COALA POSTLICEAL SANITAR ,, CAROL DAVILA ONETI

DOMENIUL: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC CALIFICAREA : ASISTENT MEDICAL GENERALIST FORMA DE NVAMANT : DE ZI

PROIECT DE CERTIFICARE
NGRIJIREA PACIENTULUI CU A.V.C

COORDONATOR: AS. MED. LIC. ABSOLVENT

ONETI 20 !
1

A"#$%&'(: Consecintele in cazul unei persoane care sufera un accident vascular cerebral sunt dramatice. Dupa un accident vascular cerebral, un pacient din cinci moare in urmatoarele 30 de zile de la acest eveniment. 3/4 dintre pacientii care supravietuiesc accidentului cerebral raman cu sechele definitive si 1/3 vor fi tot restul vietii dependente de cel putin o persoana din jur. Concret, 1/4 dintre pacientii afectati de accidentul vascular cerebral nu vor mai fi niciodata in situatia de a-si relua activitatea profesionala din cauza handicapului dobandit. cesti pacienti pot suferi si un handicap psihic! 1/4 dintre acesti pacienti cu accident cerebral sunt depresivi.

MOTTO

"Da unui om sanatate si un tel de urmat si nu se va opri o clipa sa se intrebe daca este fericit sau nu." #$.%.&ha'(

CUPRINS: ARGUMENT

*a+ina ........................................................................................................ !

CAPITOLUL I ANATOMIA SISTEMULUI NERVOS ....................................) CAPITOLUL II PATOLOGIE........................................................................... ) ).1 Defini,ie..........................................................................................14 ).) -tiolo+ie..........................................................................................14 ).3 Clasificare.......................................................................................1. ).4 /ablou clinic...................................................................................10 ).. 1nvesti+a,ii clinice 2i paraclinice..................................................)) ).0 Dia+nostic pozitiv...........................................................................). ).3 Dia+nostic diferen,ial.....................................................................)4 ).4 -volu,ie 2i pro+nostic.....................................................................30 ).5 /ratament........................................................................................3) ).10 Complica,ii......................................................................................30 ).11 -duca,ie pentru s6n6tate.................................................................33 CAPITOLUL III STUDIUL DE CAZ .................................................................35 3.1 *7 8 D- 18$91:19- C ; 89 .1 3.) *7 8 D- 18$91:19- C ; 89 . ) 3.3 *7 8 D- 18$91:19- C ; 89 . 3 CAPITOLUL IV CONCLUZII BIBLIOGRAFIE ANE*E

CAPITOLUL I ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS

<unc,ionarea or+anismului depinde de func,iile izolate ale diferitelor or+ane, coordonate, controlate 2i conduse de sistemul nervos. cesta coordoneaz6 activitatea tuturor or+anelor, precum 2i rela,iile or+anismului ca =ntre+, cu mediul e>tern. Datorit6 coordon6rii 2i re+l6rii nervoase or+anismul se comport6 ca o unitate func,ional6. *roprietatea sistemului nervos de a realiza aceast6 coordonare se nume2te func,ie inte+rativ6. 1nte+rarea este o proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos, dar or+anul de inte+rare propriu-zis6, care subordoneaz6 2i func,iile celorlalte etaje, este scoar,a cerebral6. &e deosebesc! $' +,+(&% '&"-.+ -&#&(/(,- - nu este un sistem autonom, independent. -ste o component6 a sistemului nervos, care =2i poate desf62ura activitatea 2i independent de voin,6. ctivitatea sa este re+lat6 de se+mentele superioare ale sistemului nervos central 2i =n mod special de scoar,6. &istemul nervos ve+etativ coordoneaz6 activitatea or+anelor interne! -b6t6ile inimii 2i presiunea san+uin6 -distribu,ia s?n+elui -frecven,a mi2c6rilor respiratorii -secre,ia etc. Cele dou6 componente ale sistemului nervos ve+etativ - simpaticul 2i parasimpaticul e>ercit6 asupra fiec6rui or+an ac,iuni anta+oniste! unul stimuleaz6, cel6lalt inhib6. -->cita,ia simpatic6, m6re2te calabolismul, deci cre2te c6ldura, +licemia, accelereaz6 b6t6ile inimii, diminua circula,ia periferic6 2i cre2te circula,ia central6. -*arasimpaticul are ac,iune anta+onist6! el cre2te anabolismul. $' +,+(&% '&"-.+ /0 -,&1,, 2& "&0/1,&, alc6tuit din sistemul nervos central 2i sistemul nervos periferic. @esutul nervos este constituit din dou6 elemente esen,iale! '&$".'$0 #celul6 nervoas6 propriu-zis6( - unitatea anatomo-func,ional6 a sistemului nervos - este alc6tuit din corpul celular 2i prelun+irile sale. cestea sunt!

-/3.'$0 - prelun+ire de obicei unic6 2i lun+6, prin care influ>ul nervos pleac6 de la celul6 -2&'2",(&0& - prelun+iri scurte, prin care influ>ul vine la celul6. '&-".#0,/ #,esutul de sus,inere(.

F,4"/ '&"-./+5 este continuarea a>onului 2i este constituit6 dinlr-un fascicul de neurofibrile, numit cilindra>, =nvelit sau nu de o teac6 de mielin6. *rin intermediul fibrelor nervoase se realizeaz6 le+6tura =ntre doi neuroni, le+6tur6 care poart6 denumirea de sinaps6. Circula,ia influ>ului nervos la nivelul sinapsei se face =ntr-o sin+ur6 direc,ie, de la cilindra>, spre dendrite 2i corpul celular. -ner+ia care circul6 de-a lun+ul fibrei nervoase se nume2te influx nervos. Dup6 sensul impulsului nervos se deosebesc! un neuron aferent - care conduce impulsul de la periferie c6tre centru (calea senzitiv6) un neuron eferent - care conduce impulsul de la centru spre periferie (calea motorie).

S,+(&%$0 '&"-.+ 6&",7&",8, alc6tuit din fibre nervoase 2i or+ane terminale, deserve2te informa,ia. 7a modific6ri corespunz6toare de mediu e>tern sau intern, deci la stimuli diferi,i, se produc e>cita,ii #=n or+anele terminale senzitive(, transmise prin fibre nervoase spre centru. ->cita,iile mediului e>tern 2i e>cita,iile pornite de la mu2chi, tendoane, articula,ii, periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vie,ii de rela,ie, iar e>cita,iile plecate de la viscere se transmit pe calea sistemului nervos ve+etativ. ceste senza,ii sunt recep,ionate de or+ane specializate, numite receptori, care pot fi! e>teroceptori, care cule+ e>cita,iile pornite de la mediul e>tern proprioceptori, care cule+ e>cita,iile de la mu2chi, tendoane, articula,ii etc. interoceptori, care cule+ e>cita,iile viscerale.

8ervii periferici pot fi! senzitivi sau senzoriali motori ve+etativi.

*e calea lor vin informa,iile de la periferia corpului sau din or+anismele interne, care vor mer+e - prin intermediul neuronului senzitiv - spre centru, influ>ul nervos retransmi,?ndu-se spre or+anele electoare pe calea neuronului motor, a nervilor motori. An +eneral, nervii periferici sunt mic2ti, leziunea lor provoc?nd tulbur6ri clinice motorii 2i senzitive. Din nervii periferici fac parte!

nervii cranieni, =n num6r de 1) perechi nervii rahidieni.

S,+(&%$0 '&"-.+ 8&'("/0 este alc6tuit din! encefal - format din cele dou6 emisfere cerebrale forma,iunile de pe baza creierului trunchiul cerebral cerebel m6duva spin6rii.

E%,+7&"&0& 8&"&4"/0&: reprezint6 partea cea mai dezvoltat6 a sistemului nervos. <iecare dintre ele cuprinde c?te patru lobi!

-frontal - corespunde circumvolu,iei frontale ascendente 2i este sediul neuronului motor central, deci sediul mi2c6rilor voluntare. 7eziunile lobului frontal se =nso,esc de! -tulbur6ri motorii #paralizii( -tulbur6ri =n articula,ia vorbirii (disartrie sau anartrie) -tulbur6ri de comportament. -parietal - sediul cortical al analizorului sensibilit6,ii +enerale. 7a acest nivel se realizeaz6 sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate. 7eziunile lobului parietal se vor =nso,i de tulbur6ri privind aprecierea! -volumului 2i a formei obiectelor (stereognozie) -+reut6,ilor #barestezie( -privind discriminarea tactil6 #aprecierea distan,ei dintre dou6 atin+eri ale pielii( etc. Distru+erea total6 duce la agnozie tactil, adic6 la nerecunoa2terea prin pip6it a obiectului respectiv. -temporal - cuprinde sediul cortical al analizorului auditiv. 7eziunea sa se poate =nso,i de! -surditate verbal #bolnavul aude, dar nu =n,ele+e( -halucina,ii auditive -tulbur6ri de echilibru -imposibilitatea de a =n,ele+e scrisul (cecitate verbal) - incapacitate de utilizare uzual6 a obiectelor 2i de efectuare a +esturilor obi2nuite (apraxie)

-uneori este pierdut6 =n,ele+erea semnifica,iei cuv?ntului vorbit sau scris (afazie senzorial). -occipital - sediul cap6tului cortical al analizorului vizual. 7eziunea sa duce la tulbur6ri de! - orientare =n spa,iu - vedere #halucina,ii vizuale( etc. lobii sunt =mp6r,i,i prin 2an,uri =n circumvolu,ii. E'8&7/0$0 este format din! -substana cenuie - prezint6 numeroase celule de diferite forme 2i dimensiuni, alc6tuind la suprafa,6 scoara cerebral, iar =n profunzime nucleii centrali. An scoar,6 se +6sesc 14 milioane de celule. -substana alb - este format6 din! -fibre de asociaie - fibre nervoase care realizeaz6 le+6tura =ntre diferite zone corticale -fibre comisurale - corpul calos - le+6tura =ntre cele dou6 emisfere -fibre de proiecie - le+6tura =ntre diferite etaje ale sistemului nervos central. Coordon?nd func,ionarea sistemului nervos, scoar,a cerebral6 controleaz6 =ntrea+a activitate a or+anismului. -a de,ine =n primul r?nd func,ia de reprezentare 2i selec,ionare, de elaborare a ideilor - +?ndirea #ra,ionamentul(, denumit6 de *avlov - activitate nervoas superioar. &pre deosebire de refle>ele necondi,ionate, care sunt =nn6scute, refle>ele condi,ionate sunt dob?ndite, ap6r?nd =n cursul e>isten,ei individului, determinate de condi,ii diferite 2i variate ale mediului e>tern. 7a nivelul scoar,ei se realizeaz6 inte+rarea superioar6, adaptarea or+anismului la schimb6rile mediului e>tern, =nre+istrate cu fine,e 2i precizie, dar 2i le+6tura dintre diferite p6r,i ale or+anismului. Formaiunile de la baza creierului sunt: diencefalul alc6tuit =n principal din! -talamus, sta,ia cea mai important6 de releu pentru toate fibrele senzitive care mer+ spre scoar,a cerebral6 #leziunile talamusului produc?nd +rave tulbur6ri de sensibilitate( -hipotalamus, coordonatorul sistemului ve+etativ 2i al sistemului endocrin corpii striai - forma,i dintr-un num6r de nuclei de substan,6 $enu2ie, au un rol deosebit =n realizarea mi2c6rilor automate 2i a tonusului muscular, fiind se+mentul cel mai important al sistemului e>trapiramidal. 7eziunile acestora duc la apari,ia unor tulbur6ri =ncadrate =n no,iunea +eneric6 de sindrom extrapiramidal. Trunchiul cerebral:

este prima por,iune cuprins6 =n cutia cranian6, =n prelun+irea m6duvei spin6rii. re un rol deosebit de important, afl?ndu-se la r6sp?ntia dintre emisferele cerebrale 2i cerebel. -ste alc6tuit de sus =n jos din! -pedunculii cerebrali -protuberan,a inelar6 -bulbul rahidian - face le+6tura cu m6duva spin6rii.

@in?nd seama de importan,a centrilor nervo2i #respiratori, circulatori, de de+luti,ie(, a c6ilor 2i a cone>iunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc manifest6ri comple>e, +rave 2i adesea mortale.

De la acest nivel pornesc cele 1) perechi de nervi cranieni care =ndeplinesc importante func,ii motorii 2i senzitive. An afara nucleilor nervilor cranieni 2i ai centrilor refle>elor ve+etative, =n trunchiul cerebral se +6sesc o serie de nuclei nespecifici, care alc6tuiesc forma,iunea reticular6, care joac6 rol =n transmiterea spre scoar,a cerebral6 a diferitelor stimul6ri e>tero- 2i interoreceptive, contribuind la edificarea st6rii de ve+he #de con2tient6(.

Cerebelul: a2ezat =n fosa posterioar6 a cutiei craniene este alc6tuit din!

-dou6 emisfere laterale - cu rol =n coordonarea motorie -o re+iune median6, care contribuie =n mod deosebit la men,inerea echilibrului, numit6 vermis. -ste le+at de nevra> prin pedunculii cerebelo2i. <unc,ia sa principal6 const6 =n re+larea tonusului muscular 2i =n coordonarea mi2c6rilor. Mduva spinrii: ultima por,iune a sistemului nervos central este ad6postit6 =n canalul rahidian se prezint6 sub forma unui cilindru de substan,6 nervoas6, care =ncepe de la bulb 2i se =ntinde p?n6 la 7). -ste =mp6r,it6 =n dou6 jum6t6,i simetrice, fiind format6 din!

-substan,a alb6 - alc6tuit6 din! c6i motorii descendente 2i c6i senzitive ascendente. An fiecare jum6tate de m6duv6 se distin+ trei cordoane de substan,6 alb6, separate de emer+entele r6d6cinilor anterioare #motorii( 2i posterioare #senzitive(. -Cordonul anterior con,ine fasciculul piramidal direct. -Cordonul posterior con,ine fascicule $oli 2i %urdach, care conduc spre centrii superiori sensibilitatea tactil6 2i profund6 con2tient6. -Cordonul lateral con,ine o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii superiori informa,ii le+ate de sensibilitatea termic6, dureroas6 2i profund6 incon2tient6. /ot la nivelul cordonului lateral coboar6 fasciculul piramidal =ncruci2at 2i c6ile e>trapiramidale, spre celula neuronului periferic, aliat6 =n coarnele anterioare, de unde porne2te calea motorie final6. -substan,a cenu2ie - situat6 central 2i =mbrac6 aspectul literei B. Coarnele anterioare ale substan,ei cenu2ii sunt motorii, cele posterioare senzitive, iar cele laterale au func,ii ve+etative. 7eziunile m6duvei provoac6 +rave tulbur6ri senzitive, motorii 2i ve+etative. 7a nivelul m6duvei, din cele dou6 r6d6cini - anterioar6 #motorie( 2i posterioar6 #senzitiv6( - se formeaz6 nervii rahidieni. *e traiectul r6d6cinii posterioare e>ist6 o umfl6tur6, ganglionul spinal, care con,ine corpul celular al primului neuron senzitiv periferic. 8ervii rahidieni dau na2tere nervilor periferici.

&istemul nervos central #encefalul 2i m6duva spin6rii( este acoperit 2i protejat de cele trei foi,e menin+iene! dura mater - o membran6 fibroas6 =n contact cu osul, arahnoida - o foi,6 sub,ire care c6ptu2e2te fa,a intern6 a durei mater pia mater - un ,esut celular bo+at vascularizat care acoper6 ,esutul nervos.

&pa,iul subarahnoidian cuprins =ntre pia mater i arahnoida con,ine lichidul cefalorahidian. cesta este secretat =n ventriculi de c6tre ple>urile coroide 2i p6trunde =n spa,iile subarahnoidiene prin orificiile lui Ca+endie 2i 7uschDa. An interiorul encefalului se afl6 un sistem de cavit6,i - sistemul ventricular, =n care se formeaz6 2i circul6 7.C.9. =n emisfere se afl6 ventriculii laterali 2i ventriculul 111. =ntre protuberant6 2i cerebel se afl6 ventriculul 1E. Eentriculul 111 este le+at de ventriculul 1E prin apeductul sFlvian. Eentriculul 1E comunic6 cu spa,iul arahnoidian prin orificiul 7uschDa 2i Ca+endie. 7.C.9. se resoarbe din spa,iul subarahnoidian, prin vilozit6,ile arahnoidiene. 5

*entru =n,ele+erea simptomelor care apar =n leziunea sistemului nervos este necesar6 o sumar6 recapitulare a c6ilor motorii, senzitive 2i a refle>elor. Cile motorii. &istemul motor cuprinde trei elemente! neuronul motor central neuronul e>trapiramidal neuronul periferic.

