DIPLOPIA 2013

BAB I PENDAHULUAN

Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia (penglihatan ganda) adalah keluhan subjektif yang umum atau yang sering didapatkan selama pemeriksaan pada mata. Selain itu, diplopia sering menjadi manifestasi pertama dari banyak kelainan, khususnya proses muskuler atau neurologis, atau kelainan pada organ lainnya. Oleh karena etiologinya sangat ber ariasi mulai dari akibat astigmatisme yang tidak terkoreksi sampai kelainan intrakranial yang mengan!am ji"a, para klinisi harus menyadari kepentingan untuk memberikan respons yang tepat untuk keluhan ini. Dari anamnesis dan pemeriksaan yang lengkap dan menyeluruh akan didapatkan deskripsi akurat mengenai gejala#gejalanya: apakah konstan atau intermiten$ ariabel atau tidak berubah$ terjadi pada saat objek jaraknya dekat atau jauh$ terjadi saat melihat dengan satu mata (monokuler) atau dua mata (binokuler)$ hori%ontal, ertikal atau obliks$ apakah sama terjadi di semua

lapangan pandang (komitan) atau ber ariasi sesuai arah pandang (inkomitan). &ila anamnesis dan pemeriksaan sudah lengkap dan menyeluruh akan sangat membantu diagnosis sekaligus menyingkirkan berbagai penyakit dengan gejala diplopia yang sifatnya mengan!am ji"a. Selain itu, diagnosis yang tepat juga akan membuat tata laksana yang diberikan maksimal dan meminimalkan komplikasi. BAB II
1 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
Diplopia

2.1 Definisi Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia atau penglihatan ganda adalah keluhan berupa melihat dua gambaran dari satu objek.

2.2 Fisiologi Penglihatan Binokuler 'ada dasarnya, kita (melihat) dengan otak. *ata hanyalah sebuah organ yang menerima rangsang sensoris. +ambaran didapatkan dari proses mengartikan rangsangan yang diterima oleh retina. Saraf optikus dan jalur isual mengantarkan informasi ini ke korteks isual. Sistem sensoris

menghasilkan gambaran retinal dan mengantarkan gambaran ini ke pusat pengaturan yang lebih tinggi. Sistem motorik membantu proses ini dengan mengarahkan kedua mata pada objek sehingga gambaran yang sama dibentuk di tiap retina. Otak kemudian memroses informasi ini menjadi kesan penglihatan binokuler. ,ubungan antara sistem sensoris dan motoris ini tidak dapat dirasakan atau disadari. -erdapat . syarat yang menentukan kualitas penglihatan binokuler: /. 'englihatan simultan. 0etina kedua mata menerima kedua gambaran se!ara simultan. 'ada penglihatan binokuler yang normal, kedua mata mempunyai titik fiksasi yang sama, yang akan berada di fo ea sentralis kedua mata. &ayangan kedua objek yang selalu sampai ke area identik

2 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
di retina, disebut sebagai titik korespondensi retina. Objek#objek yang terletak pada lingkaran imajiner dikenal sebagai horopter geometrik diproyeksikan pada titik#titik di retina ini. ,oropter yang berbeda akan berlaku untuk jarak fiksasi berapapun. Oleh karena itu, gambar di kedua retina akan identik pada penglihatan binokuler yang normal. 1enomena ini dapat diperiksa dengan menampilkan gambar yang berbeda ke masing#masing retina$ normalnya kedua gambar akan diterima,

menimbulkan diplopia fisiologis. Diplopia fisiologis dapat didemonstrasikan dengan menempatkan 2 pensil ertikal pada sebuah garis sesuai dengan a3is isual subjek,

dengan pensil kedua jaraknya kira#kira 2 kali jauhnya dari pada subjek pertama. 4etika subjek fokus pada / pensil, pensil yang lain akan tampak ganda. 2. 1usi: hanya saat kedua retina membuat impresi isual yang sama, yakni transmisi gambar#gambar identik ke otak, 2 gambaran retinal akan ber!ampur menjadi persepsi tunggal. Impair fusi dapat menimbulkan diplopia. .. 'englihatan stereoskopis. Sifat ini adalah tingkat tertinggi kualitas penglihatan binokuler dan hanya mungkin jika beberapa kondisi terpenuhi. 5gar objek#objek diproyeksikan pada titik korespondensi atau identik pada retina, mereka harus terletak di horopter geometrik yang sama. Objek yang berada di depan atau di belakang lingkaran ini tidak akan diproyeksikan ke titik korespondensi tapi ke titik non#korespondensi atau disparate. ,asilnya, objek#objek ini akan dianggap sebagai 2 benda

3 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
(diplopia). Sedangkan objek#objek yang berada dalam jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter difusikan sebagai gambaran tunggal. 5rea ini disebut sebagai area 'anum. Otak memroses gambaran nonkorespondensi retina dalam area 'anum sebagai persepsi isual

tunggal .#dimensi bukan sebagai gambaran ganda. Sebaliknya, otak menggunakan kedalaman. gambaran ganda tersebut untuk membedakan

+ambar /a. Horopter Geo etrik. &erkas sinar dari titik fiksasi men!apai fo ea sentralis pada kedua mata pada penglihatan simultan normal. 4arena itu, objek 5 dan & pada horopter geometrik diproyeksikan pada titik korespondensi di retina. /b. Horopter Fisiologis. 'ada jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter (area 'anum) 2 gambaran retinal masih bisa berfusi. -itik 5 dan & yang berada di luar area 'anum, diproyeksikan ke titik nonkoresponden di retina.

