Réduction Des Risques Et Des Méfaits

Rduction des
risques et des mfaits

Volume 2, Numro 1
25 juin 2003
Responsables : Pierre Brisson et Carole Morissette
Drogues, sant et socit
Revue scientifque multidisciplinaire ddie la publication
de rsultats indits de recherche et darticles de fond de
mme quau transfert de connaissances propos de lusage et
de labus des drogues (alcool, tabac, mdicaments, drogues
illicites) et des phnomnes qui lui sont associs.
La revue est publie avec laide fnancire du Ministre de la
Sant et des Services sociaux du Qubec.
http://www.drogues-sante-societe.org
Directeur de la revue
Michel Landry
Comit de rdaction
Mohamed Ben Amar, Marie-Andre Bertrand, Pierre Brisson, Serge Brochu, Louise
Guyon, Pierre Lauzon, Marc Perreault, lise Roy
Comit scientifque
Line Beauchesne, Gilles Bibeau, Steve Bourget, Philippe Bourgois, Carlos Co-
loma, Candido Da Agra, Franoise Facy, Jean-Franois Malherbe
Coordination ditoriale
Jacques Frenette
Diffusion
http://www.erudit.org
http://www.drogues-sante-societe.org
Adresse
950 Louvain Est
Montral QC H2M 2E8
Pour information et abonnements:
Jacques Frenette
frenette.jl@sympatico.ca
ISSN
dition imprime : 1703-8839
dition CD-Rom : 1703-8855
dition en ligne : 1703-8847
Tous droits de reproduction, de traduction et dadaptation
rservs
Drogues, sant et socit
(2e trimestre 2003)
Prsentation du numro :
Rduction des risques et des mfaits : Pierre Brisson et Carole Morissette 1
Articles :
1) Les logiques de contrle de lusage des drogues illicites :
La rduction des mfaits et leffcience du langage de la prillisation 4
Nicolas Carrier et Bastien Quirion
Article de rfexion thorique
2) Le partage des matriels dinjection chez les jeunes usagers de
drogues injectables de Montral 35
lise Roy, va Nonn, Nancy Haley, Carole Morissette
Article de rsultats de recherche
3) Se shooter en prsence dintervenants ! ?
Les points de vue des consommateurs sur la mise en place ventuelle
de lieux dinjection de drogues illicites Montral 56
Nicolas Carrier et Pierre Lauzon,
4) Interventions de prvention effcaces contre le VIH et lhpatite C chez les jeunes
utilisateurs de drogues par injection (UDI) 84
Nancy Haley, lise Roy, Pascale Leclerc
Article de transfert de connaissances
5) valuation dimplantation dans un contexte participatif :
Le processus suivi Relais-Mthadone 100
Michel Perreault, Isabelle Tremblay, Cline Mercier (pour lquipe de recherche),
David Barbeau, Radegonde Ndejuru, Pierre Lauzon (pour lquipe dintervenants et de responsa-
bles du programme)
6) Le traitement de substitution la mthadone au Qubec :
Une mesure de sant publique en radaptation 112
Isabelle Paquin
Article de transfert de connaissances
7) Lapproche de rduction des mfaits :
Un facteur de changement dans le champ de la radaptation en toxicomanie 124
Michel Landry et Marie Lecavalier
Article de rfexion sur les pratiques cliniques
Volume 2, numro 1
Rduction des risques et des mfaits
Responsables : Pierre Brisson et Carole Morissette
1 Drogues, sant et socit
Volume 2, Numro 1
Prsentation
Prsentation
Pierre Brisson
M.A. Programmes de toxicomanies,
Facult de mdecine, Universit de Sherbrooke
Carole Morissette
MD FRCPC Direction de sant publique,
Rgie rgionale de la sant et des services sociaux, Montral-centre
diteurs responsables
Ce deuxime numro thmatique de la revue Drogues, sant et
socit aborde un courant actuel dintervention publique en matire socit socit
de drogue, la fois sociosanitaire, communautaire, politique, duca-
tif et clinique. N sur le terrain comme champ de pratiques novatri-
ces pour contrer la menace de transmission du VIH chez les toxico-
manes, au dbut des annes 1980, dans certains pays occidentaux,
la rduction des risques et des mfaits est aujourdhui un courant
en expansion lchelle de la plante. Ce dernier, au fl du temps,
est devenu terrain dinvestigation pour la recherche et la rfexion,
opportunit pour le renouvellement des interventions prventives et
curatives auprs des consommateurs et df majeur au regard des
politiques publiques sur les drogues. Le courant, identif chez les
Anglo-saxons depuis le milieu des annes 1980 sous le vocable de
Harm Reduction, est ici dsign comme Rduction des risques et des
mfaits afn dintgrer les appellations europenne et qubcoise du
phnomne de mme que la ralit dun continuum dinterventions
incluant des actions aussi bien ducatives que de prise en charge.
D
Volume 2, Numro 1
Prsentation
Le prsent dossier comporte sept contributions
originales. Il propose un itinraire ncessairement
fragmentaire de la ralit qubcoise actuelle de
la rduction des risques et des mfaits mais un
itinraire que nous croyons reprsentatif des ten-
dances, dbats, innovations et diffcults de lheure
dans le domaine : dune part, la reconfguration
des contraintes politiques et des contrles so-
ciosanitaires ; dautre part, la progression dune
comprhension de la ralit des consommateurs
et dune compassion leur gard ; et, sur le ter-
rain, des gains bien rels en conscientisation et
en collaboration, tant chez les usagers que chez
les intervenants, autour des consquences, indivi-
duelles et collectives, dcoulant de la consommation
de substances psychoactives. Pour nen mentionner
que deux, la question des moyens et des fnalits
chez les gens engags au cur de laction et celle
de la cohabitation parfois diffcile des perceptions
du phnomne chez les nombreux acteurs impliqus
tmoignent du type denjeux qui animent aujourdhui
ce champ de pratiques et de rfexion.
Le texte douverture de Carrier et Quirion
est une proposition thorique de fond comme il sen
est peu crit sur le sujet mais que le recul de quel-
ques vingt annes de pratiques rend aujourdhui
possible et pertinente. Sappuyant sur des thses so-
ciologiques et critiques contemporaines, les auteurs
questionnent les prtentions et lapparent succs
politique de la rduction des risques et des mfaits
quils associent une extension plutt qu une re-
mise en question des modalits politiques et thra-
peutiques de contrle en prsence dans le champ de
lusage des drogues illicites.
Dans une autre perspective, qui sattache
comprendre le phnomne du point de vue des
principaux protagonistes, le texte de Roy, Nonn,
Haley et Morissette ainsi que celui de Carrier
et Lauzon rendent compte de la ralit des usa-
gers de drogues par injection (UDI) de la rgion de
Montral au moyen dapproches qualitatives. Les
lecteurs pourront mieux y saisir le rapport entre les
trajectoires de vie des jeunes usagers et les pratiques
dinjection risque, sujet peu explor dans la littra-
ture internationale ce jour ; ils seront galement
mme de prendre conscience des perceptions et des
besoins des consommateurs marginaliss en regard
de limplantation de lieux dinjection de drogues illi-
cites (LIDI) sur le territoire montralais.
Dans un registre plus analytique mais en con-
tinuit avec lapprciation qualitative prcdente,
le texte de Haley, Roy et Leclerc propose une
revue exhaustive de la situation et des avenues din-
tervention prventive concernant la transmission du
VIH et de lhpatite C chez les jeunes UDI, domaine
durgence en sant publique et o les connaissances
font encore dramatiquement dfaut. Perreault,
Tremblay et Mercier dcrivent, de leur ct,
lvaluation de limplantation dune ressource as-
socie la rduction des risques et des mfaits, le
Relais-Mthadone, nouveau programme exigences
peu leves. Cest loccasion pour les auteurs de
montrer les vertus de la collaboration et de la com-
plmentarit entre des partenaires de divers milieux
(clinique, communautaire, universitaire) qui ont
permis lintgration du processus de recherche dans
une dmarche participative au bnfce du dvelop-
pement de la ressource.
Les deux derniers textes abordent lunivers du
traitement et de la radaptation dans un contexte de
rduction des risques et des mfaits. Dabord, un
bilan de Paquin sur le traitement de substitution
la mthadone au Qubec permet den comprendre
lvolution et les exigences actuelles : celle dune
concertation des acteurs travers la ncessit dune
vritable approche interdisciplinaire de linterven-
tion auprs de lusager ; celle dune rfexion incon-
tournable sur les objectifs dun processus de traite-
ment, soit la question des moyens et les fnalits.
Cette rfexion sur les rapports entre les impratifs
de sant publique et les exigences de la radaptation
est galement fort prsente dans le texte de Landry
et Lecavalier qui rend compte de lexprience
dadoption de lapproche de rduction des mfaits
dans le plus important centre de radaptation pu-
blique au Qubec, Dollard-Cormier. Les auteurs y
font le bilan des forces acquises et des diffcults
Volume 2, Numro 1
Prsentation
rencontres travers une exprience de cinq annes
dapplication clinique de lapproche.
Comme nous le disions, ces textes ne peuvent
prtendre faire le tour dun thme aussi riche que ce-
lui de la rduction des risques et des mfaits, dautant
que le courant se prsente encore lheure actuelle
sous de multiples formes et la croise de plusieurs
chemins. Des contributions futures ( lintrieur ou
hors numros thmatiques) devraient, entre autres,
permettre de traiter deux dimensions centrales en
relation avec le prsent thme et qui nont pas t
ici abordes, soit la question du prohibitionnisme et
des politiques publiques en matire de drogues et le
volet rduction des risques et prvention primaire,
autour des approches nouvelles dducation la
sant et aux drogues auprs des jeunes.
Nous voudrions, en terminant, remercier les
quelques quinze auteurs et auteures ayant gn-
reusement accept de contribuer ce numro th-
matique. Des remerciements tout particuliers vont
galement Michel Landry et lise Roy, du comit
de rdaction de Drogues, sant et socit, pour leur Drogues, sant et socit Drogues, sant et socit
aide prcieuse plusieurs tapes de la ralisation de
ce dossier thmatique ainsi que Jacques Frenette,
coordonnateur ldition, pour la diligence et la
patience dmontre tout au long dun processus qui
sest chelonn sur prs dun an. Et vous, lecteurs
et lectrices, nous souhaitons bien-sr de belles d-
couvertes !
Volume 2, Numro 1
Les logiques de contrle
de lusage des drogues illicites :
La rduction des mfaits
et leffcience du langage de la prillisation
Nicolas Carrier
Dpartement de sociologie, Universit du Qubec Montral
Dpartement de psychiatrie, Universit de Montral
Bastien quirion
Dpartement de criminologie, Universit dOttawa
Centre international de criminologie compare, Universit de Montral
Rsum
Dans le champ du contrle de lusage des drogues illicites, la rduction des mfaits
est souvent pense comme une troisime voie en regard des logiques traditionnelles du pro-
hibitionnisme et du thrapeutique orient vers labstinence. Lanalyse comparative de ces
trois logiques amne les auteurs tablir les limites de la rupture induite par la rduction
des mfaits. Par la cartographie du territoire que colonise la rduction des mfaits, saperoit
non pas la disqualifcation du prohibitionnisme et du thrapeutique, mais lextension des
dispositifs de contrle. Aprs avoir conduit cette analyse et comment certains effets du con-
cubinage des trois logiques, les auteurs prsentent plusieurs thses sociologiques permettant
de signifer les succs politiques de la rduction des mfaits. Quelques interprtations de ces
succs sont proposes.
D
Rflexion
thorique
Volume 2, Numro 1
Abstract
Within the context of illicit drug control, harm
reduction is often regarded as the third avenue beside the
traditional responses that represented the prohibitionnist
model and the therapeutic model oriented towards
abstinence. Through a comparative analysis of the three
approaches, the authors challenge the notion that harm
reduction represents a rupture regarding the traditional
perspectives on drug use. On the contrary, an examination
of how harm reduction strategies are implemented in the
feld of drug regulation illustrates instead a widening of
the apparatus of control. Following a presentation of the
cohabitation between these three approaches, the authors
then outline a sociological framework for understanding
the political appeal of harm reduction strategies. Several
reasons for the success of these strategies are then
proposed.
The Logics of Control
for the Use of Illicit Drugs:
Harm Reduction and the
Efficiency of the Risk Standpoint
Las logsticas de control
del uso de drogas ilcitas :
reduccin de perjuicios y eficiencia
del lenguaje de peligrosidad.
Resumen
En el campo del control del uso de drogas ilcitas,
la reduccin de perjuicios es pensada a menudo como
una tercer va en mira de las logsticas tradicionales
del prohibicionismo y de lo terapetico orientado hacia
la abstinencia. El anlisis comparativo de stas tres
lgicas conlleva a los autores a establecer los lmites de
la ruptura inducida por la reduccin de los perjuicios.
Por la cartografa del territorio que coloniza la reduccin
de perjuicios se entrevee no la discalifcacin del
prohibicionismo y de la teraputica, pero la extensin de
los dispositivos de control. Despus de haber conducido
ste anlisis y comentado ciertos efectos del concubinage
de estas tres lgicas, los autores presentan varias tsis
sociolgicas que permiten signifcar el xito poltico de la
reduccin de perjuicios. Algunas interpretaciones de stos
xitos nos son propuestas.
Volume 2, Numro 1
Those who claim certainty subject themselves
to deconstruction and can expect support only
from the fateful.
Niklas Luhmann, Observations on Moder-
nity, 1998 nity nity
Pour quiconque sintresse la construction
sociopolitique des dispositifs de contrle de lusage
des drogues illicites, il est dsormais de sens com-
mun de considrer les annes 1980 comme une
priode de transformations signifcatives. Cette
priode est marque par une prolifration de dis-
cours et de pratiques se revendiquant de la rduc-
tion des mfaits, laquelle est en gnral pense
comme un dpassement des modles traditionnels
du prohibitionnisme et du thrapeutique orient
vers labstinence
1
. La rduction des mfaits est en
effet considre par plusieurs analystes comme la
manifestation de la remise en question de lhorizon
normatif que prsente lidal dune socit exempte
de drogues (Faugeron et Kokoreff, 2002). Cette
rupture normative se traduirait par labandon dune
approche restrictionniste (Quirion, 2002) au
proft du dploiement de stratgies orientes vers la
minimisation des consquences ngatives associes
certaines pratiques dusage. La rduction des
mfaits sinstaurerait comme une troisime voie et
oprerait, selon de nombreux auteurs, une rupture
paradigmatique
2
dans le champ de la rgulation
de la pratique psychotrope (Butters et Erickson,
2000 ; Stimson, 1990)
3
. Mais le recul nous permet
de questionner la porte rvolutionnaire de la rduc-
tion des mfaits.
La premire dmarche que nous proposons
dans cet article est lexamen de la nature de cette
rupture quinduiraient les stratgies de rduction
des mfaits nous nous limitons en cette matire
aux technologies de gestion des pratiques dinjection
de drogues illicites. Pour ce faire, nous comparons
les trois logiques dans lesquelles est sociopolitique-
ment apprhende la pratique psychotrope, soit le
prohibitionnisme, le thrapeutique (dont nous dga-
geons trois orientations) et la rduction des mfaits.
Nous procdons dabord en comparant les modes
de constitution discursive des objets des trois logi-
ques, pour ensuite analyser les stratgies quelles
gnrent. En adoptant une posture constructiviste
et en recourant une mthode sinspirant du cons-
tructionnisme social (Gubrium et Holstein, 1997 ;
Ibarra et Kitsuse, 1993 ; Spector et Kitsuse, 1977 ;
Berger et Luckmann, 1967) et de la thorie commu-
nicationnelle (ou mta-mthodologie) de Niklas Lu-
hmann (1999, 1998a, 1995), nous abordons tour
de rle ces logiques en cartographiant leur territoire
langagier respectif. Cet exercice sappuie sur le pos-
tulat selon lequel chacune des logiques luvre
sinstitue autour dun objet propre, dont la formation
assure lunit du territoire et du temps discursif par
la structuration des modalits de son apprhension :
Every observation must employ a difference sche-
ma whereby the unity of difference is constituted in
the observing system and not in the observed one.
(Luhmann, 1995 :35) Nous comparons donc les
modes contemporains de production discursive de la
ralit quoprent au Canada le prohibitionnisme, le
thrapeutique et la rduction des mfaits.
Les auteurs tiennent remercier les personnes qui ont mis des commentaires prcieux
la lecture dune version initiale de ce texte. Nos remerciements cet gard vont Cline
Bellot, Marie-Andre Bertrand, Isabelle Billette, Jules Duchastel, Julie Laplante, Paul-
Andr Lvesque, Alvaro Pirs, Pascal Schneeberger, Pascal Tanguay et Valrie Vanasse.
Volume 2, Numro 1
Dans la perspective adopte, les trois logi-
ques que nous dissquons induisent des mdiations
symboliques distinctes de lutilisateur de drogues
illicites : le dlinquant dans le prohibitionnisme, le
toxicomane dans le thrapeutique, et lutilisateur de
drogues par injection (UDI) au sein de la rduction
des mfaits. La dmarche que nous adoptons fait
porter notre attention sur la relation entre lopration
de jeux de langage et les dispositifs dintervention
que permet la ralit produite. Prcisons que nous
nous intressons avant tout aux discours sociaux plu-
tt qu leurs corrlats phnomnologiques. En in-
sistant sur les modalits langagires de construction
du rel, nous ne nions pas les perceptions phnom-
nales non discursives. Nous suggrons simplement
que ces relations au monde ne peuvent tre lobjet de
communication, de rapport autrui, donc dorienta-
tion signifcative, si les mots leur font dfaut.
La deuxime dmarche entreprise lintrieur
de cet article consiste analyser le cadre social
dans lequel sinscrit la rduction des mfaits afn
de comprendre la popularit accrue pour ce type
de stratgies. Depuis le dbut des annes 1990, on
constate, en effet, que plusieurs agences politiques
canadiennes accordent cette logique de contrle
lgitimit et subventions. Les succs politiques de
la rduction des mfaits se traduisent notamment
par le nombre des programmes mis en place
4
et par
la lgitimit qui leur est accorde par les instances
politiques, tant fdrales que provinciales
5
. Cette re-
connaissance politique est dautant plus signifcative
quelle succde la mfance du politique lgard
des stratgies de rduction des mfaits, auparavant
considres comme porteuses de la contestation
anti-prohibitionniste.
Dans la deuxime partie de larticle, donc,
nous prsentons des avenues thoriques contempo-
raines afn de permettre aux lecteurs de produire
leur propre interprtation de la popularit accrue de
ce type de stratgies. Nous-mmes proposons certai-
nes interprtations de ces succs la lumire, entre
autres, des rapports entre les pratiques des organes
de sant publique et lorientation du social vers une
gestion purement technique du vivre ensemble. En
dpit des interprtations que nous proposons, notre
objectif est de multiplier les foyers de signifcation
des succs politiques de la rduction des mfaits.
Nous voulons donc, avant tout, prsenter des lunettes
dinterprtation sociologiques afn que les lecteurs
produisent leur propre vision, plutt que de jouer
aux ophtalmologues et de nous prtendre comptents
dans ltablissement de la vision juste.
Prohibitionnisme, thrapeutique
et rduction des mfaits :
des logiques concubines
interpntrantes
Tel quannonc, dans le but danalyser la na-
ture de la rupture quinduirait lavnement de la r-
duction des mfaits, nous comparons cette dernire
au prohibitionnisme et au thrapeutique. Dans un
premier temps, nous analysons la constitution de
lobjet propre chaque logique. Par la suite, nous
portons notre attention sur les modalits de prise en
charge des objets, modalits signifes par lhorizon
normatif dans lequel est plac chacun deux.
La constitution des objets
Nous devons reconnatre quel point toute
comprhension est pntre de conceptualit
et rejeter toute thorie qui refuse dadmettre
lunit troite du mot et de la chose.
Hans-Georg Gadamer, Vrit et Mthode,
1960
Au Canada sobserve la cristallisation de trois
modes de contrle de lusage des drogues illicites.
Ces modes se sont institus comme autant de princi-
pes axiomatiques fondamentaux permettant dtablir
des formes distinctes de rgularit discursive (Fou-
cault, 1969). Nous dsignons ces principes ainsi :
criminalisation, symptomatologisation et prillisa-
tion. Comme nous le montrons plus bas, lopration
effective de ces logiques
6
a gnr un nombre crois-
sant dobjets de gestion politique, juridique, sociosa-
nitaire et technoscientifque.
Volume 2, Numro 1
Criminalisation
Lobjet de la logique prohibitionniste est cons-
titu par la criminalisation de conduites associes
lusage non mdical de prs de 200 substances psy-
chotropes fgurant dans la Loi rglementant certai-
nes drogues et autres substances
7
. Ces conduites sont
la possession
8
, le trafc, la culture et limport/export,
quil est possible de grouper analytiquement sous la
simple dsignation de dviance criminalise . La
logique prohibitionniste a pour objet le crime, dont
lexistence ne dpend que de la rsistance du cadre
lgislatif devant les critiques, fortes et multiples, qui
sont dployes depuis le dernier tiers du vingtime
sicle par les antiprohibitionnistes (voir Bertrand,
2000). Il va de soi que la distinction licite/illicite
quopre la criminalisation se ralise, de faon
aprioriste, sans tenir compte des habitudes dusage
(quantit, frquence et modes) des individus.
Symptomatologisation
Lobjet de la logique thrapeutique est pour sa
part constitu par la symptomatologisation de la con-
sommation des drogues vises par les lois. Il trouve
sa reprsentation la plus clatante dans la notion
de toxicomanie et se manifeste, entre autres, dans
lapprhension de lusage comme symptme dexclu-
sion sociale, de troubles intrapsychiques ou de pa-
thologie biomdicale. Les formes de dviance ainsi
constitues peuvent se regrouper analytiquement en
fonction des imputations causales labores sur le
plan thorique, soit la dviance sociopathologise,
psychopathologise ou biopathologise. Quelle soit
issue du champ de la psychologie, de la sociologie ou
de la biologie, la construction de ltat de dviance
renvoie une pathologisation fonde dans la qute
mme des facteurs qui la dterminent. On se trouve
ainsi dans un ocan confus dont lagitation marie la
cause leffet dans une mise au monde schizoph-
rnique
9
. Le pathologique que rvle la diffrence
constitue lopration mme dune symptomatologie
de la diffrence qui fonde la frontire entre le normal
et le pathologique. Pour reprendre notre compte le
lyrisme de Dan Kaminski (1990, 2000), la symp-
tomatologisation est linjection de la cause et la
toxicomanie, ce mot qui rend malade . Linvestis-
sement du thrapeutique dans le champ du contrle
de lusage des drogues illicites se ralise dans la dis-
tinction normal/pathologique quil opre sur lusage,
que celui-ci (ou la possession) soit criminalisable ou
non. Lorsque la diffrence normal/pathologique se
ralise dans le langage biomdical, certains analys-
tes suggrent un processus de mdicalisation de la
dviance dans lequel la biopathologisation prtend
une construction scientifque et amorale de la d-
viance (Conrad et Schneider, 1980). Nous montre-
rons que la mdicalisation de la dviance constitue
une analyse trs partielle du procs de symptoma-
tologisation qui traverse le social, puisquelle rduit
au silence la vigueur des discours et pratiques des
psychopathologues et sociopathologues.
Prillisation
Si la rduction des mfaits instaure une ruptu-
re, on doit observer la constitution dun nouvel objet,
distinct de la dviance criminalise ou symptoma-
tologise. Voyons ce quil en est. Les programmes
dchange de seringues (PES) et les projets de lieux
dinjection de drogues illicites (LIDI), dtaills plus
bas, constituent leur objet par lattribution dun ris-
que la pratique de linjection hors du cadre mdi-
cal. Puisque les risques sont construits en rfrence
ce cadre, ils prennent par consquent la forme
de prils (bio)corporels (surdoses, infections, etc.).
On peut donc observer la construction dun nouvel
espace langagier, puisque lusage est signif sans
recours aprioriste aux objets du prohibitionnisme
et du thrapeutique. Les PES et les projets de LIDI
signalent ainsi lavnement dun troisime objet de
raction sociale formelle lusage des drogues illici-
tes. Cette raction est totalement indpendante, dans
son orientation, de celles qui prennent sens dans les
principes axiomatiques des deux autres logiques.
Nous dsignerons le langage de cette troisime lo-
gique de contrle par le terme de prillisation. Nous
proposons ce nologisme plutt que davoir recours
la notion, gnralement employe, de cindynisa-
tion
10
.
Volume 2, Numro 1
Bien que la prillisation de lusage apparaisse
clairement dans la mise en place des PES et des
LIDI, il en est autrement en ce qui concerne les
programmes de prescription dopiacs, pourtant
considrs tant par les intervenants que par les
chercheurs comme des stratgies de rduction des
mfaits. La constitution de lobjet autour duquel
sorganisent ces programmes ne ralise pas de
rupture avec la dviance symptomatologise. Nous
sommes plutt au cur de la version mdicalise de
la logique thrapeutique : ces programmes reposent
sur la biopathologisation de lusage, ce quillustre la
rponse pharmacologique quils mettent de lavant.
Cela ne signife pas que ces programmes ne puissent
sassocier des pratiques dont le sens se construit
dans la psychopathologisation (radaptation, travail
sur lestime de soi, etc.) et la sociopathologisation
(rsinsertion sociale, aide la recherche demploi,
etc.). Lassociation de ces programmes la rduction
des mfaits prend peut-tre appui sur le fait quils
sinscrivent dans un thrapeutique o labstinence
nest plus la seule avenue possible. Peut-tre aussi
sur le fait que lon peut dire de toute stratgie de con-
trle quelle permet de limiter les mfaits de lusage.
Alors que les LIDI et les PES sont la manifestation
de la rupture quinduit la prillisation de lusage,
associer les programmes de prescription la logique
de la rduction des mfaits se rvle injustifable si
lon maintient le discours de la troisime voie .
Globalement, on peut observer que les trois
logiques reposent sur une mme, paradoxale ou
autorfrentielle, utopie motrice : tendre vers labo-
lition de lobjet dont elles sont elles-mmes le foyer
de production. La logique prohibitionniste tend vers
labolition de lusage non mdical des substances
prohibes. Quant la logique thrapeutique, elle
vise lradication des sources des tats quelle pa-
thologise, en ayant comme horizon le retour un tat
de normalit. Enfn, les stratgies de rduction des
mfaits sont orientes normativement vers labolition
des prils poss par les pratiques quelle inscrit
dans le registre du risque.
Les objectifs secondaires et les
moyens dploys
La deuxime tape de notre dmarche com-
parative porte sur les objectifs secondaires et les
moyens dont chaque logique permet le dploiement.
Ces dispositifs rvlent plus explicitement lhorizon
normatif dans lequel inscrit laxiomatique de chaque
objet de raction sociale. Nous procdons encore ici
en abordant successivement prohibitionnisme, th-
rapeutique et rduction des mfaits.
Prohibitionnisme
Dans la poursuite dun monde libr de tout
usage non mdical des drogues vises par les lois, la
logique prohibitionniste appelle la rpression pour
sassurer, sur le plan des objectifs secondaires, de li-
miter la fois loffre et la demande de ces produits
11
.
Les moyens utiliss sont tous ceux que rendent l-
gitimes les limites constitutionnelles de ltat
12
. Le
lgislateur autorise ainsi le recours lincarcration
la mesure pnale la plus svre dont il dispose
pour sanctionner toute infraction
13
. Les probl-
mes lis la mise en force de ce rgime ne peuvent
conduire quau dploiement de mthodes illgales
de contrle de la part des forces policires (Carrier,
2000 ; Stoddart, 1988 ; Erickson, 1980 ; Skolnick,
1966). Au nombre des abus signifs par limpratif
de la lutte la drogue , rappelons la corruption,
la discrimination et la violation des droits et liber-
ts de la personne. On peut galement mentionner,
parmi les autres effets pervers de la prohibition,
le poids considrable des cots sociaux et cono-
miques que suppose le recours au droit pnal pour
contrler lusage (Zeese, 1999 ; Single et al., 1998 ;
Bertrand 1992, 1988 ; Erickson et Cheung, 1992 ;
Beauchesne, 1991 ; Solomon, Single et Erickson,
1988).
Thrapeutique
Longtemps mari idologiquement au prohibi-
tionnisme par lidal dabstinence, le thrapeutique
prsente aujourdhui des objectifs secondaires diff-
rencis. On peut en effet distinguer trois orientations
Volume 2, Numro 1
dans la thrapeutisation des personnes sadonnant
aux drogues illicites, soit la qute de labstinence, la
promotion dun usage appropri , et enfn, la pres-
cription mdicale de drogues autrement illicites.
Abstinence
Le thrapeutique orient vers labstinence re-
prsente le modle classique de la prise en charge,
formelle mais non pnale, des personnes sadonnant
lusage de drogues vises par le rgime prohibi-
tionniste. Que la cause soit socio-, psycho- ou biopa-
thologise, ou biopsychosociale , le thrapeutique
orient vers labstinence ne peut concevoir de nor-
malit dans le maintien de lusage. Certaines formes
de symptomatologisation, par exemple celle opre
dans lidologie des 12 tapes (A.A, N.A., etc.),
appuient cette orientation du thrapeutique vers
labstinence indpendamment du statut juridique
des substances. On peut toutefois suggrer que cette
orientation est fortement pntre par la logique de
criminalisation. Lusage des tests durine le montre
bien, ceux-ci tant fort utiles aux personnes dsi-
reuses de punir les consommateurs thrapeutiss
sous contrainte qui ne respectent pas le diktat de
labstinence.
Usage appropri
Le deuxime modle est celui du thrapeuti-
que orient non plus vers labstinence, mais vers le
dveloppement dun usage avec lequel la personne
est confortable. labore au dpart dans le cadre
de la conception psychosociale de lalcoolisme,
cette orientation vise amener le consommateur
dvelopper un usage qui nest plus considr comme
pathologique (Cormier, 1989 ; Sobell et Sobell,
1978). Dans cet esprit, le ministre de la Sant et
des Services sociaux du Qubec (2001, 1998) con-
clut la possibilit dun usage appropri de toute
substance psychoactive. Cette deuxime orientation
du thrapeutique discrdite le diktat de labstinence.
On y reconnat la capacit de la personne de dter-
miner elle-mme la relation quelle veut entretenir
avec lusage, ce qui signife que labstinence devient
tout au plus une solution de rechange possible pour
la personne requrant de plein gr des services th- de plein gr de plein gr
rapeutiques. Il sagit de la manifestation la plus pure
de la logique de la symptomatologisation, puisque
la distinction normal/pathologique ne tient aucune-
ment compte du statut juridique des substances.
Prescription mdicale
La prescription mdicale de drogues autre-
ment illicites reprsente une troisime orientation du
thrapeutique. Comme lont suggr avec infuence
Dole et Nyswander (1967), il sagit de traiter biotech-
nologiquement, par la prescription de mthadone ou
dhrone, le corps biopathologis. Pour ces auteurs,
lhronomanie est la manifestation dune lsion du
mtabolisme cellulaire induite par un usage abusif :
les programmes de prescription font de lusager un
patient. Parfois, il sagit de le conduire vers labs-
tinence aux opiacs par ladministration de doses
dcroissantes de mthadone. Dans dautres types de
pharmacothrapie, cette fois plus prenne et juste-
ment dsigne par programmes de maintien , il
sagit plutt de maintenir le corps labri du besoin
en lui administrant mthadone ou hrone. Jacques
(1999) parle ce sujet dune pourvoyance lgale et
raisonne de drogues . Cette orientation du thra-
peutique ne prend pour cible que lusage dopiacs.
La consommation ventuelle dautres substances
peut videmment y tre aborde, mais ces autres
objets dinterventions (lusage de cocane, par exem-
ple) ne seront pas traits biotechnologiquement
14
. La
prescription mdicale est souvent associe dautres
pratiques, comme lillustre la psychothrapeuti-
sation des usagers dans certains programmes de
maintien. Malgr cela, toute analyse psychosociale
et toute intervention sur lusage dautres substances
demeurent fondamentalement trangres la tech-
nique qui fait la particularit de ce thrapeutique.
Avec la capacit dtre entendu du politique que
prsente lnonciation des trois mots rduction
des mfaits (Carrier, 2003), on ne peut se sur-
prendre de voir associe la prescription mdicale
la rduction des mfaits, par exemple lorsque lon
fait valoir que lusage oral de mthadone rduit les
mfaits de lusage intraveineux dopiacs. Mais, pour
le rpter, lobjet fondateur de cette orientation du
Volume 2, Numro 1
thrapeutique nest pas le risque, mais le corps bio-
pathologis.
Une telle diversit des stratgies thrapeuti-
ques prsente videmment des avantages pour les
personnes requrant des services, mais il en va bien
autrement pour les personnes lgard desquelles
lintervention sexerce sous contrainte. Par ailleurs,
la pluralisation des orientations des dispositifs de
soins engendre des situations paradoxales en raison
du statu quo juridique. Ainsi est-il possible quune
personne participant un programme thrapeutique
subventionn par ltat, dans lequel certains modes
dusage sont normaliss, puisse nanmoins tre in-
carcre pour un tel usage du fait du maintien de
linfraction de possession (voir Rozier et Vanasse,
2000).
Rduction des mfaits
Les programmes dchange de seringues
(PES) et les projets de lieux dinjection de drogues
illicites (LIDI) ne visent ni lillicite de lusage ni le
pathologique quy inscrit sa symptomatologisation,
mais bien les pratiques dusage construites dans le
registre du risque. Les PES offrent gratuitement du
matriel dinjection strile, dans le but de rduire
lincidence du VIH, des hpatites et dautres risques
(bio)corporels en limitant le partage de matriel
dinjection
15
(Gibson, Flynn et Perales, 2001 ; Nol
et Antil, 1998 ; Hartnoll et Hedrich, 1996). Pour ce
qui est des LIDI, ce sont des lieux o, sous super-
vision mdicale, les personnes pourraient sinjecter
des substances telles que lhrone et la cocane en
provenance du march illicite, cela sans tre har-
celes par les policiers. Les projets de LIDI mis de
lavant visent la rduction des problmes de sant
pouvant dcouler de la pratique de linjection hors
du cadre mdical. Les moyens prvus pour rpondre
cet objectif sont similaires ceux voqus con-
cernant les PES, auxquels on ajoute la supervision
mdicale de linjection et la mise disposition dun
site hyginique pour les personnes sinjectant. La
rcupration du matriel dinjection et la diminution
de lusage dans les lieux publics et semi-publics
reprsentent deux autres outils rhtoriques primor-
diaux pour faire valoir la pertinence des LIDI, outils
que lon regroupe habituellement sous lobjectif de
rduire les nuisances associes la pratique de
linjection (voir Carrier, 2003).
Concubinage et interpntrations
Nous avons jusquici dlimit les espaces dis-
cursifs des trois logiques et donn un aperu compa-
ratif des stratgies quelles rendent possibles. Notre
mthode conduit tout dabord constater lautonomie
des logiques. Par exemple, la personne consomma-
trice peut tre codife (pour emprunter des termes
luhmanniens) par les attributions communication-
nelles du prohibitionnisme, et ainsi devenir dlin-
quante. Lindpendance des logiques se rvle si lon
accepte lide que les oprations des langages de la
prillisation et de la symptomatologisation sont tout
fait inconsquentes en regard de la criminalisation
dune personne. Cela vaut pour les trois logiques ; on
peut formuler la mme proposition en dplaant no-
tre observation dun espace discursif un autre. La
symptomatologisation dune consommatrice est, de
faon aprioriste, indpendante des discours la cri-
minalisant ou prillisant ses pratiques. Remarque
importante, qui renvoie au fait que nous centrons
notre analyse sur les discours sociaux plutt que
sur les interactions sociales : lindpendance des
logiques ne suppose en rien que, par exemple, une
intervenante en toxicomanie soit indiffrente aux ty-
pifcations de la criminalisation et de la prillisation
dans sa symptomatologisation de lusager
16
.
On constate ainsi que malgr la rupture ins-
taure par la rduction des mfaits, lusage peut tre
signif de faon concomitante par les trois logiques
sans que soit disqualif lun ou lautre des langages
en acte. Cest ce que nous entendons lorsque nous
parlons du concubinage des logiques. Nous
aurions pu parler plus simplement de coprsence,
mais avons prfr le terme concubinage du fait des
relations qui stablissent entre les logiques, que
nous abordons plus bas. Ce concubinage de logiques
indpendantes montre que la rduction des mfaits
ninduit pas une disqualifcation politique des deux
autres logiques et quil en rsulte lexpansion des
Volume 2, Numro 1
territoires colonisables par les technologies de ges-
tion du corps et de la psych. Nier ce concubinage
supposerait linsoutenable dmonstration quavec
lavnement de la rduction des mfaits on aurait
cess de criminaliser les personnes et daborder
lusage comme symptme dun mal quelconque.
Le concubinage conduit linterpntration
des logiques, dont nous commentons certaines ma-
nifestations. Par interpntration, nous entendons,
la suite de Luhmann (1995, ch. 6), un rapport de
rciprocit entre deux ou plusieurs logiques dans
le processus de signifcation, rapport par lequel
lunit des logiques se trouve renforce par la dif-
frence que chacune opre par autorfrence sur
lobjet en cause dans ce processus de signifcation.
Dans lhistoire rvisionniste de la naissance de la
prison que propose Foucault (1975), on trouve trs
clairement illustr ce que nous entendons ici par in-
terpntration. Foucault suggre que la criminologie
positiviste naissante a contribu au renforcement de
la criminalisation des illgalismes populaires .
La consolidation des savoirs symptomatologisant
lUomo Delinquente lombrosien
17
fut rendue possi-
ble par la disponibilit au sein du carcral dune
population de personnes criminalises, savoirs qui
alimentrent en retour la ncessit ou lutilit de leur
criminalisation.
Nous pouvons faire la mme analyse des rap-
ports de rciprocit entre les logiques de criminali-
sation et de symptomatologisation dans le champ de
la rgulation des pratiques psychotropes. Le dogme
de labstinence port par la biopathologisation de
la dviance dune certaine forme de thrapeutique
fournit un exemple dinterpntration avec la logique
prohibitionniste que nous avons dj voque. Le
fait que le langage de la criminalisation incorpore
le discours biomdical leffet que certains produits
ne peuvent se prter une instrumentalisation th-
rapeutique est une autre manifestation des rapports
dinterpntration entre ces deux logiques.
La somme astronomique de recherches prten-
dant dmontrer que la participation aux programmes
de prescription dopiacs rduit la criminalit
des utilisateurs dune part, et laffrmation selon
laquelle ces programmes contribuent rduire les
consquences ngatives associes lusage, dautre
part, sont deux manifestations des interpntrations
opres entre les diffrentes logiques. Les program-
mes de prescription dopiacs suggrent, en effet,
que rduire les mfaits et la criminalit chez les
utilisateurs de drogues par injection passe par leur
thrapeutisation. La rduction des mfaits peut de
son ct impliquer la ncessit de ne pas crimina-
liser les consommateurs en interprtant cette prati-
que dans le langage qui lui est propre, cest--dire
en prillisant la criminalisation. Pour sa part, la
logique prohibitionniste accorde plus de vigueur
limpratif de gestion pnale des usagers, ceux-ci
tant toujours pathologiss et leurs pratiques dsor-
mais prillises. Comment penser accorder le droit
aux personnes de disposer de leur corps la lumire
des produits symboliques du thrapeutique et de la
rduction des mfaits
18
?
Dans le cas des LIDI, comme nous lavons dj
soulign, cest la prillisation et non la symptomato-
logisation ou la criminalisation qui est la grammaire
constituante. La rduction des risques biomdicaux
que pose la pratique de linjection est loutil rhtori-
que central de ces projets au Canada. On aperoit
quelques interpntrations des trois logiques lors-
que lon examine dautres outils rhtoriques dploys
par les promoteurs des projets
19
. Un de ces argu-
ments est que la mise en place de LIDI permettrait
damliorer laccs aux services sociosanitaires et
thrapeutiques chez les UDI les plus marginaliss.
Souvent construits la suite de la notion d aide
la survie incorpore aux politiques suisses et
allemandes (Swiss Federal Offce of Public Health,
1999 ; Morales et Morel, 1998 ; Mller et Fahren-
krug, 1995 ; Klingemann, 1995), les LIDI mettent
de lavant une technologie de prservation des corps
dans lattente que les personnes acceptent dtre ins-
crites dans le langage du thrapeutique, cependant
que leur criminalisation est toujours possible. Aussi,
la rduction des nuisances publiques attendue
de la mise en place de LIDI ne sopre pas seule-
ment dans le langage de la prillisation (seringues
usages la trane dans lenvironnement), mais ga-
lement dans celui de la criminalisation : on voque
Volume 2, Numro 1
lexistence dun rapport causal entre lintoxication et
la commission dactes criminaliss.
Plus globalement, le concubinage et linterp-
ntration des logiques trouvent une illustration, dont
lclat est ce jour sans gal, dans ce que lon d-
signe comme le modle des quatre piliers , que
privilgient notamment la European Cities on Drug
Policy (1998), la Suisse (Swiss Federal Offce of Pu- Policy Policy
blic Health 1999), lAllemagne (Kerr, 2000) et, au
Canada, la Ville de Vancouver (MacPherson, 2000).
Les quatre piliers en question sont la prvention, le
thrapeutique, la rduction des mfaits et la prohibi-
tion. Daprs Kerr (2000:26) :
Key to the success of this approach has been
the high level of coordination among the four
elements. Prevention initiatives have an educa-
tional, health promotion focus aimed at those
who do not use drugs (including children) and
those who use drugs only occasionally. Street-
level harm reduction services are provided for
those who continue to use drugs, and abstinen-
ce-based treatments and other complementary
programs are available for those wanting to
exit the drug scene (MacPherson, 2000). En-
forcement strategies have been developed both
to assist with health initiatives and to tackle
organized crime. The police have generally
shifted their focus from arresting users to iden-
tifying and charging those involved in the sup-
ply side of the drug problem, such as suppliers
and non-addicted dealers
20
.
On voit donc que dans ce modle , la rduc-
tion des mfaits trouve sa place aux cts des deux
autres logiques, plutt que de constituer un explicite
mouvement de contestation. Bien au contraire, on
sefforce de raffrmer la ncessit de linterdiction
des conduites lies lusage des substances vises
par les lois sur les drogues, en ajoutant paradoxale-
ment quil faut tenter dviter la marginalisation des
personnes dans le but de prserver leur sant :
The major goal of repression in the harm re-
duction context is to initiate concerted action
of police and justice at local, national, and
international level with a view to infuence the
availability of legal and illegal psycho-active
substances in such a way that the availability
is controlled and harmful use is minimised. On
the local level it is the primary task of the police
and judiciary system to combat the illegal drug
market and to ensure security for the population
of our communities while trying to avoid, whe-
rever possible, the marginalisation of consumers
which creates additional hazardous conditions
for their health. (ECDP, 1998 : 4
21
)
Dans lapproche des quatre piliers , nous
voyons donc raffrme lide suivant laquelle la
consommation de drogues illicites est mauvaise
ou nfaste . Pour cette raison, la rpression, avec
la rduction de la disponibilit qui (thoriquement)
en dcoulerait, est un outil important dans la ges-
tion des pratiques dusage inscrites dans le registre
du risque, lesquelles sont lobjet de gestion dans
lattente de la pntration du langage de la sympto-
matologisation, sinon de ses effets sur les conduites.
Les trois logiques signifent autorfrentiellement
lusage et, loin dentreprendre un combat pour sta-
blir comme seule vrit possible, chacune colonise
un territoire de contrle de lusage dont la frontire
(la diffrence) fxe encore davantage celle des autres
logiques. La fgure 1 schmatise, des fns illus-
tratives, le mouvement dinterpntration entre les
logiques concubines, les fches reprsentant ce
mouvement. Les rapports entre les trois orientations
du thrapeutique, la prohibition et la rduction des
mfaits sont galement illustrs.
Volume 2, Numro 1
Limpression rpandue leffet que la rduction
des mfaits conduise une contestation de lhorizon
du monde sans drogue du prohibitionnisme et sans
drogus du thrapeutique orient vers labstinence,
semble devoir tre nuance. Comme la soulign
Mugford (1993a), les discours des tenants de la
rduction des mfaits peuvent tendre vers la dcri-
minalisation de facto des drogues illicites autant que
vers la criminalisation de lalcool et du tabac
22
. Ces
discours ne portent en rien sur la lgitimit de punir
les personnes qui consomment dautres produits que
ceux vendus par les compagnies pharmaceutiques,
ltat et les piciers. La prillisation ne met pas
en question le droit de punir : elle met de lavant la
ncessit de technologies de gestion des corps. Elle
dpolitise ainsi la question de lusage lgitime de la
force sur les personnes en lui supplant la ncessit
de leur gestion sociosanitaire rationalise en fnalit
(Carrier, 2003). Si cette logique se traduit par la
contestation dune tradition, cest davantage de celle
voulant que les personnes qui consomment des dro-
gues illicites doivent tre conduites vers labstinence
plutt que de celle qui scinde juridiquement les
substances psychoactives sur des bases culturelles.
Nous avons dvelopp une argumentation soutenue
suggrant que la logique de prillisation ne disqua-
life en rien celle de la criminalisation. Dans notre
perspective, le prohibitionnisme ne saurait tre min
tant et aussi longtemps que la contestation se formu-
lera dans un langage qui lui est tranger, celle-ci ne
pouvant alors qutre rinterprte dans celui de la
criminalisation. Nous avons en ce sens propos que
la prillisation renforce les deux autres logiques de
contrle. Au terme de la deuxime section de larti-
cle, nous serons en mesure de mieux asseoir cette
proposition.
Macropolitique de promotion
de la (bio)sant et autres
sociologiques de lefficience du
langage de la prillisation
More productive / Comfortable / Not drinking
too much / Regular exercise at the gym (3 days
a week) () Eating well (no more microwave
dinners and saturated fats) / A patient better
driver / A safer car (baby smiling in back seat)
(Pathologique)
SYMPTOMATOLOGISATION
(Normal) (Normal) (Normal)
CRIMINALISATION
(Illgal) (Illgal)
PRILLISATION
(Risque) (Risque)
(Lgal) (Confiance)
Usage appropri
Abstinence Prescription
mdicale
Prohibition Rduction des
mfaits
Figure 1
Concubinage et interpntration des logiques de contrle
Rduction des Rduction des Rduction des
fgure 1
Volume 2, Numro 1
/ Sleeping well (no bad dreams) / No para-
noia (...) Now self-employed / Concerned (but
powerless) / An empowered & informed member
of society (pragmatism not idealism) / Will not
cry in public / Less chance of illness (...) Still
kisses with saliva (...) The ability to laugh at
weakness / Calm / Fitter, healthier, and more
productive / A pig / In a cage / On antibiotics
Radiohead, Fitter, Happier, OK Computer, Fitter, Happier, OK Computer Fitter, Happier, OK Computer
1997
Aprs avoir dlimit les espaces discursifs
occups par les logiques concubines et comment
certaines manifestations de leur interpntration,
nous proposons maintenant demprunter un dtour
sociologique afn de stimuler les interprtations
possibles du succs politique des stratgies de r-
duction des mfaits. Nous prsentons ici plusieurs
thses contemporaines, sans videmment puiser
lensemble des thories sociologiques qui pourraient
de plein droit tre invoques pour donner sens lef-
fcience du langage de la prillisation. Notre dsir
est de rendre possible une rfexion sociologise sur
la rduction des mfaits, plutt que de prtendre
ltablissement dune juste et unique vision des cho-
ses, pour reprendre la mtaphore de lophtalmologie.
Dans le dtour que la prsentation de ces th-
ses suppose, laquelle revt une forme peut-tre trop
pyrotechnique, nous prsentons en somme certaines
faons de concevoir les contextes sociaux dans les-
quels snonce la prillisation et qui permettent den
comprendre lattrait politique. Nous regroupons ces
univers thoriques en quatre ensembles. Nous abor-
dons dans un premier temps les concepts de norma-
lisation disciplinaire et de biopolitique proposs par
Foucault. Nous enchanons ensuite sur la thse de la
mdicalisation de la dviance et prsentons certai-
nes lectures des politiques de promotion de la sant.
Le troisime ensemble thorique prsente des analy-
ses macrosociales qui tablissent une rationalisation
technoscientifque du social. Finalement, nous abor-
dons la question de la construction identitaire, qui
permet de complter le tableau analytique en faisant
le pont entre les individus et les dimensions macro-
sociales abordes dans les sections prcdentes.
Ces diffrentes analyses sont prsentes dans une
perspective plus incrmentielle que concurrente,
bien que certaines dimensions demeurent irrcon-
ciliables. Au terme de ce dtour, nous concluons
en suggrant des liaisons plus explicites entre ces
univers thoriques et le langage de la prillisation
tel quil se manifeste dans le champ du contrle de
lusage des drogues illicites au Canada.
Normalisation disciplinaire de
la personne et biopolitique de la
population
La thse que Michel Foucault dveloppe
dans Surveiller et punir (1975) est que la logique Surveiller et punir Surveiller et punir
pnitentiaire, calque sur lutopie panoptique de
Bentham, a colonis le social pour faire natre une
socit disciplinaire. Lors de notre discussion sur
linterpntration, nous avons voqu les rapports
entre savoir et pouvoir qui sont au cur de la no-
tion foucaldienne de normalisation disciplinaire.
Nous la prciserons ici un peu plus, sans toutefois
rendre justice aux nuances et la complexit de la
pense de lauteur. Selon Foucault, lobjet dviant
est construit comme corps indocile ou anormal ; il
se forme par la prise en charge des dfauts que ses
mouvements rvlent lgard des normes tablies
par diffrentes institutions sociales prison, cole,
usine, etc., dont lintervention balise en retour la
normalit dans des espaces et des temps utilement
ordonns. Pour Foucault, la formation de lobjet d-
viant est le rsultat dune logique circulaire o sa
fabrication repose sur les efforts de normalisation
institutionnelle mis en branle pour le redresser,
alors que ces efforts appellent une construction tou-
jours plus fne de la ralit prise pour objet. Le corps
anormal est constitu par le savoir, ce savoir tant en
retour constitu par le pouvoir quopre la normali-
sation institutionnelle du corps. On parlera alors de
savoir/pouvoir compris dans un rapport impliquant
toujours interpntration. Lexpansion des savoirs
sur les personnes se traduirait ainsi par llargisse-
ment corrlatif dune microphysique du pouvoir
qui opre, de faon diffuse, un quadrillage serr de
tous les rapports soi et autrui selon la diffrence
Volume 2, Numro 1
normal/pathologique. Criminologie, psychiatrie,
psychologie, travail social, pdagogie, mdecine,
sexologie, pidmiologie, voil quelques espaces de
production des savoirs qui, dans la construction de
la ralit quils oprent, constituent une myriade de
ples normal/pathologique (l archipel carcral )
sur lesquels soprent la production de corps dociles
et la normalisation des individus.
