Sunteți pe pagina 1din 27

Otita medie supurata la copil

Otita medie supurata la copil

DEFINIIE

Otita medie supurata sau acuta reprezinta inflamatia acuta a mucoa de etiologie bacteriana sau virala, cu debut rapid si tabou clinic zgom

otalgia, febra si otoreea purulenta. ETIOLOGIE

Cauza determinanta a otitei medii suppurate (OMS) o constituie in virusuri.( )Cei mai comuni agenti patogeni izolati din aspiratele urech #% din cazuri), &aemophilus influenzae (' $ ( %), Mora)el Streptococcus p+ogenes (apro).'"%). Streptococcus pneumoniae

Este cel mai frecvent agent etiologic implicat in OMS si alte infect de v,rsta. Streptococcus pneumoniae este un diplococ -. cu /# de se capsular polizaharid si a proteinei M)0 frecventa fiecarui serotip variaz

1in aspiratiile urechii medii de la pacientii cu OMS cel mai fre cazuri), ("('(, %), 2('(%), '3('#%), "(4, %) si '4(2%).(/)

5,na recent aceasta bacterie era sensibila la ma6oritatea antibiotic chiar Sulfonamide. 7nsa aparitia unor mutatii (e)! alterarea proteinelo dat nastere la tulpini multirezistente la medicamente. O rata de rezis clasele de antibiotice! beta lactamine, macrolide si sulfonamide. Seroti frecvent rezistente la 5enicilina.(/) Haemophilus influenzae

<n aspiratiile urechii medii de la pacientul cu OMS, &aemophilus bacteriile izolate si este responsabil pentru apro)imativ (#% din cazur cu &aemophilus influenzae apare mai frecvent la copiii predispusi la beneficiat de vaccin antipneumococic.

&aemophilus influenzae este un cocobacil -$ clasificat n func ncapsulate (2 clase distincte notate de la : la ;) si n tipuri nonncaps mai mare n etiologia OMS. 7n '#% din cazurile de OMS determin reprezentantul tipului 8.

7n zonele geografice unde vaccinul con6ugat pentru &aemophilus i mici, riscul pentru tulpinile cu potential letal a fost mult diminuat.

=ezistenta acestei bacterii la 5enicilina este e)clusiva (/ %) dato

emelamina ' lactamaza si n unele cazuri este determinata de apro)i rezistenta poate fi combatuta relativ usor prin utilizarea agentilor macrolidelor sau sulfonamidelor. (/) Moraxella catarrhallis

Este un diplococ -$ si face parte din flora normala a tractului res bacterie a fost categorisita ca nonpatogena n infectiile urechii med bacteriile izolate din aspiratele otice ale copiilor bolnavi. n acea perio la :mpicilina. 1upa numai (# de ani este nt,lnita ca agent pathoge rezistenta la :mpicilina este aproape universala. :ceasta schimbar lactamaza care pot fi de origine plasmidica sau cromozomiala si car mai mult de o izoenzima. 7n prezent aproape toate formele sunt blocat sensibile la sulfamide, cefalosporine sau macrolide cu spectru larg.

Mora)ella catarrhallis a fost gasita adesea mpreuna cu alti (cefalosporinazele) pe care aceasta bacterie le secreta pot prote6a bacte la care ele ar putea fi n mod natural sensibile.(/) Streptococcus pyogenes

Este un streptococ de grup :, un coc -., patogen principal din fari distincte. 1esi a cunoscut un declin n ultima 6umatate de secol n ceea patogenia OMS, nca se situeaza pe al patrulea loc n ierarhia bacteriilo

>a nceputul anilor '/## determina asa numita ?Otita medie sup caracterizate prin necroza membranei timpanice, a osicioarelor, a mastoidiene aerate, cu pierderea completa a vascularizatiei normale conductiv si uneori a celui senzorial fara sanse de vindecare comple entitate este doar de interes istoric, iar aceasta se datoreaza mbuna * *c(/h teste de identificare rapida. 1in pacate, n tarile slab dezv moderna nu a a6uns aceasta patologie este nca prezenta.

Streptococcus p+ogenes a aratat o minima capacitate de a dezvolta r

:cestia au fost agentii patogeni cel mai frecvent implicati n etiol poate fi determinata si de patogeni aerobi, anaerobi si chiar virusuri.

5rintre patogenii aerobi implicati se numara! Staphilococccus aureu Chlamidia pneumoniae si M+coplasma pneumoniae ( ultimii doi $ pa

asociata cu infectii ale tractului respirator superior).

Bacteriile anaerobe sunt implicate de obicei n alte tipuri de otita m fie izolati dintr$un aspirat al unei urechi medii cu OMS, de cele mai mu

Virusurile au fost identificate ca agenti infectanti unici doar n 2 $ ( copiii cu OMS. Ele pot fi detectate prin identificarea antigenelor spec medii. Cel mai frecvent a fost izolat 9irusul Sincitial =espirator adenovirusuri si virusurile co)sachie.

Etiologia otitei medii supurate poate fi diferita n functie de grup copilului. :stfel, n perioada neonatala, cel mai des sunt implicate species si Streptococcus p+ogenes de grup 8. :cesti agenti patogeni procenta6ul total este probabil mai mic de '#% din nou$nascutii cu OM

Copii internati pot dezvolta o otita medie acuta n care sunt impli spital.

Copiii cu timpanostomie cu sau fara tuburi aeratoare pentru menti special cu Staphilococcus aureus, Streptococcus epidermidis si 5seudo FACTORI FAVORIZANI ;actorii care duc la aparitia OMS pot fi mpartiti n ( categorii! :. ;actori ce tin de pacient (endogeni sau nemodificabili) 8. ;actori ce tin de mediu ( modificabili) :. ;actorii nemodificabili sunt!

