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Va area difcil en ciruga torcica complicaciones derivadas de la intubacin

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INTRODUCCIN Durante la ciruga torcica la separacin pulmonar requiere no solamente la colocacin optima de un tubo de doble luz (TDL) o de un bloqueador bronquial (BB), tambin requiere separacin funcional (impedir el paso de sangre y secreciones) y ventilacin y oxigenacin adecuadas. As la dificultad para manejar la va area en la separacin pulmonar puede originarse en la va area superior o en la va area inferior (Tabla I). Incidencia No existen datos confiables sin embargo se cree que varia entre el 2-3 %. Esa ha sido la experiencia en nuestra institucin donde hemos observado un promedio de 15 a 20 casos anuales de un total aproximado de 800. Evaluacin La literatura mdica ha analizado en detalle diferentes mtodos clnicos para evaluar y predecir una intubacin con xito con tubos traqueales estndar. Sin embargo estos mtodos no se pueden extrapolar a los tubos de doble luz. En nuestra institucin ocasionalmente hemos observado que a pesar de una clasificacin oro farngea I-II (Mallampati) y motilidad cervical normal, la presencia una apertura bucal de 4 cms o menor y una dentadura natural intacta, dificultan la manipulacin y el avance del TDL predisponiendo el paciente a trauma, edema y sangrado. Nuevos criterios de evaluacin son necesarios. MANEJO CLNICO Los pacientes con va area difcil que requieren ciruga torcica y separacin pulmonar se presentan en tres escenarios clnicos diferentes as: 1. En pacientes con va area difcil anticipada asegurar la va area es el objetivo primario y la separacin pulmonar pasa a un nivel secundario. Estos pacientes se deben intubar despiertos de preferencia con un tubo estndar (TE). Aunque los TDL tradicionalmente se han utilizado para efectuar la separacin pulmonar, actualmente existen otras tcnicas seguras y eficientes que se indican en pacientes con va area difcil. En algunos casos se indica la intubacin con paciente despierto con TDL, requiriendo una excelente anestesia local y sedacion de acuerdo al estado clnico del enfermo. 2. En pacientes con va area difcil no anticipada se deben seguir las guas del algoritmo de la va area difcil y luego de asegurar la va area con un TE, efectuar la separacin pulmonar con una de las tcnicas que se describen ms adelante. 3. El paciente ya intubados con TE que requieren separacin pulmonar usualmente vienen de la unidad de trauma, de terapia intensiva o necesitan reintervenciones. La decisin de cambiar a un TDL depender de la indicacin para la ventilacin de un pulmn (absoluta vs. relativa), de si el paciente tiene una va area difcil, de si la manipulacin previa de la va area hace que la reintubacin sea difcil (trauma de

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TABLA I. Factores asociados a va area difcil en ciruga de trax

Va area superior Anatmicos Patolgicos Tumores (Ca de pulmn asociado a Ca de laringe) Radiacin de cabeza y cuello Ciruga previa de cuello Va area inferior Variaciones anatmicas Bronquiectasias Ciruga pulmonar previa Deformacin traqueal o bronquial Tumores, lesiones intraluminales Aneurisma artico torcico Arco artico prominente

TABLA II. Opciones en el paciente intubado con TE para ciruga torcica

1. Avanzar el tubo estndar 2. Usar un catter de Fogarty 3. Usar un bloqueador bronquial 4. Colocar un TDL con un intercabiador

TABLA III. Tcnicas de Intubacin con TDL

1. Despierto con fibroscopio 2. Anestesiado con un Estilete Luminoso u pticos 3. Despierto con TE y cambiarlo a DLT con un intercambiador 4. Despierto o anestesiado con un videolaringoscopio

la va area, trauma cervical, edema, tolerancia a hipoxemia) y de si existe un alto riesgo de aspiracin (Tabla II). En los pacientes intubados con TDL y que requieren ventilacin mecnica prolongada se prefiere recambiar a un tubo estndar. Esta decisin tambin estar basada en los criterios ya mencionados.

