^pCIS DE

EAOHIANESTHSIE

GNRALE

Tous droits de traduction et de reproduction rservspour tous pays. 192I. Copyrightby G. LE FILLIATRE,

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^MyF.ACE

PRFACE

Depuis la guerre, la rachianesthsie a tendu largement ses indications. Il est peu de chirurgiens qui n'en fassent usage, au moins de temps en temps. La suppression d'un aide, la diminution du shock post-opratoire, l'immobilit et la rsolution musculaire, l'absence de complications du ct du foie, du rein ou du poumon constituent des avantages que tout oprateur doit apprcier. Sans doute, la rachianesthsie n'est pas une mthode qui puisse tre applique par n'importe qui et n'importe comment. Il faut bien tudier sa technique et y tre trs entran pour la suivre avec une scrupuleuse exactitude si l'on veut .obtenir un excellent rsultat. L'inconvnient de la rachianesthsie, telle qu'elle fut propose il y a quelques annes, tait de ne pouvoir anesthsier que la moiti infrieure du corps. L'anesthsie segmentaire de Jonnesco paraissait avoir rsolu ce problme. Toutefois, les piqres multiples qu'elle ncessite au niveau de la moelle, les points rachidiens divers o il faut pntrer, rendent sa technique plus v dlicate. L'norme avantage de la mthode de LE FILLIATRE est sa simplicit. La ponction se fait toujours au mme endroit, la

technique est toujours identique. On peut obtenir, par ce procd, l'anesthsie depuis le pied jusqu'au crne. J'ai pu, pendant la guerre, en apprcier les heureux effets, puisqu'un polybless pouvait subir en mme temps l'esquillectomie de la cuisse et une crniectomie. Actuellement encore, il est possible, par ce procd, de faire aussi facilement une dsarticulation de la hanche,qu'une hystrectomie pour fibrome ou l'amputation de la langue. Je considre donc que ce procd est le plus intressant de la mthode et que sa simplicit favorisera sa trs grande extension. VICTORPAUCHET.

CHAPITRE

PREMJKlt

HISTORIQUE

II

HISTORIQUE

En Chirurgie, dans bien des cas, l'opration n'est rien, l'anesthsie est tout (i) . Depuis nombre d'annes, en effet, alors que les mthodes opratoires progressent avec une rapidit merveilleuse, les mthodes d'anesthsie restent stationnaires jusqu'en novembre 189g, date o TUFFIER importe en France la rachianesthsie. Cette mthode nouvelle se montre pleine de promesses, mais, comme le dit DERANCOURT(2) dans sa thse, aprs avoir t louange par tous, elle tombe vite en disgrce et il a fallu la persvrance de quelques partisans rests fidles pour la maintenir quand mme et pour en faire, par une mise au point exacte, une mthode d'anesthsie trs apprcie aujourd'hui. Dj, en 1885, CORNING,de New-York, injecte le premier de la cocane dans Je canal rachidien. En 1891, QUINCKE montre que la ponction lombaire ne prsente aucun danger. En 1892, FR. FRANCK et plus tard SICARD, en 1898, font la preuve que les solutions mdicinales aseptiques sont sans action nuisible sur le liquide cphalo-rachidien. En avril 1899, BIER pratique la premire opration sous Thse de Paris, 1911. (1) CHAMBARD. Thse de Paris, 1911. (a) DERANCOURT.

rachianesthsie ; quelques mois aprs, TUFFIER fait Paris la premire rachicocanisation. C'est alors un vritable engouement pour la nouvelle mthode ; mais celle-ci est applique " sans discernement : des paralysies et des accidents mortels s'ensuivent, calment l'enthousiasme gnral; beaucoup de chirurgiens rejettent alors aussi vite cette mthode qu'ils l'avaient adopte. En 1901, GUINARDincrimine, comme cause des accidents, l'eau des solutions. En 1902, persuads que l'hypertension seule de ce liquide tait la cause des accidents observs, nous (1) procdons d'une certaine quantit de liquide l'vacuation prventive cphalo-rachidien. Les excellents rsultats que nous obtenons nous donnent pleinement raison. En 1907, la Socit de Chirurgie, CHAPUTvient confirmer la justesse de notre thse et reconnat que notre vacuation prventive de liquide cphalo-rachidien lui permet d'viter les accidents incrimins la mthode. En fvrier 1909, AUBOURG (2) et RAVAUT montrent le rle primordial de l'hypertension dans la gense de la cphale post-opratoire et nous donnent encore raison. En avril 1909, au 38e Congrs de la Socit Allemande de Chirurgie de Berlin, les professeurs BIER, de Berlin, et KEHN, de Francfort, traitent trs longuement cette question de rachianesthsie et apportent des statistiques de 1.500,2.000 cas et plus. Toutes auraient t l'avantage de la mthode si l'on avait pu viter les rats d'anesthsie et les accidents pas Statistique de rachicocanisation. Infirmerie cen(1) LE FILLIATRE. trale des prisons.Cliniquegnralede Chirurgie,mai 1902. Journal de Mdecine, (2) AUBOURG. 17 fvrier .1909.

 13 sagers qui s'ensuivaient. L'anesthsie portait, bien entendu, sur la partie sous-ombilicale de l'individu. En aot 1909, aprs sept ans et demi passs sans accident, au 16e Congrs international de Mdecine et de Chirurgie de Budapest nous publions notre premire technique de rachianesthsie appuye sur plus de 1.500 cas. A ce mme Congrs, nous faisons connatre la pthognie des accidents et le moyen facile de les viter par l'vacuation prventive. En septembre 1910, au 5e Congrs international de Gyncologie de Saint-Pters'bourg, nous montrons les avantages. de la rachianesthsie suivant notre technique dans les interventions gyncologiques et abdominales. En juin 1913, la Socit de Biologie, nous dmontrons la possibilit d'obtenir, l'analgsie chirurgicale gnrale de l'individu par rachicocanisation lombo-sacre. En aot 1913, au 12e Congrs de Mdecine internationale et de Chirurgie de Londres (1), nous dcrivons notre premire technique de rachianesthsie gnrale et nous attirons l'attention du Congrs sur la facilit d'oprer suivant notre technique les sujets trs puiss ou cachectiques. En juillet 1918, nous rapportons dans les archives de Mdecine et de Pharmacie militaire (Tome LXX) notre technique dfinitive qui, pendant la guerre, nous a rendu les plus grands services. Enfin, le 22 juillet 1919, nous communiquons l'Acadmie de Mdecine les excellents rsultats des anesthsies gnrales par voie arachnodienne pratiques l'hpital mili Anesthsiegnralepar rachicocanisaticm lombo(1) LE FIIXIATRE. sacre.De la facilit d'oprer, suivant notre technique,les sujets trs puiss ou cachectiques.(i" Congrs International de Mdecine.Londres, 6 au 12aot 1913.7 Section,Chirurgie.)

 14 taire du Grand Palais (dans notre service des anesthsies rachidiennes). Entre temps, l'infirmerie centrale des prisons, plusieurs internes de notre service de chirurgie passaient leur thse sur ce sujet : BRIBON en 1903, DERANCOURT en 1911, BETTINGER en 1912, et BERTRANDen 1914. traite dj de BERTRAND, dans sa thse d'avant-guerre, la facilit d'oprer sous anesthsie gnrale par rachi-cocanisation lombo-sacre-. Loin de moi l'ide de faire dans cet historique la revue des techniques suivies jusqu' ce jour, prfrant laisser marquer par le temps et l'observation clinique la valeur rciproque de chacune d'elles en faisant toutefois remarquer que les insuccs de certaines d'entre elles ont suffi pour faire condamner trs injustement les autres et amener une partie du corps mdical un discrdit sur une mthode jeter trop prcipitamment d'anesthsie prcieuse que l'on avait voulu condamner pour ne l'avoir pas assez tudie.

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CHAPITRE

II

EVOLUTION

PHYSIOLOGIQUE DE LA

RACHIANESTHESIE

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EVOLUTION DE LA

PHYSIOLOGIQUE RACHIANESTHSIE

Ainsi que le dit TUFFIER (I) : Introduire une solution de chlorhydrate de cocane dans le canal rachidien sous l'enveau contact direct des lments loppe arachnodo-durale nerveux radiculaires, mdullaires, afin d'obtenir une anesthsie, ou mieux, une analgsie plus ou moins tendue des ces du innerves lments, voil brivergions corps par la ment en quoi consiste rachianesthsie. Cette mthode d'anesthsie, ou plus exactement d'analgsie, que nous portons aujourd'hui, la connaissance de tous les praticiens et de tous les chirurgiens, est dj employe par bon nombre d'entre nous. Elle nous a permis, depuis de nombreuses annes, d'intervenir sans aucune espce de dans milliers de soit en cas, danger plusieurs chirurgie cisoit en de Fort il vile, chirurgie guerre. critique y a quelques non elle mise au point, nous a rendu penannes, parce que dant la grande guerre de tels services qu'aujourd'hui le praticien comme le chirurgien ne sauraient plus l'ignorer. La Rachicocanisation. (i) TUFFIER. (Naud, 1904.)