8euronul motor central 2i cel e>trapiramidal reprezint6 cele dou6 c6i motorii care mer+ de la encefal la m6duv6. 7a nivelul acesteia, calea motorie este unic6, fiind reprezentat6 de neuronul motor periferic, numit de aceea 2i cale motorie final6 comun6. *rin intermediul acesteia se transmit at?t impulsurile venite pe calea neuronului motor central #calea piramidal6(, c?t 2i cele venite pe c6ile e>trapiramidale. Neuronul motor central: dente. - >onii lor alc6tuiesc calea piramidal6 2i se termin6 =n coarnele anterioare ale m6duvei, unde fac sinapsa cu neuronul motor periferic, cu e>cep,ia unor fibre scurte #fasciculul +eniculat( care se termin6 =n nucleii de ori+ine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral. -este format din fibre, care au deci o lun+ime 2i un traiect diferit! -fasciculul geniculat #cortico-nuclear( - se termin6 =n nucleii motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebralG -fasciculul piramidal !ncruci at - reprezint6 cea mai mare parte a fasciculului piramidal 2i ale c6rui fibre se =ncruci2eaz6 =n partea inferioar6 a bulbului #de-cusa,ie(, pentru a ajun+e apoi =n cordoanele medulare laterale 2i coarnele anterioare. Datorit6 =ncruci26rii bulbare a acestor fibre, se =n,ele+e de ce o leziune encefalic6 antreneaz6 o paralizie de partea opus6 a corpuluiG -fasciculul piramidal direct - un fascicul foarte sub,ire, constituit din c?teva fibre, care nu se =ncruci2eaz6 la nivelul bulbului, ci mult mai jos la nivelul m6duvei, cu c?teva se+mente =nainte de a se termina tot =n coarnele anterioare ale m6duvei. formeaz6 calea piramidal6. <asciculul piramidal!

-are somele celulare #corpurile celulare( situate =n scoar,a circumvolu,iei frontale ascen-

10

-<asciculul piramidal este de ori+ine filo+enetic6 mai nou6. *rin intermediul lui se transmit impulsurile motorii active #pentru mi2c6rile voluntare( 2i impulsurile moderatoare ale scoar,ei pentru activitatea automat-refle>6 a m6duvei. Neuronii extrapiramidali: formeaz6 calea e>trapiramidal6 - cale motorie indirect6. Corpurile celulare =2i au ori+inea =n!

-nucleii cenu2ii centrali #lenticular, caudat( -nucleu ro2u -locus niger. /o,i ace2ti nuclei sunt le+a,i =ntre ei prin fascicule scurte. C6ile descendente se termin6 =n coarnele anterioare ale m6duvei prin diferite fascicule!

-rubro-spinal -olivo-spinal -tecto-spinal -vestibulo-spinal. scoar,a cerebral6 la nivelul lobului frontal are neuroni cu func,ie e>trapiramidal6. &istemul e>trapiramidal, de ori+ine filo+enetic6 mai veche, joac6 un rol =n mi2c6rile automate 2i =n coordonarea 2i re+larea tonusului muscular. Neuronul motor periferic: este por,iunea terminal6 a c6ii motorii. Corpurile celulare se +6sesc =n coarnele anterioare ale m6duvei a>onii trec prin r6d6cina anterioar6 =n nervii periferici, termin?ndu-se =n mu2chi. 7e+6tura =ntre nerv 2i mu2chi se face la nivelul unei forma,iuni de tip sinaptic, numit6 placa motorie. /ransmiterea influ>ului la acest nivel, se face cu ajutorul unui mediator chimic, numit acetilcolin. 8euronul motor periferic prime2te e>cita,ii at?t pe calea neuronului motor central, c?t 2i a neuronului e>trapiramidal 2i a arcului refle> medular. De aceea se mai nume2te 2i calea final comun. An leziunea neuronului motor periferic sunt pierdute toate cate+oriile de mi2c6ri.

Cile sensibilitii.

11

1nformarea sistemului nervos asupra varia,iilor mediului e>tern 2i intern se realizeaz6 prin e>isten,a la periferie a unor receptori specializa,i pentru toate tipurile de sensibilitate.

se distin+! -sensibilitatea superficial6 sau cutanat6, pentru tact, c6ldur6 2i durere #termic6,

-o sensibilitate elementar6 ce cuprinde! tactil6 2i dureroas6(G -sensibilitatea profund6 sau proprioceptiv6, care provine din mu2chi, tendoane, li+amente, oase 2i articula,iiG -sensibilitatea visceral6 #interoceptiv6(, sub controlul sistemului nervos ve+etativ. -o sensibilitate sintetic6 - cuprinde! senza,ii comple>e, rezultate din diferen,ierea 2i combinarea senza,iilor elementare. C6ile sensibilit6,ii, printr-o =nl6n,uire de trei neuroni, alc6tuiesc! -calea sensibilit6,ii termo-al+ice, -a sensibilit6,ii tactile, profund6 con2tient6 #mio-artroDinetic6, vibratorie 2i barestezic6( -a sensibilit6,ii profunde incon2tiente #rela,ii despre tonus 2i echilibru(. C6ile senzitive cuprind trei neuroni. -*rimul neuron se +6se2te pe traiectul r6d6cinii posterioare a nervului rahidian, =n +an+lionul spinal 2i =n +an+lionii ane>a,i nervilor cranieni. -l are o prelun+ire cu rol de dendrit6, care alc6tuie2te fibra senzitiv6 a nervului periferic, 2i o prelun+ire cu rol de a>on care p6trunde =n m6duv6. ceast6 prelun+ire poate fi scurt6, pentru sensibilitatea superficial6 #care se termin6 =n celulele coarnelor posterioare ale m6duvei(, mijlocie, pentru sensibilitatea profund6 incon2tient6 #care se termin6 ) - 3 se+mente medulare mai sus( 2i lun+6, pentru sensibilitatea profund6 con2tient6 #care se termin6 =n nucleii $oli 2i %urdach din bulb(. - l doilea neuron transmite e>cita,ia senzitiv6 la talamus - pentru sensibilitatea superficial6! prin fasciculul spino-talamic anterior, pentru sensibilitatea tactil6, prin fasciculul spino-talamic posterior, pentru sensibilitatea termo-al+ic6, iar pentru sensibilitatea profund6, fibrele care pornesc din nucleii $oli 2i %urdach - se =ncruci2eaz6 =n bulb, pe linia median6 2i se termin6 =n talamus. - l treilea neuron este por,iunea c6ilor senzitive cuprins6 =ntre talamus 2i circumvolu,ia parietal6 ascendent6. "eflectivitatea.

1)

&e =n,ele+e prin refle>, un r6spuns motor secretor sau vasomotor, ob,inut prin intermediul sistemului nervos. *entru ca s6 se produc6 un refle> este necesar6 continuitatea arcului refle>, =ntre nervul aferent 2i cel eferent, cu alte cuvinte, o suprafa,6 receptoare #piele, mu2chi, tendoane(, un nerv senzitiv, care constituie fibra aferent6, o celul6 intermediar6 situat6 =n +an+lionul spinal posterior, o celul6 motorie #=n cornul anterior al m6duvei( 2i o termina,ie motorie =n mu2chi.

&e cunosc mai multe tipuri de refle>e!

-9efle>ele osteo-tendinoase sunt refle>e spinale, formate din doi neuroni - unul senzitiv, care recep,ioneaz6 e>cita,ia de la nivelul tendonului e>citat prin =ntindere, 2i unul motor #neuronul motor periferic(, care e>ecut6 r6spunsul motor. 1mpulsurile corticale prin calea piramidal6 au ac,iune inhibitorie asupra acestor refle>e. -9efle>ele superficiale #cutanate 2i mucoase( sunt formate din =nl6n,uirea mai rcul refle> elementar, multor neuroni. ->cita,ia unor zone cutanate mucoase determin6 contrac,ia mu2chilor corespunz6tori. -le devin patolo+ice prin e>a+erarea lor, care apare =n leziunea fasciculului piramidal. -9efle>ele de postur6 au tot un arc refle>, alc6tuit din doi neuroni, dar sunt re+late =n special de sistemul e>trapiramidal, care e>ercit6 asupra lor o influen,6 moderatoare. 7a subiectul normal, modificarea pasiv6 a pozi,iei unei articula,ii determin6 o stare de contrac,ie a mu2chilor interesa,i. An leziunile e>trapiramidale, aceste contrac,ii sunt e>a+erate. An afara acestor refle>e pot ap6rea 2i alte refle>e patolo+ice, care se ivesc numai =n leziunile neuronului motor central #calea piramidal6(. An afara refle>elor somatice, m6duva este 2i sediul unor refle>e ve+etative #defeca,ie, mic,iune, erec,ie, ejacula,ie, vaso-motricitate.

13

CAPITOLUL II ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

2. DEFINIIE9 A88,2&'($0 -/+8$0/" 8&"&4"/0 este o form6 anatomo-clinic6 a bolii vasculare a encefalullui caracterizat6 prin rev6rsarea s?n+elui =n parenchimul cerebral, fie prin ruptur6 vascular6, fie prin eritrodiapedez6, ceea ce are drept consecin,6 .producerea unuia dintre tablourile clinice de cea mai mare +ravitate din patolo+ia uman6, reprezent?nd de fapt una din cauzele cele mai comune 2i mai frecvente de sf?r2it a vie,ii. 2.2 ETIOLOGIE - EC constituie, prin inciden 6 2i +ravitate, o problem6 deosebit6 de s6n6tate 2i reprezint6 peste 30H din cauzele de deces. Din totalul bolnavilor care au suferit un EC, se apreciaz6 c6! -43H mor =n prima lun6G - .3H supravie,uiesc, din care! 10H imobiliza i la pat, 40-.0H dependen,i total, 30-40H cu deficien,e moderate, 10H interna,i =n spitale de bolnavi cronici. F/8(.", 2& ",+8: 9 9 9 :TA 7$%/($0; <,6&"8.0&+(&".0&%,/;

14

9 9 9

. 8/"2,.6/(,& &%4.0,#&'5; /'(,8.'8&61,.'/0& <."%.'/0&; &"&2,(/(&/. pare la o persoana de varsta inaintata,

2.!. CLASIFICARE A.V.C ISC:EMIC 9 #infarct cerebral(. instalarea comei este acuta, rapida, dar nu brutalaG sunt posibile varsaturiG este posibila incontinenta sfincterialaG respiratia este normala sau modificataG este prezenta B/ , B/ sau / normalaG pulsul devine aritmic #fibrilatie arteriala(G te+umentel devin palide, cianoticeG temperatura corpului este rar modificataG aparitia edemului cerebral este pro+resivaG se instaleaza hemipla+ia membrelor drepte sau stan+i, hemiple+ie facio-brahiala drepta sau stan+aG redoarea cefrei este absentaG tonusul muscular este scazutG 7C9 este limpede. A.V.C :EMORAGIC pare la o persoana de varsta medieG isntalarea comei este supraacuta, brutalaG varsaturlie sunt frecventeG incontinenta sfincteriana este frecventaG respiratia este profund alterataG apare B/ , tahicardieG te+umentele sunt rosiatice, facies vultuosG se instaleaza hipertermiaG aparitia edemului cerebral este rapidaG apare paralizia membrelor, deficitul motor, uneori tatraple+ieG de obicei redoarea cefei este prezenta, tonusul muscular este crescutG 7C9 este hemora+ic. E'8&7/0.6/(,/ <,6&"(&'+,-/ I aceasta suferinta a creierului datorita cresterii / sistemice se caracterizeaza prin abolirea starii de constienta #coma( precedata de! cefalee, tulburari vizuale #cecitate(, vertij, varsaturi si este insotita posibil de convulsii, deficit motor discret, 7C9 san+uinolent. 2.). TABLOU CLINIC ccidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemora+ice, au o serie de simptome comune dar si unele caracteristice ce permit diferentierea lor. *e lan+a accidentele ischemice tranzitorii sau prin insuficienta circulatorie cronica mai sunt definite si alte forme de afectiuni cerebro J vasculare care includ! hemora+ia subarahnoidiana, hematoameleK si tromboflebitele sinusurilor cerebrale, fiecare avand o serie de caracteristici clinice si paraclinice. Dintre aceste afectiuni ne vom a>a in principal pe descrierea simptomatolo+iei accidentelor vasculare cerebrale prin hemora+ie cerebrala si ischemie cerebrala. semne premonitorii. Cele mai frecvente si importante simptome premonitorii sunt! cefaleea, urmata de varsaturi, iar intr-un numar restrans de cazuri convulsii de tip epileptiform. &imptomele 1. stfel, in hemora+ia cerebrala produsa prin ruptura vasului, se constata e>istenta unor simptome si

premonitorii comune sunt! ameteala, cefaleea, parestaziile localizate uneori intr-un hemicorp, tulburarile tranzitorii de limbaj iar, uneori, o Lsenzatie de +ol in capK ce poate precede cu cateva ore ictusulG alteori, bolnavul descrie o senzatie dureroasa cefalica cu caracter compresiv. &e pare ca aceste simptome sunt date de mici san+erari ce au fost evidentiate pe piesele anatomc - patolo+ice. Dupa modul de debut si de evolutie a ictusului hemora+ie, se descriu trei forme! -hemora+ia cerebrala supraacuta #masiva( -hemora+ia cerebrala acuta -hemora+ia cerebrala subacuta. Bemora+ia cerebrala supraacuta #masiva(! survine adeseori fara nici un simptom premonDor, de obicei la tineri, barbati in jurul varstei de .0 de ani, in plina activitate, Ldin seninK de obicei in plina zi, foarte rar noaptea, de obicei in urma unor stari tensionale ne+ative de o intensitate relativ mica. %rusc bolnavul are o cefalee intensa, duce mana la cap, rosteste cateva sunete neinteli+ibile, cade si intra in coma, din care de obicei nu mai iese niciodata. 7a e>amenul obiectie, bolnavul prezinta un facies vultuos care, asociat cu obezitatea , caracterizeaza mare parte din acesti bolnavi constituind asa ffijmitul L1taCtus apoplecticK. &tarea de coma este profunda, bolnavul este putin reactiv sau areactiv complet la stimulii nociceptivi de intensitate crescuta. 1nitial refle>ul este cornean este pastrat, abolirea lui indicand un pronostic infaust si rapid. 7a fel refle>ele de de+lutitie sunt initial pastrate, abolirea lor indicand un pro+nostic +rav. $lobii oculari sunt deviati de partea opusa membrelor paralizate, Lbolnavul privindu-si leziuneaK %ronhople+ia se instaleaza rapid si se traduce clinic prin respiratie stertoroasa si periodica de tip CB-M8- - &/NCO-&, indicp +ravitatea situatiei. Cembrele sunt atone iar pentru a evidentia partea paralizata, se ia in considerare hipotonia faiala #Lsemnul pipeiK(, caderea membrelor pe planul patului mai balante decat cele de partea opusa si cu prezenta unui % %18&O1 prezent in peste .0 H din cazuri. Ceea ce caracterizeaza coma apoplectica este prezenta unor manifestari severe din partea sistemului nervos autonom si anume! tensiunea arteriala este foarte ridicata iar uneori este scazuta datorita soculuiG pulsul este rar si plinG in cazurile +rave, febra apare precoce depasind 40 +rade C fiind de ori+ine centralaG apare edem pulmonar acut iar in unele cazuri se constata crize de epilepsie si hemora+ii di+estive insotite de hematemeza indeosebi in afectarea hipotaiamusului, acestea fiind semne de mare +ravitate. 7a fel, inversiunea tipului respirator presupune un deznodamant fatal. in numeroase cazuri de hemora+ie cerebrala supraacuta evolutia evenimentelor clinice este deosebit de rapida, in cateva ore mer+and spre e>itus prin 10

depasirea capacitatilor terapeutice actuale. Bemora+ia cerebrala acuta! are tot un debut brusc dar nu de dramatismul formei anterioare. %olnavul acuza cefalee intensa si in cateva minute intra in coma, dar o coma vi+ila, e>amenul obiectiv punand in evidenta semne de focar. -volutia poate mer+e pro+rasiv, a+ravant, cpre coma profunda cu accentuarea fenomenelor clinice ve+etative si e>itus in cateva zile, iar alteori evolueaza spre ster+erea starii de coma vi+ila bolnavul supravietuind, dar cu sechele neurolo+ice severe! pareze, paralizii, hemiple+ii. Bemora+ia cerebrala subacuta! debuteaza de obicei cu simptomele prodromale amintite, in acest conte>t instalandu-se o stare de obnubilare asociata frecvent cu a+itatie. ->amenul obiectiv pune in evidenta un tablou focal, cu deficit motor pe un hemicorp. -volutia poate fi pro+resiva, cu accentuarea starii de coma si aparitia manifestarilor ve+etative ce anunta deznodamantul final, dar e>ista cazuri cand bolnavul supravietuieste cu +rave sechele neurolo+ice. Dupa localizarea topo+rafica a focarului san+erarii distin+em! Bemora+ii in interiorul diencefaiului! P hemora+ie capsulo - striata Q forma LclasicaK tradusa printr-un deficit motor masiv cu diminuarea in faza initiala a tonusului muscular, 9N/ si cu % %18&O1 bilateral pozitiv in timp ce tulburarile de sensibilitate sunt minime. P P hemora+ia lenticulara Q este rara, asimptomatica iar cand este prezinta hemicoree, hemiatetoza, fenomen heoiiparDinsoniene. hemora+ia talamica m deosebit de +rava, cu inundatie ventriculara, tradusa clinic prin simptomatica,

hemipareza tranzitorie cu hemianestezie profunda si hipoestezie superficiala, miscari involuntare. P hemora+ia hipotalamica Q foarte rara, in care e>itusul survine in )-3 ore, tradusa clinic prin simptome de edem cerebral masiv, cu evolutie +alopanta, cu hipersomnie, hipertermie precoce, a+itatie si hiper+licemie. hemora+ii in teritoriul trunchiului cerebral <ormele primitive sunt foarte rare si includ! hemora+ia de peduncul cerebral - tradusa printr-o hemipareza discreta insotita de minime tulburari de sensibilitate si de un hemisindrom cerebral si de miscari involuntare. hemora+ia pontina - este forma cea mai frecventa, putand fi ! unilaterala sau bilaterala, prezentand clinic! hipertemie precoce, fi>itate pupilara, pupilele putand fi, fie miotice, fie midriatice, hipertensiune cu valori crescute, sacade oculare urmate de revenirea lenta in

