Anexo B ATENCIÓN PRENATAL Venezuela

Anexo B
METODOLOGA PARA LA ATENCIN PRENATAL EN EL PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD MATERNO INFANTIL. La atencin prenatal puede definirse como el conjunto de acciones mdicas integrales que se realizan a la mujer embarazada con el objetivo de vigilar la evolucin del embarazo y el adecuado control de las enfermedades asociadas. Con una adecuada atencin prenatal se logran una mejor preparacin para el parto cada caso, pueden fortalecerse con la y para el cuidado del participacin de las recin nacido. Las orientaciones realizadas por el equipo de salud en comunidades organizadas y otros sectores de la sociedad. Para brindar una Atencin Prenata !e ca i!a! es necesario cumplir con: In"or#acin til y precisa que permita a la mujer embarazada, previa refle!in de su situacin personal, tener su propia eleccin y facilitar a su pareja la participacin en las acciones de salud. Acce$o a la "tencin Prenatal en el nivel de atencin ambulatoria y de #ospitalizacin. Se%&ri!a! en la atencin mdica recibida en cada uno de los procederes y la no realizacin de otros que puedan ser un riesgo para su salud.
PROGRAMA NACIONAL DE ATENCIN A LA SALUD MATERNO-INFANTIL PROTOCOLO PARA LA ATEENCIN PRENATAL. ANEXO 2 VENEZUELA , diciemb e,2!!" P#$i%& 1
Pri'aci!a! que permita a las mujeres gestantes discutir sus necesidades y$o preocupaciones en un ambiente cmodo y que al realizarle los e!%menes f&sicos se respete su derec#o a la privacidad corporal, acatando sus costumbres y los principios de la tica mdica. Con"i!encia i!a! ante cualquier informacin que proporcione la mujer, respetando sus valores ticos, culturales, religiosos y morales. Trato !i%no( con el derec#o a la cortes&a, a la consideracin y atencin, respetando sus valores ticos, culturales, religiosos y morales. Con"ort que le permita a la mujer y a su pareja sentirse a gusto mientras reciben el servicio con un tiempo razonable de espera. Ex)re$ar $& o)inin )er$ona * con$enti#iento in"or#a!o sobre las caracter&sticas de los procederes y servicios que recibir%. 'l personal mdico y paramdico deber% recibir y revisar informacin continuada, que le permita elevar la competencia y el desempe(o para cumplir con los !erec+o$ !e a$ %e$tante$ )"rt. *+ de la Constitucin de la ,ep blica -olivariana de .enezuela/. 0iveles de atencin: La atencin prenatal puede ofrecerse como:
1. Atencin a#,& atoria- 2e brindar% tanto en las %reas urbanas como rurales a travs de las unidades de servicios de salud comunitarias 6ecnolog&a, )Consultorios unidades 3dicos Populares, que 4ispensarios, atencin "mbulatorios, Centros de 4iagnstico 5ntegral, Centros de "lta #ospitalarias brindan ambulatoria y otros/. 7. Atencin +o$)ita aria- 2e brindar% 9rganizacin de la atencin prenatal. 1. "mbulatorios y Consultorios 3dicos Populares: 'n estos se realiza la Captacin, Evaluacin, las Reevaluaciones y dems controles prenatales conforme lo establece la 3etodolog&a de la "tencin Prenatal, con un enfoque integral, individualidad de cada una de las gestantes. 7. "mbulatorios 6ipo 55, Cl&nicas Populares y 8ospital 6ipo 5: 'n sus consultas e!ternas ejecuta las mismas acciones que las unidades anteriores y adem%s ingresa a gestantes normales y de bajo riesgo cuando se presume que el parto ser% fisiolgico, e interconsultar% con #ospitales tipo 55 y necesario. .. /o$)ita Ti)o II. 9frecen consultas especializadas para aquellas gestantes referidas e ingresa gestantes sin riesgo obsttrico. 's fundamental valorar el posible requerimiento de atencin al recin nacido para tomar la
en las Cl&nicas Populares,
"mbulatorios clasificados para ello y los 8ospitales.
de acuerdo a la
555 cuando lo considere
