ADHESIVOS PARA AMALGAMA: REVISIN DE LA LITERATURA

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Mara Valentina Camejo Surez. Profesora Asistente de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela.

AGRADECIMIENTO: al Profesor Alfonso Maldonado por su asesora Recibido para arbitraje: 21/05/01 Aceptado para publicacin: 28/01/02 RESUMEN: Las restauraciones de amalgama ocupan un lugar importante dentro de la operatoria dental y son consideradas como uno de los materiales ms longevos de los que se dispone hoy en da. Grupos de investigadores han analizado los sistemas adhesivos con dos propsitos: evaluar el sellado marginal y la retencin del material restaurador. Los beneficios de su utilizacin actualmente son controversiales, sin embargo, dentro de los que se plantean, estn la reduccin de la microfiltracin marginal, la disminucin de la sensibilidad postoperatoria, la disminucin de la caries de recidiva, una mejor retencin del material restaurador, el reforzamiento de la estructura dentaria remanente y preparaciones ms conservadoras. La mayora de los investigadores coinciden en la necesidad de estudios clnicos a largo plazo para determinar su efectividad real. PALABRAS CLAVE: Amalgamas, adhesivos para amalgama, sellador cavitario. ABSTRACT: The amalgam restoration is very important in operative dentistry, and one of the most longevity materials that has been used . Researchers have sought to find a cavity sealer that could provide improved performance over varnish and so they begin to use adhesive system with two purposes : to increase the retention of a restoration and to reduce the marginal gap at the tooth-to-restoration interface. Actually the benefits of using them in conjunction with amalgam restorations is controversial. However some of the benefits proposed are: the reduction of microleakage, postoperative sensitivity, and recurrent caries , provide better retention of the materials, to reinforce the remaining tooth structure and to preparation cavity most conservative. But most of the investigators coincided that will be necessary to do clinical studies for a long period of time in order to know the real effectiveness. KEY WORDS: Amalgam, bonded amalgams, cavity sealers.

INTRODUCCIN La amalgama dental es usada como material restaurador desde el siglo XIX. El avance ms importante fue la introduccin de las aleaciones de alto contenido de cobre. Dentro de las ventajas que se le atribuyen estn su fcil manipulacin y su excelente servicio clnico. A pesar de la campaa antiamalgama y el incremento en la demanda de restauraciones estticas, la amalgama dental permanece como el material de restauracin ms comnmente utilizado en restauraciones de tamao moderado y

grande en dientes posteriores (Helvatjoglou-Antoniades et al., 2000). Por muchos aos el barniz de copal se utiliz para evitar la microfiltracin marginal al sellar la interfase entre la amalgama y el diente, mientras los productos de corrosin de la amalgama cerraban la brecha. Algunos estudios (Barber et al.,1964; Murray et al., 1983; Seend et al., 1984) han demostrado que el barniz de copal previene la microfiltracin temprana alrededor de las restauraciones de amalgama. Sin embargo, Powel y Daines, en 1987, refieren que la solubilidad de los barnices puede guiar a una microfiltracin aumentada y latente. Seend et al., en 1984; Fitchie et al., en 1990, observaron que con el tiempo se produce un aumento de la microfiltracin en preparaciones cavitarias selladas con barniz y restauradas con amalgamas con alto contenido de cobre. Por su parte, Newman, en 1995, refiere la necesidad de un sellador cavitario menos soluble que el barniz de copal . Grupos de investigadores (Vargas et al., 1986; Charlton et al., 1992) han tratado de encontrar un sellador cavitario que pueda tener un comportamiento superior al de los barnices. Recientemente, los sistemas adhesivos a dentina se indican como selladores y forros cavitarios para ser utilizados debajo de las restauraciones de amalgama (Charlton et al.,1992). El objetivo de esta revisin de la literatura es conocer los beneficios que brindan los sistemas adhesivos al ser utilizados junto a las restauraciones de amalgama. REVISIN DE LA LITERATURA SELLADORES DENTINARIOS Los selladores dentinarios