Trastornos de la coagulacin en la edad peditrica

M.C. Amigo Bello, J. Sevilla Navarro, L. Madero Lpez

Hospital Universitario Nio Jess. Madrid

Resumen

Palabras clave

El proceso de hemostasia permite mantener la integridad de los vasos, cuando se lesionan, y en este caso interrumpir el flujo sanguneo a travs del defecto vascular. Est constituido por un complejo sistema en el que intervienen mltiples factores (vasos, plaquetas y cascada de la coagulacin), de manera que la alteracin en alguno de los puntos de este sistema puede desencadenar trastornos de la coagulacin, que pueden ser por defecto, ditesis hemorrgicas, o por exceso, estados de hipercoagulabilidad. Estos trastornos constituyen un grupo heterogneo que el pediatra debe conocer para diagnosticar y tratar adecuadamente. Trastornos de la coagulacin; Nios; Hemorragia; Trombosis.

Abstract

Key words

COAGULATION DISORDERS IN PEDIATRIC AGE The hemostasis process makes it possible to maintain the integrity of the vessels, when they are injured, and, in this case, interrupt the blood flow through the vascular defect. It is made up of a complex system in which multiple factors participate (vessels, platelets and coagulation cascade). Thus, the alteration in some of the points of this system may precipitate coagulation disorders, that may be by defect, hemorrhagic diathesis, or due to excess, hypercoagulability conditions. These disorders make up a heterogeneous group that the pediatrician should know to adequately make a diagnosis and treatment. Coagulation disorders; Children; Hemorrhage; Thrombosis.

Pediatr Integral 2004;VIII(5):404-419.

INTRODUCCIN El proceso de hemostasia es el mecanismo fisiolgico que permite mantener la integridad vascular e impide el flujo de sangre a travs del defecto vascular, manteniendo la fluidez de la sangre. Este proceso est constituido por tres mecanismos: Respuesta vascular: vasoconstrictora. Activacin plaquetaria: hemostasia primaria. Formacin del cogulo de fibrina: hemostasia secundaria. Una vez se ha producido el taponamiento de la lesin vascular, se debe poner en marcha la cuarta fase, el proceso de fibrinlisis que lisa el cogulo. Adems, existe un sistema de anticoagulacin formado por elementos que actan como inhibidores fisiolgicos de los factores de la coagulacin.

Basndose en esto, dividiremos los trastornos de la coagulacin en 2 grupos: por defecto (ditesis hemorrgicas) y por exceso (estados de hipercoagulabilidad) (Tabla I). Dentro de la ditesis hemorrgicas se pueden clasificar segn la fase de la hemostasia que se encuentre alterado; de manera que, encontramos ditesis hemorrgicas de origen plaquetario, plasmtico, vascular y por hiperfibrinlisis. DITESIS HEMORRGICAS DE ORIGEN PLAQUETARIO O PRPURAS PLAQUETARIAS Consideramos ditesis hemorrgicas de origen plaquetario a aquellos trastornos de la coagulacin condicionados por una alteracin en el nmero (plaquetopenias) o la funcin plaquetaria (plaquetopatas).

Desde el punto de vista clnico, se caracterizan de forma comn por manifestaciones hemorrgicas de carcter petequial en la piel, aunque pueden presentarse en casos ms graves con severos sangrados en mucosas (melenas, hematuria...). Tambin pueden aparecer hemorragias en cualquier otro rgano o sistema, condicionando sintomatologa muy diversa. Dentro de las pruebas de laboratorio, se identifican alteraciones del tiempo de hemorragia/obturacin con tiempos de tromboplastina parcial activada y de protrombina en lmites normales, si se trata de alteraciones plaquetarias puras. Trombopenias o prpuras trombopnicas Se define trombopenia como una cifra de plaquetas por debajo de 100-150 x

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103/mm3. Las posibilidades de hemorragia ante traumatismos mnimos aumentan si la cifra de plaquetas se encuentra entre 50-100 x 103/mm3, y cuando la cifra est por debajo de 20 x 103/mm3 existe un importante riesgo de sangrado espontneo. Esta disminucin del nmero de plaquetas puede deberse a: 1. Descenso de produccin. 2. Secuestro plaquetario en bazo u otro rgano. 3. Aumento de la destruccin. Trombopenias por disminucin de la produccin de plaquetas Dentro de este grupo podemos encontrar enfermedades que afecten a la formacin de megacariocitos en la medula sea, con lo que existe un descenso del nmero total de los mismos, o trastornos que provoquen una incapacidad de los megacariocitos para liberar plaquetas funcionantes, lo que se denomina trombopoyesis ineficaz. Adems, podemos clasificar las causas de alteracin en la produccin plaquetaria en congnitas y adquiridas. Trombopenias congnitas por disminucin de la produccin de plaquetas Trombopenia amegacarioctica: trastorno infrecuente, de herencia variable, que en casi la mitad de los casos se asocia a otras anomalas congnitas. Trombopenia con aplasia de radio (TAR): alteracin con herencia autosmica recesiva con trombopenia amegacarioctica y ausencia de radio con pulgar presente. Puede presentar otras anomalas seas asociadas. Sndrome de Wiskott-Albrich (SWA): enfermedad con herencia recesiva ligada a X (Xp11.2), que asocia microtrombocitopenia, eccema e inmunodeficiencia (dficit de IgM y de linfocitos T). Otras: enfermedad de Bernard-Soulier (donde adems de la alteracin de la funcin se produce un descenso en el nmero de plaquetas), anomala de May-Hegglin (herencia autosmico dominante, trombopenia moderada con plaquetas gigantes y cuerpos de inclusin leucocitarios) y sndrome Alport (nefritis intersticial here-

ditaria, cataratas, sordera y trombopenia). Tambin existe una forma de trombopenia autosmica dominante sin otras malformaciones asociadas. Trombopenias adquiridas por disminucin de la produccin de plaquetas Este grupo de trombopenias es infrecuente en los nios. Pueden aparecer secundariamente a: Infecciones vricas: rubola, sarampin, CMV... stos infectan megacariocitos y disminuyen el nmero de plaquetas produciendo una trombopenia moderada. Medicamentos: existen mltiples frmacos que pueden producir trombopenia por este mecanismo (tiazidas, interfern...). Trastornos carenciales: dficit de hierro, vitamina B12 o cido flico... Enfermedades malignas: tanto en las neoplasias hematolgicas, leucemias y linfomas, como en los tumores slidos puede aparecer una plaquetopenia, ya bien por desplazamiento y sustitucin o por accin de factores inhibidores de la hematopoyesis producidos por las clulas tumorales. Trombopenias por aumento de la destruccin plaquetar En la infancia, los procesos que causan trombopenia por este mecanismo son: Prpura trombocitopnica idioptica (PTI) Esta enfermedad se caracteriza por la presentacin aguda de prpura cutnea debido al descenso del nmero de plaquetas a nivel perifrico. La disminucin del nmero de plaquetas se debe a la unin de anticuerpos a la membrana plaquetaria, de modo que se produce el secuestro y destruccin de estas en el sistema reticulohistiocitario. Es la causa ms frecuente, en nios sanos, de trombopenia de comienzo agudo en la infancia. Etiolgicamente se considera una enfermedad de mecanismo inmunolgico idioptico. Pasadas entre una y cuatro semanas de una infeccin vrica comn, en algunos nios se produce la sntesis de un anticuerpo contra la superficie plaquetaria. De esta manera, los macrfagos esplnicos reconocen las plaquetas y son

Trastornos de la coagulacin Ditesis hemorrgicas: plaquetarias plasmticas vasculares fibrinolisis Estados hipercoagulabiliadad

TABLA I. Clasificacin de los trastornos de la coagulacin

Recuento plaquetas 50-150.000/mm3 10-50.000/mmm3 < 10.000 mm3

Sntomas/signos Ninguno Hematomas espontneos Hemorragias mucosas: Epistaxis, gastrointestinales, genitourinarias, Hemorragia SNC

TABLA II. Recuento plaquetario y su relacin con sntomas

retiradas de la circulacin y destruidas. Prcticamente, se ha asociado con todos los virus que provocan procesos infecciosos comunes. La presentacin clsica es la de un nio entre 1 y 4 aos de edad que bruscamente presenta prpura y petequias generalizadas (Tabla II). Tambin puede aparecer hemorragia gingival y de mucosas. En la mayora de los casos, se puede encontrar el antecedente de una infeccin vrica banal entre 1 y 4 semanas antes de la aparicin del cuadro. El resto de la exploracin debe ser normal, la presencia de hepatoesplenomegalia nos har hacer diagnostico diferencial con otros procesos. El inicio insidioso, sobre todo en adolescentes, puede deberse a que se trate de una PTI crnica o a la manifestacin de una enfermedad sistmica. En la mayora de los casos, existe una resolucin completa del cuadro en los siguientes 6 meses a su presentacin. En menos del 1% de los casos, se desarrolla una hemorragia intracraneal. Entre un 10-20% de los nios que presentan PTI aguda evolucionarn a la forma crnica. Dentro de los datos de laboratorio lo que esperamos encontrar es un descenso del nmero de plaquetas, incluso por debajo de 20.000/mm3. La hemoglobina, leucocitos y su frmula deben ser normales, aunque se puede encontrar un descenso de la cifra de hemoglobina si ha presentado sangrado importante. El exa-

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TABLA IIIa. Clasificacin y tratamiento de PTI

Grupo I < 20.000 y sangrado activo

Grupo II < 20.000 sin sangrado activo

Grupo III 20.000-50.000

Grupo IV > 50.000

Ig IV: 0,8 g/kg i.v. 1 dosis

Corticoides (Tabla IIIb)

