La Caja de Pandora

LA CAJA DE PANDORA
Luigi Cancrini Cecilia La Rosa

LA CAJA DE PANDORA
Manual de psiquiatra y psicopatologa
lip PADS
Barcelona Buenos Aires Mxico
Ttulo original: vaso di Pandora. Manuale di psichiatria e psicopatologia
Traduccin de aki Aramberri Miranda
Cubierta de Vctor Viano
1. edicin, 1996
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1991 by La Nuova talia Scientifica, Roma de todas las ediciones en
castellano, Ediciones Paids brica, S.A.,
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Buenos Aires
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A mi hija Caterina y a sus compaeros: estudiantes de medicina y de psicologa.
Luigi Crancini
A mis padres con un gracias de corazn. Cecilia La Rosa
SUMARO
Prlogo ...
1. La clasificacin de los trastornos psiquitricos: un proble
ma que va adelante desde hace dos siglos . 15
1.1. El nacimiento de la clnica psiquitrica . 15
1.2. Psiquiatra y criminologa . 17
1.3. El dilema de Kraepelin: de la teora a la prctica... 20
1.4. El conjunto de los mecanismos psquicos: el sntoma como
comunicacin 22
1.5. Primera digresin importante: los mecanismos de defensa 25
1.6. Estructura de personalidad, carcter, sntoma y fuerza, del yo:
nosologa psicoanaltica de los trastornos psiquitricos ... 28
1.7. Mecanismos psquicos y teora de las psicosis: la obra de M.
Klein .. .. ... 34 1.8. Una reelaboracin moderna de la posibilidad de utilizar
el anlisis de los mecanismos de defensa predominante para hacer una nueva
propuesta de nosografa de los trastornos psiquitricos: el trabajo de O. Kernberg.
39 1.9. El punto de vista sistmico ... 42 1.10. De nuevo sobre la
clasificacin de los trastornos psiquitri
cos: las cuatro reas ms una de Jaspers . 50
1.11. Una definicin operativa de la cuestin diagnstica 54
1.12. La terapia: un esquema de referencia . 56
2. El rea de la desvinculacin y de las psicosis . 65
2.1. La fase de la desvinculacin o de la separacin ... 65
2.2. Psicopatologa .. 67
2.3. Clasificacin de las esquizofrenias y ciclo vital 68
2.4. Esquizofrenias 1 y 2, desvinculacin inaceptable e imposible 71 2.5.
La depresin y la mana ...81 2.6. Para una individuacin de las situaciones lmite
de la edad
adulta: Searles y los aspirantes a terapeutas.. 90 2.7. La desvinculacin de
compromiso en las estructuras lmite del adulto .. 95 2.8. Trastornos lmite en la
fase de la desvinculacin: la neurosis
obsesiva y la crisis de despersonalizacin 97
10
.A CAJA DE PANDORA
2.9. Una investigacin importante .. ... 103 2.10. El estudio de Mc Glashan: los
resultados de una investigacin
sobre el seguimiento de los trastornos psicticos. 106 2.11. El problema de la
organicidad en las psicosis . 109 2.12. Consejos 113 Glosario 117
3. El rea de las neurosis ... 133 3.1. Un ejemplo de circuito neurtico:
la familia del futuro terapeuta ... 133 3.2. Comentario . 134
3.3. La constitucin del circuito neurtico ... 136
3.4. Comentario . .. 138
3.5. El ciclo vital y el desarrollo de las neurosis. .. 140 3.6. El joven adulto en
fase de organizacin ... 141 3.7. Psicopatologa ... 144 3.8. La neurosis de
ansiedad y las fobias del seor Giorgio ... 147 3.9. El trastorno fbico-
obsesivo de la seora Rita .. 153 Glosario 161
s . Los trastornos psiquitricos del nio . . 167 4.1. Definicin .. 167 4.2.
La importancia del ambiente: separacin, duelo y formacin
de los sntomas ... . 167
4.3. Clase social, lenguaje y forma de los sntomas ... 174
4.4. Trastornos comportamentales del nio inmerso dentro de un
circuito neurtico ... . 182 4.5. El comportamiento autista .. 189 4.6. La
psicosis del nio: una forma precoz de esquizofrenia grave ... 203 4.7. Esquema
resumen 205 4.8. El nio con problemas psquicos de origen orgnico, con re
trasos en el desarrollo, insuficiencia mental y oligofrenia . 205
4.9. Comentario y consejos ... 209
5. La fase de la individuacin afectiva: preadolescencia y adolescencia ... 217 5.1.
Definicin .. 217 5.2. Psicopatologa ... 218 5.3. La individuacin del
adolescente y la dificultad tarda de la pareja .. 224 5.4. Comentario y consejos ..
225
SUMARO
6. La tercera edad .. 229 6.1. Definicin .. 229 6.2. Psicopatologa ... 229 6.3.
Comentario y consejos .. 233
7. Patologas intersistmicas: los desarrollos 241 7.1. Definicin .. 241 7.2. El
desarrollo psico y/o socioptico .. 241 7.3. Los desarrollos paranoicos . 250 7.4.
Los desarrollos deficitarios de los pacientes esquizofrnicos 254 7.5.
Conclusiones 258
8. Comportamientos sintomticos de segundo nivel: las toxicomanas, los
trastornos del comportamiento alimenticio y los trastornos psicosomticos 261
8.1. Definicin .. 261 8.2. Un estudio sobre la tipologa de las toxicomanas ..
262 8.3. Las anorexias y los trastornos del comportamiento alimenticio
278
8.4. Otros trastornos psicosomticos.. 290
9. Eplogo . 393
Apndice. Las terapias ... 305 ndice analtico .. 315
PRLOGO
En el ao acadmico 1989-1990, mi hija, que estaba en quinto ao de medicina,
me pidi consejos para preparar el examen de clnica psiquitrica. Decidida a
desarrollar una actividad distinta a la de su padre, no tena ganas de dedicar
mucho tiempo a un examen como tantos otros. Como gran parte de los
estudiantes que acuden a los cursos de medicina o de psicologa, quera asimilar
en poco tiempo los puntos esenciales de una experiencia clnica especializada:
nociones simples pero tiles para quien quiera orientarse en el mbito de su
profesin, como no especialista, sobre el problema de las llamadas
enfermedades mentales. Legtima y del todo natural, la peticin de Caterina me
ha puesto, sin embargo, en un estado-de pnico. Habituado a moverme entre los
mil callejones de una bsqueda contradictoria y a menudo confusa (la caja de
Pandora del ttulo) me he visto con grandes dificultades ante la necesidad de
simplificar honradamente: es decir, evitando proponer slo mi propia orientacin.
Por otra parte, visto con ojos de hija, el programa de docencia de la clnica
psiquitrica me ha parecido increblemente confuso: desviando la formacin en
modo torpe (que me excusen los colegas) por la veleidad simpli ficadora de los
manuales ms tradicionales, en los que la nosologa totalmente mdica de un
autor, que parece convencido de estar hablando con nios, repite clasificaciones
obsoletas y sin ninguna relacin con la clnica.
O en modo torpemente revolucionario, por la veleidad igualmente simplificadora de
los textos ms modernos, de inspiracin sociolgica o psicoteraputica, en los que
el polmico furor del autor se dirige con nfasis un poco exagerado contra
aquellos representantes de la psiquiatra mdica y clasificadora de los que l ha
tomado distancias y de los que el estudiante que lee esta crtica no sabe
absolutamente nada.
De esta manera, del encuentro con una demanda difcil de acoger, ha nacido la
idea de transformar en libro, dedicado a los estudiantes, lo que inicialmente haba
sido el ltimo captulo de un libro dedicado a los psicotera peutas. All haba
intentado razonar sobre las indicaciones de la psicoterapia; construyendo un
puente entre la psiquiatra del diagnstico y la de la intervencin. Y utilizando este
texto para mis lecciones, me encontr frente a una serie de ulteriores dificultades:
especialmente, el problema del enlace entre estructura de personalidad y
expresin sintomtica del sufrimiento psquico.
Mirar todo esto con ojos de hij me ha obligado a una operacin dolorosa y
necesariamente incompleta de psiquiatra reflexiva, en el sentido
14 LA CAJA DE PANDORA
propuesto en un hermoso libro de los aos cincuenta por Bateson y Ruesch: o
sea, el intento de ponerme yo mismo, mi actividad, mi historia de estudiante
primero, de aprendiz y de brujo despus, dentro del campo de observacin. Con la
ayuda, ulteriormente relativizante, de Cecilia La Rosa, psiquiatra de una
generacin (la sucesiva a la ma), que se ha abierto camino en medio de las
contradicciones abiertas por m y por los colegas que han vivido en todo su
disparatado dramatismo el choque entre las diversas almas de la psiquiatra
(mdica, psicolgica, psicoanaltica, interpersonal, sociolgica y poltica),
verificado entre 1950 y 1970 en torno a un cambio radical de la sociedad italiana.
Suspendida entre pobreza y bienestar, entre reglas propuestas por el desarrollo
capitalista e instancias de democracia efectivamente igualitaria, aquella sociedad
ha producido, en esa fase de nuestra historia reciente, poderosas ilusiones y
ocasiones increbles para la bsqueda de nuevos criterios de referencia en esta
rama especfica de estudios del hombre y sobre el hombre, como aqu bien lo
testimonia la simplicidad de la composicin de ideas y posiciones vividas como
abierta e inevitablemente conflictivas en torno a historias como las recogidas por
Cecilia La Rosa, para nutrir con aspectos clnicos el intento de hacer una nueva
propuesta de solucin moderna a la cuestin de la nosologa psiquitrica y a la
cuestin, estrechamente relacionada, de una enseanza sencilla de la psiquiatra.
Y con un grave retraso respecto a mi hija que, entretanto, ha superado el examen
utilizando los consejos de otros docentes menos dubitativos. Sin embargo, al
dedicrselo a ella y a los nuevos colegas, este libro ha sido posible gracias a sus
peticiones de claridad.
LUG CANCRN
CAPTULO
LA CLASFCACN DE LOS TRASTORNOS PSQUTRCOS: UN PROBLEMA
QUE VA ADELANTE DESDE HACE DOS SGLOS
1.1. EL NACMENTO DE LA CLNCA PSQUTRCA
La psiquiatra como ciencia nace con el iluminismo. Tiene su origen en la difundida
conviccin de que existe la posibilidad de encontrar explicaciones racionales para
las cuestiones planteadas por la naturaleza y por la vida. Se basa en la idea de
poder entender las manifestaciones anormales de la vida psquica sin recurrir a
categoras de orden moral o religioso. Quemados a millares en las hogueras de la
nquisicin, aquellos que Bleuler llamar a comienzos de 1900 esquizofrnicos, se
convertirn para Pinelz en los portadores de un trastorno mental, las vctimas de
una enfermedad por la que hay que empezar a interesarse en trminos cientficos:
es decir, identificando sus causas, estudiando su evolucin y verificando su
reversibilidad a partir de oportunas iniciativas teraputicas.
Sin embargo, no hay que buscar slo dentro de una orientacin terica diferente el
origen de esta mutacin, destinada a influenciar profundamente las actitudes del
hombre occidental en sus relaciones con lo distinto. En efecto, algunas
experiencias prcticas ejercen tambin un influjo decisivo sobre la reversibilidad
del trastorno psiquitrico.
Tuke, en nglaterra, y el mismo Pinel, en Francia, insisten en la posibilidad de
influir positivamente en el comportamiento de un cierto nmero de chalados,
acercndose a ellos en modo humanitario y partcipe. En suma, el nacimiento de
la clnica psiquitrica se perfila en el momento en que al
1. Eugen Bleuler, director del Hospital Burghlzli, de Zurich, donde trabaj con la
ayuda de Carl Gustav Jung escribiendo (1909) un famoso libro sobre el que
volveremos: Dementia Praecox o il gruppo delle schizofrenie (Roma, La Nuova
talia Scientifica, 1985) (hay versin castellana: Demencia precoz, Buenos Aires,
Horm, 1960). Fue el primer psiquiatra mdico en reconocer la importancia de la
contribucin de Freud. Fue codirector con Freud Qung, de redactor) del primer
peridico de psicoanlisis: el fahrbuch fr psychoanaytiscbe und
psycbopatbologische Forschurgen.
2. Philippe Pinel, psiquiatra francs que se comprometi a restituir la dignidad y la
libertad a aquellos que estaban encerrados en los asilos, reconocindoles su
condicin de enfermos y haciendo notar hasta qu punto su enfermedad era
agravada por la reclusin y por el temor de quienes les constrean a ella; vase
M. Foucault (ed. orig. 1963), Storia della follia nell t classica, Miln, Rizzoli,
1976, parte (hay versin castellana: Historia de la locura en la poca clsica,
Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1976 [2 ed.]).
LA CLASFCACN DE LOS TRASTORNOS PSQUTRCOS 17
quien habla de un discurso de curacin y de esperanza respecto a lo que, cada
vez con ms claridad, viene definido como enfermedad.
intenta forzar las puertas de Bictre para hacer justicia a los enemigos de la
nacin; lo escuda con su cuerpo y se expone a los golpes para salvarle la vida.
As pues, las cadenas caen; el loco se encuentra liberado. Y, en ese instante,
recobra la razn.
EJEMPLO 1
Un pionero en accin: Pinel en el Pars del 1789
Foucault cuenta en la Historia de la locura* dos experiencias famosas de Pinel
cuando se acerca a sus alienados:
El primero es un capitn ingls encadenado en una mazmorra de Bictre desde
hace 40 aos: Era considerado el ms terrible de todos los alienados...; en un
acceso de furor haba golpeado a un sirviente en la cabeza con sus ma nos
esposadas, matndolo en el acto. Pinel se le acerca, lo exhorta a ser razonable,
y a no hacer mal a nadie; si lo cumple, ser liberado eje sus cadenas, y se le
conceder el derecho a pasearse por el patio: Creed en mis palabras. Sed dulce
y confiado, yo os devolver la libertad. El capitn escucha este discurso y
permanece tranquilo mientras caen sus cadenas; apenas libre, se precipita a
admirar la luz del sol y extasiado, grita: Qu bello es!. Esta primera jornada de
reencontrada libertad la pasa corriendo, subiendo y bajando las escaleras,
diciendo siempre: Qu bello es!. Esa misma noche vuelve a su mazmorra y
duerme apaciblemente. En los dos aos que pasa an en Bictre no tiene ms
accesos de furor; hasta llegar a ser til a la casa, ejerciendo cierta autoridad sobre
los locos que gobierna a su modo, y de los que se convierte en una especie de
vigilante.
Otra liberacin, no menos conocida en las crnicas de la hagiografa mdica: la
del soldado Cheving. ste era un ebrio que tena delirios de grandeza y se crea
general; pero Pinel haba reconocido una excelente naturaleza bajo esta
irritacin. Deshace sus ataduras declarando que lo toma a su servicio, \que exige
de l toda la fidelidad que un buen amo puede esperar de un domstico
agradecido. El milagro se realiza: la virtud del sirviente fiel se despierta
inmediatamente en esta alma atormentada: Nunca ocurri revolucin ms sutil ni
ms completa en una mente humana... Apenas liberado, helo all alerta, atento;
una mala persona domada por tanta generosidad, l mismo va, en lugar de su
nuevo amo, a desafiar y a aplacar el furor de los otros; dice a los alienados
palabras de razn y de bondad, l, que poco antes estaba an a su nivel, pero
delante de ellos se siente engrandecido por su propia libertad. Ese buen servidor
deba desempear hasta el final un papel en la leyenda de Pinel; dedicado en
cuerpo y alma a su amo, lo protege cuando el pueblo de Pars
* M. Foucault, Storia della follia, Miln, Rizzoli, 1963, pgs. 541-543 (hay versin
castellana: Historia de la locura en la poca clsica, Mxico, Fondo de Cultura
Econmica, 1976, 2 tomo, pgs. 211-213).
Quien trabaja en el campo de la psiquiatra conoce bien estas historias. Sirven
para demostrar con claridad y desde el principio que el trastorno psiquitrico es
una modalidad de adaptacin ms o menos extrema: es un tras torno de
funcionamiento de la mente, que puede volver a funcionar de manera normal si las
condiciones externas lo permiten. La irona del relato de Foucault sirve, sin
embargo, para hacer ver la excepcionalidad de soluciones tan rpidas y tan
espectaculares. Liberar a los locos de sus cadenas en el clima apasionado e
irrepetible de una gran revolucin poltica y cultural puede, efectivamente, llevar a
cambios decisivos de su destino. Sin embargo, una grandsima parte de los
pacientes psiquitricos se comporta de modo bastante ms evasivo frente a los
intentos de acercamiento del terapeuta. En esto reside precisamente la
fascinacin y el tormento de este tipo de trabajo: en el conocimiento amargo y
frustrante de la dificultad de hacerlo.
Volveremos sobre este problema. Aqu nos basta hacer notar cmo las empresas
(o los milagros) de Tuke, de Pinel y de tantos otros, han provocado rpidamente, a
comienzos del siglo pasado, un inters excepcional. La ab sorcin, en la medicina
cientfica de entonces, del tratamiento de los locos (en forma de tratamiento de la
psique: es decir, la psiquiatra) acontece indispensablemente dentro de este clima,
determinando el nacimiento de la clnica psiquitrica.
1.2. PSQUATRA Y CRMNOLOGA
La absorcin del comportamiento anormal en la categora mdica de enfermedad
no se ha producido, sin embargo, sin contrastes. Hombres de glesia u hombres
de tribunal mantuvieron durante mucho tiempo sus posicio nes y sus convicciones,
incluso a propsito de las manifestaciones ms claras de la locura.3 Las
interpretaciones psicolgicas del comportamiento humano fascinaban a los
literatos pero molestaban terriblemente a aquellos que se ocupaban de la
pedagoga y de la reeducacin,4 hasta el punto de perfi
3. Foucault nos da una esplndida ilustracin de ello en el libro dedicado al diario y
al proceso de E Rivire, un parricida a quien se disputaban los sistemas judicial y
mdico, en la Francia de 1800: lo, Pierre Rivire, avendo sgozzato mia madre, mia
sorella e mio fratello, Turn, Einaudi, 1976.
4. Un precioso testimonio sobre la impenetrabilidad de los educadores respecto a
las nuevas ideas de orden psicolgico lo podemos encontrar en la teora y en los
mtodos propuestos
larse, hacia finales de 1800, una separacin discutible pero todava en vigor, entre
el campo perteneciente a la psiquiatra (aquel en el que existen sntomas ms o
menos graves de una situacin que se llama enfermedad de la mente) y el de los
problemas de personalidad, en el que la ausencia de sntomas hace todava
plausible una evaluacin en trminos de bueno-malo, aceptable y no aceptable,
transgresivo o conformista. Existe una serie de problemas abiertos, a partir de
Freud, sobre la validez de tal distincin, puesto que un profundo anlisis de los
mecanismos que estn en la base de los comportamientos humanos demuestra la
intrnseca unidad de los mecanismos subyacentes al sntoma o al rasgo de
carcter y a los varios tipos de comportamiento en los que stos se manifiestan.
Hasta el punto de perfilarse, en nuestros das, una cultura del comportamiento
transgresivo escindida en dos actitudes caractersticas:
a) una ms tradicional y ampliamente dominante en la prctica, que acepta la
distincin entre personas que realizan comportamientos delictivos y personas que
deben ser consideradas enfermas;
b) otra ms elitista, ampliamente arraigada en los estratos sociales ms elevados,
que insiste en la intrnseca continuidad de los comportamientos y que plantea la
propuesta de considerar todos los comportamientos diferentes en una
dimensin de orden psicolgico.
por Daniel Schreber, famoso en la Alemania del 1800 como fundador de la
gimnasia teraputica. De ello nos habla M. Schatzman en un estudio dedicado a
la infancia del presidente Schreber, hijo de aquel educador y vctima de sus
experimentos pedaggicos: M. Schatzman, La famiflia che uccide, Miln,
Feltrinelli, 1973. El presidente Schreber es un paranoico famoso por su
autobiografa, que ha sido estudiada por Freud (Osservazioni psicoanalitiche su un
caso di paranoia-dementia paranoides-descritto autobiograficamente, ed. orig.
1911, en S. Freud, Opere, "Turn, Boringhieri, vol. 6, 1974) (hay versin castellana:
Observaciones psicoanalticas sobre un caso de paranoia, en Obras Completas,
Madrid, Biblioteca Nueva, 1981 [4 ed.] tomo ). Reconstruyendo la infancia de
Schreber a travs de un estudio de las teoras y de las prcticas educativas de su
padre, Schatzman subraya la importancia de los hechos reales que viven las
personas en su contexto familiar, de cara a la gestacin de la paranoia con la
que se encontrarn ms adelante.
5. Freud fue el primero en plantearse el problema de la semejanza entre sntomas
y rasgos del carcter en el ensayo Carattere ed erotismo anale (ed. orig. 1908) en
d., Opere, op. cit., vol. 5, 1972 (hay versin castellana: El carcter y el erotismo
anal, en d., Obras Completas, op. cit., tomo ).
Un estudio sistemtico y en profundidad sobre este problema aparece ms tarde
en los ensayos de Reik (1929) sobre el carcter, publicados en T. Reik y otros.,
Letture di psicoanalisi, Turn, Boringhieri, 1972.
EJEMPLO 2
K. Menninger
La tesis de K. Menninger en The Crime of Punishment, un libro que no ha sido por
desgracia traducido en talia, es la de la absoluta ineonciliabilidad entre los
descubrimientos del psicoanlisis y las vas punitivas del derecho pe nal.
Sobredeterminado por razones inconscientes, el comportamiento criminal es
inevitablemente regresivo. Utilizando el punto de vista psicoanaltico, dicho
comportamiento se debe (puede) corregir mediante la comprensin. Pero es
imposible, para un psicoanalista, responder a la cuestin fundamental del juez
sobre la responsabilidad, sobre la existencia de aquellas capacidades de entender
y de querer en el momento del delito sobre las que se funda la razn del castigo,
que tambin es un crimen, en cualquier caso, segn Menninger, porque est
fundado en una eleccin que no tiene en cuenta las cosas que sabemos hoy a
propsito del comportamiento humano.
Apasionado, romntico, pero no carente de lgica, el razonamiento de Menninger
sobre la superioridad del razonamiento psicolgico generaliza, extendindola a
todos los comportamientos desviados, la conviccin sobre la que ha nacido la
clnica psiquitrica. Para percibir su profundidad humana y cultural aconsejamos
que se reflexione sobre el bellsimo documento al que se refiere en el captulo del
libro dedicado a la Patologa de la venganza: la carta que Anatol Hold, padre de
una nia de tres aos y dejada medio muerta por un estudiante, escribe al final de
una noche insomne, poco despus de la confesin del asesino. Remito al lector al
libro de Menninger para una lectura integral de la carta. Aqu recoger slo la
conclusin: La ltima cosa que quiero decir atae a la actividad del aparato
judicial [escribe Anatol Hold]. Si hubiese cogido a este joven en el momento del
hecho, habra deseado matarlo. Ahora que no se puede deshacer nada de lo que
ya ha sido hecho, querra solamente ayudarlo. No nos dejemos influir por los
sentimientos de venganza del hombre de las cavernas. ntentemos ms bien
ayudar a aquel que ha hecho una cosa tan humana. Un padre destruido.
Reflexionemos, pues, para captar el sentido del razonamiento de Menninger,
sobre un pasaje crucial del razonamiento de Hold. Me habra comportado de una
manera emotiva, vengndome, escribe, si hubiese cogido al homicida en el
momen to del hecho. Es la capacidad de razonar la que vuelvo a recuperar en el
momento en que s que nada de lo que ha sucedido se puede ya cambiar.
Volviendo al discurso que aqu ms nos interesa, fundar la justicia sobre el castigo
significa, para Menninger, elegir una lnea de comportamiento emotivo, no
racional. La superioridad de la actitud basada en el intento de razonar se
fundamenta en el conocimiento moderno de los lmites (estudiados por Freud y por
Marx) de la libertad individual. Propone con nueva fuerza la madurez y la
naturaleza (desde otro punto de vista, la cientificidad) de la enseanza de Jess
sobre el perdn.
El libro de K. Menninger se llama The Crime qPunishment (Nueva York, Viking
Press, 1969). La carta de A. Hold est en las pgs. 188-189. Se puede encontrar
una profundizacin del discurso tico ligado a las intuiciones de Marx y Freud en el
libro de otro famoso psicoanalista americano, E. Fromm (ed. orig. 1964), Marx e
Freud, Miln, Garzanti, 1974.
1.3. EL DLEMA DE KRAEPELN: DE LA TEORA A LA PRCTCA
Despus de haber resaltado la dificultad de esta distincin entre psiquiatra y
criminologa (de la cual el lector encontrar ms adelante buenos motivos para
verificar su precariedad), podemos decir que la clnica psiquitri ca progresa, a lo
largo de todo un siglo, utilizando los hospitales (construidos en lugar de los asilos)
como el lugar natural donde desarrollar su actividad. La mayor preocupacin
parece ser, sin embargo, la de definir una nosologa de los trastornos
psiquitricos: es decir, una clasificacin de las enfermedades que llevan a un
mismo lugar a personas tan distintas entre s.
Ser a finales de 1800 cuando el problema de la nosologa psiquitrica vendr
planteado, en trminos rigurosamente mdicos, por un joven especialista alemn
destinado a convertirse en el padre de la psiquiatra moderna. Donde debemos
llegar, escribe Kraepelin, es a una situacin en la que
si poseysemos conocimientos exhaustivos sobre todos los particulares en uno
solo de los tres sectores, anatoma patolgica, etiologa o sintomatologa de la
locura, no slo se podra encontrar una clasificacin de las psicosis que fuera
unitaria y rigurosa, partiendo de uno cualquiera de estos tres sectores, sino que
cada una de las tres clasificaciones, por aadidura, coincidira esencialmente con
las otras dos restantes. Es precisamente este postulado el fundamento de la
investigacin cientfica.
Fascinante desde el punto de vista terico e inicialmente apoyada en la prctica
por la confirmacin del origen lutico de la parlisis progresiva (un conjunto de
trastornos psiquitricos caractersticos desde el punto de vista de los sntomas y
de la evolucin de los que Bayle haba supuesto, sin
6. Pinel y Tuke haban resaltado la necesidad de distinguir los locos de las otras
categoras de asilados: mendigos, afectos de enfermedades incurables del cuerpo,
y handicapados. En consecuencia, el hospital psiquitrico nace como lugar de
cura de la locura, cosa que fue soli citada en su tiempo por los reformadores. Ser
mucho ms tarde, a lo largo del siglo xx, cuando la investigacin psiquitrica
llegar a darse cuenta de la imposibilidad de profundizar sobre el conocimiento de
los trastornos psiquitricos, separando a aquel que los presenta del contexto en
que stos se han originado. Al desarrollarse sobre todo fuera de los hospitales, la
cultura psiquitrica de nuestro tiempo ha dejado que stos se vayan deteriorando,
acabando por retomar la forma y las funciones de los asilos superados por Pinel.
Asylums es precisamente el ttulo del estudio de . Goffman, socilogo, sobre los
hospitales psiquitricos de los aos cincuenta (ed. orig. 1961); Turn, Einaudi,
1968; hay versin castellana: nternados, Buenos Aires, Amorrortu, 1970). Hasta
llegar al momento en que F. Basaglia abri en este pas (talia) una polmica y una
prctica de trabajo que debera llevar a la superacin definitiva de los hospitales:
vase F. Basaglia (comp.), Listituzione negata, Turn, Einaudi, 1968.
7. P Hoff, mmanenza e ricorsi nella nosografia: il pensiero nosologico nella
psichiatria tedesca da E. Kraepelin a oggi., en F. M. Ferro (comp.), Passioni delta
mente e delta storia, Miln, Vita e Pensiero, 1989.
poder demostrarlo, el origen unitario), la hiptesis de una nosologa en grado de
explicar con la diversidad de las causas la diversidad de las manifestaciones
comportamentales de la locura no podra, sin embargo, continuar resistiend la
prueba de los hechos. Variaciones de sntoma y de evolucin continuaban
presentndose en modo ampliamente imprevisible incluso en el momento en que
se crea haber realizado diagnsticos suficientemente exactos. Hasta que de
nuevo Kraepelin, observador bastante ms cientfico de lo que nunca hayan
querido admitir sus sucesores, formul una segunda hiptesis que correga
ampliamente la primera. En efecto, en un trabajo de 1920, dedicado a las formas
de la locura, sostena que
los procesos morbosos, considerados idealmente como unidades distinguibles,
activan esquemas de reacciones biolgicamente predeterminadas en el sistema
nervioso central: esquemas que no dependen en modo unvoco de un solo
proceso morboso y que pueden manifestarse de varias formas en los distintos
individuos, proponindose como grados intermedios respecto a la sintomatologa
clnica, que no es de ninguna ayuda porque es nosolgicamente inespecfica.s
En este punto, el estudiante de medicina podra quedarse bastante decepcionado.
En efecto, lo que debe confesarle el que ensea es que desde entonces no ha
sucedido nada fundamental de cara a mejorar nuestras ca pacidades a la hora de
clasificar los trastornos psiquitricos. En cambio, han sucedido una serie de cosas
que han vuelto an ms complicado el problema puesto en primer plano por
Kraepelin. Hasta el punto de crearse una situacin en la que (hoy, 1991) una
grandsima parte de los trabajadores ms cultos y ms preparados en el campo de
la psicoterapia ha llegado a rechazar en bloque cualquier hiptesis de
clasificacin. Segn muchos de ellos, cada caso es tina historia en s misma, que
contiene, a varios niveles, elementos referibles a diversos aspectos diagnsticos.
El sntoma no es tan importante para diferenciar un cuadro clnico de otro, como lo
es, en cambio, el estudio de los mecanismos que subyacen a l. Por otra parte, el
estudio de los mecanismos con la persona que los pone en prctica es ya
terapia.9
8. Op. cit.; la cursiva es ma.
9. Este discurso viene aqu slo introducido. El sentido de estas afirmaciones ser
ms claro al final del libro.
1.4. EL CONJUNTO DE LOS MECANSMOS PSQUCOS:
EL SNTOMA COMO COMUNCACN
Un argumento fuerte para sostener la inconciliabilidad entre las exigencias de la
nosologa mdica y las de la clnica de los trastornos psiquitricos fue propuesto
en el debate psiquitrico hace un siglo por Sigmund Freud, en el mismo perodo
en el que Kraepelin trabajaba sobre su sistema diagnstico. 10 ntroduciendo una
prctica de repetidos coloquios dedicados a las reconstrucciones de las vicisitudes
personales de cada paciente y al anlisis minucioso de su evolucin como
individuo durante el anlisis, Freud se haba interesado por el desarrollo a lo largo
del tiempo de las formaciones sintomticas, por sus relaciones con la situacin
externa (factores traumticos, frustracin de deseos y satisfaccin de las
pulsiones) y por las razones por las que el mismo hecho externo, el mismo
estmulo, poda determinar efectos distintos en personas distintas. La
conclusin a la que l lleg es que el sntoma es un mensaje en cdigo,
descifrable en el curso del anlisis, punto de equilibrio y de mediacin en el
conflicto entre instancias (partes) distintas de la personalidad, excluyendo
taxativamente, pues, el que fuese la manifestacin directa en el exterior de un
hecho que se produce en el mbito del sistema nervioso. Lo importante para l de
cara a entender el sntoma no era la identificacin de las causas que provocan la
enfermedad (de las que dicho sntoma no es la seal), sino la reconstruccin,
dentro de la historia de la persona, de las secuencias de eventos que permiten
comprender su origen y significado. Para darnos cuenta de la novedad del
discurso de Freud, reflexionemos sobre este fragmento extrado de una leccin
dedicada a los sntomas.
EJEMPLO 3
La seora con grandes manifestaciones obsesivas
Una seora de unos treinta aos que sufra de fenmenos obsesivos muy graves,
y a la que yo quiz hubiera logrado aliviar si un prfido incidente del
10. Trabajando en Viena y no en Munich, el padre del psicoanlisis se mova fuera
de la psiquiatra universitaria y hospitalaria, la cual siempre vio con gran
desconfianza sus ideas. Con la excepcin ya citada de Bleuler, que dedic a l y a
Kraepelin su obra ms famosa (Bleuler, Demencia Precoz, op. cit.). Sobre la difcil
relacin de Freud con la universidad y sobre el modo en que ste lo resolvi (con
la recomendacin de dos pacientes lo bastante poderosos como para sostener su
causa en las altas esferas) vase P Gay, Freud, una vita per i nostri tempt, Miln,
Bompiani, 1988, pgs. 124-126 (hay versin castellana: Freud, una vida de
nuestro tiempo, Barcelona, Paids, 1989, pgs. 168-172).
S. Freud (ed. orig. 1917), ntroduzione alla psicoanalisi, en d., Opere, op. cit., vol.
8, 1976, pgs. 237-239 (hay versin castellana: Obras completas, Madrid,
Biblioteca Nueva, 4 ed., 1981).
que ya os hablar en otra ocasin no hubiese anulado mi trabajo, ejecutaba varias
veces al da, entre otros muchos, el peculiar acto obsesivo siguiente: corra desde
su habitacin a otra contigua, all se pona en una determinada posicin junto a la
mesa que estaba en el centro, llamaba a la criada, le daba un encargo cualquiera
o incluso la dejaba irse sin decirle nada y luego retornaba de nuevo corriendo a su
habitacin. Cada vez que preguntaba a la paciente: Por qu hace esto? Qu
sentido tiene?, ella responda: No lo s. Pero un da, despus de haber
conseguido desvelar un grave escrpulo que la atormentaba, de repente se le
ocurri una idea, relatando todo lo que se relacionaba con dicha idea obsesiva:
haca ms de diez aos que se haba casado con un hombre bastante mayor que
ella y que durante la noche de bodas se demostr impotente. Haba corrido,
aquella noche, innumerables veces desde su habitacin a la de ella, para repetir
las tentativas, pero siempre en vano. A la maana siguiente, dijo contrariado: Me
avergenza que cuando venga la criada para hacer la cama pueda descubrir lo
sucedido; cogi una botella de tinta roja, que se encontraba en la habitacin por
casualidad, y vaci su contenido sobre la sbana, pero no en el sitio adecuado, en
el que dicha mancha se habra debido encontrar. Al principio, yo no entenda qu
conexin poda tener este recuerdo con la idea obsesiva en cuestin, ya que
solamente encontraba una concordancia en el repetirse el hecho de correr de una
habitacin a la otra y quiz tambin en la aparicin de la criada. Entonces la
paciente me condujo a la mesa, que se encontraba en la segunda habitacin, y me
hizo ver una gran mancha sobre el mantel. Me explic tambin que se pona cerca
de la mesa en una posicin tal que la joven, al venir, no poda ver la mancha.
Ahora no haba ya dudas sobre la estrecha relacin entre aquella escena despus
de la noche nupcial y el actual acto obsesivo, pero quedaban todava por aclarar
algunas cosas [...].
Ante todo, resulta evidente que la paciente se identifica con su marido; recita su
parte imitando este correr de una a otra habitacin. Despus, para seguir con la
comparacin, hay que resaltar que ella sustituye la cama y la s bana por la mesa
y el mantel. Esto nos podra parecer arbitrario si no hubisemos estudiado ya, de
manera til y provechosa, el simbolismo onrico: tambin en sueos se ve muy
frecuentemente una mesa, que interpretamos sin embargo como una cama; la
mesa y la cama juntas representan el matrimonio; en consecuencia, la una puede
ocupar fcilmente el puesto de la otra [...].
Hasta aqu hemos demostrado que ese acto obsesivo tiene un sentido: parece ser
una representacin, una repeticin de aquella otra escena significativa. Pero nada
nos obliga a pararnos en esta apariencia: si indagamos ms detalladamente sobre
la relacin entre ellos probablemente obtendremos esclarecimientos sobre hechos
ms lejanos, y sobre la intencin misma del acto obsesivo. Su ndulo consiste,
evidentemente, en la llamada a la criada, a cuya mirada ella somete la mancha, en
contraposicin a la observacin del marido de que habra que avergonzarse frente
a dicha criada. En consecuencia, el marido, al que ella representa, no tiene de qu
avergonzarse frente a la criada y, por ello, la mancha est en el sitio justo. Vemos
aqu que ella no ha repetido simplemente la escena, sino que la ha continuado,
corrigindola y modificn-
dola. Pero, al hacer esto, corrige tambin el otro aspecto que aquella noche fue
tan penoso e hizo necesaria la utilizacin de la tinta roja, la impotencia. El acto
obsesivo, pues, dice: No, no es verdad, l no tena que avergonzarse delante de
la criada, no era impotente; el acto, como en los sueos, representa este deseo
como realizado en el presente, y sirve para engrandecer a su marido negando su
pasada desdicha [...1.
Todo lo que sabemos hasta ahora sobre esta seora nos indica que esta
interpretacin del acto obsesivo, de por s incomprensible, es la justa. Desde hace
aos esta seora vive separada de su marido y lucha contra la idea de obtener la
anulacin legal del matrimonio. Pero, de hecho, no se ha liberado realmente de l:
se siente obligada a permanecerle fiel, se retira completamente del mundo para
alejar toda tentacin, excusndolo y engrandecindolo en su fantasa. An ms, el
verdadero secreto de su enfermedad es que, por medio de sta, lo protege de las
maledicencias, justifica su separacin material y le permite una vida propia
cmoda. As, el anlisis de un acto obsesivo, tan insignificante en apariencia, nos
conduce directamente al ndulo de una enfermedad y, al mismo tiempo, nos
revela una parte importante del misterio de las neurosis obsesivas en general.
de ser de una persona, sintomtico o no), lo que vacila, al perder el sntoma su
centralidad, es la distincin misma entre normal y patolgico, sobre la cual la
nosografa psiquitrica, como disciplina que clasifica las enfermedades, se haba
fundamentado. Colocadas dentro de un continuum entre los polos abstractos de
absoluta normalidad y de neurosis, las personas difieren una de otra por
razones de orden cuantitativo, porque el uso de los mecanismos de defensa es
tanto ms obligado y amplio cuanto mayor es el estrs al que han estado
sometidas, en fases decisivas de su desarrollo afectivo, y (en mayor medida)
cuanto mayor es el estrs al que estn sometidas en el da de hoy. Y tambin por
motivos de orden cualitativo, puesto que los mecanismos de defensa se utilizan en
fases distintas del desarrollo emotivo, y el predominio de uno u otro depende de la
fase de desarrollo en la que se ha producido la mayor dificultad.
Volveremos ms adelante sobre este problema. Lo que debemos afrontar
inmediatamente es, en efecto, una digresin breve pero necesaria sobre los
mecanismos.
Llegados a este punto, vemos cmo el estudio de las formaciones sintomticas,
realizado sobre el divn del analista, viene planteado de una manera totalmente
nueva. El sntoma se convierte en el paso, reconstruible y modifi cable, de un
discurso que se desarrolla entre la persona que lo sufre y los otros. La
reconstruccin del sentido del sntoma (y su eventual modificacin) requieren, sin
embargo, el auxilio de una tcnica particular, la psicoanaltica, capaz de
descodificar el lenguaje propio del sntoma. Lapsus y sueos ofrecen ideas
decisivas para este trabajo de descodificacin porque el inconsciente habla, a
travs de ellos, con el mismo lenguaje que el que utiliza con el sntoma, y porque
el trabajo del analista se asemeja, desde este punto de vista, al de aquellos que,
teniendo que traducir una lengua desconocida, comparan entre s textos diversos.
No iremos ms all en este razonamiento, y remitiremos al lector interesado a los
textos originales de Freud. Lo que aqu nos interesa comentar es slo el efecto
producido por el descubrimiento de Freud en la nosologa psi
quitrica. Ms que manifestaciones de una enfermedad, los sntomas son, en
efecto, para l, comunicaciones camufladas de la persona que vive en una
situacin de dificultad, ms tiles para reconstruir su historia interna que para
emitir un diagnstico, siendo ste un cambio de mentalidad y de punto de vista
que ulteriormente viene reforzado por las sucesivas investigaciones sobre los
rasgos de carcter. Una vez dicho y comprobado que los mecanismos que estn
en la base del sntoma coinciden con los que estn en la base del carcter
(aquellos aspectos ms o menos estables del comportamiento, normal o
patolgico, que se utilizan corrientemente para describir el modo
1.5. PRMERA DGRESN MPORTANTE: LOS MECANSMOS DE DEFENSA
La defensa es, segn la visin de Freud, un conjunto de operaciones psquicas
que intervienen a un nivel inconsciente (todas o la gran mayora: en esto hay
diferencia de ideas y de trminos entre los distintos psicoanalistas), tiles para:
a) evitar una perturbacin que se vive subjetivamente en forma de displacer;
b) mantener o restablecer la integridad y la constancia del yo.
Segn Freud, lo que hace actuar siempre a la defensa es la seal de angustia:
una reproduccin atenuada de la reaccin de angustia, inicialmente vivida en una
situacin traumtica de origen interno o externo, y que se mo dela a su vez sobre
aquel estado de la impotencia psquica del lactante que naturalmente
corresponde a su impotencia biolgica. t Los modos en los que se efecta esta
defensa, la clase de operaciones que la hacen posible, son los mecanismos de
defensa. Distintos, segn el grado de diferenciacin del aparato psquico y segn
la fase de desarrollo en la que predominantemente se ha manifestado la fijacin,
son aquellos con los que indirectamente
11. La formulacin de la teora de la angustia a que se hace aqu referencia es la
que aparece en nibizione, sintomo e angoscia (ed. orig. 1926) en d., Opere, op.
cit., vol. 10 (hay versin castellana: nhibicin, sntoma y angustia, en d., Obras
completas, op. cit., tomo ).
se manifiesta en el exterior el problema de la persona que los usa. Con una
consecuencia importantsima para el clnico: lo que l observa, en efecto, no es un
signo directo del conflicto en acto, sino el modo especfico en que esa persona se
defiende de l.
EJEMPLO 4
El lapsus y la represin
Lapsus y represin son trminos que han entrado ampliamente en el lenguaje
cotidiano. El primero, que sustituye a aquel otro ms preciso de acto fallido,
designa aquellas acciones en las que no se alcanza el resultado explci tamente
perseguido, sino que ste es sustituido por otro que no entraba en la intencin
consciente de su autor: si debo partir para Nueva York y olvido mi pasaporte estoy
obligado no slo a no partir, sino tambin a permanecer. Estudiado con los
instrumentos del psicoanlisis, el resultado concreto se revela como un
compromiso entre la intencin consciente y un deseo reprimido, compromiso que
se alcanza mediante caminos similares a los usados en la formacin de los
sueos y de los sntomas. Adems de aplicarse a los actos, el trmino se refiere a
toda clase de errores y de olvidos en el uso del lenguaje. Podemos notar que en
su idioma, el alemn, Freud haba indicado el elemento comn de estos errores
con el prefijo ver (das ver-sprecben es el lapsus verbal; das ver-lesen, el de la
lectura, etc.). En otros idiomas se ha creado un trmino nico: hecho que me
parece interesante para evaluar la importancia de la observacin original de Freud.
gualmente conocido es el trmino represin: una operacin psquica dirigida a
rechazar o a mantener fuera de la experiencia consciente del individuo
determinados pensamientos, imgenes o recuerdos: aquellos que repre sentan
una pulsin (acto que de por s tiende a procurar placer) cuya satisfaccin
provocara, en cambio, displacer. En efecto, esta satisfaccin contrastara con
otras exigencias percibidas como ms importantes. Dichos contenidos psquicos,
que se intentan mantener alejados de la conciencia, tienden a reaparecer (esto
sera lo que se llama el retorno de lo reprimido) bajo forma de sntomas, sueos o
lapsus.
No es ste el lugar adecuado para realizar una discusin en profundidad sobre
estos problemas. En cambio, es importante subrayar la precisin de las
observaciones de Freud sobre el hecho de que los lapsus, sueos y snto
mas hablan un lenguaje comn. El estudio clnico de los pacientes en anli
El que tenga curiosidad en profundizar sobre el significado de stos y otros
trminos de derivacin psicoanaltica puede utilizar como punto de partida la
interesante Enciclopedia delta psicanalisi, escrita por J. Laplanche, J. B. Pontalis
(ed. orig. 1967) Bar, Laterza, 1968 (hay versin castellana: Diccionario de
psicoanlisis, Barcelona, Labor, 1974 (2 ed.).
sis se basa indistintamente en unos u otros. Esto presupone, sin embargo, un
conocimiento en profundidad de las operaciones psquicas a las que se someten
los contenidos psquicos objeto de la represin: operaciones psquicas,
denominadas precisamente mecanismos, relacionadas con las distintas fases del
desarrollo libidinal del nio.
Llegados a este punto, es necesaria una breve digresin para explicar el
significado de este trmino. Cuando se habla de fase en el psicoanlisis se hace
referencia a las fases de la evolucin de la libido: trmino con el que se indica la
base comn de los distintos modos en los que se manifiesta la pulsin sexual en el
hombre (vase la palabra libido en el Apndice final de este volumen). En sus
investigaciones, Freud intent integrar el material procedente del anlisis de los
pacientes adultos con las observaciones sobre el comportamiento de los nios.
Lleg as a definir perodos o, de modo ms preciso, fases en las que se busca la
satisfaccin de la libido estimulando distintas zonas del cuerpo sexualmente
sensibles (llamadas, por ello, ergenas). El predominio y despus el abandono de
dichas zonas individuan tres fases pregenitales (oral, anal, flica) y una fase
genital.
Sin embargo, tenemos que ser cautos: el primado de una zona sobre las otras no
basta para explicar lo que hay de ms caracterstico en el concepto de fase. Cada
fase indica, en efecto, una relacin particular con el objeto del placer, y durante
dicho perodo esta relacin se desarrolla, en modo orgnico, a muchos niveles.
La primera fase de la evolucin libidinal, por ejemplo, se llama oral porque el
placer est asociado de manera predominante con la excitacin de la cavidad
bucal y de los labios: es, sin embargo, la actividad de nutricin en su totalidad la
que suministra los modelos en torno a los cuales se manifiesta y se organiza la
relacin con el objeto. Est el momento de la incorporacin del objeto (fase oral
precoz), a travs de la succin, y est el momento de la mordedura (fase oral
sdica). Advirtamos que, inicialmente, incorporar el objeto requiere que el nio
haya aprendido a diferenciarlo de s mismo, mientras que el posterior hecho de
morderlo muestra, adems, el deseo de destruirlo. La relacin que el nio tiene
con el objeto en este segundo momento es de dos caras, ambivalente (conservar
o destruir el objeto significativo).
En la fase anal (entre los 2 y los 4 aos, aproximadamente) la libido se organiza
bajo el primado de otra zona ergena: el ano. Aqu, la relacin con el objeto se
carga de significados asociados al acto de la defecacin (expul
sin, retencin de las heces). Finalmente, en la fase flica (que corresponde al
desarrollo del complejo de Edipo) las diversas pulsiones se unifican bajo el
primado del nico rgano genital conocido por el nio durante esta fase. z
12. L. Cancrini, Guida alta psicoterapia, Roma, Editor Riuniti, 1982.
Salta a la vista, sobre la base de cuanto hemos expuesto sumariamente hasta
ahora, que un diagnstico no se puede fundar en ningn caso en la confirmacin
de la existencia, en una determinada persona, de un mecanis mo o de un sntoma;
para ser fidedigno debe fundarse en un estudio mucho ms amplio de su
organizacin personal. El problema fundamental consiste en referirnos a la fase
evolutiva que el nio est atravesando en el momento en que su desarrollo se ve
amenazado por la exposicin al trauma: de ella depende, en efecto, el tipo de
mecanismo utilizado de modo predominante incluso en el nivel deformacin de los
sntomas. El diagnstico, escribir Freud, slo es completo al final del
anlisis.
1.6. ESTRUCTURA DE PERSONALDAD, CARCTER, SNTOMA Y FUERZA
DEL YO:
NOSOLOGA PSCOANALTCA DE LOS TRASTORNOS PSQUTRCOS
Jean Bergeret ha resumido eficazmente los tres conceptos fundamentales de
estructura, carcter y sntoma que definen, articulndose entre s, las bases de
una nosografa psicoanaltica moderna. Escribe Bergeret que la estructura de base
de la personalidad
corresponde al conjunto de los mecanismos psquicos puestos en accin en cada
originalidad individual y, al mismo tiempo, al modo en que estos mecanismos
entran en interaccin los unos con los otros, segn esquemas especficos o
latentes.
En otras palabras, toda estructura de base de la personalidad se construye a partir
de la posesin de un nmero limitado y constante de elementos psquicos
profundos y no evidentes, y por medio del tipo de funcionamiento latente de estos
mismos elementos.
La estructura de base no puede, por lo tanto, describirse vlidamente ms que en
trminos metapsicolgicos, es decir, tpicos, dinmicos y econmicos, desde el
punto de vista del funcionamiento mental.
De esta definicin se derivan dos corolarios de una cierta importancia; por un lado,
la estructura de base as definida permanece estable, fijada definitivamente en una
formacin nica que la caracteriza; por otro, cada estructura de
base, independientemente de sus condiciones de funcionamiento, permanece
invisible; de cara al examen desde el exterior existen solamente dos aspectos
relacionales manifiestos de cada estructura latente de base: por un lado, el
carcter; por el otro, los sntomas.
El carcter se define en el marco de estas hiptesis como el tipo de
funcionamiento relaciona) y visible de cada estructura de base, ntima e invisible
directamente, mientras esta estructura de base se mueve en una situacin de
buena adaptacin a las realidades internas y externas del sujeto.
Los sntomas, por su parte, no seran otra cosa que el reflejo relaciona) visible de
una estructura subyacente fija y escondida que no funciona ya en
un estado de suficiente adaptacin en relacin con las realidades internas y
externas del sujeto. 3
Sobre la necesidad de considerar la correspondencia que existe entre el sntoma,
el carcter y la estructura de base de la personalidad como un criterio fundamental
de organizacin de la experiencia psicoanaltica, Bergeret cita una magistral
metfora de Freud:
Si dejamos caer un mineral cristalizado, este bloque se parte en trozos, pero la
rotura no se produce nunca de cualquier manera o de forma variable: las
fragmentaciones se producen siempre segn las mismas lneas de escisin, los
mismos lmites, las mismas angulaciones, las mismas direcciones, las mismas
formas de seccin. Pero todos estos aspectos geomtricos invariables eran
precedentemente invisibles dentro de este bloque cristalizado, transparente en su
estado normal; como mucho, se podan percibir sobre la superficie de este bloque
mineral diversos lados con ngulos y superficies poligonales originales y
especficas de la constitucin qumica del cristal tomado en consideracin. Todos
sabemos que el mismo orden geomtrico interior existe antes de la rotura del
bloque cristalino y que en el momento de dicha rotura sta no se podr dar ms
que segn estas lneas (de fuerza o debilidad) preestablecidas de manera
definitiva e invariable en el momento de la cristalizacin de la sustancia mineral.
Desde el momento en que se convierte en cristal, es decir, estructura fija, una
determinada sustancia mineral no se puede romper de cualquier modo. Lo mismo
vale para las estructuras profundas de cada personalidad psquica. Sea a nivel de
la enfermedad, sea en el plano del carcter bien adaptado, no se puede pasar de
un orden estructural a otro. Una estructura basilar que se ha fijado despus de la
adolescencia segn el modo estructural neurtico, por ejemplo, no puede pasar
despus al modo estructural psictico, o viceversa. Cuando un yo especfico,
neurtico o psictico, est organizado en un sentido o en el otro, no existe ningn
medio para cambiar la formacin profunda de la estructura, debiendo manifestarse
en el registro caracterial (adaptado) o sintomtico (desadaptado) segn prototipos
homlogos, es decir, neurticos para cada estructura neurtica, y psicticos
para cada estructura psictica.4
Es a partir de estas reflexiones generales que Bergeret aclara aquello que se est
convirtiendo en la nosografa implcita ms comn entre los psicoanalistas: la que
atae a la neurosis, las situaciones lmite y las psicosis. Lo que
es importante subrayar, sin embargo, es que neurosis y psicosis son ms re
13. J. Bergeret (ed. orig. 1975), Depressione e stati-limite, Roma, 11 Pensiero
Scientifico, 1976, pg. 48.
14. Op. cit., pgs. 48-49. La cita de Freud es de Nuove confrenze (ed. orig.
1932), en d., Opere, op. cit., vol. 11, 1979 (hay versin castellana: Nuevas
lecciones introductorias al psicoanlisis, en Obras completas, op. cit., tomo ).
conocibles desde el exterior porque utilizan los sntomas de un modo mucho ms
estable que las situaciones lmite. En estas ltimas, en efecto, las defensas
caracteriales son ms fuertes: es ms difcil, en consecuencia, que el cristal se
rompa, siguiendo con la imagen de Freud anteriormente citada.
Existe, en cambio, una reconocible continuidad en lo que atae a la estructura de
base de la personalidad, medible directamente en trminos de anlisis del
conflicto, e indirectamente en trminos de fuerza del yo; esta fuerza
del yo sera el nivel de organizacin de las actividades conscientes de un
individuo, desde las capacidades lgicas al examen de la realidad, desde el uso
consciente de las defensas al valor de sus relaciones objetuales.t5 Lo que nos
tiene que quedar claro, al final, es que la estructura de base de la personalidad se
define, sobre todo, en relacin con la fase del desarrollo en la que se determina la
dificultad ms grave de la persona. Sabiendo, sin embargo, que no hay nunca un
trauma nico y que todo compromiso defensivo nos vuelve un poco ms
vulnerables de cara al trauma que vendr ms adelante.
Reflexionemos ahora para concluir sobre el esquema de Freud dedicado a la
etiologa de la neurosis.
Como se ve, el esquema de Freud postula la intervencin de tres elementos. La
constitucin individual y la historia infantil del individuo plasman una cierta
estructura de personalidad. Sobre ella, con mayor o menor facilidad, un trauma
funciona como desencadenante.
EsQuEMA 1. Etiologa de las neurosis (segn Freud).
Constitucin
Disposicin para la fijacin de la libido
Historia infantil
1)cjcnlos .jru tc por un momento la influencia de los acontecimientos relacionados
con la vida intrauterina y el rol real de la herencia y consi
Estructura de personalidad
Acontecimiento traumtico
Neurosis
deremos esta hipottica capacidad sobre una escala de valores entre uno y diez.
Est claro que las presiones (traumticas y de seduccin) a las que el nio se
encuentra sometido en el curso de su infancia determinarn una mayor o menor
disposicin a la fijacin de su libido segn sean ms o menos fuertes o repetidas;
pero tendr tambin una importancia decisiva su capacidad innata para tolerar la
angustia, que lo volver ms o menos dbil frente a dichas presiones. Hablaremos
dentro de poco de la importante diferencia que hay entre la visin inicial de Freud
y la posterior de M. Klein, porque el yo estructurado y capaz de utilizar los
mecanismos de defensa diferenciados y sutiles, descubiertos estudiando la
psicopatologa de las neurosis, existe, segn esta ltima, slo si el infante ha
superado indemne las vicisitudes de una fase muy inicial del desarrollo. Sin
embargo, lo que ms nos interesa es el hecho de que la probabilidad de volverse
psictico, neurtico, o de no desarrollar ningn tipo de trastorno psquico, se
dispone en efecto a lo largo de una nica escala, determinada por la interaccin
entre disposicin individual (innata) y presiones ambientales, configurando una
variedad muy grande de situaciones personales caracterizadas por las distintas
disponibilidades respecto a la fijacin de la libido, o, explicndolo en positivo, por
la distinta fuerza del yo. Con una advertencia importante: cuanto ms precoz es el
desequilibrio entre la fuerza de las presiones externas y la fuerza del yo, ms
grave es el trastorno psquico hacia el que se camina (partiendo de la psicosis,
como situacin ms precoz, y siguiendo hacia la neurosis), y menos fuerte es el yo
al que son confiadas, junto con las tareas defensivas, las tareas de percepcin y
evaluacin de la realidad. En efecto, cuando la invasin del yo por parte del ello es
total o casi total, tambin el desarrollo de las funciones cognoscitivas se vuelve
difcil o imposible: con una prdida del contacto con la realidad, caracterstica de
las psicosis.
Llegados a este punto parece fundamental tener un conocimiento, al menos
superficial, de los mecanismos de defensa, para todo aquel con inters en poseer
un conocimiento, por muy aproximativo que sea, de la clnica psi quitrica. En
efecto, el lenguaje del sntoma se vuelve comprensible slo para quien est en
condiciones de utilizar este particular tipo de diccionario, del que suministraremos
aqu un breve compendio utilizando un ejemplo propuesto por Anna Freud. t
15. R. Langs (ed. orig. 1974), La tecnica della psicoterapia psicoanaltica, Turn,
Boringhieri, 1979, pg. 160.
16. Las diferentes posiciones de los psicoanalistas respecto a este tema vienen
sintetizadas por el debate a distancia entre J. Bolwby y M. Klein. Segn el primero,
la herencia tiene escasa importancia; lo que cuenta es el tipo de cuidados
recibidos por el nio. Segn M. Klein, la
capacidad de tolerar la angustia viene definida ya desde el nacimiento. Vase,
respecto a este tema, L. Cancrini, La psicoterapia: grammatica e sintassi, Roma,
La Nuova talia Scientifica, (2 ed.) (hay versin castellana: La psicoterapia:
gramtica y sintaxis, Barcelona, Paids, 1991).
17. Anna Freud (1895-1982) es la menor de las hijas de Freud y la nica que ha
seguido sus pasos. Se ha ocupado sobre todo de aplicar los descubrimientos del
psicoanlisis a otros campos: en particular, al sector de la asistencia a los nios.
Las Opere 1922-1943, de Anna Freud, precedidas por una eficaz presentacin de
Lottie M. Newman, han sido publicadas en tres volmenes por Boringhieri (Turn,
1978). En la biografa de Freud escrita recientemente por Peter Gay (Freud, una
vida de nuestro tiempo, op. cit.) la posibilidad, bien utilizada por el autor, de volver
sobre manuscritos y documentaciones inditas nos proporciona una luz
particularmente interesante sobre la figura de Anna y la relacin que tuvo con su
padre.
EJEMPLO 5
Anna Freud y la joven asistente social que trabaja en un instituto para nios*
Escribe Anna Freud:
Elijo como ejemplo el caso de una joven asistente social que trabaja en un instituto
para nios. Es la hija intermedia de una serie de numerosos hermanos y
hermanas. Durante toda su infancia sufri una violenta envidia del pene de sus
hermanos mayores y menores, y de celos repetidamente reavivados por cada
nuevo embarazo de la madre. Al final, la envidia y los celos se convirtieron en una
intensa hostilidad contra la madre. Pero, dado que su vnculo amoroso con sta no
es menos fuerte que su odio hacia ella, a un perodo inicial de desinhibida
turbulencia y maldad sigue una intensa lucha defensiva contra los impulsos
negativos. Tiene miedo a perder el amor de la madre, de la que no puede
prescindir, pero tiene grandes sentimientos de odio. Tiene miedo de los castigos
de la madre, y se critica speramente a s misma por sus prohibidos deseos de
venganza. Al encontrarse en esta situacin de angustia y con este conflicto de
conciencia, que con el comienzo del perodo de latencia se vuelve cada vez ms
intenso, su yo realiza varios intentos de dominar los impulsos. Para resolver su
conflicto de ambivalencia, desplaza [desplazamiento: mecanismo que transfiere el
acento, el inters, la intensidad de una representacin a otras originariamente
poco intensas, relacionadas con la primera por una cadena asociativa] hacia el
exterior una parte de su ambivalencia. La madre sigue siendo el objeto amado,
pero de ahora en adelante siempre habr en la vida de la nia una persona de
sexo femenino que ser intensamente odiada.
Esto alivia la situacin: el odio hacia un objeto extrao no es perseguido de forma
tan despiadada por un sentimiento de culpabilidad, como lo es el odio hacia la
madre. Sin embargo, este odio desplazado comporta todava un
gran sufrimiento, y este desplazamiento se revelar claramente como un medio
insuficiente para controlar la situacin.
El yo de la nia pone ahora en actividad un segundo mecanismo: el odio, que
hasta este momento se diriga slo hacia el mundo externo, se dirige ahora hacia
la propia persona. La nia se tortura con autoacusaciones v sentimien tos de
inferioridad durante todo el perodo de su infancia y su adolescencia, hasta llegar a
la edad adulta; hace todo lo posible para perjudicarse y daarse, poniendo
siempre sus propias exigencias de vida en segundo plano respecto a las de los
dems. Aparentemente, desde que esta tcnica defensiva ha entra
* El ejemplo est sacado de A. Freud, Lo e i meccanismi di difesa (ed. orig.,
1936), en d., Opere, op. cit., vol 1, pgs. 180-183 (hay versin castellana: El Yo y
los mecanismos de defensa, Barcelona, Paids, 1982 (3a reimpresin). Para
hacerlo ms comprensible en este con
texto, hemos diferenciado los trminos que indican los distintos mecanismos,
aadiendo entre parntesis definiciones ms generales de los mismos. La
referencia bibliogrfica ms simple para una profundizacin de estas cuestiones
sigue siendo el libro de Laplanche y Pontalis, Diccionario del psicoanlisis, op. cit.
do en vigor se ha convertido en una masoquista [los mecanismos utilizados son la
transformacin en lo contrario y la vuelta en contra del sujeto: repliegue del
sadismo hacia el masoquismo, con un paso de la actividad a la pasividad].
Pero tambin este mtodo se demuestra inadecuado para dominar la situacin. La
paciente empieza entonces a usar la proyeccin. El odio que ha sentido contra el
objeto femenino amado o contra sus sustitutos se transforma
en la conviccin de que ella misma es odiada, despreciada y perseguida por stos.
De este modo, su yo se siente descargado del sentimiento de culpabilidad. La nia
mala, que se senta culpable por sus malos sentimientos contra el mundo
circundante, se convierte en una nia martirizada, perjudicada y perseguida.
La paciente recurre al anlisis slo en la edad adulta. Los que la conocen no la
consideran enferma, pero sus sufrimientos son intensos. Por cuanto su yo haya
intentado defenderse, no ha conseguido dominar verdaderamente la
angustia y el sentimiento de culpa. Cualquier ocasin que pudiese suscitar en ella
envidia, celos u odio, reactivaba invariablemente todos sus mecanismos de
defensa. Pero los conflictos emotivos no llegan nunca a una solucin que pueda
calmar su yo; adems, el resultado final de todas sus luchas es muy poco
satisfactorio. Ha conseguido mantener la ficcin de amar a su madre, pero se
siente llena de odio y por esto se desprecia y desconfa de s misma. No ha
conseguido conservar el sentimiento de ser amada, pues ste ha sido destruido
por el mecanismo de proyeccin. Y no consigue escapar de los castigos temidos
en la infancia: se inflinge a s misma, mediante la vuelta contra la propia persona,
todo el mal que antes se haba esperado de su madre. Los tres mecanismos que
ella ba movilizado no pueden impedir que su yo se encuentre constantemente en
un estado de tensa inquietud; de vigilancia, de grandes necesidades y de intenso
tormento.
Comparemos estos procesos con sus correspondientes relaciones en una histeria
o en una neurosis obsesiva. Supongamos que el problema sea el mismo: dominar
el odio a la madre que nace de la envidia del pene. La histeria resuelve el
problema con la represin [operacin con la que el sujeto intenta rechazar o
mantener en el inconsciente pensamientos, imgenes o recuerdos asociados a
una pulsin]. El odio hacia la madre se borra de la conciencia, y todos sus posibles
derivados tienen enrgicamente prohibido entrar en el yo. Los impulsos agresivos
relacionados con el odio y los impulsos sexuales relacionados con la envidia del
pene pueden transformarse en sntomas fsicos si est presente la capacidad de
conversin y existen condiciones somticas favorables. En otros casos, el yo se
protege de una reactivacin del conflicto originario con evitaciones fbicas. mpone
restricciones a la propia actividad, previniendo as el encuentro con situaciones
que puedan favorecer el retorno de lo reprimido.
Tambin en la neurosis obsesiva el odio a la madre y la envidia del pene sufren
desde el principio una represin. Sucesivamente, el yo se asegura contra el
retorno de lo reprimido mediante formaciones reactivas [actitudes o cos tumbres
de contenido contrario a un deseo reprimido y constituidas como reaccin a ste;
si se presentan parcialmente, se manifiestan como comporta-
mientos particulares, curiosos; si lo hacen de modo general, constituyen rasgos
del carcter ms o menos integrados en la globalidad de la personalidad]. La nia,
inicialmente agresiva con su madre, desarrolla luego una excesiva ternura hacia
ella y se preocupa por su salud; envidia y celos se transforman en altruismo y
preocupacin por los dems. Con la puesta en marcha de prcticas obsesivas y
de medidas de precaucin, ella protege sus objetos amados de las explosiones de
su propia agresividad, mientras que con una exagerada severidad moral vigila y
controla las manifestaciones sexuales.
Una nia que domina sus conflictos infantiles en el modo histrico o neurtico-
obsesivo ltimamente ilustrado presenta un cuadro patolgico ms grave que la
paciente antes descrita. Mediante la represin ha perdido el domi
nio sobre una parte de su vida afectiva. La primitiva relacin con su madre y sus
hermanos, la importante relacin con su propia feminidad, han sido sustradas a
una ulterior elaboracin consciente, fijndose irrevocable y obsesivamente en la
alteracin reactiva del yo. Una gran parte de su actividad se consume en el
mantenimiento de contracatexis que estn destinadas a asegurar la represin en
la vida sucesiva. Esta prdida de energa se har notar a travs de la inhibicin y
la restriccin de otras actividades vitales. Pero el yo de la nia, que para la
resolucin de sus conflictos ha tenido a su disposicin la represin, con las
consiguientes consecuencias patolgicas, ha alcanzado la paz. Sufre
secundariamente por las consecuencias de la neurosis que padece a causa de la
represin. Pero, al menos, dentro de los lmites de la histeria de conversin y de la
neurosis obsesiva, el yo ha controlado la angustia, ha dejado de tener
sentimientos de culpa y ha satisfecho sus ideas de castigo. La diferencia consiste
en que en un caso -la represin- el yo no debe dominar los conflictos mediante la
formacin de sntomas, mientras que con el uso de las otras tcnicas defensivas
esta tarea permanece dentro de la esfera de actividad del yo.
La historia de la joven asistente social tratada por Anna Freud es particularmente
til para ilustrar el funcionamiento de los mecanismos de defensa y el modo en
que dicho funcionamiento se enlaza con la formacin de los sntomas y de los
rasgos de carcter. Examinados en vivo en una situacin clnica, desplazamiento,
represin, evitacin, conversin somtica, transformacin en lo contrario y
formacin reactiva son claves de lectura tiles para colmar la distancia entre los
acontecimientos personales y la manifestacin de la dificultad en el exterior:
aclarando, en particular, el significado dado a la palabra diagnstico, por parte
de quien centra su atencin en el estudio de la organizacin de la personalidad.
1.7 MECANSMOS PSQUCOS Y TEORA DE LAS PSCOSS: LA OBRA DE M.
KLEN
El trabajo de Freud se desarrolla a partir del contacto cotidiano con pacientes muy
seleccionados. Las que se tienden sobre el divn son personas
que sufren sntomas neurticos. El psicoanlisis promete la curacin y la
formacin de los alumnos porque el anlisis personal didctico se considera,
desde el inicio, propedutico para el ejercicio del psicoanlisis y porque sucede
con frecuencia que se convierten en analistas personas que, al comienzo, solicitan
ayuda para ellos mismos." En cambio, por lo que hace referencia a la psicosis, la
idea de Freud est ms cercana a la tradicin mdica. Las psicosis constituiran el
resultado de la irrupcin, en la vida psquica, de vivencias que no pueden
relacionarse directamente con los acontecimientos de la vida real y con la puesta
en marcha de mecanismos presentes en las personas normales. En efecto, a
diferencia de lo que sucede en las neurosis, donde el yo, a pesar de todo,
gobierna la situacin, obedeciendo a las exigencias de la realidad y del super-yo y
reprimiendo las reivindicaciones pulsionales, lo que se verificara en las psicosis
sera una ruptura entre el yo y la realidad. Tal ruptura, que estara determinada por
motivaciones de tipo orgnico y etiologa todava desconocida, dejara al yo bajo el
dominio del ello, y se producira a continuacin una reconstruccin delirante de
la realidad gobernada por el ello y por sus exigencias, sin la intervencin (o con
una intervencin bastante modesta) del yo y de sus mecanismos de defensa.9
Una propuesta revolucionaria que sacudi fuertemente esta conviccin de Freud
fue la que realiz, mientras l an viva, una psicoanalista hngara que trabaj
durante mucho tiempo en Londres: Melanie Klein.z
ndagando en las fases precoces del desarrollo infantil (las primeras semanas y
los primeros meses de vida) Klein lleg a identificar mecanismos
18. En realidad, esto ha sucedido sobre todo en las fases heroicas del movimiento
psicoanaltico. Sin embargo, queda un rastro importante de ello en las actuales
sociedades de psicoanlisis, en las que siempre se ha mantenido abierta la
posibilidad de convertirse en psicoa nalistas a las personas que han realizado
estudios no mdicos ni psicolgicos y que han tomado contacto con el mundo
psicoanaltico por curiosidad intelectual o necesidad personal (frecuentemente
entrelazadas).
19. Este esquema as simplificado no result satisfactorio ni siquiera para Freud,
que volvi sobre l ms veces. Sin embargo, aqu nos es til porque enuncia una
posicin ampliamente extendida entre los psiquiatras que han estudiado este
discurso: Bleuler, por ejemplo.
20. Melanie Klein (1882-1960), inspiradora de la llamada escuela inglesa, de
psicoanlisis, est considerada hoy de modo casi unnime como la ms genial y
rigurosa entre los psicoanalistas que se han movido en el surco abierto por el
trabajo de Freud. Al destinar su vida
y su trabajo al estudio analtico del nio, consigui identificar fases
extremadamente precoces del desarrollo, extrayendo de entre las vivencias que se
dan en dichas fases y la experiencia, aparentemente confusa e inalcanzable, de
los pacientes psicticos, analogas de extraordinario inters terico y prctico.
Despus de ella, la llamada escuela inglesa, de psicoanlisis ha llevado adelante
investigaciones de gran inters sobre estos dos problemas: en particular, ha
planteado la posibilidad (que Freud haba negado inicialmente) de un trabajo
psicoanaltico con los pacientes psicticos, poniendo as las bases para un
conocimiento, sobre conceptos puramente psicoanalticos, del mundo temprano
del beb. Las obras de M. Klein han sido publicadas en italiano por Boringhieri
(1Lrn, 1978) con el ttulo Scritti 1921-1958 (hay versin castellana: Obras
completas, Barcelona, Paids, 1989-1990).
psquicos mucho ms primitivos que los estudiados por Freud, reconociendo su
significado defensivo y su estrechsima semejanza con las experiencias vividas
por los pacientes psicticos. La posicin esquizoparanoide, caracterstica del
nio durante los cuatro primeros meses de vida, plantea, segn M. Klein,
experiencias anlogas a la posicin paranoide que viven los adultos que presentan
trastornos de tipo esquizofrnico. Defensas de tipo manaco y depresivo anlogas
a las utilizadas por los pacientes depresivos o manacos son fisiolgicamente
predominantes en la psique del nio con una edad comprendida entre los cuatro y
los ocho meses.
No es ste el lugar adecuado para realizar una discusin en profundidad sobre
estos mecanismos. Lo que me parece importante, sin embargo, es subrayar el
reflejo de estas observaciones de M. Klein sobre la nosologa de los trastornos
psiquitricos. stas demuestran, en efecto:
a) que mecanismos psquicos dotados de una potente capacidad defensiva estn
activos tambin dentro de las vivencias ms francamente psicticas; b) que
mecanismos de tipo psictico desarrollan su funcin defensiva incluso en los que
no son psicticos: en efecto, estos mecanismos, al igual que los neurticos, son
parte constitutiva de la historia personal de cada uno de nosotros.
EJEMPLO 6
Las vivencias psicticas de las personas normales
Las observaciones de la escuela inglesa de psicoanlisis sobre este argumento
son de extremo inters. Un ejemplo de los ms convincentes es el del
pensamiento mgico, al que tantos recurrimos en situaciones de estrs.
Escribe Paula Heimann: * La psicopatologa de la vida cotidiana abunda en
ejemplos de delirios paranoides. Todos nosotros tendemos, a veces, a pensar que
llueve siempre que proyectamos pasar un da fuera de casa, que el auto bs que
va en la direccin opuesta a la nuestra llega siempre antes, que alguna
experiencia desafortunada que hemos tenido era debida directamente a la mala
voluntad de alguien, o al menos a la de los hados del destino. Normalmente, sin
embargo, podemos corregir fcilmente este tipo de delirio paranoide. Pensndolo
un poco ms, recordamos muchas ocasiones en las que el tiempo era esplndido,
nuestro autobs vino inmediatamente, e incluso fuimos especialmente
afortunados; sabemos que nuestras experiencias desagradables no las han
causado enemigos, personales o impersonales, sino que derivan de otros factores,
entre los que estaran incluidos nuestros errores de juicio u otras im
* P Heimann, Una combinazione di meccanismo di difesa negli stati paranoidi (ed.
orig. 1955), en AA.VV., Nuove vie della psicoanalisi, Miln, 11 Saggiatore, 1966,
pgs. 318-320.
perfecciones. Siguiendo esta lnea de pensamiento, llegamos a distinguir una
escala de creciente gravedad en las actitudes delirantes. Est, en primer lugar, la
reaccin momentnea (maldito necio!); despus, subiendo en la escala, viene
el estado de nimo que puede persistir algunas horas (ya saba que hoy todo me
iba a andar mal, y as ha sido!). Ninguna de estas dos actitudes lleva hasta ahora
a consecuencias daosas: ambas son totalmente compatibles con la buena salud
mental. Subiendo todava, podremos tener un estado paranoide que dura das o
semanas, o incluso ms. Finalmente hemos llegado a la psicosis, en la que la vida
de la persona est totalmente determinada por su conviccin de que la persiguen,
cuando el delirio se convierte en algo permanente y en el punto focal de un
sistema rgido. No estoy, sin embargo, sosteniendo que la duracin .del delirio
paranoide sea el nico criterio a considerar al evaluar la importancia de los
diversos tipos de estados delirantes paranoides. Otro criterio es, por ejemplo, su
intensidad; el grado con que los sentimientos y pensamientos del sujeto estn
absorbidos por dicho delirio, o la tendencia a la accin que produce contra el
supuesto perseguidor.
Decir que se encuentran delirios paranoides transitorios en todo anlisis equivale a
repetir la observacin de que forman parte de la psicopatologa de la vida
cotidiana.
Hemos aprendido de Freud a no trazar una lnea neta entre los procesos
psicolgicos normales y los anormales. El complejo de Edipo est por todas
partes; forma el ncleo de toda neurosis, y todo nio pasa a travs de un pe
rodo de neurosis infantil. Nosotros no consideramos que esta neurosis infantil sea
una enfermedad, a pesar de que una herencia desfavorable y un ambiente nocivo
puedan, en aquel perodo crtico, modificarla hasta transformarla en enfermedad.
Normalmente, el nio, al crecer, se recupera perfectamente de ella; en caso
contrario, arrastrar muchas secuelas en la vida adulta y en un cierto punto
presentar una neurosis manifiesta.
La obra de Melanie Klein nos ha hecho ver que el primer desarrollo infantil
comprende dos fases en las que, caractersticamente, aparecen ansias de
naturaleza psictica: es decir, fantasas y sentimientos delirantes tanto persecuto
rios como depresivos. Normalmente, estos estados de ansia son transitorios y se
interponen aqu y all entre los estados de nimo sanos y alegres; pero tambin
aqu factores hereditarios y ambientales adversos pueden realmente
transformarlos en una verdadera enfermedad [...]. La neurosis infantil, las
manifestaciones neurticas que se verifican despus del primer ao, representan
en parte la elaboracin de las primeras ansias psicticas mencionadas hace poco,
y en parte la reaccin a los actuales conflictos edpicos. La fase de desarrollo en la
que se produce el fracaso establece los puntos de fijacin de futuras
enfermedades mentales; los de la psicosis se encuentran -como Abraham fue el
primero en demostrar- en la primera infancia.
Este breve bosquejo del desarrollo mental, con los puntos peligrosos para la
obtencin de la salud, nos da la explicacin terica de la psicopatologa de la vida
cotidiana. La observacin, durante el anlisis, demuestra que la persona
absolutamente "normal" es un ser imaginario, no real.
Los pacientes sobre cuyo anlisis se ha basado el presente trabajo mostra-
ban acentuados caracteres paranoides, sea al inicio del anlisis, sea en un estadio
ms avanzado. Las razones conscientes por las que stos vinieron a pedir el
anlisis eran varias, as como los sntomas que presentaban; stos comprendan
dificultades en el trabajo o en las relaciones sociales y sexuales, as como fuertes
estados de ansiedad junto con el terror a una inminente descompensacin
psictica. Yo querra dejar abierta la cuestin de si en circunstancias adversas y
sin anlisis la condicin paranoide, en algunos de mis pacientes, se habra
agravado convirtindose en psicosis o no. El episodio que refiero aqu como
ilustracin est sacado del anlisis de uno de los pacientes ms gravemente
daados, pero no se debera considerar como un caso atpico o aislado. Estoy
utilizando los trminos "estado paranoide" y "paciente paranoide" solamente con
valor descriptivo y sin implicar un diagnstico psiquitrico. Las observaciones
psicoanalticas no son fcilmente equiparables a los esquemas psiquitricos de
clasificacin. La psiquiatra comenz y se desarroll mucho antes de que Freud,
como pionero que fue, realizase sus descubrimientos sobre las zonas
inconscientes de la mente, y por ello est arraigada en un modo de pensar
fundamentalmente distinto del psicoanaltico. Algunos de estos conceptos
psicoanalticos han sido aceptados por muchos psiquiatras, y los psicoanalistas
han ejercido su trabajo en las unidades de los hospitales psiquitricos. La
distancia entre la psiquiatra y el psicoanlisis ha disminuido, pero es todava
cierto, como hizo notar Ernest Jones en 1929, que el psiquiatra usa una tcnica de
investigacin macroscpica, mientras que el psicoanalista utiliza una
microscpica. Cuando discuten sobre sus descubrimientos, tienen que hacer
ajustes recprocos.
La cita de Paula Heimann me ha parecido especialmente til para dar una idea de
la complejidad del problema del que nos estamos ocupando. ncluso el sntoma
ms grave, aquel que hace referencia al delirio, extiende su presencia desde la
normalidad ms comn hasta la patologa ms evidente. El diagnstico no se hace
-ya lo hemos dicho otras veces- identificando un sntoma: se hace
contextualizndolo en la historia y en la vida actual de la persona. De modo
extremadamente claro y simple, P Heimann indica, adems, la relacin, que se
debe reconstruir en el tiempo, entre las fases iniciales (psicticas) y las
sucesivas (neurticas) de nuestra vida psquica comn subrayando la idea por
la que si los pisos superiores de una casa estn equilibrados es, sobre todo, por
su relacin con el equilibrio de los inferiores. Y aqu se presenta un serio problema
de divergencia, terica y operativa, entre el punto de vista de los psicoanalistas
(del que nos hemos ocupado hasta aqu) y el de los terapeutas sistmicos y
relacionales (del que hablaremos ms adelante) porque el determinismo temporal
de los primeros no dara el justo relieve, en opinin de los segundos, a la
plasticidad enorme de los fenmenos psquicos: a la posibilidad, pues, de
recuperar en el tiempo, si el ambiente lo consiente, desequilibrios y heridas que no
estn destinadas a dejar seales indelebles en la organizacin de la personalidad.
Una vez ci
tado este problema para situar tambin la contribucin de Paula Heimann dentro
de su adecuado contexto, lo que es importante resaltar, sin embargo, es el modo
como ella afronta, en la ltima parte de su cita, los nudos de las relaciones entre el
psicoanlisis y la psiquiatra: con un espritu muy distinto, evidentemente, del de
Bergeret; con un recelo mucho mayor que el de ste respecto a las clasificaciones
psiquitricas, siendo sta la actitud ms difundida entre los psicoanalistas y
psicoterapeutas en general.
1.8. UNA REELABORACN MODERNA DE LA POSBLDAD DE UTLZAR EL
ANLSS DE LOS MECANSMOS DE DEFENSA PREDOMNANTE PARA
HACER UNA NUEVA PROPUESTA DE NOSOGRAFA DE LOS TRASTORNOS
PSQUTRCOS: EL TRABAJO DE O. KERNBERG
En una ponencia presentada en el Congreso de Jerusaln sobre los problemas de
la proyeccin y de la identificacin proyectiva, Kernberg ha propuesto
recientemente" una serie de observaciones extremadamente intere
santes sobre la posibilidad de utilizar otro criterio fundamental, el relativo a las
reacciones provocadas en el terapeuta y a la relacin teraputica que stas
tienden a establecer, para verificar y proponer de nuevo la distincin fundamental,
cosa que aqu hemos hecho tambin nosotros, entre pacientes de rea neurtica,
pacientes en situacin lmite, y pacientes de rea psictica. Complicado y difcil, su
discurso nos ha parecido til para demostrar, sobre todo, una cosa: la persistencia
fundamental de esta distincin a pesar de la variedad de puntos de vista utilizados
por los diversos investigadores.
El estudio de Kernberg parte de una distincin fundamental entre el mecanismo de
la proyeccin, estudiado por Freud, y el de la identificacin proyectiva, descrito por
primera vez por M. Klein.
En el infante, escribe Kernberg, la identificacin proyectiva corresponde al
desarrollo de la posicin esquizoparanoide: una constelacin de relaciones
objetuales, de angustias y de defensas de la angustia tpica del prime
rsimo perodo de la vida, y todava fundamental durante mucho tiempo en la vida
de muchos sujetos perturbados. El mecanismo fundamental utilizado por el nio
en esta fase es el de defenderse de las angustias y de los impulsos
escindindolos de la imagen del self y proyectando estas partes escindidas en la
madre. De modo ms general, y con referencia a la situacin del adulto, la
identificacin proyectiva proviene de la escisin del yo y de la proyec
21. O. Kernberg, Proiezione e identificazione proiettiva: aspetti evolutivi e clinici,
en J. Sandler (comp.), Proiezione, identificazione, identificazione proiettiva, Turn,
Boringhieri, 1988 (hay versin castellana: Proyeccin, identificacin, identificacin
proyectiva, Madrid, Tecnipublicaciones S. A., 1989). El texto de Kernberg ser
citado aqu de manera amplia, con alguna interpolacin explicativa.
cin de partes del self en los otros, y corresponde, de hecho, a una fantasa de
expulsin omnipotente de sustancias corpreas para controlar y tomar posesin
del objeto.
El aspecto ms relevante de este proceso consiste, sin embargo, en la confusin
que ste determina entre sujeto y objeto, entre imagen del self y representacin
del exterior, con un efecto de arrastre real de la afectividad
(el objeto hacia el que nos dirigimos se convierte en parte de nosotros) y con
reacciones importantes por parte del otro, porque seguramente la identificacin
proyectiva es una fantasa pero puede causar un efecto muy fuerte en quien la
recibe, proponindole problemas importantes de equilibrio afectivo, pero
ofrecindole tambin la posibilidad de aceptar y modificar el contenido proyectado
(as lo hacen las madres, y, cuando lo consiguen, los terapeutas) y de restituirlo (al
recin nacido, al familiar, a la persona en dificultad) de una manera atenuada,
silenciosa y ms aceptable. Desde este punto de vista, la identificacin
proyectiva es una forma de comunicacin extremadamente importante en el
desarrollo del nio y en el curso de una terapia, aun cuando la lectura de dicha
comunicacin requiere una disponibilidad y un equilibrio en quien la recibe, cuyas
premisas afectivas, por una parte, y las competencias tcnicas necesarias para
transferirlas al registro de la conciencia, por otra, habra que evaluar con gran
atencin."
Con estas premisas es fcil entender por qu hay que distinguir con claridad la
identificacin proyectiva del mecanismo (bastante ms evolucionado) presentado
por Freud como proyeccin; siempre con palabras de Kernberg, la identificacin
proyectiva consiste, en efecto:
a) en proyectar los aspectos intolerables de la experiencia intrapsquica sobre un
objeto;
b) en mantener la empata con los aspectos proyectados;
c) en intentar controlar el objeto, como continuacin de los intentos de defensa de
la experiencia psquica intolerable;
d) en introducir en la vida inconsciente del objeto los aspectos proyectados en el
curso de la interaccin real con l.
La identificacin proyectiva as definida difiere de la proyeccin, que es un
mecanismo de defensa ms maduro. La proyeccin consiste:
a) en la represin de una experiencia psquica inaceptable; b) en la proyeccin de
dicha experiencia sobre un objeto;
22. Una contribucin terica y clnica de importancia fundamental sobre este punto
es la de Bion. Vase W R. Bion (ed. orig. 1967), Analisi degli eschizofrenici e
metodo psicoanalitico, Roma, Armando, 1979.
c) en la falta de empata con lo que se ha proyectado;
d) en el alejamiento y extraamiento del objeto como complemento eficaz de la
tentativa de defensa. No hay ni empata con lo proyectado ni induccin en el
objeto de la experiencia psquica correspondiente.
La distincin es importante por dos motivos. Desde el punto de vista clnico, el
problema consiste en verificar la importancia que asume el predominio relativo de
uno u otro de estos mecanismos a la hora de determinar las tipologas de la
transferencia y de las reacciones de contratransferencia evocadas en el plano del
terapeuta.
Desde el punto de vista tcnico, el problema consiste en verificar la posibilidad de
fundar sobre estas bases (es decir, sobre las bases de la relacin interpersonal
ms probable en relacin con un cierto tipo de organizacin de la personalidad)
una hiptesis de clasificacin de las condiciones de sufrimiento psiquitrico capaz
de no atascarse en la bsqueda de una posible objetividad y de utilizar, en toda
su incierta riqueza, el paquete de las informaciones relativas a lo que vemos y a
las reacciones producidas en nosotros por lo que vemos. En efecto, segn
Kernberg, la proyeccin se encuentra tpicamente en el repertorio defensivo de
los pacientes con una organizacin neurtica de la personalidad, mientras que
los los pacientes con organizaciones confusas de la personalidad usan tanto la
proyeccin como la identificacin proyectiva, aun cuando es sta la que domina
claramente en el repertorio defensivo del paciente y en la situacin de
transferencia. Con todo, en estos pacientes, contina Kernberg, la identificacin
proyectiva est acompaada de la conservacin del anlisis de la realidad, porque
su presencia no es lo bastante slida como para impedir la diferenciacin de la
representacin del self respecto de la del objeto y permite, por consiguiente, el uso
de tcnicas teraputicas particulares para compararla con las interpretaciones. Por
el contrario, en los pacientes con organizaciones psicticas de la personalidad, la
identificacin proyectiva se define como la defensa principal de una persona,
que la utiliza como intento extremo de diferenciar el self del objeto, de establecer
algn tipo de barrera entre el objeto y el self a travs de un control omnipotente.
En suma, una defensa necesaria para evitar una prdida completa del self en las
psicosis. Segn Kernberg, se ha de confiar la posibilidad de hacer diagnsticos
entre estos estados diferentes no slo a los datos clnicos, sino tambin a las
reacciones producidas en el terapeuta por los mecanismos utilizados por el
paciente para estructurar la relacin de transferencia. Esta observacin coincide
con la de la psiquiatra clsica de orientacin fenomenolgica, que haba
subrayado la importancia de la intuicin y de la empata en el diagnstico de las
psicosis, pero ampla decididamente el campo de observacin, ya que pone de
manifiesto la existencia y la importancia de emociones mucho ms sutiles y ms
difciles de reconocer en el terapeuta que se enfrenta al paciente borderline.
1.9. EL PUNTO DE VSTA SSTMCO
En el curso de una investigacin sobre la comunicacin esquizofrnica G. Bateson
y otros pusieron de manifiesto, en los aos sesenta, un fenmeno hasta aquel
momento completamente desconocido. Sumergidos en el con texto comunicativo
del que provienen (su familia de origen), los pacientes que pertenecen a esta
categora diagnstica (precisamente los esquizofrnicos descritos por E. Bleuler)
hablan un lenguaje (Bateson y sus colegas lo llamaron esquizofrens)
perfectamente congruente con el que se habla habitualmente dentro de sus
familias. La diferencia entre ellos y los otros miembros de sta existe slo respecto
al exterior, porque el paciente designado esquizofrnico est como forzado, al
menos en las fases de crisis, a usar tambin all el mismo lenguaje. Sus
modalidades atpicas de comunicacin se convierten en sntomas, pues, cuando
se encuentra dentro de una situacin que no est habituada a comprenderle.
Vuelven a ser partes coherentes de un discurso atpico si las comunicaciones son
reconducidas al circuito justo: convocando lo que se llamar, de ahora en
adelante, una sesin de terapia familiar conjunta .13
Se han hecho muchos discursos y muchas hiptesis sobre las razones de las
dificultades vividas por el paciente designado en el momento en que las vicisitudes
de la vida lo llevan a confrontarse con mundos distintos de aquel en el que ha
crecido. La ms consistente desde el punto de vista tcnico, y la mas til desde el
punto de vista teraputico, parece ser, an en el da de hoy, la relacionada con la
inconclusin de sus procesos de individuacin. En efecto, en la familia de
transaccin esquizofrnica lo que se verifica habitualmente es una extendida
incertidumbre sobre los confines del yo, con intercambios continuos de emociones,
sentimientos, deseos y expectativas entre sus miembros, con lo que, por parte del
que considera su interaccin global, recibe la impresin clnica de una
fragmentacin del yo individual en favor de un gran yo colectivo.
Es mrito de Murray Bowen, uno de los padres de la terapia familiar, el haber
realizado una bsqueda sistemtica sobre el significado de estas observaciones."
En esta importacin psicoteraputica, escribe Bowen,
23. Se puede encontrar una reconstruccin histrica y una amplia recopilacin de
ensayos publicados en estas primeras fases de la investigacin y en los aos
sucesivos en L. Cancrini (comp.), Verso una teoria delta schizofrenia, Turn,
Boringhieri, 1977.
24. Citaremos ampliamente, en las pginas siguientes, el texto de M. Bowen, Dalla
jamiglia alVindividuo, Roma, Astrolabio, 1988 (hay versin castellana: De la familia
al individuo, Barcelona, Paids, 1991). Sin embargo, utilizaremos tambin en estos
prrafos interpolaciones explicativas.
son tres los conceptos tericos principales. El primero hace referencia al grado de
diferenciacin del self de una persona. Lo contrario de la diferenciacin viene
dado por el nivel de no diferenciacin, es decir, de fusin del yo. Hemos
intentado clasificar todos los niveles de funcionamiento humano en un nico
continuum.
En una parte de la escala est la mxima intensidad de la masa indiferenciada del
yo familiar, en la que predominan indiferenciaciones y fusiones del yo con
escasa diferenciacin del self. La relacin simbitica y el fen
meno de la folie i deux son ejemplos de estados clnicos de intensa fusin del yo.
En la otra parte de la escala predomina la diferenciacin del self, con escasa
evidencia de la fusin del yo. Las personas que se encuentran en este extremo de
la escala representan los niveles ms altos de funcionamiento humano. El
segundo concepto hace referencia al sistema de relaciones dentro de la masa del
yo de la familia nuclear, y a las fuerzas emotivas externas, que provienen del
sistema emotivo de la familia extensa y de los sistemas emotivos del ambiente de
trabajo o de las relaciones sociales que influyen en el curso del proceso intrnseco
de la masa del yo familiar. En esta concepcin es importante el proceso de
proyeccin de la familia, mediante el que los problemas de los padres se
transmiten a los hijos. Las modalidades de este proceso han sido incorporadas a
un tercer concepto, que concierne a la interdependencia multigeneracional de los
campos emotivos y a la transmisin, por parte de los padres, de distintos grados
de madurez e inmadurez a travs de ms generaciones. En trminos
prcticos, la expresin masa del yo familiar se refiere a la familia nuclear que
incluye padre, madre e hijos de la generacin actual y de las futuras. El trmino
familia extensa se refiere a toda la red de parientes vivos, si bien en la acepcin
comn hace referencia habitualmente a un sistema de tres generaciones que
incluye abuelos, padres e hijos. El trmino campo emotivo se refiere al proceso
en acto en cada una de estas reas consideradas en su momento.
Planteando el problema de esta manera, la medida base de este sistema terico
es el valor 100, que corresponde, en una escala que parte de 0, a una terica
diferenciacin total del self o a una, igualmente terica, com
pleta madurez emotiva. La clasificacin prev, en consecuencia, una subdivisin
en cuatro cuartas partes.
En la parte ms baja de la escala, de 0 a 25, se colocan, segn Bowen, las
personas con un nivel profundo de fusin del yo, pedazos de familia en los que
la masa del yo familiar prevalece. Son personas
incapaces de usar un yo diferenciado (yo soy - yo creo - yo har - yo no har)
en sus relaciones con los otros. Su uso del trmino yo est limitado a un
narcisstico: quiero - me han herido - exijo mis derechos. Crecen como apndices
dependientes de la masa del yo parental y en el curso de su vida buscan otros
vnculos de dependencia de los que tomar en prstamo la fuerza suficiente para
poder funcionar. Algunos son capaces de mantener un sistema de vnculos de
dependencia tales que les permitan funcionar sin sntomas durante toda su vida.
Esto es posible para aquellos que se encuentran en la parte ms alta de este
grupo.
Vistas con la mirada del clnico, las personas que entran en este grupo entran
tambin en lo que llamaremos ms adelante rea de la psicosis. En los niveles
inferiores, de 10 para abajo, encontramos los esquizofrnicos ms
graves (el tipo dos de esquizofrenia del que hablaremos ms adelante), pacientes
designados cuyos padres superan dificilmente, segn Bowen, el nivel 20 (vanse
ms adelante, al final del prximo captulo, las investigaciones de Wynne y
Rycroff). En los niveles superiores se encuentran las tpicas estructuras de las
situaciones lmite, personas capaces de mantener un sistema de vnculos
independientes tales que les permitan funcionar sin sntomas durante toda su vida
(a un no-self capaz de complacer a su superior se le considera frecuentemente
-advierte Bowen con agudeza- mejor trabajador que al que posee un self) pero,
en circunstancias menos afortunadas, presenta fcilmente crisis ms o menos
importantes. En situaciones intermedias, las caractersticas bsicas de la
personalidad son ms o menos las mismas, pero los desequilibrios emotivos son
ms prolongados, ms graves, y pueden volverse estables: la clnica puede ser
como la de la esquizofrenia de tipo 1, y como la de los trastornos cclicos (vase
ms adelante).
En el segundo sector de la escala de Bowen se encuentran las personas que
tienen
una fusin del yo menos intensa y un self poco definido o la capacidad [slo]
potencial de diferenciar el propio self. Esto slo se puede afirmar en general,
porque la persona que se encuentra en el nivel 30 tiene muchas caractersticas en
comn con las personas que ocupan un puesto ms bajo en la escala, mientras
que las que se encuentran entre los niveles 40 y 50 tienen ms caractersticas en
comn con las que ocupan un puesto ms alto. Esta escala nos suministra el
modo de describir a las personas sensitivas: personas que pueden
entusiasmarse con las alabanzas y las aprobaciones, o bien derrumbarse con las
crticas. Se utiliza demasiada energa vital en el amar o en el recibir amor y
aprobacin, quedando poca para actividades autodeterminadas, dirigidas a la
consecucin de objetivos precisos.
El xito en los negocios o los reconocimientos profesionales dependen ms del
consenso de los superiores y del sistema de relaciones que del valor intrnseco del
trabajo desarrollado. Las personas que pertenecen a este grupo
tienen algn conocimiento de las opiniones y creencias que provienen del sistema
intelectual, pero su self embrionario est normalmente fundido de tal manera con
la sensibilidad, que se expresa con las maneras de un autoritarismo dogmtico, de
una complacencia de discpulo, o de una rebelde oposicin.
Como es natural, los que se encuentran en el nivel inferior de este grupo
presentan situaciones clnicas muy semejantes a las descritas a propsito
de las situaciones lmite. A stas, como veremos, se las llama as precisamente
porque se encuentran en el lmite entre la psicosis y la neurosis: es decir, a ambos
lados del lmite entre los dos sectores.
Son aparentemente normales, en muchos casos, por su capacidad de adaptarse
de manera dogmtica a una ideologa predominante cuando el hecho de apoyarse
en una autoridad externa (religiosa, poltica, cultural) sirve
para sostener con la fuerza de esta autoridad la incertidumbre de sus
delineaciones del self, pero estn expuestos, sin embargo, a estados psicticos
temporales y a otros sntomas del tipo del paso al acto, si el estrs es fuerte, por
los ms diversos motivos. En cambio, los problemas que se presentan en la parte
alta de este sector de la escala son de tipo caractersticamente neurtico.
Continuamos todava con Bowen y con su descripcin a propsito de las personas
que se encuentran entre los niveles 50 y 75 de la escala. stas alcanzan grados
de diferenciacin ms altos y tienen opiniones bien defini das respecto a los
temas esenciales, pero la presin hacia el conformismo es grande, y cuando estn
bajo tensin pueden tomar decisiones emotivas para no disgustar a los otros con
sus propias emociones. Pueden desarrollar, en estas situaciones, trastornos
emotivos o fsicos bastante graves, siempre de rea neurtica: sin embargo,
habitualmente los sntomas son pasajeros y de ms fcil resolucin, del tipo de la
neurosis de transferencia (lo veremos ms adelante).
Las personas que estn en el ltimo cuarto de la escala (entre 75 y 100), contina
Bowen, no se encuentran en la prctica clnica y son tambin raras en las
relaciones sociales y profesionales. Considerando la escala en su glo balidad es
imposible encontrar todas las caractersticas asignadas al nivel 100. Considerar
como representantes de este grupo todas las personas comprendidas en la franja
85-95 y que presentan la mayor parte de las caractersticas de una persona
diferenciada. Luchan por sus principios y alcanzan los objetivos prefijados;
poseen muchas cualidades orientadas hacia el self. Desde la infancia se han
diferenciado poco a poco de sus padres en el proceso de desarrollo. Estn
siempre seguros de sus propias opiniones y convicciones, pero nunca son
dogmticos o rgidos en su modo de pensar. Pueden mantener un self bien
definido y al mismo tiempo tener una intensa relacin emotiva. Son libres de
flexibilizar sus confines del yo por el placer de compartir los self en la relacin
sexual o en otras experiencias emotivas, sin reservas y con plena certeza de
poder alejarse de este tipo de fusin emotiva para continuar el camino
autnomamente decidido.
Estas breves caracterizaciones de amplios segmentos de la escala, segn Bowen,
intentan dar una visin global del sistema terico, que concibe todos los modos del
funcionamiento humano dentro de un mismo continuum. La escala hace referencia
a los niveles de base de la diferenciacin. Otro as-
pecto importante consiste en los niveles funcionales de la diferenciacin; este
aspecto est tan marcado en la mitad ms baja de la escala que vuelve confuso el
concepto de niveles de base. Cuanto ms intenso es el grado de fusin del yo,
ms aumenta el dar en prstamo o el tomar en prstamo, el dar y el
compartir el self dentro de la masa del yo familiar. Cuanto mayor es el
decantamiento dentro de la masa del yo, ms profundas sern probablemente las
discrepancias entre los niveles funcionales del self. Los desplazamientos breves y
ocasionales a veces se producen de modo sorprendente. Uno de los ejemplos
ms apropiados es el de un esquizofrnico con comportamientos muy regresivos
que consigue un funcionamiento adecuado cuando sus padres estn enfermos,
para recaer en la enfermedad slo cuando stos se han curado. Otros
desplazamientos son tan rgidos que la gente se sorprende de que un cnyuge tan
fuerte pueda haberse casado con otro tan dbil. Un ejemplo sorprendente es el del
marido superadecuado que puede funcionar bien en el trabajo (quizs a nivel 55
de individuacin) teniendo una mujer con fobias, que bebe demasiado, afectada
de artritis, con nivel de funcionamiento 15. En esta situacin, el nivel de base es
35. En la segunda mitad de la escala aparecen fluctuaciones, ms o menos
marcadas, y es ms fcil evaluar los niveles de base. En este sector las personas
no presentan casi ningn desplazamiento funcional. Otras caractersticas son
aplicables a la escala completa. Cuanto ms abajo se encuentra una persona en
la escala, ms se adhiere a dogmas religiosos, a valores culturales, a
supersticiones y opiniones anticuadas, y menos capaz es de quitarse de encima
estas ideas, rgidamente preservadas. Cuanto ms se convierten en un asunto de
estado el rechazo, la falta de amor y la injusticia, mayores son las recompensas
pedidas por las heridas sufridas. Dicho sujeto piensa siempre en los otros como
los responsables de su self y de su felicidad. En esta franja de la escala las
fusiones del yo son ms intensas y los mecanismos de distancia emotiva,
aislamiento, conflicto, violencia y enfermedad psquica, puestos en acto para
controlar las emociones de excesiva intimidad, son extremos, porque la
incidencia del contacto con lo intrapsquico del otro es ms intensa en la esfera de
fusin del yo. Es tambin mayor la posibilidad de que dicha persona sepa
intuitivamente lo que la otra piensa o siente.
En los aos sucesivos la terapia familiar conjunta ha tenido una evolucin rpida y
compleja. Desde el punto de vista terico la familia ha sido considerada, en sus
modalidades de funcionamiento, como un sistema co
herente con las investigaciones de Uon Bertalanffy sobre los sistemas abiertos, y,
por otros motivos semejantes, como una serie jerrquicamente ordenada de
sistemas humanoS.25
Desde el punto de vista clnico, la realizacin de intervenciones sobre la familia se
ha extendido a situaciones muy distintas de sufrimiento psiquitrico, poniendo a
los investigadores y terapeutas frente a tres observaciones fundamentales:
a) la relativa a la posibilidad de reconstruir el significado interpersonal del sntoma
en el momento en que se sita en el contexto comunicativo que le corresponde;
b) la relativa a la posibilidad de utilizar teraputicamente esta reconstruccin;
c) la relativa a la posibilidad de verificar la correspondencia entre presencia de
sntomas psiquitricos y defecto de individuacin de los miembros del sistema: a lo
largo de una escala reconstruida por Bowen en trminos numricos y sobre la que
volveremos dentro de poco.
