MANEJO DE VULVOVAGINITIS Y FLUJO VAGINAL EN NIAS PBERES.

B. Sharma, J Preston, P. Greenwood

Departamento de obtetricia y ginecologa, Hospital James Paget, Great Yarmouth, Norfolk NR30 1BU, Uk

Abstract: La vulvovaginitis peditrica con o sin flujo vaginal es una condicin muy angustiosa y al tiempo muy dificultosa de tratar. El siguiente artculo revisa la etiopatologia y el abordaje sistemtico hacia el manejo de la condicin.

1.- INTRODUCCION: Vulvovaginitis con o sin flujo vaginal es el desorden ginecolgico ms comn visto en prcticas de pediatra pero puede ser pobremente entendido y mal tratado. Es una fuente de alto estrss sicolgico y fsico no solo para la chica sino tambin para los padres. El termino vulvitis, vaginitis o vulvovaginitis son usualmente usados comnmente para definir la condicin inflamatoria del tracto genital bajo. Usualmente esta es una forma de vulvitis primaria que podra ser acompaada de vaginitis secundaria. Esta es una comparacin de adolescentes y mujeres adultas quienes inicialmente presentan vaginitis o cervicitis. No es comn que una nia pueda adquirir vaginitis primaria que conduce a la vulvitis secundaria debido a la inflamacin e irritacin causada por flujo vaginal. 2.- factores predisponentes: a) Factores anatmicos: los genitales de las nias pberes carecen de proteccin de almohadillas de grasa labiales o vello pbico, tambin la cerrada proximidad del ano a la vagina por contaminacin bacteriana fecal. En suma los labios menores son pequeos, no se encuentran en la lnea media y adems tienden a abrirse cuando la nia se pone en cuclillas descubriendo el tejido ms sensible del interior del anillo del himen. b) Factores fisiolgicos: la mucosa vaginal en este grupo de edad en la ausencia de estimulacin estrogenica, es delgada, hiperemica y atrfica (citologa muestra clulas intermedias y parabasales), como est ausente de glucgeno y bacilos doderlein (quienes fermentan el glucgeno a acido actico y lctico, causando pH acido protector de la vagina), por lo tanto la vagina pber tiene pH neutro (6.5-7.5) y en suma tambin carece de anticuerpos protectores. Todos los factores ya mencionados hacen un buen medio de cultivo

para las bacterias, quienes pueden fcilmente penetrar la delgada mucosa vaginal. c) Pobre higiene: las nias son usualmente descuidadas sobre el lavarse las manos, a menudo se desplazan fuera de los asientos del inodoro, se limpian de atrs hacia adelante despus de evacuar, por lo tanto se contaminan la vagina con patgenos entricos, rascndose con uas sucias y jugando en arena. Relativamente las prcticas poco higinicas fomentan la irritacin de la comprometida y vulnerable rea genital. d) Otros factores: obesidad, clima caliente, uso de interiores sintticos, mallas, pantalones, uso de jabones perfumados, burbujas de bao o masturbacin pueden exacerbar el problema. 3.- Leucorrea fisiolgica: Es importante por conocer que es fisiolgicamente normal. En 2 ocasiones el exceso de flujo vaginal puede esperarse fisiolgicamente: a) Periodo neonatal: Recin nacido bebs de sexo femenino podran experimentar fluido vaginal debido a estimulacin estrogenica materna de la mucosa vaginal, epitelio cervical y posiblemente endometrio, resultando en secrecin mucosa espesa que puede estar manchado de sangre (debido a estimulacin endometrial). Aunque esto usualmente no tiene clulas de pus o ningn patgeno y desaparece dentro de 710 das. Despus de 2-3 semanas la mucosa vaginal se hace delgada y atrfica debido a la carencia de estrgeno. b) Premenarquia: La segunda fase de flujo vaginal fisiolgico ocurre 6 meses a 1 ao previo a la menarqua debido al aumento de los niveles estrgenos seguidos de actividad ovrica, resultando de la activacin del eje hipotlamo- pituitaria. Este es usualmente un fluido gris blanquecino, no irritante, sin ningn olor anormal, clulas con pus o patgeno. El flujo usualmente consiste de clulas epiteliales de la superficie vaginal descamadas,

trasudado doderlein.

