Sunteți pe pagina 1din 26

1

Tratamentul urgen elor psihiatrice

Caracterul specific al situaiei definite ca urgen psihiatric se reflect, n plan terapeutic, prin urmtoarele particulariti ( NicaUdangiu, Prelipceanu, Mihailescu, 2000, p. 69): a. secvenialitatea interveniei: intervenia terapeutic imediat (pre-diagnostic, nespecific) intervenia terapeutic postdiagnostic (specific) pe termen scurt pe termen mediu intervenia terapeutic asupra unor complicaii (inclusiv farmacogene) b. necesitatea de a nu stnjeni excluderea ipotezei organice; c. necesitatea de a permite, n acela i timp (ceea ce nu este u or !), ameliorarea strii psihice a bolnavului i derularea procesului diagnostic (de pro"a"ilitate diferenial po#itiv precoce al complicaiilor); d. realizarea continuitii cu etapa terapeutic urmtoare (pe termen mediu $ lung)% Interven ia terapeutic imediat nespeci!ic, "pre-diagnostic#$ &n psihiatrie, acest tip de intervenie este relativ heterogen, cuprin#'nd: msuri organi#atorice a"ordarea ver"al (de ctre medic) a"ordarea farmacologic Msurile organizatorice; abordarea verbal; imobilizarea i contenia &n medicina de urgen ca i n medicina de campanie, msurile organi#atorice sunt decisive% &n psihiatria de urgen aceste msuri privesc circuitul diverselor categorii de persoane n spaiul Camerei de (ard precum i protecia pacientului i a personalului, n ca#urile n care situaia de urgen este definit prin comportamentul agresiv (auto i hetero) al "olnavului% ) unitate pentru urgene psihiatrice presupune e*istena mai multor ncperi, cu circuite distincte, care s permit a"ordarea primar a pacientului, evaluarea i monitori#area sa, i -nu n ultimul r'nd- documentarea ca#ului% +cest ultim aspect implic discuii cu aparintorii precum i posi"ilitatea derulrii unui proces de informare pe un sistem computeri#at ("a# de date)% Msurile de asigurare a proteciei bolnavului, aparintorilor i personalului medical intr n discuie n ca#ul pacientului agresiv%
1

Agresivitatea trebuie evaluat ca potenial, ca virtualitate % ,isiunea imo"ili#rii revine unui personal speciali#at, pregtit ca atare, i este "ine ca acest personal s fie distinct de personalul medical% -ndiferent ns de disponi"ilitile de personal concrete, medicul nu se va implica %n procedura de imo&ili'are. &n faa unui pacient violent (sau potenial violent) psihiatrul va ncerca s fi*e#e limite, s su"linie#e cu calm i fermitate autoritatea sa i s repete, invaria"il, dorina de a a.uta% -mo"ili#area are reguli precise% /a tre"uie reali#at n patru puncte, adic la nivelul mem"relor, superioare i inferioare, "ilateral, de ctre dou sau (mai "ine) patru persoane, antrenate n acest sens% +"ordul "olnavului tre"uie s fie de tip posterior% &n principiu, tre"uie s e*iste un cod sim"olic ntre psihiatru i aceast echip speciali#at, medicul neput'ndu- i permite comen#i ver"ale% 0e o"icei, imo"ili#area este urmat de contenie% 1egula celor patru puncte rm'ne vala"il% 2re"uie privilegiate sistemele ela"orate de contenie, i nu improvi#aii de genul cear afurilor sau, mai ru, al fe ilor de tifon% ,aterialul de contenie tre"uie s ndeplineasc cel puin dou condiii: acela de a fi sigur (ca re#isten) i acela de a suficient de lat, pentru a nu provoca o"strucia circulaiei arteriale% (onten ia tre&uie veri!icat din )0 %n )0 de minute i nu poate !i prelungit mai mult de * ore, conform normativelor )rgani#aiei ,ondiale a 3ntii% &n ca#ul n care pacientul este un suicidar, scenariul tre"uie modificat% 1olul psihiatrului cre te% 0ialogul cu un suicidar tre"uie s se desf oare ntr-o atmosfer lini tit, fr spectatori% 0ialogul tre"uie s privilegie#e a"ordarea e*plicativ, pacientul tre"uie lsat s vor"easc% +ceast atitudine e*pectativ a personalului medical nu tre"uie s nsemne o diminuare a vigilenei% -deea suicidar, de alur depresiv, o"sesiv, demonstrativ, raional, etc, nu putea s dispar n urma acestui prim dialog cu profesionistul de sntate mintal% 4acientul tre"uie monitori#at, chiar dac acest o"iectiv poate nclca, temporar, ideea sa sau a societii despre li"ertatea individual% Abordarea farmacologic imediat 5iind vor"a despre o intervenie ce precede diagnosticul po#itiv, ncrctura de responsa"ilitate este mai mare dec't a gestului terapeutic o"i nuit% )"iectivul cruia tre"uie s i se su"ordone#e este defini"il prin dou criterii: perioada de laten (ntre momentul administrrii i momentul primelor efecte clinice) s fie c't mai scurt; durata total a efectelor primei administrri s fie c't mai scurt, sau s nu greve#e eventuala schim"are radical a interveniei terapeutice dup formularea diagnosticului po#itiv%
2

&n aceste condiii, "alana dintre neuroleptizarea rapid i tranchilizarea benzodiazepinic !"#$% se nclin n favoarea ultimei% 6n inventar sumar at't al parametrilor tehnici ai tranchili#rii 708 c't i al practicii internaionale reduce discuia la alegerea ntre dou produse "en#odia#epinice din generaii diferite: dia#epam i lora#epam% ) comparaie strict tehnic ntre cele dou produse este redat n ta"elul de mai .os%

+ia'epam ,ora'epam

/fect - +"sor"ie ,eta"olit 4oten 4rincipal ;; 1apid 0esmetil0 )*a#epam ;;;; ,edie fr

29$: (ore) 9<< 9=

0urat aciune lung 3curt

de do#e (mg) =-=< :->

?ora#epamul are o mai mare afinitate pentru receptorul 708 dec't dia#epamul i rm'ne legat de acesta mai mult timp% 4e de alt parte, un medicament care are o liposolu"ilitate mai mare se va distri"ui mai rapid n esuturile grase, inclusiv n creier, pe c'nd un medicament cu o liposolu"ilitate sc#ut va a.unge mai lent n creier dar va rm'ne mai mult timp acolo% 0ia#epamul este caracteri#at printr-o nalt liposolu"ilitate% 0e i are un de"ut mai rapid al aciunii sale dec't lora#epamul, efectele utile n terapia unor tul"urri acute nu persist la fel de mult ca ale lora#epamului (se au n vedere do#e medii echivalente), ceea ce vine n contradicie cu semiviaa acestor medicamente (incompara"il mai scurt pentru lora#epam dec't pentru dia#epam i meta"oliii si)% 0ia#epamul este meta"oli#at la nivelul ficatului, n desmetil-dia#epam, un meta"olit cu timp de n.umtire ndelungat% ?ora#epamul nu este convertit hepatic ntr-un meta"olit activ, motiv pentru care este indicat la pacienii cu suferin hepatic% -ne*istena unor meta"olii activi care s persiste un timp ndelungat n organism constituie un argument important pentru opiunea terapeutic n ca#ul pacientului v'rstnic sau cu o patologie cere"ral organic% Interven ia terapeutic speci!ic "post-diagnostic#$

,omentul acestei intervenii st su" semnul unei anumite varia"iliti individuale, situaionale% &n funcie de ritmul n care se desf oar evalurile (clinic i paraclinic), intrinseci procesului diagnostic (de pro"a"ilitate diferenial po#itiv), intervenia terapeutic specific poate avea loc la c'teva #eci de minute fa de momentul sosirii pacientului n Camera de (ard sau la c'teva #ile% 0e asemenea, aceast intervenie poate fi precedat sau nu de ceea se cheam intervenie terapeutic imediat, ca#urile cele mai dificile parcurg'nd ntregul lan de evenimente terapeutice: imo"ili#are contenie tranchili#are farmacologic (diagnostic po#itiv) intervenie terapeutic specific% 1olul monitori#rii "olnavului de-a lungul ntregului proces devine decisiv% @om a"orda, n continuare, instrumentele acestei intervenii referindune la: a. -ntervenia n cri# b. 4ro"leme psihoterapeutice c. 4ro"leme psihofarmacologice Interven ia %n cri' 4rin intervenie n cri# se nelege un anumit tip de a"ordare psihoterapeutic, oarecum ncadra"il n #ona psihoterapiilor scurte% &ntr-un sens mai larg, cruia i su"scriem, se nelege totalitatea mi.loacelor terapeutice utili#ate n situaia de cri#: de ordin psihoterapeutic (psihoterapie scurt, terapie familial, etc), de ordin farmacologic (de regul, an*iolitic) i de ordin organi#atoric (inclu#'nd aici mi.loace diverse, de la intervenia prin echipe mo"ile la internarea de scurt durat)% -ntervenia n cri# vi#ea# urmtoarele scopuri: evaluarea pacientului care traversea# o perioad dificil ca parte integrant a unui grup familial sau sistem social; de#voltarea unor noi a"iliti de a face fa situaiei sau m"untirea celor e*istente; re#olvarea cri#ei i resta"ilirea nivelului de funcionare anterior acesteia% -ntervenia terapeutic n cri# este o metod de implicare a medicului n a.utorarea pacienilor i a familiilor acestora, pentru dep irea fr sechele psihologice a perioadei de stres i pentru m"untirea mecanismelor de coping% -ntervenia n cri# nu poate nlocui o evaluare psihiatric complet% 4sihiatrul implicat ntr-o intervenie n cri# tre"uie s fac o evaluare comple*: a tipologiei schim"rii sistemice a factorului de stres su"secvent, inclusiv printr-o estimare cantitativ (de magnitudine) a semnificaiei celor dou elemente de mai sus
4