13

pozitia initiala, tulburari respiratorii, crize epileptiforme, paralizii spastice ale membrelor inferioare si paralizii ale nervilor crameni, facial, abducens si tri+emen, sub forma de trismus. hemora+ia bulbara - este foarte rara, prezentand tulburari respiratorii si circulatorii si paralizii ale nervilor craniem, in formele primitive,debutul fiind prin coma profunda urmata rapid de e>itus. puls nere+ulat. /abloul clinic oscileaza intre doi poli e>tremi! unele cazuri usoare pot evolua asimptomatic sau cu usoare ameteli si discrete stari de obnubilare, iar la polul opus se constata stare de coma profunda cu evolutie fulminanta ce duce rapid la e>itus. <&%."/#,/ -&'(",8$0/"/: &e prezinta sub doua forme! primitiva Q foarte rare cazuri traduse prin! cefalee violenta instalata brusc, crize de epilepsie subintrante urmate de coma profunda cu hipertermie, tremuraturi si mioclonii si crize de ri+iditate decerebrata, cu prezenta sindromului menin+eal cu 7C9 hemora+ie. 1n forma secundara se constata o hipertermie precoce cu coma profunda areactiva, crize convulsive, redoare de ceafa si % %18&O: bilateral. <&%."/#,/ +6,'/0/ =<&%/(.%,&0,/> re de obicei ori+ine traumatica prin mecanism direct sau indirect asupra cuplului vertebromedular, ducand la san+erari masive in interiorul ducand la san+erari masive in interiorul parenchimului spinal, interesand unilatera sau bilateral mai multe se+mente medulare in re+iunea cervicala. Clinic se traduce prin dureri bruste in re+iunea rachisului urmate de instalarea dramatica a unei paraple+ii sau tetraple+ii.1n ceea ce priveste accidentele vasculare ischemice simptomatolo+ia clinica clinica include o +ama variata de manifestari avand urmatoarele caracteristici! e>citatoriiG durata variabila a atacurilor, in +eneral scurta, de la cateva minute )4-3) de ore, de obicei, sub 0 oreG reversiblitatea totala a simptomatolo+iei clinice, ceea ce determina in majoritatea cazurilor, lipsa manifestarilor neurolo+ice obiective in perioadele intereriticeG 14 instalarea in mod brusc a simptomelor, acestea atin+and intensitatea ma>ima in caracterul deficitanal fenomenelor clinice, foarte rar sub forma de manifestari cateva minuteG <&%."/#,/ 8&"&4&0./+/: in care apar va simptome premonitorii! -cefaleea cervico - nucala persistenta, senzatie de slabiciune in membrele inferioare, ameteli, varsaturi,

caracterul repetitiv al crizelor, indeosebi in cazul stenozelor, mai ales in primul

an de la debut, 2.?. . INVESTIGAII CLINICE I PARACLINICE E3/%,'/"&/ 7$'2$0$, 2& .8<,! este util6 la bolnavii cerebro-vasculari pentru ca ofer6 indirect informa,ii asupra st6rii arterelor mici 2i a arteriolelor cerebrale 2i mai pu,in asupra st6rii arterelor cerebrale mari. Conceptul de arterioscleroz6 retinian6 este un aspect sindromolo+ic oftalmoscopic care acoper6 3 entit6,i nosolo+ice diferite! ateromatoza, aterioscleroza hipertensiva, arterioscleroza de involu,ie. E0&8(".&'8&7/0.#"/7,/=EEG(! are valoare deoarece poate contribui la certificarea dia+nosticului de accident vascular cerebral, poate aduce clarific6ri privitoare la pato+enia 2i topo+rafia .E.C.-ului, dup6 cum poate da informa,ii privitoare la stadiul evolutiv 2i asupra pro+nosticului. E3/%&'$0 U0("/+.',8 D.660&"! aceasta metoda permite aprecierea vitezei s?n+elui =n func,ie de modificarea frecven,ei ultrasunetului reflectat, =ntre ace2ti doi parametri e>ist?nd o directa propor,ionalitate. Cetoda este neinvaziv6 2i aplicabil6 la nivelul vaselor e>tracraniene. Curbele de vitez6 sunt diferite =n marile artere, =n primul r?nd datorit6 rezisten,ei circulatorii diferite. An artera carotid6 intern6 2i =n artera vertebral6 e>ist6 o rezisten,6 relativ mic6, astfel =nc?t iri+area creierului este apreciat6 2i =n timpul sistolei. E7&8($/"&/ 6$'81,&, "/<,2,&'&: -ste recomandabil s6 se fac6 =n toate accidentele vasculare cerebrale, pentru ca prezenta hematiilor ratatinate certific6 un accident hemora+ic #hemora+ie subarahnoidian6, hemora+ie cerebro-menin+ee, infarct hemora+ic(, chiar daca absenta hematiilor nu e>clude o hemora+ie intraparenchimatoas6 cu certitudine. An cazul p6trunderii masive a s?n+elui =n spa,iul subarahnoidian, cum se =nt?mpl6 =n hemora+ia subarahnoidian6 2i =n cea cerebro-menin+ee, =n primele ore dup6 .E.C se +6sesc =n spa,iul subarahnoidian eritrocite de aspect normal 2i leucocite izolate, =n conformitate cu tabloul san+uin. An aceasta etap6 ini,ial6 e>ist6 o cre2tere crespunz6toare a albuminorahiei. Dup6 )444 de ore apare o reac,ie inflamatorie a menin+elui, cu o cre2tere foarte =nsemnat6 a +ranulocitelor, precum 2i a monocitelor, care dob?ndesc caracter de macrofa+e#eritrofa+e(. -ritrocitele =ncep s6-2i piard6 pro+resiv conturul =n primele ore, proces care se accentueaz6 rapid dup6 1-)zile. Cre2terea num6rului de eritrofa+e este pro+resiv6 p?n6 in ziua a .-3a de la s?n+erare, dup6 care =ncepe re+resia acestora, concomitent descresc?nd 2i albuminorahia, precum 2i aspect >antocromic al 7.C.9-ului. pro>imativ =n ziua a 3 a apar hematomacrofa+e, care =n+lobeaz6 hemosiderina. 8um6rul hematomacrofa+elor cre2te =n urm6toarele zile 2i pot 15

fi eviden,iate chiar 2i dup6 )-3 s6pt6m?ni, timp =n care ceilal,i parametri ai 7.C.9-ului s-au normalizat. T.%.#"/7,/ 8.%6$(&",@/(/ =CT>: *ermite diferen,ierea unui infarct cerebral care se prezint6 ca o zon6 hipodens6 in compara,ie cu hemora+ia cerebrala care apare hiperdens6. 1nfarctul cerebral este cel mai devreme vizibil 3-44 ore. An faza acut6 a infarctului, zona hipodens6 nu este bine delimitat6. An +eneral, dup6, o s6pt6m?n6, zona infartizat6 devine mai mic6 2i mai bine delimitat6 prin retrocedarea edemului cerebral. An anumite situa,ii tomo+rafice, micile infarcte cerebrale nu pot fi cu certitudine dia+nosticate prin aceast6 metod6.Cicile infarcte cerebrale din imediata vecin6tate a ventriculilor pot crea aparen,a cre2terii ventriculului,dup6 cum micile infarcte corticale pot crea aparen,a unei atrofii corticale. &pre deosebire de infarctul cerebral, hemora+ia cerebral6 este dia+nosticabil6 imediat dup6 instalarea ictusului. cesta apare ca o zon6 hiperdens6 situat6 mai ales =n zona nucleilor centrali. Deseori se eviden,iaz6 la C./. s?n+e 2i =n spa,iul subarahnoidian sau chiar sistemul ventricular. An faza acut6 hiperdens6 #hemora+ie( este deseori =nconjurat6 de o zon6hipodens6 circular6#edemul cerebral(. E0&8(".8/"2,.#"/%/: -ste obli+atorie la to,i bolnavii interna,i de ur+en,6 cu accidente vasculare cerebrale, pentru aprecierea +ravita,ii cardiopatiei ischemice, precizarea tipului de tulbur6ri de ritm, nu arareori depist?ndu-se un infarct miocardic. An numeroase situa,ii este necesar s6 se efectueze ecocardio+rafia, c?nd e>ist6 suspiciunea de colaps de valv6 mitral6 sau, mai rar de mi>om cardiac. ->plor6ri neinvazive ale rinichiului! e>amenul sedimentului urinar, creatininei 2i principalilor ioni =n s?n+e 2i urina poate orienta spre dia+nosticul de +lomerulonefrit6 cronic6, pielonefrit6 sau nefroan+ioscleroz6 2i poate da informa,ii asupra +radului de alterare a func,iei renale. ->aminarea radio+rafic6 pulmonara! este obli+atorie la bolnavii febrili 2i dispneici, confirm?nd adeseori supozi,ia de con+estie pulmonar6 sau de bronhopneumonie. ->plor6rile hematolo+ice! &unt utile pentru precizarea etiolo+iei unor accidente vasculocerebrale, permi,?nd dia+nosticarea leucemiilor, anemiilor, a purpurelor, hemofiliilor, lupusului eritematos, periarteritei nodoase. Rneori sunt necesare investi+a,ii imunolo+ice, virusolo+ice 2i bacteriolo+ice mai comple>e, diverse investi+a,ii endoscopice, investi+a,ii biochimice mai pu,in uzuale, nu numai pentru stabilirea unui anumit dia+nostic etiopato+enic, ci 2i pentru e>cluderea cu certitudine a unor afec,iuni ce ar putea imita simptomatolo+ia accidentului vascular cerebral 2.A. DIAGNOSTIC POZITIV )0

-S& +(/4,0&B(& 6&!- anamnez6, e>amenul clinic 2i e>amenele paraclinice. *rin /'/%'&@5 se stabile2te =n +eneral rela,ia dintre manifest6rile prodromale simptomatice 2i obiective 2i debutui afec,iunii ca 2i e>isten,6 2i rolul factorilor etiopato+eni declan2an,i, favorizan,i 2i de circumstan,6. An +eneral se constat6 apari,ia afec,iunii la persoane =n jurul v?rstei de .0 de ani 2i de v?rsta a Bl-a, uneori chiar mai tineri, la care afec,iunea debuteaz6 =n plin6 s6n6tate aparent6 sau =n urma asocierii nefavorabile a mai multor factori etiopato+enici. 7a &3/%&'$0 80,',8 se constat6 prin e>amenul neurolo+ic ca 2i prin e>amenul pe aparate 2i sisteme, semnele obiective de apari,ie a hemora+iei cerebrale. Carea hemora+ie cerebral6 nu ridic6 dificult6,i mari de dia+nostic, ictusul survenind, =n +eneral la b6rba,ii activi, hipertensivi, =n plin6 zi, f6r6 simptome premonitorii, cu instalarea unei st6ri de com6 profund6 =nso,it6 de mari fenomene ve+etative 2i redoare de ceafa. *entru dia+nostic sunt de luat =n considerare 0 elemente clinice, 2i anume! - hipertensiunea arterial6G - debut brusc 2i profunzimea comeiG -dezvoltarea =n c?teva secunde sau minute a hemiple+iei 2i a altor semne focaleG - instalarea ic,usului .=n condi,ii, de Lsress" psihic sau efort fizicG -violenta durere de cap =n momentul apoplectic, depistabil6 dac6 pierderea de cuno2tin,6 nu este ful+er6toare 2i 7C9 >antociomic sau mediu san+uinolent. An cazul formelor acute 2i subacute, =ndoielile asupra dia+nosticului pot persista c?teva zile, fiind necesare o serie de e>amene paraclinice. *unc,ia lombar6 pune! =n evident6 a =n 7C9 sau unui lichid cefalo-rahidian rozat sau >antocrom. 1n ceea ce prive2te oportunitatea efectu6rii punc,iei aceasta este un subiect de disput6 pentru ca e>tra+erea 7C9 poate declan2a fenomenul de an+ajare =n cazul e>iten,ei unui edem cerebral important sau poate s6 declan2eze o nou6 s?n+erare. *unc,ia lombar6 poate fi efectuat6 =n orice afec,iune a sistemului nervos, efectu?ndu-se cu mult6 precau,ie la bolnavii cardiaci, hipertensivi, la cei cu compresiuni medulare, morb fiind contraindicat6 =n tumorile cerebrale 2i alte procese e>pansive craniene. 7a e>amenul 7C9 se apreciaz6! . spectul J =n mod normal este clar ca apa de st?nc6 prezent?nd, =n patolo+ie, diferite aspecte! limpede, hemora+ie, >antocrom 2i tulbure. 1n EC este evident c6 79C este hemora+ie =n toate cele trei eprubete deosebindu-l astfel de lichid accidentai hemora+ie din cursul unei punc,ii rahidiene prin =n,eparea unui vas menin+ean. ->amenul citobacteriolo+icnormal 7C9 con,ine 1-3 elemente/mmc care, =n +eneral, sunt limfocite. *olinuclearele cresc =n menin+itele septice la )1

c?teva

zeci

de

mii

pe a

mmc.

stfel

lichidul prin

devine

tulbure frotiu

2i

se

face cu

determinarea

calitativ6

elementelor

centrifu+are,

colorat

albastru de metilen sau hemato>ilin6. ->amenul chimic- const6 =n dozarea albuminei, clorurilor 2i +lucozei. lbumina se determin6 prin reac,ia * 8DM. 8ormal nu trebuie s6 apar6 nici o reac,ie, =n timp ce, =n patolo+ie apare un nor fin alb J alb6strui. Cantitatea normal6 de albumina este de 0,)-0,3 +/l.Clorurile =n mod normal sunt e+ale cu 3,3 +/l, sc6z?nd mult =n menin+itele tuberculoase, la fel ca 2i +licorahia care normal este de 0,.-0,4.->amenul fondului de ochi pune =n - eviden,6 e>isten,a unui edem cerebral important sau declan2area unei noi hemora+ii, ar6t?nd o retinopatie hipertensiv6 sever6. -ste indicat s6 nu se apeleze :a substan,e pupilodilatatoare pentru a nu masca apari,ia unor modific6ri pupilare cum ar fi midriaza ap6rut6 =n cursul form6rii unui hematom intracranian acut.N eventual6 staz6 pupilar6 este un indiciu deosebit ce contraindic6 efectuarea punc,iei rahidiene e>amenul fundului de ochi, ofer6 informa,ii asupra st6rii arterelor mici 2i arterelor cerebrale 2i mai pu,in a arterelor cerebrale mari. -lectroencefalo+rama #--$( - este o metod6 de e>plorare a activit6,ii bioelectrice cu o valoare important6 ce contribuie la certificarea dia+nosticului de accident vascular cerebral put?nd aduce clarific6ri privitoare la pato+enia 2i topo+rafia EC precum 2i la stadiul lui evolutiv. 1n perioada ini,ial6 se constat6 o depresiune moderat6 a ritmului alfa iar =n cursul evolu,iei traseul este invadat de unde delta mai bine e>primate de partea leziunii. *e acest fond se poate contura focarul lezional format din unde delta polimorfe uneori intricat cu v?rfuri spiDe-uri 1n cazul unor forme foarte +rave, traseul este dezor+anizat difuz fiind format din unde de voltaj crescut. Nftalmodinamometria - const6 =n m6surarea presiunii =n artera oftalmic6 similar cu presiunea humeral6 cu ajutorul unui aparat denumit oftalmodinametru. Nftalmodinamometria se deosebe2te de determinarea presiunii numerale prin dou6 aspecte! controlul vizual, oftalmoscopic al pulsa,iilor arterei centrale a retinei 2i compresiuni indirecte ale acesteia prin intermediul +lobului ocular. n+io+rafia cerebral6 J este o radio+rafie cranian6 efectuat6 dup6 injectarea =n arterele carotide z substan,ei de contrast iodate , cu e>punerea la interval de secunde pentru a surprinde substan,a de contrast =n arborele arterial 2i venos cerebral. n+io+rafia carotidian6 este total contraindicat6 la bolnavii =n stare de com6 chiar dac6 se b6nuie2te e>isten,a unor malforma,ii vasculare, investi+a,ia fiind traumatizat6 prin =ns62i natura ei 2i put?nd a+rava tabloul clinic.

