LA SANTE ET LA MALADIE CONCEPTS, DETERMINANTS ET MESURE

INTRODUCTION
Etre en bonne sant est un des droits fondamentaux de tout tre humain, sans distinction de race, ides politiques ou conditions socio-conomiques et sociales (Charte des Nations Unies) Le but du sous-module Sant: concepts, dterminants et mesure est de prsenter les notions de sant et de maladie de la manire dont les ressent la population dans son ensemble et non pas seulement les professionnels de la sant. En effet, la socit confie aux soignants la responsabilit de soins, mais il est trs important pour le futur mdecin de garder l'esprit la reprsentation sociale de la sant et de la maladie ainsi que les facteurs qui influencent la sant, au mme titre que de connatre les sciences exactes, le corps humain normal, la maladie et les moyens thrapeutiques et prventifs existants. Dans ce cadre, l'tudiant en mdecine doit bnficier de l'apport des sciences humaines (psychologie, sociologie, conomie,...) pour tre capable d'intgrer l'aspect social et mdical chez un patient qui le consultera plus tard. Le mdecin doit aussi tre conscient qu'il a une responsabilit vis vis de la collectivit (population) au sein de laquelle il exerce et il doit pour cela bien la connatre. Enfin, il doit garder l'esprit que d'autres secteurs sociaux (agriculture, enseignement, travaux publics,...) jouent un rle important dans la prvention de la maladie et la promotion de la sant. 1. SANTE ET MALADIE 1.1. La sant 1.1.1. Essais de dfinition Il est beaucoup plus ais de dfinir la maladie que la sant, qui est une entit abstraite, correspondant une demande infinie dans le cadre d'un systme fini ; certains ethnologues (Ph. Mitrani) pensent que la notion de sant est d'un ordre de reprsentation plus gnral qui ne s'oppose pas terme terme avec celui de la maladie, mais donne au contraire dans chaque contexte socio-culturel donn son vritable sens (en dialecte tunisien le terme saha veut dire aussi bien sant que obsit, par exemple,...). Les essais de dfinition de la sant ont toujours exist (mdecine grecque, mdecine arabe,...) et ils ont volu au fur et mesure du progrs mdical. A titre d'exemple, dans la Rome antique, Cicron disait que la sant procure l'absence de douleurs et la possibilit d'accomplir les fonctions du corps . Au dbut du XX sicle, Claude Bernard, matre penser de la mdecine exprimentale disait que c'est par l'activit normale des lments organiques que la vie se manifeste l'tat de sant . Dans le mme sens, Leriche prcisait en 1936 que la sant , c'est la vie dans le silence des organes .

Ce n'est qu'en 1946 que l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS) bouleversa les certitudes acquises en proclamant que : La sant est un tat de complet bien tre physique, mental et social et ne consiste pas seulement en l'absence de maladie ou d'infirmit avant de rclamer La sant pour tous en l'an 2000 vers la fin des annes 1970. Cette dfinition de l'OMS a trois avantages : - Elle donne de la sant une conception positive, dm dicalise . - Elle insiste sur l'aspect multidimensionnel de la sant. - Elle est exigeante : le bien-tre est voulu com plet . Elle a trois insuffisances : - Elle est subjective, le bien-tre ne pouvant tre que ressenti, et non objectivement peru. - Elle ne permet pas une mesure chiffre de la sant. - Elle restreint la sant un tat, occultant l'aspect dynamique qui est caractristique de la vie. Cet aspect dynamique est soulign dans d'autres dfinitions : R. Dubos : la sant est un tat physique et mental, relativement exempt de gne et de souffrance, qui permet l'individu de fonctionner aussi efficacement et aussi longtemps que possible dans le milieu o il est plac. J. Monnier : la sant est l'quilibre et l'harmonie de toutes les possibilits de la personne humaine : biologiques, psychologiques et sociales. Cet quilibre exige d'une part la satisfaction des besoins fondamentaux de l'homme, d'autre part une adaptation sans cesse remise en question de l'homme un environnement sans cesse changeant. On pourrait tre tent de dfinir la sant de manire positive et objective, en disant que l'tat de bonne sant est l'tat de l'individu normal et que l'tat de maladie est celui de l'individu anormal. Mais la notion de norme est difficilement applicable en biologie et en sciences humaines. La rgle dans ces domaines est la variabilit et non l'uniformit. Certes, on peut choisir un certain nombre de mesures et calculer pour chacune d'elles une valeur moyenne partir de l'observation d'un chantillon d'individus. Plus un individu s'carte de cette moyenne, plus il sera considr comme anormal . Mais les limites d'une approche pareille sont videntes : - Quelles mesures choisir ? Le nombre en serait lev. - Quel cart maximum tolrer ? - Comment choisir les individus observer ? La rponse ces questions n'est pas aise. 1.1.2. Approche base sur les besoins fondamentaux de l'tre humain Une autre approche, plus qualitative, est l'approche base sur les besoins. L'tat de sant serait dans cette approche caractrise par la satisfaction d'un certain nombre de besoins (c'est-dire de ncessits). V.Henderson distingue 14 besoins fondamentaux de la personne humaine (cette notion est trs utilise dans les soins infirmiers) :

(OMS) : L'Organisation Mondiale de la Sant (OMS), cre en 1948, est une institution spcialise des Nations Unies qui incombe, sur le plan international, la responsabilit principale en matire de questions sanitaires et de sant publique. Au sein de l'OMS, les professionnels de la sant de quelques 165 pays changent des connaissances et des donnes d'exprience en vue de faire accder tous les habitants du monde un niveau de sant qui leur permette de mener une vie socialement et conomiquement productive.

Respirer normalement. Manger et boire tel que requis. Eliminer par toutes les voies d'limination. Se mouvoir et maintenir une bonne posture. Dormir et se reposer. Choisir des vtements convenables, s'habiller et se dshabiller. Maintenir sa temprature dans les conditions normales au moyen de vtements appropris ou en modifiant l'air ambiant. 8. Veiller la propret du corps et une bonne apparence ainsi qu' protger son piderme. 9. Eviter les risques d'accident pour soi et les autres. 10. Communiquer avec d'autres personnes pour exprimer ses motions, besoins, craintes etc... 11. Pratiquer le culte de sa religion. 12. S'occuper quelque chose qui donne le sentiment d'tre utile. 13. Jouer quelque chose ou participer diverses formes de rcration. Apprendre, dcouvrir ou satisfaire une saine curiosit qui mne un dveloppement normal de la sant. A. Maslow : identifie une hirarchie naturelle des besoins (voir figures 1a 1c), ces besoins tant qualitativement les mmes pour tous les tres humains, mais quantitativement diffrents selon les caractristiques socio-conomiques de la population tudie.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Figure 1a