'. 9,rsta ( 2luni $ " ani ) $ datorita particularitatilor anatomo$fizio trompa lui Eustachio este scurta si larga, plasata orizontal ceea ce nazofaringe pot a6unge n urechea medie, determinnd infectarea ei. (. Se)ul $ n urma observatiilor din clinici si a studiilor efectuate frecvent si n numar mai mare OMS. ". =asa $ copiii nativi americani, indieni, eschimosi si australieni copii de alte rase. 3. ;actorii genetici $ s$a observat o agregare familiala a cazurilor d (peste 2 episoade) n familiile n care parintii au dezvoltat episode de O . 1efecte structurale ce tulbura functionalitatea trompei lui Eusta

despicatura palatina submucoasa sau alte malformatii cranio$faciale. nca o poarta de intrare pentru germenii patogeni. 2. 1isfunctia trompei lui Eustachio $ acesta este considerat prin otita medie, trompa lui Eustachio fiind cea care asigura ventilarea si ureche medie. *. <munodeficientele (cum ar fi! boala granulomatoasa, imunosupresor, infectia &<9, tratamentul chimioterapic) sau alte afe sindromul 1o@n, bolile neuromusculare, tumori nazofaringiene) sunt s 4. ;actorii alergici $ prin procesul inflamator pe care l determin consecutiva a functiei trompei lui Eustachio. /. ;actori infectiosi $ aici pot fi amintite infectiile virale recurent superioare si ale mucoasei si formatiunilor nazofaringiene (e)! adenoi '#. <nterventiile operatorii n teritoriul nazofaringian, cum ar f cornete, a septului nazal, tamponamentul anterior si posterior al foselor ''. Otita tratata cu antibiotice n ultima luna. '(. Otita recurenta n antecedente. '". 5rezenta veghetatiilor adenoide (polipii) $ faciliteaza stagnarea s '3. 1istofia grava. ' . 5l,nsul sau suflarea incorecta a nasului $ favorizeaza mpingerea obstruarea acesteia si accentuarea infectiei. '2. O posibila cauza n aparitia otitei poate fi ?tragerea permanenta '*. E)istenta unei perforatii timpanice $ care permite invazia g infectios la nivelul mucoasei timpanice. O spalatura auriculara, facuta un alt corp strain auricular, poate vehicular germenii patogeni din cana casuta, produc,nd astfel otita medie.( ). Casuta timpanica e)tern n caz de pree)istenta a unei perforatii timpanice uscate si n patrunderea apei infectate sau vehicularea germenilor din conduct, piscinelor?.( ) '4. Araumatismele otomastoidiene, craniene si infectiile urechii e)te '/. 7mpiedicarea pneumatizarii mastoidei de catre starile inflama OMS (#. Conditiile histoanatomice ale mucoasei timpanice si structura m prezenta de resturi de tesut embrionar mi)omatos situate sub stratul ei e)tindere a procesului infectios endotimpanic. :cest fapt este verifica copilul mic unde tesutul mi)omatos submucos se gaseste din abunde usurinta a otopatiilor acute aparute la aceasta v,rsta.( ) 8. ;actorii modificabili sunt reprezentati de!

'. 7ngri6irea copiilor n colectivitati ( crese, gradinite) datorita cont (. ;amilii numeroase n care mai e)ista un copil cu otita. ". Conditii socio$economice precare, n special daca implica starea 3. Malnutritia . ;umatul pasiv $ sugarii e)pusi fumului de tigara dezvolta mai f care nu sunt e)pusi la aceasta no)a. 7n plus, infectiile urechii la copi lunga. 2. :limentatia la biberon $ sugarii alimentati artificial( cu biberonu urechii medii dec,t sugarii alimentati natural (la s,n). =iscul de a dezv mai mare daca primesc alimentatia n pozitie orizontala ( pozitia corect *. Sezonul rece $ datorita frecventei crescute a racelilor si infectiilo 4. Corpii straini $ intubatia nazotraheala, alimentatia pe sonda nazo /. ;olosirea suzetei $ creste riscul de aparitie a unei infectii otice. '#. 5ozitia nclinata la dormit. E)ista 3 gupe de copii cu susceptibilitate crescuta pentru OMS! Copiii nascuti prematur. Copiii ai caror parinti prezinta un teren familial alergic. Copiii care prezinta antecedente de reflu) gastro$esofagian. Copiii ce au dezvoltat otite ce au afectat ambele urechi nca din

FIZIOPATOGENIE

Brechea medie face parte dintr$un sistem anatomo$functional ce cu Eustachio si celulele mastoidiene. ;iecare dintre acestea sunt acoperi celule ciliate, celule secretoare de mucus si celule ce pot secreta imu timpanului si celulele mastoidiene sunt, n mod fiziologic, sterile. :gentul patogen microbian poate invada urechea medie pe 3 cai! '. (. ". 3. pe cale tubara pe cale hematogena pe cale e)terna pe cale limfatica '. 5e cale tubara

Arompa lui Eustachio ndeplineste n mod fiziologic " roluri ma6ore

$ de ventilatie sau de echilibrare a presiunii ntre faringe si ureche negativa0 $ de protectie fata de secretiile nazofaringiene si de cresterile de p $ de drena6 al secretiilor din urechea medie catre nazofaringe.(")

:ceste functii sunt realizate prin intermediul muschiului tensor a trompei.

>a copii n general functia ventilatorie a trompei este mai proasta faptul ca trompa este mai scurta, mai orizontala si are un support car frecventa OMS la copii.(")

Cele mai multe cazuri de OMS se datoresc, nsa, unei disfunctii al apare n urma unei obstructii mecanice (e)!anomalii morfologice, h infectie, alergie)sau poate fi de natura functionala (ca urmare a afe palatin). a) 1isfunctii datorate obstructiei mecanice

Cel mai frecvent OMS este consecinta unei infectii acute, obisnu implica si nazofaringele. <nflamatia de la nivelul nazofaringelui se Eustachio determin,nd inflamatia urmata de obstructia acesteia. 1a medie nu mai este ventilata corespunzator, n interiorul ei are loc res celulele mucoase ale urechii medii) si se dezvolta o presiune negativa.

E)ista o teorie care, pornind de la acest fapt, e)plica aparitia ulteri n urechea medie persista sufficient de mult timp si cu o magnitudine conduce la o eventuala acumulare seroasa $ n principal secretie ste functioneza adecvat ( nu mai dreneaza secretiile acumulate si nici nu m un mediu ideal pentru proliferarea bacteriana.('")

-ermenii a6ung n casa timpanului prin fenomenul de aspirare ! n c actiunea careia, la cea mai mica deschidere a trompei are loc fenom nazofaringe. Stranutul, suflarea necorespunzatoare a nasului, sughitul si favorizeaza patrunderea secretiilor n urechea medie.

