Clase #20: Abordaje de Paciente con Patologa Anal. Dr. Hermogenes Malave.

Plexo Hemorroidal Superior, Interno o Profundo

Est ubicado por encima de la lnea dentada, ubicado en la capa Submucosa y est conformado por tres venas, dos derechas y una izquierda. Se continua con la vena hemorroidal superior, esta con la mesentrica superior y esta a su vez es parte del sistema porta. Toda hemorroide interna ser causada por algn problema en este plexo. El epitelio que rodea al plexo venoso superficial es muco-cutaneo, es decir que es un epitelio de transicin entre la mucosa rectal y la piel, siendo este un poco ms rgido o fuerte.

Plexo Hemorroidal Inferior, Externo o Superficial

Se origina por debajo de la lnea dentada en un plano subcutneo. Drena en las venas pudendas y estas a su vez en la iliaca interna que ira hacia la cava inferior. Toda hemorroide externa ser causada por algn problema en este plexo. El epitelio que rodea al plexo venoso profundo es meramente mucoso, es decir ms dbil.

Lnea Dentada
Es la convergencia de mltiples orificios que recurren de manera circular, de los cuales se excretara moco; y tiene como funcin dicha secrecin de moco para ayudar a lubricar el conducto anal para facilitar la evacuacin. Por debajo de la lnea dentada hay terminaciones sensitivas somticas, por lo que hay concientizacin del dolor en esta zona. Caso opuesto, por encima de la lnea dentada no hay terminaciones sensitivas somticas, as que no hay concientizacin del dolor en estas zonas.

Abscesos Perianales Es una de las patologas ms frecuentes del medio, la cual ser la formacin de pus en espacios que antes no existan, es decir, que se neoforman; a diferencia de un empiema, que
ser acumulacin de pus en un espacio que ya exista. Por lo que algn absceso que se forme en la regin circundante al ano (perianal) ser llamado absceso perianal.

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Toda la zona estar conectada de cierta manera, ya que no cuenta con ninguna estructura o barrera anatmica que separe sus estructuras (ano, recto, grasa subcutnea, plexos hemorroidales), por lo que cualquier absceso que se forme va a poder diseminarse 360 en torno al conducto anal. No as, tienen que ver las acumulaciones de pus en los espacios superior e inferior separada por la cinta de los elevadores; por lo que la capacidad de migrar de un absceso perianal estar determinada por esta estructura, con lo cual un absceso originado por encima o por debajo de esa estructura se confinara generalmente a ese espacio. El espacio inferior se denomina espacio isquiorectal y el espacio superior se denomina pelvirrectal superior. Los abscesos isquiorectales o por debajo del musculo elevador son los ms frecuentes. Mientras ms superficial sea un absceso mas sintomtico ser; y el principal sntoma por el cual consultaran las personas ser el dolor, un dolor continuo, inclusive pulstil, y en algunos casos en sintona con los latidos cardiacos. Al momento del examen fsico, en estos pacientes (si el absceso es superficial) se encontrara, una zona tumefactica, roja y dolorosa al tacto. El paciente presenta problemas para evacuar, porque es ese momento el dolor es muy intenso. El tratamiento como todo absceso es el drenado del mismo con anestesia; y en algunos casos se drenaran espontneamente; y esto puede ser de: Manera directa, rompindose el absceso y siendo excretado su contenido al exterior Manera indirecta por el mismo drenado corporal de la zona.

En lo que se drena el absceso, el paciente se siente inmediatamente aliviado, mas esto no quiere decir que este curado, especficamente con los abscesos perianales. Esto se debe a que la principal causa de un absceso perianal es la obstruccin de un conducto excretor de una de las glndulas de la zona. Y esta obstruccin crea las condiciones propicias para la formacin de un absceso, por la multiplicacin anmala de bacterias originada por la obstruccin. Cabe mencionar que existe una patologa relacionada generalmente con la obstruccin de una de las glndulas de la zona, llamada criptitis, la cual no es ms que la inflamacin de una glndula de la regin ano rectal por la obstruccin de su conducto excretor por un fecalito.

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En la medida que los abscesos se hacen ms profundos, sin llegar la mayora de los casos a pasar la barrera del musculo elevador, son menos sintomticos y tampoco hay manifestaciones locales de ningn tipo. Pero a travs de un tacto rectal, se pudiera sentir una zona aumentada de volumen en la pared lateral del recto, caliente y dolorosa al tacto; siendo esta la nica forma en la que se podra encontrar un absceso ms profundo. Aparte claro esta de que el paciente presente un cuadro febril y una leucocitosis elevada. Los abscesos que estn ubicados por encima del musculo elevador del ano; con frecuencia no tienen su origen en una criptitis, sino que se originan como causa de un proceso infeccioso. Las dos principales causas de un absceso pelvirrectal son: Un divertculo perforado en colon izquierdo Una apendicitis aguda en colon derecho

Son abscesos muy difciles de diagnosticar porque rara vez presentan dolor por lo que el paciente no presenta molestia alguna que oriente al diagnostico. Por lo que cualquier infeccin de la cavidad peritoneal y retroperitoneal, debe hacerse tambin un examen extenso para descartar la formacin de un absceso pelvirrectal; entre estos exmenes se pueden incluir un eco abdominal o una tomografa. Las otras causas de formacin de abscesos pueden ser: Cesreas Eventos traumticos Enfermedades crnicas del intestino Cncer de ano Ciertos tipos de conductas sexuales Acciones como, tomar la temperatura anal.