1.2. La maladie La maladie peut tre dfinie comme un malajustement ou une dfaillance des mcanismes d'adaptation de l'organisme et un manque de raction aux stimuli auxquels il est expos (M. Jenicek et R. Clroux). Il n'existe le plus souvent que peu de situations o le passage de l'tat de sant celui de maladie se fasse sans transition. Selon Donabedian, on peut dcrire une histoire naturelle de la maladie , qui est un schma du passage progressif de l'tat de sant maximale celui de mort. Les tapes de cette histoire naturelle sont les suivantes : 1. Sant maximale. 2. Maladie non dtectable. 3. Anomalies d'examens complmentaires sous preuves. 4- Anomalies d'examen complmentaires permanentes. 5. Anomalies cliniques sous preuves. 6. Anomalies cliniques permanentes. 7. Le patient se sent malade. 8. Rpercussion sur le rle social. 9. Rpercussion sur les tches journalires. 10. Rpercussion sur la motilit. 11. Mort. Dans la ralit, certaines maladies et certaines personnes seulement vont effectuer ce parcours en totalit. Selon Grmy et Daurs, toutes les maladies n'voluent pas jusqu'aux stades 8, 9 et 10. Surtout, ces auteurs reprochent ce schma son approche mdico-centrique : en effet, contrairement ce qu'il suggre, il est possible que la personne se sente malade ds la deuxime tape. Ce point reflte l'opposition qui existe entre l'approche mdicale de la sant et de la maladie et l'approche non professionnelle de ces deux phnomnes. Donabedian cit par Grmy, crit: La dfinition du besoin que donne le mdecin dpend de la manire dont la science mdicale dfinit la sant et la maladie, et de ce que la technique mdicale a offrir comme thrapeutique ou prvention. Il est significatif de constater que dans le cursus des tudes mdicales, l'analyse du concept de sant soit nglige. La proccupation essentielle est la gense et le dveloppement des maladies, leur manifestation, les moyens de les prvenir, de les gurir ou de les stabiliser. En outre, on insiste davantage sur l'aspect somatique des maladies que sur les aspects motionnels ou leur retentissement sur le comportement. Par consquent la maladie est gnralement dfinie et comprise en terme de modifications microscopiques ou plus grossires de la structure des cellules ou tissus, en terme de perturbations chimiques de la composition des fluides et cellules, et en terme de fonctions physiologiques, d'organes et de systmes. Dans la mesure du possible, on rapporte les sensations relates par les patients et les modifications de leur comportement des modifications de structure, de composition ou de fonctions . Besoin, demande et offre de soins ne se rencontrent pas toujours. Comme le montre la figure 2, l'cart peut tre important entre ce que les gens expriment (demande), leur tat rel (besoin) et les services de sant qui leur sont proposs (offre).

Lvy oppose : - La morbidit ressentie par la personne m alade (Illness en anglais), indpendamment de ce que constatent les personnes trangres, professionnelles ou non professionnelles. La perception de quelque chose d'anormal est tributaire de facteurs individuels et culturels et ne s'accompagne pas forcment d'une demande de soins ; - La morbidit objective ou relle, telle qu'on l'identifierait si toutes les techniques mdicales de diagnostic taient applicables toutes les personnes d'une population. Cette morbidit varie avec le progrs scientifique et technique ; - La morbidit diagnostique qui est celle que le mdecin identifie lorsque le malade a recours ses services, en mobilisant plus ou moins de moyens d'investigations. Ces deux morbidits correspondent au concept anglais de disease . - Les rpercussions sociales de ces trois types de morbidit (absentisme, alitement, hospitalisation) sont variables selon les individus. Elles peuvent dfinir selon Lvy une morbidit com portem entale ( peu prs quivalente de l'anglais Sickness). Ces diffrentes morbidits ne sont pas toujours superposables (figure 3)

Grmy reproche beaucoup de mdecins une faute de raisonnement; il crit : Trop souvent, les mdecins identifient la mauvaise sant la prsence d'une maladie diagnostique (disease). Cette quivalence logique drive d'une faute de raisonnement. En effet, de l'implication irrfutable en la matire: Maladie implique mauvaise sant , on n'a pas le droit de dduire: Absence de maladie implique bonne sant . C'est cette faute logique que la dfinition de l'OMS. a bien su dmasquer. Le fait de se sentir malade (morbidit ressentie) entrane qu'on n'est pas en bonne sant. Il n'est pas licite de rejeter systmatiquement comme simulateur, ou comme malade imaginaire, celui auquel le mdecin ne trouve rien . Il ne peut s'agir que d'une insuffisance provisoire de nos moyens d'observation . Citant Foster, anthropologiste amricain, il reconnat mme la maladie un aspect positif. La maladie n'est pas toujours un tat non dsirable. Bien que nous entendions souvent l'expression, chacun veut tre en bonne sant ou quand la sant va, tout va , ceci n'est vrai qu'en gnral. Souvent, c'est l'inverse qui est vrai. Pour certains, une sant florissante peut tre considre comme un dsastre. Autrement dit, le fait que nous tombions malades de temps autre est peut-tre une stratgie adaptative favorable. La maladie - quand elle n'est pas trop grave- peut jouer un rle positif. Une petite grippe, un gros rhume - juste ce qu'il faut pour nous permettre de rester la maison sans travailler - est souvent considr plus comme un bien que comme un mal. Ceci peut nous soulager du stress, nous aider recharger nos batteries, et retrouver une fracheur nouvelle . 2. BESOINS DE SANTE ET DEMANDE DE SOINS 2.1. Dfinitions La perception diffrente de la sant et de la maladie par la population d'une part et les professionnels de soins d'autre part a des rpercussions sur la manire dont sont pris en charge les problmes de sant; l'itinraire thrapeutique d'un patient prsent dans les figures 4 et 5 illustre la complexit du comportement de la population en cas de maladie.

Figure 4 Ensemble des sujets malades identifier dans la population Personnes avec symptmes dune maladie particulire Plaintes relatives aux symptmes Consultation dun mdecin Personnes sans symptmes dune maladie particulire

Pas de plaintes (timidit, stocisme, peur, etc.)

Pas de consultation dun mdecin (manque de moyens, indiffrence, ne croient pas aux mdecins, etc.) Maladie non souponne (erreur du mdecin, dclarations du malade, etc. Diagnostic pas pos (trop tt, trop tard, non confirm,etc.) Cas non rapport (oubli, indiffrence, etc.)

Maladie souponne

Diagnostic tabli Cas rapport

On dfinit dans ce cadre 2 notions fondamentales : la demande de soins et les besoins de sant: - La demande de soins: la population demande spontanment des soins ( morbidit ressentie et exprime) - Les besoins de sant: ce sont les soins thoriquement ncessaires une population pour prvenir ou traiter certaines maladies ( morbidit objective) Ces 2 notions ne se recoupent pas dans tous les cas; par exemple, la contraception (besoin de sant) peut ne pas tre spontanment demande par les couples maris; de mme, certaines demandes de soins par la population peuvent ne pas correspondre un besoin de sant rel (exemple: demande d'injections de fortifiants ,...). Ces notions de demande de soins et de besoins de sant sont la base de l'organisation des services de sant publique. La figure 5 illustre litinraire thrapeutique dun patient entre le moment o il y a apparition de symptmes et celui o il va consulter et se faire soigner ; lexprience quil a de cet itinraire thrapeutique conditionnera son choix pour le prochain pisode que ce soit pour lui-mme ou un membre de sa famille. 2.2. Les niveaux d'intervention L'volution schmatique de la sant la maladie dcrite par Donabedian. permet d'identifier plusieurs niveaux d'intervention . - Intervenir avant la survenue de l'altration ou du dsordre en cherchant empcher le dysfonctionnement est faire de la prvention prim aire . Exem ple s: La vaccination, l'assainissement du milieu physique mais aussi un travail stable suffisamment lucratif, une vie familiale harmonieuse... - Intervenir aprs l'apparition de l'altration organique ou du dsordre mtabolique responsables du dysfonctionnement mais avant l'apparition des symptmes en cherchant courter l'volution de la maladie et empcher les complications d'apparatre est faire de la prvention secondaire ou dpistage. Ce dpistage peut se raliser de deux manires : lorsque le malade se prsente spontanment au service de sant, on parle de dpistage passif ; lorsque le personnel de sant prend linitiative du dpistage, on parle de dpistage actif. La question de savoir s'il faut mettre en oeuvre ou non une opration de dpistage est trs controverse. Exem ples : La pratique d'examens cytologiques pour le dpistage de certains cancers; la pratique de dosages biologiques pour le dpistage de certains troubles mtaboliques. - Intervenir une fois la maladie dclare en traitant efficacement. Cest le stade le couramment observ en mdecine : cest le stade de la mdecine curative. Lorsque la maladie aboutit des squelles responsables dun ventuel handicap laction raliser est la prvention tertiaire qui consiste en la rducation fonctionnelle et la radaptation sociale. Exem ples : La prvention des rechutes cardiaques du rhumatisme articulaire aigu par la pnicillinothrapie retard ; la prvention des handicaps moteurs de la poliomylite par la rducation prcoce et la radaptation sociale. Enfin, Pour agir efficacement en prservant la sant, lorsque la maladie n'est pas encore apparue ou pour la faire restaurer chez une personne malade, il est ncessaire de connatre les facteurs qui, directement ou indirectement, influent sur l'tat de sant.