))

/omo+rafia computerizata este metoda ce certific6 defini,ia de EC a unui infarct cerebral ce se prezint6 ca o zon6 hipodens6 =n compara,ie cu hemora+ia cerebral6 ce apare ca o zon6 hiperdens6. Cu ajutorul tomo+rafiei computerizate se poate dia+nostica o hemora+ie menin+ee p?n6 =n ziua a noua, iar =n hemora+iile subarahnoidiene metoda d6 indica,ii asupra localiz6rii s?n+er6rii uneori put?nd pune =n eviden,6 chiar anevrismele cerebrale. -ste metoda care permite cea mai corect6 diferen,iere a unui EC de alte afec,iuni ce necesit6 interven,ii neurochirur+icale. &cinti+rafia - este o metod6 de e>plorare a encefalului 2i.rachisului cu ajutorul izotopilor" radioactivi. -a se bazeaz6 pe proprietatea unor ,es6turi anormale #tumori, inflama,ii(, de a capta si fi>a anumite substan,e marcate cu izotopi radioactivi, substan,e trasoare. &ubstan,a radioactiv6 se administreaz6 per os sau parenteral cu )-3 zile =naintea e>punerii 2i nu este to>ic6 pentru or+anism. -fectuarea electrocardio+ramei #-O$( - este obli+atorie la bolnavii interna,i =n ur+en,6 pentru aprecierea +ravit6,ii cardiopatiei ischemice 2i a eventualelor tulbur6ri de ritm 2i conducere. 1n EC survenit la valvulopati, =ndeosebi la cei cu stenoz6 mitral6, hemocultura este necesar6 pentru confirmarea sau infirmarea unei endocardite bacteriene. *entru dia+nostificarea aterosclerozei o tehnic6 de o deosebit6 importan,6 o reprezint6 dozarea frac,iunilor lipoproteice ce deschide astfel perspective pentru profila>ia acestei afec,iuni. Diabetul zaharat este +reu de depistat cu certitudine imediat dup6 EC c?nd hiper+licemia nu este e>presia unui diabet zaharat ci este consecutiv6 suferin,ei hipotalamice posmctus apoplectic. 1n cazul accidentului ischemic de mic6 =ntindere, +licemia 2i testul de toleran,6 la +lucoza pot preciza e>isten,a diabetului zaharat. 7a bolnavii hipertensivi cu orienteaz6 apre dia+nosticul etiolo+ic al bolii renale. ->plor6rile hematolo+ice - sunt utile pentru precizarea etiol+iei dia+nosticarea diverselor boli hematolo+ice! anemii, leucemii, hemof=lii. 2.C DIAGNOSTIC DIFERENTIAL -D,/#'.+(,8$0 2,7&"&'1,/0 =n cazul EC hemora+ie se realizeaz6, cu urm6toarele afec,iuni!hematomul spontan al tinerilor - boala ce este apanaj al v?rstei tinere produs de o malforma,ie vascular6 2i care se dezvolt6 =n substan,a alb6a emisferei cerebrale spre deosebire de hemora+ia cerebral6 ce se dezvolt6 topo+rafic =n zona capsulo I striat6, diferen,ierea se face pe an+io+rafie,scinti+rama 2i --$ 2i dau posibilitatea diferen,ieii 2i stabilirii deciziei operatorii.Bemora+ia menin+ean6 - se caracterizeaz6 prin debut brusc =nso,it de stare de )3 EC SE permi,?nd EC =n fazele acute se poate recomanda efectuarea unor e>plor6ri neinvazive ale rinichilor ce

a+ita,ie psihomotorie cu semne de focar pu,in importante, iar dac6 e>ist6 coma-aceasta este superficial6 2i rapid reversibil6. E%4.0,/ 8&"&4"/05,- survine de re+ul6 la persoanele tinere suferind de valvulopatii cronice,. fibrilante, av?nd un debut, bruscGcu ictus =n plin6 s6n6tate 2i intrare =n com6 imediat6 dar o com6 f6r6 semne ve+etative. Diferen,ierea se face pe absen,a s?n+elui =n 7C9, pe ameliorarea simptomatolo+iei +enerale 2i de focar 2i pe e>isten,a unei embolii =n teritorii e>tracerebrale. -ncefalopatia hipertensiv6 - se =nt?lne2te la bolnavii hipertensivi ce prezint6 brusc un sindrom de hipertensiune intracranian6#B.1.C.( la care pierderea de cuno2tin,6 este pu,in important6, semnele focale lipsesc adeseori,iar evolu,ia este remisiv6 =mbr6c?nd un caracter pseudotumoral. :&%/(.%$0 +$42$"/0 - are un debut pro+resiv, cu evolu,ie ondulatorie 2i semne de focar pu,in e>primate. Dup6 o perioad6 lun+6 de timp se instaleaz6 un sindrotm de 9.1.C. ce se accentueaz6 pro+resiv. Diferen,ierea cert6 este f6cut6 prin e>amen arterio+rafic. T$%.",0& 8&"&4"/0& - se traduc uneori printr-un ictus tumoral ca modalitate de debut a unei tumori cerebrale, evolu,ia mer+?nd de cele mai multe ori spre deces. Diferen,ierea se face prin scinti+rama cerebral6.Cel mai important dia+nostic diferen,ial este cel dintre hemora+ia cerebral6 2i ramolismentul cerebral datorit6 atitudinii terapeutice diferite pentru cele dou6 afec,iuni. Dia+nosticul diferen,ial al .1./. are =n vedere e>cluderea unor manifest6ri ce nu sunt determinate de o ischfnie cerebral6 tranzitorie! vertijul labirintic - ce se manifest6 izolat sau =nso,it uneori de fenomene cochleare 2i ve+etativeG se diferen,iaz6 prin probele vestibulare instrumentale, pozitive pentru vertijul labirinticG crizele epileptice senzitive - care cuprind pro+resiv encefalul, spre deosebire de cele din 1/ ce cuprind dintr-o dat6 tot teritoriul interesatG unele tumori cerebral #menin+ioame sau +lioame( J care debuteaz6 2i evolueaz6 lent, pro+resiv 2i de care se diferen,iaz6 prin --$ 2i prin scinti+rama cerebral6! -Bipo+licemia la diabetici ce poate provoca manifest6ri senzitive 2i motoriiG Ci+renele de acompaniament - ce =ns6 debuteaz6 la v?rste mult mai tinere, ap6r?nd pro+rsiv, =n .-4. minute 2i care se =nso,esc de tulbur6ri vizuale 2i paresteziiG /ulbur6ri nevrotice - ce se =nt?lnesc la pacien,ii sub .0 ani, apar =n urma unor conflicte psiho+ene, lipsind simptomatolo+ia or+anic6 neuro+enic6. An +eneral pentru a diferen,ia cele dou6 tipuri de ictus utiliz6m o constela,ie simptomatic6 clinic6 2i paraclinic6 =n care elementele de luat =n considerare sunt!

)4

v?rsta! hemora+ia survine la v?rste mai tinere 40-00 de ani,=n timp ce ictusul ischemic

sever 2i durabil se =nt?lne2te dup6 00 de ani, =ns6 varia,iile de v?rst6 sunt foarte mari =n cele dou6 afec,iuni. -Ealorile tensionale crescute - =ndeosebi ale diastolei pentru hemora+ia "cerebral6, =n tim ce =n ectusul ischemic, valorile tensionale pot fi normale sau sc6zute, dintre semnele prodromale cefaleea este considerat6 caracteristica pentru hemora+ia cerebral6 fiind rar6 =n cazul ramolismentului =n timp ce parezele, afaziile, hemianopsiile tranzitorii, limitate =n spa,iu, 2i f6r6 durabilitate sunt caracteristice ictusul ischemic. modul de instalare este diferit in cele dou6 afec,iuni nepun?nd nici un De re+ul6 instalarea actului ischemic este mai lent6 fel problema =n cazul hemora+iilor cerebrale mari ci ridic?nd probleme =n cazul formelor subacute. dur?nd de la c?teva ore la )-3 zile =n timp ce, dac6 cel din hemora+ia cerebral6 survine ziua =n plin6 activitate cel din ramolismentul cerebral survine de cele mai multe ori noapteaGla v?rstnici cu hipertensiune moderat6 sau mare. -&tarea de com6 este caracteristic6 prin +ravitate 2i profunzime de la debut =n hemora+ia cerebral6 =n timp ce =n ictusul ischemic este vorba mai mult de obnubilare sau o com6 superficial6. De asemenea, febra este precoce 2i ridicat6, =n hemora+ie fiind de natur6 central diencefalic6, =n timp ce, =n ictusul ischemic apare tardiv ca e>presie a unei complica,ii infec,ioaseG 1nstalarea semnelor neurolo+ice este rapid6 =n hemora+ie cu bilateralitatea semnelor obiective! hemiple+ie masiv6, devia,ia conju+at6 a ochilor 2i capului.=n timp ce, =n ictusul ischemic, instalarea 2i definitivarea simptolo+iei obiective este lent6, unilateralitatea este strict6, devia,ia conju+at6 absent6, hemiparez6 disociat6, iar tulbur6rile sfincteriene, foarte marcate =n hemora+ia cerebral6, sunt absente =n ictusul ischemic. De asememea sindromul menin+eal ce constituie re+ula =n hemora+ia cerebral6 lipse2te =ntotdeauna =n ictusul ischemic. Codul de evolu,ie - =n cel mai mare Tnum6r de cazuri de ictus hemora+ie mer+e ine>orabil spre deces =n timp ce forma ischemic6 este oscilant6 uneori cu caracter partid remisiv. - &emne paraclinice. Dintre ele cel mai important este 79C care este clar 2i nemodificat =n ictusul ischemic 2i hemora+ie sau >antocrom =n forma hemora+ic6. 2.D EVOLUIE I PROGNOSTIC E-.0$1,/ EC este imprevizibil6 mer+?nd de la una favorabil6 cu recuperare definitiv6 2i f6r6 sechele, cum este cazul formelor ischemice tranzitorii, p?n6 la o evolu,ie nefavorabil6, infaust6, cu deces, =n cazul formelor hemora+ice masive. ).

*ro+nosticul vital al ictusului hemora+ie este e>trem de sumbru ierarhizarea =n ordinea +ravit6,ii fiind urm6toarea! hemora+ia pontin6 - moare =nainte de )4 de ore hemora+ia cerebeloas6 - deces =ntre )4 - 44 ore -hemora+ia =n teritoriul striat - dac6 nu intervine inunda,ia ventricular6 permite supravie,uirea p?n6 =n a 14-a zi. N cate+orie deosebit6 o reprezint6 evolu,ia formelor cronice cu ramolisment cerebral ce duc la sechele definitive de la monopareze la tetrapareze, hemiple+ii sau tetraple+ii cu tulbur6ri neurove+etative intense. cestea pot fi considerate at?t forme evolutive c?t 2i CNC*71C @11. Dintre toate complica,iile =ns6 cea mai +rav6 r6m?ne desi+ur decesul, ca 2i form6 nefavorabil6 de evolu,ie =n ciuda tuturor pro+reselor din medicin6 ,2i a pro+reselor =n =n+rijirile de s6n6tate. P".#'.+(,8$0 variaz6 =n func,ie de evolu,ia bolii 2i de +radul de dependen,6 al bolnavului referindu-se la pro+nosticul imediat 2i la cel Uuo ad vitam. &e cosider6 =n +eneral c6 pro+nosticul hemora+iei cerebrale este mai pu,in sumbru la persoanele de se> feminin, =n cazurile de hemora+ie subacut6 sau acut6jinortalitatea put?nd sc6dea p?n6 la .0 H. ->ist6 o serie de circumstan,e care marcheaz6 +ravitatea evolu,iei 2i iminen,a pro+nosticului fatal! invadarea s?n+elui =n spa,iile subarahnoidiene cu instalarea concomitent6 sau succesiv6 2i a unui sindrom menin+ealG inunda,ia ventricular6 - este evenimentul clinic, care spulber6 orice speran,6 de supravie,uire, pro+nosticul letal fiind inevitabil. Bemora+iile secundare de trunchi cerebral - traduse prin com6 profund6, areactiv6, cu pierderea timpului refle> al de+luti,iei, dispari,ia refle>ului cornean, respira,ie CB-M8- &/NCO-& sau inversarea tipului respirator, ri+iditate pupilar6G bolnav. 1storia natural6 a accidentelor ischemice cerebrale constituite cuprinde factorii de pro+nostic imediat 2i de pro+nostic =ndep6rtat. 1nstalarea unui mare sindrom de B1C prin edemul cerebral concomitent 2i Bemora+iile di+estive ca 2i complica,ii redutabile 2i de r6u au+ur pentru fenomenele de an+ajare.