Sus desventajas incluyen imposibilidad para succionar el pulmn no ventilado y para aplicar CPAP en presencia de hipoxemia. Adems si el paciente requiere o ya esta nasalmente intubado, la longitud del TE no es suficiente para alcanzar uno de los bronquios. Tubos de doble Luz Intubar con TDL es difcil a causa de su dimetro externo, rigidez y concavidad. En pacientes con anormalidades anatmicas y con va area difcil, la insercin de un TDL es un reto aun mayor. Son varias las tcnicas recomendadas (Tabla III). Fibroscopio y TDL La insercin de TDL con fibroscopio se ha descrito en pacientes despiertos y anestesiados. Existe una gran variedad de fibroscopios y de TDL en el mercado. Sus dimensiones y acoplamiento se deben verificar antes de su uso. Adems de las caractersticas que hacen una va area difcil, la apertura bucal es un factor determinante para acomodar un TDL por la va oral. Cuando no es posible la va oral se debe usar la va nasal con un

TCNICAS DE INTUBACIN ENDOBRONQUIAL Tubos estndar Un tubo estndar se puede avanzar a un bronquio principal y as obtener separacin pulmonar. Esta tcnica se recomienda en nios pequeos donde no se puede usar un TDL o un BB. Aunque el TE se puede avanzar a ciegas con alta probabilidad de xito, especialmente si se desea canalizar el bronquio derecho, el fibroscopio es el mtodo ms confiable y seguro. Si hay sangrado profuso o secreciones abundantes que impiden la visualizacin, la fluoroscopia ayudara a colocarlo correctamente.

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Prevista: Intubar con paciente despierto TDL/ Univent Fibroscopio Video laringoscopios Airtraq Glidescopio Videolaringoscopio Storz Otros Tubo estndar (TE) Fibroscopio LMA, Fastrach Estilete iluminado Intubacin retrgrada Vdeo laringoscopio Otros

No prevista

Algoritmo de va area difcil si se intuba con TE

Recambiador de TDL

Bloqueador bronquial

Intubacin endotraquial con TE

Separacin pulmonar

Figura 1. Algoritmo para el manejo de va area difcil y separacin pulmonar.

Figura 3. Cortando el tubo se ganan hasta 5 cm. Figura 2. Intubacin nasal con TE y BBA.

TE y un BB. Se han descrito intubaciones nasales con TDL 28 F. Sin embargo existe el potencial de trauma severo que puede evitarse usando el TE y BB que adems ofrecen una excelente separacin pulmonar (Fig. 2). En pacientes despiertos es crucial una excelente anestesia tpica y una sedacin apropiada. Remojar el TDL en agua tibia justo antes de la intubacin adems de una generosa lubricacin disminuye la rigidez del tubo y facilita su manipulacin. La insercin del fibroscopio a travs del TDL, que debe hacerse por la luz bronquial, deja poca longitud para maniobrar. Cuando la punta del fibroscopio alcanza la glotis, la punta del TDL se sita en el paladar blando, estimulando el paciente y

Figura 4. Fibroscopio antes y despues de cortar el tubo.

dificultando la manipulacin del fibroscopio. Una solucin es cortar las partes proximales del TDL asegurndose en dejar tubo suficiente para los conectores de 15 mm (Figs. 3 y 4). Usualmente es necesario ayudarse de un laringoscopio rgido para facilitar el paso del TDL a travs de la glotis. La cnulas orales de intubacin ayudan a proteger el fibroscopio y a mantenerlo en la lnea media,

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TABLA IV. Intercambiadores estndar de Cook Critical Care

Referencia Tamao Fr. Longitud (cm) 83 83 83 Dimetro interno (mm) 2.3 3.0 3.4 Dimetro interno del tubo a cambiar (mm) 4+ 5+ 7+

