Boletin Esc. de Medicina, P.

Universidad Catlica de Chile 1994; 23: 50-52

EPIDEMIOLOGIA AMBIENTAL

Dr. Manuel Salinas Arriagada Instructor, Departamento de Salud Pblica Nuestro medio ambiente tiene caractersticas cada vez ms complejas, tanto en aspectos biolgicos como en los de tipo sociolgico. Los grandes cambios de la tecnologa y la estructura social de los ltimos decenios no slo han significado una posibilidad de mejorar la calidad de vida de la poblacin, sino que tambin han contribuido, en muchas ocasiones, a contaminar nuestro hbitat. Adems, con el aumento de la capacidad de movilidad de las personas y de los bienes de consumo, crece la posibilidad de estar involuntariamente expuestos a sustancias o situaciones ambientales potencialmente dainas para la salud.

Por otro lado, el desarrollo de los sistemas de registro, anlisis de la informacin y de su comunicacin, ha permitido estudiar la asociacin entre las caractersticas del medio ambiente y el proceso salud-enfermedad en las poblaciones e individuos, aun cuando este proceso est todava en sus comienzos.

En Chile no somos ajenos a esta realidad global por lo que, al igual que en muchos pases desarrollados, ha surgido el inters por conocer y controlar los factores ambientales dainos para la salud. Estos son aquellos atributos presentes en el medio ambiente asociados a mayor incidencia de una determinada enfermedad en las poblaciones expuestas, en comparacin con la incidencia observada en poblaciones no expuestas. El control de estos factores representa un gran desafo, pues muchos de ellos son la consecuencia no deseada del mayor desarrollo econmico de la regin, en medio de una creciente demanda por mejorar las condiciones de salud de la poblacin.

Epidemiologa Ambiental y concepto de enfermedad ambiental La Epidemiologa Ambiental estudia las caractersticas del medio ambiente asociadas con una epidemia, es decir, aquellos atributos ambientales que nos puedan explicar un determinado patrn de distribucin, no aleatorio, de los enfermos en la poblacin. Esta definicin es meramente formal, ya que en el estudio de cualquier epidemia existirn factores ambientales asociados con mayor o menor incidencia de casos (factor de riesgo o de proteccin, respectivamente).

El trmino Epidemiologa Ambiental se aplica generalmente al estudio de la distribucin de enfermos o casos en las poblaciones, relacionados con la exposicin involuntaria, fuera del mbito ocupacional, a agentes contaminantes del medio ambiente. Las enfermedades o casos producidos por este tipo de exposicin son llamadas "enfermedades ambientales", como una forma de diferenciarlas de las enfermedades causadas por factores genticos. Esta definicin puede ser tan amplia como para incluir no slo a aquellas enfermedades causadas por agentes qumicos o fsicos, sino que tambin a las originadas por agentes biolgicos, sicolgicos o de seguridad presentes en el medio ambiente.

Las enfermedades son el producto de la interaccin de los factores genticos y ambientales ya mencionados, segn la susceptibilidad del individuo a un determinado agente. Aun as, es posible que la identificacin de adecuados marcadores genticos y de exposicin a los potenciales agentes causales no sea suficiente para explicar la ocurrencia de casos en la poblacin, la cual, en ltimo trmino, puede estar influenciada por su realidad histrica y social.

Aplicaciones de la Epidemiologa Ambiental En ciertas condiciones, ya sea por la toxicidad del agente o por la dosis recibida, el aumento en la incidencia de efectos en salud producidos por un agente ambiental es fcilmente percibido. Un ejemplo es la epidemia de asma ocurrida en la zona costera

de Barcelona durante el mes de enero de 1986. El estudio de diferentes agentes ambientales, de la distribucin geogrfica de los casos y una adecuada utilizacin de la informacin disponible, permiti identificar el agente causal, que result ser el polvo de soya proveniente de las maniobras de descarga en el puerto. En este caso, la investigacin epidemiolgica solucion una situacin de salud que, segn los anlisis retrospectivos, afectaba la poblacin en forma peridica, pero que se hizo evidente slo cuando el nmero de enfermos fue suficientemente alto como para producir alarma en los servicios de urgencia.