 i8 Dj, pour beaucoup de jeunes chirurgiens, quand il l'anesthsie s'agit de certaines interventions importantes, est considre comme narcose dangereuse. En classique par certaines interventions de outre, grosse chirurgie comme l'hystrectomie abdominale et la nphrectornie par exemple, sont devenues si anodines avec la rachianesthsie que, suivant l'expression de PAUCHET, on pourrait presque, avec ce mode d'anesthsie, les envisager comme des interventions de petite chirurgie . A moins d'tre de parti pris, nous sommes obligs de constater que si l'anesthsie locale de RECLUS et l'anesthsie gnrale par narcose, telles qu'on les pratiquait depuis le sicle dernier, avaient toujours donn pleine satisfaction aux chirurgiens, RICARD n'aurait pas eu trouver son appareil chloroformisation, TUFFIER importer en France la rachianesthsie, CAMUS nous doter de son masque chlorure de son excellent appareil thrisad'thyle, et OMBREDANNE tion. Malgr tous ces efforts, le problme n'est pas encore rsolu, la conscience du chirurgien n'est pas satisfaite. Les recherches continuent et CRIEL, CHAPUTet PAUCHETdemandaient des anesthsies mixtes la scurit que ne peuvent encore leur donner l'anesthsie gnrale par narcose avec appareil plus ou moins compliqu. Avouons-le, cette question d'anesthsie est bien complexe et le choix de l'anesthsie est parfois bien dlicat. Aussi, arriver obtenir, par un procd de rachianesthsie exempt de' tout danger, une analgsie de l'individu, gnrale c'est en somme rsoudre le problme. Mais, au dbut, la rachianesthsie ne rpondait pas cqmpltement cette donne, car ce n'tait qu'une anesthsie rgionale correspondant

 i9 aux lments nerveux touchs par la solution analgsiante Non seulement on injecte dans la cavit arachnodienne. n'obtenait pas une analgsie gnrale de l'individu, mais encore l'anesthsie tait plus ou moins haute ou plus ou moins bonne suivant la quantit de liquide cphalorachidien retir et suivant la substance anesthsiant injecte. En un mot, dans une rachianesthsie basse, par exemple, les membres infrieurs excepts, un chirurgien n'tait jamais sr, avec cette mthode, d'anesthsier partie ou totalit de l'abdomen et, plus forte raison, le thorax ; pour les membres suprieurs et la tte, il ne fallait pas y songer. Aussi, l'inconstance de l'anesthsie de l'abdomen, et plus forte raison du tronc, devait forcment amener certains chirurgiens, mme entrans cette mthode, comme CHAPUTpar exemple, conclure que pour les interventions sur l'abdomen on ne pouvait compter sur la rachianesthsie et que l'on devait se servir de narcose par ther ou par chloroforme. JONNESCO (i ) n'avait pas non plus trouv la solution avec son mode d'anesthsie intitul : La Rachianesthsie Gnrale , qui, en vrit, n'est qu'une anesthsie rgionale au mme titre que celle de PAUCHETet SOURDAT(2). JONNESCO s'adresse, en effet, tout comme PAUCHET, directement la commande nerveuse et n'obtient qu'une anesthsie bien localise et diffrente suivant la ponction qu'il pratique : la ponction basse entre la douzime dorsale et la premire lombaire pour les oprations portant sur la partie infrieure du corps et le thorax, et la ponction haute entre la premire et la deu La Rachianesthsie (1) JONNESCO. gnrale.(Massonet C'e, 1919.) VAnesthsie et SOURDAT. (2) PAUCHET rgionale.(Paris,O. Doin et Fils, diteurs, 1914.)

20 xime dorsale pour les oprations sur la tte, le cou et les membres suprieurs. Si un instant nous admettons que simultanment l'on puisse pratiquer ces deux ponctions, l'on obtiendrait probablement l'analgsie gnrale de l'individu. Mais, par ce procd, nous nous exposerions de graves complications, car comme l'a trs justement fait remarquer FORGUE, de Montpellier, et suivant l'avis de KLIPPEL, l'on ne peut impunment risquer de blesser la moelle en piquant et en injectant dans ses lments nerveux (i). C'est donc, par prudence, un mode opratoire rejeter, raison pour laquelle, au 38e Congrs de la Socit Allemande de Chirurgie (Berlin, avril 1909), le professeur BIER, de Berlin, n'hsita pas se prononcer d'une faon catgorique en disant que la mthode de rachianesthsie gnralise, prconise par JONNESCO au Congrs de la Socit internationale de Chirurgie, doit tre rejete , et qu'au mme Congrs, le professeur REHN, de Francfort, crut pouvoir appuyer ce verdict en disant que l'exprience sur les animaux montre le danger considrable d'injections faites au-dessus de la rgion lombaire telles que JONNESCOles a recommandes >;(2). La rachianesthsie, pour tre pratique et prfrable doit toute autre anesthsie, permettre au chirurgien d'obtenir, sans danger, une analgsie gnrale de l'individu. Baigner d'un seul coup dans un liquide anesthsiant dose non toxique, au moyen d'une seule ponction, toutes les la moelle sans en lser aucune racines de et, par ce fait, interrompre la transmission de l'lment douleur en ne troublant Accidents et inconvnientsde la rachistovane. (1) LE FILMATRE. (Bulletin* et mmoires de la SocitMdicale du IX" arrondissement, mars 1907). La rachianesthsie (2) JONNESCO. gnrale,p. n.

 21 en rien les fonctions physiologiques de l'individu : voil quelles sont les donnes qui nous ont guids dans les perfectionnements que nous avons apports la rachianesthsie pour la rendre gnrale. Pour rendre cette^ mthode inoffensive, il nous a fallu prs de quinze annes de recherches. Ds le dbut, nous nous sommes heurt, comme tous, des accidents qui n'taient pas sans nous influencer et nous avons d bien vite abandonner la technique prconise par TUFFIER. A la suite de faits cliniques observs et d'expriences faites sur les animaux, nous sommes arrivs, bientt seule aprs, tre pleinement convaincus que l'hypertension du liquide cphalo-rachidien tait l'unique cause des accitroubles circuladents observs : cphale, hyperthermie, toires et respiratoires, vomissements, paralysies, etc.. Aussi, en novembre 1901, je reprenais ce principe d'anesthsie en du liadoptant cette fois, pour combattre l'hypertension une avec vacuation technique quide cphalo-rachidien, ncessaire et suffisante de ce liquide. Du pralable, tous les accidents srieux reprochs ce coup, je supprimais mode d'anesthsie. Quelques annes aprs, CHAPUT, en 1907, communiquait la Socit de Chirurgie les excellents rsultats que lui donnait cette nouvelle technique. Ainsi, la naissance de la rachianesthsie nous assistons une priode de ttonnement avec accidents d'hypertension nuisible la mthode, accidents injustement mis sur le compte de la toxicit de la cocane que TUFFIER remplace par la stovane (1) (mdicament paralysant et dangereux) et Accidents et inconvnientsde la rachistovane. (1) LE FILIIATRE. (Bulletins et mmoiresde la Socit Mdicale du IX 0 arrondissement, mars 1907.)

 22 CHAPUT par la novocane, mdicament de tout repos mais qui, malheureusement, ne diffuse pas suffisamment. Depuis 1907, par suite de l'vacuation pralable de les accidents liquide cphalo-rachidien, d'hypertension sont supprims mais l'anesthsie n'est pas toujours constante, mme parfois pour les membres infrieurs; quant au cou ou la tte, il n'en est mme pas question. Continuant nos recherches, en 1913, le 28 juin, nous faisons part la Socit de Biologie de l'analgsie gnrale possible de l'individu en retirant une quantit de liquide de 20 25 cmc et en injectant 2 cmc 1 \z 3 cmc d'une solution de cocane au 1/50 prpare extemporanment. Jusqu'en 1916, notre pratique est conforme cette communication et celle que nous fmes au 17e Congrs de Mdecine Londres, aot 1913. Cependant, nous constatons que si parfois nous avons des anesthsies admirables, nous avons quelquefois des anesthsies insuffisantes, soit comme hauteur, soit comme dure. De ces observations, nous restons convaincus que cette injection de cocane que nous poussions dans le canal rachidien pouvait pntrer en partie dans les espaces piduraux, par suite du dplacement du bec de l'aiguille soit par l'oprateur en poussant le piston de la seringue, soit par le patient en modifiant mme lgrement la position du dos rond, en bougeant ou en toussant. Nous dcidions alors de contrler si, aprs l'injection de cocane, le bec de l'aiguille tait toujours dans l'espace arachnodien : pour cela, il suffisait de faire revenir dans la seringue le liquide cphalo-rachidien dj mlang la cocane et de le repousser ensuite pour ne pas diminuer la quantit de cocane injecte. Cette manoeuvre pouvait facilement tre rpte deux ou trois fois. Bien vite nous reconnaissions alors que dans les

 23 mauvaises anesthsies ce contrle avait t insuffisant, voire mme impossible, et que, dans les cas o il tait parfait, nous obtenions, mme avec un centimtre cube d'une solution de cocane au 1/ 50, l'anesthsie chirurgicale gnrale de l'individu pendant quelques minutes alors que, sans ce brassage de la solution de cocane avec le liquide cphalo-rachidien, en un mot sans ce barbotage nous n'aurions eu que l'anesthsie des membres infrieurs. Nous essaymes alors de reprendre cette exprience avec la stovane, la novocane et l'eucane et nous constations que la cocane seule nous permettait, d'anespar barbotage, thsier la tte et cela presque instantanment, tandis que les autres produits nous donnaient une.anesthsie qui rarement dpassait la rgion mammaire, ces produits ne se prtant pas la diffusion. Nous nous en sommes donc tenus la cocane (chlorhydrate de cocane chimiquement pur) qu'en collaboration avec Vincent TEMPLIER nous avions l'habitude, de10 ans, de purifier et de striliser par un procd spcial, puis procd qui ne modifiait en rien cette substance. Avec ce nouveau mode de rachianesthsie par barbotage, nous avons dornavant un procd facile (une simple ponction au niveau du lac lombo-sacr suffit pour nous permettre d'anesthsier tout l'individu), un procd sr (le chirurgien fait lui-mme le contrle par le barbotage du mlange de la solution anesthsiante avec le liquide cphalo-rachiinoffensif dien), un procd prouv par les examens nombreux de liquide cphalo-rachidien pratiqus quelques jours, quelques mois aprs une ou plusieurs anesthsies successives et par la longue exprience que mes collaborateurs et moi en avons fait sur le front franais et sur le front de Macdoine, o nous avons pu oprer prs de 2.000 grands blesss

 24 intransportables sans le moindre incident et dans les meilleures conditions. Nous devons ici faire remarquer que les examens du liquide cphalo-rachidien, aprs cette anesthsie, nous ont toujours montr un liquide cphalo-rachidien parfaitement normal. Par ce procd, le shock qu'imprime la douleur la cellule nerveuse est forcment supprim par la section physiologique des nerfs due l'anesthsie de toutes les racines de la moelle, et l'ide de Crile de supprimer le shock opratoire par l'anesthsie locale se trouve donc ralis; le shock d la narcose (ther ou chloroforme) n'a plus sa raison d'tre; quant au shock psychique, l'injection prventive d'hypoesthsie dont nous parlerons plus loin nous permet de le supprimer. En somme, au point de vue physiologique, le barbotage d'une solution de cocane avec le liquide cphalo-rachidien nous permet d'obtenir par la cocamisation de ce liquide l'imprgnation intgrale de toutes les racines postrieures de la moelle et du trijumeau sa sortie protubrantielle, c'est-dire l'anesthsie de l'individu chirurgicale gnrale voie rachidienne. par Avec un point anatomique toujours le mme, nettement et facilement dtermin comme nous allons le voir dans le chapitre suivant, nous pourrons sans inconvnient procder utilement ce barbotage.

