Plexo lumbar:

Forma, situacin y relaciones: El plexo lumbar es de forma triangular. Es estrecho en su parte superior y se ensancha gradualmente de superior a inferior. Est situado a ambos lados de los cuerpos vertebrales, en el espesor del msculo psoas mayor. Los cordones nerviosos discurren a travs de los haces musculares, excepto en la porcin medial del msculo, donde el plexo pasa por el intersticio que separa los haces insertados en las apfisis costales de los que se insertan en los cuerpos vertebrales y en los discos intervertebrales. Por ese intersticio ascienden la vena lumbar ascendente, que pasa siempre anteriormente a los ramos anteriores de los nervios lumbares primero y segundo y anterior o posterior al ramo anterior del tercer nervio lumbar (Bonniot). Constitucin: 1) Races anteriores: Est formado inicialmente por las races anteriores de las vrtebras T12, L1, L2, L3, L4 Y L5, que a su vez se dividen y dan ramas terminales y colaterales. Estas races anteriores se unen mediante ramos comunicantes al tronco simptico. -La rama anterior del ltimo par torcico (T12) da dos ramas: una superior que constituye el nervio subcostal, y una inferior, que se une a la rama anterior del primer par lumbar (L1). -La rama anterior del primer par lumbar (L1) recibe una comunicacin del nervio subcostal, enva un ramo comunicante al ramo anterior del segundo nervio lumbar y se divide enseguida en dos ramos, que son los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal. -La rama anterior del segundo par lumbar (L2) recibe una comunicacin del ramo anterior del primer nervio lumbar, da origen a dos nervios, el nervio cutneo femoral lateral y el nervio genitofemoral lateral, y se divide en dos ramos, uno anterior y otro posterior. -La rama anterior del tercer par lumbar (L3): despus de haber suministrado un ramo descendente que da lugar al origen al nervio obturador, prosiguen un trayecto hacia dentro y constituye en nervio femoral. -La rama anterior del cuarto lumbar (L4): se divide en tres ramos; un ramo ascendente, que se une al nervio femoral y lo refuerza; un ramo medio, que forma la porcin principal del nervio obturador; un ramo descendente, que se dirige hacia la rama anterior del quinto lumbar (L5) y se rene con ella para constituir el tronco lumbosacro, una de las ramas ms importantes del plexo sacro.

2) Ramos colaterales: -Ramos para el psoas mayor y menor: en nmero variable, tres o cuatro en total, derivan su origen de la 1, 2, 3 y 4 asa lumbar. Se dirigen por delante del plexo y se pierden casi inmediatamente en las masas musculares del psoas. -Ramos para el cuadrado lumbar: nacen por fuera de los nervios de los intertransversos, de las dos o tres primeras ramas anteriores del plexo, se dirigen atrs, atraviesan la capa posterior del psoas y penetran en el msculo cuadrado de los lomos por su cara anterior. 3) Ramas terminales: -Nervio subcostal: proviene de T12 y se incorpora a la raz de L1. El nervio subcostal es ms sensitivo inerva la regin anterolateral del abdomen a nivel ms superior hasta la regin del musculo recto abdominal, despus de que pasa el arco lateral del diafragma pasa sobre el cuadrado lumbar, y luego corre entre el transverso del abdomen y el oblicuo interno para inervar sensitivamente la regin que se encuentra entre el ombligo y el pubis. -Nervio iliohipogstrico: se dirige inferior y lateralmente. Emerge del msculo psoas mayor posteriormente a su borde lateral, cruza la cara anterior del msculo cuadrado lumbar y de su fascia, y discurre inferiormente al nervio subcostal y posteriormente a la hoja posterior de la cpsula fibrosa renal. Debido a su trayecto oblicuo, el nervio iliohipogstrico entra pronto en relacin con la cresta ilaca. Perfora el msculo transverso del abdomen a la altura del borde lateral del msculo cuadrado lumbar o un poco lateral a dicho borde (Brouet). El nervio proporciona enseguida un ramo cutneo lateral, tambin denominado ramo glteo, que se distribuye en los tegumentos de la parte superior de la nalga. Este ramo pasa entre los msculos oblicuos interno y externo del abdomen, y discurren ligeramente superior a la cresta ilaca hasta 2 cm posterior a la espina ilaca anterior superior, donde se vuelve superficial (Brouet). A poca distancia anterior al origen del ramo cutneo lateral y despus de haber atravesado el msculo transverso del abdomen, el nervio iliohipogstrico se divide en dos ramos, uno abdominal y otro genital. El ramo abdominal discurre de posterior a anterior entre los msculos transversos y oblicuo interno del abdomen, y atraviesa este ltimo un poco superiormente al anillo inguinal profundo; penetra despus en la vaina del msculo recto del abdomen y se divide en un ramo cutneo lateral y un ramo cutneo medial, anlogos a los de los dos ltimos nervios intercostales. El nervio cutneo medial puede pasar anterior al msculo recto del abdomen y suministra un ramo al msculo piramidal. El ramo genital atraviesa el msculo oblicuo interno del abdomen a la altura de la espina ilaca anterior superior, alcanza entre los dos msculos oblicuos del abdomen el anillo inguinal profundo, desciende despus en el conducto inguinal anterior y lateralmente al cordn espermtico o ligamento redondeo, y termina: a) por medio de dos filetes nerviosos mediales o genitales en los tegumentos del pubis, del escroto o

