Mortalidade (Materna) por Aborto: fontes, mtodos e instrumentos de estimao1 Sandra Valongueiro2

I. Introduo: Uma vez um amigo antroplogo, preocupado com as dificuldades relativas ao estudo da mortalidade materna, perguntou, de forma provocativa: At quando teremos informaes sobre mortalidade materna baseadas em estimativas? De acordo com a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia(FIGO, 1976) e Organizao Mundial de Sade(OMS, 1977) considerado aborto o trmino da gestao antes da 22 semana, pesando menos de 500 gramas. E abortamento, a expulso deste produto conceptual antes de sua viabilidade. Embora existam muitas formas de classificar clinicamente o aborto, so objetos deste trabalho aquelas de importncia epidemiolgica e demogrfica, ou seja, os abortos induzidos ou interrupo voluntria da gravidez, quando h deliberada interferncia na gravidez pela prpria mulher ou por outrem, com a inteno de interromp-la (Royston & Armstrong, 1989 apud Silva); e os abortos espontneos, aqueles conseqentes a alteraes inerentes ao desenrolar da gravidez ou a acidentes, sem interferncias da prpria mulher ou de outrem. Os abortos induzidos podem ser classificados como legais e ilegais, de acordo com o cdigo penal e as normas que regulamentam a prtica mdica de cada pas. No Brasil, a interrupo voluntria da gravidez permitida por lei desde 1942 (Artigo 128 do Cdigo Penal) em duas situaes: em casos de risco de vida para a mulher grvida e em casos de gravidez resultante de estupro3. So considerados abortos inseguros, aqueles procedimentos realizados por pessoas sem as habilidades necessrias e/ou em ambiente sem os mnimos padres mdicos(Royston & Armatrong, 1989). O aborto inseguro, entretanto, pode ser observado e vivenciado em diferentes situaes: onde h restries completas a sua prtica, como no Chile e Colmbia (Reproductive Health Matters, 1977); onde sua prtica restrita a situaes especficas, com limitaes concretas no acesso das mulheres aos servios pblicos e finalmente, onde sua prtica
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Projeto realizado no Programa Programa Interinstitucional de Metologia de Pesquisa em Gnero, Sexualidade e Sade Reprodutiva. Apoio Fundacao Ford. 2 Estudante de Doutoranda do Population Research Center -Departamento de Sociologia da Universidade do Texas. 3 Em alguns estados tem sido possvel a interrupo da gravidez em casos de anomalias congnitas incompatveis com a vida extra-uterina.

permitida por lei, como nos Estados Unidos. Neste pas, devido ao modelo privatizado de assistncia sade, muitas mulheres que no tm cobertura de seguros de sade (a maioria pobres, negras e jovens) e so assistidas pelo Medicaid4, acabam por se submeter abortos inseguros, como se os mesmos no fossem legais naquele pas desde meados dos anos 70. Dados tm mostrado, que em situaes de transio demogrfica com queda abrupta da fecundidade, o aborto induzido e o uso de contraceptivos (tradicionais ou modernos) podem aumentar concomitantemente (Frejka,1985 apud. Giffin, 1995; International Family Planning, 1999). Em alguns pases do Leste Europeu, por exemplo, a escassez de mtodos contraceptivos modernos associados a restries na prtica da esterilizao, tornou o aborto o meio mais comum de regulao da fecundidade. Por outro lado, evidncias indicam que desde os anos 60, perodo de incio da regulao da fecundidade na Amrica Latina, o aborto vem sendo usado como um meio de reduzir o nmero de filhos entre mulheres de diferentes nveis de socioeconmicos. Apesar das dificuldades metodolgicas, recursos limitados e uma srie de restries impostas pelas instituies jurdicas e religiosas de muitos pases, a partir dos anos dos anos 80 so observados mais estudos e pesquisas sobre aborto e suas complicaes (Barreto et al,1992, Giffin, 1995). Esta preocupao com o aborto e suas complicaes, certamente resulta do fato se sua conseqncia mais grave ser a mortalidade materna.

Mortalidade materna: a face escondida do aborto inseguro Estimando-se que aproximadamente 580.000 mortes maternas ocorrem a cada ano(OMS, 1996), observa-se que a diferena nos seus nveis entre pases desenvolvidos e em desenvolvimento maior que qualquer outro indicador demogrfico(Roystron & Armstrong, 1989; OMS, 1996). Segundo Maine e McCarthy (1992), enquanto a diferena nos nveis de mortalidade infantil entre regies desenvolvidas e em desenvolvimento chega a ser aproximadamente 10 a 15 vezes mais, em relao mortalidade materna esta diferena pode chegar a atingir 100 vezes mais. Ou seja, mulheres que ficam grvidas (sejam estas desejadas ou no) em regies em desenvolvimento esto expostas a um risco de morrer por causa materna que varia de 80 a 600 vezes mais que em pases desenvolvidos(United Nations, 1991).

Medicaid um programa do governo americano que garante assistncia mdica para pessoas de baixa renda, mas que no cobre servios de aborto.

