TERAPIA ANTIMICROBIANA EN PACIENTES NEUTROPNICOS FEBRILES

Dr. Gabriel Levy Hara

DEFINICIONES Neutropenia
Leve: recuento de neutrfilos 500-1000/mm3 Moderada: 100 - 500/mm3 Severa: < 100/mm3

Corta duracin: < 7 das Prolongada: >7 das

Principales causas de neutropenia en la prctica diaria hospitalaria Pacientes oncohematolgicos: NTP por enfermedad de base (leucemias y linfomas) NTP por quimioterapia (QT) Pacientes con tumores slidos en QT AIDS Transplantes de rganos slidos o mdula sea

DEFINICIONES Fiebre un registro trmico 38.5 C un registro trmico de 38 C persistente durante una hora dos registros trmicos de 38 C dentro del lapso de 12 -24 horas

Factores pronsticos de mortalidad en NTP febril

Duracin de la neutropenia Bajo riesgo: 5 das Mediano riesgo: 6 a 9 das Alto riesgo: 10 das comorbilidad severa dao de las mucosas deficiencia de anticuerpos

CLASIFICACIN DEL EPISODIO DE NTP FEBRIL SEGN FOCO Fiebre sin foco evidente: No se acompaa de evidencias clnicas ni microbiolgicas de infeccin Infeccin clnicamente documentada: Fiebre acompaada por evidencias clnicas claras o altamente sospechosas de localizacin orgnica

Infeccin microbiolgicamente documentada: Estudio bacteriolgico, micolgico o virolgico coherente con los hallazgos clnicos

DISTRIBUCIN DE LOS EPISODIOS Inf. clnicamente documentada: 20% Inf. microbiolgicamente documentada: 20% Inf. clnica + microbiolgica: 20% Inf. NO documentada pero sospechada: 20% Fiebre de causa NO infecciosa: 20%

FACTORES QUE CONDICIONAN LOS CAMBIOS EPIDEMIOLGICOS Severidad y duracin de la neutropenia Naturaleza e intensidad de la QT Otras comorbilidades del paciente Presin de seleccin ATB por profilaxis y tratamientos previos Uso de catteres centrales y otros procedimientos externos Dficit en el control de infecciones Duracin de la hospitalizacin

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE NTP FEBRIL Examen clnico

Alteraciones de piel y mucosas Sitios de venopunturas y accesos cutneos de vas centrales Tracto respiratorio alto y bajo Tracto urogenital Abdomen y regin perineal

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE NTP FEBRIL Laboratorio de emergencia Hemograma con recuento plaquetario Enzimas hepticas y Fosfatasa alcalina Urea y creatinina glucemia Gasometra arterial (segn clnica) Ionograma Estudios microbiolgicos hemocultivos (x 2-3) Urocultivo Punciones partes blandas u otro material clnicamente significativo

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE NTP FEBRIL

Estudios complementarios de imgenes

Rx trax frente y perfil

si es necesario segn clnica o foco sospechoso, tomografas o ecografas.

PUNTOS CLAVE PARA EL TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL Categorizar de inmediato si NTP febril: De la comunidad nosocomial

Con foco

sin foco

con foco

sin foco

PUNTOS CLAVE PARA EL TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL: relacin foco- patgeno Comunitaria o extrahospitalaria
Boca (mucositis): Grupo Streptococcus viridans Respiratorio: Streptococcus viridans group

Streptococcus pneumoniae S.aureus

Digestivo: E.coli

K.pneumoniae P.mirabilis
Urinario: E.coli

K.pneumoniae P.mirabilis
Cutneo: S.pyogenes

S.aureus

PUNTOS CLAVE PARA EL TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL: relacin foco- patgeno Nosocomial
Boca (mucositis): Grupo Streptococcus viridans S.aureus meticilino-resistente Respiratorio: S.aureus meticilino-resistente

P.aeruginosa
Enterobacterias Digestivo: enterobacterias Enterococcus spp. Urinario: enterobacterias

P.aeruginosa S.aureus Meticilino-resistente

Cutneo: S.aureus Enterobacterias y P.aeruginosa

PUNTOS CLAVE PARA EL TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL

Recomendaciones elaboradas a partir de Guas previas IDSA 2005 Diagnstico, tratamiento y prevencin de infecciones en pacientes con cncer. SADI 2008 http://www.sadi.org.ar/recomendaciones.html

PUNTOS CLAVE PARA EL TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL Los antibiticos elegidos deben ser activos sobre enterobacterias, Pseudomonas sp., Staphylococcus aureus y Streptococcus sp. El tratamiento debe ser modificado: Si la fiebre > 38C persiste despus de 72 a 96 horas de la antibiticoterapia y si se prevee una neutropenia prolongada. Si se produce deterioro clnico del paciente

Cundo agregar vancomicina al esquema emprico inicial?

