Incidencia de Cncer en la Colonia Ideal

Universidad Catlica de Honduras Nuestra Seora Reina de la Paz Campus San Pedro y San Pablo

INVESTIGACION: Incidencia de Cncer en la Colonia Ideal de San Pedro Sula ASIGNATURA: Mtodos y Tcnicas de la Investigacin CATEDRATICO: Lic. Hernn Madrid INTEGRANTES: Carmen Chinchilla Marlene Bonilla Fernando Paz Abril Domnguez Durvelys Martnez Gustavo Daz Lesmy Argueta Lidia Medina SECCION: 0901 FECHA DE ENTREGA: 7 de Diciembre de 2011

SAN PEDRO SULA, INDICE

HONDURAS

Resumen ----------------------------------------------------------------------- pg. 4 Introduccin ------------------------------------------------------------------pg. 5 Planteamiento del Problema---------------------------------------------pg. 6-10 Objetivo General Objetivo Especifico Principales Variables seleccionadas Preguntas de la Investigacin Justificacin de la Investigacin Contexto de la Investigacin Limitaciones de la Investigacin Marco Terico----------------------------------------------------------------pg. 11- 18 Tumores benignos Tumores Malignos Sntomas Deteccin del Cncer El Cncer y los Nios Tratamiento Mtodo--------------------------------------------------------------------------pg. 19-24 Contexto de la Investigacin Poblacin Muestra Procedimiento de Seleccin de la Muestra Diseo Principales Variables Seleccionadas Hiptesis Planteadas Instrumento de Medicin Utilizado Procedimiento Resultados-------------------------------------------------------------------pg. 25-37 Anexos-------------------------------------------------------------------------pg.38-46 Fotos Cuadro de Tabulacin Encuesta Trifolio

RESUMEN

En este trabajo se presenta, a modo de ejemplo, una propuesta de investigacin estudia la problemtica actual del cncer y los elementos bsicos que la conforman. Realizada en el marco de una investigacin que pretende indagar los factores que se relacionan o causan la incidencia del cncer en la colonia Ideal. El diseo que utilizamos para esta investigacin fue no experimental transversal. De igual manera podemos clasificar el estudio como descriptivo y correlacional-causal. El presente estudio busca establecer que factores influyen para la aparicin de esta grave enfermedad y tambin ayudar a crear consciencia de lo importante que es la deteccin temprana de la misma. Busca determinar la incidencia del cncer en los habitantes de la colonia Ideal de San Pedro Sula y adems el estudio otorgara una muestra sobre dicha situacin en nuestro pas, que beneficiara tanto a los habitantes de la colonia Ideal como a las instituciones de servicios de salud.

INTRODUCCION

A travs del presente informe queremos brindar los resultados obtenidos en la investigacin de la incidencia sobre el cncer, dicha investigacin fue realizada el da 25 de Noviembre del ao 2011 en horario matutino junto con los pobladores de la colonia Ideal ubicada en el sector noreste de la ciudad de San Pedro Sula sobre el segundo anillo de circunvalacin en el casco urbano. Para que esta investigacin se llevara a cabo, visitamos las instalaciones de Catastro para adquirir un mapa donde se especifica la ubicacin geogrfica de la colonia Ideal. Con este recurso utilizamos el mtodo de muestreo aleatorio para poder obtener la distribucin correcta de las casas de dicha colonia, que se tomaran como muestra para realizar la investigacin utilizando el mtodo de encuesta y entrevista, para poder obtener conclusiones sobre el aumento de cncer en la ciudad de San Pedro Sula.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

De acuerdo al tema de investigacin Incidencia de cncer en la colonia Ideal se plantearon los siguientes puntos:

Objetivo General: Identificar los factores que se relacionan o causan la incidencia del cncer en la colonia Ideal.

Objetivos Especficos: Determinar si la edad, sexo, tipo de cncer, tratamiento y el pasado familiar se relacionan o causan la incidencia del cncer en la colonia Ideal. Identificar si la historia familiar y el tipo de cncer estn relacionadas entre s y causan la incidencia del cncer en la colonia Ideal. Identificar qu tipo de tratamiento es el ms utilizado en cuanto a tratar el cncer en la colonia Ideal. Establecer a qu edad y sexo es ms recurrente la incidencia del cncer en la colonia Ideal.

Principales variables seleccionadas y utilizadas para alcanzar los objetivos de investigacin y dar respuestas a preguntas de investigacin: -Sexo -Edad -Factores de riesgo genticos -Antecedentes familiares -Antecedentes personales de cncer del seno -Antecedentes de tratamientos con radiacin -Perodos menstruales -Tratamiento con dietilestilbestrol (DES) -Mujeres que no han tenido hijos -Anticonceptivos orales -Terapia hormonal posmenopusica -Tabaquismo -Obesidad y dietas con alto contenido de grasas -Ejercicio -Frecuencia de exmenes realizados

Sexo: El sexo es un factor determinante para saber quines son ms propensos a ciertos canceres. El slo hecho de ser mujer es el factor de riesgo principal de cncer del seno aunque los hombres lo pueden tener. Cncer como el de prstata es obviamente exclusivo de los hombres. Edad: Las probabilidades de contraer cncer aumentan a medida que se avanza en edad, esto no significa que personas jvenes no lo tengan pero si es menos probable. En los ltimos aos se ha diagnosticado cncer en personas ms jvenes. Factores de riesgo genticos: Aproximadamente de 5 a 10% de los casos de cncer est relacionado con cambios (mutaciones) en ciertos genes.