Figure 5 : Itinraire thrapeutique Structures mdicales officielles

Attitude active

Structures traditionnelles

Symptmes reconnus

-Gravit de la maladie -Variables socioculturelles -Services existants

Soins familiaux, Auto-traitement

Apparition des symptmes

-Aspects objectifs des symptmes -Variables socioculturelles

Attitude passive

valuation de lexprience

Symptmes non reconnus

Voies possibles Influences

3. DETERMINANTS DE LA SANTE :
D'un point de vue mdico-centrique, la sant est sous la seule ou principale dpendance de l'action mdicale. L'tat des connaissances mdicales et scientifiques et la disponibilit de ressources pour appliquer ces connaissances seraient de ce point de vue le facteur unique ou prpondrant de prservation ou de restauration de l'tat de sant. Ce point de vue est erron. Nombreux sont en effet les facteurs qui, directement ou indirectement, le plus souvent de faon intrique influent sur la sant des individus et des populations (Figure 6).
Figure 6 Facteurs sanitaires Etat des connaissances mdicales et nutritionnelles possibilit d application (personnel - quipement)

Facteurs gographiques - Richesses naturelles - Climat - Communications

Facteurs politiques - Planification conomique et sociale - Lgalisation sanitaire (coordination des sectorielles) - Aide internationale

Promotion, protection et rcupration de la sant physique, mentale et sociale

Facteurs dmographiques - Rpartition des populations par ge - Politique gouvernementale devant la planification familiale - Concentration urbaine et dssimination rurale - Migration

Facteurs socio-conomique - Habitat - Urbanisation et amnagement rural - Mode de vie - Situation de l emploi

Facteurs psychoculturels - Scolarisation - Mentalit des populations devant les problmes sanitaires - Coutumes, croyances, traditions

On peut schmatiquement classer ces facteurs en facteurs exognes ( externes l'individu), lis l'environnement physique, biologique et social et facteurs endognes ( internes l'individu), lis l'individu. Parmi les facteurs endognes, on peut citer : - Les facteurs gntiques - L'ge et le sexe - L'tat d'immunit - Les comportements : habitudes alimentaires, abus de mdicaments ou usage de drogues, degr d'activit physique, caractre, habitudes sexuelles.

Parmi les facteurs exognes, il faut distinguer : - Les facteurs de l'environnement biologique: micro- organismes, faune, flore. - Les facteurs de l'environnement physique: climat, radiations, bruit. - Les facteurs de l'environnement chimique: polluants hydriques, atmosphriques, alimentaires. - Les facteurs socio-dmographiques: degr d'urbanisation, migrations, qualit de l'habitat, connaissances sur la sant, organisation sociale et familiale - Les facteurs politiques et conomiques: planification, lgislation, emploi, communications, amnagement du cadre de vie, tat des richesses naturelles - Les facteurs ducatifs: niveau d'instruction, scolarisation. L'opposition est schmatique. Le comportement, facteur inclus dans le groupe des facteurs endognes est en ralit soumis aussi l'influence de l'environnement. Quelques exemples illustrent le rle de ces facteurs sur la sant (mesure dans ces exemples par son inverse, la maladie ou la mort).

Figure 7: MEAN ANNUAL DEATH RATES FROM WHOOPING COUGH IN CHILDREN UNDER 15 YEARS, ENGLAND AND WALES, 1860-1960 Mean annual death rates from whooping cough in children under 15 years, England and Wales, 1860-1960

D e a t h r a t e s

p e r 1 0 0 0 0 0 0

1500

1000 B. Pertussis Identified

500 Vaccine Antibiotics

1860

1880

1900

1920

1940

1960

Gueddana, Ben Acha, et Jarraya (9), dans une enqute effectue en 1984-1985, rapportent les chiffres suivants (tableau I).

10

Tableau nI : Taux de mortalit infantile (nombre annuel de dcs d'enfants gs de moins d'un an, pour 1 000 naissances vivantes) Valeur

Selon le milieu de rsidence :

-

urbain rural Tunisie entire Selon la commune : - Grandes villes - Communes moyennes - Petites communes

32,2 %o 68,5 %o 51,6 %o 29,9 %o 36,2 %o 30,3 %o 53,4 %o 49,2 %o

Selon le sexe :
-

Selon la catgorie socio-professionnelle du pre :

Garons Filles

Cadres suprieurs ou moyens, exploitants agricoles, patrons de l'industrie et du commerce, professions librales (revenu lev) Salaris, employs, ouvriers, personnel de service (revenu moyen) Journaliers, chmeurs, inactifs (revenu faible) Analphabte Niveau primaire Niveau secondaire ou suprieur Analphabte Instruite

28,8 %o 41,0 %o 70,4 %o 65,1 %o 51,8 %o 28,2 %o 63,6 %o 32,6 %o

Selon l'instruction du pre :

Selon l'instruction de la mre :

-

4. MESURE DE LA SANTE DES POPULATIONS De mme qu'on peut apprcier l'tat de sant d'un individu en recherchant certains symptmes ou signes, en pratiquant des examens de laboratoire ou d'autres examens, on peut mesurer la sant d'une population, en chiffrant certaines variables appeles indicateurs de sant. Il sagit de variables mesurant ltat de sant dune population ou le niveau des facteurs dterminant cet tat. Cette mesure sert suivre l'volution de la sant, identifier les facteurs dterminant les tats de sant et valuer l'effet des interventions pour amliorer ces tats. 4 classes sont couramment distingues : - Indicateurs d'tat de sant : mesurent directement l'tat de sant, le plus souvent par son inverse (frquence des maladies ou des dcs). - Indicateurs de ressources pour les soins : mesurent la disponibilit des ressources humaines et matrielles pour les soins. 11

- Indicateurs d'utilisation des services de sant ou de couverture par les soins : mesurent la frquence des recours aux structures de sant ou la proportion de la population couverte par les activits de prvention. - Indicateurs d'environnement social et conomique : mesurent le niveau des facteurs sociaux et conomiques qui influent sur l'tat de sant. Cette classification oppose en fait les indicateurs d'tat de sant et les indicateurs mesurant l'exposition aux facteurs exognes qui influent sur cet tat, que ces facteurs soient en rapport avec les services de sant (indicateurs de ressources pour les soins et indicateurs d'utilisation des services et de couverture par les soins) ou non (indicateurs d'environnement dmographique et socio-conomique). Seuls les indicateurs les plus courants sont dfinis et interprts ci-aprs : 4.1. Indicateurs d'tat de sant tat de sant Comment se portent les Tunisiens ? Fonction humaine Dcs Mesure par Mesur par Taux dincapacit Esprance de vie la naissance Limitation des activits Mortalit infantile Esprance de vie sans incapacit Esprance de vie ajuste pour lincapacit Mortalit maternelle Mortalit juvnile

Problme de sant Mesur par Prvalence dune maladie Incidence dune maladie Faible poids de naissance Indice de masse corporelle

