SILVIO YASUI

A CONSTRUO DA REFORMA PSIQUITRICA E O SEU CONTEXTO HISTRICO

Dissertao apresentada Faculdade de Cincias e Letras da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, Campus de Assis, para a obteno do ttulo de mestre em Psicologia. Orientador: Prof. Dr. Claudete Ribeiro

ASSIS 1999

SILVIO YASUI

A CONSTRUO DA REFORMA PSIQUITRICA E O SEU CONTEXTO HISTRICO

COMISSO JULGADORA

DISSERTAO PARA OBTENO DO GRAU DE MESTRE

Orientador _________________________________________ 2 Examinador ______________________________________ 3 Examinador ______________________________________

Assis,

de

de 1999

 Heloisa, por tudo, e memria de Koh Yasui

Agradecimentos

Este trabalho foi escrito a muitas mos. Mos que no teclaram no computador, mas que estavam por trs das palavras, frases, idias e, principalmente, na emoo de poder ver este texto finalmente terminado. E, nos nomes que enuncio abaixo, vai o agradecimento e o reconhecimento a todos que colaboraram com este trabalho, direta ou indiretamente; Claudete Ribeiro pela pacincia em acompanhar este orientando; ao Prof. Dr. Ablio da Costa Rosa e ao Prof. Dr. Paulo Amarante, por suas valiosas sugestes e contribuies; Prof. Cristina Amlia Luzio, pela amizade sempre presente e pelas contribuies a este trabalho; ao Prof. Jos Sterza Justo, pelo constante apoio e incentivo; aos colegas do Departamento de Psicologia Clnica da UNESP-Assis; aos colegas de trabalho da DIR VIII de Assis,

especialmente diretora, Mrcia Ale Deperon, por sua compreenso e apoio; aos colegas de trabalho da UNISAM de Penpolis, com quem muito aprendi;

aos articuladores de sade mental da CSI, que me proporcionaram um inestimvel aprendizado nos encontros com outras cidades e realidades; aos meus alunos da UNESP - Assis, com quem estabeleo estimulantes e gratificantes dilogos; a todos os meus inesquecveis amigos e companheiros de trabalho do Centro de Ateno Psicossocial Luiz da Rocha Cerqueira (CAPS): Adalberto, Ana Luiza, Annete, Arnaldo, Cristina, Denise, Jonas, Mirian, Regina, Sandra, Srgio, Silvia, Videira (in memoriam), Cida, Nerse, Elienai, Eduardo (in memoriam) Ftima, Hionar, Irene, Maria do Carmo, Maria Emilia, Nice, Odete, Tiana, e a todos os diversos estagirios FUNDAP; Dra. Ana Pitta pelo apoio e incentivo; ao Geraldo, da Associao Franco Basaglia; ao Jairo Idel Goldberg, em especial; Sylvia Fernandes e Beth Arajo Lima, pela amizade fraternal de todas as horas; ao Z Leon, fraterno amigo desde os tempos da adolescncia, quando apenas sonhvamos; aos usurios do CAPS, que me deram grandes lies; aos inmeros fraternos amigos que tenho encontrado pela vida, apesar dos tantos desencontros; aos que iro chegar...

SUMRIO

INTRODUO

CAPTULO I MOVIMENTOS SOCIAIS, REFORMA SANITRIA E REFORMA PSIQUITRICA: CONSTRUINDO A CONTRA-HEGEMONIA

1.1. Os Movimentos Sociais .......................................................................................17 1.2. Movimento Sanitrio e Reforma Sanitria...........................................................22 1.3. Conceitos para articular a Reforma Psiquitrica: redemocratizao, sade, hegemonia, bloco histrico e intelectuais......................25 1.4. Apresentando algumas questes... .....................................................................36

17

CAPITULO II OS ANOS SETENTA - REBELDES EM ANOS DE CHUMBO

2.1. O Cenrio: Abertura lenta e gradual e os Movimentos Sociais.........................39 2.2. Semeando a Reforma Psiquitrica .....................................................................48 2.2.1. Assistncia em sade mental; do pblico ao privado, mas sempre no hospital psiquitrico ...............................................................................................49 2.2.2. Documentos, intenes e poucos gestos: sementes da Reforma Psiquitrica .............................................................................................................53 2.3. O final dos anos setenta: germinam as sementes, brota o Movimento da Reforma Psiquitrica ..................................................................................................65 2.4. Retomando as questes... ...................................................................................71

39

CAPITULO III OS ANOS OITENTA - CONQUISTANDO ESPAOS E CONSTRUINDO NOVAS PRTICAS

3.1. O Cenrio: Redemocratizao e a reconquista da cidadania...........................76 3.2. Construindo a Reforma Psiquitrica ...................................................................86 3.3. Um pouco de So Paulo: das Aes Integradas de Sade Plenria de Trabalhadores de Sade Mental. ................................................................................92 3.3.1. A Sorbonne ..................................................................................................93 3.3.2. As Aes Integradas de Sade.....................................................................94 3.3.3. O Juqueri .....................................................................................................100 3.3.4. Plenria dos Trabalhadores de Sade Mental ...........................................103 3.4. Por uma sociedade sem manicmios: nasce o Movimento da Luta Antimanicomial. ................................................................................................106 3.5. Retomando as questes... .................................................................................119

76

CAPTULO IV OS ANOS NOVENTA - LUTANDO CONTRA O NEOLIBERALISMO

4.1. O Cenrio: os anos noventa - O desafio de avanar no contexto da poltica neo-liberal..................................................................................................................123 4.2. Movimento Sanitrio: institucionalizando a Reforma Sanitria .......................131 4.3. Institucionalizar a Reforma Psiquitrica e desinstitucionalizar o Movimento 141 4.3.1. A institucionalizao da Reforma Psiquitrica ..........................................142 4.3.2. De volta s origens... ..................................................................................152 4.4 - Apresentando os novos paradigmas ...............................................................165 4.5. Retomando as questes.... ................................................................................174

123

CAPTULO V CONSTRUINDO NOVOS PARADIGMAS: O CENTRO DE ATENO PSICOSSOCIAL PROF. LUIZ DA ROCHA CERQUEIRA (CAPS)
5.1. O contexto e o incio ..........................................................................................184 5.2. Buscando uma identidade .................................................................................188 5.3. Mudando, transformando a partir dos detalhes do cotidiano ..........................195 5.4. Ampliando a clnica: trabalho, moradia, lazer...................................................204 5.5. CAPS: um exemplo isolado ...............................................................................215 5.6. Retomando as questes... .................................................................................220

182

CONSIDERAES FINAIS

223

BIBLIOGRAFIA

230

ANEXO

243

RESUMO

247

ABSTRACT

248

INTRODUO
A prtica profissional e o tempo histrico

Certa ocasio, em um curso ministrado no Brasil, um pesquisador italiano fez um comentrio provocativo sobre como os latinoamericanos iniciam seus relatrios cientficos, para desespero da objetividade anglo-saxnica; geralmente com Desde 1800 as lutas contra... ou Historicamente determinado, desde 1500... etc. Sculos de colonizao e com uma economia de grande dependncia, talvez nos marquem ainda no lugar de colnia e, portanto, sentimos a necessidade de reafirmar constantemente que temos uma histria feita de lutas contra a opresso e de atos hericos. Uma histria que no termina e que, talvez, precisamos nos apropriar do fato de que a construmos. Para no fugir a essa regra, este trabalho falar tambm sobre a histria. A histria de uma assistncia psiquitrica que tinha (e ainda tem) na internao compulsria no hospcio seu nico projeto teraputico, e de como esta foi (e ainda est) se transformando, especialmente nos ltimos anos, com a inveno de novas instituies e de novas modalidades de ateno e de como essas coisas da histria influenciaram essas invenes.

10 O autor , tambm, um dos atores dessa histria recente. De 1983 a 1987, trabalhando no Hospital Psiquitrico do Juqueri, em um projeto que visava a oferecer uma condio de vida mais digna e humana para os pacientes, atravs da constituio de unidades denominadas Lares Abrigados, pudemos ver e sentir de perto como a prtica da

internao vai destruindo vidas. Milhares de pessoas viveram e vivem no Juqueri, assim como vezes, nos demais hospitais psiquitricos, no mais das

sem qualquer justificativa psiquitrica, relevante ou no, para

estarem internadas. Esto condenadas excluso perptua, ao cio e ao abandono. poca, cunhamos um termo, que hoje se tornou de uso comum nos hospitais psiquitricos: chamvamos os pacientes dos Lares Abrigados de moradores, exatamente para descaracterizar sua condio de internados, na tentativa de instituir um novo estatuto, no mais

paciente submetido s normas e regras hospitalares, mas morador, construindo o seu espao de habitao, reconstruindo a sua cidadania. Em 1987, questes polticas institucionais nos afastaram do projeto e do Juqueri. Samos do asilo e fomos trabalhar na assistncia extra-hospitalar, no primeiro Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) da rede pblica: o CAPS Prof. Luiz da Rocha Cerqueira, considerado, por vrios setores ligados rea de sade, como exemplo de tratamento de pacientes com graves distrbios psquicos. Da desconstruo do manicmio, a tarefa que nos propnhamos no Juqueri, para a construo de uma verdadeira assistncia ao paciente, era tratar o

11 intenso sofrimento psquico, construir uma nova prtica, um novo modo de ateno. Em 1989, publicamos um texto em que

descrevamos, na forma de um depoimento pessoal, o

trabalho

desenvolvido no CAPS, com suas dificuldades e potencialidades e o momento histrico que possibilitou a sua emergncia. Fatos como campanha das Diretas-J e o surgimento do Movimento a

dos

Trabalhadores de Sade Mental so citados como elementos importantes para compreender em que contexto aquela prtica foi construda. Mudana, participao e cidadania no eram apenas palavras que nos empolgavam, eram atos que nos faziam sentir, em todas as dimenses do cotidiano, construtores da histria (Yasui, 1989, p.51). Com essas palavras, tentvamos demonstrar o esprito com que trabalhvamos quela poca. o esprito que norteia este trabalho. Tal qual um contador de estrias que, resgatando retalhos e fragmentos do cotidiano, escreve e reflete sobre sua prtica, sobre seu tempo, e tem a pretenso de legar s geraes porvir o registro de seu tempo histrico. Falando a partir do pequeno quintal de nossa prtica, temos o desejo e a vontade de falar sobre o mundo e de contar como, a partir de pequenos gestos cotidianos, podemos produzir grandes transformaes.

12 Na segunda metade da dcada de setenta, em plena vigncia da ditadura militar, inmeras pessoas reuniam-se para discutir seus dramas e carncias cotidianas: a falta de transporte urbano, o custo de vida, a falta de habitao, saneamento bsico, sade, dentre outros. Enfrentando as severas e autoritrias restries da poca, iniciaram

diversas manifestaes de reivindicaes. A partir das pontuais questes cotidianas, essas manifestaes transformaram-se em inmeros

movimentos caracterizados, principalmente, por sua independncia do aparelho do Estado, e conquistaram espao e repercusso apontando para uma ruptura das antigas formas tuteladas de organizao, marcando a retomada dos chamados Movimentos Sociais. Fortalecendo o poder de articulao da sociedade civil, os Movimentos Sociais contriburam de maneira decisiva no enfrentamento poltico ao regime militar, acelerando o processo de redemocratizao. Era a gente da periferia das grandes cidades lutando para melhorar sua condio de vida, ajudando a mudar o pas. Contaminados por esse momento histrico de articulao e de confronto com a ditadura militar, trabalhadores que atuavam no interior das instituies psiquitricas, inconformados com aquele cotidiano de violncia e segregao, iniciaram aes de contestao, apoiados,

inclusive, por vrios textos tcnicos e documentos oficiais. Saltaram os

13 muros dos asilos, denunciando a face autoritria e controladora da cincia psiquitrica, aliando-se luta contra o autoritarismo vigente na sociedade. Foi no contexto de retomada dos movimentos sociais, a partir, especialmente, do cotidiano das instituies, que comearam as transformaes da assistncia psiquitrica brasileira. Nomearemos esse processo de construo de Movimento da Reforma Psiquitrica, no sentido de tentar contemplar seus diferentes momentos e seus diferentes atores, a exemplo da nomeao dada Reforma Sanitria. O campo da sade mental um campo poltico por excelncia, sensvel e suscetvel ao jogo de foras do poder que se estabelece na sociedade. Nesse sentido, o Movimento da Reforma Psiquitrica radicaliza o sentido da palavra movimento: ir modificar-se, transformar-se, estabelecer alianas, atualizar permanentemente seus temas, em consonncia com o seu tempo histrico. a gente trabalhadora lutando para transformar a assistncia em sade mental, querendo, tambm, transformar o pas. E esse o tema de interesse desta pesquisa. Tendo como objetivo contribuir para a discusso e a consolidao da transformao da assistncia em sade mental, pretende-se, a partir de conceitos que

analisam a Reforma Sanitria, compor o cenrio poltico e social em que o Movimento da Reforma Psiquitrica foi sendo construdo, de seu incio nos anos setenta at os anos noventa, caracterizando-o como um

14 movimento social contra-hegemnico. Inicialmente impulsionado por

intelectuais e por trabalhadores de sade mental, o Movimento da Reforma Psiquitrica foi construindo paradigmas e produzindo rupturas em diversos campos, ampliando e estabelecendo alianas com outros segmentos da sociedade civil, principalmente organizaes populares

como as associaes de usurios e pacientes. Como exemplaridade desse Movimento e dos novos paradigmas que apresenta, analisaremos o CAPS Luiz da Rocha Cerqueira. Vale frisar que, embora a designao Reforma Psiquitrica possua limitaes que no correspondem ao processo que efetivamente vem ocorrendo, muito mais dinmico, abrangente e transformador, optamos por utiliz-lo por seu uso consagrado. O Movimento da Reforma Psiquitrica caracteriza-se como um movimento, amplo constitudo por diversos personagens e por outros movimentos que tiveram (e ainda tm) sua importncia em determinados momentos histricos, ora aparecendo como atores principais, ora como coadjuvantes, ora como um movimento coeso, ora como um movimento com cises: Rede Alternativa Psiquiatria, Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental,

Coordenadores de Sade Mental, Plenria de Trabalhadores de Sade Mental, Movimento da Luta Antimanicomial. Mais recentemente, com o seu fortalecimento e sua estreita ligao com outros segmentos sociais, o Movimento da Luta Antimanicomial tem sido a expresso mais visvel do

15 processo de transformao psiquitrica brasileiro, caracterizando-se como um Movimento Social. No Captulo I, apresentamos uma anlise efetuada por

alguns autores, destacando o trabalho de Escorel (1989) que, utilizandose de referenciais tericos de Gramsci, discute a sade a partir de uma perspectiva de articulao e promoo de processos de transformao social, levados a cabo pelo Movimento Sanitrio. Ao final, apresentamos algumas questes que nortearam o presente trabalho, no sentido de aplicar a mesma anlise ao Movimento da Reforma Psiquitrica. No Captulo II, apresentamos o cenrio poltico e

econmico que serviram como pano de fundo ao nascimento dos Movimentos Sociais, na dcada de setenta, anos marcados pela resistncia e enfrentamento ao regime militar. Atravs de documentos oficiais, apresentamos os primeiros passos e gestos do Movimento da Reforma Psiquitrica. No Captulo III, apresentamos o cenrio poltico do final do perodo de transio democrtica, marcado por uma grande mobilizao nacional, a Campanha das Diretas-J, e pela Constituinte. Descrevemos o processo de ampliao e fortalecimento do Movimento da Reforma Psiquitrica, que conquistar espaos no aparato estatal e,

principalmente, atravs dos novos dispositivos institucionais sustentados por uma prtica eticamente comprometida com a causa dos

16 trabalhadores, iniciar uma transformao na assistncia em sade mental, estabelecendo alianas com outros setores da sociedade, especialmente com as Associaes de Familiares e Usurios. No Captulo IV, descrevemos o cenrio que perdura at os dias atuais: o da implantao do modelo econmico neo-liberal. dentro desse contexto que analisamos o processo de institucionalizao do Movimento da Reforma Sanitria e do Movimentos da Reforma Psiquitrica, que conquistaram grandes espaos no interior do Estado. Enquanto o primeiro se distanciou das questes cotidianas da assistncia, o segundo encontrou, atravs do Movimento da Luta Antimanicomial, um importante dispositivo para, sem abandonar a estratgia de ocupao do aparelho estatal, permanentemente ampliar seu campo de atuao e manter-se atualizado com o cotidiano da assistncia.

Apresentamos, tambm, os principais paradigmas construdos pelo Movimento da Reforma Psiquitrica. No Captulo V, como exemplaridade do processo da Reforma Psiquitrica, apresentamos o trabalho desenvolvido pelo Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira, de So Paulo. No cotidiano daquela instituio, no processo de sua construo, as questes foram surgindo e os paradigmas foram sendo construdos .

17

CAPTULO I MOVIMENTOS SOCIAIS, REFORMA SANITRIA E REFORMA PSIQUITRICA: CONSTRUINDO A CONTRA-HEGEMONIA

Vem, vamos embora que esperar no saber, Quem sabe faz a hora, no espera acontecer Geraldo Vandr

O Movimento da Reforma Psiquitrica teve sua origem nos anos setenta e fortaleceu-se a partir dos anos oitenta. Inserido em um movimento mais amplo, o do Movimento Sanitrio, desenvolveu-se em um determinado contexto histrico: o processo de redemocratizao do pas. Esse processo teve incio na segunda metade dos anos setenta, com a chamada Abertura Lenta e Gradual e foi impulsionado, principalmente, por um marcante fenmeno urbano daqueles anos: a retomada dos Movimentos Sociais.

1.1. Os Movimentos Sociais Foi em um cenrio de crise econmica e de legitimao poltica (que trataremos em captulo posterior) que comearam a surgir diversas manifestaes nas grandes metrpoles, tais como: aes espontneas de revolta contra as condies de transporte urbano; manifestaes contra a carestia, organizadas a partir das Associaes de

18 Moradores de Bairro; passeatas estudantis reivindicando liberdades democrticas e marcando o renascimento do Movimento Estudantil; e,

ao final dos anos setenta, surgiu o Movimento Operrio do ABC1 paulista, com marcantes diferenas em relao tradio do brasileiro, submetido e submisso tutela do Estado. Surpreendendo a todos, pois at ento as anlises tendiam a interpretar a fbrica e o partido poltico como os lugares exclusivos e privilegiados de manifestaes da classe operria, esses movimentos, pontuais em suas reivindicaes, surgiram em um momento histrico marcado pela opresso, em que os canais de manifestaes estavam emudecidos ou eliminados pelo regime autoritrio. Apontaram para um sentido e um alcance que ultrapassou o imediato e o local, para mobilizar e articular, como experincia compartilhada, as vrias sindicalismo

opresses vividas em locais diferenciados (Telles, 1987). Ou seja, era a vivncia comum da excluso poltica e da segregao urbana

possibilitando a construo de identidades coletivas. Ao exporem suas reivindicaes, tornaram visveis os conflitos e as contradies sociais
tornavam, para usar uma expresso de Lefort, 'o social legvel' em seus acontecimentos, reconhecveis pela denncia nele inscrita da opresso e da excluso vividas naqueles anos,

Santo Andr, So Bernardo e So Caetano, cidades da Grande So Paulo, conhecidas por seu grande parque industrial.

19
reconhecvel ainda nos sinais de uma sociedade que no havia sido inteiramente submergida pela violncia e pela coero estatal. (Ibid., p.61)

Esses

movimentos

tiveram,

como

caracterstica,

reivindicaes vinculadas s questes bsicas de sobrevivncia cotidiana.

A moradia e seu mundo de sociabilidades, o bairro e seus 'pequenos' dramas cotidianos montados em torno das condies imediatas de vida e em torno das chamadas carncias urbanas ganhavam uma nova visibilidade, armando o cenrio reconhecvel que fazia aparecer os trabalhadores como sujeitos de prticas, cujo sentido estava na possibilidade que estas sugeriam de uma revitalizao da sociedade contra a institucionalidade vigente. (Ibid., p.62)

Na

sociedade

civil,

articularam-se

espaos

de

experincias significativas e de construo de novos sujeitos, que elaboraram prticas cotidianas de resistncia, construram laos de solidariedade e projetos de vida, criaram cdigos de reconhecimento e identidade, teceram representaes acerca do mundo. Assim, as

condies concretas de vida surgiram como campo de luta que possibilitou o reconhecimento de interesses comuns, a noo de participao, as aes e decises coletivas e articularam um sentido afirmando reivindicaes e exigncias de direitos

poltico aos espaos, frente ao Estado.

20 Dentro desse quadro, a reivindicao pelo Direito Sade tornou-se uma das mais importantes. Segundo Luz (1979), o perodo de 68-74 pode ser caracterizado como "sete anos de vacas gordas para economia e sete anos de vacas magras para a sade" (Ibid., p.72). Os altos ndices de mortalidade infantil2, a epidemia de meningite no ano de 1974, a inexistncia de equipamentos de sade nas reas da periferia das cidades, eram exemplos das precrias condies da sade pblica, que se caracterizava por um perfil mdico-assistencial privado com gerncia estatal, comandado e coordenado pela Previdncia Social. O complexo setor mdico-empresarial, prestador de servios e produtor de insumos, articulado com a burocracia previdenciria, eram os responsveis pela execuo da poltica de sade, tendo como uma das conseqncias um predomnio da assistncia mdico-hospitalar privada em detrimento das aes de natureza mdico-sanitria. Esse predomnio determinou uma baixa efetividade da poltica social de sade, criando um sistema com uma dinmica perversa, gerando profundas desigualdades na apropriao dos servios de sade e provocando manifestaes dos setores excludos, nas grandes metrpoles, e mais especificamente, na Grande So Paulo (Jacobi, 1989).

IYDA, 1993, p.97, citando ORTIZ, mostra que a taxa de mortalidade infantil foi: de 72,58 em 1965; de 83,19 em 1970; de 84,63 em 1975. Como comparao, pases industrializados (EUA, Japo, Canad, Inglaterra etc.) apresentam taxas menores do que 3,0. Esse ndice refere-se ao nmero de crianas mortas por mil nascidas vivas.

21 Para Jacobi (Ibid.), que analisa os Movimentos Sociais a partir dos Movimentos Populares pelo saneamento bsico e pela sade dos bairros perifricos da regio metropolitana de So Paulo,
um dos aspectos mais relevantes dos movimentos

reivindicatrios urbanos tem sido o de cristalizar o significado da cidadania no s em termos de conquistas materiais mas, principalmente, na constituio de uma identidade que gradualmente vai quebrando a conscincia fragmentria que lhes imposta pelas heranas do regime poltico autoritrio e pela situao de subalternidade de seus agentes. No processo de interao com os rgos pblicos, as suas demandas configuram a emergncia de uma identidade social especfica e localizada no bairro, que faz deles sujeitos que reivindicam direitos, numa perspectiva de apropriao igualitria de bens de consumo coletivo e de cidadania ou de melhores condies de vida nas cidades. (Ibid., p.159).

dentro desse panorama, em que os Movimentos Sociais surgiram como legtimos interlocutores de reivindicaes abrindo a possibilidade de um projeto social de reconquista dos direitos e de reconstruo democrtica que, em meados da dcada de setenta, vamos encontrar o incio do Movimento Sanitrio, tendo a democratizao da sade como uma de suas bandeiras de luta e estratgia maior de democratizao da sociedade. como parte de uma

22 1.2. Movimento Sanitrio e Reforma Sanitria O Movimento Sanitrio organizou-se, originalmente, a partir da universidade, especialmente nos Departamentos de Medicina Preventiva que introduziram o mtodo histrico-estrutural no campo da sade, buscando compreender processos como a determinao social da doena e a organizao social da prtica mdica. Para alm de produzir um novo saber, pretendiam produzir prticas alternativas ao modelo dominante, individualista e altamente especializado, como os projetos de medicina comunitria. E, em um projeto maior, articular conhecimentos

busca de novas prticas polticas e difuso de uma conscincia sanitria. Foi a partir da segunda metade dos anos setenta que o Movimento Sanitrio, com a incorporao de organizaes sindicais mdicas, imprimiu uma dimenso poltica s reivindicaes pela transformao do sistema de sade. Em sua vertente poltico-ideolgica busca,
inspirado na experincia italiana, mecanismos capazes de difundir uma nova conscincia sanitria, ao mesmo tempo que construir uma rede organizada e canalizadora das diferentes manifestaes de oposio poltica de sade. (Teixeira &

Mendona, 1995, p.206)

23 Nesse sentido, a constituio do Centro Brasileiro de no s como um

Estudos da Sade (CEBES), em 1976, surgiu

importante instrumento de difuso de uma nova proposta para a organizao do sistema de sade inserida na luta mais geral pela democratizao do pas, como tambm como um articulador de uma rede de relaes envolvendo intelectuais, setores da burocracia, lideranas populares e sindicais e profissionais de sade. Ainda que sem um apoio consistente dos usurios, o Movimento Sanitrio seguiu uma estratgia de politizar as discusses sobre a sade, ocupar espaos polticos e de organizar uma coalizo de foras da oposio em torno de um projeto tcnico e poltico de reforma do sistema de sade, contendo diretrizes e princpios para a organizao de um sistema pblico, universal e integral de ateno sade, que foi sendo construdo ao longo dos anos de forma cada vez mais detalhada e abrangente. Nos organizado, anos oitenta, o Movimento Sanitrio estava

articulado e era o nico grupo capaz de apresentar uma

alternativa concreta de reforma do sistema de sade que enfrentava uma crise em seu modelo privatizante. Vrios intelectuais do Movimento foram convidados a exercer altos postos na Previdncia Social, em meio a uma profunda crise, tambm, daquela instituio. O eixo de luta pela mudana deslocou-se de fora para dentro do aparelho estatal. O Movimento

24 conquistou, assim, uma importante arena poltica de confronto com

setores e segmentos mais privatizantes na definio da poltica de sade. O conjunto de propostas polticas e tcnicas defendido pelo Movimento Sanitrio concretizou-se no que se denominou de Reforma Sanitria.
O conceito de Reforma Sanitria refere-se a um processo de transformao da norma legal e do aparelho institucional que regulamenta e se responsabiliza pela proteo sade dos cidados que corresponde a um efetivo deslocamento do poder poltico em direo s camadas populares, cuja expresso material concretiza-se na busca do direito universal sade e na criao de um sistema nico sob a gide do Estado. (Teixeira & Mendona, 1995, p.194)

Ao longo dos anos oitenta e nos anos noventa, a Reforma Sanitria foi a grande responsvel pela transformao do sistema de sade no pas, tendo na consagrao do preceito constitucional da

Sade como direito de todos e dever de estado, uma de suas mais importantes conquistas.

25 1.3. Conceitos para articular a Reforma Psiquitrica: redemocratizao, sade, hegemonia, bloco histrico e intelectuais.

Hoje,

passados

mais

de

vinte

anos,

embora

os

Movimentos Sociais tenham frustrado as expectativas de se constiturem em um grande movimento de massa, que transformariam as relaes sociais, no h dvidas de que contriburam para fortalecer a sociedade civil e implementar o processo de redemocratizao. A redemocratizao trouxe uma nova correlao de foras entre as classes dominantes e as classes subalternas, com o

fortalecimento da autonomia da sociedade civil. O revigoramento do espao pblico fez com que as instituies pblicas e as polticas sociais fossem, cada vez mais, objetos de constante tematizao e as propostas importantes sobre elas, de mudanas ou de manuteno, devessem ser debatidas sob o marco de regras democrticas. Para Gallo & Nascimento (1995), esse processo implicou uma mudana de estratgia das classes dominantes que buscaram no mais o domnio, utilizando-se da coero, mas a direo da sociedade. Esse processo de dirigir um bloco de foras em torno de propostas consensuais, o que Gramsci (apud Coutinho, 1981) denomina de hegemonia, em contraposio coero. Luz (1979) define o conceito de hegemonia como de um poder poltico-ideolgico que a classe dominante procura estender ao

26 conjunto da sociedade, totalidade das classes e grupos sociais. Ressalta do conceito uma interpretao dinmica, vendo-o como um processo de uma prtica sempre recomeada e de uma prtica contraditria, na medida em que institui como universal uma ordem que fundamentalmente particular. Ou seja, toma os interesses de uma classe como os da sociedade. O processo de hegemonia pressupe uma longa luta de persuaso na sociedade civil que, por seu carter prolongado, foi chamado por Gramsci de guerra de posio, podendo ser definida como "a luta pela conquista da hegemonia da direo poltica ou do consenso" (Coutinho, 1981, p.105).
Com o processo de redemocratizao do pas, a rea de sade passou a sofrer as influncias do fortalecimento do movimento dos profissionais do setor, e da crescente tematizao da questo da sade na sociedade em geral. Vivemos atualmente, ento, uma situao sui generis, em que o Movimento Sanitrio em suas diferentes variantes acumulou xitos, forando reformas administrativas importantes, mas encontra dificuldades em levar prtica a descentralizao e a unificao do Sistema de Sade, ressentindo-se ainda de um apoio mais constante tanto dos profissionais da rea, como da populao organizada para a proposta de Reforma Sanitria.

(Gallo & Nascimento, 1995, pp.92-93)

27 Isso caracteriza, para os autores, o universo gramsciano: uma guerra de posies,

onde atores a favor e contra a Reforma Sanitria defendem seus iderios e entram em luta (de forma aberta ou velada), nas mais diversas instncias - no interior dos aparelhos das instituies de sade, junto s organizaes da sociedade, no Congresso e nas instituies dos profissionais do setor - , no contexto de uma grave crise social e econmica. (Ibid., p.93)

Nesse sentido, a Reforma Sanitria, ainda que tenha nascido como um projeto de intelectuais do setor, visou a atender s necessidades das classes subalternas, contrapondo-se aos interesses das empresas privadas do setor e implicando-a, necessariamente, quadro mais geral de luta de classes do pas.
A luta pela Reforma Sanitria no pode deixar de andar pari e passu com a luta por mudanas estruturais na sociedade brasileira, o que eqivale dizer que o Movimento Sanitrio, em seu projeto contra-hegemnico, tem

no

necessariamente de enfatizar o estreito vnculo entre sade e sociedade, e ligar-se s correntes polticas e organizaes sociais que de uma forma ou outra contestam a sociedade instituda. (Ibid., p. 94)

A construo de um projeto contra-hegemnico, ou seja, a construo de um projeto hegemnico das classes subalternas, implica a

28 formulao de propostas consensuais com poder poltico-ideolgico que sejam a expresso dessa classe. Mas um setor especfico da sociedade, como o da sade, pode almejar propor-se como um projeto contra-hegemnico sem configurar-se, ao contrrio, como um projeto de caractersticas

corporativas dada a natureza do Movimento Sanitrio? Para responder a essa questo, nos fundamentaremos em um texto de Escorel (1995) que, utilizando-se de conceitos de Gramsci, analisa o Movimento Sanitrio como uma proposta contrahegemnica na construo de um novo bloco histrico. Os conceitos utilizados e construdos pela autora serviro para nos guiar na anlise que pretendemos realizar sobre o Movimento da Reforma Psiquitrica. Isso justifica o motivo pelo qual nos estenderemos nesse texto. Para Escorel (Ibid.), a luta pela transformao da situao de sade da populao brasileira parte privilegiada da luta pela transformao da sociedade. Considera que a arena de luta da sade um campo de mltiplas intersees e relaes com as demais esferas do desenvolvimento das sociedades. A autora avalia que, por seu valor universal e por ser considerado como parte integrante das condies mnimas de

sobrevivncia, a sade componente fundamental da democracia e da cidadania. Cita Bobbio, ao entender essa primeira como democracia

29 substancial, ou seja, "indica um conjunto de fins e meios entre os quais se sobressai a igualdade jurdica, social e econmica" (apud Escorel, 1995, p.182). Retoma o conceito de sade plena, definido na 8 Conferncia Nacional de 1986, como
resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse de terra e acesso aos servios de sade. assim, antes de tudo, resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida. (Escorel, 1995, p.182)

Ao defini-la como resultante e condicionante desses fatores, a luta pela transformao da sade deve estar inserida em uma luta global, pela transformao social. Afirma que a sade uma explicitao das condies de igualdade social, uma vez que determinada por esse conjunto de direitos.
A noo de direitos nos remete definio de cidadania, compreendida no s pela existncia formal de direitos civis, polticos e sociais, mas pela possibilidade efetiva de exerc-los. (...) A igualdade social portanto uma noo concreta sobre um cotidiano onde a garantia de determinadas condies de vida e sobrevivncia permite (ou no) ao homem ser livre,

30
manifestar seu pensamento, organizar-se e lutar por aquilo que lhe parece correto. [Trata-se da] ampliao da noo de

igualdade: de uma igualdade formal a uma igualdade na apropriao da riqueza social. (Ibid., p.183)

A sade , assim, como os outros direitos sociais, um elemento potencialmente revolucionrio e de consenso. Revolucionrio, pois se constitui em um campo privilegiado de luta de classes, onde se pode dar a formao e a transformao da conscincia (luta ideolgica), onde se chocam as concepes de vida das diferentes classes sociais. Sendo parte integrante e fundamental desse conceito de igualdade e da possibilidade de desenvolvimento pleno das qualidades de cada um, a luta pela sade adquire um carter subversivo, inclusive em contraposio ao tratamento de mercadoria que recebe nas sociedades capitalistas. E elemento potencialmente de consenso, pois a sade um valor largamente compartilhado, um direito que pode congregar um conjunto de foras para, atravs de uma aliana empreender uma luta para sua conquista. Como citamos anteriormente, os Movimentos Populares de sade analisados por Jacobi (1989) atestam essas afirmaes. Escorel (1995) utiliza o conceito de classe nacional de Gramsci, para discutir a sade como uma questo nacional, cuja especificidade a transforma em palco privilegiado e precursor de uma luta mais global de transformao da sociedade. Para obter a hegemonia e se propor ao poder a classe operria deve, para Gramsci (apud Escorel,

31 1995) em sua noo de classe nacional, superar todo o corporativismo e fazer-se portadora de um projeto global de sociedade. Dentro desse processo, os intelectuais so importantes na agregao de um bloco histrico, de uma vontade coletiva, ou seja, na construo das relaes de hegemonia. Embora a analise feita por Gramsci (apud Escorel, 1995) se refira luta de classes, a autora prope analisar a questo da sade e da luta para sua conquista a partir das categorias apontadas:
uma questo torna-se nacional na medida em que supera todo o corporativismo e portadora de um projeto global da sociedade. Analisar a luta implica necessariamente perceber a direo que lhe dada, em que pode-se identificar qual o projeto global da sociedade que est implcito ou subjacente a essa luta num campo particular de transformao social.

(Escorel, 1995, p.185) Neste sentido, o Movimento Sanitrio em sua luta pela transformao do sistema de sade configura-se como um sujeito poltico coletivo. A autora caracteriza o Movimento Sanitrio como um movimento suprapartidrio cuja organicidade formada por um projeto, a transformao das condies de sade da populao, e por uma linguagem comum, o pensamento mdico-social como sendo o da conscincia sanitria. que podemos definir

32 Ressalta que o Movimento Sanitrio nunca se distanciou da luta pela transformao da sociedade tendo, nos anos da ditadura, como diretriz: Sade e Democracia. Nos anos da transio poltica, teve como estratgia a ocupao nos aparelhos de Estado no sentido de dar outra direo poltica pblica. Nos anos que nomeia sendo o do ltimo captulo da transio democrtica, o Movimento Sanitrio organizou-se para escrever, na Constituinte, o direito sade como direito elementar do cidado brasileiro. "Para isso, o Movimento Sanitrio fez valer uma de suas outras caractersticas que o estabelecimento de alianas com setores progressistas, populares ou no, comprometidos com luta"

(Ibid., p.186). Conceber a unidade como valor estratgico e a sade como uma questo nacional permitiu ao movimento manter-se orgnico e

organizado ao longo dos anos. Para a autora , apesar das alianas e da participao de outros movimentos populares, o Movimento Sanitrio ainda um

movimento de intelectuais de classe mdia, mas que no defende interesses prprios, corporativos.
O Movimento Sanitrio pode ser considerado como um intelectual coletivamente orgnico das classes trabalhadoras no campo da luta da sade (... e podemos) pens-lo como uma manifestao do novo bloco histrico no setor sade, que procura, mais do que construir uma nova ideologia,

transformar as relaes sociais existentes sem com isso retirar

33
o principal campo de luta da Reforma Sanitria que o da luta ideolgica. (Ibid., p. 186 )

Conceitua, a seguir, as noes de hegemonia e bloco histrico, citando Gruppi:

Gramsci especifica o modo pelo qual pe o problema da hegemonia da classe operria: a hegemonia se realiza enquanto descobre mediaes, ligaes com outras foras sociais, enquanto encontra vnculos tambm culturais e faz valer no campo cultural as prprias posies. (apud Escorel,

1995, p.187) E, ao trabalhar o conceito de bloco histrico, Gruppi aponta, ainda, que:
a hegemonia tende a construir um bloco histrico, ou seja, a realizar uma unidade de foras sociais e polticas diferentes e tende a conserv-las juntas atravs da concepo de mundo que ela traou e difundiu ... hegemonia isso: determinar os traos especficos de uma condio histrica, de um processo, tornar-se protagonista de reivindicaes que so de outros

estratos sociais, da soluo das mesmas, de modo a unir em torno de si esses estratos, realizando com eles uma aliana na luta contra o capitalismo e, desse modo, isolando o prprio capitalismo. (apud Escorel, 1995, p.187)

34 Acrescentamos que, para Portelli (1977), o conceito de bloco histrico deve ser analisado sob um triplo aspecto: o estudo das relaes entre estrutura (base econmica) e superestrutura (sociedade civil e sociedade poltica); anlise da maneira pela qual um sistema de valores impregna, penetra, socializa e integra um sistema social; e como se desagrega a hegemonia da classe dirigente, edificando um novo sistema hegemnico, criando-se um novo bloco histrico. Podemos definir assim bloco histrico como a articulao interna de uma situao histrica determinada. Assim, a autora destaca que a construo de um bloco histrico alternativo ao dominante passa pelo estabelecimento da hegemonia e formao de alianas, que devem ser analisadas enquanto momentos de constituio na construo do bloco histrico. O Movimento Sanitrio, nascido de um grupo de intelectuais, constituiu um projeto com a perspectiva das classes trabalhadoras e populares, ampliou o leque de suas alianas e vem se transformando num projeto comum a outras classes superando o corporativismo inicial. Participou intensamente na luta ideolgica, criando, com o conjunto de foras sociais progressistas, pressupostos polticos, econmicos e ideolgicos num processo que comumente nomeado de construo da contra-hegemonia. Finaliza a autora analisando o papel dos intelectuais, lembrando que, para Gramsci, "no existe uma classe independente de intelectuais, e sim cada grupo social tem sua prpria camada de

35 intelectuais ou tende a form-la" (apud Escorel, 1995 p.189) adiante, afirma: o que interessa
so os intelectuais como massa e no somente como indivduos. sem dvida importante e til para o proletariado, que um ou mais intelectuais, individualmente, adiram ao seu programa e doutrina, se fundam com o proletariado, se convertam em parte e se sintam parte dele. O proletariado , como classe, pobre de elementos organizativos e no tem nem pode formar um estrato prprio de intelectuais seno muito lentamente, muito trabalhosamente, e somente depois da conquista do poder estatal. Mas tambm importante que na massa dos intelectuais se produza uma fratura de carter orgnico, historicamente caracterizada; que se construa, como formao de massas uma tendncia de esquerda no sentido moderno da palavra ou seja orientado para o proletariado revolucionrio. (Ibid., p.190)

e, mais

Analisa

autora

que,

desde

sua

origem,

nos

Departamentos de Medicina Preventiva e Social, at os dias atuais, o Movimento Sanitrio vem direcionando a luta da sade em direo s classes trabalhadoras e tambm
construindo valores ideolgicos proletrios quando luta por um sistema de Sade universal, equnime, acessvel e

democrtico, quando pensa na sade como valor universal e

36
se concentra no alvo de impedir a mercantilizao da sade.