C-CAE-11.0-83 C-CAE-14.0-83 C-CAE-19.0-83

11.0 14.0 19.0

facilitando as la visualizacin y la intubacin. La mayora de las cnulas actuales no aceptan un TDL. Por las razones anteriores muchos clnicos prefieren usar otras tcnicas. Estiletes luminosos y pticos Se han usado extensamente para intubar con TE en presencia de va area normal y anormal tanto en pacientes anestesiados como en despiertos. Recientemente se ha publicado el uso del estilete luminoso para colocar TDL exitosamente, en pacientes anestesiados con va area difcil. Existen varios productos comerciales, sin embargo todos estn limitados por su longitud y su dimetro. Aceptan hasta TDL 37 F. con mucha dificultad. Los estiletes pticos como el Shikani Optical Stylet (Clarus Medical, Minneapolis MN, USA) y el Bonfil Intubation Fiberscope (Kart Store, Tuttingen, Germany) son opciones prometedoras. Ambos son lo suficientemente largos y de dimetro que permite acomodar un TDL tamao 35 F. Recambiadores de tubo Los intercambiadores de tubos de varias fabricaciones se han usado indistintamente con TE y TDL desde hace varios aos. Sin embargo los fabricados por Cook Critical Care han proporcionado la calidad y seguridad que hace de ellos los mas usados actualmente (Tabla IV). Debido a la rigidez, curvatura y longitud del TDL y para facilitar el recambio, la casa Cook produjo un tubo dedicado a intercambiar TDL. Este es mas rgido y mas largo que los recambiadotes estndar, conservando las otras caractersticas como marcas en la superficie, canal interno para administrar oxigeno si es necesario, adaptadores para ventilacin jet y

Figura 5. Intercambiador de TDL de punta flexible.

para circuito de anestesia o para la bolsa de ventilar. Recientemente Cook produjo otro intercambiador de TDL que tiene los 7 cm distales mas flexibles y que lo hace menos traumtico (Fig. 5). Viene en dos tamaos (Tabla V). El paciente anestesiado, con relajante muscular y muy bien oxigenado facilita las maniobras. El paciente despierto usualmente opone resistencia a pesar de la sedacin y la anestesia tpica, especialmente cuando se esta introduciendo el TDL a traves de la glotis. Para realizar esta tcnica todo el material debe ser comprobado con anticipacin. La gua y los tubos deben estar lubricados generosamente. Unas gasitas secas ayudaran a manipular la gua y los tubos lubricados. Aunque la tcnica es bsicamente la misma, es generalmente fcil cuando se cambia de un TDL a un TE. Para cambiar un TE a un TDL el intercambiador se introduce por el TE hasta que los nmeros de las marcas del TE y del intercambiador coincidan. Esto nos indica que la punta del intercambiador esta en posicin tra-

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TABLA V. Intercambiador con punta distal flexible

Referencia Tamao Fr. Longitud (cm) 100 100 Dimetro interno (mm) 2.3 3.0 Dimetro interno del tubo a cambiar (mm) 4+ 5+

C-CAE-11.0-100-DLT-EF-ST 11.0 C-CAE-14.0-100-DLT-EF-ST 14.0

TABLA VI. Uso de intercambiadores de tubo

1. Cambiar TE a un TDL 2. Cambiar un TDL a un TE para ventilacin mecnica 3. Laringoscopia*-recambiador-TDL/Univent 4. Laringoscopia*-recambiador-TE y BBA *Laringoscopio estndar, Glidecope, Airtraq, Videolaringoscopio Storz, otros.

zarla hacia la glotis, el TDL puede erosionar la superficie del Frova y desprender partes del mismo que migran distalmente en el rbol bronquial. Esta situacin es advertida por el fabricante y se ha observado una vez en nuestro departamento. Bloqueadores bronquiales Univent Indicado en pacientes con va area difcil, especialmente donde el TDL es muy difcil o imposible de colocar. Por ser construido de silicona no pierde su rigidez ni su concavidad al remojarlo en agua tibia, que lo hace difcil de manipular con el fibroscopio. Se ha usado para bloquear segmentos pulmonares y en pacientes con anormalidades de la va area inferior. Se ha utilizado en intubacin oral y nasal a pesar de su rigidez y de su concavidad fija. Se ha encontrado que con experiencia es relativamente fcil de colocar con la ayuda del fibroscopio y requiere manipulacin cervical mnima. Bloqueador Bronquial de Arndt El BB de Arndt (BBA), cuyas caractersticas y tcnicas de insercin se describen en otro apartado de este libro, se puede usar en pacientes con va area normal, esta indicado en pacientes con anormalidades de la va area superior y especialmente anormalidades de la va area inferior (Tabla VII). Cuando el paciente adolece de una apertura bucal limitada y la intubacin nasal es obligada, el BBA es la mejor opcin. As mismo, cuando el paciente ya esta intubado nasalmente es relativamente fcil colocar un BBA para aislar los pulmones. La separacin pulmonar tambin es dificultosa en pacientes con traqueostoma. Un TDL se desalo-