2.! Pe "agian Diplopia

4 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
1. Diplopia #onokuler Diplopia monokuler adalah penglihatan ganda yang timbul pada mata yang sakit saat mata yang lain ditutup. Diplopia monokuler merupakan keluhan yang dapat diberikan oleh penderita dan sebaiknya diperhatikan adalah adanya kelainan refraksi. &ila terjadi gangguan pembiasan sinar pada mata, maka berkas sinar tidak homogen sampai di makula yang akan menyebabkan keluhan ini. 5berasi optik dapat terjadi pada kornea yang ireguler akibat mengkerutnya jaringan kornea atau permukaan kornea yang tidak teratur. ,al ini juga terjadi pada pemakaian lensa kontak lama atau tekanan kala%ion. Diplopia monokuler sering dikeluhkan oleh penderita katarak dini. ,al ini juga akibat berkas sinar tidak difokuskan dalam satu per satu. 4adang#kadang iridektomi sektoral juga memberikan keluhan diplopia. 4elainan di luar bola mata yang dapat menyebabkan diplopia monokuler adalah bila melihat melalui tepi ka!a mata, koreksi astigmatisme tinggi yang tidak sempurna, sedang kelainan optik di dalam mata yang memberikan keluhan diplopia monokuler adalah miopia tinggi, astimatireguler, dislokasi lensa, udara atau benda transparan dalam mata, spasme ireguler dari badan silier dan megalokornea, makulopatia, ablasi retina, iridodialis, ireguler tear film, dan katarak.

2. Diplopia Binokuler

5 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
Diplopia binokuler adalah penglihatan ganda terjadi bila melihat dengan kedua mata dan menghilang bila salah satu mata ditutup. 'ada esotropia atau satu mata bergulir ke dalam maka bayangan di retina terletak sebelah nasal makula dan benda seakan#akan terletak sebelah lateral mata tersebut sehingga pada esotropia atau strabismus kon ergen homonimus. didapatkan Sedang diplopia pada tidak bersilang atau ( uncrossed) atau di ergen

eksotropia

strabismus

sebaliknya diplopia bersilang (crossed) atau heteronimus. 'enyebab diplopia binokuler dapat terjadi karena miastenia gra is, parese atau paralisis otot penggerak mata ekstraokuler. Saraf kranial III yang mengenai satu otot kemungkinan adalah lesi nuklear.

2.$ #ekanis e Diplopia Dua mekanisme utama diplopia adalah misalignment okuler dan aberasi okuler (misal defek kornea, iris, lensa, atau retina). 4un!i paling penting untuk mengidentifikasi mekanisme diplopia adalah dengan menentukan termasuk diplopia monokuler atau diplopia binokuler. *isalignment okuler pada pasien dengan penglihatan binokuler yang normal akan menimbulkan diplopia binokuler. *isalignment okuler menyebabkan terganggunya kapasitas fusional sistem binokuler. 4oordinasi neuromuskuler yang normal tidak dapat menjaga korespondensi isual objek pada retina kedua mata. Dengan kata lain, sebuah objek yang sedang dilihat tidak jatuh pada fo ea kedua retina, maka objek akan tampak pada dua tempat spasial berbeda dan diplopia pun terjadi.

6 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
'ada hampir semua keadaan, diplopia monokuler disebabkan oleh aberasi lokal pada kornea, iris, lensa, atau yang jarang yaitu retina. Diplopia monokuler tidak pernah disebabkan oleh misalignment okuler. *ekanisme diplopia yang ketiga dan jarang terjadi adalah disfungsi korteks isual primer atau sekunder. Disfungsi ini akan menimbulkan diplopia monokuler bilateral dan harus dipertimbangkan saat tidak ditemukan aberasi okuler pada pasien. -erakhir, diplopia yang terjadi tanpa penyebab patologis, biasa disebut diplopia fungsional6 fisiologis. 'asien dengan diplopia fungsional juga sering mengeluhkan berbagai gejala somatik atau neurologis.

2.% Ana nesis 5namnesis yang lengkap dan menyeluruh merupakan e aluasi yang paling berguna dalam menangani pasien dengan diplopia. Setiap upaya dibuat untuk menyakinkan apakah diplopia yang terjadi adalah diplopia monokuler atau binokuler karena akan sangat menentukan mekanisme terjadi dan

penyebabnya. 'ada pasien dengan diplopia binokuler, pemeriksa dapat menge aluasi kelainan#kelainan yang dapat menimbulkan misalignment okuler baik karena proses neurologis maupun karena penyakit orbita. Sedangkan pada pasien dengan diplopia monokuler, pemeriksa dapat memfokuskan pada kelainan di mata. -iga gejala yang penting harus diketahui dengan jelas: /. 5pakah menutup salah satu mata membuat diplopia hilang7 8ika seorang pasien ragu apakah ia mengalami diplopia monokuler atau