(Escorel, 1995, p.191) E ressalta a luta ideolgica travada com o liberalismo no conjunto dos intelectuais, mdicos e demais profissionais de sade, buscando "produzir na massa dos intelectuais (setoriais) uma fratura de carter orgnico" (Escorel, 1995, p.191)). As alianas estabelecidas pelo Movimento Sanitrio ampliaram a base social da luta pela Reforma Sanitria, permitindo tambm que fossem ultrapassados os limites setoriais da fratura orgnica. A autora finaliza seu artigo afirmando que as categorias utilizadas na anlise permitem concluir que as aes do Movimento Sanitrio tm sido
efetivamente na direo de um longo e rduo processo de criao de novos pressupostos polticos, econmicos e

ideolgicos que tornaro possvel o estabelecimento e a consolidao do socialismo em nosso Pas. (Ibid.)

1.4. Apresentando algumas questes...

Os Movimentos Sociais dos anos setenta possibilitaram o surgimento de novos sujeitos histricos, que se afirmaram como

interlocutores fundamentais na construo da cidadania (Jacobi, 1989),

37 acelerando o processo de transio democrtica. No contexto desses movimentos, um grupo de intelectuais iniciou um movimento pela transformao das condies de sade da populao, que por seu valor intrnseco, constituram-se em um movimento contra-hegemnico na

construo de um bloco histrico alternativo ao dominante. dentro do contexto dos Movimentos Sociais, como um setor dentro do Movimento Sanitrio, que um outro grupo de intelectuais iniciou o Movimento da Reforma Psiquitrica. Ornellas (1997) analisa o movimento de transformao psiquitrica, afirmando que a
... denncia da natureza violenta do sistema asilar contm os ingredientes para a construo de um discurso ideolgico, mobilizador e transformador. E com esse discurso o

movimento antiinstituio, antiasilos, anti-sistema psiquitrico, cresceu e expandiu-se, estendendo-se por quase todo o mundo ocidental, num processo em que se articula enquanto corrente ideolgica e movimento social. (Ibid., p.191)

O campo da sade mental configura-se como um lugar de conflitos e disputas. essencialmente o lugar do encontro do singular e do social, do eu e do outro. , tambm, o lugar do confronto: das idias de liberdade e solidariedade contra o controle e a segregao, do privado e do pblico, da incluso e da excluso, da afirmao da cidadania e de

38 sua negao. Portanto, uma campo de lutas polticas, sociais e ideolgicas. Assim, o Movimento da Reforma Psiquitrica um

movimento com fortes conotaes polticas, impregnado tica e ideologicamente. O processo de sua construo esta intimamente ligado luta pela transformao da sociedade. Nesse sentido, possvel traar um paralelo entre a anlise, feita por Escorel, do Movimento Sanitrio para o Movimento da Reforma Psiquitrica? Quais diferenciam? O Movimento da Reforma Psiquitrica pode ser os elementos semelhantes? Em que se

caracterizado como expresso de um bloco ideolgico vinculado aos interesses subalternos? Qual o papel dos intelectuais nesse processo? Essas so questes que nos guiaro ao percorrermos os anos de constituio do Movimento da Reforma Psiquiatra,

contextualizando os momentos histricos e buscando traar paralelos entre este e o Movimento Sanitrio.

39

CAPITULO II OS ANOS SETENTA - REBELDES EM ANOS DE CHUMBO

2.1. O Cenrio: Abertura lenta e gradual e os Movimentos Sociais

Apesar de voc Amanh h de ser Outro dia Chico Buarque

Aps um perodo caracterizado por um forte ritmo de crescimento, a chamada era do milagre econmico, que dava

sustentao ao modelo autoritrio do regime militar, veio um perodo crtico do modelo econmico vigente que, em meados dos anos setenta, caracterizou-se por um grande endividamento externo e por uma grave situao econmica resultante da incapacidade do Estado em manter o ritmo de crescimento. Ou seja, uma conjuntura recessiva internacional, conseqncia da crise do petrleo de 1973, que levou a uma queda no ritmo de crescimento de nossas exportaes e retraiu a disponibilidade de capitais do mercado financeiro mundial, promovendo uma alta excessiva das taxas de juros.
Este movimento atingiu em cheio a economia como a nossa, pelo encarecimento das importaes e pela elevao do custo do dinheiro. Dessa forma, qualquer novo pacote para

40
repor mquinas e equipamentos desgastados ou obsoletos estava dificultado, comprometendo o prosseguimento da acumulao. (Mendona & Fontes, 1988, p.56)

Uma das conseqncias desse crtico perodo foi um arrocho salarial da classe trabalhadora, que atingiu nveis baixssimos. Para um ndice de cem, em 1940, o Departamento Intersindical de Estudos Estatsticos e Scio-Econmicos (DIEESE) apontou os seguintes ndices: em 1972, 65; em 1973, 59; em 1974, 54 e em 1975, 57 (apud Ibid., pp.11-12). Ou seja, em 1974 o valor do salrio mnimo eqivalia a apenas a quase metade do valor de 1940. Uma grande crise foi gerada pelo esgotamento do modelo econmico, um dos maiores arrochos salariais impostos aos

trabalhadores, sindicatos sob interveno, represso poltica, censura imprensa. Diante desse quadro, a reao da populao deu-se de

maneira explosiva; entre 1974 e 1976, violentos quebra-quebras de nibus e trens aconteceram em So Paulo e no Rio de Janeiro, no como manifestaes organizadas, mas como expresso de uma revolta espontnea massa.
A permanncia do arbtrio e do alijamento dos setores populares associou amplas camadas sociais, da imprensa Igreja, do Movimento Estudantil s Associaes de Moradores, contribuindo para que as reivindicaes que germinavam

contra a precria situao dos transportes urbanos de

41
desde os primeiros anos da dcada viessem tona por volta de 1976-77, no quadro da crise de legitimidade por que passava ento o regime militar. (Mendona & Fontes, 1988,

p. 70) Foi a partir de 1976 que as Associaes de Moradores e Sociedades Amigos de Bairro assumiram uma nova expresso: eram alternativas de participao popular combativas e autnomas em relao ao Estado. Sua capacidade de articulao extrapolou as questes regionais e locais para aes de carter por vezes nacional como, por exemplo, o Movimento do Custo de Vida. Durante o perodo de maior represso, a Igreja Catlica, atravs das Comunidades Eclesiais de Base (CEBs), com suas diversas Pastorais, constituram-se nas nicas organizaes populares capazes de desempenhar um papel crtico do regime, com um papel decisivo como importante aglutinador e animador das reivindicaes e de muitos dos movimentos populares que surgiram na segunda metade dos anos setenta. Como destacamos anteriormente, foi no contexto de uma grave crise econmica, que aprofundou as contradies urbanas, expondo a fragilidade do Estado em dar respostas s carncias sociais, que os Movimentos Sociais organizaram-se, partindo de questes cotidianas bsicas como transporte urbano, custo de vida, saneamento bsico e sade. Privilegiada arena de luta social, esses movimentos

42 possibilitaram a seu ator principal, a populao da periferia das grandes metrpoles, ser um sujeito de prtica social, de ao coletiva: ser, enfim, um sujeito histrico fundamental na construo da cidadania. Em 1977, entrou em cena o Movimento Estudantil, que eclodiu com fora atravs de diversas manifestaes, exigindo a redemocratizao do pas atravs das palavras de ordem: Pelas Liberdades Democrticas e Pela Anistia, Ampla, Geral e Irrestrita.
Hoje, consente quem cala. Basta s prises. (...) por que no mais aceitamos as mordaas que exigimos a imediata libertao de nossos companheiros presos (..) por isso que conclamamos todos, neste momento, a aderirem a esta manifestao pblica sob as mesmas e nicas bandeiras: fim s torturas, prises e perseguies polticas; pela libertao imediata dos companheiros presos; pela anistia ampla, geral e irrestrita a todos os presos, banidos e exilados polticos; pelas liberdades democrticas. ( Abril Cultural, 1986, p.106)

Este um trecho da Carta Aberta Populao, lida em conjunto por cerca de dez mil estudantes no largo de So Francisco, em So Paulo. A manifestao, que pedia a libertao de operrios e estudantes presos, distribuindo panfletos contra o governo no dia

primeiro de maio, foi precedida de uma passeata. Houve confrontos com a polcia militar. Seguiram-se outras passeatas e outras manifestaes, tambm com confrontos com a tropa de choque.

43 Nesse mesmo ano, em So Paulo, houve a

reestruturao da Unio Nacional dos Estudantes (UNE ), atravs de um congresso que culminou com a invaso da Pontifcia Universidade Catlica (PUC) pela fora policial e a priso de centenas de estudantes. Apesar dessa ao de fora, a UNE se reorganizou, ainda que clandestinamente, Estudantil. Em 1977, revelou-se que os ndices de reajuste salarial referentes ao ano de 1973 haviam sido manipulados. Esse fato precipitou uma ampla articulao entre os mais importantes sindicatos da Grande So Paulo, que se dispuseram a enfrentar o governo na Justia, segundo as prprias leis de exceo. Nascia um novo sindicalismo, que sacudiu os anos 78 e 79 com uma onda inusitada de greve ps-64, resultado de um longo processo de oposio sindical que, fugindo dos limites estreitos do sindicalismo oficial, fortaleceu o movimento operrio atravs sobretudo das comisses de fbrica (Moiss et al., 1982).
A grande importncia desse 'novo sindicalismo', alm de expressar as reivindicaes de cidadania poltica do

e continuou atuando na liderana do Movimento

operariado, foi ter trazido tona questes cruciais para seu ulterior desenvolvimento. Buscava-se recuperar a autonomia sindical, atravs de negociaes diretas entre trabalhadores e empresrios, livres da tutela estatal, e o reconhecimento legal de seus representantes nas fbricas (delegados sindicais).

44
Expressava tambm a percepo da setorizao econmica, exigindo aumentos salariais proporcionais produtividade de cada ramo. (Mendona & Fontes, 1988, p.72)

Em 1974, o partido do governo sofreu uma derrota nas eleies para o Congresso Nacional, o que apontou para uma clara

insatisfao popular com o regime militar, cujas tentativas de conquistar apoio popular revelaram-se incuas. O MDB3 que surgia das urnas era um partido que se transformava de oposio consentida em oposio escolhida, configurando-se em uma real alternativa poltico-partidria capaz de aglutinar os diversos segmentos da sociedade descontentes com o governo militar. No interior das Foras Armadas, ganhou fora a corrente mais liberal que articulou a sucesso presidencial em torno do nome do Gal. Ernesto Geisel, que promoveu, j no governo, uma poltica de distenso poltica, a Abertura Lenta, Segura e Gradual, mantendo o aparato repressivo do perodo anterior.
Dois pontos merecem destaque nesse processo: por um lado,o fortalecimento da oposio legitimando o dissenso como matria poltica e no de segurana; por outro, o reforo da figura presidencial, como forma de desmobilizao progressiva

O golpe militar de 1964 extinguiu os partidos polticos existentes, permitindo apenas a existncia de dois; o Movimento Democrtico Brasileiro (MDB), que era o partido da oposio consentida e a Aliana Renovadora Nacional (ARENA) , o partido do governo.

45
dos grupos militares mais resistentes mudana. (Klein &

Figueiredo, apud Mendona & Fontes, 1988, p.74) Em outubro de 1975, o jornalista Wladimir Herzog morria nas dependncias do DOI-CODI4 vtima de torturas, o que gerou uma forte repercusso e mobilizao da sociedade. Em janeiro de 1976, o operrio Manoel Fiel Filho morria nas mesmas circunstncias, o que obrigou o presidente Geisel a afastar o comandante do Segundo Exrcito. Em outubro de 1977, como demonstrao de fora, o presidente Geisel demitiu o ministro do Exrcito, o Gal. Sylvio Frota, candidato da linha dura que articulava a sucesso presidencial. Anos mais tarde, em

entrevista a Ronaldo Costa Couto, o presidente Geisel admitiu que aquelas mortes foram "um verdadeiro assassinato" (Couto, 1999, p.182). Em 1976, nova derrota do governo, desta vez nas eleies municipais. A crescente representatividade do MDB, tanto no legislativo federal, quanto nos municpios mais importantes5, constituiu-se em uma ameaa para aqueles setores linha-dura, pois podia significar uma perda de controle sobre a maioria dos parlamentares, em especial, no Senado.

Destacamento de operaes e informaes - Centro de operaes de defesa interna. rgo do Exrcito, responsvel pelas aes de represso e tortura.

Vale lembrar que, em todas as capitais e nas cidades consideradas de segurana nacional, a eleio para prefeitos era indireta. Ou seja, o governador nomeava um nome que era submetido Assemblia Legislativa para aprovao, esse era o processo que caracterizava a eleio indireta. Esse era tambm processo utilizado para a eleio indireta do Presidente da Repblica, sendo que a casa legislativa consultada era o Congresso Nacional.

46 Em abril de 1977, o governo baixou o Pacote de Abril, que confirmou eleies indiretas para os governadores e criou eleies indiretas de um tero do Senado; alterou o colgio eleitoral que elegeria o presidente e ampliou o mandato deste, de cinco para seis anos. Como conseqncia, apesar de o MDB obter a maioria dos votos nas eleies parlamentares gerais de 1978, a ARENA, partido governista, permaneceu com a maioria atravs da nomeao dos senadores binicos (senadores escolhidos pelo Colgio Eleitoral

constitudo por deputados estaduais). Esses atos de violncia, que contradiziam a propalada inteno de normalidade institucional, provocaram uma forte reao:

amplos setores da sociedade, entidades de classes, Igreja, empresrios, comunidade cientfica, estudantes, movimentos sociais etc. articularamse e pressionaram o governo que ficava, a cada dia, mais isolado. Houve um despertar da sociedade civil, um despertar de cidadania.
Por certo a face autoritria do regime no foi alterada, mas esse ensaio de mobilizao, to heterogneo quanto intenso, rendeu alguns frutos, como a extino do AI-5 e a adeso de setores dominantes liberais ao projeto de abertura como sada desejvel para o impasse poltico vivido no pas.

(Mendona & Fontes, 1988, p.76) Em dezembro de 1978, dez anos depois de sua edio, o Ato Institucional n. 5 (AI-5) deixava de existir. Terminava a censura

47 prvia, a priso sem acusao formal, restitua-se o habeas-corpus, reduziam-se os mecanismos excepcionais e controle do Executivo sobre o Congresso. O seu fim possibilitou uma maior organizao dos

Movimentos Populares. Na mesma entrevista que j citamos, o presidente Geisel ir afirmar: "consegui vencer todas as resistncias e acabar com o AI-5, que era uma das excrescncias que tnhamos" (Couto, 1999, p.253). O MDB assumiu para si a responsabilidade de congregar as oposies e atuar conjuntamente com outros setores da sociedade, tais como a Associao Brasileira de Imprensa (ABI), a Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), a Confederao Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB), num enfrentamento contra o regime. Porm, dividido entre os autnticos e os moderados, sua atuao refletia essa diviso entre uma radical oposio ao regime e uma oposio consentida. Em 1979, assumiu como presidente o Gal. Joo Batista Figueiredo que, em seu discurso de posse diante do Congresso Nacional, afirmou: "Juro fazer desse pas uma democracia". Alguns dias depois, referindo-se a abertura democrtica em entrevista imprensa, declarou, em seu folclrico estilo: " para abrir mesmo, e quem quiser que eu no abra eu prendo e arrebento" (Couto, 1999, p.256)6.

O autor cita , em uma nota de rodap, outras prolas do pensamento do presidente Figueiredo, que reproduzimos a seguir: "Prefiro cheiro de cavalo a cheiro de povo"; Cavalo e mulher , a gente s sabe se bom depois que monta"; Se ganhasse salrio mnimo, eu dava um tiro no coco"; "Eu gosto mesmo de clarim e de quartel"; e por fim, em sua ltima entrevista como presidente: "E que me esqueam".

48 Foi sob seu governo que, em agosto, decretou-se a anistia. Embora fosse um avano poltico importante, foi uma anistia limitada que acabou por beneficiar integralmente os militares envolvidos no aparato repressivo e que tinham cometido assassinatos, o mesmo no ocorrendo para os antigos participantes da luta armada. Mesmo limitada, a anistia permitiu o retorno de todos os exilados.

Louco um bbado com chapu coco fazia irreverncias mil para noite do Brasil (...) que sonha com a volta do irmo do Henfil Com tanta gente que partiu, no rabo de um foguete Chora A nossa ptria me gentil, Choram Marias e Clarices no solo do Brasil Mas sei que uma dor assim pungente no h de ser inutilmente A esperana dana na corda bamba de sombrinha (... ) A esperana equilibrista sabe que o show de todo artista Tem de continuar Aldir Blanc, em msica de Joo Bosco

2.2. Semeando a Reforma Psiquitrica Foi no contexto histrico que acabamos de descrever que, ao longo dos anos setenta, atravs de encontros internacionais, documentos oficiais, experincias pontuais, protestos e manifestaes, foram sendo lanadas no aparelho estatal e no cotidiano das instituies as sementes da Reforma Psiquitrica.

49 2.2.1. Assistncia em sade mental; do pblico ao privado, mas sempre no hospital psiquitrico

Desde a inaugurao do Hospcio de Alienados Pedro II, no Rio de Janeiro, e ao longo do sculo at os anos sessenta, a

assistncia psiquitrica brasileira caracterizou-se por ser eminentemente hospitalocntrica e pblica. Embora, de maneira geral, a qualidade da assistncia prestada pelos hospitais nunca tenha sido exemplar, nos anos cinqenta e sessenta, encontrvamos uma situao catica:

superlotao, escassos recursos humanos, precrias condies sanitrias e estruturais, denncias de maus tratos e violncia fsica. Trabalhando no Juqueri7, em So Paulo, colhemos relatos contraditrios entre pacientes e funcionrios, que apontavam para uma das facetas perversas da instituio. Enquanto os primeiros queixavam-se de que, naqueles anos da dcada de cinqenta e sessenta, tinham de dormir nos degraus das escadas e de que, no frio, no havia cobertores para se aquecerem, funcionrios relatavam orgulhosos que aqueles eram tempos de fartura, "no faltava comida nem roupa nova para ningum". Pesquisando um pouco mais, pudemos constatar que, de fato, foram anos de grandes investimentos em compras, mas que no chegavam aos pacientes. Como absolutamente comum neste pas, perdiam-se ou

Departamento Psiquitrico II, nacionalmente conhecido como Hospital Psiquitrico do Juqueri.

50 desviavam-se nos tortuosos caminhos da burocracia institucional8. Quase todos pacientes relatavam histrias de violncia fsica, que era um elemento quase natural do cotidiano. Violncia to natural , que aquela instituio foi utilizada nos anos da ditadura pelos rgos de represso. A seguir, apresentamos trecho de uma reportagem realizada pelo jornalista Ewaldo Dantas Ferreira, publicada no jornal Folha de S. Paulo de 21 de fevereiro de 1963, sobre o Hospital do Juqueri, representativo do ambiente da poca:
O hospital psiquitrico de madrugada assim: milhares e milhares de corpos humanos - homens, mulheres e crianas nus, imundos, entrelaados numa confuso horrenda de membros, espalhados pelos corredores, escadarias, pelo cho de cimento dos sales-dormitrios. Dormem em grupos, sobre camas quebradas, sem colches e sobre colches

estraalhados sem cama. Sobre trapos em frangalhos. Sobre fezes. O quadro em seu horror, supera toda a imaginao. No se pode compar-lo a uma imensa pocilga, porque a realidade ficaria atenuada. O mau cheiro violento, fere as narinas,

Uma das estratgias usadas para desviar materiais novos era de destruir, por exemplo, um cobertor novo e dar baixa em vrios como se cada pedao do cobertor destrudo correspondesse a um inteiro, colocando-se a culpa no ato tresloucado de algum paciente agressivo, que havia destrudo vrios cobertores. Aps isso, os cobertores novos iriam para casas de funcionrios ou para o comrcio local.

51

tonteia, provoca nuseas. O ar, irrespirvel. O ambiente uma anteviso do pior dos infernos. (apud Rdice, 1978, p.22)

Na dcada de cinqenta, nos dourados anos JK, dentro de um contexto de otimismo e euforia desenvolvimentista, em uma sociedade que se pretendia moderna e industrial, a existncia desses asilos deveria ser, pelo menos, minimizada e humanizada. notrio o descrdito que essas instituies atingiram junto populao, expresso em termos populares, msicas, piadas. A incompetncia foi um forte argumento em favor da livre iniciativa. Com o golpe militar de 1964, a psiquiatria adquiriu o status de prtica assistencial de massa, com o incio da mercantilizao da loucura atravs da celebrao dos convnios com o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), criado em 1967 (Resende, 1987). A psiquiatria comeou a transformar-se em um lucrativo negcio e para defend-lo formou-se um poderoso lobby impedindo qualquer tentativa de que atuava, e ainda atua, Destaque-se que a

mudana.

mercantilizao no era exclusividade da psiquiatria, mas parte de um contexto mais amplo, que por um lado estendeu a assistncia mdica a amplos setores da classe trabalhadora em substituio s caixas de aposentadoria e assistncia mdica dos sindicatos, extintas pelo governo militar e, por outro, incentivou a prtica privada na sade financiada pelo errio pblico.

52
A empresa de sade sempre viu o lucro e s o lucro. No nos iludamos, porque esse o seu papel. No pode ver a sade sob outro prisma. Em psiquiatria j tem o monoplio da assistncia curativa individual atravs do leito hospitalar exatamente por ser a opo mais rendosa. Para ampliar tal monoplio, usa de todos os meios historicamente empregados pelo capitalismo selvagem. (Cerqueira, 1984b, p.226)

O nmero de leitos privados saltou de 3.034, em 1941, para 78.273, em 1978, um crescimento de quase vinte vezes em menos de quarenta anos, enquanto o nmero de leitos oficiais permaneceu quase inalterado no mesmo perodo: 21.079, em 1941, e 22.603, em 1978 (Cerqueira, 1984a). O tempo mdio de permanncia oscilava sempre

acima dos noventa dias, o que indicava uma durao mdia de internao alta, que favorecia a institucionalizao dos pacientes. Ou seja, a constituio de uma populao cativa de consumidores compulsrios psiquitricas. Saliente-se que, nos anos sessenta,

das internaes

segundo Cerqueira (1984a) e Resende (1987), houve uma modificao no perfil nosolgico da clientela dos hospitais psiquitricos, surgindo uma proporo expressiva de pacientes neurticos e alcoolistas, patologias cuja necessidade de internao psiquitrica , no mnimo, questionvel. Em relatrio de 1971, um grupo tcnico do Ministrio da Sade resumiu assim a situao da assistncia psiquitrica no mbito federal:

53
distores no uso de leitos, principalmente com altas taxas de readmisso e tempo elevado de permanncia; inexistncia de ambulatrios; crescimento quase geomtrico das internaes no corresponde ao ndice de crescimento das psicoses; excessivo aumento das internaes com diagnstico de neurose. (Costa-Rosa, 1987, p.68)

Portanto, caracterizar a

partir

dos

anos

sessenta,

podemos sendo

assistncia

psiquitrica

brasileira

como

eminentemente hospitalocntrica e preponderantemente privada.

2.2.2. Documentos, intenes e poucos gestos: Reforma Psiquitrica

sementes da

(...) e se trago as mos distantes do meu peito que h distncia entre inteno e gesto Chico Buarque

Luiz Cerqueira, realizando, em texto de 1973, um balano sobre as suas realizaes frente da Coordenadoria de Sade Mental (CSM)9, destaca e lista uma srie de documentos nacionais e internacionais que:

Instncia tcnico administrativa da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, responsvel pela aes e pela poltica de sade mental.

54
So Paulo ou o Brasil no podem ignorar dagora (sic) por diante (...) estes documentos irreversveis, firmados por nossas autoridades e consagradores de uma assistncia psiquitrica no tradicional. (Cerqueira, 1984c, p.242)

Costa-Rosa (1987), ao analisar a tentativa de implantao do modelo comunitrio no Estado de So Paulo, traa algumas linhas da origem desse modelo e analisa alguns desses documentos. Cerqueira (1984c) situa as origens do movimento pela transformao da sade mental no Brasil, a partir de 1967, tendo como marco a Ata de Porto Alegre do I Colquio sobre Problemas e Necessidades da Psiquiatria Assistencial e Preventiva no Brasil. Um grupo de profissionais, reunidos naquele colquio, produziu um bloco de concluses, onde se destacam:
a restaurao do Servio Nacional de Doentes Mentais, a integrao da Sade Mental Sade Pblica, nfase na criao e ampliao da rede extra-hospitalar, acelerao dos programas de formao de pessoal - resultando j a incorporao das Universidades brasileiras nesse processo; finalmente, propem tambm o reforo do Hospital Psiquitrico como empresa privada e a sua expanso s custas de parte dos seus lucros. (Costa-Rosa, 1987, p.65)

Costa-Rosa (Ibid.) destaca em sua anlise o confronto entre os interesses pblicos e privados j naquele primeiro encontro

55 nacional, representado no texto, por um lado, no reforo na ateno extra-hospitalar e, por outro, no reforo no sistema hospitalar privado. Em 1968, em San Antonio, no Texas, foi realizada a Primeira Conferncia sobre Sade Mental nas Amricas, cujas

recomendaes reforaram a Ata de Porto Alegre e acrescentaram:

elevao do padro de servios de Sade Pblica, a integrao da Sade Mental com os demais setores da Sade, realizao de estudos epidemiolgicos e criao de servios de modalidade comunitria. A partir desse encontro produzido e editado pela Associao de Psiquiatria Americana um texto em que so arregimentadas as principais caractersticas do

modelo americano, apresentadas com a explcita preocupao pelo respeito s peculiaridades dos grupos sociais para dentro dos quais sejam transportadas. (Costa-Rosa, 1987, p.65)

Alguns dos pontos daquele texto estavam presentes no modelo comunitrio brasileiro como uma herana do modelo americano. Destaque-se que inmeros profissionais e professores brasileiros de escolas mdicas participaram daquele encontro. Em 1969, a Organizao Pan-americana de Sade (OPAS) e a Organizao Mundial de Sade (OMS) promoveram, em Via del Mar, uma reunio que contou com a participao do Ministro da Sade do Brasil e que produziu um relatrio intitulado Recomendaes do Grupo de Trabalho sobre a Administrao de Servios Psiquitricos e de Sade

56 Mental, salientando a necessidade da implantao de um sistema de Psiquiatria da Comunidade, com nfase nas aes de preveno e no estmulo s atividades de ensino e pesquisa. Em 1970, realizou-se em So Paulo o Primeiro

Congresso Brasileiro de Psiquiatria, em conjunto com a Associao Psiquitrica Latino-Americana. Entre as concluses, destacam-se:

medidas urgentes para corrigir distores mais graves; a necessidade de se caracterizar um organismo normativo de liderana efetiva em nvel federal; novamente a nfase na criao de uma rede de servios extrahospitalares; e a Declarao de Princpios de Sade Mental de Mrio Machado de Lemos, Ministro da Sade poca, composta por dez itens (direito e responsabilidade; integrao; regionalizao; recursos de todos para todos; preveno; conscientizao; formao de pessoal; hospital comunitrio; servios extra-hospitalares; e pesquisa), que serviu de base ideolgica a uma srie de aes (Costa-Rosa, 1987). Em 1971, foram produzidos dois documentos: Relatrio sobre a Assistncia Psiquitrica no INPS e Relatrio da Comisso Permanente de Sade Mental da Associao Brasileira de Psiquiatria, ambos apontando para uma reformulao da assistncia. Em 1972, ocorreu o Segundo Congresso Brasileiro de Psiquiatria, em Belo Horizonte, no qual foram reafirmados os dez

57 princpios de sade mental, que naquela data foram incorporados s propostas do governo federal e do governo do Estado de So Paulo. Ocorreu, tambm a Terceira Reunio de Ministros da

Sade, em Santiago no Chile. Costa-Rosa (1987) destaca algumas falas do Ministro da Sade, presente quela Reunio, situando o teor das formulaes pretendidas e suas metas:
O sistema nacional permanece profundamente alicerado na assistncia recursos hospitalar, oferecendo H poucos e minguados de uma

extra-hospitalares...

necessidade

reformulao de fundo e forma... A atuao preventiva com base em prticas, atividades e com a participao da comunidade fundamental para que na dcada de 70/80 possamos suplantar as prticas asilares ou custodiais ainda presentes. (Ibid., p.69)

Considerando

os

seguintes

argumentos

bsicos:

deficincia dos padres hospitalares; inexistncia de trabalhos de preveno; a insuficincia de servios; a escassez de recursos humanos e a inexistncia de servios extra-hospitalares, firmou-se, a partir daquela Reunio de Ministros da Sade, um Acordo para a execuo de um programa de Sade Mental no Brasil, com validade at 1974, e que propunha nfase na formulao de uma Poltica Nacional de Sade Mental, cujas diretrizes foram estabelecidas pelo Ministro Mrio Machado de Lemos.

58 Naquela reunio, foi formulado um Plano Decenal de Sade para as Amricas, que estabeleceu as seguintes recomendaes para a sade mental:
Preveno Primria, secundria e terciria em sade

mental; Criao de servios para diminuir a tendncia de aumento

de alcoolismo e farmacodependncias; Planejamento de leitos psiquitricos para cada 1000

habitantes; Priorizar o atendimento ambulatorial e hospitalizao

breve, de preferncia em hospitais gerais; Criao de Centros Comunitrios de Sade Mental em

cidades com mais de 100.000 habitantes e estimular a participao da comunidade em torno deles Modernizao da legislao psiquitrica; Modernizao dos tratamentos utilizando especialmente

tcnicas grupais;

Estimular o ensino de sade mental em escolas de

medicina e de outras escolas que formam profissionais de sade. (apud Figueiredo, 1996, p.203)

59 Em 1973, o Ministrio da Previdncia aprovou o Manual para Assistncia Psiquitrica, que serviu de base para a Portaria n. 32 do Ministrio da Sade de 1974.
Esses dois documentos estabelecem as bases das propostas de atuao no mbito federal at 1974, e guardam estreita relao com os princpios do modelo comunitrio. A se destacam a nfase nos princpios que orientam a Psiquiatria Comunitria, os servios que estimulem a participao ativa da "comunidade", o estabelecimento de uma relao de leitos por habitante(1:1.000 na cidade e 1:2000 no campo), prioridade para o atendimento ambulatorial e tempo de hospitalizao curto, capacitao de recursos humanos, promoo de investigaes epidemiolgicas e atividades de pesquisa em geral. (Costa-Rosa, 1987, p.71)

O Manual para Assistncia Psiquitrica, que propunha a diversificao da oferta de servios (emergncia, semi-internao, enfermaria psiquitrica em hospital geral, penso protegida), enfatizando a ateno extra-hopitalar e o controle das internaes, e a Portaria n. 32, segundo Cerqueira (1984a), foram sabotados desde seu primeiro dia.
Ambos (...) continuam letra morta, s para no diminuir os lucros da empresa de sade nem demonstrar a fragilidade do modelo mdico tradicional exclusivo, defendido por outros tantos psiquiatras reacionrios encarrapitados nas ctedras,

60
nas cpulas administrativas e nos ricos consultrios privados. Conseguem leis, financiamentos, privilgios. (Ibid., p.225)

O discurso oficial, estabelecido em documentos, portarias, resolues, nacionais e internacionais, no conseguiu mudar a realidade assistencial que continuava excessivamente hospitalocntrica e favorecia os grupos econmicos privados. Ainda no ano de 1973, foi realizado o I Encontro Regional de Tcnicos de Sade Mental, em Florianpolis, promovido pela Diviso Nacional de Sade Mental (DINSAM), do Ministrio da Sade, que pretendia mobilizar os trabalhadores de sade mental para "a prtica de uma nova poltica consoante com os progressos cientficos e tecnolgicos que permitiro aes mais efetivas na promoo, proteo e preveno da Sade Mental" (Costa-Rosa, 1987, p.82). Das concluses do encontro, ressaltam-se: os mesmos pontos bsicos do modelo comunitrio; a

necessidade da consolidao dos instrumentos legais que regem a atuao em sade mental, adequando-os nova orientao assistencialpreventiva; assinalam os obstculos existentes para a implantao da nova poltica tais como ausncia de programas estaduais, dificuldade de coordenao entre os diversos sistemas de sade, e carncia de pessoal. Esses encontros prosseguiram, no mesmo ano de 1973, com o I Encontro Estadual de Tcnicos de Sade Mental, em So

Paulo, e com o II Encontro Regional de Tcnicos de Sade Mental, em

61 Joo Pessoa. O que pretendeu ser uma srie de encontros regionais, terminou com a realizao de apenas trs encontros. dentro desse contexto que, no Estado de So Paulo, nos anos de 73/74, Luiz Cerqueira, frente da Coordenadoria de Sade Mental da Secretaria de Estado da Sade, formulou e tentou implantar uma nova proposta de assistncia em sade mental. Em sua curta gesto, dentre outras realizaes: proibiu as internaes no Juqueri, criou prontos-socorros para estadia de curta durao, firmou convnios com faculdades e tentou controlar as internaes na rede privada. Ao sair, afirmou:
Aqui e agora, ao deixar a Coordenadoria, elementar senso de humildade manda reconhecer que os anos no curam certa onipotncia de reformador que pretendeu dar uma passada maior do que as pernas. Devo convir, porm, que sem a

experincia destes meses em So Paulo, ainda repetiria a ousadia de tentar concorrer para uma mudana de

mentalidade...No se pode reformular sem mexer em nada.

(Cerqueira, 1984c, p.241) Cerqueira foi substitudo por um grupo ligado aos hospitais privados. Para um melhor detalhamento desse perodo e das propostas apresentadas, em especial aquelas referentes ao modelo comunitrio, recomendamos a leitura do texto de Costa-Rosa (1987) que estamos utilizando.

62 Para Costa-Rosa (Ibid.), o ano de 1975 marcou um ponto de virada no sentido das propostas e aes que visavam implantao do modelo comunitrio no mbito federal, com a vitria da empresa de sade na aprovao da lei n. 6.229, que dispunha sobre a organizao do Sistema Nacional de Sade e consolidou a dicotomia existente no sistema, delegando ao Ministrio da Sade um carter eminentemente normativo e as aes bsicas de sade, e ao recm criado Ministrio da Previdncia e Assistncia Social a responsabilidade pelo atendimento mdico-individualizado, ou seja, pela assistncia hospitalar. Cerqueira (1984a) critica duramente essa lei, creditando Federao Brasileira dos Hospitais, principal representante dos interesses da medicina privada, a vitria em sua aprovao. A lei impediu a mudana do modelo tradicional e privilegiou a opo hospitalar, pois era a que proporcionava mais lucro ao empresrio. Teixeira & Mendona (1995), analisando o mesmo perodo, destacam um outro aspecto, afirmando que a Previdncia Social foi reforando o modelo privatizante ao mesmo tempo em que foi criando espaos, dentro de uma nova ordenao institucional que estava se

estabelecendo, para a discusso das aes governamentais de sade, possibilitando a elaborao de programas atravs dos quais o Movimento Sanitrio pode experimentar suas propostas de forma localizada e marginal e introduzir alguns focos de mudana.

63
As principais diretrizes desses programas foram: utilizao da rede pblica para uma ateno mais integral; introduo de mecanismos de planejamento na administrao de servios, introduo da perspectiva da co-gesto entre os rgos pblicos10; participao dos profissionais e da populao no controle da gesto de servios. (Ibid., p.215)

nesse momento histrico que Figueiredo (1996) enfatiza que, em 1977, foi criado, pela DINSAM, o Projeto Integrado de Sade Mental (PISAM), por ocasio da VI Conferncia Nacional de Sade, inspirado no modelo da psiquiatria comunitria e que defendia uma poltica desospitalizante. O projeto retomou os mesmos princpios de

documentos anteriores: utilizao da epidemiologia psiquitrica para instrumentalizar a elaborao de uma poltica de sade mental; ampliao da rede ambulatorial, criao de centros comunitrios de sade mental, descentralizao e interiorizao das aes atravs do treinamento de outros profissionais de sade para atuarem no campo das doenas mentais. O autor faz referncia a um artigo de Freitas, de 1980 (apud Figueiredo, 1996), que apresenta dados sobre a diminuio das internaes em funo da atuao de mdicos generalistas nas aes de sade mental.

Uma dessas co-gestes ser efetivada nos hospitais psiquitricos vinculados DINSAM, no incio dos anos 80. Amarante (1998) detalha esse processo.

