CAPITOLUL I ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

1. ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism i mediul extern. n plus, prin partea superioar a cavitii nazale la nivelul mucoasei olfactive se percepe mirosul, iar laringele, un alt segment al aparatului respirator, datorit corzilor vocale inferioare, realizeaz fonaia. Aparatul respirator este alcatuit din :

cile respiratorii sup erioare: cavitatea nazal i faringele sunt organe care au rol n vehicularea aerului;

cile respiratorii inferioare: laringele, trahea i bronhiile;

plmnii - organe la nivelul crora au loc schimbul de gaze (oxigen i dioxid de carbon).

Cile respiratorii superioare

Cavitatea nazal - primul segment al cilor respiratorii. Ea este divizat de septul nazal n dou caviti simetrice numite fose nazale. Fosele nazale se afl parial n piramida nazal, care are rol estetic i de protecie. Faringele- al doilea organ al cilor respiratorii, este un organ cu dubl funcie, respiratorie i digestiv.

Cile respiratorii inferioare

Laringele este situat n partea anterioar a gtului, sub osul hioid, deasupra traheei, proeminnd sub piele. Are un schelet cartilaginos, format din trei cartilaje neperechi (cartilajul tiroid, cricoid, epiglotic) i trei perechi (cartilajele aritonoide, corniculate i cuneiforme) unite ntre ele prin ligamente sau articulaii. La interior este cptuit de o mucoas care determin n cavitatea laringelui, patru plici numite corzi vocale, dou superioare i dou inferioare. Este organ cu dubl funcie: conduct aerovector i organ al fonaiei. Trahea este un conduct fibro-cartilaginos, ntins de la marginea anterioara a laringelui pn la bifurcarea ei n cele dou bronhii principale. Este situat anterior de esofag. Are dou segmente: cervical i toracal (C 6 i T4). Inelele bifrocartilaginoase sunt incomplete posterior, unde se afl o membran musculobifro-elastic care permite dilatarea esofagului i naintarea bolului alimentar n timpul deglutiiei. La exterior se afl esut conjunctiv, iar la interior mucoasa traheal, format dintr-un epiteliu pseudostratificat cilindric, ciliat, avnd i celule care secret mucus. Are o lungime de 10-12 cm i un calibru de 1,6-2 cm. Bronhiile la nivelul vertebrei T4 trahea se mparte n cele dou bronhii principale i ptrund n plmn prin hil, unde se vor ramnific a intrapulmonar formnd arboreal bronic. ntre cele dou bronhii exist o serie de deosebiri: - bronhia dreapt este aproape vertical i are o lungime de 2,5 cm i un calibru de 2 1,5 cm fa de cea stng care este aproape orizontal, are o lungime de 5cm i un 2 calibru de 1 cm . - bronhia stng este nconjurat de crosa aortei, cea dreapt este nconjurat de crosa mare a venei azygos. Structura bronhiilor principale este asemntoare traheei, fiind formate incomple posterior (9-11 stnga i 5-7 dreapta). Vascularizaia arterial este asigurat de arterele bronice, iar inervaia vegetativ provine din plexul bronhopulmonar.

Plmnii

Plmnii reprezint principalele organe ale aparatului respirator i sunt n numr de doi (drept i stng), acoperii fiecare cu pleura visceral, situai n
2