queal y dentro del TE, as se evita que el intercambiador haga contacto directo con la mucosa traqueal y cause trauma. Despus de deshinchar el neumotaponador del TE, se retira el TE dejando el intercambiador. Luego el TDL se desliza sobre el intercambiador a travs de la luz bronquial, sin permitir que el intercambiador avance distalmente. La marca externa del intercambiador a nivel de los labios debe permanecer visible. La introduccin del TDL al pasar la glotis puede ser tortuosa y necesitar ayuda de un laringoscopio, de traccin de la mandbula, extensin del cuello y/o rotacin del TDL de 900. Cuando las marcas externas del intercambiador coinciden con las del TDL, la punta del tubo esta en posicin traqueal y entonces el TDL se debe avanzar en posicin neutra, la luz bronquial hacia la izquierda en el TDL izquierdo o derecha en el TDL derecho, para as canalizar el bronquio principal respectivo. La posicin final del TDL debe ser comprobada mediante un fibroscopio Gua de Frova Se usa para facilitar la intubacin con TE cuando la laringoscopia es difcil (Cormack-Lehane III y IV). Se puede usar para introducir un TDL pero debido a su punta angulada, ventajosa para avan-

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TABLA VII. Indicaciones para el uso del BB Arndt

1. Intubacin nasotraqueal 2. Traqueotoma 3. Ventilacin de un lbulo pulmonar

ja fcilmente debido a su longitud y lo corta distancia entre el estoma y los bronquios principales. La compaa Rush fabrica un TDL corto para traqueostoma, Traqueopart. Incluye un collarn de fijacin y existen tres tamaos, para intubacin bronquial izquierda y derecha. Desafortunadamente su disponibilidad es muy limitada. Los muy pocos reportes clnicos recomiendan mejoras en su diseo. Otra situacin difcil es el paciente con ciruga pulmonar previa que requiere reseccin pulmonar adicional. La ventilacin selectiva de un lbulo se puede conseguir con el BBA aun en casos de neumonectoma previa. Esta tcnica se ha descrito con el Univent, sin embargo parece que el BBA es mas fcil de colocar. Bloqueador Bronquial de Cohen Es un bloqueador bronquial independiente que tiene las mismas indicaciones del BBA. Videolaringoscopios Recientemente han ganado popularidad una serie de aparatos que incluyen la fibra ptica dentro de un laringoscopio rgido. Estos sistemas permiten la visualizacin de la glotis sin necesidad de alinear los ejes oral, faringeo y laringeo. GlideScope Compuesto de una hoja de laringoscopio curva con una angulacion de 600 en la lnea media. Su punta distal incluye una cmara digital de gran angular y dos diodos. Se conecta a un monitor de alta resolucin que facilita la visualizacin y la intubacin. Se ha usado con xito con TE y TDL en pacientes normales, con va area difcil, anestesiados y despiertos. En nuestra institucin es el de preferencia para intubar con TDL.
Figura 6. TDL con Airtraq visualizando la glotis en un monitor.