estn representados por los barnices cavitarios y los sistemas adhesivos (Geddes, 1999; Hilton, 1996), con ellos se logra una pelcula protectora de poco espesor, por lo que no actan como aislantes trmicos, a pesar de su de su baja difusividad trmica, sin embargo, actan como una barrera, reducen la sensibilidad postoperatoria y la microfiltracin marginal (Phillips,1993). Los sistemas adhesivos son resinas que difunden a travs de los tbulos dentinarios y la dentina intertubular, previamente acondicionada con un agente cido que es utilizado con el objetivo de remover la capa de desecho y exponer las fibras colgenas de la dentina intertubular. Parte de la dentina peritubular se desmineraliza, el tbulo toma una forma de embudo con exposicin de las fibras colgenas orientadas circularmente, lo que ofrece sitios de retencin adicionales en la pared del tbulo . Luego se utilizan los agentes promotores de la adhesin que contienen monmeros con propiedades hidrofilicas con afinidad por las fibras colgenas expuestas y propiedades hidrofobicas para copolimerizar con la resina adhesiva. Estos monmeros estn a menudo disueltos en solventes orgnicos, tales como la acetona y el etanol que debido a sus caractersticas voltiles eliminan al agua de la superficie dentinaria y de la red de colgeno. El principal papel de la resina adhesiva es la formacin de retenciones mecnicas y la estabilizacin de la capa hbrida. La capa hbrida es la mezcla de

componentes dentinarios y resina polimerizada; que acta como protector dentinopulpar al sellar la superficie dentaria, reducir la microfiltracin marginal y la sensibilidad postoperatoria (Geddes, 1999; Van Meerbeek, 1998; Nakabayashi et al., 1992). Los sistemas adhesivos ms recientes combinan el imprimador y la resina adhesiva resultando en una tcnica ms simplificada (Van Meerbeek, 1998) . Sano et al., en 1995, estudiaron la calidad de la capa hbrida y demostraron que en especimenes con All-Bond 2 (Bisco, Inc., Itasca. IL. USA), haba ausencia de brechas, pero observaron la migracin de nitrato de plata a lo largo de una zona de poros en la base de la capa hbrida, fenmeno llamado nanofiltracin, que indica difusin de iones y molculas a travs de la capa hbrida en ausencia de la formacin de brechas. Esto lo causa una difusin imperfecta del adhesivo a travs de la red de fibras colgenas, permitiendo la microfiltracin en la zona de poros entre la capa de resina impregnada. La formacin de estas porosidades puede causar hidrlisis de las fibras colgenas y la degradacin de los monmeros del adhesivo (Sano et al., 1994). Neme et al., en el 2000, afirman que la aplicacin de los sistemas adhesivos tiene principalmente dos propsitos, lograr el sellado marginal y la retencin del material restaurador. Sin embargo, su empleo en restauraciones de amalgama es ms controversial (Hilton, 1996). ADHESIVOS PARA AMALGAMA Cuando se utilizan materiales adhesivos para lograr la unin de la amalgama a la estructura dentaria, la restauracin se llama amalgama con adhesivo (Chen et al., 2000). El uso de los adhesivos modernos debajo de las restauraciones de amalgama produce un sellado inmediato entre el diente y la restauracin (Curtis y Brown,1992). La adhesin entre la amalgama y el adhesivo es principalmente de carcter mecnica y esta formada por la interdigitacin del adhesivo que se protruye dentro de la amalgama. Una amplia variedad de productos son actualmente avalados para su uso clnico como el Amalgabond Plus por Parkell, Panavia por Kuraray , RelyX ARC por 3M y One-Step combinado con Resinomer por Bisco (Geiger et al.,2001). Christensen, en 1994, seala que varios productos son ampliamente usados y muchos otros estn siendo investigados pero el ms popular con conocido xito es Amalgabond Plus. Chen et al., en el 2000, refieren que Amalgabond Plus (Parkell Products, Farmingdale NY) fue especialmente desarrollado para unir la amalgama al esmalte y la dentina. Este es un sistema de resina adhesiva basado en 4-metacriletil trimeltico metacrilato tri-n-butil borane ( 4 META/MMA-TBB). Mientras que Panavia-21 (Kuraray/ Morita, Tustin, CA), tambin muy utilizado y estudiado, es una resina adhesiva basada en un ester fosfonato de bisfenil-A glicidil metacrilato (Bis-GMA). Entre los beneficios que se han propuesto para justificar el uso de los sistemas adhesivos bajo restauraciones de amalgama se sealan: la reduccin de la microfiltracin marginal, la disminucin de la sensibilidad postoperatoria, una mejor retencin y el reforzamiento de la estructura dentaria adyacente (Hilton, 1996). Sin embargo, la manipulacin de estos materiales es, generalmente, complicada y su

