CAPITOLUL I ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Obstetrica i ginecologia sunt ramuri ale tiinelor medicale, care se preocup cu morfofiziologia normal i patologic a organelor feminine n legtur cu ntregul organism i cu mediul extern, avnd scopul de a asigura profilaxia i terapia strilor patologice ale acestor organe i mai ales n scopul de a controla procreaia att cantitativ ct i calitativ. Ginecologia n perioada primitiv era total independent, era o preocupare a medicilor n ceea ce privete patologia organelor genitale feminine. Perioada tiinific iniial ncepe cu coala de la lexandria cu trei sute de ani .e.n., cnd se dezvolt ndeosebi cunotinele anatomice datorit preparrii mumiilor, n secolul !. i al !l"lea e.n. se dezvolt #coala $oman sub influena studiilor fiziologice ale lui Galen. Obstetrica i ginecologia rmn separate una de alta. Perioada de stagnare se ntinde de la secolul al !%"lea pn la nceputul secolului al &%!"lea. 'tre anul ())) #coala suflu obstetricii i ginecologiei prin vicenna. +n perioada renaterii apar crile medicului $ossliu ,(-(./, ale c0irurgului $eif ,(-1-/ i ale gravurului $uff ,(--1/. +n 2rana se dezvolt o coal dinamic cu anatomitii de %asale i 2alope, c0irurgul brbier Pare, apoi Guilleneace. Perioada dezvoltrii i difuzrii n spaiu a tiinei ginecologice. par dou descoperiri epocale3 antisepsia i anestezia care permit o dezvoltare remarcabil n ginecologie. 4ezvoltarea ginecologiei operatoare este favorizat de preconizarea poziiei operatorii declive de ctre 5rendelenburg.
6

rab de la *agdad red un mic

mbroise

Primul profesor de ginecologie i obstetric a fost doctorul 'apsa, care a predat la #coala 'arol 4avilla ,(7-1"(761/ i apoi la 2acultatea de 8edicin *ucureti ,(769"(77-/. :l este primul conductor al 'linicii de la 2ilantropia ,(77."(779/. +n anul (777 se nfiineaz !nstitutul de Ginecologie la 2ilantropia, sub conducerea lui sa;i, cruia i urmeaz '0iriac !onescu. 'linica Ginecologic a 2acultii de 8edicin se creeaz mai trziu cu profesorul 'onstantin 4aniel. Perioada modern ,sec. &&/ se caracterizeaz prin sporirea raiunilor de fiziologie ginecologic, a cercetrilor de bioc0imie i farmacologie, n a doua <umtate a sec. && survin progrese considerabile3 descoperirea antibioticelor i larga aplicare a antibioticoterapiei, c0imioterapiei, dezvoltarea anesteziei i reanimrii, mari progrese n endocrinologia ginecologic. Obstetricienii " ginecologi au putut nelege c boala nu trebuie considerat localicist, ci interindependent neuro0ormonal i 0umoral cu ntregul organism= c trebuie s caute repercursiuni la locul leziunii dominate de influenele organismului n general i, de asemenea, s caute repercursiuni la distana oricrei boli ce pare localizat n sfera genital. !niial s"a neles c o afectare este o tulburare funcional neuro0ormonal reversibil, ns ulterior se creeaz leziuni ireversibile, fiind remarcat astfel importana profilaxiei i a diagnosticului precoce. >"a neles astfel, rolul cuvntului medicului i personalului mediu n favorizarea sau defavorizarea vindecrii= rolul mediului extern ca regim de protecie, ca regim complementar n complexul terapeutic. ?a prima vedere, aparatul reproductor al femeii este foarte diferit de cel al brbatului, structurile lor sunt omoloage ,avnd aceeai origine embrionar/. 2iecare <oac un rol vital n asigurarea continuitii speciei umane i n generarea i pstrarea caracteristicilor sexuale secundare. 4atorit influenelor 0ormonale, organele genitale, pelvisul i snii se dezvolt pn n stadiul n care este posibil procreerea. componente principale3
@

tt sistemul

reproductor al femeii ct i al brbatului se compun din urmtoarele

A Organele genitale externe= A O perec0e de glande sexuale primare ,gonadele/= A 'analele de legtura ntre gonade i organele externe= A Glandele sexuale anexe= +n mod normal viaa ncepe i se dezvolt ntr"o perioad de nou luni, n mediul protector matern. 4e aceea, sistemul de reproducere al femeii va fi descris primul, ncepnd cu organele sexuale externe.

SISTEMUL DE REPRODUCERE AL FEMEII

>istemul reproductiv al femeii const din organele genitale interne, localizate n cavitatea pelvian i susinute de centura pelvian, i organele genitale externe localizate n perineu. Organele genitale interne i externe ale femeii evolueaz i se maturizeaz sub influena 0ormonilor estrogeni i progesteroni, ncepnd cu viaa intrauterin i continund pe parcursul copilriei i al adolescentei. >istemul reproductiv se atrofiaz odat cu vrsta i cu scderea activitii 0ormonilor ovarieni. O foarte bogat reea nervoas i vascular stimuleaz i ntreine funcionarea acestei structuri. spectul organelor externe feminine difer mult de la femeie la femeie din moment ce forma, culoarea i mrimea lor sunt determinate de factori genetici, vrsta, rasa i numrul de copii pe care femeia i"a nscut.

 O$G B:?: G:B!5 ?: :&5:$B: Organele genitale externe ale femeii sunt localizate n perineu. :le sunt prezentate n ordinea urmtoare3 8untele lui %enus= ?abiile mari i labiile mici= 'litorisul= Prepuul clitorisului= %estibulul= C 8eatusul urinar= C %estibulul mic parauretral sau glandele >;ene= C Dimenul i intrarea n vagin sau intrarea vaginal= C %estibulul mare, vulvovaginal sau glandele *art0olin= 2rul labiilor mari= Perineul= Muntele lui Venus. 8untele lui %enus este un esut adipos, de forma oval, subcutanat, situat deasupra simfizei pubiene. nainte de prima menstruaie. 8enar0a apare, de obicei, la vrsta de (. ani. Pentru ma<oritatea femeilor pilozitatea pubian este de forma triung0iular, cu vrful triung0iului orientat n <os, nspre simfiza pubian. ?a brbai forma este cea de romb, cu diagonala mare orientat pe axa longitudinal a organismului. ?a E-F dintre femei pilozitatea ncepe de la baza buricului. 'aracteristicile fizice ale pilozitii variaz de la densitatea sczut i grosime mic a firului de pr, ntlnit la femeile orientale, pn la o densitate mare i grosime crescut a firului de pr la femeile de culoare. 2unciile 8untelui lui %enus n sistemul de reproducere sunt3 de sexualitate i de protecie a simfizei n timpul coitului.
9

ceasta conine multe

glande sebacee i este acoperit de prul pubian, care ncepe s creasc cu ("E ani

Labiile mari. ?abiile mari sunt dou pliuri de esut con<uctiv de form alungit, mbinate anterior la nivelul muntelui lui %enus. :le sunt aezate n <urul labiilor mici i se termin n perineu. u rol de protecie a labiilor mici, meatului urinar i intrrii n cavitatea vaginal. Pe partea exterioar pielea labiilor mari este mai groas, de obicei pigmentat n culori mai nc0ise dect esuturile din <ur i acoperite cu pr fin, similar celui de pe muntele lui %enus. Partea interioar a labiilor mari este moale, groas i fr pr. ceasta este strbtut de numeroase glande sebacee i vase sanguine. >ensibilitatea extrem a labiilor mari la atingere, la diferenele de temperatur sau la durere, se datoreaz bogatei reele nervoase, funciile lor fiind legate de excitarea sexual. Labiile mici ?abiile mici sunt dou repliuri de esut con<unctiv, nuntrul labiilor mari, care se ntind de la clitoris pn la frul labiilor mari. >uprafeele laterale i anterioare ale labiilor mici sunt, de obicei, pigmentate, iar aspectul asemntor cu al mucoasei vaginale. !ntensa lor vascularizare le confer culoarea roie"violacee. *ogata lor reea nervoas le face extrem de sensibile la stimulii fizici. Glandele din labiile mici au rolul de a lubrifica vulva. >paiul dintre ele se numete vestibul. 4atorit bogatei inervaii i vascularizri rolul lor este cel erotic. Clit!risul 'litorisul este un organ erectil de form cilindric situat c0iar imediat dedesubtul arcului pubian= suprafaa lui vizibil fiind de 6x6 mm n stare neexcitat. :xtremitatea corpului clitorisului se numete glandul clitorisului i este mult mai sensibil dect restul corpului. ?a femeile sntoase lungimea clitorisului variaz n limitele a E mm G l cm, iar grosimea este, de obicei, de 1"mm. +n momentul excitaiei sexuale, glandul i corpul clitorisului i mresc volumul. Glandele sebacee ale clitorisului secret substana numit smegm care este o substan grasoas, cu un miros caracteristic servind de feromon ,substana care exist la toate creaturile care se nmulesc prin funcia de
()

reproducere mascul"femel i care are rolul de a atrage partenerul/. 'uvntul clitoris provine de la un cuvnt grecesc care nseamn c0eie, deoarece clitorisul a fost vzut ca i c0eia sexualitii feminine. *ogata sa inervaie i reea sanguin l fac foarte sensibil la atingere sau senzaii de apsare. :l conine mai multe terminaii nervoase dect omologul sau masculin3 glandul penisului. 2uncia sa este cea de stimulare i ridicare a tensiunii sexuale. Pre"uul clit!risului ?ng <onciunea anterioar, labiile mici se prelungesc n poriune median i lateral. +n poriunea lateral ele se reunesc deasupra clitorisului pentru a"i forma prepuul, care este un acopermnt n form de glug al acestuia. +n poriunea median acestea se rentlnesc dedesubtul clitorisului pentru a"i forma frenul. Hneori prepuul acoper clitorisul. ceast zon seamn cu o desc0idere, putnd fi confundat cu meatul urinar, dac asistenta nu identific cu atenie structura vulvei. :ventualele nendemnri n cazul introducerii unui cateter n aceasta zon sensibil pot cauza microtraumatisme. Vestibulul %estibulul este o zon de form ovoid format de labiile mici, clitoris i frul labiilor mari. cesta conine orificiul uretrei, glandele lui >;ene i glandele lui *art0olin. >uprafaa subire i sensibil, aproape ca a unei mucoase a vestibulului, se irit deosebit de repede n contact cu substanele c0imice ,deodorant, sruri din spun de baie etc./, cu cldura sau friciuni ,pantaloni strmi fr c0iloi/. Pe lng acestea, n continuare este luat n considerare i meatul urinar, care, dei nu face parte din sistemul de reproducere, este n strns legtur cu cele prezentate pana acum. Meatul urinar este un orificiu cu margini de culoare roz, cutate, care poate avea forme diferite. cestea constituie partea terminal a uretrei i este localizat, de obicei, la o distan de E,- cm sub clitoris.
((

4esc0iderile #lan$el!r lui S%ene sunt structuri tubulare scurte situate n partea anterioar a meatului urinar i au rolul de a produce un mucus ce servete la lubrificare. &imenul este o membran din esut con<unctiv care se ntinde circular la limita dintre orificiul vaginal i vestibulul vaginului. ceast membran obtureaz parial ,foarte rar n ntregime/ orificiul vaginal. ?a femeile virgine 0imenul poate fi o piedic la examinarea vaginal sau la introducerea tampoanelor igienice. cesta poate fi elastic i foarte rezistent mpiedicnd desfurarea actului sexual sau se poate rupe foarte repede, cu o 0emoragie minim ,E". picturi de snge/. Ocazional, 0imenul poate s obtureze complet intrarea n vagin, mpiedicnd scurgerea sngelui menstrual, actul sexual sau examinarea vaginal= n aceste cazuri este necesar perforarea acestuia pe cale artificial ,0imenotomie/. $esturile 0imenului dup deflorare sau dup prima natere pe cale natural se numesc carunculi. +n numeroase culturi starea 0imenului este 0otrtoare pentru stabilirea virginitii femeii, negli<nd posibilitatea existenei unui 0imen foarte rezistent care s rmn intact i n cazul unei viei sexuale intense. +n alte cazuri 0imenul poate fi rupt neintenionat, n timpul unor activiti de munc fizic grea, prin exerciii fizice prea dure, prin utilizarea tampoanelor sterile sau prin masturbaie. 'u toate acestea, punerea n eviden a micii 0emoragii n timpul primului act sexual ,deflorarea/ este un semn evident de virginitate. Glan$ele lui 'art(!lin sunt dou glande mbinate la baza labiilor mari, de o parte i de alta a orificiului vaginal. 2iecare gland este strbtut de mai multe tuburi de aproximativ (,- cm lungime care se desc0id n anul dintre 0imen i labiile mici. ceste glande secret o mic cantitate de mucus clar i lcalinitatea factorului pD"ului acestui vscos, n special n timpul coitului.

mucus favorizeaz naintarea spermatozoizilor.

