Cncer de mama

Comisso de Sade do Senado

28 de maro de 2007

Dr. Luiz Antonio Santini Diretor Geral Instituto Nacional de Cncer

Instituto Nacional de Cncer INCA

Imagem Cultural
Muitos pensam que o INCA s uma unidade assistencial situada no Rio de Janeiro

Complexo de Unidades

HC HC II II

HC HC III III

HC HC II e e CEMO CEMO HC HC IV IV

Identidade
Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990
Art. 41 - As aes desenvolvidas ... pelo Instituto Nacional do Cncer, supervisionadas pela direo nacional do Sistema nico de Sade (SUS), permanecero como referencial de prestao de servios, formao de recursos humanos e para transferncia de tecnologia.

Decreto Presidencial no 5.974, de 29 de novembro de 2006

rgo singular do Ministrio da Sade, integrante da Secretaria de Ateno Sade, vinculada, tcnica e administrativamente, ao Ministro de Estado da Sade.

Portaria n 2.439/GM, de 8 de dezembro de 2005

Centro de Referncia de Alta Complexidade do Ministrio da Sade.

Atribuies
a) assistir ao Ministro de Estado da Sade na formulao da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica b) aes nacionais, relacionados preveno, ao diagnstico e ao tratamento das neoplasias malignas e afeces correlatas c) servios mdico-assistenciais d) pesquisas clnicas, epidemiolgicas e experimentais e) formao, treinamento e aperfeioamento de recursos humanos.

Novas Regulamentaes

Alta Alta complexidade complexidade Cuidados Cuidados paliativos paliativos Qualidade Qualidade de de procedimentos procedimentos (mamografia, (mamografia, radioterapia) radioterapia)

Controle do Tabagismo

Implementao Implementao da da Conveno-Quadro Conveno-Quadro para para o o Controle Controle do do Tabaco Tabaco Mobilizao Mobilizao para para o o controle controle

Pesquisa na Ateno Oncolgica

Fomento Fomento Avaliao Avaliao tecnolgica tecnolgica

Formao de Profissionais

Qualificao Qualificao de de equipes equipes multiprofissionais multiprofissionais Descentralizao Descentralizao de de centros centros formadores formadores Educao Educao permanente permanente

Integrao de Todas as Aes e Mobilizao da Sociedade

Parcerias Diversidade de atores Apoio de agncias governamentais

Produo Anual
7.500 15.500 12.000 75.000 14.000 80 novas matrculas consultas internaes cirurgias atendimentos de QT campos irradiados visitas domiciliares transplantes de Medula ssea 255.000

155.000

Oramento
Realizado 2006 Fonte
Custeio Investimento Subtotal Pessoal Total * Valor aproximado
MS FAF TOTAL

177.381 19.922 197.303 140.000 * 337.303

6.064 0 6.064 76.262 82.326

183.445 19.922 203.367 216.262 419.629 em milhares

Cncer: um Problema de Sade Pblica

2020 2020 2006 2006

11 11 milhes milhes de de casos casos novos novos 7 7 milhes milhes de de mortes mortes no no mundo mundo

16 16 milhes milhes de de casos casos novos novos 12 12 milhes milhes de de mortes mortes no no mundo mundo

60% DE NOVOS CASOS EM PASES MENOS DESENVOLVIDOS

Fonte: Relatrio do UICC 2005

Novos Casos de Cncer por Ano

10 10 9 9 Casos novos novos (milhes) (milhes) Casos 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 1990 1990 WHO WHO (2003) (2003)
10 milhes em 2000

Pases em desenvolvimento

16 milhes em 2020 50% a mais

Pases industrializados

1995 1995

2000 2000

2005 2005 ano ano

2010 2010

2015 2015

2020 2020

Nmero de Mortes em 2002

(em (em milhes milhes))

Cncer Total TB+HIV+Mal Malria HIV/AIDS Tuberculose 0 1 2 3 4 5 6 7 8

WHO WHO (2003) (2003)

Aumento da Expectativa de Vida

67 67 49 49 54 54 59 59 70 70 71 71 76 76 65 65 56 56

44 44

1965 1965 a a 1970 1970 2000 2000 a a 2005 2005

frica frica

Asia Asia

A.Latina A.Latina

Reg. Mundo Reg. Mundo Desenvolv. Desenvolv.

PROBLEMA: Aumento da Incidncia

Cncer em Nmeros no Brasil

Estimativa do nmero de casos novos de cncer para o ano de 2006, homens e mulheres, Brasil
Casos Novos 472.000
49,7 49,7 % % 50,3 50,3 % %

234.570 234.570

237.480 237.480

bitos de Casos Diagnosticados

2 causa de morte mais freqente no Brasil

141 mil bitos

Evoluo dos Gastos

1.258.501.591 1.158.221.601 Evoluo de Gastos 998.870.050 902.859.159 785.318.062 570.383.432 661.229.431

+ 121 %

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Sobrevida
EUA, Canad e alguns pases da Europa 12 a 16 anos