tcnica es muy sensible (Chen et al., 2000). Reduccin de la microfiltracin Uno de los problemas asociados con las restauraciones de amalgama es la microfiltracin a lo largo de la interfase diente-restauracin . Sin embargo, se ha sealado que despus de un perodo de tiempo en boca la amalgama es capaz de impedir la microfiltracin a travs de los productos de corrosin que sellan la interfase y como consecuencia presentan una vida de servicio relativamente larga (Tarim, 1996). Going, en 1972a, seala que la formacin de brechas en el margen cavo superficial trae como consecuencia la microfiltracin marginal, que es la responsable de los cambios de coloracin en la interfase diente-restauracin, la ruptura marginal, la sensibilidad dentinaria, la caries de recidiva y la inflamacin pulpar. Mahler y Lyle ,en 1994, afirman que la brecha entre el material restaurador y el diente es el resultado de diversas variables, que incluyen, la falta de adhesin qumica, la diferencia de coeficientes de expansin trmica entre la amalgama y el diente, los cambios dimensinales durante el endurecimiento de la amalgama, la inadecuada condensacin y adaptacin a las paredes cavitarias y la inadecuada trituracin de la aleacin de amalgama. Se ha reportado que la utilizacin de los barnices cavitarios reducen la microfiltracin marginal en las restauraciones de amalgama, pero por perodos cortos, debido a su tendencia a disolverse en los fluidos bucales. Sin embargo, los barnices previenen la microfiltracin temprana hasta que los productos de corrosin se forman en la interfase (Going, 1972b). Andrews y Hembree, en 1978, realizaron un estudio en perros, para comparar la microfiltracin marginal entre aleaciones de amalgama convencional y de alto contenido de cobre, con y sin barniz a las 24 horas, 3 meses y 6 meses. Observaron que las restauraciones sin barniz cavitario presentaron moderada y gran microfiltracin a las 24 horas y a los 3 meses y al final de los 6 meses hubo una disminucin en la microfiltracin con todas las aleaciones. Las restauraciones con barniz cavitario presentaron leve o ninguna microfiltracin en todos los intervalos, exceptuando 2 especimenes con microfiltracin moderada. Adems observaron que las aleaciones de alto contenido de cobre mostraron igual grado de microfiltracin marginal que las aleaciones convencionales. a. Estudios in vitro: Charlton et al., en 1992 ,evaluaron el uso de sistemas adhesivos para amalgama y observaron la ausencia de microfiltracin marginal cuando estos son utilizados. Los autores evaluaron la habilidad de tres resinas adhesivas: Amalgabond , Panavia EX , Prisma Universal Bond 2 ( LD Caulk Co, Divisin of Dentsply, Milford, DE) ) , para reducir la microfiltracin y proveer retencin entre la restauracin de amalgama y la estructura dentaria. Los resultados indicaron que la reduccin de la microfiltracin con Amalgabond fue estadsticamente significativa al compararla con Panavia EX, Prisma Bond 2 y barniz Copalite (H J Bosworth Co., Skokie) . Adems observaron que Amalgabond y Panavia EX mostraron mayor retencin que en las preparaciones donde se utilizaron Prisma Bond 2 y barniz Copalite. Los autores

concluyeron que Amalgabond puede ser utilizado exitosamente como forro cavitario en restauraciones de amalgama. Tarim et al., en 1996, evaluaron la integridad marginal utilizando 4 sistemas adhesivos: Amalgabond, Amalgabond Plus, Superbond D-liner (Sun Medical, Siga, Japan), Bond-IT (Jeneric/Pentron, Wallingford, CT USA) para amalgama, y demostraron que la integridad marginal de las restauraciones de amalgama se mejora con el uso de los sistemas adhesivos. Berry et al., en 1996, evaluaron y compararon la microfiltracin en cavidades clase I para amalgama, utilizando varios sistemas adhesivo: Amalgabond, Scothbond Multi-Purpose Primer ( 3M Dental Products ,USA), Probond (LD Caulk Co., Milford DE USA), All Bond 2, Optibond ( Kerr, Romulus MI, USA) , Permagen