Sunteți pe pagina 1din 135

ASPECTE DE TEORIE I PRACTIC N NGRIJIREA PALIATIV

Jurmntul lui Hipocrat formularea modern


Formularea modern a jurmntului lui Hipocrat, adoptat de Asociaia Medical Mondial n cadrul Declaraiei de la Geneva din anul 1975: Odat admis printre membrii profesiunii de medic m angajez solemn s-mi consacru viaa n slujba umanitii; Voi pstra profesorilor mei respectul i recunotina care le sunt datorate; Voi exercita profesiunea cu contiin i demnitate; Sntatea pacienilor va fi pentru mine obligaie sacr; Voi pstra secretele ncredinate de pacieni chiar i dup decesul acestora; Voi menine prin toate mijloacele onoarea i nobila tradiie a profesiunii de medic; Colegii mei vor fi fraii mei; Nu voi ngdui s se interpun ntre datoria mea i pacient consideraii de naionalitate, ras, religie, partid sau stare social; Voi pstra respectul deplin pentru viaa uman de la nceputurile sale chiar sub ameninare i nu voi utiliza cunotinele mele medicale contrar legilor umanitii. Fac acest jurmnt n mod solemn, liber, pe onoare!

Not: Informaiile i opiniile prezentate n aceast lucrare sunt cele ale autorilor; acetia au avut cele mai bune intenii n realizarea acestui material i s-au strduit ca recomandrile de ngrijire i de terapie cu medicamente ale pacienilor s fie cele corecte. Totui, autorii i editorul nu i pot asuma responsabilitatea pentru omisiunilile sau erorile aprute. Revine n responsabilitatea cititorilor ca nainte de folosirea oricrui medicament s consulte prospectul rezumatul caracteristicilor produsului furnizat de productor.

GABRIELA RAHNEA NI
(coordonator) ANDA-NATALIA CIUHU ROXANA ANDREEA RAHNEA NI DRAGO EUGEN FRNCU

ASPECTE DE TEORIE I PRACTIC N NGRIJIREA PALIATIV


Ediia I

EDITURA UNIVERSITAR Bucureti, 2013


3

Colecia MEDICIN Referent tiinific: Prof. univ. dr. doc. Doina Onicescu

Redactor: Gheorghe Iovan Tehnoredactor: ing. Cristian Stanciu Coperta I: Ren Magritte, The Large Family

Editur recunoscut de Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice (C.N.C.S.)

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Aspecte de teorie i practic n ngrijirea paliativ / dr. Gabriela Rahnea Ni (coord.), Anda-Natalia Ciuhu, Roxana Andreea Rahnea Ni, Drago Eugen Frncu. - Bucureti : Editura Universitar, 2013 ISBN 978-606-591-745-3 I. Rahnea-Ni, Gabriela (coord.) II. Ciuhu, Anda-Natalia III. Rahnea-Ni, Roxana Andreea IV. Frncu, Drago Eugen 616-083 DOI: (Digital Object Identifier): 10.5682/9786065917453

Toate drepturile asupra acestei lucrri sunt rezervate, nicio parte din aceast lucrare nu poate fi copiat fr acordul Editurii Universitare

Copyright 2013 Editura Universitar Director: Vasile Muscalu B-dul. N. Blcescu nr. 27-33, Sector 1, Bucureti Tel.: 021 315.32.47 / 319.67.27 www.editurauniversitara.ro e-mail: redactia@editurauniversitara.ro

Distribuie: tel.: 021-315.32.47 /319.67.27 / 0744 EDITOR / 07217 CARTE comenzi@editurauniversitara.ro O.P. 15, C.P. 35, Bucureti www.editurauniversitara.ro

CUPRINS

I. II.

INTRODUCERE ................................................................... Roxana Andreea Rahnea Ni PRINCIPIILE I FILOSOFIA NGRIJIRII PALIATIVE .......... Gabriela Rahnea Ni

7 8 15 63 92

III. DUREREA ............................................................................ Anda-Natalia Ciuhu IV. SIMPTOMELE, ALTELE DECT DUREREA ...................... Gabriela Rahnea Ni V. URGENE N NGRIJIREA PALIATIV .............................. Gabriela Rahnea Ni

VI. ROLUL KINETOTERAPIEI N NGRIJIREA PALIATIV .... 103 Roxana Andreea Rahnea Ni VII. COMUNICAREA CU PACIENTUL ....................................... 107 Roxana Andreea Rahnea Ni, Gabriela Rahnea Ni VIII.COMUNICAREA CU FAMILIA / NGRIJITORII / CEI CARE CONTEAZ PENTRU PACIENT ......................................... 112 Anda-Natalia Ciuhu IX. ECHIPA DE NGRIJIRE PALIATIV ................................... 123 Anda-Natalia Ciuhu X. NGRIJIREA SPIRITUAL .................................................. 132 Drago Eugen Frncu
5

I. INTRODUCERE
Roxana Andreea Rahnea Ni Iniiativa scrierii lucrrii Aspecte de Teorie i Practic n ngrijirea Paliativ aparine unor membri ai Societii Romne de Paliatologie i Tanatologie (SRPT) i continu demersurile acestei asociaii n promovarea i dezvoltarea acestui model de ngrijire complex. SRPT a fost nfiinat n anul 1998 la iniiativa Profesor Asociat Doctor Constantin Bogdan care a devenit Preedintele Societii, primul Consiliu de conducere fiind alctuit din: Dr. Lucian Sandu, Dr. Maria Lungu, Dr. Sebastian Nicolau, Dr. Sorin Petrea, Dr. Gabriela Rahnea Ni, Dr. Dan Rahnea Ni; n anul 2000 aceast asociaie a devenit membru colectiv al Asociaiei Europene de ngrijiri Paliative (EAPC) ale crei scopuri i obiective sunt: dezvoltarea i diseminarea ngrijirii paliative la nivel tiinific, clinic i social; promovarea implementrii cunotinelor existente, a pregtirii la nivel de universiti i coli recunoscute a celor care sunt implicai n ngrijirea pacienilor terminali precum i promovarea cercetrii; dezbaterea problemelor etice asociate bolii terminale i stabilirea unei reele internaionale pentru schimbul de informaii i expertiz. Aceast lucrare se adreseaz tuturor celor interesai de principiile i practica ngrijirii paliative, care, prin natura preocuprilor lor sunt chemai s contribuie sau s decid diagnosticul, orientarea sau aplicarea tratamentului. n Aspecte de Teorie i Practic n ngrijirea Paliativ sunt abordate domenii ca: principiile i filozofia ngrijirii paliative, terapia simptomelor, urgenele medicale, kinetoterapia, ngrijirea psihologic i spiritual. Sperm ca aceast lucrare s fie util i s rspund ateptrilor celor implicai n acest tip de ngrijire. n msura n care efortul autorilor rspunde dezideratului pe care i l-au propus, sperm ca lucrarea s fie un ajutor preios n mai buna cunoatere a acestui domeniu att de complex i dificil, precum i n cercetrile care vor urma.

II. PRINCIPIILE I FILOSOFIA NGRIJIRII PALIATIVE


Gabriela Rahnea Ni Sfritul vieii este diferit pentru fiecare persoan, iar nevoile de comunicare, suport i ngrijire sunt unice. Moartea poate fi att de departe de experiena zilnic nct este posibil ca ea s fie negat sau s apar ca o surpriz. Medicina promoveaz concepia c moartea este un eec, mai degrab dect ceva, care, eventual, se poate ntmpla. Ideea unei filozofii a ngrijirii paliative a aprut odat cu viziunea doamnei Cicely Saunders, fondatoarea micrii hospice, asupra unei mori bune , i a fost dezvoltat mai trziu prin definiia ngrijirii paliative formulat de ctre Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Este o filozofie a ngrijirii pacientului, centrat pe calitatea vieii, autonomie, demnitate, moralitate i etic. Dame Cicely Saunders spunea: Contezi pentru c tu eti tu. Contezi pn n ultimul moment al vieii tale, iar noi vom face tot ce putem pentru a te ajuta nu numai s mori n pace, dar i s trieti pn cnd vei muri. ngrijirea paliativ este o abordare ce amelioreaz calitatea vieii pacienilor, familiilor acestora i a tuturor celor care conteaz pentru pacieni, care fac fa problemelor bolilor amenintoare de via, prin prevenia i ameliorarea suferinei, ceea ce nseamn identificarea precoce, evaluarea impecabil precum i tratamentul durerii i al celorlalte probleme fizice, psihosociale i spirituale (1). Pentru cei care se confrunt cu o boal amenintoare de via, totul se schimb, nimic nu mai este asa cum a fost odatDe ce mi se ntmpl mie?, De ce se ntmpl acum?, Ce a putea face?, sunt ntrebri pe care cei aflai n aceast situaie i le pun Sunt similariti i diferene ntre ngrijirea suportiv/paliativ, ngrijirea hospice i ngrijirea terminal. ngrijirea suportiv se refer la ngrijirea oferit pacienilor i familiilor acestora, care i ajut s se adapteze la boal i tratament din etapa prediagnosticului, n timpul procesului diagnosticului i tratamentului ce poate avea ca scop vindecarea, n timpul evoluiei bolii, pn la moarte, precum i n perioada de doliu (2). Acest tip de
8

ngrijire ajut pacientul s maximizeze beneficiile tratamentului i s triasc ct de bine posibil cu efectele bolii, oferind prior itate egal diagnosticului i tratamentului. ngrijirea paliativ ofer ameliorarea durerii i a celorlalte simptome; afirm viaa i privete moartea ca pe un proces normal; nu intenioneaz nici s amne nici s grbeasc moartea; integreaz aspectele psihosociale i spirituale; ofer un sistem de suport ce ajut pacienii s triasc activ pn la moarte; ofer un sistem de suport ce ajut familiile i pe cei care conteaz pentru pacient s fac fa bolii, precum i n perioada de doliu; folosete lucrul n echip; amelioreaz calitatea vieii i poate influena pozitiv evoluia bolii; se aplic precoce n evoluia bolii, conjunctive cu celelalte terapii ce au rolul de a prelungi viaa i include investigaiile ce au scopul de nelegere mai bun i de management al complicaiilor clinice (3,4). Conceptul de ngrijire paliativ trebuie s fie adaptat i s reflecte tradiiile locale, religioase i culturale, toate acestea variind de la o comunitate la alta, de la o ar la alta. Acest tip de ngrijire se ofer de ctre o echipa interdisciplinar, din care fac parte medicul (de familie, specialist, medicul cu competen n ngrijire paliativ), asistentul medical, infirmiera, psihologul, asistentul social, kinetoterapeutul, preotul, dieteticianul, voluntari, familia pacientului (rude de snge, prieteni, toi cei dragi pacientului, care conteaz pentru acesta); n centrul acestei echipe se afl pacientul, cu istoria sa personal, cu ateptri i sperane. Echipa de ngrijire stabilete scopul tratamentului, planul de ngrijire, discut probleme, mparte responsabilitile, membrii echipei i ofer suport emoional (5,6). ngrijirea hospice este o parte a ngrijirii paliative i se refer la ngrijirea pacienilor al cror prognostic este de mai puin de ase luni, atunci cnd tratamentul specific bolii nu mai este posibil, ci doar ngrijirea; filozofia hospice privete moartea ca pe o parte natural a vieii i ncurajeaz dorina pacientului pentru demnitate, respect, autonomie asupra ngrijirii sale; managementul durerii i al celorlalte simptome susin aceast filozofie. ngrijirea terminal este o parte important a ngrijirii paliative i se refer la ngrijirea unei persoane aflat n ultima parte a vieii (nu se tie niciodat cu exactitate, dinainte, momentul n care cineva va muri), de obicei n ultimele zile, sptmni sau cel mult o lun, din momentul n care devine clar c se afl ntr-un status progresiv de declin .
9

Toate aceste tipuri de ngrijire se pot oferi att prin servicii de spitalizare continu sau de zi, n cadrul seciilor sau compartimentelor de ngrijire paliativ din spitale, n hospice-uri, ct i prin servicii de ngrijiri sau ngrijiri paliative la domiciliu. n timp, au existat numeroase definiii att ale ngrijirii suportive, ct i a celei paliative, care au creat numeroase confuzii, att n rndul personalului medical, ct i al pacienilor. ngrijirea paliativ este n unele situaii, parte a ngrijirii suportive, iar, n alte situaii, ngrijirea suportiv este parte a ngrijirii paliative. Este important s se asigure ngrijiri paliative de calitate, nainte ca pacienii s ajung n stadii terminale ale bolii. Unii pacieni cred c ngrijirea paliativ se ofer doar n stadiile terminale ale bolii i c nu vor mai primi tratamente cu intenie curativ. Dimpotriv, ngrijirea paliativ se ofer de la nceputul evoluiei bolii, n asociere cu tratamentele specifice bolii. ngrijirea paliativ nu este restricionat de timp, aa cum sunt ngrijirea hospice i cea terminal, care, ambele, sunt componente ale ngrijirii paliative. ngrijirea paliativ poate dura ani de zile, nici o terapie specific nu este exclus, dac amelioreaz calitatea vieii. ngrijirea paliativ se ofer nu numai pacienilor cu cancer, ci tuturor acelora care sufer de boli amenintoare de via. Unii cred c ngrijirea hospice asigur doar controlul durerii; nu este aa, ngrijirea medical continu ca i nainte, dar se opresc tratamentele curative; ngrijirea hospice asigur confortul i se ofer pacienilor care nu mai rspund la tratamentele curative, dar acest lucru i poate speria pe pacieni. Provocarea pentru ngrijirea hospice este s gseasc o cale de tranziie de la ngrijirea paliativ la cea de tip hospice, n care pacientul s poata explora opiunile de ngrijire, fr s simt presiuni pentru ngrijirea hospice, ce trebuie privit ca o etap n continuitatea ngrijirilor. Este dificil de realizat acest lucru, dar nu imposibil. n ultimele sptmni i luni din viaa pacienilor, opiunile terapeutice sunt abordate diferit, se evalueaz n funcie de oferirea paliaiei i a confortului, nu trebuie creat un disconfort suplimentar pentru pacieni, familiile lor i pentru cei ce conteaz pentru acetia. n aceasta perioad, s oferi mai puin, de multe ori, poate fi mai bine. Frica, este cel mai important factor care i face pe cei din jurul pacientului s vrea s fac ceva ce s schimbe situaia, s dea timpul n urm: doresc ca pacientul s continue chimioterapia, radioterapia, sau s mearg n alte ri pentru terapii nedovedite ca fiind eficiente; lor trebuie s li se explice c trebuie s se gndeasc
10

la cum se simte pacientul, nu la sentimentele lor, pentru c nu ei sunt n locul pacientului. Pe de alt parte, i ei au propria suferin, asist la declinul unei persoane dragi, pe care o vor pierde. Este o perioad n care echipa de ngrijire trebuie s dea dovad de deschidere, onestitate, disponibilitate, s fie pregtit s raspund ntrebrilor dificile (nu se prelungete viaa, ci doar moartea). Totodat, se stabilete un plan de ngrijire, de comun acord cu pacientul i familia sa, ascultnd temerile i anxietile acestora, venind n ntmpinarea lor i asigurndu-i c vom fi lng ei n cele mai dificile momente ale vieii lor. Este o perioad n care sprijinul preotului, al asistentului social i al voluntarilor din comunitate este de mare ajutor, dac pacientul dorete acest lucru. Vorbim despre coordonare, interdisciplinaritate i continuitatea ngrijirii n ultima perioad a vieii. Evaluarea, supravegherea, reevaluarea Evaluarea pacientului nainte de iniierea interveniilor paliative, supravegherea acestuia dup evaluare, sunt parametri ce asigur ameliorarea adecvat a simptomelor i suferinei, putndu-se astfel oferi fiecarui pacient un tratament personalizat. Evaluarea iniial va descrie nevoile pacientului i va sta la baza planului de ngrijire, n funcie de aceste nevoi i de contextul n care se afl acesta. Este important s se evalueze cauzele reversibile i tratabile ale simptomelor, dar i managementul simptomelor. Aceast evaluare va avea n vedere tratamentele anterioare i actuale, contextul ngrijirii (unde i cu cine locuiete pacientul, cine ofer ngrijirea, resursele emoionale, situaia financiar, nevoile pacientului i ale familiei sale), simptomele fizice (durerea i celelalte simptome), aspectele spirituale. Multe dintre simptome depind de sentimente subiective, de aceea autoevaluarea pacientului este preferabil (scale numerice sau analog vizuale, ce evalueaz intensitatea majoritii simptomelor). Muli pacieni nu sunt capabili s i fac autoevaluarea, datorit declinului cognitiv i funcional; la acetia, evaluarea va fi fcut de cei care i ngrijesc sau de personalul medical. Statusul de performan este un alt parametru important, ntruct evideniaz nevoile pacientului. Se pot folosi: Scorul scalei Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG ), o scal cu patru trepte, dup cum urmeaz:
11

- 0: pacient total activ, capabil s se descurce i s desfoare singur orice activitate, fr restricii - 1: pacient capabil s se deplaseze, s desfoare o activitate uoar acas sau la serviciu - 2: capabil s se deplaseze i s se ngrijeasc singur, dar incapabil s lucreze - 3: capabil s se ngrijeasc singur cu limite, st la pat sau n fotoliu mai mult de 50% din timpul n care este treaz - 4: nu se poate deplasa, nu se poate ngriji, st la pat sau n fotoliu tot timpul Scala de Performanta Paliativ (PPS), care este Scala de Performan Karnofsky (KPS) modificat, pentru a msura statusul fizic n ngrijirea paliativ i care ia n considerare posibilitatea pacientului de a se deplasa, de autongrijire, extensia bolii, aportul oral hidric i nutritiv i nivelul de contiin, avnd valori descresctoare de la 100% la 0%. Indexul de Prognostic Paliativ (PPI), care folosete PPS i care ia n considerare aportul oral, edemul, dispneea n repaus i delirul (7). Evaluarea este un proces continuu, de aceea supravegherea i reevaluarea sunt deosebit de importante, eficacitatea fiecrui tratament trebuind s fie monitorizat i adaptat n concordan cu rspunsul terapeutic. Dup evaluarea iniial se continu o reevaluare regulat; se monitorizeaz simptomele nou aprute i se iniiaz tratamentul acestora, precum i terapiile n curs, pentru a evalua dac sunt indicate n continuare. Terapiile pentru tratamentul durerii, al dispneei precum i al altor simptome se continu pn la momentul decesului. La cteva sptmni sau luni de la decesul pacientului, se recomand ca familia acestuia s completeze un chestionar simplu de satisfacie asupra ngrijirii oferite. Ameliorarea simptomelor Managementul durerii i al celorlalte simptome (dispnee, grea, vrsturi, constipaie, confuzie, anxietate, depresie, fatigabilitate i altele) este un element esenial al ngrijirii paliative. Medicaia breaktrough este recomandat cnd apare o exacerbare a durerii sau a altor simptome i cnd este necesar un tratament rapid ce s amelioreze simptomul respectiv.
12

Adaptarea la diagnosticul i prognosticul unei boli amenintoare de via, va produce un stres psihologic i spiritual important; terapia simptomelor ce nsoesc acest stres va contribui la ameliorarea calitii vieii (8,9). Sedarea paliativ Foarte rar, pacienii prezint unele simptome ca durerea, dispneea, agitaia, care sunt rezistente la interveniile paliative. Acestora li se poate oferi sedarea paliativ, ce reduce nivelul constienei pn la un nivel n care simptomul este ameliorat, dar numai dac pacientul dorete acest lucru, i dac toate celelalte tratamente au euat. Cei mai muli pacieni prefer s sufere datorit acestor simptome fizice, dect s i piard capacitatea cognitiv. Decizii etice Sunt necesare hidratarea i nutriia artificial dac aportul oral este imposibil? Nutriia are o semnificaie simbolic, att timp ct pacientul este hrnit, exist o ans ca lucrurile s se ndrepte ctre bine. Dintotdeauna, oamenii i-au manifestat sentimentele fa de cei dragi prin pregtirea mesei i servitul acesteia mpreun. Aceast intervenie are att unele avantaje, mai mult de natur psihologic, dar i reacii adverse, care pot agrava starea pacientului. Poate fi nlocuit prin prezena gentil, atingerea pacientului, vorbitul cu acesta, umezirea buzelor i a cavitii bucale, ascultarea muzicii preferate, rugciune. Dac pacientul dorete hidratarea artificial, atunci se ine cont de dorina sa, i i se administreaz mici cantiti de fluide, 500-1000 ml/zi, n infuzie subcutanat. Ce facem cnd pacientul ne spune c dorete s moar mai repede ? Nenceperea sau ntreruperea tratamentelor ce susin viaa sunt componente ale ngrijirii paliative, boala este lsat s i urmeze evoluia natural. De fapt, cei mai multi pacieni vor s spun c nu mai doresc s triasc astfel; comunicarea problemelor i a temerilor, mprtirea acestora, vor duce la gsirea soluiilor pentru trirea ultimelor momente din via cu o calitate acceptabil a acesteia (10).
13

Bibliografie 1. WHO (2002) Paliative Care (http:www.who.int.hiv topics paliative PaliativeCare en) 2. Sato K, Miyashita M, Morita T, Sanjo M, Shima Y, Uchitomi Y, Quality of end-of-life treatment for cancer patients n general wards and the paliative care unit at a regional cancer center n Japan: a retrospective chart review, Supportive care n cancer (2008), 16: 113-122 3. Watson, M et al Oxford handbook of paliative care, New York: Oxford University Press(2005) 4. Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, Shugarman LR, Wilkinson A, Mularski RA, Morton SC, Hughes RG, Evidence for improving paliative care at the end of life: a systematic review. Ann Intern Med. 2008 Jan 15;148(2):147-59. 5. Steinhauser KE, Christakis NA, Clipp EC, McNeilly M, McIntyre L, Tulsky JA. Factors considered important at the end of life by patients, family, physicians, and other careproviders. JAMA 2000; 284:2476-2482. 6. Miller KE, Miller MM, Zylstra R. Providing quality care at the end of life. Family Practice Recertification 2001;22:25-38. 7. Radbruch L, Downing J. Principles of Paliative Care; Guide to Pain Management n Low-Resource Settings; 2010; 47-57. 8. Ciuhu AN, Rahnea Ni G, Tuinea LA, Adaptarea pacienilor la diagnosticul de cancer proces complex i dinamic; Revista Paliatia, Vol 6, nr. 2, aprilie 2013 9. Grigorean VT, Rahnea Nita G, Rahnea Nita RA, Popescu M, Sandu AM, Lupascu CD, Ciuhu AN, Prostate Cancer Peculiarities of the Process of Adaptation to the Disease; Clujul Medical, No. 2, Vol. 86, 2013 10. Woelk C, Harlos M. Guideline for Estimating Length of Survival in Paliative Patients; http://paliative.info/teaching_ material/Prognosis.

14

III. DUREREA
Anda Natalia Ciuhu Durerea este o senzaie (contientizarea unui stimul noxius) i o experien neplcut (sentimente intense neplcute) (1) generat de alterarea tisular real sau potenial.(2). Este un proces dinamic i complex, unic experimentat de fiecare individ n parte, fiind modulat de componenta senzorial-discriminativ (intensitatea, calitatea, localizarea, durata durerii), componenta afectiv-emoional (specific fiecrui individ) i componenta cognitiv (prin procesul de nvare.(2, 3) Datorit complexitii mecanismelor, tratamentelor i manifestrilor clinice, cu importan deosebit n controlul precoce i eficient, durerea devine, n prezent, o nou tiin i un domeniu nou de specializare pentru personalul medical. (4) Sindromul algic la pacienii cu cancer este complex, cu etiologie divers, mecanisme fiziopatologice intricate, dureri cu localizri multiple, cu caractere mixte. Frecvent asociaz sentimente de neajutorare, anxietate, depresie, insomnii, cu afectarea calitii vieii, relaiilor interpersonale. Tratamentul durerii din cancer nu este dependent de prognosticul sau stadiul bolii. Important! Nu este specific numai strilor avansate sau terminale ale bolii. La pacienii cu cancer sindromul algic poate apare n toate stadiile bolii, uneori fiind prezent nc de la debutul bolii sau fiind prima manifestare a cancerului. Analgezia rapid i eficient previne dezvoltarea sindroamelor dureroase cronice, crete calitatea vieii pacientului, permite diagnosticul precoce al recidivelor sau metastazrii. La pacienii cu cancer cea mai frecvent durere ntlnit este durerea cronic, nsoit de durere episodic. Are o prevalen de 64% n boala metastatic, avansat sau stadiul terminal, 59% la pacienii aflai n tratament antineoplazic i 33% dup tratamentul curativ. Se raporteaz un procent de 56% pn la 82,3% din pacieni cu tratament inadecvat al durerii. (3, 5) Cauza cea mai frecvent care
15

conduce la tratamentul inadecvat al durerii este evaluarea incorect a sindromului algic.(6) Clasificare Dup mecanismul fiziopatologic de apariie discutm despre durerea de tip: nociceptiv (somatic i visceral), neuropatic (central, periferic i simpatica), idiopatic i psihogen. Durerea nociceptiv somatic: Caracteristici: se datoreaz distruciei esuturilor somatice i este bine localizat, superficial sau aproape de suprafaa corpului.(2,7,8) Durerea nociceptiv visceral: Caracteristici: se datoreaz afectrii viscerale, obstruciei organelor cavitare, ischemiei i este profund, prost localizat, cu caracter de presiune.(2,7,8) Durerea neuropat: Caracteristici: este produs prin afectarea sau distrucia esutului nervos, fiind prezent sub form de arsur, oc electric, furnicturi, asociat cu parestezii. Durerea neuropat reprezint o provocare pentru clinician, fiind un simptom greu controlabil, considerat, pn n prezent, o durere rezistent la tratamentul cu opioide.(1,2,7,9). Dup debut, durerea este clasificat n: acut, cronic i episodic (durerea breakthrought): Durerea acut: Caracteristici: bine localizat, discriminativ, dureaz pn la ndeprtarea stimulului dureros, se nsoete de stimularea sistemului nervos autonom (midriaz, tahicardie, tahip nee, transpiraii, vasoconstricie, grea, hiperglicemie), rspuns psihologic i comportamental (fric, anxietate); (2,7) Durerea cronic: Caracteristici: durere cu durat de cel puin 2 luni, cu debut insidios, nsoit de modificri semnificative comporta mentale i psihologice (depresie, sentimente de neajutorare, insomnie, tendin de negare); (2,7) Durerea episodic: Caracteristici: apare frecvent pe un episod de durere cronic, menine caracteristicile unei dureri acute (2, 10). O importan deosebit n patologia neoplazic se acord durerii de tip breakthrough, care necesit un diagnostic corect i tratament specific. n funcie de evenimentul care o produce se mparte n: Durerea idiopatic/spontan apare fr o cauz specific, neateptat; Durerea incident/precipitat are o cauz specific, fiind subclasificat n: - Durerea incident voluntar determinat de un act voluntar;
16

- Durerea incident involuntar determinat de un act involuntar; - Durerea procedural determinat de o procedur terapeutic. Important! Durerea de final de doza, considerat pn de curnd un subtip al durerii breakthrough, dar este o consecin a tratamentului inadecvat al durerii de fond. (8,11,12) Clasificarea durerii Tipologie Evoluia tumorii: compresie, ischemie, inflamaie n stadiile avansate de boal, prin pierderea rapid n greutate, proceselor hipercatabolice, imobilizare; (GYACP) Tratamentul antineoplazic: chimioterapie, hormonoterapie, radioterapie, chirurgie Procedurile diagnostice sau de tratament: venopuncie, biopsie medular, puncie lombar Patologie asociat (diabet zaharat, angor pectoris, ulcere de decubit) Nociceptiv: somatic i visceral Neuropat Mixt (nociceptiv/neuropat) Idiopatic sau psihogen Somatizarea Acut Cronic Breakthrough Constant, intermitent, mixt Stadiul precoce vs. boal avansat, boal vindecabil vs. boal terminal; la

Criteriu Etiologie

Fiziolopatologie

Debut

Durat Stadiul bolii / status de performan Rspuns la nalt, moderat sau non-responsiv tratament tratament Intensitate Discomfort, Medie, Moderat, Sever Tabel 1: Clasificarea durerii dup caracteristici: (4)
17

Evaluarea i reevaluarea durerii: Este prima etap a tratamentului durerii, foarte important n clasificarea simptomului i n alegerea corect a terapiei. Se abordeaz holistic, evalundu-se totodat i componentele psihosocial i spiritual. (13) Durerea total este coroborarea componentelor fizice, psihosociale i spirituale. (3,8) Important! n abordarea modern se recomand monitorizarea durerii drept al cincilea semn vital (14,15), devenind semnul primordial n ngrijirea terminal. Procedur Mnemonic: DIRECTIVA: D = factori declanatori (Ce produce durerea?), I = istoric (De cnd a debutat?, Cum a evoluat?), R = regiune (Unde este localizat?, Unde iradiaz?), E = examinare clinic (cu accent pe examenul neurologic), C = calitatea (Cu ce o aseamn?, Ce alte semne sau simptome o nsoesc?), T = factori temporali (Ct dureaz?, Cnd apare?), I = intensitate (Ct este de mare durerea?, utilizarea scalelor de evaluare), V = factori voluinali (Are legtur cu mobilizarea?, Cum influeneaz activitatea zilnic?, cu atenie deosebit la anxietate, depresie, ideaie suici dar;), A = ali factori (Ce o linitete?, Ce medicaia s-a administrat pn n prezent?, Cum a rspuns la tratamentul anterior? , evaluarea psihosocial i spiritual, prezena opioidofobiei) (5, 16) (13.). Important! Pacientul trebuie crezut cnd spune c are durere! Majoritatea pacienilor raporteaz dureri cu localizri diferite, caractere diferite, tipologie diferita. 70% dintre pacieni prezint asociate 2 sau mai multe sindroame dureroase (8,17). Trebuie evaluat fiecare durere, n parte. Intensitatea sindromului algic se apreciaz cu ajutorul scalelor de evaluare: vizual analog, verbal, numeric sau chestionare (The Brief Pain Inventory, Pain Assessement Tool (Initial Pain Assessement)). (Figura 1)

18

Figura 1: Scala de evaluare a durerii Reevaluarea durerii: La iniierea tratamentului, pacientul este reevaluat la vrful de aciune sau la finalul efectului antialgicului administrat, interveninduse dac este nevoie. Dac durerea este controlat pacientul este reevaluat la fiecare 24 ore, iniial, ulterior sptmnal sau la fiecare
19

vizit. n cazul cnd simptomatologia este necontrolat, reevaluarea se face la fiecare 4 ore sau mai frecvent (4). De asemenea, se face reevaluare complet dac s-au schimbat caracteristicile durerii sau este descris o durere nou, nesemnalat pn la momentul respectiv. Dicionar de termeni: termen medical care exprim nencrederea c pacientul prezint durere fizic; DURERE IDIOPATIC: nu se cunoate patologia sau cauza durerii descrise sau intensitatea durerii depete expentana din punct de vedere al patologiei organice (8); DUREREA PSIHOGEN: manifestare a afeciunii psihiatrice primare sau este influenat de procesul psihologic (2); SOMATIZAREA: suferina spiritual sau psihosocial este proiec tat sub form de durere fizic la nivelul ntregului organism sau a unei pri (2). Criterii de diagnostic: - pacientul descrie durere generalizat; - este identificat o component spiritual sau psihosocial important; - nu este identificat cauza fizic; - simptomatologia se amelioreaz cnd atenia pacientului este distras (socializare, activitate fizic); - creterea dozei tratamentului antialgic determin toxicitate, fr ameliorarea simptomatologiei; - istoric de form de abuz: sexual, fizic, psihosocial; - istoric familial de adaptare deficitar la boal. ALLODINIA: un stimul, considerat n condiii normale nedureros, produce durere pe esuturi aparent indemne (2,4); DUREREA BREAKTHROUGH: puseu dureros, de obicei sever, care apare pe o durere cronic controlat prin tratament antialgic (4,8,11,12;) DUREREA CRESCENDO: cretere rapid n intensitate a durerii, n condiii de disconfort crescut i deteriorare funcional (4); DUREREA DE DEAFERENTARE: durere debutat dup lezarea unei rdcini nervoase sau unui nerv periferic i pare a avea predominant mecanism central (2,4,8); DIZESTEZIA: senzaie anormal neplcut, cu caracter de arsur, curent electric, furnicturi, i poate asocia deficit sen zorial (2);
DURERE SUPRATENTORIAL:

20

PARESTEZIA: se deosebire de dizestezie, este senzaie anor mal de anestezie, dar nedureroas, descris drept amoreal, nepturi, furnicturi (2); HIPERALGEZIA: rspuns dureros de intensitate anormal crescut la un stimul dureros (2,4); DURERE LANCINANT: cu caracter de junghi, cuit (4); NEURALGIA: durere la traiectul unui nerv, resimit frecvent sub forma unor ocuri electrice (2,4); PAROXISM DUREROS: atacuri periodice sau recurente, neatep tate(2); DUREREA REFRACTAR: durerea intractabil, intolerabil, ce nu este controlat adecvat, n ciuda tratamentului agresiv, fr compromiterea strii de contien. Este, cel mai frecvent durere neuropat, datorat invaziei tumorale la nivelul meningelui cerebral, mduva spinrii, plexuri nervoase i nervi periferici (3,4); DUREREA DIFICIL: spre deosebire de durerea refractar, nu a fost corect tratat, necesit tratament agresiv intens pentru un control rapid (8). CRIZA DE DURERE: durerea acut, sever, care depete mecanismele de adaptare ale pacientului i familiei. Este o urgen a ngrijirii paliative (4). DUREREA REFLECTAT/ DUREREA TRANSFERAT: durere localizat la distan de punctul de origine, dar n arii deservite de acelai nerv spinal (2). DUREREA CENTRAL: apare prin lezarea CNS sau m duvei spinrii. Se manifest prin alterarea sensibilitii n aria dureroas afectat, fr afectare local la nivelul respectiv; DUREREA MENINUT SIMPATIC: durere sechelar lezrii nervului simpatic sau esutului, cu caracter de arsur, nsoit de afectare senzorial care respect teritoriul vascular, rspunde la blocada plexului simpatic (8); SINDROMUL REGIONAL COMPLEX DUREROS: asociat modificrilor trofice i autonome dup lezarea esuturilor moi sau nervului (8).

