Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 18-067-H-10 5-047-C-10

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Grossesse au cours des maladies rnales chroniques

P Jungers D Chauveau

Rsum. Chez une femme atteinte de nphropathie, la grossesse est une situation risque et doit faire lobjet dune collaboration troite entre la patiente, le nphrologue et lobsttricien. Cette concertation doit dbuter avant la grossesse, au moment du projet de conception. Les risques encourus par le ftus ou par la mre pendant la grossesse sont bien tablis. Pour le ftus, lintensit dun syndrome nphrotique, lexistence dune hypertension artrielle dans la premire moiti de la grossesse et surtout la svrit de linsuffisance rnale avant la conception sont prdictives des risques de mort ftale in utero, dhypotrophie ftale ou de prmaturit : le pronostic ftal est bon si la pression artrielle est normale ou parfaitement contrle par une monothrapie, si lalbuminmie est suprieure 35 g/L et si la cratininmie est infrieure 160 mol/L ; le risque est lev si lhypertension artrielle rsiste une bithrapie, si lalbuminmie est infrieure 25 g/L ou si la cratininmie excde 220 mol/L. Lvolutivit de la maladie rnale maternelle long terme nest pas inuence par la grossesse lorsque la cratininmie est infrieure 135 mol/L ; linverse, lorsque la cratininmie est suprieure 170 mol/L, une aggravation irrversible est observe chez environ 30 % des patientes. Chez les femmes traites par une technique de supplance rnale, la situation est contraste : chez les patientes dialyses, mener bien une grossesse reste alatoire et requiert une intensication de la dialyse, une individualisation de la correction des anomalies lectrolytiques et le maintien de lhmatocrite entre 30 et 35 % ; avec ces prcautions, le taux de succs atteint 50 %. En revanche, chez les femmes transplantes, les risques maternels et ftaux rejoignent ce qui est observ chez les femmes atteintes de nphropathies sur leurs reins propres. La varit de la nphropathie a galement une importance pronostique : glomrulonphrites primitives volutives, diabte avec macroprotinurie et lupus rythmateux dissmin volutif accentuent les risques ftaux et maternels. Pour les nphropathies hrditaires, le dpistage de complications spciques et les risques de transmission de la maladie rnale doivent avoir t bien expliqus avant la conception. Chez toutes les patientes souffrant de nphropathie chronique, prvention de la prclampsie par introduction de laspirine ds le quatrime mois chez les hypertendues prcoces, et traitement de lhypertension artrielle par les antihypertenseurs dpourvus de risque pour le ftus sont indiqus. Avec ces prcautions, la possibilit de maternit est dsormais ouverte une proportion importante de jeunes femmes traites pour une maladie rnale chronique.
2000 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
La survenue dune grossesse chez une femme atteinte de nphropathie a longtemps constitu un sujet dinquitude. En effet, les tudes antrieures aux annes 1980 faisaient tat dune proportion anormalement leve de retard de croissance ftale, de prmaturit, de mort ftale in utero et de mortalit prinatale, et dune aggravation de la maladie rnale maternelle sous linuence de la grossesse sans que les facteurs prdictifs dune telle volution soient clairement identis [105]. Fort heureusement, au cours des deux dernires dcennies, des tudes portant sur de larges effectifs de patientes atteintes de diverses varits de nphropathies bien caractrises ont permis didentier les facteurs du pronostic ftal et maternel [4, 8, 19, 61, 65, 88, 110] . Elles ont montr que le niveau de la pression artrielle et surtout celui de la fonction rnale au moment de la conception constituent

les facteurs primordiaux du pronostic ftal et maternel, et quil convient de distinguer les cas o la nphropathie est primitive de ceux o elle sinscrit dans le cadre dune maladie systmique [58, 75]. Il est aujourdhui tabli quune grossesse survenant chez une patiente dont la fonction rnale est normale ou proche de la normale a, en rgle, une volution favorable et ne saccompagne daucune aggravation de la maladie rnale maternelle. linverse, la prsence dune hypertension artrielle (HTA) et surtout une altration signicative de la fonction rnale exercent une inuence dfavorable sur le pronostic ftal et font courir un risque daggravation de la nphropathie. De plus, ces tudes ont permis de dterminer le niveau de fonction rnale compatible avec lespoir dune grossesse russie et ont dtermin les rgles de prise en charge des patientes atteintes de nphropathie, avec ou sans insuffisance rnale prexistante. Elles permettent aujourdhui de conseiller les jeunes femmes et les couples avant la conception. Nous envisagerons successivement les modications physiologiques de lhmodynamique rnale entranes par la grossesse, les facteurs gnraux du pronostic ftal et maternel chez les patientes atteintes de nphropathie, les problmes spciques qui se posent dans les nphropathies primitives ou secondaires une maladie systmique

Paul Jungers : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Dominique Chauveau : Praticien hospitalier. Service de nphrologie, hpital Necker, 149, rue de Svres, 75015 Paris, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Jungers P et Chauveau D. Grossesse au cours des maladies rnales chroniques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Nphrologie-Urologie, 18-067-H-10, Gyncologie/Obsttrique, 5-047-C-10, 2000, 10 p.

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chez les femmes atteintes dinsuffisance rnale prexistante puis chez les patientes dialyses ou transplantes, pour dnir enn les rgles de la prise en charge optimale de la grossesse des femmes atteintes de nphropathie.

Modications hmodynamiques rnales induites par la grossesse

Au cours de la grossesse, ladaptation de lorganisme maternel aux besoins du ftus se traduit par des modications de lhmodynamique rnale et des volumes liquidiens de la mre. Ces modications ont t caractrises chez des femmes fonction rnale normale [108] par des tudes rptes de clairances effectues du dbut la n de la grossesse. Les donnes sur lhmodynamique rnale ont t obtenues grce des tudes de microponction sur des rates gestantes [10].
MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES CHEZ LA FEMME

ltration glomrulaire se produit sans augmentation de la pression capillaire glomrulaire [11]. De ce fait, aucune sclrose glomrulaire ne se dveloppe, mme aprs des gestations rptes [14]. De plus, il a t montr que la gestation nexerce pas deffet aggravant dans divers modles de nphropathies provoques par la gentamicine [12] ou la doxorubicine [93] ou une glomrulopathie exprimentale normotensive [13]. Mme chez les rates ayant subi une nphrectomie subtotale, la gestation nentrane pas daggravation de linsuffisance rnale [32]. Le rle vasodilatateur du monoxyde dazote (NO) dans ladaptation hmodynamique du rein a t prouv, linhibition de la production du NO tant associe au dveloppement dune hypertension et dune prclampsie [33, 84].

