Sunteți pe pagina 1din 22

TEHNICI DE ANESTEZIE I TERAPIE INTENSIV POSTOPERATORIE

Mihaela Vartic

Istoric
Anestezia este o specialitate medical care folosete mijloace farmacologice i tehnice ce permit bolnavului s suporte actul chirurgical fr efecte negative, iar chirurgului s execute intervenia n condiii optime. n trecut, preocuparea primordial a fost aceea de a asigura doar analgezia!" adic lipsa percepiei dureroase# preocuparea n acest sens este la fel de veche ca i omenirea, cele mai vechi documente pstrate fiind scrise pe tblie de lut nc din anul $$%& .e.n. ncep'nd cu anii ()&&, dup administrarea de ctre *h. +reen ,orton a primei anestezii chirurgicale cu eter dietilic -.oston, ()/01, anestezia se dezvolt prin descoperirea de noi anestezice i prin perfecionarea administrrii lor. *reptat sunt introduse anestezice volatile i gazoase -cloroform, clorur de etil, protoxid de azot1, iar apoi i anestezice hidrosolubile2 hexobarbital -3vipan, (45/1, pentobarbital -6entotal, (45%1. 3chipamentul s"a perfecionat n special prin descoperirea dozimetrelor -debitmetre1 pentru gaze i a sistemelor respiratorii, iniial semi"deschise, apoi i a celor de tip semi"nchis i nchis -7aters, (4$5 i 89ord, (4$)1. Anestezia de conducere realizat iniial prin hipotermie sau compresiunea trunchiurilor nervoase s"a dezvoltat practic dup ce :oller n ())/ a demonstrat aciunea anestezic local a cocainei. ;'iva ani mai t'rziu se realizeaz accidental anestezia peridural -())%";orning1, iar n ()4), .ier face prima anestezie subarahnoidian -rahianestezie1. ,ult timp tehnicile de anestezie general i anestezie de conducere s"au concurat n funcie de preferina chirurgilor, anestezitilor i bolnavilor, dar astzi ele se completeaz reciproc. <a noi n ar prima anestezie general -A+1 a fost administrat n martie ()/= la 8pitalul ;olea, iar prima rahianestezie a fost executat de ctre 8evereanu n ()44, la un an dup .ier. Anestezia modern este introdus tot n 8pitalul ;olea n clinica 6rof. >ortolomei, unde la 5 martie (4%( 6rof. <itarcze? execut prima anestezie cu intubaie traheal realizat de un medic anestezist. @ac n strintate prima societate de anestezie a fost nfiinat la <ondra A()45 i prima revist de specialitate a aprut n (4$5 -.ritish Bournal of Anaesthesia1, la noi n ar lucrurile au evoluat ceva mai greu, astfel nc't s"a ajuns ca specialitatea s fie recunoscut de abia n (4%=, iar prima 8ocietate Com'neasc de Anestezie s ia fiin n (4=$.

Evaluare i preg tire preoperatorie


Alegerea unei tehnici anestezice ine cont i de evaluarea preoperatorie a bolnavului. ;onsultaia preoperatorie include o anamnez amnunit n legtur cu patologia coexistent sau precedent operaiei i un examen fizic complet pe aparate i sisteme, insist'nd acolo unde este cazul, pe posibile incidente anestezice survenite n cursul unor intervenii chirurgicale precedente# n plus permite i evaluarea paraclinic a bolnavului. 8copul vizitei

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran preoperatorii nu este numai alegerea unei conduite anestezice, ci i obinerea consimm'ntului informat din partea bolnavului. *rebuie explicate acestuia pe scurt tehnica anestezic propus i riscurile ei, tratamentul durerii n etapa postoperatorie i dac este cazul, medicaia ambulatorie cronic ce trebuie continuat, oprit sau reajustat naintea operaiei. Atunci c'nd este posibil evaluarea trebuie fcut naintea interveniei chirurgicale i n afara blocului operator, astfel nc't s permit asigurarea ncrederii bolnavului n medicul A.*.D., iar pentru acesta din urm s existe timp suficient pentru efectuarea unor analize de laborator suplimentare sau consulturi medicale de alte specialiti dac este cazul. n prezent tendina este ca multe intervenii s se desfoare n condiii de ambulator, bolnavii av'nd toate investigaiile necesare efectuate n prespital i trimise cu suficient timp nainte ctre ambulator# evaluarea se face de ctre medicul A.*.D. printr"o consultaie preanestezic sau prin telefon pe baza unor chestionare riguroase. n condiii de urgen major sau la bolnavi n com este evident c timpul nu permite un examen preanestezic n detaliu, ci doar evaluarea rapid a funciilor vitale i, n paralel cu desfurarea anesteziei i a operaiei, asigurarea homeostaziei organismului. 3ste unanim acceptat astzi ca scal de risc anestezico"chirurgical scala A8A -American 8ocietE of Anesthesiologists, (40(1 ca fiind cea mai bun i simpl metod de evaluare preoperatorie a status"ului fizic al bolnavului. ASA (. bolnav sntos# $. boal sistemic"moderat fr limitare funcional# 5. boal sistemic"sever cu limitarea activitii, dar fr incapacitate# /. boal sistemic"sever cu risc vital# %. bolnav muribund, cu deces n urmtoarele $/ ore, cu sau fr intervenie chirurgical# 0. bolnav n moarte cerebral meninut pentru donare de organe. 6entru urgen se adaug litera F.

6entru bolnavii cu diverse alte afeciuni exist i alte scale speciale care ncearc s cuantifice c't mai bine riscul dat de bolile asociate, stabilind frecvent i corelaii cu morbiditatea i mortalitatea perioperatorie2 scala ;hild"6ugh pentru suferina hepatic, scala +oldman pentru suferina cardiac, scala ,Gnchen, etc.

!o"itori#are i"traoperatorie
,onitorizarea este procesul prin care medicul A.*.D. supravegheaz, recunoate i evalueaz n timp util problemele survenite at't la pacient c't i la echipamentul anestezic n timpul oricrui tip de anestezie -general, regional, local1. n sala de operaie trebuie s existe personal anestezic bine calificat pentru a putea supraveghea continuu orice modificare aprut la nivelul oxigenrii, ventilaiei, circulaiei i temperaturii bolnavului# n acest fel sunt prevenite o mare parte din incidentele i accidentele anestezice sau reaciile adverse postanestezice, duc'nd n final la creterea siguranei bolnavului. ,onitorizarea se face prin tehnici invazive i neinvazive# primele expun pacienii unui risc suplimentar legat de aplicarea lor i, de aceea, trebuie bine judecat oportunitatea folosirii -risc infecios, incidente tehnice, etc.1# tehnicile neinvazive sunt aplicate de rutin i sunt obligatorii pentru orice tip de operaie -Higura (1. *oate sistemele de monitorizare au alarme ce pot fi setate ca tonalitate i parametri de alarmare. n cursul unei anestezii de rutin nu trebuie s existe mai mult de % sisteme de alarm -oxigenul din inspir, presiunea n cile aeriene, oximetria sanguin, alura ventricular i tensiunea arterial1. $

- Manual de hirurgie -

$ig% &. Dmagine din sala de operaie cu pacient sub anestezie generala " DI* -dispunerea echipamentului anestezic i de monitorizare1.