- taux de mortalit infantile : Nombre d'enfants ns vivants et dcds avant l'ge d'un an -------------------------------------------------------------------------- X 1000 Nombre de naissances vivantes durant la mme anne - esprance de vie la naissance : Age moyen au dcs (= nombre moyen d'annes vcues) dune gnration fictive dans une population sur la base des taux de mortalit par ge d'une anne donne. - taux de mortalit maternelle : Nombre de dcs de femmes du fait de la grossesse, de l'accouchement ou des suites de couches (< 42 jours) au cours d'une anne -----------------------------------------------------------------------------------------X 100 000 Nombre de naissances vivantes au cours de la mme anne

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- % des poids de naissance >= 2 500 g : Nombre de nouveau-ns ayant un poids la naissance >= 2 500 g ----------------------------------------------------------------------------------X 100 Nombre total de nouveau-ns - taux de mortalit juvnile (1 - 4 ans) : Nombre de dcs d'enfants gs de 1 4 ans rvolus au cours d'une anne ---------------------------------------------------------------------------------X 100 Nombre d'enfants gs de 1 4 ans rvolus estim au milieu de l'anne - taux d'incidence d'une maladie : Nombre de cas nouveaux d'une maladie survenus au cours d'une priode de temps -------------------------------------------------------------------------------------------X 10n Effectif de la population expose cette maladie, estim au milieu de la priode - taux de prvalence d'une maladie : Nombre total de cas d'une maladie prsents dans une population une date donne ----------------------------------------------------------------------------------X 10n Effectif de la population cette date - taux d'incapacit : C'est un taux de prvalence d'une incapacit prcise (= perte ou diminution d'une fonction particulire) ou de l'incapacit quelle que soit la nature de la fonction touche. 4.2. Indicateurs de ressources pour les soins Les indicateurs de ressources pour les soins mesurent la disponibilit des ressources humaines et matrielles Ressources humaines Ressources matrielles Mesures par Mesures par Nombre dhabitants pour un mdecin Indice lit-population Nombre dhabitants pour une sage femme Dpense nationale de sant par habitant et par an Nombre dhabitants pour un spcialiste Nombre dhabitants pour un infirmier - nombre d'habitants pour un mdecin une date donne. - nombre d'habitants pour une sage-femme une date donne. 13

- nombre d'habitants pour un technicien de la sant (par spcialit) une date donne. - nombre d'habitants pour un infirmier une date donne. - nombre d'habitants pour un dentiste une date donne. - nombre d'habitants pour un centre de sant de base une date donne. - nombre d'habitants pour un pharmacien une date donne. - Indice lit-population : Nombre de lits d'hpitaux une date donne --------------------------------------------------------------------X 1000 ou 10.000 Effectif de la population cette date - dpense nationale de sant par habitant et par an : Total des dpenses effectues par toutes les sources de financement des soins dans un pays au cours d'une anne -----------------------------------------------------------------------------------Effectif de la population du pays estim au milieu de lanne 4.3. Indicateurs d'utilisation des services de sant et de couverture par les soins de prvention : Les indicateurs dutilisation des services de sant ou de couverture par les soins Comment se porte le systme de sant tunisien ? Utilisation des services de sant Couverture par les activits de prvention Mesure par Mesure par Taux de frquentation hospitalire Taux de couverture vaccinale Nombre moyen de consultations par Taux de couverture par la surveillance prnatale habitant et par ans des femmes ayant accouch Nombre de consultation de Taux de prvalence contraceptive spcialiste de sant mentale La dure moyenne de sjour Pourcentage daccouchement en milieu assist hospitalier - nombre moyen de consultations mdicales par habitant et par an : Nombre total de consultations mdicales donnes au cours d'une anne ------------------------------------------------------------------------------------------Effectif de la population estim au milieu de l'anne - taux de frquentation hospitalire : Nombre d'admissions dans les hpitaux -----------------------------------------------------------------X 1000 Effectif de la population estim au milieu de l'anne

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- taux de couverture vaccinale (globale ou par type de vaccin) une date donne : Nombre d'enfants d'un ge ayant reu le ou les vaccin(s) prvu(s) -------------------------------------------------------------------------------X 1000 Nombre total des enfants de cet ge la date considre - taux de couverture par la surveillance prnatale des femmes ayant accouch : Nombre de femmes ayant accouch et qui ont bnfici d'une surveillance au cours de leur grossesse -------------------------------------------------------------------------------------------X 100 Nombre de femmes ayant accouch au cours d'une priode donne (on peut prciser au numrateur s'il s'agit d'une surveillance une frquence pralablement dfinie - exemple : au moins 3 consultations galement rparties entre les trimestres de la grossesse - ou d'une surveillance brute - une consultation au moins au cours de la grossesse). - taux de prvalence contraceptive : Nombre de femmes ges de 15 49 ans rvolus utilisant une mthode de contraception la date de l'enqute -------------------------------------------------------------------------------------------X 100 Nombre de femmes ges de 15 49 ans rvolus interroges lors de l'enqute - % d'accouchements ayant eu lieu en milieu assist : Nombre d'accouchements qui ont eu lieu dans une structure de sant en prsence d'un mdecin ou d'une sage-femme au cours d'une anne donne -------------------------------------------------------------------------------------------X 100 Nombre total d'accouchements qui ont eu lieu durant la mme anne 4.4. Indicateurs d'environnement social et conomique Indicateurs denvironnement dmographique, social et conomique Indicateurs dmographiques Indicateurs socio-conomiques Taux brut de natalit Taux gnral de fcondit Indice synthtique de fcondit Population -% population de moins de 5 ans -% population de moins de 15 ans % des mnages ayant accs leau potable Le % de logement de type rudimentaire Taux de scolarisation entre 6 et 14 ans Taux danalphabtisme Taux de chmage PIB par habitant

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- taux brut de natalit : Nombre de naissances vivantes dans une population au cours d'une anne -----------------------------------------------------------------------------------------X 1000 Effectif de la population estim au milieu de l'anne - taux gnral de fcondit : Nombre de naissances vivantes dans une population au cours d'une anne ----------------------------------------------------------------------------------------X 1000 Effectif des femmes ges de 15 49 ans rvolus dans la population estim au milieu de l'anne - indice synthtique de fcondit ou somme des naissances rduites : nombre moyen d'enfants qu'une femme qui commencerait son activit reproductive au cours d'une anne mettrait au monde entre l'ge de 15 ans et l'ge de 49 ans rvolu si elle tait soumise, durant cette priode, aux taux de fcondit par ge de l'anne considre. - % de la population ge de moins de 5 ans dans la population totale une date donne. - % de la population ge de moins de 15 ans dans la population totale une date donne. - % de la population ge de 60 ans et plus dans la population totale une date donne. - % des logements rudimentaires gourbis et assimils dans l'ensemble des logements une date donne. - % des mnages ayant accs l'eau potable dans l'ensemble des mnages une date donne. - % des mnages vacuant leurs dchets liquides de manire hyginique dans l'ensemble des mnages une date donne. - % des mnages disposant de l'nergie lectrique dans l'ensemble des mnages une date donne. - % des logements ayant plus de 2 pices dans l'ensemble des logements une date donne. - taux de scolarisation entre l'ge de 6 ans et l'ge de 14 ans une date donne : Nombre d'enfants gs de 6 14 ans rvolus une date donne et frquentant un tablissement d'enseignement cette date ----------------------------------------------------------------------------------------X 100 Nombre d'enfants gs de 6 14 ans rvolus une date donne
(on peut calculer ce taux par sexe et par milieu de rsidence des parents).

