Lucrare Licen

Student: Dumitrache Ruxandra

Cuprins:
Cuprins
1. 2. INTRODUCERE ...................................................................................................................................... 2 Partea general .................................................................................................................................... 5 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 1. 2. 3. 2.11. 2.12. 2.13. 2.14. Definitie ........................................................................................................................................ 5 EPIDEMIOLOGIE............................................................................................................................ 6 ETIOPATOGENIE ........................................................................................................................... 8 MANIFESTRI CLINICE ................................................................................................................ 14 DIAGNOSTICANATOMIE PATOLOGICA ..................................................................................... 18 DIAGNOSTIC DIFERENIAL .......................................................................................................... 22 COMPLICAII INTESTINALE ......................................................................................................... 26 COMPLICAII EXTRAINTESTINALE .............................................................................................. 29 PRINCIPII DE TRATAMENT .......................................................................................................... 31 CLASE DE MEDICAMENTE UTILIZATE...................................................................................... 32 Antibioticele ............................................................................................................................... 33 Corticosteroizii............................................................................................................................ 33 Agentii imunomodulatori ........................................................................................................... 35 STRATEGIE TERAPEUTIC INDIVIDUALIZAT.......................................................................... 36 TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN RCUH ................................................................................. 39 SARCINA I RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGIC................................................................ 40 PROGNOSTIC .......................................................................................................................... 41

1. INTRODUCERE
Bolile inflamatorii intestinale idiopatice, rectocolita ulcerohemoragic (RCUH) i boala Crohn (BC) sunt afeciuni inflamatorii cu etiologie necunoscut ale tractusului gastrointestinal care, n absena unui agent etiologic specific sunt diagnosticate pe baza unei combinaii operative de trsturi clinice, endoscopice i histologice. Aproximativ 1015% din cazuri sunt reprezentate de colita nedeterminat sau inclasificabil. Trsturile definitorii ale rectocolitei ulcerohemoragice sunt urmatoarele: este o afeciune inflamatorie localizat exclusiv colonic; inflamaia intestinal debuteaz de regul la nivelul rectului i se extinde progresiv spre valva ileocecal (extindere unidirecional, centripet), inflamaia este limitat strict la mucoas; leziunile colonice sunt continui, fr arii de mucoas indemn ntre leziuni; deine un potenial remarcabil de complicaii intestinale i extraintestinale. n formele severe sau rezistente la tratament, proctocolectomia ndeparteaz organul int, reprezentnd o procedur curativ. n cadrul inflamaiei intestinale se remarc interaciunea complex a trei factori: factori de mediu iniiatori (flora microbian comensal, interaciunea flor/gazd la nivelul barierei epiteliale intestinale); susceptibilitatea genetic i anomalii ale rspunsului imun (activarea inadecvat sau exacerbat a sistemului imun intestinal ). Exist dou ipoteze etiopatogenice majore privind antigenele iniiatoare (trigger) din mediul intestinal (microbiene, alimentare): ca rspuns adecvat la un agent patogen specific, nc neidentificat (Mycobacterium paratuberculosis, Virusul rujeolic (Erysipelothrix rusiopathiae), Listeria monocitogenes); ca rspuns inadecvat, excesiv la o expunere antigenic normal (comensal) crescut. Ca i aspect anatomopatologic inlalnim: aspect granular i mat al mucoasei, edem, hiperemie, friabilitate, ulceraii superficiale pleomorfe, exudat strict mucosal.
2

muco

purulent i hemoragic, pseudopolipi, leziuni continue, distribuie strict colonic,

Din punct de vedere histopatologic RCUH se caracterizeaz prin: prezena infiltratului inflamator limfoplasmocitar, predominana neutrofilelor, criptita i abcesul criptic, ulceraii superficiale, depleia de mucus i anomalii arhitecturale ale glandelor. Manifestrile clinice ale rectocolitei ulcerohemoragice sunt corelate cu extensia i severitatea bolii i relativ monotone datorita localizrii strict colonice. Manifestrile sunt reprezentate de: diaree, tenesme rectale, senzaie de defecaie imperioas, proctalgii, hemoragie digestive inferioar i durere abdominal. Formularea corecta a diagnosticului de RCUH trebuie s cuprind extensia afeciunii, severitatea puseului inflamator, forma clinic evolutiv, complicaiile intestinale i extraintestinal existente. Formele clinicevolutive ale rectocolitei ulcerohemoragice sunt: acut, fulminant, cronic recurent i cronic continu. Diagnosticul RCUH este fundamentat pe asocierea criteriilor endoscopice i histopatologice ntr-un context clinic evocator. n cadrul diagnosticului diferenial trebuiesc avute n vedere urmtoarele: apendicita acut, colite infecioase inclusive TBC intestinal, limfom intestinal, colite microscopice (colagenic, limfocitar), colita ischemic, polipi i cancer colorectal, colita pseudomembranoas, diverticulita, hemoroizi, fistule anale. Diagnostic diferenial se realizeaz i ntre RCUH i BC. Complicaiile intestinale ntlnite sunt: hemoragia digestiv inferioar sever, megacolonul toxic, perforaia intestinalperitonita, stenoze, fistule i abcese, manifestri perianale, cancer colorectal. Complicaiile extraintestinale cele mai frecvente sunt asociate cu puseul de activitate al bolii inflamatorii intestinale i sunt controlate prin tratamentul eficient al acestuia (artrit, uveit, eritem nodos, pioderma gangrenosum). O serie de manifestri extraintestinale particulare evolueaz independent de inflamaia intestinal (spondilita ankilozant, colangita sclerozant primitiv, amiloidoza renal). Alte complicaii ntlnite sunt: complicaii oculare (irite, episclerite),

hepato-biliare (colangita sclerozant primitiv, colangiocarcinom), renourinare (amiloidoza, infecii urinare, hidronefroza) i tromboembolice. Clasele de tratament utilizate n RCUH sunt: Salazopirina i Mesalazina (5 ASA); corticosteroizii (convenionali i Budesonide); imunomodulatoare (Azatioprina, 6Mercaptopurina, Metrotrexat, Ciclosporina A); ageni biologici (Infliximab), antibiotice, probiotice. n RCUH tratamentul este individualizat n funcie de forma clinic evolutiv, astfel c n formele blnde i moderate cum sunt proctitele i proctosigmoiditele se folosesc 5ASA, salazopirina sau 5ASA per os, Metronidazol sau ciprofloxacin, iar n formele extinse Salazopirina sau 5ASA per os. n formele severe se utilizeaz corticosteroizii, ciclosporina A sau Infliximab. Pentru meninerea remisiunii se folosesc salazopirina i 5ASA sau azatioprina i 6Mercaptopurina. Tratamentul chirurgical este reprezentat de colectomie i are scop curativ. Prognosticul afeciunii se stabilete n funcie de forma clinicevolutiv i de perioada de evoluie.

2. Partea general
2.1. Definitie

Bolile inflamatorii intestinale sunt reprezentate de rectocolita ulcero hemoragic i de boala Crohn; sunt afeciuni inflamatorii ale tractusului gastrointestinal de cauza necunoscut. Diagnosticul acestor afeciuni se realizeaz pe baza unor criterii operative clinice, endoscopice i histologice, deoarece nu exist un agent etiologic specific, teste diagnostice specifice sau manifestri patognomonice. Manifestrile acestor boli sunt suficient de caracteristice pentru a permite punerea unui diagnostic de acuratee n majoritatea cazurilor. Rectocolita ulcerohemoragic este o afeciune inflamatorie localizat exclusiv colonic. Debutul inflamaiei intestinale este n majoritatea cazurilor la nivelul rectului iar apoi se extinde progresiv spre valva ileocecal. Procesul inflamator afecteaz strict mucoasa, leziunile colonului sunt continue fr arii de mucoas indemn ntre leziuni. n cazul formelor severe sau al celor rezistente la tratament rectocolectomia reprezint o procedur curativ. Boala Crohn se caracterizeaz prin inflamaia cronic transmural a tractusului gastrointestinal; uneori are caracter granulomatos i se poate extinde la esuturile periintestinale i ganglionii limfatici satelii. Afeciunea se poate localiza la nivelul oricrui segment al tractusului digestiv deoarece inflamaia are caracter segmentar, discontinuu i asimetric. ndepartarea segmentului afectat nu are rol curativ deoarece inflamaia are tendina de a recidiva la nivelul altor segmente intestinale, ntrun interval de timp variabil.

2.2.

EPIDEMIOLOGIE

Bolile inflamatorii intestinale sunt afeciuni ubicuitare. Incidena i prevalena rectocolitei ulcerohemoragice i a bolii Crohn se caracterizeaz printr-o ampl variabilitate geografic. Exist arii cu frecven mare (nord vestul Europei, America de Nord) i arii geografice cu frecven mic (sud estul Europei, Orientul Mijlociu, America Latin, Africa); gradientul ntre aceste zone fiind de pn la zece ori. Tendinele temporale arat c incidena rectocolitei ulcerohemoragice este stabil, n timp ce incidena bolii Crohn a crescut de 1 ,46 ori n ultimii 30 ani n nordvestul Europei i se afla n continu cretere. O cretere uoar a incidenei RCUH se nregistreaz n ariile cu frecvena mic a acestei afeciuni (Asia, sudestul Europei); se observ de asemenea o cretere a incidenei proctitei ulcerohemoragice. Ambele sexe sunt egal afectate, dar n ariile cu frecven mare, incidena este mai mare la sexul feminin. n raport cu vrsta, evoluia incidenei se caracterizeaz prin dou vrfuri, primul ntre 15 i 25 ani iar cel deal doilea ntre 55 i 65 ani. n funcie de factorii rasiali i etnici RCUH i BC sunt de 25 ori mai frecvente la albi dect la populaia afroamerican i de 38 ori la evrei fa de nonevrei; evreii esteuropeni i americanii sunt afectai mai des n comparaie cu evreii de origine oriental. Mai multe date epidemiologice sugereaz contribuia factorilor dietetici (alimentaia redus la sn, consumul de dulciuri rafinate, dieta srac n fructe i legume crude, prelucrarea termic excesiv) a contraceptivelor,dar i a factorilor iniiatori ai inflamaiei intestinale. Fumatul se asociaz n mod semnificativ cu riscul dezvoltrii bolii Crohn (riscul de apariie este de 24 ori mai mare la fumtori) iar un aspect epidemiologic particular i nc neelucidat este reprezentat de incidena de aproape 2 ori mai mare o rectocolitei ulcerohemoragice n rndul celor care nu fumeaz.
6

Este recunoscut fenomenul de agregare familiala a bolilor inflamatorii intestinale idiopatice, astfel ca un istoric familial pozitiv constituie un factor de risc bine documentat mai ales n cazul BC; aproximativ o treime dintre cei cu RCUH i BC au istoric familial pozitiv. Incidena bolilor intestinale inflamatorii la rudele de gradul nti ale pacienilor cu una dintre cele dou afeciuni, este de 30100 de ori mai mare dect n populaia general.