a particularitilor (inclusiv a vulnera"ilitii) persoanei n cri# a resurselor sale, trecute (cum a reacionat alt dat n condiii de stres) i pre#ente a altor resurse, din interiorul i din afara sistemului% 4rin urmare, a"ordarea unei cri#e psihologice repre#int n acela i timp o evaluare i o edin terapeutic% 0in acest motiv sunt fundamentale sta"ilirea relaiei cu pacientul, nelegerea rapid a modului n care este perceput pro"lema de ctre pacient sau familia sa i o"inerea unui istoric complet% & 'tabilirea unei relaii optime cu persoana aflat (n criz se reali#ea# prin: a"ordarea ntr-o manier plin de tact i nelegere n scopul o"inerii unei aliane terapeutice; identificarea mem"rilor familiei i a relaiei lor cu pacientul; e*plicarea ntr-un mod simplu i direct de ctre clinician a atri"uiilor sale n situaia respectiv; sta"ilirea clar, de la nceputul interviului, a faptului c ntreaga familie va avea un rol important n re#olvarea cri#ei% ) *nelegerea rapid a modului (n care este perceput problema de ctre pacient sau familie &n primele momente ale interviului n cri# vom lua n considerare modul n care pacientul i descrie pro"lema: dac se simte ameninat, victim sau are nevoie de spri.in sau informare; ce atitudine general manifest fa de alte persoane (ncredere, suspicio#itate, indiferen) i dac se ndreapt spre un a.utor din afar sau spre propriile resurse; dac i e*prim n mod deschis sentimentele sau evit s fac acest lucru% 0up ce clinicianul i-a format o prere i consider c a neles su"stratul pro"lemei, i va e*prima opinia sa i va ela"ora ipote#e legate de e*pectaiile nerostite ale pacientului i familiei sale% + ,binerea unei anamneze minuioase 2erapeutul ncearc prin o"servaie i ntre"ri s delimite#e c't mai e*act aria pro"lemei principale, s cunoasc ce s-a nt'mplat n situaia imediat, modul n care persoana a fcut fa situaiilor trecute i dac acestea i-au afectat comportamentul pre#ent% &n cursul e*aminrii se vor urmri: gradul de an*ietate; e*presivitatea gesturilor; capacitatea de responsivitate emoional; rspunsurile ver"ale; schim"rile de atitudine%

&n mod o"i nuit n cri# factorii precipitani survin cu 9<-9= #ile nainte ca persoana s solicite a.utor, cel mai frecvent apar n #iua sau noaptea precedent% &n anumite circumstane particulare (viol, decesul partenerului) nu se va insista n nregistrarea unei anamne#e amnunite deoarece aceast atitudine ar compromite relaia terapeutic% &n ca#urile n care e necesar o"inerea unui istoric medical sau psihiatric, ntre"rile dificile vor fi adresate n ultima parte a interviului% &n timpul interviului terapeutul va sta"ili: persoanele cheie, cu rol important n viaa pacientului at't n pre#ent, c't i n trecut i se va acorda o atenie deose"it schim"rilor petrecute n relaiile cu acestea, n perioada premergtoare cri#ei% persoanele disponi"ile, care-i pot acorda spri.in sau constituie un suport (prieteni, colegi de camer, mem"rii familiei, alte cuno tine n care poate avea ncredere)% pre#ena unor dificulti n cadrul unor relaii terapeutice sta"ilite anterior% e*istena altor situaii de cri# n viaa persoanei i modul n care lea re#olvat% 2erapeutul va ncerca s teste#e abilitile de coping prin urmtoarele ntre"ri: cum i reduce n mod o"i nuit tensiunea psihic, an*ietatea sau depresiaA a ncercat s foloseasc aceea i metod acumA dac nu l-a a.utat suficient, care ar putea fi cau#aA &n timpul evalurii tre"uie s aflm dac persoana implicat pre#int potenial de auto sau heteroagresiune% &n ca#ul n care ameninarea nu pare evident, pacientul va fi acceptat la terapia de cri#% 0ac are un plan de suicid atunci se recomand spitali#area% 3-a spus deseori c intervenia n cri# nu re#olv pro"lema real a pacientului ci l a.ut pe acesta s o re#olve% ,ai mult, i ofer instrumente psihologice suscepti"ile de a fi folosite cu succes i n viitoare situaii de cri#% 4rin faptul c are valene preventive, c este rapid i puin costisitoare, intervenia n cri# constituie o a"ordare modern, consensual principiilor psihiatriei comunitare i deci demn de privilegiat n organi#area sistemelor de sntate ( Nica-Udangiu, Prelipceanu, Mihailescu, op% cit%p BC-BD)% Pro&leme psiho!armacologice &n psihiatria modern se poate vor"i despre o a"ordare farmacologic glo"al a tul"urrii, ntr-o vi#iune sensi"il apropiat de idealul terapiei mono-drog% &n acest fel, mai vechea teorie a simptomelor int,

util n perioada de pionierat a psihofarmacologiei dar surs sigur a polipragma#iei, devine mai puin operant% 2otu i, n psihiatria de urgen teoria simptomelor int (eventual ameliorat prin eticheta sindroamelor int) i menine utilitatea, cel puin n primele #ile de tratament% 3u"liniem din nou: n medicina (psihiatria) de urgen raionamentul clinic nu difer de cel clasic (semne i simptome sindroame "oal) dar se desf oar su" presiunea cri#ei de timp ceea ce determin medicul s acione#e terapeutic chiar nainte de a fi formulat diagnosticul po#itiv% -llen 2000$ ncearc o reevaluare a arsenalului farmacoterapeutic utili#at n urgenele psihiatrice dintr-o perspectiv etic% /l o"serv c, su" presiunea opiniei pu"lice, profesioni tii de sntate pu"lic i diverse organisme responsa"ili#ate n domeniu au parcurs etapa necesar reevalurii cm ii de for chimice% 4sihiatrul nu tre"uie s se e*trag din aceast ecuaie ls'nd totul pe seama in.eciei% 0ialogul este necesar i, din acest motiv, deseori este prefera"il administrarea medicaiei per os a medicaiei, gestul "olnavului de a o accepta, de a arta astfel c situaia este sub controlul su fiind nu rareori mai important dec't medicamentul nsu i% 1. ,edicaia an*iolitic, sedativ i hipnotic +re o larg utili#are n psihiatria de urgen% 4entru a simplifica discuia vom conveni asupra unei clasificari practice: "en#odia#epine 708 (an*iolitice i hipnoinductoare), "ar"iturice 772 i non-708-non772% 2a"elele urmtoare redau c'teva din caracteristicile farmacologice ale principalelor su"stane utili#ate ca an*iolitice i sedative (n afara dia#epamului i lora#epamului, pre#entate mai sus), i deoarece insomnia este unul dintre simptomele cele mai frecvent declarate n Camera de (ard psihiatric ni se pare oportun s pre#entm separat c'teva soluii 708 i non-708 pentru hipnoinducie (ve#i ta"elul de mai .os): Clasa 708 772 Eon-708772 Eume generic -lpra'olam (lona'epam .eno&ar&ital -mo&ar&ital /idro0i'in Mepro&amat +"sor"ie 1apid 5oarte rapid 5oarte lent 1apid 1apid 1apid 3emivia (ore) 9: :=-=D =D-F> :=-=D G-= B-9> 0o# (mg$#i) <,BC-> 9-= G<-9:< C<-G<< BC-=<< =<<-G:<<