vaginal,

moco

endocervical

bacilos

4.- Flora Vaginal Normal: Previo a la ruptura de membranas en el tero, la vagina fetal es estril, pero durante el parto vaginal la piel, el ano, vagina y orofaringe se llegan a colonizar de microbios. Hammerschlag et al.(7) estudi el cultivo vaginal de 100 saludables, nias asintomticas de 2 meses de edad a 15 aos( tabla1). Difteroides y estafilococo epidermitis fueron los microorganismos ms prevalentes, seguidos por estreptococo, lactobacilos y coliformes. En suma cndida fue aislada en 28% de cultivos vaginales (ms comn en infantes y adolescentes). Hubo tambin casos con colonizacin vaginal de gardenella vaginalis, micoplasma y ureaplasma. Una desventaja de este estudio fue que seala a los casos de un rea de escasos recursos en US, tambin a chicas que eran sexualmente activas y no dio informacin sobre abuso sexual. Ha habido otros estudios, que describen la flora vaginal normal, como aquellos conducidos por Jaquiery et al.(8) y Gerstner (9), quienes han revelado similares organismos esperados para aquellos a travs de ser asociados con actividad sexual, por ejemplo, mycoplasma, neisseria gonorrea y Gardenella vaginalis. 5.- Etiologa: Las causas de la vulvovaginitis peditrica estn mostradas en la tabla 2. 5.1.- Infeccin No Especfica: Esta es la causa ms comn de vulvovaginitis premenarquia, debido a la pobre higiene, con otros factores contribuyentes como obesidad, ropa, uso de burbuja de bao etc., contaminacin fecal siendo el factor lder. Demostracin de coliformes y otras bacterias gastrointestinales en cultivo vaginal de casos sintomticos adems confirma esto. Aunque, Jaquiery et al.(8) encontr en sus series que la mayora de nias con vulvovaginitis tenan buena higiene personal. La vulvovaginitis no especfica es por tanto usualmente una vulvitis primaria debido a factores predisponentes discutidos previamente. 5.2 Cndida: Infeccin de cndida en nias pberes es muy rara. Hammerschlag et al.(7), en 100 nias sanas encontr

candida solo en las infantes y nias pberes (debido al efecto estrogenico). Paradise et al.(12), Pierce y Hart (13), Fivozinski y Laufer (15), tambin tuvieron similares observaciones en sus estudios. La principal queja de candidiasis es prurito, dolor y ocasional flujo vaginal cuajado blanco amarillento. La zona afectada es roja, brillante y edematosa. Infeccin por cndida en nias pberes esta usualmente asociada con el uso de antibiticos o paales, obesidad, diabetes mellitus o inmunodeficiencia. Evidencia convincente de infeccin bacteriana o cndida esta usualmente encontrada en 50% de las pacientes con flujo y ninguno de aquellas sin flujo.

Estreptococo influenzae:
5.3

beta

hemoltico

haemofilus

Estos fueron los patgenos especficos ms comunes encontrados asociados con vulvovaginitis en nias pberes. La presentacin es usualmente aguda serosanguinolenta y flujo espeso purulento amarillento verdoso, frecuentemente asociado con erupcin cutnea vulvar roja. En pocos casos puede haber historia de infeccin respiratoria, de piel u odo previo al aparecimiento de vulvovaginitis. Straumanis y Bocchini (20) reportaron en sus series de casos de vulvovaginitis estreptoccica, 75% tuvieron cultivo positivo de garganta y nasofaringe para estreptococo beta hemoltico del grupo A. 5.4 Shigella Es responsable de cerca de 2-4% de casos de vulvovaginitis persistente crnica con secrecin de olor ftido y purulenta usualmente sin dolor, prurito o disuria. En 50% de casos est asociada con salida de sangre y casi el 25% de los casos asociados con diarrea. 5.5. Enterobius vermicularis Se cree que es una causa comn de vulvovaginitis, encontrado en 32.3% de casos de vulvovaginitis en estudios por Pierce-Hart y Williams y col. Reportaron que ste es un factor etiolgico en 20% de casos en vulvovaginitis prepubertal. Est asociado con prurito anal/perineal intenso, que principalmente ocurre cuando el parsito hembra abandona el ano en la noche para depositar cerca de 12.000 huevos microscpicos en el perineo. El tegumento de la lombriz tiene picos que irritan la piel, causando prurito. La va de transmisin es fecal-oral, por lo tanto

es alto el riesgo de infeccin en otros miembros de la familia. 5.6 Enfermedades De Transmisin Sexual La presencia de infecciones de transmisin sexual como tricomonas, N. gonorreae, Chlamidia, Mycoplasma, G. vaginalis, etc. Es un fuerte indicador de abuso sexual en este grupo de edad. Tabla 2 Etiologa de la vulvovaginitis en nias prepberes
A. Causas infecciosas No especficos o mixtos a. Higiene b. Irritacin local de jabn, cosmticos, prendas de vestir c. Cuerpos extraos Infecciones especficas a. Patgenos respiratorios b. c. d.
e.

