COALA SANITAR POSTLICEAL CAROL DAVILA BUCURETI PROIECT DE ABSOLVIRE domeniul: Sntate i Asisten Pedagogic calificarea: Asistent Medical

Generalist ndrumtor: Prof. Letiia Morariu candidat: Chiriac-Szilagi Alexandra-Gabriela anul III F Sesiunea August 2012 1

NGRIJIREA GRAVIDEI N NATEREA EUTOCIC 2

CUPRINS I. ARGUMENT..................................................................... .....................................pag. 4 II. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE AL E APARATULUI GENITAL FEMININ.................................................... ...............................................pag. 5 A. B. C. D. Organele genit ale externe..................................................................... ........pag. 5 Organele genitale interne........................................ ......................................pag. 7 Glandele anexe ale aparatului genit al feminin.............................................pag.13 Anatomia bazinului ................................................................................ ......pag.15 III. INFORMAII DE SPECIALITATE DESPRE NATERE.............................pag.19 1. Semnele precursorii naterii..................................................... ....................pag.19 2. Determinismul naterii.............................. ...................................................pag.19 3. Fenomenele naterii.. ................................................................................ ...pag.19 4. Perioadele naterii.................................................. ......................................pag.23 A. Dilataia......................... .......................................................pag.23 B. Expulzia....... ........................................................................pag.24 C . Delivrena...................................................................... .......pag.26 D. Post-partum imediat............................................ .................pag.27 5. Asistena de specialitate n prezentaie cranian............ ..............................pag.28 IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE................................................... ...............pag.32 1. Rol general............................................ .......................................................pag.32 2. Rol specific... ................................................................................ ...............pag.33 3. Proces de ngrijire...................................... ..................................................pag.35 V. PLANURI DE INGRIJIRE, STUDIU DE CAZURI....................................... ...pag.37 1. Caz clinic 1....................................................... ............................................pag.38 2. Caz clinic 2.............. ................................................................................ .....pag.45 3. Caz clinic 3..................................................... ..............................................pag.51 VI. BIBLIOGRAFIE SELECTIV........................................................ ...........................................pag.56 3

1. ARGUMENT

Cred c sunt n asentimentul tuturor c naterea, ca i sarcina, este un miracol: pe lume apare o nou fiin care mplinete visul unui cuplu transformndu-l n familie i, nu n ult tan, aduce cea mai de neuitat experien din viaa unei femei. Dup modelul unor ri dezvo te economic, precum Marea Britanie, Olanda, SUA, Canada, Australia, n Romnia apare un nou curent care susine ideea naterii la domiciliu. Numeroase sunt cuplurile ca re incearc n prezent s dea natere unui copila fr s se intervin medicamentos sau chir al, apelnd din ce n ce mai des la metode naturale de combatere a durerii i de dirij are a travaliului precum controlul respiraiei, meditaia, suportul emoional oferit d e rude i de personalul medical, etc. Cu toate c sarcina i naterea nu reprezint o pato logie, n Romnia nc este de preferat dispensarizarea parturientei pentru evitarea ori cror complicaii neprevazute care ar putea transforma un proces fiziologic ntr-un ev eniment nefericit att pentru ft ct i pentru mam.

Acest proiect, avand tema ngrijirea gravidei n timpul naterii fiziologice, cuprinde u n capitol de ngrijiri specifice cu planuri de ngrijire a celor trei paciente: G.M. nscut pe 15 iulie 1987 cu domiciliul in Bucureti; D.D. nscuta pe data de 30 iulie 1 980, cu domiciliul in Bucureti; A.F. nscut pe data de 25 mai 1979, cu domiciliul in Bucureti. S-au internat cu diagnostice asemntoare natere n prezentaie cranian la se de obstetric a spitalului I. Cantacuzino, diferena constnd n faptul c: primul caz, dna G.M. nu a prezentat complicaii, n cel de-al doilea caz, d-na D.D. copilul a fos t extras cu ajutorul forcepsului, ceea ce a determinat apariia unor complicaii i a unui scor Apgar 7. Cel de-al treilea caz, d-na A.F. reprezint o situatie care a p rezentat una dintre cele mai grave complicaii posibile la o natere ruptur uterin rez olvat ulterior prin histeroctomie. Nu au existat probleme deosebite de ngrijire, d ar au fost ngrijiri largi, deosebite pe nevoi privitoare ca: nevoia de a evita pe ricolele, nevoia de a se alimenta i hidrata, nevoia de a respira, nevoia de a se odihni, nevoia de a-i pstra o buna postur. Anxietatea i-a spus de multe ori cuvntul, frica de ce va urma sau de eventualele complicaii reducnd uneori eficiena desfurrii na erii la parametrii optimi. Pacientele au fost destul de cooperante, ajutndu-m s rea lizez ceea ce mi-am propus. Pentru mine, experiena trit mi-a ntrit convingerea c profe siunea aleas este cu totul deosebit, implicnd pluridisciplinaritate i aptitudini mai numeroase dect simpla intervenie tehnic. 4

I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE ALE APARATULUI GENITAL FEMININ Aparatul genital se compune din organe genitale externe, organe genitale interne i organe genitale anexe. Sistemul reproductor la femei, prezentnd modificri structu rale ciclice care coincid cu fazele ciclului menstrual, la rndul su dependent horm onal. A. ORGANELE GENITALE EXTERNE VULVA Reprezint ansamblul formaiunilor genitale externe ale femeii: muntele pubian, labi ile mari i mici, vestibulul, organele erectile i glandele vulvare. Este situat la c aptul extern al vaginului, imediat n afara himenului. Este delimitat: lateral, de labiile mari; inferior, de comisura posterioar; superi or, de muntele lui Venus. 5

Forma, n poziie ginecologic, este ovoid cu axul mare longitudinal i prezint o fant med an fant vulvar care desparte cele dou labii mari. ndeprtnd labiile mari se eviden ile mici care se unesc anterior formnd frenul clitorisului i posterior furculia vul var. ntre formaiunile labiale apare un spaiu, n care se deschide vaginul canalul vulv ar cu o profunzime de 5-6 cm, o deschidere de 7 cm i care are ca extremitate supe rioar anul labio-himenal. Vascularizaia Ramuri din partea ruinoas intern. Venele sunt ributare venei iliace interne. Limfa ajunge la ganglionii inghinali. Inervaia Est e asigurat de ramuri din nervul ruinos intern. MUNTELE PUBIAN Este o formaiune triunghiular vrful inferior situat naintea simfizei pubiene i limita t lateral de pliurile inghinale. Este format n principal din esutul celulo-grsos cu din piele i are o grosime de 3,5 cm, continundu-se cu grsimea abdominal i labiile mar i. Vascularizaia Muntele publian este vascularizat de arterele ruionase externe su perioare i inferioare, artera fenicular i artera obturatorie. FORMAIUNILE LABIALE Labiile mari sunt pliuri cutanate care se ntind de la muntele pubian pn n regiunea p reanal. Labiile mici (nimfele) sunt dou repliuri cutaneo-mucoase situate nauntrul l abiilor mari, de culoare roz, umede i lipsite de peri. Vascularizaia Labiile mari i mici sunt vascularizate exclusiv din partea perineal. CANALUL VULVAR Este delimitat de feele interne ale labiilor mari i mici. Anterior este delimitat de clitoris, iar posterior de comisura posterioar a labiilor mici. 6

FORMAIUNILE ERECTILE Sunt formaiuni analoage cu cele ale brbatului i sunt formate dintr-un organ median - clitorisul i dou organe laterale - bulbii vestibulului. a. Clitorisul - analogul corpilor cavernoi ai penisului, este format dintr-un organ erectil, cavernos i nve liurile sale.Corpii cavernoi ca i la brbat iau natere prin dou rdcini simetrice de pe intern a ramurilor ischiopubiene, se unesc pe linia median formnd corpul clitorisu lui ce se termin prin gland. Conine numeroi corpusculi ai voluptii. b. Bulbii vestibu lului - sunt dou formaiuni erectile, ovoide situate pe pereii laterali ai uretrei i ai orificiului vaginal, reprezint omologul corpilor spongioi ai uretrei; la femeie sunt separai datorit persistenei fantei vulvare. Vascularizaia Cliorisul primete snge prin arterele profunde ale clitorisului, artera dorsal a clitorisului.

HIMENUL Reprezint o membran circular situat n interiorul labiilor mici, dar separat de ele i c re delimiteaz intrarea n vagin. Reprezint o barier elastic care nchide parial vaginul, fiind parial perforat pentru a permite scurgerea sngelui menstrual. PERINEUL Reprezint o formaiune musculo-aponevrotic romboidal care este delimit de reperele osa le ale celor dou tuberoziti ischiatice, vrful coccisului i marginea inferioar a simfiz ei pubiene. 7

B. ORGANELE GENITALE INTERNE Orgenele genitale interne cuprind ovarul, vaginul, uterul i trompele uterine, ntre acestea existnd o strns corelaie fiziologic. Ele ocup cea mai mare parte a pelvisului , vaginul strbatnd perineul, pn la vulv. 8