Antecedentes de tratamientos con radiacin: las mujeres que recibieron tratamiento con radiacin en el rea del trax (pecho), como parte de su tratamiento contra algn otro cncer durante su infancia o adolescencia, tienen un riesgo significativamente ms alto de cncer del seno. Perodos menstruales: Las mujeres que comenzaron sus perodos a una edad temprana (antes de los 12 aos), o que experimentaron la menopausia despus de los 55 aos de edad, tienen un riesgo ligeramente ms alto de cncer del seno. Tratamiento con dietilestilbestrol (DES): En el pasado, se les administr a algunas mujeres embarazadas el medicamento dietilestilbestrol, ya que se pensaba que ste disminua las probabilidades de perder el beb. Estudios recientes han reportado que estas mujeres (y sus hijas que estuvieron expuestas al DES mientras estaban en el tero de la madre), presentan un leve aumento en el riesgo de tener cncer del seno. Mujeres que no han tenido hijos: las mujeres que no han tenido hijos o aqullas que tuvieron su primer hijo despus de los 30 aos, tienen un riesgo ligeramente mayor de tener cncer del seno. El haber tenido ms de un embarazo a una edad joven reduce el riesgo. Pldoras anticonceptivas: an no est claro qu papel representan las pldoras anticonceptivas en el riesgo de cncer del seno. Los estudios han reportado que las mujeres que estn usando anticonceptivos orales en la actualidad tienen un riesgo ligeramente mayor de tener cncer del seno que aquellas mujeres que nunca los han usado. Las mujeres que dejaron de usar la pldora hace ms de diez aos no aparentan tener un mayor riesgo. Es recomendable consultar los riesgos y beneficios de las pldoras anticonceptivas con su doctor. Terapia hormonal posmenopusica (PHT; tambin llamada terapia de reemplazo hormonal): se ha demostrado que el uso a largo plazo
7

(varios aos o ms) de la terapia de reemplazo hormonal combinado (estrgenos junto con progesterona) despus de la menopausia, puede aumentar ligeramente el riesgo de cncer del seno, as como el riesgo de enfermedad cardiaca, cogulos sanguneos y embolias cerebrales. Lactancia y embarazo: algunos estudios indican que la lactancia (el amamantar) reduce ligeramente el riesgo de cncer del seno, especialmente si el perodo de lactancia es de 1 a 2 aos. Alcohol: el consumo de alcohol est claramente relacionado con un ligero aumento en el riesgo de cncer. Las personas que toman una bebida al da tienen un riesgo ligeramente ms alto. Aqullas que toman de 2 a 5 bebidas al da tienen alrededor de 1 veces ms riesgo que las que no toman alcohol. La Sociedad Americana del Cncer recomienda que limite la cantidad de consumo de alcohol. Obesidad y dietas con alto contenido de grasas: el sobrepeso se asocia con un riesgo ms alto de cncer, especialmente para las mujeres despus de la menopausia y si el aumento de peso ha ocurrido en la edad adulta. Adems, el riesgo parece ser mayor si la grasa adicional se encuentra en el rea de la cintura. Sin embargo, la conexin entre el peso y el riesgo de cncer es compleja, y los estudios de la relacin de la grasa en la dieta con el riesgo de cncer en muchas ocasiones han reportado resultados contradictorios. Ejercicio: estudios han demostrado que el ejercicio reduce el riesgo de cncer. Sustancias qumicas y de otro tipo: La exposicin a sustancias como es el caso de ciertas sustancias qumicas, metales o pesticidas, puede aumentar el riesgo de cncer. Toda sustancia qumica que se sabe producir cncer se conoce como carcingeno. Asbesto, nquel, cadmio, uranio, radn, cloruro de vinilo, bencideno y benceno son ejemplos de carcingenos conocidos. Estos pueden actuar de manera aislada o conjuntamente con otros carcingenos, como el humo del cigarrillo, para incrementar el riesgo de cncer. Por ejemplo, la inhalacin de fibras de asbesto aumenta el riesgo de enfermedades pulmonares, incluido el cncer y el riesgo de cncer es especialmente alto para las personas que trabajan con asbesto y fuman. Tabaco: Los carcingenos ms comunes en nuestra sociedad son aquellos presentes en el humo del cigarrillo. Se sabe que el humo del tabaco contiene al menos 60 carcingenos y 6 sustancias txicas para el desarrollo. Adems de causar 80% a 90% de los cnceres de pulmn, el consumo de tabaco se asocia tambin con cnceres de la boca, faringe, laringe, esfago, pncreas, rin y vejiga. Evitar los productos del tabaco es una manera de disminuir el riesgo de cncer de una persona. Radiacin ionizante: Ciertos tipos de radiacin, como radiografas, rayos de sustancias radioactivas y rayos ultravioletas de la exposicin al
8

sol, pueden producir dao al ADN de las clulas, lo cual puede provocar cncer. Herencia: Ciertos tipos de cncer ocurren ms frecuentemente en algunas familias que en otras, lo cual indica cierta predisposicin heredada a la aparicin del cncer. Sin embargo, incluso en estos casos, el medio ambiente desempea una funcin en el desarrollo del cncer. Preguntas de Investigacin: Cmo la edad, sexo, tipo de cncer, tratamiento y el pasado familiar se relacionan o causan la incidencia del cncer en la Ideal? De qu manera la historia familiar y el tipo de cncer estn relacionadas entre s y causan la incidencia del cncer en la colonia Ideal? Qu tipo de tratamiento es el ms utilizado en cuanto a tratar el cncer en la colonia Ideal? En qu edad y sexo es ms recurrente la incidencia del cncer en la colonia Ideal?

Justificacin de la Investigacin Los estudios del cncer son una fuente de investigacin de nuevas formas de prevenir, detectar, diagnosticar o tratar enfermedades. Las personas que participan en los estudios de cncer tienen la oportunidad de contribuir a los conocimientos que se tienen acerca del cncer y a ayudar a crear mejores tratamientos para esta enfermedad. En Honduras esta enfermedad ha venido al alza en los ltimos aos as como en el resto del mundo. Son tantas las familias afectadas por esta enfermedad y se cree importante informar a la poblacin la realidad de la misma. En Honduras el 24.3 por ciento de las madres mueren a causa de esta enfermedad, segn el Instituto Nacional de Estadsticas de Honduras, adems el cncer de mama, junto con el cncer uterino, es la principal causa de muerte en mujeres entre los 35 y 64 aos en Amrica Latina. En Honduras el cncer de mama afecta a un octavo de las mujeres hondureas y constituye la segunda causa de muerte entre la poblacin femenina del pas y ahora se presenta hasta en mujeres de 20 aos. Los casos de nios afectados con cncer siguen en aumento, sin embargo esta cifra puede ser producto de la poca conciencia de la poblacin en la deteccin temprana de la enfermedad, as que estudios como estos son importantes para crearla. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), 84 millones de personas morirn de cncer en un perodo que abarca desde 2005 hasta 2015.
9