decisin del ingreso o del oportuno traslado de la embarazada a un #ospital con mejores condiciones para la atencin al neonato. 0. /o$)ita Ti)o III * I1. 9frece consultas especializadas para las pacientes de alto riesgo obsttrico. 5ngresa embarazadas con o sin alto riesgo obsttrico y aquellas que son referidas. ,ecibe gestantes procedentes de #ospitales tipo 5 y 55 cuando en stos no e!istan suficientes recursos para garantizar su atencin. Caracter&sticas de la "tencin Prenatal. La atencin prenatal ser% precoz, peridica, continua, completa, dispensarizada, integral, regionalizada, en equipo y con la participacin activa de la comunidad. 3etodolog&a de la atencin prenatal. Cada gestante recibir% un m&nimo de 1: controles prenatales. La atencin prenatal comenzar% al momento de la captacin independientemente del tiempo de gestacin y cumplir% la metodolog&a para sus sucesivos controles en funcin del riesgo y de las caracter&sticas del embarazo. La gestante con alto riesgo recibir% cuantos controles sean necesarios, siempre que cumplan un objetivo de calidad de atencin. 'ste protocolo tiene como propsito #omologar los cuidados m&nimos que deben brindarse a toda gestante y no e!cluye que en diferentes
niveles de atencin puedan brindarse otros cuidados y a(adirse otros estudios. 2e plantean como m&nimo la realizacin de 1: controles a partir de una captacin antes de las 17 semanas de gestacin )captacin precoz/ incluido el que #emos denominado de preingreso );: semanas/. "dem%s e!iste la posibilidad de tener, en algunos casos, que realizar otro a las ;1 semanas de edad gestacional. 2e incluye una gu&a de los objetivos que deben cumplimentarse a travs de toda la atencin prenatal. 4e modo, que incluso ante una captacin tard&a puedan cumplimentarse estos y no slo los correspondientes a la edad gestacional actual, siempre que estos sean factibles y adecuados. 8ay que resaltar que lo m%s importante es la calidad y el an%lisis integral que se efect e de forma individual No. 1 7 CONSULTAS Captacin del embarazo E'a &acin E!a! Ge$taciona "ntes de las 20 $e#ana$ Ante$ !e ca)tacin < ; = + * > Consulta prenatal Re 5 e'a &acin Consulta prenatal Consulta prenatal Consulta prenatal Consulta prenatal "lrededor de las 77 semanas A re!e!or !e a$ 67 $e#ana$ "lrededor de las 7> semanas "lrededor de las <: semanas "lrededor de las <; semanas "lrededor de las <+ semanas o$ 23 !4a$ !e a
Consulta prenatal
"lrededor de las <> semanas A re!e!or !e a$ 09 $e#ana$
1: Con$& ta a t8r#ino o )re in%re$o
A a$ 09 $e#ana$ deber% ser remitida desde el nivel ambulatorio para su seguimiento a la consulta de pre ingreso para ser evaluada por el especialista de gineco obstetricia.
GUA DE LOS PRINCIPALES OB:ETI1OS A CUMPLIR EN LA ATENCIN PRENATAL ; SUS ACTI1IDADES O,<eti'o$ Deteccin te#)rana * con"ir#acin !e e#,ara=o Acti'i!a!e$ Partici)acin co#&nitaria. Dia%n$tico )or exa#en c 4nico( )r&e,a$ !e e#,ara=o ( USG Con"eccionar tar<eta )renata * ene contin&o. C&#) ien!o o e$ta, eci!o )ara ca!a contro E$ta!o !e $a &! * "actore$ $ocio a#,ienta e$ a$ocia!o$. Re'ertir * contro ar e$to$ Ana#ne$i$> Exa#en c 4nico $i$te#?tico
P ani"icar e contro )renata * con$tancia !e $e%&i#iento
De"inir rie$%o
Dia%no$ticar )reco=#ente e e$ta!o !e $a &! #aterno. * $&$ e'ent&a i!a!e$
Detectar )o$i, e$ a teracione$ %ineco %ica$. Detectar )o$i, e$ a teracione$ !e a$ #a#a$
Exa#en %ineco %ico. Trata#iento $i a teracione$. De$cartar $e)$i$ 'a%ina Exa#en !e #a#a$
E'a &ar e e$ta!o n&triciona * Pe$o * ta a #aterno. $& )ro%re$in Deter#inar e$ta!o n&triciona n!ice !e #a$a cor)ora *@o )e$o )ara a ta a. Pre'enir ( !etectar * tratar a ane#ia Deter#inar 'a ore$ !e /e#o% o,ina. )ro"i axi$ * trata#iento con +ierro * aci!o " ico To#a !e Ten$in arteria $i$te#?tica. E'a &acin !e c&r'a !e a t&ra &terina( %anancia !e )e$o. Eco%ra"4a "eta Reacti'acin !e a 'ac&nacin con toxoi!e tet?nico o iniciar !e e$ta Re#i$in a o!ont o%o )ara $& )ro"i axi$ * trata#iento o)ort&no Rea i=ar % ice#ia A&$c& tacin c 4nica !e "oco