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- taux d'alphabtisme des adultes une date donne : En Tunisie, Nombre de personnes ges de 10 ans et plus et sachant lire et crire une date donne ------------------------------------------------------------------------------------------X 100 Nombre total de personnes ges de 10 ans et plus la mme date Ailleurs : ce taux est calcul parmi les personnes ges de 15 ans et plus. - taux de chmage une date donne : Nombre de personnes ges de 18 59 ans cherchant travailler et sans emploi une date donne ------------------------------------------------------------------------------------------X 100 Nombre de personnes ges de 18 59 ans cherchant travailler ou travaillant la mme date. - P.I.B. par habitant : produit intrieur brut par habitant : Ensemble des richesses produites dans un pays au cours d'une anne (valeur finale des services et biens finaux aux prix du march moins valeur des biens et services utiliss pour produire ces produits finaux) divis par le nombre d'habitants du pays estim au milieu de l'anne. LOrganisation des Nations Unies (ONU) a dvelopp depuis une quinzaine dannes un indicateur composite, appel indice du dveloppement humain, compos de 3 indicateurs : - lesprance de vie la naissance - indicateur combin dducation = (taux dalphabtisation des adultes) * 0,67 + (taux dalphabtisation -tous niveaux confondus-) * 0.33 - indicateur de niveau de vie = PIB par habitant, non pas en fonction du taux de change mais en fonction du pouvoir dachat local de la monnaie nationale. Par exemple, le PIB par habitant de la Tunisie est en 2004 de 3700 dinars tunisiens. Selon le taux de change (1 dinar = 0,810 dollar amricain), cela quivaut 2 430 dollars. Or le pouvoir dachat local du dinar donnerait une quivalence diffrente. Cest ainsi que une baguette de pain cote en Tunisie environ 200 millimes, alors quelle couterait aux Etats Unis 1 dinar. Si on tient compte de ce pouvoir dachat diffrent, le PIB par habitant en Tunisie serait en 2004 non pas de 2 430 dollars (en fonction du taux de change), mais de 6 390 dollars. Un calcul assez complexe permet dagrger ces trois indicateurs, pour former lindice de dveloppement humain, qui varie de 0 1.

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5. NOTION DE SANTE PUBLIQUE OU COMMUNAUTAIRE : En dpit d'admirables progrs, la sant des hommes, des femmes, des enfants de cette fin de XXe sicle est menace par quatre dangers majeurs les lsions des artres du coeur, des vaisseaux, du rein - les troubles de l'esprit - les malformations congnitales - les cancers,...(et les maladies infectieuses pour les pays en voie de dveloppement) ; un grand effort coordonn, rationnel, de prvention, est seul capable, en prvenant les maladies, de protger la sant de l'homme sans ruiner la socit. Cet effort est urgent . (J. Bernard). Classiquement, on oppose deux types de mdecine : la mdecine curative et la mdecine prventive. Les caractristiques qui les opposent sont prsentes dans le tableau ci-aprs: Il est vident que cette opposition est trop schmatique. Un bon praticien accomplit quotidiennement des actes de prvention (vaccination, enqute pidmiologique, action de surveillance maternelle et infantile). A travers la masse, la Mdecine Prventive cherche le bien de l'individu. Mais cette conception qui tend sparer la "Mdecine" en deux et privilgie un type d'exercice (gnralement le curatif) reste ancre dans bien des esprits. L'idal serait une intgration de ces deux types d'activit. 5.1. La contestation des utilisateurs Il est classique de dire que l'amlioration de la qualit de la vie est lie l'augmentation de la production mdicale. Or, selon I. Illich (10) : - l'analyse des tendances de la morbidit, notamment pour les maladies transmissibles, montre que les modifications de l'environnement (logement, travail, enseignement...). l'amlioration de la qualit de la nourriture sont les premiers dterminants de l'tat de sant global d'une population. Dans les pays avancs, le dclin des maladies transmissibles a de loin procd la dcouverte des vaccins et des antibiotiques (figures 7 et 8). - les procds de diagnostic et de traitement, rcemment dcouverts et qui constituent rellement un progrs sont peu nombreux. - bien plus encore, le dveloppement de la mdecine n'est pas uniquement gnrateur de progrs. Il en rsulta un certain nombre d'inconvnients qui peuvent tre regroups en 3 rubriques dans le cas des pays industrialiss mais aussi dans le pays en dveloppement dans certaines situations.

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CARACTERISTIQUES DE LA MEDECINE CURATIVE - L'exercice repose sur le colloque singulier entre deux individualits : le mdecin et le malade. - Se fait la demande avec libre choix de son mdecin par le malade. - Souple adapte dynamique - Prestigieuse car son efficacit est immdiate, visible ; elle est librale, rpute lucrative. LA MEDECINE PREVENTIVE - S'adresse la collectivit, la masse anonyme. - Devance la demande ; ne fait pas l'objet d'un choix de la part du malade, lui est souvent impose (lgislation). - Est planifie l'avance ce qui implique des choix, des priorits. Est caractrise par une certaine rigidit, ne serait-ce qu'en raison de son support administratif. Est peu valorise car efficacit non perceptible court terme, fonctionnarise, rpute tre mal paye. Mais : *Cot moins lev * Objectifs moyen et long terme, privilgis. * Recherche de techniques simples mais fiables.

Mais : * Cot lev. * N'envisage le plus souvent que le court terme. * Sophistique, tend devenir trop technique

5.1.1. Iatrogense d'origine clinique (cause par les mdecins) Elle est lie l'intervention "intempestive" du mdecin sur le plan technique. Exemples: Traitements antibiotiques inutiles, interventions non justifies (amygdalectomie, laparotomies...). 5.1.2. Iatrogense d'origine sociale (accepte et impose par la socit) Une perte d'autonomie de l'individu est observe. Ce dernier devient dpendant de "prothses" (mdicaments, bilans de sant...) dont le nombre ne cesse d'augmenter et dont ne profitent en priorit que le plus nantis sur le plan financier ou culturel ou les deux. Cette dpendance est gnratrice d'anxit. Il subit "l'tiquetage iatrogne des diffrents ges de la vie". Celle-ci n'tant plus une succession de diffrentes formes de sant mais une suite de priodes qui exigent chacune une forme particulire de consommation thrapeutique. Consquences : la vieillesse n'est pas un tat naturel, mais un "problme" griatrique. A l'autre ple de la vie, l'tiquetage aboutit une dprciation de l'allaitement maternel, le biberon tant devenu un signe de statut de sant. 5.1.3. Iatrogense d'origine structurelle (impose par les structures de soins) La civilisation remplace une hygine centre sur l'acte personnel (de l'homme confront la maladie, la douleur, la mort) par une autre centre sur la prestation professionnelle. L'institution assume la gestion de la fragilit : l'individu perd confiance dans la force de rcupration et

