Sunteți pe pagina 1din 406
1

1

POSDRU 86 / 1.2 / S / 63815

e-Mediqual

MODUL INTEGRATIV PENTRU STUDIUL FICATULUI

Coordonatori (în ordine alfabetică):

Doina Azoicăi, Gheorghe Balan, Irina Draga Căruntu, Cristina Dumitriu, Carmen Dorobăţ, Laura Gheucă Solovăstru, Beatrice Ioan, Florin Dumitru Petrariu, Ovidiu Petriş, Ionela Lăcrămioara Șerban, Dragomir Nicolae Șerban, Bogdan Ionel Tamba, Eugen Târcoveanu, Traian Țăranu

Editura “Gr. T. Popa”, U. M. F. Iaşi, 2012

2

Despre această carte

Educaţia medicală contemporană menţine o structură curriculară de tip tradiţional, liniară, cu prezentarea informaţiei şi dobândirea cunoştinţelor şi deprinderilor în cadrul unor discipline de studiu, în mod treptat în ansamblu, de la bazele structurale fizico-chimice şi fiziologice, la mecanismele patogene şi în sfârşit la diagnostic şi tratament. Pe acest fundal se caută soluţii pentru abordarea aspectelor inter-disciplinare și trans-disciplinare şi se încearcă diverse variante de structurare modulară a unor discipline sau chiar grupuri de discipline. Astfel apar curricule medicale cu diverse elemente şi/sau aspecte neliniare. Nu este o surpriză intensitatea cu care cele mai renumite şcoli medicale din lume abordează problema reformei curriculare, cu un accent deosebit pe aspecte integrative şi non-liniare, în SUA multe din aceste instituţii de prim rang fiind chiar reunite într-un grup inter- universitar dedicat reformei curriculare. Aceste tendinţe de reformă curiculară duc uneori la structuri complet noi, în care disciplinele de studiu dispar ca entităţi academice, fiind înlocuite de o anumită secvenţă de macromodule orientate pe sistemele funcţionale ale corpului uman; în cadrul fiecărui astfel de macromodul subiectele sunt abordate intens integrativ, de la structuri şi funcţii normale la explorare, patologie şi terapie. Experţii în domeniul curriculei medicale şi reformării acesteia consideră că există principii de urmat şi scopuri de atins, cum ar fi o tot mai bună integrare teorie-practică şi fundamental-clinic, dar nu există reţete reformatoare general valabile, ci fiecare şcoală medicală trebuie să-şi dezvolte calea pe care o consideră cea mai adecvată scopurilor definite şi condiţiilor particulare de moment. În acest context, cinci şcoli de medicină cu tradiţie din România s-au reunit cu valoroasele şcoli din Szeged şi Viena în cadrul proiectului european regional “e-Mediqual”, ce urmăreşte mai multe aspecte ale excelenţei academice în medicină, printre care reforma curriculară deţine un loc primordial. Atelierele de lucru şi școlile de vară pentru cadre didactice şi/sau studenţi sunt printre metodele folosite în cadrul proiectului menţionat. Această carte reprezintă unul din rezultatele organizării unei astfel de şcoli de vară în cadrul proiectului “e-Mediqual”, de către Facultatea de Medicină de la Universitatea de Medicină şi Farmacie “Grigore T. Popa” din Iaşi. Aşa cum arată titlul cărţii, identic cu al şcolii de vară, precum şi programul acesteia, cartea este tocmai

3

materialul primar de suport pentru abordarea didactică a problematicii hepatice într-o cheie modulară multi-disciplinară, în sensul tendinţelor către curricule medicale integrative şi chiar non-liniare. Astfel, cartea de faţă şi cuprinsul şcolii de vară se constituie într-un bun exemplu şi prim exerciţiu referitor la posibilitatea, avantajele şi limitele introducerii unor module de studiu inter-disciplinar cu integrare avansată teoretic-practic şi fundamental-clinic. Sursele bibliografice şi mai ales experienţa şi nivelul profesional şi academic al autorilor sunt garanţia acurateţei, calităţii şi utilităţii acestui volum. Mai mult, indiferent de calea pe care va evolua reforma curriculară în şcolile medicale din România, cartea devine un bun instrument de lucru pentru studenţi şi cadre didactice, care pe lângă informaţia conţinută oferă şi o altă modalitate de abordare a studiului ficatului.

Prof. Dr. DOINA AZOICĂI Manager Regional Proiect e-Mediqual Decan al Facultăţii de Medicină, U. M. F. “Grigore T. Popa” Iaşi

4

CUPRINS

CAPITOLUL I. PROCEEDING DE ANATOMIE MACROSCOPICĂ ŞI DISECŢIE A FICATULUI

9

CAPITOLUL II. PROCEEDING DE HISTOLOGIE ŞI HISTOPATOLOGIE HEPATICĂ

58

CAPITOLUL III. PROCEEDING DE FIZIOLOGIE HEPATICĂ

77

CAPITOLUL IV. PROCEEDING DE FIZIOPATOLOGIE HEPATICĂ

96

CAPITOLUL V. EVALUĂRI BIOCHIMICE UTILE ÎN EXPLORAREA HEPATICĂ

109

CAPITOLUL VI. PROCEEDING DE FARMACOLOGIE GENERALĂ A FICATULUI

126

CAPITOLUL VII. ABILITĂȚI CLINICE DE BAZĂ

142

CAPITOLUL VIII. MODUL INTEGRATIV PENTRU STUDIUL FICATULUI SIMULARE CLINICĂ

164

CAPITOLUL IX. ABILITĂȚILE DE COMUNICARE ÎN MEDICINĂ- PREMIZĂ A SUCCESULUI RELAȚIEI MEDIC-PACIENT

174

CAPITOLUL X. SEMIOLOGIA FICATULUI

179

5

CAPITOLUL XI. MANIFESTĂRI DERMATOLOGICE ÎN BOLILE HEPATICE

194

CAPITOLUL XII. METODE UZUALE IMAGISTICE ÎN EXPLORAREA AFECŢIUNILOR HEPATICE

202

CAPITOLUL XIII. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI

210

CAPITOLUL XIV. EPIDEMIOLOGIA BOLILOR INFECŢIOASE ŞI NEINFECŢIOASE ALE FICATULUI

325

CAPITOLUL XV. PATOLOGIA INFECȚIOASĂ A FICATULUI

366

CAPITOLUL XVI. BOLILE FICATULUI CA PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ

390

6

AUTORI

Șef de lucrări Dr. Traian Țărănu, Disciplina de Anatomie Conf. Dr. Dumitru Păduraru, Disciplina de Anatomie Prof. Dr. Irina Draga Căruntu, Disciplina de Histologie Șef de lucrări Dr. Delia Gabriela Ciobanu Apostol, Disciplina de Morfopatologie Conf. Dr. Ionela Lăcrămioara Șerban, Disciplina de Fiziologie Conf. Dr. Dragomir Nicolae Șerban, Disciplina de Fiziologie Asist. Dr. Cristina Oprişa, Disciplina de Fiziologie Asist. Dr. Mihai Marian Hogaş, Disciplina de Fiziologie Șef de lucrări Dr. Cristina Dimitriu, Disciplina de Biochimie Prof. Dr. Ostin C. Mungiu, Disciplina de Farmacologie Șef de lucrări Dr. Bogdan I. Tamba, Disciplina de Farmacologie Șef de lucrări Dr. Elena Albu, Disciplina de Farmacologie Șef de lucrări Dr. Ovidiu Rusalim Petriș, Disciplina de Nursing Șef de lucrări Dr. Elena Toader, Disciplina de Semiologie Medicală (IGH) Conf. Dr. Beatrice Ioan, Disciplina de Medicină Legală Șef de lucrări Dr. Gabriela Ștefănescu, Disciplina de Semiologie Medicală (IGH) Conf. Dr. Laura Gheucă Solovăstru, Disciplina de Dermatologie-Venerologie Prof. Dr. Cristina Cijevschi Prelipcean, Disciplina de Semiologie Medicală (IGH) Șef de lucrări Dr. Cătălina Mihai, Disciplina de Semiologie Medicală (IGH) Prof. Dr. Eugen Târcoveanu, Disciplina de Semiologie Chirurgicală (Chirurgie I) Asist. Dr. Alin Vasilescu, Disciplina de Semiologie Chirurgicală (Chirurgie I) Asist. Dr. Nuțu Vlad, Disciplina de Semiologie Chirurgicală (Chirurgie I) Prof. Dr. Dan Niculescu, Disciplina de Semiologie Chirurgicală (Chirurgie I) Conf. Dr. Cristian Lupașcu, Disciplina de Semiologie Chirurgicală (Chirurgie I)

7

Prof. Dr. Doina Azoicăi, Disciplina de A.P.S.S. și Epidemiologie Prof. Dr. Carmen Mihaela Dorobăț, Disciplina de Boli Infecțioase Conf. Dr. Cătălina Mihaela Luca, Disciplina de Boli Infecțioase Șef de lucrări Dr. Carmen Manciuc, Disciplina de Boli Infecțioase Asist. Dr. Andrei Vâță, Disciplina de Boli Infecțioase Asist. Dr. Laura Ghibu, Disciplina de Boli Infecțioase Conf. Dr. Odetta Duma, Disciplina de Sănătate Publică și Management Sanitar

8

CAPITOLUL I

PROCEEDING DE ANATOMIE MACROSCOPICĂ ŞI DISECŢIE A FICATULUI

Tr.Țăranu, D. Păduraru

1. ELEMENTE DE ANATOMIA DEZVOLTĂRII TUBULUI INTESTINAL PRIMITIV

1.1. Aspecte morfogenetice ale tractului gastro-intestinal

În perioada dezvoltării primare a corpului (săptămâna a treia), primul eveniment major este gastrulația. Cu originea în linia primitivă, cele trei foițe germinative se diferențiază, în săptămâna a patra, pentru a forma schițele majorității sistemelor de organe ale corpului. Gastrulația este finalizată odată cu formarea eminenței caudale, structură embrionară aflată la originea majorității părților caudale ale corpului uman. Eminența caudală este considerată rezervorul celular care, în perioada dezvoltării secundare a corpului, permite extensia distală a embrionului, neurulația secundară, formarea rudimentelor organelor specifice regionale direct din mugurele caudal, fără structurarea prealabilă a foițelor germinale distincte. După apariția subdiviziunilor endo-, mezo- și ectodermice, repectiv, plierea/ fondarea în axele cranio-caudală și latero-laterală ale discului embrionar tridermic (săptămâna a patra), corpul embrionului dobândește forma specifică tridimensională (plan „tub în tub”). Procesul de fuzionare medioventrală a izostructurilor lamelar-tisulare convertește endodermul, inițial plat, în structura tubulară de intestin primitiv, aflată la originea epiteliilor gastro-intestinale, ductale, acinoase și a hepatocitelor. Tubul intestinal endodermic este regionalizat primitiv în anterior, mijlociu și posterior (pro-, mez- și metenteron). Porțiunile sale extreme, cefalică și caudală, sunt închise orb, „în deget de mănușă”, prin membranele oro-faringiană și cloacală (endo-ectodermice, tranzitorii, la limita cu stomodeum-ul și, respectiv, proctodeum- ul).

Porțiunea mijlocie (portală/„a porții”) se află la joncțiunea tubului intestinal endodermic cu vezicula ombilicală; inițial este larg deschisă în aceasta, pentru ca, ulterior, consecutiv alungirii tubului intestinal, prin tubulizare, să-și diminueze comunicarea cu vezicula ombilicală, la un duct vitelin subțire (omfalo-mezenteric).

9

Convențional, trisegmentarea intestinului primitiv endodermic a fost inițial corelată cu teritoriile de distribuție ale axelor viscerale aortice abdominale (celiacă, mezenterică superioară și mezenterică inferioară). Studiile experimentale au demonstrat că limitele regionale endodermice, urmărite cranio-caudal, depind de trăsăturile de expresie homeogene segmentare, exprimate înaintea dezvoltării acestor vase.

Din stadiile precoce ale dezvoltării embrionare este prefigurată locația virtuală, normală (sau nu) a viscerelor gastro-intestinale, prin teritorii de expresie genică specifică. Se consideră că achiziționarea identității regionale cranio-caudale a celor trei foițe tisulare primitive (din perioada gastrulației) are loc sub acțiunea unor semnale moleculare provenite din linia primitivă și nodulul primitiv (Hensen), „organizatorul” morfogenezei embrionare umane. Experimental s-a constatat că majoritatea celulelor epiblastice și ale liniei primitive sunt pluripotente și că devenirea lor virtuală este specificată prin interacțiunile intercelulare produse în timpul migrării lor sau precoce, după sosirea la destinația finală (potențialitate prospectivă). Mezodermul lamei laterale (nesegmentat) se scindează (ziua 16-17) în cele două foițe, ventrală, viscerală, splanhnopleurală asociată endodermului (ea va da naștere corionului, submucoasei, muscularei și seroasei viscerale), și dorsală, somatică, somato-pleurală, asociată ectodermului (aflată la originea seroaselor parietale peritoneală, pleurală, pericardică și a unor părți din musculatura supraiacentă). Tubul intestinal endodermic este inițial suspendat, pe linia mediană, la peretele abdominal posterior printr-un mezou sagital dorsal. Între marginea anterioară a intestinului anterior (esofag abdominal distal, stomac, duodenul proximal) și peretele abdominal antero-lateral primitiv se află mezogastrul ventral (porțiune caudală, pars mezenterica a septului transvers). Limita sa caudală corespunde porții intestinale anterioare (porta intestinalis anterior), marginea cranială a coletului veziculei ombilicale/ viteline, locația de unde (din endodermul vaterian/ ampula sau foseta duodenală primitivă, ca punct fix) va lua naștere mugurele hepatico-cistico-pancreatic. Nașterea și migrarea celulelor crestelor neurale se produce după un gradient cranio-caudal, de la zona mezencefalică primitivă până la extremitatea caudală a tubului neural spinal. Celulele migrate din materialul crestelor neurale formează sistemul nervos (autonom) enteric (submucos, mienteric și enteric terminal). Sistemul nervos enteric își are originea din crestele neurale vagale (care colonizează, cranio-caudal intestinul primitiv subdiafragmatic, de la esofag la rect) și lombosacrale (apartenente celor două segmente ale tubului neural formate prin procesele de neurulație primară și secundară, și care colonizează acest teritoriu parietal digestiv în direcție caudo-cranială).

10

Regionalizarea endodermului tractului gastro-intestinal are ca substrat decisiv interacțiunea dintre foițele germinale primordiale și tripla conexiune (ecto-, mezodermul realizează acțiuni inductiv-permisive asupra endodermului). Proximitatea mezodermului cardiogenetic caudal induce, în endodermul intestinului ventral adiacent, exprimarea markerilor hepatici (albumină și alfafetoproteină). În endodermul dorsal, non-hepatic, expresia acestor markeri este reprimată de mezo- și ectodermul dorsal supraiacent.

1.2. Morfogeneza ficatului și a căilor biliare

Cele două surse ale dezvoltării ficatului sunt endo-mezodermale:

endodermul parenchimatos: în ziua a 22-a, pe fața ventrală a duodenului

descendent apare o îngroșare minoră de endoderm, numită placa hepatică (situată la nivelul porții intestinale anterioare, corespunzătoare versantului cranial al coletului veziculei ombilicale, viitoare papilă duodenală mare). În zilele următoare, prin citoproliferare, ia naștere diverticulul hepatic (primordium hepatic). Acesta se insinuează și crește în mezogastrul ventral (celularitate care aparține porțiunii caudale, mezenterice, a septului transvers). Din acest diverticul (mugure) hepatic iau naștere cordoanele ramificate de celule hepatice primordiale (hepatoblaste) care, sub

influența semnalizării Notch și a altor proteine regulatoare, devin hepatocite și canalicule biliare (sistemul ductal intrahepatic). Colangiocitele și hepatocitele provin dintr-un precursor comun, hepato-

blastul.

Cordoanele hepatice se diferențiază în parenchim (celule hepatice) și celule epiteliale ductale biliare;

mezodermul hepatic se dezvoltă în relație cu septul transvers, placa

mezodermică dintre cavitatea pericardică și pediculul sacului vitelin. El ia naștere din mezodermul splanhnic proximal marginii anterioare a stomacului și din precursorii unor celule endoteliale de origine necunoscută, aflate la originea endoteliului sinusoidelor hepatice. Mezodermul cardiogenetic, endoteliul și celulele mezenchimatoase ale septului transvers (cu rol decisiv în specificarea formării ficatului prin expresia genelor hepatice în endodermul intestinului anterior subdiafragmatic) emit factori de creștere cu funcție semnalizatoare (Vegfs, Bmps, Fgf 2 ) absolut necesari dezvoltării parenchimului hepatic. În ziua a 26-a, strict caudal bazei diverticului hepatic, dintr-o populație histologică distinctă de celule duodenale apare o altă îngroșare endodermică ce proliferează în mezenchimul mezogastrului ventral (ca diverticul cistic, formator al veziculei biliare și al ductului cistic). Distal față de acesta, se va structura ulterior o placă endodermică bidiverticulară a viitorului pancreas ventral. Se formează ductul hepato-coledoc. Secreția bilei debutează în săptămâna a

11

douăsprezecea a vieții intrauterine iar excreția în duoden începe din săptămâna a treisprezecea. Prenatal, odată cu transferarea majoritară a funcției hematopoetice către organele periferice, hepatocitele dobândesc trăsăturile maturizării lor funcționale (de metabolizare și detoxifiere). Citoproliferarea hepatocitelor diminuează gradual postnatal, cu posibilă reactivare prin intervenția factorilor exogeni Egf și a factorului de creștere hepatocitară. Ficatul este un viscer unic prin capacitatea proliferativă și regenerativă a hepatocitelor mature (și mai puțin a celulelor sușă hepatice) în situația unei amputări hepatice parțiale (traumatice sau chirurgicale). Din mezoderm iau naștere celulele hematopoetice și Kupfer, țesutul conjunctiv stromal și ductal biliar intra- și extrahepatic, capsula fibroasă, seroasa hepatică, ligamentul falciform, omentul mic și capilarele sinusoide. Dacă există o inducție reciprocă între ficat și ansa cardiacă, respectiv, endo- și mezodermul hepatogenerator, markerul interrelației morfogenetice hepato- diafragmatice îl constituie „area nuda”/ pars affixa, zona de contact intim și continuitate stromală cu centrul tendinos frenic (pars diafragmatica a septum-ului transvers). Sistemul venelor viteline (cu originea din capilarele veziculei ombilicale și formator al unei mari părți din rețeaua vasculară a intestinului în curs de dezvoltare și a derivaților săi) este la originea sinusoidelor hepatice, sistemului port și a porțiunii terminale, interhepato-cardiace, a venei cave caudale. Sistemul nervos enteric (format din celule gliale, neuroni a-, eferenți și interneuroni) controlează peristaltismul intestinal, fluxul sanguin digestiv, procesele de secreție/ absorbție și funcția endocrină. El are capacitatea specifică de a-și exercita activitatea neuronală integrată autonomă în absența controlului sistemului nervos central (motiv pentru care este considerat un „al doilea creier” sau „creier gastro-intestinal”).