Miembros de la Asociacin Hondurea de Lucha contra el Cncer y encargados de la parte educativa en el Centro de Cncer Emma Romero de Callejas (CCERC), manifestaron que alrededor del mundo el cncer mata a ms personas que el sida, la malaria y la tuberculosis juntas, por lo que esta enfermedad no es un tema que debe ser tomado a la ligera. El Centro de Cncer Emma Romero de Callejas (CCERC) tiende al ao aproximadamente a 10 mil pacientes, y anualmente se detectan de 800 a 900 nuevos casos de cncer. El presente estudio busca establecer que factores influyen para la aparicin de esta grave enfermedad y tambin ayudar a crear consciencia de lo importante que es la deteccin temprana de la misma. Busca determinar la incidencia del cncer en los habitantes de la colonia Ideal de San Pedro Sula y adems el estudio otorgara una muestra sobre dicha situacin en nuestro pas, que beneficiara tanto a los habitantes de la colonia Ideal como a las instituciones prestadoras de servicios de salud. Contexto de la investigacin La investigacin sobre la incidencia de cncer fue realizada en la Colonia Ideal de San Pedro Sula en el departamento de Cortes, Honduras. La recoleccin de datos se llevo a cabo el da viernes 25 de Noviembre de 2011. Limitaciones de la investigacin: En el desarrollo de nuestra investigacin nos encontramos con algunos factores externos que limitaron nuestra labor. Entre ellos la mayora de las casas seleccionadas no estaban habitadas debido a que se encontraban laborando a causa del horario. En algunas de las casas habitadas se encontraban personas menores de 18 aos o apticas al tema. Otra de nuestras limitaciones fue el transporte, no encontrbamos la manera de arribar al lugar todos juntos pues era muestra mayor prioridad. Sin embargo, solucionamos dicho problema al final. Tambin podramos decir que el clima no nos favoreci al principio, pero al final no resulto lluvioso ni muy soleado.

MARCO TEORICO

10

El cncer no es una sola enfermedad; es un grupo de ms de 200 enfermedades diferentes. Puede describirse generalmente como un crecimiento y una propagacin descontrolada de clulas anormales en el cuerpo. Las clulas son unidades vitales bsicas. Todos los organismos estn compuestos por una o ms clulas y, en general, se dividen para producir ms clulas slo cuando el cuerpo lo necesita. En algunas ocasiones las clulas continan dividindose y as crean ms clulas incluso cuando no son necesarias. Cuando esto sucede, se forma una masa de tejido. Esta masa de tejido extra se denomina tumor. Los tumores se encuentran en todos tipos de tejidos y pueden ser benignos o malignos. Tipos diferentes de cncer tienen causas diferentes y pueden depender de muchos factores. Algunos cnceres son ms comunes que otros y las posibilidades de supervivencia varan entre tipos distintos. La mayora de los cnceres no tienen causas conocidas de origen qumico, ambiental, gentico, inmunolgico o viral y tambin surgen espontneamente por causas que son por lo tanto inexplicables. Las causas del cncer son muy complejas e implican tanto a clulas como a factores en el medio ambiente. Se han realizado muchos avances en la identificacin de causas posibles de cncer. El cncer puede presentarse en personas de todas las edades, pero es ms comn en personas mayores de 60 aos de edad. Una de cada tres personas padecer cncer en algn momento de su vida. Dado que las personas viven ms aos, el riesgo de contraer esta enfermedad se encuentra en aumento. La aparicin del cncer es un proceso prolongado que generalmente comienza con cambios genticos en las clulas y contina en el crecimiento de estas clulas con el transcurso del tiempo. El tiempo desde el cambio gentico hasta la presentacin del cncer se llama el perodo de latencia. Dicho perodo puede prolongarse durante 30 aos o ms. Esto significa que algunos cnceres diagnosticados en la actualidad pueden ser el resultado de cambios genticos que ocurrieron en las clulas hace mucho tiempo. En teora, el cuerpo presenta clulas cancerosas todo el tiempo, pero el sistema inmune las reconoce como clulas extraas y las destruye. La capacidad del cuerpo para protegerse del cncer puede verse afectada por algunos medicamentos e infecciones virales. Los tumores benignos no son cancerosos. Generalmente pueden removerse y, en la mayora de los casos, no reaparecen. Lo que es ms importante, las clulas de tejidos benignos no se extienden a otras partes del cuerpo. Las clulas de tumores benignos permanecen juntas y a menudo son rodeadas por una membrana de contencin. Los tumores benignos no constituyen generalmente una amenaza para la vida.
11

Ejemplos de tumores benignos

Papiloma - Masa protuberante en la piel (por ejemplo, una verruga) Adenoma - Tumor que crece en las glndulas y en torno a las mismas Lipoma - Tumor en un tejido adiposo Osteoma - Tumor de origen en el hueso Mioma - Tumor del tejido muscular Angioma - Tumor compuesto generalmente de pequeos vasos sanguneos o linfticos (por ejemplo, una mancha de nacimiento) Nevus - Pequeo tumor cutneo de una variedad de tejidos (por ejemplo, un lunar).

Los tumores malignos son cancerosos. Las clulas cancerosas pueden invadir y daar tejidos y rganos cercanos al tumor. Las clulas cancerosas pueden separarse del tumor maligno y entrar al sistema linftico o el flujo sanguneo, que es la manera en que el cncer alcanza otras partes del cuerpo. El aspecto caracterstico del cncer es la capacidad de la clula de crecer rpidamente, de manera descontrolada e independiente del tejido donde comenz. La propagacin del cncer a otros sitios u rganos en el cuerpo mediante el flujo sanguneo o el sistema linftico se llama metstasis. Los tumores malignos generalmente se pueden clasificar en dos categoras. Carcinomas Estos cnceres se originan en el epitelio. El epitelio es el recubrimiento de las clulas de un rgano. Los carcinomas constituyen el tipo ms comn de cncer. Lugares comunes de carcinomas son la piel, la boca, el pulmn, los senos, el estmago, el colon y el tero. Sarcomas Los sarcomas son cnceres del tejido conjuntivo y de apoyo (tejidos blandos) de todos los tipos. Los sarcomas se encuentran en cualquier parte del cuerpo y frecuentemente forman crecimientos secundarios en los pulmones.

Sntomas de cncer

12

Todas las personas debieran estar familiarizadas con ciertos signos que pueden indicar cncer temprano. Es importante notificarlos inmediatamente, antes de que la afeccin se propague. Es lamentable que las etapas tempranas del cncer son generalmente sin dolor; dado a esa razn, la persona frecuentemente se demora en obtener diagnstico y tratamiento. Los sntomas tempranos pueden incluir prdida de peso inexplicable sangrado o hemorragia extrao indigestin persistente presencia de secciones blancas en la boca manchas blancas en la lengua.

