Sunteți pe pagina 1din 126

GHID DE STUDIU - MODULUL MEDICINA DE FAMILIE ANUL VI MG

Disciplina : Medicina De Familie

Titlul cursului : Medicina de Familie Introducere: - Cursul de Medicina de Familie este un curs obligatoriu, adresat studentilor anului IV Medicina Generala. - Pe parcursul modulului , va veti familiariza cu cateva aspecte legate de specificul activitatii medicului de familie . - Programa analitica este construita in asa fel incat sa raspunda dezideratului european , respectiv Directivei UE 93/16 inlocuita mai recent cu Directiva 36 / 2005 /CE, ce stipuleaza libera miscare a medicilor in spatiul UE respectiv fiecare medic poate profesa in orice stat membru a UE fara o pregatire suplimentara. - Medicina de Familie pana nu demult , era considerata un fel de medicina interna practicata in ambulator . Ultimii ani au demonstrat ca medicina de familie este o specialitate de sine statatoare intrunind cunostinte din diverse alte specialitati . Ea este o specialitate clinica , sintetic integrativa si holistica abordand pacientul atat in conditii de sanatate cat si in conditii de boala . Spre deosebire de alte specialitati, care abordeaza pacientul preselectat prin specificul specialitatii , medicul de familie este consultat de pacienti indiferent de patologie, de varsta si sex , rezolvand majoritatea problemelor de asistenta medicala a populatiei, eficient si la preturi accesibile ceea ce-i confera un loc central in cadrul sistemului de ocrotire al sanatatii. - Trebuie sa subliniez ca modulul de Medicina Familiei vine sa completeze cunostintele acumulate in anii anteriori cu pondere insa pe aspectele particulare ale acestei specialitati care, printre altele, este singura care lucreaza in sistem privat - Stagiile practice incearca sa dezvolte unele abilitati necesare pentru practica medicala de zi cu zi in conditii de ambulatoriu . Faptul ca pe parcursul celor 7 saptamani de stagiu veti trece prin mai multe cabinete : adulti , copii, medici de familie (cadre asociate disciplinei), veti avea posibilitate de a va confrunta cu o diversitate de aspecte specifice din activitatea medicului de familie. Din pacate, numarul mare de studenti fac imposibila activitatea practica cu grupuri mici, poate mai omogene ca vocatie si preocupari . Cunostinte si abilitati anterioare: - Notiunile teoretice acumulate la disciplinele fundamentale: anatomie topografica, fiziologie, fiziopatologie; - Abilitatile practice insusite in stagiile de semiologie medicala si medicina interna. - Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunostintelor: - Pentru fiecare capitol veti avea la dispozitie o bibliografie selectiva. Perioada de desfasurare a cursului: - Seria I II - 05.10 .2009 - 20 .11. 2009 - Seria III IV - 07.29. 2009.- 29. 01. 2010 - Seria V - VI 22. o2. 2010- 16. 04. 2010 Orarul modulului si rotatiile grupelor pe saptamani - va va fi adus la cunostinta la inceputul fiecaui modul . Programul consultatiilor pentru studenti:
ADULTI:

Prof. Dr. Oprea Sabin luni: orele10-11 Prof. Dr. Madeleine Gherman marti: orele 11-12 Sef lucrari Dr. Mira Florea miercuri: orele 11-12 Sef lucrari Dr. Sorina Pop joi: orele 11-12 Sef lucrari Dr. Onaca Emil vineri: orele 8-9 Asist univ. Dr. Codruta Marginean vineri: orele 9-10 Asist. Univ. Dr. Oprea Radu miercuri: orele 11-12

PEDIATRIE

Conf. Dr. Figan Ioan vineri : orele 13-14 Asist univ. Melinda Morea luni: orele 11-12 Asist. Univ. Dr. Beatrice Moro"an mar%i: orele 11-12 Asist. Univ. Dr. Miruna Antonesei miercuri : orele 11-12 Cursuri, demonstratii si stagii clinice Sef.Lucr. Dr.Latea Luminita Sef.Lucr. Dr Florea Mira e-mail : Sef.Lucr. Dr Pop Sorina e-mail: Sef.Lucr. Dr Onaca Emil e-mail : Asist Univ. Dr.Marginean Codruta e-mail : Asist Univ. Dr.Oprea Radu e-mail : Asist Univ. Dr.Morea Melinda e-mail : Asist Univ. Dr.Antonesei Miruna e-mail : Asist Univ. Dr.Morosan Beatrice e-mail : Modul de notare: Examen teoretic adulti 30 %; Examen teoretic copii 30 %; Examen practic final 30 %; Portofoliu de activitate practica 10 %; Cadrele didactice de predare: Titiular curs: Oprea Sabin tel: ; e-mail: Gherman Madeleine tel ; e-mail : Figan Ioan tel : e-mail :
TEMATICA - CURSURI ADULTI

1. Medicina de familie : defini%ie ; func%iile M.F.; metodologia de lucru ;obiective specifice ; ndatoririle profesionale ale M.F obligatile medicului, drepturile pacientului, .pachete de servicii oferite de sistemul public din Romania. 2. Principiile medicinei de familie :asisten%a medical& de prim contact,asisten%a pe durata vie%ii, asisten%a axat& pe persoan&, asisten%a medical& a familiei "i comunit&%ii,abordarea ecologic& a patologiei umane. 3. Aspecte particulare n asisten a medical! primar!: particularit&%i ale consulta%iei, diagnosticului, tratamentului,sinteza diagnostic& "i terapeutic&, asist.la domiciliu, asistenta comunitara , probleme manageriale . 4. Rela ia medic-pacient n Medicina de Familie. 5. Principii de profilaxie $i dispensarizare n asisten a primar!: profilaxia primar&(individ, familie, comunitate), riscograma familiei, profilaxia secundar&; ter%iar&;controlul periodic al st&rii de s&n&tate; principii de dispensarizare. 6. Locul medicului de familie ntr-un sistem modern de s!n!tate : locul M.F. n comunitatea medical& , rela%ia cu CAS, pachete de servicii oferite de MF . 7. Constituirea unui cabinet de M.F. :infiintarea cabinetului, finantarea medicinei de familie ,modalitati de plata ,echipa de lucru ,circuitul informa%iei,cooperarea M.F. cu speciali"tii din linia I ; din ambulatorii de specialitate "i speciali"tii din spitale. Organe si organizatii.

8. Asistenta familiei : Structura "i func%iile familiei , tipuri de familie , familia patologica,ciclul de via%& a familiei, rolul medicului de familie n sanogeneza familiei . 9. Patologia iatrogen! erori de diagnostic . 10. Probleme de geriatrie : diagnosticul geriatric ; particularit&%i terapeutice. 11. Ingrijirea la domiciliu a pacien ilor afla i n stadiu terminal. 12. Strategia investiga iilor paraclinice . 13. Abuzul de toxice atitudinea M.F.:posibilit&%i de combatere a consumului de tutun "i alcool I4. Abordarea unor simptome comune n cabinetul M.F. : astenia , dispneea, tusea cronica, durerea toracica , dureri in extremitati. 15. Boli $i sindroame mai frecvent ntlnite n practica M.F. : afectiuni alergice ,cefaleea si migrena , sindromul febril. sindromul poststreptococic, sindromul hepato - splenomegalic. 16. Terapii alternative I. Stagiu clinic medicin! familie- adul i obiective generale 1. Particularitatile medicinii de familie si caracterul ei interdisciplinar. 2. Particularitatile consultatiei in medicina de familie. 3. Strategia investigatiilor paraclinice. 4. Etapele elabor&rii diagnosticului clinic. 5. Particularitatile diagnosticului in medicina de familie. 6. Particularitatile tratamentului in medicina de familie. 7. Activitatea de profilaxie in medicina de familie. 8. Importanta profilaxiei primare. Intocmirea riscogramei familiei. 9. Abordarea bio-psiho-sociala a pacientului. 10. Probleme psiho-sociale ale familiei.Violen%a domestic&. 11. Probleme particulare in ingrijirea vrstnicilor si a b&trnilor. 12. Rolul stresului in patologia uman&. 13. Con%inutul asisten%ei medicale la domiciliu. 14. Impactul bolii asupra familiei si a familiei asupra bolii. 15. Rela%iile MF cu al%i speciali"ti. 16. Discu%ia pe marginea cazurilor consultate zilnic. 17. Evaluarea deprinderilor acumulate.
TEMATICA CURSURI - PEDIATRIE (14 ore)

1. Supravegherea activ! a copilului s!n!tos (1 ora) - Componentele vizitei active: istoric, examen fizic, imuniz&ri, ghid anticipativ, prevenirea accidentelor 2. Continutul vizitelor active (examenul de bilant) la diferite etape de vrst! - nou-n&scut, sugar, copil mic, pre"colar, "colar "i adolescent 3. Alimenta ia copilului s!n!tos.Prevenirea tulbur!rilor st!rii de nutri ie 4. Depistare $i diagnostic precoce (3 ore): - tulbur&rile de dezvoltare staturo-ponderal&,

- tulbur&rile de dezvoltare neuropsihic&, - deficien%ele senzoriale, - scolioza idiopatic&, - displazia de "old, - rahitismul caren%ial 5. Sindromul anemic la copil (2 ore). 6. Durerea abdominal! acut! $i recurent! la copil. (2 ore)

1.MEDICINA DE FAMILIE Capitole: Defini%ie ; Func%iile Medicinei de Familie.; Metodologia de lucru ; Obiective specifice ; Indatoririle profesionale ale M.F obligatile medicului, Drepturile pacientului, Pachete de servicii oferite de sistemul public din Romania. Obiective educa ionale : a.Ce trebuie s& "ti%i : - Definitia, func%iile medicinei de familie, metodologia de lucru, obiectivele specifice si obligatiile medicului - Drepturile pacientului b.Ce trebuie s& face%i : - sa va insusiti aceste cunostinte pentru a intelege specificul activitatii MF. Defini ie Wonca Europa 2002 MG/MF este specialitate academica si stiintifica , avand propriul continut educational, activitate clinica si de cercetare bazata pe dovezi, precum si o specialitate clinica orientata catre asistenta primara. Functiile medicinei de familie de a asigura accesibilitatea populatiei la asist.medicala de supraveghere a sanatatii-preventie primara, sec, tertiara de promovare a sanatatii - combaterea FR - promovarea F.sanogenetici de prevenire specifica vaccinuri de asigurare a ingrijirilor medicale curente : 83% de coordonare a sev.medicale in raport cu nevoile concrete ale bolnavului ; de sinteza diagnostica si terapeutica

de supraveghere medicala continua a individului ,familiei si a comunitatii de recuperare si reinsertie sociala a bolnavilor de asigurare a ingrijirilor paleative si terminale de selectare a pacientilor ce necesita asistenta de specialitate de cercetare stiintifica specifica .

Metodologia de lucru este predominant - clinica - holistic integrativa - sintetica .

Obiective specifice asigura asistenta tuturor pacientilor inscrisi pe lista , indiferent varsta ,sex, patologie, religie,rasa,cultura,statut social. asigura asistenta medicala a omului sanatos. asigura preventia primara .secundara si tertiara prin metode specifice - preventie primara - boli contagioase - boli necontagioase - preventie secundara - depistare precoce - preventie tertiara supravegherea activa a bolnavilor cronici abordeaza pacientul in unitatea sa bio-psiho-sociala, culturala si existentiala asigura asistenta medicala a familiei asigura asistenta medicala a comunitatii patologia sociala Atributiile medicului de familie - Indatoriri profesionale Sa acorde toate serviciile de asistenta medicala primara asiguratilor de pe lista proprie la cabinet, la domiciliu comform contractului cadru negociat anual. Sa acorde asistenta medicala de urgenta in caz de boala sau accident. Sa furnizeze tratamentul adecvat si sa prescrie medicamentele prevazute in Nomenclatorul de medicamente, conform reglementarilor in vigoare; Sa acorde asistenta curativa si profilactica Sa elibereze document e medicale BT,adeverinte,retete etc. Sa asigure supravegherea activa a gravidei si copilului Sa consilieze pe probleme de planificare familiala si contraceptie Sa analizeze conditiile ce influenteaza starea de sanatate a populatiei Sa ia masuri antiepidemice ,masuri de lupta antiepidemica in focar Sa tina legatura cu specialistii in probleme care il depasesc Sa se implicae activ in probleme de educatie sanitara privin probleme majore de sanatate,metode de prevenire si control Sa informeze asiguratii despre serviciile oferite si despre modul in care acestea sunt furnizate Sa respecte confidentialitatea prestatiei medicale. Sa respecte dreptul asiguratului de a-si alege si schimba medicul de familie, in conformitate cu prevederile legale. Drepturile pacientului Dreptul la tratament si ingrijiri medicale . Dreptul la libera alegere a medicului .

Dreptul la decizie vis- a vis de tratament Dreptul la informare (daca nu o refuza). Dreptul la confidentialitate si viata privata - confidentialitate chiar si dupa moarte. Dreptul la demnitate. Dreptul la asistenta religioasa. Pachetul de servicii oferite de sistemul public din Romnia 1. asisten%a medical& primar& oferit& prin intermediul medicilor de familie. Legea d& dreptul asiguratului de a-"i alege "i schimba medicul de familie; 2. asisten%a secundar& furnizat& de re%eaua de ambulatorii de spital, de centrele de diagnostic "i tratament "i cabinetele de specialitate; 3. asisten%a ter%iar&, care este asigurat& n spitalele universitare "i n cele specializate, majoritatea aflndu-se sub administra%ia statului; 4. un pachet minimal de urgen%&.
Activitati (teme) obligatorii si facultative - urmariti si consemnati functiile pe care le aplica MF

- faceti cateva aprecieri vis-sa-vis de indatoririle profesionale ale mF


- urmariti cate din drepturile pacientului sunt aplicate si respectate - considerati ca nivelul de cultura sanitara a crescut in ultimii ani Intrebari si teme recapitulative - MF cum o definim

- Care sunt functiile care integreaza MF in sistemul de sanatate - Care sunt indatoririle profesionale ale MF - care este metodologia de lucru a MF - Care sunt obiectivele ce definesc MF - Care sunt drepturile pacientului Bibliografie obligatorie 1.Ivan A. - Medicina omului s&n&tos. Ed. Med. Buc. 1993. 2.Oprea S.; Gherman Madeleine Practica medicinei interne in ambulator Ed.Dacia Cluj- Napoca 1997 3.Oprea S.; Gherman Madeleine Probleme curente in practica medicului de familie. Tipografia UMF Cluj- Napoca 1998 4.Rakel R.E. - Textbook of family practice. 5th edition, 1995. 5.Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. I 2001 6.Van Es. J. C. - Medicul de familie "i pacientul s&u. Ed. Libra Buc. 1997. 7.WONCA EUROPA 2002 Buletin Informativ pt. Medicii de Familie Definitia Europeana A Medicinei de Familie 2005 vol. 5 pag. 122 - 137 8.Legea nr. 46/21.01. 2003 privind drepturile pacientului,Codul deontologic al Colegiului medicilor din Romania 9.Council of the Academy of Theachers in General Practice The Educational EURACT.Agenda of General Practice /Family Medicine , - WONCA Region Europe Conference, Kos, Grecia , 2005. 6

Bibliografie facultativa 1.Taylor R.B. - Fundamentals of family medicine. Springer 1996. 2.Marko Kolsec Introducing performance-based assessment of family physician Medical Teacher-International Journal of Education in the Health Sciences, vol.25, nr.1, 59-63; ian.2003 3.Pieper SJ., Stanton MS. Concise Review for Primary Care Physicians, Mayo Clin Proc. 70: 371, 2000. 4.Kevin Clifford Family Practice- Common Presenting Problems,44 -113, 2000
2.PRINCIPIILE MEDICINEI DE FAMILIE Capitole

Asistenta medicala de prim contact Asistenta medicala continua Asistenta axata pe persoana Asistenta medicala a familiei Abordarea ecologica a patologiei umane

Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care sunt principiile (legile) ce guverneaza medicina de familie . - In ce consta asistenta medicala a familiei - care sunt rigorile abordarii ecologice a patologiei umane - Important - ca aceste principii particularizeaza MF in raport cu celelalte specialitati . - ca poate contribui la prevenirea unor factori de risc familiali si mezologici - Util - sa aplice in practica aceste principii . - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa-si insuseasca aceste principii - Sa le aplice in practica . Asistenta medicala de prim contact - SUA,Franta ,Germania nu - Anglia,Olanda,Danem.,Canada da. Asistenta medicala continua pe toata durata vietii ; Asistenta axata pe persoana bolnav nu boala Asistenta medicala a familiei - factori genetici,locuinta,factori de microclimat, nivel economic si cultural al familiei, existenta unor boli transmisibile etc. Asistenta medicala a comunitatii - factori socio economici, culturali, psihosociali, epidemiologici

- patologie sociala :delicventa juvenila, somajul, familii dezorganizate, alcoolism, droguri, handicapati, copii si batrani parasiti, persoane fara venit. Abordarea ecologica a patologiei umane - ecosistem - biocenoza - fauna, flora - biotop - habitat - factori climatici, - calitatea apei, aerului, - structura solului , - fauna, flora - Adaptarea la ecosistem - aloplastic om ; - autoplastic plante,animale .

- Activitati (teme) obligatorii si facultative - urmariti si consemnati modul de abordare a pacientului in cabinetul de MF prin prisma acestor principii - observati preocuparea MF in patologia sociala - Intrebari si teme recapitulative care este valoarea practica a principiilor in MF

- care este structura pacientilor de pe lista MF - cum apreciati respetarea acestor principii in MF Bibliografie obligatorie 1. Oprea S.; Gherman Madeleine Practica medicinei interne in ambulator . Ed.Dacia Cluj- Napoca 1997 2. Oprea S.; Gherman Madeleine Probleme curente in practica medicului de familie. Tipografia UMF Cluj- Napoca 1998 3.Rakel R.E. - Textbook of family practice. 5th edition, 1995. 4.Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. I 2001 5.Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. II 2001

3.ASPECTE PARTICULARE IN ASISTENTA MEDICALA PRIMARA . Capitole

- particularit&%i ale consulta%iei, - particularitati ale diagnosticului, - particularitati ale tratamentului, - sinteza diagnostic& "i terapeutic&, - asist.la domiciliu, probleme manageriale Obiective educationale. a.Ce trebuie sa stie

- Esential - care sunt particularitatile practicarii MF. - Importanta managementului pentru satisfacerea pacientului - In ce consta sinteza diagnostica si terapeutica - Important - In ce constau aceste particularitati . - Util - Ce semnificatie au ele in practica de zi cu zi . - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa observe cum reuseste MF sa rezolve problemele de asistenta la cabinet si domiciliu ; alte probleme manageriale . - Sa faca personal un exercitiu de optimizare a activitati MF.

Particularitati ale consultatiei in M.F. Locul de desfasurare Specialisti cabinete de specialitate,policlinici,CDT, Spitale MF cabinet medical;domiciliul pacientului;locul de munca;oriunde este solicitat Structura pacientilor Specialist : pacienti preselectati prin natura specialitatii MF pacienti indiferent de patologie , varsta ,sex ,statut social,comfesiune,etc. Timpul disponibil Specialisti - nr. relativ mic de pacienti - timp suficient,pacientul este internat. MF - nr.mare de pacienti ,cu predominenta persoanelor > 60 ani. - timp relativ scurt-40-60 pacienti /zi la cabinet 5 ore + asistenta la domiciliu 2 ore progra incarcat in detrimentul calitatii actului medical. Scopul consultatiei Specialisti precizarea diagnosticului si formularea schemei terapeutice. MF de multe ori stabilirea diagnosticului nu este singurul scop al consultatiei , - sfat , problema sociala, psihologica, integrare, sot,copii ,parinti ,alte probleme.... - concluzie clinica decizie ramane sau este trimis la un specialist. Particularitati ale diagnosticului in M.F. Asistenta de prim contact - indiferent de varsta,sex,patologie - depistarea FR,concluzie clinica corecta,precoce - decizie Asistenta pe durata vietii (longitudiunala) - supravegherea activa a bolilor cronice - revizuirea diagnosticului.- stadializarea bolii (ACO,HA,IVS) - depistarea complicatiilor ,boli asociate,boli coexistente Posibilitati limitate de investigare( competenta de baza) - confirmarea concluziei clinice ; - colaborarea cu alti specialisti , eventual organizatii locale ,regionale ,nationale Asistenta medicala a individului

Bolnav abordarea bio-psiho-sociala - sinteza dg. - respectarea unor criterii de ierarhizare si abordare a pacientului . - epidemiologia familiei Sanatos stabilirea dg.de sanatate criterii pozitive,negative,statistice Asistenta medicala a familiei FR ereditari,obiceiuri alimentare ,CMV,nivel educational,preocupari,relatiile dintre membri familiei Asistenta medicala a comunitatii inclusiv probleme sociale Elaborarea unor ghiduri protocoale de diagnostic; tratament; supraveghere . Particularitati ale tratamentului Posibilitati materiale ale individului si familiei limittate Recomandari in raport cu : - posibilitatile financiare ale familiei ; - natura si evolutia bolii Dificultati de deplasare a medicului la domiciliu si/sau a pacientului la cabinet. - determinate de topografia zonei - determinate de bolnav varsta inaintata ,b.psihice , nu coopereaza, alcoolici, singuri ,fara posibilitati de ingrijire la domiciliu. Deprinderi individuale si familiale nesanogene Adaptarea tratamentului la conditiile socio-economice ale individului si ale familiei urmasrind implicarea bolii asupra familiei si a familiei asupra bolii. Cointeresarea bolnavului respectandui insa drepturile - informarea exacta a pacientului - convingerea pacientului asupra necesitatii respectarii tratamentului. Cointeresarea si sustinerea familiei - identificarea si controlul unor factori de risc familiali Consilierea pacientului - respectarii recomandarilor terapeutice - necesitatea internarii - are nevoie de CM sau de schimbarea locului de munca . Scop Formularea unui diagnostic - bio- psiho- social - diagnosticul tuturor bolilor - ierarhizarea bolilor in raport cu : - prognosticul lor - vital ; de sanatate , functional, de munca. - stadiul evolutiv, - starea de activitate acute , cronice - consecinte directe asupra calitatii vietii, - probabilitatea evolutiva - imprevizibila, previzibila. - stabilirea legaturilor patogenetice existente - boli asociate - boli coexistente - complicatii - particularitati individuale 10

SINTEZA DIAGNOSTICA SI TERAPEUTICA

- conditii familiale si comunitare Stabilirea unui tratament adecvat tinand cont de : - sinergismul sau asinergismul dintre medicamente - posologia fiecarui medicament administrat - varsta pacientului , - stare fiziologica (gravida...) , - doza/doza, doza /zi, doza/cura. - evitarea unor reactii adverse - evitarea farmacodependentei - individualizarea tratamentului Probleme manageriale - relatiile cu Casa de Asigurari - contract anual pe baza contractului cadru - sevicii suplimentare negociate - coordonarea echipei completarea fisei postului pentru fiecare angajat. - comunicarea cu specialistii pe probleme care il depasesc, - comunicarea cu autoritatile locale pe probleme sociale. - relatia cu diverse laboratoare - organizarea unor actiuni de evaluare, prevenire si depistare. - coordonarea echipei in vederea respectarii cu strictete a programelor org. de MS - gestionarea chibzuita a fondurilor . Asistenta comunitara obiective - Recunoasterea ecosistemelor umane si influenta acestora asupra st&rii de s&ntate - Protectia responsabila a ecosistemului - Identificarea si combaterea factorilor de risc mezologic - Promovarea factorilor sanogenetici - Educatia pentru o alimentatie sanatoasa - Asigurarea sanitatiei de baza - Ridicarea nivelului de cultur& sanitar& a populatiei - Asigurarea suportului psihic al familiei in situatii critice (bolnavi terminali) Asistenta la domiciliu obiective - Consiliere pe probleme medicale (individ, familie) dar si sociale - Consultatii pacienti nedeplasabili - Recoltari pentru analize - Administrarea parenterala de medicamente, pansamente, ingrijirea plagilor.. - Urmarirea rezultatelor terapeutice. Asistenta la domiciliu vizeaza - Copiii < 3 ani aflati in tratament pentru afectiuni acute, la solicitarea parintilor. - Pacienti nedeplasabili sau care necesita asistenta medicala postoperatorie; - Pacientii imobilizati ortopedic sau in carucior. - Bolnavii in faza terminala;

11

- Alte situatii, la recomandarea medicului de specialitate.


- Activitati (teme) obligatorii si facultative - urmariti activitatea indrumatorului de stagiu pentru a va insusi aspectele particulare din activitatea practicianului precum si deprinderi manageriale. - faceti un mic exercitiu privind cele mai frecvete motive de solicitare la domiciliu . - Intrebari si teme recapitulative

- In ce constau particularitatile privind consultatia , diagnosticul si tratamentul in medicina de familie, - Faceti cateva exercitii pe cazuri clinice intalnite in cabinetul MF vis- a vis de sinteza diagnostica si terapeutica - Care sunt obiectivele asistentei comunitare . - Care sunt obiectivele asistentei la domiciliu - Formulati cateva aprecieri practice legate de aceste aspecte. Bibliografie obligatorie 1. Restian A.- Bazele Medicinei de Familie. Ed. Med. Buc. Vol. I 2001
2. 3. Matei D. Indreptar practic de Medicina de Familie Ed. "Amaltea", Buc 2006

Tierney Laurence M.- Diagnostic si Tratament in practica medicala.Ed. Lider 2001.

4.Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 - privind reforma in domeniul sanatatii ;completata in 23.06 2008 ART. 135 privind beneficiarii acestei legi. 5. Lawrence M. Tierney,Maxime A Papadakis , Stephen J.McPhee. - Current Consult
Medicine. 1. ed. Mc Graw Hill, 2006.

6.Restian A - Bazele medicinei de familie. Editia a III-a revizuita Ed.Med.Buc. 2008

4. RELATIA MEDIC - PACIENT IN MEDICINA DE FAMILIE. Capitol - Factori de ordin social - Factori de ordin personal si profesional - Factori care influenteaza negativ relatia Medic Pacient

12

Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care sunt elementele ce compun relatia medic de familie pacient . - in ce consta comunicarea verbala si non- verbala. - care este semnificatia comunicarii in MF . - Important sa intelegeti nuantele comunicari in diverse situati. - Util - sa aplice in practica notiunile teoretice. - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa observe modul de adresabilitate practicat la cabinet . - Sa urmareasca reactia pacientului in timpul dialogului cu MF. - Sa faca personal un exercitiu de optimizare a activitati MF. Factori de ordin social statutul social al medicului investitia de incredere acordata MF in societ.Pentru a-si castiga autoritatea, medicul trebuie sa fie frumos la chip,ingrijit,sa poarte haine frumoase dar si sa fie binevoitor si omenos (Hipocrate ) Factori de ordin personal si profesional Modul de adresabilitate pronuntarea corecta a numelui Respectul mutual - respecta pacientul si accepta respectul acestuia - medicul trebuie sa inteleaga nu doar disconfortul si durerea pacientului ci si efectele acesteia asupra vietii lui Increderea in tratamentul prescris - medicalizare - ajutor pentru a face fata problemelor cu care se confrunta ( CM;medicamente accesibile, gratuite ) Increderea in posibilitatile tehnico-profesionale ale MF. Comunicare verbala selectarea cu grija a cuvintelior, folosirea unui limbaj familial pacientului avind in vedere gradul de cultura ,inteligenta, educatie,caracteristici individuale ale pacientului (temperament,reactivitate,filozofia vietii) Evitarea termenilor de specialitate Comunicarea cat mai personala inflexiunea vocii, tonul vocii Cu taranul sa vorbesti despre agricultura,cu marinarul despre mare Soranus din Effes . Comunicarea nonverbala :gestica,expresia fetei,tonul si inflexiunea vocii,aspectulfizic,vestimentatie,decoruri,accesorii ; Consultul la domiciliu creaza un sentiment de confort pacientului Mf poate aprecia - starea de sanatate a familiei - ambientul familial - calitatea relatiei dintre membrii familiei - impactul bolii asupra familiei - impactul familiei asupra bolii

13

- stilul de viata Respectarea secretului profesional Armonizarea tratamentului in raport cu resursele financiare ale familiei Factori de ordin tehnic medicina hipocratica - bazata pe dialog si rel.interpersonal medicina moderna - investigatii tehnice - dezumanizeaza relatiei Medic Pacient. M.F.trebuie sa decida - asupra oportunitatii ,accesibilitatii si uneori asupra costului unor investigatii trebuie renuntat la internari pentru analize trebuie acordata mai multa atentie ambientului profesional,familial,cultural,spiritual si educational al pacientului Factori care influenteaza negativ relatia Medic Pacient Pozitia de fronda a medicului cu cat este mai mare distanta sociala dintre medic si pacient, cu atat este mai dificila increderea reciproca ,respectul si colaborarea King Emanciparea pacientului - statut social privilegiat ( pers.publica, bogat), - isi alege medicul dupa criterii - il plateste si renunta la el cu usurinta

Activitate Consemnati in caietul de practica reactia pacientilor in situatii cand medicul refuza sa prescrie medicamentul sau examinarea solicitata de acesta. - Consemnati factorii care inluenteaza negativ relatia medic de familie pacient la nivelul cabinetului . - Oservati daca MF face concesii pentru asi pastra pacientii si in ce constau ele. Intrebari recapitulative care sunt factori care influenteaza relatia medic- pacient Bibliografie obligatorie 1. Van Es. J. C. - Medicul de familie "i pacientul s&u. Ed. Libra Buc. 1997 2. Managementul comunic&rii, BIMF nr. 8, 2005 3. Cum s& comunici n medicin& ve"tile rele, dr. Florian Tudose http://www.infomedica.ro/anul%202000/editoriale/edit_11_2000.pdf 4. Carmen_parvan 2005 http://www.referat.ro/referate/Comunicarea_nonverbala_7920.html Bibliografie facultativa 1. Bukman R. Communication in palliative care a practical guide , in Oxford Text book of Palliative Medicine, Oxford Medical Publication, 240-316, 2002. 2. Simona Iovanut . Comunicare .Ed. Waldpress 2001 3.Luban-Plozza B., Iamandescu I.B., Dimensiunea psihosociala a practicii medicale, Editia a II-a, Editura Infomedica, 2003; 4. Mincu Mioara (coord.), Bazele teoretice si practice ale ingrijirii omului sanatos si

14

bolnav "nursing", Editura Universul, Bucuresti, 2000; 5. Olaroiu Marinela van den Heuvel (sub. red.), Compendium de ingrijiri paliative la domiciliu, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2004; 6.Pease A. Limbajul trupului. Buc. Ed. Polimark . 1993 7.Stanton. Nicky. Comunicarea Ed. Stiintifica si Tehnica Buc.1995 5. PRINCIPII DE PROFILAXIE SI DISPENSARIZARE IN ASISTENTA PRIMARA Capitole - profilaxia primar& (individ, familie, comunitate), - riscograma familiei, - profilaxia secundar&; - ter%iar&; - controlul periodic al st&rii de s&n&tate; - principii de dispensarizare. Oiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - ca profilaxia primar& apartine exclusiv MF - ca ea se adreseaza in egala masura individului ,familiei si comunitati - ca MF intervine practic in toate etapele profilaxiei. - Important care este rolul MF in prevenirea imbolnavirilor . - care sunt mijloacele de care dispune - Util - sa aplice in practica notiunile teoretice. - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa urmareasca registrul de dispensarizari. - Sa invete care sunt bolile ce trebuie dispensarizate. Preven%ia a devenit un imperativ pentru protec%ia s&n&t&%ii. - sec XXI : - ideea de s&n&tate a omului ca individ a fost nlocuit& cu cea a s&n&t&%ii colectivit&%ilor umane - s&n&tatea comunitara.

