v.

6 (17/04/2002 20:04)

Diarrhe chronique de l'adulte

(OD)

Q075

RCH Crohn Maladie des laxatifs Malabsorption

Diagnostic positif et diffrentiel

Diarrhe chronique = augmentation du dbit fcal (> 300 g/j) g/j) voluant depuis plus d'un mois. mois. En pratique on parle de diarrhe lorsque les selles st trop nom!reuses (> 3/j) et (ou) liquides "as douteu# mesure du d!it $cal. Eliminer % &ausse diarrhe de constipation = selles liquides souvent prcdes par l'mission d'un bouchon dur et contiennent des scybales (petites selles dures), alternent avec des priodes de constipation, et les fibres ou les mucilages la suppriment. 'ncontinence $cale, parfois qualifie tort de diarrhe par le malade, limine par l'interrogatoire et la mesure du dbit fcal. (athomimie par prise de laxatifs limine par le contexte psychologique et la recherche de laxatifs dans les selles.

Diagnostic tiologique
Interrogatoire et examen clinique minutieux et complets
)* tape + tjrs respecter (our prciser les caract,res cliniques de la diarrhe et le conte#te dans lequel elle -olue "aract,res de la diarrhe E-olution ds le temps . Anciennet . but brutal ou progressif, circonstances . !volution continue ou intermittente (transit intercritique) . facteurs aggravants et calmants (repas, nature des aliments, mdicaments, stress). E-olution ds la journe . le nombre, . l'horaire (diurne ou nocturne, postprandial"), . l'abondance . le caract#re imprieux des missions l'aspect des selles . selles grasses, $ huilant $ le papier, . flottant dans la cuvette, . consistance molle, liquide, selles fcales ou hydriques, . mousseuses, . dcolores . prsence d'lments anormaux (pus, sang, aliments non digrs ingrs avant la selle) /ignes associs $onctionnels gnrau# et ph0siques s0mpt1mes et s0ndromes digesti$s . coliques abdominales, . douleur ulcreuse ou pancratique % topographie, horaire, influence de l&exonration" . syndrome occlusif, . syndrome rectal, . syndrome dysentrique . ballonnement, pyrosis, nauses, vomissements" signes gnrau# % amaigrissement $i,-re anore#ie ou conser-ation de l'apptit signes e#tradigesti$s % retentissement orientation tio . arthralgies, pyoderma gangrenosum, ryth#me noueux, . flush, ict#re, . signes de carences vitaminiques, . neuropathie centrale ou priphrique, . hypotension orthostatique,

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infections '() et bronchiques rcidivantes

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2ntcdents personnels $amiliau# et ha!itudes 23"D personnels en particulier chirurgicau# digesti$s 23"D $amiliau# de pol0pes ou cancer colique de maladie neuro.endocrine4 2lcoolisme chronique (rises mdicamenteuses /jours ou -o0ages + tranger &acteurs de risque pour l'in$ection 5'6 E#amen ph0sique 7nral . poids, taille, *+, . ds-.', oed#mes . paleur, ict#re" E#amen cutano.muqueu# 8sto.articulaire neuro endocrinien (th0ro9de stt) cardiopulmonaire oculaire 2dp rate Digesti$:: % a!do et 3; (ermet de ;econna<tre diarrhe chronique ;econna<tre lmts d=orientat* imposant une dmarche spci$ique % atcd chir dig, mdicaments" (asser + >* tape si pas d=l. d=orientation . 8!ligatoire si signes d=alarme age dbut / 01 ans dbut rcent 2 3 mois A!4 . &acultati-e si sd de l=intestin irrita!le = 3&' 56 % l abdo , tble transit, ballonnement, dyspepsie, 56 extra7dig (migraine, dyspareunie, cystalgie, dysmnorrhe, !xamen 8 9as d&l inquitant ds anamn#se / 3 mois sans retentissement diarrhe motrice confirme par test au rouge carmin tester efficacit *modium:

2 tape : Examens complmentaires

?uts *dentifier parasite pister anomalies bio infracliniques iagnostiquer affection de ilon terminal et du colon E#amens !iologiques 865, ;5, ,(9, taux de prothrombine, *ono, calcmie, glycmie, !95, cholestrol, /rologie 5'6 <5 E#amens morphologiques *lo7coloscopie totale = biopsies ilo7coliques (qui doivent >tre pratiques m>me en l'absence d'anomalie macroscopique). E#amens des selles e#amen parasitologique des selles . sur des selles mises au laboratoire. . ? fois en qqs @ours coproculture est en re-anche sans intr@t s$ pour Aersinia camp0lo!acter.

