Heparina en el tratamiento de quemaduras: una revisin Michael J. Saliba Jr* 558 !

huderbird "ane# "a Jolla# $% & '()# **++. %$*,!%-. /) -* %0osto '''. ciertamente ser un en1oque para investi0acin a la postre.
2esumen: Las quemaduras son difciles de tratar, son heridas con patologa local y sistmica compleja Y de alta mortalidad, que frecuentemente sanan lentamente con cicatrices y contracturas. Los glucosaminoglucanos (GAGs) han sido utili ados en forma parenteral y t!pica en estudios. "stos estudios han descu#ierto propiedades anticoagulantes, antiinflamatorias y neoangiognicas, que pueden estimular efectos de reparaci!n del tejido y reepitali aci!n. Los GAGs end!genos utili ados en el tratamiento de las quemaduras son la heparina, dermatan sulfato, heparan sulfato, $eratin sulfato, condroitin%&% y condroitin%'% sulfato y (cido hialur!nico. La heparina, el mas sulfatado y acidificado de los GAGs, ha sido utili ada parenteralmente, t!picamente, inhalada, en perlas y en mem#ranas dise)adas por ingeniera #iol!gica. La heparina ali*i! el dolor, inhi#i! la trom#osis y la inflamaci!n, restaur! el flujo sanguneo y fa*oreci! la sanaci!n. Los efectos de la heparina que mejoraron y redujeron el cuidado de las quemaduras fueron el tiempo, dosis, p+, sitio, origen y duraci!n en estudios relacionados. Los potenciales efectos ad*ersos con la heparina fueron sangrados, trom#ocitopenia y alergia. La heparina conser*! y mejor! la funci!n de los pulmones. La heparina conser*! la integridad intestinal y redujo la translocaci!n de #acterias. La restauraci!n de col(gena fue aumentada. La piel que san! fue lisa. La heparina redujo la necesidad de analgsicos, anti#i!ticos t!picos, lquidos de resucitaci!n, sangre, #a)os de agua, de#ridaciones, ciruga e injertos. "l costo de los tratamientos fue reducido. Y aunque no totalmente sustentada, la terapia con heparina t!pica para quemaduras puede ser una adici!n ,til al rango de tratamientos disponi#les para lesiones por quemaduras. - .//0 "lse*ier 1cience Ltd and 2132. 4erechos reser*ados. /. 3ntroduccin Los tejidos y clulas quemadas son destruidos como resultado de lesi!n trmica directa y el da)o puede progresar por cam#ios isqumicos secundarios. La destrucci!n indirecta es deri*ada en parte por distur#ios en la circulaci!n sangunea con est(sis, trom#osis, isquemia e infartos. 1on acti*ados los mediadores de la inflamaci!n. "stos inician una cascada que puede conducir a una destrucci!n progresi*a de clulas ya por s da)adas. "l tama)o y la profundidad de las quemaduras seguido aumentan la 5post quemadura6. Las quemaduras son frecuentemente complicadas con pro#lemas intestinales y pulmonares, infecciones, falla org(nica m,ltiple y trastornos de sangrado. Las lesiones sanan lentamente y con imperfecciones, frecuentemente dejando cicatrices y contracturas. Los glucosaminoglucanos (GAGs) son una clase de polisac(ridos fisiol!gicamente acti*os, altamente acidificados, de carga negati*a estructuralmente y funcionalmente similares. 1on compuestos de cadena larga formados de unidades de polisac(ridos que se repiten, tiene un grupo car#o7ilo y uno o m(s sulfatos, en los cuales un a ,car es 8%acetilgalactosamina. Los GAGs end!genos son la heparina, heparan sulfato, $eratin sulfato, dermatan sulafto, condrointin%&%sulfato, condroitin%'%sulfato, y (cido hialur!nico. La heparina es el mas sulfatado y (cido. "studios 90, .: en animales y humanos quemados encontraron que los GAGs pueden tener m,ltiples efectos teraputicos en quemaduras. La heparina ha sido el GAG mas utili ado en quemaduras 90, .:. 2nicialmente fue utili ado en peque)as dosis parenteralmente; luego en dosis mayores t!pica y parenteralmente; luego en meme#ranas amni!ticas y de col(geno utili adas como injertos de piel; luego inhalada en soluci!n de aerosol; y recientemente implantadas en perlas. "sta re*isi!n presenta el ra onamiento,

los mtodos, efectos, halla gos, mecanismos y precauciones utili ados, o#ser*ados y reportados en los estudios y ensayos clnicos que han utili ado la heparina en el tratamiento de lesiones trmicas. . +so parenteral de peque4as dosis de heparina en quemaduras "ntre 0<&0 y 0<'/, la heparina administrada parenteralmente en peque)as dosis que impiden la acti*aci!n de la cascada de coagulaci!n fue pro#ada en animales quemados 9=, <: y en unos cuantos humanos 9<:. "l uso clnico general de la heparina en humanos quemados fue mnimo, y desde entonces ha estado mayormente limitado a peque)as 5mini dosis6 su#cut(neas para efectos anticoagulantes. 2nfrecuentemente, dosis muy grandes han sido administradas por infusi!n para tratar infartos, em#olia pulmonar, y coagulaci!n intra*ascular diseminada. "n 0<&0, peque)as dosis en conejos quemados parecan no tener efectos fa*ora#les o ad*ersos so#re la permea#ilidad capilar, el desarrollo macrosc!pico de inflamaci!n, la locali aci!n de leucocitos en (reas de inflamaci!n o so#re la fagocitosis leucocitaria de estafilococos 9=:. "ntonces se reportaron tendencias #enficas y efectos significati*os. 9&%<:. A los perros quemados 9&, >: que se les di! 0/// ?2 intra*enosos de heparina (perros%+) postquemadura y 0/// ?2 su#cut(neas cada hora por @ horas tu*ieron menos inflamaci!n en el (rea quemada y flujo linf(tico que continu! por .& horas en los perros%+ comparado con @ horas en los perros control (perros%A). Las inyecciones su#cut(neas horarias producan una mortalidad inacepta#le por hemorragia del .<.&B en los perros%+, mientras que todos los perros%A so#re*i*ieron. Los perros%+ tu*ieron mas plasma y protenas circulantes durante las primeras 0. horas post quemadura, y un mejor retorno de las mismas despus de 0. horas que los perros%A. Los perros e7puestos a doce quemaduras de /.