Sunteți pe pagina 1din 1

LISTA SUSTINATORILOR CANDIDATULUI INDEPENDENT RADU-EUGEN GOLBAN

LA ALEGERILE PENTRU PARLAMENTUL EUROPEAN DIN ANUL 2014


Nr
crt

Semnatura

Numele si prenumele

Data nasterii

Domiciliul/ Resedinta alegatorului


(str, nr, bl, comuna/ orasul/ municipiul,
sectorul/ judetul)

Act de identitate/ Document de


identitate
Denumire

Seria

Numarul

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Intocmit de .. **)
Subsemnatul,....................................................................... **, domiciliat n ............................................................................................. nscut la data de ................................, n
comuna/oraul/municipiul................................................................................................, judeul ..................................................., posesor al C.I.(B.I.) seria ...... nr. .......,
CNP....................................................., declar pe propria rspundere c toate datele i semnturile cuprinse n prezenta list, care are un numr de ....... poziii, corespund realitii.
Data ................ Semntura .............. Localitate ................................
Not: Lista este act public i se afl sub incidena art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificrile i completrile ulterioare. Este interzis semnarea pe mai multe liste.
Un alegtor poate susine un singur partid politic, organizaie a cetenilor aparinnd minoritilor naionale, alian politic, alian electoral sau candidat independent. Declaraia va fi
completat de persoanele care sunt desemnate s adune semnturile susintorilor, pe fiecare fil a listei de susintori.
**) Se nscriu numele i prenumele persoanei care a ntocmit lista.