En este momento puede ser interesante reflexionar sobre una ulterior
correspondencia: la que se da entre las investigaciones de los psicoanalistas
sobre las fases del desarrollo y las de los terapeutas sistmicos sobre los ni
veles de individuacin. Estos ltimos dependen, evidentemente, de aqullas en la
medida en que la estructuracin progresiva y la fuerza del yo se pueden
considerar como el presupuesto de la individuacin. Sin embargo, volviendo el
discurso del revs, el punto de vista sistmico ayuda a entender qu sucede en las
situaciones en las que el desarrollo del yo encuentra dificultades: el problema hay
que buscarlo, habitualmente, en la esfera de las constelaciones interpersonales en
las que el nio est creciendo. Y es la dificultad de las figuras parentales en
aceptar este crecimiento la que se refleja sobre l, obstaculizando una
individuacin dolorosa sobre todo para ellos.
EJEMPLO 7
El toxicmano (de tipo C) segn C. olievenstein
La infancia del toxicmano (explorada por olievenstein mediante el relato directo y
el anlisis del modo en que repite con su propio hijo las modalidades de relacin
con sus padres) plantea la idea de que el lugar en que la fractu
ra (emocional que le caracteriza) se empieza a gestar hace referencia al sistema
25. P Watzlawick, J. H. Beavin, D. D. Jackson (ed. orig. 1967), Pragmatica della
comunicazione umana, Roma, Astrolabio, 1971 (hay versin castellana: Teora de
la comunicacin humana, Barcelona, Herder, 1981).
El fragmento corresponde a L. Cancrini, Que temerari sulle macchine volanti,
Roma, La Nuova talia Scientifica, 1982 (hay versin castellana: Los temerarios en
las mquinas voladoras, Buenos Aires, Nueva Visin, 1991). El trabajo de
olievenstein al que se hace referencia
es nfanzia del tossicomane, en Arch. di Pscol. Neurol. e Psich. XL (1981),
pgs. 201-227.
48
La reflexin planteada por Olievenstein sobre la familia del verdadero
toxicmano es importante desde ms de un punto de vista. Sin embargo, lo que
aqu nos interesa subrayar es la flexibilidad de las situaciones de las que nos
estamos ocupando. Fuerza del yo, y, desde otra vertiente, niveles de
individuacin, no son un patrimonio estable, adquirido de una vez por todas en el
curso del desarrollo. En cambio, hay que considerarlos como realidades
dinmicas, modificables por las circunstancias. Una serie de circunstancias
afortunadas puede ayudar a padres inseguros y no perfectamente in
26. Sobre el significado de este trmino vase el captulo 8.
LA CAJA DE PANDORA
madre-nio. En una fase caracterizada por una dependencia completa de este
ltimo y por una mediacin omnicomprensiva de la primera en la relacin entre l y
el mundo, el trauma pasa obligatoriamente a travs de la madre. Es ella la que lo
sufre y se lo reenva al nio. Es ella la que imposibilita, mediante la repeticin de
esta operacin, la estabilizacin y el refuerzo de las estructuras del yo.
Desde el registro de los hechos, las causas y el objeto de este trauma repetido
son ciertamente diversos y hay que considerarlos, de todos modos, en relacin
con la personalidad de la madre y con el dinamismo especfico de
su relacin con el padre. Entonces, resulta ms fcil y ms til hacer referencia a
los mecanismos que son capaces de intervenir dentro del sistema del que nos
estamos ocupando, citando entre los ejemplos ms significativos de la experiencia
vivida por el futuro toxicmano el desplazamiento del nio, puesto en el lugar de
un otro, como por ejemplo, de un hermano o de una hermana muertos o incluso,
y con ms frecuencia, la peticin de inversin del sexo; ms en general, la
tendencia a hacer encarnar al nio un deseo fallido. En sntesis: el nio es vivido
y se vive en el puesto de otro, nunca en el propio. Todo intento demasiado
reivindicativo suscitar, ipso facto, la misma reaccin, el mismo reenvo a la no-
identidad: un mecanismo que quizs no es ajeno al desarrollo, frecuente en el
futuro toxicmano, de la problemtica homosexual ya descrita por Glover.
Es en esta cintica relacionel -contina Olievenstein- donde se ubica, o mejor no
se ubica, el padre [...]. Su intervencin es negativa, porque no testimonia el propio
deseo de dar un nombre al nio [...]. El no-dicho de la tradicin oral familiar lo
presenta como impotente.
Veremos ms adelante cmo esta constelacin familiar, el modo recproco de
comportarse de sus miembros, reconstruido de esta manera, corresponde, de
hecho, a la organizacin de la familia tpica del toxicmano mucho
ms all de su infancia. En efecto, la unidad sufriente y necesitada de ayuda,
que sigue el desarrollo y la evolucin de las toxicomanas en uno de sus
miembros, mantenindose presente en torno y junto a l incluso cuando viene a
menos el conjunto de sus relaciones con el mundo de los otros, la describen los
terapeutas familiares con palabras bastante semejantes a las usadas por
Olievenstein para describir la familia en que ha tenido origen su experiencia.
dividuados a sostener el desarrollo emotivo de su nio y a favorecer, sin
dificultades especiales, su individuacin. Al contrario, una serie de circunstancias
desafortunadas puede influir poderosamente sobre el equilibrio emotivo de uno de
ellos en fases que luego resultarn decisivas para el desarrollo de otro hijo. Para
darnos cuenta de esto, reflexionemos sobre las observaciones de Freud a
propsito de la evolucin de la neurosis (ejemplo n. 16, pg. 183) y sobre las
reacciones en cadena que sta provoca, en el momento en que se determina,
sobre los que estn expuestos a ella en eventual posicin de debilidad. Por
ejemplo, si una madre se deprime puede descuidar al nio en momentos delicados
de su desarrollo. Las dificultades de este nio seguramente pueden estimular sus
sentimientos de inadecuacin, alimentando su depresin y sus dificultades de
pareja, hasta que finalmente se establece uno de esos crculos viciosos con los
que tan frecuentemente nos encontramos en el curso del trabajo teraputico,
capaces de exasperar las situaciones de sufrimiento hasta hacerlas parecer (y ser)
graves: sin que dicha gravedad haya que referirla necesariamente (como muchos,
sin embargo, tienden a hacer) a una razn de orden estructural.
1.9.1. Segunda digresin importante: el ciclo vital de la familia y de los grupos
Una lectura de los trastornos psiquitricos basada en los conceptos de
individuacin y de sistema interpersonal coloca naturalmente el origen de la
patologa en las fases de transicin del ciclo vital. En efecto, el equilibrio del
sistema familiar no slo se debe adaptar a las novedades relacionadas con la
llegada o la desaparicin de un nuevo miembro, sino que tambin se tiene que
reorganizar en torno a las nuevas exigencias y a las nuevas tareas requeridas por
la maduracin de un individuo.
En este sentido es fcil entender, por ejemplo, cmo es profundamente distinto
para los padres ocuparse de un nio muy pequeo o de un chico que crece. En los
dos casos entran en juego partes distintas de su personali
dad. Pero, ante todo, la que tiene que crecer con el hijo es su capacidad (de los
padres) de aceptar la separacin: una capacidad estrechamente vinculada con sus
niveles de individuacin y con el modo en que su relacin de pareja y el conjunto
de sus relaciones interpersonales en curso influyen, en aquella fase, sobre dichos
niveles: empujndolos hacia la regresin o favoreciendo su desarrollo.
En efecto, una de las observaciones ms interesantes suministradas por
27. Un posterior crculo vicioso es el que se establece en torno al uso de la droga,
como veremos en el captulo 8.
el estudio longitudinal de la familia consiste precisamente en esto: en la posibilidad
de reagrupar las manifestaciones de los trastornos psquicos en torno a los
cambios de fase del ciclo vital de una familia, puesto que es en estos momentos
de transicin cuando se evidencian los defectos de individuacin o las fragilidades
del yo. Es debido a la posibilidad de cruzar el dato longitudinal, relacionado con el
ciclo de la familia, con el horizontal, estudiado en trminos de nivel de
individuacin, que se nos presenta la ocasin de efectuar un discurso integrado
sobre la nosografa de los trastornos que interesan a la psiquiatra.
1.10. DE NUEVO SOBRE LA CLASFCACN DE LOS TRASTORNOS
PSQUTRCOS:
LAS CUATRO REAS MS UNA DE JASPEAS
La variedad de puntos de vista con que hemos afrontado el problema de la
nosologa de los trastornos psiquitricos nos consiente ahora comprobar cmo hay
un consenso respecto a algunos puntos de referencia fun
damentales. El primero de todos ellos es que la distincin entre neurosis y psicosis
ha sido confirmada, explcita o implcitamente, por todos los investigadores. Decir
que una persona habla esquizofrens, movindose como un pez fuera del agua
cuando entra en contacto con personas que no forman parte de su familia, como
afirma Jay Haley, dentro de un discurso en el que se rechaza la idea de que el
esquizofrnico est enfermo, significa ciertamente proponer una idea
profundamente innovadora sobre la etiologa y la patognesis de los sntomas
esquizofrnicos descritos por E. Bleuler. Sin embargo, su descripcin sigue siendo
vlida, y esta persona sigue siendo distinta de las otras que sufren o no otros
trastornos.
Por otra parte, las observaciones sobre el ciclo vital, los mecanismos y la fuerza
del yo, no estn destinadas solamente a una integracin natural. Abren tambin el
camino, un camino significativamente comn, a la consi
deracin, sobre las vertientes de las psicosis y de las neurosis, de cuadros clnicos
asimilables a los sintomticos y, sin embargo, carentes de sntomas. Formas
atpicas de evolucin las haban llamado los psiquiatras clnicos, describiendo la
esquizofrenia simplex o la psicastenia. Y ahora los psicoterapeutas que
trabajan con ellas utilizando el punto de vista del dinamismo psquico individual las
llaman personalidades marcadas por rasgos del carcter o por limitaciones del
comportamiento ligados a la accin de defensas de nivel neurtico o psictico;
mientras, los sistmicos demuestran (con mayor o menor elegancia y
conocimiento) la continuidad substancial que existe, en el plano del anlisis
comunicacional, entre los comportamientos locos y los incompletos, entre las
limitaciones debidas al trastorno del carcter y de la personalidad y las
eflorescencias sintomticas.
Lo que vuelve a aparecer lentamente, pero con imprevista seguridad, de entre
todo este conjunto de observaciones es un ncleo de distinciones simples entre
trastornos que pertenecen a distintas reas de dificultad emocio nal. As, el sueo
de Kraepelin se realiza parcialmente en el momento en que, abandonada la idea
de enfermedad, la clnica psiquitrica trabaja sobre las situaciones y los cursos
tpicos, o al menos, recurrentes, aceptando la necesidad de dar un relieve esencial
a la dimensin longitudinal de la historia y a la horizontal de la organizacin global
de la personalidad, y encontrando correspondencias tiles en este modo de
entender la importancia real del sntoma: en efecto, colocado en el contexto que le
es caracterstico, es decir, en la historia y en la geografa de quien lo manifiesta,
toma de nuevo un significado importante, permitiendo que, de modo no ilusorio,
dicho sntoma se pueda volver a referir, mediante hiptesis a verificar sobre el
terreno, a estructuras personales e impersonales que probablemente enlacen con
l. Puede llegar a parecer paradjico, pero este tipo de trabajo acaba por corregir
slo de forma marginal la hiptesis de clasificacin propuesta por un filsofo
alemn, K. Jaspers, al trmino de su breve incursin en el campo de la
psiquiatra.28
ste haba descrito, en efecto, con precisin y claridad, cuatro situaciones
recurrentes de la psicopatologa, a la que nosotros aadiremos aqu, por motivos
que sern discutidos ampliamente, la quinta, la de las situaciones lmite.
Presentaremos una primera descripcin, en absoluto exhaustiva (sobre la que
habr que volver con atencin al final del libro, despus de una profunda discusin
de cada una de ellas y de las historias clnicas destinadas a ilustrarlas), mediante
un esquema (esquema 2) basado en la confrontacin entre las distinciones
propuestas en la Psicopatologa general, de Jaspers, en el Diccionario de
psicoanlisis, de Laplanche y Pontalis, en los trabajos de Bergeret y de Kernberg,
y en la clasificacin de Bowen basada en los niveles de diferenciacin del yo en la
familia.
La primera de las reas descritas por Jaspers es la de las reacciones
caracterizadas por la evidente relacin, tanto en el plano de los contenidos
expresados a travs del sntoma como en el de la cronologa, entre un aconte
cimiento externo y la presentacin de un trastorno psquico: como sucede,
habitualmente, en la depresin reactiva, donde dicha depresin sigue al duelo y
ste tiene una parte determinante en el contenido mismo del sntoma (rumiacin
del acontecimiento traumtico, repetidas pesadillas).
En la descripcin original de Freud, la neurosis traumtica difiere, en
28. K. Jaspers (ed. orig. 1913) Psicopatologia generale, Roma, l Pensiero
Scientifico, 1964 (hay versin castellana: Psicopatologa general, Buenos Aires,
Beta, 1946). La breve incursin dur un ao: Jaspers la efectu en la clnica de
un famoso neurlogo y neuropatlogo de aquel tiempo: Nissl.
52
LA CAJA DE PANDORA
EsQuEMA 2. reas de la psicopatologa segn la clasificacin fenomenolgica de
K. Jaspers, segn la psicodinmica clsica, segn la clasificacin de Bowen, y
segn la perspectiva de Bergeret y Kernberg.
Laplanche y Bergeret
Jaspers Pontalis Bowen Nosotros
Kernberg
Reacciones Neurosis rea de las
traumticas reacciones
Neurosis Psiconeurosis de rea de las 50-60 rea de las
transferencianeurosis neurosis
(mecanismo
predominante, la
proyeccin)
Trastorno de la Trastorno grave rea del 25-35 rea de las
personalidad del carcter y de trastorno lmite 20-25 situaciones
la personalidad: (mecanismo lmite
situacin lmite predominante, la
y neurosis de identificacin
carcter proyectiva sin
prdida del
contacto con la
realidad)
Psicosis Psicosis rea de las 0-20 rea de las
psicosis psicosis
(mecanismo
predominante, la
identificacin
proyectiva ms
la prdida del
contacto con la
realidad)
rea del rea del 20-35 con rea de los
desarrollo desarrollo desarrollo dedesarrollos o
socioptico, socioptico patologas de las
paranoico, (Fenichel) o de intersistmicas patologas
defectual
las neurosis intersistmicas
abandnicas
(Bowlby, G.
Gueux) y de la
paranoia
efecto, del duelo normal, por razones de ndole esencialmente cuantitativa. En
trminos sistmicos, esto no presupone alteraciones reconocibles del proceso de
individuacin. En trminos de psicodinmica individual, tiene estrecha relacin con
una dificultad en la elaboracin del duelo, frecuentemente
relacionada con una situacin de soledad emotiva que vuelve difcil la
comunicacin de las propias experiencias. Estudiada en trminos de nivel de
individuacin o de ciclo vital, la depresin reactiva de la neurosis traumtica no
ofrece datos de particular relieve. Sin embargo, resulta interesante comprobar que
las condiciones de soledad emotiva que la hacen ms probable son las que se dan
con frecuencia despus de la separacin o en el anciano. En lo referente al
proyecto teraputico, como veremos, lo ms necesario es la constitucin de una
relacin basada en la cercana, en la discrecin y en la capacidad de apoyo.
La segunda rea es la de las neurosis. Desde el punto de vista clnico, incluye los
cuadros, sobre los que volveremos a constnucin, de las neurosis de angustia
(histrica o fbica), de la neurosis depresiva y del carcter neurtico. Desde el
punto de vista psicodinmico, los mecanismos de defensa se centran
predominantemente en torno a la represin, mientras la libido aparece ante todo
fijada en la fase anal tarda o en la fase flica.
Desde el punto de vista sistmico, los procesos de individuacin son incompletos,
pero realizados al menos en forma suficiente: 35-60 %, segn las indicaciones de
Bowen. En el mbito del proyecto teraputico la indica cin fundamental es de
orden psicoteraputico, evitando mientras sea posible los frmacos, maniobras de
sugestin e intervenciones centradas slo en el apoyo, por la gran tendencia del
individuo que utiliza mecanismos de este tipo a introducir tambin estas
intervenciones dentro del dinamismo de su organizacin defensiva.
La tercera rea es la de las estructuras lmite o de las situaciones lmite. Estas
condiciones de sufrimiento se definieron inicialmente de esta manera porque
estaban situadas entre la neurosis y la psicosis, pero hoy se las consi dera lo
bastante autnomas como para merecer una descripcin aparte. Se presentan
habitualmente en forma de trastornos de personalidad con sntomas fugaces e
inconstantes de tipo diverso (neurtico o psictico), aunque un cierto nmero de
autores (entre los que me encuentro yo mismo) tiende a incluir en esta categora
algunas formas insistentes y graves de neurosis obsesivas que se verifican en
torno a la fase de separacin. Desde el punto de vista sistmico, se encuentran
incluidos en ella personas y grupos familiares insuficientemente individuados (20-
35 %, segn las indicaciones de Bowen), as como una serie de comportamientos
bastante comunes entre los padres de pacientes designados esquizofrnicos.
Desde el punto de vista del dinamismo individual, predomina el uso de los
mecanismos de negacin y de identificacin proyectiva y la fijacin de la libido en
la fase oral tarda o anal precoz. Desde el punto de vista de la intervencin, la
indicacin predominante es, de nuevo, la intervencin psicoteraputica.
La cuarta rea es la de las psicosis. La clnica es la de las esquizofrenias 1 y 2, y
la de los trastornos manacos y depresivos: trastornos siempre gra-
ves cuya distribucin a lo largo de un contnuum de profundidad discutiremos ms
adelante. Los niveles de individuacin estudiados desde el punto de vista
sistmico son muy bajos (0-20 %, segn las indicaciones de Bowen), con una
dificultad siempre notable, para el paciente designado, de salir efectivamente
(desvinculacin) de su familia. En lo relativo al proyecto teraputico hay aqu
espacio para una utilizacin discreta de frmacos en los perodos de crisis. Sin
embargo, el trabajo ms importante sigue siendo, como veremos, el de poner en
pie una estrategia psicolgica eficaz.
La ltima rea, la quinta, es la de los desarrollos. Hay que diferenciarlos en
sociopticos, paranoicos y defectuales. Son el resultado de un proceso basado en
el refuerzo recproco entre ciertos comportamientos individuales
relacionados con uno de los problemas individuados con anterioridad y las
respuestas tpicas y repetidas de organizaciones sociales (institucionales y no
institucionales) externas a la familia. De ello hablaremos ampliamente en los
captulos sucesivos. Aqu nos basta con hacer notar que hablamos de problemas
intersistmicos difciles de tratar y de modificar con intervenciones que no
tengan en cuenta esta peculiaridad.
1.11. UNA DEFNCN OPERATVA DE LA CUESTN DAGNSTCA
Me parece claro, en base a todas estas observaciones, que una definicin
operativa del problema presentado al psicoterapeuta por una persona y/o un grupo
debera desarrollarse teniendo en cuenta el rea de pertinencia
del trastorno, estudiado desde el punto de vista de su emergencia subjetiva, as
como de la fase del ciclo vital al que hace referencia. La experiencia y el trabajo de
los terapeutas sistmicos encuentran aqu un punto til de interseccin con los de
los terapeutas de orientacin y formacin psicodinmica y psicoanaltica, con
consecuencias importantes, como veremos, sobre las indicaciones relativas a los
distintos tipos de tratamiento.
Por lo que se refiere al ciclo vital, nos podemos encontrar frente a cinco tipos de
situacin:
- la situacin de la familia durante la adolescencia; - la situacin de la
desvinculacin;
- la situacin del joven adulto en fase de organizacin; - la situacin propia de la
familia con un nio pequeo; - la situacin de la tercera edad.
Si razonamos sobre la emergencia subjetiva en trminos de rea, podemos
encontrarnos igualmente frente a cinco tipos de problemas, que se desarrollan en
cinco reas distintas: la de las reacciones; la de las represio
nes, o de los comportamientos neurticos; la de los trastornos de carcter y de la
personalidad caractersticos de las situaciones lmite; la de la prdida de los
confines del self y del juicio de realidad, o de los trastornos psicticos; y,
finalmente, la de los desarrollos.
La utilizacin de estos dos parmetros permite formular una clasificacin gil y
eficaz de los trastornos descritos en psiquiatra y en psicoterapia. De ella nos
ocuparemos ahora, a lo largo de los prximos captulos, subrayando que:
a) las situaciones de sufrimiento psquico se pueden diferenciar y tipificar, desde el
punto de vista sistmico, utilizando conceptos que hacen referencia al ciclo vital de
la familia;
b) las formas de produccin de sntomas (lo que se llama emergencia subjetiva),
que hacen referencia a situaciones tan distintas, se pueden a su vez diferenciar y
tipificar a partir de conceptos que conciernen a la nosogra
fa psiquitrica y a los criterios psicoanalticos de fuerza del yo y de eleccin de los
mecanismos de defensa predominantes;
c) existen correspondencias significativas entre los resultados obtenidos a partir de
los dos sistemas de organizacin de los datos;
d) la diferenciacin a la que se llega al trmino de dicho trabajo es relevante desde
el punto de vista de la indicacin y de la propuesta psicoteraputica.
Los datos obtenidos con este trabajo se ordenarn en tablas basadas en la
construccin de correspondencias. Pero antes debo proceder a la indicacin de
los conceptos que nos permiten clasificar las manifestaciones de di
ficultad, de las que nos ocupamos en psicoterapia. En consecuencia, desde este
momento aclaramos que el modelo grfico usado en la representacin de las
correspondencias es arbitrario: poner en la columna de la izquierda las fases del
ciclo vital no quiere decir que las emergencias subjetivas situadas a su derecha
dependen de ellas; la relacin de correspondencia, en efecto, no debe concebirse
en trminos de relacin causal, sino en trminos de manifestaciones detectadas
en una misma realidad psquica, utilizando distintos puntos de vista: del mismo
modo que la parte emergente de un iceberg no est causada por la sumergida,
sino que ambas configuran un mismo cuerpo para formar, precisamente, el
iceberg.
El modelo usado en la presentacin de la correspondencia es til, desde el punto
de vista prctico, si hacemos referencia a la psicologa individual ms
caracterizante de la situacin: por ejemplo, la familia de la que se dice que es de
transaccin esquizofrnica presenta habitualmente la manifestacin visible de un
trastorno esquizofrnico (o, al menos, de uno cada vez). Sin embargo, la
distribucin de roles, entre los que entra el de paciente de-
signado (atentos de nuevo a no considerar este nexo de correspondencia como un
nexo causal, en un sentido o en el otro), no se relaciona en modo mecnico con
un tipo -ni con un solo tipo- de emergencia subjetiva: el hermano de un paciente
designado psictico, por ejemplo, podra parecerse mucho, por lo que se refiere a
la emergencia subjetiva, a un miembro de una familia sin problemas de
esquizofrenia. El ciclo vital de la familia tendr una pauta de cinco fases, siguiendo
con algunas modificaciones el esquema propuesto por Milton Erikson:
- la fase de la individuacin del hijo adolescente; - la fase de la desvinculacin;
- la del joven adulto en fase de organizacin;
- la fase de la familia nuclear centrada en el crecimiento del nio; - por ltimo, la
fase de la adaptacin a los problemas de la tercera edad.
Como veremos, el ciclo vital de la familia, para que sea completo, hay que
integrarlo con todas las situaciones psicopatolgicas que se desarrollan dentro de
otros sistemas interpersonales.
1.12. LA TERAPA: UN ESQUEMA DE REFERENCA
La inclusin de la psiquiatra dentro de la medicina ha coincidido con un empeo
muy vasto, y muy diversificado tambin, en el campo de las terapias. Muchas de
las teoras presentadas o discutidas a lo largo de este cap
tulo contienen indicaciones implcitas y explcitas sobre este punto: es evidente,
por ejemplo, que el mtodo psicoanaltico lo instituy Freud con intenciones y
expectativas teraputicas, y que el discurso de Bowen sobre la familia presupone
un modelo de terapia basado en la mejora de la comunicacin y en la consiguiente
diferenciacin progresiva de los miembros de un sistema. Sin embargo, lo que
ms nos interesa resaltar aqu es que el campo de las terapias psiquitricas
propone dos grandes tipos de intervencin:
a) el de las terapias que se centran en las emergencias sintomticas
caractersticas de las fases visibles (o de descompensacin) de la enfermedad; b)
el de las terapias que se centran en el intento de producir una modificacin
profunda y estable de la organizacin personal, haciendo intiles o menos
importantes las defensas extremas y vistosas de la enfermedad y las menos
vistosas y extremas de las fases de equilibrio.
Esta distincin, bastante esquemtica, hay que considerarla con una gran
flexibilidad. Un frmaco que disminuye la presin de las emergencias sinto
mticas y/o de los mecanismos de defensa ms constrictivos puede conducir a
encuentros afortunados o pasajes tiles desde el punto de vista teraputico. Por
ejemplo, en la literatura psicoteraputica y psicoanaltica reciente, la utilizacin de
los neurolpticos (vase Apndice) se considera normal y con frecuencia de
mucha utilidadl9 precisamente porque protege el tratamiento en fases que podran
ser, de otro modo, bastante difciles de controlar. Sin embargo, el punto sobre el
que hay que mantener esta distincin con claridad es el que hace referencia a la
filosofa de la intervencin. Hay quien sostiene todava hoy, en la psiquiatra, que
el tratamiento de los trastornos psquicos graves se puede basar en la accin de
los frmacos y que la ayuda psicolgica necesaria consiste esencialmente en la
prctica de la palmadita en la espalda del pobre enfermo para animarle, y hay
quien afirma, en cambio, que el discurso teraputico es sobre todo reconstruccin
y reactivacin de un recorrido individual y de grupo familiar con la eventual ayuda
(y siempre sintomtica) de frmacos capaces de facilitar o proteger el propio
trabajo. Dos concepciones de hecho no compatibles una con otra, y respecto a las
cuales los autores de este manual se decantan manifiestamente por la segunda.
No afrontaremos aqu una discusin en profundidad sobre el porqu de una
eleccin, que debera resultar clara para quien nos lee a partir de un examen de
todo el texto. Nos limitaremos en cambio a:
a) subrayar la escasez de estudios fiables sobre la evolucin de los trastornos
psquicos y sobre la eficacia en el tiempo de las intervenciones teraputicas, en
general, y de las de los psiquiatras que basan su actividad en
intervenciones de orden genuinamente mdico, en particular: un dato que
evidencia l solo, y del modo ms claro, el carcter sintomtico de las mejoras
obtenidas con esta clase de medios;10
29. Una reflexin importante sobre este punto es la de P A. Lambert,
Psychanalyse et psychopharmacologie (Pars, Masson, 1990). Sobre el uso de
psicofrmacos durante el curso de las terapias psicoanalticas, vase J. L. Terra,
Psychanalyse et psycboses au long cours, Resultats dun enquete, Actas del
Congreso Colloque sur les aspects actuels du suivi des psychoses au longs cours,
Lyon, 22-23 de abril de 1988. En cambio, la idea de quien retiene que el suministro
prolongado de neurolpticos (en los pacientes con trastornos esquizofrnicos), o
de litio o tricclicos (en los pacientes con trastornos cclicos), sea til como
prevencin, no est demostrada por las investigaciones realizadas hasta ahora;
para bibiografa vase L. R. Mosher, L. Burti, Psichiatria territoriale, Miln,
Feltrinelli, 1991, cap. V.
30. Sobre ms de 16.000 trabajos publicados entre 1980 y 1990 en las revistas
ms importantes de psiquiatra publicadas en Europa y en los Estados Unidos, un
grupo de jvenes investigadores dirigido por De Toma ha encontrado que slo 35
de ellos estn en condiciones de suministrar datos fiables sobre la evolucin de
los trastornos psiquitricos tratados. Todava es ms bajo el nmero de trabajos
fiables publicados sobre la evolucin a medio y largo plazo en la literatura
psicoteraputica y psicoanaltica: no teniendo en cuenta, por motivos obvios, los
trabajos que tratan la historia de un nico caso. El trabajo de De Toma se
encuentra en curso de impresin: entre tanto, ha dado lugar a una tesis de
licenciatura (Dorotea Ricca, 11 jollow-up in psichiatria).
b) suministrar algunas indicaciones simples (vase 1.12.1) sobre las reglas del
trabajo teraputico que est basado, ms all de las escuelas y de las distintas
tcnicas, en instrumentos de orden psicolgico: indicaciones que,
entre otras cosas, son necesarias para una correcta interpretacin de los casos
clnicos referidos en el texto;
c) suministrar noticias esenciales (vase el Apndice) sobre los distintos mtodos
psicoteraputicos, sobre los psicofrmacos y sobre otros procedimientos utilizados
corrientemente en psiquiatra.
1.12.1. El trabajo teraputico no sintomtico en psiquiatra: estructura, lmites,
reglas
El trabajo teraputico no sintomtico en psiquiatra se basa esencialmente en la
reformulacin (por parte del operador) de la peticin de ayuda planteada por el
usuario, y en la elaboracin sucesiva, por parte del mismo usua
rio, de la peticin reformulada de esta manera. Es un proceso que llevan adelante
terapeutas de distinta orientacin con lneas y contenidos distintos. Sin embargo,
dicho proceso se basa inevitablemente en la bsqueda de las conexiones que
existen entre vicisitudes significativas, personales e interpersonales, y en el
desarrollo de los trastornos (sintomticos o no) que la persona est
experimentando. Y todo esto, dentro de una reconstruccin ms o menos
orgnica de la historia familiar e individual que nos permita reformular las
percepciones, las expectativas, los comportamientos espontneos y las visiones
del mundo, atribuyndoles significados nuevos y frecuentemente imprevistos.
Suministraremos ejemplos concretos de este trabajo en los prrafos dedicados a
los casos clnicos. Sin embargo, para profundizar en esta reflexin hay que remitir
al lector a otros textos y, sobre todo, a otras experiencias
de estudio y de bsqueda, dentro de una dimensin como la que es caracterstica
de la formacin psicoanaltica. Aqu insistiremos, por su importancia, en dos
observaciones de orden clnico.
Antes que nada, desde un punto de vista muy general, lo que es necesario
destacar desde un manual de psiquiatra es que la posibilidad de tratar los
trastornos de los que aqu hablamos, utilizando la propia fuerza de las
reformulaciones que unen las experiencias sintomticas con los hechos de la vida,
ha sido ya reconocida con gran claridad dentro de la psicopatologa tradicional. En
el estudio de Jaspers ya citado (y que es uno de los fundamentos reconocidos de
la psiquiatra mdica europea) el concepto de deducibilidad psicolgica de la
manifestacin sintomtica a partir de la experiencia vivida por la persona
constituye, de hecho, el separador entre los trastornos que pueden tratarse
psicolgicamente y los trastornos para los que
es necesario presuponer un origen orgnico, dado que no son deducibles (ni
tratables) psicolgicamente. 31
Sin embargo, en tiempos de Jaspers los conocimientos sobre las psicosis y sobre
la deducibilidad psicolgica de las experiencias que se viven en su interior eran
mucho menores que los que tenemos hoy. En principio, la
posibilidad de entender mejor lo que sucede en la vida de un paciente con
problemas de nivel psictico debera darnos la posibilidad de ampliar mucho los
confines del trabajo psicoteraputico. Sin embargo, como tendremos ocasin de
constatar, las dificultades relacionadas con este tipo de opcin son notables en
todas las situaciones psicticas, y casi insuperables, por ahora, en al menos un
tipo de situacin (vanse, ms adelante, las esquizofrenias de tipo 1 y 2). Sin
embargo, sin salirnos de estos lmites, un hecho sobre el que habra que convenir
hoy es que basar la terapia en intentar reconstruir y reformular las experiencias
personales constituye, de todos modos, un elemento clave de la terapia
psiquitrica: permitiendo, entre otras cosas, un uso inteligente, con un mximo
nivel de utilidad, de procedimientos farmacolgicos y rehabilitativos indispensables
en fases distintas y particulares del curso de la enfermedad.
En trminos menos generales, es importante advertir que la reformulacin de la
que estamos hablando hay que desarrollarla respetando algunas reglas. La
totalidad de estas reglas sugiere, en efecto, la existencia de una sin
taxis verdadera y propia de la psicoterapia: una sintaxis que, si el anlisis viene
desarrollado en un plano suficientemente abstracto, es la misma para terapeutas
que trabajan con una relacin dual o con un grupo familiar, y que utilizan
conceptos de derivacin psicoanaltica, interpersonal, cognitiva o sistmica. Un
conjunto de reglas cuyo aprendizaje terico es relativamente simple, pero cuya
aplicacin viene obstaculizada, con frecuencia, por las resistencias emocionales
que suscita en el terapeuta el encuentro con la situaciones de dificultad. Y esto es
un hecho que explica concretamente el porqu de tantos errores y tantos fracasos
teraputicos en este tipo de trabajo. Un hecho que nos permite entender, adems,
desde otro punto de vista, la necesidad de aprender dicha sintaxis:
a) estudiando (pero sobre todo practicando), en situaciones formativas protegidas,
un trabajo teraputico de buen nivel de calidad;
b) manteniendo abierta la duda sobre el propio trabajo durante el resto de nuestra
vida profesional.3z
31. Jaspers, Psicopatologia generale, op. cit.
32. Uno de nosotros ha razonado en profundidad sobre este conjunto de
problemas en otro libro: vase L. Canerini, La psicoterapia: gramtica y sintaxis,
op. cit.; en cambio, para las escuelas- de psicoterapia vase el Apndice al final
del presente volumen.
60
LA CAJA DE PANDORA
Parece claro, en base a estas observaciones, el valor limitado y slo ejemplificador
que se debe atribuir a los breves prrafos dedicados a la sintaxis teraputica en
los casos clnicos que se referirn a lo largo de este libro. n
sertarlos en la historia no es ciertamente un modo de ensear cmo se hace
para intervenir. Es, mucho ms sencillamente, el intento de completar una visin
de conjunto sobre la que es, en nuestra opinin, la prctica real del trabajo
teraputico en la psiquiatra moderna: a doscientos aos de las observaciones
revolucionarias de Pinel; a cien aos de distancia de los primeros estudios de
Kraepelin sobre la nosografa y de los de Freud sobre los mecanismos de defensa.
1.12.2. rea de las reacciones: la seora Anna
Hemos introducido un caso clnico del rea de las reacciones al final de este
captulo porque no hablaremos posteriormente sobre dicha rea a lo largo del
libro. Un caso semejante, que se puede comparar con ste, se cita en el captulo
6, pgina 236.
En el momento del primer coloquio la seora Anna tena 55 aos y estaba casada
desde haca 30 con un hombre de 58. La pareja tiene dos hijos: la primera es una
joven de 29 aos, casada y con un nio de 2, y el segundo
es un joven de 26 aos que est por obtener la licenciatura de ingeniera. El
motivo de la peticin de terapia era la presencia de un cambio del tono del humor
en sentido depresivo sucedido durante los dos ltimos aos. La vida de la seora
Anna, como ella misma cuenta, haba transcurrido aparentemente sin dificultades
hasta haca dos aos. En aquel perodo dos acontecimientos, ambos de notable
importancia, haban modificado fuertemente su situacin: la muerte imprevista de
su madre por trombosis cerebral, y el diagnstico, dos meses ms tarde, de un
ndulo mamario, que haba comportado una posterior intervencin quirrgica de
masectoma.
El tercer acontecimiento (ste positivo) haba sido el nacimiento del nietecito,
esperado con alegra, pero al que no se haba podido dedicar como habra
querido.
La seora Anna vena de una familia de empleados, era la primognita, y tena
dos hermanas algunos aos ms jvenes. Cuenta que durante toda su infancia y
adolescencia haba hecho siempre de hermana mayor y haba sido siempre la
persona ms fuerte, que daba buen ejemplo.
La relacin con los padres, segn sus recuerdos, haba sido ms bien buena, as
como su infancia y adolescencia. El rol de persona fuerte lo haba desempeado
bien incluso en su vida matrimonial, en la que, como mujer
y como madre, se haba dedicado a su marido y a sus hijos, siendo siempre,
con xito, el centro de la familia y el hombro sobre el que poder apoyarse. El
marido, empleado de banca, haba estructurado con ella una buena relacin de
colaboracin, tanto en la gestin de la vida familiar como en la crianza de los hijos,
segn un estilo de reparto de roles donde l refiere haber secundado, sin
dificultad, las ideas y deseos de su mujer.
La paciente refiere que la muerte de su madre haba causado en ella un gran
dolor, que haba afrontado y combatido con energa, reaccionando posteriormente
del mismo modo ante la enfermedad del seno y la sucesiva intervencin
quirrgica.
A su vuelta del hospital haba tenido una convalecencia difcil, que le haba hecho
sufrir mucho porque quera restablecerse lo antes posible. La sensacin de no ser
nunca ms la de antes, despus de las dos desgracias,
se asociaba a un gradual empeoramiento de su humor en sentido depresivo, a la
prdida de inters en todas sus ocupaciones habituales, a una sensacin profunda
de cansancio, llanto incontrolable que intentaba ocultar a sus familiares,
sentimientos de autodesvalorizacin, claro adelgazamiento, insomnio, ansiedad,
falta de energa, sensacin de inutilidad personal respecto a sus familiares y
particularmente respecto a su hija; a esto se aada un miedo constante a las
enfermedades y a la muerte.
La reaccin del marido ante esta situacin, cada vez ms grave, haba sido de
profundo desconcierto e incapacidad personal: la mujer le deca que no tena
nada, que pronto se recuperara, y que la dejase tranquila, por
que se senta culpable de no ser ya ms la mujer que se haba ocupado siempre
de todo; y l, que la haba secundado siempre, respetaba sus peticiones. Toda
esta situacin haba empezado tambin a repercutir en los hijos: la hija presentaba
problemas respecto al cuidado del recin nacido, mientras que el hijo mostraba
ansiedad y dificultades de concentracin en el estudio.
Emergencia subjetiva. Nos encontramos frente a una de las situaciones ms
tpicas de los problemas psiquitricos: una reaccin de duelo. En este caso, la leve
depresin que se habra podido verificar de modo menos
ostensible y en un perodo posterior, en relacin con el ciclo vital, en
concomitancia con la reduccin de las capacidades fsicas y de trabajo, se
acenta y acelera, en cambio, por el duelo relativo a los dos acontecimientos de
prdida imprevistos: la prdida de la madre y la prdida de la salud.
El sentirse de repente frgil por la edad y la enfermedad, junto con la prdida de
significado del rol materno, que haba sido muy importante para la paciente, por la
proximidad de la separacin verificada ya del todo por
parte de los dos hijos, comportaba para la seora Anna y para su marido un
ulterior duelo, de difcil elaboracin por no haberlo explicitado ni entre ellos como
pareja ni en su propio interior.
Vemos, pues, aqu un mecanismo defensivo de represin respecto a una
serie de angustias, difciles de tolerar cuando se presentan todas al mismo tiempo.
Desde un punto de vista diagnstico, los sntomas planteados satisfacen los
criterios del DSM 111 para el episodio depresivo mayor; en estos casos, el manual
prev la posibilidad de que un episodio depresivo complique una reaccin de
duelo.33
Sintaxis teraputica. 4 Esquemticamente, la sintaxis teraputica puede
resumirse de esta manera:
LA CLASFCACN DE LOS TRASTORNOS PSQUTRCOS
y los espacios elegidos por la pareja, para la renegociacin de su relacin en
trminos de ayuda recproca, elecciones alternativas, en relacin tambin a la
futura separacin del segundo hijo.
La posibilidad de que la mujer sea frgil y el marido fuerte no haba sido explorada
por ninguno de los dos, dentro de una recproca proteccin y un mantenimiento de
los equilibrios.
Los sntomas de la mujer disminuyeron gradualmente y, despus de seis meses,
se dio por finalizada la terapia.
63
a) todo anduvo bien hasta el momento en que dos acontecimientos traumticos, el
duelo y la enfermedad, modificaron la situacin;
b) aparentemente incomprensibles, los sntomas:
- son tiles para la seora Anna porque le permiten no afrontar una realidad
interna y externa difcil de elaborar;
- son tiles para toda la familia porque les evita afrontar una nueva realidad
externa, para la que no estn preparados;
c) el terapeuta, al que se le ha puesto en condiciones de entender el significado de
los sntomas, reconoce su naturaleza positiva y opta por la nueva va: aprender a
llorar juntos, y despus aprender a comenzar de nuevo.
Desarrollo de la terapia. La seora Anna viene acompaada por el marido, que
se muestra bastante preocupado por su mujer y ofrece, al ser interpelado, su
disponibilidad para afrontar la situacin en pareja.
La terapia se desarrolla siguiendo dos lneas: la primera, que conduce a la
identificacin y elaboracin de la situacin de duelo de la mujer a travs de la
legitimacin de las vivencias depresivas y de la posibilidad de explici tarlas: en
particular, se prescribe a la pareja que busquen un espacio de tiempo definido,
dentro del cual ambos deberan enumerar y contarse el uno al otro los temores
respecto a la enfermedad de la mujer, temores que asaltaban tambin al cnyuge,
pero de los que ninguno de los dos hablaba.
La segunda lnea consiste en utilizar sucesivamente el espacio teraputico
33. American Psychiatric Association: DSM R, Alanuale diagnostico e statistico
dei disturbi mental, Miln, Masson, 1988 (hay versin castellana: DSM R
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, Barcelona, Masson,
1988). Se trata de una reciente clasificacin de los trastornos mentales, que utiliza
una estructura predominantemente descriptiva sobre varios ejes de evaluacin
clnica. La importancia de este manual est relacionada con la posibilidad de
utilizar un lenguaje comn en el diagnstico de las enfermedades mentales, a
pesar de los lmites que dichas reducciones conllevan.
34. Vase el Apndice al final del volumen.
CAPTULO EL REA DE LA DESVNCULACN Y DE LAS PSCOSS
2.1. LA FASE DE LA DESVNCULACN O DE LA SEPARACN
La fase de la desvinculacin o de la separacin consiste, en lo referente al ciclo
vital, en el desarrollo de un proceso gestado en la fase de la individuacin (vase
ms abajo) y que se realiza en forma de alejamiento del indi viduo de su familia de
origen. En trminos cronolgicos, empieza al final de la adolescencia y acaba con
el alejamiento fsico y/o emotivo de la persona respecto de su familia. Este
alejamiento, que concluye con rituales ms o menos formalizados (el matrimonio,
el cambio de residencia, el traslado, la eleccin de un trabajo autnomo),
constituye un pasaje crucial en la historia de una persona. Y es en torno a dicho
alejamiento y a las dificultades que puedan aparecer, que hay una incidencia
particularmente importante de trastornos psicopatolgicos de rea psictica en el
mbito de uno de los hijos. Efectivamente, los trastornos psicticos, observados
desde el punto de vista del ciclo vital de la familia, se pueden encuadrar
regularmente como la expresin sintomtica (emergencia subjetiva) de una
patologa de la desvinculacin.
Una descripcin que da buena cuenta de la complejidad y de la delicadeza del
proceso del que estamos hablando es la de Boszormenyi-Nagy
La desvinculacin (o la separacin) necesita un claro movimiento disyuntivo por
parte de un miembro, e implcitamente por parte de todos los dems. Como
proceso emotivo, la separacin es la expresin de una fase crucial del desarrollo
de toda la familia. Puesto que cada miembro de la familia es una parte importante
del fondo dialctico de la personalidad de los otros, no tener ya al otro como
compaero de dilogo significa una prdida dolorosa para la configuracin sujeto-
objeto de cada uno de los miembros. La individuacin, por su carcter de premisa
de la separacin, haba significado ya, en parte, el final de un acercamiento
amorfo y simbitico.
El alejamiento de un miembro no perjudica solamente las relaciones directas del
que se va con cada uno de los otros, tomados de uno en uno, sino que provoca
una reaccin en cadena de cambios relacionales compensatorios entre los
restantes miembros del sistema familiar. El resultado de estos nuevos
reordenamientos depende de la madurez de la familia en su conjunto, adems de
la madurez de los diversos miembros considerados como individuos. Ms
especficamente, stos consiguen aceptar el abandono en la medida en que son
El, REA DE LA DESVNCULACN Y DE LAS PSCOSS 67
capaces de absorber los patrones de necesidad respecto a los dems,
declarados por cada uno de ellos. Y a la inversa, la prdida de un hermano, por
matrimonio o por muerte, puede precipitar la psicosis en uno de los otros hijos,
o incluso en uno de los padres, que con anterioridad se encontraban
compensados.
La separacin es un proceso bastante complicado y requiere, para lograr un xito
total, que se hayan alcanzado de manera satisfactoria las metas de la afiliacin y
de la individuacin. Slo despus de haber tenido relaciones es
trechas y de confianza, y esto de forma recproca con los otros miembros de la
familia, y si tales relaciones han sido interiorizadas, podrn los vstagos cortar los
lazos familiares y sustituirlos por vnculos extrafamiliares. La separacin viene
precedida con frecuencia por un reajuste de las relaciones intrafamiliares de los
hijos; por ejemplo, en el caso de una chica adolescente, desplazando una parte de
su intensa relacin con la madre, al padre o al hermano.
Diversas fuerzas familiares complejas pueden obstaculizar los movimientos de un
miembro hacia la separacin, incluso en una familia normal. Uno de los hijos
puede haberse convertido en el smbolo de un concepto familiar
inconsciente, o de una fantaseada unin familiar. Hemos visto familias en que
una de las hijas haba sido elegida para desempear el papel de la que se queda
con la madre cuando los otros hijos se casan. La presin moral para la aceptacin
de este rol de dama de compaa la pueden ejercer, en forma de una indiscutible
expectativa, los padres, amigos o consejeros religiosos. Es como si a uno de los
hijos se le destinase a pagar a la madre cuanto sta ha hecho por sus hijos. Este
tcito acuerdo familiar confirmar las necesidades de identidad personal de esta
hija slo a condicin de que asuma la tarea que se le ha asignado, calmando as
el sentido de culpa de los otros.
La observacin de Boszormenyi-Nagy sobre la dama de compaa es
fundamental para entender el significado sistmico de la patologa ligada a la
desvinculacin; con una renuncia voluntaria, no sintomtica, ya que est
justificada (convalidada) racional y culturalmente, uno de los hijos puede asumir el
rol de custodio de los mitos y de las tradiciones emotivas de la familia. Sin
embargo, plantendolo en trminos de ciclo vital, este tipo de elecciones es de
gran inters para nosotros, ya que tiene gran semejanza con lo que sucede en las
psicosis, porque los comportamientos sintomticos, considerados en su conjunto y
en su desarrollo a lo largo del tiempo, pueden llevar al paciente designado a una
renuncia anloga. La diferencia ms im
1. 1. Boszormenyi-Nagy (ed. orig. 1965), Una teora dei rapporti: esperienza e
transizione, en . Boszormenyi-Nagy, J. Framo, Psicoterapia intensiva della
famiglia, Turn, Boringhieri, 1969 (hay versin castellana: Terapia familiar
intensiva, Mxico, Trillas, 1982 [21 reimpresin]).
2. Vase una ejemplificacin especialmente interesante del modo en que esta
funcin se puede reconstruir y utilizar teraputicamente en Ph. Caill, Y. Rey, l
tait une.fois, Pars, ESE, 1988 (hay versin castellana: rase una vez, Buenos
Aires, Nueva Visin, 1990).
portante es la falta, en este caso, de una justificacin culturalmente consolidada,
as como el desarrollo de una contratendencia expresada en forma de ansiedades
compensatorias y/o de movimientos auto y/o heteroagresivos (segn el tipo de
defensa predominante en una determinada fase, en un determinado sujeto o en
una determinada constelacin interpersonal).
Dos observaciones antes de pasar a la psicopatologa.
La primera, a propsito del trmino renuncia, elegida en coherencia con una
sintaxis teraputica ampliamente discutida en otra parte, y de la necesidad de
averiguar su importancia no dentro de las elecciones conscientes del individuo o
del grupo, sino dentro de una valoracin global de sus comportamientos y de la
sucesin de stos en el tiempo: es decir, como expresin de una operacin mental
subyacente capaz de dar sentido a cada uno de los pasajes, del mismo modo que
la observacin del hormiguero nos permite dar un sentido al comportamiento de
cada hormiga.
La segunda, a propsito de las relaciones entre la fase de la desvinculacin y la
del joven adulto en fase de organizacin. En efecto, como veremos dentro de
poco, stas coinciden ampliamente desde el punto de vista crono
lgico y, sin embargo, distinguen dos vertientes integradas y complementarias de
la experiencia individual: la ligada a la capacidad de trazar lmites (reinvirtindola
desde el punto de vista de la economa afectiva y, con el paso del tiempo,
organizadora) respecto al sistema familiar de procedencia, y la ligada al diseo de
un proyecto personal propio (invirtindola de nuevo fuera de la familia). En
trminos sistmicos, la diferencia est en el tipo de circuito que entra en
activacin, de tal modo que, a travs del desarrollo de un crculo vicioso de
refuerzos recprocos, acaba por aparecer el sntoma. Recordamos aqu que se
debe hablar de patologas ligadas a la desvinculacin cuando el problema
concierne al hecho de tener o no la posibilidad de perfilar y afirmar la propia
autonoma, de la forma que sea y dondequiera que sea; una autonoma que no
est ya en discusin en la fase de organizacin.
2.2. PSCOPATOLOGA
La psicopatologa de la fase de la desvinculacin se desarrolla de muy distintas
maneras.
Desde el punto de vista clnico, requiere la consideracin de cuatro situaciones
muy distintas entre s:
3. Cancrini, La psicoterapia: gramtica y sintaxis, op. cit.
4. La idea es de D. R. Hofstadter, Godel, Escher, Bach, Miln, Adelphi, 1988 (hay
versin castellana: Godel, Escher, Bach, Barcelona, Tusquets, 1987) y ha sido
desarrollada en esta direccin por L. Cancrini, A proposito di Bateson, di
particelle, di formica, di Far West, di Ulisse e di mctodo scientifico, en Ecologa
della mente, 7, 1989, pgs. 51-61.
EL REA DE LA DESVNCULACN Y DE LAS PSCOSS
69
- la de la desvinculacin imposible a la que pertenecen, desde el punto de vista de
la emergencia subjetiva, las formas graves, tipo 2, de esquizofrenia,
comprobndose, desde el punto de vista de la familia, la existencia de una masa
indiferenciada del yo;
- la de la desvinculacin inaceptable (esquizofrenia de tipo 1, familias ligeramente
ms diferenciadas);
- la de la desvinculacin aparente (psicosis cclicas);
- la de la desvinculacin de compromiso (trastornos lmite; en esta situacin y en la
anterior se encuentran familias con niveles de individuacin siempre por debajo de
30).
Las discutiremos despus ampliamente:
a) analizando el cuadro de las distintas situaciones psicticas con ejemplos
clnicos demostrativos;
b) evaluando la compatibilidad de esta clasificacin con los datos suministrados
por algunas investigaciones fundamentales realizadas en este sector.
2.3. CLASFCACN DE LAS ESQUZOFRENAS Y CCLO VTAL
Hemos hablado ya de cmo Kraepelin distingui, a finales de 1800, dos grandes
grupos de psicosis: las de evolucin progresiva, que daban lugar a una demencia
precoz, y las peridicas, de evolucin benigna. Nosotros,
por nuestra cuenta, hemos reconsiderado esta distincin en el mbito del
esquema 3, proponiendo la idea (sobre la que volveremos ms adelante) de que
las fases intererticas del trastorno cclico de estas ltimas correspondan al
establecimiento de un compromiso que lleve a considerar la desvinculacin del
paciente designado como aparente o inestable. Sin embargo, de lo que debemos
ocuparnos ahora es del problema de una distincin necesaria en el campo
correspondiente al otro grupo de las psicosis, que es la suma de las que Kraepelin
haba reagrupado (unificando la hebefrenia de Hecker, la catatonia de Kahlbaum y
otros trastornos delirantes denominados de distintas formas) bajo el trmino de
demencia precoz, y que Bleuler defini, en cambio, en 1909, como grupo de las
esquizofrenias, subrayando, de este modo, la heterogeneidad de las clnicas, de la
evolucin y del estado final.
Trabajando dentro de una estructura que le permita reconstruir y seguir a lo largo
del tiempo el curso de los trastornos psicticos, manteniendo
5. Para una breve historia de estos conceptos y para el significado de trminos
como demencia, hebefrenia, catatonia, esquizofrenia paranoide, y otros,
vase el Glosario al final del captulo.
ESQUEMA 3. La desvinculacin: tabla de las correspondencias n. 1.
Fase del ciclo vital
A. La desvinculacin es imposible: mucho antes del tiempo en que sta se da
normalmente, los jvenes han mostrado ya evidentes dificultades en la fase de
individuacin y ha empezado a cerrarse toda posibilidad de llegar a ella de una
manera que les permita realizarla.
B. La desvinculacin es inaceptable: la familia no consigue hacer frente a un
hecho que marca, en el contexto propio de la familia, la emancipacin afectiva de
un hijo: la desvinculacin no se produce o se produce durante breves perodos y
en sectores limitados.
C. La desvinculacin es aparente: se presenta de una manera incompleta y
parcial, con retornos imprevistos hacia atrs o con graves limitaciones de la
persona.
D. La desvinculacin se determina en torno a un compromiso: es decir, mediante
la asuncin de un proyecto que no pertenece al sujeto, sino a la familia.
Emergencia subjetiva: diagnstico psiquitrico en la esfera del paciente designado
Formas evolutivas= de sndrome disociativo: esquizofrenias verdaderas en el
sentido de Wynne (vase apart. 2.8) y de los autores que hablan de la necesidad
de distinguir dos tipos de enfermedad disociativa (variante hebefrnica en el
sentido de Sullivan, vase texto).
Formas de sndrome paranoide en el sentido de Wynne (vase apart. 2.8):
esquizofrenias catatnicas en el sentido de Sullivan.
Crisis de tipo esquizoafectivo: crisis manacas y depresivas: formas graves de
anorexia mental y de toxicomanas de tipo C.
Trastorno psictico de la personalidad: esquizoide o lmite con posibles
complicaciones dei tipo brote psictico, forma menos grave de toxicomana de
tipo C o anorexia verdadera (vase tambin desarrollo paranoico).
Localizacin
El hijo en fase de individuacin y de desvinculacin.
El hijo en fase de desvinculacin u otro miembro de la fratra; ms raramente uno
de los padres.
Habitualmente difundido a varios miembros de la familia.
Patologas correlacionadas
Pseudomutualidad de estructuras lmite estabilizadas en el plano de los padres;
dificultad de organizacin del joven adulto y dificultad del joven adulto en relacin
a uno o ms miembros de la fratra.
Conflicto abierto en situacin de impasse en el plano de los padres si el paciente
designado es uno de los hijos; dificultad del joven adulto en relacin con otros
miembros de la fratra.
Trastorno difundido. Posible circularidad de episodios distmicos entre uno de los
hijos y uno de los padres (pseudoherencia del trastorno cclico, vase texto).
Trastorno habitualmente difundido (vase texto).
EL REA DE LA DESVNCULACN Y DE LAS PSCOSS 71
relaciones continuas con las personas y con el contexto social y familiar de
procedencia, Bleuler se dio cuenta, de hecho, de que el problema de la
esquizofrenia es un problema bifronte. Dentro de ciertos lmites, los sntomas de
este tipo de pacientes son efectivamente deducibles psicolgicamente para el
observador que conoce las circunstancias reales de sus vidas. Ms all de estos
lmites, que podemos decir que estaban marcados por la competencia y la fortuna
del observador (Bleuler, entonces se daba cuenta de ello relativamente), los
sntomas se volvan incomprensibles: lejanos, para los odos de quien los
escucha, como los producidos en otras circunstancias por una enfermedad
orgnica del cerebro. Sin embargo, la cuestin ms seria pareca desde entonces
la ligada a la evolucin. Comprensibilidad (o bien, mirndolo desde otro punto de
vista, capacidad por parte del paciente designado de volver comprensible la
vivencia que est en la base del sntoma) y reversibilidad del trastorno son, en
efecto, conceptos que para Bleuler se relacionan de una manera bastante
evidente, lo que significa, en la prctica, que el trastorno esquizofrnico se puede
presentar esencialmente de dos maneras:
a) en forma de historia personal desafortunada pero reconstruible y con
caractersticas, en principio, de una cierta reversibilidad: con una evolucin clnica
por crisis, separadas por fases de remisin, que se asocia a la de la
forma paranoide (o a la de la catatonia peridica) confundindose, a veces, con la
de la psicosis cclica;
b) en forma de historia personal que se aleja de la de los otros seres humanos de
modo aparentemente inexorable; con espacios reducidos de comprensibilidad y
con mrgenes muy reducidos de curacin, con una evo
lucin clnica que, cada vez con ms frecuencia, parece calcada de la de la forma
hebefrnica o hebefreno-catatnica.
Esta distincin, que nosotros hemos resumido y concretado de este modo, es, de
hecho, crucial en la historia de la psiquiatra, y dbil, desde el punto de vista
terico y nosogrfico, porque la categora de la comprensibilidad
tiene bien poco de objetivo y porque la posibilidad de entrecruzar en la misma
historia manifestaciones que se refieren a uno u otro tipo de discurso,
sobreponindolas de formas diversas, vuelve ulteriormente complejo el problema
planteado por Bleuler. Es importante, sin embargo, desde el punto de vista de la
clnica, por su capacidad para sealar la diversidad entre dos condiciones
morbosas que no es en absoluto til considerarlas juntas, como
6. Bleuler ha recibido una importante contribucin en esta direcccin del trabajo de
C. G. Jung (documentado en el libro pionero Psicologa della dementia praecox,
ed. orig. 1907, en C. G. Jung, opere, vol. 3, Turn, Boringhieri, 1971 (hay versin
castellana: Psicologa de la demencia precoz, Barcelona, Paids, 1990). (Vase
cap. 1, nota 1.).
sealaron Claude en Francia, Freud en Viena, Sullivan en los Estados Unidos y
tantos otros en todo el mundo: proponiendo la necesidad de diferenciar en
concreto la demencia precoz de las esquizomanas (Claude), los delirios histricos
(Freud), las esquizofrenias (Sullivan), y esto precisamente en razn de que los
trastornos caracterizados por la posibilidad de ser comprendidos mediante un
anlisis de tipo psicolgico presentan una distinta evolucin a lo largo del tiempo,
como ha vuelto a proponer recientemente Crow, al distinguir los esquizofrnicos
de tipo 1 de los de tipo 2, sobre la base de un anlisis de las alteraciones
anatomopatolgicas puestas de manifiesto con sofisticada metodologa en vivo
y verificando una correlacin muy alta entre la presencia de estas alteraciones y la
evolucin de tipo hebefrnico o hebefreno-catatnico.8
En consecuencia, tenemos un dualismo nosogrfico como conviccin difusa entre
los autores que se han ocupado de dicho argumento, lo que permite contemplar la
posibilidad, que sin embargo es slo reciente, de propo ner una explicacin
aceptable de la confusin a la que nos llevan las situaciones en las que las formas
clnicas se superponen, mediante la utilizacin del concepto de Sullivan relativo a
los niveles de individuacin y a las fases del ciclo vital en las que el proceso
psictico se pone en marcha.
2.4. ESQUZOFRENAS 1 Y 2, DESVNCULACN NACEPTABLE E MPOSBLE
Es interesante volver sobre dos de los trminos utilizados en el esquema n. 3
razonando, en trminos de ciclo vital y de procesos de individuacin, sobre
conceptos como el de desvinculacin inaceptable (el paciente designado y los
otros miembros de su familia estn lo bastante individuados como para intentar la
desvinculacin, y demasiado poco individuados como para lograrla) y
desvinculacin imposible (los procesos de individua
7. Una amplia bibliografa para una reconstruccin minuciosa de estos trabajos se
puede encontrar en L. Cancrini, N. Ciani, Scbizofrenia: dalla personalit alla
malattia, Roma, l Pensiero Scientifico, 1969. Por lo que hace referencia a Freud,
se puede reflexionar especial mente sobre el delirio del joven arquelogo
enamorado de Gradiva, y sobre las analogas entre el sueo y el estado delirante
agudo trazadas por Freud en este famoso ensayo.
8. Llegados a este punto, el problema que surge es muy complejo. Efectivamente,
el origen orgnico de la demencia precoz no es demostrable con investigaciones
efectuadas despus, es decir, cuando la enfermedad ha evolucionado en el
tiempo, y a los pacientes se les
ha sometido a prolongados y pesados tratamientos, capaces de modificar su
sistema nervioso central. Por otra parte, es tambin posible, en estos casos, que
el trastorno ansioso repercuta en el cuerpo (hiptesis que ya plante Jung cuando
habl de trastorno psicosomtico precisamente a propsito de esto). Sobre la
distincin entre esquizofrenias tipo 1 y 2, vase T. J. Crow, The Two Syndrome
Concept: Origin and Current Status, en Scbizopbrenia Bulletin, 11, 1985, pgs.
471-485.
cin son tan inciertos que no permiten ni siquiera el intentarlo. La perspectiva
utilizada en la elaboracin de tales conceptos encuentra efectivamente fuertes
confirmaciones en las descripciones clsicas de las esquizofrenias, en las
investigaciones controladas sobre la evolucin y en las dedicadas a la
organizacin comunicativa de la familia (vanse posteriormente los apartados 2.9
y 2.10). Para percibirlo ms claramente, reflexionemos sobre la distincin de
Sullivan (el psiquiatra al que se debe el nacimiento de la psiquiatra interpersonal)
entre los que l llama hebefrnicos (el tipo 2, la desvinculacin imposible) y los
que llama catatnicos (el tipo 1, la desvinculacin inaceptable). Escribe Sullivan:
Si una persona no ha podido realizar nunca las experiencias tpicas de la fase
evolutiva preadolescente, de modo genuino y significativo, entonces el eventual
episodio esquizofrnico estar caracterizado por un desarrollo mu
cho ms rpido de cuanto sucedera en una persona que s haya podido realizar
dichas experiencias.
Lo que falta en los hebefrnicos, de un modo que causa espanto, es un vnculo
con el mundo interpersonal real, mientras que en los catatnicos, y en aquellos
que posteriormente elaborarn procesos paranoides, este vnculo
existe aunque sea terriblemente difcil. En suma, se podra decir que, una vez que
uno se vuelve preadolescente, se ha adquirido una especie de vnculo con las
otras personas, cuyo valor excede ampliamente del valor de todo lo que exista
hasta ese momento.
Supongamos que una persona se haya encontrado en un gravsimo conflicto entre
sus necesidades personales y su necesidad de sentirse segura y protegida de la
angustia, ya mucho tiempo antes de haber tenido estrecha intimi
dad con un compaero, es decir, con otra persona real. Supongamos ahora que
sobreviene un desastre esquizofrnico: es decir, la prdida del control de la
conciencia, con la invasin del campo de la atencin por parte de procesos de
referencia menos finos y menos especficos, que llamaremos pensamientos
semejantes a sueos o fantasas: todos ellos procesos que normalmente seran
ignorados. A ello seguir una rpida eliminacin de las manifestaciones del yo de
sus numerossimas adquisiciones recientes. En otros trminos, el proceso tomar
un curso fuertemente regresivo, en el que se perdern rpidamente habilidades,
como los hbitos sociales, el uso del lenguaje con fines comunicativos, y otras
semejantes; despus, empezar a aparecer el cuadro hebefrnico. Es justo decir
que estos pacientes se deterioran muy rpidamente, en la medida en que el
concepto hace referencia a los aspectos visibles: el grave desmoronamiento de los
hbitos sociales, y la desaparicin de los valores sociales de entre las
manifestaciones del comportamiento [...).
Supongamos, en cambio, que haya habido una consolidacin de experiencias de
carcter preadolescente: en otras palabras, que la persona haya experimentado
una relacin de intimidad con otra persona, con un compaero, y
que haya sacado provecho de esto. En este caso, el eventual desastre
esquizofrnico no vendr acompaado de una eliminacin regresiva de las adquisi
ciones ms recientes de la personalidad de modo tan rpido: la evolucin se
caracterizar, sobre todo, creo yo, por ciertas pesadillas muy semejantes a las de
los adolescentes y algunos adultos. Es decir, lo que sucede es que el conflicto
entre las necesidades personales y la necesidad de seguridad baja el nivel de
conciencia, pero slo para permitir el paso de estos procesos, que ocupan el
puesto de los procesos de referencia ms finos y precisos. Y, efectivamente, el
conflicto en cuestin tiene mucha relacin con lo que vemos en los sueos
desagradables y en las pesadillas [...].
Mientras se sigue dando un proceso de este tipo, el paciente puede definirse como
catatnico. En cualquier momento, y en igualdad de condiciones, el paciente
puede desesperarse, en cuyo caso sobreviene el viraje hacia la he
befrenia: o bien puede encontrar la solucin paranoide, en cuyo caso se produce
el pasaje a la esquizofrenia paranoide o a un estado paranoide. He aqu por qu
digo que el cuadro catatnico es el cuadro esquizofrnico esencial.
2.4.1. La desvinculacin imposible: el caso de Fabrizio
Fabrizio, de 15 aos, es el segundo de tres hijos. Su padre es conductor de
autobs, y su madre, ama de casa. Tiene un hermano de 19 aos y una hermana
de 14. Fabrizio vive con sus padres y hermanos en un pequeo edi
ficio familiar, con la abuela materna en el piso superior y las familias de la
hermana y el hermano de la madre en el piso inferior. Todos viven con las puertas
de sus casas abiertas; los hijos de unos o de otros comen a menudo en casa de la
abuela o de las tas.
Los familiares cuentan que Fabrizio ha sido siempre un nio difcil: en la escuela
elemental* era muy travieso y despectivo, y en la escuela media haba tenido un
escaso rendimiento, con dificultad para hacer amistades
y entrar en relacin con los compaeros. Segn la madre, era tan terrible que
haba terminado los estudios con las notas mnimas y slo gracias a la tolerancia
de los profesores.
Cuando Fabrizio tena 12 aos hubo fuertes litigios y una ruptura de relaciones
entre la madre y la abuela materna, que provocaron un estado de tensin dentro
de la familia. Posteriormente, Fabrizio, segn los padres, se
haba vuelto ms agresivo, especialmente en relacin con la madre, y haba
entrado en crisis en las que haba llegado a pegarle y a arrojarle objetos. Estas
crisis de agresividad se haban intensificado a lo largo del tiempo y haban
requerido incluso dos ingresos en hospitales psiquitricos.
9. H. S. Sullivan (ed. orig. 1956), Studi clinici, Miln, Feltrinelli, 1972, pgs. 308-
312. Como se puede ver, los trminos estn utilizados de un modo ligeramente
distinto al europeo (vase Glosario al final del captulo).
[Nota del traductor: el sistema escolar italiano divide el perodo obligatorio en dos
etapas: la escuela elemental, de los 6 a los 11 aos, y la escuela media, de los 11
a los 14 aos.]
Los padres cuentan que, cuando est tranquilo, Fabrizio pasa una gran parte del
tiempo mirndose al espejo y alisndose el cabello y las cejas, y a menudo se
encierra durante horas en su habitacin. A veces habla de
un modo incomprensible y parece estar frecuentemente encerrado en un mundo
totalmente suyo, del que slo sale dando muestras de gran agitacin y enfado
hasta llegar a la violencia. Los padres y la familia reaccionan con comportamientos
discordantes: unas veces de un modo represor y crtico, y otras riendo de una
manera complaciente las extravagancias y extraezas de Fabrizio.
Emergencia subjetiva. Fabrizio, de hecho, no ha llevado adelante un proceso
de individuacin personal: no tiene amigos, no tiene ninguna relacin con el
mundo externo ni intereses, ya no va a la escuela, slo se mueve
entre su cuarto y las casas de los tos o de la abuela. Ms que como una persona,
se presenta como un pedazo de familia.
Con su alisarse las cejas y observar y seguir atentamente las lneas de su cara
delante del espejo parece examinarse, como para entender alguna cosa sobre s
mismo. Es una situacin dramtica, iniciada muy precozmente, que
actualmente configura la condicin de la desvinculacin imposible. En efecto,
individuado de un modo bastante escaso, Fabrizio no demuestra intereses y/o
competencias tales que hagan pensar en un proceso de integracin fuera de la
familia.
La emergencia subjetiva de Fabrizio parece tener todas las caractersticas de la
esquizofrenia tipo 2: irrupcin en edad juvenil, emergencia solapada y gradual,
ausencia de habilidades sociales, marcada tendencia al aislamien
to, disociacin entre pensamiento y acciones, lenguaje confuso e incoherencia.
Son escasos los sntomas productivos; en las fases de remisin, favorecidas por
las terapias farmacolgicas o por los ingresos, no se da una reanudacin de los
contactos sociales o de las actividades, sino perodos de una calma total y carente
de estmulos.
El diagnstico segn el DSM R es de esquizofrenia de tipo desorganizado.
Desarrollo de la terapia. La situacin de Fabrizio y de su familia es muy difcil:
los niveles de diferenciacin de sus miembros son muy bajos en el mbito de la
familia nuclear, as como en el de la familia extensa. En
parte, esta situacin puede considerarse como correspondiente a una fase de
transicin en un cierto tipo de nivel sociocultural (en la campia romana la familia
extensa no cede el paso a la nuclear ms que muy lentamente). Mucho ms all
de los determinantes socieconmicos y culturales, la asignacin de roles, las
relaciones entre los padres y sus familias de origen, estn poco definidas y son
extremadamente fluctuantes. El lenguaje comn de la fami
lia es confuso, las competencias y las responsabilidades pasan sin un orden
preciso entre padres, tos y abuelos, a travs de las puertas abiertas de todo el
edificio, ya sea en modo explcito o en modo implcito. Como si los padres mismos
no hubiesen realizado su propia desvinculacin de sus familias de origen.
Dentro de este sistema familiar, Fabrizio asume un papel muy importante: la
mayor parte de las dinmicas de enfado, celos y confusin de la familia extensa
pasan a travs de l, son efectuadas por l y estn referidas a l: las
dinmicas familiares estn simultneamente cubiertas y explicitadas por sus
explosiones.
Ofrecindose como motivo de preocupacin para todos, Fabrizio aumenta, al
tiempo que las esconde, las dificultades para salir de la telaraa que los mantiene
a todos unidos.
A lo largo de los primeros encuentros se explcita gradualmente que la situacin
de puertas abiertas de la familia es causa de tensin para Fabrizio y para todos.
El trabajo teraputico contina durante bastante tiempo por
una lnea estructural, para intentar corregir la falta de lmites entre los diversos
subsistemas y la confusin resultante. Sin embargo, dichas intervenciones son
eludidas mediante empeoramientos bruscos de la situacin, hospitalizaciones e
incapacidad de todo el sistema para recibir mensajes que no se refieran al
sntoma.
Los terapeutas se sienten cada vez ms obligados a insistir en la necesidad de
apoyar a la familia frente a los problemas organizativos planteados por las crisis
de Fabrizio, aplazando y desperdiciando los tmidos intentos
iniciales de reconstruir el dinamismo que ha actuado desde dentro de la historia de
la familia.
La terapia contina durante unos dos aos, con frecuentes interrupciones, sin
cambios sustanciales de la situacin.
Sintaxis teraputica. Una revisin crtica del tratamiento, realizada a
distancia en el tiempo, permite verificar que el discurso implcito dirigido por los
terapeutas a la familia a lo largo de su intervencin puede resumirse de esta
manera:
- todo anduvo bien hasta que lleg el momento de la individuacin de Fabrizio, un
hecho potencialmente destructivo, porque la familia no estaba todava preparada;
- aparentemente incomprensibles, los sntomas de Fabrizio muestran
simblicamente el drama de alguien que no quiere y/o no puede salir de casa;
- dichos sntomas son tiles para Fabrizio, que encuentra una identidad en el
hacer de portavoz de las dificultades de la familia y recibe atencio-
76
LA CAJA DE PANDORA
nes y cuidados por esto, evitando al mismo tiempo choques y frustraciones con el
mundo externo;
- son tiles tambin para la familia, que no est todava preparada para afrontar
sus conflictos;
- el terapeuta est en condiciones de entender los sntomas y reconoce su
importancia para todos, pero intenta con la familia la asuncin de una nueva lgica
explorando otras posibilidades.
El error cometido por los terapeutas, fuertemente implicados en la problemtica de
Fabrizio, se reconstruye en trminos de error en la redefinicin. Se puede detectar
como episodio clave el momento en que, aprovechando
una mejora de Fabrizio, los terapeutas han decidido convocar a todas las
mujeres de la familia en el intento de establecer un razonamiento sobre la lucha
por el poder dentro de la familia misma. La reaccin inmediata de Fabrizio (esto
es imposible, as se acaba todo) no se tom en consideracin y el hecho del
empeoramiento sucesivo de la situacin se atribuy a la familia. Es decir, el error
sintctico consiste en atacar (o sea, connotar negativamente) los comportamientos
familiares: una consecuencia habitual cuando la intervencin estructural se realiza
en contextos que an no estn en disposicin de aceptarla.
La evolucin sucesiva de la terapia ha sido menos dramtica: acompaando a la
familia en su camino, conteniendo los momentos de crisis y trabajando con el
objetivo de favorecer una lenta maduracin, en sintona con
sus dificultades, los terapeutas han trabajado sobre la realidad de Fabrizio. Los
resultados son todava modestos, ya que no ha sido posible realizar un programa
de reintegracin y evaluacin de sus propias competencias.
Comentario. Desde el punto de vista teraputico, las esquizofrenias de tipo 2
plantean problemas gravsimos. Hay que tomar en consideracin el tratamiento
farmacolgico con frmacos neurolpticos, pero hay que hacer
lo con gran cautela. Pueden resultar tiles en las fases agudas de la
enfermedad: pero en los perodos intercrticos la hospitalizacin o la continuacin
de la terapia con psicofrmacos resultan a menudo intiles, cuando no
perjudiciales, en cuanto que pueden bloquear la evolucin a lo largo del tiempo
hacia cualquier intento ms serio de integracin social.
El trabajo psicoteraputico individual es difcil y est poco indicado en estos casos,
debido a la imposibilidad, por parte de estos pacientes, de estructurar una relacin
teraputica significativa.
El trabajo teraputico con la familia lleva con frecuencia a errores como el aqu
descrito. Sin embargo, falta todava hoy en da una rplica convincente de la
posibilidad de obtener resultados teraputicos importantes o decisi
vos mediante intervenciones que no caigan en estos errores. Nosotros mis
mos hemos documentado y discutido recientemente el hecho de que, a falta de
investigaciones cruciales, un cuidadoso anlisis de la literatura demuestra que la
mayor parte de los casos tratados con xito en terapia familiar son casos del tipo
2.
En muchos casos, es distinto el problema teraputico que se plantea al cabo de
algunos aos, cuando el paciente es ms adulto. El haber evitado, o limitado, los
daos de la hospitalizacin puede ser compatible con el desa
rrollo de proyectos teraputicos centrados en la rehabilitacin. El problema no
es, evidentemente, el de obtener curaciones. Ms bien se trata de trabajar en la
bsqueda del mejor equilibrio posible: un equilibrio que se basa en el
reconocimiento de una diversidad que limita los niveles de integracin de la
persona y que exige al terapeuta negociar con su propia omnipotencia y asumir un
rol de apoyo.
2.4.2. La desvinculacin inaceptable: el caso de Luisa
Luisa es una joven de 22 aos. Su familia est compuesta por la madre, ama de
casa; el padre, empleado; y una hermana y un hermano, bastante ms pequeos
que ella.
Los padres cuentan que Luisa ha sido siempre una chica un poco introvertida:
nunca haba ido muy bien en la escuela, pero haba conseguido terminar los tres
primeros aos del bachillerato superior. Mientras haba ido
a la escuela se haba relacionado con amigos, con los que tena, sin embargo,
constantes dificultades que la hacan refugiarse en su habitacin durante largos
perodos. Los padres de Luisa declaran tener ideas absolutamente distintas sobre
la educacin de los hijos: en efecto, el padre se declara ferviente partidario de la
lnea dura que, sin embargo, no pone en prctica; la madre tiene, respecto a
sus hijos, una actitud ms dulce, de la cual, sin embargo, continuamente se
culpabiliza y autocritica. No slo en lo que cuentan, sino tambin durante la
sesin, las peleas son continuas e improductivas.
Al explicar lo que ha sucedido, Luisa relata que cuando tena 18 aos la familia se
traslad a otra ciudad y despus de este traslado la madre se encontr muy sola y
tuvo dificultades para adaptarse al nuevo ambiente. Poco
despus Luisa tuvo su primera crisis, caracterizada por agitaciones, sensacin de
peligro, de ser observada por todos, y de que las personas estuviesen en contra
de ella.
Despus de este primer episodio, resuelto satisfactoriamente con una terapia
farmacolgica, Luisa estuvo bien durante algunos meses pero, posteriormente,
empez a hacer uso de drogas ligeras y a desaparecer de casa,
yendo tras un chico del que se deca enamorada y que la haba alojado en casa
de su familia. Sin embargo, vuelven a aparecer las ideas de persecucin junto con
la agitacin.
78
La madre refiere que Luisa a menudo es agresiva con ella, la acusa
continuamente de no entender sus problemas y le critica todos sus
compartamientos. Por este motivo, y para frenar sus intentos de fuga, los padres,
bajo con
sejo de un mdico, empiezan a darle, sin que ella lo sepa, fuertes dosis de
frmacos antipsicticos, lo que tiene como nico resultado el dejarla
absolutamente dormida y carente de reacciones. Durante este primer encuentro, lo
que aparece rpidamente en primer plano es el desacuerdo entre los padres. Los
terapeutas se sorprenden por el hecho de que exista un tema en el que los padres
parecen estar de acuerdo: Luisa es poco madura para su edad y necesita estar
continuamente controlada.
Emergencia subjetiva. Reconocemos en esta situacin un problema de
desvinculacin inaceptable. Luisa parece haber realizado al menos un pequeo
proceso de individuacin personal. Ha tenido y tiene relaciones sig
nificativas, no mediadas por la familia, con el mundo exterior: frecuenta otras
personas de su edad y ha empezado a tener, aunque sea con dificultad, una
relacin sentimental. El conflicto se crea, pues, en torno a la desvinculacin, y
Luisa se comporta como si estuviese sometida a dos presiones opuestas en el
momento en que la desvinculacin se acerca. Lealtad al sistema familiar, y deseo
de alejamiento de la familia; esto ltimo plantea evidentes problemas de
reorganizacin a la pareja de padres en torno a una situacin en la que la hija
protectora, que representa su nico punto de acuerdo, ya no est en casa.
La emergencia subjetiva de Luisa parece la tpica de las esquizofrenias floridas,
reactivas o de tipo 1: la irrupcin es imprevista, el desarrollo es por crisis y
remisiones, la sintomatologa es, sobre todo, de tipo productivo (de
lirios de tipo persecutorio), y la respuesta a las terapias farmacolgicas es discreta
y no del todo satisfactoria, en tanto comporta molestos efectos colaterales y no
favorece su reintegracin.
La relacin de Luisa con su madre parece ser altamente conflictiva, en la medida
en que la crisis se desarrolla precisamente en concomitancia con el malestar de la
madre respecto al traslado, y sus sntomas estn caracteriza
dos por un fuerte agresividad, sobre todo hacia ella; stas y otras dinmicas hacen
pensar en mecanismos defensivos respecto a la angustia del tipo de la
identificacin proyectiva.
El diagnstico, segn el DSM 111 R, es de trastorno esquizofrnico de tipo
paranoide,.
Desarrollo de la terapia. En el momento del primer encuentro se haba .
evidenciado lmediatamente una fuerte conflictividad entre los padres, que slo
parecan estar de acuerdo en la necesidad de controlar a Luisa. Dicho control se
planteaba sobre todo en trminos represivos, sea mediante poten
LA CAJA DE PANDORA
tes terapias farmacolgicas, sea mediante la amenaza de la hospitalizacin. Esta
actitud, como se evidenci en los encuentros sucesivos, era la consecuencia de la
sensacin de impotencia de los padres ante la hija, sensacin que se expresaba
con rabia, con la percepcin de Luisa como una especie de demonio incontrolable,
y con acusaciones recprocas de culpa y de responsabilidad.
El juego de las recriminaciones les conduca a una gran confusin respecto a la
hija, a la que se perciba alternativamente como enferma-loca, o bien infantil-
inmadura, o bien astuta-mala.
Despus de algunas sesiones, durante las cuales se haba explicitado la funcin
protectora de Luisa respecto a la familia y la necesidad de un cambio por parte de
todos los miembros, se propuso a los padres trabajar separadamente con ellos
dos, por una parte, y con Luisa, por la otra.
Se ha podido ver a los padres planteando solos el tema de encontrar un acuerdo
entre ellos sobre cmo percibir a la hija y cmo comportarse con ella para
hacerle llegar mensajes unvocos.
Por consiguiente, su desacuerdo sobre cmo percibir a Luisa y cmo
educarla se ha utilizado como inicio de una confrontacin entre los padres para
encontrar un acuerdo. Y, a la vez, viendo a Luisa individualmente,
se ha favorecido un primer movimiento de separacin, creando un espacio suyo
personal con la terapia.
A dos aos vista, Luisa no ha tenido ms recadas psicticas y est realizando con
dificultad nuevos intentos de estructurar una vida normal fuera de la familia.
Sintaxis teraputica. La sintaxis teraputica seguida durante la terapia
familiar puede esquematizarse de esta manera:
a) todo anduvo bien hasta el momento en que se explicitaron los primeros
movimientos de desvinculacin de Luisa, y la familia se traslad a otra ciudad;
b) aparentemente incomprensibles, los sntomas de Luisa:
- muestran simblicamente la dificultad de separarse;
- son tiles para Luisa porque le permiten evitar la confrontacin con una realidad
externa que la atemoriza;
- son tiles para los padres, que no estn todava preparados para afrontar la
nueva situacin;
- el terapeuta, al que han puesto en condicin de entender los sntomas, reconoce
su buena intencin y su importancia para todos, pero se plantea explorar con la
familia la posibilidad de una nueva lgica.
Comentario. La esquizofrenia de tipo 1, llamada tambin esquizofrenia florida o
reactiva, dentro del mbito de la visin dualstica de la enfermedad esquizofrnica,
es la forma menos grave. Se caracteriza por una apari
cin ms tarda, a menudo asociada con acontecimientos crticos o fases del ciclo
vital, por una sintomatologa productiva ms evidente (delirios, alucinaciones), por
unas fases intercrticas con buen restablecimiento del contacto con la realidad
externa y por una evolucin variada y bastante influenciable por el tipo de contexto
en que la enfermedad se desarrolla. Segn las modernas clasificaciones podra
estar inscrita en las formas ambientales de esquizofrenia, respecto a las formas
orgnicas o presupuestas como tales, de las que ya hemos hablado. Dentro de
las esquizofrenias de tipo 1 podemos incluir la esquizofrenia paranoide, las
llamadas bouffes delirants, los brotes psicticos y los trastornos esquizoafectivos
del DSM 111.
Segn Sullivan, el hecho de que se produzca una esquizofrenia de tipo paranoide
en lugar de un cuadro hebefrnico es la expresin de un proceso de individuacin
ya comenzado, de contactos significativos con el mundo
externo ya producidos que le han permitido crearse un embrin de mundo
propio en la adolescencia, suficiente como para no hacerle perder
completamente el contacto con la realidad externa, cosa que s sucede en los
pacientes del tipo 2. Dicha diferencia viene tambin acompaada de fuertes
variaciones en el tono del humor de estos pacientes en comparacin con los de
tipo 2.
En los pacientes de tipo 1, al sobrevenir la enfermedad, no se abandona la
realidad externa para regresar completamente al yo familiar, sino que sta se
distorsiona o interpreta individualmente en los sntomas productivos,
segn dinmicas que pertenecen al ncleo familiar. Por consiguiente, nos
encontramos en un nivel de desarrollo sucesivo tanto de la familia como del
paciente, nivel que se puede situar entre la fase de la individuacin y la de la
desvinculacin, que sigue planteando situaciones graves, pero que, sin embargo,
ofrecen ms posibilidades desde el punto de vista teraputico.
El uso de psicofrmacos, en particular los neurolpticos, es eficaz en las fases
agudas de la enfermedad, de la que hacen disminuir la intensidad y la duracin.
Sin embargo, una institucionalizacin irreflexiva y un abuso
de frmacos son intiles o incluso perjudiciales si alejan al paciente de la
posibilidad de concluir los intentos de reapropiacin de la experiencia vivida y de
realizar una integracin social ms consistente. Por el contrario, en estos casos
las intervenciones que presentan los resultados ms esperanzadores son las
psicoteraputicas y rehabilitativas.
El trabajo psicoteraputico individual puede ser til si tiene en cuenta la
problemtica familiar, pero la terapia familiar parece ser la indicacin teraputica
ms adecuada. Efectivamente, son tales los niveles de aglutinacin
y de juego de las familias de los pacientes esquizofrnicos, que llegan a
bloquear e interferir cualquier tipo de intervencin teraputica si no se realiza una
adecuada intervencin en lo relativo al sistema familiar. Recientemente, Mara
Selvini Palazzoli ha realizado un minucioso anlisis de los juegos psicticos que
se desarrollan en las familias de estos esquizofrnicos.
2.5. LA DEPRESN Y LA MANA
En la nosografa clsica, la crisis depresiva y la crisis manaca son trastornos que
se caracterizan por una alteracin del tono del humor y por una modificacin
secundaria de las otras funciones psquicas. Segn Kraepelin,
estas crisis tienen una cierta tendencia a presentarse de nuevo en otros miembros
de la misma familia a lo largo del tiempo (planteando el problema de la herencia),
pero tambin se repiten a lo largo de la vida de la misma persona; se pueden
alternar entre s (trastorno bipolar) o repetirse siempre del mismo modo (trastorno
monopolar de tipo manaco o depresivo), y estn siempre separadas por perodos
intercrticos de una verdadera normalidad; no llevan a un deterioro afectivo o
intelectual y definen el cuadro de una psicosis (la locura circular o psicosis
manaco-depresiva) bsicamente distinta de la esquizofrenia."
Las investigaciones psicopatolgicas ms recientes, a pesar de que confirman la
necesidad de tener diferenciados dos grandes grupos de psicosis endgenas
(las que tienen un curso crnico hacia el deterioro y las que
proceden por crisis separadas por perodos de un verdadero bienestar), han
planteado una serie de cuestiones que hacen bastante problemtica la distincin
inicial de Kraepelin. Directa o indirectamente influidos por los trabajos de Melanie
Klein sobre los mecanismos de defensa caractersticos de las crisis psicticas, y
por sus observaciones de que la angustia persecutoria y la depresiva, si bien
conceptualmente distintas, estn claramente mezcladas en la mayora de los
casos,12 los psiquiatras modernos insisten en la posibilidad de considerar las
crisis psicticas dentro de un continuum que va desde
10. M. Selvini Palazzoli y otros, giocbi psicotici pella famiglia, Miln, Cortina, 1988
(hay versin castellana: Los juegos psicticos en la familia, Barcelona, Paids,
1989).
11. l trattato delle malattie mental, de Emil Kraepelin, ha sido publicado en
muchas y sucesivas ediciones entre 1890 y 1907. Entre sus alumnos, el ms
diligente en la defensa de esta divisin de las psicosis fue Kretschmer, que lleg a
imaginar una caracterologa aplicable al gnero humano en su globalidad, basada
en la identificacin de caractersticas extrapoladas de la clnica de las dos grandes
familias de la psicosis. Vase Cancrini, Ciani, Scbizofrenia, op. cit., captulo 2.
12. M. Klein, Criteri per la conclusione del trattamento psicoanalitco (ed. orig.
1950), en d., Scritti, op. cit., pg. 256 (hay versin castellana: Sobre los criterios
para la terminacin de un psicoanlisis, en Obras completas, op. cit., vol. 111).
las formas depresivas hasta las confusionales,3 sobre la frecuencia ampliamente
predominante de los trastornos esquizoafectivos en los que la alteracin del
tono del humor se presenta dentro de un cuadro en el que la vivencia del paciente
designado tiene caractersticas del tipo delirante-alucinatorio, o sobre la posibilidad
de asociar todas estas crisis a historias de vida muy distintas de las de los
pacientes en los que el trastorno esquizofrnico se manifiesta en su forma ms
grave. Por otra parte, las fases intercrticas de la psicosis que Kraepelin haba
llamado circular, sometidas a un estudio ms minucioso de lo que era posible
en aquella poca, demuestran la existencia de alteraciones importantes del
equilibrio personal: en efecto, las crisis se insertan dentro de trastornos de
personalidad muy semejantes a los caractersticos de las personas que han
padecido crisis esquizofrnicas y, ms en general, de las personas sealadas
como lmite en las clasificaciones ms modernas. 14
La reciente prctica clnica de los terapeutas familiares propone interesantes
observaciones para una correcta interpretacin del problema. En efecto, para
ellos:
- la crisis que satisface los criterios diagnsticos de la psicosis manacodepresiva
(en la variedad monopolar O bipolar) es una crisis que se presenta en
circunstancias semejantes, pero no idnticas, desde el punto de vista del
ciclo vital, a las verificadas por lo que hemos llamado aqu brote psictico; en
efecto, estas crisis se verifican ms fcilmente que las de las situaciones de
desvinculacin retrasada e incompleta o aparente; y menos fcilmente en
las situaciones de desvinculacin inaceptable;5
- la estructura subyacente de personalidad permite habitualmente la realizacin de
algunos pasos ms sobre el terreno de la desvinculacin, en la direccin de la
desvinculacin de compromiso;
- desde el punto de vista de la evolucin y del pronstico, es posible relacionar
este tipo de crisis con las formas descritas por Wynne y Singer (vase apartado
2.9); y esto viene confirmado (lo veremos ms adelante) por la investigacin de Mc
Glashan.
Llegados a este punto, lo que queda abierto es, obviamente, un problema a
resolver mediante la investigacin. Tengamos en cuenta el hecho de que slo
estudios prospectivos con muestras lo suficientemente amplias como
para incluir un nmero suficiente de sujetos que hayan tenido trastornos psicticos
de diverso tipo permitiran aclarar definitivamente si en dichos trastornos existen
acontecimientos importantes de la historia (duelo reciente, sobre todo si es una
repeticin de experiencias semejantes vividas en el pasado) o formas particulares
de organizacin personal e interpersonal (razonando sobre datos no slo de orden
cualitativo, sino tambin cuantitativo) que sean tiles de cara a explicar el porqu
de la diferencia de los niveles alcanzados en la desvinculacin y de las formas
correspondientes de la emergencia subjetiva, sobre la que hemos estado
hablando hasta ahora.
Una ltima observacin antes de concluir el discurso sobre los trastornos del
humor. La palabra depresin, usada de manera aislada, no tiene un significado
til en psiquiatra ni en psicoterapia. Para confirmarlo, acon
sejamos una reflexin sobre el esquema 4, recordando que aquellas de las que
hemos hablado en este captulo son, desde el punto de vista diagnstico,
depresiones psicticas.
13. Un trabajo fundamental en este sentido es el propuesto por H. Ey, sobre los
niveles de desestructuracin de la conciencia, definidos, siguiendo el orden, por el
trastorno manaco, depresivo, delirante-alucinatorio, onrico y confusional, en el
primer volumen de los Etu
des psychiatriques, Pars, Descle de Brouwer, 1955: una investigacin llena de
motivos de reflexin y de referencias bibliogrficas para el lector interesado en
este problema.
14. Sobre la posibilidad de identificar conexiones entre trastorno de personalidad y
formas de crisis aguda psictica, siguiendo la evolucin de los casos agudos en el
tiempo, vanse dos breves artculos extrados de la investigacin de Mc Glashan:
The Borderline Syndrome:
, Testing, Three Diagnostic System for Borderline; t is a Variant of Schizoprenia
or Affective Disorder? en Arch. Gen. Psychiatry, 40 (1983), pgs. 1.311-1.318;
1.319-1.323.
15. En una primera aproximacin, el punto de vista sistmico se interesa por la
persona en tanto sta es capaz o no de desempear el rol que se espera de ella
en una determinada situacin de contexto. Sin embargo, el tipo de emergencia
subjetiva contribuye a connotar,
de una manera fuertemente diferenciada, el grado y la forma de su eventual
inadecuacin funcional y es relevante, desde este punto de vista, a la hora de
definir el problema en trminos comunicativos y de sistema. Que un joven adulto
no se realice externamente en tanto toxicmano, en tanto loco o en tanto
minusvlido grave no es en absoluto la misma cosa, ni siquiera en su propia
familia, a pesar de que algunos terapeutas familiares que utilizan tcnicas de tipo
estructural no sean de la misma opinin.
2.5.1. El caso de Filippo"
Filippo es un joven de 27 aos. El padre es un electricista de 65 aos que ha
trabajado desde la adolescencia y que pasa semanas enteras lejos de
16. El problema es extremadamente complejo. De lo que habitualmente se
dispone en un primer momento, mientras se intenta reconstruir lo que ha sucedido
antes del brote psictico, es de versiones subjetivas y tendenciosas suministradas
por personas que estn implica
das en la crisis y trastornadas por ella. Se puede encontrar un ejemplo de
estrategia de investigacin que intenta superar esta dificultad utilizando un punto
de vista cuantitativo en el interesante y poco conocido estudio de L. H. Rogler,
A. B. Hollingshead, Trapped, Families and Schizofrenia, Nueva York, John Wiley &
Sons, 1965; dicho estudio demuestra con claridad que el episodio agudo viene
precedido regularmente por una suma de dificultades en distintas reas de la vida
del paciente.
17. El caso de Filippo se sigui en el Centro de terapia familiar de Roma, con la
doctora Cecilia La Rosa como supervisora.
84
ESQUEMA 4. Depresin y ciclo vital.*
LA CAJA DE PANDORA
Psictica
Equivalente funcional del brote psictico.
La clasificacin de las situaciones depresivas habitualmente se descuida en el
mbito de los tratados de psiquiatra. La distincin realizada en el esquema es
algo sugerido, no afirmado con rotundidad. Lo que conlleva, a nuestro parecer,
consecuencias dramticas para estudiantes, mdicos y pacientes: se puede
encontrar un ejemplo de esto en Cancrini, Guida ala psicoterapia, op. cit. captulo
1.
casa. La madre es una ama de casa, de 58 aos. Roberto es hijo nico; toda la
familia vive en una pequea ciudad de la Basilicata en una condicin de discreto
aislamiento; sus relaciones, sea con la familia de origen, sea con otras personas
externas a la familia nuclear, son, por lo general, escasas. A lo largo del primer
encuentro de terapia familiar el mismo Filippo cuenta su propia historia y la de su
familia.
Refiere haber sido siempre un chico estudioso y casero: ayudaba a su madre en
casa y le haca compaa durante los largos perodos en que el padre estaba
ausente por motivos de trabajo, sala raramente y tena pocos ami gos. Sus
principales aficiones consistan en escuchar la radio y ponerse en contacto
telefnico con las distintas emisoras, y, sobre todo, hacer imitaciones. El sueo de
Filippo era convertirse en un imitador profesional y con este oficio ganarse la vida
haciendo espectculos por toda talia. Dicho sueo, como verbalizaron tanto su
padre como su madre, era diametralmente opuesto a sus expectativas respecto a
Filippo: el deseo de ambos era que ste, una vez terminados los estudios de
magistrale* hiciese oposiciones para obtener un puesto seguro dentro de alguna
institucin estatal. Dicha divergencia de opiniones era motivo de discusiones
dentro de la familia desde haca aproximadamente 10 aos, ms o menos la
misma duracin que tena la enfermedad de Filippo. Como l mismo cuenta, a
la edad de 18 aos, durante el ltimo ao de instituto y despus de un perodo de
intenso estrs, estudiando de da y escuchando la radio y bebiendo caf de noche,
Filippo haba empezado a manifestar una creciente agitacin y excitacin psicomo
* [Nota del traductor: en talia existen dos niveles de estudios de magisterio: uno,
magistrale, que corresponde al nivel de escuela secundaria superior con el
que se obtiene un diploma que posibilita ensear en las escuelas, y otro,
magistero, que corresponde a una carrera universitaria de 5 aos con ttulo de
licenciatura.]
Neurtica
Equivalente funcional de las neurosis de transferencia: histeria de angustia y de
conversin.
Endorreactiva
Cuadro caracterstico de las dificultades tardas de la pareja y de la tercera edad.
Traumtica o reactiva
Complicacin autnoma, posible en toda fase del ciclo vital, en relacin con un
duelo vivido sin que el principio de realidad pueda desarrollar su trabajo.
triz con logorrea, insomnio total, hiperactividad, fuerte irritabilidad y pensamientos
grandiosos sobre su futuro como imitador. El mdico que le trataba lo haba
ingresado en una clnica privada, con el diagnstico de episodio manaco. Dicha
crisis, el ingreso y la larga terapia farmacolgica sedante, haban comportado la
prdida del ao escolar. Filippo cuenta que el verano siguiente haba conseguido
un contrato como imitador para dicha temporada en un local nocturno de la costa
adritica, pero debido a una nueva crisis manaca haba tenido que suspender
esta actividad laboral y volver rpidamente a casa. Segn sus padres, la crisis la
haba causado el exceso de estrs, tabaco y alcohol, y por este motivo haban
reforzado su oposicin a las aspiraciones artsticas de Filippo.
Durante los anos sucesivos las crisis de Filippo se haban verificado con una
cadencia anual, casi siempre en verano y coincidiendo con actividades laborales
artsticas o con viajes. Durante los perodos de enfermedad y hos
pitalizacin la madre se ocupaba constantemente de l y el padre acortaba sus
viajes de trabajo, permaneciendo ms tiempo en casa. A pesar de las crisis,
Filippo, a lo largo de los ltimos 8 aos, haba logrado obtener el diploma de
magisterio, hacer algunas oposiciones, trabajar como bedel suplente por un breve
perodo en una escuela y hacer algunos espectculos como imitador durante los
perodos estivales. Al preguntarles por sus relaciones entre ellos, los tres refieren
estar de acuerdo en todo, excepto en el problema del futuro de Filippo.
Emergencia subjetiva. En trminos de ciclo vital, la enfermedad de Filippo
comienza durante la fase de la desvinculacin, pareciendo estar relacionada con
dicha fase y moverse dentro del rea psicopatolgica de las psi
cosis. Filippo parece haber alcanzado un buen nivel de individuacin personal: ha
estudiado con aprovechamiento, tiene gustos y preferencias respecto a su vida
futura, as como relaciones de trabajo y de amistad, aunque sean escasos y
fragmentarios. La condicin que se crea a partir de la aparicin de la crisis es la de
desvinculacin aparente: el proceso de desvinculacin, decididamente
encaminado, sufre bruscas detenciones y regresiones con cada crisis manaca,
para reanudarse gradualmente despus de dicha crisis y cuando el sistema se ha
equilibrado de nuevo sobre homeostasis precedentes. La familia parece aceptar
slo parcialmente los movimientos de desvinculacin de Filippo, y, probablemente,
el aumento del nivel de ansiedad en todo el sistema, -del que Filippo es smbolo,
con su progresivo aumento de la excitacin-, comporta bruscas detenciones y
movimientos hacia atrs. En consecuencia, las crisis parecen tener la funcin de
sealar la imposibilidad del sistema de soportar la desvinculacin que, por ello, se
detiene temporalmente.
El diagnstico, segn el DSM 111, es de trastorno manaco.
86
Desarrollo de la terapia. Filippo y su familia se presentan con una peticin de
terapia familiar siguiendo el consejo de un terapeuta de la clnica donde haba
estado ingresado varias veces. Slo la insistencia del psiquiatra
que le trataba motiva dicha peticin, ya que la familia no parece tener otra
interpretacin para las crisis de Filippo que el estrs, el cansancio o la enfermedad
orgnica.
Se presentan todos al primer coloquio muy tranquilos y colaborativos, casi
pasivos. Toda la familia muestra una especie de habituacin a la situacin.
Cuando acaba este primer coloquio, el juego parece estar claro para
los terapeutas: a cada movimiento de desvinculacin de Filippo corresponde un
aumento de la ansiedad de la familia, que desencadena la crisis manaca; dicha
crisis vuelve a hacer que todo retroceda, de tal modo que durante la crisis Filippo
vuelve a depender de la familia; cuando todos se han calmado, Filippo empieza
los movimientos de desvinculacin y pone en marcha otra vez el ciclo. Como los
movimientos de las olas del mar sobre la playa, todo el sistema, desde hace diez
aos, va hacia adelante y hacia atrs, entre normalidad y enfermedad, siguiendo
esta sucesin:
- movimientos de desvinculacin: examen de madurez,* contratos como imitador,
viajes;
- aumento de la ansiedad de los padres, miedo a perder el hijo, que es su nico
motivo para vivir, miedo de la madre de no servir para nada ms; - aumento de la
ansiedad de Filippo como eco de la ansiedad de los padres y de su sentimiento de
culpa respecto a ellos porque traiciona sus expectativas;
- crisis manaca, frmacos, ingreso;
- de nuevo los padres son importantes, en tanto Filippo depende de nuevo de
ellos;
- la desvinculacin se detiene y vuelve hacia atrs; Filippo se integra de nuevo
dentro de la familia;
- la ansiedad de todos disminuye;
- al sobrevenir la normalidad, Filippo vuelve a mirar fuera de casa y empieza un
nuevo ciclo.
Cuando la familia lleg a la terapia, estaba en la fase intermedia entre una y Otra
crisis, en una condicin de equilibrio, preparada para partir hacia una nueva
ola.
Es muy probable que en esta situacin cualquier intervencin de tipo estructural
habra tenido una funcin de desencadenante, en la medida en que, favoreciendo
un nuevo movimiento de desvinculacin, habra disparado
[Nota del traductor: es el examen que permite el acceso a la universidad.]
LA CAJA DE PANDORA
nuevamente las reacciones de ansiedad. Los terapeutas deciden empezar una
terapia del tipo paradjico. El movimiento teraputico principal, durante un gran
nmero de sesiones, consiste en declarar que Filippo es el guardin que el
padre ha puesto cerca de la madre porque le quiere mucho y no quiere que ella se
quede sola mientras l trabaja, que en esto consiste el trabajo de Filippo y que l
no puede de ningn modo desarrollar otro hasta que no sea totalmente liberado de
esta tarea. Las respuestas a esta intervencin son muy distintas: el padre acepta
completamente la definicin, la madre protesta y dice que ella podra estar incluso
sola, Filippo protesta con fuerza y se queda muy impactado por el rol que se le ha
asignado abiertamente. En torno a esta intervencin, los terapeutas han efectuado
muchas otras de refuerzo, y al mismo tiempo han trabajado sobre la posibilidad de
realizar una negociacin y encontrar un acuerdo dentro de la familia respecto a la
desvinculacin de Filippo.