> cm y que se les dio heparina 2C y 1A . horas post quemadura, despus de manera 1A diariamente, tu*ieron retorno de flujo sanguneo alrededor y por de#ajo de las lesiones, un rango de reparaci!n de tejido quemado, y un estadio de curaci!n que fue *arios das m(s r(pido inicialmente que en los perros control que no se les dio heparina 9':. "l tiempo de coagulaci!n de Lee Dhite se mantu*o por arri#a de los ./ minutos. "stas *entajas iniciales no fueron sostenidas. Las quemaduras en los perros%+ y en los perros%A fueron histol!gicamente similares a los 00 das y am#as sanaron a los 0E das. Las quemaduras en orejas de conejos #lancos 9E: tratadas con dosis anticoagulantes de heparina 2C y 1A post quemadura y 1A cada & horas por E das fue comparada con no tratadas en conejos control. Fanto los conejos%+ y los conejos%A tu*ieron #uena circulaci!n por & horas, luego edema masi*o y oclusiones *asculares dentro de las pr!7imas .& horas las cuales resultaron en gangrena y desprendimientos considera#les. La posici!n de las orejas fue un factor. Aon orejas ele*adas, el edema cedi! hasta & das m(s r(pido en los conejos%+ como en los conejos% A. La gangrena apareci! . das m(s pronto en los conejos%A, pero el desprendimiento de tejido fue ligeramente menor ('=B). Aon las orejas a#ajo, hu#o desprendimiento en >.B de los conejos%A, que fue mayor que el &0B *isto en los conejos%+. Las dosis anticoagulantes de la heparina do#laron el tiempo de super*i*encia a E... horas en perros 9@: dado el letal >/B en quemaduras de =er grado. La funci!n renal fue mejor en los perros tratados con heparina. Guemaduras de un grosor completo de 0.> cm en ratas 9<: tratadas con heparina intramulcular por E das comen ando & horas despus de la quemadura, sanaron en .& das, E das m(s r(pido que en las ratas que no se les trat! con heparina. "l comen ar a tratarlas mas tarde, .& horas despus prolong! el tiempo de mejora por & das, a .@ das en total. Las ratas%+ tu*ieron mas *asos y mejor flujo sanguneo en y alrededor de las #ases de las lesiones comparadas con las ratas%A. "n quemaduras mas grandes de = 7 ' cm 9<: tratadas con las mismas dosis de heparina comen adas a E das despus de la quemadura y que continuaron por .0 das fueron estudiadas en ratas%A y +. Las escaras en las ratas%+ se desprendieron E das mas r(pido que en las ratas%A. "l tiempo de

curaci!n fue mas prolongado en am#as, con las ratas%+ fue completa en &. das *s >& das en las ratas%A. Los ri)ones de perros de 0> $g se*eramente quemados 9<: a los que se les dio 0>// ?2 de heparina 2C y 0/// ml de soluci!n salina fisiol!gica como lquido de resucitaci!n post quemadura tu*ieron una mejor apariencia y orina, pero no diferencias histol!gicas a las =.> horas comparado con perros a los que solo se les dio soluci!n salina. "l tratamiento con heparina de siete pacientes 9., <: fue iniciado en el estadio agudo y continuado por > das. 1e o#ser*! que los pacientes tu*ieron un estado mental m(s claro, mejor diuresis total, menos mor#ilidad, y curaci!n mas temprana. Las lesiones mas gruesas aparentaron mejorar m(s r(pido. 8o se notaron efectos secundarios. La preocupaci!n en cuanto a sangrado inducido por heparina en lesiones y ,lceras y que aumenta la sepsis no es fundamentada. La heparina fue suspendida antes de las de#ridaciones o injertos. (. Son descubiertos otros e1ectos de la heparina. Hara producir una anticoagulaci!n efecti*a, son requeridas dosis mayores mas que 5mini dosis6 si un cierto estado de enfermedad estu*iera presente, pero las ra ones inicialmente no fueron conocidas. "ntonces la heparina actu! como m(s que un anticoagulante. Iueron descu#iertas reacciones, sin asesora cuantitati*a, de inacti*aci!n y com#inaci!n con &// ?2 de heparina y 0mg de histamina, 0>// ?2 de heparina con 0mg de serotonina, y heparina con en imas proteolticas 90/, 0.:. "stas reacciones de acti*aci!n y com#inaci!n en el p+ (cido de la heparina re*irtieron tres conocidos mediadores de la inflamaci!n, y dichas reacciones desaparecieron al incrementar el p+ del sitio de reacci!n. "ntonces estu*ieron acti*ados la heparina y mediadores li#erados. "stos nue*os efectos fueron #enficamente utili ados en estudios con heparina usada parenteralmente 90=. 0': o aplicada t!picamente 91ali#a, no pu#licado: adecuadamente en grandes dosis. 8ue*a terapia fue reportada para edema de laringe y eccema de odo 90=, 0&: #ronquitis cr!nica 90>: reacci!n alrgica a la penicilina 90': y dermatitis por hiedra *enenosa 91ali#a, no pu#licado:. "l a)adir histamina a clulas humanas en tejido de culti*o produjo una reacci!n en cadena destructi*a de todas las clulas 94ougherty, referencia ha#lada:. "l a)adir heparina protegi! contra edema celular y lisis, presunti*amente por inacti*aci!n directa de la histamina 94ougherty, referencia ha#lada:. La heparina administrada parenteralmente detu*o la hiper*iscosidad sangunea 9<:. 4espus se encontraron otros GAGs que inhi#ieron la formaci!n de cilindros leucocitarios 90E:. 1e decidi! pro#ar con dosis mayores de heparina en quemaduras utili ando las de#idas precauciones 90@:. 5. ,recauciones con el uso de heparina en quemaduras "s importante conocer cuando la heparina est( contraindicada o cuando no *ale la pena el riesgo potencial. "l peligro principal es sangrado a#undante. La trom#ocitopenia es infrecuente. La alergia a heparina es rara. Hor lo tanto, la heparina no puede ser utili ada en pacientes que tienen sangrado acti*o, trauma en donde es pro#a#le que haya sangrado, historia personal o familiar de sangrado o di(tesis hemorr(gica, una ,lcera gastrintestinal acti*a, conocida alergia a heparina o presencia de trom#ocitopenia. Jam(s de#er( ser inyectado en, o por de#ajo del tejido quemado. Las infusiones de grandes dosis de#en ser utili adas solo por 0 a = das, en el periodo de acidosis post quemado cuando la mayora de la heparina parece ser com#inada con mediadores inflamatorios y no li#re para mantener un sangrado. 5. Heparina en 0randes dosis utili6ada parenteralmente 7 tpicamente "studios han sido efectuados en pacientes quemados 90@%.=: utili ando dosis mayores de soluci!n acuosa de heparina s!dica de origen intestinal (?1H) para inyecciones, administrada tanto parenteral como t!picamente en el post quemado