Su incidencia vara mucho dependiendo de la poblacin estudiada. Unos pocos estudios americanos sugieren una incidencia entre 1 y 5%. Considerando que la mayora de los estudios del Reino Unido, Australia y Finlandia no reportan ningn caso de enfermedades de transmisin sexual en sus series de nias prepuberales con vulvovaginitis (Jaquiery y col.- estudio de 50 caos, PierceHart-series de 200 casos y Piippo y col-series de 38 nias).

- Branhamella catarrhalis, H. influenzae, neisseria meningitidis, S. aureus, Estreptococo pneumoniae, estreptococo pyogenes (estreptococo del grupo A) -Shigella, Yersinia, otra flora -Candida -gusanos -C. Trachomatisk, Tricomona vaginalis, N. gonorrea, herpes simple, gardenella vaginalis, virus papiloma humano.
-papiloma inicial, rabdiomiosarcoma maligno, adenocarcinoma

Patgenos entricos Hongos Helmintos Transmisin sexual Causas no infecciosas Plipos y tumores Enfermedades sistmicas Enfermedades de la piel vulvar Trauma Psicosomticos Vaginitis ulcerativa Urolgica Rectal congnita

B.

I. II.

III. IV. V. VI. VII. VIII.

IX.

-sarampin, varicela, escarlatina, sndrome de Steven-Johnson, mononucleosis, enfermedad de Kawasaki, enfermedad de Crohn. -lquen esclerosante, seborrea, psoriasis, adherencias labiales, dermatitis atpica, escabiosis, dermatitis de contacto, dermatitis amoniacal, pnfigo. -fsico, qumico, trmico. -herpes genital, varicela, mononucleosis infecciosa, enfermedad de Crohn, enfermedad de Behcet - prolapso de uretra, enuresis -fstula congnita, fisura perineal, constipacin crnica - urter ectpico, vagina doble con fstula

5.7 Condiciones Dermatolgicas

Pierce and Hart, en sus series encontraron que 14% de nias con vulvovaginitis tenan problemas especficos de la piel como adherencias labiales, lquen esclerosante y atrfico, verrugas, psoriasis, eczema, y dermatitis amoniacal El lquen esclerosante y atrfico es una condicin crnica de la piel de etiologa desconocida con una predileccin por las mujeres en los extremos de la vida. Aparece como una mcula blanca brillante, clsicamente descrita con una apariencia de madre perla. Pueden unirse en grandes placas. Cuando presentan sntomas son: picazn intensa, dolor debido a la erosin, disuria, dolor al defecar y fisuras

anales. Infecciones secundarias pueden agravar el cuadro clnico. Cuando se rasca la piel fina, puede parecer que tiene una pequea rea hemorrgica asociada con la aparicin de lquen esclerosante y atrfico. Las complicaciones a largo plazo en casos crnicos severos pueden ser: disfuncin sexual, debida a la cicatrizacin y/o estenosis de la vagina, el meato uretral y estenosis anal. La dermatitis seborreica se caracteriza por un eritema marcado, fisuras y laceraciones especialmente en el rea intertriginosa. Es a menudo asociado con otras reas de seborrea en el cuerpo como el cuero cabelludo, en los pliegues nasolabiales o detrs de las orejas, que tambin puede ayudar en el diagnstico de esta condicin. La

presentacin tpica es el prurito y el malestar secundario a infecciones. Dermatitis atpica aparece como aparece como parches severamente pruriginosos, secos, escamosos y papulares que al rascarse se infectan fcilmente. Puede haber una historia familiar de atopia o presencia de lesiones similares en otras partes del cuerpo o presencia de edema del prpado inferior pliegues de Morgan.

6 Presentacin de la vulvovaginitis 1. Sntomas: Aumento de secrecin vaginal usualmente notada en el interior por la madre u otro cuidador. Inflamacin, ardor, dolor Prurito Sntomas urinarios: urgencia, poliaquiuria, disuria (usualmente disuria vulvar) Erupcin 2. Signos: Eritema Hinchazn Maceracin Secrecin que puede ser purulenta Lesiones escamosas, placas Marcas de escoriacin. Complicaciones como la salpingitis y la enfermedad plvica inflamatoria son muy inusuales.