Durante todo el primer ao de terapia, Filippo no ha tenido recadas y ha realizado
algn ligero intento de desvinculacin: ha reanudado relaciones con algunas
amistades, ha empezado a presentarse a oposiciones, y algu
nas veces ha acompaado a su padre en el trabajo. Durante el verano siguiente
ha conseguido intervenir en un espectculo y pasar un breve fin de semana con
algunos amigos. A la vuelta de sus vacaciones estivales realiza una eleccin
comprometedora: se inscribe en la facultad de magistero * en una ciudad vecina
y comunica a sus padres que ha abandonado casi definitivamente su deseo de ser
imitador.
Los terapeutas comentan de nuevo que dicha eleccin la realiza por la necesidad
de ser todava el guardin: Ahora Filippo se puede alejar durante el da, pero
debe volver a casa durante la noche para ser el guardin de la
madre por encargo del padre; todava no puede volverse completamente
autnomo porque an no ha terminado su tarea en la familia. Desde hace
algunos meses Filippo ha abandonado la terapia, ya que sus desplazamientos
universitarios se lo impiden, y dicha comunicacin se reformula como una eleccin
por parte de su familia para ganar tiempo de cara a adaptarse a la nueva
situacin.
Parece que la evolucin sea la de la transicin desde una estructura psictica a
una adaptacin lmite, evolucin que se ve favorecida muy frecuentemente por
la contencin que ofrecen las psicoterapias. En otras palabras,
Filippo ha comprendido el mecanismo que activa sus crisis y encuentra una nueva
va: la de la adaptacin a las peticiones de sus padres para, mientras tanto, ganar
un tiempo que le permita encontrar un equilibrio aparentemente menos doloroso:
es decir, se encuentra en plena situacin de desvinculacin de compromiso.
[Nota del traductor: como hemos indicado antes, dicha facultad supone la
continuacin universitaria de los estudios de magistrale.]
88
Sintaxis teraputica. La sintaxis teraputica se puede resumir del modo
siguiente:
a) todo anduvo bien hasta el momento en que Filippo creci y empez a alejarse
de la familia;
- sealan la imposibilidad por parte de todos de tolerar que Filippo se separe de la
familia;
- son tiles a Filippo porque le evitan la confrontacin con sus conflictos internos y
externos, que son consecuencia de sus elecciones en la vida; - son tiles a la
familia porque les evitan a todos la confrontacin con un conflicto inaceptable para
un sistema tan dbil;
- el terapeuta, al que le han puesto en la situacin de comprender todo lo que
ocurre, se solidariza explcitamente con la familia en cuanto comprende las
buenas razones de estos comportamientos, eligiendo, en consecuencia,
la estrategia teraputica del respeto de las razones profundas, ya que son
demasiado importantes.
Comentario. Hasta el siglo xix el trmino mana tena un significado muy amplio
y era considerado casi como sinnimo de locura. Fueron Pinel (1802) y Esquirol
(1816) los que elaboraron la nocin de mana en tr
minos de crisis franca y aguda de agitacin, y despus de 1850 dicha crisis se
asoci al concepto de psicosis peridica. Fue Kraepelin, como ya hemos visto, el
que propuso una distincin de base entre estos trastornos circulares y aquellos
otros evolutivos de la dementia praecox.
El DSM 111 considera actualmente el episodio manaco como un trastorno
afectivo mayor que puede verificarse de manera aislada con mayor o menor
frecuencia (trastorno monopolar) o alternarse con episodios depresivos mayores,
segn distintos modelos (trastorno bipolar).
La caracterstica esencial de la crisis manaca es el aumento del tono del humor:
el paciente se muestra alegre, expansivo, agresivo, irritable; otros sntomas son:
hiperactividad, logorrea, fuga de ideas, aumento de la estima de
s mismo hasta llegar al delirio de grandeza, insomnio, distracciones e
hipersexualidad.
En cambio, la caracterstica esencial de la crisis depresiva es la depresin del tono
del humor asociada a la prdida de inters por las cosas; otros sntomas son:
inhibicin psicomotriz, cambio de peso, insomnio, escasa es
tima de s mismo, sentimientos de culpa y de autoacusacin hasta llegar al delirio,
e ideas de muerte y suicidio.
En todos los tratados de psiquiatra se pueden encontrar fcilmente las complejas
explicaciones genticas y biolgicas de la enfermedad, que de to
LA CAJA DE PANDORA
dos modos no sern nunca exhaustivas a pesar de estar ms fundadas y
documentadas que en otras enfermedades. La psicosis cclica, en particular,
parece ser la enfermedad mental cuyo determinismo hereditario-gentico es ms
evidente: la posibilidad de enfermar de psicosis cclica aumenta en los familiares
de los pacientes ciclotmicos, convirtindose en muy elevada en los hijos o en los
gemelos monocigticos.
Muchos autores han observado la presencia de un biotipo caracterstico en la
psicosis cclica: o sea, el sujeto que se encuentra ms frecuentemente es el tipo
pcnico, brevilneo, pesado y redondo.
Para hallar la etiopatognesis se ha buscado la causa en factores hormonales,
metablicos y txicos; respecto a las fases depresivas, los estudios concuerdan en
su mayor parte en la hiptesis neurometablica de la disminui
cin de la norepinefrina, mientras que en las fases manacas se plantea la
hiptesis de que, adems de un aumento de la dopamina y la norepinefrina, se da
simultneamente un desequilibrio de tipo colinrgico.
En el mbito de los factores psicolgicos se ha atribuido un papel importante a los
acontecimientos estresantes como precipitaciones de la crisis manaca o
depresiva. Desde esta ptica, el momento de la desvinculacin
de la familia de origen es una de las situaciones que crea mayor aumento de
tensin, lo que favorece la aparicin y la sucesiva presentacin, por crisis, de la
enfermedad; los ciclos estaran en estrecha correlacin con el aumento y la
disminucin de la tensin emotiva del sistema familiar en su totalidad, lo que
estara a su vez en relacin con los posibles cambios de su organizacin interna.
Dichas coincidencias, junto con lo que se evidencia en los estudios sobre los
acontecimientos estresantes, hacen pensar ms en una visin psicodinmica de la
enfermedad que en una visin endgena.
La terapia farmacolgica de la psicosis cclica est basada en el uso sintomtico
de los frmacos antidepresivos durante las crisis depresivas y de los frmacos
neurolpticos durante las crisis manacas.
La respuesta a las terapias farmacolgicas es a menudo buena. Muchos
psiquiatras refieren haber obtenido resultados discretos (disminucin de la
frecuencia y de la duracin de las crisis) con un tratamiento de larga dura cin a
base de sales de litio; dicho dato, puesto en duda recientemente por otros
psiquiatras, habra que confirmarlo mediante investigaciones longitudinales
suficientemente prolongadas en el tiempo: de hecho, los caprichos de la evolucin
espontnea y la importancia de la contencin realizada por el factor observacin
continuada a travs de la suministracin regular de un frmaco que impone la
realizacin de controles hacen que sea difcil extraer conclusiones a partir de las
casusticas hasta ahora propuestas. La psicoterapia individual del paciente
ciclotmico se puede basar en el apoyo emotivo y en el reconocimiento de los
factores estresantes precipitantes, as como en el conocimiento de la enfermedad
y de sus sntomas premonitorios, con
el objeto de intervenir rpidamente. Sin embargo, muchos psicoanalistas han
intentado afrontar el problema trabajando (Abraham) sobre los perodos
intercrticos o incluso (M. Klein, Rosenfeld) en las fases agudas. Desde el punto de
vista teraputico resultan ms interesantes las observaciones de los terapeutas
familiares que se plantean (lo hemos visto en este caso) la evitacin de las crisis
mediante la implicacin de todo el sistema: evidenciando su funcionalidad dentro
de dicho sistema y favoreciendo lgicas alternativas.
2.6. PARA UNA NDVDUACN DE LAS STUACONES LMTE DE LA EDAD
ADULTA:
SEARLES Y LOS ASPRANTES A TERAPEUTAS
Reacciones, neurosis y psicosis son trminos que han entrado ampliamente en el
uso corriente y sobre los que no es difcil encontrar un acuerdo sustancial entre las
diversas escuelas de psiquiatra y de psicoanlisis. En cam
bio, resulta ms controvertido el discurso respecto a los trastornos del carcter,
sobre todo porque estos trastornos del carcter y de la personalidad estn
presentes en todo tipo de organizacin personal, si bien con distintos grados de
importancia y de rigidez.
Sin embargo, una cuidadosa revisin de la literatura psiquitrica y psicoanaltica
moderna nos lleva a aceptar hoy en da la autonoma sustancial de un grupo de
trastornos de la personalidad definidos en trminos de situa
ciones lmite (borderline) que, como veremos, son interesantes incluso desde el
punto de vista de las observaciones sobre el ciclo vital. Trastornos que
corresponden a condiciones de sufrimiento importantes y muy poco valoradas por
la cultura psiquitrica ms tradicional (que, como hemos visto, est ms atenta a
los sntomas que a los rasgos de carcter), y cuya importancia relativa va
creciendo gradualmente, tanto en el trabajo prctico de los psicoterapeutas como
en la reflexin de los grupos de investigacin atentos a la importancia del
dinamismo interpersonal en la definicin de las condiciones de sufrimiento en
general. Sin embargo, el problema es muy complejo, y lo afrontaremos aqu
partiendo de una observacin que parece totalmente paradjica.
18. Para los trabajos de orientacin psicoanaltica vanse H. A. Rosenfeld, Stati
psicotici, Roma, Armando, 1984; M. Klein, A Contribution to the Psychogenesis of
Maniac-Depressive States, en d., Tbe Psycboanalysis of Cbildren, Londres,
Hogarth Press, 1935 (hay versin cas
tellana: El psicoanlisis de nios, en d., Obras completas, op. cit., vol. ll); K.
Abraham, Opere, Turn, Boringhieri, 1975. Para el punto de vista sistmico vase
Selvini Palazzoli y otros, Los juegos psicticos en la familia, op. cit.
EJEMPLO 8
Anlisis didctico y situaciones lmite: la experiencia de H. E Searles
Durante varios aos me he dedicado con gran atencin [escribe Searles] a la
terapia psicoanaltica de pacientes lmite. El primer caso clnico descrito en este
libro es de 1947, aproximadamente dos aos antes de que comenzase
mi trabajo, que ha durado quince aos, en Chestnut Lodge. Si bien en dicha
comunidad tena en terapia sobre todo pacientes esquizofrnicos crnicos, que
constituan en aquel tiempo la mayor parte de la poblacin hospitalizada, algunos
de mis pacientes eran de tipo lmite; despus, a lo largo de los aos, el staff ha
presentado muchos casos clnicos del mismo tipo, y yo he tomado parte en
innumerables discusiones, formales e informales, con colegas que trataban
pacientes de tipo lmite en el Lodge.
Haba empezado como profesional independiente antes de mi llegada al Chestnut
Lodge y continu ejerciendo en ese mismo aspecto durante mi trabajo con
dedicacin plena en este instituto (como hicieron tambin mis co
legas con el permiso de la direccin). Muchos de mis pacientes privados, desde
que empec como profesional independiente en 1948 (el ao precedente a mi
ingreso en el Lodge), eran de tipo lmite.
Durante perodos de distinta duracin he analizado unos treinta psiquiatras y un
nmero considerable de psiclogos, asistentes sociales psiquitricos y otros
profesionales de disciplinas afines. Si bien no he utilizado dichos casos
clnicos en mis publicaciones, he podido observar la presencia de una
psicopatologa lmite entre estos profesionales altamente cualificados. En otros
trminos, puedo decir que, entre los profesionales que se ocupan de la salud
mental, no soy el nico que tiene una propensin a utilizar defensas lmite.
Estaba convencido desde hace mucho tiempo de que en cualquier psicoanlisis
en profundidad o en cualquier terapia psicoanaltica intensiva se pueden encontrar
elementos de la patologa lmite.
Durante ms de treinta aos, hasta que he dejado el Chestnut Lodge, a inicios de
1964, he presentado relaciones y realizado entrevistas didcticas con los
pacientes en numerosas instituciones y en congresos con gente que se de
dica a este tema. stos volvan con mucha frecuencia para observar mi trabajo
con esquizofrnicos crnicos, y no era raro que advirtiese en el pblico una
especie de atencin maravillada al escuchar mis relatos sobre estos casos, como
si fuese un explorador que vuelve de Marte.
Pero cuando dej el Lodge, y me dediqu plenamente a mi actividad privada,
empec a escribir cada vez ms sobre mi trabajo con sujetos lmite y a entrevistar
en mis sesiones didcticas a personas de las que emerga este tipo de patologa.
Con el paso del tiempo, el inters de los que me escuchaban se atenu, o al
menos as me lo pareci, ya que -como se vea con claridad en las discusiones-
ellos trabajaban todos los das con este tipo de pacientes, y me di cuenta de que
eran conscientes de la presencia de estas dinmicas en ellos mismos.
H. F. Searles, !l paziente borderline, Turn, Boringhieri, 1988, prefacio.
Lo que dice Searles no es, obviamente, una ocurrencia ingeniosa. Es una
observacin que pone en evidencia el problema crucial de una moderna
psicoterapia de la situacin lmite: el asociado con la integracin en el yo de los
esquemas de comportamiento que caracterizan este tipo de formacin defensiva y
con la potencia de las racionalizaciones que hacen ms difcil su reconocimiento;
en una palabra, con la aparente normalidad de la persona que utiliza dichos
esquemas. En el caso especfico del anlisis didctico, el reconocimiento de la
existencia de una dificultad relevante desde el punto de vista psicopatolgico se
presenta asociado con la bsqueda de un cambio que no se ve al principio como
teraputico, y, en otros casos, debido a la fuerza de acontecimientos ms o menos
accidentales y ms o menos fcilmente relacionados con dicha dificultad, como,
por ejemplo, en las toxicomanas del tercer tipo, pero igualmente en las personas
que se enfrentan a experiencias ms o menos repetidas y dramticas de fracasos
educativos, sentimentales y de otro tipo. 19
EJEMPLO 9
La seora que tena relaciones caticas con los hombres, y el seor Bennett
Una seora que no llegaba a los treinta aos (el caso lo refiere Kernberg)* sufra
un trastorno narcisstico de la personalidad, con un evidente funcionamiento lmite,
es decir, con una falta general de control de los impulsos, de capacidad de
soportar la angustia y de capacidad de sublimacin. Adems sufra importantes
reacciones depresivas peridicas con graves e impulsivas tendencias suicidas a
causa de las cuales haba estado ya ingresada muchas veces. Recientemente,
haba sido dada de alta del hospital donde yo la atend como paciente interna y
continuaba la psicoterapia analtica conmigo, con tres sesiones a la semana. Era
una mujer fsicamente atractiva, a pesar de lo cual el personal la consideraba fra,
altiva y reservada. Alternaba perodos en los que se alejaba ofensivamente y con
aires de grandeza de todos los que queran ayudarla, con perodos en los que
experimentaba sentimientos de inferioridad y una profunda desesperacin.
Presentaba un largo historial de caticas relaciones con los hombres. Se
apasionaba por hombres que admiraba y crea no disponibles, mientras trata
19. Como veremos dentro de poco, el trmino lmite haba sido utilizado
inicialmente en el caso de las esquizofrenias pseudoneurticas: situaciones
juveniles en las que estructuras de clara instalacin psictica estn escondidas
bajo sntomas neurticos florecientes. Sin em
bargo, dicho trmino se ha usado posteriormente, y cada vez ms, para indicar
este tipo de personas problemticas.
* O. Kernberg, Proyeccin e identificacin proyectiva: aspectos evolutivos y
clnicos, en Sandler (come;), proyeccin, identificacin, identificacin proyectiva,
op. cit.
ba con desprecio a los que se interesaban por ella. Se consideraba un espritu
libre, pensaba que no tena ninguna inhibicin sexual y que incluso era muy
abierta a la hora de expresar sus deseos y sus exigencias sexuales, manteniendo
simultneamente relaciones con muchos hombres si esto simplificaba su vida
social y le suministraba ventajas o experiencias inslitas. Pero, sin embargo, era
fundamentalmente sincera en sus relaciones con todos estos hombres, y no relat
durante el anlisis ninguna historia de comportamiento antisocial.
Su madre era una mujer dominante, autoritaria e invasiva que, procediendo de un
origen modesto, haba utilizado desde la primera infancia a su hija, de notable
belleza, como fuente de gratificacin para s misma, y que (segn
las percepciones de la paciente) no tena ningn inters por la vida interior de la
hija, excepto en lo que repercuta en ella como madre. El padre era un brillante
hombre de negocios, descrito por ella como extraordinariamente atractivo,
sexualmente promiscuo, que muri de improviso por enfermedad cuando la
paciente era adolescente. Debido a sus ocupaciones laborales y de otros tipos,
para su hija era prcticamente como si no existiese.
Al principio fue la paciente la que me solicit una entrevista, debido a que yo era el
director del hospital. Pero cuando me convert en su psicoterapeuta, pas de
mostrarse triunfante al inicio, a expresar poco despus sus dudas respecto a su
deseo de seguir en tratamiento conmigo.
El seor Bennett, un doctor en ciencias econmicas, que anda por los treinta aos
y que trabaja en una agencia federal, es un paciente tratado por Searles.* En el
coloquio inicial dijo que haba venido al anlisis porque no estaba satis
fecho consigo mismo: No quiero ver la realidad, pospongo las cosas, no quiero
afrontarlas. ntento estar siempre ocupado; as no tengo que afrontarlas. Este
hombre, ms bien menudo, insignificante, rgido y meticuloso, se mostraba seguro
y extrovertido, como un tranquilo hombre de negocios. Sin embargo, yo senta
que, ms all de la apariencia, era una persona pasiva e insegura; estaba sentado
en silencio casi todo el tiempo esperando que yo empezase a hablar.
Su mujer haba hecho ya varias sesiones de anlisis. Sufra algunos trastornos
psicosomticos asociados a la alimentacin y me haba telefoneado algunas
semanas antes para pedirme una terapia psicoanaltica y decirme, lloran
do, que no poda soportar ms a su marido. La remit a un colega. ste me
consolid mi primera impresin de que el seor Bennett se haba sentido forzado
por su mujer a entrar en anlisis, impresin que l mismo pronto me confirm.
Dentro de m registr la amplia y sdica sonrisa con la que hablaba de los
sntomas de lcera de su mujer y del hecho de que, cuando vivan en Chicago, l
haba efectuado treinta y un viajes de trabajo, por un total de diecinueve semanas,
en un solo ao, justo despus de haberme explicado que estos viajes angustiaban
mucho a su mujer. En mis apuntes, al final del coloquio inicial he anotado: El
sondeo respecto a sus sentimientos en los perodos de silencio sugiere la
posibilidad de que tenga grandes dificultades en sus procesos de pensamiento.
* Searles, l paciente borderline, op. cit., pg. 103.
Confieso que en los primeros meses de este tratamiento yo senta un cierto
embarazo por lo que habran podido pensar mis colegas, en sus estudios
cercanos al mo, al verlo llegar. Nuestra costumbre de recibir un gran nmero
de analizandos de un cierto nivel cultural e intelectual, o pacientes de buena
posicin que padecen esquizofrenia crnica, me induca a asumir, aunque me
avergonzase de ello, una actitud esnob ante este hombre gris, inexpresivo, que
entraba en mi estudio con un aire de campesino incmodo con su primer traje de
ciudad, y me recordaba realmente a un inmigrante, an ms incmodo con la
indumentaria y el ambiente de un pas nuevo y desconocido. Vesta siempre una
camisa blanca, una corbata oscura e incolora, un traje negro o casi negro y
zapatos negros.
Se extenda rgidamente sobre el divn, con las piernas cruzadas. El busto y la
parte inferior del cuerpo no cambiaban casi nunca de posicin durante toda la
sesin. Cuando no tena los ojos cerrados, miraba fijamente al techo.
A menudo, durante largos perodos, su mano derecha apretaba el hombro
izquierdo y cruzaba el antebrazo izquierdo sobre el derecho, presionando la
mueca en medio de la frente, como si estuviese intensamente concentrado en el
esfuerzo de ponerse en contacto con el infinito. A menudo me haca pensar
irnicamente en la publicidad de la Orden de los Rosacruces. Toda su actitud era
de una atormentada concentracin, y pronto consegu entender, y se lo manifest
varias veces, que estaba intentando pensar en los cambios que se produciran en
l gracias al psicoanlisis.
Era el ms joven de siete hijos de un campesino de Alabama, carpintero a media
jornada; su familia llevaba una vida de penurias en una zona pobre del pas. Los
tres hermanos eran ya mucho ms altos de estatura que l y, como
algunas hermanas, haban estado encargados, cuando eran estudiantes, de
realizar el discurso de despedida en la escuela superior del lugar. Haba crecido
con la conviccin de que, a los ojos de los padres, no habra podido competir
nunca con los resultados fsicos o intelectuales alcanzados por sus hermanos. Al
padre, el nico varn en la familia tan pequeo como l, a pesar de que era
considerado por todos como el mejor carpintero de la zona e incluso como uno de
los cultores de filosofa y de poltica, en la familia se le consideraba como un
hombre dbil y perezoso. La figura dominante era la madre, una gruesa mujer con
voz atronadora. Un hecho que marc dramticamente su destino fue la muerte de
su hermana mayor, provocada por un rayo, un viernes santo, un mes antes de que
sta realizase su examen en la escuela superior. El mismo rayo haba matado a
un camarero negro y golpeado a la madre y a la otra hermana del paciente,
dejndolas sin sentido durante algunas horas. Este episodio haba sucedido
cuando l tena seis o siete meses.
El psicoterapeuta experimentado encontrar notables concordancias entre estas
dos breves descripciones y las historias de muchos pacientes que actualmente le
piden ayuda. En una situacin cultural ampliamente influida
por la difusin de los conocimientos psicolgicos, las expectativas sobre la
psicoterapia no coinciden ya, necesariamente, con la necesidad de liberarse
del peso del sntoma. Efectivamente, ni el seor Bennett ni la seora que Kernberg
vea en terapia presentan trastornos bien definidos desde este punto de vista.
Ambos expresan ms bien una necesidad de liberarse de las constricciones
asociadas a la tendencia a repetir experiencias no resueltas satisfactoriamente en
su relacin con los otros. A nivel psicolgico, desde el momento en que realizan
una peticin de ayuda, ambos parecen tener conciencia, si bien todava bastante
parcial e incompleta, de la inutilidad de una actitud basada en la atribucin de la
causa de la propia infelicidad a los otros, al destino, o a la madrastra naturaleza
que nos evoca a Leopardi.* En suma, debido a que empiezan a acudir en gran
nmero a los estudios de los psicoterapeutas, los pacientes lmite fuerzan los
tiempos para una revisin de la nosografa de los trastornos psiquitricos,
desdramatizando la diferencia entre paciente designado y miembros de la
familia, y la diferencia entre personas que piden y personas que dan ayuda, pero,
sobre todo, abriendo posibilidades de extraordinario inters para el estudioso que
est atento a la importancia de los dinamismos psicolgicos interpersonales: un
presupuesto tericoprctico de fundamental importancia para todas las
investigaciones sobre los sistemas humanos y para una lectura sistmica de los
trastornos psiquitricos.
Sin embargo, es difcil esperar una comprensin rpida y eficaz por parte del
estudiante sobre este punto. Recordaremos, pues, para darles una ayuda, que el
trastorno caracterstico de la estructura lmite hace referencia al
carcter, no al sntoma, y que el estudio clnico del carcter no se basa en poner
de manifiesto cada acontecimiento psquico (sea comportamiento o vivencia de la
persona) sino en evaluar cuantitativamente su presencia, y por ello se busca la
posibilidad de una observacin prolongada.
2.7. LA DESVNCULACN DE COMPROMSO EN LAS ESTRUCTURAS LMTE
DEL ADULTO
El conjunto de estas informaciones nos permite confirmar, en la esfera de las
patologas caractersticas de las fases de desvinculacin, la distincin propuesta
por Wynne y Singer de la que hemos hablado al inicio de este
captulo. Sin embargo, lo que queda todava por aclarar es el trmino
compromiso utilizado a propsito de los trastornos lmite de personalidad sobre
la base de una observacin psicopatolgica de Stierlin.
El anlisis de las estructuras lmite demuestra, segn este autor, que
efectivamente la desvinculacin de la personalidad lmite se realiza a travs de
* [Nota del traductor: Leopardi, uno de los ms importantes poetas italianos, que
escribe desde un radical pesimismo, utiliza en sus poesas el concepto de natura
matrigna (madrastra naturaleza) haciendo referencia a la madre hostil, enemiga,
no amorosa, en contraposicin a la madre naturaleza]
las caractersticas inconscientes de un proyecto que desde el punto de vista
emotivo est profundamente arraigado, precisamente, en el inconsciente de uno
de los dos padres: el hijo se mueve por la vida, segn Stierlin, como un
delegado de sus padres.2 Los niveles y la importancia estructural de este
proyecto emergen con gran dificultad durante el anlisis, pero el hecho de que a
pesar de todo se les pueda hacer emerger demuestra con claridad la existencia de
un ncleo sano y consciente en la personalidad lmite.
Lo que s es cierto es que, en ausencia de terapias o de condiciones
especialmente afortunadas, la vida del paciente designado se desarrolla en una
situacin carente de aspiraciones y de deseos personales, en una atmsfera
caracterizada por representaciones dirigidas hacia los otros, dando lugar a una
separacin de la familia, de origen ms aparente que real, y creando una
divergencia, una hendidura entre la vida real y la vida emotiva cuyas
consecuencias son bastante importantes:
a) desde el punto de vista personal, explicndose as que se d la rigidez, la
desarmona y la fragilidad ante el trauma (con frecuencia reacciones de tipo
psictico) caractersticas de las personas lmite;
b) desde el punto de vista interpersonal, donde, en efecto, resultan evidentes las
semejanzas entre las descripciones clnicas referidas a los pacientes lmite, por
una parte, y las referidas a los padres de pacientes psicticos,
por la otra," explicando esto la plausiblidad (y la posibilidad de una verifi
20. Helm Stierlin ha hablado de hijo delegado por los padres en sta y en otras
situaciones. Teniendo presente su clasificacin, el rea de las estructuras lmite
debera ser aquella en la que el hijo recibe la delegacin por parte del yo de sus
padres y de sus mecanismos de de
fensa: Es decir, en todos los casos en que l debe proteger y sostener la parte
frgil de sus padres. En suma, la organizacin lmite de la personalidad se
caracteriza ms por la fuerza relativa de la delegacin que por la dificultad en la
relacin con el exterior, y est tanto ms cerca de las situaciones de psicosis
manifiesta cuanto ms abiertamente conflictivas son las misiones
encomendadas. Se puede encontrar ms bibliografa, as como una discusin
sobre el problema en H. Stierlin, Dalla psicoanalisi alta terapia della famiglia, Turn,
Boringhieri, 1979 (hay versin castellana: Psicoanlisis y terapia de familia,
Barcelona, caria, 1979) e d., Adolpb Hitler, Familienperspektiven, Francfort,
Verlag, 1975 (cap. 7).
21. A propsito de esto, Searles, que tiene muchos puntos de contacto entre este
enunciado y las aportaciones de Stierlin, escribe que es necesario ser muy
prudentes con este tipo de interpretaciones (en el mbito de un psicoanlisis, N.
de R.) porque si al paciente se le co
munica prematuramente que una buena parte de las sensaciones que l ha
juzgado como la esencia de su self consisten contrariamente, en buena medida,
en una identificacin inconsciente que deriva de la experiencia vivida con uno de
los padres, se producen efectos que pueden generar la desesperacin suicida.
Generalmente, los pacientes oponen fuertes resistencias (a este descubrimiento)
siendo sta una reaccin bastante natural (l paziente borderline, op. cit., pg.
24).
22. Se puede encontrar un resumen simple y convincente de la teora por la que
hacen falta al menos tres generaciones para que una persona adquiera el nivel
de "no self que culminar en la esquizofrenia en Bowen, De la familia al
individuo, op. cit.
El, REA DE LA DESVNCULACC)N Y DE LAS PSCOSS 97
cacin) de las hiptesis de Lidz y Bowen sobre la esquizofrenia como enfermedad
(o comportamiento) de la tercera generacin.
Digamos, de pasada, que una reflexin como la que aqu hemos desarrollado nos
permite ver algunas observaciones clsicas de la psiquiatra fenomenolgica con
ojos ms modernos, y con un cierto inters desde el punto de vista psicodinmico.
Por ejemplo, el carcter esquizoide, descrito por Kretschmer en los familiares de
los pacientes con claros sntomas de esquizofrenia, tiene evidentes puntos de
contacto con los trastornos esquizotpico o lmite de la personalidad. Por otra
parte, las investigaciones de Wynne y Singer sobre los cdigos lingsticos de los
padres de pacientes designados como esquizofrnicos, resumidas por nosotros al
comienzo de este captulo, confirman la existencia de un estilo comunicativo
comn, que, por su diferencia respecto a los usados fuera de dicha familia, es
capaz de determinar evidentes fenmenos de refuerzo recproco."
2.8. TRASTORNOS LMTE EN LA FASE DE LA DESVNCULACN: LA
NEUROSS
OBSESVA Y LA CRSS DE DESPERSONALZACN
Las situaciones que se producen en la fase de la desvinculacin, y que se
estudian y definen como lmite, hay que considerarlas de una manera ligeramente
distinta a las que hemos hecho referencia hasta ahora hablando
de la desvinculacin de compromiso. Efectivamente, la palabra lmite ser utilizada
aqu con una intencin clnica ms definida: es decir, para indicar situaciones
intermedias u oscilantes entre una y otra parte del lmite que separa las neurosis
de las psicosis, las esquizofrenias pseudoneurticas, cuya sintomatologa
recuerda mucho la de las neurosis y que, sin embargo, se presentan como
expresin de un trastorno mucho ms grave. Evaluadas en trminos de ciclo vital,
las situaciones de este tipo se presentan como dificultades de desvinculacin cuya
evolucin en sentido esquizofrnico (desvinculacin imposible), cclico
(desvinculacin aparente) o lmite (desvinculacin de compromiso) depende
esencialmente de dos rdenes de factores: los relacionados con la historia del
sistema familiar y los relacionados con la terapia (vase el Glosario al final del
captulo).
23. Segn Bowen (ibid.), cuando un paciente designado tiene una puntuacin
inferior a 10 en la escala de diferenciacin del self sus padres tienen
habitualmente puntuaciones por debajo de 20. La importancia de la transmisin
transpersonal del conflicto, como condicin
para la importancia, la fijeza y la tendencia al autorrefuerzo del rol desarrollado por
el paciente designado, la han descrito con especial precisin T. D. Lidz, A. R.
Cornelison, S. Fleck, D. Terry, he ntrafamilial Environment o the Schizophrenic
Patient: V, The Trasmission of rrationality, en AMA Arch. of Neurol. and
Psycbiatry, 79 (1958), pgs. 305-316. En italiano, T. D. Lidz, Famiglia e origine
della schizofrenia, Florencia, Sansoni, 1975.
2.8.1. El caso de Marisa
Marisa es una joven de 22 aos. La familia, compuesta por el padre de 58 aos,
qumico, por la madre de 51 aos, profesora de matemticas, y por el hermano
primognito, de 25 aos, estudiante de qumica, solicita una en trevista despus
de que un colega psiquiatra de la ciudad de residencia de los padres les hubiera
aconsejado una terapia familiar.
La consulta se produce por los trastornos que sufre Marisa desde hace algunos
aos, trastornos definidos por ella sobre todo como crisis intensa e imprevista de
angustia, caracterizada por una fuerte ansiedad, agitaciones,
llanto intenso e inmotivado, y, durante las crisis, un comportamiento compulsivo
con autolesiones: se toca la nariz y se la rasca, sin conseguir pararse, hasta
provocarse una lesin profunda y sangrante. Las crisis se presentan sobre todo
cuando Marisa est sola. A lo largo de los primeros encuentros se reconstruye la
historia familiar, y, en un sucesivo encuentro individual, la historia personal de la
paciente.
Lo primero que emerge es una abierta conflictividad, que al mismo tiempo se
encuentra bloqueada (el impasse descrito por Selvini Palazzoli) entre los padres;
efectivamente, ambos dicen con decisin: Nosotros no hemos estado nunca de
acuerdo, y narran la historia de una verdadera guerra declarada, sin exclusin de
golpes; una guerra cuyo origen, como dicen ambos, se remonta a su noviazgo, y
probablemente tiene su origen en las distintas expectativas y objetivos dentro de
su relacin. Una guerra que no les ha llevado nunca a plantearse una separacin.
La madre de Marisa es una seora alta y delgada, distinguida y bien vestida, que
proviene de una familia de clase alta de su ciudad de residencia; su cara est
marcada a menudo por una extrema tristeza y una expresin tr gica, y sus ojos
estn frecuentemente llenos de lgrimas, habla mucho y describe su vida como un
largo calvario causado primero por la dureza de sus padres y despus por la
incomprensin y por la frialdad del marido. Refiere haberse sentido siempre
muy sola y que dicha soledad slo la interrumpen las frecuentes disputas con el
cnyuge y sus preocupaciones por los dos hijos, particularmente por Marisa.
El padre de Marisa es un seor alto y robusto, de aspecto cuidado y dinmico;
proviene de una familia de nivel social ms bajo que el de su mujer. Se define
como un hombre que ha luchado siempre y se ha hecho a s mismo.
Mantiene una actitud distante y de aburrimiento, juzga a su mujer como una mujer
histrica y viciada, y la agrede por su escasa disponibilidad para ser una ama
de casa hbil y sometida. Las decepciones en sus expectativas respecto a su
relacin aparecen de manera evidente y ambos las verbalizan desde el primer
encuentro: la madre esperaba un amor nico e idealizado por parte de un hombre
de quien haba admirado su fuerza y su
seguridad; el padre esperaba que finalmente le entendiesen, acogieran y
comprendieran en el hogar que nunca haba tenido, y que haba entrevisto en la
estabilidad de los orgenes de su mujer.
La simetra t no me quieres (la esposa) t no me entiendes (el marido)
invade todas las reas de su relacin desde el inicio, y se presenta bajo cualquier
forma de sospecha, agresividad, crtica, reivindicacin, en cual
quier situacin vital: trabajos de la casa, comportamiento con los otros, dinero,
sexo e hijos.
Los dos hijos parecen ms bien deprimidos, sin una buena relacin entre ellos, y
decididamente decantados en trminos de una escisin vertical del sistema
familiar: el primognito, varn, se define como aliado del pa dre y ha hecho caso
a sus expectativas empezando los estudios de qumica. Se le ha enviado a Roma
para estudiar, pero tambin, como l mismo explcita, para alejarse de la pesada
atmsfera familiar; su tendencia es la de mantener una posicin externa a la
familia incluso expresando juicios negativos sobre todos, incluida su hermana, y
adoptando un estilo de vida rgido que tiende hacia la realizacin de sus objetivos
de estudio y trabajo declarados por l como la cosa ms importante.
Por consiguiente, Marisa se ha quedado con 14 aos sola en casa con los padres,
habiendo estado desde siempre muy pegada a su madre. Cuenta que ha sido una
nia buena, tmida, taciturna; que ha tenido pocas amista
des y a menudo dificultades en sus relaciones con los otros; durante la entrevista
critica la dureza del padre que, por otra parte, excusa, acusando a la madre de no
aceptar la situacin y de no mostrarse ms comprensiva. No ha tenido aficiones ni
inclinaciones particulares. En cambio, expresa muchas dudas respecto a sus
elecciones de vida: ha asistido con cierto provecho al Liceo artstico* y se ha
inscrito posteriormente en la Facultad de Letras. Despus de un ao sin haber
realizado ningn examen, ha cambiado de facultad, inscribindose en la de
lengua. Ha tenido siempre dificultad de concentracin, ansiedad y temor a afrontar
las situaciones donde debe demostrar sus capacidades.
Refiere que la proteccin de la madre, que la acompaa a todas partes, le resulta
indispensable y que le causa mucho temor vivir fuera de casa. Vive en un
apartamento con otras dos jvenes, y dice que se pelea frecuentemen
te con ellas, as como que se siente distinta porque las otras son ms
autnomas y ms mujeres que ella. Marisa manifiesta sentirse fea, torpe e
incapaz y no aceptar su cuerpo.
Tiene una historia sentimental discontinua con un chico al que no sabe
[Nota del traductor: en talia, en la enseanza media superior existen varias
alternativas, a saber: artstico, clsico, cientfico y lingstico, y tienen una duracin
de 5 aos, desde los 14 a los 19.1
100
LA CAJA DE PANDORA
si quiere o no y al que se siente unida por el hecho de que tambin l tiene
grandes problemas psicolgicos y est en tratamiento con un psiquiatra. Marisa
cuenta que las crisis empezaron cuando, con 19 aos, despus del examen de
madurez, realiz un viaje a nglaterra, que inicialmente haba programado con una
amiga suya, pero que en el ltimo momento tuvo que efectuar sin compaa. Al
encontrarse sola en un pas extranjero, pocos das despus experiment una
fuerte ansiedad y permaneci encerrada en su habitacin del hotel en un estado
de profunda agitacin y de profundo horror por s misma que la llevaba incluso a
comportamientos de automutilacin. Despus de este episodio volvi
inmediatamente a talia. Cuenta que desde entonces, al sobrevenir las crisis, se
desespera, y no consigue frenar el impulso a hacerse dao, impulso del que
despus se arrepiente y por el que se autodesvaloriza. A lo largo de las crisis, que
duran ms o menos un da, telefonea a su madre, que inmediatamente va donde
est ella, permaneciendo a su lado algunos das. Sin embargo, la presencia de la
madre no alivia su estado de malestar, sino que, por el contrario, se arrepiente de
haberla llamado y la agrede verbalmente, criticndola.
En los perodos entre una crisis y otra, Marisa describe sentimientos de tristeza,
vaco, deseo de aislarse, as como dificultad en retomar las actividades de estudio
y las relaciones sociales.
Emergencia subjetiva. Marisa parece estar atascada en una fase de
desvinculacin incompleta de su familia de origen. A pesar de haber intentado
una separacin real y formal, yendo a vivir sola a otra ciudad, de hecho est
todava profundamente implicada en las dinmicas familiares. En este contexto,
los sntomas desarrollan una clara funcin homeosttica, bloqueando los pasos
sucesivos y obligando a Marisa a una vuelta a su familia. Los sntomas que refiere
Marisa (inestabilidad del tono de humor, orientado predominantemente en sentido
depresivo, dificultad en las relaciones interpersonales, escasa autonoma,
trastornos de la imagen de s misma, sentimientos de vaco, dificultad para realizar
elecciones vitales, crisis de enfado o de llanto inmotivado, comportamientos
autolesivos) corresponden a lo que algunos autores han llamado esquizofrenia
pseudoneurtica, pero que hoy satisfacen plenamente los criterios de la distimia
o neurosis depresiva y del trastorno lmite de la personalidad, segn el DSM
R. Por otra parte, dichos diagnsticos estn considerados por el mismo DSM
como asociados frecuentemente entre s.
En los profundos sentimientos de autodesvalorizacin de Marisa se puede intuir el
predominio de primitivos mecanismos de defensa, como la escisin y la
identificacin proyectiva; dichos mecanismos la llevan, durante sus cri
[Vase anterior nota del traductor.]
sis, a ver dentro de s slo lo peor, hasta el punto de quererlo destruir, mientras
que fuera de ella se encuentra todo lo mejor. Tambin se perciben los
mecanismos de defensa en el enfado y agresividad que proyecta sobre su madre,
de la que se siente profundamente dependiente y que reclama continuamente
junto a s.
Desarrollo de la terapia. Es la madre de Marisa la que pide la terapia familiar
debido a los sntomas de la hija.
En este tipo de patologas, el hecho de recibir la peticin por parte de la madre, y
no directamente por parte de la persona interesada, orienta decididamente hacia
una intervencin de tipo familiar. En casos anlogos, si la
paciente se hubiese presentado ella sola con una peticin de terapia para aliviar
sus sntomas, quizs se habra podido intentar definir implcitamente la
desvinculacin mediante la propuesta de una psicoterapia individual de orientacin
psicoanaltica.
Se ha orientado el recorrido teraputico hacia una terapia familiar estructural con
el intento inicial de definir los lmites entre el subsistema padres y el subsistema
hijos, as como favorecer la desvinculacin de Marisa.
El ver a los padres solos ha puesto de manifiesto los problemas de la pareja, que
han sido reconducidos a ella, definiendo continuamente los dos contextos
-problemas de los hijos, problemas de la pareja- como contextos separados.
Se ha explicitado a los hijos la toma a su cargo de los padres por parte de los
terapeutas, y esto ha permitido a Marisa tener la posibilidad de empezar una
psicoterapia individual sin que sta recibiese muchas influencias de las dinmicas
familiares.
A dos aos de distancia las noticias recibidas sobre Marisa son ms bien
estimulantes: ha vuelto a estudiar, se ha creado un grupo de amigos y ya no
presenta comportamientos autolesivos, aunque todava experimenta momentos de
angustia y depresin.
Sintaxis teraputica. La sintaxis teraputica se puede resumir de la siguiente
manera:
a) todo anduvo bien hasta que lleg el momento en que Marisa se encontr sola
en otro pas y tuvo que afrontar la vida sin poder pedir ayuda; b) aparentemente
incomprensibles, los sntomas de Marisa:
- son tiles para su economa psicolgica porque le permiten evitar un conflicto
con una realidad interna, su fragilidad, que una persona como ella en este
momento no podra tolerar;
- son su modo de intentar mantener una posicin imparcial entre su
padre y su madre, permitindoles as evitar una crisis y mantener una relacin a
travs de la hija, y permitiendo a Marisa que contine gozando de una proteccin
vivida como insustituible;
- el terapeuta comprende el significado de los sntomas y trabaja con la familia
para la construccin de una nueva lgica: proponiendo a Marisa, de un modo
concreto y explcito, ocupar durante un cierto tiempo su puesto junto a los
padres en dificultad.
En este caso, es evidente la posibilidad de trabajar sobre la pareja parental, en
cuanto la conflictividad entre los padres es explcita. Ambos traen sin ninguna
dificultad su problemtica y sus decepciones respecto a la relacin.
El nico problema es el de construir un encuadre teraputico no culpabilizador
para los padres y crear la posibilidad de separar los contextos padreshijos. La
peticin de terapia familiar hecha por la madre para la hija ha resultado ser, como
se ha visto bastante claramente con el paso del tiempo, una peticin de terapia
para la pareja, seguida, sobre todo por la madre, a travs de la hija. La
explicitacin de sus necesidades de ayuda ha dado un alivio a Marisa,
posibilitndole la realizacin de una terapia individual. En estos casos, la
propuesta de asuncin de una nueva lgica puede absorber por el sistema
familiar, en cuanto que est suficientemente maduro para leer las propuestas de
cambio en sentido estructural, no como culpabilizaciones implcitas, sino como
propuestas alternativas y cognoscitivas, siempre que estn bien planteadas.
Comentario. Desde el punto de vista teraputico, el problema de los trastornos
lmite es ms bien complejo. La farmacoterapia puede ser til slo para aliviar
temporalmente los sntomas asociados, pero la mayor parte de
las veces el psiquiatra se encuentra con un efecto absolutamente nulo en este
tipo de pacientes, incluso con el uso de frmacos muy potentes. El trabajo
psicoteraputico se puede orientar sobre la persona (de todos modos contando
con tiempos ms bien largos), empendose en la reconstruccin de una
identidad personal suficientemente individuada, sobre todo en los casos en los que
el paciente designado viene tarde a la terapia, a varios aos de distancia de su
desvinculacin aparente. En cambio, cuando el paciente designado es muy
joven la terapia familiar puede desarrollar un papel particularmente importante.
Dicho trabajo individual se desarrollara conteniendo y evitando las crisis, sean de
tipo psictico o neurtico, evidenciando su funcionalidad dentro de los contextos
familiares o proponiendo lgicas individuales, con la finalidad de favorecer
procesos de desvinculacin individual en tiempos sucesivos.
2.9. UNA NVESTGACN MPORTANTE
Trabajando por cuenta del National institute of Mental llealth, Lyman Wynne y
Margaret Singer definieron, hace ms de veinte aos, una clasificacin de los
trastornos psicticos del joven adulto que resulta extremadamente
interesante.z4 Basndose en una serie de datos obtenidos mediante el uso de
tests proyectivos, estudiaron los trastornos del pensamiento y el estilo
comunicativo de un grupo de jvenes pacientes psicticos. Se trata, como se
puede notar fcilmente, de una terminologa nueva que habra que precisar. El
anlisis que realizan Wynne y Singer es de tipo comunicativo y prescinde
totalmente de los contenidos, centrndose en el respeto de las funciones lgicas
en el plano del lenguaje. A travs de este anlisis han obtenido cuatro estilos
comunicativos distintos:
1. Pacientes esquizofrnicos con un trastorno del pensamiento y una
comunicacin de tipo amorfo.
comunicacin de tipo mixto, amorfo fragmentada.
comunicacin de tipo fragmentado.
4. Pacientes con un trastorno del pensamiento y comunicacin hiperorganizada y
localizada, que utilizan defensas constrictivas rgidas.
El paciente esquizofrnico con comunicacin de tipo amorfo tiende a estar
escasamente organizado respecto a cualquier sentimiento, accin, objeto o
persona; la atencin desaparece antes de que una experiencia subjeti
va cualquiera haya tenido la oportunidad de emerger de una forma afectiva y
contextualmente significativa. Las secuencias comunicativas de estos pacientes
estn caracterizadas por saltos, bloqueos prolongados, indefinicin, vaguedad y
respuestas lacnicas. Se utilizan los trminos precisos con aproximaciones vagas
que sugieren la idea de un vaco de ideas. Algunas veces las transcripciones
pueden ser perseverantes, con una exasperada comunicacin de detalles; otras
veces, pueden deslizarse de un pensamiento a otro. Con mucha frecuencia, el que
escucha a este tipo de personas percibe, asociado a este estilo comunicativo, un
empobrecimiento afectivo, con embotamiento, estupidez y apata. Generalmente,
el esquizofrnico de tipo amorfo tiene una historia de enfermedad muy precoz en
el tiempo, con evidentes
24. L. Wynne, M. Singer, Thought Disorder and Family Relations of
Schizophrenics; . A. Research Strategy; 11. A Classification of Form of Thinking;
111. Methodology Using Projective Techniques; V. Results and mplications, en
Archives of General Psychiatry, 9, (1963), pgs. 191-199; 199-206; 11, pgs. 187-
200, 201-212.
carencias en el desarrollo intelectual: esquizofrenias infantiles, formas simples de
esquizofrenia, y formas precoces e insidiosas de esquizofrenia de tipo
hebefrnico.
El grupo de pacientes con formas de comunicacin de tipo mixto o bien amorfo
fragmentada incluye aquellos pacientes que tienen formas de pensamiento de tipo
amorfo menos invasivas, con personalidad premorbosa, me
nos coartada (o menos pobre) antes de la aparicin visible de la psicosis, y que
han manifestado un cierto nivel de capacidades interpersonales, aunque stas
sean escasas. Desde el punto de vista perceptivo y cognitivo, estos pacientes
tienen momentos de comunicacin y de pensamiento adecuado y claro ms o
menos duraderos, alternando con momentos de comunicacin de tipo amorfo.
Dichos momentos aislados de eficiencia son mucho ms raros en los pacientes del
grupo amorfo. Dentro de este grupo podemos encontrar, sobre todo, formas de
esquizofrenia hebefrnica o paranoide.
Los pacientes con trastorno del pensamiento de tipo fragmentado presentan,
mucho ms frecuentemente que los otros, una capacidad comunicativa clara y
adecuada tanto en lo relativo a la percepcin como a las capaci
dades cognitivas. Lo que sufren es una seria dificultad para articular e integrar en
la comunicacin partes de su experiencia vital pasada o presente. Por ejemplo, si
alguna cosa les molesta, la alejan, la disocian y la integran en el razonamiento
como algo ajeno, que se introduce, irrumpe en el pensamiento y en la
comunicacin, y no tiene relacin con el resto de la frase. Estos pacientes
fragmentados son muy vulnerables a cualquier tipo de estrs, y su trastorno
aumenta o disminuye en funcin de la situacin emotiva en que viven. Presentan
una fuerte dificultad para controlar los pensamientos intrusivos y lo mismo sucede
con los impulsos y las emociones que perciben de improviso sin conseguir
explicrselos o relacionarlos con su contexto o con su experiencia. La presencia
de la vivencia emotiva afectiva que los caracteriza hace que presenten un fuerte
contraste respecto a la apata y energa de los del tipo amorfo. Dentro de este
grupo de pacientes de tipo fragmentado se pueden encontrar las situaciones
menos graves de tipo paranoide y muchos pacientes lmite que presentan fases o
episodios ms bien de tipo psictico.
Finalmente, llegamos a los pacientes psicticos que se manifiestan de un modo
completamente distinto desde el punto de vista comunicativo, y en los que el
trastorno aparece ms estructurado, y el nivel ms o menos
permanente de desorganizacin cognitiva aparece controlado por defensas
caracteriales rgidas constrictivas del pensamiento y de la comunicacin. Dichos
pacientes se expresan de modo estable con una actitud rgida, defensiva, por
ejemplo, de tipo obsesivo o paranoide,-5 que deja poco espacio a
25. Quizs convenga dejar bien claro que el adjetivo paranoide se refiere a un
mecanismo psquico (vase, ms abajo, M. Klein), mientras el trmino
esquizofrenia paranoideu indica las esquizofrenias en las que el trastorno
delirante agudo est en un primer plano.
la intrusin de pensamientos perturbadores. En trminos comunicativos, la
situacin es opuesta a la de los pacientes desorganizados (los normales deberan
estar en el medio); la rigidez que puede organizarse en torno a una aparente
sistematizacin sera en realidad una defensa de la psicosis. El efecto es la
presencia de personalidades rgidas, hiperorganizadas, de tipo esquizotpico en el
sentido del DSM 111, esquizoides en una acepcin ms amplia.
Como bien se ve, segn Wynne y Synger, hay una importante correspondencia
entre nivel de trastorno del pensamiento y evolucin clnica. Los trastornos del
pensamiento y de la comunicacin reflejan un nivel ms o menos diferenciado e
integrado de la personalidad, entendiendo como grados de desarrollo el paso de
un estado de relativa globalidad y falta de diferenciacin a un estado de gradual y
creciente diferenciacin, articulacin e integracin jerrquica. Segn esta ptica,
los esquizofrnicos de tipo amorfo resultan ser los que se han detenido en un nivel
de desarrollo ms bajo sin haber podido realizar una diferenciacin y una
integracin de los afectos y de las emociones en el interior de su personalidad, y
seran los esquizofrnicos graves, verdaderos, los que no han desarrollado
nunca relaciones interpersonales y que se han deslizado insidiosamente desde la
personalidad esquizoide a la esquizofrenia defectual. Los otros han podido
acceder a sucesivos niveles de desarrollo, presentando una patologa
esquizofrnica, psictica o lmite menos grave. Esta hiptesis concuerda con la
hiptesis de Sullivan de la detencin del desarrollo individual y del ciclo vital del
individuo en fases distintas, y corresponde a nuestra hiptesis sobre las
correspondencias entre niveles de maduracin del individuo y de su familia
respecto a las fases del ciclo vital y la emergencia de distintas esquizofrenias
(vase esquema 3).
Despus, el trabajo de Wynne y Singer se concluye con un verdadero golpe de
genio. Sometiendo a los mismos tests utilizados para estudiar la comunicacin de
los jvenes psicticos, a los miembros de sus familias, se ve
rifica tambin la existencia de correspondencias significativas entre el estilo
comunicativo de los pacientes y el de sus familias. Para poder confirmar esto
enviaron a un psiclogo que trabajaba a 4.830 km de distancia la transcripcin
de las respuestas suministradas por los padres (despus de haberlas depurado
cuidadosamente de todos los elementos potencialmente tiles para el diagnstico)
pidindole hacer un anlisis de tipo comunicativo sobre dichas transcripciones,
verificando los niveles de desorganizacin de su pensamiento en la situacin
estmulo que ofrecan las lminas del Rorschach y pidindole que, a partir de
estos anlisis, realizase predicciones sobre el diagnstico del paciente designado.
El resultado, extraordinario y fascinante al mismo tiempo, fue que en un porcentaje
percentual muy alto de los casos estudiados la prediccin era posible. El tipo y la
entidad de las caractersticas individuadas, desde el punto de vista comunicativo,
en el plano familiar,
corresponden en modo altamente significativo a las individuadas respecto del hijo.
2.10. EL ESTUDO DE MC GLASHAN: LOS RESULTADOS DE UNA
NVESTGACN
SOBRE EL SEGUMENTO DE LOS TRASTORNOS PSCTCOS
El equipo de Mc Glashan ha desarrollado una de las ms importantes
investigaciones sobre el seguimiento de los trastornos psicticos efectuadas en los
ltimos aos. Se ha efectuado dicha investigacin sobre los pacientes
psicticos ingresados en la clnica privada Chestnut Lodge en Rockville, de
Amrica del Norte. En esta clnica se concentr durante un cierto perodo de
tiempo, bajo la gua de H. S. Sullivan, un grupo de psicoterapeutas absolutamente
excepcionales; desde Frieda Fromm Reichmann a Hilde Bruch, desde Mabel
Cohen a David Roch; los trabajos de estos terapeutas estn ampliamente
referidos en los libros que han escrito y que forman parte del bagaje histrico
indispensable de todo psiquiatra y psicoterapeuta. La investigacin de Chestnut
Lodge expone cientficamente, mediante datos y anlisis estadsticos, la evolucin
y el estado final de patologas psiquitricas, como la esquizofrenia, los trastornos
lmite y los trastornos afectivos mayores, despus de un tratamiento residencial
que incluye terapia farmacolgica y psicoterapia analtica intensiva .26
El trabajo del equipo de Chestnut Lodge, respecto a otros estudios sobre el
seguimiento, hay que considerarlo como de una notable validez e inters
cientfico, en tanto que:
a) se ha efectuado dicha investigacin con una casustica amplia y seleccionada
de pacientes psicticos tratados muchos aos antes: esto ha permitido verificar la
evolucin global de su vida con gran rigor metodolgico;
b) la riqueza del material clnico recogido por los psicoterapeutas y
cuidadosamente documentado en las cartillas, relativo al tiempo del ingreso,
permite trabajar con una muestra rigurosamente definida de acuerdo con los
criterios diagnsticos corrientes;
c) el examen de los resultados sobre el estado final se ha definido tanto
26. T. H. Mc Glashan, The Chestnut Lodge Follow up Study: 1. Follow up
Methodological and Study Sample; 11. Long Term Outcome of Schizofrenia, en
Arcbives of General Psychiatry, vol. 41, 6 (1984), pgs. 579-585 y 586-601; 111.
Long Term Outcome of Borderline
Personalities, d., vol. 43, 1 (1986), pgs. 20-30; V. The Prediction of Outcome
in Chronic Schizophrenia, d., vol. 43, 2 (1986), pgs. 167-176; V. Schizotipal
Personality Disorder, d., vol. 43, 4 (1986), pgs. 329-334. La traduccin del
segundo de estos artculos, junto con una discusin de los criterios utilizados en el
estudio y una breve historia de la experiencia de Chestnut Lodge, en Ecologia
della mente, 3 (1987).
con una metodologa transversal (en trminos de funcionamiento actual o en el
ltimo ao) como longitudinal (evaluando todo el perodo de seguimiento); dicha
metodologa protege a la investigacin de las crticas respecto a las posibles fases
de las enfermedades psiquitricas;
d) todos los pacientes pertenecen a categoras socioeconmicas elevadas,
disminuyendo as la influencia que ejercen los factores ambientales y econmicos
desfavorables sobre la evolucin de la enfermedad.
La muestra estaba formada por pacientes ingresados en la clnica por un mnimo
de 90 das desde 1950 hasta 1975. Todos estos pacientes acudieron a
psicoterapia con al menos tres sesiones semanales; los-informes de las
sesiones, junto con los datos de admisin, recogidos de manera muy cuidadosa,
han permitido la obtencin de una muestra experimental muy importante para la
observacin de la psicosis, sobre todo las psicosis crnicas. Efectivamente,
existen datos clnicos de todos estos pacientes, recopilados en el momento de la
admisin en la clnica, que hacen referencia a la edad, el sexo, la situacin
familiar, las capacidades sociales e interpersonales, las capacidades laborales, el
nivel de maduracin intrapsquica individual, la sintomatologa y muchas otras
esmeradsimas informaciones; todas estas variables, consideradas como posibles
factores predictivos sobre el estado final de la enfermedad, se han correlacionado
con dicho estado final segn la escala del funcionamiento global; dicha escala
subdivide a los pacientes en cinco grupos, en los que las puntuaciones 0 o 1
corresponden a un estado final crnico grave, la puntuacin 2 a una situacin
media, y las puntuaciones 3 y 4 a una curacin total o casi total del paciente. De
los anlisis de correlacin han resultado predictores de un estado final favorable
ciertas variables, como la edad avanzada de la primera aparicin, la presencia de
relaciones interpersonales y/o afectivas antes de dicha primera aparicin, la
presencia de una actividad laboral, la presencia de un factor estresante
precipitante, o una primera aparicin de tipo agudo (todas caractersticas del
diagnstico de esquizofrenia de tipo 1); en cambio, han resultado correlacionadas
con un estado final desfavorable variables como una primera aparicin precoz e
insidiosa, la no presencia de factores estresantes, la ausencia de relaciones
interpersonales y actividades laborales, la presencia de una personalidad
premorbosa de tipo esquizoide y un bajo cociente intelectual (variables del
diagnstico de esquizofrenia de tipo 2).
Dichos datos, as como las historias clnicas en s mismas, contadas a ttulo de
ejemplo por el mismo Me Glashan en sus artculos, confirman una visin dualstica
de la esquizofrenia (vase esquema 3). La presencia de dos
grandes tipos de esquizofrenia (tipo 1 y tipo 2) viene, en consecuencia, confirmada
ulteriormente por los anlisis de las correlaciones entre los factores predictivos y la
prognosis de la enfermedad. Segn estos datos, la esquizo-
109
frenia de tipo 1 muestra una prognosis netamente mejor despus de un
tratamiento residencial, farmacolgico y, sobre todo, psicoteraputico intensivo
(estado final global 2, 3, 4) respecto a los esquizofrnicos del tipo 2 que
permanecen sustancialmente graves y crnicos (estado final global 0 o 1).
Desde nuestro punto de vista nos parece particularmente interesante destacar
cmo algunas variables psicosociales, como las capacidades interpersonales y los
niveles de maduracin alcanzada, estn considerados tambin
aqu como lneas divisorias en la enfermedad esquizofrnica en tanto estn
directamente correlacionadas con un pronstico favorable o desfavorable. Dicha
correlacin se puede considerar independientemente de la intervencin
teraputica en la medida en que sta ltima era igual para todos. Por tanto, los
factores predictivos considerados anteriormente, el consiguiente diagnstico de
esquizofrenia 1 o 2 y el nivel de ciclo vital alcanzado por el individuo antes de la
aparicin de la enfermedad, se pueden considerar variables predictivas sobre el
estado final de la psicoterapia a largo plazo.
Esto parece que se confirma por el anlisis de los datos del seguimiento. A todos
los pacientes se les ha hecho una entrevista estndar sobre su situacin mediante
un cuestionario de autoevaluacin y un coloquio; dicha en
trevista comprenda una gran cantidad de variables relativas a la situacin actual y
del ltimo ao de vida del paciente en referencia a tratamientos ulteriores,
ocupaciones, actividades sociales, psicopatologa y funcionamiento global.
Adems, se ha efectuado una amplia entrevista a un grupo seleccionado de
pacientes con el objetivo de evaluar variables psicodinmicas como el nivel de
desarrollo intelectual, los aspectos del self, la capacidad de relaciones objetuales
maduras, la capacidad de aceptacin de la realidad, la plenitud de las experiencias
vitales, las capacidades integradoras respecto a la ambivalencia, las capacidades
autoanalticas y la presencia de sintomatologa objetiva. Tambin en este caso, los
pacientes esquizofrnicos tipo 1 han tenido resultados mejores que los del tipo 2.
Otro resultado interesante que emerge de la lectura de los estudios del grupo de
Chestnut Lodge es la correlacin entre estado final de la enfermedad y variables
de personalidad premorbosa e intercrtica en las diversas pa
tologas: en general, se verifica un estado final favorable en los esquizofrnicos
que mostraban la presencia contempornea de trastornos afectivos y estructuras
de personalidad premorbosa o intercrtica de tipo lmite; en cambio, el estado final
negativo se correlacionaba con el rasgo de personalidad premorbosa de tipo
esquizoide.
Una vez resaltados los mritos de una investigacin de este tipo, hay que
considerar tambin los lmites de una investigacin que tena entre sus objetos la
prctica psicoteraputica, pero que, sin embargo, acaba por no consi
derar como fundamentales para la psicoterapia algunas variables, como la
motivacin a la terapia, la libre eleccin por parte del paciente, la duracin
ESQUEMA 5. Esquema resumen de las situaciones psicticas del joven adulto.*
Clasificacin segn Wynne y Singer
DSM R
Curso
Evolucin (Mc Glashan) despus de un tratamiento que comprende psicoterapia
individual prolongada
Negativa en la mayora de los casos.
ntermedia.
Amorfa Trastorno esquizofrnico.
Fragmentada Trastorno esquizofrnico
amorfa. paranoide.
Fragmentada. Trastorno esquizoafectivo
y esquizofreniforme (res
ponde a todos los criterios
diagnsticos de la esqui
zofrenia exceptuando la
duracin).
Restringida Trastorno lmite o esquizo
tpico de la personalidad.
Neurosis obsesiva grave.
- Es un esquema muy simplificador y hay que entenderlo como hiptesis de
investigacin para el futuro.
de la intervencin y las razones de su interrupcin. Todo esto nos sita frente al
viejo problema de la evaluacin del estado final de las psicoterapias: un problema
del que slo desde hace poco tiempo se ha empezado a hablar y sobre el que
todava pocos debaten.
2.11. EL PROBLEMA DE LA ORGANCDAD EN LAS PSCOSS
Recogiendo las convicciones comunes entre los psiquiatras de su tiempo, Jaspers
haba considerado las psicosis como procesos determinados por causas
orgnicas no conocidas. Esta conviccin, que todava hoy goza de difusin,
merece algunas precisiones.
27. Sobre las consecuencias negativas con el paso del tiempo de una contribucin
suministrada por un filsofo que haba tenido un conocimiento muy modesto o
indirecto de las personas de las que hablaba a lo largo de un perodo de estudio
en la clnica dirigida por Nissl, un famoso patlogo del sistema nervioso, vase
Cancrini, Schizofrenia: una definizione ancora utile?, en d. (comp.), Verso una
teoria della schizofrenia, op. cit., pgs. 13-72.
Hacia la cronicidad.
Por crisis repetidas con recuperacin incompleta despus de la crisis y posibilidad
de empeoramiento progresivo de la situacin intercrtica.
Por crisis repetidas, sin que empeore la situacin intercrtica.
Con o sin crisis del tipo ttastomo afectivo.
Hacia la cronicidad.
Mejor.
Mejor.
Mejor.
110
El, REA DE LA DESVNCULACN Y DE LAS PSCOSS 111
En tiempos de Jaspers, la falta de conocimientos sobre la relacin entre
psicopatologa de la fase aguda y trastornos precedentes de la personalidad
favoreca la idea por la que las causas orgnicas desconocidas actuaban o ha
ban actuado en el momento de crisis (o de actividad, como se deca entonces) de
la enfermedad. Se presentaba la esquizofrenia como una enfermedad semejante
al reumatismo articular agudo a la glomerulonefritis: pousses agudas, algunas
veces en formas ya muy manidas y por ello poco evidentes, o se hablaba de
deformaciones sucesivas de la personalidad en lugar de deformaciones de las
vlvulas cardacas o del rin. Las psicosis manaco-depresivas se presentaban
tambin con un esquema anlogo, en lo que haca referencia a su curso por crisis.
Sin embargo, a stas no se les reconoca la capacidad de determinar estados
finales estables a nivel de la personalidad.
La idea por la que la causa orgnica desconocida acta en el momento de la
crisis ha sido cuestionada por los estudios sucesivos sobre las fases intercrticas y
sobre la historia del paciente designado antes de que la enfer
medad se revele. Los primeros en notar esto han sido los psicoterapeutas y los
psiquiatras de orientacin antropolgico-existencial, que han demostrado la
existencia de relaciones precisas y significativas entre crisis y fases intercrticas.
Con el paso del tiempo se han dado cuenta de ello los investigadores que han
utilizado el punto de vista de la psiquiatra clnica con tcnicas (como las que estn
en la base del DSM 111) capaces de tomar en consideracin tambin los
trastornos de personalidad pre o intercrticos; los terapeutas de familia han
posibilitado una teorizacin de esto haciendo notar que las crisis psicticas
representan, en la mayor parte de los casos, un ceder, por parte de las personas
(familias caracterizadas por bajos niveles de individuacin de cada miembro),
frente a las dificultades relacionadas con la desvinculacin. Efectivamente, se vive
la fase de la desvinculacin o de la separacin como un elemento de
discontinuidad de la experiencia vivida por personas que han mantenido la
mayora absoluta de sus investiduras afectivas dentro de la familia. Desde el punto
de vista prctico, stos se mueven con dificultad por un mundo externo del que
conocen poco el lenguaje, las reglas, las atmsferas, las orientaciones y los
humores. Desde el punto de vista emotivo, lo que parece faltarles es el empuje
necesario para afrontar dichas dificultades. En esta fase no tenemos todava
elementos suficientes que permitan reconstruir todos los pasos necesarios para
que se produzca una situacin como sta; lo que, sin embargo, parece evidente es
que la reconstruccin cuidadosa de las historias familiares permite que se puedan
considerar superados (o superables) los problemas planteados por las teoras que
consideran la esquizofrenia como una enfermedad definida por la fragilidad
constitucional (o bastante precozmente determinada, y esto de modo irremediable)
de individuos predispuestos y sustancialmente incapaces de tole
rar algunas situaciones de dificultad especficas, y la psicosis manacodepresiva,
como una enfermedad definida por la existencia de un defecto constitucional
(error metablico?) que se acentuara peridicamente en relacin con factores
orgnicos, tambin todava desconocidos.
Efectivamente, la reconstruccin histrica de los casos y el estudio clnico de las
familias permiten hipotetizar que el que se presenten dificultades semejantes en
varios miembros de una misma familia depende no tanto de
la transmisin hereditaria de los trastornos cuanto de la recursividad de los
modelos comunicativos (pseudoherencia de las psicosis).29
Llegados a este punto, es necesario hacer una observacin sobre el carcter
apasionado del debate, que todava hoy en da existe, a propsito de dichas
cuestiones y sobre la profundidad, aparentemente irreparable, de las
fracturas que dicho carcter determina en el abigarrado mundo de la psiquiatra.
Quiz una explicacin posible nos vendra dada a partir del modo en que el
paciente psictico o lmite influye en las reacciones del terapeuta, efecto
caracterstico del uso de sus identificaciones proyectivas; el hecho de formarse
opiniones sobre dicho paciente corresponde tambin a la actividad de
mecanismos de defensa inconscientes.3 Sin embargo, yendo ms all de los
problemas metodolgicos, aqu merece la pena hacer notar que:
- las perspectivas utilizadas en este libro nos permiten esbozar una hiptesis de
clasificacin de las psicosis que sea compatible con las experiencias
psicoteraputicas de inspiracin analtica y antropolgico-existencial y
con los datos propuestos por las modernas investigaciones sobre los sistemas
diagnsticos;
28. Las principales corrientes de pensamiento que convergen en esta posicin
son: a) la psicolgica de Meyer, y, despus, de Sullivan y Arieti; b) la
psicodinmica de Jung, de Freud, de M. Klein y de los psicoanalistas del yo; c) la
antropolgico-cultural, de Minkowski e Bins
wanger; d) una parte de la orientacin constitucional, y de los defensores de una
causa biolgica de la enfermedad. Se puede encontrar bibliografa en Cancrini,
Ciani, Scbizofrenia, op. cit.; en D. D. Jackson, Etiologa della Scbizofrenia, Miln,
Feltrinelli, 1963 (hay versin castellana: Etiologa de la esquizofrenia, Buenos
Aires, Amorrortu, 194).
29. Por ejemplo, recientemente algunos investigadores han sealado la posibilidad
de identificar alteraciones especficas del mapa cromosmico en los pacientes
deprimidos de familias con alta incidencia de psicosis circular. Los datos,
ampliamente difusos, no se han confirmado
posteriormente. Sin embargo, lo que faltaba desde el principio era una informacin
fiable sobre la validez de las evaluaciones psicopatolgicas de los familiares y de
los mismos pacientes. 30. A propsito de esto, Searles nos dice que lo que sucede
y no mejora la situacin es que el paciente no se limita a proyectar, sino que
sintoniza con aquellas partes del otro que pueden contribuir a hacerlo sentirse una
nulidad. As, la sociedad tiende a odiar a los esquizofrnicos porque stos estn
sintonizados con pavorosa precisin con los aspectos considerados como
negativos por la sociedad misma (Searles, l paziente borderline, op. cit., pg.
182). Esta observacin explica bien los peligros de la intervencin basada en un
prejuicio porque las ideas del terapeuta sobre el otro y la sintaxis de su
intervencin estn inevitablemente y perversamente relacionados entre s.
112LA CAJA DE PANDORA
EL REA DE LA DESVNCULACN
Y DE LAS PSCOSS 113
- esta hiptesis pone en entredicho la distincin propuesta por Kraepelin: volviendo
a colocar dentro de un continuum las distintas manifestaciones, que, sin embargo,
se superponen ampliamente, de las que han sido
consideradas durante largo tiempo como dos enfermedades distintas (o incluso
opuestas);
- los datos relativos a la presencia de variaciones, evidenciables a nivel bioqumico
o electrofisiolgico a lo largo de la crisis o de las fases intercrticas, no excluyen la
hiptesis psicogentica; efectivamente, es posible que
la puesta en funcionamiento de mecanismos psquicos rgidos como los utilizados
por este tipo de paciente designado en fase crtica o intercrtica se base en la
utilizacin de estructuras bien definidas del SNC; por otra parte, nada nos impide
pensar en un umbral de activacin para dichas estructuras, definido en modo
diferente de individuo a individuo por razones que ataen a su historia personal
(es decir, mediante un mecanismo de facilitacin) o a las caractersticas,
determinadas genticamente, de su SNC .31
La suma de estas observaciones ha llevado al desarrollo de un modelo terico
basado en la multifactorialidad.
Ciompi y Zubin discuten la nocin tradicional de esquizofrenia como entidad
nosogrfica proponiendo el ya conocido modelo de la vulnerabilidad, segn el cual
la enfermedad estara caracterizada por:
- una fase premorbosa que combina factores biolgicos (genticos o traumticos)
con factores psicosociales y que predispone a una vulnerabilidad caracterizada
por una baja tolerancia al estrs emotivo y cognitivo y por una insuficiente
capacidad de integrar informaciones complejas;
- una fase aguda de primera aparicin conectada con life-events (hechos de la
vida) estresantes;
- una fase a largo plazo cuya evolucin depende de influencias psicosociales y
que puede llevar (con frecuencia bastante menor de lo que se cree) a estados
residuales de diferentes gravedades.
Un modelo semejante tiene inters no slo por ser tan sugestivo, sino, sobre todo,
por su complejidad subyacente, que deja poco espacio a categorizaciones
diagnsticas tan detalladas como estticas y mudas respecto a
la multifactorialidad que persiste en un mismo cuadro patolgico y respecto a la
variabilidad de las evoluciones, asociada a mltiples factores que no dependen
slo del paciente. 12
31. P Boccara y R. de Sanctis han resumido lcidamente la contribucin
suministrada sobre este punto por la reflexin de Benedetti en Verso una terapia
evolutiva del disturbo schizofrenico: riflessioni sullopera di Gaetano Benedetti, en
Ecologa della mente, 6, (1988), pgs. 6-25.
32. Citado por B. Saraceno, E. Sternai, Diagnosi psichiatrica: revisione della
letteratura e considerazioni, Lettera 11, Miln, nstituto Mario Negri, (octubre de
1986). Sobre la necesidad de no quedarse solamente en los traumas de mucha
relevancia, vase Hollingshead, Rogler, Trapped, op. cit.
2.12. CONSEJOS
Los problemas que plantea al terapeuta la peticin de ayuda por parte de la familia
y de los pacientes designados implicados en dificultades de nivel psictico se han
discutido (brevemente) al final de cada historial. Sin em
bargo, todava merece la pena reflexionar sobre algunas cuestiones de carcter
ms general, proponiendo una serie de sugerencias derivadas esencialmente de
la experiencia aportada por mis (nuestros) errores.
2.12.1. Sugerencia n. 1: la eleccin del campo teraputico
Es fundamental hacerse cargo de todo el sistema familiar siempre que la peticin
de ayuda concierna a una patologa que se manifiesta en fase de desvinculacin.
Efectivamente, el problema fundamental del terapeuta es, pre
cisamente, cmo favorecer el desarrollo del proceso de desvinculacin. En
consecuencia, centrar la atencin sobre la dificultad del sistema familiar sirve para
darse cuenta de lo que le est sucediendo al paciente designado. Si frente a la
crisis del paciente designado que estaba mejorando se dice: Qu he hecho yo
de descorts o inapropiado con el padre o la madre? o qu le est sucediendo
al hermano sano en la vida que lleva "fuera" de la familia?, el terapeuta se
plantea preguntas sistmicas que le son mucho ms tiles que aquellas que
ataen a la evolucin natural de una hipottica enfermedad, teniendo
presente, por una parte, la imagen que propone Bowen por la que con lo que nos
confrontamos en estas situaciones es con una masa indiferenciada del yo,33
pero aferrndonos, por otra, a los embriones de los lmites, que siempre existen,
todo ello sabiendo que, como consecuencia de la regla de la no definicin que los
miembros de estas familias tienden a obedecer, es bastante comn el uso de
mensajeros (y de mensajes) impropios para comunicar las cosas ms importantes
que suceden en la familia y en la terapia, pero sabiendo, sobre todo, que la
constante referencia al proceso familiar es el modo ms simple y natural de evitar
el riesgo ms grande de esta fase: el asociado al refuerzo, sobre la base de la
autoridad con la que estamos investidos en tanto tcnicos competentes, y del rol
del paciente designado que est cada vez ms al servicio de la homeostasis
familiar y que se dirige, casi inevitablemente, hacia una invalidacin progresiva de
sus comportamientos. En esta fase pocas cosas pueden daar tanto al paciente
designado y a su familia como un diagnstico psiquitrico.34
33. M. Bowen, Psicoterapia familiar nel trattamento della schizofrenia in ospedale
e nela pratica privata, en Boszormenyi-Nagy, Framo, Terapia Familiar intensiva,
op. cit.
34. Sobre el dao provocado por el diagnstico, vase Cancrini, =schizofrenia:
una definizione ancora utile?, en d. (comp.), Verso una teoria della schizofrenia,
op. cit.
Todo lo dicho anteriormente est bien demostrado en los hechos, por la dificultad
de tantos psicoterapeutas individuales que no tienen en cuenta la debilidad de los
procesos de individuacin del paciente designado y se asom
bran de que l abandone la terapia antes que la familia en el momento en que los
procesos de crecimiento puestos en marcha por la terapia empujan hacia una
desvinculacin para la que el sistema no est todava preparado. Es decir, en el
tratamiento individual se produce: designacin del rol y refuerzo de la invalidacin
por parte de quien presiona sobre el diagnstico y sobre el origen orgnico o
mdico del problema; y choque con la familia y elevado riesgo de interrupcin (y
fracaso) de la terapia para quien presiona sobre el origen psicolgico (individual)
del problema. Lo que no significa, obviamente, que no existan experiencias de
terapia individual que sean la excepcin, o casos en los que estas terapias son la
nicas posibles,35 ni que no existan situaciones extremas en las que no queda
otro remedio que utilizar los frmacos o aceptar la idea de una hospitalizacin:
decisiones que pueden ser todava mucho menos peligrosas si se asumen con
unas connotaciones capaces de indicar con claridad su significado limitado,
transitorio y no esencial.31
Sin embargo, es distinta, por muchos motivos, la situacin que encuentra aquel
que trabaja sobre la peticin de ayuda formulada por personas que han superado
la fase de la desvinculacin organizando su vida fuera de la
familia, es decir, en el caso de los trastornos crticos de nivel psictico que se
verifican en situaciones de desvinculacin aparente, en personas que se han
organizado ya fuera de la familia y a las que se puede ver solas o en pareja: o sea,
evitando retornos a su familia de origen, de la que ser importante sobre todo
hablar. Es igualmente distinta la situacin de los trastornos lmite que se
evidencian en el adulto: situacin en la que, como ya se ha hecho alusin antes, la
intervencin ms eficaz se basa a menudo en el trabajo psicoteraputico
individual.
2.12.2. Sugerencia n. 2: las precauciones
El terapeuta que acepta trabajar con situaciones de nivel psictico est sujeto a un
efecto de campo asociado esencialmente al trabajo de la identificacin proyectiva.
Para l es importantsimo el ejercicio de la prudencia en
el momento en que asume la responsabilidad del tratamiento y en el mo
35. Se puede encontrar una revisin crtica de la literatura sobre la psicoterapia de
las psicosis en Cancrini, Ciani, Schizofrenia, op. cit.
36. Como ejemplo de este modo de afrontar el problema, vase el caso clnico de
Fabrizio (apartado 2.4.1).
mento sucesivo del desarrollo de un proyecto teraputico. Antes que nada,
evitando trabajar l solo, y construyendo situaciones en las que sea posible
realizar desde el exterior un control de sus reacciones y de sus decisiones.
EJEMPLO 10
El psiquiatra loco y el sndrome del burra-out: el rol de la identificacin proyectiva
Resulta interesante la utilizacin con fines diagnsticos de los efectos producidos
por los mecanismos de identificacin proyectiva sobre las emociones del
terapeuta, de las que hemos hablado en el captulo 1, pero no debemos olvidar el
riesgo que se asocia a tales emociones, por parte del propio terapeuta que se
expone, con una preparacin inadecuada y durante tiempos demasiado
prolongados o en contextos inapropiados, a una dosis excesiva de emociones
asociadas a las identificaciones proyectivas de los pacientes de rea psictica;
efectivamente, dichas emociones pueden dar lugar a aquellas deformaciones de la
personalidad, llenas de cicatrices, que originan una visin caricaturizada, pero
tremendamente real, del psiquiatra loco. O incluso, en otras situaciones, al
sndrome del burra-out (el sndrome amotivacional del funcionario quemado) en
que naufragan tantos intentos de renovacin de servicios psiquitricos y de
toxicodependientes.
A partir de estas observaciones, habra que reflexionar seriamente sobre el
problema de la especfica profesionalidad de los que deben cuidar de la salud
mental. Confiarais la gua de un Ferrari durante un Gran Premio
a un jovencito sin carnet apasionado de los motores? Esto se hace todos los das
en los servicios cuyos incompetentes administradores y directores permiten que
centenares de jvenes recin licenciados en psicologa y en medicina, que no han
efectuado una capacitacin personal que les haya permitido aprender, se arrojen a
la pista intentando guiar procesos teraputicos para psicticos o
toxicodependientes -cosa mucho ms compleja que los automviles de Frmula
1-, y en los que se dan accidentes gravsimos y bastante frecuentes, de los que
probablemente se habla poco slo porque los pacientes y los mdicos cuestan
mucho menos que JOS automviles.37
37. El nmero de mdicos y de embaucadores que se ocupan de este tipo de
situaciones hoy en da sin tener una competencia real es todava demasiado alto.
Por otra parte, hay que tener presente el imperdonable retraso de las estructuras
universitarias, que no prevn, toda
va hoy, la enseanza de la sexologa, estimulando indirectamente la tendencia del
mdico a considerar como orgnicos trastornos que tienen una evidente raz en
la organizacin psicolgica del individuo.
116
LA CAJA DE PANDORA
2.12.3. Sugerencia n. 3: el realismo de los objetivos
Entre los riesgos ms serios que corre el terapeuta individual que se enfrenta con
problemas de nivel psictico se encuentra uno del que hay que tener un especial
temor: el asociado con la activacin dentro de l (estamos
hablando siempre de los efectos de la identificacin proyectiva!) de sentimientos o
fantasas de omnipotencia. El trabajo individual con pacientes lmite y con
personas que han puesto en marcha una desvinculacin incompleta es dursimo y
de extrema dificultad desde el punto de vista tcnico. Y el trabajo con pacientes
que no han conseguido superar la fase de la desvinculacin (los esquizofrnicos
defectuales, que aparecen tarde, cuando el problema familiar ya no es algo actual)
es an ms complicado. Lo que quiero decir es que el delirio del terapeuta que
cree salvar al paciente designado con intervenciones basadas en la generosidad
personal, en la empata o en la capacidad de interpretar, tendra que ser
ampliamente contrastado por los supervisores. Sobre todo si recordamos la
experiencia llevada adelante durante un siglo, o casi, de psicoterapia analtica de
las psicosis por psicoanalistas del nivel de Paul Federn o de Anna Freud.
Estos autores han insistido especialmente en la necesidad de basar el tratamiento
de los pacientes graves en el pleno respeto de la organizacin defensiva
(disociada, en el sentido propuesto por Sullivan) a la que la persona
en dificultad confa sus condiciones de equilibrio. Por este motivo desaconsejan
abiertamente el tratamiento psicoanaltico de las psicosis. En su opinin, slo se
puede ayudar a estos pacientes de modo indirecto, mediante un trabajo humilde y
paciente de consolidacin y apoyo del yo y de sus capacidades de acercarse a la
realidad de un modo socialmente aceptable, evitando con el mximo cuidado
posible el recuerdo y la interpretacin de los sntomas y de los conflictos
intrapsquicos. Segn Federn, por aadidura el psicoanalista debera evitar
recoger personalmente la anamnesis; el apoyo teraputico que se debe dar al
paciente consiste en una resolucin, da a da, de su problemtica actual
mediante la utilizacin de interpretaciones de enlace (linking interpretations) entre
las manifestaciones sintomticas y los hechos de su vida. Habra que protegerlo y
guiarlo, sin lmites de tiempo, hasta el momento en que una situacin externa
favorable (en cuya preparacin trabajarn juntos un analista y un colaborador) le
permita reinsertarse de un modo til en su ambiente de vida. E incluso entonces,
cuando de cara a los amigos y parientes el paciente parecer curado, el analista
ser totalmente consciente de los lmites del xito obtenido; la ingratitud del
paciente respecto a l ser una seal del miedo a recordar, un ltimo medio de
defensa que el paciente curado pone en marcha contra sus pulsiones.18
38. R Federn, Ego Psychology and Psychoses, Nueva York, Basic Books, 1952.
Vase tambin Mc Glashan, The Chestnut Lodge rollow up Study, op. cit., y su
hermosa descripcin del
Obviamente, corren el mismo tipo de riesgos los terapeutas acostumbrados a
convocar a toda la familia. En algunos casos, les puede suceder que se alan con
el paciente designado contra la familia, lo que impide la cura
cin de dicho paciente y el xito del propio terapeuta. Pero lo que sobre todo les
sucede a estos terapeutas es que agudizan las tensiones internas del ncleo
familiar en los casos en que el deseo (necesidad) de saltar algunos pasos de la
desvinculacin se hace demasiado fuerte.
2.12.4. Sugerencia n. 4
En las situaciones de confusin, cuando la terapia (o la sesin) va mal, es til
restablecer un contacto directo, positivo y tranquilizador con la madre del paciente
designado o con quien desarrolla este rol si ella ya no exis
te. La mayor parte de los errores terapeticos se deben a la rivalidad con la madre
del paciente designado, que no tiene otro modo que ste para hacerlo ver: la
dificultad del hijo que percibe y transmite la de la madre como una muestra,
inconsciente y fulminante, de proteccin recproca. Un guin del que es importante
reconocer y respetar su valor como defensa..19
Glosario
Alucinaciones. Se las describe como percepciones sin objeto: el paciente
ve u oye objetos, sonidos o sensaciones inexistentes que l considera reales." Se
pueden distinguir varios tipos, como las alucinaciones elementales (un rayo, un
ruido), las alucinaciones complejas (ve objetos, imgenes, personas o escucha
palabras o frases bien diferenciadas), o las alucinaciones
caso opuesto, el del paciente que tiende a permanecer dependiente en modo
crnico pero slo en pequeas cuestiones de su vida.
39. Esta indicacin didctica es de Jay Haley, que ha teorizado sobre su
importancia en el captulo de Le strategie della psicoterapia, Florencia, Sansoni,
1989 (hay versin castellana: Estrategias en psicoterapia, Barcelona, Toray, 1987
[2 reimpr.1) dedicado a la familia esquizofrnica. Se puede encontrar una
justificacin ms amplia del mismo discurso en Searles, l paziente borderline, op.
cit., pg. 181, que denuncia la parcialidad, la injusticia y el peligro de la
denigracin de la madre: una actitud del terapeuta que descuida: a) la
importancia de la identificacin del paciente con los componentes de madre
mala de la propia madre; b) el hecho de que dicho paciente se considera
responsable del modo de ser de ella... que l ha sido incapaz de curar; c) el hecho
de que la acusacin simplista de las madres disimula las componentes de madre
mala presentes en el propio terapeuta.
40. Ey, Bernard, Brisset, Manuale di psicbiatria, op. cit.; F. Giberti, R. Rossi,
Manuale di psichiatria, Miln, Vallardi, 1979 (hay versin castellana: Tratado de
psiquiatra, Barcelona, Toray-Masson, 1980 [1 reimpr.l).
118
LA CAJA DE PANDORA
combinadas, cuando estn implicadas varias estructuras de percepcin (ve el
fuego que quema y siente su olor, ve a una persona que va a su encuentro
hablndole).
Las alucinaciones pueden ser auditivas, visuales y, con menor frecuencia, olfativas
o cinestsicas.
Las alucinaciones visuales se encuentran ms a menudo en los estados
psicoorgnicos agudos, txicos, producidos por alucingenos y, ms raramente,
en las psicosis y en particular en los trastornos psicticos de tipo productivo
(esquizofrenia tipo 1, psicosis delirantes crnicas).
Pueden ser de varios tipos: rayos de luz, dibujos en los muros o en las calles,
visiones de pequeos animales (insectos, araas, serpientes en el delirium
tremens de los alcohlicos), imgenes de dimensiones reducidsimas
(alucinaciones liliputienses), y a menudo con contenidos religiosos (los
condenados del infierno, la crucifixin); se pueden presentar en un estado alterado
de conciencia, como, por ejemplo, en el momento de dormirse (alucinaciones
hipnaggicas), o al despertarse (alucinaciones hipnopmpicas).
Las alucinaciones auditivas son las ms frecuentes en la patologa mental,
encontrndose en las esquizofrenias (especialmente en la esquizofrenia
paranoide), en las psicosis delirantes, en las crisis psicticas, y tambin en
las psicosis manaco-depresivas. Pueden ser simples: sonidos, silbidos, ruidos;
parcialmente organizadas: or una meloda, el taido de las campanas; o
completamente organizadas: palabras o frases bien diferenciadas. Se pueden or
palabras deformadas (alucinaciones parafsicas), y palabras nuevas
(alucinaciones neologsticas). Las voces pueden ser amigables o tranquilizadoras,
o pueden dar consejos (alucinaciones teleolgicas), pero mucho ms a menudo
dan rdenes, critican, injurian, y culpabilizan al paciente (alucinaciones
imperativas). Unas veces pueden ser voces mltiples, que conversan entre ellas
comentando los actos del paciente y hablando de l en tercera persona (dilogo
de voces); otras veces las voces pueden repetir el pensamiento del paciente (eco
del pensamiento).
Las alucinaciones olfativas y gustativas, que a menudo se presentan combinadas,
consisten en la percepcin de olores y sabores frecuentemente desagradables
(plstico quemado, humo, olor a alcantarilla); a veces se asocian
a las alucinaciones genitales; son ms frecuentes en las psicosis orgnicas,
especialmente en las lesiones temporales, pero se pueden encontrar tambin en
las esquizofrenias o en otras formas de psicosis delirantes.
Las alucinaciones cinestsicas corresponden a percepciones anormales a cargo
del cuerpo; son de difcil definicin y se pueden encontrar en estados txicos,
psicosis orgnicas, psicosis delirantes, esquizofrenias, y tambin
en trastornos lmite, trastornos neurticos y trastornos de la identidad personal.
Pueden ser globales, produciendo un sndrome de despersonalizacin
(transformaciones del cuerpo, electrizacin del cuerpo), o parciales. Entre
stas se pueden diferenciar las alucinaciones tctiles, que corresponden a la
sensacin de ser tocados o de que unos animalitos caminan o se arrastran sobre
el cuerpo; las alucinaciones viscerales: sensaciones dolorosas o de deformaciones
en las vsceras (el hgado de piedra, el cerebro que hace presin sobre la caja
craneal); las alucinaciones sexuales o genitales, cuando los pacientes se sienten
objeto de experiencias sexuales. Las alucinaciones cinestsicas pueden estar
todava ms organizadas, entrando en la categora de patologas del esquema
corpreo: el sentirse hinchadas y enormes, de las anorxicas graves
(alucinaciones somatognsicas), las sensaciones de desplazamiento o desviacin
de miembros, el sndrome del miembro fantasma.
Las alucinaciones hay que distinguirlas de las ilusiones y de las
pseudoalucinaciones.
Las ilusiones son modificaciones de la percepcin de un objeto real: se cree ver en
una mancha de la pared una flecha o un crucifijo, o en el ruido de un motor se cree
escuchar una meloda particular; pueden alcanzar una
riqueza tal que dicho fenmeno toma el nombre de pareidolia (del griego par =
hacia, cercano, y eidos = imagen). Dichos fenmenos son tambin bastantes
frecuentes en las personas normales, y no son especficos de una patologa
psquica.
Las pseudoalucinaciones o alucinaciones psquicas son percepciones en las que
hay un fuerte componente representativo o psquico, mientras que falta el
componente sensorial y espacial caracterstico de las alucinaciones.
En estos casos la actividad alucinatoria la puede vivir el paciente en su
imaginacin, en su pensamiento: por ejemplo, imaginaciones visuales por detrs o
voces internas en la cabeza, en el abdomen, o murmullos intrapsquicos o ecos
del pensamiento y de la lectura.
Es muy difcil considerar las alucinaciones sin el componente delirante del que
forman parte importantsima; dicha combinacin (delirios y alucinaciones) conlleva
siempre un fuerte componente afectivo y es a menudo un indicio til de cara al
diagnstico.
De todos modos, hay que considerar la presencia de un componente delirante
alucinatorio en las psicosis funcionales, ms all de la gravedad del cuadro clnico,
como un signo pronstico relativamente favorable, tanto por
que son ms combatibles desde el punto de vista farmacolgico y psicoteraputico
como por la indicacin que dan de un cuadro psictico productivo, de tipo 1,
respecto a un cuadro clnico de esquizofrenia defectual de tipo 2. Dicho cuadro
clnico, como se especifica en el vocablo correspondiente, representa una
condicin de mayor avance desde el punto de vista del ciclo vital, tanto a nivel del
desarrollo individual como de la familia de procedencia, y, en consecuencia, es
ms afrontable teraputicamente.
Autismo. Bleuler,4 que ha sido quien ha acuado este trmino, en sus
primeros trabajos ha considerado el autismo como uno de los sntomas
fundamentales de la esquizofrenia. Segn este autor, y segn la psiquiatra clnica
hasta el da de hoy, el autismo consiste en la prdida total o parcial de la relacin
psquica con la realidad externa. El individuo autista se repliega en s mismo y no
est interesado en tener relaciones con los otros; su vida psquica est totalmente
dirigida hacia su propio interior y est dominada por fantasas, ensoaciones
diurnas, delirios y alucinaciones (mundo autista).
Cuando este sntoma aparece en los primeros aos de vida, asociado con
trastornos del lenguaje y con comportamientos repetitivos y estereotipados, recibe
la denominacin, dada por Kanner,4z de autismo infantil pre
coz, considerado un sndrome por s mismo y distinto de la esquizofrenia infantil.
Brote psictico. El concepto de brote psictico, poco utilizado en talia como
definicin, en realidad pertenece ms a la categora de las entidades clnicas que
a la de las nosogrficas. Aunque en varias culturas se encuentra documentado
(bouffe dlirante de los autores franceses, brote psictico de los espaoles,
psychotic breakdown de los autores anglosajones, psicosis delirante breve del
DSM ), en realidad no se encuentra definido o incluido en una categora
especfica, desde el punto de vista diagnstico. Clnicamente se puede definir el
brote psictico como un perodo de breve duracin (del orden de pocas semanas)
en el que de improviso, pero ms probablemente despus de o durante un perodo
especialmente difcil, un individuo presenta un cuadro clnico caracterizado por
delirios, alucinaciones y agitacin psicomotriz, todo ello asociado a menudo con
una fuerte ansiedad y, a veces, con una sintomatologa afectiva en sentido
maniacal o depresivo. Dicho cuadro clnico, por otra parte variable en el contenido,
en la intensidad y en la duracin, se caracteriza, de todos modos, por una
aparicin imprevista, por una evolucin a menudo rpida y por una evolucin
favorable, la mayora de las veces con una total restitutio ad integrum.
Dichas crisis se presentan en individuos aparentemente compensados, con
trastornos de personalidad de tipo lmite y, a nuestro parecer, surgen despus de
la ruptura de los delicados equilibrios de compromiso que di
chas estructuras, por otra parte muy frgiles, organizan en el contexto en el que
viven. Tambin se presentan crisis muy semejantes en situaciones ms graves: un
dato que fundamenta la posicin de los que sostienen que es posible hablar de la
esquizofrenia como una verdadera enfermedad (unitaria).
41. Bleuler, Demencia precoz, op. cit.
42. L. Kanner, Autistic Disturbances of Affective Contact, en Tbe Nervous Cbild,
2, (1943), pg. 217.
[Nota del traductor: aqu los autores hacen referencia a que el concepto crollo
psicotico se utiliza poco en la psiquiatra italiana.]
Carcter esquizoide.13 En los trabajos de Kretschmer sobre la tipologa se
consideraba la esquizoidia como una forma de paso entre la normalidad y la
esquizofrenia, una forma abortiva de la enfermedad, utilizando una descripcin
asociada a los sntomas, a la constitucin fsica, a la fachada de la enfermedad.
El concepto de esquizoidia lo retom Claude, que la defini, refirindose a los
contenidos de la vida psquica, como el contraste entre la capacidad de adaptarse
a lo real y la riqueza de la vida interior: el carcter esquizoide, o la personalidad
esquizoide, conllevaran una modalidad de vida caracterizada por la clara y
progresiva indiferencia frente al mundo externo y a las relaciones sociales,
asociada a una frialdad emotiva, apata y tendencia al aislamiento, en contraste
con una intensa vida interior. Dicha actitud no se opone a la posibilidad de
moverse por el mundo de un modo inteligente y adaptado a las circunstancias,
pero parecera demostrar una constante incapacidad para estructurar objetivos,
metas e ideas propias y para luchar por ello.
Para Freud y Minkoswki el carcter esquizoide se identificaba con la personalidad
premorbosa de la esquizofrenia, enfermedad a la que el esquizoide poda pasar
gradualmente.
Actualmente, al carcter esquizoide se le denomina trastorno esquizoide de la
personalidad y est incluido dentro de los trastornos de la personalidad; dicha
visin est de acuerdo con la que hemos propuesto en este li
bro, en el que, considerando las dificultades en trminos de individuacin, los
trastornos de personalidad y la formacin de una estructura que se adapta con
reservas a la situacin externa estn integrados en el concepto ms amplio y
genrico de trastornos lmite.
Delirios. Se habla de delirio cuando un individuo expresa una creencia
arraigada, que presenta como idea central en su visin de la realidad, y, sin
embargo, es aparentemente inexplicable segn el sentido comn y la cultura a la
que dicho individuo pertenece. Dichas creencias parecen inaccesibles a cualquier
tipo de crtica y estn vivamente sostenidas por el paciente. Se puede distinguir un
delirio lcido, caracterstico de los trastornos psicticos de tipo productivo, en el
que permanece un estado ntegro de conciencia (las aserciones del paciente son
claras, explcitas, inquebrantables), y un delirio confuso (en los estados txicos,
febriles, etc.) en el que el estado de conciencia est alterado, es confuso y
oniroide, y el delirio aparece inconexo y fragmentario.
Los delirios lcidos se pueden subdividir en simples, cuando se refieren a una
idea poco elaborada, o sistematizados, cuando presentan un
43. Para una mayor bibliografa e historial de este concepto vase el libro de
Cancrini, Ciani, Scbizofrenia, op. cit.
El. REA DE LA DESVNCULACN Y DE LAS PSCOSS 123
contenido o una serie de contenidos bien organizados entre ellos en sus premisas
y conclusiones.
Se llaman delirios primarios cuando la idea delirante aparece separada de toda
otra experiencia psquica y no asociable a estados de nimo o acontecimientos, ni
derivable de ellos; se llaman delirios secundarios o deli
roides cuando se pueden relacionar con una sensacin psquica o situacin
afectiva particular.
Los delirios primarios se diferencian en percepciones delirantes: cuando a una
percepcin correcta se le atribuyen significados totalmente incongruentes e
incomprensibles (ve un pjaro en el cielo y piensa que son los
extraterrestres); interpretaciones delirantes: cuando la idea delirante refleja de
una manera comprensible el contenido general del sndrome del paciente (un
delirante persecutorio ver fcilmente posibles enemigos o agresores en todas las
personas que encuentra por la calle); intuiciones delirantes: cuando las ideas
aparecen independientemente de los estmulos o las imgenes, surgiendo
espontneamente y proponindose como verdades indiscutibles (la conviccin de
que est por llegar el fin del mundo).
Los delirios secundarios o deliroides estn asociados a menudo con
acontecimientos fuertemente dramticos o con situaciones afectivas (las ideas
delirantes pesimistas en el paciente deprimido).
Los contenidos de los delirios pueden ser diversos y a menudo son tiles de cara
al diagnstico: delirios de persecucin, en presencia de convicciones de
persecucin o de influencia; delirios de grandeza, cuando el suje
to est convencido de tener delante de s un destino glorioso; erticos, cuando el
sujeto est convencido de que le ama un personaje generalmente clebre;
religiosos, de celos, de negacin, fantsticos, cuando su contenido versa sobre
tales temas.
Los delirios de carcter predominantemente persecutorio, y tambin las temticas
erticas y msticas, son caractersticos de la esquizofrenia paranoide, de los brotes
psicticos y de las psicosis delirantes crnicas; los delirios de
grandeza o de culpa y ruina son caractersticos respectivamente de los estados
manacos o depresivos; los delirios de celos son tpicos de las intoxicaciones de
alcohol.
Desde el punto de vista psicoanaltico, la presencia de un delirio est asociada a
una distorsin de la relacin entre el yo del paciente y el mundo externo, e implica
una situacin de modificacin de la personalidad. En este
sentido, se puede diferenciar una expansin delirante del yo (delirios de grandeza,
de erotomana, msticos) o una retraccin delirante del yo (delirios de culpa,
negacin, ruina). Entre estos dos polos se colocaran las temticas persecutorias
que expresan la expansin del yo, al ser el centro del inters, y la retraccin, al
sentirse continuamente amenazado, siendo, por lo tanto, las temticas ms
frecuentes.
Respecto a la asociacin de delirios y alucinaciones y su significado evolutivo y
pronstico vase el vocablo alucinaciones.
Disociacin. El primero en hablar de disociacin fue E. Bleuler, que la identific
como uno de los sntomas fundamentales en el diagnstico de la esquizofrenia.
Para Bleuler, la disminucin de los nexos asociativos o disociacin est presente
en todos los sntomas de las esquizofrenias y puede presentarse en varios grados
de intensidad, desde un mximo, que corresponde a la incoherencia total, a un
mnimo apenas imperceptible.
El concepto de disociacin afecta a la esfera del pensamiento y del lenguaje, y, en
consecuencia, al comportamiento y a la afectividad: las ideas pueden saltar de un
argumento a otro, sin una correlacin, y sin que el paciente
se entere; la secuencia del pensamiento puede presentarse fragmentada,
interrumpida, sin un desarrollo lgico; el lenguaje puede presentarse
desconectado, extravagante, descosido; puede haber hiperinclusin (intrusin de
ideas y conceptos no pertinentes), condensacin (fusin de dos ideas), derivacin
(una nueva idea entra en el pensamiento y desplaza y sustituye a la precedente),
interceptacin o barrage (el discurso se bloquea durante algunos segundos y
contina en otra direccin). El paciente presenta un comportamiento muy
perturbado e incoherente y una afectividad distorsionada. Todava hoy se
considera la disociacin como un sntoma de las esquizofrenias, pero en sus
formas ms leves se la ve tambin como sntoma de los trastornos de la
personalidad (trastorno esquizoide, trastorno lmite), de los trastornos de rea
neurtica (los sntomas disociativos de las neurosis histricas y fbicas) y como
actividad defensiva en la vida psquica de las personas normales. En otras
palabras, desde la normalidad a la psicosis parece haber un continuum en el que
va aumentando la gravedad de los sntomas de tipo disociativo utilizados, segn la
literatura psicoanaltica, como proceso defensivo.
En una investigacin importante de Wynne y Singer (vase apartado 2.9) se ha
efectuado una til descripcin de la distinta gravedad de los sntomas disociativos
en el lenguaje, asocindola a diferentes diagnsticos de psicosis.
Esquizofrenias. Grupo de psicosis que en un momento determinado fueron
reunidas bajo el trmino de demencia precoz (Kraepelin) y que posteriormente
Bleuler diferenci en varias formas, acuando dicho nombre a partir del griego
esquizo = escindir y fren = mente.