Preven ia totalitatea metodelor "i mijloacelor folosite n scopul: - cunoa"terii riscurilor pentru s&n&tate, - a neutraliz&rii ac%iunii acestora, - depist&rii grupurilor popula%ionale cu risc crescut, - evit&rii constituirii proceselor epidemiologice "i - identificarii cat mai precoce a st&rilor de preboal& "i boal&. Profilaxia primara Se adreseaza omului sanatos colectivitati indemne Rezolva 9o% din probleme cost 1/5 din buget Este posibil - ingrijeste o populatie relative stabila

15

Obiectiv prioritar - mentinerea si conservarea starii de sanatate - prevenirea aparitiei bolii - identificarea si combatera factorilor de risc - promovarea factorilor sanogenetici. - cresterea rezistentei specifice si nespecifice a organismului

Individ Actiuni de profilaxie nespecifica educatia pentru sanatate - igiena corporala, alimentara, locuinta, stil de viata, etc. consultatia premaritala ; consultatia prenatala; consultul genetic - boli genetice,malformatii congenitale, depistarea activa si precoce a bolilor transmisibile si netransmisibile , supravegherea activa a gravidei,mamei si copilului, respectarea programului de vaccinari, depistarea si corectarea unor F.R.individuali si mediu. Actiuni de preventie specifica pentru boli contagioase Imunizare activa copii - programul national de vaccinari calatori - vacc.antimalarica valabila lo ani - vacc.antiholerica valabila 6 luni - vacc.antitetanica ,antipoliomielitica valabila 10 ani persoane cu risc crescut Fluarix gripa Vacc.antitifoidica , antiholerica , antihepatita B , antimeningococica , BCG, antihepatita A (Havrix)Twinrix A+B Imunizare pasiva Seruri imune sau imunglobuline in infectii Actiuni de preventie specifica boli necontagioase Rahitismul - vit D la mama si sugar Anemia feripriva la gravide - adm. de fier in trimestrul III

Gusa endemica - adm. de iod Familie Riscograma familiei Boli cu transmitere ereditara - ci ,ha , dz .. Status economic scazut - subnutritie Conditii deosebite de munca - boli profesionale

16

Conditii de habitare improprii - igrasie ,frig ,umezeala Stil de viata nesanogen - obiceiuri alimentare nesanogene, - sedentarism, - fumat , alcool - droguri etc. Relatii afective incordate - neintelegeri ,despartiri ,divorturi , - decese ,abuz nevroze ,depresii, psihoze ,tulburari comportamentale Violenta domestica - boli psihice in special la copii Coabitare mai multe generatii - divergente de generatii Probleme sociale majore - familii cu un singur parinte, - someri, - fara locuinta - copii ingrijiti de bunici

Comunitate Promovarea unor masuri de sanatate publica - mediu - apa - aer - hrana - aprovizionarea cu apa - aprovizionarea si asigurarea cu alimente - asigurarea sanitatiei de baza Evitarea constituirii unor procese epidemiologice

- vaccinarea unui grup de persoane epidemii - izolarea pacientului - informarea autoritatilor - identificarea unor factori sociali Profilaxia secundara Se adreseaza omului aparent sanatos cu afectiuni in stadii incipiente, asimptomatice Obiectiv restabilirea sanatatii Consta in depistarea precoce a bolilor transmisibile si netransmisibile - in cadrul consultatilor curente - pasiv - in cadrul consultatilor periodice - examen de bilant , - examenul copilului la intrarea in colectivitate - examen prenuptial, - examen la angajare , - controlul medical al contactiilor, - examinari periodice anuale pentru anumite categorii : - persoane din invatamintul preuniversitar - sector alimentar ,

17

- persoane expuse la noxe profesionale - prin screening - depistare activa in masa a unor boli cu prevalenta mai mare de 1% (mamografii ) cc mamar Profilaxia tertiara Se adreseaza omului bolnav si urmareste : - prevenirea complicatiilor ,handicapului, invaliditatii si a deceselor premature - prevenirea consecintelor nefaste asupra calitatii vietii - recuperare si reinsertie sociala Implica - precizarea diagnosticului - stabilirea strategiei terapeutice strict individualizat - in raport cu : - epidemiologia familiei, - stadiul evolutiv al bolii, - factori sociali ,biologici ,culturali ,ambientali si - resursele financiare ale familiei Supravegherea activa a bolnavilior cronici Registrul de evidenta a bolnavilor cronici - diabet zaharat - boli tiroidiene - anemii - boala ulceroasa - hepatite cronice - ciroze - boli cardiovasculare:valvulopatii, ci, ha., cp cronic, ACO.- lunar - boli pulmonare:BPCO,astm bronsic, tuberculoza - boli renale: IRC, litiza - colagenoze - boli neurologice:AVC,boala Parkinson - afectiuni psihiatrce - neoplasme

Medicul de familie - inregistreaza cazurile noi de boala - le raporteaza trimestrial centrului de statistica a ASP - impreuna cu diversi specialisti stabilesle ritmul de urmarire a bolnavului dpdv clinic si paraclinic.

Promovarea sanatatii la nivel de individ , familie,comunitate consultatie premaritala consultatie prenatala supravegherea activa a gravidei supravegherea activa a familiei supravegherea sugarului si a copilului respectarea programului de vaccinari

18

depistarea active si perecoce a bolilor transmisibile si netransmisibile tratamentul corect al bolilor in raport cu : - epidemiologia familiei - factorii biologici, sociali ,culturali,ambietali - resursele familiei - istoria naturala a bolii

Controlul medical periodic Obiective scop - prevenirea imbolnavirilor - depistarea precoce a unor boli Conditii Legea aisgurarilor de sanatate nr.l45/l997+contractul cadru - pacientul este asigurat de sanatate - este inscris la un M.F. Servicii profilactice Examene de bilant - de mai multe ori/an 0-2 ani - anual 2-7 ani Examen medical complet - o data la 2 ani 7- 30 ani Examen medical complet - anual >30 ani planificare trim.afisata la cab.MF Depistarea si izolarea cazurilor de boli transmisibile TBC, boli cu transmitere sexuala B.T.S. Control oncologic profilactic +screening pentru diferite tipuri de cc conform normelor stabilite de MS Imunizari conform programului national de imunizari Supravegherea gravidei Servicii de baza privind planificarea familiala Interventii recomandate populatia generala >25 ani Screening TA,inaltime,greutate,- imc.- circ.abdominala Colesterol seric,total B 35-65 F 45-65 Testul Papanicolau femei Testul hemocult/sigmoidoscopic > 50 ani Mamografie + ex.clinic al sanilor Screening al vederii > 65 ani Evaluarea consumului de alcool Comportament sexual - cu risc - evitarea comp.sexual riscant - prevenirea BTS folosirea prezervativului - mijloace contraceptive cand, cum . Consiliere controlul greutatii corporale a TA

19

renuntarea la fumat- evitarea cons.de alcool,droguri reducerea cons.de grasimi saturate incurajarea cons.de fructe,legume,grane consum adecvat de Ca femei activitate fizica regulata evitarea unui comportament sexuala cu risc folosirea mijloacelor contraceptive prevenirea BTS folosirea prezervativelor prevenirea accidentelor - centura de siguranta - siguranta pastrarii si manevrarii armelor de foc - casca de protectie Sanatate dentara - vizite regulate la stomatolog - spalatul pe dinti Imunizari - chimioprofilaxie multivitamine cu acid folic (femei in perioada fertila) - profilaxia hormonala la femei pre-post menopauza. DT rapel Vacc.antigripala, antipneumococica,antirubeola(femei fertile) Interventii pentru populatia cu risc Comportament sexual cu risc - VDRL,screening pentru gonoree(femei) - HIV,clamidia(prostitutie,droguri) Contactii TBC - PPD, Rx pulmonar Zone inundabile - vacc.antiHBA Transfuzii cu sange - screening HIV, hepatita B si C. Activitati urmariti si consemnati principalele boli dispensarizate la nivelul cabinetului. - consemnati in caietul de practica modul de supraveghere a pacientilor pe afectiuni. Intrebari recapitulative ce este profilaxia. - care sunt etapele profilaxiei. - In ce consta profilaxia primara la nivel de individ . - In ce consta profilaxia primara la nivel de familie . - In ce consta profilaxia primara la nivel de comunitate . - In ce consta profilaxia secundara . - In ce consta profilaxia tertiara . - Care sunt bolile ce trebuie dispensarizate . - In ce consta controlul medical periodic. Bibliografie obligatorie 1.Oprea S.; Gherman Madeleine practica medicinei interne in ambulator Ed. Dacia Cluj- Napoca 1997 2.Oprea S.; Gherman Madeleine probleme curente in practica medicului de familie. Tipografia UMF Cluj- Napoca 1998

3.Dumitru M. - Indreptar Practic de Medicina de Familie- Editura "Amaltea",Buc. 2006 4.Restian A.- Bazele medicinei de familie- Ed.Med.Buc.2001

20

Bibliografie facultativa

1.Tierney Laurence M. Diagnostic si Tratament in practica medicala.Ed. Lider 2001

6.LOCUL MEDICULUI DE FAMILIE INTRUN SISTEM DE SANATATE PUBLICA

Capitole - structura unui sistem de sanatate - locul M.F. n comunitatea medical&, - rela%ia cu CNAS, - pachete de servicii in asistenta primara. Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care este locul MF in cadrul sistemului de sanatate . - In ce consta relatia cu CNAS . - care sunt pachetele de servicii oferite de MF. - cum se negociaza aceste servicii. - Important care este rolul MF in cadrul sistemului . - care sunt mijloacele de care dispune - Util - Ce servicii poate oferi in mediul urban si rural. - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa si cunoasca drepturile si obligatiile conform contractului cadru. - Sa respecte servicile contractate. Structura unui sistem de sanatate - Furnizorii de servicii MF , alti specialisti din ambulatorii si spitale - Beneficiarii de servicii- pacientii - Furnizorii de fonduri asiguratii in sistem de stat si privat, statul , patronii,administratorii sistemului de asigurari de stat si private - ASP- urile Locul Medicului de Familie in comunitatea medicala

- Medicina de Familie este pionul central in cadrul sistemului de sanatate - asigura intrarea in sistem a pacientului fiind medicina de prin contact - asigura accesibilitate la servicii de asistenta medicala tuturor pacientilor prin pachete de baza , minimale sau facultative - asigura asistenta medicala itegrativa orientata pe persoana nu pe boala - are responsabilitatea continuitatii longitudinale a ingrijirilor ,inclusv supravegherea activa a bolnavilor cronici. - rezolva aprox.80% din problemele de sanatate ale populatiei la un cost social scazut si eficient prin folosirea chibzuita a fondurilor. - asista pacientii atat in conditii de sanatate cat si de boala - coordoneaza servicile medicale in raport cu nevoile de asistenta ale pacientului. - asista pacientul in unitatea sa bio-psiho-sociala culturala , existentiala

21

- asigura asistenta la domiciliu - asigura preventia primara - rezolva probleme medicale speciale : gravida,copil, planificare familiala si contraceptie, batrani, familie, comunitate, preventie specifica( imunizari) - se implica in probleme de patologie sociala :delicventa juvenila, somajul, familii dezorganizate , handicapatii, alcoolism,droguri ,copii si batrani parasiti, persoane fara venit.
RELATIILE MEDICULUI DE FAMILIE CU ASIGURARILE DE SANATATE

In tara noastra , asistenta medicala este reglementata de - Ordonanta de Urgenta nr.150/2002,) si - Contractele-cadru care se elaboreaza anual. Conform art.1 din OU 150/2002, asigurarile de sanatate sunt obligatorii pentru toti cetatenii. . Administratia fondului se face de catre C N A S . OU nr.150/2002 cuprinde o serie de capitole privind: - persoanele asigurate, - drepturile si obligatiile asiguratiilor, - serviciile medicale suportate de asigurarile medicale, - relatiile casei de asigurari cu furnizorii de servicii medicale, - finantarea serviciilor, - organizarea caselor de asigurari medicale, - modalitatile de control si raspunderile si sanctiunile posibile. articolul 4, sunt asigurati toti cetatenii cu domiciliul in tara, care au obligatia de a plati contributia corespunzatoare la fondul de asigurari medicale. Contractul-cadru - se elaboreaza anual, - are caracterul de lege si - indica modul in care se aplica prevederile OU nr.150/2002 in anul respectiv: - modul de acordare a serviciilor, - modul de prescriere a medicamentelor, - conditiile in care se incheie contractele cu furnizorii in anul respectiv, - modul in care se face plata furnizorilor si asa mai departe. Modalitatile de plata ale MF Plata mf se face : - per capita, 70% si - per servicii de 30%. Din veniturile realizate, MF trebuie sa plateasca : - salariile membrilor echipei de lucru, - cheltuielile necesare functionarii cabinetului - incalzirea, - curentul electric, - telefonul, - apa , - salubritatea, etc. - cheltuielile cu medicamentele si materialele din trusa de urgenta, - diferite alte taxe. 22

Pachete de Serviciile Medicale in asistenta primara comform CO. CA Pachetul de servicii finantat de CNAS in asistenta medicala primara Pachet de servicii medicale de baza - asigurati Pachet minimal de servicii medicale - neasigurati Pachetul facultativ de servicii medicale - straini Pachetul de servicii medicale de baza - asigurati Servicii medicale de baza unele servicii medicale esentiale servicii medicale preventive urgente medico- chirurgicale asistenta curenta a solicitarilor acute monitorizarea bolilor cronice Pentru mediul rural servicii medicale extinse planificare familiala proceduri de mica chirurgie servicii medicale aditionale manopere si tehnici atestate de studii complementare ecografie generala ECG homeopatie acupunctura Pachetul de servicii medicale minimale - pentru persoane neasigurate Servicii medicale pentru situatii de urgenta Servicii legate de boli cu potential endemic epidemic imunizari Pachetul facultativ pentru persoane straine Servicii medicale pentru situatii de urgenta Servicii legate de boli cu potential endemic epidemic Imunizari Suprvegherea gravidei Serviciile Finantate de MS Legea 95/ 2006 art. 74 Servicii medicale esentiale Servicii medicale extinse Servicii medicale aditionale. Bibliografie obligatorie 1. Ordonanta de Urgenta nr.150/2002 2.Florentina Furtunescu 'Caracteristicile climatului organizational in principalele structuri din sistemul de sanatate romanesc si posibilitatile concrete de optimizare a acestuia' Acta Medica Transilvanica 2009.

23

3.Minc& D G, Marcu M G. S&n&tate public& "i management sanitar, note de curs pentru nv&%&mntul postuniversitar. Ed a II- a. Bucure"ti: Editura Universitar& Carol Davila. 2004. . 4.Popescu A. Leadership "i comportamente de conducere n serviciile de s&n&tate. Lucrare de Licen%&. Bucure"ti: Facultatea de psihologie. Universitatea Bucure"ti. 2000. . 5.Vulcu L. Tratat de S&n&tate Public&, vol 2, Sibiu : Editura Mira Design. 2002. 6.Vulcu L. Management sanitar. Sibiu: Editura universit&%ii Lucian Blaga. 2004. p.

7.Constituirea unui cabinet de M.F. infintarea unui cabinet de medicina de familie ,echipa de lucru ,circuitul informa%iei,cooperarea M.F. cu speciali"tii din linia I ; din ambulatorii de specialitate "i speciali"tii din spitale.
INFINTAREA UNUI CABINET DE MEDICINA DE FAMILIE

Cabinetul de MF poate functiona sub forma de : - Cabinet individual - Cabinete grupate - Cabinete asociae - Societate civila - Societate cu raspundere limitata Documente necesare pentru infiintarea cabinetului Avizul de libera practica Dovada de medic specialist de MF Adeverinta examenului sustinut Dovada detinerii unui spatiu necesar, sub forma de proprietate, de chirias sau de comodat Autorizatie sanitara de functionare Cod parafa Certificatul de inregistrare fiscala Asigurarea de raspundere civila Cont bancar Contracte cu furnizorii de electricitate, de apa si de indepartare a rezidurilor Toate aceste acte se obtin de la Colegiul Medicilor, de la Administratia Financiara, etc si se depun la Directia de Sanatate Publica pentru inregistrarea cabinetului in Registrul unic al cabinetelor medicale. . Asigurarea unui local corespunzator, care sa cuprinda - unul sau mai multe cabinete de consultatie, - o sala de asteptare, - o sala de tratament, - un vestiar,

24

- o debara si - un grup sanitar. Cabinetul trebuie sa dispuna de : - apa curenta, - lumina, - caldura si - sa respecte conditiile igienico-sanitare in conformitate cu normele in vigoare. Mobila necesara desfasurarii activitatii : - Birouri ,Canapele de consultatie ,Scaune, Dulapuri de instrumente, Dulapuri de medicamente, Masa ginecologica ,Rafturi, biblioteci , Fisiere , Cuiere , Paravane Dotarea cabinetului - Stetoscop ,Tensiometru ,Termometre , Ciocan reflexe , Apasator limba ,Valve, Stetoscop obstetrical , Sonde , Seringi de unica folosinta, Cutii de instrumente, Cantar de adulti si copii , Taliometru ,Trusa de urgenta Daca este posibil si de urmatoarele aparate: Electrocardiograf ,Ecograf , Trusa ORL , Otoscop , Oftalmoscop, Analisor Materiale necesare - Seringi, Vata , Fese , Comprese sterile, Alcool sanitar, Alcool iodat, Apa oxigenata, Garouri, Atele,. Ace chirurgicale, Ata chirurgicala, Agrafe chirurgicale, Pense, Valve, Aspirator de secretii, Aparat de sterilizare. Finantarea Medicinei de familie - art.80. Cabinetul de medicina de familie poate realiza venituri din: contracte incheiate cu CAS pentru serviciile esentiale, extinse si aditionale contracte incheiate cu societatile de asigurari private de sanatate; contracte pentru servicii furnizate in cadrul programelor de sanatate publica; contracte incheiate cu autoritatile teritoriale de sanatate publica, pentru servicii de medicina comunitara; contracte incheiate cu terti, pentru servicii aferente unor competente suplimentare; - plata directa de la consumatori, pentru serviciile necontractate cu terti platitori; - coplata aferenta unor activitati medicale; - contracte de cercetare; - contracte pentru activitatea didactica in educatia universitara si postuniversitara; - donatii, sponsorizari; - alte surse, conform dispozitiilor legale, inclusiv din valorificarea aparaturii proprii, uzata fizic sau moral. Echipa de lucru a medicului de familie o asistenta de cabinet angajata obligatoriu cu carte de munca sub 1000 pacienti si cu norma intrega peste si 2 asistenti peste 2000. o asistenta de igiena; o asistenta de ocrotire; o asistenta pe probleme sociale ; o moasa;?

25

o asistenta de cartier- district- igiena copil.bolnav cr.,imobilizat; personal non-medical : secretara, contabil, administrator, ingrijitor de curatenie Facultativ: medici MF, psihologi. Relatia M.F. cu alti specialisti ,organe si organizatii fizioterapeutul, preotul , comunitate; autoritati locale (primar, consilieri locali etc ); practicieni ai medicinei traditionale Scoli si gradinite ONG uri si Fundatii Diferiti sponsori Farmacistul: farmacoxenomania, automedicatia (reteta),1819 regulamentul spiteresc farmacodependenta, abuzul de medicamente , folosirea neadecvata (varsta,sarcina ). Specialistii din ambulatoriul de specialitate - MF ia decizia de a retine sau a trimite pacientul - solicita consultul specialistului pentru precizare de diagostic si tratament - pacientul revine - trimite de la inceput pacientul pentru precizare sau confirmare de diagnostic. - cazul este preluat de specialist : epilepsie,glaucom - retine pacientul pentru al trata . - preia pacientul pentru al dispensariza . Specialisti din spital - Intrernarea in spital in caz de : - prognostic nefavorabil - este o urgenta - afectiunea necesita ingrijiri terapeutice deosebite ; - boala reprezinta un pericol pentru colectivitate - boli infecto - contagioase. - imposibilitatea ingrijirii la domiciliu - lipsa familiei, - tulburari ale constientei .

Bibliografie obligatorie 1. Legea 95 / 2006 publicata in Monitorul oficial nr.372/ 28.04. 2006 2. Legea nr.67/1995 ; 3. Legea nr. 46/21.01. 2003 privind drepturile pacientului , Codul deontological Colegiului medicilor din Romania 4. Ordonanta 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale 5. Legea asigurarilor de sanatate nr. 145/1997 modificata de ordonanta150/2002

26

8. Asistenta Familiei
Capitole - Structura familiei - familia tipica - familia atipica - Functiile familiei - Familia dizarmonica - Familia patologica - Ciclurile vie%i de familie, - Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care este structura si functiile familiei . - care sunt familile dizarmonice . - In ce situatii intervine MF. - cum influenteaza familia starea de sanatate a individului - Important care este rolul MF in sanogeneza familiei . - caare sunt ciclurile vietii de familie. - Util - care sunt caracteristicile familiei . - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa urmareasca structura diverselor familii si factorii de risc intrafamiliali. - Sa invete cum poate fi promovata sanatatea familiei. Structura familiei Familia tipica Nucleara - formata din parinti si copii Largita - formata din parinti, copii, bunici, nepoti, etc. Familii atipice. Concubinajul in care cei doi parteneri convietuiesc impreuna fara legalizarea relatiei lor. Familia monoparentala in care un parinte de obicei mama, isi creste singura copii. Familia fara copii. Familia vitrega - in care cel putin unul dintre soti nu este parintele natural al copilului. Familia cu copii infiati. Familia homosexuala formata din doi parteneri de acelasi sex.
FUNCTIILE FAMILIEI

Functii socio - biologice Functia sexuala Initial sexualitatea a fost plasata in principiu in relatie cu casatoria excluzand prostitutia .

27

In prezent sexualitatea inafara familiei formale este tot ma mult acceptata concubinajul. Medicul de familie este implicat atunci cand: - apar probleme in relatia barbat femeie - tulburari de potenta si orgasm - rar afectiuni organice - ff tulburari nevrotice, extenuare ,stres ,imbatrinire. - probleme aparute intre parinti si copii - boli cu transmitere sexuala - gonoree, sifilis partenerul trebuie tratat. - viata sexuala inceputa prea devreme cu unul sau mai multi parteneri constituie un risc pentru cc de col uterin, sau partener cu mai multe partenere

Functia reproductiva - anticonceptie MF consiliaza pe probleme de : - planificare familiala - prevenirea unei sarcini nedorite inafara casatoriei - nastere asista nasterea si consiliaza pe probleme de : - inseminare artificiala sau adoptia Functia de protectie - alimentatia si obiceiurile alimentare- cond. Sanatatea familiei - locuinta- spatiu ,curatenie , numar membri = hepatita virala,boli de piele ,parazitoze intestinale, infectii streptococice,tbc - factori familiali - boli familiale ha ,ud ,led, boala Gilbert hiperbilirubinemie familiala , hemofilie . Functii socio economice - de asigurare a veniturilor necesare familiei, - de intrajutorare din punct de vedere material - functia productiva - alimente , - functia de consum - influentata de somaj ,boala ,invaliditate ,educatie Functii socio culturale si psihologice - socializare -educatie- religie destindere - distractie Familia dizarmonica - Familia patologica Familia dezorganizata. - absenta unui sot, - lipsa grijei fata de copil, - dificultatile economico-financiare. Familia conflictuala. - de neintelegeri majore intre soti, sau intre parinti si copii, - tulburarea comunicarii, - disparitia sentimentului de iubire si de respect. Familia violenta. - un limbaj violent si chiar de violenta fizica, mai ales fata de sotie si de copii. Familia consumatoare de droguri.

28

- consumul excesiv de alcool, sau chiar de droguri majore. Familia in divort. - neintelegeri majore, de tensiune si de violente, cu consecinte negative asupra copiilor.

Ciclurile vietii de familie. Formarea familiei prin casatorie Inceputul extensiei, odata cu nasterea primului copil, Sfarsitul extensiei, odata cu nasterea ultimului copil, Inceputul contractiei, odata cu plecarea primului copil, Sfarsitul contractiei, odata cu plecarea ultimului copil, Dizolvarea familiei, odata cu moartea unuia dintre soti Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului Factori genetici. starea de sanatate depinde in proportie de 30% de factorii genetici. Factori de mediu. locuinta insalubra, aprovizionarea cu apa, iluminatul, incalzirea Conditiile igienico-sanitare precare Nivelul cultural al familiei Nivelul economic scazut Consumul de alcool sau de droguri Relatiile dintre membrii familiei pot genera stresuri familiale.

Activitati Descrieti situatii in care a intervenit medicul de familie. - consemnati cele mai frecvente probleme familiale intalnite in practica. - aveti pe listele de pacienti familii problema. Intrebari recapitulative - care sunt tipurile de familie - care sunt functiile familiei. - Care sunt situatile in care intervie MF - Care sunt ciclurile vietii de familie - Cum influenteaza familia stare de sanatate a individului. Bibliografie obligatorie 1. Mariana Nicolaescu - http://www.referatele.com/referate/diverse/online3/Familia--distributia-rolurilor-in-familie-in-mediul-rural-si-urban-referatele-com.php 2. Ciuperca C. Cuplul modern: intre emancipare si disolutie, Alexandria, 2000. 3. http://www.referatele.com/referate/diverse/online1/Referat-sociologie--TRADITIONAL-SI-MODERN--IN-CUPLUL-CONTEMPORAN---SOCIOLOGIA-FAMILIEI-r 4. http://ro.wikipedia.org/wiki/Psihologia_familiei

Bibliografie facultativa 29

1. Ciuperca C. Cuplul modern: intre emancipare si disolutie, Alexandria, 2000.

2.Mitrofan I. Cuplul conjugal-armonie si dizarmonie, Bucuresti, 1998. 3.. Stanciulescu, E. Sociologia educatiei familiale, Iasi, Editura Polirom, 1998.
9.PATOLOGIA IATROGENA - ERORI DE DIAGNOSTIC

Capitole - Structura familiei - familia tipica - familia atipica - Functiile familiei - Familia dizarmonica - Familia patologica - Ciclurile vie%i de familie, - Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului Obiective educationale a.Ce trebuie sa stie - Esential - care este structura si functiile familiei . - care sunt familile dizarmonice . - In ce situatii intervine MF. - cum influenteaza familia starea de sanatate a individului - Important care este rolul MF in sanogeneza familiei . - caare sunt ciclurile vietii de familie. - Util - care sunt caracteristicile familiei . - Facultativ b.Ce trebuie sa faca - Sa urmareasca structura diverselor familii si factorii de risc intrafamiliali. - Sa invete cum poate fi promovata sanatatea familiei. Importanta problemei In SUA 10% sunt internati pentru o afectiune iatrogena. In Olanda 5% In australia 3,6%sunt internati pentru reactii adverse la medicamente Erorile de diagnostic. Sunt o sursa de instruire daca sunt recunoscute si retusate Inbogatesc experienta medicului Cauze care conduc la iatrogenoze Greseli de diagnostic Folosirea neadecvata a mijloacelor de explorare Folosirea neadecvata a mijloacelor terapeutice Erori in sistemul de comunicare medic - bolnav Greseli de diagnostic Cauze care tin de medic Pregatire insuficienta- ignoranta 30

Plafonare ,suficienta,abandonarea sau diminuarea pregatiri in specialitate conduce la necunoasterea achizitilor recente si implicit la lacune de cunoastere Lipsa de cunostinte esentiale Rebelais ignoranta este izvorul tuturor relelor Th. Burghele numai cu bune intentii si cu o harnicie amabila nu se poate rezolva corespunzator salvarea vietii sau vindecarea bolnavului Vicii de anamneza Incompleta ,superficiala, prost condusa,gresit interpretata,subaprecierea simtomatologiei clinice vis a vis de examenul obiectiv , neglijarea unor date legate de specificul zonei, anotimp, varsta sex ,stil de viata ,profesie , obiceiuri alimentare. Examen clinic defectuos Lipsa de metodologie , lipsa de timp ,superficialitate , graba ,comoditate, examen incomplet ,interpretarea eronata a unui simptom,axarea examenului clinic pe un singur simptom si neglijarea restului. Informare redusa Lipsa de preocupare pentru informare Tendinta de a prelua tot ce apare nou si de a nega restul neofilie Lipsa de incredere in noile achizitii Greseli in elaborarea rationamentului medical Concluzii ilogice examinare incorecta ,pregatire insuficienta, insuficienta corelare a datelor. Idei preconcepute obsesii de specialitatesugerate de bolnav cancerofobie Tendinta de a pune un diagnostic interesant boli iesite din comun Neglijarea examenului obiectiv necorelarea datelor subiective si obiective Neintelegerea esentei sociale a omului Personalitatea medicului Vanitate ,orgoliu ,incapatanare ,optimism exagerat Caracter fricos teama de a nu gresi teama de raspundere Lipsa simtului autocritic Lipsa de colaborare cu alti specialisti Legaturi afective deosebite dintre medic si bolnav Cauze care tin de pacient Varsta , nivelul redus de instruire, simulatia , starea clinica a pacientului , particularitati individuale de debut si evolutie a bolii, tratament administrat in special psihotrope. Cauze care tin de boala Debuturi atipice , Simtomatologie nespecifica unui model dat , Evolutie asimptomatica Evolutie mascata CC ;boli asociate

31

Contestul in care apare manifestarea clinicadureri toracice inima ,pleura ,peretele toracic ,durere iradiata cu alt punct de plecare ,neurastenie Epicur cunoasterea greselilor este inceputul salvari Sofocle nu este lipsit de intelepciune si nici marginit ,acela care se ridica dupa ce a cazut in greseala ,in loc sa staruie in ea Folosirea neadecvata a mijloacelor de explorare Tendinta de a apela la examinari paraclinice in detrimentul examenului clinic Interpretarea gresita a rezultatelor fie prin: - acordarea unui credit excesiv unor date de laborator - greseli de recoltare, - greseli de tehnica- inregistrarea incorecta a unui ECG ,artefacte Dotari tehnice ineficiente sensibilitate si specificitate redusa Explorari neconcordante cu datele clinice Expuneri repetate si de durata la examinari radiologice Efectuarea incorecta a unor biopsi Teste farmacodinamice inadecvate: test de efort Personal tehnic insuficient pregatit Folosirea neadecvata a mijloacelor terapeutice Regimuri alimentare prea restrictive in dezacord cu suferinta bolnavului adevarate psihoze si cheltuieli inutile Folosirea unor medicamente fara cunoasterea si/ sau respectarea posologiei lor. Asocieri medicamentoase nepotrivite fara a tine cont de sinergismul sau asinergismul medicamentelor - iatrogeni respiratorii dupa adm. de penicilina ,amiodarona,captopril nitrofurantoina,metotrexat,etc. Asocieri antagoniste - penicilina+tetraciclina - penicilina+ cloramfenicol Interpretarea gresita a unor reactii alergice la unele medicamente aspirina ,barbiturice , antibiotice frecvent asociata cu febra febra medicamentuluisi cu xantema. Abuzul de medicamente - polipragmazia Erori in sistemul de comunicare medic - bolnav Iatrogenia de comuniare este consecinta lipsei sau insuficientei informari a pacientului chiar in contextul unor certitudi diagnostice consecinte psihice - neuroza reactiva, depresie anxioasa consecinte somatice - hipertensiune ateriala ,ulcer gastric sau duodenal, spasme coronariene Bibliografie obligatorie 1. Oprea S.; Gherman Madeleine practica medicinei interne in ambulator Ed.Dacia Cluj- Napoca 1997 2.Arlet P., Pathologies iatrogenes, Paris, Masson, 1998;
3.Ungureanu G; Astarastoae V, Maria-Christina Ungureanu, Ortansa Stoica, Iatrogenia: dileme etice si modalitati de abordare a erorii medicale, Revista Romana de Bioetica, 6 (2), 2008. 4. Hegglin R.- Diagnosticul diferential al bolilor interne-Ed.Med.Buc. 1969

32

Bibliografie facultativa 1. Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N., Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients. A Meta-Analysis of Prospective Studies, JAMA, 279: 1200-5, 1998; 2. Ungureanu G., Stoica O., Patologia iatrogena dificultatile abordarii: delimitarea domeniului si evaluarea dimensiunii epidemiologice, Rev Rom Bioetica, 4:3, 39-44, 2006; 3. Ungureanu G., Stoica O., Alexa I., Ardeleanu S., Iatrogenia medicamentoasa: dificultatile preventiei si dilemele bioetice, Rev Rom Bioetica, 4:4, 2006; 4.Kumar P.J.,Clark ML-Clinical Medicina-Bailliere Tindal p732-763

10. PROBLEME DE GERIATRIE IN PRACTICA MF Capitole - Importanta problemei - diagnosticul geriatric ; - particularit&%i terapeutice. Importanta problemei Numarul persoanelor . >60 ani - ONU si Banca mondiala > 10% Franta 2005 congresul populatiei 28 30 - 35 % In anii 1990 populatia in virsta de 65 ani si peste reprezenta aproximativ 4% din totalul populatiei in tarile in curs de dezvoltare si de aproximativ 12% in tarile dezvoltate. Proiectiile demografice ONU pentru anul 2005 estima ponderea virstnicilor in tarile dezvoltate la aproximativ 18%, iar pentru anul 2020 la aproximativ 20%. Grupa de virsta cu cel mai accelerat ritm de crestere numerica este de 80 ani si peste. In tara noastra 1930 de la 5,9 la 14,3% 2000 17% 2007 15% cu diferente de 8 9 ani F/ B feminizarea populatiei Conform datelor ONU la sec.xxi populatia de 60 ani: Romania - > 40 % Spania - 43,2 % Italia - 41,3% Grecia - 40,9% Republica Ceha - 40,9% Acest trend ascendent isi gaseste explicatia in - scaderea natalitati . - cresterea duratei medii de viata . - imigrarea nu influenteaza semnificativ aceasta structura. - grupul populational 15 59 ani este relativ constant Frecventa mare a imbolnavirilor > 65 ani - crestere exponentiala >75 ani

33

Frecventa mare a consultului geriatric, practic > 4o% din timpul acordat consultatiilor la cabinet Tendinta de ingrijire spre ambulatoriu si structuri alternative comunitare Tendinta de ingrijire spre domiciliul bolnavului Importanta examenului de bilant in prevenirea dependentelor. Ca o nota distincta trebuie mentionat si faptul ca in prezent familia se ocupa din ce in ce mai putin de virstnici, in special daca sunt si bolnavi, si prefera sa fie ingrijiti in unitati speciale pentru virstnici. In mediul rural situatia este putin diferita .

