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De La Psicoterapia Al Psicoanlisis Los Desafos Clnicos Actuales: Eficacia Teraputica, Validacin Cientfica Y Compromiso tico

Dra. Sonia Abadi


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Resumen Hacer la resea de cada uno de los modelos psicoteraputicos vigentes resulta una tarea fascinante, aunque sera demasiado extenso hacerla aqu, pues habra que considerar a sus creadores, historia, conceptos con los cuales se fundamentan, relaciones con el psicoanlisis, divergencias, etc. No obstante, quisiera tomar brevemente algunas ideas, quiz con la finalidad de ilustrar cmo cada lnea psicoteraputica ha intentado dar respuesta a los aspectos ms complejos e insolubles de la prctica psicoanaltica. Palabras claves: psicoterapia, modelos psicoteraputicos, psicoanlisis, Freud. Abstract To report on all the current psychotherapeutic models is a fascinating task, although it would be too long to do it right here because we would have to consider their creators, history, definitions, the comparisons and contrasts with psychoanalysis, etc. However, I would like to express some ideas in order to show how each of this psychotherapeutic models have tried to solve the most difficult problems in psychoanalytic practice. Key words: psychotherapy, psychotherapeutic models, psychoanalysis, Freud

Acerca de las psicoterapias: panorama general Llamamos Psicoterapia a aquellos mtodos para el tratamiento de las enfermedades psquicas o somticas que se basan exclusivamente en medios psicolgicos; en particular, la relacin entre el mdico y el paciente: la sugestin, la hipnosis y lo denominado por los psicoanalistas, ms adelante, como transferencia. Para encarar las diferencias y afinidades entre psicoterapia y psicoanlisis es necesario reconocer a este ltimo en sus dos vertientes: como mtodo de investigacin y como tratamiento de los trastornos psquicos. En el primer caso, se trata de una modalidad de estudio de carcter abarcativo, o sea genrico, respecto de varias psicoterapias, ya que las incluye, ejerciendo una influencia en las tcnicas de tratamiento por su teorizacin acerca del conflicto inconsciente y la utilizacin e interpretacin de la transferencia. En ese sentido existen diversas tcnicas psicoteraputicas cuyo anclaje terico es precisamente esta disciplina. En cambio, como modelo de tratamiento, nos encontramos con que es uno ms dentro de las diversas psicoterapias.