A morte materna a morte de uma mulher durante a gravidez ou dentro de um perodo de 42 dias (precoce) ou 1 ano (tardia) aps o trmino da gestao, independente da durao da gravidez, devida a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas em relao a ela, porm no devida a causas acidentais ou incidentais (Classificao Internacional de Doenas/10 Reviso (CID 10). A morte por aborto ento classificada como morte materna direta, em sua maioria evitvel e cujos nveis de cobertura so baixos, tanto em relao omisso de seu registro em cartrio5(sub-registro), observado principalmente em regies como o norte e o nordeste do Brasil, como em relao ao preenchimento correto da causa bsica ou causa principal do bito (sub-informao) este, um fenmeno mais universal e com caractersticas distintas para cada regio. Uma morte cuja causa bsica foi um aborto, portanto, acaba sendo menos declarada que as mortes conseqentes a hemorragias ou eclmpsias, porque estas mesmo evitveis, no sofrem os efeitos dos fatores morais, culturais e religiosos, fatores estes que muitas vezes escapam objetividade dos mtodos de mensurao mais comuns como os inquritos e as pesquisas quantitativas, por exemplo. E dessa forma, as mortes conseqentes a abortos contribuem significativamente para aumentar os nveis de sub-registro e sub-informao das mortes classificadas como maternas. Apesar de amplamente conhecida e utilizada, a definio de morte materna tem sido objeto de discusso por alguns autores(Graham,1988, Lopez,1987, Rance, 1998) que consideram o termo ambguo. Esta forma de conceituar morte materna, agregando todas as causas inerentes gravidez e ocorridas desde seu incio at 1 ano aps o parto, aponta para a necessidade de se rediscutir o significado das mortes conseqentes a complicaes de aborto serem consideradas como mortes maternas, independentemente desta ser a forma mais correta ou no do ponto de vista obsttrico. Royston e Armstrong em 19896, j classificava as causas de morte materna e mortes por aborto separadamente. Rance (1998) discute, que ao se chamar de morte materna uma morte decorrente de uma complicao por aborto, se esta resulta de uma interrupo voluntria da gravidez, acaba-se por nomear como morte materna um evento que se caracteriza, no melhor dos casos por uma deciso da mulher de no exercer a maternidade durante aquela gravidez. Considerando-se que alguns estudos sobre a assistncia a abortos
Neste trabalho a omisso do registro em cartrio ser chamado de sub-registro e omisso ou erro na declarao da causa da morte no atestado de bito de sub-informao, classificaes adotadas por Tanaka (1999). 6 Preventing Maternal Mortality, 1989.
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incompletos e suas complicaes conduzidos em hospitais/maternidades no nordeste (Nations, 1997 em Fortaleza e Souza, 1995 em Recife), tm demonstrado que mais de 50% destes so certamente e provavelmente induzidos (OMS)7, chamar de morte materna uma morte resultante de um aborto, pode ser intencionalmente ou no uma forma de reforar a culpa atravs do "castigo" da morte. Castigo por transgresso a normas e valores, sejam estes da ordem da lei, da moral ou da religio. As complicaes do aborto (induzidos ou no) esto entre as quatro principais causas de morte materna em todo mundo, um padro clssico que varia proporcionalmente com maior ou menor ocorrncia (ou informao) de eclmpsias, hemorragias e infeces. Em alguns pases da Amrica Latina, a despeito de sua clandestinidade, o aborto aparece como a causa mais comum de morte materna entre 7 de 23 pases estudados por Mora y Yunes(1991), representando 35% das mortes maternas na Argentina e no Chile8. Na Repblica Dominicana as complicaes por aborto constituem sua segunda causa, representando 19,4%(1/5) de todas as mortes maternas encontradas no Distrito Nacional-RD. Dentre estas, 43% ocorreram entre adolescentes (Crceres, 1998). No Brasil, com a reduo das taxas de fecundidade total (TFT) que passaram de 6.2 filhos/mulher em na dcada de 70 para 2.5 na dcada de 90, observa-se uma expressa deciso de reduzir o tamanho da famlia, independente da cobertura e regularidade na oferta de mtodos contraceptivos. Este novo padro de famlia pequena atingido atravs do controle feminino da fecundidade, que segundo Giffin (1995), foi alcanado atravs de um processo conceituado como modernidade perversa, onde aborto inseguro e esterilizao feminina, realizadas na maioria das vezes atravs de cesreas desnecessrias, tornaram-se as prticas contraceptivas prevalentes, fruto da ausncia de uma poltica de planejamento familiar capaz de atender esta demanda iniciada no Brasil a partir da dcada de 70. Considerando que uma grande parcela da populao feminina urbana procura os servios de sade quando experimenta complicaes por aborto(Souza, 1995, Nations,
A OMS (1989) classifica os abortos em 4 tipos: certamente induzidos (quando a mulher informa a ocorrncia do mesmo ou quando existe presena de trauma genital); provavelmente induzidos (quando associado ao abortamento existem sinais de infeco, acompanhados de informaes de gravidez indesejada ou falha contraceptiva); possivelmente induzidos (se existe uma das condies acima) e espontneos (todos os outros casos). 8 Chile um dos pases da Amrica Latina, onde so encontradas as mais severas punies aplicadas s mulheres e aos profissionais que realizam abortos (Casas-Becerra, 1997), entretanto estimativas da dcada de 60 mostram que 50% das mortes maternas eram resultados de abortos inseguros (Roystne Armstrong,, 1989).
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1997), a morte decorrente de suas complicaes, no representa um risco apenas para mulheres que vivenciam um abortamento induzido. A experincia tem demonstrado que tanto abortamentos espontneos como induzidos, so conduzidos diferentemente que outras intervenes obsttricas pelos profissionais de sade, num processo que contrape o nascimento como positivo/ganho ao aborto como negativo/perda, esta ltima com responsabilizao da mulher. So comuns relatos de descasos, retardo na sua resoluo, associadas a posturas punitivas por parte da equipe de sade(mdicos/as, enfermeiras e auxiliares de enfermagem), no Brasil ironicamente em sua maioria constituda por mulheres. Investigaes de bitos de mulheres em idade reprodutiva, realizadas em Salvador no perodo 1993 (Massachs, 1995) e na cidade do Recife em 1994(DIEVSPCR,1996) identificaram o aborto como a principal causa de morte

materna.Valongueiro (1966) aps investigao de bitos de mulheres em idade frtil, encontrou o aborto como sendo a segunda causa entre as classificadas como maternas para alguns municpios da regio metropolitana do Recife. Outro estudo conduzido por Tanaka (1999) sobre a magnitude da mortalidade nos estados do Para, Rio Grande do Norte e Mato Grosso, encontrou o aborto e as infeces puerperais como terceira causa das mortes classificadas como maternas. Embora no momento o interesse seja trabalhar com abortos induzidos e inseguros, so considerados aqui todos os tipos de aborto, sejam estes espontneos ou induzidos, legais ou ilegais. A proposta deste trabalho, portanto, discutir as fontes de informao e os mtodos de estimao para regies em desenvolvimento e sua utilizao no Brasil e em seguida, propor instrumentos de coleta de dados sobre mortalidade materna conseqente a aborto, balida na experincia de vigilncia da mortalidade materna iniciada em Pernambuco em meados da dcada de 90.

II.1 Fontes de dados sobre a ocorrncia de abortos Embora o aborto induzido seja o mais antido e provavelmente ainda o mais difundido mtodo de regulao da fecundidade, a diferenciao entre o que de fato um aborto espontneo e um aborto induzido, s vezes impossvel de ser feita (Royston e Armstrong, 1989; Frejka e Atkin,1989). Estudos tm demonstrado que estar grvida um evento ambguo no qual sintomas biolgicos da presena de uma gravidez muitas

vezes so irrelevantes para que uma mulher sinta-se grvida9 (Nations e col, 1999; Leal e Legowy, 1995) sendo a gravidez muitas vezes no reconhecida pela prpria mulher e desconhecida da famlia. A questo metodolgica mais complexa no estudo do aborto e suas complicaes, portanto, diz respeito s fontes de dados. Estas dependem diretamente do contexto no qual o aborto ocorre (legalidade ou ilegalidade) e definem que tipo de mtodo dever ou poder ser utilizado para estimar seus nveis e tendncias. Conhecendo-se as restries s quais o aborto est sujeito, pode-se inferir o tipo e qualidade das possveis fontes de dados a serem utilizadas. Em regies ou pases com leis no restritivas prtica do aborto, os dados so geralmente coletados a partir de estatsticas oficias e de profissionais que realizam o aborto em clnicas privadas. Em alguns pases como os EUA, The Alan Guttamacher Institute a principal fonte, pois as estatsticas governamentais so incompletas para muitos estados. Embora nessas regies, os registros sejam em sua maioria obtidos facilmente, estes so incompletos e sujeitos a erros, sendo a ausncia de universalidade na oferta de servios de aborto, certamente o fator mais importante na omisso e subinformao. Para regies onde existem leis restritivas prtica do aborto em princpio no existem estatsticas oficias. As informaes so obtidas atravs de estimativas realizadas por instituies governamentais ou no governamentais, grupos ou indivduos (teses, dissertaes) envolvidos na sua mensurao e/ou interveno Estas estimativas so construdas atravs de tcnicas diretas ou indiretas e baseadas em diversas fontes: registros oficiais de mulheres hospitalizadas para tratamento de complicaes, estudos hospitalares, entrevistas domiciliares, surveys sobre prticas mdicas, entre outras. Em geral, estes precisam ser ajustados, pois alm do problema da confiabilidade, muitas vezes precisam adequar-se aos pressupostos das referidas tcnicas. Muitas dessas estimativas partem do nmero de mulheres hospitalizadas por complicaes de aborto que aps correo do sub-registro (estimado), obtm-se o percentual de abortos induzidos atravs da remoo do nmero de abortos espontneos. Uma questo adicional a ser considerada ao se proceder a estimativas para reas muito extensas ou populaes muito grandes o peso que elas representam no total, principalmente porque em geral se trabalha com valores mdios. Os nmeros e taxas de aborto e suas
Atrasos menstruais em lugar de uma gravidez so comumente relatados, pois os primeiros so objetos de interveno sem a culpabilizao e responsabilidade da interrupo de uma grvidez.
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complicaes para os pases desenvolvidos, por exemplo, so influenciados pelo Leste e Centro Europeu, onde o aborto comumente utilizado como mtodo contraceptivo. Na sia, o aborto permitido sob critrios, mas virtualmente todos os abortos so legais (International Family Planning, 1999).