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;sultats % Diagnostic certain (arasitose Baladies organiques ilo.coliques % . 'lon terminal % ,rohn, lymphome, tuberculose, yersiniose, atrophie villositaire, AehBet . Csions macroscopique de colite acti-e *nfl % (,C-, ,rohn, colite *schmique *nfectieuse *atrog#ne . Csions tumorales . Csions stnosantes non tumorales ou e#trins,ques . Csions microscopiques 2nomalies !io . 5d carentiel % malabsorption . ficit immunitaire humoral primitif . hyperthyroDdie ;sultats % a!sence d=8D 'mpose 3* tape 8!ligatoire si . 5d infl bio . (etentissement E hypoF, baisse (A . ,aract#res diarrhe incompatible avec sd de l&intestin irritable &acultati-e si tape > Dormale % pro!a!le sd de intestin irrita!le

3 tape = Examen chimique des selles

"onditions de recueil pdt ? @ours conscutifs sous rgime quilibr la semaine avant enrichi en lipides avant et pdt le recueil conservatG selles au rfrigrateur 30pe d=e#amen "oprologie . examen qualitatif . ex. Hcroscopique = chimie simple &calogramme = e#. de r$rence . !x. quantitatif poids frais, hydratation lipides totaux, drivs glucidiques, activit protolytique . 'smolarit . ,lairance de IJ A< , statorhe, cratorrhe . (echerche laxatifs et substances inabsorbables . osage sucres ;sultats (oids des selles . / ?KK g L diarrhe confirme, poursuite des explorations . 2 .KK g L diag. remis en question D!it $cal quotidien des graisses . > E g/j = statorrhe maldigestion et/ou mala!sorption, (si mineure, penser diarrhe motrice) A59, echo, 6'4 , transit baryt du gr#le, <ests % au 7xylose, schilling, 9AAA7test, M15e-,A<, l&hydrog#ne expir. *nsuffisance biliaire ou pancratique ou malabsorption de intestin gr#le . F E g/j L diarrhe h0dro.lectrol0tique

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trou osmolaire, preuve de @eNne, tps de transit diarrhe motrice, scrtoire, osmotique

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Diagnostic tiologique
Diarrhes avec statorrhe = par malabsorption et maldigestion
8rientation sous.entend une mala!sorption des nutriments et (ou) des -itamines. -oque sur amaigrissement a-ec conser-ation de l'apptit selles grasses signes cliniques morphologiques ou !iologiques de carences -itaminiques et nutritionnelles de cholestase ou de pancratopathie. Baldigestion % test au D.#0lose D Insuffisance pancratique exocrine 8rganique &onctionnelle 7pancratite 7gastrectomie 7Oollinger7 7F pancras ellison 7mucoviscidose 7dficit 7rsection 7dficit congnital congnital en entroPinase en lipase 9AAA7test avec ou sans tubage Insuffisance en sels biliaires Diminut* de (* 7*-B 7dfaut de synth#se "holestase Gollinger "hlatG L diminutG Questran de excrtG Dconju. gaison L colonisatG bact. du gr#le ;upture c0cle E6 7rsectG ilale 7lsion ilale 7atrophie ilale 7malabsorptG isole des sels biliaires.

Acide taurohomocholique marqu au selenium M15e-,A<

Etiologies des mala!sorptions % test au D.#0lose pertur!

Iatrogne Parasito Atrophie Villositaire Infiltrat de la Lamina propria Colonisat bact. de l!intestin grle "ntropathie exsudati#e $al. infl intestinales Ischmie intestinale chronique

7chir dig 7entrite radique 7mdocs

9rotoRooses 7lambliase 7cryptospor -elminthiase 7anguillulose 7capillariose

7+.coeliaque 7sprue tropicale 7dficit primitif en *g A 7dermatite herptiforme 7lymphome du gr#le 7PSashiorPor 7-*;".

