Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N8 : Amaigrissement et douleurs pigastriques chez un

homme de 60 ans
Monsieur Jean-Pierre C., 60 ans, consulte en raison d'un amaigrissement majeur (- 10 kg en 4 mois),
accompagn d'asthnie et d'anorexie marques. II prsente des douleurs pigastriques intermittentes
depuis un an, dont certaines irradient dans le dos. Ces douleurs sont soulages par l'aspirine, mdicament
qu'il consomme en grandes quantits. Depuis quelques semaines, l'aspirine ne parvient plus qu'a attnuer
ses douleurs qui restent cependant modres et acceptables tant qu'il continue de prendre cette
thrapeutique.
Son mdecin traitant lui a rcemment dcouvert une glycmie veineuse jeun leve ( 1, 78 g/I), alors que
l a prcdente, ralise un an plus tt, tait normale. Le patient s'en tonne, n'ayant aucun antcdent
familial de diabte et n'ayant jamais t obse.
1. Quelles sont les principales causes d'hyperglycmie cet ge ?
2. Quels examens complmentaires prconiseriez-vous si l'examen clinique tait normal ?
3. En fait, l'examen clinique retrouve une masse pigastrique, fixe avec un souffle systolique
l' auscultation abdominale. Quel diagnostic prcis suspectez-vous ?
4. Compltez votre examen clinique. Que recherchez-vous ?
5. Que pensez-vous devoir attendre d'une chographie ou d'un scanner abdominal ?
6. Interprtez la tomodensitomtrie abdominale.
7. Quel serait l'intrt d'une artriographie ccelio-msentrique ?
8. La lsion est juge inextirpable. Quels seront alors les principes de votre traitement ?

TDM abdominal avec injection

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DOSSIER N8
1. Quelles sont les principales causes d'hyperglycmie cet ge ? (10)
Causes ENDOCRINIENNES ............................................................................................................NC
- Diabte non-insulino-dpendant.......................................................................................................1
- Syndrome de Conn . .........................................................................................................................1
- Somatostatinome (cause rarissime) .................................................................................................NC
Commentaires : ces causes agissent par le biais d'une rsistance l'insuline ou par hypoinsulinmie.
Dans le cas du syndrome de Conn, l'hypokalimie agit par rtro-contrle sur l'insuline (hormone qui fait
baisser la kalimie en augmentant le transfert du potassium du milieu extracellulaire vers le milieu
i ntracellulaire) et diminue sa scrtion par le pancras. A la diffrence du syndrome de Cushing o
l ' hyperglycmie est due une action de type GIucoCorticode.
- Hyperthyrodie.................................................................................................................................1
- Phochromocytome.........................................................................................................................1
- Syndrome de Cushing......................................................................................................................1
- Acromgalie.................................................................................................................................... .1
- Glucagonome (cause rarissime) ......................................................................................................NC
Causes PANCRATIQUES (action par le biais d'une hyposcrtion d'insuline) ..................................NC
- Pancratite chronique ......................................................................................................................1
- Cancer du pancras (surtout caudal : sige des lots-f3 de Langerhans) . . .............................................1
- Hmochromatose..........................................................................................................................NC
Causes IATROGNES .................................................................................................................... NC
- Corticothrapie gnrale ..................................................................................................................1
- Diurtiques (surtout Thiazidiques) . ....................................................................................................1
- Avlocardyl - L-Asparaginasee car cits en QCM, diazoxide ( ProglycemO) ; phnytones,
132-mimtiques, cestro-progestatifs ....................................................................................................NC

2. Quels examens complmentaires prconiseriez-vous si l'examen clinique tait normal ? (12)

BIOLOGIE
- Ionogramme plasmatique et urinaire, avec ure et cratinine . . . . . . .........................................................1
- Uricmie (car frquemment associe l'hyperglycmie) ...................................................................NC
- ECBU / Albuminurie (si ngatif : Nalbuminurie) / HLM (systmatique si hyperglycmie) ........................... 1
- NFS - pqt . . . .......................................................................................................................................1
- CA 19.9 et ACE (marqueurs du cancer du pancras)...........................................................................1
- Amylase / Lipase (valables en cas de pancratopathie aigu), cholestrol total / HDLcholestrol /
Triglycrides (frquemment associs l'hyperglycmie), fer srique et ferritinmie
(hmochromatose)..................................................................................... . . ....................NC
- Insulinmie et peptide C de base et sous Glucagon (en 2e i ntention) .................................................NC
IMAGERIE
- Abdomen sans prparation (calcifications pancratiques : L1-L2) ........................................................1
- chographie abdominale (pancras, foie et surrnales) ......................................................................2
- Scanner abdominal, si chographie ngative pour visualiser le pancras .............................................. 2
- Fibroscopie CEso-Gastro-Duodnale..................................................................................................2
- Car consommation d'aspirine en grandes quantits et recrudescence de douleurs ............................ NC
- Radiographie pulmonaire ...............................................................................................................NC
- Si le diabte est confirm, il faut faire un premier bilan de ses complications chroniques (cho-doppler
artriel des membres infrieurs, ECG repos/effort, scinti voire coronarographie si troubles, EMG si troubles
neurologiques cliniques, examen ophtalmologique, FO et angiofluorographie) ....................................NC

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3. En fait, l'examen clinique retrouve une masse pigastrique, fixe avec un souffle systolique
l'auscultation abdominale. Quel diagnostic prcis suspectez-vous ? (10)
Cancer du pancras...........................................................................................................................5
Corporo-caudal ...............................................................................................................................3
Avec extension l'artre splnique ....................................................................................................2