de los labios mayores, y b) por medio de filetes nerviosos laterales o femorales en la pial de la parte superomedial del muslo. Los dos ramos del nervio iliohipogstrico suministran en su trayecto numerosos ramos a los msculos de la pared abdominal. -Nervio ilioinguinal: discurre inferior al nervio iliohipogstrico, presentando el mismo trayecto y relaciones que ste. Despus de perforar el msculo transverso del abdomen, el nervio sigue entre este msculo y el msculo oblicuo interno del abdomen hasta las proximidades de la espina ilaca anterior superior, donde se divide en dos ramos, uno abdominal y otro genital. El ramo abdominal se pierde en los msculos de la pared; el ramo genital atraviesa el musculo oblicuo interno del abdomen y se une al ramos genital del nervio iliohipogstrico. Cuando es independiente, el ramo genital presenta un trayecto y relaciones anlogos a los del ramo genital del nervio iliohipogstrico. -Nervio genitofemoral: nace del segundo nervio lumbar. Se introduce en el espesor del psoas, al cual atraviesa oblicuamente de arriba abajo y de atrs a delante y se divide en dos ramos terminales: a) Rama sensitiva/femoral: se dirige, con la arteria iliaca externa, hacia el anillo crural. Cruza perpendicularmente la arteria iliaca, sale de la pelvis por la parte externa de la lnea crural y penetra en el triangulo de scarpa o tringulo femoral. b) Rama medial/genital: se dirige hacia el orificio abdominal del conducto inguinal. En este punto da algunos filetes, siempre muy delgados, que se pierden en el msculo transverso y en el oblicuo menor hasta dentro del cremster. Despus de esto recorre en toda su extensin el conducto inguinal, sale por su orificio cutneo y se distribuye por la piel del escroto en el hombre y por la del labio mayor en la mujer. -Nervio cutneo femoral lateral o cutneo lateral del muslo: : atraviesa el msculo psoas mayor, del cual emerge a lo largo de su borde lateral, desciende enseguida oblicuamente en sentido inferior y lateral, en el espesor de la fascia ilaca, y emerge de la cavidad abdominal pasando inferior al ligamento inguinal y medial a la espina ilaca anterior superior. El nervio cutneo femoral lateral se distribuye en la piel de la parte lateral de la nalga y del muslo. -Nervio femoral: es la ms voluminosa de las ramas del plexo lumbar, y la ms importante, es un nervio a la vez sensitivo y motor, que ocupa un gran territorio cutneo. Origen: Nace en la mayora de los casos de los pares lumbares segundo, tercero y cuarto por tres races, que convergen entre s y se rene en el espesor del msculo psoas. Su tronco est constituido algo por debajo de la apfisis transversa de la quinta vrtebra lumbar.

