Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM IV) Interviul Clinic Structurat pentru DSM IV (SCID)

Drd. Bianca Macavei biancamacavei@psychology.ro

Domeniul clinic
Boal tabloul clinic (manifestrile bolii); mecanismele etiopatogenetice. Sntate starea de sntate; mecanisme de sanogenez. Psihologia clinic este tiina care studiaz mecanismele psihologice implicate n starea de sntate i boal. Psihoterapia este intervenie psihologic n sntate i boal.

Suportul tiinific micarea evidence-based

1995 APA se confrunta cu prevalena tratamentelor medicamentoase asupra celor psihoterapeutice n bolile mentale @ Societatea pentru o Psihologie Clinic tiinific din cadrul Diviziei de Psihologie Clinic (Divizia 12) a nceput stabilirea criteriilor minime pentru ca un tratament psihoterapeutic s fie validat tiinific (Barlow, 1996; Beutler, 1998, 2000); 1990 SCID pentru DSM III 1996 versiunea final a SCID pentru DSM IV (Versiunea Cercetare) 1997 versiunea SCID I pentru DSM IV (Versiunea clinic)

Suportul tiinific micarea evidence-based

Medicin ntemeiat tiinific (EvidenceBased Medicine) EBM > utilizarea contient, explicit i raional a celor mai valide cunotine disponibile la un moment dat n procesul de luare de decizii referitor la modalitatea de asistare a pacienilor (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, & Richardson, 1996). Psihoterapie ntemeiat tiinific - EBP (evidence-based practice/psychotherapy) > optimizarea rezultatelor interveniei prin infuzarea practicii cu informaii relevante din cercetare (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006).

Evidence-Based Practice
Testarea eficienei
procedurii i teoriei schimbrii

Eclectism procedural susinut tiinific Paradigma cercettorpractician (scientistpractitioner)

Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM IV)

DSM IV permite stabilirea unui diagnostic nosologic (ncadrarea pacientului ntr-una sau mai multe categorii diagnostice), avnd n vedere simultan posibilele: tulburri clinice, tulburri de personalitate i/sau retard mental, condiiile medicale generale, stresorii psiho-sociali.

Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM IV)

Axa I________ Axa II________ Axa III_______ Axa IV_______ Axa V________

Sistemul multiaxial permite o evaluare pe mai multe axe, fiecare ax referindu-se la un domeniu diferit de informaii care pot ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament. Evaluarea global a funcionrii individului se face pe axa V.

DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticare

Axa I pe aceast ax se trece diagnosticul principal (tulburri psihice), cu excepia situaiilor cnd dup nregistrarea de pe axa II apare specificarea Motivul consultaiei sau Diagnostic principal; pot aprea mai multe diagnostice, primul fiind cel principal; pe aceast ax se nregistreaz toate tulburrile, cu excepia Tulburrilor de personalitate, Retardului mental, Tulburri ale impulsului nespecificate.

DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticare Axa II pe aceast ax se nregistreaz tulburrile de personalitate, retardul mental, trsturile de personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative i frecvent utilizate; uneori, diagnosticul de pe aceast ax poate constitui Motivul consultaiei sau Diagnosticul principal.

DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticare

Axa III pe axa III se nregistreaz condiiile medicale generale; vizeaz afeciuni ca: tulburri infecioase, neoplasm, tulburri endocrine, metabolice, imunologice, afeciuni ale componentelor constitutive ale sngelui, boli ale sistemului nervos i organelor de sim, tulburri ale sistemului circulator, tulburri ale aparatului respirator, tulburri ale aparatului digestiv, tulburri ale aparatului genito-urinar, afeciuni dermatologice, probleme legate de graviditate, boli ale sistemului muscular i osos, anomalii congenitale, rniri sau intoxicaii cu substane toxice.
OBSERVAIE: Dac tulburarea psihic este considerat a fi consecina direct a unei condiii medicale generale, aceasta se nregistreaz pe axa I (Tulburri mentale datorate unor condiii medicale generale), afeciunea somatic trecndu-se i pe axa III.

DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticare

Axa IV pe aceast ax se trec stresori negativi i pozitivi (dac se apreciaz c acetia constituie sau conduc la o problem; n general, se nregistreaz condiii care au aprut cu cel mult un an nainte de declanarea simptomatologiei, dar se pot nota i probleme din trecutul mai ndeprtat, dac acestea sunt relevante. OBSERVAIE: Problemele psiho-sociale i de mediu se noteaz, de regul, pe axa IV, dar i pe axa I dac sunt cauze directe ale tulburrii psihice (Alte condiii care se pot afla n centru ateniei clinice ex. probleme de relaie cu partenerul).

DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticare

Axa V indicele global de evaluare a funcionrii este o msur a nivelului general de funcionare; este util pentru planificarea terapiei, evaluarea efectelor terapiei, anticiparea rezultatelor; cotarea se face doar vis a vis de funcionarea /adaptarea psihologic, social i ocupaional; nu sunt incluse dificultile datorate limitrilor de ordin fizic sau care in de mediu. Observaie: n cazul tuturor tulburrilor, este necesar: S se evalueze impactul afeciunilor somatice concomitente i a consumului de substane; Diagnosticul clinic presupune ca funcionarea i capacitatea de adaptare a individului n viaa familial, social i /sau profesional s fie sever afectate.

Exemplu de diagnostic DSM IV

Axa 1 (tulburri clinice): Tulburare de atac de panic, fr agorafobie i tulburare de anxietate generalizat (depresie subclinic - pacientul prezint unele simptome de depresie, ns nu sunt ndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburrile depresive); Axa 2 (tulburri de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezint unele caracteristici de personalitate dependent; Axa 3 (boli somatice sau alte condiii medicale): Nimic semnificativ; Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat, probleme la domiciliu, condiii de munc solicitante. Axa 5 (indicele general de funcionare - GAF): 60 (curent).

Tulburrile cuprinse n DSM IV

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen; Delirium, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive; Tulburrile mentale datorate unei condiii generale; Tulburrile n legtur cu o substan;

Tulburrile cuprinse n DSM IV

Schizofrenia i alte tulburri psihotice; Tulburrile afective; Tulburrile anxioase; Tulburrile somatoforme; Tulburrile factice; Tulburrile disociative; Tulburrile sexuale i de identitate sexual;

Tulburrile cuprinse n DSM IV

Tulburrile de comportament alimentar; Tulburrile de somn; Tulburrile controlului impulsului nespecificate n alt parte; Tulburrile de adaptare; Tulburrile de personalitate; Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice.

Ce este SCID?
Interviu semistructurat pe baza DSM IV; Scopul principal al elaborrii SCID transpunerea avantajelor interviului structurat n context clinic, clarificarea criteriilor de diagnostic i oferirea de ntrebri pentru explorarea acestora.

Avantajele utilizrii SCID:

Creterea fidelitii (test-retest) standardizarea procesului de evaluare; Creterea validitii (acord diagnostic) facilitarea utilizrii criteriilor diagnostice pentru evaluarea tabloului clinic. Standardul LEAD.

Standardul LEAD
Standardul LEAD pentru evaluarea validitii procedurale a interviurilor diagnostice structurate (Spitzer, 1983). Acesta presupune evaluarea longitudinal (L), realizat de ctre diagnosticieni experi (E), pe baza tuturor datelor accesibile (AD available data) n legtur cu subiectul, cum ar fi informaiile obinute de la membrii familiei i observaiile fcute de personalul clinic.

Versiunile SCID
Pentru DSM III 1990 Adaptat pentru DSM IV
Versiunea de cercetare (research version) 1996; Versiunea clinic (clinical version) 1997.

Versiunile Interviului Clinic Structurat pentru axele DSM IV (SCID)

SCID I Versiunea clinic Versiunea de cercetare
- Patient Edition - Non-Patient Edition - With Psychotic Screening

SCID II KIDSCID

SCID I Versiunea clinic

Manual de utilizare
Prezentare general a SCID I-CV Modulele Prezentare cazuri

Brour de administrare Interviul clinic

ntrebri + criterii DSM

Fi de evaluare
Rezumat diagnostic (include Axa V EGF /GAF) Imagine de ansamblu Criterii DSM + cotare

SCID I Versiunea clinic Spectru diagnostic - MODULELE

A Episoade afective; B Simptome psihotice i asociate; C Diagnostic diferenial pentru tulburrile psihotice; D Tulburri afective; E Tulburri n legtur cu o substan; F Tulburri anxioase i alte tulburri (tulburri de somatizare, tulburri alimentare, tulburri de adaptare).

SCID I Versiunea de cercetare

Mai lung dect versiunea clinic include subtipuri, severitate, specificani de evoluie, alte tulburri. Alte tulburri incluse: Tulburarea de stres acut; Tulburarea depresiv minor; Tulburarea depresiv-anxioas mixt; Tulburarea de alimentare compulsiv.

Interviul Clinic Structurat pentru axa II a DSM IV (SCID II)

Manual de utilizare

Prezentare general; Tulburrile de personalitate; Fi rezumativ; Imagine de ansamblu.

