COLEGIO DE INOVACION TEGNOLOGICA EDUCATIVA

Ctedra : Ciencias Clnicas Catedrtico: Vctor De Len

TEMA: HISTORIA CLINICA

Alumna: Massiel Snchez Grado: 5to Seccion B

INTRODUCCION

La historia clnica es un documento mdico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (mdico, psiclogo, enfermero, kinesilogo, odontlogo) y el paciente donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social.

EGRAFIAS

TodoDeMedicina/.comHistoriclinica.es Wikipedia.com

CONCLUCION

La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atencin primaria, o en un consultorio mdico. La historia clnica est incluida dentro del campo de la semiologa clnica.

HISTORIA CLINICA La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atencin primaria, o en un consultorio mdico. La historia clnica est incluida dentro del campo de la semiologa clnica. El registro de la historia clnica construye un documento principal en un sistema de informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y adems constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse siguiendo el mtodo clnico, orden de trabajo semiolgico, por diferentes vas que son:

La anamnesis es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. exploracin fsica o examen fsico: a travs de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del paciente deben registrarse: peso, talla, ndice de masa corporal y signos vitales. exploracin complementaria (pruebas o exmenes complementarios) de laboratorio, diagnstico por imgenes y pruebas especiales realizados en el paciente; diagnsticos presuntivos: basados en la informacin extrada del interrogatorio y exploracin fsica, calificados de presuntivos ya que estn sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), as como a la propia evolucin natural de la enfermedad; juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para fundamentar un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad; tratamiento instaurado.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clnica son:

datos subjetivos proporcionados por el paciente datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las exploraciones complementarias

diagnstico pronstico tratamiento

Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variacin de la historia natural de la enfermedad. Probablemente ha visto su historia clnica en el consultorio de su mdico. De hecho, es posible que tenga varias historias clnicas en varios consultorios mdicos. Si ha estado hospitalizado, tambin tiene una historia ah tambin. Para poder seguirle el rastro a toda esta informacin, es una buena idea llevar sus propios registros. Qu tipo de informacin podra poner en una historia clnica personal? Podra comenzar con:

Su nombre, fecha de nacimiento, tipo de sangre y contacto de emergencia Fecha de su ltimo examen fsico Fechas y resultados de las pruebas y estudios Enfermedades ms importantes y cirugas, con fechas Una lista de las medicinas que toma, sus dosis y durante cunto tiempo las ha tomado Cualquier tipo de alergia Cualquier enfermedad crnica Cualquier antecedente de enfermedades en su familia

Gua para la Redaccin de una Historia Clnica CompletaInterrogatorioDatos de Filiacin Sirven como hechos de identificacin y estadsticos. Relacionndolos con elmotivo de consulta, orientan tambin sobre la posible patologa por distintasprevalencias de edad, sexo, procedencia. Recordar que en la mujer, es preferible ponerel nombre y apellido de soltera. Apellido y nombre Edad Sexo Domicilio Procedencia Ocupacin Hospital Sala N de Cama Persona Responsable Fechas de internacin Fecha de realizacin de Historia ClnicaMotivo de Consulta Sntoma/s y/o signo/s actuales por los que consulta el paciente; se colocan segnla jerarqua que tengan cada uno de ellos y no por su cronologa de aparicin.Enfermedad Actual Descripcin detallada de todos y cada uno de los sntomas y/o signos del motivode consulta. Cuando empez? Momento

exacto y circunstancia de aparicin. Cmo empez? Brusca o lentamente. Cmo evolucion? Desde su inicio hasta el interrogatorio actual. Sntomas y signos acompaantes y su cronologa. Ayudan a configurar unsndrome. Tratamientos realizados y resultados. Para confirmar o descartar un presuntodiagnstico. Es la primera vez que lo/s padece? Hecho de gran valor para el diagnstico; sirvecomo antecedente de la enfermedad actual.