Zamfirescu Costinel

Capitolul 2

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETIC A LUCRRII

2.1. Anatomia articulaiei co o!"emurale

Articulaia oldului realizeaz legtura mobil dintre soclul pelvin i femur pies proximal a scheletului membrului inferior liber. Articulaia oldului asigur n mare msur statica n postura ortostatic i locomoia corpului uman. Aceasta presupune nu numai o stabilitate corespunztoare ci i un grad de mobilitate care s permit desfurarea activitilor zilnice!mersul" poziia ez#nd" urcatul scrilor etc.$ealizarea acestor parametrii funcionali este legat n primul rand de structura elementelor articulare.%

&igura 2.'. Articulaia oldului (((.esanatos.com)boli)boli*i*tratamente)osteoporoza

+inu ,. Antonescu" -atologia aparatului locomotor" .d. ,edical" /ucureti" 20'0" pg. %0'.

Zamfirescu Costinel

Capitolul 2

Articulaie de tip enartroz" este constituit pe l#ng elementele aleatorii" de cele dou suprafee articulare regulate ale capului femural i acetabulului.

&igura 2.2. Articulaia coxo*femural dreapt (((.corpul*uman.com)20'0)'2)articulaia*coxofemurala*anatomia*corpului*uman .pifiza proximal a femurului are un cap articular * cap femural 2 caput femoris3"care reprezint 2)% dintr*o sfer.4n centrul feei articulare se gsete o depresiune * foseta capului femural 2fovea capitis femoris3 unde se prinde ligamentul capului femural n acetabul i se articuleaz cu faa lunat form#nd articulaia oldului.5 Capul se continu cu colul femurului 2collum femoris).6a locul de unire a colului cu corpul se afl o proeminen prismatic" ndreptat n sus numit trohanterul mare 2 trochanter major3.-e faa medial a trohanterului la limita lateral a colului"se afl o depresiune fosa trohanteric 2fossa trochanterica3.7

7.+inu
7

/uzescu" Alexandru Anatomia omului" /ucuresti" 200'" pg.78*90. ,. Antonescu * -atologia aparatului locomotor" .d. ,edical" /ucureti"20'0"pg.%0'.

Zamfirescu Costinel

Capitolul 2

&igura 2.%. Articulaia coxo*femural detaliat (((.anatomie.romedic.ro)articulaia*coxofemural*oldul ;nferior i medial de marginea inferioar a colului" se afl o proeminen numit trohanterul mic 2trochanter minor3. Anterior"cele dou trohantere sunt unite de linia intertrohanteric 2linea intertrochanterica3. -osterior" ntre cele dou trohantere se afl o creast pronunat"creasta intertrohanteric 2crista intertrochanterica3. Clasic"colul femural mai este numit i colul anatomic"iar poriunea de la unirea extremitii proximale" cu corpul femurului" col chirurgical.9 Acetabulul 2acetabulum3 este o cavitate hemisferic situat la <umtatea feei laterale a osului coxal"mai aproape de marginea anterioar a osului" forma i dimensiunile ei" constituind deosebiri ntre bazinul brbatului i cel al femeii.Aceast margine prezint n partea inferioar o scobitur numit incizura acetabular 2incisura acetabuli3.,arginea anterioar a incizurii prezint tuberculul obturator posterior 2tuberculum obturatorium posterius3" de obicei slab
9

/uzescu" Alexandru Anatomia omului" /ucuresti" 200'" pg.%:*50.

Zamfirescu Costinel reprezentat.1

Capitolul 2

&igura 2.5. Acetabulul (((.sciencephoto.com)media &undul acetabulului" nearticular" este patrulater i se numete fos acetabular 2 fossa acetabuli3" servind pentru inseria ligamentului capului femural 2ligamentus capetis femoris3. -eriferia cavitii este semilunar i se numete faa lunat 2facies lunata3"servind pentru articulaia cu capul femural n articulaia oldului.

2.2. Elemente #e $iomecanica a articulaiei %ol#ului

Articulaia coxo*femural este o enartroz" are deci trei grade de libertate i permite efectuarea micrilor de flexie*extensie" abducie*adducie" rotaie i circumducie. +atorit lungimii colului i nclinrii acestuia pe diafiz" micrile de flexie" extensie" abducie i adducie se asociaz cu micri de rotaie. Goniometria normal. Amplitudinile medii normale ale acestor micri sunt redate n urmtorul tabel! =abel nr. 2.'. Amplitudini medii
1

/uzescu" Alexandru Anatomia omului" /ucureti" 200'" pg.%:*50.

