EDITORIALES

Es posible la eliminacin de la transmisin vertical del VIH?

Jordi Casabona Barbar y Maite Garca Fructuoso
Centre dEstudis Epidemiolgics sobre la Sida de Catalunya (CEESCAT). Badalona. Barcelona.

A los 17 aos de haberse descrito los primeros casos de sida peditrico1, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en la edad peditrica y, en particular, la transmisin vertical de este virus continan reflejando algunas de las probablemente mayores paradojas de la pandemia VIH/sida. Por un lado, en 1994 el estudio ACTG076 mediante la administracin de zidovudina (ZDV) a madres e hijos demostr, por primera vez, la eficacia de una intervencin biolgica mediante el uso de antirretrovirales (ARV)2 para prevenir el contagio por el VIH; a pesar de ello, casi un milln y medio de nios y nias viven infectados por el VIH, y durante los prximos 10 aos se estima que se van a producir 10 millones de contagios infantiles, en su mayora a travs de sus madres, bsica y evidentemente, en pases en vas de desarrollo3. Por otro lado, a pesar de que en la mayor parte de los pases occidentales existen los conocimientos y la infraestructura para reducir prcticamente a cero la transmisin vertical del VIH, se siguen produciendo contagios por esta va. En Europa, hasta el 30 de junio de 2000 se haban declarado 9.047 casos de sida peditrico, constituyendo el 3,82% del total de casos. En el Estado espaol, el nmero acumulado de casos de sida peditrico hasta diciembre de 2000 es de 844; entre ellos, el porcentaje de casos adquiridos por transmisin vertical ha ido aumentando, de forma que en 1999 era ya del 100%4. Finalmente, a pesar de que la transmisin vertical se ha usado como modelo para estudiar el beneficio potencial de la profilaxis ARV en otras vas de exposicin, paradjicamente la historia natural del nio infectado est mucho menos estudiada que la del adulto. Como se ha dicho antes, el ACTG 076 demostr que la profilaxis con ZDV consegua una reduccin del 67,5% en la transmisin vertical2, que en aquel momento se situaba entre el 15 y el 30% en los pases occidentales y entre el 30 y el 40% en los pases en vas de desarrollo. A raz de este y otros estudios que demostraron la eficacia de la ZDV en la prevencin de la transmisin vertical del VIH, en 1995 se recomend el tratamiento con ZDV a toda mujer embarazada con VIH positivo. La posibilidad biolgica de esta intervencin viene dada en gran parte por la correlacin entre carga viral y la probabilidad de transmisin. Sin que sea posible definir un valor de carga viral mnimo, existe una correlacin entre sta y la tasa de transmisin, observndose en mujeres tratadas con ZDV tasas de transmisin del 2% con una carga viral inferior a 1.000 copias/ml y del 7% con cargas virales superiores5. Un objetivo clave de la profilaxis de la transmisin vertical es, pues, conseguir que la gestante infectada alcance una carga viral indetectable o por debajo de 1.000
Correspondencia: Dr. J. Casabona. CEESCAT. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Ctra. de Canyet, s/n. 08916 Badalona. Correo electrnico: jcasabona@ceescat.hugtip.scs.es Recibido el 14-6-2001; aceptado para su publicacin el 26-6-2001 Med Clin (Barc) 2001; 117: 216-217

copias/ml, especialmente en el ltimo trimestre de la gestacin y el parto, cuando se produce el 95% de las infecciones en el nio. Por ello, la tendencia actual no es slo aplicar el protocolo ACTG076, sino incorporar o mantener la terapia combinada, incluyendo o no la ZDV, a las gestantes infectadas6. La profilaxis de la transmisin vertical del VIH incluye tambin el tratamiento del nio, que debe iniciarse lo ms tempranamente posible, discutindose si debe incluir dos o incluso tres ARV, en especial si no se ha realizado el tratamiento de la madre durante la gestacin. En cualquier caso, pautas monodosis con un solo ARV como la nevirapina han dado tambin resultados satisfactorios7. La utilizacin de la cesrea para prevenir la transmisin vertical del VIH ha sido tambin ampliamente discutida. En un estudio aleatorizado, las mujeres a las que se practic una cesrea tuvieron una tasa de transmisin del 1,8%, en comparacin con un 10,5% en las que tuvieron un parto vaginal, pero la diferencia no era significativa entre las mujeres que haban recibido tratamiento y con carga viral indetectable8. En noviembre de 2000, los miembros del Perinatal Guidelines Working Group establecieron la cifra de 1.000 copias/ml como el umbral por encima del cual se recomienda la cesrea electiva ms ZDV (antes del inicio del trabajo de parto y de la rotura de membranas) como factor adyuvante al tratamiento ARV de la gestante infectada por el VIH9. Se ha calculado que el riesgo atribuible a la lactancia materna es del 14% para las mujeres con infeccin establecida prenatalmente y hasta del 29% para las que seroconvierten en el posparto, aumentando con la prolongacin del tiempo de lactancia10. Un reciente ensayo clnico realizado en Kenia ha demostrado que una intervencin que asegure la lactancia artificial podra reducir en un 44% la tasa de transmisin vertical11. Mientras que la lactancia materna puede estar asociada a un tercio o la mitad de la transmisin vertical en todo el mundo, su impacto en los pases industrializados es menos relevante. Finalmente, aspectos como la mltiple exposicin al VIH durante el embarazo, la coexistencia de otras enfermedades de transmisin sexual o corioamnionitis y la vitamina A son otros determinantes de transmisin actualmente en estudio, que pueden ser relevantes para intervenciones preventivas en pases en vas de desarrollo. En Occidente la implementacin de las medidas citadas ha conseguido una tasa de transmisin cercana al 3%12, que se ha reflejado en la progresiva disminucin de los casos de sida por transmisin vertical. En Catalua, donde la prevalencia del VIH en mujeres embarazadas se mantiene ms o menos constante13, la incidencia de casos de sida adquirido por transmisin vertical ha pasado de 22,05 por 100.000 nacidos vivos en 1994 a 1,47 por 100.000 nacidos vivos en el ao 2000. A pesar de todo ello, y como decamos al principio, en los pases occidentales se siguen produciendo casos de transmisin vertical. En Catalua, por ejemplo, desde 1997 se ha detectado a 26 nios infectados por transmisin vertical, 10 de los cuales desarrollaron sida. Llama la atencin que 9 de estas madres no fueron identificadas como infectadas durante la gestacin y, por tanto, no recibieron tratamiento; una present una prueba negativa en el primer trimestre y positiva despus del parto, y otra no acept el tratamiento ARV. La universalizacin de las pruebas de deteccin de anticuerpos anti-VIH a las embarazadas es, pues, un objetivo sanitario bsico para que las distintas herramientas actualmente disponibles para reducir la transmisin vertical del VIH sean lo ms efectivo posible. En un estudio recientemente realizado por nuestro grupo, se ha estimado que en Catalua la cobertura del test diagnstico de VIH en la gestante est alrededor de un 89%14. A pesar