2.3.

ETIOPATOGENIE

Cauzele rectocolitei ulcerohemoragice i ale bolii Crohn sunt nc necunoscute. Aceste dou afeciuni se asociaz cu modificri complexe care intereseaz factorii imunologici, genetici i de mediu fapt ce sugereaz implicarea acestor factori n apariia bolilor. Ipotezele patogenice asupra bolilor inflamatorii intestinale discut despre bazele genetice ale acestor afeciuni i despre potenialii iniiatori antigenici din mediu. Rectocolita ulcerohemoragice este o afeciune clasic genetic transmisibil. Exist o serie de gene susceptibile pentru bolile inflamatorii intestinale idiopatice: genele complexului major de histocompatibilitate HLA clasa a IIa situate pe cromozomul 6 (RCUH se asociaz cu haplotipul HLADR2); genele pentru lanul greu al imunoglobulinelor localizate pe cromozomul 14 i pentru lanul uor al imunoglobulinelor localizate pe cromozomul 2; genele reglatoare ale expresiei complementului localizate pe cromozomii 6 i 19; genele ce codific receptorul antigenic al celulelor T localizate pe cromozomii 7 i 14; genele ce codific imunodeterminani ca factorul de necroz tumoral TNF; raportul dintre agonistul receptorului interleukinei 1 i interleukina 1; molecule de adeziune intercelular. Au fost identificai mai mult marker-i genetici cu valoare predictiv pentru severitatea i extensia inflamaiei colonice n RCUH:HLA DRB1*0103 i alela 2 a antagonistului pentru receptorul interleukinei 1. Determinarea susceptibilitii genetice n bolile inflamatorii intestinale se realizeaz cu ajutorul marker-ilor subclinici. n predicia susceptibilitii pentru RCUH este important evidenierea anticorpilor antineutrofilici citoplasmatici(ANCA). Exist dou moduri de distribuie intracitoplasmatic a anticorpilor din serul pacienilor cu RCUH i BC: anticorpii pANCA se dispun perinuclear iar cei cANCA au dispoziie difuz intracitoplasmatic. Prezenta ANCA n ser nu se coreleaz cu severitatea sau extensia afeciunii; ANCA reprezint un marker subclinic al inflamaiei colonice; un marker al susceptibilitii pentru RCUH. Bolile inflamatorii intestinale se caracterizeaz din punct de vedere patogenic prin activarea rspunsului imunologic inflamator la nivelul mucoasei
8

intestinale. Antigenele specifice declaneaz o succesiune de evenimente care au ca rezultat final inflamaia mucoasei intestinale. Rspunsul inflamator este localizat cu precdere la nivelul tractusului gastrointestinal iar factorii antigenici iniiatori (trigger) ai inflamaiei se identific n lumenul intestinal. Factorii trigger sunt reprezentai n cele mai multe cazuri de antigene de origine microbian i de antigene din diet. Natura exact a antigenelor iniiatoare rmne nc necunoscut cu certitudine. Inflamaia intestinal are un caracter cronic recurent ceea ce sugereaz o stimulare antigenic persistent. Exista trei mari ipoteze etiopatogenice cu privire la factorii antigenici iniiatori ai rspunsului inflamator intestinal: Antigenele iniiatoare ale inflamaiei intestinale sunt microorganisme patogene specifice care datorit tehnicilor de cultur imperfecte nu au fost identificate pn n prezent. Prin urmare, rspunsul inflamator este un rspuns imunologic adecvat dar ineficient i persistent la un patogen specific. n relaie cu aceast ipotez au fost studiate mai multe microorganisme, singurele date relevante fiind legate de Mycobacterium paratuberculosis, paramixovirusuri (virusul rujeolic) i Listeria monocytogenes. Agentul etiologic al bolii Johne la vite (M. paratuberculosis) o enterocolit granulomatoas similar clinic i histologic bolii Crohn, a fost izolat din fragmente chirurgicale provenind de la pacienii cu BC. Introducerea tehnologiei de polimerizare n lan pentru markerul IS900, element genomic specific M. paratuberculosis, a permis identificarea acestuia n aproximativ 76% din fragmentele tisulare provenind de la pacienii cu boala Crohn. Antigenele specifice virusului rujeolic i Listeria monocytogenes au fost identificate n leziuni de vasculit granulomatoas, respectiv n macrofagele adiacente ulcerelor mucosale, n lamina propria i granuloamele de tip sarcoid din boala Crohn. Cea dea doua ipotez etiopatogenic pledeaz pentru un rspuns imunologic anormal, viguros i prelungit mpotriva unor antigene luminale ubicuitare cum ar fi agenii microbieni nepatogeni sau antigenele dietetice comune. n mod normal, la nivelul ileonului distal i al colonului, se gsesc numeroase
9

bacterii viabile cu predominana bacteriilor anaerobe; componente bacteriene proinflamatorii (lipopolizaharide, polimeri de polizaharidepeptidoglicani, oligopeptide formilate) i antigene dietetice capabile s activeze sistemul imun intestinal i s determine injuria tisular. La persoanele sntoase, epiteliul intestinal reprezint o barier imunologic ntre potenialul antigenic luminal i celulele imune din lamina propria. n cazul pacienilor cu boli inflamatorii intestinale exist o susceptibilitate genetic de o dezvolta un rspuns imunologic intens la antigenele comensale, microbiene sau dietetice, prezente n lumenul intestinal. Rspunsul imun este ndreptat mpotriva unor constitueni luminali ubicvitari i este un rspuns viguros i persistent datorat unor anomalii ale imunoreglrii determinate genetic. Activitatea sistemului imun este reglat de echilibrul existent ntre moleculele proinflamatorii i moleculele antiinflamatorii i intervenia celulelor sau factorilor imunoreglrii. Creterea expresiei mediatorilor proinflamatori sau scderea factorilor imunosupresori i antiinflamatori determin un rspuns inflamator cronic. n inflamaia intestinal au fost observate mai multe exemple de imunoreglare deficitar: activarea preferenial a subsetului CD4 (helper/inducer) vs CD8 (supresor), creterea raportului interleukina 1/interleukina-1RA

(IL1/IL-1RA). A treia ipotez etiopatogenic n bolile inflamatorii intestinale este o ipotez autoimun ce susine c iniiatorul antigenic este reprezentat de antigene proprii situate la nivelul epiteliului intestinal. Pacientul dezvolt un rspuns imunologic adecvat mpotriva unor antigene specifice, microbiene sau din dieta. Intre antigenele luminale i unele proteine epiteliale exist similitudini, fapt ce determin sistemul imun s declaneze rspunsul imun asupra mucoasei intestinale. Rspunsul imunologic este direcionat specific mpotriva celulei intestinale epiteliale care va fi distrus prin mecanismele imunologice efectorii specifice (citotoxicitate direct dependent de anticorpi sau citotoxicitate mediat celular).
10

Ipoteza autoimun este susinut de prezena n serul pacienilor cu rectocolit ulcerohemoragic a anticorpilor anticolon, imunoglobuline G ce recunosc o protein cu greutate molecular 40Kd (P40). Autoantigenul P40 este o topoizomeraz prezent att n colon cat i la nivelul esuturilor extracolonice afectate n RCUH. Rolul patogenetic al anticorpilor anticolon n RCUH nu a fost nc demonstrat dar detecia lor specific susine ipoteza autoimun. Inflamaia intestinal ntlnit n bolile inflamatorii intestinale idiopatice este rezultatul final al evenimentelor declanate de antigen. Epiteliul intestinal contribuie la iniierea rspunsului imun mucosal prin eliberarea de citokine, chemokine, prin alte substane proinflamatorii i prin funcia de prezentare a antigenului. Celulele nonimune cu funcie de prelucrare i prezentare antigenica (APC) reprezentate de macrofage i uneori de enterocite sunt primele celule implicate n secvena imunologic. n mod normal, participarea enterocitelor ca APC este urmat de toleran imun a limfocitelor T la stimularea antigenic dar n cazul persoanelor cu boli inflamatorii intestinale idiopatice, prelucrarea i prezentarea antigenului cu ajutorul enterocitului este urmat de activarea limfocitelor T. Cnd este prezent antigenul, macrofagele activate elibereaz interleukina 1 (citokina semnal), n prezenta creia limfocitele T recunosc antigenele prezentate de macrofage mpreun cu antigenele sistemului major de histocompatibilitate MHC clasa aIIa, rezultnd o populaie de limfocite T activate. Activarea antigenspecifica a limfocitelor T este determinat de legarea antigenelor MHC clasa aIIa de pe celula APC de receptorul specific CD4 de pe limfocitul T; aceast legare nu este suficient pentru iniierea rspunsului imun. Esenial pentru activarea limfocitelor T este semnalul costimulator, nonantigen specific reprezentat de legatur dintre molecula B7 de pe suprafaa APC i receptorul CD28 al celulei T. Dac cel deal doilea semnal lipseste, celula T iniiaz tolerana imun sau poate s apar apoptoza. Caracteristicile antigenului iniiator i ale celui deal doilea semnal sunt cele care determin predominana rspunsului imun mediat celular sau a imunitii umorale, n patogeneza inflamaiei intestinale.
11