Diagnosticul geriatric Diagnosticul clinic respectiv diagnosticul de boal& sau mai degrab& de boli avnd n vedere polipatologia vrstnicului Diagnosticul gerontologic de apreciere a vrstei biologice respectiv a ritmului de mbatrnire Indicatori de vrst! biologic! : date morfologice, antropologice, fiziologice : modific&ri ale staturi "i posturii; modific&ri osteo-musculare, modific&ri ale greut&%ii date clinice : afec%iuni organice ale aparatului cardio-vascular, respirator, digestiv, urogenital, articular, osteo-muscular etc. date psihologice : comportament echilibrat, comportament patologic : depresie, anxietate, team& de medicamente, tendin%& la automedica%ie, degradarea func%iilor cognitive date bio-chimice : modific&ri ale lipidelor plasmatice, colesterol, trigliceride, glicemie etc. date paraclinice: examen radiologic,osteodensitometrie osteoporoz& Diagnosticul social - locuiesc unde "i cu cine : familie so%-so%ie, singur cu copii, cu prieteni, n azil - pot sau nu pot munci? - se pot autontre%ine : au suport material, se pot deplasa? - necesit& asisten%& medical& ? internare n spital sau asisten%& la domiciliu - dac& necesit& ngrijire la domiciliu n ce const& necesit& asisten%& la pat necesit& asisten%& la mbr&care necesit& asisten%& la alimenta%ie necesit& asisten%& pentru toaleta zilnic& necesit& asisten%& lpentru alte tipuri de dependen%e Principii de tratament Evaluarea starii intelectuale Evitarea repausului prelungit la pat tromboembolii , escare Evaluarea corecta a unor dificultati - tulburari de masticatie

34

- tulburari de absorbtie afectiuni gastro intestinale Consumul de alcool Stabilirea dozelor strict individualizat Administrarea medicamentelor in pozitie sezanda Tratamentul corect al bolilor coexistente. Bibliografie obligatorie 1.Balaceanu S Geriatrie practica -Ed. Med.Amaltea Buc. 1998 2.Dumitru M. - Bazele geronto-cardiologiei. Ed. Med. Buc. 1979 3.http://www.boli-medicina.com/generalitati/INTRODUCERE-IN-GERIATRIE-BMCOM.php

4.Bodogai I.Simona Ioana Protectia sociala a persoanelor varstnice.- Rez. Teza Doctorat Buc 200 8 5.Family practice.co References htm Updated May 7, 2007 Geriatri Pacients SAVAD 6. Cegala DJ, Marinelli T, Post DM. The effect of patient communication skills training on treatment compliance in primary care. Archives of Family Medicine 2000; 9:57-64. 7. Socha McGee D, Cegala DJ. Patient communication skills training for improved communication competence in the primary care medical consultation. Journal of Applied Communication Research 1998; 26:412-430. Bibliografie facultativa 1 Kasch FW, Boyer JL, Schmidt PK, et al. Agein of the cardiovascular system during 33 years of aerobic exercise. Age Ageing.1999;28:531-536. Fretwell MD. Optimal pharmacotherapy. In:
Fretwell MD, Wachtel TJ, eds. The Care of the Geriatric Patient. 2nd ed. St.Louis, Mo: Mosby; 1997:359-370. 3.. Watson R, Somerville K.- Altered presentation in old age. Elderly Care. 2000;12:19-21. 4.. Carlson JK. -The role of physical activity in the prevention of disability for older persons. Clin Geriatr Med
2. Ferri F,

5. Bogdan .C.- Elemente de gerioatrie practica. Ed. Med. Buc.1992 6. Tierney Laurence M.- Diagnostic si Tratament in practica medicala.Ed. Lider 2001 11. INGRIJIREA LA DOMICILIU A PACIENTILOR AFLATI IN STADIU TERMINAL Bolnavul Terminal in Asistenta Primara Capitole Ingrijiri paleative definitie OMS modele de organizare obiective Definirea bolnavului terminal Stabilirea diagnosticului de faza ireversibila, terminala Informarea pacientului si a familiei Ansamblul ingrijirilor paleative la domiciliu asigurarea igienei corporale asigurarea unui climat propice de comunicare 35

asigurarea odihnei si recuperarii fizice asigurarea unui echilibru psihic sustinerea spirituala a bolnavului sustinerea psihica a bolnavului si a familiei Dreptul la moarte asistata eutanasia Obiective Imbunatatirea calitatii vietii prin diminuarea suferintelor fizice,psihice si sociale ceea ce este in consens cu drepturile omului stipulate in carta ONU art.I respectiv de a muri demn fara suferinte fizice Asigurarea unui suport psiho- emotional , social ,spiritual Asigurarea unui suport familial

Definirea bolnavului terminal muribund,agonic, caz disperat Pacient suferind de o boala cronica cu moarte iminenta sau de o boala grava ,incurabila in stadiu avansat pacienti cu cc incurabile ,in stadii terminale stari comatoase grave , posttraumatice boli ereditare si congenitale cu sfarsit inexorabil, apropiat; insuficiente hepatice, renale si cardiace terminale boli cardio - vasculare ,pulmonare si hematologice severe si ireductibile ; Boala Parkinson, scleroza in placi, dementele alte leziuni degenerative neuro-corticale incurabile si avansate SIDA in stadii terminale, etc. Informarea pacientului si a familiei Romania direct sau prin intermediul unui apartinator Bolnavul doreste sau nu sa stie stadiul bolii sale Informarea pacientului dupa o prealabila pregatire. Comunicare cat mai personala pe intelesul bolnavului Sa nu evite sa raspunda la intrebarile bolnavului Sa explice pacientului posibilitatile terapeutice si evolutia bolii Sa pastreze o raza de speranta dar fara obiective(promisiuni) false Sa-l asigure pe bolnav ca doleantele lui vor fi respectate . Ansamblul ingrijirilor paliative la domiciliu Mentinerea unui grad ridicat de igiena corporala - educarea si incurajarea bolnavului in vederea folosirii periei si a pastei de dinti truse strict individualizate - incurajarea dusului zilnic pentru bolnavi mobilizabili - pentru bolnavii imobilizabili spalarea zilnica la pat pe segmente, uscare corecta ,aplicarea de pudra de talc in vederea prevenirii escarelor - asigurarea unei lenjerii de corp si pat permanent curate Asigurarea unui climat propice de comunicare - acces la informare : telefon , scrisori,ziare - acceptarea vizitatorilor daca bolnavul doreste

36

- informarea vizitatorilor asupra bolii pacientului - nu trebuie facuta fara acceptul bolnavului .
Asigurarea odihnei si recuperarii fizice

- calmarea sau combaterea durerii;antialgice majore minore combaterea anxietatii - combaterea insomniilor - hipnotice, - evitarea bauturilor cofeinizante dupa cina - asigurarea linistii - respectarea programului de odihna de catre vizitatori Sustinerea psihologica a bolnavului - discutii sincere si oneste cu bolnavul , care sa-l incurajeze sa-si exprime deschis sentimentele si emotiile - combaterea factorilor stresanti vizite inopinate si prelungite - psihoterapie de sustinere - colaborarea cu psihiatrul si eventual cu psihologul Sustinerea psihologica a familiei. - informarea corecta a familiei asupra evolutiei bolii , - eventual sfaturi vizavii de ce are de facut in diverse situatii. Sustinerea spirituala a bolnavului. - respectarea convingerilor si a credintei religioase - facilitarea intalnirii cu preotul daca bolnavul doreste - colaborarea cu psihiatrul si eventual cu psihologul. Tratamentul unor suferinte asociate cu momentul mortii - frica, anxietate,insingurare ,suferinte psihice Ingrijiri paliative acordate bolnavilor terminali Dispneea Evaluare Singura evaluare obiectiva este gazometria, dar n cadrul ingrijirilor paleative la domiciliu ne bazam pe examenul fizic al pacientului. Din acest punct de vedere ne putem folosi de stadiile propuse de OMS :

gr.l: dispnee ap&rut& la eforturi neobisnuite gr.ll: dispnee ap&rut& la eforturi importante dar obisnuite (mers rapid, urcarea mai multor etaje) gr.lll: dispneea ap&rut& la eforturi usoare gr.lV: dispneea de repaus

Linistirea pacientului - explicatii de ordin anatomic si fiziopatologic pentru a evita teama exagerata - pozitia semisezanda la pacientul constient - kineziterapia oxigenul adm.la nevoie si nu in mod sistematic corticoterapia HHC- metilprednisolon lo gr./zi (sulmedrol,urbanson, prednol) - reduce edemul peritumoral - actiune antalgica - actiune antipiretica - actiune euforizanta 37

Anxioliticele - combat panica creata de dispnee - efect miorelaxant - efect antidepresiv Alprazolam, Xanax, Helex 0,5mg/zi-2mg/zi Bromazepam Lexotanil l,5-6mg/zi tb.3 mg. Lorazepamul Lorivan,Merli-Lorans o,5-2 mg/zi Clonazepamul Antelepsin Rivotril l-6mg/zi in 3 prize - actiune anticonvulsivanta - combate durerea de natura neuropatica Alte anxiolitice Morfina

Combaterea durerii Se face in functie de intensitatea ei Intensitatea durerii este evaluata scala analog- vizuala si are10 grade 0 Fara durere, relaxare, expresie calma 1-2 Durere minima, usor stresat, expresie tensionata 3-4 Durere usoara, miscari retinute, grimaze 5-6 Durere moderata, gemete, agitatie 7-8 Durere severa, tipete 9-10 Durere chinuitoare, tipete, agitatie Combaterea durerii Cele 3 trepte ale analgeziei OMS- antalgice Clasa I - paracetamol - aspirina - algocalmin,analgin,optalgin,novalgin-tb-supozitoare Clasa II - tramadolum-tramadol,tramal,tradonal,tador tb.sup.im,iv,sc. Clasa III - morfina f.l ml/2omg 2xlo mg/zi cu actiune rapida - morfina actiune retard- Doltard- Vendal retard - compr. 1o-3o-6o - loo mg. Alte medicamente: corticoizi metilprednisolon 4-lo-2o mg - dexamethazon o,75-2-4 mg. AINS Diclofenac,Ibuprofen Tusea si expectoratia adm.de lichide,umidifierea aerului in camera Seaca- Codein fosfat compus l5mg-sau retard 6o-9o-l2omg Calmotusin,Mescapina (Tusan Forte)lo-5omg Umeda - Ambroxol,Bromhexin,Bisolvon,Brofimen

38

Sughit manevre de excitatie vagala- masaj carotidian,respiratie intr-o punga de hartie Clorpromazina 25-5o mg/zi tb sau iv la 6 ore Metoclopramida Fenitoina compr.loo mg per os sau perfuzie f.5ml/5omg Haloperidol 5 mg im,iv. Tratamentul constipatiei - accentuata de imobilizarea la pat si - de tratamentul cu opioide. laxative, serina,, galcorin si triticum, tarata de grau Bibliografie obligatorie 1. Asch D. A. - The role of critical care nurses in euthanasia and assisted suicide., N. Engl. J. Med. 1996 , 334, 1374 1379. 2. Back A.L. ,Wallace J.I., Sarker H.E., P earlman R.A. - Physician assisted suicide and euthanasia in Washington State patients and physician responses. JAMA, 1996, 275, 919 920. 3. Magnusson, RS. Euthanasia: above ground, below ground, Journal of Medical
Ethics, 2004;30;441-446. 4. Jompan A. - Ingrijirile paleative acordate bolnavilor terminali cu simptomatologie predominant respiratorie. Medicina Familiei,an. 9. nr.43. 2002 pag. 20-23 5. Chapple, A.; S. Ziebland, A. McPherson and A. Herxheimer. What people close to death say about euthanasia and assisted suicide: a qualitative study, Journal of Medical Ethics, 2006;32;706-710. 6. http://www.profamilia.ro/culturavietii.asp?manual=72 6.http://facultate.regielive.ro/referate/psihologie/asistenta_psihologica_a_pe rsoanelor_muribunde-56238.html. 7. http://medic.pulsmedia.ro/article--x-Supliment Modalitati_de_crestere_a_eficientei_tratamentului_antialgic_la_bolnavii_cu_can cer_in_sistem_ambulator--2139.html Supliment.

8. http://www.idebate.org/wiki_ro/index.php/Legalizarea_eutanasiei_e_justificata 9. Lupsa Romanta Tratamentul medicamentos al durerii cronice la bolnavii cu cancer. Medicina Familiei,an. 9. nr.43. 2002 pag. 24 26.
10. WHO Gudelines on Cancer Pain Management 1999.

Bibliografie facultativa 1.Tierney Laurence M.- Diagnostic si Tratament in practica medicala.Ed. Lider 2001 2.M. LawrenceTIERNEY J.Stephen McPHEE - Diagnostic si tratament in practica medicala . Ed.Lider 2008.
12.STRATEGIA INVESTIGATIILOR PARACLINICE

Importanta problemei >80%din ingrijirile medicale se acorda in ambulatoriu

39

>85%din examinarile de laboratorsunt cerute in ambulator Contribuie la confirmarea ,infirmarea sau completarea supozitiei clinice Permit evaluarea stadiului evolutiv al bolii Permit informatii privind modificarile :biochimice, hematologice ,imunologice ,histologice ,fiziologice, anatomopatologice si genetice Fac posibila urmarirea si aprecierea rezultatelor terapeutice

NOTA PARTICULARA

Nu se substituie anamnezei si a examenului obiectiv Are doar un caracter consultativ Strategia investigatiilor paraclinice Alegerea investigatilor in raport cu valoarea lor diagnostica in baza concluziei clinice Stabilirea ordinii si ierarhiei de efectuare a unor examinari Stabilirea semnificatiei rezultatelor in contextul clinic Pacientul trebuie convins asupra necesitatii unor examinari in detrimentul altora adesea pacientii cer anumite examinari Examinari obligatorii - uzuale Hemoleucograma VSH-ul exploreaza reactivitatea organismului este accelerat in procese imflamatorii ,infectii, neoplasm RBW Glicemia depistarea unui DZ Examen sumar de urina; nefropatii, infectii urinare .. Examinari tintite In raport cu concluzia clinica : vizind o afectiune a unui aparat , organ Daca exista algoritm de diagnostic se aplica ghiduri sau protocoale de diagnostic Se apeleaza la examinari putin riscante usor de efectuat Sunt evitate examinari in exces - pot fi nocive prin repetare - au un grad ridicat de ris - sunt neelocvente pentru diagnostic Examinari complementare Se efectueaza atunci cand rezultatele obtinute sugereaza o alta afectiune Glicemia 120mg/dl glicemie bazala modificata Glicozurie probe functionale renale Sumar urina leucociturie,cilindri Sunt necesare pentru diagnosticul diferential Stabilirea ordinii si ierarhiei de efectuare a unor examinari Importanta si accesibilitatea lor pentru diagnostic Starea generala a bolnavului Posibilitatea efectuarii in timp util Evitarea unor cheltuieli inutile pentru pacient Interpretarea rezultatelor In raport cu datele clinice 40

In raport cu stadiul evolutiv al bolii In raport cu tratamentul urmat In raport cu respectarea conditiilor de recoltare - prelevare de sange pe nemancate - sumar urina prima urina de dimineata In raport cu alimentatia - R Gregersen 3 zile regim fara carne

Bibliografie obligatorie . 1. Oprea S, Madeleie Gherman Probleme curente in practica medicului de familie. Tipografia UMF 1998 2. Postolache V- Medicina de ambulatoriu. Ed. Dacia.1989 3. L. Tierney, S.J. McPhee, M.A. Papadakis Diagnostic si tratament n practica medicala , Ed. Stiintelor Medicale, Buc., 2001

Bibliografie facultativa 1. Ghid de practica medicala, vol. I, Ed. Infomedica, Buc., 1999 2. Ghid de practica medicala, vol. II, Ed. Infomedica, Buc., 2001 3. Vasan RS, Larson MG,Lei EP, et al.Assesment of frequency of progression to hypertention in non hypertensive participants in the Framingham Heart Study. Lancet, 2001, 358:1682-6. 4. Welton PK, Appel LJ, et al Primary prevention of hypertention : Clinical and public advisory from The National High Blood pressure Education program . Jama 2002, 288:1882-8 . 5.Schaffer A., Braun J.,Renz U. Ghid clinic explorari diagnostic- terapie urgente . Ed.Med.Buc.,1995 . 13.Abuzul de toxice atitudinea M.F.: posibilit&%i de combatere a consumului de tutun "i alcool .

Titlul: Fumatul si efectele sale Tabla de materii: 1. Introducere 2. Efecte produse de tutun. 3. Cum s-a ajuns la fumat ? Reclamele pentru produsele din tutun Presiunea anturajului Exemplul parental "i media Utilizarea fumatului n conturarea unei imagini personalizate

41

Corela%ii genetice 4. Exist) o modalitate s)n)toas) de a fuma? 5. La ce vrst) se ncepe fumatul ? C%i oameni fumeaz) ? 6. Statistici romne"ti si straine 7. Efectele abandonului tutunului. 8 Minimizarea efectelor fumatului Obiective educationale: Ce trebuie sa stie Esential: cunoasterea formelor de tutun , a modalitatilor de utilizare si a efectelor sale. Important: cunoasterea efectelor benefice ale renuntarii la fumat. Util: cunoasterea modalitatilor de minimalizare a efectelor negative ale fumului de tigara. Facultativ: modalitati de abandonare a fumatului. Ce trebuie sa faca Sa faca personal, individual sau in echipa: sa identifice nivelul de dependenta de tutun al unui pacient . Sa realizeze consilierea pacientului fumator 1. Perturb&rile induse de fumul de %igar& depind de c%iva factori: n tipul de %igarete (cu sau f&r& filtru; con%inut de gudroane sau /"i nicotin&) n modul de inhalare al fumului ( inspir profund sau nu) n timpul de expunere n vrsta la debutul expunerii n sexul fum&torului n factorii de mediu adi%ionali n zona de reziden%& (poluat& sau nu) 2. ntre num&rul de ani (durat&) "i/sau cantitatea de %igarete consumate pe zi "i inciden%a mboln&virilor exist& o strns& leg&tur& . n Cu ct vrsta la debutul expunerii este mai mic&, cu att riscul de mboln&vire cre"te. n Fumatul pasiv sau expunerea la fum de %igar& este la fel de d&un&tor ca "i fumatul activ, atunci cnd expunerea este semnificativ& "i de durat& . Fumatul activ "i expunerea pasiv& la fum de %igarete au efecte nefaste asupra func%ionalit&%ii arborelui respirator. In plus, acestea reprezint& factori de risc importan%i pentru o seam& de afec%iuni extrarespiratorii. 3. Cum s-a ajuns la fumat ? Odat) cu introducerea tutunului s-a creat o adev)rat) cultur) n jurul obiceiului. Unii au fost atra"i de caracterul s)u inedit, considernd fumatul ca ceva menit s) atrag) aten%ia asupra lor. Din punct de vedere istoric obiceiul era considerat la nceput unul eminamente masculin, ns) odat) cu apari%ia mi"c)rii feministe fumatul a p)truns "i n rndul femeilor moderne, emancipate . Aproape to%i fum)torii ncep s) practice acest obicei de la vrste mici . Conform unor statistici > 10 % ncep sub vrsta de 18 ani. Unii tineri afirm) c) au nceput s) fumeze ca s) par) mai n vrst). Al%ii fumeaz) pentru c) sunt convin"i c) i relaxeaz), de"i realitatea

42

este alta. Att frecven%a cardiac) ct "i sistemul nervos fiind primele afectate conduc la st)ri de excitabilitate crescut) "i irascibilitate. Pentru al%i tineri %igara este simbolul rebeliunii, se simt diferi%i "i importan%i. Unele femei au nceput fumatul din credin%a c) le men%ine standardul de greutate corporal). Anumite suferin%e datorate fumatului conduc ntr-adev)r la sc)derea n greutate (dar ce modalitate trist) de a nc)pea n anumite %inute!). Un lucru bun este acela c) ast)zi a devenit mai pu%in atr)g)tor fumatul din perspectiva ineditului, al imboldului de a fi diferit "i modern. Eforturile medicinii moderne, sumate cu cele ale asocia%iilor antitabac au reu"it s) aten%ioneze tineretul asupra consecin%elor nefaste pe care le are fumatul, n ciuda reclamelor mai mult sau mai pu%in f)%i"e de care acesta nc) mai are parte . Reclamele pentru produsele din tutun nainte de 1970 erau premise reclamele att n SUA ct "i n multe din %)rile europene. Multe dintre firmele produc)toare de %ig)ri erau pn) n anii 60 sponsori ai unor emisiuni radio-TV .Unele %)ri, printre care se num)r) "i Romnia, au anulat trziu reclamele de acest fel. Persist) reclamele ce nso%esc anumite manifest)ri sportive, n magazine, benzin)rii "i foarte rar n alte circumstan%e. Presiunea anturajului Multe organiza%ii antitabac reclam) c) obiceiul de a fuma se poate nv)%a de la cei din anturaj, fie prin imita%ie fie sub presiunea exercitat) de prieteni (riscul marginaliz)rii n cazul unor obiceiuri diferite). Cu toate acestea exist) studii care arat) c) presiunea anturajului nu joac) un rol activ; poate cel mult s) declan"eze obiceiul "i nu neap)rat s)-l ntre%in). Alte studii arat) c) anturajul are acela"i efect indiferent de vrsta sau momentul n care se afl) fum)torul (la debut sau pe parcurs). Exemplul parental "i media Copiii provenind din familii n care cel pu%in unul dintre p)rin%i fumeaz) sunt mai predispu"i ca pe parcursul vie%ii s) fumeze la rndul lor. De asemenea, vizionarea unor filme unde eroii pozitivi fumeaz) reprezint) un imbold pentru copilul aflat la vrsta influen%elor externe. Conform unor statistici, filmele americane produse ntre 1988 si 1997 con%in ntr-o propor%ie de 87 % scene ce fac direct sau mascat reclam) la produse de tutun. Procentul nu s-a redus sdemnificativ, cu toate c) n SUA, pn) n 2002, s-a remarcat o sc)dere semnificativ) a procentului de fum)tori. Produc)torii "i anumite canale de televiziune au f)cut, ns), eforturi semnificative pentru a elimina astfel de scene din produsele oferite copiilor (desene animate) sau din emisiunile cu larg) audien%). Utilizarea fumatului n conturarea unei imagini personalizate Fum)tori celebri au r)mas n istorie cu imaginea %ig)rii sau a trabucului ce-i nso%ea ( Jean Paul Sartre, Churchill, Stalin, Bertrand Russel ".a.). Scriitori sau actori renumi%i sunt asocia%i cu imagini n care este nelipsit) %igara sau pipa. Corela%ii genetice

43

Fumatul prezint) o predispozi%ie genetic); un studiu din 1990 concluziona c) 52 % din comportamentul pro-tutun se datoreaz) factorilor ereditari, iar un altul din 1962 ar)ta c) gemenii monovitelini separa%i din fraged) copil)rie, au ntr-un procent de 21 % acela"i tip comportamental n ceea ce prive"te fumatul. Cu toate acestea, factorii genetici nu au rol decisiv n orientarea comportamental). 4. Exist) o modalitate s)n)toas) de a fuma? R)spunsul este invariabil acela"i: Nu! Toate formele de utilizare a tutunului sunt d)un)toare! 5. La ce vrst) se ncepe fumatul ? C%i oameni fumeaz) ? 6. Statistici romne"ti Programul European de Studiu pentru Alcool "i Droguri (ESPAD)- 1999 ESPAD - 2004 Ministerul S&n&t&%ii - 1994 Ministerul S&n&t&%ii- martie 2004 7. Efectele abandonului tutunului: 8 Minimizarea efectelor fumatului Prezentare de caz Neoplasm bronsic ( pacient fumator ) Activitati (teme) obligatorii si facultative: Calcularea gradului de dependenta de tutun la 10 fumatori.. Identificati si motivati nevoia de abandon a fumatului in acest lot de pacienti.

Bibliografia obligatorie: 1. Boyle P, Autier P, Bartelink H et al. (2003). "European Code Against Cancer and scientific justification: third version (2003).". Ann Oncol. 14 (7). PMID 12853336 2. Clinical Evidence: concise, BMJ Publishing Group, London. 2006. ISBN 190554501206 ISSN 1465-9225 3. Cox LS, Tiffany ST, Christen AG, Evaluation of the brief questionnaire of smoking urges (QSU-brief) in laboratory and clinical settings, Nicotine Tob Res, 2001; 3: 7-16. 4. Longmore M, Wilkinson I, Rajagopalan S (2005). Oxford Handbook of Clinical Medicine, 6ed. Oxford University Press. pp 188-189. ISBN 0-19-852558-3 5. Pop Sorina, Contribu%ii la studiul hiperreactivit)%ii bron"ice, Tez) de doctorat, Cluj Napoca, 2000. Bibliografia facultativa: 1. Revealing the multidimensional framework of the Minnesota nicotine withdrawal scale, Curr Med Opin, 2005; 21: 749-760. 2. US Department of Health and Human Services., The health consequences of involuntary smoking: report of the Surgeon General (DHHS Pub No (PHS) 878398), DHHS, Washington, DC (1986). PMID 3097495 3. Kumar P, Clark M (2005). Clinical Medicine, 6ed. Elsevier Saunders. pp 900901. ISBN 0702027634

44

4. Collins, LG; Haines C, Perkel R, Enck RE (Jan 2007). "Lung cancer: diagnosis and management". American Family Physician 75 (1): 56-63.

COMBATEREA CONSUMULUI EXCESIV DE ALCOOL

- atitudinea M.F. Tabla de materii 1.Date generale 2.Intoxica ia alcoolic! acut! 2.1.Forme clinice 2.2.Consecin%e medico-sociale 2.3.Diagnosticul intoxica%iei alcoolice acute 3.Intoxica ia alcoolic! cronic! 3.1.Diagnostic 4.Profilaxie 4.1.Profilaxie primar& 4.2.Profilaxie secundar& 5.Tratament

Obiective educa ionale Ce trebuie s& "ti%i: - Date generale despre alcool - Formele clinice ale intoxica%iei alcoolice acute - Tabloul clinic al intoxica%iei alcoolice - Consecin%ele medico-sociale ale intoxica%ie alcoolice acute - Diagnosticul intoxica%iei alcoolice acute - Diagnosticul intoxica%iei alcoolice cronice - Profilaxia "i tratamentul intoxica%iei alcoolice Ce trebuie s& face%i - S& calcula%i cantitatea de alcool pur con%inut ntr-un litru de b&utur& - Examenul clinic al unui pacient cu intoxica%ie alcoolic& cronic& - S& urm&ri%i "i s& evalua%i un pacient cu intoxica%ie alcoolic& cronic& Repercusiunile pe plan medical "i costurile socio-economice fac din consumul de alcool una din cele mai serioase probleme de s&n&tate public&. Implica%iile cre"terii alarmante a consumului de alcool n secolul nostru, dep&"esc aspectele pur medicale, interesnd "i via%a social& a colectivit&%ilor. n apari%ia obi"nuin%ei de a bea concur& o serie de factori istorico-sociali, culturali "i biologici. 45

Accesul u"or la b&uturile alcoolice "i mediul social influen%eaz& n mod inerent obiceiul de a bea.

1.Date generale Volumul de alcool pur con inut ntr-o b!utur!: n = 100 x v/V n = concentra%ia alcoolic& V = volumul de amestec ap&/alcool v = volumul de alcool pur con%inut n volumul V Densitatea alcoolului = 0,8 Cantitatea de alcool pur con%inut ntr-un litru de b&utur& de n = n x 8 n grame Valoarea energetic! a b!uturilor alcoolice Prin oxidarea unui gram de etanol se ob%in 7,1 kcalorii. La un mare consumator de alcool, aproximativ jum&tate din necesarul caloric este acoperit prin consumul de alcool, n detrimentul altor factori nutritivi. Se recunosc 3 comportamente distincte referitoare la consumul de substan%e psihoactive: - utilizarea (uzul) - utilizarea periculoas& (abuz) - dependen%a Intoxica ia alcoolic! = consum de etanol n doze ce antreneaz& perturba%ii organice "i/sau mentale 2.Intoxica ia alcoolic! acut! Manifest&rile clinice sunt n rela%ie cu ac%iunea direct& a alcoolului pe SNC 2.1.Forme clinice - Be ia tipic! (simpl!): - faza de excita%ie psihomotorie simpl& - alcoolemie cuprins& ntre 1 2 g/l

46

- Be ia atipic!, patologic!: adesea indivizi alcoolodependen%i, pe fondul unor probleme psihiatrice sau la subiec%i cu epilepsie. Se termin& adesea cu un somn profund, chiar com& + amnezie total& asupra episodului.

2.2.Consecin e medico-sociale - cereri de concediu medical - probleme la locul de munc& - violen%& n familie - acte de agresiune - infrac%iuni la volan Sindromul alcoolic fetal consumul de alcool n timpul sarcinii - retard al cre"terii - talie "i dimensiuni craniene mai mici - deficit intelectual "i al coordon&rii motorii - anomalii morfologice ale fe%ei, malforma%ii membre - posibile malforma%ii ale cordului 2.3.Diagnosticul intoxica iei alcoolice acute clinic: - existen%a consumului recent de alcool - halen& sau vomismente cu miros de alcool - tablou clinic de be%ie: euforie, dezihibi%ie verbal& "i comportamental&, dislalie manifest!ri biologice: hipoglicemie, hiperlipemie, acidoz&, hiperuricemie, deshidratare celular& confirmare: - dozarea alcoolemiei - dozarea alcoolului n aerul expirat (etilometrie) diagnostic diferen ial: - alte intoxica%ii: medicamentoase, monoxid de carbon, cocain&, canabis, solven%i, etc. - delirium tremens - meningita, encefalita - encefalopatia alcoolic& - hematomul subdural secundar unui traumatism cranian - criza hipoglicemic&. 3.Intoxica ia alcoolic! cronic! - facies caracteristic - simptome somatice: v&rs&turi matinale, crampe n molet - semne clinice "i biologice - simptome de dependen%&, stigmate biologice

47

- sindrom psihic: modific&ri ale vie%ii afective, caracteriale "i tulbur&ri de memorie 3.1.Diagnostic: anamnez&, chestionare, markeri biologici (GGT, VEM, ASAT, ALAT, transferina cu deficit de carbohidra%i, sc&derea albuminemiei, sc&derea toleran%ei la glucoz&, cre"terea acidului uric, cre"terea trigliceridelor)

4.Profilaxie 4.1.Profilaxie primar!: - con"tientizarea public& a problemelor legate de consumul de alcool - programe na%ionale de reducere a consumului de alcool - alcoolul "i tutunul u"or accesibile, consumul lor ncepnd devreme n adolescen%& (rolul educativ al p&rin%ilor 4.2.Profilaxie secundar!: - depistarea consumatorilor excesivi ini%ierea m&surilor de sc&dere - instalarea unui climat de ncredere favorizeaz& demersul terapeutic

5.Tratament Be ia simpl! supraveghere simpl&, chiar medical& cnd este posibil (stare de con"tien%&, puls, TA) Be ia cu tulbur!ri de vigilen !. Tulbur&rile de con"tien%& + pneumonia de aspira%ie, hipotensiunea, etc. Tratament simptomatic n mediu spitalicesc. Be ia patologic! riscul unor acte auto sau heteroagresive + necesar& spitalizarea Tratamentul intoxica iei alcoolice adaptat fiec!rui caz: - probleme sociale - tulbur&ri psihologice - probleme biologice Obiectivele tratamentului n intoxica ia alcoolic! cronic! - ob%inerea sevrajului total "i definitiv la b&uturile alcoolizate - tratamentul specific al complica%iilor somatice Majoritatea consumatorilor excesivi de alcool trebuie ajuta%i s& con"tientizeze c& au probleme legate de alcool. Masuri :

48

- terapia colectiv& - stabilirea motivelor pentru care trebuie s& renun%e - impunerea unor limite la consum pe care s& nu le dep&"easc& - g&sirea unei alte activit&%i n timp ce bea - stabilirea unui obiectiv (nva%& s& spun& nu unui pahar ce i se ofer&) - ajutor specializat Pacien ii cu dependen ! fizic! trimi"i la specialist pentru bilan% clinic "i biologic complet: - evaluarea impactului alcoolului asupra organismului - stabilirea unui program de dezintoxicare. ntreb!ri recapitulative 1.Defini%i intoxica%ia alcoolic& acut& "i cronic&. 2.Men%iona%i markerii biologici ai consumului cronic de alcool. 3.Care sunt obiectivele tratamentului intoxica%iei alcoolice cronice? 4.Care sunt consecin%ele medico-sociale ale intoxica%iei alcoolice? De re inut: nu exist! test specific care singur s! poat! preciza existen a unui consum cronic de alcool.
BIBLIOGRAFIE - selectiv!

