Notificacin de

Siniestros
Lugar y Fecha:___________________________
Ramo: Poliza N: Nombre del Asegurado: Cedula de Identidad:
Breve Descripcion del Siniestro (Indique Circunstancias, Lugar, Eecha, Otros Detalles):

MERCANTIL
Compaia Anonima con un Capital Suscrito y un Capital Pagado de Bs. 6.000.000.000,oo
Inscrita ante la Superintendencia de Seguros bajo el N 74. Miembro de la Camara de
Aseguradores de Venezuela N 74. R.I.E. J-000901805 - N.I.T. 00000-185-6-2. Calle Panama
con Av. Libertador EdiIicio Seguros Mercantil. Los Caobos. TeleIonos: 709.09.99 (Master).
Eax: 793.07.80. Apartado 61.618 (Del Este). Direc. Cable 'CENSECA. Telex 24119. Caracas
1050. Venezuela.
Declaracin de Siniestros
de Vehculos Terrestres
Pliza N: Flota / Certificado. N: Fecha de Ocurrencia: Hora:
Datos del Asegurado
Cdula de Identidad:
V E
Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Datos del Vehculo
Placa:

Marca:

Modelo:

Ao:

Serial Carrocera:

Serial Motor:

Color:

Datos del Siniestro
Causa del Siniestro:
Choque Robo Incendio Hurto Colisin Robo Recuperado
Direccin donde ocurri el Siniestro:



Era el Conductor el Titular de la Pliza? Si No (Favor llene los siguientes datos)
Relacin con el Asegurado:
Cnyuge Hijo Chofer Otro
Nombre: C.I.:
Descripcin del Siniestro:




Descripcin de los daos causados a su Vehculo::


A qu velocidad iba el Vehculo?:

Autoridad que intervino / No. Boleta:

En caso de Robo No. Denuncia:

Vigilante:

Conteste slo si tiene Responsabilidad Civil de Automviles con esta Compaa:
Su Vehculo caus daos y/o lesiones a terceros? Si No
, de de
Firma del Propietario Firma del Conductor
SEGUROS
MERCANTIL
Compaa Annima con un Capital Suscrito y un Capital Pagado de Bs. 6.000.000.000,oo
Inscrita ante la Superintendencia de Seguros bajo el N 74. Miembro de la Cmara de
Aseguradores de Venezuela N 74. R.I.F. J-000901805 - N.I.T. 00000-185-6-2. Calle Panam
con Av. Libertador Edificio Seguros Mercantil. Los Caobos. Telfonos: 709.09.99 (Master).
Fax: 793.07.80. Apartado 61.618 (Del Este). Direc. Cable CENSECA. Telex 24119. Caracas
1050. Venezuela. www. Segurosmercantil.com
M.9197 (11-1999)
M. 9195 (04.98)
Solicitud de Seguro
Casco y Responsabilidad Civil
de Vehculos Terrestres
Fecha:
Tipo de Pliza: Individual
Colectiva: Contratante: R.I.F:
Cdula de Identidad:
V E
Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:

Nacionalidad: Sexo:
M F
Estado Civil:
S C D V
Direccin de Cobro: (Urbanizacin/Sector):

Avenida-Calle-Transversal-Zona:

Nombre o N de Edificio/Casa:

Piso de Residencia:

Telfono
Cd.Area:
Nmero:

Telefax
Cd.Area:
Nmero:

Fax
Cd.Area:
Nmero:

Otro:
Cd.Area:
Nmero:

Direccin del Conductor Habitual: (Si no es el propietario del Vehculo)
Urbanizacin/Sector:

Avenida-Calle-Transversal-Zona:

Nombre o N de Edificio/Casa:

Piso de Residencia:

Telfono
Cd.Area:
Nmero:

Telefax
Cd.Area:
Nmero:

Fax:
Cd.Area:
Nmero:

Otro:
Cd.Area
Nmero:

Datos del Vehculo
Placa:

Marca:

Modelo:

Ao:

Motor Vehculo (Versin):

Transmisin:
Automtico Sincrnico
Serial Carrocera:

Serial Motor:

Color:

Conductor Habitual:
Propietario Cnyuge Hijos Chofer Otro:
N de Cilindros:

Clasificacin por Tipo de Uso:
Particular Taxi Colectivo Privado
(Autobusetes)
Colectivo Pblico
(Interurbano)
Autoescuela Transporte Carga sin
Propulsin Propia
Tonelaje
Alquiler
s/Chofer
Colectivo Privado
(Autobuses)
Colectivo Pblico
(Urbano)
Colectivo Pblico
(Autobusetes)
Transporte con
Propulsin Propia
Tonelaje
Motos
N Pasajeros:

Kms./Millas Inicial:

Fecha de Inspeccin:

Sistema Antirrobo:
Si No
Cuntos:

Tipo
Elctrico
Mecnico
Tipo de Vehculo:
Sedan Coupe
Otro
Tipo de Estacionamiento
Diurno: Privado
Pblico
En la Va Pblica
Nocturno: Privado
Pblico
En la Va Pblica
SEGUROS
MERCANTIL
Compaa Annima con un Capital Suscrito y un Capital Pagado de Bs. 6.000.000.000,oo
Inscrita ante la Superintendencia de Seguros bajo el N 74. Miembro de la Cmara de
Aseguradores de Venezuela N 74. R.I.F. J-000901805 - N.I.T. 00000-185-6-2. Calle Panam
con Av. Libertador Edificio Seguros Mercantil. Los Caobos. Telfonos: 709.09.99 (Master).
Fax: 793.07.80. Apartado 61.618 (Del Este). Direc. Cable CENSECA. Telex 24119. Caracas
1050. Venezuela. www. Segurosmercantil.com
P.9284 (11-1999)
Seguro Solicitado
Cobertura
Suma
Asegurada
Prima Cobertura
Suma
Asegurada
Prima
Cobertura Amplia Defensa Penal
Prdida Total Daos a Cosas
Motn Asistencia Legal y Defensa Penal
Accesorios Asistencia en Viajes
Responsabilidad Civil
Beneficio Adicional de Vida

Responsabilidad Civil en
Exceso
Beneficio Adicional de Accidentes
Accidentes Personales
Muerte Ocupante
Vehculo
Indemnizacin Diaria por Robo
Accidentes Personales
Incapacidad Total y
Permanente (Ocupante
Vehculo)
Prontoasistencia
Accidentes Personales
Gastos Mdicos
(Ocupante de Vehculo)

Otra:

Total Prima
Accesorios no Originales
(Todos aquellos accesorios que no formen parte del modelo original y estndar del vehculo)
Nombre Marca Modelo Valor
Radio
Radio - Reproductor
Televisor
Aire Acondicionado
Rines Especiales
Faros Especiales


Otros

Plizas Vigentes
Seguros Mercantil Otras Compaas
Ramo Pliza Prima Ramo Compaa Pliza Prima






ES USTED CLIENTE DEL BANCO MERCANTIL?: SI NO
Importante:
Esta Solicitud forma parte integrante de la Pliza de Seguro de Vehculos descrita en ella y en consecuencia, de conformidad con el Artculo N 2
de las Condiciones Generales de la Pliza, ella ser nula y el Asegurado carece de todo derecho o indemnizacin si hubiera cualquier reticencia o
informacin inexacta en la Solicitud o si hubiese omitido cualquier dato con respecto a circunstancias que conocidas por la Compaa, pudiera
haberla retrado de celebrar el Contrato de Seguros o haberla llevado a modificar sus condiciones.
Intermediario de Seguros Solicitante


M. 9498 (12-2000)
Seguros Mercantil, C.A. - Capital Suscrito y Capital Pagado: Bs. 6.000.000.000,oo. Inscrita ante la Superintendencia de Seguros bajo el N 74. Miembro de la Cmara de Aseguradores de Venezuela N 74.
R.I.F. J-000901805 - N.I.T. 00000-185-6-2. Calle Panam con Av. Libertador. Edificio Seguros Mercantil. Los Caobos. Telfonos: 709.09.99 (Master). Fax: 793.07.80. Apartado 61.618 (Del Este). Direc. Cable
CENSECA. Telex 24119. Caracas 1050. Venezuela. Direccin Internet: www.segurosmercantil.com




Solicitud de Seguro Global Benefits.
Pliza N: Recibo:____________
1. Datos del Contratante / Tomador:
Apellidos, Nombres o Razn Social:

C.I. N/R.I.F. N:
2. Datos del Asegurado Titular:
Apellidos y Nombres:

C.I./N PAS.
Ocupacin: Profesin: Actividad Econmica: Estado Civil:
S C D V
Direccin de Habitacin:

Telfono / fax: E-Mail: Pas de Residencia: Nacionalidad:
Direccin de Cobro:
Telfono / fax: E-Mail:
3. Datos de los asegurados adicionales en la Pliza:
Apellidos y Nombres: Parentesco
N C.I. o
Pasaporte
Fecha de
Nacimiento
Edad Sexo Est. Peso
Asistencia
en Viaje.
1.-
Titular

2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
4. Coberturas Solicitadas: Individual Familiar Colectiva
Deducible :
US$
Nota: Slo para uso de la Compaa
Extraprima:
US$
Prima Adicional Asistencia en Viaje:
US$
Total Prima Anual:
US$
5. Informacin en caso de Emergencia en el Exterior:
Nombre del Mdico o Mdicos a Contactar, Direccin y Telfonos en Venezuela:
6. Datos sobre Otros Seguros (Vida, Accidentes Personales, H.C.M.):
Seguros Vigentes Seguros Anulados o Rechazados
SOLICITANTE
Pliza N Compaa Monto Tipo Pliza N Compaa Monto Tipo Causal
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

7. Declaracin de Salud:
7.1. Gozan ustedes de buena salud?: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.2. Sufren o han sufrido alguna vez de (En caso afirmativo subraye la enfermedad o dolencia que corresponda):
a.- Enfermedades de la piel, ojos, nariz o garganta (desviacin del Tabique Nasal, Sinusitis, Amigdalitis,
Rinitis, Otitis, Cataratas, etc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b.- Enfermedades respiratorias (ronquera, tos persistente, sangre en el esputo, bronquitis, asma, enfisema,
tuberculosis, pleuresa, neumona, bronconeumona) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c.- Enfermedades Cardiovasculares (Hipertensin Arterial, infarto al Miocardio, Palpitaciones, Angina de
Pecho, Fiebre Reumtica, Arteriosclerosis, Trastornos Valvulares, Tromoflebitis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d.- Enfermedades Digestivas (Gastritis, lcera Pptica, Afecciones Hepticas, Clculos Vesiculares,
Hemorroides, Alteraciones Pancreticas, Colon y Recto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e.- Enfermedades genito-urinarias, albmina, sangre, pus, o Infecciones en la orina, clculos u otra alteracin
en los riones, vejiga o prstata
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

f.- Enfermedades Venreas, Infecciosas o Parasitarias (Paludismo, Disentera, Chagas, Hepatitis, Meningitis,
Amibiasis, Bilharzia.)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
g.- Enfermedades Osteomusculares (Neuritis, Citica, Gota, Reumatismo, Hernias Discales, Artritis,
Desviacin de la Columna Vertebral, Problemas en las Articulaciones) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
h.- Enfermedades del Sistema Endocrino (Diabetes, Obesidad, Bocio, Hipfisis, Tiroides, Alteraciones del
Colesterol y Triglicridos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
i.- Enfermedades del Sistema Nervioso (Epilepsia, Convulsiones, Parlisis, Retardo Mental, Marcos,
Polineuropatas, vrtigos, etc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
j.- Ganglios linfticos inflamados, quistes, tumores, cncer, enfermedades hematolgicas, etc. . . . . . . . . . . . .
k.- Defecto fsico, anomala o enfermedad congnita o adquirida, trastornos del desarrollo psquico y somtico
l.- Alguna de las personas a ser incluidas consume alcohol, tabaco o cualquier otra droga adictiva (Herona,
Cocana, Marihuana)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
m.- Ha tenido algn cambio de peso, ha sido donante o ha recibido transfusiones sanguneas en los ltimos
dos (2) aos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
n.- Ha sido paciente en algn hospital, clnica o sanatorio? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.- Se ha practicado algn chequeo, consulta mdica por enfermedad o ciruga en los ltimos cinco (5) aos?
Para mujeres solamente:
o.- Enfermedades de la Mujer (Sangramiento Genital, Fibroma, Afecciones en las Trompas y Ovarios,
Glndulas Mamarias) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p.- Ha tenido alguna vez desorden en la menstruacin, en algn embarazo, en los rganos femeninos o en los
senos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
q.- Alguna de las mujeres a ser incluidas en la pliza est embarazada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Historia familiar:
r.- Tuberculosis, diabetes, cncer, enfermedades del corazn o los riones, enfermedad mental o suicidio . . .

