ANESTEZIA

DUREREA

Durerea = fenomen perceptiv complex, polimorf i multidimensional care asociaz
manifestri
senzitive cu reacii somatice, vegetative i psihoafective de suferin.
Senzaia = decodarea i contientizarea unei anumite informaii ajuns la centrii
nervoi su-
periori pe o cale senzitivo senzorial .
Percepia = prelucrarea informaiei senzoriale contientizate, care face obiectul ateniei,
inter-
pretrii i memorizrii.

Ca simptom, durerea are rol de sistem de alarm al organismului, care i
permite
acestuia s ia msuri adecvate pentru protecie i ndeprtarea stimulului algogen.
Dac ns
durerea depete un anumit prag de intensitate sau se cronicizeaz , ea reprezint un
im-
portant factor de solicitare neuro endocrino metabolic, cu multiple efecte negative.
De aceea, suprimarea durerii a reprezentat unul din cele mai vechi deziderate ale
omenirii.
n concepia modern, anestezia reprezint totalitatea tehnicilor care asigur
insensibi-
litate la durerea chirurgical, obstetrical, din timpul manevrelor diagnostice i
terapeutice,
precum i tratarea pacienilor afectai de durere.
Anestezia = fr ( an ) senzaii ( estezia ) .
Din acest punct de vedere, nu toate tehnicile de asigurare a insensibilitii la
durere
( analgezie ) ar putea fi incluse n termenul de anestezie. Acest termen s-ar putea
aplica teh-
nicilor de anestezie general i mai puin celorlalte tehnici anestezice.
Se consider actual c orice tehnic anestezic trebuie s asigure 4 deziderate
princi-
pale :
Analgezia - dezideratul principal al oricrei tehnici anestezice.
- asigur confortul bolnavului.
- ndeprteaz durerea, care este principalul factor de activare al reaciei
neuro -
vegetative endocrine .
Hipnoza, sedarea, amnezia - ndeprteaz unii factori stressani.
- asigur comfortul bolnavului care nu mai triete actul chirurgical.
Relaxarea muscular - asigur comfortul chirurgului, care poate opera optim, n
con-
diii de imobilitate a bolnavului.
Protecia anti-stress - orice agresiune asupra integritii organismului activeaz
sistemul
neuro endocrin cu apariia unor reacii, fenomene menite
s n-
deprteze factorul agresor i s restaureze homeostazia
organis-
mului. Factorii care pot declana reacia organismului sunt
multi-
plii: durerea, sepsis-ul, alterarea gazelor sanguine, ph-ul,
reduce-
rea substratului nutritiv circulant, modificri ale VSCE,
modifi-
cri de temperatur, anxietatea.


1.astfel protecia anti-stress presupune nu numai realizarea algeziei, ci i
combaterea fricii i anxietii, precum i meninerea funciilor normale ale diverselor
aparate i sisteme, prin terapie intensiv corespunztoare perioperatorie.

CONSULTUL PREANESTEZIC

1) Evalueaz probleme medicale i chirurgicale i stabilete dac pacientul
poate
suporta intervenia chirurgical ( riscul anestezic ).
2) Stabilirea unui contact cu pacientul.
3) Evaluarea necesitilor psihologice ale pacientului i furnizarea unui suport
far-
macologic i moral adecvat.
4) Informarea pacientului asupra tehnicii anestezice ( infomaii minime, clare ).

Unul din scopurile majore ale vizitei preoperatorii este evaluarea i, pe ct
posibil,
reducerea riscului anestezic.
Factori dependeni de pacient care influeneaz riscul anestezic :
1. boala care necesit intervenia chirurgical.
2. alte boli asociate ( cardio-vasculare, pulmonare, hepatice, renale ).
3. status nutriional.
4. vrsta.
Factori de risc chirurgical :
1.tipul i durata interveniei chirurgicale i a anesteziei.
2. experiena echipei chirurgicale.
3. disponibilitatea monitorizrii.
4. dotarea spitalului.
Evaluarea riscului anestezic se refer la identificarea afeciunilor sau
condiiilor care
pot crete morbiditatea i mortalitatea peroperatorie.

Informaii necesare
1. intervenia chirurgical propus : ce i de ce ?
2. anamneza chirurgical i anestezic :
- intervenii chirurgicale anterioare.
- antecedente anestezice i tipuri de anestezie.
- complicaii chirurgicale / anestezice.
3. anamnez medical :
- pulmonar : BPOC, AB, TBC.
- cardio-vascular: ICC, CICD/CICND, boli valvulare, HTA, afeciuni vasculare
periferice, aritmii .
- hepatic: hepatit, ciroz.
- renal: IRC, IRA, SN.
- SNC: tumori, traumatisme, convulsii,AVC.
- endocrinologie: tiroida,SR, HF.
- metabolism: obezitate,DZ, defecte genetice .
4. medicaie:ce, ct, cnd, de cnd ? unele medicamente se ntrerup, altele nu (steroizi,
insulin, anti-HTA, beta-blocantele, anticonvulsivante) .
5. data ultimei menstruaii ( sarcin? )
6. alergii: la ce i cum se manifest.
7. fumat, alcool, abuz de droguri.
8. examen fizic pe aparate
9. date de laborator (EKG > 35 ani, Rx thoracic la pacienii cu boli cardiace i
pulmonare).

n urma obinerii acestor informaii, se ncadreaz pacientul n una din grupele de
mai jos:
1. pacient normal, sntos.
2. pacient cu boli sistemice uoare.
3. pacient cu boli sistemice severe care limiteaz activitatea dar nu sunt
invalidante.
4. pacient cu boli severe invalidante.
5. pacient muribund, la care nu se ateapt supravieuirea > 24h, cu sau fr
intervenie
chirurgical.
n final, se alege tehnica anestezic (general sau regional ).