Con el nombre de esquizofrenia Bleuler quiso poner de manifiesto el sntoma
fundamental de la enfermedad, es decir, la disociacin. Todos los sntomas
relativos a la psicosis se pueden presentar distribuidos de for mas diversas en las
distintas formas de esquizofrenia. Pueden estar presentes: incoherencia del
pensamiento, de la accin, de la afectividad, alejamien-
to frente a la realidad, replegamiento en s mismo, y actividad delirante y
alucinatoria ms o menos evidente, frecuentemente mal sistematizada. Bleuler
evidenci cuatro formas de evolucin de la esquizofrenia: simplex, hebefrnica,
catatnica y paranoide. Actualmente, los ms recientes puntos de vista, desde
diversas orientaciones tericas, concuerdan en la subdivisin de las
esquizofrenias en dos grupos distintos segn la gravedad de la sintomatologa,
evolucin y pronstico; en un primer grupo, y bajo los nombres de esquizofrenia
tipo 1, esquizofrenia florida, esquizofrenia reactiva y esquizofrenia productiva, se
encuentra el cuadro sintomtico menos grave de la enfermedad; en el segundo
grupo, bajo los nombres de esquizofrenia tipo 2, esquizofrenia verdadera,
esquizofrenia pobre y esquizofrenia defectual, se encuentra el cuadro sintomtico
de mayor gravedad.
Dicha distincin correspondera, segn una visin evolutiva que tiene en cuenta el
concepto de ciclo vital de la familia y del individuo, a distintos niveles de
maduracin alcanzados por el individuo en trminos de proceso
de individuacin y de inicio del proceso de desvinculacin de la familia de origen.
El nivel ms grave es el de las esquizofrenias del segundo grupo (tipo 2,
hebefrnica, simplex), donde el proceso de individuacin se encuentra en niveles
muy bajos y el proceso de desvinculacin es prcticamente im
posible. El nivel ms evolucionado corresponde a las esquizofrenias del primer
grupo (tipo 1, esquizofrenia paranoide, catatnica) donde el sujeto ha llevado
adelante un cierto nivel de individuacin, intentando los primeros movimientos de
una desvinculacin, difcil para l, e inaceptable para un sistema familiar que no se
encuentra todava preparado.
Esquizofrenia catatnica. Esta forma, descrita por Bleuler como una forma de
esquizofrenia, fue asimilada a la hebefrenia (hebefreno-catatonia) por Kahlbaum
en 1874. Segn Bleuler, se distingue por el predominio de los trastornos
psicomotores, caracterizados por prdida de la iniciativa motriz, tensin muscular
o catalepsia y fenmenos paracinticos, como manierismos, estereotipias e
impulsos. Es un estado de estupor que puede ir desde la simple torpeza hasta el
bloqueo casi total del movimiento y del lenguaje. Se puede presentar el estupor
catatnico, pero tambin la agitacin catatnica; a menudo estos pacientes tienen
delirios y alucinaciones. La evolucin se produce por crisis, con perodos
intercrticos. La literatura psiquitrica diferencia dos formas de catatonia: la
hebefreno-catatonia, donde en los perodos intercrticos el estado de la
enfermedad es siempre muy grave y asimilable al sndrome hebefrnico y, en
consecuencia, a las esquizofrenias de tipo 2, y las crisis catatnicas, que se
verifican de vez en cuando durante las fases agudas de la esquizofrenia
paranoide.
Sullivan ha percibido la catatonia como la forma inicial y fundamental
de la esquizofrenia, el momento de paso respecto a una posible evolucin hacia
las formas ms graves de esquizofrenia hebefrnica, de tipo 2, o bien hacia la
estructuracin de delirios y alucinaciones y, en consecuencia, de una forma de
esquizofrenia paranoide. Esta evolucin diferente parece estar asociada a la
posibilidad del sujeto de establecer vnculos con el mundo interpersonal real, y
entonces la catatonia sera la expresin del conflicto o de la dificultad para
mantener o estructurar este vnculo. En este sentido, las formas ms graves, las
hebefreno-catatnicas, expresan el fracaso de este intento extremo y pueden
incluirse en el grupo de las esquizofrenias defectuales, tipo 2, mientras que las
formas de crisis catatnica con sntomas productivos, debido a su todava fuerte
componente reactivo, pueden incluirse en el grupo de las esquizofrenias tipo 1.
Esquizofrenia hebefrnica. Este grupo, segn la distincin hecha por Bleuler,
se caracteriza, sobre todo, por el deterioro intelectual, por la aparicin precoz y por
su curso lento y progresivo. Se describe a los jvenes hebefrnicos con
expresiones como manierismos, patetismos, manifestaciones de alegra y de
violencia, o bien presuncin, testadurez y arrogancia. Segn Bleuler, predomina la
sensacin cada vez ms fuerte de la insuficiencia mental; estos enfermos se
volveran cada vez ms obtusos, apticos, sin energas; las alucinaciones y los
delirios complicaran el cuadro sin llegar a dominarlo. Bleuler considera esta forma
como la ms grave, junto con la forma simplex: se hace dicha consideracin
incluso desde la psiquiatra interpersonal (Sullivan) que incluye a los hebefrnicos
entre aquellos esquizofrnicos en los que la enfermedad ha aparecido antes de
que hayan llevado adelante un proceso de individuacin y de que hayan
estructurado relaciones con el mundo externo. En consecuencia, la enfermedad
conllevara una regresin total y una completa dependencia del sujeto respecto a
la familia y las estructuras, configurando, segn nuestro esquema, el cuadro de la
desvinculacin imposible (vase apartado 2.4). La esquizofrenia hebefrnica
tambin puede entrar en el segundo grupo de las esquizofrenias: tipo 2, defectual,
pobre.
Esquizofrenia paranoide. El cuadro bleuleriano se caracteriza por la presencia de
ideas de referencia y delirios sobre todo con fondo persecutorio, pero son posibles
tambin delirios erticos y de grandeza. La aparicin es referida como brusca, las
ideas delirantes pueden emerger de un momento a otro, la evolucin se produce
mediante crisis y el deterioro intelectual es menor. La descripcin de Bleuler
corresponde sustancialmente a las nosografas corrientes. La capacidad del sujeto
de estructurar relaciones interpersonales antes de la aparicin de la enfermedad
constituye para Sullivan aquel enganche con el mundo externo que impide la total
disgregacin de la vida psquica, como sucede en la forma hebefrnica y en la
forma simplex. Dicha
capacidad, segn nuestro punto de vista, se asocia a un proceso de individuacin
iniciado y a un intento, aunque sea abortivo, de autonoma, dificultado despus por
el contexto familiar, que todava no est preparado para ello (desvinculacin
inaceptable).
La esquizofrenia paranoide entra en el primer grupo de las esquizofrenias: tipo 1,
florida, reactiva.
Esquizofrenia pseudoneurtica. Vase trastorno lmite de la personalidad.
Esquizofrenia simplex. Corresponde, segn Bleuler, a una evolucin progresiva
muy lenta de la enfermedad hacia el autismo y la demencia. Se ha definido a
menudo como la evolucin y el empeoramiento de una personalidad esquizoide,
caracterizada por el aislamiento, la introversin, extravagancia, rigidez
(Kretschmer). El sujeto se volvera cada vez ms anafectivo, aptico e indiferente,
perdiendo todo inters y disminuyendo gradualmente toda relacin con la realidad
externa. Dicho sujeto justificara a menudo el aislamiento con oscuros conceptos
sobre la marcha del mundo, sobre la religin, sobre la filosofa, etc. Segn Bleuler,
es fcil volver a encontrar cuadros de esquizofrenia simplex entre los parientes de
otros pacientes, o bien entre todos aquellos individuos intelectualmente dbiles
que viven al margen de la sociedad, como los vagabundos o los mendigos. Desde
nuestro punto de vista, la esquizofrenia simplex es estrechamente asimilable a la
esquizofrenia hebefrnica tanto en el plano evolutivo como en lo referente a la
fase del ciclo vital (vase esquizofrenia hebefrnica). Puede incluirse en las
esquizofrenias del segundo tipo: tipo 2, defectual, pobre.
Esquizofrenia tipo 1, esquizofrenia florida, esquizofrenia reactiva. Se trata siempre
del mismo cuadro clnico caracterizado por su aparicin brusca, a menudo
asociada a acontecimientos (reactiva), por la evolucin por crisis con fases
intercrticas de remisin, sintomatologa esencialmente productiva (florida)
caracterizada por delirios y alucinaciones, con pronstico discreto si se trata
adecuadamente, y por su buena respuesta a las terapias farmacolgicas y a las
psicoterapias.
Se asemeja a las esquizofrenias catatnica, paranoide y a los cuadros de psicosis
delirante aguda y crnica. La fase del ciclo vital en la que stas se forman tienen
su aparicin en la del inicio de un proceso de desvinculacin
en sujetos que han empezado un proceso de individuacin personal y, antes de la
aparicin de la enfermedad, han logrado establecer relaciones con el mundo
externo. Sin embargo, la desvinculacin es inaceptable en tanto que la misma
familia no consigue hacer frente a dicho cambio.
Esquizofrenia tipo 2, esquizofrenia verdadera, esquizofrenia defectual, pobre,
desorganizada. El cuadro clnico se caracteriza por una aparicin lenta, insidiosa,
progresiva, evolucin con lento agravamiento, sintomatologa caracterizada por
trastornos del pensamiento (disociacin, etc.), progresivo empobrecimiento
intelectual, escasos o ausentes sntomas productivos, como delirios o
alucinaciones, frecuente en acciones progresivas hacia el deterioro total, y escasa
respuesta a las terapias. El cuadro clnico corresponde al de las esquizofrenias
hebefrnica y simplex.
Los esquizofrnicos de este grupo son los que en el momento de la aparicin de la
enfermedad no han llevado todava adelante un proceso de individuacin personal
y no han estructurado ninguna relacin con el mundo
externo. La desvinculacin es imposible en la medida en que no hay, en esta
situacin, ninguna condicin para poder efectuarla.
Posicin esquizoparanoide.14 Segn M. Klein, modalidad de relaciones
objetuales caracterstica de los primeros cuatro meses de vida, que se puede
volver a presentar sucesivamente a lo largo de la infancia y en el adulto,
especialmente en los trastornos psicticos. Esquemticamente, se puede
caracterizar de la siguiente manera:
- desde el punto de vista pulsional, la libido y la agresividad estn desde un
principio presentes y unidas;
- el objeto es un objeto parcial (el pecho materno) escindido en objeto bueno y
objeto malo;
- el objeto bueno y el objeto malo adquieren una relativa autonoma y ambos se
encuentran sometidos a procesos de proyeccin e introyeccin; - se idealiza el
objeto bueno; ste es capaz de procurar una gratificacin ilimitada, su introyeccin
protege al nio de la ansiedad persecutoria; el objeto malo es un terrible
perseguidor y su introyeccin hace correr al nio serios riesgos de destruccin;
- el yo, muy poco integrado, tiene poca capacidad de tolerar la angustia; utiliza
como modos de defensa, aparte de la idealizacin y la escisin, la negacin, que
tiende a negar toda realidad al objeto persecutorio, y el control omnipotente del
objeto.
Posicin depresiva. Segn M. Klein es la modalidad de relaciones objetuales que
sigue a la posicin esquizoparanoide; comienza alrededor del cuarto mes y se
supera progresivamente en el curso del primer ao, aun cuando pueda
encontrarse tambin en el curso de toda la infancia y reactivarse en el adulto,
especialmente en el duelo y en los estados depresivos. Se caracteriza por los
siguientes rasgos: el nio ya es capaz de percibir a la madre como
44. Laplanche, Pontalis, Diccionario de psicoanlisis, op. cit.
objeto total; se atena la escisin entre objeto bueno y objeto malo mientras las
pulsaciones libidinales y hostiles tienden a relacionarse con el mismo objeto; la
angustia, llamada depresiva, se dirige hacia el peligro fantaseado de destruir y
perder a la madre a consecuencia del sadismo del sujeto; esta angustia se
combate mediante diversos modos de defensa (defensas manacas o defensas
ms adecuadas: reparacin, inhibicin de la agresividad), y se supera cuando el
objeto amado es introyectado de forma estable y aseguradora.
Psicosis. Presente en la literatura psiquitrica alemana desde la segunda
mitad de 1800 con el significado genrico de enfermedad mental o locura, el
concepto de psicosis ha adquirido una especificidad propia en contraposicin al
concepto de neurosis y en esta acepcin lo retomaron y profundizaron Freud y la
escuela de Zurich. La psiquiatra clnica ha dejado dicho concepto sustancialmente
sin variacin; actualmente, cubre una vasta gama de enfermedades mentales cuyo
comn denominador es la presencia de sntomas asociados de forma diversa,
como la disociacin mental, la fractura con la realidad, la falta de conciencia de
enfermedad, los delirios, las alucinaciones y los trastornos graves de la
afectividad.
Segn la antigua e incluso las ms recientes nosografas, se puede diferenciar
entre psicosis orgnicas y funcionales. Dicha distincin corresponda, en otros
tiempos, a la presencia de una causa orgnica para las primeras,
y a la ausencia de una causa orgnica, en tanto todava no haba sido descubierta
(es decir, por causas orgnicas desconocidas), en el caso de las segundas.
Actualmente, para las psicosis funcionales se plantea la hiptesis de una causa
psicolgica.
Entre las psicosis orgnicas podemos recordar las demencias seniles y preseniles,
las psicosis de origen vascular, tumoral, por intoxicacin, infecciosas o por
enfermedades orgnicas generales. Entre las psicosis funciona
les o endgenas podemos incluir las esquizofrenias, la psicosis manaco-
depresiva, y las psicosis delirantes, agudas y crnicas.
Lo que caracteriza a las psicosis in toto, desde el punto de vista del ciclo vital, es
el escaso nivel de individuacin personal alcanzado por el sujeto respecto a la
familia de origen. El grado de dicha carencia puede ser una me
dida de la gravedad de la patologa psictica y dar origen a los diferentes cuadros
nosogrficos.
Psicosis delirantes crnicas. Son psicosis caracterizadas por ideas
delirantes permanentes que constituyen la parte esencial del cuadro clnico. El
primero que las estudi fue Esquirol, que las llam monomanas.
Posteriormente, parte de las psicosis delirantes se asociaron a la esquizofrenia
paranoide por su carcter evolutivo hacia el deterioro. Permanecen en esta
categora las formas de delirio crnico, sistematizado, que evolucionan sin
disociacin esquizofrnica, sin tender al autismo y sin evolucin hacia la
demencia. A los delirios que las caracterizan se les llama sistematizados porque
estn incluidos en el carcter y en la construccin misma de la personalidad del
delirante y se desarrollan con un orden propio, y con claridad y coherencia interna.
En este grupo podemos distinguir: las psicosis paranoicas, de las que hablaremos
en el captulo 7, las psicosis alucinatorias crnicas y los delirios fantsticos. Las
psicosis alucinatorias crnicas se caracterizan principalmen
te por la grandiosidad de los fenmenos psico-sensoriales (alucinaciones,
pseudoalucinaciones y sndromes de automatismo mental).
Psicosis manaco-depresiva, psicosis cclica o circular, ciclotimia, trastorno
afectivo bipolar, crisis manacas y depresivas. A las crisis manacas y depresivas
se las consideraba a cada una como una enfermedad por separado hasta las
primeras descripciones de locura circular o locura de doble forma, efectuadas
por Falret y Baillarger en 1854. Cuarenta aos despus, Kraepelin propuso la
primera descripcin minuciosa de la locura manaco-depresiva y de sus estados
de transicin, considerndola una psicosis esencialmente endgena. Dicha
descripcin se mantiene sin variacin hasta nuestros das.
Es caracterstico de esta enfermedad la evolucin en forma de crisis manacas o
depresivas con intervalos libres de sntomas en los que hay un casi total retorno a
la normalidad.
Las crisis tienen las caractersticas del episodio depresivo o manaco completo. El
episodio depresivo est caracterizado y dominado-por la inhibicin psicomotriz y
del pensamiento, y por la disminucin del tono del hu
mor; pueden estar presentes delirios de culpa y de autoacusacin, as como
comportamientos suicidas.
El episodio manaco consiste en una exaltacin del tono del humor con
aceleracin del pensamiento y agitacin psicomotriz; tambin pueden estar
presentes delirios de grandeza.
La forma cclica puede comportar una alternancia de episodios manacos y
depresivos (trastorno bipolar) o una alternancia de episodios slo depresivos o,
ms raramente, manacos (trastorno monopolar).
El carcter constitucional de la enfermedad tiene todava hoy mucho crdito y son
diversas las hiptesis etiolgicas de tipo orgnico; sin embargo, la presentacin
por accesos de la enfermedad ha hecho pensar muy a
menudo en el peso del ambiente externo en relacin con la aparicin de la crisis
depresiva o manaca. Dichas crisis, considerando el inicio frecuentemente no
tardo de la enfermedad y siempre situable dentro de la fase del ciclo vital de la
desvinculacin, se pueden asociar a menudo a los movimientos que hace el sujeto
para individuarse y separarse de las dinmicas familiares complejas, pudindose
diferenciar el estado de la desvinculacin aparente (vase apartado 2.5).
Trastorno esquizoafectivo. El diagnstico de trastorno esquizoafectivo es muy
complejo y, como sucede a menudo en psiquiatra, es ms fcil confiarlo a
sensaciones clnicas que a una precisa definicin nosogrfica; la psiquiatra
tradicional lo define como un trastorno en el que pueden aparecer todos los
sntomas de una crisis depresiva o manaca junto con los sntomas caractersticos
de las esquizofrenias. Por las caractersticas de presentar crisis en forma de
accesos con un componente fuertemente manaco o depresivo junto con perodos
intercrticos relativamente libres de sntomas, podra ser casi indiferenciable de
una psicosis manaco-depresiva, a la que, desde un punto de vista evolutivo
individual y familiar, se la asocia en este libro.
La distincin hara referencia a la personalidad subyacente a la crisis afectiva que,
por intuicin clnica, se percibe como psictica al inferir la presencia de un
carcter esquizoide.
Segn nuestro punto de vista, la presentacin en forma de accesos de las crisis
esquizoafectivas y de las crisis de las psicosis cclicas podra corresponder, en la
fase de la desvinculacin, al movimiento alternativo de salida y vuelta a entrar
dentro de las dinmicas familiares en las que estos pacientes se encuentran a
menudo implicados (vase apartado 2.5.1).
Trastorno esquizofreniforme. En la nosografa corriente se considera como un
trastorno totalmente anlogo a la esquizofrenia tipo 1 en fase aguda, de la que
difiere slo porque tiene menor duracin en el tiempo. Segn nuestra opinin,
corresponde a un brote psictico (vase dicho vocablo).
Trastorno lmite de la personalidad. Los trastornos lmite de la personalidad,
llamados as por la mezcla de sntomas tanto de tipo psictico como de tipo
neurtico (las viejas esquizofrenias pseudoneurticas), y tambin llamados
patologas borderline, se estn convirtiendo en una de las patologas psquicas
ms difusas. Se ha utilizado este trmino a lo largo de los ltimos veinte aos,
sobre todo en el mbito psicoanaltico, para reunir los diversos comportamientos
que expresan distintos niveles de un trastorno de la identidad personal. Se podra
detectar la gravedad del diagnstico, dentro de un continuum de patologas que
van desde los trastornos alimenticios a los trastornos lmite evidentes, pasando
por los trastornos narcisistas, en funcin de la respuesta a la terapia
psicoanaltica, como capacidad de estructurar una relacin objetual (Kernberg,
Searles). La nosografa corriente (DSM 111), parcialmente de acuerdo con la
visin psicoanaltica, mantiene que la caracterstica fundamental del trastorno es
una fuerte inestabilidad de la imagen de s mismo, de las relaciones
interpersonales y del humor. Dicho trastorno, a menudo invasivo, se manifiesta
con la incertidumbre y la duda sobre aspectos de la vida como la imagen de s
mismo, la orientacin sexual, los objetivos a largo plazo, las elecciones en el
campo laboral, las capacidades inter
personales y la eleccin de los valores. Dichas dificultades las experimenta el
sujeto como sensacin crnica de vaco o de aburrimiento, o las manifiesta
mediante un bagaje de sntomas que van desde los trastornos psicosomticos a
los trastornos de la serie neurtica (fobias, angustia, depresin, etc.), y pueden
conducir a comportamientos impulsivos de ira o autolesivos.
Estos pacientes, a pesar de no haber alcanzado un buen nivel de individuacin,
pueden mostrarse aparentemente asintomticos ya que, dentro de una imagen de
s mismos confusa y poco estructurada, se encuentran en con
diciones de estructurar en relacin con el mundo externo, la familia y los contextos
laborales, ciertos niveles de adaptacin y de compromiso aparentemente
funcionales y, sobre todo, que responden a los requerimientos del contexto, con
perjuicio de su propia identidad. En nuestra opinin, se configura aqu la condicin
de desvinculacin de compromiso en la que la autonoma del paciente se ha
efectuado mediante el planteamiento de objetivos y contextos conformes a los
requerimientos de los contextos de pertenencia y no segn elecciones personales,
por otra parte irrealizables, ya que el paciente no ha alcanzado un nivel de
individuacin suficiente. Dichos equilibrios no se apoyan en una estructura fuerte
de identidad, y son, en consecuencia, muy frgiles y pueden acabar en un brote
de tipo psictico al encontrarse frente a dificultades vitales, incluso leves.
Trastornos psicticos de tipo productivo. Con esta locucin entendemos en
este libro la asociacin en un grupo de todos los diagnsticos de psicosis en los
que predomina una sintomatologa productiva, o sea, se da la presencia de delirios
y de alucinaciones. Dichos diagnsticos son la esquizofrenia paranoide, los brotes
psicticos, los trastornos esquizoafectivos, las psicosis manaco-depresivas y las
psicosis delirantes crnicas.
CAPTULO EL REA DE LAS NEUROSS
3.1. UN EJEMPLO DE CRCUTO =NEURTCO: LA FAMLA DEL FUTURO
TERAPEUTA
Durante su formacin como terapeuta familiar, se invita a una alumna a esculpir la
propia familia. sta representa al padre como un hombre dulce y deprimido que ha
vivido con notable dificultad el alejamiento de sus hijos. Lo sita casi en el centro
de la habitacin, sentado, con la cabeza y el tronco ligeramente inclinados hacia
adelante, y la mirada un poco ausente, que pasa cerca de la figura de su inujer.
Presenta a la madre como una persona muy fuerte, frustrada por la decisin de
dedicarse completamente a la familia, renunciando a un trabajo rentable
relacionado con su familia de origen.
La terapeuta la sita de pie, en una posicin que sugiere actividad y movimiento,
delante del padre, al lado de l, con los ojos que miran a la hija mayor. sta tiene
un aire sereno y corresponde a la mirada de la madre; am bas casi se tocan las
manos mientras su marido est tranquilo fuera del crculo (nunca se han casado
del todo, comenta la terapeuta moviendo la cabeza) y sus hijos, hacia los que la
abuela tiende una mano protectora, juegan en el suelo detrs de ella. La terapeuta
se sita en el umbral. Mira a todos, est sobre todo pendiente del padre, tiene una
expresin triste y firme al mismo tiempo.
Hablando de s misma dice que se ha alejado pronto de la familia, que es la nica
que ha obtenido una licenciatura universitaria en un clan ms bien amplio (la
familia es de origen campesino y vive en una provincia espaola), que debe
conseguir no volver hacia atrs. Despus de una amplia discusin sobre la
vivencia de los participantes y sobre el qu hacer, se invita a los miembros de la
familia simulada a imaginar el tipo de sntoma que cada uno de ellos elegira si
la situacin se volviese tan tensa que convirtiera dicho sntoma en algo til.
Posteriormente, se simulan las modificaciones que esto habra determinado o
evitado en la escultura, teniendo en cuenta al mismo tiempo el DSM 111 y las
implicaciones relacionales. Extendemos tambin ahora esta invitacin a quienes
nos estn leyendo, haciendo resaltar sucesivamente que en aquella ocasin:
1. El tipo de escultura que aqu se utiliza es, en el sentido que le da Caill,
fenomenolgico. Vase P. Caill, H. Hartveit, Le couple, en Y. Ray (comp.), La
Thrapie familiale telle quelle, Pars, ESF, 1983.
134
a) analizada desde el punto de vista de quien poda dar una ayuda, se poda
definir esta misma familia como compuesta por un padre deprimido, una madre
ansiosa, dos hijas con problemas de individuacin autnoma ex presados en
trminos de dificultad de la pareja (la primera) o de neurosis de carcter (la
segunda); tambin se plantea que una familia de este tipo no habra tenido,
probablemente, al menos en esta fase, experiencias psicticas;
b) las correcciones efectuadas en la escultura y el anlisis de los efectos inducidos
en los participantes sugeran la idea de que la acentuacin de las manifestaciones
de malestar en uno de sus miembros, si se hubiese mediado por la idea de una
enfermedad, habra suscitado una canalizacin de las tensiones del grupo sobre
el trastorno evidenciado que disminua el riesgo de manifestaciones anlogas o
distintas en los otros miembros del grupo, y de que la resolucin accidental o
teraputica de dicho sntoma aumentaba la probabilidad de la manifestacin de
otros;
c) la discontinuidad cultural que se haba establecido entre la alumna y la familia
permiti verificar fcilmente la relacin entre la connotacin del malestar en
trminos de sntoma-enfermedad y las premisas culturales del gru
po: planteando una duda ulterior a la psicloga autora de la escultura sobre su
superioridad real y sobre la peligrosidad potencial de su modo de codificar las
dificultades propias y las de los otros;
d) en cualquier caso, la situacin se poda (deba) afrontar independientemente del
tipo de sntoma y de la persona que lo desarrollaba, tomando como punto de
partida el remitente y la red global de las interacciones en curso.
3.2. COMENTARO
Es evidente la diversidad de los trastornos previstos en los distintos miembros de
la familia esculpida por la terapeuta. Sin embargo, es interesante notar que en
todos los casos el trastorno tiene caractersticas que correspon
den al rea neurtica. La tensin dolorosa que se desarrolla en torno a los
procesos de separacin de la familia coincide, sugestivamente, con las
observaciones de Bowen sobre las dificultades vividas por tantos pacientes
designados. La que se evidencia dentro de la pareja parental y dentro de las otras
relaciones de dos bastante intensas indica con claridad su significado
interpersonal: aquellas de las que uno se aleja con ms dificultad, aquellas que
ms atan y menos permiten la individuacin son las relaciones en las que existen
altos niveles de sufrimiento percibidos desde dentro. El significado econmico y
protector del sntoma (sea cual fuere, con tal de que sea observado desde el punto
de vista interpersonal o sistmico) resulta igualmente evidente.
LA CAJA DE PANDORA
EL REA DE LAS NEUROSS 135
En cambio, lo que no es posible evidenciar, sobre la base de una escultura de
este tipo, es el conjunto de los datos relativos a un ahondamiento psicodinmico
de las evoluciones individuales. Efectivamente, esto requiere
el uso de una metodologa de observacin muy distinta. Sin embargo, imaginemos
ahora que la psicloga entra en anlisis y acepta tenderse sobre un divn tres o
cuatro veces a la semana para hablar de s misma. En este punto emergern
muchos otros datos a propsito de la familia esculpida aqu con tan incisiva
simplicidad. Los personajes se alternarn durante largo tiempo, en la escena de su
mente y de su relato, posibilitando una reconstruccin de su historia personal,
permitiendo, sobre todo, un enfoque como el descrito por Anna Freud a propsito
de su asistente social (ejemplo 5, captulo 1) en trminos de escansiones
temporales de la vivencia individual y de mecanismos de defensa activos en las
distintas fases del desarrollo. Desde este punto de vista, la escultura de la familia y
el trabajo psicoanaltico se pueden considerar como dos modos distintos de
representar una misma realidad. Nos parece que es una imagen pertinente del
que nos habla de una ciudad habindola visitado (la escultura) o la del que nos
habla de una ciudad habindola vivido (el anlisis). Volveremos ms adelante
sobre el significado teraputico de estos dos procedimientos. Aqu nos basta con
insistir brevemente sobre un punto clave de nuestro discurso: el relacionado con
las correspondencias.
Freud haba evidenciado el primero, construyendo sobre esto todo el edificio
terico del psicoanlisis, la importancia de los hechos que acontecen en la vida del
nio pequeo. En los excesos de frustracin o de gratifica
cin de su libido se encuentra la razn de la fijacin de esta ltima y, en
consecuencia, el origen lejano de aquellas neurosis del adulto cuyo itinerario es
posible reconstruir dentro de la relacin psicoanaltica. Sin embargo, un problema
que le preocup durante mucho tiempo es el de la posibilidad de considerar ms o
menos reales las vivencias del nio que reacciona ante los comportamientos de
sus padres. Verdaderamente sucede que el padre seduce a su hija? Despus
de haberse quedado impresionado durante largo tiempo por la vivacidad de los
relatos expresados por sus primeras pacientes, Freud sostuvo, a partir de un cierto
momento, que tena que remitir muchos de estos traumas infantiles a la fantasa
de las nias ms que a los comportamientos reales de los padres. Sin embargo,
no era demasiado probable que dichas fantasas se construyesen sobre la nada, y
la experiencia concreta de los terapeutas familiares parece estar en condiciones
de demostrar, a muchos aos de distancia, que la verdad estaba, como sucede a
menudo, en el medio. En efecto, los padres someten al nio a una serie de
solicitaciones seductivas y/o traumticas que tienen para l una obvia, grandsima
importancia, y la violencia de estas solicitaciones es inversamente propor
2. Vase Gay, Freud, una vida de nuestro tiempo, op. cit.
EL REA DE LAS NEUROSS
137
cional a los niveles de individuacin de sus padres. En suma, es como si el
defecto de individuacin se tradujese en una dificultad particular del nio a la hora
de encontrar la justa distancia en su crecimiento, alternando desgarros (el trauma)
y acercamientos excesivos (la seduccin). Sobre este defecto se puede intervenir
con una reelaboracin sucesiva, que, sin embargo, es inevitablemente dramtica
(las pacientes de Freud reconstruan, dentro de una transferencia positiva,
vivencias especialmente deformadas por la actividad de los mecanismos de
defensa), de los distintos episodios: que, en consecuencia, eran reales, pero ms
en el espritu que en la forma.3
3.3. LA CONSTTUCN DEL CRCUTO NEURTCO
Reflexionemos sobre los datos de esta investigacin de Fry, resumida de modo
claro y conciso por Watzlawick y otros:
Fry ha examinado el contexto conyugal en el que un grupo de pacientes
presentaban un sndrome de angustia, fobia, y un comportamiento estereotipado
de evitacin. Entre los casos examinados no haba ninguno en el que
al menos un cnyuge tuviese un comportamiento sano, pero el aspecto ms
interesante (para la teora que estamos ilustrando) es la interdependencia de los
cnyuges, que invada de maneras bastante sutiles el comportamiento de todas
las parejas. Fry hace resaltar que, si se estudia atentamente, el cnyuge presenta
sntomas bastante semejantes, si no idnticos, a los del paciente. Normalmente,
muestra reticencia a revelarlos. Por ejemplo, una mujer no slo era incapaz de
salir sola, sino que incluso estando acompaada tena pnico si entraba en un
lugar lleno de gente y/o fuertemente iluminado o si tena que hacer cola. En un
primer momento el marido dijo que no tena ningn problema emotivo personal,
pero a continuacin revel que haba experimentado episodios de angustia en
algunas ocasiones, por lo que evitaba ciertas situaciones. Las situaciones que
evitaba eran: encontrarse entre la muchedumbre, hacer cola y entrar en lugares
pblicos fuertemente iluminados. Sin embargo, ambos miembros insistan en
mantener que la persona a la que haba que considerar como paciente era la
mujer porque en estas situaciones ella se asustaba mucho ms que el marido.
En otro caso, a la mujer se la haba etiquetado como paciente porque tema los
lugares cerrados y no poda subir en los ascensores. Por tanto, la pareja no poda
ir a un determinado bar situado en la cima de un rascacielos. Pero
a continuacin se descubri que el marido tena miedo de los lugares altos,
3. Las incertidumbres vividas por Freud sobre este punto dependen, entre otras
cosas, de emociones de con tratransferencia, inevitables en las situaciones de
pionero del trabajo psicoanaltico. Una discusin interesante sobre este
problema a propsito del caso de Dora se puede encontrar en Gay, Freud, una
vida de nuestro tiempo, op. cit.
aunque no haba tenido nunca necesidad de afrontarlo porque haba acordado con
su mujer no subir nunca a la cima de los edificios por el miedo que ella tena a los
ascensores.
El autor prosigue sugiriendo que los sntomas del paciente parecen proteger al
cnyuge y como apoyo de esta tesis hace notar que el comienzo de los sntomas
est tpicamente en correlacin con un cambio en la situacin vital
del cnyuge, un cambio que podra ser una fuente de arria para dicho cnyuge. [A
un] abogado que con anterioridad haba desarrollado trabajos ms bien de modo
intermitente le ofrecieron una posicin mejor en otra ciudad. Traslad a su familia
y acept el puesto de trabajo, que para l constitua un modo inslito de afirmar su
propia personalidad. En este perodo la pareja empez a dormir de nuevo en la
misma cama despus de haber dormido en habitaciones separadas durante ms
de un ao. La mujer manifest graves ataques de angustia y era incapaz de
aventurarse a salir fuera de la nueva casa.
[Un] empleado que viva en la ciudad y tena un sueldo modesto haba casi
terminado de construir una casa ms bien opulenta. Poco tiempo despus la mujer
comenz a manifestar ataques de angustia que la obligaron a quedar
se en casa. El marido lleg por fin a conseguir el diploma de licenciatura y a
obtener un trabajo. La mujer, que hasta ese momento lo haba mantenido, tuvo
una gran crisis de angustia.
Fry define el modelo interactivo y el problema caracterstico de estas parejas como
control dual, que es como decir que los sntomas de la paciente la ponen en la
posicin de exigir que el otro miembro est siempre a sus rde
nes y haga lo que ella dice (en la medida en que es ella el miembro que sufre). Su
pareja no puede hacer un movimiento sin consultar a la paciente y obtener su
aprobacin. Pero, al mismo tiempo, la paciente est vigilada continuamente por el
cnyuge. Quiz el marido deber estar cerca de un telfono para permitirle a ella
ponerse en contacto con l, pero ste, a la vez, controla todas las actividades de
la mujer. Tanto la paciente como el cnyuge refieren a menudo que el otro hace
siempre lo que quiere.
Las dificultades de la paciente cumplen con la funcin de permitir al cnyuge que
evite muchas situaciones en las que podra sentir angustia u otras formas de
malestar, y no se encuentre con la posibilidad de presentar ciertos
sntomas. La mujer llega a ser para l una excusa bastante bien maquinada. El
marido puede evitar la vida social con el pretexto de que la paciente es una
persona ansiosa. Puede reducir su trabajo con el pretexto de que debe asistir a la
paciente enfermiza. La manera de ocuparse de los hijos puede no ser la ms
adecuada dada la tendencia que tiene a encerrarse en s mismo y a reaccionar de
modo desproporcionado. Pero evita el cuestionarse a s mismo porque tiene la
sospecha de que los problemas de los nios los provocan los sntomas de la
paciente. Puede evitar las relaciones sexuales con la paciente con el pretexto de
que ella est enferma y no podra hacerlo. La soledad lo puede volver ansioso,
pero puesto que la paciente tiene miedo a estar sola, l siempre puede tenerla
consigo sin que se revele que es l el que tiene este sntoma. La insatisfaccin
puede empujar a la paciente a desear cualquier relacin extraconyugal, pero los
sntomas de su fobia le impiden frecuentar otros hom-
bres. Es tambin extremadamente improbable que el marido empiece otra relacin
precisamente por las caractersticas de su personalidad y por su modo de
reaccionar ante la enfermedad de su mujer. Son los sntomas de la paciente los
que protegen a ambos cnyuges de los peligros que una insatisfaccin de ese tipo
comporta.
Normalmente, el matrimonio es infeliz y los cnyuges se muestran fros e
insatisfechos, pero los sntomas cumplen con la funcin de mantenerlos unidos
como pareja. Se podra definir este tipo de matrimonio como matrimonio
compulsivo [...].
Mientras existan los sntomas no hay va de salida para este dilema. La paciente,
que se encuentra angustiada porque no sabe si su marido quiere estar junto a ella,
exige cada vez ms que l est con ella porque est enferma. El marido est junto
a ella, pero esto no la tranquiliza, ya que por lo que parece est con su mujer
porque est enferma, no porque quiera estar junto a ella. Puesto que se siente
obligado a hacerle compaa porque est enferma, l no puede nunca
desatenderla ni asegurarse de que podra buscar su compaa voluntariamente.
Es un problema que el cnyuge no puede resolver. Si est con la paciente, parece
que lo hace porque ella est muy enferma. Si la deja, es un desagradecido que no
se preocupa de la desgracia de su mujer. Adems, si la dejase o bien si ella se
curase, l debera afrontar su propia angustia y sus propios sntomas. El rencor
que tiene por su mujer no le permite mostrar coprensin, pero tampoco puede
demostrar abiertamente incomprensin. A su vez, la paciente no puede apreciar
los sacrificios que el marido hace por ella, pero tampoco puede dejar de
apreciarlos abiertamente.4
tual de los pacientes neurticos, por ejemplo, a los trastornos del
comportamiento sexual del joven adulto, y que hay que afrontar el problema en lo
relativo al malestar de la pareja ms que en lo referente a la dificultad del individuo
cuando se manifiesta en esta fase. Pero, sobre todo, proponen una riqusima serie
de observaciones sobre la importancia de los niveles de complicidad que, en un
plano predominantemente inconsciente -pero no slo as- se establecen entre
personas que viven (y la acaban perpetuando si no reciben ayuda) el mismo tipo
de dificultad en la individuacin.
Desde este punto de vista, la orientacin familiar de los trastornos neurticos da
por supuesto un significado totalmente nuevo: que la transmisin de la
irracionalidad emotiva se realice en la esfera de la vida mental en vez de
hacerlo en el mbito constitucional o gentico significa, desde el punto de vista
terico, que hay que tener en cuenta la importancia fundamental, en la especie
humana; de la transmisin de los modelos comunicativos y experienciales
mediante la educacin y la experiencia; desde el punto de vista prctico, esto
significa la necesidad de abrir un discurso sobre la posibilidadnecesidad de basar
los programas de prevencin -en los temas de salud mental- en la ayuda
psicolgica que necesitan los adultos con responsabilidades educativas.
EJEMPLO 11
3.4. COMENTARO
Las observaciones de Fry encuentran una comprobacin importante en la prctica
de los terapeutas de pareja. Expresiones del tipo el miembro de la pareja que
pide ayuda para el otro es sempre el ms trastornado han entra do, de hecho, en
el lenguaje comn y expresan una profunda conviccin de este nuevo tipo de
profesionales. Al tiempo que suministran una confirmacin clnica de gran relieve a
las intuiciones y a las investigaciones de muchos psicoanalistas que no haban
aceptado todava la idea de ver juntas a las parejas, estos terapeutas de pareja
han llegado a verificar, de modo efectivo, que las observaciones de Fry pueden
extenderse tranquilamente a una serie de sntomas que constituyen parte
integrante del cuadro clnico habi
La investigacin prospectiva
Reflexionemos sobre los datos suministrados por Shelder y Block en su
investigacin sobre un grupo de nios de 3 aos, seguidos hasta los 18, en las
distintas fases de su maduracin psicolgica. Lo que emerge de su estudio con
una claridad impresionante es la altsima correlacin entre trastornos
comportamentales del adolescente y del joven adulto y la no adecuacin de la
relacin educativa desarrollada por los padres. Al notar que a algunos nios se les
someta, a la edad de 3 y 7 aos, a una presin emocional desequilibrada,
caracterizada, generalmente, por un alto nivel de las expectativas y un bajo nivel
de la capacidad de escucha (el trauma?) ylo un exceso de intrusin en la vida
psquica del nio (la seduccin?), los autores de esta investigacin han tenido la
posibilidad de comprobar que la absoluta mayora de estos nios se desarrollaban
de una manera bastante problemtica: mostrando al observador dificultades de
nivel esencialmente neurtico, y suministrando una impresio
4. Esta larga citase ha extrado de Watzlawick y otros, Teora de la comunicacin
humana, op. cit., pgs. 131-133.
5. El caso de Freud referido en el ejemplo 3, cap. 1 (la seora con graves
problemas obsesivos) es un buen ejemplo de sntoma controlado en el plano
inconsciente, que satisface exigencias defensivas de ambos cnyuges.
6. El tipo de dificultad mostrado por el paciente designado con problemas de
desvinculacin es distinto.
J. Shelder, J. Block, Studio prospettico su fattori predittivi Bella tossicomania=,
en Ecologia della mente, lo (1990), pgs. 67-100; traducido de American
Psychologist, vol. 45, n. 5.
140
LA (:AJA DE PANDORA
nante confirmacin en trminos de investigacin experimental a la validez de las
reconstrucciones efectuadas, a partir de Freud, por el trabajo propio de los
psicoterapeutas.
3.5. EL CCLO VTAL Y EL DESARROLLO DE LAS NEUROSS
La escultura con la que hemos abierto nuestro discurso sobre las neurosis se
presta a un segundo orden de observaciones. La que hemos definido all
(apartado b) como la acentuacin de las manifestaciones de malestar en
uno (cualquiera) de los miembros de la familia constituye, de hecho, la emergencia
de los sntomas sobre una estructura de personalidad que haba manifestado
hasta ahora sus dificultades mediante los rasgos neurticos del carcter. El
problema de una previsin o de una reconstruccin razonable de lo que debe
suceder para que aquello se realice se articula en dos rdenes de cuestiones
diversamente relacionados entre s: el relativo a la localizacin de la ruptura
sintomtica (por qu esta persona y no otra?) y el relativo a las causas que la
desencadenan.
Las observaciones relativas al ciclo vital y, ms en general, a la teora de los
sistemas suministran, sobre este punto, indicaciones bastante interesantes. La
ms importante concierne a la necesidad de considerar el cambio de
reglas que se hace necesario, dentro de un sistema, con la llegada o la
desaparicin de uno de los miembros, pero tambin con la distinta colocacin en
trminos de rol y de expectativas de uno de ellos. Hay all toda una serie de
acontecimientos que hay que tomar en consideracin desde este punto de vista,
empezando, como es obvio, por el nacimiento de los hijos, por la muerte o por la
enfermedad, pero razonando tambin sobre las novedades propuestas por el
comienzo de la edad escolar, por la maduracin sexual, y por los pasos de la
desvinculacin (nivel de los hijos); por los cambios de trabajo o de residencia, por
las crisis de la pareja, del climaterio y de la jubilacin (nivel de los padres). Es en
torno a este tipo de cambios que se coloca habitualmente la ruptura de la situacin
previamente compensada y el desarrollo de sntomas que hacen necesaria la
peticin de ayuda. Sin embargo, y por razones que conciernen a la particularidad
del juego comunicativo en curso dentro de la familia y a la importancia del
mecanismo psquico individual de la represin, es normal la dificultad de
reconstruir la importancia del acontecimiento desencadenante dentro de los
coloquios iniciales. A propsito de esto, Freud advierte con agudeza que el
misterio relativo a la aparicin y a la desaparicin de los sntomas depende, en
efecto, slo de nuestra falta de informacin sobre la vida del paciente: una
observacin confirmada todos los das por los psicoteapeutas, para los que
generalmente no es difcil (y, en cualquier caso, nunca imposible) reconstruir la
relacin que une la
evolucin del trastorno con los hechos de la vida, mientras la terapia est en
curso.
Una ltima observacin a propsito de la localizacin del sntoma. ste se puede
manifestar en el plano del miembro que expresa la necesidad de un cambio (el
adolescente y el joven adulto en las descripciones clsicas del
psicoanlisis, o la persona que afronta la fase del paso de la edad adulta a la
vejez). Sin embargo, dicha manifestacin no es en absoluto obligatoria, como bien
lo demuestra la experiencia clnica de los terapeutas familiares. Pero los
problemas mayores se manifiestan, sobre todo, en torno a la fase de la
desvinculacin: por razones que conciernen, desde el punto de vista del sistema
familiar, a las dificultades propias del proceso de separacin interno de los
sistemas familiares en los que los niveles de individuacin no son en absoluto
ptimos, y desde el punto de vista del joven adulto que sale de la familia, a lo
incompleto de su repertorio emocional. Un problema, este ltimo, sobre el que
merece la pena detenerse con especial atencin.
3.6. EL JOVEN ADULTO EN FASE DE ORGANZACN
Mientras realiza su desvinculacin, el joven adulto empieza una fase de
organizacin de sus relaciones interpersonales que corresponde, a grandes
rasgos, a la retirada de una parte de sus investiduras afectivas en la familia
(este proceso se ha iniciado ya en el curso de la preadolescencia y de la
adolescencia) y a un decidido desplazamiento de sus referencias organizativas
(aflu est, en nuestra cultura, el verdadero elemento de novedad) desde dicha
familia de origen a la constitucin de una nueva familia o de una vida autnoma de
persona sola.
Aqu, como en la desvinculacin, es muy importante entender de modo flexible
este tipo de definicin. Se puede estar en casa de los padres o de uno de ellos
siendo autnomos y se puede permanecer dependientes (eco
nmicamente, emotivamente) despus de aos de vida por cuenta propia. En
cualquier caso, en trminos cronolgicos es razonable hablar de joven adulto en
fase de organizacin al final de la adolescencia, en una franja de edad
comprendida entre los 16-18 aos y los 25-30 aos.
Distinciones importantes desde este punto de vista son las relativas al sexo (hoy
las mujeres empiezan y acaban antes esta fase), al nivel social, y a una serie de
actitudes culturales en continua evolucin. El retraso y la pro
longacin de esta fase en tiempos ms largos que en el pasado se ha sealado
7. S. Freud, El caso de Dora, en d., Obras completas, op. cit., vol. .
8. La expresin es de Milton Erikson. Vase J. Haley, Conversations with M.
Erikson, Nueva York, Triangle Press, 1985, vol. 1, Cbanging /ndividuals.
142
LA CAJA DE PANDORA
143
recientemente, por ejemplo, como caracterstico de nuestra poca en pases como
el nuestro. Sin embargo, lo que es interesante es el hecho de que, durante un
perodo bastante largo, los problemas con el exterior que se afrontan en la fase de
organizacin coinciden cronolgicamente con los de la desvinculacin o de la
separacin. Hemos descrito ya esta ltima como un proceso que sucede
gradualmente. Debemos advertir ahora que esto abre, yendo hacia adelante, un
nmero creciente de frentes problemticos externos a la familia.
La capacidad de hacerles frente, por parte del joven adulto, depende del nivel de
su individuacin y del nivel de la individuacin que alcanzan frente a l los otros
miembros del grupo familiar, niveles que de nuevo, una vez ms, estn
recprocamente conectados entre s, como si la desvinculacin fuese, en estos
casos, problemtica ms que no conseguida o de compromiso, hasta que se
determinan situaciones en las que la persona acaba por moverse, en el momento
de los hechos, a partir de peticiones que vienen de su familia de origen ms que
de las exigencias de una confrontacin con la realidad externa. Sin embargo, esto
se produce dentro de una vivencia en la que la persona que percibe la distincin
entre mundo interno y externo a la familia tiene una orientacin afectiva que se
mueve, de todos modos, sobre objetivos de crecimiento y de ulterior
diferenciacin.
El problema que surge aqu, ya lo hemos estudiado en el captulo 1. A este
respecto, debera estar bien claro que la idea por la que los trastornos neurticos
se presentan del modo ms clsico y evidente, precisamente en
la fase del joven adulto en perodo de organizacin, no quiere decir que se
originan en este momento. Slo quiere indicar que se evidencian a menudo de una
manera estructurada en las fases que preceden a la salida de la casa de los
padres o en perodos inmediatamente sucesivos a dicha salida. Por este motivo se
puede hablar de los trastornos del joven adulto en la fase de primera organizacin
personal, de los trastornos precoces de la pareja y de los trastornos de la joven
pareja parental, como de trastornos que pertenecen todos a una nica fase. Sin
embargo, en todos los casos hay que buscar el origen lejano de la neurosis (lo
repetimos aqu, de nuevo, una vez ms) dentro de las redes de interaccin
caractersticas de aquellas familias y, en trminos temporales, cuando stas han
modelado la personalidad del individuo: es decir, en la edad infantil, que son aos
decisivos para el desarrollo de los modelos de comportamiento interactivo y para
la eleccin de los mecanismos de defensa sobre los que se organiza la
personalidad del individuo. Con dos consecuencias importantes desde el punto de
vista clnico: en primer lugar, la posibilidad de individuar datos relativos a la
manifestacin y a la utilizacin interpersonal de los sntomas, generalmente
fugaces, algunas veces semejantes y otras veces distintos de aquellos por los que
ahora se pide ayuda, sobre todo en fases precedentes de su historia; en segundo
lugar, la designacin de una persona (el hijo) especialmente frgil (sensible),
emotiva, inarmnica e incierta, definida por constelaciones suficientemente tpicas
de respuestas (en trminos de atencin y/o de rechazo) en el plano de la familia y
de los otros sistemas interpersonales emotivamente significativos, dentro de un
guin que prev (determina) dificultades ms o menos evidentes de individuacin
y de separacin, con una diferencia respecto a las estructuras de rea psictica
que es de hecho ms cuantitativa que cualitativa, con muchas situaciones
intermedias y con dificultades de distincin en algunos casos: con la comprobacin
del modo en que, en una grandsima parte de los pacientes de rea neurtica,
individuacin y separacin son difciles pero posibles, lo cual abre perspectivas
distintas, sobre todo a nivel teraputico; efectivamente, se puede tratar al joven
adulto en fase de organizacin con trastornos de rea neurtica dentro de una
psicoterapia individual o de pareja (vase ms abajo) en la medida en que su
capacidad de construir vnculos fuera de la familia es tal que hace posible recorrer
este camino hacia adelante en lugar de un trabajo encaminado hacia atrs,
hacia la familia de origen.
Sin embargo, el discurso es distinto cuando el trastorno se manifiesta en otras
fases del ciclo vital de la familia. Las dificultades de individuacin y de separacin
que se manifiestan en la esfera del nio o, ms a menudo,
del adolescente se tratan teniendo en cuenta el modo en que los diversos
sntomas neurticos se pueden utilizar como movimientos al servicio de la
homeostasis familiar. En consecuencia, hay que desarrollar la intervencin
preferiblemente en el plano de la familia, evaluando despus si, libre del peso de
los problemas que lo atan al pasado, est en condiciones de afrontar los de su
futuro, como persona adulta, y, en caso afirmativo, hasta qu punto.
En consecuencia, hay un paralelismo importante desde el punto de vista de la
reconstruccin histrica, entre los trastornos del rea neurtica y del rea
psictica. Todos tienen origen en perodos muy anteriores al de su
revelacin de forma estable. Lo que distingue a unos de otros es el nivel
alcanzado por los procesos de individuacin dentro del sistema familiar: ms bajo
en las situaciones del rea psictica; ms elevado en las del rea neurtica.
Retornando a las parejas, la hiptesis que una reflexin sobre el concepto de ciclo
vital sugiere es la de una eleccin de pareja profundamente influida por el dato
relativo a los niveles de individuacin de la persona. Si
utilizamos una imagen quiz demasiado simple, podemos imaginar dos personas,
slo parcialmente individuadas frente a sus respectivas familias, que
9. Puede ser interesante la observacin por la que la regla de discrecionalidad
caracterstica del setting psicoanaltico ms ortodoxo se acepta, sobre todo, en las
condiciones en que puede ser respetada. En consecuencia, el analista que la
aplica selecciona muy eficazmente a sus usuarios.
145
consiguen efectuar una desvinculacin aparentemente definitiva mediante la
creacin de una nueva familia nicamente si tienen la posibilidad de unirse el uno
a la otra segn modalidades que repiten y respetan, a nivel inconsciente, modelos
y exigencias utilizados y respetados, de formas distintas, en las familias de origen.
Es decir, volviendo a proponer en la pareja su individuacin incompleta, que es lo
caracterstico de sus familias de procedencia.
Es importante comparar dicha observacin con los resultados que se obtienen en
la prctica de las psicoterapias individuales. La mejora de los niveles de
individuacin constituye a menudo el resultado ms importante de
dicho tratamiento, pero la crisis de la pareja es una complicacin frecuente de
dicha mejora.
3.7 PSCOPATOLOGA
Desde el punto de vista de la emergencia subjetiva, los trastornos de rea
neurtica que se manifiestan con ms evidencia en el momento del joven adulto
en fase de organizacin son los caractersticos de las neurosis de trans ferencia
(neurosis histrica, fbica y obsesiva, en su variante menos grave), de las
dificultades sexuales o, ms en general, de la pareja, y de los trastornos
neurticos del carcter (que pueden presentarse, ambos, aislados o asociados de
distintas maneras con los precedentes). Los que se manifiestan de manera menos
selectiva en todas las fases del ciclo vital de la familia son los trastornos del tono
del humor (con neto predominio de las depresiones), la astenia, los trastornos de
la ansiedad ms o menos referidos al cuerpo (somatizados) y los psicosomticos.
Una descripcin clnica exhaustiva de las distintas manifestaciones neurticas
escapa de las finalidades propias de este trabajo por dos motivos: en primer lugar,
por la frecuencia de las formas intermedias y la extrema varie
dad a lo largo del tiempo de las manifestaciones del malestar neurtico; y en
segundo lugar, por la fuerza de los condicionamientos relacionados con lo exterior
cultural (los sntomas estn fuertemente influidos por las modas mdicas
psiquitricas, como hoy bien lo demuestra la desaparicin de aquellos cuadros
histricos tan frecuentes en la segunda mitad del 1800) y con las reacciones
interpersonales (de los miembros de la familia, vieja y nueva, aparte de las de los
terapeutas). En efecto, todo parece desarrollarse como si la claridad y lo
caracterstico del cuadro se diesen a menudo en funcin de la utilidad
interpersonal de su forma de manifestarse: una utilidad interpersonal basada en el
reconocimiento del trastorno y en la posibilidad de
EsQuEMA C. Ciclo vital y trastornos de rea neurtica.
A. Trastornos de rea neurtica caractersticos del joven adulto en fase de
organizacin
Carcter neurtico- - - - - - - - - -> Asociado o no a una neurosis Neurosis histrica
-- de transferencia
Neurosis fbica Neurosis de ansiedad Neurosis obsesiva
Trastornos de la funcin sexualPosiblemente asociados a una neurosis Trastornos
precoces de la pareja--- de transferencia
i Neurosis de transferencia
B. Trastorno de rea neurtica que se presentan asociados a los precedentes en
la fase de organizacin del joven adulto, pero tambin, autnomamente, en otras
fases
Rasgos de carcter neurtico
Trastonos de ansiedad, ms o menos somatizada Trastornos depresivos
Trastornos psicosomticos
manipular al otro (y tambin al terapeuta) mediante el sntoma" con una fluidez
que es caracterstica del sntoma neurtico y que se evidencia tambin en el plano
teraputico, donde se asiste a menudo a una emigracin del sntoma, en lo
relativo a la misma persona (posibilidad verificada especialmente por los
terapeutas que trabajan slo con el individuo) o entre miembros distintos del
mismo sistema interpersonal.
Sin embargo, puesto que las descripciones son muchas y los trminos se usan de
manera no siempre unvoca, nos ha parecido importante suministrar aqu un
glosario con la finalidad de aclarar el sentido que en este texto
se atribuyen a algunas palabras clave para la descripcin y para el estudio de los
trastornos neurticos. Sin embargo, antes de proponer dicho vocabulario nos
detendremos ante algunos ejemplos que nos parecen tiles de cara a resaltar la
importancia de los conceptos aqu sumariamente representados.
10. Esta observacin, basada en un seminario de Philippe Caill, coincide con
nuestra experiencia clnica personal, pero no conocemos trabajos que la puedan
documentar.
11. Haley dedica un captulo de su famoso libro Estrategias en psicoterapia, op.
cit., a la utilizacin del sntoma en las relaciones humanas.
146
LA CAJA DE PANDORA
EJEMPLO 12
Freud y la histeria de angustia
Un buen ejemplo de la necesidad de razonar de modo flexible sobre la nosografa
nos la proporciona Freud y la tendencia, de la que l se hace intrprete, a unificar
neurosis fuertemente diferenciadas anteriormente. Hablan de
esto, de una manera especialmente eficaz, Laplanche y Pontalis puntualizando el
concepto de histeria.
sta corresponde, en su opinin, a una clase de neurosis que ofrece cuadros
clnicos muy variados. Las dos formas sintomatolgicas mejor aisladas son la
histeria de conversin, en la que el conflicto psquico se simboliza en los
ms diversos sntomas corporales, paroxsticos (ejemplo: crisis emocional con
manifestaciones ms o menos teatrales) o duraderos (ejemplo: anestesias,
parlisis histricas, sensacin de bolo farngeo, etc.), y la histeria de angustia,
en la que la angustia se fija de forma ms o menos estable a un determinado
objeto exterior (fobias). Habiendo descubierto Freud, en el caso de la histeria de
conversin, rasgos etiopatognicos fundamentales, el psicoanlisis puede
relacionar con una misma estructura histrica diversos cuadros clnicos que se
manifiestan en la organizacin de la personalidad y en el modo de existencia,
incluso en ausencia de sntomas fbicos y de conversiones manifiestas. La
especificidad de la histeria se busca en el predominio de cierto tipo de
identificacin, de ciertos mecanismos (especialmente la represin, a menudo
manifiesta), y en el afloramiento del conflicto edpico que se desarrolla
principalmente en los registros libidinales flico y oral.
An hacen notar Laplanche y Pontalis: La nocin de enfermedad histrica es muy
antigua, puesto que se remonta a Hipcrates. Su delimitacin ha seguido los
avatares de la historia de la medicina. Acerca de este punto, slo po
demos remitir al lector a la abundante literatura existente sobre este tema [...]. A
finales del siglo xix, especialmente por influencia de Charcot, el problema
planteado por la histeria al pensamiento mdico y al mtodo anatomoclnico pas
a un primer plano. De un modo muy esquemtico, puede decirse que se busc la
solucin en dos direcciones: por una parte, ante la ausencia de toda lesin
orgnica, atribuir los sntomas histricos a la sugestin, a la autosugestin, o
incluso a la simulacin (lnea de pensamiento que ser recogida de forma
sistemtica por Babinski); por otra, conceder a la histeria la dignidad de una
enfermedad como las otras, tan definida y precisa en sus sntomas como una
afeccin neurolgica (los trabajos de Charcot).
El camino seguido por Freud y Breuer (y, desde otro punto de vista, por Janet)
les condujo a superar esta oposicin. Al igual que Charcot, cuya influencia sobre
Freud es bien conocida, ste considera la histeria como una enfermedad
psquica bien definida, que reclama una etiologa especfica. Por otra parte, al
intentar establecer el "mecanismo psquico", Freud se adhiere a toda una corriente
que considera la histeria como una "enfermedad por representacin".
Laplanche, Pontalis, Enciclopedia della psicanalisi, op. cit.
Como bien se sabe, el hallazgo de la etiologa psquica de la histeria corre pareja
con los principales descubrimientos del psicoanlisis (inconsciente, fantasma,
conflicto defensivo y represin, identificacin, transferencia, etc.).
Finalmente, por lo que hace referencia a la relacin con la histeria de angustia,
recordemos que en sus primeros trabajos Freud no utilizaba la expresin "histeria
de conversin", por cuanto el mecanismo de la conversin ca
racterizaba a la histeria en general. Cuando, con motivo del anlisis de El pequeo
Hans, Freud relaciona con la histeria, denominada histeria de angustia, un
sndrome fbico, aparece el trmino de histeria de conversin para designar una
de las formas de la histeria: "Existen casos de histeria pura de conversin en los
que la angustia no se presenta en absoluto, y casos de angustia pura que se
manifiestan con estados ansiosos y fobias sin ningn aadido de conversin".
La larga cita demuestra bien la precariedad de las distinciones basadas en la
forma de los sntomas y la elegante superioridad del mtodo psicodinmico que
individua y utiliza el rol y la funcin de los mecanismos psqui
cos subyacentes. Desde el punto de vista histrico, aclara la relatividad cultural de
las formas de manifestacin del sntoma volviendo a proponer la necesidad de una
consideracin unitaria de los trastornos neurticos. Sin embargo, debemos tener
presente que hoy en da la manifestacin ms comn de este tipo de trastorno
neurtico se da en el plano de los trastornos de ansiedad referidos al cuerpo con
sntomas que, desde el punto de vista psicopatolgico, tienen interesantes puntos
de contacto con los sntomas caractersticos de la histeria de conversin. La
patologa de rgano presupone una propia connotacin de autonoma que debe
considerarse en toda su complejidad desde el punto de vista de la terapia. Sin
embargo, puede desarrollar en los diversos trastornos psiconeurticos una funcin
totalmente anloga a la de los sntomas neurticos.
Volveremos sobre este punto en el captulo 8. Aqu nos basta hacer notar que el
sntoma psicosomtico puede aparecer por primera vez en la fase del joven
adulto. En otros casos, dicho sntoma se reactiva frente al conflicto
externo proponiendo la posibilidad de un uso distinto del mismo sntoma, segn el
sentido que puede adquirir en las distintas fases. Y esto es posible sobre todo por
la utilizacin de la capacidad adquirida a travs del tiempo de reactivar, agravar,
prevenir y controlar los sntomas mediante elecciones (a menudo muy alejadas del
control consciente) relativas a la utilizacin adecuada o inadecuada de los
frmacos y de los factores preventivos o desencadenantes.
3.8. LA NEUROSS DE ANSEDAD Y LAS FOBAS DEL SEOR GORGO
El seor Giorgio es un comerciante de 40 aos, casado con una mujer tres aos
mayor que l, y con una hija de 6 aos.
148
LA CAJA DE PANDORA
149
Pide una consulta porque le han aconsejado empezar una psicoterapia por un
problema de ansiedad y ataques de pnico que le atosiga de modo intermitente
desde hace aproximadamente diez aos.
Cuenta que haba sido desde pequeo un nio muy independiente, y que haba
crecido por las calles de un pequeo pueblo, puesto que los padres, por motivos
de trabajo, lo haban dejado a los dos aos con los abue
los y se haban ido al extranjero. Los abuelos tenan una pequea tienda, estaban
muy ocupados y, en consecuencia, l poda (son sus palabras), hacer siempre lo
que quera porque nadie le vigilaba.
Con 10 aos los padres se lo haban vuelto a llevar con ellos y se haban instalado
en otra pequea ciudad. Recuerda con dolor la separacin de los abuelos y an
con ms dolor la muerte del abuelo, sucedida pocos aos des
pus. Cuenta que la relacin con sus padres era inexistente, y, en efecto, a la
edad de 18 aos el seor Giorgio, despus de haber hecho el servicio militar en
Roma, decide quedarse en esta ciudad y emprender, de manera provechosa, una
actividad comercial.
Con 25 aos conoce a su actual mujer, con la que se casa tres aos despus.
Describe la relacin con su mujer como ptima y satisfactoria, y marcada por el
respeto de una autonoma recproca.
Los primeros sntomas empiezan despus de un perodo de enfermedad de la
mujer, que haba sufrido desvanecimientos de naturaleza imprecisa durante
algunos meses. El seor Giorgio cuenta que se preocup mu
cho al ver cmo su mujer cay de improviso desvanecida entre sus brazos sin
que l supiese en absoluto qu hacer. Despus de aquel perodo (tena entonces
30 aos) la mujer haba estado siempre bien, pero l haba empezado a acusar
una ansiedad cada vez mayor, miedo a la muerte, taquicardia, miedo al infarto e
insomnio. Dichas crisis se acentuaban cuando se vea obligado a salir de casa o
cuando estaba solo. Tenda siempre a hacerse acompaar de la mujer a todas
partes por miedo a sentirse mal.
Despus de algunos meses de terapia ansioltica, el seor Giorgio haba vuelto
gradualmente a estar bien, con un retorno casi total al estado anterior. Cuenta que
despus de tres aos la sintomatologa haba vuelto a aparecer,
con mayor intensidad, durante el embarazo de su mujer, y haba seguido presente,
a pesar de las variadas terapias farmacolgicas, hasta que su hija cumpli el
primer ao de vida.
Dice que despus estuvo relativamente bien hasta haca dos aos, cuando se
qued muy impresionado por la muerte de un querido y antiguo amigo que lo
haba encaminado y protegido en el mundo del comercio.
Desde entonces, a pesar de los repetidos intentos psicofarmacolgicos, la
ansiedad no haba vuelto a desaparecer, es ms, a veces tena verdaderas crisis
de pnico con la sensacin inminente de morir, sudoracin y vrtigos;
viva una vida limitada, de recluso, estaba siempre acompaado, y todos los das
iba al mdico que le trataba para que le explorase y le tranquilizase.
Emergencia subjetiva. La historia del seor Giorgio es una historia de
carencias afectivas parcialmente compensadas, tanto en la infancia como en la
adolescencia. La formacin de la pareja se percibe y se presenta como el
punto de llegada de una persona que ha debido luchar contra la soledad y contra
el miedo al abandono (los padres, de pequeo; el abuelo, en la adolescencia). El
matrimonio representa para l la posibilidad de superar su antiguo problema, el
miedo a que lo abandonen (vase el apartado siguiente, Desarrollo de la terapia),
disimulado hasta ese momento mediante la afirmacin de su autonoma y no
arriesgando separaciones mediante la evitacin de relaciones interpersonales
significativas.
En consecuencia, la situacin se encuentra equilibrada hasta el momento en que
la enfermedad de la mujer vuelve a plantear el riesgo del abandono. Desde aquel
momento se dispara la respuesta sintomtica, entendida, irra
cionalmente, como un intento desesperado de tener a la mujer constantemente
bajo control y cercana a l: probablemente la mujer, que de esta manera siente al
marido ms cercano, ms pendiente de ella, refuerza dicha sintomatologa
(vanse las parejas fbicas de Fry en la pg. 136).
La sintomatologa del seor Giorgio puede verse como un sndrome neurtico
ansioso-fbico con ataques de pnico y con manifestaciones histricas,
configurando uno de los infinitos cuadros neurticos mixtos que se encuentran en
la prctica clnica.
El diagnstico, segn el DSM 111, es trastorno de ataques de pnico con
agorafobia.
Desarrollo de la terapia. La peticin delseor Giorgio era la de una psicoterapia
individual que lo liberase de la ansiedad. Se ha reformulado dicha peticin, en el
curso de la primera sesin, segn el esquema compren
der juntos los motivos subyacentes a la ansiedad que ha experimentado. La
primera fase de la terapia, que ha durado unos tres meses, con encuentros
semanales, se ha caracterizado por la narracin por parte del seor Giorgio de su
historia, empezando por sus primersimos recuerdos personales o por relatos
referidos por otros, mientras el terapeuta se limitaba a escuchar atentamente.
Cada sesin estaba subdividida en tres partes: una primera, caracterizada por la
manifestacin de la ansiedad del paciente, cuya verbalizacin solicitaba el
terapeuta en modo emptico y afectivo; gradualmente se pasaba a
la parte central de la sesin, dedicada a los recuerdos y a los relatos. La bsqueda
de los recuerdos era una tarea prescrita semanalmente al paciente, segn se
especific en el contrato inicial. Dicha tarea comportaba la bsqueda de material
(fotografas, viejos cuadernos, medallas deportivas, puntuaciones escolares, etc.)
y la peticin expresa de noticias a los propios familiares y amigos de las pocas de
su infancia y adolescencia. En la ltima parte de
la sesin el argumento volva sobre la ansiedad actual, pero en tonos ms vagos y
depresivos.
La segunda parte de la terapia ha llevado gradualmente a la identificacin de las
temticas de soledad y abandono, subyacentes a la sintomatologa, mediante la
asociacin de los sntomas con los acontecimientos vitales,
y la identificacin de los momentos de mayor o menor ansiedad en la jornada
cotidiana en relacin con las mismas temticas. Efectivamente, cada perodo de
intensificacin de la ansiedad del seor Giorgio se haba iniciado cuando una
figura significativa (la mujer) haba amenazado inconscientemente con
abandonarlo, enfermando, o bien lo haba abandonado (el amigo, tutor afectivo,
que muere de improviso).
l no poda aceptar dichas amenazas de abandono o verdaderas separaciones,
puesto que lo ponan frente a su propia profunda soledad interior, que no poda
aguantar durante ms tiempo.
Durante la jornada los sntomas se manifestaban siempre de la misma manera,
asocindose al sentimiento de soledad y abandono; aumentaban cuando sala de
casa y deba dirigirse solo al trabajo, y disminuan cuando
se encontraba en el familiar ambiente laboral, para presentarse de nuevo
puntualmente en el camino de vuelta y desaparecer en el umbral de su casa.
Despus de estas dos primeras fases de la terapia, la sintomatologa ansiosa ha
disminuido notablemente.
En la tercera fase de la terapia las temticas de soledad se han asociado
gradualmente a la soledad que sufri cuando era nio y el seor Giorgio ha
empezado a tomar conciencia de la medida en que se pudo sentir solo y aban
donado por sus familiares, y a descubrir que su mitificada autosuficiencia era, en
buena parte, un fuerte mecanismo defensivo que, ante la amenaza de perder,
siendo ya adulto, a la persona ms importante de su vida (su mujer), ya no haba
podido resistir ms y, cediendo, haba dado rienda suelta a sus antiguos y
reprimidos sentimientos de nio perdido, que tena miedo a mostrar.
Una cosa muy importante durante la terapia ha sido la observacin del apego
firme y dependiente que su hija mostraba frente a l y frente a la madre, y la
comparacin con su propio comportamiento de nio pasando los mismos apuros.
Despus de un ao ms o menos, el seor Giorgio haba cambiado mucho: el
ansia haba desaparecido casi completamente, siendo sustituida por un carcter
simptico y alegre, irnico y un poco caprichoso, y una discreta
tendencia a la pereza y a gozar de la vida. El seor Giorgio vea dicho cambio
como un hecho positivo: Finalmente me siento yo mismo, ahora no siento ya la
necesidad de correr a controlar cualquier cosa, puedo relajarme y gozar de la vida
y de mi familia, deca con satisfaccin.
Sin embargo, su mujer no se mostraba igualmente satisfecha, ya que, al
contrario de su vivencia de serenidad, ella le deca que se tena que mover ms,
que estaba preocupada porque lo vea siempre cansado y con la cara
deprimida.
La cuarta parte de la terapia se ha dedicado a volver a examinar la relacin con su
mujer y, utilizando los instrumentos de conocimiento de s mismo que haba
adquirido, a intensificar la comunicacin con ella para enten
der mejor esta relacin y sus exigencias, y favorecer un mayor dilogo en la pareja
mediante el relato del marido a la mujer de cmo se iba desarrollando la terapia.
Finalmente, la ltima parte, muy delicada, ha sido la de la finalizacin de la terapia
y la separacin del terapeuta, vivida con tristeza por el paciente debido a sus
temticas de abandono, pero esta vez de modo consciente.
La terapia ha durado unos dos aos.
A un ao de distancia de la finalizacin de la terapia, el seor Giorgio ha llamado
al terapeuta para felicitarle las Navidades y decirle que se encuentra bien.
Sintaxis teraputica. La sintaxis teraputica se puede resumir
esquemticamente de la siguiente manera:
a) todo anduvo bien hasta el momento en que la mujer del seor Giorgio se puso
enferma y l tuvo miedo a perderla;
- sealan el viejo conflicto reactivado por este acontecimiento, el miedo a ser
abandonado, recordndolo simblicamente;
- son tiles para la economa psicolgica de la persona que los manifiesta porque
le permiten evitar la confrontacin con su conflicto interno, que es difcil de aceptar
(la propia inseguridad) y con la realidad externa (hacer las cosas l solo), tambin
inaceptable;
- son tiles para la economa emotiva del sistema interpersonal puesto que les
permiten a los distintos miembros del sistema desarrollar funciones
recprocamente protectoras;
- el terapeuta, que est en condiciones de entender esto, se solidariza con el
paciente y le propone, mediante la bsqueda y la explicitacin de los conflictos
profundos, la posibilidad de desarrollar gradualmente una nueva lgica.
Comentario. El primer autor que ha intentando explicar las fobias ha sido Freud
con el caso del Pequeo Hans; antes de esta interesante lectura psicoanaltica las
fobias slo eran continuamente enumeradas en sus infini
tas formas. A partir de entonces, las descripciones y las interpretaciones han sido
muy numerosas.
152
LA CAJA DE PANDORA
153
La lectura psicoanaltica tradicional sostiene que en la base del comportamiento
fbico ansioso se encuentra el desplazamiento y la proyeccin al exterior de una
situacin de conflicto interno no resuelta. Dichos conflictos podran hacer
referencia a impulsos sexuales no resueltos de la fase edpica o necesidades no
resueltas de dependencia de la fase preedpica.Z
La escuela cognitivista lee el comportamiento fbico como una respuesta
especfica guiada por tcitas evaluaciones distorsionadas de s mismo y del
mundo (irrational beliefs) que el paciente efecta frente a los estmulos ex ternos.
Para esta escuela, como para los psicoanalistas, dichas evaluaciones irracionales
estaran originadas por modelos especficos de comportamiento de los padres
ante los hijos en los primeros aos de vida. Entre stos tenemos el padre ansioso,
hiperprotector, agorafbico, o bien el padre que amenaza con el abandono o el
suicidio, o de nuevo motiva experiencias de separacin precoz (como en este
caso) por enfermedades o viajes de la madre.]
La literatura sistmica propone una ulterior clave de lectura de la agorafobia a
partir del concepto de la interaccin patgena. Dicho concepto se refiere a la
posibilidad de que un padre o el cnyuge, o todo el sistema fami liar, acten
inconscientemente sobre el paciente de tal modo que limiten su capacidad de
autonoma manteniendo equilibrios que protegen dicho sistema y que estn
estructurados segn el modelo de ocultacin de conflictos (vase pg. 136, las
parejas fbicas de Fry).
Es interesante notar cmo el caso del seor Giorgio cumple con lo enunciado en
todas las lecturas tericas de las que hemos hablado.
Desde el punto de vista teraputico, el cuadro fbico-ansioso es un cuadro
tpicamente neurtico cuyo desarrollo pertenece tpicamente al momento del joven
adulto en fase de organizacin. Se puede plantear un tratamiento in dividual o de
pareja. El pronstico, si se realiza una psicoterapia, es bueno. En cambio, los
frmacos resultan intiles, y a veces contraproducentes, puesto que estn al
servicio de la enfermedad.
12. O. Fenichel, Trattato di psicoanalisi delle psicosi e delle nevrosi, Roma,
Astrolabio, 1951 (hay versin castellana: Teora psicoanaltica de las neurosis,
Barcelona, Paids, 1982). 13. R. Lorenzini, S. Sassaroli, La paura della paura,
Roma, La Nuova talia Scientifica, 1987; G. Liotti, Un modello cognitivo
comportamentale dellagorafobia, en Reda, Guidano, (comps.), Cognitivismo e
psicoterapia, op. cit.; . M. Marks, A. Herst, A Survey of 1200 Agoraphobics in
Britainn, en Special Psychiatry, 5 (1970), pgs. 16-24; B. H. Ternan, M. J. Telch, P
Keefe, Etiology and the Onset of Agoraphobia: A Critical Reviewn, en
Comprehensive Psychiatry,25 (1984), pgs. 51-62.
3,9. EL TRASTORNO FBCO-OBSESVO DE LA SEORA RTA
Cuando se produjo el primer encuentro la seora Rita tena 34 aos, se haba
casado haca 12 aos con un coetneo y era madre de dos nios de 12 y 8 aos.
Se diriga a un terapeuta para efectuar una psicoterapia indivi
dual con el objeto de liberarse de un miedo obsesivo a contaminarse con los
polvos insecticidas. Demostraba ms aos de los que tena, vesta de negro, tena
una mirada fija y sostenida, hablaba y caminaba lentamente, la expresin de su
cara era triste y su actitud general rgida y fija. Como se pudo comprender a
continuacin, una parte de estas actitudes se deba a la gran cantidad de
frmacos que ingera y a la depresin que se superpona a su problema.
Efectivamente, como ella relat, desde haca 8 aos (tena entonces 26), desde
que esperaba su segundo hijo, estaba obsesionada por el pensamiento y el temor
a los polvos insecticidas, temor a que se le pegasen encima, a que
la contaminasen, a que pudiese morir por ello. Le pareca ver estos polvos por
todas partes: en las esquinas de las calles, a lo largo de las aceras, en cualquier
pequeo reguero impreciso. Vea estos polvos en las tiendas porque pensaba que
la habran podido usar para los escarabajos, evitaba las floristeras porque
seguramente haba insecticida sobre las hojas de las plantas, evitaba las
ferreteras y las tiendas de productos para el hogar porque los vendan, los
animales porque sus dueos les ponan collares o polvos antipulgas. Los vea en
los tapones de las botellas porque podan haber tapado botellas de insecticida o
en cualquier bote, papel o cartn que encontraba por el suelo.
Refera, adems, que el temor la llevaba a quedarse encerrada dentro de casa,
donde de todos modos no se senta tranquila. En cambio, si se vea obligada a
salir, efectuaba una serie de rodeos, cuando caminaba por las ca
lles, para evitar las situaciones temidas. Cuando volva a casa empezaba con una
serie de rituales de lavado que iban desde una cuidadosa limpieza de los zapatos,
que ni siquiera introduca dentro de su casa y que dejaba en casa de su madre,
hasta la limpieza de los vestidos y repetidos lavados personales.
La paciente relata que haba tenido una relacin muy difcil con sus padres, en
particular con su madre, tanto desde el punto de vista afectivo como educativo.
Efectivamente, la madre de la seora Rita, por los recuerdos y las descripciones
de la paciente, aparece como una seora muy racional que haba impartido a la
hija una rgida educacin, marcada por reglas morales y es
quemas de deber, a los que era imposible oponerse. Tambin la mana de la
limpieza era de origen materno: un recuerdo, que sobrevino durante la terapia de
la paciente, era el de ella de nia que, cuando se meta las manos en la boca, su
madre le gritaba: Estn sucias, tienen veneno!. Segn su relato, la
comunicacin afectiva con su madre se efectuaba slo mediante pre-
154
LA CAJA DE PANDORA
155
mios y castigos en funcin de su comportamiento, y el contacto fsico se produca
casi exclusivamente mediante los cuidados corpreos, o sea, al lavarla y vestirla.
El padre, muy amado, haba sido, segn la paciente, una persona afectivamente
calurosa, pero a menudo poco digna de confianza ya que la mayor parte del
tiempo estaba fuera de casa por motivos de trabajo.
Con 16 aos la seora Rita refiere haber tenido una decepcin sentimental
despus de la cual le haba fastidiado dar la mano a la gente durante algunos
meses. Este trastorno se haba extinguido gradualmente sin ninguna inter
vencin. Posteriormente, haba encontrado a su actual marido y se haba casado
con 22 aos porque estaba embarazada.
La paciente recuerda que el primer hijo, que naci siete meses despus del
matrimonio, le haba creado sentimientos de culpa, porque, como deca su madre,
haba deshonrado a la familia, y porque tena miedo a no saber
ser una buena madre. Todo esto en concomitancia con el comienzo, por parte del
marido, de una actividad comercial que lo tena fuera de casa la mayor parte del
da.
La paciente relata que la sintomatologa descrita haba aparecido paralelamente al
difcil embarazo del segundo hijo.
Describi a su marido como un hombre bueno y simple dedicado al trabajo y a la
familia, pero que no era capaz de tranquilizarla como ella habra querido, sino que,
al contrario, manifestaba una enrgica intransigencia
frente a los sntomas de la mujer y una fuerte antipata por las ingerencias de la
suegra.
Desde que la seora Rita haba empezado a estar mal, su madre se haba
ocupado de sus hijos, descalificndola en sus competencias como madre y la
atenda, limpindole, por ejemplo, los zapatos cada vez que ella lo solicitaba.
Emergencia subjetiva. El caso de la seora Rita se presta a una lectura a
varios niveles, tanto en el plano individual como en el sistmico.
En este caso, la emergencia sintomtica aparece de improviso en un momento de
intenso estrs producido por el difcil embarazo del segundo hijo, por la primera
individuacin del primer hijo, en una situacin de pareja que
requiere una reorganizacin de roles y competencias en el momento en que su
marido debe alejarse de casa ulteriormente por motivos de trabajo. La paciente
tena entonces 26 aos, haba salido con mucha dificultad de su familia de origen
y todava era una persona frgil e insegura. Teniendo que afrontar importantes
dificultades en su nueva familia, oscilaba, con sus sntomas, entre el deseo de
volver a llamar al marido a casa y el de hacerse ayudar por su madre pidindole
proteccin y ayuda.
Es en base a estas consideraciones que se puede hablar de patologa del
joven adulto en fase de organizacin y de la joven pareja parental. La
desvinculacin ya se ha producido, pero la condicin de dificultad puede ser tal
que comporte una regresin a una fase precedente con una nueva aglutinacin
ms o menos intensa con su familia de origen.
La emergencia sintomtica es tpica del rea de las neurosis, y, en particular, la
seora Rita haba estructurado una patologa fbico-obsesiva de discreta
gravedad.
Desarrollo de la terapia. La seora Rita tena ya a sus espaldas una terapia
analtica de tres aos de duracin, que concluy con una interrupcin por su parte
debido a los escasos resultados obtenidos con un terapeuta
al que ella consideraba fro. Haba experimentado, en particular, una fuerte
vergenza y una gran dificultad frente al divn de terapia, que le recordaba la
distancia que mantena el terapeuta respecto a ella.
En su globalidad, la terapia se haba transformado en un largo pulso
(verbalizado as por ella) hecho de silencios, y concluido con la interrupcin.
Adems, se haban efectuado varios intentos de terapia farmacolgica con
escasos resultados.
Se efectuaron una serie de coloquios con el objeto de identificar el significado de
sus peticiones mediante los sntomas, y de explorar su incapacidad de pedir y
comunicar de otro modo. A lo largo de los encuentros
emergieron las asociaciones ms interesantes respecto a los polvos insecticidas,
que parecan ser como un sustituto ms controlable de ansiedades ms
profundas: sentimiento de soledad, temor de ser abandonada, temor a
equivocarse, profunda falta de estima de s misma, dolor respecto a la autonoma
y a la indiferencia del marido.
En el curso del trabajo teraputico se ha llevado adelante un anlisis atento y
regular de los acontecimientos asociados con la emergencia, da tras da, de los
momentos de mayor ansiedad. Dicho anlisis ha llevado, a lo largo
del tiempo, a la identificacin y a la reconstruccin del contexto de las situaciones
dentro de las cuales apareca el sntoma, y a la identificacin de las emociones
que lo acompaaban y de los pensamientos e imgenes mentales recurrentes. El
temor era ms fuerte en los momentos de soledad o cuando se le peda a la
paciente que realizara una tarea que activase su miedo a equivocarse o el deseo
de ser ayudada, por ejemplo, cuando la paciente volvi a presentar en la sesin
una situacin de intensa ansiedad y temor al polvo que se haba producido una
maana mientras estaba en la oficina. El anlisis del acontecimiento sugiri que el
temor al polvo haba nacido como una sustitucin ms aceptable y controlable de
la ansiedad de abandono que se derivaba de la decepcin que le haban causado
algunas colegas que haban tenido una actitud de clara evitacin frente a ella.
Se desaroll, adems, este trabajo en torno a una serie de asociaciones
157
frente al polvo, libres u orientadas a la evocacin de recuerdos del pasado que
tuviesen analogas con situaciones presentes. Las libres llevaban
predominantemente y de modo recurrente a lo sucio, al sudor, al esperma y al
sentimiento de culpa de la paciente, que se senta mala, equivocada e inmoral. Un
sentimiento unido, en su memoria, a la imagen de una madre crtica y punitiva.
Una constante de este trabajo ha sido la creacin de un setting teraputico clido,
emptico y comunicativo, mediante el cual se han podido identificar gradualmente
los esquemas que haba aprendido en familia y que utilizaba en los momentos de
sufrimiento.
Despus de seis meses de coloquios semanales, la seora Rita empez a hablar
de los significados del polvo con el marido y a proponerle modalidades alternativas
de relacin. La respuesta positiva de ste comport la po
siblidad de estructurar una vida familiar ms serena que contribuy mucho a que
la seora Rita pudiese recuperar de nuevo su autoestimay esperanza. La terapia
dur dos aos, al final de los cuales la seora Rita no tomaba ya frmacos, se
ocupaba personalmente de los hijos, no evitaba el polvo y no se lavaba de forma
compulsiva. La relacin con el marido haba mejorado mucho aunque ella se
senta a menudo sola y poco comprendida o poco amada por l. En aquellos
momentos haba aprendido a utilizar los pensamientos obsesivos como defensa
consciente y era capaz de hacerlos aparecer y desaparecer bajo su control, o bien
de optar por comunicar su malestar a las personas cercanas.
En este punto decidi interrumpir la terapia individual, porque tena miedo de que
un ulterior trabajo de conocimiento personal le condujera a una conciencia
demasiado intensa de los lmites de su situacin relacional, lmi
tes que ella, protegindose a s misma y a su familia, no quera afrontar. Se
encontraba bien en la nueva situacin de adaptacin que haba creado con una
discreta relacin familiar y una mejor gestin de los sntomas y de las defensas.
Un ao despus volvi a llamar pidiendo una nueva cita. El motivo era su dificultad
para responder a una peticin de colaboracin del marido respecto a la posibilidad
de empezar juntos una nueva actividad comercial.
La atendimos una nica vez que vino tambin con el marido, y fue posible
explicitar, con l presente, el juego de la necesidad recproca de proteccin y de
afecto. Actualmente, a cinco aos de distancia del primer encuentro, han abierto
un pequeo supermercado que gestionan juntos.
Sintaxis teraputica. La sintaxis teraputica se puede resumir
esquemticamente de la siguiente manera:
a) todo anduvo bien hasta que la seora Rita se qued embarazada del segundo
hijo;
- son tiles para la economa psicolgica de la persona que los manifiesta porque
le permiten que evite enfrentarse con una realidad interna y externa que
actualmente no es capaz de tolerar;
- son tiles para el sistema interpersonal porque les permiten a los distintos
miembros ejercer funciones recprocamente protectoras;
- el terapeuta, que est en condiciones de entender el significado de los sntomas,
reconoce, junto con la paciente, su importancia y plantea la posibilidad de explorar
otros caminos y comportamientos menos dolorosos para ella.
Este trabajo teraputico se ha centrado, sobre todo, en el reconocimiento de los
significados y de las razones profundas subyacentes al sntoma. La emergencia
gradual de las asociaciones y de las conexiones, sesin por se
sin, ha llevado a que la misma paciente modifique sus esquemas de
pensamiento, a relacionar las emociones con los acontecimientos y, en
consecuencia, a experimentar otro camino y otros comportamientos
seguramente menos dolorosos e invalidantes. La disponibilidad del marido ha
permitido a la seora Rita hacerle continuamente partcipe de los resultados a los
que llegaba sesin por sesin, aunque tambin ha sido muy difcil acceder a
algunos puntos centrales que hacen referencia a la posibilidad de pedir
explcitamente afecto y atenciones.
Efectivamente, la interrupcin de la terapia ha estado motivada por el sentimiento
de decepcin de la paciente frente al comportamiento de los familiares, sobre todo
por parte de su madre, sentimiento que la paciente
experimentaba cada vez con ms intensidad en relacin con la conciencia de los
esquemas de comportamiento suyos y de los otros. Dicha interrupcin, decidida
cuando la seora Rita era casi asintomtica, se ha redefinido como una
precaucin para protegerse de su familia y como una intencin verbalizada de
dar tiempo a los otros miembros de su familia, especialmente al marido, para
que se adapten a su cambio y para que entiendan sus mensajes, ahora ms
claros y explcitos.
Comentario. El primer autor que dio una descripcin clnica de la neurosis
obsesiva como entidad nosogrfica fue P Janet, en 1903.4 Pocos aos despus,
Freud, con el famoso caso clnico El hombre de las ratas y otros
importantes escritosS evidenci con precisin la enfermedad y suministr una
primera explicacin de ella. Janet fue el primero que identific las llamadas
stigmate psicastenicbe del enfermo obsesivo que, junto con la cuidadosa
descripcin freudiana del carcter sdico-anal de aqul, suministran
14. P. Janet, Les obsessions et la psycbastenie, Pars, Alcan, 1903.
15. S. Freud (ed. orig. 1909), El hombre de las ratas, en d., Obras completas, op.
cit., vol. .
una imagen caracterstica de este tipo de personalidad que todava sigue siendo
bastante vlida hoy en da. Desde el punto de vista psicoanaltico tradicional, 6 las
bases de la enfermedad residiran en una fijacin a la fase anal del desarrollo.
Dicha fijacin se podra evidenciar a partir del mecanismo de defensa
predominante del obsesivo, que es la formacin reactiva, o sea, la tendencia a una
oposicin sistemtica con relacin a las pulsiones inconscientes. Una rgida
educacin respecto al control de los esfnteres por parte de la madre comporta la
supresin del sentimiento de placer respecto a la retencin y abandono de los
excrementos libremente por parte del nio. El fracaso de esta educacin comporta
la ambivalente posicin de excesivo placer anal y reaccin defensiva rgida
respecto a dicho placer.
En otras palabras, una rgida educacin desde la primera infancia lleva consigo la
represin de deseos y satisfacciones que vuelven a aparecer sucesivamente bajo
forma de pulsiones y tensiones inadecuadas en constante lucha dentro del
sujeto que ha interiorizado un super-yo especialmente cruel. ste es el caso de los
obsesivos que sienten el impulso de transgredir las reglas sociales, por ejemplo,
blasfemando en la iglesia o diciendo palabrotas, y que se deben contener
intensamente. Pero ste es tambin el caso de la seora Rita, cuyo deseo
reprimido est claramente relacionado con el contacto fsico y con la sexualidad,
vividos como prohibiciones simbolizadas por el polvo que se le podra pegar a su
cuerpo, que ella lava obsesivamente.
La lectura cognitivista" tiene interesantes puntos de contacto con la psicoanaltica;
aunque no se hable especficamente de educacin de los esfnteres, la figura del
padre rgido y anafectivo es esencial para estructurar un
estilo obsesivo. En particular, se habla de un padre rgido que ha propuesto una
doble lectura de la realidad: presente y solcito, es, sin embargo, incapaz de ser
clido, por lo que estimula una bsqueda de certezas afectivas que se pueden
traducir en un exasperado perfeccionismo, moralismo, higienismo, etc.
Un nio no puede afrontar y elaborar la escasa accesibilidad de la madre en tanto
la madre est fsicamente presente y se propone como figura de apego, lo que, en
consecuencia, contrasta con la sensacin de inaccesibi lidad o de soledad que l
percibe; el nio, por motivos biolgicos, depende de la madre, luego no puede
alejarse de ella; por consiguiente slo puede estructurar esquemas adaptativos a
las peticiones que se le hacen.
Una posible lectura interdisciplinar podra ser: la seora Rita, en un mo
16. S. Freud (ed. orig. 1913), La disposicin a la neurosis obsesiva, en d., Obras
completas, op. cit., vol. .
17. Guidano, Liotti, Cognitive Processes and Emotional Disorders, op. cit.; H. R.
Beech, Obsessional States, Londres, Methuen, 1974; P L. Adams, Obsessive
Cbildren, Nueva York, Brunner Mazel, 1973.
mento difcil de su vida, como el del nacimiento y la crianza de los hijos, haba
experimentado una profunda soledad, tanto porque estaba a menudo sola en casa
(el marido trabajaba mucho) como por la activacin de un sentimiento de antigua
soledad y de una carencia de apoyo afectivo, unido a la rgida educacin recibida
y a la consiguiente imposibilidad de pedir y recibir manifestaciones afectivas. En
su experiencia, el llanto y la peticin de afecto frente a un dolor nunca eran
correspondidos con una respuesta clida y afectiva por parte de un padre, sino
ms bien al contrario, con una respuesta dura de control; en el momento en que
debe hacer frente a una dificultad, la paciente reacciona en consecuencia,
negando y anulando su necesidad de ayuda, de calor y de afecto,
acentuando una actitud de control de s misma mediante la rigidez y el rechazo de
los otros. Por ello, estructura un sntoma, como el temor a la contaminacin con
los polvos insecticidas, mediante el cual puede obtener por parte de la madre y del
marido atenciones, cuidados y cercana, no para ella como persona sana, que
como tal no lo puede pedir, sino mediante una enfermedad. En el caso de la
seora Rita, el impulso a estar alejada estaba asociado al deseo de afecto y
contacto fsico que desde la infancia haba soslayado y asociado con lo sucio. Las
actitudes sintomticas tienen, adems, una funcin de seal y peticin para las
personas ms prximas, puesto que ste es el nico modo que ella conoce para
manifestar su malestar.
Un problema que cada vez se plantea con ms frecuencia a la atencin del
terapeuta es el diagnstico diferencial. En efecto, dicha sintomatologa neurtica
puede ser, como otras, una cobertura de patologas ms graves
de rea psictica. A veces, la dificultad diagnstica es bastante notable, obligando
a una cuidadosa indagacin que se prolonga durante diversas sesiones de terapia.
Sin embargo, un elemento decisivo puede ser el relacionado con el concepto de
ciclo vital de la familia: las formas graves de trastorno obsesivo, las de rea
psictica, empiezan ya en la adolescencia y se agravan en la fase de la
desvinculacin, volvindola, de hecho, imposible e invadiendo la vida de la
persona y de su familia. Las formas menos graves, con aparicin ms tarda,
pertenecen al rea neurtica, se presentan en fases sucesivas del ciclo vital o, de
todas maneras, son compatibles con la desvinculacin. Se trata, entre otras cosas,
de una diferencia que tiene consecuencias relevantes desde el punto de vista
cognitivo. Por ejemplo, un acercamiento psicoteraputico individual de tipo
cognitivo puede ser adecuado para un caso de neurosis obsesiva en la edad
adulta y, sin embargo, fracasar en el caso de un adolescente obsesivo, en el que
la indicacin primaria parece ser la de una intervencin sobre la familia.
El enfoque farmacolgico de la neurosis obsesiva se sirve, segn las situaciones,
de distintas clases de frmacos. Situaciones que comportan niveles de ansiedad
leves o medios responden positivamente al uso sintomtico
de terapias ansiolticas de benzodiacepinas con media o larga vida media. Por lo
dems, este tipo de pacientes hacen a menudo un uso autnomo e indiscriminado
de dichos frmacos. Muchos psiquiatras utilizan, en la terapia de los trastornos
obsesivos con rituales especialmente invalidantes desde el punto de vista
comportamental o social, dosis bajas de frmacos antidepresivos tricclicos, como
la imipramina o la clorimipramina; tambin se usan dosis bajas de frmacos
neurolpticos sedantes o bien asociaciones de tricclicos y neurolpticos. Visto en
su globalidad, el uso de distintas clases de frmacos con distintas dosis en la
misma patologa, y con la misma variabilidad de resultados, es un claro indicador
de que no existe una terapia farmacolgica de la neurosis obsesiva.
Efectivamente, parece que todos estos frmacos son eficaces al comienzo del
tratamiento, probablemente por el efecto teraputico objetivo sobre los niveles de
ansiedad a menudo muy elevados que estos pacientes tienen, pero, sobre todo,
por el efecto inespecfico que acompaa a la intervencin del mdico, que ofrece
siempre y en cualquier caso una esperanza, un tratamiento, una relacin
teraputica no ansigena en tanto que est mediada por el frmaco.
Diversas orientaciones psicoteraputicas han efectuado un tratamiento
psicoteraputico de la neurosis obsesiva con xitos alternos. La edad de
manifestacin del trastorno, la gravedad de la implicacin familiar (vivida esen
cialmente en trminos de desvinculacin y de niveles de individuacin) son
indicios importantes de cara a la asignacin del rea del cuadro clnico, y tienen
consecuencias notables en el pronstico. El tratamiento psicoanaltico, en los
casos neurticos en los que resulta eficaz, tiene, en cualquier caso, una
duracin y un coste tales que hacen que se considere como una terapia de
eleccin: reservada a los pacientes que tengan una motivacin especfica hacia el
anlisis y hacia un conocimiento profundo de s mismos. En cambio, para el
psicoanlisis est contraindicada la peticin de un alivio exclusivamente
sintomtico, y la presencia, en los casos de rea psictica, de dinmicas familiares
muy intensas y envolventes.
Recientemente se han obtenido resultados muy interesantes con las psicoterapias
cognitivas. El uso de tcnicas comportamentales (desensibilizacin sistemtica,
bloqueo de los rituales, etc.) dentro de un setting teraputico
clido, orientado al conocimiento de s mismo y de los propios esquemas de
relacin con el mundo externo, comporta la posibilidad de una rpida contencin y
control de la sintomatologa con una gradual reelaboracin de la experiencia
personal pasada y presente. Los resultados de estas terapias parecen ser ms
bien estimulantes, como tambin lo es el hecho de su menor duracin respecto a
las terapias psicoanalticas.
Con los distintos tipos de terapia de pareja se han obtenido tambin resultados
bastante interesantes y anlogos a los citados en el prrafo anterior.
Glosario
Ansiedad. Las observaciones sobre la ansiedad las realizaron, a finales de
1800, Kierkegaard, que la denomin la enfermedad mortal, como desesperacin
debido a la prdida del self y Freud, que evidenci la importancia de los conflictos
inconscientes que estn en la base de la ansiedad neurtica, adems de muchos
otros estudiosos que la pusieron de manifiesto, siempre y en cualquier caso, como
un intento patolgico de respuesta y de adaptacin a una dificultad o amenaza
interna o externa.
Actualmente se define de manera comn como un estado afectivo desagradable
con el que se anticipa o se espera un peligro o una amenaza sin que dicha
situacin exista o sea adecuada a la vivencia. Es un fenmeno nor
mal de respuesta a nuevos o inesperados acontecimientos, que se considera
patolgico cuando su modalidad de expresin, duracin e intensidad aumenta
de modo incongruente. Se considera reactiva a acontecimientos externos de la
vida o a situaciones de conflicto internas (vase neurosis de ansiedad o de
angustia). Habitualmente la ansiedad se acompaa de manifestaciones somticas,
tpicas de las normales reacciones de alarma, como taquicardia, sudoracin,
temblor, agitacin motriz.
Ansiedad somatizada. Se habla de ansiedad somatizada cuando los sntomas
neurovegetativos asociados a la ansiedad perduran a lo largo del tiempo,
produciendo trastornos somticos a cargo de uno o ms rganos.
Carcter neurtico. Segn la escuela psicoanaltica, el yo neurtico se caracteriza
por la lucha contra las propias pulsiones y por los mecanismos de defensa de los
que surgen los sntomas o los rasgos del carcter neurtico (vase ms abajo).
El yo neurtico, contrariamente a lo que se cree, puesto que se confunde a
menudo la rigidez y la escasa elasticidad con la fuerza de carcter, es un yo dbil:
est obligado a defenderse contra terrorficas amenazas internas
y externas y debe transformar su propia existencia, por medio de la neurosis, en
algo que sea soportable. Dicho desequilibrio y continuo movimiento de fuerzas
psquicas, junto con los sntomas comunes a todas las neurosis (ansiedad,
angustia) correspondera al carcter neurtico que luego, en funcin de las
distintas historias evolutivas o conflictivas o familiares o traumticas, se
diferenciar en el carcter histrico, fbico, obsesivo, depresivo, etc.
Neurosis. El trmino neurosis lo utiliz por primera vez en 1876 un mdico
escocs, W. Cullen, que reuni una serie de trastornos variados bajo la etiologa
comn de enfermedades degenerativas del sistema nervioso: dicha definicin, por
la que las etiologas se buscaban dentro de las lesiones del
El, REA DE LAS NEUROSS 163
sistema nervioso, se mantuvo hasta finales de 1800. En dicho perodo Freud
empez a buscar una etiologa psquica para la neurosis y dicha investigacin se
convirti en la base en la que se apoyara todo el psicoanlisis. Tanto en Freud
como en la psicopatologa actual se reconoce la neurosis como un trastorno ms o
menos grave de la esfera afectiva; escribe Freud: Mientras en la psicosis se ha
perdido el contacto con la realidad externa, el neurtico, a pesar de que a veces
est drsticamente limitado en sus posibilidades de amar y trabajar, mantiene
dicho contacto.1
La definicin de la Organizacin Mundial de la Salud, en 1952, sita el concepto
de neurosis en contraposicin al de psicosis, remarcando el concepto freudiano de
contacto con la realidad del neurtico respecto al psi ctico. Actualmente, en la
clnica psiquitrica se tiende a dar una definicin que rena el concepto de
contacto mantenido con la realidad externa y el de dificultades comportamentales
desviadas o inhibidas por la presencia de un conflicto subyacente del que los
sntomas seran la expresin simblica.
En base a su trabajo clnico, Freud distingue las psiconeurosis de las neurosis
actuales. Las psiconeurosis, denominadas inicialmente neuropsicosis de
defensa son las que ms concuerdan con la definicin dada anteriormente. Las
psiconeurosis se subdividen en neurosis de transferencia y neurosis
narcissticas, segn el tipo de conflictividad profunda que predomine en estos
trastornos. En cambio, las neurosis actuales estaran determinadas no por los
conflictos infantiles, sino por situaciones actuales de malestar o trastornos de la
sexualidad.
En la visin psicoanaltica el hecho de que haya un contexto que favorezca las
neurosis slo se acepta, y esto de modo parcial, en las neurosis actuales. Desde
nuestro punto de vista, basndonos en trabajos de distinto ori gen terico, el
contexto interpersonal y la fase del ciclo vital que el sujeto atraviesa tendran una
funcin determinante en la aparicin tanto de las psiconeurosis como de las
neurosis actuales, sugiriendo para las primeras la funcin de evidenciacin de
una patologa ya formada con anterioridad. Dicha evidenciacin o
deslatenciacin o aparicin de sntomas neurticos parece estar asociada
frecuentemente a fases del ciclo vital, tales como la fase final de la desvinculacin
de la familia de origen y la fase de organizacin del joven adulto.