12

2. ANATOMIA FICATULUI

2.1. ANATOMIA DESCRIPTIVĂ A FICATULUI

2.1.1. Anatomia de suprafață

Definiție După Voiculescu B., „ficatul prezintă o structură morfo-funcțională complexă, determinată de interpătrunderea triadei sistemelor porto-bilio-arteriale aferente și venoase eferente.” Hepar (în N.A.), liver, leber, foie, denumirea acestui viscer provine din termenul latin ficatum. Ficatul prezintă următoarele particularități:

este cea mai voluminoasă și complexă glandă a corpului uman

este anexată tubului digestiv, interpusă între sistemele venoase port și cav inferior

are o structură parenchimatos-vasculară

moale și ușor depresibil, prezintă o plasticitate specifică (dobândește forma spațiului care i se oferă), fapt permisiv modelării suprafeței sale de către organele adiacente care îi lasă diverse amprente sau impresiuni

asigură numeroase funcții biologice (o gamă largă de activități metabolice necesare homeostaziei, nutriției și apărării imunitare) și secretă bila

viscer indispensabil vieții, el poate face obiectul transplantării hepatice, parțiale sau totale

în condițiile unor factori nutriționali normali, odată cu procesul de îmbătrânire, ficatul se atrofiază natural iar fluxul sanguin, factor important în metabolizarea medicamentelor, se diminuează progresiv.

Situare. La embrion, ficatul este situat median și format din doi lobi, simetrici, drept și stâng, la nou-născut, ocupă 2/5 din cavitatea abdominală, iar la adult devine un viscer asimetric, cu lobul clasic drept dominant dimensional (cu 3/4 ale glandei situate la dreapta coloanei vertebrale). Greutate. În săptămâna a zecea de dezvoltare, greutatea ficatului reprezintă 10% din cea a corpului, la nou-născut, 5% (150 g), iar la adult, 2-3% (1,4 - 1,8 kg la bărbat și 1,2 - 1,4 la femeie), la care se suplimentează masa sanguină de 700 - 900 ml. Ficatul atrofiat are cca. 1000 g. Culoarea este variabilă situațional, roșie-brună (neuniformă, granitată, cu particularități cromatice diferite pentru părțile centrală și periferică ale lobulului

13

hepatic) pentru ficatul funcțional, roșie-violacee pentru ficatul hipervascularizat sau galbenă în degenerescența grăsoasă; la cadavru, culoarea este roșie-verzuie palidă. Forma glandei este variabilă individual (tip constituțional, vârstă, sex, conformație a bazei toracelui, valoarea presei abdominale și gradul predominant de dezvoltare, transversal sau vertical). Examinat în loja sa, după laparotomie și la cadavru, ficatul este în cea mai mare parte mascat de pereteele condro-costal distal (excepție porțiunea sa epigastrică). Extras din lojă și etalat pe o suprafață plană orizontală, ficatul are forma unui hemiovoid, cu marea extremitate orientată spre dreapta. Este divizat în doi lobi, drept (voluminos, rotunjit) și stâng (efilat) separați, pe faţa diafragmatică, prin inserția ligamentului falciform și fisurile ligamentelor hepatice rotund și venos. Lobul drept reprezintă 70% din masa hepatică. La subiectul de tip „frontal”, lobul stâng este minidimensionat, cu cel drept și cel pătrat, mai voluminoși, iar la cel de tip „sagital”, invers. Volumul ficatului este variabil în funcție de vârstă, sex, variațiile fluxului sanguin (repleție/depleție), lungimea segmentelor de absorbție digestivă și, eventuala condiție patologică. Ficatul este voluminos și turgescent în patologia cardio-pulmonară care favorizează staza venoasă în teritoriul cav inferior. El prezintă un volum diminuat dacă vena portă este comprimată pre- sau intrahilar sau dacă subiectul a decedat printr-un sindrom hemoragic exanguinant. Dimensiunile ficatului sunt dificil de precizat, pentru că variază cu status-ul fiziologic sau patologic; în mod normal, diametrul frontal (lungimea medie) este de 28 - 30 cm, cel sagital (grosimea medie) este de 16 - 20 cm, iar cel vertical, de 8 - 10 cm la nivelul lobului drept, și 3 - 4 cm, la nivelul lobului stâng. Corelat cu morfologia toracică și tipul respirator, ficatul este „bombat” la femeie. În acest caz, diametrul vertical ajunge la 10 - 12 cm pe partea dreaptă, iar abordul chirurgical este mai dificil; la persoanele cu ficatul „plat”, diametrul vertical hepatic drept poate diminua până la 5 cm (cu augmentarea compensatorie a valorilor diametrelor frontal și sagital). Consistență. Ferm la palpare și mat la percuție, ficatul are o coeziune slabă (parenchim cu particularități de sutură în patologia traumatică). Moale, puțin elastic și friabil, țesutul hepatic permite, prin plasticitatea sa, formarea amprentelor de suprafață ale organelor adiacente (diafragmatice ca pliuri sagitale, evidente la femeie, reno-suprarenală, colică dreaptă, gastrică, esofagiană, cardiacă, duodenală, vertebrală și costale). Poziția ficatul este variabilă cu tipul constituțional, poziția corpului (orto-, clinostatism/ de-, pro-, laterocubit), ținuta corpului (extensie, flexie, înclinare laterală) și mobilitatea respiratorie (în inspir poziție oblică, iar în expir poziție transversală).

14

2.1.2. Conformația exterioară și anatomia raporturilor

Ficatul adultului, viu sau fixat prin formolizare, are, pe secțiunea sagitală, o formă trigonală. După extragerea din loja sa, pe masa de autopsie, consistența lui specifică nu permite definirea precisă a formei viscerului.

Segmentul venei cave, împreună cu lobul caudat al lui Spiegel, aderente la

fața caudală a viscerului autopsiat, sunt ascensionate și plasate pe versantul dorsal al

feței diafragmatice pe ficatul „in situ”. Standring Susan, Ellis H., Healy J. C. îi recunosc ficatului cinci suprafețe, patru pe fața cranială și una pe fața caudală. Clasic şi contemporan, fețele ficatului sunt cranială și caudală.

2.1.2.1. Fața cranială, diafragmatică, netedă, uniformă, convexă, acoperită

de peritoneul visceral și orientată ventro-dorsal, este convexă în sens frontal și sagital și în contact cu fața abdominală a mușchiului a cărui denumire o poartă. Este orientată frontal între ligamentele triunghiulare drept și stâng. Corelat cu raporturile

ei, această față a fost, convențional, cvadri-compartimentată în câmpuri fără

delimitare precisă. - Suprafața sa ventrală este subîmpărțită în trei arii, două ventro-toracice, dreaptă și stângă, încadrând aria mijlocie, epigastrică.

Aria toracică a lobului hepatic drept are, în hipocondrul corespunzător,

raport condro-costal VI - X drepte și contact direct cu fața endoparietală sub nivelul spațiului al patrulea intercostal. Este permis abordul chirurgical, pentru că recessus- ul pleural costo-diafragmatic anterior nu coboară la acest nivel.

Aria toracică a lobului hepatic stâng are, în hipocondrul stâng, raport

cranial cu rebordul condro-costal al hemitoracelui stâng la nivelul cartilajelor costale

VII și VIII.

○ În aria mijlocie, epigastrică, ficatul are raport direct cu peretele abdominal

anterior, la nivelul unui trigon delimitat cranial de rebordul condro-costal IX (X), drept și VII stâng, iar caudal, de linia oblică dintre cartilajele costale IX (X) dreapta

și VII stânga. El este palpabil și percutabil deasupra mijlocului spațiului xifo- ombilical. Raportat la „bariera” superficială a ligamentului falciform dintre suprafețele celor doi lobi, drept și stâng, leziunile dezvoltate la dreapta vor prezenta un „sindrom toracic”, iar cele din partea stângă, un „sindrom epigastric”. - Suprafața cranială (a lobului stâng) are raport proximal cu centrul tendinos și parțial cu partea musculară stângă a diafragmei. La acest nivel, pelicula de fluid peritoneal permite glisarea seroaselor mezoteliale hepato-frenice, aflate în contact (funcționând ca o articulație de „tip condilian”). Porțiunea intraperitoneală a lobului hepatic stâng este plană sau discret concavă, prezintă amprenta cardiacă și

15

are raporturi transdiafragmatice cu baza pleuro-pulmonară stângă, ventriculii, parțial stâng, cel drept și pericardul. - Suprafața dreaptă (a lobului hepatic drept intraperitoneal și convex în toate sensurile), are raport, mediat de hemidiafragmă, cu baza pleuro-pulmonară ipsilaterală (o pleurezie bazală dreaptă poate mobiliza caudal ficatul la fel cum un abces hepatic excentric poate fistuliza ascendent în spațiul pleural; proximitatea pleuro-hepatică dreaptă explică frecvența plăgilor toraco-abdominale care interesează uneori concomitent pleura, plămânul, difragma, peritoneul și parenchimul hepatic). La acest nivel, lobul drept poate prezenta amprente costale. - Suprafața dorsală este formată din porțiunea extraseroasă delimitată de ligamentele coronar, trigonale și peritoneul lobului caudat, între omentul hepato- gastric, la stânga și mezoul ligamentar hepato-cav, la dreapta. Are înălțimea maximă de 6 - 10 cm, în partea mediană, cu descreșterea rapidă spre cele două extremități și lărgimea (axul frontal) de 14 - 19 cm. Este o suprafață concavă transversal, deprimată în partea mijlocie, unde proemină corpurile vertebrelor toracice IX, X, XI și, uneori, XII, alături de planul vascular aortico-cav și esofagul abdominal. Versant fără formă geometrică precisă, trigonal sau elipsoidal, acesta cuprinde trei sectoare delimitate de fisura longitudinală a ductului venos aranţian, spre stânga, şanţul venei cave spre dreapta, și dispoziția cruciformă divergentă a pliurilor peritoneale care îl încadrează:

cranial, ligamentul falciform, dedublat posterior în foițele dreaptă și stângă, continuate lateral și medial cu plicile coronare superioare omonime și ○ caudal, inserția hepatică a omentului mic, continuat prin foițele sale cu plicile coronare inferioare, dreaptă și stângă. Adițional apariției cavității entero-hepatice (ca arie de citoliză apoptotică) pe flancul drept al mezogastrului dorsal, în anatomia dezvoltării intestinului anterior, porțiunea retrohepatică a mezogastrului ventral este clivată în două structuri seroase, omentul gastro-hepatic la stânga și mezoul, virtual ligament hepato-cav, la dreapta, între care se va dezvolta ulterior lobul caudat. Expansiunea fantei de clivaj (viitor vestibul al bursei omentale) remodelează inserția omentului mic. În partea dreaptă se află şanţul longitudinal dreapt, al venei cave caudale (uneori transformată în canal de către o langhetă de parenchim hepatic), cu câteva vase aberante pe fața sa posterioară. În partea stângă a lobului caudat se găsește fisura longitudinală stângă, a canalului venos (al lui Arantius), obliterat fibros cu foițele omentului mic inserate pe marginile sale.

Urmărite de la dreapta spre stânga, cele trei sectoare sunt:

sectorul dorsal drept, al lobului drept hepatic, plasat la dreapta şanţului

venei cave, este convex în toate sensurile, extraperitoneal și în contact intim cu mușchiul diafragma în spațiul delimitat de foițele drepte ale ligamentului coronar. Zona prezintă amprentele renală și suprarenală drepte, respectiv, ligamentul hepato- suprarenal;

16

sectorul mijlociu, al lobului caudat (eminența portă posterioară), are forma

patrulateră, cu axul dominant vertical; caudal, acesta se divide în cele două procese tuberculare, papilar, spre stânga, și caudat, spre dreapta. Raporturile lobului caudat (aflat proximal recessus-ului cranial al bursei omentale) sunt cu artera aortă,

trunchiul celiac și plexul omonim spre stânga, amprenta venei cave inferioare spre dreapta, marginea cranială a pancreasului și mica curbură gastrică caudal. Acest lob este circumscris de „coroana vasculară” formată cranial de prelungirea dreaptă a ductului venos, caudal de hilul hepatic aferent, spre stânga de aortă și trunchiul celiac, iar spre dreapta de vena cavă inferioară;

sectorul dorsal stâng, aflat la stânga fisurii aranţiene, cu dimensiuni reduse

care diminuează progresiv spre ligamentul trigonal stâng, prezintă amprentele esofagului abdominal și fundus-ului gastric, cu cele două trunchiuri nervoase vagale și omentul mic proximal. Raportat la conținutul celor două compartimente truncale secționate de mușchiul diafragma, torace și abdomen, ficatul se comportă ca „viscer toracic” prin fața cranială și ca „viscer abdominal” prin cea caudală ( Fig. 1, 2).

2.1.2.2. Fața caudală, viscerală, escavată, delimitată de circumferinţa marginii inferioare a ficatului, este orientată dorsal și spre stânga; ea este neregulat- plană, discret concavă, cu eminențe și impresiuni pe suprafața sa. Această față este subîmpărțită în trei sectoare (drept, mijlociu și stâng), de trei şanţuri, două sagitale, drept și stâng și unul transversal, al hilului hepatic aferent. Meckel a echivalat aspectul superficial al acestor şanţuri cu litera „H” sau „K” (comparație interesantă descriptiv, dar neimportantă topografic). ○ Şanțul sagital drept, cavo-cistic, corespunde anterior fosei veziculei biliare iar posterior, fosei venei cave; este superficial, discontinuu, întrerupt de lama de parenchim hepatic a procesului caudat și situat între lobul drept și partea mijlocie a ficatului. Şanțul sagital stâng este mai profund și mai îngust; el este format din două segmente, aflate în continuitate, anterior, prehilar, ocupat de fisura venei ombilicale stângi, continuate cu ligamentul rotund și posterior, retrohilar, ocupat de fisura ductului venos sau vestigiului său fibros. Acest şanţ se proiectează pe linia de inserție hepatică a ligamentului falciform. ○ Şanțul transversal, porta hepatis, lung de 6 - 7 cm și larg de 1,2 - 2 cm, are, între cele două şanţuri sagitale, o direcție oblică posterioară spre stânga. El este mai apropiat de marginea posterioară și extremitatea stângă a ficatului. Extremitatea sa stângă întâlnește aria de continuitate omfalo-aranțiană a fisurii venoase, iar cea dreaptă ajunge la extremitatea posterioară a fosei cistice (frecvent prelungită ca fisură profundă, incizura Rouvière-Gans, pe fața viscerală a lobului drept, între amprentele renală posterior și duodeno-colică anterior).

17

Fig. 1. Faţa diafragmatică şi marginea inferioară a ficatului: 1. ligament falciform; 2. ligament rotund;

Fig. 1. Faţa diafragmatică şi marginea inferioară a ficatului:

1. ligament falciform; 2. ligament rotund; 3. colecist (aspect intraoperator clasic), Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi

clasic), Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi Fig. 2. 1. Ligament falciform; 2. ligament rotund; 3.

Fig. 2. 1. Ligament falciform; 2. ligament rotund; 3. colecist; M. metastază de la un neoplasm colic (aspect intraoperator clasic), Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi

18

Cele două versante (anterior și posterior) ale şanţului transversal sunt marcate de liniile de reflectare hepatică ale seroasei bilaminate a omentului hepato- gastro-duodenal.

Sectorul drept corespunde lobului hepatic drept; el este situat la

dreapta fosei veziculare, are 8 - 10 cm în sens transversal și 15 - 20 cm în sens sagital. La acest nivel, urmărite latero-medial și ventro-dorsal, sunt următoarele impresiuni hepatice viscerale, separate de două creste:

○ a flexurii colice hepatice

○ amprenta reno-suprarenală, determinată de porțiunea supramezocolică a

feței anterioare a rinichiului drept și capsula suprarenală adiacentă

○ la stânga, impresiunea veziculei biliare

○ la stânga acesteia, amprenta duodenală a porțiunii supramezocolice a

duodenului descendent). Ficatul este fixat la extremitatea cranială a rinichiului prin ligamentul hepato-renal (aflat în prelungirea caudală a ligamentului coronar). Singurele amprente indirecte sunt cele renală și suprarenală pentru că sunt intermediate de marea cavitate peritoneală.

Sectorul mijlociu, liderul feței viscerale prin prezența hilului hepatic

aferent (porta hepatis), are suprafața cea mai mică (7 cm diametru transversal și 12 cm sagital). El este încadrat, lateral și medial, de şanţurile sagitale. Sectorul mijlociu, secționat de şanţul transversal și partea dreaptă a omentului mic, prezintă, pentru studiu, două porțiuni inegale, anterioară, prehilară, mai mare (eminentia porta anterior sau lobul pătrat) și posterioară, retrohilară (eminentia porta posterior) sau lobul caudat cu cei doi tuberculi, papilar și caudat. Teritoriul prehilar este rectangular, plan anterior, proeminent posterior (în raport cu fața ventrală a pars egestoria gastrică, pilorul, bulbul duodenal și partea dreaptă a colonului transvers).

Sectorul stâng este situat la stânga şanţului venos, cu incizura

ligamentului rotund continuat cu fisura ombilicală, are formă trigonală (cu baza pe versantul stâng al şanţului), este ușor concav și corespunde lobului stâng. Are raport

cu fețele anterioare ale esofagului abdominal şi stomacului (uneori, la dreapta amprentei gastrice, se identifică proeminența rotunjită a tuber omentale hepatică, separată prin omentul mic de procesul omental pancreatic) (Fig. 3).

2.1.2.3. Marginea inferioară sau anterioară a ficatului separă, în partea ventrală, cele două feţe ale acestuia. Ea are un traiect oblic, ascendent, de la dreapta spre stânga, este ascuțită și net marcată pe piesa de autopsie. Palparea ei este imposibilă în partea dreaptă, unde este mascată de rebordul condro-costal IX, X și în partea stângă, la nivelul coastelor VI, VII; manevra devine practicabilă infrasternal pe o înălțime de câțiva centimetri și, pe toată lungimea, atunci când ficatul normal coboară cu 1-2 cm în inspir. Marginea prezintă două incizuri corespunzătoare

19

extremității anterioare a fiecărui şanţ sagital. Cea dreaptă, cistică, corespunde fundus-ului veziculei biliare la intersecţia cu marginea inferioară a ficatului.

Incizura stângă, ombilicală, corespunde ligamentului rotund și părții corespunzătoare a inserției hepatice a ligamentului falciform (transformată uneori în șanț adânc sau tunel). La făt există frecvent incizuri accesorii, variabile ca număr, profunzime și topografie.

accesorii, variabile ca număr, profunzime și topografie. Fig. 3 . Faţa viscerală a f icatului 1.