Sobre a Amrica Latina e Brasil De acordo com alguns estudos (The Alan Guttmacher Institute, 1994; Royston & Armstrong, 1989) 40 a 60 milhes de abortos (4.2 milhes de acordo com a tabela 1) so realizados no mundo a cada ano, dos quais 15 milhes so clandestinos. Na Amrica Latina, 4 milhes de interrupes de gravidezes ocorrem anualmente, estimando-se uma taxa de morte por aborto em torno de 70 /100.000 mulheres em idade reprodutiva. Embora estimados, ocorrem 250. 000 a 300.000 hospitalizaes conseqentes a complicaes de aborto no Brasil (FEBRASGO, 1995). Em 1996, foram registradas pelo DATA-SUS, 246.370 hospitalizaes, com maior concentrao nas regies Sudeste e Nordeste, respectivamente(Corra, Feitas, 1997). As referidas autoras utilizando um fator de correo de 3,5 proposto pelo AGI10, estimam 728.100 interrupes voluntrias da gravidez para o perodo. Em Pernambuco, os estudos sobre a ocorrncia do aborto so escassos e limitados a instituies hospitalares ou de ensino, sem estimativas de base populacional. Entre estes, pode-se citar o estudo de caso-controle realizado no IMIP em 1995 por Sousa, onde foram identificados os fatores de risco associados hospitalizao por abortamento em mulheres que procuraram aquele servio no perodo agosto de 1994 a junho de 1995. Neste estudo, 78,7% foram classificados com induzidos e apenas 21,3 espontneos (de acordo com a OMS citada).

II. 2 Fontes de dados sobre a morte (materna) conseqente a abortos Um sistema de informaes sobre mortalidade materna (com base na ento discutida definio de morte materna da CID 10 R), deve ser cobrir todas as mortes de mulheres em idade frtil para que assim possa identificar aquelas relacionadas com a gravidez, aborto, parto e puerprio; deve permitir a compreenso das circunstncias nas quais estas mortes ocorreram e a identificao dos fatores relacionados ou associados s mesmas. Estas informaes devem ainda ser alimentadas por redes contnuas que

garantam sua atualizao e disponibilidade. De acordo com Grahan (1988), a fidedignidade das fontes de informaes sobre bitos maternos depende da combinao de vrios aspectos, entre eles: de sua incidncia (distribuio espacial e temporal); das circunstncias nas quais ocorreram (sbitas, violentas, em situao de emergncia, local de ocorrncia, etc); dos fatores relacionados com os/as entrevistados/as (sensibilidade do instrumento, memria, motivao, relao com a falecida) e dos diagnsticos (mdicos ou legais, causas bsicas ou terminais, sub-informao, etc). A seguir sero discutidas as principais fontes de dados sobre mortalidade (materna) conseqente a abortos disponveis no nordeste, regio de interesse deste trabalho. Sero descritas suas fontes de informao em presena e ausncia da declarao de bito. 1. Declarao de bito (DO): A mais importante e fundamental fonte de informao sobre a mortalidade materna a declarao de bito de mulheres na idade reprodutiva, (aqui considerada entre 10 e 49 anos) residentes na regio do estudo ou investigao. As estatsticas vitais sejam elas produzidas pelo Ministrio da Sade (Estatsticas de Mortalidade- MS) ou pelo IBGE (Estatsticas do Registro CivilIBGE) potencialmente conteriam as informaes necessrias para o clculo das Razes de Morte Materna (RMM)11, indicador esto mais utilizado e de melhor comparabilidade. A declarao de bito pode ser obtida junto aos cartrios ou junto aos servios de epidemiologia das secretarias municipais ou estaduais de sade, embora em algumas regies ainda possam ser obtidas nos departamentos de estatsticas das referidas instituies. 2. Registros de bitos procedentes dos servios de sade, podem ser classificados em dois tipos: os procedentes das AIHs (autorizao de internao hospitalar), que por cobrirem uma ampla rede de assistncia obsttrica, representam uma importante fonte de informao complementar da ocorrncia do bito (na ausncia da DO). Deve-se considerar a seletividade destas informaes, sendo seus resultados limitados populao cujos servios foram pagos pelo SUS, com limites em relao universalidade12 e maior ou menor incidncia de partos domiciliares de cada regio13.

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Alan Guttmacher Institute RMM expressa a razo entre os bitos resultantes de complicaes da gravidez, aborto, parto e puerprio em determinada rea e perodo e o nmero de nascidos vivos, multiplicados por 100.000. 12 Em relao morte materna esta perda pode no ser significativa, pois a morte materna incide prioritariamente sobre mulheres usurias do SUS. Outra seletividade seria em relao aos hospitais militares, mas atualmente a maioria deles j tem convncio com SUS. 13 Em Pernambuco, o SINASC identificou para 1996, 6% de partos domicilares.

Outros tipos de registro procedentes dos hospitais/maternidades so aqueles contidos nos pronturios mdicos, onde devem deveriam ser descritas as circunstncias, evoluo, diagnsticos e causas da morte ocorrida(na presena da DO). Os pronturios mdicos, apesar de no serem bem preenchidos, representam a mais importante fonte de informao no resgate e investigao de mortes de mulheres em idade frtil, resultado da alta cobertura da assistncia obsttrica observada atualmente. Embora exista uma proporo considervel de bitos domiciliares14, grande parte da populao feminina refere assistncia hospitalar anterior ocorrncia do bito. 3. Os domiclios, representam a segunda mais importante fonte de informao na identificao de mortes maternas, na presena ou ausncia da DO Aqui, optou-se por usar domiclio em vez de famlia, pelo fato daquele ser mais abrangente que este. Alm de que nos casos de abortamento, o ncleo familiar nem sempre detm este tipo de informao. Relato de uma mulher, vizinha de um domiclio entrevistado na regio do agreste de Pernambuco, cujas informaes divergiam da informao da famlia (Valongueiro, 1996):

Ela estava grvida de pouco. Fazia uns dois meses que as regras no vinham. No adianta perguntar ao marido. Ele velho demais e no sabia nada sobre ela: nem do ela sentia, nem do que ela gostava, muito menos de gravidez de pouco tempo.