Observacin 14 das

Controles cada 14 das durante 3 meses

24 h

72 h

< 50.000

Estable

Desaparece clnica plq > 20.000

Desaparece clnica plq < 20.000

Persiste clnica

Plq > 20.000

Plq < 20.000 y/o clnica

Controles: 24-48 h 1 semana 72 h 2 semana

Grupo I, II o III

Control cada mes hasta 6 mes

4-7 das Grupo III 72 h Grupo II

Grupo I

Igual o disminucin

Aumento

> 50.000 > 20.000 < 20.000 y/o clnica Grupo III Grupo III Grupo II

20-50.000

Grupo I o II

Grupo IV

Continuar tratamiento

50-100.000

>100.000

Grupo III

Grupo IV

TABLA IIIb. Tratamiento de PTI

Sangrado activo en mucosas: epistaxis que no cede con taponamiento, hematuria macroscpica, gingivorragia, hemorragia gastrointestinal y menorragia Ig IV: 0,8 g/kg/dosis iv. En perfusin continua, infusin lenta Corticoides*: Prednisona oral repartida en tres dosis Tratamiento 4 semanas 1 semana: 4 mg/kg./da (dosis mxima 180 mg, (si plaquetas > 40.000/mm3, iniciar a 2 mg/kg) 2 semana: 2 mg/kg/da 3 semana: 1 mg/kg/da 4 semana: descenso progresivo hasta suspensin el da 28 de tratamiento *Se aconseja asociar un anticido

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men de mdula sea se debe plantear cuando existen alteraciones en alguna de las otras series hematolgicas o se va a plantear el tratamiento con corticoides, con el objetivo de descartar una leucemia encubierta; tambin, cuando el curso clnico es atpico o aparece una PTI crnica y refractaria. Cuando se realiza el aspirado medular, encontramos una mdula con abundante celularidad, con un nmero normal o elevado de megacariocitos de aspecto inmaduro. Tambin, se recomienda realizar serologa viral (CMV, VEB, VIH, Parvovirus) y estudios inmunolgicos. El modo, el momento y el tipo de tratamiento no est claramente establecido. Esto se debe a que no parece demostrada la variacin del curso clnico de la enfermedad, y el nico criterio de efica-

cia es la disminucin del riesgo de hemorragia intracraneal. Los tratamientos ms utilizados son las inmunoglobulinas inespecficas va intravenosa (800 mg/kg en 1 dosis) y los corticoides (prednisona oral) a dosis altas inicialmente (4 mg/kg) con disminucin progresiva en cuanto la cifra de plaquetas se aleja de las cifras con riesgo para hemorragia intracraneal. Segn el protocolo de la Sociedad Espaola de Hematologa Peditrica, la indicacin de tratamiento se establece en base a una divisin en categoras determinadas por la cifra de plaquetas (Tabla IIIa y IIIb). El ingreso hospitalario se indica cuando las cifras de plaquetas son inferiores a 20.000/mm3. En los pacientes en que el cuadro se prolonga ms de seis meses se habla de

Grupo I < 20.000

Grupo II 20.000-50.000

TABLA IV. PTI crnica. Grupos I y II

Ig i.v: 0,8 g/kg cada 2-4 semanas, 6 meses

Tratamiento previo

Clnica sangrado

No

No

Se indica tratamiento no recibido (Ig i.v. o corticoides)

Corticoides: respuesta

Respuesta

bolus corticoides

Respuesta

No

No S No Ig Anti-D Danazol Azatioprina Interfern

Ig i.v.

Transitoria

Mantenida

1 ao evolucin: respuesta

Ig Anti-D Danazol Azatioprina Interfern

Ig i.v. en cliclo: para mantener plq < 50.000

Grupo III o IV

18 meses S No < 50.000 Grupo II, III o IV Esplenectoma Esplenectoma Grupo III o IV > 50.000

PTI crnica. En este caso, tambin se divide en cuatro subgrupos segn las cifras de plaquetas (Tabla IV y V). Prpura trombopnica inducida por drogas En general tiene una base inmune. Se desencadena por la formacin de un complejo antignico por la unin de un frmaco o algn metabolito a una protena, de esta manera se elabora un anticuerpo frente a este complejo, que se ha unido a la superficie plaquetaria, produciendo su lisis. De este modo actan mltiples me-

dicamentos (heparina, frmacos antiepilpticos, isoniacida, digoxina, rifampicina, cefalosporinas, aspirina, quinina, quinidina...). Prpuras postinfecciosas Los procesos infecciosos producen trombopenia por mltiples mecanismos. En algunas ocasiones, la trombopenia es consecuencia del consumo de plaquetas: CID, trastorno en el que tambin se consumen factores de coagulacin. Un caso especial es la trombopenia asociada a la infeccin por el VIH que sue-

le responder al tratamiento especfico con antiretrovirales, y donde no est indicada la administracin de corticoides por la posibilidad de facilitar otras infecciones. Prpura trombocitopnica trombtica (PTT) y sndrome hemoltico urmico (SHU) Estos trastornos son microangiopatas trombticas, en las que el descenso del nmero de plaquetas se debe a la formacin de microagregados plaquetares que obstruyen las arteriolas (Tabla VI).

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TABLA V. PTI crnica. Grupos III y IV

Grupo III 50.000-100.000

Grupo IV > 100.000

tiempo de hemorragia/obturacin alargado, con un nmero de plaquetas normal o discretamente disminuido (Tabla VII). Trombopatas congnitas Alteraciones de la adhesin plaquetar: enfermedad de Bernard-Soulier Trastorno autosmico recesivo que cursa con hemorragias causadas por deficiencia o disfuncin de la glicoprotena de la superficie plaquetaria Ib-IX. La deficiente adhesividad plaquetaria a la pared de los vasos se demuestra por la falta de agregacin con ristocetina. El nico tratamiento efectivo son las transfusiones de plaquetas cuando existe sangrado. Alteraciones de la agregacin plaquetaria: tromboastenia de Glanzmann No existe una adecuada agregacin debido a una disminucin o un defecto funcional de la glicoprotena IIb-IIIa. Agregacin anormal con ADP. Tambin presenta un patrn de herencia autosmico recesivo y su tratamiento es sustitutivo con transfusiones plaquetarias. Alteraciones de la secrecin de grnulos Cuando se produce la activacin plaquetaria, se activa una cascada condicionada por la sntesis de prostaglandinas y la liberacin del contenido de los grnulos. En un primer momento, se produce la contraccin de las plaquetas con liberacin del contenido de los grnulos, esta secrecin induce una nueva agregacin irreversible. Se suele encontrar un tiempo de hemorragia prolongado con alteracin de la agregacin plaquetaria. Se clasifican en: Enfermedades de depsito vaco: Grnulos densos: descenso del nmero o contenido de estos grnulos, que puede aparecer aislado o formando parte de algn sndrome (sndrome Hermansky-Pudlak, sndrome WisKott-Aldrich y sndrome de trombopenia asociada a aplasia radial). Grnulos : tambin denominado sndrome de plaquetas grises. Las plaquetas no tienen capacidad de almacenamiento, aunque s de sntesis. Producen un sndrome hemorrgico leve con trombopenia moderada y plaquetas grandes; adems, se produce una mielofibrosis por accin del factor de crecimiento derivado de las pla-

Tratamiento previo

Observacin

No

Controles cada 3 meses

Tratamiento no recibido

Corticoides respuesta

Remite

No

Grupo IV

Ig i.v.

Grupo IV

Persiste

Remite

Observacin, ocasionalmente

Ig Anti-D Danazol Azatioprina Interfern

Prpura postransfusional Entidad sumamente infrecuente en la edad peditrica. Se caracteriza por trombopenia que aparece aproximadamente una semana tras una transfusin sangunea compatible. La Ig iv es eficaz para el tratamiento. Trombopenias por alteracin de la distribucin plaquetar En las situaciones en que aparece esplenomegalia, como pueden ser: la hipertensin portal, talasemia mayor, enfermedad de Gaucher... en las que aumenta el nmero de plaquetas en el bazo, puede producirse un descenso del nmero circulante de las mismas. A pesar

del bajo nmero efectivo de plaquetas, no se aumenta su liberacin medular, ya que el estmulo de sntesis depende del nmero total. La mejora se produce con el tratamiento de la enfermedad causal, cuando es posible, y en los casos en que est indicada la esplenectoma, sta tambin mejora el cuadro. Plaquetopatas o prpuras trombopticas Cuadros mucho ms infrecuentes, debidos a alteraciones en la funcin plaquetaria. Clnicamente, se caracterizan por aparicin de prpura, petequias, hemorragias mucosas y sangrado genitourinario. En el laboratorio, encontraremos un

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PTT Rasgos comunes Patogenia Edad y sexo Dao orgnico Extensin Renal SNC Otros Fiebre Tratamiento Mortalidad Difuso + + Niveles fluctuantes de conciencia, dficit neurolgicos focales evanescentes + Plasmafresis (tto fundamental) + transfusiones de plasma fresco congelado. Antiagregantes: AAS 25%

SHU

Trombos hialinos en capilares sin inflamacin; anemia hemoltica microangioptica; esquistocitos; Coombs negativo; trombopenia por consumo (agregacin intravascular); pruebas coagulacin normales Dao endotelial con liberacin de FvW y factor proagregante plaquetario Mujeres 20-50 aos Infecciosa: E.coli, Shigella, Neumococo Frmacos: ciclosporina, quinina Nios: infeccin intestinal Localizado en rin +++ (IRA) + No hay especfico, hemodilisis en IRA Entre 10-15% quedan con dao renal crnico 10%