'0

Zamfirescu Costinel Flexia Activ )asiv ,iferena !! " #$!! ##!! " #(!! $!! " %!! Extensia %!! (!! $!! Abducia Adducia &!! " '!! '!! " *!! #!! Rotaia extern %(! +!! (!

Capitolul 2 Rotaia Intern #(! $!! (!

4n tabelul nr. 2.'." amplitudinile medii normale ale micrilor sunt redate cu genunchiul n extensie" dar ele variaz i cu poziia genunchiului.C#nd acesta este flectat ele cresc cu aproximativ 20& *%0&. Flexia"extensia se execut n plan sagital n <urul unui ax transversal" ce trece prin v#rful marelui trohanter i prin foseta ligamentului rotund. Clinic" punctul de reper al axului biomecanic transversal este reprezentat de v#rful marelui trohanter. Abducia"adducia se execut n plan frontal" n <urul unui ax antero*posterior ce trece prin centrul capului femural. Clinic" axul biomecanic antero*posterior se repereaz pe faa anterioar a oldului" n plica inghinal" la ' cm n afara arterei femurale. Rotaia intern -i extern se execut n plan transversal" n <urul unui ax vertical care trece prin centrul capului.: .i-carea de flexie -i extensie .+ac micarea de flexie*extensie ar fi pur" ar corespunde axului anatomic al colului i capului" ax descris anterior. +ar micarea de flexie se nsoete i de o micare de rotaie nuntru" iar cea de extensie se nsoete de rotaia n afar" adevratul ax biomecanic nu se suprapune nici axului anatomic" nici planului frontal" ci axului central al cavitii cotiloide. Amplitudinea total de flexie*extensie activ este de 80 & *'20& i este legat de poziia n care se gsete genunchiul. +ac genunchiul este extins" flexia oldului este limitat la 80&" prin punerea sub tensiune a muchilor posteriori ai coapsei" c#nd genunchiul este flectat" flexia oldului atinge '20&. 4n flexie se relaxeaz partea anterioar a capsulei i ligamentul iliofemural" micarea fiind limitat de muchii posteriori ai coapsei. .i-carea de rotaie extern -i rotaie intern se face n <urul unui ax vertical care trece
:

+inu ,. Antonescu * -atologia aparatului locomotor" .d. ,edical" /ucureti" 20'0" pg. %0%*%09.

''

Zamfirescu Costinel

Capitolul 2

prin capul femurului. Amplitudinea rotaiei externe este de %7&" iar a rotaiei interne de '7&" deci n total 70&. C#nd coapsa este n flexie i abducie" deci ligamentele sunt relaxate" amplitudinea rotaiei totale 2interne -i externe3 atinge '00&. .i-carea de circumducie rezult din trecerea coapsei prin toate poziiile descrise anterior. 4n realizarea ei intervin toate grupele musculare ale oldului. 4n timpul micrii de circumducie" capul femural se nv#rtete n cavitatea cotiloid" epifiza distal a femurului descrie un cerc" iar diafiza femurului un con. .i-carea de deprtare/Alctuirea articulaiei permite ca printr*o traciune lateral puternic s se obin i un mic grad de deprtare. Aceast micare ns este pasiv i nu are importan n static i locomoie. 8

2.'. Fractura #e col "emural

&racturile g#tului femural se nt#lnesc frecvent n practic. -entru nelegerea

mecanismului de producere a fracturilor g#tului femural" este necesar revederea unor noiuni de anatomie" privind structura extremitii superioare a femurului. Aceast extremitate" sub aspectul tensiunilor ce se exercit asupra ei" se aseamn cu braul unei macarale 2A. +eninschi3 .Cercetrile lui >ulmann au artat c ntre structura trabecular a extremitii superioare a femurului i forele dezvoltate n lanul unei macarale sunt asemnri izbitoare. 4ntradevr" la nivelul extremitii superioare a femurului gsim substana osoas dispus n 2 sisteme trabeculare importante!'0

'0

?idenco .. 6. * @hid practic de evaluare articular si muscular n Ainetoterapie" .d. a doua" 2008" pg. '%8*'77. +inu ,. Antonescu"-atologia aparatului locomotor".d. ,edical"/ucureti"20'0"pg.%5%*%51.