Trayecto: el tronco del nervio femoral sale del psoas por su parte externa, y entonces se coloca en el canal profundo formado por el psoas y el iliaco, recorre todo este canal en toda su extensin y llega as al arco femoral. Da ramas terminales a los msculos pectneo, sartorio y las cabezas del cudriceps. Destaca el nervio safeno, rama terminal profunda e interna. Este nervio desde su origen se dirige abajo y adentro por la parte externa de la vaina de los vasos femorales, se introduce en ella en el punto de unin del tercio superior con el tercio medio del muslo, y entonces corre sobre la cara interior de la arteria femoral hasta el anillo del tercer aductor. En este trayecto da comnmente un filete articular para la rodilla y dos filetes cutneos los cuales perforando la aponeurosis femoral entre el sartorio y el recto interno, vienen a distribuirse por la piel inferior y posterior del muslo. Al llegar al anillo del tercer aductor el nervio safeno interno sale de la vaina vascular, unas veces por un orificio que le es propio y otras por un orificio que le es comn con la arteria anastomtica mayor. Se sita entonces bajo del msculo sartorio y se divide, a nivel del cndilo interno del fmur, en dos ramos terminales, uno tibial y otro rotuliano. El nervio femoral tambin da ramas colaterales para el psoas, la arteria femoral y ramas iliacas. -Nervio obturador: llamado porque sale de la pelvis por la parte superior del agujero obturador, nace del plexo lumbar por tres races procedentes de los pares lumbares segundo, tercero y cuarto. Estas tres races se dirigen oblicuamente hacia abajo y afuera, al mismo tiempo que convergen entre s, y se unen en el espesor mismo del psoas para formar el tronco nervioso. Se origina en el borde interno del psoas, cruza la articulacin sacroilaca por encima del estrecho superior, pasa por el ngulo de bifurcacin de la arteria iliaca primitiva, sigue enseguida la cara interna da la pelvis, un poco por debajo de la lnea innominada, y llega al agujero obturador o conducto subpubiano, en el cual se introduce junto con los vasos obturadores. Segn desciende da ramas: anteriores, para el aductor largo, el corto y el gracia, y posteriores para el obturador externo y el aductor mayor. Este nervio forma anastomosis con el nervio femoral. -Nervio obturador accesorio: se encuentra a menudo ausente. Cuando existe, nace del tercer par lumbar y sigue un recorrido paralelo al nervio obturador. -Tronco lumbosacro: el ramo anterior de L4 y el ramo anterior de L5 se combinan para formar el tronco lumbosacro, que entra en la cavidad plvica y se une a los ramos anteriores de S1, S2, S3 y S4. Este conjunto forma el llamado plexo lumbosacro. Patologas del plexo lumbar: -Neuropata perifrica: Es una prdida de movimiento o sensibilidad en la pierna debido a dao del nervio femoral. Las causas de esta disfuncin del nervio son debido a fracturas del hueso de la pelvis, a la compresin prolongada del nervio, traumatismo directo u lesiones penetrantes de armas u objetos punzantes y cortantes.

-Lesin del nervio obturador: est causado por heridas de bala, traumatismos o tras partos difciles. El paciente posee debilidad para la abduccin del muslo y la zona de distribucin anatmica del nervio se encuentra anestesiada. -Neuralgia del nervio cutneo femoral: En los casos de las personas obesas, que utilizan fajas o cinturones apretados, este nervio en muchas ocasiones se comprime causando meralgias parestsicas, que producen sensacin de hormigueo, dolor y adormecimiento de la zona en la que este nervio se encuentra.

