2 - MSMP Mod 1 Trainee Workbook MSMP

PA Q U E T E D E L A PA R T I C I PA N T E El Procedimiento Mdico de Marie Stopes Libro de Trabajo Preparatorio
mDUlO 1
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MSMP Libro de Trabajo Preparatorio
Contenidos
Introduccin CONSOLIDANDO BIEN LOS FUNDAMENTOS 1: El protocolo estndar del MSMP 2: Los medicamentos para el MSMP 3: Aspectos Prcticos para los Centros LA SATISFACCIN DE LA CLIENTE Y EL MSMP 4: Ofreciendo los servicios centrados en la cliente ASEGURANDO UN Msmp EXITOSO 5: Hechos clave para el proveedor (1) 6: De la eligibilidad al consentimiento informado 7: Apoyando a la cliente durante todo el MSMP 1 3 8 11 15 24 32 42
MANEJO CORRECTO DE LAS COMPLICACIONES CUANDO OCURREN 8: Hechos clave para el proveedor (2) 46 9: Reportando incidentes 49 PREPARNDOSE PARA EL CURSO TERICO DE MSMP 10: La prueba rpida de MSMP 11: Preparndose para el Curso Terico de MSMP Referencias Notas 56 59 61 62
Reconocimientos El equipo de desarrollo mdico (MDT) de Marie Stopes Internacional agradece y reconoce la colaboracin de ngela Fisher, Ewan Armstrong y EngenderHealth, ya que con su participacin ha sido posible la elaboracin de este material.
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El MSMP Libro de Trabajo Preparatorio

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Centro patrocinador:
Fecha:
1 : MSMP Libro de Trabajo Preparatorio
Introduccin
Bienvenidas al Libro de Trabajo Preparatorio del procedimiento mdico de Marie Stopes (MSMP), de Marie Stopes International (MSI) - el primer mdulo de un programa de tres, para desarrollar las destrezas de las proveedoras de MSMP. Para asegurar altos estndares en la provisin del servicio de MSMP en Centros de MSI, las proveedoras tienen que ser experimentadas en implementarlo. El equipo de desarrollo Mdico de MSI (MDT) ha implementado un programa de capacitacin estandarizado, y la certificacin al trmino del programa indica que el proveedor de servicio es competente para brindar los servicios de MSMP. El Curso de capacitacin de MSMP consta de tres partes: Mdulo 1: Libro de Trabajo Preparatorio Mdulo 2: Curso terico Mdulo 3: Bitcora El Libro de Trabajo Preparatorio necesitar ser terminado para poder participar en el Curso terico. Acudir al Curso terico da la oportunidad de obtener un certificado de participacin. Cuando la Bitcora sea terminada con una valoracin satisfactoria, el proveedor se har acreedor al Certificado de competencia en MSMP del MDT de Marie Stopes International. El MSMP es el nombre de marca para el mtodo de aborto inducido brindado en Centros de MSI por Centros socios de MSI. Un aborto inducido es un mtodo eficaz de terminar el embarazo temprano y da como resultado el aborto producido por medicamentos y sin la intervencin quirrgica primaria. Hay dos combinaciones de mediamentos que pueden ser usadas para un aborto medicado: Mifepristona seguido por Misoprostol Metrotrexato junto con Misoprostol. Los servicios MSMP de buena calidad estn indicados por: Nmeros crecientes de clientes referidas por clientes previamente satisfechas Una tasa de embarazo no interrumpido de <1 % (notar que esto es de < 3% para los regmenes de Metrotrexato, ya que el Metrotrexato es menos eficaz que el Mifepristona) MSMP incompleta requiriendo evacuacin quirrgica de productos retenidos: <1% Hemorragia excesiva: requiriendo fluidos IV <1/1,000 infeccin <1%. Para cubrir los estndares de calidad en la provisin del servicio de MSMP, los Centros deben: 1. Implementar un rgimen usando (o desarrollado desde) el protocolo estndar de MSMP de MSI 2. Asegurar suministros suficientes de los medicamentos para el MSMP 3.Usar regmenes de Mifepristona/Misoprostol donde sea posible 4.Asegurar una excelente interaccin cliente-proveedor 5. Asegurar altos niveles de apoyo y cuidados durante todo el proceso 6. Mantener la confidencialidad y la privacidad de la cliente 7. Mantener altos estndares de prevencin de infeccin 8. Llevar a cabo la correcta seleccin de clientes en cuanto a condiciones pre-existentes y edad gestational 9. Asegurar que las clientes siguen el protocolo con exactitud.
El Libro de Trabajo Preparatorio debe ser terminado antes de asistir al Curso terico. El Libro de trabajo sirve tambin como una ayuda de referencia durante todo el Programa de capacitacin, e incluye la informacin exhaustiva relevante para los servicios de MSMP. Las participantes deben traer su libro de trabajo terminado al Curso terico.
Resultados del aprendizaje

Antes de que haya terminado este libro de trabajo, usted debe ser capaz de: Responder correctamente a preguntas bsicas fundamentadas en el conocimiento del MSMP estandar de MSI tal como est delineado en el protocolo estndar de MSMP Colectar un paquete de informacin local sobre la situacin en su pas, regin y Centro para compartir con otros participantes a quienes usted conocer cuando termine el mdulo 2, el Curso terico de MSMP Identificar cualquier punto para aclarar preguntas que usted tenga sobre el MSMP, que se abordarn enel Curso terico de MSMP. Por favor permtase terminar en ocho horas este libro de trabajo. Una vez que usted ha terminado el libro de trabajo intente responder a todas las preguntas en la prueba de MSMP en la parte 10. Esto le ayudar a verificar sus conocimientos sobre el MSMP.
Resumen de los principios de MSI que sustentan el MSMP

De la misma manera que todos MSI servicios clnicos, el MSMP debe estar enfocado en la cliente Un acercamiento no-farmacolgico para el manejo del dolor debe ser ofrecido donde sea posible - por ejemplo, indicando las alternativas a los analgsicos para espasmos uterinos El ambiente clnico debe ser amable a la cliente, informal y siempre desmedicalizado La cliente puede dirigir parte del proceso en su propia casa cuando sea apropiado El equipo de MSMP consta en gran parte de profesionales sanitarios de nivel medio El protocolo de MSMP estandarizado ha sido aceptado y ser refinado usando la experiencia actual de las pruebas en los Centros socios de MSI. Nuestro objetivo es mantener la experiencia completa, simple y excelente...
Unas palabras sobre la excelencia...

MSI y sus proveedoras estn comprometidas en brindar servicios de buena calidad a sus clientes: Mximizando la satisfaccin de la cliente Asegurando los mejores resultados previniendo fracasos y complicaciones, y El manejo apropiado de las complicaciones cuando ocurren. Hay estndares aceptados en cada una de estas reas para lograr resultados de calidad en cada procedimiento de MSI. Haber entrenado proveedores siguiendo los protocolos aceptados es clave para asegurar los estndares de buena calidad. En todo este libro de trabajo, piense qu ayudara a mantener la calidad del servicio de MSMP y qu impacto tiene sobre el resultado de calidad; se les pide que lo anoten en un listado ya que puede ser de utilidad para implementarlo en un futuro.. Esperamos que usted disfrute esta introduccin para su desarrollo como un proveedor de MSMP El MSI equipo de desarrollo mdico, Oficina de soporte de Londres.
Consolidando bien los fundamentos 1: El protocolo estndar de MSMP
Lista de verificacin del protocolo estndar de MSMP

Nombre del Programa Equipo MSMP Centro
Llenado por
Fecha
Rgimen del Centro Primer tratamiento (Mifepristona/Metrotrexato) Medicamento Dosis Dosis Va (vaginal/oral/ bucal/sub-lingual) Hora Suministrado por Suministrado por Hora Va (vaginal/oral/ bucal/sub-lingual) Segundo tratamiento Misoprostol Medicamento
La lista de verificacin abajo debe ser terminada revisando el registro de la cliente u observando varias clientes en etapas diferentes del proceso CLAVES: = Si = No N/O = No observado N/O Comentarios
Etapa de procedimiento estndar

Asegurar que la cliente conoce la informacin sobre el procedimiento que se realizar/consentimiento informado Explicar El MSMP (incluyendo los riesgos posibles) Explicar la posibilidad de fracaso y consecuencias Brindar opciones La cliente da el consentimiento informado voluntariamente
Estableciendo la eligibilidad a travs de la revisin y valoracin de la cliente egistrar: tratamientos/alergias/historial anticonceptivo/sntomas de R infecciones sexualmente transmitidas (STI) / ltimo periodo menstrual (FUM) /historial obsttrico/enfermedad inflamatoria plvica (PID) y problemas mdicos en Curso incluyendo trastornos de sangrando El embarazo confirmado con exactitud y edad gestacional determinada por: FUM/ examen bi - manual / orina beta HCG - Contraindicacions de un MSMP descartada
Rgimen de MSMP seguido en el Centro Primer tratamiento administrado segn el rgimen El segundo tratamiento administrado u orientacin de administracin suministrada segn el rgimen
Apoyo a la cliente despus de dejar el Centro Dar instrucciones verbales y escritas con respecto a cundo y cmo contactarse con el Centro poyo por telfono disponible para que las clientes contacten a las A proveedoras de servicios de ser necesario (incluyendo detalles de contacto fuera de horas)
Manejo de eventos adversos con MSMP La cliente comprende que existe el riesgo de que el embarazo contine y complicaciones del MSMP - El mecanismo de seguimiento es usado para todas las clientes El proveedor del servicio de procedimiento de Marie Stopes (MSP) debe estar disponible - Infeccin: consejo/antibiticos dados para la infeccin sospechada - Embarazo contina a la cliente se le brind un MSP Retencin de productos de la concepcin - tratamiento con Misoprostol o un MSP Febrero de 2007
Antecedentes
Cada ao a nivel mundial, ms de 76 millones de mujeres experimentan un embarazo no intencionado y aproximadamente dos tercios de esos embarazos termina en aborto (2005 de UNFPA; WHO, 2004). Evidentemente, las mujeres necesitan el acceso a servicios de aborto seguros, eficaces y afortunadamente las nuevas tcnicas estn ampliando las opciones asequibles a ellas. Con la disponibilidad ms extendida de las pruebas de embarazo cada vez ms sensibles, una mujer puede identificar un embarazo casi inmediatamente despus de un perodo ausente y examinar sus opciones en una etapa muy temprana.
Tarea 1
Cul es la situacin en su pas y regin? En la preparacin para el Curso Terico y para compartir informacin con otros participantes, trate de descubrir: Cul es el nmero promedio de embarazos que cada mujer tiene en su vida? Cul es el nmero promedio de los bebs nacidos por cada mujer? Cul es el patrn de comportamiento en su Centro/rea/pas de solicitudes de aborto contra la duracin de gestacin? (Cun temprano o tarde una mujeres pide un aborto o se contactan con proveedores de aborto?)
Cul es la situacin en su pas con respecto a la provisin de servicios de aborto incluyendo el procedimiento mdico (las estadsticas oficiales y las actitudes generales)?
Aceptacin del procedimiento mdico

Estudios han mostrado que el procedimiento mdico es muy aceptable tanto para las mujeres como para las proveedoras mundialmente. Por ejemplo, estudios en China, Cuba, India, Vietnam y Tnez descubrieron que ms de 90 % de mujeres estaban Satisfechas o Muy satisfechas con su procedimiento mdico (Winikoff et al, 1997; Elul et al, 2001). Sin embargo, es importante notar que la opinin de la experiencia de aborto de una mujer a menudo est relacionada con el contexto en el que el aborto es provedo.
El protocolo estndar de MSI para un MSMP