(E

Fr)ul labiil!r mari :ste o plic transversal, uor concav anterior situat la cormisura posterioar a labiilor mari. Perineul Perineul este o zon de esut muscular subcutanat, situat ntre orificiul vaginal i anus. Perineul formeaz baza corpului perineal. Ocazional, termenii de perineu sau vulv sunt considerai, n mod greit, ca avnd acelai neles. O$G B:?: G:B!5 ?: !B5:$B: Organele genitale interne ale femeii sunt discutate n acest capitol n ordinea aezrii lor de la interior spre exterior. ?igamentele i esuturile care le susin sunt prezentate odat cu organul din al crui sistem de susinere fac parte. Organele genitale interne sunt 3 I ovarele, I trompele uterine, I uterul i I vaginul. O*arele+ #!na$ele ,emeii- l!cali.are si sus/inere Ovarele sunt situate de o parte i de alta a uterului, sub trompele uterine. Ovarul are o form ovoidal, uor turtit i prezint3 o fa medial, acoperit de fran<urile sau fimbriile trompei uterine= o fa lateral ce vine n contact cu peretele lateral al pelvisului. 4e asemenea, are o margine mezoovaric, la nivelul creia se afl 0ilul ovarului i care, printr"o plic peritoneal denumit mezoovar, se leag de ligamentul lat al uterului, i de o margine liber, dorsal. :xtremitatea ovarian este legat de uter prin ligamentul propriu al ovarului ,ligamentul utero"ovarian/, iar extremitatea tubar este orientat lateral i superior, spre partea infundibular a trompei uterine. 2iecare ovar este n
(.

greutate de aproximativ E g i msoar .xEx( cm. +n timpul ovulaiei dimensiunea acestuia se poate dubla. >uprafaa ovarului este neted, nainte de menar0, iar dup maturizarea sexual suprafaa acestuia devine neregulat din cauza numeroaselor rupturi cauzate de expulzia oului nefecundat.

Vascularizare -

rtera ovarian aduce un bogat volum de snge dinspre

artera aort, rspndindu"l printr"o foarte deas reea sanguin. >ngele este apoi colectat de vena ovarian care se vars n vena renal stnga i de vena ovarian dreapta care se vars n vena cav inferioar. >istemul limfatic ovarian este drenat nspre ganglionii iliaci externi i lombari. Inervaia - >istemul nervos de la nivelul ovarului este alctuit din nervi provenii din plexul aortic i 0ipogastric. Funciile - 2unciile ovarului sunt dou3 aceea de ovulaie i aceea de producere de hormoni. ?a natere, ovarul unei fetie sntoase conine foarte multe ,mii, imposibil de numrat precis/ ou primordiale ,primitive/. 8ai trziu, dup maturizarea sexual ntr"un ciclu menstrual obinuit ,E7 zile/ se maturizeaz unul sau dou ovule care constituie produsul ovulaiei. Ovarul este, de asemenea, productor de 0ormoni steroizi sexuali ,estrogeni, progesteroni i androgeni/, n cantitatea necesar unei femei normale pentru a se dezvolta i maturiza sexual. Tr!m"ele uterine Localizare si susinere. 5rompele uterine sunt dou conducte lungi de ()" (E cm care se ntind ntre ovar i uter. :le prezint o extremitate lateral, prevzut cu un orificiu prin care comunic cu cavitatea peritoneal, denumit ostiul uterin al trompei i o extremitate medial care prin ostiul uterin al trompei
(1

se desc0ide n uter. 5rompei uterine i se disting patru poriuni3 partea uterin, cuprins n peretele uterului, n ung0iul superior dintre corp i fundul uterului, denumit i parte interstiial sau intramural= istmul trompei uterine, o poriune mai strmt, creia i urmeaz o parte mai dilatat, ampula trompei uterine, ce se termin cu extremitatea lateral, n form de plnie, care poart numele de infundibulul trompei uterine ,pavilionul/. ?a nivelul infundibulului se afl ostiul abdominal, iar pereii si crestai formeaz fran<urile sau fimbriile trompei uterine, dintre care una mai lung, fimbria ovaric, a<unge la ovar. Hltimele trei poriuni ale trompei uterine sunt cuprinse n marginea superioar a ligamentului lat al uterului care i formeaz i un mezou, denumit mezosalpinge, prin care a<ung la organ vasele i nervii. +n ce prive te structura, trompa uterin prezint la exterior o tunic seroas. 2ormat din peritoneul ligamentului lat, sub care se afl tunica adventice, alctuit din esut con<unctiv. 4up aceasta urmeaz tunica muscular, cu fibre longitudinale la exterior i circulare la interior, tunica submucoas. 8ucoasa formeaz cute sau plici tubare i este alctuit dintr"un epiteliu cilindric ciliat unistratificat. Vascularizarea - %ascularizarea trompei uterine este dat de ramura tubar a arterei uterine i ramura tubar a mezosalpingelui, formnd un arc anastomotic din care pleac ramuri spre peretele tubar. Inervaia - :ste alctuit din ramuri nervoase foarte bogate care au aceeai surs cu nervii din reeaua ovarului. $olul precis al acestei bogate inervaii nu se cunoate bine deocamdat. Funciile - 5rompa uterin este o cale de trecere pentru ovul. 2imbriile infundului mping ovulul n trompa uterin prin contracii musculare. Ovulul este propagat prin trompa uterin parial de ctre cili i prin mi crile peristaltice ale tunicii musculare pn n cavitatea uterin. 8icrile peristaltice sunt determinate de 0ormoni estrogeni i de activitatea prostaglandinelor. ctivitatea perisaltic a tunicii musculare a trompelor uterine, precum i secreia
(-

de mucus pentru lubrificare sunt maxime pe durata ovulaiei. 8ucoasa trompei uterine secret o substan nutritiv care menine n via ovulul pe durata parcurgerii sale. Ureterele 4ei nu fac parte din sistemul de reproducere ureterele sunt discutate aici din cauza proximitii lor fa de organele reproductive. 4up ce ureterele prsesc rinic0ii ele trec c0iar prin spatele vaselor sanguine ovariene, aproape de trompele uterine i prin faa vaselor sanguine uterine. Uterul Localizare - +ntre perioadele de copilrie i pubertate uterul descinde din abdomenul inferior, n pelvis. :l este cel mai dezvoltat organ al cii genitale feminine i este aezat ntre trompele uterine i vagin. :ste un organ neperec0e, situat median n cavitatea pelvian, ntre vezica urinar i rect. Poziia - Pentru ma<oritatea femeilor cu vezica urinar golit, uterul este ntr"un ung0i de anteversiune fa de axul pelvisului, cu corpul uterului deasupra peretelui posterior al vezicii urinare. 'ervixul este orientat spre osul sacru, iar distana de la orificiul extern al vaginului pn la uter este de @"7 cm. +n abaterile de la normal, uterul poate fi deviat3 retroversiune, retroflexie, lateroversiune, etc. vezica urinar plin mpinge uterul n spate, spre rect, iar un rect plin mpinge uterul spre vezica urinar. Poziia uterului se sc0imb, de asemenea, i n funcie de poziia femeii, vrsta ei sau de starea de sarcin. 8area mobilitate a uterului i permite acestuia s ia, n timpul actului sexual, o poziie adecvat unei fertiliti maxime.

(6

Susinerea - Hterul este susinut de ligamente i de muc0ii bazinului pelvic. Hn total de () ligamente stabilizeaz uterul n cavitatea pelvian3 patru ligamente perec0e ,ligamentele late, rotunde, uterosacrale i cardinale/ i dou neperec0e ,anterior i posterior/. ?igamentele late ale uterului sunt dou plici peritoneale ce se ntind transversal ntre marginile uterului i pereii laterali ai pelvisului, unde se continu cu peritoneul parietal. +mpreun cu uterul, ele submpart pelvisul ntr"un spaiu anterior i unul posterior. +n cel anterior se afl vezica urinar, iar n cel posterior rectul. +n grosimea ligamentului lat, la nivelul marginii sale superioare se afl trompa uterin i sub ea mezosalpingele, iar ntr" o cut a foiei anterioare este cuprins ligamentul rotund al uterului. ?igamentele rotunde ale uterului sunt alctuite din esut muscular neted i esut con<unctiv. cestea plecnd de la uter, strbat deci, ligamentul lat, dup care trec prin canalul ing0inal i se termin rsfirndu"se n labiile mari ale vulvei. +n stare de nongraviditate acesta este un cordon flasc, n graviditate el devenind ntins i crescut n diametru. ?igamentul neperec0e anterior ,uretro"vezical sau pubocervical/ este o continuare a peritoneului parietal care formeaz pliul anterior al ligamentului lat i care se ntinde de la suprafaa posterioar a vezicii urinare. Poriunea mai dens din partea inferioar a ligamentelor late mai este cunoscut sub denumirea de transvers, cardinal sau ligamentele lui 8ac;enrodt. Hreterele i vasele sanguine care alimenteaz uterul strbat aceste ligamente prin locul unde ele sunt conectate la marginile laterale ale uterului. ?igamentele cardinale formeaz poriunea superioar a ligamentului posterior. ?igamentul neperec0e posterior sau rectovaginal este o continuare a peritoneului parietal ,pliul posterior a ligamentului lat/ care se ntinde de la suprafaa uterului pn la rect. ?igamentul posterior formeaz fundul de sac al uterului cunoscut sub denumirea de fundul de sac al lui 4ouglas. O incizie c0irurgical n aceast zon se numete culdotomie. 'ele dou ligamente uterosacrale au forma unor coarde i sunt acele pliuri ale peritoneului care leag partea supravaginal a cervixului de esutul
(@

con<unctiv aflat ntre a doua i a treia vertebr sacral i trecnd de o parte i de alta a rectului. ceste ligamente menin uterul n poziie prin pstrarea trac iunii constante a cervixului. +n concluzie, susinerea uterului se face de ctre ligamente din <urul cervixului supravaginal3 nterior= 'ardinal ,transversal, sau a lui 8ac;enrodt/= Posterior ,rectovaginal/= Hterosacral. Structur, dimensiuni i form - Hterul se aseamn ca form cu o par, cu extremitatea mare orientat superior, fiind uor turtit n sens anteroposterior. 4imensiunile sale variaz n <urul valorilor de @,-x.,-xE cm. ?a o femeie adult care nu a fost niciodat nsrcinat el cntrete aproximativ 6) g. +n mod normal, uterul este simetric, neted i palpabil cu mna. Gradul de duritate al su la palpare variaz n funcie de mai muli factori, de exemplu, n perioada de secreie a ciclului menstrual este mai spongios, moale n timpul sarcinii i dur dup menopauz. :xtremitatea superioar, de unde pleac trompele uterine se numete fundul uterului, dup care urmeaz corpul care se continu inferior cu istmul, n prelungirea cruia urmeaz extremitatea inferioar sau colul uterin. Structura uterului. Peretele uterin - Peretele uterului are o structur complex format din trei straturi3 endometru, miometru i tunica seroas sau perimetriumul. Puternic vascularizat, zona endometrului este mucoasa uterin format dintr"un epiteliu cilindric, i care nvelete suprafaa intern a organului, fiind bogat n glande tubulare care ptrund pn n miometru. Glandele colului sau cervicale sunt mai largi i ramificate, comparativ cu glandele uterine sau ale
(7

corpului. :ndometrul are o evoluie ciclic lunar i n timpul menstruaiei se elimin n cea mai mare parte, urmnd ca ciclul urmtor s se refac din epiteliul fundului glandelor uterine care nu se elimin n timpul menstruaiei. Hterul nu posed o tunic submucoas. 8acroscopic, mucoasa cervical sau a colului uterin formeaz numeroase cute transversale, denumite plici palmate. Hrmeaz apoi cel mai gros strat al peretelui uterin " tunica musculoas sau miometrul. cesta este alctuit dintr" un strat de fibre radial"spiralate la interior, care apar mai devreme n ontogeneze, i un strat spre exterior, format din fibre circulare i longitudinale, provenite din musculatura ligamentelor care se prind pe uter i cea tubular. +ntre aceste dou straturi se afl un strat vascular, format de ramurile circulare ale arterelor uterine. 4ispoziia radial"spiralat a fibrelor musculare permite creterea dimensiunilor uterului n timpul sarcinii. ceste fibre musculare formeaz un model de friz n opturi i atunci cnd se contract funcioneaz ca un sfincter. :l previne regurgitarea sngelui menstrual pe timpul menstruaiei, aciunea lui n <urul orificiului colului a<ut la meninerea sarcinii, leziunile provocate n aceast zon alternd puterea lui de sustenaie. >tructura miometrului care i confer acestuia elasticitate i for este un exemplu de adaptare la urmtoarele funcii3 2uncia de a desc0ide colul uterin prin contracii puternice ale acestei musculaturi= 'ontracia acestor fibre musculare i presiunea exercitat de ele asupra vaselor sanguine din zon opresc 0emoragiile intervenite n timpul avortului sau a naterii. 4in cauza proprietii lor de a putea face o staz foarte bun a vaselor de snge prin contracie, mai sunt cunoscute i sub denumirea de ligaturi energice. 2ibrele musculare din miometru sunt n prelungirea celor din colul uterin i vagin i cu fibrele musculare din ligamentele ovariene, rotunde i cardinale= ele au i o mic legtur cu cele din ligamentele uterosacrale. >tratul de la suprafa al peretelui uterin l formeaz peritoneul sau tunica seroas, purtnd i denumirea de perimetrium care, lateral, formeaz ligamentele late. >ub acesta se afl un strat de esut con<unctiv, mai subire la
(9

