FUNCIN RENAL: FRMULAS DE ESTIMACIN DEL FG

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Laura Rincn De Pablo Servicio de Anlisis Clnicos Hospital General de Ciudad Real

INTRODUCCIN
La enfermedad renal crnica (ERC) constituye un importante 0011 0010 1010 1101 0001 pblica, 0100 1011tanto por su elevada incidencia y problema de salud prevalencia como por su elevada morbimortalidad y coste socioeconmico.

En Espaa segn los resultados preliminares del estudio EPIRCE (Epidemiologa de la Insuficiencia Renal Crnica en Espaa) aproximadamente el 11% de la poblacin adulta presenta algn grado de ERC. Por todo ello la deteccin precoz de los pacientes con ERC oculta es uno de los objetivos de la SEN (Sociedad Espaola de Nefrologa). La SEN recomienda detectar la presencia de ERC en todas las personas mayores de 60 aos o con hipertensin arterial, o con diabetes, o con enfermedad cardiovascular. El cribado consiste en evaluar el FG y la albuminuria al menos una vez al ao.

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

En 2002 la NKF (National Kidney Foundation) publico las guas K-DOQI 0011 0010 1010 1101 0001 0100 1011 (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) ha permitido unificar los criterios para la definicin y clasificacin de la ERC y as facilitar de forma sencilla y prctica el diagnstico precoz de la enfermedad independientemente de la causa. De acuerdo a estas guas la ERC se define como la disminucin de la funcin renal de forma persistente durante al menos 3 meses, expresada por: Alteracin del FG < 60 mL/min/1,73 m2

Presencia de dao renal : alteraciones histolgicas en biopsia renal, o de forma indirecta por marcadores como la albuminuria o proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen.

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

0011 1010 1101 0001 0100 criterios 1011 La0010 combinacin de ambos diagnsticos es la base para la clasificacin de la ERC en 5 estadios.

IRC

IRCT

EVALUACIN DE LA FUNCION RENAL

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1. Filtrado Glomerular (FG)

2. Concentracin de creatinina 3. Aclaramiento de creatinina

4. Evaluacin de la proteinuria

5. Ecuaciones de estimacin del FG

EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL

1. FILTRADO GLOMERULAR (FG):

Es el mejor ndice para evaluar la funcin renal. El FG se mide a travs del aclaramiento de una sustancia que corresponde al volumen de plasma del que sta es totalmente eliminada por el rin por unidad de tiempo.

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Distintas sustancias, exgenas y endgenas, han sido utilizadas para conocer el FG a partir de su aclaramiento renal o plasmtico. Exgenas: Inulina, istopos radioactivos Endgenas: Creatinina, Cistatina..

El valor del FG vara en relacin a la edad, el sexo y la masa corporal.

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(125

I-iotalamato)..

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2. CONCENTRACIN SRICA DE CREATININA:
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Es la medida habitualmente utilizada para evaluar la funcin renal. La creatinina plasmtica es exclusivamente el producto del metabolismo de la creatina y fosfocreatina de origen muscular.

La relacin entre la concentracin srica de creatinina y el FG no es lineal sino hiperblica, por lo que se precisan descensos del FG de al menos el 50% para que la concentracin srica de creatinina se eleve por encima del intervalo de referencia: Baja sensibilidad

diagnastica en la deteccin de ERC.

Est afectada por distintas fuentes de variabilidad biolgica, mltiples interferencias analticas e importantes problemas de estandarizacin .

Limitaciones de la determinacin de la creatinina srica:

1. Variabilidad preanaltica: Masa muscular, dieta, edad, sexo y raza.
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Difcil de interpretar para IMC superior a 35, Insuficiencia renal aguda y sndrome nefrtico. En la interpretacin de la creatinina srica se debe valorar la edad, sexo y el tamao corporal. El ejemplo caracterstico son los ancianos (masa muscular disminuda) que con Cr normal o minimamente elevada pueden presentar una IRC importante. Variabilidad analtica: Muy dependiente del mtodo utilizado.

2.

