FUNDAO FACULDADE FEDERAL DE CINCIAS MDICAS DE PORTO ALEGRE

DEPARTAMENTO DE CINCIAS MORFOLGICAS DISCIPLINA DE GENTICA BSICA

Neurofibromatose tipo 1: do gentipo ao fentipo

Ana Luiza Berwanger da Silva* Cssia Gomes da Silveira* Melissa Pacheco do Nascimento* Tamara Azambuja da Silva* Carolina Dutra**

* Acadmicas da 4. srie da FFFCMPA ** Acadmica da 5. srie da FFFCMPA

Porto Alegre, novembro de 2001

RESUMO

A Neurofibromatose tipo 1 (NF1), tambm chamada de neurofibromatose perifrica ou Doena de von Recklinghausen, caracteriza-se como uma doena autossmica dominante com alto grau de variabilidade da expresso clnica. Apesar de possuir penetrncia de 100% em adultos, h uma penetrncia relacionada idade para um conjunto de sinais clnicos. A NF1 ocorre entre 1:3.000 e 1:5.000 nascidos vivos). Metade dos casos representam mutaes novas, e a taxa de mutao para o gene NF1, 1/10.000, est situada entre as mais altas j descritas para qualquer gene conhecido em seres humanos. As trs principais manifestaes neurofibromas, manchas caf-com-leite e ndulos de Lisch ocorrem em mais de 90% de todos os pacientes durante a puberdade. O diagnstico da neurofibromatose clnico, sendo que a aplicao dos critrios diagnsticos permite o estabelecimento do mesmo na grande maioria dos casos. Um teste denominado protein truncation test (PTT) tem sido aplicado no rastreamento para mutao do gene NF1. Alm do PTT, o FISH utilizado no diagnstico molecular, assim como o PCR. O diagnstico pr-natal da NF1 poder ser realizado atravs de anlise direta de DNA, quando uma mutao especfica for identificada na famlia. O gene NF1 foi mapeado, atravs de estudo

de ligao, na regio pericentromrica do brao longo do cromossomo 17. O gene NF1 foi caracterizado como codificador de uma protena Ras-GAP (protena de ativao GTPase). Esse produto codificado, a neurofibromina estimula a hidrlise intrnseca da GTP (guanosina trifosfato) ligada protena Ras. Alm de mutao herdada, podem ocorrer indivduos com mosaicismo. Ainda no h correlao estabelecida entre a regio mutada do gene NF1 e o fentipo dos pacientes portadores dessa sndrome. Ademais, a expressividade varivel uma das caractersticas mais marcantes da NF1. Atualmente, no existe cura para a NF1, porm existem medidas paliativas que melhoram as perspectivas de vida til dos indivduos afetados pelo distrbio. Os indivduos portadores de NF1 em geral apresentam expectativa de vida normal, atividades acadmicas e profissionais produtivas, alm de vida afetiva regular. O aconselhamento gentico importante no intuito de orientar os pais de uma criana afetada, assim como esclarec-los a respeito do risco de recorrncia em outras gestaes.

Palavras-chave: Neurofibromatose tipo 1, neurofibromina, gene NF1, protena Ras, mutao

ABSTRACT

Neurofibromatosis 1 (NF1), also known as peripheral neurofibromatosis or von Recklinghausen disease, is an autossomal dominant condition with a high degree of variability of clinical expression. Although it is fully penetrant in adults, there is an agerelated penetrance for a number of individual clinical signs. NF1 affects between 1:3.000 and 1:5.000 newborns. Half of the cases represent new mutations, and the mutation rate for NF1 gene, 1:10.000, is one of the highest already described for any known human gene. The three main manifestations neurofibromas, caf-au-lait spots and Lisch nodules occur in more than 90% of all patients during puberty. The diagnosis of Neurofibromatosis is clinical, and the application of diagnostic criteria allows its confirmation in the vast majority of the cases. A test known as protein truncation test (PTT) is being used for NF1 gene mutation screening. In addition to PTT, FISH is used in molecular diagnosis, as is true for PCR. NF1 prenatal diagnosis can be made by DNA direct analysis, when an especific family mutation is identified. NF1 gene was mapped, by linkage analysis, in the cromossome seventeens long arm peracentromeric region. NF1 gene was characterized as a Ras-GAP protein codifier (GTPase activating protein). This codified product,

neurofibromin, stimulates GTP intrinsic hidrolysis (triphosphate guanosine) linked to Rasprotein. Besides inherited mutation, mosaicism can occur. There is no established correlation between NF1 gene mutated region and patients phenotype. Furthermore, variable expressivity is one of the hallmark features of the syndrome. At present, there is no cure for NF1. However, paliative ways to improve the life of affected patients. NF1 patients have normal life expectancy, productive academic and professional activities, and a nice sentimental life. Genetic counseling is important to guide parents of an affected child, as to clarify them about recurrence risk in further pregnancies.

Keywords: Neurofibromatosis type 1, neurofibromin, NF1 gene, Ras-protein, mutation

INTRODUO

O termo Facomatose deriva do phakos, palavra grega que designa mancha de nascena. Foi originalmente usado por van der Hoeve, em 1923, para descrever neurofibromatoses e esclerose tuberosa. A doena de von Hippel-Lindau (VHL) foi includa nessa classificao em 1932 e a Sndrome de Sturge-Weber, em 1936.1 Assim que outros distrbios neurocutneos, cujas manifestaes tpicas so manchas ou sinais, foram descobertos, geralmente, eles incorporaram-se no espectro das facomatoses (Franois, 1972). Alguns autores dividem tais doenas com base em seu tecido de origem. Logo, a Neurofibromatose do tipo 1 e a esclerose tuberosa so classificadas, principalmente, como doenas neuroectodermais, e as Sndromes de von Hippel-Lindau e de Sturge-Weber como doenas mesodermais.1 De acordo com essa viso, o termo facomatose reserva-se aos distrbios que predispem ao desenvolvimento de hamartomas e outros tumores e que envolvem a pele e/ou os olhos, o sistema nervoso e um ou mais sistemas do corpo. Dessa forma, das quatros facomatoses clssicas, as neurofibromatoses, a esclerose tuberosa e a Sndrome de von Hippel-Lindau permaneceriam includas nessa classificao, excluindo-se

a Sndrome de Sturge-Weber, que seria considerada apenas como uma sndrome neurocutnea. A Sndrome de von Hippel-Lindau difere-se levemente da esclerose tuberosa e das neurofibromatoses, j que vrios estudos no identificaram envolvimento cutneo como parte do espectro da doena, nem as leses eram tumores verdadeiros, mas sim hamartomas.1 As facomatoses, de um modo geral, apresentam fentipos distintos, porm possuem muitas caractersticas em comum, como por exemplo, a histria natural e o manejo da doena. A severidade de cada uma das facomatoses , tambm, extremamente varivel, inclusive dentro da mesma famlia.1 A patognese das facomatoses, at o desenvolvimento da aplicao das tcnicas genticas moleculares, era desconhecida. Atualmente, os genes para as quatro facomatoses mais comuns j foram clonados, sendo elas, Neurofibromatose tipo 1 (NF1), Neurofibromatose tipo 2 (NF2), Doena de VHL e esclerose tuberosa. Todos eles atuam, principalmente, como genes supressores de tumor, mas no h nenhuma similaridade quanto aos seus nveis moleculares e funcionais.1 A extrema variabilidade dessas doenas sugere que outros fatores, tais como genes modificados, possam ser importantes (Easton et al., 1993). Neurofibromatose tipo 1, Neurofibromatose tipo 2 e esclerose tuberosa formam um conjunto de doenas autossmicas dominantes distintas que possuem em comum a tendncia formao de tumores do sistema nervoso e de outros tecidos. Elas constituem o grupo das chamadas sndromes neurocutneas devido predileo ao comprometimento da pele e do crebro, porm o denominador comum entre elas a propenso ao

desenvolvimento de tumores benignos ou malignos, ou de ambos, do sistema nervoso e, secundariamente, de outros tecidos.2 As neurofibromatoses primeiramente afetam tecidos derivados da crista neural.3 At a dcada de 70, muitas publicaes no diferenciavam as formas de neurofibromatose e usavam o termo Doena de von Recklinghausen para todas elas.1,
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A extrema

heterogeneidade clnica dessas doenas suscitou tentativas para classificar os distrbios em algumas entidades distintas. No mnimo duas formas diferentes, Neurofibromatose tipo 1 (NF1) e tipo 2 (NF2), foram reconhecidas e mais tarde confirmadas pela clonagem de dois genes separados, o gene da NF1 no cromossomo 17 e o gene da NF2 no cromossomo 22. Outras sndromes relacionadas neurofibromatose foram tambm relatadas, tais como Sndrome de Watson, Sndrome de Noonan 5 , Neurofibromatose Espinhal, Manchas cafcom-leite familiares e Schwannomatoses.3 A distino dessas doenas no simplesmente acadmica, j que a histria natural e o manejo das formas de neurofibromatoses so extremamente diferentes.1 Possivelmente, o mais antigo portador de Neurofibromatose descrito foi um abade escriba chamado Heinricus, que viveu no sculo XIII, na ustria. Apresentava alterao em membro superior, alm de ndulos na pele sugestivos de Neurofibromatose tipo I. 6 Em 1793, um artigo publicado por Tilesius fez a primeira descrio de tumores fibrosos mltiplos da pele. Referiu-se a um paciente chamado de Homem Verruga (Wart man), em seu artigo intitulado Caso histrico da pele estranhamente desagradvel. Este indivduo apresentava numerosos ndulos cutneos, prurido generalizado, escassas manchas de colorao irregular nas pernas e uma circunferncia craniana superior ao normal.6

Aproximadamente um sculo depois, em 1882, Frederich Daniel von Recklinghausen relatou, em sua monografia, dois novos casos, mas, na poca, j existiam 168 citaes em publicaes anteriores. Apresentou dois casos de neurofibromatose mltipla, um dos quais foi necropsia, postulando ento que os tumores ao longo dos grandes nervos perifricos, assim como os grandes falsos neuromas de pele, provinham do tecido conjuntivo, bainha dos nervos e dos plexos nervosos, particularmente do perinervo e do endonervo. Tambm descreveu reas pigmentadas na pele, mas aparentemente no incluiu manchas caf-comleite integrando a patologia. Frisou que, raramente, tumores do sistema nervoso central se faziam acompanhar de manifestaes cutneas e que nenhum dos pacientes relatados apresentava manifestaes neurolgicas, exceto um QI aparentemente baixo. A maior contribuio de von Recklinghausen foi a identificao da neurofibromatose como uma entidade nosolgica individualizada.6 No sculo XIX, Joseph Carey Merrick, conhecido como o Homem Elefante, foi o grande responsvel pela divulgao errnea da neurofibromatose, pois, desde a sua infncia, era apresentado ao pblico em circos. Desse modo, despertou a ateno de muitos mdicos que, a partir da, iniciaram estudos mais aprofundados sobre a doena. Apresentava grande deformidade esttica na face, alm de uma grave deformidade de quadril. Hoje se sabe que Merrick, na realidade, no era portador de Neurofibromatose tipo 1, e sim, da Sdrome de Proteus.6 Chauffard, Marre e Bernard, em 1896, foram provavelmente os primeiros a descrever a mudana pigmentar como representante do aspecto bsico da doena. Em 1900, Thomson relatou o carter hereditrio da patologia. Em 1918, Prieser e Davenport estabeleceram que a patologia apresentava um carter de transmisso gentica dominante.6