On ne compte plus les travaux en sociologie
de la dviance qui, sinspirant de la normalisation
disciplinaire, voient dans le social une tendance
lourde dexpansion entropique de la surveillance et
de la contrainte. De notre point de vue, il manque
cette tradition sociologique la mise en relation de
la normalisation disciplinaire une autre lecture du
savoir/pouvoir. Cette autre vision, cest la nature non
pas contraignante du savoir/pouvoir, mais sa capaci-
t de gnrer : produire des conduites et induire des
dsirs. Un savoir/pouvoir constituant et administrant
le vivant ; un bio-pouvoir (Foucault, 1976)
23
. Un
savoir/pouvoir discursif plus effcace dans la pro-
duction de la docilit que ne lest la rpression de
linterdit et l orthopdie comportementale . La
norme na pas pour fonction dexclure, de rejeter.
Elle est au contraire toujours lie une technique
positive dintervention et de transformation, une
sorte de projet normatif. (Foucault, 1999 ; p. 46)
Foucault parle du savoir/pouvoir dans les termes
dun biopouvoir parce que son objet est la construc-
tion de la vie et non limposition de la mort ; la pro-
duction de sujets assujettis , de corps dociliss
par intriorisation des normes plutt que par coerci-
tion, de corps produits par et dans les savoirs qui sy
panchent plutt que dresss par et dans la menace
de la loi. Ainsi, le savoir/pouvoir foucaldien nest
pas seulement un archipel carcral o les savoirs
sur la personne oprent un pouvoir de normalisation
disciplinaire, il est galement constitution dun or-
donnancement technologique, dune biopolitique de
la population voue la production du corps utile ;
sain et dsirant
24
. Nous inscrirons cette dualit en
distinguant la microphysique de la normalisation
disciplinaire et la macropolitique performant la ges-
tion des populations.
Mdicalisation disciplinaire et
macropolitique de promotion de la
(bio)sant
Bien quil existe dautres constructions sociolo-
giques de la thse de la mdicalisation (voir Aach,
1998), nous considrons ici sa forme la plus couran-
te, celle pense comme lextension des objets signi-
fs par la diffrence normal/pathologique dans le
langage biomdical
25
. Avec linfuence de certaines
uvres de Foucault (1979, 1975, 1963) dans la so-
ciologie de la sant, de la mdecine et celle, naissan-
te, du corps, il nest pas surprenant de constater que
les analyses de la mdicalisation la pensent souvent
comme une extension des mcanismes de contrle
social
26
. Ainsi Irving Zola (1990) suggre-t-il que la
mdecine est une institution majeure de contrle
social sur la base quelle aurait remplac la religion
comme espace-temps de dfnition de la vrit sous
de fausses prtentions de neutralit et dobjectivit
27
.
Il conclut une mdicalisation de la vie de tous les
jours partir de limpression que lon peut apposer
un nombre croissant de dimensions de notre vie les
tiquettes sant ou maladie . Weitz (1996) consi-
dre galement que la construction de la ralit dans
le langage de la biopathologisation fait des mdecins
des agents de contrle social , cette construction
leur permettant de contrler les individus. Lhistoire
de lusage de llectrochoc et de la lobotomie ou les
enjeux lis la dtermination psychiatrique de la
responsabilit criminelle sont quelques exemples
qui confrment limportance accorde aux rapports
de rciprocit entre ltat des savoirs sur les corps
et leurs usages dans la lgitimation politique du re-
cours la force et la dtermination de son langage
(peine ou traitement ?).
Les analyses de Bryan Turner (2000, 1992,
1991, 1987) fournissent une construction thorique
plus affrme de la mdicalisation
28
. Sinspirant
la fois de la perspective foucaldienne et des thses
wberiennes de la rationalisation et de la bureau-
cratisation, Turner (1987 :225) considre que la
mdicalisation implique une normalisation disci-
plinaire bureaucratise de la rgulation des corps,
normalisation mise en place par un biopouvoir au
Volume 2, Numro 1
nom dune conception abstraite de la sant comme
dimension de la citoyennet
29
. Dans Regulating
Bodies, Turner considre que nous sommes entrs
dans lre dune socit somatique :
We might defne the somatic society as a social
system in which the body, as simultaneously
constraint and resistance, is the principal feld
of political and cultural activity. The body is
the dominant means by which the tensions and
crises of society are thematized (...) The femi-
nist movement, pensioners lobbies, AIDS cam-
paigns, pro- and anti-abortion cases, fertility
and infertility programmes, institutions to store
human organs, safe-sex campaigns, global
sporting spectaculars, movements for preventive
medicine, campaigns to control global tourist
pornography, and various aspects of the Green
Movement are all major aspects of the bio-poli-
tics of the somatic society. We are no longer so
much concerned about increasing production,
but about controlling reproduction ; our major
political preoccupations are how to regulate the
spaces between bodies, to monitor the interfa-
ces between bodies, societies and cultures, to
legislate on the tensions between habitus and
body. We want to close up bodies by promoting
safe sex, sex education, free condoms and clean
needles. (Turner, 1992 : 12-13)
Des auteurs considrent que les limites et les
cots de la mdecine curative dessinent la ncessit
politique dune mdecine prventive (Herzlich et
Pierret, 1984). Cette ncessit, btie sur lintgra-
tion des conduites individuelles et intercorporelles
dans la reconfguration de la pense mdicale de-
vant les pidmies du XIXe sicle (Pinell, 1998 ;
Faure, 1998), sexprime clairement en notre re du
sida. Daprs Foucault (1963:25), cette incorpora-
tion des conduites individuelles et intercorporelles
signife quil ne peut y avoir de mdecine des pi-
dmies que double dune police ; la mdecine est
un il qui rgit . Selon une lecture foucaldienne,
la mdecine prventive opre une macropolitique
gestionnaire sur la base des savoirs constitus par
lpidmiologie. En adoptant cette perspective, on
peut conclure avec Peterson (1997:193) : By focu-
sing not on individuals but on factors of risk, on sta-
tistical correlations of heterogeneous elements, the
experts have multiplied the possibilities for preven-
tive intervention. Construire macropolitiquement le
vivant devient un ensemble de stratgies de minimi-
sation du risque. Une telle modalit de construction
des politiques de sant publique sopre dans un
vacuum thorique de laction, proposant plutt une
dcomposition de plus en plus fne de la personne en
tant que corps-objet/machine (systme immunitaire,
gnes, taux de cholestrol, etc.) afn de permettre
ltablissement de corrlations statistiques devenues
facteurs de risque
30
. Cette modalit suppose ga-
lement un abus de rationalit (Bibeau, 2000)
en ce quelle rduit la complexit de la conduite
humaine dans un individualisme mthodologique.
La personne que tente de re-composer la macropoli-
tique de promotion de la (bio)sant est un bricolage
de construits de risques quon assemble dans une
conception rationnelle de laction : la personne qui
croit la bonne chose est celle qui se tient labri
des risques dont lvitement est sa porte si elle
surveille les produits quelle consomme, sa sexuali-
t, sa posture, ses seringues, etc. (voir Lupton, 2000,
1997, et Good, 1994 : ch. 1). Les politiques de sant
publique oprant la promotion de la (bio)sant sont
ainsi critiques pour la psychologie behavioriste, la
dcontextualisation de laction, labsence de consid-
rations phnomnologiques et le blme de la victi-
me quelles supposent aux yeux de plusieurs socio-
logues et anthropologues, dont Armstrong (2000),
Bourgois (1998) et Peterson (1997
31
Bourgois (1998) et Peterson (1997 Bourgois (1998) et Peterson (1997 ). Limportance
du risque dans le savoir/pouvoir de la promotion de
la (bio)sant est dailleurs rife comme principe
moteur du social dans la socit du risque que
dcrit Ulrich Beck.
Volume 2, Numro 1
Rationalisation technoscientifique du
social
Ultimately, man fnds in things nothing but
what he himself has imported into them : the
fnding is called science.
Friedrich Nietzsche, The Will to Power, The Will to Power The Will to Power
1968
Les thories contemporaines du social dve-
loppes par Michel Freitag, Ulrich Beck, Anthony
Giddens et Niklas Luhmann permettent, de notre
point de vue, dclairer macrosociologiquement les
thses de la mdicalisation et les liens qui les unis-
sent leffcience du langage de la prillisation.
travers un certain nombre de concepts, et en gom-
mant les distinctions importantes quopre la pense
de chacun, on peut construire un ensemble conver-
gent des regards quils portent sur le social. Ces con-
cepts sont le risque, la rfexivit, la rationalisation,
le savoir et la technologie.
Cest la rfexivit qui conduit ces auteurs
accorder au concept de risque une telle importance
dans lanalyse quils font de la socit contempo-
raine. Beck (2001 :36) affrme que si le processus
de modernisation est rfexif, cest quil est lui-
mme objet de rfexion et problme La rfexi-
vit est processus de rationalisation parce quelle
suppose la constitution discursive de lobjet quelle
(re)constitue ; elle est le mode dopration de la ra-
tionalisation dans le temps
32
. La thorie quantique,
le virus du sida, linconscient et le crime constituent
autant dexemples de construits sociaux qui, dans les
langages qui leur donnent sens (physique, biologie,
psychologie, droit), deviennent rfexivement objets
non seulement de transformation dans leur procs de
rationalisation autorfrentielle, mais aussi dorgani-
sation sociale (Giddens, 1990)
33
.
Ces prcisions sur la rfexivit permettent
daborder la socit du risque que propose Beck.
Daprs lui, les transformations quopre lavnement
dune telle socit se rsument de la faon suivante :
Les socits du risque ne sont pas des socits
de classes (...) Elles ont en elles une dynami-
que volutionnelle qui dtruit les frontires et
repose sur une dmocratie de base, elles placent
uniformment l humanit dans une situation
o elle se met en pril delle-mme, par lin-
termdiaire de la civilisation. (...) La ncessit
de se prmunir du risque vient remplacer la
ncessit de se prmunir de la pnurie. (Beck,
2001 : 86)
Ainsi, selon Beck, la production sociale des
risques vient dclasser une conception de la so-
cit dont le principal vecteur est la production des
richesses. Le temps et lnergie ne seraient plus
consacrs produire des vnements, mais plutt
sassurer quils ne se produisent pas (voir aussi Rit-
zer, 1997). Dans la socit du risque, comme dans
la socit oprationnelle-dcisionnelle de Freitag
(2002, 1986b), dans la modernit avance de
Giddens (1990) ou dans la thorie des systmes de
Luhmann (1995, 1993), le futur remplace le pass
comme moteur doprations macrosociales pragmati-
ques, carburant la prdiction sur la base de savoirs
utiles orientant la gestion des choses et des individus
dans le seul horizon des possibilits techniques
34
.
On assisterait, selon Beck, une nouvelle
confguration des rapports de production et de con-
sommation sous langle du risque. Et si les sciences
(post)positivistes ne peuvent contrler leffcacit
sociale des dfnitions du risque , la dtermination
rfexive des risques serait nanmoins intimement
lie leur scientifcisation : Tant que les risques
ne sont pas scientifquement reconnus, ils nexistent
pas en tout cas pas juridiquement, mdicalement,
technologiquement et socialement. (Beck, 2001 :
130). La construction de la ralit quoprent les
savoirs se trouve donc au centre de ce social que
dpeignent les auteurs partir de la rfexivit, de la
colonisation du futur et du risque.
La rfexivit du social reposerait sur une
raison militante (Tibon-Cornillot, 1992),
une rationalit de domination (Habermas,
1968) ; sur la clbration dune inscription de la
production du savoir utile dans une pistmologie
(post)positiviste. Comprendre quels genres de LIDI
dsirent les personnes qui sinjectent demeure de
Volume 2, Numro 1
lordre de linterprtation ; prdire quel pourcen-
tage de la clientle risque sera rejointe par
cette technologie est par contre utile. Comprendre
quelles ont t les consquences de la mise en place
des PES dans la vie des personnes qui sinjectent
est tranger la macropolitique de promotion de
la (bio)sant ; chiffrer le nombre de seringues
distribues/rcupres et extrapoler limpact des
PES sur le niveau gnral du risque que posent les
pratiques dinjection permet par contre de justifer
ou dinvalider ces programmes. La rationalisation et
lorientation pragmatique du social dans la gestion
de lincertitude tendent donc appeler la construc-
tion instrumentale de producteurs de savoirs utiles.
Des McChercheurs qui participent la McDo-
naldisation du social (Ritzer, 2000 ; Star, 1991)
par la nature des datas quils produisent, aussi
comparable que lest la saveur dun Big Mac achet
Rgina ou Sherbrooke. Des producteurs dont
le travail senchane une bureaucratie nourrie de
subventions justifes par le chiffre des publications
(voir Freitag, 1995).
La science et les technologies qui fournissent
des bases aux dcisions politiques constituent, pour
Habermas (1968 : 57), une nouvelle idologie
qui dgage compltement de lorganisation de la
vie collective les critres de la justifcation idologi-
que, cest--dire des rgles normatives de linterac-
tion . Ce modle dcisionniste que dcrivent
Beck, Giddens, Luhmann et Freitag est vu par
Habermas (1963 : 100) comme une manifestation
de la victoire dune intelligentsia scientifque
pour qui le politique devient organe dexcution .
Freitag et Luhmann refusent clairement de poser ce
diagnostic, voquant plutt une multiplicit de lan-
gages, autorfrentiels, indpendants, construisant
les objets et oprationnalisant les modes de gestion
dcoulant des problmes quils posent rfexivement.
Le politique possderait sa propre logique, certes in-
terpntre, entre autres, des savoirs de la science
quelle interprte, mais non pas domine dans
lopration de son langage (Luhmann, 1990b). Ces
conclusions amnent les deux auteurs se dbarras-
ser de la notion mme de socit, puisque celle-ci
na plus, chez Luhmann, de centre (le capitalisme,
la culture, etc.) et, chez Freitag, de caractre da la culture, etc.) et, chez Freitag, de caractre d la culture, etc.) et, chez Freitag, de caractre d
priori
35
.
Lespace convergent que nous construisons
partir des travaux des auteurs considrs ici est en
somme marqu par la pluralisation des espaces de
rgulation sociale et des territoires discursifs consti-
tuant par autorfrence leurs objets et les oprations
dcisionnelles quils appellent, par lorientation ra-
tionalise du social vers le futur cependant que lre
prdictive repose sur les savoirs et les instruments
technologiques. Cet espace nest pas sans cons-
quences pour les constructions sociologiques quil
est possible de tirer des rapports entre les institu-
tions sociales et lindividu.
Identit, libert et autorgulation
Notre seule libert est de choisir entre lamer-
tume et le plaisir. Linsignifance de tout tant
notre lot, il ne faut pas la porter comme une
tare, mais savoir sen rjouir.
Milan Kundera, Lidentit, 1997
Daprs Laurin (1999), le dmantlement des
institutions intermdiaires de la rgulation sociale
(famille, glise, cole, travail) caractrise la socit
contemporaine. Dans une analyse similaire, Ehren-
berg (1995) suggre une tendance sociopolitique
induisant le transfert de la prise en charge de la des-
tine de lindividu des institutions vers celui-ci, qui
se trouve de ce fait responsabilis de la trajectoire
et de la dotation du sens de son existence. Fitoussi
et Rosanvallon (1996) affrment de leur ct que la
modernit se lit comme un refus de dfnir auto-
ritairement la nature de lhomme , ne laissant la
personne rien dautre de valable intrioriser
quelle-mme et les consquences de ses actes. Un
malaise identitaire dcoulerait de ce mouvement
dautonomisation de lindividu, de cette privatisation
de lidentit. Les auteurs abordant la question de
lexclusion sociale et du meurtre nolibral de ltat-
providence aboutissent des conclusions similaires
(De Queiroz 1996 ; Castel, 1995a, 1995b, 1994 ;
Xiberras, 1993).
Volume 2, Numro 1
Les thories du social aperues en amont
conduisent une mme vision de la problmatique
sociologique de lidentit du fait de leur insistance
sur le pluralisme des langages de construction de la
ralit. Lindividu y devient une conscience sociale-
ment situe, un projet toujours inachev dautocons-
truction rfexive
36
limage du Sisyphe dAlbert
Camus ou des personnages de Milan Kundera.
Devant la fn des mtarcits (Lyotard, 1979) et la
multiplicit des langages sculariss (Berger, 1980),
la personne serait place face elle-mme pour d-
fnir rfexivement ce quelle est dans son rapport
soi et autrui (Luhmann, 1998a ; Giddens 1991 ;
Rorty, 1985). Lindividu doit donc faire sien le sens
en puisant un nombre de plus en plus diversif de
construits sociaux qui ne prsentent pas un univers
de signifcations consensuelles et non paradoxales
(Luhmann, 1998b, 1995 ; Teubner, 1994 ; Rorty,
1980 ; Lyotard, 1979).
Selon la lecture que nous prsentons de la
problmatique sociologique de lidentit, le corps,
la psych et linscription sociale de la personne
constituent les trois axes sur lesquels prend forme
lautoconstruction rfexive du soi. La dcomposition
identitaire sur ces trois axes en fait des matriaux
objectivs dont il reviendrait la personne den tre
la principale artisane. Libre et autorgule. Dans la
perspective suggre, la construction que fait la per-
sonne de son corps, de son rapport elle-mme et
autrui se ralise par linterprtation rfexive quelle
fait des discours sociaux, particulirement ceux de
la symptomatologisation, dans les espaces-temps
qui les mdiatisent. Ainsi la thse de la mdicali-
sation que nous avons aborde sarrime-t-elle la
construction sociologique du culte du corps : cultes
hyginiques, dittiques, esthtiques, mdicaux,
thrapeutiques (Featherstone, 1991 ; Ehrenberg,
1991 ; Dostie, 1988). Les axes de la psych et de
linscription sociale induisent dautres proccupa-
tions existentielles tablies dans la mme diffrence
normal/pathologique. Ainsi peut prendre sens la
prolifration des techniciens du rapport soi et
autrui
37
, dont la mission est de guider lindividu vers
son actualisation au moyen des mots, voire dune
pure technique par exemple, lusage de drogues
lgales (Prozac et autres) ou lusage de llectrochoc
dans certains cas de dpression. Lindividu est
ainsi contraint par limpratif dtre soi-mme ; la
libert est obligation existentielle (voir Rose, 1999 ;
Nettleton, 1997). Vie amoureuse, vie sexuelle,
russite scolaire et professionnelle, rapports inter-
personnels, sant mentale, pratique psychotrope,
comptence parentale, autant de territoires coloniss
par les savoirs et technologies des bio-, psycho- et
sociopathologues. Ce complexe appareillage techni-
que et discursif permet de signifer les interactions
que nous avons et les reprsentations mdiatiques
que nous consommons
38
, dans lesquelles nous cons-
truisons rfexivement ros et Thanatos. De notre
point de vue, la thse sociologique de la mdicali-
sation devrait tre vue comme tmoin dun procs
plus gnralis de symptomatologisation
39
. Il sagi-
rait alors de lire dans le social une microphysique
normalisante dans laquelle la thse foucaldienne est
enrichie dune attention phnomnologique, rvlant
le processus dappropriation et de signifcation des
savoirs par la personne et sa critique capacit de
rsistance.
De faon gnrale, ces considrations sur
lidentit signalent lindividualisation des formes
de socialits. Au sein dun tel pluralisme normatif,
la privatisation des rapports soi (corps, psych et
altrit) permet de complter la lecture suggre
des dispositifs de promotion de la (bio)sant. Pour
reprendre le dualisme foucaldien, la microphysique
normalisante oprant cette privatisation ne laisse
plus la macropolitique que la tche de protger
lintgrit dun corps vide, apprhend comme pure
bio-logique. Do les succs politiques de la rduc-
tion des mfaits qui mettent de lavant des stratgies
de gestion de corps sans juger la personne en
sinscrivant dans la mouvance gnralise dune ra-
tionalisation technoscientifque du social.
Le contrle de lusage qui sopre dans le lan-
gage de la prillisation nest donc pas le contrle de
lindividu en tant quobjet disciplinaire. Il faudrait
plutt parler dune gestion des corps et des rapports
intercorporels. Le sujet a en effet t noy dans une
population, construite par son inscription dans le
Volume 2, Numro 1
registre du risque, prise en charge dans une logique
actuarielle. Mais lindividu nen demeure pas moins
investi par les impratifs de sant publique, qui
placent en lui toute la responsabilit de ses choix.
Lusager de la rduction des mfaits, considr
comme vecteur de risques, est contraint dautor-
guler ses pratiques prillises en considrant leurs
consquences probabilises pour lensemble de la
population.
Quelques visions de lefficience du
langage de la prillisation
Aprs avoir distingu les trois logiques de
contrle de lusage des drogues illicites et dgag
certaines manifestations de leur interpntration,
nous avons prsent plusieurs univers thoriques
afn de rendre possible une analyse sociologique
comprhensive de lattrait politique que prsente la
rduction des mfaits. Nous pouvons maintenant po-
ser quelques-uns des jalons de cette analyse.
Leffcience du langage de la prillisation
dans le domaine du contrle de lusage des drogues
illicites, que signalent les succs politiques des
stratgies se revendiquant de la rduction des m-
faits, vient complexifer la gamme des couleurs avec
lesquelles il est possible de peindre les utilisateurs
de drogues. Aux reprsentations sociales que per-
mettent les langages de la criminalisation et de la
symptomatologisation, vient se mler la construction
de ces personnes comme productrices de risque, non
seulement pour elles-mmes, mais aussi (surtout ?)
pour les personnes dont on les distingue (les rsi-
dents, les citoyens, la communaut). Il faudrait en
examiner les corrlats phnomnologiques tant chez
les utilisateurs de drogue que dans leur incorpora-
tion dans le monde de la vie (Lebenswelt) des autres.
ce sujet, on a observ des rsistances au sein de la
communaut
40
lgard de la re-localisation de
PES, et le choix de lemplacement dventuels LIDI
pourra en gnrer dautres. La construction des per-
sonnes UDI comme productrices de risque conduit
interprter ces rsistances autrement que comme
la seule opposition des citoyens face des stra-
tgies quils auraient du mal comprendre en
raison du statu quo juridique ou parce quils croient
que les junkies ont besoin de soins plutt que pro-
grammes de rduction des mfaits. Cette production
de lusager comme vecteur de risque conduit aussi
voir la puissance de la peur comme moteur de soli-
darit sociale.
Si lon imagine la construction dune lunette
analytique intgrant les effets sociaux des trois logi-
ques concubines, peut-on voir dans la rduction des
mfaits ce quy voit Pierre Brisson ?
Cette approche, largement dfnie, voire impo-
se par les acteurs de la sant publique, ouvre
la porte un rel humanisme dans les rapports
avec les usagers de drogues ainsi qu une re-
mdicalisation du phnomne. Le toxicomane
nest plus un dviant, mais un malade que lon
doit amener matriser ses comportements
dans lintrt de la socit, notamment en le
traitant avec des produits de substitution. Ainsi
sengage avec les drogues illicites un peu le
mme processus quil y a 40 ans avec lalcool :
une approche rationnelle et scientifque (de na-
ture pidmiologique plutt que physiologique,
cette fois) bat en brche la conception morale
dominante, favorisant la dculpabilisation de
lusager et surtout, sur le plan social, sa non-
stigmatisation. (Brisson, 2000 : 33)
De notre point de vue, le langage de la prilli-
sation semble, au contraire, favoriser la culpabilisa-
tion et la stigmatisation de la personne consomma-
trice hors du rseau des spcialistes de la rduction
des mfaits. Nous naffrmons pas lincapacit des
intervenants daccueillir les consommateurs dans
lesprit humaniste qua dfendu Carl Rogers (1961).
Nous suggrons plutt que la peur attache lUDI-
vecteur-de-risque permet une stigmatisation accrue
des usagers. Leur symbolisation par le langage de
la prillisation ne peut quentrer en comptition
avec les efforts dploys par maints acteurs pour
les signifer sociopathologiquement, par exemple en
faisant la promotion dune analyse de la toxicoma-
nie comme consquence de lexclusion sociale ou
dune enfance de victimisation. tout le moins, les
personnes consommatrices se sentent-elles objet de
Volume 2, Numro 1
stigmatisation sociale pour des motifs extrieurs
ceux signifs par leur symptomatologisation :
Lorsquon leur demande ce quils ou elles pen-
sent de la mise en place de lieux dinjection de
drogues illicites, les proccupations pour les
seringues la trane et la visibilit de la con-
sommation sont des dimensions centrales des
discours des consommateurs. La conscience que
leurs pratiques de consommation sont sources
de tensions sociales est au cur de la rponse
quoffrent les consommateurs qui ne disposent
pas de lieux privs pour sinjecter. (Carrier et
Lauzon, dans le prsent numro) Lauzon, dans le prsent numro Lauzon, dans le prsent numro
Dans le contexte de la privatisation de liden-
tit, la macropolitique de promotion de la (bio)sant
dessine non pas lexigence de transformations
structurelles (lutte contre la pauvret, nivellement
des ingalits) que promeut la sociopathologisation,
mais bien la dissmination de savoirs et de techni-
ques dont il incombe la personne den faire bon
usage pour proactivement prserver sa bio-logique
des risques. Cela devient la recette de la sant, dont
linvestissement politique la construit biomdicale-
ment. Dans un climat empreint dun totalitarisme
lgitime de la prvention (Beck, 2001 :145) et
dun investissement sociopolitique marqu du corps,
la seringue qui pntre le corps dans le registre
du risque peut-elle ne pas appeler le langage de la
symptomatologisation, qui, avec la peur, est au cur
de la stigmatisation des personnes ?
Le langage de la prillisation naborde pas
lusage sous langle du symptme, dont se charge
une microphysique disciplinaire indpendante
41
. Il
ne sembarrasse donc daucune considration pour la
personne. Nous y voyons lune des pistes permettant
dinterprter son effcience
42
. Plutt que de chercher
comprendre lincertaine hermneutique des sa-
voirs socio/psy, la prillisation interprte une gam-
me de savoirs envelopps dune effcace prtention
logocentrique. Devant la complexit et lincertitude
des mots des sciences humaines , lunivocit
apparente du chiffre que met de lavant la logique de
prillisation prsente une possibilit de traduction
beaucoup plus simple pour les systmes experts
(Giddens), sociaux (Luhmann) ou pour la socit
oprationnelle-dcisionnelle (Freitag). Si celle-
ci fait lexprience de son futur dans le risque de
la dcision (Luhmann, 1998b : 70), alors le savoir
mis en chiffre sy prsente comme linstrument tout
dsign. Celui qui se formule par les mots, comme
un problme qui sajoute aux autres.
Dans la macropolitique de promotion de la
(bio)sant de la personne dcompose, le chiffre
colle la sant biomdicale mais se sublime dans
la poursuite romantique dune sant psycho-sociale,
laquelle devient alors un risque pour le politique.
Les personnes en (bio)sant qui cependant souffrent
deviennent ainsi pensables comme malades
delles-mmes, et lon peut alors trouver, comme le
gueule le pote Richard Desjardins (1992), le kid
dans la ruelle entre les mains dun psy .
La notion d aide la survie tait chre aux
intervenants de premire ligne ayant instaur les
premires initiatives locales, personnalises, non
politiques, illgales, de rduction des mfaits (voir
Carrier, 2003 et Haemming, 1992). Cette notion ne
peut, une fois quelle a acquis une reconnaissance
politique, qutre traduite dans le langage de gestion
des populations cibles que parle la prillisation
(voir aussi Mugford, 1993b). Comment y retrouver la
personne quand nest chiffrable quun (bio)corps d-
compos en facteurs de risque, dont on oublie quils
reposent sur une pistmologie qui a pour seule soli-
dit son effcacit sociale ?
Si la prillisation arrime une macropoli-
tique de la promotion de la (bio)sant) et le th-
rapeutique ( une microphysique de normalisation
disciplinaire) prsentent deux langages dont on ne
saurait teindre lnergie, et encore moins pointer
du doigt des responsables, la prohibition prsente
au contraire une imputabilit politique qui rend
possible laction. Pour la tuer et laisser mourir delle-
mme sa langue. Pour ainsi librer dune des trois
logiques de contrle les personnes qui consomment
les produits et qua intgre problmatiquement en
son sein la marche rfexive dune domination occi-
dentale assise sur le trne bancal et dangereux de
sa raison.
Volume 2, Numro 1
Conclusion
We need not assume that the readers response is
constrained by the text.
Paul Atkinson, The Ethnographic Imagina-
tion, 1990
Notre analyse des logiques de contrle de la
pratique psychotrope confrme lide dune rupture
induite par la rduction des mfaits. Cette rupture
se ralise par la construction dun nouvel objet de
rgulation. La prillisation de certaines formes
dusage de drogues illicites conduit la production
du champ daction des stratgies de rduction des
mfaits dans une logique autonome par rapport aux
modles traditionnels de la criminalisation et de la
symptomatologisation. Notre analyse remet toutefois
en question lide reue leffet que la rduction des
mfaits constitue une solution de rechange aux deux
autres logiques, quelle disqualiferait. En effet, la
rduction des mfaits ne propose pas de remplacer
lopration des logiques de criminalisation et de
thrapeutisation, mais saccapare un espace-temps
de contrle de lusage lintrieur du cadre prohi-
bitionniste, dans lequel se maintient la construction
de lusage sous langle du symptme. Les logiques
traditionnelles ne sont pas abandonnes au proft
dun nouveau paradigme triomphant. Les trois
logiques saccommodent de leur concubinage et cha-
cune peut rcuprer son compte, cest--dire dans
son langage, les produits discursifs des autres. Cette
perspective permet ds lors de mieux comprendre
pourquoi la popularit accrue pour le langage de
la prillisation na jamais russi miner de faon
dfnitive la prennit du modle prohibitionniste.
La logique prohibitionniste dmontre une capacit
intgrer les lments issus des autres logiques con-
cubines sans toutefois devoir oprer des transforma-
tions signifcatives dans sa propre logique interne. La
criminalisation de la pratique psychotrope demeure
donc impermable aux critiques qui manent des
autres logiques, justement parce quelles manent
dun autre systme qui construit son objet selon des
rgles qui lui sont propres. De notre point de vue,
lide vhicule leffet que la rduction des mfaits
puisse conduire la chute du prohibitionniste est
une - certes, honorable - profession de foi.
Lexploration des diverses thories sociologi-
ques nous a permis dclairer leffcience du langage
de la prillisation au sein des socits contemporai-
nes. Nous navons pas cherch conclure ce texte
en entreprenant limpossible puisement de toutes
les interprtations qui peuvent tre conduites.
On pourra nous reprocher de ne pas avoir tabli
une rhtorique pour asseoir lautorit des thories
slectionnes. Cela sexplique par notre dsir de
multiplier les faons de situer le langage de la p-
rillisation. Nous navons cherch qu voquer et
stimuler des regards possibles sur les stratgies de
rduction des mfaits. Les bio-, psycho- et sociopa-
thologues qui nous aurons suivis jusquici pourront
nous critiquer pour traiter du contrle de lusage des
drogues illicites comme dun problme sociologique
plutt que social. nos yeux, crire ce contrle dans
une pense qui vite de le nourrir est un impratif
politique.
Volume 2, Numro 1
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Volume 2, Numro 1
Notes
1 Sur la dfnition et les principes de base de la stra-
tgie de rduction des mfaits qubcoise, ainsi
que sur les points qui la distinguent de la harm
reduction anglo-saxonne et de la rduction des ris-
ques franco-europenne, voir Brisson (1997). (Nous
utilisons sans parcimonie les notes de bas de page,
notamment pour suivre les associations opres par
la pense qui se logent mal dans le corps du texte,
dont nous esprons le dveloppement plus linaire.
On pourra se dispenser des notes et trouver dans le
corps du texte lessentiel de notre propos, lav de
toutes prcisions que nous avons jug simplement
utiles et de dtails bibliographiques secondaires.)
2 La notion de rupture paradigmatique est em-
prunte Thomas Kuhn, qui, dans The Structure of
Scientifc Revolutions (1970), dmontre que la pra-
tique scientifque nobit pas un a priori normatif
immuable, mais quau contraire les conditions de son
auto-rgulation, donc les dterminations des critres
de la vrit (et de lhrsie), sont contingentes, rela-
tives. Cela signife que les faits dune science,
mme se rclamant dun positivisme radical, ne
peuvent saccompagner dune lgitimit suprieure
lgard des autres pratiques socio-idologiques
(Freitag (1986a :67 ; voir aussi Laudan (1996), Law
(1991) et lanarchiste Feyerabend (1975), qui radica-
lise la thse kuhnienne.).
3 DesJarlais et Freidman (1993 :299) avancent pour
leur part lide saugrenue que la rduction des
mfaits constitue une synthse hglienne, [...] a
Hegelian synthesis of the utilization of psychoactive
drugs to celebrate human potential perspective (the
thesis) and the zero-tolerance prohibition perspec-
tive (antithesis) .
4 Mentionnons cet gard la multiplication, depuis
une quinzaine dannes, des programmes dchange
et de distribution de seringues travers le pays, ainsi
que lannonce faite en novembre 2002 par la ministre
fdrale de la Sant leffet que des amnagements
juridiques seront raliss afn de permettre limplan-
tation de lieux dinjection de drogues illicites (LIDI)
Montral, Toronto et Vancouver.
5 Le ministre de la Sant et des Services sociaux
du Qubec, dans ses orientations de 2001, estime
quune approche pragmatique de prvention de la
toxicomanie doit compter au nombre de ses disposi-
tifs les stratgies de rduction des mfaits (Qubec,
2001). Il en va de mme en ce qui concerne les
autorits fdrales, puisque le ministre de la Sant
du Canada tablit le besoin dtendre et de rendre
plus effcaces les services de rduction des mfaits
et de traitement de la toxicomanie partout au pays
(Canada, 2001 ; p.13).
6 Nous employons le terme logiques , mais on
pourra lui prfrer jeux de langage (Wittgens-
tein), formations discursives (Foucault) ou sys-
tmes (Luhmann).
7 Loi rglementant certaines drogues et autres subs-
tances, Canada, L.C. 1996.
8 Contrairement aux pays de tradition romano-ger-
manique, les pays de common law interdisent la
consommation au moyen de linfraction de posses-
sion, qui est une condition et non une conduite. Des
consquences majeures en dcoulent sur le plan de
la mise en force du droit ; voir ce sujet Carrier
(2000), Dias Ferreira (1996), Collison (1994), Kras-
ka (1992), Moore et Kleinman (1989) et Commission
LeDain (1973, 1970).
9 Pour une discussion plus labore du procs de
symptomatologisation (cependant tabli en lien avec
la fgure des criminels plutt que celle des toxicoma-
nes), voir Carrier (soumis).
10 La cindynisation renvoie la distinction entre dan-
ger et scurit (Lianos, 2001), alors que la notion de
prillisation, telle que nous la construisons, opre
une distinction entre le risque et la confance dans
le cadre dune prise de dcision. Le risque et le
danger ne doivent pas tre traits comme des syno-
nymes ; le risque renvoie une construction parti-
culire de lide de danger. Le risque rside dans
la dcision prise la suite de distinctions telles que
bons/mauvais rsultats, avantages/dsavantages,
gains/pertes et la distinction entre la probabilit
et limprobabilit de leur occurrence (Luhmann,
1993 :219). Beck (1994) et Luhmann (1998, 1993)
explicitent davantage la diffrence entre risque et
danger en prenant pour exemple la possibilit que
nous avons de nous assurer contre une multitude
daccidents divers. Le dernier crit dailleurs que
[...] all dangers against which we could insure our-
selves are thereby transformed into risks , puisquil
Volume 2, Numro 1
sagit de dcider si nous nous assurons ou pas contre
ces dangers. Lenvers du risque nest donc pas la
scurit, mais bien la confance [voir chez Giddens
(1990) les distinctions entre trust et confdence, que
le franais ne peut rendre]. La rduction des mfaits
institue des stratgies qui, plutt que dcarter toute
forme de danger, permettent plutt de dvelopper
une certaine confance quant la protection effec-
tive des dangers lis lusage prillis, cest--dire
construit par le risque plutt que par le symptme ou
lillicite. Ces stratgies ne sauraient assurer un usage
exempt de danger. Par exemple, un UDI qui sinjecte
avec une seringue quil vient de qurir dans un PES
est alors, prsumons-le, confant que la seringue est
bel et bien propre et strile et que cela permet de
le prmunir de possibles dangers lis sa pratique
(abcs, infections virales, etc.). Le danger ne dispa-
rat pas, mais sa dcision est construite comme le
prmunissant contre le risque quil pose.
11 Ces objectifs dualistes seraient explicites dans
la stratgie canadienne anti-drogues (voir Riley,
1998).
12 Lvolution des normativits pnales canadiennes
dans le cas de la prohibition des drogues est cepen-
dant une histoire dexceptions et de violations des
droits constitutionnels des personnes, cautionnes
par les gouvernants. Nous pensons ici particuli-
rement au mandat de main-forte (1929-1985) et au
renversement du fardeau de la preuve (1954-1986)
qui ont marqu cette histoire. Voir ce sujet Giffen,
Endicott et Lambert (1991), LeDain (1973) et Solo-
mon et Green (1988).
13 Ainsi observe-t-on toujours en sol canadien lincar-
cration de personnes reconnues coupables davoir
eu en leur possession quelques joints de cannabis
(Dion 2000, 1999, 1997).
14 La mise en place des programmes de prescription
repose essentiellement sur la reconnaissance des
symptmes du sevrage attribus lusage de certains
produits psychotropes tel que les opiacs. Cest pour-
quoi il demeure insens de considrer, selon cette
logique, la mise en place de programmes de subs-
titution pour les utilisateurs de cocane, puisquon
nassocie ce produit aucune manifestation dune
dpendance physique. On peut cependant imaginer
le dvelopper de pharmacothrapies pour ragir
lusage de drogues en modifant le corps de faon
bloquer leurs effets ; une somme astronomique de
travaux en biologie molculaire est ainsi consacre
la qute dune rponse bio-technologique la co-
canomanie qui puisse se signifer autrement que
par une intervention sur les effets du manque de
la substance.
15 Vancouver, la distribution du matriel strile aux
personnes qui ne lchange pas contre du matriel
utilis est laiss, dans les faits, la discrtion des
employs des PES. Montral, cependant, la logi-
que dchange a fait place une logique de distri-
bution.
16 Sur cette distinction entre les oprations communi-
cationnelles socitales et la phnomnologie, voir,
pour la thorie des systmes, Luhmann (1998b,
1990a), Barbesino et Salvaggio (1996) et Teubner
(1994). Une telle distinction nest pas typique de
la thorie luhmanienne ; elle saperoit aussi, entre
autres, dans la thorie de la structuration chez An-
thony Giddens (1991, 1990, 1984), dans la socit
du risque dUlrich Beck (2001) et, dans le champ
spcifque de la pratique psychotrope, chez Denzin
(1993).
17 Lhomme dlinquant que fait natre Lombroso on
soccupera des femmes plus tard est la personne
qui prsente une rgression sur le plan de lvolu-
tion de lespce, rgression observable au niveau
anthropomorphique. Shoemaker (1990 :17) rapporte
que la liste des lments tmoignant de latavisme
selon Lombroso, outre la forme de la mchoire, des
oreilles, des joues, etc., contenait galement litem
tatouage ! Pour plus de dtails sur Lombroso et
la personnalit criminelle labore par ses lves,
qui formrent avec lui lcole positiviste italienne de
la criminologie, voir notamment Cohen (1988), Gar-
land (1985), Pfohl (1985), Yochelson et Samenow
(1976) et Ellenberger (1969).
18 Un exemple fagrant : le cas du cannabis, lgard
duquel lexamen canadien dune ventuelle lib-
ralisation juridique se droule sur le territoire de
la mdecine plutt que sur celui de la philosophie
politique.
19 Voir Carrier (2003) pour plus de dtails sur les
objectifs attribus la mise en place de LIDI au Ca-
nada, et Carrier et Lauzon (dans le prsent numro)
pour une illustration de la disjonction entre les fns
des tenants de la rduction des mfaits et les dsirs
Volume 2, Numro 1
des personnes lgard desquelles on intervient
dans une logique de prillisation.
20 Rappelons que la nature des infractions cres par
le prohibitionnisme rend impossible que la police
puisse se concentrer sur le supply side of the drug
problem sans oprer un contrle instrumental des
personnes qui consomment les drogues illgales.
21 Voir aussi Swiss Federal Offce of Public Health
(1999:6).
22 La construction croissante de lusage du tabac et de
lalcool dans le langage de la prillisation a conduit
une augmentation des contrles concernant lacces-
sibilit au produit et les lieux o leur consommation
est licite.
23 La rciprocit des rapports entre les logiques co-
nomique et politique et le corps docile foucaldien
reprsente peut-tre une dimension permettant de
comprendre pourquoi la notion de savoir/pouvoir de
lhistorien est utilise, par exemple chez Stanley Co-
hen (1985) et Gary T. Marx (1985), dans son aspect
seulement coercitif et non productif ou inductif. Il
sagit l de deux prophtes du Big Brother orwellien
parmi les plus infuents ; Cohen disserte dun lar-
gissement du flet pnal et Marx dune socit
scurit maximale .
24 Voir aussi ce sujet Bauman (1992 :ch.4), Melossi
(1990 :ch.10) et Hewitt (1991).
25 On peut dcomposer cette thse en deux variantes
pistmologiques. Dans la premire variante, la
mdecine est considre comme un savoir/pouvoir
investissant toujours plus profondment les corps-
objets. Y fgurent les analyses de la mdicalisation
de la mnopause, du syndrome pr-menstruel (Tur-
ner, 1992), les analyses fministes critiquant la
mdicalisation de laccouchement et de la maternit
(Martin, 1992), ou encore, les analyses du dvelop-
pement des politiques de vaccination (Skomska-
Godefroy, 1996). Dans la seconde variante, les
analyses sintressent la biopathologisation dobjets
qui devraient plutt, selon les analystes, tre cons-
truits par leur socio- ou psychopathologisation. Cette
variante sillustre notamment dans des travaux sur
la dpression (Ehrenberg, 1998) et lhyperactivit
(Conrad et Schneider, 1980).
26 Peut-tre faut-il aussi donner Parsons (1951 :ch.10)
une part de responsabilit pour cette habitude,
celui-ci ayant propos une thorie de laction dans
laquelle le malade est conu comme un objet dviant
appelant des mcanismes rgulatoires.
27 Zola confond la science (post)positiviste et la m-
decine. Voir Herzlich et Pierret (1984) et Foucault
(1963) pour deux analyses beaucoup plus fnes des
rapports entre le langage biomdical et religieux et,
paralllement, Freitag (2002, 1995) et Habermas
(1976, 1968) sur les rapports entre technique, posi-
tivisme et vrit.
28 Comme chez LeBreton (1990), lanalyse que fait
Turner de la mdicalisation se situe au cur du d-
veloppement dune anthropo-sociologie du corps qui
met en cause la dichotomie cartsienne du cogito et
du corps-objet/machine.
29 On trouve, par exemple, une telle conception abs-
traite dans la dfnition de la sant produite par
lOrganisation mondiale de la sant : un tat de
complet bien-tre physique, mental et social, [qui]
ne consiste pas seulement en une absence de mala-
die ou dinfrmit .
30 Voir ce sujet Martin (1994) et Haraway (1991a).
31 Les concepts employs par ces anthropologues et
sociologues sont en retour fortement critiqus par
les penseurs posthumanistes ou postmodernes du
corps. On pourra consulter ce sujet Bury (1998),
Fox (1998, 1997, 1994) et Haraway (1991b).
32 Voir Giddens (1990) et Luhmann (1998b) pour dim-
portantes rfexions sur la dislocation de lespace et
du temps.
33 La notion de rupture paradigmatique sur laquelle
sest ouvert notre texte peut tre conue soit comme
la modifcation rfexive du processus autorfrentiel
de la rfexivit dans un langage donn, soit comme
lmergence dun langage oprant une nouvelle auto-
rfrentialit, crant un objet son tour continuelle-
ment re-constitu.
34 Un exemple que donne Beck est le suivant : plutt
que de suivre le bon sens qui demande une socit
sans pollution, elle soriente plutt vers une socit
de pollution acceptable devant lidalisme all-
gu de la premire ; les savoirs dfnissant la fron-
tire de lacceptable ntant videmment vrais que
dans un prsent dj pass.
Volume 2, Numro 1
35 Michel Freitag crit : Les nouvelles rgulations
dcisionnelles [...] comportent une pure et simple
objectivation des mcanismes oprationnels par
lesquels sopre pragmatiquement lunifcation
systmique de la socit. Lide de systme se
substitue ainsi celle de structure, cest--dire
dune unit sous-jacente, dont les mcanismes
constitutifs ne sont accessibles qu un observateur
extrieur, et qui assume une fonction transcendan-
tale lgard des pratiques particulires quelle rgit
et dans lesquelles elle se reproduit. Concrtement,
la structure dsigne lunit a priori des mdiations
des pratiques sociales. Or, avec laide idologique
et pratique des sciences sociales technocratiques,
la nouvelle socit systmique tend prcisment
taler la surface lensemble de ses mdiations,
qui deviennent directement objets de dcisions et de
contrle, de manipulations, en tant que procdures
oprationnelles objectifes et transparentes. Du
mme coup, la socit perd toute valeur normative
lgard des pratiques particulires ; ce ne sont plus
celles-ci qui la reproduisent comme dans les soci-
ts antrieures. Elle devient au contraire elle-mme
la rsultante de leurs interrelations empiriques. Les
pratiques sociales chappent du mme coup tout
principe dunit transcendantale, elles ne renvoient
plus qu une multitude de subjectivits individuel-
les et collectives partielles et circonstancielles. Cest
donc le concept mme de socit qui tend seffacer
aussi bien de la thorie que de la pratique, aussi bien
de la conscience commune que des sciences sociales
(les relations systmiques dont ces dernires soccu-
pent ne sont plus appeles sociales que par habi-
tude). Si alors la culture tend disparatre, avec
ou sans majuscule, cest dabord parce que la socit
disparat en tant quuniversel concret, et quelle ne
disparat pas en se cachant, mais bien en se dvoi-
lant compltement, et en perdant du mme coup son
caractre da priori caractre d caractre d . (Freitag, 1986b :351) a priori a priori
36 On nglige habituellement sa dimension incarne
(Burkitt, 1999 ; Turner, 1992 :ch.2).
37 Voir Luhmann (1996 :114-115) pour une interprta-
tion non foucaldienne de ce phnomne.
38 Textes universitaires ou non, textes radiophoniques,
images tlvisuelles, virtuelles...
39 Voir aussi Burr et Butt (2000) et Gergen (2000).
40 Pour une critique de lusage du terme commu-
naut dans les discours politiques lis aux mo-
difcations des appareils rpressifs dans le virage
de la police communautaire , mais nanmoins
applicable dautres objets, dont les discours lis
aux contrle de lusage des drogues illicites, voir
particulirement Lyons (1999).
41 Cette microphysique se manifeste notamment chez
les psycho- et sociopathologues qui crient une
banalisation des drogues ou encore par le formi-
dable nombre dtudes bio/socio/psy en cours sur les
causes ou facteurs dterminants des prati-
ques risques chez les UDI .
42 On pourrait dailleurs suivre cette piste pour inter-
prter son succs dans dautres champs que celui du
contrle de lusage des drogues illicites, par exemple
dans celui des pratiques correctionnelles. Les ana-
lyses de Garland (2001), de Simon et Feeley (1995)
et de Simon (1988) invitent une telle gnralisation
du langage de la prillisation.
Volume 2, Numro 1
Le partage des matriels dinjection
Le partage des matriels dinjection chez les
jeunes usagers de drogues injectables de Montral
lise Roy
M.D., M. Sc., mdecin, Unit Maladies infectieuses, DSP de Montral
va Nonn
Ph. D., M. Sc., professionnelle de recherche, Unit Maladies infectieuses,
DSP de Montral
Nancy Haley
B. Sc., M.D., FRCP(C), FAAP, mdecin, Unit Maladies infectieuses, DSP
de Montral
Carole Morissette
M.D., FRCP(C), Mdecin, Unit Maladies infectieuses, DSP de Montral
Rsum
Cette tude visait dterminer dans quels contextes les jeunes de la rue qui sinjectent
des drogues partagent des matriels dinjection. Nous avons men des entrevues en pro-
fondeur auprs de 24 jeunes (15 22 ans) recruts avec laide dorganismes communautaires
et par la technique de snowballing . Au moment de la premire injection, ces jeunes sont
peu proccups par les risques dinfection et sinquitent davantage du risque de dvelopper
une dpendance. Cependant, ceux qui persistent sont conscients des risques associs au
partage de seringues et considrent quil sagit dune pratique viter dans une ville o
les programmes de prvention fournissent laccs gratuit aux seringues. Ce nest toutefois
pas le cas pour les autres matriels dinjection. Les contextes de vulnrabilit par rapport au
partage se constituent au carrefour de plusieurs facteurs qui sont la fois dordre indivi-
duel et social. Certains moments critiques dans la trajectoire de vie des jeunes par rapport
la consommation de drogues et la vie dans la rue ainsi quun degr lev dintimit entre
partenaires dinjection les fragilisent pour ce qui est des pratiques non scuritaires.
D
Rsultats
de
recherche
Volume 2, Numro 1
Abstract
The goal of this study was to identify the contexts
in which street youth who inject drugs share their injection
equipment. In-depth interviews were conducted among
youth recruited through community groups and utilising a
snowballing technique. We interviewed 24 youth (aged
15 to 22 years). At the time of their frst injection, the youth
are not very concerned with the risks of infection but worry
more about developing an addiction. However, youth
who continue to inject are aware of the risks associated
with needle sharing and consider that, in a city where
prevention programmes provide free access to syringes, this
practice should be avoided. This is not the case for other
injection equipment. Contexts of vulnerability associated
with sharing originate when personal and social factors
intersect. Certain critical moments in a youths life related
to drug consumption and living in the streets, as well as
the high level of intimacy among injection partners make
youth more vulnerable to unsafe practices.
The Sharing Of Injection Equipment
Among Young Injection Drug Users In
Montreal
El compartimiento de los
materiales de inyeccin entre los
jvenes adictos de drogas inyectables
en Montreal
Resumen
Este estudio pretenda identifcar los contextos en
los cuales el compartimiento del material de inyeccin se
efecta entre los jvenes de la calle que se inyectan drogas.
Entrevistas en profundidad han sido realizadas acerca de
jvenes reclutados a partir de organismos comunitarios y
por la tcnica de snowballing . Hemos interrogado 24
jvenes (de 15 a 22 aos). En el momento de la primera
inyeccin se preocupan poco de los riesgos de infeccin,
pero se inquietan sobre todo del riesgo de desarrollar una
dependencia. Sin embargo, los jvenes que persisten en
la inyeccin estn concientes de los riesgosd asociados
al hecho de compartir las jeringas, y consideran que se
trata de una prctica que se debe evitar en una ciudad
dnde los programas de prevencin procuran acceso gratis
a las jeringas. No es el caso para los otros materiales de
inyeccin. Los contextos de vulnerabilidad por respeto al
hecho de compartir ste material, se constituyen en la
encrucijada de varios factores a la vez de orden individual
y social. Ciertos momentos crticos en la trayectoria de
vida de los jvenes en miras de su consumo de drogas
y de su vida en la calle, as como un grado elevado de
intimidad entre compaeros de inyeccin fragilizan a
los jvenes por respecto a prcticas poco seguras.