10

64 Em 1979, os Ministros da Sade e da Previdncia Social publicaram uma Portaria que estabelecia diretrizes de atuao conjunta em Sade Mental. Para Costa-Rosa (1987), a leitura do texto da Portaria demonstra que, se por um lado existia o retorno dos princpios e diretrizes expressos nos mesmos documentos que serviram de base para a implantao do modelo comunitrio, a sua aplicao estava sob a regulamentao da lei n. 6.229, que garantia a preponderncia dos interesses privados. Nesse sentido, conclui que o que se reafirmavam eram mais os princpios e as diretrizes tcnicas do que as prticas do modelo comunitrio. Interessante salientar que todos esses documentos oficiais surgiram nos anos mais negros da ditadura militar. sob o governo do presidente General Emlio Garrastazu Mdici que, por um lado, crescia substancialmente o nmero de leitos contratados, seguindo um claro plano global de privatizao da sade e, por outro, documentos oriundos do interior do mesmo governo apontavam para uma necessria reviso dessa mesma poltica hospitalocntrica. A anlise da experincia do movimento comunitrio da dcada de setenta, realizada por CostaRosa (1987), ilustra como as aes em termos do processo de estratgia de hegemonia so complexas e, ao mesmo tempo, capazes de produzir resultados para o polo dos interesses subordinados, mesmo condies histricas adversas. sob

65 2.3. O final dos anos setenta: germinam as sementes, brota o Movimento da Reforma Psiquitrica

Controlando a minha maluquez Misturada com minha lucidez Eu vou ficar Ficar com certeza maluco beleza Raul Seixas (msica de 1977)

Uma crise na DINSAM, no ano de 1978, foi o estopim do Movimento da Reforma Psiquitrica e o incio do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM). Naquele ano, mdicos denunciaram as precrias condies a que eram submetidos os pacientes nos hospitais psiquitricos daquele rgo ligado ao Ministrio da Sade, que respondeu, demitindo 260 estagirios e profissionais. Em abril, profissionais das quatro unidades do Rio de Janeiro deflagraram a primeira greve no setor pblico aps o regime militar, que logo recebeu o apoio de vrias entidades (Amarante, 1998, p.51). o ano das greves histricas. No ABC paulista, eclodiu a greve dos metalrgicos, tambm a primeira aps a ditadura militar. Em outubro daquele ano, foi realizado o V Congresso Brasileiro de Psiquiatria, em Cambori (SC), conhecido como Congresso da Abertura. o

66
(...) pela primeira vez, os movimentos de sade mental participam de um encontro dos setores considerados

conservadores, organizados em torno da Associao Brasileira de Psiquiatria, estabelecendo uma 'frente ampla' a favor das mudanas, dando ao congresso um carter de discusso e organizao poltico-ideolgica, no apenas das questes relativas poltica de sade mental, mas voltadas ainda para a crtica ao regime poltico nacional. (Amarante, 1998, pp.53-

54) Ressalte-se que uma das moes, aprovadas ao final do Congresso, foi a moo pela Anistia, Ampla Geral e Irrestrita. Vrias denncias foram levantadas, todas centradas
na mercantilizao da loucura, atravs das clnicas privadas, e na situao asilar, com nfase no abandono dos hospitais do Ministrio da Sade, no Rio de Janeiro; entretanto, no se entreviam ainda possibilidades concretas de modificao do quadro. (Delgado, 1987, p.175)

O Congresso de Cambori cumpriu funo semelhante do MDB, no plano da poltica. Apesar de conservadora, a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP) acolheu e abriu espao para o Movimento da Reforma Psiquitrica. Amarante nos informa que, ainda em 1978, aconteceu o I Congresso Brasileiro de Psicanlise de Grupos e Instituies, na cidade

67 do Rio de Janeiro, e o lanamento do Instituto Brasileiro de Psicanlise de Grupos e Instituies (IBRAPSI), uma nova sociedade psicanaltica de orientao analtico-institucional. O congresso possibilitou a vinda ao Brasil de diversos e importantes nomes do cenrio mundial no campo da sade mental, como Robert Castel, Felix Guattari, Erwin Goffman e, em especial, Franco Basaglia, que iniciaram uma srie conferncias pelo Brasil (Amarante,1998, p.55). A presena de Basaglia foi um importante momento para o Movimento. Por onde passou, foi contagiando com suas idias, de debates e

produzindo um efeito de vontade e potncia. "Contra o pessimismo da razo, o otimismo da prtica"11, afirmou em vrias de suas conferncias. Isso serviu como palavra de ordem para uma gerao de profissionais

que, logo a seguir, ingressaram nas instituies de sade mental e comearam a buscar novas solues concretas para aquelas instituies, fortalecendo a necessidade de se politizar o discurso e a prtica do Movimento de Trabalhadores de Sade Mental e da Reforma Psiquitrica. Em janeiro de 1979, no Instituto Sedes Sapientiae, em So Paulo, realizou-se o I Congresso Nacional dos Trabalhadores de Sade Mental. Foram debatidos desde uma nova identidade profissional, passando pelo questionamento do modelo asilar dos hospitais pblicos at a luta pela transformao do sistema de sade vinculado luta pela

11

Esse tambm o ttulo da coletnea de suas conferncias no Brasil, (Basaglia, 1979.).

68 democracia. Aprovaram-se moes pelas liberdades democrticas, pela Anistia, Ampla Geral e Irrestrita, dentre outras. Amarante ressalta que, j nesse Congresso, se solidificou a crtica ao modelo asilar dos grandes hospitais pblicos como reduto dos marginalizados e uma discusso sobre os limites dos "suportes tericos de racionalizao dos servios e as diretrizes legais para alterar-se a assistncia psiquitrica, num indcio de que a soluo poltica se faz necessria" (Amarante, 1998, p.55), o que apontou para um direcionamento do movimento em discutir o modelo de ateno deixando de lado aspectos mais corporativos. Em novembro de 1979, ocorreu o II Encontro Mineiro de Psiquiatria, patrocinado pela Associao Mineira de Psiquiatria, com a participao de Franco Basaglia12, Antonio Slavich e Robert Castel. Entre clssicos temas dos encontros tradicionais de psiquiatria, discutiram-se tambm popular. As denncias formuladas nos encontros realizados nos anos finais da dcada de setenta conquistaram um espao na imprensa, especialmente sobre as pssimas condies dos macro-asilos pblicos. Isso produziu alguns efeitos que apresentamos a seguir. trabalhos alternativos, assistncia psiquitrica e participao

12

Em sua segunda visita ao pas em um curto espao de tempo.

69 Em 1977, A Assemblia Legislativa de So Paulo instituiu uma Comisso Especial de Inqurito (CEI)13 para apurar as distores nos hospitais psiquitricos pblicos do Estado, especialmente do Departamento Psiquitrico II (Hospital do Juqueri), no qual se constatou: a precariedade das condies de assistncia; violncia praticada contra pacientes; um grande nmero de irregularidades administrativas, como a grande incidncia de roubos e desvios de materiais, incluindo-se a remdios psicotrpicos; injunes poltico-partidrias, e outras mais. Em seu parecer final, apontava as urgentes providncias para que uma srie de sugestes fossem concretizadas. O destino dessas concluses foi o mesmo das averiguaes realizadas nos anos de 50, 57, 63, 67, 71 e 74: o buraco negro da administrao pblica. Nada ou muito pouco foi realizado. Em fevereiro de 1978, a Assemblia Legislativa

Fluminense divulgou o relatrio final da Comisso Parlamentar de Inqurito, instituda para apurar irregularidades na rede extra-hospitalar da Secretaria Estadual de Sade, composta pelos hospitais de Jurujuba (Niteri), Vargem Alegre (Barra do Pirai) e Teixeira Brando (Carmo). Em sua concluso, apontaram que os dois primeiros hospitais eram "casos

13

Relatrio parcial pode ser encontrado em SOUZA, 1980, p.257-296. A leitura impressiona. Os integrantes da CEI relatam em determinado trecho do relatrio o dia-adia, como em um dirio, o que foram encontrando. Um exemplo: "08/08/77 - Creches! Falamos com Dr. Eleo em relao s fezes de rato encontradas na sopa dos bebs, segundo ele isto j aconteceu e que est tomando providncias. (... ) 26/08/77 Creches! Nesta j foi encontrado na sopa dos bebs, palha de ao, cabelo, fezes de rato e barata, hoje foi encontrado moscas."

70 pavorosos de hospitalizao desumana" e que o terceiro era uma

"maravilhosa experincia em assistncia psiquitrica". Naqueles anos, foi possvel encontrar experincias isoladas que garantiam, no mnimo, um tratamento mais digno, ainda que no interior do asilo. importante salientar que os trs maiores hospitais do Rio de Janeiro (Centro Psiquitrico Pedro II, Hospital Psiquitrico Phillipe Pinel e a Colnia Juliano Moreira) no foram objetos de investigao daquela CPI, pois eram subordinados ao Ministrio da Sade. Em 1979, uma nova denncia levou promotores e juzes de So Paulo ao Manicmio Judicirio, que fazia parte do Complexo Juqueri. Alm dos mesmos velhos problemas, encontraram centenas de pacientes internados/presos por medida de segurana que j deveriam estar em liberdade. Juzes e promotores, aps a visita correcional,

encaminharam ao Secretrio da Sade (na poca, o Dr. Adib Jatene), pedidos de providncias, especialmente no que se referia contratao de pessoal especializado (mdicos, psiclogos, etc.). Pela primeira vez, em muitos anos, diversas medidas comearam a ser tomadas em relao ao Manicmio Judicirio, como a aquisio de equipamentos e a contratao de profissionais14. Essas medidas repercutiram no incio dos anos oitenta, pois muitos dos profissionais contratados elaboraram e

Apesar de estar sob a gesto do Governador Paulo Maluf, o Secretrio Estadual de Sade Adib Jatene conseguia vencer as presses que tentavam impor critrios com objetivos eleitoreiros em sua administrao, que sempre se pautou por critrios tcnicos, fortalecendo a posio dos mdicos sanitaristas, recebendo e acolhendo a participao dos movimentos populares de sade (Jacobi, 1989).

14

71 implantaram propostas de transformao institucional no Complexo do Juqueri. Em 1980, a partir do II Encontro Nacional de

Trabalhadores em Sade Mental (do qual trataremos no captulo posterior), foi constituda uma Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) no Congresso Nacional, para apurar as distores na assistncia psiquitrica no Brasil, bem como rever a legislao penal e civil pertinente ao doente mental. Um filme teve um impacto maior do que essas Comisses de Investigao juntas: o filme Em nome da Razo, dirigido por Helvccio Ratton. Trata-se de um documentrio filmado no hospcio de Barbacena, em que a principal voz dos prprios loucos, que denunciam com seus rostos e corpos, marcados pelo sofrimento, a violncia institucional dos asilos psiquitricos. Apesar de no de ter sido exibido em circuito comercial, o filme transformou-se em um cult movie underground, circulando por diversas universidades, sindicatos,

associaes de profissionais, sensibilizando a sociedade para a questo da loucura e de suas instituies.

2.4. Retomando as questes... Desde o incio dos anos setenta, encontramos

documentos oficiais, nacionais e internacionais, que apresentam vrios

72 elementos presentes no Movimento da Reforma Psiquitrica: crtica ao modelo hospitalocntrico, participao da comunidade nos servios,

reviso da legislao psiquitrica, criao e diversificao de novos servios, ampliao da rede extra-hopitalar. Em sua grande parte, so documentos produzidos no interior do aparelho estatal com propostas de implantao de uma nova poltica de sade mental. Produziram algumas experincias concretas, como no Estado de So Paulo, com Luiz Cerqueira, mas que no sobreviveram por muito tempo. Se no conseguiram produzir um efeito de transformao ou mudana da poltica da sade mental, deixaram suas sementes, que foram regadas e fertilizadas pelos debates e discusses realizados,

principalmente, no interior das universidades. Estas recebiam e faziam repercutir os ecos das notcias sobre as transformaes na assistncia que, desde a dcada de quarenta e, em especial, a partir de fins dos anos sessenta, ocorriam na Europa, atravs de diversos e diferentes movimentos: Psicoterapia Institucional; Psiquiatria de Setor; e

Comunidades Teraputicas; Anti-Psiquiatria; Psiquiatria Democrtica nos Estados Unidos: Psiquiatria Preventiva15.

Movimentos que, com

maior ou menor intensidade, como modelo de poltica oficial, prtica alternativa ou modelo substitutivo, Movimento da Reforma Psiquitrica. influenciaram vrios segmentos do

15 Fleming (1976) ir descrever esses movimentos e Amarante (1998) ir revisitar os paradigmas daqueles movimentos e sua articulao com o Movimento da Reforma Psiquitrica.

73 importante salientar as dezenas, talvez centenas de experincias pontuais, localizadas, muitas efmeras, espalhadas pelo

pas, realizadas ao longo do sculo16 , que buscavam humanizar o atendimento ou contrapunham-se ao modelo hegemnico e, se pouco ou quase nada conseguiram mudar, serviram para lanar sementes e produzir pequenos brotos. O Movimento da Reforma Psiquitrica ganhou uma maior visibilidade no final dos anos setenta, sob as condies histricas da retomada dos movimentos populares e da redemocratizao. A luta pela transformao da assistncia psiquitrica surgiu em estreita vinculao aos temas e s questes polticas que ocuparam a agenda da sociedade: democratizao, anistia ampla, geral e irrestrita e, passaram a fazer parte dos encontros de profissionais da sade mental. O debate sobre a loucura e a instituio asilar saiu dos muros dos asilos e das universidades e ganhou domnio pblico, atravs de denncias que a grande imprensa noticiava e da articulao do Movimento com entidades da sociedade civil sensibilizadas com a questo da violncia institucional e da segregao. O Movimento da Reforma Psiquitrica hasteou suas

16 Podemos citar, como exemplo, o hospital psiquitrico de Juqueri onde, nos anos vinte, o Dr. Ozrio Csar utilizava-se da expresso artstica como instrumento teraputico. Nesta mesma linha, vamos encontrar, na dcada de quarenta, o trabalho da psiquiatra Nise da Silveira e o Museu de Imagens do Inconsciente. Ainda vamos encontrar, nos anos vinte o trabalho do Dr. Ulisses Pernambucano, citado por Luiz Cerqueira como um pioneiro da psiquiatria social brasileira. E, nos anos sessenta e setenta, as experincias de comunidades teraputicas desenvolvidas em diversos Estados, em especial So Paulo e Rio Grande do Sul.

74 bandeiras ao lado das bandeiras de lutas dos Movimentos Sociais, inscrevendo-se no processo histrico nacional. Em relao ao inicio dos anos setenta, perodo marcado por uma luta entre os discursos e planos oficiais e o modelo de sade e a medicina privada, o Movimento passou a ser animado por uma nova gerao de trabalhadores de sade mental, que comeou a ingressar nas instituies psiquitricas em grande nmero, no final dos anos setenta e, especialmente, no incio dos anos oitenta. Era o caminho da reforma sendo construdo por quem estava nas instituies, vivenciando o cotidiano de violncia, angustiado pelas contradies e questes que a prtica impunha mas que, inspirado pelo clima poltico cultural, acreditava na possibilidade de transformao. Foram os atores implicados nesse processo que continuaram, nos anos oitenta, ampliando, ocupando espaos na administrao pblica e, principalmente, inventando novas instituies. Foi em um cenrio poltico desfavorvel, caracterizado pelo arbtrio e pelo autoritarismo, que as experincias pontuais desafiavam a prtica manicomial dominante e que discursos e documentos oficiais clamavam por mudanas institucionais. Foi em um clima de perseguio e represso a manifestaes de oposio ao regime, que o Movimento da Reforma Psiquitrica nasceu e fortaleceu-se atravs, principalmente, da mobilizao dos trabalhadores que, ao

recusarem o papel de carcereiros da loucura, tornaram visveis os

75 dispositivos de segregao e violncia das instituies psiquitricas. O Movimento da Reforma Psiquitrica alinhava suas bandeiras s bandeiras de luta de seu tempo histrico, apresentando-se, nessa guerra de posies, como uma fora a mais no campo de luta pela conquista da direo poltica ou do consenso (Coutinho, 1981). A hegemonia, ou o bloco histrico hegemnico, comporta contradies que possibilitam a abertura de brechas. No campo da sade, e da sade mental em especial, essas brechas e a sua ocupao

propiciaram, por um lado, a criao de espaos no interior do aparelho estatal que foram instrumentalizados por profissionais comprometidos com o polo subordinado e, por outro, a construo de prticas que foram sendo consolidadas e incorporadas ao discurso oficial, nos anos oitenta e noventa.

76

CAPITULO III OS ANOS OITENTA - CONQUISTANDO ESPAOS E CONSTRUINDO NOVAS PRTICAS

3.1. O Cenrio: Redemocratizao e a reconquista da cidadania

mas renova-se a esperana nova aurora a cada dia e h que se cuidar do broto pr que a vida nos d flor e fruto Corao de estudante H que se cuidar da vida H que se cuidar do mundo Tomar conta da amizade Alegria e muito sonho Espalhados no caminho Verdes: planta e sentimento Folhas, corao, juventude e f. Wagner Tiso e Milton Nascimento

Os anos do presidente Figueiredo, os ltimos do governo militar, iniciaram-se em um panorama econmico muito semelhante ao que descrevemos no captulo anterior. Uma conjuntura financeira internacional desfavorvel, caracterizada por uma recesso mundial, uma alta taxa de juros, uma nova crise do petrleo e a interrupo de crditos internacionais colocando a economia brasileira, devedora e tomadora de emprstimos internacionais, em mais uma grande e grave crise.

77 Internamente, houve uma acentuada queda do Produto Interno Bruto (PIB), um elevado aumento dos juros internos, um aumento da dvida externa e uma acelerao do processo inflacionrio. Esse quadro, associado ao modelo concentrador de renda e a um grande arrocho salarial, levou muitas empresas e empresrios a lucrarem com a inflao. Muitos economistas afirmam que a dcada de oitenta foi a dcada perdida para a sociedade brasileira. No para a elite brasileira, que soube aproveitar aqueles anos aumentando o nvel de concentrao de renda, colocando o pas como um dos campees mundiais de injustia social e com uma das piores distribuies de renda Se, por um lado, a crise financeira submeteu a populao brasileira a grandes sacrifcios, por outro, livre da ameaa do AI-5, vrios setores puderam organizar-se, nos novos partidos polticos que surgiram com a reformulao partidria, nos movimentos populares que

conquistaram mais espao e fora naqueles anos, e nos sindicatos que ampliaram o temrio de suas reivindicaes, introduzindo temas como moratria internacional e rompimento com o Fundo Monetrio

Internacional (FMI). O ano de 1980 comeou com os novos partidos que

surgiram da reorganizao partidria efetuada em fins de 1979, que objetivava desarticular a frente de oposio e retirar o peso negativo que a sigla ARENA representava, substituindo-a pela sigla PDS (Partido Democrtico Social). Surgiram: o Partido Popular liderado por Tancredo

78 Neves, que pouco durou; o Partido Trabalhista Brasileiro (PTB), aps uma intensa luta judicial ficou com Ivete Vargas, obrigando Leonel Brizola a criar uma outra sigla PDT, (Partido Democrtico Trabalhista) e reivindicar para si a tradio getulista; o MDB, que se manteve

relativamente coeso e liderado por Ulisses Guimares, transformou-se em Partido do Movimento Democrtico Brasileiro (PMDB); e o Partido dos Trabalhadores (PT), tendo como presidente o lder do sindicalismo do ABC Lus Incio Lula da Silva, saudado pelas esquerdas como o mais importante fato novo da poltica brasileira. Os partidos legalizaram-se em 1980, mesmo ano em que o presidente convocou, para o ano de 1982, as primeiras eleies para governadores do perodo militar. O movimento sindical recebeu um duro tratamento no incio do governo presidencial de Figueiredo, com a interveno nos sindicatos, afastamento de seus dirigentes, a priso de vrios lderes, inclusive Lula, ento presidente do sindicato dos metalrgicos de So Bernardo do Campo. Mas a intimidao no surtiu o efeito esperado. Pelo contrrio, o movimento sindical fortaleceu-se com a articulao com setores da Igreja Catlica, associao de moradores e os partidos

polticos mantendo uma mobilizao contra o governo. Em 1983, foi criada a Central nica dos Trabalhadores (CUT), que teve um papel fundamental na organizao e articulao do movimento sindical e como interlocutor dos interesses da classe trabalhadora em negociaes junto ao governo e aos empresrios.

79 Os anos iniciais do governo Figueiredo tambm foram marcados por uma srie de atos terroristas, atribudos a organizaes clandestinas de direita. No ano de 1980, ocorreram 46 deles.
Em So Paulo, o jurista Dalmo Dallari, ligado Arquidiocese de So Paulo, seqestrado e ferido. No Rio de Janeiro, em setembro, uma carta-bomba endereada ao presidente da OAB, jurista Seabra Fagundes, explode e mata sua secretria, Lyda Monteiro da Silva. Outra, no mesmo dia, fere algumas pessoas na Cmara Municipal do Rio de Janeiro. Muitas bancas de jornal que vendem publicaes esquerdistas so destrudas bomba. (Couto, 1999, pp.283-284)

Contudo,

ato

de

maior

impacto

de

maior

conseqncia poltica foi a bomba do Riocentro. Como parte das comemoraes do Dia do Trabalho de 1981, foi realizado um show com a participao de vrios artistas consagrados da msica popular brasileira. A certa altura, duas bombas explodiram: a primeira em um carro,

matando um sargento do exrcito e ferindo um capito, e outra na casa de fora. Nenhuma dessas exploses interrompeu ou causou qualquer transtorno ao show e aos seus participantes. Uma tragdia de grandes propores no ocorreu por muito pouco. Investigaes realizadas pelos rgos militares concluram, cinicamente, que a bomba havia sido um ato terrorista de esquerda, quando todos os indcios e evidncias apontavam

80 exatamente para o oposto, ou seja, que os responsveis estavam dentro do prprio exrcito, confrontando o processo de redemocratizao. Paradoxalmente, as bombas mostraram uma espantosa eficcia: dividiram o governo que mantinha apenas uma aparente unidade; produziram uma ampla repercusso negativa; mobilizaram a opinio pblica, que no aceitou a farsa dos relatrios; provocaram um repdio da maioria do Congresso; causaram um forte desgaste na imagem do Exrcito; e geraram uma crise poltica decorrente da sada do governo do Gal. Golbery do Couto e Silva, um dos principais mentores e coordenadores intelectuais do processo de abertura. A abertura poltica saiu fortalecida do episdio e a linha dura do Exrcito e o terrorismo de direita ficaram inibidos. Couto (1999), ao relatar o ocorrido, afirma:
H quem suspeite que o episdio possa ter viabilizado um compromisso eticamente reprovvel, mas de interesse da abertura: a troca da impunidade dos responsveis - via apurao restrita e controlada - pela aceitao da continuidade da abertura pelos radicais [de direita], inclusive das eleies diretas para governador em 1982. (Ibid., p.303)17

Era o incio do fim dos governos militares. Desgastado, sem credibilidade, sem legitimidade, enfrentando uma das piores crises

O autor faz citao de um trecho do livro Estado e oposio no Brasil, de Maria Helena Moreira Alves, que afirma claramente que houve de fato essa negociao interna entre duas faces opostas do Estado de Segurana Nacional: impunidade em troca das eleies.

17

81 econmicas, o presidente Joo Batista Figueiredo ainda teve que administrar inmeras divises internas em seu governo, inclusive a dissidncia de seu vice civil Aureliano Chaves e do presidente do partido de sustentao do governo, Jos Sarney. Em novembro de 1982, foram realizadas as eleies para governadores. Os partidos de oposio saram vitoriosos das urnas,

elegendo governadores nos mais importantes Estados brasileiros como So Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. Essas vitrias ampliaram o espao poltico e o poder da oposio no apenas como organizaes poltico-partidrias, mas como uma frente ampla pela tambm, restaurao do regime democrtico. Abriram,

espaos institucionais importantes que foram ocupados, em

muitos casos, por aqueles personagens excludos e perseguidos pelo regime militar e por vrios outros militantes comprometidos com os

interesses das classes trabalhadoras. Isso transformou cada instituio em um importante palco de luta entre dirigentes e burocratas remanescentes do regime militar e os novos profissionais comprometidos com o processo de transformao. No campo da sade e, em especial, da sade mental, isso foi particularmente verdadeiro. Nos asilos

psiquitricos, o primeiro dos palcos, os profissionais que ingressaram com o objetivo de transformar aquelas instituies enfrentaram a psiquiatria burocrtica (Costa, 1991), construda ao longo dos anos da ditadura e entranhada nas relaes institucionais.

82 Com o enfraquecimento do governo e uma crescente insatisfao popular, a frente de oposio foi incorporando cada vez mais segmentos oriundos do regime18, ampliando-se e pagando, nesse processo, o custo da convivncia com crescentes contradies. Em 1984, um movimento iniciado no ano anterior, sem muita expresso, em apoio emenda do Deputado Federal Dante de Oliveira, que propunha eleies diretas para presidncia ao final daquele ano, foi ganhando fora e crescendo vertiginosamente entre janeiro e abril. Organizada por uma frente suprapartidria, com o apoio dos

governadores de oposio, a campanha das Diretas-J mobilizou milhes de pessoas em diversos comcios por vrias cidades do pas, finalizando com dois gigantescos, na Candelria no Rio de Janeiro e no Vale do Anhangaba, em So Paulo, em que se contabilizou mais de um milho de pessoas em cada um deles. Havia uma vibrante energia poltica no ar. A participao da populao, preferindo o papel de protagonista ao de espectador, surpreendeu aos prprios organizadores, atropelando e

acelerando o processo. Criou-se um clima de resgate da cidadania em torno das palavras de ordem quero votar para presidente e Diretas-J.

Cuja participao na frente, muitas vezes, era menos uma decorrncia de uma posio ideolgica e mais um descontentamento que expressava apenas o fato de terem sido preteridos em alguns negcios, ou da perda de espao no interior do prprio governo.

18

83 Mas, apesar da mobilizao, a emenda foi rejeitada no

Congresso Nacional19. Um clima de imensa frustrao e revolta tomou conta do pas. Uma das maiores mobilizaes populares da histria do Brasil, que uniu as oposies, fraturou a base parlamentar do governo, no podia terminar sem nenhuma mudana. A energia poltica foi canalizada para uma candidatura indireta Eleitoral. Ao final daquele ano de 1984, como resultado de intensas articulaes polticas pblicas e de bastidores, que acabaram por afastar o nome do deputado Ulisses Guimares, o senhor Diretas-J, de disputar a Presidncia pela via indireta, o colgio eleitoral elegeu o nome de apresentada ao Colgio

Tancredo Neves, como o primeiro presidente civil ps-golpe militar, dando incio Nova Repblica. No dia 15 de maro de 1985, o regime militar encerrou-se aps mais de vinte anos. Mas o pas no viu o presidente Tancredo Neves assumir, e sim o senador Jos Sarney, fundador e primeiro presidente do PDS, que abandonara para se candidatar a vice.

Tancredo, aps uma agonia de 37 dias, morreu no dia 21 de abril. O presidente Sarney, mantendo os compromissos democrticos assumidos, em maio daquele ano promulgou uma emenda constitucional que restabelecia as eleies presidenciais e para as prefeituras das capitais e

A emenda obteve 298 votos, mas precisava de 320. Houve 65 infames votos contrrios e 115 covardes ausncias.

19

84 cidades consideradas de segurana nacional, e abrandou as exigncias para o registro de novos partidos, criando condies para que

tradicionais partidos de esquerda pudessem se legalizar, alm de inmeras outras agremiaes. Em novembro, foram realizadas as

primeiras eleies para as capitais e principais cidades do pas, aps o regime militar. A Nova Repblica de Sarney foi marcada por um momento econmico, o Plano Cruzado, e por outro poltico, a promulgao da Constituio, em 1988. O Plano Cruzado, de 1986, foi o primeiro de uma srie de planos de estabilizao econmica implantados no perodo de 1986-94. Suas principais caractersticas foram a substituio da moeda (o cruzeiro foi temporariamente aposentado pelo cruzado), o congelamento de preos, dos salrios e do cmbio. Ao longo do ano de 1986, conseguiuse manter a inflao, um dos maiores problemas econmicos, em

patamares muito baixos. Porm o governo, encantado com os dividendos polticos do plano, recusou-se a efetuar modificaes necessrias para sua sobrevivncia antes das eleies de novembro daquele ano. O PMDB obteve uma vitria esmagadora, elegendo governadores em praticamente todos os Estados. O plano econmico afundou logo depois, com a volta da inflao.

85 O Congresso eleito naquele ano ganhara poderes de constituinte e, sob a presidncia do deputado Ulisses Guimares, elaborou a nova Constituio, a primeira da histria do pas a aceitar emendas populares20. Em seus quase 250 artigos, destacam-se os direitos individuais e coletivos. Em seu artigo n. 196, do Da Ordem Social, fixou que a Sade um direito de todos e dever do Estado, consolidando na carta constitucional uma das bandeiras de luta do Movimento Sanitrio, o eixo central do Sistema nico de Sade (SUS) (Teixeira & Mendona, 1995). Promulgada em outubro de 1988, marcou a retomada plena das liberdades civis. Naquele mesmo ano de 1988, foram realizadas novas eleies para as capitais e principais cidades do pas. O PMDB, grande vitorioso na eleio anterior, perdia nas principais capitais e cidades para os partidos de oposio (ao PMDB). As grandes surpresas foram a vitria do PT na cidade de So Paulo e na cidade de Santos. Em ambas, com candidatas mulheres. Em 1989, o processo de redemocratizao teve

finalmente seu fim, com a eleio por via direta do Presidente da Repblica. Disputaram 24 candidatos, que realizaram comcios,

passeatas, carreatas, showmcios.

Mas foi o horrio poltico nas

emissoras de rdio e TV e os debates promovidos pelas grandes redes

Estas deveriam ser apresentadas por, pelo menos, trs entidades e conter um mnimo de trinta mil assinaturas.

20

86 que cumpriram o papel de formadores de opinio dos eleitores. No segundo turno, houve uma disputa acirrada entre Fernando Collor de Mello e Lus Incio Lula da Silva. As foras de esquerda se uniram em torno do nome de Lula, enquanto o empresariado21 e as elites fortaleceram a candidatura de Collor, mesmo sabendo que no passava de um aventureiro. Utilizando-se de ataques pessoais, principalmente nos ltimos dias da campanha, Collor conseguiu reverter uma forte tendncia do eleitorado em favor de Lula, e venceu as eleies com 35 milhes de votos contra 31 milhes. A repblica de Alagoas22 teve seu incio junto com os anos noventa.

3.2. Construindo a Reforma Psiquitrica

Contra o pessimismo da razo o otimismo da prtica Franco Basaglia

Como dissemos no captulo anterior, o Movimento da Reforma Psiquitrica teve seu incio nos anos finais da dcada de setenta, com crticas ao sistema de assistncia psiquitrica e indstria
21

Mrio Amato, lder dos empresrios paulista, afirmou que se Lula vencesse todos os empresrios iriam embora do Brasil no dia seguinte. Confraria de amigos do presidente, em sua grande maioria do Estado de Alagoas, que se instalou no poder.
22

87 da loucura, que saam dos muros dos asilos e das universidades, para conquistar visibilidade social. Diferentemente dos anos anteriores, quando as questes sociais que envolviam a sade mental no eram citadas nos documentos e encontros oficiais, elas ganharam destaque e deslocaram o eixo do movimento para uma discusso mais poltica e social. Seu ator tambm se modificou, com a entrada em cena do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM), que foi se ampliando ao longo dos anos. Em 1980, assim como ocorreu no ano anterior em So Paulo, foi realizado no Rio de Janeiro o I Encontro Regional de Trabalhadores em Sade Mental, onde se discutiram:
problemas sociais relacionados doena mental, poltica nacional de sade mental, s alternativas surgidas para os profissionais da rea, suas condies de trabalho,

privatizao da medicina, realidade poltico-social da populao brasileira e s denncias das muitas barbaridades ocorridas nas instituies psiquitricas. (Amarante 1998,

p.56) No mesmo ano, em Salvador, aconteceu o II Encontro Nacional de Trabalhadores de Sade Mental, paralelo ao VI Congresso Brasileiro de Psiquiatria. Segundo Amarante (1998), o Movimento dos Trabalhadores e a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), que no congresso anterior estavam prximos, experimentaram um

88 distanciamento, tendo como um dos pontos crticos o carter nodemocrtico para a eleio da diretoria da ABP, apesar de a mesma ter sido signatria do democrticas. Movimento pela Anistia e pelas liberdades moes de apoio luta pela

Foram aprovadas

democratizao na ABP e federadas e de crtica privatizao da sade. Naquele congresso, foram discutidos temas como a defesa dos direitos dos pacientes psiquitricos, atravs de grupos de defesa dos direitos humanos e da vinculao da luta da sade aos

movimentos populares. Amarante apresenta outros temas que foram tambm debatidos:
implicaes econmicas, sociais, polticas e ideolgicas na compreenso das relaes entre o processo de proletarizao da medicina, do poder mdico, da assistncia mdicopsiquitrica em processos de excluso e controle sociais mais abrangentes. Critica-se o modelo assistencial como ineficiente, cronificador e estigmatizante em relao doena mental. Os determinantes das polticas de sade mental, do processo de mercantilizao da loucura, da privatizao da sade, do ensino mdico e da psiquiatrizao da sociedade. (Amarante,

1998, p.56) Observa-se, pelos temas, uma crescente preocupao

em ampliar as discusses do campo tcnico para uma perspectiva poltica e social, sintonizados com o contexto histrico em que o Movimento da

89 Reforma Psiquitrica estava imerso. Tratava-se aqui da necessidade de articulao, no s no mbito das discusses, mas das aes com outros setores sociais, que naquele momento lutavam pela redemocratizao do pas atravs da luta pela reconquista dos direitos civis, por uma liberdade de organizao e participao poltica, pela democratizao da ordem econmica. Nesse sentido, a sade mental comeava a ser tomada, no interior do Movimento da Reforma Psiquitrica, como uma questo que transcendia os limites e os muros dos asilos e das discusses acadmicas. A poltica de sade, as instituies, a prtica profissional, eram compreendidas a partir da anlise dos interesses de classes que representam e da funo social que cumprem. A luta pela transformao da sade mental passou, portanto, para uma luta maior pela transformao da sade e da sociedade. Dentro desta perspectiva, que j apresentamos

anteriormente no captulo I, vale ressaltar alguns importantes momentos daqueles anos, no campo da luta pela transformao da sade Sanitrio, e as conseqncias para o

empreendida pelo Movimento

Movimento da Reforma Psiquitrica. No incio dos anos oitenta, a crise financeira da Previdncia Social se agrava, exigindo do governo uma soluo. Surgiu o Plano Prev-Sade, que incorporou teses e propostas do Movimento Sanitrio, tais como descentralizao, hierarquizao, regionalizao e nfase aos servios bsicos de sade. Aps suscitar debates e

90 polmicas, acabou por no ser implementado. Mas houve a incorporao de alguns intelectuais do Movimento Sanitrio na burocracia estatal, na tentativa de se buscar solues para crise. Um exemplo desse processo de incorporao foi o que ocorreu nas instituies pblicas do Ministrio da Sade (MS), por ocasio do convnio de co-gesto estabelecido com o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS). Por esse convnio, o MPAS deixava de ser um comprador de servios das unidades hospitalares do MS e passava a colaborar no custeio, planejamento e avaliao,

participando da administrao global das unidades co-geridas. Vrias instituies participaram desse convnio, dentre elas os hospitais psiquitricos vinculados DINSAM. Amarante (1998) detalha esse processo, destacando que foi um marco nas polticas pblicas de sade, pois possibilitou a incorporao de setores crticos do sistema de sade no interior do aparelho estatal e a criao de espaos concretos de transformao daquelas instituies de sade que estavam sob o modelo da co-gesto. No final de 1981, a Presidncia da Repblica criava o Conselho Nacional de Administrao da Sade Previdenciria

(CONASP), um foro que contou com a participao, no-paritria, de representantes governamentais, patronais, universitrios da rea mdica e dos trabalhadores. Em agosto de 82, o trabalho do CONASP se consubstanciou no Plano de Reorientao da Assistncia Mdica da

91 Previdncia, que propunha oficialmente modificaes que objetivavam a racionalizao do sistema, a melhoria da qualidade dos servios e a reverso do modelo assistencial privatizante, com a descentralizao e utilizao prioritria dos servios pblicos federais, estaduais e municipais na cobertura assistencial da populao. Como parte do Plano de

Reorientao, o Projeto de Aes Integradas de Sade (AIS)

foi um

importante instrumento no avano da adoo dos princpios de universalizao, de eqidade e de integrao dos servios de sade, em especial para o Estado de So Paulo, que descreveremos um pouco mais adiante. No mbito da sade mental, o CONASP elaborou na mesma poca um plano especfico para a assistncia psiquitrica, que propunha diretrizes gerais para uma reformulao, tais como a descentralizao, regionalizao e hierarquizao dos servios, e o fortalecimento da interveno do Estado. Foi implantado

experimentalmente como projeto-piloto no Rio de Janeiro (Amarante, 1998). Em 1981, brasileiros de diversos Estados participaram, em Cuernavaca, no Mxico, de um encontro da Rede Internacional de Alternativa Psiquiatria.
A rede, no Brasil, pretendia ser o ncleo agregador de todos os movimentos alternativos existentes e que estivessem atuando isoladamente. A rede chega, de fato, no Brasil, em

92
1982, ano eleitoral, conjuntura pluripartidria com partidos em formao, ditadura militar em declnio, e se instala

principalmente no eixo So Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. (Figueiredo, 1988, p.161)

Vale ressaltar que se de fato a rede chegou ao Brasil em 1982, desde o final dos anos setenta j circulavam informaes e adeses informais. Em um certo sentido, j estvamos integrados rede.

3.3. Um pouco de So Paulo: das Aes Integradas de Sade a Plenria de Trabalhadores de Sade Mental.

Como

destacamos

anteriormente,

processo

de

redemocratizao do pas possibilitou o acesso aos cargos executivos das polticas pblicas de sade, em todos os nveis (federal, estadual e municipal), de uma gerao de profissionais comprometida com propostas e polticas de transformao da sade e da sociedade. A mesma gerao que no final dos anos setenta, com sua militncia, havia iniciado tanto o Movimento Sanitrio quanto o da Reforma Psiquitrica. Isso possibilitou, no campo da sade mental, a proliferao de trabalhos e experincias que, inicialmente isoladas e sem reconhecimento oficial, comearam a se articular, fortalecendo e ampliando o movimento. Esse processo ocorreu em diversos Estados, mas concentraremos nossa anlise no Estado de So Paulo, sem deixar de

93 lado os eventos nacionais importantes, por possuirmos mais elementos para tal caminhada, tanto no que se refere aos documentos quanto s impresses e marcas da memria, por termos participado pessoalmente desse processo.

3.3.1. A Sorbonne

Em 1982, em So Paulo, diversos grupos constituram-se para elaborar o programa de governo do ento candidato Franco

Montoro, cuja bandeira principal estava na palavra de ordem: hora de mudar. Esses diversos grupos ficaram conhecidos como Sorbonne. Em setembro, um grupo de profissionais da sade mental, professores, e outros, aps um grande nmero de reunies23 e discusses realizaram um seminrio para consolidar os princpios de um programa de sade mental, cujos pontos mais importantes eram:

regionalizao, hierarquizao e integrao dos servios, com nfase no trabalho nos nveis primrio e secundrio, uma progressiva

desospitalizao com a desativao de leitos psiquitricos vinculadas criao de redes de ambulatrios e centros de sade, leitos de retaguarda em criao de

94 hospitais gerais, trabalhos com a comunidade, investimentos na

preparao de recursos humanos e suspenso paulatina dos convnios com hospitais psiquitricos privados. " importante notar que nem todos os participantes eram adeptos do PMDB. Havia muita vontade de mudar, depois de tantos anos de escurido, e todo mundo participava de tudo o que podia" (Cesarino, 1989, p.7). Nascia ali a poltica de sade mental tanto do governo do Estado de So Paulo, quanto da prefeitura municipal de So Paulo, levada a cabo pelo prefeito nomeado Mrio Covas. Os princpios colocados j estavam consagrados em diversos documentos, como o

plano CONASP que citamos anteriormente, embora alguns pontos no tenham sido incorporados posteriormente, nem ao discurso e muito menos prtica da Coordenadoria de Sade Mental (CSM) da Secretaria de Estado da Sade. Referimo-nos, especialmente, desativao de leitos e suspenso paulatina dos convnios com hospitais psiquitricos privados, que caiu no esquecimento, apesar de constar como uma das diretrizes.

3.3.2. As Aes Integradas de Sade

O grupo ficou conhecido como o grupo da Madre Teodora, pois as reunies eram realizadas na rua com o mesmo nome.