nivelul fundului i mai gros la nivelul corpului. 4eoarece acesta nu acoper n ntregime organul este posibil ca unele diagnostice viznd uterul sau unele te0nici c0irurgicale s poat fi efectuate fr a inciziona cavitatea abdominal. Cer*i0ul Partea cea mai <oas a uterului ,de lng vagin/ este cunoscut sub denumirea de cervix sau gt ,n literatura romneasc de specialitate, col/ al uterului. cesta se desc0ide n vagin prin orificiul extern al uterului, mrginit de o buz anterioar i una posterioar. ?ungimea colului uterin este de E,-". cm din care aproximativ l cm ptrunde n vagin, la femeile care nu sunt gravide. 'ervixul sau colul este format dintr"un esut con<unctiv suprapus peste un esut muscular mai srac care mpreun i confer o structur elastic. 'olul uterin al femeilor nulipare este rotund, aproape conic, mai degrab dect elastic, de aproximativ E"E,- cm n diametru la exterior. Orificiul care face legtura ntre cavitatea uterului i canalul endocervical ,canalul de legtur al cavitii uterine cu vaginul care este interior cervixului/ reprezint orificiul intern al colului uterin. cesta este un orificiu mic, circular la femeile care nu au nscut niciodat pe cale natural. Baterea sc0imb forma acestui orificiu ntr"o fant trasversal care mparte cervixul n buza anterioar i buza posterioar. 'nd femeia nu este n cursul ovulaiei sau nu este nsrcinat, extremitatea cervixului poate fi simit prin palpare i este asemntoare la pipit cu vrful nasului avnd o mic adncitur n mi<loc. marc0eaz locul orificiului extern. 'ea mai semnificativ proprietate a cervixului este aceea de dilatare n timpul naterii normale. 8ai muli factori contribuie la elasticitatea cervixului3 compunerea sa din esut con<unctiv, elastic i din fibre musculare n proporie de aproximativ ()F i n special cele dou creste longitudinale de pe fe ele sale i spre dreapta o serie de pliuri longitudinale care n totalitate constituie ceea ce se numete arborele vieii.
E)

dncitura

Canale

+n componena uterului exist dou caviti cunoscute sub

numele de canalul uterin i canalul cervical. +n starea de nongraviditate, canalul uterului este comprimat de pereii si musculari foarte groi ce l fac s fie doar o cavitate potenial plat i cu seciunea longitudinal n form de triung0i. *aza triung0iului este format de fundul sacului. 5rompele uterine se desc0id n ambele pri ale acestei baze triung0iulare. %rful triung0iului este orientat n <os i constituie orificiul intern al canalului endocervical. 'analul endocervical, cu multiplele lui pliuri longitudinale are o suprafa constituit dintr"o mucoas cu celule n form de coloane. cest epiteliu cest cilindric este rou aprins i dup menar0 acoper exteriorul cervixului ,ectocervixul/= el mai este cunoscut i sub numele de nveliul scuamos. nveli exterior al cervixului format din celule cu o configuraie de plici palmate i confer o culoare roz acesteia. O culoare rou nc0is poate fi vzut ns n cazul n care femeia este n ovulaie sau este nsrcinat. 4ac se poate distinge o culoare rou aprins a acestui epiteliu, acesta poate fi un semn de inflama ie local. 'ele dou tipuri de epitelii ,scuamos i cilindric/ se ntlnesc n cadrul <onciunii scuamocilindric. 4e obicei, aceast <onciune este situat n interiorul orificiului extern al canalului endocervical, dar poate fi gsit i n endocervix la unele femei. Jonciunea scuamocilindric este cea mai comun exemplificare de refacere celular i de aceea, celulele pentru studii citologice, i esutul lui Papanicolau, sunt recoltate din aceast zon. esutul epitelian cilindric secret un mucus inodor i neiritant ca reacie la activitatea 0ormonal a estrogenilor i progesteronilor. Vascularizare. rtera aort abdominal se desparte n dou cam la nivelul ombilicului i formeaz cele dou artere iliace. 2iecare dintre cele dou artere se divide la rndul ei n dou formnd alte dou artere, dintre care cea mai mare este artera 0ipogastric. rterele uterine se desc0id din arterele 0ipogastrice.
E(

propierea uterului de artera aort i confer acestuia un bogat volum sanguin necesar dezvoltrii acestuia, dar i funciei sale de a crete ftul. +n plus, arterele ovariene, care sunt o subdiviziune a aortei, mai nti irig cu snge ovarele, dup care se altura arterelor uterine pentru a contribui la alimentarea cu snge a uterului. +n timpul nongraviditatii vasele uterine de snge au un diametru mai mic i un traseu mai sinuos. Pe msur ce sarcina avanseaz i uterul se mrete, diametrul lor crete iar traseul devine mai scurt. %enele uterine urmresc ndeaproape traseul arterelor i se vars n vena iliac interioar. Vasele limfatice - ?imfaticele uterului sunt foarte numeroase i se constituie n trei reele3 la baza endometrului, nuntrul miometrului i imediat sub tunica peritoneal. Bu exist vase limfatice n straturile superficiale ale endometrului. %asele limfatice ale uterului merg o parte mpreun cu cele ale ovarelor, n ganglionii lombari, cele ale colului n ganglionii iliaci i altele, reduse ca numr, a<ung prin ligamentele rotunde, la ganglionii ing0inali. Inervaia !nervaia organelor genitale interne feminine este foarte bogat n nervi motori i senzitivi. Bervii motori. $amurile sistemului parasimpatic sunt probabil rspunztoare de vasodilataie i de in0ibarea contraciilor musculare. 'ile aferente nervoase simpatice provin din bulbii dintre 5"- ,toracic -/ si 5"(), mpreun cu nervul sacru, i ating uterul prin intermediul bulbului care se gsete lng baza ligamentului uterosacral. ceste fibre nervoase, simpatice, motoare sunt considerate rspunztoare de vasoconstricie i contraciile musculare. Bervul autonom tocmai descris mai sus regleaz activitatea uterului, dar acesta are i o mobilitate proprie ,se poate contracta i relaxa c0iar dac nervii care sunt n legtur cu el sunt tiai/.
EE

ceasta nseamn c, c0iar dac o

femeie sufer leziuni care i pot afecta zona 5"- sau de mai <os, ea poate avea contracii uterine care s i permit o natere normal. Bervii senzitivi. 2ibrele nervoase care creeaz senzaia de durere la uter pornesc mpreun din zona paracervical i continu pe deasupra bifurcaiei aortei, apoi ntlnesc mduva spinrii n zona 5"(( i 5 (E. 4in cauza acestui amplasament, o durere care i are originea n ovare sau n uter poate fi resimit ca o durere n uter sau n flancuri i c0iar mai <os, n zona vulvei sau ing0inal. Funcii. 'ele trei funcii ale uterului sunt vitale pentru supravieuirea speciei, dar nu pentru supravieuirea individului. i naterea natural. Va#inul 1sau *a#ina2 Localizare si susinere. %aginul este un organ cavitar de forma unui tub turtit n sens anteroposterior, care la extremitatea superioar se insereaz pe colul uterin, i inferior, prin orificiul vaginal, se desc0ide n spaiul dintre labiile mici, denumit vestibulul vaginului. ?a limita dintre orificiul vaginal i vestibulul vaginului se afl 0imenul care nc0ide incomplet acest orificiu. %aginul are o lungime de @"7 cm i prezint un perete anterior i unul posterior. ?a inseria pe colul uterin, ntre pereii vaginului i col se afl fundul sau fornixul vaginului submprit n fornixul anterior, lateral, posterior, drept i stng. 4in cauza c peretele posterior al vaginului se insereaza pe col mai sus dect cel anterior, fornixul posterior este mai adnc. Peretele anterior al vaginului are legturi cu fundul vezicii urinare i cu uretra. Peretele posterior are raporturi cu rectul, iar n partea superioar ,fornixul posterior/, cu excavaia rectouterin sau fundul de sac 4ouglas, unde peritoneul este n contact cu peretele vaginal.
E.

ceste trei funcii se refer la

ciclul menstrual i rentreinerea endometrului, pstrarea i ntreinerea sarcinii

2undurile de sac laterale corespund cardinalului i n aceast regiune vin n raport cu ureterul, care trece spre vezic. +n prile laterale, vaginul ader de marginea median a muc0ilor anali ridictori, iar n partea inferioar vine n raport cu bulbii vestibulari i glandele vestibulare mari. Structura. +n ceea ce privete structura, peretele vaginal, mult mai subire dect peretele uterin, este alctuit din3 tunica adventice la exterior ,format din esut con<unctiv/= tunica muscular, alctuit din esut muscular neted, n peretele anterior fiind mai gros ,fibrele au dispoziie mai ales circular/= tunica mucoas, este format dintr"un epiteliu pavimentos stratificat i prezint pe cei doi perei o serie de creste transversale, denumite rugae vaginalis, i cte o creast longitudinal, denumit columna rugarum, dintre care cea anterioar se termin sub orificiul extern al ureterei printr"o proeminen denumit carina uretral. Vascularizaia - %ascularizaia vaginului este asigurat de ramuri vaginale provenind din artera uterin, artera rectal mi<locie, artera vezical inferioar i artera pudinc intern. ?imfaticile merg la ganglionii iliaci interni pentru partea superioar, i la cei ing0inali pentru poriunea inferioar. Inervaia - !nervaia este asemntoare cu cea a uterului din plexul 0ipogastric i nervul pelvic, care dau ramuri ce formeaz un plex perivaginal. >ensibilitatea termic i cea dureroas sunt diminuate la nivelul vaginului. Bervul ce asigur inervaia este autonom, senzaiile care i au originea aici se termin n zona >"E, >". i >"1. Punctul G Punctul G este o zon din peretele vaginului anterior, dedesubtul uretrei, descoperit de Grafenberg, ca fiind analogul glandei prostat de la aparatul genital masculin. +n timpul excitaiei sexuale, acesta poate fi
E1

stimulat pn la punctul de orgasm prin introducerea n vagin, n punctul G a unei secreii care seamn cu secreia glandei prostatice ,4roegemueller, (97@= ?adas K0ipple i PerrL, (97E/. Funcii - 2unciile vaginului sunt de organ pentru copulaie i canal pentru trecerea ftului la natere. Planeul *a#inal i "erineul Bivelul pelvian i perineul se compun din diafragma pelvian, diafragma urogenital sau triung0iul, din muc0ii organelor genitale externe i din anus. Perineul este cteodat definit ca i cum ar conine toi muc0ii mpreun cu ligamentele i tendoanele din diafragma pelvian i cea urogenital. Dia,ra#ma "el*ian3 4iafragma pelvian este format din muc0iul ridictor anal, muc0iul coccigian i muc0iul sfincterului anal extern. uchiul ridictor anal formeaz cu cel de partea opus o plnie cu desc0idere n sus prin care trec din pelvis spre exterior organele urogenitale i rectul. :l i are originea pe faa posterioar ung0iului pubelui pn la spina isc0iatic= de aici, fibrele musculare se ndreapt posterior i medial ncon<urnd organele genitale i rectul. 8uc0iul ridictor anal se insereaz pe prile laterale ale sacrului, pe coccis i pe un rafeu fibros care se ntinde de la anus la vrful coccisului, denumit rafeu ano"coccigian. +ntre cei doi muc0i, n partea anterioar, exist un spaiu care corespunde diafragmei urogenitale, prin care trec spre exterior uretra i vaginul. $idictorul anal este inervat de o ramur din a patra perec0e de nervi sacrali i de o alta din nervul pudic. uchiul cocci!ian se gsete posterior i lateral de muc0iul ridictor anal i i are originea pe spina isc0iatic, iar inseria pe marginea lateral a coccisului i sacrului. +mpreun cu muc0iul ridictor anal, el contribuie la nc0iderea prii posterioare a pelvisului.
E-