Fig. 3. Faţa viscerală a ficatului 1. calea biliară principală; 2. limfonodul Mascagni; 3. segment 4; 4. colecist; 5. segment 5; 6. duoden; 7. stomac (aspect intraoperator laparoscopic), Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi

2.1.2.4. Extremitatea stângă, a lobului stâng, este subțire, aplatizată cranio- caudal și situată la joncțiunea marginii inferioare cu versantul diafragmatic dorsal; ea se insinuează între fundus-ul gastric și diafragmă (la care este fixată prin repliul peritoneal al ligamentului triunghiular stâng sau apendicele fibros al ficatului). În viața intrauterină, această extremitate are raport cu polul cranial lienal, situație naturală rar întâlnită la adult.

20

2.1.3. Morfologia ficatului

Ficatul este alcătuit din stromă și parenchim, tapisate la exterior, incomplet de tella subserosa și peritoneul visceral şi complet de tunica fibroasă. Urmărite radial, acestea sunt:

Tunica seroasă, peritoneul visceral hepatic, acoperă suprafaţa ficatului, exceptând area nuda. Este tapisată la interior de o lamă de țesut conjunctiv (tella subserosa) și se continuă cu foițele mezoteliale ale aparatului ligamentar care îl ancorează în loja sa. Tunica fibroasă (capsula lui Laennec) este un înveliș conjunctiv semitransparent rezistent și puțin extensibil, care acoperă parenchimul hepatic (în care trimite septuri conjunctive fine). Ea se îngroașă la nivelul hilului aferent, circumscrie elementele pediculului portal, luând numele de capsulă Glisson, și se reflectă pe ea însăși, prelungindu-se în interiorul ficatului. Capsula se îngroașă, la nivelul feţei inferioare a ficatului, ca plăci hilară (detașabilă nehemoragic pentru abordul confluentului biliar superior), colecistică (capsula fibroasă îngroșată în fosa cistică, pentru clivajul paucivascular în colecistectomie), ombilicală și aranțiană. De la nivelul feței profunde a plăcii portale, emerg traveele conjunctive cilindrice periporto-bilio-arteriale (teci glissoniene) care delimitează lobulii hepatici. Prin fața lor externă, aceste teci, aflate în spațiile portale descrise de Kiernan, aderă intim la lobulul hepatic, iar prin suprafața lor interioară sunt în contact cu câte o pătură de țesut conjunctiv lax, neaderentă la structurile ductale, pe care le circumscriu, anulându-le beanța. Stroma ficatului este formată dintr-un țesut conjunctiv lax, elastic, capilare sinusoide, țesut hematopoetic și reticulohistiocitar, care separă lobulii hepatici și circumscriu ductele portale. Parenchimul hepatic este format dintr-o multitudine de lobuli hepatici, separați prin fisuri interlobulare, întrerupte de ariile joncționale a 3 - 4 dintre ei, numite spații portale, ocupate fiecare de câte o arteră, venă portă și un duct bilifer interlobulare, vase limfatice și fibre nervoase amielinizate. Fiecare lobul poliedric este format dintr-un contur vascular hexagonal, în interiorul căruia traveele radiare Remak de hepatocite, anastomozate între ele, diverg centrifug de la nivelul unei vene centrale. Se mai descriu celule perisinusoidale Kupfer, Ito (lipocite, celule interstițiale și stelate) celule pit și stem. Capilarele sinusoide intralobulare au dispoziție radiară spre vena centro-lobulară. Între două lame adiacente se delimitează spațiile perisinusoidale. Succesiunea graduală a ductelor biliare intrahepatice este următoarea: canalicule biliare (fără perete propriu), ducte intra- și interlobulare, septale, intersegmentare, secționale, hepatice drept și stâng (emergente prin hil și convergente). Sunt descrise și ducte biliare aberante, situate pe suprafața ficatului, prevalent la nivelul ligamentelor falcifom, coronar și triunghiulare.

21

Parenchimul ficatului se particularizează prin toleranță la supurațiile endohepatice și capacitatea remarcabilă de regenerare (cicatrice albă sau calcificată intraglandular, cu depresiune superficială deasupra unui depozit fibros sau fibrocalcar, ca vestigii ale focarului supurativ resorbit sau exteriorizat).

2.2. Anatomia topografică hepato-parietală

Ficatul este situat prevalent în partea dreaptă a etajului supramezocolic (viscer toraco-abdominal) în lojele subfrenice, dreaptă (pe care o ocupă complet), mediană (partea superioară a regiunii celiace, profunde, imperfect delimitate, cu structuri anatomice placate la coloana vertebrală/ Gregoire, Luschka) și stângă (pe care o ocupă parțial în partea sa cranială).

Hipocondrul drept sau regiunea subfrenică dreaptă este delimitată cranial

de cupola diafragmatică, caudal, de colonul transvers și mezoul acestuia, lateral, de inserțiile costale ale diafragmei (care îl separă de ultimele spații intercostale și recessus-ul pleural costo-diafragmatic, drepte). Ficatul se mulează pe pereții lojei. Aceasta este închisă posterior și aderentă la peretele abdominal și pilierii frenici. Între cupola diafragmatică și fața cranială a ficatului se delimitează spațiul de alunecare interhepato-frenic, complet bidivizat de secțiunea ligamentului falciform. La dreapta acestuia, spațiul suprahepatic este situat între muşchiul diafragma şi faţa

cranială a lobului drept, respectiv cea a secţiunii mediale a lobului stâng. El este deschis, anterior şi inferior, în marea cavitate peritoneală şi se prelungește spre unghiul drept al colonului şi continuă cu spațiul parieto-colic drept.

Hipocondrul stâng și regiunea subfrenică stângă sunt delimitate cranial și

posterior de mușchiul diafragma, caudal de colonul transvers și mezoul acestuia, ventral și lateral de peretele toracic; este larg deschis medial, spre regiunea celiacă.

Loja subfrenică stângă (gastro-lienală) este ocupată de majoritatea stomacului, splină și coada pancreasului; lobul stâng al ficatului se insinuează între fața anterioară a stomacului și diafragmă (interpusă între stomac și recessus-ul pleural stâng cu marginea inferioară a plămânului).

Regiunea epigastrică și regiunea celiacă. Regiunea epigastrică, situată între

cele două hipocondruri, este acoperită, în partea sa cranială, de lobul hepatic stâng, cu pasaj de la un hipocondru la celălalt. Pe fața anterioară a stomacului și omentum- ului mic, marginea caudală a ficatului urmărește linia dintre extremitățile anterioare ale cartilajelor costale IX, X drepte și al spațiului VII intercostal stâng. Spaţiul suprahepatic stâng este situat între muşchiul diafragma şi faţa cranială a secţiunii laterale a lobului stâng, cu fundus-ul gastric. Spaţiul poate fi cloazonat de false membrane interhepato-diafragmatice. Fiecare spaţiu suprahepatic poate fi divizat în câte o porţiune anterioară şi posterioară, posibilă locaţie a abceselor suprahepatice anterioare şi posterioare,

22

drepte şi stângi (fuzarea dorsală a unei piocolecţii suprahepatice stângi infiltrează ţesutul conjunctiv retroperitoneal). Spaţiile infrahepatice sunt:

drept (subhepatic, hepato-duodeno-colic, punga lui Morison), comunicant cu şanţul parieto-colic drept, bursa omentală prin hiatus-ul Winslow şi spaţiul suprahepatic drept;

stâng, reprezentat de bursa omentală şi spaţiul pregastric.

abdominală

reprezintă loja hepatică delimitată astfel:

cranial, dorsal și lateral de mușchiul diafragma

caudal, de flexura colică dreaptă, extremitatea dreaptă a colonului transvers și a mezoului său (care o separă de masa intestinală mezenterială subiacentă) și peritoneul parietal care acoperă fața ventro-laterală, supramezocolică a rinichiului drept

ventral, ultimele șapte - opt coaste și sternul distal, cu planurile anatomice aferente

medial comunică liber cu loja gastrică.

După

extragerea

ficatului,

spațiul

remanent

din

cavitatea

Scheletotopic, ficatul corespunde ventral ultimelor șase - șapte coaste, iar dorsal, vertebrelor toracice X, XI, XII denumite „hepatice”, datorită expunerii lor traumatice coincidentale.

Proiecția hepato-parietală toraco-abdominală Proiecţia parietală toraco-abdominală corespunde hipocondrului drept, părţilor craniale ale epigastrului și hipocondrului stâng.

În proiecția ventrală, limita caudală (corespunzătoare marginii inferioare a

glandei) oblică, ascendentă spre stânga, urmărește rebordul condro-costal drept (de la înălțimea coastelor X sau XI pe linia axilară anterioară, până la extremitatea anterioară a coastelor IX sau X drepte), traversează epigastrul (spre extremitatea anterioară a spațiului VII intercostal stâng sau cartilajele costale VII, VIII) urcă aproape vertical prin spațiile VII, VI și ajunge, pe linia medio-claviculară, în spațiul

V (marginea stângă de proiecție ventrală). Linia se inflectează spre dreapta, devenind limită cranială, după un traiect orizontal, ușor ascendent, până la marginea inferioară a articulației condro-costale a IV-a dreapta (punct culminant), de unde își continuă traiectul descendent spre dreapta, tangențial cu peretele toracic lateral (marginea dreaptă de proiecție). Se delimitează astfel un patrulater neregulat, toraco- abdominal, cu axul dominant transversal. Pe partea stângă, contiguitatea cranială a ficatului cu pericardul și cordul, face dificilă identificarea limitei matității hepato- cardiace.

23

În proiecția dorsală, geometria ariei hepato-parietale este tot rectangulară,

dar cu un contur mai regulat. Limita caudală de proiecție (concavă inferioară), urmărită de la dreapta spre stânga, pornește din partea mijlocie a spațiului XI intercostal, intersectează coloana vertebrală la înălțimea discului intervertebral XI - XII, și urcă în spațiile intercostale stângi IX sau VIII la 4 - 5 cm stânga față de linia mediană dorsală (margine stângă de proiecție). De aici, își continuă direcția spre dreapta, devenind limită cranială de proiecție; concavă, aceasta trece spre dreapta la înălțimea vertebrei toracice IX, urmează axul coastelor IX sau VIII și coboară tangent cu peretele toraco-abdominal lateral drept (margine dreaptă de proiecție). În aria hepato-parietală dorsală se suprapune zona aperitoneală de proiecție a ficatului (a ligamentelor coronar şi hepato-frenic). Partea dorsală a ficatului acoperă parțial

rinichiul drept, motiv pentru care matitatea celor două viscere se confundă.

În proiecția laterală, aria hepato-parietală are formă neregulată, ovoidală;

limita sa cranială corespunde coastei a VII-a, pe linia axilară mijlocie și celui de-al

patrulea spațiu intercostal pe linia medioclaviculară dreaptă. Insinuarea înaltă a marginii caudale, subțiri, a lobului pulmonar drept în recessus-ul pleural, nu reprezintă un obstacol pentru determinarea matității hepatice.

2.3. Anatomia funcțională a ficatului

2.3.1. Segmentația „Couinaud”. Terminologia „Brisbane”

Pe fața sa diafragmatică, ficatul este format din cei doi lobi clasici, drept și stâng, iar pe fața viscerală din patru lobi, stâng, drept, pătrat și caudat (separați prin sistemul triscizural). Structura funcţională nu corespunde cu cea anatomică a lobilor clasici. Segmentaţia omologată de N. A. împarte ficatul astfel: lobul hepatic drept (cu sectoarele anterior şi posterior), lobul hepatic stâng (cu sectoarele medial şi lateral), lobul pătrat face parte din lobul stâng, iar lobul caudat aparţine ambilor lobi. Couinaud (1957) a definit rațional și detaliat sistematizarea citoarhitectonicii hepatice în teritorii funcționale. El propune următorul model de segmentaţie:

hemificatul drept cu sectoarele lateral-drept (segmentele 6 anterior şi 7 posterior) şi paramedian-drept (segmentele 5 anterior şi 6 posterior) şi hemificatul stâng, cu sectorul lateral stâng (segmentul 2) şi paramedian stâng (segmentul medial 4, clasicul lob pătrat). Segmentul lateral 3 reprezintă partea anterioară a lobului stâng. Lobul dorsal, caudat, este segmentul 1. Suportul anatomic îl constituie modelul constant de distribuție intrahepatică dicotomică, anterioară și posterioară a triadei portale (cu vena portă element director) în plan transversal (criteriu de segmentare portală transversală) și al topografiei sistemului venelor eferente, superioare, ascendente, convergente „în

24

evantai”, cu vârful la vena cavă (criteriu sagital de segmentare venoasă hepatică). Fiecare segment este aferentat de către un pedicul glissonian portal de ordin terțiar. Conferința de la Brisbane a I.H.P.B.A. (www.ihpba.org) din anul 2000, a luat în discuție reconsiderarea terminologiei segmentării hepatice, utilizate în învățământ și practica medicală, introducând termenul de „anatomie secțională”. Se păstrează termenii de „(hemi-) ficat drept” și „(hemi-)ficat stâng” (din terminologia franceză) în locul celor de „lobi”, drept și stâng (ai terminologiei anglo-saxone). „Sectoarele” devin „secțiuni”, iar termenul de „segment”, inclusiv numerotarea cu cifre arabe, de la 1 la 8 a lui Couinaud, se păstrează. Conform terminologiei Brisbane, planurile „scizurale” devin „intersecționale”, toate fără corespondență anatomică pe suprafața ficatului:

Planul intersecțional median, al venei hepatice medii, aflat la interfața celor

două teritorii hepatice asimetrice, ficatul drept și ficatul stâng cu vena hepatică medie plasată în interiorul său, corespunde scizurii portale principale (sagitală, mediană, cavo-cistică). Linia Cantlie urmează un traiect liniar între flancul stâng al venei cave inferioare și mijlocul fosei veziculei biliare sau mijlocul patului hepatic al venei cave și partea stângă a fosei colecistului, cu pasaj prin bifurcarea venei porte în hil. Planul intersecțional median este dispus oblic sub un unghi de 75º (cu planul transversal) deschis spre stânga.

Planul intersecțional drept, al venei hepatice drepte prin scizura portală

dreaptă, are traiectoria mai puţin exactă decât cea a planului median. Vena hepatică dreaptă se găseşte în planul de secţiune, care urmează linia virtuală dintre două puncte, unul aflat pe flancul drept al venei cave și celălalt la semidistanța dintre incizura cistică și extremitatea hepatică dreaptă sau 3-4 cm medial față de joncțiunea foițelor drepte, superioară și inferioară, ale ligamentului coronar. Pe fața sa viscerală, linia de proiecție se află (după Ton That Tung) la 5 - 6 cm ventro-medial față de extremitatea dreaptă a marginii caudale a ficatului. Planul său oblic (sub un unghi de 30º-50º cu fața viscerală a ficatului) este deschis spre stânga. În ficatul drept planul intersecțional drept se află la interfața secțiunilor anterioară (cu segmentele 5 și 6) și posterioară (cu segmentele 7 și 8).

Planul intersecțional stâng, al venei hepatice stângi (al scizurii portale stângi,

incidentale, porto-ombilicale sau hepato-portale), parcurs de vena hepatică stângă, este trasat prin linia hepato-cavă (cranio-caudal, de pe flancul stâng al ligamentului

falciform spre fisura ligamentelor rotund și aranțian) sub un unghi de 45º-50º cu planul orizontal. Planul este situat la stânga inserției hepatice a ligamentului falciform. În ficatul stâng, planul intersecțional separă secțiunile, medială (reprezentat de segmentul 4 cu două teritorii „subsegmentare”, cranial și caudal, notate cu 4a și,

25

respectiv, 4b de unii autori) și laterală (cu segmentele stângi, 2 posterior și 3 anterior). Cele patru secțiuni sunt aferentate de ramuri secționale ale triadei portale, anterioare și posterioare, drepte, mediale și laterale, stângi. Pediculii glissonieni drept și stâng se continuă cu cei secționali și segmentari (Fig. 4, 5, 6, 7). Pe fața diafragmatică, numerotarea segmentelor este urmărită, de pe flancul stâng al ligamentului falciform, în sens orar, de la 2 la 8, iar pe cea viscerală, de la nivelul lobului caudat în sens antiorar, de la 1 la 7. Segmentul 8 se proiectează doar pe fața diafragmatică a ficatului. Ficatul posterior (lobul caudat) corespunde segmentului 1, uneori, subdivizat în 1 drept și 1 stâng. Acesta se proiectează doar pe fața viscerală a ficatului.

Acesta se proiectează doar pe fața viscerală a ficatului. Fig. 4. Segmentaţia ficatului stâng (aspect intraoperator

Fig. 4. Segmentaţia ficatului stâng (aspect intraoperator laparoscopic), Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi

26

Fig. 5. Segmentaţia ficatului Linia Cantlie, punctată (aspect intraoperator laparoscopic), Colecţia Clinicii I

Fig. 5. Segmentaţia ficatului Linia Cantlie, punctată (aspect intraoperator laparoscopic), Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi

Lobul caudat (Spiegel) „al treilea ficat”/Bismuth, reprezintă un teritoriu individualizat situat retroportal şi precav, între ficatul drept şi ficatul stâng (sau, în funcţie de bifurcaţia portală, apartenent prevalent unuia dintre aceştia). Planul intersecţional median traversează mijlocul lobului caudat. Lobul caudat, situat majoritar pe versantul posterior interfisural venos al feței diafragmatice și prelungit retropedicular pe fața viscerală, este autonom vascular (cu aferenţe din ambele ramuri primare, arterială şi portală, şi eferenţele venoase hepatice proprii drenate independent în vena cavă) și independent bilifer. Anatomo-chirurgical lobul caudat este format din următoarele trei porţiuni:

lobul Spiegel (reprezentat de lobul caudat anatomic şi procesul papilar),

procesul caudat (extins spre lobul drept),

porţiunea paracavă (parenchimul precav).

Planurile intersecționale delimitează teritorii funcționale relativ autonome. Datele de anatomie radiologică obținute pe baza arteriografiilor constată în situația ocluziilor vasculare lent instalate, o „elasticitate” a autonomiei acestora. Se dezvoltă o circulație colaterală cu debit sanguin semnificativ, din arborizația dreaptă în ocluzia arterei hepatice stângi și invers. În ocluzia lentă a arterei hepatice proprii, se materializează o circulație colaterală cu flux sanguin retrograd, substitutiv, suficient, din arterele diafragmatice inferioare și arcadele duodeno-pancreatice.