Se debe introducir por la lnea media, haciendo traccin en direccin vertical hasta visualizar la glotis. El TDL que debe tener un fiador con angulacion de 600, se introduce por detrs de la hoja del laringoscopio. Tan pronto la punta del TDL entra en la glotis el fiador se remueve y el tubo se avanza girndolo 900 hacia la derecha hasta alcanzar la traquea. El resto de la maniobra es similar a la recomendada para los TDL. Aunque es relativamente temprano para hacer afirmaciones basadas en evidencia, se cree que dar buenos resultados y su uso disminuir la incidencia de complicaciones, especialmente con los TDL. Airtraq Se ha usado con xito con TE y TDL en pacientes normales, con va area difcil, despiertos y

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anestesiados. Aunque se puede usar el tamao estndar con el TDL, recientemente se introdujo un nuevo modelo con un canal ensanchado para usarlo con TDL (Fig. 6). La tcnica de intubacin es igual que con el TE. Con el tubo lubricado y montado en el canal lateral, el Airtraq se introduce hasta hipofaringe en la lnea media. Se hace traccin vertical hasta visualizar la glotis. La tcnica es similar a la del GlideScope. Tiene la ventaja que no se necesita el fiador que puede ser causa de trauma. Sus estudios clnicos con TDL han sido limitados pero prometedores. McGrath y Videolaringoscopio de Storz Son laringoscopios que potencialmente pueden ser de beneficio en pacientes con va area difcil y necesites aislamiento pulmonar. Ya sea ayudando a intubar con un TE o con TDL.

TABLA VIII. Complicaciones de los tubos de doble luz

Intubacin No pasa la glotis: Demasiado grande No entra al bronquio: Muy grande, compresin intrnseca o extrnseca Posicin Superficial: Neumotaponador herniado hacia la carina Muy profundo: Lbulo superior obstruido, no se colapsa En el bronquio incorrecto Contaminacin del pulmn sano Neumotaponador defectuoso Desplazamiento durante la ciruga Manipulacin quirrgica Cambio a posicin lateral o a decbito Flexin o extensin del cuello Fijacin deficiente Trauma Dental Laringitis Laceracin de las mucosas Dislocacin de los aritenoides Ruptura traqueobronquial Hipoxemia Malposicin Otros Ruptura de un aneurisma torcico Desalojo de una masa mediastinica Luz bronquial suturada a un vaso pulmonar

EXTUBACIN Deba hacerse de acuerdo a las guas del algoritmo de va area difcil. En pacientes que requieren intubacin prolongada existen varias opciones. Usar el TDL para ventilacin mecnica, usualmente necesario cuando la separacin pulmonar es mandataria o se planea una ventilacin pulmonar diferencial. Cambiar el TDL por un TE con un intercambiador; si se uso un Univent, el bloqueador debe retraerse y as funcionara como un TE. Cuando no es conveniente manipular la va area superior, el TDL se puede retraer hacia la traquea, asegurndose que la luz bronquial quede por encima de la carina y de deshinchar el manguito bronquial y traqueal antes del movilizarlo.

COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA INTUBACIN Las complicaciones derivadas del manejo de la va area se producen durante la intubacin,

mientras el paciente esta intubado, durante la extubacin y despus de la extubacin (Tabla VIII). Incluyen desde dolor de garganta y disfona hasta aspiracin, laceraciones de la va area, hipoxemia, malposiciones, anoxia cerebral y muerte. Las lesiones menores como dolor de garganta, disfona y lesiones de las cuerdas vocales son mas frecuentes con los TDL que con los BB. Se asume que el fibroscopio es usado rutinariamente para verificar la posicin de los TDL y BBs, tcnica que reduce significativamente la posicin incorrecta definida como la que si se deja

