Planificacin y estrategias de actuacin ante una va area dificultosa.

Charco Mora P.*.

* VicePresidente de la Seccin de Control de la Va Area de la SEDAR. Miembro Ejecutivo de la Sociedad Mundial de Manejo de la Va Area (SAM) y de la Europea (EAMS). Presidente de la Fundacin Internacional para la Docencia e Investigacin de la Va Area (FIDIVA). Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Son Espases. Universidad de las Islas Baleares. Palma de Mallorca. Espaa.

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NDICE CONTENIDOS.
1. 2.
A. B. C. D.

LA VA AREA DIFCIL. Introduccin. ________________________________ 4 Definiciones. _______________________________________________________ 4

Definicin de va area difcil. _____________________________________________ 4 intubacin traqueal (IT) difcil. ___________________________________________ 4 Ventilacin difcil con mascarilla. _________________________________________ 5 Definicin de laringoscopia difcil _________________________________________ 5

3. 4.
A. B.

INCIDENCIA DE INTUBACION DIFICIL _____________________________ 7 VALORACIN CLNICA DE LAS VAS RESPIRATORIAS _______________ 8
Historia clnica: ________________________________________________________ 8 Signos clnicos predictivos de dificultad de intubacin: ________________________ 9
1. 2. 3. 4. Estudio de la cara y del relieve frontal: ___________________________________________ 9 Estudio del perfil de la cara en el paciente con mirada horizontal. ______________________ 9 Articulacin atlanto-occipital.: _________________________________________________ 10 Oclusin dental: ____________________________________________________________ 10

C.
1. 2. 3. 4.

Entorno clnico asociado a ID: ___________________________________________ 10

Enfermedades reumticas: ____________________________________________________ 11 Enfermedades endocrinas y dermatolgicas: ______________________________________ 11 Anomalas congnitas o adquiridas de las vas areas: _______________________________ 11 Comparacin del valor de los signos clnicos predictivos, con la ID: ___________________ 11 Test de Mallampati, Samsoon y Young: _______________________________________ 11 Distancia tiromentoniana: __________________________________________________ 12 Distancia entre mandbula y hueso hioides: _____________________________________ 12 Anlisis plurifactoriales: ___________________________________________________ 13 Exmenes complementarios predictivos de dificultad de intubacin: ___________________ 14

a. b. c. d. 5.

5.
A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K.

ESTRATEGIAS DEL MANEJO DE LA VAD. __________________________ 15

Medidas en la emergencia ventilatoria (Jantzen). ___________________________ 15 Intubacin con el paciente despierto: ______________________________________ 15 LARINGOSCOPIA FIBRPTICA. ______________________________________ 17 Intubacin con el broncoscopio rgido _____________________________________ 19 Intubacin retrgrada __________________________________________________ 19 Ventilacin transtraqueal con jet. ________________________________________ 20 Mascarilla larngea (ML) y Fastrach ______________________________________ 20 Combitubo esfago-traqueal. ____________________________________________ 21 Cricotirotoma ________________________________________________________ 22 Traqueostoma ________________________________________________________ 22 Otros dispositivos para la intubacin: _____________________________________ 22
1. 2. 3. 4. 5. Fiador Eschmann: ___________________________________________________________ 22 Catter de intubacin de Patil: _________________________________________________ 23 Mandril de Schroeder: _______________________________________________________ 23 Mandril de Schroeder con visin fibrptica: ______________________________________ 23 VETT: ____________________________________________________________________ 23

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6. 7.

Algortmo de la va area difcil . ______________________________________ 24 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS _________________________________ 28

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1. LA VA AREA DIFCIL. INTRODUCCIN1. Una de las responsabilidades fundamentales del anestesilogo es establecer y mantener la va area (V.A.) permeable en cualquier situacin clnica que conlleve un compromiso de la misma (anestesia, urgencias, reanimacin, etc). El fundamento bsico para conseguirlo es la valoracin sistemtica de la V.A. y el reconocimiento de las posibles dificultades. El objetivo de esta evaluacin es desplazar al paciente desde una situacin de riesgo a una segura. En un estudio prospectivo sobre intubacin en 1200 pacientes (Latto IP y Rosen M.), se demostraba que slo el 25% de los pacientes (22 de 84) con prediccin de intubacin difcil (ID), realmente lo fueron. Tambin que de 43 casos de ID, slo en 22 casos (el 51%) se haban previsto. Que se puede aprender de ello?: 1 Es importante revisar la historia clnica, investigando sobre antecedentes de va area difcil (VAD); 2 Para mejorar en los valores predictivos positivos y negativos, se debe de tener en cuenta ms de un slo test de valoracin de la VA; en 3er lugar debemos tener los conocimientos tericos sobre el manejo de este tipo de problema y sobre todo las habilidades prcticas de estas tcnicas para ejecutarlas (desarrolladas sobre todo en ambientes no urgentes ni estresantes, v.gr.: curso especfico sobre ID), y finalmente todo el que maneja la va area debe estar siempre preparado para lo inesperado y tener a mano un carro de VAD2 . 2. DEFINICIONES. A. DEFINICIN DE VA AREA DIFCIL. Segn la ASA Task Force on Management of the Difficult Airway, la VAD es la situacin clnica en la que un anestesilogo con experiencia tiene dificultad para la ventilacin con mascarilla, para la intubacin traqueal o para ambas.

B. INTUBACIN TRAQUEAL (IT) DIFCIL. Cuando la insercin de un TET con laringoscopia convencional requiere ms de 3 intentos o ms de 10 minutos. Con respecto a esta ltima definicin nos podramos encontrar ante una laringoscopia ptima que revela un grado IV de Cormack-Lehane con el consiguiente fallo en la intubacin. Si en esta situacin se abandona la laringoscopia 4

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directa pasando a una tcnica alternativa que resuelve la situacin en el primer intento, segn la definicin de la ASA, no sera una intubacin difcil cuando realmente s que lo fue. Por lo tanto no podemos definir una intubacin difcil en trminos exclusivos de intentos de laringoscopia o tiempo de intubacin. Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto Crosby et al3.(1998) publican un artculo que ampla la definicin de IT difcil propuesta por la ASA como aquella situacin en la que un anestesilogo con experiencia, usando laringoscopia directa requiere: 1) ms de 2 intentos con una misma pala o; 2) un cambio de pala o una ayuda a la laringoscopia directa (v.gr.: gua Eschman) o; 3) uso de un sistema o tcnica alternativa tras un fallo en la intubacin con laringoscopia directa. Se complementa la definicin con: 1- Dificultad en mantener expedita la va area superior (no es posible para el anestesilogo mantener una SatO2>90% con ventilacin positiva con mascarilla facial y FiO2=1 en un paciente cuya SatO2 antes de la intervencin anestsica era >90%. 2- Dificultad en realizar la laringoscopia directa. 3- Dificultad para la colocacin y ubicacin del tubo endotraqueal (TET). 4- Dificultad asociada con la contaminacin (o peligro potencial de) de la V.A. con cuerpos extraos (vmito, etc). C. VENTILACIN DIFCIL CON MASCARILLA. Existen varios grados especficos, reproducibles y progresivos de dificultad para la ventilacin con mascarilla: I. II. III. IV. V. VI. Elevacin de la barbilla. Una sola persona elevando la mandbula y sellando la mascarilla sobre la cara. Insercin de un tubo orofarngeo o nasofarngeo. Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente. Dos personas elevando la mandbula con un tubo orofarngeo o nasofarngeo. Imposible con los mtodos descritos.