a. !o"itori#area 'u"c(iei respiratorii2 pulso!imetria " metod neinvaziv care citete direct concentraia de oxihemoglobin n s'ngele periferic -8pI $1 i afieaz aceast valoare mpreun cu valoarea pulsului periferic i pletismograma pulsului# capnografia Amsoar neinvaziv ;I$ din inspir i expir, identific o sond endotraheal corect plasat, apreciaz indirect valoarea 6a;I$, analizeaz modificrile de ventilaie" perfuzie i este primul sistem de avertizare al deconectrii bolnavului intubat de aparatul de anestezie# o!igenul din inspir -HiI$1, monitorizarea de gaze anestezice din inspir i expir -J $I, volatile" desfluran, sevofluran, isofluran1 prin metode neinvazive# msurarea transcutanat a presiunii paiale a I$ i ;I$ -6tcI$ i 6tc;I$1 folosit n special la copii# msurarea fluxului de gaz proaspt, rezistena n cile aeriene, etc. b. !o"itori#area 'u"c(iei car)iovasculare2 msurarea neinvaziv a tensiunii arteriale " *A -sistolice, diastolice, medii1 n mod manual sau automat, la intervale prestabilite de timp -$, 5, %, (& minute1# msurarea invaziv presupune un cateter arterial, un monitor special i este mult mai scump# prezena cateterului arterial permite recoltarea repetat de s'nge arterial# montarea unui cateter venos central "i a cateterului #$an-%anz permite monitorizarea invaziv a presiunii venoase centrale, debitului cardiac, presiunii transcapilare pulmonare, etc. &'% continu n 5 sau % derivaii este o metod simpl, neinvaziv, ieftin i uor accesibil ce permite aprecierea frecvenei cardiace, aritmiilor, modificrilor de segment 8*, etc. ecocardiografia transesofagian pentru bolnavii cu risc cardiac. c. !o"itori#area 'u"c(iei "eurologice A presiunea intracranian, electroencefalograma -33+1 continu sau poteniale evocate -doar n serviciile specializate1# mai nou sistemul BIS -bispectral"index1 permite aprecierea gradului de sedare i profunzimii anesteziei#

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran d. !o"itori#area "euro*uscular cu ajutorul unui stimulator de nerv periferic -*IH" +uardK7atch1 este util atunci c'nd se folosesc relaxante neuromusculare n cursul anesteziei generale -A+1# permite o dozare corect n timp a acestor droguri, apreciaz blocul rezidual i momentul optim al reversrii aciunii relaxantelor neuromusculare, dac este cazul. e. !o"itori#area te*peraturii este necesar at't n condiiile A+ c't i n cursul anesteziei regionale2 temperatura sczut n sala de operaie i expunerea prelungit a bolnavului n cursul operaiei contribuie la hipotermie intraoperatorie i la frison postoperator# mai rar apare hipertermia2 feocromocitom, tireotoxicoz, hipertermie malign. *emperatura central se msoar cu senzor n canalul auditiv extern, esofag, vezic urinar, rect sau prin cateterul din artera pulmonar. f. Dn interveniile lungi sau la bolnavi cu risc se monitorizeaz )e+itul uri"ar orar. *oate aceste valori i curbe trebuie minuios notate n fia de anestezie alturi de medicaia administrat, examenul preanestezic, eventualele evenimente operatorii -pierderi masive de s'nge, cimentare de proteze, etc.1 i indicaiile postoperatorii. Hia de anestezie este obligatorie i trebuie s nsoeasc bolnavul n salonul postoperator sau n secia de terapie intensiv -8.*.D.1, fiind singurul document al evoluiei intraoperatorii i perianestezice a bolnavului.

Pre*e)ica(ie
n cursul vizitei preanestezice se stabilete premedicaia n funcie de pacient i tipul interveniei. n seara premergtoare operaiei premedicaia se administreaz cel mai frecvent per os, rar intrarectal, iar n ziua operaiei, se administreaz n special injectabil -la copii i intrarectal1, cu maxim ("$ ore naintea interveniei. 6remedicaia face parte din tehnica anestezic i trebuie aleas n concordan cu aceasta, evit'nd incompatibilitile# este extrem de util la bolnavii anxioi, cu stomac plin sau la cei supui anesteziei loco"regionale -A<C1. 8copul este un efect anxiolitic, antiemetic, analgetic, de amnezie antero" i retrograd i de facilitare a unei inducii bl'nde. 3fectele premedicaiei sunt de tip vagolitic, antisialogog, antisecretor gastric i antihistaminic. Fn consult preanestezic riguros, discuia calm cu bolnavul, un comportament echilibrat n sala de preanestezie fac parte din premedicaia ideal. @in punct de vedere farmacologic, premedicaia folosete diverse combinaii de hipnotice, tranchilizante, neuroleptice, antihistaminice i opioide n funcie de momentul administrrii i teren2 v'rst, alergii, ambulator, operaie electivKurgen, etc -*abel (1. Ju exist o combinaie ideal pentru premedicaie, ci un scop ce trebuie obinut# experiena anestezistului i momentul administrrii premedicaiei sunt la fel de importante ca i medicamentele alese. *rebuie ntotdeauna avute n vedere reaciile secundare ale drogurilor folosite i interaciunile cu tratamentul de fond. 6ostul prelungit preoperator -nimic per os dup miezul nopii1 n cazul interveniilor programate s"a modificat# este astzi permis un volum de ap plat de (%& ml cu $"5 ore nainte de intervenie -s"a demonstrat c de fapt stimuleaz cinetica stomacului i nu crete volumul de fluid gastric1. Ju sunt totui permise alimentele solide i nu se aplic la bolnavii cu stomac plin -hernie hiatal, stenoz piloric, chirurgie abdominal de urgen1.

- Manual de hirurgie -

Ta+el &. ,edicamente folosite n premedicaie.

Clas >ipnotice .utirofenone Ipioide

Tipuri diazepam midazolam droperidol morfin meperidin

Cale )e Do# ,*ga)*i"istrare oralKi.m.Ki.v. %"$& oralKi.m.Ki.v. 5"% i.v. i.m. i.m. oralKi.v. oralKi.v. oralKi.m.Ki.v. i.m.Ki.v. i.m.Ki.v. i.m.Ki.v. oral oral i.m. &,0$%"(,$% %"(% %&"(&& %&"$&& $&"/& %"$& &,5"&,0 &,("&,5 &,5"&,0 (&"5& ml &,$%"&,5% &,("&,(%

Antagonist receptor ranitidin >$ famotidin 6ro?inetice Anticolinergice Antiacide Agonist receptor $"adrenergic metoclopramid atropin glicopirolat scopolamin citrat de sodiu clonidin dexmedetomidin

Tipuri )e a"este#ie
,edicul anestezist pregtete mpreun cu chirurgul bolnavul pentru operaie, asigur homeostazia funciilor vitale perioperator i tratamentul postoperator2 analgezie, antibiotice, aport volemic i caloric, etc. @up cum spunea Dacobovici2 Jimeni pe lume nu are o rspundere mai mare dec't cel chemat s dispun de viaa semenului su!. n timpul interveniei chirurgicale, medicul A.*.D. are cel puin % sarcini principale -8E?es, (4)=1 i anume2 (. administrarea de substane care induc hipnoz, analgezie, relaxare muscular i asigurarea homeostaziei organismului# $. meninerea libertii cilor aeriene i efectuarea adecvat a ventilaiei mecanice cu gaze umidificate i coninut adecvat de I$# 5. meninerea volemiei, a unui nivel adecvat al hematocritului i a unei funcii circulatorii optime# /. meninerea funciei renale, controlul echilibrului acidobazic i controlul metabolic -ex." la diabetici1# %. meninerea unei temperaturi adecvate a organismului, cu evitarea accidentelor de tip hipotermie sau hipertermie malign. Alegerea tehnicii anestezice depinde de mai muli factori2 medicul anestezist -antrenament pe unele tehnici, echipament disponibil, etc.1, consultarea cu echipa chirurgical -durata, sediul, riscul interveniei1 i preferina bolnavului.