temprano durante el periodo inicial de acidosis e isquemia, y despus s!lo t!picamente en dosis decrecientes hasta sanar. Fam#in en muchos pacientes, si las quemaduras eran de m(s de dos das, la heparina era usada s!lo t!picamente en las superficies quemadas y en las flictenas, en una dosis grande inicial, despus en dosis decrecientes hasta sanar. 4osis mayores de las anticoagulantes con*encionales fueron utili adas porque mas de los efectos anticoagulantes estaran in*olucrados. La heparina de origen intestinal fue utili ada porque comparada a la de origen pulmonar era menos anticoagulanteK 0./ ? de heparina de origen intestinal produjo el equi*alente en anticoagulaci!n a 0// ? de heparina de origen pulmonar. Iue una opci!n afortunada. "studios 9.&, .> encontraron que grandes dosis de heparina de origen intestinal o pulmonar reducan significati*amente las lesiones isqumicas mioc(rdicas, y la heparina de origen intestinal fue significati*amente m(s citoprotectora que la de origen pulmonar 9.&:. "stas grandes dosis de heparina #ajo esas condiciones especficas de tiempo, sitio, *a, dosis, p+, y duraci!n, produjeron m,ltiples efectos significati*os. 1e o#ser*! que la terapia de quemaduras e*identemente ali*ia#a el dolor, reduca inflamaci!n, limita#a la destrucci!n celular, era neoangiognica aparentemente promo*iendo la neo*asculari aci!n, regula#a la restauraci!n de tejido, acorta#a y facilita#a la curaci!n, y resulta#a en piel lisa y sana 90@%.=:. ?tili ando precauciones, no hu#o sangrado profuso u otros pro#lemas. Hrue#as repetidas mostraron que la heparina aplicada t!picamente no prolonga los tiempos de coagulaci!n sistmica 90@%..L. Cendajes secos, estriles, no adherentes de 5telfa6 y una capa de gasa fijas con mnima tela adhesi*a fueron utili ados para cu#rir las quemaduras tratadas. Aomo complemento, se aplic! to7oide tet(nico de rutina, se infundieron lquidos de resucitaci!n y oralmente se us! penicilina o eritromicina. Las quemaduras contaminadas fueron limpiadas. 8o se de#rid! inicialmente, o despus se hi o en #a)os acuosos. 8o se usaron antimicro#ianos t!picos, en crema o ungMento o en soluciones de #a)o de agua. 8o se dieron inyecciones intramusculares, 8o se usaron analgsicos. Fampoco stos elementos eliminados fueron necesitados. Y como no se utili aron narc!ticos, se e*itaron la supresi!n respiratoria, as como la de tracto gastrointestinal, la letargia y la adicci!n. Los pacientes estu*ieron m(s alertas, fsicamente acti*os, cooperadores, capaces de comer y ayudar con su cuidado. "l cuidado de las quemaduras fue m(s f(cil. "stos resultados utili ando ste mtodo de heparina en humanos quemados en quemaduras de primer, segundo y tercer grado #ajo 0>B de tama)o 31A fue reportado en un estudio peque)o 90@: en 0<'E y para .@ pacientes 90<: en 0<E/; para ' pacientes 9./, .0: con grandes quemaduras de hasta '/B de tama)o en 0<E=; Y en cientos mas 9.., .=: para 0<<E, todos por de#ajo del '/B de tama)o. +asta 0<E>, los mecanismos para algunos de los efectos antiinflamatorios de la heparina y todos los efectos neoangiognicos, re*asculari antes, restauradores de tejido y epiteli antes eran desconocidos. 8. *1ectos antiin1lamatorios de la heparina en quemaduras humanas 7 de animal Los efectos de la heparina so#re las quemaduras en humanos 90@%.=: y animales 9.., .': que pararon y modificaron fa*ora#lemente la inflamaci!n inducida por quemadura fueron dependientes y relacionados a las dosis. "n humanos, la heparina consistentemente ali*i! el dolor y #lanque! el eritema. 2mportantemente, el aumento inflamatorio en tama)o con inflamaci!n o edema en el (rea local de quemadura y el cuerpo en general, ! cuando ste estu*o presente cedi! y no reapareci!. Las quemaduras tratadas con heparina en humanos 90@%.=: se hicieron m(s peque)as progresi*amente en tama)o como lo hicieron con los cochinillos de Guinea. 9.': Las quemaduras de los cochinillos tratados con heparina tu*ieron menor prdida de epidermis quemada inicialmente comparada con las de los cochinillos quemados sin tratamiento. Las quemaduras en los cochinillos%+ se hicieron significati*amente m(s peque)as post quemaduras, mientras que las quemaduras en los cochinillos%A aumentaron significati*amente de tama)o durante < a 00 das. Las quemaduras en los cochinillos%+ sanaron m(s r(pido que en los cochinillos%A.

"n 0<>0 peque)as dosis anticoagulantes de heparina administrada a perros sujetos a quemaduras de tercer grado por agua hir*iendo en un letal >/B de superficie corporal, e inmo*ili adas en yesos corporales, do#laron el tiempo de super*i*encia a E... horas en promedio comparado a =&.' horas en perros control no tratadas con heparina. 9@: NHodra una dosis incrementada de heparina aumentar el tiempo de super*i*encia o resultar en super*i*encia total en aquellas quemaduras letales 9..:O. Hara contestar la pregunta el estudio de 0<>0 9@: fue repetido en 0<E& 9..: utili ando dosis de heparina mayores, sin yesos inmo*ili adores para que las quemaduras pudieran ser o#ser*adas y fotografiadas. "n los perros%+ se dio una dosis de ./// ?2PQg administradas *a 1A diariamente. Los perros%A no reci#ieron heparina. Los perros%A se reco#raron de la anestesia y lograron pararse m(s pronto, en =.0 horas como promedio que los perros%A que tu*ieron un promedio de @.< horas. Los perros%+ tu*ieron respiraciones m(s lentas (=. por minuto, y '0 por minuto en los perros%A). Hero una *e estando de pi, los perros%A no se *ol*ieron a postrar. Los perros%A ladraron incesantemente, m(s fuerte, se mo*an, camina#an y dorman sin descanso parados. Los perros%A se mira#an enfermos, con edema facial y palpe#ral que casi les cerra#a los ojos por completo, y aparenta#an dolor. "n contraste con los perros%+ que se mira#an menos enfermos, con la piel de la cara lisa y los p(rpados #ien a#iertos. Los perros%+ raramente ladra#an, estu*ieron callados, inacti*os y descansa#an por inter*alos prolongados y dorman tendidos en el piso. "l tiempo de super*i*encia promedio de E... horas del estudio de 0<>0 9@: aument! y lleg! hasta las 0./ horas de duraci!n de ste estudio 9..:. +u#o un marcado descenso en la cantidad de lquidos de resucitaci!n requerido en pacientes quemados tratados con heparina con las f!rmulas lineamientos o guas de 3roo$s o 3a7ter, 9./:. 