TABLA VI. Diferencias entre prpura trombocitopnica trombtica (PTT) y sndrome hemoltico urmico (SHU)

*FvW: factor von Willebrand; IRA: insuficiencia renal aguda; AAS: cido acetil-saliclico.

quetas (PDGF) liberado que estimula la proliferacin fibroblstica en sinusoides medulares. Alteraciones del mecanismo de liberacin: defectos enzimticos: como la fosfolipasa A2, la ciclooxigenasa y la tromboxanosintetasa.

nos plaquetarios, pueden producir alteracin de la funcin plaquetaria. Esto ocurre en el lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide y tambin en la PTI. Enfermedades hepticas Se produce una alteracin de la funcin plaquetaria debida a la adsorcin de productos de degradacin de la fibrina a la membrana plaquetar o por alteracin del metabolismo de la propia membrana. Toxicidad medicamentosa El AAS y otros AINEs provocan una inhibicin irreversible de la ciclooxigenasa por lo que impide la agregacin plaquetaria. DIATESIS HEMORRGICAS DE ORIGEN VASCULAR O PRPURAS VASCULARES Incluyen aquellos sndromes en los que existe una alteracin vascular que condiciona una incapacidad de los vasos para desempear su papel en la hemostasia primaria. Clnicamente, se caracterizan por la aparicin de petequias y equimosis en la piel, es menos frecuente la presentacin de hemorragias mucosas. Prpuras vasculares hereditarias Telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler-Weber) Trastorno hereditario (AD), en el que aparecen telangiectasias en piel y muco-

Trombopatas congnitas Alteraciones de la adhesin plaquetaria Enfermedad de Bernard-Soulier Pseudo-von Willebrand Interaccin defectuosa plaquetacolgeno Alteraciones de la agregacin plaquetaria Tromboastenia de Glanzmann Alteraciones de la reaccin de liberacin Enfermedades de depsito vaco Alteraciones del mecanismo de liberacin Trombopatas adquiridas Insuficiencia renal crnica Hemopatas malignas Enfermedades autoinmunes Enfermedades hepticas Toxicidad medicamentosa

TABLA VII. Clasificacin de las trombopatas

Trombopatas adquiridas Estos trastornos son mucho ms frecuentes que las formas hereditarias, suelen ser parte de una enfermedad sistmica. Insuficiencia renal crnica Se afectan mltiples puntos de la funcin plaquetaria. Algunas de las sustancias txicas que se acumulan pueden interferir en la funcin, como: el cido guanidn-succnico, cido hidrofenlico y el oxido ntrico (que produce relajacin endotelial e inhibe la adhesin y agregacin plaquetaria). Tambin, el aumento de sntesis de prostaciclina y la disminucin del tromboxano A2 favorecen la tendencia hemorrgica. Hemopatas malignas Se encuentra alteracin de la funcin plaquetaria en las leucemias agudas y crnicas, en sndromes mielodisplsicos y mieloproliferativos. Adems, es frecuente encontrar plaquetopenia secundaria a los cambios en mdula sea. Enfermedades autoinmunes Si existen anticuerpos asociados a la membrana plaquetar o contra antge-

sas entre los 15-30 aos, y que aumentan de forma progresiva. Suelen presentar epistaxis como primer sntoma, en otras ocasiones debutan con hemorragia digestiva. El tratamiento es el local de las lesiones sangrantes y en ocasiones de la anemia secundaria al sangrado. Hemangioma gigante o sndrome de Kassabach-Merrit Se considera un sndrome de coagulacin intravascular. La plaquetopenia

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se instaura por un consumo de plaquetas en el seno del hemangioma. Sndrome de Ehlers-Danlos Alteracin del tejido conectivo que produce hiperlaxitud articular y prpura equimtica. Deficiente cicatrizacin de heridas. Pueden presentar aneurismas en grandes arterias, con el consiguiente riesgo. Es frecuente la asociacin de prolapso mitral. Existen 9 subtipos segn las diferentes protenas del colgeno afectas. Prpuras vasculares adquiridas Escorbuto Enfermedad carencial debida al dficit de vitamina C, que condiciona una alteracin en la sntesis del colgeno. Esto repercute en una alteracin en la pared de los vasos; de modo que, se producen prpuras petequiales y equimticas, con gingivitis hipertrfica hemorrgica y hematomas musculares y sub peristicos. Mala cicatrizacin de las heridas. Prpuras infecciosas Se puede producir una lesin vascular directamente por el microorganismo o indirectamente por toxinas, mbolos spticos o inmunocomplejos. Gravedad muy variable, desde prpuras benignas hasta otras incluidas en el contexto de un cuadro de coagulacin intravascular diseminada (CID). Prpuras medicamentosas Debida a lesin sobre la pared vascular, que puede ser inmune o no. Dentro de los medicamentos que pueden provocar este cuadro, encontramos: furosemida, hidrato de cloral, barbitricos, atropina, digoxina, indometacina, etc. Prpuras traumticas Cuando no se encuentra ninguna causa aparente para determinadas prpuras, se debe tener en cuenta la posibilidad de un traumatismo y de maltrato. ste puede establecerse fijndose en la edad del nio, la localizacin de las lesiones, la normalidad de los estudios de laboratorio y lo apoyaran la existencia lesiones antiguas, como callos de fractura o cicatrices. Prpuras inmunolgicas Dentro de este grupo, la entidad ms importante es la prpura de Schnlein-He-

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noch. Se considera una vasculitis leucocitoclstica por sus caractersticas histolgicas, ya que presentan restos necrticos procedentes de la fragmentacin de leucocitos. Adems, en las zonas vasculares lesionadas, se ha demostrado la presencia de IgA y de complemento. Se suele presentar en nios y adolescentes, aunque puede haber casos en la edad adulta. La edad media de aparicin es de 4 aos. Se asocia con procesos infecciosos, aunque su mecanismo ltimo es desconocido. Se ha asociado a grmenes como el Streptococo -hemoltico del grupo A, staphilococo, Shigella, micoplasma, varicela, sarampin o rubeola; pero tambin con picaduras de insecto, vacunas, medicamentos... Se considera que el dao vascular se produce por la accin de inmunocomplejos formados por IgA. Esto produce una afectacin sistmica con predominio lesional en piel, rin, intestino y articular. En la piel, es caracterstica la prpura palpable de predominio en extremidades inferiores. Su coloracin vara a lo largo del proceso. En la mayora de los casos se desarrolla en varios brotes. El dolor clico suele ser el sntoma abdominal que refieren estos pacientes, consecuencia de isquemias transitorias de arteriolas intestinales. Con frecuencia, se acompaan de naseas y vmitos y no con tanta frecuencia de heces mucosanguinolentas. Pueden aparecer complicaciones como invaginacin y perforacin secundaria. En las articulaciones, la afectacin es muy variable, desde leve dolor local hasta impotencia funcional. Se afectan ms frecuentemente la cadera y la rodilla. Los sntomas se deben a la afectacin de los tejidos periarticulares. El rin tambin es un rgano diana en casi el 50% de los nios que presentan este trastorno. En la mayora de los casos, consiste nicamente en una hematuria microscpica, pero puede aparecer un sndrome nefrtico y en algunos casos puede llegar a afectacin grave con insuficiencia renal crnica. Aunque el diagnstico es clnico, conviene realizar una determinacin analtica para valorar el nmero de plaquetas y hacer diagnostico diferencial con prpura por plaquetopenia. Las pruebas de coagulacin sern normales. El realizar una bioqumica srica permitira valorar la funcin renal.

El tratamiento es fundamentalmente de soporte. Se recomienda reposo y la administracin de analgsicos (paracetamol) para aliviar las molestias. El dolor abdominal debe ser cuidadosamente evaluado por la posibilidad de aparicin de complicaciones. En casos de sntomas abdominales prominentes, se indica tratamiento con corticoides (metilprenisolona). En los casos de glomerulonefritis, puede necesitar tratamiento con inmunosupresores o inmunoglobulina intravenosa. Una variante de este trastorno es el edema hemorrgico agudo, que se produce en lactantes y preescolares. Se presenta de forma brusca con fiebre y edema en cara y extremidades, con equimosis. No hay afectacin visceral. El tratamiento es el mismo. DITESIS HEMORRGICAS DE ORIGEN PLASMTICO Las manifestaciones cutneas de este tipo de ditesis, constituyen autnticos hematomas, pudiendo presentar tambin hemorragias mucosas. En las pruebas de laboratorio, encontraremos alteradas las pruebas de coagulacin (excepto en el dficit de factor XIII), con un nmero de plaquetas dentro de lmites normales. En algunos trastornos, encontramos asociadas alteraciones plaquetarias. ANOMALAS HEREDITARIAS DE LA COAGULACIN Hemofilia Trastorno hemorrgico secundario al dficit del factor VIII (hemofilia A) o IX (hemofilia B). Consecuencia de esto, se produce una alteracin en la formacin del cogulo de fibrina. Hemofilia A En esta forma de hemofilia, el factor deficitario es el VIII. Entre el 80-85% de los casos de hemofilia son del tipo A. Se clasifican por el nivel de actividad del factor VIII en plasma, lo que condiciona la sintomatologa: Grave: menos del 1% (inferior a 1 U/dl), presentan hemorragias espontneas. Moderada: entre 1-5% de actividad (1-5 U/dl), pueden tener hemorragias ante traumatismos mnimos.