Inuence de la nphropathie sur lvolution ftale

Le cumul des observations publies dans de grandes sries de la littrature permet danalyser plus de 900 grossesses survenues chez des femmes atteintes de glomrulonphrite chronique primitive, prs de 700 chez des patientes atteintes de nphropathie du reux et prs de 500 chez des femmes atteintes de polykystose rnale autosomique dominante. Dans ces collectifs, moins de 5 % des patientes avaient une insuffisance rnale signicative, cest--dire une cratininmie suprieure 135 mol/L.
APPRCIATION GLOBALE DU RISQUE FTAL

Au cours de la grossesse normale, il se produit une augmentation de la ltration glomrulaire de lordre de 40 50 % [ 3 0 , 6 6 ] , apparaissant ds la sixime semaine de gestation [20] et se maintenant jusqu la n du troisime trimestre, avec une augmentation proportionnelle du dbit plasmatique rnal (tableau I). Le dbit cardiaque maternel augmente de 30 % ds le premier trimestre de manire compenser laugmentation du dbit utroplacentaire et du dbit sanguin rnal. La protinurie physiologique se majore et peut atteindre jusqu 300 mg/j. Ces modications impliquent une vasodilatation gnralise dorigine hormonale, expliquant la baisse physiologique de la pression artrielle observe au cours des deux premiers trimestres de la grossesse normale, o sobserve galement une diminution de la ractivit vasculaire aux stimuli presseurs tels que langiotensine II [ 4 0 ] . Paralllement, se dveloppe une augmentation du volume du secteur extracellulaire et du secteur plasmatique, atteignant et dpassant 50 % au cours du troisime trimestre [18]. Laugmentation du secteur plasmatique entrane une hmodilution, le taux de lalbuminmie sabaissant au voisinage de 35 g/L en n de grossesse. Laugmentation de la ltration glomrulaire se traduit par une diminution de la cratininmie, qui passe dune valeur moyenne de 75 mol/L avant la grossesse 5060 mol/L au cours des deuxime et troisime trimestres, et par une diminution proportionnelle de luricmie [ 1 0 9 ] . Ainsi, une concentration de la cratinine plasmatique de 75 mol/L, qui serait normale en dehors de la grossesse, peut traduire une insuffisance rnale dbutante chez une femme enceinte. Il est noter que la formule de Cockcroft et Gault [24], qui permet dvaluer la clairance de la cratinine partir de la cratininmie, nest pas applicable pendant la grossesse, du fait de la modication du dbit de ltration glomrulaire et de lexpansion du secteur extracellulaire [95]. Cette formule ne peut donc tre utilise quavant le dbut de la grossesse et aprs la dlivrance.
DONNES EXPRIMENTALES

La mortalit ftale globale apparat plus leve chez les femmes atteintes de nphropathie que dans la population gnrale [56]. Elle est de lordre de 20 % dans les glomrulonphrites primitives et de 10 12 % dans les nphropathies du reux et la polykystose rnale, en excluant de lanalyse les interruptions thrapeutiques de grossesse. La mortalit ftale globale est dcrite comme plus leve dans les hyalinoses segmentaires et focales et dans les glomrulonphrites membranoprolifratives (de lordre de 25 %) que dans la glomrulonphrite dpts msangiaux dimmunoglobulines (Ig)A ou dans la glomrulonphrite extramembraneuse (15 20 %). Un syndrome nphrotique intense, une hypertension et/ou une altration de la fonction rnale taient plus souvent prsents au dbut de la grossesse dans les deux premires varits de glomrulonphrite. Cette surmortalit est due, pour moiti, des pertes ftales au cours des deux premiers trimestres de grossesse, sachant que la frquence des avortements spontans au cours dune premire grossesse, dans les pays industrialiss, est de lordre de 10 %. Les morts ftales survenant aprs la 26 e semaine damnorrhe (SA) reprsentent environ la moiti des cas, tant dans les glomrulopathies que dans les nphropathies interstitielles chroniques.
FACTEURS DU PRONOSTIC FTAL

Lexprimentation animale a apport des informations intressantes quant ladaptation physiologique des reins la grossesse [11]. Chez la rate normale, la gestation entrane une vasodilatation rnale due la rduction simultane du tonus des artrioles affrentes et effrentes des glomrules, si bien que laugmentation du dbit de Tableau I. Modications physiologiques induites par la grossesse.
Filtration glomrulaire Dbit sanguin rnal Cratininmie Pression artrielle Secteur extracellulaire et volume plasmatique Protinurie physiologique # 40-50 % # 40-50 % & de 75 mol/L 50-60 mol/L diastolique & 5-10 mmHg # de 40-50 % (albuminmie 30-35 g/L hmoglobine 11-12 g/dL) # jusqu 300 mg/24h

Facteurs du pronostic ftal des grossesses associes une nphropathie Facteurs de mauvais pronostic HTA prexistante ou prcoce non matrise* Syndrome nphrotique intense (albuminmie < 25 g/L)* Insuffisance rnale notable (cratininmie > 160-180 mol/L)* Maladie systmique volutive Facteurs de bon pronostic Normotension spontane ou HTA bien contrle par monothrapie Albuminmie suprieure ou gale 30 g/L Fonction rnale normale ou proche de la normale (cratininmie 135 mol/L) Maladie systmique en rmission stable * : effet additif de ces facteurs.

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Ccr (mL/min/1,73m2) 90 50

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Syndrome nphrotique Hypertension Insuffisance rnale

Risque ftal et maternel en fonction du niveau de la fonction rnale maternelle value par la clairance de la cratinine (Ccr). Pcr : cratininmie.

Ds la conception ou en dbut de grossesse

En fin de grossesse

40 25 15 75 125 + 160 + + 220 400 Pcr (mol/L) ++ ++ ++ ++ +

Retard de croissance Peu de consquences Mort ftale pour le ftus Prmaturit Faible poids de naissance 1 Inuence des facteurs de risque ftaux en fonction de leur date dapparition.