Neurosis actual. Tipo de neurosis que Freud distingue de la psiconeurosis o
neurosis de defensa porque no se busca su origen en los conflictos infantiles, sino
en el presente, y los sntomas se asocian a la ausencia o inadecuacin de la
satisfaccin sexual. Freud inclua en esta categora la neurosis de ansiedad, la
neurastenia y la hipocondra. Los analistas posteriores han con
18. S. Freud (ed. orig. 1924), Neurosis y psicosis, en d., Obras completas, op. cit.,
vol. .
siderado como menos importante dicho concepto de actualidad de los
acontecimientos o conflictos desencadenantes. Actualmente, en psicoanlisis
tambin las neurosis de ansiedad, de angustia o hipocondracas se consideran
como expresin de un conflicto profundo. De todas maneras, dichas neurosis
corresponderan a trastornos neurticos de menor gravedad y complejidad, en
sujetos que han alcanzado en cualquier caso un buen nivel de individuacin
personal y han efectuado una desvinculacin de la familia de origen. Se podra
individuar la presencia de sntomas como una respuesta a una situacin de
dificultad o surmenage que aparece durante cambios que se dan en la vida, y que
se efecta a partir de los modelos de comportamiento aprendidos en la familia.
Neurosis de ansiedad o de angustia. Para Freud, forma parte de las neurosis
actuales (vase neurosis actual). El sntoma principal es la ansiedad, con
sntomas de tipo vegetativo asociados a ella. Es un trastorno que se puede
presentar muy frecuentemente en la fase de organizacin del joven adulto, pero
que puede aparecer tambin autnomamente o asociado a otros trastornos, en
otras fases del ciclo vital del individuo.
Neurosis depresiva.Lo que diferencia los estados depresivos neurticos de las
crisis depresivas es la presencia de una mayor integracin entre la experiencia de
tristeza, los acontecimientos actuales y la historia conflictiva del paciente. Por este
motivo, la depresin neurtica, a pesar de ser ms frecuente en la fase de
organizacin del joven adulto, se puede volver a encontrar en distintas fases de la
vida del individuo. La sintomatologa es la misma que la de las crisis depresivas,
de las que se diferencia por la presencia de un carcter neurtico de base, una
menor intensidad de los sntomas y una mayor duracin.en el tiempo que puede
llegar a asumir caracteres de cronicidad.
Neurosis de transferencia. Categora de neurosis que Freud diferencia de las
neurosis narcissticas en el mbito de las psiconeurosis. Segn Freud, en las
neurosis de transferencia la libido se ha desplazado siempre hacia objetos reales
o imaginarios, siendo ms accesibles a un tratamiento desde el punto de vista
psicoanaltico, puesto que estos sujetos estructuran fcilmente una transferencia
con el analista desplazando su libido hacia l (para los conceptos de transferencia
y de libido en psicoanlisis vase el Apndice sobre las terapias). Para Freud las
neurosis de transferencia son: la histeria de ansiedad, la histeria de conversin, la
neurosis obsesiva y la neurosis fbica (cuando no es asimilable a las neurosis de
ansiedad).
Desde un punto de vista evolutivo, las neurosis de transferencia son las clsicas
neurosis del adulto, referibles a la fase de organizacin de la vida del sujeto que
ha definido su desvinculacin de la familia de origen y se apres-
164
ta a organizar su vida de soltero o en pareja. Las dificultades que encuentre en
esta nueva organizacin pueden conllevar una respuesta neurtica que derive de
esquemas adquiridos o de conflictos no resueltos con anterioridad en la familia.
Neurosis fbica. Para Freud es una de las neurosis de transferencia (vase
neurosis de transferencia) equivalente a la histeria de angustia. El problema
nosogrfico de la neurosis fbica es ms bien complejo. Es frecuente la
asimilacin a la histeria de angustia o la confusin con cuadros mixtos de tipo
fbico-obsesivo o fbico-hipocondraco. La distincin ms importante sigue siendo,
en cualquier caso, la que existe entre la neurosis fbica y la histeria de angustia,
que consiste en que en la primera se produce un trabajo psquico para ligar la
angustia que no se da en la segunda.
La neurosis fbica, segn la visin tradicional, se caracteriza por el
desplazamiento de la angustia a personas o cosas que se convierten en objeto de
temor (fobias). Dichas fobias pueden ser de distinta naturaleza: agorafo
bia, temor a los espacios abiertos; claustrofobia, temor a los espacios angostos
(ascensores, habitaciones llenas de gente, etc.); acrofobia, temor a las alturas;
todas las formas de fobias sociales asimilables a la ansiedad de prestacin;
eurotofobia, temor a enrojecer; fobias a los animales (perros, gatos, caballos,
mariposas, araas, etc.). Son caractersticas de este tipo de comportamiento la
ansiedad ante la posibilidad de encontrarse con las situaciones temidas, y las
conductas de reaseguramiento, o sea, el decirse continuamente que no suceder
nada y el pedir a menudo compaa y asistencia (vase las parejas fbicas de Fry
en pg. 136, y apartado 3.8).
Neurosis histrica. Los primeros estudios sobre la neurosis histrica se remontan
a Breuer, Freud y Charcot. Dicha patologa reuna en un primer momento
sntomas de varias neurosis e incluso de enfermedades orgnicas. Posteriormente
se diferenci entre histeria de angustia e histeria de conversin, por el predominio,
en la primera, de sntomas de la neurosis fbica, y en la segunda, de trastornos
llamados de conversin somtica, o sea, sntomas psicosomticos de la esfera
de los trastornos neurolgicos: paresias, crisis epilpticas y otros sntomas,
obviamente sin una causa orgnica. Para un desarrollo ms detallado vase
apartado 3.7.
LA CAJA DE PANDORA
est el trastorno narcisista de la personalidad, que, en la ptica adoptada por
nosotros, pertenece al campo de los trastornos lmite.
Neurosis obsesiva. Para un desarrollo detallado del concepto de neurosis
obsesiva, vase el comentario al apartado 3.9.
Trastorno de la funcin sexual.* Son trastornos que se verifican, sobre todo, en el
perodo del joven adulto en fase de organizacin. Constituyen un componente ms
o menos importante de la mayor parte de los trastornos neurticos. Sin embargo,
en algunos casos se manifiestan en situaciones psicticas: o sea, en personas
jvenes y menos jvenes con problemas de desvinculacin; entonces son
bastante ms graves y menos especficos (es decir: menos orientados hacia
personas definidas) que en los otros. Entre estos trastornos encontramos los
trastornos de la eyaculacin, impotencia coeundi, el vaginismo y la anorgasmia.
Se entiende por trastornos de la eyaculacin el hecho de que se d una
eyaculacin precoz, retardada, ausente. La impotencia coeundi consiste en la
incapacidad erectiva total o parcial. El vaginismo corresponde a una con
traccin intensa de los msculos plvicos en la mujer que hace muy dolorosa la
penetracin o la impide del todo. La anorgasmia consiste en la ausencia de
sensaciones orgsmicas durante la relacin, tanto en el hombre como en la mujer.
165
Neurosis narcisista. Dentro del mbito de las psiconeurosis, Freud distingua las
neurosis narcisistas de las neurosis de transferencia porque en las primeras la
libido del paciente se diriga hacia el yo, mientras que en las segundas la libido del
paciente se diriga hacia un objeto externo. El trmino est actualmente en desuso
y se han aadido distintos diagnsticos cuyo denominador comn sera un
trastorno de la identidad personal; entre stos
* [Nota del traductor: aqu los autores hacen referencia no a los trastornos
sexuales desde el punto de vista del individuo, que seran denominados trastornos
de la capacidad sexual, sino desde el punto de vista de la pareja, en el sentido
indicado por Masters y Johnson.]
CAPTULO V LOS TRASTORNOS PSQUTRCOS DEL NO
4.1. DEFNCN
Los trastornos psiquitricos que se manifiestan en el nio tienen unas
caractersticas notablemente distintas de las del adulto. Desde el punto de vista
gentico, la relacin entre las situaciones externas y las actividades de los
mecanismos de defensa se puede reconocer ms fcilmente. Desde el punto de
vista evolutivo, las formas de la emergencia subjetiva estn muy influidas por la
edad y por los niveles de la organizacin del comportamiento, y a su vez pueden
influir en el desarrollo de esta organizacin. Finalmente, desde el punto de vista
sistmico, dichos trastornos estn relacionados con una serie de pasos que llevan
al nio desde una condicin de dependencia funcional completa de la madre a
niveles progresivos de autonoma (individuacin) y que, en consecuencia,
plantean complejos problemas de adaptacin a un ncleo familiar que se
encuentra obligado a redefinir continuamente contextos, roles y reglas.
4.2. LA MPORTANCA DEL AMBENTE: SEPARACN, DUELO Y FORMACN
DE LOS SNTOMAS
Las consecuencias de la separacin y del duelo en el nio han sido estudiadas por
J. Bowlby de una manera magistral en textos que deberan incluirse
obligatoriamente en la formacin de las personas que trabajan, en cualquier
aspecto, con nios. El caso de Patrick nos ha parecido especialmente til para
ilustrar en este trabajo las guas por las que se desarrolla a lo largo del tiempo el
camino que lleva de la reaccin ms inmediata y comprensible a la formacin de
un sntoma obsesivo: es decir, a un comportamiento difcil de descodificar para
quien no conoce a fondo los antecedentes.
1. Un texto bsico de 1950, traducido y difundido por todo el mundo por la
Organizacin Mundial de la Salud, que es la que lo haba encargado, es Maternal
Care and Mental Health. Sin embargo, la obra fundamental de Bowlby es
Attaccamento e perdita (ed. orig. 1930), Tu rn, Boringhieri, 1983, 3 vol. (hay
versin castellana: El vinculo afectivo, La separacin afectiva y La prdida
afectiva, Barcelona, Paids, aos 1990 [2 reimpr.], 1985 [1 reimpr.] y 1983
respectivamente).
EJEMPLO 13
El caso de Patrick
La tragedia de los bombardeos y sus consecuencias sobre los nios puede ser
vista como una atroz comprobacin experimental del esquema propuesto por
Ackerman. Anna Freud y Dorothy Burlingham sealan cmo el desarrollo de los
sntomas, en un nio de 3 aos y medio, se presenta siguiendo las lneas de una
progresin continuamente descifrable y de la que, sin embargo, habra sido
bastante arduo reconstruir la historia all donde la observacin hubiese comenzado
con retraso: es decir, en la presencia de sntomas ya evidentes y graves.
Cuando lo dejaron en el asilo, le dijeron a Patrick que se portase bien y que no
llorase, pues en caso contrario no vendra su madre a visitarlo. Patrick intent
mantener la promesa; no se le vio llorar. En cambio, asenta con la cabeza, todas
las veces que se le miraba, y se confirmaba a s mismo y a quien lo escuchaba
que su madre vendra, que le pondra el abrigo y lo volvera a llevar a casa. Si el
que le escuchaba daba muestras de creerle, l estaba contento, y cuando se le
contradeca se echaba a llorar.
Continu as durante dos o tres das con muchos comportamientos nuevos
aadidos.
El movimiento de la cabeza asumi un carcter ms compulsivo y automtico:
"Mi madre me pondr el abrigo y me volver a llevar a casa". A continuacin
aada una lista cada vez ms larga de los vestidos que le habra pues to su
madre: "Me pondr el abrigo, las botitas, me cerrar la cremallera, me pondr la
gorrita".
Cuando esta cantinela se transform en una repeticin montona y sin final
alguien le pidi que parase. Patrick intent de nuevo ser un nio bueno, como
quera su madre. Dej de repetir en voz alta esta cantinela, pero los movimientos
de los labios hacan ver que segua repitindola en su interior.
Al mismo tiempo que las palabras sustituy los gestos que indicaban que se
pona la gorra y el abrigo imaginarios, que cerraba la cremallera, etc. Lo que un
da se haba mostrado con un movimiento expresivo, al da siguiente se haba
escondido, reducindose a un movimiento apenas sugerido por los dedos. Y
mientras todos los dems nios estaban ocupadsimos con sus juguetes,
hacindolos sonar, manipulndolos, etc., Patrick se quedaba en una esquina sin
ningn inters por nada, moviendo las manos y los labios, con una expresin
trgica en la cara.
La primera observacin hace referencia a la precisa correspondencia que existe
entre las dificultades para entender las reacciones de Patrick y el progreso lento
pero seguro de su sintomatologa. Quejndose y protestando, Pa
Hemos utilizado el relato en la forma en que lo present John Bowlby, en un
seminario que tuvo lugar en Roma, en el nstituto de Psicoanlisis, en 1969.
LOS TRASTORNOS fSQ:ffRCOS DEL NO 169
trick efecta lo que en trminos psicopatolgicos se puede definir como un
trastorno primario del comportamiento. Sin embargo, sus reacciones se
transforman lentamente en verdaderos sntomas bajo la forma del ritual obsesivo.
stos son trminos irritantes para quien ha seguido la historia de los sntomas de
Patrick y ha podido entender la evolucin de su comportamiento sin recurrir a
trminos especializados: sin embargo, lo que es importante sealar aqu es que
las etapas que ha seguido Patrick son las mismas que han seguido millares de
nios a los que se ha tenido menos en cuenta que a l, y/o cuyo duelo estaba
constituido por acontecimientos menos claros que el que haba marcado la vida de
este nio.
Se puede comprender mejor la importancia de esta observacin haciendo un
pequeo esfuerzo con la fantasa.
maginemos que hemos conocido a Patrick dos o tres aos despus del comienzo
de esta historia. maginemos que tenemos pocas noticias sobre l: en el asilo los
nios eran muchos y los educadores pocos; faltaban, entre otros, Anna Freud y
Dorothy Burlingham.Z
maginemos que nos planteamos el problema de la enfermedad de Patrick en
estas condiciones de ignorancia casi absoluta de su historia y de querer resolver,
en cualquier caso, el problema de entender qu ha sucedido.
Esto sucede casi continuamente en la difcil realidad de los institutos o en la
compleja y espinosa realidad de las familias con trastornos. Seguramente es
posible que, en estas condiciones, el observador:
- renuncie totalmente a todo intento de explicacin;
- recurra, en los casos en que no quiera renunciar, a una serie de inferencias
sobre la estructura de personalidad del nio, sobre su dotacin hereditaria, sobre
su metabolismo cerebral y/o sobre la potencia de su instinto de muerte.
El caso de Patrick puede ser observado tambin desde otro punto de vista. Es
decir, como ejemplo de aquellas institucionalizaciones precoces que tanta
importancia han tenido y tienen a la hora de preparar el desarrollo
psictico del adulto. Todava dan atroz testimonio de ello en el da de hoy nuestros
manicomios y la presencia en su interior de personas ingresadas all por distintos
motivos desde su infancia y que, con la perspectiva de los aos, constituyen una
buena muestra del punto extremo de rechazo de la
2. Anna Freud y Dorothy Burlingham trabajaron durante los aos de los
bombardeos en su centro para nios sin hogar y refugiados, y comprobaron en
persona la importancia crucial de la madre en la vida emotiva del nio y en sus
capacidades de desarrollo. Se puede encontrar una viva descripcin de esta
experiencia en la presentacin que hace Lottie M. Newman a las Obras completas
de Anna Freud (A. Freud, Opere 1922-1943, op. cit., vol. 1).
170
LA CAJA DE PANDORA
LOS TRASTORNOS PSQUTRCOS DEL NO
propia actividad psquica al que el ser humano puede llegar cuando se le obliga a
afrontar, junto al duelo de la separacin, la falta de relaciones interpersonales
plausibles desde el punto de vista de sus necesidades afectivas, es decir, cuando
un nio (o, en otras condiciones, un adulto frgil) se encuentra frente a un duelo
sin poder efectuar intentos de reparacin. Debemos tener presente que la
separacin puede ser parcial o total, de breve duracin o estable: dos polos
extremos que corresponden al mnimo y al mximo dao para el nio, con un
amplio nmero de situaciones intermedias que, en el plano de la emergencia
subjetiva, consisten en una serie de reacciones influidas por la edad en que se
determinan sus manifestaciones concretas; dichas manifestaciones estaran
situadas, en cada franja de edad, sobre un continuum totalmente anlogo.
En efecto, el gran mrito de Bowlby y del grupo de investigadores (etolgicos) que
se han inspirado en l para la construccin de una nosografa dinmica de los
trastornos psquicos del nio reside en el anlisis del conti
nuum de estas reacciones. As, hay que entender la situacin del duelo en
trminos ms amplios y como ejemplo de las dificultades relacionadas con la
separacin de la figura que desarrolla funciones maternas para el nio, ya que la
separacin se puede producir en muchas otras situaciones y de muchas otras
maneras: presentndose como fsica o emocional, parcial o total, estable o de
breve duracin, sobre todo, como protegida o no por la intervencin de una figura
sustitutiva que desarrolla funciones maternas en el perodo o en las facetas en que
el nio ha tenido que renunciar a dichas funciones. Se puede aclarar el modo en
que todos estos factores se enlazan entre s a la hora de definir la importancia del
trauma vivido por el nio, mediante la ayuda de algunas situaciones slo
aparentemente banales. El nacimiento de un hermanito puede poner en crisis la
relacin totalizadora de un nio pequeo con su madre, por ejemplo, pero el rol
que el padre, un abuelo, o un to, desarrollan ante l puede ser al menos
igualmente importante. El ingreso de la madre en el hospital o un movimiento
depresivo relacionado con sus vivencias personales pueden tener la misma
importancia para un nio muy pequeo a la hora de hacerle padecer un trauma,
pero la ausencia parcial relacionada con el movimiento depresivo es ms difcil de
entender y puede tener consecuencias mucho ms graves en el nio apenas un
poco crecido.
El rechazo del pecho asociado a una grave dificultad emocional de la madre
puede tener consecuencias muy graves en el desarrollo, mientras que nios
tratados de modo rgido pero seguro, y sometidos despus a una edu
cacin severa pero clara, pueden conseguir contactar con el amor profundo
3. L. Cancrini, Dialogbi col figlio, Roma, Editor Riuniti, 1988.
de sus padres, creciendo bien incluso en el seno de una educacin no
particularmente indulgente.
La cuestin terica con la que nos enfrentamos en este momento tiene una
importancia crucial en la historia de la psiquiatra. Efectivamente, el estudio de las
circunstancias capaces de influir sobre la importancia de las dificul tades vividas
por el nio nos permite comprobar la extrema complejidad del intento de relacionar
las causas con los efectos: la importancia real del trauma y su relacin con la
importancia real de las reacciones psiquitricas del nio. Bowlby se decanta, sobre
este punto, de un modo ms bien decidido, sosteniendo que dicha relacin existe.
En cambio, Melanie Klein insiste en la idea de que la capacidad de tolerar la
ansiedad podra ser distinta de un nio a otro y estar determinada, de alguna
manera, en el momento del nacimiento. Sin embargo, lo que es importante sealar
es que, en este punto, la importancia de los factores ambientales es mayor
precisamente para los nios ms frgileS.5
Volveremos ms adelante sobre este problema discutiendo los lmites de una
interpretacin totalmente psicogentica de los trastornos psiquitricos graves en el
nio. Sin embargo, volvamos ahora a Bowlby y a la posibili
dad de utilizar sus conceptos dentro de una reflexin sistmica: efectivamente, la
manera en que un nio es daado por un trauma se puede plantear seguramente,
al menos en teora, como un problema a afrontar en trminos cuantitativos. En
este punto, la manera como l reacciona puede ser perfectamente la ms natural,
basada en la negacin y en el intento de recuperacin bien ejemplificado por las
primeras reacciones de Patrick o por las cuidadosas descripciones de los etlogos
sobre las cras de los primates o sobre los bebs humanos privados de la madre.
Sin embargo, lo que a partir de aquel momento cuenta es la interaccin que se
establece entre el nio y las personas que recogen su mensaje. De esto y slo de
esto depende que el trauma sea:
.a) resuelto mediante la acogida de las peticiones del nio; por ejemplo, en el caso
de los padres que vuelven de un viaje, se dan cuenta de cmo el nio cree que se
han olvidado de l y son capaces de tranquilizarlo;
b) elaborado de una manera correcta: favoreciendo la separacin y el desarrollo
de nuevas investiduras afectivas;
c) introducido en un circuito patolgico: vase el esquema 7, el ejemplo 15 y el
apartado 4.9.1.
4. Sobre el dao provocado por un exceso de indulgencia y, ms en general, a
propsito de experiencias infantiles relacionadas con la actitud educativa vase
Bowlby, La prdida afectiva, op. cit.
5. La posicin de Melanie Klein sobre este punto ha sido a menudo mal
interpretada. A pesar de estar convencida de la posible importancia de un factor
gentico, Klein le atribuye tambin mucha a la influencia del ambiente. Para darse
cuenta de ello, se puede leer el esplndido Psicoanlisis de los nios, op. cit.
6. Bowlby, La prdida ajctiva, op. cit., parte 3.
172
LA CAJA DE PANDORA
173
ESQUEMA 7. Circuito de patologas y formas de interaccin con el ambiente.
ESQUEMA 8. Clasificacin de los trastornos psquicos de la infancia segn
Ackerman.
Modalidad Comportamiento
Circuito predominante de del nio
la interaccin
Neurtico Aglutinada Comportamiento
(emmeshed) de sufrimiento o de
rechazo del nio.
Psicosocio- Desligada Comportamiento
ptico (disengaged)agresivo y/o de re
clamo del nio.
Psictico Desconfirmacin Los comportarnien
del se1f. tos del nio en ge
neral.
Reaccin de los padres
Es incitado en demasa por un padre que vive a travs de sus tendencias y/o un
padre muy unido a l, que vive como suyas las emociones del nio, pero no puede
aceptarlas.
Es ignorado o infravalorado en la familia.
Son interpretados como si no fuesen suyos.
Forma de la emergencia subjetiva
Desarrollando comportamientos transgresivos y/o rasgos o sntomas neurticos
asociados a la interiorizacin del conflicto.
Es (progresivamente) dramatizado por el nio.
Determinando una dificultad de definicin del self.
Esquema del conflicto.
Clnica.
Direccin de la agresividad.
Ejemplos simples.
Comprensibilidad.
Trastornos primarios del comportamiento
La dificultad del nio est expresada directamente.
Ausencia de sntomas.
Agresividad predominantemente dirigida al exterior.
Trastornos de las costumbres (alimentacin, control de los esfnteres, etc.), de la
conducta (rebelin, tendencia al robo, etc.).
Fcil.
Trastornos primarios del comportamiento con rasgos neurticos
El conflicto entre el nio y los padres est parcialmente interiorizado.
Presencia inconstante de sntomas.
Situacin intermedia.
Comportamientos fbicos, inhibicin en el juego etc.
ntermedia.
Reacciones psiconeurticas
El conflicto entre el nio y los padres est interiorizado.
Presencia de sntomas.
Agresividad predorninantemente dirigida al interior.
Fobias de angustia extendidas, obsesiones, coacciones, hipocondra, psicosis.
Compleja.
4.2.1. Dos esquemas para una clasificacin
Los conceptos expresados hasta aqu nos llevan a dos simples esquemas de
clasificacin. El primero trata del concepto de dificultad del nio (esquema 7) y del
anlisis de la interaccin que se establece en torno a los mensajes
con los que la expresa. El segundo (esquema 8), muestra las observaciones de
Ackerman7 a propsito de los niveles de interiorizacin y de simbolizacin del
conflicto.
cuando se dio cuenta del modo en que l, cuando era lactante, atentaba
intencionalmente contra su vida llorando, agitndose y obligndola a recoger los
objetos que se caan de la cuna, como consecuencia de sus movimientos. Este
tipo de atribucin de intenciones al comportamiento de un nio es un ejemplo
extremo, pero significativo, de la desconfirmacin efectuada sobre el nio y de las
dificultades encontradas por la madre en su propio proceso de individuacin.
EJEMPLO 14
La interaccin psictica
La madre de un nio que haba desarrollado inicialmente un sndrome autista y,
posteriormente, una forma grave de psicosis infantil recordaba claramente que
haba entendido que su hijo estaba posedo por fuerzas hostiles a ella
7. Se ha presentado por primera vez este esquema en Cancrini, Bambini diversi a
scuola, Turn, Boringhieri, 1974.
Historias de este tipo pueden parecer extraas o excepcionales a quien no ha
trabajado teraputicamente con las familias. Al hablar de los trastornos del hijo en
el momento en que se recoge la anamnesis, los padres del
nio con problemas de nivel psictico pueden parecer fros, lejanos o, a veces,
excesivamente implicados en la dificultad del hijo. Sin embargo, ya en los orgenes
de la terapia familiar, la atencin crtica dirigida hacia sus comportamientos
comunicativos en las interacciones reales con el hijo demostr con fuerza la
regularidad de las transacciones patgenas. Por otra parte, modernas tcnicas de
intervencin teraputica con las familias han demostrado con claridad la inutilidad
de reconstrucciones de este tipo: centradas sobre el qu hacer ahora respecto a
este hijo, las maniobras del terapeuta
LOS TRASTORNOS PSQUTRCOS DEL NO 175
se han dirigido a valorar, liberndolas, las partes sanas de los padres. Lo que no
desmiente, sin embargo, desde el punto de vista que aqu nos interesa, la
importancia de la transmisin y del refuerzo interpersonal de la locura que
podemos encontrar en los orgenes del trastorno psictico del nio.
4.3. CLASE SOCAL, LENGUAJE Y FORMA DE LOS SNTOMAS
Concentrar la propia atencin sobre la respuesta de los padres (o de quienes los
sustituyen) para comprender la posterior evolucin de la interaccin entre el nio y
el ambiente puede parecer esquemtico, pero corresponde
a un dato de hecho. Los adultos tienen ms poder que el nio" y se puede estudiar
el desarrollo de este ltimo, en todas las culturas, como el resultado de un
esfuerzo de adaptacin que utiliza, combinndolas de distintas maneras, la
imitacin y la rebelin, la tendencia a delimitar el propio self autnomo y el deseo
de corresponder a las expectativas que se intuyen en el otro. En este punto la
paradoja del crecimiento consiste exactamente en esto: en la necesidad de utilizar,
para diferenciarse, instrumentos (lingsticos, expresivos, mtodos de
organizacin y de empleo de la experiencia vivida) tomados del repertorio de
aquellos de los que uno tiende a diferenciarse. Primero plantendoselo en forma
de imitacin pura y simple y, a continuacin, usando formas de individuacin
basadas en procedimientos anlogos a los de aquellos que han ofrecido dichos
modelos de individuacin.
Una consecuencia sencilla de esta regla general es la que hace referencia a la
distribucin de los trastornos psiquitricos. En su famoso trabajo dedicado a las
clases sociales y a las enfermedades mentales Hollingshead y
Redlich demostraron, hace ya muchos aos, el bajo predominio de trastornos
neurticos y el alto predominio de trastornos psicopticos en las clases sociales
ms dbiles. Es difcil no relacionar este tipo de distribucin con las observaciones
psicolingsticas de Bernstein y otros. Estudiados desde el punto de vista de estos
autores, los nios que viven en ambiente proletario o subproletario aprenden de
sus padres un cdigo (lingstico) limitado, que luego siguen utilizando en sus
interacciones, siendo ste un cdigo con escasas referencias a las emociones
vividas y poca tendencia a la simbolizacin. En trminos interactivos corresponde,
evidentemente, al de
8. Se puede encontrar una descripcin detallada del proceso de designacin del
ms dbil en Cancrini, Bambini diversi a scuola, op. cit., cap. 2. All se habla
especficamente de teorema del poder, suministrando las necesarias
indicaciones conceptuales y bibliogrficas.
9. A. B. Hollingshead, E C. Redlich, Classi social e malaitie mental, Turn,
Einaudi, 1972. 10. Sobre el significado de los trminos limitado y elaborado
en psicolingstica, vanse las investigaciones de Bernstein y Lawton, resumidas,
con amplia bibliografa, en Cancrini, Bambni diversi a scuola, op. cit., cap. 2.
sarrollo de una patologa de tipo ms comportamental que neurtico. Es obvio que
a los nios adiestrados en la utilizacin de un cdigo elaborado les sucede lo
contrario, sobre todo si viven dentro de una familia en la que el uso amplio y
consensuado de mecanismos de defensa basados en la represin (el circuito
neurtico del que hemos hablado ampliamente) les empuja a la bsqueda de
formulaciones alusivas y elaboraciones simblicas de su vivencia. Sin embargo, lo
que es interesante resaltar es que la diferencia social, que influye en las formas
que asumen las dificultades del nio facilitando la activacin de uno u otro de
dichos mecanismos de defensa, no determina per se la patologa: explica
sencillamente la distribucin de los modos en los que sta se manifiesta. Por otra
parte, donde no parece influir significativamente la clase social de procedencia es
en el riesgo del impacto con la desconfirmacin grave del self que se encuentra en
la base las interacciones de nivel psictico. Efectivamente, el predominio de estos
trastornos parece semejante en las distintas clases sociales, as como en las
distintas culturas: testimonio indirecto de la razonabilidad de una hiptesis basada
en la construccin intergeneracional del nivel extremo de un problema humano.
No es ste el sitio adecuado para un examen atento y en profundidad de
problemas que conciernen al campo de la psiquiatra social. Sin embargo, nos ha
parecido importante reflexionar sobre la posibilidad de utilizar
la lente de aumento del terapeuta que se acerca a la interaccin familiar patgena
a la hora de plantear una investigacin con la finalidad de explicar la distribucin
de los trastornos psiquitricos del nio en distintos contextos sociales.
4.3.1. El nio en situacin sociocultural desfavorecida: el problema de las familias
multiproblemticas
Las condiciones socioculturales desfavorecidas determinan con una facilidad
especial las situaciones traumticas y de carencia que estn en la base de tanto
sufrimiento del nio. Esto depende, en parte, del modo en que el
ambiente social circundante influye en el desarrollo y en las condiciones de
equilibrio de cada sistema familiar. Tendiendo a estar determinada por el exterior y
a ser determinante hacia el interior, la familia recibe una profunda influencia de las
reglas caractersticas del contexto social del que forma parte e influye, a su vez,
profundamente en el individuo y en los subsistemas didicos a los que ste
pertenece.
Sin embargo, lo que hay que aclarar ahora es el significado del concepto tender
a. Efectivamente, todo sistema goza, en tanto organizacin funcional, de una
relativa autonoma que le permite elaborar la totalidad de las
influencias a las que se encuentra sometido, a las que no puede sustraerse
de ningn modo; y esto, segn los trminos de una variabilidad definida por lmites
de principio.
Una sencilla demostracin de esta tesis nos la ofrece la psiquiatra social. sta ha
demostrado que ni las formas ni la cantidad de psicopatologa se distribuyen
entre la poblacin al azar, y que es posible individuar siste
mas sociales y culturales de tensin que favorecen o provocan la psicopatologa.
Volveremos de nuevo sobre este punto. Aqu nos basta indicar que en ningn
caso dichos sistemas de tensin se comportan como un molde o un telar que
fabrica un producto uniforme. Por el contrario, lo que comn
mente se verifica desde un punto de vista epidemiolgico es que la psicopatologa,
si la relacionamos con determinadas presiones de orden sociocultural, no afecta
nunca el 100 % de la poblacin sometida a dichas presiones, sino slo a partes
ms o menos extensas de sta.
En trminos de teora general de los sistemas, esto se puede explicar verificando
que los sistemas relacionales (la familia, la clase escolar) poseen una relativa
autonoma, que les permite mediar ante los valores y las presiones
del contexto social ms vasto, y elaborarlos segn sus propias reglas de
funcionamiento.
Un discurso de este tipo indica que el condicionamiento social no es la nica razn
por la que se produce una condensacin de la patologa en algunas situaciones
particulares. Decir que el sistema familiar tiende a estar
determinado por el exterior significa reconocer la posibilidad de que los sistemas
familiares sometidos a presiones sociales especialmente fuertes logren suministrar
a los nios las condiciones suficientes para que tengan un desarrollo normal y
armonioso. No existen, que nosotros sepamos, investigaciones que puedan
documentar estadsticamente una afirmacin como sta. Sin embargo, si vamos
en una direccin totalmente opuesta (es decir, en la direccin de una
multiplicacin de la patologa), s nos puede ser de utilidad una pequea reflexin
sobre las llamadas familias multiproblemticas, que seran aquellas en las que
se ha activado un circuito desorganizador en su interior.
Caracterizadas por la presencia de un elevado nmero de patologas sociales,
expresadas por ms de uno de sus miembros y por la desorganizacin profunda
de su estructura, stas se comportan como sistemas recursivos, en
la medida en que reaccionan ante las dificultades creando situaciones que traern
dificultades posteriores. Ms en concreto, y enfocando el razonamiento a nivel de
los padres, vemos que stos:
a) hacen problemtica la educacin de los hijos apenas ya crecidos por los
continuos embarazos y puerperios, y favorecen el establecimiento de procesos de
crculo vicioso en su relacin con ellos;
b) alternan o sustituyen las parejas y, al hacer esto, desarrollan situaciones
confusas dentro de las que se hace cada vez ms difcil un ejercicio congruente de
las competencias parentales;
c) desarrollan una relacin de dependencia de las instituciones que intervienen de
modo ms o menos fuertemente sustitutivo respecto a ellos y, al hacer esto,
favorecen el desarrollo de profundas contradicciones emocio
nales en el nio, que se encuentra dividido entre necesidad de. proteccin y
lealtad respecto a la familia.
No es ste el sitio para una discusin de profundidad de este problema. Sin
embargo, lo que es importante sealar aqu" es que tender a quiere decir,
referido al interior, que familias de este tipo no producen de ninguna
manera resultados uniformes: algunos de los nios que han sido criados en ellas
alcanzan niveles de madurez importantes y difciles de prever sobre la base del
contexto de procedencia. Por otra parte, referido al exterior, el concepto tender
a indica que los crculos viciosos que estn en la base de la recursividad de la
que hemos hablado antes no hay que entenderlos como obligatorios e
inmodificables. Por el contrario, los resultados de intervenciones teraputicas no
sustitutivas son tales que a veces determinan cambios espectaculares, sobre todo
en los nios.
EJEMPLO 15
Del diario de un supervisor: el extrao caso de las dos Annalisas
La historia es la de un matrimonio ya irremediablemente roto desde hace dos aos
y la de un enfrentamiento dramtico entre familias marcadas por las historias de
sufrimiento. El matrimonio tuvo su inicio en 1980. Concierne a
Enzo, un joven que trabaja como carnicero, y a Rosa, 19 aos, que viene de una
familia de la pequea burguesa. Las dos familias se han opuesto fuertemente al
matrimonio, especialmente la de Rosa, que al marcharse, ha roto los lazos con los
suyos.
11. M. Opler, nfluenze social e cultural e patologie del gruppo familiare, en .
Boszormenyi-Nagy, F. Zuck (comps.), La jamiglia: patologia e terapia, Roma,
Armando, 1971, pgs. 210 y ss.; Canerini, Bambini diversi a scuola, op. cit., pgs.
111-112. Una descripcin de las familias multiproblemticas de una incisividad
extraordinaria es la de L. Rainwater (1966) Cricible of dentity: The Negro Lower-
class Family, en G. Handel (comp.), Tbe Psycbosocial nterior of tbe Family,
Chicago, Aldine Pub. Co., 1967; se puede encontrar una investigacin reciente
hecha en talia, con amplia literatura sobre este argumento, en M. MalagoliTogliati,
L. RocchiettaTofani, Famiglie multiproblematicbe, Roma, La Nuova talia
Scientifica, 1987. L. Cancrini, texto no publicado.
178
LA CAJA DE PANDORA
El comportamiento de la familia de l es ms complejo e impreciso. La madre,
Anna, viuda, vive con tres hijas invlidas, una de las cuales, grave, muere en
1982. Enzo es su punto de referencia afectivo y organizativo incluso des
pus de casarse. Ya por la maana lleva a su mujer a casa de la madre, va al
trabajo y vuelve a recogerla al anochecer. As sucede cuando nace Annalisa
(ahora 10 aos), destinada a crecer en casa de la abuela precisamente a partir del
momento en que muere la ta paraltica. Se repite la misma historia para el
hermanito (hoy 8 aos) y el tercer hijo (hoy con 6), mientras crece inevitablemente
el contraste en la pareja sin que Rosa se pueda apoyar en su familia, que contina
echndole en cara el error que ha cometido casndose.
En el perodo que sigue (desde 1986 en adelante) la fractura se hace cada vez
ms grande. Rosa no est en casa, vuelve tarde, la acusan de darse a la buena
vida. Su relacin con los hijos est llena de incertidumbres y dificulta
des. Las peleas son violentas; l (dice ella) le pega, y ella ha de acudir repetidas
veces al servicio de urgencia del hospital. Hasta la primavera de 1988, cuando
alguien (los vecinos?) refiere a la polica los extraos relatos de Annalisa (8
aos) sobre la libertad de comportamiento sexual de las tas (dos mujeres con un
evidente y grave retraso mental, obesas, totalmente dependientes de la madre) y
confirma o denuncia un extrao ir y venir de hombres en la casa (el relato es
confuso, los policas no comprueban nada a pesar de apostarse en la casa en la
que hay nios y que se ha transformado en una casa de citas, llegando a pensar
que los hombres vienen del piso de arriba, visto que la nia habla confirmando
en la comisara y al juez los extraos hechos de los que habra sido testigo
obligatoriamente, ya que dorma en la habitacin de la ta.
En este punto el tribunal interviene alejando a Annalisa de la familia, acusando a la
abuela, que protesta intilmente manifestando su inocencia, y Rosa, la madre,
realiza un movimiento por sorpresa acusando al marido de haber se ducido a su
hija. En consecuencia, nuevo proceso, todava en espera de resolucin y mientras
tanto suspensin cautelar de la patria potestad. Obviamente, los nios van al
instituto mientras Rosa vuelve a su familia de origen (Has visto? Qu otra cosa
poda suceder? Te lo habamos dicho!) y Enzo lucha furiosamente con los
abogados para tutelar su honor y su derecho a la relacin con sus hijos, con todos
sus hijos, incluida Annalisa (en custodia en un instituto de monjas en Ficarazzi).
Pero hay una posterior y paradjica complicacin: Teresa, una vieja amiga de
Rosa y Enzo, tiene una nia a la que Enzo decide darle su apellido,
reconocindola, a cambio de que reciba el nombre de Annalisa, para gritar al
mundo su derecho a ser padre de una Annalisa.
Nios, nios, nios, angustia e intervenciones sobre el drama, y dentro del drama
del servicio de asistencia social de proteccin a la infancia, para salvar lo salvable
ayudando, de todos los modos posibles, a los protagonistas de
una historia que por diversos motivos parece increble, hasta que se construye un
equilibrio imperfecto en el momento en que los nios vuelven con la abuela
paterna y Annalisa se va con la madre y los abuelos maternos, mientras los
procesos siguen su curso lento y lejano (no slo los procesos polticos son
lentos!) y las dificultades de los nios se concretan en forma de retraso escolar y
de problemas del comportamiento (cierre en banda y silencio de Annalisa,
rebelda incoherente de los hombrecitos=). Mientras tanto, en el tribunal de
menores se discute sobre entrega y adopcin con Enzo, que rechaza, y Rosa, que
acepta, al menos en cuanto a Annalisa, la idea de renuncia a los hijos. Y un mes
despus, se produce el rechazo inesperado de Annalisa por parte de los abuelos
maternos, que no aceptan su diversidad y la vuelven a llevar al servicio social y al
asilo.
El relato ha sido largo, confuso, lleno de golpes de efecto. Una especie de
fuegos artificiales con sorpresa final. Por otros motivos es un desafo: Habis
visto qu problemas debemos afrontar? Y vosotros, qu harais ahora?
Propongo, como de costumbre, separarlos. Podemos hablar antes que nada con
la abuela? Parece el personaje crucial, es decir, la que sostiene los hilos del juego.
Adems, veo que es muy competente, mantiene con ella a todos los hijos y
nietos. El servicio social sugiere escuchar tambin, pero por separado, a la
madre de la primera Annalisa, Rosa. Y sta es un idea que, en efecto, se revelar
bastante til.
La semana siguiente, Rosa, la nuera, llega la primera. Es una mujer gorda,
descuidada, infeliz, muy ansiosa. Ha venido sola y est sola. Siente que no tiene
ningn apoyo de su familia, donde le dicen que se ha equivocado, que es
culpa suya y que no hay sitio en casa para los nios. Le hablo de Annalisa y tiene
los ojos velados por el llanto, pero invadidos, inmediatamente despus, por un
furioso rechazo. Rechazo de hablar de ella ahora (no me veo capaz) pero
tambin rechazo de su cuerpo y de su cara, como si -pienso- se viese a s misma
en ella, en esta hija fea y defectuosa, una ella misma inaceptable, el recuerdo y
la prueba de su fracaso. Rosa no ha estudiado, a diferencia de sus hermanos.
Dice que no ha hecho nada y que no sabe hacer nada. Se mueve de un modo
vagamente seductor, como si en otro tiempo hubiese sido bella y agradable, y hoy
no estuviese segura ni siquiera de esto, como si tambin aqu alguien o algo la
hubiese traicionado. nsiste durante largo tiempo sobre el momento crucial de la
historia, la polica que coge a la nia y ella que va corriendo donde est la suegra
para pedirle ayuda (despus le preguntar intilmente por qu con la suegra, por
qu no con su madre o con Enzo), la suegra, que al ser llamada por la ventana no
responde, o hace como que no oye y no entiende, y ella tiene que ir sola de la
comisara al tribunal, del tribunal a la crcel y al asilo, y nadie le explica nada ni la
toman en serio. Se vuelve violenta por este motivo, furibunda. No tengo a mis
hijos, tampoco ellos deben tenerlos. Nunca les perdonar. Al expresar el odio,
pierde o parece perder todo tipo de atenciones con los hijos. En efecto, se
comporta como si fuese sobre todo ella la bija infeliz que ha sido descuidada,
rechazada o aceptada en condiciones rgidas en su casa. Se lo evidencio para
demostrarle en la pizarra su soledad. Ella, que ha credo que se poda apoyar-fiar
de la familia de Enzo y que ha sido traicionada y no quiere saber nada de ellos.
Ella, que no se fa de s misma y no se ama y se descuida, y no tiene confianza.
Dibujo (de nuevo en la pizarra) lo que ella tiene delante. El sueo, el objeto del
deseo, es ser independiente, estar con sus hijos en una casa para ellos solos. Lo
escribo en un cuadradito en lo alto. nmediatamente, hago debajo un segundo
cuadradito: los hijos con la otra familia. Ella se enfada al instante y yo lo borro con
una cruz diciendo a Saverio, el terapeuta, que entiende lo que le quiero
180
LA CAJA DE PANDORA
decir: Esto es lo que Rosa no quiere. Todava ms abajo est el tercer
cuadradito, los hijos en el asilo, una cosa que, sin ser ideal, para Rosa es mejor
que la segunda.. Asiente vigorosamente. Explica que quieren estropearlos,
quieren hacer de ellos unos invlidos. Unos enfermos. Para obtener pensiones.
Como han hecho con las hijas. De una manera torrencial, vuelve a enunciar aqu
las acusaciones. Nos cuesta mucho hacer que escuche la opinin de que la guerra
sobre los nios no es til, ni siquiera para ella, en referencia al sueo respecto al
cual querramos ayudarla.
Cerramos el encuentro hablando de terapia-apoyo para ella. De construir algo. No
s bien qu. En todo caso, algo que salga de ella. Nosotros querramos trabajar
en torno al sueo. Contenta, asustada, aunque no demasiado,
acepta. Concierta su primera cita. Me quedo hablando con Saverio de lo que aqu
parece ser el problema crucial, el de su relacin (fantasmtica antes que real) con
la hija. De cmo se puede, quiz, modificar su relacin con Annalisa, cambiando el
modo en que se relaciona con su propia imagen (y viceversa, obviamente, porque
tambin quien parte de la relacin real se encuentra con esto: la relacin que
tropieza con el sef.
El siguiente encuentro es ms complejo. Est Anna, la abuela (rgida, vigorosa, no
desagradable); Matilde, su primera hija (visiblemente infradotada, obesa, incapaz
de expresarse: hablar slo, y vagamente, por gestos: el s, el no, el
saludo); Teresa, la segunda nuera (gil, pequea, huidiza, alegre y polmica), y
Annalisa number two (cuatro meses, esplndida, mofletuda, sonriente). Sobre todo
hay un fuerte posicionamiento, una alianza de hierro en torno al hijo, Enzo, que no
est all, por su honor y por sus derechos contra la mala femmina que lo ha
traicionado y denunciado. La que responder de los perjuicios causados. Para la
que no habr perdn. Y dentro de esto se esfuerzan (continuamente), de un modo
que unas veces parece verdadero y otras veces parece una demostracin de cara
a nosotros, en afirmar que ellos s, ellos aceptan a los nios, rechazando
adopciones y alejamientos. Querran tambin, ahora mismo, a Annalisa nmero
uno, aunque Matilde se case (con un viudo con diez hijos) y no haya sitio, porque
el sitio al final se acaba encontrando y porque todos, Annalisa y hermanos,
quieren estar en esa casa, como el servicio social, un poco asustado, confirma al
ser preguntado. En este tipo de guerras pierden todos -ellos lo entienden-, pero no
han sido ellos los que han querido la guerra. Todo ha salido de ella, Rosa. ncluso,
quiz, la primera denuncia.
Me siento en dificultades con ellas cuando se trata de hacerles una propuesta.
Estn all por motivos formales, porque son ellos los que estn all, los que no
tienen miedo a las instituciones, en un contexto que no es de terapia.
Ellos estn all para luchar contra el tribunal que ha emitido una sentencia
provisional quitndole a Enzo la patria potestad y el honor: hacindole sospechoso
de cosas horribles. Tienen buenas razones emotivas y tienen buenas posibilidades
de vencer la batalla legal contra la adopcin recuperando la patria potestad,
cuando el proceso por el intento de violencia a la primera Annalisa
[Nota del traductor: en italiano, el concepto mala femmina (mala mujer) tiene el
sentido, muy difundido a nivel popular, de mujer cruel que hace sufrir a los
hombres; podra ser un equivalente al concepto de mujer fatal.]
acabe absolviendo al padre. Sin embargo, no parecen del todo dignas de
confianza, sea por la minusvlida psquica que se casa pero no es capaz ni
siquiera de decir el nombre de su marido en la sesin -como si verdaderamente no
lo supiese y no porque sea tmida como dice su madre-, sea porque en las tres
pequeas habitaciones deberan vivir diez personas de todas las edades y todas
las condiciones. Adems, la hostilidad de los vecinos es demasiado compacta y
las noticias que vienen de la escuela sobre los nios actualmente confiados a ellos
no son buenas. En el servicio social hay quien piensa en la oportunidad de una
adopcin para todos (o de una entrega?) por estos motivos, pero la discusin,
que se prolonga a lo largo del tiempo, las distintas y caticas impresiones de los
funcionarios, la inextricable complejidad de la maquinaria judicial, hacen bastante
difcil la formulacin de un pensamiento claro sobre lo que verdaderamente sera
mejor hacer.
gnorando el pasado (primera eleccin) y la necesidad de entender lo que
verdaderamente ha sucedido (trabajo que no es ni puede ser el nuestro: no somos
magistrados), decidimos, pues, obtener alguna noticia ms sobre los ni
os. Saverio se encontrar con Annalisa y estudiar al mismo tiempo el misterio
de sus silencios y de sus extraezas, y el trabajo planteado con su madre. El
pediatra ver a los nios, y un asistente social del grupo hablar con las
enseantes. Finalmente, la estrategia ms razonable parece ser (y ello produce
alguna perplejidad en el servicio social) la de una entrega sugerida como eleccin
voluntaria y que puede servir para aumentar la credibilidad de la familia. Con ellos,
por ahora, no se habla de esto. Lo que se les comunica, por ahora, es slo el
proyecto de que los funcionarios tendrn encuentros con los nios.
La historia de las dos Annalisas demuestra con claridad la peligrosidad y
reversibilidad de los circuitos que se ponen en marcha a nivel de las familias
multiproblemticas. De todos modos merece la pena resaltar:
a) el estilo del relato (dejado voluntariamente sin modificar) y el amplio espacio
que en l se da a la subjetividad del que esto describe: una defensa importante
para quien trabaja con este tipo de familias, en las que re
sulta especialmente fuerte la tendencia a dramatizar (generalmente, en sentido
sustitutivo: por agresividad o por cercana) las emociones no reconocidas y no
expresadas del terapeuta;
b) la presencia, en todos los niveles generacionales, de trastornos caracterizados
en trminos psico o sociopticos, la facilidad de los pasos al acto y la relativa
pobreza de las elaboraciones simblicas; el diagnstico de
trastorno neurtico, que slo parece posible en el caso de Rosa (de tipo histrico),
parece poco apropiado para todas las dems situaciones;]
12. Se puede encontrar un anlisis ms detallado del problema en L. Cancrini,
Enza e i suoi bambini: il problema delletica in psicoterapia, actas del convenio
sobre tica de la Psicoterapia, Pars, 3-6 de octubre, 1990 (en prensa).
13. En efecto, Rosa proviene de una familia ms estructurada y de nivel social
superior al del marido.
182
c) la flexibilidad de los trastornos evidenciados en los nios y la rigidez mucho
mayor de los trastornos de los adultos;
d) la utilidad de intervenciones que se basan en la construccin de relaciones
significativas con los miembros de la familia tomados individualmente, planteando
iniciativas reestructurantes en el interior de dichas relaciones. 4
4.4. TRASTORNOS COMPORTAMENTALES DEL NO NMERSO DENTRO DE
UN
CRCiiTO NEURTCO
El nio no presenta habitualmente sntomas neurticos estructurados. El trastorno
ms comn del nio inmerso dentro de un circuito neurtico es el que se expresa
en el plano comportamental y que difiere del comporta
miento normal en trmino cuantitativos: 15 en la lnea de la inestabilidad, de la
impulsividad, de la angustia, de la utilizacin de molestias psicosomticas, de
rechazo (o exceso) alimentario, de trastornos del sueo, de retraso o bloqueo del
aprendizaje o del desarrollo. A veces, frente a situaciones vividas como
ansigenas, como, por ejemplo, la escuela, se manifiestan sntomas descritos de
forma impropia como fbicos (a estudiar, sobre todo, en trminos de rechazo no
bien motivado desde el punto de vista de la lgica consciente). En cambio, a lo
largo del desarrollo, se manifiestan trastornos ms propiamente fbicos, y de
modo casi fisiolgico, que a veces se vuelven bastante perturbadores: por
ejemplo, con respecto a los animales. Algunas manifestaciones de dificultad del
nio asumen a veces formas de sntoma histrico. Sin embargo, tambin estos
sntomas se presentan caractersticamente de un modo ms bien inestable:
sealan algunas fases particulares del desarrollo del nio (sobre las que la
investigacin psicoanaltica ha arrojado bastante luz); dependen de una manera
muy evidente de las reacciones de los adultos;
LA CAJA DE PANDORA
183
y desaparecen, habitualmente, durante amplios perodos antes de asomarse de
nuevo, eventualmente, en la adolescencia o en la fase de desvinculacin. Para
aclarar el sentido de esta aparente contradiccin es importante realizar una
cuidadosa relectura de los conceptos desarrollados a propsito del desarrollo del
circuito neurtico (captulos 1 y 3), y de las observaciones propuestas al principio
de este captulo respecto a la facilidad con la que se puede explicar el
comportamiento neurtico del nio, teniendo en cuenta las dificultades que plantea
el ambiente (y las respuestas del mismo ambiente en el momento en que el nio
reacciona ante las dificultades). Todas las neurosis tienen su origen en la infancia.
Sin embargo, raramente se manifiestan en esta fase, y si lo hacen, es durante
perodos breves.
Desde el punto de vista psicoanaltico este problema se resuelve de una manera
muy lineal. Segn Freud, que da un lcido testimonio clnico de ello trabajando con
los padres del pequeo Hans, los sntomas se presentan en
la fase en la que el nio est obligado a mediar entre el deseo caracterstico de
una fase del desarrollo y las exigencias del super-yo.
Lo que se manifiesta en el nio es una reaccin neurtica que se encuentra en
evidente relacin con la situacin actual y, en consecuencia, se puede interpretar
con mayor facilidad que la reaccin del adulto. El trastor
no es fugaz porque la represin es capaz de controlar posteriormente la situacin
durante toda la fase de latencia. El problema, transformado en complejo por el
distanciamiento que se produce con el paso del tiempo y por el trabajo posterior
de las defensas, se presentar en el momento de la adolescencia.
EJEMPLO 16
Freud y el pequeo Hans
14. Un libro pionero sobre las terapias de familia es el dedicado por S. Minuchin a
las familias multiproblemticas (s. Minuchin y otros, Families of the Slums, Nueva
York, Basic Books, 1968): cuando Minuchin estuvo en contacto con este tipo de
familias, elabor y experimen
t por primera vez las intervenciones reestructurantes tpicas de su modo de
trabajar con las familias.
15. El trmino trastornos del comportamiento= me parece ms apropiado que el
de perturbaciones del carcter, bastante ms usado en neuropsiquiatra infantil.
Respecto a las dimensiones cuantitativas y no cualitativas de la diferencia entre
normal y patolgico, una
definicin interesante es la de Mastrangelo, que define como patolgico un
trastorno cualquiera del rendimiento mental, y que por intensidad o duracin en el
tiempo no es proporcional a la edad ni al contexto sociocultural que lo circunda.
Se puede encontrar en G. Mastrangelo, Manuale di neuropsichiatria infantile,
Roma, l Pensiero Scientifico, 1975, pgs. 245-246.
La idea general que Freud intenta confirmar, con la presentacin de este caso
clnico, es que la neurosis infantil del pequeo Hans corrobora las conjeturas que
sus pacientes neurticos adultos le han inducido: el material pat
geno que les hace sufrir puede remontarse siempre a los mismos complejos
infantiles que aparecen detrs de la fobia del pequeo Hans. Freud haba
visitado al nio con ocasin de su tercer cumpleaos, llevndole un regalo, pero
trabaj casi exclusivamente a travs del padre, que hizo de intermediario.
El nio, de 5 aos, en anlisis es hijo del musiclogo Max Graf, que du
El resumen se ha extrado de Gay, Freud, una vida de nuestro tiempo, op. cit.,
pgs. 231-236. El texto de Freud se public en 1909, en Obras completas, op. cit.,
vol. .
184
LA CAJA DE PANDORA
rante algunos aos haba asistido al grupo freudiano de los mircoles. La
hermosa madre del nio -son palabras de Freud- ha sido paciente suya, y
ambos padres figuran entre los primeros partidarios del psicoanlisis. Estn de
acuerdo en educar al hijo segn los principios freudianos, con la mnima coercin
posible; se muestran pacientes con l, se interesan en su charla, registran sus
sueos y se divierten con sus intervenciones infantiles respecto al tema del amor.
El nio se enamora de todos: de su madre, de las hijas de una familia amiga, de
un primo. Freud observa con visible admiracin que el pequeo Hans se ha
convertido en un dechado de perversiones!. Cuando empieza a presentar
sntomas neurticos, sus padres, coherentes con sus principios, deciden no
intimidarlo.
Al mismo tiempo, este estilo psicoanaltico adoptado por los Graf a la hora de
educar a su hijo no les impide caer en los tpicos culturales dominantes. Cuando
el pequeo llans tiene tres aos, la madre le sorprende mientras se
toca el pene. Y le amenaza con llamar al doctor para que le corte la colita.
Tambin, cuando ms o menos por la misma poca nace la hermana -el gran
acontecimiento en la vida de Hans- a los padres no se les ocurre nada mejor,
para prepararlo para el acontecimiento, que contarle la historia de la cigea. Pero
con respecto a este punto Hans es ya ms razonable que sus ilustrados padres.
Sus investigaciones sobre los hechos de la vida, en especial sobre el proceso del
nacimiento, han hecho tempranos e impresionantes progresos, por lo que en el
curso del anlisis hace saber al padre, con astucia tpicamente infantil, que no se
cree en absoluto la historia de la cigea. Ms tarde, para darle al menos algo de
informacin, los padres le cuentan que los nios crecen dentro de la madre y
despus son expulsados con dolor del mismo modo como se expulsa una caca,
como Hans llamaba a las heces. La narracin no hace ms que intensificar el
inters del nio por las cacas. Pero, aparte de desplegar una cierta precocidad
en sus observaciones, en su lenguaje y en sus intereses erticos, el pequeo
Hans crece como un alegre y simptico nio burgus.
Despus, en enero de 1908, sucede algo extrao y desagradable. El pequeo
Hans se encuentra paralizado por el miedo a que le muerda un caballo. Adems
teme que los grandes caballos de tiro que arrastran los carros puedan
caerse, por lo que empieza a evitar los lugares donde podra encontrarse con
ellos. Max Graf, al mismo tiempo padre, hroe, villano, y mdico privado de su
hijo, empieza a interrogarle y a interpretar el significado de las fobias del pequeo
Hans, que refiere a menudo y de modo detallado a Freud. Graf se inclina a atribuir
las angustias del nio a la hiperestimulacin sexual provocada por la ternura
excesiva de su esposa. Otra de sus sospechas, que el pequeo Hans hace surgir,
es que sus angustias provengan de la masturbacin. Pero Freud, que como de
costumbre tiende a esperar antes de emitir un diagnstico, no est convencido. De
acuerdo con sus primeras teorizaciones sobre la angustia, Freud piensa que el
trastorno puede provenir ms bien de un deseo ertico reprimido de Hans por la
madre, a quien l intenta seducir a su manera. Los deseos erticos y agresivos
reprimidos se transforman en angustia, que a continuacin se fija en un objeto
particular que se debe temer y evitar, y as se llega a la fobia a los caballos.
LOS TRASTORNOS PSQUTRCOS DE. NO 185
El modo en que Freud afronta el sntoma del pequeo Hans es caracterstico de
su estilo analtico: toma siempre en serio lo que se le refiere sobre los estados
mentales, por absurdos o triviales que pudieran parecer. Una idea tonta,
tpica de la angustia de un nio, se podra decir. Pero la neurosis, lo mismo que el
sueo, no dice tonteras. El hecho es que siempre estamos dispuestos a
despreciar lo que no entendemos -comenta speramente Freud-, lo que es una
forma cmoda de simplificar los problemas. En una de las pocas observaciones
sobre la tcnica que realiza en este estudio, Freud critica al padre de Hans porque
presiona demasiado al nio: Hace demasiadas preguntas e investiga de acuerdo
con sus propias suposiciones, en lugar de permitir que el nio se exprese
libremente. Freud ha cometido este error con Dora, pero ahora tiene ms
experiencia, y lo que estaba emocionalmente en juego no era tan importante, al
menos para l. Siguiendo el mtodo de Max Graf, advierte, el anlisis se vuelve
impermeable e incierto. El psicoanlisis, como Freud ha estado diciendo desde
la dcada de 1890, y como suele recordar, es el arte y la ciencia de escuchar con
paciencia.
La fobia del pequeo Hans va en aumento. Pocas veces sale de casa, y cuando lo
hace se siente obligado a estar pendiente de los caballos. En el zoolgico evita los
animales grandes, que antes le gustaban, pero sigue disfrutando con
los pequeos. Le hacen sentirse mal, de modo evidente, los penes de los
elefantes y de las jirafas; el inters de Hans por los genitales -los suyos, los del
padre, los de la madre, los de la hermanita, los de los animales- amenaza con
transformarse en una obsesin. Pero Freud considera necesario cuestionar la
obvia deduccin de Max Graf, segn la cual su hijo tema los penes grandes. El
final de una conversacin sobre el tema favorito del pequeo Hans, que el padre
registra para Freud, proporciona un indicio inestimable: Probablemente te has
asustado -est hablando el padre- al ver la gran colita del caballo, pero no tienes
que asustarte de eso. Los animales grandes tienen colitas grandes, los pequeos
tienen colitas pequeas. Y Hans: Todas las personas tienen colita. Y cuando yo
crezca, mi colita crecer conmigo; despus de todo, est pegada. Para Freud
sta es una clara seal de que el pequeo Hans tiene miedo de perder su propia
colita. El nombre tcnico de este temor especfico es angustia de castracin.
En esta etapa del anlisis, el pequeo paciente y su padre consultan a Freud, y
Freud escucha y ve por primera vez un material que le facilitar enormemente la
resolucin del malestar del pequeo Hans. Los caballos amenazadores re
presentan, en parte, al padre, quien lleva un gran bigote negro, del mismo modo
que los caballos tenan el morro negro. Se ver despus que Hans tiene un miedo
mortal a que el padre se enfade con l porque no consigue controlar el
desbordante amor por su madre y sus oscuros deseos de muerte con respecto al
padre. El caballo que muerde es el doble del padre irritado; el caballo que se cae,
un doble de su padre muerto. De modo que el miedo a los caballos es, para el
pequeo Hans, una sofisticada evasin, un modo de afrontar emociones que no se
atreve a confesar ni a s mismo ni a los otros. Vive estos conflictos de un modo
especialmente penoso porque tambin quiere mucho a su padre, del que se
imagina ser el rival, al igual que cobija deseos sdicos con
186
LA CAJA DE PANDORA
respecto a la madre al tiempo que la ama apasionadamente. El trabajo del
pequeo Hans pone de relieve, a los ojos de Freud, la presencia generalizada de
la ambivalencia en la vida mental. Hans le pega al padre y despus le da un beso
en el lugar donde le ha golpeado. Esto es emblemtico de una disposicin
humana universal: en el tringulo edpico la ambivalencia es la regla, no la
excepcin.
A partir del momento en que Freud interpreta con garbo estas verdades a su
pequeo paciente de 5 aos, la fobia de Hans empieza a retroceder y el ansia a
desaparecer. Ha transformado en sntomas deseos y temores inadmisi
bles. Su modo de afrontar las funciones intestinales, las cacas que expulsa, es
tpico de esta distorsin: Hans las mira con curiosidad, pero transforma las
asociaciones agradables y excitantes que acompaan a sus conjeturas -los nios
son como cacas-, primero en una vergenza inconsciente y despus en una
abierta expresin de disgusto. Del mismo modo, la fobia de Hans, fuente de
desasosiego para l, nace de una serie de actividades que anteriormente le
procuraban un intenso placer, como jugar a hacer el caballo. Su caso ilustra
esplndidamente los mecanismos de defensa que actan en la fase edpica.
A medida que el anlisis de Hans va surtiendo efecto y el nio alcanza una mayor
libertad interior, puede admitir que alberga deseos de muerte respecto a su
hermana. Tambin logra tomar en consideracin y hablar de su teora de
las cacas y de su idea de ser a la vez padre y madre de sus hijos, paridos por
va anal. Son confesiones titubeantes que retira inmediatamente despus de
haberlas hecho. Dice que quiere hijos y precipitadamente aade que no los quiere.
Pero aceptar estos sentimientos y estas conjeturas ya es de por s un salto hacia
la curacin. En efecto, en el curso del tratamiento el pequeo Hans muestra
constantemente una extraordinaria agudeza analtica: rechaza las opiniones del
padre acerca de su neurosis, si las expone en un momento inoportuno o con
excesivo vigor, y distingue con inteligencia pensamientos y acciones. A la edad de
cinco aos sabe que desear y hacer no son la misma cosa, por lo que puede
insistir, con razn, en proclamarse inocente respecto a sus deseos ms agresivos.
Cuando le dice al padre que piensa -en realidad, que desea- que su hermanita
pueda caerse en el agua de la baera y morir, Graf interpreta la observacin del
hijo: Entonces te quedaras slo con mam. Y un nio bueno no desea eso!. El
pequeo Hans, sin desconcertarse, replica: Pero puedo pensarlo!. Cuando el
padre objeta: Pero eso no est bien, Hans tiene la respuesta preparada: Si lo
piensa est igualmente bien, as uno se lo puede escribir al profesor. El profesor
no puede ocultar su admiracin: Bravo, pequeo Hans! A un adulto no se le
podra pedir una mejor comprensin del psicoanlisis. La solucin de sus
conflictos edpicos es igual de estimulante: Hans imagina que su padre se casa
con su propia madre, de modo que l, Hans, puede mantener en vida a Graf padre
y al mismo tiempo casarse con su madre y tener hijos con ella.
La senda que Freud sigue para descubrir el misterio del drama psicolgico del
pequeo Hans es mucho ms corta, mucho menos tortuosa que la que habra
tenido que atravesar si, doce aos ms tarde, le hubieran pedido que
analizase a Hans ya mayor: Cuando el mdico trata a un adulto con el psico
anlisis, su trabajo de descubrimiento de las formaciones psquicas, estrato por
estrato, le permite llegar finalmente a ciertas hiptesis sobre la sexualidad infantil,
en cuyos componentes cree haber encontrado las fuerzas causantes de todos los
sntomas neurticos de la vida sucesiva. Con el pequeo Hans no son
necesarias estas excavaciones en profundidad. Si Freud, con una evidente
satisfaccin, declara el caso tpico y ejemplar, es precisamente porque
condensa con toda claridad lo que en el anlisis del adulto se ve obligado a
descifrar con grandes fatigas.
Una de las teoras que este psicoanlisis no convencional de un nio ejemplificaba
de un modo vlido es la del complejo de Edipo que, como sabemos, Freud haba
ido desarrollando y elaborando desde haca una decena de aos,
cuando se le ocurri la idea por primera vez. El pequeo Hans resulta igualmente
instructivo respecto el trabajo de la represin: con sus transparentes maniobras de
autoproteccin representa un verdadero caso de manual. Con 5 aos, si bien se
encuentra ya preparado para levantar defensas psicolgicas como la vergenza,
el asco y el pudor, no las ha consolidado todava. Como sugiere Freud con su
mejor estilo antiburgus, estn lejos de ser las fortificaciones escarpadas y slidas
que, sobre todo en la moderna cultura burguesa, circundan y protegen al adulto.
Esta mirada a la historia de la represin en un nio que est creciendo permite a
Freud decir algunas palabras tajantes en favor de la franqueza a la hora de tratar
las cuestiones sexuales con los jvenes. El estudio del caso del pequeo Hans es,
por lo tanto, algo ms que una densa antologa de propuestas psicoanalticas: deja
entrever el impacto que el pensamiento freudiano alcanzar fuera de su
consultorio, aunque no todava en 1909 ni en los aos inmediatamente sucesivos.
A Freud le satisface el hecho de que el anlisis del pequeo Hans no haya
contado con las dudosas ventajas de la sugestin; el cuadro clnico tiene un
sentido, el paciente ha aceptado las interpretaciones slo cuando eran adecua
das. Adems, Hans ha superado sus angustias y su fobia. En un breve apndice
aadido trece aos despus, en 1922, Freud comenta triunfalmente la visita de
un robusto joven de diecinueve aos. El pequeo Hans ha crecido. Tiene
delante a Herbert Graf, que ms tarde se convertir en un conocido productor y
director de peras. Freud no puede hacer otra cosa que constatar, complacido,
que las sombras previsiones de sus crticos no se han hecho realidad. Aqullos
haban anunciado que el anlisis habra privado al nio de su inocencia y le habra
arruinado el porvenir. Freud puede afirmar ahora que se haban equivocado. Los
padres de Hans se han divorciado y se han vuelto a casar, pero el hijo ha
superado esta prueba, lo mismo que la de la pubertad, sin dao aparente.
Lo que Freud hall particularmente interesante fue la observacin de su visitante
en cuanto a que, cuando lea su historial, le pareca que el protagonista era un
perfecto extrao [...].
El comentario de Hans recuerda que los anlisis ms provechosos son los que el
analista olvida despus de haberlos terminado.
188
La historia del pequeo Hans, resumida por P Gay en su hermosa biografa de
Freud, constituye un buen ejemplo del trastorno neurtico del nio. Mudable en
sus manifestaciones, reconstruible a partir de los mecanismos
de defensa, trataba con una intervencin que se desarrolla a travs de los
padres. El pronstico es bueno con la perspectiva del tiempo, y confirma la idea de
Freud de que los sntomas neurticos aparecen ms tarde slo si el conflicto no se
ha resuelto antes. En cambio, es un poco ms problemtico el discurso sobre la
importancia del ser consciente ya que, habindose hecho mayor, el pequeo Hans
no recuerda las explicaciones sobre las que se haba fundado la terapia. Podra
haber sido ms importante, confirmando las observaciones llevadas a cabo por los
terapeutas que un da se llamarn sistmicos, el movimiento de los padres: la
relacin directa y tranquilizadora del padre con el hijo dentro de una solidaridad
de,pareja consciente. Con directrices anlogas a las utilizadas con otro pequeo
Hans, el que fue tratado en Filadelfia, en los aos setenta, por Jay Haley, un
terapeuta familiar conocido por su orgullosa aversin a la tcnica psicoanaltica.
En efecto, la semejanza de los casos y de las estrategias utlizadas por los
terapeutas es bastante notable. El nio tratado por jay Haley tiene miedo de los
perros en vez de los caballos. Los caballos y los carros no atraviesan
ya las calles de la ciudad y los perros los han sustituido tanto en la fantasa como
en la realidad. Trabajando con estructuras anlogas a las de Freud, Haley ayuda
al padre con una intervencin tranquilizadora basada en una presencia clida y
afectuosa. Se dedica una gran atencin a la solidaridad de la pareja. Al final de un
breve ciclo de intervenciones el resultado es ptimo, como en el primer pequeo
Hans. En ambos casos, una reflexin psicodinmica permite plantear la hiptesis
de que la relacin directa entre el nio y el padre, as como el hecho de que la
madre se haya alineado con este ltimo de modo afectuoso y estable, hayan
tenido un efecto tranquilizador. Efectivamente, el problema del nio no es el de
vivir fantasas en relacin con el complejo de Edipo. El problema es haber tenido
miedo de ellas en el momento en que los comportamientos de los adultos le
hacan pensar que dichas fantasas se podan realizar. En mi opinin,
observando simultneamente ambos casos se puede comprobar la posibilidad de
integrar enfoques que tienen una justificacin terica tan distinta, que da la
posibilidad de aclarar las dudas de Freud sobre la realidad de las seducciones o
de las frustraciones (suceden de verdad?, suceden slo en la fantasa del
nio?) al desplazar la atencin desde el comportamiento real de los miembros del
sistema a la relacin en curso entre ellos y al modo en que esta ltima (la relacin)
influye en la percepcin recproca de los comportamientos.
16. J. Haley La terapia del problem solving, Roma, La Nuova talia Scientifica, (hay
versin castellana: Terapia para resolver problemas, Buenos Aires, Amorrortu,
1980).
LA CAJA DE PANDORA
189
Es importante reflexionar, retrospectivamente, sobre la relativa importancia de las
polmicas. En efecto, decir que la desaparicin del sntoma se produce fcilmente
en el momento en que los terapeutas ayudan a los padres
a controlar la angustia del nio, con una presencia afectuosa y concorde, confirma
al mismo tiempo las observaciones relativas a la flexibilidad del sntoma, las
hiptesis de los terapeutas familiares sobre la funcin homeosttica del sntoma y,
last but not least, la hiptesis de Freud sobre los contenidos.
Se estn obteniendo resultados anlogos en cuanto a rapidez y estabilidad, con
notable regularidad, por parte de los terapeutas familiares que aplican este tipo de
tcnicas en las situaciones, bastante ms comunes, en las
que el malestar del nio se presenta de otras formas distintas a sta, como en el
caso de trastornos de comportamiento, o como cuando el nio utiliza la ocasin
que le ofrece la molestia psicosomtica para consolidar equilibrios personales e
interpersonales. El dato, confirmado ya por una experiencia clnica
extremadamente amplia, constituye, de hecho, la prueba ms importante de la
posibilidad de considerar el origen y el significado unitario de las distintas
manifestaciones de dificultad por parte del nio inmerso dentro de un circuito
neurtico. Efectivamente, en todos estos casos, su trastorno:
a) implica limitaciones funcionales ms o menos importantes para el rio, pero
stas siempre se pueden analizar en trminos de contenido, como presentacin
simblica de un conflicto;
b) desarrolla una funcin protectora para los padres y para el equilibrio de la
pareja;
c) es susceptible de una pronta y completa remisin."
4.5. EL COMPORTAMENTO AUTSTAtA
El trmino autismo infantil lo ha introducido en la literatura cientfica Leo
Kanner.9 En aquella primera descripcin magistral se pona de mani
17. En todos los textos clsicos de terapia familiar ya citados se pueden encontrar
convincentes descripciones de casos clnicos tratados de esta manera. vase
especialmente N. W. Ackerman, Psicodinamica delta vita familiare, Turn, Bollati
Boringhieri, 1973 (hay versin castellana: Diagnstico y tratamiento de las
relaciones familiares, Buenos Aires, Horm, 1982 [7a ed.]); S. Minuchin, Famiglia
e terapia delta famiglia, Roma, Astrolabio, 1981 (hay versin castellana: Familias y
terapia familiar, Barcelona, Gedisa, 1979 [2a ed.]); Haley, Terapia para resolver
problemas, op. cit.
18. Para la redaccin de este apartado sobre el comportamiento autista hemos
utilizado con profusin los textos siguientes: L. Cancrini y otros, Etologia,
sindrome autistica, holding e intervento sistemicoa, en Ecologia delta mente, 8
(diciembre de 1989), pgs. 27-50; M. Zapella, ! bambini autistica, Zbolding, la
famiglia, Roma, La Nuova talia Scientifica, 1987; A. Tinbergen, E. Tinbergen,
Autistic Children: Hope of a Cure, Londres, Allen & Unwin, 1983. El lector
interesado en una bibliografa ms amplia puede encontrarla en estos libros.
19. L. Kanner, Autistic Disturbances of Affective Contact, en Tbe Nervous Cbild,
2 (1943), pg. 217.
190 .A CAJA DE PANDORA
fiesto la edad de inicio del trastorno de comportamiento, referida a los primeros 2
aos y medio de vida, la grave incapacidad de entrar en relacin con los otros, los
trastornos del lenguaje que varan desde su ausencia total a la expresin mediante
una jerga oscura, ecolalias, inversiones pronominales, la insistencia en mantener
iguales determinadas pautas ambientales y la presencia ms o menos grave de
estereotipias. Por aadidura, Kanner puso de relieve el aspecto serio y tenso de
estos nios y los consideraba indudablemente dotados de buenas
potencialidades cognitivas.
Kanner tena la idea de haber individuado una enfermedad especfica de la
primera infancia, cuyas manifestaciones clnicas eran de orden
predominantemente psquico, pero cuyos orgenes haba que buscar a nivel org
nico. Se haca el diagnstico por exclusin. Normalmente, la evolucin era
desfavorable.
nvestigaciones sucesivas han revelado la dificultad de mantener lmites netos
entre la enfermedad individuada por Kanner y una serie de situaciones en las
que el comportamiento autista del nio apareca tambin en un
primer plano. Efectivamente, se pueden producir reacciones de tipo autista en
nios con diversos grados de insuficiencia mental, cuando una dificultad grave de
orden psicolgico relacionada con un comportamiento especfico de los padres se
aade a la dificultad orgnica de base. Para acabar, se pueden producir
reacciones del mismo tipo en nios separados de su madre y eventualmente
institucionalizados en una edad cercana a la indicada por Kanner.
Llegados a este punto, los tiempos estaban maduros para pasar de una
concepcin del autismo infantil precoz como enfermedad al reconocimiento de la
existencia de un sndrome autista (Rutter), que se produce cuando
el nio debe entrar en la fase de la primera individuacin. El cuadro sintomtico
sigue siendo el descrito por Kanner: sin embargo, ya no hay que hacer
obligatoriamente una referencia a las potencialidades cognitivas. As, la etiologa
del sndrome autista se relaciona con una serie muy amplia de causas, mientras
sigue como elemento patogentico fundamental el trauma experimentado por el
nio en la fase inicial del desarrollo del lenguaje, y de las relaciones que dicho
desarrollo hace posible. Sobre esto hay ya una muy amplia bibliografa
psicoanaltica, a propsito de los mecanismos de defensa y de las vivencias del
nio que se encamina hacia este tipo de trastorno. Las investigaciones orientadas
en esta direccin, y que se centran en el anlisis de casos en los que no hay
insuficiencia mental, tienen un extraordinario inters de orden terico. Sin
embargo, algunas investigaciones recientes de M. Zappella, que se basan en el
punto de vista etolgico y en el trabajo de los terapeutas familiares sistmicos,
proponen un camino mucho ms directo para la comprensin (y sobre todo para la
correccin) de los mecanismos interpersonales que estn en la base del
comportamiento autista y para
la comprobacin de su reversibilidad en el campo de los hechos. Aqu nos
ocuparemos especialmente de dichas investigaciones: por la facilidad con la que
se pueden introducir en nuestro cuadro terico y por el inters prctico de las
intervenciones teraputicas que hacen referencia a ellas.
4.5.1. El mtodo etolgico, segn Zappella
Los comportamientos del nio autista, si se estudian en trminos comunicativos,
se prestan a una descripcin extremadamente simple. Efectivamente, las
estrategias en las que se inspiran conducen a la evitacin activa de la co
municacin interpersonal. Parafraseando a Minuchin, que hablaba de huelga de
hambre a propsito de las pacientes anorxicas, lo que aqu estudiamos se
podra definir, en trminos comunicativos, como huelga de la comunicacin.
Esta huelga parece expresarse directamente mediante todos los comportamientos
de evitacin, y se confirma indirectamente y de manera conflictiva por el resto de
comportamientos sintomticos ms comunes, como, por ejemplo:
a) las estereotipias gestuales, expresin de un acercamiento inmediatamente
negado por el movimiento opuesto de alejamiento (mano que se abre y se cierra,
movimiento pendular del cuerpo), o bien expresin con la que
se deja sin significado una comunicacin no verbal adecuada, como aplaudir o
acariciar, realizando la repeticin automtica del gesto, como si sta fuese una
fotocopia del mismo;
b) la necesidad de mantener el ambiente inmutable, negando la comunicacin que
aparece implcitamente en el cambio;
c) los movimientos autolesivos unidos a la necesidad de negar comunicaciones
relacionadas con la agresividad hacia los otros, dirigindolas contra s mismo.
El objetivo de la intervencin es obtener una comunicacin directa con nios que,
al tener un comportamiento autista, no la demuestran casi nunca. El trabajo se
desarrolla con el grupo familiar y tiene a ste como referencia
principal, aunque tal vez se puede hacer referencia a otros grupos ms amplios,
como la institucin escolar.
Respecto al grupo familiar, los primeros objetivos que se buscan son:
1. Obtener una comunicacin directa entre el nio y uno o ambos padres.
2. Establecer dentro del grupo familiar unas reglas que permitan la realizacin del
punto 1 y permitan una comunicacin eficaz entre los componentes de la familia, y
entre stos y el nio con comportamiento autista.
192
LA CAJA DE PANDORA
Para obtener una comunicacin directa entre los padres y el hijo se usan
instrumentos comunicativos que son tpicos de la relacin padre-hijo en las
primeras fases del desarrollo de este ltimo, junto con otras modalidades
relacionales posteriores:
a) mirarse a los ojos;
b) amplio contacto corporal;
c) hablar al nio con palabras anlogas al lenguaje particular que se utiliza con los
nios muy pequeos, o sea, con una acentuada expresividad y transmitindole los
sentimientos reales en positivo que se sienten por l, pero tambin, segn el
momento y la situacin, con expresiones ms acordes con pocas pOSteilO[eS
del C%SaiOliO.
Puesto que se trata en primer lugar de obtener una comunicacin directa y en
algunos momentos ntima entre el nio y cada uno de los padres, y en segundo
lugar de obtener una comunicacin directa y eficaz en el seno del grupo familiar
mismo, una parte muy importante del problema hace referencia a los padres.
Efectivamente, hay que evaluar y modular de manera muy amplia, en cada caso,
y, dentro de un mismo caso, en cada perodo, el grado de nivel cultural y las
actitudes de los padres hacia el nio en la relacin corpreo-emotiva que l
instaura con ellos. Los principales puntos de referencia consisten en identificar:
a) la realidad del nio a nivel neurolgico y de sus capacidades, con especial
atencin a todo lo que pueda representar un obstculo para la comunicacin en un
contexto corpreo-emotivo: efectivamente, la estimula cin del nio debe ser
realista, evitando la eleccin de tareas imposibles; b) la realidad emotiva de los
padres y la capacidad de cada uno de ellos para sostener una relacin corprea-
emotiva con su hijo, y establecer hasta dnde pueden llegar en dicha relacin;
c) la dificultad inmediata predominante en la comunicacin entre el nio y sus
familiares;
d) respecto a sus padres, qu es lo que ms le gusta de su hijo a cada uno?;
e) los elementos de evitacin predominantes (expresin facial, corporal, etc.) por
parte del nio y el grado de su desarrollo lingstico;
f) los impulsos hacia los otros y hacia los objetos, presentes en el nio; g) las
maneras y las reglas de la comunicacin en la familia.
Cuando la relacin de intrusin hacia el nio se extiende no slo en el plano de las
miradas, sino tambin en el corpreo, se habla de holding (en ingls, literalmente,
posesin, propiedad). El holding ms usado en
las terapias de Zappella es el que se realiza entre dos, y en el que el padre se cie
con fuerza al nio sujetndolo completamente entre sus brazos o poniendo sus
piernecitas entre los muslos, el cuerpo sobre su trax y los bracitos de l
apretados entre sus axilas con la cara de frente. ste es el holding ms eficaz y
seguro porque, mediante una amplia confrontacin corprea y una modalidad de
relacin ms natural, facilita aquel intercambio que es parte integrante y
necesaria de este tipo de relacin, segn lo han demostrado la experiencia clnica
y los experimentos de holding, realizados con simios Macacus rhesus aislados
socialmente. Se debe elegir la modalidad del holding con gran cuidado, teniendo
en cuenta sobre todo dos elementos: la edad del nio, y la forma de
comportamiento ms natural de sus padres. Por ejemplo, si el nio asume
actitudes muy agresivas, el holding se puede estructurar en forma de control firme
y paciente del que se libera al nio en el momento en que muestra que lo acepta.
En el caso de nios que presentan un dficit de tipo neurolgico, puede ser
importante que la fuerza fsica que los padres utilizan para sujetar al nio la limiten
a un nivel que le permita a ste evitar la frustracin que habra podido derivarse
del hecho de que experimentase de manera dramtica su dficit de fuerza.
Desde el punto de vista comunicativo, el inters de este mtodo reside en la
situacin sin salida que llega a crear. En efecto, el mtodo redefine el intento de
eludir la comunicacin, primero como no colaborador y des pus como rebelde.
Esto sucede, por ejemplo, en la estructura del acercamiento cara a cara, en el que
el nio debe mirar, aceptndolo, o no mirar, rebelndose, mientras que, en
cambio, ya no puede hacer que su comportamiento parezca casual. Utilizando
conceptos clsicos de la pragmtica de la comunicacin, lo que el nio ya no
puede usar es la desconfirmacin. Esto tiene importantes consecuencias en el
sistema familiar porque el comportamiento autista, definido como evitacin activa,
como rebelin, se convierte en un desafo o motiva cambios decisivos en la
conducta de los padres.
EJEMPLO 17
El caso de Marcello
En la tercera sesin el padre exhibe con resignacin las dificultades de Marcello,
que, completamente relajado, inerte entre sus brazos, ordena cubos uno sobre
otro slo si l le fuerza moviendo sus manos y sus dedos. Cuando al final de la
operacin Marcello deja caer sus manos sobre los cubos, que se dparraman por el
suelo, su brazo se mueve como el de una marioneta que cae casualmente sobre
ellos. Cuando el terapeuta le dice al padre que haga repetir la construccin al nio
y que le mande despus volver a tirar los cubos, el nio se pone de rodillas y
estrecha la columna de cubos entre las manos para
que no se caiga. Su padre sabe ahora que muchos gestos de Marcello son mucho
menos casuales de lo que parecan y reacciona en consecuencia, primero
emotivamente y luego comportamentalmente.
Llegados a este punto, la tesis que surge es clara. El mtodo propuesto por
Zappella, si lo leemos en trminos comunicativos, se puede considerar como una
intervencin de tipo estructural en la que el comportamiento sin tomtico se
individua y describe como un intento (inevitablemente imperfecto) de evitacin de
la comunicacin por parte del nio.
EJEMPLO 18
El caso de Marco
El caso de Marco es uno de los ms lineales. El nio presentaba un
comportamiento autista y un dficit neurolgico de discreta entidad. Los padres,
ambos bastante jvenes, demostraron ya en la primera sesin que posean com
petencias especficas de cara a colaborar entre ellos para el buen xito del
holding. Sin embargo, al ir progresando en la terapia, se hizo evidente una
vivencia depresiva en la pareja parental reconducida a la vivencia de
aislamiento que han percibido ante sus respectivas familias de origen. El
marido, desanimado, verbaliz: Los dos ramos de la poca del sesenta y ocho,
nos hemos casado decidiendo todo nosotros sin dejar que se entrometiesen
nuestros padres. Cuando Marco ha empezado a tener problemas, en torno a
nosotros se ha creado el vaco. La familia nuclear y la familia extensa parecan
estar atrapadas en un sentimiento de culpa recprocamente inducido, que haca
difcil un acercamiento deseado y al mismo tiempo conflictivo. Respetando los
tiempos de la familia nuclear se incluy posteriormente en la terapia, durante dos
sesiones, a los respectivos hermanos de los padres del nio, que ellos mismos
consideraban como los ms comprensivos. La pareja de padres fue capaz de
pedirles una ayuda prctica y concreta en la gestin de Marco.
La atenuacin de las vivencias depresivas se present como asociada a una
mayor creatividad y a la posibilidad de pedir colaboracin fuera de la familia
nuclear de un modo adecuado y congruente. Adems, la pareja consigui ela
borar el duelo por la enfermedad del hijo y proyectar un nuevo embarazo que se
encuentra todava en curso. Marco mostr una progresiva mejora en sus propias
capacidades para ponerse en relacin con sus padres y con los otros, y en la
vocalizacin de algunas palabras fundamentales, abandonando algunas
estereotipias. Actualmente, muestra todava algunos dficit cognitivos y de
deambulacin. La terapia no ha terminado todava. Es importante resaltar que en
esta familia las reas de conflicto de la pareja, relativas a la ambivalencia que
sufren ante su condicin de aislamiento, se gestionaron bsicamente dentro de
la pareja misma, sin implicar o invadir masivamente los espacios del nio. La
evolucin del caso se puede deber tambin a este relativo respeto por los
espacios de cada uno, que ha evitado que la familia se implique en transacciones
de tipo psictico.
195
4.5.2. Los resultados
La aplicacin del holding de Zappella plantea, de hecho, un captulo nuevo en la
historia de la terapia familiar. Para darnos cuenta de ello, es interesante una
reflexin sobre los resultados que se han obtenido hasta ahora. La primera
casustica examinada est compuesta por 54 sujetos, 45 varones y 9 mujeres, con
una edad comprendida entre los 3 y los 10 aos, que presentaban un autismo
clsico, segn los criterios definidos por Rutter. La poblacin examinada en esta
casustica abarca una gran variedad de situaciones: comprende tanto nios
aparentemente indemnes de lesiones en el sistema nervioso central, como nios
con dficit neurolgicos de distinta gravedad. Todos estos nios se trataron con
una terapia de tipo holding, segn Zappella. Se ha efectuado una evaluacin al
principio y otra al final de la terapia, siguiendo los criterios propuestos por Zappella
para la evaluacin del comportamiento de evitacin, los trastornos del lenguaje y
la insistencia en mantener igual el ambiente, criterios que se describen en el
esquema 9.
Sobre la base de estos criterios de evaluacin cuantitativa del comportamiento
autista es posible calcular una puntuacin global que se asigna a cada nio al
principio y al final de la terapia; dicha puntuacin nos la da la suma de las distintas
puntuaciones obtenidas en esa evaluacin.
La figura 1 muestra con claridad la eficacia del tratamiento al cabo de un ao. En
la figura 2 las variaciones obtenidas las hemos descompuesto en grupos
caracterizados en base a la puntuacin inicial, es decir a la gravedad. La figura 2
parece mostrar una mejora casi uniforme en todos los grupos. Sin embargo, en
los resultados finales se nota una desviacin estndar bastante alta, en particular
en el grupo de los pacientes ms graves. Esto indica que en cada grupo existen
unos sujetos que responden sensiblemente a la terapia de holding y otros sujetos
que no responden o responden slo parcialmente. La explicacin de esta
variabilidad plantea problemas complejos a las posibles hiptesis, que se habrn
de examinar con muestras ms seleccionadas. Como efectivamente han descrito
algunos autores, la posibilidad de mejorar mediante el tratamiento de holding sera
directamente proporcional a la precocidad de la intervencin. En otras palabras,
cuando se interviene sobre un nio muy pequeo, cuyo sntoma se ha constituido
hace poco, las posibilidades de xito son mayores. Otra variable importante sera
la de la organicidad-no organicidad, en cuanto que la presencia de una alteracin
puede llevar consigo una organizacin completamente diferente del sistema
familiar en torno al sntoma. La segunda casustica examinada, compuesta por un
grupo de 15 nios menores de 4 aos, sin lesiones aparentes del SNC, contrasta
con estas ltimas explicaciones. Tambin aqu los resultados demuestran, a pesar
de la mayor uniformidad de la muestra examinada, que
195
196
ESQUEMA 9. Criterios de evaluacin del comportamiento autista.
0 = apropiado en la relacin con los otros, comprendiendo algn grado de timidez.
1 = evitar mirar a las personas a los ojos; respuesta escasa o exagerada a los est
mulos sonoros; evita las personas en diversas ocasiones.
2 = permanece con la mirada fija en el vaco; mira con una cierta angulacin; a
menudo ignora los sonidos; est solo la mayor parte del tiempo.
3 = decididamente solitario; no responde casi nunca a los acercamientos; evita
mirar a los otros; no reacciona a ningn reclamo.
LA CAJA DE PANDORA
Lenguaje
0 = adecuado a la edad mental.
1 = algo de ecolalia; alguna inversin pronominal.
2 = ecolalias frecuentes; jerga incoherente; frecuentes inversiones pronominales.
3 = no habla, o slo alguna palabra; frases muy raramente; el lenguaje no es
comprensible.
Pautas ambientales y estereotipias
0 = adecuado a la edad mental.
1 = algn movimiento repetitivo.
2 = curiosas posturas de los dedos y del cuerpo; se hace dao; esterotipias;
camina sobre las puntas; se mece; usa los objetos de modo extrao.
3 = los comportamientos precedentes los realiza muy raras veces.
existe una variabilidad semejante a la de la muestra precedente: 6 nios
responden bien a la terapia y mejoran hasta llegar a la curacin, 7 nios
responden slo parcialmente y 2 nios no responden en absoluto, luego la
eliminacin de las variables edad y organicidad no parece suficiente de cara a
obtener una respuesta unvoca. Todo esto nos lleva a considerar como algo
importante la realizacin de una hiptesis sistmica. Las diferentes respuestas a
la intervencin teraputica dependeran del modo en que los diversos sistemas
familiares elaboran la prescripcin invariable del holding. Anlogamente a las
consideraciones del grupo de Selvini Palazzoli en las familias que practican
juegos psicticos, la prescripcin del holding desempeara un papel de
prescripcin invariante en torno a la cual se descubriran las diversas dinmicas
de las familias y de los nios con comportamiento autista.
197
FGURA 1. Puntuaciones globales y puntuaciones medias (N=54).
374
210
197
Comienzo terapia Final de holding
Como se puede ver, en los histogramas blancos las puntuaciones globales han
descendido de 374 al comienzo de la terapia a 210 al final (se entiende por
puntuacin global la suma de todas las puntuaciones de los 54 nios). Las
puntuaciones medias (la suma de todas las puntuaciones dividida por el nmero
de nios), como muestran los histogramas sombreados, descienden de 6,92
a3,74.
FGURA 2. Variacin de las puntuaciones al finalizar la terapia de holding en los
distintos grupos obtenidos a partir de juntar a los nios que tenan una misma
puntuacin inicial.
Variacin de puntuacin N=54
d c 0 CJ c a
10 9 8
7 6 5 4 3 2 1 0
9 8 7 6 5 Grupos divididos segn puntuaciones inicial nicial 0
Final
nicial: 9, 8, 7, 6, 5.
Final: 6,50, 5,30, 4,30, 3, 2.
Cada grupo est representado por una pareja de histogramas, el primero tramado
(puntuacin inicial) y el siguiente blanco (puntuacin final).
4.5.3. Una interpretacin sistmica de la diferencia
Llegados a este punto, encontramos que el problema de las razones de la
discontinuidad de los resultados se nos presenta como algo complejo y digno de
posteriores investigaciones.
Una hiptesis sistmica (anloga a la desarrollada a propsito de las familias con
paciente designado toxicmano o anorxico,z y sobre la que volveremos un poco
ms adelante) considera las resistencias de la familia ante un movimiento
teraputico de tipo estructural como una informacin til ele cara a comprender
mejor la organizacin de la familia: dicho en trminos vinianos, una informacin
sobre el juego secreto de los distintos miemros del sistema.
20. Vase el captulo 8.
199
Efectivamente, las familias en las que el holding no arranca o se para muy pronto
son familias que no consiguen utilizar las indicaciones propuestas por el terapeuta.
Tambin aqu, como con los toxicodependientes del tercer tipo y con las
verdaderas anorxicas, los padres acuden a nosotros ms o menos convencidos y
estimulados para ejecutar en la sesin las tareas solicitadas, pero la atmsfera no
cambia del modo rpido y positivo con que lo hacen los holding eficaces, y la
familia interrumpe el tratamiento o vuelve las semanas o meses posteriores sin
traer cambios significativos. En estos casos, y dentro de ciertos lmites, se puede
reflexionar sobre errores banales de tcnica por parte del terapeuta.
En otros casos, lo que uno se encuentra es:
a) la fuerza de vnculos externos a la familia nuclear capaces de hacer frente al
intento de cambio asociado a la terapia;
b) la tendencia de la familia a resaltar su dificultad para acceder al cambio o el
desarrollo de un crculo vicioso centrado en esta forma de resaltar su
inadecuacin.
Evidentemente, la intervencin a desarrollar en estas dos situaciones es bastante
diferente. En efecto, en el primer caso hay que intervenir directamente para
extender los lmites del sistema que est en terapia, tomando en consideracin el
obstculo que plantean las personas externas ante el intento de cambio del
subsistema familia nuclear.
EJEMPLO 19
El caso de Paolo
Paolo, 5 aos y medio; la familia pide ayuda despus de un largo perodo de
psicoterapia individual. El nio habla en falsete, en tercera persona, y responde
con ecolalia a los intentos de instaurar un dilogo.
Los padres se ven obligados a darle de comer en la boca y a que duerma ,en su
cama (de los padres). Paolo a menudo es destructivo de forma casual, y evita la
mirada y el contacto directo. La impresin clnica es la de una capacidad ntegra
de comprensin y un estado de aislamiento interrumpido, de improviso, por
movimientos depresivos de gran intensidad que atraen de manera impositiva la
atencin de los padres, habitualmente bastante dciles y permisivos. El trabajo de
holding, acompaado de tareas a realizar en casa, distintas para el padre y la
madre (con prescripciones de peleas para vestirle y para alimentarle, confiados
respectivamente a la madre y al padre), obtiene inmediatamente, en pocas
semanas, resultados importantes. Sin embargo, de repen-
199
200
LA CAJA DE PANDORA
te, la familia se bloquea en torno a un movimiento de desaliento de la madre. En el
curso de una sesin slo con los padres, se llega al conocimiento de una
circunstancia hasta ahora mantenida en secreto: la libre presencia en casa, a
travs de puertas siempre demasiado abiertas, de dos parientes del marido que,
con la intencin de ayudarles, interfieren poderosamente en el movimiento
teraptico efectuado por los padres, desvalorizndolo. La explicitacin del
problema permite a los padres desarrollar una estrategia dirigida a reforzar y
defender los lmites de su familia. El trabajo se reanuda a partir del punto en que
se ha interrumpido.
A un ao de distancia parece que los padres de Paolo han recuperado plenamente
su competencia educativa y el hijo se encuentra bien integrado en una clase de
primaria. Sus comportamientos han mejorado mucho.
El ejemplo de Paolo ilustra claramente la simplicidad de la intervencin que hay
que desarrollar en las situaciones del primer tipo. Desde el punto de vista tcnico,
la intervencin necesaria en las situaciones del segundo tipo
es un poco ms compleja. Efectivamente, la eleccin que hay que hacer frente al
crculo vicioso de la inadecuacin es la de trabajar en una ptica contraparadjica,
recuperando el significado de los comportamientos sintomticos propuestos por
las familias, de modo que permitan realizar posteriormente una intervencin con
una sintaxis distinta.
EJEMPLO 20
El caso de Piercarlo
El caso de Piercarlo (comportamiento autista sobre una base psicolgica) puede
ilustrar eficazmente esta ltima situacin. Sus padres se casaron relativamente
tarde (36 aos) y el embarazo de Piercarlo estuvo precedido por una
abundancia de comprobaciones clnicas con el objeto de evidenciar eventuales
malformaciones o trastornos del metabolismo, muy temidos por la madre, que
senta como si se hubiese retrasado respecto a la media de las mujeres.
Durante el embarazo la seora haba vivido un sentimiento de soledad y de no
aceptacin del nio por parte de la suegra. El marido, hijo nico, que haba tenido
de pequeo problemas caracteriales semejantes a los de Piercarlo, manifest
en las primeras sesiones una actitud taciturna y sosegada opuesta a la de su
mujer, que se mostraba fuerte y activa, pero al mismo tiempo muy angustiada. Los
padres haban consultado a numerosos especialistas, a menudo a la vez, por los
problemas del hijo, pero se sentan constantemente decepcionados. Dicha
situacin emotiva fue verbalizada por la esposa, que pareca ms sensible a la
desilusin: Hemos buscado ayuda por todas partes, nos hemos confiado a los
especialistas porque saben ms que nosotros, pero nunca hemos conseguido
nada.
La actitud de los cnyuges en las primeras sesiones expresaba de distinto
modo una comn y profunda autodesvalorizacin de su propio rol de padres. La
madre, empeada en una constante actividad, estaba extremamente tensa frente
al hijo e inevitablemente acabada deprimindose y acusando a Piercarlo de sus
fracasos: No escucha, no colabora. En cambio, el padre expresaba una actitud
de espera de tiempos mejores, aparentemente incongruente y pasiva. Ambos
delegaban en los terapeutas su propio rol de padres, firme y ambivalentemente. El
holding se realiz numerosas veces y se evidenciaron tambin algunas mejoras
en el comportamiento del nio. Sin embargo, la creacin del frente nico de los
padres pareca bastante difcil. Los padres traan a los terapeutas una vivencia de
preocupante fracaso; dicho con palabras de la madre, conseguiremos que nos
escuche; Piercarlo debera hacer las cosas espontneamente y en cambio no las
hace.
Al reflexionar sobre la incierta marcha de la terapia nos dimos cuenta del impasse
en el que la familia y los terapeutas se encontraban. En la visin del mundo
esgrimida por la familia todo lo que era externo a su ncleo haba
adquirido, y cada vez ms con el paso del tiempo, caractersticas desagradables y
decepcionantes. Los mdicos y los enseantes de apoyo reflejaban una imagen
negativa de la familia y sta perciba la intervencin de aqullos como fra o de
poca comprensin por nuestros problemas. Pareca que en el origen de esta
imagen exista un conflicto de pareja nunca afrontado y nunca resuelto, que tena
precisamente como objeto de dicho conflicto a Piercarlo, y a las antiguas razones
que podan explicar sus trastornos. La fuerte actitud de la mujer resaltaba la
pasividad del marido y viceversa; ambos, de modo velado e implcito, reprochaban
al otro el tener o el haber tenido en el pasado un comportamiento perjudicial para
el hijo. El tema de la culpa nunca se haba resuelto y pareca que ninguno de los
dos pudiese o quisiese examinar su propio comportamiento, por el temor de cargar
con una responsabilidad demasiado pesada. Trasladar la culpa fuera del ncleo
familiar permita que los padres permaneciesen unidos en una situacin de
sustancial equilibrio, sin vencedores ni vencidos.
La familia haba reaccionado ante las propias dificultades desarrollando frreas
defensas que le haban ayudado a sobrevivir y a negar el profundo sufrimiento de
cada uno de sus miembros, pero haba construido una imagen
del mundo fuertemente persecutoria. Las personas a las que la familia peda
ayuda sentan el impacto de dicha imagen y acababan inevitablemente por
convalidarla, rechazando cualquier tipo de acusacin a la familia misma. En esta
situacin nuestro movimiento teraputico fue el reconocer y aceptar las razones
que se encontraban en la base de los comportamientos de la familia. Expresamos
nuestra comprensin por una situacin externa tan difcil y se connotaron
positivamente los mtodos utilizados para mantenerse unidos entre ellos.
Propusimos a la familia una pausa de reflexin sobre todo lo que se haba dicho.
La respuesta de la familia fue positiva y en la sesin posterior se instaur una
relacin de colaboracin ms vlida.
Una ltima observacin, interesante desde el punto de vista clnico, hace
referencia a los nios que acaban desarrollando reacciones de tipo autista
202
LA CAJA DE PANDORA
en situaciones de abandono. En estos casos, una posibilidad til, que habra que
explorar con atencin a lo largo del tiempo, y cuya experiencia es todava bastante
limitada, consiste en poner en pie movimientos teraputicos basados en conceptos
totalmente anlogos al holding de Zappella, utilizando el empeo y la
disponibilidad de los padres que acogen al nio en entrega preadoptiva.
EJEMPLO 21
El caso de Patrizia
Patrizia, hija de una madre soltera que la ha tenido con ella durante su primer ao
de vida, ingresa en un instituto al que la madre acude regularmente durante otro
ao. Coincidiendo con el desarrollo del lenguaje de la nia,
sta descubre que ha sido abandonada por su madre despus del nacimiento
de un hermanito. La huelga del lenguaje y la retirada a un mundo intemporal
parecen la reaccin natural de la nia ante su nueva situacin. Se decide la
entrega preadoptiva cuando Patrizia tiene 3 aos y medio. A un mes de distan
cia, se ayuda a los padres adoptivos a establecer una intervencin de holding muy
diluida en el tiempo y planteada en trminos de una relacin corprea con la
hija. La intervencin, centrada en las dificultades de encuentro de la mirada y de
aceptacin del alimento, no afronta directamente el problema del lenguaje, sobre
el que no parece razonable prever, en esta fase, respuestas tiles de cara a poner
en marcha un crculo de refuerzos positivos. Esta intervencin, til en lo inmediato,
obtiene resultados estables en el tiempo. Adems, se alcanza una recuperacin
lingstica satisfactoria en unos tres aos, aproximadamente.
el significado de un intento de evitacin de la comunicacin y que se pueda
imaginar una estrategia para controlar el sntoma. Esta estrategia, que estudi y
replante un grupo de terapeutas familiares, se ha manifestado perfectamente
coherente con las utilizadas en otras situaciones de dificultad dentro de un marco
de terapia estructural de la familia.