1e presume que el descenso en la hincha !n y edema, as como la mejora de funci!n renal de los pacientes tratados con heparina contri#uyeron a esto. +u#o una reducci!n significati*a en la necesidad de escarotoma, fasciectomas e injertos 90@% .=:. Hareciera como si la heparina tu*iera efectos mediadores directa o indirectamente so#re muchos factores productores de inflamaci!n 90@%.=,.':. 1e encontraron otros mediadores de la inflamaci!n 9.E:. "n imas lisos!micas, complemento, #radicinina, calicrenas, prostaglandinas, leucotrienos, meta#olitos t!7icos del o7geno; factor de +ageman, citocinas, y electrolitos e7cesi*os, especialmente calcio, todos ellos se identificaron como mediadores inflamatorios. 1e mostr! que la heparina es un antagonista de la histamina, #radicinina y prostaglandina "0 9.@:; com#inada con plaquetas 9.<,=/:; e inhi#e la esterasa del complemento A0 9=0:; protege ante meta#olitos t!7icos deri*ados del o7geno 9=.:, se une al factor de necrosis tumoral 9==:; suprime la enfermedad autoinmune y aumenta la super*i*encia del aloinjerto 9=&:; produce acti*idad lipoltica 9=>:; aten,a el choque sptico 9=':; limita la lesi!n por reperfusi!n 9=E:; y e*it! la disfunci!n de clulas endoteliales 9=@:. ). *1ectos mi9tos o ne0ativos usando heparina parenteral en animales 4os 9=<,&/: de un total de =/ estudios en animales de in*estigaci!n 9.% <,..,.&,.',.@,&0%&E: reportaron e*idencia negati*a. ?no que e*alu! las quemaduras y la respuesta cardio*ascular en cochinillos de Guinea produjeron efectos mi7tos, m(s negati*os que positi*os 9=<:. "l segundo estudi! ./B de superficie corporal quemada, quemaduras de tercer grado en ratas, y produjo puros resultados negati*os 9&/:. Las ratas% A no tu*ieron tratamiento. Las ratas%+ se les ha#a dado heparina 1A a dosis de 0/// ?2PQg dentro de & horas de la quemadura y las 0. horas por inter*alos por E das. Los tiempos de coagulaci!n se mantu*ieron por arri#a de tres *eces del *alor normal. 8o se encontr! diferencia significati*a entre los dos grupos en cuanto a mortalidad, la respuesta meta#!lica post%quemadura medida por cam#ios porcentuales en el peso, rango de separaci!n de las escaras y tiempo completo de granulaci!n, rango y cantidad de contractura medido por planimetra y epiteli aci!n o e*idencia de curaci!n en lugar de contractura. 8o se o#ser*! e*idencia de hemorragia local o sistmica. La dosis alta de

haprina no #rind! #eneficio aparente en el tratamiento de quemaduras de grosor completo del ./B de superficie corporal quemada en ratas definido por los mtodos de ste estudio. 8. M:todo 7 halla60os utili6ando 0randes dosis de heparina parenteralmente 1i no hu#iera contraindicaciones para el uso de heparina, la heparina de origen intestinal a concentraciones de ./,/// ?2Pml fue utili ada parenteralmente en dosis *aria#le al menor tiempo posi#le post%quemadura. Hrimero, usualmente, una dosis *aria#le de heparina era inyectada a la grasa su#cut(nea (1A) en un sitio no quemado a tra*s de una aguja cali#re =/. Hara quemaduras moderadas a se*eras se utili aron apro7imadamente ./,/// ?2 (0 ml) a =/,/// 2R (0.> ml) por 0>B de superficie corporal quemada *a 1A para adultos y la miotad de sa dosis para ni)os menores de > a)os. Aomo se detalla posteriormente, el tratamiento t!pico fue iniciado primero en ni)os. "l sitio de inyecci!n 1A fue o#ser*ado por *arios minutos para asegurarse de que no hu#iera sangrado local. 4espus se administr! una infusi!n de heparina adecuadamente, y se repiti! a dosis decrecientes cada & a 0. horas en el primer da post%quemadura, usualmente cada 0. horas en el segundo da, e infrecuentemente una *e al da en el tercer da cuando se presentara una acidosis isqumica. "l dolor intenso era ali*iado r(pidamente con infusiones de heparina y m(s lentamente con inyecciones 1A. "l eritema inicial, cuando ste esta#a presente, era frecuentemente #lanqueado. "l dolor recurrente era ali*iado por dosis menores repetidas. "l ali*io del dolor y el #lanqueamiento del eritema fueron indicadores confia#les de una dosis adecuada de heparina. Las prue#as de tiempos de coagulaci!n que les siguieron a dichas dosis estu*ieron en rangos teraputicos seguros. Hara LDAF que usualmente est( entre 0> a =/ minutos, estu*o menor de l hora. La dosis parenteral total dada en el primer da administrada 1A y en infusi!n, fue apro7imadamente de &// ?2PQg de peso corporal por 0>B de superficie corporal quemada tanto para quemaduras por agua%escaldadura%*apor y por e7posici!n a fuego%flama% e7plosi!n. "n escaldaduras, la dosis de heparina aumenta#a en simples m,ltiplos lineares por cada 0>B de aumento en e7tensi!n. "n quemaduras por e7posici!n a fuego%flama% e7plosi!n, la dosis incrementa#a en m,ltiplos e7ponenciales por cada 0>B de aumento en tama)oK el do#le en tama)o necesita#a una dosis cuadruple, y triple tama)o requera de < a 0. *eces una dosis mayor. La mayor se*eridad hist!rica conocida de quemaduras por fuego fue mostrada 9./,..:. 4espus de detener las infusiones de heparina, se continu! con dosis decrecientes inyectadas 1A diariamente una *e al da por un n,mero *aria#le de das al progresar la curaci!n, mientras los e7(menes diarios de tiempos de coagulaci!n tomados antes de la dosis diaria de heparina 1A estu*ieran en un rango teraputico seguro. Hara LDAF fue de 0> a &> minutos. "ste HDAF indica#a que la heparina 1A esta#a mediando mnimos efectos anticoagulantes. Las inyecciones diarias 1A fueron descontinuadas el da en que el tiempo dirario de coagulaci!n aumentara s,#itamente a ni*eles peligrosos. Hara LDAF fue mayor de . horas. Las uqmaduran estu*ieron entonces li#res de dolor, menores, m(s secas, re*asculari adas y granulando. La condici!n de la quemadura y los tiempos de coagulaci!n indica#an cuando esta#a siendo utili ada suficiente infusi!n y heparina 1A. 8o m(s se esta#a dando parenteralmente; ni tampoco fue necesaria. Las quemaduras sanaron a piel lisa y se continu! con heparina t!pica dos *eces al da en dosis decreciente. La adimistraci!n parenteral no fue utili ada o necesitada en muchos pacientes que tu*ieron quemaduras peque)as. La propia reser*a de heparina end!gena de los pacientes puede ser una ra !n para esto. &. M:todo 7 halla60os con el uso tpico de heparina "n el primer contacto post%quemadura, cantidades *aria#les de una concentraci!n de >/// ?2Pml de soluci!n de heparina intestinal dada en una jeringa de > / 0/ cc con una aguja numero =/, fueron administrados t!picamente en forma de espray o goteado so#re las superficies quemadas *i*as e insertadas en las *esculas despus de ha#er