Sindroame dureroase acute: Cel mai frecvent se datoreaz procedurilor terapeutice sau diagnostice. Dureri acute datorate procedurilor diagnostice: Cefaleea datorat punciei lombare: poate debuta la cteva ore sau zile dup intervenie, sub forma unui disco nfort la nivel occipital, cu iradiere n regiunea frontal sau n umr, asociat cu grea
21

sau vrsturi. Poate dura 1-7 zile. Tratament: hidratare, odihn, analgezice; formele severe: cafeina oral sau intravenos (17,18). Puncie biopsie transtoracic: poate asocia dureri severe n tumori neurogene (17). Biopsia prostatic transuretral: poate persista pn la 4 sptmni dup biopsie. Tratament: injectarea de lidocain periprostatic i blocada nervului pudental unilateral (17,18). Paracenteza, toracocenteza (17). Mamografia: poate determina dureri cu intensitate moderat pn la sever. n general, cu durat scurt.(17,18) Colonoscopie. (18) Sindroame dureroase acute datorate procedurilor terapeutice: Cel mai frecvent tip de durere tratat inadecvat. n majoritate, sunt tranzitorii, cu ameliorare lent. Durerile postoperator cu durat prelungit i severitate mare trebuie evaluate prompt, pot semnala apariia complicaiilor (ex. Suprainfecia). Durerile postoperator au o durat de la cteva zile pn la 1 sptmn. (17,18,19) Ablaia cu radiofrecven: utilizat n metastazele hepatice, se poate asocia cu dureri n cadranul abdominal drept superior sau cu durere cu iradiere n umrul drept. (17) Criochirurgia: determin durere local cu durat de aproximativ 2-7 zile. Utilizat n tratamentul cancerului colului uterin poate determina un sindrom dureros acut cu caracter de crampe abdominale. Nu poate fi prevenit prin administrarea profilactic d e AINS. (17) Alte intervenii: embolizarea tumoral, pleurodeza chimic, nefrostomia, transplantul medular.(17,18) Sindroame dureroase acute datorate tratamentului antialgic: Injectarea local de anestezic: lidocaina administrat intredermic sau subcutanat produce o senzaie de arsur nainte de obinerea analgeziei. Poate fi evitat prin utilizarea de soluii tamponate sau prin utilizarea soluiilor nclzite sau prin ncetinirea ratei de injecie. (17) Administrarea opioidului injectabil: - injectarea intramuscular sau subcutan este dureroas, fiind influenat de doza injectat. Administrarea intramuscular repetat nu este indicat!
22

- cefaleea urmat administrrii opioidului se poate datora eliberrii crescute de histamine. Apare mai frecvent n tratamentul cu morfin, iar n acest caz se poate schimba tratamentul cu derivate cu eliberare mai mic de histamin, cum ar fi oxymorfon sau fentanyl. (19) - injectarea de doze mari de opioid intratecal sau epidural se poate complica cu hiperalgezie (dureri perineale, la nivelul feselor sau membrelor inferioare), poate asocia mioclonii, piloerecie, priaprism. Se remite dup ndeprtarea stimulului. (17 ,19) Terapia cu Strontium-89, Samarium-153: se caracterizeaz prin agravarea sindromului algic la 1-2 zile dup tratament, cu amendarea simptomatologiei dup 3-5 zile(17,18) Sindroame dureroase acute datorate tratamentului antineoplazic Asociate tehnicilor de administrare a chimioterapiei: Perfuzia intravenoas: poate apare durere la locul injectrii citostaticului datorit: spasmului venos, flebitei chimice, extravazrii produilor vezicani, eritemului asociat antraciclinelor.(17) Tratamentul intraarterial hepatic: determin dureri abdo minale difuze, datorate n unele cazuri, ulceraiilor gastrice sau colangitei. Dup oprirea tratamentului i remiterea sindromului algic se poate relua administrarea cu doze sczute.(17,18) Administrarea intraperitoneal: poate fi urmat de dureri tranzitorii asociate cu senzaie de plenitudine i balonare. Durerile moderate sau severe pot semnala o suprainfecie sau serozit chimic (la mitoxantron, doxorubicin, paclitaxel), asociate cu febr i leucocitoz sugereaz o peritonit infecioas. (17,19) Administrarea intravezical: determin polakidisurie tranzitorie sau cistit chimic. Rar, tratamentul cu BCG se poate asocia cu poliartrit sau sindrom Reiter. (17) Administrarea intratecal: cefalee. (17,18) Durerile acute datorate toxicitii chimioterapiei: Mucozita: cea mai frecvent complicaie a chimio - i radioterapiei, necesitnd tratament antialgic sistemic i local. (17 ,19) Disconfortul perineal indus de corticoizi: senzaie tranzitorie de arsur la nivel perineal la injectarea n bolus a doze mari de dexametazon (20-100 mg) (17,18,19) Pseudoreumatismul steroid: mialgii difuze, artralgii, slbiciune muscular; apare la ntreruperea brusc a corticoidului indiferent de perioada de administrare.(17)
23

Neuropatia periferic: poate fi sever i persistent. Este localizat la nivelul palmelor i plantelor, cu caracter de arsur, agravat de stimularea cutanat. (17,19) Dureri osoase difuze (17,18,19) Artralgia i mialgia induse de paclitaxel: poate apare la 1 -4 zile de la administrare, cu durata de 3-7 zile. Rspunde la tratament cu dexametazon. (17) Angina pectoral la administrarea 5-Fluorouracil: datorat vasospasmului coronarian.(17,19) Eritrodizestezia palmo-plantar: senzaie de arsur la nivelul palmelor i plantelor nsoit de eritem. Tratament: piridoxin; (17) Ginecomastia postchimioterapie: poate apare la 2-9 luni dup administrarea tratamentului cancerului testicular, fiind considerat o consecin a secreiei inadecvat de androgeni; (17, 19) Sindrom Raynaud's: rar, poate conduce la ischemie i gangren, cel mai frecvent este tranzitor; (17) Dureri la nivelul tumorii: apar la cteva minute dup administrarea chimioterapiei, pot fi moderate sau severe. (17) Durerile acute asociate tratamentului hormonal: Sindomul de flare tumoral la administrarea de LHRH n cancerul prostatei: exacerbarea durerilor osoase, retenie urinar, compresie medular, moarte subit; apare n prima sptmn de tratament, cu durat de 1-3 sptmni, n absena tratamentului antiandrogenic. (17,18,19) Sindromul de flare dureros la tratamentul hormonal n cancerul mamar: poate debuta la cteva ore sau sptmni dup iniierea tratamentului. Se poate asocia cu eritem la nivelul metastazelor cutanate, hipercalcemie (17,18) artralgia la inhibitorii de aromataz: rigiditate matinal la nivelul articulaiilor, frecvent multifocal. Tratament: d oze mari de vitamina D(17) Durerile acute asociate imunoterapiei: artralgii la tratamentul cu IFN, cu debut la iniierea tratamentului. Tratament: paracetamol (17) Durerile acute asociate administrrii bifosfonailor: apar n primele 24 ore dup tratament, auto-limitante, pot necesita tratament antialgic.(17,8,19) Durerile acute asociate factorilor de cretere (17,19) - dureri osoase sau mialgii, de intensitate moderat n timpul administrrii factorilor de cretere leucocitari. Tratament: dexa metazon
24

- dureri la locul injectrii eritropoetinei. Tratament: diluia de 1,0 la 0,1 ml sau administrarea de lidocain local. Durerile acute datorate radioterapiei:(17,18) mucozita orofaringian, stomatita, faringita: frecvent este sever, persist sptmni dup completarea tratamentului, interfer cu alimentaia enterita i proctocolita postradioterapie: crampe abdominale asociate cu grea i diaree sau tenesme rectale i sngerri. Evoluie: pn la 2-6 luni plexopatia brahial: dureri, slbiciune, parestezii, cu evoluie auto-limitant, apare la 3-6 luni dup radioterapia peretelui toracic mielopatia subacut postradioterapie: poate debuta la sptmni, luni dup completarea radioterapiei care prinde n cmpul de iradiere coloana vertebral cervical sau toracic. (17,19) Sindroame dureroase acute datorate evoluiei bolii neopla zice: (18) Fracturi n os patologic Obstrucie acut a organelor cavitare (ocluzie intenstinal, obstrucia ureteral, obstrucia colului vezical), inflamaia i ischemia peritoneului, organelor pelvine, pleur, pericard;(18,20) Hipertensiunea intracranian: frecvent n metastaze cerebrale, leptomeningeale (20); Hemoragia intratumoral Sindroame dureroase acute datorate infeciilor: - mialgia i artralgia din sepsis; - nevralgia post-herpetic; - durerile asociate plgilor superficiale sau abceselor (18,19). Sindroame cronice dureroase: Pot debuta la cteva luni sau chiar ani de la completarea tratamentului, fiind, cauzate de evoluia tumorii (recidiv, continuare de evoluie, metastazare), n cele mai multe cazuri sau tratamentelor anticancer administrate (chimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, factori de cretere, transplantul medular, tratamentul chirurgical). Cauzele cele mai importante: metastazele osoase, compresia structurilor nevraxiale. Riscul ca un pacient s dezvolte o durere cronic este n interrelaie cu tipul tumorii (localizare, histologie, stadiul), tratamentul efectuat (tratamentul combinat crete riscul de a dezvolta ulterior un
25

tip de durere, doze, tehnica), comorbiditile asociate (diabet zaharat, poliartrit reumatoid). (17,18) Durerile osoase: Sindroame vertebrale: Caracteristici: durerile intereseaz coloana vertebral la mai multe nivele, preced sindromul de compresie medular. Tratamentul precoce poate preveni deficitele neurologice ulterioare. Fractura odontoidal i distrucia atlantoaxial: Caracteristici: durere occipital sau nucal, care iradiaz de la baza craniului spre vertex, fiind exacerbat n special de flexia gtului. Sindromul C7-T1: Caracteristici: durere la nivelul regiunii interscapulare. Sindromul T12-L1: Caracteristici: se poate localiza durerea la nivelul crestei iliace ipsilaterale sau articulaiei sacroiliace. Sindromul sacrat: Caracteristici: durere focal sever la nivelul feselor, perineului sau prilor posterioare ale coapselor. Exacerbat de poziia n ezut, sau clinostatism, ameliorat de ortostatism sau deplasare. Poate conduce la sindrom piriform durere la nivelul feselor sau coapselor agravat de rotaia intern a bazinului. Compresia epidural: Caracteristici: cauzat, cel mai frecvent, de extensia metastazelor osoase vertebrale n spaiul epidural sau invazia tumoral. Simptomul precoce este durerea, cu localizare n funcie de nivelul de compresie, urmat de slbiciunea muscular, deficite neurologice, cu agravare progresiv pn la paralizii complete. (tabelul 2)(17,20) Caracteristicile durerii din compresia epidural: progresie rapid, durere radicular cu caracter spontan sau lancinant, unilateral n compresia cervical sau lombosacrat sau bilateral, ca un corset sau centur toracic sau abdominal superior n compresia toracal; exacerbat de: tuse, strnut, decubit dorsal. Tabelul 2. Caracteristicile durerii din compresia epidural Durerea cronic la nivelul pelvisului i oldului: Caracteristici: Durerea este localizat, devine incident la mobilizare, cu iradiere la nivelul genunchilor, faa medial a coapselor. Crampa muscular: Caracteristici: Poate fi cauzat de afectarea plexului nervos, polimiozit, hipomagneziemie sau tratamente cu: imatinib, goserelin sau vincristin.
26

Cefaleea: Poate fi primul simptom n afectarea cerebral, fie metastatic, fie primar, fiind cauzat de tracionarea esuturilor vasculare sau durale. Este, n general, pulsatil, continu, p oate fi focal (la nivelul regiunii afectate) sau poate fi generalizat. n lezarea fosei posterioare, durerea este bifrontal. n afectarea leptomeningelui, cefaleea este generalizat, asociat cu durere radicular la nivel lombosacrat sau la nivelul feselor, semne neurologice, diplopie, hipoacuzie, confuzie, tulburri de memorie. (17,18,20) Sindroame dureroase cronice prin afectarea bazei craniului: (17,19) Afectarea bazei craniului apare n cancerele cu metastazere osoas (pulmonare, mamare sau prostatice), poate fi evideniat prin examen RMN i puncie lombar care s exclud metastazele leptomeningiale. n funcie de zona afectat poate exprima mai multe sindroame dureroase. (tabelul 3) Sindroame dureroase Caracteristici cronice prin afectarea bazei craniului Sindromul orbital Durere progresiv n aria ochiului afectat retroorbital sau supraorbital; Asociat cu vedere nceoat sau diplopie; Semne: proptoza, chemoza ochiului, edem papilar ipsilateral, afectarea n. trigemen. Sindromul paraselar Durere supraorbital sau frontal unilateral Asociat cu diplopie Semne: edem papilar, hemianopsie, quadrantinopsie. Sindromul fosei mediane Durerea este localizat la nivelul obrajilor sau mandibulei (n aria de inervare a ramului II sau III al trigemenului), continu sau paroxistic sau lancinat; Semne: parestezii, hiperestezie trigeminal, slbiciunea muchilor masticatori ipsilaterali.
27

Sindromul foramenului jugular

Sindromul condilului occipital

Sindromul de clivus

Sindromul sinusului sfenoid

Nevralgia trigeminal

Durerea iradiaz la nivelul urechii ipsilaterale sau al regiunii mastoidiene, gtului, umrului ipsilateral sau se prezint sub forma de nevralgie a nervului glosofaringian, cu sau fr sincope. Semne: sindrom Horner ipsilateral, parestezii ale palatului, corzilor vocale, nervului sternocleidomastoidian sau trapezului, disfonie, disfagie. Poate apare i pareza ipsilateral a limbii. Durere occipital unilateral, agravat de flexia gtului, poate fi sever; Semne: limitarea mobilizrii gtului, tensiune la palparea jonciunii occipito-nucale, paralizia nervului hipoglos ipsilateral. Cefalee la nivelul vertexului, exacerbat de flexia gtului. Semne: disfuncii ale nervilor cranieni VI-XII, uni- sau bilateral. Durere bifrontal sau retroorbital, cu iradiere n regiunea temporal. Semne: congestie nazal sau diplopie, pareza nervului cranian VI, uni sau bilateral. Durerea poate fi continu, paroxistic sau lancinat, poate fi produs de tumori la nivelul fosei posterioare sau metastaze leptomeningeale. Poate fi un semn precoce al neurinomului de nerv acustic; ! Poate ascunde o neoplazie asociat.

Tabelul 3. Sindroame dureroase cronice prin afectarea bazei craniului Sindroame dureroase cronice ale sistemului nervos periferic: (17,19) Frecvent sunt datorate invaziei tumorale sau tratamentului (chirurgie sau radioterapie).
28

Plexopatia cervical: Caracteristici: durere localizat la nivelul regiunii preauriculare sau postauriculare. La nivelul regiunii anterioare a gtului, poate fi semnalat la nivelul feei sau capului sau umrului ipsilateral. Se poate asocia cu sd. Horner ipsilateral sau cu paralizie hemidiafragmatic. Plexopatia brahial: Caracteristici: poate fi indus prin invazie tumoral (aceti pacieni au risc crescut de a dezvolta compresie epidural) sau de radioterapie (precoce plexopatia brahial acut i tardiv poate apare dup 6 luni - 20 ani de la radioterapie) n invazia plexului brahial superior (C5-C6), durerea apare la nivelul centurii scapulare, faa lateral a braului. n invazia plexului brahial inferior (C7,C8,T1), durerea apare la nivelul articulaiei cotului, faa medial a antebraului, degetele IV V. Durerea este, de obicei, sever i se asociaz cu dizestezia nervului ulnar. Important! Diagnosticul diferenial ntre plexopatia din invazia tumoral i cea post radioterapie se face prin examen RMN. Plexopatia lombosacrat: Caracteristici: apare prin infiltrare tumoral (cel mai frecvent n cancerele colorectale, sarcoame, limfoame, cervicale), compresie medular, metastaze ale leptomeningelui, postradioterapie, postchirurgical, anevrisme, infecii sau infarctizri, vasculite, injectarea intraarterial a cisplatinului embolizarea pentru hemoragii rectale. Durerea are caracter de junghi sau presiune, fiind asociat cu parestezii, slbiciune muscular care implic mai multe miotoame, hipoestezie cutanat, reflexe asime trice, edeme ale membrelor inferioare. Sindromul L1: prin afectarea vertebrei L1 sau prinderea peretelui pelvin lateral cu afectarea n. ilioinghinal, iliohipogastric i genitofemural; durere i parestezii limitate la nivelul abdomenului inferior i regiunii inghinale, tulburri de sensibilitate, fr leziunii neurologice motorii. Plexopatia lomosacrat superioar (L1-L4): durere lombar posterioar, la nivelul abdomenului inferior, creasta iliac sau faa antero-lateral a coapsei. Se poate asocia cu tulburri senzitive i motorii. Plexopatia lombosacrat inferioar (L4-S1): durere localizat la nivelul feselor i perineului sau faa postero -lateral a coapsei. Se poate asocia cu leziuni senzoriale i motorii conform dermatoamelor respective, edeme ale membrelor inferioare, disfuncii ale vezicii urinare sau intestinale.
29

Sindromul malign al psoasului: caractere specifice plexopatiei lombosacrate superioare cu durere la flexia soldului ipsilateral. Plexopatia sacrat: parestezii la nivelul feei dorso -mediale a coapsei i gambei, afectarea flexiei genunchiului, flexiei gleznei. Neuropatia senzorial subacut: Caracteristici: sindrom paraneoplazic asociat cel mai des cu neoplasmul bronhopulmonar cu celule mici. Este caracterizat de dureri, parestezii, hipoestezia membrelor inferioare, ataxie sever senzorial. Are evoluie independent de tumor. Sindroame cronice dureroase prin afectare visceral (17,20) Sindromul distensiei capsulei hepatice: - Cauze: metastaze hepatice multiple sau hepatomegalie prin colestaz; - Caracteristici: durere cu caracter de discomfort la nivelul regiunii subcostale sau flancului drept; poate iradia la nivelul umrului, gtului sau scapulei drepte. O durere acut intercostal asociat unui sindrom algic cronic, exacerbat de inspir, poate sugera o peritonit constituit prin hemoragie intrametastatic. Sindromul retroperitoneului median: - Cauze: lezarea peretelui abdominal posterior, esuturilor conjunctive, structurilor vasculare, invazia plexului celiac, inflamaie local. - Caracteristici: durere difuz localizat la nivelul epigastrului, regiunii toracice, posterioare joase, agravat de decubitul dorsal, ameliorat de decubitul n ezut. Sindromul ocluziei intestinale: - Cauze: contracia muchilor netezi, presiunea mezenteric, ischemia mural; - Caracteristici: durere continu sau colicativ nsoit de vrsturi, constipaie, anorexie. Carcinomatoza peritoneal: - Cauze: inflamaia peritoneal, aderene intraabdominale cu ocluzie intestinal, ascit; - Caracteristici: durerea poate fi colicativ, se asociaz cu distensie abdominal. Sindromul dureros perineal malign: - Cauze: invazia microscopic perineural; - Caracteristici: durere lancinant, agravat de poziia n ezut sau n picioare, se poate asocia cu tenesme sau spasme vezicale.
30

Sindromul durerii adrenale: - Caracteristici: durere la nivelul flancului, mai rar la nivelul abdomenului, poate fi sever. Obstrucia ureteral: - Caracteristici: durere surd la nivelul flancului, cu iradiere n regiunea inghinal sau genital, Durerea n cancerul ovarian: - Caracteristici: durere cronic abdomino-pelvin, de intensitate moderat sau sever. Important! Poate sugera recidiva local. Durerea n cancerul pulmonar: - Caracteristici: - tumorile hilare pot asocia dureri la nivelul sternului sau scapulei; - tumorile lobului superior sau inferior pot asocia dureri la nivelul umrului, respectiv, toracelui inferior; - pot asocia dureri la nivel facial ipsilateral prin inervarea aferenei vagale. Sindroame dureroase paraneoplazice: (17,19) Osteoartropatia hipertrofic pulmonar: Caracteristici: se manifest prin lirea patului unghial, periostita oaselor lungi sau poliartrita reumatoid-like. Este un sindrom paraneoplazic, apare, n special, n cancerele pulmonare cu non small cell, mamare, nazo -faringiene metastatice. Poate regresa sub tratamentul anticancer i poate fi ameliorat de tratamentul cu bifosfonai. Ginecomastia cauzat de tumori: Caracterisitici: fermitatea i mrirea de volum a snilor, durere cu caracter de presiune sau neptur. Cel mai frecvent apare n cancerele testiculare, datorit hipersecreiei de HCG. Pemfigusul paraneoplazic: Caracteristici: ulceraii cutanate superficiale diseminate i cruste hemoragice la nivelul buzelor, vezicule conjunctivale, leziuni pulmonare. Se asociaz limfoamelor non Hodghin i leucemiei limfatice cronice. Sindrom Raynaud: poate aprea n cancerele pulmonare, ovariene, testiculare, meloanoame. Sindromul durerii regionale complexe tip I: Caracteristici: durere regional fr respectarea dermatomului, difuz, iradiaz distal, este localizat, de obicei, la nivelul unei extremiti. Este durere sever, nsoit de modificri tegumentare (temperatur, culoare, edeme), hiperestezie, hiperalgezie sau allodinie, disfuncii motorii (slbiciune, tremor, distonie). Este agravat de mobilizare i stres. (21)
31

Sindroame cronice dureroase asociate tratamentului antineoplazic (17,18,19.20) Postchimioterapie: Neuropatia periferic toxic: Caracteristici: parestezii dureroase la nivelul palmelor i plantelor, axonopatie, tulburri de sensibilitate n mnu, hiporeflexie, disfuncie autonomic. Durerea este cu caracter de arsur sau lancinant, agravat de contact. Sunt implicate: alcaloizii de vinca, cisplatinul, oxaliplatinul, paclitaxelul. Rol n prevenie, n cazul cisplatinului i oxaliplatinului, au amifostina, gluthationul, calciul i magneziul sistemic. Vitamina E poate reduce frecvena i intensitatea neuropatiei periferice la paclitaxel. Necroza avascular de cap femural sau humeral: durere la nivelul oldului coapsei sau genunchiului, respectiv, la nivelul umrului, braului sau cotului, agravat la mobilizare, se datoreaz tratamentului prelungit cu corticoizi, chimioterapiei cu doze mari. Tratament: analgezice, ntreruperea tratamentului cu corticoizi sau tratamentul chirurgical. Plexopatia: citat la administrarea intraarterial a cisplatinului n artera iliac sau axilar, cu apariia simptomatologiei n 48 ore de la perfuzie. Se poate produce prin distrucia vaselor mici i infar ctizarea plexurilor nervoase. Sindromul Raynaud: la pacienii cu cancer testicular n tratament cu cisplatin, vinblastin i bleomicin prin afectarea funciei musculaturii netede de la nivelul arteriolelor periferice. Post tratament chirurgical: Criterii: - durere debutat dup tratamentul chirurgical; - dureaz de cel puin 2 luni; - au fost excluse alte cauze (infecii, evoluia bolii, cauze pre existente). (22) Datorit distruciei nervilor periferici sau plexurilor nervoase, tratamentul chirurgical se poate complica cu durere cronic de tip neuropat, fiind cunoscute i descrise mai multe sindroame algice. Sidromul dureros cronic postchirurgia snului: Caracteristici: durere cu caracter de constricie sau arsur, localizat la nivelul peretelui toracic, axilei sau faa medial a braului. Poate complica orice procedur chirurgical a snului (sectorectomie sau mastectomie radical, reconstucie) (22), dar este mai frecvent dup limfadenectomie. Debutul poate fi imediat sau tardiv (la cteva luni distan) i poate persista mai muli ani. Se nsoete de tulburri de sensibilitate n acelai teritoriu, parestezii. ! Se poate evita prin tehnica ganglionului santinel i limitarea inciziei.
32

Sindromul durerii cronice post limfadenectomie radical a regiunii gtului: Caracteristici: durere cu caracterele durerii neuropate, localizat la nivelul regiunii cervicale i umrului ipsilateral, mai ales n lezarea n. spinal accesor. Poate determina dezechilibrul musculoscheletal al centurii scapulare, pn la sindromul umrului czutsau pareza muchilor supra- sau infraspinali. Agravarea sindromului algic poate sugera recidiva bolii sau suprainfecie. Sindromul dureros posttoracotomie: Carateristici:durere spontan localizat la nivel scapular sau perete toracic anterior, asociat cu tulburri de sensibilitate (hipersensibilitate sau durere cauzat de stimuli nedureroi: lumina). Iniial durerea este sever, se amelio reaz progresiv, n maximum 8 luni. Este cauzat de distrucia nervi lor intercostali. (22) Persistena sa sau agravarea progresiv suge reaz recidiv local. Sindromul umrului ngheat postoperator: Caracteristici: debuteaz dup chirurgia snului sau dup toracotomie. Se poate complica cu distrofie simpatic reflex. ! Poate fi evitat prin analgezie postoperator adecvat, mobilizare precoce a articulaiei. Sindromul membrului fantoma: Caracteristici: senzaia c membrul este n continuare prezent, fiind dureros i n poziii neobinuite, poate atinge intensitatea durerii anterioare interveniei chirurgicale i este nsoit de parestezii. Poate fi continu sau paroxistic, descris drept arsur sever sau durere zdrobitoare cu ameliorare de-a lungul timpului (22). Dureri asemntoare membrului fantom sunt citate i n mastectomia radical sau n amputaiile de rect. Sindromul dureros al ciotului: Caracteristici: durere la nivelul poriunii de membru restant sau al cicatricei. (22) Postradioterapie (17,19) Durerea care debuteaz la 6 luni 2 ani post radioterapie, fiind cauzat de scderea fluxului sangvin la nivelul esutului iradiat, leziuni nervoase, fibroz, stenoz, necroz. (22) Plexopatia brahial sau lombo-sacrat: Caracteristici: Durerea are caracter de amoreal, neptur, arsur. (22) Mielopatia cronic radic: Caracteristici: dizestezie cu caracter de arsur, la nivelul mduvei osoase iradiate sau cu nivel inferior, fiind nsoit de manifestri senzitive i disfuncie progresiv motorie. Debutul este, n general, la 12-14 luni dup radioterapie, cu agravare progresiv n urmtoarele luni, urmat de stebilizare. Proctita i enterita cronice radice: Caracteristici: se prezint sub form de tenesme rectale, nsoite de rectoragii, diaree, respectiv, colici abdominale asociate cu sindrom de malabsorbie i grea cronic.
33

Cistita radic cronic: Caracteristici: se poate prezenta sub form de disurie, incontinen urinar, polakiurie, cu intensitate variabil, pn la forme severe cu hematurie macroscopic, fistule (pneumaturia, fecaluria), vezic urinar nefuncional. Limfedemul cronic dureros: Caracteristici: durerea prezint caracter de constricie, arsur, tensiune fiind agravat de postur, rspunde la tratamentul antialgic i fizioterapie. Se datoreaz compresiei i inflamaiei tendoanelor, pn la sindrom de canal carpian sau de plex brahial. Sindromul de disconfort perineal: Caracteristici: Dureri cu caracter de arsur, localizate la nivelul regiunii perianale, cu iradiere anterioar spre scrot sau vagin. Poate debuta la 6 -18 luni dup completarea radioterapiei. Sindromul dureros cronic post brahiterapia prostatei: Caracteristici: Este agravat de presiunea datorat miciunilor sau defecaiei. Osteoradionecroz: Caracteristici: durere focal care corespunde focarului de necroz osoas, cu cretere progresiv n intensitate, este agravat de micare i afecteaz esuturile adiacente. (22) Important! Recunoaterea precoce a sindroamelor dureroase acute sau dureroase ajut la identificarea i tratamentul specific precoce ale cauzelor, tratament corect antialgic i creterea calitii vieii pacientului Tratament n trepte al durerii din cancer Dicionar de termeni: OPIOIDE: produi naturali sau sintetici cu aciune asemntoare morfinei, prin legarea la receptorii opiozi de la nivelul sistemului nervos; (4,8) OPIOIDE CU ACIUNE SCURT: opioide cu eliberare imediat;(8) OPIOIDE CU ACIUNE LUNG: opioide cu eliberare susinut, cu eliberare controlat sau cu eliberare extins;(8) DOZA BREAKTHROUGH: doz suplimentar de analgezic prescris pentru durerea tip breakthrough. Este denumit i doz de ''salvare, nu nlocuiete i nu ntrzie doza urmtoare uzual de opioid; (8) DOZA TOTAL ZILNIC: doza total de medicament administrat n 24h (regulat nsumat cu doza breakthrough); (8) TOXICITATEA OPIOIDULUI: rspuns inadecvat la efectele adverse cunoscute ale medicamentului. Se refer, n general la efecte neurologice. (4)
34

STAREA DE ECHILIBRU: cnd rata de biodisponibilitate a medicamentului este egal cu rata de eliminare; (8) TITRAREA OPIOIDULUI: ajustarea dozei de opioid, prin evaluare periodic a durerii i a dozei administrate n ultimele 24-72 ore; (8) ROTAIA OPIOIDULUI: schimbarea unui opioid cu altul, fie datorit analgeziei nesatisfctoare, fie datorit toxicitii inacceptabile sau reaciilor adverse i intoleranei; (4,8) RETRAGEREA OPIOIDULUI: ntreruperea brusc a administrrii opioidului, caracterizat prin simptomatologie opus iniierii care dureaz cteva zile; (8) OPIOID NAIV: pacientul care nu a primit niciodat tratament cu medicaie opioid sau care nu a primit doze repetate n ultimele 2 -3 sptmni; TOLERANA LA OPIOIDE: administrarea repetat a medicamentului induce, de-a lungul timpului, diminuarea efectului, cu necesitatea creterii dozei pentru meninerea aceluiai efect; (4,8) ADICIA LA OPIOIDE: boal cronic, manifestat prin pierderea controlului asupra utilizrii medicamentului, utilizarea compulsiv, tendin de cretere progresiv a dozei, necesitatea consumului opioidului, dar nu n scop antialgic; (4,8) NON-OPIOID: medicaie diferit structural i funcional de opiode, dar cu indicaie primar n tratamentul durerii; (8) ANALGEZICE ADJUVANTE/CO-ANALGEZICE: medicaie cu beneficiu n tratamentul unor tipuri de durere, dar cu indicaie primar n alte simptome. (23) AGONIST-ANTAGONIST: opioide care se leag la receptorii opioizi Kappa, avnd aciune antialgic (agonist), dar simultan acioneaz pe receptorii opioizi mu, cu efecte antagonist. (4) MU AGONIST/OPIOID AGONIST/AGONIST PUR: opioide cu aciune antialgic prin legarea la receptorii mu de la nivelul sistemului nervos central; (4) EFECTUL DE DIMINUARE A DOZEI: doza opioidului poate fi micorat prin asocierea administrrii unui non-opioid. (4,8) La baza tratamentului antialgic st, din 1986, scara de anal gezie WHO care subdivide tratamentul, n funcie de intensitatea durerii (medie 4, moderat 5-6, sever 7), creat pentru a facilita i standardiza terapia. Baza tratamentului antialgic este tratamentul cu opioide, cu administrare la ore fixe (by the clock).(5) Creterea complexitii bolii i dezvoltarea rapid a tratamentelor antineo plazice au fcut, ca n ultimii ani, acest model s devin limitat, fiind nevoie de modele de lucru noi, adaptate. n durerile osoase, treapta a II-a a scrii de analgezie WHO nu i mai dovedete utilitatea, deoarece aceste dureri nu rspund adecvat la tratamentul cu opioide

35

slabe sau efectele secundare sunt intolerabile. (3). Dou trepte adiionale sunt luate n discuie, treapta a IV-a care s fac referin la tratamentele internaionale (blocada nervoas, analgezia intratecal) i treapta a V-a care ar putea cuprinde procedurile distructive, ireversibile (cordotomia, talamotomia). De asemenea, fiecare treapt ar putea include procedurile fizice i psihologice adjuvante n terapia durerii. (24) (figura 2).