Deter#inar a teracione$ !e a ten$in arteria Detectar a teracione$ !e creci#iento "eta Pre'enir t8tano$ neonata * )&er)era Pre'encin * trata#iento !e in"eccione$ o!onto %ica$ Detectar !ia,ete$ #e it&$ * %e$taciona Con"ir#ar ,iene$tar "eta
"eta ( #o'i#iento$ "eta e$> creci#iento "eta Dia%n$tico !e a#ena=a !e )arto )re#at&ro Dia%no$ticar * tratar $4"i i$ #aterna. Trata#iento *@o )ro"i axi$ !e $4"i i$ "eta Dia%no$ticar 1I/ )ara trata#iento #aterno * !e reci8n naci!o Brin!ar e!&cacin )ara a $a &! * a crian=a E'a &acin !e )atrn !e contracti i!a! &terina Rea i=ar $ero o%4a 1DRL
Rea i=ar )r&e,a 1I/
Ca)acitar e in"or#ar re$)ecto a e#,ara=o( )arto( )&er)erio * a crian=a. An"a$i$ en actancia Deter#inacin !e %r&)o$ $an%&4neo$ * "actor R+. Exa#en !e orina * &roc& ti'o Exa#en !e )re$entacin "eta * e'a &acin !e( a )e 'i$. Re#i$in o)ort&na en ca$o !e nece$i!a! Inte%rar to!o$ o$ a$)ecto$ con C&e $e c&enta )ara ) antear &n !ia%n$tico( )ron$tico * e$trate%ia a $e%&ir. Rea i=ar to!a$ a$ intercon$& ta$ nece$aria$ con
Dia%no$ticar &na )o$i, e inco#)ati,i i!a! $an%&4nea #aterno 5"eta De$cartar )rotein&ria( % &co$&ria( * ,acteri&ria Detectar )re$entacione$ "eta e$ an#a a$ * )o$i, e$ !i$tocia$ )8 'ica$ Ree'a &acin !e e$ta!o !e $a &! #aterno B"eta e Intercon$& ta
otra$ e$)ecia i!a!e$. A$4 co#o a re#i$in o)ort&na * a!ec&a!a a otro ni'e e atencin en ca$o$ C&e o reC&ieran
Pri#era con$& ta. Ca)tacin. 2e proceder% como sigue: 1. Precisar diagnstico de embarazo y edad gestacional. posible indicar estudio de ultrasonograf&a. 7. "namnesis general y obsttrica precisando: antecedente de sus ciclos menstruales, fec#a de la ltima menstruacin, tipo de partos, pesos de los recin nacido y en caso de abortos tiempo de los abortos espont%neos. "dem%s de incluir los aspectos sicolgicos y socio @ econmicos y especificar si se trata de una paciente de riesgo reproductivo preconcepcional. <. '!amen f&sico completoA con nfasis en el e!amen cardiovascular y respiratorio. ;. '!amen obsttrico que incluye e!amen con espculo y valoracin de las mamas. =. .aloracin ponderal por el &ndice de masa corporal. +. 6oma de la tensin arterial con tcnica adecuada. *. 5ndicar e!%menes de laboratorio para la consulta de evaluacin: determinacin del grupo y factor ,#, e!%menes serolgicos .4,L y 4e ser
85. a la gestante y su pareja, an%lisis parcial de orina, #emograma completo, glicemia y parasitolgico de #eces fecales. >. " las mujeres mayores de <= a(os y las de alto riesgo se debe realizar adem%s de lo establecido, electrocardiograma, coagulograma, perfil renal y perfil #ep%tico. ?. .aloracin del estado nutricional seg n el Bndice de 3asa Corporal y$o las tablas de Peso$6alla 1:. 11. ,emisin a odontolog&a Citacin para la consulta de 'valuacin dentro de los 1= d&as
siguientes para valorarse con los resultados de los e!%menes complementarios.
Se%&n!a Con$& ta. E'a &acin. Ser? rea i=a!a en !e$)&8$ !e a ca)tacin
o$ 23 !4a$
1. 2e realizar% anamnesis, el e!amen f&sico general y el especialista realizar% un tacto bimanual mensurador de la pelvis y del crvi!. 7. 'l mdico prestar% muc#a atencin a la e!istencia de cambios locales o de secreciones que sugieran una infeccin cervical en cuyo caso realizar% diagnstico cl&nico y$o de laboratorio e indicar% tratamiento espec&fico. <. 'valuacin de los resultados de los complementarios realizados. ;. 2i la gestante es grupo sangu&neo ,# negativo indicar grupo sangu&neo al esposo =. 5ndicar antianmicos por v&a oral as& como dar orientaciones nutricionales e #iginicoCdietticas.