OVARUL Este un organ perche feminin, n care se produc ovulele i care este gland endocrin, c e secret doi hormoni sexuali: foliculina i enteina (progesteronul). Este situat n i nteriorul abdomenului, n cavitatea pelvian, de o parte i de alta a uterului. Are fo rm de ovoid turtit i este legat de organele din jur printr-o serie de ligamente. S tructura ovarului La exterior este acoperit de epiteliu ovarian sub care se gsete albugineea ovarului format din esut conjunctiv. n interiorul ovarului se disting do u zone: medular i cortical. Zona medular conine esut conjunctiv, vase de snge, vase l atice i nervi vegetativi. Zona cortical conine foliculii ovarieni n diferite stadii evolutive. La natere, n ambele ovare exist 400000 foliculi din care se maturizeaz 30 0 400 foliculi, ncepnd de la pubertate pn la instalarea menopauzei. Rolul foliculilo r involueaz. Foliculii ovarieni primari sunt formai dintr-un ovocit de ordinul I, n conjurat de cteva straturi de celule foliculare. Foliculii ovarieni veziculoi (de maturaie) rezult din precedenii, prin acumulare de lichid folicular. La acetia, o pa rte din celulele foliculare rmn n jurul ovocitului I i o alt parte se aeaz la periferi , alctuind stratul granulos, nconjurat de celule care formeaz tecile (intern i extern) . Vascularizaia Este asigurat de artera ovarian, o ramur din aorta abdominal i de o ra mur din aorta uterin. Sngele venos este colectat de vena ovarian care, la stnga se va rs n vena renal stng, iar la dreapta, n vena cav inferioar. Limfaticele merg n gangl lombari i iliaci externi, aezai de-a lungul venei iliace externe. Inervaia Este asi gurat de plexul ovarian format din fibre simpatice i parasimpatice. VAGINUL Este organ tubulo-cavitar, care prin extremitatea superioar se inser pe colul uter in, iar cu extremitatea inferioar se deschide n vestibulul vaginal, spaiu delimitat de cei doi lobi mici. Vestibului vaginal are dou regiuni: una anterioar, care se deschide n oficiul extern al uretrei (meatul urinar) i una posterioar n care se afl o ficiul vaginal. 9

La limita dintre orificiul vaginal si vestibul, se afl himenul, care nchide incomp let acest orificiu. Vaginul are o lungime de 7-9 cm i prezint un perete anterior i unul posterior. Peretele anterior al vaginului are raporturi cu fundul vezicii u rinare i cu uretra, iar pretele posterior cu rectul. Structura vaginului Peretele vaginului prezint la exterior adventiia format din esut conjunctiv. Urmeaz tunica mu scular format din fibre musculare netede dispuse ntr-un strat longitudinal la exter ior i unul circular la interior. Sub tunica muscular se afl mucoasa, format dintr-un epiteliu pavimentos stratificat. Mucoasa nu are glande (mucusul ce acoper epitel iul vaginului este secretat de glandele din colul uterin). n poriunea inferioar a v aginului, acolo unde el se deschide n vestibulul vaginal, vaginul este nconjuat de sfincterul extern al vaginului care are fibre musculare striate. Vascularizaia E ste asigurat de ramuri vaginale din artera iliac intern i din artera urinar. Sngele ve nos ajunge n vena iliac intern. Limfaticele sunt tributare ganglionilor iliaci inte rni. Inervaia Este asigurat de plexul vaginal format din fibre simpatice i parasimp atice. UTERUL Este un organ musculos cavitar, nepereche, n care se dezvolt oul. El este situat n pelvis, napoia vezicii urinare, naintea rectului i deasupra vaginului. Dimensiunile sale variaz n funcie de vrsta femeii, diferite stri funcionale, graviditate. Este org an cu funcie menstrual, sexual i de procreere, gzduind oul dup a 5-a sau a 6-a zi de f ecundaie. Are o lungime de 7,5 cm i o lime de 5 cm la nivelul fundului. Grosimea per eilor si este de 1-2 cm. Este alctuit dintr-un corp de form triunghiular i un col fusi form care se unesc formnd istmul uterin. Structura uterului Corpul uterului este acoperit la exterior de peritoneu, care se afl pe feele anterioare ale corpului ut erin, pe pereii laterali ai pelvisului, formnd ligamentele late. Colul uterin nu e ste acoperit de peritoneu. Sub peritoneu se afl tunica extern muscular (miometrul), care reprezint stratul cel mai dezvoltat al uterului. Fibrele musculare sunt dis puse n trei straturi: un strat circular interior, un strat plexiform mijlociu, gr os, care 10

conine n ochiurile reelei vase sanguine provenite din artera uterin i un strat muscul ar, la exterior.

Tunica intern este mucoasa uterlui (endometrul), format dintr-un epiteliu cilindri c simplu. Mucoasa este aplicat direct pe stratul muscular i conine numeroase glande care ptrund pn in miometru. Endometrul are o evoluie ciclic lunar: n timpul sngerri struale se elimin n cea mai mare parte, urmnd ca n ciclul urmtor s se refac pe seama e iteliului din fundul glandelor uterine, rmase pe miometru i care nu se elimin n timp ul menstruaiei. La interior se afl cavitatea uterului care comunic n jos cu vaginul prin orificiul extern, iar n sus lateral cu dou trompe. Cavitatea uterin se submpart e ntr-o cavitate a corpului uterin mai mare i canalul cervical situat n dreptul ist mului uterin. Vascularizaia Este asigurat de artera uterin, ramur din artera iliac in tern. Din artera uterin se desprind i ramuri care vascularizeaz vaginul, trompa uter in i ovarele. Sngele venos este colectat de vena uterin care se deschide n vena iliac intern. Limfaticele uterului ajung la ganglionii lombari si iliaci. Inervaia Este asigurat de plexul uterin care conine fibre simpatice i parasimpatice. 11

TROMPELE UTERINE Sunt nchise ntre ovare i uter. Au o lungime de 7-8 cm i prezint 4 poriuni: intrauterin (care strbate pereii uterului i se deschide n cavitatea uterului), istmul trompei (m ai strmt), ampula tubei (mai dilatat, care se afl lateral), infidibulul (n form de pln e). Structura trompei Distingem la exterior peritoneul care formeaz i un mezou. Urmeaz adventiia format din esut conjunctiv, apoi stratul muscular format din fibre muscul are netede dispuse n dou straturi: un strat de fibre longitudinale la exterior i un strat de fibre circulare la inteior. Musculatura favorizeaz naintarea oului spre cavitatea uterin. La interior se afl mucoasa cutat, format dintr-un epiteliu cilindr ic simplu ciliat. Vascularizaia Este asigurat de ramuri tubulare venite din artera uterin i artera ovarian. Sngele venos este colectat de venele anonime. Inervaia Este dubl: fibre simpatice i parasimpatice. 12

C. GLANDELE ANEXE ALE APARATULUI GENITAL FEMININ Glandele lui Bartholin, n numr de dou, de form ovoloid, sunt situate pe de o parte i d e alta a orificiului vaginal. Canalul lor secretor se deschide n sanurile dintre l abiile mici i himen. Se dezvolt la pubertate i se atrofiaz la menopauz. Produsul lor este expulzat n timpul actului sexual, avnd rol de lubrifiere a cilor genitale. Gla ndele periuretrale sau glande Skene, mai numeroase n apropierea uretrei. Orificii le de deschidere se gsesc, n general, de o parte i de alta a orificiului uretral ex tern. Ele se dezvolt n perioada pubertar. Glandele vestibulare, mici i foarte numeroase, sunt dispuse pe mucoasa orificiulu i vaginal, secreia lor participnd la lubrifierea orificiului vaginal. Glandele mam are apanaj al feminitii, sunt n mod normal, organe pereche, prezentnd la exterior ar eola mamar, n centrul crora se afl mamelonul. 13

Descriptiv, la suprafa ntlnim mamelonul, situat n centru, nconjurat de o areol circula 3-5 cm diametru. Pe suprafaa areolei se gsesc tubercolii Morgagni, glandele sebace e care n sarcin i modific volumul, lund denumirea de tuberculi Montgomery. Tot n sarci apare i areola secundar. Secreia glandelor sebacee mpreun cu cea a glandelor sudoripa re protejeaz pielea mpotriva eroziunilor din timpul suptului, tegumentele snului fi ind foarte fine. Mamelonul este o proeminen cilindric sau conic, cu vrful rotunjit i b aza lit. De form variabil, turtit, invaginat, ombilicat sau despicat, prezint la supra faa sa 15-20 pori galactofori prin care se deschid canalele galactofore n numr de 1 5-25. Secreia laptelui apare la 2-5 zile dup natere, ea putnd fi stimulat sau inhibat la nevoie. Lactaia se declaneaz prin mecanism neuroendocrin, printr-un proces de de frenare a hipofizei anterior dup natere n lipsa hormonilor placentari determinnd sec reia de prolactin. 14

D. ANATOMIA BAZINULUI Descrierea bazinului, canal cu importan capital, deoarece trebuie s fie traversat de ft n timpul naterii, cuprinde anatomia bazinului osos i anatomia prilor moi.

BAZINUL OSOS n mecanismul general al naterii intervin: 1. Un mobil reprezentat prin ft. 2. O for m etric realizat de contracia uterin. 3. Trei obstacole succesive de nvins - colul, baz inul i perineul. Traversarea bazinului de ctre ft constituie, deci, o dat esenial a pr oblemei obstetricale. Este necesar: - ca bazinul s aib o conformaie i dimensiuni nor male; - ca ftul s se adapteze formei l dimensiunilor bazinului. Bazinul osos este f ormat din cele dou oase iliace, sacru i coccige i este mprit prin cele dou linii nenum te n bazinul mare sau bazinul abdominal, situat deasupra liniei nenumite i bazinul mic sau bazinul obstetrical, situat sub linia nenumit. Oasele care formeaz bazinu l sunt unite prin cele patru articulaii: - articulaia sacro-iliac (2), - simfiza pu bian, - articulaia sacro-coccigian (2). BAZINUL MARE Bazinul mare sau bazinul abdominal formeaz partea cea mai de jos a c avitii abdominale. Susine organele abdominale i dirijeaz ftul spre bazinul mic. BAZINUL MIC Bazinul mic, care intereseaz pe obstetricieni, este o filier creia i se recunosc tr ei pri: 1 - un orificiu superior - strmtoarea superioar; 2 - o poriune mijlocie - exc avaia; 3 - un orificiu inferior - strmtoarea inferioar. Fiecruia din aceste etaje i c orespunde un timp al naterii, este deci important sa le cunoatem topografia, forma i dimensiunile exacte. 15