n studiile experimentale, patternul produciei de citokine difereniaz cele dou subseturi primare de limfocite T CD4 + (helper). Limfocitele implicate n rspunsul imun mediat celular care produc nivele crescute de interleukina 2 (IL2) i interferon (IFN) se numesc limfocite T helper 1 (Th1). Subsetul T helper 2 (Th2) care faciliteaz rspunsul imun umoral este caracterizat de producia de interleukine 4, 5 i 10 (IL4, IL5, IL10). Studiile au demonstrat c n RCUH predomin rspunsul Th2 (imunitatea umoral). Macrofagele participa activ n modularea rspunsului imun la nivel intestinal. Limfocitele T activate produc interferonul care va determina activarea macrofagelor. Macrofagele activate elibereaz IL 12 i IL 18, citokine care favorizeaz proliferarea clonal a Th 1 (3840), interferonul alpha eliberat de limfocitele Th 1 oprete diferenierea subsetului Th 2 iar IL10 produs de ctre Th 2 inhib activarea subsetului Th 1. Macrofagele activate elibereaz i multe alte celule proinflamatorii printre care i IL10, factorul de necroz tumoral (TNF alpha) i chemokina IL8.TNF prin multiplele sale efecte proinflamatorii deine rolul esenial n inflamaia intestinal. TNF activeaz macrofagele prin mecanism autocrin iar prin legarea lui la suprafaa celular realizeaz semnalul costimulator care amplific rspunsul imun mediat de limfocitele T.TNF permite influxul de noi celule inflamatorii la nivel mucosal prin inducerea expresiei moleculelor de adeziune celular la nivelul endoteliului vascular. Tot la nivelul endoteliului vascular, TNF alpha prin efectul sau procoagulant stimuleaz eliberarea local de oxid nitric, factor activator plachetar i prostaciclina. TNF activeaz granulocitele prin: inducerea expresiei integrinelor pe suprafaa granulocitelor (faciliteaz ataarea granulocitelor de epiteliu i diapedeza lor la nivelul mucoasei intestinale); activarea lor pentru obinerea rspunsului prin generarea de radicali superoxid la nivelul granulelor celulare i activarea degranulrii granulocitelor. TNF stimuleaz producia de metaloproteinaze care dein un rol direct n lezarea tisular local. O etap critic pentru amplificarea rspunsului inflamator este reprezentat de recrutarea celulelor inflamatorii din circulaia sistemic, la nivelul mucoasei
12

intestinale. Aceast recrutare presupune un proces coordonat ce implic expresia integrinelor i selectinelor de pe suprafaa leucocitelor, a moleculelor de adeziune intercelular (ICAM)1 i a moleculelor de adeziune vascular (VCAM)1 exprimate pe suprafaa endoteliului vascular. Selectinele aflate pe suprafaa leucocitelor (limfocite, granulocite, monocite) din circulaia sistemic permit ataarea iniial a acestor celule la endoteliul vascular. Legarea integrinelor leucocitare de ICAM1 sau VCAM1 exprimate pe suprafaa celulelor endoteliale fortific ataarea celulelor i permite activarea i diapedeza leucocitar intramucosal. Leucocitele migreaz ulterior, n interiorul mucoasei i submucoasei intestinale n funcie de un gradient al chemokinelor i chemoatractanilor locali existeni la nivelul inflamaiei intestinale. Dup ce sunt recrutate n inflamaia intestinal, celulele elaboreaz i elibereaz mai multe substane proinflamatorii nespecifice. Principalii mediatori proinflamatori nespecifici sunt: tromboxanii, leucotrienele, prostaglandinele, radicalii liberi de oxigen i oxidul nitric. Neuropeptidele eliberate local pot modula rspunsul inflamator intestinal. Atacul sever, susinut i persistent al celulelor inflamatorii i al mediatorilor solubili ai inflamaiei asupra mucoasei intestinale, duce la apariia injuriei epiteliale, a vasodilataiei cu hiperemie i la creterea permeabilitii intestinale, urmat de edem mucosal. Multiple mecanisme de aprare mucosale nfrunt atacul imunologic complex la nivelul mucoasei intestinale: integritatea epitelial asigurat de peptidele trifoide (trefoid peptides) i variai factori de cretere (TGF); producia IgA secretorie; prezena criptidinelor i perforinelor (aparin defensinelor ce lizeaz microorganismele crend pori n membrana extern a acestora); eliberarea de citokine antiinflamatorii (IL4, IL10, IL1RA ); peptide intestinale (VIP, somatostatina) i acizi grai cu lan scurt (butirat) ce reprezint principala surs energetic a celulelor intestinale.

13

2.4.

MANIFESTRI CLINICE

n rectocolita ulcerohemoragic, manifestrile clinice sunt corelate cu severitatea i extensia bolii. Manifestrile clinice caracteristice sunt reprezentate de diaree i de hemoragia digestiv inferioar. Sunt ntlnite frecvent i alte simptome intestinale cum ar fi: emisia de exsudat mucopurulent, tenesme rectale i durerea abdominal. Formele severe i extinse ale RCUH sunt insolite i de manifestri sistemice: febr, paloare, deshidratare, scdere ponderal, astenie, adinamie, stare general alterat. Raportndune la severitate, puseele de activitate ale RCUH se clasific n: blnde, moderate i severe iar n raport cu extensia afeciunii se descriu: proctite, proctosigmoidite, colite stngi extinse i pancolite. n funcie de severitatea puseelor de activitate i de evoluia afeciunii exist trei forme clinicoevolutive ale rectocolitei ulcerohemoragice: forma acut fulminant, forma cronic recurent i forma cronic continu. Formularea diagnosticului corect al RCUH trebuie s cuprind severitatea puseului de activitate, extensia bolii, forma clinicevolutiv i complicaiile. Diareea se manifest prin scaune numeroase (420 n 24 ore) cu volum redus, att diurne ct i nocturne. n proctite i proctosigmoidite, diareea poate s lipseasc sau n urma spasmului rectal poate fi nlocuit de constipaie. n cazurile uoare de boal pot aprea unul sau dou scaune neformate pe zi, cu puin snge i fr manifestri sistemice dar n cazurile pacienilor cu forme severe de boal apar numeroase scaune neformate cu snge i puroi precum i semen i simptome de deshidratare, anemie, febr i scdere ponderal. n afectrile predominant rectal, constipaia apare mai frecvent dect diareea. Inflamaia rectal duce la apariia tenesmelor rectale (pot constitui acuza principal), a senzaiei de defecaie imperioas i a proctalgiilor. n foarte puine cazuri, simptomele intestinale pot fi mascate de febr, scdere ponderal sau de alte manifestri extracolonice ale bolii. Hemoragia digestive inferioar are caracter variabil; n funcie de localizarea i severitatea afeciunii putem ntlni: snge rou, proaspt pe suprafaa scaunului
14

sau separate de emisia fecal n proctite i proctosigmoidite (caracter pseudo hemoroidal); snge parial digerat amestecat cu fecalele n formele extinse sau o mixtura de fecale, puroi, i snge n formele severe i extinse. Durerea abdominal ntlnita n RCUH nu este caracteristic; are caracter de cramp i este localizat frecvent n cadranul stng inferior, fiind accentuat de mese i de defecaie. Examenul obiectiv n rectocolit ulcerohemoragic este normal sau srac. Semnele fizice sunt n cele mai multe cazuri nespecifice. Putem ntlni distensie abdominal, sensibilitate dea lungul colonului, durere la palpare n cadranul stng inferior, coarda colic tang dar i paloare, tahicardie, deshidratare, denutriie. Febra, tahicardia i hipotensiunea postural se ntlnesc de obicei n cazurile mai grave. De asemenea, pot exista i manifestri extraintestinale specifice cum ar fi: artrite, uveite, pioderma gangrenosum, semen de afectare hepatic. Examenele de laborator reflect n general gradul i severitatea hemoragiei i inflamaiei, ele fiind adesea nespecifice. Anemia poate fi prezent, traducnd o afeciune cronic dar i un deficit de fier aprut n urma pierderii cronice de snge. n cazul pacienilor cu o forma sever de boal, febril, se descrie frecvent o leucocitoz cu deviere la stnga a formulei leucocitare, precum i o vitez de sedimentare a hematiilor crescut. Gradul diareei este stabilit de obicei de anomaliile electrolitice, n special de ctre hipopotasemia existent. n formele severe ca urmare a pierderilor intraluminale de proteine prin mucoasa ulcerat, apare hipoalbuminemia. Nivelul crescut al fosfatazei alcaline poate sugera asocierea unei afectari hepatobiliare. Evoluia clinic a rectocolitei ulcerohemoragice este variabil. Cea mai mare parte dintre bolnavi nregistreaz o recdere n anul ce urmeaz primului atac ceea ce arat natura recurent a bolii. Pot exista ns i perioade prelungite de remisiune cu simptome minime. Severitatea simptomelor este n concordan cu extinderea afectrii colonului i cu intensitatea inflamaiei. Exist cazuri cu afectare limitat a rectului (proctit ulcerativ) sau a rectului i sigmoidului
15

(proctosigmoidit ulcerativ). Majoritatea pacienilor cu afectare rectal izolat nu dezvolt n timp o form sever, dar n cazul celorlali pacieni, boala se poate extinde proximal afectnd o arie variabil de intestin. Aproximativ 85% dintre pacienii cu RCUH au simptomatologie uoar sau moderat intermitent i aproximativ 15% prezint o form cu evoluie fulminant, ce afecteaz ntregul colon i se manifest prin diaree hemoragic sever, cu semene i simptome sistemice. n aceste cazuri, exist riscul dezvoltrii unei dilataii i perforaii toxice ale colonului, ceea ce reprezint o urgen medical. Evaluarea severitii RCUH este esenial pentru formularea corect a diagnosticului i tratamentul adecvat al afeciunii, dar i pentru aprecierea prognosticului i ncadrarea pacienilor n trialuri terapeutice. Truelove i Witts n anul 1955 au alctuit un sistem operativ de clasificare a puseelor de activitate ale rectocolitei ulcerohemoragice n blnde, moderate i severe pe baza unor simptome, semne clinice i constante de laborator (Hb, VSH). Puseul de activitate sever se caracterizeaz prin: diaree cu mai mult de 6 scaune n 24 de ore, cu snge n amestec; febr peste 37,5 grade Celsius minimum 2 din 4 zile; tahicardie sinusal mai mult de 90 bti/minut; anemie sever (Hb < 7,5g/d l) i VSH> 30 mm/1h. Puseul de activitate blnd prezint: diaree blnd (mai puin de 4 scaune pe zi), cu prezen inconstanta de snge,n cantitate mica; fr febra; fr tahicardie, cu anemie blnda (Hb > 9 g/dl) i VSH< 30 mm/1h. Puseul de activitate moderat nregistreaz criterii situate ntre cele ale puseului sever i ale puseului blnd. Acest sistem de evaluare a severitii ia dovedit utilitatea pe parcursul timpului i este folosit n practic la scar larg i n prezent. n funcie de extinderea afeciunii ntlnim proctite i proctosigmoidite ulcerohemoragice, colite stngi, colite stngi extinse (limita de demarcaie a inflamaiei colonice se afl la nivelul unghiului splenic, n treimea proximal a colonului transvers) i pancolite (este afectat ntregul colon ).

16

Rectocolita ulcerohemoragic prezint trei forme clinicevolutive n concordan cu severitatea puseelor de activitate i cu evoluia afeciunii. Acestea sunt: forma acut fulminant n care ntlnim un singur puseu de activitate sever, cu durata mai mica de 6 luni; forma cronic recurent cu pusee de activitate blnd, moderat sau sever separate prin perioade de remisiune clinic, cu evoluie, mai mare de 6 luni; i nu n ultimul rnd forma cronic continu ce prezint pusee de activitate blnde sau moderate fr perioade de remisiune, ce dureaz de peste 6 luni. Diagnosticul corect al RCUH trebuie sa cuprinda incadrarea severitatii puseului de activitate, extensia bolii, definirea formei clinicevolutive i complicaiile existente.