1.Ashworth A., Gerada C. Addiction and dependence II: alcohol, Br.Med.J., 1997, 315:358-60. 2.Austoker J. Reducerea consumului de alcool, B.M.J., noiembrie 1994,vol.I,308, 1549-52, Edi%ia n limba romn&. 3.Bienenfeld D. - L`alcoolisme du suget g, Mdecine&Maturit, nr.2, octobre 1988, 34-39. 4.Cloutier J.Y. - L`alcool et les multinationales, file://A:\l`alcool et les multinationales.htm. 5Constantinescu R. Alcoolismul, Medic.ro, nr.18, oct.2005, 28-34. 6.Cornutiu G. Patologia alcoolic& psihiatric&, Editura Mihai Eminescu, Oradea, 1994. 7.Diamond I., Cheryl A.Jay Alcoholism and alcohol abuse, Cecil Textbook of Medicine, W.B.Saunders Company, 21st Edition, 2000, 49-52. 8.Dobjanschi Carmen , Dumitrescu C. Alcoolul adversar sever "i redutabil al s&n&t&%ii Infomedica nr.10 (32), 1996, 17-19. 9.Dubuc Lidie, Defer G. Alcoolism: intoxication aigue et cronique Diagnostic, traitment La revue du practicien (Paris), 1996, 46, 2015-2020. 10.Friedmann C. Toxicodependen%ele, Editura Funda%iei Romnia de Mine, Bucure"ti, 2004 11.Mallmann Veronique , Krempf M. Alcoolisme, La revue du practicien (Paris), 1996, 46, 1031-1038.

49

12.Mogos V.T. Alimenta%ia n bolile de nutri%ie "i metabolism, vol.I, Editura Didactic& "i Pedagogic& RA, Bucure"ti, 1997, 492-495. 13.Onaca E. Consumul de alcool - efecte asupra s&n&t&%ii, Ed.Casa Car%ii de ,tiin%&, Cluj-Napoca, 2007. 14.Pacala B., Vulcu Daniela,Canciu M., Popa Lucia Alcoolismul o provocare pentru medicina contemporan&, Sibiul Medical, anul XIII, nr.4, oct.-dec.2002, 452-455. 15.Parquet P.J. Pour une prvention de lusage des substances psyhoactives, www.cyes.info/cirdd/definitions _dependances. php 16.Paysant F. Alcoolisme: Aspects mdico-lgaux file://A:\htm, 1802-06. 17.Predescu V. Psihiatrie vol.II, Editura Medical&, Bucure"ti, 1998 18.Prelipceanu D., Voicu V. Abuzul "i dependen%a de substan%e psihoactive, Editura Medica, 2004 19.Rueff B. Le malades de l'alcool ne sont pas tous de alcooliques La Revue du Practicien, Medicine Generale, tome 10, nr.343, du 27 Mai 1996, 31- 34. 20.Vrasti R. Alcoolismul Detec%ie, Diagnostic "i Evaluare, Timi"oara, 2001 21.Warren E. Consumul cronic de alcool, Update, volum II, nr.6, iunie 1999, 281-284 22.ro.wikipedia.org/wiki/bere/Boisson alcoolise/champagne/cognac/liqueur/ %uic&/vodka/scotch /whisky

I4. Abordarea unor simptome comune n cabinetul M.F. : astenia ,dispneea , tusea cronica , durerea toracica , dureri in extremitati

ASTENIA

Madeleine Gherman No%iunea de astenie desemneaz& diminuarea patologic& a capacit&%ii de efort fizic " i psihic. Capitole: I. Principii de diagnostic n astenie II. Principii de tratament Obiective educa%ionale : a. Ce trebuie s& "ti%i : S& diferen%ia%i starea de astenie de starea de oboseal& Etiologia asteniei S& cunoa"te%i testele cu ajutorul c&rora se poate certifica starea de astenie fizic& Sa enumera"i principalele tipuri de astenie n func%ie de etiologie Sa recunoa"te%i astenia primar& "i secundar& Sa enumera%i criteriile de diagnostic ale acestora 50

S& efectua%i diagnosticul diferen%ial ntre astenia primar& "i cea secundar& S& cunoa"te%i atitudinea terapeutic& ce trebuie adoptat& n fiecare situa%ie

b. Ce trebuie s& face%i : O anamneza corect& "i complet& Examenul clinic al pacientului cu astenie

c. Ce trebuie s& revede%i (cuno"tin%e "i abilit&%i clinice anterioare necesare parcurgerii capitolului): Semiologia afec%iunilor care pot genera st&ri de astenie No%iuni privind posibilit&%ile evolutive ale diverselor afec%iuni care pot provoca astenie Investiga%ii necesare stabilirii diagnosticului etiologic n astenie Posibilit&%ile terapeutice

I. PRINCIPII DE DIAGNOSTIC N ASTENIE etapele stabilirii diagnosticului n astenie 1. Diferen%ierea st&rii de astenie de de unele no%iuni apropiate ei prin aceea c& se raporteaz la rela%iile individului cu munca fapt care poate crea anumite confuzii (lenea, plictiseala, apatia, abulia). 2. Diferen%ierea asteniei de st&rile de oboseal& (oboseal&, oboseala cronic&, oboseala decompensat&) 3. Diferen%ierea asteniei primare de cea secundar& a. n astenia primar& apar manifest&ri clinice bogate ( astenie, cefalee, tulbur&ri de somn la care se pot adauga diverse manifest&ri viscerale ) iar examenul clinic este normal sau cu modific&ri nesemnificative b. Astenia secundar& evolueaz& cu manifest&ri clinice pu%in zgomotoase iar examenul clinic se eviden%iaz& modific&ri ce caracterizeaz& afec%iunea care ntre%ine starea respectiv&.
II. PRINCIPII DE TRATAMENT.

1. Tratamentul asteniei se face numai dup& precizarea diagnosticului etiologic "i se ncepe prin tratarea cauzei generatoare. 2. Medica%ia antiastenizant& se utilizeaz& ca: - mijloc terapeutic adjuvant al&turi de tratamentul etiologic, - tratament simptomatic n cazul bolnavilor la care nc& nu s-a precizat cauza asteniei dar se continu& eforturile n acest sens 3. Al&turi de tratamentul cauzei, n tratamentul asteniei se urm&re"te realizarea urm&toarelor obiective: - frnarea catabolismului "i cre"terea aportului energetic pentru repararea pierderilor suferite de organism: - cre"terea poten%ialului energetic al bolnavului, - restabilirea echilibrului hormonal, 51

corectarea tulburarilor neuro-psihice care stau la baza asteniei sau care o amplific&. 4. Realizarea acestor obiective devine posibil prin utilizarea urm&toarelor mijloace : a. M&suri de ordin general b. Tratament medicamentos c. Balneo-fizioterapie d. Psihoterapie e. M&suri de ordin social
ACTIVIT')I

Lua%i n observa%ie un pacient care prezint& astenie. Efectua%i o anamnez& "i un examen clinic am&nun%it. Nota%i n caietul de stagiu datele ob%inute "i ncerca%i s& stabili%i mpreun& cu colegii de grup& un diagnostic. Urm&ri%i pacientul "i nota%i diagnosticul final (stabilit dup& investigare) precum "i tratamentul recomandat. Incerca%i s& stabili%i cu ajutorul anamnezei "i examenului obiectiv diagnosticul de astenie primar&. Nota%i n caietul de stagiu simptomatologia acuzat& de pacient (simptome care pledeaz& sau nu n favoarea diagnosticului formulat) Urm&ri% i dac& se confirm& diagnosticul . Nota%i simptomatologia acuzat& de un pacient care prezint& astenie "i stabili% i m&surile terapeutice care ar trebui luate. Defini%i asenia Enumera%i alte st&ri care pot fi confundate cu starea de astenie Ce este starea de oboseal&. Enumera%i manifest&rile clinice care nso%esc aceast& stare. Ce este "i cum recunoa"te%i starea de oboseal& cronic& Ce este "i cum recunoa"te%i starea de surmenaj Care sunt etapele stabilirii diagnosticului de astenie Enumera%i "i descrie%i testele fizice care pot ajuta la stabilirea diagnosticului de astenie Enumera%i obiectivele tratamentulei starea de astenie Enumera%i principiile terapeutice n starea de astenie Enumera%i mijloacele terapeutice utilizate n tratamentul asteniei

NTREB'RI RECAPITULATIVE

DISPNEEA . PROBLEME DE DIAGNOSTIC

Obiective educa ionale : a.Ce trebuie s! $ti i : - Ce este dispneea , cum o definim . - Care este semnificatia clinica a dispneei. - Care sunt principalele forme clinice de dispnee . - Care sunt semnele sugestive pentru diagnosticul boli cauzale. b.Ce trebuie s! face i : O anamneza atenta si complet& Examenul clinic al pacientului cu dispnee . Examinari de specialitate acolo unde e cazul

52

Examinari paraclinice si de laborator necesare pentru precizarea dignosticului.

c.Ce trebuie s! revede i - Semiologia afec%iunilor care pot genera dispnee . - Care sunt cele mai frecvente afectiuni ce eolueaza cu dispnee . - Repere de diagnostic clinic si paraclinic. - Investiga%ii necesare stabilirii diagnosticului etiologic al dispneei . Dispneea este definita prin dificultatea constienta de a respira respectiv disconfort respirator spre deosebire de jena respiratorie ce apare la persoane sanatoase in anumite conditii . Forme clinice de dispnee in raport cu originea ei Dispneea de origine pulmonar! - sugerat! de: - mi"c&ri respiratorii frecvente, superficiale; - accentuat& de efortul fizic, dar pu%in sau deloc influentata de decubit. - lipsa semnelor de staz& pulonar&; prezen%a unei afec%iuni pulmonare sau extrapulmonare cu poten%ial de reducere a mi"c&rii respiratorii. Dispneea de origine cardiac! - sugerat! de: - mi"c&ri respiratorii superficiale, frecvente, - dispnee de tip inspirator, - accentuat& de efort fizic "i decubit, - ameliorat& de ortostatism sau pozi%ie "eznd&, - raluri de staz& pulmonar&: crepitante sau subcrepitante; - afec%iune cardio-vascular& Aceast& form& de dispnee se ntlne"te aproape exclusiv n insuficien%a ventricolului stng. n insuficien%a ventricolului drept dispneea nu este determinat& de insuficien%a dreapt& ci de afec%iunea pulmonar& "i ca urmare nu prezint& caracterul cardiac ci pe cel pulmonar. Dispneea din afec iuni cerebrale (tumori cerebrale, afec%iuni vasculare, encefalite, meningoencefalite): apare ca o respira%ie de tip Cheyne-Stokes sau respira%ie profund&, zgomotoas&, stercoroas&, cu ritm regulat. Dispneea din st!rile de acidoz!: are ca substrat cre"terea concentratiei ionilor de H (sc&derea pH) ce stimuleaz& centrii respiratori; se prezint& deseori sub forma respira%iei de tip Kussmaul "i apare n coma diabetic&, insuficien%a renal&, intoxica%ia cu alcool metinlic, acid salicilic etc. Dispneea din neuroz! este sugerat& de: respira%ie neregulat& ca ritm "i frecven%&; senza%ia de nod n gt "i prezen%a semnelor de neuroz&: iritabilitate, insomnii, astenie matinal&, cefalee, context cauzal prezent. Dispneea din afec iuni ce evolueaz! cu cre$terea metabolismului bazal - este sugerat& de caracterul polipneic "i superficial al mi"c&rilor respiratorii ce nso%e"te st&rile febrile din diverse boli "i tireotoxicoza.
Activitati practice

- Incercati sa formulati dignosticul boli cauzale a dispneei pe baza anamnezei si a examenului clinic. 53

Notativa in caietul de stagiu situatile in care ati apelat la examinari suplimentare pentru stabilirea diagnosticului , eventual a severitati bolii cauzale si dece. ntrebari recapitulative - Cum definim dispneea - Enumerati stari sau situatii in care dispneea nu este expresia unei boli. - Care sunt formele clinice de dispnee in raport cu originea ei. - Care sunt reperele clinice sugestive pentru diagnosticul cauzal al dispneei. Bibliografie obligatorie 1 Braun J., Medicina interna, Ed. Med., Buc., 1997 2.Haragus St. - Practica consulta%iilor medicale de ambulatoriu. Ed. Med. Buc. 1971. 3.Hegglin R. - Diagnosticul diferen%ial al bolilor interne. Ed. Med. Buc. 1969. 4.Golli V-O abordare patogenetica a tratamentului dispneei .Infomed. 8/1996 pag. 20- 27 5.Gherasim L. sub red. Medicina Intern&, vol. I II, Ed. Med. Buc. 1995. 6.Harrison - Principii de medicina interna .editia in limba romana 2005 7. Oprea S.; Gherman Madeleine Probleme curente in practica medicului de familie. Tipografia UMF Cluj- Napoca 1998 Bibliografie facultativa
1. Corradi M., Rubinstein I., et al.: Aldehydes in exhaled breath condensate of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2003, 167:1380-1386. 2.. Rahman I.: Oxidative stress, chromatin remodeling and gene transcription in inflammation and chronic lung diseases. J. Biochem. Mol. Biol., 2003, 36:95-109. 3. Hogg J.C., Utokaparch S., et al.: The nature of small airway obstruction in chronic pulmonary obstructive disease. N. Engl. J. Med., 2004, 350:2645-2653.

TUSEA CRONICA Principii de diagnostic si tratament in tusea cronica

1. Defini ie, importan a problemei: Tusea cronic& = tuse cu durata de peste 8 saptamani; - reprezint& o cauza majora de morbiditate, fiind raportata de diferiti autori in procente variate, respectiv intre 3-40% din populatie. 2. Etiologie: Factorii de mediu iritanti: - fumat - gaze poluante (ex. dioxidul de sulf) - pulberi (agentii cauzatori ai pneumoconiozelor) - scaderea umiditatii aerului Afectiuni ale aparatului respirator (superior si inferior) - afectiuni nazale: rinite - afectiuni sinusale: sinuzite

54

afectiuni faringiene: faringite afectiuni laringiene ; laringite, tumori laringiene afectiuni traheale : traheite, tumorile traheei afectiuni bronsice : bronsita cronica, astmul bronsic, bronsiectazia afectiuni pleuropulmonare : pleurezii, pneumoconioze, TBC pulmonara tusea reziduala post IACRS

Tusea extrarespiratorie: - tusea cardiaca - refluxul gastroesofagian - tratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei - tusea psihogena 3. Anamneza: - Analiza semiologica a tusei - Antecedente heredocolaterale - Antecedente personale patologice - Condi%ii de via%& "i munc& 4. Examen obiectiv 5. Elemente clinice de orientare diagnostic! n principalele afec iuni care pot cauza tuse cronic!: rinosinuzita, bron"iectazia, bronsita cronic&, astmul bronsic, pneumoconiozele, TBC pulmonar&, neoplasmul bronho-pulmonar, tusea cardiaca, refluxul gastroesofagian, tratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, tusea psihogen& 6. Investiga ii paraclinice: in raport cu datele obtinute din anamnez& si examenul obiectiv pot fi necesare: - radiografia toracica: - radiografia sinusurilor - bronhoscopie: - probe functionale respiratorii (PFR): - teste alergologice - test de provocare bronsica cu metacolina - tomografia computerizata: - examenul citologic si bacteriologic al sputei: - endoscopie digestive superioara - monitorizarea ph-ului esofagian timp de 24h

55

7. Algoritm de evaluare a tusei cornice

56

8. Principii de tratament A. Tratamentul curativ: identificarea cauzei tusei cronice "i apoi ini%ierea terapiei specifice B. Tratamentul simptomatic (nespecific) 57

a. Masuri generale: b. Tratament medicamentos (nespecific)


BIBLIOGRAFIE OBLIGATORIE

1. Harrison: Principiile medicinei interne, Ed. Teora, 2002, 215-217.


BIBLIOGRAFIE FACULTATIV'

1. Holmes R.L., Ch.T.Fadden: Evaluation of the patient with chronic cough. American Familiy Physician 2004; 69 2. Irwin R.S.,.Madison J.M: The Diagnosis and Treatment of cough. The New England Journal of Medicine 2000; 343: 1715-1721. 3. McGarvey LPA: Cough 6: Which investigations are most usefull in the diagnosis of chronic cough? Thorax 2004; 59:342-346. 4. Morice A.H., Fontana G.A., Sovijarvi A.R.A., Pistolesi M., Chung K.FWiddicombe., J., F.OConnell, Geppetti P., Gronke L., De Jongste J, Belvisi., M., Dicpinigaitis P., Fischer A., McGarvey L.,. Fokkens W.J,. Kastelik J. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24: 481-492. 5. Poe R.H., Kallay M.C.: Chronic Cough and Gastroesophageal Reflux Disease. Chest 2003; 123: 679-684. 6. Pratter M.R.: Overwies of common causes of chronic cough. Chest 2006; 129: 59-62.

DUREREA TORACIC'

Madeleine Gherman Capitole: III. Durerea cu localizare la peretele toracic IV. Durerea cu localizare retrosternal& "i origine mediastinal& V. Durerea de origine pleuropulmonar& VI. Durerea cu localizare n regiunea precordial& VII. Dureri precordiale iradiate din alte zone Obiective educa%ionale : a.Ce trebuie s& "ti%i : - Etiologia durerii toracice - Sa enumera%i principalele tipuri de durere toracic& n func%ie de etiologie - Sa recunoa"te%i principalele tipuri de durere tocic& - Sa enumera%i criteriile de diagnostic - S& efectua%i diagnosticul diferen%ial ntre diverse tipuri de durere toracic& care au aceea"i localizare n func%ie de originea acesteia (osoas&, muscular&, vascular&, etc.)

58

S& cunoa"te%i posibilit&%ile evolutive ale afec%iunilor care provoac& durerea ("i deci posibilele modific&ri ale simptomatologiei dureroase n raport cu evolu%ia acestora) d. Ce trebuie s& face%i : - O anamneza corect& "i complect& - Examenul clinic al pacientului cu durere toracic& e. Ce trebuie s& revede%i (cuno"tin%e "i abilit&%i clinice anterioare necesare parcurgerii capitolului): - Anatomia topografic& a toracelui - Semiologia afec%iunilor care pot genera durere toracic& - No%iuni privind posibilit&%ile evolutive ale diverselor afec%iuni care pot provoca dureri toracice "i aspectele particulare ale simptomatologiei dureroase toracice n raport cu stadiul evolutiv sau forma clinic& de manifestare a afec%iunii - Investiga%ii necesare stabilirii etiologiei unui anumit tip de durere toracic& - Posibilit&%ile terapeutice I. DUREREA CU LOCALIZARE ,I ORIGINE N PERETELE TORACIC, este durerea toracic& generat& de afec%iuni ale diverselor structuri ce alc&tuiesc cutia toracic&. 1. Pielea "i %esutul celular subcutanat pot fi sediul unor afec%iuni care determin& apari%ia durerii toracice cu caractere specifice : - procese inflamatorii (criterii de diagnostic) - traumatisme - boala Mondor (criterii de diagnostic evolu%ie etiologie) - suferin%e ale snului - provocate de procese inflamatorii de tipul mastitei acute puerperale, de tumori benigne sau maligne cu caracter invadant, de mastodinie (criterii de diagnostic, diagnostic diferen%ial) 2. Durerile musculare ( provocate de afec%iuni ale musculaturii cutiei toracice) : - Durerile provocate de afec%iuni ale mu"chilor peretelui toracic (etiologie, tipuri de durere provocate de afec%iunile musculaturii peretelui toracic, criteriile de diagnostic) - Durerea de tip diafragmatic (localizare, cauze, criterii de diagnostic pozitiv "i diferen%ial n diverse afec%iuni care pot determina acest tip de durere (pleurezia diafragmatic&, pleurodinia, abcesul subfrenic, hernia hiatal&, afectarea diafragmului n trichineloz&, junghiul la efort, spasmul tonic dureros al diafragmului, flutterul diafragmatic) 3. Dureri osoase localizate la nivelul coastelor, cartilagiilor "i articula%iilor cutiei toracice provocate de afectarea primar& sau secundar& a acestora - caracterele durerii osoase - criteriile clinice de diagnostic n cazul afec%iunlor mai frecvent ntlnite n practic& (fracturi sau fisuri, infec%ii ale oaselor cutiei toracice sau ale coloanei vertebrale dorsale, aortit& luetic&, anevrism aortic, tumori mediastinale, localiz&ri neoplazice primare sau secundare , sindrom Tieze) 4. Durerea de tip radicular urmare a irit&rii r&d&cinilor nervoase n apropierea m&duvei spinarii, fenomen ce determin dureri att n zona respectiv& ct "i la distan%, de-a lungul traiectului periferic al nervului (durere referat). -

59

etiologie criterii de diagnostic comune sau/"i specifice afec%iunii care provoac& acest tip de durere ( nevralgia intercostal, herpes zoster etc.)

II. DURERI CU LOCALIZARE RETROSTERNAL. ,I ORIGINE MEDIASTINAL..

ntr-un spa%iu restrns, n mediastin se situeaz& un num&r apreciabil de organe " i forma%iuni anatomice importante. Localizarea profund& a acestora face ca uneori n fazele ini%iale, mboln&virea s& se manifeste prin simptome "i semne clinice mai mult sau mai pu%in caracteristice printre care "i durerea. Aceasta nu nso%e"te ns& ntotdeauna bolile organelor mediastinale, existnd "i situa%ii n care, nefiind afectate structurile nervoase, chiar tumori mediastinale voluminoase evolueaz& f&r& durere. Atunci cnd apare, n func%ie de localizarea procesului patologic "i etiologie (boli ale c&ilor respiratorii, esofagului, mediastinului, ale aortei, etc.) durerea toracic& provocat& de afec%iuni ale organelor mediastinale poate mbr&ca aspecte diverse (retrosternal& vie sau difuz&, de tip frenic, stenocardic, de tip parieto-nevralgic, de degluti%ie etc.)
III. DUREREA DE ORIGINE PLEUROPULMONAR..

Este produs& de diverse boli care afecteaz& pleura parietal&, foarte bogat& n termina%ii nervoase n timp ce, pleura visceral& este insensibil&. Durerea mbrac& o coloratur& specific& n func%ie de etiologie (pleurita uscat&, pleurezia interlobar, pneumo-torace spontan sau afec%iuni ale parenchimului pulmonar care determin& interesarea concomitent& a pleurei) astfel c& diferen%ierea lor este necesar& IV. DURERI CU LOCALIZARE N REGIUNEA PRECORDIAL.. Apari%ia unor dureri n regiunea precordial& ridic& multe "i complicate probleme de diagnostic deoarece: - durerea precordial& poate fi unicul simptom de manifestare al unei afec%iuni, - caracterul durerii nu este ntotdeauna caracteristic ceea ce poate duce la concluzii eronate n ceea ce prive"te etiologia ei, - nu exist& ntotdeauna o concordan%& perfect& ntre datele clinice "i cele paraclinice ob%inute, - apari%ia ei poate avea multiple cauze: afec%iuni ale cordului "i vaselor mari, afec%iuni pleuropulmonare "i mediastinale, afec%iuni musculare, osoase "i articulare situate la nivelul hemitoracelui stng, afec%iuni situate n alte zone ale organismului care determin& o durere ce iradiaz& c&tre zona precordial&. Afec%iunile cordului ocup& un loc important n generarea durerilor toracice cu localizare n regiunea precordial& iar n unele situa%ii (infarct miocardic acut, angine pectorale instabile, etc.) de rapiditatea stabilirii diagnosticului "i instituirii unor m&suri terapeutice poate depinde chiar via%a pacientului.
ACTIVIT.0I

lua%i n studiu un pacient care prezint& durere toracic&. Face%i o anamnez& "i un examen clinic am&nun%it. Nota%i n caietul de stagiu datele ob%inute "i ncerca%i s&

60

stabili%i mpreun& cu colegii de grup& un diagnostic. Urm&ri%i pacientul "i nota%i diagnosticul final (stabilit dup& investigare) precum "i tratamentul recomandat. Incerca%i s& stabili%i cu ajutorul anamnezei "i examenului obiectiv diagnosticul de angin& pectoral&. Nota%i n caietul de stagiu simptomatologia acuzat& de pacient (simptome care pledeaz& sau nu n favoarea diagnosticului formulat) Urm&ri% i dac& se confirm& diagnosticul . Nota%i simptomatologia acuzat& de un pacient care prezint& bol& de reflux " i stabili%i diferen%ele fa%& de durerea de origine coronarian&.

NTREB.RI RECAPITULATIVE - Durerea toracic& n afec%iunile snului (criterii de dagnostic pozitiv " i diferen%ial - Enumera%i elementele de diagnostic n durerea de tip diafragmatic - Sindromul Tieze - Etiologia durerilor de tip radicular (enumerare) - Mediastinita acut& (enumera%i elementele de diagnostic clinic) - Diagnosticul nevralgiei intercostale - Enumera%i elementele particulare ale durerii de tip esofagian - Enumera%i caracterele durerii toracice n anevrismul disecant al aortei - Diagnosticul clinic al pneumotoracelui spontan Enumera%i criteriile de diagnostic clinic n angina pectorala.

DUREREA N EXTRMIT')I

Madeleine Gherman Durerea n extremit&%i define"te simptomatologia dureroas& acuzat& la nivelul membrelor inferioare sau superioare. Ea poate fi provocat& de multiple procese patologice care intereseaz& diversele structuri anatomice (tegumente, mu"chi, vase, nervi) ale membrului respectiv sau ale altor organe situate la distan%&. n aceasta ultim& eventualitate durerea n extremit&%i fiind iradiat&. Din acest motiv, precizarea etiologiei durerii n extremit&%i poate fi uneori dificil& dar analiza detailat& a caracterului durerii ( cnd apare, este de tip superficial sau profund, este sau nu nso%it& de alte manifest&ri, etc.) poate constitui un reper important pentru diagnosticul etiologic. Capitole: VIII. Durea de cauz& local& IX. Durerea indus& X. Durerea iradiat& din alte zone Obiective educa%ionale : a. Ce trebuie s& "ti%i. : Etiologia durerii ap&rute la nivelul extremit&%ilor

61

S& enumera%i principalele tipuri de durere n extremit&%i n func%ie de etiologie Sa recunoa"te%i principalele tipuri de durere n extremit&%i S& efectua%i diagnosticul diferen%ial ntre diverse tipuri de durere ap&rute la nivelul extremit&%ilor, cu aceea"i localizare n func%ie de originea acesteia (osoas&, muscular&, vascular&, etc.) S& cunoa"te%i posibilit&%ile evolutive ale afec%iunilor care provoac& durerea ("i deci posibilele modific&ri ale simptomatologiei dureroase n raport cu evolu%ia acesora)

f. Ce trebuie s& face%i : - O anamneza corect& "i complet& - Examenul clinic al pacientului cu dureri la nivelul extrmit&%ilor g. Ce trebuie s& revede%i (cuo"tin%e "i abilit&%i clinice anterioare necesare parcurgerii capitolului): - Efectuarea corect& "i complet& a anamnezei - Efectuarea corect& a examenului clinic - Anatomia topografic& a membrelor superioare "i inferioare - Semiologia afec%iunilor care pot genera dureri n extremit&%i - No%iuni privind posibilit&%ile evolutive ale diverselor afec%iuni care pot provoca dureri n extremit&%i "i aspectele particulare ale simptomatologiei dureroase a membrelor n raport cu stadiul evolutiv sau forma clinic& de manifestare a afec%iunii - Investiga%ii necesare stabilirii etiologiei unui anumit tip de durere toracic& - Posibilit&%ile terapeutice
I. DURERILE LOCALE

Frecvent, durerea n extremit&%i poate proveni de la nivelul unor structuri ce alc&tuiesc extremitatea respectiv&: tegumente, mu"chi, oase, articula%ii, artere, vene). 1. Durerea determinat& de leziuni ale tegumentelor poate fi provocata de traumatisme, tumori, infec%ii sau reac%ii alergice situate la acest nivel. Este o durere de tip superficial "i are caractere bine definite. La acestea se adaug&, n func%ie de etiologie, elemente particulare de diagnostic. 2. Durerea muscular& poate avea etiologii diverse (traumatism, inflama%ie sc&derea iriga%iei musculare, procese tumorale etc.). Ea are anumite particularit&%i care permit recunoa"terea originii musculare (localizare "i contractur& caracteristice) la care se adaug& simptome "i semne caracteristice afec%iunii care o genereaz&. 3. Durerea de origine osoas& este profund&, difuz&, greu de localizat "i poate avea multiple cauze : traumatisme, infec%ii, determin&ri neoplazice primare sau secundare, boli metabolice etc. care influen%eaz& caracterele durerii. 4. Durerea de cauz& articular&, este localizat& la nivelul articula%iei afectate are o serie de particularit&%i "i poate avea ca substrat o diversitate de suferin%e. 5. Durerea de cauz& vascular& - poate fi provocat& de suferin%e ale arterelor, venelor sau vaselor limfatice.

62

a. Suferin%ele arteriale - n obliter&rile arteriale acute, durerea (foarte intens& "i brusc instalat&) este un simptom cu mare valoare diagnostic& fiind nso%it& "i de o alt& simptomatologie caracteristic&. Ischemia acut& periferic& poate fi n esen%& consecin%a unor diverse cauze, dar indiferent de etiologie recunoa"terea ei n timp util "i luarea unor m&suri terapeutice este esen%ial& pentru s&n&tatea "i chiar via%a pacientului. - Ischemia cronic& periferic& const& ntr-un deficit cronic de iriga%ie al membrelor, consecutiv unei arteriopatii cronice ce determin& ngustarea, pn& la obliterare complect& a lumenului arterial. Durerea n acest caz apare n condi%ii bine determinate "i cunoscute de pacient (claudica%ie intermitent&) Spe deosebire de ischemia acut& ea nu reprezint& un pericol imediat pentru starea de s&n&tate "i via%a pacientului, dar pentru stabilirea unui plan terapeutic este necesar& ncadrarea afec%iunii conform clasific&rii (Leriche-Fontaine) sau TASC (2002). - Dintre manifest&rile obstructive arteriale la nivelul membrelor superioare, fenomenul Raynaud ridic& probleme de diagnostic fiind important s& se realizeze o identificare "i diferen%iere a fenomenului primar de cel secundar, acesta din urm& avnd un prognostic grav n func%ie de boala care l genereaz&. b. Suferin%a venelor, frecvent ntlnit& n practic& poate determina durere la nivelul extremit&%ii afectate. Indiferent dac& este vorba de boala varicoas&, de tromboflebit& superficial& sau profund& sau de un sindrom postflebitic (posttrombotic) diagnosticul se bazeaz& pe caracterele durerii la care se adaug& "i alte semne "i simptome caracteristice fiec&rei etiologii. c. Afec%iunile inflamatorii ale vaselor limfatice (limfangitele) sunt mai pu%in frecvente n practic&, iar diagnosticul diferen%ial se face cu tromboflebita superficial& (n care adenopatia este absent&) , celulita sau cu erizipelul. 6. Afectarea nervilor periferici, determin& o durere ce are caracter de sf"iere, trac%iune, apare uneori sub forma unor accese localizate n teritoriul de distribu%ie al nervilor "i poate fi nso%it& de tulbur&ri motorii "i/sau senzitive. II. Durerea indus& apare n leziuni ale sistemului nervos central (sindromul dureros talamic) precum "i n diverse leziuni ale m&duvei spin&rii (traumatisme, inflama%ii, tumori, etc.) III. Durerea iradiat& este provocat de boli ale unor organe situate intratoracic sau intraabdominal.
ACTIVIT.0I

Lua%i in studiu un pacient care prezint& durere la nivelul uneia dintre extremit&%ile inferioare. Face%i o anamnez& "i un examen clinic am&nun%it. Nota%i n caietul de stagiu datele ob%inute "i ncerca%i s& stabili%i mpreun& cu colegii de grup& un diagnostic. Urm&ri%i pacientul "i nota%i diagnosticul final (stabilit dup& investigare) precum "i tratamentul recomandat. Incerca%i s& stabili%i cu ajutorul anamnezei "i examenului obiectiv diagnosticul de arteriopatie cronic& a membrelor inferioare. Nota%i n caietul de stagiu 63

simptomatologia acuzat& de pacient (simptome care pledeaz& sau nu n favoarea diagnosticului formulat) Urm&ri%i dac& se confirm& diagnosticul . Nota%i simptomatologia acuzat& de un pacient care prezint& fenomen Raynaud "i stabili%i dac& este vorba despre un fenomen Raynaud primar sau secundar "i eventual care este etiologia acestuia. La ce face referire no%iunea de durere n extremit&%i Enumera%i criteriile de diagnostic ale durerii de tip superficial Enumera%i elementele de diagnostic diferen%ial dintre celulita infec%ioas& " i tromboflebita superficial& Enumera%i elementele de diagnostic ce caracterizeaz& durerea de tip muscular Cum recunoa"te%i durerea de cauz& articular& Enumera%i elementele care influen%eaz& intensitatea durerii din afec%iunile artriale "i venoase Enumera%i elementele clinice de diagnostic din ischemia acut& periferic& Incadrarea stadial& a ischemiei arteriale cronice Fenomenul Raynaud primar "i secundar - criterii clinice de diagnostic diferen%ial Diagnosticul clinic al tromboflebitei superficiale Diagnosticul clinic al tromboflebitei profunde Caracteristicile durerii n sindromul posttrombotic

NTREB.RI RECAPITULATIVE

Bibliografie selectiva
1. Berkow R., Fletcher A. The Merck manual of diagnosis and therapy, Merck & Co. IMC, 1998. 2. Bolo iu H.D.: Semiologie medical#, Editura Medex, Cluj Napoca, 1994. 3. Braun J., Medicin# intern#, Ed. Med., Buc., 1997. 4. Gherasim L.: Bolile cardiovasculare, 1996, 5. Goldmann & Bennet :Cecil Text Book of Medicine, 2006 . 6. Graber M.: The Family Practice Handbook., ed. IV, 2001 7. Grigorescu M., Tratat de gastroenterologie, 2001 8. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th Ed. Mc Graw-hall inc. N.Y., 2006. 9. Olinic N., Zdrenghea D.: Cardiopatia ischemic# ,1999 10. Oprea S., Gherman Madeleine: Probleme curente n practica medicului de familie, 1998. 11. Raker R.: Rakel textbook of Family medicine. Complete text online.www. chall.co 12. Stein J.S. - Internal Medicine. Little Brown and co. inc. 1998 13. Zdrenghea D. :Cardiologia preventiv#, 2003

64

15.Boli $i sindroame mai frecvent ntlnite n practica M.F. : afectiuni alergice ,cefaleea si migrena ,sindromul febril. sindromul poststreptococic, sindromul hepato splenomegalic. Protocol de diagnostic si tratament pentru afectiunile atopice Sorina Pop Tabla de materii: Defini%ie Atopia

2.1.Rinita alergic& sau "febra de fn" 2.2.Edemul acut laringian ("edem glotic")
2.3. Edemul angioneurotic (Quincke) 2.4. ,ocul anafilactic

2.5. Alergia digestiv&


2.6. Astmul atopic.

2.1. Rinita alergic! sau "febra de fn" Definitie:


Criterii de diagnostic. Simptome "i semne clinice: exist& "triada": rinoree apoas&, str&nuturi "n salve", obstruc%ie nazal&; la acestea se adaug& pruritul nazal "i/sau disconfortul faringian, hiperl&crimare ".a. Explor&ri diagnostice Minimale: Op%ionale: Atitudine terapeutic& Principii generale Obiective terapeutice: Maximele: remisiune complet& Minimale: controlul rinitei Tratament prespitalicesc M&suri generale: 1. Educarea pacientului 2. Evic%iunea alergenelor / mediu sanogen profesional "i familial 3. Fiziokinetoterapie Diet&: evic%iunea alimentelor / produselor cu poten%ial alergizant.