El protocolo incluye dos regmenes (uno para cada una de las dos combinaciones de medicamentos) y est includo en el Manual de Socios de MSI (ver la parte 5), el Manual de Capacitacin de Estndares Clnicos. El protocolo es el documento clave sobre el que la prctica profesional debe estar basada para proveer el servicio de MSMP. El protocolo estndar de MSMP [a septiembre de 2006] dice que: El rgimen de Mifepristona y de Misoprostol deben ser usado donde sea posible Donde la Mifepristona no est disponible, el Metrotrexato y la combinacin de Misoprostol pueden ser usados en su lugar. Los esquemas bsicos de los regmenes de MSMP son los siguientes: Combinacin 1 Mifepristona seguido por Misoprostol M ifepristona y Misoprostol - para los embarazos con gestacin de nueve semanas Una tasa de eficacia que excede 95 % (Scheepers, 1999). El rgimen estndar es el siguiente: D a 1: en el Centro de MSI la cliente toma 200 miligramos (mg) de Mifepristona de forma oral y se le dan las siguientes instrucciones: 2 4 a 48 horas despus de tomar Mifepristona la cliente toma 800 microgramos (mcgm) de Misoprostol de forma oral o vaginal si ninguna hemorragia ha ocurrido despus de la primera dosis de Misoprostol, la cliente puede tomar una segunda dosis de Misoprostol despus de 24 horas de la primera dosis si la cliente no aborta despus de una segunda dosis de Misoprostol entonces se recomienda un MSP D as 13 - 16: durante este perodo la cliente regresa al Centro para una evaluacin. Combinacin 2 Metrotrexato seguido por Misoprostol Metrotrexato y Misoprostol - para los embarazos de hasta siete semanas de gestacin Los regmenes de Metrotrexato/Misoprostol han demostrado una eficacia de ms de 90%. El rgimen estndar es el siguiente: Da 1: A la cliente se le administra Metrotrexato en el Centro, sea inyectado intramuscularmente (IM de 75mg) o administrado de forma oral (50mg), dependiendo de la forma de la droga proporcionada. A la cliente se le dan instrucciones de alta antes de dejar el Centro Das 5-7: 800 mcgm de pastillas de Misoprostol administrado de forma oral sub-lingual o vaginalmente Para los das 8 - 9, si ninguna hemorragia ha ocurrido despus de la primera dosis de Misoprostol, se toma una dosis de repeticin de de 800mcgm para los das 10-11, si ninguna hemorragia ha ocurrido despus de la segunda dosis de Misoprostol, una tercera dosis de mcgm Misoprostol de 800 puede ser tomada Un mximo de tres dosis de mcgm de 800 de Misoprostol puede ser administrado Si la cliente no aborta despus de la tercera dosis de Misoprostol entonces se recomienda un MSP el Da 21: la cliente regresa al Centro para una evaluacin.
Pueden ser usados los regmenes de Misoprostol individualmente. Sin embargo, la eficacia de este rgimen es drsticamente reducida. Esta alternativa debe ser usada donde no hay ningn suministro de Mifepristona o Metrotrexato solamente. El rgimen es el siguiente: Misoprostol individualmente - para los embarazos de hasta siete semanas de gestacin D a 1: 800 microgramos que (mcgm) de pastillas de Misoprostol administradas de forma oral sub - lingual o vaginal dosis repetidas de 800 mcgm de Misoprostol pueden ser administradas si el aborto no ha empezado en los das 8-9 y otra vez en los das 10-11 si el aborto an no comienza d a 21: evaluacin de seguimiento. Nota Para mujeres con Rh-negativo, se puede administrar immuno-globulina Rh (50mcg o mayor) dentro de las 72 horas de haberse administrado la Mifepristona. No se deben administrar antibiticos rutinariamente. No es necesario auscultar por productos de la concepcin.
En caso de ambos regmenes, el primer tratamiento (Mifepristona o Metrotrexato) es administrado por un miembro de equipo de MSI en el Centro. El Misoprostol puede ser administrado de varias maneras. La cliente puede escoger entre: Tomar la segunda pastilla (Misoprostol) mientras est en el Centro y qudarse durante cuatro horas (la mayora de las clientes experimentan normalmente la hemorragia y espasmos relacionados con el MSMP entre 30 minutos y cuatro horas de haber tomado las pastillas) Tomar la segunda pastilla (Misoprostol) mientras est en el Centro pero se va a casa inmediatamente (para optar por esta alternativa la cliente debe ser capaz de llegara a su casa en menos de 30 minutos, concretamente antes de que empiecen los efectos secundarios de las pastillas) o Llevar la segunda pastilla administrada en el Centro (Misoprostol) para tomarla en casa (el misoprosol) despus de 24 48hrs de haber tomado la primera pastilla (Mifepristona).
Administracin de Misoprostol en el Centro versus la casa:

En cualquier combinacin, despus de tener la primera pastilla administrada por un miembro del equipo de MSI en el Centro, la decisin con respecto a si se administra el Misoprostol en el Centro o drsela a la cliente para que la tome en casa depende de: El tiempo de viaje entre la casa de la cliente y el Centro instalaciones de agua corriente y alcantarillado en la casa de la cliente los Centros deben asegurarse de Las que las clientes cuenten con un sistema de alcantarillado funcionando y un suministro suficiente de toallas higinicas para el manejo de la hemorragia relacionada con el procedimiento mdico La preferencia de la cliente.
Consolidando bien los fundamentos 2: Los medicamentos del MSMP
El protocolo estandar de MSMP hace referencia al uso de dos combinaciones con dos medicamentos diferentes, y usted debe estar familiarizada con la accin de los tres diferentes medicamentos involucrados: Mifepristona, Metrotrexato y Misoprostol.
Mifepristona
La Mifepristona es proporcionada generalmente en pastillas de 200 miligramos (mg). Las pastillas deben ser guardadas a la temperatura de la habitacin. La Mifepristona: Detiene el crecimiento del embarazo Suaviza el cuello uterino Hace al tero ms probable de contraerse y causar la hemorragia. La Mifepristona es rpidamente absorbida y si la cliente vomita 15 minutos o ms, despus de tomarlo, ha absorbido probablemente lo suficiente para que sea eficaz.
Misoprostol
El Misoprostol es proporcionado en pastillas de 200 microgramos (mcgm) y tiene un uso acreditado para prevenir ulceracin gstrica causada por inhibidores de prostaglandina como ibuprofeno, naproxeno y otros. Es la prostaglandina la que tambin acta al hacer que el tero se contraiga, causando los espasmos y el sangrando. El Misoprostol podra causar nusea, vmito, diarrea, fiebre transente, o dolor abdominal. Sin embargo, estos sntomas son generalmente de duracin breve. El Misoprostol debe ser guardado a temperatura de la habitacin. Las botellas abiertas deben ser desechadas despus de 30 das.
Mifepristone/Misoprostol mechanism of action
Metrotrexato
El Metrotrexato es un antagonista del cido flico que es ampliamente usado para el tratamiento del cncer, la artritis, los trastornos inflamatorios, el embarazo ectpico y la terminacin del embarazo. El Metrotrexato afecta las clulas con el propsito de que sean incapaces de dividirse y multiplicarse. Por consiguiente, el desarrollo de la placenta es interrumpido causando que sea incapaz de preservar el embrin. El Metrotrexato puede ser tomado de forma oral o por inyeccin intramuscular. Cuando se inyecta, el Metrotrexato podra causar malestares leves o dolor. Los efectos secundarios con una sola dosis de Metrotrexato se espera que sean leves y pueden incluir: Escoriaciones en la boca Nausea Vmito u otros desrdenes gastrointestinales Dolores de cabeza Bochornos Fiebre o escalofro. En dosis ms altas o una prolongada administracin de Metrotrexato, los siguientes efectos secundarios podran existir: Desrdenes menstruales Disfuncin del hgado Disminucin de la funcin de la mdula osea Ulceracin de mucosas. Estos efectos secundarios no han sido reportados cuando se administra una sla dosis. El Metrotrexato ha sido usado por aos en el procedimiento mdico y los efectos secundarios inesperados son improbables. No parece que una sola dosis de Metrotrexato tal como se usa en el protocolo tenga algn efecto adverso sobre la futura fertilidad de una mujer. El Metrotrexato debe de mantenerse en un lugar fresco o refrigerado. No requiere ningn otro manejo especial.
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Tarea 2
Usted tiene una cliente que quiere saber cuales medicamentos son usados para el MSMP y cmo trabajan. Cmo podra usted resumirle a ella qu son Mifepristona, Misoprostol y Metrotrexato y cmo ponen fin a un embarazo?
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Consolidando bien los fundamentos 3: Asuntos prcticos para los Centros
Esta seccin revisa varios asuntos organizativos relativos a la provisin de servicios de MSMP. stos incluyen: Qu rgimen ser usado en su Centro Estndares de prevencin de infecciones en el Centro.
El regimen
Qu rgimen ser usado en su Centro? Esto depender de qu tratamientos son disponibles en su pas, y tambin el costo de ellos. Quizs su Centro ya est proveiendo servicios de MSMP y uno de los regmenes descritos en el protocolo ya est funcionando.
Tarea 3
Por favor complete la siguiente seccin. Debe incluir el rgimen que est siendo usado en su programa, y si no hay uno an actualmente, el rgimen que usted espera usar: Rgimen del Centro Primer medicamento (Mifepristona/Metrotrexato) Medicamento Segundo medicamento
Medicamento Misoprostol
Dosis Dosis Va (vaginal/oral/bucal/sub-lingual) Hora Administrado por Administrado por Hora Va (vaginal/oral/bucal/sub-lingual)
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Tarea 3 (contina)
Qu opciones son dadas a las clientes acerca del lugar de administracin del Misoprostol?
Qu factores han afectado la decisin de su Centro / pensar acerca de el rgimen que usted usar?
El Centro o rea de tratamiento deben tener los requisitos bsicos para el servicio que usted est ofreciendo (o planea ofrecer) mientras sea tan informal como sea possible para ayudar a la cliente a que se relaje. Para que este proceso ocurra en un Centro, debe haber: Acceso fcil a agua corriente Instalaciones sanitarias para las clientes que deciden alojarse en el Centro. Una reserva en general de los medicamentos que deben estar disponibles es: Mifepristona o Metrotrexato Misoprostol Doxiciclina Metronidazol Ibuprofeno Paracetamol Ergometrina inyectable Oxytocina inyectable Tabletas de hierro. Es importante que stos puedan ser almacenar apropiadamente.
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Prevencin de infecciones
La prevencin de infecciones es la base de la calidad para cualquier servicio de MSI.
Tarea 4
Abajo y al dorso hay una lista de verificacin para los requerimientos de prevencin bsica de infecciones. La orientacin adicional sobre prevencin de infecciones estar disponible a travs del paquete de entrenamiento de prevencin de Infecciones, actualmente en desarrollo por el MDT. A la luz de estas medidas para la prevencin de infecciones bsicas, por favor revise su Centro completando la lista de verificacin. Piense en estas medidas de prevencin de infeccin en relacin con el MSMP. Se le pedir que compare su lista de verificacin con otras participantes en el Curso terico.
Lista de verificacin para prevenir infecciones