23

95 Um fato de grande importncia na implantao no s das propostas de sade mental, mas de um projeto de transformao da assistncia em sade, aconteceu em outubro de 1983, quando se estabeleceu um convnio entre o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, o Ministrio da Sade e o Governo do Estado de So Paulo, contando com a adeso da Prefeitura Municipal de So Paulo, para implantao das Aes Integradas de Sade, a que nos referimos anteriormente e que aqui se chamou Programa de Aes Integradas de Sade. Esse programa possibilitou um repasse de verbas da Unio para o Estado e Prefeituras que foram utilizadas, principalmente, no

reaparelhamento e reformas dos equipamentos pblicos, na contratao de pessoal para ampliao da rede de assistncia e na implantao e ampliao de diversos programas de sade. O documento do convnio estabelecia os seguintes princpios e diretrizes:
... responsabilidade do Poder Pblico em relao sade

da populao e ao controle do sistema de sade; integrao interinstitucional, tendo como eixo o setor

pblico, ao qual esta articulado, tcnica e funcionalmente, o setor privado prestador de servios; definio de programas, aes e atividades das instituies

envolvidas, a partir do quadro de doenas mais prevalentes em nvel regional e local;

96
integralidade das aes de sade, superando as

dicotomias

preventivo/curativo,

individual/coletivo,

ambulatrio/hospitalar; regionalizao e hierarquizao nica dos servios

pblicos e privados; valorizao das atividades bsicas de sade assegurando-

se o encaminhamento dos casos de comprovada necessidade de atendimento mais complexo; utilizao prioritria e plena da capacidade instalada da

rede pblica; descentralizao do processo de planejamento e de

administrao; planejamento da cobertura assistencial, a partir das

necessidades de atendimento da populao, com parmetros e estratgias assistenciais de melhor custo/benefcio; co-participao, claramente definida, das vrias instituies

envolvidas, no financiamento das aes de sade, de acordo com as responsabilidades institucionais; desenvolvimento de recursos humanos como condio

bsica na operao do sistema, incluindo definio dos contedos e estratgias de formao de recursos humanos, assentada sobre a prtica de servios de sade, e o estabelecimento de Planos adequados de Cargos e Salrios;

97

reconhecimento da legitimidade de participao dos vrios

segmentos sociais na definio, no encaminhamento de solues e na avaliao do nvel de desempenho da assistncia prestada. (apud Pitta-Hoisel, 1984, pp.108-109)

Pitta-Hoisel (Ibid.) nos informa que o projeto previa a constituio de comisses gestoras: em nvel estadual, Comisses Interinstitucionais de Sade (CIS); em nvel regional, Comisses Regionais Interinstitucionais (CRIS) e, em nvel municipal, Comisses Locais ou Municipais Interinstitucionais de Sade (CLIS ou CIMS). Previa tambm um rgo deliberativo interministerial entre os Ministrios da Sade, Educao e Previdncia Social, que trabalhariam em consonncia com o Conselho Nacional de Secretrios de Sade, no acompanhamento das AIS. Nesse convnio, j estavam colocados os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS): universalidade; eqidade; descentralizao, regionalizao e integrao dos servios de sade;

ateno integral; prioridade s aes bsicas de sade e a participao popular. Essas foram as primeiras conquistas concretas do Movimento da Reforma Sanitria, que instrumentalizaram e nortearam o processo de transformao da sade, caminhando para o Sistema nico e Descentralizado de Sade (SUDS), em meados dos anos oitenta, at a consagrao do SUS, nos anos noventa. No mbito do Estado de So

98 Paulo e do pas, aconteceu o incio de uma longa e rdua jornada que continua nos dias atuais. importante destacar que, na cidade de So Paulo, encontramos no incio dos anos oitenta a formao de diversos Conselhos de Sade, organizados a partir das presses e demandas apresentadas Secretaria de Estado da Sade pelos movimentos populares. Segundo um depoimento de um representante daquela secretaria, a "populao hoje est muito danada, chega com papel todo preparado, explicando o que precisa. Ela sabe pedir, e s pede o que vai conseguir" (Jacobi, 1989, p.110). Lembramos que a participao popular no controle e fiscalizao dos servios de sade j era prevista na legislao no final dos anos setenta e hoje est regulamentada por lei federal, atravs de representao paritria nos trs nveis deliberativos do SUS: Conselho Municipal de Sade; Conselho Estadual de Sade e Conselho Nacional de Sade, e tambm no nvel institucional, com o Conselho Gestor de Unidade. O Programa das Aes Integradas de Sade possibilitou a implantao de uma importante experincia no municpio de So Paulo, o projeto Zona Norte24, e a implementao da poltica de sade mental da Secretaria de Estado da Sade. Marcos Pacheco Toledo Ferraz, ento
24

O Projeto de Aes Integradas de Sade Mental na Zona Norte, do municpio de So Paulo, foi o primeiro projeto na cidade a propor e executar uma integrao e uma hierarquizao entre diferentes servios, contemplando aes em nvel primrio, secundrio e tercirio (Cesarino, 1989).

99 coordenador, Mental:
a) implantar aes de sade mental em Centros de Sade, com uma equipe mnima composta por psiclogo, psiquiatra e assistente social; b) ampliar a rede ambulatorial; c) recuperar os leitos prprios; d) promover a regionalizao, hierarquizao e integrao dos servios. (Toledo Ferraz & Morais, 1985, p.16)

apontava as prioridades da Coordenadoria de Sade

No mesmo texto, os autores destacam: a expanso no mbito estadual da rede extra-hospitalar25, com a criao de novos ambulatrios de sade mental e a implantao das equipes mnimas em vrios centros de sade; a parceria com as universidades e com

instituies formadoras26 para capacitao dos profissionais da rede; o esforo empreendido no sentido de prover a Coordenadoria de Recursos Humanos; e os investimentos realizados no sentido de recuperar os hospitais psiquitricos pblicos, objetivando resgatar "seu carter

teraputico, transformando-os em unidades geis, funcionantes e sobre tudo os mais humanizados possveis " (Toledo Ferraz & Morais, 1985, p.16). Ressaltaram as aes que estavam sendo executadas no Juqueri.

25 26

Vide quadro 2 do anexo.

Tais como Instituto Sedes Sapientiae, Instituto de Psicanlise, Sociedade de Psicodrama.

100 3.3.3. O Juqueri

O Juqueri, exatamente por seu forte significado simblico e por ter sido alvo de denncias e de uma Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI), no final dos anos setenta, havia sido destaque na formulao da poltica de sade mental com uma proposta reformista que consistia em melhorar as condies de moradia e humanizar as relaes interpessoais. Em entrevista a Cid Pimentel, Francisco Drummond, diretor clnico do Juqueri, no incio do Governo, afirmava:
Para repens-lo enquanto espao de moradia das pessoas, seria necessrio basicamente duas coisas: uma, confrontar o discurso mdico legitimador daquele espao como espao teraputico e, por outro lado, tentar promover uma

transformao da forma como o conjunto de funcionrios viam e compartilhavam a instituio, do ponto de vista ideolgico. A luta que se travava ali era uma luta ideolgica. (apud Castro

S & Pimentel, 1991, p.106) Percebe-se que o diretor clnico do Juqueri propunha algo que contestava o discurso do prprio Coordenador. Na mesma entrevista, Drummond apontava a

necessidade de se efetivar a proposta e relatava que foram formuladas duas aes concretas que se traduziram no eixo das mudanas a serem implementadas. A primeira, os Centros de Convivncia, eram espaos

101 externos aos pavilhes, onde se desenvolviam diversas atividades expressivas, teraputicas e culturais, cujo objetivo principal era criar uma prtica institucional demonstrando, especialmente aos funcionrios e tcnicos, que os pacientes no precisavam ficar confinados aos ptios, que a liberdade era possvel27. A segunda, os Lares Abrigados, eram pavilhes modificados para serem transformados em moradias de fato, com possibilidade de personalizao, organizao auto-gerida pelos prprios pacientes, doravante renomeados de moradores, o que lhes garantia tambm a possibilidade de sair e voltar. Apesar das propostas de mudanas, esse conjunto de aes s pde ser plenamente implementado no ano de 1984, a partir de uma nova denncia na imprensa que gerou uma crise institucional, em fevereiro daquele ano, e levou o Governador Franco Montoro ao Juqueri. Como conseqncia, a instituio sofreu uma interveno, uma grande injeo de recursos financeiros e a agilizao na contratao de recursos humanos. Inegavelmente, a administrao da CSM, poca, teve seus mritos, especialmente por implantar uma poltica de sade mental at ento inexistente, excetuando-se a efmera passagem de Luiz Cerqueira frente daquela Coordenadoria de Sade Mental. O que significa dizer que existia uma proposta de trabalho, com pressupostos

Costumava repetir uma frase de Basaglia que ficou marcada como uma espcie de lema do processo de transformao do Juqueri : a liberdade teraputica.

27

102 conceituais, em torno da qual foram organizados equipamentos, executadas aes, realizados investimentos.

contratadas equipes,

Frente ao que havia e ao que houve depois, em termos de poltica de sade mental, foi um grande e meritrio esforo. Os conceitos daquela poltica de sade mental tinham uma ntida influncia da psiquiatria

preventiva norte-americana, ainda que com certas noes de psiquiatria de setor francesa. Lancetti (1989) elabora uma critica quela poltica, tomando como eixo de sua anlise a Proposta de Trabalho para equipes multiprofissionais em Unidades Bsicas e Ambulatrios de Sade Mental, conhecida como a Cartilha da Coordenadoria de Sade Mental, em que aponta os limites e os riscos da noo de preveno ali contidos. Tambm o trabalho de Costa-Rosa (1987), j citado, apresenta uma anlise crtica da poltica de sade mental do governo Montoro. Um outro ponto crtico nas aes daquele perodo o que se refere aos leitos psiquitricos. Embora com o poder institucional para intervir de maneira firme no sentido de reduzir o nmero excessivo de leitos psiquitricos existentes no Estado, a CSM, no perodo de 83 a 85, conforme o texto j citado do prprio coordenador, manteve o percentual de destinao oramentria, ou seja, 38% dos gastos eram destinados aos hospitais conveniados28. Apesar dos documentos citarem

constantemente

uma frase de Gentile de Melo, para quem o "doente

mental um cheque ao portador para o empresrio da sade", e ressaltar

28

Vide quadro 1 do anexo.

103 que a nfase excessiva na hospitalizao era movida por interesses do lucro, no houve um gesto efetivo da Coordenadoria de Sade Mental para fiscalizar a assistncia prestada nos hospitais psiquitricos conveniados, tais como o tempo de permanncia, nmero de

reinternaes ou qualquer outro indicador de qualidade.

3.3.4. Plenria dos Trabalhadores de Sade Mental

A ampliao das unidades trouxe para o campo da sade mental uma gerao de jovens profissionais que, em sua grande maioria, recm-sados das universidades, no estavam contaminados pela inrcia burocrtica das instituies pblicas, e "assumiram com entusiasmo e de forma crtica a tarefa de implantar as novas propostas e,

fundamentalmente, trabalhar acreditando em mudanas" (Yasui, 1989, p.49). importante salientar que, se, em 1978/79, o quadro

poltico tinha como pauta o fim da ditadura, a Anistia Ampla, Geral e Irrestrita, o fim do AI-5, o momento agora era o da reivindicao em massa pela eleio direta para presidente da repblica. Para l fluam os inmeros movimentos sociais que tambm naquele perodo comeavam a despontar, como j destacamos anteriormente.

104 Contaminados pelo momento histrico e por um esprito coletivo de participao, os trabalhadores de sade mental procuravam
traduzir para o cotidiano essa vontade, essa energia no compromisso com o trabalho, com a mudana. Um significativo exemplo foi o I Congresso de Trabalhadores de Sade Mental de So Paulo, em 1985. Aps os discursos oficiais de abertura, dezenas de profissionais ergueram-se de suas cadeiras e enunciaram um protesto coletivo (...) expresso daqueles que 'nomeados' pelo Estado como trabalhadores, assumiam de fato essa condio, reivindicando uma participao mais efetiva nas decises daquilo que, afinal, o seu ofcio: o trabalho em sade mental. (Yasui, 1989, p.50)

Comeava a nascer a Plenria de Trabalhadores de Sade Mental, um agente social coletivo que congregava diversas entidades e que atuou como um saudvel e severo crtico das contradies da Coordenadoria de Sade Mental de So Paulo. Havia naquele momento um grande clima de discusso, por vezes at passional, entre diversos grupos de trabalhadores, entidades e os

gerentes. A Plenria era um espao para as questes que nasciam, muitas vezes, da angstia que muitos trabalhadores sentiam ao enfrentar as dificuldades inerentes implantao de servios em reas em que no existia nenhuma forma de ateno; ou da demanda que os usurios

apresentavam frente s novas prticas; ou se referiam ao processo lento

105 das mudanas causadas pela inrcia da burocracia estatal; ou se referiam a criticas ao modelo psiquitrico-preventivo da poltica de sade mental; ou reivindicavam a participao dos trabalhadores no processo de discusso das diretrizes dessa poltica. Enfim, existiam questes, angstias, temas e posies para todos os gostos. Se unanimidade

havia, era a que se relacionava necessidade de mudar, de transformar a assistncia psiquitrica, tendo como perspectiva a transformao da sade no contexto da transformao da sociedade. Em maro de 1987, foi inaugurado, em So Paulo, o Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira (CAPS) 29, cujo projeto inicial remonta a fins de 1986. Organizado, basicamente, a partir de um grupo de tcnicos que atuava na Diviso de Ambulatrios da CSM30, ao longo dos anos o CAPS incorporou diversos profissionais oriundos de importantes experincias de transformao institucional que participavam da Plenria de Trabalhadores de Sade Mental. O CAPS acolheu, na composio de sua equipe, profissionais diversos, de

diferentes linhas de pensamento e de atuao. Do confronto entre as idias e do encontro com a prtica foi-se construindo uma das mais

importantes experincias institucionais daqueles anos. "O surgimento do

29 30

Trataremos mais detalhadamente do CAPS no captulo V.

Instncia tcnica e administrativa responsvel pela assistncia psiquitrica extrahospitalar. Do grupo que elaborou o projeto do CAPS, faziam parte a Diretora daquela Diviso, Dra. Ana Pitta, e diversos tcnicos responsveis pela superviso das unidades da CSM.

106 CAPS (...) passou a exercer forte influncia na criao ou transformao de muitos servios por todo o pas" (Amarante, 1998, p.82). Por vezes pelos mesmos caminhos, por vezes por caminhos paralelos, uma outra trajetria animada, especialmente em So Paulo, pela Plenria de Trabalhadores de Sade Mental, estabeleceu-se no interior do Movimento da Reforma Psiquitrica. No mesmo ano de 1987, realizou-se o II Congresso Nacional de Trabalhadores de Sade Mental31, em Bauru-SP, que marcou o incio do Movimento Nacional da Luta Antimanicomial, consagrando o lema Por uma sociedade sem manicmios.

3.4. Por uma sociedade sem manicmios: nasce o Movimento da Luta Antimanicomial.

Amarante (1998) afirma que, a partir de 1985, pode-se constatar que uma significativa parcela dos postos de chefia de

programas estaduais e municipais de sade mental, bem como a direo de importantes unidades hospitalares pblicas, especialmente na regio sudeste do pas, estavam sob a conduo de fundadores e ativistas do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental. Ocupando praticamente todos os espaos,

O I Congresso foi realizado em So Paulo, no Instituto Sedes Sapientiae, conforme j informamos anteriormente.

31

107
encarregaram-se de elaborar novas propostas, produzir e reproduzir novas idias, formar novos militantes. Operaram uma substituio de um prtica psiquitrica conservadora ou voltada para interesses privados, por uma ao poltica de transformao da psiquiatria como prtica social. (Ibid., p.69)

Em 1985, organizado o I Encontro de Coordenadores de Sade Mental da Regio Sudeste, que foi reproduzido em outras regies e conjuntos de cidades, dando incio a uma trajetria que terminou com a I Conferncia Nacional de Sade Mental. Esse primeiro Encontro foi precedido de outros estaduais, com a participao de representantes de vrios instituies, e representou "uma estratgia de articular os vrios dirigentes para discutir e rever suas prticas, de criar mecanismos e condies de auto-reforo e cooperao mtua " (Amarante, 1998, p.69). Em 1986, a Plenria de Trabalhadores de Sade Mental32 organizou, em So Paulo, de forma independente, o II Congresso de Trabalhadores, tendo como temas-eixo: Sade Mental e Trabalho;

Sade Mental e Movimentos Sociais; Sade Mental e Constituinte. Esse

As seguintes entidades faziam parte da comisso organizadora: ASSES - Associao dos Servidores da Secretaria de Sade; Sindicato dos Assistentes Sociais de So Paulo; Sindicato dos Mdicos de So Paulo; Sindicato dos Enfermeiros de So Paulo; Centro de Estudos do Hospital Pinel; Instituto Sedes Sapientiae; Grupo de Fonoaudilogos de So Paulo; Sociedade de Psicodrama de So Paulo; CUT - Central nica dos Trabalhadores; Associao Paulista de Fonoaudiologia; Conselho Regional de Psicologia de So Paulo; Hospital das Clnicas da FMUSP; Grupo de Sade Mental do PT; Conselho Regional de Assistentes Sociais de So Paulo; Ncleo de Trabalho e Estudos de Psiquiatria Institucional; Centro Comunitrio de Sade Mental de Parelheiros; Trabalhadores de Sade Mental de Osasco; Instituto de Psicologia da PUC; Grupo de Supervisores dos Ambulatrios de Sade Mental; Sindicato dos Psiclogos de So Paulo.

32

108 Congresso surgiu como resposta ao I Congresso, realizado no ano anterior, organizado pela Coordenadoria de Sade Mental sem a participao dos trabalhadores de sade mental, marcando uma diferena entre determinadas lideranas do Movimento da Reforma Psiquitrica, por demasiado comprometidas com o aparato estatal e o desejo dos trabalhadores de imprimir uma dinmica mais democrtica e com maior participao. O temrio daquele congresso refletia o momento poltico do pas, s vsperas de uma nova eleio para governadores e para a Assemblia Nacional Constituinte. Posteriormente, foi lanado um livro contendo uma coletnea das conferncias desse congresso, com o

significativo ttulo de Sade Mental e Cidadania ( Marsiglia et al., 1987). Em junho de 1987, como desdobramento da histrica 8 Conferncia Nacional de Sade de 1986, foi realizada a I Conferncia Nacional de Sade Mental, tendo como temas bsicos: economia, sociedade e Estado - impactos sobre a sade e doena mental; Reforma Sanitria e reorganizao da assistncias sade mental; Cidadania e doena mental - direitos, deveres e legislao do doente mental. A plenria de instalao foi marcada por um conflito significativo: os participantes rejeitaram o regulamento que a ABP e a DINSAM elaboraram, pois tentavam impor um carter tcnico e congressista ao evento, o que levou as duas instituies organizadoras a

109 ameaarem se retirar. O regulamento foi modificado, garantindo a natureza participativa, a exemplo do que ocorrera na 8 Conferncia. A Conferncia foi realizada em um clima de intensas discusses, e o seu relatrio final demonstra a fora de articulao do Movimento, fazendo prevalecer suas teses em praticamente todos os itens dos temas da Conferncia. Ficou para a histria esse relatrio. No tema I - Economia, Sociedade e Estado, o relatrio analisa o modelo econmico altamente concentrador brasileiro,

apontando para a necessidade de se ampliar o conceito de sade, considerando em seus determinantes as condies materiais de vida. Destacamos os seguintes trechos:
Situando a Sade Mental no bojo da luta de classes, podemos afirmar que seu papel tem consistido na classificao e excluso dos 'incapacitados' para a produo (...) Assim sendo, os trabalhadores de sade mental podem se constituir em instrumentos de dominao do povo brasileiro, seja por opo astuta e de identificao com os interesses da classe dominante, seja por ingenuidade que supe que a interveno tcnica neutra e assptica. urgente pois o reconhecimento da funo de dominao dos trabalhadores de sade mental e a sua reviso crtica, redefinindo seu papel, reorientando a sua prtica e configurando a sua identidade ao lado das classes trabalhadoras (...) mister (...) resgatar para sade sua

110
concepo revolucionria, baseada na luta pela igualdade de direitos e no exerccio real da participao popular,

combatendo a psiquiatrizao do social, a misria social e institucional. (BRASIL/MS, 1992, p.15)

No tema II - Reforma Sanitria e reorganizao da assistncia, o relatrio reafirma as teses do Movimento Sanitrio, introduzindo a especificidade da sade mental no contexto de suas diretrizes e princpios, apontando para a constituio de um Sistema nico de Sade, com garantia da participao popular. No plano assistencial, aponta para os mesmo princpios consagrados em outros documentos, tais como reverso da tendncia hospitalocntrica com prioridade para o sistema extra-hospitalar e etc. Interessante destacar que o relatrio prope que, a partir daquela Conferncia,
o setor pblico no credenciar nem instalar novos leitos psiquitricos hospitalares tradicionais, reduzindo,

progressivamente os leitos existentes e substituindo-os por leitos psiquitricos em hospitais gerais pblicos ou por servios inovadores alternativos internao psiquitrica (...) Ser proibida a construo de novos hospitais psiquitricos

tradicionais (...) Em regies onde houver necessidade de novos leitos psiquitricos estes devero estar necessariamente localizados em hospitais gerais. (Ibid., p.20)

111 Por fim, no tema III - Cidadania e Doena mental - o relatrio reafirma, tambm, teses do Movimento Sanitrio, sugerindo

incluses no texto constitucional no que se referia ao direito sade e prope reformulaes da legislao ordinria que trata especificamente da sade mental, ou seja: cdigo civil; cdigo penal e legislao sanitria; prope, ainda, modificaes na legislao trabalhista, considerando a interface trabalho/sade mental. Dentre as propostas apresentadas assinalamos:
que se assegurem mecanismos e recursos legais de garantia do direito individual contra a internao involuntria (por exemplo: habeas-corpus, comunicao automtica

autoridade judiciria competente, criao de tutela provisria para estes pacientes), visando a possvel reversibilidade do estado de internao no perodo mximo de 72 horas. (Ibid.,

p.26) O texto do relatrio demonstra uma estreita vinculao entre o Movimento Sanitrio e o Movimento da Reforma Psiquitrica. Ambos tomam a sade como uma questo revolucionria, no eixo da luta pela transformao da sociedade. Aponta, especificamente, aos

trabalhadores de sade mental, a necessria reviso de seu papel de agente de excluso e de dominao, para reorient-lo na direo de uma identidade com os interesses da classe trabalhadora. Esto presentes nesse documento oficial, no apenas propostas tcnicas, mas

112 argumentos e proposies que engajam o processo de transformao de um setor especifico da sade, a sade mental, em uma luta que

transcende essa especificidade e a coloca em um estreito vnculo com a luta pela transformao da sociedade. Reflexo, tambm, do momento histrico que se vivia, em plena vigncia da Assemblia Nacional

Constituinte. Mas era apenas mais um documento oficial, talvez o primeiro que colocou a questo da sade mental nessa perspectiva da luta entre os interesses de classes. A Conferncia marcou, tambm, o encontro entre novos e antigos militantes do MTSM, que realizaram vrias reunies paralelas para discutir os rumos e estratgias do Movimento. Refletindo a necessidade de renovao, o documento final desses encontros aponta para a "necessidade de 'desatrelamento' do aparelho de Estado, buscando formas independentes de organizao e voltando-se, como estratgia principal, para a interveno na sociedade" (Amarante, 1998, p.80). Decidiu-se naqueles dias pela organizao de um II Congresso Nacional do MTSM. Apesar do retrocesso em alguns espaos institucionais que ocorreram em algumas experincias, especialmente em So Paulo33, o movimento ganhou fora ao longo do ano e finalizou dezembro de 1987

Mais adiante, no Capitulo V em que traremos do CAPS, detalharemos um pouco mais esse perodo de retrocesso.

33

113 com a realizao, em Bauru - SP34, do II Congresso Nacional de torno dos seguintes

Trabalhadores em Sade Mental organizado em eixos:

1.

Por uma sociedade sem manicmios - significa um rumo

para o movimento discutir a questo da loucura para alm do limite assistencial. Concretiza a criao de uma utopia que pode demarcar um campo para a crtica das propostas

assistenciais em voga. Coloca-nos diante das questes tericas e polticas suscitadas pela loucura. 2. Organizao dos trabalhadores de sade mental - a

relao com o Estado e com a condio de trabalhadores da rede pblica. As questes a questo do do corporativismo contingente e no

interdisciplinariedade,

universitrio, as alianas, tticas e estratgias.

3. Anlise e reflexo das nossas prticas concretas - uma

instncia crtica da discusso e avaliao (A quem servimos e de que maneiras). A ruptura com o isolamento que caracteriza essas prticas, contextualizando-as e procurando avanar.

(apud Amarante, 1998, p.80)

A escolha de Bauru deveu-se ao fato de estar sob uma administrao progressista, poca ao menos, o que facilitava a realizao do evento. Destaque-se que havia vrias lideranas expressivas frente da sade, que l implantaram o primeiro Ncleo de Ateno Psicossocial (NAPS). Praticamente todas as lideranas foram posteriormente para a cidade de Santos.

34

114 Os eixos do Congresso j demonstravam uma nova estratgia: o lema por uma sociedade sem manicmios, que seria adotado a partir da, colocava em destaque a questo da loucura no mbito sociocultural. Tratava-se de produzir uma utopia que deveria nortear e balizar as propostas assistenciais do agora; de resgatar, como no final dos anos setenta, a discusso com a sociedade da segregao e da violncia institucional; de repensar as prticas e inventar possibilidades para ampliar o campo de atuao; de criar novas parcerias. Foi um congresso histrico, marcado por um clima de entusiasmo e participao, contando com a presena de lideranas municipais, tcnicos, usurios, familiares, estudantes, e que se encerrou com uma alegre e contagiante passeata com mais de trezentas pessoas, pelas ruas de Bauru, pedindo a extino dos manicmios. O Manifesto de Bauru, aprovado na plenria e distribudo no dia da passeata, marca o nascimento de um novo movimento: o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial:
Nossa atitude marca uma ruptura. Ao recusarmos o papel de agentes da excluso e da violncia institucionalizadas, que desrespeita os mnimos direitos da pessoa humana,

inauguramos um novo compromisso. Temos claro que no basta racionalizar e modernizar os servios nos quais trabalhamos.

115
O Estado que gerencia tais servios o mesmo que impe e sustenta os mecanismos de explorao e de produo social da loucura e da violncia. O compromisso estabelecido pela luta antimanicomial impe uma aliana com o movimento popular e a classe trabalhadora organizada. O Manicmio a expresso de uma estrutura, presente nos diversos mecanismos de opresso deste tipo de sociedade. A opresso nas fbricas, nas instituies de menores, nos crceres, a discriminao contra os negros, homossexuais, ndios, mulheres. Lutar pelos direitos de cidadania dos doentes mentais significa incorporar-se luta de todos os trabalhadores por seus direitos mnimos, sade, justia e melhores condies de vida. (apud CRP, 1997, p.93)

A partir daquele Congresso, o nascente movimento organizou-se em vrios Estados e caminhou para uma articulao

nacional. Deliberou-se estabelecer o dia 18 de maio como o Dia Nacional de Luta Antimanicomial35. O Movimento vem mantendo ao longo dos anos uma singular e importante peculiaridade: a de no existir como uma instituio. No h uma sede, telefone, e-mail, ficha de inscrio, rituais de filiao. , paradoxalmente, de uma existncia abstrata, pois se coloca no campo da utopia, e concreta, pois se materializa na prtica cotidiana

Aps algumas discusses, uma das primeiras datas sugeridas seria a do dia 13 de maio, data da aprovao da Lei 180 da Itlia e da libertao da escravatura. Mas a escolha acabou recaindo no dia 18 de maio, sem nenhum motivo relevante. Mas a mo do destino marcou uma grande coincidncia: o dia 18 de maio tambm o dia da inaugurao do Hospital Psiquitrico do Juqueri.

35

116 de profissionais, familiares, usurios e tantos outros que se identificam com a idia de uma sociedade sem a violncia institucionalizada, sem segregaes, sem excluses, com justia social e

democratizao/socializao

dos meios de produo. Est na prtica

cotidiana do profissional no servio de sade mental identificado com essa perspectiva; est na aula do professor atento formao de uma nova gerao; nas reunies dos sindicatos que se preocupam com a loucura do trabalho. um dispositivo social que congrega e articula

pessoas, trabalhos, lugares. Em 1989, com as eleies municipais, o movimento ganhou sua experincia de maior repercusso. O PT assumia a prefeitura da cidade de Santos. Em maio de 1989, a Casa de Sade Anchieta, hospital psiquitrico privado, sofreu uma interveno da Secretaria Municipal de Sade, em funo das atrocidades, incluindo-se mortes, cometidas com os pacientes ali internados. Iniciou-se a partir da desmontagem do manicmio um processo de transformao exemplar, com implantao de uma rede de ateno em sade mental substitutiva, composta por NAPS (Ncleos de Ateno Psicossocial), por cooperativas, associaes etc.
A transformao da Sade Mental em Santos tem se configurado como processo social complexo ancorado na desconstruo do paradigma psiquitrico; partindo da

desmontagem manicmio, como sntese da 'instituio a ser

117
negada' projeta a construo da Sade Mental como territrio de cidadania, emancipao e reproduo social. (Niccio,

1994, p.24) A autora citada apresenta, nesse trabalho, uma anlise detalhada daquele processo de transformao. No mesmo ano, a prefeitura de So Paulo tambm iria desenvolver um processo de mudana na assistncia em sade mental da capital, mas de natureza distinta. O projeto baseou-se na constituio de uma rede de servios com Centros de Convivncia, Hospital-dia, emergncias psiquitrica e leitos psiquitricos em Hospital Geral. Cada equipamento visava a dar conta de um determinado nvel de complexidade de ateno sade mental, seguindo, em essncia, os mesmos princpios colocados pela psiquiatria preventiva: regionalizao, integrao e hierarquizao. A implantao desse modelo assistencial ocorreu de maneira descontnua, em diferentes bairros, de tal maneira que, em alguns equipamentos, as equipes acabavam por operar uma prtica mais identificada com os princpios do CAPS e da experincia santista. A experincia de fato inovadora foi a dos Centros de Convivncias36, pois levava aos equipamentos pblicos de lazer da

Espaos localizados em reas de lazer onde eram desenvolvidas atividades de diversos tipos: aulas de Tai-Chi-Chuan, de canto, artesanato etc. Alm dos pacientes das diferentes unidades, qualquer pessoa podia participar daquelas atividades.

36

118 cidade, principalmente os parques municipais, a possibilidade da criao de um espao de convivncia com a diferena: loucos e sos desenvolvendo atividades conjuntamente. No final dos anos oitenta, surgiu um novo ator no Movimento pela Reforma Psiquitrica: as associaes de usurios e familiares. Alm do Grupo SOSINTRA do Rio de Janeiro (criado em 1979), e do Grupo Loucos Pela Vida do Juqueri, nasceram a Associao Franco Basaglia- SP, a Associao Franco Rotelli - Santos, o SOS Sade Mental, dentre outras. O movimento deixou de ter a participao majoritria de trabalhadores da sade e passou a contar com familiares, usurios e outras pessoas no ligadas diretamente ao campo da sade mental. As associaes atuaram na construo de novas possibilidades de ateno e cuidados e na luta pela transformao da assistncia em sade mental.
Com o processo da reforma psiquitrica saindo do mbito exclusivo dos tcnicos e das tcnicas, e chegando at a sociedade civil, surgiram novas estratgias de ao cultural com a organizao de festas e eventos sociais e polticos nas comunidades, na construo de possibilidades at ento impossveis. (Amarante, 1998, p.82)

Em 1989, foi aprovado pela Cmara dos Deputados o Projeto de Lei n. 3.657, de autoria do deputado Paulo Delgado, que propunha a extino progressiva dos hospitais psiquitricos.

119 3.5. Retomando as questes... Pode-se observar que os anos oitenta foram

extremamente intensos e ricos em eventos. Mantendo as crticas ao asilo e violncia institucional no contexto da contestao ao regime militar, fortalecendo o processo de redemocratizao, o Movimento da Reforma Psiquitrica buscou ampliar as discusses tcnicas para uma perspectiva poltica e social. No incio dos anos oitenta buscou, tambm, a exemplo do Movimento Sanitrio, conquistar espaos dentro do aparelho estatal no sentido de introduzir mudanas no sistema de sade. A eleio para governadores de 82 alavancou essa estratgia, proporcionando o ingresso na rede pblica de uma nova gerao de trabalhadores. O

perodo da Nova Repblica consolidou esse processo com a incorporao dos principais princpios e diretrizes do Movimento Sanitrio na Constituio. O Movimento Sanitrio institucionalizou-se, confundindo-se com o Estado. O Movimento da Reforma Psiquitrica, ressentindo-se desse fato, principalmente a partir de seu principal ator, o Movimento dos Trabalhadores da Sade Mental, produziu uma ruptura em 1987, no Congresso de Bauru, inaugurando o Movimento da Luta Antimanicomial e retomando a necessidade de ampliar o campo das discusses e aes em sade mental. A partir da eleio para prefeitos, em 89, a cidade de Santos, na gesto do PT, produziu uma experincia singular que

abrangeu duas caractersticas do Movimento da Reforma Psiquitrica: a ocupao dos espaos de deciso e de poder do aparelho estatal,

120 possibilitando a inveno de um processo de transformao radical da assistncia em sade mental. No captulo I, apresentamos algumas questes, a partir da anlise empreendida por Escorel (1995) sobre o Movimento Sanitrio. A primeira delas referia-se possibilidade de traar paralelos entre aquela anlise do Movimento Sanitrio e o Movimento da Reforma Psiquitrica. Ao analisarmos a evoluo do Movimento da Reforma Psiquitrica, observamos vrios pontos de convergncia entre os dois: ambos nasceram a partir de segmentos especficos, os intelectuais,

especialmente da universidade no Movimento Sanitrio, e os intelectuais e trabalhadores de sade mental37 no Movimento da Reforma Psiquitrica; em um mesmo momento histrico, o da redemocratizao do pas; promoveram um processo de luta para a transformao de um

setor que possui um valor universal, a sade, e nela a sade mental, tomando-a como questo nacional, "cuja especificidade a transforma em palco de luta privilegiado e precursora de uma luta mais global de transformao da sociedade" (Escorel, 1995, p.184); para isso, superaram os estreitos limites de seus campos, estabelecendo alianas com outros segmentos da sociedade.

Em nota de rodap, Escorel alerta que toma o termo intelectual em um sentido estreito como pensadores, pesquisadores e estudiosos, conhecidos como pertencentes academia. Neste sentido, o MRP ter a participao destes e tambm de profissionais que atuavam nas instituies, que nomeamos aqui como trabalhadores de sade mental.

37

121 Embora a sade mental faa parte do processo de sade e, portanto, esteja englobada como questo nacional, vale destacar que o Movimento da Reforma Psiquitrica estabeleceu lutas prprias, como a luta contra a violncia institucional e a segregao. O Movimento da Reforma Psiquitrica levantou bandeiras absolutamente adequadas e inseridas no contexto histrico, pois eram as mesmas de uma sociedade que lutava pela transformao. Desde o final dos anos setenta, essa foi uma marca permanente do Movimento da Reforma Psiquitrica, a de posicionar-se politicamente a favor dos interesses do polo subordinado e de construir prticas que produzissem, no apenas assistncia de qualidade, mas transformaes nas relaes sociais. Ampliando o temrio de suas discusses para uma perspectiva social, econmica e poltica, o Movimento da Reforma Psiquitrica colocou, principalmente a partir do Movimento da Luta Antimanicomial, o campo ideolgico como um importante campo de luta, estabelecendo ligaes com outras foras

sociais, buscando cada vez mais uma organicidade com as classes trabalhadoras. Esse processo foi mais evidente nos anos noventa, que trataremos a seguir. Esses elementos nos fazem concluir que o Movimento da Reforma Psiquitrica, apresenta caractersticas muito evidentes de constituir-se como um movimento que, nascido de um setor, defendendo interesses na perspectiva das classes trabalhadoras, comeou, nesses

122 anos oitenta, que analisamos, a superar seu corporativismo atravs de alianas, especialmente ao incorporar setores da prpria populao (usurios e familiares), buscando construir um projeto comum. Assim, parece-nos que estamos caminhando para a possibilidade de um entendimento do Movimento da Reforma Psiquitrica na perspectiva da construo de um processo contra-hegemnico.

123

CAPTULO IV OS ANOS NOVENTA - LUTANDO CONTRA O NEO-LIBERALISMO

4.1. O Cenrio: os anos noventa - O desafio de avanar no contexto da poltica neo-liberal

A tua piscina t cheia de ratos Tuas idias no correspondem aos fatos O tempo no para Eu vejo o futuro repetir o passado Eu vejo um museu de grandes novidades O tempo no para Cazuza

Depois de afirmar que, se Lula fosse eleito, confiscaria a poupana de todos os brasileiros, de jurar que mataria a inflao com um s tiro e de que faria a direita indignada e a esquerda perplexa,

Fernando Collor de Mello assumiu como o primeiro presidente eleito pelo voto direto desde 1960, anunciando que traria a modernidade econmica ao pas com o livre mercado, fim dos subsdios, reduo do papel do Estado e um amplo processo de privatizao. No dia seguinte ao de sua posse, decretou o maior choque da histria econmica brasileira, ao extinguir o Cruzado Novo, reintroduzindo o Cruzeiro e confiscando todo saldo acima de cinqenta mil cruzeiros (cerca de cinqenta dlares) depositado em contas bancrias

124 em instituies financeiras do pas. Na retomada da democracia, Collor iniciou seu governo com uma brutal interveno nos direitos civis, recmreconquistados, e assim governou atravs de centenas provisrias. Alm do confisco, realizou uma de medidas

desindexao geral entre

preos e salrios, com a anulao de todos os instrumentos da poltica salarial anterior, mantendo a indexao apenas para o salrio mnimo, estabelecendo que a relao capital-trabalho deveria ser resolvida na livre negociao; aumentou impostos e tarifas, criou novos tributos, suspendeu incentivos fiscais, reduziu alquotas de importao, com o objetivo de abrir o mercado; iniciou uma reforma administrativa, com o objetivo de demitir funcionrios pblicos; e elaborou um plano de privatizaes. Pretendia, com essas medidas, acabar com a inflao, razo principal das dificuldades que afligiam a economia e a sociedade provocadas, segundo argumentava ele e sua equipe, principalmente por uma crise do Estado, causada pelo descontrole das finanas pblicas, pelo intervencionismo estatal, pela incompetncia administrativa, pela burocracia, pelo empreguismo etc. A soluo proposta foi o enxugamento do Estado e um suposto retorno ao mercado, atravs da implantao de uma poltica econmica neo-liberal. E usou um paradoxo desse modelo econmico, autoritarismo a fora da interveno do Estado na sociedade, das medidas provisrias para impor essa e do

poltica,

argumentando que a urgncia das reformas era incompatvel com o tempo institucional democrtico.