Se necesita haces Dx con otras entidades clnicas que causen tumefacciones o ocupacin de espacio en la zona, como el cncer de ano y recto. El absceso perianal no surge como una coleccin de pus sino como un proceso de autoinfeccin.

Fistulas Perianales
Una fistula es una comunicacin anormal entre dos epitelios. Esta comunicacin tiende a persistir a travs del tiempo e inclusive a complicarse. En el caso de las fistulas perianales, los epitelios sern: La mucosa del epitelio conducto anal

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Piel que rodea al ano

El origen principal de estas fistulas son producto de la aparicin de un absceso perianal. Un 90% de los pacientes que tienen una fistula perianal, habrn presentado anteriormente un absceso perianal que fue drenado. Esto se debe a que las fistula por definicin, tiene 2 agujeros o aperturas, una primaria y otra secundaria. Conociendo esto, si se analiza que el principal origen de un absceso perianal es la criptitis, el agujero que comunica a la cripta con la luz intestinal ser la apertura primaria, mientras que la apertura secundaria ser originada por el agujero que deja la aguja posterior al drenaje del absceso; o donde se dreno espontneamente. La fistula perianal es una patologa relativamente asintomtica, ya que el paciente no podra presentar molestia alguna. Cuando un paciente consulta por una fistula perianal, se deben tener dos consideraciones generales 1. Su disposicin anatmica, ya que si una fistula anterior su trayecto ser recto; mientras que si es posterior ser curva. Por lo que sabiendo esto, si la apertura principal de una fistula est ubicada en la zona anterior del ano; y la apertura secundaria (en la piel de la regin perianal) esta a 3cm o menos por debajo de la lnea anal transversa; el trayecto de la fistula ser rectilneo, porque la apertura primaria estar diametralmente opuesta o ventral a la apertura secundaria, segn la Ley de Goodsall. As mismo, la ley de Goodsall plantea que si la apertura secundaria est en la regin posterior a la lnea anal transversa; siempre ser curvo. Pero, si la apertura secundaria esta a mas de 3cm no siempre se cumplir esta ley, por lo que el trayecto de la fistula no ser el esperado en esos casos en cierto porcentaje. Entonces sabiendo esto, si se encuentra una fistula que rena las caractersticas de la ley de Goodsall no se requerirn otros estudios aparte para saber su trayecto. 2. Relacin de esa fistula con el complejo muscular de la regin, esos tipos de fistula se conocen como: 2.1. Intraesfinteriana (muy frecuente): est dentro del complejo muscular esfinteriano. No representa un problema teraputico de gravedad. 2.2. Transesfinteriana (frecuente): se introducen parcialmente dentro de los msculos. A partir de este tipo de fistula, dependiendo de su gravedad, ser un problema teraputico. 2.3. Supraesfinteriana (poco frecuente):

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transcurre ligeramente por encima del complejo muscular esfinteriano, es decir que pasan por fuera de este. 2.4. Extraesfinteriana (rara): pasa completamente alejada del complejo muscular esfinteriano. Antiguamente y en ciertos lugares actualmente, se trata a la fistula convirtiendo el conducto de la fistula en un canal; es decir que, se cortara la mitad del conducto para hacerlo abierto. Una fistula perianal podra traer problemas secundarios como hongos, maceracin de la piel; pero no hay algn problema ms grave que estos que podran deberse a una fistula.

Fisura Anal
Una fisura anal es una ulcera (perdida de la superficie epitelial, por la produccin continua de una anoxia que la impide sanar, con tendencia a persistir y crecer) , ya que no cicatriza por la superficie epitelial daada; de tipo lineal que va desde el borde musculo-cutneo del ano, hasta unos 4cm aproximadamente (esta distancia es variable). Es la patologa que causa ms dolor de la regin perianal, junto al absceso perianal; por lo que si un paciente llega a la consulta por una fisura anal, NO se le debe hacer un tacto rectal, o si es necesario, estrictamente bajo anestesia. El origen de la fisura anal, es que en esa zona ocurri un desgarro en la zona musculo-cutnea, pero este no sano y persiste en el tiempo. Se encontraran dos tipos de fisura: La fisura anal aguda: es una herida que puede aparecer por una constipacin puntual que el paciente causo, como una dieta, como la alteracin del ciclo circadiano, por alguna instrumentacin anal (endoscopia por ejemplo) o ciertas costumbres sexuales. Todas estas causas podran probablemente causar una herida, la cual no sanara originando la fisura. Pero si se elimina el problema que causo la herida inicial, y se administran analgsicos locales y otros medicamentos, la herida sana y se elimina la fisura. La fisura anal crnica: esta obedece al embate continuo de una anoxia, ocasionando una perdida continua de la mucosa; esto originado por alguna constipacin crnica. La constipacin crnica causa que una persona tenga 4-5 das sin evacuar, por lo que el bolo fecal se pone duro y al momento de evacuar desgarra el conducto anal.