MEDICAIA PREANESTEZIC

Consultul preanestezic are o valoare indiscutabil,putnd uneori nlocui
medicaia.
Anxietatea este mai bine ndeprtat de vizita anestezistului dect de barbiturice. n
cadrul
consultului preanestezic, anestezistul informeaz pacientul asupra anesteziei ( accentund
sigu-
rana tehnicii anestezice alese, va meniona i posibilitatea apariiei complicaiilor ),
ofer su-
port emoional, tinde s ctige ncrederea pacientului.
Majoritatea pacienilor sunt anxioi nainte de operaie . Dar pregtirea
preanestezic nu
poate nltura total anxietatea,nici nu poate oferi analgezie, amnezie sau sedare. Din
acest
motiv se recurge la medicaia preanestezic.
Scop :
- ndeprtarea anxietii
- sedare
- asigur stabilitate hemodinamic
- reducerea riscului de aspiraie al coninutului gastric acid
- analgezie
- previne greurile i vrsturile postoperatorii
- controlul infeciei
- amnezie
- controlul secreiilor orale
Pacientul trebuie s vin n sala de operaie treaz, cooperant,dar moleit,
somnoros.

Factori de care depinde alegerea medicamentului i a dozelor : vrsta, greutatea,
starea
clinic a pacientului, gradul de anxietate, experiena anterioar cu premedicaia, alergia
sau
tolerana la medicament, felul operaiei ( ambulatorie, n urgen ).
- pacienii vrstnici / cu stare general grav: primesc doze mici sau nu primesc
deloc
sedative.
- pacienii cu hipovolemie / b. pulmonare cronice cu anomalii ale gazelor sanguine
nu
primesc sedative.
- pacienii foarte anxioi, ar trebui s primeasc o medicaie sedativ foarte
puternic, dar acest lucru nu este ntotdeauna posibil, datorit riscului de apariie
a complicai-
ilor cardio-vascular i respiratorii, ce pot s apar la bolnavul nemonitorizat, n
timpul
transportului.
Au fost folosite mai multe clase de medicamente anxiolitice. Actual, cele mai
folosite
sunt benzodiazepinele.

MIDAZOLAN
- sedativ, anxiolitic, induce amnezie.
- 0,07 0,15 mg/kg la 20 ani, cu scderea dozei cu 15% pt. fiecare
decad.
- nu crete, chiar scade incidena greurilor i vrsturilor postoperatorii.
- RA: depresie cardio- vascular, respiratorie, psihomotorie.

DIAZEPAM
- sedativ, anxiolitic, agent amnestic.
- 10-20 mg/kg (70 kg , 20 ani ) cu scderea dozei cu 10% pt. fiecare
decad.
- adm. i.v. d tromboze, tromboflebite ! Preferabil p.o. !

Pacienii hipertensivi cu b. coronariene pot prezenta variaii tensionale mari
nainte, n
timpul, sau dup intervenia chirurgical.
Pacienii care urmeaz tratament hipertensiv, trebuie s-i ia medicaia dup
programul
obinuit.
Pacienii cu HTA, cu valori ale tensiunii controlate, vor fi relativ stabili n
timpul
anesteziei, n timp ce bolnavii cu tensiunea necontrolat vor avea fie hipotensiune, fie
hiper-
tensiune n timpul anesteziei.

CLONIDINA = alfa2 agoniti i pot fi administrai la pacieni cu
HTA sau
DEXMEDETOMIDINA la cei care pot prezenta creteri ale tensiunii n timpul
in-
terveniei (ex. feocromocitom).

BETA BLOCANTE = ar induce sedare i anxioliz, dar sunt nc faza de
experi-
ment.

Nimic p.o. cu 6-8h nainte de anestazie i de intervenia chirurgical

droguri care scad volumul secreiei gastrice i cresc pH-ul gastric.
- anti Rh2
- OMEPRAZOL
- CITRAT DE SODIU
- METOCLOPRAMID
opioide
- combaterea durerii preoperatorii
- pt. anestezie regional
- pt. atenuarea rspunsului cardio-vascular la IOT ( ex. pacienii cu HTA).
anticolinergice
- pt. scderea secreiei salivare.






ANESTEZIA GENERAL

= stare reversibil caracterizat prin
- narcoz ( somn )
- analgezie (lipsa durerii )
- relaxare muscular
- areflexie
i fiind de asemeni asociat cu depresie reversibil a funciei arganelor.