1. Strmtoarea superioar Strmtoarea superioar este marcat de o linie care pornete de la unghiul sacro-vertebral, urmeaz marginile anterioare ale aripioarelor sacrate, a poi liniile nenumite i se termin la marginea superioar a simfizei pubiene. n realita te, strmtoarea superioar este un veritabil canal a crui limit superioar este constitu it de ctre marginea superioar a simfizei i de ctre promontoriu, iar limita inferioar c orespunde planului liniilor nenumite. Elementele constitutive ale strmtorii super ioare sunt: a. Simfiza - formeaz arcul anterior al strmtorii superioare i are o gro sime maxim de 1,2 cm. b. Promontoriul - raportat la orizontala ce trece prin marg inea superioar a pubelui, este situat la 8 - 9 cm deasupra acesteia. n 80 - 85% di n cazuri el este situat deasupra planului liniilor nenumite. Unghiul ombosacrat a re n mod normal o deschidere de 125 - 130. Diamertrele stramtorii superioare

Examenul clinic al strmtorii superioare nu este posibil dect n ultimul trimestru de sarcin. El va fi practicat cu blndee la femeia n poziie ginecologic. Totdeauna n acee ordine se examineaz nti diametrul antero-posterior, degetele care examineaz urmnd faa posterioar a vaginului, urc de-a lungul concavitii sacrului; n mod normal contactul se pierde n treimea superioar a sacrului i promontoriul nu este atins. Apoi se exam ineaz arcul anterior care poate fi n ntregime explorat: degetul pornete de la margin ea superior a simfizei i urmeaz de o parte i de alta creasta pectineal i cele 2/3 ante rioare ale liniilor nenumite. Examenul clinic al strmtorii superioare se termin pr in studiul arcului posterior sau numai printr-o tentativ, pentru c treimea posteri oar a liniilor nenumite i sinusurile sacro-iliace nu sunt accesibile la bazinul no rmal.

2. Excavaia i strmtoarea mijlocie Excavaia e cuprins ntre strmtoarea superioar i cea rioar. n excavaie se descrie o strmtoare mijlocie. La acest nivel se inser muchii diaf ragmului pelvin. Elementele constitutive ale excavaiei i strmtorii mijlocii sunt: 16

a. Sacru - lungimea feei sale anterioare este de 11 - 12 cm. Limea feei anterioare e ste n poriunea superioar de 11 - 11,5 cm. Coarda sacrului care unete promontoriul cu articulaia sacro - coccigiana are 9,5 cm. Unghiul dintre coarda sacrului i diamet rul promonto - retropubian variaz ntre 53 - 68. b. Simfiza - are o nlime de 3,5 cm i o clinaie pe vertical de 50. c. Pereii laterali ai excavaiei - au o nlime de 11 -11,5 c 3. Strmtoarea inferioar Este format dinainte napoi din marginea inferioar a simfizei pubiene, ramurile ischio-pubiene, marginea inferioar a tuberozitatilor ischiatice , marile ligamente sacrosciatice, marginile i vrful coccisului. Diametrele strmtori i inferioare sunt: a. Diametre antero - posterioare - Diametrul cocci - subpubian - unete vrful cocci sului cu marginea inferioar a simfizei i are 9,5 cm. Retropulsia coccisului l poate aduce la 12,5 cm; - Diametrul subsacro - subpubian - cuprins ntre vrful sacrului i marginea inferior a simfizei, msoar 11 cm. b. Diametrul transvers (bischiatic sau intertuberozitar) - are 11-12 cm. c. Diametrele oblice ale strmtorii inferioare msoar 11 cm. 17

BAZINUL MOALE

Bazinul moale cuprinde totalitatea structurilor musculo-fasciale ce tapeteaz pere tele interior al excavaiei pelvine i nchid inferior cavitatea pelvian. Pereii lateral i ai excavaiei pelvine sunt cptuii la interior de muchii obturatori interni i de muchi piramidali, la acetia adugndu-se muchiul psoas i muchiul iliac ce traverseaz bazinul are, fr ns a-i aparine. Ansamblul prilor moi ce nchid caudal cavitatea pelvian, form aneul pelvian sau perineul. Acesta este strbtut de uretr, vagin i rect care l subdivid n perineul anterior (urogenital) i posterior (ano-rectal). Poriunea perineal dintre orificiul anal i comisura vulvar, se numete perineu anterior . Poriunea perineal dintre orificiul anal i vrful sacrului poart numele de perineu po sterior. Perineul anterior, de 3 4 cm nlime, ajunge n timpul naterii pn la 12 cm. 18

II. INFOMAII DE SPECIALITATE DESPRE NATERE Actul naterii cuprinde totalitatea fenomenelor dinamice, mecanice, biochimice, me tabolice, care au ca rezultat expulzia prin filiera pelvigenital a produsului de concepie, dup ce acesta a atins criteriile de viabilitate. Naterea poate fi: eutoci c (fiziologic) sau distocic (patologic); natural sau artificial; spontan sau provo rapeutic. Prin prezentaie se nelege partea corpului care se afl la strmtoarea superio ar: craniu pelvis sau umar. Tipurile de prezentaie sunt: prezentaie cranian; prezent aie pelvian; prezentaie transvers. Naterea n prezentaie cranian reprezint 96% din aterilor. Marea majoritatea a prezentaiilor craniene sunt cu capul flectat. n aceas t poziie coboar primul vertexul, reperul cranian fiind occiputul. Poziia reprezint ra portul pe care l ia reperul flectat cu jumtatea stng sau dreapt a bazinului matern. n cazul prezentaiei craniene se descriu dou poziii: dreapt notat OID i stng notat OIS. nosticul de poziie se poate stabili prin tact vaginal, dar mai ales prin palparea abdominal. n raport cu poziia pe care o ia reperul fetal, se descriu trei varieti de poziie stng sau dreapt: OISA (occipito iliac stng anterioar), cnd occip u eminenia ilio pectinee stng; OIST (occipito iliac transversal), cnd occiputul ia con tact cu extremitatea stng a diametrului transversal; OISP (occipito iliac stng poster ioar), cnd occiputul ia contact cu articulaia sacroiliac stng; OIDA (occipito iliac dr apt anterioar), cnd occipitul ia contact cu eminena OIDT (occipito iliac dreapt transv ersal), cnd occiputul ia contact cu extremitatea dreapt a diametrului transvers; OI DP (occipito iliac dreapt posterioar), cnd occipitul ia contact cu articulaia sacro i liac dreapt. 19

1. Semnele precursorii ale naterii Din punct de vedere clinic, naterea se anun printr-o serie de semne i simptome. Aces tea sunt: discrete dureri lombare sau n hipogastru; poziia ortostatic i mersul devin dificile; coborrea fundului uterin i respiraia uurat ca urmare a coborrii ftului; ni frecvente; constipaie; discrete secreii sanguine sau mucoase; scurtarea colului . Declanarea travaliului apare cnd contraciile uterine se succed la un interval de cel puin 10 minute cu tendina de a deveni tot mai dese, de durat i intensitate crescn d. n caz de dureri neregulate vorbim de un travaliu fals. Acesta se poate transfor ma ntr-un travaliu adevrat sau poate nceta. 2. Determinsmul naterii Factorul declanator al naterii a creat i continu s creeze mai multe teorii dintre car e amintim: Teoria blocajului progesteronic; Teoria ocitocic; Teoria prostaglandin ic; Conceputul modificrilor biochimice miometriale; Teoria imunologic bazat pe const atatarea apariiei unor concentraii crescute de anticorpi ca urmare a senescenei pla centei; Teoria genetic; Teoria raportului optim dintre creterea fetal i schimburile materno-fetale transplacentare; Teoria maturizrii fibrei miometriale cu atingerea pragului de excitaie. Numeroasele teorii propuse pentru explicarea declanrii trava liului, din care am schiat cteva, reflect de fapt complexitatea mecanismului iniiato r al naterii. 3. Fenomenele naterii Fenomenele de baz care particip la realizarea actului naterii pot fi active sau pas ive. Fenomele ACTIVE sunt reprezentate de: 20

a. Contracia uterin este proprietatea esenial a uterului gravid, constituind fora ese nial care propulseaz ftul. Contraciile uterine n timpul travaliului au urmtoarele cara teristici: contraciile uterine sunt dureroase, fiind descrise sub form de colic. Du rerea iradiaz spre regiunea lombar, perineu, ombilic, flancuri, regiunea hipogastr ului i zona pubian; contraciile uterine sunt intermitente i ritmice i au trei caracte ristici specifice: 1. Intensitate - 30 - 40 mm Hg la nceputul travaliului - 50 80 mm Hg n faza de expulzie 2._Durat - 20 - 30 sec. la nceputul travaliului - 60 70 sec. n faza de expulzie Sunt definite ca slabe dac dureaz 10 - 20 sec. Sunt defi nite ca fiind puternice dac dureaz >1 min. 3. Frecven - o contracie la 10 min. la ncep utul travaliului - o contracie la trei n trei min. (sau mai frecvent) n faza de exp ulzie. contraciile uterine sunt involuntare, parturienta nu le stpnete, ele depinznd de controlul neural extrauterin; contraciile uterine sunt energice, dezvoltnd o fo r suficient pentru a expulza produsul de concepie n afara uterului.

