3.salud Ambiental OPS

Cap tulo 3
Medio ambiente y seguridad humana

N INTRODUCCIO
El lugar tiene importancia. El sitio donde alguien nace, crece, vive y trabaja configura las probabilidades que tiene esa persona de vivir mucho tiempo, tulo se examina vivir bien y vivir sana. En este cap nde se manifiestan los factores determinantes de do mo actu an a estos procesos y sus inequidades (1) y co lo largo de la vida. Se analiza asimismo el modo en
como la vulnerabique los riesgos ambientales, as an en el grado en lidad individual y de grupos, var que afectan a la salud y el bienestar de los habitantes ricas. de las Ame El vasto continente americano alberga ecosistemas diversos, pero sumamente vulnerables; las bitat naturales de la Regio n grandes reservas de ha rica es han sido hostigadas en muchos frentes. Ame n la regio n ma s urbanizada del mundo: ma s de tambie
ricas, Edicio n de 2012: Volumen regional N Organizacio n Panamericana de la Salud, 2012 Salud en las Ame
RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME
tres cuartas partes de los latinoamericanos viven que esa proporcio n llegara en ciudades, y se preve a 85% en 2030. Si bien las ciudades pueden brindar a sus residentes mejores oportunidades y condiciones de trabajo, y circunstancias culturales y sociales s ventajosas que las encontradas en las zonas ma rurales, muchos entornos urbanos pueden ser presionados por el crecimiento no planificado e as pu blicas, el irrestricto, la inseguridad en las v ficit de viviendas, infraestructuras de servicios de blicos desgastadas e ineficientes y crecientes pu inequidades en el acceso a bienes y a servicios de blica. salud pu n y la A los retos que representan la proteccio n de que seguridad humanas, se agrega la estimacio n y 67% de los establecimientos 73% de la poblacio rica Latina y el Caribe esta n de salud en Ame reas propensas a sufrir desastres. ubicados en a ltimos an os, al menos 1 de cada Durante los 30 u 8 establecimientos de salud fue afectado gravemente por desastres naturales que le impidieron seguir s de 24 millones de personas operando y dejaron a ma sin acceso a servicios de salud durante meses o aun os. an tulo se proporcionara A lo largo de este cap n de los principales un panorama de la distribucio riesgos ambientales y para la seguridad humana que contribuyen a las causas no naturales de n. La primera morbilidad y mortalidad en la Regio n sobre las alteraciones y parte presenta informacio el deterioro del medio ambiente, la calidad del aire, la disponibilidad de agua potable, el acceso a n adecuada servicios de saneamiento y de eliminacio como sobre la produccio n, distribude desechos, as n y uso de algunos productos qu micos prioritacio ltima parte se concentra en las amenazas rios. La u para la salud relacionadas con el ambiente humano an y la seguridad humana. En este sentido, se evalu los riesgos para la salud asociados a la disponibilidad n de alimentos seguros y saludables, y la distribucio os, las tendencias en el estado nutricional de los nin el empleo y las condiciones de trabajo, la carga de violencia general y la particular vulnerabilidad os y las mujeres a este flagelo y las de los nin ctimas de accidentes de probabilidades de ser v nsito. tra
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N DEL MEDIO AMBIENTE LA ALTERACIO
fico y las actividades ecoEl crecimiento demogra micas son impulsores primarios de cambios en los no ecosistemas. Estos cambios suelen poner en marcha varios mecanismos que pueden aumentar el riesgo de n de enfermedades infecciosas o exacerbar transmisio las condiciones de vulnerabilidad a las enfermedades n humana. Uno de ellos es la pe rdida en la poblacio bitat como consecuencia de actividades tales de ha n, principalmente encaminadas a como la deforestacio bitats naturales en tierras de explotacio n convertir ha cola o ganadera (ver recuadro 3.1) (2, 3, 4, 5). agr Otros factores de cambio que exacerban el riesgo de contraer enfermedades incluyen el crecimiento n de aguas superurbano desmedido; la alteracio n de represas, el riego ficiales mediante la construccio o de corrientes de agua; la pe rdida de y el desv gica que puede producirse por la diversidad biolo n del suelo o del agua, y la introducsobrexplotacio n de especies invasoras que compiten con las cio especies depredadoras y modifican la densidad de la n hue sped. Son ejemplos de esa mayor poblacio n; el estre s y el trauma vulnerabilidad la desnutricio asociados con las inundaciones y las tormentas; la n que puede desencadenarse por inmunodepresio micos liberados en actividades contaminantes qu agropecuarias, mineras o industriales, y el proceso nico de las v as respiratorias causado inflamatorio cro por la contaminacion del aire. Aun cuando no se conocen bien las razones del surgimiento o resurgimiento de algunas enfermedades, se han identificado como causas del cambio o el aumento de la incidencia de muchos trastornos los siguientes mecanismos y ejemplos de factores sub n de los ha bitats; la pe rdida de yacentes: la alteracio gica; la invasio n del nicho ecolo gico diversidad biolo spedes por agentes o el desplazamiento de los hue genos; los cambios gene ticos inducidos por el pato hombre en los vectores de enfermedades o los genos, y la contaminacio n ambiental agentes pato n de los ha bitats (6). Un claro ejemplo de la alteracio es la deforestacion de la Amazonia, que esta como las aumentando el riesgo de malaria, as n en la regio n amazo nica, actividades de extraccio n en busca de petro leo y gas, que como la exploracio
CAP TULO 3 N MEDIO AMBIENTE Y SEGURIDAD HUMANA
RECUADRO 3.1. Deforestacio n en las Ame ricas
A pesar de que la tasa de deforestacio n en las Ame ricas ha disminuido en el u ltimo decenio gracias principalmente a los esfuerzos de reforestacio n, la pe rdida forestal en la Regio n es todav a un problema grave. Por ejemplo, entre 2000 y 2010 la pe rdida forestal neta en Ame rica del Sur fue de alrededor de 4.000.000 hecta reas por an o; Brasil tiene la tasa ma s elevada de pe rdida forestal en la Regio n. Canada y Estados Unidos ganaron entre 250.000 y 500.000 hecta reas por an o y la cubierta forestal en Ame rica del Norte y Ame rica Central permanecio inalterada entre 2000 y 2010 (2). En una zona de estudio cerca de Iquitos, en la Amazonia peruana, se encontro una estrecha asociacio n entre las tasas de picaduras por mosquitos Anopheles darlingi adultos, el vector primario de la malaria en esa zona, y el grado de deforestacio n. Las tasas de picaduras fueron ma s de 200 veces superiores en sitios con una deforestacio n de ma s de 80%, en comparacio n con los lugares con menos de 30% de ha bitat deforestados (3). Por otro lado, los ha bitat perturbados ten an mayores concentraciones de larvas de A. darlingi (4) (ve ase la figura 3.1). En el municipio de Ma ncio Lima, en el estado de Acre en la Amazonia brasilen a, la deforestacio n tambie n se asociaba con una mayor incidencia de la malaria. Despue s de hacer ajustes para tener en cuenta el acceso a la asistencia sanitaria, el taman o del distrito de salud y las tendencias espaciales, 4,2% o una desviacio n esta ndar del cambio en la deforestacio n entre 1997 y 2001 se asocio con un aumento de 48% de la incidencia de la malaria (5).
ha tenido efectos terribles sobre el medio ambiente y, a su vez, en la salud humana (ver la figura 3.1 y los recuadros 3.1 y 3.2) (3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11). rdida de diversidad biolo gica por la La pe n de los ha bitats, la capacidad de fragmentacio spedes reservorios de ampliar especies clave de hue su radio de accion en bosquecillos fragmentados y aislados, sin ser restringidos por depredadores o competidores, y el mayor riesgo de enfermedades como resultado del aumento de la densidad del n y reservorio primario influye en la aparicio persistencia de afecciones como leishmaniasis cuta nea, enfermedad de Chagas, enfermedad de Lyme y ricas (12). Los factores virus La Crosse en las Ame n de nichos tambie n incluyen que impulsan la invasio n humana, los viajes y el comercio la migracio n accidental o internacionales, y la introduccio genos por los seres intencional de agentes pato con la gripe A (H1N1), el humanos, como sucedio ndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el virus s lagos. Nipah transmitido por murcie n de plaguicidas y el abuso de La aplicacio ticos son los principales promotores de antibio ticos de origen antropoge nico, que cambios gene inducen resistencia a los plaguicidas en insectos que
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son vectores de enfermedades y desencadenan la n de bacterias resistentes a los antibio ticos. aparicio s, la contaminacio n ambiental por falta de Adema n pluvial generada saneamiento, la mayor precipitacio menos extremos vinculados con el cambio por feno tico y el aumento de la escorrent a causado por clima las superficies impermeables creadas por el crecimiento de las manchas urbanas, han estado asociados con enfermedades como la leptospirosis y la criptosporidiosis, mientras que los contaminantes micos como nutrientes y fertilizantes depositados qu en las zonas costeras se han relacionado con un n de algas to xicas, que aumento de la proliferacio constituyen una causa importante de intoxicaciones alimentarias.
EL
TICO CAMBIO CLIMA
n observando manifestaciones del cambio Ya se esta tico, como el ascenso de los niveles del mar, el clima aumento y la intensidad de las olas de calor, s frecuentes y ma s huracanes y tormentas ma as severas, y disminuintensos, inundaciones y sequ n de la calidad del aire decreciente, en particular cio
n glaciares con la consiguiente elevacio del nivel medio del mar en el plano mundial, el Grupo Intergubernamental tico de Expertos sobre el Cambio Clima 18 (IPCC) concluyo en 2007 que el 16 recalentamiento del clima que 14 incluye un aumento de la variabilidad 12 10 tica es inequ voco. Datos de clima 8 Presencia de larvas todo el mundo demuestran que las 6 Presencia de n temperaturas ascendentes esta 4 mosquitos adultos que cambiando y perturbando el equilibrio 2 pican 0 de sistemas naturales que cubren las 60-98% 20-60% <20% sicas de la vida (13, 15). necesidades ba Porcentaje de bosque restante n gica La Organizacio Meteorolo Mundial (OMM) declara que 2010 s ca lido o ma fue clasificado como el an registrado hasta el momento, junto con 2005 y 1998 (16). El nivel medio mundial del mar ha subido anualmente a un promedio de 1,8 mm desde 1961 y Fuente: Referencias (3, 4, 6). a de 3,1 mm desde 1993 (13). Segu n el porcentaje de bosque dentro de un pixel de 1 x 1 km, controlado para tener en cuenta la densidad de poblacio n humana. n Marco sobre La Convencio b Tasa media de picaduras en seres humanos media determinada cada seis horas por tico de las Naciones Cambio Clima persona; 15 o16 noches de recolecciones por sitio durante un an o (total: 888 noches de seis horas). Unidas (UNFCCC) insta a adoptar n para reducir las medidas de mitigacio emisiones de gases de efecto inverna como de adaptacio n para disminuir las s au dero, as n, se espera que en los entornos urbanos. Ma tico sobre el medio repercusiones del cambio clima dichas manifestaciones se incrementen con el xito, ambiente y la sociedad. Para que tengan e transcurso del tiempo (13). ambos tipos de medidas deben involucrar a toda la ricas, los efectos ma s importantes En las Ame sociedad gobierno, sociedad civil, industria y otros tico sobre la salud son el estre s del cambio clima sectores en un esfuerzo conjunto y deben tener en rico y la mayor prevalencia de malaria, dengue y calo ses de la Regio n cuenta la diversidad cultural de los pa lera, as como otras enfermedades transmitidas el co n de y la necesidad de aumentar la concientizacio por el agua (14). Los desastres provocados por el tico y sus tico, las sequ as, la degradacio n del los ciudadanos acerca del cambio clima cambio clima amenazas. El mismo sector salud, como fuente medio ambiente y las enfermedades que traen n n pueden dan emisora de gases de efecto invernadero, tambie ar a los alimentos y aparejados tambie n y puede contribuir considerablemente a los esfuerzos de al rendimiento de los cultivos, afectar la nutricio n y adaptacio n, al reducir sus emisiones de n y el desplazamiento de mitigacio desencadenar la migracio xido de carbono y continuar su trabajo para dio las poblaciones, que, a su vez, pueden propagar aumentar la seguridad de los establecimientos de enfermedades en formas inusitadas (15). asistencia sanitaria. ficas y el consenso de la Las pruebas cient tico ya afecta y Dado que el cambio clima comunidad cientfica con respecto al cambio climatico afectando a las Ame ricas, sus gobiernos, seguira son irrefutables. Sobre la base de los aumentos observados en las temperaturas medias mundiales del incluido el sector salud, deben hacer ajustes para aire y el mar, y el deshielo generalizado de nieves y adaptarse a esos cambios y preparar los sistemas de
FIGURA 3.1 Correlacio n entre deforestacio n,a tasa ma s alta de n larvaria de mosquitos Anopheles picadurasb y mayor concentracio darlingi en la Amazonia peruana, 20002001
Porcentaje de presencia de A. darlingi
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RECUADRO 3.2. La exploracio n en busca de petro leo y gas amenaza la salud en la Amazonia occidental
Durante los cuatro u ltimos decenios, la Amazonia occidental ha experimentado mayor presio n por la explotacio n de petro leo y de gas. Estas actividades probablemente se ampliara n en los pro ximos an os y tambie n se intensificara n sus consecuencias negativas para la salud. Para 2010, hasta 72% de la Amazonia peruana y 65% de la Amazonia ecuatoriana hab an sido zonificadas para la explotacio n de petro leo (7). En la Amazonia ecuatoriana, habitada por unas 500.000 personas, se han extra do ma s de 2.000 millones de barriles de petro leo crudo. Asimismo, se han liberado en el ambiente desechos sin tratar, gas y petro leo crudo y se han deforestado millones de hecta reas de zonas boscosas para apoyar las actividades petroleras (8). Para las poblaciones ind genas que viven en las zonas de extraccio n, el desarrollo petrolero puede aumentar la propagacio n de enfermedades infecciosas y degradar la cultura y la nutricio n de la comunidad. Los factores que agravan la vulnerabilidad incluyen la baja inmunidad innata contra muchas enfermedades infecciosas; la falta de acceso a vacunacio n y medicina moderna; los modos de vida que requieren gran densidad de mano de obra y dependen de los bosques, en los cuales las enfermedades pueden impedir la adquisicio n de alimentos; la propensio n a una nutricio n deficiente con el cambio de la alimentacio n hacia los alimentos procesados y la mayor violencia, y depresio n como resultado del deterioro sociocultural. Las tribus que quedan en aislamiento voluntario esta n especialmente expuestas a sufrir las repercusiones de la propagacio n de enfermedades debida a la mayor movilizacio n humana desencadenada por las actividades petroleras. Se estima que ha muerto aproximadamente la mitad de las poblaciones contactadas por primera vez debido a las enfermedades introducidas en los an os ochenta durante la campan a del pa s para establecer contactos (9). El dan o: 1. Contaminacio n ambiental y el riesgo de exposicio n directa. Se calcula que cada an o se descargan en el aire, el suelo y las aguas superficiales de la regio n unos cinco millones de galones de desechos to xicos sin tratar, como benceno, hidrocarburos aroma ticos polic clicos, compuestos orga nicos vola tiles y metales pesados to xicos, provenientes de las actividades ordinarias de la explotacio n petrolera en la Amazonia (10). Las poblaciones situadas a orillas de los r os, que diariamente recogen agua de las corrientes contaminadas para beber, ban arse y pescar, esta n continuamente en riesgo. 2. Modificacio n del paisaje y cambios demogra ficos. A medida que el desarrollo petrolero aumenta el acceso a la tierra y los recursos, promueve la colonizacio n de otras regiones. Este acceso puede dar lugar a cambios demogra ficos en gran escala as como modificar la cubierta y el uso de la tierra. La colonizacio n tambie n puede promover el transporte regional de agentes pato genos, la aparicio n de enfermedades infecciosas, e interacciones nuevas o empeoradas entre el ser humano, el medio ambiente y las enfermedades como resultado de la alteracio n de la ecolog a de los vectores de enfermedades y de las poblaciones humanas hue spedes (11). La deforestacio n asociada con la colonizacio n tambie n amenaza la diversidad biolo gica y recursos biome dicos como las plantas medicinales.
salud para afrontarlos y proteger la salud de la n de los crecientes riesgos asociados con tal poblacio meno. En particular, es importante fortalecer feno sicas de salud pu reas blica en a las intervenciones ba n de la tales como el control de vectores, la proteccio salud ambiental y la vigilancia de enfermedades, y nfasis en los determinantes ambientales aumentar el e micos de la salud. y socioecono
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Vulnerabilidad al cambio clima tico
tico afecta a todos en las Si bien el cambio clima ricas, las poblaciones en riesgo sobrellevan la Ame mayor parte de la carga. Factores tales como la n, vivir en condiciones de pobreza y la escasa educacio hacinamiento o en ambientes vulnerables, la carencia de alimentos adecuados o suficientes, la falta de
acceso a servicios eficientes de salud o de sistemas de menos clima ticos como alerta anticipada para feno las olas de calor, las inundaciones y los huracanes, n aumentar extraordipueden solos o en combinacio tico. nariamente la vulnerabilidad al cambio clima n en la Regio n La tasa elevada de urbanizacio n intensifica de diversas maneras los efectos del tambie tico. Por ejemplo, a medida que quienes cambio clima emigran del campo abarrotan las ciudades, se construyen muchos asentamientos en terrenos escarpados de sitios urbanos y periurbanos, que s pobres. generalmente albergan a los residentes ma Mal construidos y a menudo aferrados a terrenos inestables, estos asentamientos exponen a sus habitantes a un riesgo mayor de ser arrastrados por deslizamientos de tierra y escurrimientos de lodo (14). Las zonas rurales habitadas por muchas de las s vulnerables de la Regio n enfrentan poblaciones ma a mayores, generados por el cambio riesgos todav tico. Por ejemplo, una evaluacio n nacional clima que estados predominantemente rurales y encontro n nordeste de Brasil eran de bajos ingresos en la regio s vulnerables a los efectos negativos del cambio los ma tico sobre la salud (14). Los resultados de dicha clima n revelan que se trata de una regio n con evaluacio indicadores sociales deficientes, alta prevalencia de enfermedades infecciosas sensibles al clima y un clima rido con sequ as perio dicas. semia ses y territorios del Caribe son os pa Los pequen tico, particularmente afectados por el cambio clima cuyo impacto se relaciona con morbilidad y mortalidad menos meteorolo gicos extremos (17). asociadas a feno s, como ma s de la mitad de la poblacio n del Adema s de 1,5 km de la costa, los niveles Caribe vive a no ma ascendentes del mar, las inundaciones, los cambios en la magnitud y la frecuencia de las tormentas y la disponibilidad de agua potable constituyen una gran n para estas poblaciones (14). preocupacio n La vulnerabilidad existente en una poblacio dada afecta a su capacidad de responder a las tico. En consecuencia, repercusiones del cambio clima n de los grupos vulnerables es esencial la identificacio para disenar y aplicar estrategias eficaces encamina tico y proteger la salud. das a afrontar el cambio clima ricas, los nin os menores de 5 an os; las En las Ame mujeres embarazadas y las que amamantan; los
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adultos mayores; los pobres; las poblaciones socialgenas y otros grupos e tnicos, mente excluidas; los ind y las poblaciones desplazadas que viven en zonas urbanas y rurales son considerados grupos que viven s au n, su vulnerabien situaciones vulnerables. Ma s lidad puede ser exacerbada por factores de estre estructural, como la pobreza, la inseguridad alimentaria, los conflictos sociales y las enfermedades que n. prevalecen en muchas comunidades de la Regio s, los pa ses de bajos ingresos y las zonas de la Adema n donde esta muy difundida la desnutricio n, es Regio n y la infraestructura es de bil, deficiente la educacio enfrentaran los retos mas difciles al adaptarse al tico y sus consecuencias para la salud. cambio clima ses desarrollados son tambie n vulnerables, Los pa como ha sido demostrado por las repercusiones de menos meteorolo gicos extremos tales como las feno tormentas, las inundaciones y las olas de calor en y Estados Unidos. Canada tico, los feno menos clima ticos El cambio clima extremos y los desastres afectan en forma diferente a las mujeres y los hombres (18). Como las mujeres en ricas ocupan en general posiciones sociolas Ame micas inferiores, tienen menos acceso a la econo n, menos control de las decisiones que las informacio afectan y menos acceso a recursos y beneficios que les an responder eficazmente al cambio clima permitir tico y las perturbaciones que causa (19). Las tico deben tener en cuenta respuestas al cambio clima estas diferencias entre los sexos. En los informes nacionales dirigidos a la n Marco sobre Cambio Clima tico de las Convencio Naciones Unidas (UNFCCC), solo unos pocos ses de Ame rica Latina presentaron ana lisis de pa tico en sus los efectos sanitarios del cambio clima poblaciones. Hasta la fecha, apenas lo han hecho 11 ses y dichas evaluaciones esta n todav a incomplepa n de tas. El cuadro 3.1 (20) muestra la distribucio enfermedades preocupantes relacionadas con el clima identificadas en estos estudios.
N ULTRAVIOLETA LA CAPA DE OZONO Y LA RADIACIO
Debido al agotamiento de la capa de ozono causada, entre otros factores, por las emisiones a la atmosfera
CUADRO 3.1. Principales enfermedades relacionadas con el cambio clima tico identificadas por pa ses de Ame rica Latina que notifican a la Convencio n Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Clima tico, 20032010 Pa ses Argentina 2003, 2009 Bolivia 2007 Brasil 2003, 2010, 2011 Colombia 2006, 2010 Costa Rica 2006, 2009 Ecuador 2010 Me xico 2007, 2008, 2009 Nicaragua 2005 Peru 2009, 2010 Suriname 2008 Venezuela 2004, 2005
Fuente: Elaborado a partir de Moreno, AR (20).
Malaria
Dengue
Diarrea
Leishmaniasis
Enfermedades repiratorias
Golpe de calor !
Leptospirosis
Hantavirus !
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nico que contienen de sustancias de origen antropoge n expuestos a cloro y bromo, los seres humanos esta niveles mas altos de radiacion ultravioleta (UV), sobre todo a la banda UV-B, que en exceso tiene impacto negativo en la salud. Modelos computacio n de 10% en la capa nales estiman para una reduccio a haber un de ozono en la estratosfera podr ncer de piel incremento de 300.000 casos de ca non-melanoma y 4.500 melanomas, y entre 1,6 y s casos de cataratas en todo el 1,75 millones ma mundo. Factores culturales tales como mayor tiempo n en la playa, piscinas y actividades de exposicio n con vestimenta deportivas, y menor proteccio as calurosos, por ejemplo, pueden durante los d n. Fuentes artificiales utilizadas aumentar la exposicio n en la industria, el comercio y en la recreacio tambien contribuyen al exceso de exposicion (21).
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ricas, los pa ses ubicados en En las Ame latitudes cercanas al ecuador con poblaciones que viven en altitudes mayores a los 2.000 metros sobre el s altos de exposicio n, nivel del mar tienen riesgos ma n UV aumenta de 10% a 12% por dado que la radiacio s, las poblacada 1.000 metros de altitud. Adema reas con agujeros de la capa de ciones que viven en a n expuestas a mayor radiacio n (http:// ozono esta www.nasa.gov/vision/earth/environment/ozone_ n influye la estacionaresource_page.html). Tambie lidad, en particular el verano, cuando se registran los ximos de radiacio n (21). niveles ma n afecta principalmente a El exceso de exposicio la piel, los ojos y el sistema inmunitario (21). Hay fica causal para las enfermefuerte evidencia cient ncer (melanoma maligno, dades de la piel, como el ca carcinoma de celulas escamosas y carcinoma baso
celular), la queratosis solar y las quemaduras solares, como de los ojos, como la cataratas, pterigio n y as rnea y conjuntiva, y del sistema carcinoma de co n del herpes inmunitario, con la reactivacio labial. La carga de enfermedad provocada por la n solar UV es significativa en las Ame ricas. radiacio o 2000, se registraron Con base en datos del an 11.219 muertes por melanoma en hombres y 6.744 en mujeres, y se estimaron 119 millones os de vida saludables (AVISA) perdidos por de an discapacidad entre los hombres y casi 71 millones entre las mujeres.
FIGURA 3.2. Desastres en Ame rica Latina y el Caribe, 19702009

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2009 Aos Inundaciones Tormentas Sequas Temperaturas extremas Volcanes Terremotos (actividad ssmica)
Nmero de eventos
Fuente: Referencia (24). Nota: El nu mero de eventos registrados hasta 2003 representa notificaciones por pa s; un evento puede haber sido notificado por ma s de un pa s. A partir del 2003, cada evento tiene un u nico registro. Por esto, el incremento en inundaciones y tormentas puede ser mayor que en la representacio n gra fica (http://www. emdat.be/guidelines).
LOS
N DE LA SALUD DESASTRES Y LA PROTECCIO
Casi una cuarta parte 442 de 1.915 de los desastres acaecidos durante 20062010 tuvieron lugar ricas, donde fueron afectadas 48 millones en las Ame de personas, es decir 5% de las 904 millones que fueron afectadas por estos eventos en todo el mico en la Regio n mundo (22). Su impacto econo los US$ 157.000 millones equivalente supero rdidas globales y ma s de la a 34% de las pe a tormentas tropicales mitad de ese costo se debio (US$ 87.698 millones). Dos grandes eventos de emergencia marcaron el odo 20062010 para las Ame ricas y el mundo. per en 2010, el Uno fue el terremoto ocurrido en Hait s devastador registrado en la regio n de las ma ricas y que genero una respuesta y una Ame solidaridad global sin precedentes. El otro fue la pandemia de influenza A (H1N1) de 2009, cuya incertidumbre acerca de su posible impacto provoco ses situaciones de emergencia sanitaria en varios pa n se incrementaron los (recuadro 3.3). Tambie ticos extremos, en particular las inunsucesos clima an en aumento desde 2002, daciones, que ya ven ses de la Regio n (23). afectando a casi todos los pa as severas fueron otro de los eventos Las sequ ticos relevantes del per odo; se presentaron clima as extremas, inclusive en Costa Rica en 1999, sequ Brasil en 2005 y 2010, Argentina, Chile, y Paraguay en 2008, y Guatemala en 2001 y 2009, con impactos severos que provocaron escasez de alimentos y la n de ayuda internacional. En la figura 3.2 movilizacio
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(24) se puede observar la frecuencia de ocurrencia de desastres entre 1970 y 2009.