Considerate dac toate celelalte tratamente au euat la pacienii cu expectan de via mai mic de 3 luni

Scala de analgezie WHO modificat Dup Hrachya Nesesvan & Konstantin V. Stavin

Figura 2: Scala WHO modificat


36

Evoluia sindromului algic nu este obligatoriu secvenial, prin fiecare treapt de analgezie n parte. Tratamentul trebuie administrat conform intensitii i tipului durerii. (4)Tratamentul adjuvant cuprinde i medicaia necesar ameliorrii reaciilor adverse, cum ar fi constipaia, greaa. Dac durerea persist sau progreseaz, se trece la treapta superioar de analgezie. Treapta I a analgeziei se refer la durerea de intensitate medie (4), putndu-se obine controlul durerii prin tratament cu paracetamol/metamizol i/sau AINS +/- adjuvante. Grupa analgezicelor non-opioide este format din medicamente care au n comun inhibarea sintezei de prostaglandine. n funcie de caracteristicile chimice sun non-opiode acide: acid acetilsalicilic, AINS (antiinflamatoare nesteroidiene: diclofenac, ibuprofen, indometacin, celecoxib, ketoprofen, melocican, piroxican) i neacide (paracetamol, metamizol). (24) Analgezicele non-opioide: Paracetamolul/acetaminofenum: (8,24) Aciune: nu este foarte bine cunoscut, se pare c inhib sinteza central de prostaglandine, cu efect antipiretic i analgezic, dar fr efect antiinflamator, Important! de prim intenie n durerea nociceptiv, treapta I Doza: maxim 4000 mg/zi, n doze divizate la fiecare 4 ore; Atenionri: reducerea dozei la maximum 2000 mg/zi la pacienii cu insuficien hepatic sau hepatopatie toxic-nutriional; reducerea dozei la pacienii cu insuficien renal sever (se excret renal). Metamizol: (25,26,27) Aciune: analgezic, antipiretic, slab antiinflamator, antispastic. eficacitate dovedit pentru durerile musculaturii netede i colicile biliare, vezicale, ureterale; asocierea metamizolului cu AINS i medicamente din treapta a II-a a durerii s-a dovedit sigur i eficient pentru tratamentul durerii de intensitate moderat din cancer; util n paroxismele dureroase;
37

Doza: 1-2g/zi, la fiecare 6 ore, efect antialgic rapid instalat Atenionri: efecte adverse: agranulocitoza, mai frecvent la administrarea intravenoas; oc anafilactic; este prohibit n unele ri Aspirina/acid acetilsalicilic: (8,13,24) Aciune: analgezic, antipiretic, antiinflamator, prin mecanism central i la nivelul leziunii periferice, (4) Doz: 6501000 mg la fiecare 4-6 ore; Atenionri: datorit dozei mari pentru efect antialgic, crete riscul de ulcer peptic i hemoragie gastrointestinal; nu se administreaz la pacienii cu istoric de boal ulceroas supredozajul: instabilitate cardio-vascular, insuficien renal pn la coma, stop respirator AINS (inhibitori neselectivi de COX-1 i COX-2 sau selectivi COX-2) (8,24,28,29) Aciune: analgezic, antipiretic, antiinflamatoare, cu efect antialgic eficient pe durerea cu origine musculo-scheletal; inhibitorii selectivi de COX-2 prezint i aciune antitumoral prin inhibarea produciei de citokine; inhibitorii selectivi de COX-2 sunt considerai unii dintre cei mai eficieni ageni la pacienii cu metastaze osoase, datorit inhibrii produciei de prostaglandine i n tratamentul durerii breakthrough, datorit timpului scurt de njumtire; eficacitatea i incidena reaciilor adverse sunt comparabile cu cele ale opioidelor slabe; (29); eficacitate dovedit i n: spasmele vezicii urinare, tenesme rectale, hepatalgii, dureri cutanate, cefaleea din HIC, (28) Doz: Ibuprofenum: 400-800mg /zi, la fiecare 4-6 ore (max. 3200 mg/zi), celecoxibum: 100-200mg/zi (max. 400 mg/zi),(28); Indometacin: 25-50mg la fiecare 8-12 ore (max. 200 mg/zi), piroxicam: 10-20 mg/zi, doz unic (max. 20mg/zi); (30)
38

Atenionri: pruden n administrare la pacienii cu tulburri gastro intestinale sau cu insuficien renal, (se administreaz mpreun cu inhibitori de pomp de protoni i antagoniti-H2 ) (28); doze mari de AINS se asociaz cu creterea incidenei reaciilor adverse, dar fr analgezie superioar (ceiling efect)(29) asocierea a dou AINS nu este recomandat. (4) Terapia adjuvant/ co-analgezic: Format din grupe de medicamente care n anumite condiii pot potena efectele antialgice ale analgezicelor (acetaminofen, acidum salicilicum, AINS, opioide), permind reducerea dozelor i, implicit, a efectelor adverse. Sunt cuprini produi din clasa anticonvulsivantelor, antidepresivelor, antiaritmicelor, corticoizilor, antispasticlore, antagonitilor NMDA, benzodiazepinelor, bifosfonailor, ago nitilor -adrenergici. Antidepresive: (8,13,24,28) Aciune: stimuleaz inhibiia central a mduvei spinrii, prin eliberare de norepinefrin i serotonin; (30) utilitate crescut n durerea neuropat, fiind de prim intenie n durerea neuropat cronic, continu; dozele analgezice sunt mai mici dect cele antidepresive (4), efectele analgezice se instaleaz n aproximativ 1 sptmn dup atingerea dozei eficiente; (31) cele mai utilizate: amitriptilinum, urmat de doxepinum, paroxetinum, venlafaxinum; doxepinum crem: eficient, cu reducerea reaciilor adverse; (28) Doza: amitriptilinum: doza de iniiere: 10-25 mg/zi, seara, cu creterea treptat a dozei pn la 150 mg, n funcie de toleran; paroxetinum: iniiere cu 10-20 mg/zi, cu creterea dozei la 20-40 mg/zi; venlafaxina: iniiere cu 37,5 mg/zi, cu creterea dozei la 37,5 112,5 mg/zi; (31) Atenionri: reacii adverse: sedare, hipotensiune postural, convulsii, aritmii; de evitat la pacienii vrstnici, cu afectare cardiac important, glaucom
39

Anticonvulsivante: (4,8,24,31) Aciune: blocarea canalelor excitatorii de Ca2+, stabilizeaz mem brana neuronal, utilitate: n durerea neuropat; ! de prim intenie n durerea lancinant sau paroxismele dureroase; Doza: Gabapentin: doza de iniiere: 100 mgx3/zi sau 300 mg/zi, seara, nainte de culcare, cu creterea dozei cu 300 mg/zi, la fiecare 1-2zile, pn la maximum: 2,4-3,6 g/zi; carbamazepina: 100-200mg x2/zi (max. 600-1200 mg/zi), Acidum valproicum: 250 mg/zi (max. 1500mg/zi); Atenionri: Fenitoinum i Carbamazepinum pot da sedare, discrazie sangvin, acidum valproicum poate da: confuzie, tremor, ataxi e, modificarea funciei hepatice. la pacienii cu insuficien renal, doza i intervalul de administrare trebuie ajustate; la Clcreat < 30mL/min, doza trebuie redus cu 80% sau administrarea tratamentului n doz unic, la 2 zile. Antagoniti-NMDA (Ketamina, Amantadina, Memantina) (24,28) Aciune: Ketamina: blocheaz receptorii NMDA neselectiv, Aman tadina rol n durerea neuropat; Doza: Ketamina: 5-10 mg/zi, n durerea incident (la mobilizare): 0,125 1mg/kgc s.c; (4) Atenionri: efecte secundare psihomimetice, pot fi reduse prin administrarea concomitent de antipsihotice (Haloperidolum); Tratamentul cu ketamina trebuie iniiat i titrat de un specialist cu experien clinic. (4) Antiaritmice (flecainida, mexiletine, lidocaina): (8,24,28,31) Aciune: eficacitate n leziunile nervilor periferici; Doza: flecainida: 50-100 mg/zi, mexiletine: 100-200 mg/zi; Atenionri: necesit monitorizare cardiac (aritmii, convulsii, hipo tensiune), motiv pentru care au utilitate sczut.
40

Corticosteroizii: (24,28) Aciune: efect antiinflamator i antitumoral, prin reducerea edemului peritumoral, eficieni n sindromul de compresie medular, hipertensiunea intracranian, sindromul de ven cav superioar; eficieni n: durerea osoas, limfedeme, ocluzia organelor cavitare; Doza: dexametazon: 8-16 mg/zi, n doz unic sau divizat, dac nu se obine efectul dorit n 4-7 zile, se ntrerupe tratamentul. Dac rspunsul la tratament este satisfctor, se reduce doza cu 2 -4 mg la fiecare 3-5 zile. n sindromul de ven cav superioar sau compresia medular dozele pot fi pn la 96 mg/zi, divizate n mai multe administrri zilnice; (4,31) Atenionri: la pacienii la care nu se poate ntrerupe corticoterapia, doza de meninere este cea mai mic doz eficient; pentru evitarea insomniei, ultima doz a corticoidului nu se administreaz dup orele 16,00; risc crescut de perforaii gastro-intestinale cnd se asociaz cu tratamentul antiinflamator; echivalena clinic: metilprednisolon 8 mg = prednison 10 mg = dexametazon 2 mg. (4) Antispastice: (24,31) Muchi scheletici (Baclofenum, tizanide, dantrolenum): Aciune: amelioreaz spasticitatea i spasmele dureroase n compresia medularm scleroza multipl sau n boala de neuron motor. Baclofenul este eficient n durerea lancinant sau n paroxismele dureroase neuropate; Doza: Baclofen 5 mg x2-3 ori/zi, crescut treptat pn la 30-90 mg/zi; Atenionri: Toleran sczut datorit reaciilor adverse: sedare, delir, convulsii. (4) Muchi netezi (hioscina, butilbromida, hidrobromida, blocani ai canalelor de calciu: nifedipina, agoniti -adrenergici: salbutamol); Aciune:
41

relaxarea musculaturii netede; Atenionri: efectele lor n colicile intestinale, tenesmele rectale, spasmele esofagiene sunt anecdotice. Bifosfonai: (24,28,31) Aciune: inhib activitatea osteoclastic; eficacitate n hipercalcemia malign, metastazele osoase; Doza: acidum clodronicum: 800 mg x2/zi p.o. (biodisponibilitate oral sczut) pamidronat: 60-90 mg/21-28 zile, i.v.; acidum zoledronicum: 4mg/21-28 zile i.v.; acidum ibandronicum: 50 mg/zi p.o., 6mg/28 zile i.v.; se continu administrarea atta timp ct este nevoie; Atenionri: sindromul de flare dureros care poate aprea n primele 24-48 ore, nsoit de febr i artralgii; osteonecroza mandibular; diselectrolitemii (hipopotasemie, hipocalcemie, hipomagneziemie); efectul antialgic se instaleaz, cel mai devreme, n 2 sptmni; reducerea dozei la pacienii cu insuficien renal cronic. Denosumab: Aciune: anticorp uman monoclonal care inhib osteoclostogeneza, scade distrucia osoas; cu indicaie n metastaze osoase; Doza: 120mg sc/4spt; Atenionri: poate produce hipocalcemie, osteonecroz mandibular. Agoniti 2 adrenergici (clonodina):(24,31) Aciune: limitat la durerea neuropat care nu rspunde la opioizi sau alt tratament adjuvant; Doza: iniiere: 0,1 mg/zi, cu cretere treptat a dozei pn la efectul dorit sau hipotensiune intolerabil; (4)
42

D C R E N Z E E E N X L M E E U U D A L O D C A B U R D E O N R Z E E E A A M N A A X L G M E E Z N E U S S A E U DA A L LA OB DU C AD B U III R DO ER O N R Z EA EA EM A A MA NA A A XIII LG G ME EZ EN ZIII N ES US SA SE A EO UD C E N E 4 6 A R S T E S I U A T N T U A C E T I D U S N R E E I R N E T E D N E S I I T N A T T E C CR ES NS E 4-6 A AT RE SIIT TU E SA UN T AU TA NC TE U D AT CII S E N TE DU UR SE N IIN RE E ER RE NT ED TE EN DE NS E IIN SIIT TA NT AT TE TE EN T --A E E E P T A R E C E L A T R E A P T A A TR A! ! R EC C EL LA AT TR R EA A PT TA AA A IIII

Treapta a II-a de analgezie WHO are la baz tratamentul cu opioide slabe +/- non-opioide +/- adjuvante. Utilitatea opioidelor slabe este controversat, deoarece: eficacitatea lor nu este clar dovedit (limitat la 30-40 zile la majoritatea pacienilor, datorit analgeziei nesatisfctoare);(5 ,32) prezint efect de plafon: depirea dozei maxime crete riscul de apariie a efectelor adverse, fr creterea eficienei, posibil datorit afinitii sczute pentru receptorii opioizi;(5,23) eficacitate echivalent prin utilizarea opioidelor puternice n doze mici n asociere cu analgezicele non-opioide; (5) Opioidele slabe: Codeina, Dihidrocodeina, Tramadolul, Dextropropoxifen Codeina fosfat: Aciune: metabolizat la nivelul ficatului prin intermediul citocomului P450, la morfin, T1/2 = 2-4 ore, durata analgeziei este ntre 30 min. i 4 ore. (5, 23) Are aciune analgezic, antitusiv, antidiareic, anxiolitic, antidepresiv, sedativ, hipnotic; Doza: doza maxim: 60 mg la fiecare 6 ore, poten = 1/10 din morfina oral; Combinaii: codeina + paracetamol 30/500; doza maxim: 2 tablete la fiecare 6 ore; Atenionri: lipsa efectului analgezic la 10% pacieni, datorit absenei enzimei de conversie codein-morfin; (23); n insuficien renal, metaboliii se pot acumula pn la nivele toxice; (5,23) Tramadol: Aciune: opioid sintetic cu aciune central, cu proprieti non-opioide (prin inhibarea captrii serotoninei i noradrenalinei) i opioide (prin aciune slab pe receptorii ); 90% se excret la nivel renal;(23); Important! eficacitate dovedit n durerea neuropat; (6) Doza: doza maxim: 400 mg /24 ore, sub form de preparate cu eliberare rapid sau prelungit;
43

la pacienii vrstnici (> 75 ani), fr afectarea funciei renale sau hepatice, doza maxim = 300 mg/24h; (23) Atentionri: trebuie evitat la pacientii vrstnici sau cu epilepsie; efectele supradozajului sunt parial reversibile la naloxon; efect de plafon: la doze > 400mg/zi crete riscul de convulsii;(23) combinaia tramadol/paracetamol 37,5mg/325mg este reco mandat n administrri pe perioade scurte (< 5 zile), 1 -2 tb la fiecare 6 ore. (23) Dihidrocodeina: Aciune: de preferat administrrii codeinei, a crei metabolizare variaz considerabil; (5) se metabolizeaz n forme extrem de active metabolic (dihydromorfine i dihydromorfine-6-glucuronide) Doza: doza de iniiere: 60 mg la 12ore, doza maxim: 360 mg/zi; doza echianalgezic cu codeina 1:1.
U U IIIE M E X L N E Z E E N E R C B D E U S A S U N E E Z M E G X L A A M N A E A Z E E O N R D E R C A B U A L O D EO UD SE A SA US N ES EN Z ME EZ G XIII LG A A MA NA A EM A Z EA EA O N R DO ER III R C AD B U DA A L LA O DU T T T N S E T N E E N R U T III S U C T N E R S T C T E A T T N S N E E D T N E R E N R E U S D E E T T U A C A T N E S U R S T C E N A TE EN A TE TA N SIII N E III EN D TE N ED R ER N III R E U SE D E E TE TE UD A C T A TA N E SA U R SIII TU C ES N 7 7A A A A T P A E R T A L E C E I R I T I A ! T A III-A AA TA PT AP EA RE TR AT LA EL CE EC RE TR A!

Treapta a III-a de analgezie WHO are la baz tratamentul cu opioide puternice +/- non-opioide +/- adjuvante. Important! Tratamentul opioid este tratamentul de prim intenie n durerea indus de cancer de intensitate moderat -sever; Tratamentul de elecie este tratamentul cu morfin. Dac morfina nu este tolerat sau nu se poate administra sau dozele nu sunt adecvate pentru controlul durerii trebuie luat n considerare un opioid sau o cale de administrare alternativi. Este de evitat administrarea unui opioid mixt (agonistantagonist) n durerea indus de cancer. Este de evitat administrarea opioidelor intramuscular. Doza de opioid trebuie adaptat pentru a se ob ine controlul durerii, evitndu-se efectele adverse inacceptabile. Dup ce se controleaz durerea cu o doz fix de opioid cu aciune scurt, se stabilete tratamentul antialgic cu un derivat opioid cu eliberare prelungit, mpreun cu un opioid cu durat scurt de aciune pentru durerea breakthrough.
44

Pacienii trebuiesc evaluai regulat pentru monitorizarea sau prevenia efectelor adverse ale opioidelor. Important! Pe perioada tratamentului opioid, trebuie atenie la prevenia i monitorizarea constipaiei. (4,16,23) Morfina: Aciune: standardul tratamentului cu opioide, toate celelalte se raporteaz la efectele, mecanismele i reaciile adverse ale acesteia; (4) metabolizat n principal la morfin-3-glucuronid (metobolit inactiv la nivelul receptorilor opioizi) i morfin-6-glucuronid (activ la nivelul receptorilor opioizi, responsabil de efectele analgezice, dar i de reaciile adverse). Metabolizarea se face, n ficat, dar i n celelalte organe, inclusiv sistem nervos central. Dup metabolizarea hepatic mai rmne doar 40% din doza oral. Eliminarea metabo liilor se produce la nivel renal; T1/2 scurt = 2-4 ore, dar T1/2 al metabolitului activ este puin mai lung; preparate orale : morfin sulfat cu eliberare rapid (tablete Sevredol, soluie oral - Oramorph); morfin sulfat cu eliberare modificat (la 12 ore - tablete/ suspensie, la 24 ore - capsule); morfina hidrocloric Atenionri: toxicitatea inacceptabil apare datorit acumulrii de morfin-6-glucuronid, mai ales la pacienii cu insuficien renal; (4,16,31) Hidromorfon: Aciune: mai potent dect morfina, cu aciune asemntoare, dar este un agonist mai selectiv pe receptorii mu; efect rapid (aproximativ 5 min dup administrare IV), efect maxim scurt (10 -20 minute); T1/2 = 2-3 ore, Atenionri: o alegere mai bun dect morfina, la pacienii cu insuficien renal medie/moderat ; (3, 8); capsulele pot fi desfcute i administrate cu alimentele, fr a-i pierde eficacitatea;
45

metabolii non-analgezici sunt responsabili de efectele neurotoxice (mioclonii, allodinia, confuzie, convulsii). Pacienii cu durere necontrolat, cu simptomatologie neurologic trebuie s primeasc un alt opioid sau trebuie redus doza sau frecvena de adminitrare. (6) Oxycodona: Aciune: agonist opioid pur, acioneaz la nivelul receptorilor mu i kappa (6); exist sub form cu eliberare imediat sau cu eliberare controlat, sau n combinaie cu paracetamol avnd indicaie doar n dureri cu intensitate medie-moderat; se metabolizeaz la nivel hepatic n metabolitul activ: oxymorfon i noroxycodon (8);T1/2 scurt = 3-4 ore; Atenionri: se excret renal, utilizare cu precauie n insuficien renal sau hepatic sever; tabletele de oxycodon retard prezint eliberarea substanei active n dou faze: faza iniial este rapid, ulterior este faza de eliberare rapid care produce efect analgezic pe o perioad de 12 ore, motiv pentru care acestea nu trebuie rupte, zdrobite sau mestecate, pentru a nu modifica eliberarea substanei active i pentru a evita toxicitatea excesiv; (8) pacienii trebuie informai c nveliul tabletei se poate elibera nemodificat prin scaun, dar coninutul activ a fost absorbit.(8) este de preferat administrarea lui, n comparaie cu morfina, la vrstnici, deoarece efectele adverse sunt mai reduse n intensitate. (6) Oxymorfina: Aciune: metabolit activ al Oxycodonei, cu aciune rapid (5 -10 minute dup administrarea IV); efect maxim la 15 minute; durata efectului 3-6 ore; administrare IM, SC, IV sau intrarectal, nu exist forme orale; T1/2 = 7-9 ore, motiv pentru care administrarea se face la fiecare 6 ore; incidena de apariie a episoadelor de durere tip breakthrough este mai mic fa de alte preparate opioide asem ntoare; (4,6,24)
46

Atenionri: se acumuleaz n insuficien renal. (6) Metadona: Aciune: opioid sintetic, cu aciune pe receptorii opioizi (mu, delta i kappa), dar posibil i pe receptorii NMDA (antagonist) (cu rol n durerea neuropat), inhib recaptarea serotoninei i norepinefrinei; (23) absorbie bun oral, cu biodisponibilitate oral de 85%; aciune maxim la 2 ore dup administrarea oral, durata analgeziei: 4 -8 ore; este o alternativ bun pentru rotaia opiodului la pacienii cu reacii adverse severe sau cu analgezie nesatisfctoare care necesit creterea continu a dozei cu alt opioid agonist; Atenionri: se redistribuie n muchi i esutul adipos; T1/2 lung i foarte variabil, n funcie de pacient = 12 -190 ore; poate apare acumularea medicamentului pentru zile sau sptmni dup o titrare rapid a dozei, cu persistena reaciilor adverse; poate determina prelungirea intervalului QT sau torsada vrfurilor la doze > 300 mg/zi; (6) de evitat la pacienii vrstnici, noncompliani sau cu multiple insuficiene de organ; !iniierea i titrarea trebuiesc efectuate sub supravegherea unui specialist, datorit riscului crescut de toxicitate i complexitii tratamentelor. (8) Alfentanil: Aciune: efect analgezic rapid, de scurt durat; este metabolizat la nivelul ficatului n metabolii inactivi care se excret la nivel renal; Atenionri: se recomand reducerea dozelor n insuficien hepatic, se poate administra la pacienii cu insuficien renal; (4) Fentanyl: Aciune: agonist al receptorilor mu, opioid lipofilic, metabolizat la nivelul ficatului, putnd fi administrat n insuficiena renal cronic; (4,5,24); eliberarea la abministrarea sub form de plasture se face n dou faze: prima faz, rapid, la aderarea plasturelui, a doua faz, de platou, cu eliberare constant pn la 72 ore; (24)
47

reacii adverse mai reduse (constipaia, greaa, eliberarea de histamin); efectele clinice pot apare la 12-48 ore dup administrarea plasturelui; (23,24) Atenionri: se recomand n tratamentul durerii controlate de cel puin 48 ore; este contraindicat la pacienii opioid-naivi; eficacitatea poate fi modificat la pacienii caectici, n strile febrile (crete concentraia plasmatic a fentanylului); Important! plasturele de fentanyl clasic nu trebuie tiat: este modificat rata de eliberare a substanei active, pot aprea reacii cutanate, risc de supradozare; (23) ajustarea dozei se poate face dup minimum72 ore; (23) la ntreruperea administrrii, datorit acumulrii n esutul subcutanat, se elimin 50% n 72 ore. (23). Iniierea tratamentului cu opioide puternice: REGULI GENERALE: ! Se recomand iniierea cu morfin cu eliberare rapid, cu aciune scurt: dac pacientul nu este opioid-naiv, se ntrerupe tratamentul cu opioide slabe; se iniiaz tratamentul cu Morfin oral 5-10 mg la fiecare 4 ore. Doze sczute (1-2,5 mg) sunt necesare la pacienii opioid-naivi, vrstnici, cu insuficien renal; ajustarea dozei se face la 24 ore, dac durerea persist i nu sunt semne de toxicitate la opioide (confuzie, halucinaii, mioclonii) se crete doza cu 10-25% pentru durerea moderat sau cu 25-50% pentru durerea sever (excepional cu 50%), cu reevaluare la 24-48 ore; (4, 23,24) se stabilete o doz suplimentar pentru durerea tip breakthrough = 1/6 din doza total/24 ore, care se modific o dat cu creterea dozei de opioid; dup stabilizarea dozei de morfin, se poate converti trata mentul la preparate cu eliberare prelungit, ex.: doza preparat cu administrare la 12 ore = doza total morfin necesar n 24 ore/2; ! se poate iniia tratamentul cu morfin cu eliberare modificat: MST Continus 10-20 mg la 12 ore, cu reducerea dozelor la pacienii opioid-naivi, vrstnici, cu insuficien renal cronic. Pentru durerea breakthrough se prescrie morfin cu eliberare imediat, tot 1/6 din doza total/24 ore;
48

dac durerea nu este controlat, iar reaciile adverse sunt intolerabile se trece la schimbarea opioidului (conversia opioidului). (8) dac pacientul a urmat alte tratamente cu efect antialgic (radioterapie, chimioterapie, chirurgie) doza de opioid trebuie titrat, n sensul reducerii treptate a dozei pn la noua doz eficient. (4)

Figura 3: Plan de tratament antialgic


49

Important! Se evit utilizarea a 2 opioide diferite pentru controlul durerii (exp. doar dac unul este cu eliberare prelungit pentru controlul de fond al durerii, iar cel de-al doilea este cu durat scurt de aciune pentru durerea breakthrough) Se evit utilizarea a dou ci diferite de administrare. Pentru efect analgezic eficace trebuie s se ating de 5 ori timpul de njumtire, deci analgezia eficient se instaleaz n, aproximativ, 24 ore. (23) Formele cu eliberare prelungit nu se administreaz mai frecvent de 8 ore. (23) Pentru stabilirea dozei de opioid nu se ncepe niciodat cu fentanyl plasture. (Figura 3)
REGULI N DUREREA SEVER:

Durerea cu intensitate 7-10 este considerat urgen i necesit control rapid al simptomatologiei. Se face prin administrarea opioidului pe cale oral, subcutanat sau intravenoas. Durerea acut se controleaz iniial prin administrare de tratament parenteral, apoi, dac se consider necesar, se convertete la calea de administrare oral. Durerea acut, sever, neateptat (ex. fractur), necesit control rapid, de obicei cu doze mari de opioid; dup ameliorarea simptomatologiei, dozele pot fi sczute. Dac pacientul este opioid naiv, se ncepe cu: 5-10 mg morfin per os/ 5mg SC/ 2-5 mg IV, cu repetarea dozelor la fiecare 20 min, pentru administrarea SC, respectiv, fiecare 10 min pentru administrarea IV, pn la cedarea simptomatologiei. Dac pacientul nu este opioid naiv: se administreaz din doza echianalgezic de morfin oral SC, cu repetare la fiecare 20 min, pn la controlul simptomatologiei sau se administreaz IV, 10-20% din doza echianalgezic de morfin cu administrare intravenoas, cu reevaluare la fiecare 15 min. Dac intensitatea durerii este aceeai, se dubleaz doza de opioid. Dac durerea scade n intensitate cu mai puin de 50%, se administreaz aceeai doz. Dac durerea a sczut cu mai mult de 50%, atunci se calculeaz doza administrat de-a lungul a 4 ore, care va rmne doza eficient. (23)

50

Ci de administrare a tratamentelor opioide Cale de Preparate Caracteristici administrare opioide Oral Majoritatea se prefer la pacienii cu cancer, (morfin naintea celorlalte ci de admisulfat, nistrare; oxycodon, dezavantaje: instalarea lent a efecoxymorfon, tului antialgic, cu vrf de aciune la morfin 90-120 min dup ingestie, chiar mai hidroclorid, lung la preparatele cu eliberare metadon) modificat (3-4 ore); absorbia poate fi modificat de alimente, motilitatea gastric TransmuFentanyl citrat util n durerea breakthrough; cosal oral unteaz metabolizarea hepatic; atinge concentraia plasmatic mult mai rapid, cu nivele mai nalte Sublingual Bupremorfina, absorbie optim pentru medicafentanyl, mentele liposolubile se absorb direct metadon n circulaia sistemic, timpul de contact cu mucoasa jugal trebuie s fie de cel puin 5 min; nu se pot administra doze mari Intrarectal Morfin, util la pacienii care nu pot nghii i oxymorfon, se evit administrarea parenteral; hydromorfon absorbie rapid (n aprox. 10 min); contraindicat n trombocitopenie i neutropenie Transcutanat Fentanyl citrat util la pacienii care nu pot nghii administrare facil, interval lung de administrare Subcutanat Morfina i util la pacienii care nu pot nghii, Hidromorfina uor de administrat, dar tehnica i ngrijirea necesit experien i ndemnare; locul de administrare trebuie schimbat la cel puin 1 sptmn; volumul de administrare trebuie limitat, pentru a evita administrarea dureroas
51

Intravenos

Morfin, hidromorfon

Epidural/ intratecal

Morfin, Fentanyl

Topic

Morfin mixat cu gel Intrasite

se poate administra continuu, dar necesit dispozitiv special Indicat cnd este necesar titrarea rapid (durere de intensitate sever), cu opioide cu timp scurt de aciune, pe perioad limitat de timp asigur cel mai nalt nivel plasmatic, dar i toxicitate excesiv este de evitat, mai ales n tratament ambulator Foarte rar, la pacienii care nu rspund la celelalte forme de administrare, n durerea sever, intractabil se pot utiliza catetere externe sau pompe de infuzie sau pompe implantabile dozele de administrare sunt mult reduse, La nivelul tumorilor ulcerate sau ulcerele de decubit

Tabelul 4. Ci de administrare a tratamentelor opioide

EFECTELE ADVERSE ALE OPIOIDELOR:

Un control bun al durerii prin tratament antialgic major, nseamn i o corect abordare a efectelor adverse, prin recunoaterea lor precoce, prevenia i tratamentul adecvat. De-a lungul tratamentului se dezvolt toleran inclusiv pentru reaciile secundare, cu excepia constipaiei. Persistena/ reapariia simpto matologiei secundare poate semnifica: doze crescute de opioid (necesit scderea dozelor i asocierea AINS/paracetamol coanalgezice), schimbarea statusului funcional (debutul/agravarea unei insuficiene renale sau hepatice, evoluia bolii prin met astazare cerebral) se ia n considerare schimbarea opioidului/cii de administrare.(Tabelul 5)

52

Reacii adverse ale opioidelor


Constipaia Nu se dezvolt toleran Necesit tratament laxativ i msuri alternative pe toat perioada administrrii tratamentului Greaa/ Frecvent sunt de intensitate medie vrsturile Apare rapid toleran Antiemeticul poate fi oprit dup cteva zile de tratament Sedarea Frecvent este tranzitorie, la iniierea tratamentului sau la creterea dozelor Dispare n 2-4 zile Dac persist, trebuie redus doza sau intervalul de administrare Psihostimulantele pot fi benefice Delirul Frecvent dup iniierea tratamentului, la vrstnici Poate apare n cursul tratamentului cnd se acumuleaz metabolii Retenia Apare datorit creterii tonusului sfincterian, urinar dispare dup 1 sptmn, rar necesit cateterizare Pruritul Apare datorit eliberrii secundare de histamin Tratament cu antihistaminice, dac este sever rotaia opioidului Xerostomia Efect frecvent la administrarea morfinei Necesit igiena corect a gurii, rar pilocarpin 5mgx3/zi Sincopa Datorat hipotensiunii ortostatice prin eliberarea de histamin Mioclonii Pot apare la orice doz sau cale de administrare; Pot fi primul semn de neurotoxicitate NeuroHiperalgezia, allodinia, agitaia sau delirul, posibil toxicitate convulsii Datorit acumulrii metaboliilor toxici, deshidratrii, dezechilibrul electrolitic, insuficien renal Apare frecvent la doze mari, administrate parenteral Se ia n considerare rotaia opioidului Detresa Apare foarte rar, datorit toleranei care se instaleaz respiratorie rapid Riscul este crescut la pacienii cu afeciuni respiratorii (pneumonie, BPOC) sau la pacienii opioid-naivi la care titrarea opioidului s-a efectuat rapid.