b. Contraciile muchilor abdominali: fora responsabil de expulzia ftului este produs de creterea presiunii intraabdominale generate de contracia voluntar a muchilor abdomi nali. Cnd prezentaia este pe planeul perineal, apsnd rectul, se declaneaz o senzaie d creamt nsoit de o senzaie de defecare. c. Contraciile vaginului sunt slabe neavnd impo rtan prea mare n timpul travaliului. Fenomenele PASIVE ale naterii survin ca o consecin a fenomenelor active i sunt repre zentate de: a. Completarea formrii segmentului inferior. Istmul uterin se transfo rm progresiv n segment inferior. Definitivarea acestui proces se produce n travaliu . Ampliaia segmentului inferior este una dintre condiiile eseniale pentru desfurarea normal a naterii. 21

b. Scurtarea, tergerea i dilatarea colului uterin. Odat cu declanarea travaliului, s ub influena contraciilor uterine, se creeaz o presiune intrauterin sporit, relieful c olului uterin se terge progresiv, canalul cervical se dilat, iar dopul gelatinos s e elimin din aria colului. Fazele dilatarii colului - Faza de laten dureaz aproximat iv 10 ore i n acest timp dilatarea progreseaz de la O la 2 cm; - Faza activ, viteza de dilatare este mult mai mare (2 - 3 cm/or). Perioada de acceleraie, dureaz aproxi mativ 2 ore; - Faza de deceleraie, ea precede expulzia. c. Formarea pungii apelor i ruperea spontan a membranelor. Presiunea intraamniotic crescut, generat de contraci ile uterine din travaliu, determin hernirea progresiv a membranelor aminotice prin canalul cervical n curs de dilatare i formarea aa numitei pungi a apelor . Volumul p ungii apelor este interesat pentru prognosticul naterii. Astfel, o pung mic nseamn o coresponden bun ntre prezentaie i bazin. Pot exista diferite varieti de pung a apelo at, form de par, hemisferic sau cilindric. Coninutul pungii apelor este lichidul amini otic n care uneori se gsete prolombat cordonul ombilical sau un membru fetal. Supra faa pungii apelor se poate face n timpul travaliului la o dilataie complet sau nainte de dilataia complet. Ruperea pungii apelor poate fi la rndul ei: precoce: n timpul travaliului; prematur: n cursul sarcinii; tardiv: cnd punga nu se rupe spontan nic i la dilatare complet i trebuie rupt artificial. d. efectele contraciilor uterine asupra ftului sunt prezentate de timpii care alctu iesc mecanismul naterii: acomodarea, fixarea, angajarea, coborrea, deflectarea i de gajarea craniului. e. modificrile plastice ale ftului. n cursul coborrii ftului prin filiera pelvigenita l, acesta sufer unele deformri reversibile, mai accentuate n cazul prezentaiei cranie ne: modificri de form sau de volum ale cutiei craniene. 22

4. Perioadele naterii n timpul naterii se descriu 4 perioade: A.dilataia B.expulzia ftului C.delivrena D.po st-partum imediat A. DILATAIA Dilataia apare cnd ncep contraciile uterine. Contraciile musculaturii corpului uterin deschid segmentul inferior i prin intermediul acest uia se trage de col. n timpul contraciilor crete presiunea intrauterin, coninutul ute rului fiind mpins spre partea cu rezisten mai mic, deci spre segmentul inferior astf el nct i prezentaia contribuie la dilataia canalului cervical. n afar de aceti factor e traciune i de presiune n mecanismul dilatrii colului mai este descris i un proces b iologic de depolimerizare a fibrelor colagene ale colului. Eliminarea dopului ge latinos se face pe parcursul dilatrii. Prin aceast eliminare procesul dilatrii este uurat, endometrul fiind lubrifiat i congestionat. Scurtarea i stergerea colului se face diferit la primipare fa e multipare. La multipare, dilataia ncepe de la exteri or spre interior, ultimul care se deschide fiind orificiul intern. Fazele dilata rii colului: - faza de laten dureaz aproximativ 10 ore i n acest timp dilatarea progr eseaz de la O la 2 cm; faza activ, viteza de dilatare este mult mai mare (2 - 3 cm /or). Perioada de acceleraie, dureaz aproximativ 2 ore; Faza de deceleraie, ea prece de expulzia. Durata dilatrii: Valorile medii calculate de Kilpatrick Primipare Fr p eridural Cu peridural Multipare Fr peridural Cu peridural Prima faz (faza de laten) a faz (faza activ) 8,1 -16,6 h 10,2 -19 h 54 -132 min. 79 - 195 min. 5,7 -12,5 h 7,4 -14,9 h 19 - 61 min. 45 -131 min. Gradul de dilatare se msoar prin examen vaginal cu valve sau digital, iar aprecier ea dinamicii uterine se face prin palparea abdominal a uterului care este dur n ti mpul contraciilor. 23

B. EXPULZIA FTULUI Expulzia ftului ncepe cnd prima perioad a fost terminat, fiind efec tul forei contraciilor la nivelul uterului i a peretelui abdominal. Contraciile din aceast perioad sunt mai frecvente i mai regulate. Ftul va executa anumii timpi n mecan ismul naterii conform legii concordanei formelor i curburilor filierei pelviperinea le. Pentru aceasta ftul trebuie s se angajeze i s depeasc strmtoarea superioar la ce erioar i s degajeze din strmtoarea inferioar a bazinului osos i din orificiul vulvoper ineal al bazinului moale. a) Angajarea. nainte de angajare, craniul se orienteaz c u axul su mare n diametrul oblic al bazinului i cu occiputul anterior. Reducerea ca re precede angajarea se realizeaz prin flexia capului, astfel nct diametrul occipit o-frontal ce msoar 11,5 12 cm este nlocuit de diametrul suboccipito-bragmatic de 9, 5 cm. Angajarea craniului presupune totodat i angajarea diametrului transvers al c raniului n diametrul anteroposterior al escavaiei, ce msoar aproximativ 11 cm.

b) Coborrea i rotaia capului se realizeaz prin coborrea craniului fetal n axul ombilc -coccigian al mamei. Craniul se rotete 45 grade de la stnga la dreapta printr-o mic are n spiral, nct occiputul atinge marginea inferioar a simfizei. 24

c) Degajarea craniului este marcat n cteva elemente: axul progresiei este de sus n j os i dinapoi nainte; craniul ia contact prin frunte cu sacrul, se hiperflexeaz fixnd u-i occiputul sub simfiz. Diametrul scap de tuberozitile ischiatice i din acest moment ncepe s se destind perineul posterior. Destinderea perineului posterior se face pr in ntinderea rafeului nococcigian cu destinderea orificiului anal, occiputul roti ndu-se spre coapsa mamei spre care este orientat spatele fetal.

Cnd ftul nu este mare, degajarea umerilor i a pelvisului este foarte uoar: se tracione az ftul n jos, apoi n sus i nainte spre cel care asist naterea. Astfel se degaj nt terior, apoi cel posterior i apoi trunchiul fetal. 25

C. DELIVRENA Este decolarea urmat de expulzia prin filiera pelvi-genital a placente i i a anexelor sale. Placenta este organul destinat s asigure nutriia, oxigenarea i epurarea embrionului i a ftului, n viaa intrauterin. Pe lng rolul fundamental de a asi ura schimbul dintre mam i ft, placenta are i alte roluri, dintre cele mai importante sunt cel endocrin i protecie. Placenta are dubl origine: - fetal, din tromboplast c are ncepe s se formeze din ziua a cincea de via; - matern, rezultat din mucoasa uterin preparat pentru gestaie, denumit curat sau decidua uterin. Placenta la termen, este u n disc de 20 cm, gros de 3 cm, cntrind circa 500 gr. Se poate distinge faa fetal car e este neted, lucioas, acoperit de foi amniotic.

Cordonul ombilical are o lungime de circa 50 cm. n alctuirea lui intr esut mezonchim atos, trei vase de snge (dou artere i o ven) nconjurate de amnios. Prin ven este adus sngele bogat n oxigen de la mam la ft. nveliurile fetale nconjoar mpreun cu lichidu tic ftul i pereii cavitii uterine. nveliurile fetale se compun din corion, situat la e terior i amnios la interior.

Lichidul amniotic protejeaz ftul de aciunile mecanice i asigur presiune egal pe toat s prafaa fetal; mai servete i la nutriia metabolismului ftului Cantitatea de lichid amni otic este maxim n a 35-a sptamn de sarcin, ajungnd la 1000 ml. Dup aceast perioad, tea de lichid scade la 800 ml spre sfritul sarcinii. Cantitatea de lichid amniotic este diminuat n cursul unei gestaii patologice sau poate crete peste 1200 ml. ncepnd din luna a treia de sarcin, are loc secreia de urin fetal n lichidul amniotic, iar di n luna a cincia, cea mai mare parte a lichidului amniotic se absoarbe prin tract ul gastro-intestinal, deoarece ftul nghite lichidul amniotic. Lichidul amniotic co nine 90%: electrolii, proteine, glucoz, grsimi, creatinin, uree etc. n ultimul trimest ru de sarcin, se secret la fiecare or o treime de lichid amniotic. 26

Delivrena se desfoar n trei faze:

1. Faza de decolare Dup expulzia ftului are loc retracia uterin, care este pasiv i are drept rezultat reducerea volumului uterin i creterea grosimii pereilor uterini. Re tracia uterin acioneaz asupra ariei de inserie placentar astfel nct placenta este ng t. nghemuirea placentei va duce la apariia unor focare hemoragice care vor conflua, formnd hematomul retroplacentar. 2. Faza de expulzie Sub aciunea contraciilor uter ine, a hematomului retroplacentar i a propriei sale greuti, placenta coboar n segment ul inferior care este plisat, pe care l depliseaz. Pentru verificarea decolrii plac entei se poate efectua manevra Kustner. Placenta este expulzat fie spontan, natur al, prin presiunea fundului uterului; fie se dirijeaz cu Ergomet adm. i.v. n momen tul degajrii craniului fetal; fie prin extracie manual, cnd placenta nu decoleaz n tot alitate. 3. Faza de hemostaz Prin retracia uterului, fascicolele musculare obstrue az venele sanguine deschise efectund hemostaz. Sinusurile venoase se trombozeaz, dat orit tromboplastinei de la nivelul caducii i datorit factorilor de coagulare crescui n timpul travaliului.