En otros casos, las fluctuaciones en el nmero de enfermos son slo apreciables en el largo plazo, tal como ocurre con las enfermedades de largo perodo de latencia, como el cncer o la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En estas situaciones se deben aprovechar las situaciones llamadas "experimentos naturales", es decir, estudiar la distribucin temporal y geogrfica de los enfermos, los casos en poblaciones migratorias o los grupos poblacionales que por religin o raza compartan atributos marcadores de exposicin o susceptibilidad a un agente ambiental.

En ocasiones, antes de observar un aumento de casos, surge inquietud pblica sobre un agente presente en el ambiente, y se establecen sistemas de monitoreo, tanto para medir la intensidad de la exposicin como para pesquisar aumentos fuera de lo comn en la incidencia de enfermedad en la poblacin. En estos casos, el anlisis epidemiolgico es ms complejo, dadas las dificultades en la medicin de la exposicin y de los efectos en la salud, que son habitualmente inespecficos y de baja ocurrencia, haciendo muy difcil la definicin de casos. Un ejemplo de esta situacin lo constituye la contaminacin atmosfrica en Santiago de Chile. En los aerosoles atmosfricos respirables existen agentes reconocidamente txicos como el plomo, cadmio y vanadio, y compuestos cancergenos, cuyos efectos a nivel de salud colectiva slo podrn ser cuantificados en el largo plazo.

La incidencia de enfermedades respiratorias agudas observada en centros de atencin primaria y servicios de urgencia infantil durante los perodos de mayor contaminacin

no es diferente de la observada en otras zonas del pas. No obstante, se ha demostrado, al igual que en otras ciudades, un efecto marginal de algunos contaminantes atmosfricos en la mortalidad general de la poblacin, independiente de factores climticos. Se ha postulado que este efecto no es detectable en las tasas de morbilidad de la poblacin. Esto puede explicarse, en primer lugar, por la incapacidad de definir claramente los casos; en segundo lugar, por los mltiples factores que influyen tanto en la generacin del proceso patolgico, en su percepcin por los sujetos y en los patrones de demanda de atencin mdica, los cuales producen un "ruido" que escondera el efecto esperado. Por ltimo, tambin se explica por los factores confundidores, tales como la contaminacin intradomiciliaria y el tabaquismo. Mtodos en Epidemiologa Ambiental

a) Epidemiologa descriptiva: incluye la definicin de casos potencialmente causados por el agente ambiental, en lo posible diferenciando los casos epidmicos de aquellos de ocurrencia habitual en la poblacin, y la consiguiente medicin del exceso de ocurrencia en la poblacin bajo estudio, teniendo como denominador la poblacin bajo riesgo, es decir, aquella en la cual pueden ocurrir los casos. Si se establece que los casos ocurren con mayor frecuencia que lo esperado, se debe establecer un sistema de pesquisa de casos que permita conocer mejor su distribucin en la poblacin. Al mismo tiempo, deben analizarse todos los factores ambientales, geogrficos, climticos, ocupacionales, sociales y genticos que permitan generar hiptesis causales, no debiendo descartarse a priori ninguna de ellas. En algunas ocasiones, la clave que permite guiar la investigacin epidemiolgica proviene de miembros de la misma comunidad, que detectan hechos o asociaciones en la observacin cotidiana de su localidad.

Tambin en esta etapa debe considerarse si existe realmente una exposicin suficiente al agente ambiental capaz de producir efectos en salud, o si slo existe el riesgo potencial de estar expuesto. Por ejemplo, la medicin de niveles de plomo sanguneo en muestras de nios de la ciudad de Santiago no ha evidenciado que exista una

exposicin ambiental significativa, al punto de elevar el nivel sanguneo a lmites peligrosos. Persiste, sin embargo, la posibilidad de efectos en salud por la exposicin crnica a este agente nocivo. b) Anlisis: En esta etapa se deben seleccionar y explicitar claramente las hiptesis que sern sometidas a anlisis. Dependiendo de la hiptesis planteada, se elige un diseo de estudio. Describir cada una de las alternativas de diseo y anlisis escapa al objetivo del presente artculo, las cuales son tratadas en profundidad en el texto "Gua para los estudios en Epidemiologa Ambiental", editado por la Organizacin Mundial de la Salud. c) Accin: La ltima etapa de la investigacin es el empleo de los resultados en la toma de decisiones. En esta etapa se decide si la evidencia es suficientemente fuerte o se necesitan ms estudios, as como si se controla o elimina un determinado agente ambiental.