D. DEFINICIN DE LARINGOSCOPIA DIFCIL4 Es aquella en la que tras un intento de insercin de laringoscopio, en el que se cumplan todos los componentes de calidad y pericia de realizacin, nos encontramos con la ausencia de visin de las estructuras habitualmente halladas en la laringoscopia. Cormack5 y Lehane6 establecen una clasificacin con 4 grados de dificultad, tras la exposicin de la glotis con laringoscopio de Macintosh en el paciente relajado. Entrara a 5

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formar parte de esta definicin los grados 3 y 4. No obstante, aunque la visin de la glotis por la laringoscopia directa es la tcnica ms fiable para predecir una ID, el riesgo de que ocurra en el paciente relajado no puede prevenirse.

Se ve toda la glotis

Se ve slo la parte posterior de glotis y epiglotis

Se ve nicamente la epiglotis

No se ve ni glotis ni epiglotis

En una publicacin reciente Cook7, hace una nueva clasificacin de la visin laringoscpica (con pala de MacIntosh)): La visin laringoscopia es Fcil (F) cuando se ve la entrada larngea, es Limitada (L) cuando slo se ve la comisura posterior o aritenoides, o la epiglotis es visible y puede alzarse (incluye gardos 2 y 3 de CormackLehane; y Difcil (D) cuando la epiglotis no se puede alzar o no es visible ninguna estructura larngea. Para poder vaticinar una intubacin difcil, evitando el riesgo de hipoventilacin, nos tenemos que valer de signos que muchas veces no tienen el valor predictivo que desearamos. En general, se cumple que cuanto peor es la visibilidad laringoscpica, tanto ms probable es tener que recurrir a alguna de las siguientes asistencias:

Aumentar la fuerza de traccin con el laringoscopio; forzar la posicin de olfateo (posicin de Magill); aplicar presin/manipulacin externa sobre la laringe; realizar mltiples intentos de intubacin/laringoscopias; cambiar de pala del laringoscopio. 6

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Todas estas maniobras pueden ayudar a pasar de una visibilidad deficiente a otra ms favorable, aunque no estn exentas de empeorarla (v.gr. las mltiples laringoscopias). El incremento en el uso de tcnicas alternativas a la laringoscopia directa tiene una gran cantidad de implicaciones. Si se utiliza una alternativa (p.ej. el estilete luminoso) porque pensamos en una dificultad potencial que involucra la va area siendo una maniobra exitosa, no debemos sacar ninguna conclusin en relacin con la facilidad de la intubacin con laringoscopia directa. As una experiencia anestsica satisfactoria en relacin con la va area no implica que en el futuro no puedan existir complicaciones. Por lo tanto, siempre que se utilice una tcnica alternativa porque pensamos en una hipottica posibilidad de intubacin difcil deberemos referenciarlo adecuadamente en la historia clnica anestsica del paciente. 3. INCIDENCIA DE INTUBACION DIFICIL8 Los grados de dificultad para la ventilacin con mascarilla facial y la IT con laringoscopia directa pueden ir desde cero a infinito. El grado de dificultad a la intubacin no se corresponde obligatoriamente con la dificultad para la ventilacin con mascarilla, pero si adems se da esta ltima las consecuencias pueden ser catastrficas. La dificultad a la visin laringoscpica se asocia con dificultad a la intubacin En el estudio realizado por El-Gazouri9 (1996), que comprenda 10.507 pacientes no obsttricos, los resultados son representativos de los publicados con anterioridad: en 535 pacientes (5,1%) la visibilidad fue grado III; en 107 (1%) fue grado IV; y en 8 casos (0,07%) la ventilacin con mascarilla se consider ineficaz. En general, se estima que la incidencia de los grados III y IV de Cormack-Lehane oscila entre 1% y 10 %; entre el 28% segn otros autores. Sin embargo, una dificultad real para la IT asociada a una pobre visualizacin de la glotis es menos comn, reducindose por un factor 5 a 10 veces menor. El fallo en la IT es an menos frecuente, aproximadamente 1 a 3 por cada 1000 intentos, e incluso menos usual que la dificultad en la intubacin por un factor de 5 a 10. finalmente la situacin catastrfica de no intubacin no ventilacin ocurre con una incidencia entre 1-3 por cada 10.000 pacientes.

Grado de dificultad de intubacin (de 0 ! " )

Incidencia /10.000 casos

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Intubacin con xito tras varios intentos. Probable grado II y III Intubacin con xito tras mltiples intentos, cambios de laringoscopio y laringoscopista. Grado III
Intubacin imposible; Grado III o IV Intubacin imposible + Ventilacin con mascarilla imposible: ML, JET transtraqueal, Traqueostoma, Lesiones cerebrales o muerte

100 - 1800

1-18%

100 - 400

14%

5 35

0,05 0,35 %

0,01 2

0,0001 0,02 %

En un anlisis de demandas de causa anestsica realizado en Australia10 sobre poblacin obsttrica, 5000 casos, hubo una incidencia de 203 eventos, de ellos el 9% fueron casos de intubacin dificil o imposible, y otro 9% fueron casos de problemas con el TET. 4. VALORACIN CLNICA DE LAS VAS RESPIRATORIAS La valoracin de las vas respiratorias es, bsicamente un procedimiento anatmico regional, que debe permitir reconocer con antelacin esas circunstancias que se asocian a la ID y por otro lado saber la historia clnica y sndromes congnitos o trastornos patolgicos que suelen conllevar una dificultad en el manejo de la va area. La evaluacin preanestsica: Debe considerar sucesivamente: 1. La historia clnica, antecedentes anestsicos, etc. 2. Los signos clnicos (anatmicos) indicativos de ID. 3. El entorno clnico o patologa asociada a una potencial ID. 4. La comparacin de los test clnicos ms adecuados. 5. Exmenes complementarios. A. HISTORIA CLNICA: El paciente debe ser interrogado respecto a: -Problemas anestsicos previos relativos a la intubacin o traqueostoma. -Historia estomatolgica: Presencia de dientes flojos, dentaduras que puedan sacarse, etc. -Existencia previa de anomalas dentarias, se debe reflejar en la historia con objeto de que no sean atribuibles posteriormente a la intubacin. 8

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-Enfermedades

concomitantes:

Enfermedad

cardiovascular,

problemas

respiratorios, coagulopatas, obesidad (se precisar estudios de la funcin respiratoria y/o cardaca). -Cuando existan indicios de ID, se debe informar al paciente, sin alarmarloinnecesariamente, pero s indicndole a l o a la persona responsable de las opciones y estrategias que se tomarn. B. SIGNOS CLNICOS PREDICTIVOS DE DIFICULTAD DE INTUBACIN: Valoracin de las caractersticas anatmicas que dificultan la alineacin de los tres ejes (oral, farngeo y larngeo), a esto contribuyen: El cuello musculoso corto, los incisivos prominentes, la retraccin mandibular, la boca larga y estrecha, el paladar largo y muy arqueado. 1. ESTUDIO DE LA CARA Y DEL RELIEVE FRONTAL: Permeabilidad de las vas nasales: Tapando alternativamente uno de los orificios nasales y comprobando si el paciente es capaz de inhalar aire por el orificio no obstruido. Presencia de cicatrices faciales o cervicales, o pacientes barbudos. Existencia de traumatismos nasales, patologa, malformaciones etc. Morfologa de la mandbula (detectar posibles asimetras). Articulacin temporo-mandibular, en especial la limitacin en la apertura de la boca. -Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2 traveses de dedos). -Morfologa y volumen de la lengua, por posible protusin lingual.