8uc0iul sfincter anal extern ncon<oar poriunea terminal a rectului, nuntru gsindu"se sfincterul anal intern, muc0i cu fibre netede. :l este inervat de o ramur din nervul pudic. Tri#!nul "erineal anteri!r. ?a nivelul trigonului perineal anterior, deasupra fasciei perineale superficiale, se gsete muc0iul transvers superficial al perineului, care pleac de pe tuberozitile isc0iatice i se prinde, medial, de centrul fibros al perineului, naintea anusului i napoia vaginului. 4e la centrul fibros al perineului pleac anterior muc0iul bulbocavernos, care trece de o parte i de alta a vaginului, la corpii cavernoi ai clitorisului. ?ateral se afl muc0iul isc0iocavernos, care pleac de la ramurile isc0iopubiene i merge anterior spre corpii cavernoi ai clitorisului. 8uc0iul transvers profund al perineului, nvelit n fascia perineala profund, se gsete pe un plan superior, deci mai n profunzime. :l pleac de pe ramurile isc0iopubiene i se ntlnete pe un rafeu tendinos median cu cel de partea opus, napoia vaginului. 5ot n aceast regiune, n <urul uretrei membranoase se gsete un muc0i sfincter extern al uretrei. 8uc0ii perineului sunt inervai de nervul pudic, prin ramura sa perineal. Perineul anterior corespunde vulvei. Perineul 4 Perineul este o regiune de form triung0iular situat sub diafragma pelvian, ntre rdcinile coapsei. Hng0iurile triung0iului perineal sunt3 " anterior " marginea inferioar a simfizei pubiene= " lateral Gtuberozitile isc0iatice i " posterior " vrful coccisului. :l se mparte ntr"un trigon perineal anterior i altul posterior, desprite de linia transversal care unete tuberozitile isc0iatice sau ung0iurile laterale ale perineului. 5rigonul perineal anterior este denumit i urogenital, fiind strbtut de organele urogenitale, iar cel posterior se mai numete i trigon anal deoarece este strbtut de canalul anal. >ub pielea regiunii perineale se gsete
E6

fascia perineal superficial i anterior de anus prezint o ngroare median denumit centrul fibros al perineului. 2ascia perineal superficial se continu cu fasciile regiunilor nvecinate3 fascia coapsei, fascia fesier etc. Tri#!nul "erineal "!steri!r. ?a nivelul trigonului perineal posterior, deasupra fasciei perineale superficiale se gsete fosa isc0iorectal. 2osa isc0iorectal este mrginit lateral de muc0iul obturator intern i muc0iul fesier mare, marginea sa inferioar, iar medial i n sus de muc0ii sfincterului anal extern i de faa inferioar a muc0iului ridictor anal= planeul acesteia este format de fascia perianal superficial. 2osa isc0iorectal conine esut adipos, iar spre peretele lateral, nervul i vasele pudice. :a poate constitui sediul unor supuraii, denumite abcese sau flegmoane isc0iorectale. Oasele centurii "el*iene sistenta trebuie s fie familiarizat cu

anatomia sistemului osos al centurii pelviene pentru a putea nelege sistemul reproductiv al femeii. 'entura pelvian ndeplinete trei funcii3 cavitatea ei osoas este un mediu protectiv pentru structurile din pelvis= ar0itectura sa este de o importan deosebit pentru a putea permite trecerea ftului prin canalele uterului i ale vaginului= ea este o structur de rezistent pentru muc0ii, fasciile i ligamentele cavitii pelviene. Structura !s!as3 +n studierea structurii osoase a centurii pelviene, urmtoarele elemente sunt foarte importante3 creasta iliac superioar, spira iliac anterioar= promontoriul sacral= osul sacru= osul coccis= simfiza pubian=
E@

 arcul subpubian= spirele isc0iale= tuberozitatile isc0iale= 'entura pelvian este format din patru oase3 oasele coxale drept i stng care la rndul lor sunt formate din osul pubian, ilion i isc0ion, care se sudeaz dup pubertate= osul sacru= coccisul, cele dou oase cocsale formeaz partea anterioar a centurii pelviene, iar oasele sacru i coccis formeaz partea din spate. 4edesubtul ilionului se afl isc0ionul care este alctuit dintr"un corp, situat superior, i dou ramuri3 una superioar i alta inferioar, unite aproape ntr"un ung0i drept cu desc0iderea anterioar. Hng0iul corespunde tuberozitii isc0iatice. Pubele formeaz partea anterioara i inferioar a osului coxal, fiind alctuit dintr"un corp superior i dou ramuri3 una superioar i alta inferioar, unite ntr"un ung0i aproape drept cu desc0idere posterioar. Hng0iul lor corespunde simfizei pubiene. $amurile is0ionului i ale pubelui mrginesc ntre ele gaura obturatoare. Osul sacru este alctuit din trei vertebre sudate. Partea superioar a primei vertebre, promotoriul formeaz marginea posterioar a centurii pelviene. 'occisul este alctuit din trei vertebre sudate i este articulat cu osul sacru. Pel*isul a$e*3rat si "el*isul ,als Pelvisul este mprit n dou seciuni de ctre o strmtoare, denumit strmtoarea superioar a bazinului i format anatomic de linia terminal, n dou eta<e3 unul superior, numit pelvisul fals i altul inferior numit pelvisul adevrat. Planurile "el*isului Planul strmtorii superioare este oblic i privete n sus i nainte. Promotoriul este cu )"() cm mai sus dect marginea superioar a
E7

simfizei pubiene. +ntre planul oblic al strmtorii superioare i planul orizontal se formeaz un ung0i de -)"@) de grade denumit ung0iul de nclinaie al pelvisului. Planul strmtorii inferioare este i el oblic, dar privete n <os i nainte i are oblicitatea mai mic. :l formeaz cu planul orizontal un ung0i de circa () grade. xul care leag centrul planului strmtorii superioare cu centrul planului strmtorii inferioare se numete axul pelvisului. :l este reprezentat de o linie curb paralel cu curbura sacrului, iar concavitii lui care privete n <os i nainte i corespunde anterior simfiza pubian.

E9

CAPITOLUL II ANE5ITA II 6 DEFINI7IE nexitele sunt inflamaii ale trompelor i ovarelor, se mai numesc i salpingoovarite sau metroanexite, deoarece, de cele mai multe ori inflamaia intereseaz n grade diferite att uterul, ct i trompele i ovarele. 4in punct de vedere anatomo"patologic, anexitele se mpart n3 " anexite acute ,microlezionale/= " anexite cronice ,macrolezionale/.

III 8 ETIOLOGIE "auze determinante3 " germeni patogeni3 streptococul, stafilococul, colibacilul, enterococul= " bacili anaerobi, bacilul perfringens, tricomonas vaginalis, bacilul Moc0. " o excepional localizare la nivelul anexelor o pot avea3 bacilul tific, pneumococul, virusul gripal, virusul oreionului. odaliti de inoculare3 " naterile prin examene vaginale n cursul urmririi travaliului, intervenii obstetricale efectuate n condiii de asepsie defectuoas, travalii lungi i membrane rupte= " avorturile empirice, sunt infectate prin manevrele septice, care le sunt caracteristice=
.)

"

explorrile i interveniile ginecologice ca3 dilataia colului,

0isterometrie, 0isterosalpingografie, c0iureta< bioptic= " raporturi sexuale. "ile de propa!are a infeciei# " calea canalicular3 mucoasa este calea obinuit de propagare a gonococului= " calea limfatic3 calea obinuit de propagare a streptococului i a germenilor anaerobi. !nfecia se transmite prin limfaticele pelvisubperitoneale, abordnd trompa. 8ucoasa este mai puin atins ceea ce explic posibilitatea vindecrilor fr sec0ele de obstrucie tubar i sterilitate. " calea sanguin3 este drumul urmat uneori de microbii pornii de la un focar de infecie situat la distane de organism ,calea descendent, metastatic de nsmnare a anexelor/. :a explic localizrile genitale din cursul infec iilor acute i cronice ,scarlatin, variol, grip, amigdalit, reumatism, sifilis, ru<eol/. !nfecia cu coli bacili poate lua i calea sanguin pornind de la intestin pentru a se localiza la nivelul anexelor ,sindrom enterogenital sau enterourogenital/. " calea de contiguitate3 calea cea mai obinuit de propagare a aportului de germeni de la nivelul apendicelui i intestinului pn la anexe. Procesul infecios cuprinde pe rnd peretele apendicelui sau al intestinului i seroasa peritoneal. >e creeaz aderene cu anexele, care sunt la rndul lor inoculate i cuprinse n procesul infecios. "auze favorizante3 " congestia utero"anexial menstrual. Perioada menstrual reprezint o faz critic, n care femeia este predispus mai mult ca oricnd infeciilor. :a favorizeaz att grefarea infeciilor noi ct i reapariia focarelor latente vec0i= " tulburri n funcia diferitelor organe cu rsunet asupra sferei genitale ,tulburri intestinale, mai ales constipaia/=
.(

" boli infecioase acute i cronice= " tulburri neuro0ormonale. Factori favorizani din mediul e$tern# " frigul i umezeala= " factorii traumatici ,electrocoagulrile, excesele sexuale/= " ortostatismul prelungit, mersul, exerciiile fizice, trepidaiile= " oboseala, subnutriia. II 9 SIMPTOMATOLOGIE 4ebutul bolii poate fi brusc, cu simptomatologie acut, sau insidios, lund aspectul anexitei subacute sau cronice de la nceput. 4ebutul brusc al bolii se caracterizeaz printr"o simptomatologie zgomotoas, cu intensitatea mare a semnelor funcionale ,n special a fenomenelor dureroase/ i generale. Pacienta acuz dureri vii n abdomenul inferior, bilaterale sau unilaterale. 4urerile iradiaz spre regiunea lombar i sacral, spre coapse sau spre epigastru. >e nsoesc uneori de tenesme rectale i vaginale i de vrsturi. scensiunea termic poate s a<ung la 1)"1( O', fiind nsoit de frisoane, puls accelerat. bdomenul este balonat i foarte sensibil la palpare n eta<ul inferior, unde poate prezenta o oarecare contractur sau aprare muscular. 5actul vaginal este foarte dureros= prin examenul vaginal nu se poate decela, de obicei, n aceast faz, dect o impstare difuz n zonele anexiale, ce traduce fenomenele inflamatorii locale difuze. +n zilele urmtoare, fenomenele inflamatorii se localizeaz i se constituie n leziuni, lund aspectul fenomenelor anatomo"patologice descrise mai sus.

.E

4ebutul insidios al bolii " se caracterizeaz prin constituirea insidioas a leziunilor locale. >e manifest prin fenomene dureroase atenuate, exacerbate prin oboseal, mers, uneori nsoite de stri subfebrile.

Peri!a$a $e stare +n faza de constituire a leziunilor, tabloul clinic variaz foarte mult dup caz. >emnele generale, funcionale i fizice sunt n intensitate diferit si se grupeaz diferit. a/ Semne funcionale# :Durerea; domin tabloul clinic. :ste localizat n abdomenul inferior, de obicei predominnd n una din fosele iliace. !radiaz spre membrele inferioare, spre regiunea sacral i coccis, spre regiunea lombar sau spre vezic. Pot fi nsoite de tenesme rectale i cistalgii, de greuri i vrsturi. Hneori durerea iradiaz spre epigastru sau regiunea 0epatic, fiind resimit cu predominen n aceste regiuni. :ste Ndurerea naltO din cursul unor anexite, care pot duce la erori de diagnostic. !ntensitatea fenomenelor dureroase este variabil. 4urerea apare uneori intermitent sub form de crize dureroase provocate de cel mai mic efort, tact vaginal, etc. lteori este continu, fiind exacerbat de micri, ceea ce imobilizeaz pacienta. +n anexitele vec0i, durerea spontan poate s dispar complet, fiind provocat numai prin exerciii obositoare sau prin contact sexual. : Men!metr!ra#iile; sunt frecvente n cursul anexitelor. 5raducnd starea de congestie pelvian. 8enstruaiile se prelungesc. Hneori, persist pierderi de snge continue sau intermitente pe ntreaga perioad a menstruaiei.

..

: Leuc!reea este de obicei prezent, fiind o manifestare a leziunii iniiale care a determinat anexita3 vulvo"vaginita, cervicita, endometria. Hneori poate fi redus i neevident, leziunea iniial fiind latent.

%& Semne !enerale# :Febra3 prezint intensitate i caractere variabile dup caz. Hneori, n infeciile serioase, cu colecii purulente se menine foarte ridicat, continu sau cu remisiuni matinale. >tarea general este alterat. lteori, n formele mai uoare, reacia febril este mai puin accentuat, se reduce la starea subfebril. : &em!#rama3 arat n cursul anexitelor, o cretere a leucocitelor n raport cu severitatea procesului infecios. +n formele cu supuraii prelungite, globulele roii scad, se instaleaz o anemie secundar. :Vite.a $e se$imentare a 0ematiilor este crescut i se menine mult timp dup scderea febrei si a numrului de leucocite. >cderea vitezei de sedimentare a 0ematiilor este un criteriu bun pentru aprecierea stingerii procesului inflamator. c& Semnele fizice# cestea difer dup cum forma anatomo"patologic este acut sau cronic. I <n ,!rmele acute palparea abdomenului ne permite s constatm, un punct dureros, localizat de obicei n una din fosele iliace, uneori c0iar n ambele pri. 'nd procesul inflamator este n faz acut i aprins i peritoneul perianexial, n zona respectiv putem gsi aprare muscular. 5actul vaginal
.1

asociat cu palparea abdominal, ne d datele cele mai importante pentru stabilirea diagnosticului, a extinderii leziunii i a formei anatomo"patologice. +n formele acute, prin palparea fundului de sac vaginal, asociat cu palparea abdominal provoac uneori o senzaie de durere n zona afectat, fr a putea decela anexita. lteori anexa este perceput ca un cordon dur, dureros. 'nd se asociaz cu fenomene de reacie peritoneal, gsim o zon de mpstare, foarte dureroas. 5actul vaginal ne permite s stabilim i afectarea uterului n procesul infecios pelvian, leziuni de metrit i perimetrit. stfel, uterul este mrit de volum, sensibil la presiune, cu mobilitate redus i mobilizare foarte dureroas cnd este prins n aderene perimetrul anexial. Hneori este deviat, fiind fixat n aceste situaii anormale prin aderene sau prin retracie inflamatorie anexitei. = <n ,!rmele cr!nice palparea abdominal ne permite s decelm uneori o tumefacie mai mult sau mai putin ntins, fix, mpstat i dureroas, ce ocup una sau ambele fose iliace i 0ipogastru. >e poate nsoi de rezisten muscular n faza acut. ?a tactul vaginal, n zonele macrolezionale c0istice se gsesc tumori remitente sau fluctuente, dureroase, fixe, care pot bomba n fundurile laterale sau posterioare. +n formele cronice cu predominena leziunilor c0istice perianexiale se gsesc mase tumorale mpstate sau c0iar dure. Hterul face uneori corp cu anexa tumefiat, iar delimitarea lui este dificil. :l poate suferi devieri i deplasri prin volumul anexei afectate. Prin puncie vaginal se poate extrage, n formele c0istice, un lic0id clar sau tulbure, sau purulent, ceea ce ne a<ut s precizm dac tumora este un 0idrosalpinx. Puncia ne a<ut la identificarea germenilor prin culturi, precum i la stabilirea antibiogramei. 5actul rectal ne poate da date asupra formei dimensiunilor anexei, cnd aceasta este situat n sacul 4ouglas.
.-

:xamenele cu speculul vaginal, pot decela leziunea cervical care a constituit punctul de plecare al infeciei anexiale.