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Em 1940, Davis incluiu o glioma ptico como parte da patologia, e Crowe, Schull e Neel, em 1956, investigaram os significados genticos e clnicos da pigmentao macular. De seus estudos, concluram que as manchas caf-com-leite so sinais patognomnicos da neurofibromatose generalizada. Esses autores sugeriram que um indivduo que apresentasse mais de 6 manchas caf-com-leite e que excedessem 1,5cm em seu maior dimetro, deveria ser diagnosticado como portador de neurofibromatose, mesmo na ausncia de histria familiar. Relataram ainda a ocorrncia de degenerao maligna. Segundo os autores, assim como ocorre em alteraes endcrinas, podem-se encontrar desenvolvimento somtico insuficiente e retardamento da maturao sexual (hipogonadismo), bem como hipopituitarismo e tumores adrenais (feocromocitoma).6 Em 1987, Barker et al. e Seizinger et al. mapearam os genes responsveis por Neurofibromatose tipo 1 e tipo 2, respectivamente, nos cromossomos 17 e 22. 6, 4 A Neurofibromatose tipo 1, tambm chamada de neurofibromatose perifrica ou Doena de von Recklinghausen, caracteriza-se como uma doena autossmica dominante com alto grau de variabilidade da expresso clnica.7, 8 Apesar de possuir penetrncia de 100% em adultos, h uma penetrncia relacionada idade para um conjunto de sinais clnicos.7

EPIDEMIOLOGIA

A neurofibromatose uma patologia gentica com uma prevalncia importante na populao. Constitui um verdadeiro desafio para diversas especialidades mdicas, pois, tendo um carter pleiotrpico, costuma acometer vrios sistemas orgnicos.6 A NF1 o distrbio gentico dominante mais freqente, ocorrendo entre 1:3.000 e 1:5.000. 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 4, 16, 17 Metade dos casos representam mutaes novas, e a taxa de mutao para o gene NF1, 1/10.000, est situada entre as mais altas j descritas para qualquer gene conhecido em seres humanos. A causa dessa inusitada alta taxa de mutao desconhecida.6 Mais de 80% das novas mutaes no gene NF1 so de origem paterna. As delees amplas que incluem todo ou quase todo o gene NF1, as quais representam cerca de 5% das mutaes ocorridas nesse gene, so uma exceo a essa regra, ou seja, apresentam origem materna.11, 9, 8 Ainda no se conhece a explicao para essa caracterstica. Ainda no est estabelecido na literatura se existe relao entre a idade paterna e a ocorrncia de mutaes espordicas, j que alguns estudos sugerem que a idade do pai

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possa influir nesse mecanismo, visto que a maioria dessas mutaes so de origem paterna.10, 11. Um importante fator a ser considerado durante a anlise dos estudos epidemiolgicos da NF1 a idade dos pacientes. A prevalncia de NF1 mais elevada em indivduos jovens que em adultos. Essa diferena provavelmente ocorre devido morte precoce dos pacientes adultos com NF1. Contudo, no est claro se as manifestaes clnicas exibidas pelos portadores adultos dessa sndrome so suficientemente severas para explicar a magnitude dessa diferena. Ademais, a subinvestigao dos pacientes com idade mais avanada tambm pode contribuir para a alta prevalncia observada de NF1 em indivduos jovens.11 A prevalncia de NF1 tm sido mensurada apenas em populaes caucasianas e japonesas, embora no existam evidncias de que as diferentes etnias afetem de forma significativa a freqncia dessa sndrome. A NF1 tem sido observada em diferentes partes do mundo, incidindo em todas as raas e possuindo uma correlao idntica entre homens e mulheres. As excees podem ser o glioma ptico, que mais evidenciado em pacientes da raa branca, e o tumor carcinide, o qual pode se desenvolver com mais freqncia em indivduos da raa negra.11 Embora a NF1 apresente uma penetrncia virtualmente completa em adultos, a freqncia da maioria das manifestaes clnicas aumenta com a idade das crianas afetadas.11 A doena comumente ocorre em uma ou duas geraes. Em algumas famlias, pode ocorrer entre quatro e seis geraes.6 A capacidade reprodutiva influenciada pela interao de todos os fatores que afetam a habilidade dos indivduos de terem filhos. A taxa de fertilidade dos pacientes com NF1 cerca de metade do valor normal. Alm disso, essa habilidade reprodutiva dos portadores da sndrome menor em indivduos do sexo masculino.11

MANIFESTAES CLNICAS

A expresso clnica da NF1, de um modo geral, envolve mltiplos sistemas do corpo, que podem variar intensamente de um paciente para outro, entre famlias e at mesmo entre membros de uma mesma famlia, os quais se presume serem portadores da mesma mutao. Embora as trs principais manifestaes neurofibromas cutneos, manchas caf-com-leite e ndulos de Lisch (hamartomas na ris) ocorram em mais de 90% de todos os pacientes durante a puberdade, o nmero de leses extremamente varivel. Outras caractersticas so presenciadas apenas em uma minoria dos casos de NF1, tais como dificuldades de aprendizagem, convulses, macrocefalia, baixa estatura, escoliose, pseudo-artrose e neoplasias. Alguns autores consideram essas manifestaes menos freqentes como complicaes da NF1 enquanto outros, parte da expresso clnica inicial.3, 18 As mltiplas malformaes so resultantes de fatores displsicos de origem gentica e de carter pleiotrpico, capazes de afetar vrios tecidos ou rgos. A sua ao ocorre antes do 30. dia de via intra-uterina, perodo durante o qual se elabora a diferenciao dos esboos viscerais.6

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A sede e a intensidade das malformaes esto relacionadas ao estado de desenvolvimento embrionrio, durante o qual h ao do gene, com afinidade eletiva desse para certos esboos embrionrios. Essas malformaes nos fenmenos de induo, determinando alteraes dos centros organizadores, podem acarretar malformaes mesodrmicas (viscerais, sseas) por mecanismo indireto, de carter regional ou difuso.6

1. Crescimento De maneira geral, no h complicaes pr-natais consistentes associadas NF1. Os neonatos com NF1 geralmente nascem a termo e possuem crescimento intrauterino normal. Um retardo de desenvolvimento ps-natal observado em aproximadamente um tero das crianas portadoras da doena e macrocefalia relativa um achado comum. As etiologias da macrocefalia relativa e da baixa estatura ainda no esto esclarecidas. Puberdade precoce e alta estatura so geralmente associadas com tumores da via ptica que envolvem quiasma. O crescimento desproporcional das extremidades comumente associado a neurofibromas plexiformes. A alimentao no consiste em uma soluo para essa condio, sendo que a relao entre peso e altura usualmente normal.7

2. Desenvolvimento e Comportamento Retardo mental no um achado comum em portadores da NF1, estimando-se uma incidncia de 4 a 8% nos pacientes, a qual maior do que na populao em geral. Os indivduos que possuem uma grande deleo no gene NF1 (cerca de 5% da populao rastreada para NF1) parecem apresentar desenvolvimento mais atrasado que o esperado. Supe-se que essa deleo inclua genes contguos que, quando ausentes, contribuam para manifestaes clnicas, dentre elas, distrbios cognitivos. Em oposio ao retardo mental,

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dficit de aprendizagem bastante comum e afeta aproximadamente 40-60% dos pacientes.7, 9 As crianas acometidas exibem um padro misto de dficit de aprendizagem, incluindo alteraes tanto verbais, quanto no-verbais.7,
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Alm disso, a maioria dos

estudos afirma que essas crianas apresentam dificuldades no que se refere orientao visoespacial e memria de curto prazo.1, 20

3. Manchas caf-com-leite As manchas caf-com-leite so as primeiras manifestaes a aparecer, costumam aparecer durante os primeiros dois anos de vida. Algumas podem estar presentes ao nascimento, continuando a desenvolver-se e aumentar de tamanho at a puberdade. Se uma criana com risco de manifestar NF1 no apresentar qualquer mancha caf-com-leite at o primeiro ou segundo ano de vida, extremamente improvvel que tal doena esteja presente. Tais manchas variam de 0,5 a 50 cm de dimetro, mas nunca so menores do que 10 cm. A intensidade da colorao pode variar conforme a raa do paciente. Alm disso, essas leses tornam-se escuras quando expostas ao sol.1, 18, 21 Outra pigmentao caracterstica, que parece ser encontrada apenas em pacientes com NF1, so as eflides localizadas em reas corporais especficas e no relacionadas exposio solar, a exemplo da axila, da virilha e da regio submamria nas mulheres. Essas eflides se desenvolvem aps o aparecimento da manchas caf-com-leite.1

4. Ndulos de Lisch Ndulos de Lisch so patognomnicos da NF1 e so extremamente teis para o diagnstico, particularmente em adultos. Os ndulos de Lisch so inofensivos e

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assintomticos hamartomas da ris. Podem ser ocasionalmente vistos a olho nu, mas a observao lmpada de fenda prefervel para distingui-los do comum nevo da ris. Durante o exame lmpada de fenda, esses ndulos apresentam um aspecto liso e em forma de cpula. Geralmente exibem a colorao marrom claro, embora possam ser plidos.1 Os ndulos de Lisch geralmente desenvolvem durante a infncia depois do aparecimento das manchas caf-com-leite e antes do surgimento dos neurofibromas perifricos. Ademais, esses ndulos so teis na confirmao diagnstica de NF1 em crianas sem histria familiar positiva para a sndrome que apresentam apenas manchas caf-com-leite como manifestao clnica da doena. A incidncia desses ndulos aumenta marcadamente com a idade; aos 5 anos, apenas 22% dos pacientes apresentam tais ndulos,sendo que, na idade adulta, esto presentes em mais de 90% dos indivduos com NF1.1

5. Tumores Indivduos afetados pela NF1 apresentam uma propenso a desenvolver tanto tumores benignos, quanto malignos, incluindo neurofibromas, gliomas da via ptica e, mais raramente, leucemias e feocromocitomas.16, 22 5.1 Neurofibromas. A maior caracterstica fenotpica da NF1 o desenvolvimento disseminado de mltiplos neurofibromas. Esses so tumores benignos derivados de tecido conectivo de bainhas nervosas, principalmente o endoneuro. Esses tumores geralmente se desenvolvem na idade adulta, sendo progressivos em nmero e tamanho. Existem duas categorias maiores de neurofibromas, os drmicos e os plexiformes. Os neurofibromas drmicos podem ser tanto cutneos, quanto subcutneos, e os tumores cutneos podem ser ssseis ou pediculados. Eles tendem a se apresentar como tumores relativamente pequenos,

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ndulos discretos que so facilmente definidos por uma cpsula fibrosa e pele superficialmente. Os neurofibromas drmicos representam discretas leses focais da bainha nervosa, compostos predominantemente de clulas de Schwann e fibroblastos, alm de conter tambm axnios, clulas perineurais, mastcitos e matriz extracelular. J os neurofibromas plexiformes tendem a ser tumores grandes e amorfos, podendo originar-se de qualquer local no sistema nervoso perifrico. A etiologia e patognese dos neurofibromas ainda no so compreendidas; entretanto, uma grande porcentagem de tumores foram demonstradamente relacionados a mutaes somticas do gene NF1. Essa observao induz constatao de que nveis diminudos de neurofibromina so uma etapa necessria, porm insuficiente no desenvolvimento dos neurofibromas.7, 23, 24 Os neurofibromas drmicos so encontrados virtualmente em todos os adultos com NF1. Apesar de serem usualmente assintomticos, alguns podem provocar prurido e dor se localizados em reas de irritao ou presso, como nas linhas do cinto ou do suti. Os neurofibromas drmicos so sempre benignos. Eles nunca se transformam em fentipos malignos. Em alguma extenso, esses tumores incitam preocupao cosmtica; contanto, raramente causam problemas mdicos, a no ser que aumentem muito de tamanho ou se tornem infectados e/ou inflamados.7, 25 Os neurofibromas plexiformes so encontrados em aproximadamente 25% de todos os indivduos com NF1 e tendem a aparecer no incio da vida, at mesmo ao nascimento. No est clara a causa que promove a proliferao celular. Esses tumores podem ser uma causa de morbidade devido a sua localizao e seu tamanho. Os neurofibromas plexiformes possuem a capacidade de transformao maligna. Essa observada principalmente em tumores plexiformes de longa data e aparncia benigna que crescem rapidamente e esto associados dor.