Riesgo de emergencias y desastres
Los desastres no son naturales sino el resultado de la n entre una amenaza, natural o no, y la interaccio vulnerabilidad de la comunidad. Un terremoto, n o un conflicto son amenazas que un huraca os dependiendo de la pueden o no provocar dan vulnerabilidad de la comunidad. Si la comunidad n os sobrepasara es altamente vulnerable, los dan n un desastre. su capacidad de respuesta y producira os Si la comunidad es menos vulnerable, los dan pueden ser resueltos con los recursos disponibles n una emergencia. Tal interaccio n y ocasionara los huracanes o los terremotos explica por que afectan de manera desigual a distintas poblaciones. n las Naciones Unidas, si bien Por ejemplo, segu mero de ciclones tropicales detectados por el nu lite a nivel mundial vario entre 88,4 y 86,5 por sate cada entre 1970 y 2010, el nu mero de desastres de menos naturales paso de 21,7 provocados por feno a 63 a lo largo de ese perodo (25). El porcentaje ses que fueron golpeados por ciclones de pa de 14% en el per odo 19701979 a 45% aumento en 20002010.
RECUADRO 3.3. Respuesta a la pandemia de influenza A (H1N1) 2009 y desaf os pendientes
Muchas epidemias han causado gran mortalidad a lo largo de la historia. Estas epidemias han tenido y seguira n teniendo un gran impacto sobre el sistema de salud y sobre la sociedad en su conjunto. Un punto cr tico en estas emergencias sanitarias ha sido la dificultad de gestio n de crisis que es comu n en casos de desastre, cualquiera sea su origen. Ante la confirmacio n de la circulacio n de un nuevo virus de la influenza A (H1N1) transmisible entre personas y de efectos potencialmente graves, se activaron los mecanismos de respuesta, que tuvieron directa relacio n con el nivel de preparativos. Era preciso tomar medidas urgentes para contener la enfermedad, en momentos que hab a muchas ma s preguntas que respuestas acerca de las caracter sticas cl nicas de la enfermedad, la transmisibilidad, la tasa de ataque, el tratamiento efectivo, el riesgo para el personal de salud, las medidas efectivas de control y muchas otras. Sin embargo, la priorizacio n de la salud y la vida de la poblacio n por sobre otras consideraciones, no estuvo exenta de repercusiones sociales y econo micas que fueron mayores en otros sectores como el turismo, el comercio y el transporte que en el sector de la salud y con mucha ma s intensidad en Me xico que en el resto de pa ses. En ese escenario, muchas de las decisiones fueron influenciadas por factores tales como la incertidumbre, el temor, rumores, teor as de conspiracio n y repercusiones pol ticas y econo micas, multiplicados por la prensa y las redes sociales, que se constituyeron a veces mucho ma s dif ciles de manejar que la enfermedad misma. Informar sobre los casos confirmados de influenza A (H1N1) se convirtio en una prioridad, en detrimento de otras enfermedades que fueron ignoradas aunque fueran ma s graves y hubieran ocasionado ma s muertes que el nuevo virus. Tambie n se pusieron en segunda l nea otras prioridades nacionales y de salud pu blica de mayor importancia. Hace algunos an os la Regio n de las Ame ricas y el mundo entero se movilizaron y establecieron medidas extraordinarias ante las seis muertes por a ntrax en Estados Unidos o los 44 fallecidos por SARS en Canada . Esta vez, se demostro una vez ma s que la presencia de la enfermedad en s adquiere ma s relevancia que su impacto real y que las emergencias sanitarias frecuentemente causan repercusiones sociales y econo micas enormes ma s alla del sector salud. Au n quedan retos muy importantes para combatir esta y otras emergencias sanitarias. Es necesario fortalecer el manejo de la informacio n, mejorar el desarrollo de la capacidad institucional, utilizar un enfoque multisectorial, aprovechar la solidaridad regional, y recordar que los nuevos problemas requieren nuevos recursos y que es preciso poner un balance entre la respuesta a la pandemia y las otras prioridades para la salud pu blica.
El rol del sector salud
en la primera l nea de El sector salud siempre esta respuesta a las emergencias y los desastres, donde una de sus funciones esenciales es salvar vidas, limitar la incapacidad permanente y proteger la salud de las poblaciones afectadas (26). Estas acciones ineludibles solo se pueden realizar apropiadamente si forman parte en un esfuerzo multisectorial en todos los niveles de gobierno y coordinado con todas las n de instituciones de salud. El Marco de Accio
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Hyo go 20052015, endosado por 168 Estados Miembros de las Naciones Unidas, compromete a ses a reducir el riesgo de desastres y todos los pa n establece como una de las prioridades de accio n de desastres en el sector salud incorporar la reduccio y lograr la meta de hospitales seguros frente a n el Informe de desastres para 2015 (27). Segu n global sobre la reduccio n del riesgo de evaluacio ses de la desastres, entre 2006 y 2010, 28 (80%) pa n informaron avances en la implementacio n del Regio n de Hyo Marco de Accio go, en tanto apenas 40% del
ses signatarios informaron avances total de pa significativos en el reforzamiento de infraestructura tica como hospitales y escuelas (25). cr rica Latina y el Caribe, la En el caso de Ame n expuesta a ciclones tropicales se elevo en poblacio o en promedio de 1,2 millones de personas por an 19901999 a 5,2 millones en 20002010, aunque ses de bajos ingresos la poblacio n expuesta en los pa en 2010 fue 8 veces mayor que en 1970. Los s frecuentes en este per odo en la Regio n desastres ma fueron los ocasionados por inundaciones (172) y gicos (154), los cuales juntos eventos meteorolo mero representaron cerca de tres cuartas partes del nu total de eventos. Las inundaciones afectaron a s de 27 millones de personas, mientras que los ma menos geolo gicos y sequ as afectaron a cerca de feno 16 millones de personas. mico mayor fue ocasionado El impacto econo por tormentas tropicales y huracanes que produjeron rdidas econo micas superiores a los os y pe dan US$ 87.000 millones, en tanto que el costo del impacto de los terremotos fue superior a US$ 40.000 millones. La mortalidad por ciclones tropicales e os, salvo inundaciones es hoy menor que hace 20 an ses de bajo producto interno para quienes viven en pa bruto (PIB) y gobernanza deficiente, donde la n pobre expuesta a estos feno menos se ha poblacio incrementado hasta en ocho veces, la capacidad de respuesta es limitada y no existen o se incumplen las n de vulnerabilidad. normas de reduccio n infantil es especialmente vulneLa poblacio rable a los desastres y se estima que anualmente unos os y nin as son directamente 66 millones de nin afectados por estos eventos. Se ha reportado que los cula escolar en Bolivia y desastres redujeron la matr ses. En desastres extremos, la brecha de otros pa nero se incrementa y menos nin as que nin os ge n primaria. Por otro lado, en terminan la educacio casos de desastres extremos la incidencia de diarreas os menores de cinco an os es mayor que en en nin n. cualquier otro grupo de poblacio
Prevencio n y atencio n de desastres
ses de las Ame ricas con una Menos de 10% de los pa n inferior a los 500.000 habitantes cuenta poblacio
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con un programa para desastres, con personal a tiempo completo y una partida presupuestaria propia dentro del Ministerio de Salud, mientras que todos ses con una poblacio n mayor de 20 millones de los pa habitantes tienen un programa completo y de alto nivel. La mitad de los programas de desastres del sector salud existentes informan que nunca han fico, en tenido financiamiento permanente espec tanto que, de los que lo tienen, a un tercio se le o y solo a un asignan menos de US$ 10.000 por an s de US$ 100.000. Ma s au n, si bien 66% de tercio ma ses miembros de la OPS informan que poseen los pa planes para hacer frente a situaciones de desastre, 88% de estos planes corresponden a contingencias ses mero de pa para riesgos concretos. Un gran nu carece de planes nacionales para las situaciones de desastre y mucho menos planes para hacer frente a ltiples amenazas. mu sito de mejorar y En este sentido, con el propo n de los sistematizar los procedimientos de evaluacio en el Caribe riesgos de desastre, en 2009 se desarrollo n del sector salud una herramienta de autoevaluacio n del riesgo, la cual esta siendo para la reduccio progresivamente aplicada por los programas de n desastres de los ministerios de salud de esa regio n para medir el estado de preparativos y de reduccio de riesgo de desastres, y realizar el seguimiento de las ndares establecidos (28). intervenciones aplicando esta s importantes hacia la Uno de los avances ma n de desastres fue el desarrollo del reduccio ndice de seguridad hospitalaria (ISH) (29), un instrumento pidamente una idea sobre la probabique brinda ra e lidad de que un establecimiento de salud continu funcionando en situaciones de desastre. Aun cuando el ISH no remplaza a los detallados y costosos cil aplicacio n y su estudios de vulnerabilidad, su fa ses utilizarlo para dar bajo costo permiten a los pa n de un primer paso importante en la priorizacio inversiones dirigidas a mejorar la seguridad de sus establecimientos sanitarios. a aplicado Hacia finales de 2010, el ISH se hab ses y territorios de las Ame ricas y su en al menos 28 pa uso se ha extendido a todas las regiones del mundo. De n, los primeros 419 hospitales evaluados en la Regio 31% fueron clasificados en nivel de seguridad A (seguros), 48% en B (seguridad media) y 21% en C
ndares esta(seguridad baja). De acuerdo a los esta blecidos, un hospital de nivel A tiene alta probabilidad de seguir funcionando en casos de desastre y sufrir os menores y en el nivel B es muy probable que el dan hospital tenga problemas para seguir funcionando y os moderados, mientras que un hospital en sufra dan n de la vida de los nivel C no garantiza la proteccio pacientes y el personal en casos de desastre y por ende, n inmediatas. se requieren medidas de intervencio n sobre En 2010 el Centro de Investigacio a de los Desastres (CRED) informo Epidemiolog
n fue afectada por 94 eventos que que la Regio as y terreincluyeron epidemias, inundaciones, sequ motos. Aproximadamente 88% de estos desastres se fundamentalmente con recursos nacionales y afronto poca asistencia del exterior. Sin embargo, en los desastres complejos de gran magnitud, como los y los brotes de dengue en terremotos de Chile y Hait rica Latina y de co lera en Hait , fue necesario Ame recurrir a la asistencia internacional (recuadro 3.4). A nivel global, el financiamiento del sector de salud para respuesta a desastres se incremento
RECUADRO 3.4. Lecciones aprendidas en los terremotos de Chile, Hait y Japo n
El sismo de 7 grados en la escala de Richter de Hait (2010) tuvo significativamente menos magnitud que el ocurrido en Chile en 2010 (8,8 grados) y en Japo n en 2011 (9 grados), pero los dan os tan dis miles entre estos pa ses se relaciono con otras caracter sticas propias del movimiento telu rico y tambie n con la vulnerabilidad de las comunidades afectadas. En Hait el sismo fue mucho ma s superficial (13 km) que en Chile (35 km) o en Japo n (34 km) y la distancia del epicentro a la capital del pa s fue de 373 km en Japo n, 335 km en Chile y de tan solo 25 km en Hait . Estas y otras caracter sticas propias de los eventos determinaron que en Hait la intensidad ma xima estimada superior a X, mientras que en Japo n fue de IX y en Chile de VIII. Ma s au n, en Hait ma s de 1,16 millones de personas estuvieron expuestas a intensidades de IX o X, mientras que en Chile ninguna localidad estuvo expuesta a esa intensidad s smica. El 61% de los hospitales ubicados en las zonas afectadas en Hait dejaron de funcionar debido a dan os severos o al colapso de su infraestructura y, si bien apenas 5% de los centros de salud fueron dan ados cr ticamente, los que quedaron en pie no contaban con el personal, el equipamiento ni los suministros necesarios para atender pacientes graves. La propia sede del Ministerio de Salud fue destruida, sepultando a unos 200 trabajadores, adema s de 19 de 47 universidades e instituciones de ensen anza para la salud que tambie n colapsaron. En Chile, el terremoto provoco ma s de 660 muertes y desapariciones. Segu n informacio n preliminar, el impacto econo mico alcanzo a 5% del PIB del pa s. Respecto a infraestructura de salud se informa que 51 (39%) de los 130 hospitales ubicados en las regiones afectadas por el sismo no presentaron dan os, 54 (45%) presentaron dan os leves y continuaron funcionando y 25 (19%) dejaron de operar, 17 de ellos por dan os graves en su infraestructura. Como consecuencia se perdieron 4.249 camas hospitalarias 297 de ellas correspondientes a cuidados cr ticos. A 6 meses del terremoto, sin embargo, se recuperaron 95% de las camas inutilizadas mediante la instalacio n de hospitales de campan a, compra del servicio a entidades privadas y reparaciones a los hospitales de salud dan ados, y se inicio la reconstruccio n acelerada de los hospitales colapsados. En Japo n, 207 (54%) de los 381 hospitales y cl nicas de las prefecturas de Kanto, Iwate, Fukushima y Miyagi siguieron funcionando sin problemas despue s del sismo, mientras que 141 (37%) se saturaron y no pudieron aceptar ma s pacientes. De los restantes 33 (8%) hospitales que salieron de operacio n, 26 (79%) hab an recuperado sus funciones 20 d as despue s del evento. Estos tres terremotos demuestran que la calidad y la proteccio n de la infraestructura de salud frente a desastres tienen un impacto directo sobre la salud y la vida de las poblaciones afectadas, y que el mayor grado de desarrollo y recursos con que cuenta el pa s facilita la recuperacio n temprana de los programas y los servicios sanitarios.
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US$ 232 millones (32% de los fondos solicitados) en 2006 a US$ 758 millones (56%) en 2010. Durante odo, el financiamiento de las este mismo per n Mundial de la Salud solicitudes de la Organizacio (OMS) para asistencia humanitaria en salud fueron cubiertas en un promedio de 41%.
CALIDAD DEL AIRE
La OMS considera que los contaminantes atmosfe micos ricos son uno de los 10 grupos de agentes qu blica. Las fuentes de de mayor impacto en salud pu n ma s importantes en los interiores contaminacio n relacionadas con el uso de combustibles so lidos, esta n, y el tales como la quema de biomasa y carbo n externas ma s tabaco. Las fuentes de contaminacio culos automotores y el importantes incluyen los veh siles en fuentes fijas, como en uso de combustibles fo a ele ctrica. las plantas de energ n del aire en la Los efectos de la contaminacio salud incluyen infecciones respiratorias, enfermedades ncer del pulmo n. La evidencia cient fica cardiacas y ca n del aire de los efectos asociados a la contaminacio n bien establecidos en la literatura, pero no hay un esta s lmite de no efecto para los contaminantes ma estudiados (PM10, PM2.5, NO2, SO2 y O3). Se estima que para cada 10 mg/m3 de incremento de PM10 hay un exceso de riesgo de muerte de 0,5%.
con redes de monitoreo de la calidad del aire. ses que tienen sistemas Asimismo, son pocos los pa culas ma s pequen as (PM2.5), de monitoreo de part xicos, los cuales resultan ozono y otros gases to n actualiesenciales porque proporcionan informacio s de las redes informa ticas. Esto es zada a trave fundamental para agilizar la toma de decisiones y la n del estado de la calidad del aire al pu blico en difusio general. Con ellos se pueden adoptar acciones que protejan la salud, particularmente la de quienes se encuentran en mayor riesgo de verse afectados. Por ses de la Regio n cuentan otro lado, si bien muchos pa n con un marco legal para el control de contaminacio del aire, hay bastante variabilidad entre las normas mites vigentes, algunas de las cuales no establecen l metros, o consideran l mites supepara algunos para riores a los recomendados por las guas de la OMS (cuadro 3.2) (30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39).
El crecimiento poblacional: factor de presio n sobre la calidad del aire
N CONTAMINACIO
DEL AIRE URBANO
A pesar de los significativos avances logrados en ngeles, Me xico, Sa o Paulo megaciudades como Los A y Santiago, donde continuamente se realizan esfuer n, au n zos por reducir los niveles de contaminacio s inversiones falta mucho por hacer. Hacen falta ma para el monitoreo continuo de la calidad del aire, la squeda de opciones para disminuir las emisiones, bu n vinculada a la generacio n de normas la investigacio n de la sociedad para regionales y la participacio disminuir la exposicion ante las contingencias ambientales. La mayor parte de las ciudades grandes n, e incluso las capitales en y medianas de la Regio ses como Panama y Paraguay, no cuentan algunos pa
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El crecimiento de las ciudades grandes y medianas de rica Latina y el Caribe, el aumento de los Ame n global del comercio de ingresos y la liberalizacio bienes y servicios estimulan el aumento de la a y de transporte y constituyen demanda de energ s importantes, relacionadas las fuerzas motrices ma n que se ejerce sobre la atmo sfera al con la presio incrementar sustantivamente las fuentes fijas y viles emisoras de contaminantes (40). mo rica Latina y el Caribe es la regio n ma s Ame urbanizada del mundo en desarrollo (40). La n de Poblacio n del Departamento de Divisio micos y Sociales de las Naciones Estudios Econo n urbana de esta regio n Unidas estima que la poblacio de 77,5% en 2005 a 79,4% en 2010, y aumento el 85% en 2030. rondara
Fuentes de emisio n de contaminantes fijas y mo viles
ses de las Ame ricas es dif cil En general en los pa n, pues evaluar las distintas fuentes de emisio presentan diferencias significativas entre ellas. Esto ocurre porque los procesos industriales son distintos
CUADRO 3.2. L mites de concentracio n de contaminantes del aire vigentes en algunos pa ses de las Ame ricas y los l mites establecidos por la Organizacio n Mundial de la Salud (OMS) PM20(mg/m3) 24h OMS Estados Unidos Me xico Buenos Aires Bolivia Brasil Chile Colombia Ecuador Peru 50 150 120 150 150 150 150 150 150 150 Anual 20 NA 50 50 50 50 50 70 50 50 65 65 65 15 15 15 120 80 120 120 120 160 200 PM25(mg/m3) 24h 25 35 65 65 Anual 10 15 15 15 O3(mg/m3) 8h 100 0,075ppm 0,080ppm 157 0,12ppm 0,110ppm 235 236 160 400 320 400 200 100 100 100 100 100 1h NO2(mg/m3) 1h 200 0,10ppm 0,21ppm 100 Anual 40 0,053ppm SO2(mg/m3) 24h 20 0,14ppm 0,13ppm 365 365 365 250 250 350 365 0,03ppm 0,03ppm 80 80 80 80 80 80 9 11 9 10mg/m3 9 8,6 8,8 10mg/m3 8,6 Anual CO (ppm) 8h
Fuente: Referencias (30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39). Nota: Las celdas en blanco indican que no hay l mites establecidos para el para metro espec fico; los l mites son presentados como esta n en la fuente original.
n de tecnolog as ma s eficientes y menos y la adopcio a de contaminantes en los procesos productivos var s en pa s, adema s de la brecha que existe en la pa edad del parque automotor y en la calidad de los todos para la motores. Adicionalmente, los me n de inventarios tambie n son diversos, elaboracio ndar por lo que hoy no se cuenta con un esta n. Segu n los que haga compatible la informacio ses, la mayor carga de las informes de diferentes pa sfera proviene emisiones de contaminantes a la atmo ticas de fuentes moviles, razon por la cual las pol s influyen notablemente de transporte de cada pa
n del sector automotor en el percentil de contribucio (recuadro 3.5) (41).