La documentacin clnica referente a los casos seguidos demuestra que el
porcentaje de casos influidos positivamente por este tipo de intervencin a breve y
medio plazo es bastante alto. La prctica efectuada por los terapeu
tas sistmicos ha permitido verificar que algunas importantes modulaciones
tcticas de la intervencin estructural y la predisposicin de movimientos
contraparadjicos pertinentes, que habra que utilizar en un segundo tiempo en los
casos en que fuese necesario, permiten superar una buena parte de las
dificultades presentadas por las familias que se muestran reacias al primer intento
de terapia. Llegados a este punto hay que realizar posteriores investigaciones
para verificar:
a) el mantenimiento a lo largo del tiempo de las modificaciones obtenidas con la
intervencin teraputica y, despus de la mejora de la situacin familiar, de los
niveles de desarrollo alcanzables por los nios empeados en una difcil carrera
contra el tiempo;
b) la posibilidad de distinguir, tras la fachada comn del sndrome autista del nio,
condiciones psicopatolgicas y juegos familiares de diferente gravedad y
tipologa: una investigacin que hay que plantear teniendo en cuen
ta la necesidad de utilizar intervenciones articuladas sobre sintaxis
oportunamente individuadas, de cara a afrontar las diferentes gravedades y
tipologas.
Esta experiencia, cuya validez merecera que fuese convalidada mediante un
trabajo de investigacin mucho ms riguroso y sistemtico, abre horizontes de
gran inters en una prctica teraputica todava ampliamente des
cuidada: la que hace referencia al sistema familiar que se compromete en la
adopcin de un nio con serios problemas de orden psicolgico.
4.5.4. Conclusiones
La experiencia llevada a cabo por Zappella y repetida por un grupo de
psicoterapeutas sistmicos demuestra con claridad que se puede influir
favorablemente en el sndrome autista mediante una intervencin teraputica
con la familia. Los datos suministrados por la investigacin etolgica han permitido
que se pueda atribuir a los comportamientos efectuados por el nio
4.6. LA PSCOSS DEL NO: UNA FORMA PRECOZ DE ESQUZOFRENA
GRAVE
Las psicosis del nio se suelen confundir a menudo con los trastornos propios del
sndrome autista. En cambio, aqullas se manifiestan ms tarde, en la fase de la
segunda individuacin. Unas veces se presentan como la se
cuela de un sndrome autista no resuelto y, en cambio, otras veces como
trastornos del pensamiento y de la afectividad caractersticos de las formas graves
de esquizofrenia, y precedidos (con notable regularidad) por un breve perodo en
el que el cuadro clnico est dominado por sntomas neurticos de tipo fbico u
obsesivo. En estos ltimos casos la inteligencia es habitualmente normal: pero no
lo es ya, obviamente, cuando el trastorno autista ha repercutido en el proceso de
integracin y en el aprendizaje del nio durante un perodo suficientemente
amplio.
Por lo que hace referencia a la patognesis, es interesante resaltar que las
psicosis infantiles se presentan bastante a menudo en nios que nacen
de padres con diagnstico de psicosis. Por ejemplo, en un famoso estudio de
Bender, el 40 % de los 43 nios con diagnstico de esquizofrenia infantil tenan un
padre ya diagnosticado como esquizofrnico en alguna fase de su vida. Por
aadidura, en el 15 % de los casos ambos padres eran poseedores de dicho
diagnstico. Sin embargo, estos datos, ms que con hiptesis relativas a la
herencia genticaz del trastorno esquizofrnico, parecen compatibles con las
explicaciones sistmicas que hacen referencia a una transmisin familiar basada
en el aprendizaje de modalidades incongruentes de comunicacin, de las que
hemos hablado a propsito de las esquizofrenias de tipo 2. Dentro de este
razonamiento, la aparicin precoz de las esquizofrenias infantiles y su evolucin
especialmente grave estaran relacionadas con la mayor gravedad del trastorno de
los padres, sealada, en las estadsticas citadas anteriormente, por la frecuencia
de las descompensaciones psicticas reconocidas.
Visto todo esto a nivel global, en trminos sistmicos las esquizofrenias infantiles
se podran considerar como una variante grave de las esquizofrenias de tipo 2
(vase captulo 2).
Llegados a este punto, el problema sobre el que hay que reflexionar es aquel que,
sin embargo, est todava sin resolver en la teorizacin de los terapeutas
familiares. Al hablar de situaciones en las que la emergencia sintom
tica que se manifiesta en el mbito de uno de los miembros del sistema funciona
como elemento de equilibrio para los otros, volviendo ms eficaces las defensas
que les mantienen en contacto con la realidad, stos resaltan una observacin
ampliamente confirmada por la clnica y por las observaciones de matriz
psicodinmica sobre los efectos interpersonales de la identificacin proyectiva
dentro de un sistema caracterizado por la indefinicin de los lmites entre los
distintos self de los miembros de una misma familia. La pregunta, a la que no es
fcil dar respuesta sin hacer referencia a la cualidad de la organizacin personal
del individuo, sigue siendo la que hace referencia a por qu la emergencia
psictica se localiza en uno o en otro miembro de la familia, es decir, en el nio o
en uno de los padres. El hecho de que, si emerge en el nio, dicha psicosis
demuestra una mayor tendencia a la estabilidad se puede comprender fcilmente
si se tiene en cuenta el defecto de competencias sociales determinado por el
mismo trastorno psictico y por su recursivo incidir en la tendencia a mantener
dentro de la familia la absoluta mayora de las investiduras afectivas del nio. Sin
embargo, el anlisis de los factores que protegen el equilibrio del nio y/o de sus
padres sigue siendo una tarea de extrema dificultad que habr que confiar a las
investigaciones que se hagan en el futuro sobre este sector. 12
4.7. ESQUEMA RESUMEN
El esquema 10 resume los datos hasta aqu expuestos a propsito de los
trastornos psiquitricos del nio, utilizando el punto de vista del ciclo vital. En la
lectura del esquema se debe dedicar una atencin especial a la ltima
columna. Efectivamente, la emergencia subjetiva no se determina siempre slo en
la esfera del nio. Hay que considerar siempre las estructuras de correspondencia
en toda su complejidad.
4.8. EL NO CON PROBLEMAS PSQUCOS DE ORGEN ORGNCO, CON
RETRASOS
EN EL DESARROLLO, NSUFCENCA MENTAL Y OLGOFRENA
Segn la definicin propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud, el trmino
nsuficiencia mental (M) designa a una vasta gama de condiciones que se deben
a daos orgnicos que han actuado en el perodo prenatal,
perinatal y postnatal, y que se caracterizan por un denominador comn que
consiste en un desarrollo incompleto de la psique y, consiguientemente, en una
capacidad insuficiente de adaptacin al ambiente circundante, de un modo eficaz y
armonioso. Difundida en porcentajes que varan entre el 1
y el 3 % en las poblaciones en las que los progresos de la medicina han permitido
que se limite su incidencia, pero bastante ms frecuente en otros lugares,
representa un problema humano y social de gran relieve cuyas vicisitudes se
cruzan de forma diversa con las de los trastornos psquicos del nio:
efectivamente, el retraso del desarrollo mental representa tambin una
complicacin importante (pero no irreversible) de los trastornos psquicos,
mientras la M representa una importante condicin de predisposicin para la
aparicin de dichos trastornos.
El trmino insuficiencia mental ha sustituido recientemente al de oligrofrenia,
cado ya en desuso, introduciendo una clasificacin de la enfermedad que tiene en
cuenta el grado de minusvala intelectual comportamental y social del paciente.
Segn esta clasificacin, la insuficiencia mental se divide en tres categoras: de
grado grave, medio y leve.
Los insuficientes mentales clasificados como graves presentan a menudo (pero
no siempre!) graves dficit motores (hemiplejias, tetraplejias, estrabismo), que son
expresiones de lesiones orgnicas del sistema nervioso.
21. Se puede encontrar una amplia discusin de este problema, todava muy
actual, en Jackson, Etiologa de la esquizofrenia, op. cit.
22. Una teora simple, que se presenta como parcialmente alternativa a la que se
basa en la cualidad de la organizacin personal, es la del sistema cuys miembros
estn todos en equi
librio inestable: la ruptura se da primero ms bien a nivel de uno de dichos
miembros que a nivel de los otros y por motivos casuales (a menudo, en trminos
reconstruibles mediante una cuidadosa anamnesis), estabilizando a los otros con
su simple aparicin en un solo miembro.
206
LA CAJA DE PANDORA
ESQUEMA 10. Los problemas psiquitricos del nio: tabla de las
correspondencias n. 3.
Primera individuacin (0-4 aos) del nio.
a) Dificultad de individuacin dentro de circuitos neurticos.
b) Dificultades de individuacin con padres que no han superado la fase de la
desvinculacin.
Segunda individuacin (4-10 aos) del nio.
a) Dificultades de individuacin dentro de circuitos neurticos.
b) Dificultades de individuacin con padres que no han superado la fase de
desvinculacin.
A menudo se encuentran comprometidos el lenguaje, que resulta casi ausente o
consiste en gritos o monoslabos, y las capacidades intelectivas, que conllevan
una imposibilidad de escolarizacin; su coeficiente intelectual" est valorado entre
0 y 0,25; su personalidad es muy infantil y su nivel de auto
23. Se entiende por coeficiente intelectual la relacin entre edad mental (obtenida
mediante test de evaluacin de la inteligencia) y edad cronolgica. Se siguen
utilizando todava los test reactivos de inteligencia para la evaluacin de los nios,
pero ya no tienen la importan
cia que se les atribua en el pasado; actualmente, se considera de mayor
importancia el examen de las variables psicosociales que pueden influir en el
desarrollo del nio y el de las aptitudes personales del propio nio.
Emergencia subjetiva en la esfera del nio
Trastornos del ritmo sueo-vigilia o del comportamiento alimencio. Retrasos o
insuficiencia de desarrollo ponderal o psicolgico. Susceptibilidad a enfermedades
fsicas recurrentes.
Trastornos psicosomticos.
Retraso del desarrollo fsico y psquico en el nio muy pequeo. Trastorno del
lenguaje y, ms tarde, sndrome autista.
Trastornos neurticos (sobre todo fobias). Dificultades escolares. Trastornos
psicosomticos.
Trastornos psicticos o pseudoneurticos en el nio.
Detencin del desarrollo.
Otras causas posibles del mismo trastorno
Carencia afectiva temporal o parcial.
Carencia afectiva grave y estable.
Carencia afectiva temporal o parcial.
Carencia afectiva grave y estable.
Emergencias subjetivas alternativas
en el plano de uno de los padres
Trastornos de rea neurtica en uno de los padres o en la pareja.
Brote psictico de uno de los padres.
Trastornos de rea neurtica en uno de los padres o en la pareja.
Brote psictico o desarrollo paranoide de uno de los padres.
noma muy escaso. Forman parte de este grupo los nios afectados de
mongolismo (sndrome de Down), de oligofrenia de origen dismetablico, de
graves traumas de parto o de embriopatas.
Los insuficientes mentales de grado medio presentan ms raramente dficit
motores, por lo que su desarrollo psicomotor puede llegar a ser satisfactorio.
Tienen a menudo capacidad de lenguaje, pero con un vocabulario po
bre y mal articulado; la memoria puede ser buena; tienen dificultad de juicio y de
sentido crtico, pero pueden volverse relativamente autnomos y desarrollar una
cierta capacidad social. Son frecuentes la inestabilidad emocional y una fuerte
sensibilidad a los contextos externos, presentando a menudo crisis de agitacin y
de enfado. Se estima que su coeficiente intelectual oscila entre 0,25 y 0,50.
Los insuficientes mentales de grado leve son la categora ms numerosa, ms
variada, ms discutible y ms discutida. En las descripciones clnicas clsicas
se les presenta como individuos de los que se dice, desde el punto
de vista de la inteligencia, que se caracterizan por el llamado pensamiento
concreto, o sea, por la incapacidad de comprender o formular conceptos
abstractos. A menudo son individuos fuertemente ansiosos e inseguros, con una
pronunciada tendencia a responder agresivamente a las frustraciones y con
dificultades ms o menos evidentes de integracin social o de aprendizaje escolar:
descripciones, tambin stas, cuyo significado de orden cultural y social hay que
evaluar con atencin. Se estima que su coeficiente intelectual oscila entre 0,50 y
0,75.
Es importante aadir que generalmente, cuando se habla de M (incluyendo
tambin los casos ms graves), el diagnstico basado en el rendimiento del nio
no slo hace referencia a sus potencialidades, sino tambin, y
sobre todo, a la cualidad de su interaccin con la familia, la escuela, etc.
Naturalmente, la presencia de un ambiente familiar y social clido, activo y
cooperativo, tiene una importancia fundamental para la recuperacin del nio con
insuficiencia mental. Hay que entender su recuperacin como un trabajo de
colaboracin entre el sistema familiar, escolar y de apoyo sanitario con objeto de
desarrollar al mximo las potencialidades del nio; dicho desarrollo puede consistir
en la posibilidad de volverse autnomo en las cosas ms simples, en el caso de
un insuficiente grave, pero puede tambin consistir en la recuperacin total con la
posibilidad concreta de reinsercin social y laboral, en el caso de un insuficiente
de grado leve. A este propsito es bastante frecuente que las causas de las
insuficiencias medias y leves haya que buscarlas en ambientes familiares o
sociales poco estimulantes afectiva y culturalmente, y desfavorecidos desde el
punto de vista econmico (vanse los trabajos de Hollingshead, Redlich y otros en
las pgs. 174-175). Dichas situaciones pueden ser mucho ms determinantes que
la presencia de un dao orgnico (incluso objetivable). Con esta clave de lectura,
208
LA CAJA DE PANDORA
209
si se excluyen los casos de insuficiencia mental grave, cuyo dficit orgnico es
siempre objetivable (traumas de parto, enfermedades genticas o dismetablicas,
etc.), los diagnsticos de insuficiencia de grado medio y leve parecen, ms que
verdaderos diagnsticos de enfermedad, la representacin ltima (la designacin
de hipodotado mental u oligofrnico) de una historia de graves carencias familiares
y sociales. La designacin de enfermedad representara el ltimo acto de una falta
de responsabilidad y una proyeccin de la culpa del sistema familiar, ambas
inconscientes, con la ayuda del sistema social (escuela, estructuras asistenciales,
etc.), sobre algo externo: No es culpa nuestra, es l el que est enfermo. Este
mecanismo, muy poderoso, est presente tambin en las situaciones ms graves
de dficit orgnico, donde a menudo el nivel de invalidez intelectual,
comportamental y social es superior a la gravedad de la lesin orgnica en s."
4.8.1. Problemas emotivos del padre de un nio con insuficiencia mental
Desde el punto de vista anteriormente expuesto, es especialmente importante
tener presente el valor traumtico del diagnstico de M para los padres, y la
dificultad con la que se pueden encontrar a la hora de elaborar
este tipo especial de duelo. En efecto, los mecanismos de defensa activados por
los padres determinan las reacciones de la familia, que se puede encontrar en
situaciones caracterizadas por buenos niveles de adaptacin a lo largo del tiempo,
o en situaciones en las que la dificultad ya grave del nio la pueden empeorar
posteriormente los padres, que no consiguen encontrar la medida justa respecto a
l. El efecto de una dificultad de aceptacin y de elaboracin de la realidad de un
hijo deficitario puede llevarles a actitudes fuertemente protectoras con el objeto de
evitarle dolorosas confrontaciones con la realidad externa: pero, en realidad, el
objeto de dichos intentos sera el evitar a los padres dicha confrontacin, que
podra resultarles insoportable; lo que se consigue con dicho comportamiento
protector es impedir que el hijo crezca segn se lo permitan sus potencialidades y
que desarrolle una integracin social positiva. Otra actitud sera la de los padres
que, al negar las dificultades del nio, lo empujan sin cesar hacia metas que no
puede alcanzar. Estos tipos de reacciones, si bien son comprensibles y
justificables,
24. Las llamadas psicosis injertadas merecen una ltima consideracin. Se
entiende por psicosis injertada la aparicin de una sintomatologa psictica en
pacientes en edad preadolescente con insuficiencia mental; la psiquiatra
tradicional considera que la presencia de una le
sin orgnica ms o menos determinada es la que facilita dichas situaciones.
Desde nuestro punto de vista se trata de una confirmacin posterior del nivel de
interacciones patgenas que se pueden estructurar en el contexto en el que vive
un nio que se encuentra en dificultad desde las primeras fases de su proceso de
individuacin personal (vase apartado 4.6).
adquieren una importancia notable en el desarrollo de los trastornos psquicos
ms bien graves: en la fase de la primera individuacin, donde la reaccin ms
comn es, como hemos visto, la propia del sndrome autista; en la fase de la
segunda individuacin, y, sobre todo, en la fase de la pubertad, cuando el
crecimiento y la irrupcin de nuevas exigencias transforman en problemas
comportamentales las graves situaciones que hasta entonces se haban
gestionado con relativa tranquilidad dentro de la familia.
No es ste el lugar adecuado para realizar un anlisis en profundidad de este
problema." Sin embargo, lo que s es importante es quedarse con la idea de la
importancia fundamental, para el destino del hijo con problemas de M, del trabajo
que se desarrolla con sus padres y el riesgo que corren las familias que se ponen
en contacto con terapeutas que no tienen esto en cuenta. Tratar al nio sin
ocuparse de los problemas de quien vive con l es un modo de agravar el
problema del que hay que ocuparse.
4.9. COMENTARO Y CONSEJOS
Reflexionar sobre el nio y sobre su historia para buscar los orgenes de las
dificultades psquicas del adulto ha representado un viraje decisivo en la historia
de la psiquiatra y de la psicoterapia. Este viraje lo realiz Freud
a inicios de siglo, y ha facilitado enormemente el desarrollo de los estudios sobre
los dinamismos psquicos de los primeros aos, preparando otro viraje sucesivo
basado en el reconocimiento de la necesidad de contextualizar las dificultades del
nio con objeto de comprenderlas y de intervenir activamente para hacerlas frente.
Traducido en centenares de lenguas y ampliamente difundido en todo el mundo, el
informe comisionado a Bowlby por la Organizacin Mundial de la Salud representa
desde muchos puntos de vista un smbolo eficaz de
este paso decisivo. Dejando de considerar las dificultades del nio como una
consecuencia directa de su ser as, destruyendo los mitos construidos por la
medicina de 1800 sobre la herencia biolgica del carcter de la inteligencia y de
las cualidades morales, las investigaciones resumidas por Bowlby proponan que
se relacionasen los comportamientos problemticos del nio, desde sus primeras
manifestaciones a sus eventuales cristalizaciones de forma sintomtica o
defectual, con la situacin concreta en la que viva. A partir
25. Recientemente lo ha hecho Cirillo, ilustrando con especial claridad las
posibilidades de incluir la entrega familiar dentro de dichos proyectos: S. Cirillo, P
Di Blasio, La famglia maltrattante, Miln, Cortina, 1989 (hay versin castellana:
Nios maltratados, Barcelona, Paids, 1991). Vase tambin, para un punto de
vista ms general, L. Cancrini, E. Guida, Lintervento psicologico nella scuola,
Roma, La Nuova talia Scientifica, 1986.
210
zlo
LA CAJA DE PANDORA
de ese momento se percibe y presenta al nio, sea en los institutos o en la
escuela, en el hospital o en la familia, como un ser caracterizado, sobre todo, por
la dependencia afectiva y por la necesidad de adaptarse a contextos a cuyo
mantenimiento l tambin puede contribuir (como lo demuestra el esquema 11 de
la instigacin), pero sobre los que no tiene, en cualquier caso, la capacidad de
decidir.
El consejo que surge de esta consideracin es muy simple. Ningn funcionario
social (y, en consecuencia, ningn psicoterapeuta) debera aceptar el hecho de
intervenir en cuestiones especializadas que hagan referencia a
un nio sin examinar cmo se desarrolla en vivo la relacin que l tiene con su
ambiente. En consecuencia, no se habra de tomar ninguna decisin que
concerniera a un nio sin tener en cuenta, de modo prioritario, el efecto que sta
tendra sobre el contexto en el que se encuentra el nio, evitando la utilizacin de
conocimientos acertados, como los expresados por Melanie Klein sobre el poder
de una madre cuya ansiedad puede destruir con una sola frase el trabajo
teraputico de meses o de aos, para justificar el hecho de que nuestra
intervencin no da resultado, y utilizando, en cambio, las tablas de las
correspondencias, para entender que un nio que sufre o que presenta sntomas
es, en cualquier caso, vctima y testigo de una situacin de sufrimiento que atae
a muchas otras personas, y que el primer deber del terapeuta es contribuir en la
recreacin de condiciones tiles para su crecimiento. Podis imaginaros a un
psicoterapeuta que hable todos los das durante varias horas con una planta que
florece, olvidando comprobar si la planta recibe agua (por ejemplo, la que el nio
no recibe en los institutos) o limitndose a suspirar frente al hecho de que quien
debera drsela (la madre o quien le sustituya) no se la da o no le da la suficiente?
En consecuencia, hay que trabajar en la situacin global antes de abordar,
eventualmente, al nio de modo individual, saliendo del propio estudio para
conocer las realidades con las que el nio se enfrenta, teniendo en cuenta
la regla urea por la que el primer sistema que hay que conocer es aquel en el que
se ha manifestado la dificultad, no aquel sobre el que es ms fcil o ms cmodo
intervenir, pero, sobre todo, teniendo en cuenta que el hecho de trabajar con nios
requiere una gran sagacidad a la hora de construir los marcos teraputicos, y una
escrupulosa atencin a los contextos que se definen con nuestros propios
movimientos y nuestras propias intervenciones. Por desgracia, esto es poco
conocido y aceptado por parte de todos los funcionarios y psicoterapeutas que
continan creyendo en el milagroso poder de sus intervenciones y que creen que
se puede sustituir (vuelvo aqu a la imagen de la planta) el agua con su terapia.
Un segundo consejo sobre la psicoterapia de los nios hace referencia a la doble
importancia del sntoma, que no es slo causa de sufrimiento, sino tambin y con
mucha frecuencia de un peligrossimo estancamiento de su
ESQUEMA 11. El juego de la instigacin.
a) El nio se presenta disponible ante el enseante. El enseante presume
que es un nio bueno.
b) El nio presenta comportamientos sintomticos, alternndolos con otros
buenos, suministrando al enseante elementos que le permiten relacio
En la escuela nar dicha alternancia con la influencia de la madre. El
enseante madura la conviccin de que el nio se portara bien= si no fuese por
los errores de la madre.
c) El nio se ha ganado el afecto del enseante. El enseante ha sido
instigado contra la madre.
En casa
c1) El nio se ha ganado el afecto de la madre. La madre ha sido instigada contra
el enseante.
b1) El nio, que alterna comportamientos sintomticos y comportamientos
buenos=, suministra a la madre elementos que le permiten relacionar dicha
alternancia con la influencia de la escuela.
al) El nio se muestra afectuoso y disponible con la madre.
La madre presume que el nio estara menos trastornado si no existiesen los
errores de la escuela.
Este esquema ha sido sugerido, a propsito de una situacin anloga (instituto),
por M. Selvini Palazzoli en el curso de un seminario desarrollado en Roma en
noviembre de 1985. Obviamente, al hablar del rol desempeado por el nio no se
habla de rol desempeado conscientemente.
proceso de crecimiento y de socializacin, perturbando o bloqueando la relacin
con padres y enseantes sobre las que se basa una gran parte de su desarrollo
intelectual y emotivo, haciendo difcil la insustituible relacin con los coetneos y
con la escuela, y creando a su alrededor un clima que favorece (en vez de
hacerles frente) sus tendencias regresivas. En consecuencia, es indispensable
oponerse a este tipo de estancamiento mediante:
- intervenciones rpidas y enfocadas inicialmente en el sntoma;
- medidas de socializacin que incidan sobre los adultos que se ocupan de l para
hacerles conscientes de la necesidad de que el nio no se quede atrs:
insistiendo obstinadamente, ayudndose tambin con interven
ciones especficas -incluso en el caso en que el retraso est justificado por causas
de orden neurolgico-, e incidiendo sobre la necesidad de hacerle crecer el
mximo posible;
- el desarrollo de un clima colaborativo y de un espritu de equipo entre todos
los adultos que se ocupan de l de distintas maneras, incluyendo obviamente a los
padres, cuya competencia primaria no habra que poner nunca en entredicho.
Una ltima observacin a propsito de las denuncias que hacen referencia al nio
maltratado y, en general, a las condiciones reales de abandono del menor por
parte de una familia que no se muestra en condiciones
213
de darle aquello de lo que l tiene verdadera necesidad. Las estrategias a utilizar
en primer lugar en estos casos deberan estar siempre enfocadas en el intento de
ver la denuncia como una peticin de ayuda que proviene de un grupo de
personas que constituyen una unidad que sufre y necesita ayuda. Pero sin dejar
de tener en cuenta que el nio dispone de unos mrgenes de maniobra y que esto
conlleva siempre el grave riesgo de desencadenar una guerra entre los adultos
que se quieren ocupar de l, descalificndose recprocamente y aumentando la
dificultad del nio del que dicen querer ocuparse (vase, de nuevo, el esquema
11).
4.9.1. El caso de Gianna
Gianna tiene 8 aos y asiste a la escuela primaria. El padre tiene 38 aos y trabaja
de pen, la madre tiene 24 aos y es ama de casa, y el hermano tiene 3 aos y va
a la guardera.
La historia de la familia de Gianna es la tpica de las familias del sur que intentan
mejorar sus condiciones econmicas y sociales emigrando a la capital. Los padres
provienen de familias campesinas de Sicilia: llegaron a Roma
hace unos seis aos y se establecieron en los suburbios. Hace tres o cuatro aos,
antes del encuentro con los terapeutas, haban atravesado un largo perodo de
malestar debido a una enfermedad y a la situacin de desempleo del padre.
Contrajeron grandes deudas para sobrevivir y el padre de Gianna tuvo que firmar
un elevado nmero de letras de cambio que despus no haba podido pagar. El
alcoholismo inicial del padre y la depresin de la madre haban hecho cada vez
ms difcil el restablecimiento del grupo familiar. Sin embargo, precisamente en el
momento en que se haba presentado la posibilidad de un nuevo trabajo, la madre
de Gianna haba intentado suicidarse despus de violentas discusiones.
Segn los padres, Gianna haba sido normal hasta los 4 aos. En aquella poca
el nacimiento del hermanito y los problemas derivados de la desocupacin del
padre haban coincidido con un perodo suyo de intranquili
dad: desde entonces Gianna, desobediente y obstinada, haba constituido un
nuevo problema a sumar a los otros.
La madre cuenta que, despus de tres meses de escuela, con 6 aos, a Gianna la
destinaron a una clase especial porque no aprenda y tena un coeficiente
intelectual bajo. La madre refiere que se rebel ante esta medida y obtuvo su
suspensin, pero, desde aquel momento, se puso a Gianna en el ltimo banco y
se la excluy, en la prctica, de cualquier forma de enseanza.
Pocos meses antes de la consulta Gianna haba asistido al intento de suicidio de
la madre, y consigui frustrarlo llamando a los vecinos.
El padre cuenta que durante la hospitalizacin de la madre, Gianna se haba
vuelto incontinente. De da y de noche ensuciaba con heces y orina la cama y los
vestidos. Cuando la madre fue dada de alta las discusiones y
las dificultades de la pareja parecieron disminuir de golpe: lo que prevaleci en
primer plano fue el problema de Gianna. Se propone una hospitalizacin a la que
en un primer momento la familia se opone, pero que despus acaba por aceptar; a
lo largo de la hospitalizacin se efecta un intento de responsabilizar a los padres
de la situacin, y stos reaccionan con fuertes sentimientos de culpa: el hecho de
que gran parte de los sntomas de Gianna hayan desaparecido en la clnica se ve
como una confirmacin de la propia inadecuacin e incapacidad para educar a sus
hijos.
Cuando Gianna sale curada del hospital, la tensin entre los cnyuges
reaparece de nuevo con intensidad. Violentas y casi continuas discusiones
constituyen el prlogo del segundo intento de suicidio y de la hospitalizacin de la
madre.
Y es en este momento cuando Gianna demuestra estar mal de nuevo. Los
sntomas y las dificultades escolares reaparecen inmediatamente. La maestra se
lamenta de nuevo ante la asistente social de la escuela, y sta habla por primera
vez con el padre de la oportunidad de ingresar a Gianna en una institucin.
Emergencia subjetiva. Cuando se habla de emergencia subjetiva de un nio es
muy importante explicitar a qu fase de maduracin personal y de ciclo vital nos
referimos. En el caso de Gianna, sus comportamientos sinto
mticos se presentaron a los 4 aos, en el perodo en que el comienzo de las
relaciones externas, sobre todo en la escuela, marca la fase de la segunda
individuacin. Es precisamente en la escuela, y a consecuencia de su relacin con
el mundo externo, donde empiezan las primeras incomodidades de Gianna, que
se manifiestan con un retraso en el aprendizaje y con trastornos de la conducta.
Anlogamente, precisamente en esta fase se manifiesta con fuerza la
conflictividad de la pareja y los trastornos de ambos padres (el alcoholismo del
padre y la depresin de la madre), probablemente derivados de las dificulta
des de adaptacin y superacin de sus situaciones precedentes, tanto a nivel
social (emigracin, dificultades econmicas) como a nivel personal (dificultades de
adaptarse al proceso de individuacin de los hijos).
Los diagnsticos, segn el DSM , pueden ser mltiples y todos concomitantes:
- retraso mental leve;
- trastorno por dficit de atencin con hiperactividad; - trastorno de conducta;
215
- enuresis funcional; - encopresis funcional.
Una lista de sntomas que no aade casi nada a las indicaciones de la asistente
social. Si utilizamos nuestro punto de vista, el diagnstico ms razonable parece
ser el de un trastorno neurtico en vas de progresiva estructuracin.
tar que se confronten con una realidad externa y con una situacin de conflicto
interno inaceptables para un sistema tan dbil;
- el terapeuta se encuentra en condiciones de entender el sntoma en cuanto
reconoce su significado bueno y protector para toda la familia; de todos modos
plantea a la familia la posibilidad de un cambio mediante la asuncin de una nueva
lgica, ya que la familia tiene en su interior las capacidades para organizarse de
formas distintas.
Desarrollo de la terapia. Considerando la posicin de Gianna como sintomtica
de una dificultad que atae inicial y esencialmente a sus padres, los terapeutas se
dirigen a ellos, aconsejndoles una terapia de pareja que empieza inmediatamente
despus del segundo intento de suicidio de la madre. Entre las intervenciones
efectuadas, se incluye la de referirse constantemente, a lo largo de la terapia,
adems de a sus problemas de pareja, a la situacin de conflicto que existe entre
la familia y el ambiente en el que vive. Este segundo nivel de intervencin ha sido
posible, en concreto, por la presencia de un colectivo de estudiantes que actuaba
en dicho suburbio. La intervencin realizada sobre Gianna y su familia ha sido
eficaz. Al cabo de los aos su coeficiente intelectual y su rendimiento escolar son
normales. Tambin ser normal su posterior insercin en el mundo del trabajo.
Doce aos despues, Gianna y su familia constituyen un ncleo cuyos niveles de
integracin estn ampliamente en la media.
Es interesante observar que, en el caso de Gianna, la funcin estabilizadora del
chivo expiatorio tambin se ha desarrollado y reforzado a nivel del sistema
escolar, y que los dos sistemas, escolar y familiar, se refuerzan recprocamente en
la designacin.
Sintaxis teraputica. La situacin de la familia de Gianna ejemplifica con
bastante claridad la estrecha correspondencia entre las emergencias subjetivas
del subsistema padres y las del subsistema hijos dentro de un paso delicado del
ciclo vital de la familia.
Efectivamente, los sntomas parecan emigrar fcilmente de un subsistema a otro
como en una especie de balanceo, seguramente casual al principio, pero que,
posteriormente, estructura el modelo del llamado chivo ex piatorio: as, si
Gianna se agrava, recoge sobre s misma una parte de las tensiones familiares,
y ejerce una funcin estabilizadora sobre la pareja, recibiendo, por otra parte, ella
misma un beneficio por la situacin ms tranquila que se crea en casa y por las
mayores atenciones dirigidas de alguna manera sobre ella.
En consecuencia, la sintaxis teraputica puede resumirse de esta manera:
a) todo fue bien hasta el momento en que emergieron las dificultades de
adaptacin a la nueva situacin y la conflictividad de la familia;
b) aparentemente incomprensibles, los sntomas de Gianna:
- sealan, recordndosela, la situacin de dificultad de la familia; - son tiles para
la economa emotiva del sistema interpersonal al evi
26. Se puede encontrar una discusin en profundidad de este problema y una
serie de indicaciones tiles de cara a intervenir en esta situacin en L. Cancrini y
E. Guida, Ldntervento psicologico nella scuola, Roma, La Nuova talia Scientifica,
1986.
CAPTULO V
LA FASE DE LA NDVDUACN AFECTVA: PREADOLESCENCA Y
ADOLESCENCA
5.1. DEFNCN
La adolescencia es la fase de la vida en que dan sus primeras seales, y a veces
se desarrollan, la mayor parte de los trastornos psiquitricos. A la hora de
reconstruir los mecanismos que se encuentran en la base de la ex plosin de una
neurosis Freud seal la maduracin sexual y la irrupcin de los deseos
caractersticos de esta fase como las razones fundamentales de la ruptura del
equilibrio establecido al final de la fase edpica, y prolongado durante el perodo de
latencia (entre los 6 y los 10 aos, aproximadamente). Sin embargo, desarrollando
un razonamiento planteado en trminos sistmicos, lo que prepara la adolescencia
y que en la adolescencia se completa es el proceso caracterstico de la
individuacin afectiva. Un proceso en el cual, al crecer, el sujeto desplaza sus
inversiones afectivas fuera de la familia de origen y de las figuras que
inmediatamente se relacionan con ella (la figura del to verdadero o adquirido).
Segn Sullivan, que se ha ocupado de este problema de un modo especialmente
brillante, dicho desplazamiento empieza en realidad mucho antes, entre los 8 y los
11 aos, y habitualmente consiste en el establecimiento de las primeras amistades
personales y significativas. La preadolescencia es, desde este punto de vista, un
perodo que precede y prepara la adolescencia, pero tambin un momento
decisivo del proceso de individuacin afectiva.
Diferentes pero no opuestas, y pudindose integrar ambas entre s, estas dos
explicaciones convergen en un punto: en sealar el dato por el cual lo que durante
la adolescencia se acaba por encontrar con el peine es el nudo del nivel
alcanzado en la organizacin psicolgica del individuo y de su familia.* Dos
organizaciones distintas y complementarias puestas duramente a prueba por el
conflicto de culturas al que la mayor parte de los preadolescentes y de los
adolescentes se encuentran expuestos, dentro de
1. H. S. Sullivan, Teora interpersonale delta psichiatria, Miln, Feltrinelli, 1972,
captulo 10 (hay versin castellana: Teora interpersonal de la psiquiatra, Buenos
Aires, Psique, 1974). * (Nota del traductor: aqu los autores hacen referencia a la
locucin italiana Todos los nudos se acaban por encontrar con el peinen.]
LA FASE DE LA NDVDUACN AFECTVA 219
una sociedad en rpido y continuo cambio. La relatividad de las jerarquas de
valores aprendidas dentro de la familia y la necesidad de una adecuacin a las
demandas de un mundo externo que puede parecer a menudo fuertemente
discontinuo respecto al familiarz proponen elecciones comportamentales que se
relacionan inevitablemente con la presentacin y con la percepcin de un self
todava en fase de formacin. Las confirmaciones y los ataques recibidos en
ambos frentes son capaces de influir profundamente en estructuras psicolgicas y
comportamentales todava flexibles y poco definidas, planteando al terapeuta
situaciones de extrema sutilidad y variabilidad.
5.2. PSCOPATOLOGA
En esta fase las caractersticas ms evidentes de la emergencia subjetiva hacen
referencia a la discontinuidad y a la fragmentacin del trastorno y a la notable
inespecificidad de los comportamientos sintomticos, cuyo signi
ficado interpersonal se puede individuar habitualmente con una cierta facilidad a
partir del contexto.
Es particularmente difcil (y quiz hasta peligroso), en una situacin has tante
carente de estudios convincentes, dar indicaciones tiles para poder reconocer en
esta fase:
a) situaciones graves capaces de preparar la desvinculacin imposible
caracterstica del circuito psictico, descrita en el esquema 3;
b) manifestaciones relativas a los juegos descritos por el grupo de M. Selvini
Palazzoli, reconstruyendo en este nivel el origen de algunas desvinculaciones,
entre las que se encuentra la inaceptable del mismo esquema 3.3
Una vez hechas estas precisiones es interesante destacar que las
manifestaciones de la dificultad de un preadolescente o de un adolescente se
manifiestan bastante a menudo bajo la forma de trastorno psictico ms o me
nos estructurado; sin embargo, es bastante ms frecuente su manifestacin en
trminos de comportamientos de ruptura (hasta llegar al trastorno de la
socializacin) y de trastornos psicosomticos. Debemos decir en seguida, a
propsito de los primeros, que se trata de una mezcla de comportamientos
unificados slo por el hecho de que se los considera impropios en el contexto
sociocultural al que el chico pertenece. Resultan difciles de categorizar, en estos
tiempos de rpidos cambios de costumbres y hbitos, dentro de una definicin tan
amplia. Sin embargo, es importante advertir que los comportamientos se definen
como de ruptura porque son, sobre todo, caractersticamente provocadores.
Situndonos en nuestra poca, estos comportamientos se daran en el plano de
las drogas ligeras y de los retrasos, fugas o usos impropios de los ciclomotores, de
la precocidad de las conductas sexuales y de los problemas escolares. Su gran
variedad se explicara por el hecho de que la provocacin, para ser eficaz, se tiene
que adaptar siempre a las caractersticas de la persona a la que va dirigida.4
Resulta igualmente difcil hacer referencia a una terminologa ms nosogrfica
(hablar de excesiva timidez es ms o menos preciso que hablar de
introversin?) o categorizadora en el caso de los trastornos de socializa
cin. A menudo, la forma que aqu asumen los problemas es el exceso, la
desmedida ms o menos exhibida pero siempre caracterstica del adolescente que
hace y deshace amistades demasiado deprisa o con demasiada dificultad, que
se enamora continuamente o no consigue enamorarse. A veces existe una
lnea, difcil de trazar, entre los comportamientos vistos condescendientemente
como tpicos de la edad y los comportamientos de los cuales nos preocupamos:
una lnea que a menudo los padres no saben trazar o que trazan de modo
diferente, hasta implicar a un psiquiatra o a un psiclogo en su duda. Y, por
desgracia, existe una lnea ms fcil de trazar en otros casos, los de las
psicopatas o de las pociopatas propiamente dichas, cuando la situacin es ms
grave. De momento, de este problema no nos ocuparemos aqu, sino en el
captulo 7, al hablar de los desarrollos.
En cambio, entrando en el campo de los trastornos psicosomticos, es interesante
recordar la facilidad con la que el mal rendimiento escolar y los repetidos fracasos
a ste o a otros niveles se pueden justificar por sntomas
del cuadro psicastnico (cefalea, astenia, trastornos dispplicos, insomnio
menor) o por otras seales de dificultad manifestadas a travs del cuerpo: acn
recidivo y empeorado por la mana de tocarse la cara, eritrosis facial,
hiperhidrosis de las palmas de las manos o de las plantas de los pies, alopecia,
trastornos medios-leves del comportamiento alimenticio: otros trastornos que se
catalogan como preocupantes o tpicos de la edad por las distintas culturas
familiares y de los servicios, y en relacin a la fase que los grupos
2. A este respecto hay que dedicar una atencin especial a las dificultades del
terapeuta en formacin, o en dificultad, que tiende a dar importancia a sus propias
jerarquas de valores decantndose hacia una parte o hacia la otra, y plantea
hiptesis que se formulan precisamente
a partir de esta diferente decantacin frente a las provocaciones del chico
(vase apartado 5.2). 3. Selvini Palazzoli, Cirillo, Selvini, Sorrentino, Los juegos
psicticos en la familia, op. cit.
4. Observando la rigidez de uno de los padres, o de los dos, en trminos de
formacin reactiva se puede entender bien el crculo vicioso que se crea entre
las provocaciones del adolescente y las lagunas en el super-yo de los padres.
Retomaremos ms adelante este discurso cuando hablemos del rol de la familia
en los desarrollos psicopticos. Se puede encontrar ms literatura al respecto en
Stierlin, Adolpb Hitler, op. cit.
220
LA CAJA DE PANDORA
y las personas estn viviendo. Todos ellos son trastornos intilmente descuidados
o bien dramatizados, de los que es fcil encontrar seales en las historias de los
toxicmanos de tipo B.5
Desde el punto de vista sistmico, el problema planteado por los terapeutas de
familia durante esta fase es de crucial importancia. En efecto, las provocaciones
del joven en fase de individualizacin estn habitualmente
sostenidas, sugeridas y reforzadas por uno de los dos padres (o por ambos). La
circulacin de mensajes y de emociones no conscientes entre estos ltimos y el
hijo deben considerarse como el elemento fundamental de la psicopatologa del
joven. Desde un punto de vista subjetivo, esto explica la intensidad de la
contradiccin entre la angustia que vive en torno a los sntomas y la facilidad con
la que se puede liberar de ellos cuando las condiciones ambientales cambian. Y
desde un punto de vista teraputico, explica la necesidad de intervenir con
instrumentos que tengan en cuenta la complejidad del juego vigente en la familia.
EJEMPLO 22
Una terapia de Milton Erikson
Un chico de 12 aos segua, desde haca dos aos, tocndose una herida
producida por un fornculo en la frente y que se haba transformado ya en una
lcera permanente. El padre y la madre haban recurrido a todos los tipos
de castigos que conocan para impedir que se tocase la herida; tambin los
maestros y los compaeros de escuela haban intentado convencerlo; los mdicos
le haban explicado que la herida poda degenerar en cncer y se la haban
vendado bien para que no se la pudiese tocar. Pero el chico meta los dedos por
debajo de la venda para tocarla, diciendo que era un impulso que no poda
controlar.
Su padre y su madre hacan todo lo posible, pero no estaban de acuerdo sobre la
entidad del castigo. El padre haba llegado al extremo de quitar al chico todos sus
juguetes, le haba vendido la bicicleta y le haba roto el arco y las flechas.
Al final los padres decidieron trarmelo. Habl con la madre, para saber algo sobre
la situacin familiar, con la esperanza de encontrar algn elemento til para la
terapia. As supe de los deberes y de las obligaciones que estaban
en vigor en la familia y, en particular, del hecho de que el hijo se ocupaba de
algunas tareas domsticas: tenan un prado grande y un gran jardn de los que el
chico se ocupaba. Supe tambin que la madre se pona a menudo de parte
5. Vase captulo 8.
J. Haley (ed. orig. 1973) Terapie non comuni, Roma, Astrolabio, 1978, pgs. 189-
192 (hay versin castellana: Terapia no convencional, Buenos Aires, Amorrortu,
1980, pgs. 190-192).
del hijo y que ste estaba muy enfadado con el padre por los castigos que le haba
impuesto y sobre todo porque le haba roto su arco. Descubr, adems, que el
chico tena otro problema: cuando escriba tenda a omitir alguna letra en las
distintas palabras. A menudo me intereso por el rendimiento escolar de los chicos
y a veces encuentro algo importante.
Vi juntos al padre y al hijo e intent definir con ellos el concepto de propiedad.
Tom como ejemplo el problema del arco. A quin perteneca? El padre admiti
que el arco era del hijo, se lo haba regalado por su cumpleaos.
Despus pregunt cmo se poda curar una herida. Estbamos todos de acuerdo
sobre el hecho de que se tena que curar con vendas y medicamentos de diverso
tipo. En ese momento pregunt si se poda usar el arco para curarla y de qu
manera poda sanar la herida rompiendo el arco. El padre estaba muy incmodo y
el hijo lo miraba con los ojos fuera de s; el padre enrojeci e intent tmidamente
cambiar de conversacin, entonces me dirig al hijo y le pregunt si al fin y al cabo
pensaba poder reconocer sinceramente las buenas intenciones de su padre, a
pesar de su estpido comportamiento. Ambos estuvieron obligados a aceptar
estas conclusiones. As, el chico poda definir como estpido el comportamiento
del padre, pero tena que reconocer tambin sus buenas intenciones.
Despus pregunt si todava tenamos que hablar de las medicinas que no servan
para nada o si quiz podramos olvidarlas y observ: Usted lo ha intentado
intilmente durante dos aos, ha roto el arco y ha vendido la bicicleta,
pero sus medicinas nunca han funcionado. Y ahora, qu dice?. Al chico se le
ocurri la idea de que yo podra hacer algo.
Respond: Bien, lo har, pero el modo en que lo har no te gustar porque har
algo que eliminar completamente la herida aunque no te guste en absoluto; pero
te gustar que la herida desaparezca; esto seguro que te gusta
r. Expliqu al chico que tendra que dedicar todos sus fines de semana a la
terapia de la herida que tena en la frente mientras el padre debera pasar el fin de
semana haciendo las tareas de las que l generalmente se ocupaba; el chico nos
mir a m y al padre con expresin triunfal.
Hablamos de las tareas que haba que empezar a hacer inmediatamente, del
prado por segar y rastrillar, de la perrera por limpiar, de los hierbajos por arrancar
en el jardn y de ms cosas. Despus pregunt quin controlaba el
trabajo una vez terminado; como generalmente era el padre el que haca el
control, dije: Bien, como el sbado t estars ocupado curando tu herida y por lo
tanto no podrs hacer tu trabajo personalmente, tendrs que salir para controlar
cmo se las arregla tu padre con l.
En este punto, el chico demostr una gran curiosidad por saber qu tendra que
hacer durante el fin de semana para curar su herida y empec con mi tctica
basada en el uso de las digresiones: de una manera muy lenta e insis
tente, hasta llegar a la exasperacin, expliqu con todos sus detalles mi estrategia
teraputica. De este modo, el paciente se muestra de lo ms interesado en el
deseo de llegar por fin a saber qu demonios tendr que hacer; est convencido
de que el terapeuta tiene un motivo vlido para dar una prescripcin de esa
manera, evitando plantearla de una manera brusca; espera entonces a que
222
LA CAJA DE PANDORA
por fin termine, y cuando el terapeuta le da la prescripcin, est ya realmente
motivado para aceptarla.
Le dije al chico que haba notado que tena muchos errores de ortografa; haca
muchos errores de ortografa porque cuando escriba una palabra omita a
menudo algunas letras.
Despus continu: Creo que deberas empezar a curar tu herida el sbado por la
maana hacia las seis. En efecto, las cosas se hacen muy en serio si uno se
levanta por la maana temprano para hacerlas y, realmente, sta es
una cosa seria. Naturalmente, puedes empezar cinco minutos antes en vez de
esperar hasta las seis, o bien puedes hacerlo cinco minutos despus, porque, en
efecto, qu diferencia hay si se espera cinco minutos?.
Continu diciendo: Puedes escribir con un bolgrafo o con un lpiz. Algunos
lpices son de colores, pero cualquier lpiz podra ir bien. Podras usar tambin
una pluma estilogrfica. Respecto al papel, creo que ser mejor el ra
yado; podra ser as de grande o un poco ms, en fin, ms o menos as de grande.
Creo que tu padre te puede traer hojas bastante grandes de papel rayado. Al final
le dije: Creo que deberas escribir esta frase: "No creo que sea una buena idea
tocarme la herida de la frente". Volv a repetir la frase con calculada lentitud y le
dije de nuevo: Tienes que escribirla despacio, escribirla cuidadosamente,
escribirla con atencin. Cuando hayas terminado la pgina cuenta todas las lneas,
despus escribe de nuevo la frase lenta y atentamente. Controla siempre todas las
lneas y todas las palabras porque no te debes olvidar de ninguna letra: no te
puedes olvidar del ms mnimo detalle, si quieres que se te cure perfectamente
una herida como sta.
Le dije que no saba cunto tiempo se necesitara para que la herida se curase,
pero que crea que, ya que la haba tenido durante dos aos, hara falta al menos
un mes. De todos modos poda controlarla en el espejo cada tres
o cuatro das, para ver si mejoraba; no debera hacerlo todos los das, sino slo
cada tres o cuatro das porque as se poda dar cuenta de la mejora. En cualquier
caso, tendra que continuar escribiendo durante otro fin de semana.
Tendra que empezar a las seis de la maana y desayunara ms tarde. Ped por
separado a la madre que buscase el modo de preparar el desayuno ms tarde
para que el hijo pudiera hacer una pausa. Cada dos horas tena que to
mar algo, un zumo de fruta o un vaso de agua. Despus poda ir a controlar el
trabajo del padre y luego volver a escribir. Le expliqu que la primera maana le
dolera la mano; en este caso, cada vez que dejase de escribir tendra que abrir y
cerrar la mano rpidamente para relajar los msculos. Probablemente se cansara
ms pero as sus msculos adquiriran soltura. Le dije que, en mi opinin, despus
de la merienda podra sentirse libre de las tareas y que adems no me interesaba
que terminase exactamente a las cuatro. El hecho de que para m no tuviese
importancia el momento en el que tena que pararse eliminaba el aspecto punitivo
de la prescripcin.
Cada fin de semana el chico hizo su tarea y me trajo con gran orgullo y
satisfaccin una increble cantidad de hojas de papel que contenan la frase que
yo le haba sugerido. Ni siquiera fue necesario que el padre le recordase
lo que tena que hacer: los mismos padres se quedaron perplejos por el empe
o con el cual el hijo continuaba escribiendo. La milsima pgina era ms que
perfecta. Precis que controlara yo mismo las frases escritas por el chico y que, si
l quera, poda ensearlas a los padres, pero en cualquier caso me tocara a m el
juicio final. Control pgina por pgina y le dije que, aunque lo pude hacer con
mucha rapidez, l mismo poda decirme si haba alguna pgina a la cual tendra
que dedicar una mayor atencin. Estuve as exento de examinar cuidadosamente
lo que haba escrito.
Cuanto ms escriba el chico, tanto ms poda controlar el trabajo del padre y,
cuanto ms escriba, tanto ms tena que hacerlo atentamente; en cualquier caso,
se haba obtenido una mejora. Este acercamiento permiti elimi
nar su compulsin a tocarse la herida, sustituyndola por un compulsin a escribir
de la cual se senta verdaderamente orgulloso.
El padre dijo: He entendido en seguida lo que tengo que hacer y he hecho un
buen trabajo. El hijo, por su parte, se alegr mucho de no haber podido encontrar
una hoja en el prado. El padre puso perfectamente en orden el
prado y el jardn, arregl el recinto y realiz muy bien todas las dems tareas
mientras el chico escriba la frase.
Al cabo de un mes la herida san. Un ao despus no se haba verificado ninguna
recada y, adems, de aquella horrible ulceracin crnica no haba quedado ni
siquiera una cicatriz.
Puse las hojas escritas por el chico en el cajn en el que tena los documentos y le
pregunt durante cunto tiempo debera conservarlas; podra haber llenado
completamente un archivo. Respondi que las podra conservar
durante algunos meses. Cuando le pregunt qu tena que hacer luego con ellas,
me contest: Despus slo ser papel para tirar.
La intervencin de Erikson es til para poder demostrar la complejidad y la
flexibilidad del trabajo desarrollado con un adolescente por un terapeuta de
extraordinaria capacidad. Sin embargo, lo que se debe tener presente
es que aqu Erikson interviene en un episodio de crisis y sobre un sntoma de
reciente aparicin, de inmediato relieve interpersonal. Es difcil decir si una
situacin de este tipo habra podido evolucionar de manera distinta si la
intervencin hubiera sido menos puntual o hubiera estado peor conducida. Sin
embargo, las cosas que sabemos son dos:
a) que situaciones ms serias y ms estructuradas (en el caso aqu examinado,
una neurosis obsesiva) que stas pueden estar precedidas de sntomas aislados
de este tipo;
b) que la intervencin necesaria sobre situaciones ms serias y ms estructuradas
que stas habitualmente se desarrolla de modo ms articulado y con tiempos ms
largos.
La primera observacin plantea problemas tericos de extrema complejidad
referentes al peso relativo de la precedente organizacin de la persona-
224
LA CAJA DE PANDORA
lidad (sobre la que particularmente insiste la reconstruccin psicoanaltica) y del
juego actual de la familia (especialmente importante para los sistmicos). De
dichos problemas tericos hemos hablado a lo largo del captulo 1. Aqu nos
parece importante volver sobre el puente que el concepto de individuacin
construye entre las dos visiones del problema: efectivamente, sistmicos y
psicoanalistas estn seguramente de acuerdo sobre la idea de que la descripcin
del caso puede empezarse por el sntoma, pero debe suministrar datos sobre este
aspecto del problema para dar elementos tiles con objeto de valorar la gravedad
real de la situacin.
5.3. LA NDVDUACN DEL ADOLESCENTE Y LA DFCULTAD TARDA DE LA
PAREJA
Ya hemos visto, hablando del nio, que las seales de dificultad relacionadas con
su individuacin pueden ser evidentes en lo relativo a los padres y no en lo relativo
al hijo. Del mismo modo puede suceder que los sntomas
del padre o de la madre sustituyan (o se alternen) a los del hijo en la fase de la
adolescencia o de la preadolescencia: especialmente, en forma de dificultad tarda
en la pareja.
Las crisis, dolorosas y frecuentes, que se manifiestan en los matrimonios de larga
duracin, constituyen, de hecho, un serio problema para las familias que viven
esta fase de su desarrollo. A veces, disimuladas durante
ms o menos tiempo por el sntoma de un hijo (hablaremos con ms detalle en el
captulo 8, dedicado a las toxicomanas y a otras sintomatologas de segundo
nivel), dichas crisis se desarrollan dentro de un ciclo de emergencia sintomtica-
amenaza de separacin descrito por Haley, que es especialmente caracterstico
de las situaciones de nivel neurtico o de las situaciones de impasse descritas por
el grupo de Mara Selvini a propsito de las familias psicticas.l Un dato que
explica, en base a la propia experiencia de los terapeutas familiares, el porqu del
bloqueo con el que se encuentran tantas iniciativas teraputicas desarrolladas
sobre el chico visto individualmente, precisamente cuando empieza a mejorar;
mientras que, por el contrario, los problemas planteados por el chico pueden hacer
fracasar un trabajo centrado nicamente en la pareja.
La dificultad tarda de la pareja no es la nica manifestacin psicopatolgica de las
dificultades de los padres en esta fase. Efectivamente, las que acaban
apareciendo, si no las compensa (o si deja de compensarlas) una im
portante dificultad del hijo y, por lo tanto, la necesidad de continuar ocu
6. J. Haley (ed. orig. 1980) Lasciare la famiglia, Roma, Astrolabio, 1983 (hay
versin castellana: Trastornos de la emancipacin juvenil y terapia familiar,
Buenos Aires, Amorrortu, 1985); Selvini Palazzoli y otros, Los juegos psicticos en
la familia, op. eit.
pndose de l como si fuese todava un nio pequeo, son las dificultades de tipo
neurtico, borderline o de desvinculacin aparente, que hasta este momento han
permanecido escondidas debido a la necesidad de ocuparse de los hijos.
Movimientos depresivos ms o menos importantes y hundimientos personales
relacionados, en un cierto nmero de casos, con el desarrollo de una dependencia
de drogas (sobre todo con el alcohol) a menudo coinciden, en el plano de la
emergencia subjetiva, con la necesidad de separarse de las costumbres
tranquilizadoras del sistema familiar centrado en la crianza de los hijos.
Obviamente, problemas del mismo tipo se pueden determinar tambin ms tarde,
cuando la familia afronta la fase de la separacin y de la desvinculacin. Sin
embargo, generalmente las dificultades ms graves de los padres
se evidencian en la fase de la individuacin, cuando (lo hemos visto antes citando
a Sullivan) el desplazamiento de los intereses afectivos de los hijos requiere una
importante reestructuracin de las funciones que han desempeado hasta ese
momento .7
Un problema que hay que considerar con especial atencin, siempre que una
peticin de terapia est centrada en los comportamientos de un adolescente, es el
que hace referencia a la alianza implcita que uno se imagina (a
menudo con razn) entre los padres y el terapeuta. Sugerida por el contexto de
una situacin normalizada, hay que desafiarla inmediatamente sin caer en la
trampa opuesta, que sera la de demostrar compasin y solidaridad por un
adolescente obligado a madurar junto a unos padres tan evidentemente
imperfectos. En efecto, inclinarse por uno u otro lado slo lleva al fracaso.
Desde el punto de vista prctico, la actitud ms til para evitar este tipo de
trampas sera generalmente la de entrevistar separadamente a los padres y al
chico, adquiriendo, en dichas entrevistas, un consentimiento real sobre
la utilidad o sobre la practicidad del propio proyecto de trabajo. Que uno decida
despus encontrarse con toda la familia, con la pareja de padres o con el
adolescente individualmente, puede ser relativamente indiferente: con tal de que
nos demos cuenta del coeficiente de dificultad caracterstico de cada uno de estos
modos de organizar el propio trabajo en orden al proble
7. Siguiendo a Erikson, el problema que aqu se presenta es el relacionado con la
necesidad de arenegociar= la relacin en el momento en que no se puede utilizar
ya de la misma manera la intermediacin del hijo. La individuacin de este ltimo
la puede facilitar la emer
gencia sintomtica de uno de los padres si el otro se dedica a ocuparse de dicha
emergencia. Para un mayor desarrollo de esta fase de la pareja, vase Haley,
Conversation with h9. Erikson, op. cit., vol. 11, Changing Couples.
226
LA CAJA DE PANDORA
EsQUEMA 12. Preadolescencia y adolescencia: tabla de las correspondencias n.
4.
La individuacin afectiva del hijo (preadolescencia y adolescencia) completa el
proceso ya iniciado en la infancia y puede corresponder:
a) en lo referente al hijo...
b) en lo referente al padre (a los padres)...
Alusiones de individuacin afectiva del hijo (preadolescencia y adolescencia)
pueden determinar reacciones muy graves en el caso en que los padres no hayan
concluido su proceso de individuacin y de desvinculacin; esto puede
corresponder:
a) en lo referente al hijo...
b) en lo referente al padre (a los padres)...
ma crucial de las alianzas del que acabamos de hablar. Respondemos a este tipo
de exigencias, sustancialmente, en el momento en que teorizamos (como hacen
desde siempre todos los psicoterapeutas que trabajan con los adolescentes y los
preadolescentes) sobre la flexibilidad especial del escenario de los hechos y sobre
la necesidad de asumir como punto de referencia de la propia intervencin una
posicin de relativismo cultural, que en otros casos parece ser bastante menos
difcil de alcanzar y de mantener.
No me alargar ulteriormente en consejos, de todos modos bastante difciles de
categorizar. Volvemos a remitir, para mostrar una exposicin que
Emergencia subjetiva
... a comportamientos de ruptura con la familia y/o la escuela (desde la rebelin
positiva a la antisociabilidad). Dificultad de relaciones sociales eventualmente
agravadas y/o mediadas por diversos problemas psicosomticos, aparecidos por
primera vez o recidivos. Dificultades en las actividades y/o las capacidades, que
pueden llegar hasta el bloqueo.
.a comportamientos de ruptura en el mbito familiar o laboral: crisis tarda de la
pareja con traiciones ostensibles y/o separaciones imprevistas, crisis en el trabajo
o bsqueda de una nueva situacin laboral. Depresiones neurticas= y/o
endorreactivas.
..a trastornos propios de la individuacin no lograda o provisional (con o sin
sntomas) en esta fase.
... a recidivas de descompensaciones psicticas o con la primera aparicin de
trastornos psicticos tardos en estructuras compensadas. de tipo bordeline.
sea capaz de resaltar la extraordinaria flexibilidad de los sntomas que aparecen
en esta fase, al caso de Erikson (y a los muchos otros tratados por l y que aqu
no hemos expuesto). Sin embargo, subrayaremos la importancia terica de los
datos planteados por las observaciones resumidas en el libro de Bowlby, que ya
hemos citado varias veces, sobre la psicologa y la psicopatologa del adolescente.
Al hacer una particular referencia a los trastornos comportamentales, este autor
subraya la posibilidad de pensar que algunas carencias afectivas sufridas durante
la infancia determinen trastornos que se manifestarn en esta fase o incluso en
aos sucesivos, retomando con demostraciones, que incluso tienen una base
estadstica, y en un rea distinta de la investigada por Freud, la observacin
crucial sobre la cual el mismo Freud haba fundado su teora sobre la patognesis
de la neurosis: la distincin entre trauma infantil y causa desencadenante del
trastorno que se manifiesta en diferentes pocas de la vida.
El problema es importante y merece que lo destaquemos. En efecto, en los casos
graves la emergencia subjetiva verificada a nivel del adolescente representa una
importante continuacin de las dificultades vividas en un pe
rodo precedente. El proyecto teraputico tiene que estar orientado a una
reconstruccin que tenga presente las competencias sociales y culturales perdidas
o no adquiridas en las fases precedentes, porque el crculo vicioso sobre el que se
pone en marcha el mecanismo de la peticin de ayuda y de la posible designacin
est fortalecido y reactivado regularmente por la falta de dichas competencias.
Hablo, obviamente, de casos de una cierta gravedad. Sin embargo, me ha
parecido importante efectuar esta puntualizacin para recordar al terapeuta
demasiado seguro de s mismo que su trabajo slo obtiene resultados activando
potencialidades que pertenecen a otros. En el caso del adolescente, ponindolo
en condiciones de recuperar, si faltan, los niveles de competencia que necesita
para utilizar el conjunto de instancias socializadoras indispensables para el
desarrollo de su proyecto de crecimiento.s
A mi modo de ver, hay que comportarse de manera totalmente distinta cuando el
problema por el que se pide ayuda concierne a la pareja o a uno de los padres. En
estos casos, hay que desplazar inmediatamente el eje de
la intervencin al subsistema problemtico, liberando al hijo (a los hijos) de un
peso peligroso mediante la propia asuncin, por parte del terapeuta, de su rol (sus
roles) de punto de referencia para las dificultades de la pareja. Ms difcil es -y es
algo que hay que confiar de todos modos a la sabidura de
8. Desde este punto de vista, resulta bastante perjudicial a la larga el desempear
una actitud piadosa y permisiva que favorezca la utilizacin interpersonal del
sntoma y, al margen de las intenciones, acabe por invalidar a la persona a la que
se dirige, sin activar sus potencialidades.
228
LA CAJA DE PANDORA
un terapeuta experto (o de un equipo de terapeutas expertos)- la eleccin relativa
a la necesidad de hacerse cargo del individuo o de la pareja. Efectivamente, la
primera de las dos elecciones, la psicoterapia individual, lleva con bastante
regularidad, con el paso del tiempo, a una separacin,9 y el terapeuta que la
empieza debera siempre haber madurado junto a su paciente una conviccin
segura sobre la sustancial validez de este tipo de eleccin (que no le atae a l,
sino a quien le pide ayuda, al margen de las emociones que en aquel momento
evoca la peticin en l).
Este discurso, que comprende complejas cuestiones de orden terico, slo
podemos esbozarlo aqu volviendo a proponer observaciones ya discutidas en
otras ocasiones a propsito de sintaxis y de comunicaciones impl
citas del terapeuta. Lo que es o puede ser un problema de orden tcnico, desde su
punto de vista, se presenta, en efecto, como comunicacin fuerte y significativa
desde el punto de vista de quien pide ayuda. Ser invitado a trabajar
individualmente sobre s mismo o sobre una relacin de pareja en dificultad es
bastante diferente y empuja en direcciones absolutamente distintas. Evitando
forzar las situaciones, lo que conviene hacer en caso de duda es preguntar al que
pide ayuda qu es lo que le parece ms oportuno hacer, y hacerlo despus como
prueba, manteniendo abierta la duda durante un tiempo ms o menos largo,
mientras no haya claridad, en el terapeuta y en l (la) paciente sobre el camino a
seguir.
6.1. DEFNCN
En psicopatologa se puede considerar como tercera edad aquella fase de la vida
en la que el individuo percibe y afronta, solo o en pareja, la reduccin progresiva
de competencias, de capacidades, de salud, de posibilidades
de moverse y de elegir, en que se articulan los diversos pasos de la vejez. Dichos
pasos se verifican con diferentes grados de intensidad y, obviamente, sobre
diferentes niveles de potencialidad residual de adaptacin, dentro de una situacin
en la que a menudo se proponen viejas y nuevas formas de dependencia del otro
y de los otros.
6.2. PSCOPATOLOGA
Mucho ms all de las causas particulares que los ponen en funcionamiento, los
trastornos vividos en esta fase estn inevitablemente en relacin con la percepcin
y con el hecho de darse cuenta de la fase que el individuo
est atravesando. El desarrollo de un sentimiento depresivo relacionado con la
prdida de fuerzas y de intereses no atae obviamente a todas las personas
ancianas. Atae, sin embargo, a la mayor parte de las personas ancianas con
problemas psiquitricos, y se manifiesta:
CAPTULO V
LA TERCERA EDAD
- en forma directa y explcita de vivencia depresiva, con ms o menos lamentos y
peligros (el aumento de la esperanza de vida coincide, en todo el mundo, con un
aumento de la tasa de suicidios precisamente por
la frecuencia con la que los ancianos deciden abreviar su vida), llevada adelante
de modo reposado y frgil, o destacando de forma aburrida y agresiva las propias
dificultades personales hasta concretarse en una trampa interpersonal
peligrossima (sobre todo para los hijos) hecha de cansancio y de senti
9. Dicha observacin, recogida en un seminario de Philippe Caill, coincide con mi
experiencia clnica personal, pero no tengo conocimiento de trabajos que puedan
documentarla.
1. Segn los datos del STAT, entre los aos 1907 y 1970 los suicidios se
verificaban sobre todo en los grupos de edad entre los 20-36 aos y en un grado
menor entre los 45-65 aos; en las estadsticas relativas a los aos 1972-1983
dicha situacin cambi totalmente: los suicidios estn siempre representados en
mayor grado en estos dos grupos, pero aparecen con frecuencia en el grupo de
edad de los 65-85 aos. Vase STAT, Annuario statistico italiano, dati su suicida
e tentativa di suicidio relativi agli anni dal 1907 al 1983, Roma.
230
LA CAJA DE PANDORA
LA TERCERA EDAD
231
mientos de culpa, de acusaciones y de quejas, capaces de hacer imposible
tanto la convivencia como la separacin, llegando incluso al momento en que las
exigencias de tipo sanitario o social, favorecidas a menudo, en su desarrollo, por
la tendencia a la autodesvalorizacin caracterstica del movimiento depresivo y del
sentimiento de estar cada vez ms de sobra, acaban suministrando buenas
razones para alejar al anciano;
- en forma de acentuacin depresiva del dficit de prestaciones: la posibilidad de
un pseudodeterioro depresivo de la inteligencia debera estar siempre presente en
la mente del terapeuta, sobre todo si el decaimiento
del anciano se da en concomitancia con acontecimientos traumticos, por ejemplo,
la hospitalizacin y la institucionalizacin; no hay que descuidar adems la
posibilidad de un fenmeno totalmente opuesto; la existencia de un deterioro
inicial vivido como seriamente invalidante, que produce, por este motivo, un
movimiento depresivo a afrontar y tratar teniendo en cuenta, entre otras cosas, su
poco conocida y bastante interesante plasticidad;
- en forma de neurosis de angustia, con fuerte tendencia a somatizaciones
basadas en el realce y la valorizacin interactiva de pequeos trastornos
relacionados con la edad, y con el desarrollo, en este camino, de una
compleja red de relaciones interpersonales capaces de actuar, en su conjunto,
como una gran red de protecciones entrecruzadas que definen un cuadro que, en
muchos aspectos, es semejante al de las neurosis fbicas;
- en forma de organizacin delirante de la personalidad ms o menos facilitada por
el dficit prestacionel; sin embargo, es raro que la emergencia subjetiva sealada
por la organizacin delirante de la personalidad se
determine por primera vez en esta fase; por lo que se refiere al origen, en otras
palabras, es necesario razonar teniendo en cuenta la importancia de otros factores
(por ejemplo, el alcoholismo), es decir, el modo en que los problemas propios de
esta fase del ciclo vital acentan una situacin que antes ya era precaria.
La ltima observacin hace referencia a la compleja interaccin que, en el anciano
marcado por la presencia de un deterioro intelectual, se establece entre los
recursos de un individuo empujado a la plena utilizacin de las ca
pacidades intelectuales que an le quedan y las concomitantes de tipo
organizativo: como bien se evidencia en el caso de la institucionalizacin y de la
prdida de una persona querida.
6.2.1. Deterioro mental y demencia: un problema en continuo aumento
El aumento de vida media de la poblacin est haciendo que cada vez sean ms
actuales ciertas patologas que antes estaban poco consideradas, como las del
anciano. El deterioro mental y la demencia del anciano eran
factores normales del envejecimiento; los viejos un poco dbiles estaban al
principio tolerados y despus, cuando se volvan fastidiosos, se les
institucionalizaba. Se consideraba normal la visin de irrecuperabilidad y de
ineluctabilidad junto a la nocin de base de que se tratase de problemas de
naturaleza orgnica. En realidad, la mayor parte de los deterioros seniles y de las
demencias orgnicas podran tener una evolucin mucho mejor si se pusiesen en
marcha medidas de apoyo y de terapia para el paciente dirigidas a reconsiderar
con mayor atencin su presencia en el contexto en el que vive.
Es, adems, importante considerar que la mayor parte de las demencias surgen
en concomitancia con traumas, duelos y cambios del ciclo vital que, de improviso,
parecen transformar en impactantes y con rpidos agravamien
tos los dficit seniles que hasta entonces se haban mantenido en equilibrio a
pesar de que la gravedad del cuadro orgnico hubiese estado presente desde ya
tiempo atrs. A menudo, la instauracin de la enfermedad se complica con
trastornos depresivos reactivos que aumentan la gravedad de la situacin e
invalidan ulteriormente al paciente.
La demencia se define clsicamente como un profundo, global y progresivo
decaimiento psquico que altera las funciones intelectuales bsicas y desintegra
las conductas sociales.3 La aparicin de la demencia se carac
teriza a menudo por la dificultad en el control de las reacciones afectivas (vividas
como indiferencia o exceso, incontinencia de las emociones de los otros),
trastornos de la memoria, manifestaciones caracteropticas, acentuaciones
vistosas de algunos rasgos de personalidad (desconfianza, avaricia,
lamentaciones, excesiva irritabilidad, etc.), o bien prdromos de tipo neurtico,
como excesivo cansancio, reduccin del rendimiento intelectual, o vagos
trastornos de la memoria y del rendimiento laboral; a veces pueden manifestarse
sntomas psicticos, tales como delirios de persecucin o de culpa. Es en esta
fase, obviamente, cuando las reacciones del ambiente tienen su mxima
importancia por razones de tipo emotivo, pero tambin, a veces, por razones de
orden concreto.
2. Una experiencia de gran inters desde este punto de vista es la realizada con la
Reality Orientation Therapy (ROT). Los niveles de recuperacin son a veces
sorprendentes y estables en el tiempo, incluso en el caso de pacientes seriamente
deteriorados. Vase F. Florenzano, La ROT psicogeriatrica, Roma, Primerano,
1988.
3. Ey, Bernard, Brisset, 7yatado de psiquiatra, op. cit.; C. Fazio, C. l.oeb,
Neurologia, Roma, Societ Editrice Universo, 1977.
232
LA CAJA DE PANDORA
LA TERCERA EDAD 233
EJEMPLO 23
La institucionalizacin del anciano
Entre todos los fenmenos relacionados con la institucionalizacin del anciano, de
lo que nos damos menos cuenta es del esfuerzo de organizacin de los esquemas
de comportamiento necesario para afrontar una realidad nueva
y diferente. Las personas adultas estn tan acostumbradas a utilizar rpidamente
las indicaciones de comportamiento relacionadas con el cambio de costumbres y
las percepciones que le permiten moverse en un nuevo lugar, que infravaloran a
menudo las dificultades especficas que el anciano tiene que afrontar en esta
situacin.
Por ejemplo, las dificultades de la memoria de fijacin pueden estar ocultadas
durante largo tiempo por la rigidez de las costumbres, en casa y en sus inmediatas
cercanas (en lo que se refiere, por ejemplo, a los proveedores ha
bituales), pero explotan en todo su dramatismo en un ambiente totalmente nuevo.
En este tipo de casos, la depresin puede estar relacionada con la percepcin
imprevista del propio deterioro, as como con el abandono de la casa, que a veces
es incluso deseado, y de una difcil convivencia. El crculo vicioso que se
establece en este momento entre la vivencia depresiva, la disminucin de la
iniciativa y el empeoramiento de las prestaciones, puede llevar al staff de un
instituto a reacciones (catastrficas) de fastidio y empujar al anciano hacia
elecciones de tipo sustitutivo que acentan la depresin y agravan la prdida de
autonoma.
El misterio que se abre en este momento es el referente a la relacin entre el
sufrimiento ms o menos cubierto por el dficit prestacionel y las ganas de vivir del
anciano. Se tiene la fuerte impresin de que el anciano deprimido
muere mucho ms rpidamente que el que ha alcanzado mejores niveles de
integracin. Dicha impresin se confirma por los casos en que la muerte de un
anciano se produce poco despus de la de las personas con las que ha
compartido su vida, volviendo a proponer el valor prioritario de los factores de
orden emotivo sobre el destino y sobre la esperanza de vida de los seres humanos
que llegan a esta difcil fase del ciclo vital. Sin embargo, no hay que descuidar la
importancia de una valoracin realstica del problema que constituye, antes que
nada para el anciano, el deterioro intelectual.
da su propia persona, aparece desaliado y a menudo ocupado en actividades
incomprensibles, no advierte las situaciones de peligro real, y puede tener
intranquilidad psicomotriz e insomnio. El diagnstico de demencia se basa en los
trastornos de la memoria que, en la aparicin de la enfermedad o en las formas
ms leves, consisten en una moderada prdida del recuerdo, sobre todo de los
acontecimientos ms recientes, o tambin en el olvido de nombres, nmeros de
telfono, instrucciones, conversaciones y hechos de la vida cotidiana. En los casos
ms graves, el sujeto llega a mantener slo la memoria del material ms
tenazmente retenido, mientras las nuevas informaciones son rpidamente
olvidadas. El sujeto comienza cualquier accin y se olvida de llevarla a trmino
puesto que no recuerda haberla empezado. Por consiguiente, puede dejar correr
el agua en la baera, quemar las comidas, etc.
La forma ms extendida de demencia es la arteriosclertica, o por infarto mltiple,
caracterizada anatomopatolgicamente por lesiones lagunares de la corteza
cerebral, por una sintomatologa de tipo neurolgico focal (hemi
plejas, sndromes espsticos, asfixias, apraxias) y por una caracterstica
evolucin gradual con crisis y remisiones.
La forma ms frecuente de demencia de tipo degenerativo es la enfermedad de
Alzheimer Perusini, o demencia presenil, por su precoz aparicin (45-50 aos),
que se caracteriza por difusas lesiones corticales y por una etio
loga desconocida. Muy parecida, y a menudo asimilada a sta, es la demencia
senil, que aparece despus de los 60 aos y cuyos sntomas y lesiones
anatomopatolgicas estn igualmente difusos a nivel cortical. La enfermedad de
Pick est caracterizada por lesiones en la corteza frontal y temporal y se
manifiesta por graves sntomas psquicos y psicomotores.
A pesar de destacar la progresin y lo inevitable de dichas formas de demencia
orgnica, es importante repetir que una buena asistencia, as como la calidad de
las intervenciones en el contexto del paciente, pueden favore
cer una evolucin menos rpida y una condicin de menor degradacin intelectual.
Durante el perodo de estado de la demencia el cuadro est dominado por las
alteraciones de la inteligencia y de la memoria: hay una lentitud de operaciones
mentales, prdida o grave carencia de las asociaciones, de la cr
tica, del juicio, graves alteraciones de la memoria a corto plazo, amnesia de
fijacin y empobrecimiento, con posterior desaparicin, de los recuerdos remotos.
La afectividad es ms bien indiferente, o, en ciertos perodos, incongruente (risa o
llanto inmotivado e imprevisto). La actitud general y el comportamiento se alteran:
la mmica es pobre, la mirada apagada, el paciente no cui
Considerado habitualmente de escaso inters por los psicoterapeutas, el conjunto
de los trastornos que se presentan durante esta fase de la vida merecera, en
cambio, toda su atencin, sobre todo por su comprensibili
dad y por la facilidad con que pueden relacionarse con los hechos de la vida.
4. American Psychiatric Association, Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales, op. cit.
234
LA CAJA DE PANDORA
LA TERCERA EDAD
235
ESQUEMA 13. Los problemas psiquitricos del anciano: cuadro de las
correspondencias n. 5.
La tercera edad: la reduccin de nivel de las propias prestaciones y de la
capacidad de trabajo, la jubilacin, las enfermedades invalidantes y la prdida de
personas queridas, obligan a renegociar las reglas de la relacin con los otros;
dificultades vividas a este nivel suscitan o refuerzan un penoso sentimiento de
inseguridad que hace referencia a uno mismo o a otro significativo (en la pareja);
donde este sentimiento no est compensado (por causas internas o externas)
puede expresarse como...
En segundo lugar, por su reversibilidad, segn la comn opinin de los autores
que se han ocupado seriamente de dicha realidad.
Por el momento, aqu citaremos solamente tres consejos sobre la conducta a
adoptar en concreto:
Emergencia subjetiva
...neurosis de angustia con fuerte tendencia a las somatizaciones, depresiones
ocultas a menudo por diversas formas de pseudodeterioro intelectual,
organizacin delirante de la personalidad.
ticas del tipo institucionalizacin hay que afrontarlas (curiosamente, de modo
semejante a como se afrontan diversas problemticas del nio) dentro de una
situacin caracterizada por la flexibilidad del contexto y por la confianza en la
posibilidad de activar los recursos de los sistemas de los que el anciano forma
parte. Una activacin que hay que confiar, en algunos casos, a la clsica terapia
familiar conjunta. Un proyecto de activacin que, sin embargo, no debe
descuidar, en otros casos, la bsqueda paciente y sistemtica de las personas o
de las organizaciones del voluntariado capaces de dar, cuando es necesario,
tiempo y solidaridad humana y real.,
Sealando, para finalizar, la particular peligrosidad, en este tipo de situaciones, de
las hospitalizaciones y de los procedimientos mdicos no motivados por razones
realistas. Acabamos apenas de hablar del modo en que
aumentando el sentimiento de miedo y de insuficiencia que se encuentra en la
base de su malestar, a menudo dichos ingresos y procedimientos mdicos
dificultan un trabajo que se debe desarrollar sobre todo en el plano psicolgico.
Ahora debemos subrayar que cada uno de los problemas de los que hemos
hablado puede afrontarse con inteligencia y buenos resultados por parte de
terapeutas capaces de poder asumir su complejidad.
EJEMPLO 24
Sealando, antes que nada, que la posibilidad de individuar en la enfermedad o en
el deterioro fsico y mental una razn inmediata para la depresin del paciente
anciano siempre se utilizara para poner en marcha, junto
a l, una intervencin centrada en la elaboracin del duelo que conecta con dicha
razn. El penoso sentimiento de inseguridad suscitado por el envejecimiento y por
sus manifestaciones personales o sociales representa, en efecto, el motor habitual
de las manifestaciones del anciano: por lo tanto, a ello es a lo que el terapeuta
debe dirigir su bsqueda y su escucha, efectuando esta escucha en la terapia
individual, si el anciano tiende a vivir la intervencin dirigida a la pareja, o en un
sistema ms amplio, como una experiencia humillante, lo que sera una prueba
ulterior o decisiva de su insoportable invafidez; y en los otros casos, en lo relativo
a la terapia de pareja, evitando al mximo posible implicar a otras personas.
Sealando, en segundo lugar, que, en cambio, es preciso moverse de manera
muy diferente en las situaciones en que los sntomas de un anciano son la
expresin, en forma de emergencia subjetiva, de un malestar interperso
nal que concierne a las personas implicadas en una relacin con el propio
anciano, teniendo presente la facilidad con la que, en las parejas y en los sistemas
familiares de los que el paciente anciano forma parte, la emergencia sintomtica
que se propone en el mbito de ste sirve para disfrazar la dificultad personal de
los otros, pero teniendo en cuenta, sobre todo, que tem
El hospital Bel Air de Ginebra y los ancianos tratados por Ajuriaguerra
En el hospital Bel Air de Ginebra, los ancianos ingresados por incidentes
vasculares o por el empeoramiento de su dificultad comportamental reciban la
ayuda, para integrarse en dicha seccin, de personal especializado que los
guiaban enseando y repitiendo las cosas esenciales. El programa de
rehabilitacin empezaba lo antes posible y se basaba en las prestaciones ms
comunes de la psicoterapia, as como en el desarrollo por fases de mapas
comportamentales esenciales para el restablecimiento de la autonoma. El
vestuario, por ejemplo, era sucesivamente probado sobre muecas, maniques,
otros ancianos, o sobre s mismos delante del espejo. Se recuperaba
pacientemente la capacidad de hacer compras mediante visitas ensayadas en la
seccin y posteriormente efectuadas en las tiendas ms comunes. La atmsfera
de la seccin, dividida en habitaciones individuales o dobles, era una atmsfera de
trabajo, clida e intensa, al margen e independientemente de la gravedad y de las
condiciones bsicas del paciente. En dicha situacin la duracin media de la
hospitalizacin giraba en torno a los treinta das.
5. J. H. Wealdand, J. J. Herr, Lnziano e la sua famiglia, Roma, La Nuova talia
Scientifica, 1986.
Testimonio personal de Luigi Cancrini, que trabaj, durante un breve perodo, en
dicho hospital en 1970.
236
6.3.1. La seora Mara
En el momento del primer encuentro la seora Mara tena 61 aos y su marido, el
seor Gianni, 63. La primera hija, de 33 aos, estaba casada desde haca dos
aos, y el segundo hijo, de 29 aos, viva con ellos en casa. La vida de la seora
Mara haba estado constelada de grandes y pequeas dificultades afrontadas con
coraje; cuenta que, desde pequea, al quedarse hurfana del padre a los 7 aos,
haba asumido un papel importante a la hora de tranquilizar a la madre, muy
ansiosa, respecto al miedo de que le sucediese algo a ella o al hermano.
Aade que, durante el matrimonio, haba afrontado diversos y variados problemas:
la difcil convivencia con su madre en casa, resuelta despus con su traslado a
otro piso en el mismo barrio, el miedo respecto a la dificultad de concebir un hijo,
resuelto con curas endocrinolgicas, un grave desastre financiero, ocurrido a
causa de las imprudentes inversiones de su marido, que haba comportado un
perodo ms bien largo de estrecheces econmicas, y la muerte durante los
ltimos diez aos de algunas figuras parentales importantes, como una ta y la
madre de su marido, con los que estaba muy encariada.
Cuenta que reaccion siempre ante estos acontecimientos con mucha fuerza y
eficacia, a pesar de que, dentro de s misma, siempre se haba sentido frgil y
ansiosa. El marido explica que siempre haba visto a su mujer afron tar las
situaciones como una veterana de guerra, encontrando una solucin para cada
problema y proponindose como un punto de referencia para todos.
El marido de la seora Mara explica que perdi a sus padres durante la
adolescencia y que vivi con parientes con los cuales no est en contacto desde
hace tiempo. De joven no haba conseguido terminar sus estudios de economa y
comercio y se haba puesto a trabajar muy pronto.
Durante su vida refiere haber realizado muchos trabajos diferentes, quedndose
tambin algunos perodos sin trabajo. A pesar de las dificultades, haba credo
siempre que era mejor no hablarlo con la mujer para evi tarle cualquier
preocupacin. Ambos afirmaban que las preocupaciones econmicas haban sido
a menudo motivo de discusin y disidencias entre ellos.
Desde hace seis o siete aos, desde que el seor Gianni encontr un empleo
gratificante y seguro, la situacin de la familia ha mejorado mucho
econmicamente. Hace cinco aos que la primera hija se fue de casa para convivir
con un hombre separado, y, hace dos aos, despus del divorcio de l, se cas.
Tambin el hijo ms joven se ha colocado ya que, a pesar de estar todava en
casa de los padres, encontr hace un ao un trabajo estable
LA CAJA DE PANDORA
LA TERCERA EDAD
en una empresa, y con un grupo de amigos a menudo pasa las tardes y los fines
de semana fuera de casa.
De su historia parece deducirse que el mejor perodo de la familia haya sido el de
los ltimos aos, ya que las preocupaciones haban terminado y ambos hijos se
haban situado segn las esperanzas de los padres. En cam
bio, desde hace tres o cuatro aos la seora Mara ha empezado a estar mal:
cuenta que todo empez de modo muy impreciso con un aumento de la ansiedad,
exageradas preocupaciones en relacin a los hijos, miedo de salir y de quedarse
sola en casa, insomnio, crisis de llanto, aumento de peso, motivos de tristeza
profunda aparentemente sin motivos, y, sobre todo, un creciente y continuo
quejarse pidiendo al marido estar ms en casa o llamarle por telfono lo ms a
menudo posible desde la oficina. Cuenta que hace el mismo tipo de peticin al
hijo, al que continuamente reprochaba el estar siempre fuera y el abandonarla, y a
la hija, con continuas llamadas telefnicas quejndose de sus propios sntomas.
La situacin se ha vuelto progresivamente ms grave porque las peticiones de la
seora Mara exasperan a los familiares, que comienzan a dar respuestas alternas
de comprensin y de explosiones de ira. Progresivamente,
la seora Mara se vuelve menos autosuficiente y ya no sale de casa. Se llega a
su ingreso en una clnica, pero cuando es dada de alta la situacin de fondo
permanece invariable.
Emergencia subjetiva. Lo que la seora Mara tiene que afrontar es una
vivencia ansioso-depresiva que parece ser caracterstica de la fase del ciclo vital
de la tercera edad.
En efecto, no existen acontecimientos especficos relacionados con los sntomas,
aparte del problema de tener que afrontar las dificultades relativas al reajuste de
las relaciones con los familiares en torno a los cambios de su
vida, dificultades acentuadas por esquemas rgidos precedentes que, sin embargo,
haban sido muy funcionales en la historia de la familia.
El diagnstico, segn el DSM 111 R, es de depresin mayor.
Sintaxis teraputica. La sintaxis teraputica se podra reconstruir segn este
esquema:
a) todo anduvo bien hasta el momento en que para la seora Mara no haba ms
dificultades que afrontar porque la situacin econmica haba mejorado, el marido
haba encontrado un nuevo trabajo que, sin embargo, lo
mantena fuera de casa, los hijos eran autnomos -una con su matrimonio, el otro
con el trabajo y los amigos- y por lo tanto ya no tenan necesidad de ella como
madre; despus ella se haba encontrado ms sola y ms libre, pero tambin sin
un papel central e importante dentro de la familia;
237
b) aparentemente incomprensible, el sntoma:
- seala el problema de soledad de la seora Mara y es til para su economa
psicolgica porque le permite poder evitar las dificultades relativas a una realidad
familiar distinta de la anterior;
- es protector para todos los otros miembros del sistema, que tienen, de hecho, las
mismas dificultades;
- permite a la paciente mantener su lealtad a un mito de familia en el que ella
ocupa siempre un puesto central, primero como punto fuerte de referencia, que se
ocupaba de los problemas de todos, y ahora como punto dbil, que se hace cargo
de modo protector de las incertidumbres de todos al afrontar la vida;
- el terapeuta, que ya est en condiciones de entender el sntoma, reconoce su
naturaleza protectora, pero plantea la eleccin de una nueva lgica.
LA TERCERA EDAD
ella siempre lo haba hecho todo no porque pensara que l fuese dbil, sino para
contentarle y aliviarle de las dificultades.
Seis meses despus la seora Mara estaba decididamente mejor: la tristeza y la
ansiedad haban disminuido, sala de casa, iba a menudo a buscar a sus amigas,
no atosigaba ms a sus hijos con las llamadas telefnicas y haba empezado una
dieta.
239
Desarrollo de la terapia. Despus de dos encuentros con la seora Mara y el
marido, dedicados a la recogida de informaciones, se les ha explicitado
verbalmente a ambos el tipo de impasse en el que se encontraban, segn la
sintaxis apenas descrita.
De comn acuerdo, despus de haber decidido no implicar a los hijos en la
terapia, tambin con el objeto de favorecer ulteriormente su desvinculacin, se ha
procedido a un atento anlisis de su vida de todos los das con la intencin de
evidenciar y aislar los momentos de mayor y menor malestar, y de efectuar juntos
distintas modalidades de organizacin.
Despus de algunos encuentros, obtenida la alianza del marido a la terapia, se ha
procedido a la prescripcin de tareas para la pareja, que comportaban:
a) una reorganizacin de las competencias domsticas y una implicacin de la
seora Mara en la actividad laboral del marido;
b) el inicio de actividades sociales, como cine, teatro, veladas jugando a cartas
con los parientes, algunos fines de semana en una pequea casa de su propiedad
en el campo, etc.
Ha sido muy importante la asuncin de la organizacin de estas actividades por
parte del marido, organizacin de la que antes se ocupaba totalmente su mujer,
como tambin la aclaracin del malentendido sobre las com petencias y sobre las
capacidades: efectivamente, el marido haba mantenido y reforzado, a lo largo de
los aos, una organizacin totalmente centrada sobre ella, no por incompetencia o
desinters, sino porque, por amor y por no contradecirla, siempre la haba
dejado libre para administrarlo todo; y
CAPTULO V PATOLOGAS NTERSSTMCAS: LOS DESARROLLOS
7.1. DEFNCN
La psiquiatra clnica considera como desarrollos a un conjunto de condiciones de
sufrimiento caracterizadas por la interaccin recurrente, en un crculo vicioso,
entre los trastornos de la personalidad del individuo y las respuestas de realidad
social circundante. Desde el punto de vista sistmico se trata, en particular, de
problemas definidos por la accin sinrgica de varios sistemas interpersonales con
los que la persona ha entrado sucesivamente en contacto durante el curso de su
vida. En estas situaciones, la designacin familiar representa slo un punto de
partida de una definicin de rol esforzada y completada por sistemas externos a
la familia (sistema laboral, sanitario, sistema represivo y carcelario, sistema de la
opinin pblica difundida), que se hace eco de dicha designacin familiar,
asentndola en sus efectos y en su significacin.
Las formas ms comunes de desarrollo, en el sentido que nosotros hemos
definido, son tres: el desarrollo psico y/o socioptico, el desarrollo paranoico y el
desarrollo defectuoso.
7.2. EL DESARROLLO PSCO Y/O SOCOPTCO
Se habla de desarrollo psico y/o socioptico en una serie de situaciones definidas
por una repeticin de los comportamientos transgresivos a lo largo del tiempo y de
un modo aparentemente obligado y autodestructivo. En trminos del historial
personal, podemos remontarnos a menudo (pero no siempre, como veremos) a
una falta de organizacin de la vida familiar y a la carencia de cuidados maternos
que ello conlleva; en trminos de contexto social, podemos referirnos a las familias
desorganizadas en situaciones socioculturales desfavorecidas o bien a familias
rgidas que designan como chivo expiatorio primero al nio y despus al
adolescente, en situaciones caracterizadas por un alto nivel de conflictividad.2
Hemos propuesto una descrip
1. Una situacin anloga es la que se encuentra en la base de la llamada
.desadaptacin escolar.. Vase Cancrini, Bambini diversi a scuola, op. cit.
2. Vanse los apartados 4.3 y 4.4.
cin del primer tipo de situaciones a propsito de las familias multiproblemticas.
Ms adelante ilustraremos con ms detalle el recorrido individual en el otro tipo de
familia cuando hablemos de las toxicomanas de tipo D porque la droga
representa, hoy en da, uno de los puntos de llegada ms comunes de este tipo de
desarrollo psicopatolgico. Sin embargo, hay que tener presente que el problema
de las psicopatas se desarrolla, sin la droga, en toda una serie de situaciones
humanas caracterizadas por la puesta en marcha de comportamientos
transgresivos: desde la delincuencia, de menores o no, a la prostitucin; o desde
el terrorismo a la criminalidad econmica y militar. De hecho, ese conjunto de
situaciones corresponde, en su mayor parte, al conjunto de las manifestaciones
ms comunes y ostensibles de la marginacin, pero de todos modos hay que
distinguirlo de ste. En efecto, las tendencias psicopticas se manifiestan con
mayor facilidad en los grupos sociales sometidos a niveles ms o menos graves
de marginacin, pero se manifiestan tambin en otras condiciones.
De hecho, no todos los comportamientos transgresivos corresponden a una
organizacin psicoptica del comportamiento. Al contrario, lo que se debe tener
presente, en muchos casos, es la dificultad de distinguir los comportamientos
transgresivos de los psicopticos.
Una posicin tradicional de la psiquiatra clnica, fundamentada en la definicin
demasiado amplia de Schneider (psicoptico es el comportamiento de quien
sufre o hace sufrir a los otros)3 ha contribuido notable
mente a confundir las ideas. Sin embargo, profundizando en el punto de vista
psicoptico, una caracterstica til para poder distinguir el comportamiento
psicoptico puede individuarse en la estructura formal de los comportamientos
transgresivos. Confrontados con los comportamientos igualmente transgresivos de
la persona que no presenta este tipo de problemas, aqullos se caracterizan:
a) por la tendencia a presentarse en forma de acting-out (paso al acto): es decir,
en forma de expresin de una tensin emocional unida al acontecimiento vivido en
aquel momento directamente a travs del comportamiento;
b) por la escasa capacidad de utilizar las sugerencias del principio de realidad en
la organizacin global de la conducta;
3. El investigador suizo prosigue hablando de personalidad caracterizada por la
tendencia a exagerar Comportamientos que los normales nno exageran= e
individua diez grupos con varias formas intermedias. K. Schneider, Die
psycbopatiscben Persnzlicbkeiten, Viena, Deu
ticke, 1950 (hay versin castellana: Las personalidades psicopticas, Madrid,
Morata, 1980 [8 ed.]). Esta definicin de Schneider, citada en todos los manuales
de psiquiatra, la discute de forma crtica F. Basaglia, en F. Basaglia-Ongaro, La
maggioranza deviante, Turn, Einaudi, 1971. Vase tambin Cancrini, Bambini
diversi a scuola, op. cit., pg. 224. Se puede encontrar una discusin sobre los
riesgos y sobre los lmites de esta actitud en Th. Szasz, 1 manipolatori della
pazzia, Miln, Feltrinelli, 1972.
PATOLOGAS NTERSSTMCAS 243
c) por la dificultad de integracin, que no slo atae al contexto social ms amplio,
sino al mismo grupo social de procedencia: proponiendo a la persona con
trastornos psicopticos del comportamiento como chivo expiatorio de un sistema
interpersonal sometido a fuertes presiones sociales.
Si volvemos a ver el comportamiento psicoptico como el resultado de la
interaccin entre las presiones que provienen del sistema familiar de origen y las
presiones que se desarrollan fuera, en otros sistemas sociales, aho
ra pueden considerarse dos extremos tericos: el de las personas marcadas
dramticamente, ya desde los primeros meses de vida, por la carencia de
cuidados maternos y por la presencia de vistosas lagunas en la personalidad y
que, por lo tanto, parecen destinadas a elegir y a suscitar, fuera de la familia,
reacciones que refuerzan su dificultad; y el de las personas que se encaminan
hacia una fuerte dramatizacin de problemas inicialmente no graves durante el
curso de un contacto desafortunado con sistemas externos al familiar. Es
importante tener presente que son posibles todas las posiciones intermedias entre
estos dos extremos y que, de todos modos, los recorridos ms graves son
aquellos en que las carencias graves vividas en los primeros aos de vida se
suman a situaciones sociales especialmente desfavorables.
EJEMPLO 25
La historia de Giorgio
Hurfano de ambos padres, Giorgio entr en una institucin cuando tena pocos
meses y sali a los 18 aos. Es una historia que se desarrolla poco despus del
final de la guerra, en una regin pobre de nuestro pas, una insti
tucin es uno de aquellos lugares en los que la importancia de los valores
afectivos en el desarrollo de un nio est gravemente infravalorada.
Arrojado a la calle sin puntos de referencia en el momento en que los entes
pblicos dejaron de pagar su mensualidad, Giorgio ingresa durante dos largos
perodos en un hospital psiquitrico por haber intentado suicidarse, en
contrando despus una forma mnima de compensacin dentro de una lnea grave
de toxicomana. ncapaz de integrarse en el mismo grupo de los marginales,
desconfiado y desdeoso respecto a los mdicos, establece a lo largo del tiempo
breves e intensas relaciones de dependencia con diversos trabaja
4. Un anlisis del cdigo restringido de Bernstein permite comprobar la existencia,
a dicho nivel, de premisas en lnea con las caractersticas del comportamiento
caracterial o psicoptico: subrayando la destacada difusin del problema en las
clases sociales ms dbiles y el rol crucial que juegan en su desarrollo las
instituciones educativas carentes o ausentes. Vase apartado 4.4 y Cancrini,
Bambini diversi a scuola, op. cit., pgs. 228-230.
Respecto a las instituciones en la poca en que estuvo Giorgio, vase de nuevo
Cancrini, Bambini diversi a scuola, op. cit., cap. 3. La modernizacin posterior de
estas instituciones fue muy importante.
244
LA CAJA f)i. 1>ANrx)RA
PATOLOGAS NTERSSTMCAS
245
dores del voluntariado. Sin embargo, una caracterstica de dichas relaciones sigue
siendo su precariedad. En el momento en que parece que se ha conseguido la
insercin de Giorgio en alguna actividad, la disminucin de la atencin materna
sobre una persona como l, capaz de moverse por s misma coincide con la
puesta en marcha de un gran y peligroso movimiento destructivo. Slo al final de
una serie de estos intentos, Giorgio, que ya tiene 40 aos, consigue establecer
una relacin menos intensa y ms regulada con un grupo de inspiracin religiosa
que se ocupa de ex enfermos del hospital.
Se ha elegido la historia de Giorgio por dos motivos. Desde el punto de vista
psicopatolgico, para demostrar que ante una gran inadaptacin las dificultades de
integracin son el resultado de un proceso que se ha verifica
do muchos aos antes y que se manifiesta en forma de tendencia al desarrollo
psicoptico; dicha tendencia es tan fuerte que se dispara tambin en situaciones
ambientales aparentemente favorables. Tendencias autodestructivas, que se
manifiestan clamorosamente en el momento en que las cosas parecen andar bien
en relacin con variaciones aparentemente mnimas del equilibrio afectivo que se
ha establecido en una fase de crecimiento teraputico (repitiendo problemas bien
conocidos para quien trabaja sobre conceptos como el de ciclo vital),
constituyen, de hecho, una experiencia dramticamente habitual para los
trabajadores sociales que se ocupan de este tipo de problemas. Por otra parte, los
repetidos fracasos (aqu est la segunda razn de nuestra eleccin) no deben
hacer pensar que la construccin de relaciones de ayuda sea intil: en efecto, es a
travs de ellas que la persona con este tipo de dificultad lleva adelante su atpico
proceso de crecimiento.
A pesar de que sta es la historia de una persona en la que el desarrollo
psicoptico se ha basado en un serio trastorno de la organizacin personal, el
caso de Giorgio no es un hecho excepcional. Es decir, no son pocos los
casos en los que la historia de los desarrollos psicopticos es el relato de una
interaccin entre una organizacin personal con posibilidades de desarrollar este
destino, pero tambin otros, y diversas instituciones de orden cultural, educativo o
represivo, que va agravando progresivamente un hecho demostrado con particular
claridad por el proceso distinto e incluso opuesto que se pone en marcha en las
personas con historias y balances anlogos y que podran ir al encuentro de la
psicopata, pero que se encuentran con reacciones que les permiten una mejor
acomodacin o valorizacin, las cuales compensan, desde el punto de vista de
la integracin social, tendencias psicopticas potencialmente graves, con la
posibilidad de encontrarse, en situaciones afortunadas, con personajes extremos,
de gran valor positivo desde el punto de vista prctico y espiritual (vase, mas
adelante, el caso de Mara), pero tambin con la posibilidad, si el refuerzo positivo
le viene de dentro de grupos sociales marginales, de encontrarse ante el
desarrollo de comportamientos complementarios a los del mismo ente marginal,
perfilando las es
tructuras del tipo vctima-verdugo o explotador-explotado, caractersticas de
muchos comportamientos transgresivos ms o menos peligrosos (prostitucin,
delincuencia comn, etc.). Son slo alusiones. Sin embargo, sobre lo que hay que
reflexionar es sobre la importancia de los diversos contextos a la hora de
desarrollar respuestas socialmente integradas o peligrosas cuando la persona con
este tipo de problemas se encuentra con los diversos sistemas de control socials
y, yendo un poco ms all, sobre la necesidad de desarrollar proyectos de
prevencin a favor de nios que se encuentran en situaciones de riesgo, que sean
capaces de bloquear la espiral recurrente que se pone en marcha en el mbito del
desarrollo psicoptico, mediante acomodaciones y refuerzos que se producen en
las estructuras ms integradas.
EJEMPLO 26
Los travests
Un ejemplo reciente y particularmente dramtico de interaccin entre factores de
orden personal, familiar y social en el desarrollo psicoptico es el propuesto por la
vida y por la historia de los travests que se prostituyen en las
aceras de las grandes ciudades de Occidente. Una cuidadosa reconstruccin de
su vida familiar permite relacionar, en algunos casos, la incertidumbre de su
orientacin sexual con la valorizacin de sus tendencias femeninas, sobre todo por
parte de su madre (que les vesta de mujer cuando eran pequeos, que haca
hincapi en su sensibilidad, dulzura, aptitud para las faenas domsticas y que,
sobre todo, insista en el significado afectivo que estos comportamientos tenan
para ella). Traicionados por su madre en el momento en que su problemtica y
su comportamiento se vuelven social y emotivamente insostenibles, muchos de
estos jvenes afrontan graves situaciones conflictivas dentro de una familia que no
acepta su particular naturaleza y se sienten obligados a irse de casa.