D. POST-PARTUM IMEDIAT Supravegherea parturientei (lehuzei) dup delivren Ea trebuie s fie considerat ca un rnit grav. - se va face o toalet vulvar i ne vom asigura de in tegritatea colului, vaginului i perineului; - se va controla n primele dou ore pers istena globului de siguran i cantitatea de snge pierdut; - se va supraveghea starea g eneral, temperatura, tensiunea arterial, pulsul (orice accelerare a acestuia este un semn precoce a unei hemoragii). La sfritul celor dou ore, cnd lehuza poate prsi sal a de nateri, uterul trebuie s fie de consisten dur i la nivelul ombilicului. nainte ca ea s prseasc sala de natere se vor face indicaiile pentru: - tipul de alptare; - neces tatea sau nu a administrrii de ocitocice i/sau antibiotice; - eventuala necesitate a preveniei trombo-flebitelor. 27

5. ASISTENA DE SPECIALITATE N TIMPUL NATERII CU PREZENTAIE CRANIAN 1. n perioada de TRAVALIU: Prima etap o constituie stabilirea unui diagnostic corect i complet. Acestea se re fer la stabilirea rangului de gestaie i paritate cu consemnarea atent a istoricului avorturilor i ale naterilor aterioare. Examenul clinic la debut de travaliu, preci zeaz tipul prezentaiei, varietatea de poziie, raportul prezentaiei cu aria strmtorii superioare, starea segmentului inferior i a btilor cordului fetal (BCF), precizndu-s e frecvena lor. Se va urmrii diferenierea falsului travaliu de cel real. n cazul tra valiului adevrat se ntlnesc contracii uterine regulate care apar la intervale de tim p ce descresc progresiv, cu intensitate crescnd, necednd la spasmolitice i fiind nsoit e de durei de spate i abdomen. Diagnosticul de fals travaliu se stabilete prin pre zena contraciilor uterine nesistematizate, care n timp nu devin mai intense sau mai frecvente i care cedeaz la administrarea de substane litice. Pregtirea parturientei la debut de travaliu presupune cteva ngrijiri obligatorii cum sunt: - raderea sau cel puin tunderea prului pubian; - splarea organelor genitale externe cu soluii dez infectante; - administrarea de clisme evacuatorii; - se va indica decubit latera l stng al parturientei n travaliu; - alimentaia exclusiv lichid (ceaiuri, sucuri de fructe, compoturi); - golirea frecvent a vezicii urinare. 2. n perioada de DILATAIE :

n naterea n prezentaie cranian occipital, pentru ca aceasta s se desfoare fr accid rne sau fetale, trebuie urmrii urmtorii parametri fundamentali. - starea general mat ern: TA, puls, temperatur, echilibru psihic; - contraciile uterine: se urmrete frecve na, intensitatea, durata; - tactul vaginal va fi practicat cu pruden. n general 1-2 tacte vaginale n cursul unui travaliu sunt necesare i suficiente: primul la intern are, al doilea pentru evaluarea ruperii membranelor, numai la dilataia de 6 cm i c u craniul bine fixat. Al treilea tact vaginal poate fi efectuat numai n condiii cu totul excepionale; - starea membranelor amniotice. Ruperea membranelor se poate face spontan sau artificial; 28

- aspectul lichidului amniotic poate furniza indicii despre suferina fetal. Culoar ea galben exprim suferina fetal veche, n timp ce culoarea verde nchis exprim suferina tal acut; - progresiunea canalului n raport cu strmtoarea superioar. Examenul vaginal stabilete raporturile prezentaiei cu strmtoarea supeioar a bazinului, precum i poziia i varietatea de poziie a prezentaiei; - monitorizarea activitii cardiace fetale. Rit mul cardiac normal este de 120 160 bti pe minut. Auscultaia se practic la interval d e 30 de minute; - funcia vezicii urinare; - dirijarea travaliului are drept scop reducerea duratei dilataiei i o analgezie corespunztoare i se realizeaz prin administ rarea de analgezice, ruperea artificial a membranelor la 4-5 cm dilataie pe un cra niu fixat, eventual dac este necesar, administrarea unui ocitocic. 3. n perioada de EXPULZIE:

Asistena naterii face bloc comun cu urmrirea perioadei de dilataie. Se completeaz pre gtirea psihologic a pacientei, adoptnd o atitudine corespunztoare. Astfel ne asigura m colaborarea pacientei care trebuie s: - asocieze contracia voluntar expulziv a pre sei abdominale, cu reinerea respiraiei i mpingerea puternic. n momentul n care apar pr mele contracii expulzive, pacienta va fi condus n sala de nateri i instalat pe masa gi necologic. - se vor urmri: dinamica uterin care trebuie s se desfoare n parametrii ade vai, progresiunea prezentaiei i starea ftului. Btile cordului fetal se auscult dup fi re contracie. - n acelai timp, pacienta va fi instruit s se relaxeze ntre contracii re pirnd adnc i calm. Perioada de expulzie nu trebuie s depeasc 40-45 de minute de la apa iia senzaiei de screamt. Cnd perineul ncepe s se amplieze, se va trece la desfurarea ilor de - antisepsie: toalet vulvo-perineal riguroas - badijonarea cu alcool sanita r iodat a ntregii regiuni - asepsie: izolarea vulvei cu cmpuri sterile, splarea i mbrc area steril a personalului care asist naterea. 29

MATERIALE NECESARE PENTRU ASISTENA LA NATERE - patru cmpuri sterile; - patru pense Kocher; - o foarfec dreapt; - comprese sterile; - un produs antiseptic pentru pregt irea cmpului (Betadine); - dou perechi de mnui; - o sond urinar de unic folosin; - s i i ace de unic folosin; - material de sutur pentru o epiziotomie sau a unei mici rup turi; - xilin 1%; - o pens chirurgical; - un port-ac; - catgut nr. l i 2; - mersilen sau vierii cu resorbie rapid. Craniul va aprea lent la orificiul vulvar degajndu-se progresiv dup o inflitrare prealabil a perineului cu procain steril. Dup ce craniul este degajat se controleaz eventualitatea unei infurari de cordon care se secioneaz nt re dou pense dac este prea strns sau se trece peste capul ftului dac este lax. Dup ce execut spontan rotaia extern a capului ftului, se apuc acesta cu ambele mini, cu palm ele n ntregime aezate pe cele dou parietale i se completeaz rotaia n timpul unei cont i, pn ce occiputul se orienteaz spre stnga sau dreapta i se trage apoi n jos craniul f etal, pentru a se degaja umrul situat ventral sub simfiz, pn la apariia reliefului de ltoidian; se ridic apoi capul n sus pentru degajarea umrului situat dorsal. - n timp ul degajrii umerilor se solicit din partea pacientei un efort expulziv, iar apoi, degajarea trunchiului, a pelvisului i a membrelor inferioare, se face cu usurin. Un eori expulzia se poate prelungi prin lipsa rotaiei. Dac rotaia capului se face sacr at, asistena la natere este mai dificil, rupturile sunt de obicei foarte mari i de a ceea epiziotomia profilactic este obligatorie, iar aplicaia de forceps adesea nece sar. 4. Asistena DELIVRENEI: Dup naterea ftului, cordonul ombilical, tiat i prins ntr-o pensa Kocher, este pus pe u n cmp steril pe abdomenul mamei i se ateapt dezlipirea placentei. n aceast perioad 30

pacienta trebuie supravegheat cu grij, urmrind starea ei general, cantitatea de snge pierdut. Dac uterul este moale, sngereaz fie n interior, fie n exterior, mrindu-i toat diametrele. Expulzia placentei poate fi rareori spontan dar, de cele mai multe o ri ea trebuie ajutat prin mici manevre, asa numita expulzie natural sau extracia si mpl a placentei. Dac placenta nu decoleaz n 60 min, se face extracia manual. Extracia impl se face numai dup ce exist certitudinea c placenta este dezlipit, tacionndu-se fo rte uor de captul prins de pensa Kocher. Simpla traciune a cordonului aduce masa pl acentar la vulv, care se deschide facnd vizibil faa fetal a placentei. Se trage usor c ordonul n sus i placenta cu membranele se elimin. Dac membranele nu au fost desprins e de segmentul inferior, se apas cu mna pe abdomen, deasupra simfizei pubiene, ntin zndu-se astfel segmentul inferior. Placenta se torsioneaz n jurul axului ei pentru a uura dezlipirea membranelor. Dupa delivren se face controlul integritii placentei i a membranelor cu mult atenie. Ori de cte ori la examenul placentei se constat lipsur i cotiledonare sau de membrane, este necesar verificarea integritii uterine. Tehnic a const n introducerea minii n cavitatea uterin n timp ce cealalt mn susine transab fundul uterului pe care-l apas cu degetele, sistematic pereii uterini, extragnd re sturile cotiledonare, de membrane i cheaguri de snge. Mna nu va fi scoas dect n moment ul cnd exist certitudinea c uterul este gol, scoaterea i introducerea repetat fiind c ontraindicate, deoarece cresc riscurile infeciilor. 5. Asistena n perioada POST-PARTUMUL IMEDIAT Parturienta este supravegheat permanent, riscul accidentelor fiind mai frecvente la multipare. Se supravegheaz: - starea general (comportament, puls, tensiune arte rial), - se inspecteaz regulat pansamentul vulvar (observarea cantitii i ritmul pierd erii de snge) - se constat starea uterului, care trebuie s se menin globulos i tonic, la nevoie executndu-se masajul uterului de excitaie a contractilitii uterine. n aceas t perioad pot aprea hemoragii. Dac pierdera de snge nu este mare i uterul este relaxat , se procedeaz masarea uterului i aplicarea unei pungi de gheat; dac hemoragia este important, se face controlul cavitiii uterine. 31

IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

1. ROL GENERAL: preia pacienta nou internat, verific identitatea, toaleta personal, inuta de spital i o repartizeaz n salon, dup informarea prealabil asupra structurii s eciei i drepturile ce i revin ca pacient; perzint medicului pacienta pentru examinare i d informaii asupra strii i simptomelor manifestate de aceasta, rezultatul monitori zrii, tratamentul i ingrijirile acordate conform indicaiilor din foaia de observaie; identific problemele de ingrijire a pacientei, monitorizeaz funciile vitale, stabi lete prioritile pentru planul de ingrijire, evalueaz rezultatele obinute pe care le nr egistrez n dosarul de ingrijiri; pregtete pacienta pentru tehnicii specifice, pentru investigaii speciale sau chirurgicale; administrez medicaia prescris de medic, reco lteaz produse biologice pentru examen de laborator; pregtete materialul i instrument arul n vederea sterilizrii; pregtete echipamentul, instrumentarul i materialele steri le necesare interveniei; efectueaz n scris i verbal preluarea-predarea fiecrei pacien te i a activitii desfurate n timpul serviciului, n cadrul raportului de tur; respect ementrile privind prevenirea, controlul i combaterea infeciilor nosocomiale, a cond iiilor igienico-sanitare, a circuitelor sanitare; organizeaz i desfsoar programe de e ducaie pentru sntate; particip i/sau iniiaz activiti de cercetare n domeniul medica ngrijirilor pentru sntate; 32