Obstructia trompei face din casa timpanului un spatiu nchis, nea

agentilor patogeni sa colonizeze toate ane)ele si chiar sa le sporeasca v

=aspunsul urechii consta n instalarea unei reactii inflamatorii a invazie leucocitara, fagocitoza, raspuns immunologic local $ toate aces b) 1isfunctii de natura functionala

Bn numar mic de copii sunt predispusi episoadelor de otita datori tulburari neuromusculare sau anomalii ale primului sau celui de$al doi nazofaringian n casa timpanului. (. 5e cale hematogena

OMS pote lua nastere si pe cale vasculara, n special la nou$na infectocontagioase si al tuberculozei, ea constituind o boala nsotitoar afectiunii initiale.( )

". 5e cale e)terna

:gentii patogeni pot patrunde n urechea medie direct din e)terior. n cazul pree)istentei unei perforatii timpanice uscate n timpul bailor conductul auditiv e)tern sunt mpinsi de apa prin perforatia timpanica

:lta modalitate de patrundere a germenilor direct din mediul e)ter n care infectia casei timpanului se face pe cale retrograda, antro$a procesul osteitic mastoido$antral.( ) 3. 5e cale limfatica :ceasta cale de infectare a urechii medii este nca incerta.

5entru a deveni patogene n organele cavitare, cum sunt urechea trebuie sa adere de mucoasa ce captiseste cavitatea. <nfectiile virale ata faciliteaza abilitatea bacteriei de a deveni patogena n nazofaringe, tro teorie poate e)plica recuperarea de antigene virale aspirate din urech rareori se izoleaza virusul.(/) 1easemenea arata rolul premergator bacteriene ( virusurile ?pregatesc? mucoasa casei timpanului, usur, suprafata ei).

Modele mai noi descriu ca eveniment primar inflamatia mucoasei u e)istente n urechea medie. 8luestone si colaboratorii au aratat( folos trompa lui Eustachio este demonstrabil la copiii predispusi la OMS. indivizii saaatosi. Mediatorii inflamatiei eliberati ca raspuns la actiunea a genelor secretoare de mucina. 5roductia bogata de secretie mu proliferarea bacteriana rezult,nd OMS ANATOMIE PATOLOGIC Modificarile anatomo$patologice intereseaza tesuturile tuturor timpanica, aditusul, antrul si grupurile celulare mastoideine.

7n faza initiala, presupurativa, leziunile sunt cele caracteristice ngrosarea mucoasei, dilatasia vasculara si prezenta de serozitate la s leucocitara a corionului mucos, fara modificarea epiteliului. :cest trompei, a carei mucoasase tumefiaza si, prin hipersecretia produsa focarului otic.

7n faza mai avansata a bolii, epiteliul este distrus partial sau to secretia seroasa devine net purulenta, creste n cantitate, form,nd un ad

7n alt stadium, procesul lezional cuprinde at,t straturile epitelia timpanice pe care o mpinge nspre conduct si n ultima instantao perfo

Bneori, destul de rar, procesul infectios se localizeaza numai la o forme circumscrise, nchistate de otite, dintre care merita sa fie me timpanita?( studiate n amanuntime de scoala sovietica)

5uroiul present n toate compartimentele urechii mi6locii, la ncepu t,rziu net purulent, de culoare galben$verzuie ca sa devina, spre sf,r vindecarea otitei. Cantitatea lui variaza de la caz la caz n functie d organismului.

O data cu oprirea supuratiei n ma6oritatea cazurilor perforati preliferativea tesuturilor ei marginale. C,teodata, din cauza tulbu membranei provocata de procesul infectios, perforatia devine definiti cutia timpanica bride adezive ntre osicioare, ntre timpan si promontor ALGORITM DIAGNO!TIC

Aablou clinic

Simptomatologia OMS este variabila $ e)ista forme asimptomatic nespecifice sau cu simptomatologie moderata si forme cu debut zgo momentul instalarii otitei.

:spectul clinic este dictat de! v,rsta bolnavului, cauza generatoare al bolnavului, precocitatea diagnosticului si masurile terapeutice aplica

>a sugari debutul otitei are , de obicei, manifestari nespecifice c capului pe perna ( manifestarea clinica a otalgiei), varsaturi, diaree, grave, chiar convulsii. Copilul pl,nge mai des, apparent fara motiv, s indicator pentru infectia otica este ntreruperea suptului cu tipete, deoa fi prezenta doar la 'C" din sugarii cu OMS.

-anglionii limfatci din regiunea apofizei mastoide pot fi tum ganglionilor si n reregiunea sanatoasa indica absenta unei legaturi ntr

>a copiii mai mari si adolescenti simptomatologia este mai specific unei infectii virale a cailor respiratorii superioare, cel mai ades de tip (principalul semn indicator al otitei), febra (n cele mai multe cazuri), auzului la urechea afectata, senzatia de plenitudine craniana, verti6, acu n mers) si, daca a avut loc perforarea spontana a timpanului, otore functie de stadiul bolii). Aoate aceste simptome apar pe fondul un iritabilitate, anore)ie, odihna deficitara.

Otitei medii i se descriu " stadii! inflamator( presupurativ), supur clinic urmeaza succesiunea evolutiei fazelor leziunilor morfopatologice

:stfel, n prima faza simptomul initial subiectiv cel mai importan brusc, violent, pulsatila, localizata n fundul conductului auditiv e)ter verte), dinti si ochi. Ea se e)acerbeaza n timpul noptii produc,n consecutiva a bolnavului.

Otalgia este nsotita de urcaea brusca a temperaturii corporale care frison. >a sugar si copilul mic febra crescuta poate determina agitatie este indicatorul gravitatii si virulentei infectiei otice precum si a ncepu

1in punct de vedere functional, auzul este ntotdeauna scazut0 scad

hipoacuziei este de transmisie, caracterizat prin triada 8ezold! $ =inne $ Eeber lateralizat de aceeasi parte

$ Sch@abach prelungit si scaderea pragului de aud

Comprimarea ferestrelor labirintice de catre continutul purulent a frecventele0 bolnavul nu aude vocea soptita, pe cea de conversatie o bataaile ceasului. &ipoacuzia este nsotita de multe ori de acufene si to)iinfectiei terminasiilor simpatico de la nivelul promontoriului, senzoriale din organul Corti.( )

Starea generala este alterata, bolnavul este fara apetit, oboist, incap urmeaza curba termica.