7 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
binokuler, pasien disuruh melihat sebuah objek yang ada di ruang pemeriksaan yang tampak ganda dan menentukan apakah penglihatan ganda menetap jika mata kanan ditutup atau menetap jika mata kiri yang ditutup. 9amun, perlu diingat bah"a diplopia monokuler dapat terjadi pada kedua mata se!ara simultan (disebut diplopia monokuler bilateral). 2. 5pakah de iasi sama pada semua arah gaze (pandangan) atau oleh penekukan dan pemutaran kepala dalam berbagai posisi7 ,al ini menentukan de iasi komitan, dengan tanpa perbedaan dalam

pemisahan objek#objek pada semua arah gaze. 8ika taraf de iasi berubah (dan mungkin hilang pada arah tertentu) maka de iasinya inkomitan dan diperkirakan ada masalah iner asi, paling mungkin adalah parese otot. .. 5pakah objek kedua terlihat hori%ontal (bersisian) atau ertikal (atas dan ba"ah)7 Diplopia obliks (terpisah se!ara hori%ontal dan ertikal) dapat dipertimbangkan sebagai manifestasi diplopia ertikal. Dalam anamnesis juga perlu memasukkan elemen#elemen yang dapat membantu melokalisasikan sumber masalah. Seperti biasa pemeriksa harus mengumpulkan informasi mengenai onset, durasi, frekuensi, gejala#gejala yang berhubungan, dan faktor yang menimbulkan atau menghilangkan keluhan. 'asien harus ditanya dengan spefisik mengenai penurunan isus, trauma,

strabismus masa kanak#kanak, ambliopia, dan pembedahan mata atau strabismus sebelumnya. :ang juga penting adalah meninjau seluruh sistem neurologis dan oftalmis. 2.& Diplopia #onokuler

8 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
1. Pen'e"a" (ftal ik 'enyebab oftalmik paling umum untuk diplopia monokuler adalah kelainan refraksi yang tidak terkoreksi dan defek kornea yang lain (-abel /). Deskripsi tertentu mengenai diplopia dapat membantu pemeriksa menentukan penyebabnya. 'asien dengan defek kornea sering

mengalami penglihatan ganda sebagai sebuah (bayangan) atau gambaran kedua yang mengelilingi objek. *ereka juga akan mengeluh penglihatannya berkabut atau kabur. 4elainan kornea yang umum termasuk astigmatisme, jaringan parut kornea, dan defek kornea yang diinduksi pembedahan laser mata (L5SI4). 'embentukan katarak menyebabkan kehilangan tajam penglihatan dan silau, namun kadang# kadang pasien melaporkan diplopia sebagai gambaran (hantu) yang lebih ringan dan kurang jelas. Defek retina yang melibatkan makula

menyebabkan distorsi objek yang tampak tertekuk atau melengkung. &eberapa defek makula (misal membran neo askuler subretinal) biasanya monokuler namun dapat pula binokuler. Oftalmoskopi

memungkinkan pengenalan penyakit makular dengan mudah dan harus dilakukan saat penyakit retina di!urigai. 2. Pen'e"a" Neurologis *anifestasi yang jarang terjadi pada penyakit yang melibatkan korteks isual primer maupun sekunder adalah persepsi gambaran isual

multipel yang merupakan fenomena monokuler bilateral karena ada pada saat penutupan mata kanan ataupun kiri. 'olipia serebral (melihat . atau lebih gambaran) dan diplopia serebral adalah penyakit kortikal yang

9 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
jarang. 'alinopsia (gangguan kortikal), dengan keluhan gambaran objek multipel yang segera hilang bila menoleh dari objek atau setelah objek dikeluarkan dari lapangan penglihatan. 'asien sering menggunakan istilah strobe effect atau (setelah gambar) untuk mendeskripsikan palinopsia. Lesi diskret pada korteks oksipitoparietal atau

oksipitotemporal, kejang, obat, dan migrain dapat menyebabkan diplopia serebral, polipia serebral, atau palinopsia. Defek lapangan pandang homonimus (defisit pada sisi yang sama untuk kedua mata) sering dihubungkan dengan ilusi isual kortikal ini. *eskipun pasien tidak selalu sadar akan kehilangan lapangan pandang. !. Pen'e"a" nonpatologis 'asien yang diplopianya fungsional umumnya memiliki keluhan samar tentang penglihatan mereka. 'asien tidak boleh dilabel (fungsional) sampai pemeriksaan oftalmik dan neurologik yang lengkap mengindikasikan tidak adanya penyebab patologis. 4ontrol ulang mungkin diperlukan untuk meyakinkan bah"a etiologi dengan fase relaps dan remiten bukanlah sumber dari diplopia. -abel /. 'enyebab Diplopia *onokuler 4elainan refraksi Defek kornea (astigmatisme ireguler) Luka pada iris, iridektomi 4atarak Defek makular (misal membran epiretinal, choroidal fold) Opasitas media refraksi Disfungsi kortikal serebral (diplopia monokuler bilateral)

2.) Diplopia Binokuler

10 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
Dari mata hingga ke otak, terdapat ; mekanisme berikut dan lokasi yang terkait yang harus diingat saat mengumpulkan informasi mengenai diplopia binokuler: /. Displacement orbital atau okuler: trauma, massa atau tumor, infeksi, oftalmopati terkait#tiroid. 2. 0estriksi otot ekstraokuler: oftalmopati terkait#tiroid, massa atau tumor, penjepitan otot ekstraokuler, lesi otot ekstraokuler, atau hematom karena pembedahan mata. .. 4elemahan otot ekstraokuler: miopati kongenital, miopati mitokondrial, distrofi muskuler. <. 4elainan neuromuscular junction: miastenia gra is, botulism. =. Disfungsi saraf kranial III, I>, atau >I: iskemia, hemoragik, tumor atau massa, malformasi mutipel. ?. Disfungsi nuklear saraf kranial di batang otak: stroke, hemoragik, tumor atau massa, trauma, malformasi askuler. ;. Disfungsi supranuklear yang melibatkan jalur ke dan antara nukleus saraf kranial III, I> atau >I: stroke, hemoragik, tumor atau massa, trauma, sklerosis multipel, hidrosefalus, sifilis, ensefalopati @erni!ke, penyakit neurodegeneratif. 'asien harus ditanya diplopianya hori%ontal, ertikal, atau obliks, memburuk pada arah gaze tertentu, atau memburuk saat melihat jauh atau dekat. Diplopia hori%ontal disebabkan oleh impaired abduksi atau adduksi (berhubungan dengan kontrol dan pergerakan otot rektus medial, rektus lateral, atau askuler, aneurisme, trauma, meningitis, sklerosis