Primer (Ultradent Products, South Jourdan UT USA). En un primer grupo se realiz el grabado cido antes de colocar el sistema adhesivo, en un segundo grupo no se realiz el grabado cido antes de colocar el sistema adhesivo, en el tercer grupo se utiliz barniz y en el cuarto grupo no se coloc barniz. Los autores pudieron observar que las restauraciones donde se utiliz el grabado cido y el sistema adhesivo fueron ms efectivas en la disminucin de la microfiltracin comparadas con los otro tres grupos. Geiger et al., en el 2001, sealan que la reduccin en la formacin de brechas y microfiltracin entre la restauracin y la superficie del diente en restauraciones de amalgama con adhesivo se mejora por la aplicacin de un agente adhesivo sobre la superficie dentaria grabada, seguido por la colocacin de una capa de material de resina adhesiva e inmediata condensacin de la amalgama . Los autores afirman que la aplicacin del agente adhesivo sobre la superficie grabada es esencial para prevenir la microfiltracin en las restauraciones de amalgama con adhesivo. Adems sealan que el agente adhesivo One-Step (Bisco, Inc,Itasca,IL) por s mismo es insuficiente para unirse a la amalgama y para crear un estrecha unin entre el diente y la amalgama, la combinacin de One-Step y Resinomer (Bisco, Inc, Itasca IL) es esencial. Meiers y Turner, en 1998, refieren que los sistemas adhesivos junto a un forro de resina adhesiva pueden clnicamente reducir la microfiltracin al ser utilizados debajo de restauraciones de amalgama de alto contenido de cobre. Este estudio fue realizado in vitro y los especimenes fueron evaluados al ao. Los autores utilizaron Amalgabond Plus, Tenure (Den-Mat, Santa Mara) / Panavia EX, All Bond 2 / Liner F (Bisco, Inc., Schumburg. IL) que mostraron menor microfiltracin al ao que Syntac (Ivoclar, Vivadent. Schaan. Liechlenstein) / Dual Cem, Copalite y el grupo sin barniz, cuando se utiliz Dispersalloy (Jhonson & Jhonson, Dental Products Co., NY) y Tytin (Kerr, Romulus MI. USA). Los autores pudieron observar que los productos de corrosin desarrollados desde estas aleaciones de alto contenido de cobre no produjeron un sellado de la interfase en el mismo tiempo en el que se produjo con los tres primeros sistemas adhesivos / forros. Hilton en 1996, en su revisin de la literatura sealan la posibilidad de que la capa insoluble del adhesivo acte como una barrera que no permita que los productos de corrosin sellen la interfase en forma definitiva. Por lo que los sistemas adhesivos a dentina pudieran ser de riesgo potencial en la microfiltracin marginal y la caries de recidiva .

En 1999, Al-Jazairy y Louka llevaron a cabo un estudio donde observaron que la reduccin de la microfiltracin fue mucho mayor cuando se utilizaron Amalgabond Plus y All Bond 2 en comparacin con las restauraciones donde se utiliz barniz Copalite debajo de las restauraciones de amalgama . Neme et al., en el 2000, evaluaron 7 sistemas adhesivos con amalgama y con resina compuesta. Se compar la microfiltracin y la resistencia a la unin. En este estudio los resultados mostraron que el uso de sistemas adhesivos produce una disminucin estadsticamente significativa de la microfiltracin y un incremento estadsticamente significativo en la resistencia a la unin tanto en restauraciones de amalgama como de resina compuesta. Adems observaron que las restauraciones de amalgama con adhesivo presentaban menor microfiltracin en oclusal que en la pared gingival de las cavidades. Sin embargo, los autores afirman que actualmente no es posible correlacionar los resultados de estos estudios in vitro con los hallazgos clnicos. Los autores (Neme et al., 2000) obtuvieron valores de resistencia a la unin de los adhesivos, al ser utilizados debajo de restauraciones de amalgama de 21.9 Mpa, tan alto como con las restauraciones de resina compuesta, cuyo valor fue de 18.6 Mpa. Setcos et al., en el 2000, en su revisin de la literatura observaron en numerosos estudio que la resistencia a la unin de los adhesivos para amalgama varia en un rango de 2 a 20 Mpa, observndose la mayor resistencia a la unin cuando se utilizan sistemas adhesivos en unin con un forro de resina adhesiva. La falla ms frecuente se present a nivel de la unin resina-amalgama . Tarim et al., en 1996, tambin