Deteccin del cncer La deteccin temprana y el tratamiento rpido son directamente responsables por las tasas de supervivencia incrementadas. Las herramientas para la deteccin del cncer incluyen Autoexmenes Biopsia (la remocin de tejido vivo para el propsito del examen microscpico de las clulas) Ultrasonido (el uso de ondas de sonido reflejadas de alta frecuencia para diferenciar varios tipos de tejidos) Tomografa computada (TC) (el uso de radiografas para producir una foto transversal de las partes del cuerpo) Imgenes de resonancia magntica (IRM) (el uso de campos magnticos y ondas de radio para mostrar modificaciones en los tejidos blandos sin el uso de radiografas). El cncer y los nios Puede ser especialmente difcil comprender y aceptar cuando un nio contrae cncer. Los cnceres ms comunes en la niez son leucemia, tumores cerebrales y linfomas. Aproximadamente a 1 de cada 450 nios se le diagnosticar cncer antes de los 15 aos de edad. Muchos cnceres peditricos ocurren muy temprano en la vida y los padres desean conocer la razn. La causa de la mayora de los cnceres en la infancia es desconocida, a pesar de que algunos de estos cnceres son el resultado de predisposicin gentica (el cncer es comn en la familia). La exposicin a radiacin tambin contribuye a ciertos tipos de cnceres en la infancia. Otros factores que se han relacionado con los cnceres en esta etapa de la vida incluyen enfermedades infecciosas, afecciones previas al nacimiento, contaminantes ambientales, campos electromagnticos y uso de medicamentos. A diferencia de la mayora de los cnceres de adultos, los cnceres en la niez no se relacionan en gran medida con factores de riesgo por el estilo de vida como el consumo de tabaco y alcohol, dieta deficiente o insuficiente actividad fsica. Muchos sistemas de rganos en los nios estn
13

sujetos a crecimiento y desarrollo rpidos en los primeros aos de vida. Estos sistemas son especialmente vulnerables a sufrir heridas durante estos perodos de desarrollo. Los tipos de cncer que ocurren en los nios varan en gran medida de aquellos observados en adultos. Leucemia linfoctica aguda (ALL, por su sigla en ingls) constituye el tumor maligno ms comn en la infancia. Este tipo de leucemia representa casi una tercera parte de todos los cnceres en la niez. Los cnceres del cerebro y la mdula espinal ocupan el segundo lugar entre los nios. La mayora de los cnceres de cerebro en la niez implican el cerebelo o el tronco enceflico. Los adultos tienen mayor probabilidad de contraer cnceres en diferentes partes del cerebrogeneralmente los hemisferios cerebrales. Los tumores de la mdula espinal son menos comunes que los tumores cerebrales tanto en nios como en adultos. El cncer de huesos no es comn. La incidencia de cncer de huesos primario (cncer que comienza en los huesos) es ms alta entre nios y adolescentes. El cncer que se propaga a los huesos es ms comn que el cncer seo primario en todos los grupos de edad. El osteosarcoma es el tipo ms comn de cncer seo primario en nios y adultos jvenes. El sarcoma de Ewing es un cncer seo primario menos comn que ocurre principalmente en nios y adolescentes. Tratamiento El tratamiento dado para el cncer es muy variable y depende en un nmero de factores incluyendo el tipo, el lugar y la cantidad del cncer, as como en el estado fsico del paciente. Los tratamientos son diseados para matar o remover directamente a las clulas cancerosas o para llevarlas a su muerte por medio de la deprivacin de seales necesarias para la divisin celular o para estimular sus defensas propias. Los tratamientos pueden ser divididos en categoras basadas en su fin y modo de accin. Los diferentes tipos de tratamiento son usados constantemente en combinacin, ya sea simultneamente o secuencialmente. Las siguientes secciones describen algunos de los tratamientos ms comunes para el cncer. Los tipos de tratamientos usados y el orden en el que son usados son decisiones hechas por el mdico y el paciente. Los tipos de tratamiento y sus objetivos son descritos brevemente a continuacin y en detalle en las secciones listadas arriba.

Ciruga: Muchas veces es el primer tratamiento para varios tumores slidos. En los casos donde el cncer es detectado en una etapa temprana, la ciruga puede ser suficiente para curar al paciente al remover todas las clulas cancerosas. Los tumores benignos tambin pueden ser removidos por medio de la ciruga. Radiacin: Puede ser usada en conjunto con ciruga y/o tratamientos frmacos. El gol de la radiacin es matar directamente a las clulas cancerosas al daarlas con rayos de energa alta.

14

Quimioterapia: Un trmino utilizado para una gran variedad de medicamentos usados para matar a las clulas cancerosas. Los frmacos quimioteraputicos funcionan por medio de daos a las clulas cancerosas que siguen dividindose y prevencin de sus reproducciones.

Efectos secundarios de la quimioterapia Cualquier medicamento puede producir efectos secundarios no deseables debido a su accin sobre el organismo. Los medicamentos quimioteraputicos al actuar sobre clulas que se dividen con frecuencia, las clulas cancerosas lo hacen, tambin pueden actuar sobre aquellas clulas normales que tambin se dividen con frecuencia. Estas clulas son por ejemplo, las clulas de la mdula sea (donde se fabrican las clulas sanguneas) y las membranas mucosas del conducto gastrointestinal. Los folculos pilosos tambin se dividen con frecuencia y son sensibles a algunos medicamentos de quimioterapia. Por este motivo, algunos de estos frmacos producen nuseas, vmitos, diarrea, llagas en la boca. Otros dan lugar a una prdida temporal del cabello. La mdula queda temporalmente perjudicada en su funcin de producir clulas sanguneas. Por esto es ms fcil que se produzcan infecciones, pues el nmero de leucocitos es inferior, o que se produzca cansancio o anemia, ya que el nmero de hemates tambin puede disminuir. Al ser medicamentos muy fuertes, los efectos secundarios tambin lo son. Debido a sus efectos secundarios, la quimioterapia se administra en forma de ciclos, durante un perodo de tiempo se administran los medicamentos y seguidamente se deja un perodo de descanso. Este perodo de descanso se utiliza para que se produzca una recuperacin hematolgica ya que, como hemos dicho antes, estos medicamentos producen efectos sobre las clulas cancerosas y sobre otras, que no lo son. Los efectos secundarios dependern del tipo de medicamento que se administre, de la duracin del tratamiento y del estado general del paciente. Estos efectos son limitados y temporales. Existen medicamentos que atenan los efectos secundarios de la quimioterapia, como podran ser los antiemticos que disminuyen o hacen desaparecer la sensacin de nuseas. Junto a la quimioterapia, se administran esos medicamentos para disminuir o anular, en la medida de lo posible, muchos de estos efectos secundarios.