Parera 62, 7mo 21, (1014) Buenos Aires, Argentina

Sin embargo, histricamente, la aparicin de dicha corriente freudiana, su coherencia y la amplitud de su estructura terica, es responsable de que todas las p sicoterapias actuales se definan con respecto a ella. Varias de la lneas psicoteraputicas reconocen su deuda con el psicoanlisis, otras reivindican una dudosa filiacin con el mismo o se definen por oponrsele. En muchos casos parecen haber tomado de esta disciplina nicamente el recurso a la palabra, pero no siempre en forma de interpretacin sino de indicacin, orden, consejo, orientacin, dejando fuera en muchos casos el concepto de inconsciente. Las psicoterapias que se practican actualmente son en ese sentido post psicoanalticas y cuando rastreamos su origen terico y su tcnica nos encontramos generalmente con desprendimientos tempranos de la rama freudiana, en particular de sus primeros discpulos, o a veces de los seguidores de stos, quienes han realizado sntesis e integraciones con aportes de otras ciencias: biologa , sociologa, filosofa y otras disciplinas humansticas. Hacer la resea de cada uno de los modelos psicoteraputicos vigentes resulta una tarea fascinante, aunque sera demasiado extenso hacerla aqu, pues habra que considerar a sus creadores, historia, conceptos con los cuales se fundamentan, relaciones con el psicoanlisis, divergencias, etc. No obstante, quisiera tomar brevemente algunas ideas, quiz con la finalidad de ilustrar cmo cada lnea psicoteraputica ha intentado dar respuesta a los aspectos ms complejos e insolubles de la prctica psicoanaltica, ya planteadas a Freud desde el comienzo, y que nos siguen preocupando en la actualidad. Entre estos, la duracin de la cura ha sido tal vez el principal punto de inters. Las primeras lneas psicoteraputicas en disidencia con el psicoanlisis fueron las fundadas por Jung y Adler. Pero a lo largo del siglo veinte se han desarrollado una multiplicidad de teoras y prcticas relacionadas con esta corriente. En la actualidad, las psicoterapias pueden diferenciarse en tres grandes grupos: las de orientacin psicoanaltica, las de orientacin conductista y las de orientacin humanstica. Desarrollar en un captulo aparte el tema de la primera. Las psicoterapias del comportamiento originadas en las investigaciones de Pavlov (sobre el condicionamiento), dieron lugar en su momento a las terapias conductistas de Watson, ampliadas ms adelante con los aportes de Skinner. Ellas aplican las teoras del aprendizaje y, ms ampliamente, el mtodo experimental al campo del la psicoterapia y tienen como objetivo modificar ciertos comportamientos insatisfactorios o poco adaptativos del paciente. No intentan investigar la historia del sujeto ni aspiran a operar sobre las estructuras profundas de la personalidad. Apuntan a la desaparicin del sntoma. El proceso teraputico consistir en suprimir las conductas inadaptadas y reforzar las adecuadas. Actualmente, estas investigaciones han sido ampliadas con el estudio de los procesos cognitivos, (pensamientos, imgenes mentales, creencias) sobre los que se intenta operar anticipndose al comportamiento. Estas ideas han dado lugar a las denominadas terapias cognitivas, concebidas todas ellas como breves. Por su parte, las de tipo humanstico apuntan al desarrollo del ser como unidad y a la bsqueda de sentido como finalidad. Tienen apoyaturas filosficas, y muchas de ellas incluyen el trabajo

con el cuerpo como un aspecto del desarrollo integral de la persona. En esta lnea confluyen los aportes de dos ramas que se desarrollaron durante los inicios en la proximidad de Freud. En primer lugar, Ludwig Binswanger, psiquiatra y filsofo, contemporneo de Abraham y Jung y discpulo del padre del psicoanlisis, intelectual influido por las ideas de Husserl y Heidegger, quien introduce dicha rama en los medios hospitalarios. Binswanger reconoce a la corriente psicoanaltica como una comprensin fenomenolgica del mundo ms all del saber, pero le critica su excesivo apego al naturalismo cientfico, presa del mito de la objetividad. El psicoanlisis existencial por l desarrollado intenta una visin global del hombre y del mundo desde la subjetividad, un "ser en el mundo". Desde diferentes perspectivas varios autores han creado teoras y tcnicas que se aproximan a este modelo. El anlisis existencial pone el acento sobre las nociones de identidad, de experiencia, de autenticidad: le da una gran importancia al futuro a travs de las ideas de crecimiento, desarrollo y potencial humano. Ms que una modificacin del mtodo insiste sobre la calidad de la presencia del terapeuta y su apertura a todos los elementos de comunicacin con el paciente: la expresin del rostro, lo gestual, los matices de la voz, entre otros. La segunda rama que se desprende del tronco freudiano y, en algunos casos, confluye con la anterior es la psicologa de Wilhem Reich, en busca de los nexos entre energa orgstica y libido. Adems postula un correlato entre la coraza caracterolgica y la coraza muscular. Ms all del descrdito en que han cado este autor y muchas de sus ideas, sus estudios acerca del carcter presentan gran inters para la clnica actual. En la encrucijada de los modelos psicoteraputicos psicoanaltico, comportamental y existencial, integrados con teoras psicolgicas acerca del funcionamiento corporal, la filosofa, antropologa, sociologa y otras disciplinas, veremos aparecer ms de quinientas escuelas de psicoterapia. Entre ellas tenemos, para mencionar slo algunas: el anlisis transaccional, la terapia gestltica, la logosofa, la sofrologa, el ensueo dirigido, el training autgeno de Schultz, la bioenergtica de Lowen; pero tambin la sexologa, la musicoterapia, la gimnasia expresiva y an las fusiones con corrientes del pensamiento oriental. Ante tal despliegue de escuelas, las cuales actualmente tienen instituciones propias y filiales en todo el mundo, cuentan con terapeutas que las practican y pacientes dispuestos a tratarse segn sus metodologas (quienes, a veces, hasta mejoran), tendremos que asumir una nueva realidad, quizs una nueva afrenta narcisista. No estamos solos aqu en la tierra de los psicoanalistas, hay vida en otros planetas. El psicoanlisis clsico sostenido y avalado por las instituciones de esta naturaleza oficiales, desconoce, deshereda o desaprueba tales prcticas. Esto tiene una larga tradicin, ya desde Freud y sus discpulos, en el que los desprendimientos tericos han seguido diversos caminos. Algunos han cado en el olvido, otros en el descrdito por la precariedad de sus enunciados y el escaso rigor de su prctica, y el resto goza de buena salud, remozado, reciclado y a veces adoptado por otras disciplinas tanto cientficas como pseudocientficas. Sin embargo, por momentos se tiene la impresin de que el psicoanlisis no slo ha buscado preservar su esencia con el fin de mantener la calidad de su aplicacin, sino que ha desheredado prejuiciosamente a sus hijos y discpulos. Como si nada nuevo pudiera ser dicho o creado, o ms an, como si esta disciplina no fuera una ciencia viva y dinmica en permanente cuestionamiento, crecimiento e interaccin con otras.