17

2.5.

DIAGNOSTICANATOMIE PATOLOGICA

Diagnosticul bolilor inflamatorii intestinale se realizeaz cu ajutorul criteriilor endoscopice, radiologice i anatomopatologice care atesta inflamaia, respective inflamaia colonic mucosal n RCUH. Suspiciunea clinic de diagnostic apare n urma prezenei simptomelor caracteristice cum ar fi: diaree, hemoragie digestiv inferioar, tenesme rectale, emisie de exudat mucopurulent, durere abdominal sau infecii perianale persistente. Putem ntlni cazuri cu debut atipic cu febr inexplicabil, fr manifestri intestinale sau cu manifestri extracolonice (artrit, afectare hepatic ) care pot masca sau precede afectarea intestinal. Examenele de laborator sunt n general nespecifice artnd severitatea i extinderea inflamaiei. Manifestrile sistemice ntlnite n formele severe i extinse ale afeciunii sunt: febr, paloare, deshidratare, scdere ponderal, astenie, adinamie, stare general alterat. Suspiciunea de diagnostic poate fi susinut i de existenta leucocitozei, sindromului inflamator nespecific i a anemiei. Anemia poate rezult n urma pierderilor oculte de snge sau a reaciei inflamatorii dar i ca urmare a malabsorbiei vitaminei B12 i a folailor. La aproximativ 75% dintre pacienii cu RCUH se detecteaz anticorpi anticitoplasmatici neutrofilici (ANCA). n cazurile cu diaree sever, modificarile electrolitice pot fi semnificative (hipopotasemie, hipomagnezemie). Hipocalcemia poate demasca afectarea extins a mucoasei i malabsorbia vitaminei D. Hipoalbuminemia poate fi consecina malabsorbiei aminoacizilor dar i a enteropatiei cu pierdere de proteine. n urma leziunilor mucoasei i a depleiei de sruri biliare, poate s apar steatoree de diferite grade. Modificrile uoare ale marker-ilor funciei hepatice (creterea nivelului fosfatazei alcaline serice) sugereaz apariia steatozei hepatice la un pacient malnutrit sau chiar existen a concomitent a unei colangite sclerozante precoce. Nu este des ntlnit un icter semnificativ.
18

Tehnicile majore de diagnostic n bolile inflamatorii intestinale idiopatice sunt: examenul radiologic cu substan de contrast i endoscopia digestiv; acestea fiind metode ce se completeaz reciproc pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, diferenial, pentru aprecierea extensiei care urmeaz s fie utilizat. Examenul radiologic cu dublu contrast este recomandat pentru aprecierea distensibilitii colonice, prezenei stenozelor sau fistulelor. Endoscopia digestiva are acuratee superioar n diagnosticarea leziunilor incipiente ale mucoasei i aprecierea extensiei bolii. Examenul radiologic simplu se folosete pentru diagnosticarea unor complicaii specifice cum ar fi: megacolonul toxic, perforaia i ocluzia intestinal; indicaiile acestui examen sunt limitate. Examenul radiologic cu dublu contrast este contraindicat n colita sever, fulminant deoarece injectarea de bariu i insuflaia colonului inflamat pot precipita magacolonul toxic. Examenul cu dublu contrast pune n eviden leziuni precoce cum sunt: reducerea distensibilitii, scurtarea i dehaustrarea colonului care dobndete un aspect tubular. Acest examen arat iniial aspectul neregulat, fin granular i ngroat al mucoasei, modificri ce sunt datorate edemului. Ulterior, se observa apariia ulceraiilor sub form de spiculi marginali sau pete baritate. n stadiile avansate ntlnim ulcere profunde ce penetreaz mucoasa i se extind n submucoas sub forma de ulceraii n buton de cma. Inflamaia rectal sever duce la mrirea spaiului presacrat (distana dintre sacru i lumenul rectal) la mai mult de 2 cm. Pot exista pseudopolipi sau polipi inflamatori ce apar sub forma unor defecte de umplere cu dimensiuni i forme variate. O parte dintre pacienii cu pancolit (aproximativ 1520% dintre ei) prezint i dilatarea ileonului terminal asociat cu un aspect granular al mucoasei ileale, n prezena unei valve ileocecale deschise (incomplet) i deformate; aspect definit ca ileita de reflux (backwash ileitis ). afeciunii i pentru diagnosticul complicaiilor intestinale. Scopul n care se efectueaz examinarea indic metoda

19

Endoscopia digestive inferioar utilizat pentru diagnosticul rectocolitei ulcerohemoragice poate s cuprind doar sigmoidoscopia cu prelevare de biopsii deoarece n aceast afeciune rectul este afectat constant. Sigmoidoscopia ar trebui efectuat la toi pacienii diree cronic dar i la toi cei cu sngerare rectal. Vizualizarea direct a mucoasei i biopsia acesteia reprezint cea mai sensibil metod de depistare a inflamaiei mucoasei rectal. Scopul iniial al sigmoidoscopiei este de a constata prezena inflamaiei mucoasei i nu de a determina n mod obligatoriu extinderea bolii, la prima examinare. RCUH deine un aspect de pierdere a vascularizaiei sanguine, eritem difuz, friabilitatea mucoasei i frecvent exsudat format din mucus, snge, puroi. Afectarea uniform a mucoasei i friabilitatea acesteia sunt caracteristice rectocolitei ulcerohemoragice. Dac au fost depistate arii de mucoas afectat (n general la nivelul rectului ) numai exist zone de mucoas normal pn la captul proximal al leziunii. Ulceraiile apar n zonele de colit activ iar ulcerele sunt superficial, mici sau confluente. Colonoscopia este utilizat rar, avnd c indicaie detectarea leziunilor incipiente pentru stabilirea extensiei bolii dar i pentru realizarea diagnosticului diferenial cu alte afeciuni inflamatorii, n principal cu boala Crohn. Contraindicaiile relative pentru efectuarea colonoscopiei sunt reprezentate de colitele severe cu ulceraii profunde iar contraindicaiile absolute sunt perforaiile i megacolonul toxic. Colonoscopia poate fi recomandat i n scop terapeutic pentru dilatarea pneumatic a stenozelor benigne. Caracteristicile anatomopatologice ale RCUH sunt evideniate prin intermediul endoscopiei digestive inferioare. Leziunile macroscopic ntlnite n rectocolita ulcerohemoragic sunt n funcie de severitatea i durata afeciunii. Endoscopic, leziunile precoce sunt: aspectul granular al mucoasei, tergerea luciului, friabilitatea mucosala. Ulceraiile se gsesc n mucoasa inflamat, sunt superficiale nedepind musculara mucoasei, neregulate i pleomorfe; iniial sunt mici iar dimensiunile lor cresc n acelai timp

20

cu progresia bolii, ele pot denuda arii mari de mucoas prin fuziune. Afeciunea n stadii active prezint i ulceraii cu exsudat mucopurulent i hemoragic. Inflamaia recurent determin aspecte caracteristice pentru cronicitate. Colonul se scurteaz ca urmare a fibrozei i retraciei longitudinale. Aspectul radiologic al colonului este neted, de eav deoarece pierde haustraiile. Insulele de mucoas regenerat, nconjurat de zone de mucoas ulcerat i denudate duc la apariia aspectului de polipi ce ptrund n lumenul colonului. Aceti polipi sunt de natur inflamatorie nu neoplazic, din acest motiv fiind numii pseudopolipi. Polipii inflamatori (pseudopolipii) sunt formaiuni protrusive, sesile n general, ce au ca substrat esut de granulaie inflamator. n RCUH distribuia leziunilor este caracteristic astfel c leziunule sunt continue cu localizare strict colonic, ce ncep la nivelul rectului i se extind proximal pe o distan variabil fr sa depeasc valva ileocecal. ntotdeauna exist o demarcaie clar ntre mucoasa indemn i cea inflamat. Leziunile RCUH sunt limitate la mucoasa colonic, numai n formele fulminante fiind interesate i submucoasa i musculara. n colita ulcerohemoragic sever peretele intestinal poate deveni foarte subire i cu mucoasa denudat iar inflamaia se poate extinde la seroas ducnd la dilataie i perforaie consecutiv. n RCUH cu evoluie prelungit, epiteliul mucoasei poate avea modificri displazice. Modificrile cum sunt atipiile nucleare i celulare sunt considerate a fi modificri cu caracter de premalignitate ce apar dup perioade lungi de evoluie. n urma efecturii examenelor biopsice la pacienii cu RCUH veche se evideniaz o displazie marcat, ce este asociat cu un risc crescut de co-existen a unui carcinom de colon, cu localizare la nivelul unui alt segment al colonului. Aceast constatare poate influena decizia efecturii unei colectomii. Perioadele de activitate, din punct de vedere histologic sunt caracterizate prin prezena unui infiltrat inflamator intens n lamina propria, n care predomin neutrofilele. Existena neutrofilelor n lumenul criptei glandulare (criptita i abcesul criptal) este leziune nalt caracteristic a RCUH.

21

Alte leziuni ntlnite n RCUH n perioadele de activitate sunt: displazia de mucus, edemul i hiperemia cu hemoragii focale. Ulceraiile depesc rar musculara mucoasei, ele fiind superficiale. n perioadele de remisiune ale afeciunii ntlnim infiltrate inflamator cronic limfoplasmocitar mai puin intens i anomalii arhitecturale epiteliale cum ar fi reducerea numrului de glande cu depleie de mucus dar i scurtarea i ramificarea acestora. Scintigrafia cu leucocite marcate cu In111 sau Tc99 pune n eviden acumularea neutrofilelor n esutul inflamat putnduse aprecia astfel localizarea, extensia i severitatea procesului inflamator.