Risque ftal

Risque maternel +

Plus que le type de la nphropathie elle-mme, il apparat aujourdhui clairement que ce sont les facteurs de risque associs la nphropathie, cest--dire lexistence dun syndrome nphrotique, dune HTA ou dune insuffisance rnale, qui jouent un rle dterminant sur lvolution ftale [4, 8, 58, 61, 75, 88] (g 1). Lintensit du syndrome nphrotique exerce une inuence dltre sur la croissance ftale lorsquil existe une hypoalbuminmie marque, infrieure 25 g/L, surtout lorsquil est prsent ds le dbut de la grossesse [61] . Dans cette situation, on note une proportion leve de morts ftales in utero et dhypotrophies ftales. Une corrlation entre le poids de naissance de lenfant et lhypoalbuminmie maternelle a t rapporte [106]. Lorsque les corticostrodes sont indiqus et obtiennent une rmission au moins partielle du syndrome nphrotique, la croissance ftale est amliore [79]. Un syndrome nphrotique dapparition tardive au cours de la grossesse na que peu dinuence sur lvolution ftale [58]. LHTA est le facteur dterminant du pronostic ftal le plus anciennement reconnu au cours des nphropathies, mais sa date dapparition conditionne ici encore le risque pour le ftus. Une HTA prexistante ou prcoce, apparue ds le dbut de la grossesse, est associe une incidence leve de mort ftale au-del du premier trimestre, dhypotrophie ftale et de prmaturit [58, 88]. Cependant, si cette HTA est parfaitement contrle par le traitement ds le dbut de la grossesse, le pronostic ftal sen trouve trs nettement amlior. En revanche, une HTA apparue uniquement en n de grossesse naffecte que trs peu le pronostic ftal. Nanmoins, la toxmie gravidique est 5 10 fois plus frquente chez les femmes atteintes de nphropathie et hypertendues que chez les femmes normotendues fonction rnale normale. Il faut donc surveiller de manire particulirement vigilante la pression artrielle de ces patientes, surtout en n de grossesse. En pratique, si lindication dun traitement antihypertenseur au cours dune HTA isole de la grossesse, en dehors de toute nphropathie, reste discute, le traitement actif de toute HTA chez une patiente atteinte de nphropathie sous-jacente est impratif pour amliorer le pronostic ftal [58, 75, 88]. Linsuffisance rnale prexistante la grossesse est le facteur prdictif le plus svre du pronostic ftal, ce dautant quelle saccompagne le plus souvent dHTA. Toutefois, une amlioration sensible du pronostic ftal a pu tre obtenue au cours des dernires annes grce aux progrs de lobsttrique et de la nonatologie, et une meilleure prise en charge nphrologique des patientes atteintes de nphropathie [58]. Linuence de linsuffisance rnale est gradue et il est possible de dterminer trois zones de risque ftal. Lorsque la cratininmie nexcde pas 160 mol/L, ce qui correspond environ une clairance de la cratinine suprieure 40 mL/min/1,73 m2, le pronostic ftal est dans lensemble bon, dpendant principalement de la prsence dune HTA et de la qualit de son contrle. Lorsquelle est comprise entre 160 et 220 mol/L, soit une clairance de la cratinine comprise entre 25 et 40 mL/min/1,73 m 2 , le

pronostic ftal est plus rserv, avec un risque accru de retard de croissance intra-utrin, de mort ftale in utero tardive et de grande prmaturit, mais la probabilit de la naissance dun enfant vivant reste de lordre de 80 90 %. Si la cratininmie excde 220 mol/L, correspondant une clairance de la cratinine infrieure 25 mL/min/1,73 m2, le risque ftal saccrot considrablement et se double du risque dune aggravation irrversible de la fonction rnale maternelle. Le degr du risque ftal en fonction du niveau de la fonction rnale maternelle est schmatis sur la gure 2, o la fonction rnale est value avant la grossesse par la clairance de la cratinine (Ccr), calcule selon la formule de Cockroft et Gault applique la femme : Ccr = [140 ge (ans) poids (kg) 1,05 cratininmie (mol/L). En pratique, il est recommand aux patientes atteintes dinsuffisance rnale lgre ou modre et progressive dentreprendre une grossesse de prfrence avant que la cratininmie nexcde 160180 mol/L. Au-del de ce niveau, le pronostic est bien plus alatoire et on peut conseiller une patiente ayant dj un ou plusieurs enfants et dont la nphropathie est volutive de renoncer dans limmdiat une nouvelle grossesse et de ne lenvisager quaprs une ventuelle transplantation rnale.

Inuence de la grossesse sur la nphropathie maternelle

Chez une patiente atteinte de nphropathie sous-jacente, la grossesse entrane, le plus souvent, une majoration de la protinurie et lextriorisation ou la majoration dune HTA, pouvant aller jusqu un tableau de toxmie gravidique (ou prclampsie) surajoute. Linterprtation des modications de la protinurie, de la fonction rnale et de la pression artrielle provoques par la grossesse chez une femme atteinte de nphropathie doit tenir compte des modications fonctionnelles rnales physiologiques induites par la gravidit rappeles plus haut. Toutefois, le problme crucial est de savoir si la grossesse peut, chez les femmes atteintes de nphropathie, provoquer une altration irrversible de la fonction rnale maternelle ou laggravation anormalement rapide dune insuffisance rnale prexistante. Il apparat clairement aujourdhui que leffet de la grossesse sur le cours de la nphropathie maternelle est dtermin principalement par le niveau de la fonction rnale au moment de la conception et par la coexistence ventuelle dune maladie systmique [58].
INFLUENCE DE LA GROSSESSE SUR LA PROTINURIE ET LA PRESSION ARTRIELLE

Une majoration transitoire et parfois considrable du dbit de la protinurie est frquente en cours de grossesse chez les femmes atteintes de maladie rnale, notamment dans les nphropathies glomrulaires o une augmentation signicative de la protinurie est observe dans environ la moiti des cas [58]. Elle est due en majeure partie aux modications hmodynamiques induites par la
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grossesse, ce qui explique sa rversibilit aprs laccouchement. Cette anomalie, si elle reste isole sans lvation de pression artrielle ni abaissement franc de lalbuminmie, est banale et ne doit donc pas tre tenue pour un signe daggravation de la maladie sous-jacente. Par ailleurs, la grossesse par elle-mme ne provoque pas de reprise volutive dune nphrose lipodique ou de pousse volutive dune glomrulonphrite chronique primitive : la rechute dun syndrome nphrotique antrieur en rmission au moment de la conception nest habituellement pas observe au cours de la grossesse [71, 78]. La majoration dune HTA prexistante, traite ou non, est observe dans prs de 20 % des cas. Lapparition dune HTA (pression artrielle 140/90 mmHg) en cours de grossesse est plus rare, observe dans 10 20 % des cas seulement : lHTA tend alors soit persister aprs laccouchement, soit rapparatre quelques annes plus tard aprs un retour temporaire des chiffres tensionnels normaux [61, 75]. long terme, lapparition dune HTA permanente est plus frquente chez les patientes dont une ou plusieurs grossesses ont t compliques dHTA que chez celles qui taient restes normotendues au cours de toutes leurs gestations [61]. La grossesse apparat ainsi comme rvlatrice dune tendance hypertensive latente, ou comme facteur majorant dune HTA dj tablie, ce fait paraissant particulirement frquent au cours de la glomrulonphrite IgA ou maladie de Berger [61, 89]. Comment distinguer maladies rnales lies la grossesse (toxmie gravidique) et nphropathies permanentes lorsque les anomalies sont dcouvertes pendant la grossesse ? Schmatiquement, la constatation avant le sixime mois dune protinurie associe ou non une HTA, aussi bien chez une primipare que chez une multipare, doit faire suspecter lexistence dune nphropathie sous-jacente, surtout si lapparition ou la majoration de la protinurie prcde celle de lHTA, puisque dans la toxmie gravidique pure lapparition de lHTA prcde habituellement celle de la protinurie [54]. De mme, toute prclampsie de dbut prcoce suggre la possibilit dune nphropathie sous-jacente. Enn, la persistance dune protinurie ou dune HTA au-del de 3 6 mois aprs la n de la grossesse suggre aussi vivement lexistence dune nphropathie prexistante la grossesse ou ayant dbut au cours de celle-ci [54], mais cette information nest videmment obtenue qua posteriori.
FACTEURS DU PRONOSTIC RNAL MATERNEL

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2

(105)

(69) (38) (22)

Enceintes Non enceintes

(5)

10

15

20

25

30

Dure depuis le dbut de la maladie (annes)

3 Absence dinuence de la grossesse sur lvolution au long cours des glomrulonphrites primitives : les courbes actuarielles de survie rnale de 171 femmes ayant eu une ou plusieurs grossesses et de 189 femmes nayant pas t enceintes aprs le dbut de la glomrulonphrite ne diffrent pas (daprs [63]).