Nombre del Programa Equipo Centro
Completedo por
Fecha
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KEY: = Si Comentarios General
= No
N/A = No aplica
N/O = No observado Observaciones N/A N/O
1 Los equipos tienen acceso a las pautas escritas para la prevencin de infecciones en el sitio del servicio? 2 Hay posters sobre la prevencin de infecciones en el sitio donde se dar el servicio? 3 Hay auxiliares de trabajo para la prevencin de infecciones en este sitio del servicio? 4 Los miembros del equipo donde se dar el servicio han sido informados completamente sobre los estndares y las pautas de la prevencin de infecciones de MSI? Si es as, cuntos miembros del equipo? 5 Los equipos tienen acceso a manuales u otro material de referencia para la prevencin de infecciones en este sitio de servicio? 6 La administracin evala con regularidad la realizacin de prevencin de infecciones con los miembros del equipo? Y si es as, con qu frecuencia? 7 Hay un lavabo con agua corriente en el sitio de servicio? 8 Los proveedores tienen acceso a un cuarto de bao funcionando en esta instalacin? 9 Hay un lavabo y agua corriente en los cuarto de bao? 10 Hay cuarto de bao funcionando para las clientes? 11 Hay recipientes de plstico con solucin de cloro al 0.5% para la desinfeccin en las reas de procedimiento? 12 Hay recipientes resistentes para deshacerse de los instrumentos afilados en las reas de procedimiento? 13 Hay contenedores con tapa y bolsas de plstico a prueba de fugas para colocar los desechos mdicos? 14 Hay un rea de limpieza del instrumental con tarja y agua corriente? 15 El rea de servicio es visiblemente limpia? (esto es, sin manchas de sangre, vmito, flemas, polvo, tierra, basura y telaraas en pisos, paredes, ventanas, etc.) 16 Son adecuados y estn disponibles los guantes de exploracin, de esterilizacin y de servicio en el Centro? 17 Otra ropa de proteccin personal (uniformes, mandiles de plstico y anteojos) est con regularidad disponible en este sitio de servicio? 18 El suministro de las soluciones antispticas, cloro, yodo y alcohol son suficientes en este sitio? 19 El Centro tiene un incinerador, bodega o letrina inaccessible para disponer apropiadamente de los desechos mdicos y desechos peligrosos como utensilios punzo cortantes? Fuente: Engenderhealth. Infection prevention checklist. Febrero de 2007
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La satisfaccin de la cliente y el Msmp 4: Ofreciendo un servicio enfocado en la cliente
La proveedora es primpordial para asegurar la satisfaccin de la cliente en dos maneras: Asegurando una buena interaccin cliente - proveedor eniendo los conocimientos apropiados y la destreza para proveer competentemente el servicio de MSMP a T la cliente Esta seccin se enfoca en el primer aspecto, una buena interaccin con la cliente, enfocado en: La desmedicalizacin del Centro El proveedor desarrolla habilidades para la comunicacin Confidencialidad y privacidad de la cliente El resto del mdulo se concentrar en los conocimientos de los proveedores respecto al MSMP.
Desmedicalizacin y el MSMP
Un Centro de MSI debe estar limpio, agradable, no intimidante y acogedor y parecerse lo menos posible a un ambiente de hospital. sto es lo que para MSI significa Desmedicalizacin. Es un concepto clnico bsico para los socios. stas son algunas de las razones por las que MSI se enfoca en la desmedicalizacin: Un escenario mdico convencional con personal en trajes y gorras, rodeado por equipo mdico y el olor distintivo de desinfectante pueden intimidar a las clientes e incrementar la ansiedad y la percepcin del dolor SI hace procedimientos ms que operaciones. Un ambiente estril puede ser mantenido con medidas M simples as clientes de MSI son generalmente saludables y no estn enfermas. Son Clientes en vez de Pacientes y L deben ser ayudados a quedarse en el papel de cliente ms seguro Una cliente que no est preocupada y se siente respetada es ms probable que coopere con el equipo para alcanzar un resultado exitoso, tanto psicolgica como fsicamente Las clientes que optan por un MSMP y que deciden pasar el proceso completo en el Centro en vez de su casa, necesitan a miembros del equipo alentadores y un ambiente en calma y confortador.
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Qu esperara usted encontrar en un Centro desmedicalizado? Los niveles ms altos de limpieza sin los olores de desinfectante fuertes (desmedicalizado no representa no limpieza) Un ambiente brillante y acogedor con fotografas apropiadas, plantas, flores, textiles coloridos, revistas etc. Sealamientos claros, adentro y afuera. Los Centros de MSI y las habitaciones en los Centros tienen que ser fciles de localizar, esto ayuda a reducir la ansiedad Equipo mdico no visible, guardado en alacenas o bajo cortinas M iembros del equipo pulcros y con gafetes identificados claramente. De ser necesario, las gorras y los trajes son solamente llevados en un ambiente estril y por lo tanto no por la persona que hace el Vocal Local. Msica disponible en la habitacin del procedimiento, si la cliente lo desea. Ella puede seleccionar la msica que le gustara escuchar Mesas redondas con el propsito de que los miembros de equipo y las clientes pueden sentarse al mismo nivel en las reuniones: la interaccin respetuosa cliente - proveedor da mejores resultados clnicos La mesa de exploracin lejos de la puerta, para proteger la privacidad de la cliente Espacio privado donde las clientes pueden cambiar su ropa Las clientes llevan su propia ropa, con una bata de MSI para proteger su dignidad. Esto debe ser retirado solamente cuando el examen fsico tenga lugar Prestar atencin a la privacidad visual y auditiva. Las proveedoras deber recordar que las puertas cerradas no impiden que las personas de afuera de la habitacin sean capaces de escuchar por casualidad Sillones reclinables en vez de camas en el rea de recuperacin, animar a las clientes a incorporarse y hablar con las otras personas en lugar de estar recostada en silencio pensando en su situacin La provisin de bebidas calientes con el propsito de que las clientes en recuperacin pueden servirse si se sienten listas para ello
Tarea 5
Cules deben ser las prioridades de su Centro para establecer un ambiente desmedicalizado y confortable para servicios de MSMP? Escriba tres o cuatro sugerencias aqu, con su explicacin para cada una. stos sern discutidos durante el Curso terico.
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Es importante que las clientes comprendan las palabras que usamos. Palabras que los mdicos comprenden fcilmente no podran significar nada a una cliente y puede estar demasiado ansiosa o preocupada para decirlo. Sin una destreza de comunicacin eficaz, encontrar difcil funcionar bien como un proveedor de servicios. Ser capaz de comunicarse eficazmente - transfiriendo la informacin de tal manera que resulte en un acuerdo mutuo entre el remitente y el receptor le ayudar a trabajar con clientes y colegas eficazmente. Los siguientes principios son importantes en la comunicacin alentadora: Todas las personas deben ser libres para expresar y explicar sus opiniones, y deben ser animadas a hacerlo Todas las personas deben ser tratadas con respeto Un mensaje, sea oral o escrito, debe ser expresado claramente y en la lengua que pueda ser comprendida por todos los involucrados a comunicacin tiene dos elementos - enviar y recibir. Cuando el mensaje que es enviado no se recibe, L la comunicacin no ha tenido lugar. Por lo tanto, el comunicador debe siempre usar algunos medios para verificar que el mensaje fue recibido y comprendido (por ejemplo, haciendo una pregunta sobre el mensaje). Para ser un proveedor de servicios eficaz, usted debe usar una variedad de tcnicas de comunicacin. Cuatro de estas tcnicas son: Escucha activa Lenguaje corporal positivo Aclaracin Mtodos indagatorios apropiados.
Escucha activa
La escucha activa es una tcnica de comunicacin que estimula la exploracin abierta y franca de las ideas y los sentimientos y permite que las personas establezcan la confianza y la compenetracin entre s. En la escucha activa, el oyente acepta lo que se est diciendo sin hacer juicios de valor, aclara las ideas o los sentimientos que se estn expresado, y refleja stos de nuevo a la otra persona.
LO QUE SE DEBE Y LO QUE NO SE DEBE HACER EN LA ESCUCHA ACTIVA

Se debe Concntrese en lo que el hablante est diciendo Permitir que el hablante se exprese a si mismo Permitir que el hablante controle la conversacin No se debe Hacer otras cosas (por ejemplo revisar trabajos) cuando el hablante est conversando Interrumpir Hacer preguntas que cambian el tema
Acepte la opinin del hablante como legtima Desacreditar, criticar o juzgar para s mismo Prestar atencin no slo a las palabras sino tambin a ademnes y a comportamientos Impedir que las emociones bloqueen la escucha activa sin importar lo que est diciendo el hablante Anticipar lo que el hablante va a decir despus Hacer caso omiso del contexto emocional Pnerse enfadado, a la defensiva o disgustado
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Tarea 6
La Tarea 2 le pide encontrar las formas alternativas de explicar cmo surten efecto los medicamentos. He aqu algunas palabras y frases que se relacionan con el MSMP. Anote cmo las explicara usted a una cliente en su pas. Trmino mdico: Palabras o frases alternativas amables que usted podra usar para explicar a la cliente:
tero
Crvix
Feto
Productos Retenidos de la concepcin
Expulsin
Contraccin
Lenguaje corporal positivo

El lenguaje corporal es la manera en que usted enva los mensajes a otros a travs de los ademnes, la postura de su cuerpo, la posicin de diferentes partes de su cuerpo y el espacio entre usted y otros. El lenguaje corporal puede incluir: Cmo mira a las personas cuando usted les habla y cuando le hablan Qu expresines faciales usa usted (i.e. sonrer, asentir con la cabeza, fruncir el ceo) Cmo pone sus brazos y manos (por ejemplo cruzar los brazos enfrente) Cmo se coloca usted (por ejemplo sentarse detrs de su escritorio, sentarse al mismo nivel que la otra persona). Los oyentes activos usan el lenguaje corporal positivo para indicar respeto, y empata. Por ejemplo, en algunos culturas, sentarse junto a alguien, mirando a la persona a los ojos y asentir con la cabeza indican que el oyente est interesado en lo que la persona est diciendo; mientras que, sentarse al otro lado de un escritorio, con la vista baja y escribiendo notas pueden demostrar una falta de inters e incluso posiblemente hostilidad. A veces el lenguaje corporal puede intimidar o asustar a las personas y desanimarlos a ofrecer sugerencias para solucionar problemas. Como proveedor de servicios, usted debe evitar esta clase de reaccin de las clientes y colegas. Trate de estar consciente de su lenguaje corporal para asegurarse de que sus acciones correspondan y refuercen sus palabras de manera segura. La buena comunicacin entre el equipo del Centro y la cliente depende tanto de lo que las personas ven e intuyen, as como de las palabras que se usan.
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Tarea 7
Escriba dos ejemplos del comportamiento no verbal - comnmente usado en su pas para indicar preocupacin y respeto hacia una cliente:
Mtodos indagatorios apropiados

Es importante saber cmo hacer las preguntas de tal manera que las clientes se animen a proveer tanta informacin como sea posible. Las clientes que estn incmodas o son tmidas pueden contestar con respuestas de una palabra que no proveen la suficiente informacin para expresar lo que est ocurriendo. El uso de preguntas abiertas en lugar de preguntas cerradas ayuda a evitar las respuestas de una palabra y apoya el dilogo abierto. Ejemplos de preguntas cerradas (pueden ser respondidas con un s o un no): Le qued claro a usted por qu debe tener el cuidado de asegurarse de que nada est mal despus del proceso? Piensa Usted usar un mtodo anticonceptivo ms eficaz? Ejemplos de preguntas abiertas (generalmente empiezan con quin, qu, dnde, cundo, por qu o cmo): Cmo sabr si usted debe regresar al Centro durante el proceso? Cundo determinar usted qu mtodo de planificacin familiar usar? Dado que las preguntas cerradas requieren solamente de un s o un no como respuesta, no siempre se obtiene suficiente informacin. Las preguntas con terminacin abierta generalmente no pueden ser respondidas con una palabra, as que las clientes sern animadas a explicar la situacin con ms detalle. Por lo tanto usted tendr un mejor conocimiento y puede ayudar eficazmente, como una proveedora de servicios. Otro problema es que las preguntas cerradas a veces insinan la respuesta deseada. Si usted quiere que su cliente explore cmo puede usar mtodos de planificacin familiar ms eficaces, entonces tiene que ayudarla a pensar cmo hacerlo, en lugar de slo estar de acuerdo en ello.
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Tarea 8
1. Qu tcnicas pueden ser usadas para mejorar las destrezas de escucha de los miembros del equipo?
2. D algunos ejemplos de preguntas abiertas desde su propia experiencia, en reuniones uno a uno con sus clientes.
3. Anote cualquier rea donde usted piensa que sus propias destrezas de comunicacin podran ser mejoradas. Qu acciones podra tomar para mejorar sus destrezas?
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Tomando una decisin: explorando los sentimientos y las opciones