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J. CASABONA BARBAR Y M. GARCA FRUCTUOSO. ES POSIBLE LA ELIMINACIN DE LA TRANSMISIN VERTICAL DEL VIH?

de ser mayor que el de otros estudios europeos publicados, ello supone que an ocurriran alrededor de dos infecciones por transmisin vertical evitables al ao. Mejorar el diagnstico temprano de la infeccin por el VIH en la gestante requiere que la atencin prenatal sistematice el consejo asistido en relacin con el VIH; una mayor sensibilizacin de todo el personal sanitario para explicar, efectuar y documentar la determinacin de anticuerpos a toda embarazada; tener en cuenta la posibilidad de repetir el test durante el ltimo trimestre de la gestacin cuando la mujer pueda haberse expuesto al VIH durante el embarazo, y la realizacin de las pruebas de lectura rpida en la sala de parto, cuando una mujer acceda al mismo sin conocer su estado serolgico. Todo ello es de especial importancia cuando en nuestro contexto existen distintos factores que hacen prever un aumento del nmero de embarazadas VIH positivas durante los prximos aos. En primer lugar, el incremento de la transmisin heterosexual del VIH, que en el ao 2000 supuso el 39% de los contagios entre mujeres diagnosticadas de sida en el Estado espaol. En segundo lugar, el aumento de la supervivencia de las personas infectadas y, por tanto, la mayor probabilidad de contacto. Y en tercer lugar, un probable aumento del deseo de embarazo en la poblacin positiva para el VIH, por la percepcin de seguridad relacionada con las nuevas pautas ART combinadas. De hecho, en el Hospital del Mar de Barcelona el porcentaje de partos de mujeres seropositivas respecto del total de partos ha sido del 1,49% en 1998, del 1,66% en 1999 y del 2,02% en 2000 (A. Mur, comunicacin personal). Es evidente que en este escenario es necesario, adems, continuar investigando nuevas pautas ARV ms eficaces y ms fciles de implementar, instaurar sistemas de informacin para monitorizar a corto y a largo plazo los posibles efectos adversos en los nios expuestos a ARV, as como estudiar e identificar marcadores de progresin y pronstico especficos del sida peditrico. En este sentido, el artculo de Resino et al15 publicado en este nmero de MEDICINA CLNICA identifica una asociacin entre distintas subpoblaciones linfocitarias perifricas con los CD4 y la carga viral, que pueden facilitar el abordaje clnico de la infeccin por VIH en el nio. La eliminacin de la transmisin vertical como problema de salud pblica es posible en Occidente, siempre y cuando se considere un programa global, que incluya la prevencin primaria del VIH y de los embarazos no deseados en las jvenes y el diagnstico temprano del VIH en las mujeres, y no slo la bsqueda de la pauta ARV ms eficaz. Al otro lado del ocano, y en especial por debajo del paralelo 15, las cosas no son tan fciles. Hace unas semanas muri Nkosi Johnson, el nio de 12 aos que se hizo famoso por

su emotivo discurso en la ceremonia de inauguracin de la XIII International AIDS Conference en Durban (Sudfrica). Slo en este pas nacern este ao 70.000 nias y nios cuyo destino es inevitablemente el mismo que el de Nkosi y cuyas madres no habrn tenido la oportunidad no slo de tratarse, sino de diagnosticarse. Mientras esto sea as, la transmisin vertical del VIH seguir siendo un problema, tambin tico.

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