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sin corregir compromete al paciente y la eficacia del la ciruga. Factores de riesgo Tipo y tamao del DLT Los DLT de caucho rojo por ser ms rgidos y por tener neumotaponadores de bajo volumen y alta presin, se han descrito que causan trauma ms frecuentemente. Todava se usan en algunos hospitales porque adems de ser reutilizables, aparentemente tienen un ndice alto de colocarlos correctamente a ciegas y por tener un dimetro externo mas grande es menos probable que se desplacen distalmente. El tubo derecho tiene un orificio amplio para ventilar el lbulo superior derecho que parece ocluirse raramente. Existen en tamao pequeo, mediano y grande lo cual hace ms difcil escoger el tamao apropiado. Los TDL de PVC son fabricados por 4 casas comerciales (Mallinckrodt, Rusch, Sheridan y Portex). El diseo bsico es similar aunque sus dimensiones difieren ligeramente. El tamao apropiado de TDL izquierdo es aquel que despus de pasar por la glotis y la traquea se introduce en el bronquio principal y presenta un escape menor cuando el baloncito bronquial esta deshinchado. Desafortunadamente, entre pacientes, existe una variabilidad marcada en el tamao y dimetro del bronquio principal izquierdo que no permite predecir su tamao de acuerdo a la estatura, peso y sexo. Medir sus dimensiones con tomogramas computarizados y escanogramas ha resultado impractico y de prediccin baja. Es quizs mas importante reconocer clnicamente cuando el TDL es muy grande (no entra en el bronquio o queda ajustado que no permite escape de aire cuando el manguito esta deshinchado) o muy pequeo (requiere mas de 3 cc de aire para alcanzar un sellado). Obviamente un TDL muy grande puede producir trauma y laceracin traqueobronquial especialmente si la insercin es forzada y brusca. Por otro lado un tubo muy pequeo adems de dificultar la separacin pulmonar, puede obstruir el

lbulo superior, desplazarse distalmente y ventilar solamente el lbulo inferior causando barotrauma. Por lo anterior la profundidad de insercin es importante y debe verificarse con el fibroscopio antes de iniciar la ventilacin de un pulmn. Hasta el momento no se ha descrito un mtodo para elegir un TDL derecho. Uso del fiador Se recomienda remover el fiador tan pronto la punta del TDL pasa las cuerdas vocales, sin embargo no se han publicado casos clnicos donde el fiador haya sido causa de trauma. Aun mas, un estudio recomienda mantenerlo para facilitar la intubacin bronquial. Posicionamiento La dificultad en introducir y posicionar el TDL es otra causa de trauma. Actualmente se considera mandatorio el uso del fibroscopio para verificar la posicin de los TDL. Recientemente se ha advocado el uso del mismo para ayudar a su introduccin y posicionamiento. La tcnica consiste en remover el fiador tan pronto la punta del TDL pasa las cuerda vocales e inmediatamente introducir el fibroscopio en la luz bronquial de tal manera que se pueda visualizar la carina y el bronquio principal a intubar y as dirigir el TDL sobre el fibroscopio hasta la posicin deseada. Esta tcnica tiene las ventajas de poder examinar bajo visin directa la va area inferior antes de avanzar el tubo, eliminar la posibilidad de intubar el bronquio contralateral, minimizar la posibilidades avanzar el tubo aposiciones superficiales o muy profundas. La afirmacin parece lgica aunque aun no existen estudios que corroboren que esta tcnica disminuye la incidencia de trauma. Si se sabe que no usar el fibroscopio para confirmar la posicin del TDL antes o durante la ciruga se asocia a aumento en la morbilidad y mortalidad. Neumotaponador La sobredistension del manguito neumotaponador traqueal y/o bronquial se ha citado como

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TABLA IX. Factores de riesgo de lesin de la va area

Trauma directo Intubacin difcil Insercin forzada DLT muy grande Avanzar el TDL con el fiador Movilizar el TDL con los manguitos hinchados Neumotaponador inflado excesivamente Hinchado rpido Volumen excesivo xido nitroso Distensin asimtrica del manguito Factores del paciente Anomalas congnitas Paredes debilitadas por tumor o infeccin Esteroides Leucemia y linfoma Hipotensin con hipoperfusin de la va area Ciruga del esfago

TABLA X. Recomendaciones para minimizar trauma de la va area con un TDL o un BB

Usar el tamao apropiado Remover el fiador despus de pasar la glotis Usar el fibroscopio para avanzar y posicionar el tubo Hinchar los neumotaponadores con el volumen apropiado y lentamente 5. No sobrehinchar los neumotaponadores 6. Si se usa N2O verificar peridicamente la presin del baln piloto 7. Si se usa N2O hinchar el neumotaponador con solucin salina o con O2-N2O 8. Deshinchar los neumotaponadores antes de mover el paciente 9. Deshinchar el neumotaponador bronquial cuando la ventilacin unipulmonar no es necesaria 10. En ciruga esofgica deshinchar el neumotaponador parcialmente cuando la diseccin se hace cerca del mismo 11. Si se sospecha trauma, hacer fibroscopia para verificar la integridad de la va area al final de la ciruga 1. 2. 3. 4.