puncionado y drenado el contenido de las mismas. Aonsistentemente, el dolor en la superficie quemada y las *esculas fue ali*iado r(pidamente y el eritema inicial fue #lanqueado la mayora de las *eces por la dosis t!pica inicial. La aplicaci!n t!pica fue repetida *arias *eces cada > minutos por un total de ./ a =/ minutos. La heparina se coloca#a inicialmente en todas las *esculas, y somanete en algunas una o dos *eces m(s dentro de .& horas y al da siguiente. La dosis total del primer da post%quemadura media#a en 0//,/// ?2 por 0>B de tama)o de superficie corporal quemada, di*idida en dos o tres dosis, mayores inicialmente, menores despus. 8o se retiraron las *esculas. "llas funcionaron como una co*ertura natural, un 5injerto de piel6 que no se infecta#a; y la curaci!n #ajo la *escula progresa#a sin ning,n cuidado posterior, resultando en piel nue*a y lisa. "l uso t!pico en superficies quemadas en proceso de curaci!n fue repetida dos o tres *eces diariamente usando dosis decrecientes y durando hasta la curaci!n final, cuando se necesita#a aplicarse solamente unas cuantas gotas de soluci!n dos *eces al da diariamente. La piel que sana#a era consistentemente lisa, c!moda, sin cicatrices o contracturas. "l tratamiento t!pico era iniciado antes del tratamiento parenteral en ni)os quemados con distrs fsico y emocional. La heparina era administrada la primera *e sin que el mdico o enfermera tocara al ni)o. Har(ndose a distancia el terapeuta empuja#a la soluci!n de heparina en la jeringa de > o 0/ ml a tra*s de la aguja numero =/ a tra*s del aire en chorro fino hasta la superficie de la quemadura cu#rindola con la soluci!n de >/// ?2Pml de heparina. "l dolor pronto ceda y el ni)o ahora calmado se *ol*a cooperador con el tratamiento posterior. /'. +so e9pandido de la heparina con variaciones en el protocolo ?n protocolo similar con *ariaciones menores y adiciones ha sido utili ado en *arios estudios. Sesultados fa*ora#les similares han sido reportados en humanos con quemaduras serias enK el 8orte de Aalifornia, en >0 pacientes, 9.: ./%@/B de tama)o de superficie corporal quemada; Tadras, 2ndia, en *arios miles 90,.,&@: menores de E/B de tama)o de 1AG; 1an Heters#urgo, Susia, en &' 9&<: despus cientos 9&@:, >%=/B de 1AG; 1an 1al*ador, "l 1al*ador, en '. 9&@:, y Huerto Alegre, 3rasil en 0> 9&@:. Los efectos de la heparina se o#ser*aron que fueron claramenteK antiinflamatorios, analgsicos, citoprotectores, proneoangiognicos, re*ertores de la estasis, reepiteli antes, y mejoradores de la calidad de la piel sana; aun(ndolos a anticoagulantes. Actualmente, se han reportado nue*as acciones para la heparina por in*estigadores de quemaduras y otros 90,.,.@%=@,&=%&@,>/%>@: Actualmente, estudios similares usando protocolos similares de heparina est(n siendo practicados en Carna, 3ulgaria; Fijuana, T7ico y Tanagua, 8icaragua. "n el estudio del 8orte de Aalifornia 9.: la soluci!n de heparina fue administrada a tra*s de una linea central intra*enosa en la *ena su#cla*ia cada & horas post%quemadura el primer da y cada 0. horas posteriormente. La heparina fue infundida en #olos de 0/,/// ?2 m(s o menos, que mantu*iesen el LDAF medido cada & a 0. horas entre => y '/ minutos. Auando se adquira e7periencia con el uso de heparina el LDAF era mentenido por de#ajo de </ minutos. Los >0 pacientes de edades entre 0> y @> a)os tenan me clas de quemaduras de segundo y tercer grado, ./ a @/B de 1AG y ninguna contraindicaci!n para la heparini aci!n. ?n promedio de 0><,@// ?2 de heparina fue infundida. "l promedio de tratamiento 2C fue de .= das. 4istinti*amente, se me claron soluciones acuosas de anti#i!ticos especficos (por culti*os) con la soluci!n de cantidad *aria#le de >/// ?2Pml de heparina que era administrada t!picamente en cantidades decrecientes so#re las quemaduras cada 0. horas. ?nos cuantos pacientes que esta#an spticos se les administraron infusiones con anti#i!tico especfico por culti*o, infundidos con la soluci!n de heparina, las cuales se da#an a tra*s de la linea *enosa central cada 0. horas. Aada paciente era tratado con solo anti#i!tico, o *arios anti#i!ticos, uno a la *e en secuencia. Los estudios #acterianos cuantitati*os generalmente se reducan principalmente a contaminantes normales de la piel, sin crecimiento escencial de pat!genos. Los pocos pacientes que desarrolla#an infecciones mic!ticas fueron tratados t!picamente con una