Plexo sacro:
El hueso sacro constituye la parte inferior de la columna vertebral y se forma como resultado de la fusin de 5 vrtebras sacras. Se encuentra unido al coxis que se forma por la unin de 1 a 3 vrtebras. El sacro posee a cada lado de su lnea media cuatro pares de agujeros que son el resultado de la unin de los agujeros de conjuncin de las vrtebras sacras. Por estos agujeros van a salir los distintos nervios que inervarn fundamentalmente a los msculos profundos de la regin gltea y parte del miembro inferior. De cada agujero de conjuncin sale un nervio raqudeo que se divide en dos troncos, uno posterior y uno anterior, constituidos por fibras sensitivas y motoras respectivamente. Son los troncos posteriores los que forman plexos. Por lo tanto se podra decir en un primer momento que el plexo sacro est constituido por los troncos anteriores de los nervios sacros. Mientras que la rama central de un nervio sacro abandona el hueso por un foramen sacro anterior, la correspondiente rama dorsal sale por el foramen sacro posterior hacia la piel gltea. El plexo sacro est constituido por el tronco lumbosacro y los ramos anteriores de los 3 4 primeros nervios sacros. El espacio comprendido entre los nervios S2, S3 y S4 pertenecen a lo que se denomina plexo pudendo. Cabe decir que este plexo se incluye dentro del sacro por algunos autores pero otros los toman como dos plexos diferentes. Por lo tanto, se podra decir tambin siendo ms exactos, que el plexo sacro se compone del tronco lumbosacro y de los dos primeros nervios sacros (S1 y S2) y que el plexo pudendo se compone por S2, S3 y S4. El tronco lumbosacro est constituido por la unin del ramo anterior del quinto nervio lumbar con el ramo comunicante que le enva el cuarto. Este tronco va descendiendo por la cavidad plvica pasando anteriormente al ala del sacro y se une al primer nervio sacro apoyndose en el borde superior del msculo piramidal. Es decir, el msculo piramidal constituye el suelo de la unin entre el tronco lumbosacro y el ramo anterior del primer nervio sacro. Formacin del plexo:

El volumen de los nervios sacros decrece del primero al quinto; el primero cruza muy oblicuamente el borde superior del msculo piramidal, de modo que alcanza la porcin antero-inferior de la escotadura citica mayor; el segundo pasa anteriormente a este msculo y el tercero sigue su borde inferior. Los ramos anteriores de los nervios sacro segundo y tercero mandan un ramo comunicante al cuarto que contribuye a formar el plexo pudendo. Tras dar un ramo comunicante el cuarto nervio sacro, el segundo y el tercero se unen rpidamente al tronco nervioso formado por la unin del tronco lumbosacro con el primer nervio sacro. El plexo sacro presenta la forma de un tringulo cuya base corresponde a la lnea de los agujeros anteriores y el vrtice al borde inferior de la escotadura isquitica mayor. Relaciones: El plexo sacro se halla dispuesto y apoyado sobre la cara anterior del msculo piramidal y rodeado de una fascia fibrosa muy resistente, prolongacin de la fascia plvica, que se inserta en el sacro medialmente a los agujeros anteriores del sacro as como en el norme anterior de la escotadura citica y el el borde superior de la espina citica. La funcin de esta fascia fibrosa que envuelve al plexo sacro consiste en aislarla de los vasos sanguneos iliacos internos. El plexo sacro est atravesado por: 1- La arteria gltea superior que discurre en el ngulo de unin del tronco lumbosacro con el primer nervio sacro. Es decir, pasa entre L5 y S1. 2- La arteria gltea inferior que se introduce en el ngulo formado por los nervios sacros segundo y tercero. 3- La arteria pudenda interna que cruza el borde inferior del plexo inferiormente al tercer nervio sacro y lateralmente al cuarto, el cual tiene continuidad con el nervio pudendo. Es decir, pasa entre S4 y S5. 4- La arteria isquitica atraviesa el agujero que delimitan S3 y S4. Comunicaciones: Tiene comunicacin con tres elementos: 1- Plexo lumbar por medio del nervio comunicante del cuarto nervio lumbar. 2- Plexo pudendo Por medio de los ramos que derivan de los nervios sacro segundo y tercero. 3- Tronco simptico sacro por medio de los ramos comunicantes de los cuales existen dos para cada nervio sacro. Ramos: 1) Ramos colaterales: estn destinados a la parte externa de la pelvis, posterior (regin gltea) e inferior (perin y genitales externos). Se pueden clasificar en ramas colaterales anteriores y ramas colaterales posteriores.