5.8 Manchado De Sangre

Es muy sospechoso de cuerpo extrao, infecciones como shigella y estreptococo beta hemoltico, trauma, pubertad precoz, liquen esclerosante o tumor. El color canela, caf oscuro o marrn del flujo vaginal, indica presencia de sangre. Esto puede ser un signo de menarqua en una nia con etapa Tanner 2 o 3 de desarrollo del pecho. En ausencia de desarrollo del pecho esto puede indicar una patologa seria subyacente, la cual puede ameritar mucha investigacin.

5.9 Cuerpo extrao

Esto debera ser siempre sospechado si la nia tiene una secrecin purulenta que puede estar teida de sangre. La incidencia es 1-5% en diferentes estudios. Si el cuerpo extrao permanece en la vagina, eso causa inicialmente secreciones purulentas malolientes debido a vaginitis no especfica, pero como se erosiona la mucosa, la secrecin se tie de sangre. El cuerpo extrao ms comn es el papel higinico.

7 Manejo
La historia clnica y el examen fsico de la nia debe ser muy pausado, estableciendo una buena relacin se permite una participacin activa, al asegurar la privacidad y confidencialidad hace que el examen fsico sea una experiencia positiva. El mdico debe ser atento y gentil. El examen y manejo debe ser individualizado, pero se realiza usualmente en el siguiente orden. a) Historia b) Examen fsico I. Examen fsico general II. Inspeccin III. Recoger muestras IV. Palpacin (examen recto-abdominal) V. Exmenes de laboratorio

5.10 Plipos y tumores

La incidencia de estos es muy rara. La forma inicial del tumor vaginal es un papiloma. El carcinoma de clulas embrionales (sarcoma botrioide) es visto en nias pequeas usualmente menores de 3 aos. En este grupo de edad el tumor est situado en la vagina baja, pero en nias mayores de 10 aos ste afecta en su mayora la vagina alta o el crvix. El tumor surge de la lmina propia, crece y se extiende justo debajo del epitelio vaginal, que sobresale como una serie de crecimientos polipoides (similares a una uva) Otra rara neoplasia vaginal es el adenocarcinoma de clulas claras relacionado a adenosis vaginal y exposicin al dietilestilbesterol en el tero. ste envuelve principalmente el tercio superior de la vagina. Cuando se presentan sntomas son: salida de sangre serosanguinolenta o de mal olor con o sin dolor.

7.1 Historia
De los padres, otros cuidadores y de la nia si es lo suficientemente sensible: Duracin de los sntomas Inicio y duracin de otra infeccin. Ej: infeccin respiratoria, de la piel o diarrea Tipo de secrecin, consistencia (acuosa o mocosa), contina o espordica, color presencia de sangre,

olor, cantidad (profusa o escasa), asociada con dolor o picazn. Uso de desodorantes, jabn, bao de burbujas o visita a la piscina (bromuro en las piscinas), telas (nylon, ropa interior, pantalones ajustados). Consumo de cualquier medicamento (sistmico o local) especialmente antibiticos Viajes Trauma Disuria vesical, polaquiuria, urgencia Dolor intestinal durante la defecacin, constipacin crnica, direccin de la limpieza despus de defecar. Comezn en el perin, especialmente en la noche y si algn otro miembro de la familia tambin sufre de prurito. Historia familiar de atopia, asma, alergias o diabetes Historia de un posible abuso sexual, debe ser tomada de una manera sensible tanto para el cuidador como para la nia.

II.

7.2 Examen fsico

Despus de establecer una buena relacin con la nia y obtener una buena historia, el examen ginecolgico debe ser explicado a la nia y a los padres. La nia debe asegurarse que no doler y que la razn para el examen es solo para echar un vistazo para asegurarse que todo es normal. Ella puede dar los instrumentos para usarse como el otoscopio y la lupa para mirar y tocar para hacerla sentir cmoda y en control. Un espculo, aunque sea pequeo,

no debera usarse en las nias prepuberales porque puede ser doloroso y emocionalmente traumtico.
Un examen fsico inicial podra calmarla, uno debe buscar el desarrollo mamario y la presencia de vello pbico y axilar (caracteres sexuales secundarios): I. Posicin para el examen. Las nias ms pequeas pueden ser examinadas en la posicin de pierna de rana o posicin de litotoma modificada (colocando a la nia supina con las piernas separadas). Si la nia est temerosa la posicin de la pata de rana con la asistencia de la madre se puede lograr. Si la nia tiene ms de 2 aos para una correcta visualizacin de la vagina y crvix sin instrumentacin, se puede usar la posicin rodilla en pecho. Un asistente ayuda para apartar las nalgas presionando lateral y ligeramente hacia arriba, al tomar unas cuantas respiraciones profundas el orificio vaginal se abrir.