'2

Zamfirescu Costinel

Capitolul 2

&igura nr. 2.7.&ractura de col femural (((.sfatulmedicului.ro)galerii*foto)fractura*de*femurB'2: un sistem trabecular ce se rsfir ca un evantai la nivelul capului" pornind de pe faa superioar" portant" a acestuia" ndrept#ndu*se n <os i extern" ctre corticala inferioar a g#tului femural i constituind evantaiul de susinere +elbet. Acest evantai la partea sa inferioar se condenseaz ntr*o zon osoas dens" constituind pintenul AdamC partea posterioar a acestuia este constituit din lamele dure i compacte" care formeaz sistemul ,erAelC un al doilea sistem trabecular"dezvoltat pe direcia forelor de tensiune ce tind s flecteze g#tul femural" pornete din partea inferioar a capului femural i se ndreapt n sus i extern" ctre corticala superioar a g#tului femural. Acest sistem trabecular se intersecteaz cu traveele sistemului de susinere" nc#t confer capului femural o rezisten osoas deosebit" capul fiind de fapt partea cea mai rezistent a extremitii superioare a femurului. Ddat cu naintarea n v#rst" rezistena trohanterian" dou fascicule trabeculare" pornind de la corticala diafizar intern i extern" a capului femural devine cu puin inferioar celei a subiecilor tineri 2EFstrom3.'' 4ntre sistemul trabecular de susinere de la nivelul capului femural i cel ogival de la nivelul masivului trohanterian" n poriunea mi<locie a colului femural" exist o zon" zona Gard" n care densitatea esutului osos este mai mic. $ezistena diminuat a colului femural n aceast zon face ca p#n la v#rsta de 57 de ani" frecvena fracturilor mediocervicale s fie mai mare
''

+inu ,. Antonescu * -atologia aparatului locomotor" .d. ,edical" /ucureti" 20'0" pg.%5%*%51.

'%

Zamfirescu Costinel dec#t a celor pertrohanteriene. 0emne si simptomele ale fracturii de col femural1

Capitolul 2

4n cazul unei fracturi de col femural far deplasare" impotena functional este partial" pacientul poate ridica piciorul de la nivelul patului si nu exist deformare vizibil. 4n cazul unei fracturi de col femural cu deplasare" clinic"este caracteristic! ,embrul inferior are o atitudine de rotatie externa si adducie" ,embrul pare scurtat. -alparea plicii inghinale este dureroas" uneori se palpeaz o tumefacie a acestei zone. 0imptomatologia fracturii de col femural const 2n 1 +ureri spontane la nivelul oldului" +ureri la presiune n triunghiul ?carpa" ;mpoten funcional a membrului inferior.

2.(. Cla)i"icarea "racturilor #e col "emural

+up situaia traiectului de fractur" +elbet mparte fracturile de col femural n! fracturi subcapitale" fracturi transcervicale" fracturi cervicotrohanteriene sau bazicervicale. +up mecanismul de producere al fracturii" 6. /ohler individualiza! fracturile prin abducie" fracturile prin adducie. &racturile prin abducie" fiind angrenate" tratamentul i prognosticul lor este favorabil. &racturile prin adducie" dimpotriv" fiind fracturi cu deplasare de fragmente" pun probleme dificile de tratament" iar evoluia lor este imprevizibil. &. -au(els" privind fracturile g#tului femural din punct de vedere mecanic" le*a mprit '5

Zamfirescu Costinel n % tipuri" dup gradul de oblicitate a traiectului de fractur! tipul ;" n care traiectul de fractur face cu orizontala un unghi mai mic de %0&C