Volume 2, Numro 1
Introduction
Linjection de drogues constitue une cause
importante de maladies graves. Depuis plus de 20
ans, cette pratique a provoqu plusieurs fambes
pidmiques dinfections transmissibles par le sang,
notamment celles dues au virus de limmunodf-
cience humaine (VIH) (UNAIDS, 2002) et au virus
de lhpatite C (VHC) (WHO, 1997). lheure
actuelle, linjection de drogues constitue le mode
prdominant de transmission du VIH dans de nom-
breux pays, notamment en Asie, en Europe orien-
tale, en Russie et dans plusieurs pays nouvellement
indpendants, en Amrique latine et dans quelques
pays dEurope occidentale. Au Qubec, lpidmie
demeure trs active chez les usagers de drogues in-
jectables (UDI). Les taux de prvalence varient de
5 % 20 % selon les rgions et lincidence atteint 6
par 100 personnes-annes Montral (Hankins et
al., 2002). Linjection de drogues est aussi reconnue
maintenant comme la cause principale dhpatite C
dans les pays dvelopps (WHO, 1997). Des taux de
prvalence de 70 % et plus ont t rapports chez les
UDI de Montral et de Vancouver (Lamothe et al.,
1997 ; Patrick et al., 2001).
Cest au dbut des annes 80, alors que les
tudes rvlent pour la premire fois des taux levs
de prvalence et dincidence du VIH chez les UDI,
quon dsigne le partage de seringues comme
une pratique risque, car il entrane une injection
de sang potentiellement contamin (Des Jarlais et
al., 1986 ; Neaigus et al., 1994 ; Magura et al.,
1989 ; Grund et al., 1991 ; Hartgers et al., 1992 ;
Jose et al., 1993). Plus tard, au fur et mesure que
les recherches sur le partage se multiplient,
la complexit du phnomne se prcise. Plusieurs
chercheurs dcouvrent que la prparation de la
drogue (diluer la substance, la rchauffer, la fltrer)
ncessite souvent lutilisation dautres quipements
que la seringue par exemple, le contenant de
dilution, le contenant deau ou le fltre (Chitwood et
al., 1990 ; Grund et al., 1991 ; Koester et al., 1996).
Ces autres matriels peuvent aussi tre partags,
entranant des risques dinfection moins importants
que le partage de seringue, mais signifcatifs
(Chitwood et al., 1990 ; Heimer et al., 1996).
Par ailleurs, les chercheurs dcouvrent aussi
que le terme partage quils utilisent pour dsi-
gner les pratiques risque dinfection, nest pas tou-
jours appropri. Dans plusieurs situations, le par-
tage na pas le sens symbolique de solidarit sug-
gr par des travaux culturalistes (Koester, 1994 ;
Carlson et al., 1996). En fait, il rpond souvent
des impratifs trs pragmatiques (manque dargent,
manque de seringue, symptmes de sevrage, etc.).
Certains auteurs choisissent alors dutiliser des ter-
mes comme emprunt ou prt , qui reftent
davantage laspect pragmatique du phnomne. De
fait, la signifcation de lactivit du partage et les
motifs qui la gouvernent nous montrent quil nexiste
pas de terme parfait qui puisse dcrire toutes les
situations. Par exemple, dans une relation de couple,
les partenaires utilisent souvent tous leurs biens
ensemble et le matriel dinjection ne fait pas ex-
ception ; leurs yeux, il ne sagit pas de partage
Cette tude a t subventionne par le Fonds qubcois de la recherche sur la socit et
la culture FQRSC (anciennement Conseil qubcois de la recherche sociale CQRS). Elle
a t ralise grce la participation de jeunes, que nous dsirons remercier.
Volume 2, Numro 1
puisque le matriel leur appartient tous les deux
(Des Jarlais, 1989 ; Murphy, 1987).
Bref, il est clair que le partage du matriel
dinjection chez les UDI rfre une ralit complexe
qui englobe plusieurs activits et plusieurs sens se-
lon les circonstances et les acteurs. Cest pour saisir
et comprendre cette ralit chez les jeunes UDI que
nous avons entrepris notre tude. En effet, bien que
plusieurs recherches aient montr que le partage
du matriel dinjection est frquent chez les jeunes
UDI (Cassin et al., 1998 ; Kipke et al., 1996 ; Kral
et al., 2000 ; Miller et al., 2002 ; Roy et al., 2001 ;
Smyth et al., 2001 ; Thorpe et al., 2001), trs peu
dtudes ont tent de comprendre les contextes in-
fuant sur cette pratique dans leur milieu (Plumridge
et Chetwynd, 1998 ; Montgommery et al., 2002 ;
Kipke et al., 1996 ; Smyth et al., 2001). Depuis
plusieurs annes, nous travaillons avec les jeunes de
la rue, une population parmi laquelle linjection de
drogues est trs frquente (Roy et al., 2000a ; Roy
et al., 2000b ; Roy et al., 2002). Lobjectif de cette
tude tait de connatre les formes que prennent le
partage du matriel dinjection chez les jeunes
de la rue qui sinjectent des drogues ainsi que les
contextes dans lesquels celles-ci se produisent dans
les conditions de vie et de consommation particuli-
res de la rue.
Mthodologie
Dans cette tude, nous avons eu recours
lapproche qualitative. Par sa grande ouverture sur
les milieux naturels (Denzin et Lincoln, 1994),
cette approche est souvent utilise dans ltude des
groupes sociaux la marge de la socit (Bourgois,
1998). Nous avons choisi dutiliser la technique de
lentrevue en profondeur afn de rendre compte des
expriences individuelles des personnes interroges
partir de leur point de vue d acteur social . Par
sa souplesse, cette technique a aussi lavantage de
faciliter lmergence de dimensions imprvues au
dbut de la recherche, ce que les tudes quantita-
tives, par leur structure plus rigide, ne permettent
pas. Une telle stratgie de recherche a t juge la
meilleure dans un contexte o il nexistait pas encore
dtude sur les pratiques dinjection chez les jeunes
de la rue de Montral.
chantillon ltude
Nous avons choisi de donner un sens large au
terme jeune de la rue , de faon y inclure les
expriences de rue aussi varies que possible. Nous
avons considr les jeunes gs de 15 22 ans, qui,
dans lanne prcdant ltude, avaient eu besoin
plus dune fois de chercher un endroit pour passer la
nuit, ainsi que ceux qui navaient pas t dans cette
situation, mais qui avaient rgulirement utilis les
services communautaires ddis aux jeunes de la
rue Montral. Concernant lexprience dinjection,
nous navons considr que les jeunes qui staient
inject de la drogue dans les six mois prcdant len-
trevue. Enfn, les jeunes devaient avoir commenc
sinjecter des drogues en 1990 ou aprs ; nous vou-
lions ainsi refter les pratiques ayant cours depuis
louverture des programmes dchange de seringues
Montral.
Pour assurer la reprsentativit sociologique
du phnomne ltude (Michelat, 1975), nous
avons dvelopp une stratgie dchantillonnage
respectant les principes de saturation et de diver-
sifcation des expriences (Glaser et Strauss, 1967 ;
Laperrire, 1997 ; Pires, 1997). Dabord, nous
avons slectionn les participants selon les varia-
bles stratgiques pertinentes, soit lge, le sexe, la
frquence dinjection et la drogue la plus souvent
injecte. Ensuite, nous avons vari les lieux de re-
crutement partir des organismes uvrant auprs
des jeunes de la rue et des programmes communau-
taires dchange de seringues. Enfn, nous avons
utilis la technique de boule de neige (Biernacki et
Waldord, 1981) pour rejoindre ceux qui ne frquen-
tent pas ou ne frquentaient pas souvent les services
(par exemple, les mineurs en bas de 16 ans ou les
jeunes sous mandat darrestation). Par ailleurs, nous
inspirant des techniques dveloppes par les auteurs
de la perspective du grounded theory (Glasr et
Strauss, 1967 ; Strauss et Corbin, 1990), nous avons
procd un chantillonnage continu. Ainsi, au
fur et mesure que de nouvelles dimensions mer-
Volume 2, Numro 1
geaient des entrevues ralises, nous recrutions de
nouveaux participants correspondant ces exprien-
ces. Nous avons procd ainsi jusqu ce que lana-
lyse des nouvelles entrevues ne permette plus ni la
dcouverte de nouvelles dimensions ni la collecte de
nouvelles donnes sur ces dimensions.
Les entrevues
Les entrevues se divisaient en une section
semi-directive et une section davantage structure.
Dans la premire, nous avons abord lhistoire de vie
du jeune partir de son enfance, lorganisation ac-
tuelle de sa vie, son rapport avec la rue, ses valeurs,
ses activits et ses stratgies de survie. Ensuite,
nous avons abord ses habitudes de consommation
de drogues et ses pratiques dinjection, en particu-
lier lutilisation des matriels dinjection. Afn de
permettre au jeune de livrer son exprience de la
faon la plus libre possible, cette partie de lentrevue
tait conduite dune faon ouverte et gnrale du sty-
le Raconte-moi comment sest passe ta premire
injection . Ainsi, le participant pouvait aborder li-
brement les dimensions non prvues dans le schma
dentrevue, mais importantes ses yeux. La suite de
lentrevue tait plus directive et visait documenter,
lorsquils ntaient pas abords spontanment, cer-
tains aspects rapports dans la littrature comme
lments infuant sur le partage . Ainsi, avons-
nous abord les perceptions du jeune par rapport
sa vulnrabilit et la gravit des problmes de sant
relis linjection de drogues et au partage du
matriel dinjection, ainsi que ses perceptions par
rapport aux normes de son milieu concernant le
partage (Longshore et Anglin, 1995 ; Friedman
et al., 1994 ; Godin et Kok, 1996). Nous terminions
lentrevue avec les stratgies que le jeune utilisait
pour rduire ses risques et enfn, avec son exp-
rience des programmes dchange de seringues.
Les entrevues ont t ralises dans les locaux
dorganismes communautaires travaillant auprs des
jeunes de la rue. Une somme de 20 $ tait remise
au participant titre de ddommagement. Toutes
les entrevues ont t enregistres et transcrites. Le
protocole a t approuv par le comit dthique du
centre de recherche de lhpital Maisonneuve-Ro-
semont. Les entrevues ont t menes entre le 18
novembre 1996 et le 17 juillet 1997.
Lanalyse
Lanalyse des donnes a dbut ds les premi-
res entrevues et fait lobjet dune analyse verticale
et transversale selon les thmes majeurs de notre
recherche. Tout au long de lanalyse, le corpus a
t soumis un processus continu de comparaisons
constantes (Glaser et Strauss, 1967 ; Strauss et Cor-
bin, 1990). Pour garantir la validit interne de lana-
lyse, les entrevues ont fait lobjet de discussions de
faon obtenir un consensus intersubjectif sur
les dimensions identifes (Laperrire, 1997).
Rsultats
Portrait gnral des jeunes
Nous avons interrog 24 jeunes gs entre 15
et 22 ans, dont 11 flles et 13 garons. Tous les jeu-
nes satisfaisaient aux critres dadmissibilit ltu-
de, mais la plupart avaient un domicile. Toutefois, au
cours des six mois prcdant lentrevue, 18 jeunes
avaient pass au moins une nuit dehors et 13 dans
un refuge, ce qui suggre une grande prcarit rsi-
dentielle. De plus, dans le but dassurer leur survie,
la plupart des jeunes participaient, divers degrs,
lconomie de la rue. Ainsi, durant les mmes six
mois, 15 jeunes avaient eu pour revenu principal le
squeegee et deux autres, la vente de drogue.
La majorit des jeunes (mais pas tous, sou-
lignons-le) ont une histoire familiale, sociale et
affective trs perturbe. Ils relatent une enfance
marque par le rejet, la violence, labus dalcool ou
de drogues chez les parents, ou la maladie mentale
dans la famille. Bien avant darriver dans la rue,
la plupart des participants ont dj consomm des
substances psychotropes varies et ce, depuis quils
sont trs jeunes. Toutefois, dans la majorit des cas,
le dbut de linjection de drogues est survenu une
fois passs la rue.
Volume 2, Numro 1
ce sujet, soulignons qu tre dans la rue
est un concept fou. Cela ne signife pas ncessaire-
ment tre sans domicile. On peut entretenir divers
liens avec la rue. Cest le cas de nos participants,
dont lintensit du rapport avec la rue varie. Certains
ne frquentent les rues de Montral, en particulier
le centre-ville, quen t et durant la fn de semaine.
Pendant lanne scolaire, la semaine, ces jeunes
retournent chez leurs parents et continuent leurs
tudes.
Y a le monde de la fn de semaine. Y a le monde
de la semaine. Parce que dans mes amis, tsais,
y a ben du monde qui vont l cole. (Fille, 18
ans)
lautre extrmit, se trouvent ceux qui ont
quitt leur famille, qui ont t mis la porte par
leurs parents ou qui sont en fugue des centres dac-
cueil. Ils ne frquentent plus lcole et se retrouvent
dans le centre-ville parce quils nont pas dautre
endroit o aller.
Ma mre a dcid de me crisser dehors, fait que
je suis venu. La seule place pour venir, c tait en
ville. Parce que tu peux avoir tout gratis, puis
tu vas quter. (Garon, 22 ans)
Pour survivre et pour fnancer leur consomma-
tion, les jeunes ont recours divers moyens comme
laide sociale, laide des parents ou celle des amis, et
ils ont des activits comme la qute, le squeegee ,
le vol ou la vente de drogues. Certains racontent que
leur consommation exige plusieurs centaines de
dollars par jour et que pour sen sortir, ils doivent
faire de la prostitution. Plus de la moiti de nos par-
ticipants se sont dj prts une telle activit, dont
ils parlent dailleurs avec beaucoup de rserve. Cer-
tains font aussi commerce dautres types de service.
Cest le cas de Patrick, 19 ans, qui dispose dun ap-
partement et dun revenu relativement stable grce
la prostitution et la vente de drogue. Au dbut,
cest pour le plaisir de consommer entre amis quil
reoit chez lui. Plus tard, il dcouvre quil peut se
procurer des revenus supplmentaires en fournissant
le lieu dinjection (son appartement) ou lquipement
ncessaire aux UDI moins bien organiss.
Lexprience des jeunes semble confrmer
lhypothse de Bourgois (1992), qui rapporte que,
bien que non conventionnelle, lorganisation de la vie
quotidienne dans la rue ncessite souvent une ges-
tion exigeante. Ceci est surtout vrai pour les grands
consommateurs de drogues ou pour ceux qui nont
pas de solution de rechange la rue. Ces jeunes
doivent grer leur vie en fonction des horaires des
services (refuges, soupes populaires, programmes
dchange de seringues ou autres). Ils doivent aussi
sadonner toutes sortes dactivits souvent illgales
pour assurer leur survie et leur consommation.
cet gard, il est essentiel pour eux dentretenir un
rseau effcace de relations, que ce soit avec les
clients ou les revendeurs. Les amis sont aussi trs
importants, car lentraide permet dviter bien des
problmes comme manquer de drogue ou se faire
prendre par la police.
Jai demand P, parce que P, c tait mon... le
gars qui watchait pour les polices. Puis l jai
dit envoye vite. Quand mon chiffre fnit dans
15 minutes, on est all, je me souviens pu cest
o. On est all chercher des seringues Tout le
temps avec le mme cercle damis ouais. On fai-
sait des clients avec le mme cercle damis. On
avait toute notre... notre propre rle. On tait
une bonne manire de fronter. On tait chum.
On se frontait. Ouais. C tait tout le temps une
bonne manire. Je pouvais avoir de la coke,
pour 14 ou 20 $ nimporte quand. Mme si
javais pas dargent. (Garon, 19 ans)
Cela dit, vivre dans la rue nest pas seulement
exigeant, cest aussi avoir du plaisir, rencontrer du
monde , se promener , aller dans les bars ,
aller voir des shows ou faire de la musique. Sans
doute cette forme de socialisation contribue-t-elle
la constitution de groupes qui partagent les mmes
valeurs. Lun des groupes les plus importants est
celui des anarchistes , qui dnoncent lhypocrisie
de la socit, la trop grande importance que celle-ci
accorde largent de mme que la diffrence entre
les pauvres et les riches. Toutefois, la plupart des jeu-
nes ne semblent pas rompre compltement avec les
valeurs traditionnelles et nous navons pas rencontr
Volume 2, Numro 1
de jeunes qui voulaient rester dans la rue. Comme
les citoyens non marginaliss, plusieurs dentre eux
rvent davoir un travail, de btir une famille avec
des enfants, davoir une maison, si possible loin de la
ville, pour viter que les enfants tournent mal ou
soient tents de consommer de la drogue.
Jvas devenir un plombier pis jvas me faire
grossir. (...) cest a que jveux, jveux juste avoir
une ptite job l, ben relaxe. (...) Jaimerais a
avoir genre une petite maison, pas Montral
(). Cest pas bon. Pis quand tas des enfants,
cest la meilleure place pour quy tournent... bi-
zarres, fucks. Acheter un petit boutte de terre, 6
pieds par 8 pieds, construire une petite maison
dessus, ben ptite, l. Vivre l-dedans. (Garon,
19 ans)
Malheureusement, en sloignant de plus en
plus des rseaux de socialisation traditionnels
et dune structure de vie qui leur est relie, certains
perdent graduellement les habilets qui leur per-
mettraient de raliser leur rve. Ils perdent, entre
autres, lhabitude dune gestion conventionnelle du
temps. Ainsi, mme sils chrissent encore le dsir
de trouver un appartement, de se rinscrire lcole
ou de dnicher un travail, ils continuent faire du
squeegee , quter et voir le monde , et les
journes passent sans quils entreprennent les d-
marches tant souhaites.
(...) jai tellement rien faire que jai le temps
de rien faire. Rires] . (...) tsais regarde cest pas
dur... ce que jai faire l, cest men aller
Face Face, puis avoir une preuve de rsidence
puis aller au B.S. pour avoir du B.S. (...) Cest
juste a que jai faire dans une journe, je ne
le fais pas. Jai pas le temps de le faire. Je me
promne dun bord lautre. Je vois mes chums.
(Fille, 20 ans)
Mme si les jeunes de la rue se disent mar-
ginaux , la plupart refusent de se dfnir par leur
style de vie dans la rue ou par leurs habitudes de
consommation. Ils ne sidentifent pas ces iden-
tits souilles , pour reprendre lexpression de
Erving Goffman (1975), que sont les jeunes de la
rue ou les junkies et souhaitent tre considrs
dans leur individualit. Ce quils dnoncent avant
tout, cest le stigma attribu ces identits.
Comme l, junky, a le dit, junky, cest de la
junk, cest poubelle, de la marde, je sais pas,
tsais dans le fond, cest quoi, tsais, dans le
fond, cest du monde qui se piquent, qui tripent,
cest pas pire que de faire de la mesc. () mme
une personne qui est accro, cest une personne
avant d tre une junkie, l tsais. (Fille, 18
ans)
Lutilisation commune des matriels
dinjection ou le partage ?
Considrant les critiques dans les crits len-
droit du mot partage , nous avons demand aux
jeunes de se situer par rapport ce terme. De faon
gnrale, leur discours semble confrmer quil sagit
l dun terme construit par les chercheurs pour
dsigner un ensemble de pratiques rfrant lusage
commun des matriels dinjection. En effet, le terme
partage napparat jamais spontanment pendant
les entrevues, et lorsquon demande aux jeunes de
dcrire leur premire ou leur dernire injection,
aucun nutilise le mot partage au moment de
parler de ses pratiques. Par ailleurs, quand on leur
demande prcisment ce que veut dire partage du
matriel dinjection , les jeunes comprennent bien
de quoi il sagit, le terme ayant t largement repris
dans lintervention auprs des UDI. Ainsi, si le
terme partage ne correspond pas tout fait la
ralit, on peut sans doute dire quil est pass dans
lusage ou, du moins, dans un certain usage.
Ceci dit, il semble que pour certains jeunes,
le partage du matriel dinjection renvoie es-
sentiellement la seringue alors que pour dautres,
il peut inclure dautres matriels comme le fltre,
la cuillre ou dautres contenants pour diluer ou
chauffer la drogue. Il est possible que cela soit d
aux pratiques dinjection de chacun (par exemple,
certains nutilisent pas de cuillre ou de fltre). Il
est aussi possible que ce soit d lemphase mise
dans lintervention sur le partage de seringues.
Volume 2, Numro 1
Il convient ici de situer le contexte gnral et his-
torique de notre tude. Rappelons que pour tre
recruts, les participants devaient stre inject de
la drogue la premire fois en 1990 ou aprs, alors
que les programmes dchange de seringues taient
dj ouverts. Entre cette date et la fn des entrevues
en 1997, les programmes fournissaient presque ex-
clusivement des seringues striles et des bouteilles
pour le transport de leau. Les messages prventifs
alors en vigueur taient dutiliser une seringue st-
rile diffrente pour chaque injection et, dans le cas
o cela serait impossible, de nettoyer les seringues
souilles avec de leau de javel. Ces mesures visaient
avant tout la prvention du VIH et, lpoque, on
parlait peu des autres matriels dinjection. la
fn des annes 1990, avec lvolution des connais-
sances scientifques, on a commenc diffuser
des messages prventifs par rapport lutilisation
scuritaire des autres matriels dinjection, surtout
cause dune proccupation grandissante en regard
de lhpatite C. La diffusion de ces messages ayant
dbut aprs la fn de notre tude, il est possible que
la proccupation des jeunes par rapport aux autres
matriels que les seringues ait chang. Toutefois,
comme la distribution de ces autres matriels nest
toujours pas commence au Qubec, il est peu pro-
bable que les pratiques aient beaucoup volu. Les
rsultats de notre tude restent donc contemporains
quant aux contextes particuliers qui accroissent les
risques de pratiques non scuritaires, quil sagisse
de la seringue ou des autres matriels.
Lutilisation commune des seringues
Lutilisation commune de seringues
contamines est la pratique qui prsente le risque
le plus lev dinfection au VIH et dhpatites. Nous
avons vrif auprs des participants non seulement
ce que le partage de seringues signife pour
eux, mais aussi sil existe un discours dans leur
milieu sur cette pratique
1
. Dune faon gnrale, les
participants ont un jugement trs svre vis--vis
lacte de se servir dune seringue dj utilise par
quelquun dautre pour sinjecter de la drogue, un
geste quils estiment tre la cause de la propagation
du VIH et des hpatites chez les UDI. Selon eux, si
cette pratique survient encore, personne nen parle ;
ceux qui y ont recours nen sont pas fers ; tous
disent que cest con , cest stupide , cest
dangereux , bref que a ne se fait pas . Dans
les conditions montralaises o les programmes
dchanges offrent laccs des seringues striles,
cette activit quivaut prendre un risque inutile.
Q. Puis a tarrives-tu que quelquun te propose
sa seringue ? R. Bah, cest rare, l. Si jen ai
pas, cest mo qui va proposer quy me la prte,
l, mais cest rare. Parce que (...) tsais, il y a
des changes de seringues partout. (Garon, 20
ans)
Conformment leur propre pratique, nos
participants estiment quen gnral, le monde fait
bien attention . Toutefois, il y aurait des exceptions,
entre autres les junkies et les personnes attein-
tes du VIH.
Les jeunes jugent les junkies trs s-
vrement. Cette tiquette ne fait pas simplement
rfrence quelquun qui sinjecte de la drogue
frquemment, mais galement aux consquences
de cette pratique de consommation intensive. Selon
le point de vue des interviews, un junkie serait
quelquun qui ne contrle pas ses actes et dont la vie
entire tourne autour de la consommation. Surtout,
cest une personne qui crosse ses amis, qui vole,
qui commet de petites fraudes ou fnance sa consom-
mation en se prostituant.
Junkie, pour mo, cest quand tu crosses tes
chums. Cest quand tu crosses tes proches, ts.
L, jpense que tes rendu junkie, parce que tes
vraiment pu conscient de tes actes l, pis tu vis
juste, juste pour la drogue. (Fille, 18 ans)
Lautre exception, celle des personnes dj
atteintes du VIH, serait due au fait quelles consid-
rent quelles ne peuvent plus rien attraper . Les
jeunes disent cependant que mme si premire
vue, elles ne semblent pas se proccuper des ris-
ques dinfection, elles font tout de mme attention
aux autres en sinjectant la drogue en dernier. Si ces
personnes utilisent des seringues dj utilises par
Volume 2, Numro 1
dautres, elles vitent de prter, donner ou laisser
traner leurs seringues contamines.
partir des rcits recueillis, on peut donc
conclure que lutilisation des seringues non striles
nest pas une pratique valorise ni courante chez les
jeunes de la rue de Montral. Ceci dit, cela se pro-
duit tout de mme dans certains contextes.
Moments critiques de la
consommation par injection
La premire injection est lun des contextes o
les risques de pratiques non scuritaires sont pr-
sents. Les rcits des jeunes suggrent que linjection
est trs la mode dans leur milieu. Plusieurs ont
dj song sinjecter de la drogue avant de com-
mencer le faire, mais la plupart passent lacte sur
un coup de tte. Dans lexcitation de cette premire
exprience, les novices ne se proccupent que ra-
rement de la scurit de leur injection, le got du
trip prenant le dessus. La seringue utilise est
alors celle qui est disponible sur place, quelle soit
neuve ou usage. Lexemple de Nathalie est loquent
ce sujet. Le jour de sa premire injection, elle
cherche dabord de la cocane, une drogue quelle
fume dj depuis plusieurs annes et de faon de
plus en plus intensive. Elle demande deux amis,
des squeegees du centre-ville , de lui trouver un
quart de coke . Aprs avoir achet la drogue, les
deux amis, qui nont quune seule seringue, sin-
jectent la drogue lun aprs lautre. En voyant ses
amis, curieuse, Nathalie veut essayer linjection et
cest avec la mme seringue que lun de ses amis lui
injecte la drogue.
On sen va la Place des Arts. Fait que l ils
avaient juste une seringue, puis ils taient dj
deux. Fait que l il y en a un qui se fait son hit,
puis l lautre il le fait. Fait que l mo javais
encore mon quart dans les mains. Fait que l je
les regardais aller. Ben moi aussi je veux le fai-
re de mme. Je veux lessayer. Fait que l, M. a
dit non, non, non, tu fais pas a de mme. Bon,
tu las jamais faite, puis je ne veux pas que tu
fasses a comme a, puis toute a. Fait que l,
je dis, ben fuck off man, tas rien chialer, to
tu le fais de mme, tsais, tu me diras pas com-
ment le faire. Fait que l lautre qui tait avec,
il dit ben je vas y faire. Tsais la grosse chicane
entre les deux. Fait que l un moment M. se
retourne pour tcheker de quoi, puis l lautre il
a fait mon hit. (Fille, 20 ans)
Ici on observe que le caractre imprvu de
la premire injection nest pas le seul lment
ayant provoqu le partage . Comme on le verra
dailleurs plusieurs occasions, cest gnralement
une multitude de facteurs qui entrent en jeu. Dans
le cas de Nathalie, il est possible que son besoin de
consommer la cocane lait incite consommer sur-
le-champ, mme avec une seringue dj utilise par
deux personnes.
Ceci dit, la combinaison de facteurs nentrane
pas ncessairement lutilisation dune seringue non
strile, notamment si linitiation survient ailleurs
que dans la rue, par exemple, dans un appartement
o il y a une quantit suffsante de seringues neuves.
Cest le cas dAnnie, qui se fait injecter de la drogue
la premire fois lge de 16 ans. Pour acheter du
smack (hrone), ce quelles fument lpoque,
Annie et sa copine se rendent chez un revendeur.
Dans lappartement o elles lattendent, elles se font
offrir un hit de coke par des gens qui consom-
ment la cocane par injection. Les deux flles accep-
tent linvitation et se font injecter la drogue chacune
avec une seringue neuve.
On constate que dans le contexte dune pre-
mire injection non planife, les circonstances de
lvnement sont dterminantes quant aux prati-
ques. La disponibilit du matriel dinjection et le
type de pratique des experts au moment mme
de linitiation sont sans doute les facteurs les plus
importants.
Tous les jeunes ne sinitient pas linjection
limproviste. Certains sy prparent soigneusement
et vont chercher une seringue neuve dans les locaux
dun programme dchange de seringues ou dans une
pharmacie. Quelques-uns sinjectent la drogue sans
laide dexperts . Ce serait alors lignorance dun
Volume 2, Numro 1
savoir-faire minimal qui les conduirait prendre
des risques. Cest le cas de Caroline et Marie, deux
banlieusardes encore peu familires avec le cen-
tre-ville et les drogues quon y trouve. Lors de leur
premire injection, elles partagent la mme seringue
(neuve), malgr quelles en aient une seconde, sim-
plement parce quelles ignorent comment sparer
la drogue quelles ont prpare dans une seule se-
ringue. Elles sinjectent donc la drogue lune aprs
lautre. Ce qui suit illustre bien quel point Caroline
et Marie sont ignorantes du B.A.-Ba de linjection de
drogues.
Mais dans le fond on se piquait mme pas dans
la veine, l. Tsais, on savait pas quil fallait
quon pompe le sang pour savoir si tu tais dans
ta veine, a ne buzzait pas pantoute, l tsais.
(Fille, 16 ans)
Constatant quelles devront partager la
mme seringue, elles jugent que, de toute faon,
les risques sont faibles puisque cest la premire
fois pour toutes les deux et donc, selon elles, elles
ne peuvent tre infectes. Cette valuation nest
malheureusement pas juste car elles auraient pu ac-
qurir le VIH ou une hpatite par relation sexuelle,
ce quelles semblent ignorer.
On ne lavait pas mis dans deux seringues s-
pares, l. Tsais, on lavait mis dans la mme.
Tsais, on savait quon navait pas rien, ni lune
ni lautre. (Fille, 17 ans) Fille, 17 ans Fille, 17 ans
Tous les jeunes ne font pas ce type dvaluation
des risques, car, pour la plupart, lenjeu principal
li linjection est dviter de dvelopper une d-
pendance. Il faut souligner ici que nous navons pas
rencontr un seul jeune qui ait dit quil hsitait
sinjecter de la drogue de peur dattraper le sida ou
dautres infections.
a fait longtemps que je voulais essayer, mais je
me suis dit si jessaie, je vais aimer a, je vas en
faire tout le temps. (Garon, 18 ans)
La rechute dans la consommation constitue un
autre moment critique favorisant le recours une
seringue dj utilise par quelquun dautre. Nous
avons en effet observ que les stratgies des jeunes
pour contrler ou arrter leur consommation vont
souvent lencontre des stratgies favorisant luti-
lisation de seringues striles. Par exemple, pour ne
pas succomber la tentation de consommer, certains
jeunes ne conservent pas de seringues sur eux. Il
arrive aussi quils vitent les programmes dchange
de seringue parce quils ne veulent pas dvoiler leur
rechute leurs amis ou aux intervenants. Ainsi,
lorsquils rechutent, ces jeunes nont pas le matriel
ncessaire pour sinjecter la drogue de faon scu-
ritaire.
Entre ces deux moments de la trajectoire de
consommation (initiation et rechute), le jeune qui
adopte linjection comme mode de consommation
apprend peu peu les pratiques du milieu . Pour
lui, commence le processus dapprentissage des tech-
niques qui lui permettront deffectuer une injection
la fois effcace et strile. Une nouvelle priode
de sa trajectoire de consommation commence, une
trajectoire qui pourrait tre ponctue de moments
de consommation intensive, darrts et de rechutes
se succdant des frquences et des intervalles
divers. Durant cette trajectoire, non seulement la
rechute, mais aussi et surtout les phases de consom-
mation intensive constituent des moments impor-
tants de vulnrabilit. Tous les jeunes ont parl des
junkies qui consomment de faon effrne ; ce
stade de consommation intensive, linjecteur utilise-
rait nimporte quelle seringue.
Le monde que je me suis inject avec, que je
connaissais pas beaucoup, taient vraiment ju-
nkies. Eux autres sen crissaient. Heum... il y a
le monde qui ne sont pas capables de dire non.
Q. Qui vont prendre nimporte quelle seringue ?
R. Une seringue terre. (Garon, 19 ans)
Dans un contexte de consommation intensive,
leffet physiologique de la substance a aussi une in-
fuence sur les pratiques. Leffet de la cocane injec-
te est rapide et de courte dure. Une fois leffet dis-
paru, la sensation de manque (craving) apparat craving craving
trs vite. Cela se traduit souvent par des pisodes de
consommation en salve (binge), qui sont particuli-
rement propices aux pratiques dinjection risque.
Volume 2, Numro 1
C tait dur, mais cest la coke. () L, si tu las
dans les mains, l, a ne te tente pas dattendre
une demi-heure, l. (Fille, 18 ans)
Au contraire, les jeunes nous ont racont
quavec lhrone, la sensation du manque entre deux
hits est moins pressante et quainsi ils pouvaient
prendre leurs prcautions.
Le smack, j tais ben moins press en faire
l. Tsais le smack, tu le sais, que tu vas buzzer
pendant un esti de boutte. Fait que, j tais pas
press l. Je dsinfectais ma cuillre, l. L je
faisais toute. Je me dsinfectais le bras. ()Le
smack, jai jamais pris dautres seringues.
(Garon, 17 ans)
Linjection et la rue
La plupart des jeunes ont identif linjection
dans la rue comme un contexte favorisant le recours
des matriels dinjection dj utiliss par dautres.
Quand tu es dans une maison, cest moins pire.
Cest quand tes dehors, l tsais, cest fuck.
(Garon, 20 ans)
cet gard, linfuence des conditions socio-
conomiques des injecteurs semble trs importante.
Plus quau lieu lui-mme, nous faisons rfrence ici
la trajectoire de vie dans la rue. Cette dernire,
comme la trajectoire de consommation, nest pas
linaire ; elle est ponctue, entre autres, dallers-
retours entre tre sans-abri, dune part, et disposer
dun appartement, dautre part. Cest au moment o
il est sans-abri que le jeune est le plus vulnrable.
Ne disposant pas dendroit pour stocker des serin-
gues, prparer sa drogue et se linjecter en scurit
et labri des intempries, il peut choisir de le faire
dans les lieux publics ou daller chez des gens qui
disposent dun appartement cette fn. Ces lieux,
souvent appels des piaules , sapparentent aux
piqueries dcrites dans la littrature. Dans ces cas-
l, comme dans une vritable relation daffaires, le
jeune doit ddommager ses htes, par exemple, en
fournissant une part de sa drogue ou avec de largent
et il doit se soumettre aux rgles de lendroit.
Patrick est lun de nos jeunes qui dispose dun
appartement et qui, moyennant un certain ddom-
magement, accueille les UDI qui nont pas dendroit
pour se piquer. Patrick ne fournit pas que lapparte-
ment. Ceux qui se prsentent chez lui peuvent obte-
nir sur place tous les services dont ils ont besoin, y
compris les seringues. Il raconte quil garde souvent
chez lui des seringues achetes dans une pharmacie
pour les revendre, mais que cela lui arrive aussi de
se retrouver sans seringue. Dans ces moments, il
donne ses propres seringues dj utilises ceux
qui arrivent chez lui sans quipement.
Jai un appartement, jai presque tout le temps
eu un appartement, jai tout le temps eu mes
cuillres, mes seringues, cest le monde qui ve-
nait memprunter des seringues, tsais. () tu
as du monde qui nont pas dappartement, qui
viennent profter du monde qui ont un appar-
tement. Puis le monde qui ont un appartement
proftent de ce monde-l parce que le monde
peuvent tre chez eux puis ils pognent des co-
tes. Puis tsais, cest tout le temps le jeu de...
du proft tsais. Cest heum... tu me donnes... je
te donne de quoi, tu me redonnes en change
tsais. (Garon, 21 ans)
Les rapports entre injecteurs
Daprs les rcits des participants, il semble
que dans un couple stable o les deux partenaires
sinjectent, les seringues soient souvent utilises en
commun, plus volontiers quavec dautres partenai-
res. Les raisons que donnent les jeunes sont tantt
dordre rationnel, tantt dordre motif.
Cest comme, cest (...) comme avec I., bon, on
couchait ensemble, pas de capote fait que... on
changeait nos seringues souvent. Mais avec
quelquun dautre, a me faisait... a me faisait
capoter un peu. (Fille, 18 ans)
Ah ben cest pas grave, mo, mme sil aurait
eu de quoi l, je laimais tellement que je men
crissais de le pogner, parce que je voulais trop
tre avec lui. (Fille, 18 ans)
Volume 2, Numro 1
Bien quil soit diffcile de distinguer les raisons
qui motivent les pratiques de celles qui les justifent
aprs coup, le discours des jeunes permet de voir
limportance dtudier lutilisation commune des
seringues la lumire de la gestion gnrale des
risques face au VIH et aux hpatites. On remarque
entre autres quaux yeux des jeunes, utiliser la se-
ringue de leur partenaire amoureux ne semble rien
ajouter aux risques quils prennent de toute faon
lorsquils ont des relations sexuelles non protges
avec ce partenaire. De plus, le fait quils nont rien
eu malgr quils aient eu des pratiques sexuelles
non scuritaires, les rassurent davantage leffet que
leur partenaire soit safe .
On sen crissait, on couchait ensemble. Fait que
tsais... tsais je veux dire, on ne pouvait rien
attraper de plus, tsais. (Fille, 18 ans)
a faisait un petit boutte quon sortait ensemble
pareil, fait que dans le fond, l, a changeait
pas grand-chose. Si on avait eu pogner de
quoi, on laurait dj eu mettons l. (Fille, 18
ans)
Par ailleurs, les jeunes semblent relativiser
limportance des risques quils prennent avec leur
partenaire amoureux par rapport ceux quils pren-
nent avec dautres. Prendre des risques avec le par-
tenaire amoureux est relativement acceptable. Cela
est moins vrai pour les amis, moins de bien con-
natre la personne avec qui on sinjecte la drogue .
Connatre la personne permettrait aussi dvaluer sa
crdibilit quand elle dit quelle na rien . Ainsi,
Claudine, une flle de 18 ans qui utilise les serin-
gues de ses amis, estime tout de mme important de
ne pas prendre la seringue de nimporte qui. Elle ne
prendrait pas celle dune amie qui ne choisit pas ses
partenaires sexuels et ses partenaires dinjection.
(...) je ne laurai pas faite [prendre la seringue
de son amie], parce que elle, je le sais quelle
a faite a une couple de fois avec pas mal de
monde. Sans savoir c tait qui tsais. (...) je
veux dire le monde avec qui je lai faite, comme
P., lui non plus il ne fera pas a avec nimporte
qui de mme, puis il ne couchera pas mettons
avec nimporte qui. Fait que elle, elle, elle je le
sais que elle, a ne la drange pas tsais. (Fille,
18 ans)
Outre le style de vie, les rsultats des tests du
dpistage font galement partie des critres dvalua-
tion des partenaires. En effet, le test du VIH semble
avoir une trs grande autorit chez les jeunes.
a me tentait ben gros l. a faisait un boute
que jen avais pas faite. Puis jen avais pas, l
[seringue] . Q. Tu as pris la seringue qui ?
R. Ben du monde que je connaissais, des amis
l. Ils ont dit quils ont t faire des tests, puis
quils navaient rien, l. (Fille, 17 ans)
Il faut mentionner ici, encore une fois, que
mme dans les situations dintimit, le partage
nest pas la pratique de premier choix. Comme le
mentionne Claudine, elle le fera si elle est mal
pris . Cest aussi le cas de Frdric, qui sinjecte
rgulirement avec sa blonde mais qui veut viter
les troubles qui pourraient survenir lors de lin-
jection.
Mal pris, ben tu prends celle dun autre l que...
tu dis ah cest ton grand chum. On dirait quil y
a moins de risques que si cest quelquun dautre
(). (Fille, 19 ans)
Je prends tout le temps les miennes. Q. Puis
pourquoi tu ne les partages pas ? R. Ben je
pourrais avec C. Comme a fait... a change-
rait rien parce que je couche avec. Mais il y a
des nouvelles des seringues] fait que a serait
plus de trouble que elle, elle fasse son hit, pis,
aprs a que moi je le fasse avec la mme se-
ringue. Tsais jai tout le temps ma seringue
mo. (Garon, 22 ans)
Nous avons vrif dans quelle mesure le pou-
voir exerc par un partenaire sur un autre avait une
infuence sur lordre dinjection. Plus prcisment,
nous avons cherch savoir si ceux qui offrent des
services aux autres ( hit gratuit, appartement,
quipement, aide pour linjection, etc.) contrlent le
droulement de linjection et sinjectent la drogue en
premier. Selon le discours des jeunes de Montral,
il semble que lenjeu principal ne soit pas le pou-
Volume 2, Numro 1
voir, mais la raret. Mme dans le cas de Patrick
que nous prsentions plus haut, lorsquil y a assez
de seringues propres pour tout le monde, les gens
les utilisent. Bien sr, cette raret peut tre cir-
constancielle, par exemple, lorsque linjection est
imprvue ou quelle survient aux petites heures du
matin quand les locaux des programmes dchange
de seringues sont ferms. Dans ces cas-l, encore
une fois, les jeunes les plus dmunis et ceux en p-
riode de consommation intensive sont parmi les plus
vulnrables.
Jai dj pris une seringue terre tsais. Ouais
() j tais sur la coke, puis toute tait ferm.
Cactus tait ferm. Il tait tard, javais un
quart mo, puis si je promenais, je ne trouvais
pas personne qui voulait men donner, fait que
je suis alle une place que le monde se shoote,
puis jen ai pogn une. Je lai rince avec de
leau (Fille, 18 ans)
Ceux qui ont besoin daide pour sinjecter
la drogue ne sont pas ncessairement ceux qui la
reoivent en dernier. Leffet du manque chez
linjecteur peut avoir une infuence sur lordre de
linjection. Comme le dit Philippe, qui ne sait pas
sinjecter de la drogue seul, lordre dans lequel on
lui injectera la drogue dpendra si linjecteur est
press ou non de prendre la sienne.
Ben, a dpend cest qui. Tsais, si il est press,
il va se le faire avant. Sinon, il va me le faire
avant. (Garon, 19 ans)
galement, si linjecteur craint que, sous leffet
lui-mme du buzz , il manque la veine de celui
qui il doit injecter la drogue, il soccupera proba-
blement de ce dernier dabord, comme cela arrive
souvent entre partenaires amoureux.
Quand je n tais pas capable toute seule, lui il
me faisait avant de se le faire. Pour pas quil
soit buzz, cest a... pour pas ahahahahaha,
tsais. Fait quil me le faisait avant, aprs a il
se le faisait. (Fille, 18 ans)
Dune faon indirecte, leffet mme de la subs-
tance peut aussi infuer sur lordre de linjection.
En effet, selon les rcits des jeunes, ce sont surtout
ceux qui sinjectent de la cocane qui ont besoin des
autres, et ce, cause de leurs mains tremblantes.
Des fois, il fallait vraiment que je shake, tsais,
quand a fait longtemps que ten nas pas faite
l. Tas le shake, tu pognes ton bag, tes de
mme. Cest comme donne-mo-le, mo, je
shake pas, tsais. (Fille, 16 ans)
Nous avons trait ici des diffrentes formes que
peuvent prendre les relations entre deux personnes
qui sinjectent ensemble de la drogue. Nous avons
surtout parl de linfuence ngative de ces relations
sur ladoption des comportements dinjection scuri-
taires du point de vue de la sant.
Ce tableau ne saurait tre complet sans men-
tionner les relations qui encouragent et soutiennent
les jeunes en regard des comportements dinjection
scuritaires. En racontant leur vie, nos participants
font souvent rfrence leurs amis et dautres pro-
ches (chum, blonde ou membres de leur famille) qui
sinjectent de la drogue, mais qui nutilisent jamais
lquipement des autres, ceux qui consomment
mais ne sinjectent pas de drogue, ou qui ne consom-
ment pas du tout. Ils racontent comment ces person-
nes les encouragent ne pas prendre les seringues
des autres. Ces relations impliquant des activits
complexes ne se comprennent pas facilement laide
des seules activits de linjection ou de la scurit
de celle-ci. En effet, la dynamique des relations
interpersonnelles des jeunes sinscrit plutt dans
un cadre social vari qui comporte des infuences
multidirectionnelles.
Lutilisation commune des autres
matriels dinjection
Comme nous le mentionnions prcdemment,
lutilisation commune des autres matriels dinjec-
tion a t aborde auprs des jeunes mme si notre
proccupation premire portait sur les seringues.
Dune faon gnrale, le nombre et le type de ma-
triels utiliss durant linjection varient avant tout
selon la substance en cause et selon la forme de
celle-ci. Par exemple, lhrone blanche, la forme la
plus consomme Montral, est plus facile diluer
Volume 2, Numro 1
sans tre chauffe que lhrone brune. La cocane,
un peu comme lhrone blanche, se dilue relative-
ment facilement. Elle est dailleurs souvent dilue
directement dans le sac ( bag ) dans lequel elle
est vendue. Lutilisation commune de certains ma-
triels comme le contenant pour chauffer la drogue
ou pour la diluer dpendra donc bien souvent de la
drogue utilise.
Le smack que je pogne, tsais, cest comme des
fois l, elle est beige, l, brune, l. Il faut une
cuillre en mtal pour la faire chauffer. Mais
d habitude, mo elle est tout le temps blanche,
fait que tu prends une cuillre en plastique, l.
Tu la mets dedans, tu mets de leau, te ne la
fais pas chauffer, l. Pis cest correct. () dans
les restaurants l, je demande une cuillre en
mtal, quand elle est vraiment brune l, le
smack l. (Garon, 18 ans)
Ben les bags, cest de la coke l. Du smack,
cest dans un papier, fait que je le mets dans
ma seringue. Puis je mets de leau. Je le shake.
(Fille, 18 ans)
On remarque aussi que, contrairement aux ris-
ques lis lusage commun des seringues, ceux lis
lusage commun des autres matriels dinjection
sont encore mconnus, surtout chez les dbutants.
Ben, je pense pas que cest dangereux la cuill-
re. Mais peut-tre le... toute le Kotex l. (Fille,
20 ans)
Q. Heum, est-ce que a tarrive dutiliser les
autres matriels dinjection comme le coton,
la cuillre ? R. Ouais ouais, a mest dj
arriv. Tsais dans les dbuts, je ne considrais
pas quil y avait vraiment des risques avec a,
l. (Fille, 17 ans)
Dune faon gnrale, les contextes que nous
avons relevs comme contextes dinfuence en regard
de lutilisation des seringues sappliquent aussi aux
autres matriels dinjection. Il faut toutefois ajouter
que la complexit du processus de prparation de
linjection constitue un facteur cl. En gnral, plus
la prparation est simple, plus les jeunes sont en
mesure de contrler la scurit des matriels utiliss
en commun. Or, dans certains cas, le nombre de
matriels requis est lev, et, lorsque les jeunes se
mettent plusieurs pour acheter la drogue, la situa-
tion peut devenir assez complique. Au moment des
prparatifs, il faut diluer la drogue et, si ncessaire,
la chauffer dans un contenant mtallique (surtout
dans le cas de lhrone). Ensuite, il faut la fltrer,
puis la distribuer dune faon quitable, par exemple
laide dune seringue ou en la prenant tour tour
dans le sac ou dans la cuillre. Cela fait beaucoup
dactivits communes et beaucoup de matriels
pouvant tre contamins. Les jeunes qui sont en
manque , ceux qui ne connaissent pas bien le pour-
quoi de ces tapes de prparation et ceux qui ne dis-
posent pas dun endroit scuritaire pour sinjecter,
prendront plus de risques.
Non, je prends pas de cuillre. (...) Non. Ben
tsais, au pire aller, des fois... a mest arriv
une couple de fois (...) on prenait une canette
quon trouvait terre. On avait tout le temps
des cigarettes sur nous autres. Genre on prenait
une canette, on la revirait lenvers. Puis on
mettait la poudre l. Puis tsais on la chauffait
pour la diluer sur la canette. On prenait un af-
faire de cigarettes. (...) Ouais, on se complique
pas la vie l. Puis en plus c tait toute sale,
puis toute a, mais tsais tu ten christ, un coup
parti. (Fille, 18 ans)
Discussion
Cette recherche est lune des rares tudes
relatives aux contextes infuant sur le partage
des matriels dinjection chez les jeunes UDI et la
seule ayant t ralise au Qubec. Elle a permis
de constater que peu nombreuses sont les situations
qui elles seules amnent ncessairement ou direc-
tement une conduite scuritaire ou non scuritaire
par rapport lutilisation des matriels dinjection.
Les contextes de vulnrabilit semblent se consti-
tuer plutt au carrefour de plusieurs facteurs dordre
individuel et social.
Les jeunes UDI des rues de Montral sont
conscients des risques associs au partage de se-
Volume 2, Numro 1
ringues et considrent quil sagit dune pratique
viter. Ce nest pas le cas pour les autres matriels,
ce qui est particulirement proccupant compte
tenu des risques signifcatifs dinfection, notamment
dhpatite C.
Nous avons observ que la vulnrabilit en
regard de lutilisation commune des matriels din-
jection varie en fonction de la trajectoire de con-
sommation des jeunes UDI. La premire injection
est lun des moments critiques de cette trajectoire.
Lexplication gnralement avance dans les crits
amricains est que les jeunes UDI sinitient le plus
souvent avec laide dexperts (Des Jarlais et al.,
1986 ; Guydish et al., 1990), qui leur enseignent
comment faire, voire les initient un vritable rituel
(Des Jarlais et al., 1986). Ces derniers imposeraient
en quelque sorte le droulement de linjection. Dans
notre tude, nous avons observ que les nophytes
sont souvent dpendants des experts au moment
de la premire injection. Cependant, cela nimpli-
que pas ncessairement que linjection sera non
scuritaire. Dans ce contexte, cest la disponibilit
sur place du matriel combine aux pratiques des
experts qui seront dterminants. Le caractre
souvent imprvu de cette premire injection ajoute
la vulnrabilit des nophytes, qui sont alors
dpendants des autres autant pour la fourniture du
matriel que pour linjection elle-mme. Par ailleurs,
dans les cas plus rares o les jeunes sinitient sans
laide des experts , mme sils planifent leur
premire injection et se procurent des seringues
neuves, leur niveau de connaissance technique aura
une grande infuence. Celui ou celle qui ne sait pas
comment prparer et diviser la drogue correctement
sera plus susceptible dutiliser le matriel de faon
non scuritaire.
Un autre moment critique est celui de la re-
chute dans la consommation. On a vu que les jeunes
vitent de se procurer des seringues striles afn
de rduire leur risque de rechute. Lorsque celle-ci
survient, ils nont pas sur eux ce quil faut pour sin-
jecter la drogue de faon scuritaire. Ainsi, et cela
est inquitant, il semble que les stratgies que les
jeunes dveloppent pour rduire ou arrter leur con-
sommation puissent aller lencontre de celles qui
favorisent les pratiques scuritaires. Les program-
mes de prvention devraient donc tenir compte de ce
moment critique quest la rechute dans la trajectoire
de consommation des jeunes UDI.
Les priodes de consommation intensive sont
aussi des moments de grande vulnrabilit. Les
besoins effrns et compulsifs de consommer la co-
cane ont, mme chez la personne qui fait habituel-
lement attention, une infuence nfaste. Ces rsultats
sont cohrents avec les donnes de la littrature qui
montrent que les injecteurs de cocane sinjectent
trs souvent la drogue et le font en salve, ce qui peut
favoriser les pratiques non scuritaires (Levounis
et al., 2002 ; Darke et al., 2002 ; Hudgins et al.,
1995 ; Watters et al., 1994 ; Bourgois et Bruneau,
2000). Dans notre tude, les jeunes rapportaient
que lorsquils sinjectaient de lhrone, ils prenaient
moins de risque. Selon la littrature, il est possible
quun degr lev de dpendance provoquant des
symptmes importants de sevrage favorise le par-
tage (Koester et al., 1996 ; Sherman et al., 2001).