Facteurs de pronostic rserv Glomrulonphrite avec lsions histologiques svres Protinurie abondante HTA svre ou mal contrle Insuffisance rnale notable prexistante (cratininmie 180 mol/L) Maladie systmique volutive Facteurs de bon pronostic Nphropathie lentement volutive Protinurie absente ou minime Normotension spontane ou hypertension bien contrle Fonction rnale normale ou proche de la normale (cratininmie 135 mol/L) Maladie systmique en rmission spontane ou obtenue par le traitement
INFLUENCE DE LA GROSSESSE SUR LA FONCTION RNALE MATERNELLE

quelques cas la n de la grossesse, notamment chez les patientes atteintes de glomrulonphrite primitive, mais elle est le plus souvent modre et rversible. Aucune aggravation irrversible de la fonction rnale maternelle nest habituellement observe lorsque la cratininmie est infrieure 135 mol/L au moment de la conception. Plusieurs tudes contrles ont tabli ce fait rassurant. Barcelo et al ont montr que la frquence dapparition dune HTA ou dune insuffisance rnale, chez des patientes atteintes de diverses varits de glomrulonphrites primitives, ne diffrait pas au terme de 5 ans dobservation entre 48 femmes ayant t enceintes et 36 femmes sans grossesse [8]. De mme, les valeurs du dbit de ltration glomrulaire initiales et mesures 5 ans plus tard taient identiques chez 36 patientes atteintes de glomrulonphrite IgA et ayant eu au moins une grossesse et chez 35 autres nayant pas t enceintes [2]. La preuve la plus convaincante a t apporte par une tude au long cours portant sur 360 femmes atteintes de diffrentes varits histologiques de glomrulonphrite, suivies lhpital Necker pendant une dure moyenne de 15 ans et dont la fonction rnale tait normale au dbut de la grossesse, avec une cratininmie infrieure ou gale 110 mol/L [63]. La courbe actuarielle de survie rnale des 171 patientes ayant eu une grossesse aprs le dbut clinique de la nphropathie ne diffrait pas de celle des 189 patientes nayant jamais eu de grossesse aprs le dbut apparent de leur maladie rnale (g 3). De plus, une analyse cas-tmoins montre que la grossesse par elle-mme nest pas un facteur de risque de progression vers linsuffisance rnale, cette dernire tant dtermine par le type de la nphropathie et la prsence dune HTA. En revanche, il en va tout autrement lorsquil existe une altration signicative de la fonction rnale au moment de la grossesse. Celle-ci peut induire une aggravation anormalement rapide de linsuffisance rnale maternelle, par comparaison avec lvolution habituellement observe dans le mme type de nphropathie chez des femmes ayant une insuffisance rnale de mme degr mais nayant pas entrepris de grossesse. Ce risque reste faible tant que la cratininmie au moment de la conception ne dpasse pas 160 180 mol/L, mais il augmente nettement au-del de ce niveau, une aggravation irrversible de la fonction rnale loccasion de la grossesse survenant alors dans prs de 30 % des cas [1]. Chez les patientes dont la cratininmie dpasse 300 mol/L, laggravation est pratiquement constante, obligeant souvent dbuter une dialyse de supplance au cours mme de la grossesse.

Problmes poss par la grossesse dans les diffrents types de nphropathies primitives
Des problmes spciques se posent en fonction de la varit de la nphropathie en cause. Ils diffrent sensiblement selon quil sagit dune nphropathie primitive ou dune atteinte rnale relevant dune affection systmique.
NPHROPATHIES GLOMRULAIRES

Lorsque leur fonction rnale est normale ou proche de la normale au moment de la conception, la grossesse nentrane pas daltration de la fonction rnale maternelle chez les femmes atteintes de nphropathie primitive [46, 57, 58]. Laugmentation physiologique de la ltration glomrulaire, rete par la diminution de la cratininmie, sobserve le plus souvent comme chez la femme normale [65]. Une lvation transitoire de la cratininmie peut se produire dans
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Dans les nphropathies glomrulaires, le pronostic ftal et maternel est bon lorsquil nexiste ni syndrome nphrotique, ni HTA de

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contrle difficile, ni altration signicative de la fonction rnale au moment de la conception. Toutefois, il convient dtre prudent au cours des glomrulonphrites dj volues, ce dont tmoigne une protinurie abondante ou une HTA svre, rsistante une bithrapie, surtout lorsque la cratininmie est la limite suprieure de la normale. Cette rserve est particulirement valable en cas de glomrulonphrite IgA associe des lsions glomrulaires segmentaires tendues et des lsions vasculaires et tubulointerstitielles marques la biopsie rnale [88]. Les mmes rserves sexpriment en cas dhyalinose segmentaire et focale des glomrules et, un moindre degr, en cas de glomrulonphrite extramembraneuse en phase nphrotique.
NPHROPATHIE DU REFLUX

transmettrices asymptomatiques ou trs modrment atteintes et que seuls les garons peuvent tre svrement atteints [43]. Dans la sclrose tubreuse de Bourneville, une hmorragie rtropritonale par saignement dun angiomyolipome peut survenir au cours de la grossesse [111]. Dans la maladie de von Hippel-Lindau, la prsence de phochromocytomes peut entraner des complications svres, notamment lors de laccouchement [100]. Il est indispensable, avant denvisager une grossesse, de sassurer, par dosages hormonaux et tomodensitomtrie ou IRM de labsence de phochromocytome, de cancer rnal et dhmangioblastome du systme nerveux central [85, 100].
LITHIASE URINAIRE