Es esencial que una cliente comprenda qu involucra un MSMP y las otras opciones que se le dan con el fin de estar en posicin real dar el consentimiento informado. La consejera en planificacin familiar tambin es obligatoria y las clientes deben comprender que pueden quedar embarazadas nuevamente a unos das de tener un MSMP. Sin embargo, durante todo este proceso, la cliente podra necesitar el estmulo para analizar sus sentimientos sobre el aborto en general. La consejera se refiere a los aspectos de una conversacin a menudo entre la cliente y un miembro del equipo durante la cual la cliente pueda hablar de cualquier inquietud que pueda tener mientras considera sus opciones. Generalmente, los proveedores pueden usar destrezas de consejera - incluso escucha activa, presentando opciones e informacin y aclarando las decisiones y sentimientos - involucrando a la cliente tanto como sea posible en todos los aspectos del servicio y para establecer la compenetracin. Los miembros del equipo que interactan con las clientes o las clientes potenciales deben ser sensibles, e idealmente, deben estar informados tanto sobre el medicamento como el aborto y ser capaces de proveer la informacin clnica exacta de cada uno de ellos. Las clientes que pidan informacin deben ser tratadas con respeto y ser informadas sobre su derecho a la confidencialidad. Si una cliente pide una sesin de asesoramiento o expresa ambivalencia sobre tener un aborto, puede ser invitada o enviada para hablar de sus opciones con una consejera donde est disponible. Si la cliente est segura de su decisin no hay necesidad de retrasar una cita. Las normas culturales pueden afectar la franqueza de una mujer al hablar de sus opciones y los miembros del equipo deben estar conscientes de so. Si la cliente hace una cita por telfono, asegrese de que tenga ida de lo que debe esperar, incluyendo qu traer consigo y cunto tiempo debe esperar en el Centro.
Comunicacin entre los miembros del equipo y cmo afecta esto a las clientes
Est tambin consciente del efecto de la comunicacin que ocurre entre los miembros de equipo con respecto a las clientes. En particular: Si los miembros del equipo susurran entre s - a menudo las clientes pensarn que estn murmurando acerca de ellas Si los miembros del equipo se ren - y la razn para la risa no es evidente para las clientes - otra vez, ellas pensarn que se estn riendo de ellas Las clientes son generalmente muy susceptibles respecto a cmo los miembros del equipo se refieren a ellas cuando les hablan. Sea muy consciente siempre sobre cmo hacer referencia a ellas.
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Privacidad y confidencialidad
El derecho de las clientes a la privacidad y la confidencialidad es fundamental y debe ser considerado siempre. Una cliente que sabe que los miembros del equipo estn preocupados por su privacidad y la confidencialidad de su informacin se sienten respetadas. Por consiguiente, es ms probable sentirse a gusto en el Centro y trabajar con el equipo para conseguir un resultado exitoso. Cuando una cliente est satisfecha, es tambin ms probable que recomiende el servicio y el Centro a otras personas. Entre ms clientes haya en un Centro, ms importante es que los derechos individuales de las clientes sean observados. Estar muy ocupado nunca es una justificacin para fallar al tratar a las clientes con respeto. stas son algunas de las maneras para asegurar que los derechos de las clientes sean protegidos: Las clientes deben confiar en que su privacidad ser respetada durante las interacciones con los miembros del equipo y la confidencialidad de la informacin obtenida a travs del asesoramiento, la toma del historial clnico, el examen fsico o los procedimientos sern observados estrictamente. Esto incluye: Asegurar a la cliente de que su confidencialidad ser mantenida Explicar cmo ser usada la informacin necesaria para los registros de MSI y cmo es mantenida la confidencialidad (especialmente en un ambiente restringido) Evitar las preguntas impertinentes o superfluas durante la toma del historial clnico. Los miembros de equipo deben hacer preguntas relevantes solamente para el procedimiento que la cliente est solicitando No entrometerse en la identidad y direccin de la cliente si ella no est dispuesta a revelar estos elementos. Es importante recordar que las clientes podran tener muy buenas razones para mantener su identidad privada Asegurarse de que las reuniones tengan lugar donde las clientes no puedan ser vistas u odas por casualidad por otras clientes o miembros del equipo Asegurarse que los miembros del equipo nunca hablen de las clientes cuando ellas puedan estar escuchando Asegurarse de que las clientes que estn ansiosas o angustiadas sean siempre llevadas a un espacio confidencial lejos de otras clientes. El derecho de las clientes a la privacidad debe ser respetado siempre que alguna de ellas est pasando por un examen fsico o un procedimiento. Esto incluye: Colocar la mesa de examen con sus pies mirando hacia el lado contrario de la puerta con el propsito de que la cliente no se sienta expuesta Cerrar la puerta de la habitacin de procedimientos Asegurar que nadie entre durante el examen fsico Dar a la cliente un espacio privado para desvestirse.
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Tarea 9
Tmese algunos minutos para reflexionar sobre la proteccin actual de la privacidad y la confidencialidad de la cliente en su Centro. Anote las prcticas que usted piensa son efectivas y las prcticas que podran ser mejoradas. stas sern discutidas durante el Curso terico. Protegiendo la privacidad y la confidencialidad de la cliente. Prcticas efectivas en mi Centro:
Protegiendo la privacidad y la confidencialidad de la cliente. Lo que podra ser mejorado en mi Centro:
Si usted est a punto de presentar el MSMP como un servicio nuevo, con su nfasis sobre el apoyo a distancia, piense cuidadosamente en la privacidad y los asuntos de confidencialidad que necesitarn ser planieados e implementados. Qu cambios necesitarn? Anote stos abajo. stos tambin sern discutidos durante el Curso terico. Privacidad y asuntos de confidencialidad al introducir MSMP en mi Centro:
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Asegurando un Msmp exitoso 5: Hechos clave para el proveedor (1)
Estableciendo la eligibilidad
Cundo podra una mujer tener un MSMP? Una mujer puede tener un MSMP en tanto su embarazo no tenga ms de: Nueve semanas de gestacin para usar Mifepristona y Misoprostol Siete semanas de gestacin para usar Metrotrexato y Misoprostol. Una mujer es elegible para un MSMP en tanto que Ha tenido lugar el asesoramiento apropiado en la lengua de la cliente Han tenido lugar la valoracin y revisin de la cliente y se ha eliminado cualquier contraindicacin mdica.
Un MSMP es contraindicado si la cliente: Presenta en el examen plvico ms de nueve semanas de gestacin despus de la FUM (Mifepristona / Misoprostol) o a las siete semanas de gestacin desde su FUM (Metrotrexato / Misoprostol) - la cliente debe ser referida a que se le practique un MSP si la gestacin tiene menos de 12 semanas. Presenta insuficiencia suprarrenal, porfiria hereditaria o un trastorno hemorrgico Se sospecha o se tiene la certeza de un embarazo ectpico Presenta alergia a alguno de los medicamentos que se le estn ofreciendo Est tomando anticoagulantes o corticosteriodes Tiene un DIU en su lugar - este debe ser retirado antes de que el procedimiento mdico tenga lugar Tiene una infeccin plvica seria, indicada por las siguientes seales: o Hay movimiento del cuello del tero o suavidad anormal en el examen plvico abdominal o Hay una masa anexal (a las anormalidades descubiertas en el examen se les debe dar seguimiento o a la cliente hay que referirla) o La cliente presenta fiebre alta o Hay descarga del cuello del tero mucopurulenta (pus) de olor desagradable.
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Con una infeccin plvica grave el tratamiento de antibitico debe ser comenzado lo antes posible y la cliente debe ser remitida a un Centro de tercer nivel. Un MSMP no debe ser realizado en esta situacin. En caso de infeccin leve, puede ser ofrecido un MSMP, pero slo se debe proceder cuando la primera dosis de antibiticos ha sido tomada. Debe darse consideracin especial en los siguientes ejemplos: A las clientes que estn amamantando se les debe hablar sobre el riesgo terico de diarrea en el beb amamantado Clientes con anemia severa Clientes que tienen una enfermedad concurrente con fuerte diarrea Clientes con una enfermedad sistmica seria: enfermedad de hgado, enfermedad cardaca, enfermedad renal, epilepsia, deben ser valoradas por separado para determinar el mtodo ms seguro de aborto. Un MSMP puede ser ofrecido sin peligro a mujeres que: Hayan tenido una operacin cesrea Hayan tenido gestaciones mltiples Estn obesas (no se requiere ningn cambio en la dosis) Tenga anormalidades uterinas, incluyendo fibroides Tenga asma.
Tarea 10
Este Libro de trabajo usa palabras especializadas, tcnicas y frases sobre el procedimiento mdico. Escoja entre las tres opciones dadas para cada uno y ponga un crculo alrededor de la definicin que usted piense es la correcta: Prostaglandina es a) un tipo de hormona que afecta el msculo suave b) el rgano sexual masculino c) Una reaccin qumica entre dos medicamentos Teratognico se refiere a a) El dao de clulas embrionarias por un medicamento u otra causa b) Las cuatro etapas del embarazo c) Estmulo ovrico Administracin oral se refiere a a) recomendacin de las palabras b) la consejera para explicar cmo tomar la segunda droga c) Tragar un medicamento
Usted podr poner en prctica estos puntos y los detalles del MSMP explicndolos a travs del juego de roles con sus colegas en el Curso. A usted tambin se le pedir que responda a preguntas frecuentes.
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Tarea 11
Anote cualquier otra palabra o frase que le gustara aclarar durante el Curso terico de MSMP o que le gustara encontrar otras maneras de explicar a las clientes:
Manejando la reunin inicial

La lista siguiente destaca lo que debe ocurrir durante la reunin inicial: Tome la historia de la cliente Hacer un examen fsico relevante Hacer investigaciones relevantes Explicar las diferencias entre un MSMP y un MSP Discutir opciones de planificacin familiar Bindar la informacin necesaria sobre la alternativa del procedimiento que elija la cliente Preguntar si la cliente tiene cualquier pregunta adicional Obtener el consentimiento informado de la cliente. Esto obviamente exige que los miembros del equipo responsable comprendan las opciones del aborto tanto quirrgico como medicado, explicando: El proceso en trminos simples as caractersticas de ambos tipos de aborto incluyendo tanto los efectos secundarios como la duracin de L cada procedimiento/proceso Los costos asociados El papel de la cliente en el procedimiento/proceso. Algunas caractersticas de un aborto medicado lo hacen muy diferente de un aborto quirrgico. La tabla al dorso ayuda a resumir estos puntos.
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Caractersticas clave de las opciones de aborto de MSI