2.6.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial al bolilor inflamatorii intestinale nespecifice este o problem major n practic. Se impune diagnostic diferenial ntre bolile inflamatorii intestinale i alte afeciuni dar i ntre RCUH i BC, att n vederea terapiei ct i pentru stabilirea prognosticului. Trebuiesc luate n considerare mai multe afeciuni iar algoritmul de diagnostic va fi determinat n principal de manifestrile clinice cu care debuteaz boala. Cnd afeciunea debuteaz cu sngerare rectal, trebuie sa ne gndim la o surs colonic. Hemoroizii fiind des ntlnii trebuiesc considerai o posibil surs de hemoragie pn la confirmarea altor leziuni colonice prin sigmoidoscopie, colonoscopie, clism baritat. Tot prin sngerare rectal se pot manifesta i neoplasmele colonice (carcinoame, polipi adenomatoi), care pot fi diagnosticate n general prin clism baritat i biopsie sigmoidoscopic i colonoscopic. Neoplasmul malign poate complica rectocolita ulcerohemoragic cu evoluie prelungit. Sngerarea rectal din diverticulii colonici sau malformaiile arterio-venoase, se poate diferenia uor deoarece modificrile endoscopice i radiologice din bolile inflamatorii intestinale sunt absente.
22

Proctita de iradiere (arie localizat de colit) se ntlnete frecvent n urma iradierii pelvine, debutul putnd fi la diferite interval de timp dup iradiere (luni sau ani). n cadrul sigmoidoscopiei se observ atrofia mucoasei, teleangiectazii, friabilitate i mici ulceraii. n cadrul sindromului Behcet se poate ntlni o colit asociat cu ulceraii aftoase bucale, uveit i artrit, care uneori nu se poate diferenia de colita ulceroas. Colita acut poate fi cauzat de mai muli ageni infecioi: Shigella, Salmonella, Enterameoba histolityca, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Chlamidia, Neisseria gonorrhoeae, Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis, Escherichia coli enteropatogen, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides. Colita infecioas se manifest frecvent prin diaree sangvinolent, fapt ce duce la diferenierea dificil de bolile inflamatorii intestinale aflate la debut; n cazurile severe putem ntlni o dilataie toxic a colonului ceea ce duce la o confuzie cu megacolonul toxic. Bolile inflamatorii intestinale idiopatice se pot diferenia de colita infecioas cu ajutorul biopsiei rectale care arat un infiltrat marcat cu polimorfonucleare, un edem pronunat i cutarea relativ a criptelor. Colita infecioas se poate suprapune bolilor inflamatorii intestinale i poate duce la exacerbri inexplicabile ale simptomelor acestor afeciuni. n aceste cazuri se realizeaz culturi corespunzatoare pentru identificarea infeciei asociate. Debutul amibiazei poate fi cu diaree sangvinololent, iar uneori nu se poate diferenia n urma sigmoidoscopiei de colita ulceroas idiopatic. Indicii importante pentru diagnostic cum ar fi cltoriile recente n diferite ri sau contactul cu homosexuali, pot fi menionate n anamnez. n cazul amibiazei, determinrile serologice sunt utile chiar daca obinerea titrurilor pozitive, indic o infecie anterioar nelocalizat n timp. Acest diagnostic trebuie exclus la indivizii suspeci (cu ajutorul titrurilor serologice, examenului secre iilor i a biopsiilor colonice) deoarece pentru eradicarea infeciei se folosete un tratament amibicid specific iar corticoterapia nu este recomandat.
23

Dizenteria

acut

bacilar

cauzat

de

Shigella,

Salmonella

sau

Campylobacter, se diagnosticheaz cu ajutorul coproculturii. Infecia cu Yersinia enterocolitica se poate prezenta ca ileit acut dar poate determina i colita autolimitat, insoit uneori de o reacie gronulomatoas. Exist cazuri de proctit acut nedifereniat de proctita ulceroas idiopatic ce poate fi cauzat tot de agenii infecioi. La homosexuali sunt des ntlnite astfel de infecii determinate de virusul herpes simplex, gonoree, limfogranulomatoza veneriana (LGV) dar i de infacia cu Citomegalovirusuri, Isospora sau Treponema pallidum. Clostridium difficile elaboreaz o toxin necrolitic ce duce la apariia colitei pseudomembranoase sau asociat antibioterapiei. n numeroase cazuri boala apare n urma antibioterapiei care destabilizeaz echilibrul normal al florei intestinale, permind proliferarea C. difficile. Diagnosticul cel mai sigur se obine prin detectarea toxinei C.difficile n scaun. Examenul endoscopic ce sugereaz diagnosticul, releva prezena unor membrane albglbui aderente la mucoas. n urma biopsiei se identific semen de inflamaie acut i ulceraie cu pseudomembrane de fibrin i material necrotic. Uneori cauzele infecioase de colit se suprapun RCUH sau BC nesuspectate. Colita ischemic trebuie avut n vedere n diagnosticul diferenial al bolilor inflamatorii intestinale idiopatice la vrstnicii cu afeciuni cardiovasculare asociate. Manifestrile clinice caracteristice sunt diareea cu snge i durerea abdominal. n urma colonoscopiei se observ edem, hiperemie i ulceraii cu dispoziie segmentar. Uneori este foarte greu de difereniat de bolile inflamatorii intestinale n special de boala Crohn. n sindromul de colon iritabil sigmoidoscopia, biopsia rectal i clisma baritat arat un aspect normal. Boala inflamatorie intestinal aflat la debut poate fi dificil de difereniat de diareea funcional. Prezena febrei, scderii ponderale, diareei nocturne, anemiei,

24

leucocitelor pe frotiu de scaun trebuie s constituie semnal de alarm pentru posibilitatea existentei unei boli inflamatorii intestinale. n cele mai multe cazuri RCUH poate fi difereniat de BC, dei n aproximativ 15 % din cazuri, n ciuda existenei trsturilor distincte, ele nu se pot diferenia definind colita nedeterminat sau inclasificabil. Astfel RCUH se caracterizeaz prin: afectare transmural rar; fibroz ocazional; fisuri/fistule rar ntlnite; infiltrate inflamator cronic relativ des ntlnit; infiltrate inflamator acut frecvent; criptit/abces criptal frecvente; atrofie glandular frecvent; distorsiunea criptelor glandulare frecvent; depleie de mucus frecvent; diaree frecvent; sngerare rectal frecvent; durere abdominal ocazional, fr mese palpabile; stricturi rare; afectarea intestinului subire (ileit n contracurent) rar; afectarea rectului foarte frecvent (95% din cazuri); boala extraintestinal frecvent; megacolon toxic ocazional; nu apare recurent postcolectomie; ocazional se malignizeaz n cazurile cu evoluie prelungit. n BC ntlnim: afectare segmentar frecvent; afectare transmural frecvent; granuloame relative frecvente (n 50% din cazuri); fibroz frecvent; fisuri, fistule, stricture frecvente; afectare frecvent a stratului grsos mezenteric i a ganglionilor limfatici; infiltrate inflamator cronic frecvent; infiltrate inflamator acut relative frecvent; criptit sau abces criptal mai rar; atrofie glandular i distorsiunea criptelor glandulare rar sau foarte rar; depleia de mucus mai rar ntlnit; diaree frecvent; sngerare rectal ocazional; durere abdominal frecventa; mase palpabile frecvente; intestinul subire afectat frecvent; rectul afectat n 50% din cazuri relativ frecvent; afectare extraintestinal frecvent; megacolon toxic rar; ocazional apare recurent postcolectomie; se malignizeaz rar in cazurile cu evoluie prelungit.

25

2.7.

COMPLICAII INTESTINALE

Complicaiile bolilor inflamatorii intestinale idiopatice se clasific n: complicaii locale i complicaii sistemice. Complicaiile locale sunt determinate de efectul direct al inflamaiei mucoasei (exemplu: fistule, abcese, stenoze). Principalele complicaii intestinale ale RCUH sunt: megacolonul toxic, perforaia colonic hemoragia digestiv inferioar sever, stenozele colonice i cancerul colo-rectal. Megacolonul toxic este o dilataie acut toxic a colonului asociat cu manifestri de toxicitate sistemic. Apare la aproximativ 5% dintre pacienii cu boli inflamatorii intestinale (RCUH sau BC) aflate de obicei la debut n pancolite i foarte rar n alte afeciuni (colite infecioase, neoplasm colonic). Diagnosticul se realizeaz prin asocierea dintre manifestrile sistemice (minimum 3 dintre urmatoarele: febr mai mare de 38 grade Celsius; tahicardie peste 120 bti/minut; leucocitoza peste 10500/mm3; anemie) i manifestri toxice (minimum una dintre urmatoarele: deshidratare; diselectrolitemie; hipotensiune; tulbur ri mentale ). n cadrul examenului obiectiv ntlnim: abdomen destins, meteorizat, dureros, zgomote intestinale diminuate/absente datorita pierderii motilit ii colonice. Examenul radiologic simplu stabilete diagnosticul prin evidenierea dilataiei colonice. Segmentul cel mai dilatat este colonel transvers, deoarece gazul are tendina de a se acumula n zonele proximale, ajungnd astfel s msoare mai mult de 6 cm n diametru. Printre factorii precipitani ai megacolonului toxic se ntlnesc: hipopotasemia, anticholinergicele i opiaceele utilizate n formele severe de RCUH, examenul endoscopic i irigografia. Scopul terapiei medicale utilizate este de a realiza profilaxia perforaiei intestinale i de a reface activitatea motorie a colonului. Terapia folosit const n repaus digestiv, aspiraie nasogastric, corecie hidroelectrolitic, antibiotice cu spectru larg i corticoterapie parenteral. Aproximativ jumtate dintre pacieni rspund la terapia medical n 2448 ore prin dispariia febrei i prin diminuarea diametrului colonic i a circumferinei abdominale iar cealalt jumtate a
26

pacienilor necesit intervenie chirurgical de urgent (colectomie) pentru prevenirea perforaiei colonice. Perforaia colonic se ntlnete cel mai des n colit ulceroas sever deoarece ulceraiile extinse duc la subierea excesiv a peretelui intestinal. De cele mai multe ori, perforaiile succed megacolonului toxic, n acest caz ele avnd localizri multiple la nivelul colonului transvers dar se pot reg si i puseele inaugurale fulminante fiind localizate de regul la nivelul colonului stng. Manifestrile clinice ale perforaiei sunt cele ale peritonitei acute cu semne de inflamaie peritoneal. Radiografia abdominal simpl realizat n poziie ortostatic relev prezena aerului liber n cavitatea peritoneal (sub diaphragm). Toate aceste aspect sunt indicaii pentru colectomie imediat. Nivelul mortalitaii este mare (4457%) chiar i n condiiile interveniei terapeutice prompte i energice (corecie hidroelectrolitic, antibiotic cu spectru larg i intervenie chirurgical de urgen); perforaia colonic determinnd o treime din decesele nregistrate n RCUH. Hemoragia digestiv inferioar sever apare n formele severe de RCUH i este rar ntlnit. Necesit corecie transfuzional sau intervenie chirurgical de urgent. Mai puin de 5% din cazuri necesit colectomie de urgent cu scop hemostatic. n rectocolita ulcerohemoragice stenozele colonice se ntlnesc rar i se asociaza formelor severe i extinse de boala cu evolutie indelungata (525ani). Ele apar prin hipertrofia i spasmul muscularei mucoase i sunt n general largi, scurte(23cm), i tranzitorii. Stenozele se pot asocial cancerului colonic fapt ce duce la o evaluare endoscopica agresiva (biopsii multiple, citologie prin periaj). Indivizii cu boli inflamatorii intestinale idiopatice cronice n comparaie cu populaia general prezint o inciden mai mare a carcinoamelor mai ales cei cu afectare extins a mucoasei (pancolit) sau cu o evoluie lung a bolii. Dup aproximativ 10 ani de la stabilirea diagnosticului, riscul cumulativ de cancer ncepe s creasc. Incidena cancerului variaz n funcie de populaiile de pacieni studiai, cu toate acestea se poate spune ca incidena global a acestuia
27