Una cabeza de otoscopio ordinario (sin un espculo) provee el aumento y luz necesaria para visualizar la vagina y el crvix. El examen con anestesia puede ser requerido si la visualizacin no es posible por un himen apretado o por poca cooperacin, esto es obligatorio si hay historia de manchado de sangre. Las nias puberales o adolescentes pueden ser examinadas en posicin de litotoma con o sin el uso de soporte de apoyo. Inspeccin de genitales externos. Podra empezar con la nia en supino o en la posicin de pata de rana, observar el vello pbico, la uretra, cltoris, himen, signos de estrogenizacin, higiene, excoriaciones, cualquier lesin y caractersticas de la secrecin si sta existiera. Apariencia de los genitales: Recin nacidas (efecto de los estrgenos maternos), labios mayores, labios menores y cltoris sern relativamente largos con un himen generalmente redundante y grueso. Nias prepuberales: la mucosa vaginal y perihimeal es ms atrfica y se ve delgada y roja. La inspeccin cuidadosa de la apariencia del himen y el introito vaginal es necesario, en los casos de posible abuso sexual: Para visualizar el himen, mover los labios suavemente adelante y hacia abajo o lateralmente, una lupa de mano o un otoscopio son tiles. El himen puede ser: semilunar, circunferencial o anular y fimbriado o redundado; variaciones menos comunes incluyen: imperforado o microperforado o himen tabicado. Signos de abuso son usualmente la presencia de remanentes de himen, cicatrices y las transacciones del himen. El tamao del orificio del himen es controversial; textos ginecolgicos sugieren que el dimetro normal del la apertura del himen en nias prepuberales es menor a 5mm, un orificio largo puede ser coherente con una historia de abuso sexual, pero no es un diagnstico.

Adhesiones labiales (fusin de los labios en lnea media), puede resultar de una vulvovaginitis crnica, causando fusin de labios por ausencia de estrognos. Si esto se presenta no ser posible examinar la vagina. Hay que considerar posponer el examen hasta que la nia haya completado el tratamiento con estrgenos tpicos dos veces al da por 2-3 semanas. La inspeccin del ano puede revelar marcas de excoriaciones, parsitos, etc., la presencia de papel higinico sucio o heces sugiere la falta de higiene.

III. Recoleccin de muestras. La posicin supina es la ptima para una recoleccin correcta que puede ser obtenida por: Usar un hisopo humedecido con solucin salina o alginato de calcio. Ya que son pequeos, por lo tanto son menos traumticos y pueden ser cuidadosamente insertados a travs de la apertura del himen y la muestra puede ser obtenida con menos molestias. Una torunda normalmente usada para toma de muestras uretrales es pequea y por lo tanto puede ser usada. Un gotero suave de plstico para ojos puede usarse para poner unas pocas gotas de solucin salina que luego se aspiran y se usan para hacer placas hmedas, tincin gram. El uso de la tcnica de catter dentro de un catter puede ser de ayuda para tomar mltiples muestras. Los dos catteres son obtenidos mediante la reduccin de 4 pulgadas del extremo distal de un catter de vejiga N 12 y el extremo proximal 4 1/2 de un catter intravenoso de mariposa. El tubo de mariposa es insertado dentro del catter de vejiga y con una jeringa pequea con 1ml solucin salina es unido al eje del tubo mariposa. IV. Examen bimanual rectal abdominal puede ser realizado con cuidado solo en nias mayores que puedan cooperar, si es necesario en nias con sangrado vaginal, secrecin serosanguinolenta, dolor abdominal o con historia clnica inicial para evaluar la presencia de cuerpos extraos, masas o sensibilidad a la leche y un flujo vaginal ocultos. Si se realiza con la nia supina (posicin de pata de rana), ella se debe asegurar que se siente como el movimiento intestinal. El examen con espculo se realiza solo en adolescentes sexualmente activas, especialmente para visualizar el crvix, la cervicitis puede aumentar la secrecin vaginal. V. Exmenes de laboratorio: en nias prepuberales y adolescentes: 1. La preparacin hmeda consiste en 2 placas para examen microscpico: vaginal mesclada con una gota de solucin salina y cubierta con cubre objetos o Tricomonas - organismos flagelados altamente mviles pueden ser vistos en caso de tricomoniasis. o Capas de clulas epiteliales- Evidencia de leucorrea