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran ;el mai des alegerea se reduce la decizia ntre A+ i A<C -*abel $1 sau anestezia neuraxial. Dndiferent de tipul de anestezie ales, medicul A.*.D. este cel care o execut i o monitorizeaz. <a intrarea n sala de operaie medicul A.*.D. trebuie s aib n vedere - chec?list!12 (. $. 5. Lerificarea aparatului de anestezie, a monitorului i a sistemului de aspiraie. 6regtirea soluiilor perfuzabile i a sistemului de perfuzie. 6regtirea medicamentelor necesare anesteziei -hipnotice, relaxante neuromusculare, opioide1 i situaiilor de urgen -vasopresoare1. /. 3chipamentul de unic folosin pentru A+ sau anestezia regional -sonde DI*, pipe +uedel, sonde de aspiraie, laringoscop, c'mpuri sterile, soluii antiseptice, truse speciale pentru anestezia neuraxial sau regional1. %. Lerificarea temperaturii n sala de operaie, verificarea mesei de operaie i a altor echipamente -pturi electrice, injectomate, pompe, sistem nclzitor pentru soluiile perfuzabile1. 0. 6oziionarea bolnavului pe masa de operaie. =. 3xaminarea fiei medicale -n cazul n care au aprut modificri recente1 i a administrrii premedicaiei. ). ,onitorizarea bolnavului i nceperea fiei de anestezie. 4. Dniierea perfuziei endovenoase. (&. @iscutarea cu chirurgul a unor eventuale modificri survenite pe plan operator sau n evoluia recent a bolnavului. Clasificare n funcie de tehnic: I% A"este#ia ge"eral asigur cele / deziderate, definite iniial de +raE i Cess, (4%$ i completate ulterior de 7oodbridge, (4%= i anume2 hipnoz, analgezie, relaxare muscular i

homeostazie. @up poziionarea bolnavului n decubit dorsal pe masa de operaie se ncepe monitorizarea n funcie de tipul interveniei chirurgicale, tipul anesteziei i patologia asociat bolnavului -riscul A8A1. @ac nu exist deja din salonul preanestezic se monteaz perfuzia pe ven periferic sau central, n funcie de caz# pentru compensarea hipovolemiei se administreaz soluii cristaloide -Cinger <actat, Cinger1 sau coloide -Loluven 0M, >A38 (&M, +elofusine, etc.1. Inducia (% se face prin injectarea i.v. de droguri n paralel cu ventilaia pe masc cu I$ (&&M a bolnavului dup care se face intubaia traheei -oroKnazo" traheal1, se verific poziia sondei n trahee i se cupleaz bolnavul la sistemul de ventilaie mecanic al aparatului de anestezie# meninerea anesteziei se face prin administrarea continu sau n bolus de droguri i.v. i de anestezice inhalatorii. @ac este cazul, la sf'ritul operaiei se administreaz antagoniti pentru opioide -pentru reversarea depresiei respiratorii1 i pentru relaxantele neuromusculare -pentru reversarea blocului neuromuscular1. n funcie de modul de asociere al diverselor droguri -i.v. i inhalatorii1 A+ cu intubaie traheal poate fi2 - pe pivot volatil n care anestezicul volatil -Dzofluran, 8evofluran, @esfluran1 administrat la N (,A; -concentratie minima alveolara1 constituie baza anesteziei, celelalte droguri fiind auxiliare2 ajut inducia sau completeaz relaxarea# nu necesit antagoniti pentru trezirea din anestezie, deoarece anestezicul volatil se elimin treptat prin respiraie#

- Manual de hirurgie total intravenoas -*DLA"total intravenous anesthesia1 n care nu se folosesc droguri inhalatorii, ci doar i.v.# deoarece iniial a avut indicaie n special la bolnavii cu risc A8A N 5 i necesita doze mari de opioide, la sf'ritul operaiei bolnavii erau meninui n postoperator pe ventilaie asistat i extubai odat cu metabolizarea drogurilor anestezice. n condiiile anesteziei moderne exist droguri anestezice i.v. cu timp de njumtire extrem de scurt i eliminare rapid -propofol, mivacurium, remifentanil1, care favorizeaz lrgirea folosirii acestei tehnici la toate categoriile de bolnavi i n special la cei operai n ambulator -Oone"daE surgerE!1# - total inhalatorie cu anestezic de tipul 8evofluran, ce permite at't inducia c't i meninerea A+, fr a fi necesar administrarea de anestezice i.v. -LD,A"volatile induction and maintenance of anesthesia1# - combinat -balansat1 care folosete at't anestezice inhalatorii la P ( ,A; c't i anestezice i.v.# este tipul de anestezie cel mai frecvent administrat n practic. I alt form de A+, dar fr intubaia traheei i fr relaxare muscular este A+ i.v.# ea permite efectuarea de intervenii scurte -P 0& minute1 prin administrarea combinat i continu de droguri anestezice de tipul2 hipnotice, analgetice, neuroleptice. Ceaciile adverse sunt frecvente -grea, vrsturi, halucinaii, disforie, etc.1 i de aceea este mai rar recomandat. II% .locuri "eura/iale ,spi"al i peri)uralAnestezia subarahnoidian - rahianestezia!"AC1 i anestezia peridural"A6 sunt dou dintre cele mai populare tehnici de anestezie regional folosite n chirurgie, obstetric i ortopedie. Anestezia neuraxial inhib rspunsul endocrin i metabolic -creterea concentraiei plasmatice de catecolamine, cortizol, glucoz, hormon antidiuretic i hormon de cretere1 indus de stress"ul chirurgical. >ipotensiunea arterial indus de blocajul sistemului nervos simpatic i redistribuirea fluxului sanguin la distan de c'mpul operator determin scderea pierderilor sanguine intraoperator i a necesarului de transfuzie sanguin -ex.2 chirurgia oldului, chirurgia prostatei1. ;omplicaiile tromboembolice sunt reduse cu %&"0& M fa de anestezia general, dar mortalitatea global este similar n ambele variante anestezice. <a bolnavii cu patologie pulmonar sau cardiac, folosirea acestor tehnici anestezice i mai ales, folosirea analgeziei postoperatorii pe cateter peridural contribuie la scderea morbiditii postoperatorii. I")ica(ii chirurgia abdomenului inferior -hernie inghinalKfemural, cezarian, organe genitale externe1# chirurgia membrelor pelvine -ortopedie, chirurgie vascular1# chirurgia perineal -hemoroizi, fistule1 Preg tirea i evaluarea +ol"avului este similar anesteziei generale, dar presupune i alte c'teva meniuni n plus2 " examen fizic al coloanei vertebrale i chestionar asupra unor patologii preexistente la acest nivel# " teste de coagulare# " explicarea tehnicii i demonstrarea avantajelor acesteia# " descrierea sedrii i hipnozei ce urmeaz a fi folosite# " stabilirea premedicaiei i a analgeziei postoperatorii. 6acientul trebuie *o"itori#at -*A, AL, HC, 8pI$, 3:+1, trebuie s aib stabilit un abord venos periferic sau central i, dac se folosete sedarea intraoperatorie, se administreaz I $ pe canul sau masc facial. Anestezia ncepe i se desfoar n blocul operator unde trebuie s existe aparat de anestezie i toate medicamentele necesare unor condiii de urgen. =

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

Co"trai")ica(ii A+solute " sepsis local " refuzul bolnavului " terapie anticoagulant " hipovolemie sever Relative " sepsis sistemic -risc de meningit, abcese peridurale1 " boli neurologice -implicaii medico" legale1 " chirurgia coloanei vertebrale n antecedente -probleme tehnice1 " stenoz aorticK mitral -hipotensiune arterial sever prin blocaj simpatic1