sealan que las brechas son ms frecuentes entre el sistema adhesivo y la amalgama que entre el sistema adhesivo y el diente por lo que las consideran inofensivas. Winkler et al., en el 2000, observaron que al producirse la falla el material residual permaneca sobre la estructura dentaria. Chen et al., en el 2000, observaron al microscopio electrnico la interfase diente restauracin utilizando Amalgabond Plus, Panavia-21 y cemento de vidrio ionmero Fuji II (GC Co, Tokio, Japan) observando algunas diferencias. Amalgabond plus mostr ms afinidad hacia el diente que hacia la amalgama y esto lo explican por el corto tiempo de endurecimiento del material, por lo que Newman, en 1995, seala la necesidad de una condensacin muy rpida; Panavia-21 permaneci por ms tiempo sin endurecer en toda la restauracin y la capa adhesiva se observ adherida a la amalgama y al diente probando su afinidad tanto a la amalgama como a la estructura dentaria, con el Fuji II la capa estaba compuesta de amalgama y Fuji II resultando en una capa mixta. Los autores concluyeron que el cemento de vidrio ionmero puede ser considerado un apropiado forro adhesivo para amalgama. b. Estudio in vivo : lmez et al., en 1997, realizaron una evaluacin clnica de la microfiltracin marginal en restauraciones de amalgama, utilizando Amalgabond Plus en dentina profunda de dientes temporales con cavidades no retentivas mesio-oclusodistales (MOD) por 3 aos. Se evaluaron a los 15 meses, a los 2 aos y a los 3 aos. Se compar su eficacia cuando es usado con resina compuesta y amalgama. Los autores observaron ausencia de microfiltracin en ambos materiales de restauracin.

Anlisis: Los diferentes autores citados al evaluar in vitro la microfiltracin, coinciden en que los sistemas adhesivos utilizados debajo de restauraciones de amalgama reducen efectivamente la microfiltracin (Charlton et al., 1992; Tarim et al., 1996; Berry et al., 1996; Meier y Turner 1998; Al-Jazairy,1999; Chen et al.,2000; Neme et al., 2000) . De los materiales, Amalgabond fue el que present menor microfiltracin (Charlton et al., 1992; Berry et al., 1996; Meiers y Turner, 1998). In vivo se observaron resultados similares (lmez et al.,1997). Es importante sealar que muchas de las investigaciones in vitro de los sistemas adhesivos para restauraciones de amalgama son realizadas a corto plazo. Al ser evaluados por perodos ms largos el sellado desmejora significativamente (Pilo et al., 1996; Bonillo y White, 1996). Al-Jazairy y Louka, en 1999; Neme et al., en el 2000, recomiendan estudios in vivo y a largo plazo para clarificar el potencial de los adhesivos para amalgama. Disminucin de la sensibilidad postoperatoria La sensibilidad postoperatoria ocurre frecuentemente despus de la restauracin de los dientes. La mitad de los pacientes despus de la colocacin de una restauracin dental donde se ha utilizado barnices cavitarios y forros cavitarios reportan dolor al fro de suave a moderada intensidad (Silvestri et al., 1977). Estudios clnicos controlados han fallado en demostrar la disminucin de la sensibilidad postoperatoria con el uso de sistemas adhesivos debajo de restauraciones de amalgama, al compararlas con cavidades en las que se utilizaron barnices o donde no se coloc ningn recubridor (Mazer et al., 1995; Mahler et al., 1994; Mahler et al., 1998). Browning et al., en 1997, realizaron un estudio clnico para evaluar la sensibilidad postoperatoria utilizando OptiBond debajo de restauraciones de amalgama y no fueron menos sensibles al fro que las restauraciones de amalgama en las que se utilizaron barnices y bases. Sin embargo, Masaka, en 1991, describi la reduccin de la sensibilidad postoperatoria en restauraciones de amalgama en las que se utiliz Amalgabond. Browning et al., en 1997 sealan que esto puede ser debido a las diferencias de los productos utilizados. Retencin El concepto de amalgama con adhesivo supone una disminucin en los requerimientos de retencin mecnica para la restauracin y permite una mayor conservacin de estructura dentaria como en el caso de las restauraciones de resina compuesta que son colocadas en preparaciones conservadoras no tradicionales aseguradas por la tcnica de grabado cido (Setcos et al., 2000). Uno de los objetivos de la utilizacin de los sistemas adhesivos debajo de restauraciones de amalgama es crear una fuerte y duradera unin entre la estructura dentaria y la amalgama. Las restauraciones tradicionales de amalgama son retenidas a travs de las caractersticas de tallado de la cavidad, a travs de cajas, surcos y