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5.2 Tumores malignos perifricos de bainha nervosa. Formalmente chamados de neurofibrossarcomas, esses tumores ocorrem em aproximadamente 2-4% dos pacientes portadores de NF1, sendo, no caso, provindos dos neurofibromas plexiformes.26 Esses tumores so um dos principais encontrados em pacientes com NF1 e a maioria apresenta-se de forma agressiva com ndice alto de metstase distncia. Tumores de baixo grau representam apenas 10-15% dos casos. Quando esses tumores benignos transformam-se em malignos, geralmente apresentam prognstico pobre, com sobrevida em 5 anos de menos de 50%.7, 27 5.3 Tumores da Via ptica. Os gliomas da via ptica representam o segundo tumor mais comum observado em pacientes com NF1.14 Aproximadamente 15% dos indivduos com NF1 possuem um glioma envolvendo o tumor da via ptica, sendo que metade desses tumores so sintomticos. Eles tendem a surgir nos primeiros anos da infncia. Os sintomas incluem perda da acuidade visual, diminuio do campo de viso, agitao e alteraes de comportamento. Sinais de glioma da via ptica incluem proptose, estrabismo, palidez do nervo ptico e aumento do disco ptico. Esses tumores so sempre de baixo grau e no so invasivos quando comparados aos gliomas no associados NF1. Os tumores da via ptica da NF1 no so malignos; entretanto, podem levar perda de viso e/ou puberdade precoce.7, 28, 29, 30, 31 A real incidncia de cncer em indivduos com Neurofibromatose tipo 1 no est bem estabelecida devido a vises de verificao.7 Os tipos de tumores mais freqentemente associados NF1 incluem gliomas, tumores malignos de nervos perifricos, rabdomiossarcomas, leucemia mielodisplstica e mieloproliferativa, e feocromocitoma.16 Os portadores de NF1 no possuem uma probabilidade mais alta de desenvolver os cnceres mais comuns, tais como, cncer de

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prstata, de pulmo, de clon e melanoma, afirmando, assim, a propenso desses pacientes a manifestar tumores mais raros.7

A ligao do produto do gene NF1 com a protena Ras oncognica sugeriria que os pacientes com NF1 esto predispostos ao desenvolvimento de outros cnceres, tivessem mutaes Ras; contudo, o nico tipo de tumor, cuja oncognese est dividida entre as mutaes de inativao do gene NF1 e de ativao do gene RAS a Leucemia Mielide Crnica Juvenil. Muito embora, poucas crianas com Neurofibromatose tipo1 desenvolvam a Leucemia Mielide Juvenil Crnica, h uma associao muito clara entre tais entidades. Cerca de 10% das crianas que possuem essa leucemia tm tambm Neurofibromatose tipo1, e os meninos que herdam NF1 de suas mes parecem ter maior risco do que as outras crianas. Os indivduos que possuem Leucemia Mielide Juvenil Crnica, porm no NF1, geralmente tm uma mutao do protooncogene Ras, ao passo que portadores com NF1 tm a inativao de ambos os alelos de NF1 e a desregulao da sinalizao de Ras nas stem cells mielocticas. Essa observao no verdadeira para outros tumores que exibem mutaes do protooncogene Ras, pois os tumores com maior incidncia de mutaes no gene Ras no so tipicamente vistos na Neurofibromatose tipo 1. Isso significa que a funo supressora de tumor da neurofibromina mais complexa do que simplesmente a regulao negativa da protena Ras.7 possvel que mutaes envolvendo tanto o gene NF1, quanto o EVI2A ou EVI2B podem causar leucemia associada a NF1.3 Os neurofibromas drmicos so visveis na superfcie da pele e podem monitorados pelo tamanho, vascularizao e inflamao; com isso, eles no requerem exames de imagem.7

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Os neurofibromas plexiformes devem ser suspeitados se houver leve assimetria tecidual e/ou pigmentao da pele ou padres de crescimento de cabelo no usual. A ressonncia magntica um timo exame de imagem para determinar a extenso e a posio dos neurofibromas plexiformes. A vascularizao um fator importante para avaliar essa manifestao, logo a angiografia pode ser benfica na determinao do suplemento vascular.7, 32 A avaliao oftalmolgica deve ser feita anualmente, na infncia, para os casos com diagnstico confirmado de Neurofibromatose tipo 1 e naqueles casos em que o diagnstico ainda provisrio.7 Qualquer suspeita de haver glioma do nervo ptico, deve-se pensar em realizar ressonncia magntica cerebral. Se o tumor de nervo ptico for assintomtico, a observao e a ressonncia magntica realizada, periodicamente, ao longo da puberdade, so suficientes. Se o tumor ptico for sintomtico e esttico, a melhor conduta inclui a ressonncia magntica a cada trs meses, em associao com a avaliao oftalmolgica. Quando pacientes com NF1 apresentarem puberdade precoce, exames de imagem para investigao de um glioma do nervo ptico que compromete o quiasma ptico esto indicados, visto que a associao entre essas duas manifestaes muito freqente.7

6. Hipertenso H trs causas principais de neurofibromatose associada hipertenso; doena renovascular, tumores que secretam substncias vasoativas e coartao da aorta. Entretanto, hipertenso sem causa definida apresenta-se ainda como a causa mais comum de presso alta em pacientes com NF1.7

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A patofisiologia da hipertenso renovascular na neurofibromatose manifesta-se como uma regulao anormal do sistema renina-angiotensina Os tumores relatados que causam hipertenso associados a NF1 incluem feocromacitoma e ganglioneuromas. Alm disso, embora raro, alguns pacientes com coartao da aorta e neurofibromatose podem apresentar hipertenso.7, 33

DIAGNSTICO

O diagnstico da neurofibromatose clnico, sendo que a aplicao dos critrios diagnsticos permite o estabelecimento do mesmo na grande maioria dos casos.7 A utilizao de exames complementares, porm, pode ser necessria em alguns casos, para obter informaes adicionais.6 A variabilidade na expresso fenotpica e a penetrncia relacionada idade de um conjunto de manifestaes clnicas algumas vezes torna a neurofibromatose tipo 1 uma doena de difcil diagnstico. importante ressaltar que os critrios diagnsticos estabelecidos em 1988 (NIH - National Institues of Health Consensus Development Conference, 1988) e revisados em 1997 (Gutmann et al., 1997) constituem apenas diretrizes, atravs da incorporao de sete caractersticas da doena em uma lista de critrios diagnsticos (tabela 1). A presena de duas dessas caractersticas suficiente para estabelecer o diagnstico. Os critrios diagnsticos no fornecem uma viso da severidade da doena, nem de seu prognstico.7, 12, 16

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Tabela 1 Critrios Diagnsticos NIH para a Neurofibromatose tipo I 1. Seis ou mais manchas caf-com-leite com dimetro > 5mm em indivduos prpberes, ou > 15mm em ps-pberes. 2. Dois ou mais neurofibromas de qualquer tipo ou um neurofibroma plexiforme, baseado em parmetros clnicos e histolgicos. 3. Eflides (sardas) em regio axilar ou inguinal. 4. Glioma ptico. 5. Dois ou mais ndulos de Lisch (hamartomas pigmentados da ris). 6. Uma leso ssea distinta como pseudo-artrose de um osso longo ou displasia da asa do esfenide. 7. Um parente em primeiro grau com NF1 que preencha os critrios precedentes.
* Dois ou mais dos critrios assinalados so necessrios para a confirmao diagnstica

As caractersticas de maior prevalncia em quase todos os adultos com neurofibromatose tipo 1 so as manifestaes cutneas, como manchas caf-com-leite e eflides, e neurofibromas drmicos. Outros sinais, incluindo ndulos de Lisch da ris, displasia esqueltica, tumor da via ptica e neurofibroma plexiforme, foram consideradas manifestaes mais especficas da doena.7 Uma tabela com as principais manifestaes clnicas da doena apresentada em anexo (tabela 2). Faz-se necessrio considerar a idade no momento de aplicar os critrios diagnsticos. Cada caracterstica clnica possui uma idade distinta de apresentao. As manchas cafcom-leite surgem no primeiro ano de vida, sendo que aproximadamente 80% dos portadores de NF1 demonstraro mais do que cinco dessas manchas quando completarem um ano. Esse o primeiro sinal tpico da doena. O aparecimento de eflides axilares e inguinais constitui o segundo sinal diagnstico observado em cerca de dos indivduos

com NF1. Os neurofibromas drmicos e os ndulos de Lisch so geralmente detectados na puberdade, ao passo que os gliomas pticos, a displasia esqueltica e os neurofibromas plexiformes tendem a se apresentar no incio da infncia.7

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Deve-se ter cuidado ao considerar o fato de o paciente possuir um parente de primeiro grau afetado como critrio diagnstico, j que h uma tendncia de diagnosticar a doena em um familiar de primeiro grau que apresente apenas um dos seis sinais clnicos de neurofibromatose na tentativa de estabelecer uma histria familiar positiva.7 Um artigo de reviso a respeito do diagnstico da neurofibromatose salienta a importncia de algumas limitaes ao considerar os critrios clnicos da doena. Em primeiro lugar, crianas sem histria familiar de NF1 que apresentam mltiplas manchas caf-com-leite no podem ser consideradas como portadoras da sndrome na ausncia de outros sinais, apesar dessa hiptese diagnstica ser extremamente provvel, j que essas manchas so muito especficas. Em relao aos estudos imagticos, observa-se que 60% dos indivduos com NF1 demonstram sinais T2-hiperintensos na ressonncia magntica do crebro. Apesar de essas leses serem associadas com NF1, dados a respeito de sua especificidade so escassos, de forma que no deveriam ser consideradas critrios diagnsticos da doena. At o presente, a relevncia clnica desses sinais ainda debatida e suas bases patolgicas permanecem obscuras. 34 Os exames complementares que podero ser teis so: 1. Bipsia dos neurofibromas; 2. Avaliao oftalmolgica, onde se devem pesquisar acuidade visual, exame oftalmolgico e biomicroscpico com dilatao pupilar, teste de campo visual e lmpada de fenda e, caso necessrio, respostas evocadas visuais, tomografia computadorizada e ressonncia magntica de rbita e quiasma ptico; 3. Avaliao auditiva, onde se devem pesquisar os reflexos acsticos, audiometria e timpanometria e, caso necessrio, resposta evocada auditiva, tomografia computadorizada e ressonncia magntica;