A"este#ia su+ara0"oi)ia" presupune injectarea anestezicului local n spaiul subarahnoidian# tehnica este simpl i ofer condiii excelente pentru o gam variat de intervenii chirurgicale.Nivelul blocului spinal este influenat de doz, baricitatea, temperatura i volumul anestezicului local folosit, de presiunea la injectare, de presiunea intra"abdominal -obezitate, ascit, sarcin1 i de curburile coloanei vertebrale ) Durata blocului spinal este determinat de doz i tipul anestezicului local, dar i de asocierea acestuia cu Adrenalin -&.( ml Q &.( mg din fiola de ( mg1. Co*plica(ii acute i"traoperatorii2 hipotensiunea arterial A prin blocaj nervos simpatic -scderea rezistenei vasculare periferice i a ntoarcerii venoase1# se previne prin administrarea de 3fedrin %"(& mg i.v. i de soluie Cinger <actat naintea efecturii blocului# parestezii n cursul poziionrii acului de puncie sau a injectrii de anestezic local, prin traumatism direct pe nervii spinali sau prin injectare intraneural# dispnee " n cursul blocrii fibrelor proprioceptive aferente de la nivel abdominal sau toracic, sau prin bloc nalt interes'nd inervaia diafragmatic ;5";%# uneori este necesar intubaia traheal i ventilaia asistat# grea "i vrsturi din cauza hipotensiunii arteriale sau stimulrii vagale# impun administrarea de soluii perfuzabile i.v., I$ pe masc facial i antiemetice# puncia unei vene peridurale A dac <;C nu se limpezete se scoate acul i se repuncioneaz la alt nivel. Co*plica(ii postoperatorii mai frecvent nt'lnite2 " cefaleea " apare la $/"/) ore post"puncie, la circa %"(&M bolnavi, mai frecvent la tineri# este de tip occipital cu iradiere n regiunea cervical posterioar# se agraveaz n ortostatism i poate fi nsoit de alte tulburri neurologice -diplopie, tinitus1. *ratamentul este iniial conservator -repaus la pat, perfuzii, analgetice, cofein i.v.1, dar dac cefaleea se prelungete peste $/ ore se poate face un patch de s'nge autolog la locul injectrii, n spaiul peridural# " retenia urinar A prin blocaj simpatic eferent *%A<(# impune montarea unei sonde urinare# " tulburri neurologice " apar extrem de rar# cauze2 traumatism direct prin acul de puncie, mecanisme vasculare, toxice# impun evaluare neurologic rapid i tratament de specialitate# " infecii " de tipul meningitei, arahnoiditei sau abcesului peridural# sunt extrem de rare. A"este#ia peri)ural presupune injectarea anestezicului local n spaiul peridural. ;unoaterea nervilor spinali -senzitivi, motori, vegetativi1 ajut anestezistul n determinarea

- Manual de hirurgie corect a segmentului ce trebuie blocat n funcie de tipul interveniei chirurgicale ) Nivelul blocului peridural este dependent de volumul anestezicului local injectat, de viteza injectrii, de v'rsta i de poziia pacientului. Durata blocului este dependent de anestezicul ales i de asocierea acestuia cu Adrenalin sau opioide -Hentanil, 8ufentanil, ,orfin1. Co*plica(ii acute i"traoperatorii1 puncia durei mater " apare n (%M cazuri, n mod accidental i impune alegerea unui spaiu mai nalt de puncie dac se dorete totui, anestezia peridural# injectarea accidental n spaiul subarahnoidian " produce anestezie subarahnoidian total# injectarea accidental intravascular " produce toxicitate cardiovascular i poate induce stop cardiac# leziuni nervoase directe prin traumatism exercitat de acul *uohE sau cateterul peridural# puncia unei vene peridurale# le ate de cateter " inseria ntr"o ven peridural, nnodarea sau ruperea cateterului. Co*plica(ii postoperatorii2 " cefaleea post-puncie dural# " hematomul epidural " extrem de rar# impune diagnostic rapid i decompresie prin laminectomie de urgen# " infecii " abces epidural -rar1. A"este#ia su+ara0"oi)ia" co*+i"at cu a"este#ia peri)ural presupune truse speciale i o bun experien din partea celui care o execut. 8e face la acelai nivel -lombar1, ac"prin"ac, cu acul de puncie spinal prin acul *uohE dup care se monteaz cateterul peridural prin acul *uohE sau la nivele diferite2 puncia spinal la nivel lombar, iar cateterul peridural la nivel toracic. ;ombinarea celor dou tehnici ajut at't la prelungirea anesteziei -cu ajutorul cateterului peridural, c'nd efectele anesteziei spinale ncep s scad1, c't i la asigurarea unei bune analgezii postoperatorii pe cateterul peridural prin administrarea de anestezice locale combinate cu opioid. III% A"este#ia loco2regio"al folosete anestezice locale n diverse concentraii i locuri de injectare. 8edarea uoar nainte de puncionare mrete gradul de confort i cooperarea bolnavului. n caz de eec se trece la alt tip de anestezie -cel mai frecvent"A+1. Administrarea de I$ pe mascKnarine este de preferat dac se face o sedare profund. ,onitorizarea funciilor vitale este obligatorie, indiferent de tehnica anestezic, poziia bolnavului sau v'rst -*A, AL, 3:+, 8pI$, HC1. 8upravegherea perioperatorie se face la fel ca i pentru anestezia general. Fneori, din cauza volumului mare de anestezic local injectat trebuie avut n vedere toxicitatea acestor droguri i n cazul n care ea devine manifest trebuie luate msurile necesare# de aceea este obligatorie desfurarea acestor anestezii n sli de operaie bine echipate din punct de vedere anestezic. Clasificare: a. de contact -de suprafa1" lichideKgelKcrem cu aplicare direct pe tegument, caz n care efectul analgetic se instaleaz n c'teva minute i dureaz 5&"0& minute# ex.2 3,<A" amestec de prilocain i lidocain sub form de crem folosit n special la copii n vederea punciilor venoase, arteriale sau lombare1# b. anestezie local intravenoas folosit n chirurgia de scurt durat a m'inii i antebraului# are la baz injectarea i.v. de anestezic local ntre dou manete de tensiune#