Tabelul 5: Reacii adverse ale opioidelor


53

ROTAIA/CONVERSIA OPIOIDULUI

Este necesar cel mai frecvent datorit: durerii necontrolate sub tratament, toxicitii excesive, agravrii strii generale fiind necesar schimbarea cii de administrare i nu este disponibil sub aceast form sau medicamentul respectiv devine indisponibil pe pia. Exist dou metode de a realiza conversia opioidelor: - substituia direct: este ntrerupt tratamentul cu primul opioid i se iniiaz tratament cu cel de-al doilea; - substituia gradual: primul opioid este nlocuit cu cel de -al doilea pe o perioad de cteva zile. (23) Important! Dup tratamentul opioid 1-2 sptmni, se dezvolt toleran la efectele adverse, cum ar fi detresa respiratorie, sedarea, delirul. La schimbarea opioidului, pacientul poate s nu fie complet tolerant la efectele adverse ale noului opioid, ceea ce ar putea duce la confuzie, somnolen, sedare. De aceea, doza calculat achianalgezic a noului opioid se reduce cu 25-50%, cu excepia tratamentului cu fentanyl. (3) La rotaia opioidelor se face prima oar conversia la morfin oral i ulterior la cel de-al doilea opioid. (33 ) (Figura 4) Principii de conversie: 1. se calculeaz doza total pe 24 ore de opioid pe care pacientul o primete n prezent. Ulterior se calculeaz doza echianalgezic a noului opioid (folosindu-se tabele de echianalgezie); 2. se stabilete intervalul de administrare a noului opioid; 3. doza total din 24 ore a noului opioid se divide la numrul de doze care se intenioneaz a se administra pe zi. (ex. Dac se dorete s se administreze la fiecare 12 ore, doza pe administrare = doza total pe 24 ore/2); 4. se ajusteaz doza n funcie de ct de bine a fost controlat doza pn n prezent i de dozele la nevoie. Aceast doz i intervalul orar stabilite reprezint inta noului tratament, dar nu reprezint obligatoriu i schema iniial de administrare. 5. trebuie s fie luat n calcul doza rezidual din organism a primului opioid i intervalul de epurare, pentru a se evita supradozajul. 6. caracteristica administrrii noului opioid o reprezint o doz bazal mai sczut, cu doze mai mari stabilite pentru durerea
54

breakthrough, ulterior se crete lent doza bazal, n funcie de epurarea primului antialgic, de evoluia simptomatologiei i necesarul de doze la nevoie.(34)

Figura 4: Echianalgezia opioidelor


55

Datorit preferinei medicilor oncologi pentru utilizarea plasturilor de Fentanyl, expunem cteva reguli de conversie: Dup administrarea plasurelui de Fentanyl, efectul analgezic se instaleaz la 12-24 ore, de asemenea, la ntreruperea administrrii, opioidul persist n concentraii semnificative la nivel sangvin, pn la 24 ore. n cazul unui pacient aflat n tratament cu un preparat opioid cu administrare la fiecare 4 ore, dup aplicarea plasturelui, se continu i administrarea dozelor de opioid cu eliberare rapid la orele 0-4-8, apoi se oprete administrarea; La pacienii n tratament cu un opioid cu eliberare modificat, la fiecare 12 ore, se aplic plasturele o dat cu ultima doz oral; La pacienii cu administrare continu de opioid, pe sering automat, se continu administrarea continu nc 6 ore dup aplicarea plasturelui; Tratamentul opioid la nevoie se stabilete folosind preparate de morfin cu eliberare rapid (doza = 1/6 x cu doza echivalent de morfin/24h); Pentru conversia de pe tratament cu plasturi de Fentanyl la preparate cu administrare la 12 ore, dup ndeprtarea plasturelui, se iniieaz al doilea opioid la 10-12 ore, perioad n care durerea este controlat cu medicaie cu eliberare rapid, la nevoie; Dup ndeprtarea plasturelui de Fentanyl, se poate ncepe administrarea continu de opioid pe sering automat, la doza echianalgezic, dup 10-12 ore. Aceast perioad beneficiaz de tratament opioid la nevoie.(8) (Tabelul 6, 7) Tratamentul medicamentos sistemic corect efectuat nu poate controla simtomatologia algic la 10-30% pacieni. Tehnicile neurochirurgicale (blocarea plexurilor nervoase) i anestezice (administrarea opioidului intraspinal, anestezic local sau intrapleural) pot contribui la tratamentul eficient al durerii din cancer, permind reducerea ulterioar a dozelor i chiar ntreruperea tratamentului opioid sistemic. (35) Procedurile anestezice/ tehnici invazive minimal percutane: - blocada nervului periferic: anestezia local sau injectarea de corticoid la nivelul rdcinii nervului comprimat prin tumor determin reducerea edemului i inflamaiei de la acest nivel i diminuarea durerii pe o perioad de cteva sptmni. Are rol limitat n durerea cronic din cancer; (3) - neuroliza n. intercostal cu alcool sau fenoli poate reduce durerea datorat unei metastaze osoase costale pentru o perioad de cteva luni;
56

- neuroliza intraspinal selectiv; - blocada simpatic la nivelul ggl.celiac n cancerele capului i gtului, plexului celiac n tumorile abdomenului superior sau plexului hipogastric superior n tumorile pelvine, - administrarea opioidului intratecal determin untarea proceselor de transport i metabolice, cu indicaie n durerile severe care necesit doze foarte mari de opiode, cu efecte adverse semnificative. (30). Poate induce sedare, afectarea cogniiei, constipaie sau fatigabilitate, de cele mai multe ori severe. (36)

Tabelul 6. Tratamentul opioid n afectarea hepatic Proceduri neurochirurgicale: - Cordotomie cu indicaie n durerea unilateral care nu depete linia median; - Mielotomia: indicat la pacienii cu durere visceral sever non-responsiv la alte tratamente;
57

- Hipofizectomia: la pacienii cu dureri severe, difuze, determinate de boal metastatic, cum ar fi cancerul mamar sau prostatic, n legtur cu statusul hormonal; - Talamotomia: la pacienii cu durere neuropat necontrolabil/allodinie/ durere hiperpat; - Cingulotomia: durere sever, difuz/cu localizri multiple; - Tractotomia trigeminal: la pacienii cu cancere ale capului i gtului cu localizare unilateral i cu durere intractabil pe trai ectul nervului trigemen; - Mezencefalotomia: durerea din cancer localizat la nivelul feei, gtului i umrului contralateral; (19) Important! Opioidele puternice nu au efect de plafon.

Tabelul 7. Tratamentul opioid n afectarea renal


58

De reinut: Controlul durerii la pacienii cu cancer, n toate stadiile de evoluie ale bolii, este un pas important n obinerea unei caliti a vieii superioare. Tratamentul este n primul rnd medicamentos. n iniierea tratamentului trebuie s se in cont: de inten sitatea durerii, caracteristicile acesteia, subtipul de sindrom algic de care aparine, personalitatea pacientului. Administrarea medicaiei se va face la ore fixe, prin cea mai puin invaziv metod, caracteristic pacientului (sub form oral la pacienii care se pot alimenta), folosind cea mai convenabil doz. Este de preferat asocierea mai multor clase diferite de medicamente cu potenarea efectului antialgic i minimalizarea efectelor adverse, dar iniierea se va face succesiv pentru a se putea determina corect tolerabilitatea. De fiecare dat, trebuie stabilit medicaia i doza la nevoie, pentru puseul dureros. Evaluarea i reevaluarea pacientului cu tratament antialgic se face regulat, n funcie de controlul durerii. Pacientul i familia acestuia trebuiesc implicai n tratament.

Bibliografie 1. Ripamonti C. I., Symposium Article-pain Management, Ann. Onc. 2012 23: doi:10.1093/annonc/mds360;. 2. Hanek J. Pathophysiology of Pain, Jesseniova lekrska fakulta PPT Presentation, 2013; 3. Cancer Pain Management (2010) A perspective from the British Pain Society, supported by the Association for Palliative Medicine and the Royal College of General Practitioners. 4. Broadfield L, Banerjee S, Jewers H, Pollett AJ, Simpson J., Guidelines for the Management of Cancer-Related Pain in Adults. Supportive Care Cancer Site Team, Cancer Care Nova Scotia, 2005 5. Ripamonti C. I., Santini D., Maranzano E., Berti M., Roila F., and on behalf of the ESMO Guidelines Working Group Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines, Ann. Onc. 2012 23: vii139-vii154. ; 6. Christo P J., Mazloomdoost D., Cancer pain and analgesia. Ann N Y Acad Sci. 2008 September; 1138: 278298. doi: 10.1196/annals.1414.033
59

7. Fayed L., Cancer Pain, Types of Cancer Pain, About. com Guide Updated July 09, 2009 8. The Management of Pain at the End Of Life, GUIDELINES AND AUDIT IMPLEMENTATION NETWORK, General Palliative Care Guidelines, November 2010, www.gain-ni.org 9. Paice JA Mechanisms and management of neuropathic pain in cancer. J Support Oncol. 2003 Jul-Aug;1(2):107-20. 10. Bolay H., Moskowitz M A. Mechanisms of pain modulation in chronic syndromes; doi: 10.1212/WNL.59.5_suppl_2.S2 Neurology September 10, 2002 vol. 59 no. 5 suppl 2 S2-S7 11. Davies A. Introduction. In: Davies A, editor. Cancer-related breakthrough pain. Oxford: Oxford University Press; 2006. p. 1-11. 12. Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. European Journal of Pain 2009; 13(4): 331-8. 13. Cancer pain relief with a guide to opioid availability, second edition, World Health Organization, Geneva, 1996, WHOLibrary Cataloguing Publicatuion Data, ISBN 92 4 154482 1 14. Acute pain management; scientific evidence. Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA) 2005. 15. Cherny NI. Pain assessment and cancer pain syndromes. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine. New York, NY: Oxford University Press; 2009. http://oxfordmedicine. com/view/10.1093/ med/9780198570295.001.0001/med-9780198570295-chapter100102. Accessed June 11, 2013. 16. Forbes K, ed. The principles of management of pain due to cancer. In: OPML Opioids in Cancer Pain. New York, NY: Oxford University Press; 2007. http://oxfordmedicine.com/view/10.1093/ med/9780199218806.001.0001/med-9780199218806-chapter-1. Accessed June 11, 2013. 17. Caraceni A, Weinstein SM. Classification of cancer pain syndromes. Oncology (Williston Park). 2001 Dec;15(12):1627-40, 1642; discussion 1642-3, 1646-7. 18. Cherny N I,Portenoy R K., The management of cancer pain. CA: A Cancer Journal for Clinicians (1994), 44: 263303. doi: 10.3322/canjclin. 44.5.263 19. Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3rd edition,Third edition Oxford University Press, 2005, 1280pp
60

20. Slavik E, Ivanovi S, Grujici D. Cancer pain (classification and pain syndromes); Acta Chir Iugosl. 2004;51(4):9-14. 21. Mekhail N, Kapural L, Complex regional pain syndrome type I in cancer patients. Current Review of Pain. 2000;4(3):227-33. 22. Chapman S., Chronic pain syndromes in cancer survivors, Nursing standard ISSN 0029-6570 23. Hospice Palliative Care Program, Symptom Guidelines, Principles Of Opioid Management, Fraser Health, o www.fraserhealth.ca 2011, vol. 25, n 21, pp. 35-41 [7 page(s) (article)] 24. Slavin K V, Current aproach to cancer pain management: Availability and implications of different treatment options, Clin Risk Manag. 2007 June; 3(3): 381400. 25. Borda A. P, Charnay-Sonnek F., Fonteyne V., Papaioannou, E.G. Guidelines on Pain Management & Palliative Care, European Association of Urology 2013 26. Hinz B, Cheremina O, Bachmakov J, Renner B, Zolk O, Fromm MF, Brune K, Faseb J., Dipyrone elicits substantial inhibition of peripheral cyclooxygenases in humans: new insights into the pharmacology of an old analgesic. 2007 Aug;21(10):2343-51. Epub 2007 Apr 13. 27. Sandu L. Tratarea Durerii n Medicina Paliativ; Elemente de ngrijiri paleative oncologice i non-oncologice. Ed. Universitar, Bucureti, 2006, p. 46-79 28. Hall E J, Sykes N P, Analgesia for patients with advanced disease Postgrad Med J 2004;80:190-195 29. Eisenberg E, Berkey CS, Carr DB, Mosteller F, Chalmers TC, Efficacy and safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs for cancer pain: a meta-analysis. J Clin Oncol. 1994 Dec;12(12):2756-65. 30. Sternberg T L., Cancer Pain and Symptom Management, Northeast Florida Medicine, 2005 31. Huskeyb AG, Portenoya R K, Lussiera D, Adjuvant Analgesics in Cancer Pain Management, The Oncologist September 2004 vol. 9 no. 5 571-591 32. Truelove, Edmond L., Pain Mechanisms, Essentials of Oral Medicine; 2001, p289 33. Opioid Conversion Ratios, Guide to Practice, 2010, Eastern Metropolitan Region Palliative Care Consortium 34. Hallenbeck J L., Palliative Care Perspectives: Chapter 4: Pain Management: Conversion among Different Opioids, Copyright 2003 by Oxford University Press, Inc.
61

35. Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, Davis C, Fallon M, McQuay H, Mercadante S, Pasternak G, Ventafridda V; Strategies to manage the adverse effects of oral morphine: an evidence-based report. J Clin Oncol. 2001 May 1;19(9):2542-54. 36. Smith TJ, Staats PS, Deer T, Stearns LJ, Rauck RL, Boortz-Marx RL, Buchser E, Catal E, Bryce DA, Coyne PJ, Pool GE; Implantable Drug Delivery Systems Study Group, Randomized clinical trial of an implantable drug delivery system compared with comprehensive medical management for refractory cancer pain: impact on pain, drug-related toxicity, and survival. J Clin Oncol. 2002 Oct 1;20(19):4040-9.

62

IV. SIMPTOMELE, ALTELE DECT DUREREA


Gabriela Rahnea Ni

Simptome respiratorii: Tusea Definiie Tusea este un act reflex care const ntr-o expiraie exploziv prin care se realizeaz expulzarea secreiilor i corpilor strini din arborele traheobronic. Tusea se ntlnete la 40% din bolnavii cu cancer i la 86% din bolnavii cu cancer pulmonar (1). Tusea se clasific n: - tuse productiv, pacientul este capabil sau nu s tueasc eficient; - tuse neproductiv Etiologie Factorii etiologici ai tusei sunt: infecii ale tractului respirator superior i inferior, astmul bronic i bronhopneumopatia obstructiv cronic, cancerul pulmonar i metastazele pulmonare, mezoteliomul, fibroza pulmonar, pneumonita radic, edemul pulmonar, pleurezia, refluxul gastroesofagian, aspiraia i medicamentele. Dispneea poate declana tusea i invers. Tusea persistent poate declana voma, epuizarea, durerea toracic sau abdominal, fracturi costale, sincop i insomnii. Factorii care scad eficiena tusei sunt: durerea, caexia, miopatia indus de steroizi, slbiciunea muscular, distensia abdomi nal, deshidratarea, afectarea corzilor vocale i a nervului laringeu recurent. Management terapeutic Evaluarea cauzelor reversibile este indicat, iar tratamentul se va adresa direct acestor cauze. Muli pacieni vor beneficia de terapia simptomatic pentru tusea suprtoare (tusea datorat cancerului pulmonar avansat). Interveniile nonfarmacologice constau n: toracenteze (pleurezii), pericardo-centeze (pericardite), terapie fizical.
63

Terapiile medicamentoase: opioizi: - codeina 10-20 mg/4-6 ore; - dextrometorfan 10-20 mg/4-6 ore; - hidrocodon 5-10 mg/4 ore; - metadona; - morfina. Pentru pacienii care iau deja opioide ca tratament al durerii nu este clar dac adugarea unui al doilea opioid (codein) pentru tuse este eficient. ageni anestezici locali (lidocain, bupivacain) se pot administra i prin nebulizare. corticosteroizi: dexametazon 8 mg/zi. bronhodilatatoare: - salbutamol; - ipratropium (n BPOC). antibiotice (pneumonii) (2,3). Important! Principala explicaie a tusei este de obicei o complicaie a patologiei primare. Tusea greu tratabil are un efect profund asupra calitii vieii necesitnd terapii multiple. Bibliografie 1. Marks SM, Rosielle DA. Opioids for Cough. Fast Facts and Concepts. March 2008; 199. 2. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE, et al. Diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):1S-23S. 3. Wee B, Browning J, Adams A, Benson D, Howard P, Klepping G, Molassiotis A, Taylor D. Management of chronic cough n patients receiving paliative care: review of evidence and recommendations by a task group of the Association for Paliative Medicine of Great Britain and Ireland. Palliat Med. 2012 Sep; 26(6): 780-7. Dispneea Definiie Dispneea este o senzaie neconfortabil de respiraie, care este subiectiv i dificil de definit de ctre alii, pacientul este cel care tie cnd simte acest simptom. Dispneea apare cnd exist un dezechilibru ntre nevoia i abilitatea de a respira. Adesea pacienii observ o pierdere gradual a independenei, ce progreseaz de la dificultatea iniial de a desfura activiti plcute, pn la pierderea abilitii de a desfura chiar i cele mai
64

de rutin activiti zilnice. Nivelul crescut al dispneei se coreleaz cu o scdere a calitii vieii i cu modificri fizice, emoionale i cognitive ce includ anorexia, fatigabilitatea, scderea puterii de concentrare i pierderea memoriei (1,2). Dispneea se nsoete frecvent de anxietate, team i panic. Acest simptom poate fi continuu (dispneea continu) sau prezent n episoade (dispneea breakthrough). Etiologie Dispneea are legtur cu boala, cu comorbiditile acesteia, cu tratamentul bolii i al comorbiditilor sau cu hipoxia (adesea fiind o combinaie a acestor factori). Poate aprea n repaus sau n timpul activitii fizice. Factorii etiologici ai dispneei sunt: infeciile, afeciunile pulmonare (tumori pulmonare primare, metastaze pulmonare, pneumotorax, pleurezia), tumori traheale sau ale bronhiilor principale, fistule esotraheale, compresiune traheal, tumori epiglotice, sindromul de compresiune mediastinal, pericardita, insuficien cardiac, embolismul pulmonar, boli musculoscheletale, cauze extratoracice (anemia, distensia abdominal prin ascit, hepatomegalie, obstrucie intestinal). Creterea nivelului dioxidului de carbon stimuleaz dispneea mai mult dect scderea nivelului oxigenului. Management terapeutic Evaluarea complex a dispneei, ce cuprinde aspectele fizice, emoionale, sociale i spirituale ale acestui simptom complex, ghideaz clinicianul n alegerea abordrii terapeutice, avnd n vedere att tratamentele intite asupra bolii, n funcie de etiologie, ct i asigurarea confortului i a calitii vieii atunci cnd simptomul devine greu tratabil (3,4,5). Interveniile nonfarmacologice sunt: acupunctura, reabilitarea pulmonar, exerciii de relaxare. Pacientului i familiei sale li se dau explicaii, vor primi asigurri c pacientul nu se va sufoca. Oxigenoterapia are att avantaje (efect asupra hipoxiei, stare de bine la unii pacieni, efect placebo asupra pacienilor i familiilor lor), ct i dezavantaje (pacientul este legat de sursa de oxigen, dificulti n vorbire, claustrofobie, distanare). Oxigenoterapia continu este indicat la un numr mic de pacieni, la ceilali se dau explicaii combinate cu msuri nespecifice i n special cu anxiolitice. Tratamentul cauzelor corectabile ale dispneei. (Tabel 1):
65

CAUZA Carcinomul pulmonar microcelular Carcinomul pulmonar nonmicrocelular

TRATAMENT Chimioterapie Chimioradioterapie (6) Toracenteze repetate (la pacienii cu timp de supravieuire de ordinul sptmnilor), Tub de dren cu sau fr pleuro dez Mici catetere Pericardocentez Doze mari de corticosteroizi Doze mari de corticosteroizi Laserterapie Crioterapie Stenturi Chimioradioterapie Corticosteroizi Radioterapie Corticosteroizi Antibiotice Bronhodilatatoare Corticosteroizi Oxigen Inhibitori ACE Diuretice Oxigen Anticoagulante Transfuzii Paracenteza Corticosteroizi

Pleurezia

Pericardita Carcinomatoza pulmonar Afeciunile endobronice Tumorile traheale i bronice Sindromul de compresiune mediastinal Infecii respiratorii BPOC/astm bronic Insuficiena cardiac Embolismul pulmonar Anemia Ascita Obstrucia intestinal

Tabelul 1. Tratamentul cauzelor corectabile ale dispneei


66

Terapia medicamentoas: Opioizii i benzodiazepinele sunt principalele tratamente ale dispneei. La pacienii care prezint dispnee fr anxietate se ncepe terapia cu opioizi n timp ce la cei ce prezint anxietate se ncepe terapia cu benzodiazepine. Muli pacieni vor avea nevoie de ambele clase de medicamente. Opioizii: morfina (se ncepe cu 2-4 mg/4 ore po, pn cnd se amelioreaz dispneea, rar sunt necesare 5 -10 mg/4 ore po sau 2,5-5 mg/4 ore sc) este cel mai bine studiat opioid pentru ameliorarea dispneei, dar i ali opioizi (oxycodon, fentanyl, metadon) au acelai efect. n general pentru ameliorarea dispneei sunt necesare doze mai mici de opioizi dect pentru ameliorarea durerii. La pacienii ce sunt deja sub tratament cu morfin pentru ameliorarea durerii, se crete doza cu 10%, putndu-se ajunge la o cretere a dozei de pn la 50%. Benzodiazepinele: - lorazepam 0,5-1 mg po; - diazepam 5-10 mg po. Corticosteroizi: dexametazon 8 mg/zi. Alte medicamente: sedative respiratorii: - alprazolam 0,5-4,5 mg/zi; - clorpromazin 10-50 mg/zi; - prometazin 12,5-25 mg/zi. canabinoizi. ageni anestezici locali (lidocain, bupivacain) se administreaz prin nebulizare. Pacienii n faz terminal, ce prezint dispnee, se trateaz cu doze mari de morfin i midazolam sau clonazepam. Ameliorarea dispneei este mai important dect depresia respiratorie sau sedarea (7). Important! Prin conceptul de dispnee total se evideniaz faptul c etiologia complex i manifestrile acestui simptom necesit un plan terapeutic multidisciplinar centrat att pe stresul psihologic, social i spiritual, ct i pe componentele fizice (1,8). Bibliografie 1. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC, Abernethy AP. Dyspnea review for the paliative care professional: assessment, burdens, and etiologies. J Palliat Med. 2011 Oct;14(10):1167-72.
67

2. Reddy SK. Parsons HA. Elsayem A. Palmer JL. Bruera E. Characteristics and correlates of dyspnea in patients with advanced cancer. J Palliat Med.2009;12:2936. 3. Currow DC. Smith J. Davidson PM. Newton PJ. Agar MR. Abernethy AP. Do the trajectories of dyspnea differ in prevalence and intensity by diagnosis at the end of life? A consecutive cohort study. J Pain Symptom Manage.2010; 39:680 690. 4. Kamal AH, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC, Abernethy AP, Dyspnea review for the paliative care professional: treatment goals and therapeutic options. J Palliat Med. 2012 Jan;15(1):106-14. 5. Elmqvist MA. Jordhoy MS. Bjordal K. Kaasa S. Jannert M. Health-related quality of life during the last three months of life in patients with advanced canc er. Support Care Cancer. 2009;17:191 198. 6. Lupattelli M, Maranzano E, Bellavita R, et al, Shortcourse paliative radiotherapy in no-small-cell lung cancer: rezults of a prospective study. Am J Clinic Oncol 2000 Feb; 23(1):89-93. 7. Horn LW. Terminal dyspnoea: a hospice approach. Am J Hospice Paliative Care 1992; 9:24-32. 8. Abernethy AP. Wheeler JL. Total dyspnoea. Curr Opin Support Palliat Care. 2008;2:110113.

Simptome digestive: Greaa i vrsturile Definiie Greaa este o senzaie neplcut asociat cu aversiune pentru alimente i cu senzaia iminent de a voma. Vrsturile reprezint expulzia coninutului gastric pe gur, fiind precedat sau nu de senzaia de grea. Greaa este mai suprtoare dect voma, muli pacieni acceptnd o vom ocazional, dac dup aceea nu mai prezint grea. Etiologie Factorii etiologici ai greurilor i vrsturilor sunt: tumori maligne local avansate (cancer gastric, al pancreasului, orofaringian), metastaze hepatice, carcinomatoz peritoneal, ascit, obstrucie
68

sau compresie a esofagului, obstrucie intestinal (mecanic sau insuficien peristaltic), tumori i metastaze cerebrale cu hipertensiune intracranian, tumori vestibulare, neuropatie autonomic (sindroame paraneoplazice, diabet, alcoolism), insuficien renal sau hepatic, hipercalcemie, hiponatriemie, gastroparez (neuropat ia paraneoplazic visceral), medicamente (opioizi, anticolinergice, chimioterapie, AINS, fier, carbamazepina, bronhodilatatoare, estrogeni), radioterapie (1). Management terapeutic Msurile generale constau n identificarea i tratarea cauzelor reversibile (medicamente, hipercalcemia, uremia, gastroenterita, constipaia, tusea, infeciile, anxietatea i depresia). Antiemeticele pot avea aciune: asupra sistemului nervos central ct i o aciune dubl, asupra sistemului nervos central i asupra tractului gastro-intestinal (2) (Tabel 2) Sistem nervos central Hioscin Hidrobromid 10 mgx3/zi Ciclizina 50-100 mg/zi Levomepromazin 5-25 mg/zi Haloperidol 5 mg/zi Lorazepam 1-3 mg/zi Nabilon Sistem nervos central i tract gastro-intestinal Metoclopramid 10-20 mgx4/zi, Domperidon Ondansetron 8 mgx3/zi, Granisetron 3 mg/zi, Palonosetron 1 f 250 micrograme/2 zile sau 1 tb 500 mg/zi Dexametazon 8 mg/zi

Tabelul 2. Clasificarea antiemeticelor n funcie de mecanismul de aciune Important! Mecanismele greurilor i vrsturilor sunt complexe, fiind afectate ci multiple; o abordare pragmatic select nd antiemeticul care este cel mai probabil eficace i apoi a unui al doilea medicament, este adesea eficient (3).
69

Bibliografie 1. Rhodes VA, McDaniel RW. Nausea, vomiting, and retching: Complex problems inpaliative care. CA A Cancer Journal for Clinicians 2001;51:232-248. 2. Loewen, P. S., Marra C. A., et al. 5-HT3 receptor antagonists vs traditional agents for the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth 2000; 47(10): 1008-18. 3. Hallenbeck, J., Weissman D. E. Fast Fact and Concept #5: Treatment of nausea and vomiting. End of Life Education Project. http://www.eperc.mcw.edu/, 2000. Constipaia Definiie Constipaia se definete prin eliminarea dificil, uneori incom plet de materii fecale dure; eliminarea se realizeaz mai puin frecvent dect este normal. Aspectele clinice constau n: durere, grea sau vrsturi, anorexie, flatulen. Etiologie Factorii ce cauzeaz constipaia sunt datorai tumorilor, medicaiei (opioide, anticolinergice, antiacide, diuretice, fier), hipercalcemiei, afectrii coloanei vertebrale lombosacrate, caudei equina, nervilor pelvici. Totodat constipaia poate fi produs de efectele secundare ale bolii (deshidratare, imobilizare, diet srac, anore xie), precum i de ctre boli concurente (hipotiroidism, fisur anal, hemoroizi, hipokaliemia, boala parkinson) (1,2) Management terapeutic Msurile generale constau n ncurajarea administrrii a doi litri de lichide pe cale oral, revizuirea dietei, corectarea factorilor reversibili ce cauzeaz constipaia. Tratamentul medicamentos se face cu laxative orale, rectale sau clisme sau microclisme. Laxativele se clasific n: de volum: metilceluloz; de lubrifiere: ulei de parafin; de nmuiere: Docusat de sodiu 100mgx2/zi; osmotice: Lactuloz, emulsie de parafin lichid i hidroxid de magneziu;
70

sulfat de magneziu; de contact: Bisacodyl 5-10 mg seara, Senna 10-20 ml seara; antagoniti opioizi: Naloxon 6mgx3/zi (3). Important! 90% din pacienii care primesc morfin au nevoie de un laxativ, iar o treime din acetia au nevoie de laxative supozitoare sau clisme. Unele opioide sunt mai puin constipante dect doza echianalgezic de morfin (fentanyl, metadon) (4). Cnd se administreaz opioide se prescriu ntotdeauna laxative. De obicei se utilizeaz combinaii de laxative, respectiv un stimulent mpreun cu un laxativ de nmuiere. Bibliografie 1. Hallenbeck, J, Weissman D. E. Fast Fact and Concept #15; Constipation. End of Life Education Project. http://www.eperc.mcw.edu/, 2000. 2. Fallon M, O'Neill B. ABC of paliative care. Constipation and diarrhoea. BMJ 1997; 315(7118): 1293-6. 3. Hurdon, V., Viola R., et al. How useful is docusate in patients at risk for constipation? A systematic review of the evidence in the chronically ill. J Pain Symptom Manage 2000; 19(2): 130-6. 4. Radbruch, L. et al. Constipation and the use of laxatives: A comparison between transdermal fentanyl and oral morphine. Palliat Med 2000; 14: 111-9. Diareea Definiie Diareea reprezint eliminarea a mai mult de trei scaune pe zi neformate. Pacienii cu diaree au un risc crescut de deshidratare, tulburri electrolitice i fatigabilitate. Etiologie Cauzele diareei sunt reprezentate de folosirea excesiv a laxativelor, obstrucia intestinal parial, insuficiena pancreatic, infeciile cu Clostridium difficile, chimioterapia, enterita radic, constipaia sever, fecaloamele i medicamentele.
71