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d'adaptation biologique. Une des consquences en est l'alination de la douleur qui devient un problme technique (individu consommateur d'anesthsie). par exemple. Cette contestation, cette prise de conscience trs vive dans certains milieux, doit nous inciter rflchir sur la finalit et le mode d'exercice de notre profession. Doit-on se suffire d'une technique mdicale ? Cette fuite en avant vers une mdecine de plus en plus sophistique et technicienne, le malade la dsire-t-elle vraiment ? Est-elle rentable ? Lui profite-t-elle ? N'enlve-telle pas la mdecine ce qu'elle a de plus noble ? son aspect humain ? Le mdecin n'est-il pas lui-mme prisonnier de cette tradition qu'il n'ose pas contester mais qui lui pse, et dont il n'ignore pas qu'elle est dpasse ? 5.2. La prise de conscience des professionnels Classiquement, la mdecine s'intressait l'individu malade. La relation privilgie tait le colloque singulier entre le mdecin et le malade. Cette mdecine a longtemps t et est demeure jusqu' une date rcente la seule mdecine valorise. Cette mdecine curative centre sur l'individu malade, rpond une demande exprime par celui-ci en dispensant, dans des structures hospitalires et ambulatoires, des soins mobilisant toutes les ressources diagnostiques et thrapeutiques disponibles dans l'tat actuel de la science mdicale, dans un souci d'efficacit maximale (objectif vis : faire tout ce qui doit tre fait pour l'individu). La sant publique tait une action de second ordre, oriente vers les individus les plus dmunis, conue comme oeuvre de charit donnant bonne conscience aux pouvoirs et la collectivit, pratique par des professionnels aux comptences trop limites pour leur permettre d'exercer l'autre mdecine. C'est sous l'influence de trois facteurs, que les choses ont chang. Il y a eu premirement le dveloppement de l'pidmiologie, qui a permis de faire passer le raisonnement du plan de l'individu au plan du groupe. Paralllement, on a pris conscience du rle de l'environnement, physique et psychosocial, et du comportement, individuel et collectif, dans l'altration de l'tat de sant. Enfin, une tentative de dmdicalisation de la sant est apparue essayant de redonner aux gens la proprit de leur sant, proprit dont ils ont t - avec leur participation - dpossds par les professionnels de la mdecine. On est ainsi pass d'une conception de la sant centre sur l'individu et le mdecin une conception de la sant axe sur la collectivit comme source principale d'intrt et comme partenaire plein titre de l'action de promotion de la sant. 5.2.1.Dfinitions Les termes de mdecine prventive et sociale, sant publique, mdecine intgre, soins de sant primaires, soins de sant de base, mdecine ou sant communautaire, sont souvent employs dans des sens identiques ou diffrents. Des dfinitions prcises seraient souhaitables. Elles ne sont pas disponibles. Essayons de voir les acceptions de ces expressions. La mdecine prventive et sociale est une action mdicale qui vise prvenir les maladies ou les flaux sociaux au plan de l'individu et du groupe. L'expression est parfois employe comme synonyme de sant publique. La sant publique est une action combine de prvention mdicale et d'hygine (l'hygine tant une action multidisciplinaire) pour prvenir les maladies au plan du groupe ; parfois l'expression est synonyme de mdecine communautaire.

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Les soins de sant de base : lorsque l'intgration vise la fourniture d'une gamme minimale de prestations toute la population, on se situe au plan des soins de sant de base, qui font en Tunisie partie de la politique de sant. Les soins de sant primaires ou soins de sant de base: appliqu la gamme minimale des soins assurer toute population le concept de sant communautaire porte le nom de soins de sant primaires. 5.2. L'approche des soins de sant primaires Les soins de sant primaires constituent une stratgie conue par l'OMS pour atteindre l'objectif de la sant pour tous en l'an 2000 . Le droit la sant est inscrit dans nombre de constitutions et de textes internationaux. En ralit, il faudrait parler de droit aux soins et un environnement favorable la sant. En 1978, l'Organisation Mondiale de la Sant a lanc le slogan Sant pour tous en l'an 2000 (Alma-Ata, 1978), elle entendait non pas que tous les habitants de la terre soient en bonne sant l'aube du troisime millnaire mais que la distribution des soins de sant soit plus quitable. La notion d'quit en matire de soins n'est pas facile dfinir. On peut dire que l'quit est approche par la rduction des ingalits (l'galitarisme tant la suppression totale des ingalits, c'est--dire des diffrences.). De quelles ingalits s'agit-il ? - des ingalits dans l'accs aux soins : ce qui signifie que les services de soins soient une distance suffisamment proche des personnes qui cherchent les utiliser, que le prix payer pour en bnficier soit supportable, que les horaires d'ouverture des services tiennent compte des contraintes des utilisateurs et que la qualit (y compris l'accueil et les relations interpersonnelles) des soins rponde l'attente de ceux-ci. - des ingalits dans l'exposition au risque de maladie : l'action d'quit est, dans ce cas, une action multidisciplinaire, car, comme nous l'avons vu, les facteurs qui influent sur l'tat de sant sont nombreux et varis. En gnral, l'quit est entendue dans le sens de rduction des ingalits dans l'accs aux soins. Une galit parfaite ne pouvant raisonnablement tre atteinte, une stratgie pour l'quit doit tre conue et ensuite applique. La confrence mondiale tenue sous l'gide de l'Organisation Mondiale de la Sant en 1978 Alma-Ata a permis d'obtenir un large consensus sur la stratgie des soins de sant primaires. L'extrait suivant est tir du document: " Les soins de sant primaires " , publi par l'OMS et l'UNICEF* en 1978. DECLARATION D'ALMA-ATA: La confrence internationale sur les soins de sant primaires runie Alma-ata ce douze septembre mil neuf cent soixante-dix-huit, soulignant la ncessit d'une action urgente de tous les gouvernements, de tous les personnels des secteurs de la sant et du dveloppement ainsi que de la communaut internationale pour protger et promouvoir la sant de tous les peuples du monde, dclare ce qui suit : 1. La confrence raffirme avec force que la sant, qui est un tat de complet bien-tre physique, mental et social et ne consiste pas seulement en l'absence de maladie ou d'infirmit, est un droit fondamental de l'tre humain, et que l'accession au niveau de sant le plus lev possible

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est un objectif social extrmement important qui intresse le monde entier et suppose la participation de nombreux secteurs socio-conomiques autres que celui de la sant. 2. Les soins de sant primaires sont des soins de sant essentiels fonds sur des mthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles tous les individus et toutes les familles de la communaut avec leur pleine participation et un cot que la communaut et le pays puissent assumer tous les stades de leur dveloppement dans un esprit d'auto-responsabilisation et d'autodtermination. Ils font partie intgrante tant du systme de sant national, dont ils sont la cheville ouvrire et le foyer principal que du dveloppement conomique et social d'ensemble de la communaut. Ils sont le premier niveau de contact des individus de la famille et de la communaut avec le systme national de sant, rapprochant le plus possible les soins de sant des lieux o les gens vivent et travaillent, et ils constituent le premier lment d'un processus ininterrompu de protection sanitaire. 3. Les soins de sant primaires: 1. Refltent les conditions conomiques et les caractristiques socioculturelles et politiques du pays et des communauts dont ils manent et sont fonds sur l'application des rsultats pertinents de la recherche sociale et biomdicale et de la recherche sur les services de sant, ainsi que sur l'exprience de la sant publique ; 2. Visent rsoudre les principaux problmes de sant de la communaut, en assurant les services de promotion, de prvention, de soins et de radaptation, ncessaires cet effet. 3. Comprennent au minimum : - une ducation concernant les problmes de sant qui se posent ainsi que les mthodes de -

prvention et de lutte qui leur sont applicables, la promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles, un approvisionnement suffisant en eau saine et des mesures d'assainissement de base, la protection maternelle et infantile y compris la planification familiale, la vaccination contre les grandes maladies infectieuses, la prvention et le contrle des endmies locales, le traitement des maladies et lsions courantes et la fourniture de mdicaments essentiels ;

4. Font intervenir, outre les secteur de la sant, tous les secteurs et domaines connexes du dveloppement national et communautaire, en particulier l'agriculture, l'levage, la production alimentaire, l'industrie, l'ducation, le logement, les travaux publics et les communications, et requirent l'action coordonne de tous ces secteurs ; 5. Exigent et favorisent au maximum l'auto-responsabilit de la collectivit et des individus et leur participation la planification, l'organisation, au fonctionnement et au contrle des soins de sant primaires, en tirant le plus large parti possible des ressources locales, nationales et autres, et favorisent cette fin, par une ducation approprie, l'aptitude des collectivits participer; 6. Doivent tre soutenus par des systmes d'orientation/recours intgrs, fonctionnels et se soutenant mutuellement, afin de parvenir l'amlioration progressive de services mdicosanitaires complets accessibles tous et accordant la priorit aux plus dmunis ; 7. Font appel tant l'chelon local qu' celui des services de recours aux personnels de sant - mdecins, infirmires, sages-femmes, auxiliaires et agents communautaires, selon le cas, ainsi que, s'il y a lieu, praticiens traditionnels - tous prpars socialement et techniquement travailler en quipe et rpondre aux besoins de sant exprims par la collectivit. 8. Tous les gouvernements se doivent d'laborer au plan national des politiques, des stratgies et des plans d'action visant introduire et maintenir les soins de sant primaires dans un systme national de sant complet et les coordonner avec l'action d'autres secteurs cette fin, il sera ncessaire que s'affirme la volont politique de mobiliser les ressources du pays et d'utiliser rationnellement les ressources extrieures disponibles.