125
... vive-se sob o imprio de um plano racional, cujo objetivo consiste em compatibilizar a vida social e a poltica lgica da eficcia capitalista moderna, embora a aparncia seja a de uma situao dominada pelo fortuito (...) A dramatizao

exasperada da questo monetria foi, assim, a via atravs da qual o Executivo estabeleceu sua relao direta com as massas desorganizadas, imobilizou o Congresso, os partidos e os sindicatos, iniciando uma escalada de extrao da vontade poltica da sociedade em favor do Estado(...) O modelo neoliberal assume a fora de um imperativo dogmtico. ameaa da hiperinflao A

foi o recurso por meio do qual o

Executivo exerceu chantagem sobre a nao, obrigando-a a perfilhar seu projeto de sociedade. (Vianna, 1991, pp.49-51)

Procurando atender s exigncias internacionais de um mundo globalizado, propondo o neoliberalismo e a economia livre de mercado, o presidente Collor reeditou o que havia de mais tradicional na poltica brasileira, a separao entre o Estado e a sociedade, com a prevalncia do primeiro sobre a segunda. Os direitos sociais da Constituio eram um entrave para a economia moderna. Assim, investiu contra os direitos sociais dos trabalhadores. O passaporte para a economia de primeiro mundo deu-se pela submisso poltica dos setores sociais, pela autonomizao poltica do Estado em relao sociedade. O futuro com o qual nos acenava o presidente era o nosso passado:

126 desvalorizando a poltica e atacando os setores organizados da sociedade, foi abrindo caminho sua obra de desconstruo nacional. Como conseqncia de sua poltica econmica, o presidente Collor conseguiu mergulhar o pas em um processo recessivo, com uma queda acentuada da atividade produtiva e com o aumento do desemprego, sem conseguir controlar a inflao que poucos meses depois estava de volta. Usando gravatas Herms, canetas MontBlanc, desfilando camisetas com frases de efeito, fazendo declaraes de mau gosto e criando falsas polmicas, o presidente Collor, que se apresentava como o grande estadista, o grande lder poltico da burguesia que levaria o pas ao primeiro mundo, revelou-se apenas uma grande farsa, repleta de tramas familiares e amores de bastidores, descarado mau uso do

dinheiro pblico para reformas suntuosas e festas de aniversrio38 e esquemas de favorecimento de pas de terceiro mundo. Em maio de 1992, seu irmo denunciou na imprensa o tesoureiro de sua campanha, P.C. Farias, acusando-o de ser o testa-de-ferro do presidente em um poderoso esquema de corrupo. Aps a denncia, uma Comisso

Parlamentar de Inqurito (CPI) foi instaurada e revelou-se um gigantesco esquema de fraude, corrupo, trfico de influncia, propinas, extorso,

Ficou famosa uma reportagem que exibia as suntuosas reformas realizadas em sua casa, conhecida como Casa da Dinda, como tambm ficou famosa a festa de aniversrio que a primeira dama proporcionou a uma amiga, gastando uma fortuna dos recursos da LBA, instituio que a esposa do presidente dirigia.

38

127 envolvendo uma quantidade de dinheiro pblico at hoje no precisada. Durante o processo de investigao, iniciou-se o

Movimento pela tica na Poltica, envolvendo vrias entidades da sociedade civil como a Associao Brasileira de Imprensa (ABI), a Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), a Confederao Nacional dos Bispos Brasileiros (CNBB) e a Central nica dos Trabalhadores (CUT). Em 13 de setembro, o presidente pediu populao que sasse s ruas vestindo as cores verde e amarelo, em seu apoio. No dia esperado, milhes de pessoas pelo pas todo saram de preto, em um protesto, contra Collor e a corrupo, articulado por aquele Movimento. As mobilizaes de protesto trouxeram novamente cena o Movimento Estudantil. Milhares de estudantes saram s ruas com os rostos pintados, em passeatas ruidosas, coloridas e irreverentes, exigindo a derrubada de Collor. No mesmo ms de setembro, entidades da sociedade

civil39 encaminharam Cmara o pedido de impeachment do presidente. Um ms depois, aps 84 dias de investigaes, a Cmara concluiu que a conduta de Collor fora incompatvel com a dignidade do cargo e autorizou o Senado a julg-lo. Acusado de crime de responsabilidade, teve seus direitos polticos cassados por oito anos. Renunciou ao cargo, tentando escapar do processo de cassao, mas no conseguiu. Em 29 de

39

Associao Brasileira de Imprensa (ABI) e Ordem dos Advogados do Brasil (OAB).

128 dezembro de 1992, deixava a presidncia, assumindo seu vice, Itamar Franco. Herdando um cargo que no esperava, Itamar Franco assumiu com o compromisso de compor um governo com representantes das foras Pr-Impeachment, e esboou a aglutinao de um arco poltico indito na redemocratizao do pas, por incluir, embora com reticncias, o PT e o PDT (pelo menos a parte da bancada que se rebelou contra a orientao do governador Brizola). Tentou impor uma imagem pblica distinta do seu antecessor, a de um mineiro por adoo, simples, tranqilo e equilibrado. Porm, logo revelou ser de temperamento explosivo, inseguro e hesitante. Realizou inmeras trocas de ministros40,

especialmente na rea econmica, por no concordar com o programa de privatizaes e no conseguir uma efetiva estratgia de combate inflao. Crescia a impopularidade do Presidente e o governo, a essa altura, passava a ser alvo de amplo coro de crticas. Em vista do profundo desgaste do governo, em maio de 1993, o presidente Itamar deu posse ao senador Fernando Henrique

Cardoso, at ento Ministro das Relaes Exteriores, como Ministro da Fazenda, obtendo carta branca para gerir a economia. Iniciou a

implantao de mais um plano econmico de estabilizao: o plano Real. Anunciado em dezembro de 93, e descartando choques e congelamentos,

40

55, no total.

129 a implantao do plano s aconteceu definitivamente em julho de 1994, com a criao de uma nova moeda, o Real, e de uma srie de medidas que visavam estabilidade cambial, desindexao da economia e ao controle do dficit pblico. Iniciou-se um processo de corte nas despesas pblicas que atingiu (quase que exclusivamente) setores essenciais, como sade e educao. A reduo drstica da inflao41 alavancou a candidatura de Fernando Henrique Cardoso eleio presidencial de 1994, que venceu j no primeiro turno, em aliana com o Partido da Frente Liberal (PFL), constitudo por polticos ligados ao regime militar, dissidentes do Partido Democrtico Social (PDS). De renomado intelectual de esquerda, o poltico FHC revelou-se um partidrio de alianas que, em outros tempos, seriam, muito provavelmente, alvo de suas duras crticas. Se, em nome do combate inflao, as autoritrias e desastrosas medidas adotadas pelo presidente Collor obtiveram, pelo menos inicialmente, o apoio da populao, os xitos obtidos pelo presidente Fernando Henrique Cardoso na reduo drstica da inflao, no acesso de parcelas da populao a bens de consumo, a preos

estveis e acessveis, aliado a sua biografia pregressa, que inspirava confiana das elites brasileiras, escaldadas por terem apoiado um

41

Para uma inflao mensal mdia de cerca de 40%, no primeiro semestre de 1994, tivemos uma inflao mdia mensal de 3%, no segundo semestre, aps a adoo do Real como moeda.

130 aventureiro, garantiram a simpatia e a adeso de amplos setores da sociedade ao plano de estabilizao. Com uma ampla base parlamentar, sustentada por polticos de longa tradio fisiolgica, o presidente utilizouse de maneira abusiva das medidas provisrias e pde ampliar o processo de privatizaes e implementar a poltica monetarista, baseada em altas taxas de juros, para atrair capital externo e assim controlar o valor do Real e as reservas. Para conter o dficit pblico, investimentos nas reas sociais e props diversas constitucionais, retirando, reduzindo ou flexibilizando reduziu

mudanas direitos

conquistados nas relaes de trabalho, na previdncia social, no funcionalismo pblico etc. Em julho de 1997, foi promulgada uma emenda constitucional, que permitiu ao presidente, governadores e prefeitos a concorrem ao segundo mandato. No mesmo dia, o PSDB, partido do presidente, lanava-o candidato reeleio. A imprensa e vrios

analistas polticos colocaram a votao da emenda constitucional sob suspeita, havendo denncias de compra de votos. Em outubro de 1998, Fernando Henrique Cardoso foi reeleito presidente, novamente em primeiro turno. Em seu primeiro governo, teve no xito do Plano Real seu grande eixo de sustentao. O brilho da reduo da inflao a nveis decentes ofuscou os vrios problemas que o governo enfrentou (e ainda

131 enfrenta): um aprofundamento da crise social, com taxas elevadssimas de desemprego; crise em praticamente todas as reas sociais, tais como sade e educao; altas taxas de juros, penalizando o setor produtivo nacional; escndalos polticos e financeiros. Privilegiando o capital financeiro, o governo FHC colocou em segundo plano as polticas sociais, aumentando ainda mais a distncia entre a elite que novamente se beneficiou com a modernidade da poltica neoliberal e o resto da populao, que continuou habitando o Brasil de terceiro mundo: aquele da segregao, da violncia, da desigualdade social, do analfabetismo, do abandono. Propondo ajustar o pas s exigncias de uma economia mundial globalizada, o presidente acatou, concedeu e aceitou todas as exigncias de organismos e instituies internacionais. Recontou, enfim, uma velha histria: a globalizao parece ser apenas o nome mais moderno do velho e conhecido imperialismo. O presidente esqueceu a teoria que o famoso socilogo Fernando Henrique Cardoso apresentou ao mundo dos intelectuais: a teoria da dependncia.

4.2. Movimento Sanitrio: institucionalizando a Reforma Sanitria

Foi no contexto de uma poltica de reduo do Estado, que afetou drasticamente os investimentos nas reas sociais, que o

132 Movimento da Reforma Sanitria ampliou a ocupao dos espaos no aparelho estatal, privilegiando-o como principal campo de luta. Como resultado, houve uma profunda mudana

institucional que incorporou os princpios sanitrios e consolidou o Sistema nico de Sade (SUS). O Movimento Sanitrio, a Reforma Sanitria e SUS confundem-se no interior do Estado. Em setembro e dezembro de 1990, Collor assinou duas importantes leis que regulamentavam os princpios e diretrizes

estabelecidos na Constituio Federal, no captulo da Sade: a Lei n. 8.080, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes; e a Lei n. 8.142, que dispe sobre a participao da

comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade. Eram os instrumentos legais para a efetiva implantao do SUS, que previam, entre outros pontos, a descentralizao das aes, atravs da municipalizao dos equipamentos e dos servios e o controle social atravs dos Conselhos de Sade (municipais, estaduais e nacional). Porm, a sua efetiva implantao encontrou grandes

resistncias. Como exemplo, podemos apontar que a legislao prev a

133 transferncia fundo-a-fundo42, mas a normatizao do repasse de recursos, por portaria do Ministrio da Sade, era atravs da produo realizada nos servios, o que provocou uma forte distoro em relao ao previsto na legislao. O pagamento por produo privilegiou a quantidade, com um excessivo aumento no nmero de atendimentos dos profissionais, em detrimento da qualidade da assistncia prestada. Esses obstculos foram discutidos na 9 Conferncia Nacional de Sade (CNS), realizada em agosto de 1992, conhecida pelo ttulo de um documento intitulado: a coragem de fazer cumprir a lei. Realizada no clima das denncias contra o presidente Collor, o prprio Ministro da Sade, poca, Adib Jatene, reconheceu, no discurso de abertura, que o resgate da qualidade da poltica de sade passava pela superao "da crise tica e poltica que passa o Pas". Apesar da conjuntura adversa em que foi realizada, a 9 Conferncia contou com um amplo processo de organizao (mobilizando centenas de milhares de pessoas) e assumiu a tarefa de definir formas de viabilizar o processo de municipalizao da sade, de acordo com a Constituio e a recm-criada legislao do SUS, e de apontar caminhos para superar a crise que atingia a sade.

Transferncia de recursos financeiros do Ministrio da Sade diretamente para a prefeitura municipal, para a execuo das aes de sade.

42

134 Mas foi somente a partir de 1993, com uma nova portaria ministerial, a chamada Norma Operacional Bsica 93 (NOB 93)43, que houve uma tentativa de consolidao do processo de descentralizao, com a formulao de distintos nveis de gesto para os municpios: gesto semi-plena, parcial e incipiente. Entre cada uma delas existia uma

graduao em termos das responsabilidades e complexidades de assistncia possveis de serem assumidos pelo municpio, o que corresponderia ao montante de recursos a ser repassado fundo-a-fundo. Contudo, ainda permaneciam algumas distores como a remunerao por procedimentos. Em 1994, foi finalmente publicado um decreto que permitia a transferncia de recursos financeiros fundo-a-fundo. Isso

incentivou vinte municpios a pleitearem e ingressarem no maior estgio de gesto: a gesto semi-plena. A partir daquele ano, foram constitudas as Comisses Intergestores Bipartite, reunindo municpios e governos estaduais, e a Comisso Intergestores Tripartite, reunindo municpios, governos

estaduais e o governo federal. Essas Comisses so rgos colegiados deliberativos sobre as questes referentes implantao e

implementao do SUS, e frum de discusso sobre os impasses entre as partes envolvidas no processo.

43

Conjunto de princpios e regras que buscam organizar e regulamentar a sade.

135 A municipalizao fortaleceu a constituio, nos

municpios, dos Conselhos Municipais de Sade, que so os rgos colegiados deliberativos das questes referentes implantao e implementao das aes de sade do SUS, no mbito municipal. Sua constituio paritria entre representantes do governo e da sociedade. O processo de municipalizao das aes e

equipamentos de sade iniciou-se,

em algumas cidades, na segunda

metade da dcada de oitenta, com as Aes Integradas de Sade (AIS), e prosseguiu de maneira lenta mas constante, ao longo dos anos; a partir dos anos noventa, especialmente, a partir de 1994, com a possibilidade da transferncia de recursos fundo-a-fundo, esse processo foi acelerado. Ao longo do ano de 1996, a municipalizao passou por uma profunda reavaliao. Naquele ano, foram discutidas vrias verses de uma nova regulamentao, que foi denominada Norma Operacional Bsica 96 (NOB 96). Entre as vrias reunies para sua elaborao, aconteceu a 10 Conferncia Nacional de Sade, realizada em setembro de 1996, e que contou com a participao de mais de quatro mil pessoas, entre delegados em pr-conferncias estaduais, convidados e observadores. A Conferncia foi realizada em um momento de grave restrio

oramentria na sade, conseqncia da poltica econmica do governo FHC, e marcada pela necessidade de avaliao do sistema implantado e

136 pela busca no aprimoramento de seus mecanismos, em especial no que se referia ao financiamento. Avaliaes feitas em diversos documentos que serviram de subsdios para as discusses da Conferncia apontavam para um avano na implantao do SUS, observado nos seguintes fatos: o processo de descentralizao atingia 2.965 municpios habilitados, de um total de 4.974; a possibilidade da mudana do modelo assistencial, com a implantao de diversas experincias, especialmente, as do Programa de Agentes Comunitrios de Sade e do Programa de Sade da Famlia44, em diversos municpios; o aumento da participao popular,

principalmente atravs dos Conselhos Municipais de Sade e das Conferncias Municipais de Sade, que comeavam a se tornar uma rotina. Por outro lado, algumas anlises tambm revelavam uma grande preocupao com a deturpao da imagem pblica do SUS, como mostra Nelson Rodrigues dos Santos, coordenador da Comisso Organizadora da 10 Conferncia Nacional de Sade:
por distores, incompreenses e desinformaes induzidas no s pelas suas prprias insuficincias, como tambm pelas pesadas heranas ameaados anti-sociais com do SUS, seus interesses que vo desde

pela implantao

Ambos os programas buscam reverter o modelo assistencial hegemnico centrado na medicina curativa e hospitalar, enfatizando as aes preventivas.

44

137
setores mercantilizados do modelo anterior de sade, at setores ligados ao planejamento econmico e social que

abandonaram a doutrina

da solidariedade social e do

desenvolvimento da cincia e tecnologia. (apud Nascimento,

s/d) A m reputao da imagem pblica do SUS ,

atualmente, bastante disseminada, na medida em que apenas uma pequena parcela da populao, residente nos municpios em que o SUS foi implantado com seriedade e competncia, pode sentir a melhoria da qualidade do atendimento. E ainda nesses, com a alternncia do poder municipal, sofrem, por vezes, o duro golpe da reverso de prioridades, causando graves retrocessos45. No mais, a grande maioria da populao ainda est longe de sentir qualquer alterao na qualidade de atendimento proposta pelo SUS, convivendo com uma ambgua situao em que, de um lado, a Constituio de 88 garante o direito sade, com acesso universal, igualitrio e com eqidade e, de outro, uma mquina antiga operando com arremedos de modernidade, preservando um modelo de baixa eficcia (Merhy & Bueno, 1999).

A cidade de So Paulo um exemplo. Com a mudana de administrao, em 1993, a prefeitura, liderada por Paulo Maluf, optou por abandonar o Sistema nico de Sade e implantar um modelo prprio baseado na privatizao na gesto da sade, desconsiderando todo o processo histrico do SUS, desrespeitando posicionamento contrrio do Conselho Municipal de Sade, desrespeitado a Constituio e a Lei Orgnica da Sade.

45

138 Destacamos alguns trechos da Carta da 10 Conferncia Nacional de Sade, anexada ao relatrio final:
A despeito dos avanos institucionais e democrticos, as condies sanitrias e as instituies de sade continuam em grave crise no Brasil. No centro deste processo do setor sade, encontramos a poltica econmica de cunho neoliberal implementada pelo governo federal e parte dos governos estaduais. Imposta por pases e organismos internacionais e pela elite financeira nacional, desenvolve-se esta nefasta poltica que produz: dependncia e endividamento interno e externo, empobrecimento, desemprego, quebra de direitos trabalhistas, excluso social, violncia, doena e morte. Sob o discurso da modernizao estabelece-se, de fato, o Estado Mnimo para as polticas sociais, e o Estado Mximo para o grande capital financeiro nacional e internacional (...) (...) O SUS representa o exemplo mais importante de democratizao do Estado, em nosso pas. Reafirmamos o SUS como garantia, a toda a populao, do acesso s aes de preveno, promoo, assistncia e reabilitao da sade. O texto constitucional de 1988 consagra a sade como produto social, portanto, resultante de um conjunto de direitos que envolvem o emprego, o salrio, a habitao, o saneamento, a educao, o transporte, o lazer, etc. Torna-se necessria uma nova cultura de intervenes, com fortalecimento de aes

139
intersetoriais, com participao da sociedade, parcerias e solidariedade, que dependem, tambm, de solues urgentes a favor da redistribuio de renda, de polticas urbanas adequadas, de gerao de emprego e reforma agrria imediata. A construo de um novo modelo de ateno sade passa, necessariamente, pela maior autonomia dos municpios, das regies e pela reafirmao da participao popular e o controle social com conselhos paritrios, tripartites e deliberativos para que o SUS, cada vez mais, d certo. (apud Nascimento, s/d)

Com esse

texto, os participantes posicionaram-se, de

maneira firme, contrrios poltica econmica e reafirmaram os princpios e diretrizes estabelecidos pelo Movimento Sanitrio, desde os anos setenta, tais como: o SUS como instrumento de democratizao; a compreenso da sade como resultante de fatores sociais; autonomia dos municpios e a participao popular. Mantiveram-se os princpios, defendiam-se os interesses da sade na perspectiva da construo de valores ideolgicos comprometidos com as classes subalternas. Mas o contexto poltico era outro: os atores do Movimento Sanitrio estavam ocupando praticamente todos os espaos mais importantes no interior do aparelho estatal; tinham o poder institucional e legal para provocar as transformaes do sistema de sade, e assim o fizeram com as normas, regras, portarias e decretos.

140 E, no entanto, a assistncia estava, e ainda est, distante de sentir os efeitos dessas transformaes: o modelo continua centrado na produo de procedimentos mdicos curativos; a condio de sade da populao pouco melhora, ao contrrio, algumas doenas j

controladas ressurgem, como o clera, a malria, a dengue, a tuberculose; e o processo de sucateamento dos equipamentos da rede pblica se intensifica. Na construo de um bloco hegemnico alternativo, os atores do Movimento Sanitrio privilegiaram o aparelho do Estado como palco de luta, abrindo um franco confronto com as chamadas reas tcnicas da economia. Praticamente todos os documentos oficiais dos anos noventa tinham, como um dos temas, a urgente necessidade de regulamentao do financiamento da rea da sade. Havia uma disputa ideolgica entre setores do governo, que comandavam a rea

econmica, defensores do Estado Mnimo, e o Movimento Sanitrio instalado dentro do mesmo aparelho que, a todo custo, tentava, e ainda tenta, manter os princpios da descentralizao, da universalidade e da eqidade, dentro de uma conjuntura econmica de investimento

extremamente desfavorvel, que asfixiava a capacidade de atendimento, gerando uma profunda crise na qualidade da ateno e desmoralizando o SUS. Sintoma desse conflito foi a sada do Ministro da Sade Adib Jatene, considerado como um dos ministros notveis, que, aps propor a criao de um novo imposto para sade, e ser duramente criticado, viu o

141 imposto denominado Contribuio Provisria sobre Movimentao

Financeira (CPMF) transformar-se pelas mos dos magos da economia, de um mecanismo para aumentar os recursos da sade em a nica fonte destes e posteriormente sequer isso. Ao privilegiar uma luta tcnico-poltica e o aparelho de

Estado como palco, o Movimento Sanitrio distanciou-se de um trabalho junto s classes subalternas. Trabalhando em defesa daqueles

interesses, mas no interior do aparelho, encontrou

dificuldades em

estabelecer alianas, em ampliar sua base de apoio social, em colocar-se como "intelectual orgnico do proletariado para produzir

permanentemente uma fratura ideolgica na massa dos intelectuais setoriais" (Escorel, 1995, p.191). Na guerra de posies, o Movimento Sanitrio talvez tenha que voltar a se aproximar das concretas questes cotidianas, para delas alimentar-se, sob o risco de transformar a Reforma Sanitria em apenas um conjunto de normas e regras que pouco modifica a realidade assistencial da populao.

4.3. Institucionalizar a Reforma Psiquitrica e desinstitucionalizar o Movimento

O Movimento da Reforma Psiquitrica seguiu, nos anos noventa, basicamente dois caminhos: acompanhou os passos do Movimento Sanitrio e tambm se instalou na mquina estatal, ocupando

142 praticamente todos os espaos disponveis; e, por outro, atravs, principalmente do Movimento da Luta Antimanicomial (MLA), fortaleceu e ampliou alianas com segmentos da sociedade civil, especialmente com as associaes de usurios e familiares.

4.3.1. A institucionalizao da Reforma Psiquitrica

Em novembro de 1990, a Organizao Pan-americana de Sade (OPAS) e a Organizao Mundial de Sade (OMS) realizaram em Caracas, na Venezuela, a Conferncia Regional para a Reestruturao da Ateno Psiquitrica, com a participao de diversas entidades, juristas, parlamentares e delegaes tcnicas de diversos pases. Desse encontro resultou a Declarao de Caracas, cujo texto foi recorrentemente utilizado nos vrios encontros de Sade Mental que foram realizados nos anos noventa. O contedo repete, ainda que de forma mais vaga, os mesmos princpios e diretrizes de outros documentos internacionais anteriores. Em 1990, a Secretaria de Estado da Sade, dentro de uma srie de cadernos sobre temas da sade, publica um caderno especfico para sade mental46, que trata, basicamente, de parmetros e metas referenciais para a organizao de servios e foi utilizado por

Secretaria de Estado da Sade de So Paulo - CADAIS - Sade Mental Planejamento e Organizao de Servios - Subsdios para o Planejamento Municipal e Regional.

46

143 muitos municpios paulistas. Este foi um dos poucos trabalhos realizados por aquela secretaria no perodo posterior a 86, que na gesto Qurcia optou por priorizar investimentos em reas de visibilidade poltica, tais como estradas e edificaes, do que nas reas sociais; e na gesto Fleury47, sua prioridade foi manter o mnimo investimento para no comprometer as abaladas finanas estaduais, exauridas pelos excessos de seu antecessor. No prximo captulo detalharemos mais o processo de desinvestimento que se abateu sobre o Estado de So Paulo nos governos Qurcia e Fleury. De qualquer modo, a incipiente poltica de sade daquelas gestes incorporou em seu discurso alguns dos princpios da Reforma Psiquitrica. No contexto da municipalizao, a que nos referimos anteriormente, em que a transferncia de recursos financeiros era efetuada atravs da remunerao por procedimentos, a sade mental contava apenas com a internao e as consultas ambulatoriais como procedimentos cadastrados. Servios altamente complexos e modelos de propostas assistenciais, como o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) e os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS) no existiam para o SUS48. Em novembro de 1991, a Secretaria Nacional de Assistncia Sade do Ministrio da Sade publicou a Portaria n. 189/91, que modificou a
Talvez o evento de maior visibilidade do Governo Fleury tenha sido a chacina de 111 presos no presdio do Carandiru. O CAPS no existe sequer para a Secretaria de Estado da Sade. Oficialmente seu nome Unidade Bsica de Sade - Itapeva.
48 47

144 sistemtica de remunerao das internaes hospitalares, procurando reduzir o tempo de internao49, e criou diversos procedimentos,

buscando contemplar as diferentes experincias assistenciais que estavam sendo realizadas: NAPS/CAPS, oficinas teraputicas, visitas domiciliares, dentre outras. Logo a seguir, em janeiro de 1992, foi publicada a Portaria n. 224/92, que estabeleceu diretrizes e normas para a assistncia em sade mental e que ainda est em vigncia. As diretrizes reafirmam os princpios do SUS da universalidade, integralidade e regionalizao e prope: a diversidade de mtodos e tcnicas; a multiprofissionalidade na prestao dos servios; a participao social na formulao, execuo e controle das polticas de sade mental; e a definio dos rgos gestores locais como responsveis pelo controle e avaliao dos servios. Caracteriza a assistncia e estabelece parmetros para o atendimento em ambulatrios de sade mental, define, caracteriza e estabelece normas para o atendimento em NAPS/CAPS, e Hospital-dia. Normatiza ainda, a

assistncia nos hospitais psiquitricos, estabelecendo alguns parmetros assistenciais mnimos, tais como, atividades a serem desenvolvidas e o nmero de profissionais por pacientes. Essas portarias incentivaram a criao de diversas

A portaria estabeleceu um nmero mximo de dirias a serem pagas por cada Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), abrindo a possibilidade de um controle maior por parte do gestor estadual ou municipal.

49

145 unidades assistenciais espalhadas pelo pas, muitas com o nome de NAPS ou de CAPS, que acabaram por se transformar em sinnimos de unidades assistenciais de vanguarda. O que nos faz pensar em duas questes importantes: a primeira e bvia a de que o nome da instituio no significa automaticamente uma adeso, tanto dos trabalhadores quanto dos gestores, aos princpios, diretrizes e aos novos paradigmas que aquelas experincias pioneiras colocavam, nem a garantia de um servio de qualidade e de substituio aos manicmios, alis muito pelo contrrio. A prtica assistencial das instituies pode ser to excludente e violenta quanto o pior dos manicmios50. A segunda questo refere-se ao fato de que muitos municpios encontraram, nos procedimentos de sade mental, uma oportunidade para aumentarem os recursos financeiros

repassados sade, devido ao seu elevado valor, comparativamente aos outros da tabela de remunerao do SUS51. Ou seja, estavam mais preocupados com as finanas municipais do que em implantar um modelo de assistncia em sade mental. Nos dois anos subseqentes, o Ministrio da Sade publicou novas portarias, dentre elas algumas que estabeleciam diferenas entre hospitais psiquitricos com diferentes remuneraes da Autorizao para Internao Hospitalar (AIH). Isso obrigou os hospitais a
50 51

Retomaremos essa questo mais adiante, no captulo referente ao CAPS.

Praticamente todas as aes em sade (consultas mdicas, de psicologia, curativos, cirurgias etc.) so remuneradas pelo SUS. Existe uma tabela que discrimina e define cada ao, estipulando um determinado valor que pago pelo SUS ao gestor que executou a ao.

146 se adequarem s exigncias contidas nas portarias. Esse processo possibilitou aos Estados e municpios exercerem uma maior fiscalizao, controle e uma interveno naqueles hospitais psiquitricos privados ou filantrpicos (muitos pilantrpicos) prestadores de servio ao SUS, que no apresentassem condies mnimas de funcionamento. No Estado de So Paulo, todos os hospitais psiquitricos foram submetidos a uma superviso de avaliao, que resultou no fechamento de alguns deles, com uma reduo de mais de dois mil leitos psiquitricos52. Em dezembro de 1992, foi realizada a 2 Conferncia Nacional de Sade Mental (CNSM). Precedida de etapas municipais, regionais e estaduais, que contaram com o envolvimento direto de cerca de vinte mil pessoas, a etapa nacional contou com a participao de quinhentos delegados eleitos nas conferncias estaduais, com

composio paritria dos dois segmentos: usurios e sociedade civil, governo e prestadores de servio. Contou ainda com a presena de 320 observadores credenciados, 150 participantes na condio de ouvintes, cem convidados (sendo 15 estrangeiros), totalizando mais de mil pessoas53 de diferentes partes do pas. Eram trabalhadores, gestores estaduais e municipais, polticos, representantes dos hospitais

psiquitricos, representantes de entidades de sade, associaes de

Essa reduo no ocasionou nenhum problema assistencial. O Estado de So Paulo possui um excedente de leitos psiquitricos. Vide quadro 3 do anexo.
53

52

Dados constantes na apresentao do relatrio da Conferncia.

147 usurios e familiares de pacientes, entidades de auto-ajuda,

representantes de universidades, que discutiram ativamente os temas propostos. A participao efetiva de usurios, em todos os fruns,
foi responsvel pelo surgimento de uma nova dinmica de organizao do trabalho, onde os depoimentos pessoais, as intervenes culturais e a defesa dos direitos transformaram as relaes e as trocas entre todos os participantes.

(BRASIL/MS, 1994, p.8) Diversos pontos do relatrio, aprovados na plenria final, tiveram a defesa emocionada e firme dos usurios. Em sintonia com o momento do pas54, a 2 CNSM

discutiu trs grandes temas: crise, democracia e reforma psiquitrica; modelos de ateno em sade mental; e direitos e cidadania. O relatrio final subdivide-se em trs partes: marcos conceituais; ateno sade mental e municipalizao; e direitos e legislao. Em sua primeira parte, o relatrio aponta a ateno integral e cidadania como conceitos direcionadores das deliberaes da Conferncia.
A ateno integral dever propor um conjunto de dispositivos sanitrios e socioculturais que partam de uma viso integrada das vrias dimenses humanas da vida do
54

Todas as etapas da conferncia foram realizadas durante o processo de impeachment do Pres. Collor.

148
indivduo, em diferentes e mltiplos mbitos de interveno (educativo, assistencial e de reabilitao). (Ibid., p.13)

Reafirma os princpios da universalidade, integralidade, eqidade, descentralizao, participao popular e municipalizao, propondo a substituio do modelo hospitalocntrico por uma rede de servios, diversificada e qualificada, e a intensificao da desospitalizao atravs dos programas pblicos de lares e penses protegidas. Prope, tambm, a articulao com os recursos existentes na comunidade e a
necessria transformao das relaes cotidianas entre trabalhadores de sade mental, usurios, famlias, comunidade e servios, em busca da desinstitucionalizao, bem como da humanizao das relaes no campo da sade mental. (Ibid.,

p.16) Chama a ateno para uma necessria construo coletiva de prticas e saberes cotidianos, que considere: o trabalho em equipe, outros campos de conhecimento e os saberes populares. Por fim, destaca a relao entre cidadania, Estado e Sociedade, propondo estimular a organizao dos cidados em associaes comunitrias, alteraes na legislao e aes no campo da informao e educao. Em sua segunda parte, o relatrio apresenta inmeras propostas relativas ateno sade mental e municipalizao. No

captulo sobre as recomendaes gerais, destacamos que o mesmo:

149 reafirmava o principio da municipalizao, acrescentando a proposta de utilizao dos conceitos de territrio e responsabilidade55 como

dispositivos para uma ruptura com o modelo hospitalocntrico; prope criar a Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica e fazer constar, no calendrio oficial, o dia 18 de maio como o dia nacional de luta por uma sociedade sem manicmios. No captulo sobre financiamento, apresenta propostas: que asseguram no oramento o financiamento da sade; a extino de pagamentos da internao hospitalar atravs das AIHs; e a criao de instrumentos para o redirecionamento dos recursos da rea hospitalar para a rede extra-hospitalar. No captulo sobre gerenciamento, reafirma princpios do SUS e prope diversas aes para garantir a

transparncia no gerenciamento dos servios pblico e o acesso da populao a estes. No captulo sobre vigilncia, prope, basicamente uma parceria mais prxima com a vigilncia sanitria e epidemiolgica, incluindo a sade mental como uma rea das aes daquelas. Finaliza essa segunda parte com propostas para a capacitao dos trabalhadores de sade, sobre as relaes no trabalho em termos de organizao e conquista de direitos, e sobre a promoo de pesquisas voltadas para a investigao epidemiolgica e scio-antropolgicas e para a avaliao da rede de ateno em sade mental. A terceira parte do relatrio apresenta propostas

referentes ao tema
55

Direitos e Legislao. So cinco captulos

Conceitos utilizados no programa de sade mental de Santos.

150 abrangendo os seguintes temas: questes gerais sobre uma necessria reviso legal; direitos civis e cidadania; direitos trabalhistas; drogas e legislao; direitos dos usurios. Talvez tenha sido a parte do relatrio na qual os usurios participaram de forma mais ativa, especialmente na plenria final. So mais de cem propostas aprovadas, que compem um amplo leque, cuja tnica central a reviso da legislao brasileira, que apresenta dispositivos legais conflitantes com as novas prticas de ateno em sade mental e da cidadania dos usurios, e a criao de dispositivos que garantam os direitos de cidadania e de acesso aos servios de sade. Realizada em circunstncias histricas distintas da 1 CNSM, cujo relatrio apresentava diversas proposies de carter

poltico, o texto da 2 CNSM no foi to contundente na crtica ao modelo econmico nem ao momento poltico que se estava vivendo. Embora aquelas questes estivessem como pano de fundo, o relatrio era muito mais extenso e especfico nas questes da sade mental, chegando ao requinte de detalhamentos tcnicos, como propostas de extino dos pagamentos das internaes atravs das AIHs. A 2 CNSM foi realizada em um momento em que diversas experincias j estavam consolidadas e espalhando-se pelo pas56; j existia uma lei, aprovada na Cmara dos Deputados e tramitando no Senado, e leis estaduais aprovadas ou em

O CAPS Luiz Cerqueira j uma realidade consolidada e o Programa de Sade Mental de Santos j reconhecido internacionalmente como experincia modelar, inclusive pela Organizao Pan-americana de Sade (OPAS).

56

151 tramitao; j existiam dispositivos institucionais (portarias ministeriais) que possibilitavam a implantao de novos servios e aumentavam a fiscalizao dos hospitais; j existiam diversas associaes de usurios atuando ativamente pelo pas. Ou seja, estava em curso um processo de transformao da sade mental no campo assistencial, no campo jurdico, no campo institucional e no campo cultural. Muitas das propostas apresentadas se concretizaram, como, por exemplo, a criao de leis estaduais e municipais57 que incorporaram as propostas apresentadas no relatrio e a criao da Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica58. Nesse sentido, o relatrio da 2 CNSM apontou para a consolidao das conquistas e para onde avanar. A 2 CNSM, consolidou tambm a conquista dos espaos institucionais. A posio oficial do aparato estatal estava alicerada pelas diretrizes propostas e pelos conceitos do Movimento da Reforma Psiquitrica. Utilizando-se da mesma estratgia do Movimento Sanitrio, a Reforma Psiquitrica institucionalizou-se enquanto poltica oficial (se que, pelo menos desde os anos setenta, em algum momento deixou de s-lo ao menos no discurso). Na guerra de posies no interior da

J contam com leis aprovadas o Distrito Federal e os Estados do Rio Grande do Sul, do Paran, de Minas Gerais, de Pernambuco, do Cear e as cidades de Ribeiro Preto/SP, do Rio Grande /RS e Belm/PA. Estados que tm Projetos de Lei em tramitao: Santa Catarina, Rio de Janeiro, So Paulo, Gois, Bahia, Rio Grande do Norte, Paraba, Sergipe e a cidade de Salvador/BA .
58

57

Criada em dezembro de 1993.

152 construo de um processo de hegemonia, o Movimento da Reforma Psiquitrica conquistou territrios no interior do aparelho estatal. E, por outro lado, no se afastou de suas razes, suas origens. Na mesma 2 CNSM, a presena de centenas de delegados, usurios e familiares indicava para as novas alianas que o Movimento da Reforma Psiquitrica estabeleceu e fortaleceu: as associaes e organizaes sociais.

4.3.2. De volta s origens...

Enquanto os encontros institucionais oficiais se tornavam mais raros, ou em nmero bem menor do que em outros perodos, marcando um certo refluxo da capacidade de organizao dos setores do Movimento da Reforma Psiquitrica instalados no aparelho estatal, os setores do movimento mais identificados com o Movimento da Luta Antimanicomial (MLA) retomavam a sociedade civil e o plano cultural como palco de lutas e conquistas. Privilegiando a articulao e a ampliao das alianas com outros segmentos da sociedade, estenderam o movimento para alm do campo da sade mental, incorporando definitivamente novos atores, buscando conquistar o apoio e a apropriao da sociedade a essa luta. Os anos noventa foram frteis em

153 encontros e eventos com a participao ativa das associaes de usurios e familiares, alm de outros setores da sociedade. Em setembro de 1993, foi realizado, em Salvador, o I Encontro Nacional da Luta Antimanicomial. Os trabalhos desenvolveramse em torno de um tema comum, O Movimento Antimanicomial, Enquanto um Movimento Social, e dos seguintes temas especficos:
A tragdia nacional e a produo do sofrimento A inveno da assistncia: Impasses e possibilidades na

construo das prticas antimanicomiais Luta antimanicomial e interveno cultural: a cultura como

alvo e a cultura como meio. Legislao Psiquitrica: a (re)construo dos direitos pela

via legal.

A luta antimanicomial e as instituies: Autonomia,

contradies, parcerias e ambigidades. (CRP, 1997, p.65)

O relatrio59 do tema comum caracteriza o MLA como um

movimento social, plural, independente, autnomo, que deve manter parcerias com outros movimentos sociais. (...) Como movimento social e poltico ele nos aponta para alianas

O relatrio final do Encontro compe-se do relatrio do tema comum deliberado na plenria final, dos relatrios dos temas especficos debatidos em grupos, de anexos dos encontros estaduais sobre os temas, moes aprovadas na plenria e de textos temticos de outras entidades. Citaremos apenas os relatrios deliberados naquele Encontro Nacional.

59

154
possveis, e para uma tica que deve reg-lo, que tem uma identidade clara com a luta contra todas as formas de opresso. (Ibid.)