S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No


S No

S No
S No
S No
Si alguna de estas preguntas fue contestada afirmativamente detalle: diagnstico, fecha, duracin, nombre y direccin de los mdicos que lo atendieron;
adjuntar informe mdico o cualquier otro reporte, biopsia, certificaciones y documentos relacionados con el padecimiento declarado.
SOLICITANTE ENFERMEDADE O ACCIDENTE FECHA CIRUGA
(SI/NO)
ESTADO
ACTUAL
NOMBRE Y TELEFONO DEL MEDICO


M. 9498 (12-2000) 2
8. Usted u otra de las personas a incluir en el seguro tiene planeado tratamiento medico o intervenciones quirrgicas? Explique:______________
_____________________________________________________________________________________________________________________
9. Ha presentado usted u otra de las persona a incluir en el seguro un reclamo bajo alguna pliza de hospitalizacin, ciruga y maternidad?
Indique: fecha, compaa y causa:__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
La Compaa se reserva el derecho de aceptar o rechazar cualquier solicitud de seguro o cualquier padecimiento declarado en la misma. Esta
solicitud formar parte integrante de la pliza. Declaro y convengo que las respuestas contenidas en este cuestionado son ciertas, completas,
realizadas de mxima buena fe, libres de toda omisin intencional o falsa declaracin.
Autorizo a la Compaa de Seguros para solicitar cualquier tipo de Informacin adicional a la suministrada en esta solicitud, en relacin con mi
estado de salud, a todos los mdicos, clnicas u hospitales e instituciones similares, incluyendo copias de registros, historias mdicas o informes.
Si cualquier respuesta o declaracin hecha, no concuerda con la realidad, o si cualquier dato fuese omitido u ocultado, se considerar esta Pliza
como nula y sin efecto.
__________________________________________________________________
,
___________
de
____________________________________________
de
______________________
Tramitada por el Productor de Seguros No.
_______________________________________
El Solicitante
___________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
Firma Firma
Aprobado por la Superintendencia de Seguros segn oficio N 007265 de fecha 26 de Noviembre de 1996
Declaracin de Fe - Persona Natural
Yo,
______________________________________________________________________________________
, de nacionalidad
____________________________________________
, portador de la C.I. N
_________________________________
, domiciliado en
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
, doy
fe de que el dinero utilizado para el pago de prima de la pliza suscrita, bien sea en efectivo, divisas, cheques, transferencias, bonos, etc.,
provienen de operaciones lcitas, realizadas con estricta observacin a la Legislacin Nacional y por lo tanto no tiene relacin alguna con bienes,
haberes, valores, ttulos, capitales o sus excedentes, producto de las actividades o acciones a que se refieren el artculo 37 de la Ley Orgnica
Sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas.

En la ciudad de
_______________________________________________________
a los
___________
del mes de
_________________________________
de
______________________
.
___________________________________________________________________________
Firma
Aprobado por la Superintendencia de Seguros segn oficio N 008383 de fecha 31 de julio de 2000

Declaracin de Fe - Persona Jurdica
Yo,
______________________________________________________________________________________
, de nacionalidad
____________________________________________
, portador de la C.I. N
_________________________________
, domiciliado en
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________:::::
telfono N
_______________________________________________________
,
actuando en mi carcter de
_____________________________________________________________________________________________________________________
de la empresa
________________________________________________________________________________________
,
debidamente inscrita por ante el Registro Mercantil
_______________________________________________________
, de la ciudad de
__________________________________________________________________
, el da
___________/
___________/______________________
, quedando anotado bajo el N
___________
, Tomo
___________
, doy fe de que el dinero utilizado para el pago de prima de la pliza suscrita,
bien sea en efectivo, divisas, cheques, transferencias, bonos, etc., provienen de operaciones lcitas, realizadas con estricta observacin a la
Legislacin Nacional y por lo tanto no tiene relacin alguna con bienes, haberes, valores, ttulos, capitales o sus excedentes, producto de las
actividades o acciones a que se refieren el artculo 37 de la Ley Orgnica Sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas.