Fazele ( timpii ) AG :
1. Inducia
- ncepe n momentul administrrii drogurilor anestezice i continu
pn
la atingerea unui nivel stabil al anesteziei ( pierderea strii de
contien ).
- perioad cu risc crescut pot s apar alterri brute ale funciilor
respiratorie i circulatorie.
- perioada n care se realizeaz intubaia endotraheal.
- att laringoscopia ct i inseria sondei traheale produc stimulare
intens a SNV-simpatic ( blocare beta- adrenergic, administrare local/ i.v. XILIN -
1,5mg/kg , aprofun darea anesteziei ), dar i a SNV-parasimpatic ( ATROPINA 1mg n
caz de bradicardie).
- dup IOT poziionarea i pregtirea pacientului pentru operaie (
sond gastric, urinar, iodare, aezarea cmpurilor,etc.). Anestezicele generale
deprim reflexele cardiovasculare, deci mecanismele compensatorii care
menin TA n cursul schimbrilor de poziie nu funcioneaz, aadar atenie
la tensiune.
- hipotensiunea poate s apar i la pacientul anesteziat la care nu
a nceput nc intervenia chirurgical. Dac hipotensiunea nu este
sever, nu este necesar nici un tratament; superficializarea anesteziei,
administrarea de fluide, nceperea interveniei chirurgicale aduc TA la
normal.

2. Meninerea
- perioada n care se desfoar intervenia chirurgical .
- necesit monitorizare atent ( clinic i paraclinic: noninvaziv i
invaziv).

3. Trezirea
- o alt perioad cu risc: ntreruperea administrrii drogurilor,
antagoniza-
rea drogurilor administrate, trezirea pacientului.
- fluidele administrate intraoperator, pt. a umple vasele dilatate, pot
conduce la o suprancrcare de volum, dac vasele se rentorc la starea lor de
constricie.
- este perioda n care - durerea
- prezena sondei endotraheale
- frisonul
- vasoconstricia indus de hipotermie pot
produce hipertensiune sever i creterea
cererii de O2
- se execut detubarea cel mai bine nainte de apariia reflexelor
/dup
completa trezire a bolnavului. Dac detubarea se face ntre aceste
perioade exist risc de laringospasm.

DROGURI UTILIZATE N ANESTEZIE

1. anestezice inhalatorii - gazoase.
- volatile.
2. anestezice intravenoase (solubile, centrale ) - opioide.
- nonopioide.
3. relaxante musculare.
4. anestezice locale.

Anestezice inhalatorii
- gazoase : N2O singurul folosit actual.
- volatile: halotan,enfluran,isofluran, desfluran, sevofluran.
= agentul inhalator + aer inhalat alveole torentul circulator.
Corelnd diverse semne i simptome cu profunzimea anesteziei, au fost descrise o
serie de
stadii ale anesteziei generale . Clasic se descriu 4 stadii, care corespund unei depresii tot
mai
marcate a SNC :
Stadiul I - de analgezie.
- analgezie fr amnezie; tardiv: analgezie cu amnezie.

Stadiul II - de excitaie.
- dureaz de la pierderea contienei, pn la instalarea respiraiei
regulate;
pacientul este agitat, delireaz, dar este amnezic.
- pot apare : vrsturi, incontinen sfincterian.
- respiraia este neregulat ca volum i ca durat.

Stadiul III
- de anestezie chirurgical.
- ncepe odat cu apariia respiraiei regulate i dureaz pn la apariia
apneei.
- are 4 planuri n funcie de modificrile n micarea globilor oculari,
reflexelor
oculare, dimensiunea pupilelor; planul III al acestui stadiu ofer suficient
re-
laxare pentru a permite orice fel de intervenie chirurgical.

Stadiul IV - de depresie medular.
- nu mai reprezint un stadiu propriu-zis, ci o complicaie grav
( accident); include depresia sever a centrului respirator i a centrilor
vasomotori bulbari.

Profunzimea anesteziei apreciat prin aceste stadii a fost observat n cazul
anesteziei cu eter ( solubilitate crescut n snge efect lent ).
Actual, prin folosirea agenilor anestezici moderni, aprecierea profunzimii
anesteziei
NU mai poate fi fcut pe baza acestor stadii,pentru c ei abolesc / altereaz aceste
semne.
- Hipotensiunea semn de profunzime n cazul folosirii agenilor inhalatori.
- Bradicardia semn incostant (din cauza folosirii Atropinei, Isofluranului,
Sevofluranului
care cresc frecvena cardiac).
- Semne respiratorii scade VC,creterea FR iniial i apoi scderea acesteia; aceste
sem-
ne nu pot fi folosite dect n cazul n care pacientul ventileaz spontan.
- Aprecierea profunzimii anesteziei este i mai dificil n tehnica anesteziei
balansate
( combinate ), unde TA i FC nu scad prea mult chiar n stadiile profunde.
Superficiali-
zarea anesteziei este indicat de : micri ale diferitelor segmente ale corpului,
HTA,
tahicardie, creterea FR, transpiraii, lcrimare, dilatarea pupilei. O problem major
a
acestei tehnici este abolirea strii de contien a pacientului n timpul
anesteziei.