)0

*rin pro+nostic imediat se =n,ele+e mortalitatea survenit6 =n cursul primelor patru s6pt6m?ni dup6 accidentul ischemic cerebral, riscul vital imediat variind =ntre 13 2i 4) H mortalitate. Cel mai mare num6r de decese survin =n cursul primelor trei p?n6 la zece zile, urm6torii factori fiind importan,i pentru supravie,uirea imediat6 a bolnavilor! v?rsta 2i se>ul - cu c?t bolnavul este mai v?rstnic cu at?t efectele infarctului cerebral sunt mai +rave, datorit6 st6rii sistemului vascular 2i predispozi,iei la infec,ii respiratorii prin imobilizarea la patG An ceea ce prive2te se>ul nu e>ist6 diferen,e semnificativeG viteza de instalare - debutul rapid al deficitului neurolo+ic este asociat cu o mortalitate crescut6 comparativ cu debutul pro+resiv. ntecedentele de boal6 cerebro - vascular6 - cresc mortalitatea prifl comatoas6. 7ocalizarea infarctului cerebral - leziunile de trunchi cerebral au ur pro+nostic mai bun dec?t cele din teritoriul emisferelor cerebrale. <actorii de pro+nostic =ndep6rtat sunt! hipertensiunea arterial6 sistemic6G complica,iile cardiace, =ndeosebi infarctul de miocardG recidiveleG starea mental6 2i fizic6, prezen,a tulbur6rilor psihice a+rav?nd pro+nosticulG localizarea leziuniiG v?rsta 2i se>ul, rata de supravie,uire fiind mai mare la femei dec?t la b6rba,i 2.E. TRATAMENT fec,iunile vasculare cerebrale indiferent de mecanismul fiziopatolo+ic de producere sunt caracterizate de acea2i complica,ii! suferin,a sau distru+erea neuronal6. Ca atare, obiectivele tratamentului EC, urm6resc! -tratamentul suferin,ei neuronaleG -prevenirea a+rav6rii leziunii neurolo+iceG -realizarea unei amelior6ri func,ionale a sechelelorG -tratarea cauzei afec,iunii vasculare 2i prevenirea recidivelorG *entru realizarea obiectivelor terapeutice se utilizeaz6 dou6 c6i! tratamentul medicamentos - =n speran,a unui control fiziopatolo+ic al leziunii neurolo+ice 2i un - tratament- chirur+ical pentru leziunea anatomic6 responsabil6 de afec,iunea vascular6 cerebral6. ccidentele vasculare cerebrale sunt ur+en,e medico - chirur+icale ce impun o conduit6 terapeutic6 relativ diferit6 =ntre cele dou6 mari tipuri de )3 EC - ischemic 2i .1./. p?n6 la 00 H. /ulbur6rile st6rii de con2tiin,6 - supravie,uirea este mai mare la cei ce nu prezint6 stare

hemora+ie.

titudinea imediat6 =n

EC este le+at6 de modul de manifestare! cele care

survin =n alte locuri dec?t la domiciliu necesit6 internarea de ur+en,6 =n spital, =n timp ce cele ce survin la domiciliu, impun un mare discern6m?nt referitor la alternativa transport6rii =n spital. st6zi =ns6 se consider6 c6 2i acestea trebuie ur+ent internate =n serviciul reanimare /ransportul bolnavilor pe distan,e mari nu face dec?t s6 ad?nceasc6 starea de com6 spulber?nd orice speran,6 de recuperare vital6. Ca atare, transportul se va face la cel mai apropiat spital competent unde se pot aplica m6suri de resuscitare 2i reanimare adecvate. *?n6 la venirea medicului, primele m6suri de ur+en,6 constau =n. -punerea bolnavului =n repaus complet =n pozi,ie de si+uran,6G -se va elibera bolnavul de orice compresiune =n jurul +?tului #nasture la c6ma26, cravata(G -se vor scoate protezele dentare mobileG -se va urm6ri respira,ia 2i se vor lua m6suri de eliberare a c6ilor respiratorii superioare. Dac6 a p6truns lichid de v6rs6tur6, se va cur6,a +ura iar pentru a evita c6derea limbii =n farin+e se va pune capul bolnavului mai sus 2i =ntors =ntr-o parte asi+ur?ndu-se astfel pozi,ia de securitate. -se va m6sura obli+atoriu tensiunea arterial6 consemn?ndu-se =n biletul de trimitere. Cedicul va hot6ra momentul transportului la spital unde bolnavului i se vor face! -e>aminarea de ur+en,6 - clinic 2i paraclinic, dac6 starea +eneral6 o permite, dac6 nu, se va face numai e>amen neurolo+ic. Dintre e>amenele paraclinice.se pot efectua! punc,ie lombar6 pentru e>amenul 7C9 #daca nu este contraindicata pentru fenomenul de an+ajare(G e>amenul fundului de ochiG m6surarea tensiunii arteriale 2i =n artera central6 retiniana #/ C9(G recoltarea de s?n+e pentru! hemoleuco+rama complet6, E&B,+licemia, /&, /C, /V, rezerva alcalin6, etc. Rrm6rirea func,iilor vitale 2i ve+etative respira,ia va fi ajutat6 prin aspirarea secre,iilor farin+iene 2i prin pozi,ia de decubit lateral sau cu capul =ntors =ntr-o parte care u2ureaz6 eliminarea acestor secre,ii. =n caz de cianoz6 se administreaz6 o>i+en, iar la nevoie se face respira,ie asistat6 sau intuba,ie orotraheal6 #1.N./.( se urm6re2te pulsul 2i se m6soar6 tensiunea arterial6 - se urm6re2te diureza iar =n caz de petenf= se caracterizeaz6 uretra Cen,inem 2i corectarea echilibrului hidro J electrolitic 2i acido - bazic bolnavul av?nd 2anse mult mai mari de tratament dec?t dac6 ar fi =n+rijit la domiciliu.

)4

&e realizeaz6 prin administrarea de perfuzii intravenoase de +lucoza hiperton6 2i electroli,i administra,i =n func,ie de iono+ram6 2i rezerva alcalin6. Combaterea edemului cerebral este decisiv6 pentru evolu,ia tabloului clinic ulterior. &e realizeaz6 prin administrarea de! ser +lucozat 33 H administrat =n mai multe prize de .0-100 ml de )-4 ori pe zi, =n perfuzie, av?nd avantajul unui aport caloric util dar put?nd determina hipervolemie 2i hipoosmolaritate plasmatic6 urmat6 de hipovolemie 2i hiperosmolaritate sulfat de ma+neziu ). H cu efect hipotensor pentru circa o or6. &e administreaz6 i.v. lent 30 - 00 de minute sau pe sonda +astric6 =n doz6 de ) p?n6 la . + /O+ corp. v?nd =n vedere marea frecven,6 a hipertensiunii arteriale =n cazuriWo de hemora+ie cerebral6, sc6derea cifrei tensionale este un obiectiv de prim ordin. Rtilizarea hipotensoarelor trebuie diferen,iat6 de la caz la caz, manipularea lor prudent6 fiind necesar6 =n scopul evit6rii unor sc6deri prea mari ale / . &e administreaz6 diuretice cu efect rapid de tip furosemid i.v. sau =n perfuzie 1-) fiole pe zi. Dac6 valorile tensiunii arteriale sunt foarte ridicate, se administreaz6 raunervil ),. ml sau clonidin6 0,1. m+ intramuscular. &edarea bolnavului - la nevoie pentru cei cu a+ita,ie psihomotorie recomand?ndu-le de trei ori pe zi c?te 1/3 din amestecul con,in?nd! o fiol6 Cial+in X o fiol6 *le+omazin X o fiol6 BiFder+in intramuscular. An cazul =n care dia+nosticul edopato+enic se poate preciza, se =ncepe tratamentul etiopato+enic cu urm6toarea terapie specific6! 1n EC ischemic se administreaz6!- vasodilatatoare cerebrale! &ermion, Eincamin, derivate de $in+obiloba #/anaDan(, *apaverin6, vitamina **, etc. -antia+re+ante plachetare! spirina, Dipiridamol injectabil sau per osG anticoa+ulante de tip Beparina, /rombostop. 1ni,ial se administrez6 Beparina =n bolus sau i.v. =n perfuzie urmat6 de administrarea concomitent6 cu /rombostop 2i apoi numai /rombostop. *entru controlul acestui tratament se efectueaz6 teste de suprave+here pentru a evita supradozajul, =n principalGtimpul de coa+ulare, timpul de recalcifiere al plasmei, timpul VuicD 2i indicele de protrombin6, iar =n centrele specializate, trombelastro+rama. -ste contraindicat6 administrarea acestor medicamente =n EC hemora+ie. 1ndica,iile majore ale tratamentului anticoa+ulant sunt! emboliile cardiace, atacurile ischemice =n evolu,ie 2i 1/-urile. -combaterea acidozei =n focarul lezionalG -combaterea hiperosmolareG, -combaterea factorului vascular prin cre2terea rezisten,ei parietale vasculare la ano>ieG -administrarea de o>i+en hiperbar destul de pu,in utilizatG )5 edemului cerebral ce se asociaz6 ischemiei prin solu,ii

-tratamentul factorilor de risc const?nd =n corectarea / . $licemiei 2i perturb6rilor metabolice diabetice, normalizarea valorilor lipemiei. 1n EC hemora+ie tratamentul etiopato+enic const6 =n administrarea de hemostatice de tip! -tamsilat 1-3 fiole/zi, <itomenadion sau vitamina Ol i.v. sau i.m. 10 m+, Eenostat sau drenostazin precum 2i DicFnone 1-) fiole > ).0 m+ i.v. sau i.m. sau acid epsilonaminocaproic #-. .C. .( a+ent antifibrinilotic ce se administreaz6 i.v. lent. /ratamentul etiolo+ic are o importan,6 deosebit6 =n EC, trat?ndu-se factorii cauzali prin m6suri specifice. &e trateaz6! diabetul - cu sulfamide antidiabetice orale sau insulina, 2i, =n ambeie cazuri 2i re+im i+ieno-dietericG afec,iunile vasculare! - B/ - prin hipotensoareG valvulopatii J prin cardiotonice 2i m6suri specificeG tulbur6ri de ritm - prin antiaritmice. - ateroscleroza se trateaz6 prin medicamente hipolipemiante 2i hipocolesterolemiante de tip 7Fpantil, ;ocor, 9educ,ii. An+rijirea unui bolnav comatos =n urma unui EC impune interven,ia unei echipe medicale comple>e! neurolo+, neurochirur+, reanimator, cardiolo+/internist, necesit?nd o asisten,6 de =nalt6 calificare pentru stabilirea diacnosticului corect. 1nternarea bolnavului =n com6 vascular6 se face =n saloane din sec,ia de reanimare /1 bolnavul necesit?nd! suprave+herea permanent6 a func,iilor vitale, ventila,ie pulmonar6, o>i+enoterapie intermitent6 sau analeptice respiratorii, combaterea tulbur6rilor cardiace 2i =ndeosebi a B/ , terapie cu antibiotice cu spectru lar+ pentru prevenirea infec,iilor, alimenta,ie parenteral6 suprave+heat6. 2. 0. COMPLICAII Rna din complicatiile frecvente aparute dupa B& este hidrocefalia. *rezenta san+elui in spatiile de circulatie si rezorbtie a 7C9 din faza acuta produce o reactie inflamatorie menin+eala cu repercusiuni asupra eliminarii, absorbtiei 7C9 din nevra> in sistemel venoase de drenajGastfel el se acumuleaza in a>ces prin dezechilibru intre cantitatea produsa si cea resorbita. lte complicatii sunt! -pilepsia, /ulburari psihice, *aralizii sechelare de nervi cranieni, /ulburari ve+etative trenante. Bemora+ia cerebrala reprezinta una dintre cele mai +rave suferinte a creierului, +refata de o mortalitate crescuta iar pentru supravietuitori - de sechele neurolo+ice importante #paralizii, tulburari pshice(. 2. .EDUCAIA PENTRU SNTATE Sfaturi pentru o recuperare buna

30

*acientul trebuie sa se implice cat de mult poate in in+rijirea sa. Desi el poate simti nevoia sa il lase pe in+rijitorul sau sa preia conducerea, cu cat pacientul participa mai mult in procesul de reabilitare cu atat este mai bine. -ste recomandat ca el sa ceara ajutor atunci cand trebuie sa faca fata oricarei dizabilitati pe care o are si sa incerce sa-i faca pe ceilalti sa intelea+a care sunt limitele, neputintele sale. /rebuie sa recunoasca, sa accepte faptul ca are o depresie atunci cand aceasta e>ista si sa incerce sa +aseasca o rezolvare a ei. Depresia este frecventa dupa un accident vascular cerebral si poate fi tratata. *articiparea la un pro+ram de reabilitare dupa accidentul vascular cerebral , cat mai curand posibil. N combinatie de terapie fizica, lo+opedie si terapie ocupationala poate fi utila pentru a-l ajuta pe pacient sa faca fata activitatilor cotidiene de baza, cum ar fi spalarea, imbracarea si alimentarea. N echipa formata dintr-un doctor, anumiti specialisti intr-o varietate de terapii si asistente il pot ajuta sa depaseasca dizabilitatile, sa invete noi metode pentru a putea duce la indeplinire sarcinile si sa "intareasca" acele parti ale corpului care au fost afectate de accidentul vascular cerebral. Codalitati de a se imbraca. 1mbracarea poate fi realizata cu mai multa usurinta in cazul in care se folosesc "stocDin+/socD spreaders"! inele sau pan+lici/sireturi atasate de cheitele de la fermoar si carli+e de incheiat nasturi. recomandari in aceasta privinta. Codalitati de a face fata problemelor de vedere. Dupa un accident vascular cerebral, unele persoane pot avea dificultari cu vederea la un ochi. De e>emplu, persoanele care au paralizie pe partea dreapta pot avea dificultati sa vada cu ochiul drept. Codalitati de a face fata problemelor de alimentare. -ste posibil ca pacientul sa nu simta +ustul mancarii intr-o parte a cavitatii bucale sau in ambele parti. cest lucru creste riscul de a se ineca. -ste posibil sa fie necesare alte teste sau o evaluare lo+opedica. Codalitati de a face fata problemelor intestinale sau ale vezicii urinare. pro>imativ jumatate din persoanele care au avut un EC sufera de o pierdere a controlului vezicii urinare #incontinenta urinara( in prima saptamana de dupa accidentul vascular cerebral, scazand la 3.H la o luna si la 14H la 0 luni. /otusi, aceasta problema este de obicei temporara si ea poate avea multiple cauze, inclusiv infectia, constipatia si efectele medicatiei. S7/($", 6&'("$ %&%4",, 7/%,0,&, +, 6&'("$ ,'#",F,(.", . daptarea familiei la noua situatie este foarte importanta pentru vindecarea pacientului. Rn suport puternic din partea familiei poate ajuta substantial in acest sens. cordarea de ajutor in le+atura cu problemele de limbaj folosind anumite trucuri simple. ceste probleme pot afecta o parte sau toate aspectele le+ate de folosirea limbajului, precum 31 sistenta sau fizioDinetoterapeutul pot face

ar fi vorbirea, citirea, scrierea si intele+erea cuvintelor vorbite. *oate fi utila vorbirea lenta si directa, in putine cuvinte si ascultarea cu atentie. &uportul pentru reabilitare implica participarea in pro+ramul de recuperare a pacientului cat de des pot membrii familiei. -ste bine ca acestia sa ofere cat de multa sustinere si incurajare se poate.

CAPITOLUL III
STUDIU DE CAZ NR

NUME SI PRENUME VGRSTA SE* DOMICILIUL STARE CIVIL NAIONALITATE RELIGIE OCUPAIE GRUP SANGUIN ALERGII DIAGNOSTIC CLINIC DATA INTERNRII

9 *.C 9 34 ani -< - comuna sau,jud %acau - vaduva , ) copii - romana 9 ortodo>a 9 casnic6 - 11 9h #X( 9 nu se 2tie aler+ic6
-

EC hemora+ic,hemiple+ie stan+a , B/

9 04.03.)013

DATA LURII N EVIDEN 9 04.03.)013 MODALITATEA DE CULEGERE A DATELOR H interviu cu pacienta, consultarea surselor secundare # cadrelor medicale , foaia de observa,ie , documentele pacientei( STABILIREA LEGATURII CU PACIENTUL H la =nceput pacienta a fost re,inut6 , apoi 2i-a deschis sufletul povestind prin ce a trecut. MODUL DE COMUNICARE H pacienta comunic6 coerent, clar. CONDIII DE VIA H7ocuieste impreuna cu fiul # casatorit(Gint-o casa cu patru camere si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative i+ienice. Cunceste in +ospodarie si a+ricultura.
9

OBISNUINE ALIMENTARE I este consumatoare de produse bio , ob,inute

din propria +radin6

3)

9 CONSUMATOARE DE CAFEA 9 9 ALCOOL 9 TUTUN 9 ALTE SUBSTANE 9 ODI:NA 9 MUNCA +radin6 9 VENITURI

cafea pe zi cu lapte

9 ocazional 9 nu 9 nu 9 *acienta are un somn linistit. 9 fiind casnic6 se ocup6 de casa 2i de 9 medii

9 GRADUL DE PREGATIRE I CULTUR SANITAR H =nainte de-a se =mbolnavi respecta cu strictete i+iena corporal6 2i administra,ia medica,iei recomandat6 de medic. 9 :OBBJ9URI H +r6dinaritul ANTECEDENTE 9 pacienta este cunoscuta cu B/ std 11 , urmand tratament cu ! /ertensiv, -nalapril , Nlicard retard , *reductal , spenter. FIZIOLOGICE H -menarha-la 13 aniG -menopauza Ila .4 aniG -sarcini!)Gnasteri !1 G avort spontan PATOLOGICE 9 bolile infecto conta+ioase ale copil6riei , ) avorturi :EREDO9COLATERALE H mama cu B/ - nici un membru al familiei nu sufer6 de boli conta+ioase ISTORICUL BOLII 9 *acienta * E , in varsta de 34 ani care prezinta in cursul diminetii de azi deficit motor total la nivelul hemicorpului stan+ se interneaza de ur+ent pentru investi+atii si tratament de specialitate(. STARE LA INTERNARE H TA 9)00/100 mmB+ , h I 10. cm ,$ I 30 D+ , * I 34b/ min , t30.5C SEMNE SUBIECTIVE 9insomnie

,lipsa poftei de m?ncare, scepticism =n privin,a

tratamentului, team6 OBIECTIVE 9 9

an>ietate, ;+omote cardiace crescute normale

9 /e+umente

33

- Cucoase normale

ANALIZA DATELOR N&-., 6&"($"4/(& 1.8evoia de a respira si a avea o buna circulatie. D,/#'.+(,8& 2& '$"+,'# P.E.S lterarea circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin B/ , fibrilatie atriala. ).8evoia de a bea si a manca. limentatie necorespunzatoare din cauza alterarii centrului nervos manifestat prin dificultate de a in+hitii 3.8evoia de a elimina. -liminare inadecvata manifestata prin incontinenta urinara . 4.8evoia de a se misca si a avea o buna postura. ..8evoia de a dormi 2i a se odihni lterarea mobilitatii fizice din cauza

deficitului motor si sensorial manifestat prin hemiple+ie stan+a. &omn perturbat din cauza disconfortului manifestat din senzatie de neplacere fizica si psihica si fizica. Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza alterari centrului nervos manifestat prin hemiple+ie.