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran c. anestezie de ple! -cervical, brahial, lombar1 cuKfr cateter i anestezie troncular -nerv radial, musculocutan, median, cubital, femurocutanat, sciatic, sciatic popliteu extern1. .locajul nervos periferic presupune identificarea cu precizie a unui nerv i injectarea unui anestezic local n apropierea acestuia. 3ste o tehnic din ce n ce mai larg folosit n chirurgia plastic i ortopedie. 6regtirea preoperatorie i monitorizarea sunt similare blocajelor neuraxiale. ,edicaia sedativ preoperatorie trebuie indicat cu grij, deoarece aceast tehnic presupune i un grad de cooperare a bolnavului. Ddentificarea corect a sediului anesteziei regionale se face cu ajutorul electrostimulatorului. Ju trebuie uitat anestezia local la locul de puncie tegumentar. Co"trai")ica(ii Co*plica(iile sunt n general rare. 6ot apare leziuni nervoase " prin traumatism direct A+solute Relative " refuzul bolnavului " tulburri de coagulare " alegerea inadecvat a blocului pentru " infecii la locul injectrii tehnica chirurgical propus " boli neurologice al acului de puncie sau prin injectare intraneural, hematoame A din cauza punciei accidentale arteriale sau reacii la anestezicul local " prin injectare intravascular, supradozaj, reacii alergice. 6entru regiunea facial sau cervical se folosesc blocaje de nerv trigemen, auricular sau de plex cervical# pentru membrul toracic " blocaj interscalenic, de plex brahial, blocaj de plex axilar, medio"humeral, de nerv radial sau ulnar# pentru membrul pelvin " blocaj de plex lombar, de nerv femural sau sciatic sau blocaj intra"articular pentru genunchi. IV% A"este#ii co*+i"ate ce asociaz de la nceput dou tipuri de anestezie sau pe parcursul interveniei, din cauza eecului anesteziei regionale sau prelungirii interveniei peste durata blocului obinut de anestezia regional sau neuraxial. ;el mai frecvent n chirurgia abdominal se asociaz A+ cu A6 continu pe cateter, cea din urm fiind folosit i pentru analgezia postoperatorie# n chirurgia ortopedic major frecvent folosit este asocierea rahianesteziei cu A6 pe cateter. @up cum am artat anterior, alegerea tipului de anestezie se face n funcie de mai muli factori, iar decizia balanseaz ntre A+ i A<C -*abel $1.
Ta+el 3. @ate comparative ntre cele dou tipuri de anestezie.

A4 eec nul

A5R posibil -p'n la $&M1, cu disconfort pentru bolnav, anestezist i chirurg uneori dificil -blocaj de plex1 eficace, durata

tehnic control funcii vitale metod funcie cerebral

standardizat, relativ uoar eficace, n respiraiei special

al hemodinamic respirator dificil de

fiabil, indiferent de sediul dependent i durata interveniei interveniei alterat postoperator pstrat

(&

- Manual de hirurgie depresie respiratorie analgezie postoperatorie tulburri de coagulare posibil n postoperator uneori dificil posibil minimKabsent mult mai bun -cateter1 contraindicat

Durerea postoperatorie
@urerea postoperatorie este de tip acut, cu o durat de ore"zile i evoluie spre remisiune n paralel cu cicatrizarea plgii operatorii# mecanismul este prin exces de nocicepie, cu o dominant vegetativ de tip simpatic, cu valoare biologic mare i tratament analgetic ce cupeaz n mare msur simptomatologia dac evoluia bolnavului este bun. <a un bolnav cunoscut o durere nou aparut are rolul de semnal -complicaii postoperatorii sau sindrom dureros de alt etiologie1. 6unctul de plecare al durerii postoperatorii este la nivel somatic -incizia induce o senzaie de arsur n platou1 sau visceral, fie abdominal -durere surd, visceral, imprecis localizat, cu paroxisme i iradiere pe dermatoamele i miotoamele corespunztoare viscerelor1, fie extraabdominal -durerea indus de drenuri, sonde, catetere1. @urerea postoperatorie are efecte la nivel2 metabolic2 creterea hormonilor contrareglatori -A;*>, cortizol, aldosteron, adrenalin1# doar anestezia peridural instalat anterior inciziei sau analgeticele inhalatorii la N (,% ,A; blocheaz acest efect# respirator2 scade contracia diafragmului, scade capacitatea vital i capacitatea rezidual funcional cu 5&"/&M, crete frecvena respiraiei pentru a menine minut" volumul, limiteaz efortul de tuse# cardiovascular2 stimularea simpatic determin hipertensiune arterial, tahicardie, creterea consumului de I$ la nivelul miocardului# crete nivelul de factori coagulani i scade activitatea fibrinolitic -status hipercoagulant1# di estiv2 ileus reflex -($"$/ ore1 i coloparez -/)"=$ ore1 nsoite de grea, vrsturi, meteorism abdominal. @eoarece exist mari variaii individuale la durere pentru aceeai intervenie chirurgical, trebuie s facem o evaluare pentru fiecare bolnav i de aceea au fost g'ndite numeroase scale de apreciere a durerii# cea mai folosit este scala analog vizual -8AL1 cu puncte de la & Q minim la (&K(&& Q maxim.
Ta+el 6% 8corul durerii n chirurgia abdominal n funcie de tipul inciziei -8AL"8cala Analog Lizual, &"(&&1

Tipul opera(iei

SAV la tre#ire

SAV la 37 ore

SAV la 78 ore

((

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran intervenii n etajul supramezocolic -laparotomie1 colecistectomie -subcostal1 colecistectomie -laparoscopie1 cura chirurgical a herniei inghinale -8houldice1 cura chirurgical a herniei inghinale -laparoscopie1 histerectomie -laparotomie1 apendicectomie -laparotomie1 0&"=& %& P 5& %& 5% %& %& /& P 5& /& 5& $%"5& P 5& 5% $% P $& P 5&

8ediul operaiei influeneaz n mare msur intensitatea durerii2 chirurgia toracic i abdominal supraombilical induc dureri mult mai severe dec't chirurgia abdominal subombilical sau chirurgia periferic -*abel 51. 8e tie c durerea postoperatorie maxim apare n chirurgia toracic# ea este de tip parietal -toracotomia postero"lateral i axilar sunt cele mai dureroase1, visceral -de la pleur1 i proiectat -de la diafragm, mucoasa bronic1# de aceea analgezia n acest tip de chirurgie trebuie s fie multimodal -peridural cu anestezic local iKsau opioid R parenteral pentru paroxismele dureroase intrapleural1. @urerea postoperatorie diminu progresiv n intensitate2 chirurgie toracic N S/ postoperator, chirurgie abdominal supramezocolic N S5 postoperator, chirurgia periferic N $/ ore postoperator -*abel /1. ,etodele de analgezie postoperatorie sunt farmacologice -analgetice pe diverse ci de administrare1 i nonfarmacologice -mecanice, electrice1, efectul optim fiind dependent de tipul i severitatea durerii, percepia bolnavului i factori sociali sau de mediu.
Ta+el 7% Dncidena i durata medie a durerii severe n chirurgia abdominal.

Tipul opera(iei

Dureri severe 9" Dureri severe la Durata )urerii repaus *o+ili#are *e)ii2severe ,: pacie"(i,: pacie"(i,#ile%&"=% /%"0% 5%"%% $&"5& %&"0& 0%"=% (%"$% 0&"=& 0&"=& %&"0& $&"5& $&"5& $&"5& $%"5% / 5 $ ( $ $ (,%

gastrectomie colecistectomie histerectomie, colectomie apendicectomie intervenii chirurgicale n regiunea anorectal intervenii chirurgicale urologice cura chirurgical a herniilor

;i de administrare2 (. oral " impune un tract digestiv funcional# $. transdermic, transmucos " absorbie variabil# 5. intramuscular, prin injecii la 5"0 ore, determin v'rfuri de concentraie plasmatic i nu un efect continuu#

($

- Manual de hirurgie /. intravenos " intermitentKcontinuu, cel mai frecvent folosit# o alt variant este analgezia controlat de pacient -6;A, patient"controlled analgesia1# %. central neura!ial " intratecal sau peridural, cu administrare n bolusKcontinuu# este cea mai frecvent folosit n chirurgia toracic i abdominal superioar. 0. blocuri nervoase periferice " durat de aciune scurt ce limiteaz folosirea -ex2 bupivacain &,$%M $& ml la 0 ore intrapleural1. Analgezia balansat i multimodal permite asocierea de diverse clase de analgetice cu diverse moduri de aplicare. 3a este indicat n interveniile cu dureri severe n postoperator i la bolnavii cu risc A8A mare. n Higura $ este prezentat o schem pentru analgezia postoperatorie standard. (nestezicele neopioide sunt reprezentate de aspirin, paracetamol i ADJ8 i sunt folosite pentru tratarea durerii medii sau minime. ADJ8 sunt eficiente n hiperalgezia indus de prostaglandine, caz n care au o putere analgetic comparabil cu a morfinei# efectele secundare sunt la nivel digestiv -ulceraii gastrice n cure de peste % zile1, renal -hiper?aliemie, retenie hidrosodat, creterea rezistenei vasculare renale1 i la nivelul coagulrii -inhibiie reversibil a tromboxanului A$ ce induce prelungirea timpilor de coagulare1. n *abelul % sunt prezentate c'teva ADJ8 i paracetamol folosite n terapia durerii.
Ta+el ;% Antiinflamatoare i derivai de aniftin -paracetamol1 folosite n terapia durerii postoperatorii