;aza a doua este reprezentata de adevarata OMS, sau faza postperfo

5erforatia timpanului se produce destul de des spontan sau este fac daca este destul de larga si de bine situata, serveste drept orificiu de fiind urmata de regula de o mbunatptire a starii locale si gene diminueaza n intensitate sau dispar, febra scade, se restabilesc som ameliorare poate fi doar trecatoare, febra si ntreg cortegiul de simp supraveghere atenta a bolnavului n primele zile.

1in punct de vedere functional auzul este mult mai scazut ca n fa progresa n intensitate. E)amenul obiectiv n OMS

1esi este o afectiune frecvent nt,lnita, diagnostigul OMS ridica u nespecifice. 1atorita acestui fapt, de$a lungul timpului s$au inventat d carora diagnosticul de OMS sa fie unul de certitudine. 7n prezent sunt otice!

:. Aeste speciale reprezentate de! otoscopia pneumatica nazofaringoscopia. 8. <nvestigatii imagistice! timpanoscopia, radiografia apofizelor ma C. 5rocedee diagnostice! timpanocenteza si miringotomia. A. Teste speciale

Otoscopia pneumatica

Este procedura standard n diagnosticarea OMS si a OM corn coloratiei, gradului de transparenta si a integritatii membranei timp modificarile esentiale n OMS.

7n mod fiziologic membrane timpanica are pozitie neutra (nici ret transparenta si raspunde vioi la presiune pozitiva sau negativa, oferind

Ca si semnele clinice, semnele obiective prezinta particularitati n f faza preproliferativa a otitei medii, e)amenul otoscopic arata conge culoare rosie, cu vascularizatie abundenta de$a lungul m,nerului ci tegumentelor din 6urul insertiei timpanice. 5rocesul congestiv face sa membranei timpanice ! refle)ul luminos, apofiza e)terna a ciocanulu timpanica, din cauza turgescentei capilarelor si a descuamarii epitelia put,ndu$se observa la controlul cu lupa mici neneregularitati de forma

Membrane timpanica si schimba orientarea si forma! portiunea pos conve)a si bombeaza n spre meat. O privire mai atenta permite une punctului cel mai proieminent al conve)itatii, o imagine galbena i produce de obicei perforatia spontana a abcesului cald endotimpa paracentezei.

<maginea timpanica nu este aceeasi la toti bolnavii! ea variaza c timpanice. >a sugari, pe l,nga faptul ca e)amenul otoscopic se conductului, pot apare false diagnostice de OMS deoarece la aceasta conductului auditiv e)tern pot determina congestia timpanului.( )

Aabloul otoscopic n faza supurativa este cu totul diferit fata de secretii, la nceput cu aspect sero$sanguinolent, mai t,rziu sero$purul verzuie, nemirositoare. Cantitatea secretiei este variabila! uneori murdarind perna, alteori este redusa. Cantitatea puroiului depinde d procesului lezional. 5rinderea concomitenta a ntregului bloc mastoidi puroi.

1upa toaleta conductului, care se e)ecuta cu bl,ndete, se poate ob print$o perforatie din casuta timpanica. 5erforatia pare uneori ca un p mercur?(:ubrz) nsotit de miscari sincrone cu pulsul. 5ulsatia se consecinta a ngrosarii mucoasei timpanice si a dilatarii arteriolelor din

5erforatia variaza ca forma si sediu de la caz la caz. Cea spontana inferior sau postero$inferior, cea terapeutica si are sediul de ele perforatiei, din cauza infiltratiei si edematierii tesuturilor, nu sunt line este mult prea mica ca sa poata asigura un bun drena6. 7n astfel de ca stare de a nlatura retentia si a evita aparitia complicatiilor.

5erforatiile cu sediul postero$superior sau la nivelul membranei Sh aceasta regiune. 7n aceasta forma de otita, timpanul mbraca aspect orificiul perforatiei, pe unde se prelinge ncet puroiul sub forma de pica

7n formele grave de otita, n special cele consecutive bolilor infect tifoida) timpanul poate fi distrus mpreuna cu sistemul osicular chiar resturi din oscioarele auriculare.( ) Aimpanometria

Aimpanometria estimeaza presiunea din urechea medie prin m instrumetului se introduce n ureche, se modifica presiunea aerului n timpanului. Aimpanometria este indicata!

5entru confirmarea diagnosticului n cazurile cu o simptomatolo

saraca sau c,nd otoscopia nu este concludenta. :ceasta situati simptomele otitei medii acute sunt, mai ales, generale si semnele ot chiar n prezenta e)udatului pururlent n casa timpanului. 7n aceste corect. 1easemenea timpanograma poate fi utila n evitarea diagnos nt,lnita destul de frecvent n consultatiile de urgenta din policlinici hiperemic de cauza febrila (?pinF drum?, n descrierile anglo$sa)one).

5entru urmarirea evolutiei OMS. 7n acest sens timpa supurate rapid si complet de o otita n care e)udatul persista, chiar a ree)aminat. ;ara timpanometrie e)ista tendinta de a suprae)tima vinde

Aimpanometria este utila n special pentru urmarirea evolutiei oti obiectiveaza persistenta inflamatiei n intervalele asimptomatice si devenite cronice (peste " luni). (()

Cea mai simpla clasificare a timpanogramei este cea propusa de Gee

Aipul : $ traseu normal $ curba ascutita cu v,rf nalt (peste B &(O0 Aipul 8 $ absenta v,rfului si compliana foarte diminuata0 Aipul C $ complianta normala, dar la o presiune sub '## mm &( (fig '* $ (, cartea ( pag '4*) =efle)ometria acustica

Este o alternativa la timpanometrie, cu rol n detectarea unui e)u timpanometriei deoarece nu permite diferentietea ntre obstructia tub put,nd fi efectuata cu ocazia vizitelor la domiciliu.(() :vanta6e si dezavanta6e ale tipanometriei si refle)ometriei scustice

Aimpanometria si refle)ometria acustica au, fiecare, proprietati ca posibilitatea prezentei secretiilor n urechea medie. Hici una nsa nu es :mbele instrumente au modele portabile, care le permite sa fie m =efle)ometria acustica are avanta6ul de a nu necesita crearea unui mbunatateste eficienta utilizarii ei la copiii necooperanti. Aimpanome actuala n spatiul urechii medii. :mbele instrumente pot fi conecta permanenta a rezultatelor, pentru a putea fi comparate la e)aminarile medicale. ('') Hazofaringoscopia

Controlul organelor nazofaringiene, obligatoriu totdeauna, va a amigdalofaringite, sursele obisnuite ale unei otite medii supurate. 8. n!estigatii imagistice

a). Otoscopia otica (timpanoscopia) pune n evidenta modificari viz b). =adiografia apofizelor mastoidiene

c). CA scanning $ poate fi necesar pentru vizualizarea opacifieri determinarea eventualelor complicatii.

d). <=M $ poate fi mai potrivita dec,t CA scanning$ul pentru suspectate.