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4. Pesquisa de tumores cerebrais, incluindo

investigao por tomografia

computadorizada e ressonncia magntica de crnio, potenciais evocados e eletroencefalograma; 5. Avaliao radiolgica total do esqueleto, com especial ateno ao crnio e membros inferiores; 6. Avaliao do QI (coeficiente de inteligncia) e teste psicolgico; 7. Avaliao dos nveis de adrenalina e noradrenalina em excreo urinria de 24 horas.6

Algumas equipes multidisciplinares costumam utilizar mtodos diagnsticos de imagem para o rastreamento de neurofibromatose em indivduos assintomticos. Contudo, a correlao dos sinais imagticos observados com o quadro clnico dos pacientes no se mostra consistente, de modo que a realizao desses exames no acrescentar informaes que alterem a conduta inicial. Existem outras caractersticas comuns da NF1 que podem ser consideradas na avaliao diagnstica, muito embora no sejam especificas; as mais comumente vistas so baixa estatura, macrocefalia, dificuldades de aprendizado e da fala e sinais T2-hiperintensos na ressonncia magntica.7, 36, 35 A reavaliao anual dos critrios diagnsticos e a avaliao oftalmolgica so indicadas naqueles casos em que o diagnstico de neurofibromatose tipo 1 considerado provisrio.7 Em casos em que se deseja um diagnstico preditivo pr-sintomtico (quando h histria familiar positiva), tanto o estudo de ligao, como a anlise direta da mutao

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gnica tm se mostrado relativamente eficientes. Os marcadores intragnicos se mostram altamente informativos e geralmente permitem a observao do cromossomo afetado.7 A anlise de DNA representa um importante instrumento no diagnstico pr-natal e no rastreamento de portadores ou pacientes pr-sintomticos. Atualmente, o diagnstico especfico de mutaes detectadas no gene NF1 vivel apenas para poucas famlias. O diagnstico molecular de NF1 tem sido fundamentalmente baseado em estudos de ligao com marcadores de DNA disponveis. Apesar de alguns marcadores estarem relacionados a mutaes conhecidas, eles no abrangem todas as alteraes moleculares do gene NF1 e, conseqentemente, no se aplicam a todas as famlias.3 Muitas polimorfismos foram identificados atravs de PCR. Esse teste, juntamente com os marcadores previamente identificados por Southern blotting, e o nmero crescente de mutaes descritas devero viabilizar o diagnstico molecular em mais famlias com NF1.3 Existem raras situaes em que o julgamento clnico no suficiente para determinar o estado afetado de um indivduo. Nesses casos, um teste denominado protein truncation test (PTT) tem sido aplicado no rastreamento para mutao do gene NF1. Esse teste utiliza RNA dos leuccitos do paciente para ampliar segmentos do gene expresso para a transcrio e traduo in vitro de peptdeos que refletem o cdigo gentico da expresso dos alelos NF1. A seguir, realizada eletroforese para a pesquisa de mutaes.7 O PTT capaz de detectar erros que alteram completamente o produto codificado pelo gene. Entretanto, esse teste no detecta um erro no cdigo gentico que resulta em uma protena apenas com uma pequena modificao da sua molcula, pois a dimenso dessa protena no diferir da esperada.6 Atualmente, esse teste utilizado no rastreamento, sendo que identifica bandas de peptdeos variveis em aproximadamente 70% dos indivduos com

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neurofibromatose j diagnosticada atravs dos critrios diagnsticos.7 Sua sensibilidade e sua especificidade, contudo, ainda no foram claramente estabelecidas.6 O teste por si s no determina a real mutao no DNA, mas apenas a observao de bandas de peptdeos com migrao anormal na eletroforese. Outros protocolos devem ser aplicados para a confirmao de mutao no gene NF1 em nvel do DNA genmico.7 Alm do PTT, o FISH (Hibridizao Fluorescente in situ) tem sido aplicado para rastrear microdelees no cromossomo 17q11.2 em indivduos com NF1.7 Dessa forma, pode-se observar que a utilidade de testes diagnsticos atravs de anlise molecular se mostra, de certa forma, limitado,7 j que nenhum teste, at o

momento, pode predizer a gravidade da evoluo do distrbio ou os tipos de manifestaes da NF1.6

DIAGNSTICO PR-NATAL

O diagnstico pr-natal da NF1 costuma estar disponvel para gestaes nas quais um dos progenitores afetado por esse distrbio. Poder ser utilizado atravs de anlise direta DNA, quando uma mutao especfica for identificada na famlia (Shen et al., 1996), ou tambm por estudo de ligao de DNA quando houver um nmero razovel de familiares afetados e disponveis para serem testados, e a famlia apresentar marcadores de ligao (Lazaro et al., 1995).6 Poucas famlias requisitam o teste pr-natal para NF1, provavelmente porque a maioria considera essa doena como no sendo suficientemente grave para justificar o risco, e j que o diagnstico pr-natal pode somente identificar se um feto vai desenvolver NF1, sem especificar se existiro ou no complicaes graves.6,
10

Muitos casais

provavelmente valorizariam o diagnstico pr-natal se esse pudesse predizer a severidade da doena, o que no possvel atualmente.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Existem algumas entidades clnicas que devem ser consideradas como parte da avaliao diagnstica da NF1.7 Essas podem ser agrupadas de acordo com as manifestaes observadas em pacientes portadores da doena. A sobreposio da neurofibromatose tipo 1 com outras condies relaciona-se primeiramente a caractersticas cutneas, principalmente mculas caf-com-leite. Essas leses so comumente observadas nas sndromes de Russel-Silver, Bloom, Noonan, Watson, LEOPARD, Sotos e Proteus, e menos freqentemente nas sndromes de Dubowitz, Klippel-Trenauway-Weber, ataxia-telangectasia e Carney. As alteraes pigmentares da Sndrome de McCune-Albright podem ser difceis de distinguir das manchas caf-com-leite da NF1. Algumas caractersticas como maior pigmentao, irregularidade e localizao central das primeiras, e uniformidade da forma e localizao mais especfica das ltimas auxiliam na diferenciao, alm de estudos endcrinos e radiogramas sseos para a Sndrome de McCune-Albright.7 O fentipo dos tumores da NF1 mostra-se semelhante a um nmero de sndromes expressas por hamartomas, incluindo as sndromes de Bannayan-Riley-Ruvalcaba, Carney, Proteus, Maffucci, von Hippel-Lindau e Gardner (polipose adenomatosa familiar), alm de

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doenas como neoplasia endcrina mltipla 2B, lipomatose mltipla e schwannomatose. Como parte da avaliao dessas condies clnicas, a anlise histolgica atravs de bipsia pode no possuir validade como auxiliar no diagnstico. Um distrbio raro que demonstra interposio clnica com a NF1 e allica ao gene NF1 a Neurofibromatose espinhal familiar. Os indivduos afetados por essa doena possuem neurofibromas para-espinhais, porm no apresentam outros sinais comuns da NF1.7 Vrias possibilidades tm sido propostas para explicar a coexistncia da sndrome de Noonan e da NF1 em alguns pacientes. Alguns autores sugerem a existncia da Sndrome Neurofibromatose-Noonan (NFNS) como uma sndrome verdadeiramente nica. Contudo, essa hiptese ainda muito discutida, visto que muitos estudos caracterizam a NFNS simplesmente como uma expressividade varivel da NF1. Opitz e Weaver (1985) demonstraram, atravs de relatos de casos, algumas possveis explicaes para a similaridade das duas doenas: a coincidncia de que os dois distrbios caracterizam-se como doena autossmica dominante; as manifestaes da NF1, principalmente as manchas caf-com-leite, ocorrem tambm como uma caracterstica da Sndrome de Noonan clssica; as manifestaes da Sndrome de Noonan so consideradas, muitas vezes, como caractersticas clnicas variveis da NF1 clssica.5, 10 Poucas condies possuem semelhana NF1 em termos de manifestaes esquelticas. Existem relatos de pacientes com Sndrome de McCune-Albright que exibem dificuldade de consolidao de fraturas de ossos longos que se relacionam a um padro semelhante ao da pseudo-artrose na NF1. J a escoliose displstica e a displasia da asa do esfenide consistem manifestaes especficas e nicas da NF1.7 Existem algumas famlias portadoras de mculas caf-com-leite que exibem herana autossmica dominante sem outras manifestaes da NF1. Algumas dessas famlias

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possuem ligao ao locus NF1 e presumivelmente so carreadoras de mutao desse gene, enquanto, em outras poucas famlias, essa ligao ao gene NF1 foi excluda.7 A Sndrome de Watson caracterizada por estenose pulmonar, mltiplas manchas caf-com-leite e inteligncia abaixo do normal. Mutaes do gene NF1 foram identificadas em indivduos com essa sndrome, assim como com Sndromes de LEOPARD e de Noonan. A sobreposio de certas manifestaes clnicas combinadas variabilidade de expresso da NF1 sugere que as vias biolgicas envolvidas podem compartilhar componentes codificados pelo gene NF1.7 Finalmente, o diagnstico diferencial da neurofibromatose tipo 1 tambm inclui a neurofibromatose tipo 2 (NF2), assim como a neurofibromatose segmentar. As semelhanas entre a NF1 e a NF2 so mnimas, e no deve haver confuso no momento de estabelecer o diagnstico. A distino entre os tipos 1 e 2 da neurofibromatose foi primeiramente reconhecida por Gardner & Frazier (1930), tendo sido completamente separadas em neurofibromatoses perifrica (tipo 1) e central (tipo 2) em 1981 (Eldridge, 1981). Com relao s manifestaes clnicas, os ndulos de Lisch e as eflides axilares nunca se observam na NF2. As manchas caf-com-leite s vezes encontradas na NF2 so geralmente encontradas em nmero menor que seis e tendem a assemelhar-se a placas. Tumores drmicos de pequeno tamanho so ocasionalmente vistos em pacientes com NF2, muitas vezes interpretados como neurofibromas. As caractersticas distintas da NF2 incluem perda auditiva associada a schwannomas vestibulares, schwannomas intraespinhais mltiplos, catarata e meningiomas mltiplos. Um aspecto importante constitui o fato de que a NF1 nunca progride para NF2, j que so duas condies clnicas distintas, cujos genes ocupam loci diferentes (cromossomos 17q e 22q respectivamente), codificando protenas envolvidas em duas vias biolgicas intracelulares tambm distintas.7 (quadro 1 em anexo)

ASPECTOS MOLECULARES

1. A estrutura do gene NF1 Como costuma acontecer nas doenas hereditrias de um modo geral, o mapeamento e a clonagem do gene possibilitaram uma melhor compreenso a respeito da patogenia desse distrbio.6 O gene da neurofibromatose tipo 1 foi mapeado, atravs de anlise de ligao, na regio pericentromrica do brao longo do cromossomo 17 (Barker et al., 1987).7, 36, 37 O gene NF1 foi isolado pela primeira vez, atravs de clonagem posicional, em 1990.3,
8

Mais recentemente, a seqncia inteira do gene NF1 foi divulgada,6

localizando com preciso esse gene na regio proximal do brao longo do cromossomo 17.
3