la causa mas frecuente de trauma y laceracin de la va area. Esto ocurre con los DL de PVC y especialmente con los de caucho rojo donde despus de mltiples usos el neumotaponador se deforma hinchndose asimtricamente desviando la punta del tubo hacia la mucosa y/o causando una presin excesiva. Por lo anterior s recomiendo usar mximo 3 cc de aire para hinchar el manguito bronquial. El oxido nitroso aumenta la presin del manguito traqueal y bronquial. Si se usa, la presin del baln piloto se debe verificar peridicamente y se debe deshinchar si es necesario especialmente en casos prolongados. Otra causa de trauma es el hinchado rpido de los manguitos y la movilizacin del TDL o del paciente con los neumotaponadores hinchados. Sitio de la operacin Es mas frecuente en toracotomas izquierdas con TDL izquierdos. Tambin se ha observado que es mas frecuente en ciruga de esfago cuando la manipulacin y traccin de los tejidos se hace cerca del los neumotaponadores.

Laceracin traqueo-bronquial Aunque no es frecuente (0.5-2/1.000 casos), cuando se presenta es severa y de alta mortalidad. Generalmente se localiza en la pared membranosa posterior y distal de la traquea y proximal de los bronquios principales. Los signos clnicos incluyen enfisema subcutneo y/o mediastinal, escape de aire, sangrado e inestabilidad cardiovascular. El neumotrax a tensin del pulmn dependiente o ventilado es una complicacin muy rara pero desastrosa. La mezcla de gases de la ventilacin mecnica puede disecar los tejidos y producir neumotrax, neumoperitoneo y enfisema subcutneo aun en ausencia de una laceracin mayor. Ocasionalmente se he reportado protrusin del TDL dentro del campo quirrgico. Una vez detectada debe ser corregida quirrgicamente aunque el tratamiento conservador ha dado buenos resultados en algunos casos. El trauma de las paredes bronquiales as como las lesiones isqumicas de la mucosa pueden ocurrir secundarias a la presin del manguito bronquial, especialmente con balones de bajo volumen y alta

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presin. La sobredistension del manguito puede lacerar el bronquio. Complicaciones con BBs El Univent original se asocio a varias complicaciones como dao de la mucosa, laceraciones y neumotorax. El nuevo que tiene un bloqueador mas flexible se espera que presente menos problemas. Hinchar en exceso el manguito bronquial ya sea de un TDL o de un BB no solo predispone la mucosa traqueobronquial a isquemia y ruptura, tambin es mas frecuente se hernie sobre la carina traqueal e impida la ventilacin contra lateral. No se han reportado complicaciones serias con el uso del BBA.

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RESUMEN 1. En el paciente con va area difcil, asegurar la va area es ms importante que asegurar la ventilacin de un pulmn. 2. En pacientes con va area difcil el TDL no es la nica opcin. 3. En pacientes con va area difcil no reconocida o no anticipada, se deben seguir las guas del algoritmo de la va area difcil. 4. Si el paciente tiene va area difcil y la va area ya est asegurada no la toque !!!.. A menos de que sea absolutamente necesario. 5. El conocimiento bsico de la anatoma traqueobronquial, familiaridad con los dispositivos y su tcnica y la habilidad con el fibroscopio son cruciales no solo para asegurar la va area, tambin para conseguir el aislamiento pulmonar y minimizar las complicaciones.

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10. Ovassapian A, Klafta JM. Bronchial Injury: An Avoidable Complication During Bronchial Intubation. Anesth Analg 2000; 90:1458-9. 11. Knoll H, iegler S, et al. Airway Injuries after One-lung Ventilation: A comparison between Double-lumen Tube and Endobronchial Blocker. Anesthesiology 2006;105:3..