7Thipple 7+b avium intraB(5* A) 7sd immunoprolif 74! osino 7amylose 7sclrodermie

7sd de l&anse stagnante 7achlorhydrie

7obstacle lymphatique 7 crohn 7fuite lymphatique

7,rohn 7@@uno7ilites ulcres non granulomateuses

Baladie de Hhipple . Affection multifactorielle, bactrienne et dysimmunitaire . ,aractrise par infiltration des macrophages ds les tissus . 5econdaire infection par <ropheryma Thippelii . U / 0K ans . malabsorption = entropathie exsudative progressive 6'4 . polyarthrite srongative . fi#vre, adp . mlanodermie . atteinte cardiac, neuro, bronchopulm, hpatique . mortelle non tte % A<A J an" Entropathie e#sudati-e . <outes les lsions diffuses intestinales provoquent une exsudation plasmatique. . )es formes les plus sv#res se caractrisent par des Vd#mes, une polysrite et une hypo7albuminmie ma@eure, augmentatG ,l IJ A< . &uite lymphatique %lymphopnie, statorrhe et hypocalcmie. . 8!stacle lymphatique % lymphome, compression tumorale, pricardite constrictive, lymphangiectasie primitive de Taldman. . "rohn

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Baladie coeliaque

!ntropathie dfinie par ? crit#res % 5d de malabsorption clinique et bio D$inition Atrophie villositaire totale ou subtotale, prdominant sur le gr#le proximal (duodno7@@unal) (gression des symptomes sous rgime sans gluten J W . 1KK naissances 9rdisposition hrditaire E -)A % stt (?7 (M et (?7 (? E -)A AX (chr 3) (ole de facteurs de l&environnement pathognie 6raction toxique du gluten L gliadine % altratG entroB par allergie gliadine Aliments contenant du gluten % Y 5AA' Z L seigle, (avoine), bl, orge +alabsorption de ts les nutriments Attribue % diminution de la surface d&absorption par atrophie villositaire (h0sio immaturit entrocytaire path = diminutG scrtG externe du pancras = insuff. de contractG de ;A permabilit accrue de muqueuse car destructG acclre des B du revetement Atteinte exclusive de la muqueuse du grele avec respect des autres tuniques -isto % atrophie villositaire anapath -ypertrophie des cryptes *nfiltratG lymphoplasmocytaire du chorion (ncessaire au diagnostic), typage des lympho < AugmentatG des mitoses clinique 9eut se rvler tt age, stt [ vers 0K ans en$ant (59, anorexie, apathie, rechute rintroductG du gluten 5elles abondantes grasses A!4, tbles dig % diarrhe, mtorisme, dl, sd de malabsorption, patho. dig.associe % gastrite lymphocytaire, lymphome du gr#le adulte s. extra7dig % dermatite herptiforme, manifestatG dysimmunitaires, calcifications intra7crbrales et convulsions, sd cordonal post, hypo ou asplnisme Aio % sd carentiel <ests d&absorption % <est au 7xylose perturb, statorrhe, (test de shilling) <ransit baryt du gr#le % tendue des lsions, complications % dilatatG hypotonie des anses ilales, plis @@unaux transversaliss (aspect en puRRle), hauteur des plis diminus E#.compl (si disparus L signe du moulage), dilutG et fragmentatG de la baryte, normal en JG intention % 6'4 = instillatG au bleu de mthyl#ne = biopsies (histo L diag) Ac anti7endomysium *g A (5e et 5pe === si pas ttt), ac anti7gliadine *g A et 4, ac anti7rticuline (gime sans gluten vise diagnostic !chec du ttt % non respect, (, complicatG, erreur diag. (isque de F Vsophage et grele, )+8- type < si non ttt uodno7@@uno7ilites ulcreuses % hgies, perforatG "omplicat* ,avitatG gglionnaires msentriques !xtra7dig % dermatite -., dficit en *g A, sd cordonal post, sd radiculaire, pilepsie, sd crbelleux, maladies dysimmunitaires (thyroDdite, 5 *, -A*, ,A9, AA5"), sprue collag#ne, colite microscopique !xclusion totale du gluten de l&alimentatG vie ,R enfant intolrance peut > transitoire % rintroductG au bout de . ans ttt ,ompensatG carences et exclusion des laitages au dbut AmlioratG rapide, vrificatG histo J an ,R adulte si ( au ttt % chercher complication, cortico<
$rquence