27

Fig. 6, 7. Aspecte echografice ale segmentaţiei hepa tice Colecţia Clinicii de Radiologie, Iaş i
Fig. 6, 7. Aspecte echografice ale segmentaţiei hepa tice Colecţia Clinicii de Radiologie, Iaş i
Fig. 6, 7. Aspecte echografice ale segmentaţiei hepa tice Colecţia Clinicii de Radiologie, Iaş i
Fig. 6, 7. Aspecte echografice ale segmentaţiei hepa tice Colecţia Clinicii de Radiologie, Iaş i
Fig. 6, 7. Aspecte echografice ale segmentaţiei hepa tice Colecţia Clinicii de Radiologie, Iaş i
Fig. 6, 7. Aspecte echografice ale segmentaţiei hepa tice Colecţia Clinicii de Radiologie, Iaş i

Fig. 6, 7. Aspecte echografice ale segmentaţiei hepatice Colecţia Clinicii de Radiologie, Iaşi

28

2.3.2. Anatomia chirurgicală a ficatului

Condiția patologică și gestul chirurgical adaptat tipului lezional hepatic au impus subdivizarea ficatului în teritorii funcționale numite secțiuni și segmente. Cunoașterea organizării sale funcționale permite excizia conservatoare, ca suport al rezecțiilor hepatice reglate, și chirurgia „de grefă”, prin repartiția ficatului între doi pacienți. Capacitatea de regenerare permite redobândirea dimensiunilor originale într-un interval de 6-12 luni după rezecție (Fig. 8, 9, 10, 11).

Hepatectomie dreaptă prin abord transparenchimatos anterior

Hepatectomie dreaptă prin abord transparenchimatos anterior Fig. 8. Perfectarea hemo- şi bilistazei Colecţia

Fig. 8. Perfectarea hemo- şi bilistazei Colecţia Clinicii a II-a Chirurgie, Iaşi

29

Fig. 9. Tranşa de secţiune hepatică dreaptă Colecţia Clinicii a II - a Chirurgie, Iaşi

Fig. 9. Tranşa de secţiune hepatică dreaptă Colecţia Clinicii a II-a Chirurgie, Iaşi

dreaptă Colecţia Clinicii a II - a Chirurgie, Iaşi Fig. 10. Sutura venei cave Colecţia Clinicii

Fig. 10. Sutura venei cave Colecţia Clinicii a II-a Chirurgie, Iaşi

30

Fig. 11. Piesa de rezecţie – aspect macroscopic secţional al hepatomului drept (aspect intraoperator clasic),

Fig. 11. Piesa de rezecţie – aspect macroscopic secţional al hepatomului drept (aspect intraoperator clasic), Colecţia Clinicii a II-a Chirurgie, Iaşi

2.3.3. Transplantarea hepatică

Este o opțiune terapeutică pentru pacienții cu patologie hepatică de stadiu terminal, cu un hemificat de la un adult sănătos. Transplantarea ortotopică implică o hepatectomie standard, inclusiv vena cavă hepatică, cu reconstituirea anastomotică arterială, biliară și venoasă.

2.3.4. Ficatul pe secțiunile C.T.

Prezența coloanei vertebrale pe linia medio-dorsală și a șanțurilor paravertebrale, drept și stâng (paramedian, antimer, dorsal) îi diferențiază feței viscerale a ficatului două suprafețe, planuri oblice joncționale ventral, într-un unghi obtuz deschis dorsal spre stânga (cu importanță în studiul secțiunilor C.T.). În contrast cu descripția anatomică, la subiectul „in vivo”, ficatul stâng, împreună cu ligamentele falciform și rotund, sunt deplasate ventral și spre dreapta de viscerele planului parasagital stâng (esofag distal, corp gastric, splină, coada pancreasului, rinichiul și suprarenala stângi). Scizura hepato-cavă stângă se plasează

31

pe linia medioclaviculară dreaptă, iar omentul mic și fisura ligamentului venos sunt dispuse în plan frontal.

fi sura ligamentului venos sunt dispuse în plan frontal. Fig. 12, 13 . Reconstrucţie coronală(stânga) şi
fi sura ligamentului venos sunt dispuse în plan frontal. Fig. 12, 13 . Reconstrucţie coronală(stânga) şi

Fig. 12, 13. Reconstrucţie coronală(stânga) şi sagitală (dreapta) a ficatului, cu substanţă de constrast, în sistemul arterial, Colecţia Clinicii de Radiologie, Iaşi

sistemul arterial, Colecţia Clinicii de Radiologie, Iaşi Fig. 14. Examenul TC al ficatului, cu substanţă de

Fig. 14. Examenul TC al ficatului, cu substanţă de contrast în sistemul venos eferent, Colecţia Clinicii de Radiologie, Iaşi

Se consideră că, „in vivo”, față de „ex-vivo”, ficatul este extins prevalent sagital și nu transversal.

32

Lobul caudat și hilul portal separă cele două jumătăți asimetrice ale ficatului, iar planul intersecțional drept este orizontala care corespunde coastelor VII și VIII. Planul intersecțional median separă „ficatul drept”, situat posterior și la dreapta (cu secțiunile anterioară și posterioară) de „ficatul stâng”, situat anterior și la stânga (cu secțiunile medială și laterală) toate bine diferențiate pe C.T. Planul intersecțional stâng (parasagital sau sub un unghi de 45º cu verticala) este aparent la nivelul ligamentului rotund (Fig. 12, 13, 14).

2.4. Ficatul „in situ”

Ficatul este studiat în loja sa, pe cadavrul neeviscerat, după practicarea unei incizii infracondrocostale „în gură de cuptor”. Pentru poziția operatorie, plasarea sublombară a unui rulou degajează marginea inferioară a ficatului de rebordul condro-costal, iar pentru poziția de disecție, prin plasarea declivă a membrelor pelvine și bazinului, este mobilizată caudal masa intestinală.

Mijloacele de fixare şi susţinere ( de contenție) ale ficatului în loja sa, sunt:

2.4.1. Vena cavă inferioară este un mijloc important de susținere și fixare a ficatului. După secționarea experimentală a întregului aparat ligamentar, ficatul rămâne fixat la peretele abdominal posterior. Vena poate suporta singură o greutate de 27 - 28 kg, în timp ce aparatul ligamentar solitar doar 20 kg. Rolul fixator și suspensor al acestei vene poate fi explicat prin:

- aderența intimă dintre stroma ficatului și peretele venei

- drenajul de retur al sistemului venos hepatic (vase scurte, largi și intim aderente la parenchim) în vena cavă caudală, după un traiect razant cu aderența hepatică

- aderența venei cave la diafragmă și pericard (clasic se consideră că între

dispozitivul venelor hepatice și cavă sunt relații identice cu cele dintre cord și marile

vase).

2.4.2. Peritoneul hepatic formează un aparat ligamentar hepatic, ansamblu de plici care, alături de vena cavă inferioară, presiunea abdominală („salteaua” elastică a viscerelor cavitare în stare de plenitudine) împreună cu tonusul mușchiului diafragma și al peretelui abdominal, mențin glanda în loja sa. Sunt șase plici mezoteriale ligamentare, coronar, falciform, trigonale drept și stâng, hepato-renale, hepato-duodeno-colic (ultimul, inconstant) și un oment hepato-gastro-duodenal. Continuitatea dintre ele le oferă o dispoziție spațială cruciformă (Charpy) cu ramul vertical format de ligamentul falciform și cel orizontal, de ligamentul coronar, prelungit simetric, în plan frontal, cu ligamentele triunghiulare drept și stâng. La intersecția celor două ramuri se află vena cavă inferioară. În spațiul delimitat de foițele ligamentului coronar (dintre vena cavă și ligamentul triunghiular drept),

33

ficatul este fixat la peretele abdominal posterior și mușchiul diafragma, prin suprafaţa sa aperitoneală (area nuda, pars affixa), printr-un țesut conjunctiv dens, hepato-frenic (structură ligamentară, după unii autori), între capsula fibroasă și foliola dreaptă a centrului frenic. Pars affixa are raport, mediat de diafragmă, cu recessus-ul pleural posterior și spațiile intercostale paravertebrale drepte IX, X, XI. În proiecție parietală posterioară, ea corespunde hemitoracelui drept în spațiul XI intercostal la dreapta vertebrelor toracice X și XI. Abordul chirurgical prin spațiul X (sau după rezecția prudentă a coastelor X sau XI, pararahidian dreapta) permit accesul extraperitoneal local.

2.4.2.1. Ligamentul coronar, veritabil ligament hepatic, cu rol principal în suspensie și fixare, funcționează ca o „balama” orizontală în timpul dinamicii respiratorii. El este format din țesutul conjunctiv hepato-frenic, „scheletul”, și cele două foițe peritoneale reflectate la periferia ariei nuda. Suprafața trigonală, elipsoidală sau rotunjită, pars affixa are axul major transversal de 8-12 cm și înălțimea de 3-6 cm. În ansamblu, ligamentul coronar este alungit transversal, are înălțimea de 4-5 cm, iar cele două reflectări peritoneale de pe circumferința coroanei de țesut conjunctiv formează plicile coronare superioară și inferioară (Grégoire). Cea superioară (divizată în două segmente, drept și stâng, de către foițele ligamentului falciform) și cea inferioară (bisegmentată drept și stâng, de șanțul ligamentului venos) se continuă, fiecare, cu seroasa care tapisează peretele abdominal posterior. Alți autori grupează plicile coronare în ligamente coronare drept și stâng. La nivelul lobului hepatic drept, peritoneul prerenal se reflectă de pe fața posterioară a ficatului, pe conturul caudal al ariei nuda. Aici, țesutul conjunctiv al ligamentului coronar este în continuitate cu atmosfera celulogrăsoasă prerenală, iar cranial, prin hiatus-ul costo-diafragmatic, cu țesutul celular subpleural. Pe partea stângă, seroasa urcă pe flancul corespunzător al venei cave și tapisează partea cranială a lobului caudat. La acest nivel, peritoneul formează seroasa peretelui posterior al bursei omentale.

2.4.2.2 Ligamentele triunghiulare, drept și stâng, reprezintă extremitățile confluente ale ligamentului coronar. Dată fiind fixitatea lobului drept, ligamentului triunghiular drept, orizontal, este habitual absent sau neimportant. Ligamentul triunghiular stâng se întinde de la nivelul venei cave inferioare (spre care este orientat vârful său) până la extremitatea corespunzătoare a ficatului. Marginea sa anterioară este atașată ficatului, iar cea posterioară, marginii externe a centrului frenic. Baza concavă și liberă, de 2-4 cm, se prelungește „în eșarfă” peste fața anterioară a esofagului abdominal, cardiei și ligamentului gastro-frenic. Între foițele sale se găsesc câteva limfatice, vene hepatice accesorii și, la nivelul inserției diafragmatice, vena diafragmatică inferioară stângă.

34

2.4.2.3.

Ligamentul falciform (suspensor sau marea „coasă” peritoneală)

normal, este un sept neplicaturat, oblic, dorso-ventral, medio- sau parasagital, între fața cranială a ficatului, cea hepatică a diafragmei și peretele abdominal supraombilical. El prezintă pentru studiu forma trigonală, două fețe, trei margini și un vârf trunchiat pe flancul ventral stâng al venei cave. Dintr-o poziție inițial sagitală, după dezvoltarea prevalentă dreaptă a glandei, ligamentul este reclinat oblic spre stânga, cu fața stângă aplicată pe convexitatea hepatică și cea dreaptă orientată spre cupola diafragmatică. Marginea diafragmatică, convexă, se inserează de la ombilic și peretele abdominal anterior, proximal liniei mediale, pe fața inferioară a diafragmei până la foița peritoneală cranială clivată a ligamentului coronar. Marginea hepatică, concavă, o continuă pe precedenta și se inseră, dorso- ventral pe fața cranială a ficatului, până la incizura ligamentului rotund (după o linie, hepato-ombilicală, care unește mijlocul venei cave inferioare cu incizura ligamentului rotund). Marginea sa liberă, baza, urmează un traiect oblic ascendent ventro-dorsal drept, între ombilic și incizura omfalică. Rotunjiă și moale, ea flotează liber în cavitatea peritoneală. Conține între foițele sale (subțiri, translucide și coalescente) ligamentul rotund (vestigiu de obliterare parțială a venei ombilicale stângi), și țesut celulo- grăsos cu câteva vene porte accesorii, arteriole și limfatice (cu drenaj ascendent transdiafragmatic retroxifoidian) în spațiul dintre ele. Posterior, spațiul trigonal crește progresiv, până la 15-20 mm lărgime, cu baza orientată spre vena cavă. Falciformul este un ligament vascular, cu înălțimea de 2-5 cm, cu rol accesor în suspensia ficatului. El contribuie la limitarea motilității laterale a glandei în raport cu hiperdistensia gastrică și deplasările masei viscerale abdominale, odată cu schimbarea poziției corpului.

2.4.2.4. Ligamentele accesorii ale ficatului sunt frecvente și pot modifica

anatomia regională.

Ligamentul hepato-cistico-duodeno-colic (în 50% dintre cazuri extensie caudală dreaptă infrapediculară a omentului mic) fixează vezicula biliară la duoden și colonul transvers.

Ligamentele hepato-renale sunt anterior și posterior.

- Ligamentul hepato-renal anterior (extensie dreaptă a mezoului hepato-cav) este fixat pe creasta de separare a amprentelor renală și colonică, dar și pe capsula suprarenală și fața anterioară a rinichiului drept. Împreună cu lama cistico-duodeno- omentală (dacă există) delimitează un spațiu prevestibular al hiatus-ului Winslow (Ancel și Sencert). - Ligamentul hepato-renal posterior, dependință a ligamentului triunghiular drept, se inserează pe polul cranial al rinichiului drept. Între aceste două ligamente

35

se delimitează un spațiu, fosetă hepato-renală, comunicantă posterior cu foseta diverticulară hepato-cavă. - Inconstant, există o prelungire stângă a porțiunii transversale a omentului mic (de 4 - 6 cm) împreună cu care delimitează un mic recessus deschis spre stânga.

2.4.2.5. Omentul hepato-eso-gastro-duodenal unește marginea dreaptă a esofagului distal, curbura dreaptă a stomacului și bulbul duodenal la fața inferioară a ficatului. Ca relicvat al porțiunii interhepato-eso-gastro-duodenale a mezogastrului ventral, omentul mic este o structură bilaminată, patrulateră neregulată (cudată în unghi diedru în partea sa stângă) dispusă în plan frontal şi orientată spre stânga; el este fixat la coloana vertebrală printr-o rădăcină frenică. Omentul prezintă, pentru studiu, două fețe și patru margini.

Faţa anterioară, orientată spre stânga, este evidenţiată după încărcarea, pe o valvă, a feţei viscerale a ficatului.

Faţa posterioară, orientată spre dreapta, formează peretele anterior al vestibulului bursei omentale.

Marginea hepatică începe la extremitatea cranială a fisurii ductului venos, unde foiţele omentale se continuă cu cele două foiţe peritoneale caudale ale ligamentului coronar. Traiectul ei urmează şanţul venos şi, ajunsă la extremitatea stângă a şanţului transversal, se inflectează spre dreapta inserându-se pe cele două versante ale acestuia (nivel de continuitate cu peritoneul visceral hepatic) până la extremitatea sa dreaptă.

Marginea eso-gastro-duodenală coboară de pe marginea dreaptă a esofagului pe curbura gastrică dreaptă şi marginea superioară a bulbului duodenal (la limita feţelor superioară şi posterioară) până la unghiul duodenal superior. Foiţa omentală anterioară se continuă, cranio-caudal, cu peritoneul care tapisează faţa ventrală eso-gastrică, iar distal, se reflectă pe faţa superioară a duodenului. Urmărită proximodistal, foiţa posterioară se reflectă pe diafragmă la nivelul esofagului, se continuă cu seroasa posterioară gastrică, iar la nivelul duodenului, cu mezoteliul feţei posterioare a acestuia (la stânga arterei gastro-duodenale) respectiv, cu peritoneul care acoperă peretele abdominal posterior şi vena cavă inferioară la dreapta arterei gastro-duodenale.

Marginea dreaptă, liberă, ligamentul hepato-duodenal, constituie limita anterioară a hiatus-ului lui Winslow. La acest nivel, cele două seroase peritoneale, anterioară și posterioară, sunt în continuitate, circumscriind pediculul hepatic aferent.

Marginea diafragmatică, foarte scurtă, este situată între extremitățile craniale ale șanțului venos și a marginii drepte a esofagului abdominal, nivel de la care se continuă cu seroasa diafragmatică.

36

Structură neomogenă, acest oment este format din:

pars condensa (Told), spre stânga, rezistentă, fibroasă și întărită pe marginea sa eso-gastro-duodenală de filetele nervoase, „în evantai”, ale nervului vag stâng;

pars flacida, în porțiunea mijlocie, transparentă, subțire, cu cele două foițe nerecognoscibile, flotantă și, uneori, perforată, are formă triunghiular- ovalară, cu vârful hepatic și baza pilorică. Este o posibilă cale de acces spre vestibulul bursei omentale;

pars vasculosa, ligamentul hepato-duodenal, aflat pe marginea liberă a omentului, își reconstituie consistența prin pediculul portal pe care îl conține.

Viscer mobil cu dinamica peritoneală, ficatul coboară și ascensionează sincron cu inspirul și expirul. El prezintă, corelat cu modificările de volum ale masei intestinale (repleție, depleție) o mobilitate laterală și de basculare ventro-dorsală (dreaptă, stângă) și laterală (în antero-, retro- și lateroversie), ambele de amplitudine redusă. Insuficiența mijloacelor de fixare are ca rezultat hepatoptoza. Mobilitatea naturală a ficatului este utilă pentru diagnosticul diferențial al tumorilor regionale.

2.5. Pediculul hepatic aferent (pediculul portal)

Pediculul hepatic aferent conține căile biliare extrahepatice, artera hepatică

proprie, vena portă principală, vase limfatice și nervi autonomi, toate înglobate într-

un țesut celulo-adipos, variabil cantitativ, „lojă” situată în marginea dreaptă, pars vasculosa, a omentului mic. Acesta este format din două porțiuni, a hilului, plasată în şanţul transversal portal și hepatico-omentală. Ambele contribuie la formarea pediculului glissonian de aflux.

Porțiunea hilului conține structuri anatomice cu traiecte individualizate,

divergente cranial, vena portă și artera hepatică proprie, și convergente caudal, ductele hepatice drept și stâng. Urmărite ventro-dorsal, prin disecția țesutului celuloadipos, acestea sunt clasic dispuse în următoarele planuri: ductal biliar, arterial hepatic și venos portal. Trietajarea este o situație rar întâlnită, pentru că frecvent

elementele bilio-arteriale amestecate, ocupă împreună planul preportal. Planul portal este format din ramurile terminale ale venei porte principale, etalate transversal în profunzimea hilului.