11 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
keduanya) (+ambar / dan +ambar 2). Diplopia ertikal disebabkan oleh

impaired ele asi atau depresi (Aberhubungan dengan kontrol dan pergerakan otot rektus inferior, rektus superior, oblik inferior, oblik superior, atau kombinasi dari otot#otot ini). 'erburukan diplopia para arah ga%e tertentu menunjukkan gerakan ke arah itu impaired. +ejala neurologis lain juga harus dinilai: kelemahan otot proksimal, kesulitan menelan, sesak napas, misalnya menunjukkan disfungsi

neuromuskuler, dan deteriosasi isus monokuler dan proptosis menunjukkan proses orbital.

Ga "ar 2. Otot Bkstraokuler

12 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013

Ga "ar !. 4erja otot ekstraokuler dan saraf kranial dari sisi pemeriksa. -anda panah yang tebal adalah kerja primer otot, dan tanda panah tipis adalah kerja sekunder otot. Otot re!tus superior dan obliks superior intorsi (berputar ke dalam), dan otot re!tus inferior dan obliks inferior ekstorsi (berputar ke luar) yang ditandai dengan tanda panah melengkung. 5rah gaze yang menyebabkan diplopia atau meningkatkan pemisahan objek dapat membantu menentukan struktur mana yang menimbulkan diplopia. Singkatnya, jika diplopia binokuler hori%ontal lebih buruk pada arah gaze kiri, maka bisa saja karena mata kiri tidak dapat abduksi (palsi saraf >I) atau karena mata kanan tidak dapat adduksi (oftalmoplegia intranuklear kanan).

1. Pen'akit or"ita atau restriksi otot ekstraokuler Sebagian besar pasien dengan penyakit orbital atau restriksi otot ektraokuler akan memiliki tanda periorbita atau abnormalitas orbita yang men!olok saat pemeriksaan. 'asien harus ditanyai mengenai perubahan bentuk karena perubahan a"al atau perubahan simetris sulit dideteksi oleh pemeriksa. Sebagai !ontoh, tanda seperti retraksi kelopak mata dan

13 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
edema periorbita pada penyakit seperti oftalmopati terkait tiroid yang kurang nyata pada stadium a"al penyakit. 1oto lama atau foto SI* pengemudi sangat berguna dalam deteksi perubahan yang subtil. 'asien juga harus ditanyai tentang operasi mata, trauma dan nyeri mata sebelumnya. 2. *ele ahan Ekstraokuler #iopatik *iopati mitokondrial, di antaranya miopati kongenital, dan distrofi muskuler seperti distrofi okulofaringeal, dapat dengan keluhan diplopia karena kelemahan otot ekstraokuler yang signifikan. 8ika di!urigai sebuah miopati, gejala yang menunjukkan kelemahan otot kranial atau skeletal lain harus diketahui. Informasi mengenai ri"ayat keluarga dan ri"ayat kelemahan otot pada masa kanak#kanak harus dikumpulkan. Sebagai !atatan, miopati inflamatori seperti dermomiositis, polimiositis, dan miopati diinduksi steroid tidak pernah melibatkan otot#otot ekstraokuler. 'enjelasan alternatif untuk diplopia pada kelainan ini harus di!ari. ; !. *elainan Neuromuscular Junction 4elemahan yang berfluktuasi adalah tanda khas dari disfungsi neuromuscular junction, dan pasien dengan diplopia harus ditanya mengenai ariasi diurnal diplopia. Sebagai !ontoh, diplopia yang tidak dijumpai pada pagi hari dan memburuk se!ara progresif sepanjang siang hari atau memburuk saat memba!a merupakan gejala yang umum pada kelainan neuromuscular junction yang mempengaruhi otot ekstraokuler. Lebih dari =CD pasien dengan miastenia gra is, yang merupakan

14 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
kelainan neuromuscular junction terbanyak, ditandai dengan ptosis dan diplopia tanpa gejala atau tanda kelemahan lain. $. Palsi +araf *ranial III, I-, .an -I Informasi mengenai ri"ayat penyakit sebaiknya dikumpulkan dengan pemahaman yang baik mengenai jalur saraf kranial III, I>, dan >I dari batang otak sampai orbita. Saraf kranial yang menginer asi otot#otot ekstraokuler dapat terluka di berbagai tempat dari mata ke otak: /) orbita, 2) fisura orbita superior, .) sinus !a ernosus, <) ruang subara!hnoid, dan =) batang otak. Deskripsi mengenai ri"ayat, gejala, dan hasil pemeriksaan yang terkait adalah ital untuk melokalisasi

tempat perlukaan dan lokalisasi akan menuju ke diagnosis banding yang akurat. Sebagai !ontoh, pasien berusia ?= tahun dengan sakit kepala berat dan palsi saraf III terisolasi dengan midriasis, dan pupil yang paralisis mengimplikasikan luka kompresif saraf kranial III di ruang subara!hnoid, dan penyebab yang paling mungkin adalah aneurisme intrakranial yang melibatkan arteri posterior komunikans . Saat palsi saraf kranial terjadi dalam isolasi, pasien harus ditanya mengenai faktor risiko askuler dan diabetes karena infark iskemik

mikro askuler dari saraf kranial III, I>, dan >I dapat terjadi. >askulitis sistemik seperti arteritis temporal, dapat dengan palsi saraf kranial$ gejala klaudikasio rahang, sakit kepala, tender kulit kepala, dan artralgia harus ditanyakan pada pasien usia tua dengan diplopia karena palsi saraf kranial.