4. Compltez votre examen clinique. Que recherchez-vous ? (15)

INSPECTION
- Recherche une voussure pigastrique ...........................................................................................NC
- Un (sub-)ictre...............................................................................................................................NC
- Un syndrome de Weber-Christian (cytostatoncrose).....................................................................NC
PALPATION
- Masse pigastrique........................................................................................................................ NC
- Duret et mobilit .............................................................................................................................1
- Contours (rguliers ou non) ..............................................................................................................1
- Hpatomgalie.................................................................................................................................2
- Douloureuse ou non......................................................................................................................NC
- Rgulire, ferme et lisse de cholestase..................................................,.........................,............NC
- Ou irrgulire, dure et nodulaire en cas de localisations secondaires ...................................................2
- Grosse vsicule (tumfaction rnitente sous-hpatique palpe dans le flanc droit) ...............................1
- Splnomgalie (par hypertension portale segmentaire) ....................................................................1
- TR et toucher ombilical recherchant une carcinose pritonale............................................................1
- Aires ganglionnaires dont le ganglion de Troisier (schma dat) ..........................................................2
- Recherche de signes de phlbite (syndrome paranoplasique)........................................................NC
- Palpation osseuse : recherche de zones douloureuses en cas de localisations secondaires .............. NC
PERCUSSION
- Matit des flancs (ascite) ...................................................................................................................1
- Aire hpato-splnique sur un calque dat ..........................................................................................1
AUSCULTATION
- Cardio-pulmonaire et abdominale ......................................................................................................2

5. Que pensez-vous devoir attendre d'une chographie ou d'un scanner abdominal ? (17)
Ces examens ne peuvent pas tre normaux dans ce cas (masse palpable) ............................................2
- Ils pourraient montrer des signes de pancratite chronique .................................................................1
- Calcifications, irrgularits du Wirsung, pseudokystes..................................................................._..NC
Ils peuvent aussi visualiser la tumeur...................................................................................................2
- Sa taille - sige - forme ......................................................................................................................1
- Son extension loco-rgionale ...........................................................................................................1
- Une ventuelle compression du choldoque.....................................................................,_........,.1
- Des adnopathies profondes............................................................................................................2
- Des mtastases hpatiques ..............................................................................................................2
- Recherche d'une ascite ....................................................................................................................1
- Nodules de carcinose pritonale .....................................................................................................1
Ils peuvent guider une ponction-biopsie percutane ...........................................................................2
Ils permettent de surveiller l'volution de la maladie.........................................................,..,.1

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6. Interprtez la tomodensitomtrie abdominale. (11)

Masse pancratique ..........................................................................................................................1
- De sige isthmique et corporal . . ......................................................................................................1
- Hypodense, htrogne ..................................................................................................................1
- Notamment au centre (ncrose) ........................................................................................................1
- pargnant la tte ...........................................................................................................................NC
Atrophie brutale du reste du parenchyme pancratique ( *pancratite chronique) ............................... NC
Voies biliaires extra et intra-hpatiques normales .................................................................................1
Infiltration de l'artre splnique...........................................................................................................1
Foie normal sans images mtastatiques ..............................................................................................1
Absence d'adnopathies...................................................................................................................1
Kyste rnal gauche d'allure banale......................................................................................................1
Conclusion : tumeur du corps du pancras tendue l'artre splnique ............................................... 2

7. Quel serait l'intrt d'une artriographie coelio-msentrique ? (10)

Intrt faible pour le diagnostic positif .................................................................................................1
- Car il est obtenu plus facilement avec des moyens moins i nvasifs......................................................NC
Intrt pour l'extension VASCULAIRE................................................................................................4
- Rsultats : ....................................................................................................................................NC
Au temps artriel : stnose de l'artre splnique..................................................................................2
Au temps parenchymateux : vascularisation anarchique tumorale .........................................................1
Au temps veineux : recherche une extension msentrico-portale, ou la veine splnique et recherche
de signes d'HTP segmentaire (varices cardio-tubrositaires).................................................................1
De plus, elle participe au bilan propratoire, en recherchant des variations anatomiques de la
vascularisation, en particulier artrielle...................................................................................................1

8. La lsion est juge inextirpable. Quels seront alors les principes de votre traitement ? (15)
- Traitement de l'insuffisance pancratique.........................................................................................NC
- Extraits pancratiques gastro-protgs si diarrhe ..........................................................................NC
- Rgime et insulinothrapie en cas de diabte secondaire ...................................................................1
Traitement de la douleur
- Antalgiques classe II de l'OMS (car rsistance l'aspirine) ....................................................................1
- En absence de contre-indications (sinon pas de points)...................................................................NC
- Par exemple Di-Antalvice ou CoDoliprane......................................................................................NC
- Et si chec passer la classe III : les morphiniques majeurs..................................................................1
- En absence de contre-indication (sinon pas de points).....................................................................NC
- Par exemple : Moscontin..............................................................................................................NC
- Si chec phnolisation du plexus solaire............................................................................................1
- Voire traitement neurochirurgical de la douleur...................................................................................1
Ralimentation adapte.....................................................................................................................1
Vitaminothrapie K par voie IV en cas de cholestase prolonge............................................................1
Endoprothse biliaire ou drivation chirurgicale si ictre par extension cphalique ................................1
Radiothrapie vise palliative...........................................................................................................1
Chimiothrapie vise palliative .........................................................................................................1
Radiothrapie osseuse en flash en cas de localisations secondaires.....................................................1
Psychothrapie de soutien ................................................................................................................1
Exonration du ticket modrateur ....................................................................................................NC
SURVEILLANCE...............................................................................................................................3