DCI ?etorolac ?etoprofen diclofenac piroxicam parecoxib paracetamol

De"u*ire co*ercial ?etorol ?etonal, profenid diclo=%, voltaren feldene dEnastat perfalgan

Pre#e"tare 9" Do# *a/i* =37 ore 'or* i"<ecta+il 5& mgKml (&& mgK$ml =% mgK5ml $& mgK5ml $& mgK5ml (gK(&&ml ($& mg 5&& mg (%& mg /& mg 0& mg /g

8A<IJ 6I8*I63CA*IC
intervenie dureroas 8AL N 5 8AL P 5

83;TD3 @3 ;>DCFC+D3

de la nceput

6ACA;3*A,I< (g n (&& ml glucoz %M n $&min.

8AL N 5

8AL P 5

analgetic minor

ADJ8 contraindicate

6CIH3JD@ (&& mg n ($%ml glucoz %M n $& min.

8AL N 5

8AL P 5

analgetic minor R ADJ8

(5

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

,ICHDJU i.v. P 0&ani 2 5mgK(&min. N 0&ani 2 (mgK(&min.

6ACA;3*A,I< ADJ8 ,ICHDJU

N 0mg

P 0mg

V doz s.c.K/ore R 6ACA;3*A,I<


ADJ8

(I*# +antiinflamatoare nonsteroidiene #(, + scal analog vizual


$ig% 3. Algoritm pentru analgezie postoperatorie.

(nalgeticele opioide -morfina i derivate A hidromorfon, codein1 sunt folosite n terapia durerii severe. ,odurile de administrare sunt2 i.v.Ki.m.Ks.c.Kperidural sau cu dispozitiv controlat de pacient -6;A1. 3fectele secundare nu pot fi neglijate2 depresie respiratorie, grea, vrsturi, constipaie, retenie urinar, sedareKeuforie. n caz de supradozaj se folosesc antagoniti opioizi -naloxon1# dozele trebuie sczute la v'rstnici i la cei cu insuficien renal sau hepatic. P ( permite administrarea continu dar i titrarea n bolus de ctre pacient a analgeticului folosit# pentru a preveni supradozarea pompele sunt prevzute cu un sistem de blocare pentru o perioad determinat de timp# confer o analgezie superioar altor tehnici de administrare, cu un consum total de droguri mult mai mic# este foarte bine acceptat de pacieni, deoarece revin mult mai repede la activitatea fizic anterioar operaiei# este limitat totui ca folosire n pediatrie i la cei cu afeciuni neurologice. ,edicamentele folosite n sistemul 6;A sunt de tip opioid -morfin, sufentanil1, anestezic local -ropivacain1 sau combinaii ntre acestea.

Terapie "utri(io"al
6roblemele nutriionale ale bolnavului spitalizat sunt date de postul prelungit pentru diverse explorri sau perioperator, orele de mas inflexibile, imposibilitatea de a m'nca fr personal auxiliar, unele tulburri ale strii de contien, greaa i vrsturile persistente din chirurgia abdominal, etc. @in numeroase studii internaionale pe mii de pacieni internai n seciile de chirurgie, ortopedie, pneumologie, geriatrie s"a demonstrat c peste 0&M din bolnavii spitalizai sunt malnutrii. Malnutriia este definit ca o tulburare a aportului nutriional. Hie c este vorba de subnutriie A aport inadecvat de unul sau mai muli nutrieni, fie de supranutriie A aport excesiv de unul sau mai muli nutrieni sau de aport dezechilibrat al unuia sau mai multor nutrieni, bolnavii malnutrii trebuie s beneficieze de un aport nutritiv adecvat. Ibiectivele terapiei nutriionale sunt2 ameliorarea funciei fizice i mentale# minimizarea efectelor negative ale catabolismului perioperator# prevenirea scderii greutii determinate de postul prelungit# accelerarea recuperrii i reintegrrii sociale# scderea duratei de spitalizare# mbuntirea calitii vieii. (/

- Manual de hirurgie Dmportant este deci cum s tratm malnutriia i nu dac s o tratm. 6entru ndeplinirea acestui obiectiv trebuie s avem n vedere2 identificarea bolnavilor cu risc# alegerea cii de administrare -Higura 51# calcularea necesarului total i pentru nutrieni specifici# monitorizarea zilnic a aportului nutriional, efectelor, complicaiilor i a reaciilor adverse) 6entru "utri(ie e"teral ,NE- putem folosi mai multe ci de administrare2 oral, nazo" gastric, nazo"duodenal, nazo"jejunal, gastric sau jejunal -Higura /1. 3xist preparate speciale pentru copii sau aduli, cu compoziie i arome diferite# n plus, exist preparate speciale pentru bolnavii cu diverse afeciuni2 renale, hepatice, chirurgicale, oncologice, metabolice -diabet zaharat1. Jutriia gastric i jejunal se realizeaz mont'nd sonda de alimentaie prin laparotomie, laparoscopie sau percutan2 gastro" sau jejunostomie. Fltima variant tehnic a fost iniiat n anii (4)& -+auderer, 6ons?i i Dzant " 8FA1 i de c'iva ani este folosit cu succes i n Com'nia.

$ig% 6. Algoritm de iniiere a terapiei nutriionale -J3 A nutriie enteral, J6 A nutriie parenteral, ;L; A cateter venos central, >6J A home parenteral nutrition, nutriie parenteral la domiciliu1.

(%

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

$ig% 7. ;i de administrare pentru nutriie enteral )

Nutri(ia pare"teral ,NP- intr direct n sistemul circulator, scurtcircuit'nd tractul gastro" intestinal i primul pasaj hepatic. Dndicaiile J6 sunt2 insuficiena intestinal temporar sau permanent, malabsorbia sever -tulburri hidro" electrolitice grave ce nu rspund la J31 A sindrom de intestin scurt, boala ;rohn, boala 7hipple, colita ulcerativ, etc# ileusul prelungit -frecvent n etapa postoperatorie1# tulburri de motilitate gastric, grea i vrsturi severe# stri catabolice persistente. Jutriia parenteral se poate administra prin abord venos periferic sau central2 NP pe ve" peri'eric se administreaz pe branul () A $& +, pentru durat scurt -P(/ zile1, folosind preparate cu osmolaritate mic -P($&& mIsmKl1 pentru a nu fi iritante venos# administrarea se face cu debit sczut, utiliz'nd pompe de nutriie -sisteme electrice cu debit variabil1. NP pri" a+or) ve"os ce"tral presupune montarea unui cateter venos central, este folosit pe termen lung i permite administrarea de preparate cu osmolaritate de trei ori mai mare dec't cea plasmatic. Holosirea cateterului central scade riscul de apariie a durerilor, flebitei i trombozei periferice, dar este grevat de riscurile montrii i meninerii cateterului. *unelizarea cateterului i folosirea sistemului port permit folosirea J6 pe termen lung A ani, fr riscul de infecie local sau sistemic, at't n spital c't i la domiciliu# n plus, permit administrarea de chimioterapice, antibiotice i analgetice. (0