+. 5ndicar el ant&geno de superficie para la #epatitis -. "dem%s de indicar un e!amen simple de orina para la pr!ima consulta que si no se #a detectado ning n riesgo debe ser a las 77 semanas. *. Duedar% la paciente clasificada como gestante normal o con riesgoA ste riesgo se identificar% y se plantear% su pronstico, estableciendo estrategias para cada uno de ellos, que le permitan incrementar la capacidad resolutiva por parte del mdico en cada una de las acciones propuestas, pudiendo realizar una o varias interconsultas si el caso lo amerita.
Tercera con$& ta DA re!e!or !e 66 $e#ana$E 1. ,ealizar e!amen f&sico general y obsttrico. 7. 2e indicar% la Eltrasonograf&a 4efiniendo por mdico para valorar -iometr&a fetal. tratante la edad gestacional apoyado en
la anamnesis y evaluacin obsttrica, lo cual resulta de gran importancia para las evaluaciones y conductas posteriores. <. 2e deben precisar los s&ntomas que puede referir la paciente y se deben valorar si pertenecen a los cambios locales y$o generales de la fisiolog&a normal del embarazo, o, pertenecen a la presencia de afecciones cl&nicas u obsttricas sobrea(adidas. ;. 5ndicar e!amen simple de orina, #emoglobina y #ematocrito. 'n caso de que la gestante sea ,# negativa y el padre ,# positivo y e!istan antecedentes de embarazos anteriores se debe realizar prueba sangu&nea de Coombs.
=. 'ntre 77 y 7; 2emanas se debe aumentar la dosis de anti anmicos orales profil%cticos. +. 5ndicar la *. C&arta con$& ta DA a$ 67 $e#ana$E. Re5e'a &acin 1. 2er% realizada por el mdico de asistencia en el consultorio. 4e ser posible por especialista de FinecoCobstetricia. 7. 2e analizar%n, comentar%n y transcribir%n los resultados de los complementarios <. 6oma de la tensin arterial. ;. ,evalorar la curva de tensin arterial y considerar si por el per&odo en que se capt contamos con la tensin arterial basal. =. ,evalorar la curva de peso de acuerdo con la valoracin ponderal de la captacin. +. 'valuar el crecimiento de la altura uterina teniendo en cuenta la talla, el peso, el pan&culo adiposo de la paciente y la cantidad de l&quido amnitico. *. 4escartar la impactacin temprana del polo cef%lico )grado de encajamiento de la cabeza/ >. .alorar auscultacin del foco fetal si es posibleA comprobar movimientos fetales. ?. 2i fuera necesario por la #istoria cl&nica de la paciente o por los s&ntomas referidos se realizar% e!amen con espculo para apreciar las caracter&sticas del cuello uterino, descartar las infecciones vulvo
reactivacin de la vacunacin con to!oide tet%nico o
iniciar esta si no e!iste previa vacunacin
C vaginales y cervicales y se valorar%n mediante el uso del espculo las posibles modificaciones del crvi! que nos #agan sospec#ar una amenaza de parto inmaduro. 1:. '!plicar a todas las pacientes los signos de alarma de parto preC trmino para que ante cualquier s&ntoma acudan precozmente al 'quipo de Fuardia del centro #ospitalario. 11. 5ndicar el c#equeo completo del tercer trimestre para ver sus pr!ima consulta.)#emoglobina, #ematocrito, resultados en la
.4,L serolog&a, 8.5..., orina, glicemia y Eltrasonido para biometr&a fetal y localizacin placentaria/ 17. 1<. 'valuar el esquema de inmunizacin con 6o!oide 6et%nico )66/. 4ar pronstico #asta este momento del estado de salud
materno fetal. F&inta Con$& ta. DA re!e!or !e a$ 6G $e#ana$E 1. 2er% realizada por el mdico de asistencia en el consultorio. 7. 2e analizar%n, comentar%n y transcribir%n los resultados de los complementarios. <. ,ealizar e!amen f&sico general y obsttrico. ;. 'valuacin de nutricin materna y crecimiento fetal. =. 6oma de la tensin arterial. 4escartar la impactacin temprana del polo cef%lico )grado de encajamiento de la cabeza/ +. .alorar auscultacin del foco fetal si es posibleA comprobar movimientos fetales. *. 2i fuera necesario por la #istoria cl&nica de la paciente o por los s&ntomas referidos se realizar% e!amen con espculo para