cavitatea toracic, deasupra diafragmului. Au forma unor jumti de con secionat de la vrf spre baz, consistena lor este elastic, buretoas. Culoarea lor variaz cu vrsta: nou-nscut- rou brun, copil- gri rou, odat cu vrsta cenuiu cu pete negricioase . Masa medie a celor doi plmni este de 1300g (700g plmnul drept i 600g plmnul stng), diametrul v ertical este de 22 cm, antero-posterior la baz de 18-20 cm, iar traversal la baz 9-10 cm. Plmnii prezint: baza uor concav aezat pe diafragm i care prin intermediul difragmului, la dreapta este n raport cu lobul drept al ficatului, iar la stnga cu lobul stng al ficatului, cu fundul stomacului i cu splina; vrful depete prima coast i ajunge la baza gtului; faa extern vine n raport cu coastele i spaiile intercostale i prezint la plmnul drept dou fisuri: una oblic i alta orizontal, iar plmnul stng numai fisura oblic; faa intern mediastinal este plan i prezint hilul plmnului care este locul de intrare i ieire al elementelor pediculului pulmonar (adic bronhia principal, artera i venele pulmonare, arterele i venele bronice, nervii vegetativi i vase limfatice). 2. STRUCTURA PLMNILOR Este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind formate dintr-un sistem de canale aeriene i dintr-o multitudine de saci. Lobii plmnului drept (superior, mijlociu, inferior) sunt delimitai de dou fisuri, n timp ce lobii plmnului stng (superior i inferior), sunt delimitai de o fisura. Fiecare lob este alctuit din segmente (plmnul drept are 10 segmente, iar cel stng 9 segmente), care reprezint unitiile anatomice, funcionale i clinice ale plmnului. Fiecare segment este format din lobul, unitiile morfofuncionale ale plmnilor care au forma piramidei, cu baza spre suprafaa plmnilor, iar vrful suspendat de o bronhie supralobular, ndreptat spre hil. n jurul lobului se afl esut conjunctiv bogat n fibre elastice, celule conjunctive i celule macrofage.

Arborele bronic

Dup ptrunderea bronhiilor principale prin hil n plmn ele se ramific n bronhii lobare, care la rndul lor se ramific n bronhii segmentare. Bronhiile segmentare se divid de mai multe ori i dau natere la bronhiile supralobulare care ptrund prin vrful lobului pulmonar n interiorul lobului, devenind bronhiile intralobulare. Bronhiile intralobilare se ramific la rndul lor dnd natere bron hiilor terminale, numite astfel deoarece sunt ultimile ramificaii ale arborelui bronic, cu rol de a conduce aerul. Bronhiile terminale dau natere bronhiilor respiratorii (acinoase) care se continu cu canalele alveolare, ai cror perei reprezint dilataii n form de saci alveolari, n care se deschid alveolele. Totalitatea elementelor care continu o bronhiola terminal formeaz acinul pulmonar- unitatea morfofuncional a plmnului. Structura arborelui bronic se modific i ea. Bronhiile au structur asemntoare bronhiilor principale. Bronhiile segmentare au i ele schelet cartilaginous, dar cartilajul este fragmentat (insule de cartilaj). n schimb bronhiile lobulare i respiratorii pierd complet scheletul cartilaginous. Bronhiile lobulare i respiratorii u un perete fibroelastic peste care sunt dispuse fibre musculre netede. n pereii ductelor alveolelor ntlnim numai membrane fibroelastic cptuit de epiteliu. Alveolele pulmonare au forma unui scule mic cu peretele extreme de subire, adaptat schimburilor gazoase. Pe membrane fibroelastic exist un epiteliu alveolar cu dubl funcie: de fagocitare i respiratorie. Exist aproximativ 75 -100 2 milioane de alveoli, nsumnd o suprafa de 80-120 m . n jurul alveolelor se gsete o bogat reea de capilare perialveolare, care mpreun cu pereii alveolelor formeaz bariera alveolo-capilar, n a crei structur menionm epiteliu alveolar, membran bogat fibroelastic a alveolelor, membran bogata capilarului i endoteliului capilar. La nivelul acestei bariere au loc schimburile de gaze dintre alveoli i snge.

Vascularizaia plmnilor

Vascularizaia pulmonar este dubl: - funcional (vasele pulmonare) - nutritiv (vasele bronice). Vascularizaia funcional realizeaz schimburile gazoase i este reprezentat de trunchiul pulmonar i venele pulmonare care alctuiesc mica circulaie. Trunchiul pulmonar ncepe cu ventriculul drept, se mparte n artera pulmonar stng i dreapt care ptrund n plmni prin hilul pulmonar. Ajuns n plmn artera urmrete ramnificaiile arborelui bronic, ptrunznd n lobul
4

pulmonar i se capilarizeaz n jurul alveolelor pulmonare. La nivelul acestei reele capilare dioxidul de carbon este cedat alveolelor i din alveole ptrunde oxigenul care este preluat de venele pulmonare. Aceste vene prsesc plmnul prin hilul pulmonar i duc sngele cu oxigen n atriul stng, de unde va trece n ventriculul stng care l va mpinge prin aorta n tot organismul. Vascularizaia nutritiv face parte din marea circulaie i este reprezentat de artarele i venele bronice. Arterele bronice provin prin aorta toracal ,iar venele bronice se deschid n sistemul azyges.