Porțiunea hepato-duodenală este formată din artera hepatică proprie, vena

portă (între fața posterioară a coletului pancreasului și hil), vase limfatice, plexuri

nervoase (autonome) enterice și calea biliară principală (ductul hepatic comun și partea supraduodenală a ductului coledoc). După deschiderea cavității abdominale, se observă incizura cistică și fundus- ul veziculei biliare. Prin încărcare pe o valvă (depărtător Olivier sau cadru cu valve

37

Rochart) a feței viscerale a ficatului, este expusă regiunea subhepatică și segmentul hepato-duodenal al pediculului portal. Acesta proemină în marginea dreaptă a omentului hepato-eso-gastro-duodenal (pe o înălțime de 8-10 cm, cu grosimea de 2 cm) și are aspect opac, în contrast cu aria transparentă, preceliacă, pars flacida, din porțiunea mijlocie a omentului. Culoarea sa violacee intraoperatorie devine galbenă-verzuie la cadavru (consecutiv transvazării bilei). Secționăm ligamentul cistico-duodeno-colic (dacă există) și explorăm bidigital pediculul (în „pensă anatomică”), cu indexul introdus prin hiatus-ul lui Winslow în vestibului bursei omentale. Este palpată vena portă (moale, depresibilă, precavă) artera hepatică proprie pulsatilă ventro-medial și ductul biliar, ferm, la dreapta acesteia.

Vasele și nervii ficatului și ai sistemului biliar extrahepatic. Ficatul prezintă, din perioada sa morfogenetică timpurie, două sisteme vasculare, aferent și eferent, conservate postnatal. Este un viscer cu o vascularizație particulară prin abundență, valoarea fluxului sanguin și nesuprapunerea traiectelor individualizate ale sistemelor entero-portal și venos hepatic.

2.5.1. Sistemul vascular aferent are două componente, funcțională și nutritivă:

2.5.1.1. Sistemul vascular funcțional este format din sistemele venelor porte, principală și accesorii (și ombilicală stângă, la fetus). Un sistem port are particularitatea de a avea, la ambele extremități, câte o rețea capilară.

Vena portă hepatică principală participă în proporție de 75-80%, iar artera

hepatică cu 20-25% la masa sanguină a ficatului. Postprandial, afluxul portal reprezintă componenta majoritară, iar în perioadele interdigestive, predomină aportul arterial. Vena colectează sângele tubului digestiv subdiafragmatic, al pancreasului și al splinei. Este impară, avalvulară (specificitate venoasă splanhnică), permițând în hipertensiunea portală dezvoltarea naturală, prin contracurent, a șunturilor venoase și derivațiile chirurgicale porto-sistemice. Creșterea presiunii și masei sanguine portale determină dilatarea axului lieno-portal, cu sinuozități

secundare, splenomegalie și deschiderea căilor naturale de derivație porto-sistemice. Aceasta se realizează prin ramurile aferente sistemului portal, prin șunturi venoase dezvoltate ca efect al hipertensiunii portale sau prin canale embrionare porto- sistemice neobliterate (vena ombilicală, canale lieno-renale și porto-azigos), spre sistemele cave. Eficiența relativă a șunturilor naturale porto-sistemice cu diminuarea nesemnificativă a presiunii portale proximale au impus derivațiile chirurgicale porto-sistemice de tip lieno-renal sau mezenterico-cav, cu specificarea necesității unei suficiente dezvoltări a sistemului venos care să asigure eficiență durabilă în timp acestor metode.

38

Originea venei porte hepatice principale este situată posterior față de coletul pancreasului, la înălțimea marginii craniale a vertebrei lombare a doua; traiectul său, prin ligamentul hepato-duodenal, este ascendent ventral, oblic spre dreapta, posterior primei porțiuni a duodenului; are lungimea de 5-11 cm și un diametru lumenal de cca. 8 mm. Cele trei porțiuni ale venei porte sunt retropancreatică, retroduodenală și intraomentală. Venele sale afluente sunt gastrice dreaptă și stângă, pancreatico-duodenale superioare, cistice, ale ligamentului rotund (cu lungime de 5- 6 cm), aranțiană și, inconstant cele paraombilicale, dreaptă și stângă; adițional sunt descrise venele capsulare, vasculare și coledociene. Spre extremitatea sa cranială, vena se termină prin două ramuri divergente sub un unghi obtuz, deschis superior, de circa 90-100º (în 72% dintre cazuri) care pătrund ipsilateral, prin şanţul transversal. În pediculul hepatic aferent, vena portă principală este situată într-un plan posterior arterei hepatice (spre stânga) și ductului hepato-coledoc (spre dreapta), ambele cu traiecte divergente distal. Prin extrapolare și intrahepatic planul ramurilor portale, este situat posterior față de ramurile segmentare ale arterei hepatice și ductelor biliare. Ramul portal drept, scurt și voluminos, prelungește traiectul venei porte hepatice, drenează venele cistice inferioare și se divide dicotomic în venele portale secționale, anterioară și posterioară (iar acestea în ramuri segmentare 5, 8, 6, 7) și câteva pentru partea dreaptă a lobului caudat. Ramul stâng, mai lung și cu un calibru înjumătățit, are traiect bisegmentat în unghi diedru, transversal și ombilical. Din prima porțiune emerge un ram caudat stâng, iar din cea de-a doua (sagitală și finalizată orb, „în deget de mănușă”, la nivelul ligamentului rotund, la care este fixată), ramuri portale secționale, medială și laterală, pentru segmentele 4 (a şi b), 2 şi 3. Venele porte hepatice accesorii au calibrul minor, proveniență din diferite teritorii și capilarizare intrahepatică. Clasic, sunt grupate astfel:

- grupul omentum-ului mic conectează venos curbura gastrică dreaptă la hilul portal

- grupul diafragmatic (divizat în subgrupele ligamentelor coronar și falciform) drenează fața caudală a diafragmei

- grupul cistic este format din 12 - 15 venule care provin de la nivelul feței superioare a veziculei biliare

- grupul paraombilical este conectat, prin partea neobliterată a ligamentului rotund, la pediculul hepatic aferent (în hipertensiunea portală, este caracteristic aspectul de „cap de meduză” al rețelei periombilicale anastomozate prin venele epigastrice superioare și inferioare cu sistemele cave corespunzătoare)

- grupul venelor nutritive („vasculare”) provine de la pereții elementelor pediculului portal.

39

Anastomozele porto-cave sunt conexiuni venoase între sistemele port și

cave. Ele sunt multiple și reprezintă căi de supleere a drenajului venos în obstrucția portală. Unele sunt permanente (la nivelul esofagului distal, cardiei și rectului) iar

altele, ocazionale (materializate și manifeste în hipertensiunea portală intra- sau infrahepatică), odată cu repermeabilizarea unor vene vestigiale inconstante (ombilicală, duct venos, paraombilicale).

- La nivelul cardiei, anastomoza porto-cavă esofagiană este reprezentată de

plexul venos submucos esofagian inferior (dintre venele gastrică stângă, afluent portal și esofagiene inferioare, afluente ale sistemului azygos). Carvalo extinde caudal, până la cardia și aria juxtacardială, un așa-numit model vascular „în

palisadă”. - La nivelul peretelui abdominal anterior sunt anastomozele porto-cave

periombilicale și ale ligamentului falciform (anastomozate cu venele subcutanate toracice și toracică internă, tributare venei cave superioare).

- La nivelul peretelui abdominal posterior, sistemul anastomotic descris de Retzius, conectează sistemul port principal cu cel cav inferior.

- Anastomozele porto-renale, dintre venele mezenterice și renale.

- Anastomozele lieno-renale stângi, rar întâlnite, sunt mediate de rețeaua

venoasă a țesutului celulo-conjunctiv retroperitoneal sau venele perilienale și reno- azygo-lombare. - Anastomoza porto-cavă rectală se găsește la nivelul plexurilor venoase rectale (dintre vena rectală superioară, afluentă a venei mezenterice inferioare și sistemului port principal și venele rectale, mijlocie și inferioară, afluente sistemului cav caudal). Dilatația anastomozelor porto-cave este responsabilă de varicele esofagiene complicate cu hemoragii digestive superioare, hemoroizi, ascită, splenomegalie și augmentarea circulației colaterale a peretelui truncal.

2.5.1.2. Sistemul vascular nutritiv al ficatului este format din artere hepatice provenite din două surse: artera gastrică stângă și artera hepatică comună. Uneori, poate exista și o arteră hepatică dreaptă, ram din mezenterica superioară, cu traiect ascendent, retroportal.

Artera hepatică proprie, ram terminal al arterei hepatice comune (împreună

cu artera gastro-duodenală, Fig. 15) are un traiect ascendent pe o înălțime de 15 - 20 mm, spre hilul portal, pe fața ventro-medială a venei porte, la stânga ductului biliar principal (de care este separat printr-un spațiu de circa 5-10 mm).

40

Fig. 15. Disecţia şi izolarea intraoperatori e a arterei gastro-duodenale (încărcată pe, pensa de disecţie),

Fig. 15. Disecţia şi izolarea intraoperatorie a arterei gastro-duodenale (încărcată pe, pensa de disecţie), (aspect intraoperator clasic), Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi

Ea emite câteva ramuri colaterale (ganglionare, omentale, pancreatice, pentru pereții vasculari și biliari), artera gastrică dreaptă (pilorică, cu traiect descendent retrograd spre porțiunea orizontală a curburii mici stomahice) și se divide în ramurile terminale dreaptă și stângă. Ramul drept, mai voluminos, cu traiect posterior ductului hepatic comun și anterior ramului portal corespunzător, parcurge aria triunghiului hepatico-cistico- hepatic (delimitat de fața caudală a ficatului, ducturile cistic și hepatic) în care furnizează artera cistică și finalizează în hemificatul drept prin două ramuri secționale pentru lobul drept (anterior și posterior) cu ramuri pentru segmentele 5, 8, 6, 7 și pentru partea dreaptă a lobului caudat. Ramul stâng al arterei hepatice vascularizează hemificatul stâng (secțiunile medială și laterală cu segmentele 4, 2 şi 3), jumătatea stângă a lobului caudat și lobul pătrat. Planul arterial, situat preportal la nivelul hilului, se va poziționa hipoportal, după ramificarea intrahepatică. Ramurile arteriale oferă componentă nutritivă lobilor hepatici, tunicilor de înveliș și, prin ramuscule, vaselor și ductelor biliare.

Modelul de distribuție arterială hepatică prezentat este specific pentru 50% dintre subiecți. În celelalte situații, variantele anatomice pot fi: ramură hepatică stângă, cu originea din artera gastrică stângă, iar cea dreaptă, din pancreatico- duodenală inferioară sau direct, din mezenterica superioară.

41

2.5.2. Căile biliare extrahepatice

Calea biliară aparține aparatului excretor al bilei în duoden. Secretată continuu de hepatocite și stocată temporar, interprandial, în vezicula biliară (unde este concentrată prin rezorbție hidrică și secreție de mucus) bila este intermitent drenată în douden în perioadele digestive. Componenta biliară a pediculului aferent este formată din două porțiuni, hepato-coledociană (principală) și veziculo-cistică (accesorie).

2.5.2.1. Calea biliară principală/Hepato-coledocul După incizia chirurgicală axială a pediculului sau rezecția foiței peritoneale omentale anterioare la disecție, primul element anatomic superficial expus este

ductul hepato-coledoc. Acesta are formă cilindric-fusiformă, lungimea de circa 7 - 9

cm (cu extreme între 5 și 15 cm) și un calibru, dependent de starea funcțională a

sfincterului Oddi, de 0,5 cm în porțiunea hepatică, de 0,6 cm în cea coledociană și aspect infundibuliform în porțiunea sa terminală (inextensibilă, locația anclavării litiazice, obstacol în amonte de care lumenul se poate dilata până la calibrul venei porte).

De la confluentul biliar cranial, hepato-coledocul are un traiect oblic, caudal

spre dreapta (izolat și ulterior acolat la ductul cistic, în 20% dintre cazuri, cu aspect

„în țeavă de pușcă” și posibilă aderență prin tracturi fibroase) până la ampula

hepato-pancreatică. Inserția hepatică a ductului cistic (confluentul biliar inferior, „cheia chirurgiei biliare” a lui Gossert) este plasată proximal marginii craniale a duododenului subhepatic. În porțiunea supracistică, ductul hepatic comun are lungimea aparentă de 3 - 4 cm, calibrul progresiv caudal și traiect preportal între artera hepatică proprie la stânga și ductul cistic la dreapta. Porțiunea infracistică, coledociană, se deschide prin ampula hepato- pancreatică în cea de-a doua porțiune a duodenului (în 84% dintre cazuri). Are lungimea medie aparentă de 6-7 cm, reală de 5 cm (cu valori extreme între 5-12 cm). Ductul coledoc prezintă pentru studiu patru porțiuni supra-, retroduodenală,

retropancreatică și intramurală. Duca S. susține că inserția cistică plasată, uneori,

sub marginea cranială a duodenului proximal (cu până la 1 cm) reduce coledocul la

porțiunea sa infraomentală. De altfel, anatomiștii clasici consideră că porțiunea supraduodenală poate fi expusă doar prin plasarea supraduodenală a joncțiunii cistico-hepatice la subiectul aflat în poziție de supinație cambrată (prin introducerea unui rulou sub vertebrele toracice X și XI), mobilizarea ascendentă a ficatului (cu/

fără secționarea ligamentului rotund) și refularea caudală a duodenului (eventual, și a colonului transvers). În porțiunea supraduodenală (intraomentală), lungă de 10-15 mm, ductul hepato-coledoc are un traiect divergent spre dreapta față de pediculul arterio-portal;

42

are raporturi ventrale, prin foița anterioară a omentului mic, cu lobul pătrat, dorsal cu vena portă, medial cu artera gastrică dreaptă, limfonoduli, plexul nervos hepatic și finalizarea hepaticei comune prin arterele hepatică proprie și gastro-duodenală (ultima cu pasaj prin spațiul triunghiular interporto-coledocian și traiect prebiliar). Calea electivă de abord chirurgical al coledocului este partea juxtraduodenală. Porțiunea retroduodenală a coledocului poate fi explorată după decolarea și bascularea medială a duodenului. Are lungimea de 1-3 cm, raport ventral cu fața posterioară a porțiunii proximale parietalizate a duodenului (de care este uneori separată printr-o lamă de parenchim pancreatic); aici se poate insinua și un recessus peritoneal facilitant pentru disecția ductală și coledocostomie. Dorsal, are raport cu vena portă, arcadele vasculare pancreatico-duodenale, fascia Treitz dreaptă, vena cavă inferioară și pediculul renal drept, iar la stânga, cu artera gastro-duodenală și limfonodulii retroduodenali. În porțiunea retrocefalo-pancreatică, din cauza planului vascular adiacent, coledocul fixat este dificil de explorat fără risc. Ductul parcurge fața posterioară a pancreasului printr-un șanț sau traversând un canal pe o lungime de 3 cm. Are raporturi, ventral cu artera pancreatico-duodenală superioară anterioară și ductul pancreatic accesor, dorsal cu vena cavă și pediculul renal, spre stânga cu vena portă și ductul pancreatic, iar spre dreapta cu partea descendentă a duodenului, artera și limfonodulii pancreatico-duodenali posteriori și superiori. Decolarea retroduodeno- pancreatică pentru expunerea venei cave inferioare (practicată pentru prima dată de Kocher, în timpul unei gastrectomii) se realizează frecvent în plan posterior fasciei Treitz drepte (intimă la cefalo-pancreas) (Fig. 16).

Treitz drepte (intimă la cefalo -pancreas) (Fig. 16). Fig. 16. Coledoc (1) şi artera hepatică comună

Fig. 16. Coledoc (1) şi artera hepatică comună (2) expuse prin decolare Koher. Duoden proximal (3), cefalo-pancreas (4) (aspect intraoperator clasic), Colecţia Clinicii a II-a Chirurgie, Iaşi

43

În porțiunea sa intramurală coledocul penetrează oblic peretele duodenal spre partea mijlocie a acestuia, la joncțiunea fețelor posterioară și medială. Se acolează la ductul pancreatic Wirsung infraiacent și se deschide în ampula hepato-pancreatică (dilatație de 6-7 mm lungime și 4-5 mm lărgime) proeminentă ca pliu longitudinal în lumenul duodenal. Acesta se deschide, la rândul ei, în papila duodenală mare (Santorini), înaltă de 1 cm și acoperită de o valvulă coniventă transversală. În absența ampulei, cele două ducte se deschid direct în papila duodenală mare (circumscrise individual și împreună de câte un sfincter circular, al lui Oddi).

Topografia scheleto-topică și parietală abdominală

Ductul coledoc se proiectează posterior pe flancul drept al celei de-a doua vertebre lombare (numită „coledociană”). Joncțiunea coledoco-duodenală se proiecteză, la nivelul peretelui abdominal anterior, într-un punct aflat la 6 cm paraombilical pe linia omfalo-axilară anterioară dreaptă. Verticala ridicată prin acest punct corespunde aproximativ traiectului căii biliare principale.

2.5.2.2. Calea biliară accesorie. „Aparatul diverticular” colecisto-cistic Vezicula biliară este rezervorul (în derivație) pe calea biliară principală. ○ formă și dimensiuni - este piriformă la adult, cilindrică la copil și cu două forme extreme la bătrân, mică, retractată, atrofiată senil sau dilatată, atonă, cu peretele subțire, hidropizie veziculară. Are culoarea gri-albăstruie, dimensiuni medii de 7-10 cm lungime, 3-4 cm lărgime și capacitatea medie de 40 - 50 ml (poate ajunge la dimensiuni considerabile în patologia litiazică obstructivă infundibulo- cistică). Vezicula biliară retractilă, aderențială, este dificil de disecat; ○ situare în fosa cistică, între lobii drept și pătrat; are un traiect oblic, ascendent, ventro-dorsal, de la dreapta spre stânga. ○ morfologic, i se recunosc fundus, corp și colet. - Fundus-ul corespunde incizurii cistice, are forma unui segment de sferă, depășește natural marginea inferioară a ficatului (cu 10-15 mm) și este acoperit de peritoneu; destins, are contact parietal abdominal anterior (punct cistic, „gropița lui Gaup”) la joncțiunea rebordului condro-costal drept cu marginea laterală a mușchiului drept abdominal. Leziunile de decubit parietal, litiazice anclavate, sunt localizate într-o arie semilunară subcondro-costală, la înălțimea extremității lor anterioare ale coastelor VIII XI ( Fig. 17). - Corpul veziculei biliare aderă la fața viscerală a fosei și prelungirea fibroasă cistică, a plăcii hilare (la care este fixat de peritoneul visceral hepatic reflectat pe fața sa caudală). În fosă, între veziculă și parenchimul hepatic, se află un țesut celulofibros traversat de vene porte accesorii. Rareori, peritoneul îi formează un mezou hepato-vezicular (mezocist). Corpul are raport caudal cu colonul transvers

44

drept și cu părțile supramezocolice ale duodenului și cefalo-pancreasului. Porțiunea sa infundibulară se continuă cu următorul segment. - Coletul (bazinetul), dintre infundibul și ductul cistic, ocupă extremitatea cranială a marginii libere a omentului mic (prelungit frecvent, spre dreapta, prin ligamentele cistico-duodeno-, colic sau -omental). Are forma literei „S”, este fixat la ficat prin ligamentul hepato-cistic (în care are traiect artera cistică) și lungimea de 1- 7 mm. Este locația predilectă a anclavării litiazice, iar proximitatea pediculului hepato-duodenal expune la incidente în timpul disecției chirurgicale. Între boselura terminală de pe suprafața sa (bazinetul lui Broca) și partea distală a coletului se găsește limfo-nodulul lui Mascagni (reper important în disecție). Hipertrofiat, el poate comprima extrinsec calea biliară principală.