Inhibidores especficos: Esta clase de medicamentos son relativamente nuevos en el tratamiento del cncer. Ellos trabajan al
15

concentrarse en protenas especficas y procesos que son casi siempre limitados a las clulas cancerosas. El impedimiento de estos procesos previene el crecimiento y la divisin de las clulas cancerosas. Anticuerpos: Este tipo de tratamiento involucra el uso de anticuerpos para combatir las clulas cancerosas. Mientras anticuerpos son protenas que ocurren naturalmente en nuestros cuerpos, los anticuerpos usados en el tratamiento del cncer han sido manufacturados para su uso como frmacos. Estos anticuerpos pueden trabajar por medio de varios mecanismos diferentes, ya sea al depravar las clulas cancerosas de sus seales necesarias o al matarlas directamente. Por su especificidad, los anticuerpos pueden ser considerados como un tipo de inhibidores especficos. Modificadores de respuestas biolgicas: Estos tratamientos usan las protenas normales que ocurren naturalmente en nuestros cuerpos para estimular las defensas propias contra el cncer. Vacunas: El propsito de las vacunas contra el cncer es estimular las defensas de nuestros cuerpos. Las vacunas normalmente contienen protenas que se encuentran o que son producidas por las clulas cancerosas. Al administrar estas protenas, el tratamiento se enfoca en aumentar la respuesta inmune de nuestros cuerpos contra las clulas cancerosas. El trasplante de mdula sea se realiza cuando se ha producido un dao en la mdula sea que le impida realizar las funciones que, antes de la quimioterapia, estaba realizando. Estas funciones consisten en la formacin de las clulas sanguneas, papel fundamental para la vida humana. La quimioterapia se administra para destruir las clulas cancerosas pero, al mismo tiempo, puede daar la mdula sea y otros rganos. Por esto generalmente no se suelen utilizar dosis muy elevadas. Cuando el cncer no desaparece con una dosis moderada de quimioterapia y se requiere, para la curacin, administrar otro mucho mayor, junto con el empleo en ocasiones de radioterapia, ser necesario realizar un trasplante de mdula sea porque sta va a ser destruida por la quimioterapia. A la administracin de quimioterapia previa al trasplante, se le denomina acondicionamiento. Con este trasplante se administra clulas madre que son productoras de las clulas que forman la sangre. Las clulas madre se pueden conseguir directamente de la mdula sea o de la sangre perifrica. Si se extraen de la mdula, habr que realizar mltiples aspiraciones en los huesos de la cadera (crestas iliacas) bajo anestesia general. En la mdula sea existe una clula madre por cada 2.000 clulas, para
16

conseguir un nmero suficiente de clulas madre hay que extraer casi un litro de mdula, por este motivo hay que realizar mltiples pinchazos y el paciente tiene que estar anestesiado. Otro mtodo consiste en emplear citoquinas, que son una especie de "hormonas de la mdula sea" que hacen salir las clulas madre a la sangre perifrica y son recogidas con unos separadores celulares mediante un procedimiento denominado afresis o leucofresis, a travs de una mquina similar a la de dilisis. Una vez extradas, se colocan en una bolsa de transfusin para administrarlas por va intravenosa al paciente compatible o bien se congela a -200 C, en el caso de trasplante autlogo. Cuando la mdula se introduce en el interior del torrente sanguneo a travs de un catter central, estas clulas madre se dirigen hacia las cavidades de los huesos donde implantan, maduran y se multiplican. As el paciente puede producir de nuevo clulas sanguneas sanas. En ocasiones, este procedimiento supone la nica posibilidad de curacin para algunos pacientes con leucemia u otras enfermedades como aplasia medular, mieloma mltiple, linfoma maligno, talasemia mayor, etc. ... Existen dos tipos de trasplante de clulas madre, el alognico y el autolgico. Se habla de trasplante alognico cuando las clulas que se trasplantan, sean de mdula sea o de sangre perifrica, son de un donante, familiar o no, cuyo tipo tisular es casi idntico al del paciente. El trasplante autlogo consiste en obtener mdula sea del propio paciente, mientras la enfermedad est en remisin, para mantenerla congelada y realizar el trasplante despus de aplicarle al paciente una dosis alta de quimioterapia. Este tipo de trasplante se realiza cuando no existe un posible donante o se considera que el riesgo es muy elevado con el trasplante alognico, por el posible rechazo que pueda sufrir el paciente. Si no tiene un hermano gemelo, las posibilidades de conseguir un donante compatible no son superiores al 35%.

El trasplante autologo tiene menos riesgos que el alognico al no existir el rechazo. Sin embargo, hay mayor ndice de recidivas porque es posible que al extraer la mdula del propio paciente quede alguna clula cancerosa que produzca despus del trasplante que la enfermedad reaparezca. Una vez que se ha realizado el trasplante, la mdula tarda en
17

reconstituirse unas 3-4 semanas. Durante este perodo, denominado aplasia, el paciente no posee un nmero de clulas sanguneas suficiente como para mantenerse con vida. Debido a esto, el riesgo de sufrir infecciones o hemorragias es elevado, por lo que debe permanecer en el hospital, para recibir transfusiones, antibiticos o tratamientos para estimular el crecimiento de los granulocitos.