Sospecha de infeccin por catter o cutnea severa (celulitis, bacteriemia) Colonizacin conocida con S.aureus meticilinoR Cultivos positivos para grmenes grampositivos Hipotensin, sepsis o fallo hemodinmico En el resto de los cuadros clnicos NO debe iniciarse tratamiento con glicopptidos para evitar resistencia y seleccin de Enterococcus spp resistentes

Fiebre (temperatura 38.5 C) + Neutropenia (<500 neutrfilos/mm)

Bajo riesgo No requiere vancomicina Dos drogas Aminoglucsido + Piperacilina/ tazobactam Cefepime, Ceftazidime o imipenem

Alto riesgo Intra venoso Monoterapia Cefepime Ceftazidime o Carbapenem Requiere vancomicina

Oral

Ciprofloxaci na + Amoxicilina -cido clavulnico (slo adultos)

Vancomicina + Cefepime, ceftazidime o carbapenem aminoglucsi dos

Reevaluar despus de 3 a 5 das

Afebril a partir de los 3-5 primeros das de tratamiento

Sin diagnstico etiolgico Bajo riesgo Rotacin a ciprofloxacina + amoxicilina cido clavulnico (adultos) o cefixime (pacientes peditricos) Alto riesgo Contina con el mismo esquema antibitico por 10-14 das (usualmente, 5 a 7 das desde la apirexia)

Con diagnstico etiolgico

Se ajusta al tratamiento ms apropiado

Qu hacer si fiebre persiste > 3 a 5 das?

Se debe evaluar la posibilidad de: Una infeccin bacteriana resistente a la antibioticoterapia instaurada Emergencia de un nuevo episodio por otro agente Niveles sricos inadecuados de los agentes antibiticos Fiebre por drogas Infeccin en un sitio avascular (absceso) o catteres

Persistencia de la fiebre durante los primeros 3-5 das de tratamiento: etiologa desconocida Reevaluar al paciente en los das 3-5

Si no hay cambios en el estado del paciente (considerar la suspensin de vancomicina)

Si hay enfermedad progresiva o Criterios para agregar vancomicina

Si persite febril durante 5 a 7 das y la resolucin de la neutropenia no es inminente

Contina con el esquema antibitico inicial

Se modifica el esquema antibitico

Se inicia tratamiento con antimicticos con o sin modificacin del esquema antibitico

Cundo iniciar la teraputica antifngica emprica?

Pacientes profundamente neutropnicos 7 das que no responden a una semana de terapia antibitica de alto espectro Aparicin o aumento de infiltrados pulmonares a pesar de estar recibiendo una terapia de alto espectro (cobertura para cocos y bacilos) Pacientes sin lesiones evidentes por Candida sp o Aspergillus sp en los que no se espera un aumento del recuento de neutrfilos en pocos das

Duracin de la terapia ATB

Afebril durante 3-5 das 500 PMN/mm por 2 das consecutivos <500 PMN/mm por 7 das 500 PMN/mm

Persiste febril

< 500 PMN/mm Contina ATB por dos semanas

Inicial de bajo riesgo Clnicamen te bien

Suspender antibiticos 48 horas despus de permanecer afebril y > 500 PMN/mm

Inicialmente alto riesgo < 500 PMN/mm -mucositis -signos de inestabilidad Continuar ATB hasta 10- 14 das de apirexia

Finalizar ATB 2- 3 das despus de 500 PMN/mm

Reevaluar Finalizar ATB si no hay enfermedad y la condicin es estable

Suspender luego de 57 das afebril

Efectos de la terapia antibitica de alto espectro

Grosera reduccin de la flora comensal habitual Sobrecrecimiento de bacterias potencialmente patgenas Seleccin de bacterias resistentes y sobrecrecimiento de agentes fngicos

ESTRATEGIAS PARA LIMITAR LA RESISTENCIA BACTERIANA

Limitar las profilaxis ATB Dirigir la terapia si hay foco evidente Adecuar (reducir) esquema segn resultados microbiolgicos Restriccin de determinados ATB (carbapenem) Ciclado de ATB en el tratamiento inicial Adherencia estricta a normas de higiene y bioseguridad Desarrollo de nuevas drogas

Efectos secundarios de los antibiticos

Ceftazidime: toxicidad renal crisis convulsivas

Amicacina: toxicidad renal hipomagnesemia

Imipenem:

Favorece la sobreinfeccin por

Clostridium difficile

Efectos secundarios de los antibiticos (cont)

Anfotericina B: tromboflebitis fiebre dolor articular dolor muscular hipopotasemia hiperuricemia proteinuria hematuria cilindruria uremia elevada creatinina elevada insuficiencia renal aguda

CONCLUSIONES
El manejo del paciente neutropnico febril es uno de los principales desafos teraputicos para clnicos, internistas, infectlogos y farmaceticos. A pesar de los avances tecnolgicos y de la aparicin de nuevas drogas, la mortalidad no se ha reducido significativamente en las ltimas dcadas La prolongacin mayor de la vida a instancias de una quimioterapia ms agresiva es una de las principales causas de esta mortalidad

CONCLUSIONES
Sin un adecuado control de las infecciones hospitalarias y del uso racional de los antibiticos, el futuro teraputico de cada hospital involucrado es oscuro

MUCHAS GRACIAS...!!!