Brasil - 2 a 4 anos

frica e alguns pases do Oriente Mdio menor que 2 anos

The The Cancer Cancer Atlas Atlas -- UICC UICC

Gasto e Sobrevida
Evoluo do custo dos medicamentos
exemplificao com tratamento de cncer colo retal
2005

1996

US$ 500 Sobrevida = 11 meses US$ 250.000 Sobrevida = 24 meses

Memorial Sloan-Katering Cancer Center

Cncer Um Problema de Sade Pblica

MAGNITUDE
Visibilidade

Incidncia Mortalidade Morbidade no SUS Hospitalar Ambulatorial

472 mil casos novos 141 mil mortes 423 mil internaes 128 mil pacientes/ms quimioterapia 98 mil pacientes/ms radioterapia 1,6 milhes de consultas/ano

Tipos de cncer mais incidentes, estimados para 2006, exceto pele no melanoma, na populao brasileira.

Incidncia em Mulheres
48930

Mulher 19260 13970

Mama Feminina

Colo do tero

Clon e Reto

Taxas brutas de incidncia de cncer da mama por 100.000 mulheres estimadas para o ano de 2006

Fonte: INCA/MS, 2005

Cncer em Nmeros no Brasil

Evoluo Evoluo temporal temporal da da mortalidade* mortalidade* por por cncer, cncer, Mulheres, Mulheres, Brasil, Brasil, 1979 1979 a a 2003 2003
20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

Mama Feminina

Estmago Colo do tero Clon e Reto

Traquia, Brnquio e Pulmo

Fontes: MS/SVS/DASIS/CGIAE/Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM MP/Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica - IBGE MS/INCA/Conprev/Diviso de Informao

19 79 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03
* Ajustadas pela Populao Padro Mundial, 1960.

Poltica Nacional de Ateno Oncolgica

Modelo Histria Natural da Doena - HOJE

TEMPO

Predisposio gentica Exposio a Fatores de Risco

Incio Biolgico da enfermidade

Sintomas e Sinais

Sintomas e sinais no incio da fase clnica

Sintomas e sinais com diagnstico tardio

ETAPAS DA ATENO ONCOLGICA

OPORTUNIDADE EFETIVIDADE

Pesquisa Informao / Comunicao Rastreamento Deteco precoce

Diagnstico Tratamento Reabilitao Mamografia

Cuidados Paliativos

Modelo Histria Natural da Doena - REDE

TEMPO

Predisposio gentica Exposio a Fatores de Risco

Incio Biolgico da enfermidade

Sintomas e Sinais

Sintomas e sinais no incio da fase clnica

Sintomas e sinais com diagnstico tardio

ETAPAS DA ATENO ONCOLGICA

OPORTUNIDADE EFETIVIDADE

Pesquisa Informao / Comunicao

Deteco precoce Diagnstico precoce Exame clnico da mama

Rastreamento

Diagnstico Tratamento Reabilitao

Cuidados Paliativos

Mamografia

Fundamentos
Deteco precoce da doena Qualidade do tratamento oferecido aos pacientes com cncer

Vale a Pena Investir?

Mortalidade e PIB per capita

Fonte Fonte OMS OMS

Mortalidade e PIB per capita

Fonte Fonte OMS OMS

Agenda de Compromissos pela Sade

Reduo Reduo da da incidncia incidncia do do cncer cncer de de colo colo de de tero tero Reduo Reduo da da mortalidade mortalidade por por cncer cncer de de colo colo de de tero tero e e mama mama

Qual a Populao Alvo?

Rastreamento do Cncer da Mama Documento de Consenso 2004

Exame clnico das mamas
Anual Anual para para mulheres mulheres com com 40 40 anos anos ou ou mais mais

Rastreamento mamogrfico
Bi-anual Bi-anual para para mulheres mulheres de de 50 50 a a 69 69 anos anos

Para mulheres de risco elevado

Exame Exame clnico clnico das das mamas mamas e e mamografia mamografia anual, anual, a a partir partir dos dos 35 35 anos anos de de idade idade

Garantia de acesso ao diagnstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alteraes nos exames realizados

A Cobertura para Esse Grupo Satisfatria?

Distribuio percentual da cobertura do exame de mamografia (40-69 anos) no Brasil - 2003

Fonte: Fonte: IBGE, IBGE, Diretoria Diretoria de de Pesquisas, Pesquisas, Pesquisa Pesquisa Nacional Nacional por por Amostra Amostra de de Domiclios Domiclios 2003 2003

Metas
Pacto pela Vida
Ampliar para 60% a cobertura da mamografia; Realizar puno bipsia em 100% dos casos necessrios.

A Capacidade Instalada de Mamgrafos Suficiente?

Capacidade instalada de mamgrafos por regio com cobertura de 70% de rastreamento*

REGIO Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste COBERTURA 70% 299.736 1.420.685 2.644.148 905.341 108.929 CAPACIDADE INSTALADA 274.560 1.634.880 5.657.600 1.643.200 786.240

*Mamgrafos *Mamgrafos com com comandos comandos simples simples existentes existentes
Fonte: Fonte: CNES/DATASUS, CNES/DATASUS, 2006 2006

Distribuio dos servios de mamografia quanto natureza do prestador - 2003

Fonte: Fonte: CNES/SAS/MS CNES/SAS/MS

A qualidade dos exames satisfatria?