Capitolul 2

tipul ;;" n care unghiul dintre traiectul de fractur i orizontal este cuprins ntre %0& i 70&C tipul ;;;" n care unghiul este mai mare de 10&. &. -a(els a artat c"atunci c#nd traiectul se apropie de orizontal" forele de la nivelul

focarului de fractur exercit o presiune interfragmentar favorabil consolidrii. Cu c#t traiectul tinde spre verticalitate" forele de presiune n focar diminu i las locul forelor de forfecare" cu efect nefavorabil asupra consolidrii. ?oeur mparte fracturile cervicale n 2 grupe"dup cum traiectul de fractur delimiteaz un lung v#rf osos la nivelul corticalei inferioare sau al corticalei superioare a colului femural. .l distinge! fracturi cu cioc proximalC fracturi cu cioc distal. $. @arden clasific fracturile g#tului femural n patru grupe! grupa ;! fractur incomplet 2acest tip corespunde fracturii prin abducie3C grupa a ;;*a! fractur complet" fr deplasareC n acest tip corticala inferioar a

g#tului femural este rupt" dar nu exist deplasarea fragmentului cefalicC'2 grupa a ;;;*a! fractur complet" cu deplasare parialC n tipul ;;;" fragmentele rm#n

solidarizate prin sinoviala postero*inferioar i prin repliul pectineofoveal" care se ntinde la partea postero*inferioar a g#tului femural" de la marginea cartilaginoas a capului" p#n la unghiul superior al micului trohanter. $otaia fragmentului extern determin bascularea capului n A/+ i $i. Acest lucru este evident pe radiografie" direcia traveelor la nivelul capului femural nemaifiind ascendent dup axa de spri<inC ele devin orizontale" n vreme ce traveele cervicale apar verticaleC
'2

+inu ,. * Antonescu"-atologia aparatului locomotor" .d. ,edical" /ucureti" 20'0" pg. %57*%59.

'7

Zamfirescu Costinel

Capitolul 2

grupa a ;H*a! fractur complet" cu deplasare totalC la acest tip" sinoviala i repliul

pectinofoveal sunt total rupte" nc#t cele dou fragmente osoase devin independente. Aspectul este evideniat pe radiografie" unde traveele capului apar normal orientate i paralele cu traveele cervicale" dar deplasate nuntru. Clasificarea @arden este original i prezint un interes terapeutic! tipul ; * n acest tip de fractur" problema reducerii nu se puneC tipul ;; * trebuie evitat orice manevr ce ar duce la deplasarea fragmentelorC tipul ;;; * reducerea prin manevre externe este posibil datorit persistenei sinovialeiC n

fractura recent de acest tip"reducerea se obine prin simpla $i a membrului" fr nici o traciune sau abducie. =raciunea poate fi chiar periculoas" expun#nd la deirarea sinovialei i la bascularea capului n valgus. tipul ;H * fractura de acest tip" neav#nd nici o conexiune sinovial" face ca reducerea prin

manevre externe s fie imposibil sau instabil. .ste necesar ca la acest tip de fractur s se ntreasc peretele posterior al g#tului femural" printr*o gref osoas" pentru a putea obine consolidarea fracturii.'%

2.*. E amenul clinic %i e+aluarea "uncional,

4n posttraumatic" ca n orice capitol important de patologie" exist o anumit IschemI de examinare a bolnavului" rezultat nu numai din necesitatea formulrii unui diagnostic c#t mai complet"dar i din necesitatea conturrii nc de la nceput a principalelor direcii de orientare a asistenei de recuperare. Anamne3a -rin anamnez" realizm primul contact ntre pacient i recuperator. .a deschide i calea cunoaterii complexe a pacientului sub raport psihologic" social i educaional" aspecte deosebit de importante n alctuirea programelor de recuperare.
'%

+inu ,. * Antonescu"-atologia aparatului locomotor" .d. ,edical" /ucureti" 20'0" pg. %57*%59.

'9

Zamfirescu Costinel Anamneza trebuie s cuprind cunoaterea urmtoarelor aspecte! v#rsta" profesiunea i condiiile concrete de munc i via" antecedentele personale" istoricul sechelei posttraumatice. Inspecia