a) Ramos colaterales posteriores: se inician con el nervio glteo superior y son el mismo nervio glteo superior, el nervio del msculo piramidal, el nervio del gmino superior, el nervio del gmino inferior y del cuadrado femoral y por ltimo el nervio glteo inferior. I) NERVIO GLTEO SUPERIOR: superior se origina de las ramas anteriores de los segmentos L4, L5 y S1. Sale por la escotadura citica mayor y se dirige hacia fuera a los msculos de la regin gluten. Este nervio inerva a los msculos gluten medio, gluten menor y tensor de la fascia lata. Las deficiencias en este nervio causan atrofias en los msculos glteos lo cual se manifiesta con una notable cojera al andar. El sujeto que padece de esta deficiencia no es capaz de sostener la cadera recta cuando uno de los dos pies se levanta del suelo al andar, por lo que trata de contrarrestarlo inclinando el cuerpo hacia el lado opuesto con el fin de no arrastra el pie correspondiente al lado afectado por el suelo. Es decir, desplaza el centro de gravedad hacia el lado opuesto al nervio que posee la deficiencia. El trauma recibe el nombre de signo de Trendelenburg y la coger se denomina cojera de Duchenne. NERVIO DEL MUSCULO PIRAMIDAL: se origina de las ramas centrales del S1 al S2. Inerva al msculo piramidal, pasando por delante del nervio citico, y dirigiendo hacia craneal. NERVIO GMINO SUPERIOR. NERVIO GEMINO INFERIOR Y DEL CUADRADO FEMORAL: se origina de las ramas ventrales de los segmentos del L4 al S. Inerva al cuadrado femoral y se divide en varias ramas musculares. Est situado lateralmente al nervio citico. NERVIO GLTEO INFERIOR: da dos ramas: una motora para el glteo mayor y ramas cutneas para la parte inferior de la regin gltea y la parte posterior del muslo y del hueco poplteo. Se origina de las ramas centrales de los segmentos del L5 al S2. Abandona la pelvis junto con el nervio citico por el foramen infrapiriforme e inerva el msculo anteriormente mencionado con numerosos ramos musculares. Si existe una deficiencia en el glteo inferior el individuo afectado no ser capaz de subir escaleras o correr, ya que estas acciones son llevadas a cabo por el glteo mayor.

II)

III) IV)

V)

b) Ramos colaterales anteriores: pertenecen al plexo pudendo. Encontramos en este grupo al nervio del obturador interno, el nervio anal, el nervio elevador del ano, y por ltimo el nervio pudendo interno. I) NERVIO OBTURADOR INTERNO: se origina de las ramas centrales de los segmentos del L5 al S2. Este nervio inerva al msculo obturador interno y a los Gminos.

II)

NERVIO ANAL: nervio para el esfnter externo del ano nervio anal o hemorroidal. NERVIO DEL ELEVADOR DEL ANO: va al msculo del elevador del ano.

III)

IV)

NERVIO PUDENDO INTERNO: inerva la parte inferior de la pelvis. Da un tronco superior o peneano y un tronco inferior o perineal. El tronco superior da el nervio dorsal del pene o del cltoris (genitales externos). El tronco inferior o perineal que da nervios para el cuerpo carnoso, cuerpo esponjoso, msculos isquio-bulbo-cavernosos, para el transverso y un ramo perineal superficial que inerva la parte superficial del perin, el escroto y los labios mayores.

2) Ramos terminales: I) NERVIO CITICO: Tambin conocido como nervio isquitico. Es el nervio perifrico ms largo y fuerte. Abandona la pelvis por el agujero infrapiriforme y se extiende por debajo del msculo glteo mayor hacia la cara posterior del muslo. A una altura variable, generalmente justo antes de su entrada en la fosa popltea, se divide en sus dos ramas principales: el nervio peroneo o fibular comn y el nervio tibial. A travs de la porcin correspondiente al nervio tibial da inervacin a los msculos semitendinoso, semimembranoso, la porcin extensora o parte medial del aductor mayor y la cabeza larga del bceps femoral. Mediante la porcin correspondiente al nervio fibular comn, inerva la cabeza corta del bceps femoral. Pueden aparecer lesiones del nervio citico por compresin del nervio en su salida del foramen infrapiriforme (mayoritariamente por presin externa, como por ejemplo al permanecer sentado), por la aplicacin incorrecta de una inyeccin intramuscular (cuando se toca el nervio por error) o despus de sufrir fracturas en la pelvis o una intervencin quirrgica. NERVIO TIBIAL: (L4-S3): Tras la divisin del nervio citico, el nervio tibial se extiende verticalmente por la cara posterior de la pierna atravesando la fosa popltea por el medio y va a parar por debajo de del arco tendinoso del msculo sleo hacia los msculos flexores superficiales y profundos que inerva. En el compartimento flexor profundo, el nervio tibial contina conjuntamente con los vasos tibiales posteriores en un paquete vasculonervioso hacia la planta del pie distalmente con los tendones de los flexores profundos a travs del canal maleolar. En su paso por dicho canal, el nervio se divide en dos ramas terminales: los nervios plantares lateral y medial los cuales inervan todos los msculos que se encuentran en la planta del pie. En su recorrido por la pierna el nervio tibial inerva al msculo trceps sural, msculo plantar, msculo poplteo, msculo tibial posterior, msculo flexor largo de los dedos y msculo flexor del dedo gordo.