Les injecteurs dhrone participant notre tude
taient relativement jeunes en comparaison des UDI
habituellement reprsents dans la littrature ; ils
ne se considraient pas dpendants de cette subs-
tance. Cela explique peut-tre pourquoi les jeunes
jugeaient quil est plus facile dutiliser une seringue
propre avec lhrone quavec la cocane. Ceci dit,
cela nest pas ncessairement vrai pour les autres
matriels, lhrone pouvant ncessiter des tapes
supplmentaires de prparation.
Linjection dans la rue constitue clairement
un contexte de vulnrabilit. Comme nous le men-
tionnions prcdemment, linfuence des conditions
socioconomiques des injecteurs semble trs impor-
tante cet gard. Ces rsultats font cho plusieurs
tudes ayant montr que ceux qui ne disposent pas
dun appartement peuvent se retrouver facilement
dans des lieux publics ou dans la rue au moment o
ils doivent sinjecter la drogue, ce qui les amne
prendre des risques, faute de condition propice
linjection scuritaire (Ouellet et al., 1991 ; Zule,
1992 ; Bourgois, 1992 ; Koester, 1994 ; Latkin et
Volume 2, Numro 1
al., 1994). Nous avons par ailleurs observ que
les jeunes faisaient rfrence des endroits parti-
culiers o ils vont quand ils se retrouvent dans une
telle situation. Les jeunes ont parl dappartement
ou de piaule , des endroits qui ressemblent fort
aux piqueries dont il est beaucoup question dans la
littrature et qui sont considrs comme des lieux
haut risque dinjection non scuritaire et dinfec-
tion (Des Jarlais et al., 1986 ; Ouellet et al., 1991 ;
Koester, 1994 ; Latkin et al., 1996 ; Kipke et al.,
1996 ; Bourgois, 1998 ; Bourgois et Bruneau, 2000 ;
Strathdee et al., 2001 ; Nelson et al., 2002). Linjec-
teur qui se rfugie dans ce type dendroit se retrouve
dans la position fragile de celui qui demande un
service et il doit par consquent se soumettre aux
rgles locales.
Certains auteurs ont soulign les enjeux de
pouvoir entre les partenaires dinjection et leur
infuence sur lordre dans lequel les personnes sin-
jectent la drogue (Zule, 1992 ; Crisp et al., 1998).
Selon notre tude, bien que cela arrive, lchange de
services entre UDI ne conduit pas ncessairement
ce type de situation. Il semble que cela soit reli en
grande partie la disponibilit des seringues. En
effet, il est important de souligner que le rcit des
jeunes dmontre clairement que la disponibilit des
seringues a une infuence majeure sur leurs pra-
tiques. cet gard, les diffrents programmes de
prvention et surtout la distribution des seringues
striles ont certainement positivement infuenc
les normes sociales dans le milieu des jeunes qui
sinjectent des drogues ; ces normes sociales sont
maintenant favorables lutilisation de seringues
neuves. Cependant, il est aussi clair que les jeunes
ne sempcheraient pas de sinjecter la drogue sil
ny avait pas de distribution gratuite de seringues
neuves. Cette observation confrme le rle essentiel
des programmes dchange de seringues dans la
prvention du VIH chez les jeunes UDI. Elle sou-
ligne galement la ncessit que les programmes
dchange de seringues prvoient des stratgies de
prvention visant lutilisation scuritaire des autres
matriels dinjection.
Le degr lev dintimit entre partenaires qui
sinjectent de la drogue est un autre contexte impor-
tant favorisant lutilisation non scuritaire des mat-
riels dinjection. Cela constitue mme une stratgie
de rduction des risques dans les cas o les matriels
ne sont pas disponibles. cet gard, il semble que
les jeunes, comme nous tous, valuent les risques
quils prennent dans leur vie et dcident den pren-
dre certains dont ils jugent le niveau acceptable. En
plus de la dynamique des rapports interpersonnels,
ce quils ressentent envers leurs partenaires, notam-
ment lamour et la confance, et ce quils connaissent
deux, notamment leurs habitudes et leur statut VIH,
peuvent infuer sur leur dcision daccepter certains
risques avec certaines personnes. Conformment
ce processus dvaluation, les jeunes sinjectent ra-
rement de la drogue avec une seringue dj utilise
par un inconnu ou par quelquun quils connaissent
peu. loppos, ils acceptent plus facilement lide
dutiliser ensemble leurs matriels dinjection avec
leur amoureux. Plusieurs auteurs ont trouv des r-
sultats semblables, montrant que le partage du
matriel dinjection tait relativement frquent entre
amis proches et entre partenaires sexuels ou amou-
reux (Barnard, 1993 ; Loxley et Ovenden, 1995 ;
Gossop et al., 1997 ; Sherman et al., 2001 ; Smyth
et al., 2001 ; Valente et Vlahov, 2001) et que cela
pouvait mme constituer une stratgie de rduction
des risques (Loxley et Ovenden, 1995 ; Valente et
Vlahov, 2001).
Remettre en question les valuations que font
les jeunes sans considrer leur perspective serait,
notre avis, leur refuser le statut dacteur social qui
value les consquences de ses gestes en fonction de
la signifcation de celles-ci par rapport sa propre
vie. Cela ne remet toutefois pas en question lutilit
des programmes de prvention qui pourraient aider
les jeunes prendre des dcisions mieux claires.
En effet, dans les dcisions que prennent les jeunes,
pse parfois le poids de leur ignorance propos de
certains risques. Tel est le cas des jeunes qui esti-
ment que les risques de linjection non scuritaire
najoutent rien aux risques quils prennent dj avec
leur partenaire en ayant des relations sexuelles non
protges. Ce lien intime entre la scurit des prati-
Volume 2, Numro 1
ques dinjection et des pratiques sexuelles dans les
relations amoureuses souligne la ncessit de tenir
compte de cette complexit dans les interventions de
prvention et dutiliser des approches intgres pour
ce qui concerne les messages.
Nous sommes conscients que le tableau que
nous avons dress du phnomne des pratiques din-
jection chez les jeunes de la rue nest pas complet. La
description exhaustive de cette pratique, diversife
sur le plan des expriences tout comme sur celui des
signifcations, aurait t un projet trop ambitieux.
Dans cette tude, nous avons choisi de faire ressortir
les contextes dans lesquels sinscrivent les pratiques
dinjection non striles chez les jeunes, en mettant
laccent sur le partage de seringues.
Par ailleurs, la consommation de drogues
chez les jeunes de la rue est lie un ensemble
de pratiques dont nous navons pas trait toutes les
composantes. Ainsi, ne pouvons-nous pas prtendre
avoir relev de manire exhaustive tous les contextes
infuant sur lutilisation des matriels dinjection
chez les jeunes injecteurs. Par exemple, la revente
de drogues semble faire partie du quotidien de la
plupart des jeunes UDI, pour qui elle est souvent le
seul moyen de fnancer une consommation devenue
trop intensive. Il est possible que le niveau dint-
gration des jeunes dans lconomie de la drogue
ait une infuence sur leurs conduites par exemple,
par lintermdiaire de rseaux sociaux particuliers.
Ltude de ce phnomne ncessite toutefois une
investigation particulire. De mme, nous navons
pas pu approfondir lanalyse des pratiques de con-
sommation dans certains lieux tels les squats et
les piaules . Comme Bibeau et Perrault (1990) le
soulignent propos des piqueries, ces endroits rev-
tent des caractristiques dont ltude ncessite des
approches particulires.
Ceci dit, la perspective thorique ayant guid
nos travaux reposant sur le point de vue dacteur
social des jeunes nous assure que nous avons pu
mettre en vidence les principaux contextes faisant
sens pour eux.
Finalement, nous sommes conscients que les
rcits des jeunes peuvent avoir t colors par une
certaine dsirabilit sociale . Lattitude emphati-
que de lintervieweur a cependant certainement per-
mis de rduire leffet de ce biais, qui est dailleurs
propre chaque recherche portant sur les comporte-
ments socialement non dsirables.
En conclusion, les rsultats de cette tude sug-
grent que lutilisation des matriels dinjection par
les jeunes de la rue sinscrit dans des contextes so-
ciaux et individuels particuliers dont peuvent dcou-
ler diffrentes pratiques dinjection non scuritaires.
Pour comprendre ces contextes et mieux agir, il est
indispensable de favoriser des approches globales et
comprhensives tenant compte de la perspective des
jeunes, et ce, dans lintervention tout comme dans
les recherches venir.
Volume 2, Numro 1
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1 Nous ne parlons pas ici du backloading , une
pratique courante chez les jeunes et qui a pour fonc-
tion le partage quitable de la drogue; elle consiste
mettre bout bout lextrmit avant de la seringue
donneuse et le bout arrire de la seringue re-
ceveuse . Cette pratique peut prsenter des risques
dinfection si la seringue utilise est contamine.
Note
Volume 2, Numro 1
Se shooter en prsence dintervenants ! ?
Les points de vue des consommateurs
sur la mise en place ventuelle de lieux dinjection
de drogues illicites Montral
Nicolas Carrier
Dpartement de sociologie, Universit du Qubec Montral
Dpartement de psychiatrie, Universit de Montral
Pierre Lauzon
Centre de recherche et daide aux narcomanes (CRAN)
Centre hospitalier universitaire de Montral, Unit de toxicomanie
Rsum
Au Canada, depuis la fn des annes 1990, la mise en place de lieux dinjection de dro-
gues illicites (LIDI) est rclame par des acteurs varis pour diffrents motifs, les principaux
tant dordre sociosanitaire. Alors que les LIDI constituent une stratgie de rduction des
mfaits qui suscite un attrait certain pour le politique, les consommateurs sont largement
absents des dbats entourant leur instauration ventuelle, du moins dans le cas de Montral.
Cest ce cas auquel les auteurs se consacrent dans cet article. Certes, on consulte les con-
sommateurs au moyen de questionnaires, mais ces pratiques sont interrogatives et trangres
une dmarche comprhensive. Nous prsentons ici une recherche qualitative inductive sur
ce que signife pour des consommateurs marginaliss la disponibilit ventuelle de LIDI
Montral. La recherche permet galement de connatre le type de ressources quils souhai-
teraient, le cas chant, voir mises en place. Les discours des consommateurs conduisent
identifer leurs conditions de vie, la marginalisation et le contrle social quils subissent en
raison du statut socio-juridique des substances quils consomment comme les principales
cibles que devraient prendre les services mis en place pour rendre possible lamlioration
de leur bien-tre. On observe ainsi une disjonction importante entre, dune part, le sens que
revt pour les consommateurs la mise en place ventuelle de LIDI Montral et, dautre part,
les principes de lgitimation utiliss par les acteurs rclamant linstauration de tels lieux.
D
Rsultats
de
recherche
Volume 2, Numro 1
Abstract
In Canada, various actors have been requesting
supervised injection facility of illicit drugs, since the
late 90s, for different reasons, the principal being
socio-sanitary. Even though these premises constitute a
strategy of harm reduction attractive to the politician,
drug users are largely absent from the debate on their
eventual implementation, at least in Montreal. This is
the case considered by the authors in this article. Of
course, users are consulted, through questionnaires,
but these are interrogative practices quite different
from a comprehensive approach. We present here a
qualitative and inductive research on the signifcance,
for marginalized consumers, of the eventual availability
of such premises in Montreal. Also, the research allows us
to know which type of resources they would wish, should
the case arise. Their discourse permits us to understand
that the principal target, for the services that are meant
to better their well-being, is their life-style, living on the
fringe of society and the social control they put up with
due to the socio-judicial status of the substances they use.
We observe also an important distinction between, on the
frst hand, the meaning that these designated premises
hold for the users in Montreal and, on the other hand, the
legitimating principles used by the actors demanding the
establishment of such premises.
Shooting-up in the Presence
of Care-givers!?
The Drug Users Point-of-view on the
Possible Establishment of a
Supervised Injection Facility
of Illicit Drugs in Montreal.
Resumen
En el Canad, desde fnales de los aos 1990,
varios actores reclaman que se establezcan lugares de
injeccin de drogas ilcitas (LIDI), por diferentes motivos,
los principales siendo de ndole socio-sanitarias. Mientras
los LIDi constituyen una estrategia de reduccin de los
estragos, que suscita un atractivo seguro para lo poltico,
los consumidores quedan bien afuera de los debates
alrededor del establecimiento eventual de los LIDI, por
lo menos en el caso de Montreal a la cual los autores
consagran este artculo. Se les consulta por medio de
cuestionarios, pero stas prcticas son interrogativas y
extranjeras a un proceso comprehensivo. ste artculo
presenta un informe calitativo inductivo sobre lo que
representa para las consumidores marginalizados la
disponibilidad eventual de LIDI en Montreal. El informe
permite igualmente de conocer el tipo de recursos que
los consumidores quisieran ver establecer, en su caso. El
discurso de los consumidores conduce a identifcar sus
condiciones de vida, la marginalizacin y el control social
que soportan, con motivo del estatuto socio-jurdico de las
substancias que consumen, cmo objetivos principales que
deberan tomar los servicios establecidos para permitir
una mejora de su bienestar. Es as cmo se observa una
disparidad importante entre, por un lado, el sentido que
toma para los consumidores el establecimiento de LIDI en
Montreal y, por otro lado, los principios de legitimacin
utilizados por los actores que reclaman su instauracin.
Chutarse en presencia
de interventores ! ?
El punto de vista de los consumidores
sobre eventual de lugares de injeccin
de drogas ilcitas en Montreal.
Volume 2, Numro 1
Dsigner les choses nest jamais innocent, cest
les prcipiter au-del de leur existence propre,
dans lextase du langage qui est dj celle de
leur fn. Jean Baudrillard, Cool Memories
Au Canada, depuis la fn des annes 1990, la
mise en place de lieux dinjection de drogues illici-
tes (LIDI
1
) est rclame par certains acteurs sociaux
ayant cur le bien-tre des consommateurs de ces
substances. Les LIDI sont des endroits, comme il
en existe en Europe et depuis peu en Australie, o
il est possible de consommer des drogues interdites
en nayant craindre dautre forme dintervention
tatique que le contrle sociosanitaire
2
. Une varit
de motifs sont invoqus pour justifer de tels projets
en sol canadien. Par exemple, pour le ministre de
la Sant et des Services sociaux du Qubec, les LIDI
sinscrivent dans lesprit de la stratgie suivante :
Crer des environnements favorables une saine
gestion de la consommation et la rduction des m-
faits qui dcoulent dun usage inappropri (MSSS,
2001, 1998).
De faon spcifque, on peut dgager six prin-
cipes de lgitimation dans les crits portant sur les
LIDI (Carrier, 2003) : 1- rduire les problmes de
sant pouvant dcouler de la pratique dinjection
chez les consommateurs ; 2- rduire les nuisances
associes lusage de drogues illicites par voie in-
traveineuse dans les lieux publics et semi-publics ;
3- amliorer laccs aux services sociosanitaires et
thrapeutiques chez les consommateurs de drogues
illicites par voie intraveineuse les plus marginali-
ss ; 4- offrir un contexte dusage qui libre de toute
crainte dapprhension policire et de violence ; 5-
rduire les cots des services de sant lis la pra-
tique dinjection de drogues illicites ; 6- promouvoir
des modalits dusage autres que linjection.
De tels principes ont convaincu des acteurs
politiques denvisager la mise en place de LIDI
Vancouver, Toronto et Montral (Comit consultatif
sur la sant de la population, 2001). Des projets pi-
lotes ont t prsents aux lus Vancouver (Kerr,
2000) et Montral (Carrier, 2001a). Dans le cas
du Qubec, en 2001, la ministre dlgue la Sant
et aux Services sociaux se prononait publiquement
en faveur de la mise en place de LIDI dans le cadre
dexpriences pilotes (Dufour, 2001).
Le matriel empirique prsent dans cet ar-
ticle est tir dune tude plus vaste conduite par
lauteur principal en 2001 pour le Comit dinter-
vention auprs des cocanomanes. Le Comit, cr
sous limpulsion du ministre dlgu la Sant et
aux Services sociaux, tait compos de personnes
reprsentant divers milieux : profession mdicale,
Cactus Montral (un programme dchange de se-
ringues) et Centre Dollard-Cormier. Il avait pour
mandat de proposer des stratgies dintervention
afn damliorer les conditions de vie des cocano-
manes montralais les plus dsafflis socialement.
Trois stratgies complmentaires furent prsentes
au Ministre, dont celle de mise en place de LIDI.
Cest dans le contexte de llaboration de cette strat-
gie que lauteur principal a men ltude dont est tir
le prsent article. Lenqute avait pour but de servir
de base la rdaction dun projet pilote proposant
La ralisation de cette recherche a t facilite par le fnancement octroy par le
ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec.
Nicolas remercie chaleureusement les personnes interviewes, ainsi que Marie-Andre
Bertrand, Bastien Quirion, Cline Bellot, Jules Duchastel et Julie Bruneau pour leurs
importantes critiques des versions antcdentes de larticle.
Volume 2, Numro 1
limplantation de quatre LIDI Montral, projet sou-
mis au ministre dlgu la Sant et aux Services
sociaux en 2001.
Les LIDI constituent une stratgie de rduc-
tion des mfaits qui suscite un attrait certain pour
les acteurs du systme politique dans un pays nan-
moins attach son rgime prohibitif
3
moins attach son rgime prohibitif moins attach son rgime prohibitif . Mais quen
est-il chez les personnes au nom desquelles on veut
mettre en place de tels services ? Le prsent article
fera tat des points de vue des consommateurs de
drogues sur la mise en place ventuelle de LIDI
Montral. Examinons dabord ce que rvlent les
tudes ayant port sur cette question.
Cochez oui, cochez non
La recension des crits sur les LIDI na rvl
que deux tudes (de langue anglaise) tentant de
rendre compte des points de vue des consommateurs
dans des villes o de tels services sont en place
4
.
Les auteurs des tudes cherchent en fait expliquer
pourquoi les consommateurs frquentent ou non les
LIDI. Pour y arriver, ils leur font remplir des ques-
tionnaires.
Les personnes utilisant les LIDI Zrich,
rapportent Dolan et Wodak (1996), le font dabord
et avant tout afn de pouvoir sinjecter en toute tran-
quillit (absence de crainte dapprhension policire
ou de violence). Aussi, les auteurs notent-ils que la
possibilit dobtenir gratuitement le matriel nces-
saire linjection est une motivation importante,
alors que la disponibilit de soins mdicaux est une
case coche par une minorit de consommateurs.
Chez les consommateurs de Francfort sonds par
Kemmesies (1995), la principale motivation la
source de lutilisation des LIDI est galement la pos-
sibilit quoffrent ces services de pouvoir consommer
en paix , labri de la rpression policire.
Kemmesies (1995) rapporte aussi les motifs in-
voqus par les personnes prfrant consommer dans
des lieux publics et semi-publics plutt que dans les
LIDI de Francfort. Ces consommateurs, qui consti-
tuent la majorit de lchantillon, indiquent que les
heures douverture des sites sont trop limites, quil
faut attendre pour consommer, quil ny a pas assez
de LIDI (distance parcourir), que le lieu dachat
de substances est en gnral galement le lieu de
consommation, que dans les LIDI il est interdit de
partager ses produits avec dautres usagers, que lat-
mosphre est dplaisante (lieux bonds et bruyants,
atmosphre hectique) et que lon y refuse les per-
sonnes ayant entrepris une cure de substitution la
mthadone.
Des tudes exploratoires menes en Australie
nous renseignent sur les motifs qui pousseraient les
consommateurs de ltat de Victoria utiliser les
LIDI advenant leur mise en place. Chez les 400
consommateurs ayant rpondu au questionnaire de
Fry, Fox et Rumbold (1999), les rponses, en ordre
dimportance, furent les suivantes : pouvoir consom-
mer dans un lieu priv, labri de lattention publi-
que et de la rpression policire ; pouvoir disposer
aisment de matriel dinjection ; recevoir des soins
en cas de surdose ; pouvoir consommer dans un lieu
propre. Dans ltude de Fry et Testro (2000), les
motifs voqus par les 215 consommateurs sonds
furent, en ordre dimportance : pouvoir consommer
dans un milieu scuritaire (non violent) ; rduire
le risque de mourir en cas de surdose ; pouvoir con-
sommer labri de la rpression policire ; rduire la
frquence de lusage dans les lieux publics ; recevoir
gratuitement le matriel dinjection et pouvoir en dis-
poser aisment ; avoir la possibilit de recevoir un
counselling psychosocial.
Les rsultats de ces deux tudes, qui appuient
les rclamations des organisations les ayant com-
mandes, sont similaires ceux des tudes menes
en Europe : on sinjecterait dans un LIDI dabord
et avant tout pour avoir loccasion de consommer
lextrieur de la rue et labri de ses risques. Lam-
lioration de laccs des services sociosanitaires et
thrapeutiques, qui est un objectif parfois attribu
la mise en place des LIDI, ne serait pas une motiva-
tion signifcative chez les personnes faisant usage de
tels services ou envisageant de le faire.
Les tudes australiennes portaient galement
sur les lments qui pourraient faire en sorte que
les consommateurs ne veuillent pas se rendre dans
Volume 2, Numro 1
les LIDI advenant leur mise en place dans ltat de
Victoria. Chez les personnes utilisant les lieux pu-
blics comme lieu dinjection, les lments suivants
(en ordre dimportance) constituaient une source de
dcouragement utiliser les LIDI : la surveillance
policire, latteinte la vie prive (tre identif
comme junkie ou sinjecter devant le personnel ou
des consommateurs inconnus), la crainte pour son
intgrit physique, avoir se dplacer et ne pas avoir
le droit dinjecter un ami ou une amie.
Outre la prsente enqute, la seule tude ayant
pris pour scne Montral relativement notre ques-
tion a t conduite par Craig (2001). La mthode de
lauteure, linstar des tudes considres plus haut,
repose sur la passation de questionnaires (n=195).
Sous forme condense, les rsultats pertinents ici
sont les suivants : une majorit crasante de consom-
mateurs (94 %) rpondent que la mise en place de
LIDI est une bonne ide , cela pour des raisons
de scurit , de sant ou pour les services
qui y seraient disponibles. Au contraire, 7 des 195
consommateurs sonds jugent que ce nest pas
une bonne ide en raison de la perception dun
encouragement de lusage ou dune objection
morale .
Pour ce qui est des services dsirs dans
dventuels LIDI, plus de 95 % des consommateurs
ont coch chacune des cases suivantes : change
de seringues , intervention en cas de surdose ,
provision de matriel dinjection strile , r-
frences pour des services en toxicomanie. Par
ailleurs, 93 % ont coch la case counselling et
tests relatifs aux infections virales (VIH, VHC) et
78 % la case supervision mdicale de linjection .
Enfn, Craig a galement propos aux consom-
mateurs cinq choix de rponses afn de connatre
les barrires ventuelles la frquentation de
LIDI. La rponse la plus populaire est l attitude
ngative des employs (84 %), suivie de la pr-
sence policire (81 %), des environs hostiles (not
welcoming) des LIDI (74 %), du fait dtre trop
press (72 %) et de lloignement du lieu dachat
(70 %).
Au-del des points de vue exprims par les
consommateurs dans le cadre des tudes cites, les
organisations autonomes dusagers ont-elles pris po-
sition sur le sujet ? Ces organisations existent depuis
plus dune dcennie dans plusieurs pays europens
(Angleterre, Pays-Bas, Allemagne, France) (Jauffret,
2000), en Australie (Crofts, 1995) et au Canada
(Wild, 2002). La plupart ont vu le jour dans le con-
texte de lmergence de lpidmie dinfection au VIH
chez les usagers de drogues intraveineuses. Elles ont
dvelopp des revendications axes sur la prvention
du VIH, particip des campagnes dinformation,
rendu des services directs aux usagers (change de
seringues, drop-in, hbergement ponctuel, etc.) et
particip des comits consultatifs. Certains de ces
groupes ont remis en cause le rgime prohibitionnis-
te. Au Canada, VANDU (Vancouver Area Network
of Drug Users) revendique depuis plusieurs annes,
auprs de son administration municipale, la mise
sur pied de divers services lintention des usagers,
dont des locaux dinjection et des programmes de
prescription dhrone. VANDU souhaite jouer un
rle actif dans la conception et loprationnalisa-
tion de ces services. Les problmes des usagers
ont dailleurs t au centre des proccupations et
des dbats entourant les lections municipales de
2002. Mis part cette situation qui demeure pour
linstant exceptionnelle, le dbat, dans le reste du
Canada, est monopolis par les acteurs habituels de
la prvention du VIH : autorits de sant publique,
profession mdicale, groupes communautaires tra-
vaillant auprs des usagers, programmes dchange
de seringues, dcideurs politiques. Les usagers sont
largement absents du dbat ; dans le meilleur des
cas, ils pourront faire partie de comits aviseurs qui
accompagneront les ventuels projets pilotes.
Lanesthsie du sens
La recension des crits rvle donc peu dtu-
des sur les points de vue des consommateurs rela-
tivement aux LIDI. On remarque une homognit
pistmo-mthodo-logique et rhtorique dans les
travaux accessibles en anglais. Or, le fait que tous
les devis de recherche employs soient logico-dduc-
Volume 2, Numro 1
tifs et quantitatifs est problmatique pour quiconque
sintresse la complexit et la diversit des points
de vue au sein dun groupe social donn.
Si lon a cur le dsir de pouvoir lgitimer
plus avant la mise en place de LIDI Montral en
disant que les consommateurs estiment que cest
une bonne ide pour des raisons de scurit ,
de sant ou pour les services qui y seraient
disponibles, on se satisfera des tudes prcdentes.
Si lon veut comprendre ce que reprsente pour les
consommateurs la mise en place ventuelle de LIDI
Montral, on constatera que les tudes prcdentes
nont pas t effectues avec une mthodologie qui
permette de saisir ce sens. Nous navons, en effet,
quun discours sur le rsultat du calcul de points de
vue qui, afn de rendre cette tche possible, ont t
dfnis pralablement
5
. Que signife : les consomma-
teurs estiment que les LIDI sont une une bonne
ide pour des raisons de scurit ? Des cher-
cheurs pourront peut-tre stonner de notre ques-
tion et faire valoir les objectifs des LIDI en matire
de scurit , tels que dfnis par les politiciens,
les intervenants ou dautres acteurs sociaux, peut-
tre par eux-mmes. Ce faisant, notre propos ne se-
rait que mieux illustr : on ne sait toujours rien des
points de vue des consommateurs. Lhyperesthsie
numrale anesthsie le sens.
Des tudes quantitatives et prospectives sur les
LIDI, nous sommes contraints de ne retenir quun
seul fait : les consommateurs seraient en faveur de
leur mise en place. Pour le reste, une attitude criti-
que lgard de la production de la connaissance - et
de sa nature - nous mne au constat suivant : nous ne
savons pas ce que pensent les consommateurs dun
tel projet et ne pouvons interprter leur accord avec
celui-ci. Nous ne savons pas non plus sils souhaitent
participer lventuelle instauration des LIDI. ga-
lement, lidologie de la rduction des mfaits , se
rclamant dune orientation humaniste (ex. : Ro-
zier et Vanasse, 2000 ; Fischer, 1997 ; Riley, 1994 ;
Stimson, 1990), veut que les services destins aux
consommateurs soient conformes leurs vux.
Dans ce cadre, les tudes antrieures ne permettent
pas dassurer quil en soit ainsi. Elles risquent au
contraire de constituer un instrument permettant
de lgitimer le projet et la morphologie retenue. Un
exemple illustrera ce constat.
Dans llaboration des projets de LIDI, il doit
tre dcid si le local o seraient ralises les injec-
tions serait une aire ouverte ou une aire scinde en
cubicules . Craig (2001) a donc pos la question
aux consommateurs sonds, qui ont coch en plus
grand nombre la case cubicule . On conclut rapi-
dement : les consommateurs prfrent les cubicu-
les , la pice dinjection devra en comporter. Mais
si lon sintresse la faon dont les consommateurs
signifent cette possibilit, comme nous lavons fait,
on dcouvre quils comprennent loption cubi-
cule comme la possibilit dchapper aux regards
des intervenants au moment de linjection. Ltude de
Craig (2001), linstar des autres recenses, pose
de faon aprioriste la ncessit du contrle sociosa-
nitaire de linjection. On ny apprend donc rien sur
ce que reprsente pour les consommateurs la possi-
bilit davoir se shooter en prsence dintervenants.
On ne peut non plus se surprendre que lopposition
de consommateurs en cette matire ne soit pas do-
cumente.
La ncessit dune tude qui vite les princi-
paux problmes des tudes prcites (lexclusion du
sens et limpossibilit de dcouvrir ce qui na pas t
projet par les chercheurs) afn de pouvoir au moins
prtendre (re)prsenter les points de vue des con-
sommateurs nous semble vidente.
La reprsentativit et
lobjectivit au ban des sciences
sociales
Si nous avions la certitude datteindre, dans
la connaissance, un contenu indpendant de
lacte mental par lequel nous nous efforons de
saisir les proprits des objets ; si nous avions la
garantie que les moyens mis en uvre naffec-
tent pas, ne transforment pas les objets que nous
prtendons saisir, alors peut-tre aurions-nous
moins de rticence lgard de lobjectivit en
Volume 2, Numro 1
tant que qualit dune connaissance convena-
blement ajuste. (Busino, 1988)
Avant de prsenter la dmarche qualitative et
inductive que nous avons suivie, rglons immdiate-
ment la critique courante quelle suscite : sa non-re-
prsentativit
6
. On peut donner plusieurs rponses.
Lune delles nous est fournie par Busino (1990), qui
dmontre que la reprsentativit des tudes quanti-
tatives en sciences sociales est revendique sans que
lhypothse dune relation serre entre les variables
de contrle et les rponses donnes soit vrifable.
De ce fait, nous navons aucun moyen pour valuer
la variabilit de lestimation. Nous avons l, grce
un emprunt la statistique, un outil important, mais
dnu - en sociologie - de toute validit thorique et
donc de lgitimit pratique.
Plus simplement, nous pourrions affrmer que
la prtention de (re)prsenter les points de vue des
consommateurs tout en structurant pour eux les pos-
sibilits discursives est en complte contradiction
avec lobjet de recherche (et avec lidologie de r-
duction des mfaits dont se rclament habituelle-
ment les auteurs). Le dsir de prtendre la repr-
sentativit suppose, nous lavons vu, la prfabrica-
tion, qui, elle, ne conduit qu lanesthsie du sens.
Le dsir de construire un chantillon reprsentatif
sur le modle que lon prsente des sciences de la
nature
7
suppose donc limpossibilit de (re)prsenter
les points de vue diversifs des consommateurs en
tenant compte de leurs nuances.
Ainsi, comme le notent Gubrium et Holstein
(1997), [...] reluctance to standardize data collec-
tion and unwillingness to sacrifce depth for genera-
lity are matters of analytic necessity, not technical
inadequacies. A world comprised of meanings, in-
terpretations, feelings, talk, and interaction must be
scrutinized on its own terms. La convention veut
que les critres de scientifcit de la dmarche qua-
litative soient trouver dans les exigences de diver-
sit et dexhaustivit (Deslauriers et Krsit, 1997 ;
Laperrire, 1997 ; Pires, 1997a ; Poupart, 1997 ;
Blankevoort, Landreville et Pires, 1979/80).
Enfn, et surtout, la critique de la non-re-
prsentativit nest intelligible quau sein dun
paradigme (post)positiviste (Guba et Lincoln,
1998). Un paradigme qui dissocie ontologie et pis-
tmologie, et qui conduit, comme dans les tudes
prcites, traiter les points de vue comme des
choses indpendantes de leur condition de construc-
tion dialogique (Luhmann, 1999, 1995 ; Giddens,
1984 ; Denzin 1998, 1997, 1992). Prenant pour
objet lnonc et lnoncer, et croyant ne pouvoir
comprendre le sens des mots que dans leur con-
texte performatif (Wittgenstein, 1951, 1945 ; Rorty,
1980 ; Geertz, 1972, 1974), au sein du langage
commun que fait natre tout dialogue (Gadamer,
1960 : 399), nous rpondons la critique de la
reprsentativit en niant sa possibilit lgard de
tout objet social. Cest--dire quen considrant la
nature coproduite (Leclerc-Olive, 1998) de la
connaissance qui dcoule de la rencontre entre
le chercheur et, ici, les interviews, on est conduit
exclure la possibilit de saisir et de (re)prsenter
la ralit indpendamment des conditions de sa co-
et re-production, donc exclure la notion mme de
reprsentativit
8
. videmment, cela vaut galement
pour lobjectivit ! Lvaluation des efforts dploys
par le chercheur pour tendre vers ou, plus souvent,
prtendre une (re)prsentation objective du rel
ne peut revenir quaux lecteurs (Marcus, 1998 ;
Clifford, 1996 ; Laplantine, 1996 ; Atkinson, 1990 ;
Turner, 1989 ; Wittgenstein, 1951).
La ncessit daborder le sens par linterm-
diaire des mots plutt que des chiffres, sur laquelle
nous avons insist, est pistmologique avant dtre
mthodologique. Comme les paragraphes prcdents
lont clairement suggr, notre dmarche est cons-
tructiviste : nous entreprenons de (re)prsenter ici le
sens que revt la mise en place ventuelle de LIDI
Montral pour les consommateurs en considrant
la prsentation que nous en faisons comme le fruit
contingent de notre rencontre avec eux. Notre objec-
tif est de donner la parole aux acteurs en demeurant
prs de leurs mots. Cette parole est considre non
pas comme une chose que la dmarche scien-
tifque pourrait dcouvrir sans laltrer et la
reprsenter objectivement, mais plutt comme le
Volume 2, Numro 1
rsultat dun processus de construction discursive
dialogique.
Dmarche de ltude
Pour notre enqute, nous avons rencontr 18
personnes, soit 6 femmes et 12 hommes, au cours
des mois de juillet et daot 2001. Leur ge varie
entre 20 et 49 ans. La majorit utilise linjection
comme mode dusage depuis cinq ans et plus, et
correspond limage strotype du junkie : si
quelques hommes ont un travail clean mais au
noir , la plupart des interviews qutent, volent,
se prostituent ou sadonnent des petits trafcs de
drogues illicites pour dfrayer leur consommation.
On trouvera en annexe une prsentation sommaire
des consommateurs et consommatrices.
Dans la majorit des cas, les interviews ont
t abords dans le cadre dun programme dchange
de seringues de la mtropole (Cactus et Spectre de
rue, au centre-ville ; Pact de rue, dans Petite-Patrie ;
Prfx, dans Hochelaga-Maisonneuve)
9
. Dans cer-
taines entrevues, le fait que les personnes parlent de
leur consommation, de leurs rapports ngatifs avec
les institutions sociales, etc., a conduit des pauses
dans lesquelles lmotif, non plus lide, tait au
centre de linteraction. Les entrevues nont toutefois
pas t conduites afn de produire une interprtation
de lexprience et du sens de la consommation. Si tel
avait t le cas, les discours auraient probablement
permis de comprendre davantage limportance que
certains accordent la mise en place de LIDI ou
encore les rticences que dautres prouvent lide
denvisager frquenter de telles ressources.
Les entrevues ont donc t ralises dans les
locaux des programmes dchange de seringues et
dans des parcs publics. La grille dentrevue a t
remanie itrativement, partir des discours des
interviews. Dans sa forme fnale, elle se composait
des thmes suivants : ce que pense la personne de la
mise en place ventuelle de LIDI ; comment serait
un LIDI idal ; les facteurs qui feraient en sorte que
la personne ne frquente pas dventuels LIDI ; la
question du dplacement ; lventualit davoir
attendre avant de consommer ; la localisation idale
dun ou de plusieurs LIDI ; les heures de fermeture
les plus acceptables ; la mixit des sexes ; la mixit
des consommateurs de cocane et dhrone ; lex-
prience de surdose(s)
10
. (Les entrevues se termi-
naient par le recueil de donnes signaltiques : ge,
dure dusage par injection, domiciliation, source
de revenu, absence ou prsence de judiciarisation.)
Ces thmes abords lors des entrevues constituent
larmature sur laquelle sest opre lanalyse compa-
rative des discours. Celle-ci avait pour but de mettre
jour la logique interne des discours, den dgager
la structure argumentative, plutt que de chercher
expliquer quelles sont les conditions sociales qui
les structurent et les rendent possibles. Par exemple,
nous avons avant tout cherch comprendre com-
ment les personnes jugeant que la mise en place de
LIDI est une bonne ide expliquent leur point de
vue, plutt que de dgager des dimensions non dis-
cursives que ces personnes partagent (expriences
de surdoses, etc.) pour rendre compte dun tel point
de vue. (En ce sens, les lecteurs convaincus dun
dialogue possible entre les dmarches qualitatives
et quantitatives pourraient considrer notre tude
comme un approfondissement des travaux que nous
avons prsents plus haut.)
En raison des ressources fnancires et du
temps dont nous disposions dans le contexte de
ltude, mene, rappelons-le, pour permettre la
rdaction dun projet-pilote, nous avons arrt
18 le nombre dentrevues. Nous avons ralis des
entrevues auprs de consommateurs frquentant
les divers programmes dchange de seringues de la
mtropole afn de rpondre aux critres de diversit
et dexhaustivit dune procdure dchantillonnage
par contraste (Pires, 1997b). Nous avons aussi
rencontr des consommateurs nutilisant pas ces
services. Il aurait t souhaitable de raliser plus
dentrevues, les discours des derniers interviews
apportant encore de nouvelles reprsentations, et la
saturation empirique nayant pas t atteinte.
Enfn, il faut noter que les consommateurs
interviews ne sont pas limage de lensemble
des consommateurs de drogues illicites, mais sim-
Volume 2, Numro 1
plement des consommateurs parmi les plus margi-
naliss. Il aurait t intressant de rencontrer des
consommateurs de drogues par voie intraveineuse
qui rpondent aux canons de la normalit tablis
dans le champs des services sociaux et mdicaux
11
.
Mais ces usagers, que lon pourrait qualifer de
discrets , ne se signalent pas lattention des
services de radaptation et demeurent inconnus des
services policiers mme si leur nombre est beau-
coup plus important que celui des usagers visibles
(Robbins, 1974, 1993 ; Robbins, Davis et Goodwin,
1974 ; Robbins et Murphy, 1967). Ils ne fgurent pas
dans les statistiques sanitaires et judiciaires et en
gnral ne participent pas aux tudes. Notre mode
de recrutement tait inappropri pour rejoindre ce
type dusagers. De plus, le comit qui parrainait
ltude avait pour mandat dlaborer une proposition
lintention des usagers dsafflis socialement et
considrs comme les plus risque.
Trois ractions types lide de
la mise en place ventuelle de
LIDI Montral
Lors des premiers moments de lentrevue, le
chercheur invitait la personne interviewe dire ce
quelle pensait dun projet de mise en place de LIDI
Montral. Toutes avaient dj entendu parl de
projets de piqueries lgales et certaines taient
au fait des pratiques europennes. Trois types de
ractions ont t suscites par cette invitation :
Cest important parce que... , Cest une bonne
ide, mais... et Cest absurde ! .
1. La mise en place de lieux dinjection
de drogues illicites Montral, cest
important parce que...
Lorsquon leur demande ce quils pensent de la
mise en place de lieux dinjection de drogues illici-
tes, la proccupation pour les seringues la trane et
pour la visibilit de la consommation ressort comme
une dimension centrale des discours des consomma-
teurs. La conscience que leurs pratiques de consom-
mation sont sources de tensions sociales est au cur
de la rponse des personnes qui ne disposent pas de
lieux privs pour sinjecter leur drogue :
Sais-tu ouss que jconsomme astheure ? As-
theure mo jconsomme su piste cyclable !
Fait que tu comprends que a en prend une
place de mme hein ! Les flles [qui se prosti-
tuent] consomment dehors, les enfants trouvent
les seringues, le monde se plaint ! a prend a,
cest sr ! (No 13
12
)
Le dsir de pouvoir bnfcier dun lieu pour
consommer labri du stress quaccompagne lin-
jection dans les lieux publics et semi-publics est
galement verbalis trs clairement :
Si y a une place de mme qui ouvre par icitte,
cest sr que les piaules vont diminuer. Pis y va
avoir moins de seringues dans les rues. Pis sur-
tout a va diminuer la visibilit. Ts, cest hot
en criss pour to quand tu te shoote pis que tu
penses quy a personne pis que l y a une mre
qui passe avec son enfant pis que l y te voient
avec la seringue dansle bras. a cest hot en
criss ! (...) Fait quavoir une place o y a pas le
stress dtre vu pis dtre pogn par la police, a
a va srement rduire nos conneries de laisser
traner nos seringues. (No 10)
Un autre thme rcurrent est celui de la pos-
sibilit de disposer dun lieu salubre pour sinjecter.
Les interviews ont dcrit avec dgot les conditions
de salubrit des piqueries
13
et aucun naccepte dy
consommer, sauf exception. Dans ce cadre, la mise
en place de LIDI, cest important parce que , en-
tre autres, certains consommateurs prennent leau
pour leur hit dansfaques deau de ruelles ! .
Paralllement au dsir de disposer dun lieu
salubre, laccs du matriel dinjection propre et
strile est galement un argument des personnes
qui estiment importante la mise en place de LIDI.
Par exemple, un consommateur dira avoir eu des
problmes de sant aprs avoir utilis le fltre dune
vieille cigarette. La rduction de la visibilit de la
consommation, du nombre de seringues laisses
dans lenvironnement par crainte dtre arrt en
Volume 2, Numro 1
possession de celles-ci lorsquelles sont usages, la
rduction des tensions sociales lies la consom-
mation, laccs un lieu salubre, labri du regard
des citoyens et des policiers, o lon puisse trouver
du matriel dinjection gratuit et strile ; voil les
principales raisons quvoquent spontanment les
consommateurs qui veulent justifer limportance
de la mise en place de LIDI Montral. Dautres
motifs mergent galement en cours dentrevue tout
en demeurant plus secondaires : rduire la propa-
gation du VIH/sida, faire en sorte que les nouveaux
consommateurs apprennent les rudiments dune in-
jection hyginique, et sassurer de la prsence dune
personne pour appeler les services ambulanciers en
cas de surdose potentiellement fatale.
une bonne ide, mais...
Ce type de rponse, cest une bonne ide,
mais... , tmoigne notamment du fait que si tous
les consommateurs ont entendu parler de projets
de piqueries lgales , tous ont galement des ap-
prhensions quant aux modalits de fonctionnement
ventuelles de LIDI Montral. Ainsi, cette rponse
est gnralement suivie de il faut que... ou il
ne faut pas que... . Nous reviendrons plus loin sur
ce que souhaitent et apprhendent les interviews
lorsque lon sollicite leur avis sur le fonctionnement
de LIDI ventuels.
Ce type de rponse illustre surtout deux formes
de doutes que suscite ce projet chez des consomma-
teurs. La premire forme est lie aux intentions et
aux motivations des promoteurs du projet, qui sont,
du point de vue de certains consommateurs, douteu-
ses, louches ou carrment incomprhensibles. Dans
le dernier cas, on ne comprend simplement pas,
comme cest le cas pour les programmes dchange
de seringues, pourquoi certains acteurs sociaux ten-
tent de mettre en place des services perus comme
visant la facilitation de la commission dactes socia-
lement rprhensibles. (Ces discours sont similaires
ceux que tiennent les consommateurs qui jugent
que les projets de LIDI sont absurdes mais
leurs nonciateurs sen distinguent en envisageant
utiliser de telles ressources.) Pour leur part, les con-
sommateurs qui trouvent louches ou douteuses les
motivations des promoteurs des LIDI estiment que
lon vise simplement satisfaire les commerants ;
ils craignent que lon tente ainsi de les faire chan-
ger ou den savoir plus sur eux lorsquils refusent
dtre en contact avec les services sociaux, tatiques
et communautaires.
La seconde forme de doute que suscite le projet
de la mise en place de LIDI a trait sa faisabilit.
Les prospectives inluctables (dtailles plus loin)
et lopposition attendue des policiers amnent les
interviews croire que les LIDI seraient ferms
ds leur ouverture. Dautres estiment improbable
que le politique accepte dinformer la population sur
les problmes de la rue et de la consommation ,
rendant impossible que les gens acceptent la mise en
place de LIDI : Pour que a marche, y faut que a
soit dit que cest fait pour les citoyens. Si on dit que
cest pour nous autres, l, a marchera pas.
absurde !
Je pense que cest un projet qui vient de bonne
volont mais... moi je trouve a compltement
absurde ! Absurde ! Ts, la mthadone, cest
correct a. Mais l on parle de substances
tellement extrmes ! Cest pas queque chose
pour te gurir, l, la coke ! Cest hard ! Don-
ner une place pour se piquer ... a se fait pas !
Cest compltement absurde. Pis part a on
nest pas des cobayes l ! Des expriences de
mme, a a juste pas dallure ! (...) Pis si y a
une O.D. [overdose] ? Vous allez faire quoi ?
Actionner le dealer ? Appeler la police pour
dire quy a quequun qui vend dla marde
Montral ! (rires !) (...) Le monde, si y taient
responsables, y consommeraient pas ! Cest
un non-sens de chercher responsabiliser du
monde qui sont tout sauf responsables ! Le gars
qui veut retrouver du contrle dans sa vie, cest
pas un peu deau propre pis une seringue neuve
Volume 2, Numro 1
que a y prend, tabarnac ! Mo, la seule chose
que jpense qui pourrait donner un sens ton
affaire, cest si ctait comme a kind of new
age therapy. Ts si ctait une place oussque
le monde y veulent changer, qui sont dj res-
ponsables, pis que l y pourraient consommer
dansplace. (No 5)
Mis part les thmes abords dans ce long
mais explicite extrait dentrevue, labsurdit perue
dun projet de mise en place de LIDI a comme point
dancrage, pour les consommateurs, le fait que les
substances ne soient soumises aucun contrle ta-
tique. En somme, certains trouvent absurde, surtout
lorsque lon y ajoute le prdicat scuritaire, que soit
envisage la mise en place de lieux dinjection dans
un contexte o les risques lis lincapacit de
connatre la puret et la qualit des substances ne
seraient en rien diminus.
Les prospectives inluctables
En commentant la mise en place ventuelle
de LIDI Montral, les consommateurs ont relev
certains problmes qui, selon eux, en dcouleraient
invitablement. Il sagit de ce que nous dsignerons
ici par prospectives inluctables .
Lorsquil est question de ce qui se droule
lintrieur des murs des LIDI, la prospective inluc-
table la plus problmatique aux yeux des consomma-
teurs est celle de la paranoa que peut engendrer
la consommation de cocane :
Le problme de parano avec la coke que vous
allez avoir, a y a rien que tu peux faire pour
empcher a. Le seul moyen denrayer la para-
no, cest denrayer la consommation. Puis cest
pas une place quy est faite pour enrayer la con-
sommation, fait que... Tu peux pas raisonner un
gars qui parano su coke ! Y va paranoer sur
lautre qui essaie de le faire arrter de para-
noer ! (No 11)
Plusieurs consommateurs qui dnigrent vio-
lemment ceux en proie la paranoa aprs avoir
consomm de la cocane affrment eux-mmes pa-
ranoer en de tels cas. Certains disent mme quils
naccepteraient jamais dtre proches de la personne
quils disent alors devenir. Chez les consommateurs
de cocane qui disent avoir ce type de raction, la
paranoa est dcrite avec le vocabulaire de lin-
contournable et de la perte de contrle. Par contre,
ceux qui discutent des effets de la consommation
chez autrui estiment quun contrle sur la dose
consomme permet de rduire les risques de pa-
ranoa .
Les autres prospectives inluctables releves
par les consommateurs concernent lenvironnement
immdiat des lieux et les pratiques policires. G-
nralement, les consommateurs sont persuads que
lintoxication des personnes la sortie des LIDI sera
cause de violences (modle psychopharmacologique
de la relation drogue-crime), que cela suscitera les
plaintes des rsidents du secteur et lintervention de
la police, ce qui, en retour, amnera les consomma-
teurs judiciariss consommer dans la rue ou dans
des lieux semi-publics plutt que de frquenter un
endroit o les risques dtre arrt ou victimis sont
importants. Dautres se disent persuads que la sur-
veillance policire aura pour cause la visibilit de
la prostitution ou lincidence leve des vols dans le
secteur.
En dpit de ces prospectives, les consomma-
teurs ont montr beaucoup dintrt dcrire le
fonctionnement et lorganisation dun lieu dinjec-
tion idal. Tous se sont prts lexercice, et ceux
qui prvoyaient ne pas frquenter dventuels LIDI
ont dcrit le type de ressource qui leur semblait le
mieux adapt aux consommateurs quils ctoient.
Les propos des consommateurs portaient gnrale-
ment sur lorganisation interne des lieux, sur les r-
glements ncessaires leurs yeux, sur les employs
ventuels de ces lieux et sur leur utilisation projete
de LIDI. Certains thmes abords, notamment la
prsence de consommateurs la fois de cocane et
dhrone, ont t inclus itrativement dans la grille
dentrevue. Voyons comment seraient les LIDI,
quoi ils ressembleraient, si les consommateurs en
taient les matres duvre.
Volume 2, Numro 1
Lambiance et lorganisation des
lieux
De faon fort consensuelle, les interviews
souhaitent que dventuels LIDI soient caractriss
par une ambiance dtendue o, limage des pe-
tits bistros ou cafs intimistes, chacun peut occuper
lespace en solitaire sans que ne soit exclue la pos-
sibilit dinteractions amicales. Les consommateurs
apprhendent un univers de type institutionnel,
particulirement de type mdical, puisque les hpi-
taux et les organisations dispensatrices de services
sociaux sont des lieux o se condense, aux yeux des
consommateurs, la raction sociale stigmatisante et
dnigrante leur gard (voir ce sujet Lamoureux
et al., 2000).
Pour ce qui est de lorganisation physique des
lieux o prendrait place linjection, tous les consom-
mateurs dsirent un environnement caractris par
la discrtion afn de pouvoir agir labri du regard
dautrui. Ils souhaitent que soient disponibles plu-
sieurs locaux ferms. Spontanment, ils dcrivent
ces locaux comme devant tre inaccessibles mme
la supervision des employs. Lorsquon leur de-
mande denvisager la possibilit de sinjecter la
drogue sous le regard des employs, certains con-
sommateurs sy montrent disposs si la formation et
lattitude des employs conviennent leurs souhaits
(dtaills plus loin). Dautres, rticents lide de
supervision de linjection, juge intrusive, affrment
que cela pourrait tre tolrable puisque la pos-
sibilit davoir un lieu de consommation propre et
labri du stress de la rue sont des avantages qui
surpasseraient cet irritant. Par contre, chez les con-
sommateurs qui se sont montrs le plus ouvertement
rfractaires toute forme dintervention sociosani-
taire leur gard, la frquentation de LIDI, mme
dots de cubicules , est inconcevable du seul fait
de la prsence du regard de straights , de psy-
chologues de bureaux , de mdecins, dinfrmires,
et mme des intervenants les plus apprcis, soit les
travailleurs de rue et les employs des programmes
dchange de seringues.