 2=i

C H A PITRE

III

REMARQUES LIEU D'ELECTION

ANATOMIQUES POUR LA PONCTION

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REMARQUES LIEU D'LECTION

ANATOMIQUES POUR LA PONCTION

TUFFIER, dans son livre sur La Rachianesthsie (Paris, Naud, 1904), crit : Le seul endroit o les injections lombaires puissent se faire sans danger de blessure pour lamoelle correspond l'espace qui s'tend entre la deuxime vertbre lombaire et la deuxime vertbre sacre. Dans toute cette hauteur, en effet, le sac arachnodo-dural est vide de moelle et ne contient que des nerfs de la queue de cheval, nerfs flottants et mobiles, qui peuvent fuir sous l'aiguille et dont la piqre n'entrane d'ailleurs aucune consquence fcheuse. L'tude des coupes anatomiques ci-jointes (fig. 1, 2, 3 et 4), que nous avons pratiques sur des sujets mis notre disposition l'Asile de Villejuif par les docteurs Marie et Pactet et qui ont t rendues aussi exactement que possible pour tout ce qui concerne la cavit arachnodienne, nous a montr comme constante qu'au niveau de la rgion lombo-sacre, l'espace arachnodien dcrit par les classiques (BOURGERYet JACOB, SAPPEY, TESTUT, POIRIER, etc..) comme rempli par les nerfs de la queue de cheval avec le filum terminale au centre ne renferme pas d'lments nerveux flottants. Si nous

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Fig. i.

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FIG. i. Coupe verticale transversale passant entre les apophyses transverses ou costiformes et les apophyses articulaires suprieures des vertbres lombaires, de faon trancher le pdicule ce niveau et permettant d'enlever les apophyses pineuses avec les lames et les apophyses articulaires. Cette coupe tranche la paroi postrieure du canal sacr, de faon mettre jour le canal et les trous sacrs antrieurs. Sur cette planche la dure-mre seule a t incise au ras de la coupe et l'on a respect la partie de la paroi postrieure du canal arachnodien constitue ce niveau par l'arachnode accole au filum terminale (/.) et aux nerfs de la queue de cheval; tous ces lments sont, en un mot, reprsents comme faisant partie de la paroi antrieure du canal arachnodien. S., sacrum; 11 L, IIIe L, IV* L, V^ L (vertbres lombaires). ire p. I., 2e p. L, 3e p. I, 4e p. L, 5e p. I. (paires lombaires). Les paires lombaires et les paires sacres, qui paraissent distinctes sur ce dessin, sont en ralit colles les unes ct des autres, plaques sur la dure-mre recouvertes qu'elles sont par l'arachnode qui en somme les fixe la paroi; depuis la 4e lombaire il n'existe par le fait qu'une cavit ce niveau, le lac arachnodosacr.

- 30 examinons, en effet, la coupe transversale passant au-dessus de la cinquime vertbre lombaire (Fig. 3) ou la coupe transversale au niveau de la partie suprieure du sacrum (Fig. 4), nous remarquons un triangle presque quilatral base antrieure et sommet postrieur qui n'est autre que la coupe du canal rachidien ce niveau. Les bords de ce triangle sont forms par la paroi osseuse du trou vertbral soit de la cinquime lombaire, soit de la premire sacre tapisse ce niveau par la dure-mre (m) double elle-mme, sur sa face interne, par l'arachnode (a) dont elle n'est spare seulement sur les faces postro-latrales que par la cinquime paire lombaire (Ve L), qui disparat au niveau de la 5e vertbre lombaire (Fig. 2, 3 et 4) ; et par les paires sacres et le nerf coccygien (Ie S, IIe S, Ve S, n. c.) A.u sommet du triangle, la dure-mre est galement spare de l'arachnode par le filum terminale (/. t.) de la moelle et les vaisseaux terminaux spinaux (v.) qui lui sont accols et que l'on pique si facilement dans la exactement mdiane. Ces ponction antro-postrieure nerfs de la queue de cheval (Fig. 3 et 4) sont comme placs les uns derrire les autres, d'avant en arrire et de dehors en dedans, sur un mme plan et adosss la dure-mre contre laquelle ils sont appliqus par l'arachnode qui leur forme chacun une gaine sreuse propre, sans cependantleur constituer un vritable mso leur permettant une mobilit dans cet espace arachnodien. quelconque Au niveau du filum terminale, l'arachnode, aprs s'tre spare de la dure-mre se comporte, vis--vis de celui-ci, de la mme faon qu'au niveau des paires rachidiennes. Cette disposition de l'arachnode vis--vis des nerfs de la queue de cheval est une constante depuis le troisime espace lombaire jusqu' l'extrmit du cne durai.

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FIG. 2. Coupe antro-postrieure de la rgion lombo-sacre parallle, presque tangente aux faces latrales droites des apophyses pineuses. IIe, IIIe, fIV, Ve, vertbres lombaires;, s, sacrum; c, coccyx.

 33 Au-dessus du troisime espace, l'arachnode forme, chacun des nerfs de la queue de cheval, un mso d'autant plus marqu que l'on se rapproche davantage de la terminaison de la moelle. Nous voyons, en somme, que depuis le troisime espace intervertbral jusqu'au sommet du cne durai, il existe, quelque niveau qu'on l'envisage, un espace relativement vaste, de forme triangulaire, dont la paroi interne se trouve forme par les mninges, les nerfs de la queue de cheval, le filum terminale et ses vaisseaux; cet espace, vritable lac (Fig. 2, 3 et 4) est rempli normalement par du liquide cphalo-rachidien ; son diamtre, au niveau de sa paroi antrieure, est constant jusqu'au milieu de la premire vertbre sacre : 32 millimtres en moyenne (Fig. 3 et 4) ; son diamtre antro-postrieur (Fig. 2) varie suivant la hauteur; il est de 11 millimtres en moyenne au niveau de la troisime vertbre lombaire, de 15 millimtres au niveau de la quatrime vertbre lombaire, et de 17 18 millimtres au niveau de la cinquime vertbre lombaire. Ces diamtres, sensiblement les mmes chez tous les sujets adultes, reprsentent la de l'espace moyenne prise sur sept sujets. L'largissement arachnodien qui forme ce lac (Fig. 2) commence au quatrime espace lombaire, atteint son maximum au niveau de l'espace lombo-sacr et va en s'attnuant jusqu' la terminaison du cne durai, partie suprieure de la 3e sacre (Fig. 2). Au sujet de sa limite infrieure, nous n'avons jamais rencontr l'anomalie dcrite par CATHELINo le cne durai se terminait au niveau de l'articulation sacro-lombaire et dans le grand nombre de rachicocanisations que nous avons pu pratiquer jusqu' ce jour, nous avons toujours pu, et avec succs, faire la ponction au niveau de l'espace lombo-sacr. 3

34 FIG. 3. Coupe transversale du canal lombo-sacir passant au-dessus de la cinquime vertbre lombaire et montrant les dispositions de la dure-mre (m) et de l'arachnode (a) vis--vis de la cinquime paire lombaire (Ve L), de la premire paire sacre (ieS), deuxime paire sacre (IIe S), troisime paire sacre (IIIe S), quatrime paire sacre (IVe S), cinquime paire sacre (Ve S), du nerf coccygien (n. c), du filum terminale (f). et des vaisseaux spinaux qui l'accompagnent (V.) Bonne position de l'aiguille.

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FIG. 4. Coupe transversale du canal lombo-sacr passant au-dessus de la premire sacre et montrant les dispositions de la dure-mre (m) et de l'arachnode (a) vis--vis des premire paire sacre (Ie S.) ; deuxime paire sacre (IIe S.), troisime paire sacre (IIIe S), quatrime paire sacre (IVe S.) cinquime paire sacre (Ve S.), du nerf coccygien (n. c), du film terminale (/. t.) et des vaisseaux spinaux terminaux qui l'accompagnent (v). A ce niveau la cinquime paire lombaire a disparu. , Bonne position de l'aiguille..

Les nerfs de la queue de cheval, au niveau de ce lac, traversent successivement la dure-mre pour aller former les plexus lombaires, sacr et sacro-coccygien. Aussi, au fur et mesure que nous descendons, les parois postro-latrales de ce lac prsentent des nerfs de la queue de cheval de moins en moins nombreux. Sur la figure 2 nous pouvons nous rendre compte qu'au niveau du quatrime espace, en inclinant un peu plus son aiguille dans le sens transversal, on peut facilement arriver toucher la cinquime paire lombaire du ct oppos (premire branche du plexus sacr), ce que le malade accuse aussitt par une douleur dans le membre du ct oppos suivie du cri classique : Oh ! ma jambe ! Dans le cinquime espace, au contraire, la cinquime paire lombaire n'existe plus et les autres branches du plexus sacr sont dj suffisamment latrales et postrieures pour qu'il nous soit de les toucher 2 impossible (Fig. et 4), mme en inclinant fortement notre aiguille en dehors. Enfin, sur toute l'tendue du lac lombaire, il n'existe plus de cloisonnement conjonctif : les prolongements conjonctifs antrieurs et postrieurs et les ligaments dentels qui reliaient la surface de la moelle la dure-mre n'existant plus depuis la deuxime vertbre lombaire. Si au niveau de l'espace lombo-sacr (Fig. 2) le lac form par l'arachnode nous prsente son maximum de dveloppement, nous voyons galement sur le squelette que l'espace lombo-sacr (Fig. 5, 6, 7, 8) nous prsente un champ opratoire beaucoup plus large que celui des troisime et quatrime intervertbraux. espaces lombaires L'espace lombo-sacr en entre ses-deux articulations sacro(Fig. 5) prsente effet, lombaires, un diamtre transversal (A. B.) de 36 38 milli-

- 37 -mtres, tandis qu'au niveau du quatrime espace, le diamtre transverse (C. D.), pris entre les apophyses articulaires infrieures de la quatrime vertbre lombaire, ne prsente que 28 millimtres, c'est--dire un centimtre de moins, et que le diamtre transverse (E. F.) du troisime espace n'est que de 24 25 millimtres, pour diminuer encore au niveau du deuxime. Retenons ici que les lames de la cinquime vertbre lombaire sont de plus en plus tendues transversalement au fur et mesure que l'on se rapproche de leur bord infrieur et qu' ce niveau leur tendue transversale (Fig. 5) est environ de un tiers suprieure au bord correspondant des lames des autres vertbres lombaires. Encore l une raison pour laquelle, anatomiquement, l'espace lombo-sacr est de beaucoup le plus large des espaces. Dans le sens vertical, cet espace lombo-sacr est encore bien plus large que les deux espaces suprieurs, et cela d'autant plus que, non seulement il n'existe pas sur le sacrum d'apophyses pineuses du volume des apophyses pineuses lombaires, mais qu'au contraire'le bord infrieur de cet espace, au lieu d'tre trs lgrement convexe, comme dans les espaces suprieurs, se trouve fortement concave (Fig. 5, 6, 7 et 8) presque en forme de V termin son sommet par un tubercule (Fig. 6) peine marqu. Ce tubercule, quelquefois bifide (Fig. 5, 7 et 8), fait parfois communiquer l'espace lombosacr avec le premier espace sacr quand ce dernier existe (Fig. 8). En outre, nous devons encore faire observer que l'espace qui spare la quatrime apophyse pineuse de la cinquime apophyse pineuse lombaire est de deux fois, et demie trois fois moins grand que l'espace sparant la cinquime apophyse pineuse du bord suprieur et postrieur du canal sacr (Fig. 5, 6, 7 et 8).