Mecanismul de aciune al anestezicelor inhalatorii
- imprecis cunoscut.
- se pare c reduce activitatea neuronal i mai ales transmisia
sinaptic.
Terminarea aciunii anestezicelor inhalatorii se face n principal prin eliminarea
lor
din organism ; N2O nu este metabolizat, iar dintre anestezicele volatile, halotanul i
sevofluran sunt metabolizate n proporie ceva mai mare, restul fiind metabolizate n
cantiti nesemnificative.
Profunzimea anesteziei este determinat de concentraia de anestezic n SNC.
Rata cu
care o concentraie eficient este atins n SNC ( rata induciei anestezice ) depinde de
preluarea anestezicului din alveole i de distribuia lui n organism.Concentraia unui
gaz ntr- un amestec de gaze este proporional cu Pp a acestuia.n cursul induciei
anestezice apar o serie de gradiente de concentraie ntre aerul inspirat aerul alveolar
snge creier, care determin trecerea anestezicului din alveole ctre SNC, pn cnd
Pp la acest nivel devine egal cu cea din aerul alveolar. n cursul revenirii din
anestezie, cnd nu se mai administreaz anestezic, se creeaz aceleai gradiente de
concentraie, dar n sens invers, ceea ce duce la eliminarea anestezicului din organism.
Rata induciei depinde deci de :
- Concentraia anestezicului n aerul inspirat ;
- Solubilitatea acestuia n snge i tesuturi ;
- Parametrii ventilaiei ( care asigur creterea Pp n aerul alveolar ) ;
- Parametrii circulatori ( care asigur un flux sanguin capabil s preia
anestezicul de la nivel alveolar i s-l transporte n SNC ).
Necesarul de anestezic :
- ntruct dup realizarea induciei, Pp a anestezicului este egal n aerul
alveo-
lar i n SNC, se utilizeaz n definirea necesarului de anestezic
concentraia
de gaz n aerul alveolar ;
- CAM = concentraia alveolar minim a unui anestezic inhalator, la
presiunea
de 1 atmosfer, este acea concentraie care mpiedic micarea
pacientului ca
rspuns la un stimul dureros ( incizia chirurgical ) la 50% dintre
pacieni
( 1 CAM).
- Pentru a preveni micarea la 95% din pacieni este necesar o
concentraie de
1,2 1,3 CAM.
- 1 CAMN2O = 104% ; 1CAMhalotan = 0,75% ; 1CAMisofluran = 1,15% ;
1CAMenfluran = 1CAMsevofluran = 1,70% ; 1CAMdeofluran = 6%.
- Cea mai slab poten o are N2O.n clinic el nu se utilizeaz n
concentraii
mai mari de 66% ( + 33% O2 ) pentru a nu aprea hipoxia.

Anestezicele inhalatorii sunt rareori utilizate ca ageni anestezici unici,
deoarece:
- Inducia este lent i trece prin faza de excitaie ( se prefer
anestezicele
intravenoase ).
- Au poten anestezic redus : pentru a realiza planul III al stadiului III,
trebuie s obinem o profunzime a anesteziei foarte apropiat de cea
care produce depresie respiratorie i cardiac, de aceea se prefer
asocierea lor cu analgezice puternice (opiacee) i cu relaxante musculare.

Asocierea anestezicelor volatile cu N2O; avantaje :
a. Reduce necesarul de anestezic volatil ( cu aproximativ 50% )
b. Apare efectul celui de-al doilea gaz: administrarea de N2O n
concentraie crescut accelereaz rata prelurii unui al doilea gaz anestezic
volatil administrat concomitent.

Efectele anestezicelor inhalatorii asupra diferitelor aparate i sisteme :
SNC :
- Scade metabolismul cerebral, deci scade consumul de O2 ;
- Vasodilataie cerebral crete FSC crete PIC ;
- induc hipnoz i amnezie de bun calitate.
Aparat respirator :
- Scad VC, scad FR nu menin un minut volum normal ;
- afecteaz controlul chimic al ventilaiei ( scad sensibilitatea centrului
respirator
la hipoxie i hipercarbie de unde necesitatea ventilaiei controlate ) ;
- bronhodilataie ;
- diminu vasoconstricia pulmonar hipoxic ;
Aparat cardio-vascular :
- Scade TA, mai ales prin depresie miocardic ( halotan, enfluran ) ;
- Scade RVP vasodilataie ( isofluran );
- N2O efecte simpaticomimetice: crete RV sistemic i pulmonar cu
cre-
terea TA ,dei efectul su intrinsec este inotrop negativ ;
- deprim activitatea nodului sinusal i conducerea prin nodul atrio-
ventricular cu
bradicardie ( ex. Isofluran ) ;
- vasodilataie coronarian care poate genera sindrom de furt
coronarian(isofluran)
- redistribuia fluxului sanguin, cu scderea fluxului hepatic i renal ;
- halotanul, mai puin enfluranul i isofluranul ) sensibilizeaz cordul la
aciunea
aritmogen a catecolaminelor .
Gastro-intestinal :
- Nu au efect direct ;
Genito urinar :
- Produc relaxare uterin.