:ceste investigatii, datorita costurilor ridicate si a disponibilitatii li otita medie supurata. C. "rocedee diagnostice a). Aimpanocenteza

=eprezinta punctionarea membranei timpanice cu un ac, de obi inferior dupa alti autori) si aspirarea continutului casei timpanului. 7 anestezie dupa sterilizarea conductului auditiv cu alcool izopropilic s ntr$o seringa sterila pentru a identifica microbii si particularitatile lor.

7n otita medie supurata timpanocenteza este utilizata at,t n scop di

1in motive de cost, efort si lipsa disponibilitatii timpanocenteza nu :cest procedeu este utilizat numai n situatii speciale cum ar fi!

Hou$nascuti mai mici de 2 saptam,ni la care se suspecteaza O aceasta v,rsta poate duce la complicatii grave datorita lipsei simp debutului direct prin sepsis. 5acienti imunocompromisi sau imunosupresati (copii cu leuce chimioterapic). >a acesti copii este posibil sa nu se manifeste raspu indicatori pentru OMS la acesti pacienti sunt aparitia simultana a sepsi 5acienti la care terapia antimicrobiana a esuat (dupa " zile prezinte semne locale sau sistemice de sepsis 5acienti la care au aparut complicatii ale urechii medii n ciud alte locuri (e)! >C=, s,nge) 5acienti care prezinta recurenta semnelor de OMS n decurs d vederea recoltarii de secretii otice si realizarii de culturi pentru a identi 5acienti care dezvolta complicatii, situatie n care este nec instituirii unei conduite terapeutice corecte.

5e l,nga punerea n evidenta a secretiei purulente n casa timpanulu pentru cultura si deasemenea suprima un potential focar pentru infectii b). Miringotomia (timpanotomia)

=eprezinta incizia membranei timpanice n cadranul postero$infe drena6ul cavitatii timpanice. :cest procedeu poate nlocui timpanocen poate fi convertita n miringotomie si sa devina terapeutica prin l ndepartarea puntilor cu un forceps special $ ?microalligator?). <ndicatiile miringotomiei sunt urmatoarele!

5rezenta n urechea medie a unui e)udat gros0 <nsuficienta sau esecul terapiei0 5rezenta complicatiilor acute supurative sau a paraliziei faciale.

5e l,nga aceste investigatii este necesara punerea n evidenta a uno aceasta se evalueaza starea psihica a copilului cu notarea semnelor de mastoidei.

O eventuala e)tindere la nivel mastoidian se manifesta prin! d departarea pavilionului urechii si stergerea pliului retroauricular. E) v,rfului mastoidei determina, de obicei, e)acerbarea durerii. 5o retroauriculare, fie ca o reactie inflamatorie a tesutului osos mastoidi =eactia mastoidiana dispare de obicei dupa perforarea spontana sau ter E"ame#e de la$orator

&emograma arata leucocitoza, cu inversarea raportului limfocite accentuata. :paritia leucocitozei spre sf,rsitul bolii, nsotita de complicatiilor. 7n cazul unei etiologii bacteriene 9S&$ul va fi crescut.

1in secretiile otice se realizeaza culturi (pentru punerea n evidenta testarea sensibilitatii bacteriilor descoperite la diverse antibiotice). DIAGNO!TIC DIFERENIAL

7n stabilirea diagnosticului de otita medie acuta supurata treb diagnostic! otita e)terna otita cronica acutizata mastoidita traumatisme ale urechii

afectarea articulatiei temporo$mandibulare rinofaringita acuta adenoidita acuta corpi straini n conductul auditiv e)tern lichid restant dupa o spalatura a urechii tonsilita dureri dentare sinuzita febra pedriatica trauma datorata schimbarii bruste a presiunii barometrice (barot ?petriatrics cr+ing child?

7ntr$o otita medie supurata, sugarii pot prezenta, pe l,nga febra semne de iritatie meningeana. :ceste simptome pot fi nt,lnite si n al cerebrospinala, gripa, care pot coe)ista cu otita sau nu.

Membrana timpanica eritematosa (semn principal n otita medie sup nfectie virala a tractului respirator superior, ncercarea de ndeparta rinoree sau febra. TRATAMENT

Aratamentul otitei medii supurate poate fi medical (cu antibiotic (timpanocenteza sau miringotomoie).

9indecarea otitei medii supurate poate avea loc, nsa si n abs perforatiei timpanului cu drena6 spontan al cavitatii urechii medii. :c n era preantibiotica si sunt autori care afirma si n prezent ca apro) putea vindeca spontan (-ervai) :., '//3). (()

7n prezent e)ista sustinatori care recomanda abtinerea de la terapia n conditiile unei supravegheri atente, sub deviza ?asteapta si vezi?. ram,ne ca antibioticele sunt terapia de prima intentie n otita medie dupa instituirea terapiei cu antibiotice s$a remarcat o scadere marc medicii nu pot prezice cu siguranta care pacienti vor dezvolta comp antibioticelor mbunatateste starea pacientilorsi n faza initiala si n absenta utilizarii antibioticelor e)ista un risc ma6or de vindecare cu se sau otomastoidiene), precum si riscul grav de aparitie a supuratiilor end

=ecent, au fost aduse n discutie unele reguli pentru utilizarea a guvernului SB:! Centers for 1isease Control and 5revention si :genc a publicat 2 principii pentru utilizarea adecvata a antibioticelor, n publice si de a realiza o terapie responsabila, n vederea minimaliza comunitate. :ceste principii se gasesc sub numele de ?principii pe tratamentul otitei medii acute? si sunt urmatoarele!