ranuras. Tales preparaciones requieren de la remocin de estructura dentaria sana (Setcos et al., 2000). La falta de adhesin de la amalgama a la estructura dentaria limita su efectividad en ciertas situaciones (Setcos et al., 2000). a. Estudios in vitro como los de Staminec, en 1989, donde evalu la retencin de las amalgamas con adhesivo en preparaciones sin tallado y las compar con restauraciones de amalgama sin adhesivo retenidas a travs del tallado de la cavidad. El autor observ que las restauraciones de amalgama con adhesivo mostraron mayor resistencia al desalojamiento. Vargas et al., en 1994, realizaron un estudio donde evaluaron la resistencia a la unin de cuatro sistemas adhesivos: Amalgabond Plus, Optibond , Imperva Dual (Shofu Inc. Kyoto, Japan), All Bond 2 y Clearfil Liner Bond (Kuraray Co., Osaka, Japan and J Morita USA Inc, Tustin CA). Los autores observaron que la resistencia a la unin del Amalgabond Plus fue mayor al compararla con los otros tres sistemas. Winkler et al., en el 2000, realizaron un estudio para comparar la resistencia a la unin del Clearfil Liner Bond 2L con diferentes formas de curado y barniz el cavitario. Los autores observaron que todas las restauraciones de amalgama con sistema adhesivo tenan una retencin mayor que las restauraciones de amalgama con barniz. La resistencia a la unin de los adhesivos de curado dual y curados por luz no fue diferente uno de otro, ambos fueron ms resistentes a la unin que los adhesivos curados qumicamente , por lo que en este estudio la forma de curado del agente adhesivo influy en la resistencia a la unin. Los resultados son algo sorprendente refieren los autores (Winkler et al., 2000), ellos esperaban que para el materiales de curado qumico la mezcla con la amalgama y la resina adhesiva produjera proyecciones entrelazadas para lograr una buena retencin mecnica, mientras que un menor entrelazado esperaban que ocurriera con la resina adhesiva curada por luz, produciendo una menor retencin mecnica. Sin embargo, el espesor de los adhesivos ayuda a explicar las diferencias en cuanto a la retencin de los diferentes sistemas adhesivos. Mientras mayor sea el grosor de la interfase de adhesivo esta proveer mayor retencin. La interfase de los materiales curados por luz fue relativamente gruesa mientras los curados qumicamente fue relativamente delgada. Los autores concluyen que los agentes adhesivos curados por luz o de curado dual proveen mayor retencin a las restauraciones de amalgama que los agentes de curado qumico. Setcos et al., en el 2000, refieren que en los estudios in vitro el uso de adhesivos debajo de restauraciones de amalgama provee retencin que es equivalente o mejor a las retenciones mecnicas obtenida a travs del tallado. Sin embargo, Pilo et al., en 1996 realizaron un estudio in vitro y observaron que la resistencia a la unin se deteriora significativamente con el tiempo. b. Estudios in vivo: lmez et al., en 1997, realizaron una evaluacin clnica de Amalgabond Plus por 3 aos en dientes temporales de nios entre 6 y 9 aos de edad y concluyeron que es un agente adhesivo valido para ser utilizado en cavidades

amplias no tradicionales que se van a restaurar con amalgama o resina compuesta. Summitt et al., en el 2001, realizaron un estudio clnico donde compararon la retencin de restauraciones retenidas con pernos atornillados y restauraciones con Amalgabond plus, La evaluacin fue realizada durante 5 aos, y no encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos. Los autores sealan que las restauraciones de amalgama con adhesivos parecen ser una alternativa viable como retencin mecnica de la restauracin. Refuerzo de la estructura dentaria remanente Boyer y Roth, en 1994, demostraron que la resistencia a la fractura de las cspides en cavidades amplias, mesio-ocluso-distal (MOD), restauradas con amalgama es casi el doble cuando se utiliz Amalgabond en vez de barniz de copal. Christensen, en 1991, tambin report un incremento en la resistencia a la fractura de las