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Publi le 23/10/2013

Quand survient lerreur

D. DAVOUS*, F. BOURDEAUT** *Espace !i"ue Assis a#ce Publi"ue$%&pi au' (e Pa)is **O#c*l*+ie p(ia )i"ue, ,#s i u -u)ie, Pa)is

,llus )a i*# . /ue )es e$ $il (e #*s e))eu)s 0 Fil1 (*cu1e# ai)e (e 2*)1a i*# p*u) les p)*2essi*##els (e sa# . Le soin apport des enfants atteints de maladies graves et durables expose, de par la complexit des traitements, un risque accru derreurs au cours dun soin. Dans un film de formation pour les professionnels de sant mdicaux et non mdicaux, soigns et soignants tmoignent pour briser le tabou du silence et interroger les pratiques(1). D)a1a i"ue1e# 1ises e# sc3#e pa) les 1(ias, les e))eu)s 1(icales place# p)i*(i"ue1e# s*us les p)*4ec eu)s les (5s2*#c i*##e1e# s (es se)6ices !*spi alie)s, e# i# e))*+ea# la c*1p e#ce e la )esp*#sabili p#ale (es s*i+#a# s, ai#si "ue la 2iabili (es ablisse1e# s (e sa# . Ac uelle1e# e# F)a#ce, p)3s (e 170 000 8 vnements mdicaux indsirables vitables 9 : esse# ielle1e# 1(ica1e# eu' : s*# )ece#ss c!a"ue a##e (a#s les ablisse1e# s (e sa# ;2<. Si u#e 1i#*)i (=e# )e eu' peu )sul e) (e #+li+e#ces i#e'cusables *u (=i#c*1p e#ces a6)es, beauc*up )el36e# si1ple1e# (u 2ac eu) !u1ai#, a6ec au p)e1ie) )a#+ la 2aillibili (es s*i+#a# s e l=*)+a#isa i*# s5s 1i"ue (es !&pi au' ;3<. /ue 2ai)e, "ue (i)e, l*)s"ue su)6ie# u#e e))eu) au c*u)s (=u# s*i# a4*u a# au 1al!eu) e#+e#() pa) la 1ala(ie 0 >es pis es (e )2le'i*# p)*p*ses ici s*# le 2)ui (u )a6ail (=u# +)*upe 2*#( e# 1??@ au sei# (e l=Espace !i"ue (e l=AP$%P . Pa)e# s e s*i+#a# s 2ace A l= !i"ue e# p(ia )ie. -es )a6au' "ui )el36e# (=u#e c*c*#s )uc i*# e# )e s*i+a# s e s*i+#s a (*## lieu A plusieu)s publica i*#s ;3$7< e a c*#(ui e# 2012 A u# 2il1 (*cu1e# ai)e (e 2*)1a i*# A l=i# e# i*# (es p)*2essi*##els (e sa# , 1(icau' e #*# 1(icau' . /ue )es e$ $il (e #*s e))eu)s 0 ;a<. -e 2il1 )alis pa) Bils Ta6e)#ie) e Cil Rabie) p)se# e les !is *i)es (=u# e#2a# ;Rap!aDl< e (e (eu' a(*lesce# s ;Bic*las e -apuci#e< "ui, (a#s u# c*# e' e (e 1ala(ie +)a6e e (u)able, s*# c*#2)*# s, (a#s leu) pa)c*u)s (e s*i# A (es e))eu)s (e +)a6i (i22)e# e, au' c*#s"ue#ces (i22)e# es e# e)1es (e (*11a+es p*u) l=e#2a# *u (e 1ise A 1al (e la c*#2ia#ce a6ec les 2a1illes. >es #*1b)eu' 1*i+#a+es )ecueillis a# aup)3s (e pa)e# s "ue (e s*i+#a# s i#(i"ue# "ue les c*#s"ue#ces 1(icales seules #e ( e)1i#e#
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pas le 6cu (e l=e))eu) p*u) les 2a1illes . ce "ui laisse (es )aces #=es pas #cessai)e1e# ce "ui a le plus +)a6e, 1E1e si bie# sF), ce "ui a +)a6e 1a)"ue *u4*u)s. -e )a6ail "ui se si ue (a#s le c*# e' e (e la p(ia )ie e (e la 1ala(ie +)a6e (e l=e#2a# !*spi alis, peu ais1e# E )e )a#sp*s au' a(ul es e peu +ale1e# , #*us se1ble$ $il, #*u))i) la )2le'i*# a# p*u) les p(ia )es lib)au' "ue les 1(eci#s +#)alis es.