Clulas de pista?- clulas epiteliales cubiertas con gran nmero de bacterias como prueba de la vaginosis bacteriana Secrecin vaginal mesclada con KOH al 10%: o Hifas de cndida pueden ser vistas o Olor a aminas (positiva "prueba del olorcillo") caracterstico de la vaginosis bacteriana, pero tambin se asocia con tricomoniasis. 2. Tincin gram Usualmente revela flora normal en las nias premenrquicas (s. epidermidis y pocos lactobacilos) Un gran nmero de neutrfilos pueden ser vistos en infeccin por tricomonas, cervicitis por N. gonorreae o Chlamidia trachomatis o a veces por cndida La presencia de gram negativos intracelulares en los neutrfilos es altamente sugestivo de infeccin por gonococos en nias sintomticas y es casi siempre asociada con actividad sexual o abuso. El cultivo puede ser sembrado en un medio modificado de Thayer-Martin-Jembec Como otras especies de Neisseria, adems de N. gonorreae tambin se pueden diagnosticar debido a las manchas similares, es muy importante confirmarla. Por tanto, la muestra debe ser enviada al laboratorio para las especies escribiendo: o

Bacilos gran negativos o gram pleomficos variables

son usualmente asociados con vaginosis bacteriana. Esto es usado como la herramienta principal para el diagnstico de vaginosis bacteriana en mujeres adultas, pero hay poca literatura ya sea en relacin con apariencia normal o patolgica de la citologa vaginal en las nias. Por lo que debe considerarse como coadyuvante en lugar de una herramienta de diagnstico principal; pero el encontrar este organismo debe despertar la sospecha de contacto sexual. Cultivo de Chlamidia es obtenida por un raspado vaginal delicado con alginato de calcio o un hisopo. La prueba del cultivo tiene ms valor diagnstico que los test rpidos como examen directo de la placa y inmunoensayo enzimtico (test con alto nmero de falsos positivos) La torunda de la secrecin vaginal (usando un medio de transporte, como culturette II), se debe colocar en agar Mac Conkey, chocolate y sangre (medio genitourinario) para investigar otras causas especficas de vulvovaginitis.

Si no se ve ninguna pseudohifa con KOH, pero los signos y sntomas son sugestivos de cndida, el medio de agar Biggy puede ser inoculado. E. vermicularis. Comnmente conocido como oxiuros, puede ser investigado en casos de vulvovaginitis con prurito excesivo (sin secrecin). El diagnstico puede ser establecido al examinar la cinta adhesiva. Esta es obtenida temprano en la maana al frotar el rea perineal con cinta adhesiva y presionndola en la placa, que luego se examina al microscopio para ver la presencia de huevos ovales y moteados del gusano. Alternativamente los padres pueden ser instruidos para revisar el perin de las nias durante la noche en busca de gusanos de 1cm de largo en forma de hilo. En adolescentes sexualmente activas, el papanicolau para detectar displasia cervical puede tambin ayudar en el diagnstico de enfermedades de transmisin sexual como el virus del papiloma humano, Chlamidia trachomatis y tricomonas. El diagnstico de las enfermedades de transmisin sexual necesita investigaciones para otros, como sfilis y VIH y por lo tanto referir al departamento de medicina genitourinaria para el manejo completo.

cuerpos extraos los exmenes radiogrfico ultrasonograficos no son indicados porque estos fallan al tratar de detectar objetos extraos.

La vaginoscopia bajo anestesia es una buena herramienta

diagnostica en casos de sospecha de cuerpos extraos intravaginales y otras patologas vaginales como vulvo vaginitis, secreciones, sangrados, neoplasias o anormalidades congnitas (urter atpico). En la vaginoscopia se manda un chorro continuo con el histeroscopio, una distencin fcil y rpida se produce con lo que se tiene una buena vista de la vagina, el fondo de saco uterino y crvix. Un cuerpo extrao puede ser removido con el uso de frceps y una biopsia ayuda a identificar pasibles patologas. 9. TRATAMIENTO En la mayora de las situaciones no se encuentra la causa especfica de la vulvovaginitis, por lo que el tratamiento al principio debe ser sintomtico para luego eliminar el factor precipitante.