Clasa

Eume generic 708 .lunitra'epam Mida'olam Eon-708 1olpidem 1opiclona

+"sor"ie 1apid 1apid 5oarte rapid 5oarte rapid

3emivia (ore) 9F :-G :-C =-B

0o# (mg$#i) 9-= B,C-G< C-9< C-9C

0ac pacientul a fcut o"iectul unei intervenii terapeutice nespecifice cu dia#epam sau lora#epam este greu de imaginat c va fi nevoie de schim"area tranchili#antului% 4e de alt parte, practicianul va tre"ui s ai" motive serioase pentru a folosi o su"stan 708 pentru tranchili#are i o alta pentru hipnoinducie, n pofida unor preri ad'nc nrdcinate, at't n lumea medical c't i n lumea pacienilor% 5olosirea "ar"ituricelor tre"uie re#ervat unor situaii cu totul speciale% Hidro*i#inul i mepro"amatul vor fi folosite numai n ca#urile n care este contraindicat a"ordarea 708% &n fine, s spunem c pentru hipnoinducie e*ist de.a o mod a non-708 (#olpidem, #opiclona), alimentat totu i de "une re#ultate, inclusiv n domeniul toleranei% +tunci c'nd sindromul clinic dominant reclam folosirea unui neuroleptic sedativ, este cu totul discuta"il folosirea concomitent a su"stanelor de mai sus% :% ,edicaia antipsihotic (neuroleptic) Ca i n ca#ul tranchili#antelor, n psihiatria de urgen medicul nu are nevoie de o gam prea larg de su"stane% /l va tre"ui s cunoasc foarte "ine aciunea a dou-trei neuroleptice predominent antipsihotice (incisive) i a nc dou-trei neuroleptice predominent sedative% 6lterior, n funcie de diagnostic dar mai ales de forma clinic i de particularitile ca#ului se va putea face conversia ctre o medicaie neuroleptic adaptat (atipice, depo#it, etc%)%

Eeuroleptice incisive: Clasa Eume generic 4eaI 3emivia plasmatic (ore) 7utirofenon /aloperidol =-:< ore p%o%; :9-:= e :< min i%m% 5enotia#ine Tiopropera'ina :-9< ore po :<-:= 9C-G< min im

0o# (mg$#i) C J G< C J :<

5enotia#ine

Tri!luopera'ina

>-9> ore po :<-=< min po

9G-9C

C J =<

&n ultimii ani se nregistrea# o anumit tendin de diminuare a ratei de utili#are a tiopropera#inei, ndeose"i n 3tatele 6nite, datorit efectelor adverse ale cror intensitate i constan de#echili"rea# "alana risc - "eneficiu% 4utem vor"i despre o anumit varia"ilitate geografic a preferinelor psihofarmacologice; de e*emplu, #uclopenti*olul este frecvent utili#at n rile nordului european i practic deloc n cele din sud% Eeuroleptice sedative: Clasa Eume generic 5enotia#in e 5enotia#in e 5enotia#in e (lorproma'ina 4eaI 3emivia 4lasmatic (ore) G<->< min G< po 9C-G< min im 9 J C ore 9< G<->< po 9C-:< im min :<-D< min 0o# (mg$#i) BC-G<<

Tiorida'ina Methotrimepra'ina ,evomeproma'ina$

9<<G<< BC-9C<

?evomeproma#ina (sau, mai corect, methotrimepra#ina) tinde s dispar din arsenalul psihotrop nord-american; la noi este, n continuare, n topul preferinelor psihiatrilor%

Eeuroleptice atipice: Clasa Eume generic 7en#amide 7en#ioso*a#ol 2ulpirid 3isperidona

2hieno"en#odia#epin 4lan'apina e

4eaI plasmati c : - > ore 9 - :< ore C - D ore

3emivia (ore) >-D :< - := :9 - C=

0o# (mg$#i) 9<<-><< =-9: 9<-:<

3ulpiridul, un psihotrop "ivalent (activator al transmisiei dopaminergice n do#e su" G<< mg $ #i, "locant al acestei transmisii n do#e de =<<-><< mg $ #i) nu este omologat de 50+ n 3tatele 6nite dar este foarte des folosit n 5rana i Kaponia% 1isperidona i olan#apina,

10

marile descoperiri n domeniul neurolepticelor, sunt ntr-o accentuat e*pansiune i este pro"a"il c n urmtorii ani vor produce mutaii profunde n ceea ce numeam mai sus preferinele clinicienilor din toat lumea% 3a5a i -''oni 2000$ au anali#at impactul produs de nlocuirea antipsihoticelor tradiionale cu antipsihotice atipice n asistarea urgenelor psihiatrice la nivelul unui serviciu speciali#at% 0esign-ul metodologic al studiului a fost de genul n oglind, n sensul c n prima .umtate a anului au fost utili#ate antipsihotice convenionale n timp ce n a doua .umtate au fost utili#ate antipsihotice atipice% Eu sau nregistrat diferene semnificative n privina e*ternrilor, transferului n alte clinici, e*ternrilor mpotriva avi#ului medicului, duratei de spitali#are, incidenei episoadelor de agresivitate sau violen% 0e asemenea, nu s-au nregistrat diferene n privina eficacitii, de i autorii sugerea# o eficacitate u or superioar a clo#apinei% &n aceste condiii antipsihoticele atipice pot fi o opiune de prim linie chiar la nivelul serviciului de urgene, cu at't mai mult cu c't aceast opiune facilitea# continuarea tratamentului ntr-un serviciu o"i nuit sau chiar am"ulatoriu% Eeurolepticele cu aciune prelungit (depLt) nu i gsesc rostul n psihiatria de urgen% (3 facem ns meniunea c n multe ri at't flufena#ina c't i flupenti*olul se gsesc i n varianta hidrocloridic, standard, ceea ce permite trecerea ulterioar pe varianta enantat $ decanoat; n practica rom'neasc a momentului posi"ilitatea de a trece de la varianta standard la cea depot a aceleiai substane este restr'ns la haloperidol i #uclopenti*ol)% +ciunea prelungit a #uclopenthi*olului acetat (semi-depo#it) i utili#area sa n managementul psiho#ei acute sunt e*aminate de .it'gerald 6999$ nu numai dintr-o perspectiv clinic ci i etic% 3unt anali#ate interferenele cu autonomia pacientului, cu consimm'ntul informat i cu nevoia de a promova un climat de echitate i de .ustiie n relaiile dintre pacieni i echipa terapeutic% Eecontest'ndu-se calitile acestui antipsihotic i utilitatea sa n condiiile n care ta"loul clinic este dominat de agresivitate i agitaie se aprecia# totu i c utili#area sa tre"uie s fie guvernat de o serie criterii prev#ute de un ghid de practic specific unitii de urgen% 3. ,edicaia antidepresiv i timosta"ili#atoare 4entru a indica un asemenea tip de medicaie este necesar un diagnostic complet% 0in acest motiv noi nu ne vom referi acum la antidepresive i timosta"ili#atoare ci n spaiile re#ervate a"ordrilor terapeutice specifice fiecrei entiti nosologice% /ste ns important s su"liniem dou aspecte: su"stanele inhi"itoare ale recaptrii serotoninei (a cror funcie principal este, ntr-adevr, antidepresiv) repre#int o opiune

10

11

farmacologic important i n alte secvene nosografice: patologia fo"ic i o"sesiv-compulsiv, tul"urrile alimentaiei, etc% su"stanele timosta"ili#atoare de tip anticonvulsivant (car"ama#epina i valproatul de sodiu) sunt utili#a"ile i pentru alt tip de aciuni clinice (antiagresive, antisevra., i chiar, dup unii autori, antipsihotice)% (a'uri particulare 9% +gitaia psihomotorie i sindromul discomportamental violent Mulve7 i ,id' 6998$, ntr-un studiu care ncearc s evalue#e cum funcionea# n practic modelele predictive ale violenei, pe un lot de B9: pacieni v#ui ntr-o unitate de urgen ur"an i urmrii apoi timp de > luni n mediu comunitar, a.ung la conclu#ia c, n general, clinicienii identific de o manier corect riscul comportamentului violent dar supraestimeaz rolul farmacoterapiei i al complianei terapeutice% +cest studiu ni se pare surprin#tor dac nu chiar ntr-o anumit nepotrivire cu percepia noastr dar i cu literatura de specialitate% Eoi credem c pro"lema prioritar i nesatisfctor re#olvat p'n acum este cea a prediciei comportamentului violent n timp ce arsenalul farmacologic este destul de "ogat i divers% @om ncerca, n cele ce urmea#, s sistemati#m resursele farmacologice, ntr-o vi#iune adaptat o"iectivelor pe termen scurt, mediu i lung% 9% 3trategii pe termen scurt Medicaia de urgen este util pentru sedarea pacienilor violeni cu tul"urri psihotice sau nonpsihotice i se poate asocia n strile de agitaie psihomotorie sever, cu i#olarea i contenia% Neurolepticele sunt administrate n special, la "olnavii gravi, cu simptome psihotice% &n mod oca#ional, ele sunt folosite n demene i tul"urri organice cere"rale, n care se evit su"stanele an*iolitice i sedative care pot agrava ta"loul clinic% &n situaiile de urgen, cu potenial de hetero sau autoagresiune se administrea# intramuscular, su" forma neurolepti#rii rapide, care este o terapie sigur i eficace% ?a pacienii maniacali i schi#ofreni acest tratament produce o ameliorare a simptomelor psihotice (idei delirante, halucinaii, de#organi#area g'ndirii) i reduce agitaia i violena% /*ist dou strategii de neurolepti#are rapid: a) folosirea neurolepticelor incisive (haloperidol :< mg$#i sau flufena#in <,: - <,G mg$Mg$#i)% Clo#apina a fost folosit n tratamentul pe termen lung la "olnavii cu comportament violent, dar nu este recomandat ca medicaie de urgen din cau#a hipotensiunii severe i cri#elor convulsive% +cestea se pot asocia uneori cu "en#odia#epin (lora#epam) cu efect sedativ;