Ductul cistic conectează coletul la ductul hepato-coledocian, are lungimea variabilă de 3-7 cm; în 20% dintre cazuri, are lungimea sub 2 cm, iar în 25%, peste 5 cm. Calibrul său este inegal, de 2-3 mm, iar traiectul flexuros, oblic descendent spre stânga (Fig. 18, 19).

flexuros, oblic descendent spre stânga (Fig. 18, 19). Fig. 17. Fundus - ul colecistului şi incizura

Fig. 17.

Fundus-ul colecistului şi incizura hepatică adiacentă (aspect intraoperator laparoscopic) Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi

45

Fig. 18. Expunerea regiunii subhepatice cu infundibulul(1) şi pediculul cistic (2) (colecistectomie laparoscopică

Fig. 18. Expunerea regiunii subhepatice cu infundibulul(1) şi pediculul cistic (2) (colecistectomie laparoscopică retrogradă), Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi

Împreună cu ductul hepatic și fața viscerală a ficatului delimitează un spațiu triunghiular, bilio-cistic, descris de Budge sau Calot, în aria căruia se află artera cistică. Sunt descrise patru variante „amodale” de joncțiune cistico-hepatică (datorate, aproape exclusiv, anomaliilor de lungime și formă, ale ductului sau sediul deschiderii cistice, în 24% dintre cazuri): pe flancul drept sau stâng (cu traiect posterior) pe fețele anterioară sau posterioară ale ductului hepatic. Cu locație variabilă între hil și ampula lui Vater, joncțiunea poate fi normală, înaltă, joasă sau retroduodeno-pancreatică.

46

Fig. 19. Disecţia retrogradă (1), a vaselor cistice (2) şi a ductului cistic (3), clipate

Fig. 19. Disecţia retrogradă (1), a vaselor cistice (2) şi a ductului cistic (3), clipate după individualizare şi secţionare (colecistectomie laparoscopică), Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi

Morfologie funcțională - Tunica seroasă circumscrie complet fundus-ul veziculei biliare, fața viscerală a colecistului și calea biliară extrahepatică supraduodenală.

- Tunica adventicială este densă pe fața hepatică, profundă, a colecistului

(străbătută de o rețea vasculară sanguină și limfatică, fibre nervoase și, ocazional,

mici ducte biliare).

- Tunica fibro-musculară, formată din țesut fibros și musculatură netedă

(longitudinală externă, circulară internă și oblică) susține dinamica biliară. Componenta musculară circulară formează sfincterele ductului hepatic comun (Mirizzi), situat la partea sa terminală, al lui Lutkens, situal la joncțiunea coletului cu ductul cistic și al lui Oddi sau Glisson, plasat circumferențial ductelor coledoc,

pancreatic principal și ampulei hepato-pancreatice. La periferia sfincterului Oddi, se etalează fibrele tunicii musculare longitudinale duodenale. Contracția sfincterelor suspendă drenajul exocrin bilio-pancreatic în perioadele interdigestive, iar cea a fibrelor duodenale facilitează fluxul spre lumenul duodenal (auxiliar, la evacuarea acestor secreții mai participă și acțiunea sfincterelor bulbo-duodenal, medio- duodenale, supra- și subampulare și terțioduodenal). Relaxarea sfincterelor duodenale supra- și infrapapilare creează o „cameră duodenală” de joasă presiune în treimea medie a duodenului descendent (care aspiră bila prin gradient presional). Mecanismul erectil al pliurilor mucoasei ampulare are rolul prevenției refluxului ascendent duodeno-pancreatico-biliar.

47

- Tunica mucoasă tapisează suprafața biliară endoductală cu aspecte particulare topografic. În vezicula biliară formează plici care delimitează depresiuni poligonale; faldurile mucoasei formează diverticuli, sinusurile Rokitanski-Aschoff, penetrante în stratul fibro-muscular (locații pentru cantonarea florei bacteriene/ colesterină). Bazinetul lui Broca prezintă la cele două extremități câte o valvulă semilunară, iar în ductul cistic se individualizează valvulele spirale ale lui Heister. Calea biliară principală prezintă mucoasă netedă. Refluxul duodeno-pancreatico-biliar cronic (favorizat și de joncțiunea coledoco-wirsungiană înaltă, posibil extraduodenală) poate avea ca efect metaplazia mucoasei (de tip pseudopiloric) sau modificări displazice (pre-)maligne.

2.5.2.3. Structuri anatomice de interes chirurgical la nivelul căilor biliare extrahepatice - relații topografice Prin încărcarea cu o pensă „en coeur” a infundibulului colecistului și tracționarea lui caudolaterală, se expun:

○ triunghiul hepato-cistic Budde, delimitat de fața viscerală a ficatului, între

fosa cistică și hil, cranial, axul colecisto-cistic lateral, și axul ductului hepatic comun, medial. În aria acestuia, se găsește ramura dreaptă a arterei hepatice cu originea arterei cistice.

○ triunghiul bilio-cistic Calot (bilio-vascular) delimitat de artera cistică și

confluența cistico-hepatică ○ zona Moosman este o arie circulară, cu diametrul de 3 cm, orientată cranio-lateral, tangentă la joncțiunea hepato-cistică; în aria sa, sunt plasate 85% dintre variantele bilio-vasculare posibile din timpul unei colecistectomii.

De menționat că orice vas cu diametrul superior valorii de 3 mm, identificat în această arie, este exclus a fi artera cistică. Aceste spații chirurgicale conțin, în aria lor, structuri anatomice obligatoriu de identificat per operator (diagnosticul de cale biliară principală poate fi susținut şi de prezența plexului vascular pericoledocian).

2.6. Pediculul vascular eferent. Sistemul venelor hepatice

Amestecul sângelui portal și arterial din sinusoidele hepatice este drenat de venele centrolobulare în vene de calibru progresiv, care confluează în trei vene hepatice (suprahepatice), dreaptă, mijlocie și stângă, toate deschise în vena cavă inferioară. Adiționale sunt venele lobului caudat și hepaticele accesorii.

48

Venele hepatice prezintă următoarele particularități, care le diferențiază de ramificațiile venei porte:

○ sunt aderente la parenchimul hepatic (beanță pe secțiune)

○ nu sunt învelite în teci glissoniene

○ nu se anastomozează între ele

○ sunt avalvulare

○ prezintă o tunică musculară cu sfinctere la deschiderea în cava inferioară

○ sunt plasate dorso-cranial

○ au direcție sagitală, ventro-dorso-cranială și aspect de „evantai”, cu vârful posterior spre vena cavă

○ spațial, traiectele ramurilor de origine și ale lor sunt situate într-un plan

cranial față de sistemul portal. După situație și calibru, venele hepatice se împart în două grupuri, superior și inferior.

2.6.1. Grupul superior este format din venele hepatice dreaptă, medie și stângă.

2.6.1.1. Vena hepatică dreaptă este situată în planul intersecțional drept,

are lungimea de 11-12 cm și direcție sagitală, concavă caudal. În treimea cranială a traiectului, este proximală versantului posterior al domului hepatic, în segmentul 8. În distribuția „modală”, este principalul element al sistemului eferent hepatic, datorită diametrului lumenului său de 1,25-2 cm, jumătate din calibrul venei cave și teritoriului parenchimatos pe care îl drenează: secţiunile lobului drept hepatic, posterioră și anterioară. Se deschide pe flancul drept al venei cave inferioare, sub un unghi de 45-70º.

2.6.1.2. Vena hepatică medie, considerată de unii autori colaterală a venei

hepatice stângi (cu care formează frecvent un trunchi comun de drenaj cav), ocupă planul intersecțional median (al liniei Cantlie) de la interfața lobilor drept și stâng. Are lungimea de circa 12 cm și un traiect trisegmentat, pre-, supra- și retrohilar, în funcție de hilul portal și patul vezicular. Drenează venele din porţiunea mijlocie a

ficatului.

2.6.1.3. Vena hepatică stângă, situată în planul intersecțional stâng, drenează venele secționale stângi (mediale și laterale). Cele trei vene sunt situate în interstiții paucivasculare numite scizuri, planuri intersecţionale de disecție și clivaj în axul cărora venele hepatice sunt repere chirurgicale pentru delimitarea lobilor, secțiunilor și segmentelor hepatice. Planurile de disecție, mai puțin nete, conferă un grad de dificultate izolării chirurgicale a unui segment. Sunt descrise și vene hepatice accesorii.

49

2.6.2. Grupul inferior este format din 10-20 vene hepatice mici, care drenează sectorul posterior al lobului caudat, direct în vena cavă inferioară. Uneori, acest lob poate fi drenat de una sau două vene principale. Abundența venoasă și independența de drenaj explică restabilirea returului sanguin după ligatura uneia sau a două vene hepatice, cu respectarea sectorului posterior caudat.

2.7. Vasele limfatice ale ficatului

Ficatul produce 15-20% din limfa organismului. Majoritatea rețelei limfatice este drenată pe calea pediculului portal. Ficatul are două componente limfatice, superficială și profundă. ○ Limfaticele superficiale sunt situate în țesutul celulo-conjunctiv subseros. Pe fața diafragmatică, grupurile limfo-nodulare drenează, prin ligamentele coronar și falciform, spre nodulii toracici interni și pericavi. Pe fața viscerală, drenajul urmează calea limfo-nodulilor pediculului aferent. limfaticele profunde (cu originea în spațiile perisinusoide ale lui Diesse și limfaticele portale ale lui Moll) sunt larg anastomozate între ele și urmează două traiecte divergente: unul ascendent, de-a lungul ramificațiilor venelor hepatice (5-6 trunchiuri limfatice voluminoase, cu traiect spre limfo-nodulii supradiafragmatici), și altul descendent, pe calea ramescenței triadei portale, spre limfonodulii pediculului aferent, grupați în două lanțuri verticale, colecisto-coledocian și al arterei hepatice, cu eferențe spre limfo-nodulii retroduodeno-pancreatici Turnescu - Descomps. Sunt descrise și căi limfatice accesorii care drenează în limfo-nodulii parasternali, mediastinali anteriori și posteriori.

Abundența veno-limfatică a ficatului explică frecventa metastazare neoplazică malignă, cu punct de plecare digestiv, mamar și toracic.

2.8. Inervația (autonomă) enterică a ficatului și căilor biliare

Este asigurată de fibrele nervoase amielinizate ale ficatului. Componenta lor parasimpatică provine din nervii vagi drept și stâng. Filetele ortosimpatice provin din ganglionii nervoși paravertebrali antimeri T 7 - 10 care ajung, pe calea nervilor splanhnici mari, la ganglionii celiaci. Rețeaua fibrelor nervoase se amestecă în plexurile celor doi pediculi, aferent și eferent. La nivelul celui aferent, ele alcătuiesc două plexuri nervoase, anterior și posterior, în jurul arterei hepatice proprii, de la care emerg filete către elementele pediculului biliar și, pe calea ramificațiilor triadei portale, spre spațiile portale și parenchimul hepatic. Filetele vagale, predominant stângi, formează nervii gastro-hepatici (Latarjet și Bonnet) în pars condensa

50

omentală. De aici ele inervează curbura dreaptă a stomacului și urmează calea arterei hepatice stângi, distribuindu-se căilor biliare accesorii. Parasimpaticul are efect tonic asupra musculaturii parietale şi facilitant bilio-secretor, relaxează sfincterele, iar ortosimpaticul, invers (împreună cu acțiunea vasomotorie). La nivelul pediculului hepatic eferent, filetele nervoase ale frenicului drept explică sindromul dureros de la nivelul umărului drept în patologia hepato-bilio- frenică.

Sindromul de iritaţie peritoneală diafragmatică este perceput ca durere în dermatomul C 4 drept, corespunzător umărului respectiv. „Durerea referită” are ca substrat raportarea durerii viscerale într-un teritoriu cutanat care reprezintă dermatomul corespunzător mielomerului la nivelul căruia s-a dezvoltat viscerul în viața intrauterină.

2.9. Variante și anomalii congenitale, de interes chirurgical, ale ficatului și pediculului său aferent

2.9.1. Anomalii congenitale ale ficatului

2.9.1.1. Anomalii de lobulație

○ lobul Riedel (extensie a parenchimului hepatic normal de la marginea

inferioară a glandei) ○ lobul drept supradiafragmatic (țesut hepatic normal dezvoltat transdiafragmatic pe versantul toracic al difragmei)

○ ficat accesor (pedicul de parenchim normal situat pe fața viscerală a

ficatului) (Fig. 20 a, b) ○ ficat ectopic (în parenchimul pulmonar drept, glanda suprarenală, rinichiul drept, peretele colecistului)

2.9.1.2. Anomalii de dezvoltare (agenezii segmentare, lobare, atrezia biliară

intrahepatică).

2.9.1.3. Anomalii de poziție (transpoziția hepatică in situs inversus, total sau parțial).

2.9.1.4. Anomalii de structurare (chisturile hepatice, unice sau multiple,

fibroza hepatică, malformații vasculare: hemangiom, limfangiom, hemangio- epiteliom). Hipoplazia sau atrezia căilor biliare intrahepatice (Fig. 21, 22)

51

Fig. 20 a, b. Lob hepatic supra numerar ataşat segmentului 3 (aspect intraoperator laparoscopic), Colecţia
Fig. 20 a, b. Lob hepatic supra numerar ataşat segmentului 3 (aspect intraoperator laparoscopic), Colecţia

Fig. 20 a, b. Lob hepatic supranumerar ataşat segmentului 3 (aspect intraoperator laparoscopic), Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi

52

Fig. 21. Chist seros hepatic (aspect intraoperator, laparoscopic), Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi Fig. 22.

Fig. 21. Chist seros hepatic (aspect intraoperator, laparoscopic), Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi

laparoscopic), Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi Fig. 22. Hemangiom hepatic Rezecţie laparoscopică cu

Fig. 22. Hemangiom hepatic

Rezecţie laparoscopică cu pensa LigaSure ®

(aspecte intraoperatorii),

Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi

53

2.9.2. Variante și anomalii congenitale ale pediculului aferent

2.9.2.1. Vezicula biliară. Ductul cistic Conform datelor lui Senecail B. et al pe un studiu ecografic, în 33% dintre cazuri s-au constatat variaţii morfologice ale veziculei biliare, în 3.5% variaţii topografice şi în 0.16% duplicaţii ale acesteia. Dacă în 1958 Braash considera valoarea de 10-20% a purtătorilor de variante ale căilor biliare, cumulat cu variantele vasculare regionale, proporţia ajunge la 40-50%. Variantele morfologice ale căilor biliare extrahepatice apar, prevalent, în săptămânile 4-6 a vieţii intrauterine. Unele variante sunt asimptomatice şi nu alterează funcţia. Ele au o repartiţie egală pentru ambele sexe (excepţie predominenţa feminină pentru agenezia colecistului, mezocolecistul şi dilataţiile chistice hepato-coledociene). Majoritatea variantelor căilor biliare, aşa-zis „minore”, pot fi factori favorizanţi în etiologia unei patologii biliare (nerecunoaşterea lor intraoperatorie se poate asocia cu accidente încărcate de un prognostic, imprevizibil). Anomaliile „majore” antrenează o patologie severă (ele necesită intervenţii chirurgicale corectoare, dificile, cu grad superior de dificultate).

Vezicula biliară

○ Variante de număr (agenezie, duplicație, triplicație veziculară) (Fig. 23)

○ variante ale dimensiunilor (colecist rudimentar sau gigant)

○ variante ale formei (veziculă biliară septată, segmentată, stricționată, în

„bonetă frigiană”, spiralată, cu diverticul, punga Hartman, bifidă)

○ variante de poziție (intrahepatică, „la stânga”, flotantă, ectopică, în interpoziție pediculară posterioară, ptozată) ( Fig. 24)

Ductul cistic

○ variante de număr (agenezie, duplicație)

○ ale calibrului (filiform, larg, cu îngustări intercalate de dilatații sacciforme)

○ de traiect și deversare („în gât de lebădă”, cu traiect ascendent, cu

deversare joasă, spiralat cu deschidere pe flancul stâng al căii biliare principale și buclă retrocoledociană, dublu canal accesor)

54

Fig. 23. Agenezia colecistului (aspect intraoperator laparoscopic), Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi Fig. 24.

Fig. 23. Agenezia colecistului (aspect intraoperator laparoscopic), Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi

laparoscopic), Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi Fig. 24. Colecist „la stânga” (aspect intraoperator

Fig. 24. Colecist „la stânga” (aspect intraoperator laparoscopic), Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi

55

2.9.2.2. Calea biliară principală ○ displazii chistice (chist coledocian, dilatație coledociană segmentară,

dilatație difuz cilindrică și diverticulară, coledococel, chisturi multiple intra- și extrahepatice, dilatații intra- și extrahepatice)

○ septuri congenitale

○ ectopie

○ variante ale porțiunii de constituire (înaltă, joasă, duplicație)

○ variante de traiect și terminare (deversare înaltă, joasă, bifurcarea părții

terminale, deschiderea independentă a ductelor biliar și pancreatic)

○ variante ale regiunii papilare (ale „ferestrei” duodenale, diverticuli juxta-

sau interpuși, ale sediului papilar, înalt, deasupra sfincterului medioduodenal, jos, inframedioduodenal și foarte jos, la nivelul duodenului III sau IV), ale aparatului sfincterian.

2.9.3. Artera hepatică proprie (origine, număr), ale arterelor hepatice dreaptă și stângă, ale arterei cistice (origine, număr, traiect, distribuție) și ale altor vase periductale

2.9.4. Vena portă hepatică principală (preduodenală, dublă, cu traiect finalizat ad tridentis sau absentă congenital).

BIBLIOGRAFIE

1. Căruntu Irina Draga, Giușcă Simona Eliza, Histoarhitectonică și histofiziologie hepatică, In: Târcovanu E. editor, Patologie hepatică. Tumori hepatice, Ed. UMF „Gr.T.Popa”, Iași, 2008, p. 25 - 46.

2. Chiriac M., Zamfir M., Antohi Șt. D., Anatomia trunchiului, vol. II, Iași, Litografia UMF, Iași, 1991, p. 172 - 219

3. Constantinescu N. M., Anatomie chirurgicală și operatorie. Abdomen, vol. III, Ed. Academia Oamenilor de Știință din România, București, 2012, p. 103 - 223

4. Duca S., Coledocul. Patologie, explorare, terapeutică chirurgicală, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1986, p. 9 - 34

5. Juvara I., Setlaces D., Rădulescu D., Gavrilescu S., Chirurgia căilor biliare extrahepatice. Tehnici chirurgicale, vol. II, Ed. Med., București, 1989, p. 7 -

29

6. Kamina P., Anatomie clinique, Tome 3, Thorax-Abdomen, Maloine, 27 Rue de l’École de Médicine, 75006 Paris, 2009, p. 291 - 312

7. Larsen, Schoenwolf, Bleyl, Brauer, Francis-West, Embryologie Humaine, Ed. 3, de Boeck, Paris, 2011, p. 80 - 85, 435 - 350

56

8.