Brour de administrare Interviul clinic
Fi rezumativ; Imagine de ansamblu; ntrebri + criterii + cotare.

Chestionar (screening)

de

personalitate

CP

KID - SCID
Prezentare n loc de manual (Matzner); Fi rezumativ (include i AXA V GAF); Imagine de ansamblu; Prezentarea tulburrilor
ntrebri; Criterii DSM; Cotare.

Cum se poate aplica SCID?

SCID poate fi utilizat n 3 moduri: Pe pri, pentru confirmarea sau infirmarea celor constatate ntr-un interviu clinic nestructurat; Complet (SCID I i II) / KID-SCID ca parte a procedurii de evaluare iniial; Prin administrri repetate pentru formare i educaie.

Cotarea SCID
Judecat clinic !!!
SCID I - Versiunea clinic SCID I Versiunea de cercetare SCID II KID-SCID
COP PAR ALT OPT

? 1 2 3 ? 1 2 3
? ? ? ? 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3

Abilitile de consiliere i ntrebrile permise

Instruciunile de eludare; ntrebri verbatim + parafrazarea ntrebrii originale (dac subiectul a dat deja un rspuns); ntrebri n paranteze, de clarificare; Orice alte ntrebri de clarificare; ntrebri care conin sintagma cuvinte proprii; Prepoziiile ce leag elementele din criteriu vezi dubla negaie, i/i, sau/ori, i/sau etc.

Axa V a DSM-IV (GAF / EGF)

100-91 90-81 80-71 70-61 60-51 50-41 40-31 30-21 20-11 10-1 severitate funcionare severitate funcionare severitate funcionare severitate funcionare severitate funcionare severitate funcionare severitate funcionare severitate funcionare severitate funcionare severitate funcionare

0- informaie inadecvat

Axa V a DSM-IV (GAF / EGF)

scala mprit n 10 intervale; descrierea pe fiecare interval severitatea smpt + funcionare; se poate folosi ca o scala sau ca doua scale (cel mai slab scor este EGF); ncadrarea pe interval de 10 pct. este FIE severitatea smpt, FIE funcionarea; cotarea curent (nivelul cel mai sczut din ultima lun i cel mai ridicat scor din ultimul an).

Axa V a DSM-IV (GAF / EGF)

Scor GAF 60-51 5050 -41 40-31 Descriere Fie severitatea mai mare, fie funcionarea mai slab Fie severitatea, fie funcionarea potrivit i severitatea prea mare, i funcionarea prea sczut

SCID II Tulburri de personalitate

TP evitant TP dependent TP obsesivocompulsiv TP pasiv - agresiv TP depresiv TP paranoid TP schizotipal TP schizoid TP histrionic TP narcisistic TP borderline TP antisocial

TP FAS

SCID II Chestionar de personalitate

- Este un instrument de screening, cu aplicare i cotare rapide. Instruciuni: Aceste ntrebri se refer la felul dumneavoastr obinuit de a fi, adic la modul n care v-ai simit sau comportat de obicei n ultimii ani. ncercuii DA dac ntrebarea vi se potrivete n totalitate sau n mare parte i NU, dac nu vi se potrivete. Dac nu nelegei o anumit ntrebare sau dac nu suntei sigur/ n legtur cu rspunsul, nu ncercuii nici una dintre variante.

SCID II Chestionar de personalitate

1. Ai evitat vreodat locuri de munc sau sarcini care presupuneau s avei de a face cu mult lume? 2. Evitai s interacionai cu ceilali dac nu suntei sigur/ c v vor simpatiza? 3. V este greu s fii deschis/ cu ceilali, chiar dac este vorba de persoane apropiate? 4. V facei frecvent griji n legtur cu faptul c ai putea fi criticat/ sau respins/ n public? 5. Suntei de obicei tcut/ atunci cnd ntlnii persoane noi? NU DA

NU NU NU NU

DA DA DA DA

Cotarea SCID II
Cotarea la SCID II PPP patologic, persistent (min. 5 ani adult), pervaziv (pt. Cotare 3) CP 20 min. Se ncercuiete nr. itemilor la care s-a rspuns afirmativ la acetia se pun ntrebri detaliate din SCID i la itemii cotai cu ?. Fali pozitivi criterii laxe. Explorarea itemilor la care s-a rspuns negativ n CP: Cnd dovezile clinice sugereaz DA; Cnd nr. de itemi cotai cu 3 este cu unul sub nr. necesar ncadrrii diagnostice.