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faire bnficier des soins de sant primaires l'ensemble de leur population, puisque l'accession de la population d'un pays donn un niveau de sant satisfaisant intresse directement tous les autres pays et leur profite tous. Dans ce contexte, le rapport conjoint FISE/OMS sur les soins de sant primaires constitue une base solide pour l'avenir du dveloppement de la mise en oeuvre des soins de sant primaires dans le monde entier. 5.4. Les objectifs mondiaux du dveloppement de lOrganisation des Nations Unies : A la veille du troisime millnaire, Lorganisation des Nations Unies, dans la continuation de linitiative dAlma-ATA ( la sant pour tous en lan 2000 ) a fix pour lensemble des pays du monde des objectifs atteindre pour raliser le dveloppement durable = dveloppement respectant lenvironnement). Ces objectifs sont au nombre de huit. (Encadr n1).

9. Tous les pays se doivent de cooprer dans un esprit de solidarit et de service en vue de

Encadr n1
OBJECTIFS DU MILLNAIRE POUR LE DVELOPPEMENT DEVANT TRE ATTEINTS DICI 2015
1. liminer la pauvret extrme et la faim 1,2 milliard de gens disposent encore de moins dun dollar EU par jour pour vivre. Mais 43 pays, soit plus de 60 % de la population du globe, ont dj rduit la faim de moiti ou sont en bonne voie pour atteindre cette cible dici 2015. 2. Assurer lducation primaire universelle 113 millions denfants ne sont pas scolariss, mais cet objectif est ralisable; en Inde, par exemple, le taux de scolarisation devrait atteindre 95 % dici 2005. 3. Promouvoir lgalit entre les sexes et autonomiser les femmes Les deux tiers des analphabtes du monde sont des femmes et 80 % des rfugis sont des femmes et des enfants. Des progrs ont t raliss depuis le Sommet du microcrdit de 1997 : rien quen 2000,prs de 19 millions de femmes pauvres ont pu accder lautonomie financire. 4. Rduire la mortalit des moins de cinq ans 11 millions denfants meurent en bas ge chaque anne, mais ce nombre est en baisse : il tait de 15 millions en 1980. 5. Amliorer la sant maternelle Dans le monde en dveloppement, le risque de dcs lors de laccouchement est de 1 sur 48. Mais pratiquement tous les pays ont mis en place de programmes de maternit sans risque et la situation est en passe de samliorer. 6. Lutter contre le VIH/sida, le paludisme et autres maladies Les maladies ont rduit nant les progrs accomplis en une dcennie en matire de dveloppement. Des pays tels que le Brsil, lOuganda, le Sngal et la Thalande ont dmontr que nous pouvons enrayer la progression du sida. 7. Assurer la durabilit environnementale Plus dun milliard de gens nont toujours pas accs leau potable; mais prs dun milliard de gens ont obtenu accs leau potable et un milliard lassainissement au cours des annes 1990. 8. Forger un partenariat mondial pour le dveloppement Trop nombreux sont les pays en dveloppement pour lesquels le montant du service de la dette dpasse celui des dpenses de services sociaux. Toutefois, les nouveaux engagements daide annoncs au premier semestre 2002 slveront 12 milliards de dollars de plus par an dici 2006.

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6. LE SYSTEME DE SANTE TUNISIEN 6.1. Dfinition de la notion de systme de sant On appelle systme de sant un ensemble d'lments inter-relis, situs dans un environnement qui constitue lui-mme un systme de dimensions plus grandes que le systme tudi. Un systme de sant peut tre dfini par l'ensemble des lments figurant sur le schma ci-aprs: Fig. 1 Schma simplifi d'un systme de sant

Problmes de sant ........> (entres)

A proprement parler, les entres sont ainsi les ressources pour la sant : personnel (travail), infrastructure et quipement (capital physique), argent (capital financier), mdicaments et autres appareils (biens et services intermdiaires). Les problmes de sant sont aussi des entres. 6.2. L'organisation administrative du systme de sant tunisien La politique nationale de sant est conue au niveau gouvernemental et applique par le Ministre de la Sant Publique (MSP). Il existe 3 niveaux administratifs ou gestionnaires : - Le niveau national : ce niveau fixe les objectifs nationaux de diffrents programme et les activits gnrales entre-prendre. - Le niveau rgional (gouvernorat) : ce niveau devrait thoriquement adapter les objectifs nationaux au contexte de la rgion (niveau quantitatif) et dvelopper des programmes rgionaux propres la rgion mme. - Le niveau local (dlgation ou circonscription sanitaire) : ce niveau, il s'agit de moduler l'excution des programmes de manire oprationnelle tant donn que c'est ce niveau que l'excution est ralise. 6.3. Les structures de soins Deux secteurs de soins ambulatoires et hospitaliers et offrent des prestations prventives et curatives la population. - un secteur public : celui-ci dispose de plus de 7 500 lits universitaires (dans quelque 20 tablissements hospitaliers), d'environ 4 800 lits d'hpitaux rgionaux et de prs de 3 000 lits d'hpitaux de circonscription, soit au total plus de 15 000 lits (environ 90% de l'ensemble des lits d'hospitalisation du pays). Par ailleurs, ce secteur dispose d'environ 2 000 centres de soins de sant de base. - un secteur priv, qui offre quelque 2 000 lits d'hospitalisation (dans 45 cliniques), plus de 3 000 cabinets mdicaux, environ 700 cabinets dentaires et 1200 officines pharmaceutiques et 300 infirmeries et cabinets para-mdicaux.

Services de sant <...........Ressources pour la sant (processus) (entres) . . Etat de sant (Sorties)

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Lorganisation sanitaire du secteur public en Tunisie comporte trois niveaux de soins : - 1er niveau : le Centre de Sant Base qui s'occupe principalement des problmes de la population qu'il dessert. Dans les rgions rurales, l'hpital de circonscription fait partie du 1er niveau. - 2me niveau : l'hpital Rgional reprsent par les centres de diagnostic et de traitement spcialiss. - 3me niveau : l'hpital Universitaire et les centres de diagnostic et de traitement hyper spcialiss, ayant une mission de soins, denseignement et de recherche. Titre du diagramme
Premier Niveau CSB Hpital de circonscription Soins de Sant Primaire

Deuxime niveau Hpital rgional Diagnostic et traitement spcialis

Troisime niveau Hpital Universitaire les centres de diagnostic et de traitement hyperspcialiss soins enseignement recherche

Les missions spcifiques de chaque niveau de soins sont dtailles dans l'encadr n2.
Encadr n2: LES NIVEAUX DE SOINS ET LEURS MISSIONS 1. Les Centres de Sant de Base (1er niveau ou premire ligne) : Les Centres de Sant de Base sont des services aisment accessibles, se situent au centre de la population qu'il dessert, assurent la dispensation des " soins primaires ": soins globaux (prventifs et curatifs) et continus (coordination avec tout service de sant auquel il peut adresser un malade). Ces centres guident donc les malades vers d'autres institutions pour les techniques qu'elles ne peuvent pratiquer. On peut donc dfinir la mission des Centres de Sant de Base comme l'ensemble des services ncessaires la protection de la sant dans un territoire donn, l'exception des services qui, pour des raisons d'conomie et d'efficacit, ne peuvent pas entre dans les soins primaires. Le mdecin de l'unit de base a une responsabilit l'gard des patients de telle sorte qu'il pourra : - assumer le rle de mdecin de synthse en assurant les soins prventifs (vaccination, consultation pr et postnatale, dpistage systmatique...) curatifs et de radaptation; - tablir toutes les relations souhaitables avec les services de sant environnants (hpitaux, dispensaires...); - informer la population au sujet des objectifs et des rsultats des actions sanitaires et les discuter avec elle et obtenir sa collaboration active. Le mdecin d'un Centre de Sant de Base apparat ici comme le conseiller permanent et l'avocat de son malade.