La persistance dun reux vsico-urtral lge adulte expose au risque de pylonphrite aigu, facteur de prmaturit. Nombre de nphropathies du reux sont dailleurs dcouvertes au cours dune grossesse loccasion dune complication pylonphritique [36, 37], ou dune HTA svre. Il est donc de rgle, chez toute femme ayant prsent une pylonphrite aigu en cours de grossesse, de rechercher un reux vsico-urtral par cystographie rtrograde aprs la n de la grossesse. Il peut tre utile de proposer la correction chirurgicale dun reux vsico-urtral persistant avant une future grossesse lorsque des pisodes de pylonphrite se sont produits de manire rpte en dpit dun traitement antibactrien soigneusement conduit [62]. La dcouverte dune insuffisance rnale chronique loccasion dune grossesse est une ventualit relativement frquente chez les femmes atteintes de nphropathie du reux, cette dernire tant la cause la plus frquente dinsuffisance rnale chronique chez les femmes ges de 20 35 ans. Lhypothse dune nphropathie du reux doit ainsi tre systmatiquement voque chez une femme jeune ayant une insuffisance rnale.
NPHROPATHIES HRDITAIRES

La lithiase urinaire tant frquente, elle peut entraner des problmes chez une femme enceinte. La grossesse naugmente pas, par ellemme, le risque de former des calculs, laugmentation physiologique de la charge ltre de calcium tant compense par une excrtion accrue dinhibiteurs de la cristallisation dans les urines [31, 77]. Toutefois, des calculs prexistants peuvent migrer dans luretre et compliquer la grossesse. En cas de difficult obtenir lexpulsion spontane du calcul malgr la dilatation physiologique des voies excrtrices, et sachant que la lithotritie extracorporelle par ondes de choc est contre-indique au cours de la grossesse, la technique gnralement adopte est la mise en place dune sonde urtrale demeure pendant la dure de la grossesse [34, 91], sous couvert dun traitement antibactrien prolong en utilisant des agents antiinfectieux inoffensifs pour le ftus, en fonction du terme de la grossesse [22]. Chez une femme atteinte de lithiase cystinique, les drivs thiols (D-pnicillamine et tiopronine) doivent tre interrompus ds larrt de la contraception, en raison de leur risque tratogne [104].

Nphropathies secondaires une maladie systmique

Au cours des maladies systmiques, le pronostic de la grossesse est plus rserv quau cours des maladies rnales primitives. En effet, aux facteurs de risque gnraux que constituent la protinurie, lHTA et latteinte de la fonction rnale, sajoutent les manifestations extrarnales de la maladie de systme et, ventuellement, le risque de dclenchement dune pousse volutive [58].
NPHROPATHIE DIABTIQUE

Il est important de fournir un conseil gntique prconceptionnel aux patientes atteintes de maladies rnales hrditaires. Un diagnostic antnatal est dores et dj possible pour plusieurs de ces maladies, permettant de guider la patiente et son conjoint quant lindication ventuelle dune interruption thrapeutique de grossesse qui se discute dans les maladies les plus graves [85]. Des prcautions spciques peuvent tre utiles dans certaines varits de nphropathie.

Polykystose rnale autosomique dominante

Au cours de la maladie polykystique rnale autosomique dominante, linsuffisance rnale apparat rarement avant la cinquime dcennie, si bien que la grossesse pose, la plupart du temps, peu de problmes sinon celui dune HTA ventuelle [23]. En cas dinsuffisance rnale prexistante, les facteurs du pronostic sont les mmes que ceux dnis pour les glomrulonphrites ou la nphropathie du reux. Il est rare que le volume des reins kystiques soit tel quil constitue une gne pour la poursuite de la grossesse [81]. Le nombre de grossesses ne parat pas avoir dinuence sur la date de survenue dune insuffisance rnale terminale [21, 61]. Avant la grossesse, une recherche systmatique danvrisme crbral laide de langiographie par rsonance magntique nuclaire (angio-IRM) est souhaitable chez les patientes ayant des antcdents familiaux danvrisme intracrnien [113].

Autres maladies rnales hrditaires

Dans la forme classique du syndrome dAlport, transmission dominante lie au chromosome X, un conseil gntique prconceptionnel est indiqu pour aider les patientes prendre la dcision dune grossesse et pour dnir leur attitude selon le sexe de lenfant, qui conditionne la probabilit dtre atteint ou non de la mme nphropathie, sachant que les lles sont habituellement

Au cours du diabte sucr de type I et de type II, en labsence datteinte rnale patente, les progrs de la diabtologie et de lobsttrique sont alls de pair avec une rduction de la prmaturit et du taux de malformations ftales graves ; si une euglycmie a t obtenue dans la priode priconceptionnelle et les 4 premires semaines de vie embryonnaire, le taux de malformations est identique celui de la population gnrale. Les risques de macrosomie et dimmaturit pulmonaire sont galement attnus par le bon contrle glycmique [47, 70]. Chez la mre, une majoration de la microalbuminurie est frquemment observe en cours de grossesse. Lorsquil existe avant la conception une atteinte rnale patente dnie par une protinurie suprieure 0,3 g/j, un syndrome nphrotique ou surtout une altration de la fonction rnale, une prclampsie complique environ la moiti des grossesses et simultanment le pronostic ftal est plus rserv [48, 67, 82]. Lorsque la cratininmie dpasse 130 150 mol/L, cest--dire une valeur infrieure la valeur seuil au cours des nphropathies primitives, il existe un risque lev daggravation irrversible de linsuffisance rnale maternelle [16, 94].
NPHROPATHIE LUPIQUE

Au cours du lupus rythmateux dissmin (LED), la fertilit des femmes est diminue pendant les pousses svres de la maladie et aprs usage de cyclophosphamide. Lamnorrhe prolonge
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observe aprs lusage de ce mdicament par voie veineuse est lie lge et la dose cumulative. Dans une srie, la proportion damnorrhe avant lge de 25 ans est de 0 % si le traitement a compt moins de huit emboles de cyclophosphamide, 12 % au-del de ce seuil, mais slve 62 % chez les femmes ges de plus de 30 ans [83]. La grossesse pose un problme tout diffrent selon quil existe ou non des signes dactivit de la maladie au moment de la conception. Chez les patientes antrieurement atteintes dune nphropathie lupique, mme dans sa forme initialement la plus svre, prolifrative diffuse, le pronostic ftal et maternel est bon et le risque de reprise volutive du LED est trs faible condition que la rmission soit stable depuis au moins 6 mois 1 an [17, 60, 87, 92, 112]. En revanche, lorsque la grossesse survient en priode dvolutivit lupique, notamment lorsque le LED dbute au cours dune grossesse ou si celle-ci survient alors que le lupus nest pas contrl, le pronostic ftal est beaucoup plus rserv, avec un risque lev de mort ftale in utero et de prmaturit ; le pronostic vital maternel peut galement tre mis en jeu. Dans cette situation, la corticothrapie forte dose, ventuellement associe au cyclophosphamide partir du deuxime trimestre de gestation, peut permettre damliorer le pronostic et dobtenir la naissance dun enfant vivant tout en prservant ltat rnal maternel [45, 64, 87, 97, 112]. Linuence de la grossesse sur la maladie lupique est plus discute. Une pousse lupique est observe environ une fois sur deux, nimporte quel terme de la grossesse ou dans le post-partum. Une fois sur dix il sagit dune pousse svre, ventuellement associe une toxmie ou un syndrome HELLP. Comme beaucoup, nous sommes favorables ce quune corticothrapie soit utilise pendant la deuxime partie de la grossesse et maintenue pendant 3 4 mois aprs laccouchement an dviter une pousse lupique. Le consensus nest pas fait sur la posologie de cette corticothrapie destine prvenir les pousses. En labsence de signe clinique dvolutivit lupique, 10 mg/j semble une dose approprie. Le risque de bloc auriculoventriculaire ftal ou nonatal chez les enfants de mre lupique ayant un anticorps anti-Ro (anti-SSA) est trs faible, et ne justie pas une corticothrapie importante. En revanche, le risque de perte ftale chez les lupiques ayant un syndrome des anticorps antiphospholipides est considrablement rduit par lassociation daspirine faible dose et dhparine [96].
AUTRES MALADIES DE SYSTME