apreciar las caracter&sticas del cuello uterino, descartar las infecciones vulvo C vaginales y cervicales y se valorar% la indicacin de estudio ultrasonogr%fico que identifique las posibles modificaciones del crvi! que nos #agan sospec#ar una amenaza de parto inmaduro. >. Sexta Con$& ta. DA re!e!or !e a$ .9 $e#ana$E 1. .alorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior y comentarlos. 7. 5ndicar ultrasonograf&a con biometr&a fetal para evaluar perfil de crecimiento fetal. <. 5nterrogatorio b%sico y e!amen f&sico general que incluye peso, toma de la tensin arterial y buscar presencia de edemas. ;. .alorar la 6ensin "rterial 3edia. =. 3edicin de altura uterina, precisar presentacin, posicin, grado de encajamiento, movimientos fetales, volumen del l&quido amnitico y auscultacin del foco fetal. +. 2e valorar% con espculo si fuera necesario por s&ntomas y signos referidos o constatados. *. Precisar el comportamiento del patrn contr%ctil en esta etapa. >. '!plicar mtodo de Conteo de 3ovimientos Getales. ?. 5ndicar an%lisis parcial de orina. Se)ti#a con$& ta. DA re!e!or !e a$ .0 $e#ana$E. 1. .alorar los resultados de los complementarios indicados en la consulta anterior.
7. 5nterrogatorio b%sico y e!amen f&sico general que incluye peso y b squeda de edemas. <. 6oma de la tensin arterial. ;. '!amen obsttrico: altura uterina, situacin, presentacin, posicin, movilidad de la presentacin, auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal, tono uterino y volumen del l&quido amnitico. =. 5ndicar an%lisis parcial de orina y #emograma para evaluar a las <+ semanas. +. 5nstruir sobre prdromos y s&ntomas de parto as& como sobre los cuidados del puerperio, del recin nacido y la lactancia materna. Octa'a con$& ta DA re!e!or !e a$ .7 $e#ana$E 1. 5nterrogatorio b%sico y e!amen f&sico general que incluye peso y b squeda de edemas. 7. 6oma de la tensin arterial. <. '!amen obsttrico: altura uterina, situacin, presentacin, posicin, movilidad de la presentacin, auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal, tono uterino y volumen del l&quido amnitico. ;. 5ndicar e!amen simple de orina y #emograma. =. 5nstruir sobre prdromos y s&ntomas de parto as& como sobre los cuidados del puerperio, del recin nacido y la lactancia materna. +. No'ena con$& ta DA re!e!or !e a$ .G $e#ana$E 1. 2e realizar% con su mdico de consultorio a no ser que aparezca alg n s&ntoma de alarma de parto pretrmino.
7. 5ndicar an%lisis parcial de orina y #emograma. <. 'l resto de la atencin ser% igual que en la consulta anterior.
D8ci#a Con$& ta a T8r#ino o Pre In%re$o D09 $e#ana$E. 1. 2e realizar% por el especialista de Finecolog&a y 9bstetricia designado. 'sta consulta de ser posible debe ser realizada por especialista en el #ospital de referencia asignado para el parto. 7. .alorar toda la evolucin cl&nica obsttrica e integral reflejada en la tarjeta de la gestante as& como los resultados de los complementarios. <. 5nterrogatorio b%sico y e!amen f&sico que incluye toma de tensin arterial, peso, b squeda de la presencia de edemas y cualquier otra alteracin general que refiera la paciente. ;. '!amen obsttrico )5gual a los anteriores/ Precisar la correspondencia entre la amenorrea, el ultrasonido del programa y la edad gestacional cl&nica. =. 5ndagar y orientar sobre prdromos del parto. +. 9rientar sobre cuidados del recin nacido y cuidados del puerperio. *. 5ndicar si es posible y necesario pruebas de bienestar fetal por E2F de forma ambulatoria para ser vistas en el mismo d&a, con la finalidad de precisar caracter&sticas del l&quido amnitico y actividad fetal. >. .alorar de acuerdo con sus s&ntomas )contractilidad uterina, perdida de l&quido y otros signos/ la posibilidad del inicio de trabajo de parto. 'vitar tactos innecesarios.