O gene NF1 compreende mais de 350 kb do DNA genmico na regio cromossmica 17q11.2 e codifica um RNAm de 11-13 kb, contendo, no mnimo, 59 xons.3

2. Genes dentro de genes O DNA humano fisiologicamente transcrito em RNA mensageiro (RNAm) por meio da leitura de uma das suas hlices, no sentido da extremidade 5 para a 3. A partir da anlise do gene NF1 procura de anormalidades, um achado inesperado foi a descoberta de

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trs genes contidos em um dos ntrons do gene NF1.38 Os trs genes, EVI2A, EVI2B e OMGP, e um pseudogene, AK3, ainda no bem investigado, esto situados dentro do ntron 27. 3 A descoberta que mais surpreendeu os pesquisadores, entretanto, foi a observao de que a transcrio de tais genes ocorre no sentido oposto do gene NF1, ou seja, da extremidade 3 para a 5. Diante dessa peculiaridade, inicialmente props-se a hiptese de que esse mecanismo estaria relacionado com a gnese da doena; contudo, constatou-se que essa forma de transcrio consiste em um evento fisiolgico do metabolismo celular normal. Assim, a transcrio de todo o gene NF1 (5 3) e a transcrio dos genes EVI2A, EVI2B e OMGP (3 5) so eventos independentes, ocorrendo em momentos diferentes. A provvel explicao para o sentido oposto da transcrio reside no fato de que esses genes somente so reconhecidos quando lidos de 3 para 5, j que a seqncia dos nucleotdeos que determinam a regio promotora de transcrio apenas identificada nesse sentido. Quando o gene NF1 lido no sentido 5 3, no h reconhecimento desses genes, visto que esto localizados em um ntron. Ademais, a possibilidade de contribuio desses genes na origem da doena ainda incerta. As funes das protenas codificadas por esses genes, as quais diferem da neurofibromina, permanecem desconhecidas at o presente momento. De fato, o fentipo da doena em pacientes com delees desses genes freqentemente o mesmo de pacientes com mutaes puntiformes do gene NF1, indicando que esses genes podem no contribuir para as manifestaes usuais da doena.38 observao das diferentes manifestaes clnicas desta sndrome em um mesmo indivduo, torna-se evidente a origem distinta dos tecidos afetados, ou seja, aparentemente um neurofibroma no apresenta relao bvia com uma mancha caf-com-leite. Algumas

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hipteses foram postuladas para explicar essa dissociao. O fato de no se conhecer as funes dos produtos dos trs genes contidos no gene NF1 propicia a idia de uma relao com a patognese da doena. Essa observao sustentada pela possibilidade de a falta dos produtos codificados por esses genes poder estar envolvida nos mecanismos geradores da doena, no caso de grandes delees que incluam o ntron 27. Alm disso, apenas 10% da molcula da neurofibromina possuem funo conhecida, sugerindo que o restante da protena esteja envolvido na origem das outras manifestaes clnicas. No est claro se os trs genes contidos no ntron 27 do gene NF1 exibem um papel na variabilidade de expresso da sndrome.3 O gene EVI2A altamente expresso no crebro, medula ssea e clulas sangneas, enquanto o EVI2B expresso nos mesmos tecidos, exceto crebro.3 O gene OMGP codifica a glicoprotena mielina dos oligodendrcitos (OMGP), que expressa somente nos oligodendrcitos do Sistema Nervoso Central (SNC). Essa protena pode exercer a funo de molcula de adeso celular na mielina do SNC. No foram descritas mutaes envolvendo somente o gene OMGP.3 3. Splicing alternativo A maioria dos genes eucariticos apresentam ntrons em meio a suas regies codificadoras, que devem ser removidos em um processo chamado splicing, gerando um RNAm maduro que pode ser traduzido em uma protena funcional.39 Na clula, existem, fisiologicamente, formas alternativas de splicing, ou seja, podem ocorrer tanto a remoo de xons fundamentais para a gerao do RNAm maduro, quanto a permanncia de ntrons. Esse mecanismo alternativo origina isoformas do produto do gene NF1, que consistem em protenas muito similares entre si, chamadas, em conjunto, de neurofibromina. At o presente momento, quatro formas alternativas de splicing foram identificadas. A primeira chamada GRD II no xon 23a do NF1-GRD (Gap-Related Domain do gene

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NF1), e a segunda 3ALT no xon 48a da terminao 3. A terceira isoforma do transcrito NF1, chamada 5ALT1, situa-se no xon 9. Recentemente, identificou-se a quarta isoforma, chamada 5ALT2.3 Adicionalmente, Gutmann et al. descreveram uma isoforma especfica dos neurnios, contendo o xon 9a. Essa isoforma encontra-se restrita aos neurnios do crebro, hipocampo, tlamo e corpo estriado, no se expressando no tronco espinhal, na medula espinhal e cerebelo.9

4. Expresso do gene NF1 Observa-se que a NF1 se expressa em muitos tecidos do corpo. As isoformas da neurofibromina provenientes de splicing alternativos do gene NF1 tm sido investigadas para determinar suas expresses nos diferentes tecidos. A neurofibromina foi detectada no crebro, no rim, assim como em algumas patologias, incluindo melanoma e neuroblastoma. A expresso desse gene tambm foi encontrada, atravs de anlise por PCR, em muitas outras clulas e tecidos humanos, dentre eles fibroblastos da pele, leuccitos, bao, pulmo, msculo, e ainda em bipsias de timoma, neurofibroma, neurofibrosarcoma de NF1, carcinoma de clon e pulmo.3 Possivelmente, a especificidade tecidual dessa doena reflete uma associao entre a neurofibromina e outras molculas transdutoras de sinais.38 As clulas que mais expressam as mutaes do gene NF1 so aparentemente derivadas da crista neural. Os melancitos, nervos sensoriais perifricos e ossos da face incluem-se nesse paradigma. provvel que a neurofibromina exera funes biolgicas adicionais, ainda no definidas, em diferentes tipos de clulas.7

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5. O produto do gene NF1: neurofibromina Clulas indiferenciadas contm uma capacidade gentica para um rpido crescimento durante o desenvolvimento embrionrio, assim como para diferenciao em tecidos especficos. Alm dos genes que promovem crescimento e diferenciao, as clulas tambm possuem genes que codificam protenas inibitrias desses processos.38 O gene NF1 foi caracterizado como codificador de uma protena anloga Ras-GAP (protena de ativao GTPase). Esse produto codificado, a neurofibromina, um peptdeo intracitoplasmtico de 240 kDa
7, 40, 13, 41

contendo 2818 aminocidos,38 que estimula a

hidrlise intrnseca da GTP (guanosina trifosfato) ligada protena Ras. Ras uma pequena protena intracelular ligada membrana interna da clula que, quando ligada GTP, promove a transduo tanto de sinais de crescimento ao ncleo da clula, quanto de diferenciao. A converso Ras-GTP normal em Ras-GDP (guanosina difosfato) pe fim sinalizao intracelular da proliferao. Dessa forma, a neurofibromina atua como um regulador negativo da via de transduo de sinal mediada pela Ras. Mutaes que levam inativao do gene NF1 orienta um aumento de sinalizao da Ras para o crescimento celular.7, 10, 42 A neurofibromina, por outro lado, torna-se inativa de uma maneira anloga famlia de protenas GAP, atravs da fosforilao em resduos de serina e treonina em resposta ao estmulo de fatores de crescimento. Essa inativao faz parte da via de transduo de sinal que resulta em crescimento celular.38 Um estudo ingls sugere pelo menos trs outros possveis mecanismos de controle do crescimento e diferenciao celulares pela neurofibromina: regulao negativa da regio upstream do gene Ras (seqncias que regulam positivamente o incio da transcrio, localizadas a 100 pares de bases montante do stio de iniciao), atividade efetora da

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regio downstream do gene Ras (seqncias que regulam negativamente a transcrio, situadas prximas terminao 3) e uma ponte entre a tubulina e o gene Ras. Esses mecanismos no atuam apenas isoladamente, mas sim, em conjunto em vrios tecidos.3 Aparentemente, a neurofibromina apresenta-se localizada prxima aos microtbulos na maior parte das clulas, sugerindo que essa protena est intimamente associada a elementos do citoesqueleto,38, 9 os quais atuam em muitos aspectos da organizao celular.3 Essa possvel associao sugere uma outra funo dessa protena.38 A estruturao dos microtbulos na clula um mecanismo dependente de GTP. O controle da ligao da tubulina (protena formadora dos microtbulos) ao GTP parece anlogo ao controle da fosforilao da Ras, j que ambos requerem protenas com atividade GTPase.38 Poderia-se postular, a partir dessas informaes, que a neurofibromina atua como uma protena GAP nas alteraes da citoarquitetura em resposta aos fatores de crescimento.38 Considerando-se que o mecanismo de inativao da proliferao e diferenciao celular exercido pela neurofibromina envolva tanto a protena Ras, quanto elementos do microtbulo, uma diminuio dos nveis de neurofibromina poderia resultar em crescimento ou transformao celulares ilimitados. Alm disso, Bollag et al. sugerem que a tubulina teria um papel inibidor da ao da enzima GTPase agindo tanto em NF1-GRD, quanto na neurofibromina como um todo. Essa interao entre tubulina e neurofibromina, em alguma funo celular, supe que o produto do gene NF1 uma ponte entre a tubulina e a protena Ras.3 Uma funo atribuda a apenas 10% de toda a molcula da neurofibromina foi delineada,38 porm ainda so necessrios estudos que esclaream o papel do restante dessa protena. Esses 10% correspondem a uma regio de 360 aminocidos do produto do gene NF1 que demonstra homologia ao domnio cataltico da famlia de protenas GAP.3 Essas

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protenas, atravs de sua atividade hidroltica, convertem a molcula de GTP em GDP. Tal regio referida como domnio relacionado a GAP (NF1-GRD) e est localizada na poro central do gene NF1, estendendo-se do xon 21 ao 27.
3

O fato de essa atividade regular

negativamente o crescimento celular designa, ao gene NF1, a funo supressora de tumor. O modelo de gene supressor de tumor foi, primeiramente, postulado, em meados de 1970, por Alfred Knudson como uma explicao para o Retinoblastoma hereditrio. O gene supressor de tumor definido como um gene normal que regula negativamente o crescimento celular. Quando deletado de forma homozigota, pode contribuir para o desenvolvimento de neoplasias. Os genes supressores de tumor geralmente atuam de maneira recessiva, requerendo a perda de ambos os alelos para a tumorignese; ao contrrio dos protooncogenes, que exercem seus efeitos de forma dominante.39, 1 Apesar do mecanismo mutacional que leva diminuio dos nveis de neurofibromina parecer estar relacionado unicamente gnese de tumores em NF1, devido sua funo supressora de tumor, a insuficincia dessa protena pode estar envolvida na gerao das outras manifestaes clnicas observadas na sndrome. Essa afirmao baseiase no fato de que se conhece a funo de apenas uma regio (NF1-GRD) dessa extensa protena. Mutaes no gene NF1 geralmente predizem inativao do seu produto, a neurofibromina, que resulta em clulas haplo-insuficientes, ou seja, possuem metade da quantidade normal dessa protena intracelular.7 A patognese da NF1 no completamente conhecida. O fentipo do tumor provavelmente surge como uma conseqncia da regulao anormal da sinalizao da Ras; contudo, as outras caractersticas da NF1 no so facilmente explicadas pela interao neurofibromina-Ras.7

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6. Padro de herana A neurofibromatose tipo 1 uma condio autossmica dominante.43 Esse tipo de herana se caracteriza por fatores como: o fentipo aparece em todas as geraes, e toda pessoa afetada ter um genitor afetado; qualquer filho de genitor afetado tem um risco de 50% de herdar o carter; familiares fenotipicamente normais no transmitem o fentipo para seus filhos; homens e mulheres tm a mesma probabilidade de transmitir o fentipo aos filhos de ambos os sexos, podendo ocorrer transmisso entre indivduo do sexo masculino, e os homens podem ter filhas no afetadas.44 Aproximadamente metade dos indivduos diagnosticados no possuem histria familiar positiva, dado que apia a observao da alta taxa de mutao do gene NF1, conforme descrito anteriormente.