Algo acerca de las patologas Cada vez nos preocupan ms los trastornos de carcter, angustia de muchos de los autores post freudianos y nuestra demanda clnica de cada da. Pero adems: si bien parece evidente que la sociedad actual facilita la aparicin de ciertas patologas no se podra decir tambin que ha sido el psicoanlisis quien reconoci "cierta anormalidad" en personalidades aparentemente sanas pero con grados variables de carencias emocionales o trastornos del carcter? Al mismo tiempo, en la literatura psicoanaltica encontramos cada vez ms descripciones de pacientes difciles, atpicos, generalmente acompaadas de una nueva denominacin y alguna elaboracin terica para fundamentar el cuadro y explicar las peculiaridades de su modo de funcionamiento psquico, incluyendo a veces tcnicas y estrategias para abordarlos. Winnicott y las fallas del self, Kernberg y los borderline, Kohut y las patologas narcisistas, Green y los casos lmites, Joyce Mac Dougall y los antianalizandos, nos llevan tambin a cambios en la metodologa. Teora y prctica resultan insuficientes para abordarlos desde el modelo clsico. Partiendo de las demandas de los pacientes, pasando por los diferentes autores que retoman a Freud, los marcos tericos se van ampliando y transformando para abordar la consulta de nuevos tipos de patologa. Esto nos demanda una revisin de nuestro bagaje de conocimientos para reconocer los lmites de la ciencia actual e instrumentar los recursos tcnicos para el abordaje de quienes se someten a tratamiento. Metapsicologas de distintos esquemas referenciales, a veces armnicamente integrados y otras en catico collage, nos son propuestas en un intento vlido de aliviar nuestra impotencia y mejorar nuestras posibilidades teraputicas. Es ms, considero necesario revisar la tcnica clsica an en el tratamiento de las neurosis, pues la experiencia nos ha enseado que muchas veces el tratamiento de un neurtico se resuelve a travs de la instalacin y cristalizacin de una caracteropata. Podra afirmarse la existencia, acaso en el anlisis, de algo similar a lo que en bacteriologa se denomina "cepas resistentes", es decir, formas de resistencia de las neurosis por un exceso de adaptacin al tratamiento, tornando a ste ineficaz? La terapia psicoanaltica ha sido creada quiz demasiado a la medida de esta padecimiento. El histrico e ncuentra all un espacio en donde desplegar su "mise en scne" ante un auditorio atento. El obsesivo halla en el encuadre el material para satisfacer rituales, en la elaboracin psquica, el permiso para una intensa actividad autoertica intelectual y, en la necesidad de reflexin, un argumento para sostener la inagotable duda. El fbico dispone de un objeto acompaante y del recurso de no actuar, compatible con sus inhibiciones. En la clnica, el enriquecimiento de la tcnica permitira evitar la aparicin de una sobreadapatacin al tratamiento psicoanaltico producida por la cronificacin de los beneficios secundarios. Beneficios los cuales suelen aparecer en el mbito teraputico bajo la forma de una persistencia de estructuras y actitudes patolgicas aparentemente asintomticas, con tratamientos prolongados y gran dependencia del anlisis y el analista. La Psicoterapia Psicoanaltica