65

Tratament medicamentos include: un tratament nespecific "i unul specific, aplicat "de fond" sau "n criz&" . Ambele pot fi nonmedicamentoase sau medicamentoase. Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) 1. depistarea "i tratamentul formelor u"oare / stabile / necomplicate de boal& 2. dirijarea spre internare a cazurilor moderat / severe sau a celor care necesit& un tratament complex / supraveghere continu& de specialitate 3. monitorizarea eficien%ei tratamentului "i a reac%iilor adverse / secundare, precum "i a posibilelor complica%ii 4. m&suri pentru (re)integrarea profesional&, familial& "i social& a pacientului 2.2. Edemul acut laringian ("edem glotic") Definitie Diagnosticul pozitiv - anchet& alergologic& + examen obiectiv + date de laborator. Clinic apar: dispnea, tirajul, cornajul, stridorul expirator "i inspirator, durerea laringian& spontan&/la inspir, agita%ia, anxietatea, iar prinderea corzilor vocale determin& modific&ri de fona%ie. Examenul obiectiv "i laringoscopic: tiraj, retrac%ia spa%iilor intercostale "i supraclaviculare, mobilitatea lateral& redus& a laringelui (cu lipsa crepita%iilor fiziologice), edem alb (alergic) sau ro"u (infec%ios). Tratament Obiective terapeutice: maximale:remisiunea complet& minimale: ameliorarea clinic& Tratament n etapa prespitaliceasc& M&suri generale: Tratament medicamentos: Criterii de internare "i dirijare toate cazurile se interneaz&! Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) depistarea "i tratamentul formelor u"oare / stabile / necomplicate de boal& dirijarea spre internare a cazurilor , indiferent de severitatea ini%ial& 2.3. Edemul angioneurotic (Quincke) Defini%ie Diagnosticul comport& un protocol asem&n&tor urticariei alergice. Tratament Principii generale Obiective terapeutice: Maximele: remisiune complet& Minimale: controlul bolii Tratamentul n etapa prespitaliceasc& M&suri generale: Educa%ia pacientului

66

Evic%iunea alergenelor / mediu sanogen profesional "i familial Tratamentul "de fond" al urticariei "i al angioedemului Tratament medicamentos Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) depistarea "i tratamentul formelor u"oare / stabile / necomplicate de boal& dirijarea spre internare a cazurilor moderat / severe sau a celor care necesit& un tratament complex / supraveghere continu& de specialitate monitorizarea eficien%ei tratamentului "i a reac%iilor adverse / secundare, precum "i a posibilelor complica%ii 2.4. ,ocul anafilactic Defini%ie Diagnostic Clinic, pacientul este anxios, cu tulbur&ri ale st&rii de con"tien%&, acuz& acufene, vertij, dispnee, opresiune toracic&, frison, anxietate, prezint& hiperemie facial& sau generalizat&, eventual paloare (la sc&derea TA) sau tegumente marmorate, hipotermie sau febr& tahicardie etc. Uneori tabloul clinic este mai pu%in alarmant, frust, ns& prezint& acela"i poten%ial grav evolutiv. Laborator: VSH sc&zut&, semne de "plasmoragie" (hemoconcentra%ie), hipotensiune arterial& leucopenie/leucocitoz&, mai rar Tr sc&zute (citopenie imun-alergic&), CIC crescute sau normale, frac%iune C3 redus& sau nemodificat& (ultimii parametri apar modifica%i n reac%iile de tip III) Tratament: Obiective terapeutice: maximale:remisiunea complet& minimale: ameliorarea clinic& Tratament n etapa prespitaliceasc& M&suri generale: Criterii de internare Toate cazurile se interneaz&! Tratament medicamentos: se aplic& de urgen%&, nc& de la locul accidentului, apoi pacientul se transport& ntr-un serviciu specializat, unde se aplic& tratamentul de de"ocare Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) prevenirea reac%iilor majore!

2.5.Alergia digestiv& Defini%ie


Cauze mai frecvente: Factorii favorizan%i .Diagnosticul pozitiv

67

Explor&ri minimale : Explor&ri op%ionale : Tratament Obiective: Tratament prespitalicesc M&suri generale Tratament medicamentos Criterii de internare "i dirijare formele severe sau/"i complicate de boal& lipsa sau r&spunsul slab la medica%ia corect "i la timp administrat& necesitatea instituirii unor investiga%ii sau tratamente complexe Dispensarizarea (sarcinile medicului de familie) depistarea "i tratamentul formelor u"oare / stabile / necomplicate de boal& dirijarea spre internare a cazurilor moderat / severe sau a celor care necesit& un tratament complex / supraveghere continu& de specialitate monitorizarea eficien%ei tratamentului "i a reac%iilor adverse / secundare, precum "i a posibilelor complica%ii 2.6.Astmul atopic (studiat in anul IV si V) Obiective educationale: Ce trebuie sa stie Esential: recunoasterea tablourilor clinice si a tratamentului in urgentele atopice. Important: Clasificarea mijloacelor terapeutice de fond in afectiunile atopice. Util: Indicatiile si nonindicatiile terapiei antialergice de urgenta , a hiposensibilizarii specifice si nespecifice. Facultativ: terapia complementara in atopie.

68

Ce trebuie sa faca Sa recunoasca severitatea tabloului clinic cu care se prezinta pacientul si eventuala necesitate pentru internare. Sa faca personal, individual sau in echipa: sa identifice planul de investigatii si tratament cel mai potrivit cazului (A se consulta algoritmul de diagnostic si tratament). Caz clinic: Prezentare caz Urticarie acuta generalizata dupa intepatura de paianjen. Activitati (teme) obligatorii si facultative: Enumerati diferente dintre tratamentul de urgenta si cel de fond in atopie. Identificati si motivati nevoia de cunostere a tipurilor de reactie alergica si a tipurilor de medicamente antialergice. Bibliografia obligatorie: 1. Text Book of Medicine (Eds: R L Souhami, J Moxham),. Churchill Livingstone 1990; 4th edition 2002 2. Cecil-Textbook of Medicine, 22nd Edition, SaundersInternational Edition, 2004 Bibliografia facultativa: 1. O'Connor G.T., Sparrow D., Weiss S.T. A prospective longitudinal study of methacholine and histamine airway responsiveness as a predictor of pulmonary function decline: the Normative Aging Study. Am. J. Respir & Crit. Care Med., 2002, 152 (1) : 87-92. 2. R. Berkow, A. Fletcher. The Merck manual of diagnosis and therapy, Merck & Co. IMC, 1998. 3. Immunology and inflammation-basic mechanisms and clinical consequences- McGraw-Hill, Inc.,1998. 4. Roitt M.I., Brostoff Jonathan, Male D. Immunology (second edition). London - New York, Gower Medical Publishing, 1989.

69

Algoritm de abordare :
AFEC0IUNEA PRESUPUS. ATOPIC .

Diagnostic clinic + evaluare primar&: examin!ri minimale de laborator examinare ORL, alergologic&,

Astm bron"ic alergic

Rinita alergic&

Edem glotic alergic

"oc anafilactic

edem angioneurotic Quincke

Alergia digestiv&

EVALUARE SECUNDAR.

+ Explor&ri de specialitate +Examin&ri de laborator op ionale: IgE serice specifice, testare cutanat&, rinomanometrie + testare nazal&, teste de bronhodilata%ie

Diagnostic confirmat de boal&

Tratament corespunz tor Rp/ de


Evaluarea eficien%ei Rp/ n n sta%ionare cu paturi

Rp/ de

REABILITARE

70

CEFALEEA SI MIGRENA

Sabin Oprea
Capitole

Importanta problemei in asistenta primara Clasificarea cefaleilor Migrena - forme clinice , diagnostic si tratament Obiective educa ionale : a.Ce trebuie s! $ti i : -.Care sunt criterile de diagnostic a diferitelor forme de migrena in asistenta primar. - Care sunt principalele forme clinice de migrena primara. - Care sunt semnele de suspiciune a cefaleilor secundare. - Cand se impune interventia terapeutica si in ce consta ea. b.Ce trebuie s! face i : - O anamneza atenta si complet& - Examenul clinic al pacientului cu cefalee - Examinari de specialitate acolo unde e cazul - Examinari paraclinice si de laborator necesare pentru precizarea dignosticului. c.Ce trebuie s! revede i - Semiologia afec%iunilor care pot genera dureri la nivelul extremitatii cefalice. - Care sunt principalele forme clinice de manifestare a cefaleilor primare la om. - Repere de diagnostic clinic si paraclinic. - Investiga%ii necesare stabilirii diagnosticului etiologic n astenie - Posibilit &%ile terapeutice Importanta problemei > 90% din populatie a avut cel putin un episod de cefalee/ an 85% din popula%ia planetei a suferit cel pu%in o dat& n via%& de migren& 10 15 % in mod curent sufera de cefalee 30% apeleaza la medic Organiza%ia Mondial& a S&n&t&%ii consider& c& migrenele severe pot fi la fel de invalidante ca "i tetraplegia. Este mai frecventa la femei. pana la 12 ani predomina la sexul masculin. 15% dintre adul%ii din America de Nord "i Europa de Vest In 90% din cazuri boala este mo"tenit& "i de copii daca ambi parinti au avut migrena. n 72% dintre cazuri mamele transmit copiilor durerea de cap. Frecventa maxima a migrenei- intervalul 18- 33 ani La copii frecventa migrenei este in medie de 5%. Atacurile migrenoase devin mai rare cu varsta. Sarcina - determina remisiuni in 70% cazuri. 71

Dificultati de diagnostic etiologic: - ORL, - oftalmologie, - endocrinologie, - psihiatrie, - stomatologie, - neurologie Dificultati de diagnostic diferential al migrenei - se vor exclude algii ale fetei: - otalgia,nevralgia occipitala, - nevralgia de trigemen, - algii dentare, - nevralgia de gloso faringian, - algia simpatica, - algii vasculare.
Dificultati terapeutice

Clasificarea cefaleei 2004 Este o clasificare etiologica si, conform ei, cefaleea poate fi: 1. primara; 2. secundara (in cadrul unor afectiuni generale sau ale sistemului nervos); 3. nevralgii craniene, cefaleea faciala centrala si primara si alte entitati. 1. Cefaleea primara: - migrena; - cefaleea de tensiune; - cefaleea in ciorchine (cluster) si - alte cefalei trigeminale autonome; - cefaleea cronica zilnica recent instalata - entitate recent descrisa. 2. Cefaleea secundara: cefaleea cauzata de traumatismele craniene si/sau cervicale; cefaleea cauzata de anomaliile vasculare craniene sau cervicale; cefaleea cauzata de anomaliile intracraniene non-vasculare; cefaleea cauzata de o substanta sau de abstinenta (cefaleea de sevraj); cefaleea cauzata de o infectie; cefaleea cauzata de anomalii ale homeostaziei; cefaleea sau durerea faciala cauzata de afectiuni ale capului, gatului, ochilor, urechii, nasului, sinusurilor, dintilor, gurii, altor structuri craniene sau faciale; cefaleea cauzata de afectiuni psihiatrice .
MIGRENA

Migrena, reprezinta a 19-a cauz& de boal& provocatoare de dizabilit&%i (OMS, 2003). Definitie migrena este o cefalee cu caracter familial, recurent&, unilateral&, pulsatil&, insotita de fenomene oculare "i vegetative , care debuteaz& n copil&rie, adolescen%& sau la adultul tn&r si diminua ca frecven%& o dat& cu naintarea n varsta . Migrena este cea mai frecventa forma de manifestare a cefaleilor vasomotorii la om si in egala masura cea mai frecventa form& de cefalee invalidant&

72

Complicatiile posibile - cefaleea cronica cotidiana, - statusul migrenos, - infarctul migrenos, - ictusul ischemic cerebral.

Criteriile diagnostice simplificate ale migrenei (conform ICHD-II3) Pentru asistenta primara

Migrena comuna fara aura 75- 80 %

Episoade repetate de migren&, cu o durat& de 4-72 ore "i care prezint& urm&toarele caracteristici: A: Examen clinic normal B: Nici o alt& cauz& plauzibil& pentru cefalee C: Cel pu%in dou& dintre: Durere unilateral& Durere pulsatil& Agravarea durerii la mi"care Intensitate moderat& sau sever& a durerii D: Cel pu%in una dintre: Grea%& sau vom& Fotofobie "i fonofobie

Migrena cu aura - migrena clasica 20%


TRATAMENTUL MIGRENEI

Sa fi avut cel putin 2 crize cu cel putin 3 din urmatoarele 4 caracteristici - unul sau mai multe simptome de aura complet reversibila - cel putin un simptom de aura cu evolutie progresiva, timp de > 4min. Disparitia tuturor semnelor de aura dupa cel mult 60 min. Cefaleea sa apara inaintea , in timpul sau cel mult cu 60min.dupa disparitia aurei- respectiv tulburari de vedere, parestezii unilaterale, hipoacuzie ,afazie

Tratament profilactic Tratamentul nefarmacologic Obiective - controlul si prevenirea episoadelor de migrena

73

Mijloace Evitarea unor factori declansatori: - consumului exagerat de ciocolata, glutamat monosodic, - alimente bogate in amine , - brinzeturi fermentate, - viscere , - portocale , cacao , - alcool , tutun , - vin rosu (contine tiramina un aminoacid esential ) , - abuzul de cafea, - alimenta%ia prea acid&, - stresul, emo%iile puternice "i zgomotul. - meselor neregulate,sau chiar lipsa meselor - mirosuri puternice sau fumul de tigara - evitarea eforturilor fizice - lumina puternica, inclusiv reflexie intensa luminoasa. - reglarea orarului de somn cu evitarea somnului prelungit sau insuficient migrena de wekend Psihoterapie , tehnici de relaxare si biofidback Cefaleea copilului este deseori legata de efectuarea anumitor activitati cotidiene dar si de lipsa somnului.

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC aL MIGRENEI

Conform ghidurilor de tratament din SUA (US Headache Consortium Guidelines. Tratamentul profilactic in migrena se indica in urmatoarele situatii Frecventa mare a atacurilor migrenoase (13 luna), cu risc de supradozaj la medicatia de faza acuta; Unul sau mai multe atacuri pe luna care determina disabilitate care dureaza 3 sau mai multe zile; (Pacientul prezinta > 2 crize / sapt.) - Folosirea medicatiei antimegrenoase mai mult de 2 ori pe saptamana medicatia de faza acuta este contraindicata - nu controleaza simptomatologia - determina reactii adverse semnificative incapacitatea functionala indusa de cefalee persista, in ciuda tratamentului de faza acuta corect aplicat; prezenta unor forme mai rare de migrena (, migrena hemiplegica, migrena de tip bazilar, migrena cu aura prelungita, infarctul migrenos). sau , rare atacuri cefalalgice care determina disfunctii severe neurologice, cu riscul aparitiei unui deficit neurologic permanent. Tratamentul preventiv se administreaza pe o perioada de cel putin 6 luni.

74

Tratamentul crizelor de migrena Evitarea administrarii medicamentelor>2 zile/ sapt.-trat. precoce Medicamente nespecifice Antialgice- algocalmin,novalgin ,atinevralgic, sirenon , fasconal, antimigrin ,codamin AINS diclofenacc, ibuprofen ,nimesil celebrex..-daca nu le tolereza sau durerea nu cedeza in 2 ore Derivati de ergotamina- Dihidroergotamina - inhalata- medihaler - sprei- 1mg. De 3-4 pufuri / zi - tablete- 1mg. 2-3/ zii - injectii im. Sau sc. 1 mg. Medicamente specifice Triptanii - Sumatriptan- imigran-50- 100mg.- nu> 300mg - sprei nazal-20 mg. - injectabil sc.. 6mg. <12mg. Zolmitriptan Zomig- tb. 2,5 mg Naratriptan Naramig tb. 2,5 mgg. Rizatriptan Maxalt tb. 5- 10 mg. Antiemetice-70% Compazin sau Reglan ,Metoclopramid ,Motilium, Torecan, Emetiral

75

Cefalee histaminica Bing si Horton in ciorchine cluster headache Repere clinice de diagnostic Predomina la barbati Debut noaptea Localizare- unilaterala predominant orbitara Durata 1- 2 ore Intensitate mare Evolutie cateva saptamani sau luni Succesiunea crzelor la intervale de cativa ani Fenomene de insotire - lacrimare, rinoree, mioza - ptoza palpebrala, edem al obrazului - turgescenta aterelor temporale Factorri favorizanti - stres ,emotiii ,oboseala, alcool Tratament Similar cu al migrenei - Metisergid (deseril) 1compr. dimineata si 2 compr. seara

Cefaleea de tensiune atentie psihogena miopsihogena Contractura musculaturi epicraniene Scaderea pragului de sensibilitate Criterii de diagnostic Sa aiba cel putin 2 din urmatoarele criterii - caracter constrictiv , nepulsatila - intensitate mica moderata - sa fie bilaterala - Sa nu fie agravata de activitatea fizica cotidiana Sa nu fie insotita de : - greturi sau varsaturi - fotofobie - fonofobie Tratament Evitarea stresului, consum excesiv de cafea,consum excesiv de antialgic 2 litri de apa/ zi Evitarea posturilor rigide ale gitului si capului Tehnici de relaxare Gimnastica miorelaxante ,anxiolitice, ,antialgice,AINS Tratamentul corect al neurozelor si psihozelor Se pare ca combinatia aspirina+ paracetamol +cofeina da cele mai bune rezultate. Produsul Excedrin le contine pe toate.

76

Migren! cronic! (criterii modificate ICHD-II3 A: Cefalee actual& sau n antecedente care ntrune"te criteriile de migren&, dar f&r& aur& B: Cefalee cu durat& 1 15 zile pe lun& C: Cefalee cel pu%in opt zile pe lun&, n ultimele trei luni, care ndepline"te cel pu%in una dintre urm&toarele caracteristici: Criteriile C "i D pentru migren& f&r& aur&, cu excep%ia unui singur sub-criteriu "i nentrunind criteriile de cefalee n tensiune Cefalee considerat& de pacient drept migren&, ameliorat& de administrarea unor agoni"ti de receptor 5-HT1B/1D D: Non-atribuibil& unei alte afec%iuni, inclusiv cefalee ulterioar& unui consum excesiv de medicamente Cefalee histaminica Bing si Horton in ciorchine cluster headache Repere clinice de diagnostic Predomina la barbati Debut noaptea Localizare- unilaterala predominant orbitara Durata 1- 2 ore Intensitate mare Evolutie cateva saptamani sau luni Succesiunea crzelor la intervale de cativa ani Fenomene de insotire - lacrimare, rinoree, mioza - ptoza palpebrala, edem al obrazului - turgescenta aterelor temporale Factorri favorizanti - stres ,emotiii ,oboseala, alcool Tratament Similar cu al migrenei - Metisergid (deseril) 1compr. dimineata si 2 compr. Seara

Seme de alarma pentru cefalei secundare

Modificari fundamentale sau agravarea profilului cefaleei primul sau cel mai grav episod de cefalee atacuri cu debut brusc incluzandule pe cele care trezesc pacientul din somn examen clinic general sau neurologic anormal simptome neurologice cu durata de peste 1 ora cefalee de novo la persoane <5 ani sau >50 ani cefalee de novo la pacienti cc, gravide , imunodeprimati cefalee asociata cu alterarea sau pierderea constientei cefaleea declansata de efort,activitate sexuala ,sau manevra Valsalva

77

Cefaleea din tumori cerebrale Sindromul de HAI - cefaleea in punct fix accentuata de tuse , stranut, zgomote ,miscari ale capului - diminuuata de antialgice, punga cu gheata - tulburari vegetative varsaturi, bradicardie - tulburari neuropsihice- lentoare in gandire - tulburari oculare diplopie, scaderea acuitati vizuale Sindromul focal depinde de - sediul tumorii - extinderea tumorii

Cefaleea din aterita temporala Horton Infiltrarea mediei arterei temporale cu celule gigante Repere de diagnostic Apare la batrani - intereseaza predilect artera temporala superficiala - localizare unilaterala, peritemporala - intensitate foarte mare - evolutie in paroxisme (accese) - artera temporala superficiala este infiltrata ,dureroasa si proeminenta - febra Examinari paraclinice - grad de anemie ,leucocite , vsh,biopsie Tratament - prednison- 40- 60 mg./ zi ca doza de atac - dupa reducerea VSH - lui 10 -20 mg. citeva luni -previne cecitatea prin interesarea arterei oftalmice Cefaleea din spondiloza Repere clinice de diagnostic C1 localizarea in regiunea cervicala si occipitala durerea iradiaza in frunte , orbite, preedominant unilateral caracter sfredelitor sau arsura - declansata de miscarile capului meteorosensibila Fenomene de insotire C2- nevralgia Arnold- tulburari de vedere ,echilibru, dificultattii de cocentrare C2- durerea iradiaza in plexul brahial C3 - C7 durerea iradiaza in umar si in membrul superior - limitarea miscarilor de mobilizare pasiva - contractura musculara - sensibilitatea musculaturiii gatului Tratament - aplicatii locale calde - masaje de relaxare

78

- antiinflamatorii nesteroide - miorelaxante - antialgice

Intrebari recapitulative - definiti cefaleea si migrena - clasificarea cefaleilor - criterii de diagnostic in migrena - criterii de diagnostic in migrena de tensiune - criterii de diagnostic in migrena histaminica - elemente de suspiciune in cefaleile secundare - posibilitati terapeutice cu caracter profilactic - tratamentul crizelor de migrena Activitati practice descrieti un caz urmarit, precizand pe ce vati bazat diagnosticul , in ce a constat tratamentul, si care au fost rezultatele in timp . - care au fost formele mai frecven intalnite - in cate situatii ati apelat la alt specialist pentru precizare de diagnostic si tratament. Bibliografie obligatorie 1. Headache Classification Subcommitte of the International Headache Society The International Classification of Headache Disorders, 2 th Edition Cephalalgia 2004, 24 (Suppl.1):1-150 2. Roceanu A., Bajenaru O. Diagnosticul si tratamentul cefaleelor, Editura Amalteea 2005 3. Steiner TJ, Paemeleire K, Jensen R, Valade D, Savi L, Lainez MJA, Diener H-C, Martelletti P & Couturier EGM. European principles of management of common headache disorders in primary care. J Headache Pain 2007; 8(supplement 1) 4. C&t&lina Angela Cri"an, Delia Stanca - Aspecte clinice si neurologice in migrena
Romanian Journal of Psihopharmachology 2006

Kaniecki R. Cefaleea evaluare si tratament- JAMA- RO 2003 voil.1 nr.2 pag. 135- 138 6. Sanchez - Sanchez - Del Rio M., Reuter U. et al., New insights into migraine pathophysiology. Curr Opin Neurol., 2006 19(3), 294-298. 7. Lupu C. ;Miruna Trandafir; Arta Teodorescu - Migrena si Sindromul Migrenos. Medicina Familiei 2004 An.11 Nr.1 pag.27- 30. 8. Bajenaru O. Ghiduri de diagnostic "i tratament n neurologie. Bucure"ti, Editura Medical& Amaltea Buc. 2005 , pag. 140-195. Bibliografie facultativa 1. Boyle, C.A., 1999 .Management of menstrual migraine. Neurology, 53(4), S14-18. 2.. Gallai, V., Alberti, A. et al., 2003 Glutamate and nitric oxid pathway in chronic daily headache: evidence from cerebrospinal fluid. Cephalalgia, 23(3), 166-174.
5.

79

3..Srikiatkhachorn, A., Suwattanasophon, C. et al., 2002 5-HT2A receptor activation and nitric oxide synthesis: a possible mechanism determining migraine attacks. Headache, 42(7), 566-574 4.Adina Roceanu, Florina Antochi , Florin Popovici Cefaleea de tip tensional actualitati Revista durerea 2007 , nr.4

SINDROMUL FEBRIL SI SUBFEBRIL

Sef. Lucr. Dr.Mira Florea Tabla de materii: 1. Definitia sindrom febril si subfebril 2. Caracteristicile febrei continue, remitente intermitente, recurente, ondulante, neregulate, inverse si hectice. 3. Etiologia Sindr. Febril si Subfebril a. Cauze Infectioase infectii respiratorii, urinare, valvulare, SNC, complicatii postproceduri invazive, complicatii postoperatorii infectioase) b. Cauze Neinfectioase Boli Inflamatorii cornice: colagenoze, vasculite immune Boli Neurologice Boli Endocrine( Hipertiroidism , Hiperestrogenism) Boli Neoplazice (carcinom pancreatic, pulmonar, hepatic, osos ) Afectiuni vasculare: Tromboza venoasa profunda, Embolia pulm,Infarct miocardic, Infarct cerebral Complicatii postoperatorii neinfectioase: atelectazia postoperatorie, embolia pulmonara Tulb metabolice acute: guta, porfirie, criza adisoniana sau tireotoxica c. Febra Medicamentoasa d. Rejet PostGrefa, PosTransplant e. Febra PosTransfuzionala f. Febra de cauza neprecizata g. Febra nepatologica din termoreglarea inalta 4.Clasificarea bolilor febrile dupa criteriul aparatului si sistemului afectat 5. Algoritmul diagnostic al bolnavului febril de cauza neprecizata 6.Managementul bolnavului febril Obiective educationale o Ce trebuie sa stie Esential: rationamentul clinic in bolile febrile Important: criteriile clinice si paraclinice de diagnostic in febra infectioasa si neinfectioasa Util: tratamentul antipiretic si etiologic - Facultativ: orientare clinica in febra de etiologie neprecizata

80

o Ce trebuie sa faca Sa observe: evolutia bolnavului febril sub tratament Sa identifice complicatii ale bolnavului febril, efecte secundare ale terapiei, febra medicamentoasa Algoritm diagnostic al febrei de etiologie neprecizata: mecanism fiziopatologic posibil, diagnostic clinic, observatie clinica si paraclinica Caz clinic: prezentare Bolnav cu sindrom febril prelungit
Activitati (teme) obligatorii si facultative:
Intrebari si teme recapitulative:

1. Definiti cauze de febra neinfectioasa 2. Enumerati 5 medicamente generatoare de febra 3. Explicati mecanismul de producere a febrei al interferonului, a unor antibiotic bactericide si a unor antidepresive triciclice

Bibliografia obligatorie: 1. Cunha BA. Fever of unknown origin: clinical overview of classic and current concepts. Infect Dis Clin North Am. Dec 2007;21(4):867-915 2. Cunha BA. Fever of unknown origin: focused diagnostic approach based on clinical clues from the history, physical examination, and laboratory tests. Infect Dis Clin North Am. Dec 2007;21(4):1137-87 3. Tolia J, Smith LG. Fever of unknown origin: historical and physical clues to making the diagnosis. Infect Dis Clin North Am. Dec 2007;21(4):917-36 Bibliografia facultativa: 1. Uppal S.S., Al-Mutairi M., Hayat S., Abraham M., Malaviya A. 2007 Ten years of clinical experience with adult onset Stills disease: is the outcome improving? Clin. Rheumatol. 2007; 26: 1055-1060. SINDROMUL POSTSTREPTOCOCIC (POSTANGINOS ) Sef lucrari Sorina Pop Tabla de materii: 1. Definitie 2. Condi%ie epidemiologic 3. Diagnostic : clinic si de laborator 4. Risc evolutiv 1. Sindrom inflamator imun de tip particular, precedat de o infectie acuta cu streptococ beta hemolitic grup A. 2. Condi%ie epidemiologic: apari%ia n perioada imediat post-anginoas (angina acuta cu streptococ beta hemolitic grup A), posibil si dup scarlatin sau erizipel.

81

3. Diagnostic clinic: subfebrilitate, fatigabilitate, transpira%ii, astenie, paloare, tulburri ale capacit%ilor intelectuale (memorie, aten%ie concentrare), inapeten%, limb "saboural/incrcat, sindrom dispeptic nesistematizat , eventual sindrom hemoragipar (epistaxis), artralgii, palpita%ii ".a. Diagnostic de laborator: VSH u"or / moderat accelerate (sau far& tendin%& de normalizare dup& angina acut&) titrul ASLO n cre"tere (>250 U Todd, sau far& tendin%& de normalizare dup& angina acut&) parametri de "faz acut" n cre"tere sau stationari la val. patologice (fibrinogen, alfa1-"i alfa2-globuline, proteina C "reactiv"). 4.Risc evolutiv: RAA sau GNA (n func%ie de serotipul streptococului beta hemolitic grup A). 5.Tratament Obiective educationale: a.Ce trebuie sa stie Esential: recunoasterea tabloului clinic si al tratamentului in anginele acute. Important: Clasificarea mijloacelor terapeutice in angina acuta. Util: Indicatiile si nonindicatiile antibioterapiei si a medicatiei simptomatice in angina acuta. Facultativ: terapia cortizonica.

b.Ce trebuie sa faca Sa recunoasca manifestarile sindromului poststreptococic. Sa faca personal, individual sau in echipa: sa identifice planul de investigatii si tratament cel mai potrivit cazului .

Caz clinic: Prezentare caz Glomerulonefrita acuta Activitati (teme) obligatorii si facultative: Identificati posibilitatea evolutiva nefavorabila a unui caz de angina acuta streptococica. Stabiliti tratamentul optim in acest caz..

Bibliografia obligatorie: 1. Harrison Principii de Medicina Interna, editia 14, Ed.Teora, Bucuresti 2003 (retiparire editia din 2001) 82

Rebedea I. Boli infectioase. Ed. Medicala Bucuresti, 2000. Text Book of Medicine (Eds: R L Souhami, J Moxham),. Churchill Livingstone 1990; 4th edition 2002

Bibliografia facultativa: 1. COLE P. - The respiratory role of the Upper Airways, Mosby- Year B Book Inc. 1993 nd 2. Cecil-Textbook of Medicine, 22 Edition, Saunders-International Edition, 2004 3. R. Berkow, A. Fletcher. The Merck manual of diagnosis and therapy, Merck & Co. IMC, 1998.