Tendencias de contaminantes
Tomando como referencia las mediciones de PM10 en general, y sin analizar su grado de confiabilidad, las tendencias de contaminantes parecen estar alar que entre decreciendo. Sin embargo, hay que sen n promedio anual de 2006 y 2010 la concentracio contaminantes no alcanzo a cumplir las normas ses donde fueron vigentes en muchos de los pa
RECUADRO 3.5. Impacto de la calidad del aire en la salud, Me xico
La zona metropolitana del Valle de Me xico (ZMVM) ha sido objeto de la primera evaluacio n del impacto de la calidad del aire en la salud humana en Ame rica Latina y el Caribe, siendo parte del plan de manejo de la calidad del aire para la zona. El objetivo fue estimar el nu mero de muertes que podr an prevenirse si se redujera la concentracio n de PM10 en la atmo sfera de la ZMVM a i) los niveles que establece la normativa mexicana vigente, ii) los niveles recomendados por la Organizacio n Mundial de la Salud y iii) los niveles consignados en las gu as de la Agencia de Proteccio n Ambiental (EPA) de Estados Unidos para el estado de California. El resultado de la evaluacio n para PM10 indico que se evitar an anualmente alrededor de 400 muertes dado el primer escenario, 1.000 muertes dado el segundo y 2.300 dado el tercero.
Fuente: Referencia (41).
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monitoreados (cuadro 3.3) (42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51).
La carga de enfermedad atribuida a la contaminacio n del aire
un total de 132.572 muertes En 2008 se registro n atmosfe rica en la atribuidas a la contaminacio n, incluyendo Canada y Estados Unidos, con Regio una media de 9,4 muertes por cada 100.000 ses habitantes y una gran variabilidad entre los pa (http://apps.who.int/gho/indicatorregistry/App_ s Main/view_indicator.aspx?iid52259). Las tasas ma bajas correspondieron a Barbados, Bolivia, Granada, a y Trinidad y Tabago (,1/100.000), Santa Luc s altas se dieron en Cuba mientras que las ma (26/100.000) y Argentina (24/100.000). La carga n del de enfermedades atribuidas a la contaminacio aire ha sido medida tambien en anos de vida saludable ajustados por discapacidad (AVISA). Con base en datos de 2004, el total de AVISA en las ricas es de 884.000 (52). Ame
Programas de calidad del aire
Aunque no se pueda evaluar el marco legal para n del aire en cada pa s, la control de la contaminacio blicas, programas y planes existencia de polticas pu
n permiten observar que existe un avance en de accio n de calidad del aire en la Regio n (recuadro la gestio 3.6). Sin embargo los progresos se dan de manera desigual y, en muchos casos, los resultados de la n de los planes y pol ticas presentados implementacio n disponibles. n no esta como modelos au Varios casos exitosos demuestran claramente la ctica pol ticas viabilidad de desarrollar y poner en pra n del que vayan dirigidas a reducir la contaminacio aire urbano. Por ejemplo, los sistemas integrados de blico desarrollados en Curitiba (Brasil) transporte pu (Colombia) se han convertido en un y Bogota modelo para las otras grandes ciudades de la n (Me xico, Sa o Paulo y Santiago de Chile) y Regio de Europa (Bilbao y Sevilla). Estos programas n de la calidad del aire se integrados para la gestio ctica en las principales ciudades pusieron en pra cada de 1990 (40). mexicanas desde la de Un aspecto a destacar que ha causado gran ses de la Regio n son las impacto en todos los pa comunicaciones nacionales en el tema de gases de efecto invernadero. Esta iniciativa ha implicado el ses para la generacio n de los esfuerzo en varios pa inventarios respectivos, lo que indirectamente ha permitido el desarrollo de capacidades en las respectivas instancias gubernamentales. El impulso a de a a este tipo de esfuerzos deber que acompan servir para la generacion de criterios e inventarios
CUADRO 3.3. Tendencias de las concentraciones de PM10 en ciudades seleccionadas de las Ame ricas, 20062010 Pa s Brasil Canada Colombia Ecuador Estados Unidos Estados Unidos Guatemala Me xico Me xico Panama Peru Ciudad Sao Paulo Vancouver Bogota Quito ngeles Los A Nueva York Guatemala D.F. Guadalajara Panama Lima Hipo lito Hunanue 50 mg/m
3
Estacio n
Norma anual (mg/m3) 50 mg/m3 20 mg/m

3
2006 37 14 85 32 31 20 63 72,5 67 38
2007 41 13 87 35 33,5 20 57 76 65 44 91
2008 39 12 68 33 29,1 20 41 81,4 56,7 36 108
2009 34 13 59 36 35,9 17 65 49,5 36 78
2010
Fontibo n North Long Beach Queens College EST LVI EST AGU
60 mg/m3 50 mg/m 50 mg/m