9.1 Antibiticos
La mayora de los autores recomiendan no usar antibiticos a menos que se encuentre el agente infectante. Para vaginitis no especficas y persistentes que no responden a medidas conservativas por 2 o 4 semanas, muchos autores recomiendan usar antibiticos orales de amplio espectro como amoxicilina o cefalosporinas por 10 das y en ocasiones usar crema tpica de estrgenos por 2 a 3 semanas. Ver tabla 4 el uso de tratamiento con antibiticos orales y vaginales disminuye el tiempo de tratamiento.

8 DIAGNOSTICO
Las anteriores investigaciones ayudan a establecer el diagnostico de vulvo vaginitis especifica, no especifica, infecciosa, o no infecciosa. Al diagnosticar una infeccin es siempre confundida con flora normal o flora anormal. Una situacin similar sucede en infecciones de la garganta. La presencia de un organismo no confirma que sea el causante de una infeccin. El cuadro clnico debe correlacionarse con los resultados microbiolgicos, un crecimiento elevado de un patgeno que se acompaa de signos y sntomas de vulvo vaginitis debe diagnosticar que el patgeno es la causa de la enfermedad (mirar figura 3). En pacientes con sntomas de cistitis o incontinencia deben ser examinados y en casos que exista bacteuria o persistencia de sntomas un examen de ultra sonido del tracto urinario debe ser realizado y si es necesario asistir al servicio de urologa. Condiciones dermatolgicas deben ser referidas al dermatlogo. En casos de liquen escleroso y atrfico, la biopsia vulvar no es necesaria en chicas jvenes, pero debe ser hecha sino mejora con el tratamiento o el cuadro clnico es confuso en casos de sospecha de

9.2 CONDICIONES DERMATOLOGICAS

La condicin dermatolgica ms comn vista por los gineclogos es el liquen esclertico y atrfico. Cuando la enfermedad es mnima o asintomtica no se necesita tratamiento, cuando hay prurito un emoliente puede prescribirse. En casos severos el uso de esteroides tpicos es justificado por ejemplo propionato de clobetasol al 0.05%, aplicar 2 veces al da por un periodo corto de tiempo y dependiendo de los sntomas. Muchas chicas tienen una remisin completa de los sntomas despus de 2 a 3 meses de tratamiento y no se necesita mantener la terapia. La prognosis es buena y la resolucin usualmente ocurre antes de la pubertad, sin embargo la recurrencia puede ocurrir. No hay riesgo de

malignidad en la niez, pero el carcinoma vulvar de clulas escamosas fue encontrado en pocas adolecente quienes tenan LSA desde la infancia. En casos de dermatitis atpica y seborreica se recomienda el uso de antibiticos orales y se recomienda hidrocortisona en crema al 1% (un corto periodo) as se evita una infeccin secundaria. Antihistamnicos pueden ser muy tiles en el prurito. Prolapso uretral siempre responde al tratamiento con estrgenos tpicos y baos de silla (baos de 15 a 30 minutos con agua o solucin salina), pero la ciruga puede ser requerida.

9.3 CUERPO EXTRAO

Si en el examen vaginal o rectal se encuentra un cuerpo extrao este puede ser removido con un aplicador o un lavado con solucin salina despus de anestesiar el introito vaginal con lidocana viscosa (solo si es fcilmente posible) Remover bajo anestesia es necesario si el cuerpo extrao esta incrustado en la mucosa vaginal o en una nia que no coopera. Comnmente un cuerpo extrao en este grupo de nias es papel higinico el cual parece una masa gris. 10 CONCLUCION As como esto es una fuente de gran estrs y para la nia y los padres, el manejo de la vulvo vaginitis debe ser

tratada de una forma sensitiva y sistemtica manteniendo la confidencialidad y una buena relacin con el paciente y los padres. Como es probable el examen ginecolgico puede ser el primero de la nia. Esto puede ayudar a crear una confianza para un futuro examen ginecolgico. Una buena historia clnica ayuda a diagnosticar el problema el cual puede ser por el abuso sexual o una pobre higiene, irritacin local, patologa de la piel o infeccin especifica. La exanimacin fsica informa acerca del estado puberal, la condicin de la piel, tipo de secrecin y estado de la vulva y vagina, muchas de las chicas con vulvitis o con genitales aparentemente normales mejoran con una buena higiene y otras medidas ya mencionadas. Debe ser estresante que al tener cndida lo cual es muy comn en las vaginitis prepuberal se prescriba crema anti fngica y no sea beneficiosa. Entre chicas en etapa de la pubertad tienen una leucorrea fisiolgica lo cual es molestoso tanto para la paciente como para los padres. La presencia de prurito intenso en estos casos sugiere candidiasis. Encontrar enfermedades de transmisin sexual en nias en etapa prepuberal sugiere (abuso sexual) debera tratarse con varios servicios sociales. Encontrar signos de abuso sexual durante el examen es muy difcil. Los clnicos deberan tener conocimiento de los nuevos avances y e investigaciones en el manejo de de las pacientes con este problema.