7. Tumorignese A partir da observao de modelos de distrbios autossmicos dominantes que apresentam tumores no seu fentipo, Knudson props que dois eventos mutagnicos distintos estariam envolvidos no desenvolvimento de tais neoplasias. Sua hiptese, conhecida como a hiptese dos dois eventos, fundamenta-se na idia de que aqueles pacientes com forma herdada da doena exibem, inicialmente, em todas as suas clulas, uma mutao de um gene supressor de tumor, sendo herdada atravs de clulas da linha germinativa de um dos pais afetados.1 Aquelas clulas que desenvolveram tumores teriam adquirido um mutao adicional (segundo evento), a qual orientaria expanso clonal, ou seja, a tumorignese.39, 10

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Knudson sugeriu que o evento mutacional germinativo nas doenas com padro familiar consiste na inativao de apenas um alelo de um gene supressor de tumor autossmico. Devido ao fato de o outro alelo permanecer ativo, apenas uma reduo de 50% na quantidade do produto proteico supressor de tumor seria observada. Logo, a expressividade no se apresentaria to severa.39 Contudo, naquelas clulas em que o segundo evento mutacional ocorresse, a produo desse produto seria completamente abolida, e o resultado residiria na ausncia da regulao negativa do crescimento celular. Esse modelo postula a hiptese de que, embora a tendncia herdada tumorignese seja dominante, o mecanismo real do desenvolvimento do tumor recessivo, pois ambas as cpias do gene supressor de tumor so inativadas. Os casos espordicos desses distrbios seriam explicados pela inativao somtica de ambos os alelos, sem a presena de uma mutao germinativa de um dos pais do indivduo afetado.39 Estudos recentes tm demonstrado que o tipo celular defectivo mais freqentemente encontrado nos neurofibromas so as clulas de Schwann.14 As diferenas entre os mecanismos de tumorignese do neurofibroma cutneo e do neurofibroma plexiforme ainda so incertas. Entretanto, Cappione et al. sugerem que a quantidade de RNAm processado do gene NF1 poderia determinar o tipo de tumor desenvolvido. Em geral, o neurofibroma cutneo parece apresentar uma quantidade menor de RNAm, quando comparado ao neurofibroma plexiforme, que exibe uma quantidade intermediria, e ao tumor maligno perifrico de bainha nervosa, com uma quantidade maior. Essas diferenas relacionadas ao RNAm poderiam estar associadas variabilidade de expresso dos tumores em pacientes com NF1.14

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A anlise de algumas linhagens celulares de neurofibrossarcoma demonstrou nveis elevados de Ras-GTP e expresso reduzida de neurofibromina possivelmente como resultado de mutaes no gene NF1 dessas clulas. (Downward J, 1991). Possivelmente, os tumores malignos perifricos de bainha nervosa necessitam de mais de uma alterao gentica para o seu desenvolvimento. Alguns estudos postulam que, alm da inativao do gene NF1 no cromossomo 17, cerca de metade dos tumores tambm apresentam mutaes em outro gene supressor de tumor, como o p53. Essa interao gentica sugere que mltiplos eventos so necessrios para a progresso de neurofibromas benignos em tumores malignos perifricos de bainha nervosa, fato que condiz com a baixa incidncia desse tumor maligno na prtica clnica.14 A principal hiptese postulada a respeito da gnese da NF1 afirma que um segundo evento mutacional em um gene supressor de tumor pode ocorrer, como, por exemplo, a perda da heterozigose ou outros tipos de alteraes genticas que inativam o gene. As primeiras mutaes somticas foram detectadas na regio NF1-GRD pelo seqenciamento de DNA.3 Contudo, os mecanismos reais da tumorignese em que a NF1 est envolvida permanecem desconhecidos. No h evidncias da perda da heterozigose em alguns neurofibromas. Outros autores sugerem que uma segunda mutao em outro gene pode ser necessria para a gnese de neurofibromas. Apesar da necessidade desse segundo evento mutacional para a gerao de tumores, conforme descrito na Hiptese de Knudson, vrios estudos no identificaram a inativao biallica do gene NF1 nas neoplasias caractersticas da NF1.17, 8 Um estudo inicial de Coleman et al. (1995) detectou a perda da heterozigosidade (LOH) em mais de 36% dos neurofibromas drmicos analisados em pacientes triados, enquanto Serra et al. (1997) demonstraram LOH em apenas 25% de 60 neurofibromas investigados. Em

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contraposio, outro estudo de Daschner et al. (1997) identificou pouca evidncia de LOH presente em toda a extenso do gene NF1, com deleo em apenas 2,6% de 38 neurofibromas.17 A terceira hiptese postula que uma segunda mutao no gene NF1 pode existir nos neurofibromas, que no identificada pela perda da heterozigosidade, j que so muito pequenas para serem identificadas pelos mtodos disponveis, podendo representar uma mutao de ponto ou uma pequena deleo ou insero.3 Considerando-se que a metodologia atual para o rastreamento mutacional seja sensvel o suficiente, os resultados citados acima indicariam que a formao dos neurofibromas estaria possivelmente relacionada com outros mecanismos mutacionais do gene NF1. Alm disso, sugere-se tambm que outros genes supressores de tumor exibam um papel importante na tumorignese da NF1.17 Ademais, alguns estudos demonstraram alteraes mutacionais no gene Ras. Esse gene foi o primeiro protooncogene identificado no incio da dcada de 80.7 Os protooncogenes so definidos como genes celulares normais, responsveis pela promoo do crescimento celular. Foi observado que esses genes apresentam um potencial para o desenvolvimento de malignidades quando sofrem alteraes resultantes de mutaes, ou de superexpresso, ou ainda, de sua amplificao. Essa verso alterada recebe o nome de oncogene.39

8. Mutaes O gene NF1 possui uma das mais altas taxas de mutao espontnea conhecidas no ser humano.6

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As causas para essa alta taxa mutacional ainda no so conhecidas, embora muitas explicaes tenham sido propostas. O amplo tamanho do gene NF1 pode contribuir para essa alta taxa de mutaes. Ademais, seqncias de bases repetidas tm sido associadas com a ocorrncia preferencial de inseres e delees em alguns genes, incluindo o gene NF1. Outra hiptese envolve os dinucleotdios CpG, os quais so freqentemente encontrados nesse gene. Esses dinucleotdios metilados comumente apresentam um elevado ndice de mutaes, devido tendncia de a 5-metilcitosina sofrer desaminao espontnea, transformando-se em timina (mutao puntiforme). A transio que envolve um nico dinucleotdio CpG no xon 31 a mutao mais bem relatada no gene NF1. Entretanto, apenas uma pequena frao das mutaes do gene NF1 ocorrem nesses dinucleotdios CpG.11, 10 A existncia de loci relacionados ao gene NF1 nos cromossomos 2, 12, 14, 15, 20, 21 e 22 tambm pode explicar a alta taxa de mutaes desse gene, j que essas seqncias, as quais, na maioria dos casos, representam pseudogenes, possuem uma homologia superior a 90% com alguns xons e ntrons do gene NF1, fato que pode estar relacionado mutagnese desse gene por pareamento desigual na diviso celular.3 Quase todas as mutaes do gene NF1 relatadas resultam em neurofibromatose por direcionar inativao do gene.17 Aproximadamente 50% dos casos de NF1 so resultantes de mutaes novas e, destas, 80% so de origem paterna.6 Pelo menos 250 diferentes mutaes do locus NF1 foram identificadas at o momento. A maioria das mutaes descritas so exclusivas de uma determinada famlia, sendo que somente algumas mutaes foram observadas repetidamente e nenhuma foi encontrada em mais de um pequeno percentual das famlias estudadas. Diferentes mecanismos de mutaes foram tambm observados, dentre eles substituio de

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aminocidos, delees (que podem comprometer somente poucos pares de bases, mltiplos xons ou um gene inteiro), inseres, mudanas em ntrons, alteraes na regio 3 no traduzida do gene, ou at mesmo alteraes cromossmicas grosseiras. Cerca de 70% das mutaes descritas em pacientes com NF1 parecem causar uma grave truncagem do produto gnico.6, 45 Pacientes com grandes delees (>700 kb), englobando o gene NF1 inteiro, apresentam um fentipo com grave comprometimento cognitivo, alteraes faciais e neurofibromas cutneos, que se desenvolvem antes dos cinco anos de idade (Kayes et al., 1994). Isso sugere que a deleo do gene NF1 inteiro, incluindo genes contguos, provoca um fentipo NF1 mais acentuado.6, 46 Aproximadamente 82% das mutaes especficas do gene NF1 totalmente caracterizadas correspondem a mutaes nonsense ou frameshift. Mutaes nonsense consistem na substituio nica de um par de bases, resultando em um cdon de terminao, visto que a alterao na seqncia dos nucleotdeos origina um novo aminocido. J as mutaes frameshift so definidas como aquelas que envolvem uma deleo ou insero de pares de bases no mltiplos de trs, gerando, assim, mudanas na leitura do gene.39,
8

Essas mutaes presumivelmente resultam na truncagem da protena

codificada. Espera-se que as grandes delees causem truncagem significativa da neurofibromina ou remoo completa do gene NF1. Relatou-se tambm que mutaes introdutrias de um cdon de parada inapropriado resultam em nveis indetectveis de neurofibromina.3, 45 Pontos quentes mutacionais ainda no foram descritos em NF1. A alterao recorrente que ocorre com mais freqncia representa uma mutao nonsense no xon 31 (R1947X), responsabilizando-se por 1 a 2% das mutaes identificadas no gene NF1.10

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Algumas das razes para a baixa taxa de deteco de mutaes poderiam ser explicadas devido s alteraes moleculares serem muito pequenas, dificultando o seu reconhecimento. Outra hiptese na tentativa de elucidar essa questo consiste no fato de as alteraes encontrarem-se possivelmente em regies ainda no rastreadas. Sugere-se ainda que a sensibilidade das tcnicas disponveis no suficientemente alta para a anlise dessas mutaes.17