Fis. 5. Reproduction exacte du squelette de la rgion lombo-sacre avec les diamtres osseuxtransverses des troisimes espaces(E. F.), du quatrime espace (C. D.) et de l'espace lombo-sacr (A. B.); on peut facilement,sur cette figure, se rendre compte du champ opratoire que prsente chacun de ces espaces.

" FIG.6. Sacrum d'adulte (Homme).L'espace sacro-lombaire,bien plus grand que le quatrime espace lombaire, se prsente ici avec les dimensionsles plus rduites que l'on rencontre,

Les figures 6, 7 et 8 nous montrent enfin les trois configurations diffrentes que prsente l'espace sacro-lombaire suivant les sujets. Pour toutes ces considrations nous anatomiques, avons choisi comme lieu d'lection la pour ponction, : l'espace lombo-sacr i parce que, son niveau, le lac form par l'arachnode prsente son maximum d'tendue dans le sens postro-antrieur, 17 18 millimtres environ ; 2 parce que, son niveau, par la ponction, nous ne risquons pas de lser aucune des branches du plexus sacr, en particulier la cinquime paire lombaire; 30 parce que, son niveau, on peut mme placer une canule drainage (1) sans risquer de lser les nerfs de la queue de cheval; 40 parce que, son niveau, la ponction est beaucoup tant plus tendu et plus facile, le champ opratoire dans le sens vertical et dans le sens transversal. E n somme, cet espace arachnodien lombaire ne renferme pas d'lments nerveux flottants dans sa cavit, ces derniers faisant partie intgrale des parois postro-latrales de l'espace arachnodien. Les nerfs mobiles, dont parle TUFFIER dans sa technique de rachicocanisation, ne sauraient donc exister dans cet espace qui n'est anatomiquement rempli au centre que par du liquide cphalo-rachidien. C'est un vritable lac que nous avons appel lac arachnodo-lombaire.

Appareil drainage lombaire. (MaisonCollin (1) LE FILLIATRE. Paris.

-- 43

CHAPITRE

IV

TECHNIQUE

 45

INSTRUMENTATION

L'instrumentation : comprend i Une aiguille-trocart spciale (Fig. 9); 20 Une seringue spciale en verre de 10 centimtres cubes (Fig. 10) ; 30 Un tube ou prouvette gradue de 30 centimtres cubes (Fig. 11).

FIG. 9. r Aiguille-trocart spcialede 14 15 diziemes de millimtre de diamtre intrieur et de 12 15 centimtresde longueur.

FIG.10.Seringueen verre,spciale,modleGentile,de 10centimtrescubes.

FIG. 11. Tube gradu de 30 centimtrescubes. munie d'un mandrin en acier, doit Vaiguille-trocart, avoir un diamtre de quatorze quinze diximes de millimtres, ce qui est indispensable pour procder utilement au

-.46sa longueur de 12 15 centimtres. Cette aibarbotage, guille, son pavillon, doit tre munie de deux ailettes pour permettre de l'immobiliser facilement pendant l'adaptation de la seringue. La seringue, genre Luer spcial, d'un diamtre infrieur de 13 millimtres, doit tre glissement trs doux du piston afin d'tre sensible la pression du liquide cphalo-rachidien et doit s'adapter trs exactement au pavillon de l'aiguilletrocart, de faon ne pas laisser passer d'air ou de liquide au niveau de son ajustage avec cette dernire; cette seringue doit tre gradue jusqu' 3 centimtres cubes et porter ensuite une dernire graduation 10 centimtres cubes. Ces instruments seront striliss par bullition pendant 20 minutes dans de l'eau distille, afin de ne pas ajouter la solution injecte ou son mlange avec le liquide cphalorachidien les sels contenus dans l'eau ordinaire, sels dposant facilement sur les parois de la seringue et qui, bien qu'en ne manqueraient quantit infinitsimale, pas d'agir sur d'o l'arachnode et seraient une cause d'hyperscrtion, avec ses hypertension complications.

 47

SOLUTION

INJECTER

Nous avons essay d'employer en rachianesthsie tous les diffrents produits connus jusqu' ce jour (stovane, novocane, eucane, scurocane... etc.). Ces produits, avouons-le franchement, ne nous ont jamais donn pleinement satisfaction, soit que l'anesthsie ne soit pas assez massive, soit que l'anesthsie ne soit pas assez gnralise. Avec ces produits de remplacement, le chirurgien s'exposera souvent des checs et l'exprience qu'il en fera les lui fera dlaisser tt ou tard pour n'employer que le chlorhydrate de cocane chinous a toujours miquement pur, produit classique, qui donn la vritable anesthsie chirurgicale, l'anesthsie massive et suffisamment durable dont nous avons grand besoin pour mener bien nos interventions chirurgicales, sans avoir recourir l'ther ou au chloroforme. dans notre pratique journaDepuis nombre d'annes, lire, le chlorhydrate de cocane chimiquement pur employ aux doses que nous indiquons et suivant notre technique ne nous a jamais donn la moindre le intoxication, moindre ennui. En thrapeutique, il en est del cocane comme des autres alcalodes : il est des doses qu'il faut connatre et ne jamais dpasser si l'on veut respecter la limite de tolrance de l'organisme et viter l'intoxication.

'

48 ~

Devant ces considrations, nous ne nous occuperons donc ici que de la solution que nous employons dans notre pratique courante : La prparation de la solution de cocane 1 pour 50 doit tre faite au moment de s'en servir : aprs avoir flamb et bris avec un instrument aseptique les extrmits de l'ampoule (Fig. 13) d'eau distille et strilise, verser son contenu dans le tube de cocane (Fig. 12) jusqu'au trait portant le chiffre 4 ; chauffer lgrement la solution ainsi obtenue sur une lampe alcool et charger la seringue munie de l'aiguille ponction de la quantit que l'on dsire injecter : 2 centimtres cubes et demi ou 3 centimtres cubes. Dans un but conomique, pour viter les frais de fabrication du tube gradu (Fig. 12) nous avons fait fabriquer par TEMPLIER de simples tubes ferms la lampe, non gradus pouvant contenir au moins 3 centimtres cubes de liquide et renfermant seulement 6 centigrammes de cocane strilise. Pour s'en servir, il faut d'abord charger la seringue de 3 centimtres cubes d'eau distille strilise et l'injecter ensuite dans l'ampoule cocane (Fig. 14) aprs avoir bris la pointe une fois flambe ; chauffer lgrement la solution et s'en servir. Le chlorhydrate de cocane renferm dans le tube doit tre chimiquement ripur, pes avec une exactitude et le mode de strilisation goureuse, employ ne doit lui avoir fait subir aucune altration (1).

(1) Aprs les recherches que nous avons faites en collaborationavec V. TEMPLIER, nous avons adopt un procdde strilisationque ne modifie le chloen aucune faon, tant au point de vue chimiqueque physiologique, hydrate de cocanechimiquement pur que nous employons.

- 4<j - -

FIG. 12. Tube gradu 4 ce. renfermant o gr. 08 de chlorhydrate cocane chimiquementpur, strilispar le proerde TEMPLIER.

FIG. 13. Ampouled'eau distillestrilisede 5 centimtres cubes.

FJG.14. Ampoulenon gradue renfermant 6 centigrammes de chlorhydrate de cocanechimiquementpur, strilispar le procd TEMPLIER.

5i

PRPARATION ET INJECTION

DU

SUJEtT

PRVENTIVE

Le sujet purg la veille et jeun si possible, faire une une injection hypoderdemi-heure avant la ponction dans l cuisse de Temmique, prfrence, d'hypoesthsine plier. L'hypoesthsine Templier est vendue sous forme d'ampoule d'un centimtre cube et se compose d'une solution de 1/4 de milligramme de scopolamine, de 1 centigramme de de morphine, de 3 milligrammes de sulfate chlorhydrate neutre de strychnine, de 5 centigrammes de sulfate de spartine. En juin 1913, la Socit de Biologie, je faisais connatre que, pour viter les accidents passagers survenant quelques minutes aprs la ponction et l'injection analgsiante (nauses, vomissements, pleur de la face, sueurs, faiblesse du pouls, relchement des sphincters) il suffisait de faire une injection de 2 3 milligrammes de sulfate neutre de strychnine et de 5 centigrammes de spartine. Quelques mois aprs, pour obtenir le calme psychique et physique ncessaire l'immobilisation parfaite du sujet,

Dj'ajoutais une injection de morphine que je faisais suivre bientt d'une injection de i /4 de milligramme de scopolamine. J'arrivais ainsi supprimer compltement les accidents du dbut de l'anesthsie (accidents dcrits par CIIPUTsous le nom d'orage) et obtenir, avec un bon tat gnral du sujet, l'immobilit et le calme si indispensables l'acte opratoire. Pendant la grande guerre, nous faisions' donc quatre injections prparatoires conscutives : strychnine, spartine, morphine et scopolamine. Depuis, pour simplifier, nous avons avec l'hypoesthsine rduit les injections prventives une seule. Aussitt l'injection d'hypoesthsine les faite, bander du et ne plus parler dans son entourage yeux sujet pour viter les excitations externes. Il sera bon galement de prvenir le sujet que pendant l'opration il sentira qu'on le touche mais qu'il ne ressentira aucune afin douleur, d'viter les ractions pusillanimes.