0. 8evoia de a se imbraca si dezbraca

3.8evoia de a fi curat 2i =n+rijit

Carente de i+iena din cauza prezentei edemului cerebral manifestat prin par murder si +ras, in dezordine, miros deza+reabil.

34

4.8evoia de a fi preocupat =n vederea *erturbarea stimei de sine din cauza lipsei de realiz6rii. 5.8evoia de a invata. control a sfincterului urinar manifestat prin neliniste. Deficit de cunostinte le+at de i+norant manifestat prin dorinta de a acumula noi cunostinte despre boala.

3.

30

DATA
0).0!. 20 !

MANIFESTARI DE DEPENDENTA :.T.A,7,4",0/(,& /(",/0/.

DIAGNOSTIC DE NURSING lterarea circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac.

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME *acienta sa prezinte Casurarea / , *, 9, / functii vitale in si notarea in foaia de limite fiziolo+ice in temperatura. termen de apro>im ativ 3-4 zile.

INTERVENTII DELEGATE 7a indicatia medicului! -recoltez san+e pentru E&B, B7$, proteine, +lucide, urobilo+en, bilirubina, cholesterol, tri+lFceride, fibrino+en, timp BNY-7. -administrez medicatia prescrisa

EVALUARE T.A I )00/100 mm B$ G0,8&%,&-54m+H C.0&+(&".l-1,40+ H VS:1mm/1h C"&/(,','/1.15m+H F,4",'.#&')41m+H TGP-15.00 R.1 O4,&8(,- R&/0,@/( 0)I0!I20 ! -pacienta nu prezinta semen de deshidratare. 0?I0!I20 ! *acienta bea din cana cu cioc si cu paiul. &e pot administra pe cale orala alimente lichide in cantitate de 1.00 ml pe zi si semisolide. 0CI0!I20 ! *acienta este hidratata corespunzator. O4,&8(,- R&/0,@/(

0?.0!. 20 !

D,7,$0(/(& 2& / ,'#<,(,,

limentatie necorespunzatoare din cauza alterarii centrului nervos

*acienta! -sa-si mentina starea de nutritive prezenta , sa fie alimentata si hidratata corespunzator cantitativ si calitativ pe toata durata spitalizarii

0?.0! 20 !

I'8.'(,'&'(/ $",'/"/

-liminare inadecvata

*acienta! - sa prezinte diminuarea episoadelor de incontinentG

-valuez in permanenta capacitatea de de+lutitie 1ncerc administrarea orala de lichide #lapte , ceai (, alimente semisolide #piureuri , le+ume pasate (, prin administrarea de cantitati mici la interval mici de timp. Canifest rabdare in alimentarea pacientei 1nstitui la indicatia madicului perfuzii zilnice , suprave+hez perfuzia instituita, ii e>plic pacientei ca este necesara avand in vedereaportul alimentar mic pe cale orala. 1i e>plic pacientei care este cauza 33 incontinentei si ca este o situatie remediabila. 1i e>plic necesitatea

-fectuez sondajul medical la indicatia medicului in conditii de asepsie atat a pacientei si instrumentelor cat si a

04/03/)013.*acienta suporta sonda. 00/03/)013-Dupa scoaterea sondei

EVALUARE FINALA

Data e>ternarii! 05/03/)013 &tarea la e>ternare! ameliorata. - *acienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea stan+a, pareza faciala stan+a, semnul %abinsDi present, fara tulburari de limbaj, cu tulburari de de+lutitie. *e parcursul internarii s-au facut investi+atii confirmandu-se dia+nosticul de EC hemora+ic, in urma tomo+rafiei. 1 s-au administrat medicamente antiedematoase, diuretice, hipotensoare. &tarea +enerala s-a imbunatatit raspunzand pozitiv la tratamentul administrat. -ste e>ternata in stare ameliorata urmand tratament in ambulator.

9ecomandari la e>ternare! -re+im alimentar hiposodat, sarac in +rasimi animaleG -control medical dupa o luna de la e>ternareG -evitarea situatiilor ca risc #inaltime, foc, tensiune electrica(G -renuntarea la cafea, alcool, cola. -control periodic la medical de familie.

34

TE:NICA DE LUCRU 9-CN7/Z91 D- &[8$- *-8/9R -<-C/R 98 71;-7N9 D-7 %N9 /N9. CN8D1@11 $-8-9 7- D- 9-CN7/ 9-! recoltarea probelor se face =n +eneral diminea,a, pe nem?ncate, cu e>cep,ia ur+rn,elor medico-chirur+icale. Cateriale necesare! ace de punc,ie venoas6, cu mandren, sterielG serin+i sterile de diverse capacit6,i sau serin+i de unic6 folosin,6, =n ambalaj +arou, vat6 2i tampoane sterileG

ori+inal, inte+ruG - substan,e dezinfectante 2i de+resante sterile #alcool sanitar 30\, alcool iodat, eter sau benzin6 iodat6(G stativ cu eprubete sterile, uscate, +oale sau cu substan,6 anticoa+ulant6 =n func,ie de tipul analizei ceruteG mu2ama, aleza, prosop pentru sprijinirea bra,ului 2i protejarea patuluiG trus6 anti2oc. /impi de e>ecu,ie! se informeaz6 bolnavul privind necesitatea recolt6rii analizelor de laborator pentru stabilirea dia+nosticuluiG pre+6tirea materialelor pe o m6su,6 acoperit6 cu c?mp steril 2i aducerea m6su,ei 1a patul bolnavuluiG, sp6larea m?inilor nursei cu ap6 cald6 2i s6punG se pozi,ioneaz6 bolnavul =n decubit dorsal cu bra,ul =n u2oar6 cbduc,ie 2i =n e>tensie ma>im6, se fi>eaz6 acul pe amboul serin+ii cu ajutorul penseiG se fi>eaz6 +aroul pe bra,ul bolnavuluiG se dezinfecteaz6 te+umentele la locul ales pentru punc,ie venoas6G cu m?na st?n+6 se fi>eaz6 vena, e>ercit?nd o compresiune u2oar6 2i o trac,iune =n jos, cu ajutorul policelui, a ,esutului vecin, serin+a cu acul ata2at se ,ine =n m?na dreapt6, bine fi>at6 =ntre police 2i restul de+etelorG

35

acul se introduce =n direc,ia flu>ului san+uin, perforarea te+umentului fac?ndu-se =n direc,ie u2or oblic6 p?n6 sim,im senza,ia de +ol elastic, dup6 care se schimb6 direc,ia acului =n sensul a>ului lon+itudinal al venei 2i se =nainteaz6 =n interiorul ei =nc6 1-1,. cmG se aspir6 pentru verificarea pozi,iei acului =n venG se recolteaz6 s?n+ele necesar pentru analizele ceruteG dup6 recoltare se e>tra+e acul 2i se scoate +arou=, recolt?ndu-se mai =nt?i analizele care necesit6 staz6G se comprim6 locul punc,iei cu un tampon de vat6 sau tifon steril =mbibat =n alcool sanitar 30\G se spune bolnavului s6 nu flecteze bra,ul dup6 scoaterea acului, ci doar s6 e>ercite o u2oar6 compresiune pe tamponG se noteaz6 eprubetele cu proba recoltat6 2i se duc la laborator etichetele astfel! numele 2i prenumele bonavuluiG sec,ia 2i salonul unde este internat, precum 2i analiza solicitat6G nursa se spal6 pe m?ini 2i procedeaz6 la reamenajarea locului de munc6. 9ecoltarea s?n+elui s-a f6cut pentru urm6toarele analize uzuale! hemoleuco+rama complet6! are ca valori normale urm6toarele! Bb Q 11-14 +/dl s?n+eG Bt - 40-43 HG B Q 4,. - .,. mil/mmcG 9 Q 0,. - 1,4 din valoarea hematiilorG tr Q 1.0 - 300000/mmcG 7 Q .-4000/mmcG <ormula leucocitar6! 8&-00HG 88&Q] HG 7 Q )3-30HG - - 1-4HG %Q0-lHG C Q .-1.H. E&B! se recolteaz6 cu serin+a de )ml =n care s-ua aspirat 0,4 ml citrat de sodiu 3.4 H 2i 1,0 ml s?n+e. Ealori noemale! 1 h - b6rba,i! .-4 mmG femei 4-1) mmG ) h - b6rba,i! 10/14G femei 1)-)0 mm. -Rree! se recolteaz6 . ml s?n+e f6r6 anticoa+ulantG valoarea normal6! )0-40 m+/dlG -$licemie! se recolteaz6 ) ml s?n+e pe florur6 de sodiu, iar valoarea normal6 variaz6 cu metoda de determinareG =n medie este de 40-1)0 m+/dlG -<ibrino+enul! se recolteaz6 =n serin+a de . ml, recolt?nd 4,. ml s?n+e venos pe 0,. ml florur6 de sodiu 3,4 H,valoarea noemal6 Q )00-400 m+/dlG -Colesterolul! 100-))0 m+/dlG 40 se recolteaz6 . ml s?n+e venosG valoarea noemal6!

-%ilirubinemia! %/ Q 1-1,) m+/dl din care! %D Q 0,). m+/dlG %l Q%/-%D -/este de coa+ulare! se recolteaz6 4,. ml s?n+e pe 0,. ml o>alat de potasiu ) H, amestec?ndu-se rapidG /V Q 10-14 secunde. Ealoarea medie Q 14 secunde. - ED97-R7 &9-CN7/- ;Z &/<-7! Cateriale necesare! serin+6 uscat6 2i steril6G ac sterilG +arouG epribete ascate, sterile, acoperite cu dop de vat6 *entru evitarea hemolizei se vor folosi o serin+6 2i o eprubet6 uscat6 2i sp6lat6 cu ser-fiziolo+ic steril. 9ezultatele foarte bune se ob,in prin recoltarea direct6 =n eprubet6 cu acul f6r6 serin+6. &e recolteaz6 . ml s=n+e, se las6 s?n+ele s6 coa+uleze, dup6 coa+ulare se desprinde chea+ul cu o ba+het6 de sticl6 de peretele eprubetei 2i se las6 la temperatura camerei 30 minute pentru a se produce retrac,ia chea+ului! se decanteaz6 apoi serul aspir?ndu-1 cu o pipet6 *asteur, curat6, uscat6, 2i sterilizat6, av?nd +rij6 ca =n serul decantat s6 nu ajun+6 resturi din chea+. Rn ser nehemolizat are o culoare verzuie 2i este complet transparent, o colora,ie roz denot?nd c6 serul este hemolizat sau con,ine eritrocite. 9ezultatul se e>prim6 prin notarea cu X sau -, astfel! X X X Q intens pozitivG X X Q pozitivG X Q slab pozi,ieG - Q rezultat normal.

41

STUDIU DE CAZ NR 2

NUME I PRENUME VGRSTA SE* DOMICILIUL STARE CIVIL NAIONALITATE RELIGIE OCUPAIE GRUP SANGUIN ALERGII DIAGNOSTIC CLINIC DATA INTERNRII

97C 9 45 ani -C - mediu rural - c6s6torit - rom?n6 9 ortodo>6 9 omer - %111 9h #X( 9 9 EC ischemic, hemiparez6 dreapta, B/ . 9 0..03.)013

DATA LURII N EVIDEN 9 0..03.)013 MODALITATEA DE CULEGERE A DATELOR H interviu cu aparin6torii, observarea pacientului, analiza documentelor medicale, colaborare cu echipa medical6 STABILIREA LEGTURII CU PACIENTUL H pacientul nu comunic6 verbal MODUL DE COMUNICARE H verbal cu aparin6torii CONDIII DE VIA H pacientul are condi,ii de via,6 decente. 7ocuie2te la cas6 .
9 OBISNUINE

ALIMENTARE I re+im hiposodat 9 da 9 da 9 da 9 nu 9 are un somn odihnitor 9 fiind somer se ocup6 de casa 2i de 9 ajutor social

9 CONSUMATOR DE CAFEA 9 ALCOOL 9 TUTUN 9 ALTE SUBSTANE 9 ODI:NA 9 MUNCA +r6din6 9 VENITURI

9 GRADUL DE PREGTIRE I CULTUR SANITAR H pacientul cunotea de posibilitatea producerii EC-uluiG cunotine reduse

4)

9 :OBBJ9URI ANTECEDENTE 9 FIZIOLOGICE H

H t?mpl6ria

PATOLOGICE 9 +astrit6 cronic6, B/ , EC ischemic :EREDO9COLATERALE H mama cu B/ - tat6l cu B/ EC =n

ISTORICUL BOLII 9 bolnav hipertensiv cu repetate intern6ri la cardiolo+ie, asimetrie facial6 dreapta, tulbur6ri de vorbire, vertij, cefalee

antecedente se prezint6 la serviciul ur+ene pe 0..03 )013 pentru urm6toarele motive!

STARE LA INTERNARE H TA 9130/50 mmB+ , h I 133 cm ,$ I 35 D+ , * I 40b/ min , t- 33..C , respiratii 1)/min SEMNE SUBIECTIVE 9 diminuarea forei musculare, cefalee, vertij, afazie, mobilitatea redus6 a membrelor de pe partea dreapt6 i incapacitate de a folosi diferite obiecte, sl6biciune, oboseal6 OBIECTIVE 9 dificultate =n a se deplasa, comunicare absent6, bradipnee, hipertensiune, nelinite, risc de c6dere i de lovire

43

8 71; D /-7N9 N&-., 6&"($"4/(& 1.8evoia de a evita pericolele D,/#'.+(,8& 2& '$"+,'# P.E.S n>ietate cauzat6 de necunoasterea pro+nosticului bolii manifestat6 prin team6, nelinite, preocupare. *robabilitatea atin+erii inte+rit6tii fizice datorit6 pierderii mobilit6ii manifestat6 prin risc de accident ).8evoia de a respira i a avea o buna 9espiraie deficitar6 datorat6 accidentului circulaie 3.8evoia de a bea 2i a m?nca vascular i manifestat6 prin dispnee, hipersecreia c6ilor respiratorii Dificultate de a se alimenta i de a se hidrata datorit6 reducerii mobilit6ii manifestat6 prin dificultate de a mesteca i dificultate de a folosi ustensilele pentru 4.8evoia de a comunica alimentaie Comunicare ineficient6 la nivel senzorial manifestat6 prin afazie . 8evoia de a se mi2ca i a avea o bun6 postur6 lterarea mobilita,ii le+at6 de deficitul motor i care se manifest6 prin incapacitate de micare voluntar6, limitarea amplitudinii de micare, lipsa coordon6rii mic6rilor, diminuarea forei musculare. lterarea mobilit6ii datorat6 afeciunii 0. 8evoia de a se =mbr6ca i dezbr6ca cardiace i manifestat6 prin oboseal6 8e=ndem?nare de a se =mbr6ca i dezbr6ca datorit6 diminu6rii mobilit6ii i sl6biciunii manifestat6 prin dificultate =n schimbarea 3.8evoia de a fi curat 2i =n+rijit hainelor Dificultate de a face in+rijiri personale de i+ien6 datorat6 diminu6rii motricit6ii prin membrului se sp6la superior manifestat6

dificultate de a se deplasa la toalet6 i de a

44

4.8evoia de a dormi 2i a se odihni

Dificultatea de a se odihni din cauza an>iet6ii manifestat6 prin ore insuficiente de somn

5. 8evoia de a se recrea

Dificultate mobilit6ii

de

=ndeplini

activit6i

recreative datorit6 sl6biciunii i reducerii

4.