Inervaia plmnilor

Plmnii sunt inervai de fibre din nervul vag i de fibre nervoase care deriv din ganglionii simpatici T2 -T5.

Pleura

Este o membran seroas format din: pleura visceral (ce nvelete plmnii la exterior, ptrunznd i n fisurile interlobare) i pleura parietal (ce acoper peretele toracic, diafragmul i mediastinul). Cele dou foie se continu una cu cealalt la nivelul pediculului pulmonar. ntre cele dou foie se afl cavitatea pleural, spaiu virtual, n care exist presiune negativ cu rol importan t n mecanica respiraiei. Tot ntre cele dou foie se gsete foarte puin lichid seros, care menine umed suprafaa lor, uurnd alunecarea plmnului n timpul micrilor respiratorii. Vascularizaia pleurei visceral este asigurat de arterele pulmon are, iar a celei parietale este asigurat de ramuri care deriv din arterele subclavii, mamare interne i intercostale.

Medistinul

Este o regiune topografic limitat lateral de feele interne ale celor doi plmni, inferior i diafragm, anterior de stern, iar posterior de coloana vertebral toracal i de ctre extremitiile posterioare ale coastelor. n mediastine se gsesc: inima nvelit de pericard, vasele mari, venele cave superioare i inferioare, cele patru vene pulmonare, artera aorta, trunchiul pulmonar cu ramurile lui, traheea i cele dou bronhii principale.

3. FIZIOLOGIA RESPIRAIEI Respiraia reprezint una din funciile esentiale ale organismelor vii n general, funcie prin care se realizeaz aportul de oxigen din aerul ambiant pn la nivelul celular, n paralel cu eliminarea n atmosfera a dioxidului de carbon, realizat din metabolismul celular. 4. MECANICA RESPIRAIEI Aceast funcie complex se realizeaz cu participarea unor sisteme morfofuncionale n mai multe etape strns corelate, ntr-o strict succesiune, acestea sunt : ventilaie pulmonar, difuziunea i schimbul de gaze la nive lul membranei alveolo-capilare, transportul gazelor n snge i respiraie celular. Ventilaia pulmonar Este procesul prin care se realizeaz circulaia alternativ a aerului ntre mediu ambiant i alveolele pulmonare, antrennd astfel ptrunderea aerului bogat n oxigen ctre alveole i eliminarea dioxidului de carbon ctre exterior. Micrile ventilatorii Circulaia altrenativ a aerului se realizeaz ca urmare a variaiilor ciclice ale volumului cutiei toracice urmate fidel de micarea n acelai sens a plmnului care este solidarizat de aceasta prin intermediul foielor pleurale. Variaiile ciclice ale volumului aparatului toraco-pulmonar se realizeaz n cursul a dou micri de sens opus, definite ca micarea inspiratorie i micarea expiratorie. n timpul micrii inspiratorii are loc creterea volumului cutiei toracice i o cretere a volumului pulmonar. Creterea volumului cutiei toracice se realizeaz ca o consecin a creterii celor trei diametre ale sale anteroposterior, longitudinal i transversal. O data cu creterea volumului cutiei toracice are loc o expansiune a plmnilor, favorizat de bogia fibrelor elastice din structura parenchimului pulmonar i determinat de existena unei aderente funcionale ntre cutia toracica i plmn. Expansiunea plmnilor i creterea volumului lor n cursul inspiraiei au drept consecine o scdere a presiunii aerului din interiorul plmnului sub presiune atmosferic (aproximativ cu 2-3 mm/Hg) realizndu-se astfel un gradient de presiune datorit cruia aerul atmosferic ptrunde n interiorul plmnilor. Punerea n micare a aparatului toraco-pulmonar ca forele ce iau natere prin contracia muchilor respiratorii s depeasc o serie de fore opozante de sens contrar, generator de nsi particularitile structurale ale aparatului toraco -pulmonar. Dintre forele opozante o deosebit semnificaie funcional o prezint forele elastice, vscoase, ineriale. Micarea expiratorie (expiraia) reprezint micarea de sens contrar inspiraiei, n cursul creia are loc revenirea la volumul iniial al cutiei toracice i al plmnului. n condiii de repaus, expiraia este un act pasiv ce nu necesit contracia musculaturii respiratorii. Revenirea cutiei toracice i a plmnului la
6