Management terapeutic Se reevalueaz dieta, medicaia, laxativele. Se asigur o hidratare adecvat iar n deshidratarea sever se face hidratare parenteral. Se asigur mici cantiti de electrolii i glucoz. Tratamentul medicamentos cuprinde medicamente ce formeaz scaunul, antimicrobiene, adsorbante i opioizi: Kaolin - o suspensie alctuit din ageni adsorbani i formatori ai scaunului; Antibiotice (enterita cu clostridium difficile); Bismut (enterita cu E.colli); Loperamid: doza iniial 4 mg, apoi cte 2 mg dup fiecare scaun diareic; Codein: 10-16 mg/4 ore; Aspirin i Colestiramin (diareea din enterita radic); AINS (boala inflamatorie a colonului); Enzime pancreatice (insuficiena pancreatic); Octreotid (diareea din HIV) (1,2,3) Important! Igiena tegumentului perianal este foarte important. Bibliografie 1. Fallon M, O'Neill B. ABC of paliative care. Constipation and diarrhoea. BMJ 1997; 315(7118): 1293-6. 2. Alderman J. Diarrhea in Paliative Care, 2nd Edition. Fast Facts and Concepts. October 2007; 96. 3. Berger A, et al, Eds Principles and Practice of Paliative Care and Supportive Oncology, 3nd ed. Philadelphia, PA; Lippincott Williams & Wilkins; 2006. Simptome neuropsihice: Anxietatea Definiie Anxietatea este o stare de nelinite i fric ce rezult din percepia unei ameninri actuale sau viitoare. 16 % din consulturile psihiatrice la pacienii cu cancer n stadiu avansat sunt atribuite simptomelor anxietii (1).
72

Simptomele anxietii se manifest att ca stres emoional (ngrijorri existeniale ca frica de durere i moarte, pierderea autonomiei, probleme neterminate, pacientul se simte o povar), ct i ca simptome fizice (dificulti n respiraie, tahicardie, grea). Etiologie Anxietatea este o component important a durerii acute i cronice, dispneei (embolism pulmonar, metastaze pulmonare, pleurezie malign), senzaiei de gre sau aritmiilor cardiace. Tulburrile metabolice i electrolitice pot determina anxietate. ntreruperea unor medicamente (opioide, benzodiazepine, clonidin, antidepresive i corticosteroizi) precum i reaciile adverse ale unor medicamentelor (corticosteroizi, psihostimulante i unele antidepresive) sunt ali factori ai anxietatii (2). Totodat, anxietatea este un simptom important al u nor afeciuni psihiatrice (anxietatea generalizat, atacul de panic, tulburarea de stres acut sau post-traumatic, fobia) (2)(3). Management terapeutic Evaluarea eficient i managementul anxietii implic eliminarea cauzelor primare, ameliorarea simptomelor fizice i tratamentul n cele din urm tratamentul adecvat. Benzodiazepinele sunt medicamentele de prima linie. Se utilizeaz: Lorazepam (doza iniial 0,5-2 mg x 3/zi); Oxazepam (10-15 mg x 3/zi); Alprazolam (0,25-0,5 mg x 3/zi) (4). Folosirea excesiv a benzodiazepinelor poate provoca con fuzie, somnolen i creterea riscului de aparen a delirului. La pacienii cu insuficien respiratorie, benzodiazepinele trebuie evitate. Antidepresivele se folosesc n anxietatea generalizat i atacurile de panic dar dureaz pn la o lun s devin eficace (1). Important! Tratamentul anxietii la pacienii cu cancer n stadiul avansat este mai eficace n contextul unei relaii de suport, bazat pe ncredere, cu membrii echipei de ngrijire. Sunt importante discuiile cu pacientul care are ntrebri n privina procesului morii, afacerilor neterminate i ngrijorrilor spirituale (1).
73

Bibliografie 1. Payne DK, Massie MJ. Anxiety in paliative care. In: Chochinov HM, Breitbart W, eds. Handbook of psychiatry in paliative medicine. Oxford, UK: Oxford University Press; 2000. 2. Block SD. Psychological issues in end-of-life care. J Palliat Med. 2006; 9: 751-772. 3. Stoklosa J, Patterson K, Rosielle D, Arnold R. Anxiety in Paliative Care Causes and Diagnosis. Fast Facts and Concepts. August 2007; 186. 4. Jackson K C, Lipman A G, Drug therapy for anxiety in adult paliative care patients; Editorial Group: Cochrane Pain, Paliative and Supportive Care Group, Published Online: 7 OCT 2009 Assessed as up-to-date: 7 OCT 2003; Depresia Definiie Depresia este o stare patologic, reprezentat de un grup de semne i simptome, care interfer cu activitatea zilnic. Aceste semne i simptome sunt: tristeea, lipsa de speran, pierderea interesului pentru activiti, scderea sau creterea ponderal, scderea sau creterea perioadei de somn, astenia sau lipsa energiei, scderea puterii de concentrare, incapacitatea de a lua decizii, gnduri suicidale (1). Depresia apare cu o frecven de 20-40% la pacienii cu cancer i este adesea subdiagnosticat i subtratat, alternd asfel calitatea vieii i agravnd simptomele fizice precum durerea i astenia (2), (3), (4). Etiologie Factorii de risc n apariia depresiei sunt: controlul slab al simptomelor fizice, istoric de tulburri de dispoziie sau de abuz de alcool sau droguri, dificulti n procesul de comunicare i stabilire de relaii, izolare social i lipsa suportului social. Simptomele depresive pot fi induse de boal sau de tratamentul acesteia. Management terapeutic La pacienii cu cancer avansat, antidepresivele se folosesc numai la cei cu tulburare depresiv major; la pacienii care nu au aceast tulburare nu se obine ameliorarea simptomelor i a strii de dispoziie (2), (5).
74

Principalele antidepresive folosite la pacienii paliai sunt: Amitriptilina (10-300 mg/zi); Doxepin (10-300 mg/zi); Imipramina (25-200 mg/zi); Fluoxetin (20-80 mg/zi); Sertraline (50-100 mg/zi); Paroxetine (20-60 mg/zi); Venlafaxina (37,5-225 mg/zi); Trazodone (150-375 mg/zi); Mirtazapina (15-45 mg/zi); Tianeptine (3-7,5 mg/zi); Bupropion (100-450 mg/zi) (2), (6), (7). La pacienii ce experimenteaz o reacie intens de stres ca rspuns la disfunciile aprute sau la moarte iminent este indicat consilierea suportiv, individual sau de grup. Mai sunt indicate tehnicile de relaxare i terapiile complementare (terapia prin art sau muzic). Important! Dac sunt corect prescrise, antidepresivele amelioreaz suferina pacientului, iar, pentru optimizarea eficacitii, antidepresivele trebuie folosite n combinaie cu intervenii psihoterapeutice (2), (8). Bibliografie 1. Noorani NH, Montagnini M. Recognizing depression in paliative care patients. J Palliat Med. 2007 Apr;10(2):458-64. 2. Rhondali W, Reich M, Filbet M. A brief review on the use of antidepressants in paliative care; Eur J Hosp Pharm 2012; 19:41-44 3. Kelly C, Paleri V, Downs C, Shah R. Deterioration in quality of life and depressive symptoms during radiation therapy for head and neck cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136:108. 4. Lloyd-Williams M. Depression in advanced cancera hidden symptom. Clin Med 2001;1:175176. 5. Angelino AF, Treisman GJ. Major depression and demoralization in cancer patients: diagnostic and treatment considerationsSupport Care Cancer 2001; 9: 344349.

75

6. Wilson KG, Chochinov HM, de Faye BJ, Breitbart W. Diagnosis and management of depression in paliative care. In: Chochinov HM, Breitbart W, eds. Handbook of psychiatry in paliative medicine. Oxford, UK: Oxford University Press; 2000. 7. Dy SM, Lorenz KA, Naeim A, et al. Evidence-based recommendations for cancer fatigue, anorexia, depression, and dyspnea. J Clin Oncol 2008; 26:3886. 8. Miller KE, Adams SM, Miller MM: Antidepressant medication use in paliative care. Am J Hosp Palliat Care 2006;23:127133. Insomnia Definiie Insomnia este descris ca o tulburare a somnului n care pacientul nu are capacitatea de a adormi sau a rmne adormit pentru o perioad rezonabil de timp. Insomnia poate fi intermitent, acut i cronic. Insomnia conduce frecvent la astenie, afectnd grav calitatea vieii (1). Aceast tulburare apare la 25-95% din bolnavii cu cancer. Etiologie Tulburrile somnului sunt rezultatul unor factori multipli, unii reversibili, alii ireversibili i sunt precipitate de factori fizici, psihologici, precum i de stilul de via (2). Factorii fizici sunt reprezentai de simptomele fizice necontrolate i anume durerea, greaa, vrsturile, dispneea, cefaleea i convulsiile (3). Factorii psihoemoionali ce determin tulburri ale somnului sunt anxietatea i depresia. Ali factori implicai sunt cei cognitivi i anume gndurile legate de boal, ngrijorrile n privina strii de sntate i a familiei. De asemenea medicamente ca steroizii i psihostimulantele, precum i tratamentele antineoplazice (chirurgia, chimioterapia, hormonoterapia i radioterapia) contribuie la apariia tulburrilor de somn. Management terapeutic Este necesar s se exploreze impactul insomniei asupra ateptrilor pacientului innd cont de faptul c ceea ce este suficient pentru un pacient poate fi insuficient pentru altul, de aceea este foarte important s se individualizeze managementul n conformitate cu cerinele pacientului.
76

Acest impact se manifest pe plan fizic, emoional. Totodat insomnia afecteaz abilitatea de adaptare la stres precum i abilitatea de concentrare. Tratamentul este multimodal cuprinznd att metode nonfarma cologice atenie acordat igienei somnului i terapiile cognitiv comportamentale, ct i farmacologice (4). n ceea ce privete igiena somnului se recomand meninerea unei rutine regulate a acestuia, evitarea aipirii, a cititului sau urmririi emisiunilor tv n pat, evitarea consumului de cafea i alcool, evitarea urmririi ceasului peste noapte, exerciii fizice regulate. Terapiile cognitiv comportamentale sunt reprezentate de relaxare muscular, hipnoza. Metodele farmacologice sunt: benzodiazepine se utilizeaz cu precauie n asociere cu opioizii datorit riscului crescut de confuzie; de asemenea se utili zeaz cu precauie la vrstnici datorit riscului de agitaie paradoxal, de cdere i de afectare cognitiv; antidepresive sedative: amitriptilina, mianserin, doxepin, mirtazapina, trazodone; antihistaminice sedative: clorfeniramin i difenhidramin; melatonina. Important! Insomnia este adesea precipitat de stres, iar diagnosticul de cancer n sine este un eveniment stresant astfel c stresul continu de-a lungul evoluiei bolii. Bibliografie 1. Koul R, Dubey A. Insomnia in oncology; an overview, Internet Journal of Pain, Symptom Control & Paliative Care; 2009, Vol. 7 Issue 1, p2 2. Sanna P, Bruera E. Insomnia and sleep disturbances. European Journal of Paliative Care 2002;9(1):8-12 3. Hugel H, Ellershaw JE, Cook L, Skinner J, Irvine C.The prevalence, key causes and management of insomnia in paliative care patients. J Pain Symptom Manage. 2004 Apr;27(4):316-21. 4. Hajjar RR. Sleep disturbance in paliative care.Clin Geriatr Med. 2008 Feb;24 (1): 83-91.

77

Confuzia Definiie Confuzia se refer la tulburri de concentrare, de gndire, de memorie, dezorientare temporo-spaial sau la propria persoan, nefiind sinonim cu delirul sau demena (1). Etiologie Factorii ce determin apariia confuziei sunt: creterea presiunii intracraniene (tumori cerebrale maligne primare sau secundare), tulburri metabolice i hidroelectrolitice (hipercalcemie, hiponatriemie, hipoglicemie, uremie, insuficien hepatic), deshidratare, avitaminoze, anemie, hipoxie, retenie acut de urin, constipaie, medicamente (opioide, benzodiazepine, corticosteroizi), psihoze, sevraj la alcool sau alte medicamente (2,3) Management terapeutic Msurile nefarmacologice au n vedere crearea unui mediu nconjurtor favorabil pentru pacient, cu persoane apropiate i de ncredere n jurul su, camer linitit, evitarea zgomotului. Msurile farmacologice au n vedere tratarea cauzelor reversibile i anume: - corticosteroizi (dexametazona) i diuretice (ederen): pentru hipertensiunea intracranian; - inhibitori ai activitilor osteoclastelor (clodronat, pamidronat, ibandronat, acid zoledronic), corticosteroizi (dexametazona), hidratare: pentru hipercalcemie; - perfuzii cu mas eritrocitar: pentru anemie; - vitamine: pentru avitaminoze. Tratamentul medicamentos const n: neuroleptice: - haloperidol 20 mg/zi po,sc,im,iv; - levomepromazin 12,5-50 mg/4 ore po,sc; benzodiazepine: - midazolam 30-100 mg/zi sc (1). Important! Confuzia trebuie s fie identificat precoce. Familia pacientului ce prezint confuzie necesit suport psihologic ntruct confuzia este un eveniment foarte stresant pentru cei din jur.
78

Bibliografie 1. Rahnea Ni G, Confuzia, Compendiu de ngrijiri Paliative la Domiciliu, sub redacia Olroiu M, ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2004; pag 36-37. 2. Fainsinger RL, Bruera E. The management of dehydration in terminally ill patients. J of Palliat Care 1994; 10:55-59. 3. Barraclough J. ABC of paliative care: Depression, anxiety, and confusion, BMJ 1997; 315:1365. Delirul

Definiie Delirul (confuzia acut) se caracterizeaz prin apariia brusc a unor tulburri ale strii de contiin, atenie, cogniie i percepie, avnd fluctuaii n cursul unei zile. Acesta poate fi hiperactiv (agitat sau hiperalert), hipoactiv (letargic sau hipoalert) i mixt (1). Diferitele tipuri de delir au cauze diferite i rspunsuri diferite terapeutice. Delirul hipoactiv se asociaz cu hipoxia, tulburrile metabolice i encefalopatia hepatic, avnd un risc de mortalitate mai mare, comparativ cu delirul hiperactiv, care se coreleaz cu sevrajul la alcool sau alte medicamente sau cu intoxicaia medicamentoas (2). Simptomele principale ale delirului sunt: tulburri ale contiinei i ateniei, creterea sau scderea activitii psihomotorii, tulburri ale strii de dispoziie, dezorganizarea gndirii, vorbire incoerent, afectarea orientrii i a memoriei. Etiologie Factorii etiologici sunt multipli: efecte adverse ale medicamentelor, dezechilibre electrolitice, deshidratare, insuficiene de organ, sindroame paraneoplazice i tumori maligne ale sistemului nervos central. Management terapeutic n evaluarea etiologiei delirului, un rol important, l are diferenierea clinic ntre delirul reversibil i delirul element integrat al procesului morii la pacienii muribunzi. n ceea ce privete delirul reversibil, sunt indicate msuri specifice, i anume: revizuirea medicaiei (reducerea dozelor de opioide sau rotaia opioidelor), tratarea sevrajului la alcool sau medicamente (3).
79

Managementul delirului terminal, factor predictiv al apropierii morii, are n vedere scopul ngrijirii i comunicarea acestuia membrilor echipei, pacientului i familiei acestuia (4,5). Terapiile nefarmacologice i suportive au un rol esenial n managementul delirului, mai ales la pacienii terminali. Acestea includ: oxigenoterapia, administrarea de fluide i electrolii, nutriia, mobilizarea, asigurarea funcionrii colonului i vezicii urinare, terapia durerii i modificarea mediului nconjurtor (camer linitit, lumin de intensitate redus, evitarea schimbrii poziiei pacientului n pat, obiecte familiare n jur, ceas sau calendar la vedere). Terapiile farmacologice: antipsihotice: - haloperidol (este medicaia standard datorit eficacitii i siguranei), doza recomandat este 1-2 mg/4 ore po, iv, im, sc sau 0,25-0,5 mg/4 ore po, iv, im, sc, pentru pacienii vrstnici; clorpromazin (o alternativ terapeutic eficace la haloperidol, cnd este necesar o cretere a sedrii, sau n agitaia sever a pacienilor terminali, pentru scderea stresului pacientului, familiei i membrilor echipei), doza recomandat este de 12,5 -50 mg/4 ore po,iv,im,sc; - antipsihotice atipice: risperidona 0,25 -1 mg/12-24 ore po, olanzapina 2,5-5 mg/12-24 ore po, im (sunt preferate datorit scderii riscului de efecte adverse extrapiramidale). psihostimulante: - metilfenidat (pentru delirul hipoactiv, ce poate fi tratat i prin combinarea antipsihoticelor cu psihostimulante (6). Aproximativ 30% dntre pacienii muribunzi, cu delir, nu rspund la tratamentul cu antipsihotice. n aceste cazuri se folosesc: benzodiazepine: - lorazepam, midazolam. opioizi Important! Recunoaterea unui episod de delir este deosebit de important n planificare tratamentului i n avertizarea membrilor familiei asupra a ceea ce va urma. Evaluarea corect, diagnosticul i managementul delirului sunt eseniale n ameliorarea calitii vieii. Bibliografie 1. Meagher DJ, Moran M, Raju B, et al. Phenomenology of delirium. Assessmentof 100 adult cases using standardised measures. Br J Psychiatry. 2007;190:135-141.
80

2. Leonard M, Raju B, Conroy M, et al. Reversibility of delirium in terminally ill patients and predictors of mortality. Palliat Med. 2008;22(7):848-854. 3. Siddiqi N, Stockdale R, Britton AM, Holmes J. Interventions for preventing delirium in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (2): CD005563. 4. Rietjens JA, van Zuylen L, van Veluw H, et al. Paliative sedation in a specialized unit for acute paliative care in a cancer hospital: comparing patients dying with and without paliative sedation. J Pain Symptom Manage. 2008; 36(3): 228-234. 5. Casarett DJ, Inouye SK. Diagnosis and management of delirium near the end of life. Ann Intern Med 2001;135:32-40. 6. Vitetta L, Kenner D, Sali A. Sedation and analgesiaprescribing patterns in terminally ill patients at the end of life. Am J Hosp Palliat Care. 2005;22(6):465-473. Simptome hematologice: Anemia Definiie Anemia este o stare patologic cu manifestri clinico-biologice produse prin deficit global de hemoglobin. Aceste manifestri includ fatigabilitatea, dispneea, vertijul, pierderea apetitului i a libidoului, creterea episoadelor anginoase, inabilitatea de concentrare, depresia, tegumente reci (1,2,3,4,5). Anemia se observ la 68% din pacienii cu tumori maligne i este asociat cu un rspuns sczut la tratament, avnd un impact negativ profund att asupra supravieuirii, ct i a calitii vieii (6). Etiologie Cauzele anemiei sunt: mielosupresia consecutiv chimioterapiei, radioterapiei sau hormonoterapiei, infiltrarea de ctre tumor a mduvei osoase, deficiene nutriionale, sngerri, hemoliza, insuficiena renal cronic sau anemia din bolile cronice. Anemia este un factor de prognostic negativ pentru controlul locoregional al tumorii i contribuie la morbiditatea general la pacienii cu cancer. Management terapeutic Tratamentul nemedicamentos const n creterea aportului caloric i proteic.
81

Tratamentul medicamentos cuprinde: preparate pe baz de fier po, im, iv; acid folic; vitamine; antisecretorii gastrice (pentru sngerri); corticosteroizi (n hemoliz, insuficien medular). Transfuziile de mas eritrocitar se efectueaz la valori ale hemoglobinei < 7g/dl n funcie de simptomatologie i de viteza de instalare a anemiei; acestea ofer doar creteri tranzitorii ale nivelului hemoglobinei, avnd un efect minim asupra calitii vieii. Totodat prezint riscuri i anume imunosupresia, reacii adverse hemolitice i transmiterea agenilor infecioi (7,8,9). Eritropoetinele sunt o alternativ viabil a transfuziilor sanguine, evitnd riscurile aociate acestora, tratnd eficace anemia la pacien ii cu tumori maligne, crescnd nivelul hemoglobinei, scznd fatigabilitatea, mbuntind abilitatea de a efectua activitile zilnice uzuale, crescnd astfel calitatea vieii. Totodat previn anemia sever i reduc administrarea transfuziilor la bolnavii cu risc mare de a dezvolta anemie postchimioterapie (1,6). Eritropoetinele se administreaz astfel: epoetinum alfa 1 f 40.000 ui/sptmn inj sc, epoetinum beta 1 f 30.000 ui/sptmn inj sc, darbepoetinum alfa 1 f 500 g/3 sptmni inj sc. Important! Exist o corelare ntre nivelul hemoglobinei i calitatea vieii. Eritropoetinele sunt eficace i sigure n tratamentul anemiei, cresc i menin nivelul hemoglobinei, reducnd necesarul transfuzional, permit efectuarea tratamentelor oncologice prin prevenirea anemiei, ameliornd calitatea vieii la pacienii cu cancer (10,11). Bibliografie 1. Bogdanos J, Karamanolakis D, Milathianakis K, Repousis P, Chloraki-Bobota A, Majed H, Pagalou-Thoua E, Tsintavis A, Koutsilieris M. Epoetin beta (NeoRecormon) corrects anaemia in patients with hormone-refractory prostate cancer and bone metastases. Anticancer Res. 2004 May-Jun; 24(3b): 195761. 2. Sobrero A, Puglisi F, Guglielmi A, et al. Fatigue: a main component of anemia symptomatology. Semin Oncol 2001; 28:15.
82

3. Murphy H, Alexander S, Stone P. Investigation of diagnostic criteria for cancer-related fatigue syndrome in patients with advanced cancer: a feasibility study. Palliat Med 2006; 20:413. 4. Ryan JL, Carroll JK, Ryan EP, et al. Mechanisms of cancer-related fatigue. Oncologist 2007; 12 Suppl 1:22. 5. Munch TN, Zhang T, Willey J, et al. The association between anemia and fatigue in patients with advanced cancer receiving paliative care. J Palliat Med 2005; 8:1144. 6. Pronzato P, Jassem J, Mayordomo J. Epoetin beta therapy in patients with solid tumours. Crit Rev Oncol Hematol. 2006 Apr;58(1):46-52. Epub 2005 Oct 5. 7. Monti M, Castellani L, Berlusconi A et al. Use of red blood cell transfusions in terminally ill cancer patients admitted to a paliative care unit. J Pain Symptom Manage1996;12:1822. 8. Mercadante S, Ferrera P, Villari P, et al. Effects of red blood cell transfusion on anemia-related symptoms in patients with cancer. J Palliat Med 2009; 12:60. 9. Preston NJ, Hurlow A, Brine J, Bennett MI. Blood transfusions for anaemia in patients with advanced cancer. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD009007. 10. Crawford J, Cella D, Cleeland CS, et al. Relationship between changes in hemoglobin level and quality of life during chemotherapy in anemic cancer patients receiving epoetin alfa therapy. Cancer 2002; 95:888. 11. Osterborg A, Brandberg Y, Molostova V, et al. Rndomized, double-blind, placebo-controlled trial of recombinant human erythropoietin, epoetin Beta, in hematologic malignancies. J Clin Oncol 2002; 20(10):2486-2494. Trombocitopenia Definiie Trombocitopenia este definit ca un numr de trombocite < 100x109 /L. Riscul unei sngerri majore apare cnd numrul trombocitelor este < 10x109/L, iar sngerri severe pot aprea cnd numrul trombocitelor este <5x109/L. Riscul de hemoragie intracranian apare cnd numrul trombocitelor este < 1x109/L (1). Etiologie Cauzele trombocitopeniei sunt: - producie sczut de trombocite (post-chimioterapie, metastaze medulare, medicamente
83

carbamazepina, diuretice tiazidice, consum crescut de alcool); distrugere crescut a trombocitelor, de natur imun (transfuzii, septicemii, heparin); - sechestrarea trombocitelor la nivelul splinei (insuficien cardiorespiratorie, afeciuni hepatice) (1). Evoluia clinic a multor neoplazii i a unor afeciuni primare i a mduvii osoase se poate manifesta i prin citopenii secundare insuficienei sau infiltrrii medulare. Leucemia acut i cronic, sindromul mielodisplazic, anemia aplastic, cancerul mamar i al prostatei, ca i alte tumori solide i hematologice pot prezenta n evoluia lor citopenii severe (2). Management terapeutic Se are n vedere corectarea cauzelor ce au produs trombocitopenia i anume oprirea sau schimbarea schemelor de chimioterapie, ntreruperea medicamentelor cauzale, antibioterapia (n cazurile de septicemie). n ceea ce privete trombocitopenia imun indus de heparina n doze mari (terapeutice) se ntrerupe heparina imediat dac apare o scdere sever a numrului trombocitelor, iar dac este indicat continuarea anticoagulrii, se utilizeaz un heparinoid. Trombocitopenia imun indus de heparina n doze mici (profilactice) apare mult mai rar pentru a preveni acest risc se recomand utilizarea de heparin cu greutate molecular sczut. Transfuziile de mas trombocitar nu sunt indicate cnd numrul trombocitelor este >10x109/L i cnd nu exist sngerri. Dac numrul trombocitelor este <5x109/L, transfuziile se efectueaz doar ca o terapie de urgen. Trombocitele transfuzate rmn viabile doar dou zile, de aceea aceste transfuzii vor fi luate n considerare dac apar sngerri spontane, sau dac exist motive rezonabile de prevenire a unor posibile sngerri. Trombocitopenia sever determin alegeri dificile ale managementului att pentru echipa de ngrijire ct i pentru pacient i familia s, mai ales la sfritul vieii. Folosirea transfuziilor de mas trombocitar, la aceti pacieni, prezint aspecte complexe: - trombocitele sunt mult mai dificil de transfuzat dect hematiile datorit riscurilor i anume episoade febrile acute, alloimunizri i infecii (1,2,3,4). Tratamentul medicamentos const n: corticosteroizi: - dexametazon 8-16 mg/zi; infuzii de imunoglobulin 1g/kg (n trombocitopenia auto imun)
84

Important! Transfuziile de mas trombocitar la pacienii cu boli avansate amenintoare de via trebuie s in cont de dorinele pacientului i de prognosticul bolii, punnd n balan beneficiile i riscurile. Bibliografie 1. Twycross R, Wilcock A Controlul simptomelor in cancerul avansat, Ed. Lux Libris, 2007, p. 167-169 2. Salacz, Michael E.; Lankiewicz, Michael W.; Weissman, David E. Management of Thrombocytopenia in Bone Marrow Failure: A Review; Journal of Paliative Medicine; Feb2007, Vol. 10 Issue 1, p236-44. 3. Lassauniere JM, Bertolino M, Hunault M et al. Platelet transfusions in advanced hematological malignancies: a position paper. J Palliat Care 1996;12:3841. 4. Gleeson, C. Blood transfusion and its benefits in paliative care. Palliat Med 1995; 9(4): 307-13. Alte simptome: Anorexia i caexia Definiie Anorexia se descrie prin pierderea apetitului i/sau aversiunea pentru mncare. Este o pierdere a unei plceri primordiale, aceea de a mnca i afecteaz att pacientul ct i familia acestuia. Caexia se refer la pierderea masei corporale incluznd masa muscular scheletic i esutul adipos. Se caracterizeaz prin scdere ponderal marcant, anorexie, lips de energie, senzaie de oboseal. Cele dou simptome formeaz sindromul anorexie-caexie. Pacienii care prezint acest sindrom, asociat adesea cu astenia, au o durat de supravieuire scurt i un rspuns sczut la tratament. Etiologie Anorexia apare datorit efectelor directe ale tumorii (obstrucie tumoral, produi tumorali circulani), ale tratamentului (grea, vrsturi, mucozite, ulceraii), problemelor psihologice (anxietate i depresie), precum i altor cauze (saietate precoce datorit stomacului mic chirurgical sau lichidului de ascit, constipaie, diaree).
85

n caexie apare un metabolism anormal al proteinelor, glucidelor i lipidelor n care supraalimentaia nu amelioreaz acest sindrom. Un rol important l au nevoile energetice ale cre terii tumorale precum i implicarea citokinelor endogene i anume factorul de necroz tumoral i interleukinele 1 i 6 (1,2,3). Management terapeutic Recomandrile referitoare la nutriie vor fi: mese frecvente i n cantiti mici, pacienii nu vor fi expui aromelor din buctrie, familiile trebuie s neleag c pacienii trebuie s mnnce numai mncrurile favorite, iar pacienilor li se va cere s fie indulgeni i s mannce cantiti mici din mncrurile favorite, doar pentru plcerea gustului (4,5). Msurile farmacologice au n vedere stimuleni ai apetitului: corticosteroizi: dexametazon 4-8 mg/zi; progestative: megestrol 160-800 mg/zi, - medroxi-progesteron 40 mg/zi; ciproheptadina; acid eicosapentanoic (prezent n uleiul de pete); ali ageni (n studiu): - canabinoizi, - pentoxifilin. Nutriia enteral i parenteral nu trebuie folosite de rutin, necesitnd o abordare multidisciplinar cu discuii ntre membrii echipei de ngrijire i membrii familiei. Important! Avnd n vedere c apar la sfritul vieii, anorexia i caexia ridic multe probleme pacienilor i familiilor lor. Apar ntrebri legate de nutriia enteral i parenteral sau de obligarea pacienilor de a consuma calorii. Este necesar s se ofere explicaii prin care acetia s neleag c mai multe calorii nu aduc un beneficiu clinic. n privina hidratrii parenterale decizia trebuie s in seama de ceea ce este mai bine pentru fiecare pacient n parte, n urma unei evaluri corecte a fiecrei situaii n parte (6). Bibliografie 1. Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al: Definition and classification of cancer cachexia: An international consensus. Lancet Oncol 12:489-495, 2011. 2. Bozzetti F, Mariani L: Defining and classifying cancer cachexia: A proposal by the SCRINIO Working Group. JPEN J Parenter Enteral Nutr 33:361367, 2009
86