11

12

") administrarea neurolepticelor sedative de tipul clorproma#inei 9<:C mg intramuscular control'ndu-se hipotensiunea ortostatic% &n alegerea strategiei terapeutice tre"uie s inem cont de anamne#, starea fi#ic a pacientului, rspunsurile anterioare la medicaia administrat, pre#ena unor afeciuni medicale, care pot predispune sau pot fi e*acer"ate de efectele secundare e*trapiramidale sau hipotensiunea ortostatic% &n funcie de modul n care "olnavul suport aceste reacii adverse vom putea selecta unul dintre ele% ?a pacienii cu delirum, sau alte suferine organice, efectele secundare sedative sau anticolinergice ale neurolepticelor pot e*acer"a aceste condiii clinice i de aceea, neurolepti#area rapid este contraindicat% 0e asemenea, nu este recomandat n into*icaii acute cu alcool sau alte su"stane sedative, deoarece pot aprea pertur"ri ale con tienei% &n sevra.ul alcoolic aceast metod este de evitat deoarece poate s scad pragul convulsivant% 3imptomele e*trapiramidale asemenea aIatisiei pot produce o reacie parado*al cu e*acer"area agitaiei i violenei% &n eventualitatea administrrii unui neuroleptic sedativ, clorproma#ina, putem utili#a fie doze reduse :C mg (9 ml) intramuscular la fiecare = ore, fie doze mari BC mg (G ml) la fiecare = ore% 0o#a ma*im #ilnic este de =<< mg% ) atenie deose"it va fi acordat monitori#rii semnelor vitale% 0ac e*ist o cri# de hipotensiune sever, n care presiunea sanguin sistolic scade su" D< mmHg este necesar s se corecteze cu un vasopresor de tipul norepinefinei % /pinefina este contraindicat deoarece scade semnificativ presiunea arterial la pacienii care iau tratament neuroleptic sedativ% -n0ioliticele% 7en#odia#epinele sunt eficace n situaiile de urgen, c'nd violena este fie declan at fie iminent % 3e pot asocia cu neurolepticele n ca#urile de schi#ofrenie, manie i alte stri psihotice% ?a pacienii cu tul"urri psihice nencadrate n sfera psiho#elor se pot folosi ca medicaie unic i pe cale oral% 2otu i, n ma.oritatea situaiilor de urgen se administrea# intramuscular sau intravenos% ?a un numr mic de "olnavi tratai cu "en#odia#epine s-a o"servat o cre tere a ostilitii i furiei, riscul cel mai mare pre#ent'ndu-l cei cu tul"urri de personalitate de tip "orderline% Calea de administrare intramuscular a acestei terapii este cea mai rapid i mai sigur, iar dintre su"stanele an*iolitice se prefer lora#epamul n locul dia#epamului i clordia#epo*idului deoarece, se a"soar"e imediat dup in.ecie i produce sedare n prima or% 0o#a iniial este de :-= mg per os sau intramuscular i ea poate fi repetat dac agitaia i agresivitea persist dup un interval de timp i depinde de calea de administrare (de e*emplu, dup o or n cadrul in.ectrii intramusculare sau dup =-> ore n ca#ul pri#ei orale)% (om&inaia dintre neuroleptice i &en'odia'epine

12

13

&ntre"area legitim este: sunt de preferat "en#odia#epinele, neurolepticele sau com"inaia dintre acestea A 3 ncercm s rspundem cu a.utorul unor studii recente% .oster, 9essel, :erman, 2impson 699;$ au comparat eficacitatea unei su"stane "en#odia#epinice cu a unei su"stane neuroleptice la un lot de su"ieci cu agitaie psihomotorie marcat (n N GB)% +u fost alese lora#epamul (: mg) i haloperidolul (C mg), n administrare oral sau parenteral, cu o metodologie du"lu-or" n care evaluarea a fost fcut cu 7rief 4sOchiatric 1ating 3cale i (lo"al Clinical -mpression (3everitO)% /valuarea final a fost fcut la = ore de la intrarea n studiu% Cele dou su"stane au demonstrat o eficacitate similar iar cele dou su"loturi nu au fost marcate cu diferene semnificative n privina numrului de administrri sau a cii de administrare% /vident, studiul repre#int un argument pentru utili#area su"stanei "en#odia#epinice n urgenele psihiatrice, profilul de tolera"ilitate al acesteia fiind superior su"stanelor neuroleptice% +orevitch, 9at', 1emishlan7 et al 6999$ au testat eficacitatea flunitra#epamului intramuscular (9 mg) comparativ cu a haloperidolului intramuscular (C mg) n controlul agitaiei psihomotorii sau a comportamentului agresiv la pacienii cu psiho#e acute% 3tudiul a fost efectuat n du"lu-or", pe un lot de :D de su"ieci cu v'rste cuprinse ntre :< i >< de ani, aflai su" un tratament neuroleptic% /ficacitatea medicamentelor a fost evaluat cu )vert +ggression 3cale, 7rief 4sOchiatric 1ating 3cale i Clinical (lo"al -mpression 3cale% 1e#ultatele au fost perfect asemntoare, pe scala )vert ameliorarea produc'ndusen mai puin de G< de minute, ceea ce legitimea# utili#area flunitra#epamului in.ecta"il n asemenea situaii evit'ndu-se astfel riscul unor efecte secundare importante prin neuroleptice% :ienie<, 4=n&7, Penalver, +omingue' 6998$ i-au propus s studie#e comparativ, du"lu-or", aciunea lora#epamului (: mg) i a com"inaiei dintre haloperidol (C mg) i lora#epam (: mg), am"ele variante n administrare parenteral% ?otului de su"ieci cu agitaie psihomotorie, selecionai dintr-o unitate de urgene psihiatrice, le-a fost evaluat starea clinic cu a.utorul )vert +ggression 3cale, @isual +nalog 3cales i Clinical (lo"al -mpressions 3cale administrate iniial ("aseline) i la G<, ><, 9:<, and 9D< minute dup in.ecie% +utorii demonstrea# o semnificativ mai "un evoluie n primele >< de minute i la nivelul ntregii perioade de studiu, prin prisma tuturor instrumentelor de lucru, a su"lotului tratat cu com"inaia dintre cele dou medicamente% &ntr-un alt studiu (:attaglia, Moss, 3ush et al., 699; ) cele dou variante de mai sus (lora#epam :mg versus lora#epam : mg i haloperidol C mg) sunt comparate pe un lot cu mult mai mare (studiu multicentric), du"lu-or", n aceea i patologie 0e i instrumentele scalare de evaluare difer (+gitated 7ehavior 3cale, 7rief 4sOchiatric 1ating 3cale modificat i +lertness 3cale) re#ultatele au fost acelea i, n sensul

13

14

unei mai "une evoluii n cele 9: ore de monitori#are a su"iecilor tratai cu com"inaia dintre lora#epam i haloperidol% :ar&ee, Mancuso, .reed, Todorov 6992$ au studiat un lot de :D de pacieni cu schi#ofrenie admi i ntr-un serviciu de urgen psihiatrice, compar'nd n du"lu-or" eficacitatea com"inaiei dintre haloperidol i alpra#olam cu a com"inaiei dintre haloperidol i place"o%+m"ele variante farmaco-terapeutice au produs o ameliorare semnificativ a strii psihice dar varianta com"inaiei celor dou medicamente a foast marcat de o mai "un evoluie n primele =D de ore i cu semnificativ mai puine reacii distonice% :ar&ituricele. 7ar"ituricul cel mai frecvent folosit pentru a induce sedare sau somn la un pacient violent ntr-o situaie de urgen este amo"ar"italul sodic administrat intravenos, n soluie apoas 9<P% 0o#a total folosit este ntre :<<-C<< mg, iar ritmul de administrare nu tre"uie s dep easc 9 ml$minut% &n timpul in.ect rii tre"uie urmrit a se o"ine sedare sau somn fr deprimarea centrilor respiratorii% /fectul "enefic apare n primele minute i do#a poate fi repetat dac pacientul devine ulterior agitat sau agresiv% /ste de preferat ca amo"ar"italul sodic s fie folosit numai n urgene e*treme i de o"icei necesit contenie asociat n timpul administrrii% :% 3trategii pe termen mediu i lung /ste limpede c aceste strategii dep esc cadrul agitaiei psihomotorii i tre"uie avute n vedere doar n sindromul discomportamental violent% +tunci c'nd se ncearc evaluarea aciunii antiagresive a unui medicament psihotrop, o pro"lem greu surmonta"il este legat de restr'nsa "a# de selecie a studiilor mono-drog% &ntr-adevr, cutuma practic privilegia# e*cesiv asocierile medicamentoase astfel nc't este greu de segregat o aciune specific a unui medicament sau a altuia% 4e de alt parte, caracterul de urgen al patologiei ce include comportamentul agresiv i violent impune o serie de o"stacole etice n demersul tiinific (.ava, 699;)% ,itiul% 6tilitatea sa n terapia "olii "ipolare, mai ales atunci c'nd episoadele e*pansive se e*prim clinic prin echivalene polimorfe ce include irita"ilitatea, irasci"ilitatea i comportamentul agresiv, rm'ne indiscuta"il% 0e asemenea, aceast opiune pare a fi via"il la pacienii cu retard mintal, precum i la copiii cu tul"urri de conduit ce asocia# comportament e*plo#iv% -nticonvulsivantele. 1epre#int o opiune primordial atunci c'nd comportamentul violent se nsoe te de modificri nespecifice pe //( (:arratt 699))% 4ractica clinic pare a promova opiunea pentru car"ama#epin sau valproat de sodiu (Ta<ahashi i -<agi, 6996) n timp ce difenilhidantoina pare a rm'ne doar n sfera de indicaii a epilepsiei% -ntipsihoticele% 0ac discutm comportamentul violent n conte*tul unor afeciuni psihotice, utilitatea neurolepticelor se su"ordonea# firesc o"iectivelor terapeutice ale "olii de fond% 4e de alt parte ns,
14