Les circonstances de lerreur

G >=e))eu) es a6a# *u u#e successi*# (e 2ailles. 8 Cest rarement un individu ; une procdure mdicale, cest une chane 9 ;le 1(eci# )2)e# (e Rap!aDl<;b<. G Des si ua i*#s 1(icales pa) iculi3)e1e# (lica es . )a#i1a i*#, 1ul i$1*)bi(i , pa !*l*+ies +)a6es e c*1ple'es, si ua i*#s (e 2i# (e 6ieH c*1p*) e# e# elles$1E1es u# )is"ue le6 (=e))eu)s (ues A la c*1ple'i (es s*i#s, la (a#+e)*si (es p)*(ui s (a#s u# c*# e' e (e plus +)a#(e 6ul#)abili (es pa ie# s. 8 Plus les choses sont complexes, plus le risque quune erreur sinsinue dans le processus est grand et donc, cest une proccupation permanente, sachant que le risque derreur mdicale peut avoir des consquences dramatiques. 9 ;le c!e2 (u se)6ice (a#s le"uel ai s*i+# -apuci#e< G >e cli1a (e )a6ail e la "uali (e la )ela i*# i#i iale s*# ( e)1i#a# s (a#s la su)6e#ue (=u#e e))eu). 8 Lun des points clefs, que lon retient en tant que parents, cest quil faut absolument quune confiance trs forte stablisse ds le dbut entre tout ce monde l! pour que cela fonctionne et pour que lon monopolise notre nergie dans le m"me sens. 9 ;le p3)e (e Bic*las< /ue les s*i+#a# s #=acc*)(e# pas *u4*u)s le c)(i )e"uis au' p)*p*s (es pa ie# s, (es pa)e# s laissa# c!appe) sa#s )a+i) (e )els si+#es (=ala)1es, peu pe)1e )e A l=e))eu) (e su)6e#i). 8 #ais quelque part, $e men veux un peu parce quentre les deux doses, la maman ma dit % &il ' a quelque chose qui ne va pas() 9 ;le 1(eci# )2)e# (e -apuci#e< 8 *ai donn plusieurs fois des signes quil vomissait, quil ne mangeait pas) +n ne ma pas forcment coute, $usquau $our o-, un mois aprs, il est tomb dans une sorte de &coma( ; il a t en ranimation) *e ne me suis pas sentie coute et personne ne nous a dit posment les choses. 9 ;la 13)e (e Rap!aDl< I l=i#6e)se (es pa)e# s )3s 8 c*# )&la# s 9 )is"ue# (e c)e) u# cli1a (e e#si*#, p* e# ielle1e# s*u)ce (=e))eu). 8 Ctait des parents qui voulaient vraiment "tre trs acteurs dans les soins de leur enfant, qui taient trs exigeants au niveau des informations et qui ensuite .aprs lerreur/ ont t trs exigeants par rapport aux soins qui taient raliss pour leur enfant, Ctait une fa0on pour eux de reprendre du contr1le sur la vie de leur enfant et sur ce qui tait en train de se passer % en contr1lant tout ce qui tait fait comme soins, toutes les perfusions qui taient appliques pour leur enfant) 2t 0a, cest parfois vcu difficilement par une quipe parce que cest vcu comme du contr1le ngatif et pas comme une fa0on d"tre acteur autour de la maladie de leur enfant. 9 ;le 1(eci# )2)e# (e Rap!aDl< ;b<.