 53

POSITION

DU

SUJET

Le sujet doit tre assis, les membres infrieurs allongs sur la table d'opration ou encore les jambes pendantes de chaque ct, les mains reposant sur les cuisses, prs des genoux ; vous lui demandez alors d'arrondir son dos en s'crasant (Fig. 15). Si le sujet, cause de ses lsions, ne peut se courber suffisamment en avant pour permettre laponctionet pour recueillir le liquide, mettez-le alors en travers de la table de faon que la rgion sacro-lombaire arrive au bord de cette dernire. Ainsi, bien que le tronc ne soit pas compltement dans la verticale, vous aurez la place ncessaire et vous pourrez quand mme, par l'espace lombd-sacr, procder aux diffrents temps de l'anesthsie; c'est ainsi, du reste, que nous avons d procder pendant la guerre, et trs utilement, avec les blesss des membres infrieurs et du bassin et en particulier dans les fractures par balle ou clat d'obus de la cuisse et de la hanche. Dans le cas o le malade devrait rester couch, un bon lui faire arrondir le dos est de lui passer une ser' moyen pour viette assez longue sous les j arrts, de venir prendre le cou avec les deux chefs et de la nouer sur la nuque ; il faut encore, dans cette position, que votre rgion sacro-lombaire soit sur le mme plan vertical que le bord de la table. Dans ce cas, ponctionnez toujours du ct de la table et vous pourrez facilement recueillir le liquide.

 54 -

FIG. 15. Bonnepjsition du sujet. La partie grise reprsente la rgion que l'on doit recouvrir de teintured'iode.

D.T

PRPARATION POUR LA

DE

LA

PEAU

PONCTION

La rgion lombo-sacre rase s'il est besoin, le sujet mis en d'iode toute la rgion position, badigeonner la teinture sacro-lombaire, y compris les crtes iliaques dans leurs deux tiers postrieurs afin que le chirurgien puisse reprer ces crtes, tout en restant aseptique. Ioder, en un mot, cette rgion comme sur la figure 15. Placer ensuite un champ opratoire sur la table au bas de cette rgion et poser sur ce champ aiguille-trocart, seringue charge et prouvette gradue, ces instruments tant striliss.

tf

PONCTION

ET

BARBOTAGE

PONCTION: Afin d'obtenir un barbotage utile, faire la ponction dans l'espace sacro-lombaire au-dessous de la cinquime vertbre lombaire (Fig. 5), au-dessus de la premire vertbre sacre. Pour dterminer cet espace : reprer par la ligne biiliaque l'apophyse pineuse de la quatrime vertbre lombaire comme l'indique TUFFIER (Fig. 16), en reprant vous-mme les crtes iliaques du sujet et sur un plan mdio-transverse en recherchant avec le pouce de la main gauche, sur la ligne horizontale runissant ces deux crtes, l'apophyse pineuse de la quatrime lombaire; glissez ensuite ce mme pouce audessous de cette apophyse et vous rencontrez l'apophyse pineuse de la cinquime lombaire : cette apophyse marque la partie suprieure de l'espace lombo-sacr. Pour pratiquer la ponction, il faut : Ier TEMPS : Reprer l'arc de cercle cutan et horizontal passant juste au-dessous de l'apophyse pineuse de la cinquime lombaire. Cet arc de cercle est dlimit par le plan vertical antro-postrieur passant par la ligne des apophyses pineuses et le plan mdio-transverse de l'individu. 2e TEMPS : Piquer sur cet arc de cercle (Fig. 17) un travers de doigt en dehors de la ligne mdiane en tenant l'aiguille incline de 15 30 degrs sur le plan

vertical antro-postrieur (Fig. 18 et fig. 19). Ainsi on vitera de blesser les vaisseaux (v) qui entourent le filum terminale, vaisseaux qui, ce niveau, sont la terminaison des artres spinales et des veines qui les accompagnent. (Ponctionner juste sur la ligne mdiane, c'est s'exposer crer une hmorragie dans le lac arachnodien; cette hmorragie non dangereuse prsente cependant l'inconvnient de troubler le liquide cphalo-rachidien et de gner le barbotage en diminuant quelquefois la diffusion de la solution de cocane. comme dans 3e TEMPS : Enfoncer l'aiguille-trocart la figure 18 jusqu' la rsistance de paroi antrieure du canal lombo-sacr ; revenir lgrement en arrire (Fig. 19) et retirer le mandrin. Le liquide s'coule (Fig. 20), en recueillir dans le tube gradu de 25 30 centimtres cubes, mais toujours trente si l'on doit oprer au-dessus de la ligne mammaire. La ponction avec vacuation termine, pralable adapter (Fig. 21) la seringue charge de la solution de cocane au pavillon de l'aiguille-trocart, pavillon saisi entre le et l'index de la main au niveau des pouce gauche le bord cubital de cette main reposant sur ailettes, le dos du malade ainsi vous viterez de 22, 23, ; (Fig. 24) tant soit le bec de et vous dplacer peu l'aiguille-trocart mnerez bien votre anesthsie. En refoulant simplement le contenu de votre seringue, vous pratiquez une rachianesthsie suivant la mthode de TUFFIER, en y ajoutant cependant notre vacuation pralable et suffisante de liquide cphalo-rachidien et notre ponction dans l'espace lombo-sacr au lieu du quatrime espace lombaire, dit espace de TUFFIER. Si vous voulez obtenir une analgsie plus tendue, vous comme suit : procdez au barbotage

FIG. 16. Reprage par le chirurgien des crtes iliaques sur la ligne axillaire et reconnaissance par le pouce de l'apophyse pineuse de la quatrime vertbre lombaire (technique Tuffier).

 Go

FIG. 17. Ponction dans l'espace lombo-sacr au-dessous de l'apophyse pineuse de la cinquime lombaire reprepar le pouce qui a gliss de la quatrime sur la cinquime.

6i I-'IG.18. L'aiguille-trocart, munie de son mandrin^ est enfonce dans l'espace lombo-sacr et vient buter sur la face postrieure du corps de la Ve lombaire ou du disque sous-iacent. Bonne position de l'aiguille qui vite les vaisseaux (v) et le filurn terminale (f. t.). Cette coupe reprsente l'aiguille-trocart immdiatement audessous de la Ve vertbre lombaire dans l'espace lombo-sacr. L'aiguille-trocart est par consquent vue par-dessus la coupe passant au-dessus de la Ve vertbre lombaire. La Ve paire disparaissant au niveau de l'paisseur de cette vertbre n'existe plus au niveau de i'aiguille (voirfig.19.).

 62 --

FIG. 19. L'aigu.Ule-trocart est retire de quelques millimtres en arrire, de faon l'loigner de l'arachnode (a) et de la dure-mre (ni). Bonne inclinaison de l'aiguille, qui vite le filum terminale (I. t.) et les vaisseaux qui l'accompagnent (v.). Cette coupe reprsente l'aiguille-trocart dans l'espace lombo-sacr immdiatement audessus du sacrum.

FIG. 20. Le trocart est retir et le chirurgien recueille dans le tube gradu de 25 30 centimtres cubes de liquide cphalo-rachidien suivant la hauteur laquelle il veut oprer.

-.64

FIG. 21. Adaptation de la seringue charge 3 centimtres cubes l'aiguille. Remarquez la position de la main gauche dont le bord cubital repose sur la peau de la rgion, le pouce el l'index maintenant l'aiguill immobile en serrant les ailettes.

- -

65 .-

"

Ier TEMPS du barbotage (Fig. 22) : Laisser revenir sous la pression du liquide cphalo-rachidien le piston en cubes de contenu arrire jusqu' 10 centimtres le si le ne revient tousser piston pas). (faire sujet 2e TEMPS (Fig. 23, 24) : Pousser assez fortement le piston de la main droite de faon produire une injection tout en maintenant toujours l'aiguille-trocart de brusque, la main gauche de la faon prescrite. (L'injection brusque ne prsente aucun inconvnient.) Laisser ensuite revenir le piston en arrire (Fig. 22) jusqu'au trait 10 c, comme pour le Ier temps et passez ensuite au second temps; vous rpterez au moins trois fois ce brassage du liquide cphalo-rachidien pour obtenir un utile. barbotage Ce barbotage termin, enlever l'aiguille, toucher la peau la teinture d'iode ddouble et coucher le sujet sur le champ opratoire qui vous a servi pour pratiquer cette anesthsie. P. DELMAS(I), pour obtenir l'analgsie gnrale de l'individu, emploie une seringue de LueT de 20 centimtres cubes et refoule avec force tout le contenu de la seringue (cocane et liquide cphalo-rachidien) dans l'espace sous-arachnodien, sans rpter cette manoeuvre. C'est, en somme, une injection massive et brusque. Ce procd, plus hardi que le ntre, semble lui avoir donn de bons rsultats. Nanmoins, le chirurdeMontDELMAS, (i) M.PAUL professeuragrgeala FacultdeMdecine pellier,a rapport, dans la PresseMdicaledu 14 mars 1918,une modification de techniqueque nousemployonslorsque nous n'avons pas d'eau frachement distillestrilise notre disposition, cette technique tant plus dlicate: il remplace l'eau distille strilisepar du liquide cphalo-rachidien.

 66

FIG. 22. Ier temps du barbotage. L'oprateur, sous la seule pression du liquide cphalo-rachidien, laisse revenir en arrire le piston de la seringue jusqu' 10 centimtres cubes; il a mlang ainsi ses 3 centimtres cubes desolution de cocane avec 7 centimtres cubes de liquide cphalo-rachidien.

6/

FIG. 23. 2e temps du barbolage. Le mlange est repouss dans les espaces arachnodiens.

68

FIG. 24. Le 2e temps du barbotage est termin et le chirurgien va repasser au Ier temps. Il rptera le Ier et le 2e temps quatre et cinq fois pour obtenir l'analgsie gnrale du sujet.

69

FIG. 23. Malade en position de ENDELENBURG, un bandeau sur les yeux; l'infirmire lui passe une compresse trempe dans de l'eau frache sur les lvres, les joues et le front.et fait respirer 20 la minute. Sur cette figure on remarque que le champ opratoire plac au-devant et au-dessus de la tte est maintenu par un cran spcial que nous avons fait construire cet effet : la tte du malade et l'infirmire sont ainsi spares du chirurgi .11.