Moldovanu R., Vlad N., Filip V., Elemente de anatomie chirurgicală, Ed. Tehnopress, Iași, 2010, p. 135 - 202

9. Paitre F., Lacaze H., Dupret S., Pratique Anatomochirurgicale Illustrée, Abdomen, Fasc I, Gaston Dion, Paris, 1934, p. 204 - 295

10. Petrovanu I., Zamfir M., Păduraru D., Stan C., Emisferele cerebrale. Sisteme informaționale, Ed. Intact, București, 1999, p. 189 - 194

11. Rouvière N., Delmas A., Anatomie humaine, descriptive, topographique et fonctionnelle, Ed. Masson, Paris, 1997, p. 434 - 460, 487 - 496

12. Sadler T. W., Langman´s Medical Embriology, Ed. X-a, 2007, Ed. Méd. Callisto, București, p. 206 - 211

13. Setlacec D., Popovici A., Șerbănescu Maria, Edit. Proca E., Hipertensiunea portală prin obstacol presinusoidal, vol. III, Ed. Med., București, 1987, p. 242 - 249

14. Skandalakis J.E., Stephan W. Gray, Ph. D, Embriology for surgeons. The Embryological Basis for the Treatment of Congenital Anomalies, 2 nd edition, Williams & Willkins, Baltimore, Maryland, 21.202 USA, 1993, 282 - 295

15. Standring Susan, Ellis H., Healy J. C., Gray´S Anatomy. The anatomical Basis of Clinical Practice. Thirthyninth Edition, ED Elsevier, Churchill Livingstone, 2005, Edinburgh, London, New York, Sydney, Toronto, p. 1213 - 1225; 1251 - 1256

16. Târcoveanu E., Anatomia chirurgicală a ficatului. In: Târcovanu E. editor, Patologie hepatică. Tumori hepatice, Ed. U.M.F. „Gr. T. Popa”, Iași, 2008, p. 15 - 24

17. Târcoveanu E., Tehnici chirurgicale, Ed. Polirom, Iași, 2003, p. 237 - 282

18. Testut L., Latarget A., Traité d’Anatomie humaine, Tome quatrième, Gaston Dion, Paris, 1931, p. 569 - 678

19. Țăranu T., Omentum-ul mare. Anatomie funcțională și chirurgicală, Ed. Tehnopress, Iași, 1999, p. 31 - 36

20. Ulrich Drews, Atlas de Poche d´Embryologie, Ed. Médicine Sciences, Flammarion, Paris, 2006, p. 190 - 192, 314 - 323

21. Vlad I., Chirurgie hepatică. Aspecte actuale, Ed. Casa Cărții de Știință, Cluj- Napoca, 1993, p. 1 - 18

22. Voiculescu B., Iliescu C.A., Anatomia ficatului, în: Popescu I, editor Chirurgia ficatului,vol. I, Ed. Universitară „Carol Davilla”, 2004, p. 9 – 40

57

CAPITOLUL II

PROCEEDING DE HISTOLOGIE ŞI HISTOPATOLOGIE HEPATICĂ

Irina Draga Căruntu, Delia Gabriela Ciobanu Apostol

Ficatul, cea mai mare glandă anexă a tubului digestiv, are o structură histologică fundamentată pe relaţia existentă între celule, sistemul vascular şi sistemul de drenaj biliar, care asigură funcţia dublă, endocrină (sinteză de substanţe implicate în procesele metabolice) şi exocrină (sinteză de bilă).

1. ELEMENTE DE HISTOLOGIE

1.1. Organizare generală

capsulă, stromă, parenchim;

capsula periferică (capsula Glisson): ţesut conjunctiv de tip fibros (70- 100 μm grosime), format din fibre de colagen tip I în fascicule dense şi fibre elastice, de la nivelul căruia se detaşează septuri ramificate extensiv care pătrund în parenchim, susţinând vasele, nervii şi structurile canaliculare biliare; zonele terminale de ramificare a ţesutului conjunctiv delimitează spaţiile porte;

stroma conjunctivă realizeză cadrul tridimensional care susţine parenchimul hepatic;

particularităţi de distribuţie a moleculelor matricei extracelulare fibrilare şi nefibrilare: colagenul tip I este prezent în spaţiile porte şi în peretele venelor hepatice, colagenul tip III şi tip IV – de-a lungul sinusoidelor hepatice, iar colagenul tip IV şi tip V, alături de laminină, există în membranele bazale vasculare şi biliare;

parenchimul hepatic: reprezentat de populaţia de hepatocite (predominantă), celule specifice sinusoidelor, celule perisinusoidale şi celule progenitor (stem)

hepatocitele: celule epiteliale poligonale aranjate în plăci şi cordoane separate prin intermediul unui sistem de capilare înalt specializate – sinusoidele hepatice;

58

1.2. Vascularizaţia hepatică

dublă origine, arterială (artera hepatică) şi venoasă (vena portă);

cele două tipuri de vascularizaţie conduc sângele în sinusoidele hepatice, organizate într-o reţea anastomozată;

1.3. Lobulaţia hepatică

concept definit prin trei teorii care nu se exclud, ci se complează reciproc, pentru a explica histofiziologia ficatului în condiţii de normalitate şi patologie;

cele trei teorii sunt bazate pe trei entităţi morfo-funcţionale: lobulul clasic (descris de Malpighi în 1866), lobulul portal şi acinul hepatic (descris de Rappaport în 1962);

spre deosebire de anumite specii animale, la care ficatul prezintă lobuli demarcaţi de septuri conjunctive proeminente, la specia umană compartimentarea prin delimitare conjunctivă netă este absentă; consecutiv, unităţile morfofuncţionale sunt stabilite prin trasarea unor limite imaginare;

● Lobulul clasic

- formă hexagonală;

- centrat de venula hepatică terminală (vena centrolobulară, vena centrală),

spre care converg radiar plăcile sau cordoanele anastomozate de hepatocite, separate de sistemul de sinusoide;

- periferic, hepatocitele sunt unite între ele, formând placă limitantă sau placă circulară limitantă (şir distinct, compact, cu grosime de una-două celule); integritatea acestei plăci constituie o marcă a statusului de normalitate, distrugerea ei fiind corelată cu dezvoltarea unor procese patologice;

- circulaţia sanguină se realizează în sens centripet, iar excreţia bilei – în sens centrifug;

- histoarhitectonia explică funcţia metabolică a ficatului;

Spaţiile porte (spaţii porto-biliare, spaţii Kiernan, arii portale, tracturi portale, canale portale)

- delimitează vârfurile lobulului clasic hexagonal;

- formate din ţesut conjunctiv care include o venulă, ram al venei porte

(venulă portală), o arteriolă, ram al arterei hepatice (arteriolă portală) şi un canalicul biliar interlobular, alături de componente limfatice şi nervoase (terminaţii nervoase motorii şi senzoriale de tip vegetativ, simpatic şi parasimpatic);

59

- venula, arteriola şi canaliculul biliar realizează triada portală – criteriu esenţial în stabilirea diagnosticului de organ;

- datorită incidenţei de secţiune, numărul elementelor triadei poate fi mai mare (una-două arteriole, unul-doi canaliculi biliari);

- dimensiunile elementelor variază în raport de localizarea şi, implicit,

dimensiunile spaţiului port;

- prezenţa vaselor de tip limfatic se corelează cu existenţa, între ţesutul

conjunctiv lax al spaţiului port şi placa limitantă de hepatocite a lobulului, a spaţiului Mall: dimensiuni foarte reduse, considerat zonă de acumulare a limfei hepatice;

- în spaţiile porte mari există un sistem de capilare arteriale care, înainte de

a conflua în sinusoidele hepatice, formează un plex peribiliar sau periductal, prin intermediul căruia sângele oxigenat irigă ductele biliare intrahepatice mari;

● Lobulul portal

- formă triunghiulară;

- include hepatocite localizate în trei lobuli clasici adiacenţi care drenează

bila într-un singur canaliculul biliar interlobular din triada portală a unui spaţiu port – ca punct central;

- vârfurile triunghiului sunt reprezentate de cele trei venule hepatice terminale, corespondente lobulilor clasici consideraţi;

- histoarhitectonie bazată exclusiv pe rolul exocrin al hepatocitelor

(echivalente ale componentelor secretorii acinare din glandele de tip exocrin), organizate în jurul componentei excretorii ductale;

● Acinul hepatic

- formă romboidală sau elipsoidală;

- centrat de o latură a unui lobul clasic hepatic, pe care au traiect ramuri

terminale provenite din elementele vasculare localizate în spaţiul porto-bilar,

din care vor rezulta sinusoidele hepatice;

- axa lungă este trasată între două venule hepatice terminale, iar axa scurtă, între două spaţii porte;

- histoarhitectonia, bazată pe vascularizaţia parenchimului, susţine

funcţionalitatea hepatică – inclusiv procesele de degenerare şi regenerare, prin prisma gradelor diferite de activitate metabolică, dependentă de

oxigenare, a hepatocitelor;

60

1.4. Hepatocitul

80% din ansamblul populaţiei celulare hepatice;

formă poliedrică / poligonală, cu un diametru de 20-30 μm;

dispunere în plăci, trabecule sau cordoane Remack, anastomozate între ele şi separate prin capilarele sinusoide;

Microscopie optică

o

aspect variabil;

o

citoplasma, în general acidofilă, poate conţine granule bazofile fine denumite corpi Berg (corespondentul RER abundent), sau poate fi spumoasă, datorită conţinutului în glicogen (evidenţiabil net în coloraţia PAS), sau poate include spaţii optic goale, neregulate sau rotunde, datorită prezenţei de incluzii lipidice (evidenţiabile prin fixare la gheaţă şi coloraţii speciale);

o nucleu central, rotund, cu heterocromatină dispersată periferic şi 1-2 nucleoli voluminoşi; dimeniuni variate, cei mai mici fiind diplozi, iar cei mai mari poliploizi (40-60%, mulţi nuclei tetraploizi la persoanele peste 60 de ani); 25% din totalul hepatocitelor sunt binucleate, dar acest aspect nu reflectă o activitate mitotică corespondentă ca intensitate; Microscopie electronică

o

organitele celulare, incluziile citoplasmatice şi elementele de citoschelet susţin statusul de celulă activă metabolic;

o

RER foarte bine reprezentat responsabil de sinteza şi eliberarea proteinelor citoplasmatice structurale şi, respectiv, serice (albumină, microglobulină, protrombină, fibrinogen, transferină, ceruloplasmină, componente proteice pentru lipoproteine);

o

numeroşi ribozomi liberi;

o

REN enzimele membranare intervin în diferite procese metabolice (metabolizarea carbohidraţilor, deiodarea hormonilor tiroidieni, metabolizarea steroizilor), în funcţia de sinteză (sinteza prosta- glandinelor, a colesterolului, a porţiunii lipidice a lipoproteinelor cu densitate foarte scăzută, pentru conjugarea bilirubinei şi formarea sărurilor biliare) şi de detoxifiere (degradarea şi conjugarea toxinelor şi medicamentelor);

o

complexul Golgi – responsabil pentru glicozilarea şi împachetarea proteinelor serice, veziculele sale transportând constituenţi ai bilei;

o

lizozomi – realizează digestia parţială a organitelor celulare proprii în procesul de reciclare (prin hidrolaze acide), stochează lipofuscină,

61

feritină, lipoproteine lamelare, figuri mielinice, pigmenţi biliari, săruri de cupru;

o

mitocondrii numeroase (800-2000/hepatocit) responsabile pentru procesele de fosforilare oxidativă, intervin în metabolismul glucidic (sinteza glicogenului) şi în procesele de detoxifiere (prin substanţe implicate în catabolismul amoniului şi sinteza ureii);

o

peroxizomi (200-300/hepatocit) intervin, prin echipamentul enzimatic bogat, în metabolismul propriu celular, în metabolismul purinelor, al glucidelor (glucogenogeneză), al lipidelor, al alcoolului;

o

granule de glicogen: particule electron-dense cu diametru de 0,1 μm (particule α), constituite din agregate de subunităţi mai mici cu diametru de 20-30 nm (particule β), frecvent situate aproape de REN;

o

incluziunile lipidice: structuri electron-dense lipsite de membrană; în mod normal, sunt extrem de reduse numeric;

citoscheletul: filamente intermediare de citokeratină şi filamente de actină, cu dispoziţie evidentă în periferia celulei, unde se organizează în fascicule şi se orientează spre un centrozom şi spre complexul de pori nucleari, consolidând reţeaua de susţinere intracelulară; Polarizare

o

organizare spaţială particulară: la nivelul celor 6-8 suprafeţe se

diferenţiază, prin ultrastructură, organizare moleculară şi funcţie, trei tipuri

de domenii: bazale sau sinusoidale, apicale sau biliare şi laterale;

domeniul bazal / sinusoidal (polul vascular):

în contact cu sinusoidul hepatic prin spaţiul perisinusoidal Disse, reprezintă 70% din suprafaţa hepatocitară totală;

membrana celulară prezintă microvilozităţi de talie diferită, în general

scurte şi neregulate, care pătrund în spaţiul Disse, rezultând o creştere de şase ori a suprafeţei de contact dintre hepatocit şi plasmă, care facilitează, implicit, schimburile de substanţe;

la baza microvilozităţilor există vezicule de endocitoză, iar între ele –

vezicule de exocitoză;

spaţiul Disse este foarte îngust şi conţine o fină reţea din fibre de colagen

tip III (reticulină), cu dispoziţie radiară şi grilajată, cu rol de suport atât

pentru sinusoidele hepatice, cât şi pentru hepatocite;

domeniul apical / biliar (polul biliar):

reprezintă aproximativ 15% din suprafaţa hepatocitară totală;

formează porţiunea iniţială a canaliculului biliar intrahepatic, printr-o

depresiune limitată, în formă de “jgheab”, în care proemină câteva microvilozităţi şi care vine în raport cu domeniul apical/biliar al altui hepatocit, rezultând o imagine în oglindă;

62

cele două “jgheaburi” sunt delimitate prin joncţiuni de tip aderens,

ocludens, gap, realizând o izolare completă, tip “tunel”, care face imposibilă

ieşirea bilei secretate din canalicul;

domeniul lateral / hepatocitar:

reprezintă aproximativ 15% din suprafaţa hepatocitară totală;

aspect uşor ondulat;

asigură conectarea interhepatocitară, prin joncţiuni bine reprezentate;

1.5. Sinusoidele hepatice

vase de tip capilar cu diametru neregulat şi dispoziţie radiară, stabilind

multiple anastomoze şi realizând o reţea vastă, localizată între plăcile/cordoanele de hepatocite, cu rolul de a conduce sângele din spaţiul port spre venula hepatică terminală (vena centrală);

Microscopie optică

o spaţii foarte înguste (diametru 30-40 μm), comparabile cu crăpături sau falii fine, care conţin câteva celule sanguine – hematii sau, ocazional, celule inflamatorii (limfocite, PMN);

o celulele endoteliale pavimentoase, cu citoplasmă fină şi nuclei elongaţi, lenticulari, intens coloraţi, fără nucleoli; Microscopie electronică

o

localizate în relaţie cu polul vascular al hepatocitelor;

o

structură: endoteliu discontinuu, înalt fenestrat, situat pe membrană bazală discontinuă;

o

celulele endoteliale:

o

separate de spaţii libere cu dimensiuni de 0,5-1,5 μm;

o

prezintă fenestraţii largi, cu diametru de aproximativ 100 nm, fără diafragm, grupate sau aglomerate astfel suprafaţa celulară are aspect de placă citoplasmatică ciuruite sau sită; fenestraţiile endoteliului permit accesul plasmei în spaţiul Disse şi, consecutiv, contactul cu domeniul sinusoidal / bazal al hepatocitelor;

o

spaţiul Disse:

o

localizat între capilar şi hepatocit;

o

conţine plasmă şi o cantitate foarte redusă de ţesut conjunctiv (predominant colagen tip III), asigură o zonă de schimb rapid intercelular între celulele endoteliale şi hepatocite;

1.6. Celule perisinusoidale - în relaţie cu capilarele sinusoide

macrofagele hepatice (celulele Kupffer), celulele Ito (celule stocante de lipide), celule hepatice stelate (celule interstiţiale) şi celulele pit (limfocite NK);

63

● Celulele Kupfer

- macrofage hepatice;

- componente ale sistemului fagocitic mononuclear, cu origine în măduva osoasă hematogenă – via monocite circulante;

Microscopie optică

o identificabile prin aspectul nucleului rotund, bombat, proeminent în lumenul capilarului sinusoid Microscopie electronică

o

participă efectiv la structurarea sinusoidelor hepatice: sunt aderente la endoteliu, sau reprezintă zone efective de perete;

o

aderenţa endotelială se realizează prin intermediul selectinelor sau integrinelor, fără dezvoltarea de joncţiuni propriu-zise, astfel încât celulele Kupffer îşi pot modifica poziţia sau localizarea;

o

formă variabilă, relativ rotunjită;

o

nucleu indentat, eucromatic;

o

corpul celular emite prelungiri citoplasmatice în formă de stea (tip filopodia), care se pot insinua prin fenestraţiile endoteliale, ajungând în spaţiul Disse sau în lumenul sinusoidal – unde pot determina obliterare parţială;

o

organite celulare: mitocondrii, RER moderat reprezentat, complex Golgi mic localizat juxtanuclear, vacuole clare, granule de pigment lipocrom şi extrem de numeroşi fagozomi şi lizozomi;

o

suprafaţa celulară prezintă receptori pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor şi pentru fracţiunea C3b a complementului, prin care realizează funcţia fagocitară (particule de material străin, microorganisme, hematiilor lezate sau îmbătrânite);

o

alte funcţii:

o

prezentare de antigene (celule ale sistemului imun): stimulate de γ- interferon, au capacitatea de a prelua şi prezenta molecule tip MHC de clasă II limfocitelor;

o

intervin în metabolismul bilirubinei, preluând forma neconjugată şi transferând-o hepatocitelor;

o

sinteză: citokine, enzime sau alte molecule biologic active;

64

● Celulele Ito

- origine mezenchimală;

Microscopie optică

o

dificil de diferenţiat de celulele endoteliale şi de celelalte celule perisinusoidale;

o

identificate prin coloraţii speciale cu clorură de aur;