Capitolul 2

;nspecia" n cazul fracturii de col femural" va avea n vedere n primul r#nd poziia i lungimea membrului inferior afectat. Atitudinea vicioas a membrului de partea fracturii este n funcie de tipul de fractur. 4n fractura subcapital i mediocervical neangrenat" membrul este n adducie fa de planul median al corpului i n rotaie extern"cu marginea lateral a piciorului pe planul patului. $otaia extern poate fi corectat" dar se reproduce imediat. &racturile angrenate prezint o poziie fix" nemodificat. ?curtarea membrului este evident c#nd fractura este dezangrenat. +eterminarea lungimii exacte a unui membru inferior se face msur#nd cu metrul distana dintre c#teva repere osoase! pentru membrul inferior n totalitate" punctul superior este fie proeminena simfizei pubiene" fie proeminena spinei iliace antero*superioare.-unctul de msur inferior este situat" pentru ambele tipuri de msurtori" pe v#rful meleolei interne de la nivelul gleznei. pentru coaps" msurarea cu metrul se face pstr#nd aceleai repere osoase superioare" n timp ce reperul inferior este marginea superioar a patelei. ;negalitatea coapselor poate fi evideniat i privind poziia celor doi genunchi" din profil. 4n fractura bazicervical" scurtarea membrului este de la nceput de %*5 cm i nu se mai

accentueaz. $otaia extern i adducia sunt mult mai accentuate. $egiunea trohanterian este lit" datorit ptrunderii bazei g#tului femural n masivul spongios trohanterian.

'1

Zamfirescu Costinel

Capitolul 2

4n fracturile incomplete sau angrenate" membrul se gsete ntr*o atitudine indiferent * nici n

adducie" nici n abducie" iar rotaia extern nu este complet. ;mpotena funcional este relativ" bolnavul put#ndu*i cori<a" n oarecare msur rotaia extern" ns nu poate ridica membrul de la nivelul patului n poziie de extensie. =ipul constituional i greutatea -oziia sau atitudinea coapsei sau membrului inferior lezat. +eformrile articulare Aspectul tegumentelor i al esutului subcutanat! culoarea" troficitatea pielii i faverelor" reeaua venoas superficial" edemul .

)alparea =emperatura tegumentelor! indic procese inflamatorii 2tegumente calde3 sau algodistrofice @radul de suplee al pielii i esutului subcutanat" uscciunea pielii 2tulburrile trofice3 sau"

2tegumente reci3. din contr" tegumentele umede 2algoclistrofie iniial3. +epistarea punctelor dureroase la presiune. Controlul pulsaiilor arteriale. ,obilitatea anormal osoas 2fractur3. Crepitaiile. .surtori 4n afeciunile aparatului locomotor" deci i n sechelele posttraumatice" n cadrul examenului clinic curent" msurtorile ocup un loc important" complet#nd diagnosticul i" uneori" orient#nd chiar terapia. ,surtorile se fac comparativ" membrul inferior afectat * membrul sntos" cu un centimetru obinuit de croitorie. ?e msoar!

':

Zamfirescu Costinel circumferina articulaiei oldului" circumferina coapsei" lungimea membrului inferior traumatizat. Goniometria 4bilanul articular)

Capitolul 2

,surarea unghiurilor de micare articular reprezint ceea ce se numete ItestingI*ul articular. .ste o tehnic specific a examenului clinic" care contribuie n mare msur la stabilirea diagnosticului funcional. Cu a<utorul goniometrului se determin at#t amplitudinea micrilor pasive" c#t i a celor active" n articulaia afectat. Amplitudinea micrii este unghiul descris de segmentul de membru din poziia zero 2po3iie anatomic5 po3iie de start3 p#n la poziia maxim 2po3iia final3 permis de leziune sau sechel. +eterminrile se fac n toate axele de micare ale articulaiei oldului i se compar cu valorile normale cunoscute" put#ndu*se stabili indicii sau procente de capacitate funcional pierdut sau restant. -entru msurarea amplitudinii articulaiei oldului n cele trei planuri se aleg! poziia zero sau poziiile prefereniale. @oniometrul se plaseaz n planul micrii. .i-cri 2n plan sagital -i ax frontal ?unt reprezentate de flexie -i extensieC axul micrii trece prin v#rful trohanterului mare.'5 -oziia zero! decubit lateral" cu partea de testat deasupra. @oniometrul se plaseaz astfel! Axul * pe marele trohanter" /raul mobil * pe linia median a feei laterale a coapsei" /raul fix * n prelungirea liniei medio*axilar a trohanterului. .i-cri 2n plan frontal -i ax sagital ?unt reprezentate de abducie -i adducieC axul trece prin centrul capului femuralC pentru a fi corect msurate" se va poziiona n primul r#nd bazinul! linia care unete cele dou spine iliace antero*superioare trebuie s fie perpendicular pe linia median a feei anterioare a coapsei de testat. -oziia zero!decubit dorsal cu membrele inferioare aliniate unul l#ng cellalt. @oniometrul se plaseaz astfel!
'5

?idenco .. 6.* @hid practic de evaluare articular i muscular n Ainetoterapie" .d.a doua" 2008" pg. '%8*'77.