Anestezice intravenoase ( centrale , solubile )
Sunt mprite n : - opioide;
- neopioide;
Opioide
= droguri naturale / sintetice care se leag de receptorii opioizi endogeni;
(opiacee =
droguri provenite din opiu Morfina, Codeina; narcotice orice drog care
produ-
ce somn ).
= sistemul opioid endogen cuprinde - receptori opioizi ;
- substane endogene cu rol de mediator.
= receptorii opioizi sunt receptori specifici situai n SNC , dar i n alte
zone ( ex.
sistemul gastro-intestinal ); cei implicai n medierea analgeziei sunt situai
n
substana cenuie periductal din trunchiul cerebral i substana gelatinoas
din
mduva spinrii.
Agonitii endogeni ( opioide endogene ) :
- Majoritatea sunt produi de origine neuronal ;
- Sunt cuprini n trei clase :
1. enkefaline ( met- i leukenkefalina ) pe Ro ;
2. endorfine ( o,|,, ) - pe R,c ;
3. dinorfine ( A, B ) pe Rk .


Subtip de receptor Agoniti Aciune
1
Morfina
| - endorfina
Analgezie supraspinal
2
Aceeai Depresia ventilaiei , efecte
gastro-intestinale.
hipotermie , euforie ,
dependen fizic.
o
Enkefaline Analgezie spinal
k Dinorfina
Pentazocina
Nalorfina
Analgezie spinal, sedare,
depresia centrilor respiratori,
mioz.
c | - endorfina Sistem endocrin (?)
o
Ketamina
Pentazocina
Disforie , halucinaii
tahicardie , tahipnee
greuri , vrsturi , midriaz.


Clasificarea opioidelor

a) agoniti puri - naturali : extract total de opiu, codeina, morfina.
- semisintetici : heroina .
- sintetici : petidina ( mialgin ), fentanyl, alfentanyl, sufentanyl,
metadona,
piriframida ( dipidolor ).
b) agoniti antagoniti - nalorfina, pentazocina( fortral, butorfanol, nalbufina ).
c) antagoniti puri - naloxon, naltrexon.

Efecte ale agonitilor opioizi
SNC :
- Analgezie, fr afectarea altor tipuri de sensibilitate sau a activitii
motorii.
- Modific percepia i comportamentul fa de durere (senzaia este
perceput
dar nu este descris ca durere).
- Euforie ( sau disforie - cnd este administrat n absena durerii ).
- Vrsturi ( prin stimularea direct a zonei trigger din planeul
ventriculului IV).
Efecte cardio- vasculare :
- Stabilitate cardio vascular; nu influeneaz contractilitatea miocardic
( ex. Petidina ).
- Pot determina scderea TA prin : bradicardie (stimularea nucleului vagal
cen-
tral ), eliberare de histamin ( meperidina, morfina n doze mari), arterio-
i
mai ales venodilataie .
- n asociere cu benzodiazepine, N2O pot produce depresie cardio-
vascular
sever .
Efecte ventilatorii :
- Depresia centrului respirator ( dependent de doz ).
- Scade FR i crete VC, dar volum - minutul scade .
- Afecteaz sensibilitatea centrului respirator la hipoxie i hipercarbie .
Efecte gastro intestinale :
- Spasm al sfincterului Oddi .
- Scade motilitatea gastro intestinal ( ntrzie golirea stomacului apar
vrsturile) .
- Crete tonusul sfincterului ileo colic i anal apare ileus i
constipaie.
Efecte la nivelul aparatului urinar :
- Crete tonusul ureteral i al muchiului detrusor vezical favorizeaz
retenia de urin .
Efecte endocrine :
- La doze mari modific / blocheaz rspunsul metabolic la stress-ul
chirur-
gical ( stress free anethesia ) .
Efecte la nivelul muchilor scheletici :
- n doze mari ( mai ales fentanyl i derivaii ) produc rigiditate mai ales
la
nivelul trunchiului i abdomenului .
Reacii alergice :
- Improbabile ( structur asemntoare opioidelor endogene ).
Terminarea efectului opioidelor se face prin metabolizare hepatic i eliminare din
orga-
nism.n insuficiena hepatic pot avea efecta prelungite.
Indicaii :
- Tratamentul simptomatic al durerii cronice / acute, tusei ( codeina) , diareei
( timodium ).
- EPA scade returul venos ( produce venodilataie ) diminu dispnea
:sedare
- anestezie : premedicaie ( sedare, scade necesarul de anestezice ), diferite
tehnici
anestezice pentru efectul analgezic ( n AG, anestezia spinal, asociate
cu
anestezice locale ).

Antagoniti utilizai n clinic :
Nalorfina - antagonist pe R i agonist pe Ro.
- util pentru antagonizarea efectelor secundare ale opiaceelor.
- administrarea n doze mari sau n absena altor opiacee poate
avea
ea nsi efecte secundare.