P/8,&'($0 L.M D/(/ 0?.0! O"/ C.00 M/',7&+(5", N&0,',(& D,/#'.+(,8 2& O4,&8(,-& '$"+,'# P.E.S n>ietate din cauza 9 pacientul s6 capete intern6rii =ncredere =n cadrele medicaleG - pacientul s6 aib6 condiii optime de spitalizare

P&",./2/ 0?.0! H 0D.0!.20 ! I'(&"-&',, /$(.'.%& - asi+ur pacientului un salon aerisit cu lenjerie curat6 - 6nlaturarea =mbr6c6mintei incomode i schimbarea cu pijamale - evit posibilele situaii stresante -=ndepartarea persoanelor straine I'(&"-&',, 2&0&#/(& - ale+ salonul in funcie de v?rsta i afeciunea pacientului - completez <N E-/0$/"& 6/",/05 *acientul a fost internat pe secia 8eurolo+ie =ntr-un salon corespunz6tor v?rstei i afeciunii sale. <amilia pacientului prezint6 =ncredere =n cadrele medicale O4,&8(,- /(,'+ / Q 130/50mmB+ *Q 40b/min /Q33.. 0C $Q 35 D+ BQ 133cm Dup6 prelucrarea probelor de s?n+e s-a constatat o modificare a acestora 7-RCNC1/! )400mmc /9NC%NC1/-! !340000mm+ B-C /11!

O"/ C. ?

T&/%/ , 7",8/

*osibile modific6ri ale constantelor din cauza afeciunii suferite

-ca pacientul s6 colaboreze =n vederea m6sur6rii funciilor vitale

9 obin acordul at?t scris c?t i verbal al aparin6torilor pentru efectuarea tuturor tehnicilor - asi+ur familia de utilitatea i lipsa de pericol a investi+aiilor i a recolt6rii de s?n+e

9 pre+6tesc pacientul fizic i psihic =n vederea efectu6rii e>amin6rilor in spital! e>amenul fundului de ochi, oftalmodinamometrie, puncie lombar6 =n vederea recolt6rii de 7C9, radio+rafie craniofacial6, arterio+rafie cerebral6 pentru analize pre+atesc materialele necesare

40

recolt6rii de analize prin puncie venoas6 -dup6 recoltare pre+6tesc produsele biolo+ice i le transport la laborator -m6sor funciile vitale ale pacientului le notez i le reprezint +rafic =n foaia de observaie - informez medicul de rezultatele obinute O"/ R,+8 2& Eulnerabilitate 9 asi+urarea unui mediu C.!0 852&"& , 2& datorit6 pierderii de si+uran6 =mpotriva 0.-,"& mobilit6ii factorilor fizici - pacientul s6 aib6 condiii optime de spitalizare O"/ D.00 B"/2,6'&& - evaluarea abilit6ii de a se mica - aezarea pacientului =n decubit lateral, pe partea sanatoas6, cu capul la 30 de +rade - identificarea i =ndep6rtarea altor factori de risc - stabilirea unei linii venoase =n vederea perfuz6rii la indicaia medicului

3.)0mmc B-C /NC91/! )4.4H C9- /1818 G1.0)m+ $71C-C1-! 54m+ R9--! .0m+H E&B! ../1h O4,&8(,- /(,'+

*acientul este =n afara pericolului de contact cu eventuale surse fizice de traumatism O4,&8(,- /(,'+ An urma interveniilor pacientul prezint6 respiraia ameliorat6 O4,&8(,- /(,'+

D,+6'&& datorat6 - pacientul s6 aib6 o - pre+6tesc materialele necesare prezenei secreiilor respiraie normal6 i s6 i aspir secreiile nasonu mai prezinte farin+iene hipersecreie

-administrez tratamentul prescris! +lucoz6 .H .00ml i.v vit%1 1 f i.m si vit%0 1f in perfuzie -administrez N) pe masc6#4l/min( pentru combaterea dispneei

43

O"/ D.00

:,6&"(&'+,$'& Circulaie inadecvat6 -meninerea tensiunii - asi+urar un climat linitit /"(&",/05 din cauza afect6rii arteriale =n limite - evit posibilele situaii stresante sistemului circulator normale - monitorizez funciile vitale

O"/ 0.00

D,%,'$/"&/ 7."&, %$+8$0/"&. R&2$8&"&/ /%60,($2,',, %,85",0."

1mobilitate din cauza 9 pacientul s6 efectueze deficitului neuro- mic6ri active cu motor membrele afectate i s6 se poat6 deplasa fara ajutor =n termen de c?teva zile

-administrez conform indicaiei medicului o fiola )ml de al+ocalmin i.v. - efectuez -O$ -informez medicul de rezultatele obinute 9 solicit cooperarea pacientului - conform indicaiei la schimb6rile de poziie administrez ser +lucozat 33H .0-100 ml i.v., manitol sub forma de soluie )0H =n perfuzie , de>ametazon6 o fiol6 i o fiol6 de nicer+olin6 tot =n perfuzie pentru combaterea edemului cerebral - pe durata conversaiei =ntrerup colaborez sursele care i-ar putea distra+e lo+opedul atenia# televizor,alte z+omote( =ncurajez pacientul s6 foloseasc6 fraze scurte necomplicate -nu =ntrerup pacientul din vorbire - =ncurajez repetarea cuvintelor - ascult cu rabdare i atenie vorbele pacientului - =ncurajez variante alternative

/ Q 1.0/50mmB+ O4,&8(,- /(,'+

*acientul d6 semne uoare de =nbun6t6ire a mobilit6ii O4,&8(,- 6/",/0 /(,'+

O"/ 2.00

A7/@,&

Comunicare ineficient6 la nivel senzorial datorit6 afeciunii suferite

- pacientul s6 dea semne de =mbun6t6ire a capacit6ii de =ntee+ere a cuvintelor i a rostirii cuvintelor

cu *acientul =ncepe sa comunice mai coerent. *acientul comunic6 puin cu ceilali membrii din salon O4,&8(,- 6/",/0 /(,'+

44

O"/ 2.00

D,7,8$0(/(& 2& Dificultate de a se - pacientul s6 se poat6 / 7.0.+, alimenta datorit6 alimenta sin+ur =n $+(&'+,0&0& reducerii mobilit6ii termen de c?teva zile 6&'("$ /0,%&'(/,&

O"/ ).00

I",(/4,0,(/(&, O"& ,'+$7,8,&'(& 2& +.%'

Dificultatea de-a se odihni din cauza an>iet6ii i st6rii de oboseal6

- ca pacientul s6 poat6 dormi dup6-amiaza minim )h, iar noaptea 0h 2i s6 aib6 un orar de somn adecvat nevoilor or+anismului.

de comunicare! +esturi, semne , desen - =ncurajez comunicarea cu ali pacieni - sf6tuiesc familia s6 aibe r6bdare i s6-l susina =n procesul de recuperare - evaluez +radul de dependen6 motorie - plasarea alimentelor i a apei pentru a fi disponibile pe partea s6n6toas6G - servesc alimentele =n func,ie de re+imul prescris, de num6rul de calorii admise ,in?nd cont 2i de preferin,ele pacientului - ajut pacientul la servirea mesei i incurajez s6-i foloseasc6 membrul afectat -dup6 servirea mesei aerisesc salonul -identific cauzele insomniei. - aerisesc salonul i =nl6tur sursele producatoare de z+omot .

- conform indicaiei medicului re+imul alimentar este hiposodat - administrez i.m. 1 fiol6 vit.%1 #)ml( vitamin6

*acientul servete masa sin+ur =ns6 cu dificult6i O4,&8(,- 6/",/0 /(,'+

- administrez oral 1 tablet6 e>traveral pt.tulbur6ri uoare de somn #pacientul fiind i cu B/ ( 2i 1 tablet6 de Diazepam #an>iolitic(.

An urma interveniilor pacientul a reuit s6 doarm6 1^. h , noaptea a dormit 3 h. &e simte mai bine, durerea s-a diminuat. O4,&8(, /(,'+ E-/0$/"& 6/",/05

D/(/

M/',7&+(5",

D,/#'.+(,8 2&

O4,&8(,-& 45

I'(&"-&',, /$(.'.%&

I'(&"-&',,

0A.0! O"/ 0D.00

'$"+,'# P.E D$"&"& , lterarea &2&% , mobilit6ii %,85", membrelor de pe 0,%,(/(& /0& partea dreapt6 din 4"/$0$,. cauza deficitului motor

2&0&#/(& 9 ca pacientul s6 nu mai prezinte durere i disconfort =n mic6ri - ca pacientului s6 i se diminueze edemul 9 e>ecut cu pacientul mic6ri uoare de abducie, fle>ie, e>tensie i rotaie - masez braul pacientului cu mic6ri circulare =ncepand cu antebraul de-a lun+ul lui p?n6 sus la um6r - pre+6tesc materialele necesare pentru i.v. suprave+hez faciesul i comportamentul pacientului =n timpul i dup6 efectuarea injeciei 9 aerisesc salonul - inv6 pacientul s6 consume le+ume, fructe i zarzavaturi proaspete - servesc masa pacientului in?nd cont de preferinele i +usturile sale - dup6 servirea mesei aerisesc salonul i aez pacientul intr-o poziie comod6 - m6 asi+ur c6 pacientul este echilibrat hidroelectrolitic - m6 asi+ur c6 pacientul a ineles si este de acord pentru =nceperea tratamentului 9conform indicatiei medicale adm iv ) fiole de>ametazon6 )ml diluate cu 0ml ser fiziolo+ic # antiinflamator( Dupa 3 ore de la administrarea iv , pacientului i s-a mai diminuat edemul. <ora muscular6 este =ns6 sc6zut6 i mai prezint6 durere uoar6 O4,&8(,6/",/0 /(,'+ *acientl a =neles rolul alimentaiei =n recuperareG pacientul este echilibrat hidroelectrolitic O4,&8(,- /(,'+

O"/ !.00

I'/6&(&'/

limentaie inadecvat6 prin deficit datorat6 intoleran,ei fa,6 de anumite medicamente

9 ca pacientul s6 consume alimentele in funcie de tolerana or+anismului, i s6 fie echilibrat hidroelectrolitic

9 conform indicaiei medicale manitol )0H i.v 1+/D+.corp pentru combaterea edemului cerebral =n perfuzie o dat6 la 0 ore i o fiol6 de>ametazon6 #antiinflamator(

O"/ C.00

T./0&(,@/"& ,'/2&8-/(5

Deficit acordarea

=n 9 ca pacientul s6 =2i poat6 - ajut pacientul =n a-2i satisface acorda =n+rijiri i+ienice =n nevoile fiziolo+ice prin crearea

An urma colabor6rii cu pacientul, acesta

.0

auto=n+rijirilor ) zile 2i s6 atin+6 un +rad intimit6,ii cu un paravan =n jurul zilnice datorit6 m6rit de autonomie. patului. reducerii - il ajut s6 =2i efectueze toaleta pe amplitudinii re+iuni mic6rilor - =i e>plic c6 aceast6 situaie este trec6toare 2i ii creez un mediu de si+uran,6. - sfatuiesc pacientul s6 evite efortul fizic 2i s6 se odihneasc6 dup6 fiecare efort. - schimb lenjeria de corp 2i pat. - aerisesc salonul.

arat6 un interes crescut pentru =n+rijirea personal6. re =ncredere =n for,ele sale 2i reu2e2te s6 se =mbrace cu minim de ajutor. O4,&8(,- /(,'+

D/(/ 0C.0! O"/ C.00

M/',7&+(5", O4.+&/0/

D,/#'.+(,8 2& '$"+,'# PKE 1ntolerana la activit6i fizice datorit6 afeciunii cardiace

O4,&8(,-& - evaluarea +radului de intoleran6 la activit6i fizice i creterea toleranei la efort

I'(&"-&',, /$(.'.%&

I'(&"-&'(,, 2&0&#/(& - efectuarea electrocardio+ramei administrez medicaia prescris6! oral o capsul6 de e>traveral #calmant(

E-/0$/"& 6/",/05 *acientul nu prezint6 cretere semnificativ6 a rezistenei la efort O4,&8(,- '&/(,'+

O"/ 0.00

P.+,4,0/ /6/",(,&

9isc de alterare a - combaterea / inte+rit6ii escarelor

- observ modific6rile ce apar dupa efort - m6sor i notez funciile vitale =n foaia de observaie =nainte i dup6 activitatea depus6 - =ncurajez pacientul s6 efectueze mic6ri pasive - educ pacientul s6 renune la efort atunci c?nd apar manifest6ri clinice apariiei -masez re+iunile predispuse la escare .1

dministrez subcutanat

*acientul prezint6 te+umente f6r6

&+8/"&0."

te+umentelor datorit6 imobiliz6rii la pat Dificultatea de a se implica =n diferite activit6i recreative datorit6 sl6biciunii i imobilit6ii - ca pacientul s6 prezinte o stare de bun6 dispoziie - ca pacientul s6-i recapete =ncrederea =n forele proprii

O"/ A.00

N&6$(,'/

O"/ D.00

G",F/ 7/5 2& 8elinite fa6 de +&'+$0 -,&,, , semnificaia /0 %.",, propriei e>istene din cauza bolii

- ca pacientul s6Ii recapete =ncrederea =n sine - ca pacientul s6 aib6 o stare psihic6 bun6

- schimb lenjeria de corp i cea de fra>iparine 0,3 m1 pat ori de cate ori este necesar cu serin+6 preumplut6, cu rol anticoa+ulant - e>plorez activit6ile recreative ce ii produc pl6cere pacientului -planific cu pacientul activit6i recreative av?nd =n vedere s6 nu solicit i s6 nu obosesc pacientul ci s6-i creez stare de buna dispoziie - amenajez camera de recreere ! vizionare de filme /E, audiii muzicale -observ i notez reaciile i manifest6rile pacientului referitoare la starea de plictiseal6 i tristee - planific cu pacientul activit6i - administrez 1tb care s6-i dea sentimentul utilit6ii Diazepam # sedativ( - =ncurajez pacientul s6-i e>prime sentimentele i nevoile asi+ur pacientul de confidenialitate i de p6strarea secretelor - caut modalit6i de informare c?t mai pe inelesul pacientului despre boal6 ,despre re+imul de viaa, de acceptare a situaiei noi

escare O4,&8(,- /(,'+ *acientul a colaborat =mpreuna cu ceilali pacienti la activit6ile recreative O4,&8(,- /(,'+

An urma interveniilor acordate pacientul a =neles c6 trebuie s6 se fac6 util =n funcie de posibilit6ile sale , at?t c?t =i permite boala. O4,&8(,- /(,'+

.)

D/(/ 0D.0! O"/ E.00

M/',7&+(5", R,+8 2& 8.'+(,6/,&

D,/#'.+(,8 2& '$"+,'# PKE limentaie inadecvat6 calitativ

O4,&8(,-& - sc6derea riscului de apariie a constipaiei

I'(&"-&',, /$(.'.%& - reevaluare medicamentaiei folosite - =ncurajez pacientul s6 consume 1,.-),. l de lichide zilnic - =ncurajez pacientul s6 evite sedentarismul# =n m6sura =n care-i permite starea de s6n6tate( -informez pacientul asupra evolu,iei afeciunii -=i e>plic efectele benefice ale tratamentului medical i edinelor de Dinetoterapie precum 2i necesitatea continu6rii acestuia. - il asi+ur c6 echipa medical6 va fi al6turi de el pe tot parcursul tratamentului. - il felicit pentru deschiderea 2i cooperarea de care a dat dovad6 pe perioada intern6rii.

I'(&"-&',, 2&0&#/(&

E-/0$/"& 6/",/05 *acientul a insuit m6surile de prevenire a constipaiei O4,&8(,- /(,'+

O"/ 0.00

C$'.+(,'& ,'+$7,8,&'(& , ,'2,7&"&'/

Deficit =n meninerea s6n6t6ii din cauza lipsei de cunoatere a surselor +eneratoare de EC

- ca pacientul s6 =i =nsueasc6 noiuni despre boal6 2i evolu,ia ei 2i s6 continue tratamentul

la indica,ia medicului completez biletul de e>ternare, eliberez re,eta medical6 2i scrisoarea medical6 necesar6 pacientului. - ata2ez foaia cu re+imul alimentar pe perioada c?t va sta acas6.