 Diarrhes h dro!lectrol tiques = sans statorrhe

8smotiques
7due l'ingestion de soluts de faible poids molculaire, peu ou pas absorbables, entra\nant un appel osmotique d'eau et d'lectrolytes dans le gr>le puis dans le c]lon. 7malabsorption % soit physiologique (solut naturellement non absorbable), soit pathologique (dficit enRymatique rendant le solut non absorbable). 75elles mousseuses irritantes +torisme, flatulences l abdo <rou osmolaire / 1K mos (l'osmolarit calcule (^8a_ = ^F_ ` .) est infrieure l'osmolarit thorique (.aK m'sm)) ?KKg 2 poids 2 J Pg W b 8A, F p- abaiss 5tatorrhe L K !preuve du @eune= Larret diarrhe sauf si la substance malabsorbe est prise $ en cachette $ par le malade (pathomimie). <ps de transit 8 +A)AA5'(9<*'8 *'85 .= ?= % )axatifs osmotiques Antiacides +g +A)AA5. -c (A<!5 ! ,A(A'8! % ficit en lactases +alabs.monosaccharides *ngestion de sucres alcools (mannitol, sorbitol)

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/crtoire et -olumognique
Augmentation des scrtions digestives 5elles liquides frquentes abondantes (/ 1KK gW.0 h), iurne et nocturne isoosmotique retentissement % A!4, ds-.', hypoPalimie, acidose mtabolique, insuffisance rnale fonctionnelle

Botrices
7acclration du transit intestinal stt ds le c]lon 7selles frquentes % ? JK W@ 7faible volume 2 1KK gW@, 7imprieuses, matinales et post7 prandiales, 7prsence d'aliments non digrs ingrs lors du repas prcdant dl abdo soulages par selles 7rgression spectaculaire de la diarrhe sous l'effet des ralentisseurs du transit (*modium, iarsed, codine). <rou osmolaire 8 9oids 2 1KK gW@ 8a augment, F diminu p- 8 5tatorrhe = ms 2 J0 gW@

clinique

%eune

fcalogramme

<rou osmolaire 8 9oids / 1KK g J Pg W @ AugmentatG F p- 8 statorrhe L K

!preuve du @eune= Larret diarrhe

test au carmin

8 7)axatifs irritants 7+docs % digitaliques, colchicine 79arasites test -*; 7)sions ilo7coliques polypose adnomateuse tumeur villeuse" 75d de Oollinger7!llison % 8!+ * gastrinome (volumognique) 7;*9ome % 8!+ * 7 mastocytose systmique

temps d'apparition 2 3 h, temps d'limination 2 .0 h !8 ',(*8' % -yper< F medullaire thyroDde Adnome B claires 5d carcinoDdien 8!C(' % 9ost7chir % vagotomie.. 8euro9 vgtative. 5hy7drager '- ,-('8*QC! 5<(!55 +! ',5 ,-*( % gastrectomie, (section ilales <6* osages hormonaux !xplo 58 vgtatif

etiologies "x. compl.

mise en vidence dans les selles des substances osages hormonaux responsables, M15e -,A< % cycle entro7hpatique des tests respiratoires spcifiques % -. sels biliaires

Gollinger.Ellison . -yperscrtion acide gastrique W hyperscrtion de gastrine par tumeur B 4 L gastrinome. . 4astrinome % maligne ds 3Kd, *nclus ds 8!+ J ds .1d des cas. . -ypergastrinmie non freinable par la scrtine . 5&accompage d&une augmentatG compensatrice des scrtions bilio7pancratiques et duodno@@unales diarrhe volumognique par inondation intestinale . 9arfois, inactivation des scrtions du pancras statorrhe . 5d ulcreux duodnal rcidivant et ( aux ttt