JLMG. 26. Malade eu position gyncologique, l'infirmire lui passe une compresse d'eau trempe dans de l'eau frache sur les lvres, les joues et le front, tenant de sa main gauche une serviette plie pour former cran; l'infirmire fait respirer le sujet 20 la minute. On remarque le bandeau sur les yeux de la malade.

 yi gien, par ce procd, n'a pas le contrle si prcieux que donne le barbotage s'est lui; avec le barbotage, l'oprateur mme rendu compte que sa solution analgsiante a bien t mlange au liquide cphalo-rachidien et qu'il n'a pas pouss cette dernire en dehors de l'espace arachnodien (d'o rat d'anesthsie). L'anesthsie sous-ombilicale est presque instantane, l'anesthsie du tronc, des membres suprieurs et de la tte sera complte dans les cinq dix minutes qui suivront. Le malade pourra tre ensuite plac dans toutes les positions ncessaires l'intervention. La position de TRENDELENBURG (Fig. 25), en particulier, est rechercher, car, par suite de la vasoconstriction crbrale due la cocane, elle augmente favorablement la circulation crbrale. Par contre, la position assise est viter, car elle augmente l'anmie crbrale; se contenter donc, pour intervenir sur la tte, de relever lgrement la tte au-dessus du niveau du tronc. Remarquons ici qu'avec ce procd, au lieu d'injecter une solution au cinquantime telle que nous l'avons prpadu liquide re, nous injectons, par suite de l'addition 1' le 1e du cphalo-rachidien (ralise par temps barbotage) une solution dont le titre varie entre le cent cinquantime et le deux centime; aussi est-elle trs bien tolre par l'organisme.

 73

RECOMMANDATIONS

i L'anesthsie ne saurait tre obtenue en gnralise seulement la dose de cocane injecte, si l'on n'a augmentant pas, au pralable, retir la quantit de liquide ncessaire, soit 30 centimtres cubes. De la quantit de cocane injecte dpendra seulement la dure de l'anesthsie la hauteur de laquelle on dsire oprer, tandis que l'tendue de l'anesthsie est si l'on la de peut dire, quantit proportionnelle, liquide retir, quelle que soit la position du cphalo-rachidien sujet. 2 Pendant l'intervention, et surtout au dbut, un aide devra faire respirer le malade rgulirement vingt respirations la minute, et lui passera sur le front, les joues et les lvres une compresse humecte d'eau frache, ce que les malades apprcient beaucoup (Fig. 25 et 26). la tte du sujet im3 Autant que possible, maintenir mobile pendant l'opration et les deux heures qui suivent. 40 Lui donner des boissons (th, caf, etc.) deux heures aprs l'intervention ; six heures aprs on peut alimenter. 5 Conserver l'opr au lit pendant quarante-huit heures;

 74 on peut nanmoins le transporter allong aussitt l'opration. 6 Supprimer les boules d'eau chaude dans le lit du malade pendant les douze heures qui suivent l'opration. 7 Par suite de l'vacuation du liquide cphalo-rachidien, maintenir l'opr dans une position se rapprochant de la tte plutt l'horizontale, basse, afin d'viter la cphale qui peut rsulter de l'lvation de la tte dans la position semi-assise.

75

CHAPITRE

DURE

ET

MARCHE

DE

L'ANESTHESIE

17

DURE

ET

MARCHE

DE

L'ANESTHSIE

L'anesthsie dure d'autant plus que la dose de l'analgmme avec un censique est plus forte. Par le barbotage, de on obtient l'insensibilit des cornes; cocane, tigramme mais cette anesthsie ne durera que quelques minutes, aussi peut-on trs bien, pour une anesthsie toute passagre des membres infrieurs et du prine, injecter seulement 2 c ntigrammes de cocane, soit un centimtre cube de notre solution au cinquantime. D'autre part, l'exprience, base sur plusieurs milliers de rachianesthsies pratiques d'aprs cette mthode, nous a amplement dmontr qu'il n'y a absolument aucun inconvnient atteindre les doses de cinq six centigrammes de chlorhydrate de cocane chimiquement pur, la seule condition que l'on fasse, une demi-heure une avant, injection hypodermique d'hypoesthsine et que l'on excute b Ie 1'temps du barbotage. Ainsi, chez un sujet de 60 kilogrammes, homme ou femme, nous injectons : i Pour l'anesthsie sous-mammaire de l'individu deux centimtres cubes et demi de notre solution, soit de chlorhydrate de cocane chimi-. cinq centigrammes quement pur et nous obtenons une anesthsie massive :

 7 au moins pour les membres de deux heures infet le rieurs prine ; d'une heure et demie pour l'abdomen; d'une heure pour le thorax (rgion sous-mammaire). Si l'on veut augmenter la dure d'une demi-heure, au lieu d'injecter cinq centigrammes de cocane, en injecter six. 2 Pour l'anesthsie des rgions hautes, tte comprise, trois centimtres cubes de notre solution, soit six cende chlorhydrate de cocane chimiquement tigrammes et vous obtiendrez une dure d'anesthsie de trois quarts pur, d'heure une heure. Comme la dure de l'anesthsie est fonction de la dose, remarquons ici que ces doses sont tablies pour des adultes de 60 kilogrammes et au-dessus (homme ou femme) ; chez un enfant de 10 kilogrammes, par exemple, nous injectons (suivant en cela la proportion de 6 pour 60) un centigramme de chlorhydrate de cocane; chez un enfant de 20 kilogrammes, nous injecterions deux centigrammes, et ainsi de suite. Il faudra aussi, chez les enfants, diminuer galement proportionnellement la dose d'hypoesthsine suivant l'ge de l'individu. L'anesthsie de l'individu commence chirurgicale parles pieds pour gagner progressivement mais trs rapidement les rgions suprieures; la disparition de la sensibilit commence ensuite par les parties les plus hautes de l'individu pour atteindre en dernier lieu les pieds. Il ne faudrait pas croire que la dure de l'anesthsie que nous venons d'tablir suivant les rgions et suivant la dose injecte marque le moment o le sujet recouvre sa sensibilit normale. La dure que nous avons fixe est la dure de l'anesthsie moyenne chirurgicale; mais, entre cette

_ 79 _ anesthsie massive et le retour la sensibilit normale, il faudra compter plusieurs heures, cinq six heures au moins, et c'est ainsi que j'ai pu constater une brlure grave de la cuisse chez une malade ' qui, six heures aprs, s'tait fait mettre une brique chaude dans son ht, malgr mes recommandations ce sujet.

r8i

CHAPITRE

VI

INCIDENTS

DE

L'ANESTHESIE

-83

INCIDENTS

DE

L'ANESTHSIE

a) Ponction blanche : Si le liquide ne coule pas, c'est que vous avez commis une faute de technique : emploi d'une aiguille sans mandrin mtallique, ponction en dehors de l'espace par suite de mauvaises positions (Fig. 2 7, 28,29), pntration du bec de l'aiguille dans l'espace pidural en dehors Vous viterez cette ponction de l'espace sous-arachnodien. blanche en vous servant d'une aiguille d'au moins quatorze diximes de millimtre (pour avoir toujours du jet et non du goutte goutte, aiguille munie d'un mandrin, en veillant ce que le sujet, au moment de la ponction, ne creuse pas le dos (Fig. 27), n'avance pas une fesse plus que l'autre (Fig. 29), ne baisse pas une paule (Fig.'2 8 et 29), ce qu'il prenne la position voulue et que vous marquiez bien, de votre ct, le 3e temps de la ponction en retirant lgrement votre aiguille en arrire aprs avoir but sur la paroi antrieure du canal lombo-sacr comme dans la figure 19. en nous basant sur Nous pouvous affirmer aujourd'hui, et centaines de des centaines cas, que la ponction blanche d'un vice n'existe pas et qu'elle n'est que le rsultat de technique. b) Si vous avez du sang la ponction, c'est que vous

Fi g. -27.

FIG. 27. Mauvaise position (ensellure lombaire). Remarquez que dans cette position l'apophyse pineuse de la 4e vertbre lombaire oblitre presque compltement le 4e espace. Cette -position ne permet pas au chirurgien de sentir facilement l'apophyse pineuse de la 4e vertbre lombaire, surtout sur les sujets gras, et de trouver ce point de repre si important.

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Fig. 28.

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FIG. 28. Mauvaise position : la malade baisse l'paule gauche et marque une dviation latrale droite de la colonne vertbrale. Dans ce cas, l'espace de TUFFIERet les espaces lombaires suprieurs sont situs droite de la ligne mdiane. L'espace lombo-sacr sera nanmoins accessible droite de la ligne mdiane, et en appliquant notre technique gauche de la ligne mdiane, on risque une ponction blanche.

Fig. 2.

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FIG. 29. Mauvaise position : malade baissant l'paule droite et avanant la fesse droite : dviation latrale gauche conscutive de la colonne vertbrale. Dans ce cas, tous les espaces intervertbraux et l'espace lombo-sacr sont gauche de la ligne mdiane (cervico-sacre). En fonctionnant sur la ligne mdiane ou un feu fins droite del ligne mdiane comme on doit le faire, on aboutira fresque srement un chec.

 go ne ponctionnez pas au point prcis indiqu et que vous ne tenez pas votre aiguille dans le plan voulu : en piquant sur la ligne mdiane, vous avez bless au moins un des vaisseaux qui entourent le filum terminale (Fig. 18, 19). Vous pouvez aussi avoir du sang si vous ne marquez pas le 3e temps de la ponction comme dans la figure 19, votre aiguille en venant buter au 2e temps sur la paroi antrieure du canal lombo-sacr a travers ce dernier et est venu piquer une veine du plexus pri-rachidien : il suffit alors d'effectuer le 3e temps pour que le sang disparaisse et fasse place du liquide clair. : conformez-vous la technique, n'ouc) Vomissements bliez pas, une demi-heure ou mieux une heure avant, l'injection prparatoire d'hypoesthsine qui supprimera l'orage et les troubles circulatoires. Chez quelques rares malades, mais ce sont des exceptions, vous observerez cependant un lger tat nauseux un quart d'heure environ aprs la ponction ; en gnral, ces malades sont des alcooliques ; recommandez alors l'immobilit de la tte et faites respirer vingt fois la minute; cet tat cessera presque aussitt. Il est bien entendu que votre malade sera jeun et purg la veille; sans quoi il est peu prs certain qu'il vomira. anale pendant : avec d) Incontinence l'opration la stovane et la novocane, comme le dit RICHE, de Montpellier (1), les sphincters et la musculature prinale sont relchs s. Avec la cocane, le malade purg la veille n'a rien de tout cela et nous avons fait, dans notre service de l'Infirmerie Centrale des prisons, des interventions trs fr-

Journal MdicalFranais, Tome IX, n" g, de Montpellier. (1) RICHE, rachidienne. page 360 : L'Anesthsie