Clasificarea episoadelor de otita medie ca otita medie acuta sau :ntibioticele sunt indicate n tratamentul otitei medii acute, to urechii medii si semne sau simptome de boala acuta locala sau sistemic Otita medie acuta necomplicata poate fi tratata timp de $ * zi de ( ani0 :ntibioticele nu sunt indicate pentru tratamentul initial al otitei secretia persista mai mult de " luni0 5ersistenta otitei medii seroase dupa tratamentul pentru otita me tratament cu antibiotices 5astrarea antibioterapiei n scop profilactic pentru a controla re

Bn ghid clinic practic publicat recent de :merican :cadem+ of ;amil+ 5h+sicians (::;5) ofera recomandari privind alegerea nt antibiotice bazate pe v,rsta copilului, diagnostic de certitudine si sev de certitudine este asigurat de prezenta a " criterii! debutul acut al s medie si semne ale inflamatiei urechii medii. 1iagnosticul incert es criterii din cele " enumerate. :fectiunea severa este definita prin otal sau egala cu "/DC. :fectiunea putin severa are otalgie medie si tempe administrarea antibioterapiei se face astfel!

$ Copiii mai mici de 2 luni trebuie sa primeasca antibiotice pen certitudine al diagnosticului sau de severitate a starii lor. $ Copiii cu v,rste cuprinse ntre 2 luni si ( ani trebuiesc tratati c afectiunea este severa. 5entru cei cu diagnostic incert sau cu afectiune *( ore este acceptabila. :ntibioterapia ar trebui nceputa daca simptom $ Copiii mai mari de ( ani ar trebui sa primeasca antibiotice n c :cei cu un diagnostic incert sau afectiune mai putin severa pot fi obser $ >a copiii mai mari de 2 luni abtinerea antibioterapiei pentru 34 mai putin severe. O modalitate recomandata este administrarea picat prescrierea unui antibiotic doar dupa 34 de ore daca nu are loc o mbun

Aratamentul antibacterian al otitei medii acute vizeaza o serie de ob

Clinice! disparitia rapida a simptomelor acute0 scurtarea dur prevenirea complicatiilor otitei medii acute0 Microbiologice! sterilizarea infectiei, eliminarea antigenelor bac <munologice! dezvoltarea uni imunitati locale si sistemice.

7n alegerea celui mai adecvat tratament antibacterian se recomanda '// )!

a). 5revalenta relativa a germenilor cauzali, inclusiv de unle particu

b). Sensibilitatea la antibiotice a germenilor respectivi n aria geogr

c). Concentratiile de antibiotic atinse n e)udatul din urechea medie (M<C) pentru fiecare dintre germenii cauzali0

d). =ezultatele obtinute n cadrul unor studii clinice (inclusiv terap cazuri0 e). Costul comparativ al utilizarii diferitelor antibiotice active0

f). Sa se dea prioritate antibioticelor care pot fi administrate compliantei terapeutice.(()

Ca urmare a germenilor cel mai frecvent implicati n producere intentie ram,ne amo)icilina desi rezistenta la acest antibiotic este precum trimetoprim $ sulmeto)azol (AM5 $ SMJ), amo)icilina $ situatii! n cazul n care copilul a fost tratat recent cu amo)icilina0 dac infectie respiratorie tratate cu amo)icilina iar rezultatul nu a fost foarte amo)icilina sau la copilul care prezinta reactii de hipersensibilizar antibiotic.

5rima reevaluare a copilului se face dupa ( $ " zile. Ma6oritatea evo antibioterapia initiala. 1aca febra si dureril auriculare persista se va ef miringotomie, at,t pentru efectuarea studiilor bacteriologice, c,t si pen

7n functie de rezultatul bacteriologic se va modifica eventual antib n conditiile n care infectia otica nu s$a rezolvat dupa '# $ '3 zile de tr

>a antibioticele de6a mentionate, alte alternative sunt reprezenta tratamentului antibiotic n otita medie acuta este de '# $ '3 zile, dar co trebuiesc tratati cu antibiotice timp de '# zile,iar copii mai mari cu afe studii ce raporteaza rezultate similare obtinute dupa zile de tratament sau dupa administrarea unei singure doze parenterale de ceftria)ona. : la schema de tratament oral, tot ntr$o singura administrare, n cazurile complianta fata de antibioterapia orala, administrarea unei doze d terapeutica.

Mi6loacele suportive de tratament sunt reprezentate de antipiretic uzuale), decongestionante intranazale sau administrate oral, antihistam diminuarii dureri (e)! aplicarea de scutece usor ncalzite cu fierul de recomandata de unii autori.

5arintii vor fi instruiti sa asigure un aport suplimentar de lichide adecvata a atmosferei din camera copilului0 nu se va fuma n pra6ma e)tern, ntruc,t e)ista posibilitatea unei perforatii spontane a timpanu vindec,ndu$se rapid si spontan n ma6oritatea cazurilor.

>a sf,rsitul celor '# $ '3 zile de tratament copilul va fi ree)amin *#% din cazuri mai poate persista ca unic semn al episodului acut o scade la 3#% dupa 3 saptam,ni de la debutul otitei medii acute si ating

Copii din aceasta ultima categorie pot prezenta o diminuare a auz recurente. Obtiunile terapeutice la acesti copii la care e)udatul otic es de otita medie acuta (adica se poate spune de6a otita medie seroasa cro si a acuitatii auditive sau antibioterapie (e)! cu AM5$SMJ pentru ( $ 3 * zile (prednison sau prednisolon #, mgCFgCdoza ) (Czi).

1aca serozitattea dispare, pentru a preveni recurentele precoce se p timp de ' $ ( luni, utiliz,nd amo)icilina sau sulfiso)azolul.

1aca, n ciuda acestor interventii, e)udatul otic persista peste 3 transtimpanic (sau tub aerator) pentru asigurarea drena6ului si a ventil absenta unor semne nete de obstructiea cailor respiratorii superioare.

Consideratiile terapeutice prezentate sunt sunt valabile pentru cazu cu alte handicapuri biologice, copiii cu forme severe, to)ice, de otita antibiotic se va face pe cale parenterala.