En la ciudad de
_______________________________________________________
a los
___________
del mes de
_________________________________
de
______________________
.
__________________________________________________________________________
Firma
Aprobado por la Superintendencia de Seguros segn oficio N 008383 de fecha 31 de julio de 2000
M. 9498 (12-2000) 3
Solicitud de Seguro
Vital Mercantil
SEGUROS
MERCANTIL
Solicitante
Cdula de Identidad:
V E
Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
Direccin Habitacin:
Urbanizacin/Sector: Parroquia: Ciudad:
Zona Postal: Estado: Telfono
Cd.Area:
Nmero: Telfono:
Cd.Area:
Nmero:
Ocupacin: Lugar de Trabajo:
Direccin Oficina:
Urbanizacin/Sector: Parroquia: Ciudad:
Zona Postal: Estado: Telfono
Cd.Area:
Nmero: Telfono:
Cd.Area
Nmero:
Asegurados
Sexo
Apellidos y Nombres Fecha Nacimiento Parentesco Cdula Identidad
F M
Estatura Peso
1 Titular
2
3
4
5
6
Seccin A Declaracin de Salud
Indique si alguna persona nombrada en la solicitud se ha visto afectada por los siguientes aspectos:
Seccin A: 1 2 3 4 5 6
1. Cataratas u otras alteraciones en los ojos.
2. Enfermedades respiratorias (ronqueras, asma, enfisema, bronquitis, neumona)
3. Enfermedades cardiovasculares (hipertensin arterial, infarto al miocardio,
angina de pecho, fiebre reumtica)
4. Enfermedades digestivas (gastritis, lcera pptica, afecciones hepticas
vesiculares, homorroides, alteraciones pancreticas, colon y recto)
5. Enfermedades genito-urinarias, infecciones, clculos y otra alteracin en el
rin, vejiga o prstata.
6. Enfermedades endocrinas (diabetes, obesidad, bocio, problemas tiroideos,
alteracin de los lpidos)
7. Enfermedades del sistemas nervicio central (epilepsia, convulsiones, parlisis,
enfermedades mentales o nerviosas)
8. Ganglios linfticos inflamados, tumores, cncer, enfermedades hematlogicas.
9. Enfermedades osteomusculares (hernias, gota, artritis reumatoidea, desviacin
de la columna)
10. Femenino (sangramiento genital-afecciones en las trompas y ovarios, glndulas
mamarias)
11. SIDA
12. Consume drogas, alcohol, ha sido tratada u hospitalizada por alguna de estas
causas
13. Ha consultado a un mdico para tratamiento quirrgico o consejo de alguna otra
enfermedad que no est mencionada.
14. Ha tenido alguna alteracin de buena salud que no haya sido mencionada.
15. Se le ha practicado un exmen fsico.
Seccin B:
Si usted ha marcado con una X en alguna de las preguntas de la Seccin A por favor indique por escrito la siguiente
informacin.
Asegurado
No.
Pregunta
No.
Diagnstico y Tratamiento Fecha Nombre y Direccin del Mdico u Hospital
1
2
3
4
5
6
Beneficiarios Designados por el Asegurado Titular
Sexo
Apellidos y Nombres Fecha de Nacimiento Cdula de Identidad
F M
Parentesco
%
Asignado
Condiciones
Usted tiene por entendido y est de acuerdo que:
Seguros Mercantil, C.A. de aqu en adelante la Compaa, se reserva el derecho de rechazar o aceptar cualquier Solicitud de
Seguros. La Cobertura provista por la Compaa entrar en vigor una vez:
! Aprobada la Solicitud de Seguros y Recibida la prima correspondiente
Usted est de acuerdo que todas las respuestas mencionadas anteriormente son completas y verdaderas segn su conocimiento
y entender. Si hubiera alguna repuesta falsa en esta solicitud, entonces el contrato podra ser anulado por la Compaa .
Con presentar una fotocopia o el original de esta solicitud, autorizo a cualquier mdico, profesional, hospital, clnica o agencia
gubernamental u otra relacionada mdicamente con la Compaa, de proveerla con informacin, incluyendo copia de registro
respecto a consejos, cuidados o tratamientos proporcionados a mi y/o mis Asegurados, sin limitacin a informacin
relacionada con enfermedades mentales o el uso de drogas o alcohol.
Firma: ______________________________ Fecha: / /





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1. Solicitud de Mercantil Global Benefits
2. Solicitud de Servicios Mdicos Mercantil
3. Solicitud de Seguro de Vehculos Terrestres
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4. Declaracin de Siniestro de Vehculo Terrestre
5. Reclamacin de Hospitalizacin
6. Actualizacin de Datos de Personas
http://www.segurosmercantil.com/05_clientes/planillas.html