II > METODE APLICATE <N INVESTIGAREA ANE5ITELOR

6 Pal"area ab$!minal3 se face ntodeauna cu blndee, cu mna cald i cu toat palma, de sus n <os. Pacienta va fi aezat n decubit dorsal cu coapsele ndeprtate i gambele flectate pe coapse i va fi rugat se respire adnc cu gura desc0is. +n caz de 0iperestezie cutanat vom preciza sediul durerii3 ovar, uter, apendice. 8 E0amenul cu *al*ele " const n inspectarea vaginului i colului

uterin, depistndu"se culoarea mucoasei vaginale, leziunile profunde, cervicitele, scurgerile de puroi i snge. %alvele cele mai folosite sunt3 valva >ims sau valva posterioar i valva >imon sau valva anterioar. %alva >ims se folosete pentru a deprta peretele vaginal posterior, iar valva >imon pentru ndeprtarea peretelui anterior de col. Pacienta este aezat n poziie ginecologic. %alvele, dezinfectate i lubrefiate, se introduc paralel cu labiile mari i odat a<unse n fundul vaginului se rotesc cu 9)P, orientndu"se n sus i n <os. >e mai folosesc speculele de tipul3 'olli, ?andau, 5relat. :le se introduc nc0ise vertical i apoi se orienteaz transversal, desc0izndu"se lent, pentru a depi colul i al ncadra ntre cele dou valve.

.6

E0amenul secre/iei *ul*!4*a#inale se efectueaz pe lame, se

cerceteaz la microscop, pentru depistarea tipului de germen patogen care a produs infecia n zona genital respectiv. > Tactul *a#inal " este un tact combinat, abdomenovaginal, prin care explorm toate segmentele aparatului genital, descriind modificrile anatomice. 5actul vaginal se face cu un deget ,indexul minii stngi sau drepte sau cu dou degete ,index i medium/. >e face ntodeauna respectnd regulile de igien i asepsie pentru medic, asistent i pacient. Pacienta este invitat de ctre asistenta medical, s mearg la toalet pentru a"i evacua coninutul vezical i intestinal, apoi este aezat n poziie ginecologic pentru efectuarea tactului vaginal. II ? DIAGNOSTIC Dia#n!sticul "!.iti* " este stabilit n urma efecturii tactului vaginal, n funcie de varietatea anatomo"clinic a anexitei, care poate fi microlezional sau macrolezional. +n formele microlezionale se gsesc trompe ngroate, dure, sensibile la palpare i ovare uor mrite de volum, c0istice. +n formele macrolezionale se gsesc mase anexiale infiltrate sau c0istice. 2uncia tumorilor anexiale a<ut la precizarea diagnosticului de 0idrosalpinx sau piosalpinx. Dia#n!sticul $i,erenial " se pune diferit n formele microlezionale i n formele macrolezionale ale anexitelor. '. (ia!nosticul diferenial al formelor acute a/ nexitele acute microlezionale, caracterizate prin dureri abdominalo"

pelviene nsotite de stare febril i semne locale corespunztoare leziunii, se pot confunda cu3
.@

"

colecistita acut= confuzia este posibil cnd predomin durerea

iradiat, nalt, n cursul anexitei. 5actul vaginal precizeaz diagnosticul= " enterocolita acut= predomin fenomenele urinare3 poliurie= " apendicita acut= aprare muscular cu sediul mai ridicat n fosa iliac dreapt, fenomenele digestive sunt mai accentuate. 5actul vaginal negativ a<ut la precizarea diagnosticului. b/ nexitele cronice microlezionale, cu predominana tulburrilor

funcionale, cu modificri anatomo"patologice, uneori decelabile clinice, se pot confunda cu3 " " " poliurie= " apendicita cronic care se asociaz cu fenomene digestive, punct apendicular dureros. " nevralgii pelviene prin celulita pelvin cronic cu aceeai origine inflamatorie. ). (ia!nosticul diferenial al formelor macrolezionale# a/ " nexitele acute macrolezionale se pot confunda cu3 tumorile pelviene torsionate. cestea au debut brusc, stare sincopal, congestiile pelviene neinflamatorii de origine 0ormonal sau aprute sigmoiditele, cu alternane de constipaie i diaree, cu dureri pe calculi uretrali care se asociaz cu fenomene urinare3 0ematurie, prin staz sanguin venoas= traiectul sigmoidului=

cu fenomene de iritaie peritoneal= tumora pelvin are contur mai net ca masa anexial inflamatorie. scensiunea febrei lipsete, de obicei, la nceput= " sarcina extrauterin cu 0ematom peritubar. 4ei tactul vaginal relev leziuni foarte asemntoare cu ale anexitelor, antecedentele, micile semne de
.7

sarcin, metroragiile, strile lipotimice, absena reaciei febrile ne dau diagnosticul, pe care puncia vaginal i poate preciza= " pelviperitonita, de multe ori o consecin a anexitei, se deosebete de aceasta, mai ales prin extensia procesului inflamator. Pune probleme terapeutice similare. 'nd pelviperitonita este datorat unui apendice cu sediul pelvian, diagnosticul este foarte asemntor, important, de el depinznd atitudinea terapeutic. ntecedentele, predominana fenomenelor digestive ne pot orienta asupra diagnosticului= " flegmonul ligamentului larg se deosebete de anexite prin constituirea procesului inflamator cu peretele pelvian. b/ nexitele cronice macrolezionale se pot confunda cu3 " fibromul uterin= contuzia este destul de frecvent cnd masa tumoral anexial este aderent la uter. 4e multe ori ns, fibromul uterin se complic cu anexita= " retroversia uterin fix se poate confunda cu o anexit aderent de faa posterioar a uterului= " 0ematocelul pelvin vec0i, organizat. 4iagnosticul se poate pune pe seama antecedentelor, a punciei vaginale= " c0isturile ovariene, mai ales c0isturile intraligamentare sau fixate prin aderene inflamatorii sau c0isturile supurate de ovar sunt adesea greu de difereniat= " alte tumori ovariene sau ale trompei, sunt cele, de obicei, mai uor de difereniat, fiind bine delimitate, dure i mobile. 5umorile maligne, difuze, fixe, dau confuzii= " rinic0iul ectopic pelvian poate fi confundat cu o anexit, mai ales cnd este sediul unei pielonefrite i devine dureros, n acest caz se nsoete de poliurie. Hrografia precizeaz diagnosticul= " cancerul rectosigmoidian, poate fi difereniat de masele anexiale inflamatorii prin aspectul irigoscopiei i fenomenelor intestinale predominante.
.9

Dia#n!sticul eti!l!#ic; 4iagnosticul etiologic este uor de determinat, cnd circumstanele de apariie ale procesului inflamator sunt evidente, cnd anexita apare dup o natere, un avort, n cursul unei infecii blenoragice bine precizate sau n urma unor tulburri intestinale. Precizarea diagnosticului este mai dificil n anexitele cronice sau n puseele acute recidivante, ndeprtate de cauza iniial. +n aceste cazuri interogatoriul atent trebuie s anc0eteze antecedentele pacientei, pentru a stabili condiiile de debut ale bolii. Boiunea de nateri sau avorturi complicate n antecedente, de accidente blenoragice ,vulvo"vaginite, uretrite/, de tulburri intestinale colitice sau sindrom entero"renal, antecedente baciale, se orienteaz spre diagnosticul de anexit puerperal, gonococic, colibacilar sau tuberculoz. !nvestigaiile de laborator ne pot aduce precizri asupra agentului patogen. Pentru depistarea naturii gonococice a infeciei utilizm examenul citobacteriologic al secreiei cervicale, culturi din secreia cervical, gonoreacia ,sero"reacia tip *ordet"Kasserman/. 'ulturile din secreia uterin pot servi la identificarea germenilor i stabilirea antibiogramei n infeciile post"partum i post"abortum, precum i n unele infecii anexiale c0istice ,bacilare/. 'nd exist pungi anexiale c0istice se recurge la puncia acestora i examenul bacteriologic al produsului pentru identificarea germenilor i efectuarea antibiogramei. extras,

II @ EVOLU7IE

+n unele cazuri, cnd infecia este masiv sau cnd puterea de aprare a organismului este sczut, procesul inflamator poate lua un caracter extensiv de la nceput. 'uprinde ntreg peritoneul pelvian i se transform n pelviperitonit.
1)

:xcepional ia form supraacut, se extinde spre marea cavitate peritoneal, determinnd peritonita generalizat. ceste forme cu evoluie supraacut se pot ntlni n infeciile puerperale 0iperseptice sau n infeciile gonococice ce se dezvolt la fetie pe un teren neimunizat, lipsit de aprare local. +n aceste cazuri, leziunile tubare sunt primele, ele reprezint un scurt stadiu de trecere ctre infecia peritoneal. 'nd diseminarea i generalizarea infeciei se fac pe cale sanguin ia aspectul de septicemie. %indecarea complet a anexitei poate fi obinut uneori, prin mi<loace moderne de tratament, mai ales dac acestea sunt instituite precoce i intensiv. 5emperatura scade, durerile dispar, infiltraiile anexiale se reduc pn la dispariia complet. 4e cele mai multe ori ns, din faza acut, anexita evolueaz spre o form acut sau cronic. >emnele generale ,febra/ i funcionale ,durerea/ se atenueaz i pot s dispar= totui persist leziuni decelabile prin tact vaginal3 mese anexiale c0istice sau infiltrate, sensibile la presiune ,macroleziuni/. cestea sunt uneori bine suportate din punct de vedere subiectiv i pacienta i poate relua lucrul. lteori determin dureri la cel mai mic efort si influeneaz starea psi0ic a pacientei. +n sfrit, ele determin recidive frecvente ale puseului acut, provocate uneori de cauze minime i n special de oboseal. 2emeile devin adevrate infirme, n imposibilitatea de a"i desfura activitatea profesional i starea lor general se altereaz. nexitele mai pot evolua spre constituirea unui piosalpinx cronic, cu febr, supuraie i alterarea progresiv a strii generale. lteori vindecarea clinic pare complet, masele anexiale dispar. :a nu corespunde ns unei vindecri anatomice reale. Persist leziuni ,microleziuni/ salpingo"ovariene i perianexiale cronice " sec0ele de anexit " ce pot determina tulburri menstruale, sterilitate, nevralgii pelviene si uneori recidive ale procesului inflamator.
1(

5ulburri menstruale " pot fi insuficiene de flux menstrual " oligo i 0ipomenoree, ca o urmare a leziunilor scleroase atrezice ovariene. 8ai frecvente sunt metroragiile ,ce pot alterna cu perioade de amenoree/, dismenoreea, criza intermenstrual. cestea sunt o consecin a ovaritei scleroc0istice. >terilitatea este o urmare frecvent a anexitei. $ezult fie din obstrucia bilateral a trompelor, fie din degenerescena scleroc0istic a ovarelor. 'auza cea mai important este obstrucia tubar. :a este mai frecvent n urma infeciei gonococice, care determin leziunile cicatriceale endotubare definitive, dect n urma infeciilor post"partum sau post"abortum, care determin mai ales leziuni de perisalpingit. cestea sunt mai bine influenate de tratament. Bevralgiile pelviene " sunt dureri pelvine uni sau bilaterale cu iradiere n membrul inferior ,de obicei, pe traiectul nervului obturator/ sau n regiunea lombar, sunt datorate leziunilor scleroase cicatriceale, perianexiale ce determin perinevrite pelviene. $ecidivele procesului inflamator, reacutizarea bolii, favorizate de factori congestivi pelvini ,mers ndelungat, staionare n picioare, excese sexuale etc.../ este ntodeauna posibil, c0iar cnd sec0elele sunt reprezentate de microleziuni anexiale.

II A PROGNOSTIC

+n general, prognosticul este favorabil, nu este reinut, ns depinde foarte mult de evoluia anexitei, a tipului de anexit i a complicaiilor acesteia. 4ac administrarea tratamentului se face ct mai precoce anexita este vindecabil ())F, iar n caz de neaplicare corect, la timp a tratamentului, anexita va evolua, ducnd la complicaii care pot genera neplceri n viaa femeii.