Otita medie refractara la tratament

Otita medie refractara la tratament se caracterizeaza prin pers membranei timpanice evidentiabila otoscopic, dupa 34 ore de antibiot copiii care au primit o antibioterapie initiala cu durata de '# zile. antibioterapie nu s$a obtinut eradicarea agentului patogen, n compar bacteriologica. Microorganismele rezistente la terapia initiala pot fi izo aspiratul din urechea medie, obtinute dupa antibioterapie. =aspunsu dupa ( $ 3 zile de antibioterapie este mai bun atunci c,nd din aspiratu situatiile n care coe)ista bacterii cu virusuri. S$a observat ca esecu acute, tradus prin persistenta simptomelor clinice si a inflamatiei m crescuta a prezentei virusurilor n aspiratele urechii medii.

Aratamentul initial n otita medie acuta a copilului, poate consta otitelor refractare la terapia initiala, se poate continua cu asocierea eritromicina . sulfizo)azol. :ceste combinatii de antibiotice pot fi adm se poate administra n continuare n cazurile refractare la terapia initial
A#ti$iotice utili%ate &# otita medie acuta la copil'Durata tratame#tului () %ile

A#ti$iotice Do%e Amo"icili#a *A+ ,) m-./-c.%i0 &# 1pri%e0 per os Au-ume#ti# *amo"icili#a2acid cla3ula#ic+ ,) m-./-c.%i *A+ si ()m-./ &# 1 pri%e0 per os Ce4aclor *Ceclor+ ,) m-./-c.%i0 &# 561pri%e0 per os Ce4uro"im a"etil 57) m-.%i0 &# 5 pri%e*su$ 5 a#i+ si m-.%i0*peste 5 a#i+0 per os Ce4i"im 8 m-./-c.%i0 &# (65pri%e0 per os Ce4podo"im () m-./-c.%i0 &# (65pri%e0 per os Ce4pro%il 1) m-./-c.%i0 &# 5pri%e0 per os Claritromici#a (7 m-./-c.%i0 &# 5pri%e0 per os Eritromici#a*E+2!ul4i%o"a%ol *Pedia%ol+ 7)m-./-c.%i*E+2(7)m-./-c.%i sul , pri%e0 per os Loracar$e4 1) m-./-c.%i0 &# 5pri%e0 per os Trimetoprim*TMP+2!ul4ameto"a%ol*!M9+ 8m-./-c.%iTMP2,)m-./-c.%i0 &# 1 pri%e0 per os

:ceste antibiotice sunt active pe ma6oritatea agentilor bacterieni ca lor secventiala asigura vindecarea, n cele mai multe cazuri. Arimetopr . sulfizo)azol sunt active pe ma6oritatea bacteriilor producatoare de b ar fi! &aemophilus influenzae, Mora)ella catarrhalis si multe tuplin activa pe microorganismele rezistente la trimetoprim . sulfameto

streptococul de grup 8 si enterococi. Streptococcus pneumoniae rezi eradicat de nici unul din antibioticele mentionate. 1in nefericire, chia cum ar fi cefalosporinele de generatia a treia sau combinatia amo)icili mult mai eficiente n tratamentul infectiilor cu tulpini rezistente de pne

Cefalosporinele de generatia a treia si amo)icilina . acid clavulani la amo)icilina sau la preparatele contin,nd radicalii ?sulfo$?.daca se su complianta la tratamentul oral este slab, se recomanda ceftria)ona in pentru o infectie sistemica se recomanda efectuarea timpanocentazei. treia cura de antibioterapie, de asemenea, se recomanda miringotomia patogen si identificarea sensibilitatii la antibiotice.

Stabilirea momentelor optime pentru controale clinice si O=> reevaluati toti pacientii la care simptomele clinice de otita medie acut naintea ncheierii curei de antibioterapie. Cazurile cu raspuns bun l reevaluate dupa "$2 saptam,ni de la initierea antibioterapiei. ;actorii d de otita medie recurenta la copil sau la fratii acestuia, otita medie trata 3 saptam,ni). EVOL:IE

5,na la dezvoltarea medicinei moderne, otita medie supurata cos mortalitate mare prin complicatiile grave pe care le determina (mening tromboza sinuso$6ugala si altele). 1easemenea, durata evolutie bolii er mpartita n " perioade dupa cum urmeaza!

$ stadiul ', cu o durata de cateva ore p,na la 2 $ 4 zile $ se te terapeutica0 $ stadiul al ( lea , cu o durata de ( saptam,ni $ era stadiul supurati $ stadiul al " lea, cu durata de ' saptam,na $ era procesul de vinde

9indecarea perforatiilor timpanice se facea n destul de multe c calcaroase, ce se observau la e)amenul otoscopic ulterior. :lteo interosiculare sau ntre timpan si promontoriu, care prin imobilizare produceau o accentuare a hipoacuziei.( )

7n zilele noastre, c,nd antibioticele sunt la ndem,na oricui si aco microbieni, otita medie nu mai reprezinta o boala cu morbiditate si mo , n apro)imativ 4#% din cazuri spre vindecare, chiar n absenta admin trebuie supravegheata p,na la vindecare. criteriilesunt! disparitia se

timpanului.(') >a grupele de vrsta cu risc crescut de dezvoltare a com antibiotice chiar din momentul punerii diagnosticului.

5erforatia timpanului, fie spontana, fie artificiala de cele mai mult perturbari functionale (tulburari de auz). 7n cazurile favorabilereliefuril normal n ' $ (# de zile.(')

O problema cu care s$au confruntat si medicii din trecut si cei d evolutie este mascata de tratamentul cu antibiotice. 7n aceste situatii es si corect deoarece, aspectul timpanului devine nselator, nereusind sa timpanului.(3)

Cele mai multe probleme le ridica nsa, otita medie supurata cu evolutia poate dura foarte mult, creste predispozitia pentru apar cronicizarea otitei.