Leve: 6-30% (> 5 U/dl), slo sntomas tras traumatismos graves o en intervenciones quirrgicas. Presenta un patrn de herencia recesiva ligada al cromosoma X, aunque existe hasta un 30% de casos debidos a mutacin espontnea. Clnicamente, suelen presentarse con equimosis y hematomas, sobre todo en zonas atpicas, con hemartros, hemorragias intramusculares, sangrado mucoso, y en un 2% puede presentarse con hemorragia intracraneal en los primeros meses de vida. El hemartros es la afectacin musculoesqueltica ms frecuente. Constituye hasta un 75% de las complicaciones hemorrgicas en la hemofilia A. Cursa con tumefaccin articular, dolor e impotencia funcional. Se debe tratar precozmente, para evitar lesiones degenerativas residuales, con reposo, fro local y rehabilitacin adecuada. Los hemartros de repeticin pueden conducir a una artropata crnica, ante lo que se debe plantear un tratamiento profilctico. Tambin, son frecuentes las hemorragias intramusculares, que pueden aparecer ante pequeos traumatismos y pasar inadvertidos. Si se sitan en territorios profundos pueden causar complicaciones consecuencia de la compresin, shock hipovolmico... En extremidades, pueden provocar un sndrome compartimental que es caracterstico de la cara anterior del antebrazo. En abdomen puede plantear diagnstico diferencial con una apendicitis aguda. La hematuria es una manifestacin frecuente en las formas graves de la enfermedad, aunque en la mayora de los casos consiste en microhematuria. Si aparece una hemorragia intensa, puede provocar la formacin de cogulos y secundariamente un clico nefrtico. La presentacin ms grave es la hemorragia del SNC, que suele ocurrir tras traumatismos leves o de forma espontnea. Ante la sospecha clnica, se debe instaurar de inmediato terapia sustitutiva con factor VIII. El diagnstico se sospecha en muchos casos por los antecedentes familiares. En las pruebas de laboratorio encontraremos un tiempo de tromboplastina parcial activada (tiempo de cefalina)

alargado, con un tiempo de protrombina y de hemorragia normales. Para hacer el diagnstico de confirmacin, debemos determinar la actividad procoagulante del factor VIII plasmtico. Para hacer el diagnstico de portadoras se puede hacer una determinacin de la actividad del factor VIIIc, el cociente VIIIc/AgvWF. Sin embargo, el diagnstico definitivo lo aportar el estudio gentico. Tratamiento El tratamiento fundamental de este trastorno es sustituir el factor VIII deficitario. El factor VIII tiene una vida media de 12 horas. Se considera que la administracin de 1 unidad por kilogramo de peso aumenta un 2% la actividad del factor VIIIc. Existen mltiples posibilidades para la administracin del factor VIII (Tabla VIII). El DDAVP (desmopresina acetato) resulta eficaz en algunos casos (formas leves o moderadas) induciendo liberacin del factor VIII unido a su transportador en sangre, factor de von Willebrand. Con esto se triplica o cuadriplica la cifra de factor VIII. Se puede administrar intravenoso, 0,3 g/kg diluidos en 20-30 ml de suero salino fisiolgico, en perfusin de 20-30 minutos; otra va de administracin es intranasal, 3-4 g/kg, aunque la respuesta es ms lenta y su eficacia ms dudosa. La administracin repetida de DDAVP puede provocar taquifilaxia. Los efectos secundarios se describen posteriormente en su uso en la enfermedad de von Willebrand. Otro grupo de frmacos usados como coadyuvantes en esta patologa son los antifibrinolticos. Pueden resultar tiles en extracciones dentarias, epistaxis, hemorragias digestivas y menorragias. Se contraindica su uso combinado con concentrados protrombnicos, por aumento del riesgo de trombosis. Los ms utilizados son el cido e-aminocaproico (100 mg/kg cada 6 horas, mximo 5 g por dosis, va oral o intravenosa) o cido tranexmico (25 mg/kg cada 8 horas, mximo 1,5 g por dosis, va oral y a 10 mg/kg cada 8 horas, con 1 g como mximo, si es va intravenosa). Cuando se plantea su uso profilctico, se inicia el tratamiento 2 3 das antes de la intervencin y se debe mantener 7 u 8 das tras la misma.

Preparados de factor VIII utilizados para el tratamiento de la hemofilia A: Concentrados de factor VIII C. de origen plasmtico y pureza intermedia: 1-10 UI de factor/mg protena C. de origen plasmtico y alta pureza: ms de 10 UI de factor/mg protena C. recombinante

TABLA VIII. Tratamiento de la hemofilia A

Hemofilia B Coagulopata congnita debida al dficit del factor IX. Constituye aproximadamente un 15% de los casos de hemofilia. Como la hemofilia A, presenta un patrn de herencia recesivo ligado a X. Se han descrito mltiples mutaciones que afectan al gen que codifica el factor IX. Clnicamente, resulta indistinguible de la hemofilia A, y en este trastorno tambin se realiza una clasificacin de gravedad en base a la actividad del factor IX. Para el diagnstico, se sigue las mismas pautas que en la hemofilia A, encontrndose tambin un alargamiento en el tiempo de cefalina. Se confirma el diagnstico con la dosificacin del factor IX. El estudio de portadoras se hace estudiando la tasa funcional del factor, que estar disminuido, o mediante estudio de las mutaciones. En el tratamiento se debe tener en cuenta la farmacocintica del factor IX, cuya vida media aproximada es de 24 horas y administrando 1 unidad por kilogramo de peso, aumenta la actividad un 1%. Para esto tenemos dos grupos de preparados: concentrados de complejo protrombnico y concentrados de factor IX. En el primer grupo, encontramos concentrados que incluyen factor IX pero tambin II, VII, X y protena C. Presentan dos problemas fundamentales: el riesgo de transmisin de enfermedades que, aunque ha disminuido, sigue estando presente, y la aparicin de complicaciones tromboemblicas debido a la presencia de factores activados y fosfolpidos activadores de plaquetas. Los concentrados purificados de factor IX presentan una eficacia similar al anterior grupo pero con menos riesgo trombognico. Se puede administrar en perfusin continua o de forma discontinua. La pauta de administra-

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TABLA IX. Factor IX

Dosificacin factor IX purificado Lesiones leves, extracciones dentarias, hemorragias musculares: alcanzar niveles 30-40 U/dl. Ciruga mayor, hemartros de cadera, hemorragia SNC: niveles 80-100 U/dl

FIGURA 1. Esquema de coagulacin

Lesin endotelial Ia-IIa Ib-IX Fibringeno FvW PLQ Fibronectina IIb-IIIc

cin intermitente es diferente segn la gravedad del cuadro (Tabla IX). Las principales indicaciones de infusin continua son hemorragias con compromiso vital y profilaxis de ciruga mayor. Enfermedad de von Willebrand La enfermedad de von Willebrand es la ditesis hemorrgica hereditaria de mayor frecuencia, causada por la deficiencia cuantitativa y/o cualitativa del factor de von Willebrand (FvW). Descrito por primera vez en 1926 por Erik von Willebrand. Tiene una prevalencia estimada del 0,82%, de manera que existen muchas formas leves que pasan inadvertidas y pueden ponerse de manifiesto durante un acto quirrgico con aumento del sangrado. Por esto, es importante realizar un adecuado estudio de coagulacin preope-

ratorio, que incluya un tiempo de hemorragia o de obturacin, ya que el resto de las pruebas pueden ser normales en esta patologa. Este factor es una glicoprotena de estructura multimrica que se sintetiza en los megacariocitos y en las clulas endoteliales, y se almacena en los grnulos y en los grnulos Weibel-Paladey, respectivamente. Se han determinado en l los puntos de unin especficos para las glucoprotenas de membrana plaquetaria Ib, IIb/IIIa, colgeno, heparina y factor VIII. En condiciones normales, el fvW se adhiere al subendotelio cuando ste se expone a la luz vascular, su unin hace que vare su conformacin, de manera que induce la adhesin de las plaquetas a l a travs de la protena de membrana Ib (Fig. 1). Adems, el factor de von Willebrand interviene de forma indirecta en la hemostasia secundaria, ya que acta como transportador del factor VIII de la coagulacin, impidiendo su rpido aclaramiento. La enfermedad de von Willebrand es un trastorno heterogneo con diferentes subtipos y clasificada por Sadler (1994) en tres grupos. Tipo 1 consiste en una deficiencia parcial del fvW con herencia AD; el tipo 2 engloba varios subtipos (2A, 2B, 2M Y 2N), se caracteriza por alteraciones cualitativas y tambin suelen transmitirse de forma AD; y el tipo 3, que consiste en una deficiencia completa del fvW con herencia AR. Clnicamente, se caracteriza por hemorragias mucocutneas (epistaxis, sangrado gastrointestinal y menorragias), tambin puede presentar hemorragias diferi-