La psicoterapia psicoanaltica, si bien conserva los enunciados tericos bsicos del psicoanlisis - inconsciente, sexualidad y transferencia - se caracteriza por los aportes a la tcnica, en particular las modificaciones del encuadre. Duracin de las sesiones, del tratamiento, frecuencia, uso o no del divn, modos de intervencin del analista. Dentro de la lnea clsica se han producido tambin grandes aportes a la teora y la prctica. Los desarrollos terico - clnicos de muchos autores post freudianos que hoy estudiamos en las instituciones psicoanalticas son prueba de ello. Si bien gran parte de ellos han realizado su aporte a la tcnica, existen algunos hitos que vale la pena destacar. En primer lugar, Sandor Ferenczi con sus experiencias de flexibilizacin de la tcnica, tcnica activa y anlisis mutuo y sus estudios comprometidos sobre la contratransferencia. En la misma lnea se hallan Otto Rank y Wilheim Reich . Por otra parte, Lacan ser el nico que propondr una innovacin la cual consiste en acortar la duracin de la sesin. Winnicott, por su parte, redimensionar el sentido y el uso del encuadre, afirmando que ste funciona al modo de una adaptacin activa la cual se corresponde con las necesidades del yo del paciente. Este recurso teraputico replantea los lmites de la regla de abstinencia. De la mano de los post lacanianos como Andr Green, Piera Aulagnier y Pontalis, hemos recuperado a Klein , Bion y Winnicott y en general a la escuela inglesa. A su vez, cada uno de ellos ha realizado desarrollos originales. Kernberg aporta novedades en el manejo de los pacientes borderline: la entrevista estructural y la psicoterapia de expresin. Tampoco es casual que observemos hoy en da resurgir, dentro de las instituciones psicoanalticas, a algunos discpulos. Esto es particularmente llamativo en el caso de Ferenczi, gran expulsado y criticado, sobre el cual se realizan congresos y cuya paternidad comienza a ser reconocida respecto de otros autores. Retomo algo enunciado al comienzo. Existen tres corrientes en psicoterapias: la psicoanaltica, la conductual y la existencial. Estas tres corrientes no surgen gratuitamente sino respondiendo a las mismas inquietudes que preocuparon desde siempre al psicoanlisis. Es interesante observar cmo an dentro del modelo terico clsico han surgido orientaciones en respuesta a estos planteos. La psicologa del yo que intenta dar cuenta de una cierta autonoma del yo, aliado del tratamiento y capaz de aprender, se halla emparentada con las inquietudes de la corriente del comportamiento. Tambin la psicologa del self, desarrollada por Winnicott y Kohut, la cual postula un s mismo abarcativo e integrador de las instancias psquicas y en busca de un sentido vital, a la manera de las corrientes existenciales. Pero el "oro puro" del psicoanlisis parece olvidar, a veces, que para otras funciones o fines y objetivos pueden hacer falta el cobre, algunos metales y an ciertas aleaciones las cuales den ms fuerza, consistencia o flexibilidad a un modelo teraputico dedicado a lidiar con patologas variadas y severas en un mundo cada vez ms complejo. Los desafos actuales Considero que estos desafos son de dos categoras las cuales actualmente preocupan a todas las ciencias del hombre: la validacin cientfica y el compromiso tico. En la encrucijada entre ambas vertientes se hallan nuestras mayores dificultades y tambin la urgente necesidad de sobrevivir como ciencia y como prctica y recuperar prestigio y liderazgo en el cotejo con otras psicoterapias. Cules son los desafos?