cspides de molares con cavidades MOD cuando se uso Amalgabond debajo de las restauraciones de amalgama, en un estudio in vitro. Como consecuencia de estos estudios se ha recomendado la utilizacin de sistemas adhesivos tanto en restauraciones conservadoras como complejas de amalgama. Sin embargo, Berry et al., en 1996, sealan que el uso de estos agentes en preparaciones conservadoras para amalgama puede no ser tan ventajoso, considerando que se requiere de mayor numero de pasos por lo tanto de mayor tiempo, son ms costosas para los pacientes y se trata de una tcnica ms sensible. Oliveira et al., en 1996, en un estudio in vitro evaluaron la resistencia a la fractura de dientes restaurados con amalgama, utilizando cinco sistemas adhesivos. Observaron que la mayor resistencia a la fractura del diente la mostr Imperva Dual Bond seguido por All Bond 2 Primer/Bonding Resin y Panavia 21 , mientras que All Bond 2 Primer/Liner F y Amalgabond Plus mostraron la menor resistencia. De forma general los autores refieren que los sistemas adhesivos usados debajo de las restauraciones de amalgama pueden aumentar la resistencia a la fractura de los dientes restaurados Chen et al., en el 2000, evaluaron in vitro el cemento de vidrio ionmero Fuji II como un apropiado forro adhesivo debajo de restauraciones de amalgama; lo compararon con dos cementos adhesivos de resina (Amalgabond Plus y Panavia-21) y con el barniz cavitario Copalite. Los resultados demostraron que el cemento de vidrio ionmero Fuji II puede reforzar efectivamente la estructura dentaria remanente y adems aumentar la resistencia a la fractura del diente restaurado con amalgama. Estos resultados no fueron estadsticamente diferentes para los grupos donde se utiliz Panavia-21 y Amalgabond Plus, pero si para el grupo donde se utiliz barniz Copalite que no mostr efectos en el reforzamiento de la estructura dentaria. Los autores concluyeron que el cemento de vidrio ionmero puede ser considerado un apropiado forro adhesivo en restauraciones de amalgama. Hansen, en 1988, por el contrario, seala que la utilizacin de sistemas adhesivos debajo de las restauraciones de amalgama no ha servido para lograr reforzar in vivo y a largo plazo la estructura dentaria, al igual que Bonilla y White, en 1996, que cuestionan el valor de los procedimientos adhesivos en el mejoramiento de la

resistencia a la fractura en dientes restaurados con amalgama en cavidades MOD. En su estudio in vitro los autores observaron que aunque los adhesivas mejoraron la resistencia a la fractura de los dientes restaurados, este efecto era transitorio. En cuanto al mejoramiento en la retencin y el refuerzo de la estructura dentaria adyacente los resultados de las investigaciones son variados. Resistencia a la fractura de la restauracin En estudios in vitro se ha descrito el problema potencial de la incorporacin de la resina a la amalgama la cual puede causar disminucin de la resistencia del material restaurador (Setcos et al.,2000). Lindermuth et al., en el 2000, en un estudio in vitro determinaron el efecto del tamao de las restauraciones sobre la resistencia a la fractura de la restauracin de amalgama con adhesivo empleando Amalgabond Plus y observaron que la resistencia a la fractura de la restauracin es mejorada significativamente en restauraciones ocluso proximales pequeas. CONCLUSIONES A pesar de las demandas de restauraciones estticas, la amalgama dental permanece como el material de restauracin ms utilizado en restauraciones de tamao moderado y grande en dientes posteriores. Hay numerosos estudios in vitro que sealan que con la utilizacin de sistemas adhesivos debajo de restauraciones de amalgama se reduce la microfiltracin marginal y la caries de recidiva, mejoran la retencin, refuerzan el diente y las preparaciones pueden ser ms conservadoras, sin embargo a travs de la revisin realizada se pudo notar que los resultados de las investigaciones son controversiales. Actualmente debe tenerse precaucin hasta que estudios clnicos controlados a largo plazo demuestren su efectividad sin embargo pienso que la tcnica restauradora de amalgama con adhesivo tender a ser un procedimiento de rutina en la operatoria dental, aunque actualmente se considere una tcnica controversial, complicada y costosa.