Aponta, tambm, para um avano do movimento de uma posio corporativa, dos Trabalhadores de Sade Mental, para um movimento social mais amplo, "saindo de um carter meramente terico e tcnico, para uma interveno poltica na sociedade" (Ibid.). O MLA retomava uma caracterstica do Movimento da Reforma Psiquitrica presente no final dos anos setenta, quando suas intervenes privilegiavam a cena social como campo de exposio. A questo que se colocava naquele perodo era sair dos muros do asilo, incorporar as bandeiras de luta e ampliar as alianas com os setores progressistas em organizao da sociedade, sensibilizando-os para as questes da violncia institucional e da segregao, como temas de discusso e debates no contexto daquele momento histrico. No captulo II, referimo-nos particularmente ao filme Em nome da Razo, como exemplo de uma interveno que provocou mltiplos efeitos no campo cultural. De todo modo, o MLA ampliou os limites de atuao das intervenes do interior das instituies para o campo social. Extrapolou, no apenas os muros do asilo, mas dos novos servios, criando dispositivos de articulao e parceria com outras instituies e outros atores sociais. O II Congresso de Trabalhadores de Sade Mental, de

155 Bauru, encerrou-se, em um chuvoso domingo, com uma passeata pelas ruas da cidade. Desde ento, o dia 18 de maio, Dia Nacional da Luta Antimanicomial, comemorado em diversos pontos do pas, com eventos que ocupam as praas e as ruas. Tradicionalmente so realizadas atividades de carter cultural: exposies de arte, msica, dana, teatro, filmes, debates etc. Geralmente o tom de uma grande festa. a loucura ocupando os espaos pblicos, mostrando sua face, convidando possibilidade da convivncia com a diferena, reivindicando seu direito de circular e o seu lugar, no da excluso, mas o da incluso. A produo desses eventos requer um longo trabalho de articulao com outros segmentos e setores sociais, como, por exemplo, Secretarias de Cultura, artesos, imprensa, escolas etc. Dessa maneira, vrias pessoas, entidades e instituies acabam se envolvendo com o evento,

sensibilizando-se com a luta e transformando-se em parceiros. O relatrio dos temas especficos do I Encontro Nacional da Luta Antimanicomial reflete a tendncia e o pensamento do MLA, nos seguintes aspectos: o tema 01 conclui que a situao social, poltica e econmica do pas produtora de sofrimento, incluso o psquico, e aponta para a necessidade de inserir a questo da sade mental em todos os Movimentos Sociais; o tema 02 apresenta uma reflexo sobre o fazer clnico, que "deve ser pensado como ato poltico" (CRP, 1997, p.68), e salienta que a inveno da assistncia em sade mental passa pela construo de prticas que propiciem a ateno integral sade num

156 processo coletivo que contemple a cultura, a interdisciplinaridade, os movimentos populares, sindicais, comunitrios e legislativos; o tema 03 reafirma o MLA como um movimento de toda a sociedade e prope aes que possam romper com a articular vrios segmentos cultura manicomial. Dentre elas, sugere culturais na promoo de atividades

expressivas usando-se a rua com o objetivo de criar mecanismos de troca para comprometer e envolver a sociedade; o tema 04 aponta a via legal como um dos instrumentos de luta a serem utilizados, reafirma a necessidade de uma reviso na legislao psiquitrica; o tema 05 analisa o Estado Brasileiro como historicamente marcado pelo
autoritarismo, paternalismo, populismo e clientelismo, que responde aos interesses da classe dominante, sendo aliados naturais. Assim as polticas pblicas vigentes se colocam no contexto do neoliberalismo latino americano, cujo objetivo a ampliao das relaes de mercado para reproduo do capital, em detrimento de polticas sociais e estatizadas. (CRP,

1997, p.79) Nessa perspectiva, o MLA criticava a poltica ministerial e procurava colocar-se em uma posio de independncia em relao ao aparelho estatal, sendo cuidadoso quanto participao na poltica oficial de sade mental. Por outro lado, o Ministrio reconheceu no MLA um importante interlocutor. A composio da Comisso Nacional de Reforma

157 Sanitria do Conselho Nacional de Sade contempla um representante do MLA como um segmento da sociedade, assim como representantes dos usurios, dos hospitais etc., seguindo a mesma distribuio paritria entre segmentos da sociedade e do governo das demais Comisses da Sade. De qualquer forma, essa uma questo permanente para o

movimento, que procura manter uma caracterstica predominantemente de Movimento Social, ainda que muitos de seus importantes atores tenham sido gestores de polticas municipais de sade. Isto marca uma importante diferena em relao a outros segmentos do Movimento da Reforma Psiquitrica, que aderiram ou se instalaram no aparelho de Estado, afastando-se do cotidiano da assistncia. Em dezembro de 1993, foi realizado, na cidade de Santos, o III Encontro Nacional de Entidades de Usurios, Familiares da Luta Antimanicomial60, que contou com a participao de 388 pessoas, sendo 234 usurios, 29 familiares e 125 tcnicos, com representao de nove Estados: Bahia, Esprito Santo, Minas Gerais, Pernambuco, Distrito Federal, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, Santa Catarina e So Paulo. Como resultado das discusses, foi produzida a Carta de Direitos dos Usurios e Familiares de Servios de Sade Mental A carta subdivide-se em cinco itens:

O I Encontro Nacional foi realizado em So Paulo, em 1991. O II Encontro realizou-se, em 1992, na cidade do Rio de Janeiro.

60

158
I - direitos gerais na sociedade; afirma princpios de garantia do direito vida plena, assistncia, sade mental, livre expresso e firma posio contra a discriminao e a explorao do usurio. II - caractersticas gerais dos servios de sade mental de servios complementares; aponta para o entendimento da assistncia em sade mental abrangendo outros servios (jurdico, reabilitao, educao, garantia de trabalho, etc.) e apresenta caractersticas dos servios que, resumidamente, devem: ser abertos, prximo residncia do usurio, ser

gratuitos e preferencialmente pblicos, dispor de assistncia jurdica ao usurio, possibilitar o acesso gratuito ao transporte e a medicao, permitir e incentivar a organizao dos usurios. III - caractersticas dos tratamentos em sade mental; define, especialmente, o que deve ser proibido como formas de tortura e violncia, pretensamente teraputicas: camisa-de-fora, psicocirurgia, insulinoterapia61, esterilizao involuntria, cela forte, ECT62, amarrar, superdosagem de medicamentos. Prope a comunicao ao Ministrio Pblico, em 48 horas, em qualquer internao, clareza na informao ao usurio sobre o servio e o tratamento, e orientao quanto o suporte aos
61

Tcnica que consiste em induzir um coma hipoglicmico, atravs da aplicao de uma injeo de insulina. Eletroconvulsoterapia, o conhecido eletrochoque. Trata-se de um tratamento que consiste em aplicar choques eltricos, na regio das tmporas, para a induo de um estado de convulso no paciente.
62

159
familiares e mecanismos de participao nas decises e fiscalizao dos servios. IV - direitos dos usurios de servios de sade mental; prope basicamente o direito do usurio: ao acesso as informaes contidas no pronturio, aos meios de comunicao, ao sigilo e inviolabilidade de correspondncia, privacidade e

individualidade, a participar das decises nos servios e conselhos, a representao legal. Destaque-se que a maior parte dos direitos propostos hoje constam de diversos documentos oficiais63. V - reivindicaes e temas de lutas e moes; apresenta

vrias propostas de encaminhamento, moes, sugestes de diversos sentidos tais como: encaminhar ao poder Legislativo e Judicirio proposta para considerar a aplicao do ECT crime inafianvel; promoo de orientaes a policiais, Corpo de Bombeiros e outros tcnicos em relao aos cuidados especiais e direitos do portador de transtorno mental em crise; denunciar municpios que no cumprirem a legislao do SUS; reviso das polticas sobre os manicmios judicirios e o

desenvolvimento de programas alternativos entre vrias outras.

(CRP, 1997, pp.136-138)

Manual do usurio dos servios de sade da Secretaria de Estado da Sade, de 1995; Cdigo de Defesa do Consumidor; e recentemente uma lei estadual, lei n. 10.241 de 17/03/99, que trata dos direitos do usurios dos servios de sade.

63

160 De maneira geral, o texto da Carta de Direitos no traz novidades em relao aos outros relatrios apresentados. contundente em relao a prticas teraputicas de carter duvidoso, tais como o ECT, e na defesa dos direitos dos usurios. Alerta, a certa altura, quanto ao cuidado que se deve ter quanto linguagem utilizada por muitos

profissionais nos encontros, por vezes demasiadamente hermtica e tcnica. Ou seja, reafirma, basicamente, os princpios e diretrizes defendidos pelo Movimento da Reforma Psiquitrica, a partir da perspectiva de quem, historicamente, foi colocado na posio de objeto, nos vrios sentidos que essa palavra possa conter, das polticas de sade mental e das intervenes psiquitricas. Mas a grande novidade no propriamente o texto, mas o processo de sua elaborao. Um texto discutido e debatido pelos usurios e familiares. O louco, destitudo de sua condio de cidado, afirma-se como sujeito de seu tempo e escreve, literal e simbolicamente, uma pgina de sua histria. Os vrios encontros que precederam e a prpria Carta reafirmam a identidade dos movimentos dos familiares e usurios como um Movimento Social que vai conquistando espao e

caractersticas prprias. A Carta se encerra com um conhecido manifesto de

Antonin Artaud, dirigido aos diretores de manicmios, que afirma, em seu trecho final:

161
Que tudo isso seja lembrado amanh pela manh, na hora da visita, quando tentarem conversar sem dicionrio com esses homens sobre os quais, reconheam, os senhores s tem a superioridade da fora. (Ibid., p.141)

Incisivas palavras de quem sentiu na pele os efeitos da internao em um hospital psiquitrico, e que servem para lembrar aquilo que Basaglia (1977), baseando-se em Gramsci, definia como sendo o trabalho dos funcionrios do consenso, ou seja, daqueles que so

encarregados de concretizar as instituies psiquitricas, legitimando a violncia e a segregao atravs do cotidiano de suas prticas. Em novembro de 1995, realizou-se, em Belo Horizonte, o II Encontro Nacional da Luta Antimanicomial, com a participao de mais de mil representantes das mais diferentes regies do pas, trabalhadores de sade mental, usurios, familiares de vrios segmentos sociais. As discusses orientaram-se por um eixo organizativo (histria do movimento, avaliao, identidade, estrutura organizativa, estratgias de luta, deliberaes sobre eventos e representaes do movimento) e por um eixo temtico ( excluso: na cultura; no trabalho; na assistncia; no direito). Das concluses do relatrio do eixo organizativo, no item avaliao, destacam-se: a avaliao do avano do MLA em nvel nacional; o cuidado com a apropriao do discurso antimanicomial por setores

162 cujas propostas so opostas s do movimento; nfase na necessidade de uma atuao na formao dos futuros profissionais, objetivando a multiplicao das prticas efetivamente antimanicomiais. No item identidade, destacam-se: reafirmao do carter mltiplo, pblico, democrtico, autnomo e popular do MLA; a definio da

desinstitucionalizao como eixo do movimento e no a desospitalizao e humanizao; refora a insero do MLA no contexto social de forma ampla e integrada com outros movimentos; e reafirma a construo de uma poltica de sade mental pblica e gratuita de acordo com os princpios do SUS. No item estratgias de luta, sublinham-se as propostas de atuao e interveno no mbito social, no sentido de ampliar alianas e no fortalecimento do movimento; propostas de ampliao da insero do MLA junto s instituies formadoras e participao nas instncias de planejamentos das polticas sociais. O eixo temtico apresenta diversos pontos para uma anlise da excluso, em diferentes campos e propostas para cada um deles. De maneira geral, reafirmam textos anteriores, balizando-se pela ampliao da discusso sobre o iderio do MLA em diferentes espaos sociais, como as escolas, universidades, mdia; pela constante discusso sobre os princpios e conceitos tcnicos e ticos que fundamentam as prticas assistenciais. Introduz uma discusso sobre o tema trabalho em suas mltiplas dimenses: conceito; leis trabalhistas, cooperativas,

163 capacitao. Apresenta vrias propostas que apontam para uma participao mais ativa do MLA na mudana do aparato jurdico. O relatrio focaliza dois temas que gostaramos de destacar e refletir: a desinstitucionalizao e o tema trabalho. Ao tratar da identidade do MLA, o relatrio prope definir como eixo a desinstitucionalizao, em oposio desospitalizao e humanizao. Para um leitor menos afeto rea, essa poder parecer uma estranha posio. Tomar como eixo um conceito que se ope desocupao dos leitos hospitalares e humanizao das relaes de tratamento? A desinstitucionalizao64 um conceito do referencial terico-prtico do pensamento e da experincia italiana, que prope uma ruptura epistemolgica ao repensar radicalmente sobre o objeto da psiquiatria, colocando em questo sua identidade e seu estatuto. Renuncia busca etiolgica da doena mental, colocando-a, como afirmava Basaglia, entre parnteses para melhor conhecer as

necessidades do homem doente, o que significa uma "ruptura com a leitura, o olhar, o conjunto de procedimentos que identificam o sujeito internado doena, o sofrimento a um objeto simples" (Niccio, 1994, p.46). A transformao proposta pelos italianos no se encerra com uma mudana de natureza institucional, mas

Embora no seja uma posio terico-tcnica hegemnica no interior do MRP, tem orientado muitas das discusses sobre o carter das prticas assistenciais, servindo como um importante balizador

64

164
se insere no campo da reflexo epistemolgica do

conhecimento, das ideologias, do papel dos tcnicos e dos intelectuais. Partindo do encontro com a prtica psiquitrica concreta, Basaglia vai refletir sobre os instrumentos e a finalidade da Psiquiatria como cincia no contexto do sistema social. (...) Neste horizonte, o projeto de desinstitucionalizao a transformao do prprio objeto da Psiquiatria e como tal no se identifica com a desospitalizao ou com propostas de construo de modernos servios de assistncia. A ruptura com as instituies referidas doena abre um caminho de produo de saber, a busca de novos paradigmas para o conhecimento da loucura. (Niccio, 1994, pp.51-52)65

Trata-se

portanto

de

criar/inventar

no

novas

instituies ou modos de cuidar, mas de produzir constantemente uma nova realidade. Usina de idias, de concepes sobre a prtica, de reflexo crtica sobre a relao sade/doena, de formas de sociabilidade, de formas culturais. As transformaes propostas devem transcender o estreito campo das prticas institucionais de sade mental e inscrever-se na luta pela construo de um processo de transformao social. O segundo tema referia-se ao trabalho que nesse relatrio surge com maior destaque e revela uma atualizao do temrio do MLA.

Nessa dissertao de mestrado, Niccio relata o processo de transformao da sade de Santos, na gesto petista. Uma importante experincia relatada por quem foi uma das principais autoras do processo.

65

165 Naquele momento histrico, vrias experincias de cooperativas de trabalho, em parceria com associaes de usurios, estavam, e esto, em pleno funcionamento. So dispositivos sociais para melhoria da

qualidade de vida dos usurios, pois criam a possibilidade de relaes de trabalho em que prevaleam a eqidade, a parceria e a solidariedade, em contraposio ao injusto, competitivo, discriminador e alienante mundo do trabalho. Por fim, destacamos mais trs encontros: em 1996, realizou-se na cidade de Franco da Rocha o IV Encontro Nacional de Usurios e Familiares dos Servios de Sade Mental. Tambm naquele ano, foi realizado o V Encontro Mundial de Reabilitao Psicossocial, em Roterd, na Holanda, para o qual foram representantes de usurios e familiares; e, em 1997, realizou-se na cidade de Porto Alegre o III Encontro Nacional de Luta Antimanicomial. A realizao desses encontros demonstra que o MLA estabeleceu uma rotina de reunies e de participao em eventos que marca sua capacidade de organizao.

4.4 - Apresentando os novos paradigmas

Foi com o Movimento da Luta Antimanicomial que o Movimento da Reforma Psiquitrica radicalizou um processo que j se

166 insinuava ao longo dos anos. Rompendo os estreitos limites de uma modificao na organizao dos equipamentos de sade ou de implementao de propostas de carter exclusivamente tcnicas ou cientficas, o Movimento da Reforma Psiquitrica foi se definindo mais claramente como um constante processo de transformaes nos campos assistencial, cultural e conceitual.
Se fosse oportuno, neste contexto complexo, questionar-se quanto ao principal objetivo da Reforma

Psiquitrica, talvez fosse possvel responder que seria poder transformar as relaes que a sociedade, os sujeitos e as instituies estabeleceram com a loucura, com o louco e com a doena mental, conduzindo tais relaes no sentido da superao do estigma, da segregao, da desqualificao dos sujeitos ou, ainda, no sentido de estabelecer com a loucura uma relao de coexistncia, de troca, de solidariedade, de positividade e de cuidados. (Amarante, 1997, p.165)

Nesse sentido, reafirmando o que j havamos dito anteriormente, o ttulo de Reforma Psiquitrica no faz jus, pelos possveis problemas que o termo possa causar, riqueza e complexidade do que aqui estamos a relatar. Trata-se de uma radical ruptura com o modelo asilar predominante, atravs, no s de um questionamento de seus conceitos, fundamentos e de suas prticas

mas, principalmente, atravs da construo de novos paradigmas.

167 A crtica radical psiquiatria tradicional, efetuada desde os anos setenta, produziu uma mudana na concepo do objeto,

focado exclusivamente na doena, com uma decorrente prtica centrada quase que exclusivamente na figura do mdico, para uma concepo que supera as dicotomias sade/doena, individual/social, entendendo a sade mental como um campo complexo, composto por uma rede de fatores sociais, psicolgicos, culturais e biolgicos. Nessa concepo, no se busca a preponderncia de um determinado fator sobre outro, ao contrrio, trata-se de tomar o drama do existir humano em sua complexidade. Considerando essa mltipla determinao, que leva a uma ao teraputica interprofissional, Costa-Rosa afirma que
o que entra no campo, a priori, no mais a determinao orgnica (ou qualquer outra, o que poderia ser equivalente) mas sim a postura que procura discriminar qual a determinao, ou determinaes dos problemas em questo.

(Costa-Rosa, 1990, p.14). As prticas decorrentes dessa concepo orientaram-se para uma ateno e para o desenvolvimento de cuidados centrados na singularidade e no radical respeito subjetividade. Essa a dimenso da construo do percurso do tratamento. Lobosque (1997) caracteriza trs princpios para uma clnica antimanicomial: princpio da singularidade, retomando a questo da relao entre particular e universal, privado e pblico, individual e

168 social, concebendo-a como um atributo de um coletivo que no se deixa envolver por um iderio individualista, nem se faz amarrar por perspectivas de unidade ou totalizao; a clnica antimanicomial ser toda a
clnica que convide o sujeito a sustentar sua diferena, sem precisar excluir-se do social ... Da o trabalho clnico, que se coloca, sim, caso a caso: conduzir o tratamento de forma tal que o sujeito siga o caminho que lhe prprio - mantendo-o, ao mesmo tempo, cabvel nos limites da cultura (Lobosque,

1997, p.23). O segundo princpio apresentado pela autora o do limite: trata-se de tomar a sua construo como um problema lgico e no como um imperativo moral, ou seja, busca-se estabelecer o traado de um contorno e no o processamento de uma excluso
... questionar a excluso no o mesmo que incluir pura e simplesmente. Assim 'fazer caber' o louco na cultura tambm ao mesmo tempo convidar a cultura a conviver com certa falta de cabimento, reinventando com ela tambm seus limites ... pensar, propor, sustentar formas de contrato social nas quais no seja mortfera a presena da loucura, algo que faz parte de uma clnica antimanicomial (Ibid., p.23)

O terceiro princpio o da articulao: trata-se aqui da necessria articulao e interlocuo com outras prticas e outros

169 campos e de pensamento, considerando o projeto de uma sociedade sem manicmios. Deve-se produzir um constante trabalho de reflexo e de crtica sociedade em seus aspectos econmicos, polticos e sociais, buscando articulaes com demais movimentos sociais, bem como manter-se atualizada e atenta atravs de uma interlocuo interdisciplinar.
Uma clnica poder dizer-se articulada quando levar em conta as configuraes da ordem pblica em que se inscreve,

preocupando-se em modific-las; quando, considerando a dimenso de seu trabalho para cada paciente, ocupar-se das questes pblicas cuja abordagem se faz indispensvel para garantir a possibilidade mesma desse trabalho (Ibid., p.24)

Costa-Rosa (1990) ir nomear o conjunto das prticas promovidas pelo Movimento da Reforma Psiquitrica como Modo Psicossocial, em oposio ao Modo Asilar predominante. Prope o autor que, para caracterizar a mudana de paradigma de ateno, capaz de superar o modelo asilar, imprescindvel que a prtica preencha algumas condies, relativas a transformaes radicais em quatro mbitos: concepo do objeto e dos meios de trabalho; concepes das formas da organizao institucional; formas do relacionamento com a clientela; e concepo dos efeitos tpicos em termos teraputicos e ticos. Concepo do objeto e dos meios de trabalho:

contrapondo-se nfase nas determinaes orgnicas e sua decorrente prtica, e ao meio de trabalho que reproduz modelo da diviso de

170 trabalho correspondente a linha de montagem, o Modo Psicossocial caracteriza-se pela transformao nas concepes do objeto,

considerando os mltiplos fatores j descritos anteriormente e na participao e implicao do sujeito no tratamento, tendo como meio de trabalho a equipe interprofissional que atravs do intercmbio entre seus saberes e prticas, montagem. Concepes das formas da organizao institucional: opondo-se organizao verticalizada e a um fluxo de poder em sentido nico do Modo Asilar, o Modo Psicossocial caracteriza-se por uma organizao institucional dos dispositivos de trabalho horizontal, na qual a participao, autogesto e interprofissionalidade so as metas radicais. Formas do relacionamento com a clientela: enquanto o Modo Asilar se caracteriza pela separao entre doentes e sos, com a instituio cumprindo uma funo de depositria que interdita o dilogo, o Modo Psicossocial prope que a instituio, atravs de seus agentes, adquira o carter de espaos de interlocuo, agenciadora de subjetividades. E considerando a dimenso de suas aes no mbito da Sade Coletiva, a instituio deve funcionar como ponto de fala e escuta da populao. Concepo dos efeitos tpicos em termos teraputicos e ticos: enquanto no Modo Asilar se observa uma hipertrofia nos defeitos de tratamento, como a cronificao asilar, decorrente de um entendimento supera radicalmente o modelo da linha de

171 do tratamento centrado na supresso ou no tamponamento dos sintomas, no Modo Psicossocial o que se visa ao reposicionamento subjetivo, levando-se em conta a dimenso coletiva e sociocultural. Dever ser pensado na perspectiva de uma tica que se abra para a singularizao. Assim, implicao subjetiva e sociocultural, alm da singularizao, so as metas radicais quanto tica das prticas do Modo Psicossocial. Finalizando, destacamos que, em junho de 1991, tcnicos, pesquisadores, professores e coordenadores de programas e servios de sade mental e gerentes de sistemas locais de sade reuniram-se em Santos, em um workshop intitulado Sade Mental e

Cidadania no Contexto dos Sistema Locais de Sade, organizado pela Secretaria de Higiene e Sade da Prefeitura de Santos, pela Secretaria de Estado da Sade e pela Coordenao de Projetos de Sade da Cooperao Italiana. Nesse encontro, elaborou-se a Carta de Santos, que sintetiza, em suas concluses, os paradigmas do Movimento da Reforma Psiquitrica. Subdividindo-a em trs itens, os signatrios da Carta apresentam, no primeiro, caractersticas conceituais comuns que permeiam as novas prticas:
a) b) o acolhimento de pacientes graves; o acompanhamento de todos os momentos do processo de do atendimento crise, um conjunto de

tratamento:

teraputicas que tm por objetivo a reorganizao psquica, respeitando-se a subjetividade de cada um; prticas de

172
intermediao entre sujeito e a sociedade com o objetivo de reinsero e participao social; c) a observao que o tratamento um processo longo e

complexo que deve abarcar vrias dimenses do indivduo discriminando-se o momento e o sentido de cada interveno; d) a convivncia com a diversidade e as contradies como

parte do processo; e) a preocupao de procurar tratar cada caso buscando

encaminhamentos que preservem a subjetividade do indivduo; f) a busca de diferentes modelos para coordenar as diversas

intervenes necessrias ao resgate do exerccio de cada vida civil dos indivduos ...

g) o situar-se como uma ponte entre unidades assistenciais e

organismos sociais que possam facilitar e promover a insero do indivduo na sociedade. (Kalil, 1991, p.24)

No segundo item, propem para as novas prticas, novos tcnicos: "A constituio da equipe de trabalho dar-se- atravs de um processo de participao coletiva onde tcnicos, administrativos, tericos, efetuadores constituam uma espiral de conhecimentos e tecnologias adequadas" (Ibid, p.24) No terceiro item, solicitam o esforo por parte de gerentes de redes locais, responsveis pela direo de servios e tcnicos, para

173 diminuir as distncias de formao, conhecimentos e histria que os separam. A Carta de Santos se encerra conclamando os
Secretrios municipais, coordenadores de programas e

servios de sade mental, trabalhadores de instituies de ensino e pesquisa em sade mental, profissionais, usurios e sociedade em geral a desenvolver estratgias locais de transformaes institucionais condizentes com o aqui

acordado. Enfatizam que a reinsero social do doente mental deve respeitar uma contratualidade social que tenha no exerccio da cidadania seu paradigma. (Ibid, pp.25-26)

Os textos citados sintetizam as principais caractersticas do que poderamos chamar de uma transformao paradigmtica radical. Embora ao longo dos anos encontremos inmeras experincias singulares que j se fundamentavam nesses conceitos, a partir do Movimento da Reforma Psiquitrica que essa transformao, operada e concretizada cotidianamente na prtica das novas instituies,

conquistou uma maior visibilidade e foi contagiando e contaminado outros operadores, outros profissionais, que foram criando e inventando outras instituies e outras novas prticas.

174 4.5. Retomando as questes....

Os

anos

noventa

esto

se

caracterizando

pela

consolidao do processo democrtico, ao menos no plano poltico. O impeachment do presidente Collor foi uma demonstrao da capacidade de superao da sociedade diante de uma grave situao sem que solues de caserna, comuns na histria desse pas, fossem acionadas. O vice-presidente assumiu e, posteriormente, foram realizadas novas eleies presidenciais, para governadores, prefeitos, ou seja, a

alternncia do poder foi se tornando uma rotina, embora nem sempre esta significou uma mudana para melhor, por vezes muito pelo contrrio. Consolidou-se, tambm, o processo de organizao e implantao do Sistema nico de Sade, principal bandeira de luta do Movimento Sanitrio que, como j destacamos, toma o campo do Aparelho Estatal como palco privilegiado de sua luta. Embora as condies de sade da populao, menos por insuficincias do sistema e mais pelo agravamento da crise social, no tenham melhorado substancialmente, criaram-se mecanismos de participao e controle popular, como os Conselhos de Sade, que buscam, entre outras aes, democratizar as relaes entre Estado e Sociedade. Infelizmente, a capacidade de negociao contratual desses mecanismos frente poltica econmica no tem demonstrado fora suficiente para influenciar e intervir na construo de polticas sociais mais justas.

175 O processo de consolidao do Estado Democrtico, que restaurou os direitos inscritos na Constituio Cidad (termo cunhado por Ulisses Guimares), no conseguiu incorporar uma parcela significativa da populao, que continuou margem do mundo dos direitos e do mundo maravilhoso do capitalismo globalizado. A poltica econmica tem afrontado esse processo ao propor, seguindo as regras e as orientaes impostas por organismos internacionais, a reduo das tarefas do

Estado, implantando o chamado Estado Mnimo, entregando suas atribuies lgica de uma onipresente figura denominada mercado que, em nossa dependente economia, tem-se revelado extremamente perversa, aumentando a acumulao de riquezas das elites,

aprofundando a mais do que injusta distribuio de renda e agravando a crise social. Segregao, violncia e excluso continuam, mais do que nunca, como pautas na agenda da discusso nacional. Neste sentido, a defesa da noo de sade direito de todos e dever do estado cumpre um importante papel pois implica, alm de transformar a sade como questo nacional, como afirma Escorel (1995), uma contra-ofensiva de carter ideolgico em defesa, no s de um direito constitucional, mas de uma perspectiva de entendimento de uma sociedade que garanta efetivamente os direitos bsicos de acesso sade, ao trabalho, educao, moradia, e, portanto, uma sociedade baseada em valores mais justos, na

176 qual o Estado tem o dever de cumprir o papel de regulador e de mantenedor desses direitos. No campo da sade mental, essa luta ir se construir exatamente na articulao que os novos servios, comprometidos com o iderio do Movimento da Reforma Psiquitrica, estabelecerem com outros segmentos dos Movimentos Sociais, tais como as associaes de usurios e familiares, ONGs, sindicatos etc. Ao trazer o tema da luta antimanicomial como parte de uma luta maior contra a segregao, a violncia, a discriminao, a excluso, produz a fora de uma disseminao ideolgica propondo valores para a constituio de um

bloco histrico comprometido com valores e as causas do polo subordinado. O Movimento da Reforma Psiquitrica estabeleceu, especialmente nesses anos noventa, uma diferena em relao ao Movimento Sanitrio: ocupou espaos no aparelho estatal e manteve uma identidade de Movimento Social, atravs do MLA e das associaes de usurios. Nutrindo-se das cotidianas questes que surgem no embate da construo da transformao da assistncia, o Movimento da Reforma Psiquitrica vai se atualizando tambm com as questes sociais de seu tempo histrico, ampliando suas alianas com outros setores da sociedade.

177 Como j havamos afirmado no captulo I, essas alianas fortalecem o estabelecimento da hegemonia. Lembrando novamente Gruppi, ao citar Gramsci: "a hegemonia se realiza enquanto descobre mediaes, ligaes com outras foras sociais, enquanto encontra vnculos tambm culturais e faz valer no campo cultural as prprias posies" (apud Gruppi, 1978, p.63). exatamente esse um dos mais importantes eixos de luta do Movimento da Reforma Psiquitrica, atravs do MLA. Como destacamos ao longo deste captulo, as propostas apontam para uma participao cada vez maior no contexto cultural, buscando conquistar mais espaos e a adeso da populao. Para Carlos Nelson Coutinho, a hegemonia " a capacidade de formular uma proposta a partir do ponto de vista de uma determinada classe, mas conseguindo a adeso das demais classes se transforme em projeto comum, superando corporativismos" (apud Escorel, 1995, p.189). Assim como o projeto da Reforma Sanitria, o Movimento da Reforma Psiquitrica partiu de um grupo de intelectuais, constituiu um projeto com a perspectiva das classes trabalhadoras e populares, e vem conseguindo superar o corporativismo inicial, transformando-se em um projeto comum a outras classes, incorporando em sua luta a participao ativa de outros segmentos sociais. Embora essa seja uma histria recente, o Movimento da Reforma Psiquitrica est mais prximo de uma posio orgnica junto ao polo subordinado, buscando transformar as

178 relaes sociais, construindo dominante. Nesse processo, os intelectuais cumprem importante papel. Ao se recusarem, como afirmava Basaglia (1977), o papel de funcionrios do consenso, negando-se a cumprir o mandato social que as instituies delegam, dialetizando no plano prtico tal negao, ao romperem com sua funo de instrumentos de manuteno ideolgica da opresso, ao transformarem o cotidiano de suas prticas, os intelectuais produzem uma fratura de carter orgnico, possibilitando que o Movimento da Reforma Psiquitrica possa assumir-se como intelectual orgnico a servio dos interesses do polo subordinado. A constante problematizao colocada pelo Movimento da Reforma Psiquitrica sobre os rumos a serem tomados, alimentada pelas questes oriundas do encontro com a prtica da transformao da assistncia e, principalmente, do rico encontro com as demandas produzidas pelas alianas com a sociedade, demonstram a preocupao permanente de manter sua organicidade e de no se afastar da luta pela transformao da sociedade. Vale, aqui, lanar luzes ao outro lado. inegvel nesse processo a existncia de fortes reaes contrrias que se concretizam com as articulaes e o estabelecimentos de estratgias de grupos diretamente afetados com esse processo de transformao, um bloco histrico alternativo ao

179 especialmente o grupo dos donos de hospitais psiquitricos. Uma das estratgias daqueles grupos econmicos tentar modernizar seu discurso. Em um texto apresentado na 2 Conferncia Nacional de Sade Mental, intitulado Programa de ateno em sade mental, a Federao Brasileira de Hospitais prope uma organizao da assistncia em nveis (internao, semi-internao e ambulatrio), contemplando aes como centros de convivncia e hospital-dia. O mesmo texto, porm, no consegue ocultar seu carter conservador, ao colocar as seguintes premissas bsicas:
As desordens psquicas, especialmente os quadros psicticos situam-se, primeiramente, no mbito da medicina, cobertos pelos atos mdicos de Diagnstico e Tratamento, visando e possibilitando a reinsero do indivduo na sociedade. (...) O saber mdico-cientfico e a interveno teraputica do psiquiatra tm que ser a mola propulsora no atendimento ao doente mental, sem descurar-se, em qualquer regime

assistencial de atendimentos bsicos de terapia individual, grupal de ressocializao. (Federao Brasileira de Hospitais,

1991) A mesma Federao organizou sua prpria associao de familiares, a Associao de Familiares dos Doentes Mentais, que

participou dos encontros oficiais e tem tido atuaes, especialmente junto imprensa, como defensora do hospital psiquitrico que afirma ser a

180 nica instituio que pode tratar de seus parentes. Essa iniciativa originou-se no Rio de Janeiro e j se espalhou por vrias cidades e Estados. Assim, o processo que aqui apresentamos contm outras faces e outros bastidores que estabelecem uma dinmica de avanos e retrocessos, conquistas e perdas, inerentes a qualquer Movimento Social. Se, como afirmamos, o bloco histrico hegemnico comporta contradies e fraturas que possibilitam a articulao para a organizao de um processo contra-hegemnico, a construo mesma deste tambm comporta suas contradies e fraturas. Reaes s transformaes

podem ser observadas em vrias campos e frentes: dos interesses corporativos e econmicos, como assinalamos acima com a FBH; resistncias dos trabalhadores no interior das instituies66; forte resistncia em romper com um padro cultural criado em torno da internao etc. Embora presentes e exercendo influncias sobre o Movimento da Reforma Psiquitrica, preferimos privilegiar as linhas

gerais do quadro histrico do processo de Reforma Psiquitrica. Falamos do Movimento em seus gestos mais largos, de maior visibilidade, buscando dar contornos aos momentos intensos e decisivos. Procuramos desenhar os aspectos mais salientes e relevantes de uma parte dessa

66

A esse respeito, vide o texto de COSTA, 1991.

181 histria: a dos atores do Movimento, os trabalhadores, em um momento, os usurios e familiares, em outro momento. Vale salientar que, especialmente ao longo dos anos noventa, diversos Estados realizam encontros, promovem discusses, produzem prticas. Embora no estejam nomeados um a um neste trabalho, esto presentes nas linhas com que procuramos desenhar o Movimento da Reforma Psiquitrica como um Movimento Social de carter nacional.

182

CAPTULO V CONSTRUINDO NOVOS PARADIGMAS: O CENTRO DE ATENO PSICOSSOCIAL PROF. LUIZ DA ROCHA CERQUEIRA (CAPS)

Sim, todo amor sagrado E o fruto do trabalho mais que sagrado A massa que faz o po Vale a luz do teu suor Lembra que o sono sagrado E alimenta de horizontes o tempo acordado de viver Beto Guedes e Ronaldo Bastos

Neste captulo, focaremos nossas lentes para tentar captar alguns detalhes da concretizao do movimento da Reforma

Psiquitrica, seus gestos e aes cotidianas. Nos captulos anteriores, destacamos o papel desempenhado pelos intelectuais no processo de constituio de um novo bloco histrico. Citamos Basaglia (1977) que, baseando-se em Gramsci, ressalta a recusa ativa do papel de

funcionrios do consenso que os trabalhadores de sade mental deveriam exercer no cotidiano de suas prticas. A partir dessa posio, observamos que os atores do Movimento da Reforma Psiquitrica tm construdo diversos trabalhos ao longo dos anos, formulando paradigmas, inaugurando e consolidando um complexo processo de transformao em diversos campos. Amarante (1999) destaca quatro campos fundamentais desse processo:

183
1. Campo terico-conceitual: desconstruo, reconstruo de conceitos fundantes da psiquiatria (doena mental, alienao, isolamento, teraputica, cura, sade mental, normalidade, anormalidade) (...) 2. Campo tcnico-assistencial: a partir de e simultaneamente reconstruo dos conceitos acima (...) a construo de uma rede de novos servios, (...) (de) espaos de sociabilidade, de trocas e produo de subjetividades, substitutivos (e no apenas alternativos) ao modelo teraputico tradicional. (...) 3. Campo jurdico-poltico: reviso das legislaes sanitria,

civil e penal no que diz respeito aos conceitos de 'doena mental', 'psicopatia' e 'loucos de todo o gnero', e construo de novas possibilidades de cidadania, trabalho e ingresso social. (...) 4. Campo sociocultural: como conseqncia, e tambm de todas as demais aes listadas

simultaneamente,

anteriormente, (...) e a partir de aes no campo sociocultural, busca-se uma transformao do imaginrio social relacionado com a loucura, a doena mental, a anormalidade e assim por diante. (Ibid., pp. 50-51)

trabalho

desenvolvido

pelo

Centro de

Ateno

Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira (CAPS) um importante marco referencial para as prticas que se organizaram a partir do final dos anos oitenta. Sua histria e suas aes so a exemplaridade do processo

184 de transformao assistencial do Movimento da Reforma Psiquitrica e contemplam os campos assinalados acima, por Amarante.

5.1. O contexto e o incio

Como j destacamos, no perodo de 82 a 86, temos a implantao das chamadas Aes Integradas de Sade, que

impulsionaram o processo da Reforma Sanitria no Estado de So Paulo. Seguindo os princpios da descentralizao, hierarquizao e

regionalizao, iniciou-se uma reestruturao e uma reorganizao dos servios e das aes de sade. Nesse contexto, a Coordenadoria de Sade Mental (CSM) da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo comeou a implantar um modelo de ateno em sade mental, que contemplava os princpios acima mencionados, com uma forte inspirao no modelo da psiquiatria preventiva americana. Vrios autores (Costa-Rosa, 1987 & Lancetti, 1989), como j afirmamos, fazem crticas ao modelo adotado. Vale destacar que, se, por um lado, o Movimento Sanitrio e o Movimento da Reforma Psiquitrica apresentam, como j assinalamos, caractersticas de movimentos orgnicos, por outro, ao se incorporarem ao aparelho estatal, a concretizao e a implantao dos princpios e diretrizes seguiu ou foi influenciada, por vezes, como no caso

185 da sade mental em So Paulo, por organismos internacionais. De qualquer modo, o processo implantado pela CSM ampliou a rede de assistncia extra-hospitalar, com a criao de novos ambulatrios de sade mental e equipes para as vrias unidades bsicas de sade, criou algumas emergncias psiquitricas em hospitais gerais, revitalizou convnios com as universidades para reciclagem dos instituiu supervises tcnicas e institucionais, modelos oferecidos pelos

profissionais da rede,

iniciou um processo de recuperao dos hospitais prprios. Como tambm j afirmamos, embora com limitaes, a CSM implementou uma poltica de sade mental. O final da gesto do governo Montoro produziu uma ampla reforma administrativa na Secretaria de Estado da Sade, que extinguiu instncias gerenciais e criou os Escritrios Regionais de Sade (ERSA), dando incio ao processo de municipalizao das aes e equipamentos de sade. Essa reforma, implementada nos ltimos meses de 1986, possibilitou a utilizao da sede da extinta Diviso de Ambulatrio para uma atividade assistencial. Em funo de suas caractersticas e localizao, o casaro da rua Itapeva67 era desejado e pleiteado por

A rua Itapeva onde se localiza o imvel que abriga o CAPS, a uma quadra da avenida Paulista, importante centro financeiro de So Paulo. Trata-se de um amplo 2 casaro com cerca de 700 m , trinta cmodos, com trs pavimentos (trreo, primeiro andar e pavimento inferior), um jardim e espao para estacionamento.