- Manual de hirurgie @ac iniial J6 folosea flacoane separate pentru fiecare nutrient -glucoz, aminoacizi, lipide1 acum exist amestecuri bicamerale -aminoacizi R glucoz1 i tricamerale -aminoacizi R glucoz R lipide1 cu compoziie adaptat patologiei bolnavului. At't J3 c't i J6 se pot administra intermitent sau continuu -pentru prevenirea unor complicaii metabolice acute induse de administrarea de bolusuri nutriionale1. Jutriia parenteral administrat la domiciliu permite reinseria social rapid a bolnavului, cu un cost sczut pentru bolnav i pentru sistemul medical, dar implic unele condiii sociale -educaie, nursing, buget1 i tehnice deosebite -training nutriional, ?itAuri speciale, accesorii, telefon la domiciliu, etc.1, p'n n prezent dificil de realizat n Com'nia. Caracteristici ge"erale ale celor )ou tipuri )e "utri(ie Nutri(ie e"teral W menine integritatea mucoasei intestinale W rol imunomodulator W scade frecvena complicaiilor infecioase W uneori abord dificil W cost sczut Nutri(ie pare"teral W crete frecvena complicaiilor infecioase W crete durata de spitalizare W crete mortalitatea W complian bun din partea bolnavului W preparate mai puin complexe W cost de / ori mai mare

Tul+ur ri ale ec0ili+rului aci)o 2 +a#ic


Atunci c'nd metabolismul normal aerob este compromis sau c'nd mecanismele tampon ale organismului sunt afectate apar tulburri ale homeostaziei acido"bazice. .alana acido"bazic reflect retenia sau eliminarea ionilor de dioxid de carbon de ctre plm'ni i a celor de bicarbonat de ctre rinichi. ;ele mai frecvente valori ntlnite n calculul echilibrului acido"bazic sunt2 6I$, 6;I$, p>, saturaia n oxigen a hemoglobinei -8I $1, concentraia ionilor de bicarbonat ->;I51 i excesul de baze -.31. ;orectarea acut a valorilor patologice se face prin sistemele tampon i prin compensarea pe cale pulmonar sau renal. Clasi'icarea tul+ur rilor aci)o2+a#ice pH -nQ=,5%"=,/%1 (lcaloz metabolic acut cronic (cidoz metabolic acut cronic (cidoz respiratorie acut cronic YY YY ZZ Z ZZ Z sau [ PaCO3 -nQ5%"/% mm >g1 YY YY Z ZZ YY YY HCO6 -nQ$$"$0 m3XKl1 YY YY ZZ ZZ Y YY

(=

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran (lcaloz respiratorie acut cronic YY Y sau [ ZZ ZZ Z ZZ

YQcrete, ZQscade, [Qnemodificat a% Alcalo#a *eta+olic -p> N=,/%, >;I5 N5& m3XKl1 este tulburarea metabolic cel mai frecvent ntlnit la bolnavii spitalizai i reflect pierderea ionilor de > R prin vrsturi, aspiraie pe sonda nazo"gastric sau hipo?aliemie, ca efect al utilizrii diureticelor# folosirea hiperventilaiei pulmonare pentru corectarea acidozei respiratorii cronice poate determina alcaloz metabolic, deoarece excesul de >;I5 nu poate fi excretat rapid de ctre rinichi. >ipo?aliemia este asociat cu aritmii cardiace i poate agrava toxicitatea glicozidelor cardiace. n aceste condiii apare deplasarea la st'nga a curbei de disociere a oxihemoglobinei, cu tulburri periferice ale aportului de oxigen. +% Aci)o#a *eta+olic -p> P=,5%, >;I5 P$& m3XKl1 este indus de acumularea de acizi, alii dec't ;I$, aa cum apare n condiii de cetoacidoz, acidoz lactic, insuficien renal, intoxicaie cu salicilai. ;ompensarea respiratorie se face prin hiperventilaie alveolar care determin o scdere cu (,$ mm>g a 6a;I$ pentru fiecare scdere cu ( m3XKl a concentraiei de >;I5# deoarece plm'nii nu pot elimina acizii nevolatili, n final apare i compensarea pe cale renal. Acidoza metabolic sever este asociat cu scderea contractilitii miocardice, vasodilataie periferic, eliberare de catecolamine i risc de apariie a tulburrilor de ritm de tipul fibrilaiei ventriculare. c% Aci)o#a respiratorie - p> P =,5%, 6a;I$ N /% mm >g1 apare fie prin scderea ventilaiei alveolare, fie prin creterea produciei de dioxid de carbon# n primul caz sunt incriminate cauze de tipul2 insuficien respiratorie acut, boli pulmonare cronice obstructive, depresie la nivelul sistemului nervos central -opioizi, anestezice generale1, scderea forei musculare periferice -blocante neuromusculare, miastenia gravis1. ;reterea produciei de dioxid de carbon apare n stri de hipermetabolism -sepsis, febr, politraumatism, hipertermie malign1 sau de hiperalimentaie. *ratamentul const n eliminarea factorilor etiologici i dac este cazul, ventilaie asistat pentru a crete ventilaia alveolar# corectarea prea rapid a 6a;I$ la pacienii cu acidoz respiratorie cronic determin meninerea unor valori mari ale concentraiei de >;I5, p'n la posibilitatea compensrii pe cale renal. )% Alcalo#a respiratorie - p> N=,/%, 6a;I$ P5% mm >g1 apare atunci c'nd ventilaia alveolar depete producia de ;I$# cele mai frecvente cauze sunt2 hiperventilaie spontan -durere, anxietate, hipoxemie, sepsis, boli ale sistemului nervos central, insuficien cardiac congestiv1, hiperventilaie indus pentru tratarea hipertensiunii intracraniene, scderea produciei de ;I$ -anestezie general, hipotermie1. n cazul alcalozei acute respiratorii nu apare o compensare important pe cale renal# n cazul alcalozei cronice, corectarea rapid a 6a;I$ determin valori mici i persistente ale >;I5, p'n c'nd mecanismele renale produc o compensare adecvat. ,ecanismele metabolice compensatorii pentru o alcaloz respiratorie cronic induc o scdere a >;I5 de ( m3XKl pentru fiecare scdere a 6a;I$ cu $ mm>g.

Terapie respiratorie postoperatorie


n etapa postoperatorie, sistemul respirator este supus unor efecte negative generate de manevrele chirurgicale sau anestezice. Ipioidele folosite perianestezic pentru analgezie au ca efect secundar deprimarea respiraiei, cu scderea ventilaiei alveolare i a activitii ciliare, a ()