15 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
'alsi saraf kranial III biasa dengan gejala diplopia ertikal dan hori%ontal yang akan membaik bila mata yang terkena diabduksi karena otot rektus lateral dan saraf kranial >I mengabduksi mata. 'alsi saraf kranial I> biasa dengan diplopia ertikal yang memburuk atau hanya mun!ul saat melihat dekat dan gaze ke ba"ah dalam arah yang berla"anan dari mata yang terkena. 4arena otot oblik superior mengintorsi mata, pasien dengan palsi saraf I> juga melaporkan bah"a salah satu gambaran tampak miring. 'asien dengan palsi saraf >I mengalami diplopia hori%ontal yang memburuk saat mata yang terkena diabduksi (misal pada pandangan ke lateral ke sisi mata yang terkena) atau saat melihat objek dari jauh karena mata akan berdi ergensi. %. Lesi "atang otak Lesi pada batang otak pada jalur supranuklear, nuklei saraf kranial, atau fasikulus saraf kranial jarang menimbulkan diplopia terisolasi.

Sebaliknya, sebagian besar pasien mengalami diplopia yang terkait dengan gejala neurologis tambahan karena struktur anatomis yang mengontrol fungsi sensorik, motorik, koordinasi, dan gait berada dekat struktur yang mengontrol pergerakan mata. 'engetahuan akan struktur# struktur di otak tengah, pons, dan medulla diperlukan untuk melokalisasi lesi menggunakan informasi dari ri"ayat penyakit. 'asien harus ditanya tentang mati rasa dan kelemahan fasial, kehilangan pendengaran, disfagia, disartria, ertigo, dan ketidakseimbangan serta inkoordinasi,

mati rasa, atau kelemahan pada ekstremitas. &. /alur supranuklear

16 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
8alur supranuklear membuat koneksi ke dan antara nu!lei saraf kranial dan berasal dari korteks, batang otak, serebelum, dan struktur estibuler perifer. Disfungsi supranuklear dapat menimbulkan abnormalitas arah gaze konjugat atau diskonjugat. 8ika kedua mata mengalami derajat parese yang setara pada arah gaze yang sama karena lesi supranuklear, maka defisitnya konjugat dan pasien tidak mengalami diplopia. Defisit dapat !ongenital maupun didapat. 'alsi gaze supranuklear dapat hori%ontal maupun erti!al. 'ada

sebagian besar kasus, palsi gaze hori%ontal konjugat berlokasi ke pons atau korteks frontal dan palsi gaze erti!al konjugata berlokasi ke otak tengah. 'alsi gaze diskonjugat memiliki beragam lokasi. Eontoh dari palsi gaze hori%ontal supranuklear diskonjugat adalah oftalmoplegia intranuklear. Oftalmoplegia intranuklear di!irikan dengan defi!it adduksi pada mata di sisi yang sama dengan lesi dengan nistagmus simultan mata yang abduksi selama gaze lateral, dan sering dikaitkan dengan sklerosis multiple atau stroke. Eontoh dari palsi erti!al supranuklear

diskonjugat adalah de iasi miring. Lokasinya di batang otak, serebelum, atau sistem estibuler perifer. -idak seperti palsi gaze konjugat, palsi gaze diskonjugat menimbulkan diplopia karena misalignment okuler terjadi pada satu atau banyak arah gaze. Seperti pada luka saraf kranial dan nukleinya, lesi jalur supranuklear sering disertai gejala dan tanda neurologis lain. &anyak struktur dan etiologi yang umumnya dikaitkan dengan lesi jalur supranuklear seperti ditunjukkan table =. 'asien harus ditanya mengenai kelemahan, mati

17 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
rasa, impairment kognitif, ketidakseimbangan, inkoordinasi, disfagia, disartria, ertigo, mual, dan muntah.

2.0 Pe eriksaan untuk Lokalisasi Anato ik 'emeriksaan semua fungsi sensorik isual normal dan fungsi motorik

okuler perlu dalam e aluasi diplopia. -ajam penglihatan yang paling baik diperbaiki, lapangan pandang ke konfrontasi, penampakan pupil, dan reaksi terhadap !ahaya, dan fundus posterior harus diperiksa pada setiap pasien. Sebagai tambahan, jika respons !ahaya pupil abnormal untuk salah satu mata, maka respons pupil saat melihat target yang dekat harus di!atat (bagian dari refleks akomodasi). 5lignment harus diperhatikan saat pasien fiksasi pada target jarak jauh dan dekat pada semua arah gaze, dan e aluasi duksi, ersi, saccade, dan pursuit harus dilakukan. 5lat yang sangat berguna untuk mengukur tajam penglihatan adalah pinhole yang memungkinkan pasien melihat melalui lubang ke!il. 'inhole dapat mengeliminasi kelainan refraktif dan mengeliminasi diplopia monokuler yang disebabkan oleh banyak tipe kelainan refraktif.

2.1 Pe eriksaan Diplopia #onokuler Fntuk menentukan penyebab okuler spesifik dari diplopia monokuler perlu dilakukan pemeriksaan oftalmologik lengkap termasuk pemeriksaan slit lamp. 8ika keahlian atau perlengkapan inadekuat, konsultasi oftalmologik harus dilakukan untuk refraksi dan pemeriksaan kornea, iris, lensa, media okuler, dan retina untuk setiap pasien yang mengeluh diplopia monokuler. 8ika pinhole

18 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
mengoreksi diplopia, maka penyebabnya mungkin melibatkan kornea atau lensa. 4elainan ma!ula retina tidak akan membaik dengan pinhole. 5msler !hart dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyakit ma!ula yang harus di erifikasi dengan oftalmoskopi direk.