Ces derniers commentaires imposent une cour-
te et imparfaite digression sur la phnomnologie de
lusage de drogues illicites par voie intraveineuse.
Dabord, les consommateurs rencontrs insistent sur
le fait que le geste de linjection est du registre du
priv. Rarement les consommateurs acceptent-ils
de sinjecter devant des personnes avec lesquelles
ils ne sont pas intimes
14
. Ensuite, il faut distinguer,
au minimum, la consommation qui a pour but une
forte intoxication, de celle qui vise davantage une
stimulation esthtique, sexuelle ou intellectuelle,
ou encore, de celle qui rpond limpression dun
manque physiologique de la substance. Ce faisant,
on peut comprendre que la premire forme de
consommation ne puisse tre compatible, pour les
consommateurs, avec lide de sinjecter la drogue
en prsence dintervenants. Par exemple, linjection
dans laquelle le risque de mort est partie intgrante
de leuphorie de lintoxication ne peut se prter
lunivers rationalisant de LIDI. Enfn, linjection est
parfois dcrite comme une action du soi galement
tourne vers autrui - mme dans la solitude. Ainsi,
commentant lintoxication et le fait de laisser la
trane sa seringue, une personne affrme : Cest
comme un gros fuck socit. Un gros fuck tout
le monde. Pis un gros fuck mo aussi. Dans ces
cas encore, lide de linjection dans un LIDI ne peut
sinscrire dans le sens prt la conduite. Enfn,
chez des consommateurs de cocane, il arrive que
linjection se droule de faon quasi ininterrompue
pendant plusieurs jours. Dans de telles situations
o les personnes disent pouvoir sinjecter plus de
50 fois par jour, quelles ne dorment pas au cours
la priode de consommation et quelles mangent
peine, la frquentation de LIDI (o la prsence din-
tervenants les forcerait avoir un regard minimal
sur elles-mmes) peut diffcilement sinscrire dans
le nihilisme de ces priodes de binge hitting .
Les employs
Les consommateurs interviews nont pas t
avares de commentaires au sujet des employs quils
souhaiteraient voir travailler dans dventuels LIDI,
particulirement en ce qui a trait leur attitude.
Cest que ce thme concide avec le dsir de parler
Volume 2, Numro 1
de leurs interactions ngatives avec le personnel des
organisations sociosanitaires montralaises.
a prendrait des intervenants dansplace,
cest sr. Mais des bons intervenants l ! Du
monde avec de lexprience pis qui sont pas
trop straights. Ts a prendrait pas du monde
comme Dollard-Cormier l. Eux autres, y
te rabaissent toujours. Y disent quy te jugent
pas, mais to tu sens juste a. Eux autres y sont
plein de cash, sont assis dans leur chaise pis
l y disent vous autres l, vous tes de mme
pis de mme pis y connaissent rien ! Pis l
y capotent au boutte avec les seringues ! Ts
a prend des bons intervenants avec de lex-
prience. Genre a prendrait du monde qui ont
consomm en masse ou qui consomment encore.
Ts, qui capotent pas devant une seringue ou
quand tas un ptit malaise pis que l y veulent
juste tenvoyer tout de suite lurgence l ! Si
y avait des consommateurs qui travaillent l a
serait mieux. (No 1)
Pour les consommateurs, les employs ne de-
vraient pas tre des psychologues de bureau ,
mais davantage des personnes intervenant dans les-
prit des travailleurs de rue. Les consommateurs ne
voudraient surtout pas y voir des prtres , des
sauveurs , du monde qui font juste te dire quoi
faire , quy faudrait que tu changes , etc. Ainsi,
les interviews ne veulent absolument pas que les
LIDI soient des lieux de sollicitation thrapeutique.
Toutefois, pour des consommateurs, cela nexclut
pas la possibilit que des rencontres de counselling
ponctuelles puissent y prendre place, voire quils
soient des lieux de rfrence pour les ressources
existantes en intervention tertiaire.
Comme lillustre le prcdent extrait dentre-
vue, des interviews suggrent que des consomma-
teurs (ou des anciens consommateurs) travaillent
dans dventuels LIDI. Cela, croient-ils, permettrait
dassurer quil ny ait pas de sollicitation thrapeu-
tique, les consommateurs surveillant les inter-
venants. Cependant, certains consommateurs crai-
gnent la prsence danciens consommateurs en les
disant pires que les intervenants straights, surtout
ceux qui trippent meeting [Narcotique Anonyme],
puisquils seraient tout le temps en train de te
dire comment y sont bien ctheure pis que to tes
conne pis faible si tarrte pas .
En ce qui concerne le personnel mdical, les
consommateurs suggrent souvent spontanment la
ncessit de leur prsence. Ces discours illustrent
la construction dune reprsentation des LIDI dj
marque par un aspect sociosanitaire en dpit de
labsence de tout rfrent, en Amrique du moins.
Par contre, les consommateurs poursuivent aussitt
en exigeant que les infrmires se comportent pas
comme dans un hpital , que les mdecins soient
humains, quy te rgardent pas comme si tes rien
quune pute qui se shoote .
Outre la mise en force des rglements et le
fonctionnement gnral des lieux, les interviews
estiment que les intervenants de LIDI ventuels
devraient soccuper de lducation sur le shoot ,
particulirement lgard des nouveaux consom-
mateurs ; ils devraient voir ce que les flles
sinjectent pas dlair quand sont toutes croches ,
intervenir en cas de surdoses et expulser les t-
teux . Les tteux sont les consommateurs qui,
ne disposant plus de moyens fnanciers pour acheter
les produits quils consomment, sollicitent les autres
consommateurs :
Un des problmes, cest que y a ben du monde
qui se connaissent. Pis y a ben du monde qui
sont en chicane. Fait quy va y avoir de la ba-
taille cause des affaires de dettes pis de flles.
Ou ben y va y avoir du bordel cause des tteux
qui sont l, quy ont pas de stock, pis quy at-
tendent juste de voir quequun quy connaissent
pour leur demander dla dope. (No 14)
Les employs, faudrait peut-tre que a soit du
monde comme icitte [programme dchange de
seringues]. Mais mo jaime pas a icitte. Cest
la premire fois que jpasse du temps icitte. Y a
tout le temps plein de questions pis l y veulent
savoir comment tu vas pis toute. Mo jveux
juste mes ftes [seringues] ! Salut ! Fait que
faudrait du monde qui te crissent la paix. Du
Volume 2, Numro 1
monde qui sont l pour sortir les tteux. (No
15)
Les rglements et le
fonctionnement gnral des
lieux
Le thme de la rglementation et du fonction-
nement gnral des lieux est important puisqu
travers les discours des interviews se rvlent des
reprsentations des fonctions sociales des LIDI
quils ne verbalisent pas directement. Notons den-
tre de jeu que les consommateurs dsirent que les
LIDI aient des rglements, mais surtout quils soient
appliqus, craignant que les lieux ne deviennent que
dautres piqueries.
La prohibition de la violence, tant physique
que verbale, est un point sur lequel ont insist les
interviews. Ils souhaitent un lieu dont lambiance
soit marque par le respect de chacun et craignent
leffet de la conduite des consommateurs de cocane
en proie la paranoa , leur excitation gnrale
et particulirement leur agressivit verbale et phy-
sique. Ils souhaitent que les avertissements laisss
sans suite pour la violation des rglements donnent
lieu lexpulsion des personnes, et certains parlent
dune solidaire opposition du milieu lgard des
consommateurs violents, verbalement ou physique-
ment.
Quelques consommateurs ont demand ce
que soit interdite la possibilit de sinjecter dans
certaines parties du corps, notamment dans le cou,
en raison de la dangerosit de cette pratique. Toute-
fois, dautres sopposent ce type de rglementation
en affrmant ne plus tre capables de sinjecter dans
les bras.
Un autre lment des rglements souhaits a
trait au droit ou linterdiction dinjecter un pair.
Certains consommateurs estiment important que
cela soit permis en affrmant quils injectent eux-m-
mes certains consommateurs qui ont de la diffcult
le faire seul. loppos, dautres estiment quil est
prfrable que cette pratique soit interdite :
Faut pas que a soit permis dinjecter les autres.
a a fait juste du chiard. Tu penses tout le
temps que lautre essaye de te voler ton stock pis
quy te shoote dla marde ou juste moiti. (...)
Sauf que peut-tre que pour le monde qui sont
habitus, qui se font toujours shooter par leur
chums, ben peut-tre que l faudrait que a soit
permis. Mais dabord faudrait quy aille comme
une tierce personne qui soit l pis qui watch,
pour tre sr que tout est correct pis que y a pas
de switchage de seringues. Mais encore l, je
sais pas si a a marcherait. Parce que l fau-
drait essayer de parler quequun qui parano,
pis a a marche jamais. Fait que le mieux cest
que on aille pas le droit. (No 12)
La question de la quantit de cocane ou dh-
rone quil serait possible de consommer sur place
a galement t une des dimensions abordes par
les interviews. Encore ici, deux ensembles discur-
sifs mergent. Dun ct, certains consommateurs
estiment que des quantits maximales devraient
tre imposes, alors que, pour dautres, la quantit
consomme ne devrait pas tre objet de contrle
puisque les habitudes de consommation en cette ma-
tire varieraient dune personne une autre. Ainsi,
certains consommateurs affrment, par exemple, que
consommer un quart de gramme de cocane dans
une seule injection est dangereux et quil devrait tre
interdit den consommer plus quun huitime, alors
que dautres affrment quun huitime de gramme est
pratiquement sans effet pour eux. Comme en ce qui
concerne les parties du corps o seraient permises
les injections, la question de la quantit amne les
consommateurs opposs une rglementation
croire que plusieurs personnes nutiliseraient pas
des LIDI ayant de telles exigences. Gnralement,
les interviews concluront que cela devrait tre dis-
cut avec les intervenants larrive du consomma-
teur au LIDI :
Faut quy aille une surveillance versus la quan-
tit de coke. O sont les risques ? Les connais-
tu ? Tas consomm quoi date ? Faudrait
quy aille quelquun lentre qui check toute
a. Quest-ce qui se passe ? Tu fles com-
Volume 2, Numro 1
ment ? Ten as combien suto ? Ten a combien
dans lcorps ? Tu veux en prendre comment ?
Quequun pour empcher les conneries ! (...)
Faudrait un check up avant le shoot, pour quy
sassure que toute est OK pis quy a pas de ris-
que dO.D. [overdose]. Le monde partent sur des
trips pis l y se shootent pis y se shootent pis en
veux-tu en vl pis BANG ! Y ptent ! Faudrait
contrler a. Expliquer au monde leurs limites.
Pis criss, ceux qui veulent se tuer, ben y sen
iront stuer ailleurs ! (No 4)
Si une courte entrevue avec le personnel lar-
rive est la solution privilgie par les interviews,
ils rappellent leurs commentaires sur lattitude
quils souhaitent voir adopter par les intervenants.
Ainsi, larrive la ressource devrait leurs yeux
tre le thtre dune courte discussion informelle,
pas trop enquteuse , mais surtout exempte de
jugements et de sollicitation thrapeutique. Une
discussion dont lobjet soit lutilisation planife des
lieux, mais qui puisse nanmoins, si les personnes
le dsirent, prendre plus dampleur.
La prsence la fois dhommes et de femmes
consommant cocane et hrone dans un mme
lieu a galement t lobjet des commentaires des
interviews sur les rglements dans dventuels
LIDI. Certains ont dit apprhender les interactions
hommes-femmes dans un contexte dintoxication,
particulirement en ce qui a trait des demandes
de faveurs sexuelles en change de cocane, de la
part des hommes intoxiqus comme des femmes qui
nont plus de cocane. De faon gnrale, les femmes
aimeraient pouvoir disposer dun lieu dinjection qui
leur soit propre. En ce qui concerne les hommes, ils
estiment que les intervenants sur les lieux pourraient
sassurer de labsence de telles conduites tout en as-
sociant lusage de cocane la sexualit. Certains
consommateurs se montrent galement rousseauistes
en estimant que la prsence des femmes est souhai-
table afn de temprer les agitations masculines.
Malgr ces considrations relatives au genre,
cest surtout la cration de lieux distincts pour les
consommateurs de cocane et dhrone qui apparat
essentielle aux yeux des consommateurs :
Y faut absolument sparer les coks des gars
qui prennent du smack. Sinon a marchera
pas pantoutte. a va devenir juste une place de
coke parce que ceux qui font du smack sont pas
capables de les sentir ! (No 11)
a cest un problme si tu mlange coke et
smack. Parce que cest vraiment des trips con-
tradictoires. Mo le monde qui consomment de
la coke, a ma toujours tomb sur les nerfs.
Jpogne les nerfs dans ctemps l. Jen ai claqu
une couple ! Ah oui ! Ts, quand y paranoent
pis y comprennent plus rien l. Des fois y a rien
faire. Fait que tu leur tapes dessus pis l y
fnissent par crisser leur camp. Mo, le smack,
je fais a pour relaxer. Eux autres y mettraient
trop dexcitation dansplace. Faut vraiment
pas que les coks samnent dans une place de
smack ! (No 18)
Lutilisation projete des LIDI
On pourrait sattendre ce que la domicilia-
tion soit une variable cl relativement lutilisation
projete des LIDI par les consommateurs montra-
lais. Or cela nest pas ncessairement le cas. Le fait
davoir accs un lieu priv nest effectivement pas
le gage de la non-frquentation de LIDI, linverse
tant galement vrai. Ainsi, certains consommateurs
domicilis prfrent actuellement consommer dans
des lieux publics ou semi-publics plutt qu leur
domicile. Pourquoi ? Certains, parce quils veulent
ainsi conserver une scission entre leur quartier rsi-
dentiel et leur quartier de consommation (le centre-
ville). Dautres, des femmes, parce quelles habitent
un logement dans lequel leur conduite est soumise
au contrle dun proxnte ; ces consommatrices se
montrent trs intresses par la possibilit de pou-
voir consommer dans un ventuel LIDI.
galement, des personnes non domicilies pr-
frent consommer dans des lieux publics plutt que
privs, comme le leur permettrait limplantation de
LIDI, ce quillustre ce commentaire dune personne
stant dj injecte dans le Needle Park
15
:
Volume 2, Numro 1
a serait mieux comme le Needle Park. Que a
soit pas cach. Que a soit open mais supervis.
Ts, supervis par tout le monde. Pas par la po-
lice ou les intervenants, mais par le groupe. Ts,
dehors a serait ben mieux. Ben plus safe. Y a
pas de murs. Tu peux tout voir. Surtout si la po-
lice arrive ! Comme au carr Viger fnalement.
Dans le fond, y en a dj une place o le monde
peuvent consommer pis que cest tolr par la
police. Ts, le poste est pas loin, tout le monde
sait ce qui se passe. Y a dj un Needle Park,
fnalement. Sauf que cest pas comme Zurich
parce que y a pas tout le temps des travailleurs
de rue pis du monde pour donner des seringues
pis des capotes, mais part a, cest un Needle
Park. (...) Cest vraiment dehors le best. Cest
facile et safe. Pis ta moins de things to go
through. (No 7)
Enfn, pour clore sur la domiciliation, mention-
nons que les interviews qui consomment presque
exclusivement leur domicile nenvisagent pas duti-
liser dventuels LIDI, sauf peut-tre si un LIDI se
trouvait sur leur chemin lorsquils partent sur un
trip .
Des consommateurs affrment quils dsire-
raient avoir recours aux LIDI advenant leur mise
en place, mais que cela est peu probable puisquils
ne croient pas possible que les policiers se montrent
tolrants lgard des usagers. Comme en ce qui a
trait lambiance gnrale des lieux, particulire-
ment labsence ou la prsence de consommateurs
de cocane en proie la paranoa , ces consom-
mateurs affrment quils ne frquenteraient les LIDI
quaprs en avoir eu des chos positifs de la part
dautres consommateurs.
Lventualit davoir se dplacer pour aller
consommer dans un LIDI a galement t une situa-
tion que les interviews ont t appels commenter.
Tous ceux qui disent envisager aller dans les LIDI
advenant leur mise en place Montral ont expliqu
quils ne se dplaceraient certainement pas lex-
trieur des limites de leur quartier. Ainsi, les gens
qui consomment au centre-ville niraient pas dans
Hochelaga-Maisonneuve, et inversement. Le mme
commentaire vaut pour les consommateurs du quar-
tier Villeray/Petite-Patrie. quelques exceptions
prs, les consommateurs disent quils pourraient
se dplacer dans un rayon de quelques minutes de
marche et se disent incapables denvisager davoir
utiliser les transports en commun pour se rendre
dans un ventuel LIDI.
Pour certains consommateurs de cocane, le
nombre dinjections par jour, relativement lev,
rend diffcile denvisager de se dplacer chaque
fois et juste pour a . Enfn, chez les femmes
et les hommes qui se prostituent et qui consom-
ment entre deux clients , avoir quitter le lieu
occup pour ces activits et y revenir aprs avoir
consomm dans un LIDI nest concevable que si la
ressource nest pas trop loigne.
Dans lensemble, les interviews estiment
que les LIDI pourraient devenir des ressources fort
populaires auprs des consommateurs montralais
dans la mesure o ils ne prsenteraient pas les
lments apprhends que nous avons dtaills
(violence, surveillance policire, sollicitation thra-
peutique, etc.). La curiosit pourrait certes tre un
facteur de frquentation au moment de limplantation
des LIDI, mais cest vraiment la rputation quauront
lambiance de ces ressources, leur personnel et les
activits policires dans les environs qui, semble-t-
il, sera dterminante quant lusage quen feront les
consommateurs montralais.
Conclusion
La mise en place de lieux dinjection de
drogues illicites au Canada est aujourdhui politi-
quement envisage. Nous avons rapidement tabli
les motifs mis en cause dans ce processus de lgi-
timation. Nous croyons avoir dmontr la pauvret
des tudes antrieures, toutes quantitatives, pour
quiconque sintresse aux points de vue des con-
sommateurs. Devant laccord de ces derniers avec
ces projets, que documentent les tudes, se dressait
la ncessit dune dmarche qui puisse en permettre
linterprtation. Elle ne pouvait tre que qualitative.
Volume 2, Numro 1
Dans la prsente tude, 18 personnes qui
sinjectent des drogues prohibes expliquent au
chercheur principal le sens que revt pour elles
lventualit de la mise en place de lieux dinjection
de drogues illicites Montral, et comment elles b-
tiraient de tels projets si on leur en offrait la possibi-
lit. La ralit construite (notre texte) partir de ces
interactions est, selon notre conviction, indissociable
la fois de ces contextes interactifs et de lactivit
mme de leur (re)prsentation textuelle. Nous vou-
lons ici souligner la nature artifcielle de ces interac-
tions, nes, avant tout, du seul intrt du chercheur.
Il est aussi vident quaffrmer pouvoir interprter
convenablement la complexit du sens des propos
dune personne dans une situation de cette nature,
dune dure dun ou de deux bulletins de nouvelles
tlvises, est immensment prtentieux. Malgr
cela, les discours que nous avons prsents nous
laissent croire que nous avons rendu possible lnon-
ciation de propos pouvant scarter de toute dsira-
bilit sociale, notamment des propos autres que ceux
que les interviews ont pu avoir limpression que le
chercheur attendait deux (je suis daccord avec votre
projet). Car il faut bien admettre que rencontrer des
consommateurs pour obtenir leurs points de vue sur
les projets de LIDI peut donner lieu, dans le contex-
te actuel, linterprtation suivant laquelle les cher-
cheurs, eux, croient que cest une bonne ide , ou
quils jouent un rle dans la rclamation de LIDI. On
peut trouver des traces de cette interprtation dans
plusieurs extraits dentrevues, notamment celui de la
section Prospectives inluctables o la personne
dit : Le problme (...) que vous allez avoir (...) .
En dpit de ces limites inhrentes la situa-
tion dentrevue prenant place dans le contexte dune
publicit et dune mdiatisation considrables des
projets de LIDI, que peut-on conclure de la ralit
que nous en avons produite ?
Dabord, chez les consommateurs qui y sont fa-
vorables, limplantation de LIDI trouve sens dans la
possibilit qui en dcoulerait de consommer ailleurs
que dans des lieux publics et semi-publics, o la
pratique de linjection est source de stress, et ce, par
crainte de lintervention policire ou dtre aperu de
concitoyens. Dans le contexte montralais actuel, o
les seringues la trane dans lenvironnement sont
sources de fortes tensions sociales dans certains
quartiers (Myles, 2001 ; Comit intersectoriel por-
tant sur la rcupration des seringues la trane
dans lenvironnement, 2001), des consommateurs
croient que la rduction attendue du nombre de ces
seringues la trane justife la cration des LIDI.
Notons que, contrairement aux arguments de cer-
tains promoteurs des projets (ex. : Comit consultatif
sur la sant de la population, 2001 ; Kerr, 2000),
cet argument nest pas signif dans une perspective
de sant publique (rduction des risques de trans-
mission dinfections virales), mais plutt dans celle
de la pacifcation des rapports entre les rsidents de
certains quartiers et des consommateurs.
En somme, laxe principal sur lequel se struc-
ture la lgitimation de limplantation de LIDI chez
les consommateurs est le contexte sociojuridique
dans lequel prend place la pratique de linjection,
non pas la dimension sociosanitaire. Les discours
des consommateurs conduisent identifer leurs
conditions de vie, la marginalisation et le contrle
social quils subissent en raison du statut socio-juri-
dique des substances quils consomment comme les
principales cibles que devraient prendre les services
mis en place pour rendre possible lamlioration de
leur bien-tre. Ainsi, on observe une disjonction im-
portante entre le sens que revt chez les consomma-
teurs limplantation ventuelle de LIDI Montral
et les principes de lgitimation mis de lavant par les
acteurs sociaux rclamant cette mise en place.
En effet, les projets de LIDI sont principale-
ment construits sur la base du contrle mdical de
la pratique de linjection. (Si ce ntait pas le cas,
cela supposerait la rclamation de la subvention
tatique des piqueries .) Les problmes de sant
qui dcoulent de la pratique de linjection dans notre
rgime prohibitif sont considrs comme proccu-
pants dans le rseau sociosanitaire. Notamment, la
prvalence des infections virales (VIH et hpatites)
chez les consommateurs, qui est sans commune me-
sure avec celle observe chez les personnes qui ne
sinjectent pas (ex. : Bruneau et al., 1997 ; Parent,
Volume 2, Numro 1
Alary, Hankins et al., 1997) inquite les acteurs de
ce rseau. Et qui peut sopposer au dsir de rduire
les problmes de sant qui touchent les consomma-
teurs ou les nombreuses morts par surdose (Cheva-
lier et Laurin, 1999) ? Cependant, si les LIDI sont
justifs dans la perspective de rejoindre les con-
sommateurs rfractaires aux services sociosanitaires
actuellement en place, comme le font, par exemple,
Fry et Testro (2000) et Cloutier et Demers (1999),
les discours que nous avons recueillis nous font
douter dune telle possibilit. Les projets de LIDI
sont dailleurs parfois perus comme des initiatives
visant un plus grand contrle des consommateurs.
Notre analyse montre que laccord des consom-
mateurs avec les projets de LIDI que documentent
les tudes quantitatives, peut diffcilement sinter-
prter par le rationnel sociosanitaire que construi-
sent les promoteurs de ces projets. Lune des dimen-
sions problmatiques que fait surgir notre dmarche
qualitative est le fait que la mise en place ventuelle
de tels services suppose que les consommateurs ac-
ceptent de se shooter en prsence dintervenants.
Nous lavons vu, pour certains consommateurs,
cela est impensable. Pour dautres, les avantages at-
tendus de linjection dans un LIDI en termes de pro-
tection contre la rpression policire et le regard de
leurs concitoyens rend cela envisageable. Les propos
que nous avons recueillis des personnes capables
dimaginer consommer dans ce cadre montrent
que la disponibilit de soins mdicaux en cas de
problmes est spontanment suggre. Nous avons
cependant montr que si linscription des LIDI dans
le registre sociosanitaire est perceptible dans les
discours des consommateurs, cela ne doit pas tre
interprt comme la comprhension que linjection
prendrait place sous le regard dintervenants. Pour
illustrer davantage la pertinence de ce thme, notons
que les propos des consommateurs sur leurs interac-
tions ngatives avec les intervenants travaillant dans
le champ mdical et de la toxicomanie dvoilent le
gouffre bant entre la revendication de ces derniers
quant une idologie humaniste et la perception de
leur attitude chez les consommateurs les plus mar-
ginaliss.
Certains des consommateurs qui considrent
absurdes les projets de LIDI fondent leurs
propos sur la perception dune irresponsabilit inh-
rente la pratique de linjection de drogues illicites.
Cela tmoigne de la diffcult signifer cette prati-
que, du moins devant le chercheur, hors du registre
du pathos. De faon parallle, les consommateurs
qui apprhendent la possibilit que les LIDI soient
le thtre de sollicitation thrapeutique montrent
comment leurs interactions avec les intervenants
donnent lieu linterprtation que leurs pratiques
sont perues comme symptomatiques de troubles
intrieurs quil faudrait thrapeutiser .
Les discours des consommateurs sur la mise
en place ventuelle de LIDI Montral laissent
galement prsager de nombreux problmes pour
les employs. En particulier, la question des inte-
ractions lintrieur des lieux, dans un contexte
dintoxication la cocane consomme par voie
intraveineuse, risque de poser un vritable df de
gestion de crise , pour employer le langage des
intervenants. Le fait que les usagers de drogues
illicites par injection de Montral privilgient ha-
bituellement la cocane lhrone nest donc pas
sans consquence
16
. Cependant, et particulirement
si lon tient compte des travaux psychosociologiques
sur la consommation de substances psychoactives
tels ceux de Zinberg (1984), il nous semble possi-
ble davancer lhypothse suivant laquelle le fait de
sinjecter ailleurs que dans des lieux publics, semi-
publics ou dans des piqueries, o lenvironnement
est source de stress intense, pourra modifer le sens
et les effets de la consommation.
Dautres problmes perus par les consom-
mateurs dcoulent du fait que les stratgies de
rduction des mfaits sont conues sans que lon
tienne compte du fait que ltat se montre toujours
soucieux de pouvoir punir, au moyen de linfraction
de possession, les personnes qui consomment des
substances dont lusage est culturellement contraire
lthique occidentale (Ehrenberg, 1995 ; Cardinal,
1988). Nous lavons vu, les consommateurs crai-
gnent que les environs des LIDI soient le thtre
dune surveillance policire. Ce sont dailleurs les
Volume 2, Numro 1
consommateurs pour qui on veut mettre en place
les LIDI, les plus pauvres et marginaliss, qui font
surtout lobjet dun contrle pnal (Bertrand, 1992).
Certains policiers, Montral du moins, se sentent
mme autoriss violer les droits et liberts de ces
personnes des fns de contrle, pour lutter contre
le problme de la drogue (Carrier, 2000). Rien
ne nous autorise un pronostic diffrent en cette
matire. Porter attention aux discours des con-
sommateurs dans la construction des stratgies de
rduction des mfaits suppose tenter de rduire
les mfaits qui dcoulent du maintien de la lo-
gique de pnalisation, non pas revendiquer la mise
en place de nouvelle stratgies de contrle que les
consommateurs naccepteraient que pour pouvoir se
soustraire certains effets pervers de la prohibition.
moins que lon veuille maintenir la possibilit de
punir les consommateurs qui ne voudraient pas sou-
mettre leurs conduites une gestion sociosanitaire ?
Volume 2, Numro 1
Annexe -
Portrait sommaire des consommateurs et consommatrices interviews
Genre ge
Substance
de choix
Autres substan-
ces consommes
par injection
Dure
dusage par
injection
Domicili(e)
Frquentation pro-
grammes change
seringues
1 Fminin 41 Cocane Hrone 19 ans
Oui (ress. commu-
nautaire)
Oui (Cactus)
2 Masculin 29 Hrone 3 ans Non Oui (Cactus)
3 Fminin 39 Cocane 8 mois
Oui (contre services
sexuels)
Oui (Cactus)
4 Masculin 47 Cocane 23 ans Oui (appartement) Oui (Cactus)
5 Masculin 32 Cocane Hrone 6 ans Non Non
6 Masculin 33 Cocane 6 ans Oui (appartement) Oui (Cactus)
7 Masculin 25 Cocane Hrone 5 ans Non Non
8 Masculin 26 Cocane 3 ans Non Non
9 Masculin 43 Hrone 22 ans Oui (appartement) Oui (Pact de rue)
10 Fminin 33 Cocane Hrone 4 ans Oui ( piaule ) Oui (Pact de rue)
11 Masculin 49 Cocane 16 ans Oui (appartement) Oui (Pact de rue)
12 Fminin 23 Cocane 5 ans Oui ( piaule ) Oui (Pact de rue)
13 Fminin 28 Cocane 10 ans Oui ( piaule ) Oui (Pr-fx)
14 Masculin 27 Cocane Hrone 6 ans Oui (appartement) Oui (Pr-fx)
15 Masculin 39 Cocane Hrone 15 ans Oui (appartement) Oui (Pr-fx)
16 Fminin 20 Hrone 4 ans Non Oui (Spectre)
17 Masculin 38 Cocane 11/2 an Oui (chambre) Oui (Spectre)
18 Masculin 25 Hrone Cocane 7 ans Oui (appartement) Non
Volume 2, Numro 1
Annexe -
Portrait sommaire des consommateurs et consommatrices interviews (suite)
Exprience de
surdoses avec
hospitalisation
Hospitalisation lie
linjection (autre
que surdose)
Principale source
de revenu pour
dfrayer la consom-
mation
Lieux dinjection
habituels (en ordre
dimportance)
Judiciarisation
1 Oui
Abcs Prostitution Parcs, ruelles et
toilettes
Non
2 Non
Non Vols/qute Parcs et toilettes Oui
3 Non
Non Substance fournie
par co-locataire
Appartement Non
4 Oui
Abcs Trafc Appartement Oui
5 Oui
Abcs Vols/qute Carr Viger et toi-
lettes
Oui
6 Oui
Non Travail offciel Parcs et ruelles Non
7 Oui
Non Vols/qute Carr Viger Oui
8 Non
Abcs Vols/qute Carr Viger Oui
9 Non
Non Travail au noir Voiture Non
10 Non
Abcs Prostitution Ruelles et toilettes Oui
11 Oui
Abcs Travail au noir Appartement Oui
12 Oui
Abcs, septicmie Prostitution Ruelles et toilettes Oui
13 Oui
Abcs Prostitution Piste cyclable, ruelles Oui
14 Oui
Abcs, psychose Vols/trafc Appartement, piau-
les
Oui
15 Non
Non Travail au noir Appartement Non
16 Non
Abcs, septicmie Prostitution Squats , parcs,
ruelles
Oui
17 Non
Abcs Prostitution Parcs, chambre Oui
18 Oui
Non Vols Appartement, peep-
show, toilettes
Oui
Volume 2, Numro 1
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Volume 2, Numro 1
Notes
1 Dans les crits anglais sur le sujet, les LIDI sont
dsigns par Safe Injection Facilities, Safe Injection
Rooms, Supervised Injection Facilities, Drug Injec-
ting Rooms ou Drug Consumption Rooms. Nous pr-
frons employer lieux dinjection de drogues illicites
parce que la nature scuritaire de ces lieux est
quivoque (rfre-t-on la violence ? la rpression
policire ? aux risques de surdose ?) et parce que
nous voulons insister sur le fait que la revendication
de la mise en place de tels lieux ne saccompagnent
daucune mise en cause du rgime prohibitif.
2 la fn 2001, on comptait 47 LIDI offciels en ex-
ploitation, rpartis dans 26 villes dAllemagne, de
Suisse, de Hollande et dAustralie. Sur la situation
en Allemagne, voir notamment Lindesmith Center
(1999), Kemmesies (1995) et Fischer (1995) ; en
Suisse, notamment de Jong et Weber (1999), Dolan
et Wodak (1996) et Haemming (1992) ; en Hollande,
notamment Dolan et al. (2000) et Brisson (1997) ; en
Australie, notamment Victoria Drug Policy Expert
Committee (2000a, 2000b).
3 Voir Quirion (2002, 2001), Carrier (2003) et Carrier
et Quirion (dans le prsent numro) pour diffrentes
interprtations de cet attrait et, plus gnralement,
du succs des stratgies se revendiquant de la
philosophie de rduction des mfaits .
4 Aucune recherche empirique de langue franaise na
t recense. La majorit des tudes, prenant pour
scne lAllemagne, la Suisse almanique et la Hol-
lande, sont de facture nerlandaise et allemande.
5 videmment, toute dmarche analytique suppose
une typifcation. Linterprtation est dailleurs im-
pensable sans prjugs (Gadamer, 1960). Mais,
dans la dmarche quantitative, le nombre impose
une standardisation qui rend impossible une inter-
prtation du sens autre que celui que lon projette
dans les cases... en assumant une intersubjectivit
transcendantale.
6 Lorsque lauteur principal (Carrier, 2001b) a pr-
sent les rsultats de la recherche devant un audi-
toire, immdiatement aprs la confrence optimiste
de Craig (2001), la dissonance des conclusions des
deux tudes a soulev cette critique et donn suite
la dmonstration quun discours chiffr, partir de
donnes prtendument reprsentatives , voit
son autorit dfnir la ralit facilement reconnue.
7 Il sagit l de la reprsentation dominante des
vraies sciences ; une analyse des modalits de
production de la connaissance dans cet univers
montre cependant une conscience du rapport rfexif
sujet connaissant-objet connu (Giddens, 1990 :40),
et labandon dune dtermination positive du connu
et du connaissable (Knorr-Cetina, 1999 :64).
8 Cela ne vaut pas seulement pour lanalyse des dis-
cours mais bien pour tout objet social, ce qui amne
les penseurs qualifs de postmodernes nier la pos-
sibilit dune ralit sociale a-textuelle.
9 Lauteur principal, prsent au cours des activits de
la ressource, abordait habituellement les consom-
mateurs et leur prsentait le projet de recherche.
trois occasions, ce sont les employs qui informrent
les consommateurs de la prsence du chercheur,
pendant qutait conduite une entrevue. Quatre
interviews furent rejoints directement dans la rue,
et incidemment ceux-ci ne frquentaient aucun
programme dchange de seringues. Il tait convenu
avec les personnes qui acceptaient de raliser une
entrevue quelles recevraient la somme de 20 $.
Par contre, cette information tait la dernire tre
fournie sur le projet et plusieurs acceptrent de ra-
liser lentrevue avant mme de savoir quils seraient
rmunrs. deux reprises, nous avons prfr ne
pas raliser lentrevue avec une personne se mon-
trant trs intoxique et visiblement peu intresse
prendre la parole, mais simplement faire un test
vingt piastres . Cest ainsi quest souvent dsi-
gne la participation une recherche dans le monde
de la rue et de linjection. Cela parce que la majorit
des actes de recherches qui y sont conduits sont la
passation de questionnaires, en retour de quoi les
consommateurs reoivent habituellement 20 $ (le
prix dun quart de gramme de cocane).
Volume 2, Numro 1
10 Certains de ces thmes, tablis dans la perspective
de llaboration dun projet pilote de LIDI pour le
Comit dintervention auprs des cocanomanes, ne
seront pas traits ici.
11 Dans le cas prsent, cela sexplique par le contexte
de ltude, commande pour llaboration dun projet
pilote destin aux consommateurs les plus margina-
liss de la mtropole qubcoise. Toutefois, si la
mise en place de LIDI nest pas construite comme
sadressant spcifquement aux consommateurs
mieux nantis socialement et conomiquement, il
eut t intressant dobtenir leurs points de vue :
certains objectifs prts linstauration de LIDI ne
sont pas sans rapports avec lincapacit quils ont de
connatre la qualit et la puret des substances du
fait de leur illgalit.
12 Les numros qui fgurent la suite des extraits
dentrevue font rfrence ceux attribus aux inter-
views en annexe.
13 Par piquerie , nous entendrons ici des lieux
privs, o les personnes se rendent pour sinjecter
des drogues illicites, dont laccs peut tre soumis
des contrles variables sans toutefois tre dpendant
dune relation intime avec le propritaire des lieux
(lequel peut habiter ou non ces lieux). Pour un essai
typologique, voir Ouellet et al (1991).
14 Certains auteurs comparent, notamment mais pas
seulement pour cette raison, la pratique de linjec-
tion avec la sexualit (McBride et al., 2001 ; Howard
et Borges, 1971).
15 Cest au cours des annes 1990 que se dveloppent
les LIDI en Suisse, principalement, comme plus tard
Francfort, en raction la visibilit de la consom-
mation (Open Drug Scene). Le parc public Platzpitz
de Zurich, surnomm le Needle Park, est la plus
clbre de ces scnes marques par la tolrance
policire, la visibilit de la consommation (et des
surdoses), la violence et les vols. Ce parc, rendant
visible la dtrioration du mode de vie des toxico-
manes et intolrables les manifestations de violence
et datteinte la qualit de vie des citoyens (Bris-
son, 1997 : 67), sera ferm par une intervention
policire muscle. Pour un commentaire sur le parc
de Zrich, voir Huber (1994), galement Hausser et
Kuebler (1995).
16 La proportion des consommateurs qubcois qui
sinjectent des drogues illicites dont la substance de
choix est la cocane est value, selon les tudes, en-
tre 65 et 90 % (Centre qubcois de coordination sur
le sida, 1999 ; Alary et al., 1998 ; Roy et al., 1998 ;
Bruneau et al., 1997).
Volume 2, Numro 1
Interventions de prvention efficaces
Interventions de prvention effcaces contre le VIH
et lhpatite C chez les jeunes utilisateurs de drogues
par injection (UDI)
Nancy Haley
B. Sc., M.D., FRCP(C), FAAP, mdecin, Unit Maladies infectieuses, DSP de
Montral
lise Roy
M.D., M. Sc., mdecin, Unit Maladies infectieuses, DSP de Montral
Pascale Leclerc
M. Sc., professionnelle de recherche, Unit Maladies infectieuses, DSP de
Montral
Rsum
La dernire dcennie a t marque par une augmentation importante du nombre de
pays rapportant que linjection de drogues est prsente dans leur population. Et, dans plu-
sieurs pays, particulirement dans ceux en voie de dveloppement, la plupart des nouveaux
injecteurs ont entre 15 et 24 ans. De nombreuses consquences sociales et sanitaires sont
associes linjection de drogues, les principales consquences de type infectieux tant lh-
patite C et linfection par le virus de limmunodfcience humaine (VIH). Nous prsenterons
dans cet article les comportements dinjection et les comportements sexuels des injecteurs
adolescents et jeunes adultes qui en font des personnes risque pour ces deux infections.
Nous y dcrirons galement des caractristiques de ces jeunes injecteurs, qui sont lies
leur ge, dont il faut tenir compte dans llaboration de programmes de prvention : besoins
lis au dveloppement cognitif, physique et psychologique et aux contraintes dordre lgal.
Finalement, nous exposerons les rsultats dune vaste recherche que nous avons mene dans
la littrature en vue de trouver des projets de prvention de linfection par le VIH et de lh-
patite C qui ont rpondu aux besoins spcifques des jeunes injecteurs et qui ont fait lobjet
dune valuation. Cette recherche a dmontr quil existe trs peu dinterventions satisfaisan-
tes dans ce domaine. Selon nous, il est urgent que de telles interventions soient dveloppes,
values et diffuses afn de contrer les pidmies de VIH et dhpatite C qui svissent chez
les jeunes injecteurs.
D
Transfert
de
connaissances
Volume 2, Numro 1
Abstract
The last decade has been marked by a rapid rise in
the number of countries reporting injection drug use in their
population. The majority of persons initiating injection
are youth 15 to 24 years of age. Many social and health
problems are a result of injection drug use, and the main
infectious consequences are viral infections due to Human
Immunodefciency Virus (HIV) and Hepatitis C virus
(HCV). This article will review the sexual and injection
behaviours of young injection drug users that put them
at risk of acquiring these infections. Certain cognitive,
physical and psychological age-related characteristics
of youth will be reviewed. These specifc developmental
aspects, as well as the legal constraints facing many young
people, need to be taken into consideration when developing
and implementing prevention programs. Finally, we will
present the results of an extensive literature search aimed
at identifying HIV and HCV prevention projects that
were developed specifcally for youth and that had an
evaluation component. This search shows that there exist
very few evaluated interventions that specifcally address
the needs of young injection drug users. There is an urgent
need for youth-specifc interventions to be developed,
evaluated and diffused given the growing epidemic of HIV
and HCV infection among young injection drug users.
Efficient Interventions In The Preven-
tion Of HIV And Hepatitis C In Young
Injection Drugs Users (IDU).
Intervenciones de prevencin efica-
ces contra el VIH y la hepatitis C entre
los jvenes UDI
Resumen
La ltima decada fu marcada por un aumento
importante del nmero de pases que reportan la
inyecccin de drogas en su populacin, y que la mayora
de los que les las inyectan tienen entre 15 y 24 aos.
Numerosas consecuencias sociales y sanitarias estn
asociadas a la inyeccin de drogas, las principales,
de tipo infeccioso, siendo la hepatitis C y la infeccin
por el virus de inmunodefciencia humana (VIH). Este
artculo pasa en revista los comportamientos de inyeccin
y los comportamientos sexuales de stos adolescentes y
jvenes adultos, que les hacen correr el riesgo de atrapar
stas dos infecciones. Describiremos igualmente ciertas
caractersticas de stos jvenes que se inyectan drogas, que
se tienen que tomar en consideracin en la elaboracin
de programas de prevencin. En razn de su edad estas
personas tienen necesidades relacionadas con el desarrollo
cognitivo, fsico y psicolgico, y con las coacciones de
orden legal que deben ser tomadas en consideracin..
Finalmente, presentaremos los resultados de un amplio
informe de la literatura cuyo objetivo es la identifcacin
de los proyectos de prevencin de la infeccin por la
VIH y de la hepatitis C que responden a las necesidades
especfcos de los jvenes que se inyectan drogas y que ya
han sido evaluados. Este informe muestra que existent
muy pocas intervenciones que respondan especfcamente
a las necesidades de stos jvenes. Consideramos que
es urgente que tales intervenciones sean desarrolladas,
evaluadas y difundidas afn de contrar las epidemias de
VIH y de hepatitis C que hacen estragos en los jvenes que
se inyectan drogas.
Volume 2, Numro 1
INTRODUCTION
Linjection de drogues est un phnomne so-
cial en progression partout sur la plante. La nature
cache et illgale de ce comportement rend diffcile
lestimation du nombre de personnes touches. Se-
lon lONU-Sida, il y aurait jusqu 10 millions de
personnes qui sinjectent des drogues travers le
monde (UNAIDS, 2002). La dernire dcennie a
t marque par une augmentation importante du
nombre de pays rapportant linjection de drogues
dans leur population, passant de 80 en 1992 136
en 1999 (UNAIDS, 2002). Dans plusieurs pays,
particulirement dans ceux en voie de dveloppe-
ment ou subissant des bouleversements politiques et
conomiques, une grande partie des injecteurs ont
entre 15 et 24 ans (Ball, 2000).
Linjection de drogues a de nombreuses con-
squences sanitaires et sociales. Linfection cause
par le virus de limmunodfcience humaine (VIH)
et lhpatite C sont parmi les principaux problmes
infectieux de sant associs ce comportement.
Parmi les 40 millions de personnes infectes par
le VIH dans le monde, environ 3,3 millions lont
t par suite de linjection de drogues (UNAIDS,
2001). Le nombre de pays rapportant une pidmie
de VIH au sein de leur population dutilisateurs de
drogues par injection (UDI) a plus que doubl entre
1992 et 1999, passant de 52 114 (Needle et al.,
2001). Le taux de prvalence du VIH chez les UDI
varie largement dun pays un autre. Ces variations
reftent le dbut plus ou moins rcent de lpidmie
de VIH dans la population dUDI ainsi que linten-
sit des mesure de rduction des mfaits qui ont t
implantes. Des taux de prvalence allant jusqu
70 % ont t rapports chez les UDI de certains
pays (UNAIDS, 2002 ; Cohn, 2002 ; Des Jarlais et
al., 1999).
Le VIH se transmet facilement par voie
sexuelle, ce qui signife que lpidmie chez les UDI
peut se rpandre dans la population gnrale. Plu-
sieurs tudes ont montr que les UDI ont des activi-
ts sexuelles haut risque et quune forte proportion
dentre eux sont actifs dans le commerce du sexe
(CDC, 1995). La transmission sexuelle du VIH dun
UDI ses partenaires sexuels non UDI entrane un
nombre croissant de cas dinfection par le VIH chez
les femmes et leurs enfants. Ainsi, aux tats-Unis,
les UDI, leurs partenaires sexuels et leurs enfants
reprsentent plus du tiers (36 %) de tous les cas de
sida dclars jusquen 1999. Parmi ces cas, 13 %
sont des partenaires htrosexuels dUDI et 1 %
sont des enfants infects par leur mre qui est elle-
mme UDI ou qui est la partenaire sexuelle dun
UDI (CDC, 2001).
Lhpatite C est un autre important problme
de sant li linjection de drogues. Dans les pays
qui ont un approvisionnement sanguin scuritaire,
linjection de drogues est dailleurs le principal
mode de transmission du virus de lhpatite C (VHC)
(WHO, 1997). Au Canada, par exemple, on estime
que ce comportement est responsable de 60 % des
cas (Health Canada, 1999). Les donnes pidmio-
logiques suggrent que, thoriquement, tous les UDI
deviendront atteints dhpatite C. Ainsi, la prva-
Volume 2, Numro 1
lence de linfection par le VHC est de 82 % chez les
UDI de Vancouver et de 70 % chez ceux de Montral
(Patrick et al., 2001 ; Lamothe et al., 1997). De plus,
linfection par le VHC sacquiert trs rapidement
aprs linitiation linjection (Hahn et al., 2001).
Des taux de prvalence du VHC atteignant 65 %
ont t rapports chez des personnes sinjectant des
drogues depuis moins dun an (Garfein et al., 1996).
Montral, la prvalence chez les jeunes de la rue
atteint 50 % chez ceux qui sinjectent des drogues
depuis trois ans (Roy et al., 2001b).
Nous dcrirons ici les comportements risque
pour linfection par le VIH et pour lhpatite C chez
les adolescents et les jeunes adultes qui sinjectent
des drogues. En raison de leur ge, ces personnes
ont des caractristiques qui doivent tre considres
dans llaboration de programmes de prvention.
Nous ferons un survol de ces caractristiques. Fina-
lement, nous prsenterons les projets de prvention
de linfection par le VIH et de lhpatite C qui rpon-
dent aux besoins spcifques des jeunes injecteurs
et qui ont fait lobjet dune valuation dimplantation
ou dimpact.
Les comportements risque
chez les jeunes injecteurs
Une revue des tudes sur les comportements
dinjection risque des jeunes injecteurs montre que
le terme jeune peut reprsenter des personnes
ges de 12 ans jusqu 35 ans. Nous avons choisi
de dfnir les jeunes comme gs de moins de 25
ans et les adolescents, de 10 19 ans, et de prsen-
ter principalement des donnes sur les populations
dUDI correspondant ces limites dge.
travers le monde, la majorit des nouveaux
injecteurs de drogues sont des jeunes. Certaines
sous-populations, comme les jeunes de la rue, les
jeunes dtenus et les jeunes sous protection, sont
particulirement risque de sinitier linjection
(Kipke et al., 1996 ; Cohen et al., 1991 ; Yates et
al., 1988 ; Roy et al., 2000 ; Roy et al., 2001a ;
UNAIDS, 2000 ; Ball, 2000 ; Needle et al., 2001).
Lge moyen au moment de linitiation linjection
varie grandement dune population une autre, mais
la majorit de tous les injecteurs sinitient vers la fn
de ladolescence (Needle et al., 2001 ; Roy et al.,
2002 ; Miller et al., 2002 ; Montgomery et al., 2002 ;
Somlai et al., 2002). Dans plusieurs tudes, la pr-
cocit de linitiation est associe plus de comporte-
ments risque pour la transmission du VIH (Battjes
et al., 1992 ; Doherty et al., 2000). La prcocit de
ladoption dun comportement risque est dailleurs
gnralement reconnue comme un facteur de risque
pour ladoption prcoce dautres comportements
risque. En plus dtre exposs aux consquences
nfastes de multiples comportements risque, les
jeunes qui sinitient tt sont susceptibles de voir les
impacts ngatifs de ces comportements se cumuler
sur une longue priode.
Chez les UDI, le partage de matriel dinjec-
tion est lun des principaux comportements risque
pour la transmission du VIH et du VHC. Or, des
tudes ont dmontr que 27 66 % des jeunes in-
jecteurs avaient emprunt ou prt une seringue au
moins une fois dans leur vie (Hien, 2001 ; Mullen &
Barry, 2001 ; Louie et al., 1996 ; Hahn et al., 2001 ;
Cassin et al., 1998) et quentre 34 et 54 % avaient
partag des seringues rcemment, soit au cours du
dernier mois ou des six derniers mois (Fennema et
al., 1997 ; Roy et al., 2000). Le partage des autres
matriels dinjection, soit la cuillre, le fltre ou
leau, tait galement trs frquent. En effet, selon
les tudes, de 67 87 % des jeunes rapportaient en
avoir partag au moins une fois dans leur vie (Hahn
et al., 2001 ; Smyth et al., 2001) et 64 87 % r-
cemment (Cassin et al., 1998 ; Smyth et al., 2001 ;
Roy et al. 2000).
Les conditions sociales et environnementales
dans lesquelles les jeunes sinjectent des drogues
peuvent avoir un impact ngatif sur leurs pratiques
dinjection. Par exemple, dans plusieurs pays, une
grande proportion des jeunes rapportent stre injec-
ts des drogues lextrieur, ce qui peut mener des
conditions dinjection dangereuses et non hygini-
ques et augmenter les risques dinfection (Smyth et
al., 2001 ; Hien, 2001).
Volume 2, Numro 1
Bien quune large proportion des recherches
sur les comportements risque des jeunes injec-
teurs menes au cours de la dernire dcennie se
soient penches sur leurs comportements dinjection,
leurs comportements sexuels doivent galement tre
pris en considration. En effet, des tudes rcentes
ont montr lexistence de multiples comportements
sexuels risque chez les jeunes injecteurs (Hahn
et al., 2001 ; Mullen & Barry, 2001 ; Louie et al.,
1996 ; Roy et al., 2000 ; Roy et al., 2001a ; Somlai
et al., 2002). Malgr le fait que ces jeunes aient
grandi une poque o la promotion du condom
tait largement rpandue, une grande proportion
dentre eux ne lutilisent pas de faon constante.
Ainsi, dans une population dinjecteurs gs de 15
19 ans, 48 % des flles et 36 % des garons rap-
portaient ne pas lavoir utilis de faon constante au
cours de lanne prcdente, en dpit dune moyenne
de trois partenaires au cours de cette priode (Mul-
len & Barry, 2001). Dans une autre tude, 47 %
des UDI de 12 21 ans rapportaient navoir jamais
utilis le condom avec leurs partenaires rguliers,
21 % ne lavoir jamais utilis avec leurs partenaires
occasionnels et 11 % ne lavoir jamais utilis avec
leurs clients (Louie et al., 1996).
Les jeunes injecteurs rapportent galement
divers autres comportements sexuels risque.