15

e*ist o destul de "ogat literatur privind utilitatea neurolepticelor sedative n terapia de prim intenie a oricrui comportament violent, cu alte cuvinte, independent de tul"urarea psihic su"iacent% /*ist ns i suficient de multe studii care contest validitatea acestei opiuni% &n ultimii ani au aprut unele dove#i tiinifice ale utilitii neurolepticelor atipice(clo#apina, risperidona i olan#apina) n tratamentul manifestrilor discomportamentale violente ( >la'er i +ic<son, 6998), mai ales la pacienii cu sindrom psihoorganic i chiar n unele tul"urri de personalitate /ector 6998$, 2chreier 6998$, :ec<, >reen!ield, >othamMet al 699;$% :en'odia'epinele. &n pofida utilitii lor incontesta"ile n psihiatria de urgen, folosirea acestor su"stane ntr-o manier nediscriminativ i pe termen lung este cu totul discuta"il pentru c nu de puine ori ele pot induce o de#inhi"iie comportamental% :eta&locantele. /*ist suficiente dove#i ale eficacitii acestor su"stane n atenuarea manifestrilor comportamentale violente la pacieni cu sindroame psihoorganice i chiar cu schi#ofrenie (,avine ,699;)% ,anagementul ca#ului poate fi ns dificil datorit efectelor secundare clasice, mai ales la do#e mari: trahicardie i hipotensiune% (lonidina. -mpus ateniei comunitii psihiatrice mai ales datorit utilitii sale n asistarea sindromului de sevra. heroinic, aceast su"stan are o cert aciune antiagresiv% 2otu i, studiile riguroase sunt nc insuficiente pentru a o acredita ca opiune de prim linie n asistarea farmacologic a pacienilor violeni ( ?udo!s<7, 2ilver, /ales, 6998 p. 886)% -ntidepresivele. Eu este vor"a despre tratarea unor stri depresive su"iacente comportamentului agresiv (specie clinic de altminteri mai rar)% /*ist aici ns alte dou linii de logic terapeutic% 4e de o parte au fost folosite antidepresivele cu efect secundar sedativ, cum sunt amitriptilina, do*epina, tra#odona% 4e de alt parte, n ultimii ani au aprut mai multe studii, cu re#ultate ncura.atoare, n care au fost folosite inhi"itori de recaptare a serotoninei% +stfel, ?udo!s<7, 2ilver, /ales op. cit. p 896$ au utili#at cu succes fluo*etin i sertralin, cu do#e progresiv cresc'nde n timp ce @artiainen, Tiihonen, Put<onen et al 699A$, ntr-un studiu du"lu-or", au reu it s reduc semnificativ frecvena i intensitatea manifestrilor violente la un lot de pacieni cu schi#ofrenie, utili#'nd citalopram :<->< mg pe #i% 4utem afirma deci c e*ist mai multe soluii farmacologice pentru comportamentul violent asociat unei tul"urri psihice% &n mod logic, managementul ca#ului va avea n vedere n primul r'nd terapia tul"urrii de fond, astfel c, n practic vom fi nevoii s utili#m com"inaii a dou sau chiar trei linii farmacologice% 4e de alt parte, este evident c farmacoterapia tre"uie integrat ntr-o strategie terapeutic mai ampl, cu intervenii pe versantul psihologic i social,

15

16

n care individuali#area opiunilor, adecvarea lor la particularitile ca#ului, constituie, de cele mai multe ori, factorul decisiv% :% 3indromul catatonic ,ai mult dec't n alte situaii sindromale, n ca#ul pacientului catatonic tre"uie avut n vedere etiologia sindromului, ndeose"i cea organic% &n a"sena acestei vi#iuni atitudinea tre"uie s fie re#ervat, suportiv i tempori#atoare% +rsenalul terapeutic comport urmtoarele elemenete: a% -nterviul cu amital sodic% 0in instrument de diagnostic, mai ales diferenial (Perr7 i Baco&s, 6982) aceast a"ordare se transform n intervenie terapeutic n varianta funcional (disociativ-conversiv) a sindromului catatonic% &n pofida faptului c interviul cu amo"ar"ital apare n literatura psihiatric din 9F>> ntro cutare pe ,edline 9avira5an 6999$ identific un singur studiu du"lu-or" n catatonie, studiu n care a fost demonstrat superioritatea amo"ar"italului fa de place"o% +cest studiu, identificat i de noi, aparine echipei Mc(all, 2help, Mc+onald 6992$% +utorii au folosit interviul cu amital sodic versus place"o (ser fi#iologic) la :< de pacieni cu mutism catatonic demonstr'nd superioritatea amo"ar"italului%% "% -ntervenia "en#odia#epinic (lora#epam, dia#epam, clona#epam)% Conceput iniial ca intervenie pe termen scurt, a"ordarea "en#odia#epinic tinde (conform studiilor aprute n ultimii ani) s ai" vi# mai ndelungat% &n ca#urile de incertitudine diagnostic repre#int practic singura soluie, av'nd avanta.ul de a permite ameliorarea strii pacientului i o"inerea unor date suplimentare% ,ee, 2ch=art', /allma7er 2000$ au urmrit un lot de := de su"ieci cu catatonie (C=P av'nd schi#ofrenie), supus unui trial cu "en#odia#epine (lora#epam per os i clona#epam parenteral), n condiiile sistrii tratamentului neuroleptic pentru cel puin trei #ile% 0in cei :: de su"ieci care au finali#at trialul, 9> (BGP) au ndeplinit criteriile unei remisiuni complete la nivelul instrumentelor de lucru (7ush-5rancis Catatonia 1ating 3cale, ,odified 1ogers 3cale) n ma*imum > #ile (cei mai muli n : J = #ile)% 2chmider, 2tandhart, +euschle et al 6999$ au comparat efectele lora#epamului i o*a#epamului, dou "en#odia#epine cu proprieti farmacocinetice asementoare, asupra retardrii psihomotorii i a mutismului asociate unei tul"urri psihice% ?otul a fost constituit din :9 de su"ieci ce au primit, n du"lu-or", fie : mg de lora#epam fie >< de mg de o*a#epam% +m"ele su"stane au produs o semnificativ ameliorare a simptomelor psihomotorii, su"lotul cu lora#epam av'nd totu i o rat de ameliorare semnificativ mai nalt%
16

17

4e un lot de 9D su"ieci schi#ofreni, cu simptome catatonice cronice, Ungvari, (hiu, (ho= et al 6999$ au ncercat evaluarea efectelor lora#epamului, n du"lu or", > mg$#i timp de 9: sptm'ni% /fectul nu este semnificativ ceea ce i face pe autori s cread c sindromul catatonic cronic are mecanisme diferite de cel acut n schi#ofrenie% &n fine, Petrides, +ivadeenam, :ush, .rancis 699;$ demonstrea# superioritatea com"inaiei dintre /C2 i lora#epam n tratamentul sindromului catatonic% c% -ntervenia neuroleptic% +ntipsihoticele clasice (haloperidol) sau atipice (risperidon i olan#apin) sunt utile at't n sindromul catatonic datorat unor condiii farmaco-to*ice (vide supra) c't i n formele e*citatorii din tul"urrile psihice ale spectrului schi#ofreniei sau tul"urrilor afective% /ste ns esenial s se e*clud posi"ilitatea ca sindromul catatonic s se datore#e chiar neurolepticelor% /esslinger, Calden, Normann 2006$ raportea# ca#ul unui pacient cu schi#ofrenic ce a de#voltat c'teva episoade severe de catatonie dup ce a fost tratat (corect) pentru "oala ?Ome, o "oal infecioas produs de "acteria 7orrelia "urgdorferi (transmis de o cpu a cprioarei)% +ceste episoade nu au rspuns la terapia cu "en#odia#epine i neuroleptice clasice% ?a schim"area pe risperidon s-a o"inut o ameliorare spectaculoas a ta"loului clinic% /ste interesant de remarcat c n perioada de urmrire de C ani au fost dou tentative de reducere a do#ei urmate ns de recdere% 9opala i (audle 6998$ o"in remisia spectaculoas a unui ca# de catatonie sever (schi#ofrenie, primul episod) prin administrare de risperidon, continuat i n terapia de ntreinere% 3e sugerea# implicarea sistemului serotoninergic n catatonie% d% 2erapia electro-convulsivant (/C2)% 0e foarte multe ori este salutar i oarecum trans-nosologic% 0up .in< 2006$, /C2 este eficace n tratamentul pacienilor cu depresie ma.or, tul"urare delirant, tul"urare "ipolar, schi#ofreni, catatonie (indiferent de etiologie), sindrom neuroleprtic malign% +ceast larg pla. de indicaii este remarca"il i unic% /C2 este tratament sigur% 0in pcate modul su de aciune rm'ne misterios% Dsco&ar, 3ios, Monto7a et al 2000$ i-au propus s determine modificrile produse n ta"loul clinic precum i n flu*ul sanguin cerec"ral (cere"ral "lood floQ; C75) la pacieni cu sindrom catatonic n cadrul schi#ofreniei i al tul"urrilor afective, tratai prin terapie electro-convulsivant (/C2)% 3everitatea catatoniei a fost msurat cu a.utorul scalei 1ogers modificat iar modificrile n C75 prin single positron emission computer tomographO (34/C2), efectuat cu o sptm'n nainte i dup /C2% 1e#ultatele sunt foarte interesante% Comparaiile pre i post
17