Tasa de xito Nivel de intervencin quirrgica Nmero de visitas Tiempo de terminacin La eligibilidad involucra la duracin de la gestacin Requerimientos de control del dolor Donde puede ser llevado a cabo Independencia de la cliente/ papel de la proveedora Procedimiento Mdico Marie Stopes (MSMP) Procedimiento Marie Stopes (MSP)
Tasa de xito alta pero ms baja que Tasa de xito alta (sobre 99%) un MSP (alrededor de 97%-99%) generalmente evita el procedimiento Se insertan instrumentos en quirrgico el tero Requiere al menos dos visitas El aborto ocurre dentro de las 24 hrs despus del segundo tratamiento para la mayora de las mujeres Puede ser usado al comienzos del embarazo y a menos de nueve semanas desde la FUM puede ser usado tratamiento de dolor oral Parte del procedimiento puede efectuaarse en casa Puede ser hecho en una visita El procedimiento es terminado en 5 - 15 minutos
Puede ser usado a comienzos del embarazo o menos de 12 semanas desde la FUM pueden ser usados Vocal Local y analgsicos El procedimiento es hecho en un Centro de MSI o un sitio de servicio
Los medicamento causan un proceso Un paramdico efecta el similar a un aborto espontneo procedimiento
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Tambin le ayudar considerar algunos malentendidos comunes y cmo usted podra hablar de ellos con una cliente.
Malentendido comn 1: Solamente doctores pueden administrar un MSMP Dada la naturaleza de un aborto medicado las mujeres slo ingieren dos juegos de pastillas Los proveedores no-mdicos capacitados pueden ser eficaces proveedores del aborto medicado. Esto tiene el doble beneficio de incrementar el fondo de proveedores mientras se construyen las destrezas de proveedores de nivel medio como enfermeras-parteras. En algunos lugares, parterasenfermera, enfermeras y otro personal capacitado ya estn brindando servicios seguros de aborto medicado. Malentendido comn 2: Los exmenes de ultrasonido son necesarios para todos los servicios de aborto medicado Muchos proveedores estn interesados en ofrecer un MSMP, especialmente en reas donde el ultrasonido no podra estar disponible. Puesto que el ultrasonido es una herramienta til tanto para fechar la edad gestational e identificar el embarazo ectpico, ste no es escencial. Sin embargo, es til identificar dnde puede ser recomendado un examen de ultrasonido si esto es necesitado para las mujeres. Malentendido comn 3: Un MSMP es peligroso porque no resuelve los embarazos ectpicos Un MSMP es contraindicado para mujeres con embarazos ectpicos conocidos porque no es el mtodo preferido para tratar un embarazo ectpico. Todas las clientes que sospechen tener un embarazo ectpico deber ser remitidas a una instalacin donde el retiro quirrgico del ectpico pueda ser emprendido. Si esto no es posible, Metrotrexato puede ser dado para el tratamiento del embarazo ectpico sin embargo, esto es menos exitoso que el tratamiento quirrgico. La Mifepristona no tiene ningn efecto conocido en un ectpico. El contacto temprano entre las mujeres embarazadas que piden un MSMP y los profesionales sanitarios crea una oportunidad de diagnosticar la condicin ms temprana que habra sido posible si la mujer hubiera decidido continuar su embarazo. Malentendido comn 4: Un MSMP no es adecuado para mujeres sin servicio inmediatos de respaldo Los servicios de MSMP requieren servicios de respaldo donde el MSP puede ser llevado a cabo, para las pocas clientes que lo necesitaran. Sin embargo, los servicios del MSP no requieren estar inmediatamente disponibles. Es ms importante que el Centro cuente con un lugar para remitir a las mujeres que pueden necesitar este servicio, incluso si pudieran tardar un poco de tiempo en viajar a esa instalacin. Este sistema de Centro y radio de referencia es usado comnmente en gran parte del mundo para otras clases de atencin sanitaria. Adaptado de: Providing Medical Abortion in Developing Countries: an introductory guidebook (2004) pp 31-32, Gynuity.
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Tarea 12
Anote de cualquier otra pregunta estimulante que una cliente podra hacer y cul le gustara a usted que le respondieran en el Curso terico:
Consentimiento informado
Obtener el consentimiento informado es un aspecto fundamental de todos los servicios provedos por MSI. Es una buena prctica profesional, ticamente importante y, en muchas situaciones, un requisito legal asegurar que la cliente toma una decisin informada sobre cualquier procedimiento solicitado.
Tarea 13
Cul de estas tres es la definicin correcta del Consentimiento informado? Ponga un crculo alrededor de la definicin que usted piensa es la correcta. a) La cliente est completamente informada de lo que el proveedor considera es la mejor decisin para ella b) El proveedor acepta llevar a cabo el procedimiento c) A la cliente se le da toda la informacin que necesita y forja su opinin sobre lo que tiene que hacer
Resumen de las consideraciones clave de un MSMP

1. Hay ciertos riesgos tanto como beneficios al someterse a este procedimiento y stos deben ser explicados de una manera que la cliente puede comprender fcilmente. 2. Hay alternativas - el MSP puede ser brindado en el aborto temprano hasta 12 semanas despus de la FUM. 3. Aunque este procedimiento es eficaz, hay una posibilidad pequea de que podra fallar y la cliente debe, en estas circunstancias, tener un MSP. 4. La cliente puede cambiar su opinin y decidir no tener el procedimiento en cualquier momento antes de tomar la primera droga.
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Examine lo que usted ha aprendido en esta seccin terminando todas las tareas que estn a continuacin (recuerde, todas las respuestas estn en este Libro de trabajo por lo que, si usted no est segura, slo lea otra vez la seccin pertinente).
Tarea 14
Cmo explicara usted las ventajas de cada mtodo de aborto? Anote las ventajas de cada mtodo: Ventajas de un MSMP:
Ventajas de un MSP:
Tarea 15
Cmo explicara usted las desventajas potenciales de cada mtodo? Anote al menos tres desventajas para cada una de las que la cliente debe de conocer: Desventajas de un MSMP:
Desventajas de un MSP:
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Tarea 16
Usted ha tomado el historial mdico de la cliente y lo ha revisado. Qu factores mdicos pueden influir en su decisin de que sta cliente no es elegible para un MSMP? Explique usted por qu piensa que el procedimiento es contraindicado para los factores de la cliente abajo descritos. Factores de la cliente Por qu el MSMP podra ser contraindicado
Son 11 semanas desde el ltimo periodo menstrual de la cliente (LMP)
La cliente tena insuficiencia suprarrenal, hered porfiria o un trastorno hemorrgico
La cliente tiene colocado un DIU
La cliente est tomando anti - coagulantes
Se sospecha que el embarazo de la cliente es ectpico
Tarea 17
Qu factores usara para determinar si administra Misoprostol en el Centro o permite que la cliente se lo administre ella misma?
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Asegurando un Msmp exitoso 6: De eligibilidad al consentimiento informado
Esta seccin verifica que usted sabe qu informacin necesitan la cliente y la proveedora antes de que el MSMP sea iniciado y cmo asegurarse de que la cliente est tomando una decisin informada. Los siguientes pasos deben ser seguidos para asegurar que el proceso se haga a travs de una decisin eficiente y minuciosa:
Valore la eligibilidad de la cliente para un MSMP o un MSP
Asegrese de que la cliente est segura de su decisin de tener un aborto
Explique la informacin del procedimiento, sobre sus opciones (MSMP o MSP)
Que la cliente otorgue consentimiento informado
Iniciar un MSMP or MSP
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Evaluar la eligibilidad de la cliente para un MSMP o un MSP

Cuando tome el historial mdico, ginecolgico y obsttrico de la cliente, solamente haga preguntas que darn la informacin requerida. El historial de la cliente debe ser tomado: En privado Cara a cara, manteniendo contacto visual, en vez de mirar las notas y escribir Sin juzgar Sin intentar influir en la decisin de la mujer. La informacin que se necesita: Historial ginecolgico: Fecha de FUM La historia menstrual - la regularidad, la descripcin del flujo, normal o anormal Historia de hemorragia vaginal desde FUM El uso previo de anticonceptivos, correcto o incorrecto Gravidez y paridad (historia de los embarazos previos y los partos) incluyendo embarazos ectpicos Sntomas actuales, o riesgo de infeccin sexualmente transmitida (IST) o la enfermedad plvica inflamatoria (PID) Alergias a las drogas, por ejemplo alergia a la penicilina, Metrotrexato, Mifepristona, Misoprostol Tratamiento actual Cualquier otro problema mdico de los que la cliente est al tanto (por ejemplo la epilepsia). Esto da la oportunidad al proveedor de que pregunte por algo que puede ser olvidado por la cliente.
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Considerando si la cliente es elegible para un MSMP Tarea 18

En la tabla de abajo, tome nota sobre la relacin especfica de cada parte de la informacin para el proceso de valoracin de MSMP. Informacin esencial que el proveedor debe encontrar sobre la cliente La fecha de su FUM y su historia menstrual La relacin especfica de esta informacin con el MSMP es:
Su historia anticonceptiva
Su historia obsttrica
Cualquier historia o sntomas en Curso de ITSs o PID Su historial mdico pasado (los problemas ms importantes solamente) incluyendo: Trastornos de sangrado Tratamientos en Curso Cualquier alergia.
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Examen de la cliente
Antes de iniciar el examen el proveedor debe: Verificar la habitacin y los suministros Lavar sus manos (recuerde: los proveedores tambin deben lavar sus manos entre clientes) Ponerse guantes no-estriles N o usar una mscara o gorra porque son intimidantes, impiden la buena comunicacin y son innecesarios para un examen plvico Presentarse a la cliente por su nombre y sostener Local Vocal durante todo el examen Dar a la cliente la oportunidad de hacer cualquier pregunta adicional que pudiera tener Asegrese de que la cliente haya vaciado su vejiga antes de que el examen plvico inicie. Se le debe pedir a la cliente que se acueste en la mesa de procedimiento sobre su espalda con sus pies en la mesa y sus rodillas separadas. Debe llevar su propia ropa o una bata de Marie Stopes. La mesa debe estar colocada con el propsito de que la cliente no est mirando hacia la puerta. La privacidad de la cliente Debe ser mantenida siempre y el proveedor debe asegurarse que la cliente est cmoda antes de iniciar el examen. Un suave examen plvico bi-manual debe ser llevado a cabo y el tamao y la posicin del tero debe ser determinado antes de proseguir con un MSMP. Evidencia de infeccin puede ser descubierta tambin por el examen plvico bi-manual.
La valoracin de la cliente y la revisin: pruebas del laboratorio

Una prueba de embarazo en orina es recomendado si: La cliente lo pide Es menos de seis semanas desde la FUM de la cliente La cliente ha estado usando anticoncepcin confiable El tero de la cliente tiene tamao de menos de seis semanas (el dimetro aproximadamente es de 6cm) en el examen plvico D eterminacin de hemoglobina - La anemia severa puede ser detectada fcilmente mientras hace el examen fsico y debe ser tratada. Una prueba pre-operario por separado no es necesaria D eterminacin de factor (Rh) - Hay controversia respecto a si la immunoglobulina es necesaria, ya que en el momento del embarazo puede haber sensibilizacin del factor Rh y no ser conocida. Mundialmente, millones de mujeres con Rh negativos tienen partos todos los aos sin immunoglobulina o consecuencias perjudiciales evidentes, con partos normales subsecuentes. El tipo de Rh llega a ser importante slo si una mujer tiene ms de ocho semanas de embarazo. Si la immunoglobulina Rh est disponible, es necesaria y accesible, debe ser administrada dentro de 72 horas de la terminacin del embarazo a mujeres que son Rh negativo El resultado del examen plvico y cualquier prueba de laboratorio deben ser documentados en las notas de la cliente al mismo tiempo que los detalles de la reunin.
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Asegurese que la cliente est segura sobre su decisin de tener un aborto.