soluci!n de anfotericina 3, fungi one me clada con la heparina. 4esde que las soluciones de heparina y anti#i!ticos o antimic!ticos fueron me cladas, no se pueden hacer comentarios acerca de las contri#uciones de cada una a los resultados. Los pacientes quemados estu*ieron c!modos sin el uso de analgsicos. La piel sana nue*a era de e7celente calidad. 1e not! un rango completo en los mo*imientos de las articulaciones. 1e present! alguna hipo o hiperpigmentaci!n, pero la superficie de la piel era lisa, a diferencia de la grotesca deformidad frecuentemente *ista en las quemaduras sanas, y en la piel injertada. Fodos los pacientes fueron egresados reepiteli ados sin injertos de piel, e7cepto dos pacientes a los que se les descontinuaron las infusiones de heparina despus de ha#er perdido la linea *enosa central. "n los dos pacientes, con deterioro en la curaci!n, se reali aron injertos de piel. ?n paciente muri! tras ha#rsele suspendido la heparina. 4os pacientes tu*ieron sangrado menor en el tejido de granulaci!n el cual fue controlado reduciendo la dosis de heparina. 8o hu#o alguna otra complicaci!n. "n Tadras, 2ndia, se utili aron rutinariamente los anti#i!ticos oral y t!picamente 9.:. ?n *ol,men mayor de una concentraci!n de heparina m(s diluda fue utili ado t!picamente con o sin el uso parenteral de heparina 9.:. La heparina fue incorporada a adere os #iol!gicos 90,&@: de col(geno yPo mem#ranas amni!ticas para utili arlas como sustitutos de injertos de piel en algunos pacientes. La restauraci!n de col(gena en quemaduras y los efectos de la heparina so#re sta fu estudiado 90,.,><:. "n el estudio ruso 9&<: se tomaron precauciones especiales para e*itar el sangrado, porque tres en la serie temprana tu*ieron sangrado serio pero controla#le. "s de notar que los cam#ios del adere o fueron posi#les sin analgesia o anestesia cuando la heparina era administrada t!picamente. "l uso de heparina prepara#a quemaduras profundas para las cirugas pl(sticas en tiempos m(s acortados. "n 1an 1al*ador, "l 1al*ador, un estudio en 0<<< in*olucr! a ni)os con quemaduras menores del &/B de 1AG tratadas con heparina 2C, 1A y t!picamente 9&@:. ?n segundo estudio comprar! a los 0/ ni)os consecuti*amente con quemaduras mayores de &>B de 1AG que murieron (/B super*i*encia), que fueron tratados en 0<<@ antes de que el tratamiento con heparina fuera introducido, con los 0/ ni)os consecuti*os con quemaduras mayores de &>B de 1AG tratados con heparina 2C, 1A y t!picamente en 0<<<, en el cual cinco de die *i*ieron, un rango de super*i*encia de >/B 9&@:. //. *1ectos neoan0io0:nicos de la heparina Las quemaduras tratadas con heparina tu*ieron flujo restaurado en menor tiempo, el tejido isqumico fue consistentemente re*asculari ado, e*olucion! tejido de granulaci!n ricamente *asculari ado, y la curaci!n progres! m(s r(pido, promo*ida por un flujo sanguneo reno*ado 9.,0@%..:. 1e o#ser*aron signos tempranos de re*asculari aci!n dentro de las .& horas despus de iniciada la heparina. "n (reas isqumicas #lancas o piel car#oni ada, firme o gruesamente quemadas, que eran clnicamente m(s profundas en se*eridad que las de segundo o tercer grado, aparecan al a ar peque)as entidades rojas en forma y tama)o de coma, se hacan numerosas y m(s cercanas en pro7imidad, y se unan para formar un lecho *ascular rudimentario que era su#secuentemente perfundido con sangre 9./,..:. Luego, el (rea isqumica era reempla ada con tejido de granulaci!n *asculari ado que era cu#ierto su#secuentemente con piel lisa y sana. "stos efectos *asculari antes neoangiognicos fueron reportados, sin constar el mecanismo, antes de que se supiera que la heparina produca neoangiognesis. 1u#secuentemente se report! un mecanismo de la heparina 9>/,&.,&=:. Aonsistentemente se encontraron mastocitos en tejido canceroso de crecimiento r(pido en los cuales la r(pida *asculari aci!n iguala#a la rapide del crecimiento canceroso. 1e o#ser*! que clulas *asculares endoteliales emigra#an a las (reas isqumicas, para proliferar y generar nue*os capilares rudimentarios, formando lechos *asculares, las cuales se reperfundieron, resta#leciendo un nue*o a#astecimiento de sangre. "n una serie de e7perimentos se encontr! que el agente neoangiognico fueK el mastocito mismo; despus un componente de su citoplasma, aislado en los gr(nulos de tinci!n metacrom(tica, el cual se conoce que es una com#inaci!n de heparina con mediadores de la inflamaci!n, histamina, serotonina, etc, los

cuales fueron eliminados como mediadores neoangiognicos; dejando a la heparina misma, la que estudios posteriores demostraron que era el agente neoangiognico. +u#o una ausencia marcada de infecci!n en las superficies quemadas y en las *esculas. 1e presumi! que los mecanismos que inhi#ieron la infecci!n y aumentaron la administraci!n de anti#i!ticos CR a la quemadura fueron el mantenimiento del flujo sanguneo de la heparina al e*itar estasis y formaci!n de trom#os 9&0.,'/:, los efectos neoangiognicos que re*asculari aron el tejido isqumico 9&.,&=:, y la translocaci!n intestinal de #acterias de tracto digesti*o 9&&,&>:. / . "a heparina redu;o la translocacin bacteriana intestinal "n 0<<& 9&&: se les dio a ratones con quemaduras de grosor completo heparina (0// ?2PQg) con 0 ml de soluci!n salina normal (18) inmediatamente post%quemadura y a las & y 0@ horas post%quemadura con /.> ml de 18. Los ratones con .>B de 1AG tratados con heparina (+) mantu*ieron el peque)o peso intestinal, medido .& horas post% quemadura, y el peso de la mucosa ileal fue preser*ado, mientras que los ratones sin tratamiento - perdieron peso intestinal y altura mucosa. 1e redujo el =>B de 3F en los ratoes%+ *s. 0/.EB en los A. 4espus de lesiones de =>B de 1AG, la 3F disminuy! '&.=B en los + *s. =0.'B en los ratones%A. "l an(lisis de gases *enosos mi7tos mostraron que la heparina no afecta#a la acidosis meta#!lica se*era que sigue a una lesi!n por quemadura en un modelo rat!n. La 3F tam#in se redujo utili ando un factor de creciemiento de sucralfato y fi#ro#lasto 9&>:. /(. .tros e1ectos de la heparina 7 el sucral1ato sobre el tracto 0astrointestinal Hro#lemas gastrointestinales y complicaciones, incluyendo ,lceras ppticas, sangrado y falla para satisfacer las demandas nutricionales se reportaron como disminudas 9.,0@%.=:. 8o se cit! ning,n mecanismo. 