'8

Zamfirescu Costinel Axul * n plica inghinal" la ' cm n afara arterei femurale"reperat prin palpareC

Capitolul 2

/raul fix * situat orizontal" paralel cu linia care unete spinele iliace antero*superioare. .i-cri 2n plan transversal -i ax vertical ?unt reprezentate de rotaia intern i rotaia extern. -oziia zero! aezat sau decubit dorsal cu genunchii la marginea mesei de testat" deci

flectai la 80& sau decubit dorsal cu coapsa la vertical i genunchiul flectat" astfel nc#t gamba s realizeze cu coapsa un unghi de 80&. ;mportant este ca spina iliac antero*superioar linia median a rotulei i feei dorsale a gleznei" precum i spaiul dintre degetele ;;*;;; s fie aliniate. @oniometrul se plaseaz astfel! Axul * pe v#rful rotulei /raul fix * paralel cu linia ce unete v#rful celor 2 rotule /raul mobil * pe linia median feei anterioare a gambei" n direcia spaiului interdigital ; Halorile obinute se compar cu valorile standard.'7 Circumducia este micarea sumativ complex" prin care coapsa trece prin toate axele i planurile micrilor descresc anterior. 4n timpul acelor traumatisme" capul femural se rsucete n cavitatea acetabular" epifiza distal a femurului descrie un cerc" iar diafiza un con.

2.-. Tratamentul com.le al "racturilor #e col "emural o.erate

=ratamentul ortopedic al fracturii de col femural este rezervat bolnavilor v#rstnici" tratai sau traumatizai. 4n mod obinuit aceste fracturi se opereaz practic#ndu*se osteosinteza sau artropastia. +up osteosintez" timp de trei luni" focarul de fractur nu este suficient de stabil pentru a permite spri<inul total i nici exerciii izodinamice resistive. 4n aceste condiii programul terapeutic fizical*Ainetic va trebuii s parcurg mai multe etape progressive! * perioada de imobilizare la patC * perioada de deplasare fr spri<in pe membrul inferior operatC
'7

;aroslav" >iss"&iFio* Aineto* terapia i recuperarea medical" .d. ,edical" /ucureti" 2001" pg.'%9.

20

Zamfirescu Costinel * perioada de ncrcare progresiv a membrului inferior operatC * perioada de recuperare funcional.'9 )erioada de imobili3are la pat

Capitolul 2

Aceast perioad se ntinde pe primele dou sptm#ni de la operaie"dei dup a patra zi" bolnavul poate fi aezat n fotoliu. ?e vor efectua zilnic %*5 edine de Ainetoterapie const#nd din! * contracii musculare izometrice ale muchilor cvadriceps i fesier mareC * contracii izodinamice a<utate 2mi-carea este asistat de 6inetoterapeut 3 n grupele musculare flexoare ale oldului i ale genunchiuluiC * contracii musculare izometrie i izodinamice rezistive n grupele musculare distale ale membrului inferior operat" toate grupele musculare ale membrului inferior contralateral i ale centurilor scapulo*humerale i ale membrelor superioare 2pregtirea mersului cu c7rje3. )erioada de deplasare fr sprijin pe membrul inferior operat Cu c#t este mai solid monta<ul osteosintezei metalice"cu at#t se poate ncepe mai devreme recuperara mersului fr spri<in pe membrul inferior operat. Dbiectivul acestei etape a recuperrii este acela de a reda bolnavului c#t mai mult libertate de micare2cu cadru de mers5c7rje axiale 5sau cel mai bine cu c7rje canadiene 3.?e continu programul ce vizeaz tonifierea muscular i conservarea mobilitii articulare dar" n plus" ncepe recuperarea mersului. Aa cum se tie orice program de recuperare a mersului debuteaz prin recuperarea meninerii echilibrului n ostostatism.Cel mai uor mi<loc de a recupera acest echilibru este exersarea la bare. Ddat ce ne*am asigurat c bolnavul reuete s*i menin active echilibrul n ostostatism" trecem la recuperarea mersului cu dou c#r<e canadiene.
'9

;aroslav" >iss"&iFio* Aineto* terapia i recuperarea medical" .d. ,edical" /ucureti" 2001"pg.'%9 * '%1.