Dans une population de jeunes adultes UDI, 40 %
disaient avoir eu entre 6 et 20 partenaires sexuels
au cours de lanne prcdente ; de mme, 81 %
affrmaient avoir eu un partenaire sexuel UDI et
20 % rapportaient avoir eu des activits sexuelles
de survie au cours des six mois prcdents (Hahn et
al., 2001). Lexprimentation sexuelle, y compris des
expriences homosexuelles et bisexuelles, est rap-
porte par plusieurs jeunes durant cette priode de
dveloppement o ils forgent leur identit sexuelle.
Dans certaines tudes menes chez des UDI ado-
lescents et jeunes adultes, plus de 20 % des par-
ticipants rapportaient des activits homosexuelles
(donnes indites, Roy, 2002) ou bisexuelles (Kral
et al., 2000).
la lumire de ces multiples comportements
sexuels risque, il nest pas surprenant de constater
la frquence leve des maladies transmises sexuel-
lement (MTS) chez les jeunes UDI. Ainsi, dans une
tude, une MTS non ulcrative a t diagnostique
chez 21 % des jeunes injecteurs (Hahn et al., 2001a)
alors que dans une autre, 28 % des injecteurs fmi-
nins gs entre 15 et 23 ans et 14 % des injecteurs
masculins du mme ge ont rapport une histoire de
diagnostic de MTS (Montgomery et al., 2002). La
prsence importante des MTS chez les jeunes injec-
teurs est dautant plus proccupante quelle pourrait
multiplier par dix la vulnrabilit la transmission
du VIH (UNAIDS, 2002).
En plus de causer des MTS, les comporte-
ments sexuels non protgs sont aussi sources de
grossesses imprvues. Ainsi, chez les jeunes de la
rue de Montral qui sinjectent des drogues, 47 %
rapportaient une histoire de grossesse au moment
du dbut de leur participation ltude (donnes
indites, Roy, 2002). Ces grossesses prsentent un
potentiel important de transmission du VIH, et dans
une moindre mesure du VHC, de la mre lenfant.
La prsence combine de comportements
sexuels risque et de comportements dinjection
risque, combinaison qui semble caractriser les
jeunes UDI, serait particulirement importante
chez ceux qui sont polytoxicomanes. En effet, la
polytoxicomanie, trs prsente chez les jeunes in-
jecteurs, serait associe la fois un risque accru
de pratiques dinjection non scuritaires (Peters et
al., 1998 ; Smyth et al., 2001) et de comportements
sexuels non protgs (Schilling, 1991 ; CDC, 1995 ;
Paone et al., 1995).
La revue de la littrature illustre donc claire-
ment que les jeunes UDI ont de multiples compor-
tements sexuels et de consommation de drogues qui
les mettent haut risque pour lacquisition du VIH
et du VHC. Ce constat suggre que les programmes
de prvention dvelopps pour les jeunes injecteurs
devraient cibler tant les comportements dinjection
que les comportements sexuels.
Volume 2, Numro 1
Les caractristiques spcifiques
des jeunes injecteurs et leur
impact sur la prvention
Il existe une certaine controverse dans la litt-
rature savoir si les jeunes UDI ont plus ou moins
de comportements risque que les injecteurs plus
vieux (Loxley et al., 1991 ; Mullen & Barry, 2001 ;
Hunter et al., 2000 ; Smyth et al., 2001 ; Thorpe et
al., 2001 ; Fennema et al., 1997 ; Kral et al., 2000).
Mais en dpit de cette controverse, une chose est
claire pour tous : les jeunes UDI ont un risque lev
dinfection par le VIH et le VHC en raison de leurs
comportements. Et afn de rpondre adquatement
aux besoins de ces jeunes, une attention particulire
doit tre accorde leurs caractristiques uniques
et leur situation. Les programmes de prvention de
linfection par le VIH et de lhpatite C doivent tenir
compte des diffrences de dveloppement et des ha-
bilets des personnes de cet ge comparativement
celles des injecteurs plus vieux. Ladolescence
et le dbut de lge adulte entranent des change-
ments importants sur les plans cognitif, physique et
psychologique, et ces changements infuent sur les
attitudes et les comportements des jeunes. De plus,
certaines contraintes lgales qui affectent les adoles-
cents, et plus particulirement les mineurs, peuvent
avoir un impact sur leur accessibilit aux services de
prvention et de sant. Dans les prochains paragra-
phes, nous nous attarderons plus particulirement
aux principales caractristiques des jeunes qui
devraient tre prises en considration au moment de
la planifcation dintervention en prvention auprs
des jeunes UDI.
Dveloppement cognitif
Le stade de dveloppement cognitif dun
adolescent a un effet sur la faon dont il peroit
le risque et la responsabilit personnelle. Durant
ladolescence et le dbut de lge adulte, des chan-
gements importants se produisent dans la capacit
dintgration de linformation et de comprhension
du monde et de ses phnomnes. Le dbut de lado-
lescence est une priode o la pense magique, le
sentiment dinvulnrabilit et la pense concrte
prvalent. Graduellement, au fl de ladolescence,
les jeunes passent au stade de la pense formelle
(Piaget, 1972) et deviennent capables de faire des
dductions et de penser des concepts abstraits
(Piaget, 1972 ; Bukstein, 1995). Ceci leur permet
de faire des projections et de percevoir les cons-
quences de leurs actions. Cette volution infuence
directement les comportements dauto-protection et
de sant ainsi que la perception du risque et la re-
cherche de solutions.
Ladolescence est galement une priode char-
nire pour lacquisition de comptences lies la
protection telles que la ngociation. Les expriences
pratiques impliquant le dveloppement de lestime
de soi et des comptences sociales sont essentielles
durant cette phase importante de dveloppement.
Par ailleurs, le dveloppement moral est lui aussi en
pleine volution et les contrles internes plutt que
les contrles externes commencent guider les im-
pulsions et les comportements (Kohlberg, 1969).
Dveloppement physique et sexuel
Durant ladolescence, des changements physi-
ques et hormonaux majeurs ont des effets directs sur
les comportements, dont une augmentation marque
de lnergie et des pulsions sexuelles. Cette priode
correspond une phase importante de dcouverte de
soi et dexploration de lidentit sexuelle. Cela peut
souvent se traduire par des relations sexuelles avec
de multiples partenaires, y compris des expriences
homosexuelles et bisexuelles.
Lactivit sexuelle accrue durant ladolescence
combine la pense magique amnent des taux
levs de MTS chez les jeunes dans plusieurs r-
gions du monde. LOMS estime que 300 millions
de personnes sont infectes par une MTS pouvant
tre traite et que la majorit de ces infections
surviennent chez les jeunes (UNAIDS, 2002). Les
adolescentes sont particulirement vulnrables aux
MTS en raison dune susceptibilit biologique lie
limmaturit du col de lutrus (Padian et al., 1991 ;
Futterman et al., 2000). Une MTS non traite en
Volume 2, Numro 1
prsence de cette immaturit physiologique facilite-
rait la transmission du VIH loccasion dune rela-
tion sexuelle vaginale non protge (Cohen, 1998).
Dveloppement psychosocial
Ladolescence est galement une priode de
grands dveloppements sur les plans psychologique
et social. Ces dveloppements conduisent graduel-
lement la dfnition de lidentit personnelle et
une indpendance accrue. Linfuence des parents
diminue alors que celle des pairs augmente. Lap-
partenance sociale devient une priorit et les pairs
jouent un rle-cl de validation externe pendant que
les jeunes dveloppent graduellement leur propre
identit (Erickson, 1980). Durant cette priode, ils
prfrent utiliser les services conus spcialement
pour leur groupe dge. Ils vitent ceux perus com-
me autoritaires, moralistes ou destins aux adultes
(Gleghorn et al., 1997 ; Rew et al., 2002 ; Kim et al.,
1997 ; Walters, 1999). La peur du jugement, de la
discrimination ou de la stigmatisation est frquente
chez les jeunes ; cest pourquoi la confdentialit et
le respect de la vie prive sont extrmement impor-
tants et doivent tre assurs lorsque les jeunes vien-
nent chercher des informations sur la sant ou des
services (Rogstad et al., 2002).
La qute dindpendance face aux parents et
la recherche de son identit propre peuvent se tra-
duire par lessai de substances psychoactives, ce qui
est un comportement frquent et normal. Toutefois,
dautres facteurs, comme une faible estime de soi, la
dpression, lennui ou lanxit, peuvent amener les
jeunes vers un usage croissant de drogues et mettre
leur sant en pril (Bukstein, 1995). Par ailleurs,
une consommation abusive peut tre le signe dun
problme de sant mentale chez les jeunes. En ef-
fet, il est reconnu que la priode suivant la pubert
est une priode pendant laquelle lapparition de
dsordres psychiatriques majeurs est relativement
frquente (Burke et al., 1990).
Contraintes lgales
Il est particulirement important de tenir
compte des contraintes lgales dans le dveloppe-
ment dinterventions pour les jeunes. Dans un grand
nombre de pays, lapprobation parentale est requise
pour que les mineurs aient droit des services
de sant et de prvention. Laccs des services,
comme ceux pour les MTS, la sant sexuelle et le
traitement pour la consommation abusive de dro-
gues, ou laccs du matriel de prvention comme
les condoms ou les seringues, peuvent donc tre
problmatiques. Cependant, il existe des pays o
les lois permettent aux mineurs davoir accs, sans
le consentement de leurs parents, de tels services.
Mais mme dans ces pays, laccs aux services par
les mineurs peut tre diffcile, car les intervenants
ne sont pas tous au courant de ces droits. De plus,
les jeunes marginaliss, comme les jeunes de la
rue, font face des contraintes supplmentaires,
notamment par leur implication frquente dans des
activits criminalises ou illgales. La situation des
mineurs en fugue ou celle des dlinquants sur les-
quels psent des charges lgales sont des exemples
loquents (Thomas et al., 2002).
Les projets de prvention du VIH
et de lhpatite C
La revue de la littrature montre clairement
que les jeunes UDI ont plusieurs comportements
risque pour la transmission du VIH et du VHC ;
ils ont de nombreux comportements dinjection
risque, mais galement de nombreux comportements
sexuels risque. Les projets de prvention du VIH
et du VHC doivent donc cibler ces deux types de
comportements. De plus, ils doivent tenir compte
des besoins particuliers des jeunes UDI. Comme
nous lavons vu, ces besoins sont lis leur stade de
dveloppement cognitif et psychologique de mme
quaux contraintes lgales auxquelles ils font face.
Nous avons cherch connatre des interventions
de prvention du VIH et du VHC labores spci-
fquement pour ces jeunes et dont leffcacit ait t
dmontre.
Volume 2, Numro 1
Disons dabord quil existe peu dinterventions
en prvention du VIH et de lhpatite C ciblant
prcisment les jeunes UDI dont les rsultats de
lvaluation ont t publis. Afn de les reprer, nous
avons effectu des recherches partir de mots-cls
dans diffrentes banques de donnes informatises
(Medline, Sociofles, ERIC, Psychofles et Aidsline)
et sur les sites Web de bibliothques ainsi que dor-
ganismes spcialiss dans le domaine de la consom-
mation de drogues et du sida. De plus, nous avons
demand des informateurs-cls dans plusieurs
rgions du monde de nous faire part de projets non
publis dans la littrature rvise par les pairs.
Lensemble de notre recherche nous a permis
de trouver seulement cinq projets en prvention r-
pondant nos critres. Deux de ces projets ont t
mens en Australie et trois aux tats-Unis. Nous
allons les dcrire brivement.
Safer Injecting Cwiz (SIC) (Sheaves et
al., 2001)
Ce projet de prvention de lhpatite C chez
les jeunes UDI de moins de 25 ans a t implant
dans une banlieue conomiquement dfavorise de
Sydney o linjection est un phnomne plutt cach
et o les jeunes injecteurs sont diffciles rejoindre.
Il reposait sur deux stratgies principales : 1) un
mode de recrutement effectu par les pairs et 2) un
questionnaire interactif de 12 questions qui servait
doutil de base la fois pour lvaluation des con-
naissances sur lhpatite C et pour lamlioration de
ces connaissances.
Dans ce projet, lintervention repose sur le
modle de la vente pyramidale. De jeunes injecteurs
remplissent un questionnaire interactif sur lhpatite
C ; le questionnaire est en fait une session de for-
mation sur cette maladie. Ils reoivent 20 $ pour la
formation. Par la suite, ils peuvent recruter et du-
quer leurs pairs. Les pairs formateurs reoivent 10 $
pour chaque jeune quils ont recrut et form puis
amen au site du projet. Lors de leur visite au site,
les recrues remplissent leur tour le questionnaire.
Les pairs formateurs peuvent recevoir jusqu 10 $
supplmentaires selon la performance de leur recrue
au questionnaire. Les recrues, quant elles, reoi-
vent 20 $ pour remplir le questionnaire, peu importe
leur rsultat. Aprs leur formation, elles peuvent
leur tour devenir des pairs formateurs et recruter de
nouveaux participants.
Le questionnaire est divis en trois thmes :
Quest-ce que cest ? , Comment a sattrape ?
et Comment lviter ? . Pour chaque thme, des
accessoires (photographies, objets, etc.) appuient les
explications. Par exemple, deux plateaux sont utili-
ss pour le thme Comment a sattrape ? : lun
contient du matriel dinjection, le second des objets
de la vie courante tels quune brosse dents.
Lintervention a t value laide de mtho-
des quantitatives et qualitatives. Tout dabord, les
connaissances des participants ont t mesures
trois reprises laide du questionnaire de 12 ques-
tions. Ces mesures ont t prises au dbut et la
fn de la formation puis au cours dune entrevue de
suivi. De plus, les participants ont rempli deux
reprises, soit au dbut de la formation et lors de
lentrevue de suivi, un questionnaire portant sur
leurs comportements risque de transmission du
VHC (partage de seringues et des autres matriels
dinjection) au cours du mois prcdent. Finalement,
lutilit du programme pour les participants et leur
niveau de satisfaction ont t abords plus qualitati-
vement pendant lentrevue de suivi.
Cette intervention a t mene entre avril
1999 et aot 2000 auprs de 219 participants. Le
retraage des jeunes pour lentrevue de suivi sest
rvl diffcile et seulement 95 des 219 participants
ont t rejoints. Ces entrevues de suivi ont eu lieu en
moyenne 6,6 semaines aprs lintervention. Les deux
tiers des participants y ont rapport des comporte-
ments dinjection plus scuritaires. Parmi ceux qui
rapportaient des comportements non scuritaires
pour lhpatite C avant lintervention, 47 % avaient
limin ces comportements risque au moment du
suivi. Globalement, le nombre dincidents risque
rapport a chut de 9 au cours du mois prcdant
lintervention 3 au cours du mois prcdant le
suivi. Au suivi, 61 % des participants ont indiqu
Volume 2, Numro 1
avoir chang leur faon de voir lhpatite C. De plus,
la comparaison des scores montrait que les connais-
sances sur lhpatite C avaient augment entre les
questionnaires pr et post-intervention. Ils avaient
cependant lgrement diminu au moment du suivi.
Par ailleurs, lors de lentrevue de suivi, les
participants ont rapport tre trs satisfaits du pro-
cessus ducatif et des mesures incitatives. Ils ont
mentionn que lutilisation des accessoires pendant
la formation rendait les informations plus accessi-
bles et leur permettait de mieux se souvenir des
renseignements.
Sharing Knowledge to Protect our
Community (Maher et al., 2000)
Cette deuxime intervention australienne ci-
blait les jeunes UDI dorigine indochinoise. Les ob-
jectifs du projet taient les suivants : 1) informer ces
jeunes UDI sur les infections transmissibles par le
sang (ITS) et la consommation de drogues risque
rduit ; 2) clarifer le rle du dpistage pour les ITS ;
3) dvelopper des habilets de communication et de
partage dinformation avec les pairs.
Le programme, comprenant 12 sessions, sest
droul sur une priode de deux semaines en mai
et juin 1999. Il couvrait les concepts dducation
des pairs et de rduction des mfaits, les risques
de transmission des ITS, la consommation risque
rduit, la vie quotidienne avec lhpatite C, les ha-
bilets de communication et laccs aux services de
sant locaux. Durant les sessions, les participants
taient encourags appliquer linformation reue
des situations et expriences de leur quotidien. En
tout, 13 jeunes ont t recruts et forms devenir
des pairs aidants. Ils recevaient une rmunration
sils assistaient au moins 10 des 12 sessions de for-
mation. Dautres mesures dencouragement taient
galement utilises.
Lvaluation de lintervention sest base prin-
cipalement sur les perceptions des jeunes pairs
aidants. Linformation a t recueillie laide dun
formulaire structur et dun groupe de discussion.
Le formulaire, rempli la fn de la formation, portait
sur la formation elle-mme. Le groupe de discussion,
tenu deux semaines plus tard, portait sur la forma-
tion ainsi que sur les expriences des jeunes en tant
que pairs aidants.
Les informations recueillies au moyen des
formulaires dvaluation se rvlrent positives. Les
pairs aidants ont indiqu que leurs connaissances
sur la transmission des ITS staient amliores
et quils avaient retir de la satisfaction de leur
formation. Dans le groupe de discussion, les par-
ticipants ont parl du renforcement de leur estime
de soi associ leur formation comme pair aidant
et des expriences positives quils avaient connues
en duquant leurs pairs et des membres de leur fa-
mille sur la prvention de la transmission des ITS.
Par ailleurs, ils ont galement parl de situations au
cours desquelles leur travail de pair aidant avait t
contraignant ainsi que des diffcults associes la
nature stigmatisante de linjection.
The San Francisco Intensive Outreach
Program (Gleghorn et al., 1997)
Le SFIOR est un programme intensif
d outreach mis sur pied par le Dpartement de
sant publique de San Francisco dans le cadre dune
tude multisite plus large, The AIDS Evaluation of
Street Outreach Program. Le SFIOR ciblait les jeu-
nes sans abri, les jeunes fugueurs et les jeunes de
la rue du quartier Haight-Ashbury San Francisco.
Cette tude ne visait pas uniquement les jeunes
UDI, mais nous avons choisi de la prsenter car
lvaluation ciblait spcifquement certains compor-
tements dinjection.
Les objectifs de lintervention taient les sui-
vants : 1) augmenter les contacts des jeunes avec
les travailleurs doutreach ; 2) diminuer les compor-
tements risque pour le VIH chez les jeunes ; 3)
augmenter laccs aux services de prvention.
Lintervention, qui a dbut au dbut des an-
nes 1990, comportait trois composantes : 1) travail
doutreach traditionnel, par des travailleurs de la
sant et des pairs aidants, y compris la distribution
de condoms, deau de javel et dun dpliant donnant
Volume 2, Numro 1
une liste de ressources pour divers besoins ; 2) un
centre pour jeunes offrant des activits de prven-
tion du VIH individuelles et de groupe ainsi que des
services pour rpondre aux besoins de base (repas
gratuits et douches) ; 3) le dveloppement dactivits
de prvention et de matriel ducatif propres aux
sous-cultures des jeunes.
Le SFIOR a t valu laide dun devis
quasi-exprimental entre 1993 et 1995. Six enqu-
tes transversales squentielles ont t menes, deux
avant et quatre durant lintervention. Le recrutement
seffectuait dans le secteur o se faisait lintervention
et dans trois autres secteurs de comparaison. Peu de
services de prvention pour les jeunes taient offerts
dans les sites de comparaison choisis. Deux de ces
sites avaient un programme dchange de seringues
(PES) sur leur territoire. Toutefois, aucun de ces
PES ne ciblait spcialement les jeunes.
Par ailleurs, un PES pour les jeunes, qui ne
faisait pas partie de lintervention value, a t
implant durant la quatrime vague de collecte de
donnes. Ce programme ciblait les jeunes UDI du
quartier Haight-Ashbury et tait publicis unique-
ment par le bouche oreille (ce PES est dcrit dans
la prochaine section).
En vue de lvaluation, les participants taient
recruts selon une technique dchantillonnage sys-
tmatique base sur les rues ( street based ).
Pour tre admissibles, les jeunes devaient 1) tre
gs entre 12 et 23 ans ; 2) tre sans abri depuis au
moins deux mois ou tre impliqu dans lconomie
de la rue (prostitution, vente de drogues, vol, qute,
pornographie ou revente de biens vols), ou les deux.
Les donnes, recueillies laide dun questionnaire
standardis, couvraient les domaines suivants : ca-
ractristiques dmographiques, caractristiques
risque (orientation sexuelle, activits sexuelles de
survie, injection de drogues), activits sexuelles
rcentes, contacts des jeunes avec les travailleurs
doutreach (TO), rfrences faites par le TO connu
de faon plus particulire et comportements de r-
duction des risques pratiqus par le jeune (utilisa-
tion du condom lors de la dernire relation sexuelle,
utilisation dune seringue neuve lors de la dernire
injection chez les UDI stant inject des drogues
durant les six mois prcdents et avoir fait le suivi
pour des rfrences lies au VIH au cours des six
derniers mois).
Au total, 1 146 participants ont t recruts
pour lvaluation, soit 246 au site dintervention et
183 aux sites de comparaison avant limplantation
de lintervention, et 392 au site dintervention et 325
aux sites de comparaison durant lintervention.
Les rsultats ont montr que lintervention
avait rejoint une population de jeunes haut risque.
Une analyse de rgression logistique multivarie
a permis de dtecter une association signifcative
entre lintervention et le fait davoir parl un TO,
davoir eu plus de contacts avec un TO et davoir eu
un plus grand nombre de rfrences vers dautres
services. Cependant, lintervention ntait pas asso-
cie lutilisation dune seringue propre lors de la
dernire injection chez les UDI. De mme, aucune
association na t dtecte entre lintervention et
lutilisation du condom lors de la dernire relation
sexuelle, et ce, peu importe le type de partenaire.
En lien avec le PES pour jeunes implant
durant lintervention, lanalyse multivarie a montr
que les jeunes UDI ayant accs ce PES avaient une
probabilit trois fois plus leve davoir utilis une
seringue propre lors de leur dernire injection que
les jeunes qui ny avaient pas accs.
The secondary syringe exchange
program for young homeless IDUs in
San Francisco (Sears et al., 2001)
Lintervention SFIOR, dcrite dans la section
prcdente, sest termine en septembre 1996. Ce-
pendant, certains de ses lments ont t conservs,
dont le PES pour jeunes UDI. Les objectifs de ce
PES taient de rejoindre les jeunes UDI sans abri
et de diminuer leurs comportements risque pour
le VIH. Ce PES est dit secondaire parce que les
services ne sont pas offerts directement par un or-
ganisme, mais plutt par lintermdiaire dun rseau
de pairs.
Volume 2, Numro 1
Le PES secondaire a t mis sur pied et ex-
ploit par des jeunes UDI du parc Golden Gate. Ces
jeunes ont t forms et appuys par un organisme
communautaire. Leur but tait doffrir les services
dchange 24 heures par jour, sept jours par se-
maine. En plus des seringues, le PES secondaire
distribuait des cookers (contenants pour chauf-
fer la drogue), des fltres, des bouteilles deau, des
tampons dalcool, des contenants de rcupration
pour les seringues et du matriel ducatif pour les
jeunes UDI conu par des pairs. Le personnel de
lorganisme communautaire effectuait des visites
quotidiennes au parc et travaillait troitement avec
les pairs changeurs. Son rle tait de veiller au
maintien des inventaires de matriel, daider la
rsolution de problmes potentiels et de rendre des
services additionnels, selon les besoins.
Lvaluation a t effectue auprs de partici-
pants gs de 15 25 ans rpartis en deux groupes :
le groupe dintervention, recrut au parc Golden
Gate, et le groupe de comparaison, recrut dans un
autre secteur de San Francisco. Pour tre admissi-
bles, les jeunes devaient stre inject des drogues
durant les 30 derniers jours et avoir t sans abri
durant la mme priode. Le questionnaire couvrait
les caractristiques dmographiques (ge, sexe,
ethnicit, etc.), la sant, la consommation de dro-
gues, la frquentation de PES et de PES secondaires
ainsi que les comportements sexuels et dinjection
risque pour le VIH. Les participants des deux sites
ont t compars en analyse univarie sur certains
comportements risque lis linjection et certains
comportements sexuels risque : partage de serin-
gues, rutilisation de ses propres seringues, activits
sexuelles, nombre de partenaires sexuels, relations
sexuelles avec un partenaire UDI et frquence duti-
lisation du condom. Pour chaque variable montrant
une diffrence entre les deux groupes, leffet ind-
pendant de lintervention tait valu laide de la
rgression logistique multivarie, en contrlant pour
les variables confondantes potentielles comme lge
et le sexe.
Entre juillet et septembre 1997, 122 jeunes
ont particip lvaluation, soit 67 au site dinterven-
tion et 55 au site de comparaison. Les participants
sinjectaient des drogues en moyenne depuis 4,6 an-
nes. La rgression logistique multivarie a dmon-
tr que le site dintervention avait un effet protecteur
pour trois variables, soit le partage de seringues, la
rutilisation de ses propres seringues et lutilisation
non constante du condom avec un partenaire occa-
sionnel. Le site dintervention navait toutefois pas
deffet sur lutilisation dun fltre usag.
The Harm Reduction Central
intervention for Youth in Los Angeles
(Weiker et al., 1999)
Le Harm Reduction Central, un local situ
dans le secteur de Hollywood Los Angeles, offre
des services aux jeunes qui sont des UDI, des par-
tenaires sexuels dUDI ou des consommateurs de
drogues risques levs. Durant la priode dva-
luation, les services offerts au local taient lchange
et la distribution de seringues, la distribution de
trousses dinjection scuritaire, la distribution de
matriel dinformation sur la rduction des mfaits
prpar par et pour des UDI, des programmes dart
cratif, du counselling sur la consommation de subs-
tances, et enfn, du suivi de cas o un pair aidant
liait les clients avec les diffrents services. Les ser-
vices du HRC taient offerts dans une perspective
de rduction des mfaits. Lobjectif premier du HRC
tait damener les jeunes UDI actifs simpliquer
dans un programme plusieurs niveaux pouvant les
aider amliorer leur estime de soi, prendre du
contrle sur leur vie, sortir de la rue et diminuer
les consquences ngatives de leur consommation
de drogues.
Lintervention a t value conjointement
par lorganisme communautaire layant implant (le
Clean Needle Now) et une organisation de recher-
che (Division of Adolescent Medicine of Childrens
Hospital Los Angeles). Lvaluation a t effectue
laide de plusieurs mthodes : observation et do-
cumentation des activits du programme, collecte
de donnes sur lutilisation des services, groupes de
discussion, entrevues ethnographiques individuelles
et entrevues quantitatives structures.
Volume 2, Numro 1
Larticle de littrature que nous avons trouv
portait principalement sur le processus de lvalua-
tion conjointe de lintervention. Il prsentait toute-
fois quelques rsultats de cette valuation. Ainsi,
lanalyse des profls dutilisation des services et les
entrevues ethnographiques ont montr que, bien que
tous les services offerts par le centre aient t im-
portants pour les jeunes, lintervention centrale tait
lchange de seringues. Cette intervention rpondait
leurs besoins immdiats. Cependant, mme si
les jeunes venaient au dpart spcifquement pour
lchange de seringues, ils sengageaient peu peu
dans les autres services offerts. Le centre tait con-
sidr par les jeunes comme un endroit sr, o ils
pouvaient venir chercher des services en lien avec
leur consommation de drogues sans se sentir jugs.
Par ailleurs, lors des entrevues qualitatives, les jeu-
nes ont indiqu que les pairs aidants jouaient un rle
essentiel dans leurs liens avec le programme.
CONCLUSION
Les jeunes UDI prsentent de nombreux
comportements risque dinfection par le VIH et
le VHC, tant des comportements dinjection que des
comportement sexuels. Par ailleurs, ils ont des be-
soins particuliers lis leur stade de dveloppement
cognitif et psychologique ainsi quaux contraintes
lgales auxquelles ils font face. Les interventions en
prvention du VIH et du VHC qui sadressent aux
jeunes UDI devraient cibler la fois leurs compor-
tements dinjection et leurs comportements sexuels,
et elles devraient prendre en considration leurs ca-
ractristiques. Or, nous navons russi trouver que
quelques interventions ciblant spcifquement les
jeunes UDI et dont leffcacit ait t dmontre. Ces
interventions visaient principalement lducation, le
dpistage pour le VIH ou le VHC et la distribution
de matriel visant la rduction de mfaits (condoms,
eau de javel, seringues). Elles ont dmontr une
certaine effcacit quant la rduction des risques,
mais principalement en lien avec les comportements
dinjection.
Dans les interventions que nous avons rvi-
ses, la composante cl tait l outreach offert
par des intervenants ainsi que par des pairs. Lim-
plication des pairs semble reprsenter un bon moyen
de rejoindre ces jeunes et de leur offrir des services,
mais il faudrait concevoir des mcanismes impor-
tants de support leur intention. Loutreach apparat
galement comme une bonne faon dtablir un lien
entre les jeunes et les autres services sociaux et de
sant. La distribution de seringues et des autres ma-
triels dinjection est un lment important dun pro-
gramme visant la rduction des pratiques dinjection
risque. Toutefois, les taux levs de comportements
risque relevs dans les groupes o une intervention
tait implante montrent que des programmes plus
complets doivent tre instaurs.
Les tudes dvaluation rvises comportaient
un certain nombre de limites dont il faut tenir
compte avant de tirer des conclusions. Tout dabord,
la plupart des recherches taient transversales,
limitant ainsi la possibilit dexplorer la relation
temporelle entre lintervention et les comportements
risque. De plus, peu dtudes ont t menes avec
des techniques dchantillonnage alatoire pour
recruter les participants, et les rsultats obtenus ne
sont peut-tre pas gnralisables dautres jeunes
UDI. De plus, les jeunes ntaient pas distribus de
faon alatoire entre les groupes dintervention et
de contrle et mme, dans certains cas, les groupes
taient sujets de la contamination croise. Les
donnes taient gnralement auto-rapportes, ce
qui peut entraner un biais de dsirabilit sociale et
des erreurs de mmoire. Finalement, les temps de
suivi taient trs courts.
Par ailleurs, bien que nous ayons vis la plus
large couverture possible, notre propre stratgie de
recherche prsente aussi ses limites. Elle se trouve,
en effet, biaise en faveur des pays dvelopps et qui
possdent plus de moyens. Dans ces pays, les don-
nes sont plus largement publies, donc plus faciles
obtenir. Elle est aussi biaise en faveur des pays
o lpidmie de VIH est plus ancienne. En effet, ces
pays ont eu plus de temps pour implanter et valuer
des interventions. Finalement, nous navons pas t
en mesure de contacter des informateurs-cls pour
certaines rgions du monde, notamment pour la ma-
Volume 2, Numro 1
jorit des pays dAsie et dEurope de lEst. Pour ces
rgions, seule la littrature rvise par les pairs a pu
tre considre.
Dans cet article, nous nous sommes concentrs
sur linfection par le VIH et lhpatite C. Cependant,
tel que mentionn dans lintroduction, linjection
entrane de nombreuses autres consquences sani-
taires et sociales. Les interventions visant les jeunes
UDI, en plus de viser la rduction de linfection par
le VIH et le VHC, doivent galement tenter de cibler
les autres consquences mdicales lies linjec-
tion. Par exemple, tout projet dintervention auprs
de ces jeunes doit intgrer des services de dpistage
des MTS et de vaccination contre lhpatite B. Au
del de ces actions prventives de nature mdicale,
les interventions auprs de ces jeunes doivent int-
grer des services plus globaux afn de favoriser la
rintgration de ces jeunes et, ventuellement, leur
sortie de la rue.
En conclusion, il apparat urgent de dvelopper
des interventions qui rpondent spcifquement aux
besoins des jeunes UDI. De plus, il est primordial
que de telles interventions soient values rigoureu-
sement afn den dmontrer leffcacit. Finalement,
seule la diffusion des rsultats de ces valuations
peut permettre dautres groupes de mettre proft
ces connaissances et ainsi largir la gamme des in-
terventions disponibles pour les jeunes UDI.
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Volume 2, Numro 1
valuation dimplantation
valuation dimplantation dans un contexte participatif :
Le processus suivi Relais-Mthadone
Pour lquipe de recherche :
Michel Perreault
Ph. D, Psychologue-chercheur, Centre de recherche de lhpital Douglas ;
Professeur agrg, Dpartement de psychiatrie, Universit McGill
Isabelle Tremblay
B.A., Coordonnatrice de recherche, Centre de recherche de lhpital Douglas
Cline Mercier
Ph. D. Directrice, Technologie de linformation et de la recherche,
Centre de radaptation Lisette-Dupras et Centre de radaptation de louest de Montral
Professeure titulaire, Dpartement de mdecine sociale et prventive,
Universit de Montral
Pour lquipe dintervenants et de responsables du programme :
David Barbeau
M.D., Chef du conseil des mdecins du CLSC des Faubourgs,
mdecin affli au Centre de recherche et daide aux narcomanes (CRAN)
Radegonde Ndejuru
Infrmire, coordonnatrice de Relais-Mthadone
Pierre Lauzon
M.D., Mdecin affli au Centre de recherche et daide aux narcomanes (CRAN)
et au Centre hospitalier de lUniversit de Montral (CHUM)
Rsum
Relais-Mthadone est un programme dintervention qui sinscrit dans un contexte de
rduction des mfaits. Comme ce programme comporte le recours des pratiques innovatri-
ces Montral, on a jug ncessaire dvaluer son implantation. La collaboration entre les
chercheurs, les promoteurs du projet, les responsables administratifs et les intervenants est
dcrite ici pour ce qui a trait cette valuation. On estime que lvaluation dimplantation
sest avre proftable pour chacune des parties. Ce succs serait attribuable aux facteurs
suivants : lintrt pour les promoteurs dassocier la recherche au programme ; le contexte de
projet pilote, qui impliquait la production de donnes probantes pour justifer la poursuite de
ce type de programme ; le consensus entre les partenaires, y compris les bailleurs de fonds,
pour procder une tude systmatique de limplantation du programme ; la disponibilit
de fnancement pour lvaluation, qui a permis aux chercheurs de sassocier ds le dpart
la mise sur pied du programme ; le choix dune dmarche participative applique toutes
les tapes du processus, qui a favoris lappropriation de lvaluation et des rsultats par le
milieu.
D
Rsultats
de
recherche
Volume 2, Numro 1
Abstract
Relais-Methadone is an intervention program
within the context of a harm reduction approach. Since
this program calls for innovative practices in Montreal,
it was judged necessary to evaluate its implementation.
This article describes the collaboration pertaining to this
evaluation between the researchers, the promoters of the
project, the administrative coordinators and the caregivers.
Implementation evaluation of this program is considered
proftable for each of the parties and its success is
attributed to the following factors: the promoters interest in
associating research to the program; the context of a pilot
project that produces an index case useful in justifying the
continuation of such programs; the consensus between
partners, including the fnancial backer, to proceed to
a systematic study of the programs implementation;
the availability of funds for evaluation, that permitted
researchers to be associated at the very beginning of the
program; the choice of a participative approach, applied to
every step of the process, that helped the milieu to master
both the evaluation and its results.
Assessment of an Implementation
In a Participative Context:
The Procedure Followed
at Relais-Methadone
Evaluacin de una implantacin
en un contexto participativo :
el proceso seguido
en Relais-Mthadone
Resumen
Relais-mthadone es un programa de intervencin
que se inscribe en un contexto de reduccin de perjuicios.
Cmo implica que se tiene que recurrir a prcticas
innovadoras en Montreal, el programa fue objeto de
una evaluacin de su implantacin. En esta evaluacin
se describe la colaboracin entre los investigadores, los
promotores del proyecto, los responsables administrativos
y los trabajadores sociales. Considerada en su conjunto
como provechosa para las dos partes, los factores siguientes
fueron identifcados para explicar su xito : el inters de
los promotores de asociar la investigacin al programa, el
contexto de proyecto piloto, que implicaba la produccin
de datos probantes para justifcar la continuacin de ste
tipo de programa, el consenso entre los agentes sociales,
incluyendo a los proveedores de fondos, para proceder a
un estudio sistemtico de la implantacin del programa,
la disponibilidad de fnanciacin para la evaluacin, que
permiti a los investigadores desde el principio de la puesta
en pi del programa, de asociar la eleccin de un enfoque
de participacin aplicado a todas las etapas del proceso de
evaluacin, que favoreci la apropiacin del enfoque y de
los resultados por todos los medios implicados.
Volume 2, Numro 1
Introduction
Relais-Mthadone est un programme de main-
tien la mthadone exigences peu leves de la
rgion de Montral. Il est destin aux personnes
dpendantes des opiacs et qui vivent dans des
conditions prcaires. Ce programme, le premier
de ce type tre implant au Canada, a dbut en
novembre 1999. Dans le cadre de ce programme, la
clientle peut recevoir des services mdicaux et psy-
chosociaux relatifs la prescription de mthadone,
la prvention de maladies infectieuses ainsi qu
lamlioration de ses conditions de vie. Lobjectif
est de rejoindre une clientle marginalise, pour
laquelle les programmes rguliers de traitement
la mthadone sont diffcilement accessibles. Il
sagit dun programme ax sur le principe de rduc-
tion des mfaits et qui ne vise pas labstinence de
consommation de la part de sa clientle. Le but est
plutt damliorer ltat de sant des utilisateurs de
drogue injectable dpendants de lhrone, tout en
diminuant les comportements risque pour la trans-
mission du VIH et dautres maladies infectieuses
(Ndejuru, 2000).
Relais-Mthadone a t lanc en tant que
projet pilote. Le budget ntait prvu que pour trois
annes et ses promoteurs, ainsi que ses bailleurs de
fonds, ont souhait que son implantation soit value
ds la premire anne. Il sagissait de dmontrer la
pertinence de renouveler son fnancement et, ven-
tuellement, dimplanter des programmes de ce type
dans dautres milieux au Canada. Comme ctait
le premier programme exigences peu leves au
pays, il tait primordial den valuer limplantation.
En comparaison aux programmes rguliers, les
programmes de ce type prsentent une grande va-
riabilit sur le plan de leur fonctionnement. De plus,
le principe de rduction des mfaits, lorigine des
programmes tel Relais-Mthadone, demeure encore
trs controvers dans la littrature scientifque et
dans la population en gnral. Cest dans ce contexte
quune telle dmarche valuative se devait dtre en-
treprise. Des fonds de recherche furent associs au
projet ds le dpart, et ce, conjointement au budget
de fonctionnement.
Le prsent article dcrit le contexte dans
lequel sest droule lvaluation dimplantation de
Relais-Mthadone, la nature du partenariat qui
sest tabli entre lquipe de recherche et lquipe
dintervenants, de mme que limpact du processus
dvaluation. Larticle ne vise pas spcifquement
prsenter les rsultats de ltude dimplantation ; il
est plutt ax sur le processus mis en uvre Re-
lais-Mthadone. Toutefois, bien que ce ne soit pas l
lobjectif principal de larticle, certains rsultats de
ltude y sont rapports. Pour plus de dtails quant
ces rsultats, le lecteur est pri de se rfrer aux
documents cits en rfrence la fn de cet article.
Le contexte particulier des
programmes de mthadone
Au moment o le projet pilote a dmarr, il
nexistait aucun programme de mthadone bas
seuil daccs dans la rgion de Montral. De plus,
L valuation de l implantation de Relais-Mthadone a t ralise en partie grce
laide fnancire de Sant Canada. Les auteurs tiennent remercier tous les intervenants de
Relais-Mthadone et les chercheurs qui ont collabor au projet, sans qui la mise en uvre
dune vritable approche participative naurait pu tre accomplie. Ils adressent aussi des
remerciements particuliers aux clients de Relais-Mthadone qui ont particip au processus
d valuation, M. Michel Rousseau, qui a assur la coordination du projet de recherche,
ainsi qu Mme Monique Bordeleau qui tait responsable de la ralisation des groupes de
discussion auprs de la clientle
Volume 2, Numro 1
la disponibilit de traitements de substitution la
mthadone tait trs limite. En consquence, peu
de services taient offerts la clientle la plus d-
sorganise, cest--dire celle pour qui laccs aux
programmes rguliers se rvlait particulirement
diffcile en raison de leurs exigences, dont les sui-
vantes : ncessit deffectuer des appels des heures
prcises pour obtenir un premier rendez-vous, res-
pect de lheure des rendez-vous, rigidit quant la
radmission aprs une interruption du traitement ;
dlai important entre la demande de service et lac-
cs la prescription de mthadone. La mise sur pied
dun programme exigences peu leves comme
Relais-Mthadone tait donc souhaite par plusieurs
intervenants du milieu de la toxicomanie en raison
des besoins spcifques de la clientle marginalise.
Lactualisation du partenariat
entre intervenants et chercheurs
Le choix dune tude dimplantation
Ds le dpart, les promoteurs du projet avaient
la ferme volont dintgrer un volet de recherche
au dveloppement du programme. Cependant,
travaillant dans le milieu communautaire, ils ne
bnfciaient daucune infrastructure de recherche
pour appuyer leurs activits dvaluation. De mme,
le mode de fonctionnement particulier de ce milieu,
o les ressources sont limites et orientes essen-
tiellement vers loffre de services, rend diffcile
lintgration de la recherche dans la pratique. Cest
dans ce contexte que deux des mdecins rattachs
au CRAN (dont DB) ont convaincu un chercheur du
Centre de recherche de lhpital Douglas (MP) de
sassocier au projet et de monter une petite quipe
pour soutenir les travaux mens par les initiateurs
de Relais-Mthadone.
Les mdecins promoteurs du projet (dont
PL), qui avaient soumis et soutenu les propositions
de fnancement pour ce programme, avaient dj
manifest leur objectif initial de mesurer leffca-
cit de ce projet innovateur en vue dappuyer son
fnancement long terme. Toutefois, du point de
vue des chercheurs sollicits (MP et CM), une tude
dimplantation tait plus mme de rpondre alors
aux besoins des intervenants et des responsables
du programme. Fondamentalement, lvaluation
dimplantation permet de prciser le fonctionnement
dun programme et le processus qui entoure sa mise
en uvre. tant donn quelle contribue expliquer
comment les effets sont produits, cette valuation
est indispensable pour interprter adquatement les
rsultats dune tude dimpact qui, elle, sintresse
spcifquement aux effets du programme (Patton,
1988).
Effectivement, pour quun programme entrane
les rsultats voulus, on sattend ce que les activits
prvues soient effectues tout en tant rellement
orientes vers les objectifs. De mme, la clientle
vise doit tre rejointe et bnfcier des services
offerts avec suffsamment dintensit pour que des
changements se produisent (Perreault, Lauzon,
Mercier, Rousseau & Gagnon, 2001). Lvaluation
dimplantation permet justement de documenter ces
aspects du programme (Mercier & Perreault, 2001).
Aprs de nombreuses discussions, les promo-
teurs du projet, les intervenants, les chercheurs et
mme les bailleurs de fonds ont dcid de soutenir
une valuation dimplantation (plutt que dimpact).
Ce consensus fut dterminant. La dmarche choisie
permettait, dune part, de mettre contribution
lexpertise des intervenants et des responsables
du projet pour prciser le contenu et les modalits
dvaluation. Dautre part, dans un contexte dva-
luation formative, elle favorisait un transfert rapide
de linformation gnre par la recherche vers les
responsables du programme, les intervenants et les
bailleurs de fonds au dbut du projet, cest--dire
au moment o tous souhaitent ajuster leur faon de
faire, que ce soit du ct des intervenants ou de celui
des chercheurs (Desrosiers et al., 1998).
Dailleurs, par dfnition, lvaluation forma-
tive fait rfrence une approche participative qui
implique un partenariat entre les chercheurs et les
principaux acteurs du programme, toutes les ta-
pes de la recherche (Cousin & Earl, 1992). Ainsi,
elle favorise un partage quitable du pouvoir et la
Volume 2, Numro 1
participation de toutes les personnes concernes par
le programme la prise de dcision (Quintanilla &
Packard, 2002). Cest en grande partie en raison de
sa capacit induire des modifcations dans les pra-
tiques et les politiques sociales que lapproche par-
ticipative est valorise en valuation de programme.
En effet, il est reconnu quelle favorise le transfert
des connaissances pour la pratique, quelle encou-
rage lappropriation des rsultats de la recherche par
le milieu, et enfn, quelle engendre une meilleure
concordance entre les rsultats de lvaluation et la
prise de dcision (Garaway, 1995).
Larrimage entre lintervention et la
recherche
Le fnancement octroy Relais-Mthadone
prvoyait des cots pour la recherche, ce qui a fa-
voris la participation de lquipe de recherche ds
les premires phases du projet, cest--dire avant le
dbut des activits cliniques. Cest l une situation
particulirement facilitante pour que la recherche
puisse accompagner le programme chacune des
tapes de son dveloppement. En effet, il arrive sou-
vent que les chercheurs soient appels valuer un
programme dj en place. Il peut tre assez long et
compliqu dobtenir les ressources ncessaires si les
fonds de recherche ne peuvent tre librs partir
des budgets de fonctionnement du programme. Si
lon ajoute le temps ncessaire pour implanter les
procdures dvaluation, le synchronisme entre les
demandes du milieu et les rponses des chercheurs
est alors fortement compromis. Relais-Mthadone,
les chercheurs ont pu commencer leurs dmarches
conjointement avec les responsables du projet, au
moment o le programme tait en dveloppement.
Lun des moyens choisis pour faciliter les liens
a t la mise sur pied dun comit aviseur de recher-
che regroupant des reprsentants des intervenants,
des promoteurs du projet, des gestionnaires du
programme et des chercheurs. Une des premires
tches de ce comit a t de clarifer les attentes des
promoteurs, des intervenants et des chercheurs. Les
rles de chacun se sont prciss, et chacun a pu con-
tribuer la clarifcation et loprationnalisation du
mandat de Relais-Mthadone, la ngociation
des variables valuer et llaboration des outils
dvaluation, de faon quils rpondent aux diffrents
besoins des parties, aux modalits relies lvalua-
tion et au traitement, linterprtation des rsultats
et la planifcation de leur diffusion.
Les objectifs du programme
Une des tapes prliminaires la collecte din-
formation a t loprationnalisation des objectifs du
programme. Mme si les buts gnraux semblaient
bien dfnis, il fallait explorer chacun des objectifs
spcifques plus en profondeur pour dterminer
comment leur atteinte serait mesure. Les interve-
nants, ayant une connaissance concrte des besoins
de la clientle, ont jou un rle fondamental cette
tape de lvaluation. Cette partie de la recherche,
ralise au cours des semaines prcdant la venue
des premiers clients, sest rvle des plus utiles
pour lensemble de lquipe et a pu tre apprcie
lorsque les rsultats ont t colligs.
lissue des premires rencontres du comit
de recherche, les objectifs du programme et les cri-
tres dadmission ont ainsi t prciss et opration-
naliss. Par le fait mme, les principales variables
servant valuer limplantation du programme ont
t mises en relief. Ainsi, Relais-Mthadone est
destin rejoindre, par un cadre peu exigeant, une
clientle marginalise dpendante des opiacs. Un
des principaux objectifs de lvaluation consistait
donc vrifer jusqu quel point le programme per-
mettait de rejoindre cette clientle et de la maintenir
en traitement. Pour ce faire, il fallait dfnir prcis-
ment les attributs de la clientle vise, notamment
en ce qui a trait la prcarit de ses conditions de
vie et la prsence de comportements risque pour
la propagation du VIH et dautres infections. Le
programme de Relais-Mthadone sadresse en effet
une clientle qui utilise peu les services de sant
habituels. Finalement, les critres dadmission (tre
g de 14 ans et plus et tre dpendant des opiacs
depuis plus dun an, par exemple) ont galement t
dfnis et retenus pour procder lvaluation du
programme (Perreault et al., sous presse).
Volume 2, Numro 1
Il convient de noter quau dbut, il a t parti-
culirement diffcile de convaincre les intervenants
de la pertinence dassocier le processus de collecte
de donnes leurs interventions. Le recours des
outils de mesure semblait peru comme une en-
trave leur travail, en raison du temps requis pour
remplir des questionnaires et du fait que ces outils
structuraient leurs interventions. Sous certains
plans, cette dmarche tait perue comme une
forme dingrence dans leur domaine dexpertise.
Le dveloppement des outils de mesure en fonction
de leurs propres critres et lexprimentation de ces
outils pour valuer latteinte de leurs propres objec-
tifs dintervention et, plus globalement, latteinte des
objectifs du programme, ont fnalement dissip la
plupart des apprhensions de dpart.
Les instruments de mesure
Le choix de mesures visant soutenir linter-
vention tout en permettant la ralisation de ltude
dimplantation ntait pas si simple. Tant les cher-
cheurs que les intervenants ont dploy des efforts
pour arriver rpondre aux besoins de chacun.
Certains compromis ont t ncessaires de part
et dautre. En effet, pour lquipe de recherche,
lutilisation doutils prsentant des caractristiques
mtriques reconnues et ayant un usage rpandu tait
de la plus grande importance pour assurer la validit
des rsultats. Par exemple, pour valuer la consom-
mation de substances psychoactives chez les clients
de Relais-Mthadone, un choix logique tait lIndice
de gravit dune toxicomanie (IGT), srement lins-
trument le plus utilis cette fn dans les centres de
toxicomanie au Qubec (Landry, Bergeron & Bro-
chu, 1998 ; McLellan et al., 1992). Toutefois, lqui-
pe dintervenants, ayant lexprience de la clientle
du programme bas seuil daccs et connaissant la
ralit du milieu, sest oppose au choix de cet outil
dans sa version intgrale en raison du fardeau co-
gnitif quil reprsentait pour la clientle vise ainsi
que du temps et des ressources ncessaires pour
rpondre au questionnaire. Cest ainsi quun outil
abrg et simplif fut conu partir du modle de
lIGT pour estimer la consommation de substances
psychoactives de la clientle. Dautres outils, inspi-
rs de ceux employs dans dautres tudes, ont aussi
d tre adapts pour satisfaire aux demandes des
intervenants (Bruneau et al., 1997).
Cest dans ce contexte de collaboration que
lquipe labora des instruments portant sur chacune
des trois tapes de lintervention : le questionnaire
de pr-valuation, le questionnaire dvaluation ini-
tiale et le questionnaire de suivi. Les intervenants,
en plus davoir contribu la conception de ces
outils, ont particip leur dveloppement et leur
validation. Le questionnaire de pr-valuation com-
porte des questions ouvertes et choix multiples.
Ces questions visent dterminer si le client rpond
aux critres dadmissibilit du programme et concer-
nent les habitudes de consommation, les conditions
de vie ainsi que la situation judiciaire. Le question-
naire dvaluation initiale est galement constitu
de questions ouvertes et choix multiples ; il vise
documenter le degr de dpendance aux opiacs, les
comportements risque associs la consommation
de mme que le niveau de prcarit des conditions
de vie. Quant au questionnaire de suivi, il reprend
les lments du questionnaire dvaluation. Il permet
de documenter les progrs en traitement et de vri-
fer si les objectifs personnels du client sont atteints.
Sur le plan de lintervention, ces instruments
de mesure sont trs pertinents pour cerner les be-
soins de la clientle. En effet, le questionnaire de
pr-valuation, utilis lors du triage, permet aux
intervenants de Relais-Mthadone de vrifer lad-
missibilit des clients et de les rfrer, au besoin,
dautres ressources mieux adaptes leur situation
de vie. Le questionnaire dvaluation initiale, quant
lui, aide les intervenants comprendre la situation
du client en vue de lui offrir les services requis par
sa condition. Enfn, le questionnaire de suivi per-
met dapprcier lvolution et le cheminement des
clients en cours de traitement. Pour ce qui est de la
recherche, les donnes recueillies laide des trois
questionnaires ont permis de documenter diffrents
aspects relatifs ltude dimplantation au terme de
la premire anne dactivit de Relais-Mthadone.