- Manual de hirurgie reflexului de tuse i a eficienei sale. Dntubaia traheal i aspiraia traheal sau orofaringian pot induce microtraumatisme locale. @urerea insuficient tratat i scderea forei de contracie a musculaturii striate induc limitarea amplitudinii respiraiei cu consecine grave asupra bolnavului " hipoventilaie, acumularea de secreii traheobronice, insuficien respiratorie. *erapia respiratorie folosit postoperator include2 &% Ve"tila(ia *eca"ic .olnavii tarai -pulmonar, cardiovascular, cerebral, obezi1 operai sub anestezie general sau bolnavii cu reintervenii chirurgicale ample i de lung durat au indicaie de ventilaie asistat postoperator p'n la metabolizarea complet a drogurilor anestezice si restabilirea homeostaziei organismului. 3liminarea acestor droguri din organism permite extubarea lor n condiii de maxim siguran. .olnavii instabili hemodinamic nu vor fi extubai dec't odat cu ameliorarea debitului cardiac. Lentilaia mecanic nu trebuie privit ca un eec! al anestezistului de a trezi bolnavul supus A+, ci ca o manevr de rutin, util bolnavului pentru meninerea homeostaziei generale. 3% O/ige"oterapia Colul oxigenoterapiei pe masc facial sau canul nazal este de a crete 6aI$, frecvent sczut n etapa postoperatorie. <a sursele de administrare a I $ sunt prevzute barbotoare pentru a umidifica gazul eliberat. 6e canula nazal se administreaz I $ cu un debit de 5"% lKmin. care asigur o concentraie de maxim 5&"/&M n aerul inspirat. 6e masca facial se administreaz I$ cu un debit de /") lKmin. -sistem semi"deschis1 care poate s asigure o concentraie de I$ de p'n la )&M n aerul inspirat. 6% Aerosoli ,edicaia sub form de aerosoli este puin eficient dac nu se desfoar n paralel cu alte metode destinate mobilizrii i eliminrii eficiente a secreiilor traheobronice. 8ubstanele folosite sunt destinate modificrii structurii chimice a mucusului -J"acetilcisteine, enzime proteolitice " chimotripsine, tripsine1. 8e pot aduga i bronhodilatatoare de tipul 8albutamol, Irciprenalin, Henoterol etc. Administrarea se face cu ajutorul unor aparate -nebulizatoare1 care permit ptrunderea particulelor p'n la nivel alveolar, cu o repartiie uniform pe arborele traheobronic. 7% Ve"tila(ia "ei"va#iv se aplic cu ajutorul unei mti, timp de (&"(% minute, n edine repetate pe parcursul unei zile. ,asca de ;6A6 -continuous positive air9aE pressure1 menine continuu n arborele respirator o presiune pozitiv presetat la ventilator. ;% !eto)ele 'i#ioterapeutice -tapotaj, gimnastic respiratorie1 alturi de exerciiile respiratorii cu spirometru sunt extrem de utile la bolnavii pulmonari cronici n etapa postoperatorie, n special n chirurgia abdominal major.

Terapie tra"s'u#io"al
Anemia perioperatorie este destul de frecvent nt'lnit i este deseori asociat cu creterea morbiditii i mortalitii, n special la bolnavii cu patologie cardiovascular. *ransfuzia de s'nge i derivate este un act medical ce impune colaborarea dintre medici de diferite specialiti -A.*.D., hematolog, medic curant1 i ntre medic A pacient. ;ontrolul transfuziei se face iniial la ;entrul de *ransfuzie 8anguin i apoi la patul bolnavului sau n sala de operaie -pre " transfuzional, n timpul transfuziei i post A transfuzional1. S>"ge i )erivate

(4

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran Pro)us 8'nge integral Co"(i"ut Volu* I")ica(ii >ipovolemie cu anemie -crete numrul de eritrocite i volumul plasmatic1 Anemie acut i cronic simptomatic -crete numrul de eritrocite1 *rombocitopenie, trombocitopatie *ulburri coagulare @eficit de factor LDDD, ^DDD, fibrinogen, boal von 7illebrand >emofilie A >emofilie . de

eritrocite, leucocite, /%& A %&& ml trombocite, plasm

;oncentrat eritrocitar

eritrocite, leucocite, $%& A 5&& ml trombocite, plasm n cantitate redus

;oncentrat trombocitar -donori multipli1

N% x (&\] trombocite %& ml -eritrocite i leucocite n numr redus1 6lasm proaspt plasm cu toi $&& ml congelat factorii coagulrii# fr trombocite ;rioprecipitat fibrinogen# factorii (% ml LDDD, ^DDD, von 7illebrand Hactor LDDD factor LDDD liofilizat Hactor D^ liofilizat factor D^ $% ml $% ml

Co*plica(ii &% "eacii transfuzionale A reacii hemolitice acute -febr, hipotensiune arterial, hemoglobinurie, coagulare diseminat intravascular1# " reacii nonhemolitice -alergice sau febrile1. $. Metabolice A hiper" sau hipopotasemie# " hipocalcemie# " acidoz metabolic. 5. Infecioase A hepatit viral . sau ;, >DL, citomegalovirus, 3pstein A .arr. /. Imunolo ice A imunosupresie. n ultimii ani, riscul de transmitere a bolilor infecioase a sczut dramatic datorit metodelor moderne de prelevare, testare i conservare, dar totui trebuie avut n vedere n cazul transfuziei de s'nge i derivate. mbuntirea tehnicilor chirurgicale alturi de metodele noi de conservare a s'ngelui pierdut intraoperator -Ocell salver!1 i de hemodiluia normovolemic acut contribuie la scderea necesarului transfuzional perioperator. Pri"cipii ge"erale pe"tru tra"s'u#ia sa"gui" (. ,edicul care indic transfuzia sanguin trebuie s aib n vedere riscurile i beneficiile acesteia. $. Atunci c'nd este posibil, pacientul trebuie informat asupra transfuziei sanguine i asupra metodelor alternative -donare de s'nge preoperator, Ocell salver!, hemodiluia acut normovolemic1. 6acientul are dreptul de a refuza transfuzia.

$&

- Manual de hirurgie 5. *rebuie stabilit etiologia anemiei -nu se administreaz ;oncentrat 3ritrocitar pentru tratamentul anemiei feriprive, megaloblastice sau anemiei hemolitice autoimune _1. /. Ju exist unanim acceptat o valoare minim a hemoglobinei sub care transfuzia este absolut necesar# experiena clinicianului este mai important dec't valoarea hemoglobinei. *otui este unanim acceptat c la >b P)gKdl este necesar transfuzia, iar la >b N(&gKdl nu este indicat. 6acienii cu >b Q )"(&gKdl care prezint simptomatologia anemiei acute -oboseal, ameeli, polipnee, apariia sau agravarea anginei pectorale1 beneficiaz de transfuzie sanguin. %. 6entru restabilirea rapid a hipovolemiei din hemoragiile acute se administreaz soluii cristaloide i coloide# efectele anemiei trebuie separate de cele ale hipovolemiei i trebuie definit clar necesitatea transfuziei sanguine. n fia pacientului trebuie notat motivul administrrii de s'nge.

RECO!ANDRI .I.5IO4RA$ICE .arash 6, ;ullen ., 8toelting C " Ha")+oo? o' cli"ical a"est0esia, $nd 3dition, <ippincott ;ompanE, (445. >emminges >, >op?ins 6 " $ou")atio" o' A"est0esia, .asic a") Cli"ical Scie"ces@ ,osbE, $&&&. .arash 6, ;ullen ., 8toelting C 2 Cli"ical A"est0esia, $nd 3dition@ <ippincott" Caven ;ompanE, (440. Protocoles ) a"est0Asie2 rAa"i*atio"2 )`me edition, ,apar 3dition, (44) <itarcze? + 2 Tratat )e patologie c0irurgical vol% II, 3ditura ,edical, (44). Alman :+ " O/'or) Ha")+oo? o' A"est0esia, Ixford FniversitE 6ress, $&&5. @avison B: 2 Cli"ical A"est0esia Proce)ures o' t0e !assac0usetts 4e"eral Hospital, /th 3d., <ittle, .ro9n a ;ompanE, (445. ,ulroE , " Regio"al A"est0esia, 5rd 3d., <ippincott 7illiams a 7il?ins, $&&$. .asics o" Cli"ical Nutritio" A $nd 3dition, <ubos 8obot?a, $&&&.

$(

- sub redacia Irinel Popescu, Mircea Beuran -

$$