 Diarrhes lsionnelles : maladies organiques ilo!coliques

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8rientation con$irmation diarrhes comportant des lsions intestinales macroscopiques le plus sou-ent ulcres. (eu importe le mcanisme et le t0pe de la diarrhe % le diagnostic est ais reposant sur l'ilo.coloscopie a-ec !iopsies et en cas de ngati-it sur le transit du gr@le (par$ois complt par une entroscopie). Ca prsence de sang et (ou) de pus dans les selles celle d'un s0ndrome in$lammatoire ou de certaines mani$estations e#tradigesti-es sont -ocatrices mais inconstantes. "auses lsions tumorales % cancers recto.coliques tumeurs -illeuses et plus rarement des l0mphomes. lsions in$lammatoires % . maladies in$lammatoires cryptogntiques de l'intestin (maladie de ,rohn ou rectocolite hmorragique), . colites ischmiques, . entrocolites radiques, . mdicamenteuses (anti7inflammatoires non stroDdiens) . in$ectieuses (cheR l'immunodprim).

;ecto.colite hmorragique &finit +aladie au de long cours atteint le colon en partie ou en totalit, prdominant sa surface et sa terminaison, voluant par Baladie "rohn
pidmio !urope du 8ord et amrique du nord stt pidmio [ / U, entre .K et 0K ans, fumeur

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pousses successives en sd muco7hmorragique !urope septentrionale, amrique du nord

*ncidence % 1 pour JKK de KKK Atteinte possible tt tube dig. de bouche anus W lsions segmentaires, discontinues avec intervalle de Rones saines 5ex ratio L J, age moyen 0K ans, pic de frquence % .1 ans et 3K ans )sions paritales profondes et transmurales 9rdisposition familiale 3 ?Kd des cas !ryth#me, Vd#me, ulcrations aphtoDdes en carte de gographie longitudinales et transversales, dlimitants macro (isque augment cR non fumeur et ancien fumeur anapath ilots de muqueuse saine, pseudo7polypes, paississement parital, adp msentriques inflammatoires anapath Atteinte rectale cte E pas d&intervalle de muqueuse saine E progression ascendante de proche en proche E pas d&atteinte de ClcratG en regard follicule lymphoDde, superficielles infl, profondes pntrant musculeuse l&ilon micro *nfiltrat infl profond polymorphe % granulomes gigantoBaire sans ncrose caseuse )sions muqueuses ousous sousmuq muq % 6ibrose +acro iarrhes % muq hmorragique, dbrisprolonges, ncrotiques, caillots sanguins E ulcratG de taille et profondeur variable variables % fbriles sd dysenterique, rectal, chronique hydrolectr., statorrhe +icro %l abdo % sube, type de colique en barre W lancinante fixe 6* W intermittente 99 pri7ombilicaleW sd appendiculaire muq % atypiquelsions W e. pithliales ctes, tble mucoscrtG, abc#s cryptiques chorion congestif, oedmateux = infiltrat inflammatoire polymorphe Anoprinales % fissures et fistules de topog. inhabituelle
clinic