Los mas utilizados son el mtodo de Jaff y el mtodo enzimtico. Son los que mas se acercan al gold estandar (IDMS). Ciertas sustancias interfieren en la reaccin colorimtrica que mide la creatinina incrementando falsamente su valor hasta un 20%. Estos dos mtodos estn expuestos a un ES del mtodo en funcin de la calibracin del mismo.

Ya existe un material de referencia del NIST (National Institute of Standards and Technology) denominado SRM 967 para la calibracin y evaluacin de los mtodos clnicos y con trazabilidad respecto al mtodo de referencia (IDMS). La Creatinina tiene una CVi : 4.3% y una CVg :12.9 % Segn las especificaciones de calidad deseables en base a criterios de variabilidad biolgica: Imprecisin: CV< 2.2% Error sistemtico: ES< 3.4% Error total: ET< 8.2%

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ADVIA

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LX

Limitaciones de la determinacin de la creatinina srica :

3. Eliminacin extrarrenal:
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En pacientes con IRC grave se ha demostrado que una fraccin importante, hasta un 68%, de la produccin de creatinina diaria se elimina por va gastrointestinal, mientras que esta eliminacin es indetectable en pacientes con IRC ligera o moderada.

Este mecanismo de eliminacin esta basado probablemente en su degradacin dentro de la luz intestinal por la flora bacteriana.

Por todo ello, la determinacin de creatinina srica no debe ser utilizada como nico parmetro para evaluar la funcin renal.

EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL

3. ACLARAMIENTO DE CREATININA :
Es el mtodo mayoritariamente empleado como medida de FG. 0011 0010 1010 1101 0001 0100 1011 Calculado a partir de la concentracin srica de creatinina y de su excrecin en orina de 24 horas:

CrCl (mL/min) = UCr (mg/dl) x V (ml/min) / PCr (mg/dl)

Presenta una serie de limitaciones importantes:

La sobreestimacin, en individuos con funcin renal normal, del FG entre un 10-20% debido a la secreccin tubular de la creatinina. Aumenta a medida que disminuye el FG llegando a valores de incluso el 70% para FG inferiores a 40 mL/min/1,73m2. Los inconvenientes y errores que suponen para el paciente la recogida de orina de 24 horas.

La importante carga laboral que representa para las salas de hospitalizacin y para el laboratorio trabajar con orinas de 24 horas.

ACLARAMIENTO DE CREATININA
Por lo tanto :
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La evidencia cientfica existente indica que el aclaramiento de creatinina sobreestima el verdadero valor del FG.

Numerosos estudios indican que el error de predecir el FG a partir de ecuaciones que incluyen la creatinina plasmtica es menor que el error que se produce al medir el aclaramiento de creatinina, no slo por los errores en la recogida de orina sino tambin por las variaciones diarias

en el FG y en la secrecin de creatinina.

EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL

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4. ECUACIONES DE ESTIMACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR:

Estas ecuaciones tratan de obtener una estimacin del FG a partir de la concentracin de creatinina srica, y de algunas variables demogrficas y antropomtricas (edad, sexo, peso, talla y etnia), obviando la necesidad de recoger orina de 24 horas.

Las ecuaciones de estimacin del FG son ms exactas y precisas que la valoracin del mismo a partir de la medida exclusiva de creatinina.

Existen ms de 40 ecuaciones para estimar el FG publicadas hasta la fecha, pero los algoritmos ms difundidos para estimar el FG en adultos son el de Cockroft-Gault y el del MDRD (Modificatin of Diet in Renal Disease).

ECUACIONES DE ESTIMACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR

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Cockcroft-Gault:

La ecuacin fue publicada en 1976 y ha sido habitualmente utilizada en el ajuste de dosis de frmacos. Se desarroll para valorar el aclaramiento de creatinina a partir de una poblacin de 236 individuos adultos, con un valor medio de aclaramiento de creatinina de 72,7 mL/min. Para la obtencin de la ecuacin se utiliz un anlisis de regresin en el que intervinieron como variables la concentracin srica de creatinina, la edad y el peso.