2.12 Pe eriksaan Diplopia Binokuler 'emeriksaan pasien dengan misalignment okuler tidak hanya men!akup pemeriksaan pergerakan mata. 'emeriksa harus mengukur atau

memperhatikan misalignment okuler dari berbagai arah gaze, pembengkakan periorbital, abnormalitas orbital seperti eksoftalmus6 proptosis atau enoftalmus, injeksi konjungti a atau sklera, posisi palpebra, dan kelemahan otot#otot ekstraokuler atau otot le ator palpebra. 'emeriksaan neurologis lengkap perlu dilakukan. 1. Pe eriksaan Bola #ata, (r"ita, .an *elopak #ata Bksoftalmometer digunakan untuk mendeteksi dan mengukur proptosis atau enoftalmus, dan pemba!aan yang lebih besar dari 2/ mm untuk salah satu mata atau perbedaan lebih dari 2 mm antara tiap mata mengindikasikan proptosis atau enoftalmus. &eberapa orang (misal "anita 5frika#5merika) memiliki orbita yang dangkal dan pemba!aan antara 2.#2= mm adalah normal. 8ika eksoftalmometer tidak tersedia, pemeriksa dapat melihat mata dari satu sisi atau dari atas untuk menge aluasi asimetri. 1ungsi palpebra dan posisinya juga harus diperiksa. 'osisi palpebra atas harus sedikit berada di ba"ah pun!ak iris. 8ika kelopak atas berada di

19 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
atas iris dan sklera tampak, didiagnosis sebagai retraksi palpebra, dan jika palpebra ketinggalan di belakang mata dengan gaze ke ba"ah disebut lid lag. 4edua tanda ini sangat umum pada pasien dengan oftalmopati terkait#tiroid. 'enyakit pada otak tengah dorsal dapat menyebabkan retraksi palpebra tapi tidak lid lag. 'tosis timbul bila jarak antara refle3 !ahaya kornea di tengah pupil (terlihat saat pasien fiksasi pada !ahaya yang diarahkan padanya) dan palpebra atas kurang dari < mm. 'enyebab neurologis ptosis berasal dari disfungsi otot le ator palpebra, yang dikontrol oleh saraf kranial III, atau dari disfungsi otot *uller, yang dikontrol oleh iner asi simpatis. 'tosis dari kelemahan otot *uller disebabkan oleh sindrom ,orner selalu minimal dan seringkali palpebra ba"ah sedikit terangkat. 1oto#foto lama membantu diferensiasi proses akut s kronik yang melibatkan bola mata, orbita, dan kelopak. 2. Pe eriksaan Pergerakan (tot Ekstraokuler 'osisi gaze pokok diperiksa dengan menyuruh pasien mengikuti target atau jari pemeriksa yang berada pada jarak /2 sampai /< in!i dari mata pasien. 8ika duksi atau ersi terbatas, pemeriksa harus menentukan

apakah keterbatasan disebabkan oleh proses restriktif, kelemahan otot, disfungsi neuromuscular junction, palsi saraf kranial, atau proses supranuklear. -es duksi paksa berguna untuk mendeteksi keterbatasan mekanik untuk pasien dengan keterbatasan otot ekstraokuler yang substansial. Setelah pemberian anestesi topi!al kornea dan konjungti a, ujung kapas digunakan untuk men!oba menggerakkan atau memaksa

20 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
mata kearah di mana ada keterbatasan. 8ika tidak ada tahanan maka berarti tidak ada restriksi mekanik. 'emeriksaan se!ara garis besar mungkin tidak sensitif untuk mengetahui penyebab diplopia binokuler, khususnya bila berhubungan dengan palsi saraf III atau I> parsial. *addo3 rod# sebuah lensa merah dengan ridge# atau sebuah lensa merah tanpa ridge dapat dipakai untuk menentukan keberadaan dan derajat misalignment okuler. Lensa merah dipegang di depan mata kanan, sedangkan pasien melihat !ahaya putih pinpoint dari transluminator oftalmoskop atau dari sumber !ahaya lain yang dipegang oleh pemeriksa. Lokasi dari bar merah dilihat oleh pasien menggunakan *addo3 rod, atau !ahaya merah dilihat oleh pasien menggunakan lensa merah tanpa ridge, dalam hubungan dengan !ahaya putih

mengindikasikan bagaimana mata misalignment. -orsi okuler dapat diukur menggunakan double *addo3 rod. !. Pe eriksaan Neuromuscular Junction 'emeriksaan untuk tanda otot ekstraokuler fatigable dan kelemahan palpebra fatigable dengan pemulihan kekuatan didapat dengan teknik# teknik seperti sustained gaze atau penutupan mata repetitif. 4elelahan otot ekstraokuler sulit untuk diamati namun usaha untuk

mempertahankan posisi eksentrik gaze oleh pasien yang mengalami kelainan neuromuscular junction akan menunjukkan peningkatan

strabismus, bahkan pada pasien tanpa bukti a"al misalignment okuler. -es duksi dan pemulihan ersi berulang otot ekstraokuler tanpa istirahat atau mempertahankan ga%e akan meningkatkan

setelah

21 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
oftalmoplegia. 4elemahan pada otot le ator palpebra menyebabkan

ptosis. 'tosis yang di!irikan pemulihan setelah istirahat dikenal sebagai Cogans lid twitch yang diamati dengan menyuruh pasien