*acientul 2i-a =nsu2it sfaturile primite de la medic 2i de la echipa medical6. promis c6 se va instrui asupra bolii *6r6se2te spitalul =ntr-o form6 psihic6 mai bun6 ca la internare. O4,&8(,- /(,'+.

.3

EVALUARE FINAL

%olnavul =n v?rst6 de 45 ani cu antecedente cardio-vasculare i deficit motor al membrelor de partea dreapt6. C/ cranian efectuat evideniaz6 EC ischemic.

EC cunoscute, se

prezint6 pe 03.0..)013 la secia ur+ene pentru motivul! deficit de vorbire, cefalee, vertij,

*e durata intern6rii pacientul a prezentat o ameliorare semnificativ6 a afeciuni suferite. *acientul a beneficiat de investi+aii i tratament efectuate la timp i conform indicaiilor medicale prescrise. *acientul comunic6 coerent. Cediul asi+urat acesteia a fost unul de si+uranta , foarte curat si lipsit de z+omote. <unctiile vitale sint in limite normale *acientul nu prezinta escare. 1ncontinenta urinara este in continuare prezenta insa episoadele acesteia s-au rarit. Nrele de somn sint in limite normale. &tarea psihica a pacientului este de asemenea imbunatatita . *acientul este mai optimist si are suportul familiei care il va sustine in continuarea tratamentului si a recuperarii fizice si care il va asista in efectuarea nevoilor de zi cu zi. ctualmente prezint6! mers antal+ic, probleme de coordonare, 9N/ vii pe dreapta. Rrmeaz6 tratament fizical # masaj,R&,CDD( i O/ insist?ndu-se pe antrenarea activit6ilor de auto=n+rijire,a echilibrului i coordon6rii =n mers. &e e>terneaz6 =n stare ameliorat6 cu urm6toarele recomand6ri! -re+im hiposodatG - tratament medicamentos cu! -nap .m+.1X 0 X1 ,Cetoprolol .0m+.1/) X 0 X 1/), 8ootropFl 1.)+.1 X 1 X 0,&ermion 30m+.1X 0 X 0. -continu6 O/ la domiciliu -revine la control peste 3 luni.

.4

TE:NICA DE LUCRU
RECOLTAREA PROBELOR BIOLOGICE PRIN PUNCTIA VENOASA

DEFINITIE : serin+a

*R8C/1 E-8N & I inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la o

SCOP ! -_*7N9 /N9 I se recolteaza san+e pentru cercetarea in laborator a unor constante biolo+ice ale or+anismului , uree , +licemie , creatinina MATERIALE NECESARE STERILE I holder , ac in carcasa sa protectoare , vacuete inscriptionate # rosu , mov , ne+ru ( manusi sterile , plasture hemostatic NESTERILE I tava medicala , tavita renala , +arou , recipiente de colectarea deseurilor conform *R # taietoare Iintepatoare, infectioase , menajere ( , tampoane de vata PROTECTIE - musama , aleza , pernuta elastica DEZINFECTANT I dezinfectant te+umentar de tip 11 IDENTIFIC PACIENTUL PREGATIREA MATERIALELOR NECESARE I I ale+ materialele necesare si le asez pe tava medicala pre+atesc buletinul de analize si inscriptionez vacuetele cu numele pacientului si analizele cerute - transport materialele necesare in apropierea pacientului PREGATIREA PSI:ICA A PACIENTULUI I ii e>plic pacientului rolul si necesitatea tehnicii ce urmeaza sa o efectuez - ii cer si obtin acordul pentru efectuarea tehnicii atat scris cat si verbal - recoltarea se face ajeun - in caz de ur+enta se pot recolta si la 3-4 ore depa ultima masa fara condum de alcool - asi+ur pacientul asupra deplinei asepsii cu care se va e>ecuta punctia venoasa PREGATIREA FIZICA A PACIENTULUI I asez pacientul in decubit dorsal -dezbrac bratul ales pentru ca hainele sa nu impiedice circulatia de intoarcere - e>amenez calitatea si starea venelor de la plica cotului # unde se anastomozeaza venele cu mediana antebratului cefalica si bazilica formand ,, C L venos - stabilesc locul de e>ecutare a punctiei

..

EFECTUAREA TE:NICII - asez pacientul in pat cu bratul in e>tensie , abductie si supinatie - sub bratul pacientului asez pernuta elastica acoperita cu musamaua si aleza - inspectez zonele in care pot efectua punctia - aplic +aroul deasupra locului ales si recomand pacientului sa stran+a pumnul # - e>ecutand manevrea pentru a evidentia cat mai bine vena I tapotam locul( - ne spalam pe maini cu apa si sapun , ne uscam si ne dezinfectam - indepartez partea incolora din capacul de plastic al acului dublu - introduc capatul eliberat al acului in holder si insurubez - indepartez si capacul colorat al acului - cu inde>ul mainii stan+i palpez locul de electie , dezinfectez si apoi punctionez vena in centrul ei cu miscari si+ure si cat mai blande - holderul il tin in mana dreapta intre police si celelate de+ete cu inde>ul fi>ez amboul acului atasat - adaptez vacutainerul 9N&R in holder prin impin+ere pentru a strapun+e diafra+ma +umata a acestuia si astept aspirarea san+elui - 1n momentul in care primul tub s-a umplut pana la semnul indicat il indepartez si introduc urmatorul vacutainerul CNE - introducand vacutainerul 8-$9R indepartez +aroul - in tot acest timp nu scot acul din vena deoarece valva +umata care imbraca acul aflat in interiorul holderului impiedica san+ele sa cur+a prin ac pana la introducerea unui alt vacutainer - 1mediat dupa recoltare eprubetele cu aditivi se vor rasturna de 3-4 ori pentru omo+enizare - dupa recoltare retra+ acul din vena pacientului si tamponez locul punctionat cu un tampon imbibat in aclool. 1n final dupa 3-4 minute aplic un plasture hemostatic ANALIZE RECOLTATE:

-/8$&(/ ".+,& I biochimie # uree , +licemie , creatinina( -/8$&(/ %.- I B7$ -/8$&(/ /04/+("/ I timp VuiD , timp de coa+ulare -/8$&(/ '&/#"/ 7/"/ <&%.+(/@/ I E&B # viteza de sedimentare a hematiilor(

.0

INGRIJIREA PACIENTULUI DUPA EFECTUAREA TE:NICII indepartez musamaua , aleza si pernuta elastica asez pacientul intr-o potitie comoda invelesc pacientul cu o invelitoare si il suprave+hez indepartez materialele folosite aruncand deseurile in recipientele specifice conform *R! taietoare Iintepatoare , infectioase si menajere notez tehnica in foaia de observatie , ora si reactia pacientului ACCIDENTE SI INCIDENTE - B-C /NC I prin strapun+erea venei sau retra+erea acului fara a indeparta +aroul - C-/-71 - 71*N/1C1- CN7 *&

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCA

.3

PLAN DE INGRIJIRE NR !

CR7-$-9- D /-7N9 &urse de date! - Directe! pacienta - 1ndirecte ! foaia de observatie, echipa de in+rijire, familia,alte documente medicale Cetode de cule+ere a datelor! - 1nterviul - Nbservatia - &tudiul documentelor medicale - Colaborarea cu echipa de in+rijire 1.1.1.D /- *91E18D 1D-8/1/ /- * C1-8/-1 Date relative stabile 8ume! * *renume! E Earsta! 34 ani &e>! femin 9eli+ie ortodo>a 8ationalitate! romana &tare civila! vaduva Ncupatie! pensionara Date variabile Domiciliul! mediul rural Conditii de viata si munca!locuieste impreuna cu fiul # casatorit(Gint-o casa cu patru camera si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative i+ienice. Cunceste in +ospodarie si a+ricultura. Cod de petrecere a timpului liber! , lecturarea unei carti, emisiuni /E 1.1.).D /- *91E18D &/ 9- D- & 8 / /- 8/-91N 9 1.).a.Date antropometrice $reutate!00D+ /alie!1,00m $rup san+uine! 11 9h!X 1.).b. 71C1/- &-8;N91 7ler+ii! nu prezinta

.4

*roteze! nu prezinta cuitate vizuala si auditiva! relativ diminuate &omn! linistit Cobilitate! diminuata limentatie!in deficit -liminari! incontinenta urinara 1.).c. 8/-C-D-8/- B-9-DN-CN7 /-9 7-nea+a luesul , /%C-ul, infectiaB1E in familie 1.).d. 8/-C-D-8/- *-9&N8 7-<1;1N7N$1C-! -menarha-la 13 aniG -menopauza Ila .4 aniG -sarcini!)Gnasteri !1 G avort spontan 1 * /N7N$1C-! -bolile copilariei fara sa poata preciza care anumeG 1.1.3 18<N9C /11 7-$ /- D- %N 7 1.3.a. CN/1E-7- 18/-98 911 -deficit motor hemicorp stan+ 1.3.b. 1&/N91CR7 %N711 *acienta * E , in varsta de 34 ani care prezinta in cursul diminetii de azi deficit motor total la nivelul hemicorpului stan+ se interneaza de ur+ent pentru investi+atii si tratament de specialitate. 1.3.c. D1 $8N&/1C 7 18/-98 9EC hemora+ic,hemiple+ie stan+a , B/ 1.3.d. D / 18/-98 911 )4.0).)010 ora 5!1. 1.3.e. -_ C-8 C7181C *- * 9 /&/ 9- $-8-9 7 ! mediocra &/ 9- D- 8R/91/1-! buna < C1-&! asimetric /-$RC-8/-! normale CRCN &-! normale &1&/-C $ 8$71N8 9! nu se palpeaza &1&/-C CR&CR7 9! normal reprezentat &1&/-C N&/-N` 9/1CR7 9! inte+ru, mobil * 9 / 9-&*19 /N9! torace mobil , fara raluri * 9 / C 9D1NE &CR7 9! z+omote cardiac crescute , / Q)00/100 mmB+, *Q34/min * 9 / D1$-&/1E! abdomen suplu ,

.5

<1C /,C 1 %171 9-,&*718 ! relative normale * 9 / R9N-$-81/ 7!rinichi neplpabili , urini normo- crome &1&/-C 8-9EN&, -8DNC918,N9$ 8- D- &1C/! fara semen menin+iene, hemiple+ie stan+a , pareza faciala central stan+a, %abinsDi pozitiv Imembru stan+ &-C/1 9 D1N1C $1&/1C D1 $8N&/1C 7 /91C1/-9-! EC hemora+ic 9-$1R8- -_ C18 / !craniu 9-;R7/ /! plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin edem perifocal. *laja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topo+afie pasa+itata. &istem ventricular usor asimetric situate pe linia mediana 1.). naliza si interpretarea datelor 1.).1. naliza satisfacerii nevoilor fundamentale 8evoia fundamentala Canifestari de independenta Canifestari de dependenta &urse de dificultate 8ota respire si a avea o buna circulatie Cucoasa respiratorie roz, umeda. mbele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare. /e+umente calde. <ibrilatie atriala B/ /ulburare de ritm +enerata de impulsuri ectopice atriale foarte rapide 400-.00/min ) bea si a manca *rezinta senzatie de foame si sete. Cucoasa bucala roz. . Disfa+ie Consum redus de lichide Dezechilibru neurolo+ic! ) elimina Rrini normocrome Ciros specific 1ncontinenta urinara fectiune neurolo+ica ) se misca si a avea o buna postura Decubit dorsal cu o perna subtire Dificultate de a se mobilize, de a mer+e. lterarea centrilor nervosi ) dormi si a se odihni /imp liber, rela>are.. Disconfort senzatie de neplacere fizica si psihica Bemiple+ie, edem cerebral ) se imbraca si dezbraca Eesminte adecvate climatului. Dificultate de a imbraca si dezbraca Diminuarea motricitatii membrelor superioare! ) mentine temperature corpului in limite normale &tare afebrila 1

00

EVALUARE FINALA

Data e>ternarii! 05/03/)013 &tarea la e>ternare! ameliorata. - *acienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea stan+a, pareza faciala stan+a, semnul %abinsDi present, fara tulburari de limbaj, cu tulburari de de+lutitie. *e parcursul internarii s-au facut investi+atii confirmandu-se dia+nosticul de EC hemora+ic, in urma tomo+rafiei. 1 s-au administrat medicamente antiedematoase, diuretice, hipotensoare. &tarea +enerala s-a imbunatatit raspunzand pozitiv la tratamentul administrat. -ste e>ternata in stare ameliorata urmand tratament in ambulator.

9ecomandari la e>ternare! -re+im alimentar hiposodat, sarac in +rasimi animaleG -control medical dupa o luna de la e>ternareG -evitarea situatiilor ca risc #inaltime, foc, tensiune electrica(G -renuntarea la cafea, alcool, cola. -control periodic la medical de familie.

01

TE:NIC DE LUCRU INSTILAIA 9eprezint6 tehnica de administrare a solu,iilor medicamentoase pe o mucoas6, sau un or+an cavitar #nas, ureche, ochi, vezic6 urinar6(. 1nstila,iile nazal6, ocular6, =n conductul auditiv e>tern, sunt e>ecutate de asistent6. &olu,iile se instileaz6 cu ajutorul pipetei, sticlei picur6tor sau cu serin+a #instila,ia =n vezica urinar6(. M !"#$ %" - pipet6, tampoane, comprese sterile - material de protec,ie - prosop - solu,ie medicamentoas6 - t6vi,6 renal6 & C$"N!'% - pre+6tire psihic! - se informeaz6 - este instruit cum s6 se comporte =n timpul 2i dup6 instila,ie - pre+6tire fizic6! - se a2eaz6 dup6 cum urmeaz6! - decubit dorsal, sau pozi,ie 2ez?nd cu capul =n hipere>tensie, pentru instila,ia nazal6 2i ocular6 - decubit lateral #pe partea s6n6toas6(, pentru instila,ia =n conductul auditiv e>tern E*ECUTAREA INSTILAIEI asistenta: - =2i spal6 m?inile - evacueaz6 secre,iile din cavitate #dup6 caz, bolnavul sufl6 nasul, cur6,6 cu un tampon de vat6 conductul auditiv e>tern sau 2ter+e secre,iile oculare cu o compres6 steril6( - aspir6 solu,ia medicamentoas6 =n pipet6 - pune =n eviden,6 cavitatea! - conjunctival6 prin trac,iunea =n jos a pleoapei inferioare, cu policele m?inii st?n+i - nazal6 I ridic6 u2or v?rful nasului cu policele m?inii st?n+i - conductul auditiv e>tern - trac,ion?nd pavilionul urechii =n sus 2i =napoi cu m?na st?n+6 - instileaz6 num6rul de pic6turi recomandate de medic - 2ter+e cu o compres6 steril6 e>cesul de solu,ie NGRIJIREA ULTERIOAR A PACIENTULUI

0)

dup6 instila,ia auricular6 se introduce un tampon absorbant =n conductul auditiv e>tern dup6 instila,ia nazal6 , pacientul r6m?ne nemi2cat 30-40 de secunde ca solu,ia s6 ajun+6 =n farin+e

REORGANIZAREA - pipeta se spal6 , de2eurile se =ndep6rteaz6 =n t6vi,6 renal6 DE TIUT: 9 solu,ia utilizat6 pentru instila,ia auricular6 trebuie s6 fie =nc6lzit6 la baie de ap6 p?n6 la 33\C - instila,ia pe mucoasa conjunctival6 se face numai cu solu,ii izotoneG dup6 instila,ie pacientul mi2c6 +lobul ocular DE EVITAT: aspirarea solu,iei medicamentoase instilat6 =n fosa nazal6, deoarece poate p6trunde =n larin+e provoc?nd spasme, accese de tuse

03

BIBLIOGRAFIE 1. natomia si fiziolo+ia omului! utori - 1.C Eoiculescu 1.C *etricu -ditura Cedicala - %ucuresti 1531 ). 3. 4. .. 0. 3. Cedicina interna! utor - cad. *rof. Dr.- :. %rucDner -ditura Cedicala - %ucuresti 1535 $hid de nursin+! utor - 7ucretia /itirca -ditura Cedicala 9omaneasca 155. <iziopatolo+ie utor - -berhard $oetze -ditura Cedicala 1550 *sihiatrie utor - E. *redescu -ditura medicala 1545 Cedicina interna pentru cadre medii utor - C. borundel -ditura medicala 1534 *sihiatrie clinica utori - Oaplan a &adocD -ditura medicala 155.

04

ANE*E

0.