- ~ 91 quentes sur cette rgion sans avoir eu noter un seul cas de relchement, le malade tant prpar. d'urine : dans le mme ordre d'ides, dee) Rtention puis prs de vingt ans que nous oprons par rachicocanisation, nous n'avons jamais eu besoin dans notre service de l'Infirmerie Centrale des prisons de sonder un opr pour rtention d'urine conscutive cette anesthsie. Nous ferons mme remarquer que.dans beaucoup de cas de dilatation de l'anus ou d'intervention sur les voies urinaires, alors que nous tions souvent obligs aprs une chloroformisation ou une thrisation de sonder le malade, avec la rachicocanisation, nous n'avons en pareil cas que trs exceptionnellement sonder nos oprs. Cette suppression de l'incontinence anale et de la rtention d'urine est due ce que la cocane, au lieu de paralyser la cellule nerveuse, comme la novocane et surtout la stovane, l'excite lgrement au contraire, d'o le maintien de la tonicit musculaire. f) La cphale est encore frquente dans les rachianesthsies o l'on ne retire pas 25 30 centigrammes de liquide cphalo-rachidien. Comme le dit PAUCHET(I), avec une bonne est rare et, ainsi que le fait technique, cet incident passager de remarquer RICHE, Montpellier, elle cde aux moyens si et elle devient pnible, une ponction lomusuels; persiste baire de dcompression la fera disparatre . Elle est certainement bien moins frquente avec la cocane qu'avec la stovane. Depuis des annes, grce l'vacuation prventive,

Gazettedes Hpitaux, n 22, 19 avril 1919, (1 VICTOR PAUCHET, page 346, : Rachtanesihsie.

 92 nous n'avons pas eu reponctionner un seul malade pour cphale persistante. g) La rachialgie, par suite de l'vacuation pralable de liquide cphalo-rachidien, est rare et, quand elle existe, elle est si lgre et si fugace qu'il est presque inutile de la signaler.

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CHAPITRE

Vil

SUPPRESSION DE LA

DES

ACCIDENTS

RACHIANESTHSIE

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SUPPRESSION DE LA

DES

ACCIDENTS

RACHIANESTHSIE

Si nous examinons les accidents immdiats signals ds le dbut de la rachianesthsie, c'est--dire ds 1900, nous sommes heureux de constater aujourd'hui leur disparition presque totale : des membres infrieurs presque toua) La paraplgie jours complte, qui parat d'ailleurs moins massive et moins durable avec la novocane qu'avec la stovane (1), n'existe pas avec la cocane chimiquement pure. Avec cette dernire, votre malade conserve une libert suffisante de ses mouvements pour lui permettre de mouvoir lui-mme son bassin et ses membres infrieurs, de se prter ainsi, en vous aidant prcieusement, au pansement post-opratoire sans qu'il soit besoin d'un aide pour le soulever, et cela aprs les plus grosses interventions. de la respiration b) L'arrt (2) par inhibition bulbaire, a au cours de la l'on stovanisation et que nous que signal avons pu constater nous-mme dans un cas, ne parat pas Anesthsie rachidienne. Le Journal Mde Montpellier. (1) V. RICHE, dicalFranais, septembre1920, n 9, page 360. Gazette desHpitaux, n 22, page 347. (2) V, PAUCHET.

-- 96 _ avoir t observ au cours de la novocanisation. Nous n'avons mme pas en tenir compte avec la rachicocanisation, si vous procdez l'vacuation prventive de liquide (25 30 centigrammes) et si vous employez de la cocane chimisuivant notre quement pure, en solution extemporane ne un la dose de en adulte technique, dpassant pas pour six centigrammes aprs injection hypodermique indispensable d' hypoesthsine . c) Les cas de mort, excessivement rares, signals dans les dbuts et qui n'ont jamais t prouvs comme causs par la rachi, sont tombs aujourd'hui dans l'oubli malgr l'extension dj considrable de cette mthode d'anesthsie. Pour notre propre compte, depuis prs de vingt ans que nous pranous n'avons heureusement tiquons la rachicocanisation, connu jamais pareille complication. Avec RICHE, de Montpellier (1), nous pensons que les cas de mort par novocane qui ont t publis s'expliquent presque srement par l'application d'une mauvaise technique : injection de doses trop fortes, par exemple, ou par le mauvais tat gnral du malade que l'on oprait ainsi parce que l'on craignait qu'il ne puisse supporter une anesthsie par narcose. RICHE (I) fait observer que, personnellement, il n'en a j amais observ. ou paralysie oculaire sont d) Les cas de paraplgie trs rares et seulement transitoires (2). Comme V. PAUCHET, nous ne pensons pas que cet accident puisse se produire si l'on observe une bonne technique et si l'on emploie la novocane de Montpellier. L'Anesthsie rachidienne. Le Journal (1) V. RICHE, MdicalFranais, septembre1920,n" 9, page 360. Gazette des Hpitaux,n 22,page 347. (2) V. PAUCHET.

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ou la cocane chimiquement pure. Les cas connus se rapportent des rachistovanisations. Les paraplgies guriraient en deux ou trois mois et les paralysies du moteur oculaire externe en deux ou trois semaines. Pour notre compte, nous n'en avons jamais observ. Avec RICHE de Montpellier galement, nous ferons remarquer qu'au sujet des accidents loigns dont on a il ne semble beaucoup parl jadis, pas qu'il soit ncessaire de il a n'en t s'y arrter; jamais publi de cas bien dmonstratif si l'on ne veut pas considrer comme tel une paraplgie (par exemple) par propagation d'un noplasme utrin. De tous les accidents signals, la stovane, en somme, a t la cause la plus frquente. Pourquoi l'avait-on cependant prfre la cocane? La raison en est bien simple : avant du lique nous ayions signal en 1902 que l'hypertension quide cphalo-rachidien, produite par l'hyperscrtion de dfense de l'arachnode au contact d'une solution trangre, tait l'unique cause de tous les accidents on observs, avait cru que ces accidents taient dus la toxicit de la cocane et l'on s'tait emball sur la stovane que l'on dclarait moins toxique. Comme tout le monde, nous adoptions aussitt la stovane pour l'abandonner du reste peu de temps aprs, ayant bien vite reconnu avec KLIPPEL que la stovane tait un mdicament dangereux parce que paralysant la cellule nerveuse, tandis que la cocane (ce qui physiologila cellule quement est bien prfrable) excite nettement nerveuse. Aussi sans extraction de liquide pralable avec une solution de stovane (1) l'exci-. cphalo-rachidien, Bulletinde la/^^^J^dicale (1) LE FILLIATRE. ment de Paris, mars 1907. /y*' ''\%\ du IXe arrondisse-

ration de la cellule nerveuse cause par l'hypertension de dfense est-elle contre-balance par l'effet paralysant de la stovane sur cette mme cellule, tandis qu'avec une solution de cocane, l'excitation de la cellule nerveuse cause par l'hypertension de dfense s'ajoute encore l'excitation de la cellule cause par la cocane. Donc, si la diffusion de la solution injecte vient remonter jusqu' la Protubrance, vous avez ainsi, sans extraction de liquide cphalo-rachidien, pralable avec une solution de cocane des accidents immdiats causs par une hyperexcitation des noyaux du plancher du quatrime ventricule, et avec une solution de stovane des accidents tardifs causs par l'effet paralysant de la stovane sur ces mmes noyaux : les accidents conscutifs d'ordre respiratoire et circuatoire pouvant entraner la mort. Avec la cocane vous les viterez en supprimant l'hyperexcitation par une vacuation tandis pralable et suffisante de liquide cphalo-rachidien, la cette vacuation stovane, qu'avec pralable n'empchera pas l'effet paralysant de la stovane d'agir sur les noyaux du bulbe, ce qui peut" tre grave de consquence. D'autre part, comme nous l'avons indiqu en 1907, la stovane irrite la sreuse, trouble fortement le liquide cphalorachidien et peut produire, par suite, des modifications de vitalit de l'pithlium-arachnodien et des cellules nerveuses sous-jacentes, d'o ces paralysies que l'on observe distance comme celles du moteur oculaire externe. De tout ceci, il rsulte que, par prudence, nous avons d et suffisante de procder une vacuation prventive l'excitaliquide cphalo-rachidien pour supprimer tion de la cellule nerveuse produite et par l'hypertension cre par l'injection et par l'Hyperscrtion de dfense de l'arachode, et au. Heu d'injecter un mdicament para-

 99 lysant et troublant le liquide arachnodien, nous avons prfr un mdicament excitant la cellule nerveuse, tel que la viter les paralysies immdiates et cocane, pour ce la base sur une tardives, que clinique longue exprience (de prs de vingt ans) nous a amplement confirm. Avec la stovane, vous aurez un rachianesthsie qui prsentera, aussitt l'injection, une paraplgie passagre des membres infrieurs, avec relchement frquent des sphincters. Il va sans dire enfin qu'une rachianesthsie ne peut pas tre faite par n'importe qui, que l'on doit tre trs entran la mthode, que l'on doit suivre une technique qui a fait ses preuves et que l'on ne saurait s'en carter sans s'exposer un insuccs et peut-tre des complications graves. Comme l'a crit RICHE, de Montpellier (i), avec la rachi, l'anesthsie n'est plus que le premier temps de l'intervention dont le chirurgien ne doit pas se dcharger sur un assistant, moins que ce dernier ne soit trs familiaris avec la technique . Les accidents causs par mauvaise technique ne peuvent tre imputs qu' celui qui aura pratiqu la rachianesthsie sans la connatre suffisamment. de Montpellier. VAnesthsieRachidienne.Le Journal (i) V. RICHB, MdicalFranais, septembre1920, n 9, page 360.

