Repaso General Historia Clnica

Ficha de identificacin Antecedentes Heredo-Familiares Antecedentes Personales no Patolgicos Antecedentes Personales Patolgicos Antecedentes Gineco-Obstetricos Padecimiento actual Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Sntomas Generales Exploracin Fsica Impresin Diagnostica Laboratorio y Paraclnicos Tratamiento FICHA DE IDENTIFICACION Nombre Sexo Edad Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Estado civil Ocupacin Religin Fecha de Ingreso Fecha y hora del Interrogatorio

25/01/2014 17:38:00

MOTIVO DE CONSULTA Se refiere a la anotacin breve de los sntomas que hacen consultar al paciente, debindose escribir las propias palabras de este. Ej: Dolor de cabeza Diarrea Dolor en el pecho Vmitos de sangre Fiebre Diarrea con sangre Calambres

HABITUS EXTERIOR Estado de Consiencia: Consiente, Somnolencia, Confusion, Obnubilacion, Estupor. Actitud: Cooperador o No Edad Aparente Constitucin: (Fuerte, Media, Debil).

Conformacin: Integra (o si carece de algn miembro). Simetra-Asimetria: Ojos, Extremidades Actitud: Libremente escogida, Instintiva, Forzada, Pasiva Fascies: No Caracteristica, Caracteristica, De Dolor Movimientos Anormales: Involuntarios, Incordinados, Convulsivos, Tics, Coreicos (Bruscos), Hemibalismos. Atetosicos Antecedentes Patolgicos Familiares. Valor: Trascendente en la pesquisa de enfermedades hereditarias (asma, diabetes, la anemias), enfermedades trasmisibles (tuberculosis, lepra, hepatitis) y en trastornos de base sanitariocultural (parasitismo, trastornos nutricionales). Preguntar: Personas vivas o muertas de hasta la segunda generacin por encima y por debajo (padres, abuelos, hijos y nietos, hermanos, tos y sobrinos) Ejemplo: Madre v /Diabetes mellitus Padre+ /Infarto cerebral Abuelo materno+/ IMA Abuela materna+ / Diabetes mellitus Abuelo paterno+ / Se desconoce Abuela paterna+ / IRC Hijos: 1v/ diabetes 2v/ aparentemente sanos Nietos: 3v/ aparentemente sanos 1+/accidente Hermanos: 1v/ insuficiencia cardiaca 2+/ aparentemente sano Tos: 2+/

Se desconoce Sobrinos: 3v/ aparentemente sanos Leyenda: V: Vivo/Enfermedad o enfermedades que padece +: Fallecido/Causa o causas del fallecimiento Personales Patolgicos Enfermedades infecciosas de la infancia Enfermedades venreas Enfermedades Alrgicas Transfusiones>Fecha, Causa, Reacciones Postransfusion Intervenciones Quirrgicas>Fecha, Causa Traumatismos Perdida del conocimiento Padecimientos articulares Intolerancia a medicamentos Toxicomanias: Alcohol,Tabaco, Droga, Desde Cuando y Cuanto

Antecedentes Personales No Patolgicos Condiciones de Vivienda> Servicios con los que cuenta Estructura> Materiales de Construccion de Paredes y Pisos Detalles de Vivienda> Habitaciones, Ventilacion e Iluminacion Hacinamiento Mascotas Alimetacion> En que consiste la dieta, cantidad y frecuencia Actividad Fisca> Activo o Sedentarismo Higiene Preparacion Acaemica Vacunacion Sueo-Vigilia

Historia ginecoobsttrica Antecedentes menstruales: fecha de la primera menstruacin (menarqua), Frmula menstrual (ejemplo 28x3) Fecha de la ltima menstruacin Antecedentes obsttricos: Embarazos, partos, abortos (espontneos o provocados), fecha del ltimo parto.

Interrogatorio por sistemas El orden ms utilizado para el interrogatorio es: 1-S. Respiratorio. Preguntar. Sntomas ms importantes (Tos, Expectoracin, Disnea, Hemoptisis, Cianosis y Vmica). Otros sntomas relacionados como trastornos de la voz, dolores torcicos, sibilancia y estridor referidos por el paciente. Registrar: Forma de aparicin, intensidad, evolucin (mejor, peor o igual) y frecuencia. En el caso de la tos y la disnea clasifique y explique detalladamente.

2-S. 3-S. 4-S. 5-S. 6-S. 7-S.

Cardiovascular. Digestivo. Genitourinario hemolinfopoytico Endocrino Nervioso

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