9. Mosaicismo O mosaicismo descreve uma situao em que um indivduo possui mais de uma linhagem celular distinta, tendo se desenvolvido de um zigoto geneticamente homogneo. Essa condio causada em mulheres atravs do processo de inativao do X (Hiptese de Lyon) e em ambos os sexos por meio de erros mutacionais durante a diviso celular pszigtica.15 Os efeitos clnicos do mosaicismo somtico dependem principalmente do momento e do tipo celular em que o erro ocorre. Se a mutao ocorrer no incio do desenvolvimento do embrio, o fentipo ser generalizado. Mutaes ocorrendo tardiamente podero originar caractersticas clnicas confinadas a uma nica regio ou rgo.15 Em termos de diagnstico, indivduos mosaicos com doena generalizada no podem ser distinguidos clinicamente de forma confivel daqueles portadores de mutao herdada. Por outro lado, observou-se que indivduos sem evidncias clnicas da doena podem ter filhos com fentipo completo, indicando envolvimento gonadal (mosaicismo gonadal). Em pacientes com mosaicismo gonadal puro, esse evento encontra-se somente na linhagem germinativa. Esses indivduos podem ser reconhecidos como portadores de NF1 apenas a

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partir da observao de caractersticas da sndrome em dois ou mais de seus filhos afetados.15 Acredita-se que uma proporo significativa de pacientes com NF1 aparentemente causada por mutao nova em todas as clulas do organismo apresentariam mosaicismo somtico.15 A anlise do gene NF1 desses pacientes revelou principalmente a presena de grandes delees quando se refere doena generalizada. Entretanto, tambm se considera a possibilidade de delees menores causando mosaicismo, que ainda no so facilmente detectadas pelos mtodos moleculares usuais. O mosaicismo localizado (segmentar) muitas vezes subdiagnosticado. Isso se deve ao fato de que a ausncia de sintomas e complicaes faz com que esses pacientes no percebam a presena de doena. Em termos clnicos, a regio envolvida varivel, sendo, na maior parte das vezes, unilateral. Alguns pacientes podem ter mais de um segmento envolvido em ambos os lados da linha mdia, tanto simtrica, quanto assimetricamente. As caractersticas da doena segmentar, em geral, surgem ao mesmo em tempo que no quadro de mosaicismo generalizado.15 A neurofibromatose segmentar representa um padro mosaico da NF1, em que apenas expresso localizada das manifestaes observada. Parentes de crianas com NF1 generalizada deveriam ser detalhadamente avaliados para sinais de neurofibromatose segmentar, os quais, quando presentes, poderiam indicar envolvimento potencial da linhagem germinativa e um risco aumentado de recorrncia em filhos subseqentes.7

10. Relao gentipo-fentipo Ainda no h correlao estabelecida entre a regio mutada do gene NF1 e o fentipo dos pacientes portadores dessa sndrome;40, 38 de fato, no se espera uma grande correlao

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gentipo-fentipo, devido significativa variabilidade clnica observada entre os membros de uma mesma famlia com NF1.38 At o presente, no se encontrou uma relao clara entre o tamanho da mutao e as caractersticas clnicas apresentadas pelos pacientes portadores dessa sndrome. Grandes mutaes deletrias observadas em pacientes com NF1 podem envolver todo gene NF1, inclusive os trs genes contidos nesse gene (EVI2A, EVI2B e OMGP), assim como regies adjacentes. Isso sugere que a variabilidade de fentipos em NF1 pode estar relacionada a outros genes dentro do gene NF1 ou prximo a ele.3 A observao de pacientes de diferentes famlias pode levar constatao de que a inativao do gene NF1 possivelmente no suficiente por si s para explicar a variabilidade clnica. Tal anlise suscita dvidas quanto validade da correlao gentipofentipo na NF1.

11. Expressividade A expressividade varivel uma das caractersticas mais marcantes da NF1. Observam-se variabilidade tanto inter, quanto intrafamiliar. Famlias em que indivduos teoricamente com a mesma mutao no gene NF1 exibem o espectro completo da sndrome - desde aqueles com um quadro clnico leve at outros com fentipo severo - ilustram a variabilidade intrafamiliar. Alguns pesquisadores interpretam essa variabilidade como evidncia de que a maioria das complicaes em NF1 resultam dos efeitos de eventos randmicos adicionais particulares de cada paciente. (Riccardi, 1993) Evidncias que do consistncia a essa hiptese residem na ocorrncia do segundo evento mutacional adquirido, gerando a perda da heterozigosidade do locus NF1 em neurofibromas benignos e tumores malignos em

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pacientes com essa sndrome. (Legius et al., 1993; Colman et al., 1995; Sawada et al., 1996; Shen et al., 1996) Ademais, a anlise estatstica das caractersticas clnicas em sries de famlias com NF1 sugere que fatores epistticos, isto , outros genes, alm do prprio gene NF1, podem influenciar o fentipo desses indivduos. (Easton et al., 1993) O mosaicismo somtico tambm pode ser um fator responsvel para essa variabilidade, j que esse mecanismo gera desde fentipos leves, at quadros clnicos mais severos. Ademais, sugere-se que fatores ambientais, tais como traumas mecnicos, uso de contraceptivos hormonais orais e gravidez, podem desencadear algumas manifestaes, porm as evidncias so escassas.13, 10 Parece provvel, dessa forma, que a variabilidade clnica observada na NF1 resulta de uma combinao de fatores genticos, no-genticos e estocsticos (ao acaso). Tal complexidade continuar a tornar a correlao gentipo-fentipo difcil nesta doena.47 Indivduos com manifestaes da NF1 limitados a uma ou mais reas do corpo so freqentemente designados como portadores de neurofibromatose segmentar.13 Esses pacientes podem representar casos de mosaicismo, ou ainda exibir um quadro clnico condizente com doena localizada derivada de uma alterao gentica presente em todas as suas clulas. Alguns pacientes com NF1 segmentar apresentam apenas manchas caf-com-leite localizadas. Alm disso, a maioria possui uma distribuio segmentar dos neurofibromas drmicos. Entretanto, as manifestaes internas da NF1 so incomuns em tais pacientes. A maior parte desses casos so espordicos, porm foram relatados cinco pacientes com distribuio segmentar de NF1 que tiveram filhos com NF1 clssica (generalizada).13 Esses casos poderiam ser explicados pelo fato de o pai ser portador de mosaicismo somtico e germinativo, gerando filhos com mutao herdada.

MANEJO

Atualmente, no existe cura para a NF1, porm existem medidas paliativas que melhoram as perspectivas de vida til dos indivduos afetados pelo distrbio.6 No h tratamento disponvel para prevenir ou reverter as manifestaes caractersticas da NF1. Contudo, o manejo proposto focalizado no aconselhamento gentico e na deteco precoce das complicaes tratveis. Drogas teraputicas direcionadas para a regulao positiva da atividade GAP da neurofibromina ou para a regulao negativa da atividade do gene Ras poderiam ser teis no controle do crescimento de neurofibromas. O aconselhamento antecipado na neurofibromatose tipo 1 se faz importante por um nmero de razes. Indivduos com NF1 deveriam ser colocados em programas multidisciplinares para o seguimento e a avaliao de manifestaes relacionadas que no se mostram evidentes dentro do quadro clnico inicial do paciente. Da mesma forma, os benefcios desse aconselhamento precoce tambm se relacionam a manifestaes que no esto includas nos critrios diagnsticos.7, 34

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1. Crescimento Atualmente, no h tratamento comprovado para baixa estatura na NF1. Trabalhos testando a teraputica com hormnio do crescimento ainda no foram realizados. Com relao puberdade precoce e alta estatura, o tratamento com anlogos do fator de liberao do hormnio luteinizante pode ser efetivo.7

2. Desenvolvimento e Comportamento Quanto ao tratamento desses distrbios, essencial que se estabelea primeiramente um ambiente educacional de desenvolvimento estruturado para um bom acompanhamento e estmulo realizao de tarefas apropriadas para crianas com NF1. Medicao para o controle de impulsividade, distrao e alteraes do humor no contra-indicada nas crianas portadoras da doena. Atualmente, considera-se que as estratgias de tratamento sejam as mesmas utilizadas em indivduos da populao em geral com problemas similares.7 O estudo de Huson et al., em Gales (1989), mostrou que 24% das crianas e adolescentes com NF1 necessitaram de servios especiais de educao. Outros estudos citam dados que variam de 20 a 40%. Para melhorar a integrao do paciente no meio scio-familiar, dando uma melhor perspectiva de vida, importante considerar a psicoterapia como parte do tratamento da neurofibromatose. restaurar e construir o equilbrio emocional desses pacientes.6 A psicoterapia costuma

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3. Manchas caf-com-leite Na remoo dessas manchas, tem sido utilizado o laser, mas, nessa circunstncia, um procedimento doloroso, podendo ter como seqela uma cicatriz. Existem, todavia, cosmticos muito teis para a camuflagem dessas leses.6

4. Tumores A principal terapia usada em neurofibromas a cirrgica. Existe distino entre indicao absoluta e relativa para o tratamento cirrgico dos neurofibromas cutneos. So indicaes absolutas os tumores malignos, as grandes leses ulceradas e os neurofibromas localizados, por exemplo, na mucosa da laringe, trazendo dificuldades respiratrias. A indicao relativa recairia sobre os neurofibromas limitados a pequenas regies, tais como face, ou que tragam maior desconforto para o paciente. Em casos com ampla distribuio de leses, a remoo torna-se difcil.6 Os neurofibromas drmicos devem ser ressecados, com uma exciso profunda, apenas se forem sintomticos; j nos neurofibromas plexiformes, a exciso cirrgica est indicada quando forem sintomticos e quando houver um consenso sobre a transformao maligna do tumor.7 Alguns estudos retrospectivos tm indicado que pode haver a recorrncia de neurofibromas plexiformes aps a cirurgia em cerca de 50% dos casos.6 A embolizao por injeo arterial , algumas vezes, eficaz em diminuir a vascularizao. Existem estudos experimentais para o tratamento de neurofibroma plexiforme com quimioterapia. Interferon, cido retinico e carboplatina tm sido usados com mnima eficcia. Contudo, outros agentes esto em desenvolvimento; eles constituem componentes com funo de antiangiognese para diminuir a neovascularizao em tumores grandes, porm benignos.7

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A angiognese um processo necessrio para o crescimento do tumor slido. Sua inibio tem sido estudada atravs do produto TNP470, um derivado do Aspergillus fungus. Um outro novo inibidor da angiognese, SU-5416, levou a uma regresso tumoral de sarcomas neurognicos e provenientes de pacientes com NF1 em fase pr-clnica.6 O laser CO2 est sendo utilizado para a remoo de neurofibromas presentes em grande nmero, porm no se tem referncia sobre sua eficcia a longo prazo. A cirurgia a laser para remoo de neurofibromas pode ser menos dolorosa que a cirurgia convencional.6 Duas novas substncias merecem especial destaque: os inibidores da tirosina quinase, cuja principal ao consiste no bloqueio de estmulos de crescimento enviados aos receptores do fator de crescimento tumoral, e os inibidores da farnesiltransferase, que apresentam a vantagem de bloquear os sinais atravs dos receptores da via da Ras, cessando o envio de estmulos de crescimento para a clula.6 A protena Ras normalmente encontrada no citoplasma, mas associa-se membrana celular aps a adio de um grupo lipdico farnesil (farnesilao). Uma vez associada membrana, a Ras participa de eventos que culminam em transformao maligna. Terapias mais efetivas poderiam envolver drogas que inibem a farnesil-transferase (adio do grupo farnesil protena Ras) ao invs da lovastatina e da compactina, que bloqueiam a sntese de farnesil. Demonstrou-se que drogas inibidoras da farnesilao tambm inibem os efeitos mitognicos de fatores de crescimento e propriedades tumorognicas de clulas do neuroblastoma.38 Nos casos de tumores malignos da bainha de nervos perifricos, a avaliao patolgica do tecido excisado orienta o tratamento. A presena de cncer conduz os