Reconnatre lerreur : une ncessit

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Rec*##aJ )e u#e e))eu) es u#e #cessi "ui (e1a#(e (u (isce)#e1e# p*u) e# pa)le) e u#e 6*l*# p*u) acc*1pa+#e) les s*i+#a# s c*#ce)#s e les 2a1illes. 8 -ac!e) les choses est dabord une certaine forme de malhonn"tet intellectuelle, malhonn"tet thique, dont les consquences peuvent "tre, in fine, en tout tat de cause, bien plus dsastreuses. 9 ;le c!e2 (u se)6ice (a#s le"uel ai s*i+#e -apuci#e<. 8 3l est vrai que $aurais d4 probablement et de fa0on trs simple dire % &cest une erreur mdicale( et aprs donner toutes les explications. 9 ;le 1(eci# +)e22eu) )2)e# (e Rap!aDl<. I e# c)*i)e les 2a1illes i# e))*+es, la )ec*##aissa#ce (e l=e))eu) e le s*i# app*) A ce e )ec*##aissa#ce a #ue# *u a1pli2ie# la 6i*le#ce (e l=6#e1e# . >a 2*)1ula i*# (=e'cuses A i )e pe)s*##el e i#s i u i*##el s*# u#e c*#(i i*# esse# ielle p*u) )a6e)se) l=e))eu) e#se1ble, p*u)6u aussi "ue les 1esu)es (es i#es A 6i e) "u=elle #e se )ep)*(uise s*ie# p)ises e a##*#ces au' pa)e# s. P*u) les s*i+#a# s, l=e#4eu es (e )e#*u6ele) e# leu) 2*) i# )ieu) leu) capaci A p*u)sui6)e se)ei#e1e# leu) 1 ie). >a )e#c*# )e 8 2ace$A$2ace 9 (ci(e e p*) e e# "uipe a6ec l=e#2a# e /*u les pa)e# s es c)uciale p*u) la )ec*#s )uc i*# (=u#e c*#2ia#ce e# s*i e e# )e s*i. E p*u) les e#2a# s e leu) 2a1ille, elle pe)1e )a (e p*u)sui6)e l=c)i u)e (e leu) !is *i)e pe)s*##elle e 2a1iliale (a#s ce (*ul*u)eu' c*# e' e. 8 Cette erreur est une responsabilit collective) Collectivement, on va chercher quelque chose pour sortir ensemble de lerreur) Cest une responsabilit collective que dinformer les parents) +n va voir les parents ensemble ' compris le soignant qui serait directement impliqu dans lerreur) Cest le collectif qui permet de sortir dun sentiment individuel. 9 ;le 1(eci# )2)e# (e Rap!aDl<. Face A ces "ues i*#s :

Comment en parler ?
/ue (i)e 0 /ui (*i pa)le) 0 I "ui 0 /ua#( 0 -*11e# 0 :, seul u# "ues i*##e1e# !i"ue pe)1a#e# e e# "uipe pe)1e (e p)e#()e (es (cisi*#s a6ec (isce)#e1e# . >=e#4eu )si(e (a#s la )ec!e)c!e (=u#e (1a)c!e la plus )espec ueuse p*ssible (es i#"ui u(es, 6*i)e (es s*u22)a#ces, "ue l=e))eu) susci e "ue l=*# s*i s*i+#a# *u s*i+#, ce "ui i1pli"ue (=acc*1pa+#e) les pa)e# s e les s*i+#a# s c*#ce)#s. 8 *e ne me suis pas sentie $uge et ctait aidant de ne pas se sentir $uge parce que $e ne sais pas si $aurais pu continuer ma carrire dinfirmire si, en plus, $avais eu des critiques de la part de mes suprieurs, de la part du mdecin) 5increment, $e ne sais pas. 9 ;Elise, i#2i)1i3)e )2)e# e (e Rap!aDl<.