FIGURA 2. Tiempo de obturacin

MB COL/ EPI o COL/ADP Flujo de sangre

Inicio flujo 412

Adhesin/ Agregacin PLQ Tiempo de obturacin

Cese flujo

das a los pocos das de extracciones dentaras o de adenoamigdalectomas. Son raras las hemorragias articulares, exceptuando en el tipo 3, que se comporta como una hemofilia A. En la enfermedad de von Willebrand pueden estar alterados el tiempo de hemorragia y el tiempo de tromboplastina parcial activada. Clsicamente, el tiempo de hemorragia se ha medido a travs de la tcnica de Duke (corte de 0,5 cm de longitud y 1 mm de profundidad en el lbulo de la oreja, midiendo el tiempo que transcurre desde el comienzo de la hemorragia hasta que ceda) y la tcnica de Ivy (corte de 1 cm de longitud y de 1 mm de profundidad realizado en el antebrazo y con un manguito de presin en el brazo a 40 mmHg), pero resulta difcil homogeneizar los resultados de estas tcnicas. Por este motivo, se utiliza en la actualidad el tiempo de obturacin (Fig. 2). Para medir el tiempo de obturacin se utiliza el analizador de funcin plaquetaria PFA100. Este es un sistema que reproduce, in vitro, el proceso de adhesin y agregacin plaquetaria que tiene lugar despus de una lesin vascular. Este sistema est formado por el aparato analizador y los cartuchos, y estos a su vez constan de un capilar, un reservorio para la muestra y una membrana bioqumicamente activa con una abertura central. La evaluacin de la funcin plaquetaria se realiza en muestras pequeas de sangre total anticoagulada. La muestra anticoagulada se aspira a travs del capilar, desde el reservorio hasta la abertura exponiendo a las plaquetas a unas condiciones de elevadas fuerzas de cizallamiento. La membrana est recubierta por colgeno (adhesin), la adhesin de la plaqueta al colgeno est ideada para que se ponga en marcha el estmulo fisiolgico inicial de la actividad plaquetaria. Adems, la membrana est recubierta con epinefrina o ADP, inductores de la agregacin plaquetaria. Durante la prueba, las plaquetas se adhieren a la membrana recubierta de colgeno, despus se activan y liberan un contenido granular tras el contacto con ADP/epinefrina. La liberacin del contenido granular es seguida por la adhesin de las plaquetas entre s para formar agregados. Este sistema mide el tiempo que

tardan las plaquetas en formar el tapn plaquetario, que obstruye el flujo de sangre gradualmente en la abertura de la membrana, hasta que cesa totalmente, a este tiempo se le denomina tiempo de obturacin. El cartucho de prueba colgeno/epinefrina es principal para detectar la disfuncin plaquetaria por defecto intrnseco plaquetario, por enfermedad de von Willebrand o por exposicin a agentes inhibidores de las plaquetas. El cartucho de prueba colgeno/ADP se utiliza para determinar si un resultado anormal obtenido con el cartucho colgeno/epinefrina es debido el efecto del AAS o algn medicamento que lo contenga. El tiempo de obturacin se prolonga debido a la deficiente adhesin y agregacin plaquetaria. Aunque, unas cifras normales no pueden excluir la enfermedad de von Willebrand, dado que el fvW se comporta como reactante de fase aguda y puede elevarse en situaciones de estrs (parto, postoperatorio) dando resultados falsamente negativos. El tiempo de tromboplastina parcial activada mide la va intrnseca de la coagulacin y puede verse alterado en las formas de enfermedad en las que est disminuido el factor VIII (en la forma 1, 2A y 2B puede estar normal o mnimamente disminuido y en las formas 2N y 3 muy disminuido). El diagnstico de confirmacin debe hacerse cuantificando fvWAg, fvWR:CO (cofactor de ristocetina, antibitico proagregante que acta a travs de la glucoprotena de membrana plaquetaria Ib y fvW) y el fVIII. Dada la heterogeneidad de este trastorno en cuanto a su fisiopatologa, parece evidente que no puede ser tratado de igual manera en todas sus variantes. El objetivo del tratamiento es evitar el sangrado. Desde el punto de vista de las pruebas de laboratorio, esto se ve reflejado en la normalizacin del tiempo de obturacin y el tiempo de tromboplastina parcial activada. Dentro de las opciones teraputicas tenemos: 1. DDAVP: anlogo de la vasopresina que aumenta la liberacin de fvW de las clulas endoteliales, consigue aumentar entre 3 y 5 veces su valor, por lo que resulta til en los tipos 1 y 2A,

intil en forma 3 (por ser insuficiente) y contraindicado en la forma 2B. La pauta habitual de desmopresina es 1 dosis previa a la ciruga (0,3 g/kg), aunque ocasionalmente puede ser necesario administrar nuevas dosis en postoperatorio. El DDAVP es un anlogo sinttico de la hormona antidiurtica; este frmaco es un agonista de los receptores V2 de ADH, cuyo efecto es regular la reabsorcin de agua en el rin. Los mecanismos por los que consigue aumentar los niveles del fvW y fVIII no son bien conocidos, pero se ha sugerido que induce la liberacin de ambos desde sus puntos de almacenamiento a travs de la liberacin de un segundo mensajero, que a su vez liberara el fvW de las clulas endoteliales. Este segundo mensajero no ha sido identificado, pero parece que sea una sustancia derivada de los monocitos como una Pselectina, factor activador de plaquetas o GMPc. Ya que el almacenamiento de fvW en el endotelio vascular es limitado, el uso prolongado o demasiado frecuente de DDAVP conlleva una disminucin progresiva de la respuesta clnica. 2. Concentrados purificados de fvW y fVIII. 3. Antifibrinoliticos: cido transexmico, cido e-aminocaproico Aunque el DDAVP constituye una herramienta fundamental para el manejo perioperatorio de la enfermedad de von Willebrand, no est exento de efectos secundarios. En la mayora de los pacientes, estos se limitan a la aparicin de enrojecimiento facial y sensacin de calor. Estos efectos se supone son originados por la liberacin sistmica de prostaciclinas por DDAVP, aunque la causa concreta no est clara. Dado que el DDAVP es un anlogo de la ADH, presenta un potente efecto antidiurtico, (apenas presenta efecto sobre receptores V1), con el consiguiente riesgo de hiponatremia, debido a la estimulacin renal de los R V2 de la nefrona, lo que induce reabsorcin de agua libre, provocando una intoxicacin acuosa que puede incluso originar convulsiones. A esta situacin presentan ms riesgo aquellas personas cuyos mecanismos de regulacion del equilibrio hidroe-

lectroltico estn comprometidos o no totalmente desarrollados. Se han descrito una serie de factores que predisponen a la aparicin de efectos secundarios como son: peso < 10 kg, menor edad, administracin intravenosa de lquidos hipotnicos, vmitos, dosis mltiples de DDAVP y aumentos endgenos de ADH por estrs. El riesgo es ms alto en los lactantes y nios pequeos y tambin en ancianos; otro factor importante es la administracin intravenosa postoperatoria de fluidos hipotnicos. Otros efectos secundarios observados son: HTA, cefalea, flushing, angioedema y leve taquicardia. Debido a estos efectos secundarios se ha limitado el uso de la desmopresina en nios. Otra complicacin que se ha relacionado con la infusin de DDAVP es la aparicin de infarto agudo de miocardio (IAM). En una revisin realizada por Mannucci y Lusher en 1989, no apareci diferencia significativa en el nmero de IAM o fenmenos trombticos entre los pacientes que haban recibido DDAVP y los que no, aunque se debe prestar atencin a pacientes con evidencia clnica o de laboratorio de aterosclerosis coronaria o cerebral. En estos casos, s han encontrado un aumento del riesgo, que parece en relacin con un aumento del t-PA inhibidor, aumento de la adhesin plaquetaria por liberacin fvW o por efecto directo sobre la pared lesionada. Quizs el factor ms importante para evitar el efecto secundario ms frecuente, que es la hiponatremia, sea un adecuado manejo hidroelectroltico tanto durante la ciruga como en el postoperatorio inmediato. Deficiencia hereditaria de otros factores de la coagulacin Hipo/afibrinogenemias Trastornos con herencia autosmica recesiva, que cursa con descenso de fibringeno en la presentacin heterocigota y ausencia total, en homocigotos. Se manifiesta con hemorragias cutneas (equimosis, hematomas...) y mucosas (epistaxis, melenas) en las hipofibrinogenemias y con hemorragias graves en perodo neonatal, intracraneales, postparto, quirrgicas...en las afribrinogenemias.

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TABLA X. Criterios diagnsticos de sndrome antifosfolpido primario

Criterios clnicos Trombosis venosa Trombosis arterial Abortos recurrentes Trombocitopenia Criterios serolgicos Elevacin de Ac anticardiolipina (IgM o IgG) Presencia de anticoagulante lpico

Dficit de factor XI Herencia AR. Clnica hemorrgica variable. Tratamiento con plasma o concentrado del factor XI. Factores de contacto Que incluyen el factor XII, precalicrena y quiningeno de alto peso molecular. No presentan clnica hemorrgica si no que se han asociado en ocasiones a cuadros trombticos. Dficit de factor XIII Herencia AR. Slo aparece clnica si presentan menos de 5% de actividad. Se describe caractersticamente el retraso en la cada del cordn umbilical. Aparicin de hematomas retrasados, a las 24-48 horas del traumatismo. La administracin de una dosis mensual (50-75 U/kg) del factor XIII mantiene unos niveles suficientes para evitar hemorragia. Dficit de 2-antiplasmina Herencia AR. Trastorno de la coagulacin por hiperfibrinlisis. En las formas homocigotas aparecen sntomas similares a la hemofilia, en los heterocigotos presentan hemorragias cutneo-mucosas. Tratamiento sustitutivo con plasma en urgencias. Los antifibrinolticos pueden ser tiles como tratamiento profilctico. Dficit de inhibidor 1 del TPA Este trastorno provoca una falta de inhibicin del TPA (activador tisular del plasmingeno), con lo que existe una hiperfibrinlisis como mecanismo hemorrgico. ANOMALAS ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIN Inhibidores adquiridos de la coagulacin Los anticoagulantes o inhibidores circulantes adquiridos son anticuerpos que presentan reacciones cruzadas con protenas de la coagulacin. Lo que caracteriza los inhibidores adquiridos es su capacidad para alterar las pruebas de coagulacin de un plasma normal. Se pueden dividir en especficos e inespecficos o anticuerpos antifosfolpidos. Inhibidores especficos: dficit adquiridos de factores Estos inhibidores son anticuerpos frente a un factor, lo que produce un descenso