Tout dabord, les questionnaires ont permis dvaluer
Volume 2, Numro 1
la capacit du programme rejoindre la clientle
cible et de dterminer les caractristiques de la
clientle admise. De plus, une base de donnes de
fonctionnement dveloppe par les mdecins de
Relais-Mthadone a permis de dcrire lutilisation
des diffrents services du programme et la dure des
pisodes de traitement de chacun des clients admis.
Laccessibilit en terme de dlais de prise en charge
et la capacit de rtention de la clientle en dbut de
traitement ont aussi pu tre dtermines.
La collecte des donnes
Ce sont les intervenants de Relais-Mthadone
qui assurent la collecte des donnes depuis le tout
dbut des activits du programme. Cette tche a t
intgre dans leur pratique et leur a permis de voir
les avantages de mme que les limites et correctifs
apporter aux outils (renseignements quils transmet-
tent avec vigilance aux chercheurs). En plus dam-
liorer la validit de contenu des outils de mesure,
cette faon de faire a permis de rejoindre lensemble
de la clientle. Ceci aurait t passablement plus
diffcile sans la collaboration des intervenants, car
la clientle ne se serait pas ncessairement dplace
uniquement pour une entrevue de recherche .
Ces gains reprsentent, aux yeux des chercheurs,
une valeur suprieure la perte en fdlit attribua-
ble ladministration des outils par les intervenants
plutt que par des interviewers entrans, non as-
socis au traitement et recourant une procdure
standardise.
Les procdures de collecte dinformation sui-
vies par les intervenants concernent le questionnaire
de pr-valuation qui est administr par lintervenant
charg du triage lors dun premier contact tlphoni-
que. On utilise aussi le questionnaire dvaluation
initiale, qui est rempli en entrevue individuelle, au
moment de ladmission au programme. Le question-
naire de suivi, quant lui, est administr au client
tous les six mois par son intervenant principal.
Un autre type de collecte dinformations im-
pliquant la collaboration entre chercheurs et inter-
venants a galement t entrepris dans le cadre de
lvaluation dimplantation du programme. En effet,
le comit aviseur de recherche a propos la rali-
sation de groupes de discussion (focus groups sation de groupes de discussion ( sation de groupes de discussion ( ) qui
se sont concrtiss par la tenue de trois entrevues
de groupe auprs de la clientle de Relais-Mtha-
done au terme de la premire anne dopration du
programme. Ces entrevues avaient pour objectif
de documenter la perspective des clients de Re-
lais-Mthadone sur les services obtenus et sur les
points qui, selon eux, pourraient tre amliors.
Lorganisation de ces groupes de discussion a t
possible grce la collaboration des intervenants de
Relais-Mthadone qui ont particip, avec lquipe de
recherche, llaboration des canevas pour guider
les changes. Ils ont aussi t activement impli-
qus dans le recrutement des clients participants.
Lquipe de recherche sest charge de lanimation
de ces discussions, de mme que des analyses et de
la rdaction des rapports. Les intervenants ont t
appels valider les interprtations des chercheurs
pour les rsultats prsents.
Les rsultats de ltude dimplantation
Lanalyse des donnes recueillies par les inter-
venants lissue de la premire anne de fonctionne-
ment du programme indique que Relais-Mthadone
rejoint effcacement la clientle vise (Perreault,
Rousseau, Mercier et al., 2003). En effet, la clien-
tle se caractrise par une consommation rgulire
dhrone, de nombreux comportements risque
pour la transmission du VIH et des conditions de
vie prcaires. cet gard, les 141 clients admis en
traitement au cours de cette premire anne ont uti-
lis en moyenne 2,1 (cart-type 1,1) lieux diffrents
pour dormir dans les 30 jours prcdant lvaluation.
De mme, pour ce qui est des revenus, 24 % de la
clientle les retire principalement du travail du sexe.
Enfn, en ce qui a trait la situation judiciaire, 26 %
des clients rapportent avoir un mandat darrt mis
contre eux, 23 % disent tre en instance de juge-
ment, de procs ou de sentence et 17 % affrment
tre en probation ou en libration conditionnelle.
Laccessibilit des services, quant elle, est con-
sidre satisfaisante, tel quen tmoigne un temps
Volume 2, Numro 1
moyen dattente entre la demande de traitement et
ladmission de 11,2 jours (cart-type 17,5). Enfn,
le taux de rtention de la clientle en dbut de trai-
tement slve 88 % pour les 30 premiers jours et
72 % aprs six mois, ce qui est comparable aux
taux de rtention des autres programmes de ce genre
(Finch, Groves, Feinmann & Farmer, 1995 ; Ryrie,
Dickson, Robbins, MacLean & Climpson, 1997).
Aussi, une proportion leve de cette clientle, soit
25 %, a pu tre transfre dans des programmes r-
guliers de maintien la mthadone aprs une anne,
programmes adapts aux besoins de la clientle plus
organise et mieux intgre socialement. Ce type de
transfert tmoigne, en soi, de lamlioration de la
capacit dorganisation de ces clients. De plus, les
donnes recueillies permettent didentifer les carac-
tristiques des clients enclins abandonner le trai-
tement. ce sujet, une consommation importante de
cocane et une plus grande frquence dutilisation
de matriel dinjection usag sont associs un taux
dabandon plus lev. Les femmes reprsenteraient
un groupe particulirement vulnrable cet gard.
Afn dinterprter les rsultats de ltude dim-
plantation, les comptences professionnelles des
intervenants ont t mises proft. En effet, toute
linformation gnre par le projet de recherche a
t communique en premier lieu au comit aviseur
de recherche ainsi qu lquipe dintervenants. De
cette manire, les rsultats de ltude ont pu tre
interprts dune manire plus riche et nuance, et
les commentaires et propositions de lquipe ont pu
guider les chercheurs vers des analyses secondai-
res et des dmarches complmentaires (profl des
personnes qui prouvent des diffcults dassiduit
au traitement, facteurs qui favorisent le retour en
traitement, situation particulire des femmes en
traitement). Cette faon de faire a permis de trans-
mettre de nouvelles connaissances aux principaux
acteurs du programme et a favoris lappropriation
des rsultats de la recherche par toutes les person-
nes impliques.
La diffusion des connaissances
Au terme de ltude dimplantation, la diffu-
sion des rsultats a t assure tant par lquipe
dintervenants que par lquipe de recherche. Ainsi,
aprs moins de trois annes de collaboration, ces
quipes ont effectu un total de sept prsentations
des congrs ou colloques. De plus, deux chapitres
de livre, trois articles scientifques et deux articles
dans des revues professionnelles ont t publis ou
sont accepts pour publication ce jour. En outre,
la collaboration entre chercheurs et intervenants a
enrichi la diffusion des rsultats sur plusieurs plans.
En premier lieu, elle a permis de rejoindre effca-
cement un public vari dans diffrents milieux :
mdical, communautaire, scientifque, politique.
Ensuite, la diffusion des rsultats de recherche
par des chercheurs et des intervenants tmoigne de
lappropriation des rsultats par ces deux groupes.
Elle rend compte aussi de la capacit de ce type de
dmarche valuative favoriser un rapprochement
et une contamination positive dans le mode de
pense et danalyse des chercheurs et intervenants
face la ralit du programme en cause.
Les bnfices pour les
chercheurs
Sur le plan de la recherche, lapproche utilise
pour valuer limplantation de Relais-Mthadone a
entran plusieurs effets positifs. La participation de
tous les acteurs du programme a permis de dve-
lopper une perspective plus articule des questions
et des rsultats de la recherche. Dailleurs, certains
rsultats ont pu tre expliqus grce lexpertise des
intervenants et leur exprience du milieu, spcia-
lement pour ce qui est des effets non prvus de
lintervention. Un exemple est le passage de certains
usagers dhrone sous traitement vers dautres dro-
gues injectables, plus particulirement la cocane.
Un autre exemple est le dveloppement du concept
de rtention en traitement, qui a t retenu plutt
que celui plus strict dabandon . En effet, la clien-
tle de Relais-Mthadone peut interrompre son trai-
tement momentanment et rintgrer le programme
Volume 2, Numro 1
par la suite. Ainsi, linterruption du traitement ne
constitue pas un abandon complet. De plus, les
intervenants ont attir lattention des chercheurs
lgard de la clientle fminine, qui se distingue des
hronomanes de sexe masculin par sa situation et
par ses caractristiques particulires, notamment
quant la pratique du travail du sexe.
En ce qui a trait la ralisation de la recher-
che sur le terrain, le partenariat entre chercheurs et
intervenants a facilit la mise en place et le dve-
loppement des outils de collecte de donnes dans le
milieu. Les intervenants se sont dailleurs chargs
eux-mmes de complter les questionnaires avec la
clientle. Deux mdecins se sont mme occups du
dveloppement de la base des donnes qui a permis
de documenter lutilisation des services de la clien-
tle. Un des mdecins promoteurs du projet (PL) et la
coordonnatrice (RN) ont galement collabor bon
nombre de prsentations et communications crites.
Enfn, le travailleur de milieu a soutenu lorganisa-
tion des groupes de discussion avec la clientle et,
tout comme les autres intervenants, a particip la
validation des outils de mesure et aux prsentations
des rsultats. Toutes ces actions ont non seulement
facilit, mais aussi enrichi les dmarches des cher-
cheurs. De plus, en vitant une duplication du tra-
vail, certaines modalits, comme ladministration de
questionnaires par les intervenants, ont permis de
raliser des conomies fnancires qui ont pu tre
investies dans dautres aspects du programme.
Finalement, lapproche participative a cr un
certain dynamisme dans lquipe de recherche. Un
stagiaire en toxicomanie sest joint lquipe, puis
un chercheur post-doctoral qui poursuit dailleurs
des activits de recherche au-del de la dure de son
programme dtudes. Les publications se multiplient
et le comit aviseur de recherche sintresse des
problmatiques de plus en plus varies, ce qui exer-
ce aussi un effet stimulant pour le milieu dinterven-
tion. Le contexte favorable dans lequel sest tenue
lvaluation dimplantation a dailleurs encourag les
chercheurs poursuivre la collaboration avec lorga-
nisme et sengager activement Relais-Mthadone.
Une subvention de recherche a dailleurs t obtenue
aprs deux annes, pour procder lvaluation
dimpact de ce programme.
Un apport significatif pour les
intervenants
Le premier bnfce de stre associs la
dmarche valuative est srement, pour les respon-
sables et les intervenants de Relais-Mthadone, une
plus grande visibilit et une plus grande reconnais-
sance de leur programme. En effet, mme si les r-
sultats gnrs par lvaluation ont pu tre employs
bien au-del du plan symbolique, il faut avouer que
le seul fait de mener une tude scientifque et
de faire connatre les rsultats de Relais-Mthadone
par une instance autre que lquipe dintervenants
ou lquipe des promoteurs du projet en augmente la
notorit. Il est sr, aussi, que ce type de dmarche
permet de prsenter de manire plus convain-
cante les arguments utiles pour appuyer des dci-
sions de nature politique quant lavenir et quant au
fnancement de Relais-Mthadone. Lquipe de re-
cherche a dailleurs particip plusieurs rencontres
avec des bailleurs de fonds. Ces entretiens visaient
soutenir lorganisme dans ses dmarches et jus-
tifer ses besoins courants de fonctionnement et de
dveloppement sur la base des informations issues
de ltude dimplantation.
Pour ce qui est du processus, la participation
la recherche semble avoir favoris une volution
de la mentalit dvaluation chez les intervenants.
ce sujet, les rsultats dune recherche valuative
peuvent tre utiliss sur plusieurs plans en les ca-
ractrisant par leur apport spcifque la pratique
(Johnson, 1998). Le plan dappropriation le moins
intressant pour le chercheur est srement celui
o les informations issues dune valuation sont
utilises des fns symboliques, ce qui consiste
utiliser les rsultats pour lgitimer et justifer la
prise de dcisions politiques. Nul besoin de recourir
une valuation participative pour atteindre ce type
dobjectif. Ce genre dutilisation entrane dailleurs
peu de changements sur le terrain.
Volume 2, Numro 1
Il apparat beaucoup plus proftable de pouvoir
utiliser les rsultats dune valuation sur le plan du
processus, cest--dire de viser ce quils contri-
buent modifer les faons dagir et de penser des
personnes participant la recherche. En induisant
une mentalit dvaluation , ces dmarches per-
mettent de crer un contexte o lacquisition dinfor-
mation sur les pratiques et leurs effets sera valorise
et o linformation recueillie sera plus frquemment
considre dans la prise de dcision. En gnrant de
linformation directement relie lobjectif dacces-
sibilit de Relais-Mthadone et en produisant des
donnes sur la clientle, loffre et lutilisation des
services, lvaluation participative visait conduire
un niveau encore plus lev dappropriation des r-
sultats : le niveau instrumental. Il sagit dun niveau
o les rsultats dvaluation exercent une infuence
directe sur la pratique et sur la prise de dcision
quant au programme (Garaway, 1995). Plusieurs
des donnes gnres dans le cadre de lvaluation
mene Relais-Mthadone ont pu tre utilises ce
niveau. On pense plus spcifquement lutilit de
linformation pour rvaluer le choix des clientles
admises ou diriges vers dautres programmes, pour
lallocation des ressources et pour la planifcation
des activits.
Lapproche participative privilgie a aussi
permis lquipe des intervenants et des respon-
sables du projet dexercer une grande infuence sur
les activits de recherche qui se sont droules
Relais-Mthadone. Ils ont ainsi pu soumettre leurs
propres questions de recherche, discuter du devis
et contribuer lexplication des rsultats, de mme
qu la diffusion de ces derniers. Par ailleurs, les
questionnaires qui ont t labors pour la recher-
che dimplantation sont devenus des outils courants
pour soutenir la pratique de toutes ces personnes.
Ils permettent aussi de documenter la somme de
leurs activits, ce qui est utile dans un contexte
o les responsables du programme sont imputables
des services offerts. En effet, linformation gnre
permet non seulement de faciliter lvaluation de la
clientle et dassurer son suivi, mais aussi de dcrire
le programme et lensemble de ses activits des
fns administratives. ce chapitre, les rsultats de
ltude dimplantation ont permis aux intervenants
de confrmer quils russissaient bien slectionner
la clientle vise. Les rsultats prliminaires de
suivi ont aussi dmontr que les donnes quant la
rtention de la clientle sapparentent celles des
meilleurs programmes rguliers. Constater quon
effectue le travail prvu et que sous des aspects im-
portants du programme on obtient de bons r-
sultats, a t un facteur de motivation pour lquipe
dintervenants. De plus, la tenue de discussions de
groupe runissant des clients de Relais-Mthadone
a permis aux intervenants davoir accs aux percep-
tions de ces derniers par rapport aux services mis
en place. Ainsi, ils ont pu constater quen gnral
les aspects des services quils valorisent davan-
tage, cest--dire laccueil et laccessibilit, taient
particulirement apprcis de la clientle. Ces dis-
cussions ont galement permis de relever certains
irritants, ce qui a men, dans certains cas, des
changements dans les pratiques.
Conclusion
Du point de vue des chercheurs et de lquipe
dintervenants, plusieurs facteurs ont facilit la ra-
lisation dune vritable approche participative pour
ltude dimplantation de Relais-Mthadone. Tout
dabord, il importe de rappeler que les promoteurs
du projet avaient prvu la participation des cher-
cheurs ds le dpart, avant mme que le programme
naccueille son premier client. Deuximement, les
fonds ncessaires la recherche, de mme que ceux
relatifs la mise en place du programme, taient
dj disponibles au dpart, ce qui a facilit lhar-
monisation des dmarches de chacun. ce moment,
lapport des chercheurs a pu exercer indirectement
un impact sur lorganisation et sur le mode de presta-
tion des services offerts par lorganisme. Troisime-
ment, les intervenants ont manifest une grande vo-
lont de participer toutes les tapes du processus.
En consquence, les chercheurs et les intervenants
ont russi tablir une relation de partenariat. Ceci
les a amens raliser les objectifs spcifques
leur rle et mme les dpasser en sinvestissant
dans des activits non prvues dans leurs fonctions
Volume 2, Numro 1
respectives. Finalement, les tches assignes aux
intervenants rpondaient leurs champs dintrt
et leurs habilets sur le plan personnel, en plus
de respecter leur disponibilit (Papineau & Kiely,
1996). titre dexemple, les intervenants les plus
laise pour sexprimer en public ont particip da-
vantage la communication orale des rsultats de
ltude. Dautres, qui avaient un intrt particulier
pour linformatique, ont collabor au dveloppement
dune base de donnes sur le fonctionnement du
programme.
Le type dapproche utilis pour la recherche
dvaluation dimplantation de Relais-Mthadone
comporte nanmoins certaines limites. En effet, les
chercheurs et les intervenants ont d en arriver
des compromis. Ils ont d faire preuve dune grande
souplesse tout au long du processus. Sur le plan de la
recherche mme, on a d dvelopper des instruments
de mesure modifs, qui ne sont pas tous valids,
pour satisfaire aux demandes concrtes du milieu.
La validit de contenu et la convivialit des proc-
dures pour la clientle vise ont t privilgies au
dtriment dautres caractristiques mtriques telles
que la fdlit des outils et procdures.
Sur le plan de lintervention, malgr le choix de
dmarches allges , lintgration de la recherche
lintervention a tout de mme alourdi la tche du
personnel de Relais-Mthadone, notamment pour
ce qui concerne la collecte des donnes. De plus,
lapproche participative produit la contamination
des rsultats de la recherche puisque les interve-
nants sont en contact avec les rsultats de lvalua-
tion. Ils en viennent modifer leur faon de faire et
gnrer des changements dans le programme au
fur et mesure que celui-ci volue. Dans le contexte
dimplantation tel quil a t men, la contamina-
tion tait perue beaucoup plus comme un avan-
tage quun dsavantage : le premier objectif de la
dmarche valuative tait de soutenir lquipe dans
limplantation du programme. Cependant, toutes
les modifcations au traitement et ses modalits
ont entran un nombre lev dajustements et de
modifcations aux protocoles utiliss. Dans un cadre
strict de recherche exprimentale, cette situation
serait considre comme une atteinte directe la
validit interne des procdures. Ces changements,
qui sont non seulement attendus, mais aussi souhai-
tables dans le contexte de rodage dun programme,
ont donc limit certaines possibilits danalyses qui
seraient bases sur lensemble de la clientle traite
Relais-Mthadone.
Lvaluation dimplantation a aussi gnr des
donnes de base sur le programme et a dmontr la
stabilisation qui sest effectue avec le temps dans
les interventions offertes Relais-Mthadone. Cette
situation, ainsi que les informations recueillies sur
la clientle et les services qui lui sont offerts, ont
permis aux chercheurs denvisager un projet sur
lvaluation de leffcacit du programme. Ils ont
produit une demande de subvention auprs dun
organisme de recherche sur ce thme, ont obtenu les
fonds et en sont leur deuxime anne de recher-
che. Ce projet sinscrit en continuit avec lvaluation
dimplantation et est bas sur les mmes principes
de partenariat. Dans un contexte dvaluation som-
mative (plutt que formative), ce nouveau projet suit
lvolution du programme et tmoigne de la collabo-
ration qui sest tablie entre tous les partenaires.
Volume 2, Numro 1
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Rfrences
Volume 2, Numro 1
Le traitement de substitution avec mthadone
au Qubec :
Une mesure de sant publique en radaptation
Isabelle Paquin
Coordonnatrice des services cliniques et intervenante psychosocial
au Centre de recherche et daide aux narcomanes (CRAN)
Rsum
Le traitement de substitution avec mthadone a beaucoup volu au Qubec dans la
dernire dcennie et une varit de modalits dintervention sest dveloppe en fonction des
besoins et des attentes de la clientle ; ce traitement suppose la participation de plusieurs
professionnels un travail dquipe et ncessite donc une concertation autour des objectifs
viss par la modalit dintervention offerte. De son ct, lapproche de la rduction des m-
faits a augment la crdibilit ainsi que la popularit du traitement de substitution avec m-
thadone ; elle semble cependant engendrer une certaine confusion sur le plan des objectifs,
des moyens et des fnalits du traitement. Les diffrentes modalits dintervention dcoulant
de cette double constatation doivent tre intgres dans un continuum de services afn de
rpondre adquatement aux multiples besoins de la clientle.
D
Transfert
de
connaissances
Volume 2, Numro 1
Abstract
The feld of methadone substitution treatment has
experienced unprecedented growth in Quebec over the
last decade, and a variety of different treatment models
have been developed. Substitution treatment implicates
individuals from a variety of professional backgrounds,
who must negotiate the delicate task of developing shared
treatment goals which match the needs of the population.
The Harm Reduction model, while better meeting these
needs, has also seemed to augment confusion on the part
of professionals as to the approaches and the outcomes
of treatment. The challenge currently facing the feld is
integration of diverse treatment models into a continuum
of treatment services. This continuum of treatment services
should maximize the goodness of ft between program
model and client needs.
Treatment by Methadone
Replacement in Quebec:
A Public Health Measure
in Rehabilitation
El tratamiento de substitucin con
metadona :
una meida de salud pblica
en readaptacin
Resumen
El tratamiento de sustitucin con metadona
evolucion mucho en el Quebec en la ltima dcada y
una variedad de modalidades de intervencin se han
desarrollado en funcin de las necesidades y des las
esperas de la clientela. El tratamiento de sustitucin
supone varios profesionales en un trabajo de equipo y
necesita por consiguiente una concertacin alrededor de
objetivos apuntados por la modalidad de intervencin
ofrecida. El enfoque de reduccin de perjuicios aument la
credibilidad, as como la popularidad des tratamiento de
sustitucin con metadona. Este mismo enfoque parece sin
embargo aportar cierta confusin al nivel de los objetivos,
de los medios y de las fnalidades del tratamiento. Las
diferentes modalidades de intervencin que derivan de
l deben responder al desafo de que se integre en una
continuidad de servicios afn de responder adecuadamente
a las mltiples necesidades de la clientela.
Volume 2, Numro 1
Les approches dintervention en toxicomanie
sont en perptuel dveloppement. Les drogues
utilises voluent, les toxicomanies aussi. Cons-
quemment, les objectifs de traitement sadaptent
et voluent. Aussi, bien que labstinence demeure,
la rduction des mfaits est maintenant prsente
dans plusieurs centres de radaptation. De plus,
les professionnels des sciences humaines impliqus
dans lintervention possdent bien souvent des for-
mations et des valeurs diffrentes, utilisant donc des
approches diversifes ; dans ce contexte, le travail
dquipe devient souvent un art dvelopper. Lin-
tervention en toxicomanie utilisant une mdication
de substitution place donc les intervenants devant
un df encore plus grand puisquil implique da-
vantage de professionnels provenant de domaines
dintervention diffrents. Ainsi, en plus des profes-
sionnels offrant le volet psychosocial du traitement,
des professionnels du domaine mdical, mdecins et
infrmiers, et parfois mme de la pharmaceutique se
grefferont lquipe de travail. Dans le prsent ar-
ticle, nous tentons de dfnir les paramtres du trai-
tement de substitution avec mthadone au Qubec
et exposons certains des dfs lis tant aux objectifs
quaux approches.
Le mdicament
Les traitements de substitution se sont multi-
plis au cours des dernires annes dans le domaine
de la toxicomanie. Le ministre de la Sant et des
Services sociaux du Qubec a fait de laccessibilit
au traitement de substitution une priorit dans son
plan daction 1999-2001 (19). Il sagit du traite-
ment en toxicomanie le plus document en ce qui
concerne les drogues illicites et lon a dmontr son
effcacit dans plusieurs contextes culturels diff-
rents (17, 18). Sa popularit a aussi t rehausse
par lintermdiaire de lapproche de la rduction des
mfaits, et ce, surtout auprs des hronomanes. En
effet, le traitement rduit les risques infectieux en
entranant une diminution de la toxicomanie et une
amlioration des comportements dinjection (17, 32,
37, 39).
La substitution consiste proposer un produit
de remplacement qui pntre progressivement dans
lorganisme, qui ne produit pas de sensation euphori-
sante et qui maintient le consommateur dans un tat
fonctionnel. Le mdicament de substitution le plus
connu est certainement la mthadone, un opiode
synthtis par les Allemands durant la Deuxime
Guerre mondiale et utilis alors comme analgsique
pour les soldats blesss (18). La mthadone sert de
produit de substitution pour les opiacs depuis plus
de 40 ans (23, 37).
Les pionniers dans lutilisation de la mtha-
done comme mdicament de substitution furent Dole
et Nyswander en 1965, qui dfnissaient la toxico-
manie comme un problme mtabolique (15). Le
phnomne de la dpendance aux opiacs est simple
expliquer : souvent utiliss sous la forme dhrone
dans le contexte de la consommation illicite, ils
procurent une sensation deuphorie et de bien-tre.
Lorsque ces substances occupent les rcepteurs
Volume 2, Numro 1
dopiacs dans le cerveau, les endorphines naturel-
les ne jouent plus leur rle, le cerveau cesse den
fabriquer, et ce, en lespace de quelques semaines.
Larrt des opiacs entrane donc des symptmes de
sevrage qui persistent jusqu ce que les cellules c-
rbrales synthtisent de nouveau leurs endorphines
(12, 18, 37). Ces symptmes de sevrage disparais-
sent si lon radministre des opiacs, do le recours
des mdicaments de substitution.
Les opiacs ne sont pas les seules drogues
pour lesquelles un mdicament de substitution peut
tre propos, mais ils semblent actuellement les
plus populaires en traitement de substitution (17).
La mthadone est un mdicament qui est ingr par
voie orale ; sa demi-vie ltat stable est de 24 36
heures, elle ne procure gnralement pas deuphorie
et diminue beaucoup le dsir de consommer en oc-
cupant tous les rcepteurs crbraux, bloquant ainsi
les effets euphorisants des opiacs (8, 11, 12, 18).
Ce mdicament est trs souvent prescrit un
dosage hautement individualis afn de contrler
les manifestations du manque et de bloquer les
effets euphorisants de lhrone (8, 18, 32) ; il vise
diminuer le dsir de consommer sans pour autant
provoquer de la somnolence ou de la lthargie (2,
12). Un dosage trop lev entranera dabord une l-
gre euphorie, puis de la somnolence et des nauses
(2). Les effets secondaires tels que la constipation,
les sueurs abondantes, le gain de poids, la rtention
deau, limpuissance chez lhomme et lanorgasmie
chez la femme sont courants chez les utilisateurs
(2, 11, 12, 18, 30). Puisquune grande majorit des
personnes bnfciant de ce traitement semble inca-
pable de se sevrer de la mthadone sans rechuter
dans les drogues illicites (18, 37), la dpendance
la mthadone est devenue acceptable. Il ny a pas
de contre-indication utiliser la mthadone pendant
une longue priode de temps. Plusieurs recherches
scientifques insistent sur le fait que les traitements
de substitution avec mthadone obtiennent de
meilleurs rsultats plus long terme (18, 30, 37).
Le mdicament de substitution sera considr
de faon bien diffrente dpendant du contexte dans
lequel il est utilis. Certains traitements inspirs
dun modle europen seront davantage axs sur
la rduction des mfaits et sur la mdicalisation
des problmes sociaux (37). Dautres traitements,
conus selon un modle plus amricain, seront par-
ticulirement conservateurs et proposeront un cadre
dintervention plus rigide accompagn dune rgle-
mentation restrictive davantage axe sur labstinence
(35, 37).
Au Qubec, plusieurs modalits de traitement
de substitution seront disponibles, sinspirant tantt
du modle europen, tantt du modle amricain,
selon les choix des professionnels et leur concep-
tion de la toxicomanie ; le contexte de radaptation
actuel soutient davantage une dfnition multifac-
torielle de la toxicomanie (19). Les dfnitions du
traitement de substitution diffrent donc largement
de la dfnition mtabolique de la toxicomanie aux
opiacs que supportaient ses fondateurs, Dole et
Nyswander (37). Par exemple, Mino (1995) dcrit
la mthadone comme un mdicament permet-
tant aux patients de tirer un proft maximal des
appuis psychosociaux qui font partie intgrante du
traitement (p. 238). Dautres auteurs parlent de
leffet de dconditionnement associ lusage du
mdicament de substitution par labsence deffet de
lhrone (21). Ce mdicament fournit lespace pour
nommer le ressenti comme autre chose que li la
drogue (Gibier, 1997, p. 32). Le mdicament lui
seul ne fait rien pour dcouvrir les motifs du dbut
de la toxicomanie. Il ne fait pas disparatre de faon
permanente les symptmes de sevrage ; il ne fait
que remplacer un produit par un autre (23, 37). Si
une personne utilise un mdicament de substitution
mais quinconsciemment, elle recherche larrt de
la mentalisation (craving), ou si elle souffre dune craving craving
psychopathologie, la substitution sera peu effcace
(22). Les soins ducatifs et psychiques demeurent
donc importants.
Les professionnels impliqus
Les centres de rhabilitation en toxicomanie
sont majoritairement composs de professionnels
des sciences humaines offrant principalement des
services psychosociaux. Les traitements de subs-
Volume 2, Numro 1
titution avec mthadone ont comme particularit
de faire appel lintervention de plusieurs acteurs
de professions diffrentes, o les porteurs du volet
psychosocial noccupent pas ncessairement la place
centrale.
Cest videmment le volet mdical qui est
au cur du traitement puisque celui-ci implique
dabord la prescription dun mdicament. Les profes-
sionnels de ce volet, les mdecins et les infrmiers,
retiendront donc plus souvent lattention du toxico-
mane en dbut de traitement, car ils fournissent
lobjet principal de la demande, la mthadone. Ils
proftent de ces contacts avec le toxicomane pour lui
offrir aussi diffrents soins de sant.
Avec le temps, le patient peroit gnralement
les limites de la mthadone, et la demande se trans-
forme et se faonne tranquillement avec laide du
professionnel du volet psychosocial (18, 28). Il arrive
galement que le mdecin se serve de lalliance quil
a dveloppe avec le patient autour de la mthadone
pour linviter communiquer avec un intervenant
psychosocial mme sil nen prouve pas le besoin
(41). Les tches de cet intervenant sont variables :
des rencontres informelles ou rgulires, des prises
en charge strictement sociales ou de type psycho-
thrapeutique, du travail de groupe ou individuel,
constitueront larsenal de ce professionnel. Plusieurs
recherches scientifques soulignent les rsultats po-
sitivement signifcatifs entourant la diminution de la
consommation de lhrone et de la cocane ainsi que
de la diminution des actes criminels, lorsque les ser-
vices psychosociaux interviennent dans le traitement
(17, 18, 31, 32, 39). Malheureusement, la prsence
de ce volet augmente les cots relis au traitement
et diminue par le fait mme son accessibilit (25),
laquelle est dj amplement rduite par un manque
notoire de mdecins prescripteurs (11). Il est impor-
tant de souligner que conformment larticle 56
de la Loi rglementant certaines drogues et autres
substances, une exemption du ministre fdral de
la Sant est ncessaire pour prescrire la mthadone
(11).
Un quatrime professionnel participant au trai-
tement et qui, au Qubec du moins, se situe lext-
rieur du centre de traitement, est le pharmacien. Son
rle ne se limite pas la prparation et la dispen-
sation de la mthadone ; il est en contact quotidien
avec le patient et participe ainsi, parfois malgr lui,
au maintien du cadre thrapeutique (20, 28).
Tous ces professionnels travaillent ensemble
autour des mmes patients afn doptimiser les effets
bnfques du traitement de substitution (23, 27).
En effet, le traitement se rvle plus effcace lorsque
le volet psychosocial est prsent et offert sur le mme
site que le volet mdical, lorsquune philosophie de
traitement long terme est propose, que les doses
de mthadone sont adquates et que les quipes de
professionnels sont stables et chaleureuses (32, 33).
Plus les conditions de vie et de sant du patient sont
dtriores, plus les chances quil bnfcie du trai-
tement sont mitiges (22, 33).
Ces professionnels partagent la responsabilit
de leffcacit du traitement et participent selon leurs
comptences une dmarche visant un objectif
commun. Le travail dquipe permet une approche
beaucoup plus fne de la ralit du patient. Les re-
cherches scientifques ne remettent plus en question
leffcacit en soi du traitement avec mthadone ;
lenjeu est maintenant de savoir quelle modalit de
traitement est ncessaire et suffsante, et pour qui,
comment et quel moment (33).
Les modalits dintervention
En 1966, la disparition progressive de lin-
fuence des reprsentants de la religion en toxico-
manie au Qubec a cd la place la mise sur pied
de lOPTAT (Offce de la prvention et du traitement
de lalcoolisme et des toxicomanies) (5). LOPTAT
projetait dunifer les ressources prives et publiques
engages dans le domaine et travaillait promouvoir
le traitement des toxicomanies en matire de trai-
tement, de prvention, dducation et dinformation.
Lavnement des CLSC et le dsir du gouvernement
de ne pas coexister avec une structure parallle
amenrent le dmantlement de lOPTAT en 1975.
La disparition de lOPTAT cra un vide, particu-
lirement chez les mdecins, qui sont rests par la
Volume 2, Numro 1
suite trangers aux dveloppements du secteur des
toxicomanies (5). Les modalits dintervention en
vogue taient alors lapproche psychosociale ainsi
que le mouvement des Alcooliques Anonymes (5,
28).
Les modalits dintervention du traitement
avec mthadone se sont ensuite particulirement
dveloppes au Qubec dans les annes 1980 dans
le cadre de ce que Rosenbaum appelle une entre-
prise de dmdicalisation du processus de traite-
ment au proft darguments moraux (6, 28, 37). La
mthadone navait jusqualors t prescrite que pour
un nombre infme dusagers, par un petit nombre
de mdecins pratiquant en clinique prive ou en
tablissement public (28). Cest ainsi quen 1985,
la premire clinique publique offrant un traitement
la mthadone, le Centre de recherche et daide
aux narcomanes (CRAN), ouvrait ses portes (5, 6,
28). Aucun des centres de radaptation publics au
Qubec ne proposaient de services pour intgrer les
hronomanes sous mthadone au reste de leur clien-
tle, leur conception de la toxicomanie et de la ra-
daptation ne laissant aucune place lutilisation de
mdicaments de substitution (4, 28). La mthadone
tait alors perue comme une autre drogue que lon
fournit aux toxicomanes, et non comme un mdica-
ment permettant de rduire les mfaits (6, 37).
Les modalits dintervention avec mthadone
se sont donc dveloppes lextrieur du rseau
des centres de radaptation pour toxicomanes. Ces
traitements avec mthadone proposaient souvent
des modalits dintervention de dure limite,
lintrieur de normes de pratique trs restrictives
(6, 28, 37). De nombreux efforts ont t dploys
par la suite afn de freiner lpidmie du sida en
donnant accs au traitement un nombre optimal
de toxicomanes au moyen dune varit de modalits
dintervention.
Cousineau et Garipy (2000) diffrencient
dabord les modalits de sevrage des modalits de
maintien avec mthadone. Le sevrage avec mtha-
done est prsent comme un outil thrapeutique in-
tressant puisquil permet de retenir la clientle en
traitement ambulatoire pendant quelques semaines.
Il repose sur la prsomption que le patient pourra
rester abstinent la fn du traitement (4). Il est ga-
lement offert aux personnes pour qui un maintien
serait plus appropri, mais qui refusent cette option
ou ny ont pas accs. Bien que cette intervention
brve ne semble pas susceptible dinduire une abs-
tinence prolonge, elle diminue la dtresse associe
lusage chronique dopiacs et procure un rpit
lusager ainsi qu son entourage (4, 28). En ce qui
concerne les modalits de maintien, elles reposent
sur lhypothse que la production dendorphines de-
vient dfciente dans le cerveau pour une priode de
quelques semaines, voire quelques annes (12).
Gibier (1997) prsente deux modalits de
maintien avec mthadone quil nomme haut seuil
et bas seuil. Les deux modalits incluent une d-
livrance et une prise de la mthadone contrles.
Lauteur dfnit la premire par une prescription
individualise, une prise quotidienne de la mdi-
cation, plusieurs dpistages urinaires et une quipe
pluridisciplinaire visant des objectifs de soins. Le
bas seuil dexigences se distingue par une prescrip-
tion standardise, une prise de la mdication qui
nest pas ncessairement quotidienne, un seul dpis-
tage urinaire en dbut de traitement et une quipe
dite de contact visant des objectifs de gestion du
manque. Au Qubec, le bas seuil permet dobtenir
une prescription individualise, mais il se dmarque
du haut seuil par labsence de gestion de la mdica-
tion ; les usagers doivent se procurer leur mdication
la pharmacie tous les jours, et ce, pendant toute la
dure du traitement (9).
Le bas seuil demeure pertinent dans la me-
sure o sil nexiste pas, il se cre dans lillgalit
(21). Les diffrences entre le haut et le bas seuil sont
dabord techniques, mais se retrouvent galement
dans lintentionnalit du prescripteur et dans les
besoins de la clientle. Ainsi, le bas seuil visera une
prise en charge en vue de la rduction des mfaits,
et le haut seuil, en vue de labstinence ou de son
intentionnalit, ou tout le moins dune intention de
changement (21).
Volume 2, Numro 1
Le tableau suivant illustre les diffrentes mo-
dalits de traitement utilises au Qubec ainsi que
quelques-unes de leurs caractristiques (3).
Les modalits dintervention
Les modalits de sevrage
Traitement ambulatoire
Doses dcroissantes
Les modalits de maintien
Haut seuil dexigences
(droit de grer la mdication)
Maintien orient vers labstinence
Services standardiss
Protocoles de soins contrlants
Dose de confort
Maintien orient vers une intention de changement
(approche de rduction des mfaits)
Services individualiss
Protocoles de soins adapts au projet de changement
Dose de confort
Bas seuil dexigences
(pas de gestion de mdication)
Maintien
Services de premire ligne individualiss
Clinique sans rendez-vous
Dose de confort
Diffrentes modalits sont disponibles selon
le moment et les circonstances de toxicomanie dans
lesquelles les patients se trouvent, ainsi que les
projets immdiats qui les habitent (26, 28). Dautres
auteurs proposent la prescription dhrone ou
dautres produits pour les clientles non intresses
par les traitements de substitution avec mthadone
ou chez qui ces traitements ont chou (18). Le df
li ces diffrentes modalits dintervention est de
les intgrer dans une mme continuit de services
thrapeutiques, de faire en sorte quelles se compl-
tent et non quelles sopposent en bonne et mauvaise
substitution.
Les objectifs de sant publique
et la radaptation
Dvelopper une vision commune avec dautres
personnes par rapport des orientations et des
objectifs implique souvent de modifer sa pratique
habituelle. Trouver un accord sur les objectifs de tra-
vail relve donc davantage des concessions que des
consensus (40). Par exemple, chacun des profession-
nels constituant lquipe dun traitement de substitu-
tion possde sa propre culture, sa propre conception
de la toxicomanie et des problmatiques associes.
Le terme mme de toxicomanie sera abord de
diffrentes faons selon lappartenance des profes-
sionnels. Ceux du volet mdical la dfniront comme
une maladie chronique rcidivante, une pathologie
crbrale (24) ; le but de leurs interventions sera
donc dliminer le symptme de dpendance une
Volume 2, Numro 1
substance psychotrope. Les professionnels du vo-
let psychosocial aborderont plutt la toxicomanie
comme une diffcult dadaptation ; leur but sera de
travailler autour du symptme quest la dpendance.
Des conceptions aussi diffrentes du phnomne de
la toxicomanie infuenceront ventuellement la faon
de lanalyser et de le traiter. Le travail dquipe in-
terdisciplinaire relatif au traitement de substitution
exige donc de concilier de grandes divergences ido-
logiques (40).
Le choix dobjectifs relevant davantage de la
sant publique que de la radaptation constitue une
autre exigence. Les traitements de substitution avec
mthadone qui adoptant des objectifs de radapta-
tion sont davantage centrs sur la psychothrapie,
la rinsertion sociale et professionnelle (10). Ils
sont reconnus pour augmenter la fdlit au traite-
ment, amliorer la sant des usagers, diminuer la
consommation de drogues illgales, et rduire, de
faon moins signifcative, les activits criminelles
(vol, fraude, prostitution) (1, 17, 27). Il a t dmon-
tr que la mthadone seule nest effcace que pour
un nombre minimal de patients et que la prsence
dune intervention psychosociale augmente les abou-
tissements du traitement, peu importe la modalit
de traitement offerte et la trajectoire du patient (31,
33). Leffet sida des annes 1990 a renvers les
priorits et les objectifs des traitements en priorisant
la lutte contre la propagation de la maladie auprs
des hronomanes avant de chercher les soigner
de leur toxicomanie (13, 37, 41). Les professionnels
du volet psychosocial travaillant dans les centres de
radaptation ont de ce fait appris moduler leurs
interventions en fonction des besoins particuliers de
cette clientle trs htrogne et de la modalit de
traitement dans laquelle elles sinsrent (33). Ainsi,
les traitements de substitution avec mthadone ont
t intgrs dans un modle hyginiste de sant pu-
blique qui dfendait de nouvelles politiques axes
sur une rduction des mfaits.
La sant publique vise des objectifs de prise en
charge des intrts sanitaires et sociaux des popula-
tions (14, 16). Ainsi, par des traitements avec m-
thadone, la sant publique vise une humanisation de
la prise en charge sociosanitaire des hronomanes.
Plus largement, la sant publique adopte toute me-
sure visant offrir aux toxicomanes une alternative
la seringue (13). Les traitements avec mthadone
comportant des objectifs de radaptation atteignent
largement les objectifs de sant publique, puisque la
baisse de la consommation entrane la diminution,
sinon labandon de lusage de la seringue, donc la
prvention de la sroconversion au VIH parmi les
toxicomanes et, par consquent, dans lensemble de
la population (1, 17, 37).
Les objectifs semblent donc complmentaires
dans le sens que la radaptation devient en quelque
sorte lextension de la sant publique. Si, dans ce
dernier cas, la sant publique vise limiter linci-
dence dun problme par la prvention spcifque de
celui-ci, elle se joint la radaptation en tentant de
limiter la prvalence et les consquences de ce pro-
blme (7). Les diffrentes modalits de traitement
avec mthadone se retrouvent donc sur un conti-
nuum dinterventions o chaque modalit a sa place
et son importance. Ainsi, sans tre en opposition,
les interventions des professionnels sont simplement
diffrentes selon lobjectif privilgi.
Parmi les professionnels en cause, ceux du
volet mdical du traitement de substitution sont
probablement les plus concerns par les objectifs
de sant publique. Les personnes dpendantes des
opiacs possdent un risque de mortalit 12 fois plus
lev que le reste de la population, et les mortalits
relies aux opiacs sont 9 fois plus leves quil y
a 20 ans (23). Le traitement de substitution avec
mthadone devient donc un choix intressant pour
le mdecin ou linfrmier qui dsirent cette probl-
matique. Lavantage des traitements comportant des
objectifs de sant publique est dapporter des rpon-
ses concrtes aux usagers et de donner des rsultats
incontestables et facilement valuables (16). Les
structures adoptant de tels objectifs peuvent gale-
ment se prvaloir de toucher un nombre considra-
blement plus important dusagers que les institutions
de radaptation.
Volume 2, Numro 1
Les intervenants psychosociaux impliqus
dans ces traitements se transforment habilement
en distributeurs de tout genre de matriel tel que
seringues, prservatifs, dpliants et caf. Leurs mo-
des daction tendent gnralement se diversifer au
proft dautres besoins qui dpassent le domaine de
la sant publique et qui sont tout aussi importants.
Il apparat que les diffcults des usagers saccom-
pagnent presque toujours de problmes sociaux qui
doivent tre pris en charge simultanment et mme
parfois pralablement ceux touchant leur sant (16,
36). Les diffcults de la clientle sexpliquent sou-
vent par la marginalisation, par des comportements
irrfchis ou des situations de crise. Les interve-
nants psychosociaux doivent favoriser et multiplier
les occasions dtre en contact afn de soutenir les
liens tablis et doffrir leur aide. Les services dac-
compagnement dans le milieu de vie, de promotion
sociale et de rfrence vers les ressources appro-
pries sont personnaliss et permettent de crer une
ouverture vers la rintgration sociale (38).
apporte des bnfces tant dans le domaine de la
sant publique que chez la personne toxicomane
elle-mme (17). Le choix dlaborer, en quipe
multidisciplinaire visant linterdisciplinarit, des
objectifs de travail prcis, relve certainement de la
ngociation et de la patience.
La rduction des mfaits
Lapproche de rduction des mfaits est dfnie
comme une approche centre sur la diminution des
consquences nfastes de lusage des drogues plutt
que sur l limination de leur usage (Brisson, 1997).
Elle implique une attitude de tolrance lendroit de
la consommation des drogues illgales plutt quune
philosophie de labstention (10, 29). Son effcacit
repose sur une continuit des soins ainsi que sur
la varit dinterventions disponibles et proposes
(16, 29). Si, pour une grande majorit de profession-
nels, la rduction des mfaits nest quun ensemble
dactions vise pragmatique destin amliorer la
sant et les conditions dexistence des toxicomanes,
elle reprsente galement une vritable philosophie
dintervention en toxicomanie (6, 16).
Les traitements de substitution avec mtha-
done sinsrent parfois avec diffcult dans lappro-
che de la rduction des mfaits. Idalement, dans
un premier temps, le toxicomane pourrait tranquil-
lement renoncer linjection mme sil nest pas prt
renoncer la drogue (34). Le traitement aurait
alors lavantage daider lusager rduire les risques,
tout en modifant son rapport au produit et en lui
laissant le temps de construire les supports affectifs
et sociaux ncessaires au changement. Malheureu-
sement, certains usagers utilisent les traitements
de substitution avec mthadone comme un moyen
daccs un produit qui leur permet de continuer
consommer de lhrone dune manire raisonnable,
contrle, sans danger et de manire sanitaire (17,
26). Est-ce un chec du traitement de substitution ?
Est-ce un chec de lapproche de la rduction des
mfaits ? Est-ce un chec de lencadrement pro-
pos ? Est-ce un chec ?
Lorsquelle est distribue sans contrle et
sans assistance mdico-psycho-sociale suffsante,
lorsque laspect multidisciplinaire du service est
abandonn, la mthadone seule ne donne que peu de
rsultats (23, 25, 31, 36). En effet, des traitements
sans encadrement et sans logique de soins partags
par les professionnels peuvent donner une rponse
passive et standardise qui minimise la relation
interpersonnelle entre lusager et le soignant (16).
Si la rduction des mfaits amne de nouvelles
perspectives ainsi que des mthodes de travail plus
souples et indulgentes, elle naura par contre aucune
porte si elle ne sinsre pas dans une logique de
soins intgrant lensemble des services offerts par
les professionnels (23). Cette logique de soin doit
valoriser le lien avec la personne, un lieu pour rf-
chir, pour faire confance, pour dvelopper le dsir
dun changement. Cest souvent par un lien qua
dbut la souffrance du toxicomane ; cest souvent
par un autre quil pourra dvelopper lespoir dun
mieux-tre. La question nest sans doute pas dtre
pour ou contre la rduction des mfaits, mais de se
demander ce que lon fait avec un patient plus enclin
Volume 2, Numro 1
se faire quelque chose qu faire quelque chose pour
lui (Nomin, 1995).
La rduction des mfaits soulve galement
une autre diffcult dans son application puisquelle
peut tre envisage en tant que moyen et en tant que
fnalit. Toutes les actions entreprises en toxicoma-
nie ont ncessairement comme fnalit la rduction
des mfaits, cest--dire une action contre les cons-
quences ngatives associes lusage des drogues
(6). La rduction des mfaits en tant que moyen
fait rfrence aux actions prises dans un contexte
o la consommation est maintenue, se poursuit, est
tolre (6, 29). Des moyens de rduction des mfaits
nempchent pas davoir labstinence comme objectif
long terme.
Dans ce sens, un organisme visant des objectifs
de sant publique devrait adopter la rduction des
mfaits en tant que fnalit et viser principalement
rduire les consquences ngatives de lusage. Les
stratgies de rduction des mfaits adoptes par la
sant publique sont dveloppes pour les person-
nes qui continuent de consommer (29). Par contre,
un centre de radaptation offrant un traitement de
substitution devrait privilgier lapproche de rduc-
tion des mfaits en tant que moyen et adopter une
attitude de tolrance face la consommation tout
au long de la dmarche du patient. Lapproche de
rduction des mfaits inclut ainsi plusieurs modali-
ts dintervention pouvant viser ou non une fnalit
dabstinence.
Synthse
Les centres offrant des traitements de substi-
tution avec mthadone au Qubec ont su dvelopper
une expertise et des services de qualit durant les
dernires annes. Bien que le problme de laccessi-
bilit ce type de service persiste, toutes les condi-
tions semblent runies pour quon puisse envisager
un dveloppement des traitements de substitution
sur une plus grande chelle. Si leffcacit des traite-
ments de substitution avec mthadone est reconnue,
il restera toujours dfnir localement les conditions
optimales et les objectifs des diffrentes modalits
dintervention. Les objectifs de sant publique vi-
sant une accessibilit maximale au traitement de
substitution avec mthadone ont leur place, tout
comme les objectifs spcifques et plus coteux de la
radaptation. Lintgration des diffrentes modalits
de traitement sur un mme continuum de services
demeure une ncessit, particulirement en ces
temps de pnurie daccessibilit. Lactualisation des
concepts de la rduction des mfaits dans le cadre
du traitement avec mthadone se poursuit et laisse
entrevoir des innovations cratrices et prometteuses.
Le dveloppement dune approche interdisciplinaire
mieux dfnie, regroupant davantage lexpertise des
divers professionnels impliqus dans le traitement
de substitution, devrait permettre de diminuer le
rapport cot/effcacit dune duplication des servi-
ces, tout en gnrant une approche beaucoup plus
fne et mieux adapte la ralit de lusager.
Volume 2, Numro 1
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Volume 2, Numro 1
Lapproche de rduction des mfaits
Lapproche de rduction des mfaits :
Un facteur de changement dans le champ
de la radaptation en toxicomanie
Michel Landry
Directeur des services professionnels et de la recherche,
Centre Dollard-Cormier
Marie Lecavalier
Coordonnatrice des services professionnels,
Rsum
Au Qubec, la fn des annes 80, lapproche de rduction des mfaits sest conjugue
dautres courants qui avaient dj commenc y exercer leur infuence pour provoquer une
profonde remise en question de la philosophie de traitement et des mthodes dintervention
utilises alors dans le domaine de la radaptation en toxicomanie. Cet article dcrit plus
particulirement limpact de limplantation de cette approche par le Centre Dollard-Cormier
en 1997. On y affrme quelle a constitu un point de ralliement pour tous les intervenants
de ce centre et favoris, particulirement travers lexpression haute tolrance , ladoption
de valeurs telles que la fexibilit, laccessibilit, lacceptation de toutes les personnes qui
demandent de laide, quels que soient leurs motifs et la prcarit de leur situation. laide de
lexprience des cinq dernires annes, nous tablissons un bilan des forces et des limites de
cette approche dans un contexte de radaptation. Au nombre des forces, on doit compter un
plus grand respect des objectifs de lusager lui-mme, notamment en ce qui concerne la con-
sommation de substances psychoactives, une transformation des services pour les rendre plus
fexibles et accessibles, et un prjug favorable aux plus dmunis. Au nombre des diffcults,
on mentionnera ladaptation de nos mthodes dintervention des objectifs varis en ce qui
concerne la consommation et la conciliation de la haute tolrance avec un cadre thrapeuti-
que qui impose des limites. Si lapproche de rduction des mfaits nous a appris accepter
toute amlioration de la situation des personnes toxicomanes comme un rsultat lgitime et
valable en soi, notre mission de radaptation nous invite ne pas perdre de vue lobjectif
quun grand nombre parmi elles poursuit nanmoins : arriver se librer de leur dpendance
ces substances, par labstinence ou autrement, et retrouver la matrise de leur vie.
