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1.0 - Identificao
Nome:
Idade:
Tipo e Grau da perda:
AASI:
Estagiria:
DN____/____/____
Escolaridade e Escola:
Data: ___/____/_____
Emite: ( )apenas sons ininteligveis ( )algumas palavras ( )frases ( )palavras de forma precisa/imprecisa
Emite seu nome: ( )adequadamente ( )de forma imprecisa
Melhora a articulao com apresentao de modelo e/ou pistas visuais ( )sim ( )no
Iniciativa de comunicao: ( )sim ( )no
B. Comportamento Receptivo:
( ) Gestual (Libras)
( ) Gestual +Oral
( ) Linguagem Oral
( ) Possui ateno a fala do interlocutor
Quanto a leitura orofacial: ( )realiza com preciso
( )com dificuldade
( )no realiza
( )Compreende ordens complexas com modelo visual ( )sem modelo visual ( )no compreende
3.0 Percepo Auditiva
( )com aparelho
( ) sem aparelho
( Deteco do som)
Rua Regis Bitencourtt, 80 Porto Cep. 78025-000 Cuiab-MT
Fone: (65) 623-3670 E-mail: faculdade.afirmativo@terra.com.br
( )Batida de Porta
( ) Batida na porta
( ) Tambor
( )Voz
( Discriminao do som)
Para som instrumental: ( )boa ( )ruim. Instrumentos utilizados? ___________________________________
Para voz: ( )boa ( )ruim __________________________________ Obs: Fazer emitindo dois e trs nomes
(Reconhecimento do som)
Para som instrumental: ( )boa ( )ruim. Instrumentos utilizados? ___________________________________
Para voz: ( )bom ( )ruim __________________________________ Obs: Certifique-se antes se o paciente
sabe o significado dos vocbulos a serem emitidos.
(Memria auditiva)
Para som instrumental: ( )boa ( )ruim. Instrumentos utilizados? ___________________________________
Para voz: ( )boa ( )ruim. ___________________________________________________________________
4.0 Percepo Visual (Obs: anexar a cpia das figuras utilizadas)
Memria visual: ____________________________________________________________________________
Discriminao visual: _______________________________________________________________________
Figura-fundo: _____________________________________________________________________________
Anlise e sntese visual: _____________________________________________________________________
5.0 Conceitos bsicos de Linguagem:
Quantidade
( ) sim
( ) No
Tamanho
( ) sim
( ) No
Igualdade
( ) sim
( ) No
Cores
( ) sim
( ) No
Orientao Espacial
( ) sim
( ) No
( ) sim
( ) No
( ) Reconhece
( ) Identifica
( )no
(
) Nomeia
Tonicidade:
Mobilidade:
Tonicidade:
Mobilidade:
Tonicidade:
Mobilidade:
( ) Alto
( ) Estreito
( ) Normal
( ) Com mobilidade
( ) Curto
( ) Normal
( ) Hipertrofiadas
( ) Irritadas
( ) Decdua
( ) Mista
( ) Permanente
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Estagiria(o) de Fonoaudiologia
Estagiria(o) de Fonoaudiologia
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Supervisora
Data Final: ___/___/___.