este n cretere i se mrete pe msur ce afeciunea evolueaz de mai mult timp. Dup 10 ani de boal riscul de apariie a carcinomului este de 0.51%, dup 15 ani - 12%, dup 20 ani23%, iar dup 24 ani de 42%. Studiile recente au artat ca riscul de apariie al carcinoamelor este n cretere. La copii riscul de cancer crete mult mai abrupt dup primii 10 ani de evoluie. n cazul pacienilor cu boli inflamatorii intestinale (colit) semnele precoce ale neoplasmului colonic (sngerarea rectal), tulburrile de tranzit intestinal sunt de cele mai multe ori greu de interpretat. Pacienii cu colit prezint frecvent carcinoame cu distribuie relativ uniform dea lungul colonului n comparaie cu pacienii fr colit la care cele mai multe carcinoame sunt localizate n zone uor de examinat prin sigmoidoscopie fiind rectosigmoidiene. n cazul pacienilor cu colit sunt ntlnite de multe ori tumori multiple, plate i infiltrate care au un grad mai mare de malignitate; acest fapt sugernd mai mult vrsta tnr a celor afectai dect existena concomitent a colitei. Diagnosticul este ngreunat i de prezena neregularitilor mucoasei, a ulceraiilor i a pseudopolipilor. Pentru depistarea carcinoamelor aprute n cadrul bolilor inflamatorii intestinale idiopatice sa ncercat realizarea unor metode de screening eficiente, astfel nct s-a stabilit c antigenul carcino-embrionar ACE poate fi crescut nespecific la pacienii cu RCUH (are valoare limitat). Sunt utile clismele baritate, sigmoidoscopiile sau colonoscopiile chiar dac uneori interpretarea acestor investigaii este ngreunat de modificrile prezente n colit. Biopsiile suplimentare de mucoas colonic pot aduce un beneficiu semnificativ. Este recomandat ca pacienii cu RCUH cu evoluie mai mare de 810 ani s fie evaluate la intervale regulate de timp prin efectuarea colonoscopiilor i a biopsiilor multiple de mucoas. n cazul n care se identific o displazie sever sunt recomandate controale la intervale mai mici de 6 luni. Prezena displaziei severe poate duce la identificarea unor pacieni care au deja un carcinom ocult sau au un risc crescut s dezvolte un carcinom. n aceast situaie recomandrile sunt pentru efectuarea colectomiei. Nu se recomand n general efectuarea colectomiei profilactice la pacienii cu RCUH veche i displazie uoar sau moderat.
28

2.8.

COMPLICAII EXTRAINTESTINALE

RCUH i BC asociaz multiple manifesteri extraintestinale, cele mai frecvente fiind corelate cu activitatea inflamatorie intestinal i controlate de tratamentul specific al inflamaiei (artrite, uveite, eritem nodos, pioderma gangrenosum, pericolangita, etc). Exist mai multe manifestri extraintestinale severe care evolueaz independent de cursul inflamaiei intestinale (spondilita anchilozant, colangita sclerozant primitiv, amiloidoza renala, etc). Manifestrile extraintestinale sunt cel mai des ntlnite n cadrul bolilor inflamatorii intestinale idiopatice cu localizare colonic i mai rar n cazul celor localizate la nivelul intestinului subire. Artrita este cea mai des ntlnit manifestare extraintestinal a bolilor inflamatorii intestinale n special sub dou forme: artrita asociata colitei (colitic arthritis) i spondilita anchilozant. Artrita ce nsoete colita inflamatorie nespecific are caracter migrator, afecteaz de obicei mai puin de ase articulaii, evolueaz concomitent cu puseele severe de activitate inflamatorie i este controlat de tratamentul specific al colitei (corticoterapie sistemic) i de tratamentul local. Tratamentul imunosupresor (azatioprina, ciclosporina) sau colectomia se utilizeaz n cazurile severe pentru a controla complicaia. Se ntlnesc de asemenea i complicaii oculare cum sunt: uveite (irite i episclerite). n aceste cazuri este eficient corticoterapia local. De cele mai multe ori artrita, uveita i eritemul nodos se ntlnesc mpreun i formeaz cea mai comun triad de manifestri extraintestinale ntlnit n cadrul bolilor inflamatorii intestinale idiopatice. Complicaiile hepatobiliare sunt reprezentate de: steato-hepatita non alcoolic, hapatita cronic, ciroza hepatic, pericolangita, colangita sclerozant primitive i colangiocarcinom. Din grupul complicaiilor hepatice cel mai des ntlnit este pericolangita n aproximativ 5080% din cazuri. De cele mai multe ori pacienii sunt asimptomatici, afeciunea fiind sugerat de valorile mari ale fosfatazei alcaline.
29

Diagnosticul este unul histologic, infiltratul inflamator cu mononucleare i distrucia ductelor biliare mici, intrahepatice urmat de fibroz reprezentnd leziuni caracteristice. Colangita sclerozant apare mai frecvent la pacienii cu RCUH (ntre 14% dintre acestia) i mai rar la pacienii cu BC. n cazul pacienilor cu boli inflamatorii intestinale prevalent acestei afeciuni este att de mare nct n prezena ei se impune efectuarea colonoscopiei chiar i la pacienii fr manifestri intestinale. Colangita sclerozant este o boal colestatic cronic ce afecteaz prin inflamaie, distrucie i fibroz progresiv ductele biliare extrahepatice i intrahepatice. Dup o perioad lung n care pacienii sunt asimptomatici acetia prezint icter colestatic, febr i durere n hipocondrul drept. Dac testele biologice indic colestaz, se recurge la o metod optim de diagnostic reprezentat de colangiografia endoscopica retrograde. Evoluia afeciunii este spre ciroz i insuficien hepatic n aproximativ 510 ani. Complicaii majore ale colangitei sclerozante primitive sunt: stenozele biliare i colangiocarcinomul. Litiaza renal oxalic ce aparine complicaiilor reno-urinare este mult mai des ntlnit la pacienii cu BC ileal sau cu rezecii ileale dect n populaia general. Rezeciile ileale sau afectarea ileala extins duce la malabsorbia lipidelor astfel c acizii grai malabsorbii leaga calciul sub form de spunuri iar oxalatul liber se absoarbe n cantiti crescute. n mod normal oxalaii din lumenul intestinal leag calciul sub form de oxalai de calciu. Amiloidoza renal nsoete BC i este o afeciune sever. Nu rspunde la tratamentul afeciunilor intestinale sau la rezecia segmentului afectat i evolueaz spre insuficien renal. Tot BC se asociaz specific cu extensia retroperitoneal a inflamaiei transmurale intestinale, cu ureterohidronefroza i fistule enterourinare ce determin infecii urinare persistente. RCUH i BC se asociaz cu manifestri tromboembolice aprute n urma activrii factorilor coagulrii i ai trombocitolizei. Complicaiile sistemice ale bolilor inflamatorii intestinale idiopatice pot fi grupate n complicaii nutriionale i metabolice: scdere ponderal, scaderea
30

masei musculare, ntrzierea creterii la copii; deficit electrolitic (K, Ca, Mg); hipoalbuminemie prin scderea aportului nutritiv sau enteropatie cu pierdere de proteine; anemie, deficit de sruri biliare n afectarea ilial (steatoree i deficit de vitamine liposolubile, creterea absorbiei la nivel colonic determinnd calculi renali i creterea litogenitii bilei determinnd calculi biliari); complicaii musculoscheletice: artrita, artralgii periferice, spondilita ankilozant, sacroileita, miozita granulomatoas rar; boli hepatobiliare: steatoz hepatic, colelitiaz, pericolangit, ciroz biliar, colangit sclerozant, carcinom al canalelor biliare, hepatit cronic activ i ciroz; complicaii cutanate i mucoase: eritem nodos, pyoderma gangrenosum, stomatita aftoas; boala Crohn a mucoasei bucale, gingivale sau vaginale; complicaii oftalmologice: irit, uveit, episclerit; tromboze venoase i tromboembolism ( hipercoagulabilitate, deshidratare, staz ).

2.9.

PRINCIPII DE TRATAMENT

Scopul tratamentului bolilor inflamatorii intestinale idiopatice este controlul manifestrilor clinice, scderea numrului de complicaii, ameliorarea calitii vieii i mbuntirea prognosticului pe termen lung. Clasele principale de medicamente folosite n tratamentul bolilor inflamatorii intestinale sunt: acid5 aminosalicilic (5ASA), corticosteroizi, antibiotice, agenti imunosupresori i modificatori ai rspunsului biologic. Strategia terapeutic difer n funcie de afeciune (RCUH sau BC), localizare, severitate, forma clinicevolutiv i de existena complicaiilor. Tratamentul se importe n: tratamentul episodului inflamator acut i tratamentul de ntreinere. Tratamentul chirurgical este utilizat n cazul existentei stenozelor, complicaiilor supurative, megacolonului toxic, perforaiei intestinale i bolilor refractare la tratamentul medical.

31

2.10.