METODO

18

En la investigacin realizada sobre la incidencia de cncer en la colonia Ideal utilizamos un tipo de enfoque mixto, ya que era una combinacin de variables cuantitativas y cualitativas. No todas las variables podan ser sometidas a medicin. Variables Cualitativas Factores de riesgo genticos Antecedentes familiares Antecedentes personales de cncer del seno Antecedentes de tratamiento con radiacin Periodos menstruales Tratamiento con dietilestilbestrol Anticonceptivos orales Terapia hormonal posmenopusica Lactancia y multiparidad Tabaquismo Obesidad y dietas con alto contenido de grasas Sexo Edad Frecuencia de exmenes realizados( # de veces) Mujeres que no han tenido hijos ( Tiene o no) Ejercicio ( Si o no) Variables Cuantitativas

Contexto de Investigacin: La investigacin sobre la incidencia de cncer fue realizada en la Colonia Ideal de San Pedro Sula en el departamento de Cortes, Honduras. La recoleccin de datos se llevo a cabo la tarde del da viernes 25 de Noviembre de 2011. Poblacin: Para realizar esta investigacin utilizamos como poblacin a los habitantes mayores de 18 aos de la Colonia Ideal de San Pedro Sula. Dicha poblacin estaba compuesta de hombres y mujeres, sin embargo, fueron ms mujeres que hombres los entrevistados.

Muestra:
19

El tipo de muestreo utilizado para esta investigacin fue el muestreo aleatorio en racimos ya que se realizo al azar y todos los habitantes de la colonia Ideal tenan la misma posibilidad de formar parte de la muestra. En este caso la poblacin no estaba claramente definida y era un poco grande.

Procedimiento en la seleccin de la muestra: -Se elaboro un listado de los elementos de la poblacin (#de casas) de acuerdo a cada bloque asignndoles un numero correlativo. -A partir de la lista seleccionamos la muestra por medio de los nmeros correlativos asignados utilizando el mtodo de papelitos. N=388 N1= 0.90x 0.10 =87 (0.032) N= 87 = 71 1 +87/394 Fraccin de muestreo 71 = 0.1802 394

Diseo: El diseo que utilizamos para esta investigacin fue no experimental transversal porque el conjunto de variables establecidas al inicio fueron medidas en un punto especifico de tiempo. El alcance de este estudio podra decirse que es mixto (exploratorio, correlacional y descriptivo). El estudio es exploratorio porque examinamos un tema poco estudiado (incidencia de cncer en la colonia Ideal), el cual no se ha realizado antes. El estudio es correlacional porque estudia la relacin que tiene una variable con la otra y la forma en que inciden una con la otra. En esta ocasin examinamos como estaba relacionada la historia familiar y el tipo con la incidencia de cncer en la colonia Ideal. De igual manera, el estudio es descriptivo porque en el especificamos las propiedades, caractersticas y rasgos importantes de los habitantes de la colonia Ideal. Principales variables seleccionadas: -Sexo -Edad -Peso -Factores de riesgo genticos -Antecedentes familiares -Antecedentes personales de cncer del seno
20

-Antecedentes de tratamientos con radiacin -Perodos menstruales -Tratamiento con dietilestilbestrol (DES) -Mujeres que no han tenido hijos -Anticonceptivos orales -Terapia hormonal posmenopusica (PHT; tambin llamada terapia de reemplazo hormonal) -Lactancia y multiparidad -Tabaquismo -Obesidad y dietas con alto contenido de grasas -Ejercicio -Frecuencia de exmenes realizados En la encuesta realizada sobre la incidencia de cncer en la colonia Ideal no se reporto ningn caso de con dicha enfermedad, sin embargo muchos de los entrevistados presentaron antecedentes familiares y es de acuerdo a esto que se contestaran las siguientes preguntas: 1.- Cmo la edad, sexo, tipo de cncer, tratamiento y el pasado familiar se relacionan o causan la incidencia del cncer en la colonia Ideal? R//De acuerdo a la investigacin, entre los familiares de los entrevistados que han padecido de cncer, son ms las mujeres que sufren este padecimiento con una proporcin de 2:1 en comparacin con los hombres. Basada en la misma, la enfermedad se presenta con mayor frecuencia despus de los 40 aos, sin omitir muchos casos de edad temprana. Adems, ninguno de los entrevistados con antecedentes familiares de cncer presenta en la actualidad esta enfermedad. Sin embargo, no podemos descartar que este padecimiento se presente en el futuro. 2.- De qu manera la historia familiar y el tipo de cncer estn relacionadas entre s y causan la incidencia del cncer en la colonia Ideal? R//Ninguno de los entrevistados en la colonia Ideal padeca de cncer aun teniendo antecedentes de dicha enfermedad en su familia. Sin embargo, existe la posibilidad de que una persona pueda padecer del mismo tipo de cncer que su familiar. 3.- Qu tipo de tratamiento es el ms utilizado en cuanto a tratar el cncer en la colonia Ideal? R//El tipo de tratamiento ms utilizado por los entrevistados para tratar el cncer de sus parientes es la quimioterapia, seguido de la radioterapia y la combinacin de ambas. 4.- En qu edad y sexo es ms recurrente la incidencia del cncer en la colonia Ideal?
21

R//Ninguno de los entrevistados de la colonia Ideal presento reportes de cncer, pero s de sus familiares. En los familiares, era ms comn el cncer en las mujeres despus de los 40 aos. Hiptesis Planteadas 1. Hi: El consumo de alcohol o tabaco est directamente relacionado con el padecimiento de cncer. Ho: El consumo de alcohol o tabaco no est relacionado con el padecimiento de cncer. Hi: rxy 0 x = Consumo de alcohol o tabaco Ho: rxy = 0 y = Padecimiento de cncer 2. Hi: El sobrepeso es un factor incidente en la presencia de cncer Ho: El sobrepeso no es un factor incidente en la presencia de cncer Hi: rxy 0 x = Sobrepeso Ho: rxy = 0 y = Presencia de cncer 3. Hi: La incidencia de cncer es mayor en las mujeres que en los hombres Ho: La incidencia de cncer es menor o igual en las mujeres que en los hombres Hi: M > H Ho: M H Instrumento de medicin utilizado: El instrumento de medicin que utilizamos para desarrollar esta investigacin fue la entrevista personal con preguntas cerradas y abiertas. No era una entrevista previamente formulada. Fue parte de la investigacin el realizar las preguntas de acuerdo a las variables que se haban considerado al inicio. Nosotros nos encargamos de realizar las preguntas, y de manera simultnea