2. ESTUDIO DEL PERFIL DE LA CARA EN EL PACIENTE CON MIRADA HORIZONTAL. El tipo de perfil se observa reduciendo la protusin de la barbilla y trazando una lnea tangente al lado superior. Se definen tres tipos de perfil:- El Ortognato (Cuando la lnea vertical toca la punta de la barbilla), el Retrognato (Cuando la punta de la barbilla est a 2-3cm detrs de esta lnea), y el Prognato. Cuando la barbilla es anterior a esta lnea, y con frecuencia al labio inferior.

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3. ARTICULACIN ATLANTO-OCCIPITAL.: Belhouse, subraya la importancia de medir la extensin de esta articulacin. Se considera posicin 0 cuando estando el paciente en posicin sentado y enderezado, sosteniendo la cabeza erecta y la cara hacia delante; se pide que el paciente extienda la cabeza todo lo que la columna cervical permita. El explorador valora el ngulo formado entre la lnea que une la superficie occipital del cuello con los dientes incisivos, y la horizontal. El ngulo, en condiciones normales oscila alrededor de los 35. Hay dificultad de intubacin cuando el ngulo se reduce a 1/3 (12). 4. OCLUSIN DENTAL: La oclusin dental se considera normal cuando los dientes incisivos superiores no hacen protusin y tapan al menos la tercera parte de los incisivos inferiores. C. ENTORNO CLNICO ASOCIADO A ID: La intubacin estar mas dificultada en pacientes con ciertas enfermedades (ver tabla de sndromes y enfermedades asociadas con ID. Sndromes y enfermedades asociadas con dificultad de intubacin -Pierre Robin: (glosoptosis-micrognatia). -Sndrome de Treacher Collins (Franceschetti-Klein o disstosis mandibulofacial). -Sndromes que se acompaen de disminucin o aumento de la distancia intraocular. -Sndrome de Apert (acrocefalia-sindactilia). -Sndrome Hallermann-Streiff. -Sndrome de Klippel-Feil (anomala vertebral C6). -Artritis reumatoide, incluyendo espondilitis anquilosante. -Poliartritis juvenil o enfermedad de Still. -Neurofibromatosis. -Enfermedades del colgeno, como esclerodermia, Sndrome CREST. -Sndrome de Sturge-Webber (hemangioma facial). -Acromegalia. -Hidrocefalia severa. -Infecciones graves como Angina de Ludwig. -Cicatrices faciales y retrctiles, o irradiaciones en cuello, cara y trax. -Traumatismos en cara y cuello . -Apnea del sueo.

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1. ENFERMEDADES REUMTICAS: Espondiloartritis anquilosante, artritis temporo-mandibular, artritis crcoaritenoidea, artritis reumtica1, la enfermedad de Still, o Poliartritis juvenil. 2. ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y DERMATOLGICAS: Acromegalia (hiperplasia de la lengua, vula, etc). -Diabetes insulinodependiente, el sndrome de rigidez articular y articulaciones pequeas puede desplazar anteriomente la glotis. -Enfermedad de Behet (aparicin de lceras bucales estenosantes y cicatrices retrctiles). 3. ANOMALAS CONGNITAS O ADQUIRIDAS DE LAS VAS AREAS: Sndrome de Down, rigidez congnita de nuca11, anomalas de la epiglotis: (Epiglotitis de adulto, epiglotis qustica, etc), la anquilosis tmporo-mandibular (puede determinar una mnima apertura de la boca2). 4. COMPARACIN DEL VALOR DE LOS SIGNOS CLNICOS PREDICTIVOS, CON LA ID: En la literatura revisada no hemos encontrado un criterio unnime de prediccin de ID basado en los distintos signos clnicos. Vamos a revisar alguno de los medios diagnsticos de dificultad de intubacin, inicialmente los basados en un nico factor: a. Test de Mallampati12, Samsoon y Young: Descrito inicialmente por Mallampati en 1985 usando una clasificacin dividida en 3 grados, y posteriormente modificado por Samsoon y Young13 aadiendo un 4 grado de dificultad de intubacin, se basa en la visin de las estructuras farngeas con la boca abierta al mximo y la lengua sacada. Mallampati intenta correlacionar entre la visibilidad de las estructuras orofarngeas y el grado de dificultad en la exposicin larngea durante la laringoscopia directa, concluyendo que una mala visualizacin puede ser pronosticada por la valoracin visual de la VA.

1 Esta afeccin puede ser detectada sentando al paciente con la cabeza flexionada; el explorador pone una mano
en el vrtice de la cabeza y la otra a nivel de C2. Cuando se ejerce presin sobre la cabeza, la otra mano percibe el chasquido de la reduccin de la subluxacin. b El diagnstico clnico se hace fijando la frente del paciente. El dedo ndice del explorador se coloca en el trago auricular y se pide que el paciente abra la boca al mximo; normalmente se aprecia la rotacin seguida de una traslacin anterior del cndilo. La traslacin anterior desaparece en caso de disfuncin.

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1
Los pilares de las fauces. Paladar blando. vula.

Test de Mallampati, Samsoon y Young

Paladar blando. vula. Paladar blando. Base de la vula. Paladar blando.

El test de Mallampati es tal vez el ms utilizado. Mallampati3 estudi 210 pacientes susceptibles de ciruga general, 28 de los cuales fueron considerados con el test de Cormack como grados superiores a 2. El mismo estudio fu realizado por Cohen14 y Pottecher15 . Los resultados demostraron una buena sensibilidad (>0,8) y especifidad (> 0,5), pero el valor predictivo result bajo (< 0,5). Pattecher compara el test de Mallampati con otros signos clnicos (apertura de la boca <41 mm, distancia de la barba al hioides <55 mm, distancia de la barba al cartlago tiroides <70 mm), resultando con una especificidad3 superior (>0,9), pero con un valor predictivo4 muy bajo (> 0,2). b. Distancia tiromentoniana: Descrita por Patil et al, valora la distancia entre la snfisis mandibular y el resalte tiroideo inferior si es < 3 traveses de dedos (<6 cms). c. Distancia entre mandbula y hueso hioides: si es < 2 traveses de dedos en un adulto.

3 Especificidad = Capacidad de predecir, identificar, las intubaciones fciles. 4 Sensibilidad = Capacidad predictiva del test (valor predictivo de la dificultad de la intubacin), si es un test con baja sensibilidad, habr muchos falsos positivos. 12

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d. Anlisis plurifactoriales: Wilson16 correlaciona 5 criterios de dificultad de laringoscopia: (1)Peso, (2)movilidad de la nuca, (3)movilidad de la mandbula, (4)retrognatismo, y (5)protusin de los incisivos superiores. En presencia o ausencia de cada signo estableci una puntuacin de dificultad de intubacin. Cuando el resultado fue superior a 1, la sensibilidad fue de 0,75 y la especificidad de 0,88, pero el valor predictivo sigui inferior a 0,2.