volumul iniial este consecina refraciei esuturilor elastice ale aparatului toraco pulmonar care au fost desprinse n cursul inspiraiei i care elibereaz sub form de energie cinetic, energia potenial acumulat. Ca urmare a scderii volumului pulmonar n cursul respiraiei, presiunea aerului va crete peste presiunea atmosferic (cu 2-3 mm/Hg), ceea ce are drept consecin crearea unui gradient de presiune de-a lungul creia aerul din plmni iese ctre exterior. Volumele i capacitile pulmonare n cursul micrilor ventilatorii, ptrund i ies din plmni cantiti de aer a cror mrime este n funcie de talia persoanei, de vrsta, de sex, de postur, etc. i a cror cuantificare poate aduce informaii asupra integritii aparatului toraco pulmonar. Evaluarea volumelor se face prin spirometrie i mai ales prin spirografie. Spirometria se efectueaz cu ajutorul spirometrelor. Spirometrele sunt de mai multe feluri : spirometre cu ap i spirometre uscate. Metoda spirografic utilizeaz spirograful, un aparat care permite nregistrarea grafic a volumelor expirate i efectuarea unor succesiuni de micri inspiratorii i expiratorii. n alctuirea spirografului exist o serie de sisteme: sistemul inscriptor este reprezentat de o perni care conectat cu clopoul, per mite nregistrarea variaiilor de poziie ale acestuia n funcie de variaia volumului de aer introdus. sistemul de pompe ce dirijeaz aerul n sens unic prin spirograf, permitnd efectuarea succesiv a mai multor micrii respiratorii, fr ca subiectul s inspire sau s expire atmosfera ambiant. sistemul de absorie a dioxidului de carbon expirat reprezentat de o substan absorbant a dioxidului de carbon. n consecin aerul pe care l respira subiectul va avea o compoziie relativ constant evitndu-se acumularea dioxidului de carbon n exces. sistemul de introducere sub clopot al oxigenului cu un debit constant nlocuind astfel oxigenul consumat. Se poate observa ca drept urmare a ventilaiei volumului de aer curent, penia sistemului inscripional va trasa un grafic n linii ascendente (inspir) i descendente (expir). Prin inspirarea unui volum de aer maximal, la sfritul unei inspiraii de repaus va nregistra volumul de rezerv inspiratorie, iar prin efectuarea unei expiraii maximale la sfritul unei expiraii de repaus vom nregistra volumul de rezerv expiratorie. Capacitatea pulmonar reprezint suma mai multor volume pulmonare: - volumul curent (VC) reprezint volumul de aer care ptrunde n plmni, n cursul unei inspiraii i unei expiraii de repaus, valoarea lui medie la persoanele adulte 3 este de 500 cm . - volumul inspirator de rezerv (VIR), reprezint volumul maxim de aer ce poate fi inspirat la sfritul unei inspiraii de repaus. Valoarea lui medie la aduli este de cca 3 1500 cm ceea ce reprezint 60% din capacitatea vital. - volumul expirator de rezerv (VER) reprezint volumul maxim de aer care poate fi expirat la sfritul unei expiraii de repaus. Valoarea lui medie la aduli este de
7