2. ROL SPECIFIC:

N TRAVALIU: st lng gravid asigurndu-i confortul psihoafectiv, oferindu-i siguran; urm TA, T, CUD, BCF-urile i n general evoluia travaliului; execut examenul general sumar i obstetrical n lipsa medicului (exceptnd tueul vaginal); urmrete cu precizie dinamica uterin, notnd ritmul, durata i intensitate CUD. ntre contracii ascult BCF-urile; semn aleaz imediat medicului anomaliile de dinamic uterin sau modificrile BCF-urilor;

N PERIOADA DE EXPULZIE: cnd partea prezentaiei ncepe s ntind perineul, aaz gravida p a ginecologic; pregtete cmpul operator dup ce face o dezinfecie larg suprapubian, vul erineal i a feelor posterointerne ale coapsei, cu soluie de alcool iodat; aaz cmpurile sterile, izolnd regiunea vulvoperineal; explic gravidei modul de executiei a efortu lui susinut; ajut medicul la naterea pe care o asist; daca i se va ncredina s asiste o natere, va respecta ntocmai regulile de asepsie, astfel: ii spal minile cu trei perii sterile, cu ap steril i spun timp de cinci minute pentru fiecare perie; prima perie folosind-o 33

pna la dou laturi de degete de plica cotului, a doua perie pna la jumatatea antebrau lui, iar cu a treia perie va spla numai mna. Va avea grij sa nu ating obiectele din jur (nesterile) i ca apa de pe mini s se scurg spre cot i nu invers. dup aceasta, mini e se freac cu o soluie diluat de alcool iodat, septozol i alcool de 70 grade. mbrac bl uza i masca steril; ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N DELIVRENA PLACENTEI n momentul cnd ateapt dezlipirea place ntei, supravegheaz atent parturienta urmrind starea general, cantitatea de snge pier dut (maxim 300 ml), fiind pregtit pentru o extracie manual a placentei; verific dac ut erul este bine contractat; verific dac s-a dezlipit placenta, prin apsare cu mna dea supra simfizei pubiene (manevra KUSTNER); extracia placentei se face numai dup ce avem certitudinea decolrii placentei (prin traciune uoar); ROLUL ASISTENTEI HEMOSTAZEI MEDICALE N CONSOLIDAREA

urmarete integritatea colului, vaginului, perineului; face toaleta extern a lehuze i; pune pansament vulvar steril i ine luza 2-4 ore n sal; administreaz ocitocice dac g avida are atonie uterin i prezint hemoragie; n cazul unei hemoragii prezente, se anu n medicul imediat; 34

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N LEHUZIA IMEDIAT supravegheaz funciile vitale: TA, P, cur ba termic; palpeaz i inspecteaz uterul pentru a aprecia forma i consistena sa; inspect eaz pansamentul vulvar observnd astfel cantitatea de snge eliminat la nivelul cilor g enitale; informeaz pacienta ca nu are voie sa doarma n aceste ore (2-4 ore) deoare ce este pericol de hemoragie prin vasodilatatie.

3. PROCES DE NGRIJIRE Procesul de ngrijire se efectueaz mpreun cu medicul i se stabile e pe baza: a) Examenului clinic general Acesta cuprinde o culegere de date la pa rturient i const n: date de identitate, domiciliul, vrsta, profesia, condiiile de munc antecedente heredocolaterale, antecedente personale: - fiziologice: data primei menstruaii, durata ciclului, fluxul menstrual, nsoit sau nu de dureri, ritmul i can titatea; - ginecologice: dac a avut vreo boal a aparatului genital, dac a a avut av orturi; - obstetricale: cte nateri a avut, cum a nscut, cum a decurs lehuzia i alptar ea. Se iau informaii privind istoricul sarcinii actuale: data ultimei menstruaii ( dac a avut caracter normal), data raportului sexual fecundat (dac se poate stabili exact, este un element important pentru stabiliarea vrstei sarcinii), felul n car e decurge sarcina, cum este suportat, data primelor micri fetale (PMF), strile patol ogice prezente n cursul sarcinii, tratamentele efectuate. 35

b) Msurarea funciilor vitale i vegetative - Se msoar i se noteaz n foaia de observai tetrical: temperatura, tensiunea arterial, pulsul, respiraia gravidei. c) Determina rea datelor antropometrice - se msoar nlimea gravidei cu ajutorul taliometrului i se n oteaz; - se cntrete gravida i se noteaz n foaia de observaie (n tot timpul sarcinii, ida nu trebuie s ia n greutate mai mult de 12 kg).

d) Examenul obstetrical - se aaz gravida n poziia ginecologic pe masa de examinare, s e efectueaz toaleta extern a vulvei, se ndeprteaz pilozitile; se spal cu ap cldu zinfectante, fr sapun i i se recolteaz secreia vaginal n vederea unui frontiu vaginal pentru depistarea infeciei gonococice sau tricomoniazice); se efectueaz o clism eva cuatorie. Cu ajutorul centimetrului se msoar nlimea fundului uterin la abdomen stabil indu-se vrsta sarcinii; se msoar circumferina abdominal la nivelul ombilicului (la te rmen 92-95 cm); se msoar diametrele bazinului cu ajutorul pelvimetrului, se msoar di ametrul utilizabil obstetrical (pelvimetria intern prin tact vaginal). Prin exame nul obstetrical intern se stabilesc: starea colului uterin, starea memranelor i a lichidului amniotic, prezentaia, poziia i varietatea de poziie i situaia craniului, c aracterele bazinului osos i ale celui moale. n funcie de bilanul strii de sntate gener l a unei femei gravide i de concluziile examenului clinic i de laborator, medicul s tabilete conduita i msurile necesare pentru evoluia favorabil a sarcinii n condiiii co espunztoare. Depistarea precoce a gravidei i consultaiile prenatale periodice asigu r urmrirea dezvoltrii ftului i prevenirea apariiei complicailor. 36

V. PLANURI DE NGRIJIRE STUDIU DE CAZURI 37

CAZUL CLINIC NR. 1 G.M. nscut pe data de 15 iulie 1987, cu domiciliul n Bucureti, de profesie osptar, se interneaz pe data de 24 martie 2012, la ora 14:15 n secia de obstetric a spitalui C antacuzino cu diagnosticul de sarcin 39 sptmni, ft viu, n prezentaie cranian, CUD cu cven e 15-20 min i durat de 10-20 sec. Antecedente fiziologice: menarh la 15 ani, cic lu de 3 zile, nedureros. Antecedente patologice: neag. Antecedente obstetricale i ginecologice: 3 avorturi la cerere; - un avort spontan; - fr nateri spontane (primi par) - data ultimei menstruaii 20 iunie 2011 Examenul clinic general relev urmtoarel e: Tegumente modificate prin hiperpigmentarea liniei albe; Sistem gaglionar supe rficial nepalpabil; Aparat cardio-vascular normal; Aparatul respirator prezint un torace normal conformat i murmur vezicular prezent; Aparatul digestiv: tranzit i ntestinal prezent. Abdomenul este destins de uterul gravid. Examenul obstetrical efectuat la internare relev urmtoarele prin: Inspecie: hiperpigmentarea liniei alb e, abdomen destins de uterul gravid, segmentul inferior deviat de craniul fetal la dreapta; Tact vaginal: vagin suplu, col scurtat, admite indexul, craniul apli cat; Examen cu valve: nu pierde snge, pierde lichid amniotic, promontoriu nu se a tinge, curba sacrat liber; Pelvimetrie intern: arc interior de raz normal. Pacienta n u este alergic la nici un fel de medicamen; i se recolteaz snge pentru determinarea grupei sanguine i a Rh-ului. La ora 08.00, n data de 25 martie, gravida este cond us n sala de nateri cu foaia de observaie i rezultatul analizelor. 38

Probleme de ngrijire ale pacientei: Contracii ineficiente; Deshidratare; Pericol d e infecie; Modificri respiratorii provocare de CUD; Diagnostic de ngrijire: Deficit de cunoatere; Comunicare ineficient din punct de ve dere afectiv; Deficit de volum lichidan; Alterarea strii de confort. Obiectivele generale propuse n acest caz sunt: Pacienta s cunoasc modalitile de a aju ta expulzia eficient a ftului printr-un efort voluntar de screamt n momentul solicit at de cadrul medical care asist naterea; Echilibrarea hidric dup bilanul eliminrilor; Explic metodele de relaxare n timpul travaliului; nv pacienta tehnicile respiratorii ; Ameliorarea sindromului digestiv; Asigur pacientei o stare de bine fizic prin sugerarea pozitiei de decubit lateral stng i, psihic, prin comunicare activ i inform are cu privire la etapele ce vor urma. Gravida are nevoie s o susin n timpul travaliului pentru a-i satisface urmtoarele nev oi: 1. Nevoia de a evita pericolele 2. Nevoia de a se alimenta i hidrata 3. Nevoi a de a respira 4. Nevoia de a se odihni 39

1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE Manifestri de dependen: ngrijorarea pentru actul naterii; Teama de a nu se infecta; S trigte n timpul contracilor.