2'

Zamfirescu Costinel

Capitolul 2

;niial cerem bolnavului s aduc ambele c#r<e n fa apoi s duc nainte membrul inferior operat cu spri<in virtual i apoi membrul inferior controlateral" transfer#nd greutatea corpului pe acesta i pe cele dou c#r<e. Ddat nvat acest mers" deplasarea se va face duc#nd n acelai timp membrul inferior operat i c#r<ele. ?e finiseaza n continuare mersul" insist#ndu*se asupra derulrii corecte a pasului. $educerea funcional devine din ce n ce mai complex" bolnavul fiind nvat s performeze unele gesturi obinuite 2st picior peste picior5 se apleac5 urc -i coboar scrile3. )erioada de 2ncrcare progresiv a membrului inferior operat ,omentul n care se ncepe ncrcarea progresiv a membrului inferior operat este dictat de datele radiologice privind consolidarea focarului de fractur. =ehnica cea mai corect n ncrcare progresiv este aceea care utilizeaz planul nclinat. ?e ncepe cu un spri<in bipodal la o nclinaie de %0 de grade. Aceast nclinaie asigur o ncrcare a oldului cu 27 J din greutatea corpului. ?e crete progresiv unghiul de nclinare p#n la verticalizarea bolnavului c#nd pe oldul operat apas 70J din greutatea corpului. Ddat obinut spri<inul bipodal n poziie vertical se poate trece la recuperarea spri<inului unipodal plec#nd din nou de la nclinaia de %0 de grade. Aceste edine se repet de dou ori pe zi i sunt completate de masa<" Ainetoterapia analitic i global ca i n perioadele perecedente.'1 )erioada de recuperare funcional +in momentul n care spri<inul bipodal i unipodal sunt rec#tigate graie stabilitii focarului de fractur" se impune refacerea funciei normale a oldului operat prin corectarea deficitelor de mobilitate" dezechilibrelor musculare" deteriorarea imaginii motorii etc. -entru a depista eventualele abateri de la normal" se impune o evaluare atent a spri<inului unipodal i a mersului. +e multe ori" ne aflm n faa unui bolnav care" cu toate precauiile luate" chiopteaz n timpul mersului. Ha trebui s analizm cauza acestui mers. +e cele mai multe ori este vorba de!
'1

;aroslav" >iss"&iFio* Aineto* terapia i recuperarea medical" .d. ,edical" /ucureti" 2001"pg.'%1 * '%:.

22

Zamfirescu Costinel inegalitate de lungime a membrelor inferioareC un deficit de extensie a oldului 2mersul sltat la fiecare pas 3C

Capitolul 2

insuficien a muchiului fesier mi<lociu 2semn 8rendelenburg 3" cel mai frecvent.

=ratamentul fizical*Ainetic va fi orientat spre corectarea factorului cauzalC tratamentul tendinitei 2crioterapie5 9905 laser5 electroterapie anatalgic -i antiinflamatorie 3" reducerea ncrcrii oldului operat 2baston3" corectarea ortopedic a inegalitii membrelor inferioare 2talonete sau gheat ortopedic3 " tonifierea selectiv a muchiului fesier mi<lociu. -e l#ng toate msurile terapeutice enumerate" utilizarea corect a bastonului este esenial. ,ersul cu bastonul are o secven n doi timpi bastonul i membrul inferior operat i apoi membrul inferior sntos. D alt cauz a mersului chioptat la un bolnav operat pentru fractur de col femural este de multe ori ignorat de recuperatori. Aceast cauz se afl la distan de oldul operat i const din dezvoltarea unor redori articulare dureroase i unor contracturi la nivelul piciorului. Ddat recunoscute aceste cauze pot fi foarte bine nlturate printr*un tratament fizical*Ainetic adecvat.': Apariia n cursul evoluiei a unui sindrom algoneuro*distrific bipolar poate constitui o alt cauz a mersului chioptat. .videna fenomenelor inflamatorii i circulatorii face o uoar recunoatere a acestei complicaii i prin msuri terepeutice adecvate se poate rezolva"dac tratamentul se instituie precoce. ,up artroplastia total a -oldului $ecuperarea funcionala este mai uoar i mbrac un caracter funcional mai puin analitic. 4n esen este vorba de utilizarea corect a bastoanelor pentru a evita dezvoltarea unor tensiuni musculare anormale suplimentare i pentru KeconomiaL protezei" exersarea urcatului*
':