En la actualidad, se realiza tratamiento sustitutivo con concentrado especfico de fibringeno. Resulta recomendable mantener los niveles de fibringeno por encima de 50-60 mg/dl. Disfibrinogenemias Estos trastornos se heredan con patrn autosmico recesivo. Clnicamente se caracterizan por sntomas hemorrgicos o trombticos, y formas mixtas. Tratamiento sustitutivo. Dficit de protrombina Los defectos congnitos de la protrombina se pueden dividir en 2 grupos, tipo I o hipoprotrombinemias y tipo II o disprotrombinemias. En ambos casos se presentan con sangrado tras intervenciones quirrgicas y sangrado cutneo-mucoso. Para el tratamiento se administra plasma y en algunos casos complejo protrombnico con precauciones, por su potencial efecto trombognico. Dficit de factor V Como las patologas descritas anteriormente, se transmite de forma autosmica recesiva. Clnica cutneo-mucosa o sangrado post-quirrgico. Tratamiento sustitutivo con plasma. Dficit de factor VII Herencia AR. Existen dficits cuantitativos y otros cualitativos. Clnica hemorrgica cutneo-mucosa. Tratamiento con concentrados especficos con factor VII o plasma. Dficit de factor X Herencia AR. Sntomas hemorrgicos en relacin con el porcentaje de actividad del factor X. Tratamiento con plasma o con complejo protrombnico.

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del mismo. Los ms frecuentes son frente al factor VIII, IX, von Willebrand, V, protrombina, XIII y, con menos frecuencia, frente al VII, X, XI, XII y fibringeno. Dficit adquirido de factor VIII o IX: hemofilia adquirida: son los ms frecuentes, aunque presenta una baja incidencia (factor VIII: 0,2-1/1milln de personas y ao). Se suelen presentar de forma aislada, aunque tambin se presentan casos asociados a diferentes patologas (embarazo, parto, LES, conectivopatas, frmacos...). Clnica hemorrgica grave, con una mortalidad que puede llegar al 22%. En una tercera parte de los casos se produce una resolucin espontnea, en un perodo aproximado de 14 meses. Enfermedad de von Willebrand adquirida: puede estar desencadenada por neoplasias, hipotiroidismo, cardiopatas congnitas, sndromes linfoproliferativos, gammapatas monoclonales, sndromes mieloproliferativos, LES, frmacos, infeccin por VEB... Se presenta con un sndrome hemorrgico de gravedad variable. El estudio de laboratorio muestra un tiempo de hemorragia alargado. Se debe intentar tratamiento etiolgico y realizar tratamiento sustitutivo. En algunos casos, puede precisar plasmafresis o infusin de inmunoglobulina intravenosa. Dficit de factor V: se ha descrito tras la administracin de preparados tpicos de trombina bovina. Clnica muy variable, con tendencia a la remisin espontnea en menos de 6 meses. Mejora con transfusiones de plaquetas. En casos refractarios se puede usar complejo protrombnico activado, plasmafresis con inmunosupresin e inmunoglobulina. Dficit adquirido de factor II: asociado a LES o a infecciones virales. Presentan sndrome hemorrgico variable, con alargamiento del tiempo de protrombina. En las formas asociadas a LES, presenta un curso fluctuante; mientras que, en las secundarias a infecciones, suele resolver en 3 meses. Mejora con prednisona. Dficit adquirido de factor XIII: asociado a algunos frmacos (procaina-

mida, fenitona...) y a LES. Aparece un acortamiento en la prueba de solubilidad del cogulo. Cursa con sndromes hemorrgicos graves. Se debe suprimir la medicacin desencadenante. Inhibidores inespecficos: anticuerpos antifosfolpidos Consisten en inmunoglobulinas que tienen especificidad frente a fosfolpidos (cardiolipina, cido fosfatdico, fosfatidilinositol) y originan una falsa reaccin lutica reagnica positiva. Se clasifican en autoinmunes y aloinmunes. Se hace diagnstico mediante cuantificacin de anticuerpos anticardiolipina y determinacin de anticoagulante lpico. Se puede presentar como: Sndrome antifosfolpido primario: debe cumplir un criterio clnico y un criterio serolgico, descartando otro proceso (Tabla X). Ditesis trombtica. Otras enfermedades asociadas: lesiones valvulares cardacas, sndrome de Sneddon, sndrome de BuddChiari, osteonecrosis asptica epifisaria y migraa. Dficit de vitamina K Existen mltiples factores para cuya sntesis es necesaria la presencia de vitamina K (factor II, VII; IX, X, protena C y S), y cuyo dficit produce clnica de sangrado. La gravedad de la clnica ser muy variable. Se realiza diagnstico con alargamiento del tiempo de protrombina, tambin del tiempo de tromboplastina parcial activada. Para el tratamiento, se administrar vitamina K (1-10 mg/da durante 3 das va oral o intravenosa) y, en situaciones de urgencia, plasma fresco congelado. Anomalas adquiridas en las hepatopatas Pueden aparecer diferentes sndromes clnicos segn el predominio de la afectacin: Disminucin de factores vitamina K dependientes. Descenso del factor V. Disfibrinogenemia. Disminucin del fibringeno. Trombopenia. Disfuncin plaquetaria. CID.

Hiperfibrinolisis primaria. Se realiza el diagnstico por alteracin de las pruebas de coagulacin. No est indicado tratamiento en pacientes asintomticos; en casos graves puede ser necesario administrar plasma fresco, crioprecipitado o concentrado de plaquetas. Anomalas adquiridas en las neoplasias Pueden aparecer alteraciones de coagulacin tanto por la neoplasia como por el tratamiento administrado. Pueden producirse trastornos hemorrgicos o trombticos y de gravedad muy variable. El tratamiento depende de la causa y del estado mdico del paciente. Anomalas adquiridas en las nefropatas Aparecen situaciones extremas dentro de los trastornos de la coagulacin. Ditesis trombtica en el sndrome nefrtico: que afecta frecuentemente a la vena renal, aunque tambin puede afectar a otros vasos. Se encuentran disminuidos los niveles de antitrombina-III, protena S y factor XII e hiperagregabilidad plaquetaria. Ditesis hemorrgica en la insuficiencia renal: tendencia hemorrgica por alteracin en la actividad plaquetaria, con un tiempo de hemorragia alargado. Esto mejora con dilisis o trasplante renal. Sndrome de coagulacin intravascular Tambin conocido como coagulacin intravascular diseminada (CID). Este sndrome est caracterizado por activacin difusa de los mecanismos de hemostasia, anticoagulantes y fibrinolticos, lo que produce un descenso de la actividad de los mismos, provocando secundariamente clnica hemorrgica. Consecuencia de esto se puede producir un fracaso multiorgnico. Existen mltiples factores desencadenantes del CID como pueden ser infecciones, neoplasias, venenos, etc. (Tabla XI). Tras la actuacin del agente etiolgico, se produce una cascada de activacin de la va intrnseca (lesin endotelial) o extrnseca (liberacin de factor tisular) que confluyen en la activacin masiva de la trombina. Esto provoca una tendencia a la

Infecciones: meningococemia, sepsis Gram + y Gram -... Lesin tisular: TCE grave, embolia grasa, quemaduras masivas... Neoplasias: leucemia promieloctica, linfomas, neuroblastoma... Venenos / toxinas: serpientes, insectos... Anomalas microangiopticas: SHU, PTT, Kassabach-Merritt Enfermedades gastrointestinales: hepatitis fulminante, sndrome Reye, enfermedad inflamatoria intestinal grave Enfermedades hereditarias trombticas: dficit de AT-III, dficit homocigoto protena C Recin nacido: toxemia materna, desprendimiento prematuro de placenta, sepsis por estreptococo grupo B, enterocolitis necrotizante... Feto muerto Miscelnea: ac.antifosfolpido, rechazo severo de injerto, conectivopata, reaccin transfusional hemoltica aguda, trombosis inducida por heparina

TABLA XI. Etiologa de la CID (coagulacin intravascular diseminada)

coagulacin, que inicialmente puede ser equilibrada por los mecanismos fibrinolticos, y que cuando se sobrepasan estos mecanismos inhibidores se produce la coagulacin intravascular. La activacin masiva de los mecanismos de la coagulacin hace que stos se consuman y se pongan en marcha la fibrinlisis y anticoagulacin, variando el equilibrio hacia una tendencia hemorrgica. Al mismo tiempo, los polimorfonucleares y macrfagos activados secretan mediadores de la inflamacin que inducen la adhesin de los polimorfonucleares a la pared vascular y una nueva liberacin de sustancias que lesionan el endotelio y activa tanto la coagulacin como la fibrinlisis. De este modo, se auto perpetua la CID con la disfuncin de los diferentes rganos y sistemas. En general, el paciente se encuentra grave debido a la enfermedad desencadenante. A esto se suma la clnica hemorrgica y trombtica, aunque suele predominar la primera. La intensidad de las manifestaciones hemorrgicas puede variar desde leve-moderada, con petequias y equimosis en la piel, hemorragias mucosas y en los orificios de venopuncin; a grave con hemorragias masivas pulmonares, gastrointestinales o del SNC. En las manifestaciones trombticas podemos en-

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TABLA XII. Trastornos congnitos de hipercoagulabilidad