La atraccin y el rechazo que despiertan en los hombres con la ambigedad de su
presencia sexual llegan a ser su fuerza y su debilidad, condicionando, de manera
a menudo definitiva, sus elecciones sucesivas. Por la calle, de
noche, el travest es un smbolo sexual atrayente y seguro. De da, en los lugares
de la vida normal, es alguien distinto, del que nos avergonzamos. Pobre en
instrumentos alternativos, como todos los individuos distintos cuya crisis
5. El problema es bastante complicado, incluso hoy en da, por la divisin del
campo entre la psiquiatra y la criminologa, como ya hemos visto en el captulo 1.
6. Se puede ver una hiptesis de trabajo sistmico que va en esta direccin en el
Progetto per la prevenzione delle tossicodipendertze pella citt di Palermo,
impreso por el Ayuntamiento,
Palermo, 1988.
L. Cancrini y otros, l transessualismo e il cambiamento di seso-, en Ecologiu
delta mente (en prensa).
246
LA CAJA DE PANDORA
247
se expresa en fases decisivas para la formacin y para la adquisicin de los
instrumentos culturales necesarios para el trabajo, se siente irresistiblemente
empujado (como sucede precisamente en el desarrollo) hacia la prostitucin: un
comportamiento condenado (la polica) y solicitado (los clientes entre los que, a
veces, obviamente, se encuentran tambin los propios policas) por un sistema
social que manipula a fondo su diversidad natural.
En el caso de los travests, es tambin interesante la observacin relativa al curso
natural de su proceso de sufrimiento. Efectivamente, a falta de casos
documentados de curaciones obtenidas con intervenciones basadas en el
intento de hacerles desistir de su comportamiento, s son documentables:
- evoluciones integradoras mediante el cambio definitivo, anatmico y documental,
del sexo;
- evoluciones positivas hacia la aceptacin de un hecho diferencial menos exhibido
y progresivamente ms integrado en las comunidades homosexuales;
- evoluciones de tipo psicoptico, con la estabilizacin de una prostitucin cada
vez ms exhibida, agresiva y conflictiva, y con aparicin de trastornos
comportamentales de segundo nivel (alcohol, droga).
El estudio de los historiales de las personas que viven esta especial condicin de
dificultad pone claramente de manifiesto la relacin que existe, desde el punto de
vista de las probabilidades de adaptacin, entre los nive
les de integracin afectiva experimentadas durante la infancia y los que se
alcanzan al trmino de un largo recorrido de crisis. Sin embargo, el riesgo de un
desarrollo psicoptico tambin depende, obviamente, del tipo de encuentros que
se efectan, de las reacciones que suscitan, de las reacciones tardas de las
familias: en una palabra, de la casualidad, entendida como resultante de una serie
de factores que dependen slo en parte de la organizacin global de los
mecanismos de defensa y de las reglas de funcionamiento de los sistemas
interpersonales de los que uno forma parte. Por lo dems, la relatividad cultural del
criterio diagnstico tambin resulta muy clara, como hemos visto en el ejemplo de
los travests.
Una ltima observacin a propsito de las familias de origen de los sujetos
psicopticos. Un hecho relevante en muchas de sus historias es la
discontinuidad sociocultural entre el mundo de procedencia y aquel en el que
estn obligados a moverse. Este choque, vivido de modo muy conflictivo por toda
la familia, constituye el elemento ms comn de refuerzo intersistmico de la
designacin: en efecto, la familia, o una parte predominante de la misma, defiende
al individuo de las acusaciones que recibe en ese mundo ms amplio que se
extiende fuera de la familia, mientras dicho mundo intenta liberarlo (ms o menos
violentamente, ms o menos teraputicamente) de las costumbres adquiridas
durante una fase anterior de su vida, generalmente con la ayuda de otra parte de
la familia, por lo comn minoritaria.
Sin embargo, en muchos otros casos, el choque cultural es menos abierto y el
adolescente parece absorber, al practicarla, la antisocializacin latente de uno de
los padres o de ambos, en lucha ms o menos consciente y reconocida con otras
figuras de su horizonte familiar. Sin embargo, la patologa comportamental del
psicoptico se mueve, en uno y otro caso, dentro de un contexto comunicativo
caracterizado por el contraste entre una parte que provoca e instiga su
comportamiento desviado y otra que lo condena. En efecto, desde una edad muy
precoz, el problema del paciente designado, en todas estas situaciones, es el de
recibir rdenes, indicaciones y juicios intrnsecamente contradictorios en todos los
niveles de su experiencia.s
7.2.1. El caso de Jobn9
John es un joven americano de 30 aos. La familia de origen, de extraccin social
muy baja, viva en condiciones econmicas extremadamente precarias: el padre
no haba conseguido nunca un trabajo estable y mantena
a la familia con las retribuciones que obtena mediante algunos trabajillos. A la
madre, una mujer muy violenta, probablemente debido a su alcollolismo, todos la
consideraban loca.
John recuerda a sus dos hermanos, ambos mayores que l, como dos personas
que no se han abandonado, a pesar de la situacin de disgregacin familiar y
social, y que, por el contrario, despus de una brillante carrera universitaria, se
han integrado con xito en el mundo del trabajo.
John siempre ha llevado una vida de mucho desbarajuste, unindose a pequeos
grupos de jvenes gamberros.
Su relacin con sus padres, fuertemente contrastada, estaba marcada por el
profundo odio que senta hacia su madre y por un sentimiento de rabia y de
desaprobacin hacia el padre, a quien consideraba dbil y constantemente
tiranizado por la madre, a la que no consegua oponerse.
Desde los 14 aos, John manifiesta comportamientos muy provocadores en casa:
roba, especialmente a su madre, y rie con todos, hasta el punto de pedir al padre
que interne a la madre. Frente al rechazo por parte del pa
dre, John decide irse de casa y empieza una vida an ms vagabunda y des
7. Se puede encontrar una amplia literatura sobre este argumento en L. Cancrini,
Esperienza di una ricerca sulle tossicomanie giovanili, Miln, Mondadori, 1974
S. Desde este punto de vista, los desarrollos psicopticos representan el resultado
de un agravamiento progresivo, intersistmicamente determinado, de los
problemas del comportamiento discutidos en el captulo 4.
9. Este caso, reelaborado con la contribucin de los autores por lo que hace
referencia a la forma de la exposicin, se ha extrado de D. Costantini, S. Mazzoni,
.. Cancrini, Le guarigioni nelle tossicomanie giovanili, Roma, 11 Pensiero
Scientifico, 1985.
248
ordenada, en la que todo el dinero obtenido de pequeos trabajos o robos se
utiliza para organizar festines, en los que se abusa de droga y de alcohol. John
pasa con mucha rapidez del alcohol a las drogas blandas y de stas a la herona;
la dependencia de la herona empieza a los 16 aos y prcticamente contina
durante 11 aos sin ninguna interrupcin significativa. A los 14 aos, en el
momento que se marcha de casa de sus padres, John interrumpe definitivamente
sus estudios, y desde los 15 a los 27 aos vive una vida de desorden e ilegalidad
que lo lleva a varios arrestos y perodos de detencin. A pesar de los largos
perodos que pasa en la crcel, John consigue casarse y tener dos hijos.
Muy a menudo, tanto durante la escuela como durante los perodos de detencin,
se han solicitado intervenciones de orden psiquitrico, psicolgico o simplemente
asistencial para John pero siempre han fracasado o l mismo las ha rechazado
con firmeza; a pesar de los repetidos intentos de los asistentes sociales, ninguno
de ellos consigui instaurar una relacin significativa con l.
Emergencia subjetiva. La toxicomana de John parece ser la coronacin de
una historia de marginacin y desviacin, en la que destacan los comportamientos
asociales y delictivos dentro de una personalidad ya mar
cada desde hace tiempo. Lo que, en efecto, se ha perfilado desde su infancia es
una situacin de impasse ambiental que caracteriza los desarrollos psico y
sociopticos.
Su familia es, efectivamente, una familia desorganizada, probablemente a
causa de las condiciones socioculturales en las que l se mueve, dentro de la cual
John:
a) no recibe cuidados maternos porque la madre esta loca y alcoholizada;
b) est en conflicto con el padre, al que juzga dbil y que le propone un modelo de
identificacin masculina de fracaso ante el que l se rebela; c) parece tener una
funcin de chivo expiatorio dentro de su familia, incluso respecto a los dos
hermanos, que consiguen superar las condiciones vitales de la familia.
La situacin socioeconmica en la que John vive se caracteriza por:
a) estrechez econmica;
b) ausencia o insuficiencia de asistencia y de intervenciones;
c) ambiente sociocultural marginal (bandas de barrio, ambientes en los lmites de
la legalidad dentro de los cuales las dinmicas de grupo llevan a la competicin y
a la transgresin);
LA CAJA DE PANDORA
d) sistemas de recuperacin social con impronta exclusivamente represiva
(crcel).
El conjunto de estos factores y el comportamiento de John definen el cuadro de un
desarrollo de tipo socioptico dentro del cual se inserta una toxicomana de tipo
D o toxicomana socioptica.
El diagnstico, segn el DSM 111, es de dependencia de opiceos, y de
trastorno antisocial de la personalidad.
sintaxis teraputica.La sintaxis teraputica se puede resumir as:
a) la grave situacin personal y familiar de John se mantuvo en equilibro hasta el
momento en el que la conflictividad en la familia alcanz un punto crtico cuando
se produjo la pelea con su padre; despus, John empe
z a tener comportamientos abiertamente provocadores y transgresivos, se fue de
casa y empez a drogarse;
b) aparentemente incomprensible, el comportamiento de John:
- seala, recordndola y amplificndola, la condicin de inferioridad sociocultural y
ambiental en que siempre se ha encontrado la familia;
- es til para John porque le permite no afrontar un conflicto interno inaceptable
para cualquiera.
Los terapeutas, cuando estn en condiciones de comprender el significado de los
sntomas, reconocen sus profundas motivaciones, optando decididamente por la
asuncin de una nueva lgica.
Desarrollo de la terapia. A menudo la gravedad y el mal pronstico de esta
patologa se acentan por la total falta de peticin de ayuda por parte de dichos
pacientes. Cuando sta llega, como en el caso de John, general
mente es en el momento de mayor gravedad, cuando la persona ha llegado al
extremo de sus fuerzas, sobre todo a causa de la toxicomana, y por ello est
razonablemente motivada para realizar un intento serio de tratamiento.
Al salir por sptima vez de la prisin, John, con 27 aos, decide empezar un
programa Day Top en una comunidad teraputica; dicho programa, explcitamente
teraputico, se basa en la instauracin de una serie de reglas
rgidas y jerarquas a las que el residente se debe adaptar con la finalidad de
estimular una responsabilidad individual que est premiada con el ascenso dentro
del sistema jerrquico.
Durante el primer encuentro con los funcionarios y en la comunidad, John
encuentra viejos amigos, entre los que est una persona que ha llegado al final del
programa y es ya un funcionario de la comunidad; este encuen-
249
250
tro desencadena un primer resorte de competicin respecto a la posibilidad de
poder conseguirlo: Si lo ha logrado su amigo, entonces l podra lograrlo
tambin.
Cuando los que le asisten hablan con l se expresan muy explcitamente sobre
sus posibilidades de curacin, que se daran slo dentro de un comportamiento de
honradez y responsabilidad, y provocan un fuerte refuer
zo negativo sobre el comportamiento de duro de John y sobre el tipo de vida
que ha llevado hasta aquel momento. Esta primera confrontacin conlleva una
intensa crisis emotiva en john, que siente de repente haberse equivocado en todo
en la vida y siente una extrema necesidad de ayuda por parte de la comunidad y
de los asistentes, experimentando quiz por vez primera un derrumbamiento de su
omnipotencia y una necesidad de dependencia que, por otra parte, no haba
podido jams experimentar, ya que en su vida haba estado siempre solo.
Del relato de John emerge la importancia que para l ha tenido la comprensin de
la toxicomana como una eleccin personal, quiz equivocada, y no como el efecto
de una serie de circunstancias desagradables. En este
sentido, la comunidad se comporta como vehculo de responsabilizacin dndole
la posibilidad, mediante una gran contencin afectiva y un programa rgido, de
reconquistar su propia credibilidad e independencia. El medio propuesto para
obtenerlo es la adhesin a las reglas propias de la comunidad y la consiguiente y
gradual conquista de la propia autonoma y de un nuevo estatus dentro del grupo.
Otro elemento importante ha sido el mismo ambiente de la comunidad, y la
relacin con las personas que compartan su mismo problema y sus mismos
intentos de resolucin. Se produjo un momento decisivo cuando, des
pus de un perodo de permanencia en la comunidad, John tuvo el coraje de
pedir que su monitor le confirmase que poda ser aceptado por aquello que era,
con todos sus defectos, y que ya no necesitaba ponerse ms mscaras.
John ha completado el programa en 17 meses; al final del mismo ha llegado a ser
funcionario de la comunidad, en la que se ha quedado, y, actualmente, despus
de 10 aos, tiene un rol de supervisor. La generosidad y las
competencias adquiridas durante un largo perodo de trabajo sobre s mismo
hacen hoy de l un lder carismtico del movimiento.
73. LOS DESARROLLOS PARANOCOS
Se trata de situaciones en las que el cuadro clnico se caracteriza por la presencia
de un delirio lcido, bien organizado y tendencialmente omnicomprensivo en tanto
que es capaz de remitir dentro de s, mediante esquemas
de tipo recurrente, las afirmaciones que lo ponen en entredicho. Just becau
LA CAJA DE PANDORA
251
se 1m paranoic, it doesnt mean tbey are not after me (el hecho de que yo sea
paranoico no significa que ellos no me persigan) puede argumentar el paranoico
ante la observacin sobre lo infundado de sus convicciones, y su ocurrencia (que
no es una ocurrencia) sintetiza bien, en la vertiente subjetiva, su imposibilidad para
resolver definitivamente una duda que tiene slidas races en la experiencia
emotiva de la persona; y en el plano interpersonal, la dificultad vivida por el
interlocutor, que choca con el razonamiento paradjico tpico de la estructura
paranoica de la personalidad.
Ya nos hemos ocupado, en el captulo 2, dedicado a las psicosis, de los trastornos
delirantes crnicos y de sus diversas manifestaciones y denominaciones. Aqu
merece la pena advertir que el desarrollo paranoico presenta distintas
caractersticas clnicas y de evolucin, por motivos que ataen esencialmente al
concepto mismo de desarrollo. En efecto, la conviccin delirante no surge de
improviso proponindose como alternativa a otra, ms compartida con lo exterior,
sobre la que se puede volver durante breves o largos perodos o que se puede
alternar, durante el mismo coloquio, con la delirante. Dicha conviccin se
desarrolla lentamente a lo largo del tiempo, utilizando una disponibilidad
caracterial para la interpretacin de la realidad aunque mantenga una continua y
fuerte relacin con dicha realidad: sta estara siempre alimentada por los hechos
vitales, que se ven de modo fuertemente unilateral pero al menos reconocidos
exactamente en sus contornos, en vez de estar alimentada por sus intuiciones
recnditas, ms o menos apoyadas por experiencias alucinatorias de diverso tipo,
caractersticas de las otras formas delirantes crnicas, con el resultado de una
implicacin personal que es trgicamente total y absolutamente estable incluso
desde el punto de vista del comportamiento. El trastorno delirante paranoico vivido
de modo asertivo, a veces combativo, se puede presentar alternativamente como
persecutorio o de grandeza, pero siempre se puede reconocer la relacin que une
estas evoluciones con la actitud de las otras personas y no puede dejarse de
lado por una persona incapaz de mantener sus convicciones sin manifestarlas o
sin comportarse de manera que sea del todo coherente con ellas, aunque es
posible que se produzcan, por razones internas a la lgica del delirio, o a
situaciones de disimulo vividas como necesarias o al menos como tiles para la
consecucin de finalidades no declaradas. En resumen, al paranoico no le faltan
coherencia y lucidez, y ste se mueve bien en la realidad externa y lucha contra
los otros para afirmar sus convicciones, y no acepta, en ningn caso, los
tratamientos: en efecto, los interpreta como un intento cientfico de atacar, a
travs de l mismo, las ideas en las que cree. Y est siempre dispuesto a
defenderlas hasta el final, a costa de cualquier sacrificio. Cosa que nunca le
sucede al delirante crnico de otro tipo: apenas interesado por el efecto de sus
convicciones sobre los otros y habitualmente disponible,
252
LA CAJA DE PANDORA
253
de manera ms o menos ambigua, para una intervencin teraputica que sea
capaz de presentarse con un mnimo de credibilidad. 10
De hecho, dicha distincin, que es bastante importante desde el punto de vista
clnico, ha estado muy descuidada por la tradicin psicoteraputica. Por ejemplo,
Schreber, el juez cuya autobiografa suscit tanto inters en Freud, sufra de una
psicosis delirante crnica, no de una paranoia, como bien lo demuestra la historia
de su trastorno delirante: antes y despus de escribir su autobiografa, que estudi
Freud."
En efecto, no es en absoluto fcil explicar y explicarse una diferencia que no es
siempre evidente. As en la prctica clnica nos podemos encontrar ante
situaciones de paso, ms o menos complejas. La existencia de si tuaciones
extremas es, en cualquier caso, evidente y el punto de vista del ciclo vital puede
ser til para proponer una hiptesis de un cierto inters terico.
Partiendo de la consideracin de que la organizacin de personalidad de los
delirantes crnicos y de los paranoicos coincide con la de las situaciones lmite
(desvinculacin de compromiso), su distinto destino posterior podra depender del
tipo de interaccin con la realidad circundante. En esta perspectiva se volveran
paranoicos los individuos cuya tendencia a la identificacin proyectiva sobre un
objeto (ideal o personal) est reforzada y confirmada por movimientos anlogos
de una o ms personas. Es decir, dentro de una experiencia vivida que es un
juego emocional compartido con otros, caracterizado por la tendencia a la
sobrevaloracin del self y por la tendencia a utilizar en esta direccin los
eventuales contrastes con el exterior, con desarrollos intersistmicos de pequeo
grupo, como se verifica habitualmente en la folie deux de la psiquiatra clsica, y
con desarrollos imprevisibles y, a veces, de gran importancia cuando
circunstancias especiales de orden poltico, econmico o cultural favorecen la
identificacin proyectiva de un gran nmero de personas sobre un lder
francamente paranoico. 12
10. Acosar a un delirante crnico con hospitalizaciones obligadas y terapias
violentas; como, por ejemplo, el electroshock, puede empujarlo hacia el desarrollo
de ideas paranoicas de persecucin. Y posiblemente en relacin (vase ms
abajo) con el apoyo emocional que empieza
a recibir de algunos miembros de la familia contra los terapeutas violentos:
como bien lo documenta la experiencia de los terapeutas familiares.
11. Gay, Freud, una vida de nuestro tiempo, op. cit.
12. Para la folie deux, vase Jackson, Etiologa de la esquizofrenia, op. cit.
EJEMPLO 27
El caso de Hitler
Al trmino de una cuidadosa revisin de los mltiples trabajos psicopatolgicos
basados en la biografa de Adolph Hitler, Helm Stierlin, psicoanalista y terapeuta
de la familia, ha propuesto una reconstruccin especialmente interesante de su
desarrollo paranoico.
Hijo delegado de la madre, dedic su vida a rescatar y a vengar a una mujer
oprimida por la violencia y la incomprensin de su propia familia y del marido. Se
comport como una clsica estructura lmite de personalidad hasta
el momento en que la experiencia de la guerra y el sufrimiento afrontado lo
ayudaron a superponer la imagen de su patria a la de su madre, dentro de una
vivienda colectiva del pueblo alemn, humillado y ofendido por las condiciones que
los vencedores le obligaron a aceptar al finalizar la guerra.
En la consonancia entre las problemticas vividas dentro de la familia y el ms
amplio sistema social y poltico se encuentra el punto crucial (intersistmico) del
itinerario que reconstruy Stierlin, con gran riqueza de documen
tacin, hacia el desarrollo de una condicin paranoica ya ampliamente perfilada en
Mein Kampf. En el mantenimiento de una capacidad genial para moverse en el
mundo de las personas y de las cosas se encuentra el misterio de una condicin
psicopatolgica que ha tenido una importancia dramtica en la reciente historia del
mundo.
La historia de Hitler no tiene que hacernos pensar que, en general, todos los
paranoicos tengan xito. El modo complejo con que entran en el mundo emotivo
de los otros hace fciles los fenmenos de proselitismo en
el plano de las personas cuyas necesidades emotivas profundas encuentran
satisfaccin dentro del mundo delirante propuesto por el paranoico. Sin embargo,
lo que sucede a menudo es que a la aceptacin (o el entusiasmo) inicial le siguen
el rechazo y un cambio de actitud que acaba siendo englobado en el delirio, e
inevitablemente todo ello aparece como una prueba de la persecucin de la que el
paranoico tiende a sentirse vctima.
En consecuencia, en la dinmica grupal de aceptacin-rechazo, y en los
mecanismos intrapsquicos explorados por Freud por primera vez en el trabajo
sobre Schreber, reside la sencilla explicacin de las oscilaciones entre
las ideas de grandeza y las convicciones persecutorias: una observacin que
vuelve a proponer la correspondencia entre el concepto psicopatolgico de
desarrollo y el de refuerzo intersistmico de las dificultades.
Stierlin, Adolpb Hitler, op. cit. A propsito del modo como un delirio estructurado
contribuye a determinar una situacin que lo refuerza, vase tambin el bonito
caso discutido por Minuchin, Familia y terapia de la familia, op, cit., captulo 1; y el
trabajo basado en Roberto,
el protagonista delirante de una novela de Schnitzler en L. Cancrini, Quattro
prove per linsegnamento della psicoterapia, Roma, La Nuova talia Scientifica,
1984, captulo 1.
255
7.4. LOS DESARROLLOS DEFCTAROS DE LOS PACENTES
ESQUZOFRNCOS
El mecanismo comunicativo basado en la invalidacin progresiva de los
comportamientos individuales activos dentro de las grandes instituciones
psiquitricas se construy minuciosamente mediante el ingreso voluntario de
un enfermo fingido: el socilogo E. Goffman. Narrada y sintetizada en
nternados," uno de los libros sobre los que se basan las luchas antiinstitucionales
de los aos sesenta, la experiencia de Goffman arroja una luz extremadamente
interesante sobre la descripcin que hizo Kraepelin de la demencia afectiva
caracterstica de los pacientes esquizofrnicos en la ltima fase de evolucin de
su enfermedad.
En la esfera terica, la disgregacin esquizofrnica de la personalidad se produce
como resultado de una interaccin compleja entre las dificultades de un paciente
designado con problemas de desvinculacin imposible
o inaceptable, la respuesta de un sistema sanitario que teoriza la incurabilidad de
la esquizofrenia, y los efectos sobre los internos que son propios de una institucin
total.
La posibilidad de intervenir en la evolucin, de otro modo inexorable, de este tipo
de desarrollo mediante una intervencin basada en el intento de romper la lgica
propia del manicomio la demostr Pinel a finales del siglo
xvin y, ms recientemente, el trabajo de Franco Basaglia y sus discpulos. Sin
embargo, el tipo de problema con que nos enfrentamos en el momento de la
desinstitucionalizacin hay que afrontarlo con coherencia, es decir, teniendo en
cuenta el carcter intersistmico de la patologa relacionada con los desarrollos y
la imposibilidad de centrar la propia intervencin teraputica slo sobre las familias
de origen o de procreacin.
EJEMPLO 28
Las casas-familia de Molise
En el momento en que se aprob la reforma psiquitrica de 1978 el Molise era la
nica regin italiana carente de hospitales psiquitricos. Los enfermos crnicos de
Molise eran acogidos en hospitales de otras regiones," mediante
convencin, y la hiptesis elaborada por los tcnicos y recogida por la
administracin regional fue la de ofrecer casas-familia, que eran dirigidas por coo
13. Goffman, internados, op. cit.
14. Basaglia (comp.), Listituxione negata, op. cit.
Testimonio personal de uno de los autores, basado en las actividades de
formacin desarrolladas con los funcionarios de las casas-familia.
" [Nota del traductor: trmino administrativo-geogrfico semejante al nuestro de
comunidad autnoma.]
perativas de jvenes sin una especfica preparacin profesional, a los que podan
dar de alta, pero que no podan volver a su casa. Vigiladas a una cierta
distancia por los tcnicos, que intervenan, sobre todo, en apoyo de los asistentes
y en situaciones de crisis, las casas-familia surgan en el centro de pueblos ms
bien pequeos y se planteaban como objetivo una recuperacin comportamental
mnima (autonoma en el cuidado del cuerpo y en las actividades sencillas de
gestin de la casa), la apertura de espacios comunicativos dentro de la casa con
la contribucin activa de los asistentes (lectura del peridico, programacin del
trabajo, compartir los pequeos problemas, intento de hablar de los problemas
interpersonales) y, con el paso del tiempo, la socializacin de los huspedes en el
exterior (pasear por las calles, ir a los bares, hacer compras, integracin laboral,
organizacin de fiestas y de encuentros con la comunidad local). Sin embargo,
este tipo de proyecto, articulado en tiempos ms bien largos, no prevea la
intervencin activa de las familias de los pacientes. ncluso los funcionarios las
consideraban a menudo como hostiles y lejanas. Hasta que se dio el momento en
que la lenta emergencia de la persona dentro del ex hospitalizado les empuj a
tomar en consideracin (no en todos los casos) relaciones y problemas de los que
nadie haba vuelto a hablar desde los tiempos del internamiento.
La lgica temporal de la intervencin parece retroceder respecto a la que ha
llevado al desarrollo de la cronicidad. El trabajo con la familia es posible y
necesario (pero no siempre) cuando el trabajo desarrollado dentro del sis
tema asistencial est llegando a su conclusin. En trminos de sintaxis de la
intervencin, esto puede hacerse cuando emerge una nueva realidad de tal
naturaleza que haga recomendable una valorizacin de los comportamientos
ambiguos, lejanos y hostiles del paciente designado, sin caer en un juego de
acusaciones y desvalorizacin de la familia, que lo ha descuidado o
abandonado.ls
7.4.1. La historia de Franco
La historia de Franco, 55 aos, soltero, proviene de las historias clnicas del
Hospital S. Maria della Piet, donde ha estado ingresado desde la edad de 23
aos, primero ocasionalmente y despus crnicamente, hasta el da de hoy, con
diagnstico de sndrome esquizofrnico.
Hijo de una madre soltera, sta lo haba confiado, con 2 aos de edad, a una
pareja de campesinos, propietarios de terrenos y animales, que no podan tener
hijos propios.
15. La experiencia psiquitrica de Molise no ha sido todava objeto de una
discusin que est a la altura de la propuesta que plantea. Luigi Cancrini ha
trabajado en un-curso de actualizacin con los, funcionarios que le han dado vida.
ESQUEMA 14. Los desarrollos.
fase del ciclo vital en
que se ha establecido el Sistemas externos a la
Tipologa de los problema del que familia ms
desarrollos se partecomnmente implicados
Desarrollo socioptico. Fase de la primera infancia y/o Sistema escolar,
judicial y even
de la individuacin. tualmente asistencial.
Desarrollo paranoico. Fase de la desvinculacin (des- Grupos ideolgicos.
Sistema
vinculacin de compromiso). jurdico (paranoias reivindicativas) o sanitario
(paranoias hipocondracas).
Desarrollo deficitario. Fase de la desvinculacin (des- Sistema psiquitrico y
manivinculacin imposible o ina- como.
ceptable).
Franco haba conseguido el diploma elemental y a continuacin haba empezado a
trabajar como campesino. Toda la parentela de los padres adoptivos lo
consideraba como un hijo, y ste se haba encariado mucho con
la ta (hermana de la madre adoptiva) a quien consideraba una segunda madre, y
con el primo, hijo de la ta, que fue su padrino en el bautizo.
La madre adoptiva, en la primera hospitalizacin de Franco, cuenta que haba sido
siempre un chico muy bueno, tranquilo, afectuoso, y que se haba alejado por
primera vez de la familia durante el servicio militar. Poco an
tes de partir para dicho servicio, Franco se haba comprometido con una chica,
hija de un vecino que, a su retorno, haba roto dicho noviazgo sin un motivo
aparente. A su vez, se haba presentado de nuevo la madre natural hacindole la
propuesta de ir a vivir con ella a Roma y trabajar en una fbrica.
Franco se haba encontrado frente a una eleccin difcil y haba optado por
quedarse con los padres adoptivos, a quienes se senta unido por un sincero
afecto.
En aquel perodo se haban hecho visibles los primeros signos de la enfermedad.
Franco, para evitar ver a su ex novia, haba logrado un trabajo en Roma, sala por
la maana y volva por la tarde con la familia. Pasaba los das
de fiesta siempre en casa durmiendo, diciendo que estaba cansado, y con el paso
del tiempo se volva cada vez ms irascible y de peor humor; se senta triste y
atribua este estado de nimo a un hechizo que le haba hecho su novia y al hecho
de recibir influencias por parte de gente de su pueblo
[Nota del traductor: como hemos visto anteriormente, diploma que se consigue a
los 11 aos.]
de origen. Una noche haba tenido la visin de su novia y se haba asustado
mucho, hasta el punto que haba empezado a gritar y a tener miedo de algo que
no consegua explicar. Por este motivo decidieron hospitalizarlo.
En la historia clnica de su primer ingreso consta que Franco se haba sentido
extrao, posedo por el demonio, objeto de un hechizo; que tena visiones
espantosas, se haba sentido amenazado y tena miedo a morir. A pesar de esto,
se encontraba en condiciones de ocuparse de s mismo, de hablar de sus miedos
y de participar en las conversaciones. Deca siempre que se senta perseguido y
que senta el impulso de gritar.
Despus de un mes, a Franco se le dio de alta, pero poco tiempo despus volvi a
ser ingresado. Haba alternado una serie de ingresos cada vez ms largos hasta
que, a partir de los 34 aos, haba permanecido siempre en el hospital psiquitrico
porque la familia adoptiva tena miedo de encontrarse frente a una persona
enferma con comportamientos imprevisibles. Las visitas de los familiares haban
disminuido progresivamente y Franco se haba adaptado gradualmente a la vida
del hospital, volvindose igual que todos los dems: segn decan los enfermos,
llevaba una vida montona, con la sola distraccin de hacer de vez en cuando
algunos encargos que le pedan los otros enfermos o los enfermeros mismos. Se
alimentaba normalmente y mantena un comportamiento digno. Pasaba una gran
parte del tiempo durmiendo sobre un banco.
Emergencia subjetiva. Por los relatos recogidos de las historias clnicas se
intuye claramente que el trastorno psictico de Franco se ha evidenciado durante
la fase de la desvinculacin, en el momento en que, por pri mera vez, se haba
separado de sus padres adoptivos para ir a hacer el servicio militar. En aquel
mismo perodo, ya de por s muy delicado dentro de una familia que estaba muy
unida a l, puesto que era el nico hijo, fuertemente deseado y adoptado por
padres que no podan tenerlos, Franco haba tenido que afrontar tres situaciones
que en el plano emotivo eran intensamente estresantes: el encuentro con su
verdadera madre, la eleccin de la familia y la separacin de su novia.
La carga de los acontecimientos, junto con la dificultad de desvinculacin de la
familia adoptiva (desvinculacin inaceptable por parte de los padres), hizo surgir
un brote psictico que despus se haba estructurado a lo largo del tiempo
como una esquizofrenia tipo 1 (vase apartado 2.4).
Despus del ingreso, que se convirti en algo prolongado, dicho cuadro
esquizofrnico, antes productivo, haba sufrido una regresin hacia una lenta y
gradual prdida de toda individualidad, que conduca hacia el autis mo, la
demencia y el dficit mental crnico, dentro de la gran institucin psiquitrica que
lo etiquetaba como incurable.
Desarrollo de la terapia. Por desgracia, no ha habido una posibilidad de terapia
para Franco, sino slo, y esto de pocos aos a esta parte, el valiente trabajo de
jvenes terapeutas que experimentan con la posibilidad de in troducir, dentro de
estas instituciones, una actividad de rehabilitacin reintegracin con estos
pacientes que, aunque sea muy limitada, se va efectuando lenta y gradualmente.
A pesar de esto se evidencia que Franco es uno de los que responden con ms
entusiasmo: participa en los grupos de discusin, se introduce en los grupos de
terapia laboral e intenta ayudar y estimular a los otros enfermos.
Comentario. Una historia de este tipo no necesita otras explicaciones, ya que
habla exhaustivamente de la condicin de grave degradacin y prdida de s
mismo en que puede incurrir un paciente esquizofrnico en el mo mento en que se
le define como incurable, y se le introduce en un contexto como el de un
hospital psiquitrico.
Hemos extrado esta historia de Franco de la tesis de licenciatura de una
estudiante de psicologa: la tesis versaba sobre la experiencia de
desinstitucionalizacin de pacientes con larga estancia en hospitales psiquitricos,
y cuenta la experiencia de algunos funcionarios que han entrado en un hospital
psiquitrico despus de la apertura de los manicomios, como consecuencia de
la ley 180.
Para entender mejor qu significa un desarrollo deficitario volvemos a traer aqu
un fragmento de la tesis referido a las primeres impresiones de los operadores en
el momento en que empezaron a trabajar en el hospital: Los pacientes parecan
haber sufrido una anestesia total y prolongada y estaban como en un capullo,
donde les haba encerrado el trabajo paciente del hospital. El tiempo, dentro de la
institucin, se haba detenido, y no suceda nunca nada. La cosa que ms saltaba
a la vista era la uniformidad comportamental de los hospitalizados: todos los
pacientes crnicos tenan en comn la apata, el desinters, el lento y montono
pasear con la cabeza baja, sin un objetivo.
7.5. CONCLUSONES
Los casos citados a lo largo del captulo demuestran con claridad la importancia
de la posibilidad, para el nuevo terapeuta, de asumir una posicin meta respecto a
los que le han precedido. Lo mismo sucede en el caso de
16. Considerazioni su un sperienza di deistituzionalizzazione di alcuni pazienti
lungodegenti in ospedale psichiatrico, tesis de licenciatura de E. M. Urcioli, con M.
Malagoli Togliatti como profesora relatora (Facultad de Magisterio, Universidad de
Roma).
curacin espontnea, planteado en la autobiografa de Malcom X, donde el
valor religioso de la iluminacin que determinar el cambio se pone de manera
natural a un nivel distinto del de todas las intervenciones intentadas hasta aquel
momento. En resumen, restablecer un orden entre los distintos personajes
implicados en una patologa intersistmica parece una premisa siempre necesaria
para el planteamiento de un trabajo teraputico real y pide una actitud
sustancialmente poco comn entre los trabajadores sanitarios: la basada en una
reconstruccin cuidadosa y respetuosa con todos los intentos teraputicos
efectuados antes de su intervencin; evitando la trampa de la rivalidad (yo soy el
terapeuta bueno y capaz que tendr xito all donde los otros, malos o
incompetentes, han fracasado), que constituye a menudo el primer paso de una
posterior implicacin en el desarrollo psicopatolgico y, en cambio, denunciando
con claridad la diferencia de la propia manera de intervenir mediante el hecho de
subrayar pacientemente la necesidad de no emitir juicios; construyendo, por este
camino, una condicin de neutralidad esencial para el trabajo teaputico que
habitualmente tiene que hacer tambin referencia, en el caso de los desarrollos, a
un nmero importante de otras intervenciones teraputicas o correctivas, y
basando esta bsqueda en la observacin de que la fuerza del mecanismo
interpersonal activo en el plano de la institucin o del gran sistema implicado en el
modo en que se define la patologa nunca es por s sola suficiente como para
determinar este tipo de patologas, como paradjicamente demuestra el caso de
Goffman, que no se vuelve ciertamente psictico dentro del manicomio, y como lo
demuestran centenares de personas que toman contacto con sistemas sociales
que potencialmente son bastante patgenos sin quedarse atrapados en la lgica
de su funcionamiento. En resumen, es necesaria la complicidad del individuo para
que se determine una patologa del desarrollo, y la reconstruccin minuciosa de la
historia demuestra que la complejidad de los problemas planteados al inicio ha
sido tal que supera los lmites de la capacidad de intervencin de las instituciones
o de los funcionarios, si stos se han convertido, sin quererlo, en parte integrante
de su patologa. Efectivamente, se puede sentir rabia o desprecio por lo
inadecuado de los comportamientos efectuados en la esfera de muchas
instituciones. Un cuidadoso anlisis de los lmites propuestos al individuo por las
normas vigentes dentro de una organizacin compleja y, sobre todo por los
mecanismos formales e informales de la seleccin que define el tipo de asistentes
a aceptar (niveles y tipo de formacin, flexibilidad y capacidad de adaptacin a la
routine institucional) propone, sin embargo, la posibilidad de entender el porqu de
los fracasos, de otro modo inexplicables en su desoladora reiteracin,
especialmente mediante la individuacin de los mecanismos de superficie que se
ponen en marcha en el momento del contacto entre un tipo especial de dificultad
individual y un tipo especial de debilidad, tcnica o funcional, de las institu-
ciones: precisamente como sucede en el caso del encuentro entre el adolescente
con tendencias transgresivas y la crcel, o entre el joven con problemas psicticos
y el manicomio.
Todava dos observaciones antes de concluir una reflexin por desgracia bastante
sumaria sobre un problema clave de la investigacin moderna sobre la terapia. Se
refiere a la extrema dificultad para el planteamiento ini
cial del trabajo intersistmico y, en algunos casos, sobre la imposibilidad real de
efectuar intervenciones razonables. Se plantea a menudo como condicin
necesaria, antes de poder empezar un trabajo con las personas que se
encuentran implicadas en ellas, la realizacin de una reforma de las instituciones
psiquitricas y carcelarias.
No podemos aproximarnos siempre con finalidades teraputicas a los sistemas
interpersonales complejos que alimentan el comportamiento de los alcohlicos o
de los paranoicos. Sobre todo en el caso de los paranoicos,
tenemos que valorar la rigidez del mecanismo defensivo basado en la sospecha y
en la racionalizacin en virtud de la cual quien interviene para cambiar
apoyndose en razonamientos psiquitricos o psicolgicos en realidad est de
parte del enemigo, lo que probablemente explica la dificultad para encontrar
ejemplos interesantes de terapias logradas en situaciones de este tipo.
Para finalizar, la complejidad de la intervencin a efectuar en el caso de los
desarrollos plantea problemas nada sencillos de definicin de campo. Es
razonable hablar, tambin en estos casos, de psicoterapia? Es verdaderamente
el psicoterapeuta la persona ms adecuada para ocuparse de estos casos? Lo
que nos parece claro es que la presencia seria y bien organizada de competencias
psicoteraputicas constituye, en muchas fases, una conditio sine qua non de la
intervencin. Sin embargo, la ampliacin al campo de lo social requiere la
presencia de otras competencias y, a menudo, el trabajo de staff aguerridos y
expertos. sta quiz sea una finalidad a perseguir mediante la realizacin de
verdaderos cursos de formacin de psicoterapia llevados a cabo dentro de las
instituciones para favorecer y orientar el proceso de cambio que en ellas ha de
producirse. En cualquier caso, ste es un problema crucial para el futuro de
muchos servicios. Aqu y en todas partes.
CAPTULO V
COMPORTAMENTOS SNTOMTCOS DE SEGUNDO NVEL: LAS
TOXCOMANAS, LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMENTO ALMENTCO
Y LOS TRASTORNOS PSCOSOMTCOS
8.1. DEFNCN
Consideramos trastornos de segundo nivel, en este libro, a los comportamientos
que, a pesar de que tienen origen en las dificultades propias de una de las reas
que hemos examinado con anterioridad, se desarrollan a lo
largo del tiempo de una manera relativamente autnoma. El encuentro de los
efectos caractersticos de una sustancia o de una variacin somtica, con un
bloqueo de respuestas obligadas y repetitivas de otros miembros significativos de
los sistemas interpersonales de pertenencia, desplaza y fija en el rea de la droga
o del comportamiento alimenticio distintos tipos de conflicto individual e
interpersonal. El cuadro clnico que resulta de ello corresponde, ms que al
especfico de su rea de referencia, al caracterstico de las complicaciones
psicolgicas, mdicas, sociales y legales, a cuyo encuentro van tanto la persona
como los sistemas a los que pertenece. Efectivamente, dichas complicaciones
estn habitualmente en un primer plano, mientras que los trastornos que hacen
posible su irrupcin, generalmente slo se vuelven evidentes en el momento en
que las vicisitudes de la vida o la intervencin teraputica bloquean los
comportamientos sintomticos de segundo nivel.
Volveremos ms adelante sobre el problema de los trastornos psicosomticos. Lo
que sealamos ahora es el aumento de la frecuencia de las toxicomanas y de los
trastornos del comportamiento alimenticio en los pases
occidentales en esta segunda posguerra. Anteriormente raras y bien tipificadas,
hoy en cambio las toxicomanas y las anorexias constituyen de hecho, junto con
las menos tipificadas bulimias, una de las formas ms comunes de presentacin
de los problemas de la desvinculacin y de las dificultades de individuacin de los
adolescentes. Resulta difcil comprobar, a partir de estadsticas comparadas, la
impresin clnica de quienes sostienen que dicho aumento corresponde, de hecho,
a una disminucin significativa de las otras formas psicticas y neurticas de
patologa del joven adulto, sobre todo en el sexo masculino. Sin embargo, dicha
impresin existe, y es compatible con las hiptesis tericas expuestas a lo largo de
los captulos precedentes.
Siguiendo con esta reflexin, habra que dar una gran importancia a las presiones
de una cultura de consumo caracterizada por la difusin de una
(;O.ti1ORA.N11EN"OS SN"UMA COS 203
excesiva importancia por el cuidado del cuerpo, y por la bsqueda de un estado de
bienestar (con ausencia absoluta de sensaciones desagradables) asociado al uso
de sustancias qumicas. Por una parte, el mercado legal e ilegal del frmaco, y,
por la otra, la difusin y promocin de las prcticas dietticas y de cuidado fsico
del cuerpo, ofrecen a las personas susceptibles de ser incluidas en una de las
reas de sufrimiento antes indicadas, la posibilidad de desplazar sus conflictos
sobre sntomas que se resaltan continuamente como hechos positivos por una
cultura cmplice. Ofreciendo, adems, en el caso particular de las toxicomanas,
el beneficio, secundario pero no irrelevante, de un control del sufrimiento subjetivo.
Es por este motivo que parece correcto definir las toxicomanas y los trastornos
del comportamiento alimenticio como comportamientos sintomticos de segundo
nivel. Efectivamente, lo que debe quedar claro a quien se ocupa de estos
problemas es que el secreto del paso del consumo a las toxicomanas, del cuidado
del cuerpo a la anorexia, est precisamente en la existencia de importantes
dificultades referibles a una de las reas que ya hemos tratado anteriormente. En
efecto, las modas no crean patologa, simplemente encauzan sus
manifestaciones.
8.2. UN ESTUDO SOBRE LA TPOLOGA DE LAS TOXCOMANAS
La idea de que el abuso habitual de frmacos puede considerarse un intento
repetido de hacer frente en solitario a niveles de sufrimiento percibidos como
intolerables abre el camino a una consideracin de las toxicomanas como un
conjunto no homogneo de situaciones personales e interpersonales unificadas
slo por el tipo de remedio que se ha elegido para intentar resolverlas. De dicha
consideracin ha nacido una hiptesis de clasificacin que se basa en los datos
obtenidos a partir de diversos puntos de vista:
a) el de quien observa y describe la organizacin y los modelos comunicativos de
la familia del toxicmano;
b) el de quien observa y describe la organizacin psicolgica del toxicmano, los
mecanismos de defensa y los rasgos de carcter que definen sus modos de
comportarse y su personalidad, es decir, las formas de la emergencia subjetiva
sobre las que la droga ejerce un efecto teraputico;
1. Las primeras indicaciones sobre la tipologa se pueden encontrar en Cancrini,
Los temerarios en las mquinas voladoras, op. cit. Unas ms recientes y
documentadas, en L. Cancrin y otros, Juvenile Drug Addiction: A Typology of
Heroin Addicts and their Families=, Fa mily Process, 27, 3, (1988), pgs. 261-271.
Remitimos a dichos trabajos al lector interesado por el problema de la tipologa y
de la toxicomana en general.
c) el de quien observa y describe las caractersticas propias de los
comportamientos de consumo de droga por parte del toxicmano (selectividad en
el uso de frmacos, riesgo de sobredosis y niveles de preocupacin/des
preocupacin por las consecuencias fsicas y/o interpersonales del consumo;
tendencia a la dramatizacin o a la minimizacin de los datos relativos a la
toxicomana; capacidad de reconocer y evaluar los efectos especficos de los
frmacos, as como de gozar de ellos, etc.);
d) el de quien observa y describe las modalidades de relacin que el toxicmano
y/o sus familiares tienden a establecer con los asistentes y/o con los servicios que
se ocupan de ellos (seleccin formal e informal, que a ve ces es recproca, entre
terapeuta y paciente, con trampas en las que frecuentemente caen los terapeutas,
etc.);
e) el de quien evala las formas de la evolucin y la utilidad real, a lo largo del
tiempo, de las distintas formas de intervencin teraputica.
Las principales categoras de toxicmanos individuados a partir de estos criterios
son:
A. Toxicomanas traumticas.
B. Toxicomanas de rea neurtica. C. Toxicomanas de transicin.
D. Toxicomanas sociopticas.
8.2.1. Toxicomanas traumticas o A
Esta forma de toxicomana se puede presentar en situaciones familiares con
caractersticas ms bien diversificadas; en algunos casos, se trata de un hijo/a
considerado ejemplar, pero acostumbrado a guardar para l sus pro
pios problemas (est tan empeado en ello como lo est en el intento de resolver
los problemas ajenos), que se derrumba frente a la experiencia de un trauma
grave, volvindose toxicodependiente. En otros casos, se trata de individuos que
slo recientemente han superado la fase de individuacin o de la desvinculacin:
el trauma pone en crisis su equilibrio en un perodo en que sus anteriores
relaciones ya no le suministran un apoyo adecuado y las nuevas son an
demasiado precarias para asegurarle un punto de referencia. En consecuencia, se
trata de adolescentes que acaban de definir recientemente su propia identidad, o
de jvenes adultos que an no estn sentimentalmente comprometidos o que slo
desde hace poco son miembros de una pareja, cuya red de relaciones es
inadecuada en el momento de la necesidad creada por el dolor y el duelo.
Precisamente el sentido de culpa, presente a menudo en la experiencia del duelo,
se vincula fcilmente en es-
COMPORTAMENTOS SNTOMTCOS 265
tos adolescentes o jvenes adultos con el esfuerzo de emancipacin de un ncleo
familiar en una situacin de estrs.
Desde el punto de vista de la emergencia subjetiva, el cuadro que precede a la
toxicomana y que despus se cubre por el comienzo de sta es el de la neurosis
traumtica, descrita magistralmente por Freud y, despus,
por Bowlby y Parkes. Slo recordaremos que el duelo, en general, est
relacionado con la prdida de la fe en una idea (por ejemplo, la crisis
experimentada a principios de los ochenta por los grupos armados y los colectivos
autnomos al comprobar que su idea era irrealizable o absurda) o en una persona.
Pero lo ms importante es resaltar que el elemento clave para su evolucin
patolgica es el que se refiere a la dificultad de encontrar un punto de referencia
dentro de una relacin interpersonal percibida como digna de confianza y segura
que permita la verbalizacin de la experiencia vivida: una clara ejemplificacin de
cmo las circunstancias interpersonales y la emergencia subjetiva se unen entre s
a la hora de establecerse la condicin de sufrimiento que est en el inicio de una
toxicomana.
Clnicamente, podemos identificar dos elementos que caracterizan este tipo de
toxicodependencia:
1. El desarrollo de la toxicodependencia: sea que se trate de un primer encuentro
con la sustancia, sea que un abuso controlado precedente se transforme en
toxicomana, la ruptura del estilo habitual de vida se da en poco
tiempo, y la herona se convierte de pronto en su centro de atencin, protegiendo
al individuo de la fase de pnico (en los casos ms graves) o de un sufrimiento
bastante violento en que se encuentra.
2. Las caractersticas del hbito: el comportamiento del toxicodependiente es
autodestructivo y teatral en los casos ms graves; en otros casos se mantiene
escondido; adems de la herona recurre al alcohol y a los bar
bitricos; el intento est ms dirigido a aturdirse que a obtener placer del frmaco.
discurso sobre el conflicto actual, esto puede impedir la elaboracin de dicho
duelo. En nuestra experiencia es rara la necesidad de recurrir a programas
teraputicos residenciales.
EJEMPLO 29
El caso de Franco
Cuando Franco tena 17 aos presenci un accidente de coche de su padre, que
poco despus mora entre sus brazos mientras le transportaban en ambulancia. La
toxicomana apareci a los pocos das, y en un ao Franco sin ti que haba
tocado fondo. Consigui dejar el consumo durante tres meses en el perodo que
vivi en casa de su chica, pero apenas volvi a casa, recomenz el consumo de
herona. La terapia empez incluyendo la presencia de la madre y del hermano de
Franco: despus de tres sesiones en las que las acusaciones y las
incomprensiones recprocas impedan a los terapeutas trabajar sobre los
problemas relaciones con el reciente trauma que haba sufrido la familia, la madre
ya no quiso participar y el mismo Franco rechaz la presencia de la madre y del
hermano. Un nuevo perodo de total inmersin en la droga lo llev a requerir de
nuevo ayuda al terapeuta, que esta vez le propuso una terapia individual. Se
centr el trabajo en la ansiedad provocada por la prdida violenta del padre y en el
reconocimiento de los sentimientos de culpa por no haber sido capaz de impedir el
accidente: haba cubierto y negado estos sentimientos durante ms de un ao
durante la toxicodependencia. A su vez, el terapeuta suministr su apoyo,
implicando tambin a la novia, para ayudar a Franco a superar una oposicin.
Cuatro aos despus de acabar la terapia, Franco mantiene su trabajo, no
consume ms droga y vive con su pareja.
8.2.2. Toxicomanas de rea neurtica o B
Como todas las situaciones del rea de las reacciones, las toxicomanas del tipo
A, a pesar de su dramatismo, responden a menudo a la terapia. La recuperacin
es total si la droga no ha causado daos fsicos persistentes.
Desde el punto de vista teraputico, el trabajo a desarrollar en las toxicomanas de
tipo A debe basarse en la construccin de una relacin significativa con la persona
en dificultades. En algunos casos, dicha relacin pue
de compaginarse con un uso inteligente, ms o menos prolongado en el tiempo,
de un frmaco sustitutivo. Los puntos de referencia del discurso, que hay que
desplazar rpidamente del frmaco a la persona, deben ser el abordaje y la
verbalizacin del duelo. En situaciones de este tipo resulta arriesgado implicar
directamente en la terapia a la familia de origen; si se centra el
La estructura familiar donde se desarrolla este tipo de toxicodependencia es la que
repetidamente describen los terapeutas familiares que han trabajado con los
toxicmanos. Desde el punto de vista familiar y sistmico comprende:
a) la fuerte implicacin de uno de los padres (generalmente el de sexo opuesto) en
la vida del hijo y en su enfermedad;
b) el rol perifrico del otro padre;
c) la evidencia de la estructura llamada tringulo perverso;
d) la debilidad de los lmites entre los subsistemas que definen la jerarqua
familiar;
e) el desarrollo de una polaridad que define la figura del hijo/a toxicmano como
malo respecto al otro hijola bueno;
f) un modelo comunicativo caracterizado por lo contradictorio (no paradjico) de
los mensajes, y por el rpido y violento desarrollo de los conflictos.
Son evidentes las analogas entre estas familias y las de los jvenes delincuentes,
y las de los nios con problemas psicosomticos o con leves trastornos del
comportamiento.
Desde el punto de vista psicopatolgico, la toxicomana se ve precedida, a veces,
por trastornos de rea neurtica: habitualmente, rasgos de carcter con sntomas
inconstantes, como los descritos por Janet a propsito de
las psicastenias, remitidas por Freud al cuadro caracterstico de las neurosis
actuales,2 con una tendencia ms o menos clara a la conversin somtica de la
ansiedad vivida por el sujeto, pero tambin, en un cierto nmero de casos, con
trastornos ms estructurados de la funcin sexual. Algunas veces, el problema
ms importante que se revela en la anamnesis es de tipo comportamental: sin
embargo, el conflicto que se manifiesta de esta manera queda dentro del mbito
familiar, sin tender a activar sistemas externos a la familia.
Desde un punto de vista clnico las toxicomanas de tipo B se caracterizan por la
connotacin depresiva del hbito (ausencia de elementos relativos al placer
provocado por el uso de la droga) y por una actitud de exhibicin.
El comportamiento del toxicmano es alternativamente de doloroso desafo o de
intolerancia cargada de provocaciones dirigidas a las personas que considera o
supone responsables: generalmente los padres, pero a menudo tambin los
terapeutas y aquellos que intentan ayudarle.
Desde el punto de vista teraputico, el trabajo se debe centrar desde el principio
en el control del comportamiento sintomtico mediante la formacin de un frente
unido por parte de los padres o, en su caso, de los adultos que estn en
condiciones de dar su contribucin.
Aqu queremos resaltar que existe la posibilidad de utilizar inicialmente la
deshabituacin domiciliaria. El intento de trabajar individualmente con este tipo de
toxicmanos suele ser completamente intil. La experiencia de
la comunidad teraputica puede ser decisiva (aunque no sea siempre necesaria)
slo si se tiene en cuenta la necesidad de trabajar con los padres.
8.2.3. El caso de Marco 3
En el momento de la terapia la familia de Marco estaba compuesta por el padre,
empleado en un ente pblico y ocupado en otra actividad durante el tiempo libre;
la madre, ama de casa; el abuelo; Marco, con 22 aos, estudian te universitario, y
un hermano de 11 aos. Las condiciones econmicas eran buenas y toda la
familia colaboraba en la segunda actividad del padre. Marco dice haber sido un
chico normal, con una discreta capacidad de relacionarse y un buen rendimiento
escolar hasta la edad de 17 aos, en que la relacin con sus padres se haba
resquebrajado porque le haban prohibido relacionarse con una coetnea. Con
este motivo comienzan sus primeros comportamientos de rebelin en la familia, y
al mismo tiempo tiene las primeras experiencias con drogas blandas. Marco dice
que los primeros contactos con la herona y la morfina los haba efectuado en
torno a los 20 aos; en aquel perodo sola estar con un grupo de jvenes
toxicmanos que no tenan comportamientos particularmente delictivos, y
mantena, a la vez, contactos con las amistades precedentes.
Los padres de Marco dicen que haban sabido de su toxicodependencia bastante
pronto y que dicho problema lo vivan dentro de casa con mucha intensidad: segn
los padres, Marco tena actitudes de exhibicin (que eran
vividas por todos de modo dramtico) como, por ejemplo, intentos de suicidio,
robos (cometidos solamente en casa), incidentes provocados por el modo errneo
de inyectarse la sustancia, etc.
La madre estaba implicada en esta toxicomana de un modo que ella refiere como
muy intenso, hasta el punto de que a veces era ella quien pinchaba al hijo; por
el contrario, el padre tenda a mantener una posicin ex
terna al problema. La familia haba reaccionado casi de inmediato ante la
toxicomana de Marco ingresndolo en clnicas privadas, donde se le haban
practicado terapias de desintoxicacin, farmacolgicas y electroshock.
Emergencia subjetiva. En este caso, se puede relacionar claramente la
aparicin de la toxicomana y su evolucin con la situacin especialmente
conflictiva que se produce en la familia de Marco en el momento de sus pri
meras manifestaciones de independencia: los padres se enfrentan abiertamente
con la instauracin de la primera relacin afectiva del hijo. mportantes elementos
a destacar son:
a) el uso exhibicionista de la dependencia: parece que Marco use la toxicomana,
como los intentos de suicidio, o los otros comportamientos re
2. En una primera fase habamos llamado actuales= o de neurosis actual alas
toxicomanas de tipo B, precisamente por este motivo.
3. El caso de Marco se ha extrado del libro de Costantini, Mazzoni, Cancrini, Le
guarigioni nelle toxicomanie giovanili, op. cit.
beldes, para expresar su oposicin a la familia sin efectuar todava una eleccin
de autonoma;
b) la fuerte implicacin de uno de los padres (la madre) en la vida del hijo y en su
enfermedad, llegando incluso a comportarse de modo protector y cmplice;
c) el rol perifrico del padre;
d) la condicin de familia aglutinada con escasos lmites entre los subsistemas
generacionales, caracterstica de estas empresas de gestin familiar; e) la
conservacin de los contactos con la realidad mediante el desarrollo (aunque sea
con dificultades), de la actividad escolar y el mantenimiento de amistades con
jvenes no toxicodependientes.
La suma de estos factores nos permite incluir la toxicomana de marco en la
tipologa B: toxicomana de rea neurtica (vase pg. 265). Desde el punto de
vista del ciclo vital se puede decir que Marco desarrolla la toxico
mana durante la fase de la desvinculacin, que se ve de alguna manera
obstaculizada por la conflictividad familiar; se crea una situacin en la que
predominan las dificultades encontradas por el joven adulto en fase de
organizacin dentro de un sistema familiar que an no est preparado. El
mecanismo de defensa que quiz se encuentra en esta patologa es el de vuelta
en contra del sujeto, mecanismo automtico e inconsciente mediante el cual una
persona desva la agresividad que siente contra otra, dirigindola fsicamente
contra s mismo.
El diagnstico, segn el DSM , es de dependencia de opiceos.
Desarrollo de la terapia. El contrato teraputico prevea que Marco empezase
una reduccin del consumo de herona bajo el control directo del padre, y que ste
recibira la ayuda de los terapeutas: se ha establecido este
contrato durante encuentros realizados slo con los padres, mientras el hijo estaba
ingresado en una clnica.
En el siguiente encuentro con toda la familia se han establecido las reglas y las
modalidades de la reduccin del consumo, as como las otras reglas de
comportamiento que Marco deba observar: recomenzar los estudios
y volver a trabajar junto al padre. A ste se le haban dado plenos poderes en el
control del hijo, incluyendo la posibilidad de recurrir a un ingreso. Desde el
principio se haba definido la toxicomana de Marco como una modalidad de
rebelin contra sus padres; en consecuencia, sus resistencias a la hora de
respetar las reglas establecidas en la terapia se interpretaban como un no querer
someterse a los padres ms que como una verdadera dependencia de la
herona.
La hiptesis central de esta terapia se basa en la responsabilizacin del padre
(considerado perifrico) respecto a Marco, con el objetivo de obtener
la progresiva desvinculacin del joven primero de la madre y sucesivamente de
ambos padres.
El elemento central ha sido el confiar al padre la gestin del control del hijo:
despus de la primera semana los dos haban vivido este acercamiento
positivamente, mientras la madre de Marco haba empezado a mostrar su ma
lestar respecto a este cambio, llegando incluso a presentar un comportamiento
verdaderamente sintomtico. Se ha realizado una intervencin sobre la pareja de
padres centrada directamente sobre esto.
El hecho de que Marco haya comprobado por vez primera la fuerza del padre
durante un intento demostrativo de suicidio que el mismo padre haba impedido ha
constituido un momento crucial de la terapia.
Una vez que ha disminuido la tensin de los conflictos familiares centrados en el
joven los terapeutas han podido trabajar con l y con la chica, con la que mientras
tanto haba establecido relaciones, para la reconstruc
cin de su independencia. En este caso, los terapeutas refieren haber estado
especialmente disponibles, trabajando incluso en situaciones distintas del
escenario teraputico formal (intervenciones en su habitacin durante las crisis,
largas conversaciones telefnicas entre una y otra sesin, etc.); esto ha permitido
que se instaure una intensa relacin de confianza con la familia y, en
consecuencia, se han podido seguir los progresivos cambios a lo largo del tiempo.
La ltima vez que se ha efectuado la comprobacin de los cambios
experimentados en la vida del joven ha sido a los diez aos de la conclusin del
tratamiento.
Sintaxis teraputica. La sintaxis teraputica se puede resumir as:
a) todo anduvo bien hasta el momento en que Marco se enamor de una chica, un
hecho que marcaba claramente su alejamiento de la familia; b) siendo el sntoma
aparentemente incomprensible, la toxicomana es til para Marco porque:
- le permite evitar la confrontacin con un conflicto interno que no est en
condiciones de aceptar;
- le permite desarrollar funciones recprocamente protectoras;
- los terapeutas, que han llegado a entender el significado de los sntomas, lo
reconocen como algo positivo pero proponen una nueva lgica.
270
LA CAJA DE PANDORA
COMPORTAMENTOS SNTOMTCOS
271
8.2.4. Toxicomana de transicin o C
Utilizado por Glover4 por primera vez, este trmino hace referencia a aquellos
toxicmanos cuya organizacin defensiva prev una amplia utilizacin de
mecanismos neurticos y psicticos. Desde el punto de vista psico
patolgico la situacin es muy semejante a la que se ha descrito en el captulo 2
cuando se hablaba de situaciones lmite y de psicosis manaco-depresivas. Sin
embargo, el encuentro con la herona modifica el cuadro:
a) rompiendo el equilibrio de las estructuras de personalidad ms rgidas y
coartadas (es decir, aquellas tendencialmente asintomticas);
b) condicionando el curso de las crisis; facilitando especialmente, en la primera
fase de evolucin de las toxicomanas, la aparicin de episodios manacos y, en
fases sucesivas, la repeticin de graves episodios depresivos;
c) difuminando la experiencia vivida en la fase de crisis y orientndola hacia el
frmaco y sus efectos.
Desde el punto de vista clnico, el resultado concreto de esta interaccin se
caracteriza:
- por los estados de gozosa exaltacin (hipomanaca o francamente manaca)
caractersticos de los primeros aos y expresin de lo que se ha llamado luna de
miel con la herona: al experimentar la posibilidad de liberarse, con
la ayuda del frmaco, del peso de las defensas constrictivas que limitan
drsticamente su capacidad de entrar en sintona consigo mismo y con los otros,
el futuro toxicmano obtiene un alivio repentino y violento capaz de mostrarle, por
contraste, toda la precariedad y la infelicidad de su vida precedente; no deja de
ser impresionante -afirma Olievenstein- la descripcin totalitaria, muy cercana al
xtasis del primer flash [...]. Una incomparable revelacin, la unidad conseguida
una vez ms, la atmsfera de jbilo [...];5
- por importantes estados depresivos particularmente frecuentes y estables en
fases sucesivas de la toxicomana, caracterizados por un comportamiento
toxicmano ritual, compulsivo, destructivo y torpe; se da ms im
portancia a la necesidad de estar continuamente aturdido que al placer provocado
por los efectos propios de cada droga;
- por la alternancia de los estados manacos y depresivos asociada a la
disponibilidad del frmaco y a la evolucin natural o biogrfica del paciente- por la
dificultad del paciente, de los padres y de quien observa para relacionar la
evolucin de la toxicodependencia con hechos especficos de
4. E. Glover, 2j-attato di psicoanalisi, Miln, Feltrinelli, 1975. 5. C. Olievenstein, La
droga cos, Florencia, Salan, 1977.
la vida de la persona; sirven como ejemplo las historias en las que el hbito
empieza en un buen momento o se interrumpe cuando el dao fsico o
sufrimientos concretos ocupan el puesto de los efectos placenteros de la droga;
- por el riesgo de suicidio, sobre todo cuando se interrumpe bruscamente el
consumo de droga (por ejemplo, en un ingreso en la crcel);
- por la tendencia a mantener, en el tiempo, una clara dependencia (afectiva,
econmica, organizativa) de la familia de origen;
- por el riesgo de recadas a largo plazo, a menudo en forma de alcoholismo, que
se presentan en un cierto nmero de curados.
En nuestra experiencia, la organizacin y el estilo comunicativo de las familias en
que se presenta este tipo de toxicomana, presentan interesantes analogas con
las de las familias con problemas de desvinculacin y, ms en particular, con las
familias anorxicas:
a) el esfuerzo en no definir las relaciones est sostenido por el frecuente (pero no
obligado o continuo) uso de mensajes paradjicos e incongruentes (por ejemplo,
frente a la proposicin de una terapia, el replanteamiento del
hbito, la resistencia depresiva o paradjica a las intervenciones teraputicas, y
as sucesivamente): los niveles de mistificacin dentro de la familia y de sus
relaciones con el exterior son altos, y esto hace que los datos proporcionados por
la familia sean poco fiables, mientras que la atmsfera adquiere una importancia
mayor;
b) los miembros muestran una tendencia difusa a ignorar el significado del
mensaje de los otros y a utilizar la enfermedad para resolver el problema del
liderazgo, expresndose en trminos de autosacrificio.
Sin embargo, se pueden resaltar algunas diferencias:
a) en la tendencia a implicar y manipular a los terapeutas, amigos O parientes en
las cuestiones familiares, invitndoles a que cada uno defienda sus propias
posiciones;
b) en la tendencia a repetir dramatizaciones muy intensas, pero de breve duracin
(por ejemplo, en los conflictos entre los padres, que a menudo acaban siendo
separaciones incompletas).
Ambos padres (cuya relacin se caracteriza slo a veces por la bybris simtrica de
las familias psicticas) estn implicados en la toxicomana o en la vida privada del
hijo/a. A menudo en este tipo de familias, como en las
que cuentan con un paciente psictico, existe lo que Mara Selvini Palazzoli ha
indicado como el miembro prestigioso: Un miembro de la fratra que, por
distintos motivos, goza de prestigio frente a sus hermanos o hermanas [...]
Las caractersticas que estas figuras tienen en comn son las siguientes: la
implicacin afectiva en los problemas de la familia, el sentirse ms competentes
para resolverlos, y una larga historia de intimidad con uno de los padres. En el
momento de la desvinculacin del miembro prestigioso, los comportamientos del
paciente, lejos de separar al hermano incmodo de un ambiente que se ha vuelto
insoportable, tienen el efecto pragmtico de inmovilizarlo. En este tipo la
polaridad no es la de bueno/malo, como en el B, sino la de xito/fracaso .6
Desde el punto de vista teraputico, las toxicomanas de tipo C son, ciertamente,
las ms difciles de tratar. Al tratarse de problemas de desvinculacin en personas
que utilizan la droga como vlvula de escape ante los con
flictos, raramente aceptan profundizar en el conflicto actualizado por la terapia
individual, tendiendo a recurrir a su vlvula de escape habitual. La ayuda que se
obtiene en las comunidades teraputicas es a menudo modesta. La indicacin
teraputica fundamental es la del trabajo con la familia. El terapeuta que afronta
este tipo de situaciones puede intentar oponerse de modo resuelto al
comportamiento toxicmano redefinindolo como manifestacin extrema de un
problema interpersonal ms relevante y trabajando rpidamente sobre el control
del sntoma. Sin embargo, segn nuestra experiencia, debera estar preparado
para afrontar las eventuales recadas con una actitud y con redefiniciones tiles
que permitieran poner en marcha estrategias contraparadjicas.
EJEMPLO 30
El caso de Sandro
Con 23 aos Sandro es toxicodependiente desde hace ya siete: el recurso a la
metadona y a otros tratamientos teraputicos no haba producido nunca resultados
positivos. Tres miembros de la familia vinieron al primer encuentro
de terapia familiar: Sandro, su madre y Lisa, la hermana de 18 aos. El padre
haba muerto haca muchos aos. En una atmsfera de tragedia, la madre se
lamentaba del dinero que el hijo le estafaba todos los das; Sandro, al que no le
gustaba hablar de su toxicodependencia, vivida como una anulacin de todo
pensamiento y sensacin, deca que su madre no le entenda; Lisa afirmaba que
ella no poda hacer nada y hablaba de las repercusiones negativas que cau
6. M. Selvini Palazzoli, problema dellinviante: quando un fratello a chiedere la
terapia, Ecologa della mente, (junio de 1987), pgs. 84-105.
El caso de Sandro lo han descrito detalladamente L. Cancrini y C. Barboni en
Sculture della famiglia e controparadosso in un caso grave di tossicomania,
Terapia Familiare, 18 (1985), pgs. 25-37.
saba en su vida personal el problema del hermano. Los terapeutas, resaltando la
ausencia de un objetivo comn, pidieron tiempo para valorar la posibilidad de
empezar la terapia para no provocar ulteriores decepciones. La familia reaccion
con vivacidad a esta provocacin llamando repetidas veces por telfono para
confirmar una nueva cita. Los terapeutas decidieron utilizar una estrategia
contraparadjica que prevea el uso de esculturas segn el esquema
propuesto por P Caill. Durante la primera sesin la escultura debe ilustrar, segn
el punto de vista de cada uno, lo que sucede actualmente en sus relaciones
cotidianas. En la segunda sesin, cada persona debe usar una imagen simblica
mtica para ilustrar la caracterstica que convierte en nica y original a su propia
familia. Los elementos que la familia propone a este nivel son aquellos sobre los
que se basar la intervencin contraparadjica final; sin embargo, los movimientos
previos realizados en la terapia se basan en los elementos de la primera escultura
fenomenolgica.
Se utiliza un determinado nmero de sesiones para discutir individualmente con
los miembros de la familia sobre la posibilidad de introducir nuevos elementos
en las interacciones habituales de la familia. Las sugerencias lgicas
aceptadas por cada miembro, pero no puestas en prctica por nadie, las utilizan
los terapeutas para obligar a cada individuo a enfrentarse a la propia incapacidad
personal de realizar incluso pequeos cambios. Esto permitir retornar a los
elementos de la escultura mtica para proponer la intervencin contraparadjica.
Uno de los terapeutas expone a la familia los motivos por los que era preferible
mantener su equilibrio sin empujar hacia el cambio. Tambin la toxicomana se
redefini como un elemento importante de lo que pareca ser el mejor equilibrio
para el sistema. En cambio, el otro terapeuta mostr su desacuerdo: en su
opinin, Sandro no quera seguir sacrificndose, Lisa deseaba marcharse de casa,
y la madre, liberada de los hijos, por fin habra podido pensar en ella misma. Este
pulso entre las posiciones de los terapeutas, que ha durado algunos meses, ha
permitido el desarrollo de una terapia que se ha caracterizado, simultneamente,
por el desafo al sistema y por la aceptacin de la experiencia de las personas.
Cuatro aos despus del primer encuentro teraputico, Sandro ha interrumpido el
uso de la herona y contina con su actividad laboral.
EJEMPLO 31
La investigacin del grupo BS
Una investigacin del grupo BS demuestra con particular elegancia la necesidad
de utilizar tcnicas de tipo contraparadjico en este tipo de familias. El hecho de
retomar el material clnico relativo a las familias tratadas con un
procedimiento centrado sobre el uso inicial de movimientos estructurales (control
del sntoma), y, posteriormente, en los casos en que dicho intento fracasaba, con
un movimiento contraparadjico de recapitulacin, ha permitido comparar los
resultados obtenidos, a medio plazo, con dos grupos de 26 familias
de tipo B y de tipo C. La intervencin contraparadjica utilizada como intervencin
sucesiva en las familias de toxicmanos tipo C ha obtenido un porcentaje de
mejoras del 72 %, casi igual a la eficacia de las intervenciones estructurales en
las familias de toxicmanos de tipo B.
Dichos resultados demuestran con claridad la importancia de una eleccin
cuidadosa del mtodo de intervencin utilizado en terapia familiar.
8.2.5. Toxicomanas sociopticas o D
Este tipo de toxicomanas se encuentra frecuentemente en las situaciones
descritas a propsito de los desarrollos psico o sociopticos. Se caracterizan:
a) por la evidencia de comportamientos antisociales antes del comienzo de la
toxicodependencia; particularmente en adolescentes y jvenes adultos que viven
en condiciones sociales y culturales desfavorecidas;
b) por la rpida y natural asimilacin de la toxicodependencia dentro de un estilo
de vida que se adapta bien a ella y por la exasperacin caricaturesca de este
estilo de vida cuando el hbito se convierte en dependencia;
c) por la actitud de desafo del toxicodependiente, que se comporta con la frialdad
y la provocacin de una persona incapaz de amar ni de aceptar amor y por su
percepcin del ambiente como fro y hostil, iluminado de vez en cuando por
voluntarios ocasionales que entran en su vida desempeando el rol de
salvadores providenciales;
d) por el desapego con que el toxicodependiente habla de su hbito y por el
embotamiento anestsico de las sensaciones que se buscan con el uso de la
droga, por la frecuencia de las politoxicomanas y por la infravaloracin de los
efectos de la droga y de los daos que puede causar.
Las historias de estos toxicodependientes son, a veces, las tpicas de los hijos de
mujeres econmica y culturalmente desfavorecidas, abandonados en una
institucin, o las de familias multiproblemticas que viven en los gue
tos de las grandes ciudades (que a menudo coinciden con las primeras). La falta
de adaptacin de estos jvenes se pone de manifiesto antes que nada en las
dificultades escolares, y ms tarde, durante la adolescencia, en el progresivo y
cada vez ms violento choque entre las reglas impuestas por una sociedad
percibida como cruel y hostil y las de la subcultura delictiva. Sin embargo, en otros
casos, las dificultades econmicas y culturales no son tan evidentes.
Los modelos comunicativos y la organizacin familiar de este tipo de
toxicodependientes son semejantes, en los casos menos graves, a los que se
encuentran en las toxicomanas de tipo B. En los casos ms serios, corres ponden
a los que se encuentran en las familias desligadas: familias pertenecientes
normalmente a las clases sociales ms desfavorecidas, pero a veces tambin a
las privilegiadas, que se presentan como un grupo profunda y dramticamente
desorganizado, cuyos miembros se mueven en rbitas aisladas sin ninguna
interdependencia recproca aparente. Numerosos casos graves estn marcados a
menudo por la experiencia de un total abandono vivido en la primera infancia,
mientras los casos menos graves se caracterizan por la fuerte problemtica vivida
dentro de la familia en la primera fase del desarrollo. Adems, generalmente la
toxicodependencia reduce la duracin de estas vidas marginales, ya sea
directamente (sobredosis, accidentes, enfermedades, etc.), ya sea indirectamente
(como consecuencia de una actividad delictiva, cnica y desordenada). Cuando no
sucede nada de esto, el toxicmano emprende una carrera desviada (traficante
u otras formas de delincuencia) o el camino de una institucionalizacin crnica.
En el plano teraputico el enganche y los desarrollos positivos en una terapia
convencional son, en estos casos, raros y difciles. Sin embargo, la idea que uno
se hace, analizando las historias de estos toxicodependientes
cuando han interrumpido la dependencia, es que la combinacin de varios
pasos teraputicos puede producir resultados sorprendentemente positivos.
Hasta ahora los recorridos que se han podido estudiar son espontneos: para
llegar a dejar de picarse la persona se ha dirigido inicialmente a un ambulatorio
para tomar metadona, ha establecido all una buena relacin con un asistente,
despus ha ido a una comunidad, de donde se ha escapado para ir a una
comunidad distinta, ms adecuada, y ha terminado por integrarse en una
cooperativa artesanal. Si examinamos atentamente estas historias, lejos de
demostrar la inutilidad de las diversas intervenciones, sugieren la hiptesis de que
pueda ser til, en estos casos, organizar una cadena teraputica en la que
varias entidades teraputicas puedan colaborar.
La intervencin comunitaria, especialmente til en estos casos como punto de
llegada, a menudo puede colmar las graves carencias relativas a las relaciones
sociales y familiares, acogiendo a la persona en un grupo que le sirve
de apoyo a la hora de afrontar la angustia producida por los diversos tipos de
sufrimiento.
Relacin presentada por el doctor F. Colacicco, del grupo BS de Roma, en el
European Workshop on Drug Policy Oriented Research, Palermo, febrero de 1991.
276
LA CAJA DE PANDORA
EJEMPLO 32
El caso de Fabio
El padre de Fabio haba abandonado pronto su familia, justo despus de la
emigracin, y la madre, alcohlica, haba perdido la patria potestad, con lo que los
hijos se confiaron al tribunal de menores. Despus de haber crecido dentro de
distintas instituciones, Fabio empez a hacer vida de calle. Mediante la herona
cumpla su deseo de perderse, consuma dosis muy elevadas, fumaba hachs,
se encerraba en s mismo y estaba siempre deprimido. Viva de los robos que
haca y formaba parte de un grupo de delincuentes. Despus de algunos intentos
de deshabituacin con metadona efectuados en un ambulatorio, se fue con un
amigo al centro de acogida de una comunidad. Fue difcil para l adaptarse a las
reglas que se le imponan y por este motivo los asistentes decidieron, en este
caso, hacer ms elsticos los procedimientos de acogida. Con el tiempo, Fabio,
adems de integrarse en el grupo comunitario, empez a tomar parte en los
grupos teraputicos. En dos aos consigui interrumpir el consumo e iniciar
nuevos proyectos vitales. Actualmente, a pesar de continuar en contacto con la
comunidad, tiene trabajo y casa propia.
EJEMPLO 33
El caso de Franca
que afrontar (el marido le haba llevado a juicio para obtener el nio, no tena
trabajo, no tena casa, etc.). Empez as una psicoterapia individual dirigida a
ayudarle a afrontar los problemas relacionados con cada una de las etapas que
Franca deba superar para reorganizar su vida. Un ao despus Franca haba
encontrado trabajo y casa.
8.2.6. Distribucin de los diversos tipos de toxicomania: investigacin del Consiglio
Nazionale delle Ricercbe (CNR)
Los distintos tipos de toxicomana se distribuyen de modo suficientemente estable
en la poblacin formada por los usuarios de los servicios. La figura 3, basada en
los datos recogidos en seis estructuras italianas, propone,
en efecto, resultados muy semejantes a la publicada por otros autores que han
utilizado la misma metodologa. Sin embargo, lo que conviene tener en cuenta es
que la poblacin de los usuarios de los servicios coincide slo parcialmente con la
poblacin global de los toxicmanos: el tipo C, y sobre todo el tipo D, estn
probablemente poco representados en el grupo de los usuarios por razones que
conciernen a la organizacin de su personalidad. Efectivamente, algunos
toxicmanos de tipo C se comportan como toxicmanos de la noche del sbado
sin llegar nunca a formular una demanda de ayuda, mientras que los D son, por
prevencin cultural discutida ya otras veces, bastante recelosos ante los servicios
y las instituciones.
Con 24 aos, Franca se ha separado de su marido y tiene un nio por el que
sostiene una contienda con dicho marido y los suegros debido a su
toxicodependencia, que dura desde hace 5 aos. Durante un cierto tiempo ha es
tado en una comunidad junto con el nio, pero, apenas ha salido, ha vuelto a
pincharse. Al mismo tiempo que realiza una peticin de terapia al grupo Albedo,
Franca est en tratamiento en el servicio pblico donde ha implicado en sus
vicisitudes a ms de un asistente. El padre de Franca, la nica persona con la
que tena una buena relacin, se suicidi cuando ella tena 6 aos. Las
relaciones con su madre y su hermana en seguida se volvieron difciles, y con 16
aos Franca se escap de casa y no ha vuelto nunca ms a ella. Ha perdido todo
contacto con sus parientes. Franca intent envolver inmediatamente al terapeuta
usando su propia fragilidad: declarndose incapaz de afrontar ninguna situacin y
afirmando que el terapeuta era el nico que poda salvarla. Los terapeutas
decidieron efectuar una intervencin de red implicando a todas las personas que
haban tenido relaciones significativas con Franca. Vino el ex marido, la familia de
l, algunas amigas, los asistentes del servicio pblico, y la madre con la hermana,
llegadas especialmente para la ocasin desde un pas extranjero. El apoyo que se
le ofreci en esta ocasin puso a Franca ante la imposibilidad de continuar
manipulando al terapeuta y de esconderse detrs de la mscara de la fragilidad y
de la soledad; tena problemas serios
FiciuRA 3. Porcentaje de distribucin de los diversos tipos de toxicomana.
Tipologa
Fuente: L. Cancrini, S. Mazzoni, Verso la definizione di una tipologia delle
tossocomanie: unesperienza di ricerca, en N. Lalli, Manuale di psichiatria e
psicoterapia, Liguori, Npoles 1991.
Tipo A Tipo B Tipo C Tipo D 0 No clasificada
278
LA CAJA DE PANDORA
8.2.7. Una reflexin sobre la terapia de los toxicmanos
Las noticias difundidas estos aos sobre las toxicomanas han resaltado las
dificultades del trabajo teraputico. Sin embargo, con el paso del tiempo la
posibilidad de verificar la evolucin de las toxicodependencias a medio
y largo plazo y el desarrollo de respuestas teraputicas cada vez ms adecuadas
han demostrado que la prognosis del comportamiento toxicmano es,
globalmente, mucho menos dramtica de lo que se pensaba, aunque el riesgo de
muerte por accidentes asociados al uso de la droga sigue siendo alto y las
toxicomanas siguen representando de todos modos una de las causas ms
importantes de muerte entre las personas con una edad comprendida entre los 15
y los 40 aos.
Para percibirlo ms claramente, aconsejamos que se reflexione sobre la figura 4.
8.3. LAS ANOREXAS Y LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMENTO
ALMENTCO
Hemos hablado hace poco de la necesidad de distinguir distintos tipos de
toxicomana, sobre la base de los datos relativos al dinamismo interpersonal y al
trastorno psicopatolgico correspondiente que las hace posibles.
Hemos colocado las toxicomanas de tipo A en el rea de las reacciones, mientras
las de tipo B, C y D las hemos colocado respectivamente en las reas de las
neurosis, de los problemas de desvinculacin y de los desarrollos so
Fi(iiRA 4. Resultado de las toxicomanas segn la tipologa.
80
60
20
0
Crnicos Mejorados Curados Seguimiento/ Tipologa
Tipo A Tipo B Tipo C Tipo D 0 Muestra general
ciopticos. Si hacemos referencia ahora a una patologa que se considera la
expresin ms simple del trastorno psicosomtico, la de las anorexias y los
trastornos alimenticios psicgenos, es interesante destacar que tambin aqu
existe la posibilidad de imaginar una tipologa diversificada de comportamientos.
Desde el rechazo del alimento con que se reacciona a un acontecimiento luctuoso
-anorexias traumticas o de tipo A- (la anorexia se confunde aqu con otros
sntomas de tipo depresivo pero puede, en algunos casos, asumir un relieve
totalmente particular) al rechazo del alimento en el nio, o ms frecuentemente en
el preadolescente que est luchando por su individuacin dentro de las familias
aglutinadas descritas por S. Minuchin7 - anorexias de rea neurtica o de tipo
B- (la anorexia desarrolla, en estos casos, funciones extremadamente claras de
cobertura y de mantenimiento del conflicto parental, no alcanza casi nunca niveles
realmente dramticos, no se acompaa de otros trastornos psicopatolgicos
relevantes, y responde bien a una intervencin relativamente simple de terapia
familiar estructural) hasta llegar a la verdadera anorexia mental -anorexia
transicional o de tipo C- (un trastorno grave, relacionado con la fase de
desvinculacin, situado caractersticamente en el lmite entre las reas neurtica y
psictica, tanto desde el punto de vista de las transacciones y de los juegos
predominantes dentro de la familia como desde la correspondencia
psicopatolgica: a veces es peligrosa para la vida de las pacientes designadas, y
difcilmente modificable con una intervencin de tipo estructural, sobre todo en los
casos en los que se tiene noticia de fases bulmicas y de manifestaciones de
tipo ms claramente psictico).
Si decimos ahora que sin duda existe la posibilidad de completar la analoga entre
toxicomanas y anorexias verificando la existencia de formas espurias de anorexia
y de otros desrdenes del comportamiento alimenticio
en el mbito de aquellas estructuras sociopticas de personalidad que tanto
contribuyen a la difusin de las toxicomanas, puede ser interesante advertir que,
mirando las cosas desde otro punto de vista, las toxicomanas y las anorexias se
distribuyen simtricamente entre los adolescentes y los jvenes adultos de los dos
sexos. Con palabras de Mara Selvini Palazzoli:
La estructura familiar del toxicodependiente y la del anorxico son de una
semejanza impresionante, pero esto es debido tambin al hecho de que son tipos
muy comunes de familia. En consecuencia, aqu estamos tambin en pre
sencia de una moda que se impone, es decir, son dos organizaciones familiares
que entran en colisin con dos enormes fuentes de informacin que acceden a la
cultura. Una es la moda Twiggi, es decir, la mujer-palillo, y la otra es el hecho de
que entre nuestros preadolescentes y adolescentes, si uno no ha pro
7. S. Minuchin, L. Baker, B. Rosman, Famiglie psicosomaticbe, Roma, Astrolabio,
1980.
Fuente: vase fig. 3
280
FGURA 5. Porcentaje de los tipos de toxicomana en relacin con el sexo.
LA CAJA DE PANDORA
8.3.1. El caso de Luca
c N 0 a
Fuente: vease fig. 3
bado al menos un canuto- no es un hombre. Entran, pues, en las familias modas
extremadamente provocadoras, y en el contexto de un cierto tipo de
organizaciones familiares, y slo en esta condicin, el adolescente queda
atrapado, porque en torno a l estn todos estos errores de respuesta respecto
a la informacin de adolescencia de que es portador.
Se ha confirmado recientemente esta intuicin clnica de Mara Selvini con una
investigacin experimental. Trabajando con otros colegas sobre una casustica
suficientemente amplia de toxicmanos subdivididos segn su per
tenencia a una tipologa nos hemos encontrado frente a un resultado ms bien
curioso. Una reflexin sobre la figura 5 permite apreciarlo. Se ve claramente, por
los datos mostrados en ella, que la diferencia puesta de manifiesto en todos los
estudios epidemiolgicos entre los porcentajes de hombres y de mujeres
toxicmanos depende casi exclusivamente de los toxicmanos de tipo C. Es decir,
dicha diferencia se determina al nivel de que los problemas caractersticos de la
fase de desvinculacin, entre las mujeres, se desarrollan ms fcilmente en forma
de trastornos del comportamiento alimenticio.
8. Selvini Palazzoli y otros, Los juegos psicticos en la familia, op. cit.
80
60
40
20
0
W1,951 "
Masculino Femenino
Sexo
/ Tipo A / Tipo B / Tipo C Tipo D
No clasificada
Luca es una chica de 14 aos, su padre es un jubilado de 63 y su madre es una
ama de casa de 44. El padre de Luca tiene 4 hijos de un matrimonio anterior, tres
varones de 32, 30 y 26 aos, y una mujer de 21 aos.
El motivo de la peticin de terapia es el adelgazamiento rpido y progresivo de
Luca acaecido en el ltimo ao. Como cuenta la madre, dicho adelgazamiento
viene acompaado por un fuerte control de Luca sobre la alimentacin y sobre el
cuerpo: se somete a rgidas dietas totalmente desprovistas de grasas y sin
carbohidratos por miedo a engordar, no acepta su cuerpo porque lo ve gordo y
deformado, y todos los das efecta horas de gimnasia, bicicleta y natacin con el
objeto de adelgazar. Adems, desde hace unos meses, ha empezado tambin a
presentar amenorrea.
La madre de Luca refiere que procede de una familia muy pobre, campesina, con
ocho hijos; dice haber perdido a su madre precozmente y haberse tenido que
ocupar de sus hermanos ms pequeos. A la edad de 20 aos se traslad a Roma
con la esperanza de hacer fortuna, pero cambi muchas veces de trabajo,
algunos de ellos muy humildes, sin encontrar una colocacin duradera. Cuando
conoci a su actual marido trabajaba como camarera en una pensin.
El padre de Luca dice que proviene de una familia de empleados y que se cas
muy joven: se describe como introvertido, taciturno y trabajador, siempre dedicado
a la familia y a los hijos, a los que quiere mucho. Cuando
muri su primera mujer se encontr con que deba cuidar cuatro nios todava
muy pequeos al mismo tiempo que tena que trabajar. Refiere que cuando
conoci a su actual mujer le propuso contraer matrimonio, ya fuera por atraccin,
puesto que era joven y bella, ya fuera por la necesidad de afrontar su situacin
familiar; sus palabras al describir la situacin eran: Yo era un anciano, ella una
mujer joven, para la casa era una mujer muy capaz, no poda encontrar nada
mejor.
La madre de Luca acept porque: O en una casa o en la otra habra tenido que
trabajar, entonces era mejor hacerlo en una casa ma, y adems l era muy
afectuoso. En su posterior vida matrimonial, las cosas no han
ido segn las expectativas: efectivamente, la madre cuenta que los hijos de su
marido no la han aceptado nunca y que el marido no ha tomado nunca una
posicin clara defendindola en su papel legtimo de esposa, como ella habra
querido.
El nacimiento de Luca ha sido fundamental para la madre, que refiere haberse
aferrado muchsimo a la hija porque era la nica cosa que senta
verdaderamente suya.
El padre, despus de los repetidos lamentos y crticas de su mujer, se dedic
predominantemente a los hijos y a cultivar con ellos sus aficiones
deportivas. A lo largo del tiempo se haba verificado una divisin vertical de la
familia: por una parte el padre con sus cuatro hijos, por la otra la madre con Luca.
Con 13 aos Luca decide convertirse en modelo, contra el parecer de los padres,
y empieza una dieta frrea y un programa estresante de actividad fsica que la
llevar despus a la situacin actual de anorexia.
Emergencia subjetiva. El caso de Luca, desde el punto de vista de la
emergencia subjetiva, entra en las formas de anorexia no muy grave, centrada en
la cobertura y el mantenimiento de las dinmicas familiares que son
tpicas de la fase de la adolescencia y de la individuacin (esquema 12, tabla n. 4
de las correspondencias). El sntoma tiene una funcin de protesta que, si no se
trata de modo oportuno, puede comportar la evolucin hacia la cronicidad y el
empobrecimiento, a pesar de que no presente aquellos niveles de compromiso
casi psictico que algunas formas de anorexia conllevan.
El mismo DSM , a pesar de utilizar un nico diagnstico de anorexia nerviosa,
discrimina en trminos de evolucin las anorexias caracterizadas por un solo
episodio, de los casos graves sin remisin, evolutivos.
Desarrollo de la terapia. La preocupacin por la hija es un motivo de unin para
los dos cnyuges que, de hecho, se presentan al primer coloquio disponibles y
colaboradores.
Despus de tres sesiones de carcter informativo a las que se convoca primero a
los padres con Luca, despus slo a los hijos, y por fin a toda la familia, los
terapeutas deciden trabajar sobre la estructura familiar, utilizando esquemas
implcitos, y convocando slo a los padres.
Se aplica el esquema teraputico del secreto descrito por Selvini Palazzoli: se
invita a los padres a efectuar una serie de salidas y desapariciones de casa sin
avisar previamente a los hijos, con la tarea de redactar un diario con las
eventuales reacciones del sistema familiar. A los padres se les justifica esta
peticin por la necesidad de quitarle a Luca de la cabeza algunas ideas locas:
la primera, que la madre tenga necesidad de la continua compaa de la nia
pequea de la que preocuparse y a la que todava hay que dar de comer en la
boca; y la segunda, que entre el padre y la madre no haya acuerdo.
Los padres acogen de muy buena gana la propuesta de los terapeutas porque
toca las problemticas de ambos pero sin explicitarlas: la madre obtiene el hecho
de poder estar con su marido y compartir con l un secreto;
el padre finalmente puede estar con su mujer como haba deseado siempre, sin
sentirse culpable frente a los otros hijos, porque lo ha prescrito el doctor.
9. Selvini Palazzoli y otros, Los juegos psicticos en la familia, op. cit.
La terapia contina siguiendo esquemas estructurales durante un ao
aproximadamente, al final del cual Luca ha adquirido un nuevo peso normal y ya
no hace gimnasia de modo compulsivo.
Durante la terapia la misma Luca, a travs de los padres, pide poder hacer
coloquios para hablar de sus problemas personales. Se discute dicha peticin con
los padres introduciendo el problema de la desvinculacin y la necesidad de Luca
de estructurar un trabajo privado suyo. Luca empieza con coloquios
individuales que, junto con el trabajo que mientras tanto se sigue realizando con
los padres, la llevan a establecer relaciones de amistad con otras coetneas.
La terapia de los padres y la de Luca estn todava en curso. Luca no ha
recuperado todava las menstruaciones y al mismo tiempo presenta dificultades a
la hora de tener relaciones de amistad con el otro sexo; es muy probable que las
dos cosas estn muy relacionadas entre s. Efectivamente, parece que, al reiniciar
el camino, ella deba recorrer de nuevo, de una en una y en tiempos reales, las
etapas de su desarrollo, y ahora la sucesiva es la de las relaciones con el otro
sexo.
Sintaxis teraputica. La situacin de Luca se presenta como caracterizada
por:
a) una fuerte unin con la madre, que ha vivido siempre esta hija como la nica
cosa suya dentro de la familia, como un modo de mantener una unin muy fuerte
con el marido, y como una posibilidad eficaz e inconsciente de
distraer la atencin respecto a sus conflictos conyugales y a sus dificultades
personales;
b) una relacin difcil con el padre, porque ste, que ya estaba muy unido a sus
cuatro hijos, y era protector con ellos debido a la prdida de su madre natural, vive
a la quinta hija casi como una culpa y una traicin res pecto a los hijos ms
grandes. Por este motivo, y tambin porque ya se ocupa de ella su mujer, ha
evitado siempre tener una relacin ms estrecha con Luca por miedo a suscitar
celos;
c) una antigua situacin de conflicto entre los padres, relativa a las dificultades de
l de legitimar el matrimonio delante de los hijos, y a las frustradas expectativas
de ella de ser por fin una mujer y una madre en su propia casa;
d) una conflictividad excesiva entre la mujer y los hijos ms grandes, debido a la
dificultad de una aceptacin recproca;
e) la imposibilidad caracterial de todos para explicitar verbalmente y emotivamente
con claridad la amplitud de estos conflictos que, de hecho, se minimizan
continuamente.
En conjunto se ha creado una situacin que no permite a Luca estructurar una
individualidad propia y que ella manifiesta segn la consigna familiar de no
hablar, por lo que utiliza el control de su cuerpo.
De esta manera realiza un intento de alejarse de la madre (muy hbil cocinera)
rechazando su alimento mientras que al mismo tiempo la protege, ya que le da
ulteriores preocupaciones y est siempre cerca de ella; tambin
se acerca al padre (deportista convencido y partidario de las dietas) buscando un
modelo fsico que la pueda satisfacer, intentando al mismo tiempo reforzar la unin
entre los padres.
En otras palabras, Luca procura efectuar un intento de individuacin persiguiendo
tambin los objetivos de tapar todas las dinmicas conflictivas presentes dentro de
la familia y de ofrecer, al mismo tiempo, a los padres
un rea de unin (su propia enfermedad) dentro de la cual puedan estructurar una
comunicacin.
La peticin de terapia coincida con un perodo de la vida familiar en la que el
primer hijo se haba casado haca poco, el segundo hijo estaba preparando su
matrimonio, y los otros dos se encontraban tambin en una fase avanzada de
desvinculacin.
La situacin de movimiento y reorganizacin dentro de la familia haba provocado
un aumento de la conflictividad dentro de la pareja parental, tambin porque a
pesar de que uno de los motivos del conflicto (las relaciones
con los hijos ms grandes) estaba desapareciendo, la pareja, estructurada
rgidamente segn los esquemas precedentes y unida por el contrato inicial de
su matrimonio, tena dificultades para negociar un nuevo contrato.
La sintaxis teraputica se puede resumir as:
a) todo anduvo bien hasta el momento en que Luca creci y empez a mostrar
sus primeros movimientos de autonoma estando los otros hijos ya en una fase
avanzada de desvinculacin;
b) aparentemente incomprensible, la anorexia de Luca:
- es til para Luca, porque le permite sacrificarse por su familia; - es til para la
familia, porque le permite no afrontar sus problemas.
El terapeuta se encuentra en condiciones de entender el sntoma y reconoce su
naturaleza positiva para todos; de todas maneras, opta por la asuncin de una
nueva lgica.
Comentario. La anorexia mental es quiz una de las patologas psiquitricas ms
fascinantes y complejas. La considerable mole de publicaciones existentes sobre
este argumento nos da una idea de la dificultad del encua
dre nosogrfico etiopatognico y teraputico. La primera descripcin de la
anorexia es de Richard Morton (1694), que la llam consuncin nerviosa;
posteriormente, en torno a finales del 1800, dicha patologa asumi un rol y una
nosografa psiquitrica precisos gracias a los trabajos de Gull (1874), Lasegue
(1873) y Huchard (1883).
En psiquiatra se considera una nocin comn la existencia de una anorexia
primaria o esencial y de formas consideradas secundarias. Las
caractersticas de la anorexia primaria se hallan fcilmente en todos los trata
dos de psiquiatra: rechazo de la alimentacin, prdida progresiva del peso,
hiperactividad, amenorrea, etc. La literatura suministra una increble cantidad de
definiciones de formas secundarias de anorexia mental; los cuadros clnicos ms
importantes parecen ser:
anorexias histricas; anorexias fbico-obsesivas; anorexias asociadas a
depresiones; anorexias esquizoides.
Bruch, especialmente en su libro bsico sobre los trastornos del comportamiento
alimenticio, define la anorexia mental coinouna psicosis su generis o
monosintomtica.
La multiplicidad de las descripciones clnicas y de las intervenciones teraputicas
efectuadas en estos pacientes nos sugiere la adopcin de un criterio de
clasificacin que tenga en cuenta, como en las toxicomanas, el nivel
de maduracin intrapsquica alcanzado, el ciclo vital de la familia y del individuo, el
tipo de conflictividad individual y familiar identificables, y el rea sintomtica que la
paciente expresa. Siguiendo este criterio podemos plantear la hiptesis de que
existen anorexias mentales de tipo traumtico, neurtico y transicional, como ya
habamos sugerido en la pg. 278.
En consecuencia, el caso de Luca entrara en el rea de las anorexias neurticas,
donde el nacimiento y el mantenimiento del comportamiento sintomtico seran
funcionales en la cobertura de un conflicto familiar, situacin
que presenta un pronstico favorable y que puede responder a intervenciones
teraputicas familiares de tipo estructural, como la que hemos descrito. Este tipo
de clasificacin, como la clasificacin de las toxicomanas, o la distincin de las
esquizofrenias en tipo 1 y tipo 2, permite comprender mejor la variabilidad de los
resultados teraputicos que se encuentran en la literatura de cualquier tipo de
orientacin terica: muy probablemente, los casos triunfalmente curados de los
que muchos autores hablan seran casos de anorexia de tipo traumtico o
neurtico, en los que el nivel de conflicti
10. Las noticias histricas y tipolgicas sobre la anorexia se han extrado de H.
Bruch, Patologia del comportamento alimentare, Miln, Feltrinelli, 1977.
COMPORTAMENTOS SNTOMTCOS
287
vidad familiar y el proceso de individuacin personal, que ya estara bastante
iniciado, permiten una estrategia psicoteraputica eficaz; por el contrario, los
fracasos teraputicos, igualmente documentados con frecuencia en la literatura,
podran ser concernientes a estos casos de anorexia transicional.
Naturalmente, estas hiptesis estn todava por verificar, pero las primeras
observaciones hechas por nosotros en esta rea parecen confirmarlas.
8.3.2. El caso de Silvia
Silvia es una joven de 27 aos. Es la ms pequea de una familia compuesta por
padre, madre y cinco hijos. El padre de Silvia muri hace cinco aos de un tumor
cerebral, era empresario y estaba a menudo fuera de casa;
la madre es ama de casa; los cuatro hermanos son todos mucho mayores y desde
hace tiempo trabajan y viven fuera de casa. El nacimiento de Silvia haba sido un
acontecimiento inesperado de una pareja ya entrada en aos y a esta nia, como
dirn luego los padres, se la recibi como el bastn de su vejez. Silvia haba
sido siempre una nia buena, taciturna, remisiva, muy solitaria, con buen
rendimiento en la escuela. Pasaba la mayor parte de su tiempo en casa con su
madre, mientras los hombres de la familia estaban siempre fuera.
La madre de Silvia haba estado siempre un poco deprimida y pasaba parte de su
tiempo lamentndose de su msera vida como sierva del marido y de los hijos;
el padre era un hombre rgido, muy atareado con su traba
jo. Los cuatro hermanos, siguiendo el ejemplo del padre, se haban licenciado
brillantemente y trabajaban con xito.
Cuando Silvia tena 17 aos era ms bien gordita y haba decidido emprender
una dieta: con esta dieta alcanz un peso adecuado, pero ante el deseo de no
engordar ulteriormente, continu la dieta hasta llegar a alcanzar
una delgadez extrema. Dicha condicin de anorexia se agrav mucho y se
complic con un estado de ansiedad creciente y paroxstica frente al miedo a
engordar, hasta llevarla a su primer ingreso en una clnica. En aquel entonces el
padre se haba ausentado de casa durante un largo perodo (seis meses) y el
hermano ms joven estaba a punto de terminar sus estudios de medicina y haba
empezado a realizar prcticas en el hospital de su ciudad.
Despus del ingreso Silvia recuper peso pero empez a consumir con
regularidad frmacos ansiolticos y antidepresivos; gradualmente, a lo largo de tres
aos sucesivos, empez de nuevo a adelgazar con dietas y frmacos,
y present un comportamiento caracterizado por crisis bulmicas y vmitos. Su
obsesin ante el miedo a engordar, junto con una visin profundamente
distorsionada de su cuerpo, que senta modificarse, hincharse, y como alejarse de
ella, la llevaron a un intento de suicidio con frmacos, frustrado por el hermano,
que ya se haba convertido en mdico.
Debido al empeo de este ltimo, despus de una consulta con toda la familia, se
decidi que Silvia empezase una psicoterapia con un terapeuta de otra ciudad.
Emergencia subjetiva. El diagnstico de anorexia mental es bastante evidente:
Silvia adelgaza, tiene miedo a engordar, se somete a dietas rgidas, tiene crisis
bulmicas, vomita, y tiene una distorsin de la imagen de s misma y de su cuerpo
en particular.
Desde el punto de vista tipolgico de la anorexia, la situacin de Silvia se acerca
mucho a la de los toxicmanos llamados transicionales, tipo C, con los que se
pueden ver los siguientes puntos de contacto:
- la aparicin de la patologa durante la fase de la desvinculacin y en
concomitancia con la avanzada desvinculacin de un miembro prestigioso de la
familia (el hermano mdico);
- altos niveles de mistificacin dentro de la familia, donde se niega continuamente
la patologa bajo el lema de una fachada de respetabilidad (la clnica y la
psicoterapia se encuentran en otra ciudad);
- una polaridad de diversificacin en el seno de la familia respecto al eje
fracasado/triunfador entre las mujeres y los hombres.