Probleme: Pacienta nu accept colaborarea; Prezint sindrom digestiv; Respiraie inefi cient. Surse de dificultate: Pacienta se afl la prima natere; Prezint contracii uteri ne dureroase. Diagnosticul de ngrijire: Deficit de cunoatere datorit lipsei de expe rien i al instruirii inadecvate din cursul sarcinii; Frica de necunoscut. Obiective : Educarea pacientei n ceea ce privete evoluia travaliului; Linitirea pacientei pent ru a reusi obinerea unei bune cooperri n timpul travaliului; Evitarea complicaiilor. Intervenii a) Autonome: - explic pacientei timpii normali ai unei nateri, durata travaliului la o primipar; - ii recomand sa se concentreze pe respiraii eficiente n timpul contraciilor i s se odihneasc ntre contracii - evit efectuarea tueului vaginal des pentru a preveni ptrunderea germenilor n vagin; - ncurajez s mping n momentele con raciilor expulzive; - linitesc pacienta c totul va trece mai repede daca coopereaz e ficient; - respect regulile de igien, asepsie, antisepsie; - pregtesc vulva pentru natere; - explic necesitatea oxigenului pentru copil. 40

b) Delegate: - oxigen 6 lminut. Evaluare: Pacienta se linitete, nelegnd procesele natu rale ale naterii. Pacienta se concentreaz asupra respiraiei i a efortului voluntar d e contractare a muchilor abdominali n expulzie. Pericolul infeciilor este evitat. 2 . NEVOIA DE A SE ALIMENTA I HIDRATA

Manifestri de dependen: Sete; Arsuri la nivelul esofagului datorit vrsturilor; Senzaia de uscciune bucal i tegumentar. Probleme: Sindrom digestiv; Deshidratarea mucoaselor i a tegumentelor prin prezena vrsturilor. Surse de dificultate: Aport insuficient de lichide datorit apariiei contraciilor; T ranspiraii; Miciuni frecvente; Vrsturi; Clism. Diagnosticul de ngrijire: Hidratare ind ecvat; Cooperare ineficient datorat necunoaterii; Modificarea confortului, bilanul hi dric dezechilibrat. Obiective: Obtinerea unei colaborari eficiente din partea pa cientei; Stoparea sindromului digestiv; Rehidratare, Intervenii: a) Autonome: 41

- terg de transpiraie faa pacientei cu un tampon umezit cu ap; - ofer pacientei un p ahar cu apa pentru a-i clti gura dup vrstur; - ofer pacientei cuburi de ghea i ceaiu lmie pentru a grabi stoparea sindromului digestiv; - montez perfuzia prescris de m edic. b) Delegate: - glucoz 10%, 500 ml Evaluare: Pacienta i recapt confortul i se sim te mai bine; Senzaia de uscciune a gurii dispare; Sindromul digestiv este stopat; Bilanul hidric intrri-ieiri este echilibrat. 3. NEVOIA DE A RESPIRA:

Manifestri de dependen: Dispnee manifestata prin ritm respirator neregulat, apnee n timpul contraciilor Problema: Oxigenarea insuficient a copilului i a mamei. Sursa d e dificultate: Prezena CUD; Lipsa de cunoatere a modului de a respira eficient.. D iagnosticul de ngrijire: Intoleran la actul naterii; Modificri ale respiraiei datorit oziiei inadecvate i hidratrii ineficiente. Intervenii: a) Autonome: - nv pacienta s r ire att n timpul contraciilor ct i ntre acestea; - menin tubul de oxigen la nivelul n or explicnd pacientei c acesta este necesar pentru oxigenarea ftului; - creez un me diu linitit i aerisesc camera de travaliu. 42

B )Delegate: Oxigen 6 lminut; Evaluare: Pacienta poate s efectueze exerciii care i f aciliteaz o respiraie eficient cu minim de efort; Pacienta i ftul sunt bine oxigenai. 4. NEVOIA DE A SE ODIHNI Manifestri de dependen: Oboseala; Epuizarea fizic i psihic. Problema: Cooperarea dificil; Timp de odihn inadecvat. Sursa de dificultate: Lipsa odihnei datorita apariiei contraciilor dureroase n timpul nopii; Stare de stres i de nelinite. Diagnosticul de ngrijire: Odihn insuficient canitativ i calitativ. Obiecti ve: Pacienta s-si poat crea momente de relaxare. Intervenii: Explic pacientei poziii le cele mai bune care trebuie adoptate n timpul travaliului; Masez longitudinal s au transversal spatele pacientei n timpul contraciilor; Explic tehnicile de relaxa re; ncurajez pacienta s se concentreze pe respiraii eficiente n timpul contraciilor s i s se odihneasc ntre contracii; Masez abdomenul pentru ca acesta sa se menin contract at, timp n care pacienta se poate odihni mai bine. 43

Evaluare: Pacienta se relaxeaz ntre contracii reuind s-i dozeze efortul pentru perioad a urmtoare; Dup perioada post-partum, mama reuete s se odihneasc dup eforturile efectu te. EVOLUIA TRAVALIULUI N SALA DE NATERI Ora 8.00 8.40 9.00 9.05 9.20 Evoluia Dilataie complet, BCF 240 min, contracie ineficient 420 la 25 min. Nate prin ulzie spontan, ft viu de 3000 g, scor Apgar 8, masculin, prezentaie cranian. Delivre na, decolaia placentei se face prin mecanismul Schultze; este integr i are o greutat e de 500 g Formarea globului de siguran Transportul mamei n salon Tratament Perfuzie cu oxitocin 5% n 500 ml glucoz, oxigen Oxigen 61min Controlul manual al cavitii uterine, examenul cu valve, suturarea zonelor dupa epi ziotomie Toaleta vulvar cu ap oxigenat 3%, masaj transabdominal al uterului. 44

CAZUL CLINIC NR. 2 D.D. nscut pe data de 30 iulie 1980, cu domiciliul n Bucureti, de profesie economist, se interneaz pe data de 2 aprilie 2012, ora 10:15 cu motivul CUD, la secia de obs tetric a spitalului Cantacuzino. Diagnosticul pus la internare este sarcin 37-38 s aptamni, ft viu n prezentaie cranian, membrane intacte i CUD la interval de 10-15 min cu durata de 20 sec; (pacienta afirm c primele contracii au aprut la ora 22.00 pe da ta de 1 aprilie 2012). Antecedente fiziologice: menarh la 15 ani, ciclu regulat 5 zile. Antecedente patologice: neag. Antecedente ginecologice i obstetricale: Un a vort la cerere; Fr avorturi spontane; Primipar. Examenul clinic general relev urmtoarele: Stare general bun; Tegumente hiperpigmenta te; Sistem ganglionar limfatic nepalpabil; Schelet integru; Aparat cardiovascula r: zgomote cardiace ritmice; TA 12080 mmHg Aparat respirator: sonor pulmonar bila teral; Aparat digestiv: abdomen destins de uterul gravid; Aparatul urinar: loje renale libere; Sistemul neuro-endocrin: ROT pozitiv. Examenul obstetrical se efectueaz prin: Inspecie: abdomen destins de uterul gravid , snii mrii de sarcin; Tact vaginal: col ters, dilataie de 5 cm, membrane intacte; Exa menul cu valve: nu pierde snge sau lichid amniotic. 45

Pacientei i s-a recoltat snge n vederea determinrii grupei sanguine. La ora 11:20 e ste nsoit n sala de nateri unde se declaneaz travaliul cu urmtoarea evoluie. 1. NEVO A EVITA PERICOLELE Manifestri de dependen: - Creterea strii de anxietate; - Stres ps ihic datorat necunoaterii mecanismelor fiziologice ale naterii. Probleme: Relativa deshidratare datorit cantitii mici de lichide consumate; Durere datorit pozieiei def ectuase de odihn n pat. Surs de dificultate: Pacienta se afl la prima natere. Diagnosticul de ngrijire: Obiective: nlturarea nelinitii pacientei pentru a asigura o bun colaborare cu echipa medicala i reducerea disconfortului matern fr traumatizar ea ftului. Lipsa experienei i lipsa de pregatire n cadrul cursurilor de instruire pe ntru natere; Frica de necunoscut; Posibila expunere la infecii. Interveii: Dau date referitoare la starea pacientei i a copilului n urma examenelor efectuate prin palpare, tact vaginal, ausculaie; Linitesc pacienta, o ncurajez, ex plicndu-i actul naterii; Explic toate procedurile care se vor pune n aplicare; Rasp und la orice ntrebare pe care o formuleaz pacienta; Monitorizez semnele vitale i BC F; Asigur asepsia n timpul oricrui examen vaginal. Evaluare: Femeia ii poate pstra autocontrolul; 46

nelege informaiile oferite i procedurile efectuate; Pacienta se implic dup puterile ei n procesul de proprie ngrijire. 2. NEVOIA DE A-I PSTRA TEGUMENTELE INTEGRE I CURATE Manifestri de dependen: - Prezena e lichid amniotic, snge, mucus. Probleme: Pericolul infectrii copilului i a mamei n cursul travaliului i a naterii;

Surse de dificultate: Obiective: Intervenii: Pregtsc vulva pentru natere explicndu-i pacientei procedura; Folosesc soluii neiritante; Supraveghez activitatea persona lului nsrcinat cu schimbarea lenjeriei de pat; Ajut pacienta s se schimbe ori de cte ori este nevoie; Fac spltur cu ap oxigenat pentru ndeprtarea petelor de snge i dezi area dup terminarea operaiilor de suturare a tegumentelor, apoi aplic un tampon st eril. S se previn apariia infeciei; Pacienta s prezinte tegumentele pe ct posibil cura te. Scurgerea lichidului amniotic; Epiziotomie; Forceps. Evaluare: Pacienta se simte bine i este curat n timpul dilataiei; Riscul infeciilor e ste nlturat iar pacienta nu se mai teme din acest motiv; Confortul pacientei este inbuntit prin schimbarea frecvent a tampoanelor puse pentru colectarea lohiilor. 47

3. NEVOIA DE A ELIMINA: Manifestri de dependen: - Senzaie de defecare; - Posibil desh idratare; - Senzaia de a urina frecvent. Probleme: Vezica plin poate mpiedica desci nderea prii prezentate, atonia musculaturii; Pacienta confund presiunea exercitat de partea prezentat asupra rectului i reflexul de screamt cu nevoia de defecare. Surse de dificultate: Durerile datorate contraciilor uterine; Prezentaia ftului. Intervenii: Evaluare: Pacienta are vezica golit; Bilanul hidric intrri-ieiri este ech ilibrat; S-au evitat posibile complicaii date de o vezic plin. nsoesc pacienta la toa let, ncurajez pacienta pentru golirea vezicii cel putin o dat la 2 h; Determin grad ul de umplere a vezicii; Monitorizez lichidele administrate.