Otita medie supurata a sugarului are o evolutie deosebita de cea a tesutului con6unctiv embrionar, care se mentine mai multe luni dup prielnic pentru microbi. 7n 6urul aditusului si antrului se afla un te elemente prielnice pentru e)tinderea infectiei. Arompa, mai scurta alimentelor n timpul varsaturilor si deci a infectiei n casa.(2) PROGNO!TIC

Cu o terapie antibiotica eficienta, semnele sistemice ca febra si let locala n 34 de ore. Secretiile urechii medii si pierderea auzului de tran p,na la *#% dintre copii pot prezenta secretii dupa '3 zile, #% la ' terminarea terapiei. (/)

Copiii cu mai putin " episoade de otita medie acuta sunt de " ori ma antibiotice dec,t copiii care dezvolta otita edie acuta n lunile calde. 7 urechea medie poate fi observata numai fara terapie antibiotica0 totus medicament cu un alt mecanism de actiune pot asigura preventia recad

5ierderea auzului asociata episodului supurativ de otita medie poate PROFILA9IE sI PREVENIE

Masurile generale de preventie a aparitiei otitei medii supurate sunt

evitarea pe c,t posibil a instalarii inflamatiei cailor aeriene sup astfel de infectie $ tratarea corespunzatoare a ei0 unii autori recomanda ?calirea copilului?0 se recomanda alimentarea naturala a sugarilor (de preferat alapta evitarea e)punerii copiilor la fumul de tigara0 evitarea patrunderii apei n urechi0 n general, se ncearca ndepartarea tuturor factorilor favorizanti

Bn caz special l reprezinta otita medie recurenta. :ceasta se def medie acuta ntr$un interval de 2 luni sau de 3 episoade noi n ultim situatie se limiteaza la urmatoarele * obtiuni(/)!

'. Conduita fiecarui episod $ fiecare episod este conside pacientul este monitorizat p,na la rezolutia episodului0 (. <munoterapia $ tratamentul preventiv implica adminis con6ugat. Studii recente indica ca n timp ce vaccinul intentioneaza s incidenta de otita medie acuta la copiii imunizati, reducerea terapiei an redus riscul de invazie sau de pierdere a auzului (;ireman, (##").(/) vaccinarii cu vaccin antipneumococic '3 valent a demonstrat reducere de otita la copiii cu otita medie recurenta si astm bronsic.(() Hu e)ista :u nceput cercetari de imunizare mpotriva virusilor care induc frecve respirator (=S9) adenovirusuri, virusul influenzae : si 8 si rinovi epidemii de gripa n ;inlanda a condus la reducerea incidentei e recomanda imunizarea cu vaccin antigripal a tuturor copiilor cu otita m tuturor copiilor mai mari de ( ani.(() ". 5rofila)ia antibiotica $ nca nu s$a a6uns la o unitate de p profila)ie cu antibiotice a otitelor medii. S$a demonstrat nsa ca pro eficace (daca nu superioara) ca insertia transtimpanica de tuburi de v media ratei aparitiei de noi episoade de otita a fost mai redusa la copiii episoade noiCcopilCan de tratament) comparativ cu copiii carora li s$a (',#() s$au cu lotul placebo (',#4). Cu toate acestea, frecventa apariti cazurile la care s$au inserat drenuri transtimpanice (2,2%), comparativ antibiotice ('#%) sau placebo (' %).(() 7n urma analizei acestor rezu timp de ' $ " luni pe parcursul sezonului de frecventa ma)ima a infe saptam,ni la fiecare episod acut de infectie a cailor respiratorii superio (* mgCFgcCzi n doua doze) sau amo)icilina ((# mgCFgcCzi n doua folosite intens, nsa odata cu aparitia tulpinilor rezistente aceasta :mo)icilina are o mai buna acoperire pe Streptococcus p+ogenes dar pneumococi rezistenti la betalactamine si cu &aemophilus influenzae

boala serului. 3. 5lasarea tubului de timpanostomie $ aceasta scade numar a fost utilizata mai frecvent atunci c,nd e)ista semne evidente de s =ezistenta este prezenta n special la sugari si la copiii cu v,rsta cuprin sau n alte colectivitati de copii.tubul de timpnostomie este utiliza recurenta si cu boli reactive ale cailor aeriene coe)istente si ar trebui lu otita medie acuta destabilizeaza controlul asupra conditiilor altor orga de drena6 ar tenKbui efectuata la copiii cu scadere neurosenzoriala a nvatare pentru a conferi copilului un model de auz. . Controlul rinitelor $ controlul inflamatiilor nazale la c recurenta par sa scada recurenta otitei medii acute. S$au facut st corticosteroizilor topici nazali pentru a scadea frecventa bolilor urech nu si$a dovedit nca eficacitatea. 2. Manipularea factorilor de mediu $ o parte din facto ndepartati prin! mbunatatirea ngri6irii copilului, evitarea e)punerii utilizarii biberonului la copiii mai mari de ' an. *. :denoidectomia $ la copii cu otita medie acuta recure Aotusi, nu este nca posibil de determinat care copii pot beneficia de ac pediatri recomanda adenoidectomia naintea plasarii unui tub de d coe)istente. 5rocedura poate fi folosita la copii mai mari care necesita COMPLICAII Complicatiile otitei medii supurate pot fi clasificate astfel! <. Complicatii supurative! '. locale sau intratemporale (. de vecinatate sau intracraniene ". la distanta sau sistemice <<. Complicatii nesupurative <.'. Complicatiile locale sunt reprezentate de! perforatia membranei timpanice mastoidita coalescenta acuta, labirintita acuta, otita acuta necrotica, otita medie cronica, paralizia nervului facial de partea afectata,

pietrosita (inflamatia celulelor v,rfului piramidei osului te otoantrita la sugar otomastoidita la copilul mai mare

(. Complicatiile de vecinatate pot fi! meningita otogena abces cerebral abces subarahnoidian abces subdural abces epidural empiem subdural tromboza sinusului sigmoid encefalita hidrocefalie

". Complicatiile sistemice pot fi! bacteriemie artrita septica endocardita bacteriana bronhopneumonie dispepsie pielonefrita

<<. Complicatiile nesupurative ale otitei medii supurate sunt repre timpanosclerozei si a discontinuitatii osiculare). Ca urmare a diminuarii auzului pot aparea tulburari de vorbire. Complicatiile posibile ale otitei medii supurate (n special cele elementele ce confera gravitatea otitei.

Semnele de pericol ale complicatiilor iminente posibile includ! (') ((). cutarea aticei0 ("). tumefierea ariei post auriculare cu pierderea pliu

7n prezent complicatiile apar destul de rar datorita antibioterapiei. C spre o forma cronica, fie seroasa, fie supurativa sau poate evolua ca o o