Todas las clientes deben estar seguras de su decisin de tener un aborto antes de comenzar el proceso. La cliente debe estar segura sobre tener un MSMP antes de seguir pero puede decidir no tenerlo en cualquier momento antes de que tenga lugar es decir, antes de que la primera droga sea tomada/administrada. Si el MSMP falla para poner fin al embarazo o la cliente no acata el rgimen de tratamiento, entonces es recomendado que se lleve a cabo un MSP para poner fin al embarazo puesto que hay defectos congnitos relacionados con los tratamientos usados. Hay informes de malformaciones fetales despus de la administracin de Misoprostol y Metrotrexato. En ausencia de contraindicaciones mdicas, La decisin de ir adelante con un MSMP debe ser la decisin voluntaria de la cliente solamente. Esta decisin no debe ser tomada por el cliente por su marido, pareja, miembro de la familia, amigo, proveedor de servicio o alguien ms.
Consentimiento informado
El miembro del equipo responsable debe asegurarse que la cliente ha comprendido todo lo siguiente antes de que se le pida que d el consentimiento:
Informacin del procedimiento sobre sus opciones (MSMP o MSP)

El proveedor de servicios debe asegurarse de que todas las clientes saben que hay otra alternativa para el aborto de primer trimestre - el MSP. Algunas caractersticas del MSMP lo hacen muy diferente del MSP: Ningn instrumento quirrgico es usado en un MSMP, as que no hay riesgo correspondiente de lesin para el cuello del tero o el tero Un MSMP no involucra anestesia
Un MSMP parece un aborto espontneo fisiolgicamente, lo que algunas mujeres sienten ms natural que el aborto quirrgico Un MSMP puede ser hecho solamente en los embarazos tempranos, generalmente hasta 49 o 63 das del ltimo periodo menstrual (FUM) dependiendo del rgimen usado En muchos escenarios, un MSMP involucra un mnimo de dos visitas al Centro omparado con un MSP, la hemorragia relacionada con un MSMP es ms intensa, y los espasmos pueden C durar ms La mujer podra ver cogulos y/o tejido que probablemente no vera durante un MSP. Antes de dar el consentimiento informado, a la cliente se le deben explicar claramente las caractersticas clave del MSMP. Esto incluye la informacin sobre el proceso mismo, los efectos secundarios y las complicaciones posibles.
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El procedimiento
A la cliente se le debe advertir: Que el MSMP es simple, seguro y eficaz Cmo, cundo, dnde y por quin sern administrados los primeros tratamientos Cmo, cundo, dnde y por quin ser administrado el Misoprostol obre el nmero de visitas requeridas al Centro, el transporte hacia y desde el Centro, y el soporte telefnico S disponible ue podra ver el pasaje de tejido, pero tambin debe saber que estos parecen cogulos o tejido amorfo Q generalmente Una visita de seguimiento es esencial para asegurar que ha ocurrido la expulsin completa - la hemorragia vaginal no es en s prueba
Efectos secundarios
Sangrado y espasmos son los efectos esperados de un MSMP el tero es estimulado a contraerse (y esto es experimentado como espasmos generalmente) y se sangra para que el aborto tenga lugar. A la cliente se le debe advertir que: Experimentar hemorragia vaginal y espasmos que pueden ser de leves a agudos. Generalmente, es descrito como mayor a los tpicos niveles de hemorragia menstrual y espasmos l inicio de la hemorragia vara - algunas mujeres experimentan hemorragia en unas horas mientras que en E otras el inicio no podra ocurrir despus de varios das La hemorragia y los espasmos deben disminuir en cuanto el embarazo es expulsado Aunque la hemorragia ocurre en casi todos los casos, esto no es de ninguna manera la prueba de la expulsin completa y por esta razn el seguimiento es completamente necesario para confirmar la terminacin del embarazo Epasmos significativos generalmente no duran ms de 24 horas a duracin de la hemorragia y los espasmos es ms larga que con un MSP, la hemorragia leve puede L continuar durante 30 das o ms No hay ninguna diferencia importante en la prdida de sangre total entre un procedimiento mdico y un MSP A veces la hemorragia puede ocurrir despus de tomar Mifepristona o Metrotrexato pero antes de tomar Misoprostol. Adems, a la cliente debe informrsele de los siguientes efectos secundarios, relacionados principalmente con el Misoprostol: Nusea Vmito Diarrea Fiebre y escalofros stos generalmente se resuelven despus de seis horas de haber tomado el Misoprostol. Si persisten las molestias, una posible infeccin debe ser considerada.
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Complicaciones posibles
Confirme a la cliente que las complicaciones son infrecuentes pero es importante que sepa qu podran ser stas. Estos riesgos (abajo) deben ser explicados de tal manera que la cliente puede comprender fcilmente: Hemorragia excesiva Infeccin Productos retenidos Embarazo continuado. Antes de que la cliente tome su decisin de seguir o no, es importante que tenga la oportunidad de preguntar y aclarar la informacin acerca del procedimiento as como cualquier pregunta o duda que pueda tener. Es tambin importante abordar cualquier preocupacin y dudas que pueda tener sobre ver los productos de la concepcin, privacidad y/o temas de higiene con el propsito de que puede manejar la hemorragia pesada potencial y los efectos secundarios. Asegrese de que la cliente le ha dado el consentimiento verbal o escrito antes de proceder.
Tarea 19
Su cliente est ansiosa por proseguir con el MSMP y la historia mdica y el examen no han revelado ninguna contraindicacin. Qu necesita usted para estar segura que comprende antes de dar su consentimiento informado al procedimiento? Cinco puntos se incluyen en la lista de abajo. Faltan tres. Lea la lista entera y aada los puntos faltantes. E l MSMP tiene ciertos riesgos tanto como beneficios. Las complicaciones son infrecuentes pero incluyen hemorragia excesiva, infeccin, retencin de productos de la concepcin y el embarazo continuado Cules son los medicamentos y cmo sern administrados Cuntas visitas al Centro sern necesarias, el transporte hacia y desde el Centro y el soporte telefnico disponible Los tratamientos tienen efectos secundarios posibles: espasmos y hemorragia, nusea, vmito, diarrea, fiebre y escalofros El MSP es otra alternativa para el aborto del 1er trimestre Una visita de seguimiento es esencial para asegurar que ha ocurrido la expulsin completa - la hemorragia vaginal no es una prueba de que el embarazo ha terminado Si un MSMP falla para dar trmino al embarazo, un MSP se recomienda ya que los medicamentos usados provocan defectos congnitos si es que el embarazo es llevado a trmino La cliente debe estar segura sobre el MSMP antes de seguir pero puede cambiar su opinin en cualquier momento antes de tomar la primera droga.
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Registros estndar de las clientes

El registro de la cliente - con toda la informacin inicial importante reunida antes de que la cliente diera su consentimiento para el MSMP - Debe ser llenada antes de que la cliente deje el Centro. Las notas adicionales deben ser aadidas a los registros cuando la cliente haga contacto posteriormente con un miembro del equipo. Esto asegura que la informacin estar disponible en el Centro cuando la cliente haga contacto, particularmente si experimenta efectos secundarios o complicaciones. Un ejemplo de una tarjeta de registro de la cliente es indicado en la prxima pgina.
Tarea 20
Colecte copias de cualquier ejemplo de tarjetas de registro de la cliente que sean usadas en su Centro, para compartir con sus colegas en el Curso terico. Compare la que se muestra en este Libro de trabajo y alguna de su propio Centro y, si hay cualquier diferencia importante entre ellos y el ejemplo mostrado aqu, encuentre por qu y tome nota en la parte de abajo. Estas diferencias podan ser por muchas razones diferentes y apropiadas (por ejemplo, debido a los regmenes diferentes o por propsitos de financiamiento local/ propsitos de los registros) y discutiremos sobre ellos en el Curso terico. Su experiencia puede ayudar a otras personas para que mejoren sus sistemas en el Curso y tambin podra ayudarnos para que desarrollemos una tarjeta de registro estndar en el futuro.
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Muestra de tarjeta de registro de Cliente

Nombre:
Fecha de nacimiento o edad:
Domicilio:
Telfono No: Historial mdico:
No. de Centro:
Prueba de embarazo positiva: Si No. de partos vivos No. de abortos espontneos ectpicos previos Si No
No
Primer da del ltimo perodo FUM semanas de gestacin No. de mortinatos
No. de abortos Cesreas previas? Si No
Historia anticonceptiva previa Cualquier sntoma actual de ITSs o PID Problemas ginecolgicos: Medicamento en Curso: Alergias: Enfermedad cardaca (hipertensin) Enfermedad respiratoria (asma) Historia de hospitalizacin: Historia de cirugas: Otro (e.j. epilepsia) Opciones explicadas Procesos explicados Riesgos explicados
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Muestra de tarjeta de registro de Cliente (continua)

Prueba de embarazo en orina: Semanas de gestacin al examinar: PS: Consentimiento para el tratamiento del embarazo Soy la cliente y estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha explicado Nombre de la cliente: TABLA DE MEDICAMENTOS Droga Va Dosis Frecuencia Cantidad Fecha Hora Firma Firma: positivo negativo
Futura anticoncepcin:
NOTAS DE ENFERMERA Fecha Hora Notas Nombre Firma
Instrucciones de alta Las instrucciones de alta se discutieron Si folleto de cuidado post-operatorio: No de telfono de contacto dado: Si Si No No No
Alta Apta para la alta? Firma del miembro del equipo responsable de dar de alta: Yes No
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Asegurando un Msmp exitoso 7: Apoyando a la cliente durante todo el MSMP

Administracin del primer tratamiento
Ya sea que la cliente reciba Mifepristona o Metrotrexato, stos deben ser administrados en el Centro. La cliente debe dar el consentimiento informado antes de que estos medicamentos sean administrados. La cliente debe darse cuenta de que no puede cambiar su opinin sobre el embarazo interrumpido en cuanto ha tomado el primero de estos medicamentos. En cuanto el tratamiento haya sido tomado, la cliente debe quedarse en el Centro durante 15 minutos para asegurar que no vomita si el tratamiento ha sido tomado de forma oral, o que no hay una reaccin local por una inyeccin intra-muscular.
Suministrando consejeria adecuada para el seguimiento

La cliente y el proveedor deben determinar cmo va a tomar el segundo medicamento - Misoprostol. Esta puede ser tomada en casa o en el Centro. Si lo va a tomar en casa, entonces se le debe de dar a la cliente antes de que deje el Centro. Si decide que el medicamento sea administrada en el Centro por el proveedor de MSMP, la cliente debe poder llegar a casa dentro de 30 minutos despus de haber recibido el primer tratamiento. A las clientes se les recuerda que deben contactarse con el Centro si experimentan cualquier problema o si necesitan apoyo. Se les dan los detalles de cmo hacer esto, qu debe cubrir cmo contactarse con un miembro del equipo fuera de los horarios de atencin al pblico del Centro. Como se resalt antes, sangrar y tener espasmos son los efectos esperados del MSMP. Cuanto ms la cliente sea consciente de esto es ms probable que se sienta cmoda con el proceso en la medida que avanza.
Antes de que la cliente deje el Centro