Tabla 3 Medidas generales 1.Evitar Usar ropa ajustada o cubierta de plstico, mejor usar vestidos, faldas, no debera usarse interior en la cama. Baos de burbuja, perfumes y duchas (especialmente en adolecentes mayores) con detergentes. Cualquier desinfectante que limpie la zona perineal. Constipacin, y comida que cause dermatitis atpica. 2. Usar interiores de algodn blanco y cambiarlos una vez al da 3. Cuidado Lavar la regin perineal con jabn y agua a cada rato mantener el rea seca con el aire. Se debe perineal usar jabn hipoalergenico, se debe mantener el rea seca con una toalla o pauelo libre de perfume. Ensear a limpiar el material fecal no en direccin a la vulva. 4.Cura Baos con sal antes de ir a la cama (aadir 2 cucharas de sal en 16 medidas de agua caliente, asintomtica sentarse en esto por 10 minutos). El rea debe ser se3cada con emolientes como E45, sudocrema o con zinc o aceites como vaselina, metanio se usa para reducir el disconfor.

TABLA 4 TRATAMIENTO DE INFECCIONES ESPECFICAS EN CHICAS EN ETAPA PREPUBERAL No por transmisin sexual Grupo A Beta Penicilina potsica, 125 a 225mg Qid para estreptococo o eritromicina 30 a 50mg/kg diarias hemoltico dividida en 4 dosis por 10 das. H. influenza amoxicilina 20 a 40 mg/kg vo por 7 das Shigella Trimetropim/sufametoxazole 8mg, 40mg/kg por da vo por 7 das. Ampicilina 100mg/kg por

da vo por 5 a 7 das (segunda dosis puede ser necesaria) nistatina, miconazole, clotrimazol crema tpica cefalexin 25 a 50mg/kg por da vo 7 a 10 das. Flucoxacilina vo menos de 2 aos un cuarto de la dosis de adulto, de 2 a 10 aos la mitad de la dosis de adulto por 5 a 7 das. E.vermicularis Tratamiento a todos los miembros de la familia y gente cercana a esta si es necesaria, una higiene meticulosa es muy importante (oro fecal transmisin). Mebendazole UNA tableta masticable de 100mg, parental pamoate (suspensin oral) 11mg/kg dosis nica mximo de 1g o pirovinium pamoate tabletas 5mg /kg dosis mxima 350mg. TRANSMICION SEXUAL N.gonorrea ceftriazona 125mg IM. en alergia o intolerancia puede darse espectinomisina 40mg/kg IM, amoxicilina 50mg/kg vo, dosis nica con probenecid 25mg/kg, no ms de 1g( probenecid no se da en nias menores de 2 aos) nias mayores de 8 aos deben ser tratadas tambin con doxiciclina 100mg bid vo por 7 das ( en coinfeccin con clamidia. Nias mayores o de 45kg y adolecentes deben ser tratadas con dosis de adulto. T. vaginalis 125mg 15mg/kg por da por 7 a 10 das tds C,trachomastis Nias, mayores o de 45 aos o adolecentes doxiclina 100mg /kh bid vo por 7 das menores o de 8 aos eritromicina, etilsuccinato es dada en dosis de 50mg/kg por da dividido en 4 dosis. Cndida S. aureus FIGURA 3 Problema Principal

Vulvitis Significante Ms Secresin Mnima

Prurito Intenso Mas Menos Vulvitis Mas Menos Descargas

Mayor Descarga Mas Mnima Vulvitis

Presencia De Estrogenizacin

Ausencia De Historia Familiar Con El Mismo Problema

Mismo Problema En Otro Miembro De La Familia

Cultivo Y Preparaciones Hmedas

No Dermatitis De Contacto

Si Cndida

E. Vermicularis

Flora Normal O Entrica

Patgeno Especfco

SETROGENIZACIN MAS LEUCORREA FISIOLGICA

Vulvovaginitis No Especfica, Cuerpo Extrao, Anormalidades Anatmicas (Trad. Edison Lucio)