67

186 diversas secretarias. O empenho de um pequeno grupo de profissionais daquele rgo foi de vital importncia para que aquele espao no fosse destinado a uma repartio pblica burocrtica. Esse grupo formulou uma proposta assistencial, visando a atender a uma parcela de usurios que apresenta graves distrbios psquicos com dificuldades de

relacionamento e insero social, que necessita de

um tratamento

intensivo e diversificado, e que no encontrava, por diversos motivos, uma adequada assistncia nos equipamentos de sade mental da rede pblica, tendo como oferta compulsria de tratamento a hospitalizao. O CAPS surgiu como uma proposta de atendimento diferenciada e como incio de uma rede de espaos intermedirios "entre a hospitalizao com seus riscos de cronificao e segregao e o pleno exerccio da cidadania" (Yasui, 1989, p.52). Inaugurado oficialmente em 12 de maro de 1987, nos ltimos dias do governo Montoro e aps um longo processo de negociaes e presses, o CAPS enfrentou dificuldades de diversas ordens: administrativas, de recursos financeiros, de recursos humanos. Eram os reflexos da mudana de governo e da mudana de prioridades. O processo de descentralizao e de municipalizao, de todo modo importante para a implantao da Reforma Sanitria, provocou, naquele momento, uma descontinuidade da poltica de sade mental que vinha sendo desenvolvida. Apesar de o mesmo partido (PMDB) permanecer no poder nas duas gestes posteriores, o

187 compromisso ideolgico e a orientao eram de outra ordem. Nos meses iniciais do governo Qurcia, houve um retrocesso em diversos e importantes trabalhos que estavam sendo desenvolvidos, motivado, principalmente, por provincianas questes polticas eleitoreiras e

administrativas locais, que ganharam destaque e se sobrepujaram aos princpios ticos e tcnicos. Desarticularam-se aes, afastaram-se profissionais que coordenavam trabalhos, instituram-se regras e normas autoritrias em alguns locais68. Procurou-se, nas palavras do diretor de um complexo hospitalar, restabelecer a ordem. A ordem da excluso, da mediocridade, da mesquinhez. Paradoxalmente, foi naquele momento de refluxo que o CAPS, alguns meses aps sua inaugurao, iniciou suas atividades em regime de meio-perodo69. Caminhando na contramo daquele momento, o CAPS foi acolhendo profissionais que vinham de importantes experincias institucionais na sade mental, tais como de projetos de reformulao dos hospitais psiquitricos do Juqueri e do Pinel, e de ambulatrios de sade mental em que se desenvolviam trabalhos junto comunidade. Profissionais que saram dos seus trabalhos (alguns

compulsoriamente),

Como exemplo, podemos citar a ordem de servio da Diretoria do Departamento Psiquitrico II (Hospital do Juqueri), de 1987, proibindo os profissionais de realizarem reunies, sem autorizao prvia daquela Diretoria. Processo semelhante foi enfrentado pelos profissionais da Enfermaria de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.

68

188 pois a reverso de prioridades e o privilgio para as questes polticas locais desarticularam, desmobilizaram e desmotivaram a continuidade de muitas daquelas aes. A equipe do CAPS foi constituda, portanto, de

profissionais, em sua grande maioria, com experincia na rede pblica e, mais do que isso, com um forte desejo de transformar os modelos de ateno em sade mental. Participar da construo daquele trabalho, naquele momento histrico, era participar, por um lado, de uma espcie de ncleo de resistncia a desmontagem que estava sendo empreendido e, por outro, da construo de um lugar de possibilidades, de inveno, de criao.

5.2. Buscando uma identidade

A entrada em cena do usurio no CAPS, em julho de 1987, deu incio efetivo ao que antes era um conjunto de idias, desejo de construir uma nova prtica, um programa de atividades, formulado por uma equipe em fins de 1986. Na concretizao das propostas atravs do encontro dirio com a loucura, com o drama, com a demanda do usurio, surgiram dvidas, incertezas. Os profissionais que, gradativamente, iam

O CAPS comeou a atender aos usurios em julho de 1987, funcionando no perodo das 8 hs s 12 hs. O perodo vespertino era destinado a atividades internas, tais como reunies, treinamento de funcionrios, discusses dos casos etc.

69

189 sendo incorporados ao CAPS, trouxeram mais questes sobre a prtica cotidiana at ento desenvolvida. A rotina do primeiro ano de funcionamento do CAPS era basicamente a seguinte: uma vez admitido na triagem, o usurio iniciava suas atividades durante toda a manh. Ao chegar, dirigia-se a um dos seguintes atelis: artesanato, pintura ou costura, de acordo com sua escolha ou indicao. s dez horas, era oferecido um lanche e, entre 10:30 hs e 11 hs, tinham incio as atividades grupais, com a participao de todos os usurios e variando de acordo com o dia da semana: grupo verbal, jornal-mural, expresso corporal, msica, jardinagem, passeio e vdeo. A coordenao de cada uma dessas atividades ficava a cargo de um ou mais tcnicos que apresentassem interesse ou tivessem mais habilidades. O modelo que norteava essas aes era o de uma estrutura intermediria, entendida como
uma unidade de tratamento em sade mental que se introduz num sistema hierarquizado de cuidados, indo da internao hospitalar ao tratamento ambulatorial e ao suporte da comunidade (...) considerado (...) como uma estrutura de passagem, na qual os pacientes permanecem durante um determinado tempo at adquirirem condio clnica estvel, de modo a poderem continuar o tratamento em definitivo em

190
equipamentos como caractersticas ambulatoriais. (Goldberg,

1998, p.29) Esse modelo tentava inscrever o CAPS no sistema hierarquizado, regionalizado e integrado das aes de sade, como uma unidade a mais dentro dessa escala de maior a menor complexidade de ateno sade mental. A proposta desse modelo, associado s angstias que as demandas e questes tericas, tcnicas, administrativas etc. - geradas do encontro cotidiano corpo-a-corpo que tnhamos com a loucura acabava por criar uma grande insatisfao na equipe, pois no conseguamos produzir dispositivos que dessem conta daquele turbilho que vivamos. Insatisfao por percebermos que estvamos muito aqum das possibilidades de intervenes teraputicas e assistenciais que a equipe poderia construir. Quedvamo-nos hesitantes e tmidos, ante os desafios que se apresentavam. O modelo que procurvamos seguir mostrava-se

insuficiente para atender demanda e complexidade dos casos que se apresentavam diariamente ao CAPS. Pessoalmente, poca, temia que estivssemos organizando nosso trabalho a partir de uma perspectiva mdica, na qual buscvamos a remisso do delrio ou a estabilizao dos sintomas mais exuberantes que os pacientes apresentavam. Ao utilizarmos tal perspectiva, poderamos estar concretizando uma prtica

191 to excludente e controladora como a de qualquer manicmio, pois tomar o delrio como a manifestao sintomtica de um quadro patolgico, cujo critrio de cura se coloca em sua remisso, excluir a possibilidade da produo de sentido, utilizar o poder do saber para fazer calar aquilo que no se compreende e fazer prevalecer a norma. Freud, ao comentar as memrias do presidente Schreber, a certa altura do texto, faz a

seguinte afirmao a propsito dos delrios dos paranicos: "(...) A formao delirante, que presumimos ser o produto patolgico, , na realidade, uma tentativa de restabelecimento, um processo de

reconstruo" (Freud, 1911, pp.95-96). Era preciso repensar e debater as concepes que a equipe tinha sobre os conceitos e paradigmas de sade/doena, tratamento, cura, normalidade/anormalidade etc. Era preciso repensar e debater a sustentao terico-tcnica de nossas atividades. Era preciso repensar e debater as implicaes ideolgicas de nossa prtica. Era preciso ousar mais, correr riscos, inventar possibilidades, criar outros dispositivos que o modelo hierarquizado de assistncia no qual estvamos inseridos no conseguia oferecer. Com tantos imperativos a insistir em cada um dos integrantes daquela equipe extremamente exigente, iniciou-se, nos primeiros meses de 1989, um processo de superviso institucional catalisando que criou um espao coletivo semanal,

e possibilitando que as questes cotidianas enfrentadas

pudessem circular entre todos. Pudemos, naquele espao: desatar os

192 ns institucionais; recontar a recente histria do CAPS, para dela nos apropriarmos; explicitar e debater as questes e posies tericas, tcnicas e polticas; refletir sobre as limitaes que a nossa prtica nos impunha; marcamos as diferenas, enfrentamos as contradies. Comevamos a fazer da diferena ponto de encontro das dvidas, de confronto de nossas mopes certezas e ponto de partida para a diversificao e construo de novos paradigmas. Vale lembrar uma discusso que realizamos sobre a porta do CAPS. H um forte sentido emblemtico nela. Em uma das reunies que realizamos, uma usuria nos questionou sobre o fato de a porta do CAPS permanecer fechada. Argumentava que ficava parecendo com hospital. Aps uns instantes de puro constrangimento, afirmamos que era uma medida de precauo e segurana para os prprios usurios. Nova pergunta: "- Mas no quero ficar presa aqui dentro. Por que no posso sair e circular?". A partir dessa pergunta, vrios outros usurios tambm questionaram. Argumentavam que por vezes queriam sair para tomar caf, comprar um cigarro, beber um refrigerante e tinham que pedir permisso e procurar quem tinha a chave da porta. A equipe havia sido colocada em uma encruzilhada tica. Manter a porta fechada era assumir que no estvamos nos livrando de velhos e ultrapassados conceitos de segurana dos pacientes, revelando que a lgica manicomial ainda poderia estar presente e configurada na

193 anedtica posse da chave da porta70. Aps algumas reunies, optamos, finalmente, em manter a porta permanentemente aberta. Em um certo sentido, jogamos a chave fora. Ao abrir espao e acolher a reivindicao dos usurios, aprendemos com eles a comear a construir uma

instituio que mantm as portas abertas para a rua, para a vida. E quando se fechava71, a porta ganhava um sentido diferente: criava-se um circuito de solidariedade, pois, certamente, havia algum na casa precisando de uma ateno mais prxima. A porta fechava-se como um dispositivo de interveno, para acolher mais intensivamente algum, e todos participavam desse acolhimento. O encontro com a loucura nos impulsionava na direo de uma posio tica que privilegiava uma atenta escuta ao acontecer cotidiano. Havia uma tenso vital constante no ar, que nos fazia despertar toda vez que o sono da inrcia burocrtica ameaava instituir-se. Atentos e alertas para que o CAPS no acabasse por se transformar em um aparelho de reproduo sutil e sofisticado de dispositivos de controle e excluso, buscvamos construir uma identidade a partir da complexidade que o encontro com a loucura produzia e no a partir de uma

organizao formal externa ou de um modelo previamente delimitado.

Referimos aqui a velha piada sobre a diferena entre os loucos, os mdicos e os enfermeiros: os ltimos possuem a chave da porta. Mais do que uma piada, revela um clssico dispositivo institucional manicomial; no h hospital psiquitrico que no tenha suas portas trancadas, no sentido concreto e simblico que a frase possa ter. A exceo era quando algum usurio necessitava de cuidados especiais, que contraindicassem que a porta permanecesse aberta. De qualquer modo, havia sempre um funcionrio na porta para permitir que os outros pudessem sair e entrar.
71

70

194 Nesse sentido, buscvamos uma espcie de independncia em relao hierarquia dos equipamentos da rede e em relao ao modelo que estava sendo implementado, mas de cuja elaborao poucos haviam participado. E mais do que isso, lanvamo-nos nessa aventura misteriosa que trabalhar com a loucura, com a dimenso humana que nos obriga a criar a cada encontro com o usurio, a estar atento a todo momento ao inusitado , ao inesperado, ao sem sentido. Abrimos mo das tranqilas, paralisantes e fetichistas certezas cientficas. Jurandir Freire Costa, em uma apresentao na comemorao do segundo aniversrio do CAPS, destacava algumas das qualidades exemplares que ele percebia em nosso trabalho, dentre elas a de que desmistificvamos o fetiche do saber que, para ele,
erigir de fato um saber qualquer como sendo aquilo que vai dar a resposta ltima para esse enigma que o humano. Se a gente entende o fato da loucura usada na expresso de Foucault como um modo de razo ou racionalidade que diferente do nosso, no qualquer coisa que seja superior ou inferior como romanticamente j se quis dizer, mas como uma forma de vida diversa ... temos que ter a humildade de nos contentarmos, no com a busca do que seria fetichisticamente verdadeiro, porque dogmaticamente afirmado em funo de um dado saber que sutura e plenifica totalmente nosso imaginrio

195
(...) mas sim buscar o vocabulrio ltimo para uma vida mais bela e mais feliz. (Costa, 1989)72

5.3. Mudando, transformando a partir dos detalhes do cotidiano

Prefiro ser Essa metamorfose ambulante Do que ter aquela velha opinio formada sobre tudo Sobre o que o amor Sobre o que eu nem sei quem sou Raul Seixas

Em agosto de 1988, o CAPS comeou a funcionar em perodo integral. Mais do que uma ampliao no horrio, iniciava-se uma nova proposta: o CAPS tornava-se um trabalho produzido

coletivamente. Resumidamente, podemos descrever a rotina

desenvolvida naquele perodo da seguinte maneira: uma vez admitido, realizvamos com o usurio e sua famlia um contrato provisrio que durava o tempo necessrio para que ele conhecesse o que era oferecido e para que a equipe pudesse definir com o mesmo as atividades a serem desenvolvidas e os horrios a freqentar. Durante a semana, o usurio dispunha de uma sala de atividades onde podia encontrar materiais
COSTA, J.F., 1989 (Centro de Ateno Psicossocial-CAPS, So Paulo). Comunicao pessoal.
72

196 diversos. A cada dia da semana existia uma programao de atividades nas quais poderia participar: expresso corporal, jornal, jardinagem, passeio, esportes, vdeo etc. Alm disso, o prprio usurio podia propor e organizar uma nova atividade, como, por exemplo, campeonato de pingue-pongue, buraco, xadrez etc. De acordo com suas necessidades, podia participar das seguintes modalidades teraputicas com enquadre fixo (dia, hora, nmero de participantes, terapeuta, etc.): atendimento individual, grupo teraputico verbal, grupo de terapia ocupacional, atendimento familiar nuclear e acompanhamento medicamentoso. Alm disso, foram institudos atelis com monitores especializados de cermica, teatro, msica e marcenaria. Com isso, amplivamos e diversificvamos as possibilidades de interveno e inveno teraputica, criando condies para favorecer que o usurio pudesse, ao seu modo e a seu tempo, descobrir, construir algum sentido, seu sentido, sua verdade. Nos anos de 1989 e 199073, novas avaliaes do trabalho foram realizadas e, como resultado de um amplo e longo processo de discusso interna, houve uma nova reorganizao do cotidiano

institucional: houve uma reorganizao gerencial e administrativa interna (ao menos at o ponto que tnhamos alguma autonomia), mudou-se a natureza das atividades at ento desenvolvidas, novas propostas de trabalho foram elaboradas e incorporadas.

Goldbeg,1998 detalha muito bem esse processo, relatando a trajetria de diversos usurios, nos diferentes momentos, e as questes que se apresentavam a ns. Alm

73

197 Goldberg (1998) salienta algumas pistas que orientaram o constante redimensionamento do projeto:
1. Um projeto, como o do CAPS, que pretendia acompanhar

o cotidiano de pessoas com problemas mentais graves e investia na possibilidade de mudar a perspectiva de vida dessas pessoas, deveria tambm avalizar continuamente sua proposta teraputica, segundo as necessidades nascidas dessa prtica junto aos pacientes; 2. Mudanas no projeto ocorreriam mediante discusso em fruns internos institudos, quando um ou mais profissionais detectassem a insuficincia do modelo vigente para atender s necessidades dos usurios; 3. O aparecimento de problemas no ambiente da instituio como agresses, violncia, ausncia significativa de usurios no dia-a-dia, clima tenso entre usurios ou recadas freqentes deveriam ser tomados como sintomas de algum transtorno na dinmica do modelo; 4. Discusses sobre o desempenho geral do trabalho na instituio deveriam ocorrer periodicamente, mesmo quando nenhuma intercorrncia fosse registrada. (Ibid., p.54)

Aps diversas experincias e discusses, optamos por uma organizao institucional do trabalho, relativamente simples: uma
disso, ele o faz com a propriedade de quem sempre foi a grande liderana desse

198 diretoria tcnica, trs ncleos (teraputico intensivo, projetos especiais e ensino e pesquisa), uma seo administrativa (posteriormente tambm um ncleo) e um conselho consultivo da diretoria, formado pelos coordenadores dos ncleos e da administrao. Atualmente, a

organizao do trabalho do CAPS constituda por: Ncleo Teraputico ou Ncleo Teraputico Intensivo - o ncleo original, a partir do qual foram realizadas as modificaes e ampliaes da proposta de trabalho. Constitui-se interveno que descrevemos. Objetiva, das atividades de o

fundamentalmente,

atendimento ao usurio, em crise ou no, que necessite de uma ateno intensiva, entendida no s pelo tempo de permanncia na instituio, mas, principalmente, pela diversidade de atividades oferecidas e pelos diferentes campos de atuao. A estrutura operada por uma equipe que tem sua prtica sustentada por uma trama de conceitos de uma diversidade terica enriquecedora. Ncleo organizao, de Ensino e e Pesquisa do Constitui-se programa na de

viabilizao

operacionalizao

aprimoramento para profissionais das reas de enfermagem, psicologia e terapia ocupacional, atravs do financiamento da Fundao do

Desenvolvimento Administrativo (FUNDAP); da superviso de estgios de cursos de graduao; da realizao de investigao cientfica de interesse para rea; e da documentao da produo terica-cientfica

trabalho, ao longo de todos esses anos.

199 desenvolvida no CAPS. A partir de 1996, esse ncleo foi

consideravelmente ampliado, com a celebrao de um convnio, criando o Projeto de Integrao Docente-Assistencial (PIDA) entre a Secretaria de Estado da Sade e a Universidade de So Paulo, envolvendo de um lado o CAPS e o Ambulatrio de Sade Mental Centro e, de outro, os Departamentos de Medicina Preventiva, da Faculdade de Medicina; de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem e o Curso de Terapia Ocupacional. Ncleo de Projetos Especiais - o ncleo que mais se desenvolveu com a criao da Associao Franco Basaglia, de que trataremos logo mais. a partir das demandas apresentadas pelos usurios que comeamos a elaborar estratgias para ampliao dos vnculos, das relaes, da capacidade contratual dos usurios. Ncleo administrativo - responsvel pela organizao administrativa do CAPS e do apoio logstico para a atividades assistenciais.
o Ncleo onde se observa grande expanso e uma necessria agilidade e competncia tcnico-administrativa no fluxo burocrtico ampliado em conseqncia do Convnio e da absoro dos recursos humanos e clientela do Ambulatrio Centro. (Silva, 1997, p.51)

viabilizao das

200 Essa organizao possibilitou uma melhor definio do papel gerencial e administrativo, estabelecendo um fluxo de

encaminhamento para aqueles problemas dirios que acometem toda a instituio e que acabavam por interferir e sugar os esforos de todos da equipe: o cano estourado, a comida atrasada, a cota de passes para nibus que no veio, controle de freqncia dos funcionrios, compra de materiais, manuteno da limpeza da casa, providenciar o indispensvel cafezinho etc. Os profissionais da equipe (tcnicos ou no tcnicos) podiam dedicar seu tempo aos cuidados dos usurios. Para evitar uma fragmentao do trabalho em funo desse desenho organizacional, institumos diversas reunies, cujo objetivo maior era criar espaos de discusso e deliberao coletiva sobre o processo de construo

cotidiana do CAPS: reunio geral mensal (com todos os profissionais da casa), reunies semanais por ncleos, reunies semanais do conselho consultivo, reunies semanais da equipe tcnica, reunies semanais da equipe de apoio. Acrescente-se a essas reunies, acima mencionadas, a reunio geral que realizvamos semanalmente com os usurios. Importante espao de discusso coletiva, para l convergiam e de l saam muitas das questes e dos temas que seriam discutidos nas outras reunies. A reunio geral era um termmetro das relaes institucionais. Os temas muitas vezes eram reflexo de dificuldades, indecises ou inseguranas da prpria equipe, como o exemplo da porta que j citamos.

201 Talvez no fosse muito dizer que era uma espcie de epicentro da rotina da casa. Praticamente todas as questes relacionadas a essa rotina

eram l debatidas e decididas coletivamente: problemas com a manuteno da limpeza da casa, queixa freqente do pessoal de apoio da manuteno que, uma vez explicitada na reunio, comprometeu a todos em zelar e manter a higiene da casa; propostas de atividades eram sugeridas e apresentadas; os usurios e funcionrios novos que

ingressavam na casa eram l apresentados a todos; as sadas tambm eram l comunicadas e trabalhadas; as frias eram comunicadas; festas eram sugeridas e discutidas; enfim, a rotina da casa passava necessariamente por um processo de discusso coletiva, que envolvia a todos da casa: usurios, profissionais tcnicos, profissionais de apoio e estagirios. A fala de cada um era valorizada, considerada e discutida por todos. Havia um solidrio esforo em incorporar e acolher mesmo as falas mais desconexas, de difcil compreenso ou aquelas mais exageradamente extravagantes. Estavam todos convidados, quase que convocados, a serem sujeitos participantes, ativos e implicados no

processo de construo cotidiana do CAPS. A reunio geral propiciou, entre outros aspectos, uma

mudana na natureza das atividades desenvolvidas, que deixaram de ser objeto de discusso apenas tcnica e passaram a se orientar pela discusso nesse espao coletivo. Detalhes do cotidiano, como lavar ou consertar uma roupa, cuidar do cabelo e da aparncia, sair para passear

202 nos finais de semana, acabaram por se transformar em discusses e em projetos. A perspectiva tica e tcnica que nos colocvamos valorizava os detalhes da rotina. Nosso fazer cotidiano tinha-os como critrio de avaliao constante. Como exemplo dessa ateno ao detalhe, ao cuidado cotidiano, relatamos fragmento de um texto que apresentamos em um dos eventos do CAPS.
Dona (chamemos assim) Coralina, chega um dia na sala onde ocorre a 'aula de argila'. Comea a bater, amassar e a moldar o barro at que, de suas mos, surge a figura de uma menina com um vasto chapu. Ao trabalhar os detalhes da figura, comea a contar a estria da menina. Uma menina camponesa. O chapu a protegia do sol enquanto trabalhava na terra. Conta do patro, da casa da fazenda, da plantao de caf, dos bois, das vacas, das coisas do interior. Pega outro pedao de argila, comea a bater. Lembra-se das barrancas do rio onde ela, menina, misturava, batia e moldava o barro enquanto seus ps descansavam na gua. De repente fica em silncio, mexendo no barro at que comea a delinear uma nova forma, um clix bento. Retoma a estria falando agora de religiosidade, da igrejinha e seus santos, da gua benta. Sua fala cantada. Como Cora Coralina quando recitava seus poemas. Suas palavras so simples, diretas e, talvez por isso, lricas (...) Nem sempre Dona Coralina vai ao ateli de

203
cermica. No mais das vezes fica deitada no banco do jardim. Mas, quando vai, existe sempre a possibilidade da poesia. Daquele instante nico que nos surpreende e ficamos como que paralisados e, ao mesmo tempo, sentido que algo se movimenta em ns. Algo que 'vem de forma assim to caudalosa'74. (Yasui, 1990, p.4)

Apesar do tom, talvez excessivamente potico e nada cientfico do texto acima, o que gostaramos de salientar uma posio desarmada de pr-julgamentos e preconceitos tericos e uma constante disponibilidade em perceber e acolher o indito, o inusitado, o imprevisto, o incomum. Matrias delicadas que formam a possibilidade da criao. Dona Coralina ficava praticamente o dia todo deitada no banco do jardim. Elizabeth Arajo Lima, terapeuta ocupacional que tambm trabalhava no CAPS, fazendo referncia ao texto acima, comenta que a usuria
parece presa a uma existncia atemporal e a uma ausncia de sentido; est paralisada. Podemos pensar que, se h uma parada de processo um estado-de-clnica (...) foi instalado; est bloqueada a possibilidade de acontecimentos e a vida perdeu seu carter de processualidade e estagnou . Mas no ateli de argila que Dona Coralina, ao criar formas e fazer poesia, deixa passar reminiscncias e marcas que imprimem no hoje uma

Referncia msica Iolanda de Pablo Milans com verso de Chico Buarque, freqentemente solicitada pelos usurios no grupo de msica que coordenava.

74

204
novidade: a fala, a forma, o encontro, o olhar do outro que, tocado, a olha de outro lugar. (Arajo Lima, 1997, p.85)

dessa possibilidade criativa de encontro, que amos construindo o nosso cotidiano. E, ao constru-lo, crivamos novas

possibilidades de compreenso da loucura; novas perspectivas de olhar para aquilo que no faz sentido. Ns nos afetvamos com os detalhes que nos faziam refletir constantemente sobre a prtica que estvamos a concretizar, e sobre os conceitos e princpios que as norteavam. Retomando o texto de Amarante (1999) que citamos no incio deste captulo, o CAPS configurava-se como uma unidade que produzia uma transformao no campo terico-conceitual, que se refletia imediatamente na construo de uma inovadora experincia no campo tcnico-assistencial ao se propor um trabalho que privilegiava o encontro, o cotidiano, o detalhe das relaes como critrios de uma clnica geradora de possibilidades. 5.4. Ampliando a clnica: trabalho, moradia, lazer

A gente no quer s comida A gente quer comida, diverso e arte ... A gente quer sada para qualquer parte... A gente no quer s comer A gente quer comer, quer fazer amor ... A gente quer prazer para aliviar a dor A gente no quer s dinheiro A gente quer dinheiro e felicidade... A gente quer inteiro e no pela metade... Desejo, necessidade, vontade Arnaldo Antunes, Marcelo Fromer e Srgio Britto

205

O processo constante de reavaliao e mudana que realizvamos foi-nos apontando, j em 1988, um importante limite ao trabalho desenvolvido at ento. Vrios usurios nos interpelavam, insatisfeitos em participar daquela rotina de atividades e demandando necessidades de outra ordem. Ana Luiza Aranha e Silva, enfermeira do CAPS, apresenta as questes mais freqentes:
Quando vou receber alta e vou poder trabalhar?' 'Como fao para o patro no perceber que me trato com psiquiatra?' 'Por que sou demitido quando tenho uma crise?' 'Por que no consigo fazer como vocs e trabalhar todos os dias?' (...)

Observa-se que o usurio de servio de sade mental que tem demanda por trabalho necessita de um suporte diferenciado para poder desenvolver a contento suas atividades mas, em geral, tem dificuldade para encontrar condies postas socialmente para esse fim, o que resulta numa situao viciosa de impossibilidade que leva impossibilidade e assim sucessivamente. (Silva, 1997, p.11)

Entre 1988 e 1989, tornou-se uma das prioridades do CAPS encontrar dispositivos que pudessem dar conta daquela demanda. No se podia trat-la apenas como uma solicitao de um emprego, mas tom-la em sua complexidade que envolvia questes de diversas ordens. A primeira era evitar a todo custo tomar o trabalho na perspectiva que

206 tradicionalmente se tem utilizado no campo da assistncia psiquitrica, seja como dispositivo de Tratamento Moral com caractersticas punitivas, tal como no raiar da psiquiatria, ou vinculado a conceitos e concepes que o transformam em um dispositivo de adaptao social, tal como propem as Cincias do Comportamento 75: comportamentos aprendidos e reforados, que transformam o trabalho em aes mecnicas sentido. Uma e sem

segunda questo tratava de repensar criticamente o

trabalho dentro de uma perspectiva social, ou seja, dentro do modo de produo capitalista, como gerador de valor econmico e social. Nesse sentido, uma terceira questo que se colocava era a de criar dispositivos que possibilitassem a construo de um processo de produo material, em que valores como solidariedade, acolhimento, tolerncia, estivessem presentes como produto das relaes estabelecidas nesse processo. Silva, utilizando-se de Saraceno, ir definir o trabalho
como um dos instrumentos de interveno do processo de trabalho em sade mental que busca a ampliao do nvel de contratualidade sociais do usurio e para isso alinha-se como uma perspectiva de superao da tradio psiquitrica. (Ibid.,

p.46).

Para detalhamento dessa discusso, recomendo trabalho acima citado e BENNETON, 1991.

75

207 Essa definio ir partir de uma conceituao de reabilitao76 psicossocial, que entendida por Saraceno como
uma estratgia global, poltica e afetiva que engloba todas as reas das relaes sociais do usurio individual e familiar, inclusive e particularmente o que se refere ao seu estatuto jurdico de incapaz. (apud Silva,1997, p.47)

Ainda com Saraceno (1996), a reabilitao psicossocial, por ser uma estratgia global, uma necessidade e uma exigncia tica que "deve pertencer a um grupo de profissionais que tem como prioridade a abordagem tica do problema da sade mental" (Saraceno, 1996, p.13). Deve ser entendida como um processo de reconstruo, de um exerccio pleno da cidadania e de plena contratualidade nos trs grandes cenrios: habitat, rede social e trabalho como valor social. O autor destaca os vrios cenrios onde a reabilitao psicossocial pode se dar; no trabalho, na casa, na ida ao supermercado. So os vrios cenrios da produo da sociedade, nos quais todos nos colocamos com maior ou menor poder de contratualidade nas relaes:
dentro destes cenrios que temos o desenrolar das cenas, das histrias, dos efeitos de todos os elementos: dinheiro, afetos, poderes, smbolos, etc. Cada um com seu poder de aquisio neste mundo onde, s vezes, somos mais

Conceito tambm polmico e marcado na tradio psiquitrica com um valor de adaptao e controle social, mas que aqui tomado na perspectiva que os autores citados apontam: a de uma superao da tradio psiquitrica.

76

208
hbeis ou menos hbeis, mais habilitados ou menos

habilitados. E h, tambm, a 'desabilidade' por falta de poder contratual. (...) Muitos pacientes tm um nvel de

contratualidade no seu espao habitacional que tende a zero, ou porque no tem casa e isso um marco ou porque tm casa e sua casa um marco, ou porque tm uma capacidade de produo social muito baixa, muito limitada, e ento perdem no nvel da contratualidade. Essa a grande troca afetiva e material do ser humano: a habilidade do indivduo em efetuar suas trocas. (Saraceno, 1996, pp.15-16)

Nesse sentido, o CAPS comeou a elaborar estratgias que visavam a ampliar esse poder de contratualidade, incentivar as possibilidades de trocas afetivas e materiais. A demanda apresentada pelos pacientes por trabalho revelava apenas uma dimenso da tarefa que tnhamos a construir. Existiam outras tantas demandas que, embora no formuladas de maneira to clara, estavam presentes, enunciadas para ouvidos e olhos mais atentos, e que poderamos sintetizar como sendo demandas por moradia e lazer. Relaes familiares extremamente tensas e complexas, ou a falta mesmo de um lugar com condies mnimas, levavam muitos usurios a pleitearem permanecer no CAPS, mesmo encerrado o perodo. Alguns chegavam a pular o muro do CAPS e dormir na varanda da casa. Isso levou a equipe a discutir vrias vezes a necessidade de se instituir um turno integral de funcionamento, dificultado, entre outros, por questes administrativas, e a discutir uma

209 proposta de moradia para alguns usurios. Por outro lado, em diversas reunies gerais os usurios solicitavam da equipe e uns aos outros companhia para passeios ou programas aos fins-de-semana. Queixavamse de no terem onde ir, nem com quem, e de que passavam a maior parte do tempo dormindo. Ao longo da semana, quando compareciam ao CAPS, era comum v-los saindo para tomar ch em um restaurante de comida vegetariana, ou freqentarem a biblioteca da Federao das Indstrias de So Paulo (FIESP), ou irem a um show no Museu de Arte de So Paulo (MASP), ou irem passear pelo parque do Trianon77. Esse movimento tinha, necessariamente, o CAPS como ponto de referncia. Partiam e para l voltavam. E essa era uma das reivindicaes dos usurios, que o CAPS ficasse aberto aos fins-de-semana com atividades de lazer, ou como uma possibilidade de referncia, o que afinal acabou acontecendo. Mesmo fechado, servia como ponto de encontro entre os usurios que aos domingos iam, por exemplo, ao cinema. Trabalho, moradia, lazer e cultura. Desafios para os quais a equipe do CAPS tinha desejos, idias, projetos, mas a burocracia

institucional da administrao pblica no possua a capacidade de nos oferecer de maneira gil e rpida instrumentos para viabilizar muitos daqueles projetos. Por outro lado, carecamos de um dispositivo que pudesse incorporar uma outra demanda que tambm surgia: os familiares,
A regio onde o CAPS se localiza, praticamente na Av. Paulista, concentra muitos locais que oferecem uma grande variedade de possibilidades de diverso e cultura:
77

210 que se dispunham a participar mais ativamente do cotidiano da casa, no apenas comparecendo aos atendimentos, mas contribuindo de alguma outra forma78. A alternativa para responder, ou procurar responder aqueles desafios, era instituir um dispositivo no interior da rede social que pudesse congregar e articular de forma mais gil os vrios projetos e que, ao mesmo tempo, transcendesse os limites das propostas tcnicas e fosse mais orgnica e mais ampla na sua composio e na capacidade de criao. Ou seja, um dispositivo que, criado a partir do CAPS, o superasse e se tornasse uma fora autnoma com a importncia de uma organizao social, com a ativa participao no s de usurios e seus familiares, mas de todos os que lutam e se interessam pela questo da transformao da assistncia e da cultura. Nesse sentido, em abril de 1989, foi fundada a Associao Franco Basaglia, organizao no-governamental, portanto com identidade jurdica prpria, que aglutina usurios, familiares e

profissionais dos servios de sade mental, estudantes e, como afirmamos acima, qualquer outra pessoa interessada na questo da
cinemas, teatros, restaurantes, museus, galerias de programaes gratuitas at as mais sofisticadas e caras.
78

arte,

oferecendo

desde

Houve uma greve na sade, em 1990, que contou com a adeso dos trabalhadores do CAPS. Realizamos uma reunio com os usurios e seus familiares, para explicar os motivos da greve e discutir como seria a rotina com a greve. Para nossa surpresa, os familiares tomaram a iniciativa de assumirem a tarefa de organizar atividades ao longo da semana. A cada dia, um grupo de familiares ficava responsvel por propor e executar alguma atividade, como passeio, ida ao cinema, passar o dia na escola de natao de um deles etc.

211 sade mental. Ao longo desses anos, a Associao tem conseguido

desenvolver diversos projetos de carter cientfico, cultural e de sociabilidade, boa parte deles em parceira com o CAPS, atravs do Ncleo de Projetos Especiais, outros tantos de forma autnoma, e tem angariado adeses e simpatias de diversos setores da sociedade, servindo de exemplo a outras instituies que foram se constituindo e conquistando representatividade junto aos dispositivos criados pela Reforma Psiquitrica, como por exemplo, o fato de um dos representantes dos familiares no Conselho Nacional da Reforma Psiquitrica ser da Associao Franco Basaglia. A criao da Associao Franco Basaglia, ao possibilitar a concretizao de uma srie de projetos, implementou o processo de reestruturao do CAPS que descrevemos na seo anterior e desenvolveu, especialmente, o Ncleo de Projetos Especiais. A interface entre CAPS, Associao Franco Basaglia e Ncleo Teraputico, Ncleo dos Projetos Especiais foi sendo construda em um clima de intensas discusses. Os profissionais que operavam aqueles dispositivos eram os mesmos, o que causava situaes por

vezes confusas, por vezes conflitantes. A constante tematizao das demandas, a busca por encontrar solues e dispositivos que pudessem ampliar o campo de interveno, levou a equipe a um processo, que j descrevemos, de amadurecimento terico das noes e conceitos que

212 permeavam aquelas aes. Dessa forma, os limites e contornos entre as distintas instncias do CAPS foram sendo desenhados pelo mo do tempo, pelos gestos da prtica, pela cotidiana reflexo. A primeira atividade desenvolvida pelo Ncleo de Projetos Especiais foi o Projeto Trabalho, que teve incio com a Copiadora,

seguido da Marcenaria79 e do Sabor Paulista.

Os setores de trabalho vm estruturando e modificando a forma de sua operacionalizao no decorrer dos anos com autonomia e no existe um modelo de gerenciamento financeiro e organizacional de referncia. Cada setor se autogerencia (produo, distribuio do produto, forma de

remunerao e organizao do usurio-trabalhador no posto que ocupa dentro do setor) e tem a Associao Franco

Basaglia como referncia para administrar o recurso financeiro angariado, nos setores ou na iniciativa privada, que o repassa ao usurio-trabalhador sob a forma de remunerao por horas trabalhadas. Por isso prevalece o entendimento de que cada setor de trabalho deve contar com uma coordenao que funcione como um elemento organizador e estruturante e que cada setor individualmente, desenvolva sua prpria frmula e mecanismos de viabilizao econmica. (Silva, 1997, p.60)

Sobre o trabalho na Copiadora e uma melhor descrio dos outros projetos desenvolvidos, vide SILVA, 1997. Maiores detalhes e uma anlise do trabalho desenvolvido pela Marcenaria, vide MOTTA, 1997.

79

213 O projeto Copiadora consiste de uma atividade de reproduo de cpias atravs de uma mquina, inicialmente para uso interno, e posteriormente para a clientela externa. A Marcenaria presta servios de manufaturas em madeira e possui uma linha de produo prpria de brinquedos educativos e caixas para ludoterapia. O Sabor Paulista passou por vrias fases mas, sinteticamente, podemos afirmar que se trata de um espao para a produo e comercializao de produtos alimentcios, de refeies a lanches. Alm das atividades acima citadas, atualmente existem mais os seguintes setores: lava-carros, que atende clientela interna do CAPS, com perspectiva de ampliao; projeto mensageiro, que se trata da contratao de um usurio-trabalhador pela Associao, para a realizao de trabalhos externos como mensageiro; lojinha, responsvel pela comercializao de produtos doados ou adquiridos, com um funcionamento semelhante a um brech; cesta de sanduches, que faz da comercializao interna da produo do Sabor Paulista. Uma descrio detalhada de cada um dos setores do Projeto Trabalho, um olhar mais atento aos detalhes cotidianos do processo de elaborao, discusso, construo e execuo,

demonstrariam a complexidade e o alcance de cada um deles, mas extrapolam os limites do trabalho que aqui apresentamos. Mas vale salientar, novamente, que cada uma dessas aes nasceu a partir da

214 percepo de necessidades ou da demanda explcita dos usurios e concretizou-se aps um longo processo de discusso coletiva. O Ncleo de Projetos Especiais conta ainda, com os seguintes dispositivos: grupo de projetos, espao destinado aos usurios encaminhados ao CAPS que buscam insero no Projeto Trabalho, com o objetivo de produzir reflexes e discusses sobre o tema trabalho, e desenvolver projetos pontuais e particularizados; ncleo familiar, espao destinado aos familiares dos usurios para discusses, reflexes e acolhimento; Clube do Basaglia, que se trata de um dispositivo criado em 1996, que busca uma estratgia global de incluso e participao de todos os interessados em discutir a temtica da sade mental, promovendo atividades sociais e culturais, festas, cursos, encontro de familiares etc.; projeto moradia, que existe como proposta desde 89, foi possvel concretiz-la somente em 1997, com a celebrao do Convnio PIDA, constitui-se de uma casa alugada, onde atualmente alguns usurios residem nela, sob a orientao de um profissional da equipe. O Ncleo contou com os seguintes dispositivos: projeto acompanhantes teraputicos, durou apenas um ano, e se tratava da capacitao de estudantes e recm-formados, atravs de um curso de acompanhantes teraputicos; oficinas culturais, projeto que se desenvolveu durante quatro anos (90/94), resultado de uma parceria da Associao Franco Basaglia, CAPS e Secretaria da Cultura, com a contratao de especialistas em artes (artesanato, cermica, msica, pintura etc.) para o desenvolvimento

215 de oficinas de artes com durao limitada, com o objetivo de atender uma determinada parcela de usurio que demandava mais um espao para aprendizado e convivncia do que propriamente a insero no Projeto Trabalho. Mltiplas aes de interveno teraputica; espaos coletivos de deciso institucional; inveno de estratgias para o trabalho, o lazer, a moradia; inveno de estratgias e dispositivos para incorporar a participao de familiares e de outros setores da sociedade e para repercutir e difundir valores, noes, conceitos, novos paradigmas sobre a loucura, sobre o drama do humano; criao/inveno de estratgias e de dispositivos para ampliar a capacidade contratual social de cada um dos nossos usurios. So algumas caractersticas de uma instituio complexa que conjuga cotidianamente verbos como: acolher, escutar, olhar, cuidar, incluir, inventar, ousar. Verbos conjugados por uma equipe sempre atenta a um acontecer qualquer, ao detalhe, a algo que possa construir/reconstruir um caminho, uma trajetria, uma histria.