Naloxon - antagonist pe R , k, o, o.
- antagonizeaz efectele secundare ale opiaceelor, mai ales efectul
de
depresie respiratorie.
- dependena fizic - apare ca o consecin a efectului euforizant
i a indiferenei fa de mediu, urmat de apariia dependenei fizice. Durata dup care
apare aceasta variaz nfuncie de factori individuali i poate fi scurt (48 ore )
tratamentul cu opiacee trebui s fie de scurt durat !
- dependena fizic - lipsa administrrii drogului sdr. de
abstinen: rinoree , lcrimare, frisoane, hiperventilaie, hipertermie, midriaz, vrsturi,
diaree, anxietate,ostilitate ;
( tratament : administrare imediat de opiacee cur de dezintoxicare ).

Nonopioide
= droguri ce pot fi administrate intravenos n bolus, pentru a induce
anestezicare pot fi administrate n perfuzie continu pentru a menine complet sau
parial anestezia.
= nu sunt droguri anestezice propriu zise pentru c nu au efecte analgezice
pro-
prii ( ex. ketamina ).

Mecanism de aciune - incomplet elucidat .
- teorii biofizice invoc aciunea la nivelul membranelor celulare.
- teoria transmitorilor invoc ineraciunea cu neurotransmitorii.

Farmacocinetic
= droguri liposolubile care ptrund rapid la nivelul SNC ( situs activ ) unde
i
exercit efectul specific.Terminarea aciunii unei doze unice se face prin
redistri-
buirea drogului la nivelul situsurilor inacltive ( T o),ceea ce duce la
scderea
concentraiei drogului la nivelul situsurilor active.

Efecte la nivelul aparatelor i sistemelor :
SNC :
- Scade nivelul de contien pn la hipnoz ( funcie de doz ).
- Scade metabolismul cerebral scade consumul de O2 cerebral
scade
FSC i PIC ( ex. ketamina care crete FSC i PIC ).
Efecte respiratorii :
- Depresie respiratorie apnee ( dac sunt injectate rapid ) de aceea vor
fi utilizate numai cnd exist echipament pentru asistarea ventilaiei.
Efecte cardio- vasculare :
- Barbiturice, bezodiazepine depresie miocardic, scderea DC, RVP.
- Ketamina prin stimularea SNV- S la nivel central, determin creterea
TA,FC,
contractilitii, consumului de O2 miocardic ; la bolnavul critic, cu
scderea
funciei sistemului nervos simpatic efecte depresor ( inotrop negativ ).
Efecte endocrine :
- Scade rspunsul adrenocorical la stress ( etomidat ).
Reacii alergice :
- Eliberarea de histamin dup injectare de tiopental.
- Dup administrare de barbiturice ( rar ).
Indicaii
- Ageni de inducie ;
- Meninerea anesteziei: bolus sau perfuzie continu ;
- n terapie intensiv: sedare prin administrare n perfuzie continu ;
- Anestezii loco- regionale: sedare ;
- Anestezii de scurt durat: ketamina / nonopioid- opioid cu durat scurt
de
aciune.

Grupe de substane utilizate :
1. barbiturice cu aciune ultrascurt
a) tiobarbiturice .
b) oxibarbiturice.
2. benzodiazepine
a) diazepam - indicat pentru - sedare preoperatorie .
- inducia AG( dar efctul se instaleaz lent i
este
de lung durat, afectnd trezirea ).
- sedare n anestezia loco regional i n
terapia
intensiv.
b) midazolam - efect rapid i timp de n jumtire mai lent .
- poate fi utilizat n perfuzie continu.
3. ketamina
a) produce anestezie disociativ: amnezie, analgezie, catatonie, determin
comaruri
dezorientare i halucinaii postanestezice ( prevenite prin administrarea de
dia-
zepam).
b) indicaii
- pacieni cu - hipotensiune, oc, IC ( stimulare cardio- circulatorie prin
aciune
la nivel SNV-S central ).
- AB (produce bronhodilataie ).
- cnd se dorete meninerea ventilaiei spontane / cnd se anticipaez o
intubaie
dificil ( are efect minim de depresie a centrilor respiratori)
4. propofol - caracteristici asemntoare barbituricelor , dar revenirea este mai
rapid.
5. etomidat
a) are efecte minime cardio- vasculare ( este o alternativ pantru ketamin, n
caz
de hipotensiune, oc, IC ).
b) dezavantaj : determin fenomene excitatorii ( mioclonii, sughi ).