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2. L'hpital Rgional (2me niveau ou deuxime ligne): Les centres de sant intgrs sont rattachs l'hpital le plus proche qui rpond leurs besoins. Cet hpital qui constitue le 1er chelon hospitalier est reprsent par l'hpital rgional. Ce dernier doit disposer de spcialistes et d'un quipement ncessaire pour apporter les soins impossibles donner dans les centres de sant intgrs et demands par les mdecins gnralistes et l'quipe de sant en gnral : - excution d'examens techniques de diagnostic - mise au point, dcision et excution d'examens de diagnostic - proposition de traitement aprs mise au point - dcision et excution de soins dans les problmes d'urgence vraie - mise au point et excution de traitements spcialiss, aprs synthse de tous les lments du problme avec le gnraliste, et, aprs information, discussion et dcision avec le patient. - technique d'ducation sanitaire pour des problmes spcialiss, mais en collaboration avec le centre de base - transfert de l'information au mdecin gnraliste qui doit consigner les donnes dans le dossier mdical individuel. 3. L'hpital universitaire (3me niveau ou troisime ligne) : Au deuxime chelon hospitalier, on trouvera des hpitaux centraux disposant de moyens techniques plus perfectionns et des quipes plus spcialises. Ceux-ci sont rpartis sur le territoire de faon se trouver bonne porte des hpitaux rgionaux. Ce matriel plus spcialis et plus coteux trouvera une utilisation plus rationnelle, en permettant aux spcialistes d'exercer plus souvent leur technique particulire et donc d'acqurir une comptence plus grande tout en rduisant le cot d'utilisation. Les fonctions de l'hpital central et ses liens avec les units sont les mmes que ceux de l'hpital rgional. Il n'y a d'autres diffrences entre hpital rgional et hpital central, que les moyens techniques mis leur disposition, ainsi que la formation et la recherche qui constituent des missions spcifiques. Les organismes chargs de la prvention sont divers, comme le montre lencadr n 3. Encadr 3 : Organismes chargs de la prvention en Tunisie 1. Ministre de la Sant Publique : - Directions des Soins de Sant de Bases (DSSB) - Direction de la Mdecine Scolaire et Universitaire (DMSU) - Direction de l'Hygine du Milieu et Protection de l'Environnement - Direction de la Mdecine du Travail - Instituts et centres spcialiss : - Institut Salah Azaz de Carcinologie - Institut pasteur de Tunis ( srums - vaccin ) - Institut National de Sant Publique - Office National de la Femme et de la Population - Centre National de Radioprotection - Institut de Nutrition et de Technologie Alimentaire (INNTA ) - Institut National de Neurologie - Centre National de Transfusion Sanguine - Centre National de Pharmacovigilance. 2. Ministre des Affaires Sociales : - Institut de la Sant et de la Scurit au Travail (ISST ) - Institut de la Promotion des Handicaps (IPH ) 3. Ministre du Tourisme : Office du thermalisme. 4. Autres secteurs socio-conomiques : - Education nationale. - S.O.N.E.D.E. - O.NA.S.

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6.4. Le prsent et le futur du systme de sant tunisien Grce la vaccination, l'effort considrable fait en matire d'ducation, aux progrs en matire d'habitat, d'assainissement et dans le domaine des communications, la pathologie infectieuse est contrle, les grands flaux historiques ont depuis longtemps disparu. Les indicateurs dtat de sant, de ressources pour les soins, dutilisation des services de sant et de dveloppement socio-conomique ont volu favorablement. Ainsi, l'esprance de vie la naissance est passe de 66 ans en 1988 73 ans en 1994, le taux de mortalit infantile est pass de 51,6 pour mille naissances vivantes en 1985 22,1 pour mille en 1995. En mme temps, la densit mdicale a volu de un mdecin pour 2 200 habitants en 1986 un mdecin pour 1 228 habitants en 2002. La couverture vaccinale des enfants de moins de 5 ans a atteint, en 2000, le taux de 93%.. Les problmes du prsent, qui seront vraisemblablement ceux du futur proche ou mme loign, peuvent tre recenss comme suit : a) prise en charge de la pathologie ambulatoire aigu dite "banale" : de l'appareil respiratoire, de l'appareil digestif, de la peau, de l'appareil osto-articulaire... b) mise en place des modalits du dpistage prcoce, du diagnostic, du suivi et de la prvention (primaire ou des complications) - de certaines affections dites dgnratives et/ou chroniques tels que diabte, hypertension artrielle et maladies cardio-vasculaires, cancers (notamment du poumon et des organes gnitaux de la femme) ; maladies mentales ; maladies allergiques; broncho-pneumopathies chroniques obstructives, hpatites. - de problmes particuliers frquents chez les populations de certaines zones (drpanocytose, thalassmie, goitre) ou appartenant des catgories sociales ou groupes d'ge (handicaps, accidents, toxicomanies, maladies sexuellement transmissibles). c) solution de problmes thiques lis notamment la procration artificielle, aux soins intensifs, aux greffes d'organes, la cancrologie. La qualit des prestations dans les services publics de sant est critique par certains. Cidessous le relev de certaines critiques formules par les citoyens (mais parfois aussi par les professionnels) : - cadre de travail souvent inadquat (chauffage absent, local exigu et encombr), ce qui empche d'examiner de faon approfondie le patient, ne favorise pas le dialogue, nuit la confidentialit des rapports mdecin/malade et ne permet pas le respect de la pudeur et de la personnalit. - modalits de fonctionnement des centres : non permanence des prestations, horaire de travail impos au client; attente trop longue dans des conditions inconfortables et de surcrot non compenses par une prestation juge satisfaisante. - manque de mdicaments d'o prescription strotype et/ou non satisfaite. Ce qui aggrave le sentiment de frustration, de colre du malade (qui rclame un droit, un dialogue et qui a l'impression qu'on consent lui faire la charit) et engendre la tension des rapports avec le personnel. - non intgration du personnel, surtout mdecins et sage femmes leur milieu de travail : peu de mdecins "s'installent et jouent le rle du notable/mdecin de famille; en dehors des grands centres urbains, leur turn-over est valu 20 %. - la qualit des relations entre membres du personnel laisse souvent dsirer, d'o quipes clates, dmotives, sans projet. La technicit des prestations en ptit et le taux de rfrence des clients est lev ; l'accs une formation continue, gnralement axe sur les programmes de sant, serait le fait d'une minorit (un mdecin sur cinq). De surcrot, il n'existe aucune hirarchie consentie ou impose par le rglement dans ces groupes ce qui favorise

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l'intervention mal accepte de l'administration (par ailleurs plutt absente) dans le travail technique et cre une nouvelle source de conflit. En ce qui concerne la mdecine de libre pratique, les principaux reproches qui lui sont faits sont : - le cot lev des prescriptions - le remboursement insuffisant - certains comportements non compatibles avec l'thique mdicale.

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