ECUACIONES DE ESTIMACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR

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MDRD:

Es el resultado de un anlisis retrospectivo del estudio Modification of Diet in Renal Disease . El objetivo era encontrar una ecuacin que mejorara la exactitud de la frmula de Cockcroft-Gault y que fuera una estimacin del FG y no del aclaramiento de creatinina.

Se desarroll a partir de una poblacin de 1070 individuos adultos afectos de ERC. Se us como medida del FG el aclaramiento con 125I-Iotalamato que present un valor medio de 40 mL/min/1.73 m2.

Como en el estudio MDRD se utilizaron individuos afectos de ERC, se ha cuestionado mucho la aplicacin en individuos con funcin renal normal.

Las ecuaciones del estudio MDRD normalizan el filtrado glomerular a una superficie corporal de 1,73 m2, por lo que no se necesita el peso magro y es sencilla de automatizar para que la calcule el SIL del laboratorio, ya que todos los datos necesarios suelen estar recogidos en los demogrficos del paciente.

ECUACIONES DE ESTIMACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR

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Uno de los problemas para el uso de estas frmulas, es el de la fiabilidad de la determinacin de creatinina.
No obstante, desde el punto de vista prctico, lo que importa es si el mtodo es trazable frente al mtodo definitivo (IDMS) o no, y en funcin de esta trazabilidad se han definido dos formulas diferentes, la MDRD-4 (para mtodos no trazables) y la MDRD-4 IDMS (para mtodos trazables).

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ECUACIONES DE ESTIMACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR

En general, el comportamiento de las ecuaciones es distinto en 0011 0010 1010 0100 1011 funcin del 1101 valor0001 del FG: Sobreestiman el FG para valores inferiores a 15 mL/min/1,73m2 (especialmente Cockcroft-Gault). Presentan mayor exactitud diagnstica para valores de FG entre 15 y 60 mL/min/1,73m2, correspondientes a estadios de ERC 3 y 4 (en especial MDRD).

En el caso de poblacin sana, con FG iguales o superiores a 60 mL/min/1,73m2, o en pacientes con nefropata diabtica incipiente que cursan con hiperfiltracin, las ecuaciones infraestiman el valor real del filtrado (sobre todo MDRD). Para cualquier valor de FG, MDRD es ms precisa que Cockcroft-Gault.

LIMITACIONES
La estimacin del FG mediante ecuaciones requiere que la concentracin de 0001 creatinina en suero sea estable por lo que no puede 0011 0010 1010 1101 0100 1011 utilizarse para valorar la funcin renal en diversas situaciones clnicas:

La aplicacin a estos grupos de pacientes puede llevar a errores en la estimacin del FG. En estos casos se utilizara el Acl de Creatinina a partir de la recogida de orina de 24 horas.

ECUACIONES DE ESTIMACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR

En la actualidad MDRD-4/MDRD-4-IDMS, debido a su facilidad de implementacin en los informes de laboratorio y sensibilidad en la deteccin precoz de la ERC, es la ecuacin recomendada por la mayora de sociedades cientficas.
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Sin embargo, factores como la poblacin origen de la ecuacin y los problemas de falta de estandarizacin de la medida de creatinina srica han supuesto un problema a su aplicabilidad, y no se recomienda que se expongan con el valor numrico exacto los resultados de FG superiores a 60 ml/min/1,73m2.
Por todo esto, se ha preconizado la necesidad de buscar nuevos marcadores de funcin renal o nuevas ecuaciones de estimacin del FG que mejoren los resultados de MDRD.

NUEVAS ECUACIONES EN LA ESTIMACION FG

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CKD-EPI:

El CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration ) ha publicado recientemente (2010) una nueva ecuacin denominada CKD-EPI.

Esta se desarrolla a partir de una poblacin de 8.254 participantes en 10 estudios clnicos que incluyen a pacientes con diferentes caractersticas clnicas, con y sin enfermedad renal y con un amplio rango de valores de FG (a diferencia de MDRD).