18

tratament au artat o semnificativ reducere a simptomele catatonice at't la pacienii cu schi#ofrenie c't i la cei cu tul"urri afective% +ce tia din urm au necesitat mai puine edine /C2, au avut o ameliorare mai pronunat pe scala 1ogers i au demonstrat o cre tere semnificativ a C75 n regiunile parietale, temporale i occipitale n timp ce la pacienii cu schi#ofrenie C75 a rmas nemodificat% 4ro"lema este doar de ordin etic, tendina actual impun'nd, pe plan internaional, o"inerea consimm'ntului (n ca#ul de fa din partea rudelor sau a repre#entantului legal)% &n acest ca#, tempori#area "en#odia#epinic poate fi o deci#ie util% ) po#iie nc neclar n tratamentul catatoniei ocup antidepresivele% 2otu i, :arroso (ani'ares, Bimene' (ano, >ranada Bimene' 6999$ demonstrea# c, n administrare intravenoas, clomipramina este o variant eficace de tratament al catatoniei, o"in'ndu-se remisiunea n a treia sau a patra #i de tratament, dup care se poate face pasa.ul pe administrarea oral% :iale< i Barema 6999$ pre#int un ca# de tul"urare schi#oafectiv cu sindrom catatonic refractar la a"ordarea antidepresiv clasic i neuroleptic, 1emisiunea a fost o"inut cu fluo*etin =< mg$#i n D sptm'ni i n tratamentul de ntreinere fluo*etina a fost meninut la nivelul do#ei de :< mg$#i% 2uturor acestor intervenii terapeutice tre"uie s li se asocie#e msuri de reechili"rare hidro-electrolitic, vitamini#are i de tratament specific comor"iditii somatice% G% 3indromul psihotic -ndiferent de ta"loul clinic al tul"urrii psihice severe n care apar simptome psihotice, tratamentul initial, de urgen, va fi acela i, chiar dac o"iectivele ( i, implicit, schemele terapeutice) pe termen lung sunt diferite% a% 0ac pacientul este cooperant i lini tit i se prescrie o do# adecvat de medicaie antipsihotic, haloperidol C mg de : ori pe #i% Clinicianul poate administra n mod profilactic i un compus antiparIinsonian ("en#tropin ) : mg * : pe #i per os, mai ales n ca#urile pre#enei distoniei n istoricul psihiatric, sau atunci c'nd e*ist riscul distoniei (de e*emplu, la "r"ai tineri)% "% &n eventualitatea unor pacieni psihotici care pre#int agitaie psihomotorie sau manifestri discomportamentale recomandm un antipsihotic i un tranchili#ant% 3e pot administra haloperidol C mg i%m% i C mg per os, asociindu-se o "en#odia#epin (lora#epam) 9-: mg i%m% sau per os, repet'ndu-se la G<->< minute, dac este nevoie% c% 0ac starea de agitaie psihomotorie este e*trem, lora#epamul se poate administra lent i%v% sau se repet la un interval mai scurt n in.ecii i%m% ?ora#epamul poate produce deprimarea centrilor respiratori i dac l administrm intravenos tre"uie s avem posi"ilitatea resuscitrii cardio-respiratorii% Com"inaia antipsihotic cu
18

19

"en#odia#epine pre#int avanta.ul de a o"ine efecte terapeutice la do#e mult mai mici, reduc'ndu-se astfel i riscul reaciilor adverse% 7en#odia#epinele pot e*ercita i un efect de protecie, mpotriva aIatisiei i a altor efecte e*trapiramidale induse de antipsihotice% 0eoarece tratamentul se efectuea# pe o perioad scurt, nu e*ist pericolul de#voltrii toleranei i dependenei% 0e i metoda neurolepti#rii rapide, adic utili#area unor do#e mari de neuroleptic i la intervale scurte de timp, a fost recomandat n ultimii ani, s-au o"servat i unele inconveniente, corela"ile cu efectele adverse i cu dificulti de diagnostic diferenial% 7en#odia#epinele cu durat scurt de aciune repre#int sedative cu efect mai sigur comparativ cu neurolepticele i av'nd reacii secundare mai puine% &n practic, psihiatrul va tre"ui s decid n raport cu datele concrete ale ca#ului% 0e pild, la un pacient cunoscut (deci fr pro"leme de diagnostic diferenial) va putea adopta metoda neurolepti#rii rapide n timp ce la un ca# nou va ncerca o tempori#are "en#odia#epinic asociat unei neurolepti#ri standard% &n privina neurolepticelor atipice suntem de acord cu (urrier 2000$ care afirm c, n pofida faptului c utili#area acestor su"stane ca prim opiune n tratamentul psiho#elor este pe deplin demonstrat, practicienii au nc reticne n folosirea lor n serviciul de urgene datorit ine*istenei unei formule in.ecta"ile% 4ornind de la datele preliminare ale unui studiu, autorul ncearc s acredite#e ideea utili#rii risperidonei n asemenea situaii% =% 3indromul depresiv &n camera de gard se pune pro"lema dac este necesar sau nu administrarea antidepresivelor per primam% /*ist argumente pro i argumente contra (Nica-Udangiu, Prelipceanu, Mihailescu, op. cit. p 6)6)% +rgumente contra sunt: dac pacientul prse te camera de gard cu o reet, el o poate folosi pentru a face o tentativ suicidar; diagnosticul diferenial nu poate fi elucidat, ceea ce implic tempori#area iniierii tratamentului antidepresiv; pacientul poate disimula consumul unor su"stane psihoactive, ce ar putea fi potenate de antidepresive; dac pacientul este remis unui serviciu am"ulator, psihiatrul din acel serviciu ar prefera s poat face propria sa alegere a antidepresivului; fa de efectul tardiv sunt puine motive s precipitm iniierea unui tratament cu un antidepresiv care s-ar putea dovedi impropriu% +rgumentele pro sunt:

19

20

se poate ncepe cu do#e mici; dac se folosesc acelea i criterii de diagnostic i principii de tratament e*ist anse considera"ile ca medicul din camera de gard s fac acelea i alegeri ca i cel din am"ulator, unde va a.unge pacientul pentru tratamentul pe termen lung; este un pacient cunoscut de.a, la care pro"lemele de diagnostic diferenial pot fi repede tran ate; se e*clude utili#area de su"stane psihoactive; este vor"a de o depresie ma.or i nu de o distimie$ciclotimie; pacientul va continua tratamentul n acela i spital n care este primit la camera de gard% +"ordarea terapeutic simptomatic de urgen va consta din administrarea in.ecta"il $ per os de tranchili#ante (o opiune interesant este alpra#olamul datorit proprietilor sale minimal antidepresive), sedative, soporifice, du"late de suport psihoterapeutic i supraveghere% &n funcie de severitatea depresiei, riscul suicidar, e*istena $ ine*istena suportului social, complian, se va decide continuarea tratamentului n spital sau n am"ulator% >lic< i >haemi 2000$ pledea# pentru utili#area antipsihoticelor atipice nc de la nivelul Camerei de gard n ca#ul depresiei ma.ore cu manifestri psihotice% C% 3indromul maniacal (e*pansiv) 0ac pacientul este hiperactiv, violent sau distructiv necesit o intervenie terapeutic de urgen% 0e i tratamentul de elecie pe termen lung n manie l constituie srurile de litiu, ele nu pot fi folosite n situaii de urgen, deoarece efectele apar dup o perioad de laten destul de mare% Chiar dac pacientul nu pre#int simptome psihotice, terapia maniei acute se "a#ea# pe medicaia antipsihotic% &n ca#urile n care "olnavul pre#int un comportament violent se pot aduga compu i cu aciune sedativ i se poate recurge la contenie% -ntervenia de urgen va ine cont de urmtoarele aspecte: situarea pacientului ntr-un mediu prote.at de stimuli am"ientali pertur"atori, lipsit de o"iecte periculoase% (6nele servicii de urgen sunt dotate cu camere i#olate, lini tite pentru tratarea "olnavilor agitai); supravegherea atent a pacientului, evitatarea discuiilor de durat i a stimulrii, care pot e*acer"a hiperactivitatea; e*plicarea clar, simpl i succint de ctre clinician a naturii pro"lemei ("olii) i a necesitii tratamentului; medicaia va include un compus antipsihotic: haloperidol n do#e de C mg de : ori pe #i% 4entru sedare se pot folosi "en#odia#epinele cu durat scurt de aciune ca lora#epamul 9-: mg per os sau intramuscular la un interval de :< - G< minute%