3 3
20,7 19
50 mg/m3 50 mg/m 50 mg/m

3 3
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Fuente: Referencias (42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51).
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RECUADRO 3.6. Programas de gestio n y vigilancia de la calidad del aire en pa ses seleccionados de Ame rica Latina
Pa s Argentina Descripcio n del programa En 2009 se realizo el segundo encuentro cient fico del Proyecto Integrador para la Mitigacio n de la Contaminacio n Atmosfe rica, organizado por la Universidad Tecnolo gica Nacional. En el caso de Ciudad Auto noma de Buenos Aires, se fijaron como metas para 2010 construir la l nea base de calidad atmosfe rica, consolidar el inventario de fuentes fijas y reducir las emisiones de fuentes mo viles. En La Paz la iniciativa Aire Limpio Bolivia (20062009), cuya meta principal era culminar la gestio n de la calidad del aire bajo el programa Estrategias Municipales, creo la Red Nacional de Monitoreo de la Calidad del Aire Informe de fase II Proyecto Aire Limpio (http://asocam.net/asocam/sites/default/files/publicaciones/archivos/BIBLIOTECA_0076.pdf). El Informe de calidad ambiental 2011 del estado de Sao Paulo indica que continu an los esfuerzos para reducir las emisiones de fuentes mo viles. El Programa de Control de la Contaminacio n del Aire por Veh culos (PROCONVE) ha sido responsable de disminuir significativamente el impacto ambiental, sobre todo del mono xido de carbono y del material particulado. Aun cuando el control de los l mites de emisiones por veh culo ha sido eficiente, el incremento de veh culos en circulacio n ha contrapesado la cantidad de emisiones. Hay previstos l mites ma s restrictivos de cara a 2014 (http:// www.cetesb.sp.gov.br/ar/qualidade-do-ar/31-publicacoes-e-relatorios). Se esta gestionando el Plan de Prevencio n y Descontaminacio n para la Regio n Metropolitana (Decreto 66, 2010). Su objetivo es prevenir la exposicio n de la poblacio n a altos ndices de contaminacio n a trave s de medidas de control de emisiones y de mitigacio n durante episodios extraordinarios. Entre los avances histo ricos, esta la evolucio n del material particulado que entre los an os 1997 y 2007 medida en la Red Macam-2, por ejemplo, muestra que los d as sobre norma durante el an o 1997 fueron 112 d as; durante el an o 2007 la norma fue superada 60 d as, y 47 d as durante el an o 2008. Adema s, los valores ma ximos diarios de MP10 muestran una reduccio n desde 317 mg/m3 a 233 mg/m3 entre 1997 y 2007. La Red MACAM es la red oficial de Monitoreo Automa tico de Calidad del Aire y Meteorolog a de la ciudad de Santiago de Chile. (Sinca Sistema Nacional de Calidad del Aire,). (Decreto 66, 2010) [http://sinca.mma.gob.cl/uploads/ documentos/20110105_DTO-66_16-ABR-2010_4546.pdf]; Sinca Sistema Nacional de Calidad del Aire,) [http://sinca. mma.gob.cl/index.php/documentos]. La Red de Monitoreo de Calidad del Aire de Bogota , modernizada en 2008, cuenta actualmente con 15 estaciones de monitoreo. Tambie n se lleva a cabo un plan de control de la contaminacio n para 2030, el cual preve reducir las emisiones de fuentes fijas y mo viles, mejorar el combustible generado por Ecopetrol, construir v as verdes y renovar el parque automotor. rea Metropolitana 20082013 se compone de seis ejes El Programa para Mejorar la Calidad del Aire del Gran A estrate gicos, de los cuales el principal es la proteccio n de la salud en la poblacio n. El inventario de emisiones del 2007 es propuesto como la base para el desarrollo del plan. Ecuador esta llevando adelante la fase 3 del Programa de Mejoramiento y Reparacio n de la Calidad del Aire, en particular el fortalecimiento de las redes de monitoreo atmosfe rico en Quito y la red de monitoreo del aire en Cuenca. El Sistema Nacional de Informacio n de la Calidad del Aire (SINAICA) reu ne y difunde a trave s de Internet los datos generados por las principales redes de monitoreo atmosfe rico de Me xico. Actualmente recopila datos de ma s de 20 ciudades. Asimismo, esta a punto de lanzarse el Programa para Mejorar la Calidad del Aire en la Zona Metropolitana del Valle de Me xico (PROAIRE) 20112020, con metas espec ficas y medidas de gestio n dirigidas a controlar la calidad del aire.
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Ecuador Me xico
n de contaminantes atmosfe ricos, de de emisio manera que sean comparables y sirvan en toda la n para elaborar diagno sticos continentales Regio confiables. Es deseable que todas las ciudades y en particular las grandes y medianas desarrollen redes ximos an os. de monitoreo eficientes en los pro ses que tienen buenos sistemas de Asimismo, los pa culas deben desarrollar tambie n monitoreo de part as sistemas de monitoreo de partculas mas pequen xicos. Sin embargo, (PM2.5), ozono y otros gases to como ya ocurre en algunos sitios, estos sistemas n requieren un acceso adecuado a la informacio
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s de las redes informa ticas, con el actualizada a trave objeto de contribuir y agilizar la toma de decisiones y n al pu blico en general. a la difusio
N CONTAMINACIO LAS VIVIENDAS
DEL AIRE DENTRO DE
n del aire dentro del hogar pone en La contaminacio a el ambiente. Las peligro la salud humana y dan n emisiones perjudiciales generadas por la combustio lidos como len a, incompleta de combustibles so colas, carbo n vegetal (biomasa) y carbo n residuos agr
mineral usados para calentar la vivienda y cocinar culas y pueden dar lugar a concentraciones de part gases en el interior que son 60 veces mayores que la n del aire exterior en las zonas urbanas contaminacio s tiempo os, que pasan ma (53). Las mujeres y los nin n ma s muy cerca de la cocina, son quienes esta expuestos. El humo proveniente de la quema de biomasa xica de part culas finas, contiene una mezcla to nicos vola tiles y otros contaminancompuestos orga tes que pueden introducirse profundamente en los pulmones y exponer a las personas afectadas a un riesgo mayor de enfermedad y muerte. La contami n del aire en locales cerrados es el tercer factor nacio principal de riesgo ambiental que puede llevar a la muerte, y el segundo factor principal de riesgo os de vida ajustados en ambiental de generar an n de la discapacidad (AVAD) en los pa ses de funcio ricas (52). ingresos medianos y bajos de las Ame n del aire en locales cerrados ha La contaminacio a en la nin ez, la sido vinculada a la neumon nica y el enfermedad pulmonar obstructiva cro ncer de pulmo n; tambie n se la ha asociado con ca la tuberculosis, las cataratas y complicaciones del embarazo (54). ses, y Hay grandes disparidades entre los pa s, de la Regio n en cuanto al uso de dentro de cada pa combustibles sucios para cocinar y para iluminar o s de 50% de la calentar las viviendas. Por ejemplo, ma n en Guatemala, Hait , Honduras, poblacio Nicaragua y Paraguay emplea combustibles sucios. Por otro lado, las aproximadamente 16 millones de xico (solo 14,9% de su poblacio n) y personas en Me 13 millones de personas en Brasil (solo 6,7% de n) que no tienen acceso a las fuentes su poblacio modernas de combustible1 superan a las poblaciones ses en que dependen de la biomasa en esos cinco pa ltimos datos fideconjunto. De acuerdo con los u dignos disponibles hasta diciembre de 2011, aproxi rica madamente 87 millones de personas en Ame n de la Latina y el Caribe 15,2% de la poblacio
1
FIGURA 3.3. Uso de biomasa como funcio n del taman o de la poblacio n rural, Ame rica Latina, 2007
100 Uso de combustibles slidos (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 Poblacin rural (%) T2 ponderada = 0,9137
Fuente: Observatorio Mundial de la Salud. Acceso en http://apps. who.int/ghodata/
n, incluidos los ma s pobres en las Ame ricas Regio utilizaron biomasa como su principal fuente de combustible (55, 56).2 ses con poblaciones rurales grandes Los pa s de la biomasa, y siguen tienden a depender ma siendo grandes las disparidades entre las zonas urbanas y las rurales en cuanto al acceso a fuentes modernas de combustible. Sin embargo, como tienen muchos habitantes de las zonas rurales s acceso a los combustibles modernos, la tasa de consumo de biomasa no puede ser explicada solo por n rural de un pa s. Por o de la poblacio el taman ejemplo, el porcentaje de habitantes de zonas rurales en Bolivia y Ecuador es aproximadamente el mismo (35%), pero mientras que 31% de los bolivianos dependen del uso de biomasa, solo 5% de los ecuatorianos utilizan ese combustible. En Guatemala, a cocinan 30% de los residentes de zonas urbanas todav a y 76,5% de los residentes urbanos sobre fuegos de len todav a cocinan con carbo n vegetal (57). de Hait Si bien el humo en ambientes cerrados prove lidos en la niente de la quema de combustibles so n es predominantemente un problema rural, es Regio n a la contanecesario considerar la doble exposicio n interior y exterior (figura 3.3). Parte de la minacio
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Los combustibles modernos incluyen la electricidad y el s los datos cient ficos que sustentan la gas (cada vez son ma n como combustible recomendacion de no incluir el querose limpio).
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Los datos de Costa Rica y Venezuela fueron tomados de s pa ses, de WHO Rehfuess (56) y los datos de los dema (55).
n rural ha emigrado o esta emigrando a las poblacio nsito es un gran grandes ciudades, donde el tra n del aire urbano. contribuyente a la contaminacio n en la Dada la tendencia a una mayor urbanizacio n, es preciso tener en cuenta la exposicio n a lo Regio n del aire en locales largo de la vida a la contaminacio n. cerrados para este grupo de poblacio Hay intervenciones que pueden reducir las sticas de contaminantes del aire emisiones dome generadas por las cocinas. La Alianza Global para Cocinas Limpias fue puesta en marcha precisamente n universal de con el fin de lograr la adopcio cocinas y combustibles limpios en todo el mundo. El recuadro 3.7 (58) presenta los resultados de un estudio de intervenciones realizado en reuniendo pruebas acerca de la Guatemala, que esta necesidad de promover el uso de combustibles no contaminantes y estufas eficientes para reducir las
as respiratorias inferiores infecciones agudas de las v (IAVRI). Las IAVRI son la principal causa de muerte en ses en desarrollo. os menores de 5 an os en los pa nin n a concentraciones Si sigue constante, la exposicio culas to xicas generadas por la quema de altas de part ricas puede poner en peligro los biomasa en las Ame adelantos logrados en la lucha contra las enferme nicas gracias dades respiratorias y cardiovasculares cro ticas de control del tabaquismo; puede a las pol erosionar el avance alcanzado en la supervivencia infantil, y puede obstaculizar los esfuerzos encaminados a lograr la equidad en salud. Una mayor conciencia acerca del gradiente social de quienes a ayudar a definir las dependen de la biomasa podr reas prioritarias de accio n, y finalmente influir en las a ticas y disposiciones nacionales sobre energ a y pol ximos an os. vivienda en los pro
RECUADRO 3.7. RESPIRE:1 Un estudio sobre las cocinas de Guatemala
Entre octubre de 2002 y diciembre de 2004, en la regio n de San Marcos en Guatemala, se seleccionaron aleatoriamente 534 familias que inclu an, cada una, una mujer embarazada o un lactante de poca edad para recibir una cocina de len a con chimenea (n5269) o servir de testigos y continuar cocinando sobre fuegos abiertos (n5265). San Marcos es una poblacio n agr cola, integrada principalmente por ind genas que viven entre los 2.200 m y los 3.000 m sobre el nivel del mar. Aunque se logro una reduccio n de 50% (de 2,2 ppm a 1,1 ppm) en las emisiones en el interior de las viviendas del grupo que uso la cocina con chimenea, los niveles logrados todav a equivalen a unos 80 mg/m3 de as respiratorias en los nin os. En el estudio tambie n se PM2.5, que han sido asociados con enfermedades de las v informa sobre una superposicio n de las exposiciones entre el grupo de la intervencio n y el grupo testigo, debido a las concentraciones de contaminantes en el exterior. Hubo reducciones considerables de la prevalencia de neumon a en el grupo de intervencio n, segu n la evaluacio n de los trabajadores sobre el terreno, los diagno sticos me dicos y las pruebas negativas para el virus sincicial respiratorio. En los nin os menores de 18 meses, hubo una disminucio n sustancial (30%) de los casos de neumon a grave, que tiene grandes implicaciones para la salud pu blica. Al considerar los niveles de exposicio n, y no solo la intervencio n con las cocinas con chimenea, el estudio proporciona una relacio n significativa entre la exposicio n y la respuesta de neumon a en los nin os diagnosticada por los me dicos, que contribuye a llegar a una inferencia causal y deducir que se necesitan intervenciones con cocinas o combustibles que produzcan exposiciones medias inferiores a las generadas en las intervenciones con las chimeneas, con objeto de reducir sustancialmente la neumon a en poblaciones muy expuestas a la contaminacio n del aire por emisiones de la combustio n de biomasa.
Fuente: Referencia (58). 1 Estudio Aleatorizado de la Exposicio n a la Contaminacio n en el Interior de las Viviendas y los Efectos Respiratorios (RESPIRE, por sus siglas en ingle s), financiado por el Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental (NIEHS, por sus siglas en ingle s) de Estados Unidos.
$
76
AGUA Y SANEAMIENTO
La Asamblea General de las Naciones Unidas oficialmente el acceso al agua y el reconocio saneamiento como un derecho humano al aprobar n en ese sentido (GA/10967) en julio una resolucio de 2010. Este reconocimiento sin precedentes n del agua como un bien cambia la concepcio netamente comercial y, en cambio, considera el agua y el saneamiento como elementos fundamentales para el desarrollo y la dignidad de las personas, tico y como un determinante social de la salud cr como un instrumento esencial para mitigar la pobreza. El mejoramiento del agua, el saneamiento n ma s eficaz y la higiene bien puede ser la intervencio sola permita mejorar la salud humana y que por s prevenir las enfermedades y la muerte en las ricas (59). Ame n ha logrado la meta del Si bien la Regio Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) 7 en cuanto al acceso sostenible al agua potable con una s, y esta bien encaminada para cobertura de 90% o ma sico, el progreso alcanzar la meta de saneamiento ba ha sido desigual y subsisten considerables diferencias ses (WHO/UNICEF entre y dentro de los pa Joint Monitoring Programme for Water Supply and s, unos 38 millones de personas Sanitation). Adema n total de la Regio n) (60) todav a (7% de la poblacio carecen de acceso a mejores fuentes de agua potable; n abastecida por sistemas con una la poblacio adecuada vigilancia y control de la calidad del agua en particular y por sistemas de saneamiento y n de agua potable en general, es limitada distribucio en las zonas urbanas y aun menor en las zonas rurales. que solo 24% de la poblacio n En 2001, se calculo rica Latina y el Caribe ten a acceso a urbana de Ame sistemas que monitoreaban la calidad del agua y solo 13,7% de las aguas residuales recogidas por los s de sistemas de alcantarillado eran tratadas (61). Ma rica Latina y el 117 millones de personas en Ame Caribe no cuentan con saneamiento mejorado; de a defecan al aire libre esas personas, 36 millones todav (saneamiento no mejorado) (62). Las figuras 3.4 y 3.5 n de Ame rica muestran el porcentaje de la poblacio Latina y el Caribe que cuenta con agua potable e instalaciones sanitarias.
77
FIGURA 3.4. Utilizacio n de fuentes de agua potable mejoradas en Ame rica Latina y el Caribe, 2008
<50% 50%-75% 76%-90% 91%-100% Datos insuficientes o inexistentes
Urbano
Rural
ses y los territorios de Entre 1990 y 2010, los pa America Latina y el Caribe han logrado grandes avances en el acceso a sistemas mejorados de s de abastecimiento de agua y de saneamiento: ma
FIGURA 3.5. Utilizacio n de fuentes de saneamiento mejoradas en Ame rica Latina y el Caribe, 2008
<50% 50%-75% 76%-90% 91%-100% Datos insuficientes o inexistentes
Urbano
Rural
Tasa de mortalidad en nios menores de 5 aos (por 1.000 nacidos vivos)
162 millones de personas tuvieron acceso a mejores fuentes de agua y 154 millones tuvieron acceso a un s, la mayor a de los pa ses mejor saneamiento. Adema aumentaron sus tasas de cobertura con abasteci s de 75%, y muchos alcanzaron miento de agua a ma s de 95%. A pesar de estos adelantos, hoy tasas de ma ses esta n retrasados en el proceso por hoy algunos pa sico del ODM de alcanzar la meta de saneamiento ba , 7, entre ellos Argentina, Bolivia, Colombia, Hait (60). Nicaragua y Panama Si bien la tasa media global de uso de mejores n es de 94% y la de fuentes de agua en la Regio as de saneamiento llega a 80%, la empleo de tecnolog a enormemente de un pa s a otro y cobertura var s. Por ejemplo, en Hait , dentro de un mismo pa n tiene acceso a mejores apenas 17% de la poblacio instalaciones de saneamiento y 69%, a mejores fuentes de agua potable (WHO/UNICEF Joint Monitoring Programme for Water Supply and s de las Sanitation). Por otra parte, en cada pa ricas hay importantes desigualdades en la Ame cobertura entre las zonas rurales y las urbanas. a de los pa ses tambie n afrontan La mayor graves problemas de calidad del agua, principalmente n y como consecuencia de deficiencias en la operacio el mantenimiento de los servicios (60). Si bien la vigilancia del agua potable es crucial para proteger la salud humana y la salud ambiental, no ha sido rganos normasuficientemente incorporada en los o tivos de la Region que se ocupan del agua y el incluida en la evaluacio n de las saneamiento, ni esta fuentes de agua mejoradas y no mejoradas. Muchos residentes de zonas urbanas de la n carecen de acceso a servicios de abasteciRegio miento de agua y de saneamiento debido al pido y sin control, que ha crecimiento urbano ra sobrepasado la capacidad de las autoridades ciudadanas de prestar servicios a los residentes nuevos.
fueron atribuibles a enfermedades vinculadas con el a de agua, el saneamiento y la higiene. La mayor estas defunciones ocurrieron en Brasil, pero las tasas s elevadas vinculadas con el agua, el de mortalidad ma saneamiento y la higiene se produjeron en Bolivia, Guatemala, Honduras y Nicaragua (entre 0,03 y 0,05 por 100.000 defunciones). En el Caribe, Hait la tasa ma s elevada de mortalidad vinculada presento con estos factores: 9,1 por 100.000 defunciones. os Las tasas de mortalidad infantil en nin n estrechamente os de edad esta menores de 5 an relacionadas con el acceso a mejores fuentes de agua n (85% y e instalaciones de saneamiento en la Regio 90%, respectivamente). Tal como se muestra en las as en el figuras 3.6 y 3.7 (62), mejoras pequen abastecimiento de agua y el saneamiento tienen grandes repercusiones en la supervivencia infantil en los grupos con coberturas extremadamente bajas de esos servicios. Las figuras 3.8 y 3.9 revelan que las defun os menores de 5 an os y las defunciones ciones de nin n desproporcionadamente concentradas maternas esta ses con los percentiles ma s bajos de la en pa n con acceso a servicios de agua y saneapoblacio ndice de concentracio n de salud de miento ( 20,2817 y 20,2672, respectivamente); este hecho subraya la importancia fundamental de mejorar el acceso a dichos servicios como una forma de impulsar la equidad en materia de salud. En tal sentido, vale
FIGURA 3.6. Acceso a servicios mejorados de saneamiento (%) como determinante social de la salud, Regio n de las Ame ricas, 2008
100 R2 ponderada = 0,9
80
60
40
ENFERMEDADES
RELACIONADAS CON EL AGUA Y
20
EL SANEAMIENTO
n un informe de la OMS sobre la carga mundial Segu o 2004, unas de morbilidad basado en datos del an rica Latina y el Caribe 59.000 defunciones en Ame
20 40 60 80 Acceso a servicios mejorados de saneamiento (%)
100
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78
FIGURA 3.7. Acceso a fuentes mejoradas de agua como determinante social de la salud, Regio n de las Ame ricas, 2008
100
Tasa de mortalidad de menores de 5 aos (por 1.000 nacidos vivos)
FIGURA 3.9. Desigualdades en la mortalidad materna determinadas por el gradiente social definido por el acceso al agua, Regio n de las Ame ricas, 2008
Equidad perfecta Distribucin observada Mejor ajuste de Lorenz
R2 ponderada = 0,8542
80
1.0 0.9
60
0.8 Defunciones maternas (cum %)
40
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
20
0 0 20 40 60 80 100 Acceso a fuentes mejoradas de agua (%)
ndice de concentracin de salud = -0,2898
s de 40% de todas las mencionar que en 2008 ma os menores de 5 an os y de las defunciones de nin ricas estaban defunciones maternas en las Ame n que ten a concentradas en el 20% de la poblacio menos acceso a servicios de saneamiento y de abastecimiento de agua, respectivamente.
0.0 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 Gradiente de la poblacin segn el acceso al agua (cum %) 1.0
FIGURA 3.8. Desigualdades en la mortalidad materna determinadas por el gradiente social definido por el acceso a servicios de saneamiento, Regio n de las Ame ricas, 2008
Equidad perfecta Distribucin observada 1.0
Defunciones de menores de 5 aos (cum %)
Mejor ajuste de Lorenz
0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 ndice de concentracin de salud = -0,2817 0.1 0.0 0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Gradiente de la poblacin segn el acceso a servicios de saneamiento (cum %)
as en la Es evidente que aun mejoras pequen cobertura de los servicios de abastecimiento de agua y an reducir las tasas de mortade saneamiento podr os menores de 5 an os, y que se lidad en los nin an lograr reducciones todav a mayores combipodr reas. Por nando las intervenciones en ambas a ejemplo, se ha comprobado que las intervenciones an sobre el abastecimiento de agua son que solo actu las menos eficaces, mientras que las que se concentran en la calidad del agua, por el contrario, s eficaces para reducir las tasas de son las ma morbilidad y mortalidad relacionadas con la diarrea, os menores de 5 an os, con especialmente en los nin reducciones de 30% a 40%. Las intervenciones para mejorar la calidad del agua son particularmente eficaces en las viviendas, que es donde en realidad se consume el agua (59). n se ha demostrado que las intervenTambie ciones encaminadas a mejorar la higiene reducen s la prevalencia de enfermedades en 30% o ma diarreicas, y que el adecuado lavado de manos ha aminorado considerablemente la prevalencia de diarrea cuando las poblaciones tienen acceso a fuentes de agua potable. El mejor saneamiento
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n ha disminuido los casos de diarrea en 30% a tambie 40%, tasas que han llegado hasta 60% en grupos n de vulnerabipoblacionales que viven en situacio lidad extrema (59). mico de las interEl principal beneficio econo venciones relacionadas con el agua y el saneamiento a dedicado a es el ahorro del tiempo que se habr obtener acceso a mejores fuentes de agua e instalaciones de saneamiento, que representa 80% micos. El reconocimiento del de los beneficios econo acceso al agua y al saneamiento como un derecho humano es un importante primer paso para garantia es preciso zar el acceso universal, pero todav ticas ma s inclusivas para poner elaborar y aplicar pol ctica este derecho humano en la mayor a de los en pra ses de la Regio n (59). pa
n entre la generacio n de estos residuos y el relacio ndice de desarrollo humano (IDH), que combina mica con niveles de salud y valores de actividad econo n. Como se puede observar en la figura 3.10 educacio ses que presentan un IDH bajo (63, 64), los pa producen menos residuos, como es el caso de Bolivia s elevado, y Guatemala, en tanto que los de IDH ma s residuos como Argentina y Chile, producen ma lidos. so
VIEJOS
PROBLEMAS, NUEVOS RIESGOS
LIDOS: MENOS VOLUMEN Y RESIDUOS SO RIESGO MINIMO
Es ampliamente sabido que el manejo inadecuado de lidos produce mu ltiples impactos los residuos so negativos en la salud de las personas y en el medio ambiente. Cuando estos residuos no son manejados conforme a normas sanitarias establecidas sobre n, transporte y disposialmacenamiento, recoleccio n final, pueden provocar enfermedades como cio dengue, leptospirosis, trastornos gastrointestinales, rmicas. La dificultades respiratorias e infecciones de ocurrencia de estos cuadros se multiplica en los casos de poblaciones que no tienen servicios de sanea sico y frecuentemente derivan en procesos miento ba diarreicos y parasitarios que, entre otros efectos, n infantil. Con aumentan la incidencia de desnutricio n a los residuos so lidos generados en estarelacio n representa un blecimientos de salud, su mala gestio riesgo a la salud de los pacientes y de quienes como de los trabajatrabajan en estos centros, as n municipales. dores en los sitios de disposicio n de la basura La cantidad y la composicio an entre las distintas localidades de acuerdo al var mico, nivel de ingreso, sectores de desarrollo econo actividad predominantes, patrones de consumo, n y cantidad de habitantes, grado de urbanizacio densidad poblacional. En ese sentido, hay una
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lidos municipales al aire La quema de residuos so n de residuos generados en libre y la incineracio establecimientos de salud sin equipos de control adecuados son fuentes emisoras de sustancias peliculas y grosas para la salud en forma de gases, part vapores. Las poblaciones expuestas a estos gases suelen presentar episodios que incluyen dificultades as respiratorias, infecciones de rmicas y aun en las v sticos de mayor gravedad. Cuando no existe diagno n de residuos previa a los procesos de una seleccio nmente en basurales a quema que se realizan comu sticos, pilas, cielo abierto y en zonas rurales, los pla as y otros desechos industriales incinerados bater pueden producir dioxinas y furanos, dos sustancias xicas y cancer genas. Los inventarios nacionales to de emisiones de dioxinas y furanos realizados en rica Latina y el Caribe muestran que en Ame Argentina, Colombia, Cuba, Paraguay y Uruguay cerca de la mitad de las emisiones de estos
FIGURA 3.10. Relacio n entre el ndice de desarrollo humano y la generacio n per ca pita de residuos so lidos urbanos en pa ses seleccionados de Ame rica Latina
1,3 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,60 Panam Chile Repblica Argentina Dominicana Uruguay Brasil Paraguay Paraguay El Salvador Venezuela Costa Rica Ecuador Per
Guatemala Colombia
Residuos slidos urbanos
Bolivia 0,65 0,70 ndice de desarrollo humano 0,75 0,80
Fuente: Referencias (63, 64).
contaminantes puede ser atribuida a la quema indiscriminada de residuos domiciliarios. Aun n de cuando en general el impacto de la mala gestio lidos sobre la salud se suele observar en los residuos so n, quienes ma s lo sufren son las toda la poblacio n de vulnerabilidad, sea porque personas en situacio reas viven en condiciones de pobreza o en a urbanizadas no planificadas.
N DE RESIDUOS LOGROS Y DESAF OS DE LA GESTIO
ses de Ame rica Latina han logrado proVarios pa mulgar su ley nacional de residuos marco: Argentina, xico, Paraguay y Venezuela. Brasil, Costa Rica, Me ben la utilizacio n de vertederos no Estas leyes proh controlados y obliga a los gobiernos, a los estados y a los municipios a elaborar planes de tratamiento de lidos, estableciendo metas y programas de residuos so reciclaje. En todas estas leyes se resaltan temas como la n de los residuos, programas de separacio n valorizacio en la fuente, programas de reciclaje y la sostenibilidad financiera de los servicios, como ejes principales de las nuevas tendencias del manejo de los residuos en rica Latina y el Caribe. Ame ses de De todos modos, entre 2002 y 2010 los pa n han realizado esfuerzos importantes la Regio que permitieron progresar significativamente en la n de residuos so lidos urbanos, aumentando gestio n las tasas de cobertura de servicios de recoleccio n final (63). Por ejemplo, mientras y disposicio odo la poblacio n urbana de que durante ese per rica Latina y el Caribe aumento en 63 millones, Ame s de 111 millones de habitantes urbanos ma n accedieron por primera vez a servicios de recoleccio n de residuos. Con este incremento, la proporcio n urbana en esa regio n con acceso de la poblacio n sanitaria de residuos so lidos crecio a recoleccio s de 50% en 2010, es decir de 25% en 2002 a ma unos 167 millones de habitantes adicionales. Muchos de los nuevos rellenos sanitarios que se construyeron fueron parcialmente financiados por ditos de carbono provenientes de la medio de cre n y combustio n de gas metano en dichos recuperacio como mediante la venta de energ a rellenos, as recuperada.
81
rica La cobertura total de barrido en Ame de alrededor de 72% Latina y el Caribe aumento de cobertura en 2001 a 82% en 2010. La cobertura de n en 2010 alcanza a 93,4% de la poblacio n, recoleccio habiendo logrado un incremento de mas de 10 puntos porcentuales respecto al 2002, cuando el a 81% de los habitantes. Sin embargo, servicio cubr a de los pa ses presentan aun cuando la mayor coberturas superiores a 80%, especialmente en reas localidades grandes y mega ciudades, existen a o barrios marginales donde el servicio no se brinda, o es de muy baja calidad. Cabe mencionar que, si bien estos son logros ses importantes, no fueron uniformes en todos los pa s y que en ni en todas las ciudades dentro de cada pa reas urbanas 45,6% de la poblacio n no tiene las a n de acceso a un medio adecuado de disposicio lidos. Los avances registrados entre 2002 residuos so n con un aumento y 2010 se relacionan tambie significativo en el gasto de las ciudades dirigido a la n de residuos so lidos. As , la mejora en los gestio n, transferencia y servicios de barrido, recoleccio n final se tradujo en un aumento en el disposicio n por tonelada, que subio de US$ 47 a costo de gestio odo. La recuperacio n de casi US$ 67 en el mismo per costos por estos servicios sigue rezagada, debido a que las ciudades subsidian alrededor de 50% de la n real. facturacio alados en los servicios A pesar de los logros sen n y disposicio n final, blica, recoleccio de limpieza pu n de residuos algunas de las actividades de gestio a son incipientes en Ame rica Latina y el todav os. La Regio n Caribe y representan grandes desaf au reas tales como la reduccio n de n retrasada en a esta n de los residuos urbanos, y la recolecla generacio n selectiva, compostaje, reciclado de materiales y cio rmico de residuos con recuperacio n de tratamiento te a. energ
MICOS: EL LEGADO RIESGOS QUI NO INTENCIONAL
micos y dependemos Convivimos con productos qu de ellos para nuestra vida cotidiana, porque pueden mejorar enormemente la calidad de vida, la salud y el
nde y co mo se usen n do bienestar. No obstante, segu n n su capacidad de producir dan o, tambie y segu ar nuestra salud y el medio ambiente. pueden dan Para usar con seguridad estos productos, es preciso n y adoptar identificar todas las fuentes de exposicio medidas encaminadas a proteger la salud humana y el medio ambiente durante todo el ciclo de los micos naturales o generados por el productos qu n, transporte y utilizahombre, desde su produccio n, hasta su eliminacio n definitiva. cio micos son contaminantes Algunos productos qu persistentes que ingresan en la cadena alimentaria y sticas de bioacumulacio n, bioconpresentan caracter n y bioamplificacio n. Otros, como el mercurio centracio lico, se vuelven ma s to xicos cuando son transformeta nico por un organismo mados en un compuesto orga n se proporcionan ejemplos, tanto vivo. En esta seccio de problemas viejos como emergentes relacionados con micos. la seguridad de los productos qu ses de la Regio n tienen No todos los pa sistemas confiables de vigilancia de intoxicaciones y envenenamientos, factor que dificulta calcular la carga de morbilidad relacionada con los productos micos. En las Ame ricas hay 132 centros de qu a que esta n abiertos al pu blico las 24 horas toxicolog a. Sin embargo, no esta n distribuidos en forma del d nea en toda la Regio n, y no todos los pa ses homoge 3 n tambie n tiene redes no los tienen. La Regio logos y centros de toxicolog a, pero oficiales de toxico n oficial entre los pa ses los convenios de colaboracio a incipientes. La disponibilidad de redes y son todav s estructurados en colaborasistemas de vigilancia ma n podr an, con el tiempo, ayudar a mejorar la cio n de productos qu micos. seguridad en la utilizacio
PLAGUICIDAS
n n plaguicida inocuo. La exposicio No hay ningu a cualquiera de los plaguicidas generalmente usados
3
como los fenoxiherbicidas, los organofosforados, los carbamatos y las piretrinas ha estado asociada con efectos nocivos para la salud, con diferentes odos de latencia segu n las distintas clases de per plaguicidas (65). Los problemas de salud y las n asociados a la exposimuertes con frecuencia esta n laboral y a intoxicaciones accidentales o cio n cro nica es intencionales. Sin embargo, la exposicio ricas, que resulta un riesgo generalizado en las Ame de ingerir residuos de plaguicidas contenidos en los alimentos y, posiblemente, en el agua potable. En lidas acerca de la general no hay estimaciones so n individual y los riesgos, ya que la mayor a exposicio ses no tienen un sistema de vigilancia de los pa permanente de los residuos de plaguicidas en los ses que han alimentos o el agua. Hay, no obstante, pa hecho avances, como Brasil, donde desde 2001 se n vigilando los residuos de plaguicidas en los esta alimentos y ahora hay un programa nacional que a de monitorea muestras provenientes de la mayor lise de Res duos de los estados (Programa de Ana xicos em Alimentos [PARA]). En 2009, se Agroto analizaron 3.132 muestras tomadas de 20 tipos de alimentos4 existentes en el mercado y 914 (29,2%) s presentaron alguna irregularidad. El problema ma frecuente fue la presencia de plaguicidas no autorizados para el tipo de cultivo (23,7%), seguido de alimentos que presentaban cantidades de residuos mites legales para plaguicidas que superaban los l autorizados para el cultivo (2,7%) y alimentos que an cantidades de residuos que superaban los conten mites legales para plaguicidas no autorizados para el l cultivo (2,7%). n y marcos Aunque se dispone de orientacio dicos sobre el uso, el manejo, el almacenamiento jur n de plaguiadecuado, el comercio y la manipulacio cidas en organizaciones internacionales y convenios ses de la Regio n han sido internacionales, los pa ticas y la lentos en aplicar estas directrices en las pol ctica (66). Los gobiernos tienen la responsabilipra n dad de reglamentar la disponibilidad, la distribucio dico y el uso de los plaguicidas (67), pero el marco jur
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a en Estados Unidos, 38 en Hay 60 centros de toxicolog xico, 6 en Canada , 5 en Argentina, 2 en Brasil, 8 en Me s en Venezuela, 2 en Trinidad y Tabago y 1 en cada pa Chile, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Guatemala, Jamaica, , Puerto Rico y Uruguay. Nicaragua, Paraguay, Peru
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a, lechuga, arroz, banana, papa, cebolla, zanahoria, Pin frijol, naranja, manzana, papaya, mango, fresa, pimiento, col, tomate, uva, col rizada, remolacha y pepino.
RECUADRO 3.8. Estudio de caso: enfermedad renal cro nica en Nicaragua