3. Evans WJ, Morley JE, Argils J, et al: Cachexia: A new definition. Clin Nutr 27:793799, 2008. 4. Bruera E; Clinical management of cachexia and anorexia. In: Doyle D, editor. Oxford Textbook of Paliative Medicine. Oxford: Oxford Medical; 1993. pp. 330337. 5. Halfdanarson TR, Thordardottir E, West CP, et al: Does dietary counseling improve quality of life in cancer patients? A systematic review and meta-analysis. J Support Oncol 6:234237, 2008. 6. Donea O, Hidratarea parenteral a pacientului cu cancer in perioada terminal: da sau nu? Revista Societatii de Medicina Interna Nr 3, martie 2008 Fatigabilitatea / Astenia Definiie Fatigabilitatea este definit ca o senzaie subiectiv caracterizat prin sentimente de oboseal i percepia scderii capacitii activitii fizice sau mentale. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) define te fatigabilitatea ca o senzaie subiectiv stresant i persistent de oboseal fizic, emoional i/sau cognitiv sau epuizare datorat cancerului sau tratamentului mpotriva cancerului care nu este proporional cu activitatea i care interfer cu funcionarea obinuit (1). Astenia (reducerea vitalitii) se caracterizeaz prin epuizare fr exercitarea unei activiti fizice sau mentale. Slbiciunea se refer la pierderea forei musculare i a puterii. Cei trei termeni sunt utilizai adesea n acelai context, dar termenul fatigabilitate a ctigat o acceptare universal n literatura medical. Incidena fatigabilitii este de 80-90% la pacienii ce necesit ngrijiri paliative i de 90% la pacienii terminali, fiind cel mai frecvent simptom n cancer (2). Etiologie Cei mai importani factori ce contribuie la fatigabilitatea indus de cancer sunt: terapia antineoplazic (chimioterapia, modificatorii rspunsului biologic, terapiile moleculare intite, terapiile hormonale i radioterapia), tulburri metabolice, nutriionale i hormonale (anemia, nutriia deficitar, hipotiroidismul, menopauza i deshidratarea), insuficiena cardiac, fibroza pulmonar, miopatia, precum i
87

alte cauze (durerea i tratamentul su, stresul emoional i tulburrile somnului) (3,4). Unele elemente fiziopatologice ale asteniei sunt comune cu cele ale caexiei (producerea de citokine care altereaz metabolismul intermediar i cauzeaz catabolism muscular) (5). Management terapeutic Msurile nefarmacologice se refer la adaptarea activitilor zilnice (activiti uoare), petrecerea a mai mult timp n pat, tehnici de relaxare. Managementul asteniei ncepe cu corectarea cauzelor tratabile: - hipotiroidismul, depresia, durerea netratat, tulburrile metabolice (hiponatriemia, hipokaliemia, hipomagneziemia, hipercalcemia), miopatia indus de steroizi, infeciile, deshidratarea, tulburrile somnului, chimioterapia. O atenie special necesit tratamentul anemiei drept cauz a asteniei, pacienii rspunznd bine att la transfuzii, ct i la tratamentul cu eritropoetine, aprnd creterea energiei i a statusului funcional (6,7). Rspunsul hemoglobinei a fost asociat cu o mbuntire clinic impresionant a fatigabilitii, care a fost asociat la rndul ei cu mbuntirea strii de bine fizic, funcional i emoional (6). Eritropoetinele produc ameliorri semnificative comparativ cu transfuziile de snge, ameliornd calitatea vieii (7). Interveniile farmacologice constau n: corticosteroizi: - metilprednisolon 32 mg/zi; amfetamine: - metilphenidat; acetat de megestrol (la pacienii care au caexie ce determin astenie). Important! Ghidurile terapeutice recomand screeningul fatigabilitii la vizita iniial, n momentul n care boala avanseaz i la toate edinele de chimioterapie (8). n ceea ce privete astenia i anemia, asociate cu cancerul i cu tratamentul acestuia, tratamentul cu eritropoetine amelioreaz semnificativ calitatea vieii (7). Bibliografie 1. Piper BF, Cella D. Cancer-related fatigue: definitions and clinical subtypes. J Natl Compr Canc Netw 2010, 8:958
88

2. Iliescu R, Management of asthenia in paliative care patients. Clinical Lessons, Paliaia, Vol 4, No 1, January 2011 3. Valentine AD, Meyers CA. Cognitive and mood disturbance as causes and symptoms of fatigue in cancer patients. Cancer 2001;92:16941698. 4. Gupta D, Lis CG, Grutsch JF. The relationship between cancer-related fatigue and patient satisfaction with quality of life in cancer. J Pain Symptom Manage 2007; 34:40. 5. Neuenschwander H, Bruera E. Pathophysiology of cancer asthenia. In: R. K. Portenoy and E. Bruera, eds. Topics in Paliative Care. 1998, Oxford University Press: New York, pp. 171-81. 6. Cella D, Kallich J, McDermott A, Xu X. The longitudinal relationship of hemoglobin, fatigue and quality of life in anemic cancer patients: results from five rndomized clinical trials. Ann Oncol. 2004 Jun;15(6):979-86. 7. Boogaerts M, Coiffier B, Kainz C; Epoetin beta QOL Working Group. Impact of epoetin beta on quality of life in patients with malignant disease. Br J Cancer. 2003 Apr 7;88(7):988-95. 8. Dy SM, Lorenz KA, Naeim A, et al. Evidence-based recommendations for cancer fatigue, anorexia, depression, and dyspnea. J Clin Oncol 2008; 26:3886. Febra i Transpiraiile Definiie Febra se definete ca o cretere a temperaturii corpului peste 38,5 C n asociere cu modificarea centrului termoreglrii din hipotalamus. Transpiraia este reprezentat de excreia de sudoare, lichid apos, secretate de glandele sudoripare i eliminate la nivelul pielii (1). Etiologie Factorii etiologici implicai n apariia febrei sunt: infeciile, febra paraneoplazic (n limfoame, leucemii, cancer renal, hepatic, pulmo nar, pancreatic, sarcoame), medicamentele (antibiotice, barbiturice) (2,3). Cele mai frecvente cauze de transpiraie sunt exerciiile fizice, emoiile, febra, medicamentele (etanol, antidepresive triciclice, morfina). La unii pacieni transpiraia este un fenomen paraneoplazic. Deasemenea poate aprea la femei, la menopauz i la brbai, dup castrare chimic sau chirurgical.
89

Management terapeutic Febra: Beneficiile i riscurile opiunilor terapeutice trebuie puse n balan n contextul tabloului clinic general, innd cont i dac febra este un eveniment suprtor pentru un pacient muribund. Msurile nefarmacologice includ pungi cu ghea, pturi reci. Interveniile farmacologice constau n: antipiretice: - acetaminofen 1g/6 ore po,pr,iv; - AINS po,pr,sc. antibiotice (utilitatea lor este discutabil, pot ameliora sau nu simptomele; sunt utile n infecii confirmate, ca tratament etiologic) (4,5). glucocorticoizi. Transpiraiile: Msurile nefarmacologice impun haine de bumbac, ventilator. Interveniile farmacologice constau n: antipiretice: - paracetamol 500-1000 mg x 4/zi, - AINS; alternative terapeutice la medicamentele ce produc transpiraii (mirtazapin n loc de antidepresive triciclice, alt opioid puternic n loc de morfin); tratamente hormonale (n cazul deficienei hormonale); Important! Febra este o reacie fiziologic complex la boal, activnd numeroase sisteme endocrinologice i imune, nelegerea mecanismelor din spatele acestui fenomen contribuie la o abordare raional a interveniilor terapeutice (6). Bibliografie 1. Zhukovsky DS. Fever and sweats in the patient with advanced cancer. Hematol Oncol Clin North Am. 2002 Jun;16(3):579-88. 2. Dinarello CA, Porat R. Chapter 16. Fever and Hyperthermia. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. 3. Zell JA, Chang JC. Neoplastic fever: a neglected paraneoplastic syndrome. Support Care Cancer.2005;13(11):870-7. 4. Oh DY, Kim JH, et al. Antibiotic use during the last days of life in cancer patients. Eur J Cancer Care. 2006; 15:74-79.
90

5. Nakagawa S, Yoshie T, et al. Can anti-infective drugs improve the infection-related symptoms of patients with cancer during the terminal stages of their lives? J Palliat Med. 2010; 13:535540. 6. Dalal S, Zhukovsky DS, Pathophysiology and management of fever. J Support Oncol. 2006 Jan;4(1):9-16.

91

V. URGENE N NGRIJIREA PALIATIV


Gabriela Rahnea Ni Hemoragiile masive Definiie Hemoragiile masive se caracterizeaz prin pierderea rapid a unei cantiti de snge ce depete 10% din volumul circulant. Etiologie Hemoragiile masive se produc prin sngerare la nivelul masei tumorale sau prin trombocitopenie secundar insuficienei medulare. Hemoragiile masive apar n general la pacienii neoplazici cu un statut biologic modificat, cu resurse fiziologice sczute. Capacitatea normal de a compensa pierderea acut de snge la pacientul aflat n ngrijiri paliative este redus i modificat de febr, durere precum i de anemia preexistent, care pot agrava simptomologia sindromului de hemoragie acut (1). Hemoragiile pot fi de la intermitente pn la persistente, de la reduse cantitativ pn la importante cantitativ (catastrofice). Hemoragiile masive n cadrul ngrijirilor paliative, se ntlnesc la 20% din pacienii cu afeciuni maligne reprezentnd 5% din cauzele de deces. Hemoragiile masive apar n: tumori maligne primare (cancerul mamar, endometrial, de col uterin, pulmonar, gastric, esofagian, hepatic, vulvar, rectal, tumorile capului i gtului) sau secundare (metastaze pulmonare, hepatice sau medulare), n coagularea intravascular diseminat (CID), n insuficiena hepatic i n trombocitopenia idiopatic. Hemoragiile pot aprea i datorit tratamentelor medicamentoase (anticoagulante, chimioterapice, corticosteroizi, substane antiangi-ogenice, AINS), radioterapiei sau interveniei chirurgicale . Hemoragiile se manifest prin echimoze, peteii, epistaxis, hemoptizie (2), hematemez/melen, hemoperitoneu, rectoragii, hematurie (3), hemoragiile pe cale vaginal, hemoragii prin eroziune de arter.
92

Semnele i simptomele depind att de locul, ct i de gradul sngerrii. Acestea sunt semnele i simptomele specifice anemiei, anxietii pn la semnele hemoragiei severe (pacientul devine brusc obosit i slbit, tegumentele devin palide i reci, pacientul prezint irascibilitate, panic, tahicardie, pierderea cunotinei), semnele ocului hemoragic i moartea rapid produs de hemoragiile masive prin eroziunea de artere principale (1). Management terapeutic Msurile generale ce trebuie luate constau n: corectarea dezechilibrelor ce pot fi ndreptate, reevaluarea tratamentului medicamentos. Managementul hemoragiei depinde de prognosticul pacientului i implic identificarea i optimizarea factorilor de risc, asigurarea i reasigurarea pacientului (pacientul s nu fie lsat singur, s fie ntrun mediu confortabil, calm, cu prosoape nchise la culoare la dispozitie, medicaie anxiolitic). Dup eveniment este necesar oferirea suportului practic i psihologic celor ce s-au implicat, respectiv familiei i echipei de ngrijire (4). n cazul n care anticipm posibilitatea de hemoragie masiv, familia i ngrijitorii pacientului vor fi instruii s nu intre n panic, s vorbeasc ncet, s aplice presiune local la locul hemoragiei, dac aceasta este extern, s poziioneze pacientul n decubit lateral, dac este vorba de hematemez sau hemoptizie, s nclzeasc pacientul cu pturi suplimentare, s menin administrarea regulat a analgezicelor i anxioliticelor (5). Tratamentul hemoragiilor masive urmrete oprirea hemoragiei, tratamentul ocului, restabilirea aportului de oxigen la esuturi (6). Msurile de urgen ce se iau n starea de colaps sunt: poziionarea bolnavului n decubit dorsal, ridicarea la 30-40 a membrelor pelvine, realizarea prin mijloace posibile a hemostazei, montarea unei linii venoase i perfuzarea rapid a pacientului. Se administreaz adrenalin, 1 mg n diluie 1/10 cu ser fiziologic, injectndu-se fracionat, urmat de instalarea unei perfuzii cu 1-2 mg n 200-500 ml glucoz 5% pn la stabilirea hemodinamicii; atropin; dopamin + etilefrin; angiotensin; vasopresin (1). Hemostaza se realizeaz prin metode locale, medicamentoase sau chirurgicale. Metodele locale constau n aplicarea de presiune local, de burei de gelatin, sau, n varicele esofagiene rupte se poate aplica sonda Sengstaken - Blackmore.
93

Radioterapia este indicat pentru controlul sngerrilor din cancerele pulmonar, vaginal, rectal i al vezicii urinare. Tratamentul medicamentos const n: hemostatice injectabile: etamsilat, vitamina K, adrenostazin (n sngerri la nivelul vaselor mici, insuficien hepatic, supradozaj de anticoagulante); transfuzii de mas trombocitar sau snge integral proaspt (n trombopatii, trombocitopenii, coagulopatii, vasopatii); fibrinogen uman (n deficiene de fibrinogen); acid aminocaproic 4-5 g n perfuzie n prima or, apoi, apoi 1 g pe or, timp de 8 ore n perfuzie i acid tranexamic 10 mg/kg 3-4 ori pe zi n perfuzie timp de o or (n fibrinoliz); perfuzii cu mas eritrocitar (n anemie); plasm proaspt congelat (n insuficiena hepatic, coagularea intravascular diseminat); octreotid 50-100 micrograme de 3 ori pe zi, pn la 600 micrograme pe zi (n sngerrile gastrointestinale) (4). Metodele chirurgicale de hemostaz se iau n considerare cnd pacientul prezint resurse fiziologice, raportul risc/beneficiu justific intervenia, iar metodele locale i medicale sunt ineficiente (1). Important! Pacienii cu risc de a dezvolta hemoragii masive trebuie s fie identificai, iar familiile i ngrijitorii lor trebuie s fie pregatii. Deciziile de la sfritul vieii se iau avnd n vedere creterea comfortului i a calitii vieii. n cazul hemoragiilor severe, terminale, se folosesc midazolam 2,5-5 mg iv sau sc, se poate repeta la 10-15 minute i opioide. Bibliografie 1. Mois C, Olaru S. Hemoragiile masive; n Compendiu de ngrijiri Paliative la Domiciliu, sub redacia Olroiu M, ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2004; pag 159-163 2. Eddy JB; Clinical assessment and management of masive hemoptysis; Critical Care Medicine, 2000 May, vol 28, issue 5: 164247. 3. Ghahestani SM, Shakhssalim N, Paliative Treatment of Intractable Hematuria in Context of Advanced Bladder Cancer: A Systematic Review, Urol J. 2009; 6: (3): 149-56
94

4. Pereira J, Phan T; Management of Bleeding in Patients with Advanced Cancer; The Oncologist; September 2004, vol 9, no. 5; 561-570 5. DG Harris, IG Finlay, S Flowers, and SIR Noble, The use of crisis medication in the management of terminal haemorrhage due to incurable cancer: A qualitative study; Palliat Med October 2011; 25: 691-700. 6. Jamjian MC. Bleeding problems in paliative care patients. Evidence based symptom control in paliative care. In: Lipman AG, Jackson KC, Tyler LS, eds. Systemic Reviews and Validated Clinical Practice Guidelines for 15 Common Problems in Patients with Life Limiting Disease. Binghamton, NY: The Haworth Press Inc., 2000: 3746. Sindromul de compresiune mediastinal Definiie: Sindromul compresiunii mediastinale se definete prin obstrucia circulaiei sanguine la nivelul venei cave superioare rezultnd semnele i simptomele acestui sindrom. Etiologie Apare att prin invazie ct i prin compresie extern a venei cave superioare. Factorii etiologici implicai n apariia acestui sindrom sunt tumori maligne pulmonare, limfoame maligne, timoame, tumori tiroidiene, tumori mediastinale primare, tumori cu celule germinale, mezotelioame, adenopatii metastatice (mediastinale i supraclaviculare, n cancerul mamar, bronhopulmonar i renal), tumori benigne, anevrism aortic, hipertrofie tiroidian, tromboze, fibroze vasculare postradioterapie (1,2). Semnele i simptomele acestui sindrom sunt reprezentate de: edem facial, al gtului, al braelor i al toracelui, facies pletoric, dispnee, tuse i stridor. Obiectiv, apare dilatarea venelor de la baza gtului, circulaie venoas colateral care acoper peretele toracic anterior, cianoz. Cazurile mai grave prezint exoftalmie, cefalee, edem laringian i glotic, confuzie i obnubilare (3). Cel mai frecvent, simptomele se instaleaz i sunt progresive de-a lungul a ctorva sptmni putndu-se ameliora odat cu instalarea circulaiei venoase colaterale.
95

Management terapeutic Tratamentul este n funcie de afeciunea malign ce a determinat acest sindrom i de severitatea simptomelor. Tratamentul afeciunii de baz include chimioterapia (cancer pulmonar microcelular, limfom, tumor cu celule germinale) i radioterapia (neoplasm pulmonar fr celule mici) (4). Masurile generale ce se impun sunt oxigenoterapia, dieta hiposodat. Se mai poate monta un stent endovascular (5) sau se poate interveni chirurgical (n timoame care sunt rezistente la chimioterapie i radioterapie) . Tratamentul medicamentos: dexametazona 8 mg i.v. la fiecare 12 ore; furosemid 40-80 mg i.v./zi; AINS; ageni trombolitici (streptokinaz, urokinaz) i anticoagulante (heparin, anticoagulante orale) n tromboza datorat unui cateter venos central; aspirin dup montarea de stent ; midazolam 5 mg iv sau sc la pacienii terminali. Important! Alegerea terapiei depinde de rspunsul la fiecare modalitate terapeutic. Ameliorarea simptomelor apare la o sptmn de la nceperea terapiei. Bibliografie 1. Wilson LD, Detterbeck FC, Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes, N Engl J Med 2007; 356: 1862-9 2. Rice TW. Pleural effusions in superior vena cava syndrome: prevalence, characteristics, and proposed pathophysiology. Curr Opin Pulm Med. Jul 2007; 13(4): 324-7. 3. Mois C, Sindromul de ven cav superioar n Compendiu de ngrijiri Paliative la Domiciliu, sub redacia Olroiu M, ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2004; pag 175-177. 4. Rowell NP, Gleeson FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus: a systematic review. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2002; 14: 338-51.
96

5. Watkinson AF, Yeow TN, Fraser C. Endovascular stenting to treat obstruction of the superior vena cava. BMJ. Jun 21 2008; 336(7658): 1434-7. Sindromul de compresiune medular Definiie: Sindromul de compresiune medular este definit prin compresia sacului dural i a componentelor sale, la nivelul mduvei spinrii sau a cauda equina (rdcinile nervilor lombosacrai) la diferite niveluri, prin extensia direct a unei tumori maligne sau prin metastaze osoase. Etiologie Cancerul bronhopulmonar, mamar, i al prostatei sunt cele mai frecvente cauze ale sindromului de compresiune medular, dar acest sindrom poate aprea i n alte localizri (cancer renal, cancer tiroidian, mielon multiplu, sarcom, limfom, metastaze osoase cu punct de plecare neprecizat). Simptomele neurologice ce apar n acest sindrom sunt: durerea radicular, slbiciunea membrelor, dificulti la mers, pierderea sensibilitii sau disfuncii ale vezicii urinare, colonului sau sexuale. Management terapeutic Pacienii diagnosticai cu metastaze osoase sau pacienii cu cancer ce prezint dureri la nivelul coloanei vertebrale, la orice nivel al acesteia, trebuie s fie informai asupra simptomelor acestui sindrom, la fel i familiile acestora. Recunoaterea sindromului de compresie medular se poate face dup sptmni sau chiar luni de la apariia durerii la nivelul coloanei vertebrale. Urmtorul simptom care apare, dac nu se iniiaz niciun tratament, este slbiciunea extremitilor (adesea asimetric n sindromul cauda equina) nsoit, sau uneori precedat de pierderea sensibilitii la acest nivel (1,2). Este esenial ca tratamentul s fie nceput n 24 ore de la confirmarea diagnosticului. Intervenia neurochirurgical const n laminectomie decompresiv posterioar, rezecia corpului vertebral cu stabilizarea spinal anterioar. Aceast intervenie trebuie s maximizeze posibibilitatea conservrii funciei mduvei spinrii fr riscuri nedorite; totodat se ine cont de prognosticul i preferinele pacientului.

97

Radioterapia se va efectua n edine zilnice; poate fi tratament unic sau se poate face dup intervenia neurochirurgical. Tratamentul trebuie s in cont i de statusul neurologic i funcional precum i de tratamentele anterioare efectuate (3). Interveniile farmacologice au n vedere: tratamentul durerii, ce se efectueaz cu AINS, non-opioide, opioide i coanalgezice; corticosteroizi dexametazon 16 mg/zi nainte de intervenia chirurgical sau radioterapie, dup care, doza se reduce treptat timp de o sptmn, dup care se oprete. Doza de dexametazon 16 mg/zi se administreaz i la pacienii care nu vor face intervenie chirurgical sau radioterapie i apoi se reduce treptat (4,5). Important ! Localizarea durerii nu se coreleaz mereu cu nivelul compresiunii medulare. Fr tratament, paralizia complet i ireversibil apare n cteva ore pn la cteva zile, n timp ce tratamentul instituit precoce previne sau face ca aceast problem catastrofic s devin reversibil. Bibliografie 1. Rahnea Ni G, Sindromul de compresiune medular n Elemente de ngrijiri Paliative oncologice i non-oncologice; Ed. Universitar, Bucureti, 2006, p. 100 2. Rahnea Ni G, Sindromul de compresiune medular n Compendiu de ngrijiri Paliative la Domiciliu, sub redacia Olroiu M, ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2004; pag 174-175 3. NICE clinical guideline 75 Metastatic spinal cord compression (2008) http://www.nice.org.uk/CG75FullGuideline 4. Fuller BG, Heiss J & Oldfield EH. Spinal cord compression. In V.T. DeVita S, Hellman, & S.A. Rosenberg (Eds) Cancer: Principles & Practice of Oncology 1997, Philadelphia: J.B.Lippincott, 5th ed., pp. 2476-2485. 5. Wenstein S.M. Management of spinal cord compression and cauda equina compression. In A.M. Berger, R.K. Portenoy, & D.E. Weissman (Eds), Principles & practice of palliative care & supportive oncology (2002), Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2nd. Ed., pp. 532-543.
98

Hipercalcemia. Definiie: Hipercalcemia este o tulburare metabolic amenintoare de via, ce rezult din insuficiena excreiei renale a calciului. Etiologie Hipercalcemia apare n cancerul mamar, mielomul multiplu, cancerul pulmonar, tiroidian, cancerul sferei ORL, esofagian, renal, uterin, ovarian, limfoamele maligne, hiperparatiroidismul primar i la pacienii cu metastaze osoase. Simptomele caracteristice sunt cele gastrointestinale (constipaie, anorexie, grea, vrsturi, dureri abdominale), disfuncii renale (insuficien renal cronic, nefrolitiaz, diabet nefrogenic insipid), neuropsihice (anxietate, depresie, disfuncii cognitive), cardiovasculare (aritmii supra-ventriculare i ventriculare), deshidratare (1). Management terapeutic Hipercalcemia se trateaz astfel: hidratare oral i/sau parenteral (3 litri lichid/zi) cu nlocuirea pierderilor de sodiu, potasiu, clor i magneziu; reducerea aportului alimentar de calciu i vitamina D; mobilizarea pacientului; corticosteroizi - dexametazon 8 mg/zi; bifosfonai - acidul zoledronic 4 mg i.v., acidul pamidronic 60 mg n pev 500 ml NaCl timp de 60 minute sau 90 mg n pev 500 ml NaCl, timp de 90 minute, acidul ibandronic 6 mg i.v., tratamente ce se efectueaz la 28 zile, i acidul clodronicum p.o cte 800 mg de dou ori pe zi (2,3,4,5); pentru a reduce riscul toxicitii renale induse de tratamentul cu biofosfai se ntrerupe medicaia ce afecteaz funcia renal (AINS, diuretice, inhibitori ACE); calcitonina 100 ui/24 ore im sau sc; mitramicin; dializ peritoneal sau hemodializ. Important! Severitatea simptomelor depinde de nivelul calcemiei i de rata creterii acestui nivel.
99

Tratamentul se adreseaz scderii concentraiei calciului, tratrii bolii ce a determinat apariia hipercalcemiei, dac este posibil, ct i tratrii complicaiilor existente (6,7). Bibliografie 1. Rahnea Ni G, Hipercalcemia n elemente de ngrijiri paliative oncologice i non-oncologice; Ed. Universitar, Bucureti, 2006, p. 101 2. Major P, Lortholary A, Hon J, et al, 2001 Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials. J Clin Oncol 19: 558-567 3. Shah S, Hardy J, Rees E, Ling J, Gwilliam B, Davis C, Broadley K, A'Hern R. . Is there a dose response relationship for clodronate in the treatment of tumour induced hypercalcaemia? Br J Cancer. 2002 apr 22; 86 (8) : 1235-7. 4. LeGrand SB, Leskuski D, Zama I. Narrative review: furosemide for hypercalcemia: an unproven yet common practice. Ann Intern Med 2008; 149:259. 5. Cvitkovic F, Armand JP, Tubiana-Hulin M, et al. Randomized, double-blind, phase II trial of gallium nitrate compared with pamidronate for acute control of cancer-related hypercalcemia. Cancer J 2006; 12:47 6. Makras P, Papapoulos SE. Medical treatment of hypercalcaemia. Hormones (Athens). Apr-Jun 2009; 8(2): 83-95. 7. Rahnea Ni Gabriela, Hiepercalcemia; Revista Paliatia, Vol 6, nr. 2, apr. 2013 Ocluzia intestinal Definiie Ocluzia intestinal se definete prin existena unei obstrucii mecanice a lumenului intestinal, parial sau complet i/sau a unei insuficiene peristaltice, datorate unor cauze intrinseci sau extrinseci. Etiologie: Cel mai frecvent, ocluzia intestinal apare ca o complicaie a cancerului ovarian sau al colonului. Mai poate aprea i n cancerul gastric, pancreatic, al colului uterin, endometrial, al vezicii urinare, n mezoteliomul peritoneal i n melanomul malign.
100

Incidena obstruciei intestinale ca o complicaie tardiv a cancerului colorectal este de 10%. Semnele clinice ale ocluziei intestinale includ: constipaie, grea intermitent ameliorat de vom, agravarea senzaiei de grea i/sau voma fecaloid, dureri abdominale continue sau colicative, distensie abdominal (ce poate fi absent n obstucia gastroduodenal sau n carcinomatoza peritoneal). Management terapeutic: Fiecare pacient trebuie s fie evaluat n funcie de preferinele sale, de condiia sa clinic i de balana beneficii/riscuri (1). Este necesar s fie excluse fecaloamele prin tueu rectal i radiografie abdominal simpl, acestea putnd complica sau mima ocluzia intestinal. Unii pacieni cu ocluzie intestinal localizat pot beneficia de intervenie chirurgical. Ne referim la pacienii cu status de performan i nutriional bun, independeni, activi, la pacienii ce prezint cauze reversibile de ocluzie intestinal, la pacienii care i doresc sau care solicit intervenia, sau, dac exist elemente discutabile. Intervenia chirurgical are att contraindicaii absolute (cancer difuz intraabdominal, constatat la o intervenie chirurgical anterioar sau prin investigaii imagistice, mase difuze palpabile intraabdominale, ascita masiv, cu refacere rapid dup paracentez, obstucie intestinal nalt, ce implic stomacul proximal), ct i relative (boala extensiv metastatic asimptomatic, extraabdominal, pacieni vrstnici sau fragili, cu status de performan sau nutriional sczut, radioterapie anterioar la nivelul abdomenului sau pelvisului, obstrucia intestinului subire cu localizri multiple). Msurile generale care trebuie luate sunt: ngrijirea cavitii bucale, dieta sarac n fibre, cantiti mici de alimente sau lichide. La pacienii deshidratai este necesar rehidratarea intravenoas, dar nu mai mult de 1 -1,5 litri lichid pe zi (acest volum va reduce senza ia de grea, n timp ce un volum mai mare, va crete secreiile intestinale i va agrava voma). Tratamentul intervenional poate fi aplicat i const n stenturi, sond nazogastric (pentru controlul iniial al vomei, se evit folosirea pe termen lung), gastrostoma de alimentaie (la pacienii cu obstrucie jejunala sau gastroduodenala cu voma persistent) (2). Tratamentul medicamentos: octreotid, este cel mai important medicament, reduce semnificativ secreiile intestinale, doza este de 100 mcg de dou ori
101

pe zi, pn la 200 mcg de trei ori pe zi, inj, iv sau sc ; amelioreaz semnificativ greaa i voma (2,3); metoclopramid, 10 mg de trei ori pe zi; ondansetron, granisetron; hyoscine butylbromide, 60-120 mg/24 ore, inj, sc, pentru durerea colicativa (3); haloperidol, 2mg/24 ore, inj, sc; levomepromazin, 5-25 mg/24 ore, inj, sc; dexametazon, 8-16 mg/zi (4); fentanyl patch; morfina; laxative: docusate sodium (5). Important!: Cei mai multi pacieni ce prezint ocluzie intestinal vor fi tratai conservator, cu atenie deosebit pe controlul durerii i pe minimizarea vomei. Teama c alimentaia va precipita ocluzia intestinal sau teama datorata lipsei nutriiei i a deteriorrii fac din ocluzia intestinal un simptom dificil, att pentru pacient i familia s ct i pentru echipa de ngrijire, fiind necesar o bun comunicare ntre toi cei implicai. Bibliografie 1. Ripamonti, C. et al. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer 2001; 9(4): 223-33. 2. Ripamonti, C. et al. Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: A prospective rndomized trial. J Pain Symptom Manage 2000; 19(1): 23-289. 3. Mercadante, S. et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer 2000; 8(3): 188-91. 4. Hardy, J. et al. Pitfalls in placebo-controlled trials in paliative care: Dexamethasone for the palliation of malignant bowel obstruction. Palliat Med 1998; 9: 67-8. 5. Olroiu M, Ocluzia Intestinal n Compendiu de ngrijiri Paliative la Domiciliu, sub redacia Olroiu M, ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2004; pag 169-170.
102

VI. ROLUL KINETOTERAPIEI N NGRIJIREA PALIATIV


Roxana Andreea Rahnea Ni Kinetoterapia este domeniul care se ocup cu refacerea unor funcii deteriorate ale organismului sau cu mbuntirea nivelului funcional n diverse patologii, i este realizat cu ajutorul unor diverse metode de recuperare medical, prin intermediul unor exerciii fizice eficiente. Prin urmare, ea poate fi definit ca tiina care se ocup cu cercetarea organismelor vii i a structurilor care particip la realizarea micrilor lor. Programele terapeutice de recuperare medical necesit individualizare, de aceea au fost mprite n 3 subclase: gimnastic medical profilactic (de prevenire), curativ i de recuperare. Pentru a trata ct mai corect i eficient o anumite patologie, este foarte important s existe o colaborare ntre medicul terapeut i kinetoterapeut. Aceast gimnastic medical poate fi util i foarte benefic n numeroase afeciuni, cum ar fi: afeciuni ortopedice (patologie de coloana vertebral - cifoze, lordoze, scolioze, patologii ale membrelor - entorse, luxaii, fracturi etc.), afeciuni reumatologice (poliartrita reumatoid, hernie de disc, lombosciatica, coxartroza, gonartroza), afeciuni neurologice (diverse deficite neurologice: pareze, paralizii, tetraplegie), afeciuni cardio-vasculare, ale aparatului respirator (reducerea tusei, mbuntirea respiraiei), afeciuni metabolice (obezitate). De asemenea, este foarte important rolul kinetoterapiei i n patologia neoplazic, chiar i n stadii avansate de boal, unde pacienii se confrunt cu reacii secundare ale diverselor aparate i sisteme menionate anterior. Kinetoterapia n medicina paliativ se axeaz pe principiul de a oferi pacientului cel mai nalt nivel de activitate fizic care poate fi obinut pe parcursul evoluiei bolii. Ea i aduce contribuia la ndeplinirea unuia dintre principalele obiective pe care echipa de ngrijiri le vizeaz: acela de a mbunti calitatea vieii pacienilor cu boal incurabil (1). Un plan de recuperare medical bine realizat trebuie s nceap cu evaluarea iniial a pacientului, stadiul fizic n care acesta se afl i apoi, n funcie de posibilitile de progres, s se stabileasc metoda de tratament i obiectivul ce trebuie obinut.
103

Exist numeroase programe de gimnastic medical. Acestea sunt adoptate n funcie de necesitile, de disfunciile pacientului cu boal incurabil. n continuare, vom expune cteva dintre cele mai eficiente metode. 1. Mersul/plimbarea - pentru pacienii care nu sunt imobilizai, reprezint una dintre cele mai eficiente metode. Poate aduce numeroase beneficii, respectiv: creterea mobilitii, relaxarea musculaturii ncordate, ajut la mbuntirea digestiei, favorizeaz creterea motilitii intestinale, contribuind astfel la prevenirea constipaiei. De asemenea, poate ajuta pacientul i din punct de vedere psihologic, determinndu-i creterea ncrederii n sine, dndu-i sentimentul c poate face ceva singur, fr nevoie de ajutor. 2. Exerciii la nivelul patului: utilizate pentru pacienii imobilizai sau ca i metode complementare pentru cei ambulatori. Acestea pot fi de la exerciii simple, precum gimnastica respiratorie, micri fine ale membrelor pn la complexe, n care bolnavul realizeaz serii precise, la intervale regulate de timp. n cazul acestora se pot aduga i greuti suplimentare propriei greuti, respectiv inerea unor diverse obiecte n membrele superioare sau ataarea altora de membrele inferioare. Un exemplu de program ar fi: pacientul se afl n decubit dorsal, cu dou sticle mici realiznd 10 micri de flexieextensie a braelor. Se repet exerciiul de 3 ori, cu pauz 2 minute. La fel se realizeaz i la nivelul membrelor inferioare, unde se ataeaz un scule special. Aceast metod este folosit pentru mbuntirea forei i a tonusului muscular, pentru prevenirea contracturilor musculare, nlturarea disconfortului produs de lipsa micrilor n cazul pacienilor imobilizai (2). 3. Gimnastica medical n ap, de asemenea, este extrem de benefic pentru pacient. Ea ajut att la nivelul aparatelor respirator i cardio-vascular, ct i la nivelul sistemului oste-articular. Ajut la mbuntirea respiraiei, creterea tonusului muscular, creterea mobilitii articulare. Ea poate avea i un efect psihologic pozitiv asupra pacientului, acesta devenind foarte determinat, i cu o for suplimentar de lupt mpotriva bolii pe care o are. 4. Exerciii pentru respiraie: pentru pacieni cu patologie pulmonar n special, exist metode de mbuntire a respiraiei prin diverse tehnici de relaxare, de poziie a buzelor, de postur, metode de a tui mai eficient care pot ajuta la creterea eliminrii secreiilor sau la ameliorarea durerii la pacienii neoplazici cu determinri secundare osoase (3).
104

Kinetoterapia poate avea un rol ajuttor i n ceea ce privete tratamentul durerii pacienilor aflai n stadii avansate de boal, controlul acesteia reprezentnd un alt principiu de baz n medicina paliativ. Exist diverse tehnici utilizate pentru ameliorarea i mbuntirea strii pacientului. Dintre acestea, cel mai des utilizate sunt: 1. Stimularea electric transcutanat - care are ca i principiu aplicarea local a unor stimuli electrici la nivelul punctului dureros care determin depolarizarea membranar sau inhibiia transmiterii nervoase la nivelul respectiv. Ea are ca efect scderea intensitii durerii sau chiar dispariia acesteia. 2. Acupunctura, care reprezint tot o stimulare electric, dar convenional. Timpul de stimulare poate fi controlat manual, astfel nct, poate fi prevenit o adaptare nervoas la intensitatea respectiv prin ntrerupere, sau nivelul poate fi crescut n timpul stimulrii n cazul n care aceasta nu este eficient. Contraindicaiile absolute ale stimulrii electrice sunt: pacieni cu pacemaker, aritmii cardiace, n patologii arteriale, tromboflebite sau pe durata sarcinii. Contraindicaiile relative fiind la pacieni cu patologie cardiac,boli locale de piele, rni deschise la nivelul respectiv, unele tumori maligne, stare mental precar. Acest capitol, alocat rolului kinetoterapiei n ngrijirile paliative, demonstreaz rolul deosebit pe care gimnastica medical l poate avea n cadrul tratamentului pacientului cu boal incurabil. Ea poate crete calitatea vieii, att din punct de vedere fizic (mbuntirea tonusului i a forei musculare), ct i psihic (creterea ncrederii n sine), poate ameliora durerea (prin diversele metode de stimulare nervoas), crescnd astfel calitatea vieii n timpul evoluiei bolii (4). Important! Prin urmare, pentru a avea un rezultat optim, tratarea unui pacient cu boal incurabil necesit o echip complet de ngrijiri, care poate fi comparat cu un puzzle. Fiecare cadru, ncepnd cu medicul terapeut, asistent medical, psiholog, kinetoterapeut, preot i terminnd cu familia bolnavului trebuie s-i aduc contribuia n mod egal, astfel nct pacientul s resimt ct mai puin posibil c este pacient.