D
Rflexion sur
des pratiques
cliniques
Volume 2, Numro 1
Abstract
In the late 80s, in Quebec, the harm reduction
approach was mixed with other currents that had already
started to infuence and renew the philosophy of treatment
and the methods of intervention used at the time in the
feld of drug abuse rehabilitation. This article will discuss
the impact of the 1997 implementation of this approach at
the Centre Dollard-Cormier. We assert that the care-givers
of the centre rallied to the approach and that it facilitated,
especially through the expression of high tolerance,
the adoption of such values as fexibility, accessibility
and acceptance of all persons who request help, whatever
their motives or the precariousness of their situation. With
a fve-year background, we can assess the strengths and
limits of the approach in the context of rehabilitation.
Concerning the strengths, we must observe a higher respect
of the users objectives, in particular those that concern the
use of psychoactive substances, a transformation towards
more fexible and accessible services, and a favourable
prejudice towards the less fortunate. As for the diffculties,
we will mention the adjustments made to our methods
of intervention to meet the varied objectives of substance
use and to conciliate high tolerance with the therapeutic
framework. Even though the harm reduction approach has
taught us to appreciate any improvement in the situation
of addicted persons as a legitimate result, valid by itself,
our mission requires us not to lose sight of the large number
users who nevertheless pursue the objective of liberating
themselves from their dependence, either by abstinence or
otherwise, and take back control of their lives.
The Harm Reduction Approach:
A Factor of Change
in the Field of Drug Rehabilitation.
El enfoque de reduccin de
perjuicios : un factor de cambio
en el campo de la readaptacin en
toxicomana
Resumen
En el Quebec, al fnal de los aos 80, el enfoque
de reduccin de perjuicios se conjug con otras corrientes
que ya haban comenzado a ejercer su infuencia, para
provocar una puesta en duda profunda de la flosofa de
tratamiento y de mtodos de intervencin que estaban en
uso en el sector de la readaptacin de la toxicomana. ste
artculo describe ms particularmente el impacto que tuvo
la adopcin de ste enfoque en el Centro Dollard-Cormier
en 1997. Se afrma que se gan la adesin de todos los
trabajadores sociales que intervenan en se Centro, y que
particularmente la expresin alta tolerancia favoreci
la adopcin de valores tales como la fexibilidad, la
accesibilidad, la acceptacin de todas las personas que
piden ayuda, cuales sean sus motivos y la precaridad
de su situacin. Gracias a la experiencia de los cinco
ltimos aos, un balance de los puntos fuertes y de los
lmites de ste enfoque fue establecido en el contexto de la
readaptacin. Entre los puntos fuertes, se debe contar un
respeto mayor de los objetivos proseguidos por el mismo
usuario particularmente en lo que atae al consumo
de substancias psicoactivas, una transformacin de los
servicios para que se vuelvan ms fexibles y accesibles
y un prejuicio favorable a los ms despojados. Entre las
difcultades encontradas, se debe mencionar la adaptacin
de nuestros mtodos de intervencin a variados objetivos
relativos al consumo y la conciliacin de la alta tolerancia
con un marco teraputico que impone sus lmites. Si el
enfoque de reduccin de perjuicios nos ense a aceptar
toda mejora de la situacin de las personas toxicmanas
como un reslutado legtimo y vlido de por s, nuestra
misin de readaptacin nos invita a no perder de vista
el objetivo proseguidoa pesar de todo por gran nmero de
entre ellas : llegar a liberarse de su dependencia a estas
substancias, por abstinencia o de otro modo, y volver a
tener el control de su vida.
Volume 2, Numro 1
Introduction
La monte du sida, particulirement au sein de
la population toxicomane, a favoris lmergence de
lapproche de rduction des mfaits, laquelle repose
sur deux principes : le pragmatisme et lhumanisme.
Le postulat de base est leffet que lusage des
drogues est une ralit avec laquelle nous devons
composer. Il convient donc daller la rencontre
des usagers l o ils se trouvent. Lintervention
implique une hirarchie dobjectifs, prioritaires et
ralistes. La participation des usagers est favorise
de manire soutenir une prise en charge collective
(Brisson, 1997).
Au Qubec, lapparition de lapproche de r-
duction des mfaits au cours des annes 80 est venue
remettre srieusement en question les traitements
offerts aux personnes toxicomanes cette poque,
notamment dans le rseau des centres publics de
radaptation, des organismes publics accessibles
gratuitement et fnancs entirement par ltat.
Dans ces derniers, les programmes dintervention
relevaient (et cest encore le cas) principalement
dune approche psychosociale. Ils taient dispenss
par des professionnels des sciences humaines, des
techniciens en ducation, du personnel nursing et
trs peu de mdecins. Les traitements taient jugs
trop exigeants, non applicables la ralit de la
plupart des toxicomanes et, par le fait mme, discri-
minatoires. Par leurs attitudes rigides, particulire-
ment en ce qui concerne lexigence dabstinence et
limposition de modalits daccs aux services qui
avaient tendance exclure les demandeurs moins
motivs, les centres de radaptation devenaient in-
capables de rejoindre et de retenir les toxicomanes,
et, de ce fait, leur impact sur la propagation du sida
tait grandement diminue. Cette remise en ques-
tion venait principalement du milieu de la sant
publique, trs proccup par la monte du sida, de
mdecins qui, Montral, avaient commenc offrir
un traitement de substitution aux hronomanes et
des groupes communautaires, aux prises avec des
toxicomanes particulirement dmunis, le plus sou-
vent aux prises avec des problmes graves de sant
mentale, des dmls avec le systme judiciaire et
lisolement social. Le monde du traitement tait donc
vu comme un obstacle limplantation dune appro-
che de rduction des mfaits dans le champ de la
toxicomanie et la lutte contre le sida entreprise par
les directions de sant publique.
Quinze ans plus tard, un grand nombre de cen-
tres de radaptation en toxicomanie du Qubec ont
adopt lapproche de rduction des mfaits comme
une partie intgrante de leur philosophie dinter-
vention. Que sest-il pass ? Sagit-il dune simple
rcupration pour se mettre au got du jour ou dune
vritable intgration ? Comment sest faite cette
intgration et quel prix ? Comment lapproche de
rduction des mfaits sest-elle conjugue dautres
mouvements importants qui secouaient la mme
poque le monde du traitement en toxicomanie
pour le transformer sous la forme quon lui connat
aujourdhui ?
Voil autant de questions poses dans cet
article et auxquelles nous tentons de rpondre en
Volume 2, Numro 1
nous appuyant sur lexprience du Centre Dollard-
Cormier, lui-mme issu de la fusion, en 1997 de trois
autres centres qui ont vcu les transformations du
monde de la radaptation au cours de cette priode :
Alternatives, Domrmy-Montral et Prfontaine.
Lalliance entre radaptation et
rduction des mfaits : un paradoxe
Lapproche de rduction des mfaits et la
radaptation des personnes toxicomanes ne vont
pas ncessairement de pair : La prvention se
dcline en trois niveaux : empcher lapparition de
la maladie (la prvention tertiaire)
1
qui ressemble
sy mprendre la rduction des risques
2
, ne vient
quen troisime lieu. La rduction des risques n-
glige en gnral, ou subordonne ses impratifs les
deux premiers degrs de la prvention : empcher
lapparition de la toxicomanie, en limiter la dure.
(Wieviorka, 1996). La tension entre les deux pers-
pectives a t souligne par plusieurs (Riley, 1993,
Mino, cite dans Wieviorka, 1996).
Lapplication de lapproche de rduction des
mfaits dans un contexte de radaptation ne va donc
pas de soi et constitue mme, en quelque sorte, un
paradoxe. En effet, les drogues et leur effet psychoac-
tif, dans lapproche de rduction des mfaits ne sont
pas au premier plan. Elles ne sont que le vecteur de
mfaits qui, eux, doivent tre vits. On doit citer
en tout premier lieu le sida, une maladie mortelle
dont la contagion devait tre vite tout prix, ft-ce
au prix de compromis concernant la lutte la con-
sommation des drogues illicites (Riley, 1993). Il en
est de mme des accidents de la route causs par la
conduite avec facults affaiblies : rduire les morts
causes par lalcool au volant apparat comme plus
important que la lutte lalcoolisme.
Dans le traitement de la toxicomanie, la pers-
pective est diffrente, pour ne pas dire inverse : le
phnomne de la dpendance est au premier plan.
Le critre dadmission premier dans un centre de
radaptation en toxicomanie est lexistence dun abus
ou dune dpendance une substance psychoactive.
La relation aux substances doit tre devenue probl-
matique et avoir cr la situation suivante : toute la
vie du toxicomane est centre autour de la consom-
mation et de lobtention de drogues ou dalcool, au
point de crer des consquences nfastes sur len-
semble de sa vie. La dmarche de radaptation vise
changer la relation aux drogues pour redonner la
personne toxicomane la possibilit de reprendre le
pouvoir sur sa vie.
Comment, ds lors, non seulement concilier
ces deux perspectives dans un mme environne-
ment, mais aussi les intgrer dans une stratgie
dintervention cohrente ? Selon certains (Negrete,
2001), il sagit dune tche prilleuse qui pourrait
conduire les intervenants en toxicomanie perdre
de vue le problme majeur de sant que reprsente
la dpendance in se. Voil pourtant le df qua voulu
relever le Centre Dollard-Cormier, ainsi que plu-
sieurs autres centres de radaptation en toxicomanie
au Qubec.
Lapproche de rduction des mfaits :
en continuit avec dautres approches
dans le domaine de lintervention en
toxicomanie
Bien que lintroduction du label rduction
des mfaits au Qubec et ailleurs dans le monde
soit relativement rcente, plusieurs des fondements
sur lesquels elle sappuie existaient dj depuis plus
longtemps et bien dautres courants taient dj venu
branler certaines ides reues souvent leves
au statut de dogmes -- dans le domaine du traitement
en alcoolisme et en toxicomanie. Lintroduction de
ces ides suscitait des controverses passionnes. En
effet, plusieurs tudes issues notamment du champ
de la psychologie exprimentale remettaient en
question les concepts de maladie et dirrversibi-
lit en matire dalcoolisme, en dmontrant quil
est possible pour des alcooliques de revenir une
consommation modre dalcool (Polich, Armor et
Braiker, 1980; Pattison, Sobell et Sobell, 1977). Ces
tudes venaient remettre en question lhgmonie de
labstinence comme seul objectif possible dans lin-
tervention auprs des personnes alcooliques et toxi-
Volume 2, Numro 1
comanes. Elles taient corrobores par lexprience
des intervenants des centres de radaptation, qui
avaient constat que lexigence de labstinence tait
souvent improductive parce que, dune part, elle
conduisait les usagers mentir et que, dautre part,
certains parvenaient revenir une consommation
non problmatique de certaines substances.
De plus, la mise en vidence, dans les tu-
des tiologiques, du caractre multivari de la
toxicomanie avait favoris lmergence du concept
dappariement (Pattison, Sobell et Sobell, 1977;
McLellan, 1981), en vertu duquel on propose des
formes varies de traitement en fonction des be-
soins divers des usagers de substances. On avait
pu galement dmontrer que plusieurs formes de
traitement pouvaient tre effcaces (Project MATCH
Research Group, 1997; Sells et Simpson, 1980;
Simpson, 1997; Polich, Armor et Braiker, 1980) et
quil importait avant tout dorienter les personnes
qui demandaient de laide vers lintervention qui
leur convenait.
Aussi, un grand nombre dauteurs, dans le do-
maine du traitement des conduites addictives (Rossi
et Filstead, 1976; Miller, 1989; Prochaska et Di
Clemente, 1982), avaient commenc remettre en
question la conception trs statique de la motivation
qui avait cours jusqualors et proposer une vision
dynamique de ce concept : la motivation est une
force susceptible dvoluer et sur laquelle on peut
agir. Ses sources peuvent varier. Il est prfrable de
sappuyer sur les motifs de dpart de la personne qui
veut changer, de lui proposer des choix, de favoriser
une volution de ses attitudes lgard du change-
ment.
Enfn, la frquentation de nos services par des
personnes particulirement frappes par des pro-
blmes sociaux et de sant graves associs leurs
conduites addictives (itinrance, isolement social,
maladies infectieuses, troubles mentaux graves,
criminalit ) mettait de plus en plus en vidence
limpasse o pouvait mener une approche trop rigide
lgard des personnes toxicomanes.
Lintroduction de lapproche de rduction des
mfaits a permis de sortir des querelles idologiques
qui paralysaient souvent les intervenants et les cen-
tres de radaptation et de lgitimer des pratiques et
des constats qui jusque l avaient t rduits plus ou
moins la clandestinit.
Limplantation de lapproche
de la rduction des mfaits au
Le Centre Dollard-Cormier a t cr en 1997
avec la mission doffrir lensemble de la population
de la rgion de Montral des services de radapta-
tion en toxicomanie. Son histoire remonte ladop-
tion en 1992 de la Loi sur les services de sant et
les services sociaux par le gouvernement du Qubec,
qui est venue transformer en profondeur lorganisa-
tion des services dans cette province en imposant
le regroupement ou la fusion de plusieurs dentre
eux. Montral, lapplication de cette loi a amen
le regroupement de trois centres de radaptation en
toxicomanie : Alternatives, Domrmy-Montral et
Prfontaine. Ces trois tablissements taient bien
ancrs dans la rgion montralaise depuis plusieurs
annes, ils avaient dvelopp leur propre philoso-
phie dintervention et, en dpit de certains recou-
pements, avaient une clientle et des services qui
leur taient propres. Alternatives se caractrisait par
une clientle plus jeune, consommatrice de drogues
illicites, marginale. Lintervention y tait faite sans
formalisme et les bnvoles y occupaient une place
importante. Domrmy-Montral prsentait un visage
plus institutionnel et une approche plus profession-
nalise. La clientle y tait plus ge, consommatrice
dalcool autant que de drogues, davantage limage
de lensemble de la population, bien que plus dmu-
nie. Le centre Prfontaine avait t cr pour sou-
tenir le rseau des ressources dhbergement pour
les plus dmunis par des services de radaptation en
alcoolisme et autres toxicomanies, principalement
rsidentiels. Ce centre sinscrivait dans le mouve-
ment caritatif lorigine de ce rseau et sa clientle
tait forme de personnes alcooliques itinrantes ou
sans domicile fxe, hommes et femmes.
Volume 2, Numro 1
Regrouper ces trois tablissements, diffrents
par leur culture, leurs traditions, la formation de
leurs employs et leurs clientles, fut, et demeure
encore dans une certaine mesure, un df diffcile. Il
importait de rorganiser les services de faon tirer
proft de lensemble des expertises dveloppes dans
les trois centres tout en minimisant les recoupements
et redondances. On devait galement proposer des
balises cliniques susceptibles de rallier lensemble
des cliniciens et de permettre llaboration dune
identit professionnelle commune.
Pour rpondre au df reprsent par la mul-
tiplicit des services offerts par les trois centres, le
Centre Dollard-Cormier a mis en place une chane
intgre de services et programmes. On y trouve,
dune part, des services de base offerts lensemble
des personnes qui demandent de laide : accueil,
valuation et orientation, groupes offerts tous en
dbut de dmarche ambulatoire, dsintoxication,
urgence psychosociale disponible tous les jours et
24/24 heures, services rsidentiels permettant un
retrait temporaire du milieu naturel ou un dpan-
nage en situation de crise. Par ailleurs, un ensemble
de programmes spcialiss est offert tous ceux qui
dsirent sengager dans une dmarche de radapta-
tion. Ces programmes sont conus de faon rpon-
dre aux besoins particuliers dun ensemble de gens
regroups soit en fonction de lge (jeunes, adultes,
personnes ges de plus de 55 ans), soit en fonction
de problmes concomitants (judiciarisation, troubles
mentaux, itinrance). Les services sont principale-
ment offerts sur le mode ambulatoire. Notons que le
Centre noffre aucun traitement de substitution la
mthadone, celui-ci tant conf dautres organis-
mes : le CRAN (Centre de recherche et daide aux
narcomanes), dont le rle dans le dveloppement de
ce service Montral a t dterminant, et Relais-
mthadone, qui offre un traitement bas seuil. Il im-
porte galement de mentionner que les substances le
plus souvent reconnues comme problmatiques par
les personnes qui entreprennent une dmarche de
radaptation Montral sont lalcool et la cocane,
le plus souvent consommes en association avec
dautres drogues telles que le cannabis, les halluci-
nognes, le PCP, les tranquillisants mineurs. Lh-
rone reprsente un problme important mais moins
rpandu. Le Centre offre aussi maintenant, comme
les autres centres de radaptation du Qubec, des
services aux joueurs excessifs.
En ce qui concerne la philosophie dinter-
vention, lapproche de rduction des mfaits est
rapidement apparue comme un lment rassembleur
pour les intervenants des trois centres lorigine
du Centre Dollard-Cormier. Ce dernier en a fait
un concept cl dans son plan dorganisation. Sur
ce point, il y avait consensus. En adoptant cette
orientation, les gestionnaires et les cliniciens du
Centre taient pleinement conscients du fait que
lapproche de la rduction des mfaits, dveloppe
essentiellement dans le milieu de la sant publique,
devait tre adapte au contexte de la radaptation.
Nous avons donc t amens dfnir les balises sur
lesquelles devait sappuyer notre comprhension de
ce cadre de rfrence. Nous citons ici un extrait du
plan dorganisation de 1997 qui permet de situer la
comprhension que nous avions des enjeux relis
cette adaptation :
Ainsi conu, le paradigme de la radaptation
sintresse essentiellement la relation de lin-
dividu avec les substances psychoactives et aux
facteurs qui lont amen perdre sa libert
l gard de la consommation de ces substances,
dans le but de laider saffranchir, au moins
partiellement, de la dpendance quil a dve-
loppe et rduire les mfaits induits par la
toxicomanie.
Dans son acception premire, la rduction des
mfaits sintresse peu la relation de lindividu
la substance, comme on le fait gnralement
en radaptation et ne cherche pas la modifer.
Elle propose dabord aux usagers des mesures
qui lui permettront de rduire limpact des ef-
fets de la consommation (perspective pragma-
tique). [] Dans un contexte de radaptation,
la rduction des mfaits doit tre interprte
ici comme un paradigme clinique. [] En
effet, il faut bien voir quil sapplique dans un
milieu de radaptation, cest--dire dans
un environnement clinique dont on attend
Volume 2, Numro 1
quil contribue signifcativement l mergence
de changements durables chez la personne
toxicomane. Cet nonc doit dailleurs tre lui-
mme nuanc, en tenant compte du fait quune
proportion apprciable de la clientle des cen-
tres de radaptation, particulirement en ce qui
concerne les personnes itinrantes, prsente des
problmes multiples et un profl dinadaptation
svre et persistant. Pour ces personnes, les
changements seront le plus souvent modestes et
fragiles et la non-dtrioration de la situation
prsente pourra mme apparatre comme le
seul objectif accessible. (Plan dorganisation du
Centre Dollard-Cormier, 1997-2000)
Malgr cet effort de clarifcation, les inter-
venants faisaient encore face de nombreuses
questions et beaucoup dambiguts quant au sens
des termes utiliss. Cependant, au-del des mots
et des dbats autour des modalits dapplication
de lapproche de rduction des mfaits, il existait
bel et bien pour la plupart dentre nous une volont
relle de participer cet effort collectif de sant pu-
blique. En effet, il devenait impratif de fournir des
services cette clientle qui trop souvent ne venait
pas en consultation. Nous misions sur le fait que la
rduction des mfaits, par son caractre souple
bas seuil dexigences, augmenterait la participation
des usagers leur traitement. Cette nouvelle faon
de faire nous permettait dlargir notre modle de
radaptation en assouplissant nos pratiques. Elle ap-
paraissait particulirement adapte la mission de
ltablissement qui venait dtre cr et qui hritait
dune clientle plus vaste et plus diversife. De plus,
le ralliement de lensemble des intervenants autour
de lapproche de rduction des mfaits devenait un
facteur susceptible de contribuer signifcativement
au dveloppement dune nouvelle identit au sein de
cet tablissement.
Lorganisation des services et la
rduction des mfaits
Lapplication de lapproche de rduction des
mfaits sest refte de diverses faons dans le d-
veloppement de la chane de services mise en place
au Centre Dollard-Cormier en 1997. Les mesures
adoptes sarticulaient particulirement autour de
trois objectifs : augmenter laccessibilit de nos
services, diminuer nos exigences lgard de ceux
qui demandaient notre aide et augmenter notre ac-
tion dans la communaut en faveur des personnes
toxicomanes.
Les principales mesures pour augmenter lac-
cessibilit nos services ont consist multiplier les
portes dentre pour permettre laccs direct plu-
sieurs endroits et dans des services souvent requis
en dbut de dmarche ou en situation durgence, tels
que la dsintoxication et un hbergement de dpan-
nage, les services aux jeunes, aux itinrants et aux
personnes ges. La cration dun service durgence
psychosociale en toxicomanie, ouvert 24/24 heures
sept jours semaine, mrite une mention spciale.
Nous faisons galement du travail de proaction
(reaching out) pour rejoindre les personnes qui ne
sadressent pas nous directement pour une de-
mande daide.
Nos exigences ont t maintenues au minimum
tant en ce qui concerne les critres dadmission
nos services que les objectifs exprims par les
usagers dans leur demande daide. Les portes sont
ouvertes quels que soient les problmes associs :
troubles mentaux, mme graves; risque de suicide;
histoire de dlinquance; itinrance. Il ny a pas de
limite prtablie en ce qui concerne la dure dune
intervention ni pour ce qui concerne la possibilit
dtre radmis au Centre de multiples reprises.
Enfn, nous avons cr un service destin as-
surer notre prsence et notre action dans la commu-
naut. Cette action peut prendre plusieurs formes :
action communautaire au sein de la collectivit pour
augmenter sa capacit de se prendre en charge en re-
gard des problmes lis aux drogues (empowerment)
et soutien aux organismes sous forme de consultation
et de formation pour les aider mieux composer avec
les problmes de toxicomanie auxquels ils ont faire
face.
Volume 2, Numro 1
valuation de la pertinence du choix
de lapproche de rduction des
mfaits par le Centre
Depuis 1997, deux exercices importants nous
ont permis de rvaluer la pertinence du choix de
lapproche de rduction des mfaits. Dabord, la Di-
rection des services professionnels et de la recher-
che du Centre Dollard-Cormier a tenu en 2000 une
journe de consultation sur limpact de lapproche
de rduction des mfaits au sein de ltablissement.
Les responsables de chaque programme ou service
ont dpos un rapport dcrivant de quelle faon son
application tait possible tout en ciblant les forces et
les limites (Lecavalier, M. 2000). En sappuyant sur
les commentaires recueillis, nous pouvons affrmer
quune trs grande majorit du personnel clinique
adhre cette approche. Peu de temps aprs, le Cen-
tre a entrepris un vaste processus de consultation,
notamment auprs de son personnel, pour prparer
ladoption dun nouveau plan dorganisation en 2002.
Ces consultations ont permis de confrmer ladhsion
massive des intervenants ladoption de lapproche
de rduction des mfaits dans la philosophie din-
tervention du Centre et ce choix a t entrin par
le conseil dadministration. Lexercice a galement
permis de faire un bilan concernant lapplication de
cette approche au Centre Dollard-Cormier : cest le
point que nous traiterons maintenant.
Il importe cependant de prciser, avant dabor-
der ce point, que lapproche de rduction des m-
faits, dans la conception du Centre Dollard-Cormier,
traverse lensemble des programmes et des services
offerts et sapplique lensemble des clientles
quelle dessert. Elle est donc comme un lment qui
vient teinter lensemble de nos interventions mme
si son application peut varier selon les situations, les
individus et leur cheminement personnel. Dans ce
sens, notre projet a t, et demeure, de dfnir une
utilisation de la rduction des mfaits spcifque la
radaptation et non simplement dimporter des
pratiques dveloppes dans le champ de la sant
publique comme, titre dexemple, la distribution
de seringues. Cest un surcrot de sens qui vient
enrichir nos pratiques cliniques et il est intressant
de noter cet gard que le Centre Dollard-Cormier a
dcid dintgrer lapproche de rduction des mfaits
sa philosophie dintervention en dpit du fait quil
noffre pas lui-mme le traitement de substitution
la mthadone, un des emblmes de cette approche.
Lapplication de lapproche
de rduction des mfaits
en radaptation : forces et
faiblesses
Au del de ladhsion de lorganisation lap-
proche de rduction des mfaits, son application
concrte dans un contexte de radaptation continue
de susciter des questions et de soulever des dbats.
Ceux-ci, certainement au Centre Dollard-Cormier
mais aussi ailleurs au Qubec, se sont concentres
principalement autour deux questions : la faon din-
tervenir sur la consommation de substances, dune
part, et, dautre part, la conciliation du principe de
haute tolrance (cette expression tant lquiva-
lent de bas seuil dexigence ) avec lapplication
dun cadre thrapeutique appropri. Cest pourquoi
nous avons choisi de traiter cette section en fonction
de ces deux axes principaux.
Objectifs varis en regard de la
consommation
Lune des principales consquences de ladh-
sion lapproche de rduction des mfaits a t de ne
pas imposer aux usagers du Centre un objectif uni-
que, labstinence, mais daccepter quils choisissent
des objectifs varis concernant la consommation de
substances psychoactives. Cette orientation permet
certainement daccueillir sans discrimination toute
personne aux prises avec une consommation probl-
matique de substances, sans gard ses buts con-
cernant la gestion de cette consommation, mais elle
suscite de nombreuses diffcults en ce qui concerne
tant lorganisation des services que linterprtation
de la mission de radaptation du Centre. Ces diff-
cults sont relies plusieurs variables : le niveau
de dpendance des usagers; les problmes associs
Volume 2, Numro 1
la toxicomanie chez des clientles particulires;
certaines modalits dintervention et la conciliation
de cette approche avec celle de certains de nos
partenaires. Mais dabord, comment les usagers eux-
mmes se situent-ils en regard de la consommation
de substances ?
Objectifs des usagers
Dans le cadre de lvaluation de la qualit des
services du Centre Dollard-Cormier, deux sondages
(Landry, Mercier, Caron, Beaucage 1997 ; CROP,
2000) ont t raliss auprs de ses usagers. Au
cours de ces exercices, on a port une attention
particulire lobjectif de notre clientle en regard
de la consommation et des rsultats perus par les
usagers eux-mmes quant latteinte de leur objec-
tif. Dans les deux cas, on a utilis le mme question-
naire de manire pouvoir comparer les rsultats et
environ 300 usagers ont t rejoints. Les donnes
nous indiquent que lors du premier exercice (1997),
environ 60 % des usagers disaient rechercher labs-
tinence de tout produit alors que 40 % affrmaient
poursuivre des objectifs diffrents (abstinence dun
seul produit, diminution de la consommation ou
rduction des mfaits qui en dcoulent). En 2000,
la proportion tait inverse : 60 % des usagers af-
frmaient poursuivre des objectifs varis face la
consommation alors que 40 % visaient labstinence
de tout produit. La diminution du nombre dusagers
visant labstinence peut tre interprte de plusieurs
faons. La tolrance consentie face aux exigences en
regard de la consommation pourrait avoir permis aux
usagers dexprimer sans censure leurs attentes cet
gard. Il est galement possible que la clientle en
recherche dabstinence se soit tourne vers des res-
sources davantage assimiles cet objectif.
Une lecture plus raffne de cette variable pour
lanne 2000 nous indique que les objectifs le plus
souvent poursuivis par le deuxime groupe (60 %
de lchantillonnage) se modulent ainsi : 27 % des
usagers souhaitent le contrle ou la diminution de
leur consommation, 14 % veulent larrt de certains
produits, 6 % veulent rduire les consquences
ngatives sans changement de leur consommation
et 11 % nont pas rpondu cette question. Notons
fnalement que chez la clientle du Programme jeu-
nesse (21 ans et moins), labstinence demeure un
objectif marginal.
Contrle et diminution de la consommation
en fonction du niveau de dpendance aux
substances
Dans un contexte de radaptation o une
amlioration de la situation des usagers concernant
leur libert face la dpendance est recherche,
comment arrive-t-on composer avec leurs choix
cet gard ? Dans la pratique, certaines fnalits
demeurent plus complexes grer. Selon les cli-
niciens, le cannabis et ses drivs se prtent plus
facilement une rduction non problmatique de la
consommation. Cependant, il nen est pas de mme
des niveaux levs de dpendance ce produit ou
dans le cas dautres drogues telles que la cocane ou
lhrone. Dans ces situations, le recours lappro-
che de rduction des mfaits permettra au clinicien
dutiliser lobjectif exprim par lusager comme point
de dpart du plan dintervention. Les outils dve-
lopps selon les approches motivationnelles (Miller,
1989; Prochaska et DiClemente, 1992) et cognitive
comportementale (Marlatt et Gordon, 1985; Annis
et Davis, 1989) sont particulirement appropris
dans ces situations. Cela illustre bien la fertilisation
croise qui sest opre entre ces approches et la r-
duction des mfaits. Par ailleurs, nous estimons que
prs de 75 % de nos usagers qui poursuivent une d-
marche dabstinence consomment de nouveau moins
dun an aprs le traitement. Ces donnes correspon-
dent celles fournies par le projet MATCH (Project
MATCH Commentaries, 1999), selon lesquelles la
proportion dusagers demeurs abstinents dans lan-
ne suivant le traitement tait denviron 25 % pour
les trois modalits de traitement (cognitif-compor-
temental, motivationnel et soutien lapproche des
douze tapes). Les rsultats indiquent galement
chez les sujets, dans les trois modalits ltude,
une diminution de la consommation dalcool, une
augmentation des jours dabstinence et une baisse
de la consommation journalire. Par consquent,
nos stratgies dintervention doivent tenir compte de
Volume 2, Numro 1
cette ralit : les usagers natteignent pas ncessai-
rement leurs objectifs de dpart en regard de leur
consommation et ces derniers peuvent mme tre
vus comme irralistes partir de notre exprience
clinique et ce que ltat des connaissances nous r-
vle. Il nen reste pas moins quil demeure appropri
de respecter ces objectifs pour commencer linter-
vention. Par ailleurs, il est important de proposer
des activits prcises qui permettent danticiper
les situations dchec en regard de ces objectifs et
de dvelopper des stratgies qui permettront de les
utiliser pour faire progresser lusager vers un mieux-
tre.
Indications cliniques en regard de clientles
particulires
Au del des contraintes lies au phnomne
mme du dveloppement de la dpendance aux
drogues, certaines indications cliniques dcoulent
de linteraction des substances avec dautres dimen-
sions psychologiques ou sociales de nos usagers.
Ainsi, chez la clientle qui prsente un
tableau de comorbidit (toxicomanie et sant
mentale), labstinence apparat encore ce
jour comme lobjectif privilgier. En effet, les
cliniciens observent que la pathologie et les
acting out sont souvent exacerbs avec la prise
de drogues. De plus, les psychotropes prescrits pour
le traitement de la maladie mentale potentialisent
leffet des autres drogues, ce qui leur permet
dexercer la mme action avec des moindres doses.
Les troubles mentaux tels que la dpression et la
schizophrnie ont aussi par eux-mmes cet effet de
potentialisation. Bien que toute consommation de
substances soit contre-indique dans ces situations,
lusager pourra poursuivre sa dmarche dans les
services mme sil continue de consommer et le
clinicien proposera des objectifs intermdiaires qui
auront pour effet de conduire une amlioration
de son fonctionnement (Duhamel et Lallemand,
2001). Il sera trs important pour le clinicien de
bien connatre les interactions entre les troubles
mentaux, la mdication et la consommation de
drogues, et den informer lusager pour lclairer
dans les choix quil fera cet gard. Une autre
voie, explore la clinique Cormier-Lafontaine
3
,
consiste rechercher quels sont les mdicaments
(antipsychotiques et antidpresseurs) les moins
nuisibles dans un contexte o la consommation de
drogues se poursuit. Une recherche sur lutilisation
de la Qutiapine dans le traitement de la psychose
(Roy, Potvin, Stip, Piomelli) est en cours et va dans
ce sens.
Par ailleurs, plusieurs usagers nont aucune
intention de rduire ou modifer leurs habitudes
de consommation et leur seule demande est de
rduire les dommages lis leur consommation. Il
sagit souvent de personnes qui ont une trs longue
histoire de consommation et qui ont adopt le mode
de vie de litinrance. Pour ces usagers, une modi-
fcation de leur mode de consommer des substances
sera recherche. Bien entendu, dans la stratgie de
lutte contre les maladies infectieuses, labandon de
linjection ou ladoption de modes scuritaires de
sinjecter reprsentent les formes les plus connues de
cette pratique. La substitution dalcools frelats par
dautres formes dalcool dont la fabrication est rgle-
mente en est une autre qui simpose souvent. Un
programme, Itinrance et sans domicile fxe, a d-
velopp plusieurs stratgies dintervention lendroit
de cette clientle dans le but dviter que sa condi-
tion ne se dtriore et de lui assurer un minimum de
qualit de vie : travail de reaching out, distribution
de seringues et condoms, suivi dans le milieu. La
mise en place dun service de fducie, grce auquel
des usagers peuvent confer volontairement la ges-
tion de leurs revenus (le plus souvent, leur chque
daide sociale) un intervenant, apparat ce jour
comme un levier particulirement intressant pour
rejoindre cet objectif.
Conciliation des objectifs varis des
usagers en regard de certaines modalits
dintervention
En ce qui concerne lintervention en grou- En ce qui concerne l En ce qui concerne l
pe, il devient diffcile, sur le plan clinique, de runir
les personnes qui visent labstinence et celles qui
souhaitent moduler leur consommation. Le discours
Volume 2, Numro 1
des usagers qui scartent de labstinence est souvent
peru par ceux qui visent labstinence comme la ma-
nifestation dune motivation moins consistante . Il
peut en rsulter, chez les tenants dobjectifs varis,
une dvalorisation de leur choix. Par ailleurs, cette
cohabitation peut conduire une dmobilisation
chez les usagers dont lobjectif demeure labsti-
nence : ils risquent de douter de la faisabilit et de
la pertinence de leur choix pour se tourner vers des
objectifs qui leur apparaissent plus accessibles. Les
critiques formules par les usagers et par plusieurs
intervenants nous ont amens, dans le nouveau plan
dorganisation du Centre, former deux groupes
diffrents de travail sur la consommation : un qui
runit les usagers qui visent labstinence et un qui
runit ceux qui poursuivent des objectifs diffrents
cet gard. Dans toutes les autres activits de groupe,
les usagers sont runis sans tenir compte de leurs
objectifs en regard de la consommation de substan-
ces.
Les services rsidentiels posent galement, on
le comprendra aisment, des conditions particuli-
res en ce qui concerne la gestion de la consomma-
tion. Le soutien larrt de consommation par un re-
trait du milieu, bien quil ne soit pas le seul objectif
vis par la dcision dadmettre un usager linterne,
demeure un objectif central. Labstinence demeure
donc la pierre angulaire sur laquelle repose le ca-
dre thrapeutique. Il nen reste pas moins que cet
objectif nest pas toujours atteint, surtout dans un
contexte o les sorties lextrieur sont favorises
pour inciter les rsidents garder contact avec leur
milieu naturel et entreprendre des dmarches de
rinsertion sociale. Lapproche de rduction des
mfaits a cependant permis dassouplir les rgles de
vie et de rduire lincohrence entre les rglements
et lexprience de la rechute. Dans cette perspective,
la consommation loccasion dun cong devient du
matriel clinique intressant et une source de ra-
justement des interventions.
Collaboration avec les partenaires
Cette position en regard de la consommation
nest pas sans susciter des inquitudes, voire de
lopposition, auprs de certains de nos partenaires.
Plusieurs intervenants du milieu de la justice, du
milieu scolaire, du milieu du travail ainsi que de
la Direction de la protection de la jeunesse (DPJ)
exigent labstinence de toute substance de la part
des jeunes ou des adultes qui ont une consommation
problmatique. Il arrive galement que les personnes
que ces ressources nous renvoient ne prsentent pas
dabus ou de dpendance des drogues ou lalcool.
Cette faon de voir peut les amener juger que notre
position est laxiste. Elle risque galement de coincer
lusager entre les exigences de ces ressources et lor-
ganisation de nos services. De plus, nous observons
parfois le clivage entre la bonne ressource qui
accepte lusager un peu de manire inconditionnelle
et le partenaire qui exige de lui un plus grand enga-
gement et le respect de rgles davantage coercitives.
Face ce problme, il devient important de
multiplier les contacts avec les ressources en cause
pour leur expliquer les fondements cliniques sur les-
quels sappuie notre position et viter que la qualit
de notre intervention auprs de nos clients communs
ne soit compromise par nos divergences de vue. Il
est important que chacun dentre nous comprenne
le rle de lautre et devienne capable daccepter
que nos interventions sont complmentaires. Ainsi,
les discussions que nous avons eues avec la DPJ a
permis deux groupes dintervenants de prendre
conscience quils taient exposs deux faces dune
mme ralit , celle des enfants ngligs et celle des
parents toxicomanes, et que ces derniers, malgr
leurs lacunes importantes, pouvaient encore jouer
un rle diffcilement remplaable dans lducation
de leur enfant (Guyon, De Koninck, Morissette, Os-
toj et Marsh 2002).
En conclusion, malgr les diffcults rencon-
tres dans lapplication dune approche de rduction
des mfaits dans ce domaine, tous les intervenants
du Centre saccordent reconnatre que lexpression
vritable de lobjectif li la consommation a le m-
rite de favoriser un discours plus authentique et de
mettre en lumire la motivation existante.
Volume 2, Numro 1
Larrimage entre le cadre
thrapeutique et la haute tolrance
Le deuxime grand axe de diffcult touchant
lapplication de lapproche de rduction des mfaits
en radaptation concerne larrimage entre le cadre
thrapeutique et la haute tolrance. Bien quil ny
ait pas a priori dincompatibilit entre ces deux
composantes de lintervention, elles ont souvent t
exprimentes comme diffcilement conciliables. On
peut sans doute y voir le rsultat dune mauvaise
connaissance du vritable sens de ces deux con-
cepts, mais aussi le refet des diffrences entre les
cultures cliniques et les valeurs des trois centres
do proviennent les intervenants du Centre Dollard-
Cormier. Cette diffcult est lie galement en partie
aux caractristiques de la clientle du Centre.
La prvalence des troubles de la personnalit
chez les usagers des centres de radaptation
et la ncessit dun cadre dintervention
adapt
Une tude sur la prvalence des troubles de
la personnalit chez les usagers qui frquentent les
centres de radaptation en toxicomanie du Qubec
(Landry, Nadeau et Racine, 1996) rvle que prs
de 90 % dentre eux prsentent un trouble de la per-
sonnalit. Lvaluation des troubles de la personna-
lit sest effectue avec le Millon Clinical Multiaxial
Inventory (MCMI II) (Millon, 1983) et celle de la Inventory Inventory
toxicomanie, avec lIndice de gravit dune toxico-
manie (IGT) (Bergeron, Landry, Brochu et Guyon,
1998). Les rsultats confrment la perception des
cliniciens leffet que la clientle du Centre pr-
sente frquemment un double diagnostic toxicoma-
nie - trouble de la personnalit et que lintervention
auprs de ces personnes requiert des habilets cli-
niques particulires. En effet, les tableaux cliniques
sont complexes, marqus parfois par des pisodes
de dsorganisations et des crises spectaculaires trs
souvent exacerbes par la consommation. Pour ces
usagers, lunivers relationnel est caractris par des
relations instables et confictuelles.
On observe chez plusieurs cliniciens une
adhsion marque une approche thrapeutique
qui prconise, auprs de cette clientle, la mise en
place dun cadre ferme et structurant ds le dbut de
la consultation. Dans un article publi dans Sant
mentale au Qubec (Duhamel et Lallemand, 2001),
deux cliniciennes du Programme toxicomanie -
sant mentale du Centre Dollard-Cormier proposent
certaines conduites tenir chez les usagers prsen-
tant un trouble de la personnalit :
Lobjectif est de contrer la perptuation du cy-
cle du trouble de la personnalit o deman-
deur et dispensateur se retrouvent enchevtrs
dans la confrmation de la pseudo-irresponsa-
bilit et de lincomptence du premier et divers
sentiments contre-transfrentiels du second
pouvant ultimement mener au rejet ou une
tolrance excessive qui serait tout aussi perni-
cieuses. (p. 163) .
Ces balises indiquent de manire explicite le
ton et les attitudes qui semblent appropris la con-
sultation. Le cadre aurait pour fonction de contenir
la turbulence motive (Poirier, 1997) tout en limitant
les comportements destructifs qui caractrisent ces
usagers. Par consquent, il faut viter de rpondre
de faon prcipite aux demandes. Les problmes
doivent demeurer les leurs car en les dresponsa-
bilisant, on risque dinduire chez-eux un sentiment
dincomptence.
Lapproche humanitaire
La haute tolrance constitue un lment cl de
lapproche de rduction des mfaits et sappuie en
grande partie sur des valeurs que lon pourrait qua-
lifer d humanitaires . On trouve, dans le milieu
des ressources daide en toxicomanie, une structure
de prise en charge caractrise par une disponibi-
lit sans limite qui tire ses racines des mouvements
caritatifs qui se sont occups des clochards et des
itinrants. Cette approche sappuie galement sur
une idologie de gauche, socialiste et galitaire, qui
a largement inspir le mouvement communautaire
ayant pris naissance dans les annes 60. On trouve
dans cette approche une plus grande proximit de
ltre souffrant, linvestissement personnel est plus
Volume 2, Numro 1
grand. On parle pratiquement de vocation , de
don lautre.
Ce cadre de rfrence propose que lorganisa-
tion de services soit souple et base sur la tolrance.
Il nous incite accueillir sans restriction toute per-
sonne toxicomane qui en fait la demande. La struc-
ture doit donc sadapter la clientle et non linverse.
La nature de lencadrement et les exigences peuvent
aussi varier en fonction des besoins et des objectifs.
En dbut de dmarche, le cadre sera mis en veilleu-
se au proft de lacceptation et du dveloppement de
lalliance thrapeutique. On craint que la mise en
place dun cadre ferme et structurant ne dcourage
les usagers poursuivre une dmarche, aussi mi-
nime soit-elle. Par ailleurs, au fur et mesure de
lvolution de la dmarche, une gradation dans les
exigences et lengagement pourrait tre introduite. Il
est galement primordial, pour les tenants de cette
approche, de rpondre la demande ds quelle
sexprime.
La conciliation entre la haute tolrance et le
cadre
Dans la pratique, les deux tendances cohabi-
tent au sein de ltablissement. Devant ce constat,
il devient lgitime de se demander comment nous
arrivons les harmoniser. Certains programmes et
services du Centre Dollard-Cormier privilgient
la haute tolrance et louverture alors que dautres
mettent davantage laccent sur le cadre thrapeuti-
que. Nous pourrions affrmer que les services qui
reoivent la clientle en dbut de dmarche sont plus
proches des lments cls qui sous tendent lappro-
che de rduction des mfaits.
Lexprience acquise au cours des dernires
annes nous amne cependant nous repositionner
relativement certaines diffcults rencontres au
sein des programmes qui sont plus proches dune
attitude de haute tolrance et qui desservent des
populations plus dtriores. Nous assistons des
manifestations de dbordement de la clientle. Plus
spcifquement, la tolrance et la souplesse consen-
ties en dbut de dmarche entranent des drapages
signifcatifs pouvant se manifester, notamment, par
des menaces de gestes suicidaires ou des comporte-
ments revendicateurs ou violents. En outre, les inter-
venants impliqus auprs de ces usagers ressentent
un vif sentiment dessouffement et dimpuissance
pouvoir leur venir en aide. Cet tat de fait impose un
rajustement du plan dintervention qui conduit par-
fois un transfert dintervenant, ou la limite une
interruption temporaire des services. Les quipes
craignent alors, juste titre, de faire revivre ces
usagers une situation de rejet et dchec qui sajou-
tera toutes celles quils ont vcues auparavant.
Les cliniciens favorables la mise en place
dun cadre ferme et structurant mettent certaines
rserves en regard de lapproche de haute tolrance
observant que cette faon de faire savre moins per-
formante long terme. Ils soutiennent en effet que la
rtention en traitement ne conduit pas toujours une
amlioration du tableau clinique. De fait, nous avons
pu constater que, dans certains cas, limposition de
limites franches a donn des rsultats positifs.
Faut-il trancher entre ces deux tendances et en
choisir une au dtriment de lautre ? Il nous apparat
plutt que leur coexistence constitue une richesse
pour lorganisation et les usagers du Centre si nous
apprenons tirer parti des forces que chacune den-
tre elles prsente. Cette fertilisation croise pourrait
nous aider nous prmunir contre deux tentations.
La premire serait de se retrancher derrire lap-
plication rigide dun cadre thrapeutique pour se
protger contre une clientle trs exigeante et avec
laquelle les changements se font attendre, induisant
ainsi un sentiment dchec diffcile supporter. La
seconde tentation est de se laisser submerger par la
souffrance de lautre au point de ne plus tre capable
de prendre la distance ncessaire pour valuer ce
qui est vritablement aidant plus long terme.
Exprim dune autre faon, on peut souhaiter
que les attitudes de disponibilit, de compassion et
de parti pris pour les plus dmunis issues dune ap-
proche humanitaire se combinent la rigueur fonde
sur les connaissances scientifques et au savoir-faire
clinique apports par la formation professionnelle.
Volume 2, Numro 1
Conclusion
Au Qubec, la fn des annes 80, lapproche
de rduction des mfaits sest conjugue dautres
courants qui avaient dj commenc y exercer
leur infuence pour provoquer une profonde remise
en question de la philosophie de traitement et des
mthodes dintervention qui avaient cours dans le
domaine de la radaptation en toxicomanie. Ladop-
tion de lapproche de rduction des mfaits dans
la philosophie dintervention du Centre Dollard-
Cormier en 1997 sinscrit dans ce mouvement, en
continuit avec ce qui avait t amorc cet gard
dans les trois tablissements fondateurs : Alterna-
tives, Domrmy-Montral et Prfontaine. Bien que
lapplication et la comprhension de lapproche de
rduction des mfaits aient vari considrablement
dans chacune de ces organisations, elle a constitu
un point de ralliement pour lensemble des inter-
venants du nouveau Centre en leur permettant de
disposer dun langage commun, un langage dont le
sens devrait tre harmonis au cours des annes
venir pour tre compris par tous de la mme faon.
Au del de ces diffrences de comprhension, en
effet, lapproche de rduction des mfaits, particu-
lirement travers lexpression haute tolrance ,
devenait une invitation constante ladoption de
valeurs telles que la fexibilit, laccessibilit, lac-
ceptation de toutes les personnes qui demandent de
laide, quels que soient leurs motifs et la prcarit de
leur situation.
Dans les faits, il sest avr, et cette constante
sest maintenue depuis 1997, que lensemble des
cliniciens du Centre Dollard-Cormier adhre cette
philosophe dintervention. Bien que cette approche
soit applique sous des formes diverses et inten-
sit variable travers la chane des programmes et
services, les intervenants maintiennent que cette
approche est souhaitable voire mme recherche
en ce quelle permet de mieux sajuster la com-
plexit des demandes et des dynamiques en cause.
Les intervenants mentionnent que cette philosophie
dintervention rduit la coercition et lincohrence
dans les tapes de la radaptation en proposant
une hirarchisation dans les objectifs atteindre.
Il est soulign galement que les services dispenss
doivent sajuster la clientle et non linverse. La
reconnaissance dobjectifs varis en regard de la
consommation est sans contredit un des lments
positifs maintenir.
Il faut nanmoins garder en perspective la mis-
sion de radaptation dans laquelle sinscrit lappli-
cation de cette approche et en tirer le meilleur parti
possible dans ce contexte particulier. Les enseigne-
ments des cinq dernires annes nous sont prcieux
cet gard. Dabord, nous devons viter de sous-es-
timer les aspirations profondes de nos usagers des
changements qui ne se limitent pas une quelcon-
que loi du moindre mal. Ltude de Racine et Mercier
(1995) auprs de personnes toxicomanes sans abris
est trs rvlatrice cet gard. Nous sommes davis
quune partie importante de notre clientle poursuit
des objectifs de modifcation de leur consommation
qui vont au-del de la rduction des mfaits et quils
sont prts remettre en question plusieurs lments
de leur vie dans la perspective dun mieux tre. Pour
ces personnes, la dpendance est un mal en soi dont
elles souhaitent se librer.
Nous avons galement appris que haute to-
lrance ne signife pas abandon de toute exigence
et que linstallation dun cadre devient ncessaire
non seulement pour assurer la scurit des autres
usagers et du personnel mais aussi pour tablir un
contexte clinique propice au changement et, dans
plusieurs situations, viter dexacerber la pathologie.
Une attitude de surprotection induite par la dtresse
de lautre est aussi inapproprie que la rigidit ex-
cessive provoque par linscurit et le sentiment
dimpuissance que nous prouvons souvent face
laccumulation de situations diffciles prsentes par
nos usagers. Nous avons encore beaucoup appren-
dre pour dterminer comment doser convenablement
lacceptation inconditionnelle et limposition de limi-
tes et, aprs plus de cinq ans dimplantation, nous
poursuivons notre rfexion afn de mieux harmoni-
ser les impratifs du cadre thrapeutique, du niveau
de motivation en prsence et de cette nouvelle faon
de faire. Nous devons en plus nous ajuster aux profls
Volume 2, Numro 1
varis de notre clientle, ce qui constitue un df de
tout instant.
En rsum, si lapproche de rduction des
mfaits nous a appris accepter toute amlioration
de la situation des personnes toxicomanes comme
un rsultat lgitime et valable en soi, notre mission
de radaptation nous invite ne pas perdre de vue
lobjectif quun grand nombre parmi eux poursuit
nanmoins : arriver se librer de leur dpendance
ces substances, par labstinence ou autrement, et
retrouver la matrise de leur vie.
Volume 2, Numro 1
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Notes
1 Dans le contexte de cette citation, on parle du SIDA.
2 Au Qubec, lire rduction des mfaits .
3 La clinique Cormier-Lafontaine est un service ul-
traspcialis cr en 2001 pour aider les personnes
qui prsentent la fois des troubles mentaux graves
et une dpendance des substances psychoactives.
Ce service est sous la responsabilit de lHpital
Louis-H. Lafontaine et du Centre Dollard-Cormier.

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