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mdicos ao planejamento da resseco cirrgica e a presena de benignidade presume que a exciso pode ser feita com margens tumorais estreitas.7 As alternativas extra-cirrgicas para o tratamento de tumores so limitadas at o momento. No existem estudos que sugiram a eficcia da radiao ou quimioterapia no tratamento de neurofibromas plexiformes.6 Alguns autores acreditam que crianas com NF1, tratadas com radiao ou quimioterapia podem ter um risco mais alto de desenvolver tumores secundrios. Portanto, a deciso de tratar tumores de nervo perifrico de baixo grau ou neurofibromas com outras modalidades no-cirrgicas deve ser aderida.7 Novos tratamentos esto em fase de avaliao e podero representar opes futuras. Essas teraputicas esto direcionadas aos mecanismos fisiolgicos e patognese do desenvolvimento dos neurofibromas. Essas alternativas atualmente consistem em: Imunolgicas: anticorpos monoclonais dirigidos contra receptores dos fatores de crescimento tumoral; Vacinas: empregando clulas tumorais geneticamente modificadas ou clulas imuno-estimulantes; Anticorpos carreadores com radioistopos ou toxinas no stio neoplsico em combinao com quimioterapia.6 Existem projetos de pesquisa em curso com medicamentos para o tratamento do neurofibroma plexiforme e de gliomas pticos, cujas leses so progressivas, em crianas e adultos com NF1, tais como: cido 13-cis-retinico (isotretinona), interferon alfa-2, cetotifeno, inibidores e bloqueadores da protena Ras e etoposide.6

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Com relao aos pacientes com mosaicismo localizado, no existe manejo especfico padronizado. O risco exato no pode ser definido, porm parece proporcional porcentagem de rea corporal envolvida.15 A cura definitiva de uma doena herdada pode ser a terapia gnica. Essa terapia para a NF1 no facilmente realizvel devido a vrias razes. Primeiramente, doenas autossmicas dominantes requerem correo do alelo NF1 mutante para o sucesso da terapia gnica. Ademais, a NF1 freqentemente compromete mltiplos tecidos com alta variao. Por fim, tem-se encontrado dificuldades na obteno de um modelo animal satisfatrio de NF1, embora vrios modelos em diferentes espcies tm sido relatados.3 Possivelmente, uma cpia normal do NF1 poderia ser introduzida em tecidos tumorais-alvo na tentativa de alcanar um tratamento eficaz. Essas neoplasias incluem tumores malignos associados NF1 e malignidades espordicas no relacionadas a essa sndrome. A partir dessa possibilidade, sugere-se que a NF1-GRD poderia indicar uma cura potencial para cnceres humanos causados por mutaes no gene Ras.

A NF1 representa um dos distrbios genticos mais importantes no contexto de superviso de sade e orientao antecipatria de distrbios principalmente da faixa etria peditrica. A conduta a ser seguida deve sempre incluir: 1. Histria do paciente e dos familiares, com ateno especial para a presena de caractersticas da NF1; 2. Exame clnico com destaque para a pele, esqueleto e sistema neurolgico; 3. Avaliao oftalmolgica com exame de lmpada de fenda; 4. Avaliao do desenvolvimento neuromotor em crianas;

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5. Outros estudos devem ter prosseguimento quando indicados e com base na clnica (sinais e sintomas).6, 48

A rotina de acompanhamento dos pacientes deve incluir: 1. Consulta anual do paciente acompanhado de um familiar; 2. Exame oftalmolgico (anualmente, na infncia, e menos freqentemente nos adultos); 3. Avaliao do desenvolvimento na infncia; 4. Monitorizao regular da presso arterial; 5. Outros estudos devem prosseguir somente quando indicados com base na clnica (sinais e sintomas).6, 48

PROGNSTICO

Os indivduos portadores de NF1 em geral apresentam expectativa de vida normal, atividades acadmicas e profissionais produtivas, alm de vida afetiva regular, no apresentando problemas relacionados NF1. Essa expectativa de vida pode diminuir, caso estejam presentes alguns agravantes, como malignidade decorrente de neurofibromas ou hipertenso arterial. Tudo indica que, quanto mais precoces e graves forem as manifestaes, menores sero as chances de sobrevida do paciente, alm de o prognstico depender da localizao dos tumores. Quando so intracranianos ou intra-raqudeos, por exemplo, o prognstico mais grave.6 Algumas complicaes consideradas como sendo de gravidade em NF1 podem surgir muito cedo, como seria o caso de deformidade da rbita associada a neurofibroma plexiforme e arqueamento da tbia. Contudo, muitos problemas no so reconhecidos imediatamente aps o nascimento, podendo se agravar com o desenvolvimento. Se esses sinais no estiverem presentes nos primeiros anos de vida, muito improvvel que venham a ocorrer.6

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As causas comumente associadas ao bito desses pacientes - cncer, infarto do miocrdio, acidente cerebrovascular e pneumonia - so similares s da populao em geral, porm ocorrem precocemente nos indivduos portadores da sndrome.11

1. Cncer Em relao aos gliomas de baixo grau do Sistema Nervoso Central, o prognstico bom. Em geral, esses gliomas em indivduos com NF1 tendem a crescer mais lentamente do que tumores similares de indivduos sem a sndrome. As equipes neurocirrgicas, preferivelmente, tendem a acompanhar os indivduos assintomticos com NF1 ao invs de recomendar a interveno cirrgica.7 Os tumores malignos de baixo grau da bainha de nervos perifricos tm um prognstico relativamente bom, que se torna ainda melhor se as margens cirrgicas so claras de malignidade. Por outro lado, os tumores malignos de alto grau da bainha de nervos perifricos exibem um pobre prognstico. Indivduos com Leucemia Mielide Juvenil Crnica tambm tm um pobre prognstico. O risco para malignidades secundrias naqueles pacientes tratados com radiao e/ou quimioterapia (especialmente, agentes alquilantes) pode ser mais alto na populao com NF1; portanto, a vigilncia a longo prazo est indicada.7

ACONSELHAMENTO GENTICO

O aconselhamento gentico consiste no processo de oferecer, a indivduos e famlias, informaes a respeito da natureza, herana e complicaes de doenas genticas, no intuito de auxili-los com decises pessoais e mdicas.47 A NF1, quando herdada, segue o padro de uma doena autossmica dominante.47 Dessa forma, o risco de acometimento de cada filho de 50%, independentemente do sexo da criana, assim como do nmero de irmos afetados. importante considerar esse padro no momento da investigao de uma criana com NF1, no intuito de aconselhar os pais. Se realmente se tratar de uma mutao herdada, uma prxima gestao teria grande risco de recorrncia da sndrome. Entretanto, em casos de mutao nova, o risco no o maior do que a populao geral. Em 50% dos casos sem histria familiar, o exame fsico da pele e dos olhos dos pais importante, assim como as crianas portadoras de NF1 com pais que exibem neurofibromatose segmentar ou ndulos de Lisch apenas. Esses pais presumivelmente representam mosaicos gonadais.

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Cerca de 50% dos indivduos portadores de NF1 decorrem de mutao nova espordica. Se nenhum dos pais de um indivduo com NF1 possui critrios que determinem o diagnstico dessa sndrome, o risco dos irmos desse indivduo afetado de possuir NF1 baixo, exceto em casos de mosaicismo germinativo, quando uma pessoa aparentemente normal possui filhos com o quadro clssico da doena. (Lazaro et al., 1995)

CONCLUSO

A Neurofibromatose tipo 1 representa um entidade clnica complexa que exige envolvimento multidisciplinar ao longo de sua histria natural. O isolamento do gene NF1 tem avanado o entendimento dos aspectos moleculares da doena e da funo do gene. Aplicaes recentes de algumas tcnicas com alta sensibilidade, tais como o PTT, mostraram-se altamente eficientes na deteco de mutaes do gene NF1. A utilizao dessas tcnicas essencial para a pesquisa futura de mutaes no gene, especialmente em regies ainda no examinadas, incluindo elementos essenciais na expresso gnica.3 As funes dos trs genes contidos no gene NF1 (EVI2A, EVI2B e OMGP) e suas relaes com desse gene permanecem desconhecidas; dessa forma, a anlise mutacional desses genes tambm inscita interesse mdico.3 Estudos detalhados a respeito da interao da neurofibromina, gene Ras, tubulina, fatores de crescimento ou outras protenas so essenciais para elucidao da funo gnica. A aquisio futura sobre a funo do gene pode tambm encaminhar o desenvolvimento de uma nova teraputica para a NF1.

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Os resultados potenciais de novos tratamentos medicamentosos para a NF1 so promissores. As variaes de comportamento dos tumores dificultam as avaliaes objetivas e uma interpretao mais apropriada. Os estudos da evoluo natural da NF1, tambm em curso no Brasil, devero suprir consideravelmente as futuras interpretaes dos estudos clnicos teraputicos, assim como o desenvolvimento molecular permitir novas aplicaes de tratamento na neurofibromatose.6

ANEXOS

Tabela 2 Manifestaes da NF1 e Freqncias Disponveis (Modificada de Riccardi, 1992, Huson e Hugues, 1994; Friedman e Birch, 1997) Mltiplas manchas caf-com-leite Eflides Neurofibromas drmicos Xantogranumolas Hemangiomas Tumor da via ptica Ndulos de Lisch Glaucoma (raro) Displasia da asa do esfenide (5-10%) Encurvamento de ossos longos (2-5%) Escoliose (20-30%) Baixa estatura (25-35%) Macrocefalia relativa Hipertenso arterial sistmica (2-5%) Defeitos cardacos congnitos (2%) Hidrocefalia (5%) Convulses (6-7%) Dificuldades de aprendizado (40-60%) Perda da acuidade auditiva sensorial (5%) Puberdade precoce (2-5%) Cutneas

Oftalmolgicas

Msculo-Esquelticas

Cardiovasculares

Neurolgicas

Tumores Neurofibromas plexiformes (25%) Tumores malignos da bainha de nervos perifricos (2-5%) Gliomas do SNC (2%) Feocromocitoma, Rabdomioma, Neuroblastoma (todos raros) Leucemia mielide (rara)

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Quadro 1 - Comparao entre as principais caractersticas da NF1 E NF2 NF1 NF2 1/3.000 1/40.000 Freqncia Autossmica dominante Autossmica dominante Herana 22 Localizao no cromossomo 17 Manchas caf-com-leite, Rara mancha caf-com-leite Pele eflides e neurofibromas e neurofibromas Neurofibromas, glioma Neuromas acsticos, Tumores ptico e gliomas schwannomas, meningiomas Ndulos de Lisch Opacidade subcapsular Olhos posterior do cristalino Distrbio de aprendizado Nenhuma Alteraes cognitivas

Tabela 3 Resumo dos tipos de mutao do gene NF1* Tipo de mutao Anormalidades cromossmicas Deleo completa do gene Deleo de vrios xons Pequenas delees Grandes inseres Pequenas inseres Mutaes geradoras de cdon de parada Substituies de aminocidos Mutaes em ntrons Mutao na regio 3 no transcrita Total N de casos 4 18 38 55 3 27 43 29 25 4 246

* Relatado ao NF1 Genetic Analysis Consortium (http://www.nf.org/nf1gene/) em Fevereiro de 1999

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