4os dcadas despus 9>0: un estudio encontr! que la heparina en dosis que pre*ena la trom#ofle#itis mostra#a una menor incidencia de sangrado gastrointestinal en gente quemada. "l uso de ta#letas de sucralfato en pacientes quemados produca un efecto #enfico igual o mejor que los inhi#idores de los receptores +. o anti(cidos, pre*iniendo y tratando las ,lceras y reduciendo el sangrado 9>0:. "l sucralfato no cam#i! el p+ del jugo g(strico el cual inhi#e las #acterias g(stricas. "sto puede disminuir la coloni aci!n del tracto gastrointestinal alto y la translocaci!n #acteriana, lo cual reduce la sepsis e infecciones. /5. +so de heparina tpica controlada con o sin memebranas "n Tadras, 2ndia, un estudio 90,.: en tres fases reportaron el uso de heparina t!pica en quemaduras superficiales y de grosor parcial profundo en gran n,mero de pacientes. "n la primera fase 0// ni)os de edades de ' a 0@ a)os con escaldadura o flama con 0> =/B 1AG tratadas con 0//,/// ?2 de heparina aplicada en espray t!picamente a las quemaduras una *e al da por un perodo de 0/ das (+) fueron comparados con 0// pacientes de un grupo control similar tratados solamente son mtodo a#ierto sin heparina t!pica. "n la segunda fase, se us! una meme#rana amni!tica como co#ertura de la lesi!n en un grupo de 0// casos con tratamiento + de la quemadura pre*io a la aplicaci!n de la meme#rana amni!tica. ?n grupo A fue tratado con mem#rana amni!tica sin incorporar +. "n la tercera fase utili ando un n,mero similar de pacientes + y A, se uso mem#ranas amni!ticas como cu#ierta #iol!gica con y sin uso pre*io de heparina t!pica so#re la quemadura. "n las tres fases comparando los casos + con los A, el rango de la desaparici!n del dolor urente y el eritema, el rango de angiognesis, el rango de curaci!n y de epiteli aci!n, y el rango de reaparici!n de pigmento fue significati*amente m(s temprano en las quemaduras tratadas con heparina. "n los casos +, no se necesit! analgesia o anestesia duarnte el cam#io de mem#ranas. +u#o mejor aceptaci!n de las mem#ranas y menor retardo en la curaci!n de las lesiones en todos los casos +. Iue m(s marcada la reducci!n del edema y el dolor en los casos + comparado a los A, en las tres

fases del ,nico estudio. "n contraste, los pacientes A tu*ieron m(s dolor y edema que persisti! durante m(s das que en los pacientes +. /5. 2educcin del edema 1acial# pro0resin de la quemadura 7 colocacin de in;ertos utili6ando heparina administrada parenteralmente "n Tadras, 2ndia, en otro estudio controlado de pacientes con quemaduras de grosos profundo parcial por de#ajo del &/B de 1AG, =/ pacientes sin + fueron comparados con =/ casos similares administrando heparina parenteralmenteK 0/,/// ?2 d(ndose 1A e 2C inmediatamente y 0/,/// ?2 repetida 1A dos *eces al da el primer da despus una *e al da por 0/ das. Los casos + tenan una reducci!n m(s aprecia#le en el edema facial. "n .@ casos + no hu#o progresi!n de la profundidad de la quemadura, la epiteli aci!n fue completada dentro de =/ das y la piel nue*a mnimas cicatrices a los = meses post%quemadura. 4os de los casos + tu*ieron progresi!n a quemadura de tercer grado, requirieron e7cisi!n y aplicaci!n de injertos de mem#ranas *ersus 00 en los pacientes A que tu*ieron e7tensi!n de la quemadura y necesitaron resecci!n quir,rgica e injertos. As que, la heparina administrada 2C por 0 da y 1A por 0/ das en dosis modestas fue #enfica en la reducci!n de dolor, edema, e7pansi!n de la quemadura, e7cisi!n quir,rgica y aplicaci!n de injertos en humanos con qumaduras 4HF menores del &/B de 1AG 9.:. /8. *1ectos de la heparina sobre la restauracin de col<0eno La reparaci!n de lesiones por quemadura in*olucra la sntesis de col(geno nue*o y sustancia #asal la cual se conoce que contiene GAGUs; y el col(geno se conoce como un marcador acepta#le para monitori ar la curaci!n 9.,><:. "n estudios iniciales 9><: se encontr! que la heparina influencia la remodelaci!n del col(geno en el sitio de la lesi!n formando un complejo con la en ima colagenasa la cual result! de la epiteli aci!n temprana de quemaduras de grosor parcial superficial. "l estudio completo 90,.: compar! las quemaduras tratadas con y sin heparina, midiendo la sntesis de col(gena y la acti*idad de la colagenasa en el tejido quemado de granulaci!n y la e7creci!n de >%hidro7i prolina urinaria como indicador del desdo#lamiento de la col(gena. Freinta casos de quemaduras *ariando de 0> a =/B de 1AG tanto con grosor parcial superficial (GH1) como de grosos parcial profundo (GHH) las cuales fueron tratadas sistmicamente con 0/,/// ?2 de heparina 1A diariamente por 0/ das, con controles de FHF empe ando el primer da de la quemadura. "l tratamiento t!pico de las superficies quemadas fue dos *eces al da con aerosol en espray de soluci!n de heparina, 0/,/// ?2%0//,/// ?2 (en gradientes de 0/,/// ?2) en .>/ ml de soluci!n acuosa estril. Aada caso + fue comparado con un caso A compara#le. Sesultados significati*os en el grupo + comparados con el grupo A fueronK en lesiones de GH1, la cuarci!n fue completada en @ a 0/ das en los + *ersus 0& a 0' das en los A; en las de GHH las lesiones + no mostraron e7tensi!n, las A s; las quemaduras + estu*ieron listas para injertarse dentro de 0/ das *s. 0& a 0' das en las A; el de#ridamiento fue menor, y la repigmentaci!n notoria m(s temprano en las (reas de GH1 +. ?na peque)a #iopsia utili ando anestesia local se reali ! de los margenes de las quemaduras cada tercer da, comen ando el cuarto da para determinar la calidad del col(geno en el tejido. "l contenido de colagenasa del tejido fue medido. La hidro7i prolina urinaria fue cuantificada y e7presada como un ndice (mgP.&hrs por m. de 1A). "l contenido de col(geno en quemaduras inicialmente cay! para el tercer da, despus aument! a un *alor pico en el da ' en los casos + *ersus el da 0/ en los A; luego los *alores disminuyeron y alcan aron *alores normales para el da ./ en los + *ersus m(s all( del da =/ en los casos A. La acti*idad de la colagenasa fue m(s alta en el da @ en los + *ersus el da 0. en los A, y los ni*eles en los + mostraron un incremento = *eces mayor comparado con los ni*eles de los casos A. Los ni*eles de hidro7i prolina urinaria, un ndice de con*ersi!n de col(gena en las lesiones, tu*ieron *alor m(7imo de 0=@ en el da @ en los casos + comparado al *alor m(7imo de <= en el da 0. de los casos A; y los ni*eles regresaron a su *alor normal en el da .0 en los + *ersus el da =/ en los A. Los dos

