Laboratorio Central de la Provincia de Santa Fe Area bacteriologa Ao 2010 Basado en bibliografa del Servicio Antimicrobianos INEI-ANLIS Dr.

r. Carlos G. Malbrn

Staphylococcus spp: RESISTENCIA A MACRLIDOS-LINCOSAMIDAS-ESTREPTOGRAMINAS En la introduccin del trabajo cientfico Testing for Induction of Clindamycin Resistance in Erythromicin-Resistant Isolates of Staphylococcus aureus, pubicado en el Journal of Clinical Microbiology de abril de 2005, se explica:

Eritromicina (un macrlido) y clindamicina (una licosamida) representan dos clases distintas de agentes antimicrobianos que inhiben la sntesis proteica por unin a la subunidad ribosomal 50S bacteriana. En estafilococos la resistencia a ambos agentes antimicrobianos puede ocurrir a travs de la metilacin del sitio blanco ribosomal. Tal resistencia es tpicamente mediada por los genes erm. La resistencia a macrlidos tambin puede ocurrir por eflujo, en este caso mediada por los genes msrA. Otro mecanismo de resistencia, la inactivacin de la lincosamida por modificacin qumica (tal mecanismo est mediado por los genes inuA) se presenta ms raramente. El mecanismo de modificacin del sitio blanco, tambin llamado resistencia a macrlidos-lincosamidas-estreptogramina B (MLSB), conduce a la resistencia de ERY, CLI y Estreptogramina B. Este mecanismo puede ser constitutivo, cuando la metilasa del RNAr se produce en forma constante (siempre se sintetiza) o bien, puede ser inducible, cuando la metilasa se produce solamente en presencia de un agente inductor. ERY es un efectivo inductor, pero CLI es un dbil inductor. In vitro, los aislamientos de S. aureus con resistencia constitutiva son resistentes a ERY y CLI, y los aislamientos con resistencia inducible son resistentes a ERY pero pueden aparecer sensibles a CLI. In vivo, el tratamiento con CLI puede seleccionar mutantes erm constitutivas, lo cual puede conducir a falla de tratamiento. Los aislamientos con eflujo mediado por los genes msrA tambin pueden aparecer resistentes a ERY y sensibles a CLI en las pruebas in vitro, sin embargo durante el tratamiento. tales aislamientos no se convierten en resistentes

Laboratorio Central de la Provincia de Santa Fe Area bacteriologa Ao 2010 Basado en bibliografa del Servicio Antimicrobianos INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrn Dentro de las novedades de la NCCLS del 2004 se realizan los siguientes comentarios: STAPHYLOCOCCUS SPP y MACRLIDOS (Tabla 2C, M2 y M7) Los aislamientos RESISTENTES A MACRLIDOS de Staphylococcus aureus y Staphylococcus spp coagulasa negativa pueden tener resistencia inducible a clindamicina o podran ser slo resistentes a macrlidos (mecanismo de eflujo). La resistencia inducible a clindamicina se puede detectar por el mtodo de difusin, colocando un disco de clindamicina (2 g) a 15-26 mm de distancia del borde de un disco de eritromicina (15 g) (o a 20 mm de centro a centro) Luego de la incubacin, los organismos que NO muestren achatamiento del halo de clindamicina en las proximidades del disco de eritromicina (denominado D-Test)# debern ser informados como sensibles a clindamicina (D-Test negativo). En los organismos que presenten achatamiento en la zona adyacente al disco de eritromicina, este efecto estara indicando RESISTENCIA INDUCIBLE A CLINDAMICINA. Estos aislamientos deberan ser informados como resistentes a clindamicina (D-Test positivo)

D-Test: se denomina as debido a que la zona de inhibicin que se visualiza se asemeja a la forma de la letra D. En la siguiente figura se muestran los seis fenotipos observados durante el Test de induccin con CLI: E 15: Disco de ERY de 15 g; CC 2: disco de CLI de 2 g A: Fenotipo D B: Fenotipo D+ C: Fenotipo negativo

D: Fenotipo HD

E: Fenotipo resistente

F: Fenotipo sensible

Laboratorio Central de la Provincia de Santa Fe Area bacteriologa Ao 2010 Basado en bibliografa del Servicio Antimicrobianos INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrn En el siguiente cuadro se resumen los fenotipos que se pueden observar cuando se realiza el Test de Induccin: Disco de ERY CLI R S R S
D-Test Descripcin del test de induccin Zonas de inhibicn en la categora sensible para CLI Achatamiento del halo de CLI en la proximidad del disco de ERY Achatamiento del halo de CLI en la proximidad del disco de ERY y crecimiento de pequeas colonias intrahalo entre ambos discos Achatamiento del halo de CLI en la proximidad del disco de ERY y crecimiento de colonias intrahalo en todo el halo de inhibicn de CLI No hay halos de inhibicin Zonas de inhibicn en la categora sensible para ERY y CLI Mecanismo de resistencia Eflujo Metilacin ribosomal Metilacin ribosomal Fenotipo de resistencia

+
(Fenotipo D)

MSB 1 iMLSB2

Informar ERY CLI R S R R3

(inducible)

+
(Fenotipo D+)

(inducible

iMLSB

R3

R4

+
(Fenotipo HD)

Metilacin ribosomal

(constitutivo)

cMLSB

R S

R S

Metilacin ribosomal Ninguno

(constitutivo)

cMLSB

R S

R S

Ninguno

Para la deteccin del mecanismo de inactivacin de lincosamidas es necesario probar el disco de lincomicina (LIN) ya que si slo se prueba CLI no es posible detectarlo.
Discos ERY CLI LIN D-Test Descripcin del test de induccin Zonas de inhibicn en la categora sensible para ERY y CLI Mecanismo Fenotipo de Informar de resistencia resistencia ERY CLI LIN Ez inactivante de L5 S R R lincosamidas

Fenotipo MSB (Macrlidos-Streptogramina B): da resistencia a macrlidos y Streptogramina B, y sensiblidad a lincosamidas.

Fenotipo MLSB (Macrlidos-Lincosamidas-Streptogramina B): da resistencia a las tres categoras de antimicrobianos.

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No es clnicamente efectiva.

En el fenotipo HD (hazy D, donde hazy significa brumosoo con niebla, para indicar un crecimiento dentro de un halo de inhibicin) se observa un doble halo para CLI. Una zona de inhibicin ms clara con crecimiento dbil que se extiende desde el borde del disco hasta una segunda zona donde el crecimiento de ms notorio. Si bien se puede observar un achatamiento del halo de CLI cercana al halo de ERY como en el D-Test positivo, NO se considera indicativo de induccin ya que el crecimiento del microorganismo se extiende hasta el borde del disco (indicando resistencia a CLI). Fenotipo L (Lincosamida): da resistencia a lincosamidas. Este mecanismo de resistencia se investiga sobre todo en SCN (no es habitual en S. aureus).