Entrevistas com familiares, vizinhos ou amigos(as) de mulheres em idade reprodutiva que faleceram no perodo e local de interesse15, so importantes fontes de informao sobre o processo de adoecimento e morte, mesmo que esta tenha ocorrido no hospital. Informaes sobre acesso, peregrinao e negligncia, por exemplo, so obtidas mais facilmente atravs deste tipo de informante que atravs dos servios de sade. As entrevistas domiciliares podem ser realizadas como primeira etapa de um processo de investigao (Tanaka, 1999) ou numa fase posterior s investigaes hospitalares (DIEVS-PCR, 1997; SES-PE, 1997).

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Este percentual depende da regio de procedncia e se rural ou urbana. Estudos sobre mortalidade materna em pequenas comunidade validam o uso deste recurso, propondo o estabelecimento de uma rede formal de comunicao comunitria. Veja por exemplo: Boerma T.J(1989). Identifying Maternal Mortality through Networking: Results from Coastal Kenya. In Studies in Family Planing V.20 (5): 245-264: Barriers to Treatment in Obstetric Emergencies in Rural Communities of West Africa-Prevention of Maternal Mortality Network- In Studies in family Planing v 23(5): 279-291.

4. Os Servios de Verificao de bitos (SVO) e Institutos Mdicos Legais (IML), geralmente na presena da DO, tambm so conhecidas fontes complementares na identificao da causa bsica, apesar das limitaes relativas cobertura, principalmente em municpios pequenos. Uma outra observao a ser feita e que mesmo aps necropsiados muitos bitos permanecem com causa indeterminada16 no atestado mdico. 5. Os cemitrios clandestinos somam-se s fontes de informao sobre a ocorrncia de sepultamentos sem declarao de bitos. O nordeste, regio com maior proporo de cemitrios clandestinos do Brasil, palco de uma recente discusso sobre o deve ser considerado cemitrio clandestino. Se clandestino implica em desconhecimento de sua existncia (como inmeros espaos de sepultamento existentes na zona rural, fazendas, stios, etc) muitos destes cemitrios tidos como clandestinos, so de fato conhecidos das autoridades municipais, havendo na realidade um reconhecimento e integrao dos mesmos ao sistema oficial de registro de bitos. 6. Agentes de sade do PACS, equipes do Programa Sade da Famlia, estes representam novas e relevantes fontes de informao sobre a ocorrncia da morte de mulher em idade frtil ou mesmo morte materna (na presena ou no da DO), principalmente em reas rurais ou pequenos municpios. A Igreja, principal fonte de informao no passado, ainda pode ser considerada nos dias atuais, mas apenas em pequenos municpios ou na zona rural. Na regio urbana, os Conselhos de Moradores, Clube de Mes e outras organizaes deste tipo podem ser muito teis para confirmar a ocorrncia de uma morte ou ajudar a esclarecer suas circunstncias. 7. Parteiras Tradicionais: vale ressaltar a importncia das parteiras tradicionais como fontes de informao tanto sobre o bito materno como sobre bito fetal e neonatal (na presena ou ausncia da DO). Por fim, deve-se considerar ainda como fontes de informao a mdia e o movimento de mulheres. Em Pernambuco, especialmente o movimento de mulheres tem se mantido vigilante e denunciando situaes de morte materna evitveis, inclusive no interior do estado.

III. Mtodos:
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Em Pernambuco, tem existido uma demanda por parte dos departamentos de investigao de morte materna para que no IML sejam estudados tero e anexos de toda mulher em idade reprodutiva. Alguns avanos tm sido verificados, mas continua dependendo do profissional de planto, no se constituindo numa regra do servio.

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Nos ltimos anos, o estudo da mortalidade materna (includas aqui as mortes por aborto) vem se dando com base em metodologias diretas e indiretas, numa relao intrnseca entre diferentes fontes de dados disponveis. O sucesso no uso de tais metodologias varia de acordo com seus os objetivos, com o tempo disponvel para que as mesmas possam ser operacionalizadas e principalmente, se os seus resultados podem ser utilizados no processo de interveno. De acordo com a OMS (1987) a acurcia nas estimativas de mortalidade materna representa o primeiro passo para reduzir seus nveis e intervir sobre seus padres. A reviso manual dos atestados de bito de mulheres em idade frtil; a reviso manual dos pronturios mdicos que tiveram sada por bito; o acrscimo de uma varivel17 para ser preenchida nos casos de bitos de mulheres em idade frtil (varivel 43) e no puerprio (varivel 44), exemplos deste esforo metodolgico produzido por pessoas ou instituies comprometidas com a fidedignidade destas informaes.

III.1 Os mtodos diretos, trabalham com informaes procedentes de estatsticas vitais; registros hospitalares e necroscpicos; entrevistas domiciliares; inquritos especficos, denncias ou no mais das vezes, com uma combinao destas diversas fontes. Entre os chamados mtodos diretos, os primeiros estudos de base populacional sobre morte materna no Brasil, foram realizados por Laurenti e col em 198618 e 198719, a partir dos bitos de mulheres em idade reprodutiva, com base no mtodo de investigao epidemiolgica, quando foram identificados nveis de sub-informao em torno 2, 2 para o municpio de So Paulo. Este mtodo para estimar mortes maternas passou a ser utilizada por outros pesquisadores como Mlo Jorge (1989), Braga e col (1992), Tanaka (1991 e 1995), Volochko(1992) para o municpio de So Paulo. Diante dos nveis de sub-informao obtidos, o Ministrio da Sade a partir de 1994, recomendou a utilizao de fatores de correo, diferentes para as diferentes regies do pas, sendo 2,04 para sul, 2,24 para o sudeste e 3,00 para as demais regies (Ministrio da Sade, 1994). Estes fatores de correo reorientariam as instituies de assistncia sade da mulher a planejar suas intervenes, reconhecendo a existncia da sub-informao e do sub-registro.

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Modelo mais atualizado da DO- MS Mortalidade de mulheres em idade frtil no municpio de So Paulo,1986 19 Mortalidade Materna: conceitos e aspectos estatsticos em 1987.

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No nordeste, a partir de 1994, comearam a surgir estudos sobre a mortalidade materna, estimulados tanto pelos comits de morte materna como pelas campanhas de reduo da morte materna desencadeada pelo movimento de mulheres. Entre estes, podem ser citados o estudo de Albuquerque (1994) sobre a mortalidade materna na cidade do Recife, perodo 1993-1993; o estudo de Valongueiro(1996) para quatro(4) regies do estado de Pernambuco no perodo 1994 e o de Massachs(1995) que investigou bitos maternos para a cidade de Salvador no perodo 1993. Todos estes pesquisadores usaram o mesmo processo metodolgico referido acima. Sendo o atestado de bito sua fonte bsica de informao, um problema adicional a ser considerado, diz respeito omisso do seu registro em cartrio20(subregistro), principalmente se o bito ocorre no domiclio e na zona rural, ou diante da "necessidade" de desviar aquele bito de seu percurso normal (hospital ou domiclio>SVO ou IML -> cartrio -> sepultamento). Este tipo procedimento pode acontecer, por exemplo, no caso de uma morte por aborto realizado de forma insegura e fora do sistema formal de sade, onde esto presentes questes da ordem da lei, da moral e da religio, contribuindo para sua omisso das estatsticas vitais. O referido mtodo pode ser resumido, nas seguintes etapas:

Etapas
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Descrio
Definio da populao e do perodo da pesquisa/estudo Definio das fontes de informao (declarao de bito ou outra fonte complementar) Seleo dos bitos de mulheres em idade frtil e/ou dos bitos presumveis Investigao dos bitos (local de ocorrncia ou onde a falecida tenha passado Crtica, consolidao e anlise dos dados Construo de indicadores Disponibilizao das informaes

A iniciativa do Ministrio da Sade de estimular a criao de comits e comisses de estudos da morte materna, teve o Comit Estadual do Paran como pioneiro em assumir este desafio, seguido pelo Comit Municipal da Cidade de So Paulo. As atividades de notificao e investigao, que vinham sendo realizada por pesquisadores desde a dcada de 80 por pesquisadores
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passariam a ser assumida

Valongueiro (1996) na tentativa de corrigir este tipo de sub-registro, estimou a cobertura do SIM (trinio 1990-1991-1992) para populao feminina acima de 10 anos, encontrando fatores de correo diferentes para cada uma das regies estudadas, sendo de K=1.28 para o estado como um todo.

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tambm referidos pelos comits. Os comits de morte materna, apesar de no terem a mesma capacidade de atuao em todos os estados, representam hoje os principais ncleos de discusso e estudo dos bitos maternos no Brasil, mantendo-se vigilantes qualidade da informao e da assistncia obsttrica em geral21. No estado de Pernambuco, o Comit Estadual de Estudos da Morte Materna, foi implantado em 1991, mas a atividade de notificao e investigao dos bitos de mulheres em idade frtil, foi definida como uma atribuio do sistema de vigilncia epidemiolgica do estado e dos municpios. De acordo com a OPS (1991), vigilncia epidemiolgica da morte materna pode ser definida como o componente do sistema de informaes em sade que facilita a identificao, notificao, determinao e quantificao das causas de morte materna e a possibilidade de sua preveno em reas e perodos determinados. A Prefeitura da Cidade do Recife iniciou a investigao dos bitos maternos e presumveis desde 1994. O estado de Pernambuco, a partir de uma portaria estadual de setembro/1995, tornou os bitos de mulheres ente 10-49 anos como de notificao e investigao compulsria, redefinido oficialmente o papel dos comits como de estudo e dando os primeiros passos na implantao do sistema de vigilncia do bito feminino neste estado (Valongueiro, 1998). Por fim, o Ministrio da Sade atravs do Plenrio do Conselho Nacional de Sade (RESOLUO N 256, DE 1 DE OUTUBRO DE 1997) definiu o bito materno como evento de notificao compulsria para a vigilncia epidemiolgica nos estados e municpios. Outras pesquisadoras que utilizaram esta metodologia mais recentemente foram Tanaka e Mitsuiki (1999), ao estudarem a mortalidade materna em 15 municpios brasileiros: trs no estado do Par, seis no Rio Grande do Norte e seis no Mato Grosso, num total de 440 mortes de mulheres em idade reprodutiva, onde foram identificadas 23 mortes maternas. Foram observados um sub-registro (ausncia de DO) de 8.7% e uma sub-informao (nenhuma meno ao processo gravdico-puerperal) de 130%, obtendose um fator de correo de 2.3. Uma outra metodologia que vem sendo cada vez mais discutida no estudo da morte materna em regies em desenvolvimento a autpsia verba l (AV). Conceitualmente, um mtodo de estimar causas de morte atravs de entrevistas s
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A rea Tcnica da Sade da Mulher/1999, aps um levantamento registrou 24 comits no Brasil, 14 destes so destes atuantes (Homepage do Ministrio da Sade - Sade da Mulher, 1999)

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famlias, vizinhos, amigos ou quaisquer outras pessoas que tiveram alguma relao com a pessoa falecida. Partindo de um conjunto de sinais e sintomas (dor, hemorragias, febre, dor de cabea, palidez, queixas urinrias, perda de peso, etc), tenta-se reconstruir a doena que precedeu a morte, na perspectiva de chegar at sua causa mais provvel. Este se coloca como uma alternativa para a obteno de informaes sobre bitos ocorridos no domiclio, ou como uma forma de complementar as informaes necessrias para definio de sua causa como materno ou no. A autpsia verbal foi usada inicialmente para investigar bitos infantis em regies no desenvolvidas e sua utilizao no estudo de bitos de femininos foi objeto de validao, realizado por Chandramohan et al (1998) entre 1993 e 1995 em trs hospitais de distintas regies da frica: Tanznia, Etipia e Ghana. Os resultados mostraram para cada causa materna direta, uma especificidade de 98% e sensibilidade de acima de 60%, exceto para eclmpsia, que foi de 40%. Para o grupo de causas maternas diretas, incluindo aborto, a sensibilidade foi de 82% e especificidade de 93%, sendo o valor preditivo para ambos em torno de 70%. Os autores sugerem que este instrumento para ser utilizado na estimativa da distribuio das causas maternas22, deveria ser mais sensvel e mais especfico. O Mdulo Auto-instruccional para la Vigilancia de la Mortalidad Materna (OPS/OMS,1996), criado como uma das metas do Plano Regional de Reduo de Morte Materna, utiliza a autpsia verbal como instrumento para ajudar a identificar a causa da morte quando esta ocorre fora do hospital ou quando no existem registros mdicos suficientes continuidade da investigao. O Manual sugere ainda uma lista de causas mais gerais e outra de causas mais especficas, afirmando, que mesmo no sendo possvel a determinao exata da causa da morte, pode obter-se atravs da autpsia verbal, informaes mais detalhadas que sero teis no fechamento do diagnstico. A autpsia verbal tambm surge como parte de uma investigao de morte materna realizada no Distrito Nacional da Repblica Dominicana durante agosto/1994 a julho/1995. Foram definidos trs tipos de questionrios: um primeiro, contendo um formulrio para transcrever informaes da declarao de bito, de registros de cemitrios e dados de bito de outros locais como delegacias.; Um segundo, a autpsia verbal acrescida de algumas perguntas relativas ao momento do bito em relao gravidez, assistncia pr-natal, assistncia especializada e aspectos sciodemogrficos da mulher falecida e do domiclio; e um terceiro, semelhante ao anterior, com
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Cause specific mortality fractions 14