Qualidade da Mamografia
Resultados: amostra de 146 servios

Rastreamento
Melhoria do padro de qualidade da mamografia Qualidade tambm depende do volume de exames (laudos) Incluso do exame clnico na ateno bsica Melhoria da informao: SISMAMA Poltica de financiamento especfico da mamografia

Plano de ao para o controle dos cnceres do colo do tero e da mama 2005 2007
Diretrizes Estratgicas
Aumento da cobertura da populao-alvo Garantia de qualidade da mamografia Desenvolvimento de capacitaes Fortalecimento dos sistemas de informao Desenvolvimento de pesquisas Mobilizao social

Congresso Internacional

Meu prembulo(1)
Caro Santini no caso da mama destaco o seguinte pano de fundo
Grande apelo social (todas as classes sociais) Os avanos so dados em pequenos passos e contnuos.
Os ganhos de sobrevida com a quimioterapia adjuvante so da ordem de 5% em alguns casos so aditivos. Primeira gerao com o CMF, segunda gerao com Antraciclnicos, terceira gerao com Taxanes e eu chamaria quarta gerao de esquemas com o Herceptin (este no grupo com her2 + teve-se um salto na reduo de recada em 1 e 2 anos que motivou sua aprovao, inicialmente pela Frana, USA, Canad e mundo afora inclusive no UK com a NICE considerando custo efetivo para a realidade dela)

Meu prembulo(2)
A tabela de procedimentos da APAC no incorpora nada em mama desde a sua criao. Lembrar que excetuando o imatinibe nada houve de inovao (e eu s me refiro quelas que realmente fazem diferena) Muitas investigaes que poderiam gerar informaes quanto a segurana e uso racional dos recursos nunca sero financiadas pela indstria farmacutica.

Meu prembulo(3)
Aprofundando o caso

Cncer de mama
A incidncia vem crescendo nas ltimas dcadas nos pases desenvolvidos. a segunda neoplasia maligna mais incidente no mundo e a primeira entre as mulheres. Os EUA, estima em 2006, 214.000 mulheres e 1.700 homens com esta neoplasia.

Cncer de mama
No Brasil, a neoplasia maligna mais freqente entre as mulheres, sendo esperado 48.930 casos de cncer de mama em 2006, um risco estimado de 52 casos para cada 100 mil mulheres.

Cncer de mama
Recentemente 5 estudos prospectivos e randomizados demonstraram a eficcia do tratamento adjuvante com trastuzumab em pacientes HER2 positivas. Cerca de 10.000 mulheres foram includas nestes estudos. As caractersticas das pacientes foram semelhantes nestes estudos, apenas existindo maior incluso de pacientes linfonodo negativo no estudo HERA

Cncer de mama
Todos os estudos demonstraram significativo benefcio na sobrevida livre de doena com reduo do risco de recorrncia de 39% a 52%.

Cncer de mama
Quatro dos estudos utilizam trastuzumab por 12 meses, porm o estudo FinHER utilizou trastuzumab por apenas 9 semanas obtendo benefcio semelhante aos outros.

Cncer de mama
O uso do trastuzumab na adjuvncia por 9 semanas poder reduzir em mais de 6 vezes gastos e propiciar o uso desta droga na adjuvncia em pases com recursos limitados, desde que se confirme a equivalncia de benefcio.

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE TRATAMENTO ADJUVANTE DE CNCER DE MAMA HER2 POSITIVO COM QUIMIOTERAPIA E TRASTUZUMAB POR 9 SEMANAS VERSUS UM ANO.
(FinHER VERSUS ACT)

Ministrio da Sade - INCA

FinHER VERSUS ACT

Estudo de no inferioridade Pergunta de interesse de todo o mundo Rede nacional de pesquisa clnica Massa crtica disponvel Possibilidade de economia de recursos Incluso de maior nmero de pacientes em tratamento que aumenta a chance de cura

 Dados da Belgica a seguir

An economic evaluation of Herceptin in adjuvant setting: the Breast Cancer International M Neyt, Annals of Oncology 2006;17:381 Research Group 006 trial.
6628 casos na Belgica em 1998 45% estadios II e III 25% c-erb (+) 6628 x 45% x 25% x 52 sem. x 647 amp. = 25.569.084/ano

An economic evaluation of Herceptin in adjuvant setting: the Breast Cancer International M Neyt, Annals of Oncology 2006;17:381 Research Group 006 trial.
A combinao de droga cara com tratamento longo gera sobrecarga no sistema de sade Realocao de recursos, suspendendo tratamentos pouco custo efetivos podem ser parte da soluo

An economic evaluation of Herceptin in adjuvant setting: the Breast Cancer International Gianni, Annals of Oncology 2006;17:357 Research Group 006 trial.
Reajuste no tempo de tratamento
FinHer Trial. Brest Cancer Res Treat 2005, Suppl;1:S5 (mesma magnitude de benefcio com 9 semanas de uso)