?. .alorar ingreso #ospitalario en dependencia de de la valoracin especializada, con ingreso obligatorio a las ;1 semanas. 1:. 'n casos en que no pueda realizarse el ingreso a las ;1 semanas o se considere innecesario dada la normalidad de la evolucin y los estudios realizados, el mdico de asistencia tiene la obligacin de continuar el seguimiento de dic#a paciente, no permitiendo que deje de ser ingresada m%s all% de las ;1,< semanas. H remitindola de inmediato a su centro de #ospitalizacin ante cualquier signo de riesgo materno fetal que aparezca. 'sta conducta nunca debe considerarse en gestantes ya evaluadas como de alto riesgo.
Con$& ta$ * 'i$ita$ en e terreno. 4urante la atencin prenatal a las gestantes tambin se le realizar%n visitas en el #ogar para poder ejecutar su valoracin integral conociendo el marco socioCeconmico en que se desarrollan y el apoyo real que reciben de su pareja y resto de la familia. Las evaluaciones en el terreno se realizar%n tres como m&nimo
durante la gestacin, siendo muy importante aquellas que se #ar%n despus de la captacin, entre las 1; y 7: semanas y entre las 7+ y <; semanas de edad gestacional. 'n la primera consulta se valorar%:
Confeccin de la #istoria psico C social y ambiental. 'structura y organizacin de la familia. Guncionamiento familiar y de la pareja. Crisis por las que transitan. 5dentificar si #ay alg n tipo de violencia. 4ispensarizacin de la familia. 4esarrollar estrategias de intervencin para lograr cambios en el modo y estilo de vida que permita favorecer la 2alud ,eproductiva de la gestante y obtener un recin nacido vivo y sano. Precisar el rol de la maternidad y paternidad responsable.
'ntre las 1; y 7: semanas se realizar%n visitas de terreno para lograr distintos propsitos: 5nfluir en los aspectos nutricionales. 4iagnosticar el riesgo de las infecciones vaginales. Precisar el riesgo de aborto. 'n las visitas realizadas entre las 7+ y <; semanas se #ar% nfasis en: La profila!is para evitar el parto pretrmino y bajo peso al 0acer. 'l ,iesgo de infecciones genito C urinarias. 'l ,iesgo de 'nfermedad 8ipertensiva del embarazo. La evaluacin y consejo nutricional Capacitar en la tcnica del conteo de movimientos fetales como prueba de bienestar fetal.
Preparacin para una Lactancia 3aterna e!itosa Cuidados #igiene C dietticos del embarazo y puerperio. "ntianmicos orales post parto.
4ebemos recordar que e!isten tres curvas que vigilar en la atencin prenatal normal: C&r'a !e )e$o( c&r'a !e a t&ra &terina * c&r'a !e ten$in arteria
Cuando estas tres curvas se desv&an de las cifras est%ndar para una edad gestacional bien precisada, sobre todo por la fec#a de ltima menstruacin en una mujer eumenorreica se debe interconsultar al especialista de obstetricia

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en las Cl&nicas Populares,

"mbulatorios clasificados para ello y los 8ospitales.

555 cuando lo considere

"lrededor de las <> semanas A re!e!or !e a$ 09 $e#ana$

1: Con$& ta a t8r#ino o )re in%re$o

P ani"icar e contro )renata * con$tancia !e $e%&i#iento

Dia%no$ticar )reco=#ente e e$ta!o !e $a &! #aterno. * $&$ e'ent&a i!a!e$

Detectar )o$i, e$ a teracione$ %ineco %ica$. Detectar )o$i, e$ a teracione$ !e a$ #a#a$

Rea i=ar )r&e,a 1I/

siguientes para valorarse con los resultados de los e!%menes complementarios.

reactivacin de la vacunacin con to!oide tet%nico o

iniciar esta si no e!iste previa vacunacin

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