reformulaes nas perguntas a serem aplicadas s mulheres sobreviventes. Neste ltimo, em vez de autpsia verbal, foi usado um instrumento para identificar alteraes patolgicas ou complicaes ocorridas durante ou imediatamente aps o parto Embora os resultados confirmem algumas limitaes no seu uso, a autpsia verbal permitiu obter informaes que possibilitaram definir ou se aproximar de alguns determinantes da mortalidade materna (Crceres, 1998). Ainda classificados como mtodos diretos na estimao da morte materna, esto os estudos realizados a partir de sua ocorrncia em hospitais/maternidades. So geralmente estudos clnicos23 e por no serem de base populacional no pode ser extrapolados sequer para a regio de seu entorno, pois assim gerariam indicadores enviesados.Uma outra forma de estimar a mortalidade ocorrida nos hospitais atravs dos dados do DATA-SUS. Estes dados so muito importantes como fonte complementar, pois padecem de todos os problemas j referidos acima, no tem carter universal, e sofre com a m qualidade do preenchimento do pronturio, no que diz respeito s causas relacionadas com gravidez, aborto, parto e puerprio III. 2 Os mtodos indiretos, por sua vez, se propem estimar a magnitude das mortes maternas atravs de relaes matemticas, a partir de informaes disponveis e/ou de inquritos sobre taxas de fecundidade, mortalidade e sobrevivncia da populao feminina. Entre estes, o mtodo mais conhecido Mtodo de Sobrevivncia das Irms24(Brass et al, 1988), e se prope a estimar os nveis de mortalidade materna em regies com m qualidade do sistema de informaes. Este mtodo faz parte de um conjunto de tcnicas indiretas para estimar a mortalidade adulta: mtodo da orfandade materna, mtodo da viuvez (widhood) e o mtodo da sobrevivncia das irms. O mtodo de sobrevivncia das irms baseia-se no registro da proporo de irms adultas falecidas durante a gravidez, parto e puerprio, obtido de um censo ou de inquritos. Foi usado pela primeira vez em Gmbia em 1987, cuja Razo de Mortalidade Materna estimada foi 1.005/100.000 nascidos vivos. O mtodo de Sobrevivncia das Irms pode ser conduzido com uma amostra pequena, pois uma nica entrevista pode garantir informaes sobre a sobrevivncia de todas as irms adultas. Entretanto, como os registros so de mortes ocorridas num intervalo de tempo varivel, os resultados encontrados para a mortalidade materna

23 24

Ver Costa, Ccero(1974-79, 1981, 1984, 1995, etc) Sisterhood Method

15

situam-se num intervalo entre 10 a 12 anos antes da entrevista25. Este intervalo, no entanto, pode ser reduzido para perodos mais recentes se a idade das respondentes for rebaixada para menos de 30 anos. Uma variante desta tcnica indireta mtodo direto de sobrevivncia das irms. Neste, as perguntas so feitas de forma detalhada sobre as irms das respondentes, requerendo mais tempo, maior tamanho da amostra e conseqentemente maior custo. Este foi o mtodo utilizado pela Demographic and Health Surveys(DHS,1996) para estimar os nveis e riscos de morrer por causa materna para o Brasil apresentados no Relatrio Final em maro de 1997(Wong, 1996). A despeito de suas limitaes (inclusive por ser pouco conhecido), sua utilizao para regies com m qualidade de informaes sobre morte materna ou feminina pode ser nica sada como orientador de polticas de interveno. E segundo a OMS (1987), deficincia ou inexistncia de dados sobre morte materna sobrepe-se nveis elevados, devendo as estratgias de interveno abranger fundamentalmente dois aspectos: o controle de sua magnitude e a reduo dos nveis sub-registro. Um outro mtodo indireto foi utilizado por Ferreira (1988), para estimar a morte materna e consistiu em estimar seus nveis para o Brasil e regies, partindo de informaes sobre Orfandade Materna26. Segundo o autor, sua principal desvantagem consiste no fato de que as informaes sobre sobrevivncia da me so obtidas de crianas sobreviventes, no captando as mortes maternas associadas ao aborto, nascido morto ou nascidos vivos que j haviam falecido at aquele momento. Wong (1994) desenvolveu um modelo para estimar nveis e estrutura da mortalidade materna, tendo como base o clculo das Razes de Morte Materna (RMM).Tal estratgia metodolgica busca analisar as relaes entre a RMM e outras variveis demogrficas: esperana de vida(eoj) , taxa de mortalidade infantil(TMI), estrutura etria feminina e a taxa de fecundidade total(TFT). Os dados utilizados na construo e desenvolvimento deste modelo so procedentes das estatsticas vitais (registro civil). O referido modelo foi aplicado para estimar nveis e padres de mortalidade materna para o Brasil e regies no perodo 1975-1990, usando estimativas

25

Esta uma das limitaes presente na maioria das tcnicas indiretas de estimativa de nvies de mortalidade, estimar para perodos anteriores aos inqurios/surveys. 26 Quesito do Censo sobre sobrevivncia das mes, includo como estratgia para desenvolvimento do Mtodo da Orfandade Materna, tcnica indireta utilizada para estimar a mortalidade feminina adulta desenvolvida por Willian Brass, 1975.

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de esperana de vida como parmetro relacional27 Os resultados mostram valores de mortalidade materna bastante elevados para o incio do perodo (1970/80), em torno de 270 por 100.000 nascidos vivos para o Brasil e aproximadamente 600 por 100.000 nascidos vivos para a regio Nordeste. Para a dcada seguinte, observa-se uma tendncia reduo de seus nveis, com valores mdios para o Brasil em torno de 95 por 100.000 nascidos vivos, e 137 por 100.000 nascidos vivos para o Nordeste. Tais achados mostram-se compatveis com as estimativas descritas acima e com outras onde so utilizados fatores de correo obtidos a partir de investigaes de morte materna (Laurenti, 1986,Albuquerque,1994). IV. O Instrumento: Um instrumento para investigar mortes (maternas) conseqentes a abortos A elaborao de um instrumento para investigar morte materna deve semelhana de qualquer outro, atender aos objetivos propostos pelo estudo ou pela pesquisa (atividades pontuais no tempo e no espao) ou aos de sistemas de registros contnuos (atividades meio de servios de sade e atividades fim de rgos de planejamento, demografia, etc). Estes devem ainda ser adequados populao a ser pesquisada, ao tempo disponvel para cada entrevista e ao custo e experincia do entrevistador no que diz respeito linguagem e compreenso do contedo a ser pesquisado e devem ser planejados com vistas crtica, consolidao e anlise. Um instrumento proposto para investigar bito materno, em especial aqueles conseqentes a abortos, deve ainda ser suficientemente amplo para que possa ser utilizado a partir de todas as fontes disponveis (j amplamente discutidas). Um instrumento(questionrio) para ser utilizado necessrio que o mesmo seja testado e validado. A testagem de um instrumento pode ser conduzida atravs de sua aplicao sob a forma de entrevistas - piloto em reas e com populaes com caractersticas semelhantes s do estudo propriamente dito. A validao, por sua vez, um etapa mais complexa e tem com objetivo avaliar o grau de sensibilidade e especificidade do referido instrumento em obter as informaes necessrias definio de causalidade, fatores "determinantes", associados ou contribuintes na ocorrncia de determinados eventos. Este instrumento proposto, portanto, deve ser sensvel o suficiente para captar o maior nmero de bitos maternos e especficos para identificar

Para uma avaliao mais detalhada sobre as vantagens e limitaes do mtodo, ver Wong: Um modelo para estimar mortalidade materna: a relao entre a razo de morte materna e outros parmetros demogrficos,1994.