SINDROMUL HEPATOSPLENOMEGALIC

Sef. Lucr. Dr.Onaca Emil


Tabla de materii 1.HEPATOMEGALIA 1.1.Clasificarea cauzelor de ficat palpabil "i/sau hepatomegalie 1.2.Examin&ri paraclinice la bolnavul cu hepatomegalie 1.3. Hepatomegalia prin congestie vascular& 1.4.Steatoza hepatic& 1.5.Afec%iuni inflamatorii 1.6.Tumori primare "i metastatice 1.7.Atitudine terapeutic& 2.SPLENOMEGALIA 2.1.Boli asociate cu splenomegalie 2.1.1.Splenomegaliile infec%ioase 2.1.2.Boli asociate tulburarilor de imunoreglare 2.1.3.Boli infiltrative ale splinei 2.1.4.Boli diverse sau boli de cauza necunoscut& Obiective educa ionale Ce trebuie s& "ti%i: - S& descrie%i etapele examenului clinic "i examin&rile paraclinice n sindromul hepatosplenomegalic - S& enumera%i principalele cauze de hepatomegalie, splenomegalie - S& preciza%i pa"ii diagnostici n sindromul hepatosplenomegalic - S& prezenta%i modul de abordare a pacientului cu hepatosplenomegalie - Principii generale de atitudine terapeutic& Ce trebuie s& face%i - Examenul clinic al pacientului cu hepatosplenomegalie - S& urm&ri%i "i s& evalua%i un pacient cu hepatosplenomegalie

83

Abordarea pacientului cu hepatosplenomegalie Examen clinic + hepatosplenomegalie + explor&ri paraclinice + evaluare; decizie de dirijare sau internare pentru explor&ri cu viz& etiologic& "i instituirea programului terapeutic

1.HEPATOMEGALIA Hepatomegalia sau m&rirea dimensiunilor ficatului, este una din problemele de diagnostic cu care se confrunt& medicul n practica de ambulatoriu. Constatarea unei hepatomegalii impune precizarea cadrului nosologic "i n final formularea unei strategii terapeutice. 1.1.Clasificarea cauzelor de ficat palpabil $i/sau hepatomegalie I.Ficat palpabil f!r! hepatomegalie A.Pozi%ia diafragmului drept modificat& (cobort&) B.Leziuni subdiafragmatice (ex.abcese) C.Lob hepatic aberant D.Mu"chii abdominali relaxa%i sau extrem de sub%iri E.Ocazional (uneori) observat "i la persoane normale II. Hepatomegalie A.Congestie vascular! (insuficien%a cardiac& congestiv&, tromboza venoasa suprahepatic&) B.Obstruc ie de ducte biliare (leziune de duct hepatic comun, secundar& de obicei cirozei biliare) C.Afec iuni infiltrative: 1. Celulare - afec%iuni ale m&duvei osoase "i %esutului reticulo-endotelial a. hematopoeza extramedular& b. leucemii c. limfoame 2. Lipide a. ficatul gras b. boala Gaucher "i alte lipidoze 3. Glicogen (diabet zaharat, n special dup& exces insulinic) 4. Amiloid 5. Fier (hemocromatoza "i hemosideroza) 6. Leziuni granulomatoase (tuberculoza, sarcoidoza)

84

D. Afec iuni inflamatorii 1. Hepatite, inclusiv cele medicamentoase 2. Ciroza, cu excep%ia ultimelor stadii cnd fibroza ndelungat& poate duce la ficat mic (contractat) E. Tumori primare $i metastatice F. Ficat chistic (boala chistic&, fibroza hepatic& congenital&)

1.2.Examin!ri paraclinice la bolnavul cu hepatomegalie Examin!rile de laborator reflect&: I.Prezen%a unui proces inflamator n mezenchim Sindromul de inflama%ie mezenchimal& apreciaz& evolutivitatea bolii. II.Cre"terea permeabilit&%ii membranei hepatocitare. Cirozele avansate pot evolua cu transaminaze normale datorit& sider&rii parenchimului hepatic. III.Func%ia hepatocitelor prin efectuarea unor teste care apreciaz& gradul insuficien%ei celulare hepatice IV.Sindromul de colestaz& prin: dozarea de acizi biliari (responsabili de prurit), bilirubinemie, enzime indicatoare ale colestazei (fosfataza alcalin&, gamaGT, 5 Nucleotidaza). Unii markeri permit orientarea ncadr&rii etiologice a hepatomegaliei (alfa1-fetoproteina, anticorpii antimitocondriali, anticorpii antiADN, antifibr& muscular& neted&, markeri virali virus B, delta, C, alcoolemie, probe de toxicologie, dozare Cu, Fe). Explor!ri imagistice - ecografia - examenul radiologic - scintigrafia hepatosplenica - splenoportografia - tomografia computerizat& - RMN - colangio-pancreatografia endoscopic& retrograd& - arteriografia

85

Punc ia biopsie hepatic! Laparoscopia - este util& n inspectarea unei p&r%i din suprafa%a ficatului "i dirijarea punc%iei hepatice %intit& n zonele cu remanieri. 1.3.Hepatomegalia prin congestie vascular! Cauze: - boli cardiace nso%ite de cre"terea presiunii n atriul drept "i sistemul cav: valvulopatii mitrale sau tricuspide, cordul pulmonar cronic decompensat, pericardit& constrictiv&. - n staza recent& ficatul este moderat m&rit, cu suprafa%& neted&, elastic, cu sensibilitate dureroas& "i reflux hepatojugular la palpare profund& - dup& o staz& prelungit&, hepatomegalia devine permanent&, ficatul mai dur, mai pu%in dureros spontan "i la palpare, marginea rotunjit&, f&r& reflux hepatojugular la palpare. Poate apare subicter, eventual& u"oar& splenomegalie. -sindromul Budd-Chiari. Hepatomegalia din sindromul Budd-Chiari se caracterizeaz& prin hepatomegalie neuniform& interesnd n special lobul caudat, durere n hipocondru drept, spontan "i la palpare, dar f&r& reflux hepatojugular. Suprafa%a ficatului este neted&. 1.4.Steatoza hepatic! Cauze: alcoolismul cronic, diabetul zaharat, obezitatea, unele boli cronice (boala Crohn, TBC, colita ulceroas&), unii agen%i hepatotoxici ( intoxica%ia cu tetraclorura de carbon, DDT, etc.). Hepatomegalia este moderat&. Ficatul insensibil la palpare, cu suprafa%& neted&, consisten%& pu%in crescut&. Tabloul clinic este dominat de manifest&rile clinice ale afec%iunii cauzale. 1.5.Afec iuni inflamatorii Hepatitele acute virale, hepatitele cronice "i cirozele hepatice sunt afec%iuni ce domin& morbiditatea "i ridic& probleme de diagnostic pozitiv "i diferen%ial att la nivel de ambulatoriu, ct " i la nivel de sta%ionar. 1.6.Tumori primare $i metastatice - tumori hepatice benigne Tumorile hepatice benigne cuprind: hemangiomul, hamartomul, fibromul,teratomul, adenomul, hiperplazia nodulara focala (adesea dupa folosirea indelungata a anticonceptionalelor). Examenul obiectiv poate releva eventual o hepatomegalie variabila ca dimensiuni, nedureroas&, de consisten%& elastic& "i nenso%it& de alterarea st&rii generale, splenomegalie sau ascit&. - tumori hepatice maligne primare

86

Tumorile hepatice maligne primare sunt n marea majoritate de origine hepatocelulara (hepatomul), restul fiind de origine canalicular& (colangiomul malign), mixt& (hepatocolangioame). Tabloul clinic cuprinde: alterarea progresiv& a st&rii generale inapeten%&, sl&bire, astenie, stare febril& prelungit&, subicter, durere n hipocondrul drept, acuze ap&rute la un bolnav cunoscut sau nu cu ciroza hepatic&. Examenul obiectiv relev&: hepatomegalie neuniform&, suprafa%& neregulat&, consisten%& dur&, ficat dureros spontan "i la palpare, uneori se poate percepe existen%a unei frec&turi ( datorat& procesului de perihepatit&), iar la ausculta%ie un suflu continuu (datorat neregularit&%ilor calibrului arterelor hepatice sau cre"terii debitului arterial).

- tumori hepatice secundare Tumora primitiv& se afl& cel mai adesea n teritoriul venei porte sau sfera genital&, iar metastazele se localizeaz& predilect n lobul drept. Ficatul m&rit de volum, este dur, cu suprafa%a boselat&. Prezen%a metastazelor hepatice poate r&mne latent& clinic sau se poate exprima prin: hepatomegalie, durere, icter.

Ficatul chistic Chistul hepatic solitar, poate produce hepatomegalie n func%ie de m&rimea chistului. Rotund sau ovalar chistul este bine delimitat de o membran& cu structur& epitelial&-conjunctiv&. Con%inutul este lichidian. Boal! polichistic! a ficatului, realizeaz& un ficat m&rit de volum, cu suprafa%a neregulat&, consisten%a elastic&. Frecvent se asociaz& cu alte localiz&ri chistice: renale, splenice, pulmonare, pancreatice. No%iunea de boal& polichistic& infantil& hepatorenal&, boal& cu transmitere autozomal recesiv&, desemneaz& cazurile cu debut la vrsta de sugar, dominant& fiind afectarea renal& "i evolu%ia frecvent fatal&. Fibroza hepatic! congenital!, boal& cu caracter ereditar cuprinde cazurile cu debut tardiv (adult). Tabloul clinic este dominat de semnele de afectare hepatic&, iar supravie%uirea ndelungat&. Tabloul clinic poate mbr&ca 4 forme de manifestare: forma de hepatit& "neonatal&", forma cu sindrom de hipertensiune portal&, forma angiocolitic& "i forma latent&. Chistul hidatic, evolueaz& cu hepatomegalie "i stare clinica aproape normal&. Simptomatologia clinic& este dependent& de localizarea chistului. Cnd dezvoltarea chistului se face ascendent, simptomatologia este dominant respiratorie. Chistul hidatic cu dezvoltare inferioar& poate determina icter prin compresiunea c&ilor biliare sau ascit& prin compresiunea venei porte. Cnd localizarea chistului este posterioar&, dezvoltarea lui duce la mpingerea nainte a ficatului "i la apari%ia contactului lombar al tumorii. n localiz&rile anterioare (cel mai frecvent ntlnite), hepatomegalia este izolat& ( f&r& splenomegalie, ascit&, icter) suprafa%a neregulat&, boselat& ("bombare regulat& n sticl& de ceasornic"), consisten%a ferm& (n jurul chistului consisten%a este normal&). Localizarea central& a chistului hidatic duce la o hepatomegalie uniform&, suprafa%a neted&, consisten%a normal&.

87

1.7.Atitudine terapeutic! Principii generale: - regimul alimentar "i repausul strict individualizat - tratamentul: - etiologic, individualizat n func%ie de: - forma clinic& - stadiul evolutiv - factorii de risc coexisten%i.

2.SPLENOMEGALIA Splina este situat& n loja splenic& ntre diafragm, stomac "i polul superior al rinichiului stng. Greutatea medie a splinei adultului este de 150 gr., iar dimensiunile normale sunt de 11 cm lungime, 7 cm la%ime "i 3 cm grosime. Func%iile splinei: - rezervor sanguin - formarea "i distrugerea celulelor sanguine - controlul hematopoiezei medulare - func%ii imunitare - func%ii metabolice "i endocrine (rol n metabolismul lipidelor; rol de depozitare a fierului sub form& de hemosiderin& n celulele reticuloendoteliale). Splina se afl& n interrela%ie cu ficatul, prin intermediul venei porte; cu sngele, cu sistemul limfatic "i sistemul reticuloendotelial a"a nct patologia splinei este n cea mai mare parte dependent& de patologia acestor organe "i sisteme. Mai rar, splina poate fi "i sediul unei patologii locale, de organ. Splenomegalia apare deci ca o manifestare comun& a unei patologii diverse, de ordin general sau local. Diagnosticul splenomegaliei necesit& parcurgerea etapelor de diagnostic: pozitiv, diferen%ial, func%ional, etiologic. Diagnosticul splenomegaliei necesit& parcurgerea etapelor de diagnostic: pozitiv, diferen%ial, func%ional, etiologic. Diagnosticul pozitiv al splenomegaliei este n egal& m&sur& "i un diagnostic de excludere al unor forma%iuni localizate n hipocondru stng. Examen clinic Anamneza - trebuie s& precizeze: - antecedentele heredo-colaterale, factorul ereditar fiind implicat n unele boli care evolueaz& cu splenomegalie (microsferocitoza ereditar&,etc.). - antecedentele personale patologice cu posibil& implicare n etiologia splenomegaliei: boli infec%ioase, boli parazitare, tezaurizmoze, afec%iuni hematologice etc.

88

- simptomatologia subiectiv&. Cel mai frecvent apare durerea de intensitate variabil& n hipocondru stng cu iradiere n um&rul stng sau interscapulovertebral. Durerea apare de obicei n contextul altor manifest&ri subiective ce apar%in afect%unilor cauzatoare ale splenomegaliei. Examenul obiectiv general - poate eviden%ia unele manifest&ri clinice care evolueaz& paralel cu splenomegalia, cum sunt: circula%ie colateral& (hipertensiunea portal&), adenopatii (hemopatii), stelu%e vasculare (ciroze), pete"ii sau echimoze (trombocitopenie), hepatomegalie (hepatopatii), icter (hemoliz&). Examenul obiectiv al splinei. n cadrul acestuia palparea reprezint& cea mai bun& metod& de explorare clinic& a splinei. Deoarece splina normal& nu depa"e"te rebordul costal, o splin& care se palpeaz& poate fi considerat& patologic&. Natura splenic& a masei abdominale din hipocondrul stng poate fi afirmat& pe baza urmatoarelor criterii: - mobilitate respiratorie (coboar& cu fiecare inspira%ie profund&) - topografie superficial& - marginea anterioar& crenelat& - imposibilitatea de a palpa polul superior al forma%iunii (de a insinua degetele ntre ea "i coaste). Examenul obiectiv al splinei poate preciza dimensiunile, forma, consisten%a, sensibilitatea " i suprafa%a. trebuie precizat ns& c& nu orice mas& abdominal& palpabil& n hipocondrul stng nseamn& splenomegalie. Se impune deci diagnosticul diferen%ial cu: - lobul hepatic stng hipertrofiat - tumora de perete - tumori ale stomacului, ale unghiului colic stng, rinichiului stng, suprarenalei, cozii pancreasului - tumori de epiploon, peritoneu - splina normal& dar ptozat& sau mpins& din loja ei de c&tre tumora de vecinatate (n general retrosplenic&). n situa%iile n care diagnosticul pozitiv "i diferen%ial nu poate fi tran"at clinic este necesar& explorarea paraclinic& obligatorie "i pentru aportul diagnostic al bolilor de baz&. Examinari paraclinice - explorarea hematologica periferic& "i central& (medular&) - ecografia - examenul radiologic abdominal - tomografia computerizat& - scintigrafia splenic& - laparoscopia - alte explor&ri se efectueaz& n func%ie de contextul clinic n care apare splenomegalia (se recomand& explorarea func%ional& hepatic&, electroforeza hemoglobinei, hemoculturi, teste de serodiagnostic). Diagnosticul func ional - precizeaz& dac& splina este hiper-, hipo-, sau eufunc%ional&. Disfunct%onalitatea splinei constituie un criteriu n alegerea m&surilor terapeutice. Diagnosticul etiologic Anamneza, examenul obiectiv "i explor&rile paraclinice trebuie s& precizeze etiologia splenomegaliei care este criteriul de baz& n alegerea m&surilor terapeutice.

89

Pentru un diagnostic etiologic corect este necesar& cunoa"terea cauzelor posibile ale splenomegaliei.

2.1.Boli asociate cu splenomegalie: 1. Infec%ioase 2. Boli asociate tulbur&rilor de imunoreglare 3. Boli prin dezordini ale fluxului sanguin splenic 4. Boli asociate cu anomalii ale eritrocitelor 5. Boli infiltrative ale splinei 6. Boli diverse sau boli de cauz& necunoscut&

2.1.1.Splenomegaliile infec ioase Cre"terea celulari%&tii splinei n infec%ii se datoreaz& prolifer&rii limfocitare "i a macrofagelor, att n "pulpa" ro"ie ct "i n cea alb&. Diagnosticul etiologic se face pe baza contextului clinic infec%ios "i al examin&rilor de laborator. Aspectul clinic al splinei nu ajut& diagnosticul. - Mononucleoza infec ioas!. Splenomegalia este moderat&, aparut& n general la un pacient tn&r, n context clinic de febr&, stare general& nealterat&, angin&, ganglioni limfatici m&ri%i (mai ales cervicali), nedurero"i dar sensibili la palpare. Diagnosticul este orientat de hemoleucograma care eviden%iaz& mononucleare polimorfe "i confirmat de reac%ia Paul-Bunnell-Hanganu%iu. - Septicemia bacterian!. Splina este moderat m&rit&, relativ moale "i sensibil& la palpare. Diagnosticul este sugerat de contextul clinic infec%ios: frisoane, febr& oscilant& sau n platou, stare general& alterat&, toxicoseptic&, identificarea por%ii de intrare "i a unor eventuale focare supurative. Precizarea diagnosticului se face cu ajutorul hemoculturilor. - Endocardita bacterian!, este sugerat& cnd splenomegalia se ncadreaz& ntr-un tablou febril, astenizant, asociat unui sindrom cutanat (erup%ii purpurice episodice, false panari%ii purpurice) la un bolnav valvular. Hemoculturile repetate precizeaz& diagnosticul. - Tuberculoza splenic! este foarte rar&, putnd fi ntlnit& n contextul unei disemin&ri hematogene sau n cadrul unor localiz&ri limfatice cnd se nso%e"te de febr&, poliadenopatie " i modific&ri hematologice: sc&dere a elementelor figurate (anemie, leucopenie) sau cre"tere a lor (tablou pseudoleucemic). Orientarea spre o tuberculoz& splenic& se face pe baza coexisten%ei splenomegaliei cu: adenopatii, hepatomegalie, eventual& pleurezie "i a prezen%ei n antecedentele bolnavului a unor manifest&ri active pulmonare, pleurale, osoase, peritoneale etc. Diagnosticul este confirmat de investiga%iile paraclinice (radiologia pulmonar&, eviden%ierea bacilului Koch n sput&, laparascopie, punc%ia biopsie splenic& "i/sau hepatic& "i de dispari%ia splenomegaliei dup& nceperea tratamentului antituberculos. - SIDA - este suspicionat& pe baza ncadr&rii bolnavului n una din grupele "de risc" "i sugerat& de prezen%a unor manifest&ri (c&rora nu li s-a gasit o alt& cauz&) ce persist& de peste 1-3 luni: febra (peste 38'), diaree cronic&, indispozi%ie general&, sc&dere n greutate cu peste 10%, transpira%ii nocturne, anemie, prezen%a cronic& sau recidivant& de suprainfec%ii cu germeni oportuni"ti sau uzuali, tumori.

90

Diagnosticul necesit& efectuarea unor examin&ri de laborator: testul de depistare: ELISA, testul de confirmare (immunoblot), antigenul p-24, teste de depistare a func%iilor imune afectate de virus (nr.de leucocite - leucopenie sub 4000/mm3, nr.limfocitelorscad sub 1500, trombocitopenie, sc&derea limfocitelor T4, raportul T4/T8 subunitar, teste cutanate negative pentru imunitatea celular&, hipergamaglobulinemie). - Hepatite virale. Splenomegalia este inconstant ntlnit&, este moderat&, nedureroas& la palpare. Diagnosticul se impune n prezen%a condi%iilor epidemice sau de inoculare sugestive, a manifest&rilor prodromale "i a icterului. Confirmarea se face cu ajutorul explor&rilor paraclinice. - Abcesul splenic. Poate apare secundar unei infec%ii la distan%&, st&ri septicemice sau poate urma unui infarct splenic. Diagnosticul se pune pe baza existen%ei n circumstan%e sugestive (condi%ii etiologice) a unui tablou clinic manifestat prin: dureri splenice progresive, febr& mare, oscilant&, frisoane, stare general& alterat& la care se asociaz& leucocitoza cu polinucleoza "i granula%ii toxice. Ecografic apare imagine de colec%ie lichidian& intraparenchimatoas&. 2.1.2.Boli asociate tulburarilor de imunoreglare n bolile asociate cu dizordini imune (mai ales de imuno- reglare) cum ar fi artrita reumatoid& " i LES, splenomegalia este adesea datorat& hiperplaziei limfoide cu cre"terea n dimensiuni a foliculilor limfoizi "i n cadrul acestora a num&rului plasmocitelor "i macrofagelor care nconjoar& arteriolele pulpei ro"ii. - Sindromul Felty - evolueaz& cu splenomegalie moderat&, de consisten%& u"or crescut&, nedureroas&. El se caracterizeaz& prin prezen%a asociat& a splenomegaliei, artritei reumatoide "i neutropeniei. Uneori neutropeniei i se asociaz& "i anemia "i trombocitopenia (citopenia se datoreaz& fie unui hipersplenism, fie unor fenomene autoimune). Prezen%a adenopatiei este semnalat& la aproximativ 1/3 din bolnavi (n special ganglionii vecini articula%iilor inflamate). - L.E.S. Splenomegalia n L.E.S. este rar ntlnit& "i atunci cnd apare este de dimensiuni reduse, consisten%a moderat crescut& "i nu este sensibil& la palpare. Contextul clinic const& n alterarea st&rii generale, febr&, manifest&ri cutanate variate, artralgii, mialgii, afectare renal&, manifest&ri pleuropulmonare, cardiace. Adenomegalia moderat& este prezent& la aproape 50% din pacien%ii cu boal& activ&. - Anemiile hemolitice imune. Anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la cald pot evolua cu splenomegalie moderat& de consisten%& u"or crescut&. Splenomegalia se instaleaz& lent "i se nsote"te de regul& de hepatomegalie. n anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la rece hepatosplenomegalia apare mai rar avnd ns& acelea"i caracteristici palpatorii. Diagnosticul etiologic este sus%inut pe baza examenului frotiului de snge (valoare orientativ&) si examenului serologic (valoare diagnostic&). 2.1.3.Boli infiltrative ale splinei A. Benigne - produc splenomegalie prin cre"terea num&rului histiocitelor din pulpa ro"ie splenic&. Amiloidoza splenic!, este asociat& de obicei cu amiloidoza hepatic& "i renal&. Splina atinge dimensiuni mari "i este dur& la palpare. Asociat bolnavul mai prezint&: paloare, astenie, sc&dere n greutate, edeme albe moi, eventual poliurie cu proteinurie "i hipoproteinemie, anemie marcat&. Aceste manifest&ri ap&rute n contextul unui focar supurativ cronic sugereaz& diagnosticul de

91

amiloidoz& care va fi confirmat histologic prin punc%ie biopsie hepatic&, splenic& sau din mucoasa rectal&. Boala Gaucher - boal& familial& rar& ap&rnd din copil&rie este caracterizat& prin acumularea de glucocerebrozide n macrofage. Splenomegalia este cvasiconstant&, nedureroas&, de consisten%& crescut& "i dimensiuni mari, putnd produce tulbur&ri prin compresiunea organelor abdominale. Al&turi de splenomegalie, ntre manifest&rile bolii se mai descriu: hepatomegalie, astenie, ntrzierea cre"terii, pigmenta%ie cenu"iugalben& a tegumantelor, leziuni osoase, tablou hematologic de hipersplenism. Diagnosticul este precizat prin punc%ia biopsie splenic& - cu eviden%ierea celulelor Gaucher (mari, spumoase, cu citoplasma dispus& n zone concentrice asem&n&tor foilor de ceap&). Boala Niemann-Pick, boal& familial& rar&, caracterizat& prin acumularea de sfingomielin& n macrofagele din diferite %esuturi (splin&, ficat, ganglioni, m&duv& osoas&, pl&mni, sistem nervos central etc.). Boala debuteaz& precoce dup& na"tere "i se manifest& prin splenomegalie enorm& (nedureroas&, de consisten%& crescut&), hepatomegalie, anorexie, dezvoltarea nceat& fizic& "i psihic&, pigmenta%ie cenu"ie a tegumentelor, abdomen m&rit (datorit& hepatosplenomegaliei), ganglioni m&ri%i. Diagnosticul se bazeaz& pe eviden%ierea celulelor de supranc&rcare n ganglionii limfatici, m&duva osoas& sau splina. Chistele splenice (chistul hidatic, chistul posttraumatic, chistul disembrioplazic) pot fi diagnosticate pe baza datelor clinice, biologice, scintigrafice "i ecografice. B. Maligne - pot genera cre"teri ale regiunii limfoidale a foliculilor cum ar fi boala Hodgkin sau infiltra%ia pulpei ro"ii cu celule maligne cum ar fi leucemia granulocitar& cronic&, leucemii acute "i n carcinoame metastatice. Leucemia acut! Infiltrarea cu celule maligne a m&duvei osoase determin& insuficien%a medular& exprimat& pe plan clinic prin sindromul: - anemic (astenie, paloare, dispnee de efort, tahicardie, ame%eli etc.) - infec%ios - hemoragic (epistaxis, gingivoragii, purpur&, echimoze). Infiltrarea organelor expansibile provoac& hipertrofierea lor (spenomegalie, hepatomegalie, adenopatie etc.). Splenomegalia este moderat& sau de mic& importan%&, relativ moale, sensibil& la palpare. Tabloul clinic sugereaz& diagnosticul iar confirmarea se face prin examenul hematologic care identific& n periferie elementele patologice (pancitopenie, prezen%a bla"tilor) "i hiatusul leucemic, iar n m&duv& proliferarea anarhic& a seriei respective (limfoid&, mieloid&). Leucemia limfatic! cronic! - are ca substrat histologic infiltra%ia cu limfocite a pulpei ro"ii "i albe. Splenomegalia coexist& obi"nuit cu adenopatii, este moderat&, cu suprafa%& neted&, regulat&, consistenta u"or crescut& "i nu prezint& sensibilitate dureroas& la palpare. Diagnosticul se bazeaz& pe triada: vrsta (n general peste 50 de ani), splenomegalie + adenopatie generalizat&, leucocitoz& cu limfocitoz& f&r& hiatus. Leucemia granulocitar! cronic! (leucemia mieloid! cronic!) Substratul histopatologic al splenomegaliei este reprezentat de granulopoieza splenic&.

92

Splenomegalia reprezint& semnul cel mai constant, prin dimensiuni dominnd tabloul clinic. Se instaleaz& precoce "i evolueaz& progresiv putnd ajunge pn& la creasta iliac&. Suprafa%a este neted& nedureroas& la palpare (cu excep%ia cazurilor cnd se produc infarcte splenice). Al&turi de splenomegalie , tabloul clinic mai poate cuprinde: hepatomegalie, astenie, febr&, hemoragii (urinare, digestive, genitale). Diagnosticul se sprijin& pe urm&toarele elemente: 1. Splenomegalie 2. Leucocitoz& cu granulocite mature "i imature, bazofilie 3.Sc&derea activit&%ii fosfatazei alcaline a neutrofilelor mature, cre"terea raportului granulocite/eritrocite n m&duv& 4. Prezen%a cromozomului Ph1.

Boala Hodgkin Substratul histologic al splenomegaliei este reprezentat de proliferarea tumoral& a %esutului limfohistiocitar cu prezen%a de celule gigante Sternberg - Reed. Splenomegalie se instaleaz& lentprogresiv, f&r& sensibilitate dureroas& la palpare "i poate dep&"i n jos linia ombilical&. Manifest&rile clinice mai importante, asociate splenomegaliei sunt: adenopatiile, febra, pruritul, transpira%ii nocturne, sc&derea ponderal&, astenia. Diagnosticul este sugerat de asocierea splenomegalie + adenopatii + limfopenie. Biopsia ganglionar& este obligatorie pentru sus%inerea diagnosticului. Diagnosticul histologic este hotartor (celule Sternberg-Reed). Limfoamele maligne nehodgkiniene Se manifest& pe plan clinic prin prezen%a splenomegaliei "i/sau adenopatiei la care se poate asocia: alterarea st&rii generale, sc&dere ponderal&, transpira%ii nocturne, febr&, sindromul anemic. Diagnosticul este histologic, necesitnd biopsierea organului suspectat (splina, ganglion, maduva osoas& etc.). Limfosarcomul Splenomegalia este moderat&, de consisten%& crescut&, f&r& sensibilitate dureroas& la palpare. Substratul histologic este reprezentat de proliferarea malign& a %esutului limfatic (celule limfoide B). Sub raport clinic nu exist& nimic caracteristic. Diagnosticul este sugerat de evolu%ia rapid&, malign& a splinei "i ganglionilor, alterarea rapid& a st&rii generale, prezen%a febrei cu transpira%ii, astenie. Diagnosticul este apanajul examenului histopatologic ganglionar sau splenic. Reticulosarcomul, evolueaz& cu splenomegalie moderat&, de consisten%& crescut&, nedureroas& la palpare, cu evolu%ie mai rapid& dect n limfosarcom. Histologic se constat& o proliferare malign& a celulelor reticulare. La baza diagnosticului st& examenul histopatologic ganglionar. Sindroamele mieloproliferative - care se nso%esc frecvent de splenomegalie sunt: poliglobulia Vaquez, leucemia mielocitar& cronic& "i splenomegalia mieloid& (mieloscleroz&). 2.1.4.Boli diverse sau boli de cauza necunoscut! Splenomegalia izolat! - poate fi depistat& ntmpl&tor cu ocazia unui examen clinic sistematic sau prin constatarea unui hipersplenism (pancitopenie) la examenul hematologic. Aceste splenomegalii nenso%ite de "sindromul de acompaniament" trebuie reevaluate clinic "i explorate judicios. Daca aceste explor&ri nu dau rezultate n direc%ia stabilirii etiologiei se recomand&

93

cercetarea urmatoarelor eventualit&%i: splenomegalii tumorale, tuberculoza splenic&, splenomegalii de ncarcare, splenomegalii hematologice izolate atipice. Tireotoxicoza - poate fi asociat& cu splenomegalie ce se datoreaz& unei hiperplazii limfoide indus& de hormonii tiroidieni. Sarcoidoza, poate da splenomegalie uneori mare, insensibil& - prin inflama%ie de tip granulomatos mai ales n pulpa alb&. Splenomegalia se poate nso%i de adenopatii, manifest&ri cutanate nodulare dar cu stare generala bun&, f&r& sc&dere n greutate, f&r& febr&, cu leucopenie " i limfomonocitoz&. Anemii prin deficit de fier - se pot nso%i de splenomegalie n aproximativ 5 - 10% din cazuri. Sindromul de acompaniament: astenie, cefalee, dispnee de efort, palpita%ii, paloare cutaneomucoas&, glosit&, disfagie, modific&ri ale fanerelor sugereaz& diagnosticul care este precizat de aspectul eritrocitelor pe frotiul de snge periferic "i constatarea absen%ei hemosiderinei n m&duva osoas&. Odata etiologia stabilit&, diagnosticul trebuie s& enun%e boala de baz& la care se adaug& termenul de splenomegalic& (sau cu splenomegalie) urmat& de precizarea: cu sau f&r& hipersplenism. Tratament Tratamentul splenomegaliei este etiologic, subordonat cauzei. M&sura terapeutic& care se adreseaz& specific splinei ca organ este splenectomia. ntreb!ri recapitulative 1.Enumera%i principalele cauze de hepatomegalie. 2,Descrie%i examin&rile paraclinice la pacientul cu hepatomegalie. 3.Care sunt cauzele hepatomegaliei prin congestie vascular&? 4.Enumera%i condi%iile mai frecvent asociate cu steatoza hepatic&. 5.Preciza%i principiile generale de atitudine terapeutic& la pacientul cu hepatomegalie. 6.Preciza%i etapele de diagnostic la pacientul cu splenomegalie. 7.Enumera%i cauzele posibile ale splenomegaliei. 8. n ce const& diagnosticul func%ional n splenomegalie? 9.Splenomegalii infec%ioase diagnostic pozitiv.

Bibliografie obligatorie 1.Grigorescu M., Pascu O. Tratat de gastroenterologie clinic&, vol.II, Editura Tehnic&, Bucure"ti, 1997. 2.Oprea S., Gherman Madeleine Probleme curente n practica medicului de familie, Tipografia U.M.F., Cluj-Napoca, 1998. Bibliografie facultativ! 1.Bolo$iu H.D. Semiologie medical&, Medex, Cluj-Napoca, 1994 2.Branea I.D. Medicin& de familie, volumul II, Editura Universitas Company SA, Bucure"ti, 2000. 3.Gherasim L. Medicin& intern&. Bolile digestive, hepatice "i pancreatice, vol.3, Editura Medical&, Bucure"ti, 1999.

94

4.Goldman&Bennett Cecil Textbook of Medicine 21st Edition, W.B.Saunders Company, 2000. 5.Orban-*chiopu Ana-Maria Ghid practic de gastroenterologie, Editura didactic& " i pedagogic&, Bucure"ti, 1996. 6.P!un R. Tratat de medicin& intern&. Bolile aparatului digestiv, partea a II-a, Editura Medical&, Bucure"ti, 1986. 7.P!unescu Podeanu A. Baze clinice pentru practica medical&, Editura Medical&, Bucure"ti, 1990.