;aroslav" >iss"&iFio* Aineto* terapia i recuperarea medical".d. ,edical" /ucureti" 2001"pg.'%:.

2%

Zamfirescu Costinel cobor#tului scrilor" intrat*ieit din main etc.

Capitolul 2

Mn deficit de extensie a oldului se poate constata post operator" dar se rezolv prin tratament postural. ,ult mai rar se constat insuficiena muchiului fesier mi<lociu. =onifierea analitic a acestui muchi se ncepe numai dup trei sptm#ni de la intervenie" timp necesar consolidrii fibroase a plgii chirurgicale. .ste de preferat ca exerciiile izodinamice rezistive s fie efectuate Ainetoterapeut. Mn alt tip de fracture cu care ne confrutm adeseori n practica recuperatorie sunt facturile trohanteriene/ +ei pot fi foarte bine consolidate" gravitatea acestor fracturi rezid din faptul c apar la btr#nii osteoporotici" hipotoni i hipoAinetici. -rincipiile dup care trebuie condus recuperarea prin mi<loace terapeutice fizical*Ainetice sunt asemntoare cu acelea ale osteosintezei fracturilor de col femural. ?unt valabile cele patru perioade de progenezitate cu mici corective. 4n primul r#nd"se ncearc scurtarea la maximum a perioadei de mobilizare la pat" deoarece pericolul complicaiilor cunoscute este mrit datorit v#rstei avansate a bolnavilor. -erioadele de deplasare fr spri<in pe membru inferior operat" este permis" n general" dup '0 zile de la operaie.'8 6a persoanele n v#rst nu ne putem permite acest lucru deoarece exist o serie de riscuri. ?e prefer folosirea timp mai ndelungat a fotoliului rulant" p#n la consolidarea fracturii. -e de alt parte" evit#nd riscul de cdere prin folosirea prelungite a deplasrii n fotoliul rulant" apar alte dezavanta<e funcionale.Crete probabilitatea de a se dezvolta redoarea n flexie a oldului i a genchiului i pot s apar tulburri grave de echilibru ce se manifest n momentul verticalizrii bolnavului prin tendina la retropulsie. ,ult mai uor este s prevenim instalarea acestei instabiliti ridic#nd la vertical bolnavul 2la marginea patului5la spalier3 cu spri<in pe membrul inferior sntos" repet#nd aceast
'8

mpotriva rezistemei manuale opus de ctre

;aroslav" >iss"&iFio* Aineto* terapia i recuperarea medical".d. ,edical" /ucureti" 2001"pg.'%8.

25

Zamfirescu Costinel manevr de mai multe ori n cursul zilei.

Capitolul 2

Cel mai bun remediu este" totui" punerea c#t mai precoce n ncrcare a membrului inferior operat. Acest moment depinde de trei factori! stabilitatea fracturii" soliditatea monta<ului i greutatea bolnavului.20 4n concluzie se pot reine patru situaii posibile! greutate normal sau inferioar" osteosintez solid* se poate ncrca precoce membrul inferior operatC greutate peste normal" osteosintez solid* ncrcarea precoce este contraindicatC greutate sub normal" osteosinteza nu este solid* se poate ncrca precoce numai cu avizul ortopedului i numai c#nd riscul complicatiilor datorate decubitului prelungit sunt evidenteC greutate peste normal" osteosinteza nu este solid* nu se poate ncrca chiar dac fractura este stabil.

20

;aroslav" >iss"&iFio* Aineto* terapia i recuperarea medical".d. ,edical" /ucureti" 2001"pg.'50.

27