105

Bibliografie 1. Puetz TW, OConnor PJ, Dishman RK. Effects of chronic exercise on feelings of energy and fatigue: A quantitative synthesis. Psychol Bull 2006; 132: 866-76. 2. Puthusseril V. Special foot massage as a complimentary therapy in paliative care. Indian J Palliat Care 2006;12:71-7. 3. Lanken PN, Terry PB, DeLisser HM, Fahy BF, HansenFlaschen J, Heffner JE, et al. An official American Thoracic Society policy statement: Paliative care for patients with respiratory diseases and critical illnesses. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:91227. 4. Kumar S P , Jim A . Physical therapy in paliative care: From symptom control to quality of life: A critical review. (2010) Volume : 16, Issue : 3, p: 138-146.

106

VII. COMUNICAREA CU PACIENTUL


Roxana Andreea Rahnea Ni, Gabriela Rahnea Ni Comunicarea este un ansamblu de aciuni ce au n comun transmiterea de informaii sub form de mesaje, tiri, semne sau gesturi simbolice, texte scrise .a. ntre dou persoane, numite interlocutori. Termenul de comunicare este legat de existena noastr ca oameni, mai apoi ca societate, fiinele umane i comunicarea fiind interdependente. Fr comunicare i limbaj, noi ca fiine ce interacionm i relaionm n cea mai mare parte, existena pe pmnt ar fi inutil. Vestea trist reprezint acea informaie care altereaz grav percepia individului asupra viitorului su, determinnd o lips de speran i producnd modificarea calitii vieii. Ea poate modifica starea de bine fizic, mental i social. Emoiile intense i dureroase trite att de bolnav, ct i de ctre familia acestuia, necesit atenie suplimentar din partea echipei de ngrijiri. Relaia pe care medicul o stabilete cu pacientul are un rol deosebit de important, poate fi chiar esenial n medicina paliativ, care are ca i principiu mbuntirea calitii vieii pacienilor cu boli amenintoare de via. Comunicarea cu cei aflai n suferin nu nseamn doar a purta un simplu dialog. De cele mai multe ori, acest schimb de informaii poate reprezenta succesul tratamentului sau a unei evoluii favorabile a bolii respective (1). Statusul psihologic al pacientului poate influena n mod pozitiv evoluia, motiv pentru care tipul de comunicare joac un rol cheie n ceea ce privete starea pacientului de dup aflarea vetii. Comunicarea vetilor triste reprezint o situaie dificil n activitatea oricrui medic. Acest lucru presupune ca echipa de ngrijiri s depun un efort considerabil, o planificare laborioas n ceea ce privete modalitatea de transmitere, care trebuie adaptat n mod particular la fiecare caz, pentru a atinge maximul de potenial dorit. Pentru a realiza o comunicare eficient, partenerul de comunicare, respectiv terapeutul, trebuie s aib abiliti de ascultare activ, de nelegere a mesajului i de a rspunde la ntrebri. Foarte importante, de asemenea, sunt i interpretarea limbajului nonverbal i motivarea interlocutorului, respectiv a pacientului, de a susine conversaia. De aceea, pentru ca interaciunea s fie de calitate,
107

medicul trebuie s se concentreze i s-i utilizeze la capacitate maxim talentul de transmitere a informaiei, abilitatea de emitor. Exist dou tipuri de abiliti: 1. interpersonale, ce constau n: a) capacitatea de a structura dialogul: medicul trebuie s manifeste interes, nelegere pentru suferina pacientului b) capacitatea de furnizare corect a informaiilor, de a se face neles, explicarea procedurilor de diagnostic, tratament, rezultatele posibile c) adoptarea unei posturi care s determine relaxarea pacientului, atitudine prietenoas, meninerea unui contact vizual adecvat care s transmit ncredere, care s nlture inhibiia determinat de prezena persoanei n halat alb 2. abiliti relaionale ce se bazeaz pe transmiterea de empatie ctre pacient. Acest aspect este foarte important, prin intermediul lui, terapeutul dovedind c nelege natura suferinei pacientului, impactul bolii asupra vieii sale. Relaia care se creeaz trebuie s inspire dorina de lupta mpotriva bolii, curajul necesar de care pacientul, are psihologic nevoie. Pentru a realiza o comunicare ct mai eficient, au fost adoptate o serie de protocoale internaionale, ce pot fi utilizate pentru a obine rezultatul optim. Acestea sunt foarte utile pentru echipa de ngrijiri, iar punerea lor n aplicare este necesar pentru a obine o calitate superioar a interviului. Un protocol foarte bine cunoscut n lumea medical este The CLASS Protocol (2). Efectuarea lui presupune urmrirea a o serie de 5 etape pe parcursul interviului. Prima este reprezentat de acomodare, introducere, stabilirea contextului, respectiv contactul vizual, fizic, atitudinea i poziia adoptate de ctre medic. Acestea trebuie adaptate la fiecare caz n parte, n funcie de necesitile pacientului, de felul n care se prezint acesta. Spre exemplu, dac persoana n cauz este o fire anxioas, medicul trebuie s creeze o atmosfer confortabil, n care pacientul s poat simi ncredere, s capete curajul necesar. Exist o serie de detalii care i pot aduce contribuia la realizarea acestor obiective. Este recomandat ca medicul s se aeze n faa pacientului i nu de cealalt parte a biroului, s fie linite n ncpere, fr elemente zgomotoase cum ar fi televizor, radio, care ar putea distrage atenia. Este foarte important contactul vizual, a te uita n ochii pacientului n timpul conversaiei. Privirea trebuie s fie blnd, calm, s inspire bunvoin i interes. Atingerea pacientului trebuie fcut cu grij, nu este ntotdeauna benefic pentru acesta. Se poate
108

ncerca contactul fizic, i, n funcie de reacia pe care pacientul o are, se poate continua sau nu. Unele persoane se pot sim i n afara ariei de confort n momentul atingerii, iar acest gest ar putea fi interpretat ntr-o direcie greit. De asemenea, un alt element ce face parte din aceast etap este acela ca pacientul s tie exact cu cine poart conversaia. Exist clinicieni care nu se recomand dect la sfritul interviului, lucru care poate afecta calitatea desf urrii acestuia, pacientul nesimindu-se n siguran n faa necunoscutului. A doua etap a protocolului CLASS este reprezentat de abilitile echipei de ngrijiri de a asculta i de a transmite informaiile, practic desfurarea interviului. Esenial este ca pacientul s fie lsat s vorbeasc pn la final. ntreruperea acestuia, poate da sentimentul c nu este ascultat cu atenie. Este recomandat ca terapeutul s fac anumite gesturi de mimic n timp ce ascult pacientul, n funcie de ce spune acesta: s zmbeasc, s ncline din cap afirmativ, s suspine etc. Conversaia trebuie s fie ct mai bine neleas de ctre ambele pri, s fie ct mai clar. Este important ca medicul s pun pacientul s repete n cazul n care nu a neles bine un anumit lucru. A treia etap este definit ca i rspunsul empatic. Clinicianul trebuie s identifice tririle, emoiile simite de pacient, cauza care lea determinat, precum trebuie s-i i arate acestuia c a neles. O lips de identificare a acestora poate inspira insensibilitate i poate determina pacientul s se retrag, s se izoleze. Medicul nu trebuie s adopte aceeai stare pe care o resimte pacientul, respectiv dac el este trist, nu trebuie s devin la fel. Dar trebuie s arate c a recepionat ce sentimente triete acesta, trebuie s-i inspire sentimentul de protecie, siguran ca i este alturi. A patra etap se refer la planul de tratament pe care medicul urmeaz s-l comunice. Acesta trebuie expus foarte clar, n termeni ct mai apropiai de nivelul de nelegere al pacientului. Acesta trebuie s prseasc biroul la finalul interviului cu lucrurile foarte precis nelese. Ultima etap const n realizarea rezumatului n urma celor discutate. Pacientul trebuie ntrebat dac dorete s afle i alte informaii suplimentare, medicul trebuie s se asigure din nou c s-a fcut clar neles, iar la sfrit trebuie stabilit concret urmtoarea programare. Un alt aspect de luat n considerare n privina comunicrii cu pacientul este reprezentat de reaciile emoionale ale acestuia n faa
109

morii. A fost urmrit evoluia strilor psihice prin care trece acesta dup aflarea vetii triste. Elisabeth Kubler Ross (1969) a identificat 5 etape pe care le parcurge pacientul din momentul contientizrii bolii (3,4). Acestea sunt: 1. ocul i negarea - la aflarea vetii triste pacientul triete o senzaie de oc, nu-i poate imagina, nu-i vine s cread c tocmai el trece printr-un asemenea moment. Aceast trire este urmat de o stare de negare, care reprezint un mecanism psihologic de aprare, pentru a putea face fa mai bine vetii. Ignorarea bolii incurabile determin pacientul s treac mai uor prin situaia respectiv. Negarea este considerat un mecanism tampon de protecie n faza iniial dar ulterior, persistena ei nu aduce beneficii pentru pacient, deoarece poate reprezenta o barier n calea comunicrii cu medicul. Terapeutul trebuie s acorde timp pacientului pentru a-i accepta condiia 2. A doua etap este reprezentat de Mania/Furia, n care pacientul resimte o stare de nervozitate excesiv, necontrolat ce se reflect asupra celor din jur, asupra supravieuitorilor (familie, prieteni). Aceast furie mascheaz de fapt suferina profund prin care trece pacientul cu boal incurabil, dificultatea pe care o triete pentru a accepta i a face fa situaiei. Este recomandat ca medicul terapeut s permit bolnavului s se descarce i s evite o atitudine critic asupra acestuia. 3. A treia etap este definit ca Negocierea, n care bolnavul ncepe s-i accepte situaia ca pe ceva real i ncepe s simt dorina de a avea o supravieuire ct mai ndelungat, o calitate mai bun a vieii n timpul ce i-a mai rmas. 4. A patra etap este Depresia. n aceast faz, pacientul triete o senzaie de team, fric n faa apariiei momentului morii. El rmne fr speran i are tendina de a se izola, ncearc s se pregteasc pentru pierderea persoanelor apropiate, ndeprtnduse de acestea. Clinicianul trebuie s ncerce s-l ajute s-i recapete ncrederea n sine, s-i exteriorizeze tririle interioare. 5. Ultima etap este Acceptarea/Resemnarea - etap n care echipa de ngrijiri trebuie s gseasc mpreun cu pacientul metode de soluionare pentru diversele probleme fizice, psihologice ce pot aprea pe parcursul evoluiei bolii. Este de menionat faptul ca reaciile ce apar la aflarea unui diagnostic de boal incurabil pot fi diferite de la un caz la altul, asta nsemnnd c fiecare pacient poate trece prin toate cele 5 etape, poate sri anumite faze, sau poate stagna ntr-una dintre ele. De
110

aceea, este important ca echipa de ngrijiri s trateze n mod particular fiecare bolnav, s priveasc n acesta nti fiina uman i reaciile sale, i apoi boala propriu-zis. Prin urmare, n urma celor prezentate n acest capitol, am ncercat s expunem importana deosebit ce trebuie acordat comunicrii cu pacientul. Aceasta nu trebuie neglijat i fiecare membru al echipei de ngrijiri trebuie s cunoasc precis metode de informare, de interrelaionare cu persoana n cauz. Important! Pacientul are dreptul, dar nu i obligaia de a cunoate adevrul despre boala sa. De multe ori, o comunicare eficient poate avea un efect favorabil n ceea ce privete reacia pacientului i evoluia ulterioar a bolii. Bibliografie 1. Dumitrescu L, Olaroiu M, Georgescu-Mariutan S. Managementul aspectelor psiho-sociale n Compendiu de ngrijiri Paliative la Domiciliu, sub redacia Olroiu M, ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2004; 255-258 2. Buckman R, Communication skills in paliative care: a practical guide. Neurologic Clinics 2001, 19(4): 989-1004 3. Omer I, Probleme psihologice ale pacienilor neoplazici in Elemente de ngrijiri Paliative oncologice i non-oncologice; Ed. Universitar, Bucureti, 2006, p.122-131 4. Kubler - Ross E, On death and dying, Macmillan, New York 1969

111

VIII. COMUNICAREA CU FAMILIA/NGRIJITORII PACIENTULUI/CEI CARE CONTEAZ PENTRU PACIENT


Anda Natalia Ciuhu Punnd la baz, definirea principalilor termeni din ngrijirea paliativ a pacientului cu cancer, comunicarea medicului/personalului medical cu familia/ ngrijitorii sau cei care conteaz, devine important pe toat perioada evoluiei bolii i se integreaz n abordarea medical a pacientului i bolii lui. Deoarece ngrijirea paliativ i comunicarea au fost definite n capitolelor anterioare, vom analiza definiia i evoluia termenilor medicin, oncologie, pacient i familie. Medicina cu derivaie etimologic din latin: ars medica (arta vindecrii) reprezint o mbinare a tiinei (cunotinele, studiul) cu arta (comunicarea, abordarea pacientului). (1) Rdcinile cuvntului, mad- sau med- deriv din pers (madha = tiina medical, nelepciune), sanscrit (medha = intelingen, nelepciune), greaca veche (medos = sfat) i analiza ulterioar semantic a cuvntului i derivaiile acestuia definesc medicul/ doctorul drept o persoan cu cunotine speciale dobndite, dar valoarea cea mai important este dat de calitile deose bite ale acestuia. Orice clinician competent i dovedete cunotinele despre etiologia, patologia i istoria natural a bolilor frecvente, dar caliti precum un discernmnt corect, capacitatea de a vedea pacientul ca un ntreg, capacitatea de a vedea toate aspectele problemei din perspective multiple i corecte i capacitatea de a cntri corect perspectivele sunt pe departe mai importante dect cunoaterea detaliat a sindroamelor rare, chiar a unei memorii excelente sau a unei dorine puternice de nvare. (2) Astfel, comunicarea cu pacientul i familia acestuia devine o aptitudine/ calitate esenial a artei medicale, principala form de interaciune n aceast triad.
112

Oncologie deriv din greaca veche (onkos ( ) = mas mare sau tumor i sufixul -logy (-) = studierea) i este ramura medicinii care se ocup cu: diagnosticul cancerului, tratamentul (ex. chirurgie, chimioterapie, radioterapie i altele), urmrirea pacientului dup completarea tratamentului, ngrijirea paliativ a pacientului cu cancer n faz terminal, abordri etice ale ngrijirii, screening-ul bolii. Dintre problemele etice i dilemele din practica medical se numr i comunicarea cu pacientul (ce informaii trebuiesc date despre boal, extensie, progresie i prognostic) sau familia acestuia (cine trebuie informat complet i corect despre boal i evoluie?, se ncalc confidenialitatea pacientului?). Pacient i are originea din franceza veche pacient = persoana care sufer, aflat sub tratament medical. Familie cuvnt derivat din latin, familia = servitorii familiei i cei din cas sau membrii unei case, inclusiv rude i servitori i de la famulus = "rob", de origine necunoscut. Sensul de "gospodrie" a fost nregistrat n limba englez din 1540; sensul principa l, modern al "celor cu legtur de snge" (dac nu locuiesc mpreun) este pentru prima oar atestat n 1660. Familia tradiional este alctuit din prini i copiii lor, considerai drept grup, care locuiesc mpreun sau nu. Prin extensie, termenul cuprinde i unchii, mtuile i veriorii (toate persoanele care descind dintr-un progenitor comun). Odat cu evoluia social, a aprut termenul modern de familie extins = familii care cuprind i membrii prin alian (prin cstorie), uneori chiar prieteni apropiai sau colegi. n ngrijirea paliativ, termenul de familie capt forma extins cuprinzndu-i pe toi cei legai afectiv de pacient care doresc s se implice n ngrijirea acestuia. (3) Comunicarea reflect cultura i valoarea noastr, moralitatea gndirii i perspectivele. Prin identificarea valorilor, grijilor, necesitilor pacientului i familiei sale, oncologul poate individualiza comunicarea diagnosticului, evoluiei i prognosticului bolii, precum i tratamentul - cu mbuntirea rezultatelor i ngrijirii pacientului -, dar este nevoit s nfrunte latura uman a bolii. Evoluia conceptului de
113

ngrijire paliativ, de la iniiere pn n prezent, de la tratamentul chirurgical al cancerului (pn n 1940), la stabilirea eficienei n tratament a chimioterapiei (10 ani mai trziu), ulterior radioterapiei i alte tratamente complementare, apoi conceptul ngrijirii centrate pe pacient cu identificarea nevoilor psihosociale ale pacienilor (anii 1980), comunicarea atent (1990), eficient cu pacientul, recunoate n prezent i necesitatea abordrii centrate pe familie (2002), toate acestea fiind n responsabilitatea medicului oncolog. (4) Studiile efectuate ntre 1995 i 2005 au demonstrat c 66% dintre erorile medicale din USA s-au datorat unei comunicri ineficiente n cadrul echipei de ngrijiri, mai ales n situaii stresante i dificile. (5) De asemenea mai mult de 70% dintre clinicieni au raportat situaii conflictuale cu familiile pacienilor, n special n cazurile cu risc mare de deces. Aceste conflicte sunt foarte frecvent severe i s-au asociat cu stres profesional semnificativ, fiind o parte a motivaiei sindromului de burned out la o treime din medici i jumtate din asistenii medicali, determinnd sentimente de inutilitate i de copleire (6,7). De asemenea, comunicarea cu familiile pacienilor i atitudinea acestora fa de personalul medical au fost identificai drept unii dintre cei mai importani factori de stres pentru echipa medical de ngrijiri paliative a pacienilor cu cancer (8,9). Interaciunea medic oncolog - pacient este frecvent sub forma unei relaii triadice (medic pacient - familie, de obicei, cel puin un membru cheie al familiei). Pacienii cu cancer i familiile lor adaug o dinamic extraordinar n interaciunea clinic datorit cunotinelor lor, dorinei de a contesta sau pune sub semnul ntrebrii deciziile medicale i experiena anterioar. (10) Diagnosticul de cancer, nu afecteaz numai pacientul, ci i familia acestuia, n egal msur, o dat, prin schimbarea rolurilor n cadrul familiei, cu influen n statutul socio-economic, prin afectarea emoional (experimentarea sentimentelor de fric, de anxietate, de nesiguran i nsingurare), prin creterea nevoile celui iubit (n principal cele fizice). Cercetare n ultimele trei decenii a demonstrat influena important pe care rudele sau nsoitorii o pot avea n tratamentul pacientului, n toate stadiile de evoluie a bolii. (10) Datorit creterii incidenei cancerului i a supravieuirii, a aprut necesitatea ngrijirilor pacienilor la domiciliu i obligativitatea implicrii familiei n tratament. Astfel, scopul principal al comunicrii medic pacient este de a menine familia n apropierea pacientului, astfel nct acesta s nu experimenteze sentimente de nsingurare, s poat fi supravegheat i ndrumat pe perioada tratamentului la domiciliu.
114

Comunicarea n cadrul familiei pacientului cu cancer se face pe planuri diferite: comunicarea familie pacient, comunicarea medic familie i comunicarea ntre membrii aceleiai familii. Majoritatea studiilor efectuate pn n prezent, fac referire n principal, la comunicarea echipei medicale cu pacientul sau, iau unitate comun mpreun pacient familia acestuia, astfel nct nu exist un ghid de comunicare cu familia pacientului i, n acest capitol nu dorim s elaborm unul, ci, ne-am propus s prezentm cteva reguli generale de comunicare, pe care le-am desprins din practica clinic i analiza literaturii de specialitate. De-a lungul evoluiei bolii, familia pacientului sufer modificri psihoemoionale, sociale, spirituale asemntoare unui pacient cu cancer, astfel nct comunicarea cu aceasta, din punct de vedere medical, trebuie s urmeze regulile de baz ale comunicrii cu pacientul, prezentate n capitolul anterior. n cazul familiei, spre deosebire de pacient, n majoritatea cazurilor, la prima interrelaie medic oncolog pacient familie, aceasta din urma cunoate detaliat diagnosticul bolii, are noiuni despre eventuala evoluie i prognosticul bolii, dobndite fie de la medicul de familie sau specialist, fie prin autoinformare din surse alternative. Astfel, de cele mai multe ori, comunicarea diagnosticului, cu alegerea corect a modului, timpului i locul expunerii, numai este necesar. Dar, n astfel de situaii, ne confruntm cu solicitarea familiei de a nu informa pacientul despre diagnosticul bolii, tratament i evoluia ulterioar. Acest tip de conspiraie/convenien medic familie, este caracteristic rilor din Europa de Est, S-E i Asia. (11) Conspiraia poate fi total sau parial, nc de la debutul bolii (evitarea expunerii diagnosticului, dar se poate detalia tratamentul sau evitarea informaiei privind prognosticul i evoluia bolii) sau pe perioada evoluiei, n cazul recidivei sau agravrii bolii i, n special, n stadiile terminale (evitarea discuiilor i consemnrii cuvntului moarte) (11, 12). Comunicarea conspirativ, poate conveni medicului i personalului medical, evitndu-se astfel, stresul i ncrctura emoional a comunicrii vetilor proaste. Dar, n cazul n care pacientul dorete s fie informat, n totalitate, despre boala lui, atragem atenia, c o astfel de conspiraie poate deveni periculoas pentru interrelaia medic pacient i pacient familie, ducnd la blocarea comunicrii pacientului cu familia sa sau medicul curant, pentru c, n condiiile urmrii unui tratament agresiv, cu toxicitate clinic evident, pacientul nu poate s nu intuiasc/s afle severitatea bolii de care sufer. n aceast situaie, pacientul se va
115

simi minit de medicul sau i familie, i va pierde ncrederea n persoanele cele mai importante n tratament, se va izola, conducnd la afectarea ngrijirii i chiar, la abandonul terapeutic. (Figura 1)

Figura 1: Blocarea comunicrii la nivelul triadei doctor-pacient-familie poate altera interrelaia lor, pn la izolarea pacientului, odat cu evoluia bolii. ngrijirea ideal reprezint pacientul, n mijlocul familiei sale, fiind ndrumai n tratament de medic, sprijinii i sftuii de-a lungul evoluiei bolii.

116

Dac, din analiza pacientului i familiei acestuia, intuim c nu sunt nc pregtii pentru a afla severitatea diagnosticului sau situaiei prezente, recomandm: n cazul necesitii comunicrii diagnosticului, se poate evita cuvntul cancer, dar trebuie nlocuit cu o boal destul de grav/grav; n cazul tratamentului, opinm pentru detalierea corect a aciunii, reaciilor adverse i schemei terapeutice; n cazul evoluiei nefavorabile a bolii, boala nu a rspuns aa cum ne-am dorit, la tratament; n cazul ngrijirii terminale, evitarea frazelor precum sigur v vei face bine sau sigur nu vei muri; putem spune ncercam s v facem s v simii mai bine Familia pacientului trebuie sftuit s pstreze o relaie sincer i ct mai apropiat cu pacientul, trebuie avertizat de schimbrile care pot apare n timpul evoluiei bolii, pentru c pacientul va experimenta simptome severe, care necesit atenie sporit, de multe ori necesit supraveghere permanent, astfel nct rbdarea, obediena i compasiunea vor deveni sentimentele principale n interiorul familiei. Persoana iubit va suferi schimbri majore psihoemoionale (perioade de negare, furie extrem manifestat mpotriva celor apropiai, personalului medical, divinitii, angoas, tristee/depresie), fizice (disformiti, dureri, grea, vrsturi), sociale (nu-i mai pot ndeplini sarcinile de serviciu sau vor necesita perioade prelungite de odihn, care vor duce la izolare), spirituale, iar familia trebuie s reprezinte echilibrul pacientului. De asemenea, trebuie atenie sporit la sentimentele de vin, ale familiei fa de pacient. Unii se simt vinovai c ei sunt cei sntoi, iar cel drag este foarte bolnav, sau c au neglijat perio ade lungi de timp simptome care erau evidente c persoana apropiat nu se simte bine sau c nu pot sta lng persoana iubit tot timpul. Astfel de sentimente pot conduce la sufocarea pacientului, printr -o grij exagerat sau la gesturi absolut extreme (renunarea la serviciu, unica surs de venit a familiei, pentru a-i putea ngriji partenerul/prietenul, renunarea la avere - cas, main, sigurana traiului zilnic - pentru a urma tratamente n strintate, care nu salveaz viaa pacientului). Membrii familiei solicit, comunicarea de tip conspirativ cu pacientul, n dorina de a-l proteja de suferin i pentru c-l iubesc, dar trebuie s neleag c o astfel de atitudine poate deveni nociv pentru relaia lor i trebuie s priveasc cu empatie situaia prezent. (11)
117

O dat cu evoluia nefavorabil a bolii, necesitile pacienilor de a fi n cadrul unei familii devin din ce n ce mai mari, astfel nct rolul membrilor familiei devine tot mai complex, pe lng suportul psihoemoional, social, ei trebuie implicai n tratament. Apropiaii pacientului trebuie nvai cum s administreze tratamentul, la ce i cum pot fi administrate diferite simptome care pot apare la domiciliu, cum trebuie pacientul alimentat, eventual pansat. (Tabelul 1)
COMUNICAREA MEDIC FAMILIA PACIENTULUI

Cnd? La diagnosticul bolii Pe perioadele de spitalizare ale pacientului La iniierea oricrui tratament nou La recidiva/evoluia nefavorabil a bolii n ngrijirea terminal

De ce? Care va fi evoluia natural a bolii? Ce simptome poate avea pacientul? Cum va fi tratamentul? Efectele adverse ale tratamentului Complicaiile bolii

Cum? Cum s aeze perna pentru ca pacientul s stea confortabil? Cum s mobilizeze pacientul? Cum s-i administreze tratamentul? Ce s fac n caz de urgen medical? Cum s rezolve problemele aprute? Cum s se autongrijeasc?