22

bamos anotando los datos y de esta forma llenando la encuesta. No realizamos ninguna prueba de validez y confiabilidad. Procedimiento: Esta investigacin inicio como un proyecto asignado por nuestro catedrtico, el Lic. Hernn Madrid, de la clase de Mtodos y Tcnicas de la Investigacin de la UNICAH Campus San Pedro y San Pablo III Periodo 2011. Fue nuestro catedrtico el que nos asigno el lugar en donde bamos a localizar los sujetos que formaran parte de la muestra. Asistimos al lugar el da Viernes 25 de Noviembre por la tarde, todos los miembros del grupo para la recoleccin de los datos. Como realizamos la entrevista: El cuestionario estaba organizado en veinte y dos preguntas enumeradas y distribuidas a la derecha, con categoras de respuesta enumeradas y distribuidas a la izquierda, presentando dos posibilidades de respuesta o varias opciones. Tambin el cuestionario est dividido por secciones: Preguntas personales Preguntas de informacin medica Preguntas de informacin secundaria

El contexto que se decidi para aplicar el cuestionario fue por entrevista personal a cada participante que viva en las casas que fueron seleccionadas a travs del muestreo aleatorio, donde les explicamos quines ramos, el propsito general de la investigacin, el agradecimiento por su participacin y el tiempo. Ejemplo: Buenas tardes: Somos estudiantes de medicina de la universidad catlica de Honduras y estamos haciendo un estudio de la incidencia de cncer en esta colonia. Quisiramos pedir su ayuda para que conteste algunas preguntas que no llevara mucho tiempo, sus respuestas sern confidenciales y annimas y la agradecemos de antemano su colaboracin. El mismo instrumento lo aplicamos a todos los participante (unidad de anlisis) nosotros controlamos el ritmo y la direccin de la entrevista. Realizbamos las preguntas y el entrevistado responda, simultneamente anotbamos la respuesta. En la mayora de las casas tuvimos aceptacin por parte de los habitantes, sin embargo en algunas de ellas no recibimos respuesta alguna al tocar el timbre y por lo tanto proseguimos con la casa siguiente.
23

Podemos decir que fue una investigacin bastante exitosa, pues tuvimos pocos problemas a la hora de realizarla. Fue poco el dinero que utilizamos, ya que solo era necesario imprimir las encuestas y los trifolios. Adems de esto, el clima pareca no favorecernos al inicio, pero al final no llovi ni resulto ser un da muy soleado. El problema ms grande que tuvimos fue de transporte, pero al final lo resolvimos y todo resulto como esperbamos. Al final, despus de la recoleccin de datos, utilizamos el Programa Microsoft Excel 2007 para la tabulacin de los datos. Decidimos que era la forma ms lgica y practica de llevar a caso este paso de la investigacin. Las graficas tambin fueron realizadas con dicho programa de manera simultnea.

24

RESULTADOS La investigacin realizada en la colonia Ideal de San Pedro Sula conto con la participacin de 71 personas que fueron entrevistadas utilizando una encuesta de 22 preguntas, la cual tabulamos y los resultados fueron los siguientes: 1. Sexo de las personas entrevistadas en la colonia Ideal de San Pedro Sula SEXO Femenino Masculino Personas % 43 28 61% 39%

Sexo

Femenino Masculino

ANALISIS: La mayora de las personas entrevistadas en la colonia Ideal de San Pedro Sula fueron mujeres en un 61% y el resto fueron hombres en un 39%.

2. Edad RANGO 18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Personas 23 8 12 16 9 3

25

% 32% 11% 17% 23% 13% 4%

30 20 10 0 18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

ANALISIS: Se dividieron las personas en 6 rangos, 18-30, 31-40, 41-50, 51-60, 61-70, 71-80, la mayora de las personas entrevistadas se encuentran entre el rango de 18 a 30 con un 32%. 3. PESO(Lbs) RANGO 100-130 131-160 161-190 191-220 221-250 Personas 19 32 12 6 2 % 27 45 17 8 3

PESO
35 30 25 20 15 10 5 0 100-130 131-160 161-190 191-220 221-250

PESO

ANALISIS: La media del peso de las personas entrevistadas es de 152lbs. que se encuentra dentro de los lmites normales de peso. El 45% de las personas estn entre 131 y 160 libras.

26

4. ESTADO CIVIL ESTADO CIVIL Casado Soltero Divorciado Unin Libre Personas 27 31 4 9 MEDIA 38% 43% 6% 13%

ESTADO CIVIL

Casado Soltero Divorciado Unin Libre

ANALISIS: De las personas entrevistadas el 28% estaba casada, 43% soltera, 6% Divorciada y el 13% en unin libre.

5. HIJOS Personas SI NO 54 17 % 76 24

27

HIJOS

SI NO

ANALISIS: El 76% de las personas entrevistadas afirmaron tener hijos, el 24% no. 6. CUANTOS HIJOS RANGO 1a4 5a8 7 a 12 Personas 46 6 2 % 85 11 4

50 40 30 20 10 0 1a4 5a8 7 a 12

ANALISIS: El 85% de las personas tiene de 1 a 4 hijos siendo el promedio de toda la poblacin 3 hijos. 7. QUIENES PADECEN CANCER SI NO 0 71

ANALISIS: De las 71 personas entrevistadas ninguna padece o padeci cncer en el pasado.

28

Las preguntas de la 8 a la 12 no arrojaron ningn dato puesto que estaban completamente relacionadas a si la persona padeca de cncer y como ninguno de los entrevistados padeca cncer no fueron contestadas ni tabuladas. 13. EXAMEN DE DETECCION Personas SI NO 32 17 % 45 55

EXAMEN DE DETECCION
SI NO

ANALISIS: La mayora, 55%, de las personas entrevistadas respondi que no se hacan examen de deteccin por el otro lado el 45% dijo si hacerlo. 14. FRECUENCIA DE EXAMEN DE DETECCION FRECUENCIA Una vez al ao Dos veces al ao Cada 2 aos otra Personas 20 6 3 3 % 63 19 9 9

29

25 20 15 10 5 0 Una vez al Dos veces al Cada 2 aos ao ao otra

ANALISIS: Del 45% de las personas que se hacen los exmenes de deteccin el 63% lo hace una vez al ao, 19% dos veces al ao y el 9% cada 2 aos

15. CONSUMO DE ALCOHOL O TABACO Personas SI NO 25 46 % 35 65

CONSUMO DEL ALCOHOL O TABACO

SI NO

ANALISIS: La mayora de las personas entrevistadas, el 35%, dijo consumir alcohol o tabaco. El porcentaje fue menos de lo esperado.

30

16. SOBREPESO EN LA FAMILIA Personas SI NO 28 43 % 39 61

SOBREPESO EN LA FAMILIA
SI NO

ANALISIS: Segn las personas entrevistadas en un 39% sus familiares sufren de sobrepeso aunque el 69% dijo que no lo padecen.