1E

II B TRATAMENT

5erapeutica localizrilor anexiale difer att n formele acute ct i n formele cronice. 6 Tratamentul Cn ,!rmele acute / 5$ 5 8:B5H? 8:4!' ?3 Q pacientei i se recomand repaus la pat=

Q aplicarea unei pungi cu g0ea pe abdomen, avnd ca scop calmarea durerii i oblig pacienta la imobilizare. */ 5$ 5 8:B5H? 8:4!' 8:B5O> dministrarea antibioticelor trebuie s fie g0idat de antibiogram, efectuarea din puncii prin extragerea puroiului. Pentru nu a pierde timp pn la efectuarea antibiogramei sau dac aceasta nu se poate realiza, se va recurge totui, imediat la administrarea unui antibiotic. 8a<oritatea infeciilor genitale fiind datorate streptococului sau gonococului, se va recurge la administrarea penicilinei, care este activ mai ales asupra acestor germeni i care mai are avanta<ul de a fi bine tolerat. >e vor utiliza doze mari de 7)).)))"(.))).))) H.!.Rzi. Pentru a lrgi sfera de aciune a terapeuticii, n special a colibacilului si stafilococului, asupra crora penicilina este mai puin activ, este bine s o asociem cu streptomicina ,(gRzi/. 4ac fenomenele clinice nu cedeaz, se trece la antibioticele cu spectru larg3 cloramcetina, avnd activitate maxim asupra cocilor gram pozitiv. >ulfamidele i antibioticele ,penicilina i streptomicina/ pot fi administrate i local, n pungile supurate, dup evacuarea puroiului prin puncie. 4e aceea, se pot face infiltraii locale n tumefaciile inflamatorii recoltate cu penicilin E)).))) H.!. sau streptomicin (g, dizolvate n () cm .
1.

novocain (F. *loca<ele novocainice ale zonei inflamate au dat unele rezultate.*loca<ul novocainic reduce excitabilitatea sistemului nervos local, atenueaz fenomenele inflamatorii, durerea dispare, starea general se amelioreaz i poate fi mpiedicat c0iar constituirea leziunilor dac este efectuat precoce. Pentru infiltraii n parametre de o parte i de alta a colului se pot utiliza, cte E) pn la .) cm . soluie novocain ),-)F, iar pentru infiltraie lombar se utilizeaz 6)"7) cm. soluie ),-)F sau (-)"E)) cm. soluie ),E-F. 'ortizonul asociat cu antibioticele " aciunea lui antiinflamatorie poate mpiedica constituirea maselor mari tumorale, leziunile anexiale i perimetroanexiale. 4e asemenea, aciunea lui fibrolizant nlesnete ptrunderea antibioticului n focarele de infecii, cnd leziunea este constituit. 5erapia cu cortizon n infecii trebuie aplicat ns cu mare pruden, respectnd riguros contraindicaiile ,ulcer gastroduodenal, diabet, 0ipertensiune arterial, tuberculoz/. +nainte de aplicarea acestei terapeutici este necesar efectuarea unui examen complet al pacientei pentru a mpiedica complicaiile. dministrarea tratamentului prezint urmtoarea sc0em3 se utilizeaz administrarea cortizonului, timp de cteva zile cu administrarea de antibiotice. cestea vor fi alese conform antibiogramei, cnd ea poate fi fcut sau nu, se vor administra antibioticele uzuale3 streptomicin, penicilin, cloramcetin, etc... >e continu apoi administrarea concomitent de antibiotice cu cortizon. +n prima zi se administreaz .)) mgRzi, n a doua zi E)) mg , iar n a treia zi ()) mg. poi doza se scade treptat la @- mg, -) mg i E- mg. >e vor lua toate msurile necesare administrrii de cortizon i anume3 regim desodat, clorur de potasiu administrat pe cale oral G E". gRzi, dac tratamentul se prelungete. 5ratamentul cu antibiotice trebuie continuat nc o sptman, dup ncetarea administrrii cortizonului. >e recomand, de asemenea, asocierea '5D"lui ctre sfritul tratamentului ,1)".) mgRzi/ pentru a suprarenala pus n repaus prin administrarea tratamentului cu cortizon. '/ 5$ 5 8:B5H? 'D!8!O5:$ P:H5!'
11

stimula

!munoterapia G stimulent a mi<loacelor de aprare a organismului, a leucocitozei, a fagocitozei i a elaborrii de anticorpi, este indicat dup atenuarea fenomenelor acute, cnd afeciunea trece din faza de reacie intens a organismului la infecie, n faza subacut. Proteinoterapia cu preparate de tipul onodinului ce nu determin reacii brutale poate fi aplicat i n faza acut, asociat cu antibiotice ,omnamicin, omnacilin/, pentru a stimula mi<loacele de aprare ale organismului odat cu distrugerea germenilor. +n faza subacut a bolii se poate aplica vaccinoterapia sub forma vaccinului polimicrobian n doze progresive, ncepnd cu ),E ml la intervale de dou zile pn la doza maxim de E ml. >edativele sunt necesare n faza acut a bolii n care fenomenele dureroase sunt intense. >e vor prescrie supozitoare calmante ,extract t0eobaic ),)Eg, extract belladonna ),)Eg etc./. >edativele corticosubcorticale ,loiuni cu bromuri de sodiu i barbiturice/ pentru a calma durerea i a micora reactivitatea sistemului nervos. Pacientele vor fi supuse unui regim alimentar uor, 0ipotoxic i bogat n vitamine. O importan deosebit se va acorda evacurii regulate a tranzitului intestinal ,clisme/. 5erapeutica trebuie s aib n vedere meninerea ec0ilibrului 0idric prin administrarea de lic0ide pe cale oral ,cnd pacienta le tolereaz/ sau prin seroterapie. >e vor corecta deficienele de Db i se va ntri puterea organismului prin transfuzii de snge, vitamina ' forte asociat cu ser fiziologic. nalepticele cardiovasculare, preparatele de corticosuprarenale sunt necesare n formele grave cu deficien cardiovascular. 4/ 5$ 5 8:B5H? 'D!$H$G!' ? +n cursul infeciilor genitale acute tratamentul c0irurgical prezint urmtoarele indicaii3
1-

" coleciile purulente mari, n contact cu fundurile de sac vaginale, care nu pot fi rezolvate prin puncii, trebuiesc evacuate prin colpotomie i drena< vezical cu a<utorul unui tub n form de N5S. " peritonitele generalizate prin indicaiile de urgen a laparotomiei cu drena<ul cavitii peritoneale. " anexitele cu pungi supurate care nu cedeaz la administrarea tratamentului medicamentos, care se prelungesc i altereaz starea general a pacientei, se rezolv prin intervenie c0irurgical i prin excizie, sub protecia antibioticelor, aceste intervenii sunt posibile i dau rezultate bune.

8 Tratamentul Cn ,!rmele ane0iale cr!nice / 5$ 5 8:B5H? 8:4!' 8:B5O> 'nd formele anexiale s"au constituit n leziuni cronice, tratamentul acestora devine dificil i de lung durat, acesta cere perseveren i rbdare din partea pacientei i este de multe ori decepionant. 5ratamentul medical trebuie impus la maximum, trebuiesc epuizate toate mi<loacele terapeutice, mai ales la femeile tinere, nainte de a ne decide pentru tratamentul c0irurgical. *aza tratamentului este repausul absolut la pat i relativ. :l trebuie respectat cu strictee atta timp ct leziunile nu au progresat i trebuie prelungit un timp dup cedarea fenomenelor acute i subacute. Putem observa uneori retrocedarea treptat a fenomenelor inflamatorii, n faza subacut i cronic numai sub influena repausului la pat. 5rebuie impuse anumite prescripii de igen pacientelor cu leziuni reziduale de inflamaii pelvine, pentru a evita reacutizarea lor. >e va recomanda evitarea oboselii, a mersului prelungit, a staionrii prelungite n ortostatism, a sportului deoarece favorizeaz congestiile pelviene ,anexitele/.
16

5ratamentele c0imioterapeutice i administrarea antibioticelor nu dau aceleai rezultate ca n faza acut, deoarece substana medicamentoas nu poate ptrunde n focarul infecios. 5otui ele i pstreaz unele indicaii i n formele cronice ale inflamaiior anexiale i anume3 !nfiltrate locale " n asociere cu novocaina ,solutie ),-"(F/ n masele inflamatorii c0istice. >e dizolv ()).)))"E)).))) H.!. penicilin sau ),- " ( g streptomicina n () cm soluie novocain. Bovocaina se in<ecteaz n plin mas tumoral prin puncie vaginal. +n pungile c0istice, antibioticul se in<ecteaz dup evacuarea coninutului. +n aceasta se poate introduce i sulfatizol ,("E fiole/. dministrarea antibioticelor n perioada menstrual, datorit strii congestive utero"anexiale, pot ptrunde mai uor la nivelul focarului inflamator. +n primele E". zile ale menstruaiei se administreaz cte 1))))) H.!. penicilin i ( g streptomicin Rzi, mprite n dou doze de cte E))))) H.!. penicilin i ),- g streptomicin Rzi ,dimineaa i seara/. 5ratamentul trebuie repetat n timpul a E". perioade menstruale. socierea cu cortizon, dup te0nica descris n tratamentul anexitelor acute poate da unele rezultate n formele cronice mai recente. Bu d rezultate n leziunile vec0i cicatriceale. */ !8HBO5:$ P! >ub form de vaccin polimicrobian nu d rezultate n formele vec0i cicatriceale, stinse de mai mult vreme. Poate da unele rezultate n cazul unor leziuni mai recente. +n aceste cazuri stimuleaz procesul de aprare al organismului, favoriznd rezoluia procesului inflamator. '/ >O8BO5:$ P! :ste recomandat n asociere cu celelalte tratamente pentru a obine o in0ibiie de protecie a scoarei cerebrale si de a nltura reflexele nocive,
1@

defavorabile mersului bolii. 8etoda const n administrarea de barbiturice i bromuri pentru a se realiza un numr de (E G (1 0. 5rebuie asociat cu un regim curativ de protecie= linite, nlturarea factorilor emoionali, alimentaie bogat n vitamine. +n felul acesta se mrete puterea de aprare a organismului. 4/ 5$ 5 8:B5H? ?O' ? $:TO?H5!% 5ratamentul local rezolutiv care mrete stimularea resorbiei exudatelor i oprirea proceselor de fibrozare, cuprinde metode multiple, dar care astzi sunt aproape complet prsite, eficacitatea lor fiind redus ,ovule cu glicerin, tampoane vaginale cu glicerin, splturi vaginale/ aplicate cnd procesul inflamator este stins. 5ratamentul local de baz n inflamaiile pelviene cronice sunt fizioterapia i, mai ales, balneoterapia.

MIDLOACELE FIZIOTERAPEUTICE UTILIZATE <N TRATAMENTUL ANE5ITELOR SUNT;

4iatermia acioneaz prin fenomene calorice i electrice la nivelul esuturilor lezate, determinnd vasodilataie. re efect net analgezic, ns efectul rezolutiv este lent i nu influeneaz leziunile cicatriceale. :ste absolut contraindicat cnd procesul inflamator nu este complet stins fiind capabil de a reacutiza leziunile. Bu trebuie aplicat nainte de dou luni de la scderea curbei termice la normal sau cnd leucocitoza sau viteza de sedimentare se menin crescute. #edinele se fac la dou zile i pot fi prelungite timp de E G . luni. '. *ndele scurte au indicaii i aciune asemntoare cu cea a diatermiei. u avanta<ul unei repartiii mai egale a cldurii n profunzime. Pericolul de

17

acutizare a leziunilor este mai mic prin utilizarea undelor. :le pot fi aplicate i n formele subacute sub form de unde reci. ). +azele infraro,ii sunt decongestionante i analgezice. Pot fi utilizate cu folos n unele forme dureroase congestive i nu dau complicaii. $adioterapia antiinflamatorie d unele rezultate n tratamentul leziunilor fizioplastice neinfluenate de alte tratamente. >e fac ."1 edine la un interval de ."1 zile. ?a femeile tinere, la care ntrevedem posibilitatea de procreaie, rontgenterapia trebuie evitat pentru a nu influena defavorabil ovogeneza, crescnd pericolul de malformaii congenitale ale ftului n cazul unei eventuale sarcini. *alneoterapia constituie o arm important de tratament a inflamaiilor anexiale cronice. +n afar de aciunea rezolutiv, local, factorii balneo" climatici de mediu ,aer, soare, repaus/ i exercit aciunea solitar asupra organismului n ntregime. >e obin rezultate bune att asupra leziunilor locale ct i asupra tulburrilor funcionale ,durere, tulburri 0ormonale, sterilitate/. *alneoterapia este indicat att n inflamaiile genitale pelviene cronice macrolezionale, cu predominena tulburrilor funcionale. :ste absolut contraindicat n procesele inflamatorii complet stinse. cestea trebuie decelate cu atenie prin datele clinice3 leucogram, %>D, nainte de a indica cur balneoclimateric. 2ormele congestice nsotite de menometroragii, constituie o contraindicaie a balneoterapiei. legerea staiunii se face n raport cu forma anatomoclinic a leziunii i cu starea general a pacientei, astfel3 " apele clorurate sodice, iodurate de la *lteti, >lnic"Pra0ova, regularizeaz circulaia favoriznd resorbia exudatelor i influeneaz favorabil starea general i anemia asociat ei. >unt indicate n leziunile infiltrative scleroase, cu exudate fibrinoase adereniale, cu deviaii uterine, cu nevralgii pelviene.
19

5ratamentele locale cu ape clorurate sodice iodurate sau sulfuroase se fac prin bi de ezut sau bi generale, prin irigaii vaginale. Bmolul de la mara, ?acul >rat, Ocna >ibiului, >ovata, are aciune rezolutiv intens asupra inflamaiilor cronice i influeneaz att formele macrolezionale ct i pe cele microlezionale cu nevralgii pelviene i sterilitate. >e aplic sub form de cataplasm sau tampoane vaginale cu nmol cald.