5.5. CAPS: um exemplo isolado

O CAPS uma unidade da Secretaria de Estado da Sade e, portanto, est submetido poltica que aquela implementa ou no. No projeto original, o CAPS Prof. Luiz da Rocha Cerqueira deveria

216 ser o primeiro de uma rede. A Secretaria de Estado da Sade constituiu apenas mais o CAPS Perdizes, resultado da transformao do Ambulatrio de Sade Mental das Perdizes e do empenho dos profissionais daquela unidade, e o Centro de Ateno Psicossocial de Pirituba, resultado da transformao do Hospital Psiquitrico do Pinel em um complexo assistencial. Aps oito anos de governo PMDB e quatro de governo PSDB, mais nenhum CAPS foi constitudo por aquela Secretaria. Como atenuante do ltimo governo, pode-se afirmar que o processo de municipalizao j estava consolidado, sendo portanto maior a

responsabilidade dos municpios na implantao de novos equipamentos. Durante o governo Qurcia e, principalmente, durante o governo Fleury, o CAPS enfrentou mais dificuldades e encontrou mais obstculos do que apoio. Consolidado como um projeto importante e tendo o

reconhecimento de diversos segmentos, o CAPS surge em vrios textos oficiais como um exemplo a ser seguido e implantado em todo o Estado. Vale ressaltar o que ocorreu com a poltica de sade mental naqueles anos. Vrias equipes de sade mental, que haviam sido implantadas no governo Montoro, acabaram por transformar-se em equipes maiores, muitas vezes com a contratao realizada pelas prefeituras e se transformaram em ambulatrios de sade mental de atendimento regional, muito em funo do aumento da demanda de atendimento que acabavam por gerar. Geralmente se instalavam em casas alugadas pelas prprias prefeituras. Com a acelerao do processo

217 de municipalizao, que se iniciou pelas unidades bsicas de sade, o que acabou ocorrendo foi um desinvestimento do poder pblico estadual naqueles equipamentos que deveriam estar, mesmo no processo de municipalizao, ainda sob a sua responsabilidade, por se tratar de um equipamento de ateno secundria e de carter regional. Os problemas eram de diversas ordens: as equipes no conseguiam completar-se; profissionais que saam no eram repostos; a manuteno dos locais e equipamentos era precria, sendo transferidos para as prefeituras muitas vezes em pssimas condies; a reposio dos medicamentos era descontnua, quando no inexistente. Dessa maneira, muitos municpios acabaram por assumir gradativamente toda a responsabilidade dos ambulatrios, da manuteno dos prdios, da contratao de

profissionais, tendo de manter o atendimento regional, o que, de fato acabava tambm no ocorrendo. Essa uma realidade que se repete em muitos ambulatrios espalhados pelas cidades do interior do Estado: a responsabilidade do governo estadual foi empurrada para os municpios, que tiveram de responder pelo atendimento regional. Estes, como arcavam com a quase totalidade dos custos, acabaram por fechar ou dificultar o acesso dos pacientes dos outros municpios, que ficaram sem atendimento. Ou seja, a poltica de sade mental implementada pelos governos Qurcia e Fleury foi desinvestir nos equipamentos, provocando a desassistncia.

218 Isso no significa dizer que no concordamos com o processo de municipalizao, ou que o Estado tenha, necessariamente, de manter essas unidades. O que queremos apontar a falta de sensibilidade do poder pblico estadual daquelas gestes que, apesar de manter o CAPS, no investiam nele e tampouco em outras reas. Pelo contrrio, afastavam-se e repassavam a responsabilidade pela assistncia aos municpios em uma parceria desigual e injusta. A sensao que se tinha poca era a de que, sem coragem ou competncia para destruir o trabalho do CAPS, a estratgia era a de manter um determinado controle pelo manejo dos parcos recursos a ele destinado. Comparando-se com o projeto de Santos80, o CAPS sofreu as conseqncias da falta de apoio e de uma articulao poltica. Enquanto a experincia santista era respaldada por um projeto polticosocial, que a inseria em um plano articulado de aes que no se esgotavam na sade, embora tivesse nela um importante e fundamental eixo, o CAPS sustentava-se apenas na capacidade que a equipe tinha de criar e articular aes de sobrevivncia. Assim, o projeto CAPS, tido como uma instituio exemplar, princpio de uma extensa rede, acabou por se transformar, praticamente, em unidade nica da Secretaria de Estado da Sade. Embora a equipe tenha sido convidada a expor e debater o trabalho
A poltica de sade mental do Municpio de Santos, no governo do PT, est bem descrita em Niccio (1994). Vale destacar que os NAPS (Ncleos de Ateno
80

219 desenvolvido em vrias cidades do Estado e do pas, foram poucas e raras as vezes que aquela Secretaria de Estado demonstrou interesse em estabelecer com o CAPS uma interlocuo, em termos de poltica de sade. ramos exibidos e reconhecidos como exemplo da poltica de Sade Mental do Estado e, ao mesmo tempo, excludos das discusses sobre a mesma poltica. Ainda hoje, o projeto mais importante em sade mental implantado pela Secretaria de Estado da Sade foi e continua sendo o CAPS Prof. Luiz da Rocha Cerqueira. Menos pelo interesse institucional e muito mais pela dedicao e pelo incansvel esforo de sua equipe. Transformado agora em um complexo Programa de Integrao Docente Assistencial, talvez o seu poder contratual e a sua capacidade de articulao aumente, com o apoio da universidade. Mas, ao mesmo tempo, permanecem os mesmos riscos apontados no texto de 89. Os riscos de se cristalizar as relaes, ficar preso a um lugar de fascnio diante de sua prpria competncia. Lugar smbolo, profissionais smbolos, pacientes smbolos. preciso estar sempre atento e forte, para o risco de mudar e permanecer o mesmo. Torcemos para que os

profissionais que fazem hoje aquele cotidiano continuem a retirar desse mesmo cotidiano o alimento que nutre esse organismo vivo, que o CAPS .

Psicossocial) funcionavam em perodo integral, como parte de uma complexa rede de dispositivos institucionais sustentada por uma efetiva poltica de sade.

220 5.6. Retomando as questes... O que acabamos de descrever demonstra que o trabalho desenvolvido pelo CAPS abrange as mltiplas reas; sade, educao, trabalho, moradia, lazer e cultura. Ou seja, abrange as mais importantes reas do humano, dentro de uma perspectiva de transformao, no cotidiano, das relaes sociais, operando com conceitos, valores noes como cidadania, solidariedade, incluso, e

acolhimento,

participao, e outros mais.

... a vida cotidiana a vida do homem inteiro; ou seja, o homem participa na vida cotidiana como todos os aspectos de sua individualidade, de sua personalidade. Nela, colocam-se 'em funcionamento' todos os seus sentidos, todas as suas capacidades intelectuais, suas habilidades manipulativas, seus sentimento, idias, ideologias. (Heller, 1989, p.17)

Goldberg (1998), descrevendo e analisando uma grande diversidade de casos, ir salientar a importncia do cotidiano,

ressaltando-o e reconhecendo-o como instncia teraputica, a partir da qual o trabalho do CAPS foi-se estruturando:
preciso, portanto - se queremos reconhecer e

trabalhar com o cotidiano desses pacientes - abord-lo como instncia construtiva, cuja estrutura de repetio no cessa de organizar mundos de vida, ou de permitir a eles a superao contnua de estados drsticos de dilacerao do aparelho psquico. Mas cumpre observar desde j que, ao

221
reconhecermos o cotidiano como instncia simblica de reconstruo contnua para o paciente, no poderamos reduzilo a uma espcie de pano de fundo da doena, servindo-nos dele para aferir resultados de estratgias de tratamento. Ainda que uma das contribuies secundrias na considerao do cotidiano possa ser esta, no se pode obliterar que o interesse principal da estratgia teraputica no propriamente

investig-lo como 'meio' conduzindo a certos 'resultados' prfixados, mas conhec-lo e talvez ampli-lo como nico espao simblico que de fato resta a esses pacientes, afluindo alm disso como uma interface expressiva que lhes permite resgatar-se culturalmente. (Goldberg, 1998, p.133)

A inveno permanente da instituio, dentro de novos paradigmas, coloca o CAPS como exemplaridade do processo de transformao apontado pelo Movimento da Reforma Psiquitrica, no campo terico e tcnico, institucional, jurdico e cultural. Ultrapassando limites conceituais do seu projeto original, o trabalho foi se transformando a partir do encontro cotidiano com o drama do existir humano, implicando a equipe em uma perspectiva tica de alinhamento com o usurio. Foi ampliando seu campo de atuao, a partir da criao de dispositivos de incorporao de usurios e familiares e do estabelecimento de alianas com outros setores sociais.
A vida cotidiana no est 'fora' da histria, mas no 'centro' do acontecer histrico: a verdadeira 'essncia' da substncia

222
social. ... As grandes aes no cotidianas que so contadas nos livros de histria partem da vida cotidiana e a ela retornam. Toda grande faanha histrica concreta torna-se particular e histrica precisamente graas a seu posterior efeito na cotidianidade. O que assimila a cotidianidade de sua poca assimila, tambm, com isso, o passado da humanidade, embora tal assimilao possa no ser consciente, mas apenas 'em-si'. (Heller, 1989, p.20)

Nesse sentido, tambm a exemplaridade de uma instituio que produz, em sua prtica cotidiana, aes na construo de um bloco histrico alternativo. Ou seja, realiza concretamente estratgias do processo de contra-hegemonia, alinhando-se na mesma perspectiva dos Movimentos Sociais que lutam pelo processo de transformao da sociedade.

223

CONSIDERAES FINAIS

Gente olha pro cu, gente quer saber o um Gente o lugar de se perguntar o um Das estrelas se perguntarem se tantas so ... Gente muito bom gente deve ser bom Tem de se cuidar de se respeitar o bom ... Gente viva brilhando estrelas da noite Gente quer comer gente quer ser feliz Gente quer respirar ar pelo nariz No meu nego no traia nunca essa fora no Essa fora que mora em seu corao Gente lavando roupa amassando o po Gente pobre arrancando a vida com a mo No corao da mata gente quer prosseguir Quer durar quer crescer quer luzir Gente para brilhar no pr morrer de fome ... Gente espelho de estrelas reflexo do esplendor... Gente espelho da vida doce mistrio Vida doce mistrio Caetano Veloso

Destacamos, no captulo anterior, a relevncia do cotidiano na construo da prtica do CAPS. o eixo em torno do qual a instituio foi sendo constituda, modificada, transformada. nele que o drama da existncia dos nossos usurios se desenvolve, que ocorrem os encontros e desencontros, as aproximaes e despedidas. nele que concretizamos inventamos. Foram de singelos e persistentes passos que o CAPS foi realizando sua grande marcha. Diariamente, no encontro com os a nossas aes, refletimos, mudamos, criamos,

224 usurios, na reunio geral, nos corredores, nos atendimentos, ramos submetidos a diversos momentos que exigiam decises, escolhas. Aceitar ou no um convite para um caf com o usurio, no bar da esquina, podia envolver uma multiplicidade de alternativas e implicaes que faria a diferena entre uma prtica comprometida com a tradio psiquitrica ou psicanaltica ortodoxa, e uma prtica que se pretendia construir comprometida eticamente com o usurio. Eram gestos cotidianos que nos faziam refletir sobre o nosso compromisso tico. Sair com o usurio, deix-lo pagar o caf e receber dele um forte abrao dizendo que aquilo o tinha feito ficar muito feliz, pois se sentia capaz de poder realizar algo para ns, deixava-nos com a certeza de, ainda que sem saber muito bem o porqu, estarmos caminhando na direo certa. Com uma certa

sensao de que algo se transformava. Os Movimentos Sociais dos anos setenta, em sua grande maioria, nasceram das necessidades de sobrevivncia cotidianas: transporte, moradia, saneamento bsico, sade. Foram se transformando em temas que possibilitaram a criao de uma identificao e o reconhecimento de interesses coletivos comuns. Na conversa com os vizinhos, nas discusses no salo paroquial da igreja, em encontros espontneos nos lugares pblicos, foi sendo constitudo um Movimento pautado por reivindicaes vinculadas s condies de vida,

especialmente da vida urbana. Foi no cotidiano dos bairros das periferias das grandes cidades que a organizao coletiva possibilitou o surgimento

225 na cena poltica de novos sujeitos histricos que foram se afirmando como essenciais interlocutores no processo de reconstruo da cidadania. Em tempos autoritrios, as condies cotidianas de vida surgiram como campo de luta, que possibilitaram a conquista de espaos polticos para a manifestao, articulao, reivindicao e exigncias de direitos frente ao Estado, solidificando, na sociedade civil, a noo de participao e ao coletivas, acelerando a transio democrtica. No contexto desses movimentos, um grupo de

intelectuais, no cotidiano da vida universitria, iniciou um movimento pela transformao das condies de sade da populao, que por seu valor intrnseco constituiu-se em um movimento contra-hegemnico na

construo de um bloco histrico alternativo ao dominante. Teixeira & Mendona (1995) destacam trs direcionamentos bsicos das estratgias de luta pela Reforma Sanitria: a politizao da questo da sade, visando a aprofundar e difundir uma nova conscincia sanitria; a alterao da norma legal necessria criao do sistema nico universal de sade, a mudana do arcabouo e das prticas institucionais sob a orientao dos princpios democrticos. Nascido tambm a partir de uma mobilizao de intelectuais, no cotidiano de suas prticas institucionais e nas

universidades, o Movimento da Reforma Psiquitrica

buscou, como

destacamos no captulo anterior, produzir transformaes nos campos terico e tcnico assistencial, jurdico-poltico e sociocultural. Desde seu

226 incio, nos anos setenta, o Movimento da Reforma Psiquitrica apresentou-se com um temrio de carter social e estabeleceu estratgias para ampliar os limites de sua atuao, para alm dos muros dos asilos e das universidades. Em um constante processo dialtico entre teoria e ao, foram sendo criados novos paradigmas e novas prticas institucionais (NAPS/CAPS por exemplo), que acabaram por influenciar e inspirar mudanas na estrutura normativa das aes de sade (as

portarias do Ministrio da Sade). Embora uma lei nacional ainda no esteja aprovada, a existncia de diversas leis estaduais e municipais de Reforma Psiquitrica aprovadas e outras tantas em tramitao, demonstra um processo em evoluo de mudana do aparato jurdico em torno da sade mental. Finalmente, o Movimento da Luta Antimanicomial, hoje a face mais ativa do Movimento da Reforma Psiquitrica, tem-se caracterizado mais claramente como um Movimento Social que congrega diversos setores da sociedade, tais como: associaes de usurios e familiares, conselhos de profissionais, sindicatos, centrais sindicais, parlamentares, e outros mais, formando um amplo leque de alianas e parcerias. Desse modo, podemos concluir que existem diversos

pontos em comum entre o Movimento Sanitrio e o Movimento da Reforma Psiquitrica. Ambos nasceram de corporaes intelectuais, a partir de uma perspectiva das classes trabalhadoras, e estabeleceram estratgias de alianas com setores da sociedade, buscando ampliar e

227 incorporar esses setores sua luta. Em decisivos momentos histricos, participaram ativamente das lutas sociais, alinhando-se sempre na perspectiva da transformao da sociedade. Conquistaram espaos no interior do aparelho estatal, produzindo modificaes na estrutura burocrtico-institucional, tornando-a um instrumento, necessrio mas ainda insuficiente, populao. Enquanto o Movimento Sanitrio optou por investir para a transformao das condies de sade da

prioritariamente na estratgia de ocupao estatal, o Movimento da Reforma Psiquitrica, ao contrrio, superando os limites de um movimento especfico animado por intelectuais, foi ampliando suas alianas, atualizando e renovando a sua luta. Amarante (1999) afirma que o

Movimento da Reforma Psiquitrica radicaliza os princpios da Reforma Sanitria descritos por Nelson Rodrigues dos Santos: incluso,

solidariedade, cidadania. Esses princpios so concretizados pela prtica de centenas de profissionais, nos diversos locais e instituies inventadas ou transformadas; pelo trabalho de centenas de pessoas nas dezenas de entidades nascidas a partir da mobilizao proporcionada pelo Movimento da Reforma Psiquitrica; pelos dispositivos de trabalho criados pelas

unidades; pelos encontros com a loucura; pela possibilidade de reconstruo da vida cotidiana de cada usurio.

228 Em tempos de globalizao econmica, radicalizao da dependncia internacional, o neo-liberalismo aponta para um Estado Mnimo que, por um lado, abandona os investimentos nas reas sociais e, por outro, amplia e refina dispositivos de manuteno do poder

econmico, atravs de polticas de excluso e controle. H cada vez mais concentrao de renda, mais injustia social, mais desemprego e menos manifestaes populares de protesto, menos articulaes de oposio. comum ouvir-se a frase: - melhor ganhar pouco do que no ganhar nada. Sindicatos negociam reduo de salrios, em troca de estabilidade de emprego. Capturada pela lgica econmica neo-liberal, a solidariedade cede terreno ao individualismo. Cinismo e violncia ganham destaque e relevncia. H menos cultura popular e mais narcisismo em tempos sombrios. Parece que nada h para alm do jardim da globalizao neoliberal. Individualizao excessiva, letargia, fascnio pelo banal apresentado como espetculo, a-historizao do cotidiano, so alguns dos elementos que se apresentam para a produo de nossas subjetividades de final de milnio: desagregadas e isoladas, facilmente controlveis e, no mais das vezes, vidas por se inclurem no restrito e inacessvel grupo dos privilegiados. nesse cenrio que os Movimentos Sociais, e dentre eles o Movimento da Reforma Psiquitrica, encontram seu grande desafio: o de produzir e inventar espaos de encontro para a problematizao do

229 cotidiano, para a formulao de novas questes; espaos para produo de rupturas, para radicalizao das contradies; espaos para apropriao da vida. Forjar alianas, exercer a solidariedade, articular foras. H um grande caminho a ser construdo. H um mundo a ser transformado. Para que toda gente, louca ou no, brilhe e seja feliz.

230

BIBLIOGRAFIA

ABRIL CULTURAL Coleo Nosso Sculo. So Paulo: Abril Cultural, 1986. vol. 10. ALBUQUERQUE, J.A. Metforas da desordem. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1978. AMARANTE, P. (org.) Psiquiatria Social e Reforma Psiquitrica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1994. ________O Homem e a Serpente: Outras histrias para a loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1996. ________Loucura, cultura e subjetividade. Conceitos e estratgias, percurso e atores da reforma psiquitrica brasileira. In: FLEURY, S. (org.) Sade e Democracia: A luta do CEBES. So Paulo: Lemos Editorial, 1997. p. 163-185. ________(coord.) Loucos pela vida: A trajetria da reforma psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1998. ________Manicmio e Loucura no final do sculo e do milnio. In: FERNANDES, M.I. (org.) Fim de sculo: Ainda manicmios?. So Paulo: Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, 1999. p. 47-53.

231 ARAGO, L.T. et al. Clnica do Social : Ensaios. So Paulo: Escuta, 1991. ARAJO LIMA, E.M.F. Clnica e criao: A utilizao de atividades em instituies de sade mental. So Paulo: 1997. 201p. Dissertao (Mestrado em Psicologia Clinica) - Pontifcia Universidade Catlica. ASSIS, M. O Alienista. So Paulo: tica, 1998. BASAGLIA, F. A psiquiatria alternativa: Contra o pessimismo da razo, o otimismo da prtica. So Paulo: Brasil Debates, 1979. ________(coord.) A Instituio Negada: Relato de um hospital

psiquitrico. Rio de Janeiro: Graal, 1985. ________ , BASAGLIA, F.O. Los Crimines da la Paz. Veinteuno, 1977. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. I Conferncia Nacional de Sade Mxico: Siglo

Mental: relatrio final/ 8 Conferncia Nacional de Sade. In: Coletnea de textos da 2 Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 1988. ________Relatrio final da 2 Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia: Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade, Departamento de Assistncia e Promoo Sade, Coordenao de Sade Mental, 1994.

232 BRASIL. MINISTRIO DA SADE/Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Portaria n. 189. Braslia, 1991. ________Portaria n. 224 . Braslia, 1992. BENETTON, J. Trilhas associativas: Ampliando recursos na clnica da psicose. So Paulo: Lemos, 1991. BEZERRA, J.R., AMARANTE, P. (Orgs) Psiquiatria sem hospcio: Contribuies ao estudo da reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1992. BUENO, E. Histria do Brasil. So Paulo: Empresa Folha da Manh e Zero Hora/RBS Jornal, 1997. CANGUILHEM, G. O Normal e o Patolgico. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1982. CAPLAN, G. Princpios de psiquiatria preventiva. Rio de Janeiro: Zahar, 1980. CASTEL, R. La Contradiccin Psiquitrica. In: BASAGLIA, F. (org.) Los Crimenes de la Paz. Mxico: Siglo Vienteuno, 1977. p.151-166. ________A ordem psiquitrica: A idade de ouro do alienismo. Rio de Janeiro: Graal, 1978.

233 CASTRO S, E.N., PIMENTEL, C.R.B. Juqueri : O espinho adormecido. So Paulo: Hucitec, 1991. CHAU, M. Cultura do povo e autoritarismo das elites. In: ___ Cultura e democracia: O discurso competente e outras falas. So Paulo: Moderna, 1980. p.39-60. CESAR, O. A expresso artstica nos alienados. So Paulo: Hospital de Juquery, 1929. CESARINO, A.C. Uma experincia de sade mental na Prefeitura de So Paulo. In: LANCETTI, A. (org.) Saudeloucura. So Paulo: Hucitec, 1989. V. 1, p. 3-32. CERQUEIRA, L. A psiquiatria na previdncia social . In: ___ (coletnea). Psiquiatria social: Problemas brasileiros de sade mental. Rio de Janeiro: Atheneu, 1984a. p.223-232. ________No Centenrio da Tamarineira. In: Ibid., 1984b. p. 41-48. ________Realizaes da Coordenadoria de sade mental em 1973. In: Ibid., 1984c. p. 223-248. CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA - 6 REGIO. Trancar No Tratar : Liberdade o melhor remdio. So Paulo, 1997. Caderno de textos alusivos ao dia da Luta antimanicomial. COOPER, D. Psiquiatria e antipsiquiatria. So Paulo: Perspectiva, 1973.

234 COSTA, J.F. Histria da Psiquiatria no Brasil: Um corte ideolgico. Rio de Janeiro: Campus, 1981. ________Psiquiatria burocrtica: duas ou trs coisas que sei dela. In: ARAGO, L.T. et al. Clinica do Social : Ensaios. So Paulo:

Escuta, 1991. p. 39-74. COSTA-ROSA, A. prticas Sade Mental Comunitria: Anlise dialtica das So Paulo, 1987. 302p. Dissertao

alternativas.

(Mestrado em Psicologia Social) - Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo. ________O modo psicossocial: Elementos para uma caracterizao da essncia das prticas em Sade Mental alternativas ao modelo asilar, 22 p., texto indito, 1990. COUTINHO, C.N. Gramsci. Porto Alegre: LPM Editores, 1981 COUTO, R.C. Histria indiscreta da ditadura e da abertura: Brasil 19641985. Rio de Janeiro: Record, 1999. CUNHA, M.C.P. O espelho do mundo : Juquery, a histria de um asilo. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1988. DELGADO, P.G.G. Perspectivas da psiquiatria ps-asilar no Brasil. In: TUNDIS, S.A., COSTA, N.R. (orgs) Cidadania e loucura: Polticas

235 de sade mental no Brasil. Rio de Janeiro: Vozes, 1987. p. 171202. ESCOREL, S. Sade: uma questo nacional. In: TEIXEIRA, S.F. (Org.) Reforma Sanitria: Em busca de uma teoria. So Paulo: Cortez Editora, 1995. p. 181-192. FEDERAO BRASILEIRA DE HOSPITAIS. Programa de ateno em sade mental - Proposta da Federao Brasileira dos Hospitais. In: 2 Conferncia Nacional de Sade mental. Braslia, 1991. FERNANDES, M.I.A (org.) Fim de sculo: Ainda manicmios? So

Paulo: Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, 1999. FIGUEIREDO, G.R. A Evoluo do Hospcio no Brasil . So Paulo, 1996. 238p. Tese (Doutorado em Medicina) - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo. ________O Prncipe e os Insanos. So Paulo: Cortez, 1988. FLEMING, M. Ideologia e prticas psiquitricas. Porto: Afrontamento, 1976. FLEURY, S. (org.) Sade e Democracia: A luta do CEBES. So Paulo: Lemos, 1997. FOUCAULT, M. Doena Mental e Psicologia. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1975.

236 ________Histria da Loucura. So Paulo: Perspectiva, 1978. ________Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1985. FRAYZE-PEREIRA, J.A. O que Loucura. So Paulo: Brasiliense,1989. ________Olho D'gua : Arte e Loucura em Exposio. Escuta, 1995. FREUD, S. Notas psicanalticas sobre um relato autobiogrfico de um caso de panania (dementia paranoides) [1911]. In: Edio standard brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1980. v. XII GALLO, E., NASCIMENTO, P.C. Hegemonia, bloco histrico e movimento sanitrio. In: TEIXEIRA, S.F. (Org.). Reforma Sanitria: Em busca de uma teoria. So Paulo: Cortez, 1995. p. 91-118. GOFFMAN, E. Manicmios, prises e conventos. So Paulo: Perspectiva, 1974. GOLDBERG, J. Clnica da Psicose: Um projeto na rede pblica. Rio de Janeiro: T Cor, 1994. ________Cotidiano e Instituio: Revendo o tratamento de pessoas com transtorno mental em instituies pblicas. So Paulo, 1998. 372p. V. 1 Tese (Doutorado em Medicina Preventiva) - Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo. So Paulo:

237 GRUPPI, L. O conceito de hegemonia em Gramsci. Graal, 1978. HELLER, A. O cotidiano e a histria. So Paulo: Paz e Terra, 1989. IYDA, M. Cem anos de sade pblica: A cidadania negada. So Paulo: UNESP, 1993 JACOBI, P. Movimentos sociais e polticas pblicas. So Paulo: Cortez, 1989. JONES, M. A comunidade teraputica. Petrpolis: Vozes, 1972. KALIL, M.E.X. (org.) Sade mental e cidadania no contexto dos sistemas locais de sade: Anais de um encontro. Santos, S.P. : Hucitec, 1992. LANCETTI, A. Preveno, preservao e progresso em Sade Mental. In: ___ (org.) Saudeloucura. So Paulo: Hucitec, 1989. Vol.1, p.75-89. _______(org.) SAUDELOUCURA . So Paulo: Hucitec. vols. 01 a 05 LOBOSQUE, A.M. Princpios para uma clnica antimanicomial e outros escritos. So Paulo: Hucitec, 1997. LUZ, M.T. As Instituies Mdicas no Brasil : Instituio e estratgia de hegemonia. Rio de Janeiro: Graal, 1979. Rio de Janeiro:

238 MACHADO, R. et al. Danao da norma: Medicina social e constituio da psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro: Graal,1978. MARSIGLIA, R. et al. Sade Mental e Cidadania. So Paulo: Edies Mandacaru/Plenrio de Trabalhadores em Sade Mental do Estado de So Paulo, 1987. MENDONA,S.R., FONTES, V.M. Histria do Brasil Recente 19641980. So Paulo: tica, 1988. MERHY, E.E., BUENO, W.S. Organizaes Sociais: Autonomia de quem para quem? s/d. [On-Line]. Disponvel na World Wide Web:

<URL:http:// WWW.datasus.gov.br/cns > . 22 de junho de 1999. MOISS, J.A. et al. Cidade, Povo e Poder. Rio de Janeiro: CEDEC/Paz e Terra, 1982. MOTTA, A.A. A ponte de madeira: A possibilidade estruturante da atividade profissional na clnica da psicose. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1997. NASCIMENTO, A. Histria das conferncias nacionais de sade. S/d. [Online]. Disponvel na World Wide Web: <URL:http://

WWW.datasus.gov.br/cns> . 22 de junho de 1999. NICCIO, F. Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec, 1990.

239 ________O processo de transformao da sade mental em santos: Desconstruo de saberes, instituies e cultura. So Paulo, 1994. 193p. Dissertao (Mestrado em cincias sociais) - Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. ORNELLAS, C. P. O paciente excludo: Histria e crtica as prticas

mdicas de confinamento. Rio de Janeiro: Revan, 1997. PACHECO E SILVA, A.C. A assistncia a psicopatas no Estado de So Paulo. So Paulo: Hospital de Juquery, 1945. PELBART, P.P. Da clausura do fora ao fora da clausura: Loucura e desrazo. So Paulo: Brasiliense, 1989. PITTA-HOISEL, A.M.F. Sobre uma poltica de Sade Mental. So Paulo, 1984. 161p. Dissertao (Mestrado em medicina preventiva) Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo. ________(org.) Reabilitao Psicossocial no Brasil . So Paulo: Hucitec, 1996. PITTA, A.M.F.; GOLDBERG, J.I.; COSTA A.L.; CORAZZA, D.; LIMA, E. A.; FERNANDES, M.H.; REPACH, N.; YASUI, S. Avaliao de Servio de Ateno Mdico-Psicossocial a Usurios do Sistema de Sade no Municpio de So Paulo. Relatrio de pesquisa. So Paulo: Instituto de Sade, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, 1991. 121p.

240 PORTELLI, H. Gramsci e o bloco histrico. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1977. RDICE - Revista de Psicologia. Rio de Janeiro: ano 2 (7), p. 22-34, 1978. RESENDE, H. Polticas de sade mental no Brasil: uma viso histrica. In: TUNDIS, S.A., COSTA, N.R. (orgs) Cidadania e Loucura: Polticas de sade mental no Brasil. Rio de Janeiro: Vozes, 1987. p. 15-73. SARACENO, B. Reabilitao social: Uma estratgia para a passagem do milnio. In: PITTA, A. (org.) Reabilitao Psicossocial no Brasil. So Paulo: Hucitec, 1996. p. 13-18. SCHERER-WARREN, I., KRISCHKE, P.J. Uma Revoluo no Cotidiano? Os novos movimentos sociais na Amrica Latina. So Paulo: Brasiliense, 1987. SILVA, A.L.A. O Projeto copiadora do CAPS: Do trabalho de reproduzir coisas produo de vida. So Paulo, 1997. 131p. Dissertao (Mestrado em Enfermagem em Sade Pblica) - Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo. SILVEIRA, N. Imagens do Inconsciente. Rio de Janeiro: Alhambra, 1982. SOUZA, P. A revoluo dos loucos. So Paulo:Global Editora, 1980.

241 TELLES, V.S. Movimentos sociais: Reflexes sobre a experincia dos anos 70. In: SCHERER-WARREN, I., KRISCHKE, P.J. (orgs.) Uma Revoluo no Cotidiano? Os novos movimentos sociais na Amrica Latina. So Paulo: Brasiliense, 1987. P. 54-85. TEIXEIRA, S.F. (Org.) Reforma Sanitria: Em busca de uma teoria. So Paulo: Cortez Editora, 1995. ________ , MENDONA, M.H. Reformas sanitrias na Itlia e no Brasil: comparaes. In: TEIXEIRA, S.F. (Org.) Reforma Sanitria: Em busca de uma teoria. So Paulo: Cortez, 1995. p.193-232. TOLEDO FERRAZ, M.P. Prioridades em sade mental. In: Arquivos da CSM-SP . So Paulo. Vol. XLIV (nico), pp. 11/17, jan. a dez., 1984. ________ , MORAIS, M.F.L. Poltica de sade mental: reviso dos dois ltimos anos. In: Arquivos da CSM-SP. 11/22, jan. a dez., 1985. VIANNA, L. W. De um Plano Collor a Outro. Rio de Janeiro: Revan, 1991. YASUI, S. Caps: Aprendendo a perguntar. In: LANCETTI, A. (org.) Sadeloucura. So Paulo: Hucitec,1989. vol. 01, p. 47-59. Vol. XLV, (nico), pp.

242 ________Consideraes sobre as oficinas expressivas do CAPS. In: II Encontro sobre tratamento Institucional da Psicose. So Paulo: CAPS/Hospital-dia "A Casa", 1990. Texto indito.

243

ANEXO

Alguns nmeros para pensar... A seguir, apresentamos alguns dados equipamentos extra-hospitalares de sade mental81. Quadro 01 - Distribuio dos recursos oramentrios da Coordenadoria de Sade Mental da Secretaria de Estado da Sade Setores Hosp. Prprios Hosp. Conveniados Div. de Ambulatrios Sede Total % dos gastos 1983 % dos gastos 1984 54% 38% 05% 03% 100%
Fonte CSM - SES

referentes aos

% dos gastos 1985 51% 38% 07% 04% 100%

55% 36% 06% 03% 100%

O quadro acima demonstra que houve, entre 1983 e 1985, uma reduo de 3% dos gastos com internaes psiquitricas e um aumento de 2% nos gastos com a rede extra-hospitalar. importante

Utilizou-se como fonte o texto de TOLEDO FERRAZ, M.P. Prioridades em sade mental , in Arquivos da CSM-SP, vol. XLIV, n. nico, pp 11/17, jan a dez, 1984 ; dados da secretaria de Estado da Sade; Datasus do Ministrio da Sade.

81

244 frisar que no perodo descrito a maioria dos leitos psiquitricos do Estado de So Paulo eram conveniados com a Secretaria de Estado da Sade.

Quadro 02 - Implantao da Aes de Sade Mental. Comparao entre os anos de 1983, 1985 e 1997 1983 Centro Sade G. S. Paulo Interior Total 19 27 46 Amb. 1985 Centro Sade 46 60 106 Amb. Centro Sade 21 07 28 136 182 318 31 47 78 1997* Amb. CAPS NAPS 15 34 49

11 07 18

Fonte CSM e CSI * dados preliminares e parciais de servios implantados

O quadro acima demonstra que, no perodo de 1983 e 1985, houve um aumento de 230% no nmero de equipes de sade mental nos centros de sade e de 64% no nmero de ambulatrios de sade mental. Comparando-se o ano de 1985 com os dados preliminares de 1997, temos um aumento de 300% em equipes de sade mental nos Centros de Sade e um aumento de 278% no nmero de ambulatrios de sade mental.

245 Se somarmos os equipamentos extra-hospitalares, teremos um aumento total, de 1983 a 1985, de 142%. De 1985 para 1997, um aumento de 332%. Podemos afirmar que, em 1997, h trs vezes mais

unidades extra-hospitalares do que em 1985 e sete vezes mais do que em 1983. Quadro 03 - Comparao entre o nmero total de internaes e o nmero de leitos no Est. de So Paulo, no perodo de 1992 a 1998.

1992 n. total de Internaes n. total de leitos

1993

1994

1995

1996

1997

1998

136.710 134.130 145.126 140.794 127.088 123.852 118.036 33.698 31.837 30.807 27.397 25.457 23.166 22.645

Fonte: DATASUS - Ministrio da Sade

O quadro n. 03 acima e o grfico n. 01 abaixo demonstram que no perodo de 1992 a 1998 o nmero de leitos psiquitricos no Est. de So Paulo caiu de 33.698 para 22.645, ou seja, uma reduo de 32,8%. Vale ressaltar que, no perodo de 1994 a 1998, coincide com a avaliao de todos os hospitais psiquitricos do Estado para o enquadramento na Psiquiatria IV. Entretanto, o nmero de internaes reduziu-se apenas em 13,6 % no mesmo perodo. Observa-se que foi somente a partir de 1996 que o total de internaes de fato comea a reduzir-se.

246
Gfico n 01 - Comparativo entre internaes e leitos psiquitricos no Estado de So Paulo.
160.000

140.000

120.000

100.000

80.000

n. total de Internaes n. total de leitos

60.000

40.000

20.000

0 1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

Fonte DATASUS - Ministrio da Sade

Embora hoje a rede de assistncia em sade mental conte com mais equipamentos extra-hospitalares, com menos leitos psiquitricos, o nmero de internaes continua alto. O Movimento da Reforma Psiquitrica est apenas comeando sua tarefa, sua longa jornada.

247

YASUI, S. A construo da reforma psiquitrica e o seu contexto histrico. Assis, 1999. 248 p. Dissertao (Mestrado em Psicologia) - Faculdade de Cincias e Letras, Campus de Assis, Universidade Estadual Paulista "Jlio de Mesquita Filho".

RESUMO
O objetivo do presente trabalho o de contribuir para a discusso e a consolidao da transformao da assistncia em sade mental. A partir de conceitos inspirados em Gramsci, pretende-se compor o cenrio poltico e social em que o Movimento da Reforma Psiquitrica foi sendo construdo, desde os anos setenta at os anos noventa, estabelecendo relaes e paralelos com os Movimentos Sociais e com o Movimento da Reforma Sanitria. Neste processo de construo cotidiana, destacam-se os paradigmas e as rupturas que o Movimento da Reforma Psiquitrica foi produzindo em diversos campos: terico, assistencial, jurdico, poltico e sociocultural, o que possibilita caracteriz-lo como um Movimento Social contra-hegemnico. Como exemplaridade desse processo, analisa-se o Centro de Ateno Psicossocial Luiz da Rocha Cerqueira de So Paulo.

Palavras-chaves: Sade mental; ateno psicossocial; histria da psiquiatria; reforma sanitria.

248 YASUI, S. The build of the Psychiatric Reform and its description context. Assis, 1999. 248 p. Dissertao (Mestrado em Psicologia) - Faculdade de Cincias e Letras, Campus de Assis, Universidade Estadual Paulista "Jlio de Mesquita Filho".

ABSTRACT

The aim of this present work is to contribute for the discussion and consolidation of the assistance transformation in mental health. From some concepts inspired in Gramsci, we intend to build a political and social scene in which the Movement of Psychiatric Reform was being built since the seventies until nineties, stablishing relations and parallels with the Social Movement and with the Movement of Sanitary Reform. In the process of daily construction are detached the paradigms and the ruptures that the Movement of Psychiatric Reform was producing in several fields: theorical, assistencial, judicial, political and social-cultural, which makes possible to characterize it as a contra-hegemonic Social Moviment. As an example of this process we analyze Luiz da Rocha Cerqueira Psychosocial Care Center in So Paulo. Keywords: Mental health; psychosocial care; psyhiatric history; sanytary reform.