En Nicaragua, desde la de cada de los 70 se tiene referencia de un aumento significativo de casos de enfermos renales (insuficiencia renal cro nica [IRC]) provenientes del occidente del pa s. Hay una concentracio n geogra fica de los casos en Chinandega y Leo n, una regio n de intensa actividad agr cola y cuya poblacio n es en su mayor parte ind gena. La prevalencia de insuficiencia renal cro nica en Chinandega y Leo n es de 160 por 100.000 personas de sexo masculino y de 50 por 100.000 del sexo femenino, en contraste con la prevalencia de enfermos renales en la regio n norte y central del pa s, donde la media oscila entre 5 y 10 por 100.000 (68). La concentracio n geogra fica y el riesgo significativamente mayor para los trabajadores agr colas indican la posibilidad de que las causas sean ambientales. Segu n resultados de una investigacio n en la regio n afectada publicado en 2010, los afectados son jo venes, y los trabajadores agr colas presentaron un riesgo significativamente mayor de IRC (razo n de probabilidades [RP]52,48; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,59 -3,89, P,0,0001). El consumo de lija (una especie de ron) de produccio n ilegal tambie n representa un riesgo semejante e independiente de IRC (RP52,10; IC95% IC: 1,52 -4,46, P50,0023) (69). Otros pa ses, como Costa Rica, El Salvador y Guatemala, tambie n han reportado problemas semejantes. Hara n falta ma s investigaciones cient ficas dirigidas a dilucidar la relacio n causal de exposiciones espec ficas con IRC y orientar pol ticas pu blicas de intervenciones de prevencio n primaria en salud. No obstante, aunque la causalidad no este definida, el nu mero total de casos y las diferencias de prevalencia de la enfermedad en grupos poblacionales bien definidos hacen con que este sea un grave problema de salud pu blica que sobrecarga tanto a los servicios de salud como a las familias de los afectados.
ses tiende a ser fra gil, y la ejecucio n de las en los pa disposiciones es limitada porque los recursos y la capacidad de los laboratorios son insuficientes. El control del ciclo total de un plaguicida hasta la n final o la eliminacio n de envases y disposicio residuos, que incluye el uso racional y el control de mico, requiere sistemas la resistencia al producto qu complejos de registro y control que con frecuencia no ses de la existen o son limitados en muchos de los pa n. En el recuadro 3.8 (68, 69) se presenta un Regio a estudio de caso de insuficiencia renal de etiolog a adultos desconocida en Nicaragua, que afecto venes, principalmente trabajadores agr colas. Este jo trastorno es un ejemplo de las enormes desigualdades en materia de salud que han sido vinculadas con exposiciones y riesgos ambientales mediante estudios gicos.5 ecolo
Plaguicidas: su impacto en la salud de los trabajadores
gico (o un conjunto de estudios) es un Un estudio ecolo n es tipo de investigacion en la cual la unidad de observacio un grupo de personas, en lugar de un solo individuo.
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n de plaguicidas es una pra ctica generaLa aplicacio s usada en la agricultura lizada y cada vez ma rica Latina convencional y la agroindustria de Ame y el Caribe. La magnitud y severidad de su impacto n n documentado en la Regio en la salud no ha sido au n y debido a la ausencia de mecanismos de notificacio ses. En pa ses vigilancia estructurados en todos los pa desarrollados, la incidencia anual de intoxicaciones agudas por plaguicidas en agricultores es de 18,2 por 100.000 trabajadores (70). En el cuadro 3.4 (71, 72, mero y la tasa de 73, 74, 75, 76, 77) se presenta el nu intoxicaciones agudas por plaguicidas (IAP) inforses de mados en los registros oficiales de distintos pa ricas, destacando las de origen ocupacional. las Ame Los registros reflejan una diferencia importante en las tasas promedio de IAP de origen ocupacional ses. Brasil y Chile, por ejemplo, n los pa segu informan para el quinquenio 20052009 tasas promedio de IAP ocupacional de 25,5% y 57% del total de notificaciones, respectivamente, en tanto que
CUADRO 3.4. Intoxicaciones agudas por plaguicidas (IAP) en un grupo de pa ses de las Ame ricas (nu mero de casos y tasas por 100.000 habitantes), varios an os Pa s, an o Brasil, 2009 Chile, 2009 Colombia, 2009 Costa Rica, 2006 Ecuador, 2011 Estados Unidos, 2011 Me xico, 2011 No. total de IAP 5.204 817 7.405 666 1.695 3.297 Tasa de morbilidad general 2,7 4,8 16,2 15,2 12,1 3,0 No. de IAP de origen laboral 1.158 596 235 100 Tasa de morbilidad laboral 7,4 81,0 91,7 4,5
Fuentes: Referencias (71, 72, 73, 74, 75, 76, 77). Nota: Estos registros tienen limitaciones debido a que i) la notificacio n depende en buena parte del acceso a los centros de salud, dificultada por barreras geogra ficas y de otra ndole, ii) la mayor a de las veces no se las reconoce ni registra como enfermedades profesionales o accidentes de trabajo, y iii) los trabajadores desconocen o minimizan sus efectos por influencias culturales o porque temen ser despedidos de sus empleos.
las tasas de IAP por 100.000 trabajadores en los dos ses durante el mismo per odo fueron 8,7 y 57, pa respectivamente. No obstante, estos datos deben ser tomados con extremada cautela, toda vez que en Brasil, por ejemplo, se estima que por cada caso notificado hay 50 que no lo son (78). En Nicaragua, una encuesta nacional en 2008 unos 66.000 casos de IAP, con una incidencia estimo de 3,9% en hombres, 0,8% en mujeres y 2,3% en la n mayor de 15 an os, de los cuales 90% de los poblacio an a exposicio n ocupacional. Al casos corresponder n agr cola, la incidencia considerar solo la poblacio aumentaba a 6,7% (79). Otros estudios encontraron os y adolescentes con una mayor IAP en nin incidencias de 1 a 4,7 por 100.000 habitantes, es decir que alrededor de 18.520 casos se presentaron os de 5 a 14 an os, aunque no hay que perder entre nin de vista el subregistro permanente (80, 81). xico se hallo que la mayor a En el estado de Me de las IAP fueron causadas por organofosforados. n aqu se identifico subregistro debido a la Tambie falta de conciencia sobre los riesgos por parte de los trabajadores, quienes tampoco fueron a consulta ante n leve (82). cuadros de intoxicacio rica Central se importaron 33 millones En Ame o entre 1977 y de kilos de ingrediente activo por an un incremento en el ingreso 2006, lo cual represento odo de 403 plaguicidas en 33% durante el per mencionado. Trece de estos productos que sumaron 77% del total importado fueron los
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s to xicos, incluida la denominada considerados ma docena sucia. Costa Rica ha sido el mayor consumidor de estos productos (83). a de la base de datos Usando la metodolog 6 CAREX, Blanco-Romero et al. (84) hallaron que los trabajadores estaban mayoritariamente expuestos a paraquat/diquat, manocozeb/maneb/zineb y clorotalonil en Costa Rica, y a paraquat, metamidofos y , con tasas ma s clorpirifos en Nicaragua y Panama s probablemente por el mayor ltimo pa altas en este u colas. Otros pa ses, como mero de trabajadores agr nu n en el proceso de construir su Brasil y Colombia, esta propia CAREX para orientar a los tomadores de ticas de salud pu blica. decisiones y sus pol
El uso de plaguicidas en actividades de salud pu blica
Los programas de control de vectores en las ricas utilizan plaguicidas para combatir la Ame n de enfermedades como el dengue, la transmisio malaria, la enfermedad de Chagas, la filariasis y n esta muy difundido el la leishmaniasis. Tambie uso de plaguicidas para controlar las plagas en los hogares. Sin embargo, si no existen sistemas eficaces
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s, CARcinogen EXposure) es una CAREX (del ingle base de datos construida con el respaldo del Programa ncer, de la Unio n Europea, provee Europa contra el Ca mero de trabajadores informacion sobre exposicion y nu s, carcino geno e industria. n pa expuestos, segu
n de los plaguicidas, los riesgos que plantean de gestio an blico bien podr estas sustancias para la salud del pu n se declara en la superar sus beneficios. Segu estrategia de la OMS para el control integrado de ses vigilen e informen vectores, es esencial que los pa ticamente el tipo de plaguicida empleado, la sistema cantidad usada y los vectores que se busca combatir n, a fin de garantizar que el en cada aplicacio producto se usa en forma racional, que se evita la n de resistencia a los insecticidas y que se aparicio nimo los riesgos para la salud humana y reducen al m el medio ambiente (85). Un informe de la OMS sobre las tendencias en el uso de insecticidas para controlar las enfermedades n de las transmitidas por vectores revela que la Regio ricas acaparaba 56% del uso mundial de Ame rminos de toneladas del principio piretroides, en te activo (i.a.), y superaba holgadamente a otras pita de piretroides (0,4 g regiones en el uso per ca pita) y de organofosforados (0,8 g de i.a. de i.a. per ca pita). Los piretroides en general se usan para per ca rociamientos residuales y como larvicidas, mientras que los organofosforados se usan para el rociamiento espacial en el control del dengue y la malaria. El uso n con de carbamatos fue insignificante en comparacio otras clases de insecticidas, y se informo que se usaron organoclorados (DDT) en cantidades peque as solo en Ecuador, Guyana y Venezuela hasta n 2001. Los piretroides son con mucho los insecticidas s usados en la cobertura de fumigacio n (a rea ma n cubierta con plaguicidas), lo cual aumenta la presio para el desarrollo de resistencia en las poblaciones de n (86). vectores de la Regio n los resultados de una encuesta mundial Segu ses de la Regio n de la OMS (87, 88), 24 de los pa dico para los plaguicidas, pero en tienen un marco jur n no cubre los plaguicidas 3 de ellos la legislacio blica. En varios usados en las actividades de salud pu sicas de seguridad ses se carec a de disposiciones ba pa mica como las concernientes al etiquetado, el qu n final almacenamiento, el transporte y la disposicio del material remanente. nicamente 14 pa ses de la Regio n dijeron que U contaban con laboratorios nacionales para controlar la calidad de los plaguicidas y 19 informaron que an una preocupacio n grande o moderada acerca sent
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de la calidad de los productos existentes en el ses no ten an estad sticas mercado. Muchos pa n y el comercio de los nacionales de la produccio n. Si plaguicidas o de los incidentes de intoxicacio a de los pa ses cuentan con estad sticas bien la mayor n de plaguicidas, solo unos sobre la importacio cuantos tienen mecanismos de control de la produc n local y la exportacio n. cio n del personal sanitario En cuanto a la proteccio ses que trabaja con plaguicidas, no todos los pa establecen el empleo obligatorio de equipo protector alan que tienen un sistema de personal y solo seis sen n para los trabajadores que aplican certificacio ses de la Regio n plaguicidas. Solo 44% de los pa indican que han monitoreado la exposicion de los trabajadores de salud que aplican los plaguicidas; ses monitorean las intoxicaciones por 60% de los pa plaguicidas en general. Estos resultados indican deficiencias fundadicos y normativos de los mentales en los marcos jur ses, as como en la capacidad de ejecucio n de pa las leyes relacionadas con los plaguicidas en las ricas. Algunas subregiones han empezado a Ame armonizar el registro de los plaguicidas. No obstante, n no existen sistemas de registro mu ltiple de au ses, que aumenten la capacidad de registrar pa plaguicidas o que reduzcan el costo y el tiempo del control de calidad y del cumplimiento de la ley. ses de Ame rica Latina A pesar de que todos los pa y el Caribe conocen las recomendaciones del Plan n de Plaguicidas (WHOPES), solo OMS de Evaluacio nica base para el registro; dos las aplican como su u ses las incluyen como parte de los algunos pa a de los pa ses de las Ame ricas requisitos. La mayor gico de la Organizacio n dependen del Fondo Estrate Panamericana de la Salud (OPS) para adquirir los plaguicidas, lo cual debe garantizar cierto grado de control de calidad de los productos adquiridos; incluso , no esta claro que porcentaje de la cantidad total de as plaguicidas usados para el control de vectores en la n en realidad se compra usando ese mecanismo. Regio Entre 2009 y 2011, como parte de un proyecto del WHOPES,7 Ecuador y Guatemala realizaron
n Bill y Melinda Gates. Financiado por la Fundacio
lisis de la situacio n para identificar lagunas en los ana conocimientos y las necesidades, y elaboraron planes n para una gestio n racional de los plaguicidas de accio blica. Brasil, entre otras en las actividades de salud pu la legislacio n orientada a prevenir medidas, fortalecio n de los envases y conseguir que los la reutilizacio n proveedores contaran con planes para la disposicio final de remanentes antes de ser autorizados para vender los plaguicidas. n racional de los plaguicidas en las La gestio adema s el blica requerira actividades de salud pu tico, el apoyo mediante pol ticas y la compromiso pol n de recursos nacionales e internacionales generacio para aumentar la capacidad nacional, y concientizar y n, la participromover el intercambio de informacio n en el trabajo y la colaboracio n. pacio
Eliminacio n del DDT en las Ame ricas
sito Plasmodium falciparum. Uno causados por el para de los objetivos del proyecto era identificar y eliminar ses las existencias remanentes de DDT en los pa xico identifico e incinero 87.900 participantes. Me toneladas de DDT, mientras que Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y juntos empacaron para almacenamiento a Panama largo plazo 96.503 toneladas de DDT y otros a hay en la Regio n plaguicidas obsoletos. Todav existencias de plaguicidas obsoletos, incluidas existencias de DDT, las cuales deber ser eliminadas sin blico este riesgos a fin de asegurar que la salud del pu protegida.
MERCURIO
xico potente que El mercurio es un agente neuroto puede lesionar el cerebro y el sistema nervioso. Las os pequen os en particular embarazadas y los nin n al mercurio, cuya son afectados por la exposicio n puede provocar problemas del desacontaminacio rrollo tales como discapacidades para el aprendizaje o de habilidades motoras y del y el comienzo tard lenguaje. lico se usa para hacer una El mercurio meta n amalgama de mercurio y oro que facilita la extraccio del oro; cuando se calienta la amalgama, el mercurio sfera. Cuando se se evapora y se incorpora a la atmo purifica posteriormente la amalgama en los talleres a, el aire sin tratar generado en este proceso, de joyer xico, con un alto contenido de mercurio elemental to es liberado en el ambiente (89). Los microorganis ticos pueden convertir el mercurio meta lico mos acua liberado en el ambiente en metilmercurio, la forma s to xica del elemento. Varios estudios efectuados ma ricas, especialmente en la regio n amazo en las Ame nica, mostraron la presencia de altos niveles de mercurio en los peces. n puede estar presente de El mercurio tambie n (90, 91), pero causa forma natural en la Regio graves problemas para la salud humana, principalmente como un contaminante introducido en el n por medio ambiente. Casi toda la contaminacio n de carbo n mercurio es producida por la combustio a ele ctrica y por otros procesos en plantas de energ
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nicos El DDT es uno de los contaminantes orga persistentes que el Convenio de Estocolmo ha incluido en la lista de plaguicidas que con el tiempo ses y territorios deben ser eliminados. Todos los pa rica Latina y el Caribe, salvo Aruba, de Ame , Granada, Guadalupe, Guayana Francesa, Hait Martinica y Suriname, han ratificado el Convenio de Estocolmo. Bajo el auspicio de un programa ambiental de las Naciones Unidas (financiado por el Fondo para el Medio Ambiente Mundial y coordinado por la a cabo un proyecto en 202 OPS), se llevo ses de la Regio n,8 comunidades de 8 de los pa dirigido a demostrar el empleo de alternativas sostenibles para el control de vectores de la malaria medidas de tipo sin el uso de DDT, que incluyo n de municipalidades y ambiental y la participacio comunidades. El control selectivo de vectores, el gica y el fortalecimiento de la vigilancia epidemiolo tratamiento oportuno de los pacientes condujeron, n de 63% de los entre 2004 y 2007, a una reduccio n casos de malaria en las comunidades de demostracio n de 86,2% de los casos de malaria y a una disminucio
Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, xico, Nicaragua y Panama . Me
sfera, el industriales que liberan mercurio en la atmo cual cae y se deposita en el suelo y en las corrientes de agua dulce y en el mar, a veces a cientos de metros de distancia de la fuente que lo genero . kilo n de presas y las La quema de bosques, la construccio colas y de pastoreo aceleran la actividades agr n del suelo y los sedimentos y pueden movilizacio n del mercurio intensificar el proceso de metilacio lico. meta En Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, , Suriname y Venezuela, las emisiones Guyana, Peru lico y los residuos de metilmercurio de mercurio meta plantean importantes problemas de salud ambiental para las poblaciones que viven en el ecosistema nico y sus cercan as. Segu n n la Organizacio amazo n Amazo nica (OTCA), del Tratado de Cooperacio ltimos 25 an os tan solo en Brasil se han en los u liberado 2.500 toneladas de mercurio. Los estudios realizados por Brabo (90) y por Passos y Mergler (2008) han indicado varias zonas en uso o que se han n artesanal de oro usado en el pasado para la extraccio n. en esta regio n y Las dimensiones potenciales de la exposicio n relacionadas con el mercurio en las la contaminacio ricas subrayan la necesidad fundamental de Ame nicos para evaluar sus efectos ar estudios cl disen sobre la salud, especialmente estudios longitudinales que permitan observar posibles cambios en los n al mercurio y los efectos patrones de exposicio s conexos sobre la salud. Se deben implantar adema as y tecnolog as para prevenir nuevas metodolog emisiones del mercurio en el medio ambiente. n merece atencio n el empleo y la Tambie n de los residuos del mercurio en pra cticas de gestio asistencia sanitaria. La mayor parte del empleo del n de salud se lleva a cabo en los mercurio en la atencio consultorios dentales y en las actividades de vacuna n esta presente en n,9 pero el mercurio tambie cio metros, los esfigmomano metros para el los termo
nico de El tiomersal (o timerosal) es un compuesto orga mercurio usado como agente conservador en frascos con n ltiples dosis de vacunas para prevenir la contaminacio mu ngica y bacteriana. No hay pruebas de riesgos para la fu salud asociados con la presencia de tiomersal en las vacunas.
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n arterial, los baumano metros, monitoreo de la presio stricos y esofa gicos, los baro metros los dilatadores ga n para la terapia respiratoria y dispositivos de medicio n intraocular. En un informe de dos an os de la presio de las iniciativas sobre practicas de la atencion de salud sin mercurio, elaborado por la Iniciativa Mundial de la OMS para Sustituir Instrumentos dicos con Mercurio, y por la coalicio n interMe o (HCWH, por sus siglas en nacional Salud sin Dan s), se sen que se han formulado y se esta n alo ingle ticas nacionales relacionadas con el aplicando pol n de salud y que, en empleo del mercurio en la atencio mayo de 2010, al menos 1.945 hospitales de la n (1.722 en Argentina, 162 en Brasil, 16 en Regio xico) esta n en el Chile, 5 en Costa Rica y 40 en Me proceso de cambiar o ya han sustituido sus metros y tensio metros de mercurio por distermo positivos libres de mercurio (92).
PLOMO
El plomo es particularmente perjudicial para los os, porque el intestino de un nin o absorbe el nin s ra pido que el de un adulto y su plomo mucho ma s sistema nervioso central en desarrollo es ma xicos. Esto es particularvulnerable a los agentes to lido para los nin os malnutridos. El plomo mente va n, la diferenciacio n y la deteriora la proliferacio n plasticidad neurales. Si no se trata, la intoxicacio os lesiona el cerebro y el sistema por plomo en los nin nervioso, y puede conducir a dificultades conductuales y de aprendizaje como hiperactividad, retraso n y cefaleas. La del crecimiento, problemas de audicio n al plomo puede producirse mediante exposicio n o ingestio n, al tocar superficies contamiinhalacio nadas con plomo y luego llevarse la mano a boca, y al poner en la boca objetos contaminados por plomo, sticos de los nin os todos comportamientos caracter n. Los nin os que sufren que aumentan la exposicio exposiciones poco intensas son a menudo asintoma no se les diagnostique ticos y, en consecuencia, quiza n. ni trate la intoxicacio n del plomo en la gasolina en la La eliminacio n ha reducido enormemente la exposicio n Regio , en 2004 unas 7.000 defunciones general. Aun as
n por plomo10 en las fueron atribuibles a la intoxicacio ricas (52). Los nin os, sobre todo los que viven en Ame mico, pueden estar entornos de bajo nivel socioecono s expuestos a concentraciones de plomo inadadema misibles por residir en vecindarios industriales o cerca as, fundiciones o minas. de sitios de reciclaje de bater Crean riesgos adicionales la pintura contaminada y los caramelos, platos, juguetes y joyas contaminados. mulo de pruebas A pesar del considerable cu ficas proporcionadas por estudios efectuados en cient ses desarrollados, no hay datos fidedignos los pa sobre la vigilancia ordinaria y son muy escasas las investigaciones disponibles sobre las concentraciones a de los pa ses os en la mayor de plomo en los nin de la Region. La vigilancia periodica de las concentraciones de plomo en la sangre forman parte de los programas nacionales sobre la salud de los os en Estados Unidos, pero se carece de nin n sobre la distribucio n general de las informacio concentraciones de plomo en la sangre en pobla rica Latina y el os en Ame ciones generales de nin Caribe. En el cuadro 3.9 (93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, n 100) se presenta un panorama de la contaminacio 11 n. os de la Regio por plomo en nin n de plomo en la Regio n permaLa produccio cticamente inalterada; Estados Unidos, nece pra xico y Peru figuran entre los cinco principales Me productores de plomo del mundo. Se deben orientar n de tamizajes en los los esfuerzos hacia la realizacio n por os expuestos a un alto riesgo de intoxicacio nin n y control de las plomo y hacia la identificacio n de este metal. fuentes de exposicio
asbesto (2001 y 2003, respectivamente) aun a hay limitaciones en el control de las cuando todav exposiciones al asbesto instalado en construcciones anteriores. Honduras y Uruguay lo prohibieron en a importando guantes 2004, aunque Uruguay continu industriales de asbesto y hojas de asbesto-cemento. En Brasil persisten extracciones importantes de dicho mineral en el estado de Goias; se ha estimado s de 240.000 trabajadores esta n expuestos a e l que ma n de asbesto-cemento y en plantas de produccio o de o Paulo y R ladrillos. En otros estados, como Sa prohibido. Janeiro, su uso esta No hay datos totalmente confiables acerca de la mortalidad por enfermedades provocadas por n del subdiagno stico asbesto, principalmente en razo ncer ma s comu n causado por de mesotelioma, el ca n a dicho mineral en Me xico, por exposicio ejemplo, apenas 29% de las muertes por mesotelioma n. Se son consignadas en los certificados de defuncio estima que la incidencia real de mesotelioma en xico ser a de 400 a 500 casos por an o (101); cabe Me destacar que, por cada mesotelioma, se registran 2,3 ncer de pulmo n relacionados con el casos de ca asbesto. En Chile en 2008 se registraron 57 casos de mesoteliomas (102).
CONDICIONES PARA LA SEGURIDAD HUMANA Y UN MEDIO AMBIENTE SALUDABLE
LA
N DEL ASBESTO ERRADICACIO
ses de Chile y Argentina, fueron los primeros pa rica Latina y el Caribe en prohibir el uso del Ame
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Mortalidad atribuida al factor de riesgo seleccionado considerado en forma individual (52). 11 Estos resultados no se pueden sintetizar en un lisis porque los estudios difieren mucho en cuanto metana a y el proceso de investigacio n no o y metodolog a su disen fue suficientemente amplio para incluir todas las posibles n. fuentes de informacio
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La salud es un elemento esencial de la seguridad procamente, la inseguridad cro nica humana y, rec os severos y permanentes a puede traer aparejados dan tambie n es la salud. La seguridad humana en s afectada por enfermedades tales como la gripe A (H1N1) (2009), el VIH/sida, la tuberculosis y el lera. La Comisio n de Seguridad Humana de las co como una de las pol ticas Naciones Unidas identifico prioritarias de la seguridad humana garantizar n ba sica de la salud. acceso universal a la atencio n ma s amplia, seguridad humana En su definicio mica, alimentaria, saniincluye la seguridad econo tica taria, ambiental, comunitaria, personal y pol n se describen (Human Security Now). En esta seccio riesgos relacionados con el ambiente humano que
RECUADRO 3.9. Concentraciones de plomo en la sangre registradas en nin os, pa ses seleccionados de las Ame ricas, 20062010
Pa s Brasil Resultados La concentracio n media de plomo en la sangre en 64 nin os (de 0 a 16 an os de edad) de una comunidad econo micamente marginada de R o de Janeiro (Bauru) fue de 5,5 mg/dl 2,39; 5% de los nin os tuvieron concentraciones superiores a 10 mg/dl. Sobre la base de los indicadores ambientales, se calculo que el factor de riesgo neurolo gico era 549 veces mayor que la dosis de referencia para el plomo inhalado en el polvo en suspensio n en el aire, y 554 veces mayor que el plomo ingerido. Adema s, se estimo que el factor de riesgo carcino geno de la ingestio n era unas cuatro veces ma s elevado. Un estudio en voluntarios de la misma zona de Bauru descubrio una conexio n entre las concentraciones altas de plomo en el esmalte de la superficie dental y el comportamiento antisocial de los adolescentes. Fuente Mattos et al. (93)
Olympio et al. (94)
Chile
Coria et al. En 1996, una comunidad rural en el sur del pa s sufrio una intoxicacio n masiva causada por harina contaminada, proveniente de un molino cuya piedra de molienda hab a sido reparada con plomo. Diez an os (95) despue s, se efectuo un estudio transversal en la zona, que incluyo a 77 personas de 10 a 25 an os de edad, quienes se hab an intoxicado y hab an sido tratadas con a cido etilendiaminotetrace tico (EDTA) ca lcico. Los nin os que eran menores de 6 an os en el momento de la exposicio n presentaron cocientes de inteligencia ma s bajos en el estudio. En 1999, hubo un proceso de restauracio n del medio en una zona del norte de Me xico (Torreo n, Coahuila), Rubioalrededor de una planta de fundicio n que hab a sido documentada como un punto conflictivo desde 1977. Andrade et al. (96) Entre las actividades realizadas, la ma s importante fue la remocio n de ma s de 100.000 kg de polvo que conten a concentraciones altas de metales, depositado en las calles, las carreteras, los techos y las casas. Adema s, ma s de 100 familias del vecindario que presentaba los niveles ma s altos de contaminacio n con plomo fueron reubicadas en otros lugares, muy lejos de la fundicio n. El programa se extendio por un radio de 3 km desde el centro al complejo de fundicio n. El Ministerio de Salud del estado abrio una cl nica multiprofesional para efectuar el seguimiento de la poblacio n contaminada con plomo. Se hizo una evaluacio n de las repercusiones de la intervencio n en una cohorte de nin os en el transcurso de cinco an os. Se realizaron ana lisis de sangre al comienzo del estudio (n5598), con 6 (n5517), 12 (n5481) y 60 meses (n5232) de seguimiento. La edad al comienzo fue de 7,2 +/2 0,33 an os y el promedio final de edad al concluir el seguimiento fue de 12,2 +/2 0,34 an os. El cronograma mostro que las concentraciones medias de plomo en la sangre al inicio fueron de 10,2 mg/dl, y progresivamente bajaron a 4,4 mg/dl despue s de cinco an os, al final del seguimiento. El porcentaje de nin os que presentaban concentraciones de plomo en la sangre de 10 o ma s mg/dl disminuyo de 50,84% a 5,6%. Aunque los valores de plomo en sangre han disminuido, hay todav a 5,6% de nin os con concentraciones de plomo en la sangre mayores de 10 mg/dl. Entre nin os menores de seis an os que viv an en barrios pobres de Puerto Nuevo, El Callao, Peru , 93,4% presentaron concentraciones de plomo en la sangre de 10 mg/d o ma s altas. El puerto principal del pa s es la probable fuente de contaminacio n, dado que almacena para la exportacio n minerales que contienen plomo. En 2006, un estudio gubernamental revelo que 66,2% de los nin os que resid an a lo largo del r o Corrientes, en la cuenca amazo nica de Peru , ten an concentraciones de plomo en la sangre de 10 o ma s mg/dl. Las concentraciones elevadas de plomo en la sangre en estas comunidades remotas eran sorprendentes debido a la ausencia de fuentes conocidas de exposicio n, como la proximidad a industrias que usan plomo o el gas del escape de los automo viles (que usan gasolina con plomo). En 2008, a fin de descubrir la fuente de exposicio n al plomo y superar las limitaciones del estudio anterior, se determinaron las concentraciones de plomo en la sangre y se compararon los valores obtenidos en comunidades expuestas y no expuestas a actividades de explotacio n del petro leo. La concentracio n media de plomo en la sangre en las 361 muestras de sangre capilar fue de 9,4 mg/dl (un m nimo de 3 mg/dl y un ma ximo de 31,6 mg/dl). No hubo ninguna diferencia significativa de las concentraciones medias de plomo en la sangre entre las comunidades expuestas (9,5 mg/dl) y las no expuestas (9,2 mg/dl) a las actividades petroleras. El estudio no fue concluyente con respecto a la fuente de la exposicio n al plomo. VegaDienstmaier et al. (97) Anticona et al. (98)
Me xico
Peru
Estados Unidos
Las encuestas nacionales revelaron una disminucio n sistema tica de las concentraciones de plomo en la Jones et al. sangre durante un per odo de 16 an os (19882004), con una prevalencia de concentraciones altas (10 mg/dl (99) o ma s altas) que disminuyo de 8,6% en el per odo 19881991 a 1,4% en 19992004. La intoxicacio n por plomo afecta desproporcionadamente a las minor as raciales y e tnicas, y a los pobres. Otros factores de riesgo de tener concentraciones altas de plomo en la sangre fueron la edad, vivir en casas antiguas y ser negro no hispano.
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RECUADRO 3.9. Concentraciones de plomo en la sangre registradas en nin os, pa ses seleccionados de las Ame ricas, 20062010 (Continuacio n)
Pa s Uruguay Resultados En un examen sobre la contaminacio n con plomo en Uruguay, se presento la siguiente informacio n: El ana lisis de los resultados de las concentraciones de plomo en la sangre reunidos hasta 2001 en 333 nin os expuestos (que viv an en los alrededores de fundiciones contaminadas o cerca de lugares con mucho tra nsito de veh culos que usaban gasolina con plomo, o cuyos familiares trabajaban con plomo en su hogar) demostro que la concentracio n media de plomo era de 15,7 mg/dl y que 60% de los nin os presentaban concentraciones que exced an el umbral de intervencio n de 10 mg/dl. Las concentraciones medias de plomo en la sangre de los nin os incluidos en muestras aleatorias fueron las siguientes: en un grupo testigo (n5112), 9,4 mg/dl, y 30% presento valores iguales o mayores de 10 mg/dl; en un grupo de nin os expuestos que viv an en las cercan as de una fundicio n de desechos de hierro y plomo (n562), 11,8 mg/dl, y 59% tuvo valores de 10 mg/dl o ma s altos; y en 4 hermanos cuyo padre reciclaba bater as en casa, 38,5 mg/dl, 41,6 mg/dl, 32,2 mg/dl y 28,1 mg/dl. En el caso del barrio La Teja, un vecindario de bajos ingresos de Montevideo, los datos presentados muestran que las concentraciones de plomo en la sangre de los nin os hab an disminuido sustantivamente de un promedio de 9,9 mg/dl a 5,7 mg/dl entre 1994 (60 nin os; promedio de edad, 5,2 an os) y 2004 (180 nin os; promedio de edad, 6,3 an os); el porcentaje de nin os con concentraciones de plomo iguales o mayores de 10 mg/dl descendio de 41,7% en 1994 a 6,7 en 2004. El muestreo de ambas poblaciones se efectuo en el mismo centro de atencio n de salud y en condiciones similares. Los posibles factores contribuyentes a la disminucio n fueron la desaparicio n gradual de la gasolina con plomo en el pa s, el remplazo de las tuber as de plomo para el agua corriente por otras de material pla stico, la mayor conciencia sobre el riesgo que representa el plomo y la promocio n de cambios en los ha bitos alimentarios y de higiene. Fuente Man ay N et al. (100)
afectan tanto a la salud como a la seguridad humana, y aspectos de seguridad humana que afectan directamente a la salud pero que no pueden ser descritos o sicos y qu micos, sino por los medidos como riesgos f contextos donde dichos riesgos prevalecen.
SEGURIDAD
ALIMENTARIA
n de 1996 La Cumbre Mundial sobre la Alimentacio que existe seguridad alimentaria cuando declaro todas las personas tienen en todo momento acceso sico y econo mico a suficientes alimentos inocuos y f nutritivos para satisfacer sus necesidades alimentarias y sus preferencias en cuanto a los alimentos a fin de llevar una vida activa y sana. La seguridad alimentaria se basa en contar con suficientes alimentos en forma constante, suficientes recursos para gimen obtener los alimentos apropiados para un re alimentario nutritivo, conocimientos acerca de la n ba sica para hacer elecciones alimentarias nutricio apropiadas, y acceso a agua y saneamiento adecuados para garantizar la inocuidad de los alimentos.
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La seguridad alimentaria es un factor fundamental para mantener la buena salud y prevenir la n aguda y cro nica. Si bien factores tales desnutricio menos como la escasez de alimentos causada por feno gicos extremos, retrasos en la importacio n, meteorolo n de los precios superior a la normal y una variacio mica mundial pueden afectar a toda una crisis econo n, revelan de inmediato la vulnerabilidad la poblacio n que esta n ya muy extrema de grupos de poblacio s cro nico, que presionados por mecanismos de estre n. dejan poco espacio para la capacidad de recuperacio os En un sistema vulnerable, aun los cambios pequen en la disponibilidad de alimentos pueden ser devastadores. rica Latina y el Caribe, la inseguridad En Ame nico, incentivado alimentaria es un problema cro trica distribucio n de los ingresos. por la muy asime Asimismo, se preve que las personas afectadas por la inseguridad alimentaria en las zonas n una gran parte del crecimiento rurales provocara n a las ciudades preurbano, porque su migracio todav a ma s a zonas urbanas ya densamente sionara pobladas.
an Entre 2007 y 2008, las personas que sufr s de 14%, lo inseguridad alimentaria aumentaron ma que en la poblacio n general la cual significo n de esas personas ascendio desde menos proporcio s de 31%, con un crecimiento de 30% en de 28% a ma n. Tal situacio n representa la brecha de distribucio s generalizada y ma s una inseguridad alimentaria ma intensa. Una de las causas directas de esta exacerba n es la gran dependencia de las importaciones cio cil proteger a los consumidores de los (que hace dif precios ascendentes de los cereales), agravada por las rdidas econo micas que se producen al descender pe rminos de intercambio. Si no se emprenden los te esfuerzos concertados para reducir la pobreza, se que para el an o 2018 la inseguridad alimentaria preve rica Latina y el Caribe permanecera cerca de en Ame a aproximadamente los niveles actuales y afectara n. El cuadro 3.5 muestra un 33% de la poblacio aumento significativo del porcentaje de personas y alan que padecen inseguridad hogares que sen alimentaria en Estados Unidos (p. ej. tienen que omitir algunas comidas o no pueden proporcionar n alimentos a la familia) en 2008 y 2009, en comparacio con 2006 y 2007, aumento que ha sido asociado a la mica experimentada en ese per odo. crisis econo
s alimentos de bajo costo con a comprar cada vez ma tico y contenidos elevados de un alto valor energe car y sal (103). Ya sea desnutridos o con grasa, azu sobrepeso, los pobres soportan la mayor carga en rminos tanto relativos como absolutos. te n y las enfermedades Para reducir la desnutricio nicas relacionadas con la dieta, hace falta mejorar cro sica de los alimentos. En este contexto, la calidad ba ticas que aborden los aspectos de la se necesitan pol seguridad alimentaria que permitan mejorar la dieta de quienes sobrellevan la mayor parte de la carga: los as, las mujeres y los nin os pobres, las minor ticas protectoras os. Las medidas y las pol pequen n deben abarcar los acuerdos de eficaces tambie comercio internacional injustos, el comercio de productos no adecuados y las repercusiones de las ticas agropecuarias sobre la salud, incluida la pol n de la produccio n, el comercio, la reglamentacio n, la distribucio n, la disponibilidad y comercializacio la asequibilidad de los productos alimentarios y la a de informacio n confiable al consumidor. garant