:/ 5$ 5 8:B5H? 'D!$H$G!' ? >e recurge la tratamentul c0irurgical n inflamaiile pelviene cronice, cnd s"a epuizat toat gama tratamentelor, cnd tulburrile funcionale persist, fiind continuu suferinde i altereaz starea general a pacientei. 5ratamentul c0irurgical const n3 Aextirparea leziunilor= Acorectarea tulburrilor de static utero"anexial= Arezecia nervului presacrat i fenolizarea pediculului lombo"ovarian. +n cazul leziunilor anexiale se recurge la c0irurgia de exerez. '0irurgia de exerez trebuie s fie o c0irurgie conservatoare, g0idat de principiul extirprii stricte a leziunii, cu conservarea pe ct posibil a funciilor aparatului genital, funcia de reproducere sau cel puin funcia 0ormonal. +n adoptarea conduitei conservatoare se va ine cont de vrsta pacientei. >e va ine seama ns de faptul c, dac c0irurgia radical ,extirparea ambelor anexe i a uterului/, d tulburri de castrare, c0irurgia conservatoare nu este lipsit de inconveniente. :a prezint urmtoarele pericole3
-)

U recidivele procesului inflamator= U degenerescenele c0istice ale ovarelor sau fragmentelor de ovar rmase. ceste degenerescene c0istice sunt o urmare a 0ipersecreiei foliculo" stimulinelor, prin incitaiile neuro"umorale consecutiv, interveniilor pe anexe. ?a pacientele tinere se va pune accentul pe c0irurgia conservatoare G degenerescen c0istic a ovarului, cu tulburri funcionale ce le determin, trebuie luate urmtoarele msuri3 C intervenia se va face n faza de activitate foliculinic minim ,imediat dup menstruaie/ pentru a nu determina o scdere prea brutal a nivelului de foliculin din organism, care ar putea constitui o incitaie a secreiilor 0ipofizare foliculo"stimulent. C rezecia nervului presacrat i fenolizarea pediculului lombo"ovarian, ca timp complementar al interveniei, pentru a ntrerupe calea nervoas a incitaiilor diencefalo"0ipofizare i pentru a diminua receptivitatea ovarului la 0ormonul 0ipofizar. C tratamentul cu testosteron i alte in0ibitoare 0ipofizare imediat dup intervenie. Interveniile conservatoare constau -n3 C operaii ce permit conservarea fecundaiei C salpingectomia unilateral sau anexectomia unilateral sau rezecii pariale ale ovarului. >e pot asocia, dac este cazul, cu intervenii de permeabilizare a trompei rmase ,salpingolizis, salpingotomie, implantarea trompei n uter/ C salpingectomie bilateral cu implantarea intrauterin a unui fragment de ovar pediculat. Procenta<ul de sarcin este foarte mic n urma interveniilor cnd nu exist o tromp ntreag C operaii ce permit numai pstrarea secreiei interne C salpingectomie dubl cu pstrarea ambelor ovare, a unui ovar sau a unui fragment de ovar
-(

Interveniile radicale constau -n# V anexectomie bilateral " pentru unele paciente aceast intervenie trebuie asociat ntodeauna cu 0isterectomia, deoarece uterul rmas ar putea cauza 0emoragii n urma traumatismelor 0ormonale constituite, pentru a evita tulburrile de castrare ,implante de foliculin/. Pentru alii, uterul trebuie pstrat, deoarece posed el nsui un rol 0ormonal= V 0isterectomie subtotal " ar fi indicat, numai cnd si uterul prezint leziuni " fibrom uterin= V 0isterectomia total i are indicaia n cazurile cnd este necesar anexectomia bilateral, dac colul prezint leziuni suspecte de degenerescen malign.

-E

II E COMPLICA7II

>alpingita c0istic poate da urmtoarele complicaii3 (. 5orsiunea anexitei " posibil numai pentru un 0idrosalpinx fr aderene. :a poate fi lax, fr trangulare, determinnd numai o <en circulatorie i 0emoragii intrac0istice sau poate fi strns, cu trangulare, determinnd fenomene de apoplexie i leziuni. 'a manifestri clinice torsiunea poate fi lent sau acut. " .orsiunea lent se manifest prin crize dureroase intermitente, necaracteristice, cu revenire la normal, " " .orsiunea acut se manifest prin durere brusc, intens, vrsturi, stare sincopal. bdomenul este balonat, sensibil. ?a tactul vaginal se palpeaz tumora anexial, mrit de volum, care este foarte dureroas i fix. 5abloul clinic este al unui abdomen acut si indic intervenie de urgen. E. $uptura pungii c0istice. Pungile anexiale purulente se pot desc0ide printr"un proces de uzur i ulceraie a peretelui, n organele vecine sau n peritoneu, determinnd complicaii serioase. 4esc0iderea pungilor anexiale n vezica urinar, determin poliurie. Poate infecta vezica i cile urinare dac punga nu se golete complet i dac ntreine supuraie. 4esc0iderea pungilor anexiale n rect se manifest prin scaune purulente, determinnd fenomene de rectit. >e poate observa consecutiv, o ameliorare a strii generale i locale a pacientei, ns punga se poate reinfecta. 4esc0iderea pungilor anexiale n vagin se poate manifesta prin scurgere purulent, masiv, urmat de ameliorarea strii pacientei. Piosalpinxul se poate ns fistuliza prin vagin. 4esc0iderea n peritoneu este complicarea cea mai grav, determinnd peritonit generalizat. $upturile

-.

de 0idrosalpinx dau consecine mai puin serioase, deoarece coninutul lor este aseptic.

-1

CAPITOLUL III PROFILA5IA ANE5ITEI

Profilaxia raional a infeciilor genitale se bazeaz pe nlturarea factorilor etio"patogenici. 'onstituie o importan medico"social date fiind frecvena i consecinele acestor afeciuni. >copul profilaxiei este3 a/ de a mpiedica apariia bolilor inflamatorii= b/ de a mpiedica depirea stadiului iniial. A Pentru a Cm"ie$ica a"ari/ia b!lil!r in,lamat!rii+ m3surile $e "r!,ila0ie trebuie s3 se a$rese.e; a/ microorganismelor= b/ macroorganismelor= c/ mediului extern. a2 M3suri luate "entru c!mbaterea micr!!r#anismel!r 1a#en/i "at!#eni2; ceste msuri se bazeaz pe utilizarea asepsiei i a antisepsiei n secii de obstetric i ginecologie. 5erapeutica antibiotic preventiv n cazurile suspecte de contaminare i administrarea precoce la primele semne ale bolii combate dezvoltarea infeciilor. %accinoterapia profilactic va fi utilizat pentru combaterea virulenei infeciilor endogene. :ducaia sanitar a bolnavilor, precum i o pregtire a ntregului personal sanitar sunt necesare pentru a aplica aceste principii profilactice generale. ciunea profilactic se va axa, ndeosebi, pe combaterea modalitilor de inoculare, care const n3 6. 8suri de igien prin efectuarea toaletei zilnice a organelor genitale externe cu ap i spun, evitarea contactului organelor genitale cu obiecte
--

contaminate ,len<erie, obiecte de toalet/, efectuarea corect a toaletei anale dup defecaie i tratarea oxiurilor i mai ales o riguroas igien din partea ambilor parteneri, mai ales la primul contact sexual, deoarece leziunile 0imenului sunt pori de intrare pentru infecii. 8. 8suri de combatere a infeciilor venerice prin efectuarea buletinelor prenupiale sistematice, depistarea i tratamentul obligatoriu a tuturor bolnavilor "purttori de gonococ, tricomonas, sifilis, candida, etc. 9. 8suri de combatere a infeciilor post"abortum= se face prin efectuarea practicilor abortive numai de ctre persoane competente i n condiii de asepsie perfect. >. 8suri de combatere a infeciilor post"partum= se face prin asigurarea tuturor condiiilor de asepsie n timpul naterii, att pentru mam ct i pentru ft. ceste msuri trebuiesc asigurate i n perioada le0uziei, prin efectuarea toaletei vulvare i a splaturilor vaginale.O msur important pentru evitarea infeciilor post"partum este administrarea de antibiotice n cazurile suspecte de a fi contaminate ,membrane rupte de mult vreme, nerespectarea condiiilor de asepsie/. ?. :vitarea explorrilor sau interveniilor ginecologice septice. 5actul vaginal se va efectua dup splarea minilor cu ap i spun i apoi se aplic mnui sterile. :xplorrile genitale sau interveniile c0irurgicale, ca de exemplu3 0isterometrie, 0isterosalpingografie, c0iureta< etc. asepsie din partea operatorului. b2 M3suri care se a$resea.3 macr!!r#anismel!r; 6 'ombaterea focarelor de infecie, prin depistarea i tratarea lor, n special dac sunt de natur cronic ,anexite cronice ce pot recidiva cu ocazia unor cauze favorabile " nateri, avorturi, congestii pelviene etc./= se vor efectua numai cu instrumente sterile, pansamente sterile, respectarea i meninerea msurilor de

-6

8.

'ombaterea cauzelor morfologice favorizante, prin tratament

c0irurgical al rupturilor de col i perineu, tulburri de static general i al fistulelor recto"vaginale etc. 9. 'ombaterea bolilor infecioase acute i cronice, capabile de a determina localizri ale infeciei la nivelul aparatului genital= > 'ombaterea bolilor organice generale i ec0ilibrarea neuro"endocrin= ? 'ongestia pelvian este o cauz favorizant a infeciilor pelviene i mai ales a redeteptrilor infeciilor latente. Perioada menstrual corespunznd unor congestii fiziologice anexiale, se recomand repaus absolut i evitarea raporturilor sexuale n aceast perioad. c2 M3suri ce se a$resea.3 me$iului e0tern; 6 $eglementarea muncii n raport cu posibilitile biologice ale pacientei, antrenamentul prin cultur fizic i sport, care"i mresc aceste posibiliti, constituie msuri ce ntresc rezistena organismului fa de agenii patogeni. >e vor interzice pacientelor care prezint infecii genitale latente, sporturile i muncile care favorizeaz infecia pelvian= 8 'ombaterea frigului i a umezelii, prin mbrcminte i nclminte de protecie= 9. limentaia complet i suficient, bogat n proteine, 0idrocarbonai i vitamine= >. 'ombaterea intoxicaiilor profesionale prin msuri de protecie la locul de munc al pacientei, care lucreaz n mediul toxic= ?. Htilizarea raional i <udicioas a antibioticelor. ' Pr!,ila0ia $e"3Firii sta$iului iniial 4epistarea bolii n faza ei iniial, diagnosticul precoce i tratamentul instituit imediat i intensiv, mpiedic evoluia spre leziuni, care sunt de cele mai multe ori ireversibile.
-@

ceasta se realizeaz prin3 " consultaii periodice ce nlesnesc depistarea focarelor de infecie latent= " diagnosticul formelor incipiente ale bolii i prentmpinarea lor prin educaia sanitar a pacientelor= " tratamentul instituit precoce i intensiv prin administrarea antibioticelor= " aplicarea msurilor de profilaxie a infeciilor genitale necesit o munc organizatoric susinut pentru a se pune n practic toate principiile de profilaxie enunate anterior, precum i educaia sanitar.

-7

CAPITOLUL IV ROLUL ASISTENTEI MEDICALE <N INGRIDIREA PACIENTEI CU ANE5ITG

Pacientele ngri<ite la secia de ginecologie sunt tratate fie pe cale c0irurgical, fie pe cale conservatoare. mplasarea pacientelor se va face n saloane, care trebuie s fie bine aerisite, bine nclzite, avnd o temperatur de (7"E)P', s fie luminoase i s aib o bun ventilaie. sistenta medical va asigura pacientei repaus absolut la pat. Poziia se va lsa la alegerea pacientei, dar avnd gri< s fie sc0imbat frecvent pentru a evita complicaiile 0ipostatice. 5oaleta acestor paciente se efectueaz zilnic, cu o pondere deosebit asupra organelor genitale externe. 5oaleta organelor genitale externe se va face cu soluii dezinfectante cldue i mnui sterile. >plarea suprafeelor se va face totdeauna unidirecional de sus n <os, pentru a nu readuce impuritile pe regiunile de<a splate. >c0imbarea len<eriei de pat i de corp se va face ori de cte ori va fi nevoie. limentaia trebuie fcut cu mare atenie, cci nrutirea condiiilor fizice ale bolnavei influeneaz nefavorabil procesul de vindecare al afeciunii ginecologice. : necesar ca regimul dietetic s fie alctuit din alimente uor digerabile, dar cu coninut caloric nalt. >e vor administra i lic0ide nutritive reci, din abunden. Becesitile sporite de vitamine vor satisface o parte din alimentele corespunztoare i o parte din preparatele medicamentoase. :ste important ca prin procedee culinare, alimentele s fie ct mai variate i atrgtor pregtite. 5ranzitul intestinal trebuie s fie, de asemenea, n atenia asistentei. +n perioada acut a bolii, este contraindicat administrarea purgativelor deoarece
-9

accentueaz 0iperemia organelor din bazin. :le vor fi nlocuite cu clisme evacuatoare sau supozitoare cu glicerin i numai dup atenuarea semnelor de inflamare, se vor putea administra i laxative. sistenta medical va supraveg0ea funciile vitale ,puls, tensiunea arterial, respiraia i temperatura/, vegetative ,cantitatea i aspectul scurgerilor, a 0emoragiei, tulburrile de miciune/ i le va nota n foaia de observaie a pacientei. %a urmri felul i localizarea durerilor, culoarea faciesului, precum i unele tulburri psi0ice. sistenta medical va recolta produse biologice i patologice la indicaia medicului. %a pregti materialul necesar pentru recoltarea sngelui pentru determinarea3 0emoleucogramei, %>D, glicemie, creatinin, uree. %a recolta secreia vaginal pentru frotiuri colorate, avnd ca scop identificarea germenilor patogeni i determinarea sensibilitii lor la antibiotice. ?a ndrumarea medicului asistenta medical va pregti pacienta pentru examinri colposcopice, citologice, biopsice i pentru explorri radiologice. sistenta medical va efectua, dup prescripia medicului, administrarea tratamentului.