Estados de hipercoagulabilidad congnita Dficit de antitrombina-III (AT-III) Dficit cuantitativo de AT-III Dficit cualitativo de AT-III De la fraccin que se une a la heparina: AT-III Toyama, Rouen, Tours De la fraccin que se une a la trombina: AT-III Hamilton, Glasgow, Sheffield Dficit de protena C Dficit cuantitativo Dficit cualitativo Dficit de protena S Tipo I: descenso fracciones totales y libres, y descenso funcional Tipo II: descenso funcional Tipo III: descenso fraccin libre y funcional Incapacidad de unin del factor V a la protena C: factor V-Leiden Disfibrinogenemia Dficit del factor XII Otros dficit de la fibrinolisis Displasminogenemia Dficit de tpa* Aumento del inhibidor 1 del tpa *tpa: activador tisular del plasmingeno

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contrar insuficiencia renal aguda por necrosis cortical bilateral o tubular aguda, accidente cerebro-vascular, infarto agudo de miocardio, arritmias, insuficiencia suprarrenal aguda o trombosis venosa heptica. Como es lgico, en los estudios de laboratorio encontraremos una alteracin de todos lo parmetros; el dato ms sensible es la aparicin de aumento de dmero D, aunque no es especfico. Se observar un aumento del tiempo de protrombina y de cefalina, que puede ser leve al inicio. El fibringeno descender progresivamente, aunque se puede encontrar dentro de lmites normales debido a que se parte de cifras elevadas por ser el fibringeno un reactante de fase aguda. Tambin encontraremos: trombopenia, tiempo de hemorragia alargado, con PDF elevados, descenso de las tasas de los diferentes factores de la coagulacin y de los factores anticoagulantes. El tratamiento etiolgico para eliminar la causa desencadenante resulta fundamental acompaado de medidas de soporte vital para normalizar la volemia, equi-

librio cido-base, oxigenacin... y se establecer el adecuado soporte hemoterpico sustitutivo que puede incluir: Concentrado de fibringeno: para mantener sus cifras por encima de 100 mg/dl, se administra 1 U/5-10 kg cada 12-24 horas y segn necesidades. Plasma fresco: para reponer globalmente los factores de la coagulacin, se administra una dosis inicial a 1015 ml/kg y seguir con una infusin de mantenimiento a 5 ml/kg/6h. Plaquetas: para mantener cifras superiores a 50.000/mm3. Se administran habitualmente 1 U/5-10 kg de peso. Concentrado de antitrombina III: dudosa mejora del pronstico. Se administra una dosis inicial de 50-60 U/kg, y seguir con dosis cada 6 horas de 68 U/kg. Concentrado de protena C: en los casos en que la CID se deba al dficit de esta protena. Heparina: indicacin muy discutida; ya que, aunque intente disminuir la lesin orgnica por microtrombosis, puede aumentar el riesgo hemorrgico. Su efectividad est en relacin con niveles normales de AT-III. Se recomiendan dosis bajas, 5-15 U/kg/h en perfusin iv. Slo se debe realizar una heparinizacin completa en casos de trombosis de grandes vasos. Antifibrinolticos: no se recomiendan en general, slo en situaciones en las que se ha documentado un dficit de plasmingeno y/o de 2-antiplasmina. ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD Hipercoagulabilidad congnita Trastornos de la coagulacin infrecuentes que deben sospecharse ante la presencia de antecedentes familiares o la aparicin de clnica trombtica no explicada. Estos trastornos suelen originar aparicin de patologa en territorio venoso, con frecuentes fenmenos de tromboembolismo pulmonar. Debe sospecharse si aparecen: trombosis venosas espontneas, con tendencia a recidivar y existen antecedentes familiares de trombosis.

Aunque en la mayora de los casos existen antecedentes familiares, tambin debe tenerse en cuenta la posibilidad de mutaciones espontneas (Tabla XII). Dficit de antitrombina III El dficit de antitrombina III (AT-III) puede ser cuantitativo o cualitativo. En las formas cualitativas, se produce una alteracin estructural en la posicin de la AT-III, que se une a la heparina o en la que reacciona con la trombina. En este segundo grupo, se encuentra una mayor incidencia de trombosis respecto al primero (50/6%). Estas son la formas ms trombgenas, por mayor frecuencia y gravedad, de los trastornos por hipercoagulabilidad. Dficit de protena C Protena codificada en el cromosoma 2. Este trastorno presenta una herencia autosmico dominante. En los homocigotos, la clnica trombtica puede aparecer en perodo neonatal, aunque los casos son excepcionales. En heterocigotos se debe cuantificar la funcin de la protena C. El tratamiento se puede realizar con infusin de concentrados purificados de protena C, aunque ya existe la protena C activada recombinante, con lo que disminuye el riesgo de transmisin de infecciones. Dficit de protena S Se codifica en el cromosoma 3 y se hereda con un patrn autosmico dominante. En las formas homocigotas, como en el dficit de protena C, la clnica aparece en el recin nacido y tambin son casos excepcionales. En los heterocigotos, existen 3 subtipos: tipo I, presenta una disminucin de las cifras de protena C total y de su fraccin libre, con un descenso de su actividad; el tipo II presenta una funcin deficiente; y el tipo III con un descenso de la fraccin libre y de la funcin. Factor V-Leiden Cuando existe una alteracin estructural en el factor V que impide la inactivacin del mismo por la protena C activada, de manera que no ejerce su efecto anticoagulante. El factor V se codifica en el cromosoma 1, con un patrn de herencia autosmico dominante. En este trastorno exis-

te una mutacin en la posicin 506, punto donde la protena C activada produce una proteolisis que induce la inactivacin del factor V. Este trastorno se considera que afecta de forma heterocigota a 3% de la poblacin general. Los datos sobre la incidencia en poblacin con patologa trombtica es muy variable (8,546%). Disfibrinogenemias En mayora de los casos, los afectos de este trastorno son asintomticos, pero entre un 10-20% pueden presentar patologa trombtica. Dficit de factor XII Como ya se ha comentado, el dficit de factor XII no suele producir trastornos hemorrgicos y, en general, son asintomticos, aunque ocasionalmente pueden producir fenmenos trombticos, debido a que en el factor XII, es el estmulo para la fibrinlisis. Dficit hereditarios de la fibrinolisis Grupo en el que se han descrito trombosis por alteraciones estructurales del plasmingeno (displasminemias), por deficiencia de concentracin del activador tisular del plasmingeno (tpa) y por aumento del inhibidor 1 del tpa. Hipercoagulabilidad adquirida Existen mltiples situaciones patolgicas que pueden originar un estado de hipercoagulabilidad. En algunos casos estos procesos inducen al mismo tiempo trastornos hemorrgicos (Tabla XIII). BILIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.** Allen GC, Armfield DR, Bontempo FA, Kingsley LA, Goldstein NA, Post JC. Adenotonsillectomy in children with von Willebrand disease. Arch Otolaryngol. Head Neck Surg 1999; 125: 547-51. Profilaxis del sangrado en la ciruga ORL en pacientes con enfermedad de von Willebrand. 2.** Altman R, Rouvier J, Reussi R. Coagulacin intravascular diseminada. Rev Iberoamer Tromb Hemostasia 1994; 7: 272-92. Revisin detallada de la CID para diagnstico y tratamiento. 3. ** Ancona KG, Parker RI, Atlas MP, Prakash D. Randomized Trial of high-dose

methylprednisolone versus intravenous immunoglobulin for the treatment of acute idiopathic thrombocytopenic purpura in children. J Pediatr Hematol Oncol 2002; 24 (7): 540-4. Comparacin de la efectividad del tratamiento con metilprednisolona e inmunoglobulina en la PTI. 4.** Benesch M, Kerbl R, Lackner H, Berghold A, Schwinger W, Triebl-Roth K et al. Low-Dose versus high-dose immunoglobulin for primary treatment of acute immune thrombocytopenic purpura in children: results of a prospective, randomized single-center Trial. J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25 (10): 797800. Comparacin de la efectividad del tratamiento con medias y altas dosis de inmunoglobulina en la PTI. 5.*** Bick RL. Disseminated intravascular coagulation: objetive criteria for clinical and laboratory diagnosis and assessment of therapeutic respose. Clin Appl Thrombosis/Hemostasis 1995; 1: 3-23. Revisin de la CID tanto para diagnstico precoz como para tratamiento. 6.* Butros et al. Intracraneal hemorrhage in ITP: a retrospective anlisis. J Pediatr Hematol Oncol 2003; 8: 660-3. Evaluacin del riesgo de hemorragia intracraneal en la PTI. 7.* Casey RL, Brown RT. Psychological aspects of hematologic diseases. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2003; 12 (3): 567-84. Conceptos fisiolgicos de los mecanismos de la coagulacin y su patologa. 8. ** Castillo Cofio R, Ordinas Bauz A, Reverter Calatayud JC, Vicente Garca V, Rocha Hernando E. Enfermedades de la hemostasia. En: Farreras-Rozman XIII edicin. Medicina Interna. Madrid: Mosby-Doyma S.A.; 1995. p. 1770-1804. Captulo dedicado a los trastornos de la coagulacin con conceptos fisiolgicos claros, aunque no muy prctico para tratamiento. 9.* Deposito F, Arkel S. Adquired anticoagulants in hemophilic and non hemophilic children. Int J Pediatr Hematol Oncol 1994; 93-109. Evaluacin del efecto de anticogulantes adquiridos tanto en pacientes hemoflicos como en los no hemoflicos. 10.*** DiMichele D. Hemophilia 1996; new approach to an old disease. Pediatric Clinics of North America 1996; 43 (5): 70936. Revisin completa y detallada de la hemofilia. 11.* Fressinaud E, Veyradier A, Truchaud F, Martin I, Boyer-Neumann C, Trossaert M et al. Screening for von Willebrand Disease with a new analyser using high shear stress: a study of 60 cases. Blood 1998; 91 (4): p.1325-31.