27

17

entre as mortes maternas, as mortes resultantes de complicaes por aborto. Prope-se que ele seja constitudo de trs partes/fichas: Parte 1:Ficha de Notificao de bitos de Mulheres em Idade Frtil; Parte 2: Ficha Confidencial de Investigao de Morte Materna Parte 3: Ficha Confidencial de Entrevista Domiciliar. Estas trs partes dos instrumentos ou fichas devero ou podero ser utilizadas de forma seqencial/complementar ou separadamente, como nica alternativa em determinadas situaes. O teste das fichas esta em sua fase de concluso. A validao, por ser um processo mais complexo e requerer mais tempo e uma metodologia mais elaborada, dever ser conduzida em momento posterior. A elaborao e testagem deste instrumento tm como objetivo-meio, implant-lo no monitoramento e vigilncia de bitos de mulheres em idade frtil nas secretarias municipais e/ou estaduais, como parte da atividade de vigilncia epidemiolgica da morte materna. E como objetivo-fim, contribuir diretamente para reduzir a subinformao de mortes por abortos e indiretamente para a reduo de sua morbimortalidade dentro e fora dos servios de sade. A seguir far-se-, primeiro uma breve descrio dos critrios de definio de caso que foram considerados ao se pensar o instrumento e em seguida a composio do instrumento, com descrio mais detalhada de cada de suas partes. 1. Caso suspeito ou presumvel de morte (materna) por aborto: so todos os bitos de mulheres em idade reprodutiva ou seja, entre 10 e 49 anos. Conceitua-se causa presumvel de morte aquela causa muitas vezes declarada no atestado de bito de mulheres em idade reprodutiva que no representa a causa bsica, mas causas conseqentes ou terminais, mascarando as mortes maternas. A ampliao na captao desses bitos importante para que se possa identificar aqueles ocorridos nos estgios mais precoces da gravidez, conseqentes a abortos e de forma menos freqente, gravidez ectpica. As investigaes de complicaes fatais de aborto e as condies nas quais este evento possa ter ocorrido, portanto, exige um tratamento especial por parte de quem pensa o instrumento e realiza a entrevista, pois muitas vezes trata-se de gravidezes no assumidas pela mulher ou pela famlia. E a deciso de no assumir, de no tornar pblico, desconsidera os sinais biolgicos e as modificaes corporais da gestao, desconhecendo sua existncia e deixando aberta a possibilidade de interrupo. Ou seja, a deciso de assumir, transforma uma

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gravidez biolgica numa gravidez social, pblica e reconhecida pela famlia (Leal e Lewgoy, 1998). 2. Caso confirmado de morte materna: (Definio de Morte Materna da Classificao Internacional de Doenas (CID) 10 Reviso/OMS, 1994). Morte Materna precoce a morte de uma mulher durante a gestao ou dentro de um perodo de 42 dias aps o trmino da gestao, independentemente da durao da gravidez, devida a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relao a ela, porm no devida a causas acidentais ou incidentais.Morte Materna tardia a morte de uma mulher por causas obsttricas diretas ou indiretas aps 42 dias, antes de 1 (um )ano aps o trmino da gravidez. Historicamente as mortes por causas violentas, chamadas acidentais e incidentais pela CID 10 R, no so consideradas como morte materna. Neste sentido e considerando tanto a experincia na investigao de mortes de mulheres em idade reprodutiva como de mortes violentas, prope-se fazer uma discusso acerca de fatores envolvidos na sua ocorrncia e reviso da atual forma de classific-las. Se a gravidez, do ponto de vista biolgico no torna as mulheres vulnerveis morte, ao se considerar a vulnerabilidade que a gravidez pode levar fruto das desigualdades sociais, econmicas e de gnero(esta fundamentada na diviso sexual do trabalho e maternagem), faz com que muitas das mortes tidas como no maternas por princpio, portanto fora do contingente a ser investigado, sejam determinadas direta ou indiretamente pelo fato de ocorrer com uma gravidez. Atualmente, j existe um adendo ao captulo que classifica as mortes relacionadas com gravidez, parto e puerprio que prev a incluso das mortes violentas. 3. Caso confirmado de morte relacionada com a gravidez da CID 10 Reviso/OMS, 199: A morte relacionada com a gravidez a morte de uma mulher enquanto grvida ou at 42 dias aps o trmino da gravidez, qualquer que seja a causa da morte.

Descrio dos instrumentos: Partindo destes supostos e considerando as experincias anteriores de investigaes de morte materna e infantil realizadas em Salvador, Paran, So Paulo, na cidade do Recife e no estado de Pernambuco, foram construdos trs tipos de instrumentos (ou um instrumento constitudo por trs partes). So trs fichas que tm por princpio a confidencialidade e devem ser cuidadosamente preenchidas por equipe
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capacitada. fundamental que antes de serem usadas elas sejam discutidas com o grupo ou pessoa indicada para us-la. Estas fichas como j foi dito anteriormente, so responsveis por colher informaes sobre morte materna e feminina em qualquer situao relacionada com a ocorrncia das mesmas. Ou seja, a inteno ao trabalhar com as trs fichas diferentes cobrir o maior nmero de informaes possveis em relao quela morte feminina: desde que a mesma notificada pelos nveis mais locais at que os servios de maior complexidade estaduais ou os Comits de Estudo de Morte Materna. Tais fichas devem seguir um fluxo definido pelo sistema de vigilncia de morte materna, cuja possibilidade de retorno esteja assegurado. Dessa forma, reafirmase que a atividade de preenchimento das fichas de notificao e investigao hospitalar ou domiciliar s tem sentido, diante da existncia de um sistema de vigilncia de morte materna estruturado, pelo menos em dois nveis do SUS (local/municipal, estadual)28. 1.FICHA DE NOTIFICAO DE MORTE DE MULHER EM IDADE FRTIL, tem por objetivo captar todos os bitos de mulheres entre 10-49 anos que faleceram no perodo e local em estudo. Esta ficha deve registrar os dados iniciais relativos notificao e classificar o bito como declarado, presumvel ou descartado. Caso exista algum indcio de que aquele bito decorrente de gravidez, este classificado como bito declarado. Se, mesmo existindo uma gravidez declarada, existe dvida se ela responsvel pelo bito, este deve ser considerado um bito presumvel. So considerados bitos presumveis tambm todos os bitos de mulheres em idade frtil, que de acordo estudos baseados em investigaes epidemiolgicas precedentes (Laurenti, Melo Jorge; Albuquerque; Valongueiro, et al) funcionam como mscaras e contribuem para sub-notificar as mortes maternas. A ficha confidencial de notificao para ser preenchida necessita de investigao uma prvia acerca da circunstncia do bito. A ficha de notificao, portanto, permite que os dados entrem no sistema de vigilncia de morte materna, previamente estruturado, com fluxos e atribuies estabelecidas. Ela fundamental, pois alm de orientar o tipo de investigao a ser realizada, permite uma avaliao contnua da cobertura do sistema de vigilncia, j que o total de fichas a ser preenchido deve ser igual ao total de bitos de mulheres em idade frtil esperados para o referido perodo e local, seja no nvel municipal ou estadual. 2. FICHA CONFIDENCIAL
DE INVESTIGAO