El crecimiento de los nin os pequen os
N ALIMENTACIO
N Y NUTRICIO
Las enfermedades y trastornos relacionados con la n siguen siendo una carga para las poblanutricio ricas. Muchos nin os y adultos de la ciones en las Ame n continu n y carencias an sufriendo desnutricio Regio de micronutrientes. Estos trastornos son en gran medida resultado de la pobreza, que lleva a los pobres
CUADRO 3.5. Porcentaje de hogares y personas que notificaron problemas relacionados con la seguridad alimentaria, Estados Unidos, 20062009 2006 Hogares Personas 10,9 12,1 2007 11,1 12,2 2008 14,6 16,4 2009 14,7 16,6
Fuente: Ca lculos del Servicio de Investigacio n Econo mica, en base a datos de Diciembre de 2006, 2007, 2008 y 2009. [http://www.ers.usda. gov/publications/err108/table1a1b.htm]
disminuyendo, el retraso del crecimiento Si bien esta s frecuente de problemas del sigue siendo la forma ma n. En las Ame ricas, los nin os crecimiento en la Regio o cercano al normal y presentan nacen con un taman leves perturbaciones del crecimiento a lo largo de los os de vida (104). Aproximadamente la 5 primeros an os de Bolivia y la cuarta parte tercera parte de los nin os de Ecuador siguen padeciendo retraso de los nin os del crecimiento, mientras que uno de cada dos nin padece retraso del crecimiento en Guatemala (cuadro 3.6). Aunque estos datos pueden parecer alarmantes, los promedios nacionales ocultan las s amplias dentro de los disparidades cada vez ma ses cuando se los examina en te rminos de factores pa determinantes como los ingresos, la residencia en tnico. El retraso zonas rurales o urbanas y el grupo e a enormemente de un pa s a otro; del crecimiento var sin embargo, los patrones de los riesgos de retraso del ficos para la edad son similares, lo crecimiento espec os de que destaca el hecho de que los primeros dos an vida son una oportunidad fundamental para mejorar n. la nutricio
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CUADRO 3.6. Prevalencia (%) de retraso del crecimiento, bajo peso, emaciacio n y sobrepeso/obesidad en nin os menores de 5 an os, pa ses seleccionados de Ame rica Latina y el Caribe, 20032010 Pa s Argentina Bolivia Brasil Chile
a
An o 2006 2008 2006 2010 2010 20082009 2006 20082009 2005 2008 20082009 2006 20062007 2003
a
Retraso del crecimiento Bajo peso Emaciacio n (altura para edad, , 22 DS) (peso para edad, , 22 DS) (peso/altura , 22 DS) 8,0 27,1 6,8 2,0 13,2 5,6 25,8 30,2 30,1 19,2 49,8 15,5 23,0 23,7 14,9 23,2 10,7 2,1 4,3 2,2 0,3 3,4 1,1 6,2 8,7 19,2 5,5 13,1 3,4 2,3 5,3 5,8 4,3 5,9 1,3 1,4 1,5 0,9 1,0 2,3 1,4 10,3 1,0 1,4 2,0 2,3 1,6 6,5 0,7 1,2
Sobrepeso/obesidad (peso/altura . 2 DS) 10,4 8,5 7,3 9,6 4,8 5,3 5,9 4,1 6,0 7,6 5,7 8,5
Colombia Costa Rica Ecuador Honduras Hait El Salvador Guatemala Me xico Nicaragua Panama Paraguay Peru Repu blica Dominicana
2010 2010 2007
Fuente: A menos que se indique otra cosa, los datos provienen de encuestas representativas a nivel nacional. a Debido a que los datos de Chile y Paraguay incluyen a nin os menores de 6 an os y provienen de informes de vigilancia de los servicios de salud, no se consideran representativos a nivel nacional.
Las tasas de sobrepeso y obesidad en la primera n aumentando ra pidamente, lo que infancia esta indica que existe una tendencia hacia el sobrepeso os, que los pone en un mayor peligro (105) en los nin nicas. eventual de sufrir enfermedades cro
Lactancia materna
n nacidos puestos al pecho en la primera Los recie s del nacimiento tienen menos probabihora despue odo neonatal (106, 107). lidades de morir en el per n nacidos, No obstante, aunque casi todos los recie rea, pueden ser incluidos los nacidos mediante cesa puestos al pecho en la primera hora de vida, en rica Latina y el Caribe la proporcio n de nin os Ame que son amamantados en la primera hora de vida a entre 26% y 76% (cuadro 3.7). La lactancia var materna exclusiva durante los seis primeros meses de n ma s eficaz para prevenir la vida es la intervencio
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n se encuentra entre mortalidad infantil (108); tambie cticas Familiares Clave recomendadas por la las Pra OMS/UNICEF. Sin embargo, tal como se lleva a rica Latina y el Caribe, la duracio n de la cabo en Ame muy por debajo de lactancia materna exclusiva esta los seis meses recomendados por la OMS. La tasa de n de la lactancia materna despue s del continuacio o de edad (definida como la prevalencia de primer an lactancia materna entre los 12 y los 15 meses de a en la Regio n: Chile, Cuba, Repu blica edad) var s Dominicana y Mexico muestran las prevalencias ma , bajas, mientras que Bolivia, Guatemala y Hait s altas. muestran las ma Los programas nacionales que apoyan la xito. La iniciativa en lactancia materna han tenido e pro de hospitales que promueven la lactancia de la OMS/UNICEF, que certifica que los hospitales son Amigos del Lactante sobre la base de una n en 10 pasos establecida para mejorar la evaluacio
CUADRO 3.7. Tasas (%) de iniciacio n temprana de la lactancia materna, lactancia materna exclusiva durante menos de seis meses de edad y lactancia materna continua hasta 1 an o de edad, pa ses seleccionados de Ame rica Latina y el Caribe, 20042010 Pa s An o Iniciacio n temprana de la lactancia materna (durante la primera hora despue s del nacimiento) 56,3 42,9 61,6 26,4 32,8 55,5 39,7 71,9 76,3 31,2 42,2 59,7 60,0 Lactancia materna exclusiva durante menos de 6 meses 55,0 60,4 38,6 62,7 (E) 42,7 18,7 26,4 39,6 31,4 49,6 40,7 29,7 22,3 30,6 (E) 27,7 24,4 63,9 7,7 57,1 27,9 Lactancia materna continua hasta 1 an o de edad 60,0 84,6 47,5 35,5 58,5 24,7 62,0 73,3 78,6 76,8 72,4 (E) 37,1 67,9 71,6 33,6 (E) 43,5
Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba Ecuador El Salvador Guatemala Hait Honduras Me xico Nicaragua Panama Paraguay Peru Repu blica Dominicana Uruguay Venezuela
2010 2008 2006 20092010 2010 2006 2006 2004 2008 20082009 20052006 20052006 2006 20062007 2009 2008 2010 2007 20062007 20072008
Fuente: Todos los datos provienen de encuestas representativas a nivel nacional o de informes del ministerio de salud. E: Estimado.
n se ha puesto en pra ctica lactancia materna, tambie n. Adema s, la mayor a ampliamente en toda la Regio ses de las Ame ricas han ratificado el Co digo de los pa n de Suceda neos de Internacional de Comercializacio nicamente Bolivia, la Leche Materna, aun cuando u blica Brasil, Costa Rica, Ecuador, Guatemala y Repu Dominicana han publicado los reglamentos que n de la ley (109). permiten la aplicacio
Micronutrientes
Las carencias de micronutrientes tienen consecuencias graves para la salud; dada la magnitud de su prevalencia, afectan considerablemente tanto al desa mica rrollo humano como a la productividad econo n. La prevalencia de anemia es de 44,5% en en la Regio
os menores de 5 an os (22,5 millones), de 30,9% los nin en las embarazadas (3,5 millones) y de 22,5% en las mujeres en edad fecunda (31,7 millones) (110). La nica pone a las mujeres en un riesgo anemia ferrope particular, ya que aumenta sus probabilidades de morir rdida de sangre durante el parto y contribuye por la pe as en forma importante a la mortalidad materna (111). ses de la Regio n han instituido pol ticas Los pa encaminadas a abordar trastornos relacionados con las carencias de micronutrientes, tales como la ceguera nocturna y las lesiones oculares debidas a la carencia de vitamina A (112), defectos del tubo neural debidos a la cido fo lico (113) y el trastorno por deficiencia de a s frecuente de dan o carencia de yodo, la causa ma cerebral prevenible, cretinismo y retraso mental, as mico e hipotiroidismo. como de bocio ende
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La epidemia de enfermedades cro nicas relacionadas con la nutricio n
ses de Varias encuestas nacionales realizadas en pa America Latina y el Caribe (Base de Datos n Mundial de la Salud) Mundial de la Organizacio indican que entre 50% y 60% de los hombres y las n tienen exceso de peso mujeres adultos en la Regio o son obesos, porcentajes similares a los observados n los Centros para el en Estados Unidos (segu n de Enfermedades). Control y la Prevencio s, de 7% a 12% de los nin os menores de 5 Adema os son obesos, prevalencia que sextuplica la de la an n en ese mismo grupo de edad. desnutricio xico Encuestas nacionales realizadas en Chile y Me en 2006 indicaron que alrededor de 15% de los adolescentes son obesos. a de los pa ses de Ame rica Latina y En la mayor bitos alimentarios esta n cambiando el Caribe, los ha n del significativamente: hay una clara disminucio consumo de frutas, verduras, granos integrales, cereales y legumbres, conjuntamente con un aumento del consumo de alimentos ricos en grasas saturadas, cares y sal (como leche, carnes, cereales refinados azu neamente, las poblay alimentos procesados); simulta sica, todo lo ciones han disminuido su actividad f cual ha llevado a un incremento en las tasas de sobrepeso y obesidad. Los factores ambientales contribuyen en forma poderosa a moldear el comportamiento individual, mica econo mica, mercadote cnica en tanto que la dina bitos y las y cultural ayuda a configurar los ha n. Dada preferencias alimentarios de una poblacio ticas y disen os esta realidad, es preciso implantar pol urbanos que rijan el transporte y la seguridad, dirigidos lograr que las opciones de movilidad s fa ciles para saludables sean las alternativas ma n. Se quienes viven en las ciudades de la Regio reconoce cada vez mas que un enfoque ambiental es una estrategia clave para combatir la epidemia de enfermedades no transmisibles. La batalla para reducir la ingesta de alimentos poco saludables es todo multiface tico que incluye, entre otras un me estrategias, establecer incentivos gubernamentales n y el consumo locales para impulsar la produccio de alimentos saludables, en lugar de concentrar la
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n agr cola en las exportaciones; poner produccio precios a los alimentos saludables de tal modo que n en puedan competir con los alimentos de produccio rico y bajo contenido de masa, de alto contenido calo nutrientes; movilizar el poder del Estado como gran comprador de alimentos para promover mejores menes alimentarios en las escuelas, los hospitales reg blicas; sancionar leyes que restrinjan y las oficinas pu los anuncios publicitarios de alimentos dirigidos a los os y establecer impuestos para los alimentos nin procesados (como bocadillos y bebidas endulzadas); promover los huertos urbanos en las escuelas y los parques, y conservar las tradiciones alimentarias y culinarias nacionales y regionales con fundamentos blica. La mejora del entorno culturales y de salud pu alimentario es muy importante, porque las poblaciones empobrecidas soportan la mayor carga de s enfermedades no transmisibles y son las ma n y al sobrepeso y la vulnerables a la desnutricio obesidad, debido a la deficiente calidad de su gimen alimentario y a las limitadas oportunidades re sica. de practicar alguna actividad f
INOCUIDAD
DE LOS ALIMENTOS
La inocuidad de los alimentos es determinada por la micos o presencia o ausencia de contaminantes qu gicos en concentraciones capaces de causar dan o biolo blica puede ser au n a la salud. El impacto a la salud pu s importante cuando el acceso a una dieta ma completa y saludable es limitado. Las enfermedades transmitidas por los alimentos (ETA) han sido reconocidas por la OMS como un importante blica a nivel mundial problema de salud pu n WHA63-REC1). Las ETA son respon(Resolucio sables de una carga de morbilidad con un alto mico, en particular en los impacto social y econo ses ma s desfavorecidos (114). pa La OPS tiene un sistema regional de informa n de brotes de ETA (http://ww3.panaftosa.org. cio rica Latina y el Caribe desde el br/sirveta/) en Ame 1993. El estudio de los brotes de ETA notificados ses durante el per odo 19932010 revela por 22 pa el agente que de los 9.180 brotes donde se identifico a bacteria, 9,7% a virosis, causal, 69% correspondio
9,5% a toxinas originadas en el mar, 2,5% a micos, 1,8% a para sitos y 0,5% a contaminantes qu toxinas de origen vegetal. Aun cuando los datos n, sobre ETA son limitados debido a la subnotificacio revisten gran importancia para informar polticas n (115). blicas de prevencio pu ses de las Ame ricas que han Son pocos los pa puesto en marcha sistemas de vigilancia para casos de ETA. Cabe destacar el trabajo de los Centros n de Enfermedades para el Control y la Prevencio (Estados Unidos), donde se cristaliza un avance gico cr tico en la evaluacio n de la carga de metodolo las ETA. Algunos estudios de base poblacional en ses de Ame rica Latina y el Caribe tambie n pa contribuyen a estimar la carga de las ETA en la n. Regio En Cuba, con base en encuesta realizada en dos odo de lluvia) y 2006 temporadas en 2005 (per odo de seca), la prevalencia general de gastro(per enteritis aguda fue estimada en 10,6%. Un estudio una prevalencia semejante en Chile, en 2008, hallo mensual de enfermedades diarreicas ajustada por edad de 9,2%, mientras la tasa de incidencia de gastroenteritis aguda fue de 0,982,3 episodios por o/persona tasas similares a las informadas para an y Cuba y algo mayor que las corresponCanada dientes a Argentina y Estados Unidos (116). En o llevado Argentina, otro estudio con el mismo disen lvez, Santa Fe, encontro una a cabo el 2007 en Ga prevalencia de 0,76 y 2,7 episodios de gastroenteritis a o para las temporadas de sequ aguda por persona/an y de lluvia respectivamente (116). Finalmente, en el s se informa un rango que va de 0,56 a Caribe ingle o. La edad, la ocupa2,45 episodios por persona/an n, el sistema de atencio n de salud, el sistema de cio ticos fueron todos alcantarillado y el uso de antibio identificados como factores predictivos significativos de casos de gastroenteritis aguda. Todos estos estudios claramente van elucidando los determinantes estruc nero, educacio n, migracio n, turales (p. ej. etnia, ge n, factores demogra ficos y comercio, urbanizacio pobreza) reflejados en diferentes modos de consumo, n y produccio n de los alimentos que manipulacio n con la inooriginan una desigualdad en relacio cuidad de los alimentos reflejada en diferentes niveles n y enfermedad (http://whqlibdoc.who. de exposicio
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int/publications/2010/9789241563970_eng.pdf). Un trabajo reciente de Pires et al. (115)12 enfocado en ses de las Ame ricas informo que los nu meros de 22 pa ses var an brotes notificados por los distintos pa n las capacidades de los considerablemente segu sistemas de vigilancia de los alimentos, siendo que s que registra el mayor nu mero de casos Cuba es el pa a identificada, seguido de Me xico. Entre de etiolog s impacto en el desarrollo de los alimentos con ma ltimos an os figuran gastroenteritis en los 10 u los huevos como responsables de 8,6% de los car episodios notificados, seguidos de aceite y azu (5,4%), verduras (4,4%) y granos y frijol (3,5%), Salmonella, Vibrio Parahemolyticus y Shigella spp fueron s comunes. Los resultados los agentes causales ma n que las fuentes ma s importantes revelan tambie de la salmonelosis fueron los huevos, la carne especialmente pollo y cerdo y las verduras. Estas estimaciones van en consonancia con las conclusiones n de fuentes en otras regiones de estudios de atribucio del mundo (115). En el estudio de Pires et al. n variaciones en el per odo se observaron tambie an explicar por cambios en los analizado que se podr bitos de consumo, en el control de las enfermedades ha transmitidas por los alimentos, en los sistemas de n animal y en los me todos de produccio n de produccio alimentos.
EMPLEO
Y CONDICIONES DE TRABAJO
n Internacional del Trabajo ha La Organizacio ricas estimado que en 2011 trabajaban en las Ame cerca de 468 millones de personas: 283 millones rica Latina y el Caribe y 185 (60,5%) en Ame rica del Norte. Sin millones (39,5%) en Ame n hay profundas desigualdades embargo, en la Regio en las condiciones de empleo (p. ej. contratos, n social) y laborales, derivadas salarios y proteccio
s de Este trabajo, promovido por el Instituto Dane n y el Departamento de Inocuidad de Alimentacio Alimentos de la OMS (http://www.who.int/foodsafety/ una base de datos regional de brotes y casos de en/), utilizo cada de 1990 ETA desarrollada desde comienzo de la de por la OPS/OMS.
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de la naturaleza y los procesos del trabajo. Estas condiciones son determinantes fundamentales de la n tienen un salud y las diferencias en su distribucio amplio impacto en la salud, la calidad de vida y la equidad (117).
Condiciones de trabajo en la Regio n
Trabajo formal y trabajo precario13
Los servicios de higiene ocupacional son escasos y ses de poco desarrollados en la mayor parte de los pa n, lo que explica al menos parcialmente el la Regio stico y subregistro de enfermedades ocusubdiagno pacionales. Esto hace que tanto el tipo como la n a los peligros sean magnitud de la exposicio sticas inherentes estimados con base en las caracter la al tipo de trabajo que realizan las personas. De all importancia de las Encuestas sobre condiciones de trabajo y salud, que sirven como instrumento para ticas sanitarias de los planificar y evaluar las pol trabajadores. Estas encuestas muestran que, en n expuestos a general, todos los trabajadores esta multiples peligros de diferente naturaleza y explican el perfil de morbilidad, accidentalidad y mortalidad de los trabajadores. ses las enfermedades De hecho, en varios pa n se entremezclan con las ocupacionales au sticas de accidentalidad en el trabajo o estad simplemente no son detectadas. La OIT y la OPS/ OMS reconocen que la principal causa del subregisz en el desconocimiento de los tro tiene su ra as profesionales de la salud en materia de patolog ficit profesionales (OPS, 2007). Sin embargo, este de s a que las estad sticas sobre riesgos obedece adema ocupacionales no incluyen a los trabajadores por cuenta propia ni al sector informal urbano y rural de a. Tambie n son obsta culos la negligencia la econom de los empleadores que se niegan a denunciar la ocurrencia de eventos de salud relacionados con el n y el acoso que ambiente de trabajo, la intimidacio sufren los trabajadores que los denuncian y el desconocimiento de los propios trabajadores sobre n expuestos. Por u ltimo, los peligros a los cuales esta esta realidad epidemiologica coincide con el reconoses sobre las deficiencias cimiento que hacen los pa n y registro de de sus sistemas de vigilancia, deteccio las enfermedades ocupacionales.
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rica Latina y el ltimo decenio, Ame Durante el u mico Caribe consolidaron un marco macroecono estable, sostenido por tasas de crecimiento econo mico promedio relativamente altas alrededor de 6% anuales y un aumento del PIB cercano a 25% n de entre 2002 y 2011 (118). Esta situacio a que sirvio para que los crecimiento de la econom pases pudieran amortiguar los efectos de las micas mundiales y aun avanzar recientes crisis econo mica (118, en la agenda de la equidad socioecono de manera homoge nea en toda 119), no se distribuyo n, dado que ciertos pa ses como Me xico y esta regio rica Central y el Caribe crecieron algunos de Ame por debajo del promedio. Aunque la fuerza de trabajo es el timonel del mico, el fortalecimiento del crecimiento econo empleo como generador de riqueza fue escaso. n datos de la CEPAL, la mayor parte del Segu empleo generado en 2009 se dio en el sector de servicios (61,6%), seguido del sector industrial. El cola, uno de los tradicionalmente ma s sector agr micos, tambie n mostro signos de debilitamiento, dina n de empleo de uno por con una tasa de generacio n formal de cada seis trabajadores. La contratacio asalariados fue de 49%, con predominio de zonas nero masculino (63,7%) (119). urbanas (59%) y de ge La OIT por su parte informa que entre 2000 y 2010 una leve tendencia decreciente en las tasas se registro de desempleo. Durante la crisis global de 2009 el alrededor de un millo n de desempleo adiciono personas y 12 millones pasaron a vivir en condiciones da del PIB (118). de pobreza debido a la ca En otros estudios se observa que, aun con la n del desempleo, persisten el subempleo y disminucio n tanto en zonas rurales como urbanas, la desocupacio venes de 15 a 24 afectando con mayor fuerza a los jo os, cuya tasa de desempleo 17,3% en 2009 y an s alta que el 16,1% en 2010 es casi tres veces ma ricas. Asimismo, el promedio general de las Ame n generados no mero de los puestos de trabajo recie nu
Se considera empleo precario al trabajo formal en un lugar donde no se cumplen las leyes laborales.
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es suficiente, como tampoco lo es su calidad, la cual muy por debajo de las expectativas, los salarios y esta los beneficios sociales que corresponden a quienes el ingresan en el mercado formal. Se consolida as denominado trabajo precario, que no tarda mucho en n y finalmente el crear incertidumbre, desmotivacio ndose as un c rculo vicioso abandono del cargo, crea a ma s la situacio n laboral. La que empeora todav Region no ha invertido lo suficiente en capital n son bajos, y humano por esto los niveles de educacio la fuerza laboral adolece de competencias limitadas, como es limitado el capital f sico (maquinaria y as a) (118). Por lo tanto, se espera que entre tecnolog 2011 y 2012 el crecimiento descienda a 4,5%. Como consecuencia, el trabajo precario se ha expandido en n, fragilizando las relaciones de empleo, la Regio afectando la vida cotidiana del trabajo (120) y adquiriendo el potencial de generar efectos directos e indirectos sobre la salud de los trabajadores (121).
Trabajo informal
n econo mica recie n mencionada, Pese a la recuperacio mica de informaALC no ha logrado revertir la dina n del trabajo que se registro en las u ltimas lizacio ses decadas. Esto es debido a que los pa n acelerada y aumento del empleo con recuperacio incrementaron el trabajo de tiempo parcial y el trabajo voluntario, provocando que muchos trabajadores ndose al mercado informal. terminaran incorpora s reciente de la OIT (2011) En la encuesta ma a informal en pa ses de sobre empleo en la econom medianos y bajos ingresos, se establece una clara diferencia entre i) el empleo en el sector informal, entendido como el trabajo no registrado realizado en as empresas no registradas o sin reconocipequen miento oficial, y ii) el empleo informal que comprende n legal y beneficios los trabajos que carecen de proteccio sociales, y que se pueden encontrar en el sector formal, el informal o en los propios hogares. En su informe Tendencias mundiales del empleo de 2010, la n Internacional del Trabajo (OIT) define Organizacio al empleo vulnerable como la suma de los trabajadores s los trabajadores familiares no por cuenta propia ma remunerados. Dado que su seguimiento indica las tendencias en la calidad general del empleo, el
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n de empleo vulnerable indica aumento en la proporcio la frecuencia de los acuerdos claramente que aumento de trabajo informal, haciendo que los trabajadores queden en condiciones laborales precarias, con salarios n social y con vulneracio n bajos, excluidos de proteccio de otros derechos y beneficios sociales. n observa que Ame rica El informe tambie Latina y el Caribe no solo es una de las tres regiones con mayor empleo vulnerable en el mundo, sino que s, la crisis hizo que se adicionaran otros 1,59 adema millones de personas a estas condiciones de trabajo. ses que cuentan con las En este sentido, los pa mayores tasas de empleo informal y de personas empleadas en el sector informal14 para 2011 son: Bolivia (75,1% y 52,1%, respectivamente), Honduras (70,6% y 50,2%), Paraguay (73,9% y 58,3%), Peru (70,7% y 37,9%), Nicaragua (65,7% y 54,4%), Ecuador (60,9% y 37,3%) y El Salvador (66,4% y ses de 53,4%). Un estudio realizado en 16 pa rica Latina y el Caribe informa que el empleo Ame vulnerable sigue presente en mayor o menor grado n y que 53,8% de la poblacio n en toda esa regio cola se desempen a en el sector ocupada no agr informal (122).
Trabajo infantil
El concepto de trabajo infantil presenta diferencias ses de la Regio n. Por lo tanto, en general entre los pa se considera trabajo infantil aquel realizado por un o o un joven que tiene menos de la edad nin s. El permitida para trabajar en su respectivo pa trabajo infantil abarca todas las actividades producn tivas, independientemente de que haya o no relacio n, del salario o de que sea de de subordinacio n parcial o jornada completa, ocasional, dedicacio regular o estacional, legal o ilegal (123). os En la actualidad hay 10,7 millones de nin os que trabajan en ALC, siendo menores de 15 an (42,2%), Bolivia (27,4%) y Guatemala (21%) Peru ses que tienen las mayores tasas. Estas los tres pa n ocupados trabajando un prome as y nin os esta nin dio de entre 18 y 30 horas a la semana y, de ellos,
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Excluyendo el trabajo informal en zonas rurales.
9,4 millones lo hacen en actividades peligrosas, principalmente en el sector de la agricultura y en las calles de las grandes ciudades (recuadro 3.10) (124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132). Otro flagelo que se debe mencionar son las peores formas de trabajo infantil en actividades de n sexual, la alto riesgo, tales como la explotacio n militar o miliciana y otras actividades conscripcio venes. La os, nin as y jo derivadas de la trata de nin n, el reclutamiento o la OIT afirma que la utilizacio n, la produccio n o os para la prostitucio oferta de nin n pornogra fica es una de las peores formas actuacio mica (122). En el caso de de explotacion econo
rica Latina y el Caribe, para 2008 se estimaba Ame as y nin os eran explotados que cada hora 228 nin n del sexualmente. El Programa de Erradicacio Trabajo Infantil (PETI) implementado en Brasil, tica pu blica que es otro ejemplo exitoso de pol reducir en cerca de 3 millones la poblacio n permitio os trabajadores entre 2003 y 2007 (133). Esta de nin experiencia demuestra que es posible modificar pidamente la situacio n y que la forma de hacerlo ra es incorporar acciones y programas nacionales que n, la vigilancia y la coercio n legal incluyan la educacio n del trabajo infantil a la cultura de explotacio (recuadro 3.11) (134).
RECUADRO 3.10. Salud ambiental de los nin os
El medio ambiente juega un papel relevante como determinador de la salud y el bienestar de los nin os. Para que sean capaces de desarrollar todo su potencial, es necesario asegurar que los nin os nazcan, crezcan y se desarrollen en ambientes con aire limpio, agua limpia, alimentos seguros y la m nima exposicio n a productos qu micos nocivos (UNEP & WHO, 2010). Los riesgos ambientales afectan de manera diferente a los nin os que a los adultos. La exposicio n prenatal a qu micos puede ejercer una influencia cr tica en los cambios epigene ticos. Algunos de los efectos de la exposicio n prenatal pueden manifestarse temprano (p. ej. defectos de nacimiento), otros ma s tarde en la nin ez (p. ej. ca ncer infantil) y otros suelen hacerlo ya en la edad adulta o incluso en la siguiente generacio n. Entre las caracter sticas f sicas y fisiolo gicas espec ficas de la nin ez esta n su piel ma s susceptible, en especial a los recie n nacidos, el sistema inmune que no esta totalmente desarrollado, sus v as ae reas que esta n parcialmente desarrolladas hasta los 8 an os de edad y el desarrollo del cerebro y del sistema reproductivo, que ocurre hasta la adolescencia, cada una determinando que qu micos y otros contaminantes tienen ma s oportunidades de interferencia durante los procesos de reproduccio n celular. Figuran tambie n como razones de su mayor vulnerabilidad el hecho de que el nin o tiene menos peso corporal, su organismo esta en desarrollo y, proporcionalmente, bebe ma s agua, come ma s alimentos y respira ma s aire que los adultos. Su nivel de exposicio n a riesgos aumenta, adema s, por comportamientos que son propios de la edad, como llevar la mano a la boca y jugar ma s cerca del suelo. Como es de esperar, la exposicio n ambiental ma s elevada de los nin os a menudo ocurre en las comunidades que enfrentan mu ltiples factores de estre s social y econo mico. 1 2 La exposicio n infantil a algunos de los riesgos tradicionales y modernos y la situacio n del trabajo infantil esta n descritas con ma s detalle en otras secciones espec ficas de este cap tulo. Ejemplos de exposicio n de riesgo no mencionados en otra parte son los hidrocarburos aroma ticos polic clicos del humo de len a en comunidades ind genas y de ladrilleras en zonas urbanas marginadas, as como la presencia de organoclorados en el sangre de nin os y nin as en regiones mala ricas donde el DDT fue utilizado para el control del vector, y de metales pesados en las zonas de industria metalu rgica, minera o petroqu mica.
Fuente: Referencias (124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132).
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Incluyen agua insalubre, saneamiento deficiente, contaminacio n del aire interior, falta de higiene en los alimentos, viviendas de mala calidad, disposicio n inadecuada de residuos y proliferacio n de vectores de transmisio n. Incluyen altos niveles de plomo o mercurio, cambio clima tico, agotamiento de la capa de ozono, radiacio n electromagne tica, presencia de contaminantes orga nicos persistentes y disruptores endocrinos.
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RECUADRO 3.11. El trabajo de nin os en las calles
Pinzo n-Rondo n et al. (134) entrevistaron a 584 nin os (68,3%) y nin as (31,7%) de 5 a 17 an os de edad (media 11,8 an os) que trabajaban en las calles de Bogota , Lima, Quito y Sao Paulo, expuestos a peligros qu micos, biolo gicos, f sicos y ergono micos. El estudio incluyo adema s riesgos psicosociales graves como la violencia callejera, el abuso sexual, la persecucio n de las autoridades, la presencia de traficantes de drogas y la trata de menores. Del total de nin os entrevistados, 39,6% hab a sufrido alguna lesio n rasgun os (19,5%), heridas (16,4%), quemaduras (8,6%), accidentes de tra nsito (8,9%), esguinces (4,6%) y amputaciones (0,3%). Su jornada de trabajo era de 46 horas semanales (39 diurnas y 7 nocturnas). Se estimo que a mayor nu mero de horas de trabajo en la calle, mayor era el riesgo de sufrir un accidente.
Trabajo forzado
tesis del trabajo decente, el trabajo forzado tiene Ant ctimas a las personas menos protegidas: las como v venes, los ind genas y los os y jo mujeres, los nin migrantes. Se estima que en ALC hay actualmente alrededor de 1,3 millones de personas que trabajan ctica se ha detectado en en estas condiciones. Su pra micas, formales e informuchas actividades econo males, y en regiones urbanas y rurales remotas. Se cticas abusivas de esclavitud, relaciona con pra n laboral semiesclavitud, servidumbre o explotacio por deudas, todas legalmente punibles en todos los ses de la Regio n. La OIT sugiere que el pa sometimiento por deudas y la servidumbre afectan mayoritariamente a los trabajadores temporales, genas. No obstante, en ALC el trabajo rurales e ind estrechamente ligado a la heterogeneiforzado esta mica y a los patrones de desigualdad y dad econo n, en particular contra las poblaciones discriminacio s desprotegidas y vulnerables. socialmente ma
La mujer y el trabajo
(136) indica que en general las mujeres siguen en n de desventaja frente a los hombres respecto situacio mico, a los indicadores de desarrollo social y econo ses de mayores ingresos, sin excepto en los pa n primaria y analfabetismo y con mayor educacio secundaria. La pobreza es una de las barreras para el n y la adquisicio n acceso de las mujeres a la educacio de competencias laborales, del mismo modo que lo es n sexual del trabajo que les ha asignado la la divisio n del cuidado del hogar, los hijos y otros obligacio dependientes. Todo esto limita su acceso a mejores oportunidades de trabajo (cuadro 3.8) (135). n laboral de la mujer se mantiene en La insercio micas que reproducen los roles actividades econo tradicionales de la familia y el hogar, dado que de cada cuatro mujeres empleadas, tres trabajan en el a de manera informal (135). sector servicios, la mayor stico es una de las ocupaciones El trabajo dome ricamente reconocidas por sus altos histo ndices de informalidad (11,9% del empleo remunerado en la n) y es realizado de forma predominante por Regio n un estudio corresponde al 26,6% del mujeres segu empleo asalariado femenino. En Brasil, en 2005 an un alrededor de 25% de estas trabajadoras ten
CUADRO 3.8. Tasas (%) de desempleo, participacio n y ocupacio n laboral en hombres y mujeres, pa ses seleccionados de Ame rica Latina, 2010 Desempleo Hombres Mujeres 6,5 9,1 Participacio n 71,1 49,9 Ocupacio n 60,5 41,4
El incremento cercano a los 20 millones de cada se ltima de empleados en ALC durante la u atribuye en gran medida al ingreso masivo de las mujeres al mercado laboral (135). El aumento n es irreversible como sostenido de su participacio n indica el incremento de la tasa de ocupacio n econo mifemenina de 47% a 52,8% de la poblacio camente activa entre 2000 y 2010 (136). n Interamericana de Mujeres de la La Comisio n de los Estados Americanos (OEA) Organizacio
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contrato formal de trabajo, lo cual significa que las que trabajaban informalmente cerca de 4,6 millo sticas no ten an acceso a nes de empleadas dome s se encontro que este beneficios sociales. Adema grupo de trabajadoras presenta una mayor vulnerabilidad frente a riesgos tales como acoso y abuso sica sexual y moral, malos tratos y violencia f nero tambie n (Sanches, 2009). Las inequidades de ge n de las tareas dome sticas se reflejan en la distribucio dentro del hogar. En Bolivia, Chile, Ecuador, xico las mujeres que realizan tareas Guatemala y Me del hogar superan a los hombres en proporciones de entre 13,1% y 38,8%. La clase social y la etnia n potencian las inequidades de ge nero. De tambie xico, las trabajadoras de acuerdo a un estudio, en Me maquilas suelen ser migrantes, de baja escolaridad y con necesidad de empleo. Por ello se ven obligadas a aceptar condiciones de empleo y trabajo desfavorables, tales como contratos irregulares, jornadas sico y extenuantes, sueldos bajos, acoso sexual y f limitaciones relacionadas con el embarazo y la lactancia (Rubbin-Kurtzman et al, 2006; RubbinKurtzman, 2007). Si bien la innumerable cantidad de n laboral de las mujeres estudios acerca de la situacio realizados a nivel regional y mundial han hecho visibles estos problemas, los esfuerzos desplegados n, tanto en Ame rica Latina y el para darles solucio
ses industrializados, todav a Caribe y aun en los pa no parecen haber conseguido cambios significativos. Algunos investigadores categorizaron inicialmente estos problemas y los estudios avanzados sobre nero dentro de la Agenda del equidad de ge Trabajo Decente de la OIT los siguen ratificando (2006) (cuadro 3.9) (135, 136, 137, 138, 139, 140). Con objeto de hacer frente a complejo problema, un grupo de organizaciones internacionales (incluidas la OPS/OMS, la OIT y la OEA) han lanzado una variedad de iniciativas tendientes a nero de manera implementar la equidad de ge transversal en los lugares de trabajo y dar visibilidad a la labor de las mujeres cuidadoras de la salud y a las que trabajan en zonas rurales. Asimismo, se considera que las barreras invisibles para el trabajo de las n un reto de conciliacio n laboral mujeres son tambie al interior de las empresas.