Toutefois, plusieurs tudes rcentes ont montr que chez des patientes atteintes dinsuffisance rnale de ce degr, condition dune prise en charge coordonne entre nphrologues, obsttriciens et nonatologistes, dans des maternits ayant lexprience du traitement de patientes haut risque, la grossesse pouvait tre couronne de succs [3, 25, 49, 53, 55, 59]. Dans une tude rcente de lhpital Necker [59], la survie ftale observe au cours de la priode 1986-1995 sest leve 91 % (compte non tenu des avortements spontans ou thrapeutiques du premier trimestre), alors quelle tait seulement de 65 % au cours de la dcennie prcdente. Cependant, si la proportion des morts ftales in utero et de la mortinatalit a diminu, la proportion des grands prmaturs a augment au cours de la priode rcente, imposant une prise en charge en unit de soins intensifs nonataux dans plus de la moiti des cas. Un risque particulirement lev daggravation irrversible de la fonction rnale maternelle existe lorsque la cratininmie dpasse 220 mol/L, soit une clairance de la cratinine infrieure 25 mL/min/1,73 m2, notamment lorsque coexistent une HTA et une protinurie abondante [1, 59]. Chez les femmes abordant une grossesse avec une cratininmie suprieure 300-400 mol/L, il nest pas rare quune dialyse de supplance, par hmodialyse ou dialyse pritonale, doive tre institue au cours mme de la grossesse et soit poursuivre indniment au-del, la rversibilit tant rare ou transitoire [49].
GROSSESSE CHEZ LES FEMMES DIALYSES

Dans les autres maladies de systme, notamment au cours des vasculites telles que la maladie de Wegener [96] ou la polyangite microscopique, ou au cours de la sclrodermie systmique, le pronostic de la grossesse est beaucoup plus rserv. Bien que quelques succs aient pu tre rapports au prix de traitements associant des corticodes fortes doses et des immunosuppresseurs, il parat prfrable de renoncer la grossesse en priode dactivit de ces maladies. Les autres faits particuliers concernant les patientes atteintes de maladies systmiques ont t dtaills dans une revue gnrale rcente [58].

Grossesse chez les femmes insuffisantes rnales, dialyses ou transplantes

GROSSESSE ET INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE

Un problme particulirement difficile est celui des patientes atteintes dinsuffisance rnale prexistante signicative, cest--dire dont la cratininmie atteint ou dpasse 160 mol/L au moment de la conception. Une volution ftale favorable, sans risque excessif daggravation de la fonction rnale maternelle, peut tre espre tant que la cratininmie ne dpasse pas 200 220 mol/L, selon le poids corporel de la patiente. Au-del de ces valeurs, le pronostic, tant ftal que maternel, est beaucoup plus alatoire et il apparat prfrable de dconseiller la grossesse ce stade.
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La grossesse chez une femme traite par dialyse de supplance est rare, du fait de la diminution de fertilit associe ltat urmique [49, 73, 114] . Toutefois, les progrs de la qualit de lhmodialyse et de la dialyse pritonale de supplance sont tels que de plus en plus de femmes dialyses ont, dsormais, des cycles ovulatoires, si bien que la grossesse est actuellement un vnement nettement moins exceptionnel quautrefois [51, 52]. Il en rsulte quune contraception approprie est ncessaire chez les patientes dialyses, pour viter une grossesse non planie ou non dsire. Le diagnostic de grossesse est souvent difficile, du fait des irrgularits menstruelles frquentes, et est souvent fait un stade tardif. Dans plusieurs cas, le diagnostic a t port sur lapparition dune rsistance apparente lrythropotine recombinante (EPO) [80]. Jusqu un pass rcent, lvolution de la grossesse chez les patientes dialyses tait le plus souvent dfavorable, la proportion des naissances denfants vivants tant infrieure 20 % [98]. Toutefois, deux enqutes ont fait tat dune proportion de succs de lordre de 50 % aux tats-Unis et en Belgique au cours des dernires annes, grce une prise en charge interactive trs troite entre les quipes nphrologique et obsttricale, bien quune grande prmaturit et une svre hypotrophie ftale restent trs frquentes [ 7 , 8 6 ] : laccouchement survient en moyenne entre la 30e et la 32e semaine, avec un poids de naissance moyen denviron 1 600 g, en rapport avec le terme. Lintensication des hmodialyses, jusqu cinq ou six sances par semaine au lieu des trois sances hebdomadaires habituelles, ou de la dialyse pritonale, voire la combinaison temporaire de ces deux mthodes, est un facteur majeur de succs [7, 42, 72] . En effet, le taux de lure sanguine maternelle doit tre maintenu au-dessous de 15 mmol/L pour viter le dveloppement dun hydramnios attribu la diurse osmotique produite par les reins ftaux, dont la fonction est normale, sous leffet dun taux dure sanguine lev chez la mre, et par consquent chez le ftus. Linstitution ou le renforcement dun traitement par EPO permet damliorer le bien-tre de la mre et la vascularisation ftale, en ramenant le taux dhmoglobine maternel au voisinage de 1011 g/dL, en sachant que le besoin en EPO saccrot denviron 50 % en cours de grossesse [50]. Les modalits pratiques de la prise en charge dune dialyse pendant sa grossesse ont t dtailles rcemment [7, 42, 49, 72], et sont rsumes dans lencadr ci-aprs. En conclusion, bien que des succs plus frquents aient t relats, la grossesse chez une femme dialyse reste trs alatoire dans ses rsultats et trs contraignante dans sa ralisation.