Tabelul 1: Comunicarea medicfamilia pacientului (cnd?, de ce?, cum?) (13) Cea mai dificil perioad din ngrijirea paliativ, rmne starea terminal a pacientului, perioada n care emoiile i simptomele devin din ce n ce mai puternice, cnd organismul pacientului este la limita resurselor, iar familia este foarte frecvent obosit, anxioas, cu solicitri crescute la personalul medical, fiind cel mai frecvent nepregtii pentru aceste momente dificile. De cele mai multe ori, chiar dac au fost corect informai pe toat perioada bolii, n aceste momente, majoritatea membrilor familiei cred ntr-o minune.
118

Aceast perioad este caracterizat de o comunicare frecvent c u medicul oncolog, fiecare simptom nou aprut trebuind tratat, iar acum toate lucrurile rmase nespuse ncep s ias la lumin sub form de ndoieli, frustrri, regrete. Comunicarea medic familie se axeaz pe cteva principii ale ngrijirii paliative (inutilitatea transfuziilor, perfuziilor, tratamentului intensiv, intubrii i resuscitrii). Familia trebuie s tie c aceste momente sunt unice i sunt ultimele, c acesta este momentul pentru a-i lua rmas bun, pentru a-i cere iertare, pentru a-i spune ceea ce a rmas nespus. (14) ngrijitorii necesit sfaturi privind organizarea ngrijirii pacientului terminal (pacient imobilizat la pat, cu risc crescut de a dezvolta escare, cu dureri care pot necesita manipularea seringilor, cu stri de confuzie, delir), sfaturi pentru nmormntare i primele sptmni de doliu. O alt provocare n ngrijirea paliativ a pacienilor din spitalele noastre este reprezentat de familiile numeroase, n care fiecare membru al familiei dorete s fie informat despre boal, tratament i evoluie, cel mai frecvent aceast comunicare trebuie fcut neaprat de dl./dna. doctor. n aceste situaii, pacientul i restul familiei trebuie s desemneze un reprezentat, persoan cu autoritatea cea mai mare, care s fie cel care comunic cu echipa medical, iar el transmite mai departe celorlali membri. Pot exista disensiuni n interiorul familiei, membrii cu preri diferite, opiuni diferite de tratament, discuii n contradictoriu care pot afecta pacientul, att n plan decizional, ct i n plan emoional. Toate acestea trebuiesc observate de personalul medical i familiile s fie sftuite la unitate i consens, n beneficiul celui drag. O alt provocare este n cazul pacienilor cu cancer al cror diagnostic a fost recent stabilit, iar starea general prezint degradare rapid, cu necesitatea iniierii precoce a ngrijirii terminale. n acest caz, comunicarea medic - pacient familie devine dificil, pentru c nu au putut fi parcurse etapele de adaptare la boal, iar timpul de interrelaie a fost prea scurt, nestabilindu-se o legtur bazat pe ncredere i certitudini. (Tabelul 2)(15) Comunicarea cu familia se realizeaz fie fa n fa i prin materiale scrise (brouri, ghiduri, materiale electronice), conferine, cursuri, ntlniri de grup. (16) Important! Trim n secolul comunicrii, n care am nvat s comunicm rapid, corect, eficient;
119

Comunicarea este o condiie sine qua non n ngrijirea pacienilor cu cancer; (10) Comunicarea cu familia este o responsabilitate, n principal, a medicului oncolog/radiolog sau cu competen n ngrijire paliativ, chiar dac tendina este de a o desemna asistentului medical; Orice blocare a comunicrii n triada medic pacient familie duce la afectarea ngrijirii i tratamentului; Familia trebuie s acioneze ca o unitate, n jurul celui drag, pentru a-i stabili i a-i satisface necesitile; Relaia medic familie pacient trebuie sa se bazeze pe sinceritate, ncredere, empatie.
BARIERE DE COMUNICARE MEDIC, NGRIJITORI /FAMILIE/ CEI CARE CONTEAZ

Din partea medicului Lipsa calitilor datorit pregtirii neadecvate Sentimente de fric de a provoca reacii emoionale Incapacitatea de a administra reacii emoionale exagerate Teama de a-i exprima propriile emoii Teama de a fi nvinuit de pacient/familie de eec profesional Identificarea cu pacientul Confruntarea cu propria team de moarte

Din partea familiei Familii dezorganizate, cu disensiuni n interiorul familiei Experiene anterioare neplcute cu personalul medical Canalizarea ateniei pe propriile emoii i nu pe ngrijirea celui drag Relaii anterioare cu pacientul bazate pe nencredere, minciun sau omisiuni Interese financiare, interes sczut pentru ngrijirea pacientului Diferene culturale, etnice Nencrederea n profesionalismul sistemului sanitar

Tabelul 2: Bariere de comunicare medic familie/ngrijitori sau cei care conteaz

120

Bibliografie 1. Mooiu D, Comunicarea n cancer, 2009, www.hospice.ro 2. CHAREN T, The Etymology of Medicine, Current List Of Medical Literature Army Medical Library Washington, D.C. 3. Cancer and the family, http://www.hopenavigators.com/ managing-matters/practical-matters/cancer-and-the-family 4. Schapira L , Communication skills training in clinical oncology: the ASCO position reviewed and an optimistic personal perspective 5. Communication Skills in Medicine. Prepared & published by BCPS and DGHS With WHO support Under WHO BAN HRH June 2008 ISBN-984-300-002199-0. 6. Advances in Skin & Wound Care: May 2012 - Volume 25 Issue 5 - p 200 doi: 10.1097/01. ASW. 0000414699.38163.f8 Departments: Editorial Communication: A Matter of Life and Death: Historical Lessons Are a Standard for the Future 7. Arnold R., Nelson J., Prendergast T., Emlet L.; Critical care communication (C3), Oncotalk, at http://depts.washington.edu/oncotalk/learn/ modules.html 8. Rahnea Ni G, Ciuhu AN Particularitatea atitudinii in fata mortii a familiei unui pacient tanar cu cancer. Stresul echipei de ingrijiri paliative. Revista Paliatia, vol. 3, nr.1, ian. 2010 9. Rahnea Ni G, Ciuhu AN, Tuinea AL, Peculiarities of the Palliative Care Team Occupational Stress, Journal of Radiotherapy & Medical Oncology; (n curs de apariie, 2013) 10. Kissane D, Bultz B, Butow P, Finlay I; Handbook of Communication in Oncology and Palliative Care, 31 March 2011 11. Santosh K. Chaturvedi, Carmen G. Loiselle, Prabha S. Chandra; Communication with Relatives and Collusion in Palliative Care: A Cross-Cultural Perspective; Indian J Palliat Care. 2009 JanJun; 15(1): 29. 12. Clinical Review ABC of palliative care: Communication with patients, families, and other professionals; BMJ 1998;316:130 13. Expert-reviewed information summary about communicating with the cancer patient and his or her family, including unique aspects of communication with cancer patients, factors affecting communication, and training in communication skills; Communication in Cancer Care 14. Hebert RS, Schulz R, Copeland VC, Arnold RM, Preparing family caregivers for death and bereavement. Insights from
121

caregivers of terminally ill patients; J Pain Symptom Manage. 2009 Jan; 37(1): 3-12. doi: 10.1016/ j. jpainsymman. 2007. Epub 2008 Jun 6. 15. Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3rd edition,Third edition Oxford University Press, 2005, pp110 16. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, Joly LM, Chevret S, Adrie C, Barnoud D, Bleichner G, Bruel C, Choukroun G, Curtis J.R, Fieux F, Galliot R, Garrouste-Orgeas M, Georges H, Goldgran-Toledano D, Jourdain M, Loubert G, Reignier J, Saidi F, Souweine B, Vincent F, Barnes K N, Pochard F, Schlemmer B, Azoulay E, A Communication Strategy and Brochure for Relatives of Patients Dying in the ICU, N Engl J Med 2007; 356:469-478February 1, 2007DOI: 10.1056/NEJMoa063446

122

IX. ECHIPA DE NGRIJIRE PALIATIV


Anda Natalia Ciuhu Odat cu dezvoltarea conceptului de ngrijire paliativ i abordarea holistic a pacientului, a fost necesar organizarea serviciilor, pentru un efect armonios i convergent, n ngrijirea pacienilor i familiilor acestora. n acest sens, n 1987 Plant a demonstrat necesitatea dezvoltrii unei echipe de ngrijire. (1) Echipa este o entitate dinamic, format dintr-un grup de persoane, cu sarcini specifice, care pot fi obinute prin colaborarea i interdependena membrilor ei. Echipa medical prezint eluri comune, nelegerea rolurilor individuale, respect, comunicare eficient, rezolvarea conflictelor i flexibilitate. (2) Echipele pot fi unidisciplinare, multidisciplinare, interdisciplinare i transdisciplinare. Echipa unidisciplinar: este format din mai mult de 2 persoane cu aceeai pregtire profesional, care dezvolt aceleai activiti, iar interaciunea ntre membrii echipei poate fi minim. (3) Echipa multidisciplinar: alctuit din membri cu pregtire profesional diferit, cu identitate profesional bine definit. Fiecare este responsabil de propria lui activitate i activeaz independent de ceilali membri ai echipei. Exist ierarhizare. Cele mai multe echipe medicale funcioneaz astfel. (3,4) Echipa interdisciplinar: format din persoane cu pregtire profesional diferit, care comunic ntre ele, dar lucreaz independent. Ierarhizarea nu este foarte important, se redefinete n funcie de sarcinile care trebuiesc ndeplinite. Activitatea fiecrui membru este important i contribuie la scopul final. Sunt delimitate, totui, anumite granie pentru fiecare individ. Este asemnat cu degetele de la o mn, care au abiliti diferite, dar dexteritatea i funciile se mbin. (3,4) Echipa transdisciplinar: nu exist ierarhie, activitatea fiecarui individ nu este delimitat, dar fiecare este important pentru echip. (3) Modelul demonstrat a fi cel mai util n ngrijirea paliativ este echipa de ngrijire interdisciplinar, bazndu-se pe negociere, discuii, fiecare membru al echipei trebuie s fie dispus s asculte punctul de vedere al celorlali. (4,5)
123

Echipa de ngrijire paliativ poate fi constituit diferit, n funcie de necesitile pacientului i familiei acestuia sau de resursele profesionale existente n regiunea respectiv. Directiva VHA (Victorian Healthcare Association) din 2003 recomand, n componena oricrei echipe de ngrijire paliativ s fie un doctor, asistent medical, asistent social i preot. (6)

Figura 1: Complexitatea echipei de ngrijire paliativ Avantajele echipei interdisciplinare Pentru pacieni ngrijire calitativ prin abordarea complex a tuturor problemelor (medicale, psihosociale) Abordeaz probleme i
124

Pentru personalul de ngrijire Crete satisfacia profesional ngrijire pe termen lung Dezvoltarea pe planuri noi de ngrijire

necesiti diverse (clinice, dar ncurajeaz inovaia i etice) Ofer canalizarea Ofer pacientului rolul activ personalului pe arii proprii de ngrijirea pacienilor din culturi experien diferite Susinerea i sfaturile Economisete timp; celorlali profesioniti Combin calitaile tuturor membrilor; Acoper necesitile familiei fr a neglija ngrijirea pacientului Tabelul 1: Echipa de ngrijire interdisciplinar: (4) Pentru ndeplinirea scopului, echipa de ngrijire paliativ trebuie s ating, secvenial, urmtoarele sarcini: s defineasc problema i s-i stabileasc scopul/scopurile; s fie bine informat; s asculte punctul de vedere al fiecarui membru; s dezbat fiecare caz n parte, fiecare membru contribuind cu experiena lui profesional; s dezvolte soluii posibile sau planuri de ngrijire; s dezbat fiecare soluie n parte; s aleag cea mai bun soluie; s fie stabilite sarcinile fiecrui membru al echipei. Stabilirea sarcinilor fiecrui membru revine liderului de echip. n echipa de ngrijire paliativ, rolul de lider/decizie, i este atribuit, cel mai frecvent, medicului, datorit responsabilitii legale pe care o are fa de pacient i datorit educaiei i pregtirii. (1) Formarea unei echipe: este un proces ciclic, n care fiecare activitate i ndatorire sunt bine definite, la fel i rolurile i relaionarea dintre membrii echipei. Se desfoar n mai multe etape: formare: crearea etapei de grup; normarea: sunt elaborate modelele i normele; de furtun: sarcinile i rolurile sunt elaborate din strile conflictuale; efectuarea: membrii echipei colaboreaz pentru mbuntirea ngrijirii pacientului. De fiecare dat cnd se schimb compoziia sau rolurile echipei, procesul de formare se repet. (7,8)
125

Calitile unei echipe de ngrijire sunt: moralitate nalt, comunicare eficient, respect i ncredere ntre membrii echipei, rezolvarea constructiv a conflictelor. (3) Personalul de ngrijire este n strns legtur cu pacienii aflai n stadii foarte avansate de boal, nsoindu-i n cltoria lor spre procesul morii, avnd necesiti i sensibiliti speciale. De aceea, membrii echipei necesit maturitate profesional, care, cel mai frecvent, se ctig prin experien, trebuie s fie sensibili la necesitile pacienilor i familiilor lor, s neleag c deciziile de ngrijire sunt luate de pacieni, dup o informare corect asupra fiecarei posibiliti de tratament, iar uneori, rezolvarea se obine prin ndeprtarea problemelor mici. Trebuie, ntotdeauna, s se evite crearea de noi probleme sau necesiti. (3) Deciziile finale aparin pacientului, care, n condiiile unei ngrijiri acordate de o echip de profesioniti interdisciplinar, este foarte bine informat, are suport psihoemoional, social i spiritual divers i propriile valori care-l ghideaz. (6) Procesul de formare a echipei devine foate important, prin alegerea omului potrivit la locul potrivit. Membrii echipei sunt alei n funcie de caliti, experiena profesional n cadrul unei echipe i performane, pentru c fiecare rol din cadrul echipei necesit caliti bine definite, care s vin n sprijinul ndeplinirii scopului propus. Posibile roluri n cadrul echipei de ngrijiri paliative Roluri Responsabilti Facilitator Conduce echipa conform ordinei de zi i planului stabilit Grefier Noteaz deciziile echipei. Metronom Anun echipa de ncadrarea n timp (a expirat jumtate din timpul stabilit, mai sunt 5 min sau a expirat timpul) Susintor ncurajeaz ceilali membri ai echipei s-i prezinte ideile, s spun ceea ce gndesc. Iniiator i prezint ideile, alternativ, cu ceilali Mediator ncearc s gseasc soluii de compromis ntre doi membri cu opinii divergente Suporter Susine ideile i opiniile diferite de ale majoritii Cel care Sustrage din dezbatere ideile care sunt acceptate de aprob toat echipa ncurajator D energie echipei, cnd echipa se afl n impas, i exprim opinia, astfel nct s poat fi gsit o soluie de compromis. Tabelul 2. Posibile roluri n cadrul echipei de ngrijiri paliative.
126

Assessing Your Skills n Team Leadership, Howard Garner, 1999. Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia. (7) Caliti necesare fiecarui rol, n parte Rol Implementator Coordonator Formator Caliti Disciplinat, sigur, conservator, eficient, s transforme ideile n practic Matur, ncreztor, s clarifice scopurile, s promoveze deciziile Dinamic, provocator, lucreaz bine sub presiune, curaj, s depeasc obstacolele Extrovertit, entuziast, comunicativ, explor oportunitile, realizeaz contacte Sobru, strategic, bun discernmnt, observ toate opiunile Cooperant, mediu, perceptiv, diplomat, asculttor, aplaneaz conflictele Minuios, contiincios, anxios, observ erorile i omisiunile, perfecionist, obsesional

Investigator de resurse Monitor-evaluator Lucrtor n echip Finalizator

Tabelul 3: Caliti necesare fiecrui rol n parte: (5) Rolul medicului n echipa de ngrijiri paliative stabilirea planului de ngrijire i tratamentul simptomelor; determinarea prognosticului, evoluiei i complicaiilor bolii i informarea corect a familiei, precum i pregtirea acesteia n vederea ngrijirii pacientului n stadiul terminal al bolii; s fie mpreun cu pacientul i familia acestuia pn la final, prin asigurarea continuitii ngrijirii; s comunice eficient i corect, s-i mprtaeasc cunotinele medicale, att cu ceilali membri ai echipei, ct i cu pacientul i familia acestuia. (3)

127

Rolul asistentului medical n echipa de ngrijiri paliative este foarte important n ngrijirea paliativ a pacientului i familiei lui, avnd de cele mai multe ori un rol central: s identifice i s recunoasc nevoile pacientului, s informeze, s educe i s implice n ngrijire pacientul i familia sa; uneori, suportul, nelegerea i atenia necesar pacientului i familiei se pot obine prin simpla prezen a asistentului medical; Important: profesionalismul este caracterizat prin abilitile de comunicare verbal i non-verbal, cu abordare holistic; Important: modestia i respectarea dorinelor pacientului devin, de asemenea, foarte importante n ngrijirea paliativ, chiar dac asistentul medical nu este de acord, n totalitate cu pacientul. (3) Echipele de ngrijiri paliative nou nfiinate se confrunt cu diferite provocri. Membrii echipei trebuie s: relaioneze eficient cu noii colegi, n scopul de a construi un grup de lucru, s fac fa unor reacii emoionale nalte, n mod repetitiv i, n acelai timp, standardele de ngrijire nu sunt cert definite, n comparaie cu alte domenii medicale. Comunicarea n cadrul echipei, att formal ct i informal, este foarte important, la fel ca i comunicarea cu pacientul i familia acestuia. (9,10,11) Comunicarea conspirativ (zvonurile, clevetirea) poate determina apariia conflictelor n cadrul echipei, pierderea ncrederii ntre membrii echipei. De asemenea, echilibrului echipei de ngrijiri poate fi afectat de conflictul dintre 2 sau mai muli membri, dezvoltarea de subgrupuri (bisericue), un membru cu caracter dominant sau cu tendin la izolare. (4 ) Competenele asistentului medical n ngrijirea paliativ De Sensibil, deschis, blnd comunicare s tie cnd s tac, fiind uneori cel mai bun rspuns; s tie s rspund la ntrebri profunde sau retorice; s tie s vorbeasc despre moarte cu familia pacientului Psihosociale Abilitatea de a lucra cu familiile, de a le anticipa nevoile, de a-i susine n momente importante; s realizeze o relaie de ncredere i siguran cu pacientul
128

De echip

Fizice

De ngrijire terminal Intrinseci

s colaboreze eficient cu ceilali membri ai echipei; este foarte important n ngrijire s recunoasc i s identifice pacienii cu dureri sau alt simptomatologie; s intervin activ atunci cnd este necesar s tie s respecte demnitatea pacientului i familiei acestuia s-i identifice reaciile personale n faa morii i s analizeze cum acestea pot influena procesul de ngrijire s dobndeasc maturitate n gndire din fiecare experien profesional

Tabelul 4: Competenele asistentului medical n ngrijirea paliativ (8) Echipele de ngrijiri paliative nou nfiinate se confrunt cu diferite provocri. Membrii echipei trebuie s: relaioneze eficient cu noii colegi, n scopul de a construi un grup de lucru, s fac fa unor reacii emoionale nalte, n mod repetitiv i, n acelai timp, standardele de ngrijire nu sunt cert definite, n comparaie cu alte domenii medicale. Comunicarea n cadrul echipei, att formal ct i informal, este foarte important, la fel ca i comunicarea cu pacientul i familia acestuia. (9,10,11) Comunicarea conspirativ (zvonurile, clevetirea) poate determina apariia conflictelor n cadrul echipei, pierderea ncrederii ntre membrii echipei. De asemenea, echilibrul echipei de ngrijiri poate fi afectat de conflictul dintre doi sau mai muli membri, dezvoltarea de subgrupuri (bisericue), un membru cu caracter dominant sau cu tendin la izolare. (4 ) Conflictele n cadrul echipei pot fi inovatoare i creative, determinnd creterea ncrederii i comunicrii n cadrul echipei, prin abordarea lor corespunztoare: stabilirea standardelor de realizare a sarcinilor; ncurajarea expresiei i contribuiei fiecrui membru al echipei; analizarea cu atenie i respect a tuturor opiniilor legate de conflict, punctarea posibilelor soluii; cutarea unui consens pentru a se alege cea mai bun decizie; exprimarea i solicitarea feedback-ului, cu privire la comportamentul pozitiv/negativ; analizarea evoluiei dup soluionarea conflictului. (11,12)
129

Administrarea neadecvat a conflictelor interne sau externe poate conduce la creterea stresului profesional al echipei de ngrijiri paliative i dezvoltarea sindromului de burn-out. De aceea, este necesar intervenia unor mecanisme de sprijin i de adaptare pentru meninerea integritii fizice i psihice. Este important s se creeze o atmosfer de lucru care s permit membrilor s fac fa provocrilor ngrijirilor paliative (autonomie, lipsa ierarhiei, volum de munc realist, feedback-uri pozitive de la pacieni i rudele acestora, colegi, personalul conex) (9.10,13) Ce definete pozitiv/negativ o echip de ngrijiri Pozitiv Negativ Identitatea de echip Furnizarea inconsecvent de Participarea la decizii servicii Oportunitatea de Comunicare i colaborarea dezvoltare profesional i necorespunztoare personal Abordarea greit a Aciune i micare perioadelor de tranziie Definirea scopurilor i Neasumarea flexibilitatea responsabilitilor Reevaluarea periodic Performane sczute pentru mbuntirea Feedback-uri negative ngrijirilor Acceptarea compromisurilor. Rutina de echip i ritualurilor Leader-i puternici Tabelul 5: Ce definete pozitiv/negativ o echip de ngrijiri: (6) Important!: n ngrijirea paliativ, echipa interdisciplinar este forma de ngrijire care aduce beneficii att pacientului, ct i celor care -l ngrijesc; deciziile finale aparin pacientului; asistentul medical ocup un rol central n cadrul echipei de ngrijire; formarea echipei de ngrijiri este foarte important; trebuie s fie analizate calitile i experiena fiecrui membru n parte, astfel nct integritatea echipei s poat fi pstrat; apartenena la o echip de ngrijire paliativ este un privilegiu i o onoare.
130

Bibliografie 1. Hill A., Multiprofessional teamwork in hospital palliative care teams International Journal of Palliative Nursing, Vol. 4, Iss. 5, 25 Sep 1998, pp 214 - 221 2. Sargeant J, Loney E, Murphy G, Effective Interprofessional Teams: Contact Is Not Enough to Build a Team 3. Tetrault A, THE PALLIATIVE CARE TEAM Competences Necessary for its Success and Factors that Influence the Team Functionality, Thesis for Bachelor of Health Care, Degree Program in Nursing, Vasa 2012 4. Crawford GB, Price SD, Team working: palliative care as a model of interdisciplinary practice, Med J Aust 2003; 179 (6): 32 5. Teamwork in Palliative Care, Kenya Hospices and Palliative Care, www.kehpca.org 6. Anderson R, Cohen S, Howe JL, Palliative Care: How Interdisciplinary Teams Make a Difference, Bronx-NY Harbor GRECC, GRECC National Audioconference March 29, 2007. 7. Howe JL, Morano B, Peters JJ, Geriatrics, Palliative Care and Interprofessional Teamwork, Geriatric Research, Education & Clinical Center, Mount Sinai School of Medicine, Brookdale Department of Geriatrics and Adult Development 8. Becker R, Palliative care. 2: Exploring the skills that nurses need to deliver high-quality care. Nurs Times. 2009 Apr 1420;105(14):18-20. 9. Rahnea Ni G., Ciuhu AN, Aspecte psihologice n faza terminal a bolii. Impactul asupra familiei, volum rezumate, Congreul BUON, septembrie 2010, Sibiu 10. Ranhea Ni G, Ciuhu AN, Rahnea Ni RA, Implicarea echipei de ngrijiri paliative n stadiul terminal al bolii, volum rezumate, zilele IOB, noiembrie 2010 Bucureti 11. Rahnea Ni G, Ciuhu AN, Particularitatea atitudinii n fata morii a familiei unui pacient tnr cu cancer. Stresul echipei de ngrijiri paliative,Revista 2, PALIAIA, Vol 3, Nr 1, Ianuarie 2010 ISSN 1844 7058 12. Grant RW, Finocchio LJ, California Primary Care Consortium Subcommittee on Interdisciplinary Collaboration. Interdisciplinary collaborative teams in primary care: a model curriculum and resource guide. San Francisco, California: Pew Health Professions Commission, 1995. 13. Jnger S, Pestinger M, Elsne F, Krumm N, Radbruch L, Criteria for successful multiprofessional cooperation in palliative care teams; Palliative Medicine 2007; 21: 347354
131

XI. NGRIJIREA SPIRITUAL


Drago Eugen Frncu MISIUNEA PREOTULUI N NGRIJIREA PALIATIV Medicina paliativ este cea care abordeaz global persoana suferind, inclusiv n stadiile terminale, dei vindecarea este imposibil. Pentru fiecare dintre noi exist un moment n via cnd, fiind slbii de puterile trupeti, ne gndim la procesul pe care inevitabil l vom ntmpina, ns putem spune c pentru cei care au trit i triesc cultivndu-i sufletul i trupul este mai uor, n schimb pentru ceilali ajutorul este esenial i el trebuie s vin prin intermediul preotului ori a liderului spiritual. ncercnd s dau o definiie tratamentului paliativ precizez c acesta reprezint ansamblul tratamentelor medicale i chirurgicale, totalul ngrijirilor, toate susinerile psihologice i spirituale destinate s aline suferinele somatice i psihice, s amelioreze calitatea vieii i s asigure respectarea demnitii condiiiei umane oricrui bolnav indiferent de diagnostic. Att la natere ct i la moarte este necesar implicarea medical pentru a asigura confortul pacientului, ns dac naterea reprezint un fenomen firesc acceptat de societate, moartea este termenul care sperie de cele mai multe ori, el ie ind din nvtura ori dorina de nvtur a noastr. De aceea trebuie impus schimbarea mentalitii i a atitudinii fa de muribund, nu numai a personalului medical ci i a societii. Pe lng implicarea tiinific se impune o implicare profund umanist ncadrat ntr-un proces i demers religios. PROBLEMA DE BIOETIC A SFRITULUI VIEII O PERSPECTIV CRETIN-ORTODOX Orice persoan aflat n faa morii, chiar dac nu a fcut-o nainte, mediteaz asupra morii, att omul religios, ct i cel nereligios. Toi, n mai mic sau mai mare msur se ntreab asupra tainelor morii i asupra a ceea ce va fi dup moarte. Acest proces normal l-a preocupat pe om i a devenit cel mai tainic subiect la care a ncercat s rspund de-a lungul timpului. n conceptul cretin moartea nu are nimic comun cu sfritul, n sens absolut,
132

moartea fiind doar un prag de trecere spre o alt dimensiune existenial. Dac un prunc atunci cnd se nate, ieind din pntecele maicii sale plnge, el o face deoarece nu cunoa te viaa de din afara pntecelui. Aa se ntmpl cu cei care privesc ori mediteaz la moarte, se ntristeaz pentru c ei nu cunosc acest nou dimensiune n care existm. Astfel, prin prezena preotului care nu face dect s transmit pacientului nvtura biblic i nvturile sfinilor prini se face cunoscut i neleas noua dimensiune. Subiectul morii din punct de vedere material este inevitabil deoarece pacientul este cel care de fiecare dat vorbete exprimndu-se fr a fi indus la timpul trecut. Dialogul ntre preot i pacient este de cele mai multe ori o trecere n revist a evenimentelor petrecute i din acest punct de vedere ca preot trebuie s analizezi foarte bine starea dar i dispoziia pacientului pentru a-l face s neleag cum c nimic nu se termin din timp ce ne-am nscut i c n moarte nu trecem ntr-o dimensiune static, ci continu sub o alt form existena noastr. Marele teolog al ortodoxiei, Printele Dumitru Stniloaie spunea aa: dac totul s-ar finaliza n moarte, atunci ce rost ar mai avea suferina, bucuria; toat lupta noastr ar fi fr nici un temei''. Am vorbit pn acum de acest subiect al morii deoarece, el reprezint o tain de nedescifrat prin propria cugetatre, niciunul dintre oameni nu poate s ne asigure c prin propria lui cugetare ne poate da un rspuns corect i ne poate asigura n ceea ce privete moartea. n concluzie, despre acest subiect care depete cugetrile ce stau n firea omului i pentru a nelege moartea trebuie s intrm ntr-un dialog cu cineva mai presus de firea noastr, dialogul cu Dumnezeu. Am considerat c n aceast lucrare este cel mai indicat s-mi prezint starea, dialogul i trirea pe care o am de fiecare dat cnd m aflu n faa unui pacient suferind i care necesit un astfel de tratament. Totodat afirm cu trie i sinceritate c tot ce am trit pn acum reprezint un ctig real i dar al existenei mele. Plecnd de la principiul c misiunea mea ca preot n acest spital m oblig s druiesc tot ce am mai bun n mine, am descoperi c omul purttor de Hristos cel ce druiete, poate descoperi o mulime de alte lucruri i virtui pe care le posed ca dar de la Dumnezeu, dar i poate primi de la cel cruia i druiete un dar nzecit. Tremurnd poate de teama ntlnirii cu neprevzutul , dar narmat cu Hristos pesc i azi n mijlocul bolnavilor cu leciile
133

nvate, dar totodat pregtit s primesc o nou tem pentru trup i suflet. Trupul i sufletul au fiecare nevoie de o mngiere. Trupul ce reprezint partea materiei din care omul a fost creat, de cele mai multe ori tnjete dup o mngiere. Orice ran deschis ca rezultat al bolii necrutoare o poi nchide printr-o ntindere a minii tale, iar dac o vei mngia, aceasta va avea valoarea unei rugciuni primite. Partea fizic a rugciunii este reprezentat de punerea Sfntului Epitrahil pe capul ori trupul bolnavului ca semn al revrsrii harului divin, iar atunci cnd tu ca om i preot mngi trupul bolnavului nu faci dect s participi la suferin oferind buntatea ta. Sfntul Vasile Cel Mare vorbete deseori de buntate ca virtute spre mntuire, att a ta ca persoan implicat n relaia cu Hristos, ct i aceluia cruia io poi drui. O mn ce mngie i rcorete fruntea bolnavului permite uitarea i alungarea durerilor, aducerea aminte a fiecrui lucru i persoane dragi, precum i momente de cumpn, prin care a trecut, oferindu-i ntr-un final linitea psihic i limpezirea gndurilor, tulburate de teama sfritului. Dac mna ta dreapt de preot va merge n dreptul inimii, atunci vei simi durerea i chinul prin care trece suferindul, strngndu-l de mn i druieti prietenia iar mngindu-i tlpile picioarelor i cluzeti paii artndu-i calea cea dreapt. Dac trupul este supus tratamentului medical, iar ameliorarea ori vindecarea lui se afl n directa preocupare a medicului i a ntregului corp medical, prin administrarea medicamentelor, psihicul revine n totalitate n minile preotului. Preotul nu trebuie s se rezume numai la rugciuni ci combinnd nvtura cretin cu rugciunea se poate nltura aceast tristee a pacientului. Nu trebuie oprit nici administrarea tratamentului, medicamentelor n ceea ce privete psihicul (antidepresive i psiho-stimulente), ns acestea avnd un efect pe termen scurt, ele trebuiesc susinute de un dialog cu subiecte legate de starea pacientului, preocuprile i planurile acestuia pe un termen ct mai lung. Vindecarea minii nu este posibil prin leacuri, susine Sfntul Grigorie, care i explic necesitatea mprtirii cu duhul sfnt al minii omului leacurile vindecrii minii s nu le ndeprtm precum i harul Duhului Sfnt, ce vine de la Dumnezeu prin mprtirea cu trupul i sngele lui Isus Hristos. Preotul trebuie s sdeasc n mintea fiecrui bolnav ce dorete dialogul, necesitatea prezenei lui Hristos n starea real, nicidecum simbolic...!!! Preotul exercit taina Euharistiei ulterior
134

tainei sfintei mrturisiri i are aceasta putere de a purta i administra trupul real i sngele real al Mntuitorului Hristos. Plecnd de la nvturile Sfintei Scripturi, aflnd despre nenumratele minuni pe care Hristos Domnul le-a svrit asupra omului i trebuie reinut c Mntuitorul nu s-a raportat numai la vindecarea unor boli terminale (exemplu: lepra, ciuma, orbire din natere) ci a avut puterea s rmn neclintit i n faa morii. Trupul mort al lui Lazr a fost nviat, la fel ca i cel al fiicei lui Iair, iar dac azi ne bucurm de un progres real al medicinei i nu ne mai putem ndoi de existena persoanei Mntuitorului Hristos, nu ne rmne dect s credem cu adev rat indiferent de postura ori gradul de nivel social i intelectual de adevrata putere a lui Dumnezeu i s-L percepem pe Isus Hristos prezent n fiecare moment al existenei noastre, ca pe un camarad i tovar de drum n noua noastr dimensiune existenial de dup moarte. Am s nchei acest scurt cuvnt al meu lsnd fiecruia, care i-a ales de bunvoie, printr-o decizie liber i contient, participarea la aceast misiune deloc uoar rspunsul la o ntrebare: DARUL MNTUIRII ESTE OFERIT DE NOI CELOR NCERCAI DE BOAL, ORI NOI AVEM PRIVILEGIUL DE A-L PRIMI? Supus, neputincios i darnic, PREOT FRNCU EUGEN DRAGO

135