Avances hacia la equidad en salud de los trabajadores
ses de la Regio n han acogido e impulsado Los pa n internacional muchas iniciativas de la cooperacio as que permitan a la vez para eliminar patolog mitigar la carga de las enfermedades ocupacionales. gicas para Se han establecido alianzas estrate
CUADRO 3.9. Problemas que enfrentan las mujeres en el mercado de trabajo, Ame rica Latina y el Caribe Categor a Situacio n Referencias
Segregacio n ocupacional o Las mujeres se encuentran encasilladas en un nu mero pequen o de ocupaciones tradicionales OIT (135) segmentacio n del trabajo estereotipos con menos salario y baja productividad y sin cobertura de proteccio n social. Inestabilidad o falta de oportunidades Barreras para avanzar o techos invisibles Subempleo y desempleo La mujer no logra estabilidad laboral, accede a trabajos de corto plazo, a tiempo parcial y sin Abramo (136) garant as. [Tendencia a brindar ma s oportunidades de trabajo a los hombres.] OEA/CIM (136) La mujer queda estancada en un cargo sin posibilidad de progreso a ra z de barreras construidas por la organizacio n del trabajo (p. ej. horarios o metas), las pol ticas o los estilos de mando de la empresa. Si le pagan, el salario se encuentra por debajo de sus capacidades y competencias, o termina OEA/CIM (136) confinada a trabajar en el servicio dome stico o en otras formas de la informalidad econo mica.
Remuneracio n baja o nula Los ingresos de las mujeres son menores que los de los hombres, con mayor brecha en niveles OPS (138) de escolaridad ma s altos; o sin remuneracio n, como ocurre con cuidadoras en el hogar, el servicio dome stico o el trabajo de familia en el campo. Acoso sexual o psicolo gico Las mujeres se someten al acosador por temor a perder su trabajo, o esconden y toleran y violencia incidental situaciones de violencia (intrafamiliar) para evitar su impacto en el trabajo. Cargas y roles mu ltiples Las mujeres tienen un sinnu mero de obligaciones dif ciles de conciliar en el hogar, el trabajo, la familia y la comunidad. CEPAL (139) Borrell (140)
Fuente: Basado en la categor a de problemas universales de las mujeres de Ame rica Latina y el Caribe, definidas por varios autores.
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adelantar acciones conjuntas con un enfoque interinstitucional y multipartito dirigido a atender los problemas de salud de los trabajadores. En este marco, se han formado comisiones o s nacionales o regionales de salud ocupacional comite s de 22 pa ses. Un ejemplo es la Iniciativa para en ma n de la Silicosis en las Ame ricas, cuyos la Eliminacio n programas para erradicar esta dolencia ya se esta n , y tambie implementando en Brasil, Chile y Peru n comenzando a ejecutarse en Argentina, esta xico. Otro lo constituye Colombia, Uruguay y Me n de los Trabajadores el Programa de Proteccio n, en cuyo marco ya se de la Salud en la Regio s de 350.000 trabajadores contra han vacunado ma la hepatitis B y se ha brindado entrenamiento n de accidentes por pindestinado a la prevencio chazos con el objeto de prevenir los efectos de los gicos en el lugar de trabajo en riesgos biolo , Argentina, Bolivia, Costa Rica, Guyana, Hait , Peru , Uruguay y Venezuela, as Jamaica, Panama ses del Caribe ingle s (141). como en nueve pa El desafo actual es el estudio y abordaje de los a en trabajadores en el sector informal de la econom como el fortalecimiento zonas urbanas y rurales, as de los servicios de salud ocupacional integrados a los n primaria de la salud para que contride atencio buyan a resolver los problemas de los trabajadores de este sector.
los homicidios cometidos en 2006 tuvieron lugar en la ciudad capital donde apenas habita 20% de la n del pa s. No obstante, la relacio n entre poblacio n y violencia no siempre es lineal o urbanizacio coherente, toda vez que hay zonas rurales con tasas s altas que de homicidios y otros tipos de violencia ma en las zonas urbanas. En este sentido, un trabajo de que en 10 pa ses del mundo los la OMS documento niveles de violencia contra la mujer eran consisten s altos en las zonas rurales. En otros temente ma s casos, las zonas rurales pueden registrar niveles ma altos de violencia cuando constituyen areas estrategicas para actividades del crimen organizado, como el fico. Un ejemplo de esta dualidad en el narcotra predominio de la violencia entre el contexto urbano y el rural lo representa la ciudad de San Salvador, s donde en 2005 y 2006 la tasa de homicidios fue ma baja que la media nacional, con una diferencia cercana a los 40 homicidios por 100.000 habitantes.
Los costos socioecono micos de la violencia urbana
LA
VIOLENCIA URBANA
blica; es la La violencia es un problema de salud pu n de primera causa de muerte y lesiones en la poblacio lares en os, y causa miles de millones de do 15 a 44 an n me dica y en pe rdidas por d as gastos de atencio n un estudio llevado a cabo laborables perdidos. Segu por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), s de los hogares latinoamericanos de ciudades con ma n de habitantes tienen 70% ma s de un millo probabilidades de sufrir violencia cuando se los compara con los hogares situados en ciudades de ses pre50.000 a 100.000 habitantes. Aun en pa n elevada de dominantemente rurales, una proporcio concentrada en zonas urbanas. En la violencia esta Guatemala, por ejemplo, aproximadamente 40% de
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s de las mu ltiples consecuencias para la salud Adema ctimas, la violencia deriva en importantes de sus v micos y sociales. La violencia consume costos econo considerables porciones de los presupuestos asignados a los sectores sanitario, social y judicial por los costos relacionados al tratamiento de sobrevivientes y n de agresores. Un informe del Banco a la aprehensio micos de la Mundial estima que los costos econo rica Central ascienden a violencia tan solo en Ame US$ 6.506 millones, equivalente a 7,7% de PIB de n, y a 10,8% del PIB de El Salvador. En esa regio ses de Centroame rica, los gastos en todos esos pa dicos, pe rdida de produccio n y salud (cuidados me n emocional) por la violencia suman ma s del atencio 50% de ese monto (US$ 3.351 millones). La carga financiera adicional por gastos en salud producto de la violencia alcanzan al 6,1% del PIB en El Salvador y al 1,5% del PIB en Costa Rica.
El papel del sector salud en la prevencio n de la violencia
A pesar de que la violencia siempre ha existido, el aceptar la violencia como mundo no tiene por que
n humana. una parte inevitable de la condicio n del sector salud es esencial en las La actuacio n de la estrategias multisectoriales de prevencio violencia. Su papel incluye desde esfuerzos para cuantificar la violencia impacto, factores de riesgo n hasta la mitigacio n de las consecueny proteccio s de la intervencio n temprana junto a cias a trave n individuos que la han sufrido. En su publicacio n de la violencia: la evidencia, la OMS resalta Prevencio siete estrategias que han sido identificadas como ltiples formas de violencia: eficaces para prevenir mu 1. Fomentar el desarrollo de relaciones seguras, os y sus estables y beneficiosas entre los nin padres, madres y cuidadores. os y Desarrollar habilidades para la vida en nin adolescentes. Reducir la disponibilidad y el uso nocivo del alcohol. Reducir el acceso a armas de fuego, cuchillos y pesticidas. nero para prevenir la Promover la igualdad de ge violencia contra la mujer. Cambiar las normas culturales y sociales que apoyan la violencia. ctimas y proveer atencio n Identificar las v adecuada.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
VIOLENCIA
OS CONTRA LOS NIN
sica y sexual contra los nin os tiene La violencia f secuelas negativas a largo plazo e intergeneracionales. n sobre la violencia sexual contra Si bien la informacio os es extremadamente limitada, los datos los nin este generalizada en toda existentes indican que quiza n. En encuestas de poblacio n efectuadas en la Regio ses, por ejemplo, los porcentajes de mujeres cuatro pa an sufrido abuso sexual ez hab que dijeron que en la nin (incluidas relaciones sexuales forzadas y otros actos os de edad sexuales no deseados) antes de los 15 an variaron entre 2,6% en Paraguay, 2,9% en Ecuador, 4,0% en Nicaragua y 5,8% en El Salvador (Bott et al., xima publicacio n). Segu n encuestas representade pro tivas a nivel nacional, 35% de las mujeres y 46% de los hombres entrevistados en Guatemala y 42% de las mujeres y 62% de los hombres entrevistados en El
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an sido golpeados durante su Salvador dijeron que hab ez (142). nin n a la violencia Las consecuencias de la exposicio os son diversas y duraderas, y tienen contra los nin sica y mental de quienes la efectos sobre la salud f sufren. Hay estudios que han demostrado que el s prolongado o el descuido de los nin os pueden estre ar su desarrollo cerebral, lo cual a la vez puede dan conducir a deficiencias en su desarrollo cognoscitivo n al maltrato tambie n y emocional. La exposicio o, cuando sea adulto, aumenta el riesgo de que el nin participe en comportamientos peligrosos, como el consumo de tabaco y de alcohol, interacciones sexuales de alto riesgo y el embarazo no intencional. n a la violencia en la nin ltimo, la exposicio ez es Por u n un importante factor de riesgo de contambie ctima de la violencia vertirse en un agresor o en una v en etapas posteriores de la vida. Dada esta realidad, n del maltrato de los nin os es un paso la prevencio ltiples manifestaciones de necesario para prevenir mu la violencia en la edad adulta, como la violencia contra la pareja y la violencia sexual contra las mujeres (143, 144). nea de violencia contra los La existencia simulta os y violencia contra las mujeres es especialmente nin importante y preocupante. A pesar de la escasez de investigaciones sobre este tema, los datos disponibles indican que estas dos formas de violencia con neamente dentro del frecuencia ocurren simulta mismo hogar. En este sentido, se ha observado que os que presencian el maltrato dirigido a su los nin n son abusados suelen resultar madre y que tambie s grave que los afectados en forma diferente o ma n expuestos a solo una forma de os que esta nin ala la violencia. En el recuadro 3.12 (145, 146) se sen os en zonas violencia que sufren las mujeres y los nin de conflicto y de desastre.
VIOLENCIA
CONTRA LA MUJER
blica recoLa comunidad internacional de salud pu noce cada vez mas que la violencia contra la mujer, s de ser una causa importante de traumatismos adema y de muerte y un factor de riesgo de graves problemas sicos como mentales en las mujeres y de salud tanto f
RECUADRO 3.12. La violencia contra las mujeres y los nin os en zonas de conflicto y afectadas por desastres
Las zonas de conflictos y las que han sido afectadas por desastres constituyen entornos donde las mujeres y los nin os son especialmente vulnerables. En estos entornos, la violencia puede ser sistema tica, como sucede cuando se usa la violacio n como un arma de guerra, o es aleatoria y oportunista, cuando el deterioro de la ley y el orden implica que se pueden cometer actos de violencia con impunidad (145). Si bien las estad sticas acerca de la violencia contra la mujer despue s de los desastres naturales son todav a ma s limitadas que durante los conflictos, los escasos estudios disponibles muestran que esos sucesos han conducido a su bitos aumentos momenta neos de las llamadas a l neas telefo nicas de asistencia urgente para situaciones de crisis, y a un incremento de los informes de violencia dome stica en pa ses como Hait , Honduras y Nicaragua. Parece estar creciendo la documentacio n de la violencia contra las mujeres, en particular con relacio n a situaciones posteriores a desastres, como la experimentada en Hait despue s del terremoto de 2010 (146). Los esfuerzos de reconstruccio n por los equipos de respuesta de urgencia tienen que incorporar medidas de proteccio n para las mujeres y los nin os contra actos de violencia en las zonas de crisis humanitarias, as como mecanismos para responder y atender a las v ctimas de la violencia.
n de los derechos sus hijos, constituye una violacio humanos de las mujeres (147, 148). Cuando se usa el rmino de ge nero para calificar la violencia, se te subraya que gran parte de esta violencia tiene sus ces en la subordinacio n social y econo mica de las ra n mujeres. Los datos indican que las mujeres esta sumamente expuestas al riesgo de sufrir violencia sica y sexual infligida por quienes esta n ma s cerca f eros de ellas, en particular por sus compan ntimos (149). En estudios nacionales y basados en la n efectuados en Ame rica Latina y el poblacio Caribe, se ha estimado que la prevalencia de la sica o sexual, infligida por el violencia, ya sea f a desde 17% en la Repu ero blica compan ntimo var Dominicana a 53% en Bolivia (figura 3.11). Estos lculos sin duda reflejan altos grados de subnotifica n; los ca lculos subnacionales arrojan cifras cacio a ma s altas (150). todav Los datos sobre violencia sexual normalmente ciles de comparar. Sin embargo, son limitados y dif , las estimaciones nacionales de la en Paraguay y Hait prevalencia en el curso de la vida del sexo forzado s de los 15 an os de edad por cualquier autor, despue eros incluidos los compan ntimos, fueron de 10% y os de edad que 27% en las mujeres de 15 a 49 an tuvieron un companero ntimo, respectivamente. Proporciones sustanciales de mujeres (de entre 15 y n informan que su primera expe os) tambie 24 an riencia sexual fue forzada, entre ellas 1,8% de las
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mujeres en Nicaragua. Cuando se les pregunta, porcentajes mucho mayores de mujeres informan que su primera experiencia sexual fue no deseada, aun san a llamarla forzada; por ejemplo, cuando se rehu en la Encuesta de Salud Reproductiva de 20082009 venes realizada en Jamaica, solo 5% de las mujeres jo dijeron que su inicio en la vida sexual activa fue forzado, pero 44% dijeron que fue no deseado. El asesinato de mujeres, denominado feminicia ma s la atencio n en la Regio n, dio, ha llamado todav rica Central y Me xico, donde se en particular en Ame mero cada vez mayor de estos ha informado un nu menes. Aunque hay limitados datos fidedignos cr lculos precisos de ese tipo de violencia, la y ca
FIGURA 3.11. Porcentaje de mujeres que tuvieron parejas y que informaron haber sufrido alguna vez violencia f sica o sexual durante los 12 meses anteriores a la entrevista; algunos pa ses de Ame rica Latina y el Caribe, 20032009
Repblica Dominicana, 2007 Hait, 2005-2006 Jamaica, 2008-2009 Paraguay, 2008 El Salvador, 2008 Guatemala, 2008-2009 Nicaragua, 2006-2007 Ecuador, 2004 Per, 2007-2008 Colombia, 2005 Bolivia, 2003
17,0 19,3 19,6 20,4 26,3 27,6 29,4 32,5 39,5 39,7 53,3
0 10 20 30 40 50 60
Prevalencia de la violencia infligida por el compaero ntimo
FIGURA 3.12. Tasas de feminicidios (por 1.000 habitantes) cometidos por sus parejas o ex parejas en algunos pa ses de Ame rica Latina y el Caribe, 2009
Tasa de feminicidios 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00
San Vicente y las Granadinas Uruguay Repblica Dominicana Suriname Trninidad y Tabago Honduras Puerto Rico Paraguay Per Costa Rica El Salvador Chile
Fuente: Referencias (151, 152).
n disponible indica que el feminicidio esta informacio estrechamente relacionado con la violencia infligida ero por el compan ntimo y con el crimen organizado (figura 3.12) (151, 152). La violencia contra la mujer tiene repercusiones sica, sexual, negativas graves sobre la salud f reproductiva y mental de las vctimas, que abarcan sicas inmediatas como equimosis, desde lesiones f dolor y huesos rotos, a consecuencias para la salud sexual y reproductiva, como el embarazo no deseado n sexual, y otras como y las infecciones de transmisio n e ideas suicidas (147, 148). depresio n Estudios nacionales y basados en la poblacio ses de la Regio n revelaron que, realizados en ocho pa en las mujeres que experimentaron violencia infligida ero por el compan ntimo, 41% de las sobrevivientes en Honduras y 82% de las sobrevivientes en an sido lesionadas Paraguay dijeron que hab sicamente como resultado de esa violencia. El f lisis comparativo documento que propormismo ana an sufrido ciones sustanciales de mujeres que hab ero violencia infligida por el compan ntimo en la n dijeron que hab an deseado morir o suiciRegio darse como consecuencia tal violencia, incluidas 24% de las mujeres entrevistadas en Colombia, 32% de las entrevistadas en El Salvador y 39% de las entrevis n tambie n tadas en Guatemala. Los datos de la Regio muestran que, entre la mitad y mas de dos terceras partes de las mujeres que sufrieron violencia infligida ero por el compan ntimo en los 12 meses anteriores a la encuesta, notificaron que experimentaban ansiedad
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n tan graves que no pod an realizar su y depresio trabajo o cumplir sus obligaciones. tambie n La violencia contra la mujer esta lisis asociada con el embarazo no deseado. En un ana ses de Ame rica Latina comparativo de datos de 12 pa y el Caribe, todas las encuestas excepto la de mostraron que la proporcio n de mujeres que Hait un embarazo inesperado o no deseado, en los notifico os anteriores a la encuesta, fue consideracinco an blemente mayor entre las mujeres que informaron sica o haber sufrido alguna vez en su vida violencia f ero sexual infligida por el compan ntimo, que en an sido v ctimas de esa violencia. En quienes no hab s algunas encuestas, estas diferencias fueron ma n grandes que en otras. Por ejemplo, la proporcio de mujeres que notificaron un embarazo no deseado os anteriores a la encuesta fue casi dos en los cinco an s elevada entre las mujeres que dijeron haber veces ma habido experimentado alguna vez violencia infligida ero por el compan ntimo, que en quienes no fueron ctimas de esa violencia (p. ej. en 2008 30,7% y v 16,4%, respectivamente, en El Salvador y casi tres s alta [17,6% y 6%] en Paraguay). En vista veces ma de que los servicios de salud reproductiva, en n prenatal, particular los consultorios para atencio son los puntos de contacto entre las mujeres y el s se utilizan, es indispensable sistema de salud que ma n de salud reproductiva que los prestadores de atencio se capaciten para identificar apropiadamente los casos de violencia contra la mujer y atender a las sobrevivientes. En cuanto a los costos directos e indirectos de ero la violencia infligida por el compan ntimo, estudios del Banco Interamericano de Desarrollo stica (BID) revelan que, en 1996, la violencia dome sola costo el equivalente del 2% del PIB de por s Chile y del 1,6% del PIB de Nicaragua. Al considerar n se los costos de la violencia contra la mujer, tambie os deben tener en cuenta las repercusiones en los nin como las que viven en hogares violentos, as lisis consecuencias intergeneracionales. En un ana ses de la Regio n, comparativo de los datos de seis pa la proporcion de mujeres que informo que haban sica o sexual sufrido alguna vez en su vida violencia f ero infligida por el compan ntimo fue sustantivamente mayor entre las mujeres que dijeron que
an sido v ctimas de violencia f sica durante su hab n con las que no experimen ez, en comparacio nin ez. En tres encuestas taron esa violencia en la nin efectuadas en El Salvador y en Paraguay en 2008 y en n de mujeres Nicaragua en 20062007, la proporcio an sufrido violencia infligida alaron que hab que sen s elevada ero por el compan ntimo fue dos veces ma ctimas de entre las mujeres que dijeron que fueron v ez, en comparacion con las que no violencia en su nin ez (Bott et al., de tuvieron esa experiencia en su nin xima publicacio n). Estos resultados subrayan la pro ticas encaminadas tamimportancia de elaborar pol n a prevenir el maltrato y erradicar el castigo bie os. corporal de los nin
SEGURIDAD
VIAL
n datos publicados por la OPS (2009), en las Segu ricas los traumatismos causados por accidentes Ame nsito son la primera causa de mortalidad entre de tra os de edad y la segunda en el las personas de 5 a 14 an os (153). La tasa ajustada de grupo de 15 a 44 an mortalidad por traumatismos causados por acci nsito en esta regio n alcanza a 15,82 por dentes de tra 100.000 habitantes, aunque con variaciones entre los ses que van de 4,3 hasta 21,8 por 100.000 pa ses tienen tasas ma s altas que habitantes. Once pa lisis de tendencia de la el promedio regional. El ana mortalidad muestra grandes diferencias en las , mientras que en los pa ses de subregiones. As rica del Norte dichas tasas han bajado de forma Ame rica del ltimos 30 an os, en Ame significativa en los u s las redujo en los u ltimos 10 an os y Sur solo un pa ses del Caribe reportan tendencias solo dos pa odos ma s recientes. similares en per sticas sobre lesiones y muertes en el Las estad nsito esta n fuertemente asociadas con las desitra ses y gualdades e inequidades presentes entre los pa s de la Regio n. Considerando el dentro de cada pa total de muertes, el 39% de las personas que fallecen nsito son usuarios vulnerables por lesiones en el tra (peatones, ciclistas o motociclistas), mientras que culos automotores. El 47% son ocupantes de veh lisis por subregio n arroja au s diferencias. En n ma ana las subregiones Andina y Cono Sur, por ejemplo, las
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proporciones de muertes entre usuarios vulnerables son de 53% y 50%, respectivamente, mientras que en rica del Norte es de 23%. El promedio regional Ame de mortalidad en peatones es de 23% con 43% n Andina y apenas 12% para Ame rica para la subregio del Norte. En cuanto a las muertes de ocupantes de culos automotores, la subregio n de Ame rica del veh s alto (74%), Norte presenta el porcentaje ma mientras que en el Cono Sur representan solo 20%. Estas diferencias no son explicadas por la tasa de n. Prueba de esto es que Ame rica del motorizacio Norte da cuenta de 70% del parque automotor en las ricas y registra 32% del total de muertes, en Ame tanto que el Cono Sur, con apenas 17% de la flota regional, registra 31% de las muertes. Entre los factores que pueden contribuir para n la gestio n instiestas importantes diferencias esta a de los pa ses de tucional y el marco legal. La mayor n cuentan con los marcos institucionales para la Regio nsito vehicular que garantice la regular un tra seguridad vial, pero muchos carecen de instrumentos n efectiva. legales y capacidad para su aplicacio is de 32 pa ses cuentan con un organismo Veintise rector dedicado a coordinar la seguridad vial, pero , solamente 25% de ellos (Bahamas, Canada Colombia, Costa Rica, Estados Unidos, Jamaica, xico y Nicaragua) tienen una estrategia nacional Me de seguridad vial aprobada oficialmente por el gobierno, con objetivos nacionales y financiamiento. s de la mitad de los pa ses de la Regio n (18) Ma ticas nacionales que apoyen la n de pol carecen au n en transporte pu n de blico, y promocio inversio transportes no motorizados como el uso de la rica del Norte todos los pa ses las bicicleta; en Ame tienen, mientras que en el Caribe no latino, las ses. Asimismo solo ocho tienen apenas 11% de los pa ses afirman invertir en seguridad vial, destaca npa dose entre ellos Costa Rica y Estados Unidos, los s invierten en seguridad vial (US$ 7,38 y que ma US$ 2,74 por habitante, respectivamente). lisis de la legislacio n respecto a los En el ana a factores de riesgo de accidentes viales, en la mayor de los pases de las Americas aun no se ha concretado n en la observancia de la legislacio n. Dos la atencio ses legislan sobre factores tercios (20) de los pa de riesgo (p. ej. alcohol y velocidad) y factores
n de seguridad protectores (p. ej. uso de casco, cinturo y sillas porta-infantes). Al desagregar por factor de riesgo, se observa que el control de la velocidad y el n aparecen como las medidas ma s uso de cinturo n. La ampliamente implementadas en la Regio obligatoriedad en el uso de casco para motociclistas, os legales, como incluir a n muestra vac en cambio, au as. Los todos los pasajeros y todos los tipos de v datos obtenidos sobre el control en el consumo de n presentan grandes variaciones entre alcohol tambie ses con respecto al corte y aun dentro de los pa de referencia de contenido de alcohol en la sangre n el menor o igual a 0,05 g/dl. Finalmente, tambie uso de sillas de seguridad infantil muestra impor n, incluso en materia de tantes rezagos en la Regio legislaciones que obliguen a usar sillas protectoras os pequen os. cuando viajan nin
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GLOSARIO
Agua potable, fuentes mejoradas n N Se define el agua corriente en la vivienda, tambie a llamada conexion domiciliaria, como una tuber a de suministro de agua conectada con tuber s grifos (por domiciliaria interna a uno o ma o). ejemplo, en la cocina y el ban n N El agua corriente en el patio o el solar, tambie n de patio, se define como una llamada conexio n de agua corriente a un grifo colocado en conexio el patio o el terreno exterior de la casa. blico o fuente pu blica de agua es un N El grifo pu punto de abastecimiento de agua en el cual las personas pueden recoger el agua. Una fuente n se conoce como toma pu blica tambie blica de pu s blicas pueden tener uno o ma agua. Las fuentes pu n construidas con grifos y normalmente esta a u hormigo n. ladrillos, mamposter N El pozo entubado o pozo de sondeo es un hoyo profundo que ha sido ahondado, excavado o perforado, con la finalidad de llegar a fuentes neas de agua. Los pozos de sondeo o subterra a de revestientubados se construyen con tuber os entubados, que impiden que se miento, o can metro pequen o y deteriore el orificio de dia n de protegen la fuente de agua de la infiltracio a. El agua de un pozo entubado agua de escorrent o de sondeo se extrae con una bomba, que puede n ser accionada manualmente o mediante traccio a ele ctrica, animal, o por el viento, con energ sel o energ a solar. Los pozos de combustible die n sondeo o pozos entubados generalmente esta protegidos por una plataforma construida alredea del pozo de sondeo el dor del pozo, que desv n del agua agua derramada e impide la infiltracio de escorrenta en la boca del pozo. N El pozo excavado protegido es un hoyo protegido n del agua de escorrent a por el de la infiltracio recubrimiento del pozo o por una cubierta que se eleva por encima del nivel del suelo y una a del pozo el agua derramada. plataforma que desv n esta cubierto, para El pozo protegido tambie l excrementos de aves y evitar que puedan caer en e animales.
N Manantial protegido. El manantial normalmente a, excremenes protegido del agua de escorrent tos de aves y animales por un brocal que se a o concreto construye con ladrillos, mamposter alrededor del manantial para que el agua fluya a o directamente desde el brocal a una tuber n cisterna, sin estar expuesta a la contaminacio exterior. N El agua de lluvia es el agua proveniente de las precipitaciones pluviales, recogida de las super n en los tejados o el ficies (mediante la captacio sito, tanque o suelo) y almacenada en un depo cisterna hasta que se usa. Agua potable, fuentes no mejoradas N Manantial no protegido. Es un manantial que expuesto a la contaminacio n con agua de esta a y excrementos de aves y el acceso de escorrent animales. Los manantiales no protegidos normalmente no tienen un brocal. N Pozo excavado no protegido. Es un pozo excavado presente alguna de las siguientes en el cual esta protegido del agua condiciones: 1) el pozo no esta a o 2) el pozo no esta protegido de los de escorrent excrementos de aves y animales. Si se cumple al menos una de estas condiciones, el pozo esta desprotegido. culo con un pequen n. Se o tanque o bido N Veh refiere al agua que vende un proveedor que transporta agua para abastecer a una comunidad. Los tipos de transporte usados incluyen carros culos motorizados y arrastrados por burros, veh otros medios. n cisterna. El agua para abastecer a la N Camio n y se vende comunidad se transporta en un camio n. desde el camio n sobre el N Las aguas superficiales son las que esta os, represas, lagos, estanques, suelo e incluyen r arroyos, canales y acequias. N Se considera mejorada el agua embotellada solo cuando en las viviendas se utiliza agua potable proveniente de una fuente mejorada para cocinar y para la higiene personal; cuando no se dispone de n, se clasifica el agua embotellada esa informacio caso por caso.
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n Bioacumulacio rmino bioacumulacio n para describir Se usa el te n de una sustancia en el aumento de la concentracio un organismo con el transcurso del tiempo. Esas sustancias tienden a ser solubles en grasas y no son cilmente degradadas por microorganismos. fa n Bioamplificacio n es una acumulacio n proLa bioamplificacio gresiva de sustancias persistentes en los organismos ficos vivos a medida que estos avanzan por niveles tro sucesivos. Se relaciona con el coeficiente de con n en un tejido de un organismo depredador, centracio n con el existente en su presa. Se en comparacio s elevadas de encuentran las concentraciones ma micas persistentes en los niveles ma s sustancias qu altos de la cadena alimentaria. n Bioconcentracio n es la acumulacio n de una La bioconcentracio mica en los tejidos de un organismo en sustancia qu n ma s alta que las concentraciones una concentracio encontradas en el medio ambiente circundante. tico Cambio clima Las Naciones Unidas definen el cambio clima tico como un cambio en el clima atribuible directa o indirectamente a la actividad humana, que altera la n de la atmo sfera mundial y que se suma a composicio tica natural observada durante la variabilidad clima odos de tiempo comparables. per nicos persistentes Contaminantes orga micas que persisten en el Son sustancias qu medio ambiente, se bioacumulan en la red alimen an un riesgo de causar efectos adversos taria y entran para la salud humana y el medio ambiente. Este grupo prioritario de contaminantes incluye plaguicimicos industriales das (como el DDT), productos qu (como los bifenilos policlorados o PCB, por sus s) y subproductos derivados involunsiglas en ingle tariamente de procesos industriales (entre ellos, dioxinas y furanos). Lactancia materna exclusiva La lactancia materna exclusiva significa que el lactante recibe solo leche materna. No se dan otros
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quidos o so lidos ni siquiera agua salvo la l n de rehidratacio n oral o gotas y jarabes con solucio vitaminas, minerales o medicamentos. n ultravioleta Radiacio n ultravioleta forma parte del La radiacio n electromagne tica emitida por espectro de radiacio el sol. Se divide arbitrariamente en tres bandas de logos diferente longitud de onda. Los fotobio logos generalmente usan ambientales y dermato n asociadas ma s estrechamente divisiones que esta gico de las diferentes longitudes de con el efecto biolo onda, a saber: UVA, 320400 nm; UVB, 290 n solar 320 nm; UVC, 200290 nm. La radiacio ultravioleta de importancia para la salud humana n en el comprende la UVA y la UVB; la radiacio n rango UVB es absorbida por el ADN y por esa razo s importante para la salud es considerada la ma publica. El dano al ADN parece ser un factor clave n del proceso carcino geno en la piel. en la iniciacio Retraso del crecimiento n El retraso del crecimiento es una manifestacio n, y se define como la primaria de la desnutricio por debajo del longitud o talla para la edad que esta quinto percentil de los Patrones de Crecimiento Infantil de la OMS, usados como referencia. Saneamiento mejorado sito para N El inodoro tiene una cisterna o depo ulico (que es un descargar agua, y un cierre hidra tubo en forma de U situado bajo el asiento o la placa turca), que impide el paso de moscas y n tiene un cierre olores. La letrina de sifo ulico, pero a diferencia del inodoro, utiliza hidra agua vertida a mano para expulsar las excretas (no hay una cisterna). N El sistema de alcantarillado entubado es un sistema as cloacales, tambie n llamado alban al, de tuber ado para recoger las excretas humanas (heces disen y orina) y las aguas residuales y sacarlas del entorno stico. Los sistemas de alcantarillado tienen dome instalaciones para recolectar, bombear, tratar y eliminar las excretas humanas y las aguas residuales. ptica es un dispositivo de recoleccio n de N La fosa se mara de decantacio n excretas, que consta de una ca
tica, normalmente subterra nea y ubicada, herme lejos de la casa o del retrete. El efluente tratado de ptica generalmente pasa a trave s de una una fosa se n y se infiltra en el suelo. fosa de lixiviacio n puede descargarse en un sistema de Tambie alcantarillado. La letrina de pozo con descarga es un sistema con descarga de agua o donde se vierte agua que arrastra las excretas a un orificio en el suelo o a una n (protegida, cubierta). fosa de lixiviacio La letrina de pozo ventilado mejorada es una letrina de pozo seco ventilada por un tubo vertical s del techo de la caseta. El extremo que sale a trave recubierto con una superior abierto del tubo esta malla o mosquitero y se mantiene oscuro el interior de la caseta. La letrina de pozo con losa es una letrina de pozo seco en la cual se recogen las excretas en un hoyo en el suelo, rodeado por una losa o plataforma para apoyada firmemente ponerse en cuclillas, que esta cil de limpiar y esta situada en todas partes; es fa s arriba del nivel del suelo circundante para ma impedir que las aguas superficiales entren en el pozo. La plataforma puede tener solo un hoyo para defecar en cuclillas o estar equipada con un asiento. La letrina abonera es una letrina seca en la que se agrega a las excretas material rico en carbono n, ceniza) y (desechos vegetales, paja, pasto, aserr se mantienen condiciones especiales para producir abono compuesto sin causar olores desagradables. La letrina abonera puede tener o no un dispositivo n de la orina. para la separacio Caso especial. Se considera que una respuesta tal como Descarga o vierte las excretas en un sitio do nde indica desconocido/No estoy seguro/No se n de saneamiento dome stico es que la instalacio s no sepan mejorada, ya que los entrevistados quiza conectada a una alcantarilla o a si su letrina esta ptica. una fosa se
Saneamiento no mejorado N Descarga/vierte en otro sitio se refiere a que las stico excretas son depositadas en el entorno dome o muy cerca (no en un pozo, una fosa septica o una alcantarilla). Las excretas pueden ser descargadas en la calle, el patio o el terreno de la casa, en una alcantarilla abierta, una cuneta, una zanja de drenaje u otro lugar. N La letrina de pozo sin losa usa un hoyo en el suelo para recoger las excretas y no tiene una losa, una plataforma o un asiento. Un pozo abierto es un hoyo rudimentario. N El balde o cubo se refiere al empleo de un balde u otro recipiente que contiene las heces (y a veces la orina y el material usado para la limpieza anal), dicamente para ser tratadas, que se retiran perio desechadas o usadas como fertilizante. N El inodoro colgante o letrina colgante es una letrina o, u otra masa de agua, construida sobre el mar, un r en los cuales caen directamente las excretas. n al aire N La ausencia de instalaciones o la defecacio n en matorrales, campos libre incluyen la defecacio de cultivo o zanjas, donde las excretas son depositadas en el suelo y cubiertas con una capa todo del gato), o son envueltas y de tierra (me n incluyen la arrojadas a la basura. Tambie n en aguas superficiales (canales de defecacio os, arroyos o el mar). drenaje, playas, r Sobrepeso y obesidad Se definen el sobrepeso y la obesidad como una n anormal o excesiva de grasa, que puede acumulacio ser perjudicial para la salud. El ndice de masa corporal (IMC) es un ndice sencillo del peso para la talla que se usa generalmente para clasificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilogramos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2). La OMS define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25, y la obesidad como un IMC igual o superior a 30.
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Cap tulo 3