II)

Las ramas sensitivas del nervio tibial son: el nervio cutneo sural medial (nervio sural), las ramas calcneas laterales y mediales y el nervio cutneo dorsal lateral. Afectan a la parte posterior de la pierna y parte fibular del pie. El nervio plantar medial inerva: msculo abductor del dedo gordo, msculo flexor corto de los dedos, msculo flexor corto del dedo gordo (cabeza medial) y los msculos lumbricales I y II. El nervio plantar lateral inerva: msculo aductor del dedo gordo, msculo flexor corto del dedo gordo (cabeza lateral), msculo cuadrado plantar, msculo abductor del quinto dedo, msculo flexor corto del quinto dedo, msculo oponente del quinto dedo, msculos lumbricales III y IV, msculos interseos plantares IIII y msculos interseos dorsales IIV. Las ramas sensitivas del nervio plantar medial y del nervio plantar lateral son los nervios digitales plantares propios que afectan a toda la planta de pie. La compresin del nervio tibial o de sus ramas terminales a su paso por el canal maleolar se manifiesta con el sndrome del conducto tarsiano (sndrome del tnel tarsiano medial o posterior). Algunos de los sntomas son dolor y trastornos de la sensibilidad en la zona de la planta de pie e incluso parlisis de los msculos cortos del pie cuando la compresin es demasiado fuerte (fracturas de difisis tibial y del maleolo tibial). III) NERVIO PERONEO/FIBULAR COMN (L4-S2): contornea el borde medial del msculo bceps femoral hasta la cabeza del peron y rodea al cuello del peron, donde puede ser lesionado por un golpe, para dirigirse a la cara anterior de la pierna. Directamente despus de su entrada en el msculo peroneo largo se divide en sus dos ramas terminales, el nervio peroneo profundo y el nervio peroneo superficial. El nervio peroneo superficial inerva los msculos peroneos corto y largo y discurre entre el msculo peroneo largo y el peron hacia el dorso del pie. El nervio peroneo profundo entra en el compartimento extensor atravesando el tabique intermuscular, inervando el msculo tibial anterior, el msculo extensor largo de los dedos y el extensor largo del dedo gordo. Se dirige hacia un canal existente entre los msculos tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo, conjuntamente con los vasos tibiales anteriores de la membrana intersea de la pierna, hacia el dorso del pie. Este nervio tambin inerva el msculo extensor corto de los dedos y el extensor corto del dedo gordo. Las ramas sensitivas del nervio fibular comn son el nervio sural lateral y la rama comunicante peronea, que afectan a toda la parte fibular de la pierna (anterior y lateral). Las ramas sensitivas del nervio peroneo superficial son el nervio cutneo dorsal medial y el nervio cutneo dorsal intermedio que afectan al dorso del pie. Las ramas sensitivas del nervio peroneo profundo son el nervio cutneo lateral del dedo gordo y el nervio cutneo medial del segundo dedo, que afecta a la zona adyacente entre ambos dedos. Si el nervio peroneo comn se lesiona antes de su bifurcacin, aparece una parlisis o debilidad de los extensores y de los pronadores. Se manifiesta

como un pie equinovaro. Si se lesiona despus de su bifurcacin, diferenciamos entre una parlisis o debilidad aisladas de los extensores en funcin de de si estn afectados el nervio peroneo profundo (extensores) o el nervio peroneo superficial (extensores). Se manifestar un pie equino o una debilidad de la pronacin. Normalmente, en las lesiones aisladas del nervio peroneo superficial, solamente estar afectada la rama terminal sensitiva (aparecer dolor en la parte distal de la pierna y en el dorso del pie). Los trastornos en la marcha solo aparecen cuando est daado el nervio peroneo profundo.