Causas adquiridas facilitadoras de trombosis Vasculitis Diabetes mellitus CID Cirrosis heptica Ac. antifosfolpidos Sndrome nefrtico Crioglobulinemias PTT Frmacos Neoplasias Obesidad Traumatismos Post-operatorios Infecciones

TABLA XIII. Causas de hipercoagulabilidad adquiridas

Screening de la enfermedad de von Willebrand con el tiempo de obturacin. 12.* Editorial: desmopressin and arterial thrombosis. Lancet 1989; I: 938-9. Discusin del riesgo de trombosis en el tratamiento con DDAVP. 13.* Favarolo EJ. Clinical application of the PFA-100. Current opinion in haematology 2002; 9 (5): 407-15. Aplicacin a la prctica clnica del tiempo de obturacin. 14.*** Fernndez-Delgado R, Monteagudo E. Anomalas hereditarias y adquiridas de la coagulacin. En: Luis Madero Lpez, Arturo Muoz Villa. Hematologa y oncologa peditrica. Madrid: Ergon; 1997. p. 117-56. Revisin detallada y minuciosa de los trastornos de la coagulacin. 15.*** Fernndez-Delgado R, Monteagudo E. Fisiologa y semiologa de los trastornos de la hemostasia. Prpuras vasculares y plaquetares. En: Luis Madero Lpez, Arturo Muoz Villa. Hematologa y oncologa peditrica. Madrid: Ergon; 1997. p. 97-116. Revisin detallada y minuciosa de los trastornos de la coagulacin. 16. ** George JN, Wolf SH, Raskob GE, Wasser JS, Aledort LM, Ballem PJ et al. Idiopathic thombocytopenic purpura: a practice guiline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996; 88: 3-40. Gua prctica para el manejo de la PTI. 17.* Green D, Lechner K. A survey of 215 non-haemophiliac patients with inhibitors to factor VIII. Thromb Haemost 1981; 45: 200-3. Descripcin de patologa hemorrgica por formacin de factores inhibidores del factor VIII. 18.** Handin RI. Trastornos de la coagulacin y trombosis. En: Principios de Medicina

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Interna 15 edicin. McGraw-Hill-Interamericana; 2002. p. 890-902. Tratado de medicina interna que aborda los trastornos de la coagulacin, aunque enfocada ms a la patologa en el adulto. 19.* Hultin MB. Activating clotting factors in factor IX concentrates. Blood 1979; 54: 1028-38. Valora la presencia de factores de la coagulacin activados en concentrados de factor IX y sus posibles efectos secundarios. 20.** Jimnez-Yuste V, Prim MP, de Diego JI, Villar A, Quintana M, Rabanal I et al. Otolaryngologic Surgery in children with von Willebrand disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128 : 1365-8. Actitud profilctica en la citugia de nios con enfermedad de von Willebrand. 21.* Klaasen et al. Initial bone marrow aspiration in childhood idiopathic thrombocytopenia. J Pediatr Hematol Oncol 2001; 23: 511-8. Indicaciones del aspirado de mdula sea en la PTI. 22.* Lowe GDO: desmopressin and acute myocardial infarction. Lancet 1989; I: 895-6. Relacin entre el DDAVP y la aparicin de infarto agudo de miocardio. 23.* Lusher JM. Thrombogenicity associated with factor IX complex concentrates. Semin Hematol 1991; 28: 3-5. El riesgo de formacin de trombos por la infusin de concentrados de factor IX. 24.* Lusher JM, Miller E, Wiseman CH et al. Use of a highly concentrated intranasal spray formulation of desmopressin in persons with congenital bleeding disorders. En: Mariani G, Mannucci PM, Cataneo M, eds. Desmopressin in bleeding disorders, Plenum Pres. New York. NATO ASI Series A: Life Sciences 1993; 242: 317-24. Eficacia del DDAVP en su uso intranasal. 25.* Lusher JM. Response to 1-deamino-8D-arginine vasopressin in von Willebrand disease. Haemostasis 1994; 72: 276-84.

Valoracin del DDAVP para el tratamiento de la enfermedad de von Willebrand. 26.* Mannucci PM, Lusher JM. Desmopresin and thrombosis. Lancet 1989; II : 675-7. Evaluacin del riesgo de trombosis en el tratamiento con DDAVP. 27.** Manco-Johnson MJ, Knapp-Clevenger R. Activated Protein C Concentrate Reverses Purpura Fulminans in Severe Genetic Protein C Deficiency. J Pediatr Hematol Oncol 2004; 26: 25-7. Resultado de la utilizacin de la protena C activada en el tratamiento de la prpura fulminante en paciente afecto de dficit congnito de protena congnito. 28.** Tarantino MD, Madden RM, Fennewald DL, Patel CC, Bertolone SJ. Louisville, Kentucky. Treatment of childhood acute immune thrombocytopenic purpura with anti-D immune globulin or pooled immune globulin. J Pediatr 1999; 134 (1): 21-6. Evaluacin retrospectiva del tratamiento de la PTI con inmunoglobulina anti-D frente a inmunoglobulina. 29.*** Montgomery Robert R, Scott Nelson J Paul. Enfermedades hemorrgicas y trombticas. En: Tratado de Pediatra. XVI edicin. p. 1645-68. En este tratado de pediatra se dedica un captulo a las trastornos de la coagulacin, conceptos claros y prcticos. 30.*** Nichols WC, Ginsburg D. Von Willebrand disease 1997; 76 (1): 1-20. Revisin exhaustiva de la enfermedad de von Willebrand. 31.** Grupo de trabajo de la Sociedad Espaola de Hematologa. Protocolo de estudio y tratamiento de la prpura trombopnica inmune. An Esp Pediatr 1996; 44: 623-31. Gua de tratamiento para la PTI. 32.*** Roberts HR, Monroe DM, Escobar MA. Current concepts of hemostasis: implications for therapy. Anesthesiology 2004; 100 (3): 722-30.

Excelente revisin de la fisiologa de la coagulacin actualizada y mecanismos teraputicos. 33.* Rohit Cariappa, Timothy R Wilhite, Curtis A Parvin and Lori Luchtman-Jones. Comparison of PFA-100 and bleeding time testing in pediatric patients with suspected hemorrhagic problems. Journal of pediatric haematology/oncology 2003; 25 (6): 474-9. Compara la eficacia, para el diagnstico de trastornos hemorrgicos, del tiempo de obturacin con el tiempo de hemorragia. 34.* Rose EH y Aledort Lm. Nasal spray desmopressin (DDAVP) for mild hemophilia A and von Willebrands disease. Ann Intern Med 1991; 114: 563-8. Describe el uso del DDAVP en la enfermedad de von Willebrand. 35.* Sadler JE. A revised classification of von Willebrand disease. Thromb Haemost 1994; 71: 520-5. Clasificacin actual de los subtipos de enfermedad de von Willebrand. 36.* Shepherd LL, Hutchinson RF, Warden EK et al. Hyponatremia and seizures after intravenous administration of desmopressin acetato for surgical hemostasis. J Pediatr 1989; 114: 470-2. Describe los efectos secundarios del DDAVP en nios. 37.*** Toll MT, Vela E. Enfermedades Hemorrgicas. En: Tratado de Pediatra. Hernndez MC. 8 edicin. p. 1429-40. En este tratado de pediatra se describen las caractersticas de los trastornos de la coagulacin. 38.*** De Stefano V, Rossi E, Paciaroni K, Leone G. Screening for inherited thrombophilia: Indications and therapeutic implications. Haematologica 2002; 87:1095108. Revisin de las enfermedades protrombticas y las posibilidades teraputicas. 39.* Vallina lvarez E. Trastornos de la Coagulacin. Hematologa clnica. Servicio de publicaciones. Universidad de Oviedo. 1998. Conceptos esquemticos y generales.

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Caso clnico
Nio de 3 aos que acude a urgencias por sangrado excesivo tras abrasin accidental en las rodillas. Interrogando a la madre refiere cuadro infeccioso de vas areas superiores, que remiti sin tratamiento. Sin existir otros antecedentes patolgicos. Se realiza anlisis de sangre donde se observa plaquetopenia (27.000/mm3).

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA COAGULACIN

Ditesis hemorrgicas

ALGORITMO: CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA COAGULACIN

Vasculares

Plaquetarias

Plasmopticas

Alteracin pared vascular Alteracin del tejido conjuntivo perivascular

Trombopenia Trombopata

Dficit hereditario de factores Aumento del consumo Sustancias anticoagulantes

Hemorragias espontneas o postraumticas Comienzo inmediato, superficiales: piel, mucosas, petequias, equimosis Control con medidas locales

Hemorragias por trauma o ciruga Comienzo retrasado: horas o das Profundas: articulaciones, huesos, msculos, hematomas, hemartros. Terapia sistmica

Fragilidad capilar

Tiempo hemorragia aumentado Tiempo de retraccin del cogulo aumentado Plaquetas normales

Tiempo coagulacin TTPa, TP, TT Tiempo de lisis del cogulo

P. ej.: prpura de Schnlein-Henoch Telangiectasia hemorrgica hereditaria

P. ej.: PTI Bernard-Soulier, Glanzmann PTT, SHU

P. ej.: hepatopatas crnicas, dficit vitamina K Hereditarias: hemofilia A y B, enf. von Willebrand 419