Relaxante musculare
= droguri care inerfer cu transmisia neuromuscular; nu sunt substane
anestezi-
ce i nu trebuie folosite pentru a masca micrile la un bolnav
insuficient
anesteziat.
= relaxantele musculare pot produce bloc neuromuscular prin 2
mecanisme:
1. mimarea aciunii acetilcolinei la nivelul situsurilor receptoare ( relaxante
musculare
depolarizante): succinilcolina.
2. intrarea n competiie cu acetilcolina pentru situsurile receptoare ( relaxante
musculare
nedepolarizante).
1. succinilcolina se leag de receptorii nicotinici postsinaptici, dar i de receptorii
extra-
joncionali postsinaptici i de receptorii presinaptici; legarea de receptorii
nicotinici
postsinaptici induce activitate muscular necoordonat, manifestat clinic prin
fascicu-
laii musculare.
- deschiderea simultan a unui numr mare de receptori, determin ieirea K+
din
celul creterea concentraiei plasmatice e acestuia.
- succinilcolina are o aciune mai ndelungat la nivelul receptorului postsinaptic
dect
acetilcolina fenomenul de desenzibilizare ( lipsa de rspuns la o nou
stimulare) =
faza I a blocului neromuscular. Dup o expunere prelungit la succinilcolin (
doze mari
administrri repetate), apare faza a IIa a blocului neuromuscular ( bloc dual ), care
este
similar cu cel indus de relaxantele musculare nedepolarizante.
- avantajul succinilcolinei este c efectul se instaleaz rapid ( 1 minut ) i
dureaz puin ( 10 12 minute ), dup o doz de 1mg/kg.
- terminarea aciunii se face prin hidroliza succinilcolinei de ctre
pseudocolinesteraze.

- indicaii :
a. cnd exist risc de vrstur i aspirare a coninutului gastric ( stenoz
piloric,
ocluzie intestinal, bolnavi cu stomac plin ), facilitnd intubaia cnd
aceasta
trebuie executat rapid .
b. manevre care necesit relaxare muscular de scurt durat (ex. reducerea
unei
luxaii).
- efecte secundare :
a. Hiperkaliemie.
b. Tulburri de ritm cardiac.
c. Dureri musculare.
d. Rabdomioliz.
e. Mioglobinurie.
f. Creterea presiunii intragastrice , intraoculare , intracraniene.
g. Trigger pentru hipertermia malign.

2. se leag de receptorii postsinaptici ( de una din subunitile o, astfel nct
acetilcolina nu mai poate aciona asupra receptorilor.Ele intr n competiie cu
acetilcolina pentru receptorii postsinaptici i, conform legii maselor, un exces de
acetilcolin poate deplasa molecula de relaxant muscular nedepolarizant de pe
receptori, deci exist posibilitatea antagonizrii prin administrare de inhibitori
de acetilcolinesteraz.Este suficient un mic numr de receptori acupai de Ach
pentru a declana potenialul de aciune.
Aadar este necesar ca un mare numr de receptori s fie ocupai de
relaxantul muscular nedepolarizant pentru a produce un bloc neuromuscular(
75% - bloc parial; 92%- bloc total ).
- blocheaz i receptorii presinaptici , scznd eliberarea de Ach.
- metabolizarea i eliminarea din organism se face prin redistribuirea drogului
de la
nivelul jonciunii neuromusculare.
- relaxante musculare nedepolarizante :
- d-tubocurarina produce hTA ( prin eliberare de histamin ) nu se mai
folo-
sete actual;
- metocurina, gallamina sunt derivai ai d-tubocurarinei, puin folosite
actual;
produc creterea TA i FC ;
- Pancuronium ( Pavulon) - crete TA i FC,dar mai puin ca gallamina ;
- Pipecuronium ( arduan ) i vecuronium sunt derivai de pancuronium;
arduanul
are efecte cardio-vasculare minime ;
- Atracurium ( tracrium) - metabolizare prin autoliz ( dependent de
temperatur i
pH ), deci nu depinde de funcia renal sau hepatic ;
- Mivacurium - are efect de scurt durat, asemntor succinilcolinei ;
- Rocuronium efectul se instaleaz rapid ( ar putea nlocui succinilcolina ).

- indicaii :
a) anestezie pentru facilitarea intubaiei traheale, pentru obinerea
relaxrii musculare necesare interveniei chirurgicale .
b ) terapie intensiv pentru facilitarea ventilaiei mecanice controlate de
lung
durat.
- antagonizarea efectelor relaxantelor musculare nedepolarizante se face prin
administra-
rea de inhibitori de acetilcolinesteraz care duce la acumulare de Ach. Dar
Ach are
efecte i asupra Rm ( bradicardie pn la stop cardiac, hipersalivaie, creterea
peri-
staltismului gastro-intestinal ). Aceste efecte vor fi blocate prin administrarea de
anti-
colinergice cu efect specific pe Rm : atropina, glicopirolat.


TEHNICI ANESTEZICE

Anestezii generale ( AG ) :
- Monoanestezie cu anestezice inhalatorii / intravenoase .
- Anestezii combinate ( balansate ).
- pe pivot de anestezic volatil.
- neuroleptanalgezia .
- anestezia analgetic .
- anestezia total intravenoas.

1).Tehnicile de monoanestezie :
- Mai puin folosite actual.
- Indicate n cazul unor manevre terapeutice / diagnostice de scurt durat.
- Dintre anestezicele intravenoase singurul indicat este ketamina care are
efecte
analgetice certe.
- Cu anestezic volatil sunt rar utilizate, date fiind inducia i trezirea
lente, nsoite de fenomene excitatorii, precum i din cauza potenei lor
reduse. Se pot utiliza anestezicele volatile care asigur o inducie i o
trezire relative rapide:isofluran, enfluran, desfluran, sevofluran.