Test de Wilson. La puntuacin va de 0 a 10. Parmetro Peso Movilidad de la nuca Movilidad de mandbula Retrognatia Buck teeth (protusin incisivos) Puntuacin: 0 < 90 Kg >90 IG >5cm subluxacin > 0 normal normal Puntuacin: 1 90-110 Kg 90+-10 IG >5cm subluxacin = 0 moderada moderada Puntuacin: 2 > 110 Kg <90 IG < 5cm subluxacin < 0 severa severa

En un estudio de Pottecher17, establece una regresin con anlisis multivariante utilizando el test de Mallampati y la apertura de la boca. En estas circunstancias, la previsin de intubacin dificil tuvo una sensibilidad de 0,74, una especificidad de 0,84 y un valor predictivo de 0,21. Savva18 en 1994, estudia en 322 pacientes la distancia esternomentoniana como predictora de la ID en comparacin con el Mallampati (modificado) y la distancia tiromentoniana, encontrando que la distancia nombrada en primer trmino es un test mas especfico y mas sensitivo que los dos ltimos. El nmero de ID fue el 4,9%, comparable con trabajos previos, Frerk19 (4,5%), pero algo mayor que los mas recientes de Williamson20 (4%) y Kenneth21 (3,8%).

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Prediccin

Casos ID detectado (n)

Nmero

Sensibilidad

Especificidad

Test

ID (n)

(n) Falsos +

(%)

(%)

Valor
predictivo

(%) 64,7% 66,1% 8,9% (3,9-13,9) 15,1% (7,8-25,4)

Mallampati (grado III-IV) Distancia

Tiromentoniana

124

11

113

(38,3-85,6) (61,0-71,2) 64,7% 81,4%

73

11

62

(38,3-85,6) (77,2-85,6)

(# 6,5 cm) Distancia

Esternomentoniana

82,4% 52 14 38

88,6%

26,9%

(56,6-96,2) (85,2-92,0) (15,6-41,0)

(# 12,5 cm)

Los test suelen presentan una elevada sensibilidad y especificidad pero escaso valor predictivo. Clnicamente un test de Mallampati > 1 no es predictivo de dificultad de intubacin, pero asociado con apertura de la boca < 3 traveses de dedos, o protusin de los incisivos, o regresin de la mandbula < 3 traveses de dedo, es 100% predictivo de dificultad de intubacin22. 5. EXMENES COMPLEMENTARIOS PREDICTIVOS DE DIFICULTAD DE INTUBACIN23: Por la patologa asociada, a veces, tendremos que precisar de exploraciones como la laringoscopia indirecta, fibroscopia, etc. En otras ocasiones el estudio radiolgico de la regin cervical es til para investigar las causas de dificultad de intubacin, en otras la radiologa de trax puede mostrar modificaciones en la va area inducidas por la anestesia general24,25, la correcta posicin del TET26,27, pero en la prctica clnica diaria, su uso queda bastantee limitado a indicaciones muy precisas, donde se incluye la TAC y RNM pero evidentemente no son exploraciones de rutina. En la experiencia clnica, no hay constancia de que ninguna medida basada en la radiologa sea predictiva de ID (ya que los defectos de unas estructuras pueden ser compensados por la funcin de las restantes), por ello, una combinacin de medidas puede resultar ms efectiva. 14

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5. ESTRATEGIAS DEL MANEJO DE LA VAD. Cuando la IT bajo vigilancia directa de la glotis es imposible debido a que las caractersticas anatmicas dificultan la visin de la glotis y/o la introduccin del tubo o es peligrosa (ej.: lesiones cervicales ), o insegura (estmago lleno) , se deben valorar otros mtodos de acceso a las vas areas. Jantzen describe una tabla de medidas encaminadas a resolver la emergencia ventilatoria: A. MEDIDAS EN LA EMERGENCIA VENTILATORIA (JANTZEN).

1.Ventilacin con mscara:

1.1.Tubo orofarngeo (Guedel) 1.2.Tubo nasofarngeo (Wendl) 1.3.Obturador esofgico/ MLarngea

2.Intubacin:

2.1.Intubacin endotraqueal o laringoscopia 2.2.Intubacin orofarngea a ciegas (tubo faringo-traqueoesofgico) 2.3.Intubacin nasotraqueal a ciegas 2.4.Intubacin retrgrada 2.5.Intubacin con broncoscopio rgido 2.6.Intubacin con laringoscopio fibrptico

3.Ventilacin transtraqueal: 4.Medidas quirrgicas:

3.1.Bolsa auto-hinchable 3.2.Ventilacin con jet 4.1.Cricotirotoma 4.2.Traqueostoma

B. INTUBACIN CON EL PACIENTE DESPIERTO: Con el paciente despierto, la manera ms sencilla de realizar la IT es la va nasal. Ello es debido a que la nariz establece una fijacin prxima del TET que facilita las maniobras de orientacin hacia la laringe del extremo distal de tubo. Previamente debe haberse comprobado la permeabilidad de las fosas nasales. Para evitar molestias en el paciente, es conveniente anestesiar la nariz, la faringe y la trquea. Los labios, la lengua, el paladar y la laringe se pueden anestesiar mediante la pulverizacin de lidocana al 2-4% pidiendo al paciente que aspire aire con objeto de que el anestsico pulverizado se dirija hacia la laringe. Para anestesiar y hacer vasoconstriccin de la mucosa nasal, se puede utilizar 1 ml 15

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de cocana al 4%, la cual se aplica en la mucosa nasal seleccionada (generalmente se empieza por la derecha), mediante un aplicador con torundas impregnadas de cocana. Si no se dispone de cocana, se puede utilizar lidocana con fenilefrna con objeto de conseguir la vasoconstriccin de la mucosa nasal. La anestesia de la laringe se efecta mediante el bloqueo de los nervios larngeo superior y el recurrente. El bloqueo del nervio larngeo superior se consigue insertando una aguja por debajo del cuerno mayor del hioides e inyectando 2-m de lidocana 2-4%. Para el bloqueo del nervio recurrente y la laringe por debajo de las cuerdas vocales, se introducen 2-3 ml de lidocaina 2-4% a travs de la membrana cricotiroidea, dentro de la luz de la trquea. Para ello, la aguja se conecta a la jeringuilla con el anestsico y se confirma su localizacin aspirando aire. Al final de la espiracin se inyecta la lidocaina retirndose la aguja rpidamente, para evitar lesiones al producirse tos, de manera que la tos y la siguiente inspiracin distribuyen el anestsico por la trquea y la porcin inferior de las cuerdas vocales. Cuando hay riesgo de vmito, solo se aconseja realizar la pulverizacin tpica, para evitar anestesiar la laringe y la trquea. El TET se pasa con la mano derecha a travs de la fosa nasal hacia la laringe (sin forzar si aparecen resistencia a la introduccin, para no crear falsas vas). La mano izquierda se coloca en el occipucio. Siguiendo el flujo de gas respiratorio del paciente se orienta el tubo hacia la glotis, y coincidiendo con una maniobra de flexin de la cabeza realizada elevando la mano izquierda, se introduce el tubo hacia la trquea. La tos, condensacin de agua en el tubo procedente del aire espirado y el flujo espiratorio del mismo, junto con la auscultacin ,la capnografa, o un dispositivo acstico (recientemente desarrollado) o el BAAM (Beck Airway Air Flow Monitor), diagnostican la situacin endotraqueal del tubo. La intubacin nasal a ciegas est indicada en los casos de ID debido a que las condiciones anatmicas de la orofaringe impiden una correcta visualizacin de la glotis (ej. apertura insuficiente de la boca). Las contraindicaciones de esta tcnica las constituyen: obstruccin por cuerpo extrao, desrdenes importantes en la coagulacin, epiglotitis, grandes abscesos y fracturas faciales y / o cervicales.