16. TERAPII COMPLEMENTARE

Titlul: MEDICINA COMPLEMENTAR' (ALTERNATIV') Sef. Lucr. Dr Mira Florea Tabla de materii Defini ii: Medicina Complementara, Neconventionala Medicina Conven%ionala, ,tiin%ifica, Academica, Moderna Medicina Integrativa Reac ia medicilor la cre$terea interesului pacien ilor pentru Medicina complementara Principiile medicinii complementare Clasificarea mijloacelor terapeutice complementare: 4.1. Grupa 1. Terapii complementare care beneficiaz& de organiza%ii profesionale proprii Homeopatia Acupunctura; Electropunctura; Moxaterapia Chiropractica Osteopatia 4.2. Grupa 2. Terapii complementare care nu beneficiaz& de organiza%ii profesionale proprii Gemoterapia Medicina nutri ionist! Hidroterapia ( ape minerale, ape termale, terapia cu n!mol ) Fitoterapia Kinetoterapia Masoterapia Reflexoterapia, Presopunctura, Talasoterapia Yoga; Medita ia Hipnoterapia Aromaterapia, Cromoterapia, Meloterapia

95

4.3.Grupa 3. Discipline alternative Medicina Ayurvedic!(India) Medicina oriental! - tibetan! Cristaloterapia Homeopatia-Principiul Similitudinii, indicatii ale remediilor homeopate Gemoterapia-Principiul de drenaj, indicate ale maceratelor gemoterapice Acupunctura, Electroacupunctura- Principii, indicatii Codul Etic al Ordinului Practicienilor de Medicina Complementara/Alternativa din Romania Legea nr. 118/2007 privind Organizarea si Functionarea Activitatilor si Practicilor de Medicina Complementara Obiective educationale o Ce trebuie sa stie Esential: Diferentierea principiilor medicinii complementare si alopate Important: Clasificarea mijloacelor terapeutice complementare Util: Indicatiile si nonindicatiile in Medicina complementara; Codul etic al practicienilor in terapii complementare Facultativ: Remedii homeopate, dilutii o Ce trebuie sa faca Sa observe -selectarea bolnavilor care prezinta indicatie pentru terapie complementara Sa faca personal, individual sau in echipa: sa identifice beneficii si riscuri ale terapiilor alternative

Caz clinic: Prezentare caz Adenocarcinom pulmonar Activitati (teme) obligatorii si facultative: Bibliografia obligatorie: 1. Edward Mills ,Taras Hollyer , Ron Saranchuk , Kumanan Wilson. Teaching Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine (EBCAM); Changing behaviours in the face of reticence: A cross-over trial. BMC Medical Education 2002, 2:2doi:10.1186/1472-6920-2-2 Enumerati diferente intre medicina conventionala si cea neconventionala-complementara Identificati si motivati nevoia de evidente medicale in medicina complementara

96

2. Haynes RB, Richardson WS: Evidence-based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996, 312:71-2. 3. Norman G, Shannon S: Effectiveness of instruction in critical appraisal (evidence-based medicine) skills: a critical appraisal. CMAJ 1998, 158:177-81

Bibliografia facultativa:
Wooten JC, Sparber A: Surveys of complementary and alternative medicine: part trends and demographic groups. J Altern Complement Med 2001, 7:195-208. I. General

GHIDUL DE STUDIU Disciplina Medicina de Familie-Copii Titlul cursului: Medicina de Familie Copii Introducere Tipul cursului: obligatoriu Cui ii este adresat cursul: MG an VI Pot participa: studenti, rezidenti MF Importanta cursului; probleme abordate: cursurile abordeaza probleme care ajuta medicul de familie practician : sa supravegheze, sa mentina starea de sanatate a pacientului pediatric, vizand in mod deosebit supravegherea activa a copilului sanatos sa recunoasta situatiile ce reprezinta factori de risc care pot influenta cresterea, dezvoltarea armonioasa sa identifice boli in stadiul presimptomatic, primele manifestari de boala sau depistarea lor in stadiul precoce si prevenirea complicatiilor sa dobandeasca cunostinte pentru a putea instrui parintii copilului in ceea ce inseamna dezvoltare normala somatica si neuropsihica precum si situatiile pe care acestia ar trebui sa le semnaleze medicului, colaborarea tip parterneriat fiind importanta in practica medicului de familie Locul pe care il ocupa cursul in programa analitica si corelatiile acestuia cu alte discipline si notiuni studiate anterior: scopul principal al cursurilor il reprezinta dobandirea cunostintelor necesare supravegherii active a copilului sanatos avand la baza cunostintele (la nivelul cerintelor, necesitatilor medicului de familie) acumulate in stagiile de pediatrie, ginecologie, neonatologie, chirurgie infantila, oftalmologie, ORL precum si alte specialitati care au abordat probleme legate de pacientul pediatric. Cunostinte si abilitati anterioare: abordarea pacientului pediatric, cunoasterea fiziologicului si patologiei copilului. Perioada de desfasurare a cursului si programul diferitelor actvitati Cursuri marti si joi Stagii clinice luni, marti, miercuri, joi

97

Prezentari de caz joi - perioada: 1octombrie 2009-30 aprilie 2010 - locul de desfasurare: Amfiteatrul Centrului de Diagnostic si Tratament - orar curs 11-13, stagii 8-11 - program de consultatii: Conf. Dr Figan Ioan vineri 13-14 Asist univ Dr. Morea Melinda luni 11-12 Asist univ Morosan Beatrice marti 11-12 Asist univ Antonesei Miruna marti 13-14 Tabla de materii: 7. Supravegherea activ& a copilului s&n&tos. Componentele vizitei active: istoric, examen fizic, imuniz&ri, ghid anticipativ, prevenirea accidentelor 8. Continutul vizitelor active (examenul de bilant) la diferite etape de vrst&: nou-n&scut, sugar, copil mic, pre"colar, "colar "i adolescent 9. Alimenta%ia copilului s&n&tos. Rahitismul caren%ial 10. Depistare "i diagnostic precoce: - tulbur&rile de dezvoltare staturo-ponderal&, - prevenirea tulbur&rilor st&rii de nutri%ie - tulbur&rile de dezvoltare neuropsihic&, - deficien%ele senzoriale, - scolioza idiopatic&, - displazia de "old, 11. Sindromul anemic la copil. 12. Durerea abdominal& acut& "i recurent& la copil. Evaluarea cunostintelor si abilitatilor practice 1. Conditii pentru acceptarea la examen: prezenta 100% stagii, absentele motivate si recuperate 2. Conditii pentru promovare: nota >= 5 3. Calendarul evaluarilor pe parcurs, al examenului final: in saptamanile de examen 4. Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: 5. Modul de desfasurare a evaluarilor: examen scris 6. Modul de notare: 1/3 din nota finala Cadrul didactic de predare: Conf Dr.Figan Ioan

Curs 1 Titlul Programul de supraveghere activa a copilului


Cuprins: Definirea conceptului de supraveghere activa Scopul programului de supraveghere Principiile supravegherii active Greseli in activitatea de supraveghere Continutul vizitelor periodice Vizita la nou nascut

98

Obiective educationale Ce trebuie sa stie Esential: cunoasterea particularitatilor fiziologice ale examenului obiectiv la fiecare varsta abilitati de comunicare cu familia si copilul Important: cunostinte privind examinarea pacientului, recunoasterea situatiilor care nu corespund fiziologicului Definirea conceptului de supraveghere activa si sublinierea principalelor scopuri, principii ale programului si greseli care apar in activitatea de supraveghere Continutul vizitelor periodice: IA. Anamneza initiala: -perioada prenatala, nastere, perioada neonatala -antecedente eredocolaterale -aspecte sociale, economice si de mediu IB. Anamneza la vizitele ulterioare: -evolutia copilului -situatia socio-economica si psihologica II. Examenul obiectiv III. Ghidul anticipativ IV. Inregistrarea datelor Vizita la nou nascut: -anamneza initiala -examenul obiectiv:tegumente, extremitatea cefalica, gatul, torace, abdomen, organe genitale, membre, coloana vertebrala, evaluarea neurologica -ghidul anticipativ: alimentatia, vitaminizare programul si ingrijirea zilnica stimularea relatiei parinti-copii prevenirea accidentelor -inregistrarea datelor: intocmirea fisei nou nascutului

Bibliografie: 1.Condor M, Domnita S. Supravegherea activa a copilului sanatos. Ed. Mediamira,2004. 2.Cristophersen R. Accident Prevention in Primary Care. Ed. W. B. Saunders Company, 1986, 887-898. 3. Popescu V, Tauberg L, Radut-Stefanescu M, Arion C, Dinu M. Neonatologie. In: Algoritm diagnostic si terapeutic in pediatrie. Ed. Medicala Amaltea,1999. 4. Zuckerman B, Parker S. Preventive Pediatrics-New models of providing needed health services. Pediatrics 1995;95(5):758-762.

Intrebari: 1. Continutul ghidului anticipativ 2. Examenul tegumentelor la nou-nascut

99

Curs 2
Titlul Programul de supraveghere activa a copilului Cuprins: Vizitele active in perioada de sugar (1 luna-1 an) Vizita activa la varsta de 24 de luni Vizita activa in perioada de prescolar Vizitele active in perioada scolara Obiective educationale Ce trebuie sa stie Esential: cunoasterea particularitatilor fiziologice ale examenului obiectiv la fiecare varsta abilitati de comunicare cu familia si copilul Important: cunostinte privind examinarea pacientului, recunoasterea situatiilor care nu corespund fiziologicului Vizitele active in perioada de sugar (1 luna-1 an) -caracteristici generale ale perioadei -interviul -examenul obiectiv: -masuratori somatice -aprecierea maturarii osoase -examenul pe aparate -examinari pentru depistarea deficitelor senzoriale -aprecierea dezvoltarii neuropsihice -sfaturile si ghidul anticipativ Vizita activa la varsta de 24 de luni -caracteristici generale ale perioadei -interviul -examenul obiectiv: -aprecierea dezvoltarii somatice -aprecierea dezvoltarii neuropsihice -depistarea deficitelor senzoriale -efectuarea examenului clinic pe aparate -sfaturile si ghidul anticipativ Vizita activa in perioada de prescolar -caracteristici generale ale perioadei -interviul: evaluarea copilului pentru intrarea in scoala -examenul obiectiv -sfaturile si ghidul anticipativ Vizitele active in perioada scolara -caracteristici generale ale perioadei -interviul -examenul obiectiv 100

-sfaturile si ghidul anticipativ Bibliografie: 1.Condor M, Domnita S. Supravegherea activa a copilului sanatos. Ed. Mediamira,2004. 2.Cristophersen R. Accident Prevention in Primary Care. Ed. W. B. Saunders Company, 1986, 887-898. 3. Popescu V, Tauberg L, Radut-Stefanescu M, Arion C, Dinu M. Neonatologie. In: Algoritm diagnostic si terapeutic in pediatrie. Ed. Medicala Amaltea,1999. 4. Zuckerman B, Parker S. Preventive Pediatrics-New models of providing needed health services. Pediatrics 1995;95(5):758-762. Intrebari:-Aprecierea dezvoltarii neuro-psihice la sugar -Aprecierea dezvoltarii somatice la varsta de 24 luni -Caracteristici generale ale perioadei de prescolar

Curs 3 Titlu: Alimenta ia copilului s!n!tos.Rahitismul caren ial comun


Cuprins I. Alimenta ia copilului s!n!tos: 1. Alimenta ia nou-n!scutului $i sugarului 2. Alimenta ia copilului mic(1-3ani) 3. Alimenta ia copilului pre$colar(3-6ani) 4. Alimenta ia $colarului mic(7-11ani) 5. Alimenta ia copilului la pubertate $i adolescen ! 6. Caren e nutri ionale II. Rahitismul caren ial comun 1. Defini ie.Metabolismul vitaminei D 2. Etiopatogenie 3. Tablou clinic 4. Examin!ri paraclinice 5. Diagnostic pozitiv $i diferen ial 6. Tratament profilactic $i curativ 7. Evolu ie $i complica ii Obiective educa%ionale: -Ce trebuie s! $tie: :importan%a "i principiile de baz& ale alimenta%iei corecte a copilului pe grupe de vrst&; - gre"eli de evitat n promovarea unei alimenta%ii s&n&toase - rolul cadrelor medicale n promovarea unei nutri%ii s&n&toase importan%a discu%iei cu apar%in&torii "i cu copilul, abilitatea de a discuta cu ace"tia - rolul familiei, al copilului, al "colii "i mass-mediei n promovarea nutri%iei corecte(de "tiut elementele pozitive "i cele negative, corectarea lor); - s& recunoasc& semnele clinice de rahitism, etiopatogenia, - examin&rile paraclinice necesare pt.dg.pozitiv "i diferen%ial; - tratamentul profilactic "i curativ al rahitismului; - evolu%ia "i complica%iile bolii "i ale terapiei;

101

-Ce trebuie s! fac!: - s& ntocmeasc& un regim alimentar corect unui copil venit - la consulta%ie(nr.de mese, ce alimente s& consume,cantitatea de aliment, mod de preparare) %innd cont "i de preferin%ele culinare ale copilului, de obiceiurile alimentare ale familiei "i de venitul material; - s& chestioneze p&rin%ii cu privire la regimul alimentar curent al copilului, s& atrag& aten%ia asupra a ce este corect "i a gre"elilor, s& colaboreze cu ace"tia la corectarea lor; - s& fac& profilaxia rahitismului "i tratament curativ concret la caz Schema succint& a cursului: Cap.I Alimenta ia copilului s!n!tos Subcap.1 Alimenta ia nou-n!scutului $i sugarului -Alimenta%ia natural&: avantaje pentru copil "i mam&, contraindica%ii pentru copil "i mam&, principii "i tehnic&, incidente, excre%ia substan%elor exogene prin lapte -Alimenta%ia artificial&: indica%ii, principii, tehnic&, incidente, formule de lapte praf -Alimenta%ia mixt&: indica%ii, principii, tehnic&, incidente Subcap.2 Alimenta ia copilului mic (1-3 ani): nevoi energetice, principii de baz&, alimente permise "i cele de evitat, gre"elile cele mai frecvente "i evitarea lor, consecin%ele acestor gre"eli, adaptarea regimului alimentar la obiceiurile familiei "i preferin%elor copilului, rolul activit&%ii fizice Subcap.3 Alimenta ia copilului pre$colar ( 3-6 ani): la fel ca la copilul mic, cu particularit&%ile vrstei Subcap.4 Alimenta ia $colarului mic (7-11 ani): la fel ca mai sus Subcap 5 Alimenta ia copilului la pubertate $i adolescen !: la fel ca mai sus Subcap.6 Caren e nutritionale Cap.II Rahitismul caren ial comun Subcap.1 Defini ie.Metabolismul vitaminei D Subcap.2 Etiopatogenie: factori determinan%i "i factori favorizan%i Subcap.3 Tablou clinic: principalele semne clinice n func%ie de vrst&( rahitismul sugarului, al copilului mic, al copilului mare "i adolescentului) Subcap.4 Examin!ri paraclinice: de laborator "i imagistice Subcap.5 Dg.pozitiv $i diferen ial: criterii clinice, bio-umorale "i radiologice Subcap.6 Tratament profilactic $i curativ: m&suri igieno-dietetice, profilaxia medicamentoas& prenatal& "i postnatal&, tratamentul curativ, exemple de preparate de Vit.D Subcap.7 Evolu ie $i complica ii: evolu%ie spontan& "i sub tratament, complica%ii ale bolii "i ale tratamentului ntreb&ri "i teme recapitulative: 1.Enumera%i avantajele alimenta%iei naturale pentru copil "i mam& 2.Enumera%i contraindica%iile alimenta%iei naturale ce %in de copil "i mam& 3.Diversificarea alimenta%iei: principii generale "i tehnic& 4.Alimenta%ia copilului mic "i a pre"colarului: principii generale

102

5.Alimenta%ia copilului mare "i adolescentului: principii generale 6.Diagnosticul pozitiv al rahitismului caren%ial comun 7.Profilaxia rahitismului 8.Tratamentul curativ al rahitismului Bibliografie: 1.Ciofu Eugen Pascal, Ciofu Carmen Pediatria Tratat Edi%ia I, Editura Medical& Bucure"ti 2001, 87-114, 130-140 2.Condor Maria, Domni%a Sorina Supravegherea activ& a copilului n practica medicului de familie, Editura Mediamira Cluj-Napoca 2004, 35-40, 52.53, 64.65, 75, 84-86 3.Georm&neanu Mircea, Muntean I. Pediatrie, Editura Didactic& "i Pedagogic& Bucure"ti 1994, 286-302 4.Mihe%iu Maria Puericultur& practic&, Casa C&r%ii de ,tiin%& Cluj-Napoca 2008, 69-121 5.Panga Gabriela Puericultur&, Casa C&r%ii de ,tinn%& Cluj-Napoca 2008, 63-66, 90-163 6.Sido Grigorescu Paula Tratat elementar de Pediatrie vol.4, Casa C&r%ii de ,tiin%& Cluj-Napoca 2000, 318-329

Curs 4 Titlul Depistarea si diagnosticul precoce al bolilor


Cuprins Introducere, definirea termenilor Depistarea fenilcetonuriei, hipotiroidismului Depistarea defectelor de vedere Depistarea deficitelor auditive Depistarea tulburarilor de dezvoltare staturo-ponderala Depistarea tulburarilor de dezvoltare neuropsihica Depistarea scoliozei idiopatice Depistarea displaziei de sold Obiective educationale o Ce trebuie sa stie Esential: cunoasterea starii fiziologice la diferite varste Important: cunostinte privind examinarea pacientului, recunoasterea situatiilor care nu corespund fiziologicului o Ce trebuie sa faca Sa observe:obiectivele discutiei cu pacientii, manevrele efectuate Sa faca personal, individual sau in echipa: sa-si exerseze abilitatile, sa studieze literatura in vederea gasirii unor abordari mai moderne temelor Schema succinta a cursului: Introducere si definirea termenilor -cui se adreseaza depistarea si diagnosticul precoce -scopul si consecintele acestei actiuni -metodele folosite -definirea, criteriile de aplicare a screeningului

103

Depistarea fenilcetonuriei si hipotiroidismului -scurta recapitulare a simptomatologiei -metodele de screening -interpretarea rezultatelor Depistarea defectelor de vedere, auditive -descrierea situatiilor fiziologice in functie de varsta -identificarea factorilor de risc si supravegherea speciala a pacientilor la care sunt prezenti factorii de risc -metode, examinari aplicate pentru evidentierea situatiilor care deviaza de la fiziologic -tactica colaborarii cu medicii de specialitate (oftalmologi, orl-isti) -dispensarizarea pacientilor cu si fara probleme Depistarea tulburarilor de dezvoltare staturo-ponderala -prezentarea dezvoltarii staturo-ponderale pe etape de viata a copilului, in functie si de antecedentele acestuia (ex:prematuritate) -utilizarea metodelor de apreciere a dezvoltarii staturo-ponderale : masurarea corecta a greutatii, taliei (cu particularitati la varsta de nou nascut, sugar), calcularea si interpretarea IMC (raportat la varsta), utilizarea nomogramelor, curbelor de crestere, calcularea si interpretarea indicelui ponderal, a circumferintei abdominale -identificarea factorilor de risc -recunoasterea cazurilor care necesita consultul specialistului -recapitularea celor mai frecvente cauze de tulburarea dezvoltarii staturoponderale si diagnosticl acestora la nivelul medicului de familie Depistarea tulburarilor de dezvoltare neuropsihica -prezentarea reperelor de dezvoltare neuropsihica a copilului -identificarea factorilor de risc -metode de apreciere a dezvoltarii psihice prin examen clinic si anamnestic (tactica de obtinere informatii de la parinti, persoane care ingrijesc copilul) Depistarea scoliozei idiopatice, displaziei de sold -definitie, diagnostic, importanta diagnosticului -recunoasterea grupelor de varsta expuse acestor patologii -examenul clinic, paraclinic pentru confirmarea suspiciunii -dispensarizare -stabilirea situatiile in care este necesara consultul specialistului

104

Bibliografia obligatorie si facultativa: - Maria Condor, Sorina Domnita Supravegherea activa a copilului in practica medicului de familie Ed.Mediamira ,2004 - Maria Condor, Sorina Lucaciu Ghid de diagnostic in practica medicului scolar Casa Cartii de Stiinta Cluj Napoca ,2002 - Baker C.Raymond Pediatric Primary Care-Well child Ed Lippincot Williams and Wilkins, 2001 - Baker C.Raymond Pediatric Primary Care-Ill child care Ed Lippincot Williams and Wilkins, 2001 - Mariana Iancau Pediatrie pentru medicina de familie Ed Medicala Universitara Iuliu Hatieganu Cluj Napoca, 2001 - Hurgoiu Voichita Puericultura Litografia UMF Iuliu Hatieganu, Cluj Napoca 1993 - Hurgoiu Voichita Alimentatia copilului sanatos si bolnavstrategii actuale, Ed Medicala S.A., Bucuresti 1999 - www.aafp.org - www.aap.org - www.emedicine.com

Intrebari si teme recapitulative: 1. Scopul depistarii si diagnosticului precoce 2. Criteriile pentru aplicarea testelor screening 3. Enumerati afectiunile pentru care medicul de familie alica depistarea precoce la varsta pediatrica 4. Factori care influenteaza cresterea staturala 5. Factori de risc pentru tulburari de dezvoltare neuro-psihica 6. Caracteristici ale examenului neurologic care sugereaza o tulburare de dezvoltare neuro psihica la varsta de sugar 7. Enumerati factorii de risc pentru deficientele auditive 8. Descrieti testele clinice pentru depistarea strabismului 9. Definiti ambliopia si enumerati principalele cauze 10. Care este cea mai frecventa afectiune oftalmologica datorita prematuritatii? Descrieti conditiile in care aceasta afectiune are frecventa mai mare si necesita dispensarizare atenta. 11. Descrieti examenul obiectiv pentru depistarea scoliozei idiopatice. 12. Atitudinea medicului de familie in cazul prin examinarile clinice este suspectata de displazia de sold

105

Curs 5
Titlul :Sindromul anemic Cuprins Definitie, generalitati Diagnostic Tipuri de anemie la copil Obiective educationale o Ce trebuie sa stie Esential: cunoasterea starii fiziologice la diferite varste Important: cunoasterea sindromului anemic o Ce trebuie sa faca Sa observe:obiectivele discutiei cu pacientii, manevrele efectuate Sa faca personal, individual sau in echipa: sa-si exerseze abilitatile, sa studieze literatura in vederea gasirii unor abordari mai moderne temelor Schema succinta a cursului: Defini ie, generalitati - definitie - valori normale ale parametrilor hematologici in functie de varsta si sex - clasificarea anemiilor in functie de valorile hemoglobinei Diagnostic: 1. Anamneza Motivele prezent&rii Antecedente heredo-colaterale Antecedente personale fiziologice Antecedente personale patologice Istoricul bolii: 2. Examenul clinic 3. Examin!ri paraclinice: a) confirmarea diagnosticului de anemie b) stabilirea tipului morfologic de anemie. c) stabilirea caracterului regenerativ sau aregenerativ al anemiei d) explorarea celorlalte linii celulare prin determinarea num&rului de leucocite, trombocite "i citirea tabloului sanghin. + explor&ri menite s& stabileasc& cauza "i mecanismul anemiei

Anemia feripriv / prin deficit de fier


Importan ! Mecanisme de producere Diagnosticul pozitiv Diagnosticul diferen ial 1. Cu alte anemii hipocrome a) Normo- sau hipersideremice b) Hiposideremice 2. Intre diversele forme etiologice de anemie prin deficit de Fe.

106

Profilaxia anemiei feriprive: 1. Perioada prenatal& "i perinatal&: 2. Perioada postnatal&: Tratamentul curativ al anemiei feriprive Rolul medicului de familie n prevenirea si controlul anemiei prin deficit de Fe la copil Anemia prin deficit de acid folic Diagnostic pozitiv Tratament Anemiile hemolitice Diagnostic pozitiv Supraveghere in MF Bibliografia obligatorie si facultativa: - Maria Condor, Sorina Domnita Supravegherea activa a copilului in practica medicului de familie Ed.Mediamira,2004 - Maria Condor, Sorina Lucaciu Ghid de diagnostic in practica medicului scolar Casa Cartii de Stiinta Cluj Napoca ,2002 - Baker C.Raymond Pediatric Primary Care-Well child Ed Lippincot Williams and Wilkins, 2001 - Baker C.Raymond Pediatric Primary Care-Ill child care Ed Lippincot Williams and Wilkins, 2001 - Paula Grigorescu Sido Tratat elementar de pediatrie vol2 Casa Cartii de Stiinta Cluj Napoca - www.aafp.org - www.aap.org - www.emedicine.com

Intrebari si teme recapitulative: 1. Tabloul clinic al anemiei feriprive la copil 2. Profilaxia anemiei feriprive la copil 3. Schema de diagnostic in anemiile copilului

107

Titlul curs 1 Clasificarea afectiunilor functionale gastrointestinal Introducere Cursul este obligatoriu "i se adreseaz studen%ilor anului V Medicin "i " i propune nsu"irea de ctre ace"tia a unui nucleu informa%ional privind clasificarea tulburarilor functionale gastrointestinale, cu dobndirea unor competen e asupra diferentierii modelului biomedical de cel biopsihosocial prin care s& fie capabili s& identifice cazurile. Modelul biomedical de boala reprezinta 15-20%, iar modelul biopsihosocial reprezinta 80-85% din pacienti care solicita bugetele autoritatilor medicale. Acest curs face parte din modulul de pregatire Medicina de familie "i necesit ca "i condi%ii preliminare cuno"tin%e de Pediatrie "i no%iuni de semiologie. Obiective educationale Ce trebuie sa stiti Esential: epidemiologia, clasificarea, modelul biomedical si modelul biopsihosocial Important: criterii de diagnostic bazate pe simptom, clasificarea Roma I si II Util: particularitatile afectiunilor functionale gastrointestinale Facultativ: evolutia in timp a principiilor de abordare si clasificarea tulburarilor functionale gastrointestinale Ce trebuie sa faceti Insusirea notiunilor predate, referat teoretic, participare la discutia de grup privind criteriile de diagnostic si diagnostic diferential. Obiective generale (1) familiarizarea studen%ilor cu notiunile patologiei functionale gastrointestinala Obiective specifice Parcurgerea cursului asigur& (1) stabilirea unor standarde de diagnostic pentru formarea unor consensuri ale clasificarii (2) nv&%area criteriilor de diagnostic bazat pe simptome clasificarea Roma I si Roma II. Cursul se desf"oar n sistem modular liniar, pe parcursul a 2 sptmni ncepnd cu data de 19 ianuarie 2010.Cursul va avea loc marti ntre orele 11-13 , pentru prima serie , respectiv joi ntre orele 11-13 pentru seria urmatoare la sediul disciplinei de Medicina de Familie ,Cluj-Napoca, Str. Motilor. Perioada de desfasurare a cursului: 19.01.2010- 28.01.2010. Programul consultatiilor: Figan Ioan: joi, 13-14. Tabla de materii 1. Defini%ie "i frecven%& 2. Date epidemiologice 3. Nevoie de standarde diagnostice n practica medical& "i cercetare. 4. Criteriile bazate pe simptome 5. Clasificarea Roma I si Roma II a tulbur&rilor func%ionale digestive Evaluarea cuno"tin%elor si abilit%ilor practice Condi%iile pentru acceptarea la examen "i promovare sunt frecven%a 100% la stagii "i de minimum 70% la cursuri. Examenul final este scris si practic.

108

Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: Sesiunea toamna I si toamna II. Modul de desf"urare a evalurilor: - Examenul teoretic final va fi in scris cu rspunsuri redactionale , din aspectele predate la curs si demonstratiile clinice; Aprecierea facuta de medicii indrumatori ai stagiilor clinice, in cursul rotatiilor; Portofoliul de activitate pe care il veti realiza in cursul modulului (vezi in continuare).

Cadrele didactice de predare: Titular curs: Conferentiar doctor Ioan Figan.

Portofoliul de activitate Ghidul de studiu pentru modulul de Medicina de Familie. Va recomand sa tipariti (format A4) temele de curs, demonstratii, si stagii clinice, pe masura predarii lor, si sa le strangeti intr-un dosar A4 cu sina. In plus, la fiecare capitol, veti atasa in dosar o serie de documente elaborate de d-vaostra: note de curs, observatii clinice, cazuri urmrite, manopere efectuate, note sau rezumate din bibliografia recomandata sau din alte surse de informatie (articole, internet, tratate, etc.), reproduceri (xerox sau print) de articole sau capitole de carte, etc In final, toate aceste documente se vor constitui intr-un protofoliu de activitate a carui evaluare va intra in nota finala pentru modulul Medicina de Familie. Va recomand sa pastrati protofoliul de activitate si sa-l consultati atunci cand veti considera util, in rezidentiat sau ulterior. AFECTIUNI FUNCTIONALE GASTROINTESTINALE

Conf.Dr. Ioan Figan Curs 1- Clasificarea afectiunilor functionale gastrointestinale Introducere Afectiunile gastrointestinale se clasifica in: 1. Afec iunile organice gastrointestinale Afec%iunile organice gastrointestinale o leg&tur& cauzal& liniar& " i cert& cu identificarea unor anormalit&%i structurale la anumite organe sau %esuturi sau modificarea markerilor biochimici (modelul biomedical de boal&) si reprezint& 15-20% din patologia gastrointestinal&. Exemple: ulcer gastric "i duodenal; cancer gastric, intestinal; boal& Crohn; boli hepatice, pancreatice; etc.

109

Diagnosticul afec%iunilor organice gastrointestinale se face prin: anamnez&; ex. obiectiv; investiga%ii paraclinice; ecografie, endoscopie superioar& "i inferioar&. 2. Afec iunile func ionale gastrointestinale - reprezint& restul de 80-85% din consulta%ii; - o solicitare a bugetelor autorit&%ilor medicale Defini ie $i frecven ! Definite ca o combina%ie variabil& de simptome gastrointestinale cronice sau recurente neexplicate prin anomalii structurale sau biochimice, sunt omniprezente n societate "i n cabinetele medicilor. Estim&rile na%ionale curente indic& o frecven%& ridicat& a acestora n %&rile vestice "i estice, iar n %&rile vestice ele includ majoritatea practicii gastroenterologice. Date epidemiologice O baz& mai avansat& a criteriilor bazate pe simptome se sprijin& pe studiile epidemiologice ale tulbur&rilor func%ionale GI care arat& similitudini chiar "i ntre grupuri sociale diferite. Nevoie de standarde diagnostice n practica medical! $i cercetare. Tulbur&rile func%ionale GI au la baz&: 1.nu exist& date fiziologice acceptabile care s& defineasc& aceste afec%iuni. 2. evaluarea fiziologic& r&mne un instrument de investigare care nu este u"or de aplicat n clinic&. Deoarece pacien%ii vin la doctor cu simptome pe care acesta s& le trateze, este important din punct de vedere clinic s& le clasific& m pentru a putea simplifica diagnosticarea "i tratamentul lor "i a putea selecta pacien%ii pentru cercetarea clinic&. Criteriile bazate pe simptome permit ca grupurile de pacien%i s& fie orientate spre efectele prev&zute ale tratamentului. Criteriile bazate pe simptome - caracteristici: - simptomele se pot suprapune. - tulbur&rile func%ionale gastrointestinale pot coexista cu alte boli. - simptomele trebuie s& fie prezente de cel pu%in 3 luni. - nu toate simptomele corespund tulbur&rii motilit&%ii intestinale; durerea func%ional& abdominal& (D) este un exemplu n care simptomele sunt strns legate de tulbur&ri ale senza%iilor viscerale (adic& de sistemul nervos intestinal) sau de aspecte comportamentale (sistem nervos central) sau ambele. Formularea criteriilor de diagnostic bazate pe simptome pentru tulbur&rile func%ionale gastrointestinale este logic&, practic& "i necesar&. Grupul de lucru ini%iat de prof. Aldo Torsoli la Congresul Interna%ional de G.E. de la Roma (1988) care s-a prelungit pe durata a 6 ani a dus la
110

clasificarea tulbur&rilor func%ionale digestive clasificarea de la Roma. In ultimii ani criteriile de diagnostic de la Roma, a tulbur&rilor func%ionale digestive au fost revizuite. Clasificarea Roma II a tulbur!rilor func ionale digestive A. Tulbur!ri esofagiene B. Tulbur!ri gastroduodenale A.1. Globus B.1. Dispepsie func%ional& A.2. Sindrom de rumina%ie B.1.a. Dispepsia de tip ulceros A.3. Durere func%ional& toracic& de B.1.b. Dispepsie de dismotilitate origine probabil esofagian& A.4. Pirozis func%ional B.1.c. Dispepsie nespecific& A.5. Disfagie func%ional& B.2. Aerofagie A.6. Tulbur&ri esofagiene B.3. V&rs&tur& func%ional& func%ionale nespecifice D. Durere abdominal! func ional! D.1. Sindromul durerii abdominale func%ionale C.2. Balonare abdominal& D.2. Durere abdominal& func%ional& func%ional& nespecific& C.3. Constipa%ie func%ional& E. Tulbur!ri func ionale ale tractului biliar $i pancreasului C.4. Diaree func%ional& E.1. Disfunc%ia veziculei biliare C.5. Tulbur&ri func%ionale intestinale E.2. Disfunc%ia sfincterului Oddi nespecifice F. Tulbur!ri anorectale G.2.a.2. Dispepsie de tip dismotilitate F.1. Incontinen%a fecal& func%ional& G.2.a.3. Dispepsie nespecific& F.2. Durerea func%ional& anorectal& G.2.b. Sindromul intestinului iritabil F.2.a. Sindromul ridic&torului G.2.c. Durerea abdominal& anal func%ional& F.2.b. Proctalgia fugace G.2.d. Migren& abdominal& F.3. Dissinergia plan"eului pelvin G.2.e. Aerofagia G. Tulbur!ri func ionale G.3. Diareea func%ional& pediatrice G.1. V&rs&tura G.4. Tulbur&ri de defecare G.1.a. Regurgita%ia copilului mic G.4.a. Dischinezia copilului mic G.1.b. Sindromul de rumina%ie G.4.b. Constipa%ie func%ional&
111

C. Tulbur!ri intestinale C.1. Sindromul intestinului iritabil

G.1.c. Sindromul v&rs&turii ciclice G.2. Durerea abdominal& G.2.a. Dispepsie func%ional& G.2.a.1. Dispepsie de tip ulceros

G.4.c. Reten%ie fecal& func%ional& G.4.d. Murd&rirea cu fecale nereten%ional&

Bibliografie 1. Drossman Douglas, Shaheen Nicholas, Grimm Ian. Handbook of Gastroenterologic Procedures, 2005, fourth edition, Lippincott Williams &Wilkins. 2. Pandolfino J E, Howden C W, Kahrillas P J. Motility modifying agents and management of disorders of gastrointestinal motility. Gastroenterology 2000, 118-S32-S47. 3. Gheorghe L, Gheorghe C. Vademecum in gastroenterologie. 2002. Nemira. 4. Talley N J, Stanghellini V, Heading R C, Koch K L, Malagelada J R, Tytgat G N J. Functional gastroduodenal disorders (Rome II Consensus) Gut 1999 ; 45 (Suppl) : II37-II42.