2).Anesteziile combinate asociere de mai multe droguri, n vederea
obinerii dezideratelor patrulaterului anestezic ( analgezie, hipnoz i amnezie,
relaxare muscular, protecie antistress ).Scopul asocierii este administrarea unor
doze ct mai mici din fiecare drog, pentru a reduce riscul apariiei efectelor
secundare.
Anestezia pe pivot de anestezic volatil :
- Inducia se face cu un drog i.v. nonopioid.
- Meninerea : anestezicul inhalator menine hipnoza i amnezia ( asocierea cu
N
2
O
permite scderea concentraiei de anestezic volatil, deci scderea efectelor
adverse ale acestuia.
- Analgezia va fi suplimentat cu opioide .
- Relaxarea muscular va fi realizat cu blocante neuromusculare.
- Trezirea: ntreruperea administrrii drogurilor, eventual antagonizarea unora (
rela-
xante , opioide ).
Neuroleptanalgezia :
- Asociaz neuroleptic cu un opioid ( droperidol + fentanyl ).
- Meninerea se asigur prin injectare de analgezice ( fentanyl ).
- Se pot administra relaxante musculare .
- Ventilaia : N
2
O + O
2
.
Anestezia analgetic:
- Confer o bun stabilitate hemodinamic.
- Utilizeaz doze mari de opioide.
- Ventilaia :O
2
/ N
2
O + O
2.

Anestezie total intravenoas :
- Asociaz droguri care asigur - hipnoz: midazolam, propofol.
- analgezie: sufentanyl, alfentanyl.
- relaxante musculare:atracurium,vecuronium,
administrate n bolusuri repetate sau n perfuzie continu.
- Se vor alege droguri cu efect minim de cumulare .
- Ventilaia se face cu O
2
/O
2
+ aer.


NREGISTRAREA ANESTEZIEI
Monitorizarea intraanestezic
A. Monitorizarea neinvaziv :
1. temperatura :
- cel mai bine ar fi s se msoare temperatura central ( rect,
esofag,membrana
timpanic), dar mai des folosit este temperatura axilar.
- se monitorizeaz datorit riscului de :
- hipotermie frecvent la copii, datorit suprafeei corporale mari
determin vasoconstricie, crescnd astfel munca inimii, scderea
CAM
( este necesar mai puin anestezic volatil ).
- hipertermie.
2. activitatea cardiac :
- stetoscop precordial, esofagian furnizeaz date despre activitatea inimii.
3. TA - metoda indirect ( ascultatorie / palpatorie ) destul de inexact.
4. EKG - interes special prezint FC i ritmul cardiac ( unda P) i ischemia
miocardic
( segment ST, unda T ) ;
5. capnografia ( CO
2
la sfritul expirului ).
6. pulsoximetria (S
2
O
2
).
B. Monitorizarea invaziv :
1. TA - mai ales n chirurgia cardio-vascular, neurochirurgie,pacieni cu boli
pulmonare
sau cardiace preexistente ssevere.
- Ta s,d ; TAM.
- Efectuare de test Allen ( recolorare n cteva secunde ).
2. PVC ( N= 3 10 cm H2O)
- indicaii pentru montarea CVC :
- necesitatea administrrii rapide de fluide, snge i derivate de snge.
- intervenie chirurgical cu risc de embolie gazoas.
- necesitatea recoltrii frecvente de snge pentru laborator.
- hiperalimentaie.
- imposibilitatea abordului venos periferic.
- PVC - scade - pierdere excesiv de volum intravascular.
- venodilataie excesiv ( febr, sepsis ).
- crete - IC.
- valvulopatii.
- tamponada cardiac.
- suprancrcare de volum.
3. diureza
- normal se consider ca flux urinar adecvat un debit de 1 ml/ kg / h.
- dac se monteaz sond urinar se poate monitoriza diureza orar.
- n timp ce un flux urinar normal nu indic cu certitudine o funcie
renal
normal, oliguria indic cu certitudine fie scderea volumului
intravascular, fie
scderea DC.
4. presiunea n capilarul pulmonar blocat ( N = 8- 10 mmHg).
- reflect presiunea n VS.
- PVC reflect funcia VD , care nu este ntotdeauna corelat cu cea a VS.
- cateterul n AP permite determinarea DC.
- Indicaii :
- Pacieni cu boli cardiace care vor fi supui chirurgiei cardio
vasculare, interveniilor chirurgicale majore intraabdominale, intervenii
majore neurochirurgicale.
- Pacieni care primesc medicaie cardiotonic i vasoactiv, pentru o
mai bun evaluare.

FOARTE IMPORTANT :
URMRIREA CONTINU A PACIENTULUI PRIN OBSERVARE CLINIC
CONTINU NU ESTE NLOCUIT DE NICI UNA DIN METODELE DE
MONI TORI ZARE ,
FIE INVAZIV , FIE NEINVAZIV.