20

21

Eecesitatea internrii este impus de mai muli factori: - pacientul este psihotic i e*trem de impulsiv; - pre#ena unui risc somatic; - e*istena n antecendente a unui rspuns minim la tratament; - lipsa unui suport familial% 0up re#olvarea episodului acut administrarea neurolepticului va fi sistat i se va continua tratamentul numai cu car"onat de litiu (F<< J 9C<< mg$#i) care va avea i rol profilactic% 0urata terapiei depinde de frecvena i intensitatea recderilor i va fi individuali#at pentru fiecare pacient% )dat cu remisiunea simptomatologiei se va sta"ili do#a minim terapeutic eficace, litemia va fi monitori#at lunar (<,> J 9,: m/R$l), iar controlul funciei renale i tiroidiene se va face la un interval de > luni% ,edicaia diuretic, regimurile alimentare hiposodate, infeciile intercurente pot modifica nivelele plasmatice ale litiului% 3rurile de litiu nu constituie o profila*ie perfect, iar reapariia simptomelor poate fi rapid n ciuda unei compliane "une% +lternative timosta"ili#atoare convena"ile sunt car"ama#epina i valproatul de sodiu%

>% -nto*icaia alcoolic acut &n funcie de valoarea alcoolemiei e*ist diverse stadiali#ri% 0e pild: :<-FF mg$9<< ml: euforie, u oar lips de coordonare motorie; 9<<-9FF mg$9<< ml: reducerea performanelor psihomotorii, scderea percepiei stimuluilor nociceptivi, dificulti de articulare a cuvintelor; :<<-:FF mg$9<< ml: ata*ie marcat, tul"urri cantitative de con tiin, vrsturi; G<<-GFF mg$ml: incon tien, lips de rspuns la stimuli durero i peste =<< mg$ml: depresie respiratorie, com, e*itus 2erapia acestor stri nu are o anumit specificitate% +lgoritmul terapeutic este, n principiu, cel din into*icaiile cu su"stane deprimante ale 3EC% 4ractic, tre"uie asistat pacientul p'n organismul meta"oli#ea# alcoolul (D-9C mg alcool pur $ or)% 2re"uie asigurate: permea"ilitatea cilor respiratorii (aspirarea secreiilor faringiene, prevenirea aspiraiei lichidului de vrstur, la nevoie intu"aie traheal); meninerea echili"rului hidroelectrolitic; com"aterea edemului cere"ral verificarea i prevenirea complicaiilor traumatice, cardiovasculare, infecioase eventual, accelerarea meta"oli#rii alcoolului cu a.utorul unor soluii de fructo# (atenie ns la riscul de acido# lactic)

21

22

B% -nto*icaia cu droguri J aspecte generale -nto*icaia cu droguri tre"uie asistat ntr-un serviciu speciali#at (to*icologie), eventual ntr-un spital a"ilitat n urgene, n condiii de reanimare i terapie intensiv i numai n mod cu totul e*cepional n alte condiii% &n orice into*icaie cu droguri ( i mai ales atunci c'nd nc nu avem certitudinea etiologic) tre"uie avute n vedere urmtoarele: a) asistarea respiratorie; ") sta"ilirea unei ci venoase de acces; c) administrarea de nalo*on : se consider c, ntr-o com de etiologie nepreci#at, administrarea de nalo*on este "enefic dac into*icaia cu opioide este la originea comei i nu provoac efecte adverse dac o alt su"stan este la originea comei% d) gluco# i tiamin: C< J 9<< mg gluco# C<P pentru coma hipoglicemic% 9<< mg tiamin tre"uie administrate anterior sau n acela i timp cu gluco#a pentru a preveni declan area encefalopatiei SernicIe la pacienii cu antecedente semnificative% e) e*amen somatic glo"al ; /C(% f) spltur gastric; g) administrarea de cr"une activat : C< J 9<<g ntr-o suspensie :<:CP (:< J :C g la 9<< ml soluie salin)% 3e administrea# fie oral, fie prin sond na#ogastric% +"soar"e o gam larg de su"stane, fiind indicat n toate suprado#ele cu e*cepia into*icaiei cu alcool, litiu i fier% h) purgative : se administrea# de o"icei cu cr"une activat pentru a cre te rata de eliminare a drogului% i) controlul convulsiilor : dia#epam 9< mg iv lent (G J C min) cu monitori#area respiraiei% 3e poate repeta la 9C minute, pn la o do# ma*im de G< mg% &n privina asistrii respiratorii s notm faptul c edemul pulmonar poate aprea i la do#e mici de opioide in.ectate iv% n ca#ul n care presiunea ): scade su" C<mmHg c'nd se utili#ea# o*igen pe masc, poate fi necesar intu"area sau administrarea de o*igen su" presiune po#itiv continu% &n ceea ce prive te administrarea de antidot, su"liniem c nalo*ona (antagonist opiaceu pur) este capa"il s redrese#e suprado#a de opioide dar este medicamentul de elecie i n ca#urile de into*icaii mi*te, cu droguri nepreci#ate% /*ist studii care su"linia# efectul "enefic al nalo*onei n reducerea comei din into*icaia cu etanol, dia#epam sau clonidin% 0eoarece poate provoca vom, pacienii comato i tre"uie intu"ai naintea administrrii de nalo*on% 0o#a iniial pentru pacienii cu insuficien respiratorie este de : mg% &n ca# de deprimare a sistemului nervos central fr depresie respiratorie,
22

23

do#a este de <,= J <,D mg (prefera"il iv)% 0o#a poate fi repetat p'n la un total de 9< mg n := de ore% 0ac la aceast do# nu se o"in re#ultate, etiologia opioid a into*icaiei devine discuta"il% D% 6rgene farmacogene specifice psihiatriei (Nica-Udangiu, Prelipceanu, Mihailescu, op% cit% p% :<D-:9G) 'indromul anticolinergic 2ratamentul acestor stri const n administrarea neostigminei 9C J G< mg de trei ori pe #i sau "ethanechol :C mg de : J = ori pe #i% 'indromul serotoninergic comun 3indromul serotoninergic comun presupune, practic, doar dou opiuni% &n ca#urile dominate de nelini te, insomnii, tremor se va aduga un an*iolitic (eventual un hipnoinductor) iar n ca#urile mai grave va tre"ui schim"at tratamentul, cu scderea treptat a do#elor de ortotimi#ant serotoninergic% 6n sindrom serotoninergic grav survine la administrarea concomitent de su"stane serotoninergice i -,+)% #istonia acut +"ordarea terapeutic const n administrarea medicaiei anticolinergice ("en#tropin 9-: mg intramuscular sau intravenos, "iperiden, trihe*OphenidOl) i a unor tranchili#ante "en#odia#epinice% 'indromul neuroleptic malign 2ratamentul const n ntreruperea imediat a antipsihoticelor, diminuarea temperaturii prin mpachetri reci i antipiretice, reechili"rare hidroelectrolitic, monitori#area funciilor vitale, prevenirea escarelor i trom"o#elor (masa.e, mo"ili#are), protecie anti"iotic, aspiraia i igiena cilor respiratorii superioare, proceduri ce necesit transferul imediat n serviciul de reanimare% 1educerea rigiditii musculare se poate o"ine prin: antiparIinsoniene anticolinergice cu efect antimuscarinic ("en#tropin : - D mg$#i, trihe*OphenidOl > - 9C mg$#i, atropin, "iperiden : - > mg$#i, orphenadrina - C< - :C< mg$#i), amantadina, agonist dopaminic, poate fi mai eficient dec't anticolinergicele pentru rigiditate muscular i tremor, avnd n plus i avanta.ul de a nu mai aduga efecte anticolinergice adiionale la cele secundare tratamentului de.a menionat (clorproma#in, amitriptilina) sau dac este un v'rstnic la care pot aprea mai u or efectele adverse anticolinergice% +mantadina se d n do#e de 9<< G<< mg$#i% 7en#tropina, "iperidenul, orfenadrina pot fi administrate