Titlul curs 2 Afectiunile functionale gastrointestinale Introducere Cursul este obligatoriu "i se adreseaz studen%ilor anului V Medicin "i " i propune nsu"irea de ctre ace"tia a unui nucleu informa%ional privind principalele afectiuni functionale gastrointestinale, cu dobndirea unor competen e asupra stabilirii unui diagnostic corect si a principiilor de interventie terapeutica. Acest curs face parte din modulul de pregatire Medicina de familie "i necesit ca " i condi%ii preliminare cuno"tin%e de Pediatrie "i no%iuni de semiologie.

112

Obiective educationale Ce trebuie sa stiti

Esential: definitia, criterii de diagnostic standardizate international Important: principii terapeutice actuale,abordarea biopsihosociala Util: mecanisme implicate in patogeneza, posibilitati de diagnostic si tratament Facultativ: teorii etiologice si abordari terapeutice specifice

Ce trebuie sa faceti Observatia clinica, anamneza, examen somatic, referat teoretic, participare la discutia de grup privind criteriile de diagnostic si diagnostic diferential. Obiective generale (1) familiarizarea studen%ilor cu principalele afectiuni functinale gastrointestinale Obiective specifice Parcurgerea cursului asigur& (1) stabilirea unor standarde de diagnostic bazate pe simptome folosind clasificarea Roma I si II (2) nv&%area criteriilor de diagnostic (3) nv&%area investigatiilor paraclinice care clarifica diagnosticul (4) invatarea elementelor de diagnostic diferential (5) asimilarea principiilor terapeutice (6) familiarizarea cu factorii de prognostic. Cursul se desf"oar n sistem modular liniar, pe parcursul a 2 sptmni ncepnd cu data de 19 ianuarie 2010. Cursul va avea loc marti ntre orele 11-13 , pentru prima serie , respectiv joi ntre orele 11-13 pentru seria urmatoare la sediul disciplinei de Medicina de Familie ,Cluj-Napoca, Str. Motilor. Perioada de desfasurare a cursului: 19.01.2010- 28.01.2010. Programul consultatiilor: Figan Ioan: joi, 13-14. Tabla de materii 1. Tulbur!ri func ionale esofagiene: globus, sindrom de rumina%ie, durere retrosternal& func%ional& de origine probabil esofagian&, pirozis func%ional, tulbur&ri esofagiene func%ionale nespecifice. 2. Tulbur!ri func ionale gastroduodenale: dispepsie func%ional& (dispepsie de tip ulceros, dispepsie de tip dismotilitate, dispepsie de tip reflux-like, dispepsie func%ional& nespecific&), aerofagie. 3. Tulbur!ri func ionale intestinale: sindrom de intestin iritabil, balonare func%ional&, constipa%ie func%ional&, diaree func%ional&, tulbur&ri intestinale func%ionale nespecifice. 4. Durere abdominal! func ional!: sindromul durerii abdominale func%ionale, durererea abdominal& func%ional& nespecific&. 5. Durerea func ional! biliar!: diskinezia Oddi 6. Tulbur!ri func ionale anorectale: incontinen%a func%ional&, durerea anorectal& func%ional& (sindromul mu"chiului ridic&tor anal, proctalgia fugace), dissinergia plan"eului pelvin, tulbur&ri anorectale func%ionale nespecifice. 7. Tulbur!ri func ionale pediatrice: v&rs&tura (regurgita%ia copilului mic, sindromul de rumina%ie, sindromul v&rs&turii ciclice), durerea abdominal&, (dispepsie func%ional&, sindromul intestinului iritabil, durerea abdominal& func%ional&, migren& abdominal&, aerofagia), diareea func%ional&, tulbur&ri de defecare.

113

Evaluarea cuno"tin%elor si abilit%ilor practice Condi%iile pentru acceptarea la examen "i promovare sunt frecven%a 100% la stagii "i de minimum 70% la cursuri. Examenul final este scris si practic. Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: Sesiunea toamna I si toamna II. Modul de desf"urare a evalurilor: - Examenul teoretic final va fi in scris cu rspunsuri redactionale , din aspectele predate la curs si demonstratiile clinice; Aprecierea facuta de medicii indrumatori ai stagiilor clinice, in cursul rotatiilor; Portofoliul de activitate pe care il veti realiza in cursul modulului (vezi in continuare).

Cadrele didactice de predare: Titular curs: Conferentiar doctor Ioan Figan. Portofoliul de activitate Ghidul de studiu pentru modulul de Medicina de Familie. Va recomand sa tipariti (format A4) temele de curs, demonstratii, si stagii clinice, pe masura predarii lor, si sa le strangeti intr-un dosar A4 cu sina. In plus, la fiecare capitol, veti atasa in dosar o serie de documente elaborate de d-vaostra: note de curs, observatii clinice, cazuri urmrite, manopere efectuate, note sau rezumate din bibliografia recomandata sau din alte surse de informatie (articole, internet, tratate, etc.), reproduceri (xerox sau print) de articole sau capitole de carte, etc In final, toate aceste documente se vor constitui intr-un protofoliu de activitate a carui evaluare va intra in nota finala pentru modulul Medicina de Familie. Va recomand sa pastrati protofoliul de activitate si sa-l consultati atunci cand veti considera util, in rezidentiat sau ulterior.

Curs 2- Afectiunile functionale gastrointestinale A.Tulbur!ri func ionale esofagiene A.1. Globus A.2. Sindrom de rumina%ie A.3. Durere retrosternal& func%ional& de origine probabil esofagian& Durere func ional! toracic! de origine probabil esofagian! Esofagul este un organ tubular care asigur& transportul alimentelor "i secre%iilor din cavitatea bucal& pn& n stomac. Principalele simptome ale bolilor "i perturb!rilor func ionale ale esofagului sunt pirozisul, disfagia "i durerea toracic!, manifest&ri care contureaz& sindromul esofagian. Pirozisul - datele clinice "i paraclinice sugereaz& interven%ia unei activit&%i neuromusculare anormale, aproape de cardie cu alterarea tonusului esofagian (pentru perturb&rile func%ionale ). Ele apar la pacien%ii cu distonii
114

neurovegetative "i spasme esofagiene "i se manifest& ca un pirozis capricios nelegat de alimenta%ie sau pozi%ie "i care cedeaz& la tranchilizante. Disfagia -reprezint& dificult&%ile care apar la nghi%ire total diferite de senza%ia de nod n gt a nevroticilor cunoscut& "i sub numele de globus hystericus. Disfagia este spastic& n perturb&rile func%ionale ale esofagului. Durerea esofagian! -poate fi legat& de degluti%ie ( odinofagie ) sau apare spontan ca o cramp& sau colic& cu o durat& de 5 10 secunde sau mai mult. A.4. Pirozis func%ional A.5. Tulbur&ri esofagiene func%ionale nespecifice Tulbur!ri esofagiene func ionale nespecifice Defectele aparatului neuromuscular esofagian care se exprim& prin simptome sunt ncadrate generic n cadrul tulbur&rilor motorii esofagiene. Delimitarea unor entit&%i clinice clare n grupul tulbur&rilor motorii esofagiene este dificil& existnd o oarecare suprapunere ntre diferitele afec%iuni. Ceea ce m&re"te complexitatea patologiei motorii a esofagului este coexisten%a la nivelul s&u a dou& tipuri de musculatur& cu diferite tipuri de control: esofagul superior musculatura este striat& esofagul inferior musculatura este neted& esofagul mediu cele dou& tipuri de mu"chi coexist&. Cauzele tulbur&rilor motilit&%ii faringo-esofagiene se clasific! n : afec%iuni ale SNC; afec%iuni ale pl&cii motorii; afec%iuni ale nervilor cranieni; afec%iuni ale musculaturii striate; modific&ri locale structurale. Sunt de obicei boli organice, cu leg&tur& direct& cu factorii etiologici, existnd ns& un tablou clinic , radiologic "i manometric oarecum unitar. Afec%iuni ale sfincterului esofagian superior : disfunc%ii ale tonusului de repaos (hipotonicitate , hipertonicitate ) , tulbur&ri ale relax&rii SES ( absen%a relax&rii acalazia SES, nchiderea precoce , relaxarea tardiv&). Toate aceste afec%iuni ale SES superior, ca "i afec%iuni motorii de tip spastic au un tablou clinic "i radiologic "i atunci ncadrarea lor n patologie func%ional& este dificil&. B. Tulbur!ri func ionale gastroduodenale B.1. Dispepsie func%ional& B.1.a. Dispepsie de tip ulceros (ulcer-like) B.1.b. Dispepsie de tip dismotilitate (dysmotility-like) B.1.c. Dispepsie de tip reflux-like B.1.d. Dispepsie func%ional& nespecific&
115

B.2. Aerofagie C. Tulbur!ri func ionale intestinale C.1. Sindrom de intestin iritabil C.2. Balonare func%ional& C.3. Constipa%ie func%ional& C.4. Diaree func%ional& C.5. Tulbur&ri intestinale func%ionale nespecifice D. Durere abdominal! func ional! D.1. Sindromul durerii abdominale func%ionale D.2. Durererea abdominal& func%ional& nespecific& E. Durerea func ional! biliar! E.1. Diskinezia Oddi F. Tulbur!ri func ionale anorectale F.1. Incontinen%a func%ional& F.2. Durerea anorectal& func%ional& F.2.a. Sindromul mu"chiului ridic&tor anal F.2.b. Proctalgia fugace F.3. Dissinergia plan"eului pelvin F.4. Tulbur&ri anorectale func%ionale nespecifice G. Tulbur!ri func ionale pediatrice G.1. V&rs&tura Criteriile Roma de diagnostic al v!rs!turii func$ionale: Cel pu%in 12 s&pt&mni care nu trebuie s& fie consecutive, n cele 12 luni precedente de : (1) Episoade frecvente de v&rs&tur&, ap&rnd n cel pu%in 3 zile separate n decurs de o s&pt&mn& de-a lungul a trei luni; (2) Absen%a criteriilor pentru tulbur&ri de alimentare, rumina%ie sau boli psihiatrice majore; (3) Absen%a v&rs&turii autoinduse sau medicamentoase; (4)Absen%a unor anomalii ale tubului digestiv sau SNC sau a unor boli metabolice care s& explice recuren%a v&rs&turii G.1.a. Regurgita%ia copilului mic G.1.b. Sindromul de rumina%ie Sindromul de rumina ie Defini ie : Aducerea alimentelor din stomac n gur&, mestecarea "i renghi%irea lor. Poate apare la : copii cu dezvoltare neuro-psihic& normal& la care se noteaz& de multe ori o alterare a rela%iei p&rin%i-copil, ntre 3 "i 14 luni; copii cu retard mintal la care rumina%ia se produce prin autostimulare, putnd apare la orice vrst&; o parte dintre copii au o disfunc%ie esofagian& cu reflux.

116

Diagnostic: Prin observarea copilului cnd acesta duce mai nt&i capul n extensie , contract& mu"chii abdominali "i aduce alimentele n gur& ; o parte din alimente sunt nghi%ite "i o parte sunt eliminate. Tulburarea nu se produce n somn sau cnd copilul este interesat de un obiect sau o activitate. Poate influen%a cre"terea n greutate cnd pierderea de alimente este mai mare "i unii autori consider& c& are un poten%ial letal pentru aprox. un sfert din copii care o prezint&. Tratament Restabilirea rela%iei normale p&rin%i-copil cu dezvoltarea unui comportament alimentar adecvat. Este foarte pu%in sau deloc influen%at& de ngro"area alimentelor, tratamentul postural sau de cel cu anticolinergice. G.1.c. Sindromul v&rs&turii ciclice G.2. Durerea abdominal& G.2.a. Dispepsie func%ional& G.2.a.1. Dispepsie de tip ulceros G.2.a.2. Dispepsie de tip dismotilitate G.2.a.3. Dispepsie nespecific& Dispepsia func ional! Defini ie, cadru nosologic Dispepsie = durere sau disconfort, caracter persistent sau recurent "i localizare la nivelul abdomenului superior pe linia median&. Este considerat& cronic& dac& manifest&rile persist& peste 3 luni. Disconfortul nu nseamn& durere "i poate fi reprezentat de sa%ietate precoce, plenitudine epigastric&, balonare, grea%&. Etiologie 1. Dispepsie organic!. Pacien%i cu dispepsie specific& (ulcer gastric "i duodenal 15-25%; esofagit& de reflux 5-15%; cancer gastric 2%; afec%iuni biliopancreatrice, etc.) 2. Dispepsie func ional! (idiopatic!) Absen%a unei cauze identificabile pentru dispepsie. Pacien%i cu modific&ri bacteriologice sau histopatologice cu o corela%ie clinic& incert& (gastrita cu H.p, duodenit& prin examen histopatologic, dismotilitatea gastroeduodenal&, litiaza biliar&, etc.) Pacien%i f&r& cauz& identificabil&. Epidemiologie Prevalen%a dispepsiei -ntre 7 "i 41%. Studiile utiliznd aceea"i metodologie n evaluarea simptomelor provenind din %&ri diferite, relev& date similare de prevalen%&.
117

Inciden%a nu este bine definit& pentru c& numai 50% dintre pacien%i se adreseaz& medicului "i sub 10% medicului gastroenterolog. Etiopatogenia este complex& "i multifactorial&. Sunt implicate: tulbur&ri de motilitate gastrointestinal& prin anomalii motorii (ntrzierea golirii gastrice pentru solide, hipomotilitatea antral& postprandial&), tahigastria (unde nonpropulsive cu frecven%& crescut&), tahiaritmia (ritm neregulat); o hipersensibilitate visceral&, care se pare c& st& la baza tulbur&rilor motorii "i a inflama%iei gastrice (gastrita); o hipersecre%ie acid& gastric&; infec%ia cu HP, cea mai frecvent& cauz& de gastrit& cronic&; un istoric de abuz fizic, emo%ional sau sexual, tulbur&ri psihosociale sau ac%iuni psihiatrice comorbide. Criterii de diagnostic Prezen%a durerii sau disconfortului localizat& central la nivelul abdomenului superior, minimum 12 s&pt&mni, n ultimele 12 luni, consecutiv sau neconsecutiv, cu investiga%ii care permit excluderea unei afec%iuni organice "i absen%a manifest&rilor clinice caracteristice sindromului de intestin iritabil. Criteriile Roma II pentru diagnosticul dispepsiei func ionale: Minimum 12 s&pt&mni (consecutive sau neconsecutive) din ultimele 12 luni caracterizate prin: 1. Dispepsie (durere sau disconfort localizate central n abdomenul superior) persistent& sau recurent&; 2. Absen%a argumentelor care s& sugereze o afec%iune organic& responsabil& de manifestr&rile clinice ale pacientului (inclusiv EDS); 3. Manifest&rile dispeptice nu sunt ameliorate de defeca%ie "i nu se asociaz& cu modific&ri de consisten%& sau frecven%& a scaunelor (pentru excluderea sindromului de intestin iritabil) Diferen ierea dispepsiei organice de cea func ional! nu se poate face dup! prezen a simptomelor fiind necesare un barem minim de investiga ii destinat excluderii unor afec iuni organice. Diagnostic diferen ial Sunt dou& condi%ii care interfereaz& cu manifest&rile dispeptice "i anume: - boala de reflux gastroesofagian, la care pirozisul este simptomul dominant "i se ncadreaz& n aceast& boal&. Pacien%ii cu dispepsie func%ional& pot prezenta ocazional pirozis ca simptom subordonat durerii sau disconfortului abdominal. O minoritate de pacien%i prezint& simptome frecvente ce necesit& monitorizarea pH-ului esofagian prin pH-metrie continu& 24 h. - sindromul de intestin iritabil, poate fi realizat pe baza unei anamneze detaliate. Dac& durerea "i disconfortul abdominal sunt ameliorate de defeca%ie sau se asociaz& cu modificarea defeca%iei => sindrom de intestin iritabil. Dac& durerea sau disconfortul centrat n abdomenul superior nu se
118

coreleaz& cu defeca%ia, dar asociaz& n mod distinct "i episoade de durere abdominal& corelat& cu modificarea defeca%iei atunci diagnosticul de dispepsie func%ional& "i intestin iritabil coexist&. Tratament Simptomele se pot ameliora prin evitarea alimentelor picante, condimentelor, gr&similor, consumului de alcool, cafea "i fumat. Tratamentul farmacologic al dispepsiei func$ionale (Pandolfino J.E., 2000): Medicamente de prim! linie: prokinetice sau combina%ii de prokinetice (de exemplu cisapride + domperidon), blocan%i ai H2-recetorilor, inhibitori ai pompei de protoni. Medicamente recomandate n condi ii determinate: terapia de eradicare HP, antidepresive, psihoterapie. Medicamente cu eficien ! incert!, improbabil!: citoprotectoare tip Sucralfat, Eritromicina, antispastice / anticolinergice, antiacide, analogi de prostaglandine, analogi ai somastatinei, nitra%i. Noi agen i pentru analgezia visceral!: agoni"ti opoizi ai receptorilor kappa, antagoni"ti ai receptorilor serotoninergici 5-HT 3 "i 4. Noi agen i prokinetici: agoni"ti ai motilinei, antagoni"ti ai receptorilori serotoninergici 5-HT4, antagoni"ti ai receprilor A ai colecistochininei. G.2.b. Sindromul intestinului iritabil (SII) Defini ie $i terminologie Afec%iune intestinal& func%ional& definit& exclusiv prin modific&ri clinice: modificarea tranzitului intestinal "i durere sau disconfort abdominal n absen%a unor leziuni structurale "i biochimice detectabile; ele pot fi permanente sau recurente. Prezint& manifest&ri clinice variate "i este preferat termenul de sindrom, celui de boal&. Termenul iritabil arat& caracterul func%ional al afec%iunii, f&r& modific&ri structurale sau metabolice. nlocuie"te denumirea de colon iritabil sau colon spastic. Epidemiologie - 20-50% dintre toate consulta%iile de gastroenterologie. - SII poate fi ntlnit la orice vrst&, ncepnd din copil&rie pn& la vrste naintate. Mecanismele fiziopatologice ale SII Este o afec%iune caracterizat& prin modific&ri ale motilit&%ii "i sensibilit&%ii viscerale intestinale determinate prin SNC de c&tre factori psihosociali "i comportamentali. Exist& mai multe mecanisme fiziopatologice care nu se exclud unul pe cel&lalt "i de"i unul poate domina, mai multe mecanisme pot opera la acela"i individ. Mecanismul care domin& ofer& fundamentul pentru optimizarea tratamentului -anomaliile func iei motorii intestinale.
119

Cre$terea sensibilit! ii viscerale reprezint& cea mai consecvent& tras&tur& a SII. Mecanismele propuse pentru apari%ia hipersensibilit&%ii viscerale sunt: alterarea excitabilit&%ii receptorilor viscerali; cresterea excitabilit&%ii neuronilor din coarnele posterioare medulare; alterarea modul&rii centrale. Rolul factorilor psiho-sociali. La pacien%ii cu SII manifest&rile psihologice sunt frecvente ( anxietate, isterie, ostilitate, fobii, paranoia ). 50% dintre pacien%i prezint& la debutul SII o afec%iune psihiatric& (nevroze, psihopatii, psihoze). Factorul luminal iritativ- include factori endogeni implica%i n digestie (intoleran%& la lactoz&, fructoz&, sorbitol ), alergeni alimentari, acizi biliari "i acizi gra"i cu lan% scurt. Manifest!ri clinice si diagnostic Simptomele gastrointestinale: predominan%a anumitor simptome define"te urm&toarele subseturi clinice de pacien%i, importante pentru aplicarea algoritmului de diagnostic "i tratament: - SII cu predominan%a diareei - SII cu predominan%a constipa%iei - SII cu predominan%a durerii/metabolismului abdominal Durerea abdominal! este de obicei blnd& sau moderat&, ea poate avea alur& sever&, interfernd cu activitatea zilnic& "i calitatea vie%ii; poate fi cramp&, balonare dureroas&, arsur&, n%ep&tur&; stresul "i emo%iile puternice exacerbeaz& durerea abdominal&; defeca%ia poate ameliora temporar durerea, ingestia de alimente o poate exacerba; caracteristica durerii abdominale n SII este prezen%a acesteia numai n perioadele de veghe. Durerea cu caracter progresiv care treze"te pacientul din somn, asociat& cu sc&dere ponderal& semnificativ& "i inapeten%&, nu este caracteristic& SII, impunnd investiga%ii suplimentare. Tulbur!rile tranzitului intestinal se refer& la modificarea frecven%ei "i consisten%ei scaunului (constipa%ie, diaree, alternan%e constipa%ie diaree). Constipa%ia este definit& obiectiv ca pasajul a mai pu%in de 3 scaune/saptamn&; subiectiv pacien%ii percep o evacuare dificil& cu efort sau dureroas& a scaunului; se asociaz& frecvent cu durerea abdominal&. Constipa%ia cu debut recent, asociat& cu prezen%a sngelui n scaun sau manifest&ri generale, nu este caracteristic& SII, sugernd o afec%iune organic&. Diareea este definit& prin cre"terea num&rului de scaune (peste 3 scaune n 24 h ct "i a consisten%ei scaunului de la semiconsistente la apoase); volumul total al scaunului n 24 h este normal (sub 200 ml) fiecare scaun n parte avnd un volum sc&zut; defeca%ia are caracter imperios "i se asociaz& cu

120

tenesme rectale; apar numai n perioadele de veghe, frecvent postprandial; se asociaz& frecvent cu durerea abdominal&. Diareea care treze"te bolnavul din somn sau sngele n materiile fecale pledeaz& pentru existen%a unei afec%iuni organice. Emisiile de mucus sunt ntlnite n aproximativ 50% n absen%a altor produse patologice (snge, puroi). Alte simptome gastroeintestinale: manifest&ri dispeptice sugernd o disfunc%ie a tractului gastrointestinal superior, acuz& distensie abdominal& (balonare) asociat& cu flatulen%& "i eructa%ii. Examenul obiectiv este lipsit de relevan$!. Diagnosticul pozitiv $i diferen ial 1. Diagnosticul pozitiv se realizeaz& pe baza criteriilor clinice "i a investiga%iilor de prim& linie destinate excluderii unor afec%iuni organice ( Diagrama 1 ). Criteriile Manning pentru diagnosticul SII: - durerea ameliorat& de defeca%ie; - distensia abdominal& vizibil&; - diminuarea consisten%ei scaunelor concomitent cu debutul durerii; - cre"terea frecven%ei scaunelor concomitent cu debutul durerii; - emisii de mucus excesiv n scaun; - senza%ie de evacuare (defeca%ie incomplet&); Criteriile Roma II (dup! Thompson W.G. 1999): Urm&toarele simptome prezente n mod continuu sau recurent,minimum 12 s&pt&mni neconsecutive din ultimele 12 luni, care preced evaluarea: - durere sau disconfort abdominal ce prezint& minimum 2 dintre urm&toarele 3 caracteristici: ameliorate de defeca%ie; asociate cu modific&ri ale frecven%ei scaunelor; asociate cu modific&ri ale consisten%ei scaunelor; - exist& criterii adi%ionale care pot ajuta diagnosticul: frecven%a anormal& a scaunului (peste 3/zi sau sub 3/s&pt&mn&); consisten%& anormal& a scaunelor (moi, apoase sau de consisten%& crescut& /schibale); anomalii de defeca%ie (defeca%ie imperioas&, senza%ie de defeca%ie incomplet&, defeca%ie laborioas& cu efort); emisia de mucus excesiv; meteorism abdominal difuz.

121

Diagrama 1

Tratament M!suri generale (modific&ri dietetice, stabilirea unei rela%ii permanente medic-pacient, educarea "i asigurarea pacientului asupra naturii benigne a afec%iunii) ; fibrele dietetice reprezint& clasa terapeutic& cea mai larg recomandat& n tratamentul SII. Tratament farmacologic (destinat controlului simptomelor gastrointestinale) -psihotrop (farmacologic "i psihologic); -a agen%i prokinetici, antiflatulente, antagoni"ti ai receptorilor 5-HT3 ,

agoni"ti ai receptorilor 5-HT4, antagoni"ti (analogi) ai somatostatinei. Tr!s!turi paraclinice care pledeaz! mpotriva diagnosticului de SII: VSH accelerat&, leucocitoz&, anemie, emisie de produse patologice n scaun (snge, puroi, gr&simi), volumul scaunului > 200/24h, persisten%a diareei postalimentar la (48h), hipopotasemia.
G.2.c. Durerea abdominal& func%ional&
122

Durerea abdominal! cronic! func ional! Defini ie : Durere abdominal& cu durat& de peste 6 luni, continu& sau cu mici intermiten%e. Nu exist& dovezi pentru un substrat fiziopatologic care ar putea explica simptomatologia, dup& un bilan% diagnostic exhaustiv. Epidemiologie. Nu exist& date privind prevalen%a sindromului pentru c& el nu a fost acreditat ca entitate diagnostic& distinct&. Este mai frevent la femei ( 70% ) "i ace"ti pacien%i sunt mari utilizatori de resurse medicale. Patogenez!. Este explicata dup& modelul psiho-social (determinismul este multifactorial, simptomele asociate cu aceast& durere sunt rezultatul unei interac%iuni a factorilor multipli care ac%ioneaz&). Prin acest model exist& c&i "i mecanisme care explic& durerea n termeni de dereglare a func%iei axului SNC sistem nervos enteric la diferite niveluri. Deoarece aceast& durere nu este asociat& cu boli viscerale sau tulbur&ri de motilitate evidente, a fost evocat rolul sensibilit&%ii viscerale n explicarea acestui sindrom. Aspecte caracteristice: durere aproape continu& localizat& la nivelul abdomenului, dar f&r& leg&tur& cu func%iile digestive. Nu a putut fi identificat& cu o boal& specific& "i nu exist& o rela%ie clar& a durerii cu evenimentele fiziologice ca alimenta%ia "i defeca%ia. Nu are caracteristici de laborator "i morfologice diagnosticabile. Factorii psiho-sociali joac& un rol important n manifest&rile sale clinice. Antecedente personale : abuz fizic sau sexual, multiple procedee sau interven%ii chirurgicale (de obicei cu rezultat negativ), multiple acuze somatice inclusiv durere n afara abdomenului. Durerea abdominala: nu variaz& ca intensitate, caracter sau localizare ca r&spuns la st&ri fiziologice, ca defeca%ia sau alimenta%ia sau dac& se modific&, modificarea este impredictibil&; descrierea este dramatic&; poate fi declan"at& sau exacerbat& de factorii psihologici; se asociaz& cu interferen%e majore ntre pacient "i familie, nu r&spunde la tratamentele uzuale. Aspecte psihologice: prezenta depresiei, anxietatii sau preocupare fa%& de durere, comportament de tip Bolnav , personalitate predispus& la durere, prevalen%a ridicat& a unor tulbur&ri digestive, de somatizare, ipohondrie. Diagnosticul trebuie completat cu evaluarea psihologic& "i psiho-social&. Tulbur&rile de comportament trebuie atent urm&rite n timpul interviului. Examenul obiectiv in mod caracteristic nu arat& semne de boal& sau de severitate a unei afec%iuni. Explor!rile paraclinice sunt folosite pentru excluderea unui alt diagnostic "i trebuie individualizate n raport cu vrsta, antecedentele personale " i familiale, datele examenului obiectiv "i investiga%iile anterioare. Examin&rile simple de laborator exclud cele mai multe cauze organice de durere (bilan% hematologic "i biochimic, o ecografie "i o sigmoidoscopie).
123

Tratament Implica limitarea investiga%iilor "i tratamentelor inutile, n%elegerea motiva%iei pacientului de a cere tratament constant "i oferirea un suport emo%ional "i ngrijire continu&. Medicul va trebui s& identifice urm&toarele aspecte: data debutului "i circumstan%ele; atitudinea pacientului fa%& de boal& "i medici; anxietatea "i depresia; gradul suferin%ei n raport cu severitatea durerii. Tratamentul medicamentos ra%ionalizat, cu scopul de a fi redus la un minim necesar; se pot folosi antidepresive cu efect predominant pe neurotransmiterea serotoninic& (Amitriptilin& , Fluoxetine). G.2.d. Migren& abdominal& G.2.e. Aerofagia Criteriile Roma II de diagnostic al aerofagiei Aerofagia se preteaz& la diferen%ierea de dispepsia de dismotilitate. Dispepsia de tip dismotilitate (conform clasific&rii Roma) Durerea nu este simptomul dominant. Discomfortul abdominal este prezent ntotdeauna. El este cronic "i se caracterizeaz& prin trei sau mai multe din urm&toarele: sa%ietate precoce; senza%ie de plenitudine postprandial&; grea%&; eructa%ii sau vom& recurent&; balonare n etajul superior abdominal nenso%it& de distensie. Criteriile Roma II de diagnostic al aerofagiei Cel pu%in 12 s&pt& mni care nu trebuie s& fie consecutive n cele 12 luni precedente de: (1) nghi%ire de aer care poate fi observat&; (2) eructa%ii repetate care-l deranjeaz& pe bolnav. G.3. Diareea func%ional& G.4. Tulbur&ri de defecare G.4.a. Dischinezia copilului mic G.4.b. Constipa%ie func%ional& G.4.c. Reten%ie fecal& func%ional& G.4.d. Murd&rirea cu fecale nereten%ional& Bibliografie 5. Drossman Douglas, Shaheen Nicholas, Grimm Ian. Handbook of Gastroenterologic Procedures, 2005, fourth edition, Lippincott Williams &Wilkins. 6. Pandolfino J E, Howden C W, Kahrillas P J. Motility modifying agents and management of disorders of gastrointestinal motility. Gastroenterology 2000, 118-S32-S47.

124

7. Gheorghe L, Gheorghe C. Vademecum in gastroenterologie. 2002. Nemira. 8. Talley N J, Stanghellini V, Heading R C, Koch K L, Malagelada J R, Tytgat G N J. Functional gastroduodenal disorders (Rome II Consensus) Gut 1999 ; 45 (Suppl) : II37-II42.

Evaluarea cunostintelor si abilitatilor practice: 2 Pentru a fi acceptati la examen trebuie sa: - Fiti prezenti la mai mult de 70% din cursuri; - Fiti prezenti la toate stagiile si activitatile de practica clinica, sau sa va motivati si recupreati absentele; - Fiti prezenti la toate examinarile pe parcurs; Aveti toate fisele de evaluare saptamanala a activitatii de stagiu si practica clinica din cursul rotatiilor (vezi anexele); Aveti protofoliul de activitate (vezi anexele); Conditii pentru promovare: Fiecare proba , respectiv scris si practic minimum media 5 Media finala minim 5

Examen final: - Seria I II - 23. 11. 2009 - 04. 12. 2009 - Seria III IV - 01. 02. 2010 - 12. 02. 2010 - Seria V - VI -19. 04. 2010 30. 04. 2010 Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: Sesiunea toamna I si toamna II. Modul de desfasurare a evaluarilor: Examenul teoretic adulti si copii este de tip redactional si consta din 5 subiecte din temele predate la curs pe care le veti trage la sorti si le veti dezvolta intr-o ora . Examenul practic consta in prezentarea unui caz clinic in care accentul va fi pus pe abilitatea de comunicare cu pacientul, anamneza specifica , examenul obiectiv , decizia primara respectiv pacientul va fi retinut sau trimis la un specialist , formularea diagnosticului si a programului terapeutic , tinind cont , acolo unde este cazul, de sinteza diagnostica si terapeutica si nu in ultimul rand de resursele financiare ale familiei. Examinari pe parcurs, (scrise sau orale ), facute de asistentul d-voastra de grupa, la sfarsitul saptamaniilor 3 si 6 ale modulului; Aprecierea facuta de medicii indrumatori ai practicii clinice, in cursul rotatiilor; Portofoliul de activitate practica pe care il veti realiza in cursul modulului (vezi in continuare)

125

STAGIUL STUDENTILOR IN CABINETELE DE MEDICINA DE FAMILIE

Instruirea studentilor cu : 1.Respectarea metodologiei de elaborare a diagnosticului Anamneza specifica

Examen obiectiv; Formularea concluziei clinice; Strategia investigatiilor paraclinice; Strategii terapeutice; Supravegherea tratamentului; 2.Insusirea unor cunostintelegate de activitatea specifica Administratie relatia cu CAS; Circulatia informatiei; Circulatia pacientilor; Supravegherea gravidei, a copilului, a bolnavilor cronici.

3.Insusirea unor abilitati practice in cabinetul medicului de MF. Respectarea programului de stagiu. Caracterizarea activitatii studentulu (nota finala); Prezenta la stagiu Atitudinea fata de pacienti si colegi; Interesul manifestat fata de activitatea din cabinet; Pregatirea profesionala. Sef disciplina Prof.Dr Oprea Sabin

126