Faire des erreurs : un patrimoine commun aux soignants et ltablissement

O# p*u))ai c*#si()e) "ue 8 ce qui se passe mal 9 (e6ie##e la pie))e 2*#(a )ice (e c!a#+e1e# s, c*# )ibua# ai#si A i#s au)e) u#e cul u)e (es 6#e1e# s i#(si)ables . i#ci e) A l=a#al5se (e *u es les 2ailles "ui *# c*#(ui A l=e))eu) e A la 1ise e# place (e (isp*si i2s (e p)6e# i*# p*u) les )a"ue) ;a#al5se (es 6#e1e# s p)cu)seu)s (=e))eu)s (a#s (es cellules (e )e *u) (=e'p)ie#ce K-RELM, )e6ues (e 1*)bi$1*) ali KRNNM<. -e "ue les ca()es e i#s i u i*#s 2e)*# (es (cla)a i*#s plus s5s 1a ises (es 6#e1e# s i#(si)ables e (es e))eu)s es al*)s (e leu) plei#e )esp*#sabili , p*u) i#s alle) u# cli1a p)*pice A l=a#al5se (e
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ces i#ci(e# s e ai#si 2a6*)ise) u#e plus +)a#(e scu)i (es s*i+#s ;O<. T)a#s2*)1e) les e))eu)s e# *b4e (e )a6ail, c=es leu) (*##e) leu) (i1e#si*# (=e'p)ie#ce pe)s*##elle e c*#s i u i6e (u 1 ie) (e s*i+#a# , au a# "ue (e )esp*#sabili c*llec i6e.

a. >e 2il1 peu E )e u ilis e# 2*)1a i*# i#i iale *u c*# i#ue. >es 2*)1a s ;(u)e (es 2*)1a i*#s< peu6e# E )e 6a)is, le 2il1 p*u6a# E )e 6u (a#s sa c*# i#ui ;P2 1i#< *u pa) s"ue#ces . i# )*(uc i*# su) ce "ue )ep)se# e l=e))eu) p*u) les pe)s*##a+es (u 2il1 ;7 1i#< Q l=!is *i)e (e Bic*las ;@ 1i#< Q l=!is *i)e (e Rap!aDl ;1O 1i#< Q l=!is *i)e (e -apuci#e ;17 1i#<. b. >es 1*i+#a+es illus )a# ce a) icle se )23)e# au' )*is !is *i)es p)se# es (a#s le 2il1.

Rfrences
1. /ue )es e$ $il (e #*s e))eu)s 0 U# 2il1 (e Bils Ta6e)#ie), P2 1i#, 17 R S 2)ais (=e#6*i Q p*u) c*11a#(e) . e))eu)le2il1T+1ail.c*1. 2. UUU.()ees.sa# e.+*u6.2)/l$e#"ue e#a i*#ale$su)$les$e6e#e1e# s$i#(esi)ableslies$ au'$s*i#s$e#eis,O70@.! 1l/ 3. B*u)(eau F. Pa ie# s e s*i+#a# s A l=p)eu6e (e l=e))eu) 1(icale. Re6ue )i1es )ielle (u -e# )e >ae##ec 2012 Q 3 . 2P$ 3V. UUU.cai)#.i#2*/l*a(Wp(2.p!p0,DWART,->EX>AEW123W002P/ P. Da6*us D e al. >=allia#ce pa)e# s$e#2a# s*i+#a# s A l=p)eu6e (e l=e))eu) 1(icale. A)c!i6es (e p(ia )ie 2010 Q 1@;12< . 1O?O$ @0V. 7. T)a6e)se) e#se1ble l=e))eu). >e /u* i(ie# (u 1(eci# 1@ #*6. 2011, #Y?0P3. O. Reas*# Z. U#(e)s a#(i#+ a(6e)se e6e# s. !u1a# 2ac *)s. /uali 5 i# %eal ! -a)e 1??7 Q P . V0$?. -*p5)i+! [ >e# 1e(ical, Pe(ia )ie p)a i"ue, sep e1b)e 2013

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