mempertahankan fiksasi pada gaze ke ba"ah selama /C#2C detiik. 'asien kemudian refiksasi dengan saccade (gerakan mata yang !epat) pada sebuah target pada gaze primer (lurus ke depan). 8ika saat kembali ke gaze primer palpebra yang ptosis terangkat dan jatuh dengan !epat, Cogans lid twitch positif. -rias ptosis fatigable, kelemahan otot ekstraokuler fatigable, dan kelemahan otot orbi!ularis o!uli merupakan dugaan kuat miastenia. $. Pe eriksaan +araf *ranial III, I-, .an -I 'emeriksaan batas pergerakan otot ekstraokuler serta penentuan derajat misaligment hori%ontal atau ertikal pada berbagai posisi gaze, dan

dengan kepala miring ke kanan atau ke kiri, dapat membantu menentukan keterlibatan saraf kranial untuk defisit yang terjadi. *isalignment okuler paling nyata pada arah gaze dari otot yang mengalami kelemahan. Saraf kranial III menginer asi otot re!tus superior, inferior, dan medial$ otot obliks inferior$ otot sfingter pupil$ dan le ator palpebra superior. Lesi pada saraf III memiliki gejala: supraduksi terbatas, infraduksi, dan adduksi$ midriasis dan paralisis pupil total atau parsial$ dan ptosis total atau parsial dari mata yang terkena. 4etika mata yang normal fiksasi pada target yang jauh pada gaze primer, mata yang sakit biasanya akan ke ba"ah dan keluar karena kerja otot rektus obliks superior dan re!tus

22 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
lateral yang diiner asi saraf I> dan >I yang tidak dapat dila"an. 'aralisis total otot ekstraokuler dan palpebra tanpa keterlibatan pupil paling karena iskemia saraf III. 'ada kasus palsi saraf III, *addo3 rod atau tes ka!a merah diperlukan untuk mem erifikasi diagnosis. *addo3 rod memperlihatkan hiperde iasi pada mata yang sakit pada gaze ke ba"ah dan hiperde iasi mata yang sehat pada gaze ke atas dikenal sebagai hiperde iasi alternatif. 5da juga eksode iasi yang memburuk saat mata yang sakit diadduksi. Saraf kranial I> menginer asi otot obliks superior yang infraduksi dan intorsi mata. Saat mata yang normal fiksasi pada target yang jauh pada gaze primer, misaligment tidak tampak, untuk itu karena keterbatasan pada gaze ke ba"ah sulit diamati se!ara langsung, palsi saraf I> kurang dikenal. 8ika tanpa keterbatasan dengan infraduksi dan adduksi jelas bagi pemeriksa, pasien dapat disuruh melihat garis lurus pada kertas yang ditempatkan dekat dan di ba"ah mata ke kanan dan ke kiri. 8ika penglihatan ganda ada, pasien menggambar gambar kedua yang salah. +ambar yang salah harus berada di ba"ah garis dan miring pada kasus# kasus palsi saraf I> yang membuat tanda panah yang menunjuk ke sisi yang palsi. Oleh karena fungsi intorsi otot obliks superior, pemisahan gambar ganda meningkat saat kepala dimiringkan ke arah sisi yang palsi saraf I> dan defisit membaik jika kepala dimiringkan ke sisi yang berla"anan dengan palsi saraf I>. Singkatnya palsi saraf I> memburuk bila kepala dimiringkan.

23 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
Saraf kranial >I menginer asi otot re!tus lateral yang mengabduksi mata. Saat mata yang normal difiksasi pada target yang jauh pada ga%e primer, mata yang sakit akan de iasi ke dalam (esotropia). %. Pe eriksaan "atang otak Supaya dapat mengetahui fungsi batang otak, saraf III, I>, dan >I Gjuga saraf kranial lain# harus dites. -es kekuatan dan sensasi fasial, sensasi kornea, kekuatan maseter, pendengaran, ele asi palatum dan u ula, kekuatan sternokleidomastoid dan trape%ius, refleks muntah, dan posisi dan kekuatan lidah akan melengkapi pemeriksaan saraf kranial. &. Pe eriksaan 3alur supranuklear 4emampuan untuk mengatasi keterbatasan motilitas okuler adalah pemeriksaan yang penting pada defisit motilitas supranuklear. 'ada kasus dengan lesi supranuklear, nuklei yang mengontrol saraf III, I> dan >I masih intak dan fasikulus masih berfungsi normal. Oleh karena itu, stimulasi nuklei dengan gerakan kepala menimbulkan duksi okuler penuh. Fntuk melakukan manu er okulosefalik, pasien harus fiksasi pada objek yang jaraknya /<#/? in!i, seperti jempol pasien atau hidung pemeriksa. 4emudian, saat pasien sedang fiksasi, kepala di putar ke kanan dan kiri dan atas dan ba"ah. +erakan kepala ini mengatasi keterbatasan supranuklear. ). Lain4lain Indi idu yang histeris mungkin mengeluh diplopia. 'hotopsia dan skotoma yang terjadi selama aura migraine klasik mungkin dapat dikira duksi atau ersi karena kelainan disfungsi jalur

24 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
sebagai diplopia. 4arena a3is isual hanya dapat bertempat di satu

lokasi pada ruang .D, objek yang yang berada di depan atau belakang tampak ganda. ,al ini dapat didemonstrasikan dengan fokus pada satu jari sejauh lengan. Objek yang berada di belakang jari tampak kabur dan ganda. 'emindahan fokus ke objek pada arah yang sama namun di belakang jari menyebabkan objek jadi tunggal, sedang jari tampak kabur dan ganda. 8ika seseorang tiba#tiba sadar akan diplopia ini menunjukkan kelainan fungsi serebral yang lebih tinggi.