grupos fueron similares en todos los otros parametros, e7cepto en los pcientes tratados con heparina que tu*ieron un ali*io notorio del dolorcon*ersi!n m(s temprana de las (reas llorosas hacia (reas secas de granulaci!n, y reepiteli aci!n y repigmentaci!n m(s temprana. ?n estudio en 0<<= confirm! que la heparina tiene efectos so#re la sntesis de col(geno tipo 2 en culti*os de fi#ro#lastos de una manera sosis%respuesta 9>.:. Rtros GAGUs como hepar(n sulfato, polisulfato de pentosan y un fucoidan tam#in inhi#en la proliferaci!n, pero el condroitn y dermat(n sulfato y al (cido hialur!nico no. /). Heparina utili6ada parenteralmente 7 en aerosol en quemaduras pulmonares Lesiones sistmicas y por inhalaci!n son una causa primordial de muerte en pacientes quemados. Los modelos animales quemados y autopsias humanas han esta#lecido la fisiopatologa. "l epitelio traqueo#ronquiel se desprende y se com#ina con un e7udado rico en protenas para formar moldes o 5yesos6 que pueden lle*ar a una o#strucci!n La lesi!n por inhalaci!n de humo resulta en cam#ios micro*asculares de la permea#ilidad pulmonar inducida por radicales li#res que so#relle*an a un edema interticial intraal*eolar, el cual progresVi*amente interfiere en el intercam#io gaseoso, frecuentemente lle*ando a la muerte. Los pro#lemas pulmonares fueron nota#lemente ausentes en humanos quemados tratados con heparina 90@%.=:. 1e o#ser*! que la heparina preser*a la estructura y mejora la funci!n puomonar, y reduce la mortalidad cuando es utili ada parenteralmente 9&': o por inhalaci!n 9&E: en o*ejas quemadas 9&',&E: sujetas a lesiones fatales por humo, o en ni)os quemados 9>>: con quemaduras pulmonares. "n estudios e7perimentales en o*ejas hu#o significati*amente menos moles traqueo#ronquiales en los + comparados con los animales A. Los pesos puomonares li#res de sangres de h,medos a secos fueron mayores en los A que en los +. La heparina redujo la formaci!n de moldes traqueo#ronquiales, mejor! la o7igenaci!n minimi ! el #arotrauma, y redujo el edema pulmonar en el modelo de lesi!n fatal por humo 9&',&E:. "studios 9&E: utili ando el mismo modelo #o*ino de inhalaci!n fatal de humo de inhalaciones dentro de la tr(quea cada & horas con aerosoles de heparina sola (+), 41TR con heparina (41TRP+), 41TR solo o sin aerosol -, comen ando 0 hora post lesi!n por inhalaci!n, reportaron los efectos so#re la funci!n cardio*ascular y el agua e7tra*ascular pulmonar (A"CH) medida por .& horas. Los A los linf(ticos pulmonares aumentaron > *eces la linea #asal. Los + mostraron una atenuamiento significati*o y el grupo 41TRP+ tu*o muy poco cam#io con la linea #asal. Fodos los sujetos en los grupos de tratamiento so#re*i*ieron por <' horas, pero los del grupo A murieron para las '/ horas. Los tratados con 41TR y heparina mostraron una marcada mejora so#re los animales A. Las inhalaciones de heparina sola redujeron el da)o endotelial. La heparina mostr! disminuir el rango respiratorio necesario para mantecer la normocar#ia, de#indoselo a la reducci!n de formaci!n de moldes de fi#rina y la o#strucci!n area. ?n estudio 9>>: de ni)os que ha#an so#relle*ado quemaduras de piel y tracto pulmonar mostraron destrucci!n del epitelio ciliado traqueo#ronquial y los moldes de stas clulas con leucocitos y moco causaron o#strucci!n de *a area superior contri#uyendo a falla pulmonar. Hero alternando una soluci!n al ./B aerosoli ada del mucoltico n% acetilcistena, result! en una disminuci!n significati*a en el rango de reintu#aci!n por la falla pulmonar progresi*a, la incidencia de atelectasias, y la mortalidad de ni)os con lesi!n por humo comparada con controles. /8. "os e1ectos de pieles biosint:ticas en quemaduras parecen ser mediadas en parte por los 0lucosamino0lucanos puestos en ellos o producidos en ellos "l uso de #iomeme#ranas ha resaltado *aria#lemente la curaci!n por quemaduras. Las dificultades tcnicas, el alto costo, y la disponi#ilidad han restringido su uso. Los mecanismos mediadores de la eficiencia no est(n claramente e*idenciados o comprendidos. Hosi#lemente algunos efectos de las meme#ranas #iosintticas son

producidos por los GAGUs que est(n ya sea incorporados o producidos en ellos. Las meme#ranas amni!ticas o de col(geno fueron colocadas so#re superficies tratadas pre*iamente por heparina con m(s heparina colocada por de#ajo y en las mem#ranas 9.,&@:. Acido hialur!nico, dermat(n, condroitn%&%sulfato y condroitn%'%sulfato son GAGUs conocidos, solos o en com#inaci!n han sido incorporados *aria#lemente como componente(s) mayor(es) en algunas mem#ranas de ingeniera #iol!gica. "stos GAGUs han sido colocados en mem#ranas sintticas o #iomaterial de sustrato de col(geno org(nico o mesh o esponja, a *eces con queratinocitos humanos culti*ados 9>': o fi#ro#lastos, con o sin matri drmica acelular. "stas mem#ranas fueron utili adas a *eces de#ajo de autoingertos o aloingertos delgados o s,per delgados. "s conocido que mientras los fi#ro#lastos proliferan en los sustratos de col(geno o sustratos de mesh con GAGUs ellos secretan col(geno drmico humano, protenas drmicas, fi#ronectina, GAGUs y factores de crecimiento 9>E:. Los GAGUs producidos en las meme#ranas pueden contri#uir a la curaci!n. "studios indi*iduales agregan e*idencia. ?na ra !n respalda#le de que la dermis humana 5reconstruida6 produca una po#re re*asculari aci!n en prue#as controladas es porque no tiene GAGUs drmicos e7ceptuando al hepar(n sulfato 9>@:. ?na ra !n posi#le que el injerto de piel fresco era superior a uno criopreser*ado 9>@: era la relati*a ausencia de $eratina en el criopreser*ado. /&. Sumario Los GAGUs han sido utili ados en el tratamiento de las quemaduras. "llos pueden ha#er sido empleados indi*idualmente o en com#inaci!n, en soluci!n, parenteralmente, t!picamente, en forma de aerosol o por inhalaci!n, en lquidos de resucitaci!n, ta#letas orales o perlas. "n otras circumstancias pudieron ser utili ados como/ componentes de sustitutos de piel hechos por ingeniera #iol!gica. Hueden ser de considera#le *alor en la terapia para quemaduras, y puede ciertamente ser un enfoque para in*estigaci!n a la postre.