1000- 1500 cm , adic aproximativ 25% din capacitatea vital. - volumul rezidual (VR) reprezint volumul de aer care rmne n plmn la 3 sfritul unei expiraii maximale. Valoarea lui medie la aduli este de 1500 cm ceea ce reprezint aproximativ 25% din capacitatea vital. Capacitiile pulmonare reprezint valoarea sumei a dou ori mai multe volume pulmonare astfel : capacitatea pulmonar total (CPT), reprezint volumul de aer cuprins n plmn la sfritul unei inspiraii maxime, nsumnd toate volumele pulmonare menionate. Valoarea ei variaz n funcie de talie sex, vrsta, n medie lundu se n consideraie o valoare de 6000 ml. capacitatea vital (CV) reprezint volumul de aer ce poate fi scos din plmn printr-o expiraie forat efectuat dup o inspiraie maxim. Ea este egal cu suma a trei volume pulmonare (VRI) + (VER) +(VT) i are n medie o valoare de aproximativ 4700ml reprezentnd n jur de 75% din CPT; capacitatea rezidual funcional (CRF) reprezint volumul de aer care rmne n plmn la sfritul unei expiraii de repaus. Valoarea ei se poate obine prin nsumarea VER + VR, ea reprezentnd aproximativ 50% din CPT; capacitatea inspiratorie (CI) reprezint volumul de aer ce poate fi introdus n plmn printr-o inspiraie maxim care ncepe la sfritul unei expiraii de repaus. Valoarea ei este echivalena cu suma dintre VT i VER i reprezint 50% din CPT. Debitele ventilatorii Dac msurarea volumelor pulmonare confer o serie de parametrii statici ce caracterizeaz aparatul toraco-pulmonar, pentru obinerea unei informaii legate de funcia ventilatorie se utilizeaz msura debitelor ventilatorii. Debitul ventilator de repaus (V) reprezint cantitatea de aer ventilat n timp de un minut n condiii de repaus i poate fi obinut prin produsul dintre volumul curent i frecvena oscilaiei. Volumul expirator maxim pe secund (VEMS)- este volumul de aer care poate fi eliminat din plmni ntr-o secund a unei expiraii forate care urmeaz 3 unei inspiraii maxime. VEMS- 3600 cm pentru aduli. 5. REGLAREA MICRILOR RESPIRATORII Reglarea micrii respiratorii are dou component: - nervoas - umoral. Reglarea nervoas a. reglarea automat a ventilaiei- se realizeaz prin intermediul unor structuri nervoase situate n formaiunea reticular bulbo -pontin care formeaz central inspirator i expirator. Aceste structure sunt dotate cu capacitatea de a descrca ritmic impulsuri care pe calea tracturilor bulbo8

spinale ajung la neuronii motori din coarnele laterale medulare i aici fibrele motorii ajung la musculature inspiratorie producnd contracia ritmic a acesteia. n aceast reglare, un rol important l deine impulsurile provenite de la nivelul proprioceptorilor din muchi intercostali diafragmici i la nivelul articulaiei sterno-costale. b. reglarea voluntar a ventilaiei- impulsurile venite de la nivelul emisferelor cerebrale au o importan deosebit n reglarea respiraiei. Astfel respiraia poate fi oprit n mod voluntar, pentru un anumit timp, fenomen numit apnee sau pote fi accelerat- polipnee i ncetinitbradipnee. Reglarea umoral Este realizat prin intermediul CO2 fa de care central respirator are o sensibilitate deosebit. O cretere cu 0,2% a concentraiei de CO2 n aerul alveolar determin dublarea respiraiei i creterea amplitudinei respiratorii. Scderea concentraiei de O2 din plasm determin stimularea mai slab a centrilor respiratorii. 6. SCHIMBURILE GAZOASE RESPIRATORII Se realizeaz datorit diferenei presiunilor pariale ale O2 i CO2 n aerul inspirit, n aerul alveolar i n sngele capilar. Se desfoar n trei etape: a. Etapa pulmonar- realizeaz schimbul de gaze datorit diferenelor dintre presiunile pariale ale O2 i CO2 din aerul alveolar i sngele capilarelor pulmonare. n aeru alveolar presiunea a O2 este 100mm/Hg fa de presiunea O2 sngelui venos care este de 40 mm/Hg. Ca urmare O2 trece din sngele venos, unde se gsete la o presiune de 47 mm/Hg, n aerul alveolar unde presiunea este mai mic 40 mm/Hg. b. Etapa sangvin- transportul sangvin al O2 se face n proporie de 1% sub form dizolvat, n plasm, iar restul sub forma unei combinaii labile cu hemoglobin (Hb), numit oxihemoglobin (HbO2). Forma dizolvat este cea mai important din punct de vedere funcional, deoarece realizeaz schimburile directe cu lichidul interstiial i celulele. c. Etapa tisular- const n schimbul de gaze ntre snge i esuturi. Procesul are loc prin difuziune, n sensul gradientului de presiune parial. Oxigenul este utilizat de celule n respiraiei celulare, prin care substanele organice sunt oxidate pn la CO2 i H2O, elibernd energie. Fixarea CO2 sub diferite forme la nivelul esuturilor, ca i eliberarea lui la nivelul plmnilor sunt influenate de presiunea parial a CO 2 i de gradul de oxigenare a hemoglobinei.