CLASE DE MEDICAMENTE UTILIZATE

Preparate de acid 5 - aminosalicilic

Acestea se mpart n preparate sulfatate (Salazopirina) i preparate nonsulfatate (Mesalazina, Olsalazina, Balsalazina). Salazopirina este alctuit din sulfapiridin i acid 5aminosalicilic. La nivelul tractusului digestiv preparatul este relativ stabil, ajunge n colon ca atare i este scindat de azoreductazele bacteriene n sulfapiridin i 5ASA. Sulfapiridina aparent nu are efect terapeutic, se absoarbe rapid, se metabolizeaz hepatic prin acetilare, hidroxilare, glucoconjugare i se excret renal. Rata acetilrii hepatice difer de la individ la individ i determin nivelul seric al sulfapiridinei. Cele mai multe efecte adverse ale salazopirinei se coreleaz cu rata acetilrii i cu nivelul seric al sulfapiridinei. Compusul activ din molecula de Salazopirina este 5ASA. Molecula de 5ASA este slab absorbit n colon, rmne la nivelul acestuia i i exercit efectul terapeutic iar apoi se elimin n fecale. Compuii 5ASA au numeroase efecte adverse cum ar fi: inhib ciclooxigenaza i 5 lipooxigenaza, inhib sinteza leucotrienei B4 (LTB4), tromboxanului A2 (TxA2) i prostaglandinelor; intervin n rspunsul imun prin scderea produciei de anticorpi i a activitii limfocitelor, ndeprteaz radicalii liberi de oxigen i inhib chemotactismul neutrofilelor i al macrofagelor. Efectele adverse ale salazopirinei pot fi n funcie de doz, cum ar fi: grea, vrsturi, anorexie, cefalee, malabsorbia folailor sau independente de doza: rash, anemie hemolitic granulocitopenie, scderea fertilitii masculine. Este indicat folosirea compuilor 5ASA n formele blnde i moderate de RCUH (i BC). Doza de atac este de 36g/zi Salazopirina sau 3.24.8g/zi Mesalazina. n tratamentul formelor severe i fulminante de RCUH, Salazopirina este ineficient. Tratamentul de ntreinere cu 5ASA scade substanial rata recidivelor i este recomandat att pacienilor care au rspuns tratamentului de atac ct i pentru profilaxia recidivelor inflamaiei sau profilaxia recidivelor postoperatorii n cazul pacienilor operai.
32

Remisiunea se menine cu o doza de 23 g/zi de preparate 5ASA, eficiena acestora fiind corelat cu doza n situaia de fa. Cele mai importante avantaje ale preparatelor nonsulfatate de 5ASA constau n faptul ca au putine efecte adverse, o toleran bun i sunt disponibile sub form de preparate topice (supozitoare, microclisme) pentru tratamentul localizrilor distale. 1. Antibioticele Contribuia florei intestinale n patogeneza bolilor inflamatorii intestinale a dus la utilizarea antibioticelor n tratamentul RCUH (i a BC). Antibioticele cu spectru larg sunt folosite n tratamentul complicaiilor supurative ale bolilor inflamatorii intestinale dar i n tratamentul sindroamelor de poluare bacterian determinate de stenoze i de excluderea din tranzit a unor segmente intestinale (fistule, derivaii chirurgicale). Metronidazolul i chinolonele dein proprieti antibacteriene dar au i activitate imunomodulatorie prin faptul c inhib fenomenul de marginaie leucocitar i ndeprteaz radicalii liberi de oxigen (scavenger). Metronidazolul are n rectocolita ulcerohemoragic aceeai eficien ca i Salazopirina. Doza eficient este de 1020mg/Kgc/zi iar efectele adverse, n mod special neurotoxicitatea sunt dependente de doza total, astfel nct administrarea pe termen lung a metronidazolului nu este recomandat. Metronidazolul este eficient n tratamentul formelor blnde i moderate ale bolilor inflamatorii intestinale, n tratamentul complicaiilor perianale dar i n profilaxia recidivelor postoperatorii. n tratamentul BC active i a fistulelor este eficienta Ciprofloxacina n doz de 500mg de dou ori pe zi, administrat att singur ct i n asociere cu Metronidazol. 2. Corticosteroizii Eficiena corticosteroizilor ca i ageni terapeutici ai bolilor inflamatorii intestinale a fost recunoscut cu mult timp n urm. Corticosteroizii utilizai n doze farmacologice active intervin n etapele inflamaiei intestinale i n rspunsul
33

imunologic. n acest mod, ei inhib direct mai multe activiti leucocitare cum sunt: marginaia neutrofilelor i pasajul lor prin peretele intestinal; chemotactismul, fagocitoza i interfer cu producia de lipomodulina care stopeaz eliberarea de acid arahidonic din fosfolipide i duce la scderea produciei de leucotriene i prostaglandine. Tot corticosteroizii scad producia de citochine proinflamatorii cum sunt IL1, IL6, chemochine (IL8) i de cytokine elaborate de Th1 (IL2, IFN gama) i Th2 (IL4,IL5). Corticosteroizii sunt eficieni n tratamentul pe termen scurt al formelor moderatsevere i fulminante de RCUH i BC. Pentru inducerea remisiunii se recomand doze de 0.50.75mg/Kgc Prednison sau echivalente, pn la rezoluia simptomelor. n cele mai multe cazuri pacienii rspund spectaculos la corticoterapie n aproximativ 14 sptmni. Dup rezoluia simptomelor, dozele se scad progresiv n funcie de evoluia clinic, de obicei cu 510 mg/sptmna pn la 20mg, apoi cu 2.55mg/sptmna pn la ntreruperea tratamentului. Aproape jumtate dintre pacienii cu forme severe sau fulminante de RCUH care au avut nevoie de tratament cu corticosteroizi dezvolt forme corticodependente (recidive inflamatorii la ncercarea de ntrerupere a tratamentului sau la ncercarea de a scdea dozele ) sau forme corticorezistente (manifestrile clinice persist n ciuda tratamentului). n meninerea remisiunii i profilaxia recidivelor postoperatorii corticosteroizii nu sunt eficieni iar numeroasele lor efecte adverse limiteaz utilizarea pe termen lung. Agenii corticoterapici nou descoperii au aceeai eficien ca i corticosteroizii clasici dar au biodisponibilitate redus ducnd la minimalizarea efectelor adverse sistemice ale corticoterapiei n bolite inflamatorii intestinale. Un agent corticoterapic eficient i cu toxicitate sistemic limitat (prin metabolizarea hepatic rapid la prima trecere)este Budesonide. El este disponibil n aria activ de inflamaie (ileon distal i colon ) datorit formulei sale de prezentare (preparatul este nvelit ntro capsul enterosolubil de Eudragit). Studiile au artat c 9 mg/zi de Budesonide sunt suficiente pentru inducerea remisiunii n RCUH (acelai efect l au i 4060 mg/zi de Prednison ). La aceast
34

doz (9mg/zi), nivelul seric al cortizonului i efectele adverse sunt diminuate considerabil. Sunt n curs de evaluare efectele adverse aprute n urma administrrii de lung durat a Budesonide. Preparatul se gsete sub form de microclisme de retenie pentru tratamentul RCUH i a colitei Crohn distale. 3. Agentii imunomodulatori Aceast denumire reunete mai muli ageni care blocheaz proliferarea, activarea i mecanismele efectorii ale limfocitelor. Azatioprina i 6mercaptopurina sunt utilizate de mult timp n practica medical n comparaie cu ciclosporina i metrotrexatul care se folosesc de relativ puin timp. n tratamentul formelor corticodependente, corticorezistente dar i dup inducerea remisiunii n terapia de intreinere a bolilor inflamatorii intestinale este indicate folosirea derivailor de tioguamin, azatioprin i 6mercaptopurin. 6-tioguamina este metabolitul activ al celor dou medicamente i este ncorporat n ribonucleotide cu rol antiproliferativ asupra populaiei limfocitare mitotic active. Azatioprina i 6-mercaptopurina au rol antiinflamator prin inhibarea activitii LT-citotoxice i NK (natural killer). n tratamentul RCUH se folosesc doze de 22.5mg/Kgc Azatioprina i 1.5 mg/Kgc Mercaptopurina. Azatioprina i 6-mercaptopurina au o utilizare limitat datorit toxicitii crescute, de cele mai multe ori ele determin leucopenia, fapt ce duce la monitorizarea sptmnal a numrului de leucocite la nceputul tratamentului iar apoi la 13 luni. Pot aprea i alte efecte secundare: pancreatita, depresie medular, reacii alergice, complicaii infecioas. n tratamentul formelor active ale bolilor inflamatorii intestinale (BC) este eficient doza de 1525mg/sptmn de matraotrexat. Modul de aciune nu este complet cunoscut dar se tie c inhib sinteza ADN prin inhibarea dihidrofolatreductazei, scade expresia IL1 i induce apoptoza Metrotrexatul are multiple efecte adverse (grea, supresie medular, toxicitate hepatic). Se impune monitorizarea hematologic i hepatic. Este contraindicat administrarea sa n timpul sarcinii sau n absena unor mijloace eficiente de contracepie.
35

Ciclosporina acioneaz n mod specific prin formarea cu ciclofilina celular a unui complex care inhib serintreoninfosfataza responsabil de activarea transcripiei factorilor proinflamatori. Ea stopeaz producerea de IL2, IL4, IFN gama, TNFalpha avnd astfel un efect antiproliferativ asupra limfocitelor dar i scderea i producerea de cytokine proinflamatorii. Tratamentul cu ciclosporin este recomandat n cazuri selecionate de RCUH si BC severa, rezistente la alte terapii i uneori n tratamentul fistulelor. Doza recomandat este de 4 mg/Kgc/zi n perfuzie continu iar n cazul pacienilor vrstnici i al pacienilor cu funcie renal afectat doza este redus la 23mg/Kgc/zi. Rspunsul terapeutic apare relative rapid, n aproximativ dou sptmni de la iniierea tratamentului. Ciclosporina nu se utilizeaz n tratamentul de lung durat (de ntreinere) datorit efectelor secundare. Cele mai des ntlnite efecte adverse sunt: afectarea reversibil sau ireversibil a funciei renale, hipertensiune, tremor, cefalee, parestezii. Este necesar monitorizarea nivelului seric prin RIA cu meninerea concentraiei ntre 300 i 400 ng/ml. n managementul actual al BC se folosesc modificatori ai rspunsului biologic. Strategiile terapeutice care folosesc modificatori ai rspunsului biologic include infliximab (cA2) (anticorpi monoclonali anti TNF alpha umanizai,obinui prin inginerie genetic), etanercept (inhibitori ai receptorilor TNF umanizai) ISIS2302 (oligonucleotide antisens mpotriva moleculelor de adeziune intracelular ICAM1) i interleukinele IL10 i IL11.

2.11.