En primer lugar, la eficacia teraputica: la demanda era suficiente, los pacientes que consultaban ms neurticos. Actualmente la crisis econmica y de tiempo y la gravedad de los enfermos hacen ineludible una revisin de nuestra teora y tcnica. En segundo lugar, la iatrogenia. Los fracasos teraputicos comprometen no slo a cada analista y paciente sino al prestigio del psicoanlisis todo ante el mundo cientfico y social. Reconocer la patologa del anlisis, cuando existe, es tambin la posibilidad de trabajar mejor. Otro punto: el estatuto que le damos a la realidad externa. El ambiente infantil y el actual, la funcin traumtica y modificadora de la realidad externa sobre el psiquismo. Adems la propia vigencia de las ideas psicoanalticas insertas en el contexto cultural ha modificado la realidad, en la que vivimos y trabajamos, e incluso el pensamiento cientfico, influyendo sobre otras disciplinas. A su vez, el esta corriente ha sido impregnada por otras ciencias y hasta ideologas. Finalmente resulta imposible enfrentar ninguno de estos desafos sin un requisito esencial: la honestidad intelectual y el sinceramiento sobre nuestra prctica. Los seguidores de Freud nos hallamos aislados, enmudecidos por el temor a la trasgresin que nos impide trascender nuestros lmites y limitaciones. Las instituciones psicoanalticas precisan retomar la idea de aliviar el sufrimiento psquico que sigue y seguir existiendo, pues la salud mental es una necesidad individual y social. Debemos encontrar nuevas respuestas, caminos de actualizacin y aplicacin del psicoanlisis. Hemos de revisar los parmetros econmicos y temporales hasta donde sea posible sin desvirtuar, no ya la ortodoxia, sino la eficacia. Reconocer hasta dnde podemos llegar para seguir investigando y ofrecer honestamente lo mejor que tenemos para cada circunstancia, cuadro clnico o posibilidades reales de acceder a un tratamiento. Hace falta trabajo serio para defender esta disciplina al servicio de quienes lo necesitan y vivimos de y para l. Responder desde el compromiso con la clnica, la investigacin de diferentes esquemas referenciales y la enseanza. Tambin con la comunidad. Quisiera concluir mi exposicin con una frase de Ernst Federn, enunciada en el ao 1975, la cual mantiene su vigencia en la actualidad. "Al psicoanlisis, a pesar de haber logrado que se le reconozca y de haber adquirido un autntico saber, contenido revolucionario y, finalmente, una importancia decisiva en el combate por la supervivencia de la humanidad, se le impone hoy da la misma tarea de hace setenta aos: la reunin de sus adeptos en una organizacin viva e influyente; dicho de otra forma, un movimiento psicoanaltico renovado"

Bibliografa 1. Abadi, Sonia: La cura en Ferenczi y Winnicott: de la pasin teraputica a la audacia tcnica. La cura en psicoanlisis. XXVU Congreso Interno y XXXVI Symposium de la APA. Belanger, Bagriana. La suggestologie. Coleccin La Psychologie Moderne. Ediciones Retz. Pars 1978 Fages, J.B. Historia del Psicoanlisis despus de Freud. Ediciones Martnez Roca. Barcelona, 1979

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Green, Andr : La nueva clnica psicoanaltica y la teora de Freud. Ed. Amorrortu. Buenos Aires 1993. Marc, Edmond: Nouvelles thrapies. Ediciones Retz. Paris 1982 Roudinesco, lizabeth; Plon, Michel. Dictionnaire de la Psychanalyse. Ediciones Fayard. Pars 1997

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