La cliente debe recibir instrucciones verbalmente (y donde sea apropiado, escritas) en una lengua que puede comprender. Estas instrucciones son dadas a la cliente durante la visita inicial. Deben cubrir lo siguiente: Cmo debe ser tomado el Misoprostol y, si es auto-administrando en casa, se le debe de proporcionar el Misoprostol l rango normal de los sntomas y efectos secundarios que puede esperar despus de tomar los E medicamentos A quin contactar con cualquiera pregunta (incluyendo un telfono de contacto las 24 horas) El uso de medicamentos para el alivio del dolor a necesidad de tener descanso plvico por una semana (sin relaciones sexuales vaginales penetrativas o L duchas vaginales) La importancia de seguimiento Informacin de planificacin familiar y mtodo.
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La planificacin familiar debe ser empezada inmediatamente dado que la fertilidad puede regresar en menos de dos semanas despus de un procedimiento mdico: Anticonceptivos orales combinados, progesterona en pastillas e inyectables pueden empezarse a tomar al otro da de tomar el Misoprostol Un DIU/IUS/Gynefix puede ser usado en cuanto haya confirmacin de que la cliente ya no est embarazada Los condones pueden ser usados cuando las relaciones sexuales sean reanudadas. El protocolo estndar de MSMP en Curso manifiesta que todas las clientes deben regresar al Centro de una a dos semanas despus de un procedimiento mdico para una cita de seguimiento. La hemorragia vaginal ocurre en casi todos los casos y no es de alguna manera una prueba de la expulsin completa. Los espasmos ocurren en ms del 90% de las clientes que pasan por un procedimiento mdico. Para ayudarlas a manejar el dolor a las clientes se les debe aconsejar: Reposo Que usen paquetes calientes (si estn disponibles) para poner sobre su abdomen ue tomen analgsicos como ibuprofeno y paracetamol (un anti-inflamatorio no- esteroideo - puede ser Q usado con Misoprostol). Otros efectos secundarios posibles incluyen: Nusea Vmito Diarrea Fiebre de corto plazo y los escalofros (sospeche una infeccin si una cliente tiene fiebre, escalofros o malestar por ms seis de horas).
Tarea 21
Si su Centro los provee, consiga copias de cualquiera de los folletos de consejera para la cliente ofrecidos despus de un MSMP en su Centro y examine que tan bien incluye todos los puntos arriba sealados. Traiga el folleto y cualquier notas que usted haya tomado sobre l al Curso terico de MSMP para discutir con las otras participantes.
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Visita de seguimiento
De acuerdo con el protocolo estndar de MSMP en Curso, y a menos que haya una excepcin aprobada para esto, la cliente debe regresar a una cita de seguimiento de una a dos semanas despus de tener un MSMP. En esta cita el proveedor debe: Tomar una historia de los eventos desde la visita previa Hacer un examen bi-manual suave para valorar si el tero todava es grvido Haga una prueba de embarazo. Diluya 5mls de orina en 50mls de agua. Esto es con el fin de valorar si: Hay un embarazo continuado y/o productos retenidos de la concepcin La cliente est experimentando una hemorragia fuerte y persistente. Si el MSMP est completo el proveedor debe: Responder a cualquier pregunta final que la cliente pueda tener Examinar las opciones anticonceptivas de la cliente Suministre a la cliente informacin sobre los servicios mdicos adicionales que sean apropiados Documente la terminacin del procedimiento en las notas de la cliente, observando cualquier dificultad o complicaciones.
Soporte telefnico
Dado que parte de un MSMP a menudo tiene lugar en la casa de la cliente, las proveedoras de servicios a menudo dan soporte y consuelo por telfono en vez de hacerlo cara a cara en el Centro. sta es una nueva destreza: se requiere capacitacin y prctica para distinguir entre un evento adverso y un efecto secundario/ reaccin esperada de los medicamentos del MSMP cuando usted no puede ver a la cliente pero tiene que depender de la descripcin de sus sntomas (o de la persona que la apoya) por telfono. Las siguientes actividades lo llevan a travs de algunas de las situaciones a considerar si usted est a punto de presentar el MSMP con un servicio de soporte telefnico por proveedores capacitados en su Centro.
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Tarea 22
Imagine que a usted se le ha solicitado que presente algunos puntos de discusin a su equipo del Centro para preparar el nuevo servicio de telfono para el soporte remoto de clientes de MSMP, incluyendo el entrenamiento en las destrezas de comunicacin telefnica. He aqu tres cosas a considerar y tomar notas: El servicio de apoyo remoto debe estar disponible durante las 24 horas. Con qu personal ser cubierto?
Qu registros necesitaremos mantener?
Nuestro sistema de telfono actual (equipo y mtodos de uso) son capaces de hacerlo o necesitaremos hacer cambios?
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Manejo correcto de las complicaciones cuando ocurren 8: Hechos clave para el proveedor (2)
Una complicacin es un resultado no deseado de un proceso o procedimiento.

Las complicaciones son infrecuentes con el MSMP pero pueden ocurrir y pueden incluir: Problema de hemorragia: esto puede ocurrir en 1-4% de los casos (vea abajo) El embarazo continuando - la presencia de un embarazo en desarrollo dos semanas despus de que el primer tratamiento es tomado existe en 1-2 % de los casos Hemorragia que resulta en la necesidad de una transfusin existe en 0.1-0.2% de los casos Infeccin - aunque esto es sumamente infrecuente en los procedimientos mdicos.
Seales de advertencia y sntomas de las posibles complicaciones

A la cliente se le debe aconsejar contactar o regresar al Centro si experimenta: Hemorragia vaginal fuerte (dos veces el flujo menstrual durante dos horas consecutivas o cogulos del tamao de un puo grande) Hemorragia fuerte y prolongada o espasmos severos Espasmos severos que no son aliviados con analgsicos iebre, escalofros o malestar que dura seis o ms horas (dentro de seis horas pueden ser efecto secundario F del Misoprostol) Cualquier descarga vaginal anormal Dolor abdominal agudo o nusea.
Productos retenidos o hemorragia persistente - aborto incompleto

Esta complicacin aparece en 1-4% de los casos. Si la cliente tiene problema de hemorragia o hemorragia fuerte persistente entonces un MSP debe ser llevado a cabo. Si se sospecha clnicamente esto pero la cliente no tiene ningn sntoma, entonces: Observe y revalore a la cliente en una semana o repita el Misoprostol o efecte un MSP.
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Sangrado
Hay dos tipos de problema de hemorragia relacionado con el MSMP. El tipo ms comn es estr sangrando poco despus de tomar el Misoprostol. En casos extremos e infrecuentes esto puede ser clasificado como hemorragia que resulta en que la cliente necesite una transfusin. Esto ocurre en 0.1-0.2% de los casos. La cliente debe contactarse con el proveedor si satura dos (o ms) toallas sanitarias por hora durante dos horas consecutivas o presenta cogulos grandes del tamao de un puo. Una hemorragia clnicamente significativa es definida por: Una cada en hemoglobina/hematocrito Hipovolemia Hipotension ortosttica. En tales casos, un MSP debe ser llevado a cabo. Ergometrina (2mg IM) pueden ser administrados hasta en tres dosis, cada cinco o 10 minutos. El segundo tipo de problema de hemorragia es el inicio atrasado que sangra fuertemente, ocurre a menudo semanas despus de que se piensa que est terminado el MSMP. Es generalmente el resultado de alguna cantidad pequea de productos retenidos de la concepcin. La cliente puede describir esta hemorragia como muy fuerte, o como que la inunda o brota a chorros. Esta hemorragia se resuelve generalmente de forma espontnea. Un M.S.P. debe ser llevado a cabo. Ergometrina (2mg IM) puede ser administrada en hasta tres dosis, cada cinco a 10 minutos.
Embarazo continuado
La presencia de un embarazo en desarrollo dos semanas despus del primer tratamiento existe en 1-2% de los casos, de modo que un M.S.P. debe ser llevado a cabo. El embarazo continuado o productos retenidos de la concepcin son infrecuentes pero si ocurre el manejo puntual y eficiente de cualquier complicacin, se mejora el resultado enormemente para la cliente.
Infeccin
Las infecciones son sumamente infrecuentes en los procedimientos mdicos. El proveedor debe valorar los sntomas de: Dolor plvico persistente Fiebre sostenida sobre los 100.4 grados Fahrenheit (38 C)
Fiebre (notar que la fiebre y los escalofros a las seis horas de tomar el Misoprostol son generalmente un efecto secundario de este. Se debe sospechar infeccin en clientes donde la fiebre y o los escalofros existen ms de seis horas despus de haber tomado Misoprostol). Una tpica presentacin puede ocurrir sin la fiebre, dolor abdominal agudo, suavidad plvica, pero con leucocitosis importante, taquicardia, o hemoconcentracin. Asegurese de descartar la posibilidad de productos retenidos de la concepcin. Se deben de administrar antibiticos (doxicicline 100mg y metronidazol 400 o 500mg tomados de forma oral dos veces diariamente por una semana). Si una infeccin grave o la sepsis se sospechan o se diagnostican, la cliente debe ser hospitalizada para el tratamiento.
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Embarazo ectpico
sta es una complicacin del embarazo no de un MSMP. Los proveedores deben implementar el protocolo de embarazo ectpico, como se detalla en el Manual de Socios de Marie Stopes International. Mifepristona y Misoprostol no son tratamientos eficaces para un embarazo ectpico.
Intervencin quirrgica
La intervencin quirrgica debe tener lugar si: El embarazo continua Hay un aborto incompleto o productos retenidos de la concepcin La cliente tiene hipotensin ortostatica relacionada con la hemorragia o la hemorragia fuerte La cliente est anmica especialmente por la prdida de sangre La cliente es incapaz de regresar al Centro o no tiene acceso a los servicios de emergencia La cliente as lo prefiere.
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Manejo correcto de las complicaciones cuando ocurren 9: Reporte de incidente

Familiarcese con el proceso de presentacin de informes de incidente leyendo las formas de reporte estndar.
Reporte de incidente: Parte uno -instrucciones Cmo llenar un reporte de incidente

El objetivo principal al registrar y controlar incidentes es asegurar el manejo apropiado de complicaciones cuando ocurren. Es tambin importante para compartir y aprender de experiencia. No es propuesto como una va de distribuir culpa; se reconoce que las complicaciones son una consecuencia inevitable de tratar nmeros grandes de clientes. Siempre que una complicacin/incidente ocurre asegurese de que los cambios son hechos para impedir, en lo posible, una repeticin del mismo incidente o para poner procedimientos adicionales en su lugar apropiado para reducir riesgo a la cliente y al equipo. Para reunir los datos confiables, ambos programas de individuo y MSI pueden recoger evidencia para demostrar la seguridad y eficacia de los procedimientos que nosotros ejecutamos. La forma al dorso debe ser usada para todos los procedimientos y servicios. Las formas deben completarse por el coordinador del Centro en consulta con los mdicos clnicos pertinentes tan pronto como el incidente es resuelto (cualquier demora aumenta la desconfianza en una memoria que decae inevitablemente al paso del tiempo). El reporte completado debe remitirse al gerente de los servicios clnicos (CSM) (o equivalente) a 48 horas del incidente. Siempre que sea posible, el CSM debe dar consejo por telfono dentro de las 24 horas del incidente. Una copia del reporte debe ser retenida en el Centro. Todos los reportes deben ser firmados y fechados por la persona responsable de completar el reporte. De existir cualquier desacuerdo sobre la informacin incluida en cualquier de las formas, otros miembros del equipo deben ser instruidos para escribir al CSM detallando sus intereses y/o cualquier diferendo visto con respecto a la informacin suministrada. El CSM debe entonces llevar a cabo una investigacin completa, llamando para recibir apoyo de su director mdico/consultor mayor o un miembro del equipo de desarrollo mdico de MSI para la asistencia. A 24 horas de recibirlo, el CSM debe remitir una copia del reporte al equipo de desarrollo mdico de MSI a: mdt@ mariestopes.org.uk. Esta experiencia registrada puede ser compartida (annimamente) a travs de la asociacin de MSI donde se hayan presentado complicaciones similares y que pueden requerir consejo en cmo manejar esas situaciones. En su caso, el CSM, debe, como parte de un ejercicio de gestin del riesgo, investigar incidentes para identificar cualquier potencial para mejorar la seguridad.
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Reporte de incidentes Parte dos - detalles

Para Equipo de desarrollo mdico Oficina de apoyo en Londres De Programa Detalles Fecha del incidente Tipo de procedimiento Nombre/nmero de cliente Proveedor de servicios 2do proveedor/anestesista (si aplica) Enfermera principal presente Otros miembros de equipo presentes Categora del incidente: Por favor marque uno Incidentemuy leve: Incidente menor: Incidente mayor: Fecha No de Pginas Nombre del Centro Fax No. +44 (0)20 7034 2372
Incidente muy leve: por ejemplo - medicamentos/ error de medicamento controlado Incidente menor: por ejemplo, administrar a la cliente equivocada el medicamento/tratamiento sin efecto adverso, incidentes menores a la cliente/al equipo, sin efecto de dao a largo plazo, etc. Incidente mayor: por ejemplo, una complicacin mayor por ejemplo la muerte, perforacin etc., transferencia a otra clnica de salud, error mayor de medicacin resultante en el dao/dao potencial a la cliente, accidente mayor a la cliente/equipo etc La naturaleza del incidente: descripcin de eventos, incluyendo todos los detalles pertinentes tales como: cuando el equipo se dio cuenta de que algo adverso estaba ocurriendo, la condicin de la cliente, las observaciones pertinentes tomadas etc.
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Reporte de incidente: Parte dos detalles (continua)