Microscopie electronică

o

formă stelată, cu prelungiri citoplasmatice evidente care tapetează parţial peretele sinusoidal şi stabilesc contacte cu mai multe hepatocite adiacente;

o

citoschelet: filamente intermediare de desmină şi actină (motiv pentru care sunt considerate, în raport cu diferite şcoli de histologie, fie miofibroblaste, fie pericite modificate);

o

funcţii:

o

depozitarea vitaminei A, necesară în sinteza pigmenţilor vizuali tip rodopsină; depozitarea se face în interiorul unor vacuole lipidice;

o

intervin în sinteza eritropoetinei, a factorului de creştere hepatocitar şi a colagenului existent în spaţiul Disse;

o

activare patologică: pierd capacitatea de stocare vitaminică/lipidică şi dezvoltă capacitatea de sinteză colagenică pentru colagen tip I şi III, contribuind semnificativ în fibrogeneza hepatică caracteristică hepatitei cronice sau cirozei;

Celulele “pit” (criptale, limfocitele rezidente hepatice)

-

considerate anterior, datorită tipului de granule, celule de tip neurosecretor enteroendocrin;

-

date recente indică faptul că sunt componente ale sistemului imun:

limfocite mari granulare, cu activitate de tip natural killer foarte rar prezente în ficatul normal;

Microscopie optică

o nu pot fie identificate;

Microscopie electronică

o

pseudopode scurte, fără proprietăţi fagocitare;

o

citoplasmă: granule electron-dense şi a veziculelor cu miez bastoniform / incluzii bastoniforme;

65

1.7. Căile biliare

sistem de conducte prin care se asigură eliminarea bilei sintetizate de hepatocite;

căile biliare intrahepatice se continuă, până la nivelul duodenului, sub forma căilor biliare extrahepatice;

● Căile biliare intrahepatice - reprezentate de canaliculii biliari intralobulari, canalele Hering şi canaliculii biliari interlobulari

Canaliculii biliari intralobulari

nu sunt recognoscibili în microscopie optică;

nu au perete propriu, sunt delimitaţi între domeniile apicale/biliare ale hepatocitelor;

formează o reţea, comparabilă cu o plasă subţire din sârmă, în centrul plăcilor hepatice;

în periferia lobulilor hepatici, la nivelul plăcilor limitante periferice, se continuă cu canalele Hering (colangiole);

Canalele Hering

încep să-şi structureze un perete propriu, format parţial din hepatocite şi parţial din celule epiteliale specializate, cubice, discontinue, denumite colangiocite;

colangiocitele

ME: polul apical prezintă microvilozităţi similare cu cele ale hepatocitelor, asociate cu un cil primar sensibil la modificările în fluxul de bilă secretată; citoplasma conţine puţine organite celulare, iar între celule există joncţiuni strânse;

se continuă cu canaliculii biliari interlobulari, localizaţi în spaţiile porto- biliare;

Canaliculii biliari interlobulari

tapetaţi de un strat continuu de colangiocite cubice / prismatice, dispuse pe o membrană bazală proprie;

cantitatea periductală de ţesut conjunctiv, caracterizat printr-un aranjament circumferenţial al fibrelor de colagen, creşte în paralel cu creşterea dimensiunilor canaliculare;

fuzionează formând canale (ducte) trabeculare sau septale, din joncţiunea cărora rezultă canale intrahepatice mari, care converg în apropierea hilului hepatic în canalele hepatice principale drept şi stâng;

66

● Căile biliare extrahepatice

- canalul hepatic comun, canalul cistic şi canalul coledoc;

- structură: mucoasă, musculară şi adventice;

- mucoasa: epiteliu simplu prismatic, lamina propria care include numeroase fibre elastice; în porţiunea terminală a canalului coledoc, epiteliul de tapetare prezintă în structura sa şi câteva celule caliciforme;

- musculara, subţire: ţesut muscular neted;

- adventicea: ţesut conjunctiv lax, cu vase sanguine şi nervi;

2. ELEMENTE DE HISTOPATOLOGIE

2.1. Corelaţii între histoarhitectonica hepatică şi profilul morfo-funcţional hepatocitar

patologia hepatică clasică, considerând lobulul clasic ca entitate morfo- funcţională hepatică, face referiri la leziuni centrolobulare (corespunzătoare zonei interne) şi leziuni periportale (corespunzătoare zonei medii şi zonei externe);

utilizarea în patologia modernă a conceptului de acin hepatic a condus la o compartimentare a parenchimului hepatic în 3 zone, hepatocitele fiind susceptibile la procese patologice diferire în raport direct cu nivelul de oxigenare versus activitate metabolică;

● Zona 1

adiacentă axei care centrează acinul hepatic şi, respectiv, spaţiilor porte;

corespunde ariei periferice a lobulului clasic;

denumită zona cu funcţie permanentă;

hepatocitele din această zonă sunt primele în contact cu sângele care are cel mai înalt gradient de oxigenare şi cel mai bogat conţinut în nutrimente sau, în condiţii patologice, cel mai mare nivel de substanţe toxice; consecutiv:

au un conţinut important în enzime cu rol în metabolismul oxidativ, în metabolismul proteic (produc şi secretă proteine) şi glucidic / gluconeogeneză (formează şi stochează glicogen);

foarte rezistente în condiţiile tulburărilor circulatorii;

cea mai mare capacitate regenerativă;

în patologia hepatică, în această zonă se instalează primele leziuni aferente stazei şi/sau ocluziei biliare;

67

Zona 2

poziţie intermediară între centrul şi vârfurile acinului hepatic;

corespunde ariei mijlocii a lobulului clasic, între spaţiile porte şi venele centrale terminale;

denumită zona cu funcţie variabilă;

hepatocitele de la acest nivel au un profil enzimatic mixt şi, consecutiv, proprietăţi metabolice intermediare;

● Zona 3

adiacentă vârfului /vârfurilor acinului hepatic;

corespunde ariei centrale a lobulului clasic, în jurul venelor terminale centrale;

denumită zona de repaus permanent;

hepatocitele din această zonă primesc sângele cu cel mai redus gradient de oxigenare şi cel mai sărac conţinut în nutrimente; consecutiv:

au potenţial mic pentru activităţile oxidative, dar conţin enzime implicate în metabolismul glucidic (glicoliză), în metabolismul lipidic şi în reacţiile de conjugare şi detoxifiere (esteraze pentru alcool, toxice, medicamente);

în patologia hepatică, în această zonă se dezvoltă primele leziuni în condiţii de hipoxie (necroza centrolobulară), congestie, consum de substanţe toxice–alcool (leziuni degenerative tip steatoză micro/ macroveziculară), deficienţe în nutriţie;

● Aspecte morfologice generale legate de afectarea hepatocitară

-

inflamaţia – hepatită

-

acută/cronică;

-

localizare limitată la spaţiul port/intralobulară;

-

leziuni degenerative hepatocitare

-

degenerescenţa hidropică;

-

degenerare spumoasă (pigment biliar);

-

steatoză (micro/macroveziculară) (trigliceride);

-

necroza

-

de coagulare;

-

corpi Councilman (apoptoză);

-

degenerare hidropică – necroză litică;

-

localizare: centrolobulară/periportală/intralobulară;

-

regenerarea hepatocitară

-

fibroza

-

periportală/pericentrolobulară;

-

leziuni cu caracter ireversibil la nivelul parenchimului hepatic;

68

2.3. Hepatitele

afecţiuni inflamatorii acute sau cronice;

● Hepatita acută

Hepatita virală acută

Macroscopie

o ficat uşor mărit de volum, depăşeşte rebordul costal, consistenţă scăzută, culoare brun-verzuie; Microscopie optică

o

leziuni degenerative ale hepatocitelor – degenerescenţă hidropică;

o

necroză:

o

de tip citolitic în focar;

o

de tip apoptotic (corpi Councilman);

o

hiperplazia celulelor Kupffer care fagocitează hepatocitele necrozate – conţin din abundenţă pigment de lipofuscină;

o

inflamaţie: celule mononucleate (limfocite şi macrofage);

o

evoluţie: vindecare (regenerare hepatocitară), hepatită cronică;

Hepatita acută fulminantă Macroscopie, microscopie optică

o

necroze extinse ale parenchimului hepatic, substratul insuficienţei funcţionale acute;

o

forme majore: hepatita fulminantă masivă, hepatita fulminantă submasivă;

Hepatita fulminantă masivă:

o ficat de dimensiuni mici (500-700g), flasc, consistenţă redusă, culoare brun-verzuie, capsula încreţită;

o necroză difuză a hepatocitelor, se păstrează doar spaţiile portobiliare, reacţia inflamatorie este redusă; Hepatita fulminantă submasivă:

o

necroze extinse la nivelul mai multor lobuli confluenţi, între zonele de necroză există parenchim viabil;

o

evoluează către regenerare: ciroza macronodulară postnecrotică;

69

Hepatitele cronice

lipsa de normalizare a testelor biochimice şi serologice mai mult de 6 luni, caracterizate morfologic prin necroze hepatocitare însoţite de inflamaţie cronică;

Clasificarea morfologică a hepatitelor cronice

- hepatita cronică uşoară – scor necro-inflamator 1-4;

- hepatită cronică moderată – scor necro-inflamator 5-8;

- hepatită cronică severă – scor necro-inflamator > 8;

Scorul necro-inflamator Ishak

- Inflamaţie intralobulară – 0-4

- Hepatita de interfaţă – 0-4

- Intensitatea inflamaţiei în raport cu numărul de spaţii porte – 0-4

Scorul METAVIR

- F0 – absenţa fibrozei

- F1 – fibroză portală cu lărgirea spaţiului port, fără septuri

- F2 – fibroză portală cu lărgirea spaţiului port cu septuri rare

- F3 – numeroase septuri fără regenerare nodulară

- F4 – ciroză

Hepatită cronică cu virus B Microscopie optică

o

hepatocite cu citoplasma mată ce conţin antigen HBs, evidenţiat în coloraţia HE prin aspectul de hepatocite “ground-glass”; suplimentar:

coloraţia Shikata (orceină), IHC;

o

infiltrate inflamatorii micronodulare în jurul unor hepatocite, de-a lungul sinusoidelor;

o

hepatita de interfaţă de diverse grade 0-4 cu inflamaţie limfocitară şi histiocitară;

o

prezenţa de hepatocite cu nuclei displazici;

Hepatită cronică cu virus C Microscopie optică

o

steatoză de grad I;

o

foliculi limfoizi în spaţiile porte;

o

nuclei vacuolizaţi;

Hepatitele AI

o aspecte microscopice similare celor prezente în hepatitele virale;

70

2.4. Hepatopatia alcoolică

entităţi: steatoza hepatică, hepatita cronică alcoolică, ciroza alcoolică;

Microscopie optică

o

steatoză hepatică;

o

corpi Mallory – mase intens acidofile în vecinătatea nucleului (agregate de microfilamente de prekeratină/degenerare a citoplasmei);

o

necroze celulare – citolitice în vecinătatea venei centrolobulare/dispersate în lobulul hepatic înconjurate de infiltrat inflamator cu PMN-uri;

o

inflamaţie cronică în spaţiul port;

o

fibroză în jurul venei centrolobulare, perisinusoidal, spaţii porte;

2.5. Cirozele hepatice

hepatopatii cronice ireversibile caracterizate prin regenerare nodulară a parenchimului hepatic şi fibroză difuză;

Microscopie optică

o

nodulii de regenerare

- formaţi din plăci / cordoane groase de hepatocite (peste 2-3 celule), care nu mai păstrează dispoziţia radiară, dar sunt separate de sinusoide;

- întotdeauna încercuiţi de fibroză;

- nu sunt centraţi de venă centrolobulară;

o

fibroza

- afectează difuz parenchimul hepatic;

- diagnostic diferenţial cu fibroza parţială:

fibroza congenitală a ficatului la copil – benzi de fibroză care delimitează noduli, fără caracter de regenerare;

fibroza focală/segmentară – fibroză şi noduli de regenerare cu limitare la un sector;

fibroza regenerativă a ficatului, noduli de regenerare hepatocitară: între noduli nu există benzi conjunctive;

Clasificarea morfologică

ciroza hepatică micronodulară – noduli de regenerare de 3-5 mm;

ciroza hepatică macronodulară – noduli de regenerare de 2-3 cm;

ciroza hepatică mixtă – micro- şi macronodulară;

71

● Ciroza alcoolică Laennec

- stadiul final al hepatopatiei alcoolice;

Macroscopie

o ficat atrofic, micronodular, noduli de regenerare subţiri înconjuraţi de septuri fine de fibroză; Microscopie optică

o

benzi subţiri de ţesut conjunctiv, înconjurând nodulii de regenerare;

o

nodulii de regenerare conţin aspecte de steatoză şi corpi Mallory;

Ciroza postnecrotică

- complicaţie a hepatitelor cronice evolutive (VHB, VHB+VHD, hepatită fulminantă cu necroze submasive diseminate în ficat);

Macroscopie

o macronoduli, benzi de fibroză groase, bogate în fibre de colagen care se retractă şi fac ca nodulii de regenerare să proemine în suprafaţă; Microscopie optică

o

inflamaţie cronică în benzile conjunctive cu aspecte de hepatită de interfaţă;

o

hepatocite “ground-glass” (VHB);

o

steatoză (VHC);

Ciroza biliară

Ciroza biliară primară Macroscopie

o ficat micronodular, hipertrofică (3 kg);

Microscopie optică

o

infiltrate limfoide limfo-plasmocitare în spaţiile porte cu distrucţia canaliculilor biliari

o

absenţa neoformării de canaliculi;

o

colestază;

Ciroza biliară secundară Macroscopie

o ficat brun-verzui, ciroză micronodulară, separaţi prin benzi de fibre conjunctive care dau aspect de “puzzle”;

o canale biliare dilatate cu bilă stagnantă la acest nivel; Microscopie optică

72

o neocanaliculi

septuri;

biliari

extrem

de numeroşi

● Ciroza pigmentară (hemocromatoză)

Macroscopic

dispuşi

la interfaţa dintre

o ficat micronodular, dur, culoare brun-negricioasă;

Microscopie optică

o acumulări de cupru în sistemul macrofagic din ficat, splină, epiteliul tubilor renali (ireversibilehemocromatoza primară, reversibilă–hemo- cromatoza secundară);

2.6. Leziuni hepatice în patologia dismetabolică

● Boala Wilson

Macroscopic

o ficat micronodular;

Microscopie optică

o

aspect steatotic, datorat depunerii de cupru (acumulare de celuloplasmină în lizozomi);

o

asociat, depunere de cupru în nucleii lenticulari/învelişurile globului ocular;

Deficitul de α1 anti-tripsină

Macroscopie

o ciroză mixtă micro şi macronodulară;

Microscopie optică

o acumulare de α1 anti-tripsină în hepatocite, identificabilă prin reacţie PAS (+), diastazo- rezistentă;

2.7. Patologie hepatică tumorală

● Tumori epiteliale benigne

Adenomul hepatocelular Macroscopie

o tumoră benignă cu aspect de nodul solid, gălbui, cu limite distincte, inclus în parechimul hepatic, încapsulat/parţial încapsulat/neîncapsulat; Microscopie optică

o

absenţa structurii lobulare;

o

celulele hepatice sunt dispuse în cordoane, separate de sinusoide;

o

între cordoane se găsesc septuri conjunctive cu vase de tip venos/arterial;

o

în aria adenomului nu se găsesc spaţii porto-biliare;

73

o

hepatocitele sunt mature, pot avea acumulări de glicogen/steatoză;

o

mitozele rare;

Adenomul canalelor biliare (colangiocelular) Macroscopie

o

dimensiuni maxim 2 cm;

o

localizare: la periferia parenchimului hepatic, sub capsulă;

o

bine circumscrisă dar neîncapsulată, gri albicioasă;

Microscopie optică

o

structuri ductale compacte, găsite într-o stromă fibroasă, uneori hialinizată;

o

lumenele sunt uneori greu vizibile şi nu conţin bilă;

o

pleomorfism nuclear/mitoze absente;

Tumori conjunctive benigne

-

Hemangiomul

-

Hemangioendoteliomul juvenil

-

Angiolipomul

Tumori epiteliale maligne

Carcinomul hepatocelular Macroscopie

o

nodul unic în lobul drept al ficatului, gălbui/impregnat cu bilă, zone de necroză prezente;

o

tumori multiple, dezvoltate pe noduli de ciroză (în antecedente);

o formă infiltrativă – înlocuieşte aproape în totalitate parenchimul hepatic; Microscopie optică

o

grade de diferenţiere: 1-4;

o

bine diferenţiat: cordonal/pseudoglandular:

o

grad 1: celulele seamănă cu hepatocitele normale, bilă prezentă, pleomorfism redus;

o

grad 2: bilă prezentă, arhitectură sinusoidală, pleomorfism mai ridicat;

o

moderat diferenţiat:

o

grad 3: cordoane groase de hepatocite, bilă absentă, arhitectură sinusoidală;

o

puţin diferenţiat: aspect solid, grad mare de anaplazie celulară:

o

grad 4: anaplazic;

Forma fibrolamelară Macroscopie:

o tumora interesează de obicei lobul stâng, prezintă aspect schiros, având în centru abundent ţesut conjunctiv cicatricial;

74

Microscopie optică

o plăcile de hepatocite tumorale sunt orientate paralel între ele, separate de o componentă stromală abundentă constituită din ţesut hialinizat;

Colangiocarcinomul Macroscopie

o formă nodulară/multinodulară/infiltrativă;

o frecvent: nodul alb-cenuşiu cu margini infiltrative şi multiplii noduli sateliţi care apar pe un focat non-cirotic; Microscopie optică

o

aspect de adenocarcinom, deşi derivă din epiteliul căilor biliare intrahepatice;

o

structuri tubulare căptuşite de un epiteliu atipic, uni/multistratificat – produce mucine PAS (+);

o

dimensiunea celulelor şi a nucleilor este mai mică decât în carcinoamele hepatocelulare;

o

stroma conjunctivă este bogată, hialinizată;

Carcinoame mixte hepatocolangiocarcinoame

asociere de carcinom hepatocelular+colangicarcinom

Hepatoblastomul Macroscopie

o tumoră nodulară, voluminoasă, cu falsă încapsulare la periferie, aspect solid/chistic; Microscopie optică

o

tumoră embrionară – celule de origine epitelială şi mezenchimală;

o

celulele epiteliale tumorale 2 fenotipuri:

o

aspect embrionar: talie mică, uşor alungite, citoplasmă puţină, se dispun sub formă de plaje/rozete (pseudolobuli);

o

aspect de tip fetal: aranjament sub formă de cordoane;

o

stroma mezenchimală:

o

celule mezenchimale tinere: osteoid/cartilaj;

o

celule alungite/stelate, într+o substanţă mucoidă, cu mitoze atipice;

o

IHC: αfeto-proteina, CK (+), EMA, vimentin (-);

75

● Tumori conjunctive maligne

Angiosarcomul Microscopie optică

o

celule fuziforme atipice care delimitează spaţii vasculare

o

celulele tumorale se extind pe suprafaţa sinusoidelor, determinând compresiunea hepatocitelor şi atrofierea acestoră

Sarcomul embrionar