En cambio, lo que es caracterstico de la anorexia de Silvia, dentro de las formas
tambin llamadas de verdadera anorexia, es la posicin de bastn de la vejez
o vestal del hogar, designada por el sistema familiar ya desde el nacimiento.
Desarrollo de la terapia. El terapeuta interpelado, dada la condicin de extrema
gravedad de la paciente, intenta proponer una terapia de la familia a la que todos,
comprendida la paciente, se oponen, alegando diversas
excusas. Silvia dice que el problema de la alimentacin es suyo y quiere
resolverlo ella sola, los familiares la apoyan en su determinacin, y comentan
tambin la dificultad debido a las distancias, los desplazamientos y los
compromisos laborales.
Empiezan los coloquios de terapia individual centrados en la imagen de s misma y
de su cuerpo, as como en la atencin a las dinmicas de designacin de rol y de
descalificacin, muy fuertes en el interior de la familia. Des
pus de dos aos es la misma paciente, levemente mejorada, la que pide a los
familiares que se haga una terapia familiar, y llega a conseguirlo despus de unas
fuertes resistencias iniciales.
La terapia familiar se ve continuamente saboteada mediante frecuentes ausencias,
a pesar de que comporte ulteriores mejoras: efectivamente, el peso de Silvia se
ha estabilizado a pesar de que contina con el abuso de frma-
cos. Despus de seis meses de terapia familiar, el padre acusa unas imprevistas y
violentas crisis de cefalea que los terapeutas introducen dentro de las dinmicas
familiares como sntomas psicosomticos, pero que, en cambio, resultan ser las
primeras seales de un grave tumor cerebral que lo llevar rpidamente a la
muerte en pocos meses, despus de una intervencin quirrgica. Toda la familia
se rebela contra los terapeutas por el error diagnstico, y se suspende la terapia
familiar y los coloquios individuales.
La dificultad de todos para elaborar un duelo tan traumtico la simboliza Silvia, que
se estabiliza con el peso, abandona el comportamiento anorxico y desarrolla una
grave depresin, con delirios de culpa. Efecta un nuevo
intento de suicidio que la lleva al coma y a una ulterior hospitalizacin. Cuando
sale de la clnica Silvia pide reanudar los coloquios individuales con el antiguo
terapeuta.
La psicoterapia contina desde hace ya cuatro aos. Silvia alterna perodos de
anorexia con perodos de depresin y sigue con un comportamiento de
toxicodependiente ante los frmacos sedantes que engulle a grandes do
sis. Sin embargo no ha realizado ms intentos de suicidio, ha intentado estructurar
las relaciones con el mundo exterior a travs de los primos y los vecinos de casa;
adems, ha intentando trabajar durante algunos meses, pero despus lo ha
abandonado para no dejar sola a la madre y porque le faltaban las fuerzas.
Pasa la mayor parte del tiempo entre las paredes de su casa, donde todos la ven
ya situada para siempre, y contina sus viajes de la esperanza yendo todas las
semanas a ver a su terapeuta.
Sintaxis teraputica. La sintaxis teraputica se puede resumir de esta
manera:
a) todo anduvo bien hasta que Silvia, al crecer, sinti con mucha intensidad la
limitacin de su rol de bastn de la vejez y se asust al advertir que el hermano
estaba a punto de marcharse de casa y que, en consecuencia, se habra quedado
ella sola con sus padres;
b) aparentemente incomprensible, el sntoma:
- seala, recordndolo simblicamente, el hecho de que ella no puede crecer,
porque debe seguir siendo pequea, en casa, haciendo de bastn de la vejez;
- es til para la economa psicolgica de la persona, porque le evita el
enfrentamiento con los conflictos tanto internos como externos, relativos a esta
situacin, que una persona como ella no conseguira afrontar por el momento;
- es til para la economa del sistema interpersonal porque le permite mantenerse
leal al mito subyacente: Silvia se quedar en casa con los padres.
El terapeuta, puesto en condiciones de entender todo esto, se solidariza con quien
se comporta as porque reconoce su profundo sentido para todos; sin embargo,
indica que hay dos caminos:
- permanecer como estn; - intentar una nueva lgica.
No toda la familia, incluida la paciente, se encuentra en condiciones de afrontar el
cambio, al menos por ahora, y, en consecuencia, todos optan por permanecer
como estn.
Comentario. El caso de Silvia es un caso grave de anorexia con sntomas
depresivos y tendencia a la toxicodependencia, que, por desgracia, la mayor parte
de los psiquiatras encuentra a menudo en su carrera. Efectiva
mente, dichas situaciones se caracterizan por unas dinmicas tales, tanto por
parte del paciente como por parte de la familia, que hacen naufragar con bastante
rapidez cualquier intento teraputico, ya sea del mdico de base, como del mdico
del hospital que le ingresa, o de los psiquiatras y psicoterapeutas que intentan
ayudarle.
Los enredos, los juegos familiares en que estas personas se encuentran, nacen,
como en el caso de Silvia, incluso antes de que ellas vengan al mundo y tienen
una estructura psictica.
Dichas situaciones se pueden asemejar, adems de a las toxicodependencias tipo
C, a las situaciones de adaptacin deficitaria de las estructuras lmite (vase
apartado 2.6, desvinculacin de compromiso) en las que slo
se permite un vida autnoma dentro de un compromiso con las exigencias del
sistema familiar, compromiso que a menudo comporta una imposibilidad por parte
del paciente de llevar adelante un proceso de individuacin y de desvinculacin,
as como la formacin precoz de un falso self inducido por el sistema familiar,
mediante el cual el paciente se relaciona con el mundo externo.
En los pacientes lmite la estructura del sntoma es tal que permite, en muchos
casos, el desarrollo de una vida de trabajo y de relacin; por el contrario, en estas
situaciones graves de anorexia el compromiso con la fami
lia, el falso self con el que los dems se relacionan, se centra en el no
crecimiento, en la falta de autonoma, y, en consecuencia, es mucho ms grave y
limitativo.
Estas formas de anorexia mental son las ms graves, las ms invalidantes, las
que aumentan el porcentaje de las muertes por caquexia, ya que a veces el celo
en respetar un mito y el fantasma de muerte que se respira en estas
familias les empujan tanto que llegan a traspasar el lmite de la supervivencia.
8.4. OTROS TRASTORNOS PSCOSOMTCOS
8.4.1. Definicin
En el captulo 3, dedicado a las neurosis, ya hemos hablado de la posibilidad de
que la angustia se manifieste mediante sntomas que hacen referencia al cuerpo
(hecho hoy bastante comn, como bien lo testimonia la gran afluencia de
enfermos ms o menos imaginarios en los estudios mdicos, y desde otro punto
de vista, por la gran facturacin de los productos farmacuticos intiles o
daosos con los que imaginariamente se les cura) y de la posibilidad de
desplazar la angustia al cuerpo mediante la puesta en accin de sntomas
histricos ms o menos complejos.
Ya hemos sealado en dicho captulo, as como en el captulo 7, la posibilidad de
utilizar trastornos orgnicos englobando los sntomas que se relacionan con ellos
en el mbito de organizaciones defensivas de nivel neurti co o borderline. En
efecto, stas son las situaciones que se pueden definir correctamente como
psicosomticas de segundo nivel. As, el trastorno psicosomtico que est dotado
de una relativa, pero bien perfilada autonoma, se desarrolla (como en el caso de
las toxicomanas y de la anorexia) segn una lgica propia, en conexin con un
anlisis atento de la fisiologa y de la fisiopatologa de los rganos interesados y
del efecto que se obtiene con las intervenciones teraputicas a las que se somete
a la persona, teniendo a veces la impresin de que los comportamientos
teraputicos, o que lo son presuntamente, sean ms importantes que el trastorno
de partida. Para poder percibirlo con claridad, aconsejamos que se reflexione
sobre el ejemplo extremo de la rectocolitis ulcerosa, que puede tratarse mediante
la intervencin quirrgica (con la extirpacin de fragmentos ms o menos extensos
de intestino) o mediante la terapia familiar: como en el caso referido por Philippe
Caill.
EJEMPLO 34
La terapia familiar de la rectocolitis ulcerosa: el caso de Laura. Philippe Caill:
Para qu sirve la hemorragia intestinal de Laura?
Laura es una nia de 12 aos que desde hace dos sufre una forma grave de colitis
ulcerosa con frecuentes defecaciones, diarrea con hemorragia y dolores
abdominales. La crea palidez del rostro y la obesidad son seales que
Philippe Caill, De 1intervention theraputique et de premises dun changement
real dans la relation humanine, Etud. Psycboterap, 43 (1981), pgs. 7-16.
revelan un prolongado tratamiento con corticoides asociados a salicilsulfapiridina.
Su comportamiento ha cambiado mucho desde el comienzo de la enfermedad:
primero era alegre y activa; ahora le repugna ir a la escuela y se asla de los
amigos.
Participan en las sesiones los cinco miembros de la familia que viven bajo el
mismo techo: Laura, su hermano Conrad (8 aos), el padre (45 aos), la madre
(35 aos) y la abuela materna (58 aos), que es tambin la propietaria de la casa.
El seor Peterson, hombre corpulento y reservado, es un experto en relaciones
comerciales. Su manera de intervenir en las sesiones resalta su docilidad, pero
mantiene un cierto alejamiento. La abuela, que tiene una manera de
comportarse increblemente despreocupada y juvenil, se mantiene
ostentosamente apartada, dejando a la hija el papel de protagonista.
Conrad y la madre son los ms activos. Conrad est agitado, se aburre casi desde
el principio, y parece querer atraer la atencin de los adultos.
La seora Peterson se muestra tensa e inquieta. Su principal preocupacin parece
ser la de comunicar a los terapeutas una correcta visin de los problemas de la
familia, problemas que ella atribuye a los nios. Espera claramente
que el marido confirme su versin de los hechos. Sin embargo, a pesar de que sus
modos son muy autoritarios, el apoyo del marido es mnimo. La vida de la seora
Peterson, segn dice ella, ha sido un continuo surmenage durante los ltimos 15
aos, a pesar de que haya dejado el trabajo de secretaria en el momento del
matrimonio. gnorando la expresin de estupor del marido y de su madre, se
detiene en una larga serie de hechos traumatizantes, entre ellos el deseo del
marido de que ella se quede en casa y la asistencia que ha tenido que prestar en
bastantes ocasiones a parientes lejanos. Ahora est preocupada, sobre todo, por
la enfermedad de Laura o, ms precisamente, por la escasa eficacia de los
tratamientos. Es igualmente preocupante para ella la indisciplina de Conrad: ante
cualquier actitud que ella asuma, el nio siempre le planta cara. Conrad obedece
slo al padre y sus peleas acaban siempre con desesperadas llamadas telefnicas
al marido, que debe acudir inmediatamente si no quiere asumir la responsabilidad
de su suicidio.
El modelo fenomenolgico parece bastante claro. El simulacro de autoridad de la
seora Peterson es un elemento que recibe el apoyo de todos. Las cleras de
Conrad revelan la fragilidad de su poder y vuelven a traer al padre
a la familia. Sin embargo, esta vuelta a casa viene acompaada de rencor. Para
impedir que el marido se sustraiga a su tarea, la seora Peterson se lanza a
plantear amenazas cada vez ms dramticas, que no hacen ms que aumentar el
resentimiento del marido. La enfermedad de Laura es un motivo de inquietud y
una amenaza para todos, pero tiene el efecto evidente de parar o reducir esta
escalada de hostilidades en la pareja. Las cleras de Conrad pasan a un segundo
plano, los padres tienen la ocasin de compartir alguna ansiedad y un problema
real, la abuela puede manifestar comprensin por la agitacin de su hija. Sin
embargo, esta solucin lleva a un callejn sin salida porque el estado de Laura es
muy grave y se convierte en un posterior peso para todos.
Para formular la contraparadoja es necesario descubrir de qu modo la
292
LA CAJA DE PANDORA
enfermedad de Laura puede ser un modo de adecuarse a las contradicciones
especficas de este determinado contexto familiar. Una intervencin no especfica
a nivel fenomenolgico que definiese, por ejemplo, la enfermedad de Laura como
un medio de parar el creciente conflicto de la pareja, sera, justamente, rechazada
por la familia como poco convincente e hipottico. En cambio, justificar el sntoma
sobre la base de convicciones caractersticas de esta familia producir el efecto de
promover un cambio.
Con el objeto de llegar no a una comprensin slo ilusoriamente completa de la
familia, sino a la definicin de su modelo mtico, veamos los contextos familiares
de orientacin y los posibles puntos a los que referirse.
La madre de la seora Peterson se divorcia cuando la hija tiene 3 aos a causa
del alcoholismo del marido. En consecuencia, la seora Peterson ser la hija nica
de una madre sola, sin ninguna relacin con figuras masculinas:
su padre nunca ha retomado contacto con ella y el abuelo se ha muerto pronto. En
la prctica, tambin el seor Peterson es hijo nico, educado por el padre del
mismo sexo. La madre, despus de la muerte por raquitismo de una hermanita, se
retir al campo con otro hijo minusvlido, dejndole en la ciudad, confiado a los
cuidados del padre, hombre religioso y severo.
En consecuencia, el seor y la seora Peterson deciden establecer una relacin
conyugal sin un conocimiento concreto de lo que esto implica, dado que, en sus
ambientes de origen, falta la experiencia de dicha relacin. Es pro
bable que este matrimonio represente una especie de desafo, ya que sus dos
nicos modelos (el padre del seor Peterson y la madre de la seora Peterson)
son dos personas evidentemente incapaces de adaptarse a un cnyuge. Se puede
plantear la hiptesis de que el seor y la seora Peterson vean su matrimonio
como un medio de rechazar las situaciones que han vivido en su infancia, y
tambin como un progreso de organizacin de la familia. Tienen grandes
dificultades en sus relaciones, pero tambin las tendran para separarse, ya que la
separacin significara un retorno al comportamiento de las generaciones
precedentes. En consecuencia, los problemas que dividen a los cnyuges
Peterson no se pueden considerar en trminos de una disidencia conyugal entre
marido y mujer, ya que se apoyan en un conflicto simblico ms profundo. Est en
juego la visin que abuelos, padres e hijos tendrn de s mismos y de su familia.
Siguiendo esta lnea de razonamiento, podemos comprender que las cleras de
Conrad estaban destinadas a consolidar el matrimonio, pero han llevado a la
familia a un callejn sin salida. Entonces el intestino de Laura empieza
a sangrar, ofreciendo una ltima ayuda a los padres, que cargan con un
matrimonio problemtico.
El tratamiento que llev a un resultado positivo ha durado nueve sesiones
distribuidas a lo largo de nueve meses. La intervencin principal consisti en
imponer la imagen de Laura como la de una nia extremadamente seria y res
ponsable, que haba asumido, por su espontnea voluntad, un tarea totalmente
desproporcionada para su edad. Ella quera comprender hasta el final el
significado del matrimonio de sus padres y de sus vicisitudes, porque pensaba que
esto era importante para todos los miembros de la familia. La realizacin de
su proyecto era, sin duda, imposible. Sin embargo, era importante que Laura lo
descubriese por s misma y esto se producira ms rpidamente dndole la
posibilidad de reflexionar, en vez de solicitarle que retornara a una vida normal. En
consecuencia, los padres deban controlar, cada vez que Laura expresase
eventualmente el deseo de una actividad aparentemente normal, que este deseo
fuese absolutamente sincero, no una piadosa mentira dirigida a tranquilizar a los
padres. Los trastornos intestinales de Laura eran aparentemente una manera de
expresar una preocupacin escondida que habra podido quedar al descubierto.
El estado de Laura mejor sensiblemente, hasta el punto de que la nia quiso
reanudar todas sus anteriores actividades y fue autorizada por el pediatra a
interrumpir todo tratamiento farmacolgico. Conrad se volvi menos po
lmico y los padres confesaron algunas dificultades que tres aos antes haban
convenido que eran inevitables, y decidieron no hablar ms de ellas. Cuando
finaliz la terapia Laura no presentaba ya ningn sntoma y los padres aceptaron
participar en una terapia conyugal de grupo para mejorar la calidad de sus
relaciones. El punto importante, concluye Caill, es la elaboracin de un modelo
mtico lo suficientemente especfico como para poder imponer la prescripcin ms
o menos explcita de no cambiar a nivel fenomenolgico y establecer as el doble
vnculo teraputico.
Por otra parte, las intervenciones sistmicas pueden ser de muy distinta
naturaleza y llevar igualmente al mismo resultado positivo.
En la introduccin a este caso hemos sugerido la crucial importancia que tienen
las teraputicas elegidas a la hora de definir el destino de un cierto nmero de
pacientes psicosomticos. El problema es bastante delicado
y merece que lo resaltemos aqu de nuevo. nfravalorar los factores psicolgicos
constituye, de hecho, una de las carencias ms graves y peligrosas en la
organizacin actual de los servicios de medicina: la ya comprobada carencia de
nociones elementales por parte de una cultura (o subcultura) mdica que ha sido
creada dentro de las facultades de medicina, que todava no se han adecuado
demasiado a la novedad propuesta, a partir de Freud, sobre la complejidad de la
interaccin mente-cuerpo; dicha carencia ha sido posteriormente actualizada
por la contribucin no desinteresada y, por desgracia, a menudo exclusivista de la
industria farmacutica. Por ltimo, desde el punto de vista tcnico, la eleccin del
ejemplo no ha sido casual: efectivamente, lo que aqu hemos decidido proponer es
el relato detallado de una intervencin teraputica contraparadjica: un trmino
usado a menudo (sin desarrollarlo en profundidad) a lo largo de este libro.
8.4.2. Trastorno psicosomtico y ciclo vital: infancia y adolescencia
El trastorno psicosomtico se manifiesta en la infancia o en la adolescencia en
forma de asma bronquial, de rectocolitis ulcerosa, de eccemas y
de la diabetes llamada juvenil maligna. Obviamente, se puede encontrar una
descripcin pormenorizada de todas estas enfermedades en los textos de
medicina y de pediatra. Sin embargo, lo que aqu nos interesa destacar es la
manera en que estos trastornos, cuyo origen orgnico es evidente, y de los que
tambin est a menudo bastante clara su predisposicin hereditaria, se mantienen
y agravan por las reacciones de las personas y del ambiente ms prximo,
mediante su introduccin dentro de circuitos interpersonales e intrapersonales
redundantes. En este tipo de situaciones el sntoma psicosomtico, al resultar til
para la economa psicolgica personal y del sistema, puede volverse
especialmente difcil de tratar o, en algunos casos, francamente intratable. Pero
incluso en estos casos la referencia adecuada para la interpretacin psicolgica y
para las psicoterapias no ser nunca el trastorno orgnico de base, sino el
conjunto de las complicaciones relacionadas con su utilizacin psicolgica
defensiva. En fin, como si la existencia de una disponibilidad orgnica atrajese
sobre el cuerpo el desplazamiento del conflicto (desde el punto de vista de la
psicologa dinmica) o la manifestacin de las tensiones interpersonales (desde el
punto de vista de la psicologa interpersonal), y esto queda claramente
demostrado por el hecho de que el trastorno psicosomtico es mucho menos
grave cuando se puede controlar esta complicacin.
Una interesante demostracin sobre la posibilidad de utilizar teraputicamente
este tipo de distincin nos llega de la experiencia conjunta de los servicios
mdicos y psicoteraputicos sobre los casos de asma bronquial in curable del
nio. Planteada en los aos setenta en Filadelfia, y verificada en los aos ochenta
en Roma, la investigacin sobre las circunstancias familiares que determinan la
incurabilidad ha abierto el camino a intervenciones cuya eficacia coincide, a
menudo, con el aumento de la esperanza de vida del nio."
8.4.3. El asma incurable de Gianni
Gianni es el primognito de una familia constituida por cuatro miembros: el padre,
sobre los 45 aos, obrero; la madre, de unos 40, ama de casa que, sin embargo,
hace espordicamente algunos trabajos de sastrera en casa; Gianni, de 10 aos y
que est en el quinto ao de la escuela elemental, y Sabina, de 7 aos, que est
en segunda elemental.* Acuden enviados por el
11. Vase L. Onnis, Corpo e contesto: la terapia familiare dei disturbi
psicosomatici, Roma, La Nuova talia Scientifica, 1985 (hay versin castellana:
Terapia familiar de los trastornos psicosomticos, Barcelona, Paids, 1990).
* [Nota del traductor: es decir, ambos estaran en la clase adecuada para su edad.]
servicio de una clnica peditrica, que presenta a Gianni como uno de los nios
ms graves entre los que estn en tratamiento con ellos.
Por el relato de los padres llegamos a saber que el nio padece crisis desde la
edad de 4 aos y, a pesar de las terapias farmacolgicas y el suministro de una
vacuna (por una alergia al polen), no ha manifestado ms que me
joras temporales. Las crisis se han vuelto a presentar siempre de tal modo que el
asma se considera como no tratable. Dichas crisis son muy frecuentes, bastante
cotidianas y predominantemente nocturnas, obligando a uno de los dos padres,
ms a menudo la madre, a levantarse para ocuparse de l.
Adems del problema del asma, se describe a Gianni como un nio especialmente
intranquilo, tanto en casa, donde los padres confiesan que no consiguen hacerle
cumplir ninguna regla, como en la escuela, donde tiene
un rendimiento bajo y los enseantes se quejan de su falta de disciplina. La familia
define la atmsfera de casa como serena, exceptuando las crisis de Gianni.
Emergencia subjetiva. El problema asmtico de Gianni surge a la edad de 4
aos y va empeorando gradualmente en los aos sucesivos. Nos encontramos
aqu, en la fase de la segunda individuacin que corresponde tam
bin al comienzo de la edad escolar, uno de los primeros movimientos hacia el
exterior de la familia por parte de un nio.
La patognesis del asma bronquial infantil est desde hace muchos aos bajo la
observacin de los neuropsiquiatras infantiles; el caso de Gianni, por la
intratabilidad y el concomitante trastorno del comportamiento que, por lo
que dicen los padres, parece tener las mismas caractersticas de presentacin en
forma de accesos, entrara en el rea de los trastornos psicosomticos y
comportamentales incluidos dentro de un circuito neurtico familiar. La eleccin
del sntoma psicosomtico se ha aprendido en el seno de un estilo familiar de
no verbalizacin de las emociones: La atmsfera en casa es serena.
Desarrollo de la terapia. En las primeras sesiones de terapia familiar se trabaja
sobre las evidentes analogas entre el asma intratable de Gianni y su
comportamiento incontrolable, motivando a los padres a hacer un fren
te comn, juntos y unidos, para controlar a Gianni diciendo que si en dicho
frente comn hay grietas o rendijas, Gianni tendr la tentacin de golpearlo para
comprobar si lo puede derrumbar. La metfora tena dos objetivos: dar un sentido
no ya biolgico, sino relacional a la crisis asmtica, y aludir tanto a la posible
debilidad de la madre, que se presenta como conciliadora y permisiva, como al
hecho de que el padre manifiesta propsitos de autoridad y de firmeza que luego
no mantiene regularmente debido al poco tiempo que est en casa.
Con la ejecucin de esta tarea, y tambin gracias a la mayor presencia del padre
en casa, los padres consiguen al menos parcialmente un mayor control del
comportamiento de Gianni. Paralelamente a esto, las crisis haban disminuido
levemente.
Con el objeto de obtener mayores informaciones sobre una familia poco locuaz
los terapeutas decidieron utilizar la tcnica de las esculturas del presente y del
futuro, pidiendo a Gianni que diese dos representaciones visua les y espaciales
de s mismo y de su familia moviendo los componentes uno a uno en la sala de
terapia. La primera representacin se deba referir a su situacin actual, y la
segunda a cmo seran sus relaciones dentro de diez aos. iz
La respuesta del nio ha sido la de colocarse a s mismo, tanto en la primera como
en la segunda escultura, en una posicin central entre los padres, confirmando
con palabras que ellos son tres columnas y colocando a la hermanita fuera de la
familia, en la escultura del futuro.
Dicha situacin ha permitido a los terapeutas reformular el asma de Gianni como
la dificultad para respirar de quien lleva un peso demasiado grande que podra
sofocarlo. Dicho peso es el peso de la familia que l cree que los padres no estn
en condicin de sostener por s mismos. El trabajo teraputico sigue en esta
direccin con algunas sesiones en las que se trabaja sobre cmo demostrar a
Gianni que los padres son capaces de llevar este peso ellos solos hasta llegar a
las sesiones conclusivas dedicadas exclusivamente a la pareja con una gradual
pero cada vez ms explcita exposicin de sus problemas.
Con el aumento de la explicitacin de los conflictos y de las emociones, y la
mejora del clima de la pareja, las crisis de Gianni disminuyen gradualmente hasta
pasar de una al da a una cada dos meses. La terapia se encuentra en un
momento de seguimiento.
Sintaxis teraputica. La sintaxis teraputica se puede resumir de esta
manera:
a) todo anduvo bien hasta el momento en que Gianni, al crecer, sinti que ya no
poda seguir adelante porque deba sostener el peso de la familia junto a los
padres, a pesar de correr el riesgo de sofocarse;
b) aparentemente incomprensible, el asma de Gianni:
- seala la situacin de dificultad que oprime a todos, y la recuerda de modo
simblico;
12. Para ms detalles sobre este modelo de intervencin vase L. Onnis y otros,
Le sculture del presente e del futuro: un modello di lavoro terapeutico nelle
situazioni psicosomaticheA, Ecologia della mente, 10 (1990), pgs. 20-46.
- es til para Gianni porque le permite expresar su malestar mantenindose, sin
embargo, leal al mito de la familia, en la que ninguno habla; - es til para la
familia puesto que les permite tambin a ellos evitar hablar de su situacin, cosa
seguramente muy difcil.
Los terapeutas, que han llegado a entender todo esto, se solidarizan
explcitamente con todos comprendiendo las razones profundas. De todos modos,
existe otro camino alternativo que ellos proponen y que la familia pue de elegir: los
padres deben demostrar a Gianni que ellos solos y en unin son capaces de llevar
adelante la familia sin tener la necesidad de que l pierda el aliento por ayudarles.
Comentario. El grupo de investigacin sobre el asma crnica infantil del servicio
especial de terapia familiar del nstituto de Psiquiatra de la Universidad de Roma
es el que ha seguido este caso, dentro de una investiga
cin en colaboracin con la Clnica Peditrica de la Universidad de Roma. 3 Se ha
estructurado la investigacin en dos reas: la primera, ya concluida, se articula
sobre la exploracin de la relacin que tiene la enfermedaddemanda del paciente
y de sus familiares con la respuesta del mdico o de los servicios de asistencia,
sometiendo a una entrevista a cien nios asmticos y a los familiares que les
acompaaban; la segunda concierne a la exploracin sobre las modalidades
interactivas y la organizacin estructural de las familias de nios diagnosticados de
asma crnica no tratable.
Los resultados de la primera rea de investigacin muestran con claridad la fuerte
decantacin de la familia y de los servicios de asistencia por la interpretacin de
la enfermedad como un hecho casi exclusivamente or
gnico a afrontar bajo el perfil farmacolgico, a pesar de que todos aceptan la
nocin de que dicha patologa est fuertemente influida por factores de tipo
emocional.
Para la exploracin de la segunda rea de investigacin, es decir, la exploracin
de los modelos transaccionales y la estructura de las familias, se han elegido
cuatro parmetros de evaluacin (de acuerdo con los estudios de Minuchin):11
- la aglutinacin, que consiste en la tendencia de cada miembro a entrar en la vida
del otro, en sus pensamientos y en sus sentimientos, ms all de los lmites
generacionales;
13. L. Onnis, D. Tortolani, A. Di Gennaro, P. Marinozzi, D. Roggi,11 bambino con
disturbi psicosomatici: la familia, la domanda, il servizio, Quaderni di
documentazione del CNR, Roma, Pensiero Scientifico, 1985.
14. L. Onnis (comp.), Familia e malattia psicosomatica, Roma, La Nuova talia
Scientifica, 1988; Minuchin y otros, Famiglie psicosomatiche, op. cit.
- la hiperproteccin, que se revela en el alto grado de preocupacin recproca; si
hay un sntoma, toda la familia se moviliza para tratarlo;
- la evitacin del conflicto, que se manifiesta en el hecho de que todos los
miembros de la familia cooperan, mediante diversos mecanismos de evitacin,
para ocultar cualquier forma de desacuerdo, de modo que permanezca latente y
nunca explote abiertamente;
- la rigidez, que se manifiesta en la repeticin estereotipada de los mismos
modelos de interaccin y, sobre todo, en el hecho de describirse como familias
muy unidas y armoniosas, en las que no existen otros problemas aparte de la
enfermedad del paciente.
Los resultados nos hacen ver que en la muestra de familias con hijo afectado por
asma incurable se han encontrado niveles de aglutinacin, rigidez, evitacin del
conflicto e hiperproteccin significativamente ms elevados que
en el grupo de control compuesto por familias normales. En consecuencia, en las
familias con nios asmticos se pueden evidenciar modalidades particulares de
interaccin dentro de las cuales el nio, con su sntoma, aparece fuertemente
implicado. La intervencin sobre estos aspectos de la vida familiar que se mueven
como en un crculo vicioso determina regularmente resultados teraputicos muy
interesantes.
Una segunda investigacin, actualmente en curso, concierne precisamente a la
elaboracin de un modelo integrado de intervencin teraputica en el que la
asociacin de la psicoterapia familiar y del tratamiento farmacolgi
co se revela mucho ms eficaz, en la prognosis del asma, que la sola
suministracin farmacolgica. 11
8.4.4. Trastorno psicosomtico y ciclo vital: desvinculacin y fases sucesivas a la
desvinculacin
Habitualmente, la escenificacin dramtica en torno a la desvinculacin de los
problemas psicosomticos corresponde a sus manifestaciones ms graves. La
anorexia mental y el caso de rectocolitis ulcerosa de los que hemos
hablado antes constituyen tiles ejemplos de la peligrosidad de las situaciones en
que se canalizan las angustias psicticas de la fase de desvinculacin mediante
un sntoma referido al cuerpo. Evitar la desvinculacin del joven adulto mediante
un sntoma significa, en efecto, escenificarlo dramticamente hasta el punto de
hacer imposible la autonoma organizativa del individuo. En trminos
interpersonales, consiste en la presencia de una red de colusio
15. L. Onnis y otros, KUtilit delta terapia familiare nelle malattie psicosomatiche
croniche: dati preliminar di una ricerca sullasma, Medicina psicosomatica, 34, 3
(1991), pgs. 189-200.
nes inconscientes que lleva al rechazo o, ms a menudo, al sabotaje de las
iniciativas teraputicas, es decir, al desarrollo de una actitud negativa ante el
cambio que acaba por implicar a los mdicos, que no se dan cuenta de ello, en
escaladas teraputicas intiles, o, a veces, dramticamente contraproducentes.
Ya hemos hablado al final del apartado precedente de la posibilidad de utilizar
sntomas psicosomticos como equivalentes neurticos en la fase de organizacin
del joven adulto. Dentro de una resea que, en cualquier caso, es
extremadamente sumaria debemos hacer aqu una rpida alusin a dos trastornos
psicosomticos frecuentes y de gran importancia en la edad adulta: la lcera
gstrica y la hipertensin arterial. Para los aspectos relativos a la patognesis,
clnica y terapia, remitimos a los lectores a los textos de medicina, y, por otra
parte, nos limitamos a recordar que la literatura psicoanaltica sobre el argumento
parece que se ocupa habitualmente de resaltar la posibilidad de que este tipo de
sntomas se mueva, en distintos individuos, al servicio de diferentes niveles de
angustia. Es decir, se manifiestan (como por otra parte lo confirma de forma
alusiva e indirecta la escasa literatura sistmica sobre el argumento) en
personalidades estructuradas en torno a defensas de nivel neurtico o lmite,
mientras resulta absolutamente excepcional el encontrar dichos problemas en las
situaciones psicticas evidentes o descompensadas.
8.4.5. Utilizacin del trastorno psicosomtico en otras fases del ciclo vital
La posibilidad de utilizar el mismo tipo de trastornos psicosomticos en distintas
fases del ciclo vital por parte de sujetos que ya los han sufrido durante la infancia
ha sido resaltada tambin otras veces por la literatura. Los eccemas o las crisis de
asma, que resultan tiles para la economa psicolgica de la persona en distintas
fases de su vida, pueden jugar un papel decisivo, por ejemplo, en las reglas de
relacin definidas por una pareja. As, los eccemas o las crisis de asma, despus
de haber desempeado funciones in terpersonales dentro de la familia de origen
del nio, pueden resultar bastante importantes en la construccin o en el
mantenimiento de un equilibrio de pareja. Desde este punto de vista, el disponer
de un sntoma eficaz y puesto a prueba anteriormente de modo satisfactorio ofrece
una facilidad que podra ser til para entender el porqu de algunas curiosas
caractersticas que son comunes a todos los pacientes psicosomticos: las
relativas a la dificultad de expresin y de verbalizacin del conflicto (convertidas en
intiles por la rapidez con que dichos pacientes pueden activar el cortocircuito del
sntoma) y la relativa a su tendencia, habitualmente bastante alta, a controlar las
emociones.
8.4.6. Stierlin y la psicosomtica del cncer
Llegados a este punto, merece la pena reflexionar brevemente sobre una serie de
investigaciones realizadas durante los ltimos aos a propsito de la
psicosomtica del cncer, resumidas y discutidas recientemente por H. Stier
lin. 16 Partiendo de la idea por la que el desarrollo del tumor corresponde no slo
y no tanto a la locura de algunos agrupamientos celulares (un acontecimiento que
se verificara peridicamente tambin en personas que no enferman de cncer)
como a la disminucin de las defensas, asociadas a las actividades del sistema
inmunitario que tienen actividades de control, se ha llegado a formular la hiptesis
de que el acontecimiento desencadenante de la enfermedad hay que buscarlo, en
un cierto nmero de casos, en el desarrollo de un grave movimiento depresivo en
personalidades predispuestas. En efecto, como apoyo a esta hiptesis se citan
investigaciones prospectivas que han puesto de manifiesto el alto riesgo de tumor
en sujetos caracterizados por una rigidez tipo lmite de las defensas e
investigaciones a posteriori sobre la frecuencia de hechos de la vida responsables
del derrumbamiento depresivo que se verifica en el perodo inmediatamente
anterior al estallido de la enfermedad.
En lo que a esto se refiere, a pesar de ser bastante raros son especialmente
importantes los estudios proyectivos, entre los que se encuentran los de
Grossarth-Maticek,17 que conciernen a un grupo de 1.353 yugoslavos en
tre los cuales los autores individuaron 38 con riesgo de contraer un tumor
basndose en sus caractersticas psicosociales. Dichas caractersticas
comportaban, sobre todo, la tendencia a dejarse llevar por la razn ms que por
los sentimientos, a sacrificarse, a evitar conflictos y a descuidar las necesidades
de recuperacin y regeneracin del propio organismo. La catamnesis realizada
diez aos despus muestra cmo, en 37 de estos sujetos altamente
predispuestos, se haba presentado un tumor a causa del cual la mayor parte de
ellos ya haban muerto. Los mismos autores, en otra casustica, no haban
conseguido obtener correlaciones igualmente significativas.
Un estudio realizado por Wirsching y Stierlin en 1982,11 sobre 63 mujeres
portadoras de un ndulo mamario de origen todava no conocido (antes de la
biopsia), tena el objetivo de identificar las posibles portadoras de tumor maligno a
partir de ocho actitudes:
16. H. Stierlin, terapeuta familiare, il malato di cancro e la sua familia=, Ecologia
delta mente, 1 (1989), pgs. 16-26.
17. R. Grossarth-Maticek, Psychosomatic Factors nvolved in the Process of
Cancerogenesis, programa de investigacin interdisciplinar, Clinical Research in
Psychosomatic Medicine, V Congreso internacional del Colegio nternacional de
Medicina Psicosomtica, Montreal, septiembre de 1981.
18. M. Wirsching, H. Stierlin, Krankheit und Familie, Stuttgart, Klett-Cotta, 1982.
- mayor dificultad en mantener un equilibrio emotivo;
- inhibicin en la expresin de los propios sentimientos y de las informaciones
relacionadas con ellos;
- tendencia a la racionalizacin;
- dificultad en admitir el miedo relativo a la intervencin quirrgica; - menor
objetividad en la evaluacin de los riesgos de la intervencin; - tendencia a
presentarse como autosuficiente ms que como necesitada de ayuda;
- tendencia a mostrarse altruista ms que reivindicativa; - tendencia a evitar los
conflictos ms que a afrontarlos.
Aparte del que las haba realizado, un investigador que no haba tenido ningn
contacto con las pacientes analiz las entrevistas. En base a esta evaluacin los
entrevistadores y el investigador consiguieron formular el diag nstico correcto
respectivamente en el 83 % y en el 94 % de los casos de tumor maligno y en el 71
% y en el 68 % de los casos de tumor benigno. Segn el autor, las caractersticas
identificadas se reflejan de modo igualmente bueno en las familias de los
portadores de tumor que parecen, entre otras cosas, susceptibles de ser incluidos
en el esquema de las estructuras sistmicas de tipo psicosomtico.
Esta idea que propone Stierlin, sugestiva, y por muchos motivos fascinante, hay
que tomarla, evidentemente, con mucha cautela. Desde el punto de vista terico,
lo que merece la pena es reflexionar sobre la necesidad de considerar este tipo de
hiptesis dentro de un discurso ms general sobre la multifactorialidad, ahora ya
ampliamente reconocida, de los acontecimientos que estn en la base de la
produccin de un fenmeno tan complejo, mientras que desde el punto de vista
prctico resulta bastante interesante, en el momento concreto del encuentro con
los portadores de tumor, el conjunto de sugerencias teraputicas que se desarrolla
en torno a este tipo de explicaciones.
EJEMPLO 35
La seora S. es una obrera metalrgica de 30 aos. No tiene hijos. Sufre un
carcinoma bronquial, en pocas clulas pero en rpida progresin. Se le trata con
una quimioterapia en altas dosis. Aparentemente est en armona con
el marido, un empleado postal de baja graduacin. Detrs de una fachada de
armona, se advierte una fuerte tensin agresiva dirigida en parte hacia el
terapeuta. La seora S. no quiere saber nada de l, rechaza el coloquio. Slo
despus de mucho insistir, acepta una breve sesin junto al marido en el marco de
un coloquio de routine. El coloquio se prolonga durante una hora y ella sale
relajada, dulcificada, menos desdichada.
302
LA CAJA DE PANDORA
Durante el coloquio el terapeuta hace al marido preguntas que ms bien iban
destinadas a la mujer: Su mujer, como se puede deducir por los ejemplos, ha
tenido siempre en la vida coraje y fuerza. Ha demostrado que sabe
afrontar incluso las situaciones ms difciles porque apunta siempre al objeto de
forma radical y sin condiciones. Pero hemos visto tambin que, a pesar de esta
actitud, precisamente en los ltimos tiempos ha debido probar sensaciones como:
Ahora no s andar ya hacia adelante, no s ya qu hacer...". Usted qu piensa,
seor S.? Podemos esperar en esta situacin que su mujer diga otra vez: "ngo
que hacer como en el pasado, no tengo que abandonarme de ningn modo, ni
siquiera ahora!"? O podemos creer que se diga a s misma: "He pagado ya ms
de lo que deba, tambin yo por una vez puedo mostrarme necesitada de
ayuda?".
Despus le pregunta a ella: Si mostrase su necesidad de ayuda, cosa que quiz
no ha sucedido nunca, qu hara su marido? Dira que finalmente usted
muestra su fragilidad pidiendo afecto? Que quiz tambin a usted le gusta
ra encontrarse con su fragilidad? O escuchara ms bien una vez ms dentro de
l la voz de su padre que habla de las tradiciones familiares, pidiendo que no se
muestren nunca las debilidades?.
De nuevo pregunta al marido, visiblemente ms relajado, si puede tambin
imaginarse que su mujer, en un cierto momento diga: Ahora es el instante
oportuno para pensar que tengo menos tiempo que el que inicialmente crea para
hacer lo que realmente es importante y primario para m en la vida.
Hasta que llega el momento en que la paciente interrumpe al terapeuta diciendo lo
importante que habra sido para ella hablar de cosas serias, con el marido y con el
terapeuta, si hubiese habido tiempo suficiente para ello.
CAPTULO X
EPLOGO
Una preocupacin que querramos plantear al lector en el momento de la
conclusin es la relativa a la provisionalidad del trabajo que hasta ahora hemos
desarrollado.
Efectivamente, los esquemas de las correspondencias hay que utilizarlos de modo
flexible, y sobre todo sin pensar que agoten el problema de las clasificaciones y
que toda situacin concreta tenga que encontrar un puesto dentro de ellos.
Adems, tampoco hay que pensar que dichos esquemas identifiquen elecciones
definidas de una vez por todas. Como ya hemos visto, especialmente en el plano
de las estructuras biunvocas de correspondencia, las situaciones de sufrimiento
psquico estn, en general, muy influidas por el tipo de contexto en que se ubica,
en su posicin de observador, el que las describe. El observador modifica as
fuertemente la realidad que est observando hasta el punto de convertir en irreal y
poco cientfico cualquier intento de clasificacin que pretenda definir de manera
concluyente la realidad con la que se confronta.
Teniendo en cuenta estas limitaciones, se puede experimentar la utilidad de las
tablas haciendo referencia a los problemas de quien ensea (o aprende), que es el
destinatario final de este libro. Y, adems, haciendo tam
bin referencia a algunos problemas prcticos seguramente no irrelevantes para el
psicoterapeuta, a los que querramos dedicar aqu slo unas palabras. Ya hemos
expuesto, en el primer captulo, los problemas que plantea la necesidad de elegir
los miembros del sistema con los que es oportuno encontrarse en las primeras
sesiones o en las sucesivas. Este discurso lo completamos ahora con una
reflexin que va al fondo de este problema, con el que el terapeuta se encuentra
cada vez. Efectivamente, los esquemas de las correspondencias recalcan la
posibilidad de utilizar tambin los datos de la emergencia subjetiva (aquellos en
los que habitualmente confiamos para formular diagnsticos individuales o lecturas
de tipo psicodinmico para formular hiptesis sobre la fase del ciclo vital en que se
coloca la dificultad de la persona y, en consecuencia, sobre los procedimientos a
utilizar en primera instancia para la organizacin del propio trabajo. Al comentar
los esquemas ya hemos discutido sobre la posibilidad de considerar las distintas
formas de psicoterapia, de contextos y de relaciones que ellas crean como ms o
menos adecuadas a las situaciones con que nos encontramos en el trabajo. El
consejo que emerge ahora de este conjunto de reflexiones sobre las co-
304
LA CAJA DE PANDORA
rrespondencias, estaba ampliamente implcito en las anteriores discusiones y
ahora lo explicitamos con ms claridad: el tipo de emergencia subjetiva (es decir
de diagnstico individual) es uno de los elementos ms importantes de que
disponemos hoy para evaluar la autenticidad y, ms adelante, la eficacia del
proyecto de intervencin psicoteraputica propuesto en una situacin dada.
El segundo consejo (un
consejo que n
o gustar staa a
muchos psicoterapeu
tas) es el de leer las correspondencias partiendo de la columna de la derecha del
esquema para recordar el lugar de nacimiento de la psicoterapia y lo que debera
continuar siendo, de modo razonable, su lugar principal de actividad: el sufrimiento
psquico de quienes estn mal. Efectivamente, es cierto que el inters
predominante de Freud por las causas del acontecer psquico lo llev a descuidar
la nosografa. Sin embargo, es tambin cierto que el hecho de que se repitiesen
los mecanismos psquicos activos en los distintos tipos de pacientes designados y
en las personas normales, confirmndose esto en el trabajo realizado por l y
por tantos psicoterapeutas, provoc una til y saludable crisis de los prejuicios
sobre la diversidad. Es difcil no darse cuenta de cmo la divisin entre
normales y distintos se est de nuevo convirtiendo en una prctica de la
asistencia, donde el normal, lleno de dinero y de curiosidades intelectuales,
recibe una ayuda psicoteraputica (para liberar all su creatividad y/o su pequea
locura personal y para manejarlas mejor fuera...), mientras que a aquel que est
verdaderamente mal (sobre todo si es psictico) se le enva al que receta
frmacos o ingresos hospitalarios en la medida en que se le considera
inadecuado para la psicoterapia: un contrasentido sobre el que con este consejo
querramos poner en guardia a los psiquiatras y a los psicoterapeutas del futuro,
recordndoles que el instrumento, todava ampliamente imperfecto, del que deben
en cualquier caso enriquecerse (o se han enriquecido ya) a lo largo de su
formacin, tiene una utilidad que se mide en lo concreto de las situaciones de
sufrimiento y no slo dentro de grupos ms o menos sofisticados de personas que
buscan formas inslitas de maduracin personal. En mi opinin, hay que partir de
aqu para poder introducir el razonamiento psicoteraputico dentro de los servicios
de un modo serio y documentado, con el objeto de rescatar a estos servicios de su
tradicional y triste mediocridad.
Tema sobre el que hemos intentado reflexionar ampliamente en este libro.
APNDCE
LAS TERAPAS
ntervencin contraparadjica. El uso de paradojas en terapia familiar hay que
considerarlo algo a incluir dentro de una estrategia teraputica muy precisa,
dirigida a interrumpir crculos viciosos estructurados por algunas familias sobre el
sntoma y sobre la peticin de ayuda. Efectivamente, existen familias que piden
ayuda de modo ambivalente, segn una lgica que se puede expresar con la
paradoja: Aydame a cambiar sin que nada cambie=. En este tipo de familias una
respuesta estructural hacia el cambio o hacia la homeostasis del sistema ira, en
cualquier caso, contra uno de los dos mensajes contrarios de la paradoja
formulada por la familia; por lo tanto, es necesario efectuar algunas intervenciones
especiales llamadas precisamente contraparadjicasm, ya que estn formadas
por paradojas que van contra la paradoja estructurada por la familia. El primer
terapeuta que ha planteado el uso regular de intervenciones contraparadjicas ha
sido Milton Erikson. Adems, Bateson, Haley y Selvini Palazzoli han estudiado los
importantes efectos de la paradoja en la interaccin humana y en la familia con
transaccin esquizofrnica.
Recientemente, Luigi Canerini ha propuesto en su libro La psicoterapia: gramtica
y sintaxis, op. cit, captulo 4, una relectura en trminos contraparadjicos de las
intervenciones psicoteraputicas basadas en la declaracin de respeto de las
razones profundas de los comportamientos sintomticos=. Dichas intervenciones
abren una reflexin sobre la sintaxis comn de las psicoterapias.
ntervencin estructural. Las intervenciones estructurales o reestructurantes
constituyen una modalidad psicoteraputica particular que se realiza en la terapia
familiar. El mayor defensor de las tcnicas de intervencin estructural sobre la
familia ha sido Salvador Minuchin, que da una descripcin detallada de ellas en su
libro Familias y terapia de la familia. Dicho tipo de intervenciones nace de la
suposicin de un modelo de la familia segn el cual sta funciona con estructuras
y reglas precisas sobre las que, si son disfuncionales, el terapeuta debera
intervenir activamente. La estructura familiar es el conjunto de peticiones
funcionales o transacciones a travs de las cuales sus componentes
interaccionan entre ellos: cuando una madre dice a su hijo que haga los deberes y
l obedece, esta interaccin define quin es ella respecto al hijo y viceversa;
dichas operaciones realizadas repetidamente constituyen un modelo
transaccional. Segn Minuchin, los modelos transaccionales se mantienen
mediante dos sistemas de constricciones: el primero es jerrquico y hace
referencia a los distintos niveles de autoridad de cada miembro; el segundo es
especfico de cada familia y hace referencia a las expectativas individuales de
cada miembro y a la naturaleza de los contratos originarios, a menudo implcitos,
que hay en todo sistema. El sistema familiar diferencia y desarrolla sus funciones
por medio de subsistemas (padres, hijos, abuelos). Los lmites de un subsistema
son las reglas que definen a cada uno de ellos: si una madre le dice al hijo no
eres t quien debe decidir
1. M. Erikson, La ma vote ti accompagnerd, Roma, Astrolabio, 1983 (hay versin
cast. con S. Rossi como autor: Mi voz ir contigo; los cuentos didcticos de M.
Erickson, Barcelona, Paids, 1986); M. Erikson y otros, Tecniche di suggestione
ipnotica, Roma, Astrolabio, 1979; G. Bateson, Verso unecologia de la mente,
Miln, Adelphi, 1976 (hay versin castellana: Pasos hacia una ecologa de la
mente, Buenos Aires, Carlos Lohl, 1972); J. Haley, Terapie non comuni, op. cit.;
J. Haley, Le strategie della psicoterapia, Florencia, Sansoni, 1974; M. Selvini
Palazzoli y otros, Paradosso e controparadosso, Miln, Feltrinelli, 1975 (hay
versin castellana: Paradoja y coraraparadoja, Barcelona, Paids, 1988).
LAS TERAPAS
307
dnde vas de vacaciones, sino tu padre y yo, define un lmite especfico del
subsistema parenta]. Para que una familia funcione bien los lmites tienen que ser
claros, si bien muy a menudo se determinan situaciones en las que los lmites se
confunden: es el ejemplo de las familias aglutinadas, en las que la excesiva
implicacin de los miembros comporta una mayor atencin y comunicacin en su
interior, por lo que la distancia entre los miembros disminuye y los lmites se
confunden (lmites difusos); o bien, como en las familias desligadas, los lmites
son demasiado rgidos y la comunicacin resulta difcil, y, en consecuencia, las
funciones que ejerce la familia para defenderse a s misma podran resultar
perjudicadas por dicha rigidez. El terapeuta que trabaja con intervenciones de tipo
estructural a menudo funciona como constructor de lmites, clarificando los lmites
aglutinados o flexibilizando aquellos excesivamente rgidos. La evalacin del
funcionamiento de los lmites de la familia suministra un cuadro diagnstico
indispensable.
La intervencin estructural, una vez efectuado el diagnstico, se plantea la puesta
en marcha de un proceso dirigido a modificar los esquemas relacionales
existentes utilizando elementos y energa ya presentes en el sistema, al menos en
el plano potencial. En consecuencia, pueden
considerarse estructurales, en este sentido, el apoyo a un rol parental cuando lo
efecten los padres, el refuerzo de una actitud activa ante la situacin familiar que
comente uno de sus miembros, el desplazamiento del problema del llamado
paciente designado a todo el sistema, la prescripcin de tareas diferenciadas a
cada miembro, la convocacin en terapia de un solo subsistema a la vez, y as
sucesivamente.
Psicoanlisis. Del griego psich = mente, analisis = disolucin, el
psicoanlisis lo instituy Freud despus de sus estudios sobre el uso de la
hipnosis en la histeria. Dichos estudios haban empezado cuando Freud decidi
colaborar con J. Breuer, un mdico viens que estaba tratando a una joven
histrica, Anna O, intentando una terapia hipntica.
Segn Breuer, la posibilidad de revivir bajo hipnosis el trauma asociado a todo
sntoma comportaba la extincin del mismo. La terapia de Breuer con Anna O. se
interrumpi bruscamente a causa de la implicacin afectiva entre los dos que
Breuer consideraba efecto casual
del tratamiento, y que Freud, en cambio, consider parte integrante del mismo, y
acu posteriormente el trmino de transferencia. Para Freud, mediante la
afectividad que se da en la relacin teraputica (transferencia), el paciente puede
abandonar gradualmente sus propias defensas y acceder al recuerdo del trauma
inconsciente que ha provocado el sntoma.
De esta primera formulacin parte toda la obra de Freud y de sus sucesores, a
cuyo mtodo.investigador de los procesos psquicos, en sus distintas formas, se le
ha llamado y se le sigue llamando psicoanlisis. Segn el punto de vista
topogrfico freudiano de la mente los
procesos psquicos se desarrollan a distintos niveles de conciencia: el
inconsciente, el preconsciente y el consciente. El inconsciente (ello) est
constituido por contenidos reprimidos que no han podido acceder a la conciencia.
Dichos contenidos estn investidos de energa instintiva e intentan volver a la
conciencia, pero slo pueden hacerlo mediante formaciones de compromiso
(smbolos, lapsus, sueos). El preconsciente est constituido por contenidos
inconscientes que pueden volverse conscientes con una introspeccin especial, y
el consciente est constituido por contenidos psquicos de los que tenemos
conocimiento.
El yo es el ncleo de la personalidad que se encuentra en relacin con el
inconsciente y con el mundo externo, siendo sta una relacin de dependencia
tanto respecto a las reivindicaciones del ello como a los imperativos del super-yo y
a las exigencias de la realidad, hacien
do de mediador entre ellos con autonoma puramente relativa; tiene bastantes
componentes conscientes y preconscientes, pero no slo eso, ya que sus
operaciones defensivas son en gran parte inconscientes. El super-yo es el modelo
o conjunto de reglas morales con el que cada uno de nosotros se rige y se forma
por interiorizacin de las exigencias y prohibiciones paren
2. S. Vegetti Finzi, Storia delta psicoanalisi, Miln, Mondadori, 1956.
tales. Otras instancias a tener en cuenta son: el yo ideal, que hace referencia a un
ideal de omnipotencia narcisista fraguado sobre el modelo del narcisismo infantil, y
el ideal del yo, que sera el modt:lo ideal al que el sujeto intenta ajustarse.
El sntoma neurtico nacera como un producto de compromiso entre dos grupos
de representaciones, una de las cuales hace referencia a un deseo y la otra a una
defensa, y que actan como dos fuerzas de sentido contrario, como, por ejemplo,
una pulsin (ello) y la regla moral (super-yo) que impide su realizacin. Para
Freud, en particular, las dos fuerzas en conflicto son la sexualidad y una instancia
represiva que incluye las aspiraciones ticas y estticas de la personalidad.
En la concepcin dinmica freudiana de la psique se concibe, pues, un continuo
movimiento de fuerzas contrapuestas. Segn esta teora, las fuerzas principales
estn presentes ya desde el nacimiento. Cuando el recin nacido viene al mundo,
es agredido por estmulos como
el hambre, el fro y otros, y experimenta un sentimiento de abrumadora
estimulacin, lo que constituira, segn Freud, el modelo de toda angustia
posterior. Esta abrumadora estimulacin ocasiona, probablemente, un acentuado
displacer y provoca la primera tendencia mental, a saber, la tendencia a liberarse
del estado de tensin, o la tendencia al principio del placer, que se contrapondr al
principio de la realidad, la otra forma de funcionamiento mental, constituyendo el
bienestar que le procura la madre su primera experiencia de satisfaccin de
deseos.
De este modo la vida se presenta dominada por pares de opuestos: placer-dolor,
etc. Para Freud la fuerza que mueve los instintos y la bsqueda del placer es la
libido: aquella fuerza que se manifiesta en los procesos de naturaleza sexual.
Freud contrapone a la libido, en un
primer momento, la energa de las pulsiones del yo y en un momento posterior
contrapone a ambas, que tenderan a un mismo fin como pulsiones de vida, la
pulsin de muerte. La libido se manifiesta desde el nacimiento en el placer del nio
en la succin (fase oral); posteriormente, el nio encuentra placer en la
estimulacin obtenida por las heces, sea evacundolas, sea aprendiendo a
retenerlas (fase anal); en las fases siguientes son los genitales los que atraen el
inters ertico del nio, primero como objeto de placer (fase flica) y
sucesivamente como parte de la sexualidad (fase genital) en la pubertad.
Adems del concepto de trauma y de conflicto, en el determinismo de los sntomas
neurticos entra el concepto de fifacin: el neurtico, marcado por las experiencias
infantiles, permanece fijado a maneras de satisfaccin, tipos de objeto o de
relaciones caractersticas de fa
ses precoces de la experiencia, de un modo ms o menos manifiesto. La emersin
de los sntomas neurticos o su acentuacin est siempre correlacionada con los
hechos y acontecimientos de la vida real (a menudo separaciones, cambios de
vida, ciclo vital, etc.), que funcionan como motor de la patologa o evidencian la
fragilidad del individuo y su respuesta neurtica.
Por tanto, el psicoanlisis tiene como objeto el favorecer la maduracin de la
personalidad retomando el relato all donde haba sido interrumpido. Se trata de
una experiencia de maduracin y no de restauracin: el psicoanlisis no procede
con ningn programa calculado al
que hay que someter al paciente, en tanto tiene como objetivo el mejor desarrollo
posible de la economa psquica de ste. Se invita al paciente a expresar
libremente todo lo que piensa y siente. Dicha posibilidad choca a menudo con
resistencias conscientes e inconscientes que vienen a llamarse defensas del yo; el
trabajo analtico comporta el traer a la luz fragmentos reprimidos de la vida
psquica mediante las asociaciones libres, el anlisis de los sueos y de los
lapsus. Segn Freud y la mayor parte de las escuelas analticas, lo fundamental
del anlisis consiste en la creacin de una relacin particular entre el paciente y el
analista (transferencia); el analizado percibe dentro de la relacin teraputica toda
una serie de situaciones afectivas que son la repeticin de relaciones afectivas
significativas y conflictivas de su vida. A continuacin, la transferencia, movilizando
las defensas, y haciendo de una conducta neurtica un fragmento de situacin
concreta entre el analisis y el analizado, permite su interpretacin por parte del
analista, la toma de conciencia del significado por parte del analizado, y la
consiguiente reduccin de dicha conducta neurtica.
LAS TERAPAS 309
Han sido diversos los cambios realizados en el psicoanlisis posteriormente a
Freud, tanto desde el punto de vista terico como desde el tcnico-prctico. La
instancia instintiva primaria, motor de la vida psquica, que para Freud era la libido,
se convierte en un impulso instinti vo de poder para Adler, un impulso
indeterminado y todopoderoso para Jung, la produccin de fantasas inconscientes
y el inters por su contenido para Klein. La escuela freudiana ortodoxa dar origen
a la psicologa del yo: el conflicto entre el ello pulsional y el superyo civilizado pone
al yo en una posicin crucial de mediacin entre las dos instancias y expresa la
lucha entre el individuo y la sociedad. Dicha orientacin empieza con Anna Freud,
con su libro (El yo y los mecanismos de defensa), Hartmann (Psicologa del yo y
problema de la adaptacin), la orientacin interpersonal de Sullivan, el inters
primordial por las relaciones afectivas con los padres de Bowlby. Las escuelas
psicoanalticas se multiplican por todo el mundo y las tcnicas se diferencian, pero
permanece como punto cardinal de la terapia analtica su objetivo
fundamentalmente restitutivo, que se propone favorecer la maduracin psquica
del individuo mediante la explicitacin y el desenredamiento lento y gradual de sus
nudos internos y la recuperacin de su vida psquica y de la personalidad original.
En esto, al igual que en las diferencias tericas y tcnicas, se puede encontrar la
diferencia sustancial entre la terapia analtica y las otras psicoterapias.
Psicoterapia. Psicoterapia es cualquier tipo de tratamiento de los trastornos
psquicos, con medios psicolgicos, mediante la interaccin verbal entre el
terapeuta y el paciente. Ms en particular, se tiende a considerar psicoterapias los
tratamientos psicolgicos alternativos al psicoanlisis. La diferencia sustancial est
en el objetivo: a lo largo de los ltimos cincuenta aos, considerando el aumento
de peticin de tratamiento psicoteraputico en amplios estratos sociales de la
poblacin, se ha pasado de una psicoterapia sin un objetivo (el psicoanlisis) a
psicoterapias con un objetivo. Mientras el psicoanlisis no tiene como objetivo la
eliminacin del sntoma presentado por el paciente, sino la modificacin de la
estructura de fondo, retrocediendo a la infancia y elaborando las fases de la
evolucin de la personalidad, las psicoterapias, actualmente, tienen como objetivo
la eliminacin de dicho sntoma o del trastorno de la personalidad, elaborndolo
y explicndolo con distintas tcnicas. Dada la mayor localizacin del
tratamiento, la duracin de una psicoterapia, de cualquier orientacin que sea, es
ms breve que las terapias analticas.
Entre las psicoterapias ms difundidas encontramos: la psicoterapia familiar y la
psicoterapia cognitiva.
Psicoterapia cognitiva. La psicoterapia cognitiva es una nueva corriente
psicoteraputica que ha tenido en los ltimos veinte aos una notable difusin en
los pases anglosajones y recientemente se ha introducido tambin en talia con
xito. Esta orientacin psicoteraputica encuentra sus orgenes tericos en el
racionalismo crtico, corriente filosfica que propone una visin activa del
hombre en su relacin con el ambiente (Bartley, Popper).
Sobre la base de esta teora, algunos psiclogos y psicoterapeutas han creado el
proceso teraputico cognitivo tomando prestadas contribuciones tericas
procedentes de las teoras del aprendizaje (estudio del comportamiento), de la
psicologa cognitiva (estudio de los procesos de elaboracin de la informacin:
percepcin, memoria, pensamiento, desarrollo y organizacin del conocimiento) y
de algunas teoras psicoanalticas (psicologa del yo), despus de haberlas vuelto
a ver a la luz de la etologa y de la psicologa experimental. Dicho proceso
teraputico considera al hombre como un cientfico, dotado de una teora sobre s
3. V. F. Guidano, M. Reda (comp.), Cognitivismo e psicoterapia, Miln, F. Angeli,
1981.
4. A. T. Beck, Principi di terapia cognitiva, Roma, Astrolabio, 1984; 1.. Greenberg,
J. Safran, Emotion in Psychotebrapy, Nueva York, Guilford, 1986; Ellis, R. Grieger,
Kandbook of Rational-emotive Tberapy, Nueva York, Springer, 1977; V. E
Guidano, G. Liotti, Cognitive Processes and Emotional Disorders, Nueva York,
Guilford, 1983.
mismo y sobre el mundo, en base a la cual ms o menos dirige y controla
automticamente su propio comportamiento, las propias emociones y las propias
atribuciones de significados. Su visin de s mismo y del mundo es fruto de sus
experiencias infantiles y condiciona la interpretacin que el paciente da de la
realidad externa y de s mismo.
Segn esta teora los trastornos psicolgicos pueden derivar de procedimientos,
como un aprendizaje equivocado o una distorsin de la realidad, debidos a
premisas errneas que tienen su origen en las experiencias de relacin y de
apego que se han vivido en la infancia: el individuo reaccionara o entrara en
relacin con la realidad externa segn esquemas conceptuales personales (beliefs
sistems) que se mostraran rgidos, unvocos o distorsionados, y que daran lugar
al sufrimiento psquico.
En consecuencia, el objeto de la terapia cognitiva sera la identificacin de los
esquemas repetitivos de pensamiento sobre uno mismo y sobre el mundo que
estn en la base de los comportamientos patolgicos, mediante el anlisis, con
tcnicas adecuadas, de las experiencias de la vida cotidiana y de las emociones
que la acompaan. Una comprensin ms precisa del propio funcionamiento
posibilita el planteamiento, tambin mediante una buena relacin de cooperacin
con el propio terapeuta, de mayores niveles de integracin entre uno mismo y los
propios sntomas, a menudo vividos como extraos, y de la elaboracin de una
descripcin alternativa de s mismo con el consiguiente alivio del sufrimiento
psquico.
Las indicaciones de la terapia cognitiva conciernen predominantemente al campo
de las neurosis de ansiedad, fbicas, obsesivas, depresivas y de los trastornos
alimenticios psicgenos; recientemente se ha aplicado, con buenos resultados, en
los trastornos de la identidad personal y en la patologa psictica lmite.
Tratndose de una terapia individual, como sucede con el psicoanlisis, est
contraindicada en aquellas situaciones en las que las dinmicas patolgicas
entran directamente a formar parte de un sistema que implica a otras personas y
en el que, a pesar de que los sntomas sean
iguales a los anteriormente citados, la indicacin teraputica aconsejable sera la
terapia familiar. Hay que tener presente que, incluso en situaciones familiares
complejas, como las relativas a la fase de desvinculacin, la presencia de un
sntoma neurtico y de un buen nivel de individuacin del paciente y del sistema
familiar puede, de todas maneras, hacer que se opte por la terapia individual: la
definicin implcita de individualidad que sta contiene, y que se confiere al
paciente con la entrevista individual, se convierte automticamente en teraputica
para el sistema in toto.
La posicin fuertemente racional y directiva de la primera teora cognitiva ha ido
cambiando recientemente hacia una mayor atencin a los aspectos de la relacin
teraputica y al hecho de compartir, por parte de algunas lneas de trabajo, el
concepto de inconsciente y algu nas teoras y tcnicas pertenecientes al mundo de
la psicologa del yo; recientemente, estas tendencias se estn concretando en una
corriente que se define como cognitivo-analtica.
Psicoterapia sistmica. Se puede definir el modelo relaciona sistmico como
aquella orientacin terico-prctica que, inspirndose como referencia conceptual
en la teora de los sistemas, centra esencialmente el propio inters en los sistemas
interpersonales, haciendo de la interaccin entre las personas el momento
privilegiado de su anlisis y de su intervencin. Por lo tanto, las terapias
sistmicas enfocan su atencin sobre el proceso interactivo y comunicativo en
curso entre los miembros de un sistema, ms que sobre las dinmicas
intrapsquicas o sobre la reconstruccin histrico-psicogentica de los problemas
del individuo solo.
El modelo relaciona) no tiene un nacimiento muy preciso, pero se puede
considerar como el producto de cuatro matrices culturales distintas en activo en
torno a los aos cuarenta: las
5. A. Ryle, Cognitive-analvtic 7herapy: Active Participation in Change, Nueva York,
J. Wiley; 1990. 6. L. Cancrini, 1.. Onnis, modello relazionale o sistemico in
psicinatria, en G. C. Reda, 7Yattato di psicbiatria, Florencia, USES, 1981.
LAS TERAPAS 311
orientaciones psicoanalticas neofreudianas, cuyos exponentes principales,
Horney, Sullivan" y Fromm, plantean crticas a la teora de los instintos de Freud,
como fundamental del desarrollo del individuo, para dar un mayor espacio a las
influencias culturales, a los valores dominantes y a las relaciones interpersonales,
como matrices esenciales del comportamiento humano y de sus alteraciones; los
desarrollos de la neuropsiquiatra infantil, que, a partir de los trabajos de Melanie
Klein, dedican una viva atencin a la relacin madre-nio; la orientacin
ambientalista de Adolph Meyer, que propone una lectura de la psicopatologa
como una reaccin anormal a acontecimientos externos; y, para acabar, el
nacimiento de las terapias de grupo.
En los aos cincuenta nacen las primeras elaboraciones tericas relacionales,
siendo Fromm Reichmann," con el concepto de madre esquizofrengena, quien
realiza la primera formulacin de una psicopatologa didica. El paso sucesivo
lo dan Liciz y Bowen" con los estu dios sobre el padre del esquizofrnico y la
relacin de la pareja parental. Con posterioridad, Wynne, con el concepto de
pseudomutualidad y, sobre todo, Bateson, con el concepto de doble vnculo en
la comunicacin de las familias de los esquizofrnicos, dieron una definicin de la
familia como sistema a considerar en su totalidad. Dichas formulaciones han
usado como referencia el esquema conceptual de las teoras de los sistemas de
Von Bertalanffy.a La teora de los sistemas nace de la crisis del modelo
mecanicista clsico de la fsica y de la qumica, que representaba las interacciones
segn esquemas lineales tipo causa-efecto, en favor de un modelo de causalidad
circular que tiene en cuenta la totalidad del sistema y no los individuos. Esta visin
de la realidad se abre camino en todas las disciplinas cientficas, comprendidas las
mismas ciencias fsico-qumicas. Se entiende por sistema un conjunto de
componentes en interaccin recproca. De modo ms preciso, Hall y Fagen
definen el sistema como un conjunto de objetos y de relaciones que unen entre
ellos los objetos y sus respectivos atributos; en el caso de los sistemas interactivos
humanos los objetos son los individuos, los atributos que sirven para identificarles
son sus comportamientos interactivos o comunicativos (por lo que los individuos
son, dicho con ms precisin, personas que se comunican con otras personas), y
las relaciones entre ellos son aquellas que resultan significativas a la hora de
definir sus relaciones interpersonales.
Segn esta teora, el comportamiento es funcin de la relacin y las relaciones
presentan regularidades previsibles que tienden, con frecuencia, a proponerse de
nuevo y que toman el nombre de redundancias pragmticas. La tendencia de los
sistemas interactivos a organi
zarse siguiendo ciertas reglas se vuelve particularmente evidente en aquellos
sistemas que se constituyen sobre una red habitual de relaciones que garantizan
un cierto grado de continuidad y de estabilidad de dichos sistemas (por ejemplo,
familias, grupos de amigos, compaeros de trabajo, clases escolares). Algunos
sistemas interactivos presentan una suficiente flexibilidad de las reglas, que les
permite que se modifiquen y, en consecuencia, que se puedan organizar a lo largo
del tiempo en torno a equilibrios distintos y ms maduros; otros sistemas
interactivos revelan, en cambio, una rigidez particular de las reglas de relacin que
impiden cambios
7. K. Florney, Nuove vie delta psicoanalisi, Miln, Bompiani, 1950 (hay versin
castellana: El nuevo psicoanlisis, Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1943).
8. H. S. Sullivan, Teora interpersonal de la psiquiatra, op. cit.
9. E. Fromm, Crisi della psicoanalisi, Miln, Mondadori, 1971 (hay versin
castellana: La crisis del psicoanlisis, Buenos Aires, Paids, 1970).
10. M. Klein, El psicoanlisis del nio, op. cit.; H. Segal, ntroduzione all pera di
Melanie Klein, Florencia, Martinelli, 1975 (hay versin castellana: ntroduccin a la
obra de Melanie Klein, Barcelona, Paids, [reimpresin]).
11. F. Fromm Reichmann, Pricipi di psicoterapia, Miln, Feltrinelli, 1950. 12.
Bowen, De la familia al individuo, op. cit.
13. G. Bateson, Pasos hacia una ecologa de la mente, op. cit.
14. L. von Bertalanffy, oria generale dei sistemi, SED, Miln 1971, (hay versin
castellana: Teora general de os sistemas, Mxico, Fondo de Cultura Econmica,
1976).
adecuados en respuesta a la emergencia de nuevas tendencias evolutivas. En
estos ltimos sistemas aparecen ms fcilmente manifestaciones de patologa y
se verifican comportamientos sintomticos. En consecuencia, segn esta visin, el
sntoma no es ya el producto de una mente loca, sino la expresin de un malestar
que implica en su totalidad al sistema del que el individuo forma parte; efectuar el
diagnstico se convierte en traer a la luz el significado del sntoma al interior del
contexto en que emerge y la intervencin teraputica comporta el volver a
introducir el sntoma dentro de su contexto de origen con objeto de favorecer su
reabsorcin estimulando un cambio del sistema in toto que vuelva intil dicho
sntoma.
El punto de vista sistmico, en su ms amplia acepcin, est presente a lo largo
de todo este volumen: bajo el perfil del individuo, examinndolo en su fase del
ciclo vital introducida en un contexto; bajo el perfil de la familia, vista en su
continuum madurativo como favorece dora o no de una desviacin; bajo el perfil
social, escolar, revalorizando la importancia de contextos que pueden tener un
fuerte efecto patgeno o rehabilitativo, y bajo el perfil teraputico, entendiendo
como intervencin sistmico cualquier tipo de intervencin (familiar, rehabilitativa,
analtica, cognitiva, etc.) que se realice teniendo en cuenta las exigencias de aquel
sistema en aquel momento histrico.
Sintaxis teraputica. Entendemos por sintaxis de la intervencin el conjunto
de normas (explcitas o implcitas) que gobiernan la supuesta organizacin (que
supone que es el terapeuta) en una estructura unitaria, del material propuesto por
quien habla. Se trata de las normas utilizadas para redefinir la situacin vivida, con
la intencin de dar un orden global a la nueva imagen que emerge dentro del
terapeuta a travs del material que se le propone. Dicha sintaxis sera la misma
incluso dentro de las distintas orientaciones tericas, siendo esta diversidad de
orientacin la que producira los distintos tipos de intervencin, y no la sintaxis
subyacente.
En otras palabras, el concepto de sintaxis presupone un formalismo de la
construccin teraputica comn a todas las terapias, que se puede enunciar as:
Todas las construcciones teraputicas parten de la identificacin de un hecho
destacable desde el punto de vista interpersonal relacionado con la manifestacin
del sntoma, presuponiendo: a) una condicin de equilibrio que precede al
comienzo de sentirse mal y que ese hecho puso en crisis; indicando b) la funcin
positiva desarrollada por el sntoma sobre el equilibrio personal de quien lo
manifiesta y sobre el equilibrio del grupo del que forma parte; sugiriendo c) una
forma especial de complicidad por parte del terapeuta que es capaz de reconocer
esto.
Terapias de choque. Se entienden por terapias de choque aquellos
tratamientos que tienen la capacidad de provocar rpidas e intensas
modificaciones de la homeostasis del organismo, con modificacin del estado de
conciencia, alteraciones neurovegetativas y sucesivas reacciones biolgicas de
carcter reparador, lo que tendra, a su vez, efectos teraputicos positivos. El ms
antiguo tratamiento somtico de choque fue la malarioterapia, practicada en 1917
por Von Juauregg. El tratamiento consista en provocar accesos febriles mediante
la inoculacin del plasmodio de la terciana benigna. La capacidad de la fiebre de
causar una reaccin de choque tena un efecto teraputico en la depresin, en
la mana y en la esquizofrenia. Posteriormente, al plasmodio de la malaria lo
sustituyeron otros agentes, como vacunas, protenas inorgnicas y otras
sustancias capaces de provocar accesos febriles (piretoterapia). En 1932 se
introdujo el uso del choque insulnico, que consista en provocar un coma
hipoglucmico mediante la administracin de insulina. Tanto las piretoterapias
como la insulinoterapia han sido casi totalmente abandonadas. En 1938 Cerletti
practic el primer electroshok en el hombre. El entusiasmo que provocaron los
resultados teraputicos comport una rpida difusin de dicho mtodo en el
extranjero y todava hoy esta -discutible- intervencin teraputica se
15. Uno de nosotros ha discutido ampliamente este concepto en el libro de
Cancrini, La psicoterapia: gramtica y sintaxis, op. cit.
312
sigue practicando con gran facilidad en las clnicas psiquitricas y neurolgicas de
todo el mundo. La tcnica clsica consiste en la aplicacin de dos electrodos en
las regiones frontoparietales, entre las que se hace pasar una corriente alterna
sinusoidal de 110-140 v. Con el paso de la corriente se produce una contraccin
tnica generalizada, a la que sigue un ataque convulsivo generalizado tpico.
Actualmente se aplica una anestesia general y una medicacin con sucinilcolina,
que evitan el tomar conciencia de la terapia y disminuyen la entidad de la crisis
convulsiva. Los ciclos de terapia se repiten a intervalos muy breves (en general 6-
10 tratamientos en total, con frecuencia bisemanal); en los casos ms
resistentes= (por ejemplo, las crisis manacas), se usan las llamadas terapias de
aniquilacin, que consisten en aplicaciones de choque mucho ms largas y ms
frecuentes, hasta que se acaba produciendo un sndrome psicorgnico con estado
confusional.
A pesar de su carcter discutible, la agresividad y, sobre todo, las
contraindicaciones y la no comprobada eficacia teraputica, la presencia en la
literatura de trabajos y experiencias (tambin discutibles, ya que no existen
estudios de seguimiento a largo plazo sobre los resultados) respecto al
electroshock con resultado positivo, sobre todo en los casos graves y resistentes a
las terapias farmacolgicas, conlleva todava la utilizacin indiscriminada de dicho
mtodo en las esquizofrenias, en las depresiones mayores y en los estados de
agitacin y excitacin manaca.
Terapias farmacolgicas. En la prctica clnica psiquitrica se encuentra muy
difundido el uso de psicofrmacos con una modalidad que es a menudo y por
desgracia indiscriminada. Una amplia parte de los psiquiatras, y a menudo
tambin muchos mdicos generales, tienen la costumbre de librarse del
paciente con una medicina cuya eficacia, en la mayor parte de los casos, resulta
transitoria o por aadidura es nula. El problema de los psicofrmacos nos pone
frente al complejo problema de la peticin de ayuda por parte del paciente
psiquitrico, peticin que necesitara siempre un cuidadoso anlisis de sus
significados dentro del contexto en que emerge y de la historia del paciente.
En cualquier caso, es raro que la sola administracin de frmacos consiga resolver
o tratar una situacin de sufrimiento psquico; cuando esto sucede -muy
raramente- es posible que el alivio sintomtico ofrecido por el frmaco haya
permitido al paciente efectuar cambios sig nificativos que le llevan a abandonar el
comportamiento sintmtico hacia una solucin ms madura de sus conflictos.
La mayor parte de las veces el efecto de los frmacos es sintomtico,
consiguiendo aliviar o acallar el sufrimiento del paciente. Dicho efecto, lejos de
ser teraputico, no es, de todos modos, algo a ignorar, ya que puede ser de
soporte y ayuda para la instauracin de otras medi das teraputicas de carcter
restitutorio, como las distintas formas de psicoterapia y rehabilitacin. Los
frmacos de mayor uso en psiquiatra son 1) los antipsicticos, 2) los
antidepresivos y 3) los tranquilizantes.
1. En la categora de los frmacos antipsicticos se encuentran incluidas una
cantidad de sustancias utilizadas para la farmacoterapia de un amplio espectro de
sntomas psicticos y, en particular, en las esquizofrenias y en las manas. El
primer neurolptico descubierto ha sido la clorpromacina, sintetizada en Francia
por Charpentier en los laboratorios Rhone-Poulenc, en 1950. El ncleo
fenotiacnico haba sido sintetizado despus de algunas investigaciones sobre
colorantes compuestos de anilina, como el azul de metileno, utilizados como
bactericidas. Tambin las fenotiacinas se utilizaron al principio como bactericidas,
hasta que Charpentier advirti, en 1930, que un derivado fenotiacnico, la
prometacina (Fenergn), tena propiedades antihistamnicas y sedantes, e inici
los estudios de estas sustancias. En 1951 Henri Laborit
16. J. Baldessarini Ross, Farmacoterapia in psichiatria, Miln, Masson, 1987; H.
Ey P Bernard, Ch. Brisset, 7Yatado de psiquiatra, op. cit.
LA CAJA DE PANDORA
LAS TERAPAS
313
experiment la clorpromacina como sedante preanestsico y describi sus
particulares efectos sobre el comportamiento, especialmente la capacidad del
frmaco de inducir una indiferencia particular ante los estmulos ambientales.
Despus de la clorpromacina, unas veinte fenotiacinas han encontrado una
aplicacin oficial en la clnica.
Actualmente, el panorama de los frmacos antipsicticos comprende tres grandes
grupos: las fenotiacinas, las butiroferonas y los tioxantenos.
Las fenotiacinas estn consideradas, junto con las butiroferonas, como frmacos
de primera eleccin en las psicosis agudas y crnicas. Los neurolpticos se han
subdividido, tanto desde el punto de vista bioqumico como por su actividad
sedativa predominante, en desinhi bidores y antidelirantes; sin embargo, dicha
subdivisin ha sido invalidada por recientes investigaciones, que han reconocido a
todos los neurolpticos propiedades sustancialmente idnticas, considerando, en
cambio, como determinantes otros factores de cara a la eficacia del frmaco.
Entre los factores que hacen que el frmaco tenga una mayor eficacia se pueden
enumerar la dosis adecuada a la sintomatologa, la duracin de la suministracin
en funcin de la sintomatologa, la aceptabilidad (compliance) del frmaco como
presentacin (por ejemplo, los fr macos retard, al comportar menor asuncin de
pastillas, son ms aceptables), y las modalidades de suministracin (por ejemplo,
la relacin con el mdico).
Entre las fenotiacinas de mayor uso recordemos la clorpromacina (Largactil), la
levomepromacina (Sinogn), la tioridacina (Meleril), la prefenacina (Decentn), la
trifluoperacina (Eskazine) y la flufenacina (Siqualine); entre las butiroferonas, las
ms usadas son el haloperidol (Haloperidol) y el triperidol (Tripreridol); entre los
tioxantenos, el clorprotixeno; otros frmacos de accin neurolptica de uso comn
son el pimocide (Orap) y el sulpuride (Dogmatil). A pesar de no ser frmacos
peligrosos (la dosis teraputica es claramente mucho ms baja que la txica),
producen efectos colaterales bastante importantes: los ms frecuentes son signos
neurolgicos relativos a la accin bloqueadora de la dopamina de estos frmacos;
dichos signos son de tipo parkinsoniano, como temblores, rigidez, acinesia o
hipercinesia, actisia, etc. Es importante considerar con atencin la aparicin de la
discinesia tarda que se produce despus de administraciones prolongadas y que
puede persistir incluso despus de la supresin del tratamiento. Otros efectos
colaterales son: hipotensin, taquicardia, sequedad de boca o sialorrea, trastornos
respiratorios y trmicos y trastornos endocrinos.
Los frmacos antipsicticos son la indicacin ms razonable para el tratamiento de
las crisis agudas de tipo productivo con agitacin psicomotriz, delirios y
alucinaciones, con el objeto de poner al. paciente en condiciones de poder
efectuar un trabajo psicoteraputico y un anlisis de lo sucedido. Los neurolpticos
en dosis bajas pueden ser tambin tiles para disminuir el sufrimiento de los
pacientes psicticos que presentan elevados niveles de ansiedad; de todos
modos, el frmaco sigue teniendo el sentido de ser una ayuda para el terapeuta en
los momentos agudos del paciente, sin perder nunca de vista el efecto de
designacin de enfermedad que dichas prescripciones conllevan y sin
considerarlas como exhaustivas o sustitutivas de una intervencin teraputica.
2. Los antidepresivos se pueden dividir en tres grandes grupos: los tricclicos, los
inhibidores de la monoaminoxidasa (MAO), y los antidepresivos de la segunda
generacin.
Los antidepresivos tricclicos estn considerados, junto con los MAO, frmacos de
primera eleccin en la terapia de las depresiones graves, siendo los primeros ms
tiles en las depresiones con una mayor componente ansiosa, y los segundos, a
su vez, en las depresiones que se caracterizan sobre todo por el enlentecimiento
psicomotor.
Los tricclicos ms utilizados son la amitriptilina (Tryptizol), la imipramina (Tofranil)
y la clorimipramina (Anafranil). Son frmacos (sobre todo la amitriptilina) que a
menudo muchos especialistas y mdicos de familia utilizan de manera
indiscriminada cuando se encuentran ante trastornos depresivos neurticos o
trastornos psicosomticos, normalmente a dosis bajas, ob-
teniendo a veces un alivio transitorio de la sintomatologa, principalmente
mediante el efecto placebo, o bien la no aparicin de los peligrosos y fastidiosos
efectos colaterales. Estos frmacos estn contraindicados en pacientes afectos de
glaucoma de ngulo agudo, hipertrofia prosttica, trastornos del miocardio o
hepatopatas. Los efectos colaterales estn asociados al efecto anticolinrgico:
sequedad de boca, estreimiento, taquicardia, temblores, hipotensin, aumento de
peso.
Los MAO son frmacos que tienen una fuerte accin desinhibidora por su
mecanismo directo de accin. Es peligroso asociar su consumo a la ingestin de
alimentos que contengan tiramina (vino tinto, t, caf, quesos fermentados,
pltanos, arenques, frutos secos, etc.) y a
frmacos de accin vasopresora porque la accin sinrgica sobre los vasos podra
provocar una crisis de hipertensin. Los MAO estn contraindicados en pacientes
que sufren hipertensin arterial, hipotensin y hepatopatas. Son frmacos con
muy poca manejabilidad y pueden resultar peligrosos. Los ms usados son la
fenelcina y la trancilpromina.
A lo largo de los ltimos diez aos se han sintetizado una gran variedad de
frmacos antidepresivos que, siendo qumicamente distintos de los tricclicos y de
los MAO, han sido presentados todos ellos como teniendo su misma eficacia, una
mayor tolerancia y una menor to
xicidad. A pesar de que todava la experimentacin clnica no ha confirmado del
todo estos datos, dichos frmacos han entrado en el uso cotidiano de casi todos
los psiquiatras y de muchas otras categoras mdicas, por su mayor
manejabilidad.
Como para los neurotpticos, habra que volver a utilizar los antidepresivos
solamente en casos de extrema necesidad, donde la gravedad de los sntomas
depresivos impide al terapeuta la instauracin de un dilogo con el paciente,
teniendo como nico objetivo el alivio de su sufrimiento y la facilitacin de las
intervenciones psicoteraputicas.
3. Los frmacos tranquilizantes son de uso comn en todas las formas de
neurosis. Los ms usados son las benzodiacepinas. Generalmente, es el medico
de familia el que empieza a prescribirlas, continuando despus el paciente por su
propia cuenta y criterio. Su capacidad
de tranquilizar es en parte real, y en parte debida a un considerable efecto
placebo. Entre las benzodiacepinas ms usadas tenemos el diazepn (Valium), el
lorazepn (Orfidal), el clordiacepxido (Librium), el alprazoln y el
clordemetildiazepn; entre las benzodiacepinas hipnticas, las ms usadas son el
fluracepn y el triazoln (Halcion).
El efecto sintomtico de los tranquilizantes es aceptado por todos y no estn
considerados como teraputicos, sino como coadyuvantes. Son frmacos
sustancialmente inocuos, pero una prolongada suministracin puede inducir
dependencia.
NDCE ANALTCO
Ackerman, N, 173 acn, 219 acontecimientos estresantes, 89 acting out, vase
paso al acto acto fallido, 26
adaptacin, 17 adolescencia, 54-56 aglutinacin, 80, 160, 297 (vase tambin
familia aglutinada)
agorafobia, vase neurosis fbica alcoholismo, 230, 246-247, 260, 270-271
alopecia, 219
alucinaciones, 80, 117-119 amitriptilina, vase antidepresivos amnesia, vase
memoria anal-sdica, 157
anlisis, 22
anciano, vase tercera edad
anorexia mental, 69, 191, 198, 271, 278-289, 298 - asociada a depresin, 285
- esquizoide, 285
- fbic-obsesiva, 285 - histrica, 285
- tipo A, traumtica, 285
- tipo B, de rea neurtica, 285 - tipo C, de transicin, 285 anorgasmia, 165
ansiedad, 144, 161 ansiolticos, 318-319 antidepresivos, 89, 317-318
antipsicticos, vase neurotpticos anulamiento, 159
apego (vnculo afectivo), 167 aprendizaje, 182
asma bronquial, 293-298
asociaciones libres, vase psicoanlisis, Freud astenia, 219
ataques de pnico, 148 autismo, 120, 206
- infantil, 189-202 autolesiones, 191
Basaglia, F, 20, 254 Bateson, G, 42
betiefs system, vase terapia cognitiva benzodiacepinas, vase ansiolticos
Bergeret, J., 28, 39, 52
Bertalanffy, L. von, 46
Bleuler, E., 15, 50, 70, 123, 124, 125, 126 bolo farngeo, vase neurosis histrica
bordertine, vase lmite Boszormenyi-Nagy, l., 65-66
bouffes delirantes, 80
Bowen, M., 42-43, 51, 52, 96, 97, 113
Bowlby, J., 30, 52, 167, 209, 264 brote psictico, 69, 80, 82, 120, 206 bulimia, 262,
279
burn-out, 115
butirofenonas, vase neurotpticos
Caill, P., 66, 133 cncer, 300-302 Cancrini, L., 27, 42, 67, 71, 170, 262 carcter,
231
- neurtico, 53, 145, 161 - sdico-anal, 157 casas-familia, 254-255 cefalea, 219
Charcot, J. M., 146
chivo expiatorio, 242, 243, 248
ciclo vital, 49, 54, 65-66, 69, 84, 85, 140, 205, 230, 234, 237, 293-299
- de la familia, 59-50 ciclotimia, 44, 81, 88, 219 Ciompi, L., 112
circuito, 172
clase social, 174-175
clasificacin, 15, 20, 41, 50-54, 103, 277, 304 Claude, H., 71
clorimipramina, vase antidepresivos clorpromacina, vase neurotpticos
coeficiente intelectual, 206 complejo de Edipo, 27 comportamiento:
- alimenticio, 173, 182, 278-279 - autolesivo, 98, 191
- compulsivo, 98
- trastornos del, 182-183 comunicacin, 191
- amorfa, 103
- esquizofrnica. 80 - fragmentada, 103
- hiperorganizada, 103 - huelga de, 191
- mixta, 103
comunidad teraputica, 249-250, 266 consciente, 26
contaminacin, vase neurosis obsesiva contratransferencia, 41
conversin somtica, 34, 266 correspondencias, 210, 279 criminalidad, 242
criminologa, 17-18
Crow, T. J., 71
defensas:
- constrictivas, 103 - depresivas, 36
316
LA CAJA DE PANDORA
- manacas, 36 dficit:
- neuroltico, 193 - prestacional, 230 delegado, 96 delirio, 80, 120, 230 - de culpa,
231
- de grandeza, 88, 253
- de persecucin, 77, 215, 253 - histrico, 71
demencia, 231-235 - precoz, 68, 70, 88 - presenil, 233
- senil, 232-233
depresin, 69, 81, 84, 127-128, 144, 225, 234, 266 - endorreactiva, 84
- mayor, 237 - neurtica, 84 - psictica, 83-84 - reactiva o traumtica, 84
desarrollo, 241-260
- defectual, 241, 254-258
- del lenguaje, vase lenguaje - detencin del, 182, 206 - paranoico, 250-253
- ponderal, 206
- psicoptico, 172, 182, 219, 241-243, 246, 259, 274
- retraso del, 182, 205-206
- socioptico, 52, 172, 181, 219, 241-243, 248, 274,
279
desconfirmacin, 193
desligada, vase familia
desplazamiento, 32, 34, 48
desventaja socio-cultural, 175, 223, 249, 274
desvinculacin, 54, 113, 298-299 - aparente, 69, 82, 85
- de compromiso, 69, 83, 95-97, 252 - fase de la, 65-68, 279
- imposible, 68-69, 73-77, 218
- inaceptable, 68-69, 77-80, 82, 218 - incompleta, 82, 100
- retrasada, 82
deterioro mental, 231, 233 diabetes juvenil maligna, 293-294 disociacin, 74
dispepsia, 219
doble vnculo, vase Bateson drogas, 77, 242, 248, 262-263 Dsm 111, 74, 78, 88
dualismo, 71
duelo, 51, 83, 168, 170, 231, 263 - reaccin de, 61
eccema, 293, 299 ecolalia, 196 electrochoque, 315 Ello, 31, 35 emergencia
subjetiva, 66, 206, 234, 262 empata, 40-41
encopresis funcional, 214 eneuresis funcional, 214
Erikson, M., 56, t41, 220-223, 305 eritrosis facial, 219
escultura, 133-134, 296 esquemas de reaccin, 21 Esquirol, J. E., 88
esquizoafectivo, 69, 80, 82, 109, 123 esquizofrens, vase comunicacin
esquizofrnica esquizofrenia:
- tipo 1, tipo 2, 68, 71-81, 124, 125, 204 - verdadera, 69, 127
esquizofrenia, 42, 68-Si, 106, 109, 123-127,203, 254 - catatnica, 68, 124-125
- florida, reactiva, 80, 126 - hebefrniea, 69, 70, 125 - paranoide, 69, 73, 78, 104,
125-126 - pobre, defectual, 124, 126
- pseudoneurtica, vase borderline - simplex, 50, 124, 126 esquizofreniforme,
109, 130 esquizoide, 69, 97, 121 esquizomana, 71
esquizotpico, 105, 109 estereotipias, 190, 191, 196 estructural, 75, 273
- intervencin, 86, 194, 198 evitacin, 34, 136, 191, 298
factores:
- biolgicos, 112 - predictivos, 107 - psicosociales, 112 falso Self, 289
familia, 46, 143, 175, 198-199, 265 - aglutinada, 279
- con transaccin esquizofrnica, 42 - desligada, 160
- desorganizada, 241, 248 - extensa, 43
- multiproblemtica, 175-176, 181, 241-242 - nuclear, 43, 56, 74, 199
- rgida, 241 fase:
- anal, 27
- de la desvinculacin, 56 - flica, 27
- perodo de latencia, 183 - pregenital, genital, 27 - oral, 27
Federn, P, 116
fenotiacinas, vase neurolpticos fijacin, 25, 158
Fliess, W.,
fobia, vase neurosis fbica folie deux, 252 formacin reactiva, 34 Foucault, M.,
15, 16, 17 Freud, A., 31-34, 116, 135 Freud, S., 18, 19, 22-24, 25, 29, 30, 31, 34-
35, 40, 49, 71, 136, 146-147, 151, 157, 158, 252, 264, 266, 304
Fry, P, 136
fuga de ideas, 88
funciones intelectuales, 231
Gay, P, 188, 252 gentica, 88, 204 Glover, E., 48, 270
Haley, J., 50, 145, 188, 224 Heimann, P., 36-38 herona, vase toxicomana
hiperactividad, 85, 88 hiperhidrosis, 219 hiperproteccin, 298 hipersexualidad, 88
hipertensin arterial, 299 hipnosis, vase Erikson, M. hipocondra, 173
hipodotado mental, vase retras mental Hitler, A., 253
Hoff, P., 20
holding, intervencin de, 192-193, 195,198-199,201, 202
Hollingshead, A., 174, 207 homosexualidad, 245, 246
identificacin proyectiva, 39-41, 144-115, 252 mno, vase antidepresivos
impotencia, 23 - coeundi, 165 impulsividad, 182 incorporacin del objeto, 27
individualizacin, 49-50, 74, 75, 142, 209, 279 - afectiva, 226
- dificultad de, 47, 206 - niveles de, 49, 142 - primera, 206
- proceso de, 43, 65
- segunda, 203, 206, 209 insomnio, 85, 88, 219 instigacin, 210-211 instinto de
muerte, 169 institucionalizacin del anciano, 230, 232-235 introversin, 219
intuicin, 41
Jackson, D. D., 46 Janet, F., 157 Jaspers, K., 50-52
joven adulto en fase de organizacin, 54, 141-144 jubilacin, 234
juegos:
- familiares, 203 - psicticos, 218 Jung, C. G., 15
Kanner, 1.., 189-190 Kernberg, O., 39, 52, 95 Klein, M., 30, 34-36, 37, 39, 81, 171,
210 Kraepelin, E., 20-21, 51, 68, 81, 82, 88 Kretschmer, E., 97
NDCE ANALTCO
Laplanche, J., 51, 146 lapsus, 26
lenguaje, 174-175, 190, 202, 206, 207 libido, 27
Lidz, T., 97 lmite:
- adaptacin, 87
- personalidad, 41, 52, 130
- situaciones, 51, 69, 82, 95-96, 97, 100, 104, 106, 108, 126, 225, 270, 289
lmites, 67 logorrea, 85, 88 luna de miel, 270
317
mana, 81, 88, 129 manaco:
- estado, 85 - crisis, 69, 85 - trastorno, 81, 85
Me Glashan, T. H., 82-83, 1o6-1o9 mecanismos de defensa, 25-26, 39, 142, 208
memoria, 231, 232
Menninger, K., 19
miembro prestigioso, 271-272 Minuchin, S., 182, 297 mongolismo, 207
multifactorialidad, 301
negacin, 159 neurolpticos, 80, 89 neurosis, 50, 52, 56, 133-165, 182-183 -
-actuales, 162, 266
- rea de las, 45, 52, 56, 133-165, 182-183
- de angustia, 53, 81, 84, 146, 163, 230, 234 - de ansiedad, 145, 147-151, 163,
237
- de conversin, 84
- de transferencia, 45, 52, 84, 144, 163-164 - depresiva, 53, 161, 163
- etiologa, 30
- evolucin de las, 49
- fbica, 136, 144-145, 147-149, 152, 161, 164, 173, 182, 2o6
- histrica, 84, 144-145, 161, 164, 182 - narcisstica, 164-165
- obsesiva, 23-24, 97-102, 109, 144-145, 153, 161, 164
nio, 54, 135, 242
- desarrollo libidinal, 27
- formacin de los sntomas, 167-174 - trastornos psiquitricos del, 167-215
objeto, 252
- bueno, 127, 272 - malo, 127, 272 oligofrenia, vase retardo mental Olivenstein,
C., 47-49 opiceos, vase toxicomanas
padre perifrico, 265
paradjico: vase tambin contraparadjico
318
LA CAJA DE PANDORA
NDCE ANALTCO
- mensaje, 271
- terapia, 87 52, 72-73, 104,
paranoide, paranoia, 36-38,
1251126, 127, 252, 260
parejas, 84, 136, 143-144, 154, 160, 189, 224-225,
124, 236
Parkes, C. M., 264
paso al acto, 45, 181, 242
patologas intersistmicas, vase desarrollo prdida, vase duelo
persecucin, 77 personalidad, 34, 41, 231 pcnico, 89
Pinel, P, 15-17, 20, 88 Pontalis, J. B., 52 posicin depresiva, 127-128 posicin
esquizoparanoide, 39, 127 potencialidades cognitivas, 190 preadolescencia, 218-
228, 279 preconsciente, vase psicoanlisis prognosis, 108
proyeccin, 33, 39-41 pseudomutualidad, 69 psicastenia, 50, 219, 266
psicoanlisis, 25, 162, 307-309 psicodinmica, vase psicoanlisis psicofrmacos,
80, 159-160, 315-319 psiconeurosis de transferencia, vase neurosis de
transferencia
psicoptico, vase desarrollo psico- y socio-ptico psicosis, 34-39, 50, 52, 53-54,
68, 128-129, 172, 206, 298
- amorfa, 109
- rea de las, 44, 279 -- cclica, vase mana - clasificacin, 111
- delirante crnica, 128, 252 - fragmentaria, 109
- manaco depresiva, 124 - productiva, 124
- restringida, 100
- vivencia psictica, 36
psicosomtica, 144, 182, 189, 206, 234, 290, 302 psicoterapeutas, 304
psicoterapia, 260, 304, 309-310 - cognitiva, 159, 310
- familiar, vase terapia sistmica psiquiatra, 17-18
pulsiones, 22, 26
racionalizacin, 301 reacciones, 52, 54 rectocolitis ulcerosa, 290, 293, 298
Redlich, D., 174, 207
reflexiones sobre la propia persona, 34 Reik, -C, 18
relaciones objetales, 39 represin, 26, 34, 40, 54-55, 183 reprimido, 26-27
retraso mental, 190, 205-209 rigidez, 298
sales de litio, 89 Searles, H. P., 91, 92, 93 seguimiento, 106, 278 Self, 39, 172,
252
- diferenciacin del, 41-43
Selvini Palazzoli, M., 81, 90, 218, 253-254, 279-280 separacin, 49, 143, 170
sexualidad, trastornos de la, 144, 162, 245, 266 Shatzman, M., 18
sndrome de Down, vase mongolismo sndrome disociativo, vase esquizofrenia
Singer, M., 83, 97, 103
sintaxis teraputica, 67, 69, 203, 255, 314 sntomas, 28-29, 167, 174, 273
- mecanismos, 24 - productivos, 78 - sentido de los, 24 sistema, 47-48, 303 -
abierto, 46
- carcelario, 242, 260, 271
- de la opinin pblica difundida, 242 - humano, 46
- laboral, 242 - represivo, 242 - sanitario, 242, 260 sistmico, 42-50, 113
sobredosis, 263 socializacin, 211 socioptico, vase desarrollo psico- y socio-
ptico Stierlin, H., 95, 253, 300-301
sueos, 26 sueo:
- ritmo sueo-vigilia, 206 - trastornos del, 182 suicidio, 229, 243, 271 Sullivan, H.
S., 71, 72, 125, 225 supervisin, 177
super-yo, 35
terapia, 305-319
- cognitiva, 310-311 - de choque, 314-315 - familiar, vase terapia sistmica -
farmacolgica, 315-319
- individual, 265 - sistmica, 312-314 tercera edad, 54-56, 84, 229-239
timolcticos, vase antidepresivos tioxantenos, vase neurolpticos tipologa,
vase clasificacin toxicomana, 198, 261-278, 280, 289 - tipo A, traumtica, 263-
265
- tipo B, de rea neurtica, 265-269 - tipo C, de transicin, 270-274
- tipo D, socioptica, 274-277 tranquilizantes, vase ansiolticos transaccin
esquizofrnica, 50 transferencia, 41
transformacin en lo contrario, 33, 34 trastorno bipolar, vase ciclotimia trastorno
monopolar, 81, 88
trastornos afectivos mayores, vase depresin; mana Wynne, L., 44, 83,
977, 103 travestismo, 245-246
tringulo perverso, 265 Tuke, S., 15, 17, 20
Yo, 28-35
- defensas del, 25 - fuerza del, 30, 48 - fusin del, 43
- individual y colectivo, 42
lcera gstrica, 299
vaginismo, 165 Watzlawick, P, 46, 136
Zappella, M., 190-193, 194-195, 202 Zubin, J., 112
Contra-portada.
Este libro nace de la exigencia de proponer una lectura crtica de la nosografa, la
psicopatologa y las terapias psiquitricas, y como intento de construir un puente
entre la visin de los manuales tradicionales (a veces un poco simplistas) y la
posicin de algunos textos ms modernos, frecuentemente distanciados de la
psiquiatra clnica y clasificadora.
Esta escisin, que atraviesa el campo de la psiquiatra desde hace muchos aos,
es motivo de gran confusin para el estudiante que se acerca a la materia y que,
con mucha frecuencia, no sabe casi nada de esa "caja de Pandora" que se
dispone a estudiar. Pues bien, es precisamente de estos estudiantes, y de las
preguntas realizadas en tantas y tantas clases de Psiquiatra, de donde nace el
ambicioso proyecto de proponer una visin ms crtica, integrada y comprensible
de la psiquiatra y de la psicopatologa, incluso a travs de numerosos ejemplos
clnicos. Luigi Cancrini es profesor de Psiquiatra y Psicoterapia en la Universidad
de Roma y autor de Que temerari sulle macchine volanti (1982), Quattro prove
per un insegnamento della psicoterapia (1984), LYntervento psicolgico nella
scuola (1986, con Elvira Guida) y La psicoterapia: gramtica y sintaxis (1987), este
ltimo tambin publicado por Paids. Cecilia La Rosa, psiquiatra y psicoterapeuta,
es colaboradora del nstituto de Psiquiatra de la Universidad de Roma y autora,
entre otras publicaciones sobre psiquiatra clnica y psicoterapia, de Stress e
schizofrenia (1986, con Massimo Biondi).
SBN 84-493-0218-8
9
wli!YU,VnC;y! n5 l1 3

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Luigi Cancrini Cecilia La Rosa

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