La accin tomada: el tratamiento adicional administrado, por quin, en qu fase, etc., incluyendo detalles de la transferencia, si es aplicable y/o si se busc consejo mdico adicional.
Fue el incidente evitable?: Explicar cmo el incidente pudo haber sido evitado por qu no era evitable (por ejemplo la complicacin reconocida) O si la accin tomada pudo haber sido mejor. SI NO
Si s cmo?
Si NO por qu?
Acciones tomadas para impedir una repeticin (si aplica): por ejemplo, la revisin de protocolo, control, preparacin, supervisin, capacitacin, etc.
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Reporte de incidentes: Parte dos detalles (continua)

Declaracin/tomada: todas las integrantes del equipo involucradas en el incidente deben proporcionar una declaracin. Use una hoja separada para cada una..
Declaracin dada por: (EN MAYSCULAS)
Firma:
Fecha: Designacin:
53
Reporte de incidentes: Parte dos detalles

Informacin adicional.
(contina)
Reporte completado por: (EN MAYSCULAS)
Firma:
Fecha: Designacin:
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Reporte de incidentes: Parte tres informacin de seguimiento

Para completarse por el CSM (o equivalente) en la medida en que la informacin est disponible, para registrar la recuperacin de la cliente, resultado etc. Para El equipo de desarrollo mdico Oficina de Apoyo en Londres De Programa Detalles Fecha del Incidente Tipo de procedimiento Categora del incidente Nombre/nmero de cliente Naturaleza del incidente Fecha No. de Pginas Nombre del Centro Fax No. +44 (0)20 7034 2372
Informacin de seguimiento: para ser completado por el CSM (o equivalente) en cuanto la informacin est disponible, para registrar la recuperacin de la cliente, el resultado etc.
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Reporte de incidente: Parte tres Informacin de seguimiento (continua)

Informacin adicional:
Reporte completado por: (EN MAYSCULAS)
Firma:
Fecha: Designacin:
Tarea 23
D cuatro razones de por qu es esencial asegurarse de que las otras personas estn informadas si hay complicaciones u otros incidentes.
56
Preparndose para el Curso Terico de MSMP 10: Examen rpido
Bien hecho! Debe haber cubierto ya toda la informacin bsica que necesitar saber a fin de participar en el Curso terico de MSMP y ahora est usted en camino para convertirse en una proveedora calificada de MSMP. Las siguientes preguntas de verdadero o falso le ayudarn a evaluar qu tan bien entendi y recuerda la informacin sobre el MSMP, en la preparacin para el Curso terico. Responda todas las preguntas antes de verificar qu tan bien lo hizo (las respuestas correctas estn en la ltima pgina de este Libro de ejercicios), es importante que anote lo que respondi incorrectamente o no pudo contestar antes de repasar esa seccin de nuevo.
Verdadero o falso? 1 mdico 2 3 4 5 6 7 8 de una ocasin 9 10 11 12 13 14 15 16 El MSMP es la marca registrada de Marie Stopes Internacional para el procedimiento tiene una alta proporcin de xito pero menor que la del MSP no requiere consentimiento informado de la cliente puede ser suministrado usando diferentes combinaciones de frmacos debe ser suministrado siguiendo el mismo rgimen de cada socio de MSI Antes de decidirse por el MSMP, una cliente debe comprender los beneficios y no los riesgos que, en caso de fracaso, debe tener un MSP que este proceso exige que ella est en contacto con proveedores de MSI en ms
A una cliente que va a tener un MSMP se le puede decir que espere comezn espasmos sangrado vaginal diarrea Las complicaciones de una MSMP incluyen embarazo continuado retener productos de la concepcin espasmos infeccin
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17 18 19 20 21 22
Verdadero o Falso? Consentimiento informado debe ser obtenido en una lengua que la cliente comprenda debe ser obtenido en cuanto la cliente comprenda el proceso y los riesgos posibles y complicaciones debe ser obtenido verbalmente y, donde sea prctico, por escrito debe ser refrendado en cuanto el primer tratamiento ha sido tomado debe ser firmado por la pareja o el padre de la cliente El MSMP con Mifepristona seguido por Misoprostol puede ser considerado para una cliente con hasta nueve semanas de gestacin desde FUM
23 MSMP con Metrotrexato seguido por Misoprostol puede ser considerado para una cliente hasta nueve semanas de gestacin desde FUM 24 25 26 27 Mifepristona detiene el crecimiento del embarazo aprieta el cuello del tero Hace que el tero se contraiga ms probablemente su uso es autorizado para prevenir las lceras gstricas
Una dosis nica de Metrotrexato 28 29 30 puede causar la disminucin de mdula osea puede causar contusin cuando se inyecta Puede causar funcin anormal del hgado
Al haber suministrado una dosis del primer medicamento usado para un MSMP, debe ser considerada una repeticin si 31 32 33 la cliente vomita 30 minutos despus de una dosis oral inicial de Mifepristona la cliente vomita 10 minutos despus de una dosis inyectada inicial de Metrotrexato donde se sospecha el aborto incompleto
34 La hemorragia vaginal despus de un MSMP es la prueba de la expulsin y por lo tanto, en stos casos, el seguimiento no es requerido 35 Un anti-inflamatorio no esteroideo puede ser dado para el alivio del dolor despus de que el Misoprostol ha sido administrado 36 37 38 39 40 41 42 Las contraindicaciones para un MSMP incluyen anormalidades uterinas como fibroides una operacin cesrea previa gonorrea previa cervicitis aguda/Enfermedad plvica inflamatoria la pareja de la cliente no est al tanto del aborto la cliente no tiene instalaciones sanitarias en casa El proveedor prefiere que un MSP para tener ms ganancias
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43 44 45
Verdadero o Falso? El seguimiento al MSMP debe Tenga lugar antes de 12 semanas de gestacin desde FUM Incluir consejera de planificacin familiar dejar que la cliente lo decida tener o no
La calidad del servicio provedo de MSMP en un Centro socio de MSI ser monitoreado por 46 47 48 49 50 qu tan satisfechos los proveedores se sienten sobre su trabajo Cuntas clientes de los Centro deciden un MSMP en lugar de un MSP Cuntas clientes de MSMP tienen un aborto exitoso siguiendo el Protocolo usual La satisfaccin de la cliente con el servicio en general Examinar la tasa de complicaciones con regularidad
Tarea 24
Anote cualquier pregunta a la que usted respondi incorrectamente o est poco seguro:
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Alistndose para el Curso terico de MSMP 11: preparndose para el Curso terico de MSMP
Esta ltima seccin del Libro de trabajo la anima a prepararse para el prximo escenario de su desarrollo como un nuevo proveedor de MSMP. Heche una mirada otra vez a lista de verificacin del protocolo estndar de MSMP al principio de este libro de trabajo y asegrese de haber cubierto todos los aspectos que enumera la lista. Es importante que sus preparativos para el Curso incluyan un registro, hecho al completar las Tareas 11, 12, 25 y 26 en este Libro de trabajo de preguntas clave o los asuntos relacionados con el MSMP. A usted se le pedir que inicie y discuta stos asuntos durante todo el Curso terico cuando los puntos surgen.
Tarea 25
Anote algo sobre el MSMP que usted encuentra difcil de comprender y/o le gustara discutir con ms profundidad en el Curso/con el instructor:
Tarea 26
Finalmente, anote cualquier otra pregunta que usted tenga sobre los temas no cubierto en este Libro de trabajo incluyendo las preguntas prcticas sobre llegar a ser un proveedor de MSMP acreditado.
60
Usted tambin debe complementar su carpeta de paquete de entrenamiento insertando cualquier protocolo relevante, los folletos e informacin sobre los sistemas que su Centro usa para ayudar a las proveedoras de MSMP a conseguir los resultados de calidad. Asegrese de que usted haya registrado o adjuntado a este cuaderno de ejercicios: Estadsticas de su pas sobre la salud materna (vea Tarea 1) Los detalles del rgimen adoptado en su Centro (vea Tarea 3) Palabras y frases que usted usara para explicar el MSMP a una cliente en su pas (vea Tarea 6) Ejemplos de las maneras no-verbales que seran usadas en su pas para indicar preocupacin (vea Tarea 7) Palabras y frases que a usted le gustara que se le aclararan (vea Tarea 11) Las preguntas estimulantes que una cliente podra hacer y que a usted le gustara responder (vea Tarea 12) Copias de tarjetas de registro de clientes/formas de su Centro (vea Tarea 20) Copias de los folletos de consejera a clientes despus de un MSMP de su Centro (vea Tarea 21) Esperamos que usted haya disfrutado el aprendizaje usando este Libro de trabajo por favor recuerde Traiga este registro de su aprendizaje con usted en el Curso terico, donde esperamos con ansia trabajar con usted para desarrollar aun ms su conocimiento y destreza.
Equipo de Desarrollo Mdico de MSI, Oficina de Soporte de Londres
Respuestas del examen de MSMP

NO MIRE ESTO HASTA QUE USTED HAYA RESPONDIDO A TODAS LAS PREGUNTAS EN EL EXAMEN! 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 V V F V F F V V F V V V V 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 V F V V V V F F V F V F V 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 F F V F F F F F V F F F V 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 F F F V V F F F V V V
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Referencias
CATES, W., ELLERTSON, C.E., 1998. Abortion. In HATCHER, R.A., TRUSSELL, J., STEWART, F., CATES, W., STEWART, G.K., GUEST, F., DOWAL, D. eds. Contraceptive technology 17th edition. New York: Ardent Media. JHPIEGO, 1999. Supervising health services: Improving the performance of people, (adapted from: AVSC INTERNATIONAL, 2001. Facilitative Supervision Handbook. AVSC International officially changed its name to EngenderHealth in March 2001. ELUL, B., HAJIRI, S., NGOC, N.N. et al. 2001. Can women in less-developed countries use a simplified medical abortion regimen? Lancet, 375:1402-1405. NGOC N.T.N., WINIKOFF, B., CLARK S. et al. 1999. Safety, efficacy and acceptability of MifepristoneMisoprostol medical abortion in Vietnam. International Family Planning Perspectives, 25: 10-14 & 33. UNFPA. 2005. State of world population 2005. WHO. 2004. Unsafe abortion: Global and regional estimates of unsafe abortion and associated mortality in 2000, 4th edition. Geneva. World Health Organisation. WINIKOFF B., SIVIN, I., COYAJI, K.J. et al. 1997. Safety, efficacy and acceptability of medical abortion in China, Cuba and India: a comparative trial of Mifepristone-Misoprostol versus surgical abortion. American Journal of Obstetrics and Gynaecology, 176:431 437.
62
Notas
En las siguientes pginas, Anote las experiencias de aprendizaje para referencia personal.
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Marie Stopes International 1 Conway Street Fitzroy Square London W1T 6LP United Kingdom Registered Charity No. 265543 Company No. 1102208 Telephone + 44 (0)20 7636 6200 Facsimile + 44 (0)20 7034 2369 Email info@mariestopes.org.uk Website www.mariestopes.org.uk
MDT(KW)/ER(AS)04/07 Marie Stopes International, 2007 All right reserved

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Resumen de los principios de MSI que sustentan el MSMP

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Consolidando bien los fundamentos 1: El protocolo estndar de MSMP

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Lista de verificacin para prevenir infecciones

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KEY: = Si Comentarios General

N/O = No observado Observaciones N/A N/O

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La satisfaccin de la cliente y el Msmp 4: Ofreciendo un servicio enfocado en la cliente

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LO QUE SE DEBE Y LO QUE NO SE DEBE HACER EN LA ESCUCHA ACTIVA

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Asegurando un Msmp exitoso 5: Hechos clave para el proveedor (1)

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Resumen de las consideraciones clave de un MSMP

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Son 11 semanas desde el ltimo periodo menstrual de la cliente (LMP)

La cliente tena insuficiencia suprarrenal, hered porfiria o un trastorno hemorrgico

La cliente tiene colocado un DIU

La cliente est tomando anti - coagulantes

Qu registros necesitaremos mantener?