La ecuacin incluye como variables la creatinina srica, la edad, el sexo y la raza y va a presentar diferentes versiones en funcin de la etnia, el sexo y el valor de creatinina.

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Segn diferentes estudios la ecuacin CKD-EPI mejora los resultados obtenidos con MDRD, en especial a valores de FG>60 ml/min/1,73 m2, donde la ecuacin MDRD infraestima los valores del filtrado glomerular, ocasionando que un nmero elevado de pacientes sean considerados candidatos a derivacin al nefrlogo con las importantes repercusiones sociosanitarias que ello conlleva.
La reclasificacin de los pacientes por CKD-EPI increment la prevalencia de ERC en estadio 1 a expensas de una reduccin de la prevalencia de ERC en estadios 2 y 3. Mantiene la misma exactitud que MDRD para los valores de FG inferiores a 60 ml/min/1,73m2, motivo por el cual CKD-EPI debera sustituir a MDRD en la prctica clnica habitual.

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Las ecuaciones anteriores nos permiten estimar el FG en adultos, pero no deben utilizarse en nios y ni menores de 18 aos.

La ecuacin ms extendida para estimar la FG en nios y adolescentes es la ecuacin de Schwartz y col. que se basa en la concentracin srica de creatinina y en la talla del paciente.

ESTIMACIN DEL FG CON CISTATINA C

0011 1010 1101 0001 1011 En0010 los ltimos aos se 0100 han publicado numerosos estudios que comparan cistatina C con creatinina como marcadores de FG. La mayora, indican la superioridad de cistatina C.

Por lo tanto, el aclaramiento de Cistatina C y las diferentes ecuaciones de estimacin del FG basadas en Cistatina se han propuesto como alternativa a las ecuaciones de estimacin del FG anteriores y al aclaramiento de creatinina:

En la actualidad independientemente de las expectativas que la Cistatina genera como mejor marcador de FG, ninguna gua de prctica clnica incluye su uso como parmetro de cribado de la ERC.

CONCLUSIONES
1. estimacin del FG ecuaciones es el mejor ndice 0011 La 0010 1010 1101 0001 0100mediante 1011 disponible en la actualidad en la prctica clnica para evaluar la funcin renal. 2. En la actualidad la mayora de sociedades cientficas, incluyendo la SEN y la SEQC, a travs del Documento de Consenso sobre estimacin del Filtrado Glomerular, aconsejan el uso de la ecuacin del estudio MDRD para la estimacin del FG cuando los laboratorios utilicen mtodos sin trazabilidad respecto al mtodo de referencia en la determinacin de la creatinina, o la versin preferible MDRD-IDMS en funcin de si los laboratorios utilizan mtodos con trazabilidad respecto a IDMS en la determinacin de la creatinina. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimacin del filtrado glomerular obtenido a partir de las ecuaciones.

3.

CONCLUSIONES
4.
0011 de 0010 1010 1101 0001 0100 1011 una insuficiencia renal. Hay

Una estimacin nica no es suficiente para establecer la cronicidad que tener en cuenta otros factores importantes ajenos a las ecuaciones, como la presencia de diabetes, proteinuria, hipertensin arterial, o tabaquismo Los resultados del FG estimado deben informarse del siguiente modo:

5.

Los valores de filtrado glomerular superiores a 60 mL/min/1,73m2 deben ser informados como >60 mL/min/1,73 m2 y no con el valor numrico calculado a partir de la ecuacin de estimacin. Los valores de FG estimado inferiores o iguales a 60 mL/min/1,73 m2 deben expresarse con el valor numrico calculado a partir de la ecuacin de estimacin.

CONCLUSIONES
6. Los resultados del filtrado glomerular estimado se deberan de un comentario que facilite su interpretacin clnica. 0011 acompaar 0010 1010 1101 0001 0100 1011

 AGRADECIMIENTOS:
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Dra. Andrea Agarrado Roldn Dra. Sonia Bocharn Ocaa Dra. Elena Buces Gonzlez

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MUCHAS GRACIAS1