Medio ambiente y seguridad humana

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

N DEL MEDIO AMBIENTE LA ALTERACIO

CAP TULO 3 N MEDIO AMBIENTE Y SEGURIDAD HUMANA

RECUADRO 3.1. Deforestacio n en las Ame ricas

TICO CAMBIO CLIMA

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

CAP TULO 3 N MEDIO AMBIENTE Y SEGURIDAD HUMANA

Vulnerabilidad al cambio clima tico

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

N ULTRAVIOLETA LA CAPA DE OZONO Y LA RADIACIO

CAP TULO 3 N MEDIO AMBIENTE Y SEGURIDAD HUMANA

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

FIGURA 3.2. Desastres en Ame rica Latina y el Caribe, 19702009

N DE LA SALUD DESASTRES Y LA PROTECCIO

(24) se puede observar la frecuencia de ocurrencia de desastres entre 1970 y 2009.

CAP TULO 3 N MEDIO AMBIENTE Y SEGURIDAD HUMANA

RECUADRO 3.3. Respuesta a la pandemia de influenza A (H1N1) 2009 y desaf os pendientes

El rol del sector salud

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

CAP TULO 3 N MEDIO AMBIENTE Y SEGURIDAD HUMANA

RECUADRO 3.4. Lecciones aprendidas en los terremotos de Chile, Hait y Japo n

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

CALIDAD DEL AIRE

DEL AIRE URBANO

CAP TULO 3 N MEDIO AMBIENTE Y SEGURIDAD HUMANA

n del sector automotor en el percentil de contribucio (recuadro 3.5) (41).

RECUADRO 3.5. Impacto de la calidad del aire en la salud, Me xico

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

Norma anual (mg/m3) 50 mg/m3 20 mg/m

2008 39 12 68 33 29,1 20 41 81,4 56,7 36 108

2009 34 13 59 36 35,9 17 65 49,5 36 78

60 mg/m3 50 mg/m 50 mg/m

50 mg/m3 50 mg/m 50 mg/m

CAP TULO 3 N MEDIO AMBIENTE Y SEGURIDAD HUMANA

N CONTAMINACIO LAS VIVIENDAS

DEL AIRE DENTRO DE

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

Fuente: Observatorio Mundial de la Salud. Acceso en http://apps. who.int/ghodata/

CAP TULO 3 N MEDIO AMBIENTE Y SEGURIDAD HUMANA

RECUADRO 3.7. RESPIRE:1 Un estudio sobre las cocinas de Guatemala

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

<50% 50%-75% 76%-90% 91%-100% Datos insuficientes o inexistentes

<50% 50%-75% 76%-90% 91%-100% Datos insuficientes o inexistentes

CAP TULO 3 N MEDIO AMBIENTE Y SEGURIDAD HUMANA

Tasa de mortalidad en nios menores de 5 aos (por 1.000 nacidos vivos)

RELACIONADAS CON EL AGUA Y

20 40 60 80 Acceso a servicios mejorados de saneamiento (%)

Fuente: Referencia (62).

RICAS, 2012 N VOLUMEN REGIONAL SALUD EN LAS AME

0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1

0 0 20 40 60 80 100 Acceso a fuentes mejoradas de agua (%)

Fuente: Referencia (62).

ndice de concentracin de salud = -0,2898

Fuente: Referencia (62).

Mejor ajuste de Lorenz

Gradiente de la poblacin segn el acceso a servicios de saneamiento (cum %)

Fuente: Referencia (62).

CAP TULO 3 N MEDIO AMBIENTE Y SEGURIDAD HUMANA

PROBLEMAS, NUEVOS RIESGOS

LIDOS: MENOS VOLUMEN Y RESIDUOS SO RIESGO MINIMO

Residuos slidos urbanos