4. NEVOIA DE A RESPIRA Manifestri de dependen: - Amoreli n degete i n jurul gurii; - A eeal datorat hiperventilaiei; - Stres. Problema: Tahipnee, ritm respirator neregulat 48

Sursa de dificultate: Prezena CUD; Anxietate marcat. Diagnosticul de ngrijire: Ritm cardiac de transfer al gazelor la nivelul cardiopu lmonar datorit hiperventilaiei; Obiective: Corectarea modului de respiraie pentru prevenirea oricror efecte negati ve asupra mamei i a ftului. Intervenii: Evaluare: Pacienta nu mai prezint simptomele i efectele hiperventilaiei; Starea de stres datorit efectelor hiperventilaiei este redus; Ritmul respiraiei pac ientei revine la normal, iar BCF se ncadreaz n limite normale. Determin pacienta s r espire n coul palmelor; Ajut pacienta s-i regleze ritmul respirator; Ascult BCF. 5. NEVOIA DE A SE HIDRATA Manifestri de dependen: - Sete, iritaii pe trahee i esofag. Probleme: Scderea volumului de lichide ingerate i creterea celui eliminat. Sursa de dificultate: Instalarea i progresul travaliului; Diagnosticul de ngrijire: Deficit de hidratare; 49

Obiective: - Ameliorarea strii de deshidratare; Intervenii: Evaluare: Pun n aplicare procedurile de sporire a lichidelor administrate; Respect prescripi ile medicului; Ofer lichide transparente (ceai cu miere i lmie); Ofer cubulee de ghe a; Montez perfuzia cu glucoz 10%.

- Pacientei i este asigurat cantitatea de lichide necesar i de calorii prin perfuzie i ceai ndulcit, pierdut n timpul travaliului i a naterii; Temperatura culoarea i aspe tul tegumentelor i al mucoaselor rmn neschimbate; Densitatea urinei n limite normale .

EVOLUIA TRAVALIULUI N SALA DE NATERI ORA 11:20 ECOLUIA Craniul aplicat OIS, BCF 130 bmin, CUD la interval de 3 min timp de 30 sec; dilataie 5-6 cm BCF = 130, CUD = 2330 dilataie 7-8 cm Dilataie complet, contracii cu caracter expulziv 250 Naterea pri icaie de forceps direct pe craniul fetal, oblic la bazin, ft viu de sex masculin, de 3550 g, cu scor Apgar 7. Durata expulziei a fost de 40 min. Formarea globului Pinard Transportarea pacientei n salon TRATAMENT Oxigen 6 lmin 12:00 12:30 13:45 Oxigen 6 lmin Oxigen 6 lmin Xilin 1% 1 fiol, Epiziotemie, forceps de tip Simpson 14.00 14:20 Toaleta vulvar cu ap oxigenat 3%, aplicarea unui toron steril, masaj transabdominal al uterului. 50

CAZUL CLINIC NR. 3

A.F. nscut pe data de 25 mai 1979, cu domiciliul n Bucureti, omer, se prezint la camer de gard a spitalului Cantacuzino din cauza apariiei CUD. Sarcin 40 sptmni. Este inter nat pe data de 27 mai 2012 la ora 08:30 cu diagnosticul sarcin 40 de sptmni, ft viu, n prezentaie cranian, CUD prezente. Antecedente fiziologice: menarh la 13 ani, ciclu neregulat, flux abundent; Antece dente patologice: apendicectomie 1997; Antecedente obstetricale: Dou avorturi spo ntane; O natere (secundipar). Data ultimei menstruaii: 20 septembrie 2011. Examenul clinic i general constat c pac ienta prezint: Stare general bun; Tegumentele prezint hiperpigmentarea liniei albe; Sistemul ganglionar limfatic nepalpabil; Schelet integru; Aparat cardio-vascular : zgomote cardiace ritmice, AV = 80bmin, TA = 11060 mmHg; Aparatul respirator: mur mur vezicular prezent, torace simetric normal deformat; Aparatul digestiv: abdom en destins de uterul gravid; Aparatul urinar: loje renale libere, polakiurie. Examenul obstetrical se relev prin: Inspecie: abdomen i prezint modificri de sarcin, fiind mrii n volum axul mare longitudinal; Ascultaie: BCF = 140bmin, pe t vaginal: col scurtat, orificiu extern deschis, pierde

destins de uterul gravid, sni i cu arola pigmentat; Palpare: uter linia spino ombilical stng. Tac snge.

Pacienta are grupul sanguin AB IV, Rh pozitiv i nu este alergic. 51

Problemele de ngrijire ale pacientei sunt: Disconfort; Odihn insuficient; Polakiuri e; Hidratare inadecvat. Diagnosticul de ngrijire: Obiectivele generale: Pacienta s prezinte o postur adecva t perioadei de dilataie; Promovarea relaxrii; Prevenirea infeciilor. Deficit de cuno atere, Dezechilibru hidoelectrolitic. 1. NEVOIA DE A ELIMINA Manaifestri de dependen: - Deshidratare; - Sete Problema: Po lakiurie Sursa de dificultate: Sarcin; Contraciile uterine dureroase. Diagnosticul de ngrijire: Dezechilibru hidroelectrolitic prin aport insuficient i mpus de starea pacientei; Deficit de cunoatere. Obiective: Pacienta s fie bine hidratat i s cunoasc regimul dietetico-hidric adecvat. 52

Intervenii: Evaluare: Pacienta i potolete setea; Este hidratat corespunztor; ntelege c uza polakiuriei i regimul impus. Explic pacientei cauza polakiuriei; ncerc s contri bui la rehidratarea pacientei cu aport de ap (un pahar); Explic pacientei c nu are voie s consume cantiti mari de lichide; Monitorizez lichidele administrate. 2. NEVOIA DE A-I PASTRA O BUN POSTURA Manifestri de dependen: - Presarea venei cave; - Hipotensiune; Problema: Necunoaterea poziiilor adecvate perioadei de dilataie. Sursa de dificultate: Obiective: Intervenii: Ajut pacinta s se plimbe putin dac i s -au rupt membranele; La o dilataie mai mare poziionez pacienta n decubit lateral dr ept; Masez spatele pacentei n timpul contraciilor. Pacienta s cunoasc poziiile cele m ai adecvate situaie. Sarcin la termen. Evaluare: Pacienta are o potiie comod adecvat. 3. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE Manifestri de dependen: - Team; 53

Problema: Potenial pericol de infectare i de oc hemoragic. Sursa de dificultate: Actul naterii. Diagnosticul de ngrijire: Obiective: Intervenii: Evaluare: Pacienta i mrete ncrederea personalul medical. Se rade vulva cu o lam de unic folosin; Se linitete pacienta. Paci enta s cunoasc principiile generale ale pregtirii actului naterii. Posibila alterare a strii generale. 4. NEVOIA DE A RESPIRA Manifestri de dependen: Problema: Necesitatea controlului re spiraiei pentru dirijarea corect a expulziei. Respiraie precipitat; ipete. Sursa de dificultate: Prezena craniului fetal n filiera pelvin. Diagnosticul de ngrijire: Obiective: Pacienta s cunoasc modul corect de a efectua r espiraia care s o ajute. Dezechilibru al strii de confort prin modificri respiratori i. 54

Intervenii: a) Autonome: - i se explic pacientei rolul i modul respiraiei astfel: n c ontracii trebuie s-i in respiraia dup care inspir profund fr s elimine aerul prin Delegate: - administrez 6 lmin oxigen pentru aportul suficient copilului. Evaluar e: Pacienta, n urma coordonrii respiraiei n modul nvat, reuete s grbeasc actul ex

EVOLUIA TRAVALIULUI N SALA DE NATERI ORA 9.00 EVOLUIA Col scurtat, craniul mobil, pe rmite indexul, BCF = 140 bmin, CUD 420 Col ters, CUD 320, dilataie 2-3 cm Col sters CU D 330-40, dilataie 6-7 cm, BCF = 150bmin Nate ft viu n prezentaie cranian, copilul p tnd circular simpl pe cordonul ombilical Delivrena cu decolarea placentei prin mecan ismul Shultze Hemoragie uterin masiv TRATAMENT Oxigen 6 lmin 10.00 11.00 Oxigen 6 lmin Oxigen 6 lmin 11. 45 Epiziotomie 11.50 12:10 12:20 Pacienta este transportat cu patul n salon Controlul manual al uterului i controlul cu valve, epizigrafia prilor rupte sau tai ate. Chiuretarea uterului, perfuzie cu glucoz 10% 500 ml cu 3 fiole de oxitocin To aleta cu ap oxigenat 3%, pung cu ghea, masaj transabdominal al uterului, perfuzie glu coz 10% 500 ml cu 3 fiole oxitocin . 55

VI. BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. FLORIN STAMATIAN OBSTETRIC I GINECOLOGIE - vol. I Ed. ECHINOX, Cluj 2003 2. Dr. ROXANA MARIA ALBU I COLABORATORII ANATOMIA I FIZIOLOGIA OMULUI Ed.UNIVERSUL, Bucureti 2001 3. LETIIA MORARIU I COLABORATORII BAZELE TEORETICE I PRACTICE ALE NGRIJIRII OMULUI SNTOS I BOLNAV Ed. CAROL DAVILA, Buc ureti 2001 4. FLORIAN CHIRU I COLABORATORII NGRIJIREA OMULUI BOLNAV I A OMULUI SNTOS Ed. CISON, Bucureti 2001 5. LUCREIA TITIRC MANUAL DE NGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENTULUI DE ASISTENTA MEDICAL Ed. VIAA MEDI CAL ROMNEASC Bucureti 1998 56