La lnea media posterior del ano es donde en el 75% de los casos se originara la fisura, esto se debe a que es el sitio muscular ms dbil cuando el conducto sufre una dilatacin al momento de evacuar, debido al entrecruzamiento de sus fibras musculares. Entonces entre la lnea media posterior y la lnea media anterior (que tiene un 15-20% de las fisuras) estn el 90-95% de las fisuras anales. El resto de las fisuras estn en las zonas laterales, y estas fisuras usualmente no estn ligadas a un problema por constipacin, sino por una condicin subyacente como el cncer por ejemplo, por lo que es importante en este caso tomar una biopsia. El tratamiento general de las fisuras anales, es eliminar el problema que causo la herida inicial, para cortar el circulo vicioso de la constipacin u otro problema y permitir a la herida sanar y

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evitar el trauma del ano de nuevo (El habla en este punto de que hay que investigar los elementos cardinales de una fisura; pero no lo encontr por ninguna bibliografa).

Enfermedad Hemorroidal
Es una enfermedad varicosa (dilatacin permanente y patolgica de una vena) de las venas de los plexos hemorroidales superficial, profundo, o de ambas en la enfermedad hemorroidal mixta. Y como toda varice, tendr dos causas principales: Aumento de volumen Aumento de presin

Existen varices hemorroidales congnitas producto de fistulas arterio-venosas; y a sndromes de trastorno venosos; siendo estas causas secundarias. Ahora bien, conociendo la inervacin nerviosa de la lnea dentada y los plexos, se puede concluir que las venas complicadas del plexo externo duelen, mientras que las venas complicadas del plexo interno no duelen. Se ha demostrado, que la enfermedad varicosa del plexo hemorroidal interno tiene un componente de fistulas arterio-venosas, y esto trae como consecuencia un aumento de presin y volumen al plexo. Otro punto importante es que el plexo hemorroidal externo drena su sangre a travs de venas pudendas a la circulacin venosa sistmica, es decir, vena cava. Mientras que el plexo hemorroidal interno drena su sangre a travs de venas mesentricas, hasta el sistema portal. Por lo que por ejemplo, una cirrosis heptica con hipertensin portal, podra repercutir en el plexo hemorroidal interno, pero no en el externo evidentemente. Mayormente los pacientes cursaran asintomticos, sin ningn tipo de repercusin. Pero dentro de las manifestaciones clnicas que tendr la persona estn relacionadas con la triada de Virchow, la cual corresponde a los tres factores que se le puede atribuir la formacin de un trombo: 1. Lesin endotelial 2. Estasis sangunea 3. Estados de hipercoagubilidad (pero no ocurre en estos pacientes) Ahora bien, lo que puede provocar una constipacin crnica en los plexos hemorroidales es la ocupacin de espacio a nivel de la ampolla rectal que impedir el drenaje venoso adecuado; lo que har a esta la principal causa de enfermedad venosa en los plexos hemorroidales. Por lo que si un bolo fecal ocupa de manera contante la regin de la ampolla rectal, impidiendo el correcto drenaje de la sangre se originara la enfermedad.

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Retomando las complicaciones que presentara el paciente, son las que en primera instancia darn a conocer la aparicin de sntomas de una enfermedad hemorroidal; y dichas complicaciones son: Trombosis Ruptura del plexo hemorroidal superior y sangrado anal (sangre roja no obscura debido a que viene de las fistulas arterio-venosas); mas no hay dolor en este caso. Dao endotelial del plexo inferior, que originara sangrado pero no habr ruptura gracias a que es ms resistente y fuerte; por lo que no saldr la sangre originndose un hematoma, pero si habr muchsimo dolor.

La enfermedad hemorroidal tiene grados, que van del I al IV: Grado I: En el primero de ellos, la hemorroide se localiza en el tejido submucoso sobre la lnea dentada. Puede defecar sangre roja viva. Se considera que es la ms frecuente. Grado II: En el segundo grado, sobresalen al defecar pero se reintroducen espontneamente, con el cese del esfuerzo. Grado III: En las de tercer grado salen al defecar, y el paciente debe reintroducirlas manualmente. Grado IV: En las del cuarto grado, las hemorroides son irreductibles y estn siempre prolapsadas.

La enfermedad hemorroidal aparecer en cualquier punto de la circunferencia anal, tanto en el plexo interno como en el externo; sin embargo, hay reas donde son ms propensas a aparecer. Esto se debe a que la densidad de las venas de dicha regin, por lo que es ms frecuentes en estas regiones presentar enfermedad hemorroidal, que en otras donde la densidad es menor. As mismo, las complicaciones pueden aparecer tambin en cualquier punto de la regin perianal. Se deben tomar las medidas respectivas para tratar la causa de la enfermedad hemorroidal, para evitar que surjan complicaciones de nuevo o que aparezca la misma enfermedad hemorroidal por nueva cuenta.

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