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Optimisation de la grossesse chez les patientes dialyses Dialyse prophylactique : ure sanguine < 15 mmol/L (pour viter lhydramnios) Hmodialyse : quatre six dialyses par semaine avec tampon bicarbonate, hparinisation minimale et ultraltration lente (pour viter hypotension dialytique et contraction extracellulaire) Dialyse pritonale : diminuer le volume des changes 1,5 L en augmentant leur frquence Apport protidique ( 1,2 g/kg/j) et calorique (30-35 kcal/kg/j) suffisant, supplmentation en vitamines hydrosolubles Adaptation du traitement antihypertenseur Correction de lanmie : supplmentation en fer et en acide folique ; institution ou renforcement du traitement par rythropotine recombinante, de manire maintenir lhmoglobine entre 10 et 11 g/dL Prvention de lacidose mtabolique Prvention de lhypocalcmie par supplmentation en carbonate de calcium, en vitant toute hypercalcmie en n dhmodialyse Traitement des contractions prmatures : utilisation des btaagonistes en premire intention ; anti-inammatoires non strodiens viter, ou utiliser avec prcaution et pour une dure trs limite Renforcement du monitorage ftal ds le terme de viabilit atteint
GROSSESSE CHEZ LES FEMMES TRANSPLANTES

la grossesse est normale ou peine leve [29, 39, 101, 107]. Dans ces conditions, aucune diffrence dans lvolution de la fonction du greffon nest apparue entre les femmes ayant eu une ou plusieurs grossesses et celles nayant eu aucune grossesse au cours dune priode de temps comparable aprs leur transplantation rnale, avec des reculs suprieurs 10 ans. En revanche, un risque lev de dtrioration de la fonction du greffon existe lorsque la cratininmie excde 160 mol/L.

Prise en charge pratique de la grossesse chez une femme atteinte de nphropathie

La principale leon tire des tudes rcentes est que toute grossesse chez une femme atteinte de nphropathie, tout particulirement lorsquil existe une HTA ou une insuffisance rnale, est une grossesse haut risque. Loptimisation du pronostic ftal et maternel implique une approche multidisciplinaire, avec prise en charge de la patiente dans une unit dobsttrique exprimente et disposant dune unit de nonatologie attenante, en coopration troite avec lquipe nphrologique [58] . Les principales recommandations concernant le suivi de ces patientes sont rsumes ci-dessous. Rgles du traitement et de la surveillance nphro-obsttricale chez les patientes atteintes de nphropathie Conseil prconceptionnel, grossesse planie Prise en charge coordonne entre nphrologue et obsttricien ds le dbut de la grossesse Prise en charge en maternit haut risque avec unit de nonatologie attenante Contrle optimal des chiffres tensionnels ds la priode de la conception : viction des inhibiteurs de lenzyme de conversion et des diurtiques, utilisation de l-mthyldopa et des b-bloquants. Pression artrielle diastolique cible entre 80 et 90 mmHg Prvention ou correction de lanmie : supplmentation martiale et en acide folique (5 mg/j) ; traitement par rythropotine recombinante si lhmoglobine est infrieure 9 g/dL Prvention de lacidose mtabolique et de lhypocalcmie Apport protique et calorique adquat (apport protique = 1 g/kg/j en cas dinsuffisance rnale) Surveillance rgulire de la tension artrielle, de la cratininmie, de lure sanguine et de luricmie. Institution de la dialyse de supplance si la cratininmie excde 400 mol/L ou si lure sanguine excde 20 mmol/L Surveillance ftale renforce partir du terme de viabilit ftale (26e semaine). Hospitalisation de la patiente en milieu obsttrical en cas de majoration de lHTA ou de contractions prmatures Surveillance de la tension artrielle et de la fonction rnale maternelle dans le post-partum
CONSEIL PRCONCEPTIONNEL

Tout diffrent est le problme de la grossesse chez les patientes ayant bnci dune transplantation rnale. lheure actuelle, plusieurs milliers de grossesses ont t observes chez des patientes transplantes, plusieurs centaines dentre elles ayant eu deux grossesses ou plus [28, 35]. Sur plus de 3 500 grossesses recenses chez des patientes porteuses dun greffon rnal, 93 % des gestations poursuivies au-del de la 20e semaine se sont termines par la naissance dun enfant vivant, quoique au prix dune incidence leve de prmaturit (50 %) et de retard de croissance ftale (40 %), avec un pourcentage lev de nouveau-ns de faible poids. Comme dans les nphropathies primitives, lHTA et le niveau de la fonction rnale constituent les principaux facteurs du pronostic ftal, la proportion des issues ftales favorables diminuant nettement lorsque la cratininmie dpasse 160 mol/L au moment de la conception [28]. Il est noter quaucune incidence anormalement leve danomalies du dveloppement ftal na t observe chez les nouveau-ns dont la mre tait traite au cours de toute la grossesse soit par lazathioprine une dose ne dpassant pas 2 mg/kg/j ou par la ciclosporine A une dose nexcdant pas 5 mg/kg/j [6, 41]. Il est apparu, lexprience, que le meilleur pronostic tait obtenu lorsque la grossesse survenait aprs un intervalle dau moins 2 ans aprs une transplantation russie [5, 28, 35, 41, 61] . Conditions optimales pour une grossesse chez les patientes transplantes Bon tat gnral depuis au moins 2 ans aprs la transplantation Absence de signe de rejet du transplant Cratininmie infrieure ou gale 135 mol/L Protinurie nulle ou minime Normotension ou hypertension modre et aisment contrle Absence de dilatation pylocalicielle Traitement immunosuppresseur dose dentretien modre (prednisone 15 mg/j, azathioprine 2 mg/j, ciclosporine A 5 mg/kg/j) Un fait rassurant est la dmonstration, dans plusieurs tudes contrles, de labsence deffet dfavorable de la grossesse sur la fonction du greffon, du moins lorsque la cratininmie au dbut de

Dans lidal, la grossesse doit tre planie de telle sorte que la conception se produise un moment o les risques prvisibles sont rduits au minimum. La grossesse peut tre autorise sans arrirepense chez une patiente atteinte de maladie rnale primitive dont la fonction rnale est normale ou proche de la normale, cest--dire lorsque la cratininmie est infrieure 135 mol/L. Les patientes atteintes de maladie de systme telle quun LED ne doivent envisager une grossesse quaprs une priode de rmission stable, obtenue aprs cessation totale des corticostrodes ou utilisation dune dose quotidienne ne dpassant pas 10 mg, depuis au moins 1 an. Dans les maladies rnales hrditaires, telles que la polykystose rnale, et plus encore au cours du syndrome dAlport ou de la maladie de von Hippel-Lindau, un conseil gntique prconceptionnel est souhaitable.
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Le problme le plus difficile concerne les patientes ayant une insuffisance rnale chronique. Une volution favorable au plan rnal et maternel peut habituellement tre espre lorsque la cratininmie nexcde pas 160 180 mol/L, mais le pronostic tant ftal que maternel est plus rserv au-del de cette limite. La patiente et son conjoint doivent tre clairement et compltement informs des possibilits et des risques de la grossesse dans ces circonstances. En cas dinsuffisance rnale volue, il peut tre souhaitable de retarder le projet de grossesse une date ultrieure, aprs une transplantation rnale russie, de manire permettre la patiente de bncier de la plus longue priode dautonomie rnale possible [58, 75] . Toutefois, lorsquune patiente nullipare dsire imprativement tenter une grossesse en dpit dune insuffisance rnale dj avance, son dsir lemporte souvent et toutes les mesures destines optimiser le droulement de la grossesse doivent tre mises en uvre si elle maintient sa dcision, aprs avoir t informe du double risque dchec de lvolution ftale et de dgradation de sa fonction rnale avec ncessit dentreprendre une dialyse de supplance avant la date qui aurait t ncessaire en labsence de grossesse.
DIAGNOSTIC DUNE NPHROPATHIE RVLE EN COURS DE GROSSESSE