17. PADECIEMIENTO DE CANCER EN LA FAMILIA Personas SI NO 21 50 % 30 70

PADECIMIENTO DE CANCER EN LA FAMILIA

SI NO

31

ANALISIS: La mayora, 70%, dijo no tener ningn familiar con cncer, el 30% por otro lado dijo tener familiares con cncer. 18. PARENTESCO PARENTESCO Hermana Mam Abuela Ta Abuelo Papa To Hija Prima
6 5 4 3 2 1 0

Personas % 2 3 4 5 3 4 1 1 1 8 13 17 20 13 17 4 4 4

ANALISIS: Del 31% de entrevistados que dijo tener familiares con cncer el 8% dijo que era hermana, el 13% dijo que era su mam, el 17% dijo que era su abuela, el 20% dijo que era su ta, el 13% dijo que era su abuelo, el 17% dijo que era su papa, 4% dijo era su to, el mismo porcentaje dijo que eran su hija y prima. 19. TIPO DE CANCER Personas Mama Colon 7 3 % 30 14

32

Estomago Nariz Pulmn seo Prstata Matriz Leucemia

4 1 1 2 3 1 1

17 4 4 9 14 4 4

8 6 4 2 0

ANALISIS: Son nueve los tipos de cncer que padecen o padecieron los familiares de los entrevistados, entre estos est el de mama, colon, estomago, nariz, pulmn, seo, prstata, matriz y leucemia. El ms comn es el de mama 20. SOBREVIVENCIA DE LOS FAMILIARES CON CANCER Personas SI NO 6 15 % 29 71

SOBREVIVENCIA DE FAMILIARES CON CANCER

SI NO

33

ANALISIS: Del 30% de entrevistados que dijo que sus familiares padecan cncer el 29% dijo que sobrevivieron y el 71% dijo que no.

21. TRATAMIENTO TRATAMIENTO Personas % 47 13 22 9 9

QUIMIOTERAPIA 11 RADIOTERAPIA COMBINADO CIRUGIA NO RECIBIO 3 5 2 2

12 10 8 6 4 2 0

ANALISIS: La mayora de los entrevistados dijo que le tratamiento que recibieron sus familiares fue la quimioterapia en un 47% y en segundo lugar quimioterapia combinada con radioterapia con un 22%, solo radioterapia en un 13%, la ciruga en un 9% y el mismo porcentaje no recibi ningn tratamiento.

22. TIPO DE ASISTENCIA MDICA TIPO DE ASISTENCIA MEDICA PRIVADA PUBLICA Personas %

12 7

48 28

34

LIGA CONTRA EL CANCER OTROS

6 0

24 0

14 12 10 8 6 4 2 0 PRIVADA PUBLICA LIGA CONTRA EL CANCER OTROS

ANALISIS: Segn la investigacin los familiares de los entrevistados recibieron tratamiento en un 48% de una institucin privada, 28% lo recibieron en una institucin pblica y el 24% en la liga contra el cncer.

CORRELACION DE VARIABLES 1. RELACION PERSONAS CON CANCER Y SEXO MASCULINO CON CANCER SIN CANCER 0 28 FEMENINO 0 43

ANALISIS: No hubo personas con cncer al momento de realizar la entrevista, de las personas sanas encontramos 28 masculino y 43 femenino. 2. RELACION ENTREVISTADOS CON CANCER Y SEXO MASCULINO CON CANCER 0 FEMENINO 0

ANALISIS: No hubo entrevistados con cncer en la investigacin.

35

3. PERSONAS QUE SE HAN HECHO EXMENES DE DETECCIN MASCULINO SI NO 9 18 FEMENINO 23 21

25 20 15 10 5 0 SI NO MASCULINO MASCULINO FEMENINO

ANALISIS: Podemos ver que de 27 hombre entrevistados solo el 33% se hace exmenes de deteccin mientras que 52% de las mujeres se los hacen.

4. Relacin Frecuencia con que se hacen los exmenes de deteccin y Sexo FRECUENCIA Una vez al ao Dos veces al ao Cada 2 aos otra MASCULINO 3 2 1 3 FEMENINO 17 4 2 0

36

20 15 10 5 0 Una Dos vez al veces Cada 2 ao al ao aos otra

MASCULINO FEMENINO MASCULINO FEMENINO

ANALISIS: Las mujeres se realizan los exmenes ms a menudo que los hombres, ellas en 74% de las veces lo hacen una vez al ao mientras que los hombres lo hacen 33% de las veces una vez al ao.

5. Relacin consumo de alcohol o tabaco y sexo. MASCULINO SI NO 15 14 FEMENINO 10 32

40 30 20 10 0 SI NO MASCULINO MASCULINO FEMENINO

ANALISIS: Observamos que las mitad de los hombres entrevistados dijo que fumaba o que ingera alcohol y de las mujeres solo la tercera parte.

6. Relacin cncer y alcohol o tabaco En este caso no existe relacin puesto que no hay personas con cncer.

37

7. Relacin cncer y sobrepeso En este caso no existe relacin puesto que no hay personas con cncer. 8. Relacin cncer y familiar con cncer En este caso no existe relacin puesto que no hay personas con cncer. 9. Relacin sobrevivencia de familiar y el tipo de asistencia mdica recibida SOBREVIVENCIA PRIVADO PUBLICA SI NO 4 8 1 6 LIGA 4 2 OTROS 0 0

8 6 4 2 0 SI NO PRIVADO PUBLICA LIGA OTROS

ANALISIS: La mejor tasa de sobrevivencia la tiene la liga contra el cncer con un 67% y la peor la tienen las instituciones pblica con un 17%. 10. Relacin persona entrevistada (Sexo) y tratamiento En este caso no existe relacin puesto que no hay personas con cncer. 11. Relacin familiar y tratamiento recibido

Masculino Quimioterapia Radioterapia Combinado Ciruga No recibi 5 2 1 0 0

Femenino 6 1 4 2 2

38

10 0 Masculino Femenino

ANALISIS: El tratamiento ms comn es la quimioterapia para los dos sexos, para los hombre la segunda opcin es la radioterapia, mientras que las mujeres recibieron un tratamiento combinado( quimioterapia y radioterapia)

39

ANEXOS

40

41

42

43