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CHAPITRE

VIII

EXAMEN

DU

LIQUIDE

RACHIDIEN

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EXAMEN

DU

LIQUIDE

RACHIDIEN

Si vous examinez le liquide cphalo-rachidien dans les faite sans vingt heures qui suivent une rachicocanisation vacuation prventive de liquide, vous constaterez une lymphocytose lgre en mme temps, parfois, que quelques polynuclaires, ^tandis que si vous faites une extraction suffisante de liquide avant l'injection, vous ne trouverez plus de lymphocytose ni de polynuclaires. Cette constatation nous prouve qu'avec l'emploi de la cocane chimiquement pure seule cause la lymphocytose. l'hypertension Les examens de liquide que nous avons faits chez nos rachicocaniss, deux heures, deux jours, huit jours, quinze jours et un mois aprs, nous ont toujours montr un liquide parfaitement clair et normal; il en a t de mme chez des malades o il nous a t donn de faire sur le mme sujet jusqu' sept rachianesthsies pour des oprations successives. On peut donc, chez un mme sujet, rpter une rachicocanisation aussi souvent qu'il sera ncessaire, ce qui, du reste, nous est frquemment arriv au front pendant la grande guerre. Remarquons qu'avec la stovane le liquide, franchement trouble aussitt l'injection, reste encore lgrement laiteux (lymphocytose et polynuclaires) pendant plusieurs jours

> r4 aprs, mme avec une vacuation prventive abondante. Avec la novocane (mdicament de tout repos si l'on n'emploie pas des doses exagres), malgr l'vacuation prventive, il y a pendant la premire semaine un lger louche du liquide arachnodien voulu par une lgre lymphocytose. Ainsi, comme je le dclarais dj au cinquime Congrs international de Gyncologie de Ptrograd en igio, notre technique rduit nant tout le mal que certains esprits ont voulu voir dans l'application d'un mdicament aussi parfait que la cocane chimiquement pure, en solution aqueuse, mlange au liquide cphalo-rachidien pour l'anesthsie des centres nerveux . C'est aujourd'hui chose juge.

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CHAPITRE

[X

CONTRE-INDICATIONS

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CONTRE-INDICATIONS

Les contre-indications sont minimes : La rachianesthsie ne pourra tre pratique, si localement il existe une tumeur, un traumatisme ou une affection septique intressant la rgion lombo-sacre. Chez les enfants et chez les alins, si l'on a affaire des il faudra y renoncer. sujets indociles, Pour les enfants, nous rappelons qu'ils supportent admirablement la rachicocanisation et, comme nous l'avons dit plus haut, les doses de chlorhydrate de cocane chimiquement pur doivent tre proportionnes au poids du sujet. Rappelons ici, pour la raret du fait, qu'un enfant de quelques mois nourri au sein a pu ainsi tre opr, par SAVARIAUD, dans les meilleures conditions, d'un norme sarcome du rein, par voie abdominale.

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CHAPITRE

AVANTAGES

III

AVANTAGES

C'est non seulement sa simplicit de technique mais surtout aux avantages nombreux et prcieux que cette mthode d'anesthsie prsente, et pour l'opr, et pour le chirurgien, que dans beaucoup de cas aujourd'hui elle est prfre aux anciens modes d'anesthsie classique et permet mme souvent d'intervenir alors qu'avec chloroforme ou ther il et t impossible de le faire, vu le mauvais tat gnral et le peu de rsistance du sujet. Les avantags sont importants, en effet : ' i Par ce procd, le shock qu'imprime la douleur la cellule nerveuse est forcment supprim par la section physiologique des nerfs due l'anesthsie de toutes les racines de la moelle et l'ide de CRILE de supprimer le shock opratoire par l'anesthsie locale se trouve donc ralise; le shock d la narcose (ther ou chloroforme, etc.) n'a plus sa raison d'tre; quant au shock psychique, l'injection prventive d' hypoesthsine nous permet de l'viter ; 2 Par ce procd, le chirurgien dgag des inquitudes que cause toujours une narcose est tout son intervention; d'un aide 3 Par ce procd, le chirurgien se passe il fait lui-mme son anesthsie et, comme le expriment,

- 112 dit RICHE, de Montpellier (i), cet avantage, peu sensible dans la pratique hospitalire et urbaine, l'est beaucoup plus dans la pratique journalire du chirurgien rural, souvent livr ses propres ressources et peu soucieux de confier un aide de fortune une anesthsie gnrale qui peut engager gravement sa responsabilit. Les interventions d'urgence lui seront grandement facilites et plus d'un opr sera sauv qui n'aurait pu faire les frais d'une intervention retarde par la recherche ou l'attente d'un aide expriment ; absolue du sujet (mme 4 Par ce procd, l'immobilit chez les alcooliques) dans toutes les positions utiles l'oprale plus parfait, la contraction teur, le silence abdominal de l'intestin, l'aide que peut mme donner l'opr dans la position prendre ou conserver sont des avantages trs prcieux pour le chirurgien. Celui-ci peut ainsi avec aisance, rapidit et prcision, procder son acte opratoire sans tre gn en quoi que ce soit, pas mme par la respiration du sujet qui sera toujours lente et rgulire; 5 Par ce procd, vous pourrez intervenir sans avoir tenir compte de l'tat gnral chez les albuminuriques, les les les et les vieildiabtiques, nerveux, cardiaques lards et vous pourrez faire bnficier des secours de la chirurgie (2) toute une catgorie de malades dont beaucoup taient considrs jusqu'ici comme inoprables et irrmdiablement perdus, l'tat cachectique et le grand affaiblis-

de Montpellier. Le Journal Mdical Franais, septem(1) KICHE, bre 1920,page 360. De la facilit d'oprer suivant notre techniqueles (2) LE FIIXIATRE. sujetstrs puissou cachectiques. (XVIIeCongrsInternationalde Mdecine, Londres,6 au 12aot 1913. Vile Section, chirurgie.)

 H3 sment du malade n'tant plus une contre-indication l'anesthsie ; 6 Grce cette anesthsie, nous avons pu, pendant quatre ans de guerre, procder aux fronts au dshabillage, la toilette, aux diffrents transports de nos gros blesss, aux repet aux interventions sans avoir rages radiographiques avec l'tat de et suivant l'expression de compter shock, F. LEMOINE, notre distingu collaborateur en Macdoine, sans avoir attendre pour oprer : les blesss ne souffrant plus, leur tat change instantanment et le rachianesthsi ne se ressent nullement de l'intervention. Nous pouvions lui porter secours, si ncessit tait, deux et mme trois chirurgiens. Quantit de blesss doivent aujourd'hui la vie cette mthode; 7 Par ce procd, ponctionnant dans l'espace sacro-lomblanches de l'espace de baire, vous viterez les ponctions TUFFIER et par le barbotage vous contrlerez en quelque sorte votre anesthsie avant de passer l'acte opratoire; 8 Par ce procd, le rtablissement de l'opr sera la plus rapide : par suppression des shocks divers, vous mnagez les forces physiques et morales de votre opr et, en conservant le bon fonctionnement physiologique de ses globules rouges, de son foie et de ses reins, vous lui permettez de cicatriser dans de bien meilleures conditions. 9 Cette mthode rend les oprations traumatisantes, comme la rsection de la hanche, l'amputation de la cuisse, toutes les grosses interventions, en particulier les abdominales portant sur le tube digestif, bien plus bnignes, comme l'a trs' justement fait remarquer V. PAUCHET (i), ' GouttedesHpitaux,nD (T)V.PAUCHET. 22,19 avril 1919,page 348. 8

 "4 qui-affirme; en outre, qu'avec cette mthode les interventions gyncologiques, estimes jusqu'ici importantes comme l'hystrectomie abdominale, par exemple, pour fibromyomes sont devenues pour un chirurgien entran des oprations aussi peu graves que des interventions pour petite chirurgie; io Avec ce procd, le sujet tant encore suffisamment analgsie aprs l'intervention, vous n'aurez pas besoin de lui faire d'injection de morphine ; par son calme post-opratoire, il vous donnera une scurit plus grande pour le drainage et vous obtiendrez une meilleure runion des surfaces cruentes en mme temps qu'une hmostase plus parfaite, vos points de sutures et vos ligatures n'ayant point supporter les efforts des vomissements dus soit au chloroforme, soit l'ther. L'acte opratoire fini, le malade conscient suivra parfaitement les conseils de son chirurgien ; II De tous ces avantages, il rsulte que votre mortalit sera trs abaisse et que votre opr cicaopratoire trisera vite et dans de bonnes conditions physiologiques. Si le professeur J.-L. FAURE a pu dire, en 1914, la Socit de Chirurgie : Nous pensons que l'anesthsie rachidienne restera comme une conqute dfinitive, de notre ct, nous pouvons dire aujourd'hui, sans crainte d'exagration, que cette mthode d'anesthsie gnrale a dj permis la chirurgie de faire des progrs admirables (chirurgie du tube digestif, oprations mutilantes, chirurgie des affaiblis et des cachectiques), qu'elle fait bnficier l'opr d'une scurit et que, pour ces raisons, des plus prcieuses opratoire elle demeurera une des plus belles conqutes de la chirurgie ' * moderne.

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BIBLIOGRAPHIE

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- 123 Vv RICHE. Rachianesthsie basse et rachianesthsie gnrale la novocane par la voie lombaire. (Runion Mdicochirurgicale de la 16e Rgion, 15 mars 1919.) La rachianesthsie gnrale la novocane par la voie lombaire. (Presse Mdicale, 28 avril 1919.) Technique de la rachianesthsie gnrale la novocane par la voie lombaire. (Languedoc Mdical, janvier 1920.) L'anesthsie rachidienne. (Journal Mdical franais, septembre 1920.) 1V. RICHE et Novocane et novine. Recherches expJ. ARROUS. rimentales de toxicit. (Socit de Biologie, 9 octobre 1915, p. 523.) Adrnaline dans la cocanisation de la moelle pinire. ROMME. (Presse Mdicale, 1903.) GazetteMdicale de Paris, juin 1908. SENECHAL. Trois cents cas de rachicocanisation. (Congrs des SILBELMARK. Socitsallemandes de Chirurgie, avril 1906.) La Rachiocanisation, 1901. TUFFIER. Rachicocanisation. (Presse Mdicale, 1904.) La Rachicocanisation. (Naud, 1904.) Rapport, Congrs International de Chirurgie de Londres, aot 1913. Paraplgie conscutive la rachicocanisation. (Socit WALTHER. de Chirurgie, 1901.) ^--^ Rachicocanisati^ft^5H^vi90i.) ZERVONDES.

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TA^^E

DES

MATIRES

PRFACE ' CHAPITRE I. Historique Evolution physiologique de la rachianesthsie. IL III. Remarques anatomiques, lieu d'lection pour la ponction. '. IV. Technique : Instrumentation ; Solution injecter Prparation du sujet et injection prventive Position du sujet Prparation de la peau pour la ponction. Ponction et Barbotage Recommandations V. Dure et marche de l'anesthsie VI. Incidents de l'anesthsie VII. Suppressionou accidents de la rachianesthsie. VIII. Examen du liquide rachidien IX. Contre-indications X. Avantages BIBLIOGRAPHIE

Pages. 7 11 17 27 45 47 51 53 55 57 73 y7 83 95 103 107 111 117

Imp.Charaire Sceau*.