En resumen, la investigacin epidemiolgica identifica aquellos factores ambientales que pueden ser cambiados, mide el tipo y cuanta de los beneficios esperados si el agente es controlado o eliminado, establece las opciones de intervencin ms convenientes y, en lo posible, establece los recursos que sern necesarios para ello. Esta etapa, aunque sugiere una mera utilizacin de la investigacin, en realidad forma parte de ella, en la medida que los resultados de la intervencin nos proveen de mayor evidencia epidemiolgica en cuanto a la asociacin causal entre agente y epidemia. Conclusin

En los ltimos aos han ocurrido importantes cambios en el escenario social, poltico y econmico de la sociedad occidental, con una tendencia creciente a la globalizacin de los mercados, ms y mejores sistemas de comunicacin y alentadoras perspectivas de desarrollo para muchos de los pases de Amrica del Sur, en especial para Chile.

Preocupa, sin embargo, la calidad del medio ambiente, materia en la cual los logros son claramente inferiores y que en contadas ocasiones ha sido integralmente evaluada. En este contexto, suponiendo la importancia del ambiente en la salud de la poblacin, es plausible esperar nuevos desafos para la Epidemiologa Ambiental, en particular en el montaje de sistemas de vigilancia ambiental capaces de dar oportuno aviso de cambios bruscos en el proceso salud-enfermedad de la poblacin.

Hace falta, sin embargo, hacer hincapi en dos aspectos fundamentales de la investigacin ambiental: la rigurosidad en los mtodos de investigacin y la adecuada comunicacin con los medios de informacin pblica. Esto es especialmente importante cuando una investigacin no demuestra efectos detectables por la exposicin a un agente sospechosamente nocivo, resultado que nunca ser tan divulgado como los resultados positivos, aunque stos sean falsos positivos. La divulgacin de asociaciones espreas o no confirmadas producir efectos en la opinin pblica muy difciles de cambiar, llevando en ocasiones a la adopcin de polticas de dudosa oportunidad e impacto en la situacin de salud de nuestra poblacin. REFERENCIAS ESCOGIDAS

1. Last JM, ed. A dictionary of epidemiology. New York; Oxford University Press, 1988. 2. Naomar de Almeida Filho. Epidemiologa sin nmeros. Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud, N¯28. Organizacin Panamericana de la Salud, 1992. 3. Ant, J.M. et al. Community outbreaks of asthma associated with inhalation of soybean dust. N Engl J Med 1989; 320: 1097-1102. 4.Prndez M, Ortiz J, Zolezzi S, Campos C, Apablaza N: Aerosoles atmosfricos de naturaleza inorgnica. Contaminacin en Santiago de Chile. Rev Chil Enf Respir 1991, 7:224-237 5. Gil LH, Adonis MP, Silva MT, Vsquez HJ, Quiones LS. Genotoxicidad de extractos orgnicos obtenidos del material particulado del aire de Santiago de Chile. Rev Chil Enf Respir 1991, 7:216-222.

6. Sistema de vigilancia epidemilgica de los efectos de la contaminacin atmosfrica en la Regin Metropolitana. Informe final. Comisin especial de descontaminacin de la Regin Metropolitana, 1993. 7. Belmar R., Aranda C., Salinas M. Estudio epidemiolgico de los efectos de la contaminacin atmosfrica en Santiago de Chile. Informe final. Intendencia de la Regin Metropolitana, 1988. 8. Guidelines on studies in environmental epidemiology. Environmental health criteria 27. IPCS series. World health Organization, Geneve, 1983.