23

24

i im, iv% 7en#tropina este cea mai utili#at, parenteral ( 9 - : mg im$iv)% curari#ante cu asistarea mecanic a respiraiei% dantrolene, rela*ant al musculaturii striate, se administrea# iv (<,D - :,C mg$Ig corp la > ore, p'n la 9< mg$#i)% /ste considerat cel mai eficient n 3E, catatonic, sindromul serotoninergic% /fectul apare n c'teva minute% 5iind un "locant al canalelor de calciu nu tre"uie administrat cu ali inhi"itori ai canalelor de calciu i nici cu "en#odia#epine, crora le potenea# efectul sedativ% /ste utili#at n asociere cu un agonist (n do#e mari) al receptorilor dopaminici, "romcriptina, care com"ate efectele dopamino-"locante asupra funciei termoreglatoare hipotalamice i contracturii mu chilor striai% 3e ncepe cu :,C - C mg p%o% de G ori pe #i, put'ndu-se cre te treptat pn la =C mg$#i, reali#ndu-se controlul fe"rei, rigiditii musculare i la"ilitii neuro-vegetative ntr-un interval cuprins ntre c'teva #ile - pn la dou luni% -ntoxicaia cu sruri de litiu ,surile terapeutice vor fi adecvate situaiei clinice% 4entru into*icaiile moderate reechili"rarea hidro-electrolitic i susinerea sistemelor vitale sunt suficiente% &n ca#ul n care pacientul ne este adus n timp util dup o suprado#are se vor ncerca procedee emeti#ante i de lava. gastric% &n ca#urile severe i ori de c'te ori litemia este mai mare de G,C m/R$l se impune hemodiali#a, eventual repetat%
:i&liogra!ie 9% -llen M/ 2000$E ,anaging the agitated psOchotic patient: a reappraisal of the evidence% K Clin 4sOchiatrO;>9 3uppl 9=:99-:< :% :ar&ee B>, Mancuso +M, .reed (3, Todorov -- 6992$E +lpra#olam as a neuroleptic ad.unct in the emergencO treatment of schi#ophrenia% +m K 4sOchiatrO +pr;9=F(=):C<>-9< G% :arratt D2 699)$E 2he use of anticonvulsants in aggression and violence% 4sOchopharmacol 7ull 3;:F(9):BC-D9 =% :arroso (ani'ares -, Bimene' (ano BP, >ranada Bimene' 4 6999$E Clomipramine in the treatment of catatonia +ctas /sp 4siRuiatr Kul-+ug;:B(=)::BG-> C% :attaglia , Moss , 3ush et al. 699;$E Haloperidol, lora#epam, or "oth for psOchotic agitationA + multicenter, prospective, dou"le-"lind, emergencO department studO% +m K /merg ,ed Kul;9C(=):GGC-=< >% :ec< N(, >reen!ield 23, >otham / al 699;$E 1isperidone in the management of violent, treatment-resistant schi#ophrenics hospitali#ed in a ma*imum securitO forensic facilitO% K +m +cad 4sOchiatrO ?aQ;:C(=):=>9-D B% :iale< B, Barema M 6999$E 2reatment of catatonic sOndrome Qith fluo*etine% Case report% 4sOchiatr 4ol Kan-5e";GG(9):DG-F D% :ienie< 2-, 4=n&7 3,, Penalver -, +omingue' 3- 6998$E + dou"le-"lind studO of lora#epam versus the com"ination of haloperidol and lora#epam in managing agitation% 4harmacotherapO Kan-5e";9D(9):CB->:

24

25
F% (urrier >C 2000$E +tOpical antipsOchotic medications in the psOchiatric emergencO service% K Clin 4sOchiatrO; >9 3uppl 9=::9-> 9<% +orevitch -, 9at' N, 1emishlan7 1 et al 6999$E -ntramuscular flunitra#epam versus intramuscular haloperidol in the emergencO treatment of aggressive psOchotic "ehavior% +m K 4sOchiatrO Kan;9C>(9):9=:-= 99% Dsco&ar 3, 3ios -, Monto7a I+ et al 2000$E Clinical and cere"ral "lood floQ changes in catatonic patients treated Qith /C2%K 4sOchosom 1es 0ec;=F(>):=:G-=:F 9:% .ava , (699;$E 4sOchopharmacologic treatment of pathologic aggression% 4sOchiatr Clin Eorth +m Kun;:<(:):=:B-C9 9G% .in< M 2006$E Convulsive therapO: a revieQ of the first CC Oears K +ffect 0isord ,ar;>G(9-G):9-9C 9=% .it'gerald P 6999$E ?ong-acting antipsOchotic medication, restraint and treatment in the management of acute psOchosis% +ust E 8 K 4sOchiatrO; )ct;GG(C):>><-> 9C% .oster 2, 9essel B, :erman MD, 2impson >M 699;$E /fficacO of lora#epam and haloperidol for rapid tranRuili#ation in a psOchiatric emergencO room setting% -nt Clin 4sOchopharmacol ,aO;9:(G):9BC-F 9>% >la'er CM, +ic<son 3- 6998$E Clo#apine reduces violence and persistent aggression in schi#ophrenia% K Clin 4sOchiatrO; CF 3uppl G:D-9= 9B% >lic< 3,, >haemi 2NE 2000$E 2he emergencO treatment of depression complicated "O psOchosis or agitation% K Clin 4sOchiatrO ;>9 3uppl 9=:=G-D 9D% /ector 3I 6998$E 2he use of clo#apine in the treatment of aggressive schi#ophrenia% Can K 4sOchiatrO Kun;=G(C):=>>-B: 9F% /esslinger :, Calden B, Normann ( 2006$E +cute and long-term treatment of catatonia Qith risperidone 4harmacopsOchiatrO Kan;G=(9)::C-> :<% 9avira5an / 6999$E 2he amo"ar"ital intervieQ revisited: a revieQ of the literature since 9F>>% Harv 1ev 4sOchiatrO 3ep-)ct;B(G):9CG->C :9% 9opala ,(, (audle ( 6998$E +cute and longer-term effects of risperidone in a case of first-episode catatonic schi#ophrenia% K 4sOchopharmacol;9:(G):G9=-B 22. ,avine 3 699;$E Psychopharmacological treatment of aggression and iolence in the s!bstance !sing pop!lation. " Psychoacti e #r!gs $ct%#ec&29'4()321%9 :G% ,ee BC, 2ch=art' +,, /allma7er B 2000$E Catatonia in a psOchiatric intensive care facilitO: incidence and response to "en#odia#epines% +nn Clin 4sOchiatrO Kun;9:(:):DF-F> :=% Mc(all C@, 2help .D, Mc+onald CM 6992$E Controlled investigation of the amo"ar"ital intervieQ for catatonic mutism% +m K 4sOchiatrO 5e";9=F(:)::<:-> :C% Mulve7 DP, ,id' (C 6998$E Clinical prediction of violence as a conditional .udgment% 3oc 4sOchiatrO 4sOchiatr /pidemiol 0ec;GG 3uppl 9:39<B-9G :>% Nica-Udangiu ,, Prelipceanu +, Mihailescu 3 2000$E (hid de urgene n psihiatrie; /d% 3cripta; 7ucure ti :B% Perr7 B(, Baco&s + 6982$E )vervieQ: clinical applications of the +mOtal intervieQ in psOchiatric emergencO settings% +m K 4sOchiatrO ,aO;9GF(C):CC:-F :D% Petrides >, +ivadeenam 9M, :ush >, .rancis - 699;$E 3Onergism of lora#epam and electroconvulsive therapO in the treatment of catatonia% 7iol 4sOchiatrO 3ep 9;=:(C):GBC-D9 :F% 3a5a M, -''oni - 2000$E 3econd-generation antipsOchotics in the emergencO care setting% + prospective naturalistic studO%(en Hosp 4sOchiatrO; ,ar-+pr;::(:):9<B9= G<% 2chmider B, 2tandhart /, +euschle M et al 6999$E + dou"le-"lind comparison of lora#epam and o*a#epam in psOchomotor retardation and mutism% 7iol 4sOchiatrO +ug 9;=>(G):=GB-=9 G9% 2chreier /- 6998$E 1isperidone for Ooung children Qith mood disorders and aggressive "ehavior% K Child +dolesc 4sOchopharmacol;D(9):=F-CF G:% Ta<ahashi M, -<agi M 6996$E Case report of sodium valproate treatment of aggression associated Qith +l#heimerTs disease% Eo 2o 3hinIei +ug;=D(D):BCB-><

25

26
GG% Ungvari >2, (hiu /., (ho= ,? et al 6999$E ?ora#epam for chronic catatonia: a randomi#ed, dou"le-"lind, place"o-controlled cross-over studO% 4sOchopharmacologO (7erl) ,ar;9=:(=):GFG-D G=% @artiainen /, Tiihonen B, Put<onen - et al 699A$E Citalopram, a selective serotonin reuptaIe inhi"itor, in the treatment of aggression in schi#ophrenia +cta 4sOchiatr 3cand ,aO;F9(C):G=D-C9 GC% ?udo!s<7 2(, 2ilver BM, /ales 3D 6998$E 2reatment of +gitation and +ggression% &n: 2e*t"ooI of 4sOchopharmacologO, /dited "O +5 3chat#"erg and C7 Eemeroff, 3econ /dition, +4 4ress, -nc, Sasshington 0C, ?ondon%

26