HOSPITALAR e/ou Necroscpica

s dever ser preenchida para os casos de bitos presumveis e declarados como

28

Discutir a necessidade de um sistema de vigilncia de morte materna no objeto deste trabalho. 20

maternos. Esta poder ser utilizada apenas em um local ou em ambos, dependendo da existncia e disponibilidade dos dados nos referidos locais e da existncia dos servios (Instituto de Medicina Legal e Servio de Verificao de bitos). Os registros hospitalares so procedentes de pronturios mdicos, livros de ocorrncia da sala de partos, livros de entrada/de triagem ou entrevistas com profissionais e/ou gerentes da unidade e quando possvel, entrevistas com profissionais do referido servio. Nos registros hospitalares buscam-se informaes sobre a assistncia prestada s mulheres desde sua entrada nos servios de assistncia ao parto e aborto, enfermarias, unidades de terapia intensiva, possveis locais de transferncias, falhas e dificuldades na conduo do processo e complicaes, evitveis ou no. Foram acrescentadas ficha de investigao hospitalar, questes relacionadas com a qualidade da assistncia obsttrica no que se refere prontido e avaliao das mulheres durante sua permanncia nos servios. Os servios de necrpsias, por sua vez, podem contribuir com dados referentes ao processo patolgico no definido clinicamente, ocorrido em situaes de violncia ou quando h suspeita em relao s circunstncias nas quais estas mortes ocorreram. Estes dados geralmente so complementares investigao hospitalar, pois se mostram restritos quanto s informaes mais detalhadas do processo vivido antes do bito29. Uma outra limitao destes servios diz respeito ao seu nmero e distribuio, pois como geralmente esto concentrados nas regies metropolitanas, acaba dando prioridade aos casos de violncia, um dos agravos prevalentes nos centros urbanos atualmente. A investigao hospitalar e nos servios de necropsias podero ser suficientes ou no para subsidiar a definio da causa da morte (bsica ou associada). Caso as informaes obtidas sejam insuficientes, faz-se necessrio busc-las no domiclio, utilizando-se um outro instrumento, mais adequado para colher informaes de pessoas que esto fora do sistema de sade. 3.FICHA CONFIDENCIAL
DE

ENTREVISTA DOMICILIAR, restrita entrevista

com as famlias, vizinhos, amigos ou qualquer pessoa falecida e que tenha informaes sobre a ocorrncia do bito. Por princpio estas informaes devem ser desvinculadas do sistema formal de sade, mesmo que a entrevista possa ser conduzida nas

29

Em Pernambuco, existe uma guia de remoo do cadver, que busca acrescentar informaes clnicas sobre os bitos e acompanha o corpo aos SVO e IML em todo estado.

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dependncias de servio de sade ou setor de epidemiologia do municpio/regional de sade. A necessidade de construir uma terceira ficha ou questionrio foi identificado aps as investigaes realizadas no interior do estado, mesmo entre populaes de reas urbanas. Embora exista uma elevada cobertura hospitalar na assistncia ao parto e aborto s custas de servios pblicos prprios e/ou contratados, nestas regies muitos bitos ainda ocorrem fora dos servios de sade. Entre estes, encontram-se os que resultaram de complicaes surgidas logo aps alta hospitalar ou no puerprio tardio, fruto de problemas no identificados pelos profissionais de sade ou no reconhecidos como tal pelas prprias mulheres ou pela famlia. As respostas s entrevistas domiciliares ps-morte podem ser desordenadas quanto ao tempo e ao desenrolar da doena ou complicao, pois esto envoltas numa teia de emoo e significados prprios a cada comunidade, seja esta rural ou urbana, que torna difcil enquadr-las na lgica das perguntas da tradicional ficha de investigao. Nos casos dos bitos que ocorrem nos servios de sade, como muitas das informaes contidas nos pronturios e livros de registros das salas de parto, so de m qualidade, acaba sendo necessrio complement-las atravs das visitas s famlias ou rede parental, tornando-se a ficha confidencial de investigao hospitalar inapropriada para esta etapa posterior ou complementar da investigao. Desta forma, justifica-se a necessidade de se utilizar os princpios da tcnica da autpsia verbal como uma forma alternativa de se obter informaes acerca das circunstncias daquele bito, atravs de um discurso menos tecnificado, com uma linguagem acessvel aos respondentes, na tentativa de identificar ou confirmar mortes maternas. A ficha confidencial de entrevista domiciliar proposta baseda na tcnica da autpsia verbal j descrita, mas, no a autpsia verbal propriamente dita. A deciso de incorporar elementos da referida tcnica e no ela propriamente dita, justifica-se no fato da mesma ter sido utilizada e testada em regies cuja cobertura e qualidade dos sistemas de ateno obsttrica muito baixa e onde inexiste sistema de informaes em sade, diferente da realidade do Brasil atualmente.O sistema de informaes em Mortalidade SIM-MS mesmo no nordeste consegue ter uma cobertura mais elevada do que nas regies africanas, onde a AV foi exaustivamente utilizada.30

30

Dados de cobertura do SIM para bitos infantis em 1996, mostram que Pernambuco possui a melhor cobertura do SIM (65%) entre os estados do NE (Valongueiro, 1998).

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ficha

confidencial

de

entrevista

domiciliar

deve

ser

utilizada

parcimoniosamente e considerando sempre a possibilidade de que as informaes obtidas com as entrevistas possam ser ou no incorporadas ao SIM (Sistema de Informaes em Mortalidade). Pois, por mais valiosa que elas sejam, existe uma dificuldade legal em substituir uma causa bsica do atestado, depois que o mesmo assinado por um/a mdico/a.

E como as informaes domiciliares so dadas por pessoas que esto fora do sistema de sade, as mesmas devem ser submetidas ao setor/departamento de epidemiologia ou ao comit de estudo da mortalidade materna mais prximo do nvel da investigao, seja distrito, municpio ou estado (Classificao Internacional de Doenas, CID Reviso 10, 1993).

V. Concluso A preocupao central deste trabalho contribuir para a reduo da mortalidade (materna) por aborto. Para isto, torna-se necessrio que se busque informaes mais abrangentes e fidedignas sobre a ocorrncia de aborto e a morte resultante de suas complicaes, classificada como morte materna pela CID 10 Reviso. Com base no suposto de que a etapa primeira da interveno deve ser a identificao de sua ocorrncia e reconhecimento de sua magnitude, foram pensados e construdos estes instrumentos que se espera possam ser teis aos sistemas de vigilncia de morte materna nos nveis locais e estaduais. fundamental que os mesmos sejam avaliados e discutidos em todos os nveis e por todos que dele faro uso, sejam os tcnicos de um municpio ou os membros de um Comit de Estudo da Mortalidade Materna. E por fim, respondendo provocao do meu amigo antroplogo, infelizmente, tanto em regies desenvolvidas como em desenvolvimento, as informaes sobre morte materna acabam por se constituir em estimativas. Estimativas estas, cuja qualidade ou representatividade depende muitas vezes da combinao de mais de uma dessas fontes e da criatividade na escolha do mtodo mais adequado. A obteno de numeradores e/ou denominadores que permitam a construo de indicadores bsicos de forma metodologicamente correta pode tornar-se uma tarefa extremamente trabalhosa. E em municpios pequenos, onde m qualidade dos dados associa-se a escassez de profissionais habilitados e ausncia de prioridade dos gestores locais para atividades relativas a sistemas de informaes e/ou epidemiologia, torna-se um desafio. Portanto,
23

especialmente nos casos de morte (materna) conseqente a abortos, boas estimativas ainda continuam sendo nossas metas.
Contactos sobre o instrumento: valong@prc.utexas.edu

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