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C. LARINGOSCOPIA FIBRPTICA28. El fibrolaringoscopio constituye la tcnica de primera eleccin en el caso de sospecha de ID. El anestesilogo debe aprender la tcnica de intubacin con el fibrolaringoscopio (FOB) cuando no hace falta su utilizacin para dominarla cuando es preciso. Es el medio menos invasivo y con mayor probabilidad de xito para resolver los casos de ID. La American Board of Anesthesiology, lo recomienda en los programas de enseanza29. En la tabla adjunta vemos las indicaciones para la realizacin de fibrolaringoscopia30. El FOB es un instrumento que debe Evaluacin de la va area: encontrarse entre el material de Investigar estridor Laringoespasmo postintubacin todo Servicio de Anestesiologa y Saber cuando extubar epiglotitis ser, seguro, el que antes se Apnea del sueo , amortice31 32. Por lesiones producidas tras intubacin prolongada Inicialmente debemos vencer la Intubacin traqueal. "dificultad" que entraa la Manipulacin in situ TET: movilidad de la punta del (FOB), Verificar posicin TET e integridad de ste. que dirigida desde el mando Intercambiar TET oro a proximal del mismo, se da nasotraqueal y viceversa. nicamente en dos direcciones del Colocar bloqueadores bronquiales Toilet traqueobronquial espacio (arriba y abajo), por lo que Posicin y control sonda nasogstrica el movimiento hacia los dems Docencia: Manejo de la va area puntos se tendr que realizar difcil. mediante el juego de mueca del anestesilogo, y en 2 lugar Indicaciones endoscopia fibrptica. aprender "a ver" anatmicamente por la lente del FOB, o como en nuestro hospital, a travs del monitor de quirfano (de uso habitual en el equipo de laparoscopia de los cirujanos). Tcnica de Intubacin Nasotraqueal: Es la tcnica de FOB ms sencilla y segura, con el paciente despierto, ya que la lengua no molesta, el paciente no puede morder, permite que el paciente mantenga su ventilacin espontnea y colabore en la maniobra. En primer lugar se practica la anestesia locorregional de la va area del paciente, segn la tcnica anteriormente descrita, aunque tambin se puede usar para anestesiar y hacer vasoconstriccin de la fosa nasal elegida, una mezcla de lidocana al 3% con fenilefrina al 0,25% (1ml de fenilefrina al 1% mezclada con 3 ml de lidocana al 4%). Con experiencia se puede ir anestesiando "en avance" con lidocana a travs del canal de trabajo del FOB. 17

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Una vez comprobado el sentido del movimiento de la punta del FOB, acorde con el mando proximal del mismo, se lubrica para poder introducirlo por el TET adecuado. (El FOB peditrico tiene un dimetro mximo de 4 mm, lo que permite el paso a travs de tubos endotraqueales >4mm de dimetro interno). Conviene adems aplicar una solucin anticondensacin en la punta para evitar que se empae, y permitir una visin ptima, o al menos sumergirlo antes en agua templada. Introducido el FOB en el TET: se desplaza la punta a travs de la nariz hacia la orofaringe. Se debe realizar las maniobras, desde su inicio, bajo visin de la ptica del FOB con objeto de dirigirlo adecuadamente y evitar falsas vas y lesiones mucosas. Una vez en la orofaringe, se busca la visin de las cuerdas vocales, dirigiendo la punta del FOB hacia arriba y se orienta el mismo hacia la zona de la laringe. Un problema que ocurre, sobre todo en las primeras laringoscopias, es que el color rojo de la orofaringe visualizado en todas las direcciones, desorienta al broncoscopista. En estas circunstancias, se puede iniciar una maniobra de avance lento, y siempre bajo visin por la ptica del FOB, que probablemente conducir a la intubacin esofgica (se caracteriza por tener las paredes lisas y un color mucho ms blanquecino que el de la orofaringe).Una vez situados en esfago, se efecta una retirada muy lenta del FOB hacia el lmite farngeo del mismo, lugar en el que orientaremos la punta hacia arriba e iniciaremos un avance lento que nos llevar, si el FOB est centrado, a visualizar las cuerdas vocales. Se debe evitar el tropiezo con la epiglotis y la entrada en el seno piriforme centrando el FOB, y es este momento cuando ms habilidad se requiere con el giro de la mueca y pasarlo a travs de las cuerdas vocales hacia la laringe y trquea. En la trquea se visualiza un tubo anillado de color blanquecino y que si se profundiza se llega a la carina, la cual se aprecia con mucha claridad. Otros signos de IT correcta son: la tos que se produce al llegar a los segmentos inferiores de la trquea, los cuales no han sido anestesiados, as como la aparicin de resplandor en la parte anterior del cuello consecuencia de la transiluminacin de la laringe y trquea. Este resplandor no aparece cuando el FOB est en esfago. Una vez colocado correctamente el FOB, slo nos queda empujar el tubo por va nasal hacia la trquea, mejor haciendo giro antihorario33 (para que no tope en el cartlago aritenoides), y comprobar con el mismo FOB su correcta posicin.Esta ltima maniobra, se puede hacer inyectando al paciente un agente anestsico IV una vez colocado correctamente el FOB. Mientras se efectan estas maniobras, es conveniente conectar al FOB una fuente de oxgeno por la toma lateral que enriquezca la mezcla de gas respirada por el paciente. Para evitar las secreciones, las cuales pueden ser aspiradas a travs del FOB, conviene 18

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premedicar con un anticolinrgico que adems proteger al paciente de posibles reacciones vagales. Esta es la tcnica ms segura de intubacin cuando se ha previsto con anterioridad una intubacin difcil, y no existe una obstruccin importante en la VA. Si la ID no estaba prevista y el paciente est en apnea, el tiempo necesario para practicar la laringoscopia puede ser excesivo y conducir a una hipoxemia. En este caso puede estar indicado la introduccin de una mscara larngea (ML) (si la apertura de la boca lo permite) e iniciar la ventilacin a travs de la ML o la "MLFastrach". Si se dispone de un conector de 15 mm "Maguncia" (Rsch), sin interrumpir la ventilacin se puede deslizar por la ML el FOB al que previamente se le ha insertado en un TET del n 6 si es ML, o hasta el 8 en la ML-Fastrach. La introduccin del FOB se ve facilitada por la ML y una vez situado se desliza el TET dentro de la ML, completndose la intubacin34. Otro mtodo empleado para realizar la FOB en el caso de que el paciente se encuentre en apnea, es mediante la mascarilla endoscpica de Patil. Se trata de una mascarilla facial que lleva un agujero en la parte anterior de la misma, el cual permite pasar el FOB con el TET, de manera que permite realizar las maniobras encaminadas a la intubacin con el FOB, mientras se ventila el paciente con un resucitador manual.21 D. INTUBACIN CON EL BRONCOSCOPIO RGIDO La utilizacin del broncoscopio rgido requiere el acceso a la laringe por la boca. Su indicacin ms importante se basa en la posibilidad de ventilacin y tratamiento del paciente con obstruccin en la va area. Con el paciente situado en posicin similar a la de la intubacin por laringoscopia directa, se introduce el broncoscopio, mediante visin directa por la ptica, hasta la trquea, mientras el paciente puede ser ventilado a travs de una conexin normalizada existente en la parte proximal del broncoscopio. En caso de intubacin difcil en pacientes sin obstruccin en la va area, no es una tcnica indicada. E. INTUBACIN RETRGRADA35 Previa anestesia de la zona, segn la tcnica ya vista, se procede a la puncin de la membrana cricotiroidea con una aguja tipo Tuohy que se orienta con la punta en direccin ceflica. Se introduce un catter por dicha aguja y se hace avanzar hasta que llega a la orofaringe y es extrado por la boca. Utilizando este catter como fiador se introduce el TET, el cual tropezar con la membrana cricotiroidea en el punto en que el catter sale al exterior por el agujero de puncin. Dado que este orificio se encuentra muy cerca de las cuerdas vocales (1-1,5 cm), al retirar el catter 19

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podra salirse con relativa facilidad el TET, por lo que antes de realizar esta maniobra conviene introducir por la luz del tubo un fiador que dirija al tubo una vez extrado el catter. Este mtodo es laborioso y no exento de riesgo. F. VENTILACIN TRANSTRAQUEAL CON JET. Tras la puncin de la membrana cricotiroidea mediante una cnula IV 14 G, se comprueba su correcta posicin (aspiracin de aire), esta se introduce en la trquea en direccin caudal. Esto se hace con la inclinacin adecuada para que la aguja permanezca centrada en la trquea y se fija adecuadamente para evitar desplazamientos que podran generar lesiones traqueales. La aguja se conecta al inyector de un respirador de ventilacin con jet a alta frecuencia (HFJV) o "pistola manujet" con los siguientes patrones ventilatorios: Patrones ventilatorios Pres. del generador Frec. Respiratoria Ti/Ttot: 1. En ausencia de obstruccin: 2,5-3 kg/cm2 100 10 rpm 40 % 2. Obstruccin inferior al 50%36: 3 kg/cm2 80 rpm 25-30 %

3. Con obstruccin superior al 50% :Se debe ventilar con el mando manual del jet con una Pg de 3 Kg/cm2 y realizando insuflaciones manuales que aporten oxgeno y dejen el tiempo suficiente para que se produzca la espiracin completa del gas insuflado y no genere hiperinsuflacin TI:E 1:5, y FiO2=1. Es tcnica de eleccin en el caso de paciente en apnea con dificultad de intubacin y dificultad de ventilacin37 38 39 40. As mismo es una tcnica a emplear en el caso de obstruccin de la va area, mientras se consigue introducir el broncoscopio rgido, as como en los casos de apertura insuficiente de la boca en el paciente en apnea. G. MASCARILLA LARNGEA (ML) Y FASTRACH La ML ha significado un avance importante en la resolucin de situaciones de intubacin difcil41 42, e incluso en casos de estenosis traqueales43. Para su introduccin nicamente hace falta una apertura de la boca que permita el paso de la mscara, y un dominio del procedimiento. Con stas caractersticas se convierte en una tcnica de primera utilidad en el caso de intubacin difcil no esperada. Tiene el inconveniente de que no proporciona una proteccin adecuada contra la regurgitacin, sin embargo la incidencia de regurgitacin es baja si se evitan 20
, , , ,

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presiones intragstricas elevadas mediante vaciamiento gstrico previo. Como ventajas presenta la facilidad de colocacin sin necesidad de utilizar el laringoscopio y adems una mnima incidencia de lesiones mucosas. Tambin se ha descrito su uso en pacientes despiertos (Asai44, Brimacombe45) para realizar una en combinacin una induccin de secuencia rpida con intubacin despierto en pacientes con cierto riesgo de aspiracin gstrica. Adems, una vez colocada adecuadamente e insuflado el sello de la misma, al orientarse el orificio frente a la laringe, facilita la introduccin del FOB46 y permite una intubacin endotraqueal empleando las maniobras anteriormente descritas. Por tanto, la ML es un mtodo de primera eleccin en el caso de intubacin difcil no esperada siempre que no haya una obstruccin importante en la va area superior y exista una apertura de boca que permita la introduccin de la ML. Akhtar47 describe un prototipo de un nuevo dispositivo, que denomina: "Oesophageal Vent-Laryngeal Mask", que no es mas que una ML que lleva fijada en paralelo a su cuerpo un tubo "esofgico" (que en ste prototipo es un tubo ET Portex de 10 mm) y que utiliz con xito en 16 pacientes. La Fastrach o mascarilla larngea de intubacin (MLAI) es un instrumento diseado a partir de la ML estndar, pero con caractersticas especiales para la intubacin. Segn Brain48, la intubacin se logra en el primer intento en el 50% de los enfermos anestesiados y en 99% de los casos despus de alguna maniobra de ajuste, independientemente de las caractersticas de la va area. Estos resultados estn siendo corroborados49, tanto en el paciente anestesiado como despierto, por nuevos casos aislados que aparecen en la literatura50, a su travs se puede insertar un TET de 8 mm51, an con paciente despierto52. La presin que ejerce la MLAI sobre la mucosa de la faringe excede a la presin de perfusin capilar en al menos cinco puntos de contacto, aumenta con el volumen de llenado, y es de 3 a 70 veces mayor que la que ejerce la MLA estndar. Por lo tanto, la MLAI no debe ser usada como va area ordinaria. H. COMBITUBO ESFAGO-TRAQUEAL. Est compuesto por dos tubos de ventilacin independientes (uno de ellos fenestrado) y un obturador esofgico, permitiendo la intubacin a ciegas. Se puede introducir con la ayuda del laringoscopio o sin ella. Si se acierta y se introduce en la laringe, se insufla el neumotaponamiento y se ventila por el TET. Si por el contrario, se intuba esfago, se insufla el obturador esofgico y se ventila por el tubo esofgico evitando que el aire vaya a estmago y pasar a la laringe a travs de la ventana. Este mtodo, ha demostrado su validez53 permite la intubacin a ciegas y protege de la 21

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regurgitacin de contenido gstrico, y aunque el sello esofgico es suficiente para prevenir la regurgitacin, y se permite una ventilacin adecuada a travs de la ventana del tubo, se han descrito complicaciones por excesiva permanencia del Combitube insuflado. En caso de que estos condicionamientos se cumplan, se trata de un mtodo de primera eleccin, en los casos de ID no prevista y con una apertura de boca mnima que permita su introduccin. I. CRICOTIROTOMA Consiste en la introduccin de una cnula (Quick Trach)54 por puncin de la membrana cricotiroidea. Esta cnula tiene un dimetro de tubo de 6,5 mm y permite la ventilacin tanto con HFJV como en IPPV. No obstante, el riesgo de complicaciones: lesiones traqueales, esofgicas, enfisema mediastnico, pericondrtis, estenosis subglticas etc., hace que sea un mtodo de eleccin en emergencias ventilatorias, siempre que no hay obstruccin traqueal, cuando han fracasado los dems mtodos de ventilacin. J. TRAQUEOSTOMA Dado que se trata de una intervencin quirrgica que tiene que ser realizada por personal preparado para ello, en la que se procede a la apertura de la va area del paciente, con los riesgos que ello implica, y necesita tiempo en realizarse, es un mtodo de acceso a la va area que ha quedado relegado a circunstancias muy concretas: Previo a una intervencin quirrgica de laringuectoma, cuando por la patologa larngea se sospecha una intubacin difcil. Intubacin endotraqueal prolongada, es una tcnica discutible55. En el caso de emergencia ventilatoria, cuando han fallado todas las dems tcnicas. K. OTROS DISPOSITIVOS PARA LA INTUBACIN56: Nos referiremos en este apartado a una serie de utensilios que en su mayora se pueden encontrar en el mercado nacional y que nos van a facilitar el acceso del TET para su emplazamiento adecuado en la VA. 1. FIADOR ESCHMANN: Es un introductor de polister trenzado recubierto de un revestimiento de resina que le proporciona dureza y flexibilidad a la temperatura corporal. Tiene su extremo distal doblado en ngulo de 45 y punta roma, de 60 cm de longitud, se puede introducir dentro de tubos de hasta 6 mm de dimetro interno. Su mtodo de uso se basa en su introduccin en la traquea (sin haberle montado previamente ningn TET), por laringoscopia directa, una vez emplazado en la traquea se introduce el 22

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TET su extremo proximal y se desliza a lo largo de su longitud hasta introducirlo a la profundidad adecuada, retirndose a continuacin el fiador Lo recomendamos por experiencia personal en los grados Cormack-Lehane II y III, en el grado IV se puede intentar su uso aunque pierde fiabilidad. Es prcticamente imposible traumatizar la laringe o traquea con este utensilio. Personalmente lo hemos utilizado en mltiples ocasiones y podemos afirmar que es de gran utilidad, tanto en situaciones previstas de ID, como en las no previstas. Es fcil de utilizar, no requiere gran experiencia para su utilizacin y es barato. Debe formar parte del utillaje de intubacin en cualquier quirfano. 2. CATTER DE INTUBACIN DE PATIL: Es un catter de polivinilo, hueco, de 3,4 mm de dimetro interno y 6 mm externo, su longitud total es de 63 cm dividido en dos cuerpos iguales (primera y segunda parte) enroscables, tiene una tira radiopaca a lo largo de su longitud. En su extremo distal est abierto y cuenta con 8 orificios laterales. Tiene un conector Rapid-Fit o Luer-lock, (de TET) lo que le permite su adaptacin a cualquier sistema de ventilacin (Amb, etc) en cada una de las partes, permitiendo la ventilacin manual o a chorro a su travs. La 1 parte se puede usar para facilitar la intubacin si se inserta en su interior un estilete maleable, una vez emplazada en la traquea podemos retirar el estilete y enroscarle la segunda parte con el TET montado (permite introducir TET de D.I. 7 mm o mayores). Hemos visto que su mayor ventaja, es que siendo un fiador para intubacin permite la ventilacin de emergencia, con Amb o a chorro. 3. MANDRIL DE SCHROEDER: Es un fiador de material plstico que se presenta en dos tamaos (29,5 y 31 cm) que gracias a su diseo en un doble cuerpo , permite aun manejndolo con una sola mano direccionar la punta del TET, facilitando la intubacin oral y nasal. 4. MANDRIL DE SCHROEDER CON VISIN FIBRPTICA57: Es similar al anterior pero se pude visualizar desde su extremo a travs de fibra ptica. 5. VETT: Es un TET58 con visin fibrptica en su extremo, que adems de ste canal posee otro para aportar iluminacin y un tercero para aportar O2 , es muy til para enseanza de la IOT y permite corregir la ubicacin del extremo del TET.

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Tcnicas para el manejo de una va area difcil (Tomada de Orfao et al, modificada)59 1. Tcnicas para la ID Diferentes palas para laringoscopio (MacIntosh, McCoy,etc) Intubacin con paciente despierto Intubacin a ciegas (oral, nasal) ML o ML-Fastrach (+ FOB) Intubacin con FOB Intubacin con fiador (Patil, Schroeder, Eschman, etc) Trachlight (fiador con luz) Intubacin retrgrada Acceso quirrgico (cricotirotoma, traqueostoma) 2. Tcnicas para la ventilacin difcil Combitube ML (MLI o) Fastrach Jet transtraqueal Guedel oral o nasal Broncoscopio rgido Acceso quirrgico (cricotirotoma, traqueostoma) Ventilacin con mscara facial (2 personas)

6.

ALGORTMO DE LA VA AREA DIFCIL 60.

1: Evaluacin preoperatoria intentando reconocer una VAD61, incluir: $ $ $ $ $ $ $ $ $ Distancia interincisiva y tiromentoniana Clasificacin del Mallampati Sammsoon &Young Movilidad mandibular y compliancia de estructuras blandas (macroglosia) Rango de f1exin cervical (y posibilidad de adoptar la posicin de olfateo) Longitud (cuello corto) y anchura (musculatura) del cuello Dentadura (dientes prominentes, dentadura postiza, dientes centinela) Prognatismo o retrognatia Otros: Configuracin del paladar, presencia o no de barba, tamao de mamas Entorno clnico y enfermedades asociadas

2 Si tras la exploracin, se ha detectado una VAD, entonces ser lgico asegurar/garantizar la va area con una intubacin con el paciente despierto. Intubacin con el paciente despierto : La base del xito para conseguir sta, es la adecuada preparacin del paciente, consiste en los siguientes puntos: $1. Estados patolgicos: infeccin, sangrado. Preparacin sicolgica Cncer, del paciente. 2. Uso de agentes antisialogogos (glicopirrolato -de eleccin- o atropina). 3. Nivel de sedacin suficiente para seguir en contacto con el paciente. Asociar vasoconstrictores para disminuir riesgo de sangrado de las mucosas. Aplicacin de anestesia tpica. Si es necesario bloqueo nervioso por infiltracin con anestsicos locales. 24

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3 Una vez preparado adecuadamente el paciente, se puede utilizar cualquiera de las tcnicas (descritas en el algortmo), eligindose segn nuestra experiencia, o conocimientos. Muy ocasionalmente, una intubacin con paciente despierto puede fallar por falta de cooperacin del paciente, por falta de equipo adecuado o por las propias limitaciones del facultativo. Dependiendo de la causa, las opciones incluyen62: -Suspender la intervencin (el paciente puede necesitar mejor preparacin, se precisa diferente equipamiento, o bien alguien con mas formacin). -Inducir anestesia general (por falta absoluta de cooperacin del paciente) y si se piensa en que ser fcil ventilar con mascarilla facial. -Realizar anestesia regional (segn lo reseado en el cuadro adjunto sobre anestesia regional), o va area quirrgica (cuando el caso de todas maneras se debe comenzar sin demora, o no es adecuado realizar anestesia general hasta tener intubada la trquea). Pocas veces la va area quirrgica es la 1 opcin de intubacin (rotura/desgarro traqueal), absceso de la va area superior, algunas fracturas maxilares. etc.). Anestesia regional: En paciente conocido con VAD, el uso de los bloqueos regionales no resuelven
el problema de la VAD, si el bloqueo falla, el anestesilogo se puede ver envuelto en un doble problema y quiz tenga que resolverlo de una manera mas o menos precipitada. Por tanto sta puede ser una eleccin vlida siempre que se use con juicio: BUENA IDEA MALA RACIONALIZAR

Cirugia superficial con anestesia local La cirugia se puede parar en cualquier momento Hay buen acceso a la va area, consentimiento de intubacin despierto, no hacer sobresedacin.

Cirugia renal con anestesia espinal alta

Posibilidades/riesgo de fallar la A. Regional

Cirugia que no se pueda parar Capacidad de comenzar con una vez comenzada. un plan B Mal acceso a la va area, y/o no consentimiento para intubacin despierto, y/o sobresedacin Capacidad de realizar intubacin despierto en la mitad de la operacin

4 Lo adecuado es intentar la IT despus de inducir la anestesia general, si no conocemos la existencia de VAD, o s la conocemos pero el paciente rechaza la intubacin despierto o pierde el control. En stos casos, debemos preservar siempre la ventilacin espontnea, y explorar bajo cierto nivel de sedacin o induccin anestsica suave, son vlidos tanto el Propofol como el Sevofluorano, y explorar/realizar la laringoscopia y segn el caso, despertar al paciente, profundizar la anestesia y/o relajar el 25

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paciente con relajantes neuromusculares. La utilizacin de Sevoflurano para la intubacin traqueal difcil, ya descrita desde el ao 199763, fue propuesta por nosotros en el algoritmo de manejo de la VAD en las I Jornadas de Protocolos de Anestesia de la Comunidad Valenciana en 1998, y desde entonces han sido mltiples las aportaciones publicadas64, 65 ,66,67,68,69,70, en ellas se propone como inductor de eleccin no por su velocidad de induccin sino por su seguridad (Mostafa y Atherton, 1998), recomendando la induccin a alta concentracin (8%) y FiO2 de 1 previa desnitrogenacin del paciente si se puede segn el caso. Si se compara la induccin de Propofol y Sevoflurano71, el primero ofrece mas rapidez y mas relajacin inicial de maseteros (p<0,01), pero tambien mayor incidencia en alcanzar la apnea (y mayor tiempo necesario para recuperarla). Sevoflurano Velocidad induccin (s) % casos Apnea Tiempo hasta V.Espont Cambios HMD(mayor ahorro) ! 84 24 s 16% 94 s + +++ Propofol 57 11 s 65% 106 s ++ +

La intubacin puede realizarse de entrada con el mtodo que uno desee, ahora bien si ste intento falla, debemos controlar la ventilacin con la mascarilla facial por el ETCO2 exhalado. Si ste intento fue la laringoscopia, el anestesilogo conocer el grado de dificultad de la laringoscopia/intubacin y deber (rpidamente) realizar un ptimo/mejor intento de laringoscopia72. DEFINICIN DE PTIMO/MEJOR INTENTO DE INTUBACIN POSIBLE: Laringoscopista con experiencia (El consenso actual, define capacitado a un anestesilogo tras al menos dos aos completos de experiencia). Los intentos mltiples de laringoscopia se asocian a una mayor morbilidad No existencia de tono muscular que impida la laringoscopia Posicin ptima: La mejor es la posicin de olfateo (sniff-position), y debe obtenerse antes de la induccin de la anestesia, (colocar almohada bajo los hombros, etc) Manipulacin externa larngea ptima (MELO): Una buena manipulacin externa larngea puede disminuir un Cormack-Lehane grado IV a III o a veces II. Maniobra de BURP (Backward, Upward, Rigtward laryngeal Pressure). Cambiar el tamao de pala o de mango del laringoscopio (mamas gigantes, etc). Cambiar el tipo de pala: Macintosh por Miller o McCoy, son buenas alternativas.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

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(edemas, sangrado, ...), en definitiva aumentan la posibilidad de fracaso e imposibilitan la ventilacin con mascarilla, no se debe realizar ms de 2 intentos de laringoscopia, se debe cambiar a un plan B. Si falla la laringoscopia convencional, se recomienda la intubacin fibrptica a travs de la Mscara Larngea (ML), o de la Fastrach, pues se puede intubar al paciente mientras se continua realizando ventilacin a presin positiva con FiO2 =1. 5. Si fracasa la posibilidad de ventilar con la mscara facial (o ha dejado de serlo por sangrado, edema), y queda demostrado que no podemos intubar al paciente, es una situacin de EMERGENCIA (estamos muy cerca de alcanzar dao irreparable cerebral), y ms si se inyect dosis de succinilcolina, ya que ha quedado demostrado que en stos pacientes el tiempo para alcanzar la desaturacin es menor que el de la duracin de accin de la succinilcolina. Debemos pensar en algunas de las opciones que tenemos: -Insercin de una M.L73. -Insercin de una Fastrach. -Insercin de un Combitube. -Colocacin de un catter para ventilacin Jet. -Realizacin de una va area quirrgica. -Si fuese posible despertar al paciente. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA VAD Ante la sospecha VAD ! asegurar la va area con el paciente despierto. Si se puede ventilar pero no intubar ! despierta al paciente. Si no se puede ventilar ni intubar ! Rapidez en emplear las opciones descritas para ello. Siempre tener un plan B, C, inmediatamente a mano = PENSAR ANTES LOS POSIBLES PROBLEMAS. Tener al personal entrenado en los dispositivos y opciones que existen actualmente. Tener a mano carro o bolsa para el manejo de la VAD. Elige siempre la opcin que mejor conozcas. Si fue dificil de intubar, prepara una estrategia adecuada para extubar.

$ $ $ $ $ $ $ $

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VIA AREA DIFICIL NO CONOCIDA O IDENTIFICADA DUDOSA ? EXPLORAR " FCIL

PREPARACIN ADECUADA

PACIENTE NO COLABORADOR

DESCONOCIDA

SI

ANESTESIA GENERAL

ALTERNATIVAS

RELAJ. MUSCULAR

A LA INTUBACIN DESPIERTO #

FALLO INTUBACIN

EXITO

FALLO INTUBACIN

PEDIR AYUDA VENTILACIN ADECUADA MASCARILLA FACIAL

SI NO ML FASTRACH COMBITUBE VENT. JET

VA AREA QUIRRGICA

CANCELAR O RECONSIDERAR R ANESTESIA REGIONAL

ALTERNATIVAS INTUBACIN #

DESPERTAR FALLO INTUBACIN

EXITO

EXITO

VA AREA QUIRRGICA

CONFIRMAR:

AUSCULTAR ETCO2

7. " Realizar exploracin tras induccin sin relajante NM, en ventilacin espontnea, por ejemplo:
PROPOFOL, SEVOFLORANE. # Va area no quirrgica con paciente despierto, incluye : -DISTINTAS PALAS DE LARINGOSCOPIO (TAMAO, FORMA ETC) -Optimizar la laringoscopia (OELM, BURP), -Intubacin NASOTRAQUEAL A CIEGAS -ESTILETES LUMINOSOS -FIBROLARINGOSCOPIO -OTROS FIBROSCOPIOS -TCNICA RETRGRADA

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