Notre prfrence va lusage des anticalciques dont leffet nest pas excessivement brutal, isradipine ou nicardipine par exemple. En cas dHTA particulirement rsistante, leur emploi devient incontournable. linverse, la nifdipine sublinguale ne doit pas tre utilise et les inhibiteurs de lenzyme de conversion sont formellement contre-indiqus, en particulier au cours des 2 derniers trimestres de la grossesse, en raison du risque dinduction dune anurie nonatale irrversible [69, 102]. Les antagonistes des rcepteurs de langiotensine II sont galement contre-indiqus. Lusage des diurtiques doit tre restreint aux situations o le volume extracellulaire est manifestement excessif.
PRVENTION DE LA PRCLAMPSIE

Le conseil prconceptionnel nest pas possible lorsque la nphropathie est dcouverte ou dbute au cours dune grossesse. Les signes rvlateurs sont la constatation dune protinurie, dun syndrome nphrotique, dune HTA et/ou dune lvation de la cratininmie. La conjonction de ces signes peut faire discuter une prclampsie, lorsquils apparaissent en n de grossesse. Lchographie rnale permet de reconnatre les anomalies morphologiques des reins maternels ; le contexte clinique et les examens de laboratoire spciques permettent didentier une maladie de systme telle quun LED. En cas de syndrome nphrotique franc dcouvert au cours des deux premiers trimestres ou dinsuffisance rnale progressive, une biopsie rnale peut tre utile prfrentiellement avant la n du septime mois pour identier la nphropathie responsable et dcider si une corticothrapie est indique [74].
TRAITEMENT DE LHYPERTENSION ARTRIELLE

Lutilisation daspirine faible dose pour prvenir la survenue dune prclampsie surajoute chez les femmes souffrant de nphropathie chronique est encore discutable. Aucune tude prospective spcique ne leur a t consacre. Cependant, un consensus existe pour que ce traitement soit propos aux femmes haut risque de prclampsie. Les experts incluent dans ce groupe les patientes ayant une nphropathie chronique avec protinurie, HTA permanente ou insuffisance rnale. Le risque de prclampsie est particulirement lev chez ces patientes si plusieurs de leurs grossesses antrieures ont t compliques de retard de croissance intra-utrin ou de prclampsie. ces femmes, il apparat lgitime de recommander lusage dune faible dose daspirine, de lordre de 1,5 2 mg/kg/j ds la 12e semaine de grossesse [15, 76]. La mme attitude est recommande chez les diabtiques en cas de nphropathie ou dHTA prconceptionnelle [70]. Les faits particuliers aux patientes atteintes de syndrome des antiphospholipides primitif ou associ au LED ont t dtaills plus haut.
SURVEILLANCE FTALE ET DLIVRANCE

Le seul facteur modulable du pronostic ftal tant lHTA, la pression artrielle des patientes atteintes de nphropathie doit tre troitement surveille. Une baisse physiologique de la pression artrielle sobserve dans nombre de cas ; le traitement antihypertenseur doit alors tre temporairement allg. Lorsque lHTA est prsente ds la conception, tous les nphrologues sont actuellement daccord pour prconiser son traitement immdiat et actif, en cherchant maintenir la pression artrielle systolique audessous de 160 mmHg et la diastolique entre 80 et 90 mmHg [26, 99, 103] . Une correction plus pousse expose aux risques dhypoperfusion ftale et de retard de croissance intra-utrin, tandis que des chiffres plus levs exposent la prclampsie. Le choix des agents antihypertenseurs utiliser au cours de la grossesse est important. Lusage en premire intention de l mthyldopa la dose de 500 1 500 mg/j reste recommand par les experts, du fait de son innocuit tablie par un long usage. Le labtalol, qui combine une action - et -bloquante, peut galement tre utilis en premire intention, seul ou associ l-mthyldopa. Les autres b -bloqueurs tels que le pindolol, le mtoprolol, lacbutolol ou loxprnolol peuvent galement tre utiliss en premire ou en seconde intention, associs ou non l-mthyldopa, dose modre pour viter de favoriser un retard de croissance ftale ; un essai a suggr que latnolol favorisait lhypotrophie ftale, de sorte que son emploi doit tre vit [26, 76, 90, 99, 103]. Lusage des inhibiteurs des canaux calciques sest largement rpandu en raison de leur bonne tolrance maternoftale apparente. Leur effet hypotenseur est possiblement suprieur celui des btabloqueurs. En fait, les informations prcises de pharmacovigilance sur les consquences de leur emploi long terme sont trs sommaires.
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La surveillance rgulire de la croissance ftale est fondamentale chez les patientes atteintes de maladie rnale, en raison du risque accru de retard de croissance intra-utrin. Elle implique au minimum la ralisation dune chographie entre 12 et 14 SA, puis entre 22 et 24 SA, et encore entre 32 et 34 SA. Si un retard de croissance intra-utrin est dcel, des valuations rptes de ltat ftal, comprenant la tococardiographie, lindex amniotique et lenregistrement doppler de lartre ombilicale et des artres crbrales du ftus aident reconnatre une souffrance ftale et dcider lextraction ftale. Il nexiste pas de consensus sur la frquence des enregistrements. Lenregistrement des ondes artrielles utrines entre la 20e et la 24e semaine de gestation est utile pour la prdiction du risque de prclampsie et de retard de croissance intra-utrin [38] . Si un accouchement prmatur est pressenti, ladministration antnatale de glucocorticodes pendant 2 jours pour hter la maturation ftale rduit lincidence des dtresses respiratoires nonatales, des hmorragies crbrales et de la leukomalacie priventriculaire [9].

Conclusion
Les progrs de lobsttrique, de la nonatologie et de la prise en charge nphrologique au cours des dernires annes se sont traduits par une amlioration sensible du pronostic ftal et maternel de la grossesse chez les femmes atteintes de nphropathie. Les facteurs du pronostic ftal sont aujourdhui bien dnis et le conseil prconceptionnel permet dentreprendre une grossesse dans les meilleures conditions. Labsence deffet dltre de la grossesse sur la fonction rnale maternelle, lorsque celle-ci est normale ou encore proche de la normale, est bien tablie. Mme chez les patientes ayant une insuffisance rnale prexistante, le pronostic ftal peut tre amlior de manire signicative grce une prise en charge coordonne entre nphrologues et obsttriciens, condition indispensable dune volution favorable.

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