STRATEGIE TERAPEUTIC INDIVIDUALIZAT

Formele uoare de rectocolit ulcerohemoragic chiar i proctit ulceroas se pot trata ambulator. Uneori, chiar dac afeciunea este limitat la nivelul rectului, aceasta poate fi sever. Debutul insidios nu anun gravitatea crizelor iar starea pacienilor se poate nruti brusc. Terapia are ca scop controlul procesului inflamator i compensarea pierderilor nutriionale. Se obine o oarecare ameliorare dup corectarea echilibrului hidroelectrolitic folosind perfuzii cu lichide i electrolii. Pot fi necesare transfuzii de snge atunci cnd exist o sngerare
36

continu. Atunci cnd se anticipeaz o evoluie de lung durat a bolii sau starea nutriional a pacienilor este precar se poate decide instituirea alimentaiei parenterale. Nu de puine ori, se recomand suspendarea alimentarii orale deoarece n formele severe chiar i simplele lichide ingerate, pot stimula activitatea colonului. n acest stadiu alimentaia intravenoas se utilizeaz ca terapie de substituie pentru o perioad limitat de timp. n formele mai puin severe este de mare ajutor administrarea oral de lichide sau diete fluide deoarece cresc aportul de principii nutritive elementare cu un volum minim de materii fecale. n proctita ulcerohemoragic tratamentul puseului de activitate poate debuta cu preparate locale cum sunt corticosteroizii n microclisme (Cortenema) sau spume intrarectale (Cortifoam, Colofoam) 1/zi, seara la culcare timp de 23 sptmni. O alt variant terapeutic este reprezentat de microclismele de retentie sau supozitoarele ce conin 5ASA. n formele distale extinse pn la 20 cm de orificiul anal sunt eficiente supozitoarele 5ASA i corticosteroizii sub form de spum iar n formele distale ce ajung pn la 60cm de canalul anal sunt eficiente microclismele de retenie. Dac se obine un rspuns clinic favorabil, tratamentul poate sa continue cu microclisme sau supozitoare la fiecare dou zile, pentru nc 23 sptmni. O alt soluie terapeutic este tratamenttul oral cu Salazopirina (34 g/zi) sau cu 5ASA (2.44.8 g/zi. n cazul pacienilor care nu rspund la aceste opiuni terapeutice, se apeleaz la tratamentul cu Prednison per os 3040 mg/zi. Pentru proctitele i proctosigmoiditele refractare la tratament se poate administra tratament imunosupresor cu 6Mercaptopurina sau cu Ciclosporina per os sau sub form de microclisme. n puseele de activitate uoarmoderat ale rectocolitei ulcerohemoragice extins proximal de sigmoid, se ncepe tratamentul cu Salazopirina sau 5ASA n doz de atac pentru 34 sptmni. Pacienii care n aceast perioad de timp nu rspund la acest tratament, primesc corticoterapie cu doze de 2040 mg/zi. Dupa

37

obinerea remisiunii dozele se reduc progresiv i n acelai timp cu introducerea Salazopirinei sau a 5ASA n doze de ntreinere. n cazul pacienilor cu rectocolit ulcerohemoragic sever sau fulminant este obligatorie spitalizarea. Se efectueaz o evaluare iniial cu scopul de a identifica complicaiile, n mod special megacolonul toxic care beneficiaz de tratament specific. n formele severe este contraindicat utilizarea anticholinergicelor i a antidiareicelor nespecifice deoarece exist riscul de a induce megacolon toxic. Tratamentul este alctuit din mai multe msuri: repaus la pat, hidratare, corecii nutriionale i electrolitice dar i corticoterapie parenteral (Prednison 6080 mg/zi). Pacienii care au anemie semnificativ (Hb<8g/dl) necesita corecie transfuzional. Pacienii care prezint fenomene infecioase au nevoie de antibioterapie cu spectru larg (Metronidazol, Ampicilin, aminoglicozide sau cefalosporine parenteral ). Bolnavii care prezint rspuns favorabil la tratament continu corticoterapia orala pn cnd se obine remisiunea dup care dozele de Prednison se scad treptat i sunt nlocuite cu Salazopirina n doze de ntreinere. Pentru pacienii nonresponsivi se recomand repausul digestiv, nutriia total parenteral i corticosteroizi parenteral timp de 710 zile. n formele refractare se administreaz ciclosporina 4 mg/Kgc timp de 710 zile. Colectomia este indicat n pentru pacienii nonresponsivi. Exist un segment restrns de pacieni cu rectocolit ulcerohemoragic care prezint forme de boal corticorefractare sau corticodependente. n aceste situaii nu se continu corticoterapia n doze de atac. Dac pacienii cu RCUH au nevoie de Prednison n doze mai mari de 15mg/zi timp de peste 6 luni se recomand terapia imunosupresoare cu 6Mercaptopurina, Azatioprina sau Ciclosporina A. Pacienii nonresponsivi au indicaie de colectomie curativ. n cazul pacienilor responsivi, cea mai mare problem este reprezentat de durata tratamentului imunosupresor. Exist recomandri multiple pentru suprimarea tratamentului dup 13 ani. Tratamentul imunosupresor pe termen lung deine un risc malign la care se adaug i riscul de cancer colorectal asociat RCUH cu
38

evoluie de peste 8 ani fapt ce duce la concluzia c n formele refractare este preferat colectomia curativ. Dup obinerea remisiunii, se recomand tratament de ntreinere pentru tot restul vieii, cu preparate de 5ASA n doz de 23g/zi. Scopul tratamentului de ntreinere este profilaxia recidivelor.

2.12.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN RCUH

Aproximativ 2025% dintre pacienii cu rectocolit ulcerohemoragic necesit colectomie pe parcursul evoluiei bolii. Lipsa de rspuns la tratamentul medicamentos intensiv constituie o indicaie major pentru efectuarea colectomiei. Aici sunt inclui pacienii care nu prezint ameliorare dup 710 zile de terapie medical optim, chiar dac semnele de dilataie colonic lipsesc. Pot persista febra, diareea sanguinolent i starea de oboseal accentuate fapt ce indic o colectomie de semielecie. Colectomia de elecie este recomandat pentru pacienii a cror afeciune rmne cronic activ i necesit tratament continuu cu corticosteroizi. Aceti pacieni au un risc mare de a dezvolta complicaii aprute n urma corticoterapiei permanente. n cele mai multe cazuri, dup colectomie pacienii i recapt energia i revin la greutatea pe care o aveau naintea debutului bolii. Pacienii cu colit cronic dein un risc mare de o dezvolta cancer colonic. Nu se recomand colectomia profilactic la pacienii cu boala puin activ. Dac n urma unui program de investigare, la biopsia colonic se observ displazie pronunat este indicat s se recomande efectuarea colectomiei. Putem afirma c indicaiile de urgen ale interveniei chirurgical sunt megacolonul toxic, perforaia intestinal, colita fulminant, hemoragia digestiv sever i complicaiile septice iar indicaiile elective sunt formele nonresponsive sau refractare la tratament, corticodependent, formele cronice continue, profilaxia malignizrii n pancolitele cu evoluie de peste 810 ani i manifestrile extraintestinale (uveite, artrite, pioderma ). Procedura chirurgical standard folosit n aproape toate interveniile este proctocolectomia total cu ileostoma permanent dar exist i alte alternative.
39

Ileostoma continenta are un rezervor ileal fixat subcutan cu o valve proeminent pentru prevenirea refulrii coninutului ileal. Acesta se colecteaz n rezervor care se golete prin intermediul unui cateter cauciucat. La exterior este vizibil doar o mic deschiztur, fiind mai estetica dect ileostoma clasic. Aceast procedur este puin atractiv din cauza frecventelor probleme datorate scurgerilor i lipsei de etaneitate. Este foarte apreciat anastomoza ileorectal cu pung ileal intern creat pentru a funciona ca un rezervor. Are n general rezultate bune cu continen i 57 scaune pe zi. Sunt mai rar ntlnite dect n cazul ileostomei continente, complicaii cum sunt inflamaia pungii ileale sau necesitatea revizuirii chirurgicale. mbuntirea tehnicilor a permis realizarea anastomozei ileoanale cu pung intern modelat din intestinal subire anastomozat la canalul anal. Cnd acest procedeu este realizat cu succes, continena este excelent dar pot aprea totui scurgeri nocturne la aproximativ 20% dintre pacieni. n urma acestor proceduri anastomotice pot rmne resturi de mucoas rectal i din acest motiv trebuie realizat proctoscopia de supraveghere a displaziei.

2.13.

SARCINA I RECTOCOLITA ULCERO HEMORAGIC

n majoritatea cazurilor, sarcina nu este pus n pericol de RCUH ca boal subiacent. Nu se nregistreaz creterea ratei mortalitii infantile sau a naterilor premature n comparative cu populaia general. Prognosticul bolii este foarte bun att pentru gravid ct i pentru ft. La aproximativ jumtate dintre pacientele cu colit activ care rmn nsrcinate se nregistreaz o exacerbare a bolii, nsoit de o cretere a frecvenei crizelor n timpul primului trimestru de sarcin sau post partum. Terapia se aseamn cu cea administrat celorlali pacieni; sulfasalazina fiind recomandat n formele uoare i moderate. Nu exist dovezi c acest medicament induce malformaii fetale sau c determin alte tulburri pentru ft. Femeile care au colit inactiv i urmeaz tratament cu sulfasalazin, pot continua tratamentul i dup apariia sarcinii pentru a fi protejate de o recdere a bolii n
40

perioada postpartum. n perioada alptrii se pot administra att sulfasalazina ct i 5aminosalicilatul. Corticosteroizii se administreaz n aceleai doze i cu aceleai indicaii ca i nainte de sarcin. Imunosupresoarele trebuiesc evitate pe parcursul sarcinii.

2.14.

PROGNOSTIC

Prognosticul bolilor inflamatorii intestinale idiopatice sa mbuntit considerabil dup introducerea tratamentului cu sulfasalazin i corticosteroizi dar i dup instituirea alimentaiei parenterale. n rectocolita ulcerohemoragic acut aceste mijloace terapeutice pot duce la remisiunea afeciunii n aproximativ 90% din cazuri. Rata mortalitii dup atacul iniial este mai mic de 5%. Factorii care determin creterea ratei mortalitii i nrutirea prognosticului sunt afectarea generalizat a ntregului colon, debutul bolii dup vrsta de 60 ani i megacolonul toxic. Prognosticul pe termen lung al colitei ulceroase cronice este mai dificil de stabilit datorit naturii variabile i intermitente a bolii i a progreselor care se fac n terapie. Colita de la nivelul colonului stng i proctita ulceroas au un prognostic foarte bun i nu determin creterea ratei mortalitii. Prognosticul pe termen lung al colitei extensive sa mbuntit considerabil. Studiile mai vechi artau un prognostic nefavorabil pentru colita generalizat. Aproape 75% dintre pacieni prezint recidive iar 2025% dintre ei necesit colectomie. Apariia carcinomului n colita ulceroas cronic cu evoluie ndelungat influeneaz n mod semnificativ prognosticul pe termen lung al bolii. Pentru selecionarea cazurilor cu risc crescut i pentru identificarea displaziilor ce necesit colectomie se recomand efectuarea periodic a colonoscopiilor nsoite de biopsii.

41