Aspect condylomateux ss muq % inflammatoire de marge anale +anifestatG gales E A!4, fi#vre" musculeuse respecte sf forme grave +anifestatG articulaires, cutanes, oculaires cf (,C- = phlbite, hpatique % cholangite sclrosante, statose sreuse 8 ou hypervascu macrovsiculaire (as de fissure, fistule, granulome, hypertrophie gglionnaire bio 5d infl, retentissement -!, carentiel, examen des selles pour le diag. tiel Circons' digestives but insidieux ou sd brutal tances ,olo = cathtrisme de derni#re anse gr#le visualise ulcratG, muq intercalaire 8, aspect cicatriciell atrophique (ectorragie = ou f glaire et pus, parfois en dehors des sellesW iarrhe incste exsudativeW abdo incstelisse et diag endoscopie pale, reliefs pavimenteux nodulaires, atteintes valvule ilo7caecale et ilon vocatrices 5d rectal W sd dysenterique W sd de colite e grave AiopsiesArticulaires coliques en %muq saine et patho, parall#le gastriques, duod. dig. ou axiales d&volutG indpendante !xtra7dig priph d&volution atteinte <ransit du gr#le % plis paissis asymtriques, ulcratG, stnoses, fistules ,utanes % !8, pyoderma gangrenosum, aphtose buccale rcidivante, hippocratisme digital radio Aaryt E 'culaires lacunes marginales, ulc#res % iritis, pisclrite, sclrite, uvite ant, con@onctivite < + abdo ,omplicatG ,olectasie, perforatG colique, hgie dig grave, sd sub7occlusif, occlusion franche sur stnose cicatricielle ou F clinic Atcd (arement familiaux,inaugurales pousses ant., ex. 8, pas de lsions ano7prinales, sang sur doigtier au <( 5d occlusif W ,olite ehypocholestrolmie, grave W sd pritonal (abcs 6* , douglas) bio Anmie, sd infl, hypoalb, selon gravit pousseW sd carentielWdsordres -! W hgie grave W P ilal Complicat coliqueWamyloseWfistulesWlsions prinalesWstnose digWcomplicatG urinaires et rnales par compressionWlithiase !x. des selles % hmaties et leucoB sans germes ni parasites biliaire, rnale oxalique "ndo' iag =, value extension, gravit, diag. tiel, surveillance volutive sous ttt, dpistage complications W ;ectoscopie, colo Alternance activit et amlioratG scopie prudente "#olut 9rofil volutif imprvisible )sions distales ctes, extension vers amont, ilon 8 ou congestif, lsions circonfrentielles sans intervalle de muqueuse Apr#s ? ans volution % A L rapide, pousses frquentes, chir frquente W A L lente, pousses rares saine 5ympto contre dl )sions lmentaires % congestion et hgie, ulcratG punctiformes nbx dissmines, pseudopolypes it % nutritG parentrale lors pousses +odification parois coliques % disparition haustratG L aspect tubul E rtrcissement, raccourcissement du colon Anti7infl % corticoides A(P ttt ,olectasie, lsions muqueuses, aspect tubul, pneumopritoine, dble contour gaReux *mmunosuppresseurs )avement opaque (hydrosolubles si pousse grave) le = svt inutile A<A % flagyl, ciflox diag 5ur anamn#se, topographie rsections des lsions, apr#s colectomie, liminatG colite ulcre specifique et crohn ,hir % stricturoplastie, gr#les, procto".
gra#it "#olut Compt ttt

!xtension des lsions % sur examens morpho et biopsies Activit des lsions % nbre de selles sanglantes, dl abdo, mtorisme, s.gnraux, manifestatG extra dig e., Aaisse -te, alb, sidrmie, hyper9q, A59, endoscopie, ,yclique sube MK d, sube chronic JKd, e ou sure inaugurale .Kd long terme 5tenose F colo rectal es pousses % 1 A5A en lavt ou po, cortico<, colite e grave % urgence % C5* % cortico< iv, nutritG parentrale totale, A<A, discuter chir. d&entretien 1 asa discut chir des complications.

/d rectal L missions glairo7sanglantes svt afcales, constipation, faux besoins, sans dl abdo ni signes gnraux /d d0sentrique L missions glairo7sanglantes = selles liquides = tnesme = preinte /d de colite I gra-e = s. dig. sv#res missions sanglantes, purulentes, dl abdo ===, ballonnement, arret transit, A!4 ===, ds-.', collapsus, tat septique, paleur intense, amaigrissement rapide.

 Entropathie exsudative

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3outes les lsions di$$uses intestinales pro-oquent une e#sudation plasmatique. Ces $ormes les plus s-,res se caractrisent par des Jd,mes une pol0srite et une h0po.al!uminmie majeure augmentat* "l K) 23 $uite l0mphatique % lymphopnie, statorrhe , hypocalcmie. 8!stacle l0mphatique % lymphome, compression tumorale, pricardite constrictive, lymphangiectasie

primitive de Taldman.
"rohn

" ndrome d#immunodficience acquise $sida%

Lne diarrhe chronique est $rquente au cours du sida. Elle est le plus sou-ent d'origine in$ectieuse mais peut galement correspondre + un l0mphome une colite in$lammatoire ou un s0ndrome de Maposi

(appel sur carences vitaminiques liposolubles% (6olates et AJ. sont hydrosolubles) ,arence en vit A % hmralopie ;it % ostomalacie ;it ! % tbles neuro mal dfinis ;it F % diminutG <9 = facteur ; 8. carences en 9tn parotidose hypochol, hypo <4 carence
Source : Fiches Rev Prat, impact, medline, rdp, conf .Brunet