6)

CAPITOLUL V PREZENTARE DE CAZURI CLINICE

CAZUL CLINIC 1

4oamna 8.>. n vrst de .1 ani, este cstorit, vnztoare, locuiete n 5rgovite. >e prezint la camera de gard a 'linicii de Obstetric G Ginecologie a N>pitalului 8unicipal OltenitaS la data de (7.)9.E)(E, acuznd durere intens, continu n abdomenul inferior, pe partea dreapt, cu iradiere n membrul inferior drept. +n urma examenului ginecologic efectuat de ctre medicul de gard i se pune diagnosticul de anexit acut dreapt. ntecedente fiziologice3 menar0 la vrsta de (- ani, ciclul menstrual regulat E7 R 1 zile, iar ca antecedente patologice3 apendicectomie la vrsta de (@ ani. Ist!ricul b!lii; Pacienta acuz de 1 zile dureri n abdomenul inferior pe partea dreapt, cu iradiere n membrul inferior drept. Prezint 0ipertermie 1)) ', greuri, vrsturi, metroragie i leucoree abundent. >"a prezentat la policlinica teritorial pentru control, unde s"a constatat c 5. .W (.) R 7- mm. col. Dg. ?a tueul vaginal se constat leucoree abundent i tumefacie anexial, imobilitate utero"anexial. 4urerea provocat prin tactul vaginal este foarte vie.

6(

Starea actual3; 4atorit acestor cauze se indic internarea pacientei pentru investigaii i tratament. 4e 1 zile prezint dureri n abdomenul inferior drept cu iradiere n membrul inferior drept, prezint 0ipertermie, aceste simptome determinnd greutate la mers i efort fizic, oblignd uneori pacienta la oprirea efortului fizic. Pacienta afirm c nu se poate alimenta i 0idrata corect, datorit prezenei greurilor i vrsturilor. 4e asemenea ea nu"i poate efectua ngri<irile igienice zilnice datorit vrsturilor, metroragiei, leucoreei abundente ct i transpiraiilor determinate de 0ipertermie. :a se simte slbit, iar durerea i provoac o oarecare greutate n micare. re un scaun normal, o dat la dou zile, fr dificultate, prezint o respiraie i circulaie normal. :ste o persoan comunicativ, i poate satisface singur nevoia de a se mbrca i dezbrca, doarme @"7 0Rnoapte, avnd un somn odi0nitor. E0amene $e lab!rat!r e,ectuate; D?G " 0emoglobina (1 gF, leucocite ()))) mm.. %>D " E6 mmR0 i -6 mmRE0 Glicemia " ),E9 gF 'reatinina " ),9) mgF Hree " ),.-F. In*esti#aii "araclinice; :cografia " evideniaz tumefacia anexial dreapt= 5ueul vaginal " prezint leucoree abundent, anexa dreapt tumefiat, opalescen.

6E

Plan $e Cn#riHire; Ca.ul I M S 9> $e ani Dia#n!stic; ane0ita bilateral3 Nr crt Ne*!ia ,un$amental3 Mani,est3ri $e $e"en$en3 Pr!blema Sursa $e $i,icultate Obiecti*e Inter*enii "r!"rii Inter*enii $ele#ate " administrarea de glucoz ()F ,-)) mlRzi i.v./= " ser fiziologic -)) mlRzi= " splturi vaginale cu M8nO1= " emetiral E supozitoareRzi " asistenta " asigurarea condiiilor de mediu= " toaleta pe regiuni n Ne*!ia $e a "3stra E. tem"eratura c!r"ului Cn limite n!rmale " febr 1) '
O

E*aluare

" toaleta pe regiuni, n special a regiunii genitale= " prezint vrsturi, (. Ne*!ia $e a elimina metroragie, leucoree metroragie abundent fizic meliorarea scurgerilor sanguilonente n decurs de E zile " sc0imbarea frecvent a len<eriei de corp i de pat= " administrarea de lic0ide ndulcite= " repaus la pat.

+n urma tratamentului pacienta nu mai prezint scurgeri sanguilonente dup E1 ore.

medicala va administra medicaia antipiretic3 algocalmin . fioleRzi= " msurarea temperaturii " perfuzie glucoza ()F, -)) mlRzi " ser fiziologic -)) mlRzi. +n urma tratamentului temperatura a sczut cu .O' n () 0.

special a regiunii genitale= 0ipertermie fizic 4iminuarea temperaturii cu .O n decurs de (E 0 " sc0imbarea frecvent a len<eriei de corp i de pat= " 0idratarea pacientei= " raportul ingesta"excreta= " aplicaii reci pe frunte, axilar sau ing0inal.

" asistenta medical va a<uta pacienta n timpul vrsturilor oferindu"i o tvi renal i o compres= .. Ne*!ia $e a bea Fi a m)nca "prezint greuri, vrsturi vrstur fizic 4iminuarea vrsturilor n decurs de 17 0 " asigur igiena cavitii bucale i corporale= " sc0imbarea len<eriei de corp i pat= " meninerea raportului ingesta " excreta. " asigurarea condiiilor de mediu=

" administrarea de antiemetice3 " emetiral E supozitoareRzi " i.v. perfuzie cu glucoz ()F, -)) mlRzi= " ser fiziologic -))mlRzi " administrarea de +n urma tratamentului pacienta nu mai prezint vrsturi dup .6 0.

6.
"dureri n abdomenul

CAZUL CLINIC 2

4omnioara 5.$. n vrst de EE de ani, este necstorit, student, cu domiciliul n *ucureti. >e prezint la camera de gard a 'linicii de Obstetric G Ginecologie a N>pitalului 8unicipal OltenitaS la data de (E.)E.E)(., acuznd pelvialgii, febr moderat .7,-P'. +n urma examenului ginecologic efectuat de medicul de gard i se pune diagnosticul de anexit bilateral. ntecedente fiziologice3 menar0 la vrsta de (1 ani, iar antecedente patologice neag c ar fi avut. Ist!ricul b!lii; Pacienta n vrst de EE de ani, prezint pelvialgii de trei zile care s"au intensificat progresiv, fiind nsotie n cursul nopii de febr i frisoane. :a a fost c0iuretat n urm cu o lun i <umtate. >"a prezentat la policlinic pentru control i i s"a gsit 5. .W (E)R7) mm col. Dg, abdomen suplu, dureros la palpare n fosele iliace, durerea iradiaz n membrele inferioare. Starea actual3; fost trimis spre internare n clinica de Obstetric"Ginecologie. *olnava afirm c de trei zile se deplaseaz cu dificultate datorit durerii, care iradiaz n membrele inferioare. Prezint febr moderat .7,-)' i datorit febrei i frisoanelor din cursul nopii, pacienta are un somn agitat. Pacienta afirm c se poate alimenta i 0idrata fr dificultate, se poate dezbrca i mbrca singur, i poate acorda ngri<irile igienice singur. Prezint un scaun normal, zilnic fr dificultate= prezint o respiraie i o circulaie normal.

61

E0amenele $e lab!rat!r3 D?G " 0emoglobina (),7 gF, leucocite 1)))Rmm.= %>D " @) mmR0, ()) mmRE0, In*esti#aii "araclinice; :xamenul cu valve " col nc0is, vagin congestionat= 5actul vaginal " ambele anexe inflamate, col inc0is.

6-

Plan $e Cn#riHire; Ca.ul II T R 88 $e ani Dia#n!stic; ane0ita bilateral3 Nr crt Ne*!ia ,un$amental3 Mani,est3ri $e $e"en$en3 Pr!blema Sursa $e $i,icultate Obiecti*e Inter*enii "r!"rii " asigurarea condiiilor de mediu ,evitarea curenilor de aer/= " mbrcmintea le<er= " aplicarea de comprese reci= Ne*!ia $e a menine (. tem"eratura c!r"ului Cn limite n!rmale " febr .7,- ' " frison
)

Inter*enii $ele#ate

E*aluare

" msurarea temperaturii " administrarea de algocalmin . fioleRzi " metronidazol " oxacilina .gRzi i.m

+n urma tratamentului, febra s"a diminuat cu EO', iar frisonul a disprut dup 6 ore

4iminuarea temperaturii cu 0ipertermie fizic EO' n timp de (E 0 4iminuarea frisonului

" toaleta pe regiuni= " sc0imbarea len<eriei de corp i de pat= " administrarea de lic0ide ,ceai, compot, ap/= " meninerea raportului ingesta"excreta= " renclzire cu paturi, buiote cu ap cald.

" se mic cu dificultate3 Ne*!ia $e a se mica E. i a a*ea ! bun3 "!stur3 dureri ce iradiaz n membrele inferioare " febr .7,- ' " frison " asigurarea mediului de protecie Ne*!ia $e e*ita "eric!lele " durerea " febr .7,-O' " frison psi0ic adecvat strii sale de boal prin alterarea stimei de sine fizic Pacienta s prezinte sigurana psi0ologic n decurs de E zile nlturarea excitanilor psi0ici= " ncura<area pacientei s"i exprime nevoile, sentimentele= " nva pacienta te0nici de relaxare. " nva pacientul s practice te0nici de dificultate sau imposibilitate de fizic a se odi0ni Pacienta s beneficieze de somn corespunztor calitativ i cantitativ " algocalmin . fioleRzi " diazepam, la nevoie " polidin E fioleRzi
O

+n urma " algocalmin . mobilitate redus 4iminuarea durerii n timp de fizic . zile $eluarea mobilitii " repaus la pat= " aplicarea unei pungi cu g0ea pe abdomen. fioleRzi " metronidazol " penicilina " polidin tratamentului efectuat, intensitatea durerii s"a diminuat simitor dup E zile Pacienta este mult mai sigur pe sine dupa o zi

..

" adoarme cu 1. Ne*!ia $e a $!rmi si a se !$i(ni greutate din cauza durerii, febrei i a frisonului

66

relaxare, exerciii respiratorii= " asigur odi0na pacientei prin suprimarea surselor care i determina disconfort= " observ i noteaz sc0imbrile.

Pacienta are un somn linitit

CAZUL CLINIC III 4oamna 4.%. n vrst de E9 de ani, este inginer, cstorit, are doi copii, locuiete n *ucureti. >e prezint la camera de gard a 'linicii de Obstetric G Ginecologie a N>pitalului 8unicipal OltenitaS la data de )E.(E.E)(., acuznd durere n abdomenul inferior, n 0ipogastru i fosa iliac stng. +n urma efecturii examenului ginecologic de ctre medicul de gard i s"a pus diagnosicul de anexit cronic. ntecedente fiziologice3 menar0 la vrsta de (- ani, ciclul menstrual regulat E7R1 zile, iar antecedente patologice3 amigdalectomie la vrsta de (@ ani. Ist!ricul b!lii3 Pacienta acuz de aproximativ trei zile durere n 0ipogastru i fosa iliac stnga, care apare dup efort fizic. 8ai prezint oboseal, transpiraii, febr .9 )', leucoree abundent ntr"un timp scurt, nsoit de colici salpingiene. >"a prezentat la policlinic pentru control unde i s"a gsit 5 col Dg. Starea actual3; Pacienta a fost trimis pentru internare n clinica de Obstetric"Ginecologie. :a afirm c de trei zile acuz durere n fosa iliac stng care apare dup un efort fizic, determinndu"i o micare limitat att ca durat ct i ca intensitate. >tarea general este uor alterat, prezentnd oboseal= i efectueaz cu greu ngri<irile igienice datorit transpiraiilor i leucoreei abundente. Pacienta spune c se poate alimenta i 0idrata singur, se poate mbrca i dezbrca singur. Prezint ("E scaune la dou zile, eliminnd fr dificulti. E0amenele $e lab!rat!r3 D?G " 0emoglobina (E,- gF, leucocite 9))) mm.= %>D " E) mmR0 i .E mmRE 0.
6@

W (()R@) mm

CAPITOLUL VI CONCLUZII $ecunoaterea ct mai precoce a inflamaiilor pelvine ,anexita/ i a tratamentului eficient al acestora este necesar pentru a mpiedica afectarea inreversibil a sistemului reproductiv. !ncidena infertilitii dup primul epsisod de anexit este de (EF, ns diagnosticarea i instituirea tramentului antibiotic ct mai precoce i cu spectru larg va reduce incidena complicaiilor, mai ales dac inem cont c infertilitatea crete cu ct procesul inflamator este mai intens. nexita cronic este de obicei secundar modificrilor induse de inflamaia acut iniial. nexitele acute neindetificate i netratate corespunztor, utilizarea 4!H ,dispositive intrauterine/ i meninerea lui o perioad ndelungat determin instalarea unui proces inflamator cronic. +n lucrarea de fa am conceput trei planuri de ngri<ire, individualizate i adaptate momentului bolii. Pe perioada petrecut cu cele trei pacienten, acordndu" le ngri<iri att cu rol propriu ct i delegat, am a<uns la concluzia c o clip,o vorb n plus la patul pacientului, prin care s dai rspunsul ateptat, nseamn foarte mult. 5otodat am nvat pacientele cum s se autongri<easc, s previn complicaiile, prin evitarea frigului, apei reci, contactului sexual neprote<at, efectuarea unei igiene intime corespunzatoare. ?a fel de importante sunt i controalele regulate la medicul ginecolog care pot a<uta la depistarea precoce a bolii.

67