2.11 Penatalaksanaan 'enatalaksanaan diplopia bergantung pada penyebab diplopia itu sendiri. 'ada kasus diplopia monokuler dilakukan koreksi refraksi. Fntuk kelainan orbita pemeriksaan E- s!an dan *0I adalah suatu indikasi. 'ada kasus#kasus kronik, diplopia binokuler, *0I adalah suatu indikasi ke!uali jika etiologi sudah jelas. 'embedahan atau pemberian obat#obatan atau penggunaan lensa prisma dapat mengurangi gejala diplopia bila etiologinya telah ditemukan dan keadaan umum telah baik. 1. *linis # *enutup satu mata: menutup mata sering diperlukan, karena pasien harus terus berakti itas sambil menunggu inter ensi. # Lensa oklusif stick-on dapat dipakaikan ke ka!amata untuk meminimalkan handi!ap pada penggunaan tutup mata, sambil mengaburkan satu mata untuk meminimalkan penglihatan ganda yang mengganggu.

25 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
# 'risma 1resnel: prisma ini dapat melekat ke ka!amata. *eski prisma ini hanya !o!ok untuk de iasi stabil yang ada di semua arah gaze, prisma ini mengaburkan gambar dari mata itu dan berfungsi dalam banyak hal seperti lensa oklusif. # 'engobatan miastenia gra is: mestinon atau agen antikolinergik kerja lama, serta kortikosteroid.

2. Pe "e.ahan # 'embedahan strabismus kadang#kadang diperlukan. 0esesi6 reseksi khas jarang diindikasikan karena satu otot yang sering lemah permanen, dan pembedahan standar apapun akan kehilangan efek pada akhirnya. 'enge!ualian pada fraktur blow out saat dilakukan pelepasan pada penjepitan jaringan lunak dari fraktur di dasar orbita dapat sangat efektif. # 'embedahan transposisi (pembedahan ,ummelsheim). Dengan paralisis permanen otot re!tus lateral, mengatasi kerja otot re!tus medial yang tidak dila"an, mungkin dilakukan dengan membagi otot re!tus superior dan inferior dan dengan memasukkan setengah lateral dari kedua otot itu ke insersio otot re!tus lateral. 8ika tidak, resesi otot re!tus medial yang ter!apai hanya dalam "aktu sementara. *eskipun dapat melihat tunggal pada pandangan lurus, diplopia tetap ada dengan pandangan ke otot yang paralisis. # 'aralisis otot obliks superior 4napp

26 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
Dengan kelemahan permanen otot obliks superior, mungkin dapat dilakukan pelemahan otot yoke mata yang lain (otot re!tus superior) juga yang merupakan antagonis direk (otot obliks inferior) pada mata yang sama, bersama#sama dengan pemendekan otot yang terkena, dapat meminimalkan de iasi. # 4emodener asi *embantu men!egah kontraktur di mata dengan paresis otot ekstraokuler, khususnya saat kembalinya fungsi diharapkan. Injeksi multipel selama beberapa bulan dengan to3in botulinum ke otot re!tus medial mengurangi kontraktur karena kelemahan otot re!tus lateral akibat paralisis saraf >I. Bfeknya lebih permanen dibanding dengan yang diharapkan, otot yang tidak disuntik malah membantu pemendekan dan kontraktur.

2.12

*o plikasi 'ada bayi dan balita, diplopia dapat menyebabkan supresi atau ambliopia

2.1!

Prognosis 'enyebab diplopia ber ariasi dari yang ringan hingga kondisi yang memiliki konsekuensi kesehatan yang besar. # Sebagai patokan, pasien dengan multipleks mononeuritis diabetik yang sembuh spontan dalam ? minggu.

27 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013
# 'enyebab optikal (misal dislokasi lensa, kelainan korneal) dapat diperbaiki. # 1raktur blow out memiliki prognosis berbeda tergantung jumlah jaringan yang rusak # 'usat (neurologik) menyebabkan diplopia dapat memiliki konsekuensi yang serius dan dalam hal tumor primer atau sekunder, prognosisnya jelek.

28 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM

DIPLOPIA 2013

DAF5A6 PU+5A*A

1. Diplopia. 5 ailable from : http:// .!"#$.$%&.!'/()%*t/+"t#,"(t+%"(-/&#"**t(&(/.%"/+!+&(t(("/p#, ( (t("/$%&&%"0p,%)-#&!/P('#!//+p-%p+(.(!p1 2. Diplopia. 5 ailable from : http://,+!.+$h(+,+.)-%'!p%t.$%&/2011/04//+p-%p+(.ht&3. Diplopia. 5 ailable from : http://#&#/+$+"#.&#/!$(p#.$%&/(,t+$-#/12144900%2#,2+# 3!h% (-4. Double ision (Diplopia). 5 ailable from : http:// . #)&/.$%&/#4#0 h#(-th//%*)-#02+!+%"0/+p-%p+(0$(*!#!0!4&pt%&!0/+('"%!+!0t,#(t&#"t 5. Sindrom 'englihatan +anda, 5 ailable from : http!:// .%pt+.&#-( (+.$%&/#4#5+"6%/!+"/,%&0p#"'-+h(t("0'("/(0 /+p-%p+(/271/ 6. Diplopia. 5